Záněty centrální nervové soustavy v přednemocniční péči

Vyšší odborná škola, střední odborná škola, jazyková škola s právem státní jazykové zkoušky a základní škola MILLS, s.r.o.

Záněty centrální nervové soustavy v přednemocniční péči

Diplomovaný zdravotnický záchranář

Vedoucí práce: PhDr. Martina Muknšnáblová

Čelákovice 2015

Vypracovala: Dana Medová

Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitoval. Jsem si vědom, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě.

V Čelákovicích dne: ………………….

……………………………................ Dana Medová

2

Poděkování Touto cestou bych chtěla upřímně poděkovat PhDr. Martině Muknšnáblové, vedoucí mé práce, za velkou podporu, za cenné připomínky, za její vysoce profesionální vedení a za velice vstřícnou spolupráci a velké pochopení při psaní mé absolventské práce. Děkuji všem respondentům, kteří se zúčastnili výzkumu za jejich čas, ochotu a podporu.

Poděkování patří i všem lékařům, vedle kterých jsem mohla pracovat a učit se na III. Infekční klinice FN Bulovka, zejména Doc. MUDr. M. Duniewiczovi, MUDr. Hobstové a MUDr. Marešové.

A v neposlední řadě bych ráda poděkovala své rodině za podporu a pomoc, kterou mi věnovali v době mého celého studia.

3

OBSAH

Úvod................................................................................................................................ 7 1

2

Cíle absolventské práce .........................................................................................8 1.1

Hlavní cíl ..........................................................................................................8

1.2

Dílčí cíle ...........................................................................................................8

1.3

Nástroje hypotézy ...........................................................................................8

Teoretická část ......................................................................................................9 2.1

Anatomie a fyziologie centrální nervové soustavy ...........................................9

2.1.1

Mozek ......................................................................................................9

2.1.2

Mícha .....................................................................................................10

2.1.3

Ochrana CNS ..........................................................................................11

2.1.3.1 Lebka ..................................................................................................11 2.1.3.2 Mozkové a míšní blány .......................................................................13 2.1.3.3 Mozkomíšní mok ................................................................................15 2.2

Záněty centrálního nervového systému .........................................................16

2.2.1

Serózní záněty CNS virové etiologie ........................................................18

2.2.1.1 Arbovirus z rodu Flaviridae .................................................................19 2.2.1.2 Enterovirové záněty ............................................................................20 2.2.1.3 Herpetické viry ...................................................................................21 2.2.1.4 Respirační viry ....................................................................................22 2.2.1.5 Záněty ve spojitosti s přítomností viru HIV ..........................................22 2.2.2

Serózní záněty CNS bakteriální etiologie .................................................22

2.2.2.1 Leptospiry ...........................................................................................23 2.2.2.2 Mycoplasma pneumonie ....................................................................23 2.2.2.3 Ehrlichia chaffeensis ...........................................................................24 2.2.3

Purulentní záněty CNS bakteriální etiologie ............................................24

2.2.3.1 Etiologie .............................................................................................24 2.2.3.2 Primární a sekundární nákazy .............................................................25 2.2.3.3 Vyšetření ............................................................................................25 2.2.3.4 Podávání antibiotik .............................................................................26 2.2.3.5 Podávání kortikoidů ............................................................................26 2.2.3.6 Volumoterapie ....................................................................................27 2.2.3.7 Podávání podpůrných léků .................................................................27 4

2.2.3.8 Komplikace purulentních zánětů CNS .................................................27 2.2.3.9 Haemofilus influenza ..........................................................................28 2.2.3.10

Streptococcus pneumoniae .............................................................28

2.2.3.11

Neiseria meningitis..........................................................................29

2.2.3.12

Léčebná triáda ................................................................................30

2.2.3.13

Standardy opatření u invazivního meningokokového onemocnění ..31

2.2.4 3

Praktická část.......................................................................................................34 3. 1

Metodika.......................................................................................................34

3. 2

Stanovení hypotéz .........................................................................................35

3. 2.1 3. 3 4

Zvláštní patogeny ...................................................................................32

Vyhodnocení hypotéz .............................................................................35

Vyhodnocení jednotlivých otázek v dotazníkovém šetření .............................37

Diskuze ................................................................................................................65

ZÁVĚR..........................................................................................................................71 Summary .....................................................................................................................74 Bibliografie ..................................................................................................................75 Knižní zdroje ............................................................................................................75 Internetové zdroje – elektronické publikace ............................................................76 Seriálové publikace ..................................................................................................77 SEZNAM TABULEK .......................................................................................................79 SEZNAM GRAFŮ ..........................................................................................................79 SEZNAM PŘÍLOH ..........................................................................................................81

5

Seznam použitých zkratek AIDS aPTT ARO ASTRUP ATB C CNS CO2 Co CMV CRP CSF DIC EBV EEG ECHO EKG H HEB HHV 6 Hib HSV IgA IgG IgM IMO INR JIP L LSPP MAC n. NaCl NT N2 O O2 QUICK RLP RTG S SP Th UPV VDN WHO ZS ZZS

Acquired Immune Deficiency Syndrome aktivovaný parciální tromboplastinový čas, vyšetření krevní srážlivosti anesteziologicko – resuscitační oddělení vyšetření krevních plynů a vnitřního prostředí antibiotika cervicales centrální nervová soustava oxid uhličitý coccygea cytomegalovirus C – reaktivní protein cerebrospinal fluid diseminovaná intravaskulární koagulace Epstein-Barrové virus elektroencephalograf enteric cytopatic human orphans elektrokardiograf vodík hematoencephalická bariéra lidský herpes virus 6 haemophilus influenza typ b herpex simplex virus imunoglobulin A imunoglobulin G imunoglobulin M invazivní meningokové onemocnění mezinárodní normalizovaný poměr, výsledek protrombinového testu jednotka intenzivní péče lumbales lékařská služba první pomoci metabolická acidóza nervus chlorid sodný, fyzilogický roztok netypovatelný oxid dusný kyslík protrombinový anebo protromboplastinový čas, vyšetření krevní srážlivosti rychlá lékařská pomoc rentgenové vyšetření sacrales streptococcus pneumonie thoracicae umělá plicní ventilace vedlejší dutiny nosní World Health Organization záchranné stanice zdravotnická záchranná služba

6

Úvod Záněty CNS jsou pro všechny zdravotnické pracovníky jedním z nejvážnějších a lze říci, že u některých typů i nejzáludnějších onemocnění, zejména jedná-li se o bakteriální meningitidy. U těchto onemocnění záleží především na včasném stanovení správné diagnózy a umístění pacienta na specializované pracoviště, kde je mu poskytnuta odborná komplexní péče. Tyto profesionálně vedené postupy mohou u pacienta zamezit následným neurologickým a dalším problémům v krajním případě zvrátit až fatální konec. Některé rysy meningitid a základní vyšetřovací metody mají svou trvalou platnost, avšak můžeme se potkat i s příznaky atypickými, což mi dokazovali pacienti s těmito onemocněními po celou dobu mé praxe na speciální odd. FN Bulovka. První vyšetření je především v rukou záchranářů, v některých případech lékařů, kteří byť v terénu nemají možnost speciálních laboratorních vyšetření, které jsou u těchto onemocnění nezbytné pro potvrzení jasné diagnózy vč. jejího původce. Musí být vybaveni takovými znalostmi, aby i toto onemocnění byli schopni diagnostikovat či se k suspektní diagnóze přiklonit a pacienta dopravit na speciální oddělení. Na výběru tématu absolventské práce má značný podíl mé, již výše zmíněné, působení na Infekční klinice FN Bulovka a mé další setkávání se s touto zákeřnou chorobu a jejími formami. Absolventská práce by měla ukázat informovanost o této nemoci, byť to není určitě onemocnění, které je na výjezdech záchranářů nejvíce zastoupeno, avšak nelze jej v žádném případě podceňovat. Teoretická část je zaměřená obecně na CNS. Následně zde budou rozděleny typy meningitid vč. jejich patologických hlavních rysů i jejich výjimek a rozdílnosti dle jejich etiologie a patogenity.

7

1

Cíle absolventské práce

1.1

Hlavní cíl Cílem absolventské práce je záněty CNS představit v jejich rozmanitosti

a zmapovat informovanost záchranářů související s problematikou těchto onemocnění.

1.2

Dílčí cíle Zmapovat znalosti záchranářů se zaměřením na základní diagnostiku zánětů CNS

dle jejich etiologie a v souvislosti s původci onemocnění, kteří se v ČR vyskytují nejvíce Zmapovat znalosti záchranářů z pohledu vedoucí k diferenciaci akutních – život ohrožujících stavů, kdy záněty CNS mají své specifické příznaky Zmapovat znalosti záchranářů ohledně postupu vyšetření a léčby vč. následného umístění pacienta při podezření na zánět CNS.

1.3

Nástroje hypotézy Pro teoretickou část absolventské práce je stěžejní práce s literaturou.

V praktické části bude nástrojem dotazníkový kvantitativní průzkum na vybraných základnách záchranné služby, jehož výsledkem bude potvrzení hypotézy.

8

2

Teoretická část

2.1

Anatomie a fyziologie centrální nervové soustavy Centrální nervový systém anatomicky dělíme na mozek a míchu. Mozek je část

uložená v lebeční dutině, která jej ochraňuje před zraněním. Mícha vystupuje z prodloužení míchy a je uložena v páteřním kanálu, kde za prvním bederním obratlem se nachází její kaudální konec. Mozek je řídící a organizační centrum nervového systému. U dospělého člověka je uváděna jeho hmotnost cca 1300–1500 g (eviduje se nejmenší hmotnost 241 g a největší hmotnost 2850 g). [ČIHÁK,1984]

2.1.1 Mozek Anatomicky se mozek skládá z několika částí, které vznikly v embryogenezi z přední části nervové trubice, která vzniká z neurální ploténky kolem 20–27. dne vývoje embrya. Na horním konci neurální trubice se tvoří tři primární mozkové váčky přední mozek (prosencephalon), střední mozek (mesencephalon) a zadní mozek (rhombencephalon) (Obr. č. 1.). V 5. Týdnu se tvoří sekundární mozkové váčky, tvořící hlavní části

mozku

člověka.

Mezimozek

(diencephalon) a

koncový

mozek

(telencephalon) se rozdělí z předního mozku, zadní mozek se rozdělí na pons a mozeček (metencephalon) a prodlouženou míchu (myencephalon). Zároveň v předním mozku rozšířením centrálního kanálu nervové trubice (pravá a levá) vznikají postranní mozkové komory (ventriculi laterales). Třetí mozková komora (ventriculus tertius) vzniká rozšířením kanálu v mezimozku a toto rozšíření pokračuje i do prodloužené míchy ve IV. komoru (ventriculus quartus). V komorách se vytváří mozkomíšní mok, jehož největší produkci zajišťují postranní komory. Likvor koluje mezi komorami a prostorem kolem mozku, mozkovými obaly (meningy) a míchou. U dospělého jedince je pak k popisu mozku, jakožto hlavního řídícího centra, složeného z mnoha plně spolupracujících oddílů, i když plní různé funkce, používáno toto dělení: prodloužená mícha (medulla oblongata), most Varolův (pons Varoli) a mozeček (cerebellum), které tvoří zadní mozek (metencephalon), střední mozek (mesencephalon) a mezimozek (diencephalon) a koncový mozek (cerebrum anebo telencephalon). Prodloužená mícha, střední mozek a most Varolův vytvářejí mozkový kmen (truncus encephalicus). Mozeček (cerebellum) je uložen, v místě kde se nachází 9

prodloužená mícha a Varolův most, mezi a pod týlními laloky obou hemisfér a svou přední částí se dotýká středního mozku. V mozku mezi mezimozkem a koncovým mozkem se ještě nachází Kalózní těleso, což je shluk nervových vláken spojující obě mozkové hemisféry (Obr. č. 2). V mozku se rozlišuje tzv. šedá a bílá hmota mozková. Bílou hmotu tvoří výběžky nervových buněk axony. Šedá hmota je převážně tvořena těly nervových buněk neuronů a tvoří povrch velkého mozku jako tzv. mozková kůra, která vytváří jádra, která jsou uložená uvnitř dalších oddílů mozku. [ELIŠKOVÁ a NAŇKA, 2007] Přestup látek z krve do mozku se uskutečňuje na podkladě jejich propustnosti v tucích nebo pomocí přenašečových systémů. Snadno prostupuje voda a látky dobře rozpustné v lipidech (např. ethanol, nikotin, plyny – O2, CO2,N2O. Nezbytné hydrofilní látky jsou do mozku transportovány pomocí specifických transportních systémů (glukóza, neutrální aminokyseliny). Vezikulární transport je omezený. Neporušená HEB prakticky znemožňuje prostup makromolekul do mozkové tkáně [KALA a MAREŠ, 2007]

2.1.2 Mícha Mícha páteřní (medulla spinalis) je nervová trubice uvnitř páteře navazující na prodlouženou

míchu

(medulla

oblongata),

Varolův

most,

mesencephalon,

diencephalon a telencephalon. Mícha svou craniánílní částí navazuje na prodlouženou míchu v mozku a její caudální část končí pod L1 (první lumbální obratel). Její délka je 40–45 cm. Z míchy vycházejí nervy, jejichž prostřednictvím získává mozek nezbytné informace. Tento způsob přenosu umožňuje reakce člověka na venkovní prostředí a vzhledem k některým autonomním funkcím zprostředkovává i míšní reflexy. Kolem míchy se rozprostírá mozkomíšní mok. Mícha se topograficky dělí na 31 segmentů tj. místa, kde na každé straně vystupuje jeden nerv (8 C; 12 Th; 5 L; 5 S; 1 Co). Mícha je v průřezu oválná, vpředu je zářez, vzadu je žlábek a laterálně z boku) jsou 2 žlábky – zadní postranní žlábek a přední postranní žlábek – zde vycházejí přední a zadní kořeny míšních nervů (Obr. č. 3). Uprostřed míchy je centrální míšní kanálek. Míšní nervy jsou tvořeny axony, které jsou rozvětvené a jejich konce mohou přenášet impulsy na několik neuronů. Míšní kořeny jsou ve foramen intervertebrale uloženy v rukávci dura mater, který za spinálním

10

gangliem splývá s epineuriem míšního nervu a vzniká tzv. „kořenová pochva“. Do kořenové pochvy se vsunuje i arachnoidea. Vlákna předního a zadního kořenu míšního se spojují v jeden nerv míšní. Přední kořen obsahuje převážně vlákna motorická (odstředivá) a zadní kořen obsahuje převážně vlákna senzitivní (dostředivá). Motorická vlákna vycházejí z buněk v míše, senzitivní vlákna vycházejí z nervových buněk, ležících mimo míchu na vřetenovitých zduřeních na zadních kořenech míšních tzv. míšních nervových gangliích (uzlinách). První míšní nerv vystupuje mezi bází lební a atlasem. Na několika úsecích je mícha zesílena a to na přechodu krční a hrudní páteře a na přechodu hrudní a lumbální části, v místě, kde vystupují nervy pro končetiny. Dolní lumbální a sakrální nervy spolu s jejich kořeny vytvářejí kaudálně od konce míchy svazek označovaný cauda equina. V úseku C8–L2 obsahují míšní kořeny pregangliová vlákna sympatická. V segmentech S2–S4 jsou v předních kořenech přítomna vlákna parasympatická pregangliová. Bílá hmota obklopuje hmotu šedou a obsahuje vlákna, která tvoří vodivý systém míšní – přední, boční a zadní provazce. Mícha disponuje dvěma systémy: základním a vodivým systémem. Její základní systém vytváří nervová vlákna, která uskutečňují inter a intra segmentální spojení. Je i přepojovací základnou spinálních reflexů. Z proprioreceptorů uložených ve svalech a šlachách přicházejí impulsy, které se v tomto systému přepojují na motoneurony a tím udržují svaly v základním tonu tzv. spinální svalový tonus. Snížení spinálního svalového tonu se nazývá hypotonie a úplná blokace je atonie. Funkcí základního systému míchy je i přenášení bolesti z nociceptorů. Vodivý systém míchy se skládá z ascendentních (vzestupných) a descendentních (sestupných) drah. Tento systém umožňuje mozku zpracovat informace o změnách vnějšího a vnitřního prostředí. [DRUGA,2011]

2.1.3 Ochrana CNS Ochrana centrální nervové soustavy je složena z lebky, mozkových blan a nedílnou součástí je i mozkomíšní mok.

