EPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM, NOMOR 7293 TAHUN 2015
INSTRUMEN PERNYATAAN KUALIFIKASI DIRI (PKD)
A. DATA PERSONAL Nama NIP Pendidikan
Pasphoto
Email :
Tanggal lahir
(B/W or Color)
Tempat lahir
4X6
Jenis Kelamin Alamat Rumah :
Kab/Kota Provinsi Kode Pos
No Telephon
No HP
B. PERNYATAAN 1. Aspek Moralitas/Integritas Diri Petunjuk : Uraikan nilai-nilai moralitas/integritas diri yang selama ini Saudara pegang teguh dalam menjalankan profesi Saudara! ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................
Kabag Ortala & Kepegawaian Ditjen Pendidikan Islam
Direktur Pendidikan Tinggi Islam
Sekretaris Ditjen Pendidikan Islam
EPUBLIK INDONESIA
2. Kepemimpinan Petunjuk : Deskripsikan pengalaman Saudara dalam memimpin sebuah organisasi / lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh! ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................
3. Kemampuan Manajerial Petunjuk : Deskripsikan pengalaman manajerial Saudara dalam mengelola sebuah organisasi / lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh! ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................
4. Kompetensi dan Reputasi Akademik Petunjuk : Uraikan kompetensi dan reputasi akademik yang Saudara miliki selama menjadi dosen atau akademisi di perguruan tinggi, sertakan contoh! ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................
Kabag Ortala & Kepegawaian Ditjen Pendidikan Islam
Direktur Pendidikan Tinggi Islam
Sekretaris Ditjen Pendidikan Islam
EPUBLIK INDONESIA
5. Kerjasama Nasional dan Internasional Petunjuk : Deskripsikan pengalaman Saudara dalam membangun kerjasama antar perguruan tinggi dan lembaga lain baik pada level nasional maupun internasional, sertakan contoh! ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................
6. Visi, Misi & Program Petunjuk : Deskripsikan visi, misi dan program kerja yang akan Saudara jalankan jika terpilih sebagai Rektor/Ketua, bagaimana cara mewujudkannya ? ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................
........., ................. 20.... CALON REKTOR/KETUA Ttd (..................................) Catatan: 1. Data pendukung & kelengkapan lainnya dapat ditambahkan dalam lampiran. 2. Jika tidak muat, jawaban Saudara dapat ditambahkan pada kertas/lampiran lain
Kabag Ortala & Kepegawaian Ditjen Pendidikan Islam
Direktur Pendidikan Tinggi Islam
Sekretaris Ditjen Pendidikan Islam
EPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN II: KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM, NOMOR 7293 TAHUN 2015 INSTRUMEN PERTIMBANGAN KUALITATIF NAMA CALON : NAMA PENILAI : KRITERIA PENILAIAN KOMPONEN PENILAIAN
CUKUP BAIK (1)
BAIK (2)
SANGAT BAIK (3)
MORALITAS/INTEGRITAS KEPEMIMPINAN MANAJERIAL KOMPETENSI/ REPUTASI AKADEMIK JARINGAN KERJASAMA VISI, MISI & PROGRAM Catatan: 1. Penilaian kategori cukup baik, baik, dan sangat baik dilakukan dengan cara checklist (V) 2. Catatan dapat ditambahkan pada kertas/lampiran lain ........., ................. 20.... PENILAI Ttd (..................................) Kabag Ortala & Kepegawaian Ditjen Pendidikan Islam
Direktur Pendidikan Tinggi Islam
Sekretaris Ditjen Pendidikan Islam
CATATAN
FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTOR INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) PADANGSIDIMPUAN MASA JABATAN 2017-2021
Nama Lengkap
: …………………………………………………………………………………
NIP
: …………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir
: …………………………………………………………………………………
Pangkat/Gol./Ruang : ………………………………………………………………………………… Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………… Jabatan Terakhir
: …………………………………………………………………………………
Satuan Kerja
: …………………………………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
No. Telp Kantor
: …………………………………………………………………………………
No. Handphone
: …………………………………………………………………………………
…………………………………………….2017 Pendaftar,
………………………………………… NIP.
SURAT PERNYATAAN MENCALONKAN DIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
: …………………………………………………………………………………
NIP
: …………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir
: …………………………………………………………………………………
Pangkat/Gol./Ruang : ………………………………………………………………………………… dengan ini menyatakan mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Padangsidimpuan Masa Jabatan 2017-2021, dan selanjutnya saya bersedia mengikuti prosedur dan tahapan sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ………………………………………… 2017 Pembuat Pernyataan,
………………………………………… NIP.
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN DI LUAR INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) PADANGSIDIMPUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
: …………………………………………………………………………………
NIP
: …………………………………………………………………………………
tempat/Tgl. Lahir
: …………………………………………………………………………………
Pangkat/Gol./Ruang : ………………………………………………………………………………… Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………… dengan ini menyatakan bahwa jika saya terpilih dan diangkat menjadi Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Padangsidimpuan Masa Jabatan 2017-2021, maka saya bersedia melepaskan jabatan di luar Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Padangsidimpuan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ………………………………………… 2017 Pembuat Pernyataan,
………………………………………… NIP.
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB DAN JAMINAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
: …………………………………………………………………………………
NIP
: …………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir
: …………………………………………………………………………………
Pangkat/Gol./Ruang : ………………………………………………………………………………… Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………… dengan ini menyatakan bahwa dokumen yang saya lampirkan untuk mengikuti Penjaringan Bakal Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Padangsidimpuan Masa Jabatan 20172021 adalah benar, dan apabila di kemudian hari dapat dibuktikan bahwa dokumen yang saya lampirkan adalah tidak sesuai dengan aslinya/palsu, maka saya bersedia dinyatakan gugur.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab. ………………………………………… 2017 Pembuat Pernyataan,
………………………………………… NIP.
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERDOMISILI DI PADANGSIDIMPUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
: …………………………………………………………………………………
NIP
: …………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir
: …………………………………………………………………………………
Pangkat/Gol./Ruang : ………………………………………………………………………………… Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………… dengan ini menyatakan bahwa jika saya terpilih dan diangkat menjadi Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Padangsidimpuan Masa Jabatan 2017-2021, maka saya bersedia berdomisili di Padangsidimpuan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ………………………………………… 2017 Pembuat Pernyataan,
………………………………………… NIP.
KOP INSTANSI ____________________________________________________________________________
SURAT IZIN Nomor: ………………………………
Rektor UIN/IAIN atau Ketua STAIN……………………………………..memberikan izin kepada : Nama Lengkap
: …………………………………………………………………………………
NIP
: …………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir
: …………………………………………………………………………………
Pangkat/Gol./Ruang : ………………………………………………………………………………… Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………… untuk mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Padangsidimpuan Masa Jabatan 2017-2021.
Demikian Surat Izin ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ………………………………………… 2017 Rektor UIN/IAIN atau Ketua STAIN
………………………………………… NIP.
