MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA
Vliv celkového onemocnění na možnosti vzniku syndromu suchého oka Diplomová práce
Vedoucí:
Autor:
MUDr. Tomáš Jurečka, Ph.D.
Bc. Eva Mráčková, PEOP
Brno, květen 2009
Bibliografická identifikace Jméno a příjmení autora: Eva Mráčková Název diplomové práce:
Vliv celkového onemocnění na moţnosti vzniku syndromu
suchého oka Pracoviště: Klinika nemocí očních a optometrie, Fakultní nemocnice U svaté Anny Vedoucí diplomové práce: MUDr. Tomáš Jurečka, Ph.D. Rok obhajoby: 2009 Souhrn: V diplomové práci se zabývám poruchami slzného filmu, příčinami vzniku syndromu suchého oka, souvislostí syndromu suchého oka s celkovým onemocněním a moţnostmi terapie syndromu suchého oka. Ve výzkumu porovnávám kvalitu slzného filmu v různých věkových kategoriích. Klíčová slova: syndrom suchého oka, rohovka, spojivka, slzný film, Schirmerův test, Break up time test, léčba syndromu suchého oka, kyselina hyaluronová
2
Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Tomáše Jurečky, Ph.D. a uvedla v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla uloţena v knihovně Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně, byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
V Brně dne 1. května 2009
Bc. Eva Mráčková
3
Děkuji MUDr. Tomáši Jurečkovi, Ph.D. a Mgr. Sylvii Petrové za odborné a cenné rady, které mi poskytli v průběhu psaní mé diplomové práce.
4
OBSAH 1. Úvod........................................................................................................................................9 2. Anatomie slzného ústrojí ......................................................................................................10 2.1 Slzné ústrojí .....................................................................................................................10 2.4.1 Slzná ţláza ................................................................................................................10 2.4.2 Vývodné slzné cesty .................................................................................................10 3. Fyziologie slzného systému ..................................................................................................12 3.1 Slzy ..................................................................................................................................12 3.2 Slzný systém....................................................................................................................13 3.3 Tvorba a funkce slzného filmu ........................................................................................13 3.3.1 Jednotlivé vrstvy slzného filmu ................................................................................13 3.3.1.1 Nový model slzného filmu .................................................................................15 3.3.2 Abnormality slzného filmu .......................................................................................15 3.3.3 Dynamika slzného filmu...........................................................................................16 4. Problematika suchého oka ....................................................................................................17 4.1 Prevalence .......................................................................................................................17 4.2 Klasifikace suchého oka ..................................................................................................18 4.2.1 Madridská klasifikace suchého oka ..........................................................................20 4.2.2 Klasifikace suchého oka stanovením LIPCOF .........................................................27 4.3 Vztah syndromu suchého oka k jiným onemocněním ....................................................30 4.3.1 Lokální příčiny suchého oka ....................................................................................31 4.3.2 Suché oko v souvislosti s celkovým onemocněním .................................................32 5
4.3.2.1 Sjögrenův syndrom ............................................................................................32 4.3.2.2 Non-Sjögrenův syndrom ....................................................................................35 4.3.2.2.1 Revmatoidní artritida v souvislosti s projevem suchého oka ......................36 4.3.2.2.2 Diabetes mellitus ve vztahu k syndromu suchého oka................................38 4.3.2.2.3 Projevy suchého oka u pacientů s Parkinsonovou chorobou ......................41 4.4 Diagnostika syndromu suchého oka................................................................................43 4.4.1 Low-tech diagnostika ...............................................................................................43 4.4.2 Klinické vyšetření .....................................................................................................45 4.4.2.1 Schirmerovy testy ..............................................................................................45 4.4.2.2 Break Up Time test (BUT) ................................................................................47 4.4.2.3 Barvení fluoresceinem, bengálskou červení, lissaminovou zelení ....................47 4.4.2.4 Měření tloušťky slzného menisku ......................................................................48 4.4.2.5 Ocular Protection Index .....................................................................................49 4.4.2.6 Lid-Wiper epitheliopathy ...................................................................................49 4.4.3 High-tech diagnostika ...............................................................................................50 4.4.3.1 Interference lipidové vrstvy slzného filmu ........................................................51 4.4.3.2 Ferning test ........................................................................................................51 4.4.3.3 Impresní cytologie .............................................................................................53 4.4.3.4 Lactoferrinový test, fibronektin v slzách ...........................................................53 4.4.3.5 Měření osmolarity slz ........................................................................................54 4.5 Terapie syndromu suchého oka .......................................................................................54 4.5.1 Paliativní léčba .........................................................................................................56 6
