Vrouwelijke genitale verminking, een ver-van-mijn-bedshow?

Tijdschr. voor Geneeskunde, 67, nr. 5, 2011

237

doi: 10.2143/TVG.67.05.2000925

S TANDPUNTEN

Vrouwelijke genitale verminking, een ver-van-mijn-bedshow? Medische en ethicolegale aspecten van verminkte vrouwen in westerse landen 1 A. VERCOUTERE1, 2, M. TEMMERMAN2, 3, E. LEYE2

Samenvatting Door migratie is vrouwenbesnijdenis of vrouwelijke genitale verminking (VGV) niet langer enkel een probleem in landen waar zij uitgevoerd wordt, maar eveneens in westerse landen die hiermee in toenemende mate geconfronteerd worden en bijgevolg ook met de medische aspecten ervan. Artsen spelen een belangrijke rol in de aanpak van deze problematiek. Zij hebben echter onvoldoende informatie over de klinische aanpak van en de zorg voor een verminkte vrouw. Ook eisen de ethische en legale aspecten een duidelijker antwoord. De aanpak van VGV vergt een goede vorming en dat reeds tijdens de opleiding geneeskunde. Op die manier kan een betere ondersteunende zorg aangeboden worden aan patiënten met VGV-gerelateerde problemen. Tevens wordt de preventieve counseling verbeterd, zodat hierdoor nieuwe gevallen kunnen vermeden worden. Wereldwijd heerst er echter nog steeds onduidelijkheid over reïnfibulatie, medicalisering, cosmetische vaginale chirurgie en het uitvoeren van symbolische incisies. Er dringt zich dus een diepgaand debat op met alle belanghebbenden over deze ethisch-legale kwesties.

Inleiding Onder vrouwelijke genitale verminking (VGV) verstaat men alle ingrepen die leiden tot een gedeeltelijke of volledige verwijdering van de externe vrouwelijke geslachtsorganen of elke andere verminking van deze organen uitgevoerd om culturele of andere niet-therapeutische redenen (1). Deze interventies worden door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) onderverdeeld in 4 verschillende categorieën (classificatie van 2007) (1): – Type I: de gedeeltelijke of totale excisie van de clitoris en/of het preputium (clitoridectomie) – Type Ia: excisie van het preputium – Type Ib: excisie van de clitoris en het preputium – Type II: de gedeeltelijke of gehele excisie van de clitoris en de labia minora, met of zonder de excisie van de labia majora – Type IIa: excisie van enkel de labia minora – Type IIb: de gedeeltelijke of gehele verwijdering van de clitoris en de labia minora – Type IIc: de gedeeltelijke en totale verwijdering van de clitoris, de labia minora en de labia majora 1

2 3

Manuscript ingediend als student 4e proef geneeskunde, Universiteit Gent – academiejaar 2008-2009 Vrouwenkliniek, Universitair Ziekenhuis Gent. Correspondentieadres: prof. dr. M. Temmerman, Vrouwenkliniek, Universitair Ziekenhuis, De Pintelaan 185, 9000 Gent; e-mail: [email protected]

– Type III: het verwijderen van de labia minora en/of labia majora en het repositioneren van het resterende weefsel, zodat de vaginale opening vernauwd is, met of zonder bijkomende clitoridectomie – Type IIIa: van de labia minora – Type IIIb: van de labia majora – Type IV: alle andere schadelijke ingrepen aan de vrouwelijke geslachtsorganen zonder therapeutische waarde zoals prikken, piercen, insnijden, krassen, verlengen van de clitoris en/of de labia. Welke vorm uitgevoerd wordt, varieert naargelang de traditie in een bepaald land en vooral in een bepaalde volksgroep. Typen I, II en IV komen het vaakst voor. De meest extreme vorm is duidelijk de infibulatie die voorkomt bij 10% van de vrouwen die VGV hebben ondergaan (1). Volgens Lightfoot-Klein dateert VGV uit het oude Egypte (300 v.C.), gestaafd door de vondst van besneden Egyptische mummies. In de 19e eeuw werd deze praktijk zelfs toegepast in Europa en Noord-Amerika als een remedie voor epilepsie, hysterie en masturbatie (2, 3). Heden ten dage is VGV in verschillende landen een zeer courant gebruik, voornamelijk in subsaharaans Afrika, doch komt ook voor – zijnde in minder getale – in Azië, het Midden-Oosten en zelfs in westerse landen (4, 5). Volgens een ruwe schatting zijn wereldwijd 100 tot 140 miljoen vrouwen en meisjes het slachtoffer van VGV en jaarlijks lopen maar liefst 3 miljoen – ongeveer 6.000 per dag – het risico hetzelfde lot te ondergaan (1, 6, 7).

