Vroeg begonnen, veel gewonnen! Transmuraal zorgpad voor palliatieve patiënten
Liesbeth Struik Verpleegkundig specialist
Carolien Hoogstede Adjunct bestuurssecretaris
Aanleiding • Praktijk ervaringen: heropnames, zorgproblemen, NTBR op de SEH, wijkverpleegkundigen verliezen patiënten uit beeld, lang doorbehandelen… • Geschiedenis: YSL continuiteitshuisbezoeken (preventief inzetten van wijkverpleegkundige) • Oncologiecommissie: opdracht verbeteren palliatieve zorg
2
Zorgmodel Palliatieve zorg
Behoefte palliatieve zorg (IKNL) • Dubbele vergrijzing: aantal 65+-ers van 16% naar 26% • ↑ Sterftecijfer 200.000 in 2050 • ↑ Toename chronisch zieken, ↑ Multimorbiditeit • ↑ Behoefte palliatieve zorg • Verschuiving van zorg van ziekenhuis naar 1e lijn
Verbeteren palliatieve zorg (IKNL) 1. 2. 3.
Anticiperend handelen Voldoende kennis en ervaring bij reguliere zorgverleners Samenwerking en afstemming tussen betrokken zorgverleners
Hoe verder? • Vakinhoudelijk versus organisatie • Strategie van ziekenhuis: “zorg waar het hoort”, ketenzorg • 0-meting • Resultaat: transmurale werkgroep
Opzet zorgpad • • • • •
Transmurale werkgroep: ketenzorg Zorgtraject omschreven, hiaten vastgesteld Business case (vakinhoudelijk versus organisatie) Zorgpad ontworpen Aansluiten bij bestaande producten en huidige zorgverleners • Pilot samenwerking huisartsengroep Krimpen AD IJssel, thuiszorg de Vierstroom, thuiszorg de Zellingen
Kenmerken zorgpad (1) Opgezet in 3 fasen van palliatief model: 1. Ziektegerichte palliatie 2. Symptoomgerichte palliatie 3. Palliatie in de stervensfase
17-12-2014
8
Kenmerken zorgpad (2) • • • •
Behandeling continueren Markeringsgesprek voor inclusie Patiëntenperspectief leidend Begeleiden van transitie: vroegtijdig inzet huisarts en thuiszorg • Samenwerking medisch specialist en verpleegkundig specialist, huisarts en wijkverpleegkundige • Casemanagers/ aanspreekpunt
17-12-2014
Voettekst
9
Kenmerken zorgpad (3) • Vroegtijdig (poliklinisch) gesprekken over levenseinde (KNMG, 2012) • Heroverwegen hoofdbehandelaarschap • Overdracht en communicatie • Borging: checklist en transmurale overdracht
KNMG (2012). Handreiking Tijdig praten over het overlijden
Inclusie • • • •
Inclusie door hoofdbehandelaar Herkennen van patiënten? Surprise-question (Moss et al, 2009) Triggers om het zorgpad te starten
Moss, A.H., Lunney, J.R., Culp, S., Auber, M., Kurian, S., Rogers, J., Dower, J. & Abraham, J. (2009). Prognostic significance of the "surprise" question in cancerpatients. Journal of Clinical Oncology 27:15s.
Praten over levenseinde (vroegtijdig) • • • •
Includeren door medisch specialist markeringsgesprek Gesprekskaart ter ondersteuning Reanimatiebeleid en wensen levenseinde Ervaringen praten over levenseinde
Praktijkervaringen • Patiënten bellen voor overleg lichamelijke klachten en onzekerheid > insturen voorkomen • Goed contact met thuiszorg, huisarts en HAP • SEH • Wensen bespreken over levenseinde • Vervolgafspraken
Transmurale zorg • Patiënt maakt vroegtijdig kennis met zorgverleners voor laatste fase van ziekte (huisarts en thuiszorg): anticiperen • Transmuraal: verbeteren transitie • Makkelijk contact tussen zorgverleners • Zorgafspraken op papier • Na contact met patiënt overdracht naar casemanagers
Wat gaat goed? • Dossiermeting 2012: slechte verslaglegging. Nu verbeterd • Overdracht en communicatie • Casemanagers: verbeterd transitie en geeft rust aan patiënt en naasten • Opnames en SEH bezoeken worden voorkomen • Indicatoren aantonen
Wat kan beter? • Inclusie: herkennen van patiënten • Meer ervaring opdoen in praten over levenseinde: markeringsgesprek • Casemanager “in the lead” • Kosten: niet meegenomen in pilot (rapport 'Kostenbatenanalyse voor gespecialiseerde palliatieve zorg in de tweedelijn‘) • ICT ondersteuning
17-12-2014
Voettekst
16
Hoe verder? • • • •
2015 Hartfalen, COPD, geriatrie Database, ICT Aansluiten bij PaTz bijeenkomsten (ZonMw) Toekomst: (transmuraal) consultatie team
ZonMw (2010). Project: Het PaTzproject, door samenwerking toename van kwaliteit in de Palliatieve thuiszorg.