4.5.1.1 Terapie poruch tukové vrstvy slzného filmu .....................................................56 4.5.1.2 Terapie poruch vodné sloţky slzného filmu ......................................................56 4.5.1.3 Terapie poruch hlenové sloţky slzného filmu ...................................................57 4.5.2 Stimulační léčba .......................................................................................................57 4.5.3 Autologní sérum .......................................................................................................57 4.5.4 Infuzní pumpy. Vlhké komůrky ...............................................................................58 4.5.5 Androgeny ................................................................................................................58 4.5.6 Terapie syndromu suchého oka pomocí kyseliny hyaluronové ...............................58 4.5.7. Chirurgická léčba.....................................................................................................59 5. Výzkum .................................................................................................................................60 5.1 Úvod ................................................................................................................................60 5.2 Cíl výzkumu, provedení a metodika ...............................................................................60 5.3 Výsledky .........................................................................................................................63 5.3.1 Výsledky Schirmerova testu v jednotlivých věkových kategoriích .........................63 5.3.2 Porovnání výsledků Schirmerova testu u ţen a muţů ..............................................67 5.3.3 Porovnání Schirmerova testu mezi ţenami a muţi ve věkové kategorii 20 – 39 let 67 5.3.4 Porovnání Schirmerova testu mezi ţenami a muţi ve věkové kategorii 40 – 90 let 69 5.3.5 Výsledky Schirmerova testu v celém vzorku ...........................................................71 5.3.6 Vliv pouţívání počítače a klimatizace na kvalitu slzného filmu ..............................71 5.3.7 Uţívání hormonální antikoncepce ............................................................................72 5.3.8 Porovnání výsledků Schirmerova testu u kuřáků a nekuřáků ..................................73 5.3.9 Výsledky Schirmerova testu u nositelů kontaktních čoček ......................................73 7
5.3.10 Výskyt subjektivních potíţí v celém zkoumaném vzorku ......................................74 5.3.11 Porovnání výsledků Schirmerova testu u uţivatelů léků ovlivňujících slzivost ....75 6. Diskuse..................................................................................................................................77 7. Závěr .....................................................................................................................................79 8. Přílohy ...................................................................................................................................81 9. Pouţitá literatura ...................................................................................................................85
8
1. Úvod Syndrom suchého oka je onemocnění očí, o jehoţ stále častějším výskytu svědčí narůstající počet pacientů, kteří přicházejí do ordinací očních lékařů se subjektivním příznakem pálení a řezání očí. Klinický obraz tohoto onemocnění je velice sloţitý, protoţe se na jeho vzniku podílí velká řada patologických stavů oka, genetické dispozice a další faktory, které souvisejí s celkovým zdravotním stavem pacienta. Syndrom suchého oka často souvisí s pracovními podmínkami a prostředím, ve kterém se pacienti pohybují. Ještě v nedávné době bylo suché oko spojováno se sníţenou produkcí slz způsobovanou Sjögrenovým syndromem. Podle nejnovější definice je syndrom suchého oka charakterizován očními symptomy a změnou očního povrchu, které jsou vyvolány nestabilitou slzného filmu nebo jeho hyperosmolaritou. Existuje celá řada příčin. Mezi nejčastější příčiny se řadí pokles produkce slz, nedostatečné roztírání slzného filmu po povrchu očního bulbu, poruchy vrstev slzného filmu různého druhu, některé druhy léků (u ţen nejčastěji hormonální antikoncepce) a v neposlední řadě jsou to konzervační látky obsaţené v očních kapkách. Výskyt syndromu suchého oka není limitován věkem. U starší populace je však výskyt častější. Tímto onemocněním trpí častěji ţeny a to zejména v období menopauzy. Ve své diplomové práci se zabývám vlivem celkového onemocnění na moţnost vzniku syndromu suchého oka. Tato práce je rozšířením a pokračováním mé bakalářské práce na téma Problematika suchého oka, ve které jsem se zabývala syndromem suchého oka obecně. Součástí diplomové práce je výzkum na téma Porovnání kvality slzného filmu v různých věkových kategoriích.
9
2. Anatomie slzného ústrojí Anatomií očních částí - rohovka, spojivka, oční víčka - jsem se zabývala jiţ ve své bakalářské práci, proto ji zde nebudu dále zmiňovat. Pro lepší přehlednost zmíním pouze ve zkratce anatomii slzného ústrojí.
2.1 Slzné ústrojí Slzné ústrojí (apparatus lacrimalis) je tvořeno slzotvornými částmi – tj. slznou ţlázou (glandula lacrimalis) produkující slzy a přídatnými slznými ţlázkami (glandulae accesoriae). Jedná se o Wolfringovy ţlázy, které se nacházejí v horním a dolním víčku. Mezi akcesorní slzné ţlázy patří i Krauseho ţlázky uloţené ve spojivkové tkáni. Další částí je slzovodná sekce slzného ústrojí, jejímţ úkolem je odvádět slzy do nosu. Skládá se ze slzných bodů, slzných kanálků, slzného váčku a nosního slzovodu.
2.4.1 Slzná žláza Slzná ţláza je serózní ţláza, která se nachází ve fossa glandulae lacrimalis čelní kosti pod laterálním úsekem očnicového stropu. Ţláza je rozdělena šlachou m. levator palpebrae superioris na dva sektory. Větší pars orbitalis se nachází pod stropem očnice nad uvedenou šlachou a menší část pars palpebralis leţí pod šlachou. Z obou vývodů vystupuje cca 10 – 12 tenkých vývodů (ductuli excretorii), které ústí do horní části spojivkového vaku. Úkolem slzné ţlázy je produkce vodné sloţky slz – izotonický roztok NaCl s obsahem antimikrobiálních látek a proteáz. Pohybem víček jsou slzy roztírány po povrchu očního bulbu, svlaţují rohovku a pomocí rivus lacrimalis jsou odváděny do slzného jezírka. Produkce slz je nepřetrţitá a za normálních podmínek jsou slzy odváděny slznými cestami do dutiny nosní. Sekretorická funkce slzné ţlázy je podporována parasympatickou větví lícního nervu. Krevní zásobení je zajištěno jednou z hlavních větví a. opthalmica – a. lacrimalis.
