Vragenlijst Voortgezet Onderwijs
Regio Nijmegen
Vul de onderstaande gegevens in: Naam Klas Geboortedatum
meisje jongen
Vragenlijst Kruis het vakje voor het juiste antwoord aan. Het is belangrijk dat je bij alle vragen het antwoord aankruist dat het meest op jou van toepassing is. Het gaat om jouw ervaringen. Hoe je jouw antwoord formuleert, maakt niet uit. Als het nodig is, vraagt onze verpleegkundige je apart nog om een toelichting. Algemeen Voel je je gezond? Heeft de huisarts/specialist/fysiotherapeut je het laatste jaar behandeld? Gebruik je medicijnen? Heb je begeleiding (gehad) van een psycholoog, maatschappelijk werker of medewerker van jeugdzorg (of anderen) het afgelopen jaar? Ga je elk halfjaar naar de tandarts?
ja
nee
nee nee
ja ja
nee ja
ja nee
Onderstreep het onderwerp dat bij jou voor vragen en/of problemen zorgt: Zien (lenzen, bril), gehoor, spraak, bepaalde ziekten, hoofdpijn, buikpijn, bedplassen, knieklachten, flauwvallen, benauwdheid, andere klachten. Slapen, voeding en beweging Ben je vaak hangerig, lusteloos of moe? Slaap je in het algemeen goed? Ben je uitgerust als je opstaat? Komt het vaak voor dat je geen zin hebt in eten? Hoeveel gezonde tussendoortjes eet je per dag? Hoeveel ongezonde tussendoortjes eet je per dag? Ontbijt je elke dag? Eet je elke dag fruit/groente? Wat vind je van je gewicht? te zwaar Beweeg je minimaal een uur per dag? (fietsen, wandelen etc.) Sport je minimaal 2x per week?
nee ja ja nee
ja nee nee ja
ja nee ja nee goed te licht ja ja
nee nee
Onderstreep het onderwerp dat bij jou voor vragen en/of problemen zorgt: Dieet, gewicht, (speciale) eetgewoonten, slaapgewoonten. Internet Hoeveel uur per dag zit je achter een beeldscherm (computer/laptop, tablet, tv, smartphone)? door de week in het weekend Hoe vaak zeggen anderen dat je minder zou moeten internetten (gamen, smsen, etc.) en tv kijken? nooit soms vaak Alcohol en andere gewoonten Drink je alcohol? Rook je? Gebruik je drugs? (hasj, weed, XTC, etc.)
nee nee nee
soms soms soms
ja ja ja
Onderstreep het onderwerp dat bij jou voor vragen en/of problemen zorgt: Genotsmiddelen, drugs, andere gewoonten. Kun je thuis of met iemand anders goed over dit soort dingen praten?
ja
nee
Lichamelijke ontwikkeling Ben je tevreden over je uiterlijk? Ben je al ongesteld geweest? (alleen voor meisjes)
ja ja
nee nee
Rug Komen er rugklachten/afwijkingen aan de rug in de familie voor? nee Heb je vaak last van je rug? nooit soms Worden er opmerkingen over je rug gemaakt? nooit soms
ja vaak vaak
Onderstreep het onderwerp waar je nog iets over wilt vragen: Je lichamelijke ontwikkeling, hygiëne, menstruatie/tampons/witte vloed (afscheiding), zaadlozing, (veilig) vrijen, voorbehoedsmiddelen, HPV-vaccinatie, iets anders. Nota bene: in het gesprek met de verpleegkundige van de GGD kun je ook aangeven dat je het wilt hebben over bijvoorbeeld: verliefdheid, grenzen aangeven bij seks, homoseksuele, lesbische of biseksuele gevoelens. Kun je thuis of met iemand anders goed over dit soort dingen praten?
ja
nee
School Hoe vind je het op school? Geef een cijfer van 0-10 (0 = slecht, 10 = heel goed) Hoe zijn je leerprestaties? goed matig slecht Heb je vrienden in de klas? ja nee Hoe is je omgang met leerkrachten en mentor? goed matig slecht Blijf je regelmatig thuis van school, omdat je ergens last van hebt? nooit soms vaak Kom je weleens te laat op school? nooit soms vaak Thuis Hoe gaat het thuis?
goed
matig slecht
Hoe is je omgang met je ouders, broers, zussen? goed Heb je hobby’s? Heb je te maken met echtscheiding van je ouders? Heb je momenteel nog moeite met de scheiding van je ouders? (indien van toepassing) Zijn er op dit moment zorgen bij jullie thuis, zoals ziekten, financiële problemen, etc.?
matig slecht ja nee nee ja
Psychisch/sociaal welbevinden Gebeuren er weleens dingen met je die je niet prettig vindt en waar je je niet tegen kunt verzetten? Denk bijvoorbeeld aan: lastig gevallen worden, pesten (cyberpesten), bedreiging (chantage), mishandeling, huiselijk geweld, ongewilde aanrakingen of ongewild seksueel contact.
nee
nee
ja
nee
ja
soms
ja
Heb je weleens sombere gedachten of depressieve gevoelens? (gevoelens van eenzaamheid, ongeluk of verdriet)
nee
soms
ja
Zie je vaak tegen dingen op? Ben je bang om nieuwe situaties aan te gaan?
nee nee
soms soms
ja ja
Heb je jezelf weleens opzettelijk verwond? (krassen, snijden, etc.)
nee
soms
ja
Kun je thuis of met iemand anders goed over dit soort dingen praten?
ja
nee
nee
ja
Welk cijfer geef je aan je leven? (0 = slecht, 10 = heel goed) Zijn er nog andere onderwerpen die niet in de lijst staan en waarover je toch nog iets zou willen weten?
Bedankt voor het invullen!
Bij registratie en verwerking van persoonsgegevens handelen wij volgens de Wet Bescherming Persoonsgegevens.
Jeugdgezondheidszorg Regio Nijmegen T (024) 329 71 11 E
[email protected] I www.ggdgelderlandzuid.nl
JGZ.007.10
Postbus 1120, 6501 BC Nijmegen
