Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/21/DPM tanggal 1 Juli 2005 -------------------------------------------------------------------------------------------------------Lampiran 1 WILAYAH KERJA KANTOR PUSAT DAN KANTOR BANK INDONESIA No
Nama Kantor
Alamat Kantor
Wilayah Kerja
1.
Kantor Pusat Bank Indonesia
Jl. MH. Thamrin No.2 Jakarta 10010
2.
KBI Ambon
Jl. Raya Pattimura No.7 Ambon
DKI Jakarta, Kabupaten Bekasi, Kabupaten Bogor, Kabupaten Kerawang, Kabupaten Lebak, Kabupaten Pandeglang, Kabupaten Serang, Kabupaten Tangerang, Kotamadya Bekasi, Kotamadya Bogor, Kotamadya Depok, Kotamadya Tangerang Kabupaten Buru, Kabupaten Maluku Tengah, Kabupaten Maluku Tenggara, Kabupaten Maluku Tenggara Barat, Kotamadya Ambon.
3.
KBI Balikpapan
4.
KBI Banda Aceh
Jl. Jend. Sudirman No.20, Balikpapan 76111 Jl. Cut Meutia No.15, Banda Aceh
5. 6.
KBI Bandar Lampung KBI Bandung
Jl. Hasanuddin No.38, Bandar Lampung 35211 Jl. Braga No.108, Bandung 40111
7.
KBI Banjarmasin
8.
KBI Batam
Jl. Lambung Mangkurat No.15, Banjarmasin 70111 Jl. Engku Putri Batam Centre, Batam 29432
9.
KBI Bengkulu
10.
KBI Cirebon
11.
Kabupaten Pasir, Kotamadya Balikpapan
Daerah Istimewa Aceh dikurangi wilayah kerja KBI Lhokseumawe yaitu meliputi Kabupaten Aceh Barat, Kabupaten Aceh Besar, Kabupaten Aceh Selatan, Kabupaten Pidie, Kotamadya Banda Aceh, Kotamadya Sabang Daerah Tingkat I Lampung Daerah Tingkat I Jawa Barat dikurangi wilayah kerja Kantor Pusat, KBI Cirebon, KBI Tasikmalaya yaitu meliputi Kabupaten Bandung, Kabupaten Cianjur, Kabupaten Garut, Kabupaten Purwakarta, Kabupaten Subang, Kabupaten Sukabumi, Kabupaten Sumedang, Kotamadya Bandung, Kotamadya Sukabumi Daerah Tingkat I Kalimantan Selatan
Kabupaten karimun, Kabupaten Kepulauan Riau, Kabupaten Natuna, Kotamadya Batam
Jl. Jend. Ahmad Yani, Bengkulu Jl. Yos Sudarso No.5-7, Cirebon
Daerah Tingkat I Bengkulu
KBI Denpasar
Jl. W.R. Supratman 1, Denpasar
Daerah Tingkat I Bali
12.
KBI Jayapura
Daerah Tingkat I Irian Jaya
13.
KBI Jambi
14.
KBI Jember
Jl. Dr. Sam Ratulangi No.9, Jayapura Jl. Jend, Ahmad Yani, Telanaipura Jl. Gajah Mada No.224, Jember
Kabupaten Cirebon, Kabupaten Kuningan, Kotamadya Cirebon
Kabupaten Kabupaten
Indramayu, Majalengka,
Daerah Tingkat I Jambi Kabupaten Banyuwangi, Kabupaten Bondowoso, Kabupaten Jember, Kabupaten Situbondo
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/21/DPM tanggal 1 Juli 2005 -------------------------------------------------------------------------------------------------------No
Nama Kantor
Alamat Kantor
15.
KBI Kediri
Jl. Brawijaya Kediri
16.
KBI Kendari
17.
KBI Kupang
18.
KBI Lhokseumawe
Jl. Sultan Hasanuddin No. 150, Kendari 93122 Jl. Tom Pello No.2, Kupang Jl. Merdeka No.1, Lhokseumawe 24312
19.
KBI Malang
Jl. Merdeka Utara No.7 / Jl. Merdeka Timur No.1, Malang
Kabupaten Lumajang, Kabupaten Malang, Kabupaten Pasuruan, Kabupaten Probolinggo, Kotamadya Malang, Kotamadya Pasuruan, Kotamadya Probolinggo
20.
KBI Mataram
Daerah Tingkat I Nusa Tenggara Barat
21.
KBI Medan
Jl. Pejanggik No.2, Mataram 83126 Jl. Balai Kota No.4, Medan
22. 23.
KBI Manado KBI Padang
24.
