VLIV DEMOGRAFICKÝCH ZMĚN NA VÝDAJE VE ZDRAVOTNICTVÍ V ČESKÉ REPUBLICE

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Přírodovědecká fakulta Katedra demografie a geodemografie

VLIV DEMOGRAFICKÝCH ZMĚN NA VÝDAJE VE ZDRAVOTNICTVÍ V ČESKÉ REPUBLICE Diplomová práce

Kristýna Rybová

Praha 2010

Vedoucí diplomové práce: RNDr. B. Burcin, PhD.

Prohlašuji, ţe jsem tuto diplomovou práci vypracovala samostatně, pod vedením školitele RNDr. Borise Burcina PhD., a ţe jsem všechny pouţité prameny řádně citovala. Jsem si vědoma toho, ţe případné vyuţití výsledků, získaných v této práci, mimo Univerzitu Karlovu v Praze je moţné pouze po písemném souhlasu této univerzity. Svoluji k zapůjčení této práce pro studijní účely a souhlasím s tím, aby byla řádně vedena v evidenci vypůjčovatelů.

V Chocni dne 21. listopadu 2010

…………………………………………..

2

Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucímu mé diplomové práce RNDr. B. Burcinovi, PhD. za cenné rady a konzultace. Za všeobecnou podporu bych na tomto místě chtěla poděkovat svým rodičům.

3

Vliv demografických změn na výdaje ve zdravotnictví v České republice Abstrakt Předloţená práce analyzuje vliv demografických změn na výdaje ve zdravotnictví v České republice. V první části jsou uvedeny jednotlivé faktory, které mají vliv na výdaje na zdravotní péči. Zvláštní pozornost je věnována demografickým charakteristikám. Ačkoli se ukazuje, ţe nejvýznamněji je výše výdajů ovlivňována výkonností ekonomiky jednotlivých států a vývojem nových technologií a vliv demografických změn doposud nehrál velkou roli, je moţné očekávat, ţe se tato situace změní. V další části práce je představen vývoj zdravotnických výdajů v České republice od začátku 90. let. Z údajů vyplývá, ţe tyto náklady kontinuálně rostou stejně jako v ostatních zemích světa. V poslední části jsou definovány a kvantifikovány základní scénáře budoucího vývoje výše výdajů na zdravotnictví pod vlivem demografického vývoje. Výsledky těchto scénářů jsou porovnány s výsledky jiných analýz, které se věnovaly vlivu stárnutí a změn zdravotního stavu na výši výdajů v České republice a v dalších zemích EU. Klíčová slova: stárnutí obyvatelstva, zdravotnictví, náklady spojené se smrtí, zdraví, rozvoj technologií, výdaje na zdravotnictví

4

Impact of demographic changes on healthcare expenditures in the Czech Republic Abstract This work aims to analyse the influence of demographic changes on public healthcare expenditures in the Czech Republic. The first part displays particular factors having effect on healthcare expenditures with a special focus on demographic characteristics. In spite of the fact that the expenditure level seems to be mainly affected by the economic output of particular states and new technology development, while the influence of demographic fluctuation is of minor effect so far, this situation is likely to change. The next part presents the health care expenditures evolution in the Czech Republic from the beginning of the nineties. The data sources confirm that these expenditures keep growing just the same way as in other states in the world. The last part defines and quantifies the foreseen scenarios of the above mentioned health care expenditures depending upon demographic evolution. The results of those scenarios are being compared with other analysis results focusing on analyzing the influence of ageing process and health condition fluctuations on expenditure levels in the Czech Republic as well as in other EU countries. Keywords: population ageing, health care, costs of dying, health, new technologies, healthcare expenditures

5

Obsah Seznam tabulek ........................................................................................................................... 8 Seznam obrázků .......................................................................................................................... 9 1 Úvod ........................................................................................................................................ 11 2 Faktory ovlivňující výši výdajů zdravotnického systému .................................................. 14 2.1 Ekonomické a sociální faktory .......................................................................................... 14 2.1.1 Hrubý domácí produkt ............................................................................................... 15 2.1.2 Relativní cena ............................................................................................................. 19 2.1.3 Pracovní trh ................................................................................................................ 21 2.1.4 Situace v dalších členských státech EU ..................................................................... 21 2.1.5 Pokrok technologií ve zdravotnictví .......................................................................... 21 2.2 Politické a organizační faktory.......................................................................................... 25 2.2.1 Zdravotnické systémy ................................................................................................ 25 2.2.2 Zdravotní pojištění a finanční spoluúčast pacientů .................................................... 27 2.2.3 Gatekeeping a počet lékařů ........................................................................................ 29 2.2.4 Způsob úhrady zdravotní péče ................................................................................... 31 2.2.5 Organizace lékařské péče ........................................................................................... 32 2.3 Demografické faktory ....................................................................................................... 32 2.3.1 Plodnost ...................................................................................................................... 33 2.3.2 Věková struktura ........................................................................................................ 34 2.3.3 Struktura a velikost domácností ................................................................................. 37 2.3.4 Náklady spojené se smrtí ........................................................................................... 38 2.4 Zdravotní faktory .............................................................................................................. 47 2.4.1 Zdravá délka ţivota .................................................................................................... 50 2.4.2 Behaviorální faktory................................................................................................... 55 3 Vývoj výdajů na zdravotnictví v České republice ............................................................... 59 3.1 Výdaje veřejných rozpočtů a zdravotních pojišťoven ....................................................... 63 3.2 Výdaje domácností ............................................................................................................ 65 3.3 Regulační poplatky ........................................................................................................... 68 3.4 Výdaje podle pohlaví a věku ............................................................................................. 70

6

4 Projekce výše výdajů na zdravotnictví v České republice.................................................. 74 4.1 Projekce vlivu demografických změn na výši výdajů ve zdravotnictví ............................ 75 4.1.1 Scénáře vlivu demografických změn na výdaje ve zdravotnictví .............................. 75 4.1.2 Výpočet projekce výdajů zdravotních pojišťoven pod vlivem demografických změn pro Českou republiku ................................................................................................. 76 4.1.3 Výsledky projekce výdajů zdravotních pojišťoven pod vlivem demografických změn pro Českou republiku ................................................................................................. 81 4.1.4 Srovnání projekcí vývoje veřejných výdajů na zdravotnictví v České republice pod vlivem demografických změn .................................................................................... 85 4.2 Projekce vlivu demografických změn na výdaje zdravotních pojišťoven při zahrnutí růstu výdajů................................................................................................................................ 90 4.2.1 Projekce vlivu demografických změn na výdaje zdravotních pojišťoven při jednoprocentním růstu výdajů podle pohlaví a věku ................................................. 90 4.2.2 Projekce vlivu demografických změn na výdaje zdravotních pojišťoven při růstu výdajů podle pohlaví a věku pozorovaném v období 2000–2007 ............................. 93 4.3 Shrnutí ............................................................................................................................... 97 5 Závěr ..................................................................................................................................... 100 Seznam použité literatury....................................................................................................... 103

7

Seznam tabulek Tab. 1 Tab. 2 Tab. 3 Tab. 4 Tab. 5 Tab. 6 Tab. 7 Tab. 8 Tab. 9 Tab. 10 Tab. 11 Tab. 12 Tab. 13 Tab. 14

Indexy spotřebitelských cen, ČR, 1994–2009 ............................................................ 20 Pozorovaný a odhadovaný podíl obyvatel podle počtu zbývajících let ţivota ve věkových skupinách 65–69 a 80–84 let (v %), Švédsko, 1999 a 2030 ................. 40 Poměr výše nákladů umírajících a přeţívajících osob podle věku, muţi, EU ............ 45 Poměr výše nákladů umírajících a přeţívajících osob podle věku, ţeny, EU ............. 46 Výdaje na zdravotnictví podle druhů péče v běţných cenách (v mil Kč), ČR, vybrané roky 2000–2008............................................................................................ 62 Čistá peněţní vydání, průměry na osobu a rok v běţných cenách (v Kč), ČR, 1990–2008.................................................................................................................. 66 Čistá peněţní vydání, domácnosti důchodců, průměry na osobu a rok v běţných cenách (v Kč), ČR, 1990–2008 .................................................................................. 67 Čistá peněţní vydání na zdravotnictví podle typu domácnosti, průměry na osobu a rok v běţných cenách (v Kč), ČR, 2000–2008 ........................................................ 68 Průměrné výdaje na regulační poplatky na 1 pojištěnce podle věku a pohlaví (v Kč), 2008 ............................................................................................................... 69 Prognózované výdaje zdravotních pojišťoven na 1 obyvatele v běţných cenách (v Kč), ČR, 2010–2050 .............................................................................................. 84 Projekce veřejných výdajů na zdravotnictví podle Evropské komise (v % HDP), ČR, 2004–2050 .......................................................................................................... 85 Projekce veřejných výdajů na zdravotní péči podle Pavlokové (v % HDP) , ČR, 2006–2050.................................................................................................................. 89 Prognózované výdaje zdravotních pojišťoven na 1 obyvatele při 1% meziročním růstu v běţných cenách (v Kč), ČR, 2010–2050 ........................................................ 93 Prognózované výdaje zdravotních pojišťoven na 1 obyvatele při pozorovaném meziročním růstu v běţných cenách (v Kč), ČR, 2010–2050 .................................... 96

8

Seznam obrázků Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3

Obr. 4 Obr. 5 Obr. 6 Obr. 7 Obr. 8 Obr. 9 Obr. 10 Obr. 11 Obr. 12 Obr. 13 Obr. 14 Obr. 15 Obr. 16 Obr. 17 Obr. 18 Obr. 19

Vztah výše HDP a výdajů na zdravotnictví na osobu (v $), vybrané země OECD, 2006 ............................................................................................................................ 15 Vývoj variability výdajů na zdravotnictví jako podílu HDP, země OECD, 1970–2006 .................................................................................................................. 17 Vztah průměrného ročního přírůstku HDP a průměrného ročního přírůstku absolutních výdajů na zdravotnictví na osobu v běţných cenách, vybrané země OECD, 1990–2006 ..................................................................................................... 18 Výše výdajů na zdravotnictví (podíl HDP), Bismarckův a Beveridgův systém, země OECD, 2006 ...................................................................................................... 27 Vztah výdajů na zdravotnictví na osobu (v $) a podílu soukromých výdajů na zdravotnictví, vybrané země OECD, 2006 ................................................................. 28 Vztah počtu lékařů a výše výdajů na zdravotnictví na osobu (v $), vybrané země OECD, 2006 ............................................................................................................... 30 Vztah počtu lůţek ve zdravotnických zařízeních a výše výdajů na zdravotnictví na osobu (v $), vybrané země OECD, 2006 ............................................................... 31 Vztah podílu osob starších 65 let a výdajů na zdravotnictví na osobu (v $), vybrané země OECD, 2006 ........................................................................................ 36 Vztah průměrného ročního přírůstku výdajů na zdravotnictví na osobu v běţných cenách a podílu osob starších 65 let (v %), vybrané země OECD, 1970–2006 ......... 36 Domácnosti jednotlivců podle pohlaví a věku, ČR, 2001........................................... 38 Průměrné výdaje na zdravotnictví na osobu podle věku a blízkosti smrti (ve švýcarských francích), ţeny, Švýcarsko, 1999 ..................................................... 42 Průměrné výdaje na lékařskou péči podle věku, přeţívající a umírající (v eurech), Nizozemí, 1998–1999 .............................................................................. 43 Průměrné výdaje v posledním roce ţivota podle věku a příčiny smrti (v eurech), muţi, Nizozemí, 1999 ................................................................................................. 44 Průměrné výdaje v posledním roce ţivota podle věku a příčiny smrti (v eurech), ţeny, Nizozemí, 1999 ................................................................................................. 44 Teorie vývoje zdravotního stavu ................................................................................. 50 Střední a zdravá délka ţivota při narození, muţi, EU, 2007 ....................................... 52 Střední a zdravá délka ţivota při narození, ţeny, EU, 2007 ....................................... 53 Vztah zdravé délky ţivota a výdajů na zdravotnictví na osobu (v $), muţi, vybrané země EU, 2007.............................................................................................. 54 Vztah zdravé délky ţivota a výdajů na zdravotnictví na osobu (v $), ţeny, vybrané země EU, 2007.............................................................................................. 54

9

Obr. 20 Vztah podílu kuřáků a výše výdajů na zdravotnictví na osobu (v $), vybrané země OECD, 2002–2008 ............................................................................................ 56 Obr. 21 Vztah podílu obézních osob a výše výdajů na zdravotnictví na osobu (v $), vybrané země OECD, 2002–2008 .............................................................................. 58 Obr. 22 Výše výdajů na zdravotnictví jako podíl na HDP (v %), země OECD, 1970 a 2006 ......................................................................................................................... 60 Obr. 23 Celkové výdaje na zdravotnictví v běţných cenách (v Kč) a jako podíl na HDP (v %), ČR, 1990–2008 ....................................................................................... 61 Obr. 24 Výdaje na zdravotnictví v běţných cenách podle zdroje financování (v Kč), ČR, 1990–2008 .................................................................................................................. 64 Obr. 25 Výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele v běţných cenách (v Kč), ČR, 1990–2008 .................................................................................................................. 65 Obr. 26 Průměrné výdaje na zdravotní péči na osobu podle věku (v % HDP), EU-15 ........... 70 Obr. 27 Průměrné výdaje zdravotních pojišťoven na 1 pojištěnce podle věku a pohlaví (v Kč), ČR, 2007......................................................................................................... 71 Obr. 28 Průměrné výdaje zdravotních pojišťoven na 1 pojištěnce podle věku v běţných cenách (v Kč), muţi, ČR, 2000–2007......................................................................... 72 Obr. 29 Průměrné výdaje zdravotních pojišťoven na 1 pojištěnce podle věku v běţných cenách (v Kč), ţeny, ČR, 2000–2007 ......................................................................... 73 Obr. 30 Vyrovnané výdaje zdravotních pojišťoven podle pohlaví a věku (v Kč), ČR, 2007 ............................................................................................................................ 77 Obr. 31 Výdaje podle věku, scénáře vývoje zdravotního stavu (v Kč), muţi, ČR, 2050......... 79 Obr. 32 Odhadnuté výdaje na zdravotní péči podle pohlaví a věku, umírající a přeţívající, ČR, 2007 ..................................................................................................................... 81 Obr. 33 Projekce výdajů zdravotních pojišťoven v běţných cenách (v Kč), ČR, 2000–2050 .................................................................................................................. 82 Obr. 34 Projekce výdajů zdravotních pojišťoven (v % roku 2007), ČR, 2007–2050 .............. 84 Obr. 35 Nárůst podílu veřejných výdajů na zdravotnictví podle OECD (v % HDP), země OECD, 2005–2050 ............................................................................................ 86 Obr. 36 Projekce veřejných výdajů na zdravotnictví podle Kulatého stolu (v % HDP), ČR, 2007–2050 ........................................................................................................... 87 Obr. 37 Projekce veřejných výdajů na zdravotnictví podle Kulatého stolu (v % HDP), ČR, 2007–2050 ........................................................................................................... 88 Obr. 38 Výdaje na zdravotnictví podle věku, scénáře vývoje zdravotního stavu při 1% meziročním růstu (v Kč), muţi, 2007 a 2050 ............................................................ 91 Obr. 39 Projekce výdajů zdravotních pojišťoven (v Kč), 1% meziroční růst, ČR, 2000–2050 .................................................................................................................. 92 Obr. 40 Projekce výdajů zdravotních pojišťoven, 1% meziroční růst (v % roku 2007), ČR, 2007–2050 ........................................................................................................... 92 Obr. 41 Výdaje na zdravotnictví podle věku, scénáře vývoje zdravotního stavu při pozorovaném meziročním růstu, muţi, 2007 a 2050 .................................................. 94 Obr. 42 Projekce výdajů zdravotních pojišťoven, pozorovaný meziroční růst, ČR, 2000–2050 .................................................................................................................. 95 Obr. 43 Projekce výdajů zdravotních pojišťoven, pozorovaný meziroční růst (v % roku 2007), ČR, 2007–2050............................................................................... 96 Obr. 44 Projekce výdajů zdravotních pojišťoven, srovnání všech scénářů, ČR. 2000–2050 .................................................................................................................. 98

10

Kapitola 1

Úvod Veřejné výdaje a jejich budoucí udrţitelnost jsou v současnosti jedním z velmi probíraných témat snad ve všech vyspělých zemích. Mezi poloţky podporované ze státních rozpočtů a pobírající značnou část hrubého domácího produktu jednotlivých zemí patří i zdravotnictví. Výdaje na zdravotnictví ve vyspělých zemích neustále rostou, a to často rychleji neţ hrubý domácí produkt. Hovoří se také o riziku dalšího dramatického růstu v souvislosti s demografickými změnami v populaci, především se stárnutím obyvatelstva, a to z toho důvodu, ţe se průměrné výdaje na zdravotnickou péči na osobu výrazně zvyšují s věkem. Tato představa budoucího vývoje ovlivněného pouze stárnutím, a tedy narůstajícím počtem osob pro zdravotní systém značně finančně nákladných, však podceňuje vliv řady dalších faktorů, které mohou hrát stejně velkou nebo dokonce větší roli neţ demografické charakteristiky. Odborné studie se výdaji na zdravotnictví zabývají jiţ více neţ 50 let (Seshamani, Gray, 2004). Tyto analýzy jsou velmi významné pro rozhodování politiků, a to hned z několika důvodů. Jiţ několik posledních desetiletí docházelo ke zvyšování poptávky po zdravotní péči. Výdaje na tuto péči neustále rostly. Další růst výdajů na zdravotnictví je očekáván i do budoucna. Mezi jednotlivými zeměmi byly a neustále jsou podstatné rozdíly ve výši vynakládaných výdajů (OECD, 2004). Do analýz jsou postupně zahrnovány další a další faktory na straně nabídky i poptávky po zdravotní péči, které mohou výrazný růst výdajů vysvětlit. Jiţ od počátku zájmu je zvláštní pozornost věnována vlivu demografických faktorů. V rámci Evropské unie byl v roce 2004 k problematice zdravotnictví a výdajů, které se na zdravotnictví vynakládají, zahájen projekt AHEAD (Aging, Health Status and Determinants of Health Expenditure). Hlavním cílem tohoto projektu je výzkum různých faktorů, které ovlivňují výdaje na zdravotní péči, a zvláště jejich interakce s charakteristikami stárnutí populace. Hlavním cílem projektu je především odhadnout tlak různých faktorů na výši výdajů, vyvinout modely pro projekci budoucích zdravotnických výdajů a odhadnout intervaly spolehlivosti pro tyto projekce (European Commission, 2006). Budoucím vývojem výdajů na systém zdravotnictví se zabývá také Vláda České republiky. Za účelem podrobné analýzy současného stavu a moţností dalšího vývoje českého zdravotnictví byl v roce 2007 zaloţen Kulatý stůl k budoucnosti financování zdravotnictví v ČR. Cílem tohoto projektu bylo „konsensuálně identifikovat, zhodnotit a komunikovat problémy stávajícího stavu, dlouhodobé výzvy sektoru zdravotnictví a s nimi spojené očekávané

11

problémy, kterým bude muset české zdravotnictví čelit“ (Kulatý stůl k budoucnosti financování českého zdravotnictví, 2008b, s. 7). Současně se skupina odborníků, kteří byli o spolupráci poţádáni, snaţí navrhnout varianty řešení těchto problémů. Projekt Kulatého stolu je rozdělen do dvou fází. První, analytická fáze se zaměřuje na zhodnocení současného stavu zdravotnictví a zdravotnického systému v České republice. Na tuto etapu navazuje druhá, koncepční fáze. Ta se zaměřuje na shromáţdění a zveřejnění moţných opatření. Výstupem této fáze je Zpráva o moţných změnách zdravotnictví v ČR s podtitulem Identifikované problémy financování a moţnosti jejich řešení, na které se podíleli a dohodli také odborníci politických stran. Tato zpráva by měla být podkladem pro další veřejnou diskusi o přístupech k řešení vybraných obtíţí systému zdravotnictví a jeho financování (Kulatý stůl k budoucnosti financování českého zdravotnictví, 2009b). Cílem předkládané diplomové práce je pokusit se kvantifikovat vliv demografických změn na výdaje ve zdravotnictví v České republice v současnosti i budoucnosti a zároveň porovnat tento vliv s vlivem dalších faktorů. Za tímto účelem je nejprve analyzována dostupná literatura a jsou identifikovány faktory, které se na růstu výdajů na zdravotnictví mohou podílet. U relevantních faktorů bude jejich souvislost s výší výdajů blíţe zkoumána. Základním předpokladem této práce je, ţe výdaje na zdravotnictví ve vyspělých zemích, včetně České republiky, neustále rostou. Očekává se, ţe výraznou roli ve vysvětlení tohoto růstu celkových nákladů na zdravotnictví ve vyspělých zemích, včetně České republiky, hrají demografické, ekonomické a technologické charakteristiky. Především stárnutí populace je příčinou a do budoucna nadále bude příčinou zvyšování nákladů, neboť výdaje na zdravotnictví na osobu nejsou u všech věkových skupin stejné, ale rostou s věkem. Dále se předpokládá, ţe negativní vliv demografických změn, které v populaci probíhají a dále probíhat budou, na zdravotnické výdaje můţe být výrazně ovlivněn také vývojem zdravotního stavu obyvatelstva. Do budoucna budou výdaje na zdravotnictví dále narůstat a bez nějakého politického zásahu nedojde samovolně ke zpomalení tohoto růstu. Předkládaná práce částečně přesahuje hranici demografie a zasahuje do dalších oborů, proto bude nejprve vliv demografických faktorů zasazen do kontextu dalších faktorů, které také ovlivňují nebo by mohly ovlivňovat současnou i budoucí výši nákladů systému zdravotnictví. Demografickým charakteristikám, včetně charakteristik zdravotního stavu, zde bude věnována větší pozornost. Zdravotnické systémy, které fungují ve vyspělých zemích, jsou citlivé na změny ve struktuře obyvatelstva. Příjmová strana zdravotnického systému je na stabilní věkové struktuře většinou bezprostředně závislá. Vliv demografických změn na výdajovou stránku je naproti tomu problematikou mnohem diskutovanější. V další části práce budou analyzována dostupná data týkající se výdajů na zdravotnictví v České republice od začátku 90. let do současnosti. Následně budou uvedeny základní scénáře budoucího vývoje výše výdajů na zdravotnictví pod vlivem demografického vývoje. Na základě dostupných údajů a prognózy obyvatelstva budou pro jednotlivé scénáře spočteny odhady budoucího vývoje pro Českou republiku. Výsledky těchto scénářů budou porovnány s výsledky jiných analýz, které se věnovaly vlivu stárnutí a změn zdravotního stavu na výši výdajů v České republice a v dalších zemích Evropské unie.

12

V práci je pouţito českých i zahraničních datových zdrojů. V první části práce, která se věnuje popisu jednotlivých faktorů působících na výdaje ve zdravotnictví, jsou vztahy mezi faktory a výší výdajů dokládány na údajích za 33 zemí OECD1, které jsou publikovány na portálu OECD.Stat Extracts2. Zde pouţité údaje jsou z kapitoly National Accounts, kde jsou publikovány roční údaje o výši hruběhé domácího produktu v jednotlivých zemích, a z kapitoly Health, která obasahuje celou řadu informací o výši výdajů na zdravotnictví v jednotlivých zemích, ale také o rizikových faktorech, počtech lékařů, počtech lůţek ve zdravotnických zařízeních apod. Poslední rok, za který jsou data publikována za všech 33 zde analyzovaných zemí, je rok 2006. Při porovnávání dlouhodobých trendů je většinou bráno v potaz období 1970 aţ 2006, pokud není uvedeno jinak. V případě, ţe data nebyla dostupná za všechny země, je uvedeno, ţe bylo analyzováno méně zemí. V kapitole o zdravé délce ţivota jsou pouţity údaje za členské státy Evropské unie z databáze European Health Expectancy Monitoring Unit (EHEMU)3. Pro porovnání zdravé délky ţivota v jednotlivých zemích je pouţit ukazatel naděje doţití bez disability. Údaje za Českou republiku jsou čerpány především z publikací Českého statistického úřadu a Ústavu zdravotnických informací a statistiky. K problematice výdajů publikuje Ústav zdravotnických informací a statistiky dvě řady publikací. První je ročenka Ekonomické informace ve zdravotnictví, která vychází od roku 1995. Druhou je ročenka Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky, která vycházela od roku 1997 pod názvem Vývoj finančních ukazatelů makroekonomických a ve zdravotnictví.

1

Jedná se o tyto země: Austrálie, Belgie, Česká republika, Dánsko, Estonsko, Finsko, Francie, Chile, Irsko, Island, Izrael, Itálie, Japonsko, Kanada, Korea, Lucembursko, Maďarsko, Mexiko, Německo, Nizozemí, Norsko, Nové Zéland, Polsko, Portugalsko, Rakousko, Řecko, Slovensko, Španělsko, Švédsko, Švýcarsko, Turecko, USA a Velká Británie. 2

Dostupné z www: http://stats.oecd.org/index.aspx

3

Dostupné z www: http://www.ehemu.eu/

13

Kapitola 2

Faktory ovlivňující výši výdajů zdravotnického systému Systém zdravotnictví je silně ovlivňován kromě demografických i celou řadou dalších faktorů. Ačkoli je veřejnost přesvědčena, ţe výše výdajů je závislá pouze na věkovém sloţení populace, celá řada studií ukazuje, ţe zde významnou roli hraje mnoho dalších proměnných, které je třeba brát v úvahu při posuzování současné i minulé výše výdajů a prognózování té budoucí. Některé faktory ovlivňují zdravotnický systém jako celek, jiné působí pouze na příjmovou či výdajovou stranu systému. Tato práce se omezuje pouze na analýzu výdajů, přesto je občas nutné okrajově zmínit i příjmovou stranu systému zdravotnictví. Faktory je moţné rozdělit do skupin podle řady charakteristik. Poměrně jasné dělení uvádí Przywara. Podle tohoto dělení je moţné faktory zařadit do jedné ze čtyř skupin. Jsou to faktory ekonomické a sociální, politické a organizační, demografické, zdravotní (Przywara, 2010). Na tomto místě je nutno zmínit, ţe jakékoli dělení je značně umělé. Ve skutečnosti je rozlišení vlivu jednotlivých faktorů velice obtíţné. Různé studie se také zabývají pouze vlivem některých faktorů nebo uvaţují jen celkové změny v objemu zdravotnických výdajů na základě úrovně růstu, která byla pozorována v posledních letech. Např. Breyer a Ulrich se zabývají pouze vlivem demografických charakteristik a vývojem lékařských technologií (Breyer, Ulrich, 2004). Westerhout a Pellikaan se zaměřují na vliv demografických a zdravotnických faktorů (Westerhout, Pellikaan, 2005). Barros se věnuje celé řadě demografických, ekonomických a politických faktorů, které ovlivňují náklady na zdravotnictví (Barros, 1995). Faktory se vzájemně ovlivňují a jsou také zpětně ovlivňovány vývojem výdajů na zdravotnictví. Jednotlivé faktory ke změnám výše výdajů přispívají různou měrou. Některé jsou schopné výdaje sniţovat, jiné je pouze zvyšují a další mohou působit v obou směrech.

2.1 Ekonomické a sociální faktory Ekonomické a sociální faktory představují velmi širokou skupinu determinant výdajů na zdravotnictví. Mezi nejdůleţitější faktory, které bývají řazeny do této skupiny, patří příjem společnosti vyjádřený pomocí hrubého domácího produktu, elasticita poptávky po zdravotní péči, situace na trhu práce a technologické faktory. Kromě toho sem bývají řazeny i behaviorální faktory (Przywara, 2010). Posledně jmenované faktory však úzce souvisí i se zdravotním stavem obyvatelstva a budou mít vliv na jeho další vývoj a jsou proto v rámci této 14

práce zařazeny do skupiny faktorů demografických a zdravotních, kterým je věnována větší pozornost. Ekonomické faktory hrají při růstu výše výdajů na zdravotní péči klíčovou roli. Jejich vliv je doposud výrazně větší neţ vliv demografických faktorů zahrnujících stárnutí obyvatelstva. V zemích OECD rostly výdaje na zdravotní péči v období 1981 aţ 2002 v průměru o 3,6 % ročně. Demografické faktory zapříčinily růst v průměrné výši 0,3 % ročně. 2,3% růst měly na svědomí právě ekonomické faktory. Zbylým faktorům je v tomto období přisuzován nárůst nákladů v průměru o 1 % ročně, ve studii jiţ nejsou tyto faktory blíţe rozlišovány (Martins, Maisonneuve, 2006). 2.1.1 Hrubý domácí produkt Výkonnost ekonomiky jednotlivých států, která je nejčastěji vyjádřena hodnotou hrubého domácího produktu (HDP), je povaţována za jeden ze základních faktorů, který můţe vysvětlit pozorovaný vývoj výdajů na zdravotnictví. Zároveň jde o ukazatel pro vysvětlení výše výdajů na zdravotnictví nejpouţívanější. Řada studií ukázala, ţe země s vyšším HDP na osobu vynakládají na lékařskou péči absolutně i relativně více neţ země s niţším HDP (Przywara, 2010). Vztah mezi výší HDP a výdaji na zdravotnictví je jasně patrný i na datech za 33 členských zemí OECD, pro které jsou tyto údaje dostupné za rok 2006. Korelace mezi HDP a výdaji na zdravotnictví vypočtená pomocí Pearsonova korelačního koeficientu dosahuje pro tyto země v roce 2006 hodnoty 0,79. Tato korelace je signifikantní na hladině významnosti 0,01. Je tedy moţné konstatovat, ţe v rámci této skupiny zemí vynakládají bohatší země na zdravotnictví více finančních prostředků v přepočtu na jednoho obyvatele neţ země chudší. Obr. 1 – Vztah výše HDP a výdajů na zdravotnictví na osobu (v $), vybrané země OECD, 2006 7

Výdaje na zdravotnictví na osobu (v tis. $)

USA 6 5 Norsko Švýcarsko

4

Lucembursko

Kanada Německo Island Irsko Finsko Velká Británie Nový Zéland Španělsko Portugalsko

3 2

Česká republika 1

Turecko

Polsko Chile

0 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Hrubý domácí produkt na osobu (v tis. $) Zdroj dat: OECD

15

Jak je patrné z grafu (obr. 1), který ilustruje vztah výše HDP a výdajů na zdravotnictví v přepočtu na jednu osobu, od ostatních zemí se odlišuje Lucembursko, které vzhledem ke svému bohatství vydává na zdravotnictví poměrně méně prostředků neţ jiné země. V roce 2006 vydávalo Lucembursko na zdravotnictví přibliţně stejně jako Švýcarsko, jehoţ HDP byl poloviční. Relativně vynakládalo Lucembursko na zdravotnictví 5,36 % HDP, coţ je srovnatelné s podílem HDP vydávaným v Turecku nebo Mexiku. Opačně se odlišují USA, jejichţ HDP je srovnatelné s HDP Irska, ale do zdravotnictví investují dvojnásobný objem financí. Z těchto údajů zatím není patrné, jak se budou dále chovat ostatní země a zda budou s rostoucím HDP ve výši výdajů na zdravotnictví následovat spíše Lucembursko nebo USA. Otázkou je, proč se s rostoucím bohatstvím společnosti zvyšují i investice do zdravotnictví. Nedá se říci, ţe by bohatší společnosti byly nemocnější. Vysvětlením můţe být to, ţe společnost chtěla do zdravotnictví investovat více prostředků jiţ dříve, ale s niţším příjmem si to nemohla dovolit. Také je moţné, ţe si bohatší ekonomiky přejí investovat více, protoţe nové technologie přinášejí daleko lepší způsoby léčby (Elk et al., 2009). Podle Halla a Jonese totiţ nestačí, ţe nové technologie existují, lidé také musí být ochotni je kupovat. S tím, jak lidé bohatnou, klesá mezní uţitek4 ze spotřeby zboţí. Mezní uţitek z konzumace zdravotní péče v čase klesá také, ale pomaleji neţ je tomu u ostatního zboţí a sluţeb (Hall, Jones, 2007). Vztahem hrubého domácího produktu a výdajů na zdravotnictví se zabýval jiţ Newhouse v roce 1977. Ve své studii analyzoval 13 vyspělých zemí. Na základě provedené analýzy dospěl k závěru, ţe je moţné vysvětlit více neţ 90 % variance ve výši zdravotnických výdajů na osobu mezi jednotlivými zeměmi variancí ve výši HDP. Systém by tedy měl být schopen nalézt způsob, jak přizpůsobit výši výdajů celkovému bohatství země bez ohledu na rozdíly v platbách pacientů. Zároveň se ukázalo, ţe podíl HDP vynakládaný na zdravotní péči roste zároveň s HDP na obyvatele (Newhouse, 1977). Mezi odborníky v tomto případě dnes jiţ panuje shoda, ţe vyšší hodnota hrubého domácího produktu se promítne do vyšších celkových i veřejných výdajů na zdravotnictví jako celek. Rozdíly panují v tom, jak těsný je vztah mezi těmito proměnnými (Przywara, 2010). Barros při analýze údajů z 24 zemí OECD v letech 1960–1990 odhalil, ţe v zemích, kde uţ je dosaţeno vyššího podílu výdajů na zdravotní péči na HDP, roste tento podíl dále pomaleji neţ v zemích s niţším podílem výdajů. Barros na základě těchto výsledků předpokládá, ţe se výše výdajů vzhledem k HDP v jednotlivých zemích bude sbliţovat (Barros, 1995). Sbliţování výše výdajů v zemích Evropské unie předpokládá v některých projekcích i Evropská komise (Przywara, 2010). K významnému sbliţování výdajů na zdravotnictví jako podílu na HDP zatím nedochází v případě 33 zemí OECD. Směrodatná odchylka podílu výdajů na HDP klesala v 70. letech 20. století, od té doby dlouhodobě roste (obr. 2). Obzvláště prudký nárůst variability výdajů v rámci těchto zemí byl zaznamenán na přelomu 80. a 90. let 20. století. Následně došlo ke stabilizaci. Dlouhodobě stabilní je také variační koeficient (obr. 2). Před rokem 2006 tedy na údajích za zkoumané země nebylo moţné pozorovat sbliţování v podílu HDP, který byl jednotlivými zeměmi vynakládán na zdravotnictví. 4

Mezní uţitek vyjadřuje, o kolik vzroste celkový uţitek, jestliţe se mnoţství spotřebovávaného zboţí zvýší o jednotku.

16

Obr. 2 – Vývoj variability výdajů na zdravotnictví jako podílu HDP, země OECD, 1970–2006 2,0 Směrodatná odchylka

1,8

Variační koeficient

1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2

2006

2004

2002

2000

1998

1996

1994

1992

1990

1988

1986

1984

1982

1980

1978

1976

1974

1972

1970

0,0

Zdroj: OECD, vlastní výpočty

V literatuře nepanuje jasná shoda, jaká je korelace mezi hodnotou HDP a výší výdajů na lékařství. Tato korelace je vyjádřena příjmovou elasticitou poptávky5. Pro příjmovou elasticitu je charakteristické, ţe roste s mírou agregace. Je tedy moţné, aby byla zdravotní péče zároveň normálním zboţím na individuální úrovni a luxusním statkem6 na úrovni státní. Vysoká příjmová elasticita můţe být také důsledkem nespolehlivých údajů o skutečné ceně zdravotnických sluţeb (Martins, Maisonneuve, 2006). Příjmovou elasticitu poptávky zkoumal Newhouse (1977) na stejném vzorku 13 vyspělých zemí jako vztah mezi výší HDP a jeho částí vynakládanou na zdravotnictví. Příjmová elasticita poptávky po zdravotní péči při analýze těchto 13 zemí byla vyšší neţ jedna, coţ by znamenalo, ţe zdraví je luxusní statek. Na druhou stranu však výpočet, který Newhouse provedl pouze pro USA, tento závěr popírá. Výsledky se tedy liší podle toho, zda jsou srovnávány údaje mezi státy nebo v rámci jednoho státu. Newhouse to vysvětluje tím, ţe lékaři v konkrétní zemi mají vytvořenu určitou normu, jak léčí pacienty bez ohledu na příjem, zatímco tato norma se můţe lišit mezi jednotlivými zeměmi. V mnoha zemích také cena poskytované péče není rozhodujícím faktorem, protoţe péče je pacientům alespoň v určité míře poskytována zdarma v rámci všeobecného zdravotního pojištění. Výrazné rozdíly také existují mezi zeměmi a v průběhu času (Newhouse, 1977). Elk et al. (2009) se domnívají, ţe skutečná příjmová elasticita poptávky, pokud jsou zahrnuty všechny relevantní vysvětlující proměnné, je vţdy menší neţ jedna. Je také moţné, ţe elasticita klesá v čase (Elk et al., 2009). K variantě nízké příjmové elasticity poptávky po 5

Příjmová elasticita poptávky vyjadřuje, o kolik se změní poptávané mnoţství určité komodity při dané procentické změně příjmu, jestliţe všechny ostatní faktory zůstávají neměnné. 6 Luxusní statek je statek, jehoţ nakupované mnoţství roste rychleji neţ důchod spotřebitele, např. šperky. Příjmová elasticita luxusních statků je vyšší neţ 1.

