Workshopu Pokroky v diagnostice a léčbě inkontinence

IV. ročník Workshopu

4.–5. 6. 2015 Kyjov

Pokroky v diagnostice a léčbě inkontinence

IV. ročník WORKSHOPU POKROKY V UROGYNEKOLOGII Pořadatel: Urologické oddělení Nemocnice Kyjov Záštita: Sekce urodynamiky, neurourologie a urogynekologie České urologické společnosti ČLS J. E. Purkyně Česká akademie urologie

Suppl. B 2015 ISBN 978-80-7471-108-4

Slovo úvodem ????

Vážené kolegyně a kolegové, je nám velkou ctí, že jste přijali naše pozvání a že Vás můžeme přivítat v Kyjově při příležitosti konání již IV. ročníku workshopu „Pokroky v urogynekologii“. Akci tradičně pořádá Urologické oddělení Nemocnice Kyjov pod záštitou Sekce urodynamiky, neurourologie a urogynekologie (SUNU) České urologické společnosti ČLS J. E. Purkyně. Cílem workshopu je prezentace nejaktuálnějších poznatků z oblastí patofyziologie, diagnostiky a terapie močové inkontinence. Letošní ročník je věnován především problematice urgentní močové inkontinence. Program je sestaven z přednášek a video prezentací, včetně operačních možností léčby. Praktickým přístupem chceme oslovit široké auditorium z řad odborné veřejnosti. Akce je zařazena do kreditního systému celoživotního vzdělávání. Na závěr workshopu obdrží účastníci certifikát. Doufáme, že budete spokojeni jak s odborným, tak i se společenským programem a že workshop bude přínosem pro Vaši další praxi. Za koordinační výbor workshopu MUDr. Miroslav Krhovský přednosta Urologického oddělení Nemocnice Kyjov

Realizační výbor workshopu: doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D., doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D., prim. MUDr. Miroslav Krhovský

IV. roËník Workshopu

4.–5. 6. 2015 Kyjov

Pokroky v diagnostice a léËbÔ inkontinence

Sekretariát workshopu: Jaroslava Machalínková e-mail: [email protected] tel. 518 601 704 Marie Jurasová e-mail: [email protected] tel. 518 601 211

IV. roËník WORKSHOPU POKROKY V UROGYNEKOLOGII Poāadatel: Urologické oddÔlení Nemocnice Kyjov Záštita: Sekce urodynamiky, neurologie a urogynekologie oeské urologické spoleËnosti oLS J. E. PurkynÔ oeská akademie urologie

Suppl. B 2015 ISBN 978-80-7471-108-4

Po diskuzi a po ukončení oficiálního programu obdrží účastníci certifikát. Účast na workshopu v kategorii lékař je ve smyslu SP ČLK č. 16/2007 zařazena do systému celoživotního vzdělávání lékařů garantovaného ČLK a bude potvrzena certifikátem a ohodnocena 10 kredity. Účast rovněž pro zdravotnické pracovníky nelékařských profesí (zahrnuje zdravotní sestry) bude jako vzdělávací akce zařazena do kreditního systému České asociace sester dle vyhlášky MZ ČR č. 4/2010 Sb. a bude ohodnocena certifikátem s příslušným počtem kreditů. IV. ročník Workshopu Pokroky v urogynekologii | 4.–5. 6. 2015

3

4

Informace

Místo konání Parkování

Dům kultury Kyjov, divadelní sál, Masarykovo náměstí 34 Za Domem kultury nebo na náměstí – viz mapa

Registrace účastníků

4. června 2015 13.00–15.00 hodin

Odborný program

4. června 2015 15.00–19.00 hodin 5. června 2015 9.00–16.00 hodin

Stravování

V prostorách Domu kultury bude zajištěno občerstvení, 5. června 2015 oběd, snídaně proběhnou v ubytovacích zařízeních

Společenský program 4. června 2015 Vinný sklep Skalák (20.00–1.00) Ochutnáte tradiční slováckou kuchyň. Proběhne degustace kvalitních jakostních i přívlastkových moravských vín školeným odborníkem a během večera bude možná prohlídka vinných sklepů. K poslechu a tanci bude hrát cimbálová muzika. Transport účastníků bude zajištěn minibusem, omezeně auty, případně soukromě taxíky (např.: 605 476 232, 725 733 267, 602 740 222)

Informace

5

6

Program ????

Odborný program IV. ročníku workshopu Pokroky v urogynekologii Téma: Pokroky v diagnostice a léčbě inkontinence

Čtvrtek 4. 6. 2015 Začátek odborného programu v 15.00 hod. Nové pohledy na patofyziologii dysfunkcí dolních močových cest doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D.: Patofyziologie urgence (20 min.)  prim. MUDr. Miroslav Krhovský: Pánevní dysfunkce pohledem Integrální teorie (20 min.) Současný přístup a využití diagnostických metod při vyšetřování inkontinence doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D.: Vložkové testy (10 min.) MUDr. Roman Sobotka, FEBU: Nejčastěji užívané dotazníky a jejich výběr při určitých typech inkontinence (15 min.)  MUDr. Vladimír Borovička: Indikace, přínos a využití urodynamických vyšetření (15 min.) doc. MUDr. František Záťura, Ph.D.: Význam ultrasonografického vyšetření při hodnocení inkontinence – pohled urologa (20 min.) Konzervativní a elektro/neurostimulační léčba inkontinence prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc.: Mirabegron v léčbě inkontinence moči (15 min.) Mgr. Romana Holaňová: Možnosti fyzioterapie při léčbě inkontinence moči (15 min.) MUDr. Michal Rejchrt: Perkutánní tibiální neurostimulace (15 min.) prof. MUDr. Ján Švihra, Ph.D.: Sakrální neuromodulace v léčbě inkontinence moči (15 min.) Vztah inkontinence moči a sexuálních poruch doc. MUDr. Jozef Marenčák, Ph.D.: Inkontinence moči a sexuální poruchy (20 min.) Závěr odborného programu v 19.00 hod.

IV. ročník Workshopu Pokroky v urogynekologii | 4.–5. 6. 2015

TECHNOLOGIE MODERNÍ MEDICÍNY Nabízíme nejkomplexnější řešení pro lékaře takovým způsobem, aby bízíme co nejkom výsledkem rychlá a snadná realizace záměru našich zákazníků. sledkem byla rychl Společnost HOSPIMED výhradně zastupuje řadu světových výrobců zdravotnické techniky.

Přední německý výrobce laserových přístrojů nabízí ucelenou řadu Holmium a Thulium laserů pro široké možnosti použití v oblasti ORL, urologie, gynekologie, neurochirurgie a další.

RevoLix jr Stolní chirurgický 2 mikronový thulium laser pro měkké tkáně, který zahrnuje všechny výhody doposud známých principů diodových a CO2 laserů v této oblasti.

RevoLix DUO Unikátní kombinovaný výkonný thulium a holmium laser pro vaporesekci tkáně při léčbě BPH. Přístroj pro incize, excize i precizní řez s koagulací. Integrovaný holmiový pulsní laser je pak ideální p pro lithotripsii v močových cestách.

Sphinx jr Moderní holmium lithotriptický laser určený pro endourologické pracoviště. Přednosti tohoto přístroje jsou vysoká kvalita provedení, excelentní účinnost lithotripsie díky špičkového pulsnímu výkonu až 18kW. Intuitivní ovládání pomocí dotykového barevného displeje.

HOSPIMED, spol. s r.o. Malešická 2251/51 Praha 3

T: 225 001 511 E: [email protected] W: www.hospimed.cz

8

Program ????

Pátek 5. 6. 2015 Začátek odborného programu v 9.00 hod. Chirurgická léčba inkontinence doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D.: Chirurgická léčba neurogenních dysfunkcí dolních močových cest (15 min.) doc. MUDr. Jan Doležel, Ph.D.: Sakrální deaferentace (SDAF) a elektrostimulace předních kořenů (SARS) u pacientů s transverzální lézí míšní (15 min.) MUDr. Vladimír Šámal, Ph.D.: Využití botulinum toxinu při léčbě inkontinence (20 min.) prim. MUDr. Ivan Huvar, CSc., MUDr. Ivana Čadková: Vliv rekonstrukčních operací POP na močovou kontinenci a sexuální funkce žen (15 min.) MUDr. Jan Zmrhal, CSc., MUDr. Pavel Drlík: Je možno se poučit z historie operativy prolapsu pánevního dna? (20 min) Videotéka diagnostických a operačních metod MUDr. Lukáš Horčička: Ultrazvukové vyšetření v péči o inkontinentní pacientky (10 min.) prof. MUDr. Michael Halaška, DrSc.: Použití heterologních síťových implantátů v řešení stresové inkontinence a proplasu (25 min) MUDr. Pavel Drlík, MUDr. Jan Zmrhal, CSc.: Manchesterská operace (Fothergill) – video (15 min.) prim. MUDr. Michal Turek: Operační léčba descensu pomocí bilaterální sakrokolpopexe a její možný pozitivní vliv na projevy OAB (15 min.) prim. MUDr. Miroslav Krhovský: Vývoj pánevní impantologie na Urologickém oddělení Nemocnice Kyjov (20 min.) Závěr odborného programu v 16.00 hod.


Abstrakta ????

Patofyziologie urgence Krhut J. Urologické oddělení FN Ostrava Katedra chirurgických oborů LF OU Ostrava Urgence je definována jako stížnost na náhle vzniklý pocit silného nucení na močení, který je velmi obtížné potlačit. Urgence je klíčovým a subjektivně nejhůře vnímaným symptomem dolních cest močových. Důvodem je zejména její naprostá nepředvídatelnost. Zatímco fyziologický pocit nucení na močení přichází pozvolna, je závislý na náplni močového měchýře a lze jej volně potlačit až na desítky minut, urgence přichází náhle, bez závislosti na náplni močového měchýře a jen s velkými obtížemi ji lze vědomě potlačit. Etiopatogeneze urgence je složitá a v mnoha ohledech ještě velmi málo prozkoumána. Tradičně se vznik urgence vysvětloval buď neadekvátní aktivací mikčního reflexu (neurogenní teorie), nebo aktivací kontrakce detruzoru generovanou patologickou reakcí samotných svalových buněk (myogenní teorie). Tyto teorie se staly také podkladem farmakologické terapie hyperaktivního měchýře anticholinergiky. Podle současné teorie se na rozvoji OAB podílí zejména porucha aferentní inervace močového měchýře. Nelze přehlížet vliv poruch centrálních řídících mechanizmů ve smyslu narušení inhibiční schopnosti mozkové kory (atrofie korových struktur s rostoucím věkem, mikroinfarkty šedé kory, atd.). Dalším možným etiopatogenetickým faktorem vzniku urgence je subvezikální obstrukce (BOO). Donedávna se mělo za to, že symptomy OAB u mužů jsou přímým důsledkem BOO. Obecně byla přijímána zjednodušující hypotéza, že močový měchýř reaguje na BOO svojí hyper-

aktivitou. Poslední výzkumy však dokazují, že symptomy OAB u podstatné části mužů nekorelují s výskytem BOO. Subvezikální obstrukce je totiž urodynamicky prokazatelná jen u 48– 53 % mužů se symptomy DCM, hyperaktivita detruzoru močového měchýře je urodynamicky prokazatelná pouze u 50 % mužů s BOO a naopak hyperaktivita detruzoru je urodynamicky prokazatelná až u 43 % mužů bez BOO se symptomy OAB. Vedle samotné BOO se tedy nejspíše uplatňují i další faktory, jako je ischemie detruzoru s následnými strukturálními změnami, snížení elasticity stěny měchýře v důsledku zmnožení kolagenní komponenty, parciální cholinergní denervace s následným vznikem hypersenzitivity k acetylcholinu, změny počtu a struktury receptorů atd. Tyto změny jsou někdy shrnovány pod pojem „stárnutí detruzoru“. Dalším poznatkem z poslední doby je možný podíl nestability proximální uretry u žen na vzniku urgence. Vzhledem k tomu, že etiopatogeneze vzniku urgence je velmi rozmanitá, jeví se do budoucna nezbytná lepší fenotypizace pacientů a příklon k individualizované léčbě.

Pánevní dysfunkce pohledem Integrální teorie Krhovský M. Urologické oddělení, Nemocnice Kyjov Integrální teorie (IT) považuje pánevní prolapsy a většinu dysfunkcí pánevního dna, jakými jsou např. stresová inkontinence, urgentní inkontinence, obtížné vyprazdňování močového měchýře a rekta a některé druhy pánevních bolestí, za především morfologicky podmíněné stavy.


9

10

Abstrakta ????

V úvodu popisuje podíl jednotlivých typů tkání, tzn. pojivové tkáně, svaloviny pánevního dna, receptorů, periferní a centrální nervové soustavy na normálním fungování pánevních orgánů a zdůrazňuje rozhodující vliv poškozené pojivové tkáně při vzniku dysfunkcí. Pánevní orgány jsou zavěšeny k pánevní stěně prostřednictvím struktur endopelvické fascie a z ní formovaných ligament. Tato ligamenta určují pohybové limity pánevních orgánů, zajišťují protitah proti působení kontrakcí svalů pánevního dna a tak se podílejí na otvírání a uzávěru trubicovitých vývodů, kterými jsou uretra, vagina a anus. Rozvolněním pánve při porodu, hormonálními vlivy a stárnutím pojiva dochází ke ztrátě tonu endopelvické fascie a závěsných ligament. To se projevuje morfologicky a funkčně. Morfologické změny lze nalézt především na vaginálních stěnách, které ztrácejí přirozený tonus a různým způsobem prolabují. Poškozená ligamenta oslabují účinnost svalových kontrakcí, což se projeví buď inkontinencí, nebo naopak obtížným vyprazdňováním močového měchýře a rekta. Prolabující vaginální stěny netvoří dostatečnou oporu pro receptory, které jsou pak drážděny i při minimálních náplních rezervoárů za vzniku iritačních symptomů a bolestí. IT tedy nepovažuje pánevní dysfunkce a různé formy pánevních prolapsů za onemocnění, nýbrž pouze za symptomy, které jsou vzájemně spjaty a mají svůj původ především v rozvolněnosti a z ní pramenící insuficience klíčových pojivových struktur pánevního dna a perinea. Od Integrální teorie je třeba odlišit tzv. Integrální systém (IS). Integrální systém se vyvinul z Integrální teorie a představuje již komplexní systém diagnostiky a léčby založený na poznatcích

IT. Definuje 9 nejdůležitějších struktur pánevního dna, které mají rozhodující vliv na statiku pánevního dna a které lze chirurgicky rekonstruovat. Tyto struktury zařazuje do tří přirozených zón, tzn. do přední, střední a zadní zóny. Diagnostický IS předkládá návod, jak diagnostikovat, které z ligament je příčinou toho kterého prolapsu a určitého symptomu. K tomu využívá standardizované postupy, při kterých se anamnestické a klinické nálezy zaznamenávají do obrázkových diagnostických formulářů. V běžné klinické praxi lze diagnózu stanovit již na základě anamnestických údajů a klinického, vaginálního vyšetření, bez jakékoliv speciální, přístrojové techniky. Léčba podle Integrální teorie je cíleně zaměřena na zpevnění poškozených pojivových struktur, což vede k obnovení normálních anatomických poměrů pánevního dna. To pak vede k přirozené, spontánní úpravě dysfunkcí. Lehké případy lze léčit novodobou rehabilitací pánevního dna, založenou na využívání nácviku podřepů (squatting), která posiluje svaly pánevního dna a jejich úpony, čímž dochází ke zlepšení symptomů. K léčbě těžších případů byly vyvinuty operační postupy, při kterých jsou pomocí speciálních instrumentů miniinvazivně zaváděny implantáty ke zpevnění pánevních ligament a fasciálních struktur. Rekonstrukcí anatomického tvaru dosáhneme úpravy narušených funkcí. Vysoká efektivita těchto operací je nejlepším důkazem vzájemné provázanosti jednotlivých pánevních orgánů a pánevního dna. Potíže, které lze řešit pomocí Integrálního systému: stresová inkontinence urgentní inkontinence


Abstrakta ????

problémy s vyprazdňováním močového

měchýře fekální inkontinence a problémy s vyprazdňováním stolice pelvic pain, některé typy vulvodynie a intersticiální cystitidy prolapsy pánevních orgánů

Vložkové testy Krhut J. Urologické oddělení FN Ostrava Katedra chirurgických oborů LF OU Ostrava Vložkové testy jsou jednou ze základních vyšetřovacích metod ke kvalitativnímu a kvantitativnímu vyšetření inkontinence. Jsou neinvazivní, jednoduché, levné a byly doporučeny 4. mezinárodní konzultací o inkontinenci jako součást rutinního vyšetřování močové inkontinence. Poprvé bylo užití plen v diagnostice inkontinence popsáno Jamesem v r. 1971. V r. 1988 bylo Mezinárodní společností pro kontinenci (International Continence Society – ICS) standardizováno provedení jednohodinového vložkového testu, přesto v současné době neexistuje jednoznačné doporučení, který z testů by měl být užíván jako standard. Indikací k provedení vložkového testu je potřeba rozlišit, zda je pacient kontinentní či inkontinentní (kvalitativní vyšetření), případně snaha o stanovení závažnosti inkontinence měřením množství uniklé moči během určitého časového úseku (kvantitativní vyšetření). Vyšetření může být použito v rámci primární diagnostiky, nebo při hodnocení výsledku léčebné intervence (hodnocení efektu operační léčby u pacientů se stresovou inkontinencí moči

apod.). Ke kvalitativnímu vyšetření kontinence je zpravidla užíván krátkodobý (1hod. nebo 2hod. test) s fyziologickým plněním nebo s arteficiální náplní močového měchýře ve spojení se standardizovaným režimem aktivity pacienta během testu. Ke kvantitativnímu vyšetření inkontinence je doporučován obvykle dlouhodobý test (12 hod., 24hod. nebo 48hod.) s fyziologickým plněním močového měchýře a bez standardizované aktivity pacienta během testu. Provedení krátkodobého vložkového testu nevyžaduje žádnou zvláštní přípravu pacienta. Preferujeme 1hod. test ve standardizované verzi ICS. Problémem této verze je, že v ní není definována jasně náplň měchýře, při níž by se měl test provádět. Metodika ICS doporučuje pouze vypití 500 ml během 15 min. na počátku testu. Někteří autoři doporučují provedení testu s arteficiální náplní močového měchýře 150–300 ml, jiní doporučují náplň odpovídající 50–75 % cystometrické kapacity nebo do subjektivního pocitu náplnění močového měchýře. Vložky jsou váženy před provedením testu a bezprostředně po jeho skončení. Rozdíl hmotnosti větší než 1g je považován za signifikantní a test za pozitiviní. Krátkodobé testy (1–2 hod.) bez arteficiální náplně močového měchýře mají nízkou senzitivitu kolem 34 %. Arteficiální náplň močového měchýře před provedením testu (200 ml nebo do pocitu náplně močového měchýře) zvyšuje senzitivitu na 65–89 %. Během dlouhodobého testu nosí pacient/ pacientka vložky během celého předem stanoveného časového úseku (12 hod., 24 hod., 48 hod., 72 hod.). Pacient mění vložky během testu dle potřeby, použité vložky uzavírá do vzduchotěsného plastového sáčku, aby mohly být


11

12

Abstrakta ????

bezprostředně po ukončení testu zváženy personálem. Během testu by měl pacient dodržovat svůj běžný životní režim. Pacient by měl mít rovněž zajištěn běžný příjem tekutin. Pro rutinní klinické použití vyhovuje 24hod. test, pro potřeby klinických studií je většinou užíván 48–72hod. test. Jednotné není dosud hodnocení a interpretace dlouhodobých testů. Většinou je hmotnostní rozdíl větší než 4 g/24 hod. považován za signifikantní a test za pozitiviní, někteří autoři však považují za pozitivní výsledek jakýkoliv hmotnostní rozdíl. Senzitivita dlouhodobých testů není dosud seriózně zhodnocena. S délkou trvání testů jejich reproducibilita stoupá. Je rovněž prokázáno, že s délkou trvání testu se zvyšuje korelace jeho výsledku se závažností inkontinence, na druhé straně se s délkou trvání testu významně snižuje kompliance pacientů. I přes své limitace však představují vložkové testy významný nástroj v diagnostice inkontinence. Výsledky vložkových testů nelze posuzovat rigorózně, vždy je při hodnocení nutno vzít v úvahu anamnestické údaje a výsledky dalších vyšetření. Zejména při negativním výsledku krátkodobých testů, pokud jsou v rozporu s údaji pacienta a/nebo výsledky dalších vyšetření, se doporučuje opakování testu.