KBI Palangka Raya
25.
KBI Palembang
26.
KBI Palu
27.
KBI Pekanbaru
28.
KBI Pontianak
No.2,
Jl. 17 Agustus , Manado Jl. Jend. Sudirman No.22, Padang Jl. Diponegoro No.17, Palangkaraya 73111
Jl. Jend. Sudirman No.510, Palembang Jl. Sam Ratulangi No.23, Palu Jl. Jend. Sudirman No.464, Pekanbaru
Jl. Rahadi Usman No.3, Pontianak
Wilayah Kerja Kabupaten Blitar, Kabupaten Kediri, Kabupaten Madiun, Kabupaten Magetan, Kabupaten Nganjuk, Kabupaten Ngawi, Kabupaten Pacitan, Kabupaten Ponorogo, Kabupaten Trenggalek, Kabupaten Tulungagung, Kotamadya Blitar, Kotamadya Kediri, Kotamadya Madiun Daerah Tingkat I Sulawesi Tenggara Daerah Tingkat I Nusa Tenggara Timur Kabupaten Aceh Jeumpa, Kabupaten Aceh Tengah, Kabupaten Aceh Tenggara, Kabupaten Aceh Timur, Kabupaten Aceh Utara.
Daerah Tingkat I Sumatera Utara dikurangi wilayah kerja KBI Sibolga yaitu meliputi Kabupaten Dairi, Kabupaten Deliserdang, Kabupaten Karo, Kabupaten Langkat, Kotamadya Binjai, Kotamadya Medan, Kotamadya Tebingtinggi, Kabupaten Asahan, Kabupaten Labuhan Batu, Kabupaten Mandailing Natal, Kabupaten Simalungun, Kabupaten Tapanuli Selatan, Kotamadya Pematang Siantar, Kotamadya Tanjung Balai. Daerah Tingkat I Sulawesi Utara Daerah Tingkat I Sumatera Barat Daerah Tingkat I Kalimantan Tengah yaitu meliputi Kabupaten Barito Selatan, Kabupaten Barito Utara, Kabupaten Kapuas, Kotamadya Palangkaraya, Kabupaten Kotawaringin Barat, Kabupaten Kotawaringin Timur Daerah Tingkat I Sumatera Selatan Daerah Tingkat I Sulawesi Tengah Daerah Tingkat I Riau dikurangi wilayah kerja KBI Batam yaitu meliputi Kabupaten Bengkalis, Kabupaten Indragiri Hilir, Kabupaten Indragiri Hulu, Kabupaten Kampar, Kabupaten Kuantan Singingi, Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Rokan hulu, Kabupaten Siak, Kotamadya Dumai, Kotamadya Pekanbaru. Daerah Tingkat I Kalimantan Barat
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/21/DPM tanggal 1 Juli 2005 -------------------------------------------------------------------------------------------------------No
Nama Kantor
Alamat Kantor
Wilayah Kerja
29.
KBI Purwokerto
Kabupaten Banjarnegara, Kabupaten Banyumas, Kabupaten Cilacap, Kabupaten Purbalingga
30.
KBI Samarinda
Jl. Jend. Gatot Subroto No. 98, Purwokerto 53116 Jl. Gajah Mada No.1, Samarinda
31.
KBI Semarang
Jl. Imam Bardjo SH No.4, Semarang
32.
KBI Sibolga
Jl. Kapten Maruli Sitorus No.8, Sibolga 22513
33.
KBI Solo
Jl. Jend. Sudirman No.4, Solo
Kabupaten Boyolali, Kabupaten Karang Anyar, Kabupaten Klaten, Kabupaten Sragen, Kabupaten Sukoharjo, Kabupaten Wonogiri, Kotamadya Solo
34.
KBI Surabaya
Jl. Pahlawan Surabaya
35.
KBI Tasikmalaya
36. 37.
KBI Ternate KBI Makassar
38.
KBI Yogyakarta
Jl. Sutisna Senjaya No.19, Tasikmalaya 46112 Jl. Jos Sudarso, Ternate Jl. Jend. Sudirman No.3, Makasar Jl. Panembahan Senopati No.4-6, Yogyakarta 55121
Daerah Tingkat I Jawa Timur dikurangi wilayah kerja KBI Jember, KBI Kediri, KBI Malang yaitu meliputi Kabupaten Bangkalan, Kabupaten Bojonegoro, Kabupaten Gresik, Kabupaten Jombang, Kabupaten Lamongan, Kabupaten Mojokerto, Kabupaten Pamekasan, Kabupaten Sampang, Kabupaten Sidoarjo, Kabupaten Sumenep, Kabupaten Tuban, Kotamadya Mojokerto, Kotamadya Surabaya Kapubaten Ciamis, Kabupaten Tasikmalaya
No.105,
Daerah Tingkat I Kalimantan Timur dikurangi wilayah kerja KBI Balikpapan yaitu meliputi Kabupaten Berau, Kabupaten Bulungan, Kabupaten Bulungan Selatan, Kabupaten Bulungan Timur, Kabupaten Kutai, Kabupaten Kutai Barat, Kabupaten Kutai Timur, Kotamadya Bontang, Kotamadya Samarinda, Kotamadya Tarakan Daerah Tingkat I Jawa Tengah dikurangi wilayah kerja KBI Purwokerto, KBI Solo yaitu meliputi Kabupaten Blora, Kabupaten Demak, Kabupaten Grobogan, Kabupaten Jepara, Kabupaten Kebumen, Kabupaten Kendal, Kabupaten Kudus, Kabupaten Magelang, Kabupaten Pati, Kabupaten Purworejo, Kabupaten Rembang, Kabupaten Semarang, Kabupaten Temanggung, Kabupaten Wonosobo, Kotamadya Magelang, Kotamadya Salatiga, Kotamadya Semarang, Kabupaten Batang, Kabupaten Brebes, Kabupaten Pekalongan, Kabupaten Pemalang, Kabupaten Tegal, Kotamadya Pekalongan, Kotamadya Tegal Kabupaten Nias, Kabupaten Tapanuli Tengah, Kabupaten Tapanuli Utara, Kabupaten Toba Samosir, Kotamadya Sibolga.
Daerah Tingkat I Maluku Utara Daerah Tingkat I Sulawesi Selatan Daerah Istimewa Yogyakarta
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/21/DPM tanggal 1 Juli 2005 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lampiran 2
BUKTI DEPOT SIMPANAN
Lembar 1 : Nasabah
No. BDS : Thn Bk/No/BDS/Satker Tanggal: Bukti Depot Simpanan ini merupakan warkat bukti penyimpanan pada Bank Indonesia yang harus dikembalikan kepada Bank Indonesia pada saat pengambilan Simpanan.
PENYIMPAN (lembaga/instansi & alamat):
REFERENSI (diisi nomor & tanggal surat permohonan penyimpan):
URAIAN SIMPANAN
JUMLAH
KETERANGAN
TANGGAL JATUH WAKTU:
PENYIMPAN
BANK INDONESIA PARAF PETUGAS TATA USAHA KHAZANAH
(Nama Jelas)
(Nama Jelas)
Pokok-pokok syarat penyimpanan: 1. Jangka waktu penyimpanan paling lama 12 (duabelas) bulan. 2. Penyimpan harus mengambil Simpanan pada tanggal jatuh waktu dengan membawa asli BDS 3. Dalam hal Penyimpan bermaksud melakukan perpanjangan, Penyimpan wajib mengajukan permohonan perpanjangan penyimpanan secara tertulis sebelum tanggal jatuh waktu. 4. Bank Indonesia dapat memutuskan hubungan penyimpanan atas Simpanan yang masih ditatausahakan pada Bank Indonesia dengan pertimbangan tertentu. 5. Penyimpan bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran isi, nilai dan kualitas Simpanan yang disebutkan dalam BDS. 6. Bank Indonesia dibebaskan dari tanggung jawab apabila terjadi kehilangan, kerusakan, penyusutan, kadaluarsa dan atau hal-hal lain yang mungkin timbul atas Simpanan yang mengakibatkan berkurangnya nilai, kualitas dan atau fisik Simpanan. 7. Syarat lain mengacu pada ketentuan yang berlaku.
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/21/DPM tanggal 1 Juli 2005 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lampiran 3
BUKTI PENYERAHAN SIMPANAN
Lembar 1 : Nasabah
No. BPS : Thn Bk/No/BPS/Satker Tanggal : Bukti Penyerahan Simpanan ini merupakan warkat bukti bahwa Penyimpan telah mengambil Simpanan setelah menandatangani Bukti Penyerahan Simpanan.
PENYIMPAN (lembaga/instansi & alamat) :
REFERENSI (diisi nomor BDS & nomor/tanggal surat permohonan Penyimpan) :
URAIAN SIMPANAN
JUMLAH
KETERANGAN
TANGGAL PENYERAHAN SIMPANAN :
PENYIMPAN
BANK INDONESIA PARAF PETUGAS TATA USAHA
(Nama Jelas)
KHAZANAH
(Nama Jelas)
