5.3.2015
Vsebina predavanja
Somatoformne motnje
Ilustrativni primer Nekaj o somatizaciji, somatizacijski motnji, somatoformnih motnjah in duševnih motnjah na sploh Nekaj namigov, kako obravnavati bolnike s somatizacijo
Prim. prof. dr. Janko Kersnik, dr. med. Katedra za družinsko medicino MF UL & UM ambulanta Mojstrana, ZD Jesenice, Osnovno zdravstvo Gorenjske 5. 3. 2015
Somatofromne motnje
5. 3. 2015
Somatofromne motnje
Kdo ima probleme z duševnimi motnjami? Na, že spet eden z duševnimi težavami!
PRIMER
5. 3. 2015
Somatofromne motnje
OMOTICA, PRITISK V GLAVI
Stara sem 27 let. Večkrat se mi pojavlja, da se mi zdi kot da lebdim, nato mi postanejo roke in noge mravljinčaste, kadar se mi to zgodi doma se uležem in čez kakšno uro mine. Nato postanem rdeča v obraz in ušesa ter vroča, po ostalih delih telesa pa hladna in me rahlo trese. Ne znam opisat občutka ali me zebe ali mi je vroče.
5. 3. 2015
Somatofromne motnje
Kaj naj nam vzbudi sum? Starost (mladost) Spol – ni bistvenih razlik, le ženske prej povedo Časovni vzorec: ponavljanje, vmesna obdobja brez težav Nejasni znaki in občutja Slabo izraženi znaki Znaki podobni pogostim ali (pogosteje) redkim boleznim (mravljinčenje: multipla skleroza, oblivanje: feokromocitom)
5. 3. 2015
Somatofromne motnje
1
5.3.2015
Pogostnost nekaj najpogostejših znakov
25 % bolnikov toži za dolgotrajno slabostjo, od 2,1 % do 5,7 % bolnikov ima nepojasnjene kostno-mišične bolečine, 14,2 % žensk je obravnavanih zaradi glavobola, 2,2 % obravnav je zaradi nejasnih bolečin v trebuhu, 2,6 % bolnikov toži za vrtoglavicami kot osnovnim razlogom svojega obiska.
5. 3. 2015
Bolniki želijo dobiti odgovore na tri bistvena vprašanja:
Ali je to, kar imajo, resno?
Kakšno bolezen imajo?
Ali je ozdravljivo?
5. 3. 2015
Somatofromne motnje
Somatofromne motnje
OMOTICA, PRITISK V GLAVI
Kako naprej?
Aktivno poslušanje
5. 3. 2015
Somatofromne motnje
Kadar me to doleti si večkrat izmerim krvni tlak, ki mi raste do max. (spodnji)120(zgornji)160 nato se mi zmanjša na normalno raven (spodnji) 80-(zgornji)120. Previsok krvni tlak je v družini; ga imata mami in brat. Imam moten spanec, in sicer se večkrat zbudim in imam zopet občutek, kot da lebdim, imam rahlo vrtoglavico.
5. 3. 2015
Somatofromne motnje
Prva past – izziv našim strokovnim prepričanjem a) Bližnjica do utrditve somatizacije Bolnik ponudi prikladno telesno razlago svojih težav Utemelji jo z družinsko obremenjenostjo Utemelji jo s stresom v družini, na delovnem mestu ali s socialno stisko b) Bližnjica do pomirjeval Motnje spanja, „nervoza“ 5. 3. 2015
Somatofromne motnje
Kako naprej?
Aktivno poslušanje še kar naprej. 5. 3. 2015
Somatofromne motnje
2
5.3.2015
OMOTICA, PRITISK V GLAVI
Aktivno poslušanje* 1/3
Velikokrat mi šumi v ušesih. Velikokrat se mi tudi zgodi, da imam občutek, kot da bom izgubila ravnotežje, npr. ko hodim po stopnicah moram gledati v tla ter se prijeti ograje, ker imam občutek, kot da bom padla oz. zgrešla kakšno stopnico, ko stopim na stopnico imam občutek, kot da nisem trdno stopila... In zelo moteče mi je tudi, da velikokrat kar nenadoma se mi zdi, da kot da ljudje govorijo v daljavi, čeprav so blizu mene.