17

zdravotní péči se přiklání také Breyer a Ulrich (1999). Pro Spolkovou republiku Německo odhadli hodnotu elasticity poptávky po zdravotní péči na 0,4. Autoři však zároveň upozorňují na to, ţe vzhledem k výraznému vlivu politických rozhodnutí na systém zdravotnictví neodráţí tato hodnota skutečný vztah výše příjmu a poptávky po zdravotní péči (Breyer, Ulrich, 1999). Také studie zaloţená na údajích za země OECD naznačuje, ţe příjmová elasticita poptávky po zdravotní péči není vyšší neţ jedna. Ukazuje se, ţe hodnota elasticity se sniţuje s tím, jak jsou do modelu přidávány další vysvětlující proměnné (Economics Department OECD, 2006). Elasticita poptávky po zdravotní péči závisí zejména na tom, zda je zdravotní péče hrazena ze zdravotního pojištění nebo ne. Pokud je osoba pojištěná, nemusí péči hradit přímo ze svého příjmu a elasticita poptávky se blíţí nule. Opačná situace nastává, pokud léčba nebo lék není hrazen z pojištění. Potom je moţno tuto péči povaţovat za luxusní statek. Tento rozdíl je však logický. Ze zdravotního pojištění je hrazena převáţně léčba, která pacientovi můţe zachránit ţivot. U nadstandardních úkonů, které v rámci systému všeobecného zdravotního pojištění hrazeny nejsou, jde především o péči, která pacientův ţivot můţe zlepšit, ale jejíţ neposkytnutí jej na ţivotě neohroţuje (Przywara, 2010). Určení, zda je zdravotní péče, normálním nebo luxusním statkem je významné především při hledání odpovědi na otázku, jak velkou část svých příjmů by společnost měla do zdravotnictví investovat. Pokud je zdravotní péče normálním statkem, ospravedlňuje to vysoký podíl veřejných výdajů v této oblasti. Pokud je však zdravotní péče luxusní statek, jde o oblast, která by měla být ponechána volnému působení trţních sil (Matteo, 2005). Obr. 3 – Vztah průměrného ročního přírůstku HDP a průměrného ročního přírůstku absolutních výdajů na zdravotnictví na osobu v běžných cenách, vybrané země OECD, 1990–2006 Průměrný roční přírůstek výdajů na zdravotnictví (v %)

12 11

Turecko Slovensko Korea

10 9

Estonsko

Irsko Portugalsko

8

Norsko

Polsko

Velká Británie Lucembursko Španělsko Česká republika Maďarsko USA Chile Nový Zéland Francie Japonsko Dánsko Švýcarsko Německo Island Israel

7 6 5 4 3 2 2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Průměrný roční přírůstek HDP (v %) Zdroj: OECD, vlastní výpočty

Vztah hrubého domácího produktu a výše výdajů na zdravotnictví v rámci jedné země není v čase stabilní. Většinou rostou výdaje na zdravotní péči rychleji, neţ se zvyšuje celkové

18

bohatství země, vyjádřené jako HDP. Tento trend se projevuje ve většině členských zemí OECD, jak je patrné z grafu (obr. 3). Graf znázorňuje průměrný roční nárůst HDP a průměrný roční růst výdajů na zdravotnictví mezi lety 1990 a 2006. Země, které leţí nad úhlopříčkou, zaznamenaly v tomto období v průměru vyšší růst výdajů na zdravotnictví. Mezi lety 1990 a 2006 rostl HDP průměrně rychleji neţ zdravotnické výdaje pouze v Estonsku. V Izraeli a Německu byl růst obou charakteristik vyrovnaný. V ostatních zemích rostly výdaje rychleji neţ HDP. O kolik rychleji rostly v tomto období výdaje na zdravotnictví neţ HDP, je moţné odečíst v grafu ze vzdálenosti mezi bodem vyznačujícím konkrétní zemi a přímkou. Při prognózování budoucího vývoje poměru zdravotnických výdajů a HDP jsou běţně uvaţovány dvě základní varianty. První variantou je scénář tzv. „nákladového tlaku“. Ten předpokládá, ţe výdaje porostou o jeden procentní bod ročně rychleji neţ HDP (Martins, Maisonneuve, 2006). Tento scénář v podstatě odpovídá skutečnosti pozorované v posledních desetiletích v zemích OECD. Ve 33 členských zemích OECD, jejichţ růst výdajů a HDP byl analyzován, rostly v období 1990–2006 výdaje na zdravotnictví v průměru o 6,5 % ročně a hodnota HDP se ve stejném období zvyšovala v průměru o 5 % ročně. Druhou moţností dalšího vývoje výdajů na zdravotnictví ve vztahu k HDP je scénář zachování nákladů. Podle něj by nějaká blíţe nespecifikovaná politická opatření měla dokázat omezit růst výdajů, který je vyvolán nedemografickými faktory (Martins, Maisonneuve, 2006). Problémem tohoto scénáře je právě to, ţe neuvádí, jaká konkrétní opatření by k takovému zpomalení růstu podílu výdajů mohla vést. O regulaci výše výdajů se v posledních desetiletích pokouší prostřednictvím různých opatření řada vyspělých zemí. Ţádné opatření se však zatím neukázalo jako univerzálně pouţitelné a vedoucí ke stabilizaci výdajů za současného udrţení stávající kvality péče (více viz Economics Department OECD, 2006). Z dnešního pohledu je scénář zachování nákladů méně pravděpodobný. 2.1.2 Relativní cena Vliv na růst výdajů na zdravotní péči můţe mít i to, ţe zdravotní péče patří do sektoru sluţeb. Pokud se v tomto odvětví produktivita práce vyvíjí pomaleji neţ v ostatních odvětvích ekonomiky, dochází k růstu relativních cen. Platy ve zdravotnictví se také musí dlouhodobě vyvíjet srovnatelně s platy v jiných odvětvích, jinak by zdravotnictví nebylo schopné přilákat dostatek pracovních sil. Tím se zdravotnictví dlouhodobě stává draţším. Růst relativních cen má vliv na poptávku po zdravotní péči a celkové výdaje. Díky tomu, ţe je poptávka po zdravotní péči neelastická, dochází k růstu nákladů. Relativní cena zdravotní péče se liší mezi jednotlivými zeměmi v důsledku odlišné regulace cen a rozdílu v nabídce práce. Elk et al. poukazují na to, ţe pokud není tato proměnná do modelu zahrnuta, je ostatním proměnným připisována vyšší váha, neţ jim ve skutečnosti přísluší (Elk et al., 2009). Relativní cenou jako jednou z vysvětlujících proměnných se zabýval také Newhouse (1992). I on se domníval, ţe můţe mít vliv na rostoucí výdaje na zdravotní péči, ale upozorňoval také na obtíţe s jejím měřením. Vývoj produktivity práce v oblasti zdravotnictví je obtíţně sledovatelný, protoţe není jednoduché definovat produkt systému zdravotnictví. Teoreticky by mělo být moţné pouţít k porovnání produktivity jednotlivých odvětví indexy spotřebitelských

19

cen7. Index spotřebitelských cen ve zdravotnictví roste často rychleji neţ celkový index (Newhouse, 1992). Například v České republice je index spotřebitelských cen ve zdravotnictví jedním z nejrychleji rostoucích spotřebitelských indexů (tab. 1). Po roce 2005 uţ jde o vůbec nejrychleji rostoucí index. Tab. 1 – Indexy spotřebitelských cen, ČR, 1994–2009 v tom Období Úhrn

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

59,1 64,5 70,2 76,2 84,4 86,2 89,4 93,6 95,4 95,5 98,1 100,0 102,5 105,4 112,1

bydlení, potraviny a alkoholické odívání pošty a rekreace voda, nealkoholické nápoje, a zdraví doprava telekomua vzdělávání energie, nápoje tabák obuv nikace kultura paliva 77,1 85,7 92,5 96,6 100,9 95,3 96,2 101,1 99,1 97,0 100,3 100,0 100,9 105,6 114,2

60,6 64,7 71,0 75,6 82,7 86,6 90,3 93,1 94,9 95,8 98,6 100,0 101,1 111,5 122,5

87,3 96,4 106,4 115,8 123,1 123,2 120,8 118,8 115,7 110,0 105,5 100,0 94,0 93,3 92,3

34,3 37,8 42,5 50,5 66,0 72,0 78,1 85,8 91,0 92,8 96,0 100,0 106,3 109,9 121,2

43,7 49,3 55,3 65,9 75,1 78,1 80,3 82,8 86,7 90,2 93,0 100,0 104,8 108,6 142,8

63,5 67,0 75,3 81,4 85,2 88,2 97,9 98,2 96,3 96,4 98,6 100,0 101,6 102,0 104,4

37,0 43,1 49,5 56,8 62,9 72,4 77,6 81,4 84,0 82,3 92,9 100,0 106,8 106,8 103,9

65,7 71,5 76,2 81,4 86,9 88,8 91,1 95,7 97,6 97,3 98,3 100,0 101,5 101,5 102,3

46,2 53,9 61,2 67,3 77,2 83,3 86,9 89,4 92,6 95,3 97,7 100,0 103,5 106,0 108,9

2009 113,3 109,7 Poznámky: Průměr roku 2005 = 100

130,4

89,9

129,9

138,1

98,3

99,1

101,4

111,8

Zdroj: Český statistický úřad

Newhouse (1992) ale upozorňuje na nedostatky indexu spotřebitelských cen ve zdravotnictví. Zaprvé tento index vychází z cen lékařských prohlídek a dnů v nemocnici, neměří tedy skutečné náklady léčby nemoci. Přitom právě léčba zdravotních problémů je tím, co si pacient u lékaře kupuje. Zadruhé index nijak nezohledňuje změny kvality lékařské péče. Při zavedení nových léčebných postupů dochází ke zvýšení kvality péče. Pokud však tato změna není v indexu zohledněna, vede to k nadhodnocení výše indexu spotřebitelských cen. Zatřetí se index skládá z řady komponent (nemocniční péče, akutní péče, stomatologická péče, léky a prostředky zdravotní techniky), které mají váhu podle výše úhrady pacientů. Poměrně velkou váhu tak mají sluţby stomatologů, kde bývá spoluúčast pacientů nejvyšší, ačkoli jejich podíl na celkových nákladech systému zdaleka tak vysoký není. Z těchto důvodů Newhouse nevěří, ţe existuje vhodný ukazatel, který by vývoj relativních cen ve zdravotnictví měřil (Newhouse, 1992).

7

Indexy spotřebitelských cen reprezentativním způsobem měří v časovém vývoji relativní změny konečných spotřebitelských cen zboţí a sluţeb placených obyvatelstvem.

20

2.1.3 Pracovní trh Vývoj pracovního trhu je velmi důleţitý pro tvorbu hrubého domácího produktu, růst ekonomiky i financování sociálního systému. Pracovní trh je silně ovlivňován změnami demografické struktury populace. Vzhledem k budoucímu sniţování počtu ekonomicky aktivních osob bude muset pracovní trh přilákat také skupiny osob, které na něm v současnosti participují méně, jde zejména o ţeny a seniory. Aby nedocházelo k výraznému poklesu počtu pracovníků, coţ by mohlo ohrozit stabilitu ekonomiky, bude nutné zvýšit zaměstnanost právě těchto skupin (European Commission, 2007). S růstem zaměstnanosti ţen je spojováno častější nahrazování domácí péče péčí formální, institucionální, coţ také vede ke zvýšení nákladů systému zdravotnictví (Christiansen et al., 2006). Řada studií potvrzuje vztah mezi nezaměstnaností a zhoršením zdravotního stavu. Proto se předpokládá, ţe i nezaměstnanost zvyšuje poptávku po zdravotní péči (Golinowska et al., 2008). 2.1.4 Situace v dalších členských státech EU Díky postupující integraci v Evropské unii bude mít situace ve zdravotnictví v ostatních státech Unie čím dál větší vliv také na situaci u nás. Zdravotní personál má díky uznávání vzdělání v ostatních členských státech nyní moţnost odcházet do zahraničí, kde za svou práci získá vyšší ohodnocení. Hlavním problémem migrace lékařů je však i dnes jazyková bariéra, proto odcházejí zejména lékaři těch specializací, u kterých není nutná perfektní znalost cizího jazyka. Reálný migrační potenciál českých lékařů je moţné odhadnout přibliţně na 5 % (Kulatý stůl k budoucnosti financování českého zdravotnictví, 2008b). Předpokládá se tedy, ţe maximálně 5 % všech lékařů je dostatečně jazykově vybaveno na práci v zahraničí a nemá takové závazky, které by jim bránily Českou republiku na delší dobu opustit. Hlavními imigračními cíli jsou země geograficky blízké (Německo, Rakousko) a země s otevřeným pracovním trhem (Velká Británie). Velká část českých lékařů, kteří odešli pracovat do zahraničí, plánuje návrat do České republiky. Na druhou stranu roste i počet lékařů, kteří přicházejí ze zahraničí k nám. Nejčastější zemí původu je v tomto případě Slovenská republika (Kulatý stůl k budoucnosti financování českého zdravotnictví, 2008b). Větší vliv na zdravotnictví jednotlivých zemí můţe mít moţnost zahraničních pojišťovacích ústavů a mezinárodních firem podnikajících ve zdravotnictví vstoupit do zdravotnického systému dalších členských států. Mezinárodní firmy mají tu výhodu, ţe mohou s niţšími náklady přenášet inovace ze zahraničí. Kromě toho jsou často garantem jednotného standardu sluţeb, jak je tomu jiţ teď např. u některých hotelových řetězců (Breyer et al., 2005). 2.1.5 Pokrok technologií ve zdravotnictví Zavádění nových technologií do léčby přispívá ke sníţení nemocnosti a úmrtnosti. Zároveň ale značná finanční náročnost rozvoje medicínských technologií ohroţuje ekonomickou stabilitu rozpočtů zdravotnických systémů. Současné systémy zdravotního pojištění dávají často přímo podněty k vývoji inovací, které náklady zvyšují namísto toho, aby je sniţovaly. Tím dochází ke zvyšování celkových výdajů do segmentu zdravotnictví (Breyer et al., 2005).

21

Implementace nových technologií do praktického ţivota vede v řadě odvětví ke znatelným úsporám. Ve zdravotnictví je ale situace převáţně jiná. Nové metody zde přispívají k tomu, ţe nemoci, které byly dříve neléčitelné, se stávají léčitelnými. Pacienti, kteří by dříve zemřeli, přeţívají, často ale nejsou zcela vyléčeni. Jejich chronické nemoci vyţadují dlouhodobou léčbu. Nové léky a léčebné metody jsou většinou velmi nákladné. Panuje tedy shoda, ţe nové medicínské technologie nám přinášejí prodlouţení střední délky ţivota a zlepšený zdravotní stav, zároveň ale také zvyšují celkové náklady na zdravotnictví (Elk et al., 2009). Vývoj medicínských technologií je často povaţován za faktor, který má na nárůst zdravotnických výdajů největší vliv. Lékařským inovacím bývá připisováno 50 aţ 75 % celkového nárůstu výdajů na zdravotnickou péči (Przywara, 2010). Studie také dokládají, ţe vliv technologického vývoje byl doposud významně větší neţ vliv stárnutí (např. Dormont, Huber, 2006; Newhouse, 1992). Vliv technologií je většinou kalkulován jako reziduum po odečtení vlivu demografických změn, národního příjmu a dalších kvantifikovatelných faktorů. Newhouse (1992) takto odhadl, ţe růst výdajů je z 65 % vysvětlitelný rozvojem lékařských technologií. Vyjádřit samostatně vliv lékařského výzkumu je velmi náročné, protoţe prolíná všechny oblasti zdravotnictví. Někdy se rozvoj technologií bere také jako trend nebo jsou vyjmenovány konkrétní objevy, jejichţ šíření a pouţívání v lékařské praxi se sleduje. Breyer a Felder (2004) odhadli, ţe v Německu v období 1970 aţ 1995 za předpokladu konstantní věkové struktury a HDP vedl technologický pokrok k průměrnému ročnímu růstu výdajů o 1 %. Na otázku, proč právě rozvoj technologií vede k takovému nárůstu celkových výdajů na zdravotní péči, je moţné nalézt odpověď v tradiční ekonomii. V ekonomické literatuře jsou rozlišovány tři druhy inovací. Prvním typem jsou inovace procesní. Ty umoţňují určitý produkt vytvořit při niţších nákladech. Příkladem můţe být sníţení nákladů na léčbu infarktu myokardu v průběhu let. Druhá skupina jsou inovace produktové, díky nimţ je moţné vyrobit produkt s novými vlastnostmi nebo alespoň s novou kombinací dosavadních vlastností, většinou ovšem za cenu zvýšených výrobních nákladů. Jde především o nové formy terapie při léčbě nemocí, které dříve nebyly léčitelné, jako jsou transplantace orgánů, nebo nové léčebné přípravky, např. antibiotika. Posledním druhem jsou inovace organizační. Ty přinášejí nové moţnosti kombinací výrobních procesů nebo organizace celého podnikání za souběţného sníţení nákladů, např. společné ordinace více lékařů (Breyer et al., 2005). Ve zdravotnictví často převládají produktové inovace, které náklady zvyšují, nad procesními inovacemi, které vedou ke sniţování nákladů. Důvodů tohoto stavu je celá řada. Podpora rozvoje medicínských technologií ze strany spotřebitelů se dá vysvětlit jednoduše ekonomicky. Jedinci se musí rozhodnout, jestli svůj kapitál vloţí do zdravotnických či jiných statků. Mnoţství konzumované zdravotní péče kladně ovlivňuje střední délku ţivota. Jednotlivec se tedy vlastně rozhoduje mezi uţitkem ze spotřeby běţných statků nebo zdravotní péče. Dokud tedy mezní uţitek ze zvýšení konzumu klesá rychleji neţ mezní uţitek z nárůstu naděje doţití, vede rostoucí příjem k tomu, ţe jednotlivci investují stále vyšší podíl příjmu do lékařské péče (Hall, Jones, 2007).

22

Naděje doţití stále roste, její růst však není ve všech letech a zemích stejně rychlý, přesto se výdaje na zdravotnictví neustále zvyšují. Teoreticky by současně se zpomalením rychlosti růstu střední délky ţivota měly klesat mezní výnosy z dalšího rozvoje lékařství. Ochota platit za lékařskou péči v zemích, kde je nejvyšší podíl spoluúčasti pacientů na lékařské péči, ale neklesá. Tento paradox lze vysvětlit neochotou lidí riskovat, pokud jde o jejich zdraví. Lékařská péče tak pro osoby, které se chtějí vyvarovat rizika, představuje pojištění proti výkyvům zdravotního stavu, spíše neţ záruku delšího ţivota (Breyer et al., 2005). Dalším důvodem pro převahu produktových inovací ve zdravotnictví můţe být tzv. medicínsko-technický imperativ. Ten se zakládá na etice. V oblasti lékařství má být zakořeněno pravidlo poskytovat pacientovi nejlepší moţnou péči k jeho uzdravení. Ostatní cíle, jako je efektivita péče vzhledem k nákladům nebo celkový společenský blahobyt, jsou pak v tomto případě odsunuty do pozadí. V podstatě zde vůbec nedochází ke zváţení ekonomických důsledků zásahu. Navíc se lékaři tím, ţe přijmou raději více neţ méně zdravotnických opatření, pojišťují proti moţným chybám (Fetzer, 2005). Významnou roli v preferenci nákladných inovací hraje také zdravotní pojištění. Pokud je pacient pojištěn, nemusí se na financování své léčby podílet v různé výši podle toho, zda je vyuţívána nová či stará technologie. Pacient tedy není nijak tlačen k poptávání levnější varianty péče. Producenti zdravotnických technologií pak mají naopak stimul věnovat se především vývoji nákladnějších produktových inovací (Breyer et al., 2005). Ze zdravotního pojištění a pokroku v medicíně profitují zejména osoby od určitého věku, kdy uţ by jinak nebyly schopny náklady na péči samy nést. V případě neexistence zdravotního pojištění by tyto osoby zemřely. Díky pojištění však mohou vyuţít medicínských inovací a ţít dále, coţ opět zvyšuje náklady. Ke zvyšování nákladů však nemůţe docházet do nekonečna. Příspěvek na zdravotní pojištění je ve společnosti omezen maximální ochotou platit. Výdaje na zdravotnictví mohou růst pouze tak dlouho, neţ bude dosaţeno horní hranice ochoty platit. Potom by se měl růst výdajů na lékařskou péči zpomalit nebo dokonce mírně klesat vzhledem k HDP (Fetzer, 2005). Zajímavým znakem mnoha medicínských inovací také je, ţe mohou vést zároveň ke sníţení jednotkové ceny a zvýšení celkových výdajů. Ke sníţení jednotkové ceny dochází díky efektivnějšímu vybavení a způsobu léčby. Na druhou stranu vyvolají niţší ceny zvýšenou poptávku po zdravotní péči, protoţe se péče stává dostupnější. Niţší jednotková cena tak vede k takovému zvýšení poptávky, ţe vzrostou celkové náklady na péči (Przywara, 2010). Technologické změny mohou vést ke zvýšení výdajů na lékařskou péči ve všech věkových skupinách. Je však otázkou, jak zavádění nových metod a přístrojů ovlivní věkovou distribuci výdajů na zdravotní péči. Pokud jsou nové technologie zaváděny rovnoměrně ve všech věkových skupinách, měly by vést k rovnoměrnému nárůstu výdajů a poměry mezi jednotlivými skupinami by měly zůstat konstantní. Pokud jsou však nové technologie nasazovány v některých věkových skupinách více neţ v jiných, mohl by rozvoj technologií ovlivnit i rozloţení nákladů podle věku. To předpokládá studie Dormont a Huber (2006). Autorky určily, ţe vliv technologických změn na nárůst výdajů ve Francii v období 1992 aţ 2000 byl 3,8krát vyšší neţ vliv stárnutí. Vliv nových technologií byl nejvyšší v oblasti výdajů na léky. Rozvoj technologií se podle jejich názoru zaměřuje zejména na starší obyvatele. Vzhledem 23

k nedostatku údajů, však nebyly schopny kvantifikovat rozdíly v jednotlivých věkových skupinách (Dormont, Huber, 2006). K obdobnému závěru dospěl ve své studii také Fuchs (1998), který zkoumal rozšiřování nových technologií mezi jednotlivými věkovými skupinami v USA v období 1987 aţ 1995. U sedmi nových léčebných metod vzrostla míra jejich uţívání mnohem výrazněji ve skupině oldest old neţ u mladších seniorů. Například vyuţití angioplastiky se ve věkové skupině 65 aţ 69 let ve sledovaném období zvyšovalo ročně o 13 %, zatímco u osob starších 85 let to bylo o 22 % ročně (Fuchs, 1998). Na druhou stranu existují i studie, které dokládají pravý opak. Například Jacobzone et al. (1999) ukazují, ţe v zemích OECD měli starší pacienti podstatně niţší pravděpodobnost, ţe jim bude voperován koronární bypass nebo ţe podstoupí záchovnou operaci prsu a ozařování při rakovině prsu. Rozdíly mezi věkovými skupinami se však v čase zmenšují (Jacobzone et al., 1999). Podle těchto výsledků se tedy zdá, ţe mladí pacienti mají vyšší pravděpodobnost obdrţet léčbu pomocí nejnovějších technologií. Tato technologie se pak časem dostává i k dalším skupinám obyvatel a rozdíly podle věku se zmenšují. V prvním roce po zavedení nové metody tedy vyšší míru vyuţívání zaznamenávají mladší osoby, zatímco v dalších letech osoby starší, čímţ dojde k postupnému vyrovnání rozdílů. Sheiner (2007) proto tvrdí, ţe konstantní profil výdajů podle věku pouţívaný v řadě prognóz můţe být dobrou charakteristikou, protoţe ačkoli se mění výše celkových výdajů, jejich distribuce podle jednotlivých věkových skupin je v čase poměrně stabilní. Nepochybně mohou technologie vést i ke sniţování výdajů na zdravotní péči. Nové léčebné metody totiţ umoţňují zkrátit délku hospitalizace nebo diagnostikovat řadu chorob v raném stádiu, kdy je léčba účinnější a méně finančně náročná (Fiala, Langhamrová, 2007). Nové technologie však také mohou zvýšit budoucí poptávku po lékařské péči tím, ţe prodlouţí ţivot chronicky nemocným a polymorbidním osobám8. Také vliv zavádění nových technologií na zvyšování nebo sniţování nákladů můţe být věkově specifický. V mladším věku mohou vést technologické změny k relativnímu sníţení nákladů, které je však často vyrovnáno nárůstem počtu chronicky nemocných osob, které vyţadují dlouhodobou léčbu. Ve starších věkových kategoriích má zavádění nových technologií často za následek nárůst počtu zákroků a nadprůměrné zvýšení objemu akutní péče. Tento trend je pak naopak kompenzován pozvolnějším růstem dlouhodobé péče (Polder et al., 2002). Vliv nových technologií na výši výdajů tedy není jednoznačný. Zatím se zdá, ţe zvyšování nákladů vyvolané novými technologiemi převaţuje nad úsporami, které technologie přináší, a zavádění nových technologií je z velké části zodpovědné za velký nárůst výdajů na zdravotní péči (European Commission, 2007).

8

Polymorbidní osoba je osoba trpící větším počtem různých závaţných chorob a zdravotních komplikací (např. zánětlivých), které zejména ve stáří bývají obtíţně léčitelné a mívají špatnou prognózu.

24

2.2 Politické a organizační faktory Značné rozdíly mezi jednotlivými zeměmi v tom, jak velkou část výdajů vynakládají na zdravotnictví, nejsou vysvětlitelné pouze demografickými, ekonomickými ani technologickými vlivy. Významnou roli zde nepochybně hraje také právní a institucionální úprava zdravotní péče a jejího financování. Politická rozhodnutí mají zásadní vliv na přístup ke zdravotnické péči i její kvalitu. Je ovšem poměrně obtíţné vliv organizace zdravotní péče kvantifikovat a porovnat mezi jednotlivými zeměmi. 2.2.1 Zdravotnické systémy Vyspělé země si jiţ dlouhou dobu vytvářejí svébytné zdravotnické systémy. Pod označením zdravotnické systémy je chápána „soustava opatření, institucí a činností, jimiţ společnost v souladu s určitou politickou koncepcí a v souladu se stupněm svého kulturního, ekonomického a sociálního rozvoje zajišťuje péči o zdraví“ (Kulatý stůl k budoucnosti financování českého zdravotnictví, 2008b). Ve zdravotnickém systému dochází k interakci tří stran. Prvním subjektem jsou pacienti jako spotřebitelé zdravotní péče. Druhou skupinou účastníků jsou lékaři a další zdravotničtí pracovníci, kteří zdravotní péči poskytují. Třetím prvkem systému jsou subjekty, které zdravotní péči a celý systém financují. Do této skupiny se řadí stát, zaměstnavatelé nebo pojišťovací fondy (Darmopilová, 2007). Zdravotnické systémy jednotlivých států se liší v řadě parametrů. Je ale moţné vyčlenit základní charakteristiky. Systémy se liší tím, do jaké míry jsou zdravotnické sluţby financovány z veřejných zdrojů. Dále jsou v jednotlivých zemích zodpovědné odlišné instituce za výběr a rozdělování finančních prostředků. Různé jsou také způsoby stanovování ceny a mnoţství poskytovaných sluţeb. V neposlední řadě existují také rozdíly ve vztazích mezi pacienty, poskytovateli péče a těmi, kteří péči hradí (Przywara, 2010). Zatím nebyl odhalen ţádný jednoznačný vztah mezi druhem zdravotnického systému a výší celkových výdajů nebo výdajů z veřejných rozpočtů. Nelze ani jednoznačně říci, který ze systémů je nejefektivnější. Vyšší podíl financování z veřejných rozpočtů umoţňuje zvýšit počet pojištěných osob nebo objem péče hrazený státem, coţ vede k vyšším výdajům na zdravotní péči. Na druhou stranu ani konkurenční prostředí, které panuje v rámci soukromého sektoru, nemusí vést ke kontrole růstu nákladů, protoţe všichni účastníci nemají stejný přístup k informacím a konkurence je navíc omezována přítomnosti zdravotního pojištění. Pro veřejný sektor by mělo být jednodušší udrţet stabilní výši nákladů a měl by k tomu mít i silnější pobídky, protoţe v jeho zájmu je minimalizovat podíl výdajů na zdravotnictví vzhledem k HDP (Elk et al., 2009). Empirické údaje však tyto závěry jednoznačně nedokládají. Studie, které se vlivem různých druhů zdravotnických systémů zabývají, se shodují, ţe tato charakteristika hraje svou roli při vysvětlení výše výdajů na zdravotní péči. Liší se ovšem v hodnocení jednotlivých systémů i dalších organizačních sloţek. Zdravotnické systémy, které ve většině vyspělých zemí světa fungují, je moţné přiřadit k jednomu ze dvou základních systémů. Tyto systémy se stále běţně označují podle svých zakladatelů Beveridge a Bismarcka. Bismarckův systém je zaloţen primárně na pojištění, zatímco Beveridgův systém je financován z daní (van der Zee, Kroneman, 2007).

25

Pro Bismarckův systém obecně jsou charakteristické tři znaky. Za prvé, pojištěnými osobami jsou zaměstnanci nebo osoby výdělečně činné. Za druhé, systém je financován příspěvky, které jsou odstupňovány podle příjmu. Za třetí, placené příspěvky jsou zaloţeny na platu nebo mzdě (Institute for Economic Research, 2008). Tento systém je méně ovlivňován státem. Silný vliv tu naopak mají poskytovatelé zdravotní péče a pojišťovací instituce. Klienti systému mají většinou přímý přístup k primární i sekundární péči. Zdravotní péče je poskytována neziskovými nemocnicemi a soukromými lékaři. Hlavní slabinou Bismarckova systému je nepřítomnost silného centrálního řízení. V tomto systému je proto kontrola nákladů obtíţná (van der Zee, Kroneman, 2007). Beveridgův systém lze také popsat třemi základními charakteristikami. Za prvé, systém zahrnuje celou populaci. Za druhé, systém je primárně financován ze státního rozpočtu. Za třetí, systém vychází z jednotných, paušálních příspěvků (Institute for Economic Research, 2008). Tento systém je silně ovlivňován státem. Organizace zdravotnické péče má často tvar pyramidy, kde základnu tvoří primární péče a vrchol nejmoderněji vybavené nemocnice. Přístup ke specializované péči je většinou moţný pouze na doporučení ošetřujícího praktického lékaře. Nemocnice jsou vlastněny státem a praktičtí lékaři musí mít smlouvu se státními institucemi. Největší slabinou Beveridgova systému je riziko podfinancování. Zdravotnictví zde musí usilovat o finanční prostředky v konkurenci s dalšími oblastmi financovanými státem, jako je vzdělávání nebo doprava (van der Zee, Kroneman, 2007). Zdravotnické systémy zemí na severu Evropy mají tradičně blíţe k Beveridgově systému, zatímco v zemích střední Evropy převládá Bismarckův systém. V posledních desetiletích však dochází ke sbliţování těchto systémů a vytváření řady přechodných typů. Hlavní příčinou tohoto vývoje jsou demografické změny. Rostoucí počet osob v důchodovém věku znamená zvětšující se skupinu obyvatel, která do systému pojištění nepřispívá nebo přispívá jen málo. To je něco, s čím Bismarckův systém nepočítal. Pod demografickým tlakem se v současnosti ocitá i systém Beveridgův. Stárnutí populace má vliv i na výběr daní, protoţe roste počet starých osob a zároveň roste i finanční náročnost léčby a zdravotnických technologií (Institute for Economic Research, 2008). V roce 1998 členské státy Evropské unie s Bismarckovým systémem zdravotnictví vynaloţily v průměru na zdravotnictví 2139 $ na osobu, to je průměrně 8,6 % HDP. Členské státy s jiným typem systému, převáţně Beveridgovým, stálo zdravotnictví v průměru 1520 $, tedy 7,6 % HDP (Busse, 2001). Také van der Zee a Kroneman (2007), kteří analyzovali údaje za 17 evropských zemí v období 1970 aţ 2003, dospěli k obdobnému závěru. Za sledované období rostly výdaje na osobu v zemích s Bismarckovým systémem výrazně rychleji neţ v ostatních zemích. Výdaje na zdravotnictví představovaly v roce 1970 v obou typech systémů v průměru 5 % HDP. Do roku 2003 vzrostly výdaje v zemích s Beveridgovým systémem na 8 % a v zemích s Bismarckovým systémem na 10 % HDP (van der Zee, Kroneman, 2007).

