MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA
KATEDRA BIOLOGIE
Vliv nadváhy a obezity na plosku nohy u dětí staršího školního věku Diplomová práce
Brno 2014
Vedoucí diplomové práce:
Vypracovala:
Mgr. Martina Jančová, Ph.D.
Bc. Alžběta Málková
Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně a použila jen prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v Brně v knihovně Pedagogické fakulty a byla zpřístupněna ke studijním účelům.
…………………………… Podpis
Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala Mgr. Martině Jančové, Ph.D. za příjemnou spolupráci, za její odborné vedení, cenné rady a připomínky, které mi byly velkým přínosem při zpracování mé diplomové práce. Také bych chtěla poděkovat Mgr. Blance Kňazejové za obětavost a ochotu při pomoci v praktické části diplomové práce. Za vlídnost a psychickou podporu děkuji své rodině a přátelům.
OBSAH 1 ÚVOD ................................................................................................... 6 2 TEORETICKÁ ČÁST .................................................................................. 7 2.1
CHARAKTERISTIKA OBDOBÍ STARŠÍHO ŠKOLNÍHO VĚKU ........................................ 7
2.2
NADVÁHA A OBEZITA................................................................................... 7
2.2.1 Definice pojmů nadváha a obezita ................................................... 7 2.2.2 Obezita ve světě a v ČR ..................................................................... 9 2.2.3 Metody zjišťování obezity ............................................................... 10 2.2.4 Dělení obezity ................................................................................. 17 2.2.5 Typy obezity .................................................................................... 18 2.2.6 Rizikové faktory vzniku obezity ....................................................... 19 2.2.7 Zdravotní rizika a komplikace obezity ............................................ 21 2.2.8 Diagnostika dětské obezity ............................................................. 23 2.2.9 Léčba dětské obezity ....................................................................... 24 2.2.10 Prevence ........................................................................................ 30 2.3
ÚVOD DO PROBLEMATIKY PLOCHÝCH NOHOU ................................................. 32
2.3.1 Vývoj lidské nohy ............................................................................ 32 2.3.2 Anatomie nohy ............................................................................... 36 2.3.3 Klenby nohy .................................................................................... 44 2.3.4 Funkce chodidla .............................................................................. 46 2.3.5 Nejčastější deformity nohou ........................................................... 48 2.3.6 Plochá noha .................................................................................... 53 3 METODICKÁ ČÁST ................................................................................ 61 3.1
CHARAKTERISTIKA SOUBORU ....................................................................... 61
3.2
ORGANIZACE PRÁCE .................................................................................. 61
3.3
METODY PRÁCE ....................................................................................... 62
3.3.1 Somatometrie ................................................................................. 62 3.3.2 Plantografie .................................................................................... 64 4
4 PRAKTICKÁ ČÁST .................................................................................. 67 4.1
CÍL PRÁCE, HYPOTÉZY ................................................................................ 67
4.2
VÝSLEDKY ............................................................................................... 68
4.2.1 Výsledky hypotézy H1 ..................................................................... 68 4.2.2 Výsledky hypotézy H 2 .................................................................... 72 4.2.3 Výsledky hypotézy H 3 .................................................................... 79 4.2.4 Shrnutí výsledků k jednotlivým hypotézám .................................... 81 4.3
PREVENTIVNÍ PROGRAM............................................................................. 82
4.3.1 Strukturace přípravy na hodinu ...................................................... 82 4.3.2 Test ................................................................................................. 88 4.3.3 Zhodnocení preventivního programu ............................................. 97 5 DISKUSE ............................................................................................... 97 6 ZÁVĚR .................................................................................................. 99 7 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ........................................................... 100 8 RESUMÉ ............................................................................................. 106 9 SUMMARY ......................................................................................... 106 10
PŘÍLOHOVÁ ČÁST ........................................................................... 107
5
1 Úvod Téma své diplomové práce jsem si zvolila na základě přečtení komerčního článku na internetu, který se týkal dětské obezity. V tomto článku jsem zaznamenala zmínku o některých obtížích, u kterých není na první pohled zřejmá souvislost s váhou dítěte. Mimo jiné zde byly zmíněny i ploché nohy. Dále k výběru tohoto tématu přispěl i fakt, že je obezita a nadváha u dětí v dnešní době velmi aktuálním a diskutovaným tématem, nad nímž by se měl každý, nejenom rodič, pozastavit. Alarmující jsou především statistiky poukazující na prudký nárůst nadváhy a obezity, kterou dnes odborníci označují za pandemii. V České republice trpí zhruba 9 % dětí nadváhou a 6 % obezitou. Proč jsou děti obézní? V dnešní době většina dětí tráví svůj volný čas spíše u televize či počítače nežli aktivním pohybem venku. Taktéž zde samozřejmě hrají nemalou roli genetické dispozice, stravovací a pohybové návyky rodičů. V neposlední řadě, k tomuto neblahému trendu přispívá úbytek povinných sportovních aktivit ve škole a nezdravé stravování školáků. Plochá noha se může jevit jen jako estetický problém, avšak často způsobuje vážné zdravotní komplikace. Podle ortopedů trpí chybnou stavbou nohy až 80 % lidí, k nejčastějším vadám patří právě plochá noha. Mezi faktory, které ovlivňuji plochou nohu, můžeme zařadit zejména volbu nevhodné obuvi, ale negativní vliv má i nadměrné zatěžování nohy či vyšší tělesná hmotnost. Teoretická část diplomové práce je zpracována formou literární rešerše a zabývá se klíčovými pojmy, které se vztahují k danému tématu. Nejsou zde opomenuty ani kapitoly věnující se příčinám vzniku, prevenci a léčbě nadváhy, obezity a ploché nohy. Výzkumná část ověřuje předem stanovené hypotézy, týkající se vlivu nadváhy a obezity na plosku nohy u dětí staršího školního věku. Její součástí je preventivní program, který nejenom, že seznamuje žáky s výsledky práce, ale především poukazuje na problematiku ploché nohy.
6
2 Teoretická část 2.1 Charakteristika období staršího školního věku Pro období staršího školního věku (12. – 15. rok) je typická puberta. Během ní dochází k pohlavnímu dozrávání, ke značné hormonální aktivitě a k výrazným somatickým a psychickým změnám. Jedinec bouřlivě roste (období prepubertálního růstového
spurtu
u
dívek
před
menarché,
u
chlapců
po
spermarché)
o 12 – 15 cm za rok, přičemž se mění hlavně poměr a délka končetin, výrazně přibývá svalové hmoty a síly. Dále se toto období vyznačuje vzdorovitostí, nekompromisní nutností samorozhodování a projevy kritičnosti k okolí. Pro rodinu i okolí je složité s jedincem vycházet, vznikají vysoké nároky na kreativitu rodičů i učitele (Pastucha et al., 2011).
2.2 Nadváha a obezita 2.2.1 Definice pojmů nadváha a obezita Slovo obezita je odvozeno od latinského obesus, což znamená dobře živený, tučný. Dle Kohouta a Pavlíčkové (2001) je obezita definována jako stav způsobený dlouhodobou převahou příjmu energie nad jejím výdejem. Mastná (2000) považuje obezitu za metabolické onemocnění a charakterizuje ji jako zmnožení tukové tkáně v organismu ≥ 25 % u mužů a ≥ 30 % u žen, jehož důsledkem je nadměrné zvyšování tělesné hmotnosti. V dětském věku dochází pochopitelně k plynulým přírůstkům hmotnosti, ty však nejsou způsobeny pouze zmnožením tukové tkáně, ale i rozvojem kostry a svalové hmoty. Podíly těchto komponent se liší v jednotlivých věkových obdobích a také podle pohlaví. Při narození donošeného dítěte tvoří tuková tkáň asi 13 % jeho hmotnosti. Dále tuková tkáň postupně přibývá tak, že v pátém až šestém měsíci života je v organismu až 25 % tukové tkáně. Po narození se na tvorbě tukových rezerv podílí především složení výživy a zdravotní stav dítěte. V dalším období života dochází k postupné redukci rezerv tukové tkáně v závislosti na přibývající pohybové aktivitě. 7
Množství tělesného tuku opět začíná narůstat až ve školním věku a dále pak až v dospělosti. Děvčata mají již od narození větší zásoby tělesného tuku než chlapci (Pastucha et al., 2011). V současné době existuje vedle obezity zjevné tzv. obezita skrytá neboli latentní. Ta nemusí být charakterizována příliš zvýšenou hmotností, ale podíl tuku je přesto nadměrně rozvinut na úkor ostatních tkání (Pařízková et al., 2007). Termín nadváha či obezita je určován výší indexu tělesné hmotnosti (body mass index, BMI). Pro dospělou populaci byly vypracovány různé kategorizace hodnot tohoto indexu, na jejichž základě je pak hodnocena hmotnost jedince (tab. č. 1). Avšak u dětí a dospívajících toto hodnocení nelze v žádném případě používat, protože hodnoty BMI indexu se výrazně mění jak s věkem, tak se stupněm dozrávání (Pařízková et al., 2007).
Hodnocení hmotnosti
BMI
normální hmotnost
18,5 – 25,0
nadváha
25,0 – 29,9
obezita – stupeň I
30,0 – 34,9
– stupeň II
35,0 – 39,9
– stupeň III
40,0 – 44,9 ≥ 45,0
obezita morbidní
Tab. č. 1: Kategorie BMI pro dospělé podle WHO (Pařízková et al., 2007, s. 68)
8
2.2.2 Obezita ve světě a v ČR Podle
nejnovější
analýzy
International
Obesity Task
Force
(IOTF)
a World Health Organization (WHO) je na světě 1,1 miliardy dospělých jedinců s nadváhou nebo obezitou, z nichž je asi 320 milionů obézních. Obezita však není problémem pouze dospělé populace, ale stále častěji i populace dětské (Pastucha et al., 2011). International Association for the Study of Obesity (IASO) a International Obesity Task Force (IOTF) odhadují, že až 200 milionů dětí školního věku trpí nadváhou nebo obezitou, z nichž 40 – 50 milionů je obézních (URL 6). Dle studie České obezitologické společnosti má nadváhu nebo obezitu 20 % dětí ve věku 6 – 12 let a 11 % ve věku 13 – 17 let, přičemž nejvyšší podíl dětí s obezitou se vyskytuje u dětí ve věku 7 let, tedy těsně po změně životního stylu souvisejícím se začátkem školní docházky (Pastucha et al., 2011). Stejně
jako
v dalších
zemích,
tak
i
v České
republice,
dochází
ke zvyšování počtu dospělých a dětí s nadváhou a obezitou (Graf. č. 1). Vzestupný trend je patrný, ale jedná se spíše o přesun z kategorie nadváhy do kategorie obezity a zvyšování prevalence závažnějších stupňů obezity (Hainer et al., 2011).
Graf. č. 1: Výskyt nadváhy a obezity u české populace dospělých (Kernová, 2010) 9
Odhaduje se, že počet dětí v EU trpících nadváhou a obezitou stoupá každá rok o více než 400 000, přičemž se tyto děti řadí k více než 14 milionům obyvatel EU, kteří již nadváhu mají. V rámci celé EU nadváha postihuje téměř jedno dítě ze čtyř. Ve Španělsku, Portugalsku a Itálii je hlášena nadváha a obezita u více než 30 % dětí ve věku od 7 do 11 let. Intenzita nárůstu dětské nadváhy a obezity se v jednotlivých členských zemích různí. Nejstrmější nárůst byl zaznamenán v Anglii a Polsku. S přejímáním západního stylu života a změnou složení stravy se obezita stává problémem i v řadě rozvojových zemí a v zemích, kde byl historicky výskyt obezity minimální (asijské země) (Pastucha et al., 2011).
2.2.3 Metody zjišťování obezity Antropometrické ukazatele Pro posouzení nadváhy a obezity jsou metody klasické antropometrie (především výšky a hmotnosti) základem. Z těchto dvou charakteristik lze vyhodnotit index tělesné hmotnosti (BMI). Ke klasické antropometrii patří taktéž zjišťování délkových, šířkových a obvodových rozměrů, z nichž je možné vyhodnotit řadu indexů, které podrobněji charakterizují stavbu a proporcionalitu těla. Tyto metody jsou neinvazivní, časově i finančně nenáročné, osvědčují se především při dlouhodobých opakovaných měřeních. Antropometrické ukazatele nám umožňují posoudit nejen stupeň obezity, ale i účinnost redukčního procesu (Pařízková et al., 2007). Index tělesné hmotnosti Nejpoužívanějším ukazatelem tělesné hmotnosti je v současné době index tělesné hmotnosti neboli Queteletův index, známý pod názvem body mass index (dále jen BMI).
BMI je používaný u klasifikace nadváhy a obezity především pro dospělou populaci. Tento výpočet však nepočítá s aktivní tělesnou hmotou, a tak v některých případech výsledky nesouhlasí se skutečnou tukovou tkání. 10
Jelikož se u dětí a dospívajících BMI křivka mění v průběhu růstu, pohlavního vyzrávání a celkového tělesného vývoje, nelze v žádném případě používat u dětí stejné hodnocení jako u dospělých. Pro české děti a dospívající byla na základě sledování vzorku 8237 obézních dětí provedena kategorizace stupňů obezity (tab. č. 2) (Pařízková et al., 2007).
DÍVKY
CHLAPCI Mírná
Střední
Těžká
Střední
Těžká
obezita
obezita
obezita
obezita
obezita
6,00 – 6,99
19,6 – 24,8
24,9 – 28,8
> 29,8
19,7 – 24,8
24,9 – 28,6
> 28,6
7,00 – 7,99
20,2 – 25,9
25,1 – 29,2
> 29,2
20,6 – 24,6
24,7 – 28,8
> 28,8
8,00 – 8,99
21,1 – 25,3
25,4 – 30,4
> 30,4
21,5 – 24,4
24,5 – 28,8
>28,8
9,00 – 9,99
22,2 – 25,7
25,8 – 30,5
> 30,5
22,4 – 25,2
25,3 – 29,4
> 29,4
10,00 – 10,99
23,3 – 26,2
26,3 – 30,9
> 30,9
23,1 – 25,7
25,8 – 30,0
>30,0
11,00 – 11,99
24,3 – 27,0
27,1 – 32,0
> 32,0
24,2 – 26,3
26,4 – 31,4
>31,4
12,00 – 12,99
24,8 – 27,8
27,9 – 33,3
> 33,3
25,3 – 27,6
27,7 – 32,8
> 32,8
13,00 – 13,99
25,1 – 28,6
28,7 – 33,5
>33,5
25,6 – 28,9
29,0 – 34,6
> 34,6
14,00 – 14,99
25,5 – 29,3
29,4 – 34,7
> 34,7
25,5 – 29,5
29,6 – 35,0
> 35,0
15,00 – 15,99
26,2 – 31,0
31,1 – 39,6
> 39,6
25,8 – 29,7
29,8 – 36,3
> 36,3
16,00 – 16,99
26,9 – 32,5
32,6 – 38,3
> 38,3
27,2 – 30,2
30,3 – 37,3
> 37,3
17,00 – 17,99
27,6 – 33,5
33,6 – 40,4
> 40,4
27,3 – 31,4
31,5 – 38,1
> 38,1
VĚK
Mírná obezita
Tab. č. 2: Hraniční hodnoty BMI vymezující tři stupně obezity českých dětí a dospívajících (upraveno podle Pařízková et al., 2007, s. 43). 11
Percentilové grafy Hodnocení BMI v průběhu růstu je složitější. V období od narození do ukončení růstu se BMI velmi významně mění, stejně jako veličiny, které ho vytvářejí. Z tohoto důvodu byly na základě národních studií antropologického výzkumu dětí a mládeže vytvořeny percentilové grafy BMI, které tuto proměnlivost zohledňují. Percentilové grafy umožňují okamžité a přesné zhodnocení tělesného vývoje dítěte od 2 do 18 let (graf č. 2, 3) (URL 8; Pařízková et al., 2007). U dospělých jsou kritéria nadváhy a obezity přijímaná jednomyslně – BMI 25 pro nadváhu a 30 indexových jednotek pro obezitu. U dětí však musíme vycházet z percentilových grafů, avšak doposud nebyla stanovena přesná hodnota, která by měla být hranicí obezity. Američtí autoři zpravidla užívají 85. percentil jako hranici nadváhy a 95. percentil jako hranici obezity. V ČR je nadváha definována 90. – 97. percentilem BMI a obezita ≥ 97. percentilem BMI. Jedinci s hodnotami BMI, kteří spadají mezi 25. a 75. percentil jsou považování za jedince s normální hmotností. Hodnoty mezi 75. a 90. ukazují na zvýšenou hmotnost. Naopak hodnoty pod 25. percentilem znamenají sníženou hmotnost, pod 10. percentilem nízkou hmotnost, hodnoty pod 3. percentilem jsou již alarmující a je nutno zjistit příčinu nízké hmotnosti (Marinov et al., 2012; Pařízková et al., 2007). Určování optimální hmotnosti dle percentilů bohužel není úplně přesné. Dosud se nepodařilo přesně určit, jaká hodnota BMI u dětí a dospívajících ještě znamená hmotnost v normě a jaká již hmotnost nadměrnou. U dospívajících chlapců je nutno přihlížet k rozvoji svalové hmoty sledovaného jedince. Vyšší hodnoty BMI nemusí vždy jednoznačně znamenat zvyšující se podíl tukové složky (Pařízková et al., 2007).
Indexy charakterizující proporcionalitu těla Pro
obezitu
byly
vybrány
indexy,
které
nejlépe
hodnotí
stavbu
a proporcionalitu obézních ve vztahu ke zmnožené tukové tkáni. Často používaným je WHR index vztahující se k obvodu pasu a boků (waist/hip ratio – WHR). Tento index má ale výrazně omezenou vypovídací hodnotu ve vztahu k obezitě, proto je doporučováno hodnotit přímo obvodové míry jednotlivě. Nejvíce je doporučován prostý obvod pasu, který se měří v polovině vzdálenosti mezi posledním žebrem a hranou kyčelní kosti. Obvod břicha měříme horizontálně ve výši pupku. Dále 12
se používá index vztahující obvod pasu/obvod stehna a dále obvod pasu/výška těla (Pařízková et al., 2007). Měření kožních řas Měření tloušťky kožních řas na různých místech povrchu těla informuje o vrstvách tuku v různých lokalitách. Používají se různé typy kaliperů – Bestův, Harpendův, Langeho. Hodnoty tloušťky kožních řas jsou používány dále po dosazení do specifických rovnic. Tím lze vyhodnotit celkové procento i absolutní množství tuku v organismu (Pařízková et al., 2007). V naší populaci se většinou používá metoda dle Pařízkové, kdy měříme deset kožních řas na trupu a na končetinách pomocí Bestova kaliperu.
Obr. č. 1: Kožní řasy dle Pařízkové (Vilikus et al., 2004, s. 40) Kožní řasy měříme: 1. Na tváři pod spánkem, ve výší spojnice tragus – nozdry, ve vodorovné rovině. 2. V podbradku nad jazylkou, v podélné rovině. 3. Na hrudníku v přední axilární řase, podle průběhu m. pectoralis. 4. Na zadní ploše paže, v polovině vzdálenosti acromion – olecranon nad m. triceps (podle podélné osy paže). 5. Na zádech pod dolním úhlem lopatky, podél osy žebra.
13
6. Na břiše, ve třetině vzdálenosti spojnice pupek – spina iliaca ventralis s průsečíkem prodloužení přední axilární čáry, vodorovně. 7. Nad průsečíkem 10. žebra a přední axilární čáry, podél průběhu žebra. 8. Na boku nad hranou lopaty kosti kyčelní, v průsečíku s pokračováním přední axilární čáry, podél průběhu hrany kosti kyčelní. 9. Na stehně nad kolenem (patella), podélně s osou stehna. 10. Na zadní straně lýtka pod fossa poplitea, nad spojením dvou hlav lýtkového svalu, podélně.
Denzitometrie Tato metoda využívá Archimédova zákona. Jedinec se váží pod vodou, se současným nebo následným měřením objemu vzduchu v plicích a dýchacích cestách. Procento tuku se pak vypočte pomocí rovnic (Pařízková et al., 2007). Bioimpedační analýza Je v poslední době velmi rozšířenou metodou, která je založena na měření odporu, respektive vodivosti těla při průchodu nízkou intenzitou a vysokou frekvencí. Princip této metody spočívá v rozdílném šíření elektrického proudu v různých biologických
strukturách.
Beztuková
tkáň
obsahující
vysoký
podíl
vody
a elektrolytů je lépe vodivá než tkáň tuková, která se chová jako izolátor. Výsledek měření ovlivňuje příjem tekutin, proto musí být při vyšetřování zajištěna standardní hydratace jedince (Hainer, 2003).
DEXA (dual energy x-ray absorptiometry) Je skenovací technika, která snímá a měří diferenciální zeslabení dvou x-paprsků při jejich průchodu tělem. Toto měření odliší kostní tkáň, tuk a beztukovou tkáň. Metoda určuje nejen složení celého těla, ale dále umožňuje vyhodnocení složení jednotlivých částí těla (Pařízková et al., 2007).
14
TOBEC (total body electrical conductivity) Měření
celkové
elektrické
vodivosti.
Organismus
vystavený
elektromagnetickému poli, toto pole ruší. Elektrolyty, které způsobují rušení elektromagnetického záření, jsou obsaženy pouze v beztukové tkáni. Na základě toho lze urči množství tukové tkáně v organismu. Měření vyžadují pouze 1 sekundu a jsou obvykle pro přesnost opakována třikrát (Pařízková et al., 2007). Magnetická rezonance Princip této metody spočívá v tom, že se jádra s určitými vnitřními magnetickými vlastnosti, při vysílání radiových vln definované frekvence, řadí v určitém směru magnetického pole. Po přerušení vysílání těchto vln se jádra vracejí do své originální pozice a vysílají absorbovanou energii, kterou lze měřit. Výsledky této metody korelují s BMI a dalšími metodami měření tělesného složení (Pařízková et al., 2007). Měření obsahu celkové vody Celková voda v organismu se měří pomocí izotopové diluce, aplikací látky, která se rovnoměrně rozptýlí v celkovém obsahu vody v organismu a její koncentraci je možno v odebraném vzorku měřit. V současné době se používá 2H2O pro měření celkové tělesné vody, a tím i tělesného složení vzhledem k tomu, že tukuprostá hmota má za fyziologických podmínek obsah vody stálý (Pařízková et al., 2007). Měření 40K Měří se obsah izotopu draslíku, který je součástí každého organismu a jehož složka je obsažena pouze v beztukové tkáni. Nutným technickým vybavením jsou celotělové detektory (Hainer et al., 2011).
Ultrazvuk Je založen na tom, že vysokofrekvenční zvukové vlny procházejí volně homogenními tkáněmi a určitá část vysílané energie se odráží od jakéhokoli rozmezí mezi odlišnými tkáněmi (např. tuková a svalová tkáň). Odraz je konvertován do elektrického signálu. Tato metoda však není dostatečně přesná (Pařízková et al., 2007). 15
Výpočetní tomografie Metoda výpočetní tomografie (CT), která je v poslední době velice často používána především pro hodnocení tělesného složení, se vyznačuje určitým stupněm záření. Z tohoto důvodu byla hodnocena jako nevhodná pro děti (Pařízková et al., 2007). Celotělová pletyzmografie (voluminometrie) Metoda je založena na principu stanovení objemu těla v hermeticky uzavřeném prostoru vyplněném vzduchem. Měří se malé změny tlaku vzduchu, z čehož se vypočte objem těla. Pro dobrou toleranci a menší nutnost spolupráce se využívá zejména u dětí (Hainer et al., 2011). Matiegkovy rovnice pro stanovení tělesného složení Tyto rovnice umožňují pomocí metodiky klasické antropometrie rozčlenění tělesné hmotnosti na podíl hmotnosti kostry, kosterního svalstva, kůže a podkožního tuku a zbytku buď dopočteného, nebo vypočteného. Oproti ostatním je tato metoda neinvazivní, časově nenáročná, terénně dostupná a relativně levná. Je vhodná jak pro dětskou a adolescentní populaci, tak pro dospělou populaci i pro obézní jedince. Výpočty jsou založeny na čtyřech vybraných kosterních parametrech, čtyřech tělesných obvodech, tloušťce šesti kožních řas, čtyřech šířkových rozměrech, tělesné hmotnosti, tělesné výšce a povrchu těla (Pařízková et al., 2007).
Distribuce tuku Rozložení tuku na povrchu a uvnitř těla souvisí s určitými zdravotními problémy a výskytem nemocí, to platí zejména pro vyšší množství nitrobřišního tuku. K hodnocení distribuce tuku se používá např. výpočet poměrů určitých objemových měr (obvod pas/boky, pas/paže, pas/stehno nebo pas/výška) nebo se používají indexy vztahující tloušťku jednotlivých kožních řas na trupu a na končetinách k sobě navzájem. Nejčastěji se používá tzv. centrality index vztahující tloušťku kožní řasy pod lopatkou (subskapulární tloušťka kožní řasy) k řase tricipitální (měřená na paži nad m. triceps) (Pařízková et al., 2007). Už od narození se liší mezi pohlavími distribuce povrchového tuku. U novorozených děvčat byla naměřena větší kožní řasa na boku. U chlapců a dívek 16
s normální hmotností v období prepuberty a puberty, je množství a distribuce tuku v organismu charakteristicky odlišné. Chlapci a dívky obézní jsou v témže období naopak charakterizovány stejnými hodnotami tloušťky kožních řas na celém povrchu těla i jejich stejným poměrem a indexy (Pařízková et al., 2007).
2.2.4 Dělení obezity Rozeznáváme obezitu primární (obezita jako nemoc) a vzácněji se vyskytující obezitu sekundární (obezita jako příznak jiného onemocnění) (Kohout, Pavlíčková, 2001). S primární obezitou se setkáváme především u dětí školního věku. Téměř vždy se jedná o nerovnováhu mezi energetickým příjmem a výdejem. Vrstvy tuku bývají rozloženy symetricky, později se jejich lokalizace mění podle pohlaví dítěte. Nejčastější příčinou je nadměrný přívod potravy při nedostatku tělesného pohybu. Mezi další možné příčiny patří vlivy dědičnosti, způsob výživy v raném dětství, porucha vyšší nervové činnosti, stravovací zvyklosti, nevhodné rozložení příjmu jídla a porucha činnosti žláz s vnitřní sekrecí. Nelze opomenout ani psychické vlivy (Kohout, Pavlíčková, 2001; Pařízková et al., 2007). Rozeznáváme dvě fáze primární obezity, fázi dynamickou, která se vyznačuje rychlým nárůstem hmotnosti provázeným velkým hladem, a fázi stabilizovanou, kdy je obezita již rozvinuta a dále se nemění. V této fázi je příjem potravy stejný jako u ostatní populace, naopak může být i menší, avšak hmotnost zůstává nezměněna (Kohout, Pavlíčková, 2001). Obezita sekundární se může projevit u pacientů se špatně léčenou cukrovkou I. i II. typu, v těhotenství, při užívání hormonální antikoncepce, u pacientů léčených kortikoidy či pacientů se sníženou funkcí štítné žlázy (Kohout, Pavlíčková, 2001).
17
2.2.5 Typy obezity V dospělosti se podle charakteru distribuce tuku rozlišují dva typy obezity: gynoidní typ a androidní typ (obr. č. 2) (Hainer, 2003).
Obr. č. 2: Typy obezity – androidní typ, gynoidní typ (Hainer, 2003, s. 18) Gynoidní (ženský) typ obezity, označován také jako obezita typu hrušky, je charakterizován ukládáním tuku převážně v dolní polovině těla, a to zejména na hýždích a stehnech. Nevýhodou toho typu je, že se tuková tkáň při redukčním režimu ztrácí z dolní poloviny těla velmi neochotně a často dochází spíše k nežádoucímu zeštíhlení v obličeji a na prsou. Avšak jakousi výhodou je, že není spjat se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění (Mastná, 2000). Naproti tomu u androidního (mužského) typu obezity, nebo také obezity tvaru jablka, je tuk uložen převážně v oblasti břicha a hrudníku. Často se nyní tato obezita označuje jako typ centrální, abdominální nebo viscerální, jelikož tuk bývá uložen ve zvýšené míře nejen v podkoží, ale také v dutině břišní, mezi břišními orgány. Ačkoliv bývá pokles hmotnosti u těchto typů esteticky efektní, je spjat se zvýšenými kardiovaskulárními a metabolickými riziky (Mastná 2000; Hainer 2003). Kromě těchto typů se můžeme setkat s typem obezity difúzním, přechodným či smíšeným. 18
2.2.6 Rizikové faktory vzniku obezity 2.2.6.1
Faktory prostředí Během posledních desetiletí se výrazně změnily druhy a ceny potravin.
Reklama se zaměřuje na potraviny, které jsou sice levné, ale bohaté na kalorie, tuky, jednoduché sacharidy a sodík. Naopak mají tyto potraviny nízký obsah vlákniny a mikronutrietů. Zvýšila se obliba svačin, tzv. snacků. Styl rychlého občerstvení a stravování velmi často nahradil hlavní jídla, a to nejen v amerických rodinách. Mnoho dětí zvyšuje svůj energetický příjem sladkými nápoji. Bezesporu dalším aspektem je nedostatek pohybu a sedavý způsob života. Co se týče vlivu sociálně-ekonomických podmínek života dítěte, ten není v ČR tak jednoznačný jako v některých západních zemích a především ve většině zemí rozvojových. Kupodivu se můžeme setkat s tvrzením odborníků, že v rodinách s nižšími příjmy není významně větší výskyt obézních dětí než v ostatní populaci (u nás je výjimkou situace v romských rodinách). (Hainerová, 2009; Fořt, 2004).
2.2.6.2
Prenatální, postnatální a neonatální faktory Ukazuje se, že predispozice k obezitě může být ovlivněna již v období
prenatálním. Prostředí in utero ovlivňuje nejen pravděpodobnost vývoje obezity, ale také zdravotní komplikace z obezity. Mezi faktory, které predisponují plod k pozdějšímu vývoji obezity, můžeme zařadit stav výživy matky, metabolismus glukózy u matky a kouření. Dále porodní hmotnost a způsob kojenecké stravy (Hainerová, 2009). Hypertrofičtí novorozenci a zejména děti matek s diabetem či obezitou jsou ohroženi vznikem metabolického syndromu (MS) později během života. Děti, které byly drobné při narození a pak rychle přibraly na váze či rychle vyrostly, se ukázaly jako nejvíce inzulinorezistentní a rizikové s ohledem na vznik kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Dále se ukázalo, že rychlý nárůst hmotnosti v kojeneckém věku je spojován s urychlením výšky, časným nástupem puberty, inzulinovou rezistencí (IR) a zvýšenými hladinami leptinu. Větší riziko vzniku obezity u svých potomků bylo zaznamenáno i u matek, které během 3. trimestru hladověly (Hainer et al., 2011).
19
Jedinci s vysokou a nízkou porodní hmotností jsou ohroženi intraabdominální akumulací tukové tkáně, a tak vznikem centrální obezity v pozdějším období života. Je všeobecně známo, že novorozenci s nízkou porodní hmotností mají vyšší podíl tukové tkáně a nižší podíl tkáně netukové. Rychlejší nárůst tělesné hmotnosti v prvních 6 měsících života je spojován s vyšším podílem tuku v 17 letech věku. Vyšší hmotnostní přírůstky jsou v tomto období taktéž pozorovány u kojenců na umělé výživě, která je energeticky bohatší (Hainer et al., 2011). Dále se potvrdil vliv kouření matky během těhotenství na rozvoj obezity dítěte. U těchto dětí narůstá 1,5x riziko vzniku obezity než u dětí matek, které během těhotenství nekouřily (Hainerová, 2009).
Genetické faktory
2.2.6.3
Významným rizikovým faktorem vzniku obezity je přítomnost nadváhy či obezity u rodičů. Pravděpodobnost, že dítě dvou obézních rodičů bude taktéž obézní, je vysoká. Uvádí se, že index tělesné hmotnosti je určen ze 40 – 70 % dědičnými vlivy. Naprostá většina geneticky podmíněných obezit je dána interakcí mnoha genů s faktory prostředí.
Všeobecně
platí,
že
procento
jedinců,
kteří
zůstanou
obézními
i v dospělosti, se zvyšuje se zvyšujícím se věkem nástupu obezity. Z předškolních dětí trpících obezitou zůstane 26 – 41 % obézních i v dospělosti ve srovnání se školními dětmi, kterých zůstane 42 – 63 % obézních i v dospělosti. Čím vyšší stupeň obezity v dětství, tím vyšší je riziko obezity v dospělosti. Z čehož vyplývá, že velmi často užívaný termín “dítě z toho vyroste”, je poněkud zavádějící a nesprávný (Hainerová, 2009; Mastná, 2000).
2.2.6.4
Další rizikové faktory Adiposity rebound (AR) představuje období, ve kterém po dosažení nejnižší
hodnoty BMI, dojde k jeho vzestupu a tím i nárůst tělesné hmotnosti a tělesného tuku. Toto období se v posledních letech posunulo k mladším věkovým skupinám, než se to dělo v minulosti. Podle řady studií dřívější nástup AR může být rizikem vzniku obezity, diabetes mellitus 2. typu a metabolického syndromu (MS). U děvčat v ČR je průměrný věk AR 5,2 let a u chlapců 4,9 let. Před 50 lety to bylo o jeden rok později. K dalším 20
faktorům, které mohou zvyšovat riziko vzniku obezity je neúměrná délka spánku, přetápění v zimních měsících, používání klimatizace a výskyt některých druhů adenovirů (Hainerová, 2009).
2.2.7 Zdravotní rizika a komplikace obezity Obezita s sebou přináší mnoho zdravotních a psychosociálních důsledků a je spojena s výskytem četných chronických onemocnění. Dlouho se předpokládalo, že komplikace plynoucí z obezity se dětí netýkají. Avšak jak se ukázalo, komplikace různé závažnosti se objevují již u dětí a dospívajících (Hainerová, 2009). Dětská obezita může vést ke vzniku metabolického syndromu, diabetes mellitus 2. typu či inzulinové rezistence, kardiovaskulárním a ortopedickým komplikacím i v pozdějším věku (Hainerová, 2009).
Pohybový aparát
2.2.7.1
Působením nadměrné hmotnosti dochází k výraznému přetížení jak kosterního, tak svalového systému, které vede k rozvoji funkčních poruch celého pohybového aparátu. Často nacházíme vadné držení těla, skoliózu, poruchu postavení kolenních kloubů a ploché nohy (Pařízková et al., 2007). Nadbytečnou hmotností jsou zatíženy i velké klouby dolních končetin, v nichž dochází k artrotickým změnám (Pastucha et al., 2011). Obézní dítě stojí rozkročené na široké bázi, tato změna základního postoje bývá často příčinou valgózního postavení kolenních kloubů, valgózního postavení v hlezenním kloubu a rovněž snížení příčné a podélné klenby nožní. U obézních dětí se často setkáváme s rozvinutou svalovou dysbalancí, nejvíce ochablé svalstvo bývá v oblasti břišní, hýžďové a mezi lopatkami (Pastucha et al., 2011).
21
2.2.7.2
Kardiovaskulární systém Riziko kardiovaskulárních onemocnění je způsobeno především vysokým
krevním tlakem, který může v dospělosti vést k ischemické chorobě srdeční. Zejména u
androidního
typu
obezity
se
můžeme
setkat
s hypertenzí,
hypertrofií
a dilatací levé komory, arytmií, cévní mozkovou příhodou, varixy
či
s tromboembolickými nemocemi (Pastucha et al., 2011).
2.2.7.3
Respirační systém U enormně obézních dětských pacientů bývá přítomen syndrom spánkové
apnoe. Nekvalitní spánek je příčinou narušených kognitivních funkcí, poruch soustředění a hyperaktivity dítěte. U dětí s vyšším stupněm obezity dochází hromaděním tuku v abdominální oblasti k obstrukci dolních cest dýchacích, je ztíženo dýchání a dochází k hypoventilaci. V těle se hromadí oxid uhličitý, který způsobuje výraznou spavost s usínáním během dne. Dochází k postižení srdce a plic, ty se nemohou dostatečně rozepnout, takže je ztíženo dýchání. K tomuto stavu popisovanému jako Pickwickův syndrom dochází u 5 % morbidně obézních pacientů. V důsledku nízké fyzické aktivity se často zhoršují projevy pozátěžové dušnosti. Taktéž se u obézních dětí zhoršují astmatické potíže (Pastucha et al., 2011).
2.2.7.4
Metabolické a endokrinní komplikace K nejzávažnějším následkům obezity patří metabolické změny, mezi něž
řadíme hyperestrogenizmus, vznikající v tukové tkáni důsledkem zvýšené aromatizace androgenů v estrogeny, hyperandrogenizmus u žen, hypogonadizmus u mužů (Pastucha et al., 2011). U chlapců se setkáváme velmi často se zdánlivým hypogenitalizmem, kdy je zevní genitál zanořen v tukovém polštáři v dolní části břicha. U dívek s menším stupněm obezity bývá pohlavní vývoj lehce urychlen, naopak dívky s těžším
stupněm
obezity mají
porušenou
funkci
ovárií
a
dochází
u nich často k rozvoji syndromu polycystických ovárií (PCO) spojeného s nepravidelnou menstruací (Pařízková et al., 2007). Největším endokrinním orgánem v těle je tuková tkáň. Při jejím nadměrném zmnožení dochází k pozvolným, ale rozsáhlým metabolickým změnám. Produkované 22
hormony a peptidy mohou mít vztah k hypertenzi a mohou stimulovat sympatickou aktivitu. Ta zvyšuje variabilitu tepové frekvence, krevního tlaku, hladinu plazmatických katecholaminů. Mění se odpověď tukové tkáně na katecholaminy, dochází k masivnímu transportu mastných kyselin a glycerolu do jater, která vede k rozvoji steatózy (ztukovatění jater) nebo nealkoholické steatohepatitidy (Pastucha et al., 2011). Z pohledu chronických metabolických následků je nejaktivnější viscerální tuková tkáň, která se významně podílí na rozvoji relativního hyperkortikalizmu, hyperestrogenizmu, inzulinové rezistence a hyperkoagulace (Pastucha et al., 2011). Komplexní metabolické změny, které působí ve vzájemné vazbě, jsou základním kamenem rozvoje metabolického syndromu. Ten je definován abdominální obezitou, dyslipidemií, hypertenzí, diabetem mellitem nebo porušenou glukózovou tolerancí. Hlavním kritériem diagnostiky je hodnota obvodu pasu, která významně souvisí s inzulinovou rezistencí (Hainerová, 2009).
2.2.7.5
Psychosociální komplikace Psychosociální dopady obezity nejsou zanedbatelné a vyskytují se už v útlém
dětském věku, častěji pak u dospívajících dívek. Při citové depresi si dítě navozuje libé pocity příjmem nadměrného množství stravy nebo příjmem stravy nevhodné. Sociální izolaci pozorujeme u dětí, které se za svoji tloušťku stydí a kvůli svému vzhledu se straní kolektivu, které pro svou neobratnost odmítají cvičit, plavat a vyhledávají samotu a s tím často i sedavý způsob života. Děti s nadváhou či obezitou mají problém navázat přátelství mezi svými vrstevníky, trpí pocity méněcennosti, úzkostnými stavy, depresemi a mnohdy se stávají oběťmi šikany (Hainerová, 2009; Pastucha et al., 2011).
2.2.8 Diagnostika dětské obezity V případě, že dochází k nadměrnému ukládání tuku u dítěte v období vývoje, v dospělosti mu hrozí obezita. Tato obezita bývá závažnější než obezita, která vzniká u dospělých. A to i v případě, že dojde během vývoje u těchto dětí k určitému zlepšení. Děti, u nichž obezita přetrvává beze změn až do dospělého věku, trpí častěji
23
kardiovaskulárním
onemocněním
i
diabetem
mellitem,
nemluvě
o
různých
psychosociálních důsledcích (URL 9). Vyšší riziko dětské obezity existuje, pokud zjistíme (Fořt, 2004): obezitu rodičů (a dokonce i prarodičů) u obou a někdy jen u jednoho z rodičů se vyskytuje vysoký LDL cholesterol, lipidy a TAG (triacylglycerol), oběhová onemocnění, mají vysoký krevní tlak a diabetes II.typu životní styl rodičů je neaktivní, sedavý dítě mělo vyšší porodní váhu (nad 4 kilogramy) matka v době těhotenství přibrala víc než 12 kg (vztah mezi výrazně zvýšeným rizikem
vzniku
nadváhy
dítěte,
které
se
narodilo
matce,
jež
v průběhu těhotenství přibrala například okolo 20 kg, je prokázán vědeckými studiemi) novorozené dítě mělo malou hlavu a krátké silnější tělíčko (to je první známka, že dítě bude v dospělosti inklinovat k nadváze typu „jablko“ dítě nebylo kojeno nebo bylo kojeno jen velmi krátkou dobu (do 2. – 3. měsíce) dítě je po psychické i fyzické stránce pasivní
2.2.9 Léčba dětské obezity Nezastupitelná úloha v prevenci, ale i léčbě obezity je v rukou praktického lékaře pro děti a dorost. Je to právě on, který může včas poukázat na začínající obezitu u dítěte. Edukací celé rodiny o zásadách správné výživy lze obezitě předcházet již od útlého věku. Později taktéž může podpořit samotné dítě sledováním a upravováním stravovacích návyků v rodině (URL 9). Obezita musí být léčena vždy, a to podle jejího stupně a přítomnosti zdravotních komplikací. Cílem je zlepšení zdravotního stavu, podstatné snížení hmotnosti a dlouhodobé udržení tohoto poklesu. Česká obezitologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně vypracovala standardní postup při léčbě obezity. Léčení obezity má tři základní složky: nízkoenergetická dieta, zvýšení pohybové aktivity, změna životního stylu a zejména úprava jídelních a pohybových 24
návyků. Vhodné je pomalé a trvalé snižování hmotnosti o 500 – 1000 g týdně pod lékařským dozorem (Machová, Kubátová, 2006).
Diety Dieta je základním nástrojem léčby nadváhy či obezity. Léčba by měla být zahájena u dítěte s nadváhou ve věku vyšším než tři roky. Důvodem časného zahájení léčby je její vyšší úspěšnost. U adolescentů se změny navozují obtížně, přičemž riziko přetrvávání
nadváhy
a
obezity
do
dospělosti
je
významně
vyšší
než
v mladších věkových kategoriích. Základními postupy pří léčbě obézního dítěte je edukace správného chování při jídle a dodržování správného jídelníčku. Podkladem pro zásah do životosprávy je vyhodnocení energetického příjmu dítěte a jeho fyzické aktivity (Pařízková et al., 2007). Základem stravovacího režimu jsou tři hlavní jídla a dvě svačiny během dne. Doporučuje se zvýšená konzumace zeleniny (až 500 g/den), ovoce (150 – 250 g/den), nízkotučného mléka či mléčných výrobků a pití dostatečného množství vody. Tuky by měly tvořit maximálně 25 – 30 % z celkového energetického příjmu. Při snižování hmotnosti nesmí jedinec hladovět, vynechávat snídaně a jíst v nočních hodinách. Měl by
preferovat
celozrnné
pečivo
před
bílým,
vynechat
sladké
nápoje
a džusy, stejně jako sladkosti. Příprava pokrmů by měla být založena na vaření, dušení, grilování a pečení bez přidaného tuku a zahuštění mouky. Zcela by se měly vynechat jídla smažená. Dále by měla dieta brát v úvahu jídelní zvyklosti pacienta, cíle léčby a ostatní onemocnění a musí být stanovena pro každého pacienta zcela individuálně (Hainer et al., 2011). Fyzická aktivita Pohybová aktivita je důležitou součástí léčby a má stěžejní roli v prevenci obezity a chorob s ní spojených. Pravidelná pohybová aktivita přispívá k redukci hmotnosti a zlepšení metabolických komplikací provázejících obezitu. Dominantním typem doporučovaným při léčbě i prevenci obezity je aerobní pohybová aktivita. U obezit vyššího stupně jsou vhodné aerobní aktivity, jako je plavání, jízda na kole či rotopedu, kdy je sníženo zatížení nosných kloubů vysokou tělesnou hmotností. Nejužitečnější a vždy snadno realizovatelnou aktivitou je svižná chůze. Při doporučení 25
aerobní pohybové aktivity je nutno charakterizovat intenzitu aktivity, dobu trvání cvičební jednotky a frekvenci cvičebních jednotek (Hainer et al., 2011). Léčebný program musí respektovat všechny limitující aspekty, např. věk, pohlaví, pohybovou vyspělost, celkovou hmotnost, trvání a příčiny obezity, psychiku atd. Při tvorbě programů s cílem redukce tělesné hmotnosti je potřeba vycházet ze čtyř základních principů (Pařízková et al., 2007): 1. Fylogeneticky zakódovaná pohybová potřeba jak v kvalitě, tak kvantitě (necivilizovaný jedinec potřebuje podstatně více smíšené pohybové aktivity než statické). 2. Zvýšená tělesná hmotnost je sama o sobě tělesnou zátěží. 3. Motivace má silný vliv na efekt pohybového programu, může být limitujícím faktorem. 4. Omezení pohybových vzorců, které zvyšují gravitační složku pohybu (skoky, zvedání břemen). Vždy je nutné myslet na to, že pohybová aktivita dětí sehrává v jejich denním režimu výraznou roli. Klasický požadavek, aby tato aktivita tvořila stejnou časovou část dne, jako sezení ve škole je už dnes zkreslenou představou. Za životní minimum, by měla být u dětí staršího školního věku, považována (spontánní) pohybová aktivita pokrývající hodnotu 40 % doby školního vyučování. Kromě toho, že je tento čas pro dítě
důležitý
jako
vyrovnání
pohybového
manka,
tak
dochází
i k aktivizaci a spojení mentální a fyzické složky (Pařízková et al., 2007). Psychoterapie a behaviorální léčba Kognitivně behaviorální terapie je založena na myšlence, že nevhodné stravovací a pohybové návyky se dají odnaučit. Tato terapie učí, jaké potraviny jsou vhodné a jaká je jejich správná příprava. Je doplněna pravidelnou pohybovou aktivitou, učí poznaní a uvědomění si vlastního těla. Většinou je vedena skupinově pod odborným dohledem psychologa a nutričního terapeuta. Je využívána v léčebných střediscích, kde se na problematiku dětské obezity zaměřují (Svačina, 2008).
26
Zásady behaviorální léčby dle Kohouta a Pavlíčkové (2001) lze shrnout do několika bodů: 1. Jíst 3 – 5x denně, v předem stanovené době, pokud možno na stejném místě (jídelna). 2. Nejíst zároveň s jinou činností (u televize, při sledování sportovních programů, čtení novin, knížky apod.). 3. Nejíst nikdy vestoje. 4. Vést si deník se záznamy, pokud pacient jedl mimo stanovenou dobu (nuda, strach, zlost, starosti), uvědomit si tuto skutečnost a pokusit se nahradit jídlo jinou činností. 5. Mít vždy po ruce energeticky chudé zákusky. 6. Jíst vždy pomalu a dlouho žvýkat, hodně pít. 7. Před nákupem potravin si pořídit seznam a nekupovat nic navíc. 8. Nemít doma větší zásoby potravin. 9. Pokud obézní poruší režim, není nutné tento program pokládat za špatný, ale je třeba pokračovat dále. 10. Pokud se pacient setká se zvlášť lákavým pokrmem, může ho okusit, měl by však sníst malou porci. 11. Není nutné se dietou trápit, ale naopak být přesvědčen o tom, že je vhodné ji dodržovat. 12. Stanovit si postupné cíle snižování hmotnosti.
Farmakoterapie K používání různých farmak je u dětí a mládeže přistupováno zcela výjimečně, jen v extrémních případech obezity, které jsou provázeny klinickými komplikacemi a nemocemi a v případě, že postupy určené k léčbě obezity nevedou k úspěchu (Pařízková et al., 2007). Podávání antiobezitik se u nás doporučuje od 18 let věku. V zemích, kde je povoleno jejich podávání i u dospívajících, se antiobezitika indikují tehdy, pokud při konzervativní intervenci po dobu 6 – 12 měsíců nedošlo k očekávanému poklesu tělesné hmotnosti. Americká endokrinologická společnost doporučuje podávat léky proti obezitě pouze u jedinců s BMI ≥ 95. percentilem, kteří neuspěli v pokusu redukovat 27
tělesnou hmotnost konzervativním řešením. Druhou indikovanou skupinou jsou jedinci s BMI ≥ 85. percentilem s již přítomnými rizikovými faktory (Hainer et al., 2011). Sibutramin je specifickým inhibitorem zpětného vychytávání noradrenalinu, serotoninu a v menší míře i dopaminu z nervových synapsí v CNS. Kromě příznivého vlivu na snížení tělesné hmotnosti má tento prostředek taktéž pozitivní účinek na PCOS (syndrom polycystických ovárií), hypertrofii levé komory srdeční a záchvatovité přejídání. Podávání sibutraminu doprovázeno změnou životního stylu za rodinné podpory vede u adolescentů ke snížení BMI o 3 kg/m2 za rok. K nežádoucím účinkům patří zvýšení krevního tlaku a zrychlení tepové frekvence. Doporučenou iniciální dávkou léčby sibutraminem je 10 mg, kterou je možno v závislosti na odpovědi váhové redukci výšit až na dávku 15 mg denně. Podle současných doporučení by léčba sibutraminem neměla být delší než jeden rok (Hainer et al., 2011, Müllerová et al., 2009). Orlistat je antiobezitikum, které ovlivňuje chuť k jídlu. Působí jako inhibitor střevních lipáz, čímž snižuje vstřebávání tuků ve střevě řádově o třetinu. Je indikován ve spojení s nízkoenergetickou dietou. Mezi nežádoucí účinky, které velmi často vedou k přerušení léčby, patří bolest břicha, průjem, plynatost, bolesti hlavy, aj. V ČR není určen pro léčbu obezity u dětí (Kytnarová, Hainerová, Zamrazilová et al., 2013). Metformin je lék ze skupiny biguanidů, který je indikován zejména u jedinců s PCO či DM 2. typu, a to u dětí nad 10 let věku. Studie ukazují, že metformin spolu
s úpravou
životního
stylu
je
spojen
s vyšším
poklesem
BMI
i metabolických rizikových faktorů pro DM 2. typu a KVO. Má pozitivní účinek na snížení inzulinorezistence, příznivě ovlivňuje hladiny lipidů a podporuje ovulaci u PCO. U dětí a dospívajících se doporučuje užívat 500 mg metforminu dvakrát denně a postupně zvýšit na 500 mg třikrát denně (Kytnarová, Hainerová, Zamrazilová et al., 2013; Hainer et al., 2011)
28
Na trhu se neustále objevují přípravky ke zhubnutí, např. ve formě výživových doplňků či fytoterapie. Mezi populární přípravky patří chrom, ginseng, glukomannan, zelený čaj, hydroxycitronová kyselina, L-karnitin, pallium a pyruvát. Zatím není k dispozici dostatek důkazů o jejich účinnosti a bezpečnosti na základě vědeckých studií (Hainer et al., 2011) Chirurgická léčba Jak uvádí Hainer et al. (2011), tak chirurgická léčba obezity u dětí mladšího školního věku je zatím spíše raritní. Tento způsob řešení obezity je ovšem nejefektivnější a jsou zaznamenány pozitivní výsledky i z hlediska dlouhodobého udržení hmotnosti a snížení rizik s obezitou spojených. Chirurgické řešení obezity je indikován u adolescentů s BMI ≥ 40 kg/m2 s vážnými komorbiditami či s BMI ≥ 50 kg/m2 s méně závažnými komplikacemi u kterých nedošlo ke zlepšení po šesti měsících komplexní konzervativní léčby (Hainer et al., 2011). Bariatrické výkony můžeme rozdělit podle povahy výkonu do tří skupin: 1. Restriktivní výkony, jejichž cílem je omezit množství přijaté potravy zmenšením velikosti žaludku (adjustabilní bandáž, aplikace, sleeve gastrektomie (obr. č. 3). 2. Malabsorpční výkony, při kterých dochází k omezení vstřebávání přijaté potravy zkrácením průchodu potrav tenkým střevem (biliopankreatická diverze). 3. Kombinované výkony – kombinace obou předchozích typů, kdy může jedna
složka
převládat
nad
druhou
(distální
biliopankreatická diverze s duodenální výhybkou).
29
žaludeční
bypass,
Obr. č. 3: Sleeve gastrektomie (vlevo) a adjustabilní bandáž žaludku (vpravo) (upraveno podle Svačina, 2008, s. 111) Operace musí být prováděna pouze ve vysoce specializovaných centrech a platí, že rizika a eventuální komplikace spojené s tímto zákrokem jsou obdobná jako u každého jiného operačního zákroku (Kytnarová, Hainerová, Zamrazilová et al., 2013)
2.2.10 Prevence Prevence obezity jako zdravotně sociálního problému by měla být řešena na úrovni rodiny, škol, zdravotních systémů, neziskových organizací, regionů, dopravních systémů, parlamentu a vlády (Hainerová, 2009). Uvedená tabulka ukazuje možné preventivní kroky v různých časových obdobích a na různých úrovních společnosti.
těhotenství dětství
normalizace BMI před těhotenstvím, nekouřit, pravidelná fyzická aktivita kojení alespoň 6 měsíců, oddálit zavedení pevné stravy a sladkých nápojů jíst společně ve stejný čas a na stejném místě, nevynechávat hlavní jídla, snídat, nesledovat televizi během jídla, používat menší talíře,
rodina
nekonzumovat sladké nebo tučné potraviny a sladké nápoje, odejmout televize z dětských pokojů a limitovat čas strávený u televize či počítače 30
odstranit automaty poskytující sladké nápoje a sladkosti, instalovat automaty se zdravými potravinami a vodní fontánky, vzdělávat učitele ohledně výživy a důležitosti fyzické aktivity, vzdělávat děti již
školy
v předškolním věku o zdravém životním stylu, nařídit minimální fyzickou aktivitu (30 – 45 minut 2 – 3 týdně), vyvážené školní stravování podpora výstavby hřišť, míst ke cvičení a cyklostezek, doporučení
veřejnost
nepoužívat výtahy, zajistit bezpečnost hřišť a ulic, poskytnout informace jak nakupovat a připravovat zdravé pokrmy
zdravotnická zařízení
vysvětlit příčiny vzniku obezity, monitorovat hmotnost u dětí, uznat obezitu jako nemoc, poskytnout adekvátní úhradu za péči a léčbu obézního pacienta vhodné označení potravin (živiny, energie), podpora produktů her, při
průmysl
kterých děti musí vykonávat fyzickou aktivitu, reklamy k podpoře zdravého stravování, snídaní a pravidelnosti v jedení
obchody média a internet
prodej ovoce, zeleniny, nízkotučných výrobků, celozrnného pečiva zákaz reklamy cílené na děti, zdravotně výchovné pořady, hry, cvičení uznání obezity jako nemoci, financování programů zdravého životního stylu, podpora konzumace ovoce a zeleniny, podpora výzkumu zdravějších výrobků a vzdělání spotřebitelů a jejich obsahu, finanční
vláda
podpora školám (zdravé stravování, hodiny tělesné výchovy, vzdělávání studentů o zdravém životním stylu), podpora výstavby cyklostezek, chodníků k běhání a chůzi, omezení reklam rychlého občerstvení Tab. č. 3: Preventivní kroky v různých časových obdobích a na různých úrovních společnosti (Hainerová, 2009; Hainer et al., 2011)
31
2.3 Úvod do problematiky plochých nohou 2.3.1 Vývoj lidské nohy Noha prodělala během relativně krátké doby velké změny, kdy se z původního nástroje pro šplhání stala nástrojem umožňujícím vzpřímenou chůzi, která je typická pro člověka. Vývoj nohy souvisí jak s vývojem celého organismu, tak s vývojem samotné dolní končetiny (Kubát, 1987). Přítomnost některých struktur je atavismem, ale vcelku je současná lidská noha dobře fungujícím zařízením, dostatečně sloužícím člověku během aktivní fáze jeho života (Dungl, 1989).
2.3.1.1
Fylogenetický vývoj Lidská dolní končetina je typická pětiprstá trojčlánková končetina. Základy
tohoto typického rozdělení se objevily hned po tom, co obojživelníci opustili vodu. Typické rozdělení dolních končetin na tři části a pět paprsků prstových mají krytolebci a stejné rozdělení má dodnes noha želvy. Nejprve došlo k redukci počtu paprsků ploutví, další vývoj končetin postupoval v závislosti na přizpůsobení se zevním podmínkám prostředí (obr. č. 4). Část obratlovců si ponechala dolní končetiny rozdělené na stehno, bérec a chodidlo, přičemž chodidlo zachovalo své rozdělení na pět paprsků. U některých obratlovců došlo ke zmenšení počtu prstů, tak vznikli sudoa lichokopytníci (Jaroš, 1954).
Obr. č. 4: Vývoj dolní končetiny a nohy od ryby přes praobojživelníky až k člověku (Jaroš, 1954, s. 9). 32
Vývoj dolní končetiny lidoopů se odhaduje asi na 20 milionů let, kdy se objevily starší antropoidní opice gibboni. Teprve později se vyvinuly dnešní antropoidní opice a nakonec člověk (Jaroš, 1954). Základním typem nohy, ze které můžeme odvodit lidskou, je noha šimpanze (Jaroš, 1954). Postupným vývojem se palec přiblížil k ostatním prstům (ztráta jeho úchopové schopnosti), vznikla podélná a příčná klenba nožní, zkrátily se prsty a zvětšila se patní kost (obr. č. 5) (Kubát, 1987).
Obr. č. 5: Vývoj nohy – noha gibbona, šimpanze, orangutana, gorily rovinné, horské a člověka (Jaroš, 1954, s. 10).
2.3.1.2
Ontogenetický vývoj Během devítiměsíčního nitroděložního vývoje zárodku objevujeme jakési
opakování celého mnohamilionového vývoje člověka a tedy i vývoje nohy (Kubát, 1987). Tvar a struktura nohy jsou tedy výsledkem dlouhého fylogenetického vývoje, který se v určité zkrácené formě opakuje ve vývoji ontogenetickém (tzv. Haecklovo biogenetické pravidlo) (Klementa, 1987). Již v embryonálním období, ve čtvrtém týdnu postovulačního vývoje, se končetiny zakládají jako krátké pupeny ploutvovitého vzhledu po obou stranách trupu (obr. č. 6). Párový základ horní končetiny vzniká o něco dříve než základ končetiny dolní. Tyto pupeny jsou tvořeny tenkou vrstvou mezodermu, krytou základem epidermis, a zvětšují se asymetrickým růstem, přičemž růst do délky převažuje nad růstem do šířky. Noha je patrná již ve čtyřech a půl týdnech (Dungl, 1989). V šestém a sedmém týdnu se objevují prsty, které se do 9. týdne od sebe oddělí.
33
Mezi šestým a osmým týdnem se diferencují svaly, cévy a nervy. Toto období je nejdůležitější vývojovou fází nohy (Klementa, 1987).
Obr. č. 6: Vývoj dolních končetin v prvních týdnech nitroděložního života u člověka (Jaroš, 1954, s. 12). Ve třetím měsíci období vývoje nastává otáčení chodidla (obr. č. 7). To se ohne v kloubu hlezenním více do hřbetní polohy a současně se začne otáčet tak, že zadní část, patní, zůstane kolmá, kdežto přední část se k ní otáčí dovnitř, takže nakonec je tato část proti patě otočena o 90°. Proti zadní, kolmé části chodidla se vytvoří přední, vodorovně postavená část chodidla a tak vznikne podélná a příčná klenba. Z hlediska deformit je toto období otáčení vyvíjejícího se chodidla v děloze stěžejní. Do sedmého měsíce jsou nohy uloženy ploskami k sobě, pak nastává rotace (Jaroš, 1954).
Obr. č. 7: Tvar chodidla u lidského zárodku ve třetím měsíci a na konci těhotenství (Jaroš, 1954, s. 12). 34
Ani po narození není dětská noha zcela vyvinuta, a to jak chodidlo, tak celá končetina (obr. č. 8). Dětská dolní končetina je hned po narození stočena do tvaru písmene O. Chodidlo novorozence a kojence je vyplněno na místě klenby tukem tvořícím malý vystupující polštářek. Klenba je již založena, ale je poměrně nízká. Správně lezoucí kojenec má špičky chodidel obrácené dovnitř. Jakmile dítě začne stát, závisí další vývoj jeho končetin i na svalové síle, která se snaží tělo vzpřímit (Jaroš, 1954). V dalším vývoji, hlavně mezi 3. – 5. rokem, má mnoho dětí vbočená kolena, či kolena do X. Tato vývojová vada je pozorovaná zvláště u děvčat, avšak většina vbočených kolen se upraví během růstu a po 6 letech je již výjimkou (Jaroš, 1954). Noha má svůj vlastní růstový vzorec, odlišný od zbytku těla. Nejrychleji roste do 5. roku života. Mezi 5. – 12. rokem u děvčat a 5. – 14. rokem u chlapců se její růst zpomaluje. Délka chodidla u 18 měsíčního jedince dosahuje polovinu dospělé délky. Průměrná délka chodidla je u děvčat 24 cm, u chlapců 26 cm (Dungl, 2005).
Obr. č. 8: Vývoj zevního tvaru dolních končetin od narození až do dospělosti. Novorozenec má nohy do O, po dvou letech se mění končetiny do X, v dospělosti jsou končetiny přímé (Jaroš, 1954, s. 13). 35
2.3.2 Anatomie nohy 2.3.2.1
Kosti nohy Kostra nohy je nejkratším úsekem dolní končetiny, avšak stejně jako kostra
ruky je její nejčlenitější částí (Horáčková, 2007). Čihák (2001) rozděluje kosti nohy na: kosti zánártní, kosti nártní, články prstů a sezamské kůstky (obr. č. 9, 10). Sedm zánártních kostí nepravidelného tvaru tvoří úsek zvaný tarsus, zánártí; zánártní kosti jsou: talus (kost hlezenní), calcaneus (kost patní), os naviculare (kost loďkovitá), ossa cuneiformia (kosti klínové) a os cuboideum (kost krychlová) (Čihák, 2001). Bezesporu největší je kost patní, která u člověka tvoří důležitou opěrnou část chodidla a podélné klenby. Na její hrbol se upínají jak svaly uložené v plosce, tak mohutná Achillova šlacha, v níž končí tři velmi silné svaly lýtka (Jaroš, 1954). Ossa metatarsalia, kosti nártní, zkráceně označované jako 1. – 5. metatarz, je pět kostí, které tvoří část skeletu nohy zvanou metatarsus, nárt. Každá z pěti metatarsálních kostí má tři hlavní části: basis – širší proximální úsek, corpus – protáhlé štíhlé tělo, caput – hlavici, nasedající na distální konec kosti (Čihák, 2001). Od obecného tvaru se liší první a pátý metatarz (Doskočil, 1995). Kostru prstů tvoří ossa digitorum (pedis) čili phalanges, články prstů, které jsou dva na palci a po třech na ostatních prstech. Na každém článku se rozeznávají tři hlavní části: basis phalangis – širší proximální úsek – báze článku, corpus phalangis – střední, štíhlejší tělo článku a caput phalangis – hlavice, kterou článek distálně končí (Čihák, 2001). Články prstů jsou při stoji postaveny tak, že proximální články tříčlánkových prstů míří dopředu vzhůru od podložky, střední články míří šikmo dopředu dolů k podložce a teprve koncové články se o podložku plošně opírají. Největší články jsou na palci, na tomto prstu jsou i funkčně nejdůležitější. Bez palce je chůze obtížná, protože nelze odvinout patu od podlahy v koncové části kroku. Při ztrátě ostatních prstů jsou obtíže s chůzí mnohem menší. Těla článků prstů nohy se podobají článkům na 36
ruce. Avšak prstní články nohy nejsou určeny k uchopování, ale k lokomoci – posun těla dopředu, jsou proto kratší a mají tendenci ke srůstání, což se týká zejména 4. a 5. prstu. Svou úlohu hraje i to, že lidstvo dnes nenosí na míru šitou obuv, takže se nohy musí přizpůsobit továrně vyráběné módní obuvi, někdy vysloveně anatomicky vadné obuvi (Doskočil, 1995).
Ossa
sesamoidea,
sezamské
kůstky
jsou
drobné
kůstky
uloženy
v úponových šlachách krátkých svalů palce. V lidské noze se vyskytují zpravidla ve dvojici při metatarsofalangovém kloubu palce (Čihák, 2001).
Obr. č. 9: Kostra nohy – dorzální pohled (upraveno podle Vigué, 2013, s. 69).
37
Obr. č. 10: Kostra nohy – plantární pohled (upraveno podle Vigué, 2013, s. 69).
2.3.2.2
Klouby a vazy nohy Klouby nohy zahrnují několik etáží skloubení: articulatio talocruralis, horní
kloub zánártní neboli kloub hlezenní, kloub Chopartův, kloub Lisfrankův, dolní kloub zánártní, k němuž patří: articulatio subtalaris, articulatio talocalcaneonavicularis; articulatio
calcaneocuboidea;
tarsometatarsales;
articulatio
articulationes
cuneonavicularis; intermetatarsales;
articulationes articulationes
metatarsophalangeae; articulationes interphalangeae pedis (Čihák, 2001).
38
Horní zánártní (hlezenní) kloub je složený, kladkový kloub, ve kterém se spojují obě bércové kosti tvořící jamku kloubu s hlavicí reprezentovanou kladkou hlezenní kosti. Tento kloub provádí pohyb ve směru ohnutí do hřbetní polohy i do plosky. Pouzdro je zesíleno systémy postranních vazů. Vnitřní postranní vaz, ligamentum
deltoideum,
ligamentum
collaterale
mediale
je
silný,
zhruba
trojúhelníkovitý vaz pevně srůstající s kloubním pouzdrem. Vnější postranní vaz lig. collaterale laterale má také přibližně trojúhelníkovitý tvar s vrcholem v zevním kotníku (Dylevský, 2009; Jaroš, 1954). Dolní zánártní kloub je funkční jednotka na spodní straně hlezenní kosti a na horní ploše kosti patní. Jde o kulovitý kloub, ve kterém kloubní hlavici reprezentuje plocha patní kosti. Pouzdro a kloub zpevňují tři vazy – lig. talocalcaneum laterale et mediale, lig. talocalcaneum interosseum a lig. talocalcaneum posterius (Dylevský, 2009). Anatomickou částí předního oddílu dolního zánártního kloubu je articulatio talocalcaneonavicularis. Pouzdro kloubu je zpevněno a utvářeno několika vazy lig. calcaneonaviculare plantare et dorsale a lig. bifurcatum (Dylevský, 2009). Articulatio calcaneocuboidea je sedlovitý kloub, přičemž jeho kloubní plochy tvoří prohnutá ploška na krychlové kosti. Pouzdro kloubu je krátké, tuhé a je zpevněno lig. calcaneocuboideum a lig. plantare longum (Dylevský, 2009). Zesílení kloubního spojení articulatio cuneonavicularis představují vazy: ligg. cuneonavicularia dorsalia, plantaria et interossea, dále ligg. intercuneiformia dorsalia, plantaria et interossea, lig. cuneocuboideum dorsale, plantare et interosseum. Kromě toho pevnost vazů na plantární straně pomáhá udržovat nožní klenby (Čihák, 2001). Ligamenta tarsometatarsalia dorsalia, plantaria et interossea vytvářejí podélný systém zpevňujících vazů kloubních štěrbin articulationes tarsometatarsales (Čihák, 2001). Pouzdra metatarzofalangeálních kloubů (art. metatarsophalangeae) jsou zesílena vazy ligg. collateralia plantaria a metatarsale transversum profundum (Čihák, 2001). Mezičlánkové klouby - articulationes interphalangeae pedis zesilují po stranách ligg. collateralia a ligg. plantaria (Čihák, 2001). Articulatio tarsi tranversa neboli kloub Chopartův je kloubní linie mezi kostí patní, krychlovou, hlezenní a loďkovitou, která dovoluje celému nártu provádět otáčivé 39
pohyby na zevní nebo vnitřní stranu. Je to velmi důležitý kloub a ztráta jeho pohyblivosti je současně spojena se ztrátou vyrovnávací schopnosti chodidla. Zpevnění části Chopartova kloubu je zajištěno probíhajícími vazy – lig. talonaviculare, bifurcatum, calcaneonaviculare plantare, lig. calcaneocuboideum plantare, lig. plantare longum a lig. cuboideonaviculare dorsale et plantare (Čihák, 2001; Jaroš, 1954). Lisfrankův kloub je taktéž kloubní linie, ta je tvořena articulationes tarsometatarsales a articulationes intermetatarsales. Funkčně se jedná o příčnou řadu pevných kloubů, která je zapojena do pérovacích pohybů nohy. Malé pasivní pohyby při změně zátěže nohy jsou vlastní funkcí této kloubní linie. Čtvrtý a pátý metatars jsou pohyblivější než ostatní, proto se zevní okraj nohy lépe přizpůsobuje podložce. Zesílení pouzder je uskutečněno vazy - ligamenta tarsometatarsalia dorsalia, plantaria et interossea, lig. metatarsalia dorsalia, plantaria et interossea (Čihák, 2001).
2.3.2.3
Svaly a šlachy nohy Svaly na hřbetu nohy jsou funkčně extenzory palce a prstů: m. extensor
hallucis brevis – krátký natahovač palce, m. extensor digitorum brevis – krátký natahovač prstů. Úpon těchto svalů nalezneme na hřbetní straně kosti, nachází se pod šlachami, které postupují z přední strany bérce (Čihák, 2001). Svaly v plantě vytvářejí skupiny: svaly palce, svaly malíku, svaly střední skupiny. Rozložení svalů je v principu podobné rozložení svalů ruky, v noze je navíc m. flexor digitorum brevis a m. quadratus plantae (obr. č. 11, 12) (Čihák, 2001). Svaly palce: m. abductor hallucis – odtahovač palce, m. flexor hallucis brevis – krátký ohýbač palce, m. adductor hallucis ‒ přitahovač palce. Svaly malíku: m. abductor digiti minimi – odtahovač malíku, m. flexor digiti minimi brevis – krátký ohýbač malíku, m. opponens digiti minimi – oponující sval malíku. Svaly střední skupiny obsahují: m. flexor digitorum brevis – krátký ohýbač prstů, který vede ke 2. – 5. prstu, kde dochází ke štěpení jeho šlach, m. lumbricales – svaly červovité, m. quadratus plantae – čtyřhranný sval chodidlový.
40
Ke svalům na plantě přiřazujeme i musculi interossei neboli svaly mezikostní jsou tak jako na ruce, tzn. tři plantární – musculi interossei plantares a čtyři dorsální – musculi interossei dorsales (Horáčková, 2007). Na udržování nožní klenby se podílejí všechny svaly jdoucí longitudinálně plantou. (obr. č. 13). Z těchto svalů hrají důležitou roli flexory prstů a dále m. tibialis posterior, který svým výběžkem podchycuje nejvyšší místo klenby. Tibiální okraj nohy zdvihá m. tibialis anterior (udržuje klenbu podélnou) a m. fibularis longus, který vytváří šlašitý třmen (udržuje klenbu příčnou) (Čihák, 2001).
Obr. č. 11: Svaly nohy – dorzální pohled (upraveno podle Vigué, 2013, s. 50).
41
Obr. č. 12: Svaly nohy – plantární pohled (upraveno podle Vigué, 2013, s. 51).
42
Obr č. 13: Svalové začátky a úpony na kostech nohy – plantární pohled (Sobotta et al., 2007, s. 339)
2.3.2.4
Nervy nohy Inervaci nohy zajišťuje řada nervů. Inervace svalů planty přichází dvěma
hlavními větvemi
nervus plantaris medialis a n. plantaris lateralis. Hřbet nohy
inervuje na vnější straně nohy senzitivní nerv (nervus suralis) a konečná senzitivní větev (nervus saphenus). Zbylou část hřbetu nohy potom inervuje další kožní větev 43
(nervus peronaeus superficialis), která však neinervuje prostor mezi palcem a druhým prstem. Na inervaci tohoto prostoru se podílí n. peronaenus profundus. Inervaci paty, zejména její zadní a plantární stranu, zajišťuje holenní nerv (n. tibialis). Tento nerv současně inervuje také střední část plosky společně s třemi mediálními prsty. Svaly nohy jsou inervovány motorickými vlákny n. plantaris lateralis, jeho superficiální větví a hlubokou větví. Superficiální větev se taktéž podílí na inervaci postranního okraje plosky, malíku a okrajové části čtvrtého prstu (Dungl, 1989).
2.3.3 Klenby nohy Má-li být těleso stabilní, musí být podepřeno ve třech bodech a těžiště musí být mezi těmito body. Noha má také tři opěrné body (obr. č. 14): 1. hrbol patní kosti, 2. hlavička prvního metatarsu a 3. hlavička pátého metatarsu. Mezi těmito opěrnými body jsou vytvořeny dva systémy kleneb – podélná a příčná (obr. č. 15) (Dylevský, 2009).
Obr. č. 14: Opěrné body na chodidle (Novotná, 2001, s. 8).
44
Obr. č. 15: Podélná a příčná nožní klenba (Gallo et al., 2011, s. 137). Klenby nožní umožňují správnou funkci nohy při stání, chůzi a běhu, dále chrání měkké tkáně plosky nohy (cévy, nervy) před stlačením a zabezpečují pružný nášlap. Kosti jsou uspořádány tak, že tvoří oblouk, který zajišťuje maximální nosnost nohy při dostatečné pružnosti. Klenba nohy však není zajištěna pouze formováním kostí, ale skloubením kostěných tvarů, zabezpečujících vazů a hlavně činností svalů nohy (Kubát, 1987).
2.3.3.1
Podélná klenba nožní Podélná klenba nohy je tvořena dvěma oblouky: vnitřním (mediálním)
a vnějším (laterálním). Vnitřní neboli nosný je více vyklenut a je tvořen kostí patní (os calcaneus), hlezenní (talus), loďkovitou (os naviculare), kostmi klínovými a 1. až 3. kostí nártní s příslušnými klouby. Podélný vnější oblouk neboli podpůrný je podstatně menší, je tvořen kostí patní, krychlovou a čtvrtou a pátou kostí nártní. Kostra nohy by však podélnou klenbu trvale neudržela (Kubát, 1987). Na udržení mají především vliv vazy a svaly a to zejména přední holenní sval, zadní holenní sval, dlouhý lýtkový sval a dlouhý ohybač palce nohy. Z vazů je to hlavně lig. plantare longum, lig. calcaneonaviculare plantare, ligg. tarsometatarsalia plantaria et ligg. metatarsalia plantaria (Klementa, 1987). Pro správnou funkci nohy mají největší význam horní a dolní kloub zánártní, kloub Chopartův a Lisfrankův. Podélná klenba je vysoká na vnitřní straně, na vnější straně je jen naznačena. Na vrcholu této klenby je kost hlezenní, která přebírá hmotnost 45
těla a rozděluje ji dozadu na kost patní, která je svou přední částí nadzdvižena nad podložkou a opírá se o ni vzadu svým hrbolem. Dopředu se hmotnost těla přenáší přes kost loďkovitou a kosti klínové na tři mediální paprsky, nepřímo na dva laterální paprsky přes přední část kosti patní a krychlové. Na vnější straně je nejvyšším místem klenby spojení kalkaneokuboidní (Klementa, 1987).
2.3.3.2
Příčná klenba nožní Příčnou klenbu tvoří: přední příčný oblouk a zadní příčný oblouk. Přední
oblouk formují hlavy pěti zánártních kostí, vrchol oblouku je v místě hlavy třetí zánártní kosti. Zadní oblouk formují tři klínové kosti (os cuneiforme mediale, intermedium et laterale) a kost krychlová. Nejvyšším bodem oblouku je báze třetí nártní kosti (Novotná, 2001). Příčná klenba je ještě více než podélná udržována správnou funkcí svalů nohy, podchycuje ji tzv. šlašitý třmen, který je tvořen úponovými šlachami předního holenního svalu a dlouhého lýtkového svalu m. tibialis anterior et m. peronaeus longus. I zde se na udržení klenby podílejí vazy, zejména kostní, avšak bez svalové činnosti se příčná klenba neudrží (Dylevský, 2009). Kromě elasticity má příčná klenba ještě funkci ochrannou, neboť chrání před přetržením a poškozením měkké struktury přední části nohy, cévy a nervy (Dylevský, 2009).
2.3.4 Funkce chodidla Lidská noha je složitá struktura, schopná přenášet hmotnost těla na podložku, přenášet jeho zrychlení při běhu, měnit postavení v závislosti na terénních nerovnostech nebo dokonce nahradit chápavou funkci u dětí s nevyvinutými horními končetinami. Noha slouží jako spojení těla s okolním prostředím a pomáhá udržovat vzpřímený postoj (Dungl, 2005). Pro zcela specifickou lokomoční funkci lidské dolní končetiny je nezbytné, aby chodidlo plnilo funkci jak statickou (nosnou), kdy noha poskytuje tělu spolehlivou oporu a přenáší hmotnost na podložku, tak dynamickou (lokomoční), kdy noha
46
poskytuje spolehlivou oporu při chůzi, běhu, skákání či při nošení břemene (Dungl, 1989). K tomu, aby plnila tyto funkce, musí být dostatečně ohebná, ale zároveň i dostatečně rigidní. Každý krok začíná noha jako pružná, flexibilní a přizpůsobivá struktura a končí jej jako rigidní páka. Pružnost nohy zajišťuje tvar jednotlivých kostí, jejich vzájemné spojení vazivovými strukturami a fixace nožních kleneb svalovým aparátem bérce a nohy (Dylevský, 2009).
2.3.4.1
Statická funkce Tuto funkce je zabezpečena podélnou a příčnou klenby s účinkem elastické
pružiny. Ta se podle potřeb napíná a povoluje. Avšak hlavní podíl na plnění této funkce mají četné dlouhé a krátké svaly chodidla (Novotná, 2001). Na každou nohu ve stoji připadá přibližně polovina váhy celého těla. K přenosu zatížení je noha velmi dobře přizpůsobena – tvoří dvojramennou lomenou páku s delším předním a kratším zadním ramenem. Na zadní rameno připadá větší díl zatížení, a proto je pata tak mohutná a má též mocné svaly (Achillova šlacha, svaly plosky). Přední rameno je slabší a na síle kosti ubývá směrem dopředu k prstům. Je však širší a pružnější (Jaroš, 1954).
2.3.4.2
Dynamická funkce Pohyblivost nohy zajišťuje lidskému tělu pohyb, nejpřirozenějším projevem
činnosti nohy je chůze. Je to pohyb těla dopředu, dozadu nebo na stranu, přičemž se přenáší váha těla střídavě z nohy na nohu. V žádném okamžiku není opuštěn styk s podložkou. Je to pohyb automatický, na němž se podílí celé tělo, i horní končetiny. Chůze je velmi individuální, je pro každého člověka typická. Nejúčelnějším typem chůze je typ pata – špička (Jaroš, 1954). Normální chůze je špičkami přímo dopředu, nebo špičkami vytočenými asi o 15° navenek (obr. č. 16). Chůze špičkami ven vytočenými, která zatěžuje vnitřní oblouk, je typická pro plochonohé. Pro batolata a malé děti je naopak typická chůze se špičkami dovnitř (Jaroš, 1954).
47
Obr. č. 16: Různé typy chůze: špičkami dopředu, špičkami mírně ven, indiánský typ chůze, chůze špičkami dovnitř, chůze špičkami ven (Jaroš, 1954. s 22).
2.3.5 Nejčastější deformity nohou 2.3.5.1
Vrozené deformity nohou Vrozená noha hákovitá (pes calcaneovalgus congenitus) je podle Dungla
(2005) nejčastější vadou nohy vůbec, tvoří 30 – 50 % všech vrozených vad nohy. Vada je častější u děvčat, prvorození a děti mladých matek jsou postiženy častěji. Obvykle se vyskytuje jako jednostranná, avšak ani oboustranná vada není výjimkou. Noha je v hákovitém postavení a zvednuta dopředu tak, až se nápadně přibližuje přední ploše bérce (obr. č. 17). Sklopení nohy není možné ani do přímého postavení. Svalová skupina natahovačů nohy a prstů je zkrácena a přední partie hlezenního kloubu jsou smrštěny (Eis, 1986).
48
Obr. č. 17: Vrozená noha hákovitá (URL 1). U mírnějších forem stačí pasívní cvičení, u vážnějších forem je nutné cvičení i polohování pomocí korekčních sádrových obvazů a u nejtěžších stupňů je indikována operace, ovšem až v pozdějším věku (Kubát, 1992). O vrozené noze kososvislé (noha vtočená, pes equinovarus congenitus) mluvíme tehdy, když je noha, oproti normálnímu postavení nohy, vtočena dovnitř a je ve svislém postavení (obr. č. 18). Tato vada je poměrně častá, vyskytuje se v počtu asi 1 na 350 až 750 porodů. Bývá zřetelná už hned po narození. Vadou jsou dvakrát častěji postiženi chlapci. Je-li vada jednostranná, bývá častěji postižena končetina levá (Gallo et al., 2011).
Obr. č. 18: Vrozená noha kososvislá (URL 5).
49
S léčbou této vady je nutno začít ihned po narození. Postižená noha se musí pasivně cvičit a deformita uvolňovat. Jakmile je kůže na noze dostatečně odolná (asi 4. týden
věku
dítěte)
přikládají
se
korekční
sádrové
obvazy.
Již v kojeneckém věku lze provést operaci (achillotomii), kdy se prodlouží Achillova šlacha a protnou se zadní pouzdra hlezenních kloubů. V době kdy je dítě schopno se naučit chodit dostane ortopedickou obuv. I u mírných forem trvá léčení velmi dlouho, obvykle přetrvává až do dospělosti, neboť v období urychleného růstu je velké nebezpečí recidivity nebo výrazného zhoršení (Eis, 1986). U těžkých a velmi těžkých forem není léčení zvládnuto ani do školního věku dítěte. Kolem 5. roku bývá znova indikována operace, opakuje se achillotomie, povolují se zadní kloubní pouzdra a navíc se prodlužují šlachy těch svalů, které deformitu fixují, dále se protínají ligamenta pod vnitřním kotníkem. V doléčení je opět významná sádra a později ortopedická obuv (Eis, 1986). Vrozená noha srpovitá (pes adductus congenitus, metatarsus varus, metatarsus adductus) se vyznačuje stočením nártních kostí do varozity, tak že ploska chodidla má ledvinovitý tvar (obr. č. 19). Je to častá vrozená deformita nohy, která se vyskytuje častěji než 1:1000 porodů, přibližně jedna polovina postižených má oboustranné postižení (Dungl, 2005). Tato vada je příbuzná s pes equinovarus, vyskytuje se buď samostatně, nebo může být kombinována s charakteristickou kososvislou deformitou na druhé noze. Nejvíc dovnitř jsou uchýleny první dva metatarsy. Z hlediska klinického významu činí tato deformita značné obtíže při obouvání a vadí v chůzi (Eis, 1986).
Obr. č. 19: Vrozená noha srpovitá (URL 7). 50
Lehké vady se upraví spontánně bez terapie, u závažnějších stupňů se používají sádrové obvazy, populární lidovou pomůckou k doléčení je opačné obouvání. Vada by měla být vyléčena do 8 měsíců věku. Pokud vada přetrvává až do 4. roku věku je indikována operace (Dungl, 2005). Operační korekce spočívá v uvolnění kloubů uprostřed nohy. U dětí do čtyř let lze provést korekční osteotomii v místě největšího ohnutí nohy. U starších dětí a adolescentů je nutná radikálnější operace spojená s osteotomií v oblasti tarzálních kostí (Eis, 1986).
2.3.5.2
Získané deformity nohou Noha svislá (koňská noha, pes equinus) je jako v postavení na špičkách
a nelze ji převést do ohnutí (obr. č. 20) (Kubát, 1992). Příčinou je zkrácení zadních lýtkových svalů, následkem ochrnutí předních extenzorových svalů. Při zatížení se hmotnost přenáší na hlavičky nártních kostí. Příčná klenba se bortí a na zatěžovaných místech se důsledkem tlaku vytvářejí bolestivé mozoly. Zatěžování nohy se přenáší až na koleno, které se tím vyklání dozadu. Končetina je tak celkově delší, což má za následek statickou skoliózu (Eis, 1986).
Obr. č. 20: Svislá noha (URL 2). Terapie je podle stupně postižení a příčiny: aktivní a pasivní cvičení, fyzikální cvičení, polohování a dlahování v korekční poloze, popřípadě achillotomie (prodloužení Achillovy šlachy) či fasciotomie (naříznutí, otevření fascie) (Kubát, 1987).
51
Noha hákovitá (noha patní, pes calcaneus) je opakem nohy svislé. Noha je v hákovitém postavení, kdy směřuje téměř k bérci, a proto ji nelze převést přes pravý úhel do postavení do špičky (obr. č. 21). Tato deformita vzniká při obrnách, kdy trojhlavý sval lýtkový ztratil svou funkci, taktéž může vzniknout po neošetřeném přetržení degenerované Achillovy šlachy (Eis, 1986).
Obr. č. 21: Hákovitá noha (URL 2) U mírnějších forem postačí cvičení. U vážnějších forem je vedle cvičení nutno i polohování a dlahování (Kubát, 1992). U nejtěžších forem volíme operaci, kdy se uplatňuje zpevnění Achillovy šlachy nebo posílení ochrnutého trojhlavého svalu přenesením šlachy jiného svalu do úponu na patě (Eis, 1986). Noha lukovitá (noha vyklenutá, noha dutá, pes cavus, pes excavatus) je charakterizována abnormálním zvednutím podélné nožní klenby, nápadným zvýšením v nártu (obr. č. 22). Prsty jsou v základních kloubech zvednuty, v mezičlánkových kloubech ohnuty. Příčná klenba je mezi hlavičkami nártních kostí rozšířená a skleslá, při stoji a chůzi přetížená. Pod hlavičkami nártních kostí se tvoří mozoly. Příčina této vady je někdy neznámá, někdy však lze prokázat nervovou poruchu se svalovou nerovnováhou (Eis, 1986).
Obr. č. 22: Noha lukovitá (URL 11). 52
Lehčí formy nevyžadují opatření, u těžších forem jsou nemocní vybavování ortopedickou obuví s podporou propadlé příčné klenby, v nejtěžších případech přichází v úvahu i léčení operační (Eis, 1986). Plochá noha (pes planus) je nejčastější vadou u nohou a nejčastější ortopedickou vadou vůbec. Příčinou vzniku této deformity bývá především ochablé svalstvo, které není v dětství dostatečně aktivizováno pro nedostatek účelného pohybu nebo nevhodnou obuv. Ke vzácným příčinám patří např. špatně zhojené zlomeniny bérce, nebo ochrnutí některých svalů důležitých pro udržení správné klenby (Eis, 1986). Více o této deformitě v samostatné kapitole „Plochá noha“. Mezi další deformity a onemocnění nohou patří dle Novotné (2001) například vbočený palec, záněty a následné deformace, posttraumatické stavy a deformace, nádory, neuropatie, statické deformace, syndromy napětí, dermatologické onemocnění apod. Avšak tato onemocnění se vyskytují spíše u dospělých nežli u dětí, proto není nutné se jimi hlouběji zabývat.
2.3.6 Plochá noha „Výrazem plochá noha se rozumí změna tvaru nohy spočívající v poklesu, mizení až vymizení klenby nohy“ (Polívka, 1961, s. 8).
2.3.6.1
Příčiny vzniku ploché nohy Příčiny vedoucí ke vzniku ploché nohy lze obecně rozdělit na vrozené
a získané. Mezi vrozené patří například vrozený strmý hlezenní kloub, spojení dvou nebo více kostí tarzu. Získaná plochá noha vzniká až v průběhu života a lze ji rozdělit podle příčin vycházejících z poruchy kostní, vazivové nebo svalové složky klenby nožní nebo kombinací těchto vad na získanou plochou nohu způsobenou chabostí vaziva, plochou nohu způsobenou svalovou slabostí a svalovou dysbalancí, plochou nohu při artritidě, posttraumatickou plochou nohu (Medek, 2003).
53
Dětská noha se dle Polívky (2001) poškozuje hlavně nesprávným obouváním, používáním nesprávné obuvi a nedostatkem přirozeného cvičení. Na jejím vzniku se podílejí další faktory, jako je obezita. U dospělých se plochá noha může vyvinout v každém věku při nepoměru mezi zatížením a schopností adaptace nohy na nosnost. Primárně se na vzniku ploché nohy podílí ochablé svaly při špatně hojících frakturách bérce. Dále nadváha, zvýšená zátěž, osteoporóza a hormonální změny během gravidity nebo klimakteria. Nezanedbatelný vliv na klenutí má povrch, po kterém se pohybujeme. V neposlední řadě je významný i vliv nezdravé módní obuvi (Novotná, 2001).
2.3.6.2
Vrozená plochá noha (Pes planus congenitus) Tato deformita se vyskytuje vzácněji. Noha má obrácenou klenbu nohy, a to
tak, že má podobu kolébky. Jako samostatná vada se vyskytuje jen vzácně, častěji ve spojení s jinými deformitami skeletu. Je charakterizována strmým postavením hlezenní kosti, tak že se její hlava stává opěrným bodem v plosce nohy, pata ubíhá dozadu vzhůru, kosti nártní leží rovnoběžně s podložkou a nožní klenba je vymizelá (Kubát, 1987).
2.3.6.3
Získaná plochá noha (Pes planus) Podle Polívky (1961) je tato deformita nejčastější ortopedickou vadou chodidla
vyskytující se u 75 % populace. Vzniká při poruše oblouku palec – patní kost, kdy dochází k jeho snížení. Dětská plochá noha Plochá noha u dětí se nachází již v předškolním věku, avšak více častá je spíše u dětí školních. Vada bývá souměrná na obou nohou a zpravidla je sdružena s vbočením kolenních kloubů (Polívka, 1961). Přesná příčina dětské ploché nohy není známá. Avšak k jejímu vzniku či prohloubení stávající ploché nohy přispívá řada faktorů, jako jsou obezita, snížená pevnost vazů nebo kloubního pouzdra, dlouhodobé nošení nevhodné obuvi. Někteří autoři považují dětskou plochou nohu pouze za důsledek vzpřímeného postoje a chůze (Gallo et al., 2011). 54
Dle Adamce (2005) je podmínkou pro rozvoj dětské ploché nohy zvýšená laxicita vazů. Adamec (2005, s. 194) říká, že: „Je-li takto predisponovaná noha zatížena, dochází k poklesu hlavice kosti hlezenní plantárně i mediálně, kost patní se staví do valgozity a její přední část se stáčí spolu s celým přednožím zevně. Těžiště se tím přesouvá na vnitřní stranu nohy, která je přetížena. Přirozenou ochranou je chůze špičkami dovnitř, tuto možnost však dítě s trvajícím plochonožím ztrácí. Zpočátku flexibilní noha bez jakýchkoliv příznaků se dlouhodobým působením zátěže v biomechanicky nevýhodném postavení stává bolestivou s postupným omezením hybnosti a fixací patologického postavení kostí.“ Podle Dungla (2005) se dětské plochonoží skládá z pěti komponent: - valgózní postavení paty (vybočení z normálního postavení) - vnitřní rotace osy hlezenního kloubu - poklesnutí hlezenní kosti plantárně a mediálně - abdukce (odtažení, odchýlení) přednoží - v počáteční fázi otočení a dále rotace prvního paprsku Plochá noha u dospívajících Ploché nohy u dospívajících jsou vadou odlišnou od dětských plochých nohou. Vznikají v konečných fázích rychlého růstu u jedinců, nucených stát dlouhé hodiny zpravidla v nevhodné obuvi. V minulosti k tomu přispívala nedostatečná výživa u sociálně slabých (Dungl, 2005). Často se vada vyvíjí nesouměrně, buď jen na jedné noze, nebo na jedné noze dříve. Záhy vznikají bolesti (Polívka, 1961). Plochá noha dospělých Získaná plochá noha vzniká až po ukončení kostního růstu. Vyskytuje se poměrně často. Ohrožené jsou převážně ženy mezi 40. až 60. rokem života (Gallo et al., 2011). Jde o statickou deformitu, která se většinou vyvíjí na noze původně normální, někdy do ní vyústí dětská plochá noha. Často dochází k úplnému vymizení klenby a to zejména u lidí, jejichž povolání vyžaduje dlouhodobé stání. Svalstvo je úplně ochablé, dojde k přetížení vazivového aparátu nohy a následkem toho k sekundárním zánětlivým 55
změnám, které bolest zhoršují. Bolest se dostavuje buď jenom v noze nebo i v lýtku či dokonce v celé končetině (Kubát, 1987). Příčně plochá noha (Pes transversoplanus) Vyskytuje se zejména u dospělých, kdy dochází k porušení klenby palec – malík. Nemocný se opírá o hlavici 2. a 3. metatarzu, pod těmito hlavicemi často najdeme bolestivý otlak, mozoly či kuří oka. Příčně plochá noha se většinou vyskytuje v kombinaci s podélně plochou nohou. S jejím vznikem nastupuje řada nových deformit, které se pak projeví na prstech nohy. Je to vbočený palec (hallus valgus), vybočený palec (hallux varus), kladívkový prst (digitus hamatus) aj. (Polívka, 1971)
2.3.6.4
Klinický obraz ploché nohy
Dětská plochá noha Plochá noha je zpočátku nebolestivá a děti jsou posílány do ortopedických ordinací často pro obavu z tvaru nohy či opotřebení obuvi (asymetrické sešlapání). Obézní děti nebo adolescenti mívají bolesti z přetížení na vnitřní straně nohy a snadno se unaví (Gallo et al., 2011). Velmi důležité je v anamnéze pátrat právě po této často neadekvátní únavě a bolestivosti provázející jinak zcela běžnou zátěž a aktivitu. Při klinickém vyšetření ještě nemusí rozšířený tvar nohy s vyklenutím její vnitřní kontury stejně jako vtáčení špiček znamenat plochonoží. Zde je důležité si uvědomit, že podélná klenba založená již při narození není u kojenců a batolat patrná, protože je vyplněna tukovým polštářem. Stává se klinicky zřetelnou většinou až ve druhém roce věku, kdy na otisku nohy přibývá vnitřní vyklenutí. Jako patologický nález je u dětí nad tři roky věku hodnocena absence tohoto vyklenutí, nebo vypouklost vnitřního okraje chodidla. Do 6. roku se zmenšuje valgozita paty, současně s vyrovnáváním osy kolena (Adamec, 2005). Plochá noha se dělí podle závažnosti nálezu na plantogramu do tří stupňů (obr. č. 23). U prvního stupně je podélná klenba méně vykrojena, ale stále patrná, u druhého stupně v zátěži zcela mizí a ve třetím je mediální okraj nohy konvexní a klenbu nožní nelze pasivně korigovat. Valgozitu paty měříme v zátěži, při stoji spatném je patologická nad 10 st. Nedílnou součástí vyšetření je i posouzení flexibility 56
nohy – tedy její schopnosti návratu k fyziologickému postavení. V zátěži pokleslá klenba se v odlehčení a stoji na špičkách obnovuje, pata přechází z valgózního postavení do lehké varozity.
Obr. č. 23: Stupně deformace (URL 4). Plochá noha dospělých Obtíže, které plochá noha pacientovi způsobuje, se nejdříve projeví únavností až bolestmi nohou při delším stání i
chůzi, ale i bolestmi v bércích
a křečemi v lýtkách, objevují se statické otoky. Protože chůze není elastická, vznikají bolesti i ve vyšších etážích, v kyčlích a v kříži. Plochá noha je často kombinována s varixy dolních končetin, což jen zhoršuje potíže. Objevují se bolestivé otlaky na plosce nohy (Medek, 2003). Získanou plochou nohu dospělých můžeme vidět v několika stupních. Prvním stupněm je dle Dungla (2005) noha přetížená, unavená, u druhého stupně je pokles klenby patrný jen v zatížení, v odlehčení se opět modeluje. Při dalším zhoršování dochází ke třetímu stupni, kdy klenba je sice trvale plochá, ale je možná pasivní modelace do přibližně normálního tvaru. Nakonec může nastoupit fixovaná deformita, kterou již nelze ani pasivně korigovat, což odpovídá čtvrtému stupni.
57
2.3.6.5
Diagnostika ploché nohy Diagnózu stanovíme zpravidla z klinického vyšetření dítěte a zhodnocení
plantogramu. Rentgenový snímek nohy indikujeme až při výraznějších obtížích pacienta (Adamec, 2005). U dospělých diagnózu stanovujeme na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření a rentgenového snímku nohy v zátěži (Gallo et al., 2011).
2.3.6.6
Léčba ploché nohy
Dětská plochá noha O způsobu léčení se vedou dlouhá léta spory. Ještě předtím, než se přistoupí k nějaké terapii, je nutné pečlivě zvážit, zda je vůbec nějaká léčba nutná. Mírné formy plochonoží
funkčně
nevadí
zpravidla
ani
v dospělosti
a
nejsou
bolestivé.
U dětí je plochá noha spíše kosmetickým než funkčním problémem (Dungl, 2005). Léčení je převážně konzervativní, navíc léčíme pouze 3. stupeň, kdy předepisujeme individuálně zhotovené vložky. Avšak prosté obrysové vložky jsou zcela neúčinné a jejich předepisování je podle četných autorů spíše škodlivé. Veškerou terapii včetně předpisu vložek vede pouze ortoped, který by měl dítě kontrolovat v 6 měsíčních intervalech. Celková doba léčení trvá dva roky, vložky se musí měnit každého půl roku (Gallo et al., 2011; Adamec, 2005). Plochonoží 1. a 2. stupně neléčíme, ani nedoporučujeme ortopedické vložky či úpravu obuvi. Velmi užitečná je však chůze na boso po přírodním povrchu a strečink (Dungl, 2005). Dříve hojně doporučované cvičení krátkých svalů nohy zvedáním různých předmětů považujeme za zastaralé, přínos nemá ani cvičení Vojtovy či jiné reflexní metody (Adamec, 2005). Význam má pouze protahování kontrahovaného lýtkového svalstva pasivním strečinkem. Dítě při něm stojí rozkročeno špičkami dovnitř asi 50 cm od stěny, o níž se opírá rukama ve výši obličeje. Ze stoje na špičkách došlapuje na celé chodidlo, kde vydrží přibližně 10 sekund. Cvičení se doporučuje opakovat několikrát denně vždy 20krát (Dungl, 2005). 58
O operačním léčení flexibilních plochých nohou se vedou neustálé spory. Lze jej indikovat při trvající bolestivosti a únavnosti nohy znemožňující běžnou denní aktivitu dítěte, vždy až po minimálně roční správně vedené konzervativní terapii (Dungl, 2005). Cílem operace je obnovení podélné klenby, musí však být zachována pohyblivost a funkční zdatnost nohy a nesmí být omezen její růst. Operace se provádí dvoufázově, v první fázi se prodlouží šlachy svalu holenního, natahovače prstů a šlachy svalu lýtkového. V druhé fázi se napravuje do původní polohy kost hlezenní. Poté se na 6 týdnů přikládá sádrový obvaz. Těžké formy mají poměrně špatnou prognózu a již v době dospívání je nutné operaci opakovat (Kubát, 1987).
Plochá noha dospívajících a dospělých U bolestivé ploché nohy dospívajících je ověřenou metodou převedení nohy do správného postavení a přiloží se sádrový obvaz na dobu 6 týdnů. Ihned po sejmutí sádry začne pacient nosit individuálně zhotovené ortopedické vložky (Dungl, 2005). Léčebný postup u ploché nohy dospělých spočívá ve valné většině v konzervativní léčbě, která by vždy měla předcházet léčbě operační. U rizikových pacientů varujeme před vlivem dlouhého stání, ale i dlouhé náročné chůze, doporučujeme snížení váhy, nošení vhodné obuvi s dobře vytvarovanou stélkou, pevným vedením paty a nepříliš vysokým podpatkem (maximálně 3 – 4 cm) (Gallo et al., 2011). Lehčí deformity můžeme řešit pomocí ortopedických vložek, které jsou vyrobeny individuálně dle otisku nohy, případně zhotovením speciální ortopedické obuvi. Tyto prostředky fungují na principu podepření podélné klenby nožní (Gallo et al., 2011). Pro příčnou klenbu jsou určena metatarzální srdíčka, která je třeba odborně nacentrovat ortopedickým protetikem. U těžších deformit je indikována úprava obuvi eventuálně ortopedická obuv. Vhodné je pravidelné cvičení nohou, udržování hybnosti kloubů nohy, posilování svalů chodidla (Medek, 2003). Prostředky fyzikální terapie mají význam pouze pomocný, používáme vodoléčbu, elektroléčbu, dále provádíme mobilizace kloubů nohy. Doplňující pomocný význam mají i protiotokové a protizánětlivé léky, často aplikované lokálně (Medek, 2003). 59
Operační léčení dospělé podélně ploché nohy je indikováno výjimečně, pouze při obtížích nereagujících na konzervativní léčbu. Prolongační osteotomie kosti patní, velmi častá u dětí, je pro dospělý věk nevhodná (Dungl, 2005).
2.3.6.7
Prevence vzniku ploché nohy Protože vzrůstá počet onemocnění nohou, je třeba se účelně chránit.
„Předcházení nemocí je lepší než léčení“ (Jaroš, 1954, s. 67). Dětská plochá noha Důležitou prevencí je nepovzbuzování dětí k předčasnému vstávání a chůzi (dokud svalstvo nezesílí tak, že to provedou samy), nepřetěžování dětí stáním a chůzí do únavy. Zejména v batolecím věku bychom měli dbát na výběr správné venkovní i domácí obuvi. Ta by měla být široká ve špičce, měla by zabezpečovat pevné vedení
paty
a
neměla
by
tísnit
a
bránit
pohybu
prstů
v botě.
U městských dětí chodících většinu času po tvrdém povrchu lze doporučit kvalitní sportovní obuv s pevným opatkem a pružnou podrážkou (Adamec, 2002; URL 3) Na formování vyvíjející se nohy dítěte má blahodárný vliv chůze naboso po nerovném terénu a v neposlední řadě korekce nadváhy (Adamec, 2002). Plochá noha dospělých Mezi rizikové faktory spojené s plochou nohou u dospělých patří především nevhodná obuv, špatný pohybový stereotyp, nadváha, zaměstnání vyžadující dlouhé stání a úrazy nohy (Gallo et al., 2011). Kvalitní obuv by měla být přibližně o 1 cm větší než je skutečná velikost nohy, měla by mít pevný tvar, opatek, klenbu, poskytovat oporu noze, být ohebná s dostatečným prostorem pro prsty nohy, z hlediska hygieny by měl být preferován prodyšný materiál a podpatek by neměl být vyšší než 3 cm (Klementa, 1987). Zaměstnání výrazně ovlivňuje celkově náš zdravotní stav, tedy i stav nohy. Dlouhodobé stání a přetěžování jsou predispozice pro vznik ploché nohy. Naopak nedostatečný pohyb, především u mladých lidí, může také způsobit problémy týkající se funkčního stavu nohy (Klementa, 1987).
60
Obecně se tedy doporučuje nosit zdravotní obuv, nejlépe obuv s přesně anatomicky tvarovanou vložkou (ortopedické vložky). Důležitá je i změna životního stylu, redukce váhy nebo masáže, které spolu s procvičováním nohy zlepšují její prokrvení. Dále se doporučuje chodit naboso v nerovném terénu (Klementa, 1987).
3 Metodická část 3.1 Charakteristika souboru Výzkum byl realizován na 2. stupni ZŠ Mariánské náměstí v Uherském Brodě. Výzkumný vzorek celkem zahrnoval 94 žáků, z toho 30 chlapců a 64 dívek.
3.2 Organizace práce Žáci jednotlivých tříd se, po odevzdání písemného souhlasu svých zákonných zástupců (viz příloha č. 1), zapojili do měření somatometrických parametrů a určení stavu nožní klenby. Žáci byli rozděleni na chlapce a děvčata. Nejprve probíhalo měření u chlapců, ti se shromáždili v šatně. Děvčata mezitím cvičila v tělocvičně pod dohledem vyučující. Po změření chlapců se skupiny vyměnily. V šatně byl skupině žáků vysvětlen a ukázán postup, jakým bude měření probíhat. Poté následovalo samotné měření, kdy žáci jednotlivě přistupovali ke stanovištím. Na prvním stanovišti byla změřena tělesná výška žáka, na druhém tělesná váha a na třetím stanovišti byl zhotoven otisk plosek nohou. Během měření byl žákům rozdán test zaměřený na problematiku ploché nohy. K měření tělesné hmotnosti byly použity digitální osobní váhy, výška byla stanovena pomocí papírového měřidla připevněného na svislé stěně a pravoúhlého trojúhelníku. Ten byl přikládán k temeni hlavy, a následně byla odečtena příslušná naměřená hodnota. Jednotlivé hodnoty byly každému žákovi zvlášť zaznamenány do tabulek, ze kterých byla posléze vypočítána hodnota BMI (viz příloha č. 2) Ke zjištění stavu nožní klenby byla využita metoda plantografie. Na střed desky z plexiskla, o velikosti asi 35 x 40 cm, byla nanesena černá tiskařská barva, která byla pomocí pryžového válečku rovnoměrně rozválcována po celé ploše desky. Na natřenou desku si vyšetřovaný žák opatrně stoupnul oběma bosýma nohama. Potom 61
si stoupnul na bílý papír A3, který byl položen hned vedle desky, čímž vznikl otisk obou chodidel. Všechna sesbíraná data byla zpracována pro zpětnou vazbu žáků, jejich učitelů, případně rodičů a prezentována v jednotlivých třídách v rámci preventivního programu.
3.3 Metody práce V diplomové práci pojem nadváha zahrnuje děti s percentilem nad 90 a pojem obezita zahrnuje děti s percentilem nad 97 (viz percentilové grafy). Za plochou nohu se považují ty plantogramy, které mají dle metody Chippaux‒Šmiřák index větší než 45 %. Co se týče růstového spurtu, do období před růstovým spurtem spadají věkové kategorie dívek 11, 12 let a chlapců 11, 12, 13 let. Do období po růstovém spurtu jsem zahrnula věkové kategorie dívek 13, 14, 15 let a chlapců 14, 15 let. Při zjišťování statisticky průkazného rozdílu byl použit základní statistický program Statistica 2012 od firmy Statsoft. Pro ověření normality dat jednotlivých měření byly použity histogramy s proložením. Jelikož bylo zjištěno, že všechna testovaná data nemají rovnoměrné rozložení, byl jako neparametrický test pro data s nerovnoměrným rozložením použit Wilcoxonův párový test s hladinou významnosti α = 0,05.
3.3.1 Somatometrie Měření antropometrických parametrů bylo provedeno podle metodiky, kterou uvádí Suchý & Machová (1966). Výšku těla zjišťujeme vždy u osob bosých. Nejprve zkontrolujeme, zda měřicí pás sahá až k zemi. Následně se měřený postaví tak, aby měl chodidla u sebe a dotýkal se stěny patami, hýžděmi a lopatkami, přičemž týl hlavy se dotýkat nemusí. Hlava nesmí být nijak nakloněna, má být v poloze jako při pohledu do dálky, kdy je orientována do tzv. Frankfurtské horizontály. Tato základní antropologická čára,
62
která má být rovnoběžná se zemí, spojuje dolní okraj očnice a horní okraj vnějšího zvukovodu. Trojúhelník přiložíme pravým úhlem k měřicímu pásu na zdi tak, aby se jedna odvěsna dotýkala pásu a druhá temena hlavy v místě vertexu měřeného. Trojúhelník držíme pevně, vyzveme měřeného, aby poodešel dopředu. Poté na měřicím pásu odečteme výšku. Tělesnou hmotnost měříme na digitální osobní váze značky LFG health (model: LF – 9505) bez obuvi, kdy vážený smí mít jen nejnutnější cvičební úbor. Kilogramy se zobrazují s přesností na jedno desetinné místo. BMI se vypočítá jako hmotnost v kilogramech dělená druhou mocninou výšky v metrech. Váhové kategorie pak určujeme dle percentilových grafů, kdy na vodorovné ose sledujeme věk dítěte a na druhé – svislé ose hodnotu BMI, tím najdeme v grafu bod, který je spojnicí věku dítěte a sledovaného parametru – hodnota BMI. Grafy jsou jiné pro chlapce a dívky, musíme tedy zvolit správný graf podle pohlaví dítěte (graf č. 2, 3).
Graf č. 2: Percentilový graf – chlapci (SZÚ)
63
Graf č. 3: Percentilový graf – dívky (SZÚ)
3.3.2 Plantografie Plantografie je jednou z vyšetřovacích metod chodidla. Využívá se při určování stavu chodidla jednotlivce i při sledování velkých skupin – v mateřských školách, školní praxi, zaměstnání, zdravotnických zařízeních (Novotná, 2001). Metoda je brána jako objektivní a to z toho důvodu, že jsou vytvořeny přesné normy otisku zdravého chodidla. Proto lze už na první pohled vypozorovat případné odchylky. Mezi další klady metody patří ekonomická nenáročnost a jednoduchost. Pomocí této metody získáváme tedy obraz chodidla, jeho otisk – plantogram. Ten charakterizuje stav klenby nohy a na základě jeho hodnocení lze určit, zda se jedná o nohu vysokou, normální nebo nohu plochou. Kromě ploché nohy může napovědět mnohé i o dalších patologiích (obr. č. 24).
64
Dle Novotné (2001) zdravé chodidlo vykazuje tato znaky:
otisk paty má hruškovitý tvar
na otisku je spojnice, která spojuje patu s přední části chodidla
na otisku je zřetelný úhel mezi spojnicí a přední částí otisku chodidla
otisky všech pěti prstů jsou pravidelně seřazeny
Deformita, která je charakterizována přerušovanou spojnicí mezi přední částí nohy a patou, se nazývá vysoká noha. Vzniká v důsledku poruchy rovnováhy mezi silami působení svalů chodidla a lýtka na klouby chodidla. Většinou bývá zapříčiněna genetickými
predispozicemi
nebo
přítomností
některých
nervově
svalových
onemocnění. Deformace chodidla nastává, jestliže:
Otisk paty nemá tvar hrušky, je znetvořen.
Spojnice je buď mnohem širší (u plochého chodidla), nebo užší, přerušená nebo se neobjevuje vůbec (u prohloubeného chodidla).
Úhel mezi spojnicí a přední částí chodidla je nejasný nebo značně menší.
Otisky střední části překrývá vnitřní rub (okraj) chodidla, což se vyskytuje při
těžších
případech
plochého
chodidla,
tj.
tehdy,
když
došlo
i k deformaci kostních struktur.
Chybí otisk malíčku, jako např. v případě evertovaného chodidla nebo při everzi přední části chodidla.
Objeví se odděleně pouze otisk paty a přední části. V tomto případě se jedná o těžký případ rotovaného chodidla (Novotná, 2001).
Obr. č. 24: Typy zdeformovaných chodidel ve srovnání se zdravým chodidlem (uprostřed) (upraveno podle Novotná, 2001, s. 10 - 15). 65
Otisk obou chodidel provádíme na bílém papíru A3 pomocí černé tiskařské barvy. Pro diagnostiku dalších parametrů a pro jejich přesné klasifikování a interpretování získané otisky hodnotíme dle pantografické metody Chippaux – Šmiřák. Jak uvádí Klementa (1987) jedná se o indexovou metodu, kde se zjišťuje poměr mezi nejširším a nejužším místem plantogramu a měří se vzdálenost okrajů otisků na kolmici k laterální tečně plantogramu. Z uvedených vzdáleností okrajů otisků nohy se vypočítá index nohy. Vysoká noha se vyhodnocuje na základě změření distance mezi otisknutou patní a přední části plantogramu v centimetrech (obr. č. 25).
Obr. č. 25: Metodika hodnocení klenby nohy Chippaux – Šmiřák (upraveno podle Klementa, 1987, s. 19, 20)
66
4 Praktická část 4.1 Cíl práce, hypotézy Cíl práce
Zjistit aktuální stav nadváhy nebo obezity a plochonoží u dětí staršího školního věku na vybrané základní škole.
Určit vliv nadváhy nebo obezity na plosku nohy u dětí staršího školního věku.
Vytvořit preventivní program týkající se problematiky ploché nohy.
Hypotézy H1: U dětí staršího školního věku trpících nadváhou nebo obezitou bude častější výskyt ploché nohy než u dětí s normální hmotností. H2: Děti s nadváhou nebo obezitou před růstovým spurtem budou mít menší výskyt plochonoží než děti s nadváhou nebo obezitou po růstovém spurtu. H3: Dívky s nadváhou nebo obezitou budou mít méně často ploché nohy než chlapci s nadváhou nebo obezitou.
67
4.2 Výsledky 4.2.1 Výsledky hypotézy H1 Z 94 žáků, kteří se účastnili výzkumu, trpí nadváhou či obezitou 19 jedinců, což je 20,2 % (tab. č. 4, graf č. 4). Dívky mají obezitu v 6,3 %, nadváhu v 10,9 % (tab. č. 5, graf č. 5). Z celkového počtu chlapců trpí obezitou 6,7 % a nadváhou 20,0 % (viz tab. 6, graf 6).
BMI CELÉHO TESTOVANÉHO SOUBORU
POČET DĚTÍ
obezita
6
nadváha
13
normální váha
63
podváha
12
Tab. č. 4: Přehled BMI celého testovaného souboru
Graf č. 4: BMI celého testovaného souboru
68
BMI DÍVKY
POČET DÍVEK
obezita
4
nadváha
7
normální váha
47
podváha
6
Tab. č. 5: Přehled BMI všech testovaných dívek
Graf č. 5: BMI všech testovaných dívek
BMI CHLAPCI
POČET CHLAPCŮ
obezita
2
nadváha
6
normální váha
16
podváha
6
Tab. č. 6: Přehled BMI všech testovaných chlapců
69
Graf č. 6: BMI všech testovaných chlapců Jak již bylo uvedeno, dětí s nadváhou či obezitou je 20,2 %, dětí jiných váhových kategorií – tzn. dětí se zvýšenou, normální, sníženou či nízkou hmotností je 79,8 %. Z celkového počtu 94 má 8 dětí plochou nohu, což je 8,5 %. Dále byl zjišťován vliv nadváhy či obezity na vznik ploché nohy (tab. č. 7, graf č. 7).
DĚTI S NADVÁHOU NEBO OBEZITOU
POČET DĚTÍ
ploché chodidlo
5
normální chodidlo
14
DĚTI S NORMÁLNÍ HMOTNOSTÍ ploché chodidlo
3
normální chodidlo
72
Tab. č. 7: Stav chodidel u dětí s nadváhou/obezitou a jiných váhových kategorií
70
Graf č. 7: Stav chodidel u dětí s nadváhou/obezitou a jiných váhových kategorií Graf 7 znázorňuje, že plochá noha se vyskytuje ve větší míře u dětí s nadváhou či obezitou. Ovšem od výskytu plochých nohou u dětí s normální hmotností se liší jen 1,1 %. Závěr k hypotéze H1 U dětí staršího školního věku trpících nadváhou nebo obezitou byl prokázán častější výskyt ploché nohy než u dětí s normální hmotností, avšak pouze o 1,1% vůči celkovému počtu měřených žáků. Většina dětí s nadváhou či obezitou plochou nohou netrpí. Tento trend se ale nedal statisticky potvrdit, jelikož při statistickém testování se tento rozdíl ukázal jako nesignifikantní (p=0,248213). Hypotézu H1 jsme nepotvrdili, jednoznačný vliv hmotnosti na stav plosky nohou se tím neprokázal. To mohlo být způsobeno i malým počtem žáků, kteří měli z testovaného vzorku plochou nohu (s nadváhou – 4 a s normální váhou 3).
71
4.2.2 Výsledky hypotézy H 2 Celkový počet 11letých dětí je 12, z toho 10 děvčat a 2 chlapci. Jejich BMI a stav chodidel je zaznamenán v následující tabulce (tab. č. 8) a grafu (graf č. 8).
BMI
POČET DĚTÍ
obezita
1
nadváha
2
ostatní váhové kategorie
9
CHODIDLO ploché
0
normální
12
Tab. č. 8: BMI a stav chodidel u 11letých dětí
Graf č. 8: BMI a stav chodidel u 11letých dětí Z výše uvedených údajů v tabulce č. 8 a grafu č. 8 je patrné, že obezitou či nadváhou trpí ze všech testovaných 11letých žáků ¼, plochá noha se u této skupiny žáků vůbec nevyskytuje.
72
Celkový počet 12letých dětí je 23. Jedná se o 14 dívek a 9 chlapců. V následující tabulce (tab. č. 9) a grafu (graf č. 9) můžeme opět sledovat obě hodnoty a jejich vzájemný vliv.
BMI
POČET DĚTÍ
obezita
2
nadváha
4
ostatní váhové kategorie
17
CHODIDLO ploché
1
normální
22
Tab. č. 9: BMI a stav chodidel u 12letých dětí
Graf č. 9: BMI a stav chodidel u 12letých dětí Z tabulky č. 9 a následného grafu č. 9 si je patrné, že v této věkové skupině jsou zastoupeny všechny váhové kategorie, přičemž nadváha a obezita se vyskytuje pouze v šesti případech. Plochou nohou trpí pouze jeden žák, konkrétněji chlapec s nadváhou.
73
Největší zastoupení v testovaném souboru mají 13leté děti. Vzájemný vliv obou hodnot můžeme opět pozorovat v následující tabulce a grafu k ní náležícímu (tab. č. 10 a graf č. 10). V tomto testovaném souboru se jedná o 17 děvčat a 9 chlapců.
BMI
POČET DĚTÍ
obezita
3
nadváha
2
ostatní váhové kategorie
21
CHODIDLO ploché
3
normální
23
Tab. č. 10: BMI a stav chodidel u 13letých dětí
Graf č. 10: BMI a stav chodidel u 13letých dětí Z výše uvedené tabulky č. 10 a grafu č. 10 vyplývá, že se v této skupině většina testovaných nadváhou ani obezitou netrpí. Plochá noha se zde sice vyskytuje, ale pouze ve velmi malé míře. Trpí jí jeden chlapec, u kterého se nadváha ani obezita neprokázala a dvě dívky, které obě trpí obezitou.
74
Testování se zúčastnilo 22 žáků ve věku 14 let ‒ z toho 14 děvčat a 8 chlapců (tab. č. 11 a graf č. 11).
BMI
POČET DĚTÍ
obezita
0
nadváha
3
ostatní váhové kategorie
19
CHODIDLO ploché
3
normální
19
Tab. č. 11: BMI a stav chodidel u 14letých dětí
Graf č. 11: BMI a stav chodidel u 14letých dětí U 14letých dětí se obezita vůbec nevyskytla. Naopak je v této věkové kategorii vyšší podíl chlapců s podváhou. Jak je vidět v tabulce č. 11 a grafu č. 11, plochou nohou v této věkové kategorii trpí pouze tři jedinci – jeden chlapec trpící nadváhou a dvě dívky, přičemž jedna trpí nadváhou a u druhé se nadváha a ani obezita nepotvrdila.
75
15leté děti se zúčastnily měření v počtu 11 žáků ‒ 9 děvčat a 2 chlapci. Výsledky jsou zaznamenány v tabulce a grafu č. 12.
BMI
POČET DĚTÍ
obezita
0
nadváha
1
ostatní váhové kategorie
10
CHODIDLO ploché
1
normální
10
Tab. č. 12: BMI a stav chodidel u 15letých dětí
Graf č. 12: BMI a stav chodidel u 15letých dětí Po zhlédnutí tabulky č. 12 a grafu č. 12 lze usoudit, že se v tomto souboru vyskytuje pouze jeden žák s plochou nohou a to konkrétně dívka, která nespadaná do kategorie nadváhy ani obezity.
76
Díky údajům v následující tabulce a grafu lze porovnat rozdíl v plochonoží u dětí s nadváhou či obezitou v období před a po růstovém spurtu (tab. č. 13, graf č. 13). DĚTI S NADVÁHOU NEBO OBEZITOU PŘED RŮSTOVÝM SPURTEM
POČET DĚTÍ
ploché chodidlo
1
normální chodidlo
10
DĚTI S NADVÁHOU NEBO OBEZITOU PO RŮSTOVÉM SPURTU ploché chodidlo
4
normální chodidlo
4
Tab. č. 13: Chodidla dětí s nadváhou nebo obezitou v období před/po růstovém spurtu
Graf č. 13: Chodidla dětí s nadváhou nebo obezitou v období před/po růstovém spurtu Z tabulky č. 13 a grafu č. 13 vyplývá, že děti s nadváhou nebo obezitou, které se vyskytují v období před růstovým spurtem, plochou nohou ve většině případů netrpí, což potvrzuje i statistické vyhodnocení se signifikantním rozdílem (p=0,013328). U výsledku je nutno ovšem podotknout nízký počet srovnávaných vzorků (10 žáků s normálním chodidlem a pouze 1 s plochým), což velmi snižuje průkaznost provedeného statistického hodnocení. U dětí s nadváhou nebo obezitou, které v mé diplomové práci spadají do období po růstovém spurtu, se plochá noha vyskytuje přesně 77
v polovině případů. Z grafu a tabulky dále vyplývá, že je zde patrný rozdíl před i po růstovém spurtu. Tento rozdíl byl opět prokázán pomocí statistického testu (p=0,015861), ovšem z důvodu nízkého počtu žáků pro srovnání byl rozdíl nesignifikantní.
DĚTI S NORMÁLNÍ HMOTNOSTÍ PŘED RŮSTOVÝM SPURTEM
POČET DĚTÍ
ploché chodidlo
1
normální chodidlo
32
DĚTI S NORMÁLNÍ HMOTNOSTÍ PO RŮSTOVÉM SPURTU ploché chodidlo
2
normální chodidlo
40
Graf č. 14: Chodidla dětí s normální hmotností v období před/po růstovém spurtu
Graf č. 14: Chodidla dětí s normální hmotností v období před/po růstovém spurtu Z tabulky č. 14 a grafu č. 14 je patrné, že děti s normální hmotností, které se vyskytují v období před růstovým spurtem, opět plochou nohou ve většině případů 78
netrpí. U dětí s normální hmotností, které v mé diplomové práci spadají do období po růstovém spurtu, se plochá noha taktéž ve většině případů nevyskytuje, avšak je zastoupena o 1,8 % více než v kategorii dětí před růstovým spurtem. Nebylo možné provést statistické hodnocení v rozdílu mezi plochou nohou u žáků před spurtem a po spurtu, z důvodu příliš nízkého počtu žáků s plochou nohou v tomto srovnání (1 žák před spurtem a 2 žáci po spurtu). Což potvrzuje, že výskyt žáků s plochou nohou u normální tělesné hmotnosti je velice nízký. Závěr k hypotéze H2 Hypotéza 2 byla potvrzena. U dětí s nadváhou nebo obezitou vyskytujících se v období po růstovém spurtu byl zaznamenán častější výskyt ploché nohy než u dětí s nadváhou nebo obezitou v období před růstovým spurtem. Hypotéza se potvrdila i u dětí, které nadváhou ani obezitou netrpí. Celkově se ale ve většině věkových kategorií jednalo o velmi malý vzorek dětí, tudíž výsledky nemohou být dostatečně prokazatelné.
4.2.3 Výsledky hypotézy H 3 Ověření této hypotézy vyžadovalo srovnat všechny testované dívky a chlapce s nadváhou či obezitou všech věkových kategorií a zmapovat stav jejich plosky nohou (tab. č. 15 a graf č. 15). DÍVKY S NADVÁHOU NEBO OBEZITOU
POČET DĚTÍ
ploché chodidlo
3
normální chodidlo
8
CHLAPCI S NADVÁHOU NEBO OBEZITOU ploché chodidlo
2
normální chodidlo
6
Tab. č. 15: Chodidla dívek a chlapců trpících nadváhou nebo obezitou
79
Graf č. 15: Stav chodidel dívek a chlapců s nadváhou nebo obezitou DÍVKY S NORMÁLNÍ HMOTNOSTÍ
POČET DĚTÍ
ploché chodidlo
2
normální chodidlo
51
CHLAPCI S NORMÁLNÍ HMOTNOSTÍ ploché chodidlo
1
normální chodidlo
21
Tab. č. 16: Chodidla dívek a chlapců, kteří netrpí nadváhou ani obezitou
Graf č. 16: Stav chodidel dívek a chlapců, kteří netrpí nadváhou ani obezitou
80
Závěr k hypotéze H3 Hypotéza 3 nebyla potvrzena. Plochá noha se u dětí s nadváhou nebo obezitou vyskytuje častěji u dívek nežli u chlapců (graf č. 15). V tomto případě je nutno přihlédnout k výsledkům tab. č. 16 a grafu č. 16. Z těch je patrné, že výskyt ploché nohy je vyšší u chlapců a to i u jedinců, u kterých nebyla nadváha ani obezita prokázána.
4.2.4 Shrnutí výsledků k jednotlivým hypotézám U hypotézy č. 1 byl prokázán častější výskyt ploché nohy u dětí s nadváhou nebo obezitou ve srovnání s dětmi s normální hmotností. Ale díky malému procentuálnímu rozdílu a nízkému počtu testovaných žáků s plochou nohou nelze hypotézu statisticky potvrdit. Proto nelze konstatovat, že tělesná hmotnost má jednoznačný vliv na stav plosky nohou. Hypotéza č. 2 byla potvrzena. U dětí s nadváhou nebo obezitou, které se vyskytují v období před růstovým spurtem, se plochá noha vyskytovala pouze v 9,1 %, zatímco u dětí s nadváhou nebo obezitou, které byly v práci zahrnuty do kategorie po růstovém spurtu, se plochonoží vyskytovalo v celých 50%. Výsledky této hypotézy potvrzuje i statistické vyhodnocení, ovšem i zde je na místě podotknout, že průkaznost testu je výrazně snížena malý počet srovnávaných vzorků. Předem stanovená hypotéza č. 3 nebyla s malým (1,3 %) rozdílem potvrzena, jelikož se plochá noha vyskytovala častěji u dívek nežli u chlapců. Při potvrzování třetí hypotézy se nepotvrdila závislost mezi jedinci s nadváhou nebo obezitou a plochou nohou. Výsledek neparametrických testů byl naprosto statisticky neprůkazný (p=0,179713). Důvodem tohoto výsledku je opět malý vzorek pro porovnání (3 dívky a 2 chlapci). Hypotéza se potvrdila při srovnání dívek a chlapců s normální hmotností – chlapci trpí plochou nohou častěji nežli dívky (procentuální rozdíl činí 0,7 %).
81
4.3 Preventivní program Preventivní program byl realizován ve všech třídách 2. stupně ZŠ Mariánské náměstí v Uherském Brodě. Programu se zúčastnili všichni žáci, tedy i ti, kteří se na mém výzkumu aktivně nepodíleli. Program vždy probíhal v rámci jedné vyučovací hodiny přírodopisu. Jak již bylo uvedeno výše, žákům byly během měření rozdány testy, které byly stejným žákům rozdány i na konci vyučovací hodiny. Díky tomu mohla být srovnána úroveň znalostí a informovanost žáků v oblasti problematiky ploché nohy před a po preventivním programu.
4.3.1 Strukturace přípravy na hodinu Téma hodiny: Plochá noha Vypracovala: Bc. Alžběta Málková Ročník: 7. – 9. Místo realizace: třída Časová dotace: 45 minut Forma výuky: normativní hledisko – hodina základního typu sociální hledisko – hromadná (frontální, samostatná práce) Prostředky výuky: učitel – tabule, fixy, PowerPoint (PPT) prezentace (viz příloha č. 3), testy (viz. příloha č. 4) žáci psací potřeby Zařazení do výuky dle RVP: 1. Vzdělávací oblast – Člověk a příroda 2. Vzdělávací obor – Přírodopis 3. Tematický celek – Biologie člověka 82
A) VVC: žák vysvětlí pojem plochá noha žák objasní rozdíl mezi nadváhou a obezitou žák vyjmenuje příčiny vzniku ploché nohy žák vysvětlí, jak se plochá noha projevuje žák vysvětlí, jak se lze chránit proti vzniku ploché nohy žák popíše jednotlivé grafy žák vysvětlí, co je to BMI a jak se počítá B) Analýza učiva 1. Pojmy: nové (nově vytvářené) – plochá noha, ortoped, BMI, deformita, dědičnost, ortopedická pomůcka, index nohy, ploska, tečna. opěrné – výzkum, prevence, měření, tělesná výška, tělesná váha, chodidlo, kilogram, metr, nadváha, obezita, příčina, obuv, sval, únava, bolest, chirurg, zubní lékař, podrážka, pata, špička, operace, cvičení, nesouměrnost, otisk, barva, procento.
2. Dovednosti:
intelektuální
- popis jednotlivých grafů - formulace závěrů k jednotlivým otázkám (na základě grafů)
senzomotorické – nácvik pohybových dovedností
3. Návyky:
pokud chce žák něco říct, přihlásí se
pokud někdo mluví, ostatní mlčí
po skončení hodiny žáci smažou tabuli a uklidí třídu
po příchodu do školy se přezouváme do kvalitní ortopedické obuvi
83
4. Myšlenkové operace:
dedukce příčin ploché nohy
srovnání pojmů nadváha, obezita
dedukce projevů ploché nohy
analýza zadání testu
syntéza znalostí o problematice ploché nohy
dedukce prevence ploché nohy
5. Mezipředmětové vztahy:
horizontální Př + Fy – měrné jednotky (kg, m) Př + Ma – výpočet BMI, indexu nohy, procento, tečna, nesouměrnost Př + Vkz – prevence vzniku ploché nohy Př + Tv – cviky pro plochou nohu Př + Čj – slova cizího původu (správný pravopis, význam) – např. chirurg, ortopedie, hygiena, obezita atd.
6. Praktický dopad:
Prevence vzniku ploché nohy
Základní lékařská terminologie, se kterou se může žák setkat při návštěvě praktického lékaře či specializovaného pracoviště
Výpočet BMI
C) Scénář výuky: Fáze
Úvod (3 min)
Podrobný popis aktivit (činností)
Metoda
Pozdrav, zápis do třídní knihy. Seznámení žáků s průběhem a tématem hodiny. Motivace – Učitel klade žákům v lavicích otázky: kdo si pamatuje, co jsem během výzkumu měřila a zjišťovala? Jaké jsem během měření používala pomůcky?
verbální (výklad, rozhovor motivační)
84
Forma
Čas
Organizace výuky
(min)
hromadná (frontální)
3
Poznámky pomůcky
Hlavní část (36 min)
1. ZÁKLADNÍ POJMY Učitel se žáky probere základní pojmy týkající se dané problematiky (nadváha, obezita, BMI index, plochá noha, index nohy), využívá PowerPoint prezentaci. Pokládá dotazy, žáci v lavicích odpovídají: Slyšeli jste někdy o nadváze a obezitě? Myslíte, že je mezi obezitou a nadváhou nějaký rozdíl a v čem? Slyšeli jste někdy o BMI? Zkoušeli jste si někdy BMI počítat? Čím si myslíte, že je obezita a nadváha způsobena? Slyšeli jste někdy o ploché noze? Co to podle vás je? V čem je podle vás rozdíl mezi nohou normální a plochou?
2. PREZENTACE VÝSLEDKŮ Učitel s pomocí PowerPoint prezentace seznamuje žáky s jednotlivými výsledky svého měření. Během svého výkladu se snaží žáky zapojit, klade jim dotazy: Myslíte si, že se bude plochá noha vyskytovat častěji u dětí s normální hmotností nebo u dětí s nadváhou nebo obezitou? Proč si to myslíte? Co lze vyčíst z grafu č. 1, popište jej? Zkuste formulovat závěr k otázce č. 1. Co nám ukazuje graf č. 2? Zkuste jej popsat a formulovat závěr k otázce č. 2. Co je patrné z grafu č. 3? Vlastními slovy tento graf popište a formulujte závěr.
verbální (výklad, vysvětlování, rozhovor vyvozovací, popis)
hromadná (frontální)
10
PPT prezentace
11
PPT prezentace
názorně demonstrační (m. projekce statická)
verbální (výklad, vysvětlování, rozhovor vyvozovací, popis) názorně demonstrační (m. projekce statická)
85
hromadná (frontální)
3. PREVENTIVNÍ PROGRAM Učitel využívá PowerPoint prezentaci, při výkladu se zaměřuje na příčiny vzniku ploché nohy, na projevy a především na preventivní opatření. Během výkladu učitel klade žákům dotazy: Čím vším je podle vás plochá noha způsobena? Jaká obuv je podle vás nezdravá? Jak se podle vás plochá noha projevuje? Slyšeli jste někdy o tzv. těžkých nohou, co to znamená? Byl z vás už někdo u ortopeda? Čím se ortoped zabývá? Co myslíte, že patří mezi ortopedické pomůcky? Nosí někdo z vás ortopedické vložky? Jaká kritéria by podle vás měla mít správná obuv? Myslíte, že je zdravé nosit boty na vysokém podpatku? Proč si myslíte, že je zdravé chodit bosky po nerovném terénu? Pečujete nějak o své nohy? Proč si myslíte, že jsou vhodné masáže nohou? Na konci výkladu učitel žákům vysvětluje a ukazuje cviky na ploché nohy, tyto cviky si pak společně všichni zkouší. 1. TESTY Učitel rozdá žákům testy, které již vyplňovali v průběhu měření v minulém pololetí. Nezapomene žákům vysvětlit postup práce s testem a upozorní žáky, že test je anonymní. Na konci hodiny si je posbírá. Závěr (1 min)
verbální (výklad, vysvětlování, rozhovor vyvozovací, instruktáž, popis)
hromadná (frontální, samostatná práce)
15
PPT prezentace
názorně demonstrační (m. projekce statická)
verbální (vysvětlování)
testy
práce s testem
hromadná (frontální, samostatná práce)
verbální (výklad)
hromadná (frontální)
Zhodnocení pracovní aktivity žáků. Ukončení hodiny. Rozloučení se žáky. 86
5
1
Vlastní závěrečné zhodnocení:
7. A Časové rozvržení hodiny bylo dodrženo. Předem stanovené cíle byly splněny.
S průběhem hodiny jsem spokojená. Největší problém žákům dělal popis grafů a formulace závěrů.
Nejvíce žáky bavilo praktické provádění cviků. Hodina byla
užitečná, jelikož informace, které pomocí tohoto preventivního programu žáci získali, mohou využít i v běžném životě.
7. B S časovým rozvržením ani splněním předem vytyčených cílů jsem neměla
problémy. Žáci pracovali svědomitě. Při vyplňování testu se velice snažili. Největším úskalím byly opět grafy, jejich interpretace a formulace závěrů. Při praktickém provádění cviků jsem musela žáky občas napomenout, aby se ztišili.
8. A Žáci pracovali tak, jak měli. Cíle hodiny, které jsem si předem stanovila, byly
splněny. S časovým rozvržením hodiny nebyl žádný problém. Byla jsem velmi mile překvapena, jak se žáci zapojovali do rozhovoru, který se následně přeměnil spíše v řízenou diskuzi. Žáci měli spoustu osobních zkušeností s návštěvou ortopeda a s léčbou ploché nohy.
8. B Hodina probíhala, tak jak jsem si naplánovala. S časovým rozvržením hodiny
jsem neměla problém. Dle reakcí žáků usuzuji, že je hodina bavila. S některými pojmy se žáci již setkali v běžném životě. Nejvíce byli žáci nadšení z praktického provádění cviků.
9. A Tato hodina byla pro mě jako učitele náročná na udržení kázně, pořádku
a klidu ve třídě, zejména při praktickém provádění cviků a vyplňování testů. Ve třídě byl mírný hluk, občas jsem musela žáky napomínat, aby pracovali tišeji. Co se týče
87
metod výuky, tak se mi velmi osvědčily, při vyvozovacích rozhovorech se žáci ochotně zapojovali a odpovídali na kladené dotazy.
9. B Časové rozvržení i cíle této hodiny byly dodrženy. Žáci spolupracovali, avšak
při mém výkladu vyrušovali, neustále jsem je musela napomínat, což mírně kazilo celkovou atmosféru ve třídě. Celou hodinu jsem se snažila vést zábavnou formou, snažila jsem se žáky co nejvíce zapojit a aktivizovat. Neustále jsem jim kladla otázky a naváděla jsem je tak, aby na co nejvíce informací přišli sami.
4.3.2 Test Test měl za úkol vyhodnotit úroveň znalostí žáků před a po preventivním programu. Byl koncipován s výběrem více možností, přičemž žáci mohli dopsat i možnost jinou. Skládal se z osmi otázek, na jeho vyplnění bylo žákům vymezeno 5 minut ke konci hodiny. Test byl stejný pro všechny ročníky.
V otázce č. 1 byl žákům položen dotaz, zda již někdy slyšeli o ploché noze a pokud ano, tak v jaké souvislosti. Tato otázka nebyla bodována. Byla spíše dotazníkového charakteru, jejím cílem bylo zjistit, zda mají žáci o problému určité povědomí. PŘED PREVENTIVNÍM PROGRAMEM ano ne
POČET DĚTÍ 92 2
ano ne
94 0
PO PREVENTIVNÍM PROGRAMU
Tab. č. 17: Odpovědi žáků na otázku č. 1
88
Graf č. 17: Procentuální zastoupení odpovědí žáků na otázku č. 1 Jak je patrné z předcházející tabulky a grafu č. 17 – celých 97,9 % dětí už o ploché noze slyšelo a to ještě před preventivním programem. Nejčastěji v souvislosti s výskytem této deformity u členů své rodiny, sebe samých, u lékaře či v televizi. Po realizaci preventivního programu odpověděli všichni žáci na tuto otázku kladně. Následující otázky byly obodovány a to tak, že za každou správnou odpověď žák získal jeden bod, za špatnou či nezodpovězenou odpověď nula bodů. Doplňující otázky byly hodnoceny jedním bodem plus.
V otázce č. 2 týkající se příčin vzniku ploché nohy, mohl každý žák získat až 6 bodů, této hranice nikdo nedosáhl. PŘED PREVENTIVNÍM PROGRAMEM
POČET BODŮ 5 4 3 2 1 0
POČET DĚTÍ 0 0 9 31 49 5
5
9
PO PREVENTIVNÍM PROGRAMU
89
4 3 2 1 0
13 16 31 25 0
Tab. č. 18: Body u otázky č. 2
Graf č. 18: Procentuální zastoupení jednotlivých bodů u otázky č. 2 Graf č. 18 a tabulka k němu související ukazuje, že žáci před preventivním programem nejčastěji volili v testu jen jednu odpověď, 5,3 % žáků dokonce na otázku neodpovědělo vůbec. Po preventivním programu odpověděli žáci všichni. Taktéž se zvýšilo procentuální zastoupení tři i pěti odpovědí. Otázka č. 3 byla zaměřena na projevy ploché nohy. Maximální počet bodů, kterých mohl žák dosáhnout, byl čtyři. Této bodové hranice dosáhlo pouze 9 žáků po absolvování preventivního programu. PŘED PREVENTIVNÍM PROGRAMEM
POČET BODŮ 4 3 2 1 0 90
POČET DĚTÍ 0 2 12 78 2
PO PREVENTIVNÍM PROGRAMU 4 3 2 1 0
9 29 37 19 0
Tab. č. 19: Body u otázky č. 3
Graf č. 19: Procentuální zastoupení jednotlivých bodů u otázky č. 3
Před preventivním programem volilo v testu pouze jednu odpověď celých 83,0 % žáků. Jak upozorňuje tabulka a graf č. 19 po preventivním programu žáci volili až čtyři odpovědi, značně se zvýšil počet tří či dvou odpovědí. Naopak klesl výběr odpovědí jedné. Dále si můžeme povšimnout, že po programu opět odpověděli na danou otázku všichni žáci.
91
V otázce č. 4 byl položen dotaz, kterého lékaře specialistu by v případě ploché nohy žáci navštívili. Tato otázka byla poměrně jednoduchá, jelikož zde byla možná pouze jedna správná odpověď.
PŘED PREVENTIVNÍM PROGRAMEM
POČET BODŮ 1 0
POČET DĚTÍ 91 3
1 0
93 1
PO PREVENTIVNÍM PROGRAMU
Tab. č. 20: Body u otázky č. 4
Graf č. 20: Procentuální zastoupení jednotlivých bodů u otázky č. 4
Jak vyplývá z tabulky a grafu k ní náležícího (tabulka č. 20, graf č. 20) již před preventivním programem odpovědělo správně 96,8 % žáků, 3,2 % žáků neodpovědělo vůbec nebo špatně. Po programu se procentuální zastoupení správných odpovědí vyšplhalo až na 98,9 %.
92
Otázka č. 5 se týkala chůze na boso. Měla taktéž správnou pouze jednu odpověď, avšak dle odpovědí žáků usuzuji, že nebyla položena zcela správně. Většina zdůvodnění žáků, ať už při kladné nebo záporné odpovědi, nebyla vztažena na problematiku týkající se ploché nohy. PŘED PREVENTIVNÍM PROGRAMEM
POČET BODŮ 1 0
POČET DĚTÍ 54 40
1 0
82 12
PO PREVENTIVNÍM PROGRAMU
Tab. č. 21: Body u otázky č. 5
Graf č. 21: Procentuální zastoupení jednotlivých bodů u otázky č. 5 Z tabulky č. 21 a grafu č. 21 je zřejmé, že před preventivním programem si 42,6 % žáků myslí, že chůze bosky není zdravá. Mezi nejčastější zdůvodnění patřily následující odpovědi – „mohli bychom se nachladit, mohly bychom si do nohy něco píchnout, protože je na zemi špína.“ Pokud se vyskytovaly odpovědi kladné, pak chybělo zdůvodnění.
Po preventivním programu, kdy bylo žákům vysvětleno, že
v prevenci ploché nohy hraje chůze na boso významnou roli, se počet odpovědí „ne“ podstatně snížil. Následující otázka č. 6 byla zaměřena na kritéria správné obuvi. Maximální počet bodů byl čtyři, ty však před preventivním programem nezískal žádný z žáků, po preventivním programu bylo takto ohodnoceno sedm žáků. 93
PŘED PREVENTIVNÍM PROGRAMEM
POČET BODŮ 4 3 2 1 0
POČET DĚTÍ 0 5 11 76 2
4 3 2 1 0
7 44 32 11 0
PO PREVENTIVNÍM PROGRAMU
Tab. č. 22: Body u otázky č. 6
Graf č. 22: Procentuální zastoupení jednotlivých bodů u otázky č. 6 Dle tabulky a grafu č. 22 lze usoudit, že před preventivním programem mělo 2,1 % dětí špatné nebo žádné znalosti o kritériích správné obuvi. Většina žáků volila jednu odpověď, jen malé procento volilo odpovědi dvě a tři. Po absolvování preventivního programu je vidět, že většina dětí získala znalosti týkající se tohoto tématu. Na otázku odpověděli všichni žáci, dále se snížilo zastoupení jedné odpovědi na úkor zvýšení zastoupení odpovědí dvou a především tří. Taktéž se zde objevili žáci, kteří zvolili odpovědi čtyři.
94
V otázce č. 7, která se vztahovala k léčbě ploché nohy, bylo možno získat maximálně čtyři body. Ty však nezískal žádný z žáků před, ani po preventivním programu.
PŘED PREVENTIVNÍM PROGRAMEM
POČET BODŮ 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0
PO PREVENTIVNÍM PROGRAMU
POČET DĚTÍ 0 3 23 65 3 0 34 33 27 0
Tab. č. 23: Body u otázky č. 7
Graf č. 23: Procentuální zastoupení jednotlivých bodů u otázky č. 7 Před preventivním programem se u této otázky, oproti otázkám ostatním, vyskytovalo poměrně značné zastoupení dvou odpovědí (tab. č. 23, graf č. 23). 95
Po preventivním programu toto zastoupení ještě lehce stouplo, avšak nejvíce volili žáci odpovědi tři. Taktéž lze vidět, že ve volbě žáků mezi třemi, dvěma a jednou odpovědí byl pouze nepatrný rozdíl.
Poslední otázka č. 8 byla zaměřena na používání ortopedických pomůcek. Tato odpověď nebyla stejně jako otázka první bodována, jelikož byla spíše zjišťovací. PŘED PREVENTIVNÍM PROGRAMEM ano ne žádná odpověď
POČET DĚTÍ 30 61 3
ano ne žádná odpověď
35 58 1
PO PREVENTIVNÍM PROGRAMU
Tab. č. 24: Body u otázky č. 7
Graf č. 24: Procentuální zastoupení jednotlivých bodů u otázky č. 8
Z tabulky a grafu č. 24 lze vyčíst, že se po preventivním programu snížil počet žáků, kteří neodpověděli, a naopak se zvýšil počet žáků odpovídajících kladně. Tento trend přisuzuji tomu, že před preventivním programem někteří žáci zcela přesně nevěděli, co to ortopedické pomůcky jsou. 96
4.3.3 Zhodnocení preventivního programu Dle jednotlivých tabulek (tab. č. 17 – 24) a grafů (graf č. 17 – 24) lze usoudit, že preventivní program měl značný vliv na úroveň znalostí a celkovou orientaci žáků v tématu. Jisté je, že před preventivním programem většina žáků volila pouze jednu odpověď, po preventivním programu, kdy žáci získali určité znalosti, volili odpovědí více. Taktéž se u všech otázek snížil počet žáků, kteří neodpověděli vůbec. Proto považuji vytvořený preventivní program za účinný a doporučuji jej k dalšímu využití pedagogickými pracovníky ať už v hodinách přírodopisu, výchovy ke zdraví, tělesné výchovy či při projektech na podporu zdraví ve škole.
5 Diskuse Tato kapitola porovnává výsledky výzkumu této diplomové práce s výsledky podobně zaměřených prací, studií a odborných článků. Výsledky práce týkající se obezity a nadváhy u dětí byly porovnány s výsledky odborného článku Základní antropometrické parametry dětské a adolescentní populace Moravskoslezského kraje, který byl publikován v časopise České antropologie. K porovnání byly použity průměrné hodnoty BMI chlapců i dívek ve věku 11 – 15 let (Kutáč, 2013). V mém výzkumu byl nejvýraznější přírůstek BMI zaznamenán u chlapců mezi 14. a 15. rokem, u dívek mezi 12. a 13. rokem. Ve studii Kutáče (2013) proběhl největší přírůstek BMI u chlapců taktéž mezi 14. a 15. rokem, zatímco u dívek až mezi rokem 13. a 14. Průměrné hodnoty BMI u žáků ze ZŠ v Uherském Brodě jsou ve srovnání s dětmi Moravskoslezského kraje nepatrně odlišné. I přes tyto rozdíly můžeme průměrné hodnoty BMI u všech sledovaných žáků označit za průměrné. S tím, že průměrné hodnoty BMI byly u našich chlapců i dívek vyšší. Co se týče plochých nohou, ke srovnání byly využity hodnoty z Celostátního průzkumu zdravotního stavu nohou dětí a mládeže od 3 do 19 let. Tento výzkum provedla RNDr. Pavla Šťastná, Ph.D. v průběhu let 1997 až 1999. Ke srovnání posloužili hodnoty procentuálního výskyty ploché nohy u chlapců a dívek v rámci jednotlivých věkových kategorií. Celkově můžeme říci, že se v mém souboru žáků
97
vyskytovalo více 12, 13 a 14letých chlapců a 13, 14 a 15letých dívek s plochou nohou nežli ve studii Šťastné (2008). Podobným tématem se zabýval Kovář (2011) ve své diplomové práci, v níž v jedné ze svých hypotéz ověřoval vliv vyšší hmotnosti člověka na nožní klenbu a její svalový a vazivový aparát. Jeho výsledky ukázaly, že skupina žáků s vyšším BMI měla vyšší podíl obsahu plochy pod klenbou v rámci chodidla než skupina s nižším BMI. Šenkýř (2011) se ve své diplomové práci zaobíral diagnostikou nožní klenby u judistů. Výsledkem byl výskyt normálně klenuté nohy u 54 % účastníků a výskyt vysoké nohy u 46 % účastníků. Avšak v celém souboru 24 probandů nebyla diagnostikována žádná plochá noha. Somatickým vývojem a hodnocením klenby nohou u chlapců a dívek staršího školního věku v Uherském Brodě se zabývala Šobáňová (2010). Ta v celkovém hodnocení dospěla k závěru, že ze 428 otisků nohou bylo 373 považováno za nohy normálně klenuté (87,1%), dále pak 8,9 % nohou bylo plochých a 4% nohou vysokých. Další vhodnou prací pro srovnání výsledků byla diplomová práce Topolářové (2008), v níž se autorka zabývala vlivem nadměrné hmotnosti na plosku nohy u dětí mladšího školního věku. Ve výzkumné části práce dospěla k závěru, že u 82 % dětí trpících nadváhou se objevuje plochá noha, zatímco u dětí s normální hmotností se tato deformita vyskytuje v 71 %. Stejně tak, jako v mé práci byla její hypotéza potvrzena jen s malým procentuálním rozdílem. K dalšímu srovnávání byla využita data týkající se věku dětí a výskytu ploché nohy. V práci Topolářové (2008) byl očekáván větší výskyt plochonoží u starších dětí. Avšak hypotéza se nepotvrdila, jelikož 12leté děti s nadváhou měli menší výskyt plochonoží než děti 8leté. V mé práci byl předpokládán vyšší výskyt plochonoží u dětí, které byly zařazeny do období po růstovém spurtu. Tato hypotéza se potvrdila. Posledními srovnávanými hodnotami byl výskyt ploché nohy v závislosti na pohlaví. Na základě výsledků v mé práci nebyla hypotéza, předpokládající větší výskyt ploché nohy u chlapců, potvrzena, zatímco autorka tuto hypotézu potvrdila s rozdílem 6,1 %.
98
6 Závěr Předložená diplomová práce se zabývá problematikou vlivu nadváhy a obezity na plosku nohy u dětí staršího školního věku. Teoretická část je zpracována formou literární rešerše a zabývá se vysvětlením základních pojmů jako nadváha, obezita, podrobně jsou rozebrány metody jejich zjišťování, rizikové faktory vzniku s uvedením zdravotních komplikací, které v jejich přítomnosti nastávají a nejsou opomenuty ani důležitá preventivní opatření zamezující jejich vzniku. V kapitole „Úvod do problematiky plochých nohou“ jsou shrnuty nejdůležitější informace o vývoji nohy z pohledu fylogenetického i ontogenetického, podrobně je popsána anatomie lidské nohy a funkce chodidla. Z nejčastějších deformit nohou je nejdetailněji probrána noha plochá. Výzkumná část zjišťovala stav plochonoží u dětí staršího školního věku v závislosti na nadváze či obezitě. Výzkum probíhal na ZŠ Mariánské náměstí v Uherském Brodě a účastnilo se ho celkem 94 žáků. Cílem výzkumné části bylo ověřit tři stanovené hypotézy. První z nich předpokládající častější výskyt plochých nohou u dětí s nadváhou či obezitou nebyla potvrzena. V hypotéze č. 2 byl očekáván vyšší výskyt plochonoží u dětí po růstovém spurtu nežli u dětí před růstovým spurtem. Avšak tento předpoklad se potvrdil. Třetí hypotéza vztahující se k výskytu ploché nohy u dívek a chlapců potvrzena nebyla, jelikož podmínka, že se bude plochá noha vyskytovat častěji u chlapců než u dívek, se nepotvrdila. Podrobněji jsou jednotlivé hypotézy rozebrány a okomentovány v kapitole 4.2.4. V rámci diplomové práce byl realizován preventivní program, který byl zaměřen na seznámení žáků s výsledky výzkumu a na vysvětlení základních pojmů souvisejících s daným tématem. Důraz byl kladen zejména na možnosti prevence vzniku ploché nohy. Praktickou částí programu byla i ukázka cviků na plochou nohu, která plnila zejména funkci motivace. Dle reakcí žáků lze zkonstatovat, že připravený program na ně zapůsobil pozitivně. Pomohl jim lépe se zorientovat v problematice ploché nohy a kromě informací využitelných v každodenním životě, si z něj odnesli spoustu zážitků spojených především s praktickým prováděním cviků.
99
7 Seznam použité literatury ADAMEC, Ondřej. Plochá noha v dětském věku - diagnostika a terapie. Pediatrie pro praxi. 2005, roč. 6, č. 4. s. 194 - 196. ISSN: 1213-0494. ALDHOON HAINEROVÁ, Irena. Dětská obezita: průvodce ošetřujícího lékaře. Praha: Maxdorf, c2009, 114 s. ISBN 978-80-7345-196-7. ČIHÁK, Radomír. Anatomie. 2., upr. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2001, 497 s. ISBN 80-7169-970-5. DOSKOČIL, Milan. Systematická, topografická a klinická anatomie: pohybový aparát končetin. 1. vyd. Praha: Univerzita Karlova - Vydavatelství Karolinum, 1995, 179 s. ISBN 8071841102. DUNGL, Pavel. Ortopedie a traumatologie nohy. 1. vyd. Praha: Avicenum, 1989, 285 s. DUNGL, Pavel. Ortopedie. 1. vyd. Praha: Grada, 2005, 1273 s. ISBN 80-2470550-8. DYLEVSKÝ, Ivan. Kineziologie: základy strukturální kineziologie. 1. vyd Praha: Triton, 2009, 235 s. ISBN 978-80-7387-324-0. DYLEVSKÝ, Ivan. Speciální kineziologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 180 s. ISBN 978-80-247-1648-0. EIS, Emil. Ortopedie pro speciální pedagogy. 1. vyd. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1986, 181 s. 100
FOŘT, Petr. Stop dětské obezitě: co vědět, aby nebylo pozdě. 1. vyd. Praha: Ikar, 2004, 206 s. ISBN 80-249-0418-7. GALLO, Jiří et al. Ortopedie pro studenty lékařských a zdravotnických fakult. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2011, 211 s. ISBN 9788024424866. HAINER, Vojtěch. Obezita: [minimum pro praxi]. 2. vyd Praha: Triton, 2003, 119 s. ISBN 80-7254-384-9. HAINER, Vojtěch. Základy klinické obezitologie. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2011, xxvi, 422 s., 16 s. barev. obr. příl. ISBN 978-80-247-3252-7. HORÁČKOVÁ, Ladislava. Panoráma antropologie biologické – sociální – kulturní. 34 Anatomie pro antropology I. Pohybový systém. Editor Jaroslav Malina. 1. vyd. Brno: Akademické nakladatelství CERM, 2007, 169 s. Scientia (Nadace Universitatis Masarykiana). ISBN 978-802-1044-494. JAROŠ, Miroslav. Péče o nohy. 1. vyd. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1954, 75 s. KERNOVÁ, Věra. Nadváha a obezita u populace v ČR. Státní zdravotní ústav Praha
[online].
2010
[cit.
2.
10.
2014].
Dostupné
z
http://www.szu.cz/uploads/documents/czzp/zivotni_styl/kampane/seminar_8sept10/Nad vada_a_obezita_populace_CR.pdf. KLEMENTA, Josef. Somatometrie nohy: frekvence některých ortopedických vad z hlediska praktického využití v lékařství, školství a ergonomii. 1.vyd. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1987, 228 s. KOHOUT, Pavel a Jaroslava PAVLÍČKOVÁ. Obezita. Pardubice: Filip Trend Publishing, c2001, 114 s. ISBN 80-86282-14-7.
101
KOVÁŘ, Jan. Hodnocení úrovně pohybové aktivity a stavu nožní klenby žáků 6. a 8. tříd vybrané základní školy. Brno: 2011. Diplomová práce. Masarykova univerzita. Fakulta sportovních studií. Katedra kineziologie. Vedoucí práce Martin ZVONAŘ. KUBÁT, Rudolf. Vady a nemoci nohou. 1. vyd. Praha: Univerzita Karlova, 1987, 104 s. KUBÁT, Rudolf. Ortopedické vady u dětí a jak jim předcházet. 1.vyd. Praha: H & H, 1992, 74 s. ISBN 80-85467-13-5. KUTÁČ, Petr. Základní antropometrické parametry dětské a adolescentní populace Moravskoslezského kraje, 2013. Česká antropologie. Olomouc: Česká společnost antropologická, 63(1), 20 – 25. ISSN 0862-5085. KYTNAROVÁ,
Jitka,
Irena
ALDHOON
HAINEROVÁ
a
Hana
ZAMRAZILOVÁ. Obezita v dětském věku. 1. vyd. Praha: Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, 2013, 112 s. ISBN 978-80-87023-17-4. MACHOVÁ, Jitka a Dagmar KUBÁTOVÁ. Výchova ke zdraví pro učitele. 1. vyd. Ústí nad Labem: Univerzita J.E. Purkyně v Ústí nad Labem, Pedagogická fakulta, 2006, 250 s. ISBN 80-7044-768-0. MARINOV, Zlatko a Dalibor PASTUCHA. Praktická dětská obezitologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2012, 222 s. ISBN 978-80-247-4210-6. MASTNÁ, Brigita. Nadváha, obezita, výživa. 1. vyd. Praha: Triton, 2000, 220 s. ISBN 80-7254-143-9. MEDEK, Vladimír. Plochá noha u dospělých. Interní medicína pro praxi. 2003, Sv. 6. MÜLLEROVÁ, Dana. Obezita - prevence a léčba. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2009, 261 s. ISBN 978-80-204-2146-3.
102
NOVOTNÁ, Hana. Děti s diagnózou plochá noha ve školní a mimoškolní TV, ZTV a v mateřských školách. 1. vyd. Praha: Olympia, 2001, 38 s. ISBN 80-7033-699-4. PAŘÍZKOVÁ, Jana et al. Obezita v dětství a dospívání: terapie a prevence. 1. vyd. Praha: Galén, c2007, 239 s. ISBN 978-80-7262-466-9. PASTUCHA, Dalibor et al. Pohyb v terapii a prevenci dětské obezity. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 128 s. ISBN 978-80-247-4065-2. POLÍVKA, Dušan. Ortopedické vady u mládeže. 1. vyd. Praha: Ústřední ústav zdravotnické osvěty, 1961, 16 s. POLÍVKA, Dušan. Ortopedické vyšetřování. 2. vyd. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1971, 91 s. SOBOTTA, Johannes, Reinhard PUTZ a Reinhard PABST. Sobottův Atlas anatomie člověka: překlad 22. vydání. 1. české vyd. Praha: Grada, 2007, 2 sv. (431, 399 s.). ISBN 978-80-247-1870-5. SVAČINA, Štěpán. Klinická dietologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 381 s. ISBN 978-80-247-2256-6. ŠENKÝŘ, Jan. Diagnostika stavu nožní klenby u judistů. Brno: 2011. Diplomová práce. Masarykova univerzita. Fakulta sportovních studií. Katedra kineziologie. Vedoucí práce Martin ZVONAŘ. ŠOBÁŇOVÁ, Veronika. Hodnocení klenby nohy u chlapců a staršího školního věku v Uherském Brodě. Olomouc: 2010. Diplomová práce. Palackého univerzita. Fakulta pedagogická. Katedra antropologie a zdravovědy. Vedoucí práce Miroslav KOPECKÝ. TOPOLÁŘOVÁ, Jana. Vliv nadměrné hmotnosti na plosku nohy u dětí mladšího školního věku. Brno: 2008. Diplomová práce. Masarykova univerzita. Pedagogická fakulta. Katedra tělesné výchovy. Vedoucí práce Hana ŠERÁKOVÁ. VIGUÉ, Jordi. Atlas lidského těla. 9. vyd. Čestlice: Rebo, 2013, 164 s. 103
VILIKUS,
Zdeněk,
Petr
BRANDEJSKÝ
a
Vladimír
NOVOTNÝ. Tělovýchovné lékařství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2004, 257 s. ISBN 80246-0821-9.
Internetové zdroje: URL 1 GILMORE A. a THOMPSON G. H. Common childhood foot deformities. J. Musculoskeletal. Med. 2002, roč. 19, str. 287-295 [online]. Dostupné z http://www.pediatricsconsultant360.com/article/common-childhood-foot-deformities [cit. 21. 1. 2014]. URL
2
Healthy
on
[online]
care
c.
2012.
Dostupné
z
http://www.healthyoncare.com/pes-calcaneus/.html [cit. 21. 1. 2014]. URL 3 Pedikom [online] c. 2007. Dostupné z http://www.pedikom.cz/noha-ajeji-nemoci/plocha-noha.html [cit. 12. 1. 2014]. URL
4
Ortopedica
[online]
c.
2000-2014.
Dostupné
z
http://www.ortopedica.cz/ploche-nohy/ [cit. 12. 1. 2014]. URL 5 FUHRMANN R. Klumpfüße eines Neugeborenen. Engelhardt Lexikon Orthopadie und Unfallchirurgie [online] c. 2014. Dostupné z http://www.lexikonorthopaedie.com/ [cit. 21. 1. 2014]. URL
6
World
[online]
Obesity
c.
2014.
Dostupné
z http://www.iaso.org/iotf/obesity/obesitytheglobalepidemic/ [cit. 21. 1. 2014]. URL
7
Dr
Foot
[online]
c.
1994
-
2012.
Dostupné
z http://drfoot.co.uk/babies_feet.htm [cit. 21. 1. 2014]. URL 8 KRÁSNIČANOVÁ, Hana. Tělesná výška. Kompendium pediatrické auxologie.
[online].
1998.
Dostupné
http://www.ojrech.cz/lesny/kompendium/height.htm [cit. 2. 3. 2014].
104
z
URL 9 HLAVATÁ, Anna. Obézne dieťa v ambulancii lekára pre deti a dorast. Pediatria pre prax [online]. 2007 [cit. 10. 3. 2012]; (S1):12-6. Dostupné z: http://www.pediatriapreprax.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=2939&magazine_id =4. URL 10 ŠŤASTNÁ, Pavla. Výsledky celostátního průzkumu zdravotního stavu nohou dětí a mládeže ve věku od 3 do 19 let. [online]. 2008 [cit. 24. 3. 2014]. Dostupné z http://www.budulinek.eu/nazory_odborniku/6/. URL 11 FUHRMANN R. Klauenhohlfuß mit überhöhter Längswölbung und Klauenzehenbildung [online]. Lexikon Orthopädie und Unfallchirurgie. 2014, Dostupné z http://www.lexikon-orthopaedie.com/cont_img_0/p_00058.jpg [cit. 21.2.2014]
105
8 Resumé Tato diplomová práce je teoreticko-empirickou studií, která se zabývá vlivem nadváhy a obezity na plosku nohy u dětí staršího školního věku. V první – teoretické části jsou na základě studia odborné literatury objasněny nejdůležitější pojmy týkající se problematiky nadváhy, obezity a ploché nohy. Taktéž jsou zde popsány použité metody. Druhá část – empirická (výzkumná) se zabývá ověřováním stanovených hypotéz a zpracováním výsledků odebraných u dětí 2. stupně ZŠ. Závěr práce se věnuje preventivnímu programu, který zahrnuje, jak výsledky testů, tak i praktická doporučení pro žáky i jejich rodiče, tak i širší veřejnost, které se tato problematika týká.
9 Summary This diploma thesis represents the theoretical – empirical study dealing with an influence of overweight and obesity on a sole of foot of older school – aged children. In the first – theoretical part, the most important terms concerning the issue of overweight, obesity and a flat foot are clarified on the basis of the study of reference literature. The used methods are also described here. The second – empirical (explorative) part focuses on verification of stated hypothesis and processing of results obtained from upper primary school children. The end of my work deals with a preventive program which includes not only results of tests, but also practical recommendations for pupils and their parents even for a wider public that also relates to these issues.
106
10 PŘÍLOHOVÁ ČÁST Příloha č. 1: Dopis pro rodiče Příloha č. 2: Záznamový arch Příloha č. 3: Power point prezentace Příloha č. 4: Test
107
Příloha č. 1:
108
Příloha č. 2: Pořadové Pohlaví Věk číslo 1 muž 12 2 muž 12 3 muž 12 4 žena 11 5 žena 12 6 žena 11 7 žena 12 8 žena 11 9 žena 11 10 muž 12 11 muž 13 12 muž 11 13 muž 11 14 muž 12 15 muž 12 16 muž 12 17 muž 12 18 muž 12 19 žena 12 20 žena 12 21 žena 11 22 žena 11 23 žena 11 24 žena 12 25 žena 12 26 žena 11 27 žena 12 28 žena 12 29 žena 11 30 žena 11 31 muž 13 32 muž 13 33 žena 13 34 žena 12 35 žena 13 36 žena 13 37 žena 13 38 žena 14 39 žena 14
Tělesná výška [cm] 149,0 151,0 150,5 173,0 164,5 153,0 155,5 152,0 156,0 154,0 155,5 151,0 147,0 151,5 163,0 151,0 174,0 155,0 164,0 167,0 147,0 158,0 147,5 154,5 165,0 155,0 160,0 156,5 152,0 144,0 157,0 155,5 154,0 155,0 166,0 164,0 159,0 173,5 166,0
Tělesná hmotnost [kg] 29,8 31,0 53,2 56,0 51,4 36,6 55,4 44,4 42,6 47,0 54,4 39,8 32,8 41,2 59,2 38,2 66,6 67,0 41,6 40,2 35,0 42,4 54,8 47,2 42,4 48,0 49,8 48,6 50,2 35,8 40,6 42,2 47,0 43,8 45,4 51,8 55,0 55,2 44,4
109
BMI 13,4 13,6 23,5 18,7 19,0 15,6 22,9 19,2 17,5 19,8 22,5 17,5 15,2 18,0 22,3 16,8 22,0 27,9 15,5 14,4 16,2 17,0 25,2 19,8 15,6 20,0 19,5 19,8 21,7 17,3 16,5 17,5 19,8 18,2 16,5 19,3 21,8 18,3 16,1
Index levé Index pravé nohy [%] nohy [%] 18,8 21,4 18,6 26,4 21,6 34,1 26,5 22,0 17,4 10,4 2,4 24,7 35,7 35,2 7,9 26,1 11,1 17,7 37,6 34,8 37,8 40,0 35,5 34,6 27,0 34,5 25,0 26,1 45,0 46,7 15,8 21,8 37,8 34,7 26,7 27,2 27,3 33,3 11,5 31,9 28,8 24,4 28,6 38,3 36,5 23,5 25,3 19,8 19,8 13,9 30,4 30,9 32,9 28,8 28,4 36,8 36,6 18,9 16,9 41,2 42,7 25,7 29,4 26,7 29,1 16,2 19,0 32,1 36,4 30,2 31,0 18,2 26,7 3,6 9,3 20,2 27,1
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81
žena žena žena žena žena žena žena muž žena žena žena žena žena žena muž muž muž muž muž muž muž muž muž muž muž muž žena žena žena žena žena žena žena žena žena žena žena žena žena žena žena žena
15 15 14 14 15 15 15 15 14 15 15 15 15 14 14 14 13 13 14 14 13 13 14 13 14 15 13 14 13 13 14 14 14 13 13 14 12 12 13 12 12 12
160,5 166,0 170,0 158,0 171,0 161,0 160,0 165,5 160,0 158,0 174,5 170,5 165,0 169,5 175,0 176,0 182,0 178,0 164,0 159,0 160,0 166,5 183,0 171,0 171,0 181,0 167,5 166,5 167,0 153,5 157,5 171,0 156,0 165,0 172,0 165,5 167,0 157,5 155,0 155,0 160,0 153,0
52,4 55,8 49,2 46,2 65,8 58,6 44,0 65,0 54,8 52,2 51,4 53,4 56,4 51,4 74,0 56,0 63,8 55,4 45,8 42,6 41,0 55,2 58,6 64,6 58,6 68,2 54,6 48,6 49,8 47,2 57,0 51,6 45,4 70,0 65,0 64,2 53,4 49,8 44,8 41,6 61,8 42,0
110
20,3 20,2 17,0 18,5 22,5 22,6 17,2 23,7 21,4 20,9 16,9 18,4 20,7 17,9 24,2 18,1 19,3 17,5 17,0 16,9 16,0 19,9 17,5 22,1 20,0 20,8 19,5 17,5 17,9 20,0 23,0 17,6 18,7 25,7 22,0 23,4 19,1 20,1 18,6 17,3 24,1 17,9
46,0 33,0 6,5 27,2 28,0 24,7 30,7 13,1 24,7 35,7 35,9 25,0 21,5 45,4 25,9 35,6 18,5 38,9 38,4 30,5 38,9 31,8 40,0 26,4 40,2
45,8 28,2 16,9 23,4 16,3 23,6 32,6 25,0 20,5 23,5 36,7 30,5 27,9 32,5 45,9 29,3 36,8 20,9 36,1 38,8 3,7 20,7 29,4 31,1 30,9 41,2 23,2
7,9 30,9 20,0
10,0 33,0 23,6
6,0 26,2 53,5 16,7 32,9 26,3 23,7 27,7 29,5
30,0 35,8 26,3 48,4 21,2 38,3 18,2 20,5 32,2 32,0
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94
muž muž muž žena žena žena žena žena žena žena žena žena žena
14 14 13 14 13 14 14 13 13 13 13 13 13
172,0 165,0 160,0 168,0 152,5 167,5 154,0 169,0 159,0 148,5 162,0 162,0 180,0
62,8 57,6 45,0 55,6 38,4 57,6 47,0 51,6 53,8 42,2 68,2 54,6 112,6
111
21,2 21,2 17,6 19,7 16,5 20,5 19,8 18,1 21,3 19,1 26,0 20,8 34,8
15,2 19,4 49,5 53,3 21,9 28,4 26,4 22,0 29,5 31,7 49,3 19,3 45,6
30,5 24,0 56,8 45,6 16,9 20,0 35,9 18,8 27,6 38,8 47,1 12,2 48,0
Příloha č. 3:
112
113
114
Příloha č. 4: Pořadové číslo: Třída: Věk: Pohlaví: TEST ‒ odpovědi podtrhni/doplň: 1) Slyšel/a jsi někdy o ploché noze? ANO
NE
V jaké souvislosti............................................................................................... 2) Čím je podle tebe plochá noha způsobena? VYSOKÁ VÁHA
NESPRÁVNÁ OBUV
OCHABLÉ SVALY
DLOUHÉ STÁNÍ
DĚDIČNOST
Jiné ………………………………………............................................................. 3) Jak se podle tebe plochá noha projevuje?
ÚNAVA
BOLEST NOHOU
NESOUMĚRNÉ SEŠLAPÁVÁNÍ OBUVI
Jiné………………………………………………………........................................ 4) Kterého lékaře specialistu v případě ploché nohy navštívíš?
ORTOPED
ZUBNÍ LÉKAŘ
CHIRURG
Jiného lékaře…………………………………………………………………………
115
5) Myslíš, že je zdravé chodit bosky? ANO
NE
Proč................................................................................................................... 6) Jaká kritéria by podle tebe měla splňovat správná obuv? PRUŽNÁ PODRÁŽKA
ŠIROKÁ ŠPIČKA
SPRAVNÉ VEDENÍ PATY
Jiné....................................................................................................................
7) Jak se podle tebe plochá noha léčí? OPERACE
CVIČENÍ
ORTOPEDICKÉ POMŮCKY
Jiné.................................................................................................................... 8) Používáš nějaké ortopedické pomůcky? Pokud ano, tak jaké? ANO
NE
Používám……………………………………………………………………………..
116