238

A. Vercoutere, M. Temmerman, E. Leye

Gevolgen van genitale verminking voor vrouwen VGV is geassocieerd met een aantal gezondheidsrisico’s en verwikkelingen. Bijna alle vrouwen die ze ondergaan hebben, hebben op het moment van de ingreep, last van pijn en bloeding. De interventie zelf is meestal heel traumatisch aangezien meisjes vaak in bedwang worden gehouden tijdens de gehele procedure. Deze die worden geïnfibuleerd, worden na de ingreep vaak gedurende verscheidene dagen of weken met beide benen vastgebonden (5, 7). Hoewel de risico’s en verwikkelingen geassocieerd met type I, II en III gelijkaardig zijn, toont onderzoek aan dat ze significant erger en meer prevalent blijken te zijn naarmate de procedure uitgebreider is (2, 7). De gevolgen hangen dus sterk af van het type besnijdenis, maar ook van de expertise van de uitvoerder, van de hygiënische omstandigheden en van de coöperatie van het meisje op het moment van de besnijdenis (8). Volgende verwikkelingen kunnen soms onmiddellijk na de besnijdenis voorkomen: ernstige pijn, shock, excessieve bloeding, moeilijkheden om te urineren met vaak urinaire retentie tot gevolg, tetanus, letsels aan de omliggende organen, infecties en overlijden. Op langere termijn treden menstruatiepijnen, mictieproblemen, incontinentie, littekenpijn, infecties, cysten, abcessen, „pelvic inflammatory disease” (PID), ernstige dyspareunie, seksuele problemen, risico op hiv-overdracht en infertiliteit op (2, 7). Studies hebben aangetoond dat besneden vrouwen vaker een verwikkelde zwangerschap en meestal een bijzonder moeilijke bevalling tegemoetgaan, vooral bij type III. Perpartaal worden bij deze vrouwen meer sectio’s, langere duur van arbeid, secundaire weeënzwakte, episiotomieën, perineale scheuren, levensbedreigende postpartumbloedingen en verlengd hospitaalverblijf vastgesteld. Post partum treden ook vaker vesicovaginale fistels en infecties op (2, 7). Recenter onderzoek toont zelfs aan dat VGV tevens een negatieve invloed heeft op de pasgeborene. Er vinden meer reanimaties plaats bij de pasgeborenen en de perinatale sterftecijfers liggen bovendien ook hoger bij deze kinderen (6, 7). VGV kan een vrouw tekenen voor het leven. De psychologische problemen kunnen diepgeworteld zitten in het onderbewustzijn van het meisje, waardoor ze op latere leeftijd sukkelt met gedragsproblemen, verlies van vertrouwen in geliefde personen, angst, beklemming, depressie en posttraumatisch stresssyndroom (7).

de Koran vermeld. Heel vaak associeert men VGV met de islam, toch moet opgemerkt dat de meerderheid van de moslims wereldwijd (nl 80%) niet aan VGV doen! (9) Bovendien is het een praktijk die bij verschillende religies wordt toegepast, zowel bij moslims als bij christenen, joden, animisten … (10).

Beleving In sommige culturen worden de uitwendige vrouwelijke geslachtsorganen als lelijk en vies beschouwd. Een vrouw die besneden is, wordt dan ook beschouwd als een hygiënische en esthetisch aantrekkelijke vrouw. VGV wordt ook gerelateerd aan vruchtbaarheid, mannelijke potentie en de gezondheid van baby’s. Psychoseksueel wordt besnijdenis aangezien als de verzekering van de maagdelijkheid en de vruchtbaarheid van een vrouw, meer mannelijk seksueel genot en de tempering van ongeremde lusten van de vrouw (8, 10).

Socio-economisch In vele gemeenschappen zijn vrouwen afhankelijk van hun man voor hun levensonderhoud, waarbij vrouwelijke genitale verminking een voorwaarde is voor het huwelijk. Daarnaast moet worden vermeld dat VGV quasi-uitsluitend door vrouwen wordt uitgevoerd en deze voor deze besnijdsters een van de enige bronnen van inkomsten is. Bovendien hebben ze een zekere status door het in stand houden van deze traditie (10).