26

Obr. 4 – Výše výdajů na zdravotnictví (podíl HDP), Bismarckův a Beveridgův systém, země OECD, 2006

Výdaje na zdravotnictví (v % HDP)

12

Beveridge Bismarck

10

8

6

4

2

Francie

Švýcarsko

Německo

Rakousko

Portugalsko

Řecko

Nizozemí

Dánsko

Belgie

Nový Zéland

Švédsko

Island

Itálie

Norsko

Velká Británie

Španělsko

Finsko

Japonsko

Irsko

Slovensko

Lucembursko

Česká republika

Estonsko

0

Zdroj dat: OECD

Z 33 členských zemí OECD se na základě literatury podařilo 23 zemí zařadit pod Beveridgův nebo Bismarckův systém zdravotnictví (obr. 4). Z těchto zemí mělo 11 blíţe k Bismarckovu systému a 12 k Beveridgovu. Jiţ z obrázku je patrné, ţe k Bismarckovu systému patří země s nejniţšími i nejvyššími výdaji na zdravotnictví. Zatímco v Estonsku je na zdravotnictví vydáváno 5,1 % HDP, ve Francii to je 11,1 % HDP. Výrazně menší pak jsou rozdíly mezi výdaji v zemích s Beveridgovým systémem. Irsko, jako země s nejniţším podílem HDP řadící se k Beveridgově systému financování zdravotnictví, investovalo v roce 2006 do zdravotnictví 7,5 % HDP. Portugalsko, které je zemí s nejdraţším zdravotnictvím mezi státy s Beveridgovým systémem, vynaloţilo 9,9 % HDP. Při výpočtu průměrných výdajů pro tyto dvě skupiny zemí v roce 2006 je rozdíl minimální. Beveridgův systém dokonce vykazuje mírně vyšší průměrné náklady. V roce 2006 vynaloţilo 11 zemí, jejichţ zdravotnický systém je bliţší Bismarckovu, v průměru 2911 $ na zdravotnictví na osobu, coţ tvořilo 8,8 % jejich HDP. Země, které byly přiřazeny k Beveridgovu systému v tomto roce do zdravotnictví investovaly v průměru 2927 $ na osobu, coţ odpovídalo 8,9 % HDP. Vzhledem k rozloţení dat je v tomto případě lepší střední hodnotou medián, který vede k daleko většímu rozdílu a opačným výsledkům. Medián pro země s Bismarckovým systémem dosahuje 3425 $ na osobu a 9,5 % HDP. Pro země s Beveridgovým systémem vychází medián niţší, a to 2797 $ a 9,1 % HDP. Tyto výsledky jiţ potvrzují výše zmíněné závěry jiných studií, které povaţují Beveridgův systém za levnější a schopný lépe regulovat výdaje na zdravotnictví. 2.2.2 Zdravotní pojištění a finanční spoluúčast pacientů V průběhu transformace na začátku 90. let došlo ve všech zemích střední Evropy, které dříve patřily k sovětskému bloku, k zavedení zdravotního pojištění. Hlavním důvodem v té době bylo 27

přesvědčení, ţe tok finančních prostředků je bezpečnější a stabilnější, pokud je systém odvislý od ekonomických výsledků, a ne od politických rozhodnutí, která vycházejí z kaţdoročních rozhodnutí parlamentu a aktuálních moţností státního rozpočtu. Ve stávajícím systému zdravotního pojištění ale vzniká napětí mezi rostoucími nároky na zdravotní péči na jedné straně a poměrně nízkými příjmy systému na straně druhé. Pro podporu zaměstnanosti a ekonomického růstu je totiţ ţádoucí sniţovat daňové zatíţení práce. V důsledku tohoto rozporu mezi příjmovou a výdajovou stranou zdravotního pojištění se tento systém často ocitá v záporných číslech (Golinowska et al., 2008). Ukazuje se, ţe vysoký podíl financování z veřejných rozpočtů a všeobecného zdravotního pojištění vede k nárůstu celkových zdravotnických výdajů. Prvním důvodem je tzv. efekt morálního hazardu. Tento efekt působí, pokud v důsledku pojištění dojde ke změně chování pojištěného jedince, který uţ nemusí nést plné náklady důsledků vlastního chování. Kromě toho zvýšení financování z veřejných rozpočtů můţe vést ke zvýšení nákladů produkce kvůli oslabení pobídek k minimalizaci nákladů (Christiansen, 2006). Výše spolufinancování zdravotní péče samotnými pacienty je jednou z charakteristik, kterými se jednotlivé státy značně odlišují. Na příkladu zemí OECD lze tyto rozdíly demonstrovat (obr. 5). Nejvyšší přímá finanční spoluúčast pacientů v rámci zemí OECD je dlouhodobě v Mexiku, v roce 2006 bylo ze soukromých zdrojů financováno 51 % celkových nákladů systému. Vysoká spoluúčast pacientů je také v Jiţní Koreji (37 %), Švýcarsku (31 %) a Izraeli (28 %). Nejniţší spoluúčast pacientů je v Nizozemsku, kde se pacienti na financování systému v roce 2006 přímo podíleli pouze necelými 6 %. Podíl výdajů ze soukromých zdrojů niţší neţ 10 % je ještě v Lucembursku (7 %) a ve Francii (7 %). Obr. 5 – Vztah výdajů na zdravotnictví na osobu (v $) a podílu soukromých výdajů na zdravotnictví, vybrané země OECD, 2006 Soukromé výdaje na zdravotnictví (% celkových výdajů)

60 Mexiko 50

40 Korea Švýcarsko

30

Israel Polsko Slovensko Estonsko Portugalsko Turecko Maďarsko Austrálie Švédsko Rakousko Japonsko Německo Velká Británie Česká republika Francie Lucembursko Nizozemí

20

10

USA

0 0

1

2

3

4

5

6

7

Výdaje na zdravotnictví na osobu (v tis. $) Zdroj dat: OECD

28

Pearsonův korelační koeficient pro korelaci mezi výší výdajů na osobu, které jsou vynakládány na zdravotnictví, a podílem soukromých výdajů na celkových výdajích na zdravotnictví pro rok 2006 vychází -0,55. Tato korelace je statisticky významná na hladině významnosti 0,01. Existuje zde tedy negativní vztah mezi celkovými a soukromými výdaji, coţ částečně potvrzuje hypotézu, ţe systémy s vyšší spoluúčastí pacientů jsou celkově levnější. Analýzou vlivu zdravotního pojištění na výši výdajů se zabýval výzkum Manninga et al (1987). Výzkum probíhal v období 1974–1977 v 6 městech v USA. Účastnilo se ho 7791 osob, které byly rozděleny do různých skupin. Tyto skupiny se lišily mírou spoluúčasti při hrazení zdravotní péče, a to od plné úhrady pacientem aţ po hrazení celého objemu péče ze zdravotního pojištění. Výsledky ukazují, ţe výdaje na osobu plně pojištěnou byly o 45 % vyšší neţ na osobu, která se na výdajích na zdravotní péči musela spolupodílet z 95%. Největší pokles vyuţívání lékařské péče nastal mezi plně pojištěnými a těmi, kteří si museli sami platit 25 % nákladů na léčbu. Větší rozdíly byly pozorovány ve vyuţívání ambulantní neţ lůţkové péče. Lišily se zejména počty vyšetření mezi jednotlivými skupinami. Rozdíl pak ale nebyl patrný v nákladnosti vyšetření. Osoby, které se na zdravotní péči podílely vyšší měrou, tedy vyhledávaly lékaře s niţší frekvencí neţ osoby plně pojištěné, ale na samotných vyšetřeních se šetřit nepokoušely. Nebyl pozorován ţádný rozdíl v nákladech na zdravotní péči o děti v závislosti na výši spoluúčasti. Ve vyuţívání péče také nebyl odhalen ţádný statisticky významný rozdíl mezi příjmovými skupinami. V rámci tohoto experimentu byly sledovány rodiny po dobu 3 aţ 5 let, aby bylo moţné odhalit, zda rodiny s vysokou mírou spoluúčasti neodsouvají návštěvu lékaře na konec experimentu a zda pojištěné osoby naopak nepoptávají zbytečně velký objem lékařské péče. Pro ambulantní péči se ve sledovaném období ani jedno z těchto očekávání neprokázalo (Manning et al., 1987). 2.2.3 Gatekeeping a počet lékařů Dalšími institucionálními proměnnými můţe být gatekeeping, počet obyvatel na jednoho lékaře nebo počet lůţek. Gatekeeping označuje funkci v systému zdravotní péče, která zaručuje, ţe bez doporučení se s výjimkou vyjmenovaných případů nemůţe pacient obrátit přímo na specialistu nebo nemocnici. Od gatekeepingu se očekává zefektivnění zdravotní péče o kaţdého pacienta. Klíčovou roli zde hraje ošetřující praktický lékař, který koordinuje celou léčbu pacienta. Právě bez doporučení praktického lékaře se pacient nemůţe sám obrátit přímo na odborného lékaře nebo nemocnici. Výjimku tvoří akutní případy. Tento systém by měl zaručovat, ţe do draţších částí systému hrazené péče se pacienti dostanou pouze tehdy, není-li moţné problém levněji a operativněji vyřešit na úrovni primární péče. Vliv gatekeepingu na regulaci poptávky a následné spotřeby zdravotní péče byl analyzován na datech z výzkumu Medical Expenditures Panel Survey, který byl proveden na reprezentativním vzorku americké populace v letech 2001-2006. V USA je moţné při uzavírání pojištění volit mezi pojištěním s gatekeeping restrikcí nebo bez ní. V této studii vyšlo, ţe vliv gatekeepingu na sníţení vyuţívání specialistů je poměrně malý (Hromádková, 2009). Ke stejnému závěru, tedy ţe gatekeeping nevede k signifikantnímu sníţení nákladů na zdravotní péči, dospěly i další studie (Barros, 1995, Delnoij et al., 2000). Naproti tomu podle studie provedené Gerdham et al. gatekeeping vede ke sníţení nákladů (podle Christiansen et al., 2006). 29

Zajímavou otázkou také je, zda počet lékařů a lékařských zařízení ovlivňuje výši výdajů na zdravotní péči. Dalo by se očekávat, ţe větší nabídka lékařů vyvolá vyšší poptávku. Ačkoli se řada studií snaţila odhalit zde nějaký vztah, výsledky nejsou jednoznačné. Některé studie opravdu spojují rostoucí počet praktických lékařů s narůstajícími náklady (Przywara, 2010). Na druhou stranu Gerdham et al. dospěl ke zcela opačnému závěru, ţe zvyšující se počet praktických lékařů na obyvatele vede k redukci celkových nákladů (podle Christiansen et al., 2006). Jednotlivé země OECD se liší počtem lékařů na 1000 obyvatel (obr. 6). Tento počet byl v roce 2006 nejvyšší v Řecku, kde na 1000 obyvatel připadalo 5,4 lékaře. Nejméně lékařů na 1000 obyvatel bylo v Turecku, a to 1,43. Průměrný počet lékařů na 1000 obyvatel v zemích OECD, za které je tento ukazatel dostupný, byl v roce 2006 3,07. Vztah mezi počtem lékařů a průměrnými výdaji na zdravotnictví na osobu v analyzovaných zemích OECD je spíše slabý. Pearsonův korelační koeficient mezi výší výdajů na zdravotnictví na osobu a počtem lékařů na 1000 obyvatel vychází 0,29 pro rok 2006. Tato korelace není signifikantní na hladině významnosti 0,01 ani 0,05. Jednoznačný vztah mezi počtem lékařů a výší výdajů na zdravotnictví se tedy na souboru zemí OECD nepodařilo prokázat. Obr. 6 – Vztah počtu lékařů a výše výdajů na zdravotnictví na osobu (v $), vybrané země OECD, 2006

Výdaje na zdravotnictví na osobu (v tis. $)

8 7

USA

6 5 Lucembursko 4

Švýcarsko Francie Německo

Velká Británie

3

Japonsko

Austrálie

Rakousko Belgie

Švédsko

Řecko

Israel

2 Korea

Česká republika

1 Turecko

Polsko Mexiko

1

2

Estonsko

0 0

3

4

5

6

Počet lékařů na 1000 obyvatel Zdroj dat: OECD

Výrazně větší rozdíly mezi zeměmi OECD neţ v počtu lékařů na 1000 obyvatel jsou v počtu lůţek ve zdravotnických zařízeních na 1000 obyvatel (obr. 7). Nejniţší počty lůţek na 1000 obyvatel jsou v Mexiku (1,7) a Turecku (2,3). V počtu lůţek se zcela vymyká Japonsko, které mělo v roce 2006 14 lůţek na 1000 obyvatel. Ţádná jiná země neměla více neţ 9 lůţek na 1000 obyvatel. Průměr zemí OECD byl 5,4 lůţek na 1000 obyvatel. Počet lůţek ve zdravotnických zařízeních téměř nekoreluje s výší výdajů na zdravotnictví. Pearsonův korelační koeficient se pro rok 2006 rovnal -0,06, coţ není statisticky významná hodnota. 30

Obr. 7 – Vztah počtu lůžek ve zdravotnických zařízeních a výše výdajů na zdravotnictví na osobu (v $), vybrané země OECD, 2006

Výdaje na zdravotnictví na osobu (v tis. $)

8 USA

7 6 5

Lucembursko

Švýcarsko

4

Francie

3

Austrálie

Velká Británie

Rakousko Německo Belgie Japonsko

Řecko 2

Israel

1

Mexiko

Česká republika Maďarsko

Korea

Estonsko

Turecko

0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Počet lůžek na 1000 obyvatel Zdroj dat: OECD

Tyto výsledky jsou konzistentní s analýzou výdajů v zemích Evropské unie, kterou provedl Busse (2001). I on uvádí, ţe korelace mezi počtem lůţek, lékařů nebo délkou hospitalizace na jedné straně a náklady zdravotnického sytému na straně druhé je slabší, neţ se obecně předpokládá (Busse, 2001). 2.2.4 Způsob úhrady zdravotní péče Náklady na zdravotnictví se liší také podle způsobu odměňování lékařů. Zejména v primární péči se vyuţívá tzv. kapitační platba. Při tomto způsobu platby je zdravotní pojišťovnou poskytována pevná částka na jednoho registrovaného pacienta s přihlédnutím k věku a demografickým či jiným charakteristikám pojištěnce. Pokud je lékaři péče hrazena ve formě kapitační platby, ví lékař v závislosti na počtu registrovaných pacientů, kolik finančních prostředků dostane ještě dříve, neţ poskytne jakoukoli péči. Očekává se, ţe kapitační platba vede ke zvýšení počtu preventivních vyšetření, která sniţují budoucí náklady na léčbu. Druhou moţností je tzv. výkonový systém (fee-for-service). V případě výkonového systému je lékaři placen kaţdý výkon, který provede. Výše úhrady je závislá na typu výkonu. K úhradě dochází aţ po ošetření pacienta. To představuje pobídku pro poskytování většího mnoţství výkonů za účelem zvýšení příjmů (Gosden et al., 2006). Podle studie Christiansena et al. generují praktičtí lékaři s kapitační platbou niţší náklady neţ praktičtí lékaři placení podle výkonového systému (Christiansen et al., 2006). Ke stejnému závěru dospěl i Barros. Zároveň ale upozorňuje, ţe by bylo ukvapené předpokládat, ţe se tyto dva systémy výrazně liší v míře růstu zdravotnických výdajů (Barros, 1995). Také Gosden et al. (2006) při analýze studií provedených na toto téma dospěli k závěru, ţe lékaři odměňovaní podle výkonového systému vykazují větší počet výkonů. Lékaři placení na základě kapitací 31

naopak omezují počet poskytovaných sluţeb pacientům, aby tak sníţili náklady. Závěr, zda se tyto dva systémy liší i kvalitou poskytované péče, není jednoznačný (Gosden et al., 2006). 2.2.5 Organizace lékařské péče Pro sníţení nákladů na zdravotnictví je vhodná také podpora ambulantní a domácí léčby pacientů, která bývá levnější neţ péče v lůţkových zdravotnických zařízeních. Nákladná je zejména dlouhodobá péče, jejíţ vyuţívání výrazně roste ve vyšším věku. Země s tradičně vysokou mírou institucionální léčby mají vyšší náklady na zdravotnictví a tyto výdaje se budou se stárnutím obyvatelstva dále zvyšovat. Proto je vhodné hledat jiné moţnosti pro poskytování dlouhodobé péče seniorům (Elk et al., 2009). Preference institucionální nebo domácí péče je závislá na řadě charakteristik. Záleţí zejména na tom, zda je neformální, domácí péče zdravotně postiţeným dostupná. Domácí péče je nejčastěji poskytována partnerem nebo dětmi nemocného. Moţnosti péče poskytované ţivotním partnerem jsou ovlivněny poměrem muţů a ţen v populaci a mírou zakládání a rozpadání společných domácností. Poskytování péče ze strany dětí závisí především na blízkosti místa bydliště a míře zaměstnanosti, protoţe doba strávená v práci nemůţe být věnována péči o nemohoucí rodiče. Poptávka po domácí péči roste s příjmem seniorů. Na druhou stranu v řadě zemí péče o příbuzné klesá v důsledku změn preferencí, nezávislejšího ţivotního stylu a vyšší zaměstnanosti ţen (Jacobzone et al., 1999). Podle výzkumů by tři čtvrtiny Čechů preferovaly zemřít doma. Přesto dosud česká legislativa neumoţňuje financování domácích hospiců, které poskytují kvalifikovanou péči umírajícím. Tento typ péče by byl podstatně méně finančně náročný neţ hospitalizace (Fiala, Langhamrová, 2007).

2.3 Demografické faktory Demografická struktura se bude do budoucna dramaticky měnit. Většina vyspělých zemí jiţ nyní čelí stárnutí obyvatelstva. Hlavními příčinami tohoto jevu je pokles plodnosti a úmrtnosti a posouvání silných poválečných ročníků do důchodového věku. Tento proces bude prostřednictvím řady mechanismů působit na různá odvětví národní ekonomiky a veřejných rozpočtů, včetně zdravotnického systému. Obecně se předpokládá, ţe v důsledku stárnutí bude docházet ke zvyšování výdajů na zdravotnictví. Otázkou ovšem je, zda jde skutečně o takto jednoduchý příčinný vztah. Je totiţ také moţné, ţe zvyšující se výdaje na lékařskou péči vedly a dále také povedou naopak ke stárnutí obyvatelstva. V řadě zemí dochází k oběma jevům současně a je proto obtíţné stanovit, která proměnná je závislá a která nezávislá (Holčík, 2007). Demografické změny v populaci mohou ovlivňovat příjmovou i výdajovou stranu zdravotnického systému. Příjmovou stranu systému demografické vlivy ovlivňují tím, ţe nárůst indexu závislosti9 povede k většímu finančnímu zatíţení ekonomicky aktivní skupiny obyvatel. 9

Index závislosti udává, kolik osob starších 65 let připadá na 100 osob ve věku 15–64 let. Kromě toho existuje i index závislosti, který dává do poměru počet osob mladších 15 let na 100 osob ve věku 15–64 let. V textu se myslí první z těchto dvou indexů.

32

Existence tohoto efektu je nesporná. Dokud je výše příspěvků do systému vázána na ekonomickou aktivitu a příjem, budou demografické změny na příjmy systému působit. Demografické efekty na příjmové straně jsou ovlivněny také mírou ekonomické aktivity, výší příjmů, průměrnou délkou vzdělání a věkem odchodu do důchodu. Vliv demografických změn na výdajové straně je naproti tomu téma daleko diskutovanější. S věkem pacienta v průměru narůstají výdaje na lékařskou péči. Přímý demografický efekt na výdajové straně je důsledkem toho, ţe v nebliţších desetiletích porostou počty osob ve vyšších věkových kategoriích, coţ povede ke zvýšení průměrných výdajů na osobu a rok. Proti tomu však stojí teze, ţe rozdíl průměrných výdajů mezi mladými a starými osobami není pouze důsledkem rozdílného věku, ale velký vliv zde hraje časová blízkost smrti (Fetzer, 2005). Navíc předpokladem růstu výdajů v důsledku přímého demografického efektu je zachování konstantních výdajových profilů podle věku (Raitano, 2006). Kromě toho na výdajové straně působí také nepřímý demografický efekt, který na rozdíl od výše zmíněného přímého nevyplývá ze změn v celkovém sloţení populace, ale ze změn zdravotního stavu jedinců. Pro budoucí vývoj výdajů na zdravotnictví je totiţ také důleţité, jaké budou důsledky prodluţování střední délky ţivota na výdaje na lékařskou péči na osobu. Tento demografický efekt tedy závisí na tom, zda se v budoucnu jako platná ukáţe teorie komprese nebo expanze nemocnosti10 (Fetzer, 2005). Přímý vliv stárnutí na dosavadní růst celkových výdajů na zdravotnictví byl pravděpodobně přeceňován. Jak dokládá řada studií, pokud by náklady na lékařskou péči byly zvyšovány především stárnutím populace, byla by současná výše nákladů podstatně niţší. Například studie provedená na údajích z Austrálie odhadla, ţe pokud by na růst výdajů mezi lety 1980 a 1994 mělo vliv pouze stárnutí, byl by nárůst výdajů o více neţ 60 % niţší, neţ o kolik vzrostl ve skutečnosti. Stárnutí můţe vysvětlit maximálně 40 % nárůstu. Jak uvádějí autoři, je moţné, ţe i tento odhad je nadhodnocený, protoţe věk sám o sobě nemusel tlačit na zvyšování nákladů, ale stárnutí mohlo probíhat souběţně s dalšími faktory (Richardson, Robertson, 1999). 2.3.1 Plodnost Plodnost má na zdravotnické výdaje vliv jednak bezprostředně výdaji spojenými s péčí o matku a novorozence a také dlouhodobě tím, ţe ovlivňuje velikost a strukturu populace. Nízká plodnost je jednou ze základních příčin stárnutí obyvatelstva ve vyspělých zemí. Vzhledem k souvislosti mezi věkem a výdaji na lékařskou péči by dlouhodobé zvyšování porodnosti mohlo přispět ke sníţení zatíţení zdravotnických systémů díky stabilnější věkové struktuře, která má vliv především na příjmy zdravotnictví. Došlo by také ke sníţení indexu závislosti a tak k menšímu zatíţení ekonomicky aktivní části populace. Dlouhodobě nízká úroveň plodnosti bude mít na zdravotnické výdaje opačný vliv (Gábos, Gál, 2007). Různá úroveň plodnosti ovlivňuje výši výdajů také přímo, a to hned dvěma způsoby. Zaprvé implikuje rozdílná úroveň plodnosti různý počet novorozenců a tím různou výši výdajů na tuto skupinu obyvatel. Zadruhé vede také k různému počtu těhotných a rodících ţen, s tím je spojený odlišný počet ambulantních vyšetření a hospitalizací ţen v reproduktivním věku. Náklady na 10

Teoriemi komprese a expanze nemocnosti se bude blíţe zabývat kapitola o zdravotních faktorech (kapitola 2.4 předkládané práce).

33

péči o těhotnou ţenu se také liší podle jejího věku. Zvýšení celkových nákladů na zdravotní péči v důsledku zvýšení úhrnné plodnosti je však poměrně malé. Na údajích ze Španělska bylo odhadnuto, ţe i kdyby se úhrnná plodnost zdvojnásobila z hodnoty 1,2 na 2,4 dítěte na 1 matku do roku 2050, celkové výdaje na zdravotní péči by se zvýšily pouze o 2 % (Ahn, 2006). A jak jiţ bylo zmíněno výše, byl by tento nárůst výdajů dlouhodobě kompenzován stabilizací věkové struktury a větším počtem ekonomicky aktivních obyvatel, kteří do zdravotnického systému více přispívají, neţ z něho sami čerpají. 2.3.2 Věková struktura Rostoucímu počtu i podílu seniorů v populaci se často přisuzuje zásadní vliv při narůstajícím objemu výdajů na zdravotní péči, protoţe křivka výdajů na zdravotnictví na osobu roste s věkem. Stáří je také často spojováno se zhoršeným zdravotním stavem. Je ovšem otázkou, zda role rostoucího průměrného věku a zvyšující se naděje doţití je opravdu klíčovou příčinou současného a budoucího růstu zdravotnických výdajů nebo zda se zde skrývají ještě další důvody. Vlivem věkové struktury a jejích změn na výdaje na zdravotnictví se zabývaly studie jiţ v druhé polovině 50. let. Studie provedená v roce 1956 v USA očekávala v období 1951 aţ 1971 nárůst výdajů na hospitalizace o 11 %. Necelá polovina tohoto zvýšení výdajů byla přisuzována stárnutí, větší část nárůstu pak měla být důsledkem rostoucího počtu obyvatel státu. Za toto období došlo ve skutečnosti k nárůstu o 71 %. Vliv stárnutí byl minimální. Vliv věku a stárnutí pak byl znovu zkoumán aţ v 70. letech (Gray, 2005). Od té doby se důraz při vysvětlování růstu výdajů na zdravotní péči přenesl spíše na výdaje spojené se smrtí, které ve spojení se stárnutím obyvatelstva mohou mít na výši výdajů i sniţující efekt. Na druhou stranu největší změny ve věkové struktuře vyspělé země teprve čekají a věková struktura pak začne pravděpodobně hrát větší roli. Přesto věk sám o sobě nikdy nebude přesným prediktorem vývoje nákladů na zdravotnictví. Richardson a Robertson (1999) testovali vztah mezi stárnutím populace a výší výdajů na zdravotnictví v zemích OECD. Předpokládali, ţe pokud pohlaví a věk neovlivňují náklady, pak není moţné očekávat vztah mezi výší národních výdajů na zdravotnictví na obyvatele a demografickou strukturou v těchto zemích. Tuto hypotézu pak testovali pomocí charakteristik, které postihují věkovou strukturu obyvatelstva, a to podílem osob starších 65 a 80 let na celkové populaci. Podíl HDP vynakládaný na zdravotnictví nekoreloval s podílem osob starších 65 let v roce 1960, slabá, statisticky nevýznamná korelace vyšla pro rok 1975 a statisticky významný vztah byl pozorován v roce 1995. Naopak vycházela silná korelace mezi podílem HDP vynakládaným na zdravotnictví a celkovým HDP. Proto autoři usuzovali, ţe věk nehraje velkou roli při vysvětlení výše výdajů a hlavním vysvětlujícím faktorem je výše HDP na osobu (Richardson, Robertson, 1999). Getzen analyzoval 20 zemí OECD v období 1960–1988. Podle jeho výsledků nemá věk na celkovou výši výdajů vliv. Věková struktura bude ovlivňovat spíše alokaci zdravotní péče mezi jednotlivými věkovými skupinami neţ celkovou výši rozpočtu. Jeho hypotéza tedy předpokládá, ţe celkové výdaje na zdravotní péči jsou výsledkem rozhodnutí politiků a odborníků, a ne

34

demografických změn, vývoje nemocnosti nebo rozvoje medicínských technologií (Getzen, 1992). Ve studii Christiansena et al. (2006), který analyzoval odděleně údaje za staré a nové členské země, vycházel vliv některých věkových skupin na výši výdajů jako signifikantní. Ukázalo se, ţe větší vliv hraje věk v rámci nových členských zemí. Rostoucí zastoupení osob z věkových skupin 64–75 let i 75 a více let v populaci je v nových členských zemích spojeno s nárůstem průměrných výdajů ba zdravotnictví na osobu a rok. Ve starých členských zemích je vliv věkové skupiny 64–75 slabší a rostoucí podíl obyvatel starších 75 let vede dokonce ke sniţování výdajů na osobu. Ani v jedné skupině však není vztah mezi výší výdajů a věkovou skupinou 75+ signifikantní. Moţným vysvětlením mohou být rozdíly v přístupu k léčbě. Často bývá na léčbu starších osob vynakládáno méně finančních prostředků, neţ tomu je u osob mladších, protoţe je většinou pouţívána méně agresivní a nákladná léčba (Christiansen et al., 2006). Existuje několik moţných vysvětlení, proč podle řady studií není vliv věku a stárnutí populace statisticky významný. Zaprvé je moţné, ţe, ačkoli v posledních desetiletích ke stárnutí obyvatelstva dochází, není tento jev dosud tak dramatický jako růst HDP nebo rozvoj nových technologií v oblasti lékařství. Problémem můţe být i srovnatelnost údajů mezi jednotlivými zeměmi. Zdravotní péče nemusí ve všech zemích zahrnovat stejné sluţby, např. velké rozdíly mezi zeměmi jsou v tom, zda se ke zdravotní péči řadí dlouhodobá péče nebo ne. Dále je moţné, ţe dosavadní úroveň stárnutí je kompenzována jinými faktory. Nejčastěji se předpokládá, ţe jde o kompresi morbidity a institucionální racionalizaci zdravotnických výdajů (Australian Government Productivity Commission, 2005a). Vliv stárnutí na dosavadní výdaje na zdravotní péči je moţné shrnout jako málo významný. Na druhou stranu lze do budoucna očekávat, ţe se význam stárnutí pro zdravotnické výdaje bude zvyšovat, jak se budou do důchodového věku posunovat silné poválečné ročníky a do věku ekonomicky aktivního budou vstupovat slabé ročníky posledních desetiletí. Také je moţné očekávat, ţe v budoucnu bude klesat vliv některých jiných faktorů, které byly doposud významnější, např. sniţování vlivu HDP, pokud se zpomalí rychlost jeho růstu. Pearsonův korelační koeficient pro vztah mezi výší výdajů na zdravotnictví na osobu v běţných cenách a podílem osob starších 65 let v zemích OECD v roce 2006 vychází 0,30. Tato korelace není statisticky významná na hladině významnosti 0,01 ani 0,05. Ani z grafu není patrná úměrnost mezi těmito dvěma charakteristikami na příkladu vybraných zemí OECD (obr. 8).

35

Obr. 8 – Vztah podílu osob starších 65 let a výdajů na zdravotnictví na osobu (v $), vybrané země OECD, 2006 7 Výdaje na zdravotnictví na osobu (v tis. $)

USA 6 5 Lucembursko

Švýcarsko

4

Rakousko Austrálie

Francie

3

Německo

Belgie

Švédsko Řecko Japonsko

Velká Británie 2 Korea

Česká republika Polsko

Estonsko

1

Turecko

Mexiko

0 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

Podíl osob starších 65 let (v %) Zdroj dat: OECD

Obr. 9 – Vztah průměrného ročního přírůstku výdajů na zdravotnictví na osobu v běžných cenách a podílu osob starších 65 let (v %), vybrané země OECD, 1970–2006 Průměrný růst výdajů na zdravotnictví na osobu (v %)

12 Portugalsko Korea

11 Norsko

Slovensko

10

Španělsko Turecko

Rakousko

9

USA Japonsko

Velká Británie 8

Německo

Lucembursko Nizozemí Polsko Švýcarsko Česká republika Švédsko Maďarsko

7 6

Austrálie

Mexiko

Francie 5 4 0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

Průměrný růst počtu osob starších 65 let (v %) Zdroj dat: OECD, vlastní výpočty

Slabší je vztah mezi průměrnou rychlostí růstu výdajů na zdravotnictví na osobu v běţných cenách a osob starších 65 let v období let 1970 aţ 2006 (obr. 9). Vysoký průměrný přírůstek výše výdajů na zdravotnictví zaznamenávají země, kde osob starších 65 let přibývá rychle, i ty,

36

kde je růst spíše pomalejší. Korelace mezi těmito proměnnými je slabá. Pearsonův korelační koeficient je pro období 1970 aţ 2006 mezi těmito charakteristikami 0,23. Obdobně vychází i korelace mezi průměrným růstem počtu osob starších 65 let a průměrným růstem výdajů na zdravotnictví na osobu mezi lety 1990 a 2006, Pearsonův korelační koeficient v tomto období je 0,22. To je korelace statisticky nevýznamná na hladině významnosti 0,01 i 0,05. Nelze tedy říci, ţe rychlý růst výdajů na zdravotnictví v posledních desetiletích bezprostředně souvisel s rychlým zvyšováním podílu starších osob. 2.3.3 Struktura a velikost domácností V současnosti dochází také ke změnám v počtu a velikosti domácností. Zatímco absolutní počet domácností průběţně narůstá, klesá jejich průměrná velikost. Změny počtu a velikostí domácností je moţné ilustrovat na příkladu České republiky. Podle výsledků Sčítání lidu, domů a bytů 2001 bylo v České republice více neţ 4 270 tisíc cenzových domácností. Průměrný počet členů cenzové domácnosti byl v roce 2001 2,4 osob. V roce 2001 se poprvé staly nejčastějším typem domácností domácnosti jednotlivců. V tomto typu domácností ţilo 12,5 % obyvatel České republiky a tvořily téměř třetinu z celkového počtu domácností. Aţ do roku 1991 byly vţdy nejčastější domácnosti dvoučlenné. Domácností se čtyřmi a více členy bylo v roce 2001 pouze mírně přes 20 %. Zmenšování domácností je důsledkem řady změn, které ve společnosti probíhají. Významnou roli zde hrají změny struktury obyvatelstva, zejména podle věku a rodinného stavu. Zvyšuje se počet neúplných domácností, roste rozvodovost a klesá počet dětí v rodinách, coţ vše přispívá ke sniţování průměrné velikosti domácnosti. Zároveň se ve stárnoucí populaci zvyšuje podíl samostatně ţijících osob ve vyšších věkových kategoriích, mezi nimiţ je řada ovdovělých jedinců, zejména ţen. Ţeny mají vyšší pravděpodobnost neţ muţi proţít poslední léta svého ţivota osaměle, coţ je dáno rozdíly ve střední délce ţivota. Největší část domácností jednotlivců tvořily v roce 2001 v České republice domácnosti osob starších 70 let, a to téměř 30 % (obr. 10). Do věku 54 let ţijí sami častěji muţi neţ ţeny. Jde zejména o muţe svobodné a rozvedené. Od věkové kategorie 55–59 let převládají počty domácností osaměle ţijících ţen. Od této věkové kategorie začínají velmi rychle narůstat počty ovdovělých ţen. Ve věkové kategorii 70+ pak uţ je jednočlenných domácností ţen více neţ čtyřnásobek jednočlenných domácností muţů. V roce 2001 bylo více neţ 250 000 ţen v této věkové kategorii ovdovělých, coţ odpovídá 85 % všech samostatně ţijících ţen v tomto věku.

37

Obr. 10 – Domácnosti jednotlivců podle pohlaví a věku, ČR, 2001

Zdroj dat: ČSÚ

Zejména u starších lidí můţe mít to, ţe ţijí osamoceně, negativní vliv na jejich psychiku. Osoby ţijící v jednočlenné domácnosti nemohou vyuţívat dočasné ani dlouhodobé péče ze strany ostatních příslušníků domácnosti, coţ zvyšuje pravděpodobnost, ţe jim bude muset být zajištěna zdravotní i sociální péče institucionální formou. Dále jsou v tomto typu domácností vyšší průměrné náklady připadající na jednu osobu, coţ omezuje moţnost hradit zdravotní a sociální sluţby ze soukromých prostředků (Kulatý stůl k budoucnosti financování českého zdravotnictví, 2008b). S tím, jak poroste počet seniorů a bude se zvyšovat naděje doţití u muţů, je moţné, ţe dojde k poklesu samostatně ţijících seniorů, zejména ţen. To by následně mohlo vést k poklesu poptávky po zdravotní péči a zejména dlouhodobé péči. 2.3.4 Náklady spojené se smrtí Dlouhou dobu byl věk povaţován za základní indikátor výše výdajů na zdravotní péči na osobu. Náklady by se měly zvyšovat jako funkce věku. Průměrné náklady na osobu by měly do budoucna dále narůstat v důsledku zvyšujícího se počtu starých osob v populaci. Řada studií v poslední době však povaţuje tuto představu za chybnou a přikládá větší roli charakteristikám úmrtnosti, které se promítají do nákladů spojených s blíţící se smrtí. Náklady spojené se smrtí jsou výdaji, které investuje společnost prostřednictvím svého zdravotnického systému do odvrácení smrti jedinců, kteří se jiţ nacházejí v poslední fázi ţivota. Tyto náklady mají být důsledkem vysoce finančně náročné snahy odvrátit smrt u umírajících osob, coţ vede ke zvýšení výdajů na lékařskou péči u osob v několika posledních letech před úmrtím. Spotřeba zdravotní péče je podle této teorie koncentrována do poslední fáze ţivota jedince bez ohledu na to, v jakém věku se osoba do této fáze dostává.

38

Populaci lze rozdělit na dvě části, z nichţ první jsou osoby přeţívající nebo mající před sebou ještě vyšší neţ určený počet let ţivota11, zatímco druhá skupina jsou osoby umírající, tedy ty, které před sebou mají niţší neţ určený počet let. Tyto dvě skupiny se pak výrazně liší výší výdajů na lékařskou péči podle věku. Vzhledem k tomu, ţe se zlepšujícími se úmrtnostními poměry dochází k odsouvání většiny úmrtí do vyššího věku, koncentrují se také zvýšené výdaje do tohoto věku. Výrazně vyšší náklady na zdravotnické sluţby u starších osob nejsou tedy podle koncepce nákladů spojených se smrtí způsobeny primárně věkem, ale rostoucí pravděpodobností úmrtí se zvyšujícím se věkem. Náklady spojené se smrtí nejsou ve všech věcích stejné, ale od určitého věku klesají. Dochází-li k úmrtí v mladším věku, je to spojeno s vyššími náklady. Tito pacienti jsou častěji hospitalizováni a jsou jim podávány velmi drahé léky. Naopak úmrtí osoby ve vyšším věku uţ není okolím vnímáno tak dramaticky. Běţná terapie uţ není tak účinná jako ve věku mladším. Úmrtí ve vyšším věku je tedy z medicínského hlediska méně nákladné neţ neúspěšná terapie v mladším věku (Holčík, 2007). Lze tedy očekávat, ţe při nárůstu střední délky ţivota v populaci bude docházet k dalšímu posunu úmrtí obyvatel do vyššího věku, coţ bude posunovat i s tím spojené vysoké výdaje. V jednotlivých věkových skupinách, kromě nejvyšších věků, by tedy měly klesat podíly osob, kterým zbývá k proţití méně neţ jeden rok. Tento posun je zatím poměrně obtíţně doloţitelný kvůli nedostatku dostupných dat. Jako příklad zde mohou slouţit údaje ze Švédska, které odhadují posun podílu osob v posledních letech ţivota ve věkových skupinách 65–69 a 80–84 let mezi lety 1999 a 2030 (tab. 2). Pokud se populace bude skutečně vyvíjet v souladu s těmito odhady, bude docházet k poklesu podílu osob v posledních letech před smrtí i v těchto vyšších věkových skupinách.

11

Nejčastěji je hranice mezi umírajícími a přeţívajícími stanovena na jeden rok ţivota. Důvodem je především lepší dostupnost dat o výši výdajů v posledním roce před smrtí. V některých případech jsou dostupná data za více let před smrtí, pak můţe být hranice mezi umírajícími a přeţívajícími určena jiným počtem let.