◦ Uporabljaj neverbalno vedenje, ki podpira dober stik (kimaj z glav, ohranjaj očesni stik, imej enak ritem in hitrost telesnih gibov);
*Milan Kotnik: http://www2.arnes.si/~sspmkotn/edus/articles/poslusa.html
Somatofromne motnje
3. Resnično se zanimaj za vsebino. ◦ Sprosti pritisk na govorca. Daj mu priložnost, da govori, in naj občuti, da ima možnost za govorjenje. Pazi, da govorec sam izbira vsebino. ◦ Bodi potrpežljiv, daj mu čas in ga ne prekinjaj. ◦ Uporabljaj verbalne odzive (aha, razumem, jasno, ja povejte...).
2. Poleg besed bodi pozoren tudi na ozadje besed, ki ga ustvarjajo občutki. ◦ Vživi se v to, kar doživlja govorec. EMPATIJA
5. 3. 2015
4. Ponovi določeno vsebino povedanega (preveri povedano, preveri, če sta se razumela).
Somatofromne motnje
Aktivno poslušanje 3/3
Aktivno poslušanje 2/3
Tudi neverbalno pokaži, da te vsebina zanima (rahla nagnjenost naprej, roke in noge niso prekrižane, obdrži primerno razdaljo).
5. 3. 2015
1. Glej govorečega in opusti vse ostale aktivnosti.
5. Občasno postavi vprašanje, ki razjasni pomen. ◦ Vprašanja naj bodo tesno navezana na vsebino, ki jo govoreči podaja. Tako se prepričaš, da je tvoja izkušnja enaka, kot jo doživlja govorec.
6. Zavedaj se svojih lastnih občutkov in močnih prepričanj. ◦ Odstrani motilne vplive in ne delaj nervoznih gibov ali zvokov.
7. Kadar želiš predstaviti svoje mnenje, to naredi po tem, ko si prej dobro poslušal. ◦ Bodi miren in ne kritiziraj, da ne postaviš govorca v obrambni položaj.
5. 3. 2015
Somatofromne motnje
OMOTICA, PRITISK V GLAVI
Ti občutki so zelo moteči, in se tudi težko skoncentriram, tudi v službi. Kdaj pa se mi tudi zgodi, ko me ti občutki doletijo, se kar zjočem in se ne morem kontrolirati. To se mi dogaja že dalj časa cca. 1,5 leta, ko se mi je to začelo dogajat, sem obiskala zdravnika, ki mi je rekel da obstaja možnost, da imam kronično utrujenost ali depresijo, antidepresive sem odklonila.
5. 3. 2015
Somatofromne motnje
5. 3. 2015
Somatofromne motnje
Druga past – zaradi utrujenosti zaradi dolge izpovedi…
Pograbimo enostavno rešitev nihanja krvnega tlaka, ki ga je enostavno spremljati in ni posebno „nevaren“, kar se sklada z našim dojemanjem pestrih občutij. Dodamo ali pa se osredotočimo na zadnji ponujen scenarij, da gre za nespečnost / depresijo / tesnobo in zdravimo to. 5. 3. 2015
Somatofromne motnje
3
5.3.2015
Samozdravljenje, zaskrbljenost, ozadje
Kako naprej?
Bolniki želijo dobiti odgovore na tri bistvena vprašanja:
Poizvemo o bolnikovih bojaznih (POMIRITEV).
Namignemo, da gre verjetno za psihično pogojeno dogajanje (ODVRNLJIVO NEVAREN POTEK).
Povemo, da se da stanje obvladovati (ZDRAVILNI POSKUS).
Ali je to, kar imajo resno?
Kakšno bolezen imajo?
Ali je ozdravljivo?
5. 3. 2015
Somatofromne motnje
S športom se ukvarjam bolj malo, cca. 3x/mesec grem teč, pozimi peš, in cca.1x/mesec pozimi smučat, poleti tudi kolesarim in grem včasih v hribe (vedno manj, ker ko sem na vrhu se mi zdi, kot da bom padla). Zanima me, ali mislite da so to simptomi depresije, ali bi mogla ponovno poiskat zdravniško pomoč? Ali bi lahko s pogostejšim športom izboljšala stanje? Na splošno pa sem kar pozitivna oseba, ki rada potuje in mislim (moje mnenje), da to ni depresija, ker nekako nisem črnogleda in kar pozitivno razmišljam. Je pa res, da imam probleme v službi, ter da so doma prepiri z očetom zaradi alkoholizma. 5. 3. 2015
Somatofromne motnje
“Ledena gora” duševnih motenj
HOSPITALIZIRANI BOLNIKI
NEKAJ O SOMATOFORMNIH IN DRUGIH DUŠEVNIH MOTNJAH
BOLNIKI PRI PSIHIATRU BOLNIKI V DM SAMOZDRAVLJENJE VSI BOLNI LJUDJE
5. 3. 2015
5. 3. 2015
Somatofromne motnje
Pogostnost anksioznosti in depresije
Problem duševnih motenj
Somatofromne motnje
1/2
duševne motnje so pogoste – 13,5 % obiskovalcev splošnih ambulant ima depresijo in 10,3 % anksioznost pogosto se kažejo pretežno s telesnimi znaki in občutji somatizacija zavzema 20 % vseh prvih posvetov v družinski medicini komorbidnost le 20 % depresivnih bolnikov pride s psihičnimi znaki – ostali z nejasnimi
V zadnjih 12 mesecih je imelo 17 % prebivalcev epizodo tesnobe, 11 % epizoda depresije Dve tretjini ljudi, ki iščejo zdravniško pomoč, ima obenem še določeno stopnjo duševnih težav. V družinski medicini ima okoli 40 % bolnikov klinično razpoznavne duševne motnje (samostojnih ali poleg ostalih zdravstvenih težav).
5. 3. 2015
Somatofromne motnje
5. 3. 2015
Somatofromne motnje
4
5.3.2015
Problem duševnih motenj
Problem duševnih motenj – pri 2000 bolnikih lahko pričakujemo
2/2
številni bolniki niso prepoznani
številni bolniki niso ustrezno zdravljeni
visoka stopnja samomorilnosti
velik del depresivnih in anksioznih bolnikov je možno zdraviti v ambulanti družinske medicine – 90 %
200 z znano depresijo (120 žensk in 80 moških)
25 bolnikov z distimijo
25 s ponavljajočo se blago depresijo
100 še nediagnosticiranih
12 s težko depresijo
2 hospitalizirna zaradi depresije
1 samomor/ 5 let
5. 3. 2015
Somatofromne motnje
5. 3. 2015
Somatoformne motnje
Somatofromne motnje
Pred eno uro jo je nenadoma začelo močno stiskati v prsih, da lovi zrak in ne more na noge. Sorodnik kličejo na hišni obisk, ker jih skrbi, da ni kaj s srcem. Ob prihodu zdravnika se grabi za prsi, hitro diha in je močno zaskrbljena.
somatizacijske motnje (vsaj dve leti), nediferencirane somatoformne motnje (klinična slika somatizacijske motnje ni popolna), hipohondrične motnje (trajna misel), somatoformne avtonomne motnje (avtonomno živčevje), trajne somatoformne bolečinske motnje, neopredeljene somatoformne motnje.
5. 3. 2015
Primer 55-letne bolnice
Somatofromne motnje
MKB-10 somatoformne motnje F45
okoli 22-30 % bolnikov 7 % se jih zdravi z antidepresivi 5 % se jih zdravi z anksiolitiki 17 % bolnikov z anksioznostjo 17 % bolnikov z depresijo 54 % bolnikov z anksiozno / depresivno motnjo Večja pojavnost telesnih znakov: starost (mlajši), ženski spol, socialni problemi, kot so družinske težave, žalovanje in problemi na delovnem mestu. K večji verjetnosti za pojav prispevajo prirojene lastnosti, travme iz otroštva in vpliv vzornikov. K napadom prispevajo travme, bolezni in socialne stiske. 5. 3. 2015
500 stikov zaradi depresije
Somatofromne motnje
Problem paničnih motenj
Prevalenca panične motnje je 1,5-3 %.
Kažejo se pretežno s telesnimi znaki in občutji
V sklopu drugih psihiatričnih bolezni (depresije, agorafobije, socialne fobije, stresnih motenj ipd.).
Številni bolniki niso prepoznani.
Številni bolniki niso ustrezno zdravljeni.
Od zdravnika pričakujejo preiskave.
KAKO BOSTE UKREPALI? 5. 3. 2015
Somatofromne motnje
5. 3. 2015
Somatofromne motnje
5
5.3.2015
Napačno, z izogibanjem, tako da •
potrdi bolnikovo domnevo o telesnem značaju težav;
NEKAJ NAMIGOV
•
ponudi mu zdravilo za 'srce in živce' hkrati in s tem zamaskira bistvo problema;
•
odloži problem na ramena drugega (psihiatra ali drugega specialista).
5. 3. 2015
5. 3. 2015
Somatofromne motnje
Somatofromne motnje
ZDRAVILNI POSKUS
Odvrnljivo nevaren potek
Zdravilni poskus
Jemali boste tale zdravila, ki bodo v nekaj časa izboljšala vaše počutje in zmanjšala vaše težave. V primeru, da ne bo odziva, bova preverila tudi druge možnosti, o katerih sva govorila.
Vedno obstaja časovno okno možnega poslabšanja, tj. možnost nevarnega poteka bolezni, oz. okno, v katerem pričakujemo izboljšanje do določene predvidene stopnje. Bolnika nikoli ne odpravimo samo s poudarkom, da gre za »banalno težavo« ali zgolj z navodili oz. s pomirjevali. Dobiti mora tudi navodila za spremljanje svojega stanja z ustreznimi navodili za ukrepanje.
5. 3. 2015
Somatofromne motnje
Strategije in taktike 1/2
Pri bolniku s telesnimi občutji si je za prvi pogovor potrebno vzeti več časa, upoštevati družinske, delovne, socialne in eksistencialne vidike bolnika in s primernim slogom sporazumevanje poskrbeti za utrjevanje odnosa ter povezanosti med zdravnikom in bolnikom. Le tako bo zaupanje bolnika tolikšno, da bo pomirjen sprejel zdravniško razlago svojih problemov, in zaupal, da bo deležen ustrezne oskrbe, tudi če bi se izkazalo, da za temi občutji tiči telesna bolezen, ki med tem obiskom še ni bila povsem izražena. Razumeti mora odprto čakanje in zdravilni poskus, ki bosta pomagala pri končni diagnozi njegovega stanja.
5. 3. 2015
Somatofromne motnje
5. 3. 2015
Somatofromne motnje
Strategije in taktike 2/2
Zdravnik bolniku razloži oprijemljive možne mehanizme, ki naj bi povzročali moteča telesna občutja in bolniku razloži možnosti samozdravljenja. Bolniku prizna, da zaradi teh občutij trpi. Bolnik razume razlago bolezni in jo ponotranji. S tem bolniku odvzame breme, ki spremlja nepojasnjene simptome in psihične probleme. Vse to izboljša povezanost med zdravnikom in bolnikom. 5. 3. 2015
Somatofromne motnje
6
5.3.2015
Kako se lotiti presejanja za depresijo?
Ali ste imeli v zadnjem mesecu težave zaradi potrtosti, depresivnega razpoloženja ali občutka brezizhodnosti? Ali ste imeli v zadnjem mesecu težave zaradi manjšega zanimanja ali veselja/užitka s stvarmi, ki ste jih včasih radi počeli.
5. 3. 2015
Kako se lotiti suicidalnosti?
Ali ste kdaj pomislili, da življenje nima več smisla? Sklenitev pogodbe – antisuicidalnega pakta.
Somatofromne motnje
5. 3. 2015
Somatofromne motnje
Povzetek predavanja Hvala za vašo pozornost.
Nekaj o somatizaciji, somatizacijski motnji, somatoformnih motnjah, panični motnji, depresiji in samomorilnosti Nekaj namigov, kako obravnavati te bolnike
Pa dokaži, če moreš.
5. 3. 2015
Somatofromne motnje
5. 3. 2015
Somatofromne motnje
7
