Wo r k s h o p ‘ Tr a i n e n b i j p a t i ë n t e n met comorbiditeiten’
{
Jaarcongres ClaudicatioNet workshop
Marjolein Stegeman MSc Physical Activity and Health, fysiotherapeut
Workshop
Introductie Comorbiditeiten Aanleiding de cijfers Casuïstiek Trainingsprincipes Trainingseffecten Conclusie
Voorstellen Marjolein Stegeman Fysiotherapie MSc Physical activity and Health Klinische stage inspanningsfysiologie
Saxion Enschede Maastricht University WKZ / UMC
Werkzaam bij FysioHolland Twente Fysiotherapeut, inspanningsfysioloog, clustermanager Coördinator HVL netwerk Twente, gastdocent HAN en Saxion
smart phone
WiFi Inlog: Wachtwoord:
govote.at Code: 649366
Comorbiditeiten
Comorbiditeit
Bij patiënten met PAV komen in de regel veel comorbiditeiten voor. Het betreft met name hartaandoeningen, CVA, diabetes mellitus, obesitas, COPD en mobiliteitsbeperkende aandoeningen, zoals artrose en reuma. “De fysiotherapeut moet over deskundigheid beschikken ten aanzien van deze aandoeningen”
Voortschrijdende ziekte
Vaak is een tweede aandoening een veelal onvermijdelijk gevolg van de eerste chronische aandoening. In deze gevallen wordt gesproken over comorbiditeit, maar zou men beter kunnen spreken van een voortschrijdende ziekte.
Nivel - Meer dan een ziekte. De gevolgen van comorbiditeit vanuit het perspectief van chronisch zieken en gehandicapten
Cardiovasculair systeem
Aanleiding
Samenvattend Ongeveer 24% van de patiënten was al eerder opgenomen voor hart- of vaatziekten. De oorzaak van overlijden tijdens de follow-up periode van 5 jaar was in 49% van de sterfgevallen een hart- of vaatziekte.
Cijfers
Bij een groot deel van de patiënten met PAV (40-60%) is bij het stellen van de diagnose tevens een andere cardio- of cerebrovasculaire aandoening aanwezig. Ongeveer 24% van de opgenomen PAV patiënten was al eerder opgenomen voor hart- of vaatziekten.
Vijf jaar na de eerste ziekenhuisopname vanwege PAV is 34% van de mannen en 31% van de vrouwen overleden. In 49% van de sterfgevallen was de oorzaak een hart- of vaatziekte. Perifeer arterieel vaatlijden opgesplitst naar claudicatio intermittens, trombo-embolie, dissectie en aneurysma van de aorta en kritieke ischemie C. Koopman et al. NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden (tweede herziening). Huisarts Wet 2014;57:81. Bartelink MEL, et al. NVVV/NVVR. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit. 2005
Focusverbreding
Meer winst als focus van behandeling niet alleen ligt bij perifere vaatproblematiek en loopafstand … maar ook op het verbeteren van de functionele capaciteit en het maximale vermogen. Hierdoor verbeteren compensatoir vele fysiologische systemen (circulatie en energiestofwisseling).
Casuïstiek
Casus Diny 68-jarige CI-patiënte Claudicatio Intermittens (Rutherford graad III) Vraagstelling vaatchirurg: gesuperviseerde looptraining Hulpvraag: mevrouw wil graag zelfstandig kunnen blijven wonen en boodschappen kunnen doen (loopafstand 2*750m, PSK 100 naar 0) binnen 3 maanden. MVG: TIA (1999) en PCI (2005) HVZ risicoprofiel: Roken – Obesitas – Inactiviteit +/Erfelijk belast + Diabetes –
Wandeltest
Testdata Functionele loopafstand
125 m
Maximale loopafstand
430 m
Looptempo
2.5 km/u
ACSM score einde
3/4
RPE
16
HR einde
103
Saturatie
97%
In de praktijk
Hoe ziet je gesuperviseerde looptraining eruit?
Inspanningstest
Testdata max. inspanningstest
VO2 peak
13 ml/kg/min
Wattage (vermogen)
105 Watt (1.5 W/kg)
HR rust
67
HR peak
119
HR AT (omslagpunt)
109
MET’s (metabolic equivalents)
3.7 METS’s
Stopreden
Ademhaling & zware benen
ECG
Geen afwijkingen
Bloeddruk piek
165/85
Referentiewaarden voor vrouwen Referentiewaarden VO2max voor Vrouwen Leeftijd (jaren)
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-65
Zeer zwak
<27
<26
<25
<24
<22
<21
<19
<18
<16
Zwak Matig
27-31 32-36
26-30 31-35
25-29 30-33
24-27 28-31
22-25 26-29
21-23 24-27
19-22 23-25
18-20 21-23
16-18 19-21
Gemiddeld
37-41
36-40
34-37
32-35
30-33
28-31
26-29
24-27
22-24
Goed
42-46
41-44
38-42
36-40
34-37
32-35
30-32
28-30
25-27
Uitstekend
47-51
45-49
43-46
41-44
38-41
36-38
33-36
31-33
28-30
>49
>46
>44
>41
>38
>36
>33
>30
Uitmuntend >51
McArdle & Katch 2007
VO2max
VO2max 12-15 ml/kg/min voor basale taken zelfredzaamheid <12 ml/kg/min verhoogde mortaliteit en slechte QoL
MET’s
Metabolic Equivalent (1MET = 3.5 ml/kg/min)
1.5
Zittend werk (kaarten, computer)
2.0
In huis rondwandelen
2.0 – 2.5
Staand licht werk (koken, strijken, bed opmaken)
3.0
Wandelen 4.5 km/u
3.0 – 3.5
Zwaar schoonmaakwerk (dweilen, stofzuigen, auto wassen)
6
Zwemmen (recreatief)
6
Fietsen 15 km/u
7.5
Dragen van zware lasten (boodschappentas, bakstenen)
NB Casus: 3.7 MET
Wat zou je gaan toevoegen aan je behandelplan?
Casus Diny
Na 6 maanden looptraining wordt helaas toch besloten tot aortabifurcatie.
8 weken post-ok heeft ze Angina Pectoris klachten ‘s nachts en bij inspanning. Ze herkende deze angina klachten uit 2005 (PCI). We breken de oefentherapie af en ze wordt ingestuurd met instabiele AP, waarvoor wederom PCI. Welke parameters gebruik je nu als ze weer trainingsstabiel is voor de opbouw van haar inspanningsvermogen?
Casus Ineke Vrouw, 74 jaar Operatie: Subduraal hematoom (na val van stoeltje) Evenwicht-, concentratie- en vermoeidheidsklachten Vanwege forse vermoeidheidsklachten bij/na inspanning en hulpvraag wordt er een inspanningstest gedaan met ECG door de sportarts van het SMA op onze praktijk.
Inspanningstest
Testdata max. inspanningstest
VO2 peak
16 ml/kg/min
Wattage (vermogen)
125 Watt (1.7 W/kg)
HR rust
56
HR peak
145
HR AT (omslagpunt)
104
MET’s (metabolic equivalents)
4.6 METS’s
Stopreden
Ademhaling
ECG
Lichte afwijkingen (ritmestoornissen)
Bloeddruk piek
140/95
Referentiewaarden voor vrouwen Referentiewaarden VO2max voor Vrouwen Leeftijd (jaren)
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-65
Zeer zwak
<27
<26
<25
<24
<22
<21
<19
<18
<16
Zwak Matig
27-31 32-36
26-30 31-35
25-29 30-33
24-27 28-31
22-25 26-29
21-23 24-27
19-22 23-25
18-20 21-23
16-18 19-21
Gemiddeld
37-41
36-40
34-37
32-35
30-33
28-31
26-29
24-27
22-24
Goed
42-46
41-44
38-42
36-40
34-37
32-35
30-32
28-30
25-27
Uitstekend
47-51
45-49
43-46
41-44
38-41
36-38
33-36
31-33
28-30
>49
>46
>44
>41
>38
>36
>33
>30
Uitmuntend >51
McArdle & Katch 2007
MET’s
Metabolic Equivalent (1MET = 3.5 ml/kg/min)
1.5
Zittend werk (kaarten, computer)
2.0
In huis rondwandelen
2.0 – 2.5
Staand licht werk (koken, strijken, bed opmaken)
3.0
Wandelen 4.5 km/u
3.0 – 3.5
Zwaar schoonmaakwerk (dweilen, stofzuigen, auto wassen)
6
Zwemmen (recreatief)
6
Fietsen 15 km/u
7.5
Dragen van zware lasten (boodschappentas, bakstenen)
NB Casus: 4.6 MET
Verbetering aeroob vermogen en kracht; minder energie • Coördinatie • Concentratie • Evenwicht
Terug naar de praktijk In de praktijk Loopbandtest Submaximale fietstest (steady state, extrapolatie) Parameters o.a. Vermogen (wattage) of snelheid RPE (BORG schaal) Hartslag en HRR ACSM schaal voor pijn Evt. Saturatie bij longdiffusieproblematiek
Trainingsprincipes
Richtlijnen voor gezond bewegen
NNGB Minimaal 5 dagen per week gedurende minimaal 30 minuten matig-intensief actief RPE (schaal 6-20) = 8 - 11
Intensief trainen Bewegen ≠ Trainen (2 -) 3 x per week intensieve prikkel van totaal 30-60 minuten Voldoende prikkel voor verstoring homeostase – adaptatie Aeroob (duur) of intensiever (anaeroob) interval 40 – 60% van VO2max of HRR 60 – 80% bij stabiele patiënten (interval rondom anaerobe drempel) BORG RPE 11-16 Exercise HR = % of target intensity (HRmax – HRrest) + HRrest ACSM's Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription. Swain DP et al, ACSM; 2012. Exercise and Physical Activity for Older Adults. Medicine & Science in Sports & Exercise, Chodzko-ZajkoJuly et al; 2009 ACSM’s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities. Womack CJ et al., 2003
Omslagpunt
Relatie inspanningsintensiteit, BORG en HRR
Jongert MWA. Het gebruik van de Borgschaal bij bewegingsactiviteiten voor hartpatiënten. 2004
Efficiëntere energielevering
meer spierkracht minder energie
Kracht Sarcopenia Degeneratief verlies van spiermassa en kracht (0.5–1% per jaar vanaf 50e levensjaar) -
Veranderingen van spiermetabolisme Veranderingen van neuromusculaire aansturing
Spiermassa bij zelfde BMI
Kracht
Toename van spiermassa (functioneel voor hulpvraag) - lagere intensiteit, minder snel anaerobe prikkel ‘verzurings’intensiteit
Intensiteit van krachttraining -
2 – 3 trainingen per week 2 - 4 sets Begingewicht 12-15 herhalingen haalbaar -
-
Bovenlichaam 30-40% van 1RM Onderlichaam 50-60% van 1RM
Geleidelijk verhogen met 5% naar ~ 60-80% van 1RM RPE 11 - 13 (‘tamelijk licht’ – ‘redelijk zwaar’) 48 uur herstel voor spiergroep Stoppen bij duizeligheid, hartritmestoornissen, ongebruikelijke kortademigheid, angineuze klachten
Trainingseffecten
Effecten gesuperviseerde looptraining
De toename van de (pijnvrije) loopafstand wordt in belangrijke mate toegeschreven aan lokale adaptaties, zoals • toename van de collaterale flow • redistributie van de aanwezige flow • metabole aanpassingen van de spiervezels - afname afhankelijkheid van het anaerobe metabolisme
Womack CJ, Gardner AW. Peripheral Arterial Disease. In: Durstine JL, Moore GE, editors. ACSM’s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities. Champaign: Human Kinetics; 2003. p. 81-5.
Effecten van training Verbetering van cardiovasculaire en respiratoire functies
1. • • • • •
Verlaging van risicofactoren
2. •
• • •
3.
Verhoogde maximale zuurstofopname door centrale en perifere adaptaties Verlaagd ademminuutvolume bij bepaalde submax inspanning Verlaagde hartslag en bloeddruk bij inspanning Toename capillaire dichtheid in spieren Hoger omslagpunt (anaërobe drempel) en hogere drempel voor ervaren symptomen
Verlaagde systole en diastole bloeddruk (rust) Verhoging HDL en verlaging triglyceriden Verlaging vetpercentage Verbeterde glucose tolerantie
Verlaging van mortaliteit en morbiditeit
Takken T, Inspanningstests (2007)
Effect van beweeginterventies
Vitale vaten – Effect van leefstijlinterventies bij patiënten met hart- en vaatziekten of hoog risico Nederlandse Hartstichting januari 2009
Samenvatting Door ook 2-3x per week naast looptraining een intensievere trainingsprikkel toe te voegen verbetert de functionele capaciteit en het maximale (zuurstofopname)vermogen. Hierdoor worden compensatoir vele fysiologische systemen (circulatie en energiestofwisseling) verbetert en daarmee het functioneringsniveau. Door meer kennis te hebben van de individuele belastbaarheid van de verschillende systemen en vooral de algemene fysiologische effecten van training kunnen risicofactoren worden verminderd, de activiteiten in het dagelijks functioneren worden verbeterd en daarmee de kwaliteit van leven worden verhoogd.
Vragen?
Bronvermelding
•
• •
• •
• •
•
•
ACSM’s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities. Peripheral Arterial Disease. Womack CJ, Gardner AW. Champaign: Human Kinetics; 2003. ACSM's Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription. Swain DP et al, ACSM; 2012. Exercise and Physical Activity for Older Adults. Medicine & Science in Sports & Exercise, Chodzko-ZajkoJuly et al: July 2009 - Volume 41 - Issue 7 - pp 1510-1530 Hart- en vaatziekten in Nederland. Cijfers over kwaliteit van leven, ziekte en sterfte; 2014. Meer dan een ziekte. De gevolgen van comorbiditeit vanuit het perspectief van chronisch zieken en gehandicapten. M.J.W.M. Heijmans, et al. – Nivel; 2003. NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden (tweede herziening). Bartelink MEL, et al. Huisarts Wet 2014;57:81. Vitale vaten – Effect van leefstijlinterventies bij patiënten met hart- en vaatziekten of hoog risico Nederlandse Hartstichting januari 2009 Perifeer arterieel vaatlijden opgesplitst naar claudicatio intermittens, trombo-embolie, dissectie en aneurysma van de aorta en kritieke ischemie C. Koopman et al. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit. NVVV/NVVR. 2005