39

Tab. 2 – Pozorovaný a odhadovaný podíl obyvatel podle počtu zbývajících let života ve věkových skupinách 65–69 a 80–84 let (v %), Švédsko, 1999 a 2030 Věková skupina Rok

Počet zbývajících let ţivota

65–69 Muţi

1999

2030

80–84 Ţeny

Muţi

Ţeny

0

1,9

1,0

8,7

5,6

1

2,0

1,1

8,8

6,0

2

2,2

1,2

8,8

6,3

3

2,3

1,3

8,6

6,6

4

2,5

1,4

8,4

6,8

5

2,7

1,6

8,0

7,0

6–10

16,8

10,5

30,8

33,1

11–15

21,5

16,5

14,0

20,3

16–25

38,5

45,4

3,8

7,9

26+

9,6

20,0

0,0

0,0

0

1,2

0,6

6,7

4,3

1

1,3

0,7

7,0

4,7

2

1,4

0,8

7,3

5,1

3

1,5

0,8

7,4

5,6

4

1,7

0,9

7,5

5,9

5

1,8

1,0

7,4

6,2

6–10

12,3

7,4

32,5

32,8

11–15

18,7

13,4

18,0

23,8

16–25

44,3

46,7

6,1

11,1

26+

15,9

27,7

0,0

0,0

Zdroj: Batljan, Lagergren, 2004

Pravdivost hypotézy nákladů spojených se smrtí byla testována v řadě studií po celém světě pomocí ekonometrických metod. Tyto studie se značně liší svými výsledky. Většinou však významný vliv nákladů spojených se smrtí potvrzují. Podle výsledků z různých zemí a od různých autorů je moţné nákladům spojeným se smrtí přisoudit 10 aţ 33 % celkových výdajů na zdravotnictví (Australian Government Productivity Commission, 2005b). Jedna z prvních studií byla provedena v roce 1984 v USA na klientech programu Medicare. V průběhu roku 1978 zemřelo 5,9 % studovaného souboru. Na tyto zemřelé však bylo vynaloţeno 28 % celkových výdajů programu. Na druhou stranu ale na zemřelé nebyly vynakládány vysoké částky. Pouze u 6 % zemřelých výdaje v posledním roce ţivota překročily 15 000 $ (Gray, 2005). Pravděpodobně nejvýznamnější studii na téma nákladů spojených se smrtí publikoval v roce 1999 Zweifel, Felder a Meiers. Zweifel et al. (1999) v této studii označili věk za „falešnou stopu“ při vysvětlování výše výdajů na zdravotní péči. Tato studie byla zaloţena na údajích jedné švýcarské zdravotní pojišťovny o osobách starších 65 let. Byl analyzován vliv blízkosti smrti 5 let a 2 roky před smrtí. Podle této studie věk nehraje při vysvětlování výdajů ţádnou roli a celá variabilita přisuzovaná věku je vysvětlitelná vlivem výdajů spojených se smrtí. Pozitivní korelace mezi věkem a výdaji na lékařskou péči je způsobena vyššími měrami úmrtnosti

40

seniorů. Podle těchto závěrů pak není pravděpodobné, ţe stárnutí obyvatelstva povede k růstu celkových výdajů na zdravotnictví (Zweifel et al., 1999). Proti naprostému popření vlivu věku, jak jej prokázali Zweifel et al. (1999), existuje ovšem řada námitek. Hlavní výhradou je, ţe pokud by věk opravdu nehrál ţádnou roli a veškeré rozdíly ve výši výdajů podle věku by se daly vysvětlit blíţící se smrtí, docházelo by souběţně se stárnutím populace k poklesu výdajů na zdravotnictví na osobu. Rostoucí střední délka ţivota by totiţ měla souběţně sniţovat průměrnou výši výdajů na osobu. Taková představa se však zatím zdá poměrně nerealistickou. Proto pravděpodobně platí spíše slabší varianta hypotézy výdajů spojených se smrtí, neţ jak ji uvádějí Zweifel et al. (1999). Podle té jsou výdaje závislé na blízkosti smrti i věku. Blízkost smrti by měla být významnější proměnnou ve vztahu k výdajům podle věku u starších osob, zatímco u osob mladších je pravděpodobně signifikantní především věk (Westerhout, Pellikaan, 2005). Seshamani a Gray (2004) kritizovali studii Zweifela et al., protoţe se zakládala na poměrně malém vzorku. Sami pak analyzovali údaje za téměř 100 000 osob starších 65 let, které byly hospitalizovány ve Velké Británii v období 1970–1999. Signifikantní vliv měl věk i blízkost smrti, přičemţ blízkost smrti měla na výši nákladů výrazně větší vliv. Autoři prokázali souvislost mezi výší výdajů na hospitalizace a časem zbývajícím do smrti jiţ od doby 15 let před smrtí. K největšímu nárůstu výdajů však dochází v období těsně před smrtí. Průměrné náklady v posledním roce před smrtí byly 2,3krát vyšší neţ výdaje v roce předchozím a téměř jednadvacetkrát vyšší neţ 15 let před smrtí (Seshamani, Gray, 2004). Tyto výsledky jsou konzistentní s řadou dalších studií, které také dokazují, ţe nejvýznamnější jsou náklady v posledním roce před smrtí. Ještě v rámci posledního roku ţivota je 30 aţ 40 % nákladů tohoto roku koncentrováno do posledních několika měsíců (Australian Government Productivity Commission, 2005b). Ve většině studií, které berou v úvahu blízkost smrti, je analyzován pouze vliv posledního roku před smrtí, coţ podle výsledků Seshamani a Graye a dalších můţe vést k podcenění vlivu výdajů spojených se smrtí. Pro analýzu delší doby před smrtí neţ jeden rok jsou však potřeba individuální data, která většinou nejsou dostupná (Raitano, 2006).

41

Obr. 11 – Průměrné výdaje na zdravotnictví na osobu podle věku a blízkosti smrti (ve švýcarských francích), ženy, Švýcarsko, 1999

Poznámky: Osa x – Věk Osa y – Odhadnuté výdaje D_0 – Průměrné výdaje na osobu v posledním roce před smrtí D_1 – Průměrné výdaje na osobu v předposledním roce před smrtí D_2 – Průměrné výdaje na osobu ve třetím roce před smrtí D_3 – Průměrné výdaje na osobu ve čtvrtém roce před smrtí D_4 – Průměrné výdaje na osobu v pátém roce před smrtí S – Průměrné výdaje na přeţívající osobu N – Průměrné výdaje podle věku bez vlivu nákladů spojených se smrtí Zdroj: Felder, 2005

Vlivem výdajů spojených se smrtí v posledních letech před smrtí se zabýval také Felder (2005). Autor analyzoval údaje za 5000 pojištěnců jedné švýcarské pojišťovny, kteří zemřeli mezi 1. 1. 2001 a 31. 12. 2004, a zároveň za 57 000 pojištěnců, kteří toto období přeţili. Tato data umoţňují porovnat výši výdaje v posledním aţ pátém roce před smrtí. Z výsledků je patrné, ţe se výdaje směrem k blíţící se smrti zvyšují (obr. 11). Výdaje spojené se smrtí nejsou výrazné pouze v posledním roce před smrtí, ale i v letech předchozích. Ve všech letech před smrtí lze s věkem pozorovat klesající tendenci. Jednotlivé křivky nákladů spojených se smrtí probíhají prakticky paralelně. Při porovnání křivky přeţívajících (S) a křivky čistého vlivu věku bez rozdělení populace na umírající a přeţívající (N) je vidět, ţe křivka celkových výdajů podle věku (N) stoupá rychleji. Felder prokázal vliv věku i blízkosti smrti (Felder, 2005). Zweifel et al. (2004) své výsledky později částečně revidovali v nové studii. Zde udává, ţe pokud jsou výdaje kontrolovány na blízkost smrti, je vliv věku na výši výdajů u přeţívajících podstatně niţší, neţ pokud je za vysvětlující proměnnou brán pouze věk. U osob, které před sebou mají jiţ jen méně neţ jeden rok ţivota, není vliv věku na výši výdajů signifikantní. Pozitivní vztah mezi věkem a výší nákladů je tedy důsledkem vysokých nákladů spojených se smrtí a vysoké úrovně úmrtnosti ve vyšším věku. Proto Zweifel et al. varuje, ţe pokud při prognózách výdajů nebudou v úvahu brány i náklady spojené se smrtí, bude přeceňován vliv stárnutí (Zweifel et al., 2004). Velká studie na téma výdajů spojených se smrtí byla provedena také na údajích, které se týkaly více neţ 2 milionů obyvatel Nizozemí v období 1998 aţ 1999. Podle výsledků této studie byly náklady na lékařskou péči u osob v posledním roce ţivota v průměru více neţ třináctkrát 42

vyšší neţ výdaje na péči o přeţívající osoby. Rozdíly mezi pohlavími byly malé a statisticky nevýznamné. Veliké rozdíly byly mezi přeţívajícími, směrodatná odchylka výše výdajů dosahovala 18 751 euro. Největší část výdajů na léčbu pacientů v posledním roce ţivota byla vynaloţena na péči v nemocnicích (54 %), následovaly léčebny s 19 %, léky se 7 % a domácí péče, také se 7 % výdajů. Péče praktických lékařů se na nákladech v posledním roce ţivota pacientů podílela pouze 1 % (Polder et al., 2006). Obr. 12 – Průměrné výdaje na lékařskou péči podle věku, přežívající a umírající (v eurech), Nizozemí, 1998–1999

Poznámky: D – umírající S – přeţívající Total – Zdravotnická péče celkem Cure – Akutní zdravotní péče (ambulantní péče, lůţková péče, léky) Care – Dlouhodobá zdravotní péče Zdroj: Polder et al., 2006

Přeţívající a umírající se liší především ve výši výdajů na akutní lékařskou péči (obr. 12). U osob přeţívajících náklady na tento typ péče rostou s věkem, zatímco u umírajících je trend opačný. Co se dlouhodobé lékařské péče týče, byl rozdíl mezi umírajícími a přeţívajícími minimální. U obou těchto skupin výše nákladů na dlouhodobou péči roste s věkem (Polder et al., 2006). Zajímavé na této studii je také to, ţe posuzovala i rozdíly ve výši nákladů podle příčiny smrti. Nejniţší výdaje byly pozorovány u srdečních selhání a zranění. Obě tyto příčiny úmrtí mají nečekaný charakter a vysokou fatalitu. Nejnákladnější příčinou smrti byly novotvary. Náklady při úmrtí na mozkovou mrtvici a ostatní kardiovaskulární choroby se drţely mezi těmito extrémy zejména díky tomu, ţe část osob umírá na tyto choroby náhle, coţ souvisí s nízkými náklady na zdravotní péči, ale tyto nízké výdaje jsou kompenzovány vyššími výdaji u osob, které těmito nemocemi trpí dlouhodobě (Polder et al., 2006). Náklady spojené s blíţící se smrtí podle příčiny smrti byly v rámci této studie analyzovány také podle věku. I výdaje členěné podle příčin smrti klesají s věkem. Tento trend je patrnější 43

u ţen neţ u muţů. Z následujících grafů jsou patrné i rozdíly mezi jednotlivými příčinami smrti (obr. 13 a obr. 14). Náklady na léčbu novotvarů v posledním roce ţivota klesají velmi rychle v nízkém věku, a to u muţů i u ţen. Výdajové křivky ostatních příčin smrti mají více méně tvar převráceného písmene U. Náklady nejprve rostou v mladším věku umírajících aţ do věku kolem 70 let a pak zase klesají. Nejniţší náklady i variance podle věku je spojena s úmrtími na nemoci oběhového systému. Obr. 13 – Průměrné výdaje v posledním roce života podle věku a příčiny smrti (v eurech), muži, Nizozemí, 1999

Poznámky: Cancer – zhoubné novotvary Respiratory – nemoci dýchací soustavy Zdroj: Polder et al., 2006

Circulatory – nemoci oběhové soustavy All other – ostatní příčiny

Obr. 14 - Průměrné výdaje v posledním roce života podle věku a příčiny smrti (v eurech), ženy, Nizozemí, 1999

Poznámky: Cancer – zhoubné novotvary Respiratory – nemoci dýchací soustavy Zdroj: Polder et al., 2006

Circulatory – nemoci oběhové soustavy All other – ostatní příčiny

44

Ostatní studie se náklady spojenými se smrtí nezabývají tak podrobně jako studie Poldera et al (2006). Příčinou je zejména mnoţství a podrobnost údajů, které mají výzkumníci k dispozici. Nizozemská studie vychází z výrazně většího souboru dat neţ ostatní. Výše uvedené studie se shodují v tom, ţe výdaje spojené se smrtí klesají s věkem. Pro to existuje řada vysvětlení. Senioři trpí jinými nemocemi neţ mladší osoby. Mladší a starší osoby v posledním roce před smrtí se také liší délkou hospitalizace a intenzitou péče. U starších osob lékaři racionalizují léčbu. Starší pacienti také jiţ často nejsou léčeni v rámci akutní, ale dlouhodobé péče, která v některých zemích není zařazována k lékařské péči, ale je brána zvlášť. Starší pacienti obdrţí při stejné nemoci levnější léčbu neţ pacienti mladší (Raitano, 2006). Také je moţné, ţe niţší výdaje na starší umírající pacienty vycházejí z jejich vlastních rozhodnutí, kdy sami zhodnotí, ţe investice do zdravotní péče se jiţ nevyplatí. Rozdíly mezi jednotlivými generacemi mohou být i v jejich potřebách, mentalitě a zvycích, coţ také můţe výši výdajů ovlivňovat (Przywara, 2010). Průběh průměrných nákladů na umírající a přeţívající podle věku je v evropských zemích podobný. Křivka výdajů pro přeţívající s věkem roste, zatímco křivka výdajů spojených se smrtí s věkem klesá. Stabilní je pak také průběh poměru nákladů na umírající a přeţívající podle věku. Tento poměr strmě roste v období od narození do věku 10–20 let, kdy dosahuje svého maxima, a pak postupně klesá aţ na hodnotu 1 v nejvyšších věcích, pro které jsou dostupné údaje. Otázka, nakolik je tento poměr stabilní v čase, zůstává zatím z důvodů nedostatku údajů nezodpovězena. Většina národních statistik neposkytuje průměrnou výši výdajů podle věku odděleně za osoby v posledním roce ţivota a ostatní. Údaje pouţívané pro akademické studie často nepostihují celou populaci nebo její větší část, liší se vymezením lékařské péče a nejsou mezinárodně srovnatelné. Z tohoto důvodu poţádala Evropská unie členské státy o tyto údaje shromáţděné podle jednotné metodiky. Údaje poskytlo 13 členských zemí (Przywara, 2010). Tab. 3 – Poměr výše nákladů umírajících a přežívajících osob podle věku, muži, EU

Poznámky: Umírající – osoby, které zemřou v průběhu jednoho roku Přeţívající – osoby, které budou ţít ještě minimálně jeden rok Zdroj: Przywara, 2010

45

Tab. 4 – Poměr výše nákladů umírajících a přežívajících osob podle věku, ženy, EU

Poznámky: Umírající – osoby, které zemřou v průběhu jednoho roku Přeţívající – osoby, které budou ţít ještě minimálně jeden rok Zdroj: Przywara, 2010

Patrné jsou značné rozdíly v poměrech mezi výdaji na umírající a přeţívající mezi jednotlivými zeměmi (tab. 3 a tab. 4). Z tabulek je také zřejmé, ţe přes poţadavek EU, některé země nedisponují poměry výše výdajů umírajících a přeţívajících podle věku. Například Švédsko uvádí stejný poměr pro všechny věky. Poměr výdajů umírajících a přeţívajících se v České republice pohybuje převáţně nad průměrem EU. Pro řadu zemí nejsou údaje o výši nákladů spojených se smrtí dostupné. OECD vypracovala metodiku, která umoţňuje tyto náklady odhadnout. Předpokládá se, ţe veškeré náklady u osob starších 95 let jsou jiţ náklady spojenými se smrtí. Výše těchto nákladů se pak násobí faktorem 4 pro věk 0 aţ 59 let. Od věku 60 let pak faktor lineárně klesá aţ na hodnotu 1. Výše nákladů na přeţívající osoby se pak získá odečtením celkových nákladů na umírající podle věku od celkových nákladů podle věku (Martins, Maisonneuve, 2006). Jak je vidět srovnáním s výše uvedenými údaji za členské státy EU, není metoda OECD příliš přesná, protoţe nebere v úvahu specifický průběh poměru mezi umírajícími a přeţívajícími podle věku. I ve věku 0 aţ 59 let dochází k výrazným změnám. Navíc je hodnota poměrů podle věku specifická pro jednotlivé země. Problematické je i to, ţe řada národních statistik, včetně té české, oficiálně publikuje výdaje na zdravotnictví podle věku jen do věku 85+. Ve vyšším věku pak většinou dochází ke sníţení nákladů na osobu. Odhalení vlivu nákladů spojených se smrtí na výši průměrných výdajů je v kontextu stárnoucí populace poměrně významné. V prognózách výdajů totiţ zahrnutí této charakteristiky sniţuje vliv rostoucího počtu starých osob v populaci. Pokud je blíţící se smrt hlavní příčinou rostoucích nákladů, niţší míra úmrtnosti a vyšší naděje doţití můţe sniţovat průměrné náklady na zdravotní péči na osobu v kaţdé věkové kategorii, pokud ostatní charakteristiky zůstávají konstantní (Seshamani, Gray, 2004). Na druhou stranu je moţné, ţe stárnutí obyvatelstva skutečně povede ke zvýšení nákladů na zdravotnictví. Záleţí především na výši výdajů na přeţívající osoby. Výše výdajů na přeţívající osoby roste s věkem, coţ při mnohem vyšším počtu přeţívajících povede k nárůstu celkových výdajů, který pravděpodobně nebude moci být vyrovnán vlivem výdajů spojených se smrtí (Raitano, 2006).

46

Koncepce nákladů spojených se smrtí je ale postavena na předpokladu, ţe je vynaloţen velký objem finančních prostředků na léčbu osob, které přes veškerou péči brzy zemřou. Pokud se však pomocí této péče podaří smrt odvrátit nebo alespoň oddálit na dostatečně dlouhou dobu, tyto náklady zůstanou a zvýší náklady přeţívající části populace v odpovídající věkové kategorii. Vysoké náklady jsou vynakládány proto, ţe současná medicína není schopná stanovit, kdy se smrt odvrátit podaří a kdy naopak ne. V případě, ţe se do budoucna zvýší úspěšnost při odvracení úmrtí, přesunou se vysoké náklady k přeţívajícím (Kulatý stůl k budoucnosti financování českého zdravotnictví, 2009a).

2.4 Zdravotní faktory Je jasné, ţe kvůli stárnutí obyvatelstva, se ve vyspělých zemích bude zvyšovat počet i podíl seniorů. Otázkou, která je klíčová i pro zdravotnický systém, ovšem je, zda půjde o seniory zdravější nebo nemocnější, neţ jsou ti dnešní. Bez zdravé populace bude další ekonomický rozvoj obtíţný. Špatné zdraví často vede k předčasnému odchodu do důchodu a vysokému počtu dní pracovní neschopnosti. Osoby se špatným zdravím zvyšují poptávku po zdravotní péči a tím také náklady s touto péčí spojené. Zatímco naděje doţití při narození ve vyspělých zemích neustále roste, vývoj zdravotního stavu není jednoznačný. Existují značné rozdíly mezi jednotlivými zeměmi. I v některých vyspělých zemích dochází ke zhoršování zdraví obyvatel. Ukazatel zdravé délky ţivota na začátku 21. století klesl např. v Dánsku, Portugalsku, Nizozemsku, Švédsku a Velké Británii (European Commission, 2007). Přitom právě zdravotní stav populace, a zejména seniorů, je ve stárnoucí populaci klíčový. Problematická ovšem můţe být jiţ poměrně široká definice zdraví, jak ji pouţívá Světová zdravotnická organizace (WHO). Světová zdravotnická organizace definuje zdraví jako „stav úplné fyzické, duševní a sociální pohody, nikoli pouze nepřítomnost nemoci nebo vady“ (WHO, 1948). Zdraví je tedy definováno jednak normalitou biologických funkcí, dále pak normalitou psychologickou (přiměřené psychické vlastnosti, sebejistota, sebevědomí, identita, kreativita) a sociální (bezproblémové plnění příslušných rolí v rámci sociálního systému). V širším vymezení je pod pojmem zdraví chápán takový stav, který člověka neomezuje v dosahování jeho ţivotních cílů, umoţňuje mu rozvíjet a udrţovat ţivotní rovnováhu. Tato rovnováha pak přispívá ke smysluplnému způsobu ţivota, realizaci vlastních přání a cílů, seberealizaci a obecné ţivotní spokojenosti (Ústav zdravotnických informací a statistiky, 2003). Definice zdraví podle WHO vychází ze subjektivního hodnocení zdravotního stavu kaţdého jedince. Takto definované zdraví tedy prakticky znemoţňuje tuto charakteristiku objektivně měřit. To představuje problém nejen z hlediska posuzování zdravotního stavu populace ale i výsledků lékařské péče. Z tohoto důvodu se pro posuzování zdravotního stavu populace často stále pouţívají ukazatele úmrtnosti, ačkoli ani ony zdravotní stav nezachycují přesně. Ukazatele úmrtnosti byly dlouho velmi dobrým indikátorem zlepšujícího se zdravotního stavu, protoţe existuje poměrně úzká souvislost mezi nemocností a úmrtností. Část ţivota strávená v nemoci často předchází úmrtí a mnoho nemocí vede ke smrti. Navíc ve většině

47

vyspělých zemí existují dlouhé řady kvalitních údajů o úrovni úmrtnosti, coţ je také důleţitý důvod, proč nemocnost byla a často nadále je charakterizována daty o úmrtnosti. Díky zlepšení ţivotního stylu, lepším ţivotním podmínkám a rozvoji lékařských technologií v průběhu posledních padesáti let došlo ve vyspělých zemích prakticky k vymýcení infekčních a parazitárních nemocí. Na jejich místo se dnes dostaly chronické choroby. Chronická onemocnění jsou dlouhodobého charakteru. Nemusí omezovat soběstačnost jedince, ani být prvotní příčinou úmrtí. Změny v nemocnosti a rozšiřování chronických nemocí vyvolalo rozsáhlou debatu o dalším vývoji zdravotního stavu. V rámci této debaty vznikly tři nejčastěji citované hypotézy, které nahlíţejí odlišně na příčiny růstu naděje doţití a zejména na rozdíl mezi zdravou a střední délkou ţivota. Jako první publikoval svou teorii expanze morbidity Gruenberg (1977). Podle jeho názoru vedlo zlepšení lékařské techniky a technologie k prodlouţení délky ţivota, ta je ale spojena s rostoucí prevalencí a konstantní incidencí chronických chorob, coţ vede k absolutní expanzi nemocnosti12. Zavádění medicínských inovací od konce 30. let 20. století umoţnilo nebo zlepšilo léčbu řady chronických chorob, které byly dříve smrtelné, nepřispělo ale zásadním způsobem k jejich vymýcení. Naděje doţití se tak zvýšila na úkor absolutního nárůstu délky nemoci a také větší závaţnosti chronických onemocnění. Jako příklady takových chorob autor uvádí stařeckou degeneraci mozku, aterosklerózu, hypertenzi, schizofrenii, diabetes, rozštěp páteře a Downův syndrom. Gruenberg se domnívá, ţe chyba je zejména na straně organizace lékařského výzkumu. Výzkumníci velmi málo hledají metody prevence chronických chorob a zaměřují se zejména na léčbu smrtelných nemocí (Gruenberg, 1977). Na Gruenbergovu teorii expanze morbidity navazuje Olshansky et al. (1991). Olshansky souhlasí, ţe medicínské technologie pomohly odsunout nástup řady smrtelných nemocí do vyššího věku. Na druhou stranu se ale zatím nepodařilo objevit příčiny ani vyvinout léčbu pro řadu chronických nemocí, které nemají samy o sobě fatální důsledky. Nejrozšířenějšími nefatálními nemocemi v seniorské populaci jsou dnes artritida, Alzheimerova choroba a zhoršování kognitivních funkcí. Předchozím teoriím expanze morbidity Olshansky vytýká, ţe dostatečně nevysvětlují mechanismy, které vedou od zvýšení naděje doţití ke zhoršení zdravotního stavu populace. Podle autora existují dva fyziologické nebo epidemiologické mechanismy, které sniţující se mortalitu se zvyšující se morbiditou spojují. Zaprvé umoţnila lékařská péče delší přeţívání nemocných osob, které by v předchozí generaci zemřely. Délka nemoci se tedy zvyšuje v důsledku sníţení fatality nemoci. Přeţívající populace tak ţije déle s postiţením, které se zhoršuje jako funkce věku. Dále očekávaný pokrok v lékařství pravděpodobně ještě posune nástup smrtelných chorob a zvýší naději na přeţití osob, které jiţ příznaky těchto chorob mají. Nic ale nenaznačuje tomu, ţe se v blízké budoucnosti podaří ovlivnit nástup a rozvoj nefatálních nemocí. Očekává se, ţe absolutní počet nemocných ve vyspělých zemích bude v následujících letech dramaticky narůstat. Tady autor potvrzuje původní Gruenbergovu hypotézu o absolutní expanzi úmrtnosti. Druhým mechanismem spojujícím niţší úmrtnost s rostoucí nemocností je hypotetický posun v distribuci příčin nemoci. Nemoci, které jsou v populaci rozšířené, lze rozdělit na 12

Při absolutní expanzi morbidity proţívá mladší kohorta v průměru delší dobu v nemoci neţ starší kohorta.

48

nemoci smrtelné, chronické nemoci spojené se stárnutím a kombinaci obou předchozích druhů nemoci. Pokles pravděpodobnosti úmrtí na fatální chorobu můţe přenést důraz ze smrtelných nemocí na chronické nemoci vznikající v důsledku stárnutí. Osoby, kterým sníţené riziko smrtelných nemocí umoţňuje doţít se vyššího věku, pak v tomto vyšším věku často trpí chronickými nemocemi, neboť jejich incidence výrazně roste s věkem. Tyto nemoci jsou v současnosti neléčitelné. Pokud tedy opravdu dochází k expanzi morbidity, je moţné očekávat odsunutí věku, kdy fatální choroba propuká, sníţení incidence a měr úmrtnosti podle věku na fatální nemoci. Dále dojde k prodlouţení doby mezi propuknutím váţné choroby a smrtí na tuto chorobu, protoţe fatální choroby se stanou chronickými. A nakonec se budou také zvyšovat míry nemocnosti podle věku způsobené pouze nefatálními nemocemi. Pokles úrovně úmrtnosti tak podle Olshanského povede především ke zvětšení části populace, která bude současně trpět větším počtem nemocí, a také k prodlouţení ţivota těchto osob (Olshansky et al., 1991). Opačný názor zastává Fries (1980), který vytvořil teorii komprese morbidity. Ačkoli soudobá data ještě nic takového nenapovídala, Fries očekával, ţe v budoucnu dojde k absolutní13 nebo alespoň relativní kompresi nemocnosti14. Autor předpokládal, ţe počet velmi starých osob nebude narůstat, průměrná doba sníţené fyzické aktivity poklesne, chronické nemoci budou okupovat kratší úsek ţivota a potřeba lékařské péče ve vyšším věku se bude sniţovat (Fries, 1980). Tato teorie je postavena na dvou základních souborech poznatků. První z nich předpokládá, ţe délka lidského ţivota je dána, coţ vyplývá ze skutečnosti, ţe člověk je smrtelný a přirozená smrt můţe nastat i bez přítomnosti nemoci. Podle Friese tedy naděje doţití nemůţe narůstat donekonečna. Na základě tohoto předpokladu očekával, ţe naděje doţití bude narůstat, neţ dosáhne svého limitu, který stanovil přibliţně na 85 let. Druhý soubor poznatků naznačuje, ţe nástup klinických projevů chronických chorob lze posunout a řada typických znaků stárnutí se časem můţe proměňovat. Pokud jsou tyto předpoklady splněny, dojde podle Friese následně k tomu, ţe se prodlouţí doba mezi narozením a začátkem chronické choroby a průměrná délka postiţení se zkrátí. Takového výsledku lze dosáhnout díky prevenci, která zahrnuje jak změny v ţivotním stylu jedinců a vyvarování se rizikového chování, tak opatření ze strany státu (Fries, 1980). Teorie dynamické rovnováhy byla navrţena Mantonem et al. Tato teorie předpokládá, ţe odsouvání úmrtí do vyššího věku je provázeno i odsouváním nástupu nemoci či zdravotního omezení. V důsledku toho pak zdravá délka ţivota narůstá stejným tempem jako naděje doţití. Počet let strávených se zdravotním omezením je tedy konstantní (podle Przywara, 2010). Rozdíly mezi jednotlivými teoriemi je moţné znázornit schematicky (obr. 15). Ve všech třech případech zde došlo ke stejnému zvýšení naděje doţití, jednotlivé teorie se ale liší v tom, jak se mění zdravá délka ţivota a doba proţitá v nemoci. Teorie expanze morbidity předpokládá, ţe se zvyšující se naději doţití poroste pouze, resp. především část ţivota proţitá v nemoci. V případě platnosti teorie dynamické rovnováhy se naděje doţití a zdravá délka ţivota zvyšují stejně rychle a doba proţitá v nemoci zůstává konstantní. Nejoptimističtější, co se

13

Absolutní komprese nemocnosti nastává, pokud mladší kohorta proţije v průměru kratší dobu v nemoci neţ starší kohorta. 14 K relativní kompresi nemocnosti dochází, pokud je podíl ţivota strávený v nemoci u mladší generace niţší neţ u generace předchozí.

49

zdravotního stavu týče, je pak teorie komprese morbidity. V případě její platnosti nedochází pouze k růstu zdravé délky ţivota, ale zároveň i ke zkracování průměrné doby proţité v nemoci. Obr. 15 – Teorie vývoje zdravotního stavu

Zdroj: podle Przywara, 2010

Odpověď na otázku, která z těchto teorií nejlépe vystihuje skutečnost, závisí na příčinné souvislosti mezi mortalitou a morbiditou. Pokud je pokles úmrtnosti důsledkem zlepšení nemocnosti, pak je růst střední délky ţivota doprovázen rostoucí dobou strávenou v dobrém zdraví. Pokud je pokles úmrtnosti pouze následkem posunu úmrtí do vyššího věku bez zlepšení zdravotního stavu, budou získané roky proţity ve špatném zdraví. Současné studie jednoznačně neprokázaly ani nevyvrátily ţádnou z těchto hypotéz. Jsou pozorovány značné rozdíly v čase, mezi jednotlivými zeměmi i mezi pohlavími. Navíc to, ţe země nastoupila cestu např. ke zlepšujícímu se zdraví a kompresi nemocnosti, neznamená, ţe bude tento trend setrvalý. Země mohou průběţně přecházet mezi jednotlivými scénáři vývoje nemocnosti (Martins, Maisonneuve, 2006). Jak bude ukázáno v části věnované projekci výdajů na zdravotnictví, bude do budoucna to, která z těchto teorií se nakonec ukáţe jako platná, hrát významnou roli. Na příkladu zdravotního stavu je patrná provázanost řady faktorů, které ovlivňují výdaje na zdravotnictví, i vliv samotných výdajů na tyto faktory. Od zlepšení zdravotního stavu se očekává sníţení výdajů na lékařskou péči. Na druhou stranu však ke zlepšení zdravotního stavu dochází většinou aţ pod vlivem dalších proměnných, jako jsou preventivní programy, zavedení nových léčebných technologií nebo rostoucí bohatství země i jednotlivců. Všechny jmenované poloţky přispívají k růstu výdajů na zdravotní péči. Ta pak díky většímu objemu prostředků a lepšímu vybavení můţe zlepšovat zdravotní stav obyvatelstva. 2.4.1 Zdravá délka života Existuje celá řada konceptů zdravé délky ţivota. Nejčastěji tento ukazatel vychází ze subjektivně vnímaného zdravotního stavu a počítá se Sullivanovou metodou, která kombinuje data z úmrtnostních tabulek s věkově specifickými podíly osob v populaci v dobrém zdravotním stavu. Zdrojem dat pro úmrtnostní tabulky je statistika zemřelých a věková struktura

50

obyvatelstva podle pohlaví. Informace o zdravotním stavu jsou čerpány z různých výběrových šetření o zdravotním stavu. Pro hodnocení zdraví obyvatel Evropské unie se v současné době pouţívá ukazatel healthy life years (HLY). Tento ukazatel zdravé délky ţivota vyjadřuje průměrný počet zbývajících let, které osoba v určitém věku proţije v dobrém zdraví, tj. bez zdravotního omezení. Pokouší se charakterizovat nejen kvantitu, vyjádřenou počtem proţitých let, ale i kvalitu, a to rozdělením ţivota na část proţitou ve zdraví (bez zdravotního omezení) a část proţitou v nemoci (se zdravotním omezením). Na podporu rozvoje ukazatelů naděje doţití proţité ve zdraví byla v rámci Evropské unie zaloţena skupina European Health Expectancy Monitoring Unit (EHEMU). Se vstupem do Evropské unie se ke sledování zdravé délky ţivota zavázala i Česká republika, protoţe jde o jeden ze strukturálních ukazatelů, který dále slouţí jako podklad pro hodnocení naplňování cílů Lisabonské strategie. Pro výpočet ukazatele HLY se v současnosti pouţívají výsledky šetření European Union – Statistics on Income and Living Conditions (EUSILC), které je prováděno ve všech zemích Evropské unie. V České republice toto šetření provádí kaţdoročně od roku 2005 Český statistický úřad jako výběrové šetření o příjmech a podmínkách domácností pod názvem „Ţivotní podmínky“ (Ústav zdravotnických informací a statistiky, 2009). Pro zjišťování zdravotního stavu jsou v tomto šetření pouţity tři otázky. Respondenti byli dotazováni, jak subjektivně hodnotí svůj zdravotní stav, zda byli v posledních 6 měsících omezeni ve svých kaţdodenních aktivitách v důsledku zdravotních problémů a zda jsou suţováni nějakou dlouhodobou nebo chronickou nemocí. Pro kaţdou z těchto otázek je pak konstruován ukazatel zdravé délky ţivota. Vzhledem k tomu, ţe šetřeny jsou pouze osoby starší 16 let, je zdravá délka ţivota u otázek na přítomnost chronických chorob a subjektivně vnímané zdraví konstruována od věku 16 let a ne od narození, jak je to běţné u úmrtnostních tabulek. V případě otázky prevalence omezení v běţných činnostech doporučuje Eurostat odhadovat tento ukazatel jiţ od věku 0. Podle doporučení Eurostatu se pak zdravotní omezení ve věku 0–14 uvaţuje jako poloviční oproti věku 16–19 let a zdravotní omezení ve věku 15 let má být shodné s tím ve věku 16–19 let. Také zdravotní stav uvnitř pětiletých věkových skupin doporučuje Eurostat povaţovat za konstantní, stejně jako zdravotní stav v celé věkové skupině 85+ (Ústav zdravotnických informací a statistiky, 2009a). Konstrukce tohoto typu ukazatele je velmi přínosná pro posouzení zdravotního stavu populace dané země, případně její části. Díky jednotné metodice v rámci EU je moţná také srovnatelnost mezi jednotlivými státy. Vzhledem k tomu, ţe údaje vycházejí z výběrových šetření, je nutné vţdy pamatovat na to, ţe zobecnění získaných údajů na celou populaci je zatíţeno jistou chybou. Malé rozdíly zde není moţné povaţovat za významné, protoţe o celé populaci lze vypovídat jen s určitou pravděpodobností. Kromě tohoto druhu chyby je třeba počítat i s dalšími moţnými chybami, které mohou vznikat při implementaci šetření. Tyto chyby jsou důsledkem nesprávné metodiky, realizace nebo zpracování údajů. Jisté zkreslení vzniká i tím, ţe se část osloveného vzorku do šetření odmítne zapojit. Charakteristiky těchto osob se mohou systematicky lišit od účastníků šetření. Údaje o zdravotním stavu byly zjišťovány dotazováním respondentů a ne vyšetřením jejich zdravotního stavu. Jak jiţ bylo zmíněno výše, 51

subjektivní hodnocení zdravotního stavu je velmi komplexní charakteristika, která je produktem řady dalších podmínek, ne pouze skutečného zdraví. Do vzorku nejsou vůbec zahrnuty osoby ţijící v tzv. ústavních domácnostech, kam patří zdravotnická a sociální zařízení nebo zařízení vězeňské sluţby. Zdravotní stav osob ţijících v těchto domácnostech je jistě odlišný a často horší neţ u zbytku populace, neboť důvodem pobytu v tomto typu domácnosti je velmi často zhoršený zdravotní stav. Údaje tedy charakterizují pouze osoby ţijící ve vlastních domácnostech (Ústav zdravotnických informací a statistiky, 2009a). Jak bylo zmíněno výše, je takto konstruovaný ukazatel zdravé délky ţivota ukazatelem pouţívaným v celé Evropské unii. Je tedy moţné ho mezi státy porovnávat. V rámci 15 starých členských zemí Evropské unie v roce 2007 měla ţena proţít v průměru 73 % svého ţivota ve zdraví. Pro muţe byl tento úsek ţivota delší a dosahoval 78 %. Je patrné, ţe zdravá délka ţivota se od naděje doţití poměrně liší (obr. 16 a obr. 17). Obr. 16 – Střední a zdravá délka života při narození, muži, EU, 2007 90 Zdravá délka života

Naděje dožití

80 70

Věk

60 50 40

30 20 10

Kypr

Švédsko

Itálie

Nizozemí

Španělsko

Velká Británie

Francie

Lucembursko

Belgie

Rakousko

Malta

Řecko

Irsko

Německo

Dánsko

Finsko

Portugalsko

Slovinsko

Česká republika

Polsko

Slovensko

Bulharsko

Maďarsko

Estonsko

Rumunsko

Litva

Lotyšsko

0

Zdroj dat: EHEMU

52

Obr. 17 – Střední a zdravá délka života při narození, ženy, EU, 2007 90

Zdravá délka života

Naděje dožití

80 70

Věk

60 50 40

30 20 10

Kypr

Francie

Itálie

Španělsko

Belgie

Švédsko

Finsko

Rakousko

Slovinsko

Lucembursko

Nizozemí

Německo

Malta

Řecko

Portugalsko

Velká Británie

Irsko

Dánsko

Česká republika

Polsko

Estonsko

Slovensko

Maďarsko

Litva

Lotyšsko

Bulharsko

Rumunsko

0

Zdroj dat: EHEMU

Evropská unie si stanovila za cíl zdravou délku ţivota dále zvýšit. Srovnáním nejlepších hodnot, které byly v členských státech dosaţeny, s ostatními byl vytvořen ukazatel evropský zdravotní potenciál (European Health Potential). Tento ukazatel je zaloţen na předpokladu, ţe všechny země mohou dosáhnout úrovně v zemi nejlepší v naději doţití i podílu ţivota stráveném v dobrém zdraví. Např. muţi se v roce 2007 doţívali nejvyššího věku ve Švédsku (78,9 let) a nejdelší část ţivota ve zdraví proţívali na Maltě (89 % ţivota). Na základě těchto údajů se předpokládá, ţe je moţné zvýšit zdravou naději doţití pro muţe na hodnotu 70,4 let (89 % ze 78,9 let). S těmito hodnotami jsou pak porovnávány hodnoty zdravé délky ţivota v jednotlivých členských zemích. V průměru je moţné podle tohoto ukazatele zvýšit zdravou délku ţivota pro muţe v zemích EU o 9,8 let. Pro ţeny je tento ukazatel sestaven z nejvyšší pozorované naděje doţití, které bylo v roce 2007 dosaţeno ve Francii (84,4 let), a nejdelší části ţivota proţité ve zdraví, ta představovala 86,4 % střední délky ţivota na Maltě. V průměru by při kombinaci těchto údajů mělo být pro ţeny v EU moţné získat ještě v průměru celých 11 let proţitých ve zdraví a ţeny by se ve zdraví mohly doţívat 72,9 let. Zajímavé je, ţe ve srovnání s rokem 2003 došlo k poklesu evropského zdravotního potenciálu. Ten byl pro muţe 72 let a pro ţeny 75 let. Vzhledem k tomu, ţe naděje doţití mezi těmito lety vzrostla, muselo dojít k poklesu nebo alespoň stagnaci zdravé délky ţivota.