Traditie en stamgewoonten Vrouwenverminking kan gezien worden als een ritueel dat de gemeenschapsband versterkt, want onbesneden vrouwen en meisjes mogen niet deelnemen aan bepaalde activiteiten in de gemeenschap. Soms wordt vrouwelijke genitale verminking ook beschouwd als onderdeel van een initiatieritueel dat heel belangrijk is voor de eer van de familie, m.a.w. de overgang van een meisje naar een vruchtbare, huwbare vrouw (10). Uit wat voorafgaat, kan besloten worden dat VGV meestal zeer diep geworteld is in de sociaal-culturele context van een maatschappij waarin deze praktijk wordt uitgevoerd. We moeten ons dan ook voor ogen houden dat het voor migranten niet evident is deze traditie op te geven; zij kunnen vasthouden aan hun roots als een bron van identificatie in een vreemd land (4, 8, 10).

Redenen om VGV uit te voeren Godsdienst Deze speelt een belangrijke rol in het voortbestaan van deze praktijk. Vaak wordt hierbij verwezen naar – vermeende – religieuze redenen voor vrouwenverminking; nochtans wordt deze praktijk noch in de Bijbel, noch in

Ver van mijn bed? VGV blijft een gangbare praktijk in grote delen van Afrika, maar komt deze ook bij ons voor? Uit een onderzoek blijkt dat 58,4% van de ondervraagde Vlaamse gynaecologen (N = 390) door een besneden meisje of

Vrouwelijke genitale verminking, een ver-van-mijn-bedshow

vrouw werd geraadpleegd. Aan 1,8% van hen werd gevraagd of ze bereid waren om VGV uit te voeren en bij 4% werd gepolst of deze ingreep kon plaatsvinden in België (5). Bovendien wijst dezelfde studie uit dat 9,5% van de geïnterviewden al geruchten had gehoord dat deze praktijk wordt uitgevoerd in België. Tevens werden ook 2 van de ondervraagde gynaecologen geconsulteerd wegens acute verwikkelingen van genitale verminking (5). Ook een Zwitserese studie geeft gelijkaardige cijfers weer (4). Deze cijfers kunnen een indicatie zijn dat VGV wordt uitgevoerd in Europa, ook in België (4, 5, 8).

Over hoeveel vrouwen is er dan sprake in België? Er zijn geen gerapporteerde en gedocumenteerde gevallen van VGV in België. Het is dan ook moeilijk om een schatting te geven van het aantal meisjes en vrouwen dat besneden is of dat het risico loopt op een verminking (10). Onderzoek werd uitgevoerd naar de prevalentie hiervan in België aan de hand van cijfers van de migrantenpopulatie, die men geëxtrapoleerd heeft. Hier kon echter geen rekening gehouden worden met de variaties naargelang de etnische groep in een welbepaald land. Bovendien worden in deze statistieken vluchtelingen, illegalen en asielzoekers buiten beschouwing gelaten (8). In dit epidemiologisch onderzoek wordt geschat dat het in België gaat over 2.700 besneden meisjes en vrouwen en een 500-tal meisjes (van 0 tot 14 jaar) die het risico lopen om VGV te ondergaan (8). Het merendeel van deze vrouwen is afkomstig uit Ghana en de DR Congo, niettegenstaande het voornamelijk Somalische en Ethiopische vrouwen zijn die zich aanbieden op consultatie in België met de vraag tot of met problemen veroorzaakt door VGV (8). De onderzoekers suggereren hiervoor 2 verklaringen. Enerzijds wordt voornamelijk type III – dat zware verwikkelingen veroorzaakt – in deze 2 landen uitgevoerd. Anderzijds herkennen gynaecologen en huisartsen moeilijker de minder ernstige vormen van VGV, die worden uitgevoerd in Ghana en DR Congo (5, 8).

Wat stelt de wet in België? Sinds 1 april 2001 is vrouwenbesnijdenis bij wet verboden – artikel 409 van het Strafwetboek – en dus strafbaar in België (8). Het bovenvermelde onderzoek heeft echter aangetoond dat slechts 45,5% van de gynaecologen ervan op de hoogte is dat VGV illegaal is in België. Van hen weet slechts een vierde wat er specifiek geïn- en geëxcludeerd is in het Strafwetboek (5).