2.4.2 Vývodné slzné cesty Vývodné slzné cesty zajišťují odtok slz ze spojivkového vaku do nosní dutiny. Začínají na papilae lacrimalis obou víček v slzném bodu (punctum lacrimale), dále pokračují slznými kanálky (canaliculus lacrimalis superior et inferior). Mediální konce obou kanálků vyúsťují do slzného vaku. Oba kanálky se někdy před vyústěním do slzného vaku spojují. 10
Slzný vak směrem dolů přechází do slzovodu (ductus nasolacrimalis). Slzný vak je uloţen ve fossa sacci lacrimalis a do jeho zadní stěny se upínají snopce m. orbicularis oculi. Jeho kontrakce fungují jako aktivní pumpa, která napomáhá nasávání slz ze slzného jezírka. Slzovod je umístěn v kostěném canalis nasolacrimalis a ústí do dolního nosního průchodu, jehoţ štěrbinovité ústí je překryto slizniční řasou (plica lacrimalis). Ta umoţňuje průtok slz do dutiny nosní a zároveň zabraňuje vniknutí obsahu dutiny nosní do slzných cest. Tato část je nazývána Hasnerův ventil. Ten se otevírá synchronně s otevřením víček. Dochází ke smíšení slz se sekretem nosní sliznice. Slzy se zároveň podílejí na zvlhčování vdechovaného vzduchu. Přebytek slz je nasáván slznými body, které jsou umístěné ve vnitřním koutku oka. Dojde-li zde k nahromadění slz a rozmnoţení bakterií, vznikne zde infekční zánět slzného váčku. Arteriální zásobení odvodných slzných cest je zajišťováno větvemi víčkových arterií angulární arterie, která je konečnou větví lícní arterie a arteria infraorbitalis, která je konečnou větví arteria carotis externa. Venózní síť ústí převáţně do plexus pterygoideus. Lymfatické cesty končí v regionálních mízních uzlinách v oblasti ucha a krku. Nervové zásobení je obstaráváno n. nasociliaris a n. facialis. (1, 2, 3)
11
3. Fyziologie slzného systému 3.1 Slzy Slzy svlaţují povrch očního bulbu a vytváří tak na rohovce tzv. slzný film. Jejich produkce je zajišťována slznými, hlenovými a tukovými ţlázami. Slzy hrají důleţitou roli při látkové výměně rohovky a v její průhlednosti. Přes slzný film je přiváděn k rohovce ze vzduchu kyslík, který je potřebný pro její výţivu. Slzy rovněţ vyrovnávají drobné nerovnosti na rohovce. Slzy jsou izotonický nebo lehce hypotonický roztok s pH 7,3 – 7,7. Jsou tvořeny v mnoţství 1 – 2 mm3/min. Z 99% je tvoří voda, a zbývající 1% představuje sušina, na které se podílejí zejména tuky, hlen, proteiny, krystaloidy a oloupané epitelie. V slzách
bylo
identifikováno
celkem
12
enzymů,
zejména
lysozym,
betalyzin,
laktátdehydrogenáza, pyruvátkináza, amylázy, laktoferin, latkoperoxidáza a imunoglobuliny – IgA atd. Lysozym je enzym s baktericidním účinkem a představuje 25% všech proteinů obsaţených v slzách. Vzniká v slzné ţláze a ţlázách spojivky. Zvýšená sekrece vzniká psychicky při pláči nebo smíchu, reflektoricky při podráţdění senzitivních nervů (např. při mrazivém počasí, větru, erozi na rohovce, zánětech nosní sliznice), přímo podráţděním sekretorického nervu (např. při kašli apod.). Zmenšená tvorba slz se vyskytuje méně často, např. při poškození sekrečních vláken, přerušeném vývodů ţlázy, po poleptání spojivky, při trachomu, pemfigoidu. V posledních letech přichází do ordinací očního lékaře stále více pacientů s pocitem suchého oka. Slzy vytvářejí kapilární vrstvičku na povrchu bulbu a stékají do slzného jezírka ve vnitřním koutku. Odtud jsou při pohybech víček, která otevírají slzný váček, nasávány slznými kanálky do vaku a odtékají do nosní dutiny. Díky tomuto procesu jsou odplavovány částečky prachu a bakterie z povrchu oka do nosu. Významným faktorem, který ovlivňuje mnoţství slz je i vypařování (evaporace), kdy dochází ke ztrátám 10 – 25% objemu slz během transportu oční štěrbinou. Chybí-li tuková vrstva slzného filmu, zvětšuje se vypařování 10 – 20krát.(1, 4)
12
3.2 Slzný systém Slzný systém lze rozdělit z hlediska funkce na část sekreční, slzný bazén, který slouţí k distribuci slz, a na část exkreční. Všechny tyto sloţky spolu vzájemně úzce souvisí.(5) Sloţky slzného systému: 1. sekreční část: hlavní + akcesorní slzné ţlázy 2. slzný bazén: slzy ve fornixech spojivky slzný film (preokulární, prekorneální) slzné menisky 3. exkreční část: odvodné slzné cesty
3.3 Tvorba a funkce slzného filmu Slzný film se na rohovce roztírá při mrkání. Skládá se ze tří vrstev – zevní tukové, střední vodní a vnitřní hlenové. Má velké povrchové napětí, které zabraňuje stékání vodné vrstvy filmu a zároveň svlaţuje rohovky a spojivku. Z optického hlediska je velmi významný pro povrch rohovky, který udrţuje hladký. Chrání rohovku proti infekci, okysličuje ji a zároveň ji i vyţivuje. Jeho tloušťka je za normálních podmínek 5 – 12 µm a kolísá s dobou po mrknutí.(1, 4, 6)
3.3.1 Jednotlivé vrstvy slzného filmu 1. Tuková (lipidová, olejová) vrstva: Tuková vrstva sniţuje odpařování vodné vrstvy při otevřeném oku a zabraňuje přetékání slz přes okraj víčka. Její tloušťka je cca 0,1 – 0,25 µm. Má dvojitou vrstvu – vnější část se skládá z nepolárních lipidů a vnitřní část obsahuje polární fosfolipidy, které usnadňují kontakt s vodnou sloţkou. Pro účinnou ochranu slzného filmu je vnější i vnitřní část stejně důleţitá. Tuková vrstva 13
