Woonplaats. Geboortejaar. Geslacht Man Vrouw. Vraag 1 Bent u bekend met Zorggroep Ter Weel? Ja (ga verder met vraag 2) Nee (ga naar vraag 7)

Woonplaats …………………………………………………………………………………………………………………………

Geboortejaar …………………………………………………………………………………………………………………………

Geslacht □ Man □ Vrouw

Vraag 1 Bent u bekend met Zorggroep Ter Weel? □ Ja (ga verder met vraag 2) □ Nee (ga naar vraag 7) Vraag 2 Hoe bent u bekend geraakt met Zorggroep Ter Weel? (meerdere antwoorden mogelijk) □ Ik kom in mijn dorp of stad regelmatig langs een locatie van Zorggroep Ter Weel □ Via advertenties en/of berichten in huis aan huis bladen □ Ik heb contact gehad met het Cliënten Service Bureau □ Familieleden/vrienden wonen bij Zorggroep Ter Weel □ Familieleden/vrienden gaan naar de dagbehandeling/dagverzorging van Zorggroep Ter Weel □ Ik ben vrijwilliger bij Zorggroep Ter Weel □ Ik ben service abonnee bij Zorggroep Ter Weel □ Ik werk bij Zorggroep Ter Weel □ Familieleden/vrienden werken bij Zorggroep Ter Weel □ Familieleden/vrienden zijn vrijwilliger bij Zorggroep Ter Weel □ Anders, namelijk…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Vraag 3 Hebt u in het verleden al eens gebruik gemaakt van het aanbod van Zorggroep Ter Weel? (meerdere antwoorden mogelijk) □ Ja, ik heb deel genomen aan activiteiten van Zorggroep Ter Weel □ Ja, ik heb één van de restaurants van Zorggroep Ter Weel bezocht □ Ja, ik heb de kapsalon van Zorggroep Ter Weel bezocht □ Ja, ik heb de pedicure van Zorggroep Ter Weel bezocht □ Ja, ik heb de fitness van Zorggroep Ter Weel bezocht □ Ja, ik heb de fysiotherapeut van Zorggroep Ter Weel bezocht □ Anders, namelijk…………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ Nee Vraag 4 Kunt u aangeven in hoeverre u tevreden bent over uw ervaringen met Zorggroep Ter Weel? □ Zeer tevreden □ Tevreden □ Neutraal □ Ontevreden □ Zeer ontevreden Eventuele toelichting:……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Vraag 5 Op www.terweel.nl kunt u het laatste nieuws van Zorggroep Ter Weel op de voet volgen. Hebt u deze website al eens bezocht? □ Ja □ Nog niet, maar in de toekomst ben ik dit wel van plan □ Nee, want ik heb geen computer/internet □ Nee, want ik heb hier geen behoefte aan (ga naar vraag 7) Vraag 6 Als u de website van Zorggroep Ter Weel bezoekt / zou bezoeken, naar welke informatie gaat uw belangstelling dan het meeste uit? (meerdere antwoorden mogelijk) □ Activiteitenkalender □ Menukaart van het restaurant □ Nieuws over de nieuwbouw van Zorggroep Ter Weel □ Nieuws over ontwikkelingen in de zorg □ Vacatures □ Anders, namelijk…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Vraag 7 Wat doet u graag in uw vrije tijd? (meerdere antwoorden mogelijk) □ Uit eten gaan □ Kaarten maken □ Koken □ Handwerken (zoals breien, haken) □ Tuinieren □ Bloemschikken □ Wandelen/nordic walking □ Schilderen/beeldhouwen/tekenen □ Fietsen □ Film kijken □ Balsport (zoals voetbal, volleybal) □ Theatervoorstellingen bezoeken □ Tennis/badminton □ Musea bezoeken □ Zwemmen □ Lezen □ Yoga □ Zingen □ Golfen □ Muziekinstrument spelen □ Puzzelen □ Muziek luisteren □ Biljarten □ Stedentrips maken □ Jeu de boules □ Op vakantie gaan □ Kaarten/bridgen □ Vrijwilligerswerk □ Soosavonden bezoeken □ Een cursus volgen □ Dansen □ Lezingen bijwonen □ Fotograferen □ Winkelen □ Schrijven □ Anders, namelijk……………………………………………………………… □ Computeren Vraag 8 Waarom onderneemt u deze activiteiten graag in uw vrije tijd? (meerdere antwoorden mogelijk) □ Om in beweging te blijven □ Voor de gezelligheid □ Voor mijn ontwikkeling □ Om nieuwe mensen te leren kennen □ Voor mijn ontspanning □ Anders, namelijk…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Vraag 9 Met wie onderneemt u het liefste deze activiteiten? (meerdere antwoorden mogelijk) □ Alleen □ Met partner □ Met vrienden en/of vriendinnen □ Met zoon/dochter □ Met kleinkinderen

Vraag 10 Welke activiteiten doet u nog niet, maar zou u graag willen ondernemen in de toekomst? (meerdere antwoorden mogelijk) □ Uit eten gaan □ Kaarten maken □ Koken □ Handwerken (zoals breien, haken) □ Tuinieren □ Bloemschikken □ Wandelen/nordic walking □ Schilderen/beeldhouwen/tekenen □ Fietsen □ Film kijken □ Balsport (zoals voetbal, volleybal) □ Theatervoorstellingen bezoeken □ Tennis/badminton □ Musea bezoeken □ Zwemmen □ Lezen □ Yoga □ Zingen □ Golfen □ Muziekinstrument spelen □ Puzzelen □ Muziek luisteren □ Biljarten □ Stedentrips maken □ Jeu de boules □ Op vakantie gaan □ Kaarten/bridgen □ Vrijwilligerswerk □ Soosavonden bezoeken □ Een cursus volgen □ Dansen □ Lezingen bijwonen □ Fotograferen □ Winkelen □ Schrijven □ Anders, namelijk……………………………………………………………… □ Computeren Vraag 11 Waarom onderneemt u deze activiteiten nog niet? (meerdere antwoorden mogelijk) □ Ik heb geen vervoer □ Ik heb geen tijd □ Ik heb niemand om mee samen te gaan □ Vanwege financiële redenen □ Vanwege fysieke beperkingen □ Anders, namelijk…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Vraag 12 Van welke diensten en/of voorzieningen maakt u gebruik? (meerdere antwoorden mogelijk) □ Kapper □ Pedicure □ Schoonheidsspecialiste □ Hulp in de huishouding via thuiszorg □ Hulp in de huishouding (particulier) □ Persoonlijke verzorging of verpleging via thuiszorg □ Alarmeringssysteem in huis voor calamiteiten □ Boodschappen bezorgservice □ Klussendienst voor klussen in en rondom het huis □ Hovenier voor werk in de tuin □ Tafeltje Dekje □ Fitness □ Fysiotherapie □ Hulp bij computergebruik □ Anders, namelijk…………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ Geen van de bovenstaande diensten (ga naar vraag 14)

Vraag 13 Bij welke organisatie(s) neemt u deze diensten en/of voorzieningen af? (meerdere antwoorden mogelijk) □ Zorggroep Ter Weel □ SVRZ (Stichting Voor Regionale Zorgverlening, bijvoorbeeld locatie Ter Valcke) □ Gemeente / Unie Van Vrijwilligers □ Thuiszorgorganisatie, namelijk………………………………………………………………………………………………………………… □ Kapper □ Pedicure □ Schoonheidsspecialiste □ Hovenier □ Fitnesscentrum □ Fysiotherapeut □ Supermarkt □ Anders, namelijk…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Vraag 14 Van welke diensten en/of voorzieningen maakt u nog geen gebruik, maar heeft u wel behoefte aan? (meerdere antwoorden mogelijk) □ Kapper □ Pedicure □ Schoonheidsspecialiste □ Hulp in de huishouding □ Persoonlijke verzorging of verpleging □ Alarmeringssysteem in huis voor calamiteiten □ Boodschappen bezorgservice □ Klussendienst voor klussen in en rondom het huis □ Hovenier voor werk in de tuin □ Tafeltje Dekje □ Fitness □ Fysiotherapie □ Hulp bij computergebruik □ Anders, namelijk…………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ Geen van de bovenstaande diensten (ga naar vraag 16) Vraag 15 Waarom maakt u nog geen gebruik van deze diensten en/of voorzieningen? (meerdere antwoorden mogelijk) □ Ik heb geen vervoer □ Ik heb geen tijd □ Ik heb niemand om mee samen te gaan □ Vanwege financiële redenen □ Vanwege fysieke beperkingen □ Anders, namelijk…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Vraag 16 Stelt u zich voor: u hebt iets te vieren en u wilt graag uw familieleden en vrienden uitnodigen voor een feestje. Uw eigen huiskamer is te klein om iedereen te ontvangen. In uw wijk wordt een gezellige ruimte te huur aangeboden waar u, net zoals thuis, gasten kunt ontvangen. U kunt de hapjes en drankjes zelf verzorgen of dit wordt voor u uit handen genomen. Zou u hier gebruik van maken? □ Ja, en ik wil zelf de hapjes en drankjes verzorgen □ Ja, en ik wil de catering uit handen geven □ Nu nog niet, maar in de toekomst misschien wel □ Nee

Vraag 17 Stelt u zich voor: u volgt een creatieve cursus van een ochtend, middag of avond. U krijgt tijdens deze cursus een kopje koffie of thee en iets lekkers aangeboden en u mag uw zelfgemaakte creatie (zoals een bloemstuk of schilderij) mee naar huis nemen. Hoeveel bent u (per persoon) bereid te betalen voor deze activiteit? □ € 0 tot € 5 □ € 6 tot € 10 □ € 11 tot € 15 □ € 16 tot € 20 Vraag 18 Stelt u zich voor: u gaat een avond uit eten in één van de restaurants van Zorggroep Ter Weel. U kunt tijdens deze avond onder andere kiezen voor het driegangen menu dat hiernaast staat aangegeven. Hoeveel bent u (per persoon) bereid te betalen voor dit menu? □ € 5 tot € 8 □ € 9 tot € 12 □ € 13 tot € 16 □ € 17 tot € 20

Soep van de dag of frisse salade * *

Vis of vlees Friet Groente * *

Sorbetijs of vruchtenbavarois

Vraag 19 Stelt u zich voor: u bent voor korte of lange periode niet in staat om zelf te koken en u wilt maaltijden aan huis laten bezorgen. U kunt kiezen uit: - Warme maaltijden die van maandag tot vrijdag rond 12.00 uur bezorgd worden - Koelverse maaltijden voor alle dagen van de week, die bewaard worden in de koelkast Welke maaltijden hebben uw voorkeur? □ Warme maaltijden □ Koelverse maaltijden □ Een combinatie van warme en koelverse maaltijden Vraag 20 Zorggroep Ter Weel biedt voor € 10 per persoon, per maand een servicepas aan waarmee buurtbewoners met korting deel kunnen nemen aan activiteiten en voor gereduceerde prijzen kunnen eten in de restaurants. Bent u geïnteresseerd in deze servicepas? □ Ja, ik heb deze servicepas al □ Ja, ik heb deze servicepas nog niet, maar ik ben wel geïnteresseerd □ Nee, ik heb geen interesse Vraag 21 Over welke onderwerpen heeft u de afgelopen maanden vragen gehad? (meerdere antwoorden mogelijk) □ Zorg en gezondheid □ Opname in een verpleeg – of verzorgingshuis □ Aanmelden van familieleden/vrienden voor dagbehandeling of dagverzorging □ Thuiszorg □ Wonen en huisvesting □ Financiële administratie □ Belastingaangifte □ Computergebruik □ Vervoer □ Verzekeringen □ Uitkeringen □ Pensioen □ Anders, namelijk…………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ Geen van de bovenstaande onderwerpen (ga naar vraag 24)

Vraag 22 Zijn deze vragen voor u beantwoord? □ Ja (ga verder met vraag 23) □ Nee (ga naar vraag 24) Vraag 23 Door wie zijn uw vragen beantwoord? (meerdere antwoorden mogelijk) □ Zorggroep Ter Weel □ SMWO (Stichting Maatschappelijk Werk en Welzijn Oosterschelderegio) □ SVRZ (Stichting Voor Regionale Zorgverlening, bijvoorbeeld locatie Ter Valcke) □ Thuiszorgorganisatie (zoals Allévo, Buurtzorg, RST Zorgverleners) □ Woningcorporatie (zoals RWS, R&B wonen) □ Gemeente □ Belastingdienst □ Bank □ Anders, namelijk…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Vraag 24 Hebt u behoefte aan een zorg informatie punt, waar u hulp krijgt bij uw zoektocht naar de beste zorg voor u of uw familieleden/vrienden? □ Ja □ Nee Vraag 25 Is er betrokkenheid voor elkaar in de buurt waar u woont? □ Ja, bijvoorbeeld…………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ Nee Vraag 26 Bent u zelf actief betrokken bij de buurt waar u woont? □ Ja, bijvoorbeeld…………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ Nee Vraag 27 Zou u graag meer in contact willen staan met uw buurtbewoners? □ Ja □ Nee Vraag 28 Lijkt het u leuk om een activiteit te organiseren voor uw buurtbewoners, zodat de betrokkenheid in uw buurt (nog) groter wordt? □ Ja, ik wil graag……………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ Nee Vraag 29 Bent u geïnteresseerd in het doen van vrijwilligerswerk bij Zorggroep Ter Weel? □ Ja, ik ben al vrijwilliger □ Ja, ik ben nog geen vrijwilliger, maar heb hier wel interesse in □ Nee

Vraag 30 Indien u een van de voorgaande vragen (26 tot 29) met ‘nee’ hebt beantwoord, wat is voor u de belangrijkste reden om met ‘nee’ te antwoorden? □ Ik heb geen interesse □ Ik heb geen tijd □ Ik doe dit liever niet alleen en weet niemand die met mij mee wil doen □ Vanwege financiële redenen □ Vanwege fysieke beperkingen □ Anders, namelijk……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Vraag 31 tot 34 gaan over het verlenen van mantelzorg. Een mantelzorger is een persoon die langdurig verantwoordelijk is voor de zorg van een partner of familielid vanwege hun geestelijke of lichamelijke achteruitgang. Vraag 31 Bent u mantelzorger? □ Ja (ga verder met vraag 32) □ Nee (ga naar vraag 35) Vraag 32 Van wie ondervindt u als mantelzorger momenteel de meeste ondersteuning? □ Familie □ Huisarts □ Vrienden/kennissen □ Maatschappelijk werk □ Wijkverpleging/thuiszorg □ Pastoor/dominee □ Case manager dementiezorg □ Geen van de bovenstaande antwoorden Vraag 33 Maakt de persoon voor wie u zorg draagt gebruik van dagverzorging of dagbehandeling? □ Dagverzorging □ Dagbehandeling □ Geen van de bovenstaande antwoorden Vraag 34 Als u als mantelzorger extra ondersteuning zou krijgen, waar zou u dan gebruik van maken? (meerdere antwoorden mogelijk) □ Informatiebijeenkomsten □ Een gespreksgroep voor contact met lotgenoten □ Spreekuur □ Deelname aan activiteiten in een buurtcentrum □ Dagopvang voor de hulpbehoevende persoon □ Geen van de bovenstaande antwoorden

Vraag 35 Kan Zorggroep Ter Weel iets voor u betekenen wat nog niet in de enquête genoemd is? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Vraag 36 Wilt u… kans maken op de VVV-bonnen die verloot worden onder de inzenders? vrijwilliger worden bij Zorggroep Ter Weel (zie vraag 29)? geïnformeerd worden over de verschillende diensten die Zorggroep Ter Weel aanbiedt? Kruis dan hieronder aan waar u voor in aanmerking wilt komen en vul uw persoonsgegevens* in: □ Ja, ik wil kans maken op een VVV-bon. □ Ja, ik wil vrijwilliger worden bij Zorggroep Ter Weel. □ Ja, ik wil geïnformeerd worden over diensten die Zorggroep Ter Weel aanbiedt, namelijk: □ de servicepas □ het aanbod van de fitness □ het aanbod van de fysiotherapie □ het aanbod van de kapsalon □ het aanbod van de pedicure □ een alarmeringssysteem □ de dagverzorging/dagbehandeling □ wonen bij Zorggroep Ter Weel □ de ontwikkelingen in de nieuwbouw □ het activiteitenaanbod □ het aanbod in de restaurants □ nieuwe producten en/of diensten □ anders, namelijk………………………………………………………………………………………………………………………………

Naam………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Straatnaam en huisnummer……………………………………………………………………………………………………………………… Telefoonnummer…………………………………………………………………………………………………………………………………………… E-mailadres (indien van toepassing)……………………………………………………………………………………………………… * Zorggroep Ter Weel zal zorgvuldig met uw persoonsgegevens omgaan en deze niet zonder uw toestemming aan derden verstrekken. Wij nemen alleen contact met u op als u hiermee akkoord gaat.

Bedankt voor uw medewerking! U kunt uw ingevulde enquête tot 31 oktober 2014 via de antwoordenveloppe terugsturen naar Zorggroep Ter Weel. Antwoordnummer 385, 4460 VB, Goes Mocht u vragen hebben over de enquête of wilt u andere informatie delen of opvragen, dan kunt u altijd contact opnemen met Mourijn van ’t Hof via [email protected], Suzanne Jonker via [email protected] of het Cliënten Service Bureau via telefoonnummer 0900 22 44 88 0.