53

Obr. 18 – Vztah zdravé délky života a výdajů na zdravotnictví na osobu (v $), muži, vybrané země EU, 2007 4,0

Výdaje na zdravotnictví na osobu (v tis. $)

Rakousko Německo

3,5

Irsko 3,0

Nizozemí Francie Belgie

Dánsko Švédsko

Velká Británie

Finsko Itálie Španělsko

2,5

Řecko

2,0

Česká republika

Slovensko

1,5

Maďarsko Estonsko

1,0

Polsko

0,5 0,0 45

50

55

60

65

70

Zdravá délka života (v letech) Zdroj dat: EHEMU, OECD

Obr. 19 – Vztah zdravé délky života a výdajů na zdravotnictví na osobu (v $), ženy, vybrané země EU, 2007 4,0

Nizozemí

Rakousko Výdaje na zdravotnictví na osobu (v tis. $)

Francie

Německo

3,5

Belgie

3,0

Finsko

2,5

Itálie Španělsko

Dánsko Švédsko

Irsko

Velká Británie Řecko

2,0 Česká republika

Slovensko

1,5

Maďarsko Estonsko

1,0

Polsko

0,5 0,0 50

52

54

56

58 60 62 Zdravá délka života (v letech)

64

66

68

70

Zdroj dat: EHEMU, OECD

Vztah mezi výší výdajů a zdravou délkou ţivota v rámci zemí Evropské unie není jednoznačný (obr. 18 a 19). Je zde částečně patrné vytváření dvou skupin zemí. První skupina zemí, kam patří Slovensko, Estonsko, Maďarsko a Polsko, vynakládá na zdravotnictví 54

v průměru na osobu méně peněz a zdravá délka ţivota je v těchto zemích spíše niţší. Druhá skupina, která je tvořena starými členskými státy Evropské unie, do zdravotnictví investuje v průměru více a dosahuje také vyšší zdravé délky ţivota. Problematické je zařazení České republiky, která sice absolutně vynakládá na zdravotnictví menší objem finančních prostředků, ale dosahuje vyšší úrovně zdravé délky ţivota neţ ostatní postkomunistické země. Hodnota korelačního koeficientu je existencí těchto dvou skupin silně zkreslena. Jacobzone et al. (1999) zkoumal změny zdravotního stavu u osob starších 65 let na vybraných zemích OECD, pro které byly informace o zdraví populace dostupné minimálně za 5 let. Z jeho analýzy vyplynulo, ţe přes rozdíly mezi jednotlivými zeměmi dochází hlavně ve věkové skupině 65 aţ 80 let ke zlepšování zdravotního stavu, přičemţ je tento trend výraznější u muţů neţ u ţen (Jacobzone et al., 1999). Zdravější ţivotní styl by měl dlouhodobě sniţovat růst výdajů na zdravotní péči. Překvapující však můţe být zjištění, ţe zdravější populace nemusí nutně znamenat niţší celkové náklady na lékařskou péči. Starší osoby v lepším zdravotním stavu se sice doţívají vyššího věku, ale pokud se sečtou náklady, které byly na jejich péči během ţivota vynaloţeny, nemusí být výrazně niţší neţ náklady na osoby nemocné, které zemřou dříve. Například osoba bez zdravotního omezení ve věku 70 let měla v roce 2003 v USA naději doţití 14,3 let a celkové očekávané výdaje na zdravotní péči ve výši 136 000 $. Stejně stará osoba se zdravotním omezením měla před sebou ještě v průměru 11,6 let ţivota a očekávané náklady ve výši 145 000 $. Tento výsledek naznačuje, ţe zvýšení zdravé délky ţivota nemusí nutně vést ke sníţení výdajů na zdravotní péči (Gray, 2005). 2.4.2 Behaviorální faktory V souvislosti s rostoucí nadějí doţití a problematikou zdravé délky ţivota se často objevuje i problematika rizikových faktorů, které by mohly zvrátit trend zlepšujících se zdravotních i úmrtnostních poměrů. Jedná se zejména o rostoucí prevalenci obezity, poměrně velkou rozšířenost kouření v populaci vyspělých zemí a nedostatek pohybové aktivity. Tyto proměnné by mohly zpomalit zvyšování naděje doţití. Navíc bez ohledu na další růst střední délky ţivota mohou přispět k tomu, ţe osoby stráví v průměru delší část svého ţivota se zhoršeným zdravím. Evropská unie se zaměřuje na sníţení počtu osob, které kouří. Přesto je počet kuřáků v EU stále vysoký. Jejich podíl dosahuje aţ jedné třetiny celkové populace. Ročně umírá v EU kolem 650 000 osob na příčiny spojené s kouřením. Téměř polovina zemřelých je ve věku mezi 35 a 69 lety (European Commission, 2007). Christiansen et al. (2006) zjistili, ţe kouření je spojeno s vyššími náklady na zdravotní péči. Na druhou stranu neprokázali ţádný signifikantní vztah mezi konzumací alkoholu a výší výdajů (Christiansen et al., 2006). Informace o počtech kuřáků jsou zjišťovány v rámci výběrových šetření, která se zabývají problematikou zdravotního stavu. Tato šetření mohou probíhat pod záštitou Světové zdravotnické organizace i jiných institucí. Ve vyspělých zemích jsou prováděna místními statistickými úřady nebo specializovanými institucemi. Tato šetření neprobíhají kaţdoročně a často ani ne ve všech zemích ve stejný rok a se stejnou frekvencí. Pro všechny zde analyzované země OECD nejsou data dostupná za jeden rok. V rámci srovnatelnosti vztahu mezi podílem kuřáků a výší výdajů na zdravotnictví s ostatními faktory, které na náklady 55

zdravotnického systému mají vliv, je i zde za základní rok analýzy brán rok 2006. Údaje za země, které v tomto roce počet kuřáků nezjišťovaly, jsou brány údaje za nejbliţší dostupný rok z období 2002–2008. Za kuřáka je zde povaţována osoba starší 18 let, která kouří pravidelně a denně. Obr. 20 – Vztah podílu kuřáků a výše výdajů na zdravotnictví na osobu (v $), vybrané země OECD, 2002–2008 7

Výdaje na zdravotnictví na osobu (v tis. $)

USA 6

5 Švýcarsko

4

Rakousko Austrálie

Švédsko

3

Lucembursko

Japonsko

Velká Británie Portugalsko

2

Nizozemí Francie Řecko

Israel Korea

Česká republika

Slovensko Estonsko Polsko Mexiko

1

Maďarsko Turecko

Chile

0 10

15

20

25 30 35 Podíl kuřáků (v % osob starších 18 let)

40

45

Zdroj dat: OECD

Mezi výší výdajů na zdravotnictví a podílem kuřáků v populaci zatím existuje vztah nepřímé úměrnosti (obr. 20). V zemích, které na zdravotnictví vynakládají větší část svého HDP, je podíl osob, které kouří niţší. Pearsonův koeficient korelace je -0,49. Korelace je statisticky významná na hladině významnosti 0,01. Obecně lez říci, ţe v bohatších zemích většinou kouří méně obyvatel neţ v zemích chudších. Nejvyšší podíl dospělých osob kouřilo v roce 2006 v Řecku, a to 40,0 %. Více neţ 30 % kuřáků v populaci bylo také v Chile (37,9 %), Turecku (33,4 %), Nizozemí (31,0 %) a v Maďarsku (30,4 %). Naopak méně neţ 15 % kuřáků bylo v roce 2006 pouze ve Švédsku (14,5 %). Dalším významným rizikovým faktorem je nadváha a obezita. Podle OECD můţe být rozšiřování prevalence obezity v populaci do budoucna hlavní příčinou zpomalení růstu zdravé délky ţivota, případně i absolutního zhoršování zdravotního stavu populace. Na celém světě jiţ ţije více neţ miliarda osob s nadváhou, z čehoţ je minimálně 300 milionů jedinců obézních. Obezita se rozšiřuje zejména mezi mladšími věkovými skupinami, takţe je pravděpodobné, ţe zatímco se zlepšuje zdravotní stav seniorů, dochází ke zhoršování zdraví mladších generací. Riziko úmrtí v důsledku obezity klesá s rostoucím věkem. Zvyšující se prevalence obezity spolu s rostoucí prevalencí s ní spojených chronických nemocí můţe vést k tomu, ţe bude zastaven trend zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva, coţ znovu zvýší poptávku po zdravotní péči (Economics Department OECD, 2006). 56

Obezita není nebezpečná jen sama o sobě, ale je často provázena řadou dalších chorob. Zdravotní riziko představuje jiţ nadváha od hodnoty body mass indexu na úrovni 27 kg/m2. Mezi nejčastější komplikace obezity patří diabetes mellitus 2. typu. Zároveň má obezita vliv i na produkci hormonů a prevalenci novotvarů. Typickými komplikacemi obezity jsou také ortopedické a koţní problémy (Rybová, 2007). Počty a podíly obézních osob v populaci se zjišťují ve výběrových šetřeních stejně jako počty kuřáků. Pouţívají se dvě metody zjišťování, a to objektivní, kdy jsou respondenti váţeni a měřeni, a subjektivní, kdy respondenti odpovídají na otázku, kolik měří a váţí, z jejich odpovědí je pak vypočten body mass index (BMI). BMI se vypočte tak, ţe hmotnost vyjádřená v kilogramech se vydělí druhou mocninou výšky v metrech. To lze zapsat výrazem:

Jedinec má nadváhu, pokud je jeho BMI vyšší neţ 25 kg/m2. Při hodnotách vyšších neţ 30 kg/m2 se jiţ jedná o obezitu. Subjektivní metoda zjišťování nadváhy a obezity je častější, protoţe je levnější a nejsou k ní nutné ţádné měřící pomůcky. Její nevýhodou je ale právě to, ţe je subjektivní. Údaje, které respondent udává, jiţ nejsou ţádným způsobem kontrolovány. Lze předpokládat, ţe respondenti udávají vyšší výšku a niţší hmotnost, neţ odpovídá skutečnosti. Navíc lze očekávat, ţe poměrně velká skupina respondentů své aktuální míry nezná, ale například ve výzkumu Health Interview Survey CR v České republice pravidelně jen necelé jedno procento uvádí, ţe neví, kolik měří a váţí (Ústav zdravotnických informací a statistiky, 2003). Údaje o podílu obézních osob jsou dostupné pouze za 25 z analyzovaných členských zemí OECD. Stejně jako v případě podílu kuřáků nebyla výběrová šetření prováděna ve všech zemích ve stejném roce, proto jsou analyzovány informace z období 2002 aţ 2008. Za obézní je zde povaţována osoba, jejíţ BMI je vyšší neţ 30 kg/m2. Nedá se jednoznačně říci, ţe v bohatších zemích by bylo více obézních osob neţ v zemích méně bohatých (obr. 21). Tradičně nejvyšší podíl obézních osob je v USA, a to v roce 2006 26,2 %. Přes 20 % obézních osob bylo v roce 2006 ještě v Austrálii (21,4 %) a na Islandu (20,1 %). Naopak méně neţ 10 % obézních osob bylo v roce 2006 podle výzkumů ve Švýcarsku (8,1 %), v Norsku (9,0 %) a ve Švédsku (9,6 %). Podíl obézních osob v populaci a výše výdajů na zdravotnictví na osobu pro USA výrazně vychyluje hodnotu Pearsonova koeficientu, který pro všechny země OECD s dostupnými daty dosahuje hodnoty 0,19. To by naznačovalo, ţe země s vyšším podílem obézních osob vynakládají větší objem financí na zdravotnictví. Hodnota korelace však není statisticky významná na hladině významnosti 0,01 ani 0,05. Pokud se ale Pearsonův koeficient korelace spočte pro státy kromě USA, je situace opačná. Korelace je potom -0,36. Tato hodnota je signifikantní na hladině významnosti 0,05. Takový výsledek naznačuje, ţe v zemích, kde se více investuje do zdravotnictví, je niţší podíl obézních osob v populaci. Nelze ovšem říci, ţe jde o příčinný vztah.

57

Obr. 21 – Vztah podílu obézních osob a výše výdajů na zdravotnictví na osobu (v $), vybrané země OECD, 2002–2008

Výdaje na zdravotnictví na osobu (v tis. $)

7

USA

6

5 Norsko Švýcarsko

4

Nizozemí Francie

3

Rakousko

Německo Kanada Austrálie Island Dánsko Irsko Itálie Finsko Řecko Španělsko Portugalsko Israel Česká republika Maďarsko Polsko Slovensko Estonsko

Švédsko

2

1

Turecko 0 5

10

15 20 Podíl obézních osob (v %)

25

30

Zdroj dat: OECD

Zahrnout do analýzy výdajů na zdravotnictví také vliv behaviorálních faktorů je poměrně obtíţné, protoţe většinou trvá dlouhou dobu, neţ se důsledky rizikového chování na zdraví jedince negativně projeví. U osoby, která dnes začne kouřit, se totiţ rakovina plic můţe projevit např. aţ za 30 let. Podobně je tomu i u dalších rizikových faktorů (Elk et al., 2009). Zejména na sníţení rizikového chování a zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva by se měly zaměřit preventivní programy. Investice do těchto programů sice krátkodobě zvednou náklady systému, na druhou stranu však mohou dlouhodobě přispět ke zlevnění zdravotnictví, pokud se podaří zlepšit zdravotní stav populace (Przywara, 2010). Ačkoli je těţké na základě současných údajů předpovídat budoucí vývoj zdravotního stavu, lze jiţ nyní očekávat, ţe v budoucnu bude moţné dosahovat zlepšení zdravotního stavu v populaci za vynaloţení podstatně menšího objemu prostředků neţ dnes. Díky vyšší informovanosti obyvatel by mělo dojít ke zlepšení ţivotního stylu a zdraví, coţ dále můţe přispět ke sniţujícímu se vyuţívání lékařské péče. K tomu by měla vést i očekávaná vyšší aktivita a soběstačnost seniorů a také zvyšující se úroveň vzdělanosti v populaci (Fiala, Langhamrová, 2007). Pokud bude stárnutí populace spojeno se zlepšujícím se zdravotním stavem, nebude nárůst tlaku na zdravotnický systém a poskytovatele zdravotní péče tak značný, zdraví senioři budou moci společnosti dále přispívat placenou nebo dobrovolnickou prací. Sníţení nemocnosti je proto ve stárnoucí populaci klíčovým úkolem (European Commission, 2007).

58

Kapitola 3

Vývoj výdajů na zdravotnictví v České republice Zdravotnictví je specifickým odvětvím, které se svým rozsahem dotýká v podstatě kaţdého člena společnosti a většiny ekonomických subjektů. Výší částek, které jsou v tomto odvětví vynakládány a přerozdělovány, se zdravotnictví řadí mezi nejvýznamnější odvětví ekonomiky České republiky. Segment zdravotnictví se jako součást národní ekonomiky výrazně podílí na výrobě a spotřebě. Výdaje zdravotnického systému lze rozdělit do tří skupin. První skupinu tvoří výdaje zdravotních pojišťoven. Ve druhé jsou výdaje ostatních veřejných rozpočtů, kam patří výdaje na zdravotnictví uskutečňované jednotlivými ministerstvy a výdaje na zdravotnictví krajů a obcí. Třetí skupina zahrnuje soukromé výdaje, coţ je soukromé zdravotní pojištění, přímé platby a technicky také úplatky (Kulatý stůl k budoucnosti financování českého zdravotnictví, 2008b). V České republice stejně jako ve většině zemí OECD převaţují veřejné výdaje. Přesto se jednotlivé země ve výši přímé spoluúčasti pacientů značně liší. Česká republika patří k zemím s nejvyšším podílem veřejných výdajů na celkových zdravotnických výdajích (Ústav zdravotnických informací a statistiky, 2008). Jednotlivé země se výrazně liší tím, kolik prostředků celkově na zdravotní péči vynakládají a také zdroji, ze kterých je zdravotnictví převáţně financováno. Nejvyšší podíl HDP na zdravotnictví vynakládá dlouhodobě USA (obr. 22). V USA tvoří velkou část výdajů na zdravotnictví soukromé výdaje, a to kolem 6 % HDP (OECD, 2004). Výdaje České republiky se pohybují mírně pod průměrem zemí OECD. Obdobně je tomu i při porovnání výše českých výdajů s průměrem v rámci Evropské unie.

59

Obr. 22 – Výše výdajů na zdravotnictví jako podíl na HDP (v %), země OECD, 1970 a 2006 18

Výdaje na zdravotnictví (v % HDP)

16

1970 2006

14 12 10 8 6 4 2

Estonsko Mexiko Turecko Chile Korea Polsko Česká republika Lucembursko Slovensko Irsko Israel Maďarsko Japonsko Finsko Španělsko Austrálie Velká Británie Norsko Itálie Island Švédsko Nový Zéland Belgie Dánsko Řecko Nizozemí Portugalsko Kanada Rakousko Německo Švýcarsko Francie USA

0

Zdroj dat: OECD

Je nutné podotknout, ţe jednotlivé země se neliší jen výší výdajů na zdravotní péči, ale i tím, které poloţky jsou do těchto výdajů vůbec zahrnovány, coţ do určité míry ztěţuje mezinárodní srovnatelnost. V České republice se zdravotní péčí rozumí péče prováděná akreditovanými institucemi nebo jednotlivci, kteří zdravotnických a ošetřovatelských znalostí a technologií s cílem:

vyuţívají

lékařských,

Podpory zdraví a prevence onemocnění; Léčení nemocí a sniţování předčasné úmrtnosti; Péče o osoby s chronickými nemocemi, které potřebují ošetřovatelskou péči; Péče o osoby se zdravotním postiţením, invalidy a handicapované, kteří potřebují ošetřovatelskou péči; Asistence pacientům při důstojném umírání; Zabezpečování a řízení veřejného zdravotnictví; Zabezpečování a řízení zdravotnických programů, zdravotního pojištění a jiných opatření finanční povahy (Český statistický úřad, 2010).

60

Obr. 23 – Celkové výdaje na zdravotnictví v běžných cenách (v Kč) a jako podíl na HDP (v %), ČR, 1990–2008 Výdaje celkem

Podíl HDP 8 7

250

6 200

5

150

4 3

100

2 50

Výdaje na zdravotnictví (v % HDP)

Výdaje na zdravotnictví (v mld Kč)

300

1

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

0 1990

0

Zdroj dat: ÚZIS

Výdaje do systému zdravotnictví v České republice od roku 1990 rostly (obr. 23). Míra růstu však nebyla vţdy stejná. Růst byl výrazně rychlejší v první polovině 90. let. V roce 1993 došlo dokonce k šedesátiprocentnímu nárůstu oproti roku předcházejícímu. V roce 1996 nárůst výše výdajů poklesl na 10 % oproti roku 1995 a od té doby se pohybuje většinou pod 10 %. Přesto je tato míra růstu po celé sledované období vyšší neţ míra inflace v jednotlivých letech. Je tedy sice moţné část nárůstu nákladů v běţných cenách vysvětlit vývojem inflace, kromě toho však muselo docházet i k dalším změnám, které měly na výši výdajů také vliv. V roce 2008 byly výdaje více neţ osmkrát vyšší neţ v roce 1990 a dosáhly 260 miliard korun. Vzhledem k tomu, ţe je zdravotnictví z převáţné části financováno z veřejných zdrojů, je i pro tuto oblast národního hospodářství významný celkový vývoj ekonomiky České republiky. Pro posouzení výše výdajů na zdravotnictví a jejich vývoje je tedy přínosné zaměřit se na jejich vztah k výši hrubého domácího produktu. Hrubý domácí produkt (HDP) je celková peněţní hodnota statků a sluţeb vytvořená za dané období na určitém území. Hrubý domácí produkt je tedy odhadem bohatství země. Zároveň je také mezníkem výdajů, které je moţné na zdravotnictví věnovat. Podíl výdajů na zdravotnictví na celkovém HDP České republiky od začátku 90. let do současnosti vzrostl (obr. 23). Ve srovnání s absolutními výdaji byl však růst pozvolnější a vztah zdravotnických výdajů a HDP se jiţ poměrně stabilizoval. Stabilizace poměru výše výdajů a HDP je dána rychlejším růstem ekonomiky neţ růstem celkových výdajů na zdravotnictví. V letech 1990 aţ 1992 bylo na zdravotnictví vynakládáno kolem 5,3 % HDP. Do roku 1993 pak došlo k nárůstu téměř o 2 % HDP oproti roku předcházejícímu. Od roku 1993 se výdaje pohybují kolem 7 % s minimem 6,6 % HDP v roce 1999 a maximem 7,6 % HDP v roce 2003. Tento podíl je pod průměrem Evropské unie. Podle databáze Světové zdravotnické organizace Health for All 2009 dosáhly výdaje na zdravotnictví v roce 2007 v zemích Evropské unie 61

v průměru 8,9 % HDP. Před rozšířením Evropské unie v roce 2004 vynakládaly členské státy na zdravotnictví v průměru 9,3 % HDP (Ústav zdravotnických informací a statistiky 2009b). Tab. 5 – Výdaje na zdravotnictví podle druhů péče v běžných cenách (v mil Kč), ČR, vybrané roky 2000–2008 Průměrné roční tempo růstu (v %)

Druh péče

2000

2004

2005

2006

2007

2008

1 Léčebná péče

73 964

103 711

106 601

115 502

125 224

141 241

8,4

1.1 Lůţková péče

40 960

59 998

60 798

65 170

66 679

72 074

7,3

1.2 Denní péče 1.3 Ambulantní péče 1.4 Domácí péče

1 906

2 081

2 199

2 643

3 254

4 758

12,1

30 883

41 388

43 362

47 441

55 078

63 963

9,5

215

244

242

248

213

446

9,6

2 Rehabilitační péče

5 874

7 183

7 624

7 385

7 959

8 570

4,8

2.1 Lůţková péče

3 679

4 284

4 542

4 267

4 682

5 139

4,3

2.3 Ambulantní péče

2 195

2 899

3 082

3 118

3 277

3 431

5,7

3 Dlouhodobá péče

5 041

6 640

7 114

7 980

9 198

8 650

7,0

3.1 Lůţková péče

3 826

5 112

5 432

5 916

7 344

7 081

8,0

3.3 Domácí péče

1 215

1 528

1 682

2 064

1 855

1 569

3,3

4 Podpůrné sluţby

7 126

10 992

11 602

12 506

12 026

14 331

9,1

37 953

57 468

60 973

58 689

59 942

63 062

6,6

6 Prevence

2 198

3 977

3 601

4 662

5 227

6 808

15,2

7 Správa

3 887

6 394

6 640

6 932

7 760

8 920

10,9

771

3 553

4 299

3 968

3 672

4 341

24,1

5 Léky a PZT

9 Neznámá péče 10 Tvorba kapitálu

7 260

7 396

7 634

6 777

7 862

6 496

-1,4

11 Vzdělávání

165

192

203

194

228

182

1,2

12 Věda a výzkum

713

745

869

884

955

728

0,3

1 806

946

1 495

1 242

1 802

1 134

-5,7

77

61

103

75

64

57

-3,7

146 835

209 270

218 774

226 810

241 935

264 520

7,6

13 Hygiena 14 Sociální sluţby Celkem Zdroj: ČSÚ, 2010

Dlouhodobě největší podíl na celkových výdajích zaujímá léčebná péče, která stále představuje kolem 50 % všech výdajů (tab. 5). Léčebná péče se dělí na lůţkovou, denní, ambulantní a domácí péči. Lůţková a ambulantní péče po celé sledované období představovaly dohromady kolem 96 % výdajů na léčebnou péči. Výdaje na lůţkovou péči jsou stále vyšší neţ výdaje na péči ambulantní. Díky rychlejšímu růstu ambulantních výdajů dochází k růstu podílu ambulantní péče a poklesu podílu lůţkové péče na celkových výdajích na léčebnou péči. Je také moţné pozorovat poměrně rychlý nárůst podílu domácí a denní léčebné péče. Přesto jde zatím o typy převáţně doplňkové. Druhým nejnákladnějším druhem péče jsou tradičně léky a prostředky zdravotnické techniky (PZT) se zhruba 24% podílem na celkových výdajích na zdravotnictví ve sledovaných letech. Největší poloţkou této skupiny jsou léky na předpis. Mezi lety 2000 a 2004 došlo k navýšení výdajů na léky téměř o 50 %, od té doby je výše této sloţky výdajů poměrně stabilní.

62

Výdaje na prostředky zdravotnické techniky rostou plynule v celém sledovaném období a v roce 2008 jiţ tvořily téměř 15 % výdajů na léky a PZT namísto 11 % v roce 2000.

3.1 Výdaje veřejných rozpočtů a zdravotních pojišťoven Jak bylo zmíněno výše, lze výdaje na zdravotní péči rozdělit do tří velkých skupin. Největší část výdajů na zdravotnictví v České republice kryjí zdravotní pojišťovny. Z druhého zdroje, kterým jsou veřejné rozpočty, jsou financovány zejména ty činnosti, které nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Jde o výdaje na vědu, vzdělávání zdravotnických pracovníků, preventivní programy, činnost hygienických stanic a provoz institucí státní zdravotní správy. Třetím typem výdajů jsou přímé výdaje domácností. Domácnosti si samy musí hradit především léky, prostředky zdravotnické techniky, část lázeňské péče a nadstandardní vybavení pokojů. Významný podíl výdajů domácností tvoří také nadstandardní sluţby u stomatologů. V našem systému financování pak ještě velmi malou část celkových výdajů představují další zdroje. Jde zejména o cestovní pojištění, firmy, které si část zdravotní péče hradí samy, a neziskové organizace, např. Červený kříţ. Před rokem 1989 bylo zdravotnictví financováno přímo ze státního rozpočtu. Po roce 1989 došlo v systému zdravotnictví k výrazným změnám. Byl vytvořen systém všeobecného zdravotního pojištění. Zdravotní pojištění je tedy ze zákona povinné pro všechny občany trvale ţijící na území České republiky. Cizinci bez trvalého pobytu na českém území mohou být pojištěni pouze v případě, ţe pracují pro českého zaměstnavatele. Zdravotní pojištění vzniká narozením nebo získáním trvalého pobytu na území ČR a zaniká úmrtím pojištěnce, jeho prohlášením za mrtvého nebo ukončením trvalého pobytu na území ČR. Neexistuje tady ţádná moţnost ze systému vystoupit. Do systému v roce 1991 opět vstoupily zdravotní pojišťovny. Jako první vznikla Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) zákonem č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně. V roce 1992 pak byl zákonem č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách umoţněn vznik dalších pojišťoven. Pojištěnec si tedy smí ze zákona svobodně vybrat pojišťovnu. Tento krok měl spolu s privatizací některých zdravotnických zařízení vytvořit konkurenční prostředí ve zdravotnictví. Úkolem zdravotních pojišťoven je soustředění finančních prostředků od pojištěnců, zaměstnavatelů a státu. Z těchto prostředků pak pojišťovny hradí péči poskytovanou jejich pojištěncům zdravotnickými zařízeními. Po přijetí zákona o zdravotních pojišťovnách začala vznikat řada pojišťoven. Jejich počet vystoupal aţ na 27 v roce 1995 (Kulatý stůl k budoucnosti financování českého zdravotnictví, 2008b). V současné době na českém trhu figuruje devět zdravotních pojišťoven, mezi nimiţ má Všeobecná zdravotní pojišťovna stále výjimečné postavení. Od svého zaloţení aţ do současnosti je VZP největší zdravotní pojišťovnou v České republice. Ačkoli počet jejích pojištěnců pozvolna klesá, ke konci roku 2008 měla stále téměř 6,5 milionu pojištěnců (Všeobecná zdravotní pojišťovna, 2008). Postavení Všeobecné zdravotní pojišťovny je mimořádné také v tom, ţe na rozdíl od ostatních zdravotních pojišťoven nemůţe zaniknout.

63

Obr. 24 – Výdaje na zdravotnictví v běžných cenách podle zdroje financování (v Kč), ČR, 1990–2008 300 Soukromé výdaje Zdravotní pojišťovny

250 Výdaje na zdravotnictví (v mld Kč)

Státní a místní rozpočty 200

150

100

50

0 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Zdroj dat: ÚZIS

Ještě v roce 1990 bylo zdravotnictví financováno převáţně z veřejných rozpočtů, ačkoli uţ v tomto roce nesli malou část nákladů i sami pacienti (obr. 24). Po vzniku systému všeobecného zdravotního pojištění a zaloţení zdravotních pojišťoven plyne největší část financí právě z tohoto systému. Od roku 1995 uţ zdravotní pojišťovny kryjí téměř 80 % veškerých nákladů. Podíl financovaný z veřejných rozpočtů kolísá mezi 7 a 14 %. Soukromé výdaje byly dlouho poměrně stabilní a pohybovaly se pod 10 % celkových výdajů. V roce 2003 soukromé výdaje poprvé přesáhly 10 % a od té doby setrvale rostou aţ na 15,5 % v roce 2008. Podobně se vyvíjely i výdaje na jednoho obyvatele (obr. 25). Po celé sledované období náklady na 1 obyvatele rostou. Do roku 2003 kryly veřejné rozpočty a zdravotní pojišťovny 90 % průměrných výdajů na obyvatele. Přírůstky výdajů mezi jednotlivými lety poměrně výrazně kolísají. Stejně jako u celkových výdajů ani u výdajů na 1 obyvatele nedošlo podle údajů ÚZIS k nejvyššímu meziročnímu nárůstu soukromých nákladů mezi lety 2007 a 2008, a to absolutně ani relativně.

64

Obr. 25 – Výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele v běžných cenách (v Kč), ČR, 1990–2008 25 Soukromé výdaje Průměrné výdaje na 1 obyvatele (v tis Kč)

Veřejné výdaje 20

15

10

5

0 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Zdroj dat: ÚZIS

3.2 Výdaje domácností Přímé výdaje domácností na zdravotní péči stále kryjí pouze malou část celkových nákladů systému zdravotnictví. Vzhledem k rostoucí finanční náročnosti systému a ekonomické situaci státu se však často uvaţuje o moţnostech reformy zdravotnictví, která by finanční spoluúčast pacientů zvýšila. Pro zhodnocení objemu prostředků, které jsou vynakládány přímo z rozpočtů domácností, lze vyuţít Statistiku rodinných účtů. Ta sleduje hospodaření domácností a poskytuje údaje o struktuře jejich spotřeby a výši vynakládaných prostředků. Toto šetření je prováděno u souboru 3 000 domácností vybraných záměrným kvótním výběrem, coţ do jisté míry omezuje moţnost zobecnění údajů na celou populaci. Pro analýzu výdajů domácností je vhodná charakteristika čisté peněţní příjmy a vydání, která zahrnují celkové peněţní příjmy, respektive vydání, od kterých jsou odečteny částky na zdravotní a sociální pojištění a zálohy na daň z příjmů. Nezahrnují také vybrané úspory, přijaté bezhotovostní půjčky, úvěry a výpůjčky, respektive vklady, splacené bezhotovostní půjčky, úvěry a půjčky soukromým osobám. V rámci výdajů průměrné české domácnosti představují výdaje na zdravotní péči poměrně malou část ve srovnání např. s výdaji na potraviny nebo bydlení (tab. 6). V roce 1990 tvořily výdaje na zdravotnictví pouze 0,4 % celkových výdajů domácností. Od té doby podíl těchto výdajů neustále roste. Do roku 2007 došlo k nárůstu na 2 %. V roce 2008 výdaje na zdravotnictví dosáhly 2,5 % všech výdajů. V relativních údajích tedy výdaje na zdravotnictví stále nepředstavují v rámci výdajů domácností výraznou část. Při porovnání absolutních údajů na začátku a konci sledovaného období lze však pozorovat velmi výrazný nárůst. Právě tato oblast výdajů totiţ za sledované období vzrostla nejvíce, a to v roce 2007 na třicetinásobek roku 65

1990, v roce 2008 aţ na 36násobek roku 1990. Druhým nejrychleji rostoucím segmentem výdajů ve sledovaném období byly výdaje na spoje (poštovní sluţby, telefon, rozhlas a televize), které od roku 1990 do roku 2008 vzrostly téměř patnáctkrát. U všech ostatních skupin výdajů nedošlo do roku 2008 k nárůstu vyššímu neţ na desetinásobek roku 1990. K největší meziroční změně ve výdajích domácností na zdravotnictví došlo mezi lety 2007 a 2008, a to o 30 %. Tento nárůst byl způsoben zejména zavedením regulačních poplatků k 1. 1. 2008. Tab. 6 – Čistá peněžní vydání, průměry na osobu a rok v běžných cenách (v Kč), ČR, 1990–2008 Čistá vydání podle účelu pouţití

1990

Potraviny a nealkoholické nápoje

6 304 13 273 17 010 18 775

Alkoholické nápoje, tabák

1 101

2 004

2 691

Odívání a obuv

2 793

4 530

4 909

Bydlení Vybavení a provoz domácnosti Zdravotnictví Doprava Spoje

1995

2000

2005

2006

2007

2008

19 598

20 866

22 571

2 603

2 783

2 972

3 084

5 095

5 295

5 590

5 816

2 385

7 167 15 782 18 336

20 157

20 652

22 333

2 291

4 428

6 146

6 116

6 701

7 388

7 583

86

712

1 199

1 795

1 995

2 369

3 068

2 749

5 342

7 774 10 132

10 648

11 189

12 421

352

888

2 768

4 162

4 642

4 856

5 221

2 852

5 678

7 956

9 673

9 925

10 930

11 816

75

277

334

497

528

608

685

Stravovací a ubytovací sluţby

1 112

2 343

3 473

4 643

4 903

5 367

5 812

Ostatní zboţí a sluţby

1 449

3 158

5 562

9 257

10 167

11 229

11 847

976

2 407

4 022

8 081

10 243

16 192

11 698

Volný čas Vzdělání

Jiná vydání Celkem

24 527 52 207 79 625 99 165 107 585 120 208 123 955

Zdroj dat: ČSÚ

Lze předpokládat, ţe v rámci domácností důchodců, které mají niţší příjmy neţ průměrné domácnosti a zároveň častěji čerpají lékařskou péči, budou zdravotnické výdaje představovat významnější část. Domácnosti důchodců bez ekonomicky aktivních členů jsou domácnosti v čele s osobou pobírající jakýkoliv druh důchodu kromě sirotčího, která nepracuje buď vůbec, nebo má její pracovní činnost pouze omezený rozsah; tato omezující podmínka platí i pro ostatní členy domácnosti. Výdaje na zdravotnickou péči tvořily v roce 1990 0,8 % průměrných výdajů domácností důchodců (tab. 7). I zde výdaje na zdravotnictví plynule rostou. Do roku 2007 narostl podíl těchto výdajů na celkových výdajích průměrné domácnosti důchodců na 3,4 %. V roce 2008 po zavedení regulačních poplatků také došlo k nejvýraznějšímu nárůstu výše i podílu výdajů, které jiţ představovaly 4,2 % celkových výdajů. Při porovnání absolutní výše výdajů jde i v případě domácností důchodců o nejrychleji rostoucí skupinu výdajů. Od roku 1990 do roku 2007 se výdaje zvýšily šestadvacetkrát, do roku 2008 došlo k téměř třicetinásobnému zvýšení těchto výdajů ve srovnání s rokem 1990. Mezi lety 2007 a 2008 se výdaje zvýšily o 35 %.