je tvořena především obsahem Meibomských ţláz. Obsahuje estery, steroly, triglyceroly a volné mastné kyseliny. 2. Vodná vrstva: Vodná vrstva slzného filmu není čistá voda, ale obsahuje četné látky – ionty Na+, Cl-, K+; proteiny, vitamíny, cytokininy, enzymy a bílkoviny, albumin, laktoferin, lysozym, imunoglobuliny IgA a IgG. Ty vyţivují a chrání povrch oka a zajišťují přenos informací mezi strukturami, s nimiţ se vodná sloţka dostává do styku. Její tloušťka je cca 4 – 10 µm. Z 95% je produkována slznou ţlázou
a
zbývajících
5%
je
produkováno
akcesorními
Krauseho
a Wolfringovými ţlázkami. 3. Hlenová (mucinová) vrstva: Hlenová vrstva je produkována pohárkovými buňkami spojivky. Mění hydrofobní vlastnosti slzného filmu na hydrofilní a umoţňuje spojení mezi slzami a epitelem rohovky. Její tloušťka je cca 0,02 – 0,05 µm. Je tvořena glykoproteiny, elektrolyty a odloupanými buňkami. Muciny jsou skupiny mimořádně velkých glykoproteinů, které mají asi polovinu své hmoty tvořenou karbohydráty, které jsou k sacharidu připojené přes kyslík. Rozdělují se na transmembránové a sekretorické. Transmembránové muciny obsahují hydrofobní doménu, která je váţe k apikálnímu povrchu epitelových buněk. Sekretorické muciny mohou být dále přeměněny na gel. (1, 4, 6)
14
3.3.1.1 Nový model slzného filmu Díky posledním výzkumům, které se zabývaly strukturou slzného filmu, bylo zjištěno, ţe původní model tří přesně oddělených vrstev není zcela pravdivý. Pouţitím nejmodernějších metod (např. laserovou interferometrií, ultrastrukturální analýzou po kryofixaci atd.) se ukázalo, ţe rozhraní mezi mucinovou a vodnou sloţkou slzného filmu netvoří přísné rozhraní, ale ţe mucin plynule přechází v tekutou sloţku, kde se navázáním lipidové sloţky sniţuje povrchové napětí. Mucin hraje mnohem významnější roli při
udrţování
stability
slzného
filmu,
neţ
se
doposud
předpokládalo. (3, 7)
Obr.1 Současný model slzného filmu
3.3.2 Abnormality slzného filmu National Eye Institut v USA klasifikuje abnormality slzného filmu do dvou různých kategorií. První kategorie je charakteristická nedostatečnou tvorbou slzného filmu a druhá nadměrným vypařováním (evaporací) slzné tekutiny. Nadměrné vypařování slz je nejčastěji způsobeno infekcí Meibomských ţláz, coţ sniţuje tvorbu lipidové vrstvy slzného filmu. Zatímco nedostatečná tvorba slz je způsobena dysfunkcí slzných ţláz. Ačkoliv pod termínem „suché oko“ si představíme redukci vodné vrstvy slzného filmu, jedná se spíše o vadu tukové vrstvy. Díky této vadě se slzný film příliš rychle poruší a odhalí se tak části povrchu oka. Následkem jsou nepříjemné pocity, jako je pálení či řezání oka. Abnormality vodné vrstvy jsou ve většině případů způsobeny dysfunkcí slzných ţláz, coţ můţe být způsobeno hormonální poruchou, která je nejčastější příčinou vzniku syndromu suchého oka u ţen po menopauze, nebo zánětlivými procesy. Nejčastějším příznakem je pocit cizího tělesa či písku v očích. V případě Sjögrenova syndromu, coţ je revmatické onemocnění, dochází k dysfunkci slzných i slinných ţláz a častému vzniku zánětu spojivek. 15
K poruše hlenové vrstvy nejčastěji dochází působením chemických či tepelných vlivů na spojivku, kdy dochází k jejímu poranění, či přítomností zánětu spojivky. Všechny tyto příčiny vedou ke ztrátě pohárkových buněk. (6)
3.3.3 Dynamika slzného filmu Slzy jsou po povrchu očního bulbu roztírány mrkáním. Normální frekvence se pohybuje v rozmezí 5 – 12x/min. Tato doba se například při práci s počítačem prodluţuje a povrch oka osychá. Jedno mrknutí trvá cca 0,2 sekundy. Při mrknutí je část vodné vrstvy slzného filmu odváděna do slzných cest a pohybem víčka se po povrchu slzného filmu roztírá mucin. Tuková vrstva se při mrknutí zmenšuje a ztlušťuje. Při dlouho otevřené oční štěrbině se slzný film postupně ztenčuje, a pokud nedojde k mrknutí, vytvářejí se oschlá místa a lipidy se spojují s hlenovou vrstvou. Zároveň tak dochází k poruše tukové vrstvy slzného filmu. Kvalitu slzného filmu vyšetřuje pomocí Break up time testu, pomocí kterého zjišťujeme dobu od otevření očí do roztrţení slzného filmu. Za patologický nález je povaţována doba kratší neţ 10 sekund. Slzný film se resorbuje spojivkou (aţ 20%). Mnoţství slzného filmu se sniţuje odpařováním, které závisí na okolním prostředí a to především na relativní vlhkosti ovzduší a vzdušném proudění. Odpařováním se můţe sníţit mnoţství slzného filmu aţ o 15%. Většina slzného filmu je nasávána slznými body. Za nejkritičtější místo slzného filmu je povaţován přechod mezi víčkovým slzným meniskem a preokulárním slzným filmem. V tomto místě je povrchové napětí minimální, coţ vede k vytvoření linie o minimální tloušťce. Právě v tomto místě bývá slzný film narušen nejvíce.