Een besneden vrouw die consulteert is niet hetzelfde als een niet-besneden vrouw… Besneden vrouwen hebben vaker zeer specifieke medische, gynaecologische, obstetrische en psychologische

239

problemen waarmee westerse artsen en vroedvrouwen meestal niet vertrouwd zijn, aangezien ze daarvoor vaak niet de nodige opleiding gekregen hebben. Dit wordt verder nog bemoeilijkt omdat de praktijk in stilzwijgen en in de illegaliteit plaatsvindt (3, 4). Een westerse gezondheidswerker kan een besneden vrouw vooral op consultatie zien in het kader van een zwangerschap, voor een nakende bevalling of voor seksuele klachten ten gevolge van de besnijdenis. Belangrijk is dat een dokter de patiënte met extra aandacht en begrip behandelt en niet gevoelloos is ten aanzien van haar cultuur, tradities en gewoonten (4). Soms reageert een arts zodanig verbouwereerd dat de patiënte dit als vernederend kan ervaren (3, 4, 11). Tijdens de zwangerschap is het ontzettend belangrijk dat een gynaecoloog de zwangere vrouw die indertijd een infibulatie heeft ondergaan, grondig vaginaal onderzoekt om in te schatten welke de resterende opening is in de vagina. Op die manier kunnen per- en postpartale verwikkelingen reeds voorzien worden (12). Bij een geïnfibuleerde vrouw die zich aanbiedt op de prenatale consultatie, stelt zich de optie om prepartaal een desinfibulatie uit te voeren; dit betekent het ongedaan maken van de infibulatie met het openen van de vaginale opening aan de hand van een voorwaartse incisie, zodat zeer ernstige perineale scheuren tijdens de partus kunnen vermeden worden (12). De Belgische richtlijnen raden aan om deze ingreep uit te voeren tussen 20 en 28 zwangerschapsweken, omdat anesthesie in het eerste trimester te veel nefaste invloed heeft op de foetus (12). Sommige vrouwen die VGV type III ondergaan hebben, verwachten achteraf om opnieuw dichtgenaaid te worden (reïnfibulatie). Het is belangrijk dat een arts reeds van in het begin van de zwangerschap reeds een gesprek aanknoopt omtrent VGV, de medische gevolgen ervan en zijn/haar ethische bezwaren tegen reïnfibulatie (4, 8, 12). Daarnaast raden wij gezondheidswerkers aan om steeds aan gezondheidspromotie en counseling te doen en bovendien de gelegenheid te baat te nemen om preventief te werken, zodat toekomstige dochters hetzelfde lot niet te wachten staan (4, 5). Indien een meisje toch VGV dreigt te ondergaan, dienen de verantwoordelijke instanties ingelicht te worden (5, 8, 11). In België bestaan er sinds juni 2000 praktische richtlijnen op het gebied van de klinische aanpak van geïnfibuleerde vrouwen met technisch advies zowel voor prenatale consultaties, als tijdens de bevalling en voor de postpartumperiode (12). Binnenkort publiceert het Ministerie van Volksgezondheid een uitgebreide gids voor professionelen. Men kan deze verkrijgen via het Ministerie van Volksgezondheid. Misschien moet toch ook de vraag gesteld worden of zo’n patiënte niet best doorverwezen wordt naar een ziekenhuis waar ze door een deskundige met ervaring inzake VGV kan opgevolgd worden. We zijn er nochtans van overtuigd dat elke arts in zijn opleiding met het bestaan van deze problematiek moet geconfronteerd worden. Het klinische management van patiënten zou

240

A. Vercoutere, M. Temmerman, E. Leye

echter kunnen uitgevoerd worden door hiertoe opgeleide referentieartsen of gespecialiseerde centra.

Ethische problemen voor westerse gezondheidswerkers Onderzoek toonde aan dat er bij de Vlaamse gynaecologen onduidelijkheid heerst over reïnfibulatie na bevalling, medicalisering, symbolische incisies en prikken (5). Het gebrek aan kennis over VGV, aan richtlijnen en aan informatie in het algemeen tijdens de medische opleiding laat artsen nog meer in het onzekere (2, 8).