Nejčastěji užívané dotazníky a jejich výběr při určitých typech inkontinence Sobotka R. Urologická klinika VFN a 1. LF UK, Praha V rámci vyšetřování a léčby pacientů s inkontinencí moči je třeba objektivizovat a kvantifikovat jednotlivé příznaky dolních cest močových.

Kromě dalších metod užívaných k prokázání původu a stupně inkontinence moči existuje velké množství dotazníků. Nevýhodou je chybění validace českého překladu řady těchto dotazníků. Neexistuje pouze jeden jediný dotazník, který by byl využitelný pro všechny pacienty se symptomy dolních cest močových a s inkontinencí moči v rámci hodnocení všech aspektů týkajících se této problematiky. Dříve užívané dotazníky symptomové (např. Gaudenzův dotazník) jsou v dnešní době na ústupu. Tyto dotazníky jsou nahrazovány dotazníky zahrnujícími kvalitu života a každodenní aktivity při inkontinenci, lépe odrážející vliv inkontinence moči na běžný život pacienta. Dotazníky hodnotící vliv určitého symptomu či onemocnění na kvalitu života by měly co nejlépe a nejkomplexněji vystihovat jejich dopad jak na fyzický a duševní zdravotní stav pacientů, tak na jejich sociální aktivity. Ideální dotazník by měl sloužit k vyhledávání a kategorizaci inkontinence moči, měřit míru inkontinence moči nebo příznaků dolních cest močových, měl by obsahovat nástroje na měření kvality života a být schopen věrohodně detekovat změny inkontinence moči, symptomů dolních cest močových a kvality života v průběhu léčby. Kvalitní dotazník by měl splňovat tři kritéria: platnost, spolehlivost a schopnost reagovat na změnu. Přednáška se bude řídit doporučenými postupy EAU a bude využívat data z poslední revize ICS. V rámci přednášky budou probrány některé z nejdůležitějších dotazníků sloužících ke screeningu inkontinence moči (B-SAQ, OAB V8), kvantifikaci symptomů inkontinence moči a příznaků OAB (ICIQ-UI Short Form, ICIQ-LUTS, IIQ-7, I-QOL, ISS, KHQ, OAB-q SF, PFDI-20, PFIQ-7), vlivu inkontinence moči na kvalitu života a dotaz-


Abstrakta ????

níky na určení uspokojení pacienta z léčby (BSW, OAB-S, OABSAT-q, PPBC, UDI). Výběr správného dotazníku záleží na typu předpokládané inkontinence – stresová inkontinence (CONTLIFE nebo SSI-SI), urgentní inkontinence (URIS a IIQ), cílové populaci (muži, ženy), délce hodnocení sledovaných příznaků a vlivu inkontinence na určitou činnost – např. cestování (IIQ), resp. psychologické dopady při inkontinenci moči (ISQ-P). Vždy platí, že kvalitní dotazník pro účely klinických studií a výzkumu by měl být podrobný a dlouhý, naopak dotazníky určené pro běžnou praxi by měly být krátké a výstižné.

Indikace, přínos a využití urodynamických vyšetření Borovička V. Urologické oddělení, Thomayerovy nemocnice, Praha Následující text vychází z doporučených postupů Evropské urologické společnosti, Americké urologické společnosti, Mezinárodní společnosti pro kontinenci, National institute for Health and Care excellence (NICE) a z článků databáze Medline za posledních 5 let zabývajících se významem urodynamického vyšetření pro léčbu ženské stresové a urgentní inkontinence moči. Většina z doporučení, která jsou v současnosti k dispozici, mají bohužel jen nízký stupeň “level of evidence” a “grade of recomendation”. V současnosti neexistuje jednotný názor na postavení urodynamického vyšetření v diagnostice ženské stresové a urgentní inkontinence. Převládá názor, že v případě neinvazivní terapie je urodynamické vyšetření vyhrazeno pro pacient-

ky s podezřením na přítomnost dalších dysfunkcí dolních močových cest, jako je přítomnost subvezikální obstrukce nebo hypoaktivity detruzoru. U pacientek s klinicky jasným nálezem stresové inkontinence bez podezření na přítomnost další dysfunkce dolních močových cest se v současnosti před operační léčbou nedoporučuje provádění urodynamického vyšetření. U pacientek s komplikovanou stresovou inkontinencí nebo pacientek se selháním primární operační léčby se před operační léčbou provedení urodynamického vyšetření spíše doporučuje provést. Urodynamické vyšetření před operační léčbou stresové inkontinence moči není v současnosti schopné predikovat komplikace této léčby a neovlivnuje výsledek léčby. V případě pacientek s OAB indikovaných k invazivní terapii je situace nejasná, zdá se, že u pacientek bez podezření na přítomnost subvezikální obstrukce nebo hypoaktivity detruzoru provedení nebo neprovedení urodynamického vyšetření neovlivňuje výsledek terapie. Pro vlastní provedení urodynamického vyšetření se doporučuje postupovat podle doporučených postupů ICS pro povádění urodynamického vyšetření.

Význam ultrasonografického vyšetření při hodnocení inkontinence – pohled urologa Záťura F. Medkonsult s.r.o., Olomouc Inkontinence je způsobena celou řadu faktorů a sonografie může pomoci při posouzení jejich vlivu na inkontinenci. V současné době vychází sonografické vyšetření ze systému multikompartmentního zobrazení pánevního


13

14

Abstrakta ????

dna a jeho orgánů. Základním přístupem pro urologa je posouzení dynamiky změn polohy hrdla močového měchýře zejména v kombinaci s urodynamickým posouzením změn tlaku v břišní dutině. Tedy vyšetření předního kompartmentu, které lze provést běžnou abdominální sondou přiloženou na zevní ústí uretry. Sestup hrdla močového měchýře, zkrácení a změna úhlu odstupu uretry, vezikulizace hrdla i cytokéla jsou známky hypermobility uretry a stresové inkontinence. Zesílená stěna měchýře a minimální změny polohy hrdla svědčí spíše pro jinou etiologii inkontinence. Dalšími dosud opomíjenými změnami je cystokéla, enterokéla a rektokéla, které mohou způsobit symptomy urgentní inkontinence. Vyžadují dostatečné zvýšení abdominálního tlaku, které je vhodné kontrolovat urodynamicky (USG videourodynamika). U mužů je nejčastější problém inkontinence po radikální prostatektomii. Zde využijeme lineární rektální snímač a kromě tvaru hrdla a změn při zvýšeném abdominálním tlaku posuzujeme i pohyblivost levátorů. Výsledkem je poměrně přesná prognóza vývoje inkontinence, správná indikace rehabilitace či včasné doporučení antiinkontinentní operace. Transvaginálním přístupem, zejména s využitím 3D techniky, posoudíme trofiku a prokrvení uretry, tvar a mohutnost svěrače, umístění pásky či divertikly a parauretrální cysty. Hrdlo měchýře je vaginální sondou fixováno a pohyblivost nelze plně posoudit. Můžeme ale hodnotit zejména ve 3D kompletní střední kompartment, stav levátorů a dalších struktur malé pánve, které mají význam pro stabilitu pánevního dna a kontinenci. Rozlišení ultrasonografie pánve je vyšší než MR či CT, lze hodnotit i dynamické změny v reál-

ném čase. Cena vyšetření i s využitím speciálních snímačů je výrazně nižší. Nevýhodou je nutnost určité zkušenosti se sonografií malé pánve, která dosud není mezi urology, ale ani urogynekology, příliš obvyklá.

Mirabegron v léčbě inkontinence moči Hanuš T. Urologická klinika 1. LF UK a VFN a Katedra urologie IPVZ v Praze Mirabegron patří do třídy beta3–agonistů adrenergních receptorů, který selektivně snižuje kontraktilitu detruzoru. K této cílové struktuře je vysoce selektivní, vykazuje nízkou aktivitu vzhledem k beta1 a beta2 adrenergním receptorům, rovněž má nízkou afinitu k ostatním receptorům (alfa 1A adrenergním receptorům, muskarinovým M2-receptorům aj.). Mirabegron relaxuje detruzor v průběhu plnící fáze. Zvyšuje tak kapacitu močového měchýře bez ovlivnění mikčního tlaku a postmikčního reziduálního objemu. Prodlužuje také interval mezi jednotlivými mikcemi. Klinické studie týkající se léčby hyperaktivního měchýře ukazují, že výskyt nežádoucích účinků je u mirabegronu nižší ve srovnání s dosud užívanými antimuskariniky. Registrace mirabegronu byla založena na klinickém hodnocení, do kterého vstoupilo více než 10 tisíc pacientů, přičemž minimálně třetina nemocných byla ve věkové kategorii přes 65 let, což odpovídá populaci, s níž se běžně urolog či urogynekolog v ordinacích setkává. Primární cílové ukazatele registrační studie byly dva. Prvním byla změna v průměrném počtu epizod inkontinence za 24 hodin. Druhý primární parametr účinnosti


Abstrakta ????

mirabegronu představovala změna v průměrném počtu močení za 24 hodin. Po třech měsících léčby snižoval mirabegron v dávce 50 mg průměrný počet močení o 1,8 za den ve srovnání se snížením o 1,2 za den u placeba. Mirabegron v dávce 50 mg vedl ke snížení počtu epizod inkontinence o 1,5 za den v porovnání se snížením o 1,1 epizodu inkontinence za den u placeba. Tento rozdíl byl statisticky významný. Podobně pozitivně byly ovlivněny i sekundární cílové parametry. Mirabegron zvýšil průměrný objem jedné mikce či snížil výskyt epizod nykturie. Ve srovnání s placebem také významně zlepšil spokojenost pacientů s léčbou a pacientem vnímaný stav měchýře. Podle registračních studií je tento lék účinný u pacientů bez předchozí léčby antimuskariniky i u pacientů, kteří ukončili terapii OAB antimuskariniky pro nedostatečnou účinnost. Jiná dlouhodobá studie bezpečnosti ukázala, že mirabegron byl během 12měsíčního období dobře snášen. Například výskyt suchosti v ústech byl u něj 3,5 krát nižší než u kontrolní látky tolterodinu. Mirabegron má potenciál poskytnout v léčbě hyperaktivního močového měchýře optimální vyváženost mezi účinností a bezpečností a zlepšit perzistenci nemocných na léčbě.

V poslední době se do popředí dostává individuální forma kinezioterapie, která umožňuje jednak kontrolu provedení jednotlivých cvičebních prvků a navíc umožňuje použití elektrostimulace a biofeedbacku per vaginam. Léčbu vede fyzioterapeut specializovaný na problematiku močové inkontinence, nejlépe jako člen mezioborového týmu. V současné době existuje několik způsobů, jak k pacientce z fyzioterapeutického pohledu přistupovat. Prezentace nabízí srovnání jednotlivých terapeutických přístupů, jejich výhody a nevýhody. Jediným standardizovaným komplexním přístupem je zatím u nás terapie dle tzv. „Ostravského konceptu“, který díky standardním diagnostickým i léčebným schématům umožňuje hodnocení efektivity takto vedené terapie podle zásad evidence based medicine. Subjektivní hodnocení dyskomfortu způsobenou inkontinencí umožňuje desetistupňová vizuálně–analogová škála (VAS), dotazníkem I-QoL pak hodnotíme dopad močové inkontinence na kvalitu života pacientky. Za důležitou složku považujeme vaginální vyšetření, které nám dodá nejcennější informace o stavu a funkci pánevního dna pacientky a odvíjí se odtud i následná terapie ušitá pacientce na míru. Objektivizaci vyšetření provádíme promocí Perineometru.

Možnosti fyzioterapie v léčbě inkontinence moči Holaňová R.

Perkutánní tibiální neurostimulace Rejchrt M.

Klinika léčebné rehabilitace, FN Ostrava

Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Močová inkontinence se stává diskutovaným tématem laické i odborné veřejnosti. Konzervativní nefarmakologická terapie (fyzioterapie) je dle současných doporučení léčbou první volby u všech typů inkontinence nižšího stupně závažnosti.

Úvod: Perkutánní tibiální neurostimulace vychází z experimentální studie McGuire na primátech s poraněním míchy, v níž prokázal inhibici detruzoru při elektrostimulaci tibiálního nervu. Do lékařské praxe byla uvedena Stollerem již


15

16

Abstrakta ????

v roce 1995. Využívá aferencí tibiálního nervu vedoucích do segmentů S2–4. Technika spočívá v zavedení jehlové elektrody zhruba 5 cm kraniálně od vnitřního kotníku, povrchová elektroda se přikládá na kalkaneus. Kritériem správného zavedení elektrody je plantární flexe prstů nohy. Přes množství publikovaných prací od zavedení této metody do klinické praxe dochází k jejich systematickému hodnocení a definování role PTNS v léčebném algoritmu symptomů hyperaktivního měchýře až v současnosti. Stále zůstává mnoho nezodpovězeného. Cíl: Zhodnocení efektivity léčby symptomů hyperaktivního měchýře (OAB) metodou perkutánní tibiální neurostimulace (PTNS). Metody: Analýza dosud publikovaných prací z databáze Medline zadáním hledaného výrazu PTNS a OAB k zhodnocení přínosu léčby pro pacienty, možností, limitace, dosavadních poznatků o mechanizmu účinku, délky trvání odpovědi, prediktivních faktorů úspěšnosti a efektivity nákladů na tuto metodu. Výsledky: Od roku 2001 bylo publikováno celkem 109 prací zabývajících se PTNS v indikaci OAB. Pouze 16 studií splňovalo metodickým provedením, velikostí souboru a definicí efektivity léčby u sledovaného parametru přísnější kritéria. V této skupině jsou 4 randomizované studie porovnávající pacienty léčené PTNS a nemocné bez terapie a 2 randomizované studie srovnávající PTNS s terapií antimuskariniky. V roce 2013–2014 bylo publikováno 7 systematických zhodnocení literatury týkající se PTNS, ale pouze dva autoři provedli podrobnější analýzu výsledků publikovaných studií. Efektivita terapie se v jednotlivých studiích pohybuje od 37– 82 %. Čtyři randomizované placebem kontrolované studie prokázaly efektivitu PTNS, ale výsledky jsou

pouze krátkodobé po iniciální léčbě, validní data dlouhodobého sledování dosud nejsou k dispozici. Dvě randomizované studie srovnávající PTNS s terapií antimuskariniky neprokázaly signifikantní rozdíl při hodnocení parametrů mikčního deníku, ale neurostimulaci na rozdíl od farmakologické léčby neprovázely žádné nežádoucí účinky. Prospektivní nerandomizované studie dosahují v průměru při subjektivním hodnocení efektivity 61,4 % a při objektivním hodnocení 60,6 %. Téměř nejsou k dispozici data hodnotící prognostické faktory úspěšnosti léčby. Zdá se, že lepší předpoklad mají pacienti, u nichž není urodynamicky prokázána hyperaktivita detruzoru, negativním prognostickým faktorem jsou psychické obtíže nemocných. Efektivita u neurogenních příčin OAB není dosud prokázána na dostatečně početných souborech pacientů a validní ekonomická data hodnotící efektivitu investovaných prostředků také dosud chybí. Recentní experimentální studie hodnotící mechanizmus účinku PTNS prokázaly, že probíhající stimulace významně inhibuje aktivitu detruzoru s výrazným zvýšením kapacity močového měchýře v průběhu plnící cystometrie a že dochází k prolongovanému fenoménu poststimulační inhibice s přetrváváním tohoto efektu až v délce 2 hod. Další experimenty prokázaly významnou roli opioidních receptorů v mechanizmu účinku neurostimulace a zvýšenou sekreci endogenních opioidů v CSN v průběhu léčby. V průběhu PTNS byla také zaznamenána nižší exprese transkripčního faktoru C-fos, který je funkčním markerem aktivity neuronů. Další práce dokumentuje změny na supraspinální úrovni, kdy autoři pomocí EEG zaznamenali nárůst amplitudy senzorických evokovaných potenciálů s dlouhou latencí (LL-SSEP) 24 h po ukončení 12týdenní léčby PTNS.


Abstrakta ????

Závěr: V současné době je dostatečná evidence účinnosti PTNS na symptomy OAB, jejíž efektivita je v krátkodobém sledování srovnatelná s léčbou antimuskariniky s nižším výskytem nežádoucích účinků. Aby bylo možné léčbu doporučit jako standardní, je třeba realizovat randomizované studie hodnotící dlouhodobou efektivitu terapie, umožňující definovat prognostické faktory a zhodnotit ekonomický přínos léčby v porovnání s ostatními metodami. Nezbytné jsou studie hodnotící optimální elektrické parametry použité při PTNS, stanovení optimálního protokolu léčby a zhodnocení přínosu kombinované léčby PTNS s antimuskariniky. Výsledky experimentálních studií neumožňují jasně definovat mechanizmus účinku PTNS, ale k ovlivnění neurálního řízení dolních močových cest pravděpodobně dochází jak na periferní, tak na centrální úrovni nervového systému. Tyto poznatky mohou v budoucnu přispět k vývoji nových léčebných metod OAB.

Sakrálna neuromodulácia Švihra J. Urologická klinika JLF UK a UNM v Martine Sakrálna neuromodulácia bola vytvorená na podklade poznania o nervovej regulácii dolných močových ciest a vplyve externého elektrického impulzu na mikčný reflex. Prvé modely využívali jednoduchý prístup k priamej stimulácii močového mechúra cez povrchovú elektródu lokalizovanú na sliznici. Detailná anatómia sakrálnych koreňov umožnila vytvoriť model stimulácie mikčného reflexu, ktorý spôsobil rôznu odpoveď na dolných močových cestách. Experimentálne objavy viedli k aplikácii týchto poznatkov v klinickej praxi u pacientov s dysfunk-

ciami dolných močových ciest. Povolenie liečby vzniklo v 90-tych rokoch v Spojených štátoch a postupne aj v Európskej únii. Prvé stimulácie boli venované neuromodulácii mikčného reflexu pomocou externej stimulácie tretieho sakrálneho koreňa. Postupnou miniaturizáciou a elektronizáciou neurostimulátora ako aj zmenou stimulačných elektród sa sakrálna neuromodulácia výrazne zjednodušila a zvýšila sa terapeutická účinnosť. V tejto podobe bola sakrálna neuromodulácia zavedená do klinickej praxe na Slovensku v roku 2013 na Urologickej klinike v Martine. Medzi hlavné indikácie patrí hyperaktívny močový mechúr (OAB) bez inkontinencie, OAB s inkontinenciou (urgentná inkontinencia) a chronická retencia moču bez subvezikálnej obštrukcie. Stimulačná elektróda je vložená perkutánne do tretieho sakrálneho otvoru a uložená na tretí sakrálny nerv. Metóda sa vykonáva v dvoch fázach – externá a interná stimulácia. Počas externej stimulácie koreňa S3 sa menia parametre stimulácie (amplitúda stimulu, šírka stimulu a frekvencia stimulácie). Pacienti zaznamenávajú denne mikcie do mikčného denníka, 50 % zmiernenie urgencie a častého močenia ako aj urgentnej inkontinencie moču alebo zníženie počtu katetrizácii sú indikáciou na trvalú stimuláciu. V internej fáze sa aplikuje subkutánne trvalý neurostimulátor do horného vonkajšieho kvadrantu v gluteálnej oblasti. Komplexná analýza výsledkov liečby refraktérneho hyperaktívneho močového mechúra potvrdila pozitívny efekt na inhibiciu mikčného reflexu. Počas dlhodobého sledovania dosiahlo 50 % zmiernenie prejavov 68 % pacientov s urgentnou inkontinenciou moču a 56 % pacientov bez urgentnej inkontinencie moču. Podobné výsledky boli dosiahnuté aj


17

18

Abstrakta ????

v liečbe chronickej retencie moču pretože 69 – 83% pacientov dosiahlo viac ako 50 % pokles počtu cievkovaní. Implantácia elektródy prináša aj včasné a neskoré komplikácie. K najčastejším patria bolesti v mieste implantácie (3,3–19,8 %), migrácia elektródy (2,2–8,6 %), infekcia v mieste implantácie elektródy (2,2–14,3 %), poranenie tkanív elektrickou stimuláciou (5,5–7,9 %) a chirurgická revízia elektródy a neurostimulátora (6,2–39,5 %).

Inkontinencia moču a sexuálne poruchy Marenčák J. Urologické oddelenie FNsP Skalica Inkontinencia moču (UI – urinary incontinence) je definovaná ako akýkoľvek nedobrovoľný únik moču. Ženská sexuálna dysfunkcia zahrňuje: poruchy sexuálnej túžby (znížené libido, sexuálna averzia a pod.), poruchy sexuálneho vzrušenia (subjektívne – osobnostné, genitálne a ich kombinácie a pod.), dysfunkčný orgazmus, bolestivé sexuálne poruchy (dyspareunia, vaginizmus, ostatné bolesti spojené so sexuálnou nekoitálnou aktivitou a pod.). Mužskú sexuálnu dysfunkciu predstavujú viaceré stavy ako erektilná dysfunkcia (ED), hypoaktivita sexuálnej túžby (tzv. HSDD – hypoactive sexual desire disorder), predčasná alebo naopak oneskorená ejakulácia. Boli definované možné rizikové ženskej (UI, vyšší vek, nedostatok citovej dôvernosti, depresia, antidepresívna medikácia, anamnéza traumatického sexuálneho zážitku, diabetes mellitus, hypertenzia, zápalové ochorenia malej panvy, poranenia/chirurgia panvy, menopauza a pod.) ako aj mužskej (príznaky dolných močových ciest vrátane UI v dôsledku

benígnej hyperplázie prostaty/BHP/, vyšší vek, obezita/body mass index > 30/, kardiovaskulárne choroby/hyperlipidémia, hypertenzia a pod./, fajčenie, diabetes mellitus, panvová chirurgia/ poranenia, frenulum breve, prostatitída, strach/ úzkosť z pohlavného styku, hormonálne poruchy/ hypogonadizmus, hypertyreoidizmus a pod./, neurogénne poruchy a pod.) sexuálnej dysfunkcie. Práve vyšší vek, diabetes mellitus, zápalové ochorenia malej panvy, obezita, klinická BHP, neurogénne poruchy často krát bývajú príčinou nielen nedobrovoľného úniku moču, ale aj rôznych sexuálnych ťažkostí. Na stanovenie vplyvu (dopadu) UI na kvalitu života a na sexuálne funkcie existujú viaceré dotazníky – početnejšie u žien ako u mužov. Bolo potvrdené, že ženy s urgentnou UI (UUI) a stresovou UI (SUI) majú signifikantne väčší počet sexuálnych dysfunkcií v porovnaní so ženami, ktoré moč udržia. Ženy so zmiešanou UI (SUI + UUI) hodnotili svoj sexuálny život najhoršie. Prezentované viaceré štúdie a aj vlastné skúsenosti autora potvrdzujúce tento stav. UI v priebehu penetrácie je častejšie v dôsledku SUI a UI počas orgazmu býva ako následok hyperaktivity detruzora (UUI). Poukázané aj na fakt, že odborne vedená, dlhodobejšia rehabilitácia svalstva panvového dna môže zlepšiť sexuálne funkcie u žien so SUI. Ženy s úspešnou chirurgickou korekciou SUI udávali tiež zlepšenie svojho sexuálneho života a to bez ohľadu na typ operácie. Za hlavný mechanizmus zlepšujúci pooperačnú sexuálnu funkciu sa považuje vyriešenie koitálnej UI. Naopak niektorí autori referovali o novovzniknutej dyspareunii najmä u žien po zadnej kolporafii. Vplyv rôznych typov pások na sexuálny život žien so SUI bol tiež hodnotený pozitívne (90% zlepšenie partnerských


Abstrakta ????

vzťahov). Vyšší výskyt pooperačnej bolesti pri pohlavnom styku bol zaznamenaný u pacientok po transobturatórnej páske (TOT) zrejme v dôsledku zúženia vagíny v porovnaní s TVT (tension free vaginal type). Zatiaľ existuje málo relevantných údajov o vplyve farmakoterapie a iných spôsobov liečby na sexuálne funkcie u žien s hyperaktívnym močovým mechúrom (OAB – overactive bladder). Sexuálne funkcie sa zlepšujú po operácii prolapsu, ale bez použitia sieťok! U 21–43 % žien po operácii predného alebo zadného kompartmentu s využitím sieťok dochádza ku vzniku „dyspareunie de novo“. Poukázané na nedávnu metaanalýzu hodnotenia sexuálnych funkcií z randomizovaných klinických štúdií po operácii prolapsu u žien s využitím sieťok v porovnaní s natívnym tkanivom. U mužov bolo zaznamenané 3,5-krát vyššie riziko vzniku ED, ak sú prítomné závažnejšie príznaky dolných močových ciest (IPSS > 19), alebo je prítomná UI. Závery: UI má negatívny vplyv na sexuálne funkcie u väčšiny (až 68%) postihnutých žien. Príčiny vyhýbania sa pohlavnému styku u žien s UI sú viaceré: vlhkosť/únik moču počas intímnych chvíľ, rozpaky, depresie a pod. Ženy s UI majú znížené libido a zvýšený výskyt vaginálnej „suchosti“ a bolesti pri pohlavnom styku v porovnaní so ženami bez UI. Rôzne typy UI majú rôzny vplyv na sexuálne funkcie u žien v dôsledku odlišných patologicko – fyziologických mechanizmov. UI u žien v priebehu pohlavného styku sa vyskytuje v dôsledku insuficiencie panvového dna pri penetrácii penisu do pošvy skôr pri stresovej forme UI (SUI). Pri UUI dochádza k úniku moču u žien častejšie na vrchole orgazmu. Zdá sa, že najväčší negatívny dopad na sexuálne funkcie u žien má zmiešaná forma

UI (SUI + UUI). Konzervatívna (farmakologická, fyzikálna,...) a chirurgická liečba UI môžu zlepšiť sexuálne funkcie u žien. Väčšiny (až 74%) žien s UI sa lekár nikdy neopýta na ich sexuálny život. Súčasné vedomosti o vplyve UI na sexuálne funkcie u žien sú zatiaľ obmedzené. Dopad UI na pohlavný život mužov je však ešte menej preskúmaný a objasnený. Kvalitný, ďalší výskum vzťahov medzi UI a sexualitou dospelých jedincov sa javí nutnosťou. Aktívne otázky na prítomnosť UI a na ťažkosti v sexuálnom živote by mali byť samozrejmosťou už pri prvej návšteve lekára.

Chirurgická léčba neurogenních dysfunkcí DMC Zachoval R. Urologické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha Neurogenní dysfunkce dolních močových cest dělíme na hyperaktivitu a hypoaktivitu detruzoru a hyperaktivitu a hypoaktivitu sfinkteru. Nejčastějším operačním řešením hyperaktivity detruzoru je v současné době minimálně invazivní aplikace botulinumtoxinu do detruzoru. V případě, že tato terapie selže nebo má významné nežádoucí účinky, lze uvažovat o provedení parciální myektomie (autoaugmentace močového měchýře) nebo o provedení augmentační cystoplastiky za použití některého segmentu gastrointestinálního traktu, nejčastěji ilea. Nejčastěji používanými modifikacemi augmantační cystoplastiky s použitím ileálního segmentu je clam cystoplastika nebo vytvoření Goodwin cup patch. Pro výjimečné případy zcela morfologicky či funkčně deteriorovaného močového měchýře jsou vyhrazeny derivační operace, nejčastěji ve


19

20

Abstrakta ????

smyslu ileoureterostomie nebo heterotopických či ortotopických náhrad močového měchýře. Uspokojivé operační řešení hypoaktivity detruzoru nebylo dosud nalezeno. Hyperaktivitu sfinkteru (detruzoro-sfinkterickou dyssynergii) se lze pokusit ovlivnit minimálně invazivní aplikací botulinumtoxinu do sfinkteru transperineálním nebo transuretrálním přístupem. Pro refrakterní případy lze v případě hyperaktivity rabdosfinkteru použít sfinkterotomii a v případě hyperaktivity lissosfinkteru transuretrální incizi hrdla močového měchýře. Použití metalických stentů je většinou rezervováno pro vysoce polymorbidní pacienty. Hypoaktivitu sfinkteru lze podle stupně inkontinence, nálezu na sfinkterech, objektivním stavu pacienta a jeho preferencích řešit pomocí páskových metod, umělého svěrače uretry nebo periuretrálních implantátů.

Sakrální deaferentace (SDAF) a elektrostimulace předních kořenů (SARS) u pacientů s transverzální lézí míšní Doležel J. Masarykův onkologický ústav, Brno Elektrická neurostimulace (v užším slova smyslu) je stimulace za účelem vyvolání okamžité žádoucí odpovědi cílového orgánu (např. elektrická stimulace předních kořenů sakrální míchy vyvolá kontrakci detruzoru močového měchýře a sfinkteru moči). Neurostimulace se využívá především u dysfunkcí neurogenní etiologie. SARS pomocí Brindleyho neurostimulátoru je dosud jedinou elektrostimulační metodou standardně používanou v klinické praxi.

Elektrická neuromodulace moduluje (upravuje, mění) reflexy orgánů dolních cest močových pomocí déle trvající, opakovaně aplikované či kontinuální stimulace nervů. I když byly činěny pokusy s okamžitou, on-demand, neuromodulací. Stimulované nervy přitom nemusí přímo inervovat močový měchýř či sfinktery uretry (např. stimulace pudendálního nervu aferentně, reflexně, inhibuje aktivitu detruzoru močového měchýře). Neuromodulace se využívá jak u neurogenních, tak i u non-neurogenních poruch. Sakrální deaferentace (Sacral Deafferentation, SDAF) a elektrostimulace sakrálních předních kořenů míšních (Sacral Anterior Roots Stimulation, SARS) slouží především pacientům s poúrazovými kompletními transverzálními suprasakrálními lézemi míšními (TLM), tj. pacientům s neurogenní hyperaktivitou detruzoru a detruzorosfinkterickou dyssynergií (DSD), tedy typem neurogenní poruchy dolních cest močových s nejzávažnější morbiditou. Zákadní indikační podmínkou je průkaz intaktnosti motorických drah pro detruzor a zevní svěrač. Operace se provádí v Seegerově poloze z modifikované laminektomie L4 až S1, bez porušení intervertebrálních kloubů. Durální vak se otevře v rozsahu 10 až 12 cm. Následně se mikrochirurgickou technikou rozdělí páry míšních kořenů S2 až S4 na aferentní a eferentní svazky. K upřesnění detekce svazků se používá intraoperační elektrostimulace. Všechny aferentní nervové svazky S2 až S5 se přeruší (SDAF). Tím je navozena trvalá areflexie detruzoru a odstraněna aktivní složka detruzorosfinkterické dyssynergie. Výsledkem je normalizace compliance detruzoru, což zajišťuje ochranu horních cest močových a parenchymu ledvin před poškozením vysokým


Abstrakta ????

intraluminálním tlakem a refluxem. Klinicky se projeví vymizením neurogenní inkontinence moči a odezněním atak autonomní dysreflexie, pokud jsou u pacientů s vysokými lézemi (nad Th6) přítomny. Deaferentace tedy především zlepšuje zdravotní stav pacientů s TLM. Nežádoucím důsledkem SDAF je ztráta reflexní erekce/vaginální lubrikace a reflexní defekace.

Další fáze operace spočívá v naložení platinových elektrod na motorické nervové svazky kořenů S2-S4 (SARS). Míšní vak se hermeticky uzavře kolem průchodky pro kabely, které jsou vedeny podkožím do oblasti břicha, kde jsou připojeny k implantovanému elektroindukčními přijímači. Nad místo, kde je implantovaný přijímač, si po operaci pacient na povrch kůže přikládá vysílač spojený vnějším kabelem s digitální řídicí jednotkou, která má tři základní hlavní programy pro stimulaci močení, defekace a erekce. Lze nastavit i program pro gymnastiku kosterních svalů dolních končetin. Energie je z vnějšího zdroje přenášena na implantát pomocí elektromagnetické indukce; implantát je tedy pasivní, neobsazuje baterie (Finetech Brindley Sacral Anterior Root Stimulator, Finetech Medical Ltd., Velká Británie). Stimulace především zvyšuje kvalitu života. Implantát je dlouhodobě velmi spolehlivý (ve studii 500 pacientů připadala 1 porucha na 19,6 roků s implantátem).


21

22

Abstrakta ????

Stimulované mikce či defekace je dosaženo salvami impulzů přerušovanými pauzami („bursts and gaps“), jak navrhl a poprvé i klinicky aplikoval Brindley (1973). Tento způsob využívá různých elektrofyziologických vlastností hladké a příčně pruhované svaloviny: dlouhé latence a pomalé kontrakce a relaxace hladké svaloviny detruzoru a krátké latence a rychlé kontrakce a rychlého nástupu relaxace příčně pruhované svaloviny rabdosfinkteru po stimulaci. Vhodným nastavením cyklicky se opakující stimulace a pauz lze snadno dosáhnout synchronizace maxima detruzorového tlaku s minimem sfinkterického (uretrálního) tlaku. Obvykle salva stimulace trvá přibližně 3 s a pauza přibližně 5–7 s. Detruzorový tlak zůstává zvýšen během celé sekvence stimulačních salv a pauz, přičemž rytmicky fluktuuje: maxima dosahuje v době pauz, kdy je rabdosfinkter relaxovaný. K mikci proto dochází v době pauz (tzv. poststimulační mikce). Délku salv a pauz mezi nimi je nutno nastavit individuálně. Při správné synchronizaci salv a pauz se proud moči pouze oslabuje, nikoliv zcela přerušuje. Při kombinaci SARS a SDAF nemá reziduální pasivní DSD patogenetický význam: močový měchýř se vyprázdní sice přerušovaným močením, ale úplně a fyziologickými tlaky, které neohrožují funkce močových cest a ledvin. Po zaškolení v neurourologickém centru v Bad Wildungenu, SNR, náš tým postupně provedl v ČR od r. 2001 18 operací, v SR pomáhal při 1 operaci. Výkon není zařazen do současně platného SZV a je hrazen po individuálním schválení balíčkovou metodou. Autor bude za závěr stručně prezentovat dlouhodobé výsledky a osudy série těchto operovaných pacientů.

Využití botulinum toxinu při léčbě inkontinence Šámal V. Urologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a.s. Výsledky výzkumu posledních let ukazují, že mechanizmus účinku botulinumtoxinu (BTA) na močový měchýř je komplexní a ovlivňuje jak eferentní, tak i aferentní nervový přenos. Je zřejmé, že kromě přímého vlivu na eferentní dráhy blokádou uvolnění acetylcholinu je modulován také celou řadou multimodálních efektů na senzorické aferentní dráhy. Jedná se zejména o snížené uvolňování ATP, substance P a sníženou axonální expresi vaniloidních a purinergních receptorů. Kombinací uvedených mechanizmů dochází k dlouhodobé inhibici eferentního i aferentního nervového přenosu. Právě ovlivnění aferentního nervového přenosu je pravděpodobně příčinou dlouhodobého účinku BTA na detruzor. Aplikace BTA se stala metodou volby u pacientů s neurogenní hyperaktivitou detruzoru refrakterních na standardní terapii anticholinergiky. Standardní doporučená dávka je 200 U onabotolunumtoxinu A. Léčba se aplikuje endoskopicky do 30 míst detruzoru. Efekt léčby trvá v rozmezí 6–9 měsíců. Nezbytným předpokladem úspěšné léčby je dobrá anatomická kapacita močového měchýře a schopnost pacienta zvládnou intermitentní katetrizaci. Léčba BTA významně snižuje počet epizod inkontinence moči o 60–80 %, 47–80 % pacientů je po léčbě plně kontinentních. Léčba BTA snižuje frekvenci intermitentní katetrizace a zlepšuje sledované urodynamické parametry (zvyšuje cystometrickou kapacitu, snižuje detruzo-


Abstrakta ????

rový tlak, snižuje počet i amplitudu netlumených kontrakcí detruzoru). U pacientů, kteří se před léčbou nekatetrizovali, je riziko nutnosti se katetrizovat až 35 %. Nezanedbatelným benefitem je významný vliv na zlepšení kvality života pacientů. Snížení počtu symptomatických močových infekcí je další přidanou hodnotou léčby BTA. Opakovaná léčba je možná a je stejně účinná. Rychle narůstá také počet pacientů léčených pro idiopatickou hyperaktivitou detruzoru. Výsledky studií ukazují zlepšení kontinence až o 30 %. Po léčbě dochází k signifikantnímu sníženo počtu urgencí, snížení počtu mikcí a zlepšení kvality života. Riziko intermitentní katetrizace po léčbě je 16–20 %.

Vliv rekonstrukčních operací POP na močovou kontinenci a sexuální funkce žen Huvar I., Čadková I. Gynekologicko–porodnické oddělení, Nemocnice Milosrdných Bratří, Brno Cíl: Zjistit, jak rekonstrukční operace prolapsu pánevních orgánů, až již klasické nebo s použitím implantátů, ovlivňují močovou kontinenci žen a jejich sexuální funkce. Materiál a metodika: Prospektivní, nerandomizovaná studie. V období od 1. 3. 2012 do 31. 12. 2013 jsme na našem pracovišti odoperovali 204 pacientek s touto diagnózou, které souhlasily se zařazením do studie. Podmínkou bylo vyplnění informovaného souhlasu jak s výkonem, tak s režimem sledování. Z toho 59 bylo operováno klasickou rekonstrukční operací, 145 pak s pomocí implantátů. Věkový průměr pacientek byl 64,0 let (32–84 let). Každá pacientka před operací a 2,

6 a 12 měs. po operaci vyplnila standardizované dotazníky ICIQ, PISQ-12, na VAS stanovila subjektivní míru svých obtíží a byla gynekologicky vyšetřena se stanovením POPQ dle metodiky ICS/ IUGA. Výsledky POPQ a jednotlivých dotazníků byly porovnány před a po operaci. Výsledky: Průměrný POPQ před operací u pacientek operovaných klasicky byl pro nejdistálnější bod předního kompartmentu 0,08, u pac. s implantátem 1,48. Za 12 měs. byl nejdistálnější bod předního kompartmentu -1,00 u pacientek operovaných klasicky a -1,96 u skupiny s implantátem. Pro zadní kompartment to byly hodnoty -1,05 před operací a -1,67 za 12 měsíců po klasické operaci, po rekonstrukci s implantátem pak -0,10 před operací a -2,30 za rok poté. Pro nejdistálnější bod středního kompartmentu byla vstupní hodnota -2,43 u pac. operovaných klasicky a -0,61 u pac. s implantátem. Při roční kontrole byl nejdistálnější bod středního kompartmentu -7,67 u pacientek operovaných klasicky a -7,72 u skupiny s implantátem. ICIQ byl předoperačně 6,89 u pacientek operovaných klasicky a 4,35 u skupiny implantátů, s 12měsíčním odstupem od operace byl 3,14 u klasických operací a 1,68 u implantátů. PISQ-12 předoperační byl 14,13 u pacientek ke klasické operaci, 13,53 u pacientek s implantátem. Při roční kontrole byla tato hodnota 12,00 u klasicky operovaných a 6,0 u skupiny s implantátem. VAS – míra obtíží (škála 0–100) byla u klasicky operovaných 55,74 před operací a 17, 18 rok poté, ve skupině s implantáty pak šlo o hodnoty 62,16 před operací a 14,53 při roční kontrole. Závěr: Z výsledků vyplývá, že rekonstrukční operace jsou efektivním řešením POP jak objek-


23

24

Abstrakta ????

tivně (hodnocení POPQ), tak i subjektivním vnímáním pacientkami (VAS). Mikční i kontinenční obtíže se ve statistickém průměru zlepšily, stejně jako sexuální.

Je možno se poučit z historie operativy prolapsu pánevního dna? Zmrhal J.1, Drlík P. 2 1

Gynekologicko-porodnická klinika, FNKV Praha 2 Urologické oddělení ÚVN, Vojenská fakultní nemocnice Praha Autoři připomínají období nejméně 200 let vývoje řešení prolapsu pánevních orgánů (POP) a seznamují s výkony již dávno zapomenutými, ale i s výkony, jejichž využití je prospěšné i v dnešní době. Operující gynekologové a porodníci postupně vyvinuli širokou škálu operací obliterujících, vaginálních i abdominálních a tento vývoj šel ruku v ruce s možnostmi antimikrobiální terapie a prevence septických komplikací, ale také v závislosti na pokrocích anestezie a rozvoje pooperačního ošetřování. Jsou zmíněny výkony typu kolpokleiza, vezikopexe, kolpopexe či interpozice dělohy starých autorů, které ve valné většině již neuvidíme a jsou vpravdě historické. Z vaginálních výkonů řešení POP zůstává v platnosti tzv. „manchesterská“ operace autorů Donalda a Fothergilla, revoluční a geniální ve své době a s dobrými výsledky i v době nynější. Zlatým standardem vaginální gynekologické operativy zůstává vaginální hysterektomie, jejíž dlouholetý vývoj od počátků v I. polovině 19. století až po dnešek autoři uvádějí ve stručném přehledu. Jsou připomenuty operační školy berlínská, heidelberská, ale také pražská, vídeňská či brněnská a z posledních let přínos zlínských kolegů v oblasti

pánevní chirurgie. Z abdominálních výkonů řešení retrodeviací a prolapsu autoři zmiňují ventrosuspenzi, ventrofixaci a exohysteropexi v době historické spolu se sakrokolpopexí, kdy některé z těchto metod mají dnes své laparoskopické varianty. Cílem sdělení je především upozornění na mistrovství našich předchůdců, operujících gynekologů, a možná inspirace mladých operatérů, kteří mají možnost kombinace historických metod s novými materiály a možnost ne již klasických, ale miniinvazivních přístupů.

Ultrazvukové vyšetření v péči o inkontinentní pacientky Horčička L. GONA spol. s r. o., Praha V přednášce jsou didaktivním způsobem shrnuty možnosti ultrazvukového vyšetření ve vyšetřovacím algorytmu urogynekologické ambulance. Vysvětlen – na praktických ukázkách – přínos vyšetření v péči o inkontinentní pacientky. Kriticky posuzuji limity vyšetření a zamýšlím se nad dalšími možnostmi výzkumu s přihlédnutím k ambulantní praxi.

Použití heterologních síťových implantátů v řešení stresové inkontinence a prolapsu Halaška M. Gynekologicko-porodnické odd., Nemocnice Na Bulovce, Praha V současnosti bychom na poli ženské urologie těžko hledali otázku více diskutovanou než je použití heterologních prolenových sítí v oblasti malé pánve. Po vzoru břišních chirurgů jejich zavedení v této oblasti iniciovali Petros a Ulmsten na sklonku


Abstrakta ????

minulého století. Byla to zejména spolupráce těchto dvou gynekologů, která spojila ideu s organizační genialitou a nejen změnila způsob chirurgie inkontinence, ale vzhledem k dramatickému úspěchu i významně přispěla k uznání čtvrtého podoboru gynekologie a porodnictví – urogynekologie. 90. léta a první dekáda našeho milénia byla ve znamení volné poševní pásky, která byla na našich pracovištích zavedena jako v jedné z prvních zemí světa. Dokonalá organizace školení v metodě přispěla k jejímu bezvýhradnému rozšíření. Na tento úspěch navázali výrobci zavedením stejných materiálů v léčbě prolapsu, který vykazoval při použití klasických metod vyšší procento neúspěchů a selhání. Již v roce 2008 – po hodnocení komplikací těchto sítí v USA mezi 2005–2007 vydala však FDA varovné upozornění obsahující požadavky na klinické studie s těmito firemními kity, na bezpodmínečné proškolení uživatelů, a tak se spustila vlna pochybností a obrovský počet žalob pro skutečné nebo domnělé specifické komplikace velkoplošných sítí. Naše zkušenosti s implantáty zahrnuly postupně všechny relevantní kity a na krátkých videích jsem připraven komentovat techniku jejich použití a možné komplikace. Seznam 4 minutových filmů, které jsou připraveny (kurzíva), nyní používané kity jsou uvedeny tučně. Prolift

Gynecare

Elevate

AMS

Nuvia

Bard

Calistar

Promedon

Splentis

Promedon

Manchesterská operace (Fothergill) – video Drlík P.1, Zmrhal J. 2 1

Urologické oddělení, Ústřední vojenská nemocnice, Praha 2 Gynekologicko-porodnická klinika, FNKV Praha Autoři video-prezentace ve svém sdělení představují operaci dle Donalda-Fathergilla, tzv. „Manchesterskou operaci“. Operace dle Donalda-Fothergilla má více než staletou historii, přesto má svoje místo i dnes a řadí se mezi úspěšné, málo invazivní metody řešení prolapsu nižšího stupně, bez nutnosti odstranění celé dělohy. Probíhá v těchto fázích – probatorní kyretáž a dilatace hrdla k vyloučení děložních patologií, přední kolpotomie s preparací, vysunutím a plikací močového měchýře. Následuje ligace a přerušení ligg. cardinalia uteri, amputace čípku, jeho ošetření Sturmdorfovými stehy a fixace ligg. cardinalia do jeho pahýlu. Výkon je ukončen suturou přední kolpotomie, dotažením závěsných stehů a konečným ošetřením čípku. Výhody operace zahrnují především možnost zachování dělohy s minimální změnou architektoniky malé pánve bez nutnosti otevření peritoneální dutiny. Operaci je vhodné vždy doplnit o rekonstrukci zadního kompartmentu se suturou levátorů.

Operační léčba descensu pomocí bilaterální sakrokolpopexe a její možný pozitivní vliv na projevy OAB Turek M. Gynekologicko-porodnické odd., Nemocnice Písek, a.s.


25

26

Abstrakta ????

Sestup dělohy a pochvy (POP), či jen pochvy (po hysterektomii), je možné řešit pomocí různých operačních technik. Postupujeme vaginálně, laparoskopicky či laparotomicky. Požíváme klasické (stehové) metody nebo novější – pomocí implantátů. Indikace operačního postupu je klíčová pro výsledný efekt výkonu. V našem souboru jsme zaváděli pacientkám se středně těžkým či závažným sestupem pochvy či dělohy implantát vedoucí subperitoneálně od apexu pochvy (či cervixu) bilaterálně směrem ke kosti křížové. Modulovali jsme tak insuficientní sakrouterinní vazy. Kromě velmi dobrého anatomického pooperačního efektu na sestup jsme pozorovali i pozitivní změny ve vnímání symptomů OAB, zejména zřetelné snížení frekvence denních a nočních mikcí. Operace CESA/VASA se jeví jako vhodné doplnění portfolia výkonů urogynekologa. Na rozdíl od německých kolegů zatím nemáme zkušenosti s tímto výkonem v indikaci léčby OAB bez POP.

Vývoj pánevní implantologie na Urologickém oddělení Nemocnice Kyjov Krhovský M. Urologické oddělení, Nemocnice Kyjov Zavádění heterologních síťovitých implantátů je spojeno s Integrální teorií (IT). Jejich zave-

dení do klinické praxe způsobilo zásadní změny v operativě nejen močové inkontinence, ale i dalších pánevních dysfunkcí, jakými jsou obtížné vyprazdňování močového měchýře a rekta a některé druhy pánevních bolestí. Shrnuji zkušenosti našeho pracoviště v léčbě močové inkontinence a pánevních prolapsů transvaginálním přístupem s použitím heterologních implantátů. Od roku 2004 do konce dubna roku 2015 bylo implantováno na Urologickém oddělení Nemocnice Kyjov 840 suburetrálních pásek v řešení močové inkontinence, technikami TVT a TOT out–in. Od roku 2005 byly zavedeny do praxe rekonstrukce prolapsů pánevního dna pomocí síťkových implantátů, do konce dubna bylo řešeno celkem 151 případů pokročilých prolapsů. Naše výsledky podporují stěžejní tezi Integrální teorie, která tvrdí, že po úpravě anatomických poměrů dochází k úpravě pánevních dysfunkcí. Rekonstrukce pokročilých prolapsů pánevního dna bez použití implantátů je dle našeho názoru krajně obtížná záležitost. Pro dlouhodobé a neproblémové výsledky je rozhodující především kvalita síťovitých implantátů a zkušenosti operatéra. Okraje implantátu je nutno fixovat k pevným skeletárním strukturám, pouze tak zabráníme jejich sklouznutí a dosáhneme dokonalého rozprostření sítěk, což je základní předpoklad pro další neproblémový průběh. Koincidenci prolapsu a stresové inkontinence je dle našeho názoru lépe řešit ve dvou dobách.


Integrální teorie pohledem urologa ????

Integrální teorie pohledem urologa Miroslav Krhovský Urologické oddělení, Nemocnice Kyjov Obsah Předmluva Abstrakt Úvod Anatomie a biomechanika pánevního dna Orgány malé pánve Pojivový závěsný systém Svalové dno pánevní Diafragma pelvis Diafragma urogenitale Interakce mezi svalovým dnem pánevním a strukturami endopelvické fascie Tři etáže parakolpia Funkční anatomie a fyziologie vaginy z hlediska vlivu na dolní močové cesty Hamaka Zóna kritické elasticity (ZCE) Supralevátorová část pochvy Trojí činnost pánevního dna ve vztahu k dolním močovým cestám Tři zóny a 9 klíčových pojivových struktur pánevního dna Příčiny a mechanizmy vzniku pánevních dysfunkcí

Mechanizmus poškození ligament během těhotenství a porodu Význam hysterektomie pro vznik pánevních dysfunkcí Vliv stárnutí a menopauzy na močové a střevní symptomy Diagnostika pomocí Integrálního systému Klinické symptomy Specifické příznaky Nespecifické příznaky Prolapsy pánevních orgánů Určení příčin urgentní symptomatologie Syndrom svraštělé pochvy Posuzování prolapsů pánevních orgánů Simulované operace Metodika diagnostického procesu Léčba pánevních dysfunkcí podle Integrální teorie Rehabilitace pánevního dna podle IT Chirurgická léčba podle IT Vývoj pánevní implantologie Závěr Literatura

Předmluva V současné době jsme zahlceni obrovským množstvím informací. Často je velmi obtížné rozlišit, které z nich jsou validní a přínosné a které zavádějící. To platí i o močové inkontinenci, která je nosnou problematikou urologie. Integrální teorie (IT) byla poprvé kompletně publikována v roce 1990 a původní práce byla věnována pouze močové inkontinenci. V oblasti přístupu k močové inkontinenci ji lze považovat za teorii přelomovou. Zavedení jejích poznatků do praxe zcela změnilo přístup k tomuto velmi rozšířenému medicínskému problému. IT je první ucelená teorie, která vnímá ženskou malou pánev jako IV. ročník Workshopu Pokroky v urogynekologii | 4.–5. 6. 2015

27

28


celek a z močové inkontinence byl tento celostní princip postupně rozšířen i na další pánevní dysfunkce. Přesto, že je to celosvětově nejuznávanější teorie, komplexně řešící pánevní dysfunkce, v českých zemích popularizována ani diskutována nebyla. Je s ní seznámen pouze úzký okruh specialistů, který se řešením pánevních problémů zabývá. Vzhledem k tomu, že pánevními dysfunkcemi trpí obrovská část populace, měla by být tato přelomová teorie představena široké zdravotnické veřejnosti v češtině a pokud možno ve srozumitelné formě. Teprve pak lze očekávat skutečné pochopení široce rozšířeného problému a adekvátní spolupráci s odesílajícími, periferními pracovišti. Z vlastní zkušenosti vím, že skutečné pochopení jemných nuancí vědeckého textu, navíc psaného v cizí řeči, může být pro řadu z nás složité, a je proto dobré, aby byly jednotlivé pasáže komentovány odborníky, kteří se danou problematikou aktivně zabývají. Toto suplementum si klade za cíl sumarizovat nejdůležitější informace předkládané Integrální teorií srozumitelným způsobem. Při překladu a jeho interpretaci do češtiny jsem postupoval podle svých nejlepších schopností, ale každému, koho tento problém zaujal, doporučuji přečíst si text, alespoň ten úvodní, v originále. Mým největším zadostiučiněním bude, když toto suplementum vyvolá tolik potřebnou diskuzi a nebude odloženo jako nic neříkající a nezajímavá práce.

Abstrakt Integrální teorie (IT) považuje pánevní prolapsy a většinu dysfunkcí pánevního dna, jakými jsou např. stresová inkontinence, urgentní inkontinence, obtížné vyprazdňování močového měchýře a rekta a některé druhy pánevních bolestí, za především morfologicky podmíněné stavy. V úvodu popisuje podíl jednotlivých typů tkání, tzn. pojivové tkáně, svaloviny pánevního dna, receptorů, periferní a centrální nervové soustavy na normálním fungování pánevních orgánů a zdůrazňuje rozhodující vliv poškozené pojivové tkáně při vzniku dysfunkcí. Pánevní orgány jsou zavěšeny k pánevní stěně prostřednictvím struktur endopelvické fascie a z ní formovaných ligament. Tato ligamenta určují pohybové limity pánevních orgánů, zajišťují protitah proti působení kontrakcí svalů pánevního dna a tak se podílejí na otvírání a uzávěru trubicovitých vývodů, kterými jsou uretra, vagina a anus. Rozvolněním pánve při porodu, hormonálními vlivy a stárnutím pojiva dochází ke ztrátě tonu endopelvické fascie a závěsných ligament. To se projevuje morfologicky a funkčně. Morfologické změny lze nalézt především na vaginálních stěnách, které ztrácejí přirozený tonus a různým způsobem prolabují. Poškozená ligamenta oslabují účinnost svalových kontrakcí, což se projeví buď inkontinencí, nebo naopak obtížným vyprazdňování močového měchýře a rekta. Prolabující vaginální stěny netvoří dostatečnou oporu pro receptory, které jsou pak drážděny i při minimálních náplních rezervoárů za vzniku iritačních symptomů a bolestí. IT tedy nepovažuje pánevní dysfunkce a různé formy pánevních prolapsů za onemocnění, nýbrž pouze za symptomy, které jsou vzájemně spjaty a mají svůj původ především v rozvolněnosti a z ní pramenící insuficience klíčových pojivových struktur pánevního dna a perinea. Od Integrální teorie je třeba odlišit tzv. Integrální systém (IS). Integrální systém se vyvinul z Integrální teorie a představuje již komplexní systém diagnostiky a léčby založený na poznatcích IT. Definuje 9 nejIV. ročník Workshopu Pokroky v urogynekologii | 4.–5. 6. 2015


důležitějších struktur pánevního dna, které mají rozhodující vliv na statiku pánevního dna a které lze chirurgicky rekonstruovat. Tyto struktury zařazuje do tří přirozených zón, tzn. do přední, střední a zadní zóny. Diagnostický IS předkládá návod jak diagnostikovat, které z ligament je příčinou toho kterého prolapsu a určitého symptomu. K tomu využívá standardizované postupy, při kterých se anamnestické a klinické nálezy zaznamenávají do obrázkových diagnostických formulářů. V běžné klinické praxi lze diagnózu stanovit již na základě anamnestických údajů a klinického, vaginálního vyšetření, bez jakékoliv speciální, přístrojové techniky. Léčba podle Integrální teorie je cíleně zaměřena na zpevnění poškozených pojivových struktur, což vede k obnovení normálních anatomických poměrů pánevního dna. To pak vede k přirozené, spontánní úpravě dysfunkcí. Lehké případy lze léčit novodobou rehabilitací pánevního dna, založenou na využívání nácviku podřepů (squatting), která posiluje svaly pánevního dna a jejich úpony, čímž dochází ke zlepšení symptomů. K léčbě těžších případů byly vyvinuty operační postupy, při kterých jsou pomocí speciálních instrumentů, miniinvazivně zaváděny implantáty ke zpevnění pánevních ligament a fasciálních struktur. Rekonstrukcí anatomického tvaru dosáhneme úpravy narušených funkcí. Vysoká efektivita těchto operací je nejlepším důkazem vzájemné provázanosti jednotlivých pánevních orgánů a pánevního dna. Potíže, které lze řešit pomocí Integrálního systému: stresová inkontinence urgentní inkontinence problémy s vyprazdňováním močového měchýře fekální inkontinence a problémy s vyprazdňováním stolice pelvic pain, některé typy vulvodynie a intersticiální cystitidy prolapsy pánevních orgánů Klíčová slova: integrální teorie, dysfunkce pánevního dna.

Integral theory from a urologist‘s perspective The Integral Theory (IT) considers pelvic prolapse and most pelvic floor symptoms, such as stress incontinence, urge incontinence, difficulty emptying the bladder and rectum, and some types of pelvic pain, to be primarily morphologically-dependent conditions. The introduction describes the contribution of particular tissue types, i.e. the connective tissue, pelvic floor muscles, receptors, and peripheral and central nervous systems, to the normal functioning of the pelvic organs, emphasizing the crucial role of damaged connective tissue in the development of dysfunctions. The pelvic organs are attached to the pelvic wall by the structures of the endopelvic fascia and the ligaments formed thereof. These ligaments determine the motion restrictions of the pelvic organs, provide a counter-traction against the effects of pelvic floor muscle contractions, and thus are involved in the opening and closure of the outlet tubes, i.e. the urethra, vagina, and anus. Pelvic IV. ročník Workshopu Pokroky v urogynekologii | 4.–5. 6. 2015

29

30


laxity during labour, hormonal effects, and connective tissue aging result in loss of tone in the endopelvic fascia and suspensory ligaments. This is manifested morphologically and functionally. Morphological changes can particularly be found on the vaginal walls that lose their natural tone and may prolapse in different ways. The damaged ligaments weaken the efficacy of muscle contractions, which presents with either incontinence or difficulty emptying the bladder and rectum. Prolapsing vaginal walls fail to provide sufficient support for receptors that are then excited even with minimal reservoir filling, giving rise to irritable symptoms and pain. The IT therefore does not consider pelvic dysfunctions and various forms of pelvic prolapse to be diseases, but only inter-related symptoms having their origin primarily in the laxity and the resulting insufficiency of the crucial connective structures of the pelvic floor and perineum. The Integral Theory needs to be distinguished from the Integral System (IS). The Integral System was developed from the Integral Theory and represents a comprehensive system for diagnosis and treatment based on the knowledge of IT. It defines nine most important pelvic floor structures that have a decisive influence on pelvic floor structural mechanics and can be reconstructed surgically. These structures are classified into three natural zones: anterior, middle, and posterior. Diagnostic IS provides a guide on how to diagnose which of the ligaments causes which prolapse and which symptoms. It utilizes standardized procedures during which case history and clinical findings are recorded in pictorial diagnostic forms. In routine clinical practice, the diagnosis can be made on the basis of history and clinical vaginal examination without using any special instrumentation. Treatment according to the Integral Theory is specifically aimed at reinforcing the damaged connective tissues, which results in restoring normal anatomical arrangements of the pelvic floor. This subsequently leads to a natural, spontaneous correction of dysfunctions. Mild cases can be treated with modern pelvic floor rehabilitation based on a squatting principle that strengthens the pelvic floor muscles and their insertions, thereby improving the symptoms. For more severe cases, surgical procedures have been developed in which implants to reinforce the pelvic ligaments and fascial structures are inserted through keyhole incisions using special instruments. By restoring the anatomical shape, correction of impaired function is obtained. High efficacy of these surgeries is the best evidence for the interdependence of the individual pelvic organs and the pelvic floor. Conditions that can be managed with the Integral System Stress incontinence Urge incontinence Problems with bladder emptying Faecal incontinence and problems passing stools Pelvic pain, some types of vulvodynia and interstitial cystitis Pelvic organ prolapse Key words: integral theory, pelvic floor dysfunction. IV. ročník Workshopu Pokroky v urogynekologii | 4.–5. 6. 2015


Úvod Do zveřejnění Integrální teorie (IT) bylo pohlíženo na dysfunkce pánevních orgánů u jinak zdravých žen jako na onemocnění, která mají svůj původ v poruchách regulací pánevních orgánů a v poruchách inervace. Výzkum byl směřován na studium receptorů, velmi podrobný popis jednotlivých symptomů a léčba byla vedena k jejich farmakologickému potlačení. Teprve tvůrci Integrální teorie se zaměřili na anatomické dysmorfie, které lze nalézt u pacientek s funkčními poruchami pánevních orgánů. Postupně pak dokázali, že právě tyto jsou příčinou naprosté většiny funkčních potíží a že úpravou anatomických poměrů dojde k vymizení symptomů. Tento nový koncept zcela přehodnotil velkou část dosavadních biomechanických znalostí o fungování pánevního dna a pánevních orgánů. Funkční choroby začaly být považovány za pouhé symptomy anatomických dysmorfií. Při tvorbě této zcela nové koncepce se autoři zaměřili na co nejdokonalejší popis biomechanických procesů pánevního dna a pátrali po nositelích jednotlivých funkcí a příčinách dysfunkcí. K tomu využili nejaktuálnější anatomické, histologické, zobrazovací a urodynamické studie. Symptomy pánevních orgánů a anatomické dysmorfie byly srovnávány s urodynamickými nálezy. Nejmarkantnější morfologické změny byly zjistitelné na utváření pochvy, která při funkčních poruchách ztrácí svůj přirozený tonus a různým způsobem vyhřezává. Pochva je totiž centrálním orgánem malé pánve, podpírá močový měchýř, vytváří oporu pro rektum a rovněž se účastní aktivních biomechanických procesů. S pánevními orgány sdílí společný, vazivový závěsný aparát, který bývá označován

jako endopelvická fascie, jež elasticky fixuje pánevní orgány ke kostěnému skeletu. Tak vytváří základní tvar orgánů a ten je pak už jen modifikován působením svalové tkáně, jejíž činnost je řízena nervovou soustavou. Z hlediska biomechanického zajišťuje vazivový aparát statické funkce a svalová soustava funkce dynamické. Podmínkou normálního fungování orgánů pánevního dna je právě neporušený vazivový aparát pánevního dna. Integrální teorie jako první označila pojivovou tkáň za příčinu naprosté většiny dysfunkcí orgánů malé pánve a descenzů pánevního dna. Na základě anatomických studií bylo určeno 9 základních struktur, které bývají při dysfunkcích poškozeny a vzhledem k tomu, že se jedná o struktury vazivové, je možná jejich korekce. Tím lze dosáhnout vymizení naprosté většiny funkčních potíží orgánů malé pánve. Integrální teorie rovněž vyjmenovává příčiny morfologických změn. Ty je třeba hledat především v porodním traumatu pánevního dna, dále v hormonálních změnách a restrukturalizaci pojivové tkáně při stárnutí organizmu. Přitom je nutno si uvědomit, že kvalita pojivové tkáně je učena jednak kongenitálně a je výrazně modifikována životosprávou.

Anatomie a biomechanika pánevního dna Orgány malé pánve V pánvi ženy jsou uloženy tři rezervoáry. Jsou to močový měchýř, děloha a rektum. Jejich trubicovité vývody, kterými jsou uretra, vagina a anus, je spojují s vnějším prostředím. Tyto vývody mají v případě potřeby zajistit fyziologické vyprázdnění rezervoárů. Uretra je dlouhá kolem 4 cm, vagina 10–12 cm a anus má délku kolem 4 cm.


31

32


Východ z pánve je uzavřen svalovým dnem pánevním, které za normálních okolností zajišťuje kontinenci moči a stolice.

Pojivový závěsný systém Rezervoáry a jejich vývody spojuje s pevným skeletem systém pojivové tkáně, který bývá obecně nazýván endopelvickou fascií (EF). EF fixuje pánevní orgány ke kostěnému skeletu, určuje jejich vlastní tvar a uložení a současně zajišťuje statické funkce. Základní strukturou EF je pružná, prostorová síť, vytvořená z kolagenních a elastických vláken, prostoupená hladkými svalovými buňkami a fibroblasty, která se trvale přestavuje a výrazně reaguje na hormonální hladiny (1). Vytváří souvislý obal kolem pánevních orgánů a vzhledem ke své síťovité struktuře, umožňuje posuny orgánů a změny jejich objemu. Při zvětšování objemu pánevního orgánu dochází k restrukturalizaci prostorové sítě, při určité distenzi pánevních Obrázek 1. EF vytváří souvislý obal kolem pánevních orgánů a ukotvuje je k pánevní stěně (3)

orgánů je elastický potenciál vyčerpán a prostorová pružná síť přechází do stavu pevné sítě s velkými oky. Další distenze by způsobila její rupturu. Tím jsou vlastně vytvořeny tvarové a pohybové limity jednotlivých orgánů. Na trvalejší napětí reaguje kondenzací s tvorbou kolagenních vláken na úkor vláken elastických a právě kondenzací se v průběhu vývoje jedince vytváří struktury podpůrného a závěsného systému pro pánevní orgány, které bývají označovány jako ligamenta a fascie se specifickými názvy. Nejedná se však o fascie a ligamenta ve smyslu muskulárních a skeletálních struktur. EF se spíše podobá mezenteriu a obdobně jako mezenterium obsahuje nervově cévní svazky (2). Tím, že ukotvuje rezervoáry a jejich vývody k pánevní stěně, rozhodujícím způsobem určuje nasměrování svalových vektorů a efektivitu kontrakcí svalů, zajišťujících kontinenci. Dojde-li ke zborcení fyziologické stavby pánevního dna poškozením podpůrného a záObrázek 2. Čtyři nejdůležitější ligamenta zajišťující závěs pánevních orgánů ke skeletu. Pubouretrální ligamentum (PUL), Arcus tendineus fasciae pelvis (ATFP), Ligamentum cardinale ( CL) a Utero-Sakrální ligamentum (USL). Perineum ( PB) zajišťuje pasívní podporu pánevních orgánů zespodu (4, str. 311)



věsného systému, dojde k narušení účinnosti svalových kontrakcí a navíc jsou vytvořeny podmínky k anomálnímu dráždění receptorů malé pánve, které pak vysílají neadekvátní impulzy do CNS i při minimální náplni rezervoárů a stávají se tak rozhodujícím faktorem při vzniku urgentní symptomatologie. Společným jmenovatelem těchto dysfunkcí je jejich obtížná dlouhodobá ovlivnitelnost jakoukoliv farmakoterapií. Kauzálně je možno tyto stavy léčit pouze chirurgickou rekonstrukcí pánevního dna.

Svalové dno pánevní Svalové dno pánevní tvoří diafragma pelvis a diafragma urogenitale. Jejich vzájemnou kooperací vznikají svěrače, zajišťující kontinenci. Diafragma pelvis Z biomechanického hlediska lze u diafragmy pelvis diferencovat 3 funkční celky, kterým odpovídají 3 směry svalových tahů. Prvním z nich je tzv. levátorová plotna, ta je v klidovém stavu orientována téměř horizontálně, podpírá rektum, proximální – supralevátorovou část pochvy a dělohu. Je tvořena svalem m. iliococcygeus a laterálními svalovými snopci m. pubococcygeus, které se upínají do kostrče. Pohyb levátorové plotny se dá přirovnat k propadlišti, jehož otočný bod je v sakro-coccygeálním skloubení. Zvedání levátorové plotny zmenšuje hiatus urogenitalis a zajišťuje tah pánevních orgánů dozadu. Při relaxaci levátorové plotny a současném zvýšení tlakových parametrů v malé pánvi dochází ke sklápění kostrče dorzokaudálně, při čemž dochází k výraznému zvětšení urogenitálního hiátu. K tomuto me-

Obrázek 3. Schéma znázorňující puboviscerální smyčky levátoru (vlastní zdroj)

chanizmu dochází běžně při močení a defekaci. Extrémní otevření hiátu vzniká při porodu. Druhým funkčním celkem jsou puboviscerální smyčky, které přitahují vývody pánevních orgánů ventrokraniálním směrem k pubickým kostem. Mm. puboviscerales (obrázek 3) jsou tvořeny z centrálních svalových snopců pars pubica. Jsou Obrázek 4. Svaly levátoru podpírají pánevní orgány ze spodu a rovněž se podílejí na otvírání a zavírání jejich vývodů působením svalových tahů, které působí ve 3 směrech – znázorněno šipkami. PCM – puboviscerální smyčky, LP – levátorová plotna, LMA – longitudinální anální sval, EAS – externí anální svěrač, PRM – m. puborectalis (4, str. 312)


33

34


ukotveny v pubické oblasti a pod levátorovou plotnou vytvářejí ventrálně otevřené smyčky kolem vývodů pánevních orgánů. Moderní funkční anatomie rozděluje puboviscerální svaly podle místa úponu na: m. pubovaginalis, jehož vlákna z obou stran vrůstají do suburetrální, přední poševní stěny (tzv. hamaky) a takto tvoří ventrokraniálně otevřený oblouk. Aktivně přitahuje uretru k pubickému oblouku a rozhodujícím způsobem se podílí na kontrole mikce. V IT je pojmenován jako musculus pubococcygeus anterior – PCM (A), ve schématech bývá označován pouze jako PCM m. puboperinealis zvenku překrývá m. pubovaginalis a upíná se do centrum perineale m. puboanalis sbíhá kaudálně k anu, upíná se do prostoru mezi m. sphincter ani internus a externus a tak se spolupodílí na tvorbě longitudinálního análního svalu (LMA) m. puborectalis vytváří manžetu kolem rekta a táhne rektum ventrálním směrem Třetím funkční celkem je Longitudinální anální sval, v IT označený jako LMA (longitudinal muscle of the anus). Jedná se o svalová vlánka, která vyzařují z obou výše uvedených funkčních celků směrem k anu a do perinea a jsou schopné přitahovat levátorovou plotnu směrem kaudálním. Diafragma urogenitale Diafragma urogenitale uzavírá oblast pánevního východu a podpírá pánevní orgány. Jejím přirozeným středem je centrum perineale, které pasivně podpírá pánevní orgány a směřují k němu kontrakce análního svěrače a urogenitálních svalových snopců, které se podílejí na zajištění močové kontinence

Obrázek 5. Zjednodušené schéma otvíracích a zavíracích mechanizmů pánevního dna zajišťovaných diafragmou pelvis. Červené linie znázorňují pánevní svaly. Pohyb dopředu znázorněný černými šipkami značí uzávěr vývodů, pohyb dozadu znázorněný modrými šipkami znamená otevření vývodů (4, str. 313)

(m. compresor urethrae, m. sphincter uretrovaginalis). Tyto svalové snopce vytváří společně s puboviscerálními svaly vzájemně se křížící smyčky a tak vznikají kolem vývodů cirkulární svěrače. Svalstvo dna pánevního buď anguluje a komprimuje vývody a tím je aktivně uzavírá, nebo je naopak narovnává tak, aby se mohly vyprázdnit kontrakcí hladké svaloviny, event. s pomocným zapojením břišního lisu. Za normálních okolností jsou pánevní orgány včetně vaginy ve stavu uzávěru působením slow-twitch svalových vláken.

Interakce mezi svalovým dnem pánevním a strukturami endopelvické fascie Vzájemné interakce mezi svalovým dnem pánevním a strukturami endopelvické fascie jsou rozhodující biomechanické faktory určující správné fungování pánevního dna. Zjednodušeně



lze říci, že ligamenta EF zprostředkují závěs pánevních orgánů a svalové dno pánevní zajišťuje kontinenci a evakuaci pánevních rezervoárů. Současně podpírá pánevní orgány zespodu. Určité svalové tahy jsou vykonávány proti závěsným ligamentům a ty se takto aktivně podílejí na uzávěrech vývodů. Levátorová plotna vykonává tah dozadu proti PUL. Puboviscerální svaly vykonávají tah proti sakrouterinním a kardinálním ligamentům. Tento tah je zprostředkován pubocervikální fascií (PCF) a rektovaginální fascií (RVF). Proto ochablá závěsná ligamenta snižují účinnost svalových kontrakcí a způsobují takové potíže, jakými jsou porucha uzávěru (inkontinence) nebo problémy s uvolněním svěračového aparátu při otevírání výtokového traktu (neschopnost vyprázdnit močový měchýř, popř. rektum). Orgány malé pánve, které spolu anatomicky sousedí, se z biomechanického hlediska vzájemně ovlivňují. Ústředním orgánem v pánvi ženy je pochva. Poševní dutina a její závěsný aparát (parakolpium) rozděluje malou pánev na přední, střední a zadní kompartment. Přední poševní stěna podpírá močový měchýř a uretru, zadní poševní stěna vytváří oporu pro rektum. Vše co poškozuje vaginální stěnu a její závěsný aparát může funkčně ovlivnit močový měchýř a konečník. Proto je třeba věnovat jejímu závěsnému aparátu zvláštní pozornost.

Tři etáže parakolpia 1. etáž: Závěs této etáže je zprostředkován cervikálním prstencem, ke kterému je horní konec vaginy připevněn. Horní třetina pochvy společně s cervikálním prstencem jsou zavěšeny bilaterálně pomocí komplexu uterosakrálních (USL) a kardi-

Obrázek 6. Utváření ATFP (5)

nálních ligament (CL) do oblasti sakropelvického skloubení. Tyto párové vazivové pruhy obemykají ze stran rektum. Takto je pochva tažena a elasticky fixována v podélné ose kraniodorzálně. 2. etáž: Střední část pochvy je fixována v příčném směru k bočním stěnám malé pánve prostřednictvím pubocervikální fascie (PCF) a rektovaginání fascie (RVF). Ty v proximální polovině laterálním směrem splývají (obrázek 6) a vytvářejí základní nosnou strukturu pro druhou etáž, která se nazývá Arcus tendineus fasciae pelvis (ATFP). Kaudálním směrem se ATFP rozděluje ve 2 ramena a tak se původně příčná štěrbina vaginy z první etáže mění ve štěrbinu motýlovitého tvaru. 3. etáž: Distální část pochvy je přímo spojena s okolními orgány. Dorzálně je spojena s perineem a ventrálně podpírá uretru, která je zavěšena k dorzální ploše pubických kostí prostřednictvím pubouretrálních ligment (PUL)

Funkční anatomie a fyziologie vaginy z hlediska vlivu na dolní močové cesty Pochva vytváří jakousi elastickou membránu, která jednak zprostředkovává svalové kontrakce, zapojené do otevírání a uzávěru hrdla močového měchýře, jednak podpírá oblast proximální


35

36


uretry a hrdla močového měchýře, ve které jsou přítomny receptory napětí, přinášející informace o náplni močového měchýře. Tyto funkce je schopna zastávat pouze tehdy, má-li dostatečný tonus. Tonus a elasticita pochvy je určována především výše uvedeným závěsným aparátem a kvalitou poševní stěny, která je výrazně ovlivňována hormonálně a rovněž kontrakcemi její vlastní hladké svaloviny. Pro pochopení funkčního vlivu pochvy na dolní močové cesty je třeba si uvědomit, že pochva má dva oddělené anatomické segmenty, které jsou taženy obrácenými směry ve vztahu k pubouretrálnímu ligamentu (PUL), které zde hraje roli otočného bodu. Infralevátorová část pochvy je tažena dopředu, supralevátorová část je tažena dozadu a kaudálně. Hamaka Infralevátorová část pochvy bývá označována vzhledem k podobnosti jejího utváření s houpací sítí jako hamaka (hammock = houpací síť). Vaginální hamaka je těsně svázána s dolními 2/3 uretry, vrůstají do ní puboviscerální svalová vlákna levátoru, která jsou moderní anatomickou terminologií označována jako m. pubovaginalis. V IT jsou označována jako m. pubococcygeus anterior (PCM-A). Je ukotvena vpředu k pubické kosti a ke střední části PUL. Hamaka je zodpovědná za to, co označujeme jako 1. uretrální uzavírací mechanizmus, kterým je uzavírána distální uretra. Princip je v tom, že hamaka je tažena dopředu prostřednictvím pomalých svalových vláken předního PCM (A). Tuto smyčku z pubovaginálních svalů stabilizuje PUL a do cirkulárního tvaru uretrálního svěrače doplňuje dorzokaudálně otevřená smyčka podkovovitě utvářeného

Obrázek 7. Mechanizmus uretrovezikálního uzávěru. Šipkami znázorněné vektory svalových tahů. Hamaka je tažena dopředu a vytváří uzávěr distální uretry. Supralevátorová pochva, spojená s trigonem močového měchýře, je tažena dozadu a dolů přes PUL činností LP. Tak dochází k uzávěru hrdla močového měchýře, zalomením přes PUL. LP – levátorová plotna, LMA – longitudinální anální sval, PCM označuje m. pubovaginalis (6)

rhabdosfinkteru, tvořená ze svalových snopců diafragma urogenitale (m. compresor urethrae a m. sphincter uretrovaginalis). Zóna kritické elasticity (ZCE) Obrázek 8. Zóna kritické elasticity (ZCE), znázorněná na obrázku mezi body A a X, podpírá oblast proximální močové trubice, hrdla močového měchýře a trigona. Ohýbá se dozadu pod úhlem 130 st a umožňuje pohyb poševní stěny 3 směry. Aby mohlo dojít k přenosu těchto pohybů, je nutná adekvátní úroveň elasticity (7)



Aby mohly být výše uvedené pohyby realizovány, je nutná adekvátní úroveň elasticity přední poševní stěny v tzv. zóně kritické elasticity (ZCE), znázorněné na obrázku 7. Tato zóna podpírá přechod proximální uretry v hrdlo močového měchýře, kde předpokládáme kumulaci napěťových receptorů a uplatňuje se v biomechanice pánevního dna tím, že zprostředkovává 3 základní směry kontrakcí levátoru. V případě nedostatečného tonu poševní stěny v této oblasti jsou vytvořeny podmínky k anomálnímu dráždění receptorů, které pak vysílají neadekvátní impulzy do CNS i při minimální náplni močového měchýře a stávají se tak rozhodujícím faktorem při vzniku urgentní symptomatologie. Jizevnaté změny v ZCE jsou příčinou syndromu „svraštělé pochvy“– viz níže. Supralevátorová část pochvy Supralevátorová část pochvy je spojena s trigonem močového měchýře a napínáním poševní stěny dochází i k napínání močového měchýře směrem dozadu. Tímto mechanizmem se podílí na tzv. 2. uzávěrovém mechanizmu, kterým je uzavíráno hrdlo močového měchýře. Tento mechanizmus je realizován činností levátorové plotny a je modulován kaudálně orientovaným tahem longitudinálního análního svalu (LMA). Izometrickou kontrancí slow twich svalových vláken levátorové plotny dochází k uzávěru hrdla močového měchýře, oproti pevnému PUL a fixované uretře. Tah levátoru směrem dozadu je považován IT za rozhodující mechanizmus uzávěru močového měchýře. Nutným předpokladem pro efektivní působení 2. uzávěrového mechanizmu je dostatečný tonus pubo-uretrálního ligamenta vpředu

Obrázek 9. Schématické srovnání klidového uzávěru uretry (močový měchýř a uretra znázorněny tečkovaně) a uzávěru při zvýšeném nitrobřišním tlaku. Dochází k poklesu přední poševní stěny spolu s bází močového měchýře, vzniká zvýrazněné zalomení uretry přes PUL a tím ještě důkladnější uzávěr uretry (4, str. 8)

a utero-sakrálního ligamenta (USL) vzadu stejně jako izometrická kontrakce externího análního svěrače (EAS), která fixuje LMA.

Trojí činnost pánevního dna ve vztahu k dolním močovým cestám Za normálních podmínek vykonává pánevní dno ve vztahu k dolním močovým cestám pouze 3 druhy činnosti. Zajišťuje kontinenci moči ve stavu klidu, kontroluje kontinenci při zvýšení nitrobřišního tlaku a umožňuje normální vyprázdnění močového měchýře. Klidový uzávěr uretry je zajištěn součinností prvního a druhého uzavíracího mechanizmu. Infralevátorová pochva (Hamaka) je ukotvena dopředu pubouretrálními ligamenty (PUL) a izometrickou slow twich kontrakcí pubovaginálních svalových vláken levátoru a uzavřena činností m. compresor urethrae a m. sfinkter uretrovaginalis. Proti takto ukotvené uretře


37

38


je vykonáván tah báze močového měchýře směrem dozadu slow-twich svalovými vlákny levátorové plotny. Vlastní tah je zprostředkován vaginální stěnou, která je s bází močového měchýře spojena. Při tomto tahu dochází k převěšení proximální uretry přes PUL a k uzávěru hrdla močového měchýře. Při zvýšení nitrobřišního tlaku je uzávěr uretry zajištěn naprosto stejně součiností prvního a druhého uzavíracího mechanizmu. V této situaci je zvýrazněn význam pojivových struktur endopelvické fascie, zajišťujících ukotvení pánevních orgánů ke skeletu a supralevátorové, přední poševní stěny, která zprostředkovává tah hrdla močového měchýře dozadu. Pochva je vzadu ukovena pomocí utero-sakrálních ligament (USL), její přední poševní stěna (především pak oblast ZCE) je spojena s močovým měchýřem a proximální uretrou a ta je ukotvena k zadní ploše pubických kostí pomocí PUL. Zvýšený nitrobřišní tlak je přenášen na přední, supralevátorovou poševní stěnu. Při neporušeném PUL dochází k poklesu přední poševní stěny spolu s bází močového měchýře, vzniká zvýrazněné zalomení uretry přes PUL a tím ještě důkladnější uzávěr uretry. Při insuficientním PUL toto zvýrazněné zalomení nevzniká, naopak dochází k otevření proximální uretry a úniku moči. K zabránění úniku moči v případě insuficientního PUL může postižená žena zapojit tzv. třetí, vůlí ovládaný uzávěrový mechanizmus, který se za normálních okolností neúčastní uzávěru hrdla močového měchýře a lze ho cvičit při rehabilitaci pánevního dna s použitím tzv. Kegelových cviků. Tento mechanizmus je zajišťován puborektálním svalem,

který přitahuje rektum a vaginu k symfýze a svalovinou diafragma urogenitale, která táhne distální 2/3 uretry dorzo-kaudálně. Tímto cvičením lze dosáhnout zabránění úniku moči při očekávatelném zvýšení nitrobřišního tlaku, ale ne v nestřeženém okamžiku. Při normální mikci dochází nejprve k uvolnění hamaky relaxací přední puboviscerální části pubokokcygeálního svalu (PCM–moderní terminologii označován jako m. pubovaginalis) a uvolnění periuretrální příčně pruhované svaloviny (m. compresor urethrae a m. sfinkter uretrovaginalis). V podstatě se jedná o obrácený 1. uzavírací mechanizmus. Tah levátorové plotny směrem dozadu aktivně otevře proximální uretru a dojde ke stimulaci napěťových receptorů v oblasti báze močového měchýře, což iniciuje mikční reflex. Před vlastní kontrakcí detruzoru ještě dojde k poklesu báze močového měchýře relaxací levátorové plotny a otevření hrdla močového měchýře směrem dolů kontrakcí LMA. Hrdlo močového měchýře získává tvar nálevky (funneling). Tak dojde k výraznému snížení uretrálního tlaku a vyprázdnění močového měchýře kontrakcí detruzoru.

Tři zóny a devět klíčových pojivových struktur pánevního dna Diagnostický systém Integrální teorie je interaktivní proces, založený na hodnocení kvality anatomických struktur pánevního dna. K rozklíčování často komplexních příznaků se osvědčilo rozdělení vaginy do 3 definovaných oblastí (zón), přičemž v každé z nich se nacházejí 3 významné pojivové struktury, jejichž poškození vyvolává



symptomy pánevního dna. Celkem tedy existuje 9 nejdůležitějších pojivových struktur, které mohou být poškozeny a které lze rekonstruovat. Následující text je věnován vymezení vaginálních zón a popisu klíčových pojivových struktur pánevního dna, které hodnotíme při klinickém vyšetření a symptomům, které se objevují při jejich poškození (pozn. zóny podle IT neodpovídají vaginálním kompartmentům).

Obrázek 10. Utváření EUL a PUL (8)

Přední zóna Přední zóna odpovídá tzv. infralevátorové oblasti vaginy. Je vymezena zevním uretrálním ústím a hrdlem močového měchýře, nacházíme zde Externí Uretrální Ligamentum (EUL), PuboUretrální Ligamentum (PUL) a Hamaku. Všechny tyto tři struktury zajišťují především kontinenci moči. Externí uretrální ligamentum (EUL) fixuje zevní uretrální meatus k přední ploše sestupného raménka kosti stydké. Distenze EUL se morfologicky projeví prolapsem uretrální sliznice, jehož pokročilejším projevem je karuncula uretry. Funkčním symptomem poškození EUL je únik moči při náhlém pohyhu. Hypertrofie EUL stenózuje zevní ústí uretry a je naopak příčinou obstrukčních mikčních potíží. Pubouretrální ligamentum (PUL) je nejdůležitější pasivní strukturou zajišťující močovou kontinenci. Prostřednictvím PUL je zavěšena uretra k zadní ploše stydké kosti. Distenze PUL se projeví vznikem stresové inkontinence (SI). Hamaka je tvořena pojivovou tkání, do níž vyzařují pubovaginální svalová vlákna (v IT označována jako musculus pubococcygeus anterior). Tím se aktivně podílí na uzávěru močové trubice. Distenze hamaky se morfologicky projevuje uretrokélou a funkčně pak

Obrázek 11. Struktury zajišťující první uzávěrový mechanizmus uretry. Schema příčného řezu vaginou ve střední části uretry (4, str. 59)

stresovou inkontinencí. Dostatečný tonus a pružnost hamaky, při současném dostatečném tonu pubovaginálních svalových vláken (význam rehabilitace), může určitým způsobem korigovat insuficienci PUL. Tato se však demaskuje v klimakteriu, kdy dochází vlivem deficitu estrogenů k akcelerované přeměně elastických vláken ve vlákna kolagenní. Ztrátou elasticity hamaky se pak plně projeví insuficience PUL. Zbylých 6 pojivových struktur zajišťuje polohu orgánů malé pánve. Při prolapsech (Pelvic Organ Prolapse – POP) je minimálně jedna z nich porušena.


39

40


Střední zóna Střední zóna sahá od hrdla močového měchýře k cervixu. Nalézáme zde tyto významné struktury: Arcus tendineus fasciae pelvis (ATFP) je párové ligamentum, které začíná těsně nad PUL a upíná se do spina ischiadica (IS). Poškození ATFP způsobuje tzv. paravaginální defekt, jehož klinickým projevem je cystokéla. Pubocervikální facie (PCF) je plošná struktura podpírající močový měchýř. Laterálně vychází z ATFP a dorzálně splývá s cervikálním prstencem a kardinálním ligamentem. Oddělení PCF od prstence může způsobit vysokou cystokélu (tzv. transverzální defekt), která může být komplikována přední enterokélou. Ruptura vlastní pubocervikální fascie způsobuje centrální defekt (centrální typ cystokély). Cervikální prstenec obklopuje cervix a slouží jako místo úponu kardinálních a uterosakrálních ligament, pubocervikální a rektovaginální fascie. Je tvořen především kolagenem. Vzhledem k tomu, že cervikální prstenec představuje místo, do kterého jsou ukotveny rozhodující struktury EF, je vhodné při rekonstrukčních operacích pánevních prolapsů čípek zachovat, pokud je to možné.

Zadní zóna (sahá od cervixu až k perineu) Uterosakrální ligamentum (USL) je nejdů-

ležitější strukturou zajišťující závěs 1. etáže pochvy. USL vychází z okrajů sakrálních obratlů S 2, 3, 4 a upíná se do zadního okraje cervixu. Součástí USL jsou rovněž sestupné větve uterinní artérie a pruhy hladké svalovi-

Obrázek 12. Struktury EF, zajišťující polohu pánevních orgánů. Jejich poškození způsobuje POP (9) vlastní modifikace původního zdroje

ny. Defektní USL je příčinou descenzu dělohy nebo apexu pochvy. Rektovaginální fascie (RVF) nebo také Denonviliersova fascie je trojúhelníkovitá plošná struktura, rozprostřená v oblasti rektovaginálního septa. Uprostřed proximálně splývá s cervikálním prstencem, laterálně se táhne podél kardinálního ligamenta a upíná se ke spina ischiadica. Kaudální vrchol RVF je fixován k perineu. Defektní RVF způsobuje rektokélu, oddělení RVF od cervikálního prstence je příčinou zadní enterokély. Centrum perineale (Perineal Body – PB) je klíčový kotvící bod pro distální vaginu a anus. Zatímco ligamenta, formovaná z EF, slouží jako závěsné struktury pro pánevní orgány, plní perineum funkci podpůrnou. Má pyramidový tvar s bází umístěnou mezi análním otvorem a vaginálním introitem. Vrchol je lokalizován do oblasti tzv. vaginálního promontoria, které se nachází v místě přechodu dolní a střední třetiny zadní poševní stěny. V tomto místě se vagina ohýbá dorzálním směrem a přechází do horizontální polohy. Výška perinea je asi 3 cm a do vrcholu je ukotvena RVF. Defektní centrum perineale je příčinou tzv. distálního typu rektokély.



Příčiny a mechanizmy vzniku pánevních dysfunkcí Z biomechanického hlediska vytváří pochva elastickou membránu, která jednak zprostředkovává svalové kontrakce zapojené do otvírání a uzávěru hrdla močového měchýře, jednak podpírá oblast proximální uretry a hrdla močového měchýře, ve které jsou přítomny receptory napětí přinášející informace o náplni močového měchýře. Tyto funkce je schopna zastávat pouze tehdy, má-li dostatečný tonus. Tonus pochvy je určován především výše popsaným závěsným aparátem, který pochvu napíná, a modulován elasticitou poševní stěny, danou kongenitálně a v průběhu života měněnou vlivem hormonů a kontrakcemi její vlastní hladké svaloviny. Vzhledem k dominantnímu významu pochvy v biomechanice pánevního dna ženy mohou všechny tyto faktory druhotně ovlivňovat funkce pánevních orgánů. Nejvýznamnějšími faktory pro vznik dysfunkcí jsou těhotenství, porod a gynekologické operace, především pak hysterektomie.

Mechanizmus poškození ligament během těhotenství a porodu Vlivem placentárních hormonů, zvláště pak 6 měsíců před porodem dochází k rozvolnění a změknutí pojiva struktur endopelvické fascie. V tomto období lze pozorovat příznaky močových dysfunkcí, střevní potíže a bolestivé symptomy. Těsně před porodem dochází ještě k výraznější akceleraci celkové rozvolněnosti a pánevní struktury ztrácejí až 95 % své pevnosti (10). Během porodu hlavička plodu výrazně napíná pánevní struktury a dochází k jejich poškození. Nejzranitelnějším je právě pojivový systém, který určuje limity roztažnosti tkání. To může způ-

Obrázek 13. Kruhy 1-4 představují oblasti vaginy, které mohou být během porodu poškozeny sestupující hlavičkou plodu (4, str. 212)

sobit natažení a rozvolnění pánevních ligament ve třech zónách pochvy. Rozlišujeme přední zónu (oblast od uretrálního meatu po oblast hrdla močového měchýře), střední zónu (ohraničena oblastí od hrdla močového měchýře k cervixu) a zadní zónu (sahá od cervixu až k perineu). Čísly 1–4 jsou označeny jednotlivé pánevní oblasti s ligamenty, jejichž poškození může způsobovat specifické symptomy: stresovou inkontinenci cystokélu prolaps dělohy rectokélu Je zřejmé, že sestupující hlavička plodu přes vulnerabilní vaginální kanál většinou nezpůsobí poškození pouze jedné, nýbrž většiny pojivových struktur. Po porodu samozřejmě dochází ke zpevnění tkání kolagenem, ale toto zpevnění probíhá na distendovaných strukturách. Nedojde-li k dostatečnému zpevnění ligament ve fyziologickém postavení, může vznikat široká škála


41

42


morfologických abnormalit. Základními zjistitelnými dysmorfiemi jsou prolaps dělohy, cystokéla, uretrokéla a rektokéla. Tyto tvarové úchylky se navíc vzájemně kombinují za vzniku celé řady kombinovaných patologických tvarů, které jsou provázeny již méně specifickými dysfunkcemi pánevních orgánů, mezi které patří: “tahavé“ bolesti v hypogastriu, dysfunkce močového měchýře (urgence, frekvence, nykturie), problémy s vyprazdňováním močového měchýře, které může vést až k močové retenci a problémy s vyprazdňováním rekta nebo naopak fekální inkontinence. Rovněž ženy, které rodily císařským řezem, se mohou stát inkontinentními, ale vzhledem k tomu, že u nich byla daleko menší dilatace porodních cest, mívají méně problémů než ženy po vaginálních porodech. K rozvolnění vazů může dojít i u žen, které nikdy nerodily. Tyto ženy se již narodily s insuficientně utvářeným závěsným aparátem pánevních orgánů nebo mají kongenitální defekt v kvalitě pojiva.

Význam hysterektomie pro vznik pánevních dysfunkcí Cervikální prstenec je významným kotevním bodem pro pánevní ligamenta. Hysterektomie může vážně narušit statiku pánevního dna, proto by měla být prováděna pouze v indikovaných případech. Samotný descenzus dělohy v současné době není indikací k hysterektomii. Je-li nutno hysterektomii provést, je nutno věnovat zvláštní pozornost rekonstrukci závěsného aparátu, především pak uterosakrálním ligamentům (USL) a kardinálním ligamentům (CL). Během menopauzy vaječníky přestanou produkovat estro-

geny, které jsou nezbytné k zachování pevnosti a pružnosti ligament. Negativní vliv hysterektomie na vznik prolapsů a inkontinence se proto zvýrazní zvláště po menopauze. Hysterektomie zhorší krevní zásobení kardinálních a uterosakrálních ligament a výsledkem je jejich ještě větší oslabení. Všechny tyto faktory se podílejí na vzniku descenzu a předurčují rozvoj příznaků zadní zóny.

Vliv stárnutí a menopauzy na močové a střevní symptomy Po 25. roce života začíná klesat poměrné zastoupení elastinu v organizmu ve prospěch kolagenu (11). Klesá pružnost pojivové tkáně, což v konečném důsledku vede k jejímu oslabení. Vzniká insuficience PUL, EUL, poševní stěny, močové trubice a cévních pletení. Po menopauze jak kolagen, tak především elastin rapidně zhoršují svou kvalitu a tím lze vysvětlit dramatický nárůst prolapsů a inkontinence v tomto období (11). Částečně poškozený vaz, který před menopauzou ještě plní své funkce, zhorší své kvality především ztrátou elasticity vlivem akcelerované přeměny elastických vláken ve vlákna kolagenní. V těchto případech je v konečném důsledku příčinou vzniku dysfunkcí přeměna elastinu v kolagen. Následkem toho rovněž vznikají orgánové prolapsy, dysfunkce pánevních orgánů nebo obojí. Hormonální substituční terapie estrogeny může sice zpomalit nástup degenerativních změn, ale nemůže je zcela zastavit. Rovněž nemůže odstranit vzniklá poškození a dysfunkce, jestliže se klinicky rozvinuly, protože už došlo k rozvolnění závěsných ligament do té míry, že svalové kontrakce nejsou schopné korigovat rozvolněnost úponů.



Kontraktilita svaloviny pánevního dna je limitována z důvodu rozvolněnosti úponů (12, 13). Podle Gordonova zákona jsou svalové kontrakce účinné pouze v určitém rozmezí (14). Pokud jsou insuficientní úpony svalů nebo pánevní ligamenta, vyplýtvá se část svalové kontrakce na korekci ochablosti úponů a pánevních ligament a pak už nelze dosáhnout adekvátního uzávěru vývodů. Vzhledem k tomu, že problém je mechanický, nemůže žádná hormonální terapie rekonstruovat vazy, které jsou již natolik poškozené, že způsobují dysfunkce.

Diagnostika pomocí Integrálního systému IT nepovažuje pánevní dysfunkce a různé formy pánevních prolapsů za onemocnění nýbrž pouze za symptomy, které vznikají v naprosté většině případů na základě poškození klíčových pojivových struktur pánevního dna a perinea a informují nás o jejich insuficienci. V rámci komplexní diagnostiky je však nutno jednoznačně vyloučit patologická postižení vlastních pánevních orgánů a neurologická onemocnění. Z praktického hlediska je vhodné rozlišovat vlastní klinické symptomy, které jsou zjistitelné anamnesticky a descenzy, případně jiné anatomické dysmorfie, které lze diagnostikovat klinickým transvaginálním vyšetřením. Již pouhou analýzou těchto dvou vyšetřovacích procesů jsme schopni určit struktury pánevního dna, které vyžadují rekonstrukci, nebo minimálně specifickou rehabilitační léčbu, jejímž cílem je obnovení tonu insuficientní pojivové tkáně. Ověření diagnózy a efekt eventuální plánované operace lze zjistit specifickými vyšetřovacími manévry tzv. simulovaných operací.

Klinické symptomy Symptomy jsou Integrálním systémem považovány za velmi důležitou součást diagnostického procesu. Z praktického hlediska se osvědčilo rozdělení vaginy do 3 výše uvedených zón, každá z nich koreluje svými symptomy s defekty pojivové tkáně pánevního dna. Příznaky se liší svou specificitou. Specifické příznaky Stresová inkontinence je specifický příznak pro přední zónu, především pak pro insuficienci PUL a Hamaky. Mezi vyloženě specifické symptomy patří symptom poškození EUL, kdy pacientky udávají únik moči při náhlém pohybu a bývá pociťován a popisován jako unikající bublinky. Tuto stále ještě málo známou příčinu úniku moči, která se většinou objevuje až po implantaci suburetrální pásky, lze řešit opět chirurgicky zpevněním externího uretrálního ligamenta. Nykturie, pánevní bolest a problematická defekace jsou specifickými příznaky poškození zadní zóny. Nespecifické příznaky Poškození střední zóny se projevuje pouze dvěma symptomy – urgencemi a obtížnou mikcí (projevující se lenivým proudem moči, přerušovaným močením, často s významným močovým reziduem), ale žádný z nich není pro tuto zónu specifický. Urgence jsou nejméně specifické a mohou se objevovat při poškození kterékoliv ze tří definovaných zón. Obtížná mikce je projevem střední a zadní zóny. Rovněž fekální inkontinence je nespecifickým příznakem. Je projevem postižení zadní zóny, ale ve významném počtu případů je rovněž projevem postižení přední zóny. Vzhledem k tomu, že se symptomy vyskytují ve skupinách, je možno


43

44


diagnostikovat insuficienci určité zóny nebo i jednotlivých ligament často již na základě anamnestických údajů. Následně je nutno doplnit transvaginální vyšetření malé pánve, při kterém pátráme po prolapsech pánevních orgánů – morfologických projevech insuficience struktur endopelvické fascie.

Prolapsy pánevních orgánů Existují tři hlavní skupiny vaginálních prolapsů. Jsou to: cystokéla, prolaps dělohy, event. poševního pahýlu (enterokéla) a rektokéla. Tyto základní typy prolapsů se mezi sebou vzájemně kombinují a lze je diagnostikovat vaginálním vyšetřením. Cystokéla se projevuje výhřezem supralevátorové přední poševní stěny. Příčinou je poškození ligament střední zóny (ATFP a kardinálních vazů) a pubocervikální fascie (PCF). Od cystokély je třeba odlišit uretrokélu – descenzus infralevátorové části přední poševní stěny, jejíž příčinou je dystonie hamaky, často provázená insuficiencí PUL. Rektokéla se projevuje vyhřezáváním zadní poševní stěny. Dolní konec vaginy odděluje od rekta perineum, klíčová podpůrná struktura zadní zóny, která tvoří přibližně 40 % z délky zadní poševní stěny. Rektokéla může být způsobena poškozením sakrouterinních ligament (vysoká rektokéla), rektovaginální fascie (střední rektokéla) a perinea (nízká rektokéla). Prolaps dělohy je způsoben poškozením kardinálních a uterosakrálních vazů. Jejich insuficience se projevuje descenzem dělohy do vaginálního kanálu. Prolaps vaginálního pahýlu (enterokéla) je rovněž způsoben poškozením kardinálních a uterosakrálních vazů, do vaginálního kanálu sestupuje vrchol pochvy s peritoneální výchlip-

kou, jejímž nejčastějším obsahem je střevo a omentum.

Určení příčin urgentní symptomatologie Urgence jsou nejméně specifické symptomy a mohou být dominantním příznakem poškození v kterékoliv ze tří definovaných zón. Postiženou zónu určujeme díky přidruženým symptomům, které se vyskytují v tandemu s urgentní symptomatologií. Urgentní symptomatologie při defektech přední zóny. Hlavním symptomem je stresová inkontinence, která vzniká na podkladě insuficience pubouretrálních ligament a hamaky. Pokud má pacientka současně stresovou a urgentní inkontinenci (tzv. smíšená inkontinence) a nejsou přítomné žádné jiné symptomy střední a zadní zóny (cystokéla, problémy s vyprazdňováním močového měchýře, pánevní bolesti, nykturie), bude s největší pravděpodobností řešitelná jak stresová, tak urgentní inkontinence implantací suburetrální pásky. Urgentní symptomatologie při defektech střední zóny. Má-li pacientka urgence, cystokélu, současně problémy s vyprazdňováním močového měchýře a žádné další symptomy, je příčinou potíží pravděpodobně cystokéla. Pacientka s cystokélou může mít urgence, frekvence a abnormální vyprazdňování, ale ne nykturie a pánevní bolest, které jsou specifické pro insuficienci sakrouterinních vazů. Urgentní symptomatologie při defektech zadní zóny. Jestiže pacientka trpí urgencemi, problémy s vyprazdňováním močového měchýře, nykturií a pánevní bolestí, jsou příčinou potíží pravděpodobně insuficientní uterosakrální ligamenta (USL), i když při vaginálním vyšetření



zjistíme pouze minimální prolaps. Pokud však má pacientka současně cystokélu, může se na potížích podílet defekt střední i zadní zóny.

Syndrom svraštělé pochvy Obecně platí, že dysfunkce pánevního dna mají svůj původ v nadměrné rozvolněnosti závěsných pojivových struktur pánevních orgánů. Jedinou výjimkou je nedostatečná pružnost v tzv. „zóně kritické elasticity“ (ZCE – zone of critical elasticity), což je oblast přední poševní stěny, která podpírá přechod proximální uretry v hrdlo močového měchýře. Tato část poševní stěny se uplatňuje v biomechanice pánevního dna tím, že zprostředkovává 3 základní směry kontrakcí levátoru. Nedostatečná pružnost poševní stěny v ZCE způsobuje tzv. „syndrom svraštělé pochvy” a vzniká většinou následkem předchozích operací (obrázek 14). Termín Syndrom svraštělé pochvy je pro českou medicínskou terminologii neologizmem, kterým jsem si dovolil přeložit anglický termín „tethered vagina“ (tethered – přivázaný). Obrázek 14. Výrazná příčná jizva v oblasti pod hrdlem močového měchýře (4, str. 87)

Vzhledem k tomu, že již existuje český medicínský pojem „svraštělý měchýř, použil jsem analogicky termín „svraštělá pochva“, protože podle mého názoru lépe vystihuje podstatu problému. U pacientek s anamnézou prodělaných zákroků na hrdle močového měchýře, které udávají únik moči jakmile ráno vstanou z postele a postaví se na nohy, je třeba vyšetřit ZCE, která je oblastí přechodu infralevátorové pochvy v pochvu supralevátorovou. Často nebývá únik moči při kašli a rovněž nenalézáme pokles báze močového měchýře. Nicméně provedení stresového manévru při mírném zatlačení supralevátorové přední poševní stěny za hrdlem močového měchýře směrem dozadu vyvolá únik moči.

Posuzování prolapsů pánevních orgánů Výše uvedené základní typy prolapsů se mezi sebou vzájemně kombinují. Transvaginálním vyšetřením hodnotíme 9 klíčových pojivových struktur pánevního dna a míru descenzu jednotlivých kompartmentů. Výsledek vyšetření se zaznamenává do standardizovaného Klinického vyšetřovacího protokolu. Tento protokol je současně návodem jak vyšetření provádět. Hodnotíme postupně všechny struktury v protokolu uvedené. K posouzení úrovně prolapsů je využíván tzv. Halfway systém, který je všeobecně známý, jednoduchý a široce užívaný. Prolaps je posuzován při mírném tahu za vyšetřovanou strukturu, nejlépe na operačním sále v gynekologické poloze. Halfway systém rozděluje prolapsy do 4 stupňů. 1. stupeň – prolaps vrcholu do střední oblasti pochvy 2. stupeň – výhřez do úrovně mezi středním úsekem pochvy a vaginálním introitem


45

46


3. stupeň – prolaps pod vaginální introitus 4. stupeň – úplná everze dělohy nebo vagi-

Obrázek 16. Diagnostický protokol k záznamu simulovaných operací (4, str. 282)

nálního pahýlu, ke které dochází při trakci V rámci hodnocení pánevních prolapsů je nutno upozornit na fakt, že ne všechny prolapsy bývají doprovázeny funkčními symptomy. V žádném případě není úměra mezi velikostí prolapsu a intenzitou funkčních potíží. Protože je většina příznaků vyvolána drážděním periferních nervových zakončení, mohou se tyto příznaky objevovat i při minimálním prolapsu.

Simulované operace Význam „simulovaných operací“ oceníme zvláště při pátrání po příčinách urgentních symptomů. Umožní nám pochopit podíl jednotlivých pojivových struktur na vzniku stresové a urgentní symptomatologie. Testy je třeba provádět při dostatečné náplni močového měchýře, aby mohly být příznaky SI a urgencí vyprovokovány v poloze na zádech. Ve většině případů je náplň močového měchýře 200 ml vody naprosto vyhovující.

Obrázek 15. K linick ý v yšetřovací protokol k dokumentaci POP (4, str. 280)

Při simulovaných operacích provádíme elevace specifických oblastí pochvy digitálně, peánem s malým tamponem, případně prstencovými podávkami. Těmito manévry korigujeme descenzy a hodnotíme jejich vliv na stresovou inkontinenci a urgence. Zkoušky 3 hlavních struktur: PUL (2), komplexu kardinálního ligamenta s cervikálním prstencem (4) a uterosakrálních vazů (6) jsou dostatečné k diagnostice příčin stresové a urgentní inkontinence. Kvantitativní změny urgencí a stresové inkontinence lze odhadnout a vyjádřit v procentech. Výsledek se zapisuje do následujícího standardizovaného protokolu.

Indikace pro simulované operace Stresová inkontinence Test na stresovou inkontincenci je nejznámější simulovanou operací. Při tomto testu se provádí jednostranné, laterální ukotvení uretry v jejím středním úseku a sleduje se vliv tohoto manévru na únik moči při zakašlání. Tento test je u nás známý pod názvem Marshallův test. IV. ročník Workshopu Pokroky v urogynekologii | 4.–5. 6. 2015


Je to jediná metoda, která umožňuje diagnostikovat insuficientní PUL, hlavní příčinu SI. Ukotvení externího uretrálního vazu (EUL) a plikace hamaky dvojicí tkáňových kleští může také snížit únik moči při stresových manévrech. Tyto přídatné manévry prokazují synergický význam dalších dvou pojivových struktur v biomechanice uzávěru močové trubice. Tyto testy však již zdaleka nemají takový význam a kvantifikování jejich vlivu na stresovou inkontinenci je spíše akademickou debatou. Latentní stresová inkontinence Pacientky s cystokélou nebo enterokélou by měly být vždy vyšetřovány s plným močovým měchýřem a je třeba u nich vyšetřit únik moči Marshallovým testem při prolapsu a po jeho korekci. Takto lze odhalit latentní stresovou inkontinenci, která se objeví právě po korekci prolapsu. Urgentní příznaky Urgence mohou vznikat při insuficienci vazivových struktur v kterékoliv ze tří zón. Simulovanými operacemi, kterými korigujeme descenzy v jednotlivých zónách, lze příčinu urgencí diagnostikovat. Kašlem aktivovaná detruzorová instabilita Tento příznak lze většinou eliminovat ukotvením střední uretry.

Metodika diagnostického procesu Cílem diagnostického procesu je určení místa a míry poškození pojivových struktur ve třech výše uvedených zónách pánevního dna. Integrální systém nabízí dvě základní schémata k hodnocení pánevních příznaků.

Klinické schéma hodnocení pánevních dys-

funkcí využívá ke stanovení diagnózy pouze odběr anamnestických údajů a klinické vaginální vyšetření, jehož součástí jsou i tzv. simulované operace. Pomocí tohoto diagnostického schématu lze stanovit přesnou diagnózu bez jakékoliv speciální přístrojové techniky a je zcela dostatečné pro běžnou klinickou praxi. Strukturované diagnostické schéma je obsáhlejší, kromě metodik uvedených v klinickém schématu obsahuje navíc strukturovaný dotazník, 24hodinový mikční deník, Pad testy, transperineální ultrazvuk a urodynamické vyšetření. Strukturované diagnostické schéma je vhodné k posuzování složitějších případů (např. syndrom svraštělé pochvy), protože nabízí podrobnější popis příznaků. Je nezbytné pro komplexní hodnocení případů, které je požadováno terciálním, klinickým výzkumem. Snaha o standardizaci klinického diagnostického procesu vedla autory Integrální teorie k vytvoření vzorových diagnostických protokolů, které slouží k záznamu symptomů a nálezů, získaných při klinickém vyšetření. Nejdůležitějším dokumentem je Souhrnný piktogramový diagnostický protokol, do kterého jsou zaznamenávány veškeré symptomy potřebné ke stanovení diagnózy určitého případu. Anamnestické informace k předběžné lokalizaci pánevního defektu jsou získávány buď pomocí relativně podrobného standardizovaného dotazníku, který vyplní pacientka doma před návštěvou zdravotnického zařízení, nebo jsou odebírány těsně před klinickým vyšetřením


47

48


Obrázek 17. Příklad vyplněného souhrnného diagnostického protokolu u skutečného případu. Souhrnný diagnostický protokol má sloužit jako standardizovaný záznam pro praktikujícího lékaře. Pokud je to možné, měl by být vyplněn každý bod protokolu. Procenta uvedená u některých příznaků ukazují míru pravděpodobnosti, že poškození v této zóně je příčinou určitého příznaku. Lékař může zaznamenat do Souhrnného diagnostického protokolu další relevantní údaje, jakými jsou: stupeň prolapsu, počet urgentních epizod za den, atd. (4, str. 94)

klady jsou v naprosté většině případů dostatečné ke stanovení přesné diagnózy a k určení strategie léčby. Podrobnější popis diagnostického procesu, navrženého Integrálním systémem, překračuje možnosti tohoto suplementa.

Léčba pánevních dysfunkcí podle Integrální teorie Léčba vycházející ze zásad IT je léčbou kauzální a jejím cílem je zpevnění defektní pojivové tkáně pánevního dna. Tak dosáhneme obnovy fyziologického tvaru a vymizení dysfunkcí. Existují různé stupně pánevních prolapsů. Velké prolapsy vyžadují chirurgickou léčbu. V případě, že operaci nelze z různých důvodů provést, lze zavádět některý z vhodných pesarů. Pokud jsou výhřezy menší a nejsou přítomné žádné přidružené symptomy, není třeba léčby. Mohou se však vyskytnout stavy, kdy i minimální formy prolapsů způsobují výrazné potíže vyžadující léčbu. Tyto menší prolapsy lze účinně léčit cílenou rehabilitací, při jejím selhání je indikována i léčba chirurgická.

Rehabilitace pánevního dna podle IT

cíleným dotazováním na veškeré důležité symptomy pánevního dna. Následuje výše uvedené transvaginální vyšetření a provedení manévrů simulovaných operací. Veškeré získané údaje údaje jsou přeneseny do Souhrnného obrázkového protokolu. Takto zjištěné diagnostické pod-

V roce 1995 byla poprvé představena nová koncepce cvičení pánevního dna. Tradičním cvičením podle Kegelova programu dochází sice ke zmírnění symptomů, ale k zabránění úniku moči musí pacientky vědomě kontrahovat pánevní dno v předstihu, kdy očekávají únik moči. Pomocí Kegelových cviků jsou totiž posilovány pouze puboviscerální svaly a diafragma urogenitale, avšak není posilována levátorová plotna, která napíná uretru oproti pubouretrálnímu ligamentu. Ultrazvukové studie prokázaly, že svaly, které



napínají supralevátorovou pochvu dozadu, se kontrahují v dřepu. Důkazem tohoto tvrzení jsou pozorování žen, které trpí urgentní symptomatologií. V případě nucení na močení zkříží nohy a mírně podřepnou. Tímto manévrem dochází k natažení zadní poševní stěny. Zvýšením jejího napětí a podepřením báze močového měchýře, s předpokládanou kumulací receptorů napětí, dojde ke zklidnění podrážděných receptorů. To se projeví zmírněním nebo i vymizením urgencí. Posilování zadní skupiny pánevního dna, především pak levátorové plotny, lze provádět nácvikem podřepu (squatting). Nejjednodušší a nejdostupnější rehabilitační technikou je nácvik podřepu s využitím fitballu. Lze předpokládat, že cvičením svalů pánevního dna dochází kromě posilování svalů rovněž ke zpevňování vazů, proti kterým jsou vykonávány kontrakce. Sezení na fitballu a nácvik podřepu je velmi jednoduchým a efektivním cvičením. Vyžaduje vzpřímené, rovnovážné držení těla, koordinaci břišního, zádového a pánevního svalstva, při kterém se mimo jiné intermitentně kontrahuje levátorová plotna a jejími kontrakcemi dochází k sekundárnímu zpevnění pubouretrálního ligamenta (PUL), klíčového vazu k zajištění kontinence moči. Novodobá koncepce rehabilitace pánevního dna tedy doporučuje přidat k tradičnímu Kegelovu programu cvičení na fitballu. Touto novodobou technikou byly testovány skupiny pacientek se symptomy, které byly obtěžující, avšak ne natolik, aby vyžadovaly operační řešení. Rehabilitací podle tohoto programu došlo ke zlepšení ve více než 60 % případů, které se projevovaly urgencemi, nykturií pánevní bolestí a problémy s vyprazdňováním. Nejzajímavějším pozorováním však bylo, že pacientky nepotřebovaly

kontrahovat pánevní dno v předstihu (35-37). Již samotným sezením na balonu dochází s největší pravděpodobností i ke cvičení pomalých, pro kontinenci rozhodujících, svalových vláken. Pro svou jednoduchost, širokou dostupnost a možnost využívat fitballu místo židle jsou tato cvičení pacientkami velmi pozitivně přijímána a hodnocena. Výsledky jsou podle prvních studií stejně efektivní jako u pacientek, které byly léčeny kombinovanou rehabilitací pánevního dna (38). Tato slibná a jednoduchá metoda, čeká na přísný vědecký rozbor s využitím 24hodinového Pad testu jako již tradiční metody objektivizace efektivity. Chirurgická léčba podle IT Chirurg, který se zabývá chirurgií pánevního dna, by měl uvažovat především jako architekt a dále pak jako stavební inženýr. Jako architekt by měl navrhnout způsob rekonstrukce a jako stavební inženýr by měl navrhnout takovou úpravu, která bude schopna odolávat silám, které působí na pánevní dno. (4, str. 118) Touto větou je velmi výstižně je uvedena kapitola Rekonstrukční chirurgie pánevního dna podle Integrální teorie v knize The Female pelvic Floor od prof. Petrose (4). Integrální teorie vysvětluje úpravu symptomů pánevního dna následovně: Obnovený tonus pojivových struktur zajistí ukotvení pánevních rezervoárů a jejich vývodů. To se projeví především zlepšením efektivity kontrakcí pánevních svalů zajišťujících uzávěr a otvírání uretry a anu. Dojde k obnovení kontinence, evakuačních schopností pánevních rezervoárů a úpravě tonu poševní stěny. Tonizovaná pochva bude opět dostatečně podpírat bázi


49

50


Obrázek 18. TTFS systém. Měkké (modré) plastové kotvičky, jedna z nich nasazená v zavaděči. Polypropylenová páska odpovídá posledním poznatkům vědy (je nepružná, lehká, makroporezní a monofilní). Páska prochází jednosměrně dotahovacím systémem ve spodní části kotviček. Jejím dotažením dosáhneme posunu laterálně dislokovaných ligament a fascií směrem ke střední čáře (6)

močového měchýře a v ní uložené napěťové receptory, což se projeví vymizením urgencí. Ve zpevněných uterosakrálních ligamentech (USL) nebudou napínána volná nervová zakončení a dojde k utlumení pánevních bolestí. Chirurgická léčba podle IT klade důraz na cíleně prováděné zákroky, preferuje miniinvazivní výkony prováděné v režimu jednodenní péče s použitím implantátů. Kvalitně rekonstruovat poškozené pojivové tkáně bez implantátů je krajně obtížná záležitost. Je zřejmé, že sestupující hlavička plodu při průchodu vulnerabilním vaginálním kanálem většinou nezpůsobí poškození pouze jedné struktury. Všechny struktury jsou více nebo méně poraněny a kvalita pojiva je pak natolik proměnlivá, že na ni nelze spoléhat. Proto je třeba vytvořit arteficiální ligamenta s použitím implantátů. Před

jejich zavedením do praxe docházelo u operací prováděných vaginálním přístupem ke vzniku recidiv ve 30–50 % případů. I po zavedení implantátů nastávají situace, kdy chirurg provede rekonstrukci v jedné oblasti, aby mu záhy vznikl defekt v oblasti jiné. Po implantaci mohou být břišní tlaky přesměrovány do subklinicky poškozených oblastí. Tak lze vysvětlit nově vzniklé symptomy střední a zadní zóny, které mohou vznikat s odstupem času po implantaci suburetrálních pásek a vyžádají si následnou operaci úplně v jiné zóně. Vývoj pánevní implantologie – chirurgie založená na Integrální teorii Podrobný popis operačních technologií, využívajících pánevní implantáty, by svým rozsahem výrazně překročil možnosti tohoto suplementa. Tento text je proto jen krátkým shrnutím vývoje a základních trendů. Koncem 80. let minulého století byla zavedena do klinické praxe zcela nová chirurgická technika k léčbě stresové inkontinence. Byly zaváděny polypropylenové pásky pod střední úsek uretry (nejznámější je tzv. TVT operace) ke zpevnění pubouretrálních ligament. Po tomto velmi úspěšném projektu následovaly obdobné implantace k tonizaci zadních ligament – Infrakokcygeální sakropexe PIVS – Posterior IntraVaginal Sling (19). Tyto metody vešly ve známost jako tahuprosté pásky a byly revolucí v léčbě stresové inkontinence (SI) i v léčbě prolapsů. Operace byly prováděny transvaginálním přístupem a pásky byly vyváděny přes 1 cm incize na břiše těsně nad pubickými kostmi, v oblasti třísel a perinea. Byly spojeny s minimální bolestivostí, pobyt v nemocnici se zkrátil na 1–2 dny a pacientky po operaci většinou neměly problémy s močením.



Obrázek 19. Řešení stresové inkontinence implantací TFS pod střední úsek uretry (6)

Obrázek 20. TFS rekonstrukce cystokély. Použitím horizontální TFS pásky dojde ke zpevnění kardinálního ligamenta, předního okraje cervikálního prstence a fixaci pubocervikální fascie k prstenci. Tak dojde k podepření proximální poloviny vaginální membrány. Dotažením slingu ve tvaru U rekonstruujeme laterálně dislokovanou pubocervikální fascii a podepřeme distální polovinu vaginální membrány (6)

Léčba byla úspěšná v dlouhodobém horizontu. Pozdější variantou TVT operace v léčbě stresové inkontinence (SI) byla velmi úspěšná implantace suburetrální pásky transobturatorním přístupem – TOT (Trans-Obturator–Tape). Následovaly operace prolapsů implantacemi plošných síťí fixovaných prostřednictvím ramen, zaváděných technikou TOT a PIVS. Tento projekt již tak úspěšný nebyl (Prolift). Největším problémem veškerých páskových a síťkových implantátů byly jejich částečné nebo i úplné rejekce a vznikající adheze. Ty mohou vznikat zvláště pak při implantacích velkých sítí a bývají provázeny dyspareunií a bolestmi při defekaci. Nověji byly do praxe zavedeny dotahovací minislingy, které se osvědčily jak k řešení inkontinence, tak orgánových prolapsů (20-25). V léčbě prolapsů je třeba dosáhnout obnovení tkáňového tonu tím, že pomocí implantátu k sobě znovu přitáhneme laterálně dislokované tkáně (19). Použitím původní infrakokcygeální sakropexe (“posterior IVS”) bylo možno tohoto efektu dosáhnout pouze při současném použití fixačních stehů. Výhodnějším se ukázalo využití jednocestného dotahovacího mechanizmu, jehož prototypem se stal TFS systém (Tissue Fixation System) znázorněný na obrázku 10. Ten byl vyvinut k dokonalé rekonstrukci hlavních pojivových struktur pánevního dna a byl současně prvním minislingem. Poprvé byl aplikován na konci roku 2003 u pacientky se stresovou inkontinencí a uterovaginálním prolapsem. Od roku 2006 nastal boom minislingů určených k léčbě stresové inkontinence, například, TVT-Secur, Mini Arc, Ophira, a mnoho dalších. Některé z nich pracují s dotahovatelnou páskou jako TFS, jiné používají pouze fixaci pásek různými kotvičkami. Při léčbě prolapsů se TFS systém vyhýbá prostorám ve vezikovaginálním a rektovaginálním septu. Z toho důvodu zde ne-


51

52


Obrázek 21. Rekonstrukce výhřezu dělohy event. výhřezu vaginálního pahýlu pomocí TFS technologie. Pomocí TFS technologie upravíme polohu dělohy nebo vaginálního pahýlu jednak transverzální páskou, která zpevní kardinální ligamentum, a jednak zadní páskou, která zajistí dostatečný závěs I. etáže pochvy (6)

Obrázek 22. Rekonstrukce rektokély pomocí TFS technologie. Pomocí TFS technologie dosahujeme rekonstrukce anatomického tvaru vaginální stěny pomocí pásek, kterými zkrátíme uterosakrální ligamenta (USL), tím tonizujeme rektovaginální fascii a přitáhneme k sobě laterálně dislokované části perinea (PB)(6)

vznikají adheze a z nich pramenící komplikace, se kterými se setkáváme při implantacích velkých sítí a které jsou provázeny dyspareunií a bolestmi při defekaci. Podobně jako u všech polypropylenových implantátů jsou i zde hlavním problémem rejekce

a protruze pásek. Ty vznikají nejčastěji na základě „sklouznutí“ implantátu do rány. Dokonalá fixace kotvičkami eliminuje tento problém na minimum. Přes průvodní problémy, které provázejí každou novou technologii, vývoj pánevní implantologie nadále pokračuje a rozšiřují se indikace využívající implantáty i k úpravě anorektálních dysfunkcí. Anatomické podklady vysvětlující tuto problematiku jsou on-line dostupné na internetové adrese www.pelviperineology.org v sérii 13 prací, publikovaných v časopise Pelviperineology, který vyšel v září roku 2008. V tomto krátkém přehledu jsem se zcela záměrně vyhnul problematice zavádění implantátů transabdominálním a laparoskopickým přístupem. Tyto technologie představují zcela samostatnou kapitolu, i když jejich autoři rovněž vycházejí z Integrální teorie. Rozbor těchto operací přenechávám těm, kteří tyto výkony aktivně provádí.

Závěr Integrální teorie, poprvé publiovaná v roce 1990, vytvořila solidní výchozí bod pro zkoumání dysfunkcí pánevního dna. Zejména její biomechanický pohled na anatomii otevřel cestu k zavedení implantátů a miniinvazivní chirurgie do pelviperineologické klinické praxe. Tato teorie, její metody a techniky představují kompletní pracovní systém pro diagnostiku a léčbu dysfunkcí pánevního dna. Kompletně je zpracována v knize profesora Petrose „The Female Pelvic Floor“, která vyšla již ve třetím doplněném a přepracovaném vydání v roce 2009. Těm, kteří se chtějí této problematice věnovat, doporučuji přečíst si ji v originále. Nejdůležitější informace, včetně videotéky vyšetřovacích a operačních postupů jsou rovněž zveřejněny na internetových



stránkách www.integraltheory.org. Na Integrální teorii nelze pohlížet jako na dogma, její poznatky jsou neustále prověřovány v praxi a interaktivně doplňovány. Nejaktuálnější informace vycházejí v odborném časopise Pelviperineology, který je veřejně přístupný na internetové adrese www. pelviperineology.org. Literatura 1. Petros PE. The Female Pelvic Floor, Funciton, Dysfunction and Management according to the Integral Theory, Third Edition; 2–15. 2. Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Anatomy of pelvic floor, supporting structures and pathophysiology of pelvic organ prolapse 3. Kotarinos R, Ariail A. Pelvic Floor Disorders, DVD-ROM, Published by Primal pictures Ltd. 4. Petros PE. The Female Pelvic Floor, Funciton, Dysfunction and Management according to the Integral Theory, Third Edition. 5. De Lancey JO. Functional anatomy of the female lower urinary tract and pelvic floor. Ciba Found Symp, 1990, 151, p. 57–69. 6. Petros PE. The Integral System. Central European Journal of Urology 2011/64/3, pp110–119. 7. Ulmsten UI, Peter E. Papa Petros, An Integral theory of female urinary incontinence Experimental and clinical considerations, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica Vol. 69, Supplement 153., 8. 8. Milley PS, Nichols DH. The relationship between the pubo-urethral ligaments and urogenital diaphragmin the human female. Anat Rec 1971, 170: 281–228. 9. GYNECARE WORLDWIDE, division of ETHICON, Inc. a Johnson & Johnson company: Educational Overview CDROM about the GYNECARE PROLIFT Pelvic Floor Repair Systems devices 10. Rechberger T, Uldbjerg N, Oxlund H. Connective tissue changes in the cervix during normal pregnancy and pregnancy complicated by a cervical incompetence.Obstets & Gynecol 1988; pp 563–567. 11. Peacock EE. Structure, synthesis and interaction of fibrous protein and matrix.Wound Repair, 1984, 3rd Edition, Publishers WB Saunders Co, Philadelphia, pp. 56–101. 12. Falconer C, Ekmanordeberg G, Ulmsten U, et al. Changes in paraurethral connective tissue at menopause are counteracted by estrogen. Maturitas 1996; 24(3): 197–204.

13. Caruso D, Gomez Ch, Gousse A. Medical management of stress urinary incontinence: Is there a future? Current Urology Report 2009; 10 (5): 401–407. 14. Gordon AM, Huxley AF, Julian FJ. The variation in isometric tension with sarcomere length in vertebrate muscle fibres. J Physiol 1996; 184: 170–192. 15. Petros PE, Skilling PM. Pelvic floor rehabilitation according to the Integral Theory of Female Urinary Incontinence – First report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 94; 2: 264–269. 16. Petros PE, Skilling PM. The physiological basis of pelvic floor exercises in the treatment of stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 615–616. 17. Skilling PM, Petros PE. Synergistic non-surgical management of pelvic floor dysfunction: second report. Int J Urogyne 2004; 15: 106–110. 18. Petros PE, Chapter 5 · Non-surgical management, in The Female Pelvic Floor, Springer Heidelberg 3rd edition, 2010: 219–225. 19. Petros PE. New ambulatory surgical methods using an anatomical classification of urinary dysfunction improve stress, urge, and abnormal emptying. Int J Urogynecology 1997; 8(5): 270–278. 20. Petros PEP, Richardson PA. The midurethral TFS sling – a ‘micro-method’ for cure of stress incontinence – preliminary report. ANZJOG 2005; 45: 372–375. 21. Petros PEP, Richardson PA. The TFS posterior sling for repair of uterine/vault prolapse – a preliminary report. ANZJOG 2005; 45: 376–379. 22. Abendstein B, Petros PE, Richardson PA. Ligamentous repair using the Tissue Fixation System confirms a causal link between damaged suspensory ligaments and urinary and fecal incontinence. J. Pelviperineology 2008; 27: 114–117. 23. Sivaslioglu AA, Unlubilgin E, Aydogmus, et al. A Prospective Randomized Comparison of Transobturator Tape and Tissue Fixation System Minisling in the Treatment of Female Stress Urinary Incontinence: 3 Year Results. J Pelviperineology 2010 (in press). 24. Petros PE, Richardson PA. A 3 year follow-up review of uterine/vault prolapse repair using the TFS minisling. RANZJOG 2009; 49(4): 439–440. 25. Inoue H, Sekiguchi Y, Kohata Y, et al. Tissue Fixation System (TFS) to repair uterovaginal prolapse with uterine preservation: A preliminary report on perioperative complications and safety. J Obstet. Gynaecol. Res. April 2009; 35(2): 346–353.


53

54

???? Poznámky


IV. ročník Workshopu Pokroky v diagnostice a léčbě inkontinence Integrální teorie z pohledu urologa

IV. roËník Workshopu

4.–5. 6. 2015 Kyjov

Pokroky v diagnostice a léËbÔ inkontinence

IV. roËník WORKSHOPU POKROKY V UROGYNEKOLOGII Poāadatel: Urologické oddÔlení Nemocnice Kyjov Záštita: Sekce urodynamiky, neurologie a urogynekologie oeské urologické spoleËnosti oLS J. E. PurkynÔ oeská akademie urologie

Vychází jako supplementum B časopisu Urologie pro praxi Citační zkratka: Urolog. praxi; 2015; 16(Suppl. B) Vydavatelství a nakladatelství: Solen, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Redakce: Bc. Zdeňka Bartáková, Solen, s.r.o. Grafická úprava a sazba: Lucie Šilberská, Solen, s.r.o. Obchodní oddělení: Ing. Martina Osecká , Solen, s.r.o. Tisk: Trifox, s. r. o. Distribuce a prodej: SOLEN, s.r.o 2015, 1. vydání

Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena jen s přímým souhlasem redakce. Texty prošly recenzí. Nejnovější informace o našich publikacích naleznete v e-shopu na www.solen.cz

ISBN 978-80-7471-108-4

Suppl. B 2015 ISBN 978-80-7471-108-4

Děkujeme uvedeným společnostem za spoluúčast na finančním zajištění workshopu.

Děkujeme uvedeným společnostem za spoluúčast na finančním zajištění workshopu.

IBI laluril SPC

IBI laluril

45 mg již na trhu!

=NUiFHQi LQIRUPDFH R SĜtSUDY FtFK 0LFWRQRUP 8QR PJ 0LFWRQRUP8QRPJ

Mictonorm Uno®

30

g m

45

g m

1i]HYSĜtSUDYNX0LFWRQRUP8QR PJ 0LFWRQRUP 8QR PJ /pNRYi IRUPD D VORåHQt WREROND V SURGORXåHQêP XYRO ĖRYiQtP REVDKXMH PJPJ SURSLYHULQL K\GURFKORULGXP ,QGL NDFH 0LFWRQRUP 8QR PJ V\PSWRPDWLFNi OpþED PRþRYp LQNRQWLQHQFH DQHER ]YêãHQp IUHNYHQFH PRþHQt D LPSHUD WLYQtKR QXWNiQt N PRþHQt X SD FLHQWĤVK\SHUDNWLYQtPPRþRY êP PČFKêĜHP 0LFWRQRUP 8QR PJ V\PSWRPDWLFNi OpþED PRþRYp LQNRQWLQHQFH DQHER ]YêãHQpIUHNYHQFHPRþ HQtDLP SHUDWLYQtKR QXWNiQt NPRþHQt X SDFLHQWĤ V SĜt]QDN\ K\SHUDN WLYQtKRPRþRYpKRPČFKêĜHDQH ER V QHXURJHQQt K\SHUDNWLYLWRX GHWUXVRUX K\SHUUHÀH[LH GHWUX VRUX Y GĤVOHGNX SRUDQČQt Pt FK\ 'iYNRYiQt D ]SĤVRE SR GiQt'RVSČOtVWDQGDUGQtGiYND MH WREROND MHGQRX GHQQČ 3ĜtSUDYHN QHQt YKRGQê SUR GČWL /pN VH XåtYi QH]iYLVOH QD MtGOH .RQWUDLQGLNDFH 3ĜHFLWOLYČORVW QD OpþLYRX þL SRPRFQRX OiWNX 2EVWUXNFH VWĜHYD REVWUXNFH PRþRYêFK FHVW V UL]LNHP Y]QLNX UHWHQFH PRþL P\DVWKHQLD JUD YLVLQWHVWLQiOQtDWRQLHWČåNiFR OLWLV XOFHURVD WR[LFNp PHJD FRORQ QHNRQWURORYDQê JODXNRP VX]DYĜHQêP~KOHPVWĜHGQtQHER WČåNp SRUXFK\ MDWHU WDFK\ DU\WPLH 1HåiGRXFt ~þLQN\ 9HOPL þDVWp VXFKR Y ~VWHFK ýDVWp SRUXFK\ YLGČQt SRUXFK\ DNRPRGDFH~QDYDEROHVWKODY\ EROHVW EĜLFKD G\VSHSVLH REVWL SDFH 0pQČ þDVWp QHYROQRVW D ]YUDFHQt]iYUDĢWUHPRUUHWHQFH PRþL þHUYHQiQt SRUXFK\ FKXWL VQtåHQêNUHYQtWODNVPDOiWQRVWt 9]iFQp Y\UiåND 9HOPL Y]iFQp SDOSLWDFH QHNOLG 1HQt ]QiPR KDOXFLQDFH 1HåiGRXFt ~þLQN\ MVRX SĜHFKRGQp D UHYHU]LELOQt ]PtUĖXMt VH SĜL VQtåHQt GiYN\ D ]FHOD RGH]Qt ]D ± GQ\ SR Y\ VD]HQt SĜtSUDYNX ,QWHUDNFH =HVtOHQt ~þLQNX SĜL VRXþDVQpP SRGiYiQt WULF\NOLFNêFK DQWLGH SUHVLY WUDQNYLOL]pUĤ DQWLFKR OLQHUJLN DPDQWDQGLQX QHXUR OHSWLN D EHWDV\PSDWRPLPHWLN 2VODEHQt ~þLQNX SĜL VRXþDVQpP SRGiYiQt FKROLQHUJLN %DOHQt WREROHN 'UåLWHO UR]KRGQXWt R UHJLVWUDFL $32*(3+$ $U] QHLPLWWHO *PE+ .\IIKlXVHUVW UDVVH'UiåćDQ\651 5ý & & 'DWXP SRVOHGQt UHYL]H WH[WX 3RGURE Qp LQIRUPDFH MVRX REVDåHQ\ Y 6RXKUQX ~GDMĤ R SĜtSUDYNX D Y SĜtEDORYp LQIRUPDFL 3ĜtSUDYHN MHYi]iQQDOpNDĜVNêSĜHGSLVDMH KUD]HQ ] SURVWĜHGNĤ YHĜHMQpKR ]GUDYRWQtKRSRMLãWČQt

Jednoduše jednou denneˇ – prˇitom s dvojím úcˇinkem

Workshopu Pokroky v diagnostice a léčbě inkontinence

Recommend Documents