16
4. Problematika suchého oka Syndrom suchého oka patří k nejčastějším syndromům v oftalmologii. O aktuálnosti problematiky svědčí narůstající počet pacientů, kteří přicházejí do ordinací oftalmologů s nejrůznějšími, především subjektivními potíţemi, které ukazují na přítomnost tohoto onemocnění. Syndrom suchého oka vyvolává u značného počtu nemocných celkovou podráţděnost. Nedostatečná znalost problematiky a zároveň stanovení nesprávné diagnózy mohou z pacientů udělat „neţádoucí aţ chronicky obtěţující návštěvníky“ očních ordinací. Syndrom suchého oka (keratokonjunktivitis sicca) je v současné době řazen mezi nejčastější oční onemocnění, kterým trpí kaţdý pátý pacient přicházející do ordinace očního lékaře. Jedná se o soubor příznaků, které jsou charakteristické pro poruchy slzného filmu, a následné změny epitelu rohovky a spojivky. To má za následek nejen nepříjemný pocit suchosti oka, ale také patologické změny spojivky a rohovky. Hlavním znakem rozmanitých projevů syndromu suchého oka je abnormální slzný film, zvláště nedostatek slz a anomální sloţení slz. Tyto abnormality mohou ovlivnit povrch oka a způsobit větší náchylnost oka k infekcím. V ojedinělých případech se „suché oko“ vyskytuje společně s onemocněním slzných cest. Typickými příznaky syndromu suchého oka jsou pocit cizího tělíska (event. písku) v oku, svědění, pálení, řezání v očích. Později se dostaví světloplachost, bolest při mrkání aţ pokles zrakové ostrosti. Obtíţe se obvykle během dne zhoršují. K dalšímu zhoršení dochází v exponovaných prostředích, např. v suchých a klimatizovaných místnostech, při umělém osvětlení a při větru. Pacienti mohou pociťovat zvýšenou únavu, nesoustředěnost a suchost sliznic, zejména kůţe a nosu. Hodně pacientů si paradoxně stěţuje na zvýšenou slzivost a to zejména při větrném či mrazivém počasí. Při zánětlivých procesech víček s poruchou tukové vrstvy slzného filmu mohou pacienti pociťovat nepříjemné pálení očí, zvláště v dopoledních hodinách. Tyto projevy jsou doprovázeny přítomností pěnovitého sekretu v koutcích oční štěrbiny v průběhu dne.
4.1 Prevalence Údaje o prevalenci syndromu suchého oka se výrazně liší, coţ je částečně způsobeno odlišným pojetím choroby a částečně také proto, ţe není vţdy brána v úvahu frekvence symptomů. Prevalence syndromu suchého oka se v současnosti podle výsledků četných studií 17
pohybuje v rozmezí 14,4–33 %. Celá řada výzkumů poukazuje na rostoucí prevalenci u ţen po menopauze a v pokročilejším věku. Výzkum z New Delhi ukázal, ţe lidé ţijící ve městech byli častěji postiţeni neţ lidé ţijící na periférii, či vesnicích. Znečištěné ovzduší se tedy zdá důleţitou příčinou syndromu suchého oka. Za další rizikový faktor syndromu suchého oka je povaţováno kouření. (9) I kdyţ se údaje v detailech liší, je moţné říci, ţe syndrom suchého oka postihuje významnou část populace. Proto je důleţité prozkoumat rozsah vlivu tohoto onemocnění na populaci. (6, 8)
4.2 Klasifikace suchého oka Suché oko lze klasifikovat z hlediska deficitu sloţek slzného filmu a z hlediska poruch postavení očních víček. 1. Porucha vodné vrstvy slzného filmu Příčinou je celá řada onemocnění, která vedou ke sníţení produkce slz hlavní slznou ţlázou. To je zapříčiněno změnami parenchymu ţlázy nebo jejích vývodů, nebo poruchou reflexního oblouku slzení. Názorným příkladem poruchy parenchymu hlavní slzné ţlázy je primární nebo sekundární Sjögrenův syndrom. Další příčinou poruchy vodné sloţky slzného filmu můţe být věkem podmíněná sníţená sekrece slzné ţlázy, která postihuje častěji ţeny; choroby slzné ţlázy, neurogenně podmíněná hyposekrece a lékově podmíněná hyposekrece,
kterou
způsobují
zejména
diuretika,
antihistaminika,
anticholinergika – atropin, antidepresiva, skopolamin, betablokátory – timolol, kontraceptiva, anxiolytika a další. Vodná vrstva můţe být negativně ovlivněna dlouhodobým nošením kontaktních čoček. Klinický obraz: malý slzný meniskus při okraji dolního víčka, zvýšený buněčný obsah slzného filmu a zmnoţená mukózní vlákna v dolním fornixu. Zvýšená produkce mucinu vede ke vzniku keratitis filamentosa.
18
2. Porucha tvorby hlenové (mucinové) vrstvy slzného filmu Mezi nejčastější příčiny poruchy tvorby hlenové vrstvy řadím karenci vitamínu A, fyzikální a chemické poškození pohárkových buněk produkujících mucin, oční pemfigoid či trachom. Klinický obraz: vitamín A kontroluje diferenciaci epiteliálních buněk, při jeho nedostatku se objevují keratinizující buňky. Sníţená produkce mucinu je příčinou nestability slzného filmu. Na spojivce se vytvářejí Bitotovy skvrny. 3. Porucha tukové (lipidové) vrstvy slzného filmu Příčinou lipidových abnormalit je nejčastěji dysfunkce Meibomských ţláz a chronický zánět okrajů víček (blefaritida). Poruchou Meibomských ţláz rozumíme nález nepravidelné struktury, nejčastěji změněné aţ uzavřené vývody. Při zatlačení na ţlázu dojde k sekreci z jejího ústí. Zadní blefaritida s postiţením ústí Meibomských ţláz můţe vzniknout u koţních onemocnění jako je seboroická dermatitida nebo acne rosaccea. Další častou příčinou poruchy tukové vrstvy slzného filmu je vliv pracovního prostředí, tzv. office eye syndrome. Jedná se především o nepříznivé vlivy klimatizovaného nebo suchého prostředí, vlivy teplotních rozdílů, umělé osvětlení, práce s počítačem – při soustředěné práci se sniţuje frekvence mrkání a povrch očního bulbu osychá. Klinický obraz: slzný film rychle osychá, tvoří se povrchové epiteliopatie. 4. Poruchy postavení, tvaru a povrchu víček Příčinou je vrozené či získané abnormální postavení víček (oční pemfigoid, chemické poškození, poruchy okraje a funkce víček), dále lagoftalmus, který je nejčastější při paréze n. VII., případně protruze. K poruchám dochází při sníţené frekvenci mrkání nebo při špatném dovření očních víček. Povrchové buňky rohovky a spojivky v exponovaných částech ztrácejí vitalitu a osychají. Příčiny abnormálního postavení víček se dělí na vrozené či získané. Mezi ty vrozené řadíme: kongenitální kolobom, epikantus, blefarofimózu a ptózu 19