2.1.3.1 Lebka Lidská lebka (cranium) se u dítěte skládá z 22 kostí. Novorozenec má prostor mezi

jednotlivými

kostmi

vyplněn

vazivovými

11

blankami

tzv.

fontanely

(Fonticulis frontalis – čelní, Fonticulis Occipitalis – týlní, Fonticulis Sphenoidalis – klínová, Fonticulis mastoideus – postranní). Obr. č. 4 Fontanely postupně osifikují a kolem dvou let batolete jsou kosti zcela srostlé. [PETROVICKÝ, 2001] Kosti lebky jsou ploché, jsou složeny ze dvou kostí tenkých a jedné řídké kosti, která obsahuje kostní dřeň, její složení nazýváme diploe, které najdeme jen na lebce. Lebka se dělí na dvě části: mozkovou část – neurocranium a na část obličejovou – splanchocranium, viscerocranium (Obr. č. 5). Mozková část lebky – neurocranium vytváří pevné pouzdro pro mozek a smyslové orgány. Skládá se z plochých kostí klenby lební – 2krát kosti temenní (os parietale) a 1krát kosti čelní (os temporale) a z kostí spodiny (báze) lební tj. 1krát kost týlní (os occipitale), 1krát kost klínová (os sphenoidale), 2krát kost spánková (os temporale) a 1krát kost čichová (os ethmoidale). Kost týlní – os occipitalis – tvoří významnou část spodiny lebeční. Nachází se v ní velký týlní otvor (foramen occipitale magnum), který spojuje lebeční dutinu s páteřním kanálem, prochází zde prodloužená mícha. Skloubení zajistí dva kondyly, pod kterými prochází XII. hlavový nerv – podjazykový – nervus hypoglossus. Na zevním týlním výběžku se upíná musculus trapesius. Kost klínová – os sphenoidales – je nepárová kost nacházející se ve středu báze lebeční. Na vnitřní lebeční bázi je v tzv. tureckém sedle umístěn podvěsek mozkový (hypophisis). Kost klínová uzavírá zrakový kanál (canalis opticus), skrz který prochází II. hlavový nerv – nervus opticus – zrakový nerv. Kost čichová – os ethmoidale. Zde do jedné části – lamina cribrosa – vstupuje I. hlavový nerv – nervus olfactorius – nerv čichový. (Pozn. při nárazu a týlní krajinu, dochází k přetrhání vláken a dojde k částečné či úplné ztrátě čichu. Navíc skrze lamina cribrosa je propojen mozek s nosní dutinou, což je možná cesta vstupu infekce). Kost čelní–os frontale tvoří podklad čela a spodní část kosti tvoří strop obou očnic. Je pneumatizovaná tzn., že je zde vytvořen otvor, který se nazývá sinus frontalis. – pozn. jde o jednu z částí VDN (vedlejších dutin nosních), kam může prostoupit infekční zánět z nosních dutin (cavitas nasi) a způsobit sinusitidu a následně meningitidu.

12

Kosti temenní – os parietale – jsou na lebce dvě ve tvaru čtyřhranné misky a jsou opatřeny linemi úponu pro jeden ze žvýkacích svalů – musculus temporalis. Kosti spánkové – os temporale – jsou párové kosti složitého tvaru. Součástí kosti spánkové

je

kost

skalní/pyramida

(os

petrosum/pars

pyramidalis).

Uvnitř

pars pyramidalis je uloženo střední ucho (Pozn. i zde je umožněn vstup infekce na meningy.). V os petrosum leží vnitřní ucho. Kosti neurocrania tvoří dutinu nazývanou cavum cranii. [ELIŠKOVÁ a NAŇKA, 2006] Obličejová část lebky – splanchocranium, viscerocranium obklopuje začátky dvou důležitých systémů v lidském těle, a to trávicího systému a dýchacího systému. Obličejová část se skládá z kostí párových: Horní čelist – maxilla, kost patrová – os palantinum a kosti lícní – os zygomaticus a z nepárových – dolní čelisti–mandibuly a jazylky–os hyiodeum. Ještě zde nalezneme os nasale (nosní), os lacrimale (slzné), conchy. Za zmínku zde z pohledu zánětu CNS je největší z vedlejších dutin nosních – sinus maxilaris. Pozn. neléčená infekce se známkami bakteriální infekce může vést k zánětu meningů.

Z lebečních dutin jsme již jmenovali cavum cranii – dutinu lebeční, která je určena pro mozek. Dále se zde nachází orbita – očnice, která nám alespoň chrání oko s přídatnými orgány a ještě zde je dutina nosní (cavum nasi osseum), která je rozdělena přepážkou na dvě poloviny, které jsou ještě rozděleny conchy. [ELIŠKOVÁ a NAŇKA, 2006]

2.1.3.2 Mozkové a míšní blány Mozkové blány – meningy – tvoří ochranu mozku, ochranu krevních cév zásobujících CNS a shromažďování mozkomíšního moku, to jsou hlavní funkce mozkových plen – blan – meningů. Mozkové pleny obalují mozek i míchu, a to ve třech vrstvách

(Obr.

č.

6).

U

mozku

se

jedná

o

tvrdou

plenu

(dura mater encephali), která tvoří vnější obal CNS. Je to tvrdá vazivová blána srůstající s periostem a v páteřním kanále tvoří durální vak. Mezi periostem a durou mater anatomicky není epidurální volný prostor. Řasy tvrdé pleny (durální siny) oddělují jednotlivé části mozku a omezují jeho pohyb v lebce. Mezi durou mater a arachnoideou

13

je subdurální prostor. Kromě ochrany ještě provádí cévní zásobení a odvod krve z mozku. Další vrstvou ochraňující mozek je pavučnice (arachnoidea encephali), kterou tvoří tenká blána s trámčinou. Mezi arachnoideou a piou mater je prostor subarachnoideální, který je vyplněn mozkomíšním mokem. Trámčina připevňuje arachnoideu k pia mater. Klky, které se vytváří v horní části arachnoidei, vybíhají vzhůru přes duru mater do durálních splavů a umožňují tak odtok mozkomíšního moku ze subarachnoideálního prostoru. Měkká plena – omozečnice (pia mater encephali) je tenká vazivová blána, která kopíruje všechny záhyby a zářezy na povrchu mozku, srůstá s povrchem mozkových komor. Je zde uloženo velké množství cév, které díky této vrstvě pronikají do hloubky mozku. [ČIHÁK,2004] U míchy hovoříme taktéž o ochranných obalech jako míšních blánách – meningiálních obalech – tzv. meningy. Obaly jsou složeny obdobně jako u mozku a to, tvrdou plenou míšní (durou mater spinalis), která je tvořena hustým kolagenním vazivem a upravena do podoby vaku (sacus durae matris spinalis). Tento vak začíná kolem foramen magnum a je ukončen až u těla S2 (vertebrae sacralis - sakrální obratle). Arachnoidea spinalis (pavučnice) je tvořena vazivem z kolagenních a retikulárních vláken a tvoří vnitřní stěnu vaku (sacus durae matris). Prostor mezi arachnoideou a pia mater (spatium subarachniodeum) tvoří vazivové trámečky, které se nachází i v dutině lebeční. Tyto prostory jsou vyplněny likvorem. Jako vrstvy plochých buněk obaluje míšní nervy až k receptorovým tělískům, kde přechází do jejich obalů. Měkká plena míšní (pia mater spinalis), která je těsně přiložená k povrchu míchy, je tvořena jemným vazivem. Kromě míchy obaluje měkká plena míšní i cévy, které ji pronikají a doprovázejí ji celou její dráhou. Nezbytně důležitý je i závěsný aparát míchy Ligamenta denticulata tvořený 20–23 vazivovými výběžky, který spojuje míchu s arachnoideou a s durou mater spinalis a uvnitř sacus durae matris udržuje polohu páteřní míchy při různých pohybech páteře (Obr. č. 7 a č. 8). [PETROVICKÝ, 2001] V centrální nervové soustavě máme ještě jeden ochranný systém, který chrání buňky centrální nervové soustavy proti škodlivým látkám z krve a tou je hematoencephalická bariéra (dále jen „HEB“). HEB je souvislá vrstva endotelových velmi těsně propojených buněk (tight junction), který neumožňuje průchod látek 14

mezibuněčnými prostory. Morfologickým podkladem hematoencefalické bariéry je z krevní strany souvislá vrstva endotelu mozkových kapilár, bazální membrána a z mozkové strany vrstva astrocytů (makroglie). (Obr. č. 9). Právě při onemocnění nazvané „meningitida“ je tato HEB integrita narušena.[KALA a MAREŠ, 2007]

2.1.3.3 Mozkomíšní mok Mozkomíšní mok – likvor, liquor cerebrospinalis, cerebrospinalis fluid – (dále jen „CSF“) je anatomicky čirá tekutina, která obklopuje mozek a míchu. Vznik mozkomíšního moku – likvoru se uskutečňuje aktivní sekrecí buněk (choroidní plexy), které se nacházejí v III. a IV. komoře, zejména v komorách postranních cca (50–70 %). (Obr. č. 10) Další část je tvořena ultrafiltrací krevní plazmy, které se svým složením likvor podobá. Obsahuje však více sodných a chloridových iontů a méně bílkovin. Objem likvoru u dospělého jedince je 120–180 ml a je produkován rychlostí 500–600 ml za 24 hodin. I když je znemožněn odtok likvoru z důvodů obstrukce, sekrece mozkomíšního moku přetrvává, likvor se hromadí a stoupá intrakraniální tlak. Likvor se nachází

20 %

třetí a čtvrté komory

intracerebrálně, a spojů

v oblasti

mezi

dvou

komorami.

postranních Z 80 %

komor,

extracerebrálně

tj. subarachnoideálně v prostoru mezi pia mater a arachnoideou na povrchu mozku a míchy. V subarachnoideálním prostoru proniká skrz arachnoideální klky

–

Pachcionských granulací – jejichž prostřednictvím přestupuje do velkých nitrolebečních žilních splavů. Tento způsob zabezpečuje přímý přestup mozkomíšního moku do venózní cirkulace. (Obr. č. 11) [ČIHÁK,2004] CSF je tekutý obal, který zastává pro CNS několik důležitých funkcí:  Mechanická: nadlehčuje centrální nervovou soustavu, hmotnost mozku snižuje až o 97 %. Svou vlastní vahou mozek chrání před nárazy, otřesy, změnami tlaku a změnami teplot  Homeostatická: zajišťuje optimální prostředí pro buňky CNS – složení iontů, pH a osmolarity  Metabolická: vyživuje mozek – dodává mozkovým buňkám různé bioaktivní látky, odstraňuje odpadních látek nervových buněk, zajišťuje odsun produktů katabolismu (např. laktát, CO2)  Ochranná: podílí se na ochraně před patogenními organismy – má tzv. bariéry 15

 Transportní: podílí se na přenášení chemických signálů mezi různými částmi CNS. Složení mozkomíšního moku ovlivňuje systém bariér. Jedna z bariér zahrnující rozhraní mezi krví, mozkem a likvorem, která chrání mozek před škodlivými látkami a umožňuje zásobení mozku a naopak látkami potřebnými pro jeho metabolismus se nazývá hematoencephalickou bariérou viz. odst. 2.2.2 [AMBLER, BEDNAŘÍK, RŮŽIČKA, 2004] Hematolikvorová bariéra odděluje krev a mozkomíšní mok. Bariéru tvoří epitel chlorioidálních plexů, který vylučuje likvor. Epitelové buňky jsou propojeny pevnými spoji, které jsou prostupnější než těsné spoje v mozkových kapilárách. V plexu chloroideus se uskutečňuje difuze a aktivní transport do CSF, ale i transport z CSF do cirkulace. Součástí hematolikvorové bariéry jsou kapiláry pia mater. Porucha hematolikvorové bariéry se projeví zvýšenou koncentrací proteinů v likvoru (pozn. dle hladiny

albumin

a imunoglobulinu

v séru

a

moku

se

stanovuje

porušení

hematolikvorové bariéry). (Obr. č. 12) Další bariérou je encephalolikvorová bariéra, jejíž podstatou je vrstva gliových buněk na povrchu mozku a cylindrický epitel na vnitřním povrchu komor. Tato bariéra je propustnější než hematolikvorová bariéra. Průnik buněk se děje mezi buněčnými štěrbinami ve vrstvě glie a štěrbinami ependymem komor. Substance o velikosti bílkovin mohou difundovat oběma směry. Průnik látek do mozku zabraňuje také enzymatická bariéra, na níž se podílejí enzymové systémy lokalizovány ve stěnách mozkových cév např. monoaminooxidanty. [DUNIEWICZ, ADAM, 1999]

2.2

Záněty centrálního nervového systému Záněty CNS jsou problematikou velmi pestrou a širokou. Některá onemocnění

lze zvládnout symptomatickou léčbou, některé typy onemocnění nejsme však schopni zvládnout ještě v dnešní době a končí fatálně. Pro všechna onemocnění platí a pro záněty CNS zejména, že čím jsou u zánětů CNS odhaleny meningeální příznaky (Obr. 13) a je provedena správná diagnostika, tím dříve se pacient dostane do rukou odborníků a může tak u něj být zahájena včasná léčba a tak má pacient větší šanci na plné uzdravení. 16

Záněty lze rozdělit dle zjištěných původců onemocnění na virové, bakteriální, parazitární, mykotické anebo amébové. Avšak existují i záněty nejasné etiologie. Dalším typem členění je na sérózní a purulentní záněty. Průkazným způsobem zánětu je vyšetření likvoru, jehož odběr je prováděn lékařským invazivním způsobem nazvaným lumbální punkce. (Obr. č. 14). Likvor je podroben biochemickému, cytologickému, a imunologickému rozboru. Kromě likvoru jsou sledovány referenční hodnoty v hematologických,

biochemických

a

mikrobiologických

odběrech.

Dle

typu

onemocnění je pro stanovení diagnózy neopomenutelný i odběr na hemokulturu. Při purulentních nálezech je rozdíl likvoru vidět už pouhým okem, neboť purulentní likvor je opalescentní až zakalený. Při podezření na purulentní meningitidu je lépe provést punkci jehlou s průměrem 20 G. Specificky bychom pak mohli provést ještě rozdělení dle jejich patogenity, smrtnosti či lokalizace. [HOBSTOVÁ, 1999] Při podezření na neuroinfekci je nutno v první linii kromě standardních vyšetření je nutno provést speciální neurologické vyšetření (Obr. č. 15) k vyloučení či potvrzení meningeálních příznaků:  Opozice šíje = pacient se vleže nedovede dotknout bradou hrudníku ani s pomocí vyšetřujícího  Brudzinski = pasivní předklon hlavy vyvolá spontánní flexi dolních končetin  Kernig = flexe kyčelních kloubů v pravém úhlu a následně provedená pasivní extenze kolen vyvolá bolest a současně flexi v kyčelních kloubech  Lasségue = bolestivá elevace natažených dolních končetin, kdy nedosáhne 90 stupňů  Amoss = při posazení na posteli se pacient v sedu sám neudrží, musí si pomáhat opřením horních končetin 

Spine sign = bolestivost při pokusu o dotknutí se čelem hlavy pokrčených kolen Zároveň je nutno prohlédnout kompletní kožní kryt pacienta, zdali se na kůži

neobjevují petechie anebo už ve vyšším stádiu onemocnění sufuse. Jsou to typické projevy pro meningokokovou meningitidu a i neuroinfekci způsobenou Haemophilus influenza typ b (dále jen „Hib“). Na kůži se mohou se objevit i nespecifické projevy jako je blednutí či makropapulární erytém, nejčastěji způsoben Lidským herpes virus 6=HHV 6). [HAVRÁNEK, 2009]

17

2.2.1 Serózní záněty CNS virové etiologie Mezi serózní neuroinfekce řadíme aseptickou meningitidu, encephalitidu, neuro-borreliosu, enterovirus, meningiální syndrom. Serózní (aseptické, nehnisavé) záněty jsou způsobeny převážně viry, méně často baktériemi a nejvzácněji parazity. Infekční patogeny mají schopnost přestupovat hematoencefalickou bariérou do CNS a tím vyvolají zánětlivé onemocnění. Serózní neuroinfekce jsou častější, ale mají nižší mortalitu a většinou dostačuje symptomatická léčba. Ovšem i tento typ neuroinfekcí může mít velice těžký průběh vedoucí ke smrti pacienta. Probíhá v několika formách – zánět se může lokalizovat jak v mozkových a míšních obalech - meningitida anebo může postihnout mozkový parenchym – encephalitida. Nezřídka probíhá v obou lokalizacích– meningoencephalitida a rozšíří se i na etáže míchy–myelitida. Rozdělení serózních meningitid a meningoencephalitid dle jejich etiologie: a) Virová etiologie: Arbovirus z rodu Flaviridae, enteroviry, herpetické viry, chřipka, spalničky, zarděnky, příušnice, plané neštovice, poliovirus z rodu enterovirů, lymfocytární chorimeningitida, lyssa, EBV, Coxsackie b) Bakteriální etiologie: neuroborelióza, leptospiróza, neurolues, mykolazmové infekce, chlamydiové infekce, ehrchlichioza c) Parazitární etiologie: mozková toxoplazmóza d) Import virových původců: japonská encephalitida, ruská jaro-letní klíšťová encephalitida, západonilská horečka e) Import parazitárních původců: malárie Místo

vstupu

patogenů

jsou

obvykle

sliznice

respiračního

či gastrointestinálního traktu, kde se pomnožují. Šíří se krví a po namnožení a překonání obranných mechanismů projdou HEB v období virémie či bakteriémie. Po vniknutí mikroba do subarachnoideálního prostoru startuje akumulace buněk imunitního systému, v první fázi T-lymfocytů, později také B- lymfocytů. Ve

zvláštních

případech

může

zánět

CNS

vzniknout

jako

projev

imunopatologické odpovědi na patogenní agens, pak se příznaky rozvíjejí 1–3 týdny. Symptomy serózních zánětů jsou cefalea, vertigo, ztuhlost paravertebrálních svalů tzv. meningeální příznaky, nauzea, zvracení, afebrilie, subfebrilie, febrilie,

18

fotofobie, fonofobie, spavost, apatie, poruchy vědomí, křeče, paréze, poruchy čití, insuficiencí sfinkterů, u dětí do dvou let je může být vyklenutá frontální fontanela. Do diagnostiky v první linii v kontaktu s pacientem je nejdůležitější získat anamnestické údaje především, zda pacient neměl klíště, zda se nepohyboval v přírodě či nepil vodu z neověřených pitných zdrojů, zda se koupal v přírodním vodním zdroji, nebyl-li v kontaktu s obdobně nemocným člověkem anebo nebyl-li v zahraničí. Léčba ve většině případů probíhá symptomaticky, dle stavu pacienta jsou podávány analgetika, antiemetika, antipyretika, manitol, kortikoidy. Antibiotika jsou indikována jen je-li jasně prokázána bakteriální příčina zánětu. Speciální léčba je indikována při prokázání nákazy herpetickými viry (HSV 1 a 2, CMV, EBV). Virostatika užívaná k léčbě chřipky významně průběh chřipkové encefalitidy neovlivní. [SMÍŠKOVÁ, MAREŠOVÁ, 2009] [SEIDL, OBENBERGER, 2004] V souvislosti s některými výše uvedenými původci onemocnění je v platnosti Vyhláška č. 275/2010 Sb. „O systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce“. [Sbírka zákonů, 2010]

2.2.1.1 Arbovirus z rodu Flaviridae Středoevropská klíšťová encefalitida, meningoencefalitida, encefalomyelitida je přenášena klíšťaty (Obr. č. 16) a je to serózní arbovirová neuroinfekce s nejčastějším výskytem u nás. Původcem je Arbovirus z rodu Flaviridae, v Evropě se vyskytuje v několika antigenně křížených kmenech. Přenos mohou způsobit všechna vývojová stádia klíštěte (Obr. č. 17), vzácněji je infekce způsobena požitím kozího či ovčího nepasterizovaného mléka. Inkubační doba je 2–28 dní, průměr je 7 až 14 dní. U nakaženého člověka způsobí edém mozku, překrvení meningů a v některých případech se rozšíří i na různé etáže míchy. Onemocnění může mít zejména v závislosti na stavu pacienta několik forem vč. dvoufázového průběhu symptomů. Existuje forma, kdy je člověk nakažen, proběhne asymptomatická sérokonverze a následuje dlouhodobá imunita. Forma, se kterou se obvykle setkáváme, probíhá primární virémií se standardně objevujícími se celkovými nespecifickými příznaky – bolest hlavy, kloubů, svalů, subfebrilie až febrilie. I v tomto stádiu může být ukončena vyvolanou imunitní odpovědí. Pokud se tak nestane, nastupuje

druhá

fáze

s již

veškerými 19

příznaky

neuroinfekce.