66

Tab. 7 – Čistá peněžní vydání, domácnosti důchodců, průměry na osobu a rok v běžných cenách (v Kč), ČR, 1990–2008 Čistá vydání podle účelu pouţití

1990

Potraviny a nealkoholické nápoje

8 417 16 660 21 318 22 894 23 946

Alkoholické nápoje, tabák

1995

2000

2005

2006

2007

2008

24 596

26 769

2 822

2 746

920

1 663

2 387

2 506

2 641

Odívání a obuv

1 592

2 394

2 872

2 955

3 132

3 428

3 291

Bydlení

2 703

9 017 18 744 23 657 25 841

26 069

27 780

Vybavení a provoz domácnosti

1 565

3 037

5 147

5 344

6 376

6 856

6 734

161

927

1 886

2 743

3 086

3 549

4 790

1 111

2 557

4 302

6 209

5 140

5 230

6 037

549

1 231

3 084

3 795

4 019

4 147

4 347

1 897

3 485

5 205

6 807

7 194

8 542

9 308

3

12

33

18

21

24

28

Stravovací a ubytovací sluţby

439

1 003

1 467

2 150

2 177

2 578

2 757

Ostatní zboţí a sluţby

700

1 807

3 641

6 179

6 903

7 564

7 992

1 131

2 681

5 535

7 697

9 188

10 686

10 800

Zdravotnictví Doprava Spoje Volný čas Vzdělání

Jiná vydání Celkem

21 189 46 473 75 620 92 954 99 664 106 091 113 379

Zdroj dat: ČSÚ

Od roku 2000 publikuje ČSÚ kromě celkové výše výdajů na zdravotnictví na osobu také odděleně výši výdajů na léčiva a zdravotnické prostředky, ambulantní zdravotní péči a ústavní zdravotní péči. I zde je moţné pozorovat nárůst absolutní výše všech skupin výdajů spojených s péčí o zdraví ve všech typech domácností (tab. 8). Struktura jednotlivých druhů výdajů byla aţ do roku 2008 poměrně stabilní. Největší část výdajů po celou dobu představovaly výdaje na léčiva a zdravotnické prostředky. V domácnostech zaměstnanců tvořily výdaje na léčiva a zdravotnické prostředky do roku 2007 vţdy kolem 77 % celkových výdajů na zdravotní péči. Domácnosti důchodců vynakládaly na léčiva do roku 2007 přes 80 % veškerých výdajů na zdraví. V roce 2008 došlo u obou typů domácností k poklesu podílu výdajů na léčiva na celkových výdajích, a to v domácnostech zaměstnanců na 69 % a v domácnostech důchodců na 71 %. V tomto roce výrazně vzrostl podíl výdajů na ambulantní i ústavní zdravotní péči. Výše všech skupin výdajů vzrostla v roce 2008 také absolutně. V případě domácností důchodců došlo u výdajů na ambulantní a zdravotní péči dokonce k nárůstu přesahujícímu 200 % mezi roky 2007 a 2008.

67

Tab. 8 – Čistá peněžní vydání na zdravotnictví podle typu domácnosti, průměry na osobu a rok v běžných cenách (v Kč), ČR, 2000–2008 2000 Domácnosti celkem

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

1 192 1 333 1 417 1 574 1 674 1 795 1 995 2 369 3 068

Léčiva a zdravotnické prostředky

909 1 044 1 103 1 252 1 312 1 414 1 554 1 842 2 107

Ambulantní zdravotní péče

237

246

251

256

302

318

366

433

750

46

43

62

66

60

63

75

95

210

Ústavní zdravotní péče Domácnosti zaměstnanců

1 075 1 234 1 278 1 434 1 477 1 619 1 721 2 081 2 596

Léčiva a zdravotnické prostředky

804

951

985 1 145 1 154 1 249 1 322 1 571 1 788

Ambulantní zdravotní péče

236

260

250

252

298

330

350

445

693

35

23

43

37

25

41

48

65

115

Ústavní zdravotní péče Domácnosti důchodců Léčiva a zdravotnické prostředky

1 864 1 998 2 273 2 446 2 700 2 743 3 086 3 549 4 790 1 474 1 644 1 847 1 936 2 177 2 282 2 527 2 985 3 420

Ambulantní zdravotní péče

279

235

272

287

307

316

369

374

858

Ústavní zdravotní péče

110

119

154

222

216

145

191

190

511

Zdroj dat: ČSÚ

Je tedy patrné, ţe výdaje domácností důchodců na lékařskou péči jsou nejvyšší ze všech typů domácností. V rámci jejich celkových výdajů také představují vyšší podíl neţ ve výdajích jiných domácností. Vyšší spoluúčast právě tohoto typu domácností je dána zejména horším zdravotním stavem starších osob.

3.3 Regulační poplatky Od zvyšování spoluúčasti občanů na financování zdravotní péče si stát slibuje zefektivnění a zlevnění lékařské péče. Jak bylo diskutováno výše, můţe být vysoký podíl péče krytý ze zdravotního pojištění a tím pádem dostupný prakticky bezplatně jedním z důvodů vysokých výdajů na zdravotnictví a naduţívání řady léčebných procedur. Také Vláda České republiky se snaţí o zefektivnění vyuţívání zdravotnických sluţeb ze strany pacientů. Z tohoto důvodu byly v roce 2008 ve zdravotnictví zavedeny regulační poplatky, které by měly ovlivnit výši výdajů domácností na zdravotní péči. Tyto výdaje je moţné sledovat jednak podle údajů ze statistiky rodinných účtů, ale také ze záznamů zdravotních pojišťoven, kterým jsou zdravotnická zařízení povinna údaje o vybraných regulačních poplatcích sdělovat. V roce 2008 se tyto dva zdroje informací lišily téměř o 500 milionů korun. Podle údajů domácností bylo na poplatcích uhrazeno 6 miliard korun, zdravotní pojišťovny vykázaly jen 5 571 milionů korun. Vzhledem k tomu, ţe data zdravotních pojišťoven jsou daleko podrobněji členěna, budou dále uvedena právě ona. Ze čtyř základních druhů poplatků dosáhly nejvyšší částky poplatky za recept, resp. za předepsané léčivé přípravky či potraviny pro lékařské účely, a to 2 411 mil. Kč (tj. 43,3% z uhrazených poplatků). Následovaly poplatky za návštěvu u lékaře v úrovni 1 806 mil. Kč (32,4 %), za hospitalizaci (resp. ústavní a lázeňskou péči) ve výši 1 177 mil. Kč (21,1 %) a konečně poplatky za pohotovostní sluţbu ve výši více neţ 178 mil. Kč, coţ představuje 3,2% celkových vybraných prostředků (Český statistický úřad, 2010).

68

Tab. 9 – Průměrné výdaje na regulační poplatky na 1 pojištěnce podle věku a pohlaví (v Kč), 2008 Poplatky za recept

Poplatky za návštěvu lékaře

Poplatky za hospitalizaci

Poplatky za pohotovost

Věk

Muţi

Ţeny

Muţi

Ţeny

Muţi

Ţeny

Muţi

Ţeny

0–4

168

156

171

154

102

88

44

39

5–9

100

90

151

141

42

35

29

12

10–14

72

74

130

141

37

39

20

12

15–19

63

101

115

166

29

39

19

11

20–24

54

101

98

147

29

41

22

10

25–29

62

117

99

153

31

65

21

10

30–34

74

128

103

157

34

62

19

11

35–39

88

139

106

165

40

48

17

12

40–44

111

167

116

181

50

54

15

13

45–49

147

215

130

204

68

71

14

13

50–54

208

286

154

231

99

95

12

16

55–59

291

346

183

232

138

109

11

12

60–64

381

427

204

241

177

138

10

11

65–69

460

531

230

270

228

197

10

11

70–74

556

649

268

299

299

290

10

10

75–79

639

742

293

303

392

424

12

10

80–84

687

777

288

265

494

592

14

11

85+

694

746

260

205

615

797

18

12

Průměr

190

272

149

198

99

127

18

13

Zdroj dat: ČSÚ, 2010

Zajímavé poznatky přináší členění poplatků podle pohlaví a věku pacientů v přepočtu na jednoho pojištěnce (tab. 9). V průměru vyšší poplatky připadají na ţeny neţ na muţe. V roce 2008 zaplatily ţeny v průměru poplatky v celkové výši 610 korun na osobu, zatímco muţi pouze 456 korun. Rozdíl mezi muţi a ţenami je patrný u všech druhů regulačních poplatků, zejména pak poplatků za recept a dále návštěvu u lékaře. Ţeny vţdy zaplatily vyšší částku, pouze v případě poplatku za pohotovost uhradili v průměru vyšší částku muţi. Výše průměrných poplatků je také věkově specifická. Výše regulačních poplatků má podobný průběh jako křivka celkových nákladů na zdravotní péči na osobu podle věku. Uhrazená částka je nejprve vyšší u dětí, pak klesá k začátku ekonomické aktivity a potom opět pozvolna narůstá. S přibliţujícím se důchodovým věkem se rychlost nárůstu zvyšuje. Nejstrmější nárůst s věkem i největších rozdílů mezi věkovými skupinami bylo dosaţeno u regulačních poplatků za recept a hospitalizaci. Poplatky za návštěvu lékaře ve vyšším věku spíše stagnovaly. Poplatky za pohotovost pak s rostoucím věkem v průměru dokonce klesaly. Ze statistických dat ÚZIS vyplývá, ţe největší vliv na poptávku po zdravotní péči měly regulační poplatky za pohotovost. Počet ošetření na pohotovosti totiţ klesl oproti roku 2007 o téměř 36 %, zatímco mezi roky 2006 a 2007 došlo k poklesu pouze o 2,2%. Značně se také sníţil počet vypsaných receptů, a to o více neţ 23 %. V roce 2007 oproti roku 2006 jich bylo o 0,7 % více. Naopak vzrostl volný prodej léčiv o 11,8 %, zatímco mezi léty 2006 a 2007 se zvýšil o 8,1 %. Poklesl počet ambulantních ošetření. V případě stomatologických ošetření byl tento pokles menší o 3,7 %, před rokem o 0,4 %. Počet ostatních ambulantních ošetření pak 69

klesl výrazněji o 17 %, zatímco před rokem o 2,2 %. Nejmírnější byl dopad regulačních poplatků v oblasti nemocniční, ústavní či lázeňské péče. Zde došlo ke sníţení počtu ošetřovacích dnů o 4,2 %, zatímco mezi roky 2006 a 2007 to bylo o 2% (Český statistický úřad, 2010).

3.4 Výdaje podle pohlaví a věku Výdaje na zdravotní péči podle věku mají tvar křivky připomínající písmeno J (obr. 26). Kromě poměrně vysokých nákladů na začátku ţivota rostou výdaje na zdravotní péči s věkem. Takový průběh výdajů je pozorován na datech po celém světě (Gábos, Gál, 2007). Průběh křivky je podobný i u obou pohlaví. V určitém věku pak často dochází k zalomení křivky a výdaje na osobu v nejvyšších věkových skupinách klesají. Přesto je na osoby starší 65 let vynakládána poměrně velká část celkových výdajů na zdravotnictví, a to aţ 35 % (Martins, Maisonneuve, 2006). Rozdíly mezi zeměmi jsou i zde ve výši nákladů na zdravotní péči podle věku. Obr. 26 – Průměrné výdaje na zdravotní péči na osobu podle věku (v % HDP), EU-15

Zdroj: Westerhout, Pellikaan, 2005

Ústav zdravotnických informací a statistiky publikuje údaje o výši výdajů na zdravotnictví podle pohlaví a věku od roku 2000 v rámci publikační řady Ekonomické informace ve zdravotnictví. Podle věku jsou rozdělovány pouze výdaje zdravotních pojišťoven. Výdaje veřejných rozpočtů ani soukromé výdaje nejsou podle věku členěny. ÚZIS také publikuje pouze celkové výdaje podle věku a pohlaví, není tedy moţné porovnávat např. výdaje na hospitalizace a ambulantní péči podle věku, ani výdaje na akutní a dlouhodobou péči. Nejnovější údaje o zdravotnických výdajích podle věku jsou za rok 2007. Doposud nejsou dostupné údaje za rok 2008, které by ukazovaly, jak regulační poplatky ovlivnily výši průměrných výdajů v jednotlivých věkových skupinách. Na rozdíl od výše zobrazených křivek za staré členské státy

70

Evropské unie (obr. 26) nečlení ÚZIS výdaje u nejstarších věkových skupin a tak je pro ČR poslední věkovou skupinou 85+. V České republice má křivka výdajů podle věku stejně jako v dalších evropských zemích tvar připomínající písmeno J. Ačkoli ve výši absolutních výdajů na zdravotní péči na obyvatele podle věku Česká republika za původními členskými státy EU zaostává, při porovnání těchto výdajů jako podílu HDP jsou výdaje v ČR srovnatelné i s některými západoevropskými zeměmi, např. s Itálií, Dánskem nebo Nizozemím. Obr. 27 – Průměrné výdaje zdravotních pojišťoven na 1 pojištěnce podle věku a pohlaví (v Kč), ČR, 2007 60 Muži

Průměrné výdaje na 1 obyvatele (v tis Kč)

Ženy 50

40

30

20

10

85+

80–84

75–79

70–74

65–69

60–64

55–59

50–54

45–49

40–44

35–39

30–34

25–29

20–24

15–19

10–14

5–9

0–4

0

Věkové skupiny Zdroj dat: ÚZIS

U obou pohlaví jsou výdaje poměrně vysoké v nejmladší věkové skupině 0-4 roky (obr. 27). Ačkoli tato věková skupina není podrobněji členěna, lze předpokládat, ţe tyto zvýšené výdaje jsou způsobeny vyššími náklady na péči v období těsně po narození a také s vysokými náklady spojenými se smrtí v tomto věku. Na doporučení České neonatologické společnosti vydalo Ministerstvo zdravotnictví ČR metodický pokyn, který doporučuje minimálně 72hodinový pobyt dítěte v porodnici. Důvody pro toto doporučení jsou následující: nutnost sledování poporodní adaptace, diagnostika a terapie závaţných komplikací, které se vyskytují v časném novorozeneckém období, adekvátní provedení screeningových vyšetření a očkování proti tuberkulóze (Slavíková, Straňák, 2008). Ve většině evropských zemí jsou novorozenci propouštěni jiţ za 24 hodin. Kromě toho je do tohoto období ţivota jedince soustředěn velký počet preventivních prohlídek. Jen v prvním roce ţivota je předepsáno 8 preventivních prohlídek u praktického lékaře. Mezi věkovou skupinou 0–4 roky a 5–9 let dochází k prudkému poklesu výše výdajů. Jde prakticky u obou pohlaví o nejrychlejší změnu mezi dvěma po sobě jdoucími věkovými skupinami. U ţen je pak právě věková skupina 5–9 let skupinou s nejniţšími průměrnými výdaji na osobu. Od této věkové skupiny pak uţ výše výdajů pouze roste. Naproti tomu u muţů výdaje ještě dále mírně klesají a svého minima dosahují aţ ve 71

věkové skupině 20–24 let. V nejmladších a vyšších věkových kategoriích jsou náklady na zdravotní péči vyšší u muţů neţ u ţen. Ve věku 15–54 let je na zdravotní péči o ţeny vynakládán v průměru větší objem finančních prostředků neţ na péči o muţe, coţ je způsobeno zejména pravidelnou péčí o ţeny v reprodukčním věku a také vyšší nákladností péče o ţeny v období těhotenství. Nárůst nákladů je v tomto věkovém rozmezí ovšem poměrně mírný, rozdíl mezi muţi a ţenami je zde způsoben zejména pokračujícím poklesem průměrných výdajů na péči o muţe. Křivka výdajů u ţen celkově roste mírněji, neţ jak tomu je u muţů. Výdaje na zdravotní péči o muţe začínají poměrně rychle růst kolem věku 40 let a ve věkové kategorii 50– 59 uţ převyšují výši nákladů u ţen. Stejně jako v řadě evropských zemí jsou i v České republice největší rozdíly mezi výdaji podle věku u muţů a ţen ve věkových skupinách 70–74 let a 75–79 let. V roce 2007 byl rozdíl ve výši výdajů na osobu v těchto věkových skupinách mezi muţi a ţenami více neţ 7000 Kč. Rozdíl je patrně způsoben odlišnou střední délkou ţivota podle pohlaví. Vzhledem k vysokým nákladům spojeným se smrtí by patrně bylo vhodnější srovnávat výdaje věkové skupiny se stejnou nadějí doţití a ne stejným kalendářním věkem (Riedel, Hofmacher, 2003). Při porovnání výdajů můţu ve věkové skupině 65–69 let se ţenami ve věku 70–74 let je rozdíl ve výši výdajů podstatně menší. Protoţe jsou údaje za Českou republiku tříděny pouze do věkové skupiny 85+, není na nich patrný pokles průměrných výdajů, ke kterému ve vyšším věku dochází v ostatních zemích Evropské unie. Je ovšem pravděpodobné, ţe se výdaje na zdravotnickou péči v případě osob v nejvyšších věkových skupinách sniţují i u nás. Obr. 28 – Průměrné výdaje zdravotních pojišťoven na 1 pojištěnce podle věku v běžných cenách (v Kč), muži, ČR, 2000–2007 60

Průměrné výdaje na 1 obyvatele (v tis Kč)

2007 2006

50

2005 2004

40

2003 2002 2001

30

2000 20

10

85+

80–84

75–79

70–74

65–69

60–64

55–59

50–54

45–49

40–44

35–39

30–34

25–29

20–24

15–19

10–14

5–9

0–4

0

Věkové skupiny Zdroj dat: ÚZIS

72

Obr. 29 – Průměrné výdaje zdravotních pojišťoven na 1 pojištěnce podle věku v běžných cenách (v Kč), ženy, ČR, 2000–2007 60

Průměrné výdaje na 1 obyvatele (v tis Kč)

2007 2006

50

2005 2004

40

2003 2002 2001

30

2000 20

10

85+

80–84

75–79

70–74

65–69

60–64

55–59

50–54

45–49

40–44

35–39

30–34

25–29

20–24

15–19

10–14

5–9

0–4

0

Věkové skupiny Zdroj dat: ÚZIS

Profil výdajů na zdravotnictví podle věku je pro kaţdé pohlaví ve všech letech, za které jsou informace dostupné, podobný. I zde je patrný neustálý meziroční nárůst výše výdajů (obr. 28 a obr. 29). K největšímu nárůstu průměrných výdajů dochází v nejstarších věkových skupinách. Také rozdílný průběh výdajové křivky mezi pohlavími je ve všech letech obdobný. Zatímco u ţen výdaje rostou aţ do nejvyšší věkové skupiny, u muţů je v některých letech jiţ patrný pokles výdajů v poslední věkové skupině. Tvar křivky výdajů můţe být demografickými změnami ovlivňován dvěma způsoby. Vliv má zaprvé zlepšování zdravotního stavu při narůstající naději doţití a zadruhé skutečnost, ţe velká část výdajů je koncentrována do období těsně před smrtí. V závislosti na změnách zdravotního stavu a na výši nákladů spojených se smrtí tedy rozdíl ve výši nákladů mezi staršími a mladšími osobami nemusí v procesu stárnutí obyvatelstva nutně vést ke zvyšování výdajů na zdravotnictví jako celku. Při klesající míře úmrtnosti klesají i věkově specifické výdaje, protoţe pokles úmrtnosti sniţuje počet osob, které se nacházejí v období blízko před smrtí (Raitano, 2006).

73

Kapitola 4

Projekce výše výdajů na zdravotnictví v České republice S rostoucím počtem a podílem osob starších 65 let v populaci roste i zájem kvantifikovat vliv tohoto trendu na veřejné výdaje. Vzhledem k tomu, ţe výše výdajů na osobu roste s věkem, je ve stárnoucí populaci moţné očekávat nárůst celkových výdajů na zdravotní péči. To však nemusí nutně znamenat i nárůst výše veřejných výdajů na zdravotnictví na osobu a rok, ačkoli se i zde nárůst běţně očekává. Existují nejméně tři důvody, proč k nárůstu výdajů na osobu nemusí nutně dojít. Zaprvé výše výdajů není ovlivňována pouze demografickými charakteristikami, jak jiţ bylo diskutováno výše. Zvyšující se poptávka vyvolaná stárnutím tedy můţe být sniţována regulací nabídky ze strany odpovědných institucí. Zadruhé je zde třeba počítat s vysokými výdaji spojenými se smrtí, které se s rostoucím věkem mohou sniţovat. Zatřetí je moţné změnit alokaci zdrojů a stanovit jistý výdajový strop v zemích, kde je silný politický vliv na hospodaření zdravotnického systému, coţ je případ většiny zemí Evropské unie (Christiansen et al., 2006). Některé zvláštnosti zdravotnického systému ztěţují prognózování budoucího vývoje výše zdravotnických výdajů, a to hned z několika důvodů. Řízení a rozhodování o systému zdravotnictví je velice komplexní, zahrnuje celou řadu různých subjektů, které mezi sebou interagují, ať uţ jde o vládu, ministerstva, pojištěnce, pojišťovací instituce a poskytovatele zdravotní péče. Objem i typ poskytovaných sluţeb je dán sloţitou interakcí řady faktorů na straně nabídky i poptávky. Míry úmrtnosti, struktura obyvatelstva, výše příjmů, ale také behaviorální a sociální faktory ovlivňují poptávku. Poptávka po lékařské péči můţe být zároveň ovlivňována i rozhodnutími poskytovatelů. Technologie, chování poskytovatelů, organizační a politické faktory mají vliv na nabídkovou stanu systému. Navíc se většina těchto charakteristik můţe v čase velmi rychle měnit (Busse, 2001). Odhad vývoje sloţek ekonomiky, které závisí na věkové struktuře obyvatelstva, je poměrně obtíţný. Prognóza zdravotnického systému je ještě výrazně nejistější neţ prognóza důchodového systému. Zatímco současná legislativa týkající se penzijního systému dává alespoň základní představu pro odhad dalšího vývoje, pro odhad vývoje poptávky ani nabídky po zdravotnictví podobná pravidla nejsou (Gray, 2005).

74

4.1 Projekce vlivu demografických změn na výši výdajů ve zdravotnictví 4.1.1 Scénáře vlivu demografických změn na výdaje ve zdravotnictví V následující části budou představeny čtyři základní scénáře vlivu stárnutí populace na vývoj výdajů na zdravotnictví. Jedná se o scénář čistého stárnutí, scénář stálého zdraví, scénář zlepšeného zdraví a scénář výdajů spojených se smrtí. Všechny tyto scénáře uvaţují pouze změny velikosti a struktury obyvatelstva a zdravotního stavu populace. Ostatní faktory ovlivňující zdravotnické výdaje zde nejsou zohledněny. Prvním scénářem vývoje výdajů na zdravotní péči je scénář čistého stárnutí. Tento scénář bere v úvahu pouze vliv změn velikosti a věkové struktury populace. Scénář se snaţí odhalit čistý vliv demografického stárnutí na zdravotnické výdaje. Tato projekce počítá pouze se současnou věkově specifickou výší výdajů na zdravotnickou péči, která je aplikována na prognózu počtu obyvatel podle věku. Průměrné náklady na osobu podle věku a pohlaví v počátečním roce projekce jsou vynásobeny očekávaným počtem obyvatel podle věku a pohlaví v jednotlivých letech prognózy. Předpokladem je tedy konstantní poptávka a spotřeba zdravotní péče podle věku a pohlaví (European Commission, 2006). Ačkoli scénář čistého stárnutí neuvaţuje změny zdravotního stavu obyvatelstva, tím, ţe předpokládá konstantní poptávku po lékařské péči, odpovídá vlastně teorii expanze nemocnosti. Veškeré zvýšení naděje doţití, ke kterému v průběhu prognózovaného období dojde, bude v případě platnosti scénáře čistého stárnutí dobou strávenou se zdravotním omezením. Jak bylo popsáno výše, hypotéza expanze morbidity není jedinou moţnou a nejspíše ani ne nejpravděpodobnější variantou budoucího vývoje. Z teorie dynamické rovnováhy vychází scénář stálého zdraví. Tento scénář vychází z předpokladu, ţe počet let strávených ve špatném zdraví je stejný na začátku i na konci prognózovaného období. Roky, o které se naděje doţití v tomto období zvýší, jsou potom roky strávenými v dobrém zdraví. Nemocnost se zlepšuje přesně stejně rychle jako úmrtnost. Při výpočtu tohoto scénáře se věkově specifické výdajové profily posunují přesně o nárůst střední délky ţivota podle pohlaví a věku mezi jednotlivými lety projekce. Průměrná osoba ve věku x na konci prognózovaného období dosáhne stejné úrovně nemocnosti a také stejného objemu zdravotní péče jako osoba ve věku x-n let v současnosti, kde n je nárůst střední délky ţivota ve věku x mezi současným stavem a stavem na konci prognózovaného období (Przywara, 2010). Třetím scénářem, který také bere v úvahu vývoj zdravotního stavu, je scénář zlepšeného zdraví. Ten vychází z teorie komprese morbidity. Tento scénář se zakládá na předpokladu, ţe počet let strávených se zdravotním omezením klesá, zatímco střední délka ţivota roste. Nemocnost tedy klesá rychleji neţ úmrtnost. Protoţe nejsou dostupné údaje o tom, jak velký je rozdíl mezi mortalitou a morbiditou, jsou věkově specifické výdajové křivky posunovány o více let, neţ o kolik roste naděje doţití. Často se stanovuje koeficient 2, který znamená, ţe pokles počtu let strávených ve špatném zdraví je dvakrát rychlejší neţ nárůst naděje doţití (Martins, Maisonneuve, 2006). Tato varianta je velmi optimistická a zatím není podloţena mnoha empirickými studiemi.

75

Čtvrtým scénářem je potom scénář výdajů spojených se smrtí. Kromě změn ve struktuře a velikosti populace zahrnuje tato varianta také výdaje spojené se smrtí. Jak bylo diskutováno výše, řada studií prokázala významný vliv blízkosti smrti na výši výdajů. Pro výpočet tohoto scénáře jsou nutné výdajové profily umírajících a přeţívajících podle pohlaví a věku. Náklady podle pohlaví a věku jsou nejprve počítány odděleně pro přeţívající a umírající a teprve potom sečteny do celkových výdajů na zdravotnictví. 4.1.2 Výpočet projekce výdajů zdravotních pojišťoven pod vlivem demografických změn pro Českou republiku Čtyři výše zmíněné scénáře budoucího vývoje výše výdajů na zdravotní péči budou následně vypočteny. Pro výpočty je pouţita střední varianta populační prognózy Burcin, Kučera (2010) pro roky 2008 aţ 2050, věkově specifická výše výdajů na zdravotnictví podle pohlaví publikovaná ÚZIS za rok 2007 a poměry výše výdajů podle pohlaví a věku mezi zemřelými a přeţivšími, jak je publikovala Evropská komise (Przywara, 2010). Střední varianta populační prognózy je zde pouţita z důvodů srovnatelnosti výsledků zde počítané projekce s jinými projekcemi výdajů na zdravotnictví, které jiţ pro Českou republiku byly spočteny. Projekce výdajů na zdravotnictví varianty populačního vývoje neuvaţují a zaměřují se na rozdíly v odhadované výši zdravotnických nákladů způsobené změnami zdravotního stavu populace, případně zohledněním rozdílů ve výši nákladů u osob přeţívajících a umírajících, tj. zahrnutím hypotézy nákladů spojených se smrtí do projekce. Podle věku jsou tříděny pouze výdaje zdravotních pojišťoven. Tyto výdaje v roce 2007, za který jsou publikována zatím nejnovější data, dosahovaly přes 77 % celkových výdajů a téměř 89 % veřejných výdajů. Odhadnout další vývoj soukromých výdajů a ostatních výdajů veřejných rozpočtů je poměrně obtíţné. Tyto sloţky výdajů na zdravotnický systém jsou závislé především na politických rozhodnutích, která působí na spolufinancování zdravotnictví nejen ze strany státu ale i občanů. Zde vypočtená projekce se proto týká pouze výdajů zdravotních pojišťoven. Protoţe jsou za Českou republiku údaje o výši výdajů podle věku tříděny do pětiletých věkových skupin a pro projekci jsou potřeba jednoleté údaje, byla nejprve dostupná data vyrovnána pomocí neparametrické Kernelovy regrese. Tato metoda umoţňuje vyrovnávat křivku, aniţ by musela být specifikována funkce, která křivku aproximuje. Neznámé hodnoty jsou odhadovány jako váţený průměr naměřených hodnot. Pouţité váhy jsou vypočteny pomocí Kernelovy funkce, která rychle klesá s rostoucí vzdáleností od naměřené hodnoty (Weinberger, Tesauro, 2007). Publikované výše výdajů na zdravotnictví podle věku končí věkovou skupinou 85+. Ačkoli je moţné očekávat, ţe ve vyšším věku dochází k mírnému poklesu výše výdajů, jsou zde výdaje ve věku vyšším neţ 85 let povaţovány za konstantní (obr. 30).

76

Obr. 30 – Vyrovnané výdaje zdravotních pojišťoven podle pohlaví a věku (v Kč), ČR, 2007 Průměrné výdaje na zdravotnictví na osobu (v tis Kč)

60 Muži 50

Ženy

40

30

20

10

0 0

5

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Věk Zdroj: ÚZIS, vlastní výpočty

Za základní rok je brán rok 2007. Je to poslední rok, za který dosud Ústav zdravotnických informací publikoval výši výdajů na zdravotní péči podle pohlaví a věku. Ačkoli u poměrů výše výdajů mezi umírajícími a přeţívajícími není uveden rok, ke kterému se vztahují, jsou povaţovány za stabilní. Vzhledem k malému mnoţství údajů a nedostupnosti časových řad tohoto typu informací zatím není důvod předpokládat, ţe se v čase vyvíjejí jinak. Prvním scénářem je scénář čistého stárnutí. Předpokládá se, ţe celý přírůstek naděje doţití je strávený ve špatném zdraví, zatímco počet let strávený v dobrém zdravotním stavu zůstává po celou dobu konstantní. Prodlouţení délky ţivota neovlivní zdravotní stav obyvatel v jednotlivých věkových kategoriích a v důsledku toho se průměrné výdaje podle pohlaví a věku nebudou měnit. Věkově specifický profil výdajů podle pohlaví je vynásoben počty obyvatel v jednotlivých věkových kategoriích podle demografické prognózy. Výpočet lze vyjádřit rovnicí:

kde: - ct jsou celkové výdaje v roce t, - cx,y,2007 jsou výdaje na osobu ve věku x a pohlaví y v roce 2007, - Px,y,t je počet obyvatel ve věku x, pohlaví y v roce t V případě zde počítané projekce jsou tedy prognózované počty obyvatel podle pohlaví v jednotlivých věkových kategoriích násobeny stále stejným výdajovým profilem podle pohlaví a věku, který pro Českou republiku odpovídá údajům za rok 2007.

77

Scénáře stálého zdraví a zlepšeného zdraví spojují změny naděje doţití se změnami nemocnosti, která je zde vyjádřena pomocí věkově specifických výší výdajů na zdravotní péči. Na rozdíl od scénáře čistého stárnutí zde tedy není moţné aplikovat na věkovou strukturu přímo stabilní věkově specifické výdajové profily. Pro kaţdý rok a pro kaţdý věk odděleně podle pohlaví jsou křivky výdajů podle pohlaví a věku posunovány do vyššího věku, čímţ dochází k modifikaci výše výdajů na obyvatele. Pro tyto scénáře je tedy nutné mít k dispozici naděje doţití ve všech věcích za všechny roky projekce. V případě scénáře stálého zdraví jsou hodnoty výdajů podle věku posunovány proporcionálně s nárůstem naděje doţití pro kaţdou generaci. Scénář zlepšeného zdraví předpokládá, ţe změny v nemocnosti budou pozitivnější neţ změny v úmrtnosti. Většinou se výdaje podle věku a pohlaví posouvají o dvojnásobek nárůstu střední délky ţivota mezi prognózovaným a výchozím rokem. V případě scénářů stálého zdraví a zlepšeného zdraví se neposouvá celá křivka věkově specifických výdajových profilů podle pohlaví. V dětském věku jsou výdaje vyšší a následně klesají, aţ dosáhnou minima. Nepředpokládá se, ţe v důsledku demografických změn by mělo docházet ke změně tohoto trendu a zvýšené náklady v nejmladších věcích by se posunovaly do vyššího věku. Z tohoto důvodu se posouvá pouze ta část výdajového profilu, která následuje po dosaţení minima nákladů na zdravotnictví. V roce 2007 byly nejniţší náklady ve věku 23 let u muţů a 8 let u ţen. Pro oba tyto scénáře je nejprve definována změna očekávané naděje doţití jako rozdíl mezi očekávanou délkou ţivota pro jedince věku x pohlaví y v roce t a nadějí doţití jedince stejného věku a pohlaví v roce 2007. Tento rozdíl lze vyjádřit rovnicí:

kde: - ex,y,t je naděje doţití osoby ve věku x pohlaví y v roce t - ex,y,2007 je naděje doţití osoby ve věku x pohlaví y v roce 2007 Náklady c na osobu ve věku x a pohlaví y v roce t se dále vypočtou pro scénář stálého zdraví jako náklady na osobu o Δe mladší v roce 2007, pro scénář zlepšeného zdraví jako náklady na osobu o dvojnásobek Δe mladší. Postup lze popsat rovnicemi: Stálé zdraví:

Zlepšené zdraví:

kde: - cx,y,t jsou náklady na osobu ve věku x pohlaví y v roce t Jak se jednotlivé scénáře vývoje zdravotního stavu promítnou do výdajů podle věku, je patrné z následujícího obrázku (obr. 31). Věkově specifický profil výdajů na zdravotnictví 78

v případě scénáře čistého stárnutí je totoţný se skutečnými údaji za rok 2007. Křivka výdajů scénáře stálého zdraví odpovídá původnímu profilu posunutému o očekávaný nárůst střední délky ţivota mezi lety 2007 a 2050. V případě scénáře zlepšeného zdraví dochází k ještě většímu posunu, v tomto případě odpovídá dvojnásobku rozdílu mezi nadějí doţití, která je očekávaná pro rok 2050, a nadějí doţití v roce 2007. Obr. 31 – Výdaje podle věku, scénáře vývoje zdravotního stavu (v Kč), muži, ČR, 2050 Průměrné výdaje na zdravotnictví na osobu (v tis Kč)

60 Scénář čistého stárnutí Scénář stálého zdraví

50

Scénář zlepšeného zdraví 40

30

20

10

0 0

5

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Věk Zdroj: vlastní výpočty

Pro oba scénáře stálého zdraví a zlepšeného zdraví pak jsou celkové náklady v roce t součtem nákladů v roce t podle pohlaví y a věku x, coţ lze zapsat rovnicí:

Při výpočtu scénáře nákladů spojených se smrtí je populace rozdělena do dvou skupin na přeţívající a umírající. Evropská komise doporučuje umírající členit podle počtu let, která jim zbývají k proţití (European Commission, 2006). Pro Českou republiku jsou dostupné pouze poměry výdajů mezi umírajícími a přeţívajícími vyjadřující výši výdajů umírajících v posledním roce ţivota k výdajům na zbylou, přeţívající část obyvatelstva. Proto je zde brána pouze jedna skupina umírajících. To jsou osoby, které před sebou mají méně neţ jeden rok ţivota.

79

Poměry výdajů mezi umírajícími a přeţívajícími osobami je moţné vyjádřit takto:

kde: - fx,y je poměr zdravotnických nákladů osoby umírající a přeţívající ve věku x podle pohlaví y - cx,y,k=1 jsou zdravotnické náklady na umírající osobu ve věku x pohlaví y - cx,y,k=0 jsou zdravotnické náklady na přeţívající osobu ve věku x pohlaví y Je nutné si uvědomit, jakým způsobem se vypočtou náklady na osobu ve věku x pohlaví y ze zdravotnických nákladů na přeţívající a umírající osoby: 𝑐𝑥,𝑦 =

𝑐𝑥,𝑦,𝑘=1 𝐷𝑥,𝑦,2007 + 𝑐𝑥,𝑦,𝑘=0 𝑆𝑥,𝑦,2007 𝑃𝑥,𝑦,2007

kde: - cx,y,k=1 jsou zdravotnické náklady na umírající osobu ve věku x pohlaví y - Dx,y,2007 počet umírajících osob ve věku x pohlaví y v roce 2007 - cx,y,k=0 jsou zdravotnické náklady na přeţívající osobu ve věku x pohlaví y - Sx,y,2007 počet osob přeţívajících déle neţ jeden rok ve věku x pohlaví y v roce 2007 - Px,y,2007 počet osob ve věku x pohlaví y v roce 2007 Substitucí cx,y,k=1 získáme: 𝑐𝑥,𝑦 =

𝑓𝑥,𝑦 𝑐𝑥,𝑦,𝑘=0 𝐷𝑥,𝑦,2007 + 𝑐𝑥,𝑦,𝑘=0 𝑆𝑥,𝑦,2007 𝑃𝑥,𝑦,2007

A z tohoto vztahu jiţ lze vyjádřit výši nákladů na přeţívající osobu ve věku x pohlaví y následovně: 𝑐𝑥,𝑦,𝑘=0 =

𝑐𝑥,𝑦 𝑃𝑥,𝑦,2007 𝑓𝑥,𝑦 𝐷𝑥,𝑦,2007 + 𝑆𝑥,𝑦,2007

Následně jsou vypočteny i náklady na umírající osobu ve věku x pohlaví y (obr. 32). S věkově specifickými výdajovými profily je pak dále počítáno obdobně jako v případě scénáře čistého stárnutí, rozdílné je pouze to, ţe se výpočet provádí odděleně pro umírající a přeţívající osoby. Věkově specifické výdajové profily podle pohlaví jsou ve všech letech projekce stejné jako v roce 2007. Pro tento scénář jsou nezbytné odhadované počty zemřelých podle věku za všechny roky projekce.

80

Obr. 32 – Odhadnuté výdaje na zdravotní péči podle pohlaví a věku, umírající a přežívající, ČR, 2007 Průměrné výdaje na zdravotnictví na osobu (v tis Kč)

600 Přežívající muži Umírající muži

500

Přežívající ženy Umírající ženy 400

300

200

100

0 0

5

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Věk

Zdroj: ÚZIS, Przywara, 2010, vlastní výpočty

Celkové náklady na zdravotnictví pro scénář nákladů spojených se smrtí pak odpovídají součtu nákladů pro osoby přeţívající a umírající podle věku x a pohlaví y v jednotlivých letech. Výpočet celkových nákladů v jednotlivých letech je moţné popsat rovnicí: 100

𝑐𝑡

2

1

𝑃𝑥,𝑦,𝑘,𝑡 𝑐𝑥,𝑦,𝑘

= 𝑥=1 𝑦=1 𝑘=0

kde: - ct jsou celkové náklady v roce t - x značí věk - y značí pohlaví - k = 0 značí přeţívající osobu a k = 1 značí osobu umírající - Px,y,k,t je počet přeţívajících nebo umírajících osob podle pohlaví y a věku x v roce t - cx,y,k jsou náklady na zdravotní péči o přeţívající nebo umírající osobu ve věku x, pohlaví y 4.1.3 Výsledky projekce výdajů zdravotních pojišťoven pod vlivem demografických změn pro Českou republiku Základním scénářem je scénář čistého stárnutí. Tento scénář očekává nejvyšší nárůst výdajů ze všech zde prezentovaných scénářů vlivu demografických faktorů, protoţe uvaţuje se stabilními věkově specifickými výdajovými profily. V důsledku vysokých výdajů na léčbu starších osob a očekávanému nárůstu počtu těchto osob se poměrně výrazně zvyšují i celkové výdaje zdravotních pojišťoven.

81

V roce 2007 financovaly zdravotní pojišťovny zdravotnický systém 183,7 miliardami korun. Podle scénáře čistého stárnutí by do roku 2050 měly náklady pojišťoven vzrůst o 64,4 miliard na 248,1 miliardy korun (obr. 33). To odpovídá průměrnému kaţdoročnímu zvýšení nákladů zdravotních pojišťoven o 1,5 miliardy korun pouze v důsledku stárnutí populace. Obr. 33 – Projekce výdajů zdravotních pojišťoven v běžných cenách (v Kč), ČR, 2000–2050 Celkové výdaje zdravotních pojišťoven (v mld Kč)

300 280 260 240 220 200 180

Čisté stárnutí

160

Náklady spojené se smrtí Stálé zdraví

140

Zlepšené zdraví

120

Začátek projekce

2050

2045

2040

2035

2030

2025

2020

2015

2010

2005

2000

100

Zdroj: vlastní výpočty

Scénář stálého zdraví, který do budoucna očekává prodluţování zdravé délky ţivota a stálou délku ţivota proţitou se zdravotním omezením, vede k niţšímu růstu výdajů zdravotních pojišťoven (obr. 33). V případě platnosti tohoto scénáře by se výdaje zdravotních pojišťoven zvýšily do roku 2050 na 221,1 miliard korun. Došlo by tedy k nárůstu o 37,4 miliard, coţ odpovídá průměrnému růstu o 0,9 miliardy korun ročně. Stabilizace délky ţivota proţité se zdravotním omezením by tedy mohla vést do roku 2050 ke zvýšení výdajů o více neţ 40 % niţšímu neţ v případě stabilní zdravé délky ţivota, kterou předpokládá scénář čistého stárnutí. Scénář zlepšeného zdraví vede ještě k niţšímu růstu výdajů neţ oba výše zmíněné scénáře (obr. 33). Tento scénář předpokládá, ţe se v budoucnu bude zvyšovat zdravá délka ţivota a zároveň se bude zkracovat doba proţitá se zdravotním omezením. Pokud by tedy zdravá délka ţivota rostla dvakrát rychleji neţ naděje doţití, mohly by se do roku 2050 výdaje zdravotních pojišťoven zvýšit pouze o 13,1 miliard na 196,8 miliard korun. To odpovídá ročnímu růstu výdajů o 0,3 miliardy korun. Takový růst by byl téměř o 80 % niţší neţ v případě platnosti scénáře čistého stárnutí. Vliv demografických změn na výdaje zdravotních pojišťoven bude tedy výrazně ovlivňován dalším vývojem zdravotního stavu obyvatel České republiky. V případě, ţe naděje doţití a počty obyvatel porostou tak, jak předpokládá střední varianta populační prognózy Burcin, Kučera (2010), a souběţně s těmito změnami nebude docházet ke zlepšování zdravé délky ţivota, bude růst výdajů v důsledku demografických změn poměrně značný. Pokud se ale podaří kromě zlepšování úmrtnostních poměrů obyvatelstva zlepšovat i jeho zdravotní stav, můţe 82

takový vývoj vést k výrazným úsporám ve srovnání s variantou čistého stárnutí. Čím větší budou přírůstky zdravé délky ţivota na úkor doby proţité se zdravotním omezením, tím větší mohou tyto úspory být. Čtvrtou variantou vlivu demografických faktorů je potom scénář nákladů spojených se smrtí. I zde zahrnutí tohoto scénáře vede k niţšímu růstu neţ v případě scénáře čistého stárnutí (obr. 33). To je moţné díky tomu, ţe průměrné náklady na osobu v posledním roce před smrtí ve vyšším věku klesají. Zlepšující se úmrtnostní poměry vedou k tomu, ţe stálé méně osob umírá v mladém a středním věku a úmrtí se postupně koncentrují do věků vyšších, kde uţ je péče o umírající osobu méně intenzivní a levnější. Scénář nákladů spojených se smrtí očekává do roku 2050 nárůst nákladů zdravotních pojišťoven o 53,1 miliard na 236,8 miliard korun. Výdaje by tedy rostly v průměru o 1,2 miliardy korun ročně. Ačkoli jsou tyto výsledky vyšší neţ v případě scénářů stálého a zlepšeného zdraví, jde stále o částku téměř o 20 % niţší neţ při nezohlednění nákladů spojených se smrtí. A to i přesto, ţe v počátečních letech projekce vede tento scénář k mírně vyšším výdajům neţ scénář čistého stárnutí v důsledku vyššího počtu osob umírajících v mladším věku, jejichţ léčba je velmi finančně náročná. Při porovnání relativní rychlosti růstu výdajů zdravotních pojišťoven podle jednotlivých scénářů (obr. 34) je patrné, ţe varianta čistého stárnutí odpovídá největšímu nárůstu výdajů. Při zachování všech ostatních charakteristik na současné úrovni by pouze změny ve velikosti a struktuře obyvatelstva podle střední varianty Burcin, Kučera (2010) vedly k nárůstu výdajů o 35 % mezi lety 2007 a 2050. Průměrný roční přírůstek by byl 0,7 %. Při zahrnutí nákladů spojených se smrtí by celkové výdaje zdravotních pojišťoven vzrostly o 29 % oproti roku 2007. Větší vliv na vývoj výdajů neţ zohlednění nákladů spojených se smrtí by podle této projekce ale měly změny zdravotního stavu obyvatelstva. Pokud by byl zachován současný poměr mezi dobou proţitou v nemoci a ve zdraví, coţ by vedlo k platnosti scénáře stálého zdraví, zvýšily by se výdaje zdravotních pojišťoven do roku 2050 o 20 %. Nejoptimističtější je potom varianta zlepšeného zdraví, která by do roku 2050 vedla k nárůstu pouze o 7 %. Výdaje zdravotních pojišťoven neporostou po celé období projekce stejně rychle, míra růstu je podle všech scénářů vyšší na začátku období, nejrychleji rostou výdaje do roku 2020.

83

Obr. 34 – Projekce výdajů zdravotních pojišťoven (v % roku 2007), ČR, 2007–2050 Celkové výdaje zdravotních pojišťoven (v % roku 2007)

140 Čisté stárnutí 135

Náklady spojené se smrtí

Stálé zdraví

130

Zlepšené zdraví

125 120 115 110 105

2049

2047

2045

2043

2041

2039

2037

2035

2033

2031

2029

2027

2025

2023

2021

2019

2017

2015

2013

2011

2009

2007

100

Zdroj: vlastní výpočty

Zajímavé je i srovnání jednotlivých variant projekce z hlediska průměrných výdajů zdravotních pojišťoven na 1 obyvatele (tab. 10). I zde je patrné, ţe v roce 2010 vycházejí nejvyšší náklady zdravotních pojišťoven v případě scénáře nákladů spojených se smrtí. Ve všech dalších letech uţ nejvyšší náklady předpokládá varianta čistého stárnutí. Scénář zlepšeného zdraví předpokládá dokonce pokles průměrných výdajů na osobu do roku 2020, po kterém by měl následovat pozvolný nárůst. Teprve na konci prognózovaného období by podle tohoto scénáře průměrné výdaje zdravotních pojišťoven na 1 obyvatele dosáhly hodnot z roku 2010 a vyšších. Tab. 10 – Prognózované výdaje zdravotních pojišťoven na 1 obyvatele v běžných cenách (v Kč), ČR, 2010–2050 Rok

Scénář čistého stárnutí

Scénář stálého zdraví

Scénář zlepšeného zdraví

Scénář nákladů spojených se smrtí

2010

17 811

17 665

17 519

17 819

2015

18 405

17 885

17 381

18 266

2020

19 055

18 174

17 339

18 756

2025

19 699

18 487

17 361

19 251

2030

20 298

18 786

17 409

19 762

2035

20 849

19 052

17 441

20 245

2040

21 339

19 303

17 478

20 624

2045

21 783

19 527

17 511

20 919

2050

22 147

19 736

17 569

21 135

Zdroj: vlastní výpočty

84

4.1.4 Srovnání projekcí vývoje veřejných výdajů na zdravotnictví v České republice pod vlivem demografických změn Zde prezentované výsledky budou dále porovnány s projekcemi vlivu demografických změn, které byly jiţ pro Českou republiku spočteny. Jedná se o projekce Evropské unie (European Commission, 2006), OECD (Martins, Maisonneuve, 2006), Kulatého stolu k budoucnosti financování českého zdravotnictví (2009a) a Pavlokové (2010). Všechny tyto projekce modelují výši výdajů na zdravotní péči vzhledem k HDP, coţ představuje určitý problém ve srovnatelnosti výsledků. Do projekce totiţ vţdy zasahují i další vlivy, neţ pouze vliv demografických změn, především jde o vývoj HDP, v některých případech i vývoj zaměstnanosti a produktivity práce. Kaţdá z projekcí vychází z jiné prognózy vývoje HDP. Přesto všechny prognózy očekávají růst HDP, nezachycují moţnost stagnace nebo poklesu v důsledku moţných změn ekonomické situace. V případě zpomalení růstu HDP by nárůst zdravotnických výdajů mohl být vyšší. Na druhou stranu je moţné, ţe v případě niţšího růstu HDP, neţ jak je očekáván, by se mohla zvýšit konkurence mezi jednotlivými segmenty financovanými z veřejných rozpočtů. To by zas naopak mohlo růst veřejných výdajů na zdravotnictví zpomalit. Z toho důvodu je přesné srovnání jednotlivých projekcí poměrně obtíţné. Stále je ovšem moţné porovnávat, které scénáře vedou k nejvyššímu přírůstku výdajů na zdravotnictví. Projekce Evropské unie (European Commission, 2006) odhaduje moţný vývoj celkových výdajů veřejných rozpočtů, ne pouze výdajů zdravotních pojišťoven, jak je tomu ve zde předkládané projekci. Projekce vychází ze střední varianty populační prognózy EUROPOP2004, která byla publikována Eurostatem v roce 2005. Podkladem pro projekci je také prognóza očekávaného vývoje HDP, která je vypočítána na základě odhadovaných měr růstu. Do projekce vývoje veřejných výdajů pro země Evropské unie byly zahrnuty tři ze čtyř zde představených scénářů (tab. 11). Nejrychlejší růst veřejných výdajů předpokládá scénář čistého stárnutí. Při zohlednění nákladů spojených se smrtí byl výsledný růst stále vyšší neţ za předpokladu stálého zdraví. Při platnosti scénáře stálého zdraví by mezi lety 2004 a 2050 došlo k nárůstu výdajů o 17 %. I zde je patrné, ţe k rychlejšímu nárůstu výdajů dochází v první polovině prognózovaného období. Nejrychlejší nárůst předpokládá scénář čistého zdraví mezi lety 2010 a 2020. V tomto období narostou náklady veřejných rozpočtů téměř o jednu třetinu celkového zvýšení výdajů. I u scénáře stálého zdraví a nákladů spojených se smrtí je očekáván rychlejší růst nákladů do roku 2030 a poté jeho zpomalení. Tab. 11 – Projekce veřejných výdajů na zdravotnictví podle Evropské komise (v % HDP), ČR, 2004–2050 Očekávané výdaje jako % HDP

Scénář 2004

2010

2020

2030

2040

2050

Rozdíl 2004-2050

Čisté stárnutí

6,4

6,7

7,3

7,7

8,1

8,3

1,9

Stálé zdraví

6,4

6,6

6,8

7,1

7,3

7,5

1,1

Náklady spojené se smrtí

6,4

6,6

7,0

7,4

7,6

7,8

1,4

Zdroj: European Commission, 2006

85

Projekce OECD (Martins, Maisonneuve, 2006) vychází z jednotlivých národních populačních prognóz, není zde specifikována varianta, ale jde pravděpodobně o varianty střední. Tato projekce nejprve počítá změnu veřejných výdajů ve zdravotnictví pouze v důsledku stárnutí mezi lety 2005 a 2050 vyjádřenou v poměru k HDP (obr. 35). Tato část výdajů je počítána odděleně pouze pro přeţívající osoby. Přírůstek výdajů v důsledku čistého stárnutí je pak dále upravován, resp. zmenšován o vliv nákladů spojených se smrtí u části populace, která má před sebou méně neţ jeden rok ţivota, a zlepšení zdravotního stavu. Zlepšení zdravotního stavu v tomto případě odpovídá scénáři stálého zdraví. Předpokládá se tedy, ţe celý přírůstek naděje doţití bude proţíván ve zdraví. V důsledku čistého stárnutí by mělo podle OECD dojít v České republice k nárůstu veřejných výdajů na zdravotnictví ze 7,0 % HDP v roce 2005 na 8,6 % HDP v roce 2050. Zahrnutí nákladů spojených se smrtí by mělo do roku 2050 zvýšit výdaje o další 0,2 % HDP. Díky zlepšení průměrného zdravotního stavu v populaci se ale výdaje u přeţívajících o 0,9 % HDP sníţí. Podle projekce OECD by tedy mělo do roku 2050 dojít k celkovému zvýšení výdajů na zdravotnictví na 8,0 % HDP (Martins, Maisonneuve, 2006). Obr. 35 – Nárůst podílu veřejných výdajů na zdravotnictví podle OECD (v % HDP), země OECD, 2005–2050

Poznámky: Osa y – Změna výše veřejných výdajů na zdravotnictví (v % HDP) Adjustment for healthy ageing – Úprava o zlepšení zdravotního stavu Pure age effect (survivors) – Vliv čistého stárnutí (přeţívající) Death related costs – Náklady spojené se smrtí Total – Celkový přírůstek výše veřejných výdajů ve zdravotnictví Zdroj: Martins, Maisonneuve, 2006

Projekce Kulatého stolu k budoucnosti financování českého zdravotnictví (2009a) také vztahuje výdaje na zdravotnictví k HDP. Výše HDP je vypočtena podle očekávané míry ekonomické aktivity a produktivity práce. Projekce vychází ze střední varianty populační prognózy autorů Burcin a Kučera z roku 2008. Podle této projekce by varianta čistého stárnutí 86

měla vést do roku 2050 ke zvýšení veřejných zdravotnických výdajů vzhledem k HDP o 2 procentní body oproti roku 2007, tedy 6,6 % HDP v roce 2007 na 8,65 % HDP v roce 2050 (obr. 36). Scénář stálého zdraví (zde Baseline) by vedl k růstu téměř o polovinu menšímu. Podle tohoto scénáře by se veřejné výdaje na zdravotnictví měly do roku 2050 zvýšit na 7,7 % HDP. Scénář zlepšeného zdraví je ze všech těchto variant nejoptimističtější, vedl by k nárůstu menšímu neţ 0,5 procentního bodu HDP mezi lety 2007 a 2050 na úroveň 6,94 % HDP. Obr. 36 – Projekce veřejných výdajů na zdravotnictví podle Kulatého stolu (v % HDP), ČR, 2007–2050 9,0

Veřejné výdaje na zdravotnictví (v % HDP)

Čisté stárnutí 8,5

Stálé zdraví Zlepšené zdraví

8,0

7,5

7,0

6,5

2049

2047

2045

2043

2041

2039

2037

2035

2033

2031

2029

2027

2025

2023

2021

2019

2017

2015

2013

2011

2009

2007

6,0

Zdroj dat: Kulatý stůl k budoucnosti financování českého zdravotnictví, 2009a

Scénář nákladů spojených se smrtí podle Kulatého stolu k budoucnosti financování českého zdravotnictví můţe dlouhodobě vést dokonce ke sníţení celkových nákladů na zdravotní péči v poměru k HDP (obr. 37). Podle tohoto scénáře by veřejné výdaje na zdravotnictví mohly do roku 2050 poklesnout na 6,42 % HDP. Vliv zohlednění nákladů spojených se smrtí na výši výdajů je tedy v této projekci větší neţ vliv zlepšování zdravotního stavu.

87

Obr. 37 – Projekce veřejných výdajů na zdravotnictví podle Kulatého stolu (v % HDP), ČR, 2007–2050 9,0

Veřejné výdaje na zdravotnictví (v % HDP)

Čisté stárnutí 8,5

Náklady spojené se smrtí

8,0

7,5

7,0

6,5

2049

2047

2045

2043

2041

2039

2037

2035

2033

2031

2029

2027

2025

2023

2021

2019

2017

2015

2013

2011

2009

2007

6,0

Zdroj: Kulatý stůl k budoucnosti financování českého zdravotnictví, 2009a

Pavloková (2010) ve své projekci pouţívá populační prognózu EUROPOP2008 publikovanou Eurostatem v roce 2008, která má pouze jednu variantu. Tato projekce veřejných výdajů se také zakládá na vývoji HDP, který je vypočten podle očekávané míry nezaměstnanosti a produktivity práce. Projekce zahrnuje nejen výdaje zdravotních pojišťoven, ale i ostatní výdaje z veřejných rozpočtů. U výdajů z veřejných rozpočtů, které nejsou děleny podle věku, autorka předpokládá, ţe se budou vyvíjet stejným tempem jako HDP. V případě scénáře čistého stárnutí by mezi lety 2006 a 2050 došlo k nárůstu veřejných výdajů o 43 % (tab. 12). Pokud jsou do modelu zahrnuty náklady spojené se smrtí, růst v tomto období by měl být 23%. Na rozdíl od projekce Evropské unie (European Commission, 2006) a zde prezentované projekce dochází za předpokladu zohlednění konstantního poměru mezi částí proţitou ve zdraví a částí proţitou ve zhoršeném zdraví k většímu nárůstu výdajů neţ v případě scénáře nákladů spojených se smrtí. V případě stálého zdraví vzrostou výdaje do roku 2050 o 31 % oproti roku 2006. Nejmenší nárůst veřejných výdajů by byl důsledkem platnosti scénáře zlepšeného zdraví. V tomto případě by výdaje v období 2006–2050 narostly o 20 %. V projekci Pavlokové není patrné zpomalení rychlosti růstu veřejných výdajů v druhé polovině prognózovaného období.

88

Tab. 12 – Projekce veřejných výdajů na zdravotní péči podle Pavlokové (v % HDP) , ČR, 2006–2050 Očekávané výdaje jako % HDP Scénáře 2006

2025

2050

Změna 2006–2050

Čisté stárnutí

6,19

7,23

8,87

2,68

Náklady spojené se smrtí

6,19

6,87

7,60

1,41

Stálé zdraví

6,19

6,88

8,09

1,90

Zlepšené zdraví

6,19

6,57

7,44

1,25

Zdroj: Pavloková, 2010

Všechny projekce dospívají ke stejnému závěru, ţe k nejvyššímu růstu nákladů dochází v případě platnosti varianty čistého stárnutí, ostatní scénáře pak výši celkových výdajů sniţují. Je také zřejmé, ţe hypotéza zlepšeného zdraví vede k niţším očekávaným nákladům neţ hypotéza stálého zdraví. Mezi jednotlivými projekcemi jsou však značné rozdíly v tom, k jak velkému zlevnění systému by mohla vést platnost hypotézy nákladů spojených se smrtí oproti scénáři čistého stárnutí. Projekce Evropské unie, Pavlokové i zde prezentovaná projekce očekávají růst nákladů, a to i v případě platnosti této hypotézy. Výsledky Evropské unie předpokládají, ţe růst výdajů při zohlednění blízkosti smrti by byl stále vyšší neţ při zahrnutí konstantního zdraví. Pavloková očekává, ţe ve variantě výdajů spojených se smrtí porostou výdaje pomaleji neţ v případě stálého zdraví. Projekce kulatého stolu dokonce očekává, ţe díky platnosti hypotézy nákladů spojených se smrtí, dojde do roku 2050 ke sníţení celkových výdajů ve zdravotnickém systému. Tyto rozdíly mohou vznikat jednak v důsledku rozdílů v pouţité populační prognóze, ačkoli tento vliv je spíše marginální, ale především kvůli odlišným vstupním poměrům výdajů mezi umírajícími a přeţívajícími podle pohlaví a věku. Podle těchto poměrů se pak liší výše a také rychlost poklesu výdajů v posledním roce ţivota podle věku. V této práci byly pouţity stejné poměry, které pouţila pro svou projekci Evropská unie. Podle těchto poměrů je např. na osobu umírající v prvním roce ţivota vynaloţeno v průměru kolem 500 000 Kč (Przywara, 2010). Na stejnou osobu je podle Pavlokové vynaloţeno téměř 2 500 000 Kč (Pavloková, 2010) a podle Kulatého stolu k budoucnosti financování českého zdravotnictví téměř 3 500 000 Kč (Kulatý stůl k budoucnosti financování českého zdravotnictví, 2009a). Poměry výdajů publikované Evropskou unií nejprve rostou. Jednoznačný pokles začíná aţ kolem 40. roku věku (Przywara, 2010). Naproti tomu výdaje na umírající podle Pavlokové a Kulatého stolu prudce klesají do věku kolem 20 let, následně se stabilizují a k dalšímu, ale jiţ pomalejšímu poklesu dochází od 50-60 let (Kulatý stůl k budoucnosti financování českého zdravotnictví, 2009a, Pavloková, 2010). Těmito rozdíly ve výši průměrných výdajů na umírající podle věku je pak moţné vysvětlit rozdíly v projekcích jednotlivých autorů. Při platnosti hypotézy nákladů spojených se smrtí by tedy jednoznačně došlo k niţšímu nárůstu celkových výdajů neţ v případě platnosti scénáře čistého stárnutí. Velikost rozdílu ale výrazně záleţí na výši výdajů na umírající osoby podle věku. Projekci vlivu demografických změn na zdravotnictví ve svém článku publikovali také Fiala a Langhamrová (2007). Autoři modelovali vývoj výše vybraného pojistného podle vývoje úmrtnosti, porodnosti a migrace. Výstupem jejich projekce je odhadovaný vývoj vybraného pojistného ve vztahu k nákladům na zdravotní péči (Fiala, Langhamrová, 2007). V projekci

89

neuvaţovali vliv nákladů spojených se smrtí ani změn zdravotního stavu. Jejich výsledky nejsou s výsledky ostatních projekcí srovnatelné. Studiím, které nezohledňují ve svých úvahách dalšího vývoje náklady spojené se smrtí a změny zdravotního stavu, je často vytýkáno, ţe tím přeceňují vliv stárnutí. Na výsledcích všech zde prezentovaných projekcí moţného budoucího vývoje, které uvaţují pouze vliv demografických změn, se také ukázalo, ţe scénář čistého stárnutí vede k nejvyššímu nárůstu očekávaných výdajů. Při zohlednění nákladů spojených se smrtí a změn zdravotního stavu se rychlost růstu výdajů výrazně sniţuje. To potvrzuje pravdivost předpokladu, ţe vliv stárnutí patrně sám o sobě, pokud nedojde ke zhoršení zdravotního stavu, povede k nárůstu menšímu, neţ se obecně očekává.

4.2 Projekce vlivu demografických změn na výdaje zdravotních pojišťoven při zahrnutí růstu výdajů Předchozí projekce uvaţovaly pouze vliv demografických změn a výše výdajů na zdravotnictví podle pohlaví a věku zde byla brána jako konstantní nebo se měnila pouze v důsledku změn zdravotního stavu. Taková situace však neodpovídá skutečnosti, jak bylo uvedeno v kapitole 3.4 o výši výdajů podle věku a pohlaví. Za období, za které jsou údaje o výši výdajů na zdravotnictví podle pohlaví a věku, dochází neustále k jejich růstu. Proto bude v této části ještě srovnán vliv jednotlivých scénářů vlivu demografických změn v případě, ţe by výdaje podle pohlaví a věku nezůstávaly stabilní. Budou uvaţovány dvě varianty, a to poměrně nízký růst výdajů ve všech věkových skupinách a růst, který odpovídá pozorovanému růstu výdajů v posledních letech. Nebude zde uvaţován scénář nákladů spojených se smrtí, protoţe při růstu celkových výdajů na zdravotnictví podle pohlaví a věku dochází pravděpodobně k odlišnému růstu nákladů na přeţívající a umírající osoby. Vzhledem k nedostatku dostupných informací o vývoji poměrů mezi náklady na umírající a přeţívající v čase, nelze odhadnout, jakým způsobem se relace mezi těmito výdaji mění. 4.2.1 Projekce vlivu demografických změn na výdaje zdravotních pojišťoven při jednoprocentním růstu výdajů podle pohlaví a věku Za nízký růst bude povaţován meziroční nárůst o 1 % ve všech věkových skupinách a u obou pohlaví. Jak se tento růst promítne do výdajů na zdravotnictví podle pohlaví a věku v roce 2050 je patrné z následujícího obrázku (obr. 38). K nejvýraznějšímu nárůstu dochází v nejstarších věkových skupinách, kde jsou výdaje nejvyšší. Zároveň je patrné, ţe zlepšování zdravotního stavu dokáţe v některých věkových skupinách i při takovémto nárůstu průměrné zdravotnické výdaje na 1 osobu sníţit ve srovnání s rokem 2007.

90

Obr. 38 – Výdaje na zdravotnictví podle věku, scénáře vývoje zdravotního stavu při 1% meziročním růstu (v Kč), muži, 2007 a 2050 90 2007

Výdaje na zdravotnictví (v tisících Kč)

80

Scénář čistého stárnutí

70

Scénář stálého zdraví Scénář zlepšeného zdraví

60 50 40 30 20 10 0 0

10

20

30

40

50 Věk

60

70

80

90

100

Zdroj: ÚZIS, vlastní výpočty

Výše výdajů podle pohlaví a věku se liší tedy nejen podle jednotlivých scénářů ale i v jednotlivých letech. S těmito věkově specifickými profily podle pohlaví v jednotlivých letech se počítá stejně jako v případě předchozí projekce demografických změn, kde nebyl uvaţován meziroční růst nákladů. Pokud je do projekce kromě vlivu demografických faktorů zahrnut i další růst výdajů podle pohlaví a věku, je celkový růst výdajů zdravotních pojišťoven výraznější (obr. 39). Při zahrnutí jednoprocentního růstu výdajů podle věku a pohlaví by se výdaje zdravotních pojišťoven podle scénáře čistého stárnutí mezi lety 2007 a 2050 více neţ zdvojnásobily. Zatímco v roce 2007 se zdravotní pojišťovny na financování zdravotnictví podílely 183,7 miliardami korun, v roce 2050 by to podle scénáře stálého zdraví bylo uţ 376,8 miliard korun. Rozdíl tedy činí 193,1 miliardy korun, coţ odpovídá ročnímu nárůstu výdajů o 4,5 miliardy. Nárůst je samozřejmě výrazně vyšší i u dalších dvou scénářů. I zde je však patrné, ţe zlepšování zdravotního stavu můţe nárůst výdajů zdravotních pojišťoven zmenšovat. V případě scénáře stálého zdraví by výdaje do roku 2050 vzrostly o 152,5 miliard na 336,2 miliard. Průměrný meziroční růst by byl 3,5 miliard korun. K nejniţšímu růstu výdajů by opět došlo v případě platnosti scénáře zlepšeného zdraví. Tento scénář ve spojení s jednoprocentním meziročním růstem výdajů podle pohlaví a věku očekává nárůst nákladů zdravotních pojišťoven do roku 2050 o 115,2 miliardy korun na 298,9 miliard. To odpovídá průměrnému ročnímu zvýšení nákladů zdravotních pojišťoven o 2,7 miliard korun.

91

Obr. 39 – Projekce výdajů zdravotních pojišťoven (v Kč), 1% meziroční růst, ČR, 2000–2050

Celkové výdaje zdravotních pojišťován (v mld Kč)

400

350

300

250

200 Scénář čistého stárnutí Scénář stálého zdraví

150

Scénář zlepšeného zdraví

2050

2045

2040

2035

2030

2025

2020

2015

2010

2005

2000

100

Zdroj: vlastní výpočty

Obr. 40 – Projekce výdajů zdravotních pojišťoven, 1% meziroční růst (v % roku 2007), ČR, 2007–2050 Celkové výdaje zdravotních pojišťoven (v % roku 2007)

220 Scénář čistého stárnutí Scénář stálého zdraví

200

Scénář zlepšeného zdraví 180

160

140

120

2049

2047

2045

2043

2041

2039

2037

2035

2033

2031

2029

2027

2025

2023

2021

2019

2017

2015

2013

2011

2009

2007

100

Zdroj: vlastní výpočty

Při znázornění vývoje výdajů zdravotních pojišťoven ve vztahu k roku 2007 je dynamika růstu ještě patrnější (obr. 40). Pokud je do projekce zahrnut pouze vliv stárnutí se stabilní zdravou nadějí doţití, dochází mezi lety 2007 a 2050 více neţ ke zdvojnásobení původních výdajů zdravotních pojišťoven (zvýšení na 205 % roku 2007). Zlepšování zdravotního stavu

92

můţe růst výdajů sníţit na 183 % roku 2007 v případě scénáře stálého zdraví a 163 % roku 2007 při platnosti scénáře zlepšeného zdraví. V následující tabulce (tab. 13) je uveden vývoj výdajů zdravotních pojišťoven na 1 obyvatele ve vybraných letech projekce. Vliv zlepšování zdravotního stavu uţ v případě jednoprocentního meziročního růstu výdajů podle pohlaví a věku není schopen výdaje zdravotních pojišťoven na 1 obyvatele stabilizovat, jak tomu bylo v případě projekce bez dalších vlivů. Průměrné výdaje na 1 obyvatele by tedy podle všech scénářů při jednoprocentním růstu výdajů podle pohlaví a věku rostly. Tab. 13 – Prognózované výdaje zdravotních pojišťoven na 1 obyvatele při 1% meziročním růstu v běžných cenách (v Kč), ČR, 2010–2050 Scénář zlepšeného zdraví

Scénář čistého stárnutí

Scénář stálého zdraví

2010

18 169

18 020

17 871

2015

19 733

19 175

18 635

2020

21 471

20 479

19 538

2025

23 330

21 894

20 560

2030

25 266

23 384

21 670

2035

27 275

24 923

22 817

2040

29 339

26 540

24 031

2045

31 479

28 218

25 305

2050

33 637

29 974

26 684

Rok

Zdroj: vlastní výpočty

4.2.2 Projekce vlivu demografických změn na výdaje zdravotních pojišťoven při růstu výdajů podle pohlaví a věku pozorovaném v období 2000–2007 Ačkoli dochází při zahrnutí jednoprocentního meziročního růstu výdajů na zdravotnictví podle pohlaví a věku k výraznému zvýšení celkových výdajů, je tento růst stále podstatně menší neţ růst skutečně pozorovaný. Celkové výdaje na zdravotnictví rostly od roku 1990 v průměru o necelých 13 % ročně. Obdobně se vyvíjely i výdaje podle pohlaví a věku. V následující části bude tento růst ilustrován a bude ukázáno, jak by se výdaje zdravotních pojišťoven vyvíjely do budoucna, pokud by nedošlo ke zpomalení růstu výdajů. Projekce bude opět spočtena ve třech scénářích, aby bylo moţné posoudit vliv změn zdravotního stavu na růst výdajů. Jak jiţ bylo zmíněno dříve, jsou výdaje zdravotních pojišťoven podle pohlaví a věku v České republice publikovány teprve od roku 2000 a poslední dostupné údaje jsou za rok 2007. Jde tedy o poměrně krátkou časovou řadu. Navíc ve vývoji výše výdajů podle pohlaví v jednotlivých věkových skupinách zatím není moţné pozorovat ţádný trend, např. postupné sniţování rychlosti růstu. Ačkoli výjimečně v některých letech došlo v některých věkových skupinách i ke sníţení výdajů oproti roku předchozímu, následně se výdaje opět zvýšily. Vývoj je tedy stále značně kolísající. Protoţe nebylo moţné ve vývoji odhalit ţádný trend, bude následující projekce provedena s průměrnými meziročními nárůsty výdajů zdravotních pojišťoven podle pohlaví a věku v období 2000 aţ 2007. Vzhledem k velkým výkyvům a vysoké citlivosti průměru na velmi odlehlé hodnoty budou nejprve v jednotlivých věkových skupinách odstraněny roky, ve kterých došlo ke skokovému nárůstu výdajů.

93

Na rozdíl od předchozího případu zde výdaje nerostou ve všech věkových skupinách stejným tempem. Nejrychleji rostou výdaje ve věkových skupinách 70–79 let u muţů a 75–85 let u ţen. V těchto věkových skupinách je průměrný meziroční růst výdajů zdravotních pojišťoven vyšší neţ 6 %. Naopak nejpomaleji rostou výdaje ve věkových skupinách 0–4 a 85 a více let u muţů a 5–9 a 25–29 let u ţen. V těchto věkových skupinách se průměrný meziroční růst výdajů pohybuje mezi 2 a 3 %. Je tedy jasné, ţe výdaje rostou ve všech věkových skupinách rychleji neţ v případě předchozí projekce s uvaţovaným jednoprocentním růstem. Jak se tato rychlost růstu odrazí v průměrných výdajích podle věku je patrné z následujícího grafu (obr. 41). V důsledku vysokého meziročního růstu výdajů ve vyšších věkových skupinách zde dochází k velmi výraznému nárůstu výdajů. Tento nárůst pak ve spojení se stárnutím populace má významný podíl na značném zvýšení celkových výdajů zdravotních pojišťoven, které bude ilustrováno dále. Obr. 41 – Výdaje na zdravotnictví podle věku, scénáře vývoje zdravotního stavu při pozorovaném meziročním růstu, muži, 2007 a 2050 800 2007

Výdaje na zdravotnictví (v tisících Kč)

700

Scénář čistého stárnutí Scénář stálého zdraví

600

Scénář zlepšeného zdraví 500 400 300 200 100 0 0

10

20

30

40

50 Věk

60

70

80

90

100

Zdroj: vlastní výpočty

Vzhledem k vyšší rychlosti růstu ve všech věkových skupinách a nejvýraznějšímu růstu výše výdajů u seniorů ve spojení se stárnutím populace se výsledky projekce, která do budoucna uvaţuje růst výdajů na úrovni průměru za období 2000 aţ 2007, pohybují v řádově jiných jednotkách neţ výsledky projekcí předchozích. Zatímco se projekce bez uvaţování dalšího růstu výdajů i projekce jednoprocentního meziročního růstu pohybovaly v řádu stovek miliard a maximální nárůst do roku 2050 byl na dvojnásobek úrovně výdajů z roku 2007, v případě projekce se skutečně pozorovaným meziročním růstem se jiţ výdaje zdravotních pojišťoven dostávají na úroveň tisíců miliard a několikanásobků roku 2007 (obr. 42 a obr. 43). Celkové výdaje zde rostou exponenciálně.