(můţe být vrozená nebo získaná). Mezi získané poruchy nejčastěji řadíme: lagoftalmus, blefarospasmus, ektropium a entropium. Klinický obraz: osychající místo vede k sekundárním změnám epitelových buněk a dochází zde ke vzniku expoziční keratopatie, která můţe být následována vaskularizací rohovky, popřípadě sekundární infekcí. 5. Epitelopatie Příčinou mohou být rohovkové dystrofie, nerovnosti rohovky, případně rohovková anestezie. Poruchy epitelu rohovky vedou k poruše adheze slzného filmu k rohovce. Dochází zde k narušení stability slzného filmu. Klinický obraz: vznik povrchové keratitidy, vytváří se mukózní plaky a můţe dojít ke vzniku rohovkové ulcerace. (4, 5, 10)
4.2.1 Madridská klasifikace suchého oka Dne 11. června 2003 se konal v Madridu 14. kongres Evropské oftalmologické společnosti (Societas Opthalmologica Europea). Tématem kongresu bylo „Suché oka – nejčastější syndrom očního lékařství“. Na tomto kongresu vznikla na základě studie provedené v mnoha centrech praktická klasifikace pacientů se suchým očním povrchem. Všechny klinické diagnózy byly posuzovány podle tří parametrů: etiologie, histopatologie a klinické závaţnosti. A. ETIOLOGICKÁ KLASIFIKACE Více neţ 100 různých etiologických typů problému syndromu suchého oka je moţné uspořádat do deseti skupin: 1. související s věkem, 2. hormonální, 3. farmakologická, 4. imunopatická, 5. související se špatnou výţivou, 6. vývojová, 7. zánětlivá, 8. traumatická, 9. neurologická, 10. tantalická
20
Tab.1 Deset skupin podle etiologické klasifikace suchých očí (11)
1. Příčiny související s věkem S postupujícím věkem dochází k degeneraci všech tělesných tkání. Kolem 30. roku věku se začíná sniţovat lakrimální vylučování. Tvorba slz však převyšuje bazální poţadavky, proto pacienti nevykazují ţádné symptomy. Kolem 45. roku věku dosahuje tvorba slz kritické úrovně. Pacienti začínají při určitých situacích zaznamenávat první symptomy suchého oka. Většina pacientů pocítí jistý stupeň syndromu suchého oka kolem 60. roku věku. Nejčastěji se jisté symptomy suchého oka projeví u nositelů kontaktních čoček, během pobytu v klimatizovaných prostorách nebo v noci, kdy tvorba slz dosahuje nejniţší hodnoty. Problém suchého oka postihuje většinu lidí, kteří se doţijí příslušného věku. Tato suchost je součástí multiexokrinní xerózy, která mimo jiné zahrnuje suchou dutinu ústní, suché hrdlo, suchou nosní sliznici a suché genitálie. Problém suchých očí související s věkem má obvykle slabý nebo mírný průběh. 2. Hormonální příčiny Exokrinní ţlázy úzce souvisí s některými druhy endokrinního vylučování, zejména s tvorbou androgenů, estrogenů a prolaktinu. Problém suchých očí se objevuje při kojení, při odnětí pohlavních ţláz, antiandrogenní léčbě, stárnutí, hypoovarismu, ovariektomii, při uţívání hormonální antikoncepce na bázi estrogenu, během klimakteria a v období po menopauze. V období mezi 48. aţ 52. rokem ţivota se určitý stupeň suchosti objevuje téměř u všech osob, zejména u ţen (suché oči, rty, vagina, nos atd.). V tomto případě má problém ve většině případů opět slabý nebo mírný průběh. 21
3. Farmakologické příčiny Problém se týká léků, které mají hyposekreční vedlejší účinky. Mezi tyto léky řadíme zejména anxiolytika, antidepresiva, antiparkinsonika, antihistaminika, anticholinergika, antihypertensiva, diuretika, některé deriváty vitamínu A, uspávací prostředky a hypnotika, některá anestetika a konzervační látky očních kapek. Ve většině případů postihují systemické léky všechny exokrinní ţlázy. Suché oči způsobené farmakologickými příčinami mají ve většině případů slabý průběh a po vysazení léků obvykle vymizí. 4. Imunopatické příčiny Autoimunitní suchých očí souvisejí s jiným autoimunologickým napadením jiných exokrinních ţláz. Sjögrenův syndrom I.typu napadá zejména exokrinní ţlázy. Často se objevuje vaskulitida způsobená imunokomplexovými depozity, dále např. lymfom. Sjögrenův syndrom II.typu je často vázán na autoimunitní potíţe, jako je revmatická artritida, systémový lupus erythematodes, sklerodermie, dermatomyozitida atd. Některé autoimunitní stavy nepostihují přímo exokrinní ţlázy, ale tkáně, které tyto ţlázy obsahují nebo obklopují. Dochází zde k exokrinní suchosti. Do této kategorie patří např. jizevnatý pemfigoid, Lyellův syndrom, Stevens-Johnsonův syndrom a Reiterův syndrom. Sjögrenův syndrom má obvykle mírný průběh a většinou nezpůsobuje nevratné poškození zraku. V některých případech mohou mít však váţný průběh. Např. retraktilní zánět sliznice představuje často nejváţnější případ suchých očí a běţně způsobuje nevratné poškození rohovky. 5. Příčiny související se špatnou výţivou Nejtypičtějším případem suchého oka v důsledku špatné výţivy je avitaminóza A. V dávných dobách se jednalo o nejčastější příčinu xeroftalmie. Vitamín A byl objeven teprve na začátku20-století. Dochází tak k zaměňování terminologie syndromu suchého oka a xeroftalmie. V současné době stále není tato terminologie zcela jednoznačná. Důsledkem avitaminózy
