Vulling • Hoeveel water heeft een mens en waar zit het?
Vulling • Lichaamswater • Bij mannen 60%; vrouwen 50% • ECV: iets minder dan de helft • ICV: iets meer dan de helft • Intravasculair (plasma): onderdeel van ECV
Man 70 kg • Totaal lichaamswater 42 l • ICV: 24 liter • ECV: 18 liter • Plasma: 3 liter
Hoeveel water en zout gebruikt een mens ongeveer per dag?
Hoeveel water en zout gebruikt een mens ongeveer per dag? • Minimaal 2 liter water • Normaal ongeveer 10 gram zout • Zout beperkt dieet is 4 gram
Waar komen infusen terecht? • • • • • • •
Na Cl 0,9 % Glucose 5% Na Cl 3% Na Cl 0,45% / glucose 2,5% Voluven Albumine Ery-concentraat
Waar komen infusen terecht? • • • • • • •
Na Cl 0,9 % Glucose 5% Na Cl 3% Na Cl 0,45% / glucose 2,5% Voluven Albumine Ery-concentraat
alleen ECV ECV + ICV Trekt water uit ICV aan ECV > ICV Intravasculair Intravasculair Intravasculair
Wat geeft de grootste volumebelasting • • • • • • •
Na Cl 0,9 % alleen ECV Glucose 5% ECV + ICV Na Cl 3% Trekt water uit ICV aan Na Cl 0,45%/glucose 2,5% ECV > ICV Voluven Intravasculair Albumine Intravasculair Ery-concentraat Intravasculair
++ +/+++ + ++++ ++++ ++++
Bij welke patiënten kans op overvulling?
Bij welke patiënten kans op overvulling? • Hartfalen • Nierfalen • En dus oude mensen • CAVE bouw!
Hoe maak je infuusbeleid?? Op basis van welke gegevens??
Hoe bepaal je de hoeveelheid infuus • Output voorspellen • Pespiratio insensibilis (vooral water; afh van temp) • Diurese: afh van hart en nier; zeer variabel; mik op helft van gewicht in ml per uur. • Diarree • Braken • Fistels/drain En ook: • Sequestratie darmen/oedeem
Kaliumsuppletie
Hoeveel Kalium wordt aangeraden dagelijks te eten?
• 90 mmol
Hoe kan je kalium suppleren? • Oraal Slow K 600 mg = 8 mmol K KCl drank 1 mmol/ml (dus 3 x 20 ml = 60 mmol)
• Intraveneus 40 mmol per liter Liefst in Na Cl 0,9% Max 20 mmol in 1 uur.
Hoeveel moet je geven? • Wat eet de patiënt? • Diarree? • Ondervulling (en dus secundair hyperaldosteronisme en renaal K verlies) • CAVE Mg
Alternatief voor K suppletie • STOP thiazide of lisdiureticum • R/ triamtereen of amiloride of spironolacton • ACE remmer of ARB geven of ophogen.
Bij wie kan kaliumsuppletie aanleiding geven tot hyperkaliaemie?
• • • •
Nierfalen ACE remmer/ARB/K sparend diureticum Acidose DM
• Ergo: frequenter controleren!
Geneesmiddelen en de nier • De nier doet wat met geneesmiddelen • Geneesmiddelen doen wat met de nier
Nierfunctieschatting • Mbv Creat • MDRD schat uit Creat de genormaliseerde GFR. • MDRD is gevalideerd bij ambulante patienten, met een normale bouw Problemen: Correctie voor ‘bouw’ (kleine fout) Creat is echter niet alleen afh van nierfunctie, maar ook van spiermassa Formule werkt alleen in steady state.
Bij welke patienten foute schatting?
Spiermassaverlies (tov mensen van dezelfde leeftijd, ras en geslacht) geeft OVERSCHATTING • • • • •
Weken bedlegerig (IC) Rolstoel Status na amputatie Neuromusculaire ziekte (MS, CVA, etc.) Langdurig steroiden.
(Bodybuilders: ONDERSCHATTING nierfunctie)
Geen steady state Bij achteruitgang: MDRD loopt achter (en dus OVERSCHATTING van de nierfunctie) Bouw Hele kleine mensen (OVERSCHATTING); meestal beperkte fout Hele grote mensen (ONDERSCHATTING); meestal beperkte fout
Nierfunctieverlies alleen relevant bij renale klaring en kleine therapeutische index
Extramuraal: Digoxine Sotalol Metformine Lithium
Nitrofurantoine (SU derivaten, atenolol)
In het ziekenhuis • • • • • •
Acyclovir Hoge dosis Bactrimel (PCP dosis) Chemotherapeutica Ciproxin (met name bij epilepsie) Aminoglycosiden (genta/tobra) Vancomycine
• Gabapentine, pregabaline
Geneesmiddelen doen ook wat met de nier • NSAID’s !!!!!! • Rontgencontrast • Gentamycine, tobramycine CAVE
Welke middelen moet je altijd stoppen voorafgaand aan contrasttoediening??
• NSAID’s • Diuretica
Welke middel moet je altijd stoppen voorafgaand aan contrasttoediening als MDRD < 60??
• Metformine
Rontgencontrastprotocol; wie hydreren? • klaring < 45 ml/min • klaring < 60 ml/min met ≥ 2 van onderstaande risicofactoren óf diabetes – Perifeer vaatlijden/hartfalen – Dehydratie/ondervulling/shock – Diuretica – NSAID – Angiointerventie – >75 jaar – Anemie • Ziekte van Waldenström / Kahler met lichte keten proteïnurie
Verhoogd risico en electieve procedure • Hydratie • NaCl 0,9% 14 ml/kg (bij 70 kg is dat ongeveer 1000 ml) in 4 uur voorafgaande aan contrast en 14 ml/kg in 4 uur na contrast
• 2 liter NaCl 0,9% in 8 uur rond de contrastfoto.
Bij hart of nierfalen • neigen naar decompensatio cordis of overvulling, • en bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (GFR < 20-30 ml/min) • langzamere infuussnelheid i.e. • starten vanaf 12 uur vóór contrasttoediening en doorlopend tot 12 uur na contrasttoediening
Spoedprocedure: • natriumbicarbonaat 1,4% intraveneus loopsnelheid 3 ml/kg/uur gedurende 1 uur voorafgaande • en 1 ml/kg/uur in de 6 uur na contrast toediening
Metformine • Staken en suikers controleren
Creatcontrole • Creat controle de dag erna (en eventueel ook daarna). • Als creat >10% oploopt: CAVE (dag 4 is de creat top)