94

V případě scénáře čistého stárnutí by výdaje zdravotních pojišťoven mohly stoupnout z 183,7 miliard korun v roce 2007 aţ na 2275,6 miliard v roce 2050. To znamená zvýšení o 2091,9 miliard korun. Ve srovnání se scénářem čistého stárnutí by další dva scénáře opět přinášely jistou úsporu. Scénář stálého zdraví očekává do roku 2050 zvýšení o 1798,7 miliard na 1982,4 miliard korun. K nejmenšímu nárůstu by došlo v případě platnosti scénáře stálého zdraví, kde by se výdaje zvýšily o 1529,5 miliard na 1713,2 miliard korun. Stabilizace doby proţité v nemoci, tj. scénář stálého zdraví, by tedy mohla oproti scénáři čistého stárnutí znamenat úsporu 293,2 miliard korun. Pokud by se doba proţitá v nemoci dokonce zkracovala, to znamená, platil-li by scénář zlepšeného zdraví, byly výdaje zdravotních pojišťoven o dalších 269,2 miliard korun niţší. Obr. 42 – Projekce výdajů zdravotních pojišťoven, pozorovaný meziroční růst, ČR, 2000–2050

Celkové výdaje zdravotních pojišťován (v mld Kč)

2500 Scénář čistého stárnutí Scénář stálého zdraví

2000

Scénář zlepšeného zdraví

1500

1000

500

2050

2045

2040

2035

2030

2025

2020

2015

2010

2005

2000

0

Zdroj: vlastní výpočty

Pokud by do roku 2050 výdaje zdravotních pojišťoven rostly rychlostí pozorovanou v období let 2000 aţ 2007, došlo by v případě scénáře čistého stárnutí do roku 2050 k více neţ zdvanáctinásobení úrovně z roku 2007 (obr. 42). Ke zdvojnásobení původní výše nákladů by došlo jiţ na přelomu roku 2019 a 2020. Díky zlepšování zdravotního stavu by mohlo dojít k mírnému oddálení okamţiku, kdy výdaje dosáhnou dvojnásobku výdajů z roku 2007. V případě scénáře stálého zdraví by ke zdvojnásobení výdajů mohlo dojít na konci roku 2020. Ještě větší zlepšení zdravotního stavu populace by tento okamţik oddálilo o další rok. Je zde tedy patrné, ţe ani zlepšení zdravotního stavu by nebylo schopno výrazně zbrzdit velmi rychlý růst výdajů. Podle scénáře stálého zdraví by výdaje zdravotních pojišťoven v roce 2050 dosahovaly 1079 % výdajů z roku 2007, podle scénáře zlepšeného zdraví by to bylo necelých 933 % roku 2007.

95

Obr. 43 – Projekce výdajů zdravotních pojišťoven, pozorovaný meziroční růst (v % roku 2007), ČR, 2007–2050 Celkové výdaje zdravotních pojišťoven (v % roku 2007)

1400 Scénář čistého stárnutí 1200

Scénář stálého zdraví Scénář zlepšeného zdraví

1000

800

600

400

200

2049

2047

2045

2043

2041

2039

2037

2035

2033

2031

2029

2027

2025

2023

2021

2019

2017

2015

2013

2011

2009

2007

0

Zdroj: vlastní výpočty

Vysokému nárůstu celkových výdajů zdravotních pojišťoven v případě meziročního růstu výdajů podle pohlaví a věku, který byl pozorován v období 2000 aţ 2007, samozřejmě odpovídá i vysoký nárůst výdajů na 1 obyvatele (tab. 14). Výsledky všech tří scénářů ukazují, ţe by při takto rychlém růstu došlo do roku 2050 ke zněkolikanásobení průměrných výdajů zdravotních pojišťoven na 1 obyvatele a posunu těchto výdajů z řádu desetitisíců na úroveň statisíců. Tab. 14 – Prognózované výdaje zdravotních pojišťoven na 1 obyvatele při pozorovaném meziročním růstu v běžných cenách (v Kč), ČR, 2010–2050 Scénář zlepšeného zdraví

Scénář čistého stárnutí

Scénář stálého zdraví

2010

19 643

19 482

19 321

2015

26 018

25 271

24 535

2020

34 935

33 255

31 623

2025

47 062

44 044

41 153

2030

62 701

57 862

53 306

2035

83 028

75 460

68 547

2040

110 878

99 151

88 497

2045

149 730

131 795

115 688

2050

203 129

176 958

152 928

Rok

Zdroj: vlastní výpočty

Takto vysoký růst výdajů zdravotních pojišťoven není moţné povaţovat za reálný ani pravděpodobný, protoţe není dlouhodobě udrţitelný. Všechny tři scénáře očekávají v následujícím desetiletí zdvojnásobení celkových výdajů zdravotních pojišťoven, coţ by bez odpovídajícího nárůstu příjmů muselo nutně vést ke kolapsu celého systému. Ačkoli by díky zohlednění zdravotního stavu mohlo dojít k menšímu nárůstu výdajů zdravotních pojišťoven ve 96

srovnání se scénářem čistého stárnutí, i výsledky těchto scénářů se pohybují v z dnešního pohledu naprosto nepředstavitelných hodnotách, a to co se týče celkových výdajů i výdajů na 1 obyvatele. Daleko pravděpodobnější je, ţe se rychlost růstu výdajů zdravotních pojišťoven podle pohlaví a věku v důsledku jiných neţ demografických faktorů bude sniţovat, čímţ poměrně poroste význam změn způsobených faktory demografickými.

4.3 Shrnutí Všechny projekce výdajů na zdravotnictví, které vycházejí z výše výdajů podle pohlaví a věku a neodhadují pouze vývoj celkových výdajů na zdravotnictví, jsou samozřejmě velmi silně závislé na populační prognóze a jejích parametrech, které jsou do projekce zahrnuty. Výsledky zde předkládaných projekcí není moţné chápat jako předpověď výdajů zdravotních pojišťoven. Jde spíše o ilustraci vlivu demografických změn na tyto výdaje za určitých podmínek. Jednou z těchto podmínek je i stanovení budoucího počtu obyvatel podle pohlaví a věku a dalších charakteristik budoucí populace. V případě všech výše prezentovaných projekcí je počítáno pouze se střední variantou populační prognózy Burcin, Kučera (2010). Pokud se skutečný vývoj populace bude od projekce lišit nebo pokud by bylo počítáno s jinými variantami populační prognózy, dospěly by i projekce výdajů zdravotních pojišťoven nepochybně k jiným výsledkům. Vztahy mezi jednotlivými scénáři demografických změn by však zůstaly stejné. Ukázalo se, ţe stárnutí obyvatel samo o sobě při zanedbání všech ostatních faktorů, které mají na výši výdajů zdravotních pojišťoven vliv, skutečně vede ke zvyšování výdajů. Tento nárůst můţe být částečně zmenšován vlivem zlepšování zdravotního stavu. Zlepšování zdravotního stavu je tedy jednoznačně ţádoucí. Na druhou stranu v případě, ţe projekce neabstrahuje od vlivu všech nedemografických faktorů, dochází k ještě rychlejšímu růstu celkových výdajů zdravotních pojišťoven. Vliv dalších faktorů zde byl ilustrován zvyšováním výdajů podle pohlaví a věku, a to bez ohledu na to, kterými faktory by tento růst byl konkrétně způsoben a jak velkou roli by jednotlivé faktory při zvyšování výdajů hrály. Z předloţených projekcí jiţ je částečně patrný základní rozdíl v působení demografických a nedemografických faktorů na výdaje ve zdravotnictví. Ačkoli zde byly prognózovány pouze výdaje zdravotních pojišťoven, tento rozdíl se týká veškerých zdravotnických výdajů, které mohou být přiřazeny k jednotlivým věkovým kategoriím. Demografické a nedemografické faktory mají odlišný princip působení. Demografické faktory samy o sobě nezvyšují průměrné výdaje podle věku a výdajů. Působením změn zdravotního stavu a blízkosti smrti fakticky dochází jen k posunu věkově specifických křivek výdajů podle pohlaví. Demografické změny tedy obecně působí na výši výdajů pouze prostřednictvím změn ve věkové struktuře. Vzhledem k tomu, ţe v současnosti dochází ke stárnutí populace, do vyššího věku vstupují stále početnější skupiny osob a péče o tyto osoby je v průměru draţší neţ v případě osob mladších, celkové výdaje na zdravotnictví rostou. Pokud by populace mládla, docházelo by naopak k poklesu celkových výdajů na zdravotní péči. Ani jeden z těchto procesů by však neovlivnil výši výdajů podle pohlaví a věku. Naproti tomu nedemografické faktory působí přímo právě na výši výdajů podle pohlaví a věku. V důsledku jejich působení dochází k růstu nebo poklesu těchto výdajů. Ačkoli 97

v současnosti vedou především ke zvyšování zdravotnických výdajů, stejně dobře by mohly výdaje podle pohlaví a věku sniţovat. Nedemografické faktory ale přímo neovlivňují celkové výdaje, jejichţ růst je jiţ důsledkem spolupůsobení zvýšených, resp. sníţených výdajů podle pohlaví a věku a změn věkové struktury obyvatelstva. Jak velké mohou být rozdíly mezi jednotlivými scénáři při různé míře růstu zdravotnických výdajů podle pohlaví a věku je patrné z následujícího grafu (obr. 44). Při porovnání dalšího vývoje výdajů při současné míře růstu se změny způsobené samotnými demografickými změnami i demografickými změnami při jednoprocentním růstu výdajů podle pohlaví a věku mohou zdát zanedbatelné. Na druhou stranu i rychlý růst celkových výdajů při zohlednění skutečně pozorované rychlosti růstu výdajů podle věku a pohlaví je částečně způsoben právě rostoucím počtem osob ve vyšších věkových kategoriích, kde v současnosti dochází k nejrychlejšímu růstu výdajů. Je také jasně patrné, ţe v případě jakéhokoli růstu je ţádoucí, aby se zlepšoval zdravotní stav obyvatelstva. Čím rychlejší je růst výdajů, tím větší vliv mohou změny zdravotního stavu mít. Na druhou stranu se samozřejmě výdaje v případě varianty skutečného růstu pohybují jiţ na takové úrovni, kde by jiţ ani ještě výraznější zlepšování zdravotního stavu nemohlo výrazně přispět k udrţitelnosti celého zdravotnického systému. Obr. 44 – Projekce výdajů zdravotních pojišťoven, srovnání všech scénářů, ČR. 2000–2050 2500

Celkové výdaje zdravotních pojišťoven (v mld Kč)

Čisté stárnutí, nulový růst Stálé zdraví, nulový růst 2000

Zlepšené zdraví, nulový růst Čisté stárnutí, 1% růst Stálé zdraví, 1% růst

1500

Zlepšené zdraví, 1% růst Čisté stárnutí, pozorovaný růst 1000

Stálé zdraví, pozorovaný růst Zlepšené zdraví, pozorovaný růst

500

2050

2048

2046

2044

2042

2040

2038

2036

2034

2032

2030

2028

2026

2024

2022

2020

2018

2016

2014

2012

2010

2008

2006

2004

2002

2000

0

Zdroj: vlastní výpočty

Vzhledem k odlišnému působení demografických a nedemografických faktorů je obtíţné stanovit, které z nich mají na celkové výdaje větší vliv. Pokud by například do budoucna pokračoval současný rychlý růst výdajů podle pohlaví a věku, ale nebyl by zároveň provázen stárnutím populace, byl by i celkový růst výdajů menší. K největšímu nárůstu celkových výdajů na zdravotnictví můţe docházet teprve v důsledku spolupůsobení stárnutí populace bez zlepšování zdravotního stavu a vysokého růstu výdajů podle pohlaví a věku. Nejvhodnější 98

a dlouhodobě udrţitelnou variantou samozřejmě je, co nejniţší růst výdajů způsobený nedemografickými faktory za současného zlepšování zdravotního stavu stárnoucího obyvatelstva.

99

Kapitola 5

Závěr Stárnutí populace se v posledních desetiletích dostalo do středu zájmu. Často se očekává, ţe stárnutí populace bude vyvíjet stále větší tlak na veřejné rozpočty. Za největší zátěţ státních rozpočtů bývá povaţován penzijní systém a zdravotnictví. Zatímco u důchodového systému je stárnutí jako hlavní proměnná, která bude ovlivňovat další vývoj, jiţ obecně přijímáno, v případě zdravotnictví je představa, ţe stárnutí povede k dramatickému růstu výdajů, hodnocena nejednoznačně. Výdaje na zdravotní péči se dlouhodobě zvyšují. V České republice stejně jako v řadě dalších vyspělých zemí je největší část nákladů na zdravotnictví nesena veřejnými rozpočty, resp. zdravotními pojišťovnami. Ačkoli se výše spolufinancování ze strany pacientů absolutně a často i relativně postupně zvyšuje, je tento zdroj financování stále převáţně doplňkový. Při tlaku na stabilizaci veřejných rozpočtů dojde pravděpodobně ke zvýšení přímé úhrady ze strany pacientů. To by mělo být spojeno se sníţením čerpání péče a s tím souvisejícím sníţením nákladů (Kulatý stůl k budoucnosti financování českého zdravotnictví, 2009a). Přesto by se mohlo zdát, ţe je obava z růstu veřejných výdajů v důsledku stárnutí obyvatelstva oprávněná. Se stářím dochází často ke zhoršení zdravotního stavu, coţ vede ke zvýšení poptávky po zdravotní péči a vyšším průměrným nákladům na léčbu seniorů neţ na zdravotní péči o osoby mladší. Jak bylo předpokládáno v úvodu, můţe stárnutí populace do budoucna veřejné výdaje na zdravotnictví skutečně zvyšovat. Ukázalo se však také, ţe přímý vliv stárnutí můţe být sníţen zlepšením zdravotního stavu a také díky vlivu blíţící se smrti na výši nákladů. Náklady spojené s blíţící se smrtí jsou výrazně vyšší neţ náklady na léčbu osob, které dále přeţívají. Tyto náklady se poměrně rychle sniţují s věkem a v nejstarších věkových skupinách jiţ jsou srovnatelné s výdaji na zdravotní péči o přeţívající osoby. Díky zlepšování úmrtnostních poměrů umírá stále méně mladších osob, u kterých je snaha o odvrácení smrti výrazně nákladnější neţ u osob starších, coţ by mohlo částečně kompenzovat vliv stárnutí populace na zdravotnické výdaje. Do jaké míry budou schopny tyto efekty vliv budoucího stárnutí populace na veřejné výdaje opravdu ovlivnit, bude záleţet především na tom, jak výrazné bude zlepšování zdravotního stavu a také jak vysoké budou skutečné náklady spojené se smrtí. Zohlednění vlivu nákladů spojených se smrtí můţe sníţit roční přírůstek výše veřejných výdajů o více neţ polovinu ve srovnání s variantou, která uvaţuje pouze stárnutí obyvatelstva. 100

K takovým výsledkům dospěl např. i Seshamani a Gray. Autoři odhadli roční přírůstek veřejných výdajů ve Velké Británii v období 2002 aţ 2026 pouze pod vlivem stárnutí na 0,9 %. Při započtení vlivu nákladů spojených se smrtí by výdaje měly růst pouze o 0,4 % ročně (Seshamani, Gray, 2004). K obdobnému výsledku dospěly pro českou populaci prognózy Kulatého stolu k budoucnosti financování českého zdravotnictví (2009a) a Pavlokové (2010). I v projekci Evropské unie (European Commission, 2006) a zde předkládané projekci vedlo zahrnutí nákladů spojených se smrtí ke sníţení nárůstu výše veřejných výdajů, ačkoli přínos nebyl tak velký. Rozdíly jsou však způsobeny především nejednotností pouţité výše výdajů pro umírající a přeţívající osoby. Zde pouţité poměry výše nákladů na zdravotní péči mezi umírajícími a přeţívajícími jsou poměrně nízké. Jak naznačují výsledky jiných projekcí (např. Pavloková, 2010, Kulatý stůl k budoucnosti financování českého zdravotnictví, 2009a) můţe být výše skutečných výdajů na umírající osoby podle věku a pohlaví daleko vyšší. Problémy při zohlednění nákladů spojených se smrtí v projekcích výše výdajů na zdravotnictví a také značné rozdíly mezi údaji pouţívanými různými autory jsou tedy způsobeny především nedostatkem spolehlivých údajů. Pro zahrnutí tohoto faktoru do projekce by bylo nejvhodnější mít k dispozici údaje o výši výdajů na zdravotnictví podle pohlaví a věku tříděné ještě podle počtu let, které osobám zbývají k proţití. Vzhledem k tomu, ţe běţná statistika takové údaje neposkytuje, vychází se většinou pouze z informací o části populace, které bývají získávány od jednotlivých zdravotních pojišťoven. Rychlost růstu sniţují i scénáře změn zdravotního stavu. Pokud se do budoucna nebude zvyšovat pouze střední délka ţivota, ale bude se zlepšovat také zdravá naděje doţití, nemusí být důsledky stárnutí populace pro rozpočty zdravotnických systémů samy o sobě dramatické. Všechny projekce zdravotnických výdajů pro Českou republiku odhadují poměrně výrazné sníţení růstu výdajů v důsledku zlepšování zdravotního stavu. Do jaké míry budou změny zdraví populace skutečně schopny kompenzovat růst nákladů na zdravotnictví v důsledku stárnutí obyvatel, závisí na tom, jak výrazné toto zlepšování zdravotního stavu bude. Je tedy pravda, ţe pokud se počítá pouze s vlivem stárnutí bez zmírňujících vlivů změn zdravotního stavu a nákladů spojených se smrtí, dochází k nadhodnocení velikosti růstu výdajů. Význam stárnutí pravděpodobně nezmění ani růst HDP, protoţe v řadě projekcí uţ je tento vliv zakomponován. Kromě demografických faktorů zde hraje významnou roli také celá řada dalších nedemografických faktorů. Odhad velikosti vlivu jednotlivých proměnných je ovšem velmi problematický, protoţe jednotlivé charakteristiky jsou většinou vzájemně velmi úzce provázané a mezi sebou se ovlivňují. Tyto faktory společně působí na zvyšování výdajů na zdravotnictví podle pohlaví a věku, které následně díky stárnutí populace vede k růstu celkových výdajů veřejných rozpočtů. Čím více tedy budou nedemografické faktory zvyšovat náklady na zdravotní péči, tím rychleji porostou ve stárnoucí populaci i celkové výdaje na zdravotnictví, protoţe se ukázalo, ţe v současnosti se nejrychleji zvyšují právě výdaje na péči o osoby v nejvyšších věkových skupinách. Růst nákladů v důsledku nedemografických faktorů můţe být daleko výraznější neţ růst způsobený pouze vlivem demografických změn. Na druhou stranu jsou tyto faktory daleko snadněji politicky regulovatelné neţ stárnutí populace, které je v současné době nevyhnutelné. 101

I v případě společného působení demografických a nedemografických faktorů na další vývoj nákladů na zdravotnictví mohou významnou roli hrát změny ve zdravotním stavu populace. Bez ohledu na to, jak strmý je očekávaný růst veřejných výdajů na zdravotnictví, můţe zlepšování zdravotního stavu rychlost zvyšování nákladů výrazně sniţovat. Za hlavního viníka zvyšování výdajů ve zdravotnictví bývá nejčastěji označován technologický růst. Odhadnout jeho další vývoj je značně obtíţné, proto s ním většina studií nepočítá. V případě zahrnutí vlivu rozvoje technologií dochází k nárůstu výrazně vyššímu, neţ jaký by způsobilo samotné stárnutí. Např. Breyer, Felder (2004) odhadli, ţe mezi lety 2005–2050 by v důsledku stárnutí mohly veřejné výdaje vzrůst o 23,9 %, pokud jsou zahrnuty náklady spojené se smrtí, dochází k nárůstu o 19,5 %. Při zahrnutí vlivu technologií se očekávané výdaje na zdravotní péči mezi rokem 2005 a 2050 mají více neţ zdvojnásobit (Breyer, Felder, 2004). Předpovědět, jak bude dále probíhat rozvoj medicínských technologií, je velmi obtíţné. Všechny projekce jsou zatíţeny velkou chybou. Subjekty, které zdravotní péči financují, mohou totiţ zavádění nových technologií do praxe regulovat prostřednictvím rozpočtových omezení jednotlivým poskytovatelům. Institucionální odlišnosti pak vedou k rozdílným způsobům léčby a odlišné difuzi technologií mezi jednotlivými státy (Bech et al., 2006). Jakýkoli odhad dalšího vývoje zdravotnických výdajů je tedy značně problematický a zatíţený ještě větší mírou nejistoty, neţ je tomu u řady dalších projekcí. Pokud by nedošlo k ţádným politickým reformám a omezením difuze nových technologií, je pravděpodobné, ţe největší vliv bude na nárůst veřejných výdajů mít i nadále rozvoj technologií. Na druhou stranu je také pravděpodobné, ţe i stárnutí obyvatelstva bude hrát významnou roli, a to zejména v případě, ţe se zdravotní stav obyvatelstva v budoucnosti nebude zlepšovat, ale bude stagnovat nebo se dokonce zhoršovat. I takový vývoj je v současnosti moţné pozorovat v některých zemích Evropské unie. V zájmu společnosti i stabilizace veřejných rozpočtů je tedy podpora prevence a zlepšování ţivotního stylu, coţ by přispělo ke zlepšení zdraví populace, sníţení poptávky po zdravotní péči a odpovídajícímu sníţení výdajů.

102

Seznam použité literatury AHN, N. 2006. On Demographic Uncertainty and Health Care Expenditure. European Commission : DEMWEL. 2006. Australian Government Productivity Commission. 2005. Aggregate studies of age and health expenditure. Technical Paper 5. [online]. 2005. [cit. 2010-08-13] Dostupný z WWW: http://www.pc.gov.au/__data/assets/pdf_file/0019/13672/technicalpaper05.pdf Australian Government Productivity Commission. 2005b. Costs of death and health expenditure. Technical Paper 13. [online]. 2005. [cit. 2010-08-13] Dostupný z WWW: http://www.pc.gov.au/__data/assets/pdf_file/0007/13696/technicalpaper13.pdf BARROS, P.P. 1995. The Black Box of Health Care Expenditure Growth Determinants. Working Paper. 1995, no. 262. ISSN 0871-2573. BATLJAN, I.; LAGERGREN, M. 2004. Inpatient/outpatient health care costs and remaining years of life – effect of decreasing mortality on future acute health care demand. Social Science & Medicine. 2004, no. 59, s. 2459-2466. ISSN 0277-9536. BECH, M.; CHRISTIANSEN, T.; DUNHAM, K. 2006. How do economic incetives and regulatory factors influence adoption of cardiac technologies? Result from the TECH project. Working papers. 2006, no. 15. BREYER, F.; FELDER, S. 2004. Life Expectancy and Health Care Expenditures in the 21st Century : A New Calculation for Germany Using the Costs of Dying. Discussion Papers. 2004, no. 452. ISSN 1619-4535. BREYER, F.; ULRICH, V. 1999. Gesundheitsausgaben, Alter und medizinischer Fortschritt : eine Regressionsanalyse. Wirtschaftswissenschaftliche Diskussionspapiere. 1999, no. 1. ISSN 1437-6989. BREYER, F.; ZWEIFEL, P.; KIFMANN, M. 2005. Gesundheitsökonomik. Berlin Heidelberg New York : Springer, 2005. ISBN 3-540-22816-0. BURCIN, B.; KUČERA, T. 2010. Prognóza populačního vývoje České republiky, 2008–2070. Střední varianta. [online]. 2010. [cit. 2010-09-16] Dostupný z WWW: http://www.mpsv.cz /cs/8838 BUSSE, R. 2001. Expenditure on health care in the EU : making projections for the future based on the past. HEPAC Health Economics in Prevetion and Care. 2001, vol. 2, no. 4, s. 158–161. ISSN 1493-6637.

103

Český statistický úřad. 2010. Výsledky zdravotnických účtů ČR v letech 2000 až 2008. [online]. 2010. [cit. 2010-07-16] Dostupný z WWW: http://www.czso.cz/csu/2010edicniplan.nsf /p/3306-10 DARMOPILOVÁ, Z. 2007. Systém financování zdravotní péče v ČR a ve Francii. Brno, 2007. 91 s. Diplomová práce (Mgr). Masarykova univerzita, Ekonomicko-správní fakulta, Katedra veřejné ekonomie. DELNOIJ, D.; Van MERODE, G.; PAULUS, A.; GROENEWEGEN, P. 2000. Does general practitioner gatekeeping curb health care expenditure? Journal of health services research & policy. 2000, roč. 5, no. 1, s. 22–26. ISSN 1355-8196. DORMONT, B.; HUBER, H. 2006. Causes of health expenditure growth : the predominance of changes in medical practices over population ageing. EURISCO. 2006, no. 3. Economics Department OECD. 2006. Projecting OECD Health and Long-Term Care Expenditure : What are the Main Drivers? Economics Department Working Papers. 2006, no. 477. ELK, R.; MOT, E.; FRANSES, P.H. 2009. Modelling Health Care Expenditures : Overview of the Literature and Evidence from a Panel Time Series Model. CPB Discussion Paper. 2009, no. 121. ISBN 978-90-5833-395-7. European Commission. 2006. The Impact of Ageing on Public Expenditure : Projections for the EU25 Member States on Pensions, Health Care, Long-Term Care, Education and Unemployment Transfers (2004–2050). Special Report No. 1/2006. [online]. 2006. [cit. 2010-08-11] Dostupný z WWW: http://ec.europa.eu/economy_finance/publications/ publication6654_en.pdf European Commission. 2007. Healthy Aging: Keystone for a Sustainable Europe. Discussion paper of the Services of DG SANCO, DG ECFIN and DG EMPL. [online]. 2007. [cit. 2010-08-16] Dostupný z WWW: www.eugms.org/index.php?pid=188 FELDER, S. 2005. Lebenserwartung, medizinischer Fortschritt und Gesamtausgaben : Die Empirie. Plenumsvortrag auf der Jahrestagung des Vereins für Socialpolitik, Bonn 28. September 2005. [online]. 2005. [cit. 2010-08-22] Dostupný z WWW: http://www.socialpolitik.org/docs/oldtag/2005/Felder%20Vortrag.pdf FETZER, S. 2005. Determinanten der zukünftigen Finanzierbarkeit der GKV : Doppelter Alterungsprozess, Medikalisierungs- vs. Kompressionsthese und medizinischtechnischer Fortschritt. Diskussionsbeiträge/Institut für Finanzwissenschaft der AlbertLudwigs-Universität Freiburg im Breisgau. [online]. 2005. [cit. 2010-05-15] Dostupný z WWW: http://www.freidok.uni-freiburg.de/volltexte/1944/ FIALA, T.; LANGHAMROVÁ, J. 2007. Stárnutí populace – hrozba pro veřejné zdravotnictví? Demografie. 2007, vol. 49, no. 1, s. 13–22. ISSN 0011-8265. FRIES, J.F. 1980. Aging, natural death, and the compression of morbidity. The New England Journal of Medicine. 1980, vol. 303, no. 3, s. 130–135. ISSN 0028-4793. FUCHS, V.R. 1998. Provide, Provide : Economics of Aging. NBER Working Paper 6642. [online]. 1998. [cit. 2010-08-16] Dostupný z WWW: http://www.nber.org/papers/ w6642

104

GÁBOS, A.; GÁL, R.I. 2007. Health Expenditure Scenarios in the New Member States : Country Report on Hungary. ENEPRI Research Report. 2007, no. 46. ISBN 978-929079-763-0. GETZEN, T.E. 1992. Population Aging and the Growth of health Expenditures. Journal of gerontology. 1992, vol. 47, no. 3, s. 98–104. ISSN 1079-5014. GOLINOWSKA, S.; KOCOT, E.; SOWA, A. 2008. CASE Network Reports - Development of Scenarios for Health Expenditure in the New EU Member States : Bulgaria, Estonia, Hungary, Poland and Slovakia. CASE Network Reports. 2008, no. 77. ISBN 978-837178-453-8. GOSDEN, T.; FORLAND, F.; KRISTIANSEN, I.S.; SUTTON, M.; LEESE, B.; GIUFFRIDA, A.; SERGISON, M.; PEDERSON, L. 2006. Capitation, salary, fee-for-service and mixed systems of payment : effect on the behaviour of primary care physicians (Review). The Cochran Library. 2006, no. 3. ISSN 1464-780X. GRAY, A. 2005. Population Ageing and Health Care Expenditure. Ageing Horizons. 2005, no. 2, s. 15–20. GRUENBERG, E.M. 1977. The Failures of Success. The Milbank Memorial Fund Quarterly. 1977, vol. 55, no. 1, s. 3–24. ISSN 0026-3745. HALL, R.E.; JONES, C.I. 2007. The Value of Life and the Rise in Health Spending. The Quarterly Journal of Economics. MIT Press. 2007, vol. 122, no. 1, s. 39–72. ISSN 0033-5533. HOLČÍK, J. 2007. Komentář k článku autorů Tomáš Fiala a Jitka Langhamrová : Stárnutí populace – hrozba pro veřejné zdravotnictví? Demografie. 2007, vol. 49, no. 1, s. 22–24. ISSN 0011-8265. HROMÁDKOVÁ, E. 2009. Gatekeeping – Open Door to Effective Medical Care Utilisation? Working Papers – Center for Economic Research and Graduate Education Economics Institute. 2009, vol. 19, no. 4. ISBN 978-80-7343-202-7. CHRISTIANSEN, T.; BECH, M.; LAURIDSEN, J.; NIELSEN, P. 2006. Demographic Changes and Aggregate Health-Care Expenditure in Europe. ENEPRI Research Report. 2006, no. 32. ISBN 13:978-92-9079-683-1. Institute for Economic Research. 2008. Bismarck versus Beveridge : Social Insurance Systems in Europe. Journal for Institutional Comparisons. 2008, vol. 4, s. 69–71. ISSN 16120663. JACOBZONE, S.; CAMBOIS, E.; CHAPLAIN, E.; ROBINE, J.M. 1999. The Health of Older Persons in OECD Countries : Is It Improving Fast Enough to Compensate for Population Ageing? OECD Labour Market and Social Policy Occasional Papers. 1999, no. 37. Kulatý stůl k budoucnosti financování českého zdravotnictví. 2008a. Možnosti a meze modelování finančních toků ve zdravotnictví. [online]. 2008. [cit. 2010-05-25] Dostupný z WWW: http://www.kulatystul.cz/cs/node/14

105

Kulatý stůl k budoucnosti financování českého zdravotnictví. 2008b. Zpráva o stavu, vývoji a výhledu zdravotnictví v ČR : Zdravotnictví v číslech a názorech. [online]. 2008. [cit. 2010-05-29] Dostupný z WWW: http://www.kulatystul.cz/cs/node/236 ISBN 13-97880-85047-35-6. Kulatý stůl k budoucnosti financování českého zdravotnictví. 2009a. České zdravotnictví v roce 2050 : Modely finanční udržitelnosti zdravotnictví v ČR. [online]. 2009. [cit. 2010-08-18] Dostupný z WWW: http://www.kulatystul.cz/cs/system/files/ Zdravotnictvi+v+roce+2050_FINAL_3.pdf. ISBN 978-80-85047-38-7. Kulatý stůl k budoucnosti financování českého zdravotnictví. 2009b. Zpráva o moţných změnách zdravotnictví v ČR : Identifikované problémy financování a moţnosti jejich řešení. MARTINS, J.O.; MAISONNEUVE, C. 2006. The Drivers of Public Expenditure on Health and Long-Term Care : An Integrated Approach. Working Paper Series. [online]. 2006. [cit. 2010-08-21] Dostupný z WWW: http://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm? abstract_id=917782 [online]. 2009. [cit. 2010-09-18] Dostupný z WWW: http://www.kulatystul.cz/cs/system/files/Zprava_celek.pdf ISBN 978-80-85047-36-3. MANNING, W.G.; NEWHOUSE, J.P.;DUAN, N.; KEELER, E.B.; LEIBOWITZ, A. 1987. Health Insurance and the Demand for Medical Care : Evidence from a Randomized Experiment. The American Economic Review. 1987, vol. 77, no. 3, s. 251–277. ISSN 0002-8282. MATTEO, L. 2005. The macro determinants of health expenditure in the United States and Canada : assessing the impal of income, age distribution and time. Health Policy. 2005, no. 71, s. 23–42. ISSN 0168-8510. NEWHOUSE, J.P. 1977. Medical-Care Expenditure : A Cross-National Survey. The Journal of Human Resources. 1977, vol. 12. No. 1, s. 115–125. NEWHOUSE, J.P. 1992. Medical Care Costs : How Much Welfare Loss? The Journal of Economic Perspectives. 1992, vol. 6, no. 3, s. 3–21. ISSN 0895-3309. OECD. 2004. Towards high-performing health systém : Policy Studies. The OECD Health Project. ISBN 9264015590. OLSHANSKY, K.J.; RUDBERG, M.A.; CAMES, B.A.; CASSEL, C.K.; BRODY, J.A. 1991. Trading Off Longer Life for Worsening Health : The Expansion of Morbidity Hypothesis. Journal of Aging and Health. 1991, vol. 3, no. 2, s. 194–216. ISSN 08982643. PAVLOKOVÁ, K. 2010. Death Related Costs Hypothesis in the Czech Health Care System – The Present and the Future. Prague Economic Papers. 2010, no. 1, s. 74–89. ISSN 1210-0455. POLDER, J.P.; BARENDREGT, J.J.; van OERS, H. 2006. Health Care Costs in the Last Year of Life – The Dutch Experience. Social Science & Medicine. 2006, vol. 63, no. 7, s. 1720–1731. ISSN 0277-9536. POLDER, J.P.; BONNEUX, L.; MEERDING, W.J.; VAN DER MAAS, P.J. 2002. Age-specific increase in health care costs. European Journal of Public Health. 2002, vol. 12, no. 1, s. 57-62. ISSN 1101–1262. 106

PRZYWARA, B. 2010. Projecting Future Health Care Expenditure at European Level : Drivers, Methodology and Main Results. Brusel: Directorate General for Economic and Financial Affairs. 2010. ISBN 978-92-79-14903-0. RAITANO, M. 2006. The Impact of Death-Related Costs on Health-Care Expenditure : A Survey. ENEPRI Research Report. 2006, no. 17. ISBN 92-9079-617-0. RIEDEL, M.; HOFMACHER, M.M. 2003. Austrian Health Expenditures Exhibit an Age Profile. Vienna Yearbook of Population Research. 2003, vol. 1, s. 197–213. ISSN 17284414. RICHARDSON, J.; ROBERTSON, I. 1999. Ageing and the Costs of Health Services. Working Paper Centre for Health Program Evaluation. 1999, no. 90. ISBN 1-876662-02-6. RYBOVÁ, K. 2007. Nárůst obezity jako potenciálně významný faktor ovlivňující budoucí vývoj intenzity úmrtnosti. Praha, 2007. 39 s. Bakalářská práce (Bc). Univerzita Karlova. Přírodovědecká fakulta. Katedra demografie a geodemografie. SESHAMANI, M.; GRAY, A. 2004. Time to Death and Health Expenditure : an Improved Model for the Impact of Demographic Change on Health Care Costs. Age and Aging. 2004, no. 33, no. 6, s. 556–561. ISSN 0002-0729. SHEINER, L. 2007. The Effects of Technology on the Age Distribution on Health Spending : A Cross-Country Perspective. Public Finance and Management. 2007, vol. 7, no. 1. ISSN 1523-9721. SLAVÍKOVÁ, H.; STRAŇÁK, Z. 2008. Časné propouštění novorozenců z porodnice. Sanquis. 2008, no. 57, s. 55–56. ISSN 1212-6535. Ústav zdravotnických informací a statistiky. 2003. Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace 2002 : HIS CR 2002. [online]. 2003. [cit. 2010-06-30] Dostupný z WWW: http://www.uzis.cz/download.php?ctg=10&search_name=HIS®ion=100&kind=2& mnu_id=5300 ISBN 80-7280-296-8. Ústav zdravotnických informací a statistiky. 2009a. Aktuální informace č. 12/09 – Střední délka života prožitá ve zdraví v České republice v roce 2006. [online]. 2009. [cit. 2010-07-10] Dostupný z WWW: http://www.uzis.cz/ download.php?ctg=20&search_ name=d%E9lka®ion=100&kind=21&mnu_id=6200 VAN DER ZEE, J.; KRONEMAN, M.W. 2007. Bismarck or Beveridge : a beauty contest between dinosaurs. BMC Health Services Research. [online]. 2007. [cit. 2010-10-31] Dostupný z WWW: http://www.biomedcentral.com/1472-6963/7/94/ ISSN 1472-6963. Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky. 2008. Ročenka Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR za rok 2008. [online]. 2008. [cit. 2010-06-05] Dostupný z WWW: http://www.vzp.cz/cms/internet/cz/Vseobecne/O-nas/Rocenky/rocenka_VZP_2008.pdf WEINBERGER, K.; TESAURO, G. 2007. Metric Learning for Kernel Regression. Eleventh International Konference on Artificial Intelligence and Statistics. 2007, s. 608–615. WESTERHOUT, E.; PELLIKAAN, F. 2005. Can We Afford to Live Longer in Better Health? ENEPRI Research Report No. 10. [online]. 2005. [cit. 2010-08-15] Dostupný z WWW: http://www.enepri.org/files/Publications/RR10.pdf ISBN 92-9079-575-1.

107

WHO. 1948. Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference, New York, 19-22 June, 1946; signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official Records of the World Health Organization, no. 2, p. 100) and entered into force on 7 April 1948. ZWEIFEL, P.; FELDER, S.; MEIERS, M. 1999. Ageing of Population and Health Care Expenditure : A Red Herring? Health Economics. 1999, vol. 8, no. 6, s. 485_496. ZWEIFEL, P.; FELDER, S.; WERBLOW, A. 2004. Population Ageing and Health Care Expenditure : New Evidence on the ‘Red Herring’. Geneva Papers on Risk and Insurance. 2004, vol. 29, no. 4. ISSN 1018-5895.

108