A
je
obecná
suchost
s velice
typickými
očními
projevy,
jako
je pluriglandulární suchost, Bitotovy skvrny ve spojivkovém vaku, keratomalacie (změknutí rohovky) a šeroslepost. Syndrom suchého oka způsobený špatnou výţivou je stále velice častý v zemích třetího světa. Nevyhýbá se ani vyspělým zemím, i kdyţ se zde objevuje spíše vzácně. Zde je spojen s nedostatečným střevním vstřebáváním, coţ se týká 22
alkoholismu, Crohnovy choroby či pacientů s resekovanou částí střeva. Dále se vyskytuje u pacientů, jejichţ strava neobsahuje tuky. Při včasném rozpoznání avitaminózy A je stále vysoká šance pacienta na uzdravení, aniţ by u něj došlo k následnému poškození očního povrchu. Pokud však uţ došlo k rozvoji choroby, můţe zde dojít aţ k nevratnému oslepnutí rohovky. Další moţnou, doposud ne zcela popsanou příčinou suchých očí způsobenou špatnou výţivou je avitaminóza B2 a B12. 6. Vývojové příčiny Dysgenetické suché oči jsou způsobeny malformací dakryogenních ţláz. Poruchou vývoje můţe být postiţeno jedno oko nebo obě oči. Tato porucha se můţe týkat všech typů nebo pouze jednoho typu dakryogenních ţláz. Do případů, kdy je postiţen pouze jeden druh ţlázy, řadíme právě ty, které se týkají: a) ţláz, které produkují slzy – alakrimie (chybění slzné sekrece), ectodermic dysplasia anhidrotic (rozštěp rtu) b) ţláz, které produkují lipidy – syndrom epicantus-blefarofimosis (koţní řasa + horizontálně úzká oční štěrbina), syndromy prvního bronchiálního oblouku, opět ectodermic dysplasia anhidrotic, syndrom keratopaticko-ichtyotické hluchoty c) ţláz, které produkují mucin – aniridia (chybění duhovky), Biettiho syndrom (týká se anomálií duhovky, změn předního komorového úhlu a vrozené katarakty) (12) 7. Zánětlivé příčiny Při primárním zanícení dakryogenních ţláz, které je ve většině případů infekčního charakteru, můţe dojít k poškození nebo zničení: a) ţláz, které produkují slzy – dacryoadenitida b) ţláz, které produkují lipidy – blefaritida (nejčastěji je blefaritida vyvolána stafylokokovou infekcí) c) ţláz, které produkují mucin – oční jizevnatý pemfigoid (začíná zánětlivým onemocněním spojivek)
23
8. Traumatické příčiny Traumatická hyposekrece nebo asekrece můţe téţ ovlivňovat ţlázy produkující slzy (nejčastěji po chirurgickém odstranění tumoru, ozařováním), ţlázy produkující lipidy (způsobené poškozením, úpravou nebo nahrazením očního víčka, nebo po Websterově operaci entropia horního očního víčka) a ţlázy produkující mucin (trauma způsobené chemickým či tepelným poškozením). 9. Neurologické příčiny Rozlišujeme tři typy suchého oka způsobené neurologickými příčinami. I.
Eferentní denervace způsobené zablokováním neuronových spojů mezi slzotvornými parasympatickými jádry a slznými ţlázami
II.
Aferentní reflexní denervace způsobené herpetickou nebo jinou anestetickou keratitidou, transplantací rohovky, PRK (Photorefractive Keratectomy – fotorefrakční kontaktními
keratektomie), čočkami,
LASIK
(Laser
předávkováním
In
Situ
topické
Keratomileusis), anestezie,
pre-
a postsemilunárním poškozením trojklanného nervu III.
Limbické a hypotalamické účinky mohou způsobit pokles tvorby slz. Biologické rytmy způsobují při západu slunce pokles bazální sekrece slz. Tento pokles pokračuje i ve spánku. Studie prokázaly, ţe bazální sekrece slz se sniţuje také při ospalosti, únavě a neklidu.
10. Tantalické příčiny Za tantalické oči označujeme takové oči, které produkují dostatečné mnoţství slz, ale oční povrch přesto zůstává suchý. Existují tři typy tantalických očí: 1) Epitelopatické – na povrchu oka není moţné vytvořit a udrţet slzný film, dochází zde k epiteliálním dystrofiím, dystrofiím rohovky, endoteliální dekompenzaci, KID syndromu (Keratitis-IchthyosisDeafness nedostatku
syndrome nebo
=
keratitida-ichtyóza-hluchota),
endokrinní
hypoparatyroiditidě) 24
keratitidě
(nejčastěji
limbálnímu při
diabetu,
2) Neshoda mezi očními víčky a očním bulbem – oční víčka neumoţňují rozetření slzného filmu po povrchu oka. Nejčastější příčinou je kolobom víčka, ektropium, lagoftalmus, ochrnutí víčka, exoftalmus, převislé víčko, chalazie spojivky, lokální výstupek způsobený koţní řasou nebo měchýřovým nádorem, spánek s nedovřenými očními víčky atd. 3) Nadměrná evaporace slz způsobená vlivy okolního prostředí – klimatizované prostředí, ventilátory, suchý vzduch, vítr apod. U blefaritidy se můţe vyskytnout patogenní evaporace. Bohuţel neexistuje ţádné zařízení, díky kterému by bylo moţné určit hranici mezi normálním a nadměrným odpařováním slz. Ve většině případů suchého oka se jedná o kombinaci několika příčin, v ojedinělých případech jde pouze o jednu etiologii. Nejčastější jsou příčiny související s věkem, hormonální a farmakologické příčiny a záněty očních víček. Většina případů suchého oka bude pacienta doprovázet aţ do konce ţivota. Pouze některé příčiny jsou vratné, zejména ty, které souvisí s výţivou a farmakologického původu.