U

rozvoje

meningoencephalické formy se k meningiálním příznakům mohou přidat třesy víček a konečků prstů, extrapyramidové příznaky – ataxie, nystagmus a hypomimie. Dále i parézy hlavových nervů, nejčastěji VII, III, VI a postižení nervů IX, X, XI projevující se asymetrií patrových oblouků, poruchou polykání, dysartrií nebo a afonií, tyto symptomy se vyskytují u cca 10 % pacientů. U encefalomyelitidy se u pacienta mohou projevit parézy. Nejčastěji je myelitidou postižena oblast C5–C7. Nejzávažnější rozšíření myelitidy vede až ke kvadruparéze. Symptomy se dostaví až po prvním týdnu po poklesu teplot. Parézy vzniklé postižením hlavových nervů ustupují po odeznění akutního horečnatého stádia rychle, parézy končetin ovšem vyžadují dlouhodobou rehabilitaci. Nejzávažnější forma, jejíž mortalita je uváděna v ČR v rozmezí 0,5–1 %, je forma bulbární. Při této formě neuroinfekce je postižen V., VII., X. hlavový nerv, mozkový kmen a prodloužená mícha. Dojde k poruše dýchání a i k poruše srdeční činnosti. Potvrzení diagnózy je dáno z odebraného likvoru a potvrzení serózního zánětu. Dále je potvrzena pozitivitou IgM protilátek v krevním séru, od 3. týdne i přítomností IgG, pokud je z počátku onemocnění IgM negativní je zapotřebí je opakovat až v druhém týdnu onemocnění, kdy se teprve IgM tvoří. Z krevního obrazu je patrná leukopenie a trombocytopénie (známky virového onemocnění). U CRP a jaterních aminotransferáz dochází ke zvýšení hodnot. Po odeznění onemocnění je pacientovi doporučován pobyt mimo slunné oblasti, popřípadě pouze s pokrývkou hlavy, vyhýbat se používání veškerých elektronickým přístrojů s obrazovkou, maximálně snížit duševní zátěž a dbát na pitný a spánkový režim. Přes veškerou péči i správně probíhající rekonvalescence, která může trvat od několika týdnů až po několik měsíců, mohou u nakažených přetrvávat drobné parézy, poruchy spánku, poruchy paměti, bolesti hlavy a poruchy soustředěnosti [SMÍŠKOVÁ, MAREŠOVÁ, 2009] [AMBLER,2006]. Proti původci onemocnění - Arbovirem z rodu Flaviridae je dostupné očkování, způsobem aktivní imunizace ve třech dávkách. Bohužel očkovací látka může způsobit postvakcinační encefalitidu. [SEIDL, OBERNBERGER, 2004]

2.2.1.2 Enterovirové záněty Enterovirové záněty jsou způsobeny – polioviry (vzhledem k vakcinaci se u nás může objevit jako získaná infekce v zahraničí – např. Pákistán, Indie), ECHO viry 20

identické s Coxsackie viry, enteroviry EV68-71. Způsobují aseptickou meningitidu, meningoencefalitidu a paretickou encefalomyelitidu. Nejčastěji jsou příčinou virové meningitidy v dětském věku Epidemie proběhla i v ČR na přelomu r. 2004–2005 a opakovaně byla zjištěn i rodinný výskyt. Příznaky onemocnění jsou febrilie, cefalea, nauzea, zvracení a někdy se objevuje i petechiální exantém. Pak je nutno urgentně vyloučit bakteriální příčinu. U dětí je průběh většinou příznivý, u dospělých může zanechat dlouhodobé obtíže. V likvoru je převaha lymfocytů a někdy je zachycena i převaha neutrofilních segmentů. Encefalitida je jako samostatné onemocnění vzniklé enteroviry samostatně výjimečné, avšak v některých případech komplikuje aseptickou meningitidu a velice vzácně probíhá bez příznaků meningiálního zánětu. Jejími příznaky jsou spavost, bolest hlavy, křeče s ložiskovými příznaky a poruchou vědomí. Nejobávanějším virem mající schopnost velmi prudkého nástupu s často fatálním onemocněním novorozenců e enterovirus 71, jeho mortalita je uváděna v cca 50 %. Při plně rozvinuté infekci způsobí fulminativní hepatitidu, myokarditidu často spojenou s rhombencefalitidou. Nákazy probíhají poševním sekretem anebo krví matky u porodu, pak nozokomiálnímí nákazami na novorozeneckém odd. Příznaky – apatie, líné sání, přechodná tachypnou se objevují v rozmezí 3–7. dne života. [SMÍŠKOVÁ, MAREŠOVÁ, 2009] [MAREK, 1999]

2.2.1.3 Herpetické viry Herpetických virů, které mohou vyvolat neuroinfekci je identifikováno devět typů. Přetrvávají v nervových gangliích, leukocytech a tím mají kdykoliv možnost reaktivace. Do této skupiny se řadí – herpes zoster – Pásový opar, herpes genitalis (HSV 2), herpes simplex 1 (HSV 1) – opary na rtech, HHV 6 –„Šestá nemoc“), EBV (EpsteinBarrové v.) a CMV – mononukleóza, Varicella zoster virus – Plané neštovice. Z této skupiny nejagresivněji na CNS působí HSV 1. Způsobuje hemoragickou nekrotizující encefalitidu, s mortalitou až 70 %, pokud včas nezahájíme léčbu. První příznaky se mohou dostavit jako primární infekce anebo jako reaktivace infekce HSV 1. Dostaví se bolesti hlavy a vysoká horečka až nad 40 °C, následují halucinace obdobné akutnímu psychiatrickému onemocnění. Pacient je spavý anebo podrážděný, zmatený, na kůži nemusíme najít žádné herpetické erupce. Pokud je již postižen mozkový 21

parenchym jsou příznaky ložiskové – dysartrie, afázie, parézy, křeče a všechny stupně poruch kvantitativního vědomí. Léčba aciklovirem má být zahájena už jen při podezření na toto onemocnění. Cytologické vyšetření likvoru do 3. dne od prvních příznaků je negativní. Herpes virus varicella – zoster postihuje ve své primární virémii především dospělé s varicelou. Způsobuje meningitidu, encefalitidu a u herpes zoster meningoencefalitidu.

Samozřejmě

není

vyloučeno

postižení

následným

imunopatologickým procesem, který se projevuje zejména u dětí jako cerebelitida s náhle vzniklými mozečkovými a vestibulárními příznaky a to od 7. dne po prvním výsevu. [ČERNÝ, MACHALA, 2007] [SMÍŠKOVÁ, MAREŠOVÁ, 2009]

2.2.1.4 Respirační viry Z respiračních virů vyvolávající záněty CNS jsou identifikovány viry chřipky, příušnic, zarděnek, spalniček a adenovirů. U viru chřipky neuroinfekce probíhá jako encefalitida. Komplikací může být nekrotizující encefalopatie, jejíž počátek začíná v prvních dnech chřipky a její mortalita je vysoká, dosahuje cca 30 %. Dalším virem způsobující letalitu 10–20 % je virus spalniček. Trvale zůstává v nervové tkáni a později způsobuje imunosupresivní spalničkovou encefalopatii a subakutní sklerotizující panencefalitidu. [SMÍŠKOVÁ, MAREŠOVÁ, 2009]

2.2.1.5 Záněty ve spojitosti s přítomností viru HIV U nemocných s pozitivním HIV může akutní neuroinfekce probíhat jako serózní meningitida, encefalitida, paréza VII n. – nervus facialis anebo polyradikuloneuritida. U nemocných ve vyšším stádiu nemoci AIDS způsobují encefalitidu – Toxoplama gondii, CMV anebo meningitidy – Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis. [ČERNÝ, MACHALA, 2007]

2.2.2 Serózní záněty CNS bakteriální etiologie Serózním likvorovým nálezem se projevuje boreliová meningitida. K postižení dochází u 10–15 % osob nakažených lymeskou boreliózou. Borelie je bakterie ze skupiny spirochet, přenašečem jsou klíšťata i když se již uvažuje o dalším způsobu přenosu nemoci a to bodavým hmyzu. V prvním stádiu nemoci se objevuje typický kožní příznak (Obr. č. 18). Statistiky uvádějí, že nakaženo je cca 50 % osob, u nichž došlo 22

k přisátí klíštěte a z toho 10–15 % onemocnění lymeskou boreliózou. [VILÍMOVSKÝ, 2012] Pokud dojde k neuroinfekci, pak se objevují příznaky – bolest hlavy, horečka, fotofobie, pozitivní meningiální příznaky a u pacienta se projevují asymetrické poruchy spojené s kořenovými bolestmi či chabými parézami – v takových případech se jedná o meningopolyradikuloneuritidu

(Garinův–Bujadouxův–Bannwarthův

syndrom.

V mnohých případech je prvním příznakem pouze bilaterální periférní paréza lícního nervu. Dále mohou být postiženy hlavové nervy – n. oculomotorius, n. abducens a n. vestibulocochlearis. Léčba probíhá podáním ATB. [SMÍŠKOVÁ, MAREŠOVÁ, 2009] [LIBÁVRÁBELOVÁ, KAYSEROVÁ, KOMÁREK 2013]

2.2.2.1 Leptospiry Leptospirové záněty CNS způsobuje Leptospira grippothysa, ještě závažnější stavy způsobuje Leptospira icterohaemorrhagiae, které jsou přenášeny hlodavci. K nákaze dochází většinou prostřednictvím požití kontaminované vody (pití ze studánek, koupání v přírodních zdrojích, likvidace škod v zaplavených oblastech) anebo přímým kontaktem s močí hlodavce. Onemocnění se projevuje ve 2 fázích. První stádium je 3–7 dní. Pacient má horečku až zimnici, myalgii, hyperémii spojivek, pozitivní meningeálních jevů, fotofobie, zvracení. Pak následuje druhá fáze je imunopatologická s projevy vaskulitidy a defekty endotelu, což vede k poškození jater, ledvin a CNS. Ikterová forma je provázena selháváním ledvin a parenchymovým poškozením jater, objevují se krvácivé projevy od epistaxe až po těžké krvácení z plic. Kultivační vyšetření je negativní, likvor jeví parametry serózního zánětu a hemokultury jsou taktéž negativní. Stav pacienta se jeví jako sepse s multiorgánovým selháním. Diagnostikovat lze toto onemocnění až po jednom, někdy až druhém týdne, kdy se v séru objeví protilátky. Léčba probíhá podáváním ATB. [SMÍŠKOVÁ, MAREŠOVÁ, 2009]

2.2.2.2 Mycoplasma pneumonie Mykoplazmové záněty CNS způsobuje respirační patogen Mycoplasma pneumoniae, kterou přenáší infikované klíště. Prvotní příznaky mají extrapulmonální projevy – kardiální, gastrointestinální, neurologické. Postihuje zejména děti a dospívající mládež. U této nakažené skupiny je u 7–10 % popisováno postižení CNS, nejčastěji jako encefalitida a meningoencefalitida, probíhá difúzně nebo ložiskově

23

s lokalizací v mozečku a pontu. Diagnóza je založena na průkaznosti protilátek v séru. [ROHÁČOVÁ, 2006]

2.2.2.3 Ehrlichia chaffeensis První onemocnění způsobené ehrlichiózou je popisováno teprve začátkem 20. století. Ehrlichia chaffeensis jsou podobné virum a diagnostikují se virologickými metodami. Projevuje se leukopénií, anémií a trombocytopénií. Po jednom až dvou týdnech inkubační doby příznaky připomínají chřipku. K diagnostice se využívá vyšetření krve a speciální metodou PCR (Polymerézová řetězová reakce sloužící k namnožení DNA) se vyšetřuje mozkomíšní mok. Léčba probíhá podáváním ATB. [SMÍŠKOVÁ, MAREŠOVÁ, 2009]

2.2.3 Purulentní záněty CNS bakteriální etiologie Purulentní = hnisavé záněty patří mezi závažné onemocnění pro všechny věkové skupiny. Purulentní záněty jsou infekční, vysoce život ohrožující nemoci, které by bez léčby končily ve 100 % smrtelně. Postihují kteroukoliv část nervové soustavy – periferní i centrální. Jedná-li se o primární nákazu dochází k infekci hematogenní cestou při bakteriemii. V případech, kdy je u člověka diagnostikována sinusitida, otitida, mastoiditida, pak vzhledem k přítomnosti bakterií v těchto lokalitách (viz. odst. 2.1.3.1), které jsou umístěný v blízkosti mozkových plen, dochází k přenosu zánětu sekundární cestou. U primárních nákaz dochází k přenosu vzdušnou cestou u amébových meningitid jsou zdrojem nákazy vodní zdroje. Další přenos nastává z urogenitálního traktu na novorozence při porodu.

2.2.3.1 Etiologie Etiologie hnisavých zánětů je převážně bakteriální. Mezi nejčastější patogeny patří Neiseria meningitis (též meningococcus, meningokok), Streptococcus pneumonie, Haemophillus influenza (dále jen „Hib“). Ke specifickým zánětům, většinou bakterií Staphylococcus aureus dochází důsledkem porušení ochranných obalů CNS např. úrazem (fr. Nazomaxilárního komplexu– fr. báze lební v úrovni Laminy cribriformis – může být přítomna likvorea [DOSTÁLOVÁ, SEYDLOVÁ, 2008], cizím tělesem (shunty), operací, invazivními vstupy s ponecháním katetru. Patogeny bakteriálního typu způsobující záněty CNS u novorozenců jsou Enterobakteriaceae, Streptococcus 24

agalactiae, Listeria monocytogenes. Výjimečně jsou purulentní záněty vyvolány mykotickým (kandidy, aspergily) či parazitárním patogenem (kryptokoky). Volně žijící améba z rodu Limax napadá i zdravé jedince, ale velice zřídka. Tento patogen vždy způsobů smrt člověka. [ROHÁČOVÁ, 2006]

2.2.3.2 Primární a sekundární nákazy U primárních nákaz je nástup bakteriemie velice rychlý, inkubační doba se uvádí max. v 1–2 dnech. Při vyšetření jsou pozitivní meningiální jevy. Nakažený má horečky anebo může být i afebrilní až hypotermický, má bolesti hlavy a většinou velice rychle dochází k poruchám vědomí. Pomalejší nástup je zaznamenán u starých lidí. S velkou obezřetností by měli být pozorováni novorozenci, neboť na hnisavou meningitidu umírá cca 50 % nakažených novorozenců. [ROHÁČOVÁ, 2006]. U kojenců pozorujeme apatii, nechutenství, zvracení, pláč, pisklavý křik, rozvoj anebo progresi icteru, křeče, pulzující fontanelu. [HAVRÁNEK, 2009, s. 21] „V každém případě afebrilní průběh nebo nález fontanely v niveu nevylučuje diagnózu purulentní meningitidy.“ [HAVRÁNEK, 2009] U sekundárních nákaz pacient trpí bolestmi hlavy, subfebrilními teplotami, které mohou trvat i několik dní než se u pacienta projeví apatie, spavost až porucha vědomí. Větší pozornost by se měla věnovat zejména dětem s opakovanými otitidami či sinusitidami.

