Zvýšená srážlivost krve - trombofilie Výsledky DNA diagnostiky lze využít k prevenci vzniku závažných zdravotních komplikací. Trombofilie obecně, znamená zvýšenou dispozici k tvorbě krevních sraženin (trombů). Zdravotní komplikace vzniklé v důsledku zvýšené srážlivosti krve mohou být velmi závažné. Například hluboká žilní trombóza, která je po srdečním infarktu a mozkové mrtvici třetím nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním, postihne v ČR ročně 15-20 000 lidí, z nichž přibližně 600 zemře na plicní embolii. Výsledná individuální dispozice k srážlivosti krve a riziko vzniku trombotické události je výsledkem kombinace genetické výbavy, zdravotního stavu a aktuální životní situace. Informaci zakódovanou v DNA každého člověka sice již nelze změnit, lze ji ovšem účinně využít k prevenci nebo zmírnění závažných zdravotních komplikací v rizikových situacích. Takovou situací může být nejen již probíhající trombotické onemocnění, ale také například počátek užívání antikoncepce, plánované těhotenství, porod, hormonální substituce v menopauze, příprava na umělé oplodnění, dlouhodobý let, imobilizace, operace a další. Pozitivní stanovení trombofilních mutací pak znamená pro pacienta nutnost prevence trombózy v rizikových situacích po celý další život, např. průběh těhotenství je v takovém případě pod zvýšenou kontrolou; pozitivní stanovení trombofilních mutací vylučuje užívání antikoncepce. V případě pozitivního stanovení trombofilních mutací je na místě také dovyšetření nejbližších pokrevních příbuzných. Hemostáza Proces srážení krve (koagulace) je za normálních okolností v organismu vyvážen procesem antikoagulace a také fibrinolýzy, při které dochází k rozpouštění vzniklé sraženiny. Tento vyvážený stav se nazývá hemostáza.
Obr.1. Zjednodušené schéma koagulační kaskády, na jejímž konci dochází k vzniku krevní sraženiny. Krevní sraženina je tvořena fibrinovou sítí, která stabilizuje primární zátku z krevních destiček. www.thrombosisadviser.com
Obr.2. Zjednodušené schéma antikoagulace. Průběh koagulační kaskády je přirozeně inhibován aktivovaným proteinem C (APC), inhibitorem tkáňového faktoru (TFPI) a antitrombinem (AT). www.thrombosisadviser.com
Obr.3. Fibrinolýza. Vlivem plazminu dochází k rozpouštění fibrinové sítě. www.thrombosisadviser.com
Jak vyjádřil Rudolf Virchow již roku 1856, riziko trombotické události se zvyšuje v případě narušení hemostázy poruchou v některém ze systémů koagulace, antikoagulace či fibrinolýzy; krevní sraženina může také vzniknout v důsledku zpomalení krevního toku nebo poškození cévní stěny.
Obr.4. Virchowova triáda. www.thrombosisadviser.com
Tepenná a žilní trombóza Trombóza postihuje tepenný i žilní systém. Tepenná trombóza je většinou zapříčiněna poškozením cévní stěny a často souvisí s aterosklerózou. Sraženina v tepně je tvořena tzv. bílým trombem, složeným převážně z krevních destiček.
Obr.5. Krevní sraženina v tepně postižené aterosklerózou. www.thrombosisadviser.com
Žilní trombóza většinou postihuje dolní končetiny, kde v hlubokých žilách vzniká krevní sraženina. Tato sraženina obsahuje oproti bílému tepennému trombu více červených krvinek, vzniká tzv. červený tromb. K závažným komplikacím dochází při uvolnění této sraženiny, která může doputovat až do plic a způsobit tzv. plicní embolii.
Obr.6. Krevní sraženina v žíle. www.thrombosisadviser.com
V průběhu života člověka může být srážlivost krve ovlivněna různými faktory. Srážlivost krve je přirozeně zvýšena v průběhu těhotenství, při porodu, v důsledku poranění, v pooperačních stavech, při dlouhodobé imobilizaci, v důsledku kouření, obezity, antikoncepce, hormonální substituce, při dálkových letech a zvyšuje se také s věkem. Riziko vzniku dalších zdravotních komplikací způsobených zvýšenou srážlivostí krve je větší také v průběhu různých onemocnění (antifosfolipidový syndrom, maligní nádory, myeloproliferativní onemocnění, autoimunitní choroby, nefrotický syndrom). Nemalou roli hraje také genetická výbava každého člověka. Všechny koagulační faktory i další proteiny účastnící se regulace srážení krve (koagulace, antikoagulace, fibrinolýza...) jsou kódovány DNA. Specifický úsek DNA, který kóduje určitý protein se nazývá gen.
Obr. 8. Obecné znázornění DNA a genu.
Gen může obsahovat mutaci, což znamená, že DNA je "poškozená" a obsahuje jinou informaci než obvykle. Výsledný "mutovaný" protein je tedy také určitým způsobem pozměněn a nemusí fungovat správně. Mutace se může projevit také změnou hladiny proteinu v organismu, proteinu je pak víc nebo míň.
Obr.9. Prostorové zobrazení částí proteinů účastnících se koagulace a fibrinolýzy: koagulační faktor V, plasminogen, koagulační faktor II (protrombin)
Do dnešní doby je známo velké množství mutací v genech kódujících proteiny, které ovlivňují srážlivost krve v žilním i tepenném systému. Tři hlavní mutace, které se vyskytují u poměrně velké části evropské populace (mutace FV Leiden se týká cca. 5% populace, mutace FII Protrombin cca. 2-5% populace a MTHFR C677T až cca. 47% populace), je nejlépe stanoven jejich podíl na zvýšení srážlivosti krve (převážně v žilním systému, mutace v MTHFR také nezanedbatelně zvyšuje riziko infarktu myokardu či cévní mozkové příhody) a jsou přednostně vyšetřovány jsou:
FV Leiden G1691A (FV ... koagulační faktor V) FII Prothrombin G20210A (FII ... koagulační faktor II, protrombin) MTHFR C677T (MTHFR ... reduktáza 5,10-metylentetrahydrofolátu)
K dalším genům, jejichž mutace jsou málo časté, ale významným způsobem zvyšují především riziko trombembolismu patří:
protein C ... cca 240 různých mutací ... týká se cca. 0.2 - 0.5% populace protein S ... cca 160 různých mutací ... týká se cca. 0.1 - 1% populace Antitrombin III ... cca 160 různých mutací ... týká se cca. 0.02 - 0.04% populace
K mutacím, které jsou málo časté, málo prozkoumané nebo s menším rizikem vzniku trombotických komplikací patří např.:
mutace v FV: R2 H1299R, Cambridge Arg306Thr, Hong Kong Arg306Gly mutace v FVII, FVIII, FIX, FXI (koagulační faktory VII, VIII, IX, XI) FXIII V34L (FXIII ... koagulační faktor XIII, fibrin-stabilizující faktor) MTHFR A1298C PAI-1 4G/5G (PAI1 ... inhibitor aktivátoru plazminogenu 1) ACE I/D (ACE ... angiotensin konvertující enzym) HPA1 a/b (HPA1 ... human platelet antigen 1, destičkový receptor GP IIIa) ß-Fibrinogen G455A ApoB R3500Q (ApoB ... apolipoprotein B) ApoE codon 112: TGC (Cys) (ApoE ... apolipoprotein E) ApoE codon 158: TGC (Cys) EPCR A4600G (EPCR ... endoteliální receptor pro protein C) EPCR G4678C LTA C804A (LTA ... lymfotoxin alfa)
.... a další.
Výsledná individuální dispozice k srážlivosti krve a riziko vzniku trombotické události je výsledkem kombinace genetické výbavy, zdravotního stavu a aktuální životní situace. V případě dědičných dispozic je třeba rozlišit heterozygotní stav od homozygotního. Pokud vezmeme v úvahu, že od každého genu jsou v buňce přítomny 2 kopie, jedna od otce a druhá od matky, pak heterozygotní stav znamená, že v každé buňce jedince je obsažena jedna normální a jedna mutovaná kopie genu. Homozygotní stav znamená, že v každé buňce jedince jsou obě kopie genu mutované. Nepřítomnost mutace v příslušném genu se vyjadřuje slovy "negativní". V tabulce je znázorněno přibližné zvýšení rizika v důsledku různých faktorů: rizikový faktor
zvýšení rizika vzniku žilního trombembolismu
mutace v proteinu C .................................................10x mutace v proteinu S..................................................10x FV Leiden heterozygot...............................................8x FV Leiden heterozygot + antikoncepce...............30-35x FII Protrombin G20210A heterozygot........................3x FII G20210A heterozygot + antikoncepce................16x MTHFR C677T homozygot.....................................2-4x MTHFR C677T homozygot + antikoncepce.............20x MTHFR C677T homozygot + FV Leiden.................20x těhotenství...............................................................6-10x antikoncepce.................................................................5x Základní riziko vzniku žilního trombembolismu v evropské populaci je asi 1:1000 obyvatel ročně. U koho má smysl dělat genetické vyšetření vrozených dispozic k trombofilii ? V případě jakéhokoliv vyšetření pomocí metod DNA diagnostiky je třeba dopředu pečlivě zvážit výpovědní hodnotu a praktický dopad takového výsledku. Stanovení trombofilních mutací se provádí u osob s vysokou pravděpodobností záchytu, kdy lze z výsledku vyvodit příslušná opatření, ať už preventivního charakteru nebo v podobě zahájení léčby. Osoby s vysokou pravděpodobností záchytu trombofilie: - žilní trombembolismus před 45. rokem - tepenná trombóza před 35. rokem věku - opakovaný žilní trombembolismus - trombembolická příhoda a pozitivní rodinná anamnéza u přímých příbuzných - přímí příbuzní osob s vrozenou trombofilií - trombóza vzniklá při účinné antikoagulační léčbě - trombóza v neobvyklém místě - opakovaný spontánní potrat a předčasný porod
Stanovení trombofilních mutací (rutinně FV Leiden, FII Protrombin, MTHFR C677T) nabývá na významu také v případě plánovaných životních situací, jako např. těhotenství, užívání antikoncepce a hormonální substituce v menopauze nebo v přípravě na umělé oplodnění, které přirozeným způsobem zvyšují krevní srážlivost. K běžným situacím, při kterých je zvýšena srážlivost krve patří také operace, imobilizace, dálkové lety a další. Praktické důsledky pozitivního stanovení trombofilních mutací: Sádra, operace, imobilizace … antikoagulační léky (větš. nízkomolekulární heparin) Dálkový let více než 6 hod (3 hod) ... antikoagulační léky (větš. nízkomolekulární heparin) Těhotenství a porod… zvýšená kontrola a případné nasazení antikoagulačních léků Antikoncepce, hormonální substituce… nelze užívat, ověřeno pro estrogeny, diskutováno pro gestageny Pozitivní stanovení trombofilních mutací tedy znamená pro pacienta nutnost prevence trombózy v rizikových situacích po celý další život a na místě je také dovyšetření nejbližších pokrevních příbuzných.
Zdroje informací: •Kvasnička J. Žilní a tepenná trombofilie. Interv Akut Kardiol 2003;2:23-29. •Kessler P. Trombofilní stavy. Interní medicína pro praxi 2006;9:374-379. •Kvasnička J. Trombofilie a trombotické stavy v klinické praxi. Grada 2003. •Franchini M, Mannucci PM. Interactions between genotype and phenotype in bleeding and thrombosis. Haematologica 2008;93(5):649-652. •Raušová E, Hadačová I, Macek M. Hereditární trombofilie-jeden z modelů molekulární medicíny. Klinická biochemie a metabolismus 2005;2:68-76. •Vanderbroucke JP, Koster T, Briet E, Reitsma PH, Bertina RM, Rosendaal FR. Increased risk of venous thrombosis in oral-cantraceptive users who are carriers of factor V Leiden mutation. Lancet 1994;344:1453-7. •Ridker PM, Hennekens CH, Selhub J, Miletich JP, Malinow MR, Stampfer MJ. Interrelation of hyperhomocyst(e)inemia, factor V Leiden, and risk of future venous thromboembolism. Circulation 1997;95:1777-82. •De Stefano V, Zappacosta B, Persichilli S, Rossi E, Casorelli I, Paciaroni K, et al. Prevalence of mild hyperhomocysteinemia and association with thrombophilic genotypes (factor V Leiden and prothrombin G20210A) in Italian patients with venous thromboembolic disease. Br J Haematol 1999;106:564-8. •Lindqvist P, Dahlback B, Marsal K. Thrombotic risk during pregnancy: a population study. Obstet Gynekol 1999; 94;595-599 •McColl MD, Ramsaz JE, Tait RC, et al. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997;78:1183-1188. •obrázky č.1-7: www.thrombosisadviser.com