Reïnfibulatie In verschillende landen zoals Canada, Engeland en Zweden bestaan er wetteksten waardoor het opnieuw dichtnaaien na de bevalling, de zogenaamde reïnfibulatie, bij wet verboden is (2,4). Leye et al. stellen dat de Belgische wetgever de gezondheidswerker hierover in het ongewisse laat; het wordt niet expliciet vermeld. De beschikbare richtlijnen ontmoedigen wel de praktijk, maar zijn niet gekend bij het grote publiek. Gezondheidswerkers dienen dus zelf, aan de hand van hun eigen ethische standpunten, te beslissen of ze al dan niet deze vorm van chirurgie willen uitvoeren (8). Daarenboven moeten ze beslissen in welke mate ze de vrouw terug dichtnaaien: laten ze een iets grotere opening dan voorheen of brengen ze de toestand terug tot hoe deze was voor de bevalling (8). Sommige gynaecologen vinden dat reïnfibulatie onder de definitie van VGV valt – en ook de WHO ontraadt deze ingreep – gezien ze een onnodig lichamelijk letsel veroorzaakt. De studie bij Vlaamse gynaecologen wijst aan dat er ook verwarring heerst over het opnieuw dichtnaaien (5). Zijn verzoeken tot reïnfibulatie vergelijkbaar met de vraag tot vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie, zoals vaginoplastie, het liften van de labia, hymenreconstructies en labioplastiek? Sommige onderzoekers stellen zich de vraag waarom sommige vrouwen hun vrouwelijke geslachtsorganen kunnen modelleren, terwijl dit bij anderen, die vragen om herinfibulatie en dus eigenlijk naar het verkrijgen van een situatie zoals deze was voor de bevalling, beschouwd wordt als VGV (8).

Medicalisering en prikken Dr. Abdulcabir, een Florentijnse arts van Somalische afkomst, heeft als schadebeperkende strategie voorgesteld om een kleine prik te geven – „pricking” – zodat een symbolische druppel bloed vloeit, met als doel een minder schadelijke oplossing aan te bieden en een ergere verminking te voorkomen (13). Dit voorstel lokte echter een internationale controverse uit en wordt gezien als een vorm van medicalisatie van de praktijk (8).

De WHO en andere internationale organisaties adviseren dat gezondheidswerkers consequent afstand moeten houden van welke vorm van VGV dan ook en verwerpen deze vorm van medicaliseren (4, 8). De voornaamste argumenten tegen medicalisatie zijn: – het is heel moeilijk om schade aan de clitoris te voorkomen, zeker bij een jonge patiënte bij wie de genitalia nog niet volledig ontwikkeld zijn – er kunnen altijd verwikkelingen optreden – de ingreep wordt uitgevoerd om culturele en traditionele maar niet om medische redenen – ze is een schending van de rechten van de mens – ze druist in tegen de eed van Hippocrates „primum nil nocere” – ze promoot de boodschap dat, door het toestaan van een lichte vorm, VGV aanvaardbaar is – sommige gemeenschappen zullen de meisjes toch opnieuw besnijden indien er slechts een kleine incisie is gemaakt – onder de „sunna”-vorm bestaan heel veel varianten en dus graden van snijden (8). Leye et al. merken op dat er vaak duidelijke verschillen zijn tussen de vaak meer pragmatische aanpak van gezondheidswerkers en het meer ideologische discours van activisten (5). Het blijft echter een vaststaand feit dat meer medico-legale en medico-ethische discussies zouden moeten gehouden worden in de Europese landen zodat gezondheidswerkers meer onderbouwde beslissingen kunnen maken wanneer de wet onduidelijk is (8). Protocollen van medische associaties en begeleiding door ethische comités in ziekenhuizen kunnen hen hierbij helpen (4, 5, 7, 8). Bovendien kan dit een aanknopingspunt zijn voor wetswijzigingen in de toekomst.

Besluit Volgens een ruwe schatting zijn wereldwijd 100 tot 140 miljoen vrouwen en meisjes het slachtoffer van vrouwelijke genitale verminking (VGV) en jaarlijks lopen maar liefst 3 miljoen – ongeveer 6.000 per dag – het risico hetzelfde lot te ondergaan. Het grootste aantal van deze vrouwen en meisjes leeft in Afrika, doch door migratie van bevolkingsgroepen waarbij VGV een veelvoorkomende praktijk is, wordt VGV meer en meer aangetroffen in Europa. Het ontbreekt onze gezondheidswerkers aan voldoende opleiding, niettegenstaande zij als vertrouwenspersoon van hun patiënte een heel grote rol kunnen spelen in de bestrijding van dit nefaste gebruik. Uit vele studies blijkt dat deze vrouwen vaak ontoereikende klinische hulpverlening en advisering krijgen. Er is nood aan duidelijke en vooral gemakkelijk beschikbare richtlijnen, alsook voldoende informatieverstrekking en opleiding op het gebied van VGV. Dit kan gemakkelijk verwezenlijkt worden door het onderwerp al aan bod te laten komen in de basiscurricula van geneeskundestudenten, zeker aangezien de huisarts vaak als eerste met dergelijke problemen geconfronteerd wordt. Er moeten