2.2.3.3 Vyšetření Diagnóza musí být stanovena v co možná nejkratší době. Ihned po příjmu jsou provedeny laboratorní odběry vč. hemokultury a lumbální punkce pro odběr mozkomíšního moku. Při purulentním nálezu je mok zamžený, zakalený a někdy ani neproteče lumbální jehlou, v těchto případech je mok z punkční jehly aktivně aspirován. U likvoru se provádí cytologické a biochemické vyšetření. Mok je natírán na půdy, je založena běžná kultivace a je využívána i polymerázová řetězová reakce, zejména v případech, kdy je již pacient léčen ATB. V likvoru jsou tisícové počty polymorfonukleárních leukocytů, vysoká hladina bílkovin, vysoký laktát a nízká až nulová glykoarchie. [ROHÁČOVÁ, 2006] Pokud z jakýchkoliv důvodů nelze při příjmu provést lumbální punkci, nejčastější kontraindikací je edém mozku, je léčba antibiotiky neprodleně zahájena. Výběr ATB je proveden s ohledem na celkový stav pacienta. [DŽUPOVÁ, 2009] 25

Z biochemických vyšetření se analyzuje ASTRUP, který může odhalit laktátovou acidózu. U meningokové meningitidy je podstatné vyšetření koagulačních parametrů, které může odhalit počínající DIC. Ze zánětlivých parametrů sledujeme frekvenční hodnoty C reaktivního proteinu, které se mění dle stavu pacienta a prokalcitonin. Dále se analyzují hodnoty aPTT, INR a QUICK, antitrombin III, D – dimery, fibrinogen. U krevního obrazu pak sledujeme zejména leukocyty a jejich specifický rozbor v diferenciálu – purulentní meningitidy je zde leukocytóza s posunem do leva. [HAVRÁNEK, 2006] Pozn. Význam „Posun do leva“ je využíván pro popis složení leukocytů v KO, v tomto případě se jedná o zvýšené hodnoty neutrofilních granulocytů, což je obrazem reakce organismu na infekci. [KRČ, 2004]

2.2.3.4 Podávání antibiotik Léčba purulentních zánětů CNS je složena z několika druhů léčivz nichž nejpodstatnější je podávání ATB, ale i z mnoha dalších důležitých opatření dle klinického stavu pacienta. Nejdůležitější je zajištění jeho vitálních funkcí a protišokové opatření. Ze standardů je nutno zajistit intravenózní vstup (vstupy), oxygenoterapii, ev. intubaci a UPV. Při zhoršování stavu [HAVRÁNEK, 2009] Léčba antibiotiky se liší dle vyvolaných agens. Od cca 7 do 6 týdnů. Nejkratší léčba antibiotiky bývá u meningokoka a nejdelší u stafylokoků. Doba podávání antibiotik je úzce spojena s klinickým stavem pacienta. Z řad ATB se nejčastěji aplikuje cefotaxim, ceftriaxon, cefepim, vankomycin, penicilin, chloramphenicol, oxacilin. [ROHÁČOVÁ, 2006] Dávkování musí být stanoveno ve vysokých dávkách, obvykle jsou podávány cefalosporiny III. generace. (Ceftraxon 100 mg/kg/den á 12 hod. i.v.; Cefotaxim 200-300 mg/kg/den á 6 hod. i. v.) [HAVRÁNEK, 2009]

2.2.3.5 Podávání kortikoidů Podávání kortikoidů je neustále diskutováno a neexistuje ucelený názor. Jednotný názor je u purulentního zánětu způsobený Hib, kde je prokázáno snížení neurologických následků, zejména postižení sluchu. Podává se 15 mg/kg/den Dexamethasonu i.v. á 6 hod, po dobu 96 hod. Aplikuje se 10–20 min před podáním ATB anebo současně. U meningokové puruletní meningitidy nejsou úplně prokázány pozitivní dopady na léčbu při jejich podání, avšak jsou doporučovány. Dávkování je stejné jako u Hib. U zánětů jejichž agens je Sreptoccocus pneumonie je diskutována, při 26

podání kortikoidů, propust antibiotik do likvoru. Obecně je uváděno, že u purulentních meningitid se podáváním kortikoidů snižují neurologické následky, hluchota a mortalitu. [HAVRÁNEK, 2009]

2.2.3.6 Volumoterapie Nezbytné je zajištění volumoterapie, neboť většina pacientů s purulentní meningitidou jsou ve stavu septického (distribučního) šoku. Je nutno stabilizovat kapilární návrat, adekvátní tlak, hmatnou periferní pulzaci a zabránit laktátové acidóze. Podáváme krystaloidy (fyziologický roztok 1/1, Ringer) i koloidy (hydroxyetylškrob či 5% albumin). U poruchy cévní permeability je nutno volumoterapii řešit opatrně, aby nedošlo k volumexpanzi a nerozvinuly se komplikace – edém plic, srdeční selhání. Mražená plazma je podávána jako korekce koagulopatie. Pokud máme oběh neustále nestabilní je nutné co nejdříve zahájit podání ionotropních látek – noradrenalin anebo dopamin. [HAVRÁNEK, 2009]

2.2.3.7 Podávání podpůrných léků Další podpůrné podáván léků je dáno klinickým stavem pacienta a jeho obtížemi. U pacientů se mohou dostavovat křeče, ať už jako jeden z prvotních příznaků či v průběhu léčby. Křeče zvyšují metabolickou potřebu v CNS, zvyšují intrakraniální tlak a přispívají k dekompenzaci homeostázy. Prvotně musíme zajistit průchodnost dýchacích cest a podáváme benzodiazepiny, phenobarbital nebo phenytoin, který neutlumí dechové centrum. Jako antiedematózní léčba se využívá osmoterapie hypertonickými roztoky NaCl a udržuje se v trvalé hypernatremii 150-155 mmol/l, UPV s hyperventilací, thiopental a řízená hypotermie. Manitol se podává při hrozícím rozvoji temporálního konu. U purulentní meningokové meningitidy, a i u dalších septických stavů, kde je vysoké riziko DIC se doporučuje podávání krevní transfuze (pokles hemoglobinu pod 70 g/l), podání transfuze trombocytů a podání proteinu C či tkáňového aktivátoru plazminogenu (tPA). [HAVRÁNEK, 2009]

2.2.3.8 Komplikace purulentních zánětů CNS Komplikací u purulentní meningitidy je mnoho. Jsou to křeče, které když se objeví již v průběhu léčby představují vysoké riziko následných neurologických následků. Setkáváme se s hluchotou (postižení n.VIII–sluchově rovnovážný nerv), 27

kortikální slepotou, hemiparézou, kvadruparézou, svalovou hypertonií, sekundárním epileptickým syndromem, psychomotorickou retardací, poruchami učení, hydrocefalem a cerebrální atrofií. V pozdním průběhu se mohou objevit ložiskové neurologické příznaky s febriliemi, nejčastěji u Hib. Další komplikací je vznik mozkových abscesů. Nejzávažnější komplikací je rozvoj šoku, selhání oběhu a rozvoj DIC. [HAVRÁNEK, 2009, s.25] „Špatnou prognózu u

purulentní meningitidy

představuje

hypotenze,

neutropenie, DIC, rezistentní MAC (metabolická acidóza–nárůst koncentrace H+– centrum dýchání v prodloužené míše –Kussmaulovo dýchání), multiorgánové selhání, pneumokokové patogeny–ty mají největší morbiditu a mortalitu a u meningokové meningitidy typu C je to rychlý nástup hemoragických projevů“. [HAVRÁNEK, 2009]

2.2.3.9 Haemofilus influenza Haemofilus influenza je bakterie přenášena vzduchem a způsobuje onemocnění především u dětí. Je rozlišováno šest typů – a, b, c, d, e, f a netypovatelný (NT). Haemofilus influenza typ b tzv. Hib způsobuje nejzávažnější onemocnění: purulentní meningitidu, epiglotitidu, pneumonie, septické stavy, artritidu, Austrianův syndrom.

[KŘÍŽOVÁ, 2009] Po zavedení očkování proti Hib v roce 2001 došlo k výraznému poklesu výskytu závažných onemocnění. V letech 2009–2013 bylo evidováno 89 závažných onemocnění způsobeným H. influenza. Nejčastěji způsobily sepsi (37krát) a purulentní meningitidu (30krát). [LEBEDOVÁ,BENEŠ,KŘÍŽOVÁ]

2.2.3.10 Streptococcus pneumoniae Nejrizikovějším bakteriálním patogenem pro děti do 5 let, dospělé nad 65 let a rizikové skupiny (imunodefekty, HIV) se stal Streptococcus pneumoniae (dále jen „SP“). Je původcem invazivních onemocnění s různými aspekty. Je to anaerobní diplokok, který byl objeven v r. 1881 profesorem Pasteurem a prošel různými názvy až po toto označení, kterým je označován teprve od r. 1974. Do r. 2007 bylo identifikováno 90 sérotypů z toho 20 sérotypů vyvolává 80 % invazivních onemocnění. Nejčastější onemocnění způsobené SP jsou: nasofaryngitida, otitis media, sinusitida, pneumonie, bakteriemie, purulentní meningitida. Na nákazu SP umírá ročně podle WHO 1 mil. dětí. V ČR je nečastějším patogenem způsobující u dětí infekce dýchacích cest a purulentní meningitidy. Po zavedení očkování (vakcína Prevenar PCV7) došlo k poklesu nemocných dětí do dvou let věku, avšak purulentní meningitidy způsobené 28

SP právě příznivé prognózy. [FABIÁNOVÁ, 2009, str. 23] „U dětí nelze vyloučit purulentní meningitidu ani když jsou afebrilní a mají normální fontanelu„. Bohužel i když jsou ATB podávána včas není zajištěno nevzniknutí trvalých neurologických následků – křečí, hluchoty, hydrocefalu, poruch jemné motoriky, poruchy zraku, mentální deficit. Jak je uvedeno výše v odst. kortikoidní léčby je předpoklad, že podáním kortikoidů se snižuje riziko vzniku neurologických následků. [HOUŠŤKOVÁ, 2007]. Mortalita invazivních pneumokových onemocnění je 23 % a z toho umírá 5–10 % dětí na purulentní meningitidu. [FABIÁNOVÁ, 2009] Austrianův syndrom není příliš v literatuře zmiňován, je to vzácné, ale velice vážné onemocnění s ne příliš dobrou prognózou. Austrianův syndrom je kombinace chorob purulentní meninigitidy, pneumonie a endokarditidy způsobená Streptococcem pneumonie. Onemocnění se vyvíjí jako respirační infekt doprovázen zmateností, u tohoto příkladu ještě s nadstavbou komplikací, a to s mírným nálezem na VDN a se ztrátou vzdušnosti skalní kosti vpravo. V likvoru je nález diplokoků, tedy pozitivně přítomna bakterie SP, dg. Purulentní meningitida. Nasazeny ATB a kortikoidy. Ostatní vyšetření EEG, RTG plic a srdce jsou bez patologických nálezů. Po třech dnech je prudké zhoršení – na RTG plic je pneumonie, u pacienta pro těžkou respirační insuficienci musí být zahájena UPV, změna ATB (Z Cefalosporinu na Penicilin G). 5tý den je pro zhoršený nález na RTG provedena akutní antromastoidektomie. Vědomí se zlepšuje, ale přetrvávají febrilní špičky. 12tý den se rozvíjí šelest, provedeno UZ transezofageální vyšetření s nálezem nedomykavost aortální chlopně, chlopeň se destruovala. 15tý den byla provedena náhrada aortální chlopeň. Na chlopni je detekována bakterie SP. 26tý den musí dojít k reoperaci chlopně homograftem. 90tý den je pacient propuštěn. V roce 2006 byl Austrianův syndrom potvrzen u 48 případů, smrtnost této choroby je u neoperovaných lidí je 50 %. [BOŠTÍKOVÁ, 2012]

2.2.3.11 Neiseria meningitis Invazivní meningokoková onemocnění (dále jen „IMO“) nejsou příliš častá, ale mají zpravidla velmi závažný průběh – původce Neiseria meningitis (meningococcus). Je známo 13 sérotypů této bakterie, nejčastější jsou A, B, C, W135, Y. Infekce se přenáší z člověka na člověka kapénkovou cestou. V ČR se v roce 2010 diagnostikovalo 64 IMO. Prevencí je očkování – od roku 2010 je k dispozici A, C, W135,Y. Tento pokrok způsobil, 29

že se v ČR objevuje nejvíce nakažených sérotypem, který očkovací látka neobsahuje. Na území ČR k nejrizikovějším skupinám patří děti od 0–4 let (sérotyp B), 15– 19 (sérotyp C). IMO dělíme do třech kategorií onemocnění: meningokoková sepse, meningokoková

sepse

s purulentní

meningitidou,

purulentní

meningokoková

meningitida. Cca 2 dny se projevují obdobné příznaky jako u chřipky. Onemocnění se pak rozvíjí velmi rychle i v průběhu několika hodin. U meningokové sepse jsou nalezeny petechie až sufuse, agitovanost, zmatenost, příznaky šoku – hypotenze, tachykardie, tachypnoe, zpomalený kapilární návrat. Příznaky mohou být i bolesti břicha, průjmy, afebrilní stav a nepřítomnost meningeálních jevů. Ty bohužel zpomalí včasnou diagnostiku. Rozvinutý šok a poruchy vědomí zvyšují riziko úmrtí. [B. HUFOVÁ.2011.] Závažnou komplikací je diseminovaná intravaskulární koagulace (dále jen „DIC“). Na úvod se objevují petechie a sufuze. (Obr. č. 19, 20) Dle stavu pacienta a dle hodnot jeho koagulačních látek dochází v dalším stupni k postižení větších cév, vznik rozsáhlejších sufuzí a ischemickým postižení akrálních částí, což může vést až k amputacím (prsty na rukách, dolní končetiny). Vzácně během 24–48 hodin dojde k vyčerpání koagulačních faktorů. Objevuje se krvácení z dásní, růžové až načervenalé slzy, krev prosakuje v místech vpichů, příměs krve se objevuje ve zvratcích, kůže krvácí v místech sufuzí. Život ohrožující je krvácení do zažívacího traktu, plic a mozku. Tvorba mikrotrombů poškozuje mikrocirkulaci ve většině orgánů a to spustí proces multiorgánového selhání. [KŘÍŽOVÁ a ROŽNOVSKÝ, 2011]. Léčba musí probíhat na speciálních pracovištích, nejen s kompletním vybavením pro zajištění vitálních funkcí pacienta, ale i se zastoupením odborníků z mnoha lékařských oborů. Tam, kde je IMO spojeno se šokovým stavem, dochází k úmrtí do 12 hod., u sepsí dochází k úmrtí u 25-50 % nakažených. U onemocnění vzniklé tímto patogenem je včasné podání ATB (Cefalosporiny) u mnohých pacientů život zachraňující krok. [B. HUFOVÁ.2011.]

2.2.3.12 Léčebná triáda Pozitivnější prognóza u pacientů nakažených meningokokem se úměrně zvyšuje se zajištěním léčebné triády v co nejkratší době. U klinických projevů s podezřením na meningokovou nákazu tj. přítomnost petechií či sufuzí je nezbytné zahájit léčbu do 30 min. a zajistit transport v co možná nejkratším časovém limitu dle stavu pacienta na specializované pracoviště, vybavené všemi prostředky umožňující zajištění vitálních 30

funkcí pacienta a zajištění léčby možných komplikací onemocnění tzn. oddělení ARO, JIP infekčních či pediatrických klinik. V období 2006–2007 diagnostikovali lékaři první linie (RLP, LSPP, praktičtí lékaři) 13 meningokových onemocnění z 84 nakažených pacientů, z toho lékaři RLP diagnostikovali meningokoka u šesti pacientů. Úvodní léčebná triáda:

a) Zajištění i. v. vstupu, popřípadě i. o., je-li již kůže poškozena sufuzemi b) Volumoterapie – krystaloidy, Ringer, Fyziologický roztok a koloidy. Úvodní bolus tekutin by měl proběhnout agresivně během prvních 5–15 min, aby byla zajištěna objemová resuscitace. Ve 30 min. by pacientovi mělo vykapat 500– 1000 ml krystaloidu (nebo 300–500 ml koloidu), u dětí 20 ml/kg krystaloidu c) Oxygenoterapie – maskou, 5 l/min., za podmínky, že pacient ještě spontálně ventiluje, jinak nastupuje intubace a UPV . d) Odběr krve na hemokulturu anebo odběr krve do dvou sterilních stříkaček před podáním ATB. e) Podáním ATB – Cefalosporinu (u dospělých 3 g, u dětí 50-100 mg/kg/den) i.v., i.o. při kritickém stadiu bez předchozích možností i i.m. a dávku zopakovat jakmile máme přístup i.v. či i.m. zajištěn . f) U ložiskových neurologických příznaků a zhoršování vědomí se kromě UPV podává 0,15 mg/kg Dexamethasonu i. v. U křečí podáváme Apaurin (5 mg u dětí, 10 mg u dospělých. g) Transport probíhá se zvýšenou polohou hlavy o 15–30 %, pokud tento krok

nevede k poklesu krevního tlaku. Lze konstatovat, že posádky vozů RLP (popř. RV a RZP) jsou schopni poskytnout úvodní léčebnou triádu v plném rozsahu. [KŘÍŽOVÁ, ROŽNOVSKÝ, 2011]

2.2.3.13 Standardy opatření u invazivního meningokokového onemocnění V České republice se doporučuje zahájit neprodleně léčbu V-Penicilinem všem rizikovým osobám, dále je jim doporučeno omezení námahy ev. podání vakcíny, nejedná-li se o sérotyp B. Léčba by měla probíhat po dobu jednoho týdne v terapeutických dávkách. Od 1.10.2010 je v platnosti Vyhláška č. 275/2010 Sb. „O systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce“. Tato vyhláška je prováděcím 31

předpisem jak postupovat v případě, kdy je podezření na invazivní meningokokovou nákazu vysloveno lékařem a zahrnuje 7 bodů protiepidemického opatření. V těchto sedmi bodech je doporučení pro rizikové osoby a taktéž jaké standardy musí udělat personál tj. napsat hlášení, zajistit odběr a transport biologického materiálu k laboratornímu vyšetření, hospitalizaci a izolaci nemocného. Pokud je onemocnění identifikováno záchranáři či lékaři záchranné služby je posádka ošetřující pacienta povinna se vybavit všemi ochrannými dostupnými prostředky vč. převozových vozů a použitého vybavení (nejedná se o prostředky jednorázové). [Sbírka zákonů, 2010] [KŘÍŽOVÁ, ROŽNOVSKÝ, 2011]

2.2.4 Zvláštní patogeny Jedním ze zvláštních patogenů, který se zpětně častěji objevuje v nálezech u meningitid je bakterie – Mycobakterium tuberculosis. Objevuje se nejen u cizinců z Afriky, Asie a bývalých obyvatel SSSR, ale i u našich spoluobčanů. Je to onemocnění, které má pozvolný průběh se zvýšenými teplotami a svůj plný obraz, křeče, psychické změny, ukáže v okamžiku ireverzibilních změn v CNS, zejména vznikem hydrocefalu. U dětí je v 50 % pozorováno současné postižení plic, nicméně nález na plicích nemusí vykazovat známky přítomnosti bakterie. Léčba je v podávání 4–5 léková kombinace antituberkulotik a kortikoidů. Atypickou mykobaktérií je Mycobacterium avium intracellulare, která má extrapulmonární formu a jako své hostitele si vybírá pacienty s AIDS. Listeria monocytogenes vyvolávají invazivní meningitidy u novorozenců a těhotných žen. Zdrojem nákazy byly mléčné výrobky a mléko. K léčbě se doporučuje kotrimoxazol. Objevují se meningitidy způsobené bakterií Streptococcus pyogenes ze skupiny A. Postihuje děti i dospělé a postihne-li CNS pak formou solitárního či mnohočetného abscesu. Léčba je doporučena kotrimoxazolem. Mozkovou toxoplazmózu s mnohačetnými ložiskovými změnami způsobuje převážně u pacientů s AIDS patogen Toxoplasma gondii. Skladba antibiotik je dána jejich snášenlivostí pacientem. Ojediněle je hlášena ze Středního východu meningtitida způsobena Bacillus anthracis. 32

Destruktivní pro lidský organizmus jsou améby, kterých jsou stovky, ale pro lidský organizmus jsou známy tři patogenní typy: Naegleria floweri, Acanthamoeba, Balamuthia mandrillaris. Améby nelze diagnostikovat z likvoru, pouze v biopsií odebrané tkáni. Nález vykazuje edém mozku a množství nekrotických lézí. Amébové meningitidy se u dětí vyskytují společně s mozkovým abscesem. Neexistuje jasná terapie. O amébových patogenech by se mělo začít pátrat v okamžiku, kdy se pacient na standardní terapii nezlepšuje a nález v likvoru je sterilní. Naegleria floweri - způsobuje purulentní meningitidu se 99% smrtností do 5– 10ti dnů. Nákaza ve vodních zdrojích. Acanthamoeba – způsobuje granulomatózní encefalitidu s mnohačetnými ložisky. Vzhledem k tomu, že má subakutní až chornický průběh, nález na mozku je nekrotizující subakutní až chronická encefalitida. Vstup je dýchacími cestami a kožními oděrkami. Terapie, kterou by byl nakažený zbaven nákazy neexistuje. Améba z rodu Leptomyxidae je améba Balamuthia mandrillaris způsobující granulomatózní encefalitidu. Její výskyt je lokalizován do Jižní a Severní Ameriky, Austrálie. Bohužel i v ČR byl diagnostikován jeden případ u dvouletého dítěte. Identifikace přenosu ani patogeneze se ještě nezdařila. Postihuje jak zdravé jedince, tak dospělé s imunodeficiencí. Nemoc může trvat i několik měsíců a má 100% úmrtnost. [HOBSTOVÁ, 1999]

33

3

Praktická část

3. 1 Metodika Pro vytvoření praktické částí práce jsem zvolila kvantitativní výzkumný způsob. Do dotazníku jsem vytvořila otázky, které měly potvrdit anebo vyvrátit mé hypotézy vztahující se k odborným znalostem záchranářů souvisejícím se záněty CNS. Purulentní záněty a menigokokové sepse jsou řazeny do skupiny vzácných, avšak velice závažných onemocnění. Na druhou stranu je prokázáno, že právě včasná diagnostika, léčba a správně provedený a směřovaný transport patří mnohdy do život zachraňující proces u nakaženého pacienta a v mnohých případech redukuje vznik komplikací a neurologických následků. Samozřejmě, že není možnost opomenout ani závažnost serózních zánětů, které ve většině případů nejsou v České republice život ohrožující nemoci, na druhou stranu jsou častější a tudíž je nutno k nim přistupovat se stejnou obezřetností a mít k nim dostatek znalostí. Dotazníky byly určeny pro osoby zaměstnané na stanicích záchranné služby na pozici záchranář. Pro distribuci jsem zvolila stanice situované především v Čechách. První verzi dotazníku jsem ve 40 kusech distribuovala již na začátku r. 2014. Bohužel se mi dotazníky nevracely. Během měsíce jsem získala 5 dotazníků s tím, že jejich vyplnění nebylo vůbec adekvátní ke zpracování a to nejen proto, že odpovědělo velice málo respondentů, ale v získaných 5 dotaznících chybělo cca 70 % odpovědí na otázky. Zjišťovala jsem důvody nevrácení dotazníků a nejhlavnějším a vlastně jediným důvodem byla složitost a náročnost otázek. Musela jsem přistoupit k přepracování dotazníků a především ke změně formulace otázek a stavbě možných odpovědí tak, aby odpovědi měly relevantní, vykazující hodnoty pro tento výzkum. Dotazník jsem přepracovala a snížila jsem náročnost odpovědí. Zhruba polovina otázek byla postavena formou výběru z více možností. Další polovina otázek byla vytvořena na písemné doplnění respondentů bez výběru. (viz. Příloha Dotazník). I v tomto případě se mi jeden exemplář dotazníku vrátil naprosto bez odpovědi, pouze na čelní straně bylo uvedeno písemné vyjádření, cituji: „Není dotazník, ale test“. Dotazník obsahoval celkem 14 otázek. První dvě otázky byly položeny, aby mohl vzniknout sociologický průzkum respondentů a poslední otázkou 34

byla možnost volby dalšího doškolování ve formě přednášky s diskuzí k tématu zánětů CNS. Zpracování proběhlo ze 77 anonymních dotazníků ze záchranných stanic Ústí nad Labem, Plzeň, Liberec, Říčany, Mladá Boleslav, Mělník-Neratovice, dále po jednom dotazníku ze ZZS Louny, ZZS Jihlava a ZZS kraje Vysočina. Odpovědi z dotazníků byly zpracovány formou kontingenčních tabulek, ze kterých byly vypracovány grafy a i tabulky s rozšířenými daty v reálných hodnotách.

3. 2 Stanovení 1) Záchranáři znají příznaky vyskytující se u zánětů CNS 2) Záchranáři mají znalosti v poskytování přednemocniční léčby a o správném směřování pacienta se zánětem CNS. 3) Záchranáři nemají zájem o další přednášky k zánětům CNS.

3. 2.1 Vyhodnocení hypotéz Vyhodnocení hypotézy č. 1, která měla prokázat znalost záchranářů v oblasti příznaků zánětů CNS dle výsledků nelze potvrdit. V otázce č. 6 záchranáři vybírali z uvedených symptomů, které spadají do meningeálních syndromů. Souhrnně bylo správně vybráno 42 (55 %) odpovědí z možných 77 výběrů. Otázka č. 10 zaměřená na znalost symptomu „afebrilní stav“ u pacienta s purulentní meningitidou bylo správně pouze 26 (34 %) odpovědí a u hlavního příznaku meningokokové meningitidy v otázce č. 8, u které je záchranář ohrožen nakažením a pacient je vysoce ohrožen na životě, odpovědělo správně pouze 29 (38 %) záchranářů. Matematický váhový průměr výsledků z těchto tří dotazníkových otázek (otázka č. 6, 8, 10) je plusových 52 % správných odpovědí. Dle tohoto matematického výpočtu záchranáři znají příznaky provázející záněty CNS. Mě tyto celkové výsledky však nepřesvědčily. Když se provede váhový průměr z otázky č. 8 a č. 10 pak z celkového počtu možných 154 správných odpovědí, jich bylo získáno pouze 55 a váhový průměr je 36 %. Jsem přesvědčena, že by záchranáři měli znát příznaky podstatně lépe, protože oni jsou ta první linie a na nich je to správné vyšetření a vyslovení podezření na zánět CNS. Pokud jakkoliv zaváhají, pacient ztrácí možnost na uzdravení a záchranáři si zvyšují riziko nakažení.

35

Jsem přesvědčena, že právě i hypotéza č. 3 potvrzuje můj názor uvedený k hypotéze č. 1, že si respondenti potřebují znalosti o zánětech CNS obnovit, připomenout, rozšířit. Má hypotéza č. 3 zrcadlovitě odráží výsledek hypotézy č. 1. Pokud by si záchranáři byli jisti svými znalostmi k těmto onemocněním, pak by přednášku o zánětech CNS brali jako bezpředmětnou. Jenže výsledkem dotazu vztahující se k přednášce je, že 56 (73 %) respondentů by přednášku na téma záněty CNS přivítalo. Hypotéza č. 3 se nepotvrdila. Hypotéza č. 2 byla dle výsledků potvrzena jako správná. Potvrdily jí odpovědi na dvě otázky č. 12 a č. 13, kdy bylo správně 139 odpovědí ze 154. Váhový matematický průměr je 90 %. Záchranáři mají znalosti o poskytnutí léčby, kterou mohou aplikovat pouze po poradě s lékařem a mají i znalosti, kam je nutno pacienta směřovat. Zde je však nutno se ještě vrátit na začátek, neboť jestliže záchranáři nemají dostatečné znalosti o symptomech, pak jak mohou uplatnit v praxi své znalosti o léčbě a zahájit ji nejlépe do 30 minut a i správně směřovat pacienta. To potvrzují i statistické údaje o správné diagnostice meningokokových meningitid, kdy bibliografie uvádějí chybnou diagnostiku a nezahájení léčby u pacientů s tímto onemocněním.

36

3. 3 Vyhodnocení jednotlivých otázek v dotazníkovém šetření Otázka č. 1: Jste muž nebo žena?

Graf č. 1: Podíly respondentů podle pohlaví.

Tabulka ke grafu č. 1:

Podíly respondentů podle pohlaví Absolutní množství Relativní množství

Muž 27 35 %

Žena 50 65 %

Celkem 77 100 %

Graf č. 1 zobrazuje rozdělení respondentů dle jejich pohlaví. Dotazník vyplnilo 27 respondentů-mužů a 50 respondentů-žen. Potvrzuje to, že mimo území ZZS Hl. m. Prahy má ženské pohlaví na pozici záchranáře ještě větší zastoupení než muži, kteří mají naopak 100% zastoupení u ZZS Hl.m. Prahy. V případě mých respondentů ženy tvoří 65 %, muži 35 %.

37

Otázka č. 2: Jaké je Vaše vzdělání?

Graf č. 2: Rozdělení dle dosaženého vzdělání.

Tabulka ke grafu č. 2

Rozdělení dle dosaženého vzdělání Absolutní množství Relativní množství

SŠ 32 42 %

VOŠ 25 32 %

VŠ 20 26 %

Celkem 77 100 %

Z grafu č. 2 je patrno jaké bylo rozdělení respondentů dle dosaženého vzdělání. Největší zastoupení tvoří 32 (42 %) respondentů se středoškolským vzděláním, 25 (32 %) respondentů s vyšším odborným vzděláním a 20 respondentů (26 %) s vysokoškolským vzděláním.

38

Otázka č. 3: Přeložte z latiny do češtiny: a) meninigita, b) purulentní meningitida, c) encephalitida

Graf č. 3 a) Překlad z latiny do češtiny slova: Meningitida

Tabulka ke grafu č. 3 a) Překlad slova: Meningitida Absolutní množství Relativní množství

Přeložili správně 77 100 %

Přeložili chybně 0 0%

Celkem dotázaných 77 100 %

V překladu slova meningitida nechyboval nikdo, všech 77 respondentů správně odpovědělo, že se jedná o zánět mozkových blan.

39

Otázka č. 3 b): Přeložte z latiny do češtiny: Purulentní meningitida

graf č. 3b) Překlad z latiny do češtiny slova: Purulentní meningitida

Tabulka ke grafu č. 3 b)

Překlad slova: Purulentní meningitida Absolutní množství Relativní množství

Přeložili správně 61 79 %

Přeložili chybně 16 21 %

Celkem 77 100 %

V překladu slova – purulentní meningitida odpovědělo 61 (79 %) respondentů správně a 16 (21 %) odpovědělo špatně.

40

Otázka č. 3 c): Přeložte z latiny do češtiny: Encephalitida

Graf č. 3c) Překlad z latiny do češtiny slova: Encephalitida

Tabulka ke grafu č. 3 c)

Překlad slova: Encephalitida Absolutní množství Relativní množství

V překladu

slova

Přeložili správně 61 79 %

Přeložili chybně 16 21 %

encephalitida

=

zánět

Celkem 77 100 %

mozku

odpovědělo

61 (79 %) respondentů správně a 16 (21 %) respondentů odpovědělo špatně. Komplexně z této otázky č. 3, ve které se jednalo o přeložení tří latinských diagnóz je zřejmě, že většina respondentů se v uvedených latinských názvech zánětů CNS orientuje správně.

41

Otázka č. 4: Určete alespoň jednoho původce nemoci: a) encephalitida, b) meningitida

Graf č. 4 a) Určení alespoň jednoho původce nemoci: Encephalitida

Tabulka ke grafu č. 4 a)

Původce nemoci: Encephalitida Absolutní množství Relativní množství

Určili správně 77 100 %

Určili chybně 0 0%

Celkem 77 100 %

Jak je patrno z uvedeného grafu i tabulky na otázku č. 4 a), která byla spojena s uvedením jednoho patogenu způsobující onemocnění encephalitida, všichni respondenti odpověděli správně.

42

Otázka č. 4 b): Určete alespoň jednoho původce nemoci: Meningitida

Graf č. 4 b) Určení alespoň jednoho původce nemoci: Meningitida

Tabulka ke grafu č. 4 b)

Původce nemoci: Meningitida Absolutní množství Relativní množství

Určili správně 77 100 %

Určili chybně 0 0%

Celkem 77 100 %

Jak je patrno z uvedeného grafu i tabulky na otázku č. 4 b), která byla spojena s uvedením jednoho patogenu působující onemocnění meningitida, všichni respondenti odpověděli správně. Souhrnně lze konstatovat dle výsledků k otázce č. 4, že záchranáři znají patogeny vyvolávající encephalitidu a meningitidu.

43

Otázka č. 5: Má encephalitida 2 fáze projevů příznaků?

Graf č. 5) Určení 2. fází příznaků u encephalitidy.

Tabulka ke grafu č. 5

Určení 2. fází příznaků u encephalitidy Absolutní množství Relativní množství

Určili správně 67 87 %

Neurčili správně 10 13 %

Celkem 77 100 %

K otázce dvoufázového průběhu u onemocnění s dg. Encephalitida 67 (87 %) respondentů odpovědělo správně a 10 (13 %) odpovědělo chybně. Encephalitida má dvoufázový průběh většinou v rozmezí 7–14 dní a její celková inkubační doba je 2– 28 dní. Dle mého názoru je tato znalost jednou ze základních znalostí ke správné diagnostice onemocnění.

44

Otázka č. 6: Jaké jsou příznaky u zánětů CNS v přednemocniční péči – lze vybrat více správných odpovědí: a) afebrilie, b) subfebrilie, c) febrilie, d) fotofobie, e) anizokorie, f) mydriáza, g) nauzea, h) vomiting, ch) dehydratace, i) somnolence, j) sopor, k) kóma

Otázka 6a): Příznak „Afebrilie“

Graf č. 6a) Výběr afebrilní stavu jako příznaku zánětu CNS.

Tabulka ke grafu č. 6 a)

Příznak zánětu CNS – - afebrilní stav Absolutní množství Relativní množství

Znají příznak Neznají příznak 15 62 19 % 81 %

Celkem 77 100 %

Symptom afebrilního stavu u pacienta se zánětem CNS v přednemocničním stavu vyhodnotilo 62 (81 %) respondentů jako příznak chybně. Pacient s dg. „Zánět CNS“ může být afebrilní. Symptom afebrilie se vykytuje i u pacientů s dg. Purulentního zánět CNS. Příznak afebrilního stavu vyhodnotilo správně 15 (19 %) respondentů.

45

Otázka č. 6 b): Příznak „Subfebrilie“

Graf č. 6 b) Výběr subfebrilní stavu jako příznaku zánětu CNS.

Tabulka ke grafu č. 6 b)

Příznak zánětu CNS – - subfebrilní stav Absolutní množství Relativní množství

Znají příznak 19 25 %

Neznají příznak 58 75 %

Celkem 77 100 %

Symptom subfebrilního stavu patří do příznaků k onemocnění „Záněty CNS“. Výsledkem je, že 58 (75 %) respondentů odpovědělo chybně a 19 (25 %) odpovědělo správně.

46

Otázka č. 6 c): Příznak „Febrilie“

Graf č. 6 c) Výběr febrilní stavu jako příznaku zánětu CNS.

Tabulka ke grafu č. 6 c)

Příznak zánětu CNS – febrilní stav Absolutní množství Relativní množství

Znají příznak 68 88 %

Neznají příznak 9 12 %

Celkem 77 100 %

Febrilní symptom u pacientů se zánětem CNS si vybralo 68 (88 %) respondentů, což je správnou odpovědí, neboť u pacientů se zánětem CNS se můžeme setkat s kompletní škálu teplotních hodnot – od hypotermie pod 35 °C; afebrilie do 36,9 °C; subfebrile

37 °C–37,9 °C;

hypertermii

38 °C–38,9 °C;

k hyperpyrexii – nad 42 °C.

47

febrilie

39 °C–42 °C

až

Otázka č. 6 d): Příznak „Fotofobie“

Graf č. 6 d) Výběr fotofobie jako příznaku zánětu CNS.

Tabulka ke grafu č. 6 d)

Příznak zánětu CNS – fotofobie Absolutní množství Relativní množství

Znají příznak 63 88 %

Neznají příznak 14 12 %

Celkem 77 100 %

Fotofobie – světloplachost (fotos – světlo a fobos – strach) je velice typickým symptomem pro záněty CNS a tzv. meningiální syndromu. U některých lidí se objevuje i fonofobie.

Jako

příznak

u

zánětů

CNS

správně

63 (82 %) respondentů a 14 (18 %) respondentů chybně.

48

tento

příznak

označilo

Otázka č. 6 e): Příznak „ Anizokorie“

Graf č. 6 e) Výběr anizokorie jako příznaku zánětu CNS.

Tabulka ke grafu č. 6 e)

Příznak zánětu CNS – anizokorie Absolutní množství Relativní množství

Nevybrali Vybrali příznak správně příznak chybně 73 4 95 % 5%

Celkem 77 100 %

Anizokorie – je stav, kdy zornice nejsou stejné velikosti. Je to symptom pro intrakraniální krvácení a není to symptom pro meningiální syndrom vyskytující se u zánětů CNS. Anizokorii správně nezařadilo do příznaků 73 (95 %) respondentů a 4 respondenti (5 %) příznak chybně přiřadili.

49

Otázka č. 6 f): Příznak „Mydriáza“

Graf č. 6 f) Výběr mydriázy jako příznaku zánětu CNS.

Tabulka ke grafu č. 6 f)

Příznak zánětu CNS – mydriáza Absolutní množství Relativní množství

Nevybrali Vybrali příznak správně příznak chybně Celkem 73 4 77 95 % 5% 100 %

Mydriáza – je označení stavu rozšíření zornic u pacienta. Tento symptom se neřadí mezi symptomy zánětů CNS, zejména k meningiálním syndromům. Mydriázu správně jako symptom nezařadilo 73 (95 %) respondentů a chybně ji 4 (5 %) označilo jako příznak zánětů CNS.

50

Otázka č. 6 g): Příznak „Vomiting“

Graf č. 6 g) Výběr vomitingu jako příznaku zánětu CNS.

Tabulka ke grafu č. 6 g)

Příznak zánětu CNS – vomiting Absolutní množství Relativní množství

Znají příznak 48 62 %

Neznají příznak 29 38 %

Celkem 77 100 %

Vomiting nebo-li zvracení probíhá tzv. obloukovitě pod tlakem a je typickým příznakem zánětů CNS. Vomiting správně vybralo jako příznak 48 (62 %) respondentů a 29 (38 %) respondentů je chybně neoznačilo.

51

Otázka č. 6 h): Příznak „Nauzea“

Graf č. 6 h) Výběr nauzey jako příznaku zánětu CNS

Tabulka ke grafu č. 6 h)

Příznak zánětu CNS – nauzea Absolutní množství Relativní množství

Znají příznak 67 87 %

Neznají příznak 10 13 %

Celkem 77 100 %

Nauzea je stav, kdy má pacient nutkání na zvracení. Symptom nauzea patří mezi symptomy

spojenými

se

záněty

CNS.

Správně

tento

67 (87 %) respondentů a 10 (13 %) je neoznačilo, což bylo chybně.

52

symptom

označilo

Otázka č. 6 ch): Příznak „Dehydratace“

Graf č. 6 ch) Výběr dehydratace jako příznaku zánětu CNS

Tabulka ke grafu č. 6 ch)

Příznak zánětu CNS – dehydratace Absolutní množství Relativní množství

Znají příznak 8 10 %

Neznají příznak 69 90 %

Celkem 77 100 %

Dehydratace znamená nedostatek tekutin v těle pacienta, k čemuž dochází nízkým příjmem či vysokým výdejem či oběma příčinami dohromady. To podstatné je, že nedostatek tekutin v těle nám naruší vnitřní rovnováhu metabolismu. Dehydrataci označilo jako příznak zánětů pouze 8 (10 %) respondentů a 69 (90 %) respondentů jako příznak neoznačilo.

53

Otázka č. 6 i): Příznak „Somnolence“

Graf č. 6 i) Výběr somnolence jako příznaku zánětu CNS

Tabulka ke grafu č. 6 i)

Příznak zánětu CNS – somnolence Absolutní množství Relativní množství

Znají příznak 61 79 %

Neznají příznak 16 21 %

Celkem 77 100 %

Somnolence vyjadřuje lehčí poruchu vědomí, pacient je spavý, unavený. Somnolence se řadí mezi kvantitativní poruchy vědomí a spadá do symptomů meningiálního syndromu jako jeden z příznaků zánětů CNS. Somnolenci zařadilo mezi příznaky správně 61 respondentů (79 %) a 16 (21 %) respondentů je chybně nezařadilo.

54

Otázka č. 6 j): Příznak „Sopor“ Graf č. 6 j) Výběr soporu jako příznaku zánětu CNS

Tabulka ke grafu č. 6 j)

Příznak zánětu CNS – sopor Absolutní množství Relativní množství

Znají příznak 33 43 %

Neznají příznak 44 57 %

Celkem 77 100 %

Sopor patří do poruch kvantitativních poruch vědomí. Je to stav mezi somnolencí a kómatem. Pacient je v hlubokém spánku, reagující pouze na silné bolestivé podněty, otevřením očím či svalovou mimikou, je dezorientovaný. Sopor se řadí mezi symptomy zánětů CNS. Sopor jako příznak byl správně určen 33 (43 %) respondenty a nebyl vybrán jako příznak 44 (57 %) respondenty.

55

Otázka č. 6 k): Příznak „Kóma“

Graf č. 6 k) Výběr kóma jako příznaku zánětu CNS

Tabulka ke grafu č. 6 k)

Příznak zánětu CNS – kóma Absolutní množství Relativní množství

Znají příznak 42 55 %

Neznají příznak 35 45 %

Celkem 77 100 %

Koma je třetím stupně v hodnocení kvantitativní poruchy vědomí, pacient je v bezvědomí, nereaguje na žádné podněty. Je to typický příznak pro záněty CNS, zejména pro záněty purulentní. Správně kóma vybralo 42 (55 %) respondentů, chybně 35 (45 %) respondentů tento příznak nezaškrtlo.

56

Otázka č. 7) Jaký typ meningitidy vytváří epidemie?

Graf č. 7) Určení typu meningitidy vytvářející epidemie

Tabulka ke grafu č. 7)

Určení typu meningitidy vytvářející epidemie Absolutní množství Relativní množství

Určili typ správně 56 73 %

Určili typ chybně 21 27 %

Celkem 77 100 %

Nejzákeřnějším patogenem vytvářející epidemie je Neisseria meningitis (meningoccocus, meningokok). V souvislosti s tímto patogenem a jeho zákeřností jsou vytvořeny guideline = kde je uvedeno 7 doporučených postupů. Jsou uvedeny ve Vyhlášce č.275/2010 Sb. „O systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce“. Respondenti v 56 (73 %) identifikovali správné původce, ve 21 (27 %) byla uvedena odpověď chybná.

57

Otázka č. 8) Jaký je hlavní příznak meningitidy, která vytváří epidemie?

Graf č. 8) Uvedení hlavního příznaku meningitidy vytvářející epidemie

Tabulka ke grafu č. 8)

Uvedení hlavního příznaku meningitidy vytvářející epidemie Absolutní množství Relativní množství

Uvedli správně 29 38 %

Uvedli chybně 47 61 %

Neuvedli vůbec 1 1%

Celkem 77 100 %

Hlavním příznakem u meningokokové meningitidy a meningokokové sepse jsou petechie (drobné krvácení do kůže) a sufuze ( krvácení do kůže vytvářející větší útvary tzv. podlitiny). Komplikací sufuze jsou gangrény (nekroticky změněná tkáň) jejichž důsledkem bývají amputace konečků prstů, částí končetin, ale i končetin celých. Hlavní příznak určilo správně 29 (38 %) respondentů a u 48 (62 %) byly uvedeny chybné příznaky a z toho u jednoho respondenta nebyl uveden příznak žádný.

58

Otázka č. 9): Může se meningitida rozvinout u pacienta léčeného ATB?

Graf. č. 9) Možnost vzniku meningitidy u pacienta léčeného ATB

Tabulka ke grafu č. 9)

Možnost vzniku meningitidy u pacienta léčeného ATB Absolutní množství Relativní množství

Určili správně 66 86 %

Určili chybně 11 14 %

Celkem 77 100 %

Zánět CNS se může vyvinout při léčbě pacienta antibiotiky z důvodů jiného onemocnění. Nejčastěji je pacient léčen na respirační nemoci, sinusitidy, otitidy. Respondenti odpověděli v 66 (86 %) vyjádřeních správně, chybně bylo uvedeno 11 (14 %) odpovědí.

59

Otázka č. 10: Může být pacient s diagnózou „Purulentní zánět CNS“ afebrilní?

Graf č. 10) Může být pacient s diagnózou „Purulentní meningitida“ afebrilní

Tabulka ke grafu č. 10)

Může být pacient s dg. "Purulentní meningitida" afebrilní Absolutní množství Relativní množství

Na

tuto

otázku

a 51 (66 %) respondentů

Určili správně 26 34 %

odpovědělo odpovědělo

26 chybně.

(34

Určili chybně 51 66 %

%) Afebrilní

Celkem 77 100 %

respondentů stav

u

správně pacientů

s Dg. „Purulentní meningitida“ není běžný, nicméně i s tímto stavem se můžeme v praxi setkat.

60

Otázka č. 11. Jaké vyšetření byste u pacienta provedl/a? Uveďte alespoň dva typy vyšetření.

Graf č. 11) Uveďte dva typy vyšetření, které byste provedl/a u pacienta

Tabulka ke grafu č. 11)

Jaké vyšetření byste provedl/a u pacienta Absolutní množství Relativní množství

Znají vyšetření 66 86 %

Neznají vyšetření 11 14 %

Celkem 77 100 %

Vyšetření při podezření na zánět CNS je mnoho. V přednemocniční péči je to především vyšetření meningeálních příznaků – zatuhlost šíje, fotofobie, nestabilní postoj, třes prstů při natažených rukách před sebou. Samozřejmě standardní vyšetření vitálních funkcí – P, Tk, teplota, glykémie. Při lůžkové hospitalizaci je to především lumbální punkce, které předchází vyšetření očního pozadí. Souvztažně se provádí laboratorní biochemické, hematologické, mikrobiologické a cytologické vyšetření. U této otázky odpovědělo 66(86 %) respondentů správně, u 11 (14 %) byly odpovědi chybné.

61

Otázka č. 12: Jaké infuzní roztoky a léky byste podal/a – po poradě s lékařem – prosím uveďte vč. dávkování: Infuze a ATB

Graf č. 12) Jaké infuzní roztoky a léky byste podal/a po poradě s lékařem

Tabulka ke grafu č. 12)

Jaké infuzní roztoky a léky byste pacientovi podal/a po poradě s lékařem

Znají léčbu 73 95 %

Absolutní množství Relativní množství

Neznají léčbu 4 5%

Celkem 77 100 %

Vozy RLP jsou vybaveny infuzními roztoky a ATB z řady cefalospironových antibiotik III. generace a infuzní roztoky jsou též k dispozici. Z infusních roztoků jsou doporučeny krystaloidy – fyziologický roztok a Ringer a koloidy. Dávkování ATB je dle přípravku, kterým je vůz RLP např. Ceftraxon 100 mg/kg/den á 12 hod. i.v.; Cefotaxim 200-300 mg/kg/den

á

6 hod.

i.

v.).

V procesu

zaléčení

pacienta

uvedlo

73 (95 %) respondentů správnou odpověď, pouze 4 (5%) respondentů odpovědělo chybně. 62

Otázka č. 13. Kam byste pacienta vezl/a, uveďte oddělení.

Graf č. 13) Určení správného směrování pacienta

Tabulka ke grafu č. 13)

Určení správného směřování pacienta Absolutní množství Relativní množství

Znají směřování pacienta 66 86 %

Neznají směřování pacienta 11 14 %

Celkem 77 100 %

Jak je patrno z uvedených čísel většina respondentů uvedla správná odělení následné péče. Mohlo zde být uvedeno více typů oddělení, rozhodně by zde mělo figurovat infekční odělení, které se na záněty CNS specializuje a klinika ve FN Na Bulovce je plně vybavena a disponuje speciální ARO jednotkou. Respondenti uvedli v 66 (86 %) správnou odpověď, u 11 (14 %) respondentů byla odpověď chybná.

63

Otázka č. 14: Přivítal/a byste na téma „Záněty CNS“ přednášku s odborníkem vč. prostoru na diskuzi?

Graf č. 14) Vyjadřuje zájem o přednášku s odborníkem vč. prostoru na diskuzi na téma „Záněty CNS“

Tabulka ke grafu č. 14)

Přivítali byste přednášku na téma "Záněty CNS" Absolutní množství Relativní množství

Ano 56 73 %

Ne 21 27 %

Celkem 77 100 %

Na závěr výzkumu jsem respondentům položila otázku, na kterou respondenti nemohli najít odpověď nikde jinde než doopravdy sami u sebe. Celkem 56 (73 %) respondentů by přednášku přivítalo a 21 (27 %) o přednášku nemá zájem.

64

4

Diskuze Záněty CNS jsou charakterizovány jako méně frekventované onemocnění, které

se řadí do kategorie vzácné, avšak se kterým se v praxi můžeme setkat. Na druhou stranu musejí být záněty CNS vnímány jako jedny z nejzákeřnějších onemocnění, které svými agresivními způsoby napadení organismu mají velice destruktivní charakter někdy s fatálním koncem, kterému ještě dnes nedokážeme úplně zabránit. Jedinou a možnou pomocí, nikoliv definitivní záchranou, v případě nákazy je rozpoznání příznaků, včasná diagnostika a léčba. V bibliografiích se uvádí časová jednotka pro zahájení léčby - 30 minut, a to jak v knižním provedení, tak v různých seriálových publikacích. Jakékoliv prodlení se diagnostikou a zahájenou léčbou, zejména podáním ATB se souvztažně zobrazí na snížení naděje na přežití či na uzdravení bez trvalých následků. Podávání kortikoidů v přednemocniční péči neexistují jasná guidelines pro podání. V následné péči je však zjištěno, že v případě podání kortikoidů nebyly neurologické následky tak destruktivní a jejich četnost se zmenšila. Záněty CNS mi ukazovali své negativní stránky po dobu téměř sedmi let, kdy jsem měla možnost sbírat své osobní zkušenosti na I. a III. Infekční klinice pod vedením Doc. MUDr. J. Duniewicze Csc; Doc. MUDr. V. Marešové, CSc; MUDr. J. Beneše; MUDr. H. Roháčové, Doc. MUDr. J. Hobstové, CSc. a dalších lékařů. Na těchto pracovištích se shromažďovali pacienti ve věku od kojenců až po geriatrický věk s dg. Virová meningitida, Encephalitida, Purulentní meningitida, Meningokoková sepse, ale i Meningitida nejasné etiologie. Mnoho pacientů se záněty CNS bylo chybně diagnostikovaných na počátku a teprve při zhoršení stavu byli pacienti překládáni na toto specializované pracoviště. Pro mou práci byly tyto zkušenosti nesmírně cenné a to jak při tvorbě dotazníků, tak při vyhledávání bibliografie pro tvorbu mé absolventské práce. V duchu uvedených nejdůležitějších informací k zánětům CNS jsem se snažila kvantitativním výzkumem ve formě dotazníku potvrdit své hypotézy anebo hypotézy vyvrátit s tím, že dotazník ještě obsahoval další otázky vztahující se k zánětům CNS. První dvě otázky se zaměřovaly na sociální průzkum respondentů z pohledu pohlaví, věku a dosaženého vzdělání. Na

dotazník mi odpovědělo celkem

77 respondentů – z toho: 27 (35 %) mužů a 50 (65 %) žen. Dle vzdělání pak bylo rozložení následující: SŠ 32 (42 %), VOŠ 25 (32 %) a VŠ 20 (26 %) respondentů. 65

Výsledky třetí otázky zobrazují znalosti z pohledu povědomí o diagnózách vyjadřující zánět některé částí CNS a pak překladu málo používaného výrazu „Purulentní“.

Celkový

výsledek

byl

velice

uspokojivý.

Dg.

Meningitida

a Dg. Encephalitida přeložilo všech 77 respondentů bez chyby pouze slovo „Purulentní“ bylo u 16 (21 %) respondentů přeloženo špatně. Čtvrtá otázka byla zaměřena na znalosti patogenů vytvářejících encephalitidu a meningitidu. Zde jsou výsledky naprosto nejlepší. Všichni respondenti uvedli správně viry či bakterie a někteří i přímo konkrétní patogeny. U páté otázky, která byla vytvořena za účelem zjištění, zda-li má encephalitida dvoufázový průběh, bylo chybně uvedenou 10 (13 %). Otázka č. 6, společně s otázkou č. 8 a č. 10 byla koncipována se zaměřením na potvrzení či vyvrácení hypotézy č. 1 a to, že „Záchranáři znají příznaky vyskytující se u zánětů CNS“. Otázka č. 6 byla formou možností výběru z 12 uvedených symptomů s tím, že respondenti měli na výběr jaký symptom by si vybrali a v terénu hledali u pacienta. V zadání bylo uvedeno, že si mohou vybrat více možností. Z 12 možností symptomů patří do symptomů k zánětům CNS určitě 9 z nich, desátý symptom dehydrataci jsem nechala na zvážení respondentů, zdali si spojí nauzeu, zvracení a poruchu vědomí a pak je zřejmé, že dehydratace bude patřit do symptomu, který kdyby zatrhli určitě nebude chybně vybrán. Pouze mydriáza a anizokorie nesouvisí s meningiálním syndromem. Symptomy byly rozděleny do 4 skupin vztahující se k jedné oblasti v těle a v každé skupině byly tři symptomy. První skupinu tvořily symptomy: afebrilní, subfebrilní, febrilní. Druhou skupinu tvořily symptomy vztahující se ke zraku: fotofobie, mydriáza, anizokorie. Třetí skupina byla zaměřena na GIT: nauzea, zvracení, dehydratace a čtvrtá skupina na poruchy vědomí: somnolence, sopor, kóma. V první skupině respondenti správně určili pouze v 15 (19 %) odpovědích možnost afebrilního stavu. Symptom subfebrilního stavu určilo správně pouze 19 (25 %) respondentů. Febrilní symptom u pacientů se zánětem CNS si vybralo již 68 (88 %) respondentů. Správným výběrem v této kategorii bylo zaškrtnutí všech tří možností, neboť u pacientů se zánětem CNS se můžeme setkat s kompletní škálu teplotních hodnot – od hypotermie tj. pod 35 °C; afebrilie tj. do 36,9 °C; subfebrilie tj. 37°C–37,9 °C; hypertermii tj. 38 °C–38,9 °C; febrilie tj. 39 °C–42 °C až k hyperpyrexii – nad 42 °C. 66

Druhá skupina příznaků byla složena ze symptomu fotofobie – světloplachost (fotos – světlo a fobos – strach), který je velice typickým symptomem pro meningiální syndrom. U některých lidí se objevuje i fonofobie. Jako příznak u zánětů CNS správně tento příznak označilo 63 (82 %) respondentů. Další symptom anizokorie – je stav, kdy zornice nejsou stejné velikosti. Je to symptom pro intrakraniálního krvácení a není to symptom pro meningiální syndrom vyskytující se u zánětů CNS. Anizokorii správně nezařadilo do příznaků 73 (95 %) respondentů. Mydriáza – je označení stavu rozšíření zornic u pacienta. Tento symptom se neřadí mezi symptomy zánětů CNS, zejména k meningiálním syndromům. Mydriáza je symptomem pro otřes mozku, nitrolebního krvácení,

cévní

mozkové

příhody,

otravu

rostlinami,

podání

atropinu

a v přednemocniční péči se s tím symptomem můžeme setkat u předávkování pacientů marihuanou, kokainem, lysohlávkami a LSD. Mydriázu správně jako symptom nezařadilo 73 (95 %) respondentů. Třetí

skupinu

příznaků

tvořili

symptomy

související

s další

skupinou

meningeálních příznaků. Vomiting nebo-li zvracení probíhá tzv. obloukovitě pod tlakem a je typickým příznakem zánětů CNS. Vomiting správně vybralo jako příznak 48 (62 %) respondentů. Nauzea je stav, kdy má pacient nutkání na zvracení. Správně tento symptom označilo 67 (87 %) respondentů. Dehydratace znamená nedostatek tekutin v těle pacienta, k čemuž dochází nízkým příjmem či vysokým výdejem či oběma příčinami dohromady. To podstatné je, že nedostatek tekutin v těle nám naruší vnitřní rovnováhu metabolismu. U pacientů se zánětem CNS se může jednat o obě příčiny: výdej – zvracením a příjem – není. Pacient se nám při tomto průběhu velice rychle dostává do MAC (metabolické acidózy), ze které se jen velice těžko vrací do vnitřní rovnováhy. Respondenti měli na výběr k jaké variantě se přikloní. Dehydratace nepatří do standardně uváděných příznaků k meningiálnímu syndromu, avšak vomiting a nauzea jsou typickými příznaky pro tento stav pacienta. Symptom dehydratace se nejspíše projeví u zánětů CNS, které bude mít pomalejší nástup a pacient včas nevyhledá lékařskou pomoc. Dehydrataci označilo jako příznak zánětů pouze 8 (10 %) respondentů. Čtvrtou skupinu symptomů tvořily tři stupně kvantitativních poruch vědomí, které spadají do symptomů meningiálního syndromu souvisejícím nejčastěji se záněty CNS. Somnolenci zařadilo mezi příznaky správně 61 respondentů (79 %). Bohužel sopor, 67

což je stav mezi somnolencí a kómatem, kdy je pacient v hlubokém spánku, reagující pouze

na

silné

bolestivé

podněty, otevřením

očím

či svalovou mimikou

a je dezorientovaný, určilo správně pouze 33 (43 %) respondentů. Koma, kterým je označován třetí stupeň v hodnocení kvantitativní poruchy vědomí. Pacient je v bezvědomí a nereaguje na žádné podněty. Kóma je typickým příznakem pro záněty CNS, zejména pro záněty purulentní. Správně kóma vybralo 42 (55 %) respondentů. Bylo nesmírně zvláštní pozorovat výběr v kvantitativních poruchách vědomí, kdy jsem pod sebe do sloupce uvedla tuto poruchu vědomí tak, jak se vyučuje a jak jde za sebou dle zhoršujícího stavu pacienta tj. somnolence, sopor, kóma. Správně měli respondenti zaškrtnout všechny tři stádia nemoci. Jak je však patrno z výše uvedených výsledků somnolenci zaškrtlo nejvíce respondentů, pak respondenti vybrali kóma, avšak sopor si nevybralo ani 50 % respondentů. Souhrnně lze konstatovat, že v celkovém hodnocení symptomů patřících k meningiálnímu syndromu a tedy k zánětům CNS tj. afebrilie, subfebrilie, febrilie, fotofobie, nauzea, vomiting, dehydratace, somnolence, sopor, kóma bylo celkem správně 42 odpovědí z možných 77 tj. pouhých 55 %. V otázce č. 7. měli respondenti určit nejzákeřnější patogen vytvářející epidemie, kterou je baktérie Neisseria meningitis (meningoccocus, meningokok). V souvislosti s tímto patogenem a jeho zákeřností jsou vytvořeny guideline = kde je uvedeno 7 doporučených postupů. Jsou uvedeny v Předpise č. 473/2008 Sb. Vyhláška o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce. Respondenti v 56 (73 %) identifikovali správného původce. Otázka č. 8 navazovala na předcházející otázku, kdy respondenti měli určit hlavní příznak u meningokokové meningitidy a meningokokové sepse, aby v takových případech učinili nezbytné kroky k záchraně pacienta a maximálně se snažili zabránit vzniku nezvratných procesů v těle pacienta. Tímto hlavním příznakem jsou petechie (drobné krvácení do kůže), po kterých je nutno při vyšetření pacienta pátrat po celém jeho těle. Podle stavu pacienta můžeme nalézt už i sufuze, to je krvácení do kůže vytvářející již větší útvary tzv. podlitiny. Komplikací sufuze jsou gangrény (nekroticky změněná tkáň) jejichž důsledkem bývají amputace konečků prstů, částí končetin, ale i končetin celých. Hlavní příznak určilo správně pouze 29 (38 %) respondentů. Dle těchto výsledků by tedy pouze 29 respondentů tento příznak neopomenulo a je zde 68

pravděpodobnost, že by u pacienta byla zahájena kvalitní přednemocniční péče a záchranáři by použili všechny ochranné prostředky zabraňující přenesení infekce. V otázce č. 9 se respondenti měli vyjádřit k možnosti výskytu zánětů CNS u pacientů léčených antibiotiky z důvodů jiného onemocnění. Respondenti odpověděli v 66 (86 %) vyjádřeních správně, že přestože je pacient léčen ATB může u něj dojít k zánětu CNS. V těchto případech se ve většině případů jedná o záněty purulentní a pacient může být i afebrilní. Mezi nejčastější primární onemocnění patří respirační nemoci, sinusitidy, otitidy a mastoiditidy. K pojmu afebrilní se vztahovala ještě samostatná otázky č. 10, kdy respondenti měli určit zda-li se mohou setkat se příznakem afebrilní stav u pacientů s Dg. „Purulentní meningitida“. Správně odpovědělo pouze 26 (34 %) respondentů. Přítomnost afebrilního stavu u pacienta s purulentní meningitidou je zdůrazňován v několika bibliografiích jako stav, který nás nesmí odradit od podezření na tuto diagnózu. Kromě afebrilního stavu je nutno zmínit ještě jeden důležitý příznak, a to je vyšetření stavu fontanel u dětí. Více typický a častější u meningitid je příznak, kdy fontanely jsou pozitivní, jsou tedy vypouklé a napnuté. U tohoto příznaku však je opětně v bibliografiích tento příznak uveden jako matoucí, protože ne ve všech případech onemocnění je u fontanel pozitivní nález. Osobně jsem se s takovým případem setkala před lety. Kdy pacient byl léčen ATB pro bronchitidu, byl afebrilní a somnolentní a mněl pozitivní meningy. Přesto pohotovostní lékař na tyto příznaky nezareagoval, napsal pouze změnu ATB. Následně byla na základě vyšetření likvoru u pacienta

diagnostikována

purulentní

meningitida

způsobená

bakterií

Streptoccocus pneumonie a do 24 hodin se u něho ještě rozvinula endokarditida. Na vyšetření při podezření na zánět CNS byla zaměřena otázka č. 11. V přednemocniční péči je to především vyšetření meningeálních příznaků – zatuhlost šíje, fotofobie, nestabilní postoj, třes prstů při natažených rukách před sebou, dále pak přítomnost zmíněných krvácivých projevů do kůže, nauzea, vomiting a další. Samozřejmě standardní vyšetření vitálních funkcí P, Tk, teplota, glykémie. Při lůžkové hospitalizaci je to pak především lumbální punkce, které předchází vyšetření očního pozadí.

Souvztažně

mikrobiologické

se

provádí

a cytologické

laboratorní

vyšetření.

66 (86 %) respondentů správně. 69

U

biochemické, této

otázky

hematologické, odpovědělo

V otázce

č.

12

specifikovanou

na

proces

zaléčení

pacienta

uvedlo

73 (95 %) respondentů správnou odpověď. Vozy RLP jsou vybaveny infuzními roztoky a ATB z řady cefalospironových antibiotik III. generace. Z infusních roztoků jsou doporučeny krystaloidy – fyziologický roztok a Ringer a koloidy. Dávkování ATB je dle přípravku, kterým je vůz RLP např. Ceftraxon 100 mg/kg/den á 12 hod. i.v.; Cefotaxim 200–300 mg/kg/den á 6 hod. i. v.). Výsledky této otázky sice ukazují na značné znalosti záchranářů o možnosti poskytnutí správné přednemocniční péče, ovšem bez znalostí příznaků souvisejících se záněty CNS celkově a hlavně se zaměřením na tyto symptomy, zejména pak přítomnost petechií nemůže vyplynout správná diagnostika a zahájení urgentní léčby nebude zahájeno a pacient tedy může být ohrožen na životě. U otázky č. 13 mělo být uvedeno směřování pacienta se zánětem CNS. Správná oddělení následné péče uvedlo v 66 (86 %) respondentů. Bohužel i u této otázky je nutno uvést, že směřování pacientů je plně závislé od správného vyšetření, zjištění anamnézy a správně diagnostikovaného onemocnění. Na záněty CNS se v našem regionu Hl.m.Prahy a Středočeského kraje specializuje klinika ve FN Na Bulovce, která disponuje speciální ARO jednotkou. Na závěr výzkumu jsem respondentům položila otázku, na kterou respondenti nemohli najít odpověď nikde jinde než doopravdy sami u sebe. Otázka byla zaměřena na zájem respondentů o získání více informací formou přednášky k zánětům CNS. Přednášku by přivítalo 56 (73 %) respondentů. Dle odpovědí v dotaznících, jejichž respondenti o přednášku nemají zájem, musím však uvést, že některým z nich bych dovzdělání k této tématice přímo doporučila.

70

ZÁVĚR Mým cílem bylo představit záněty centrální nervové soustavy jakožto onemocnění, které nelze opomíjet, které někdy svými symptomy je špatně identifikovatelné a někdy jasně čitelné. Základ je však hlavně u nás, my je musíme umět správně číst a co nejdříve začít se záchranou pacienta a snažit se, abychom boj s těmito onemocněními vyhrávali ještě ve větším počtu než doposud. Teoretickou část jsem rozdělila do několika části, které jsem se snažila sestavit tak, abych vzestupně ukázala zákeřnost onemocnění spadajících do kategorie „Zánětů CNS“. V první části jsem shrnula anatomický a fyziologický popis centrální nervové soustavy včetně popisu jejich ochranných částí. Záněty CNS vznikají právě narušením ochranných obalů hematoencephalickou, hematolikvorovou a encephalolikvorovou bariérou. Ve své práci jsem se zaměřila na narušení ochranných obalů různými známými patogeny. Obaly mohou být narušeny i jiným způsobem a na jejich poškození se může podílet mnoho dalších vlivů. Klíčové pro mou práci bylo zviditelnit záněty CNS jako onemocnění, které si nese u purulentních zánětů a meningikokových sepsí přívlastek „vzácné“, ale na druhou stranu jsou v odborných skupinách vnímány jako „zákeřné a překvapující“. Dle patogenu si neustále i v dnešní době tato onemocnění u sebe nesou výši procent smrtnosti a my, Ti co se mohou setkat s nějakým typem zánětu CNS v přednemocniční péči, musíme být na takové odborné úrovni, abychom co nejvíce snížili destruktivnost tohoto onemocnění a v neposlední řadě uměli správnou diagnostikou ochránit i sebe. Záněty jsem rozdělila na dvě hlavní skupiny: serózní a purulentní. Nejdříve jsem popsala členění serózních zánětů dle jejich patogenů. V této části jsem nejvíce prostoru věnovala

nejrozšířenějšímu

a

nejznámějšímu

původci

onemocnění

Virovou

encephalitidou tzv. Klíšťové encephalitidě, a to Arboviru z rodu Flaviridae, přenášené zejména nakaženým roztočem, který se může sekundárně nakazit od hlodavce, který je rezervoárem viru. Přemnožení obou těchto zvířecích druhů znamená zvýšené riziko nákazy pro člověka. Popsány jsou i nákazy z tepelně neošetřeného kravského mléka. Proti tomuto onemocnění máme vyvinutu vakcínu, ovšem její negativní stránkou je postvakcinační encephalitida. Aplikace vakcíny by měla být velice pečlivě zvážena u každého jedince zvlášť. Z celé škály dalších patogenů, které jsem uvedla v této kapitole, bych zde ještě ráda upozornila na patogeny z řad herpes virů, které vytvářejí 71

v lidském organizmu neuroinfekci. HSV 1 – opar na rtu, kterým dnes trpí velká skupina populace, má v případě nákazy centrální nervové soustavy člověka úmrtnost až 70 %. V případě prokázané nákazy herpes virem probíhá léčba pacienta odlišně než u běžných patogenů vytvářejících serózní záněty. Pacientovi je podáván acyklovir i.v.. U serózních zánětů standardně probíhá léčba vesměs symptomaticky – klid na lůžku, dostatek tekutin a vitamínů. U některých případů je samozřejmě nutno přistoupit k léčbě ATB či kortikoidy dle vzniklých komplikací. Nejhorší forma neuroinfekce je postižení hlavových nervů n. V, n. VII, n. X, mozkového kmene a prodloužené míchy, což způsobí poruchu dýchání a poruchu srdeční činnosti. Bohužel tedy nelze říci, že serózní záněty nemohou končit fatálně. Mnohým nakaženým přinášejí i po odléčení neurologické problémy např. bolesti hlavy, nespavost, parézy.

Puruletní záněty CNS tvoří poslední kapitolu v mé teoretické části. Jejich etiologie je převážně bakteriální. Mezi nejčastější patogeny patří Neiseria meningitis (též meningococcus, meningokok), Streptococcus pneumonie, Haemophillus influenza. Nákaza může být způsobena primárně anebo sekundárně u pacientů s respiračními nemocemi, sinusitidami, otitidami. Mastoiditidou, u pacientů se zavedeným shuntem či jako poúrazové onemocnění. Všechny tyto patogeny ještě v dnešní době nesou vysoké procento úmrtnosti a jsou v terénu chybně diagnostikovány. Při vyšetření v první linii u pacientů nalézáme pozitivní meningiální jevy a další symptomy spadající do meningiálního syndromu tj. fotofobie, nauzea, zvracení, cefalea a pacient se může nacházet ve stavu afebrilním až hypotermickým a na druhou stranu až febrilním. Mohou se u něho vyskytovat různé známky poruch kvantitativního vědomí. Pacient může být i fonofobní a dehydratovaný. Zvláštním a vysoce alarmujícím symptomem jsou různé stupně krvácení do kůže od petechií až po různé velikosti sufuzí. Tímto symptomem se prokazuje pouze jediný patogen, a to je Neiseria meningitis. Ošetření pacienta a rizikových skupin je popsáno pod názvem „Léčebná triáda“ a spadá pod Předpis č. 473/2008 Sb. Vyhláška o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce. U podezření na tento typ onemocnění, popřípadě jsou-li již u pacienta známky meningokové sepse je nejdůležitější, zajištění vitálních funkcí, zajištění minimálně jednoho i. v. vstupu a podání léčby ATB (uvádí se do 30 minut) a samozřejmě v co možná nejkratší době transportovat pacienta na specializované pracoviště, které je 72

schopno pacientovi poskytnout komplexní léčbu vč. vzniklých komplikací. Komplikace hnisavých zánětů CNS jsou různé. U Haemophillu influenza a Streptococcu pneumonie je nejobávanější Austrianův syndrom, který se vyvíjí postupně. V prvních dnech nákazy se u pacienta neprojevují žádné změny na RTG plic a srdce, ani na EKG ani na sonografickém vyšetření srdeční tkáně. Pneumonie a endokarditida se u pacienta vyvíjí plíživě a bez včasné kardiochirurgické operace pacienti na tyto komplikace zemřou. U Neiserie meningitis je nejhrozivější mnohdy až fatální komplikací DIC – diseminovaná intravaskulární koagulace, která se projevuje zvýšenou koagulační aktivitou s tvorbou trombů v periferním oběhu a rychlým vyčerpáním koagulačních faktorů, což má za následek rozsáhlé krvácení, což spustí multiorgánové selhání. Dalšími komplikacemi jsou hypotonie a rezistentní MAC. Preventivní opatření v podobě možnosti očkování bylo již vytvořeno u patogenu Streptococcus pneumonie a Haemophillus influenza typ „b“ tzv. Hib a Neiseria meningitis typu A, C, W135, Y, očkování nezahrnuje typ „B“. Bohužel i nadále se objevuje onemocnění patogenem Neiseria meningitis. Z dostupných zdrojů lze uvést, že v roce 2006–2007 bylo v první linii rozpoznáno pouze 15 % případů meningokokových onemocnění z 84 potvrzených a zaevidovaných případů. V roce 2012 bylo zjištěno v České republice celkem 64 onemocnění z toho u třech pacientů zánět CNS skončilo úmrtím a v r. 2013 bylo zaevidováno celkem 59 pacientů, z nichž ovšem 4 pacienti zemřeli. (Obr. č. 21,22). Pevně doufám, že má práce velice stručně shromažďuje informace o zánětech CNS, o faktu, že smrtící patogeny rozhodně ještě nevymizely, a že je hlavně na záchranářích a lékařích v první linii jak se bude onemocnění u napadeného pacienta vyvíjet, jestli mu zlepšíme jeho prognostické vyhlídky na uzdravení anebo pacientův konec bude fatální. Hlavní i dílčí cíle této absolventské práce byly splněny v teoretické či praktické části.

73

Summary The theoretical part of the assignment focuses on the central nervous system (abbreviation CNS), its anatomical description, physiological functions and classification of the inflammation of the CNS. The aim of this assignment is inflammation of the central nervous system Inflammation of the central nervous system may be classified according to its origin into two groups: bacterial and viral diseases. It also includes the description of symptoms, diagnosis and treatment of the inflammation of the CNS. The theoretical part of the assignment is also aimed at the possibility of specific types of CNS, inflammation prevention and shows their maliciousness and mortality. It emphasizes the necessity of protection of paramedics when dealing with patients with specific inflammation of the CNS. The practical part of the assignment focuses on the origin, symptoms, diagnosis and treatment of diseases concentrated in the groups that are called inflammation of the central nervous system. The questionnaire contains 14 items. It was given to xy paramedics working at ambulance stations in the Czech Republic. Eleven item were focused on knowledge of inflammation about the central nervous system. To the outputs of this assignment belong the assessment of paramedics’ level of informedness about specifics of meningitis i. e. its onset, symptoms, diagnosis, treatment, and complications. The assessment also shows whether paramedics require more information about this disease. The outputs show the necessity of training in the field of meningitis from view of diagnosing and treatment.

Key words: Inflammation, nervous system, disease, meningitis, encephalitis, paramedic, consciousness

74

Bibliografie Knižní zdroje 1) AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. Vydání šesté. Galén, 2006. ISBN 80-7262433-4 2) BEDNÁŘ, Marek. Lékařská mikrobiologie. První vydání. Praha Grada, 1999.

ISBN 80-7169-365-0 3) ČIHÁK, Radomír. Anatomie. Grada, 2004. ISBN 978-80-247-1132-4 4) ČERNÝ,R; MACHALA,L.. Neurologické komplikace HIV/AIDS. Praha: Karolinum. 2007. ISBN- 978-80-246-1222-5

5) DOSTÁLOVÁ, Tatjana; SEYDLOVÁ, Michaela. Stomatologie. První vydání. Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-2700-4 6) DRUGA,Rastislav; GRIM, Miloš; DUBOVÝ, Petr. Anatomie centrálního nervového systému. 1. vydání. Praha: Galén. Karolinum, 2011. 219 s. ISBN 978-80-7262-706-6. 7) DUBOVÝ, Petr, KLUSÁKOVÁ Ilona. Základy neuroanatomie a nervových drah II. Vyd. 1. Brno. 2013. ISBN 978-80-210-6355-6 8) DUNIEWICZ, Milan; ADAM Pavel. Neuroinfekce. Vyd. 1. Praha. Maxdorf.1999. ISBN 80-85800-72-1 9) ELIŠKOVÁ, Miloslava; NAŇKA, Ondřej. Přehledová anatomie. Praha: Karolinum, 2006. ISBN 80-246-1216-X. 10) HOBSTOVÁ, Jiřina. Hnisavé meningitidy v dětském věku. Vyd.1. Galén. 1999. ISBN 80-7262-006-1 11) KALA,

M. a J MAREŠ. Lumbální

punkce

a

mozkomíšní

mok. Vyd.

1

Praha: Galén, 2008. ISBN 978-80-7262-568-0 12) KŘÍŽOVÁ, Pavla a ROŽNOVSKÝ, Luděk. Meningokové onemocnění. MAXDORF, 2011. ISBN 978-80-7345-239-1

75

13) PETROVICKÝ, Pavel, Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi I.: Pohybové ústrojí. 1. vydání. Martin, SR: Vydavateľstvo Osvěta, 2001. ISBN 80-8063-046-1 14) SEIDL, Zdeněk; OBENBERGER, Jiří. Neurologie pro studium i praxi 1.vydání. Praha: Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0623-7 15) Vyhláška č. 275/2010 Sb. O systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce. Praha 4, Ministerstvo vnitra, 2010. ISSN 1211-1214

Internetové zdroje – elektronické publikace 1) AMBLER, Z, J BEDNAŘÍK a E RŮŽIČKA. Klinická neurologie – část obecná. 1. vydání. Praha: Triton,. [online]. 2004 [cit. 2014-12-15]. ISBN 80-7254-556-6; Dostupnost z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Mozkom%C3%AD%C5%A1n%C3%AD_mok 2) DUBOVÝ, Petr. Základy neuroanatomie a nervových drah: Multimediální podpora výuky klinických a zdravotnických oborů ISBN 978-80-210-6355-6 3) DYNTR, Jiří, Medixa - Herpes zoster, . [online]. 2012 [cit. 2014-12-15] Dostupnost

z: www.http://cs.medixa.org/ 4) Centers for Disease Control and Prevention. Life cycle of Hard Ticks that Spread Disease.. [online]. 2009, up date 2014 [cit. 2014-12-15] Dostupnost z: http://www.cdc.gov/ticks/life_cycle_and_hosts.html

5) VOKSHOOR, A a C WAN. http://emedicine.medscape.com [online]. [cit. 2015-

01-02]. Dostupné z: http://emedicine.medscape.com/article/1168529-overview 6) VILÍMOVSKÝ, Michal, Lymská borelióza: příznaky, léčba a prevence, Zpravodaj

Medlicker..

[online]. 2012

[cit.

2014-12-15] Dostupnost

http://cs.medlicker.com/25-lymska-borelioza-priznaky-lecba-a-prevence

76

z:

Seriálové publikace 1. BERAN,O. a HOBSTOVÁ, Jiřina. Patofyziologie a léčba bakteriální meningitidy. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie, 2005, ročník 69. s. 360–367. ISSN 1210 7859 2. BOŠTÍKOVÁ, Vanda. Austrianův syndrom: pneumokoková meningitida, pneumonie a endokarditida – kazuistika. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie.

2012, roč. 75, č. 4, s. 494–497. ISSN: 1210-7859 3. DŽUPOVÁ, Olga. Prognostické faktory výsledku léčby komunitní purulentní meningitidy dospělých. Anesteziologie a intenzivní medicína. 2009. roč. 20. č. 6, s. 317–323 ISSN: 1214-2158 4. FABIÁNOVÁ, Jana. Pneumokok – nejčastější příčina purulentních meningitid u dětí. Medical tribune. 2009, roč. 5, č. 23, D4–D5. ISSN: 1214-8911. 5. GOLDENBERG, Zoltán. Akútne infekcie centrálného nervového systému. Neurologie pro praxi. 2002 č.6. S. 305307. ISSN: 1210-0471 6. HAVRÁNEK, Jiří. Purulent–ní meningitidy v dětském věku. Pediatrie pro praxi. 2009; roč. 10 č. 1 s.20–24. ISSN: 1213-0494 7. HOUŠŤKOVÁ, Hana. Pneumokokové infekce v pediatrické praxi. Pediatrie pro praxi. 2007 roč. 8, č. 6. S. 363–368 ISSN: 1213-0494 8. HUFOVÁ, Iva. Moderní přístup k léčbě meningokokové sepse. Interní medicina

pro praxi, Olomouc: SOLEN, 2011, roč. 13, 7–8, s. 310–311. ISSN: 1212-7299 9. KRČ, Ivo. Hodnocení bílého krevního obrazu v ambulantní praxi. Interní medicína

pro praxi. 2004, roč. 6, č. 3, s. 144–146. ISSN: 1212-7299 10. KŘÍŽOVÁ, Pavla. Hemofilové vakcíny a jejich použití v České republice. Pediatrie pro praxi. 2001 roč. 2 č 1. S. 13–15. ISSN: 1213-0494 11. KŘÍŽOVÁ P., MUSÍLEK M.,VACKOVÁ Z.,BEČVÁŘOVÁ, KOZÁKOVÁ J. Invazivní meningokokové onemocnění v České republice v roce 2013. ZPRÁVY CENTRA EPIDEMIOLOGIE A MIKROBIOLOGIE. INFORMACE Z NRL A ODBORNÝCH PRACOVIŠŤ CEM.. Praha 2014. roč. 23 č. 3. s. 83–89. ISSN: 1804-8668

77

12. LEBEDOVÁ,Věra; BENEŠ, Čestmír; KŘÍŽOVÁ, Pavla. ZPRÁVY CENTRA EPIDEMIOLOGIE A MIKROBIOLOGIE. INFORMACE Z NRL A ODBORNÝCH PRACOVIŠŤ CEM. Invazivní meningokokové onemocnění v České republice v roce 2013. SZÚ, PRAHA 2014, roč. 23, č. 3, s. 83–89. ISSN: 1804-8668 13. LIBÁ-VRÁBELOVÁ, Z.; KAYSEROVÁ, J.; KOMÁREK, V. Častý výskyt lymeské neuroboreliózy u dětí v České republice, Česko-Slovenská Neurologie. 2013; roč. 76/109 č.1, s. 63–69. ISSN: 1210-7859. 14. NOVÁK Ivan, Život ohrožující infekční onemocnění v primární pediatrické péči. Pediatrie pro praxi. SOLEN. 2014 roč. 15 č. 1 s. 9–12 ISSN: 1213-0494 15. RAINETOVÁ, Petra. Enteroviry jako původci aseptické meningitidy, Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie. Praha. 2004, roč. 13, č. 1, s. 34. ISSN: 1211-7358. 16. ROHÁČOVÁ, Hana. Hnisavé a nehnisavé záněty centrální nervové soustavy. Neurologie pro praxi. Solen 2006, roč. 6, č. 3, s. 128–130. ISSN 1213-1814 17. ROHÁČOVÁ, Hana. Meningitidy a meningoencefalitidy u dětí a jejich prevence. Zdraví E15. Lékařské listy patří pod zdravotnické noviny. roč. 2011. č. 8. ISSN: 18052355 18. SMÍŠKOVÁ, Dita; MAREŠOVÁ, Vilma. Serózní neuroinfekce. Zdraví E 15, Postgraduální medicína. 2009, roč. 11, č. 3, s. 240–246. ISSN: 1212-4184.

78

SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1: Podíly respondentů podle pohlaví. Tabulka č. 2: Rozdělení dle dosaženého vzdělání Tabulka č. 3 a): Překlad slova: Meningitida Tabulka č. 3 b): Překlad slova: Purulentní meningitida Tabulka č. 3 c): Překlad slova: Encephalitida Tabulka č. 4 a): Původce nemoci: Encephalitida Tabulka č. 4 b): Původce nemoci: Meningitida Tabulka č. 5: Určení 2. fází příznaků u encephalitidy Tabulka č. 6 a): Příznak zánětu CNS - afebrilní stav Tabulka č. 6 b): Příznak zánětu CNS – subfebrilní stav Tabulka č. 6 c): Příznak zánětu CNS – febrilní stav Tabulka č. 6 d): Příznak zánětu CNS – fotofobie Tabulka č. 6 e): Příznak zánětu CNS – anizokorie Tabulka č. 6 f): Příznak zánětu CNS - mydriáza Tabulka č. 6 g): Příznak zánětu CNS – vomiting Tabulka č. 6 h): Příznak zánětu CNS - nauzea Tabulka č. 6 ch): Příznak zánětu CNS – dehydratace Tabulka č. 6 i): Příznak zánětu CNS – somnolence Tabulka č. 6 j): Příznak zánětu CNS – sopor Tabulka č. 6 k): Příznak zánětu CNS – kóma Tabulka č. 7: Určení typu meningitidy vytvářející epidemie Tabulka č. 8: Uvedení hlavního příznaku meningitidy vytvářející epidemie Tabulka č. 9: Možnost vzniku meningitidy u pacienta léčeného ATB Tabulka č. 10: Může být pacient s diagnózou „Purulentní meningitida“ afebrilní Tabulka č. 11: Jaké vyšetření byste provedl/a u pacienta Tabulka č. 12: Jaké infuzní roztoky a léky byste podal/a po poradě s lékařem Tabulka č. 13: Určení správného směrování pacienta Tabulka č. 14: Přivítali byste přednášku na téma "Záněty CNS"

SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1: Podíly respondentů podle pohlaví. Graf č. 2: Rozdělení dle dosaženého vzdělání Graf č. 3 a): Překlad z latiny do češtiny slova: Meningitida Graf č. 3 b): Překlad z latiny do češtiny slova: Purulentní meningitida Graf č. 3 c): Překlad z latiny do češtiny slova: Encephalitida Graf č. 4 a): Určení alespoň jednoho původce nemoci: Encephalitida Graf č. 4 b): Určení alespoň jednoho původce nemoci: Meningitida Graf č. 5: Určení 2. fází příznaků u encephalitidy. Graf č. 6 a): Výběr afebrilní stavu jako příznaku zánětu CNS Graf č. 6 b): Výběr subfebrilní stavu jako příznaku zánětu CNS Graf č. 6 c): Výběr febrilní stavu jako příznaku zánětu CNS Graf č. 6 d): Výběr fotofobie jako příznaku zánětu CNS Graf č. 6 e): Výběr anizokorie jako příznaku zánětu CNS Graf č. 6 f): Výběr mydriázy jako příznaku zánětu CNS

79

Graf č. 6 g): Výběr vomitingu jako příznaku zánětu CNS Graf č. 6 h): Výběr nauzey jako příznaku zánětu CNS Graf č. 6 ch): Výběr dehydratace jako příznaku zánětu CNS Graf č. 6 i): Výběr somnolence jako příznaku zánětu CNS Graf č. 6 j): Výběr soporu jako příznaku zánětu CNS Graf č. 6 k): Výběr kóma jako příznaku zánětu CNS Graf č. 7: Určení typu meningitidy vytvářející epidemie Graf č. 8: Uvedení hlavního příznaku meningitidy vytvářející epidemie Graf č. 9: Možnost vzniku meningitidy u pacienta léčeného ATB Graf č. 10: Může být pacient s diagnózou „Purulentní meningitida“ afebrilní Graf č. 11: Uveďte dva typy vyšetření, které byste provedl/a u pacienta Graf č. 12) Jaké infuzní roztoky a léky byste podal/a po poradě s lékařem Graf č. 13) Určení správného směrování pacienta Graf č. 14) Vyjadřuje zájem o přednášku s odborníkem vč. prostoru na diskuzi na téma „Záněty CNS“

80

SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Příloha č. 2: Příloha č. 3: Příloha č. 4: Příloha č. 5: Příloha č. 6: Příloha č. 7: Příloha č. 8:

Příloha č. 9: Příloha č. 10: Příloha č. 11: Příloha č. 12: Příloha č. 13: Příloha č. 14:

Příloha č. 15: Příloha č. 16: Příloha č. 17: Příloha č. 18:

Dotazník. Obrázek č. 1: Embryonální vývoj mozku a mozkových komor. Obrázek č. 2: Oddíly mozku – Kalózní těleso. Obrázek č. 3: Průřez míchou a výstup míšního nervu. Obrázek č. 4: Kostra lebky novorozence. Obrázek č. 5: Kostra lebky člověka. Obrázek č. 6: Řez lebkou – obaly mozku. Obrázek č. 7: Míšní obaly a jejich prostory. Obrázek č. 8: Řez páteřním kanálem – popis vrstev – epidurální prostor. Obrázek č. 9: Hematoencephalická bariéra. Obrázek č. 10: Komorový systém, kde probíhá tvorba mozkomíšního moku. Obrázek č. 11: Cirkulace likvoru. Obrázek č. 12: Hematolikvorová bariéra. Obrázek č. 13: Nejčastější meningiální příznaky. Obrázek č. 14: Odběr likvoru při lumbální punkci. Obrázek č. 15: Neurologické vyšetření k vyloučení zánětu CNS. Obrázek č. 16: Sající samička klíštěte v elektronovém mikroskopu. Obrázek č. 17: Stádia vývoje klíštěte a nejrizikovější období v roce pro nákazu Arbovirem. Obrázek č. 18: Typická skvrna (erythema migrans) při borelióze, která vypadá jako terč. Obrázek č. 19: Rozsáhlé sufuze u dítěte se smíšenou formou. meningokokového onemocnění (sepse s meningitidou). Obrázek č. 20: Pacient s Dg. Meningokoková sepse. Obrázek č. 21: Invazivní meningokokové onemocnění v České republice, 1993 -2013. Obrázek č. 22: Smrtnost invazivního meningokokové onemocnění v České republice, 1993 -2013

81