B. HISTOPATOLOGICKÁ KLASIFIKA („ALMEN“) Slzný systém patří mezi nejsloţitější exokrinní systémy. Činnost tří základních typů dakryogenních ţláz – produkující slzy (hlavní slzná ţláza a přídatné slzné ţlázky), mucin (pohárkové buňky spojivky) a lipidy (Meibomské, Zeissovy a Mollovy ţlázy) – a epitelu rohovky spolu velice úzce souvisí. V dalších mnoha případech v souvislosti se suchým oka dochází ke vzniku suchosti jiných exokrinních ţláz, které přímo nesouvisí s okem. Z toho důvodu je potřeba etiologickou klasifikaci doplnit údaji o charakteru postiţené ţlázy. Pro tyto záleţitosti byla zavedena klasifikace ALMEN, kde jednotlivá písmena označují právě charakter postiţené ţlázy, tzn. A = aquadeficience, L = lipidodeficience, M = mukodeficience, E = epitelopatie, N = neoční exokrinní deficience. Mezi neoční exokrinní ţlázy, které bývají často postiţené suchostí, řadíme: Nos – suchost sliznice, svědění, ztráta čichu
25
Ústa – sníţená tvorba slin, pocit ţízně, zápach z úst, časté zvlhčování rtů jazykem, porucha chuti, plísňová stomatitida Hltan a hrtan – pocit ţízně, chrapot, husté hleny Vagína – svědění, bolest při pohlavním styku Pokoţka – suchá kůţe, obvyklé olupování drobných šupinek, svědění v podpaţí Varlata – husté sperma Ucho – svědění vnějšího ucha, boltce, ucpávky z ušního mazu
C. KLASIFIKACE KLINICKÉ ZÁVAŢNOSTI (dle Madridské klasifikace) Klinickou závaţnost problematiky suchých očí můţeme rozdělit do pěti stupňů: subklinický, slabý, mírný, váţný a trvalé postiţení. SUBKLINICKÝ STUPEŇ SUCHÉHO OKA - projevuje se poklesem tvorby slz, ale pacient zatím nepociťuje ţádné příznaky suchosti. V ojedinělých případech, jako je nošení kontaktních čoček, při vystavení větru, ventilátoru, klimatizace či otevřeném oknu v autě, se mohou projevit tyto příznaky začínajícího syndromu suchého oka: pocit suchosti, únava nebo rozmazané vidění. Tyto příznaky ve většině případů po obnovení slzného filmu odezní. SLABÝ STUPEŇ SUCHÉHO OKA - projevuje se příznaky suchosti – pocit suchosti sliznic, svědění, občasné rozostřené vidění, světloplachost, někdy křečovité mrkání. Tento stupeň bývá často zaměňován s infekčním nebo zánětlivým zánětem spojivek. MÍRNÝ STUPEŇ SUCHÉHO OKA - projevuje se typickými příznaky syndromu suchého oka (viz výše) spolu s dalšími nevratnými znaky – např. eroze epitelu rohovky, keratitis superficialis punctata (povrchová léze epitelu rohovky barvící se fluoresceinem), keratitis filiformis (mukózní filamenta zachycená na rohovce barvící se bengálskou 26
červení), vznik skvrn na očním povrchu po zbarvení fluoresceinem, krátký BUT (Break Up Time test), překrvení spojivek. VÁŢNÉ ONEMOCNĚNÍ - projevuje se trvalými znaky suchého povrchu oka – týkající se především rohovky - epitelové a stromální vředy, zakalení, leukom (sytý zákal rohovky způsobující její neprůhlednost), neovaskularizace, šupinatá metaplazie epitelu atd. VÁŢNÉ ONEMOCNĚNÍ S TRVALÝM POŠKOZENÍM ZRAKU - poškozením rohovky dochází k méně či více trvalému poškození zraku. Jedná se především o poškození střední části rohovky, výskyt rohovkových vředů a zrohovatělý epitel.(4, 11)
4.2.2 Klasifikace suchého oka stanovením LIPCOF Klasifikace stanovením tzv.LIPCOF (Lid–Parallel Conjunctival Folds) neboli klasifikace suchého oka podle podélných spojivkových řas. Součástí této klasifikace je hodnocení slzného menisku, BUT (Break Up Time test) a Schirmerův test. Provádí se pomocí štěrbinové lampy. Tato klasifikace byla představena na Mezinárodním symposiu suchého oka v Praze dne 14. června 2002. Rozděluje suché oko do 4 stupňů: mírný, závaţnější, středně těţký a těţký stupeň. Některé publikace uvádí, ţe hodnotí suché oko podle 5 stupňů (0 – 4).
(6)
Pro určení syndromu suchého oka je tato metoda jistějším diagnostickým
ukazatelem neţ jiné metody. Tato korelace platí rovněţ pro diabetiky a také bývá pouţívána pro správný výběr měkkých kontaktních čoček. (6, 13, 14)
27
I. stupeň: Mírná suchost oka
Spojivkové řasy probíhající souběţně s víčkovým okrajem. Malá jednoduchá spojivková řasa klenoucí se souběţně s víčkovým okrajem. Menší neţ normální slzný meniskus. Slzný meniskus: ZMENŠENÝ BUT: více neţ 15sec Schirmerův test: více neţ 10mm II.stupeň: Závaţnější suchost oka
Spojivkové řasy probíhající souběţně s víčkovým okrajem. Spojivková řasa s mnohočetnými sklady probíhající souběţně s víčkovým okrajem aţ do výše normálního slzného menisku. 28
Slzný meniskus: ZMENŠENÝ s několika epiteliálními defekty. Lze pozorovat i spojivkové vaky a hyperemii spojivek. BUT: 10 – 15sec Schirmerův test: méně neţ 10mm III. stupeň: STŘEDNĚ TĚŢKÁ SUCHOST OČÍ
Spojivkové řasy probíhající souběţně s víčkovým okrajem. Velká spojivková řasa klenoucí se souběţně s víčkovým okrajem a přesahující velikost normálního slzného menisku. Slzný meniskus: NEPRAVIDELNÝ, značné poškození epitelu, výrazná hyperemie spojivky a výrazné spojivkové vaky. BUT: 5 – 10sek Schirmerův test: 5 – 10mm
29
IV. stupeň: Těţká suchost oka
Spojivkové řasy probíhající souběţně s víčