Wilsverklaring met betrekking tot mijn uitvaart
Document gemaakt door de NFBBB* en te downloaden op de website www.funebra.be
*Nationale Federatie van Beroepsverenigingen & Syndicale Kamers van Aannemers van Begrafenissen van België vzw
©www.funebra.be
Pagina 1
Document ter verklaring van de laatste wilsbeschikking en/of de keuze van de confessionele of niet-confessionele plechtigheid voor de uitvaart; document ter verklaring van het bestaan van een uitvaartcontract Datum van de verklaring
Ik, ondergetekende, __________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (naam, voorna(a)m(en))
(rijksregisternummer)
Geboren in __________________________________________________ op ________________ Wonende in _____________________________________________________________________ ______________________________________________________________ (volledig adres) Verklaar aan de ambtenaar van de burgerlijke stand van de stad/gemeente __________________
Gelieve een keuze te maken in verband met de wijze van teraardebestelling (1 enkele keuze)
teraardebestelling van het stoffelijke overschot; crematie gevolgd door de teraardebestelling van de as op de begraafplaats; crematie gevolgd door de verstrooiing van de as op de daartoe voorbehouden ruimte; crematie gevolgd door de plaatsing van de as in het columbarium van de begraafplaats; crematie gevolgd door de verstrooiing van de as in de Belgische territoriale wateren; crematie gevolgd door de verstrooiing van de as op een andere plaats dan de begraafplaats of de Belgische territoriale wateren;
o o o
plaats van verstrooiing: …………………………………………………………………………..... eigenaar: ……………………………………………………………………………………
crematie gevolgd door de teraardebestelling van de as op een andere plaats dan de begraafplaats;
o o o
plaats van teraardebestelling: ……….…………………………………………………………………..... eigenaar: ………………………………………………………………………………........
©www.funebra.be
Pagina 2
crematie gevolgd door de bewaring van de as op een andere plaats dan de begraafplaats;
o
Aangewezen persoon: ……………………………………………………………….……….
Gelieve een keuze te maken in verband met de godsdienstige of niet-godsdienstige plechtigheid voor de uitvaart (1 enkele keuze)
een begrafenisceremonie met katholieke dienst een begrafenisceremonie met protestantse dienst een begrafenisceremonie met anglicaanse dienst een begrafenisceremonie met orthodoxe dienst een begrafenisceremonie met joodse dienst een begrafenisceremonie met islamitische dienst een begrafenisceremonie volgens vrijzinnige overtuiging een begrafenisceremonie volgens filosofisch neutrale overtuiging
De inhoud van deze verklaring is geheel vrijwillig opgemaakt en geeft mijn laatste wilsbeschikking weer met betrekking tot de wijze van teraardebestelling en/of de keuze van een godsdienstige of nietgodsdienstige plechtigheid voor mijn uitvaart.
Bovendien stel ik de voornoemde ambtenaar van de burgerlijke stand op de hoogte van het bestaan van een uitvaartcontract Getekend op (ddmmjjjj) Met de volgende onderneming: ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
KBO-nummer van de uitgever van het contract (ondernemingsnummer)
0
Referentie van het contract
Opgemaakt te ___________________________________________________ Op ________________________________
Handtekening,
©www.funebra.be
Pagina 3
Ontvangstbevestiging van de verklaring van de laatste wilsbeschikking met betrekking tot de wijze van teraardebestelling Op datum ______________________________________________, heeft de ambtenaar van de burgerlijke stand van de stad/gemeente ____________________________ de verklaring van de laatste wilsbeschikking met betrekking tot de wijze van teraardebestelling en/of de godsdienstige of niet-godsdienstige plechtigheid voor de uitvaart ontvangen
van:_____________________________________________________________ _____________________________________________(naam, voorna(a)m(en)) Wonende in______________________________________________________________ ___________________________________________________ (volledig adres)
(rijksregisternummer)
Handtekening van de ambtenaar van de burgerlijke stand of van zijn/haar gevolmachtigde
Stempel van de stad/gemeente
©www.funebra.be
Pagina 4
Persoonsgegevens Naam (meisjesnaam voor getrouwde vrouwen) Voornamen Adres Postcode Woonplaats Telefoon E-mail Geboortedatum Geboorteplaats Ongehuwd – gehuwd – weduwe/weduwnaar - gescheiden
Burgerlijke staat van: naam en voorna(a)m(en)
Informatie aangaande de begrafenis Mijn stoffelijk overschot zal rusten De ceremonie wordt
in het funerarium in mijn woonplaats op de plaats van overlijden
een begrafenisceremonie met katholieke dienst een begrafenisceremonie met protestantse dienst een begrafenisceremonie met anglicaanse dienst een begrafenisceremonie met orthodoxe dienst een begrafenisceremonie met joodse dienst een begrafenisceremonie met islamitische dienst een begrafenisceremonie volgens vrijzinnige overtuiging
een begrafenisceremonie volgens filosofisch neutrale overtuiging Plaats van de ceremonie
Ik wil worden begraven
o
o
op gemeentegrond in een nieuw familiegraf in een bestaand familiegraf op naam van: nr. perceel: in een nieuwe grafkelder in een bestaande grafkelder op naam van: nr. perceel:
begraafplaats van
©www.funebra.be
Pagina 5
Ik wil worden gecreme erd
crematie gevolgd door teraardebestelling van de as op de begraafplaats van crematie gevolgd door de verstrooiing van de as op de daartoe voorbehouden ruimte op de begraafplaats van crematie gevolgd door de plaatsing van de as in het columbarium van de begraafplaats van crematie gevolgd door de verstrooiing van de as in de Belgische territoriale wateren; crematie gevolgd door de verstrooiing van de as op een andere plaats dan de begraafplaats of de Belgische territoriale wateren; o
plaats van verstrooiing: ………………………………………………………………………….....
o
eigenaar: …………………………………………………………………………….
crematie gevolgd door de teraardebestelling van de as op een andere plaats dan de begraafplaats; o
plaats van teraardebestelling: ……….…………………………………………………………………....
o
eigenaar: …………………………………………………………………………… ….....
crematie gevolgd door de bewaring van de as op een andere plaats dan de begraafplaats;
o Aangewezen persoon: ………………………………………………………………….……….
Opmerkingen
Een symbolisch gedeelte van de as mag aan mijn naasten worden gegeven: Ja - Neen
Andere wensen Ik wens de volgende muziek Ik wens dat de volgende tekst wordt voorgelezen Bloemen
©www.funebra.be
bij voorkeur deze soort: zijn toegestaan zijn niet nodig Pagina 6
De ceremonie
Een familiebrericht
©www.funebra.be
staat open voor het publiek gebeurt in familiale kring gebeurt in uiterst intieme sfeer is welkom is niet nodig
Pagina 7
Nuttige informatie voor mijn naasten Mijn bankgegevens
Zichtrekening: Spaarrekening: Kluisnummer:
Naam van de bank
Ik heb een levensverzekering
Bedrijf: Polisnummer:
Ik heb een testament Het bevindt zich
Ja - Neen bij de notaris – in de kluis – in het trouwboekje – ergens anders:
Ik heb mijn stoffelijk overschot aan de wetenschap geschonken Ik sta mijn organen af
Ja - Neen Ja - Neen
Mijn andere wensen
Handtekening,
©www.funebra.be
Pagina 8
De aangewezen persoon om voor mijn begrafenis te zorgen is: ________________________________________________________________ _________________________________________ (naam, voorna(a)m(en)) Wonende in ________________________________________________________________ ___________________________________________________ (volledig adres)
Ik wil dat mijn begrafenis uitgevoerd wordt door de volgende begrafenisondernemer:
_______________________________________________________________ ______________________________________________ (naam van de onderneming) Gevestigd te
________________________________________________________________ ______________________________________________________ (volledig adres)
Datum,
Handtekening,
©www.funebra.be
Pagina 9