Vrouwelijke genitale verminking, een ver-van-mijn-bedshow

duidelijke verwijsprocedures worden opgesteld en artsen moeten duidelijk weten hoe die in hun werk gaan. Er heerst veel onduidelijkheid over reïnfibulatie, medicalisering, cosmetische vaginale chirurgie en het uitvoeren van symbolische incisies: een medico-ethischlegaal debat over deze kwesties met de verschillende actoren (gezondheidswerkers, beleidvoerders, activisten …) dringt zich op, zodat gezondheidswerkers niet verder in onzekerheid moeten handelen. Tot slot kunnen we vrouwelijke genitale verminking veroordelen, maar we kunnen nooit de vrouwen veroordelen die op kinderleeftijd noodgedwongen het onschuldige slachtoffer geworden zijn van deze praktijk. Zij verdienen een gespecialiseerde en efficiënte zorgverlening.

Mededeling Geen belangenconflict en geen financiële ondersteuning gemeld.

Abstract Female genital mutilation, a story far away from home? Ethical, legal and clinical aspects of mutilated women in western countries Due to increasing migration, European countries and their health services are more and more confronted with female genital mutilation (FGM) and its medical consequences. Physicians have not only to deal with a pure medical issue, but also with a culturally sensitive topic which raises several legal and ethical questions. The lack of knowledge of FGM prevents health care providers from providing adequate clinical care and counseling. This demonstrates the need for a proper education, starting in medical school in order to prevent new cases and to achieve a better supportive and culturally sensitive care of patients who present with FGM-related conditions and needs. On top of that, additional priorities need to be addressed: much confusion exists regarding reinfibulation and its legal status, medicalization, symbolic incisions, cosmetic vulvar and

241

vaginal surgeries. To summarize a definite need does exist for an ethical, legal and medical discussion with all persons involved concerning these specific topics.

Literatuur 1. OHCHR, UNAIDS, UNDP, UNECA, UNESCO, UNFPA, UNHCR, UNICEF, UNIFEM, WHO. Eliminating female genital mutilation. An interagency statement. Geneva: World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research, 2008. 1 2. BRADY M. Female genital mutilation: complications and risk of HIV transmission. AIDS Patient Care and STD’s 1999; 13: 709-716. 3. MOMOH C, LADHANI S, LOCHRIE D, RYMER J. Female genital mutilation: analysis of the first twelve months of a Southeast London specialist clinic. BJOG 2001; 108: 186-191. 4. JÄGER F, SCHULZE S, HOHLFELD P. Female genital mutilation in Switzerland: a survey among gynaecologists. Swiss Med Wkly 2002; 132: 259-264. 5. LEYE E, YSEBAERT I, DEBLONDE J, et al. Female genital mutilation: knowledge, attitudes and practices of Flemish gynecologists. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008; 13: 182-190. 6. WHO study group on female genital mutilation and obstetric outcome, Banks E, Meirik O, et al. Female genital mutilation and obstetric outcome: WHO collaborative prospective study in six African countries. Lancet 2006; 367: 1835-1841. 7. World Health Organization. A systematic review of the health complications of female genital mutilation, including sequel in childbirth. Geneva: Department of Women’s Health, Family and Community Health, World Health Organisation, 2000. 8. LEYE E, POWELL R, NIENHUIS G, CLAEYS P, TEMMERMAN M. Health care in Europe for women with genital mutilation. Health Care Women Int 2006; 27: 362-378. 9. MOHAMMAD R. Cultural and social dimensions of FGM. Moving Forward Conference on female genital ventilation. London, February 23, 1999. 10. LEYE E. Chapter I: introduction. In: Leye E. Female genital mutilation: a study of health services and legislation in some countries of the European Union. Gent: ICRH Monografieën, 2008: 21-28. 11. LALONDE A. Clinical management of female genital mutilation must be handled with understanding, compassion. CMAJ 1995; 152: 949-950. 12. RICHARD F, DANIEL D, OSTYN B, COLPAERT E, AMY J. Vrouwelijke genitale verminking (vrouwenbesnijdenis) – Handleiding voor bij de bevalling/Mutilations génitales féminines: Conduite à tenir à l’accouchement. Technisch advies voor gezondheidspersoneel in België / Guide technique pour les professionnels de santé. Brussel: Ministerie van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, 2000. 13. TURONE F. Controversy surrounds proposed Italian alternative to female genital mutilation. BMJ 2004; 328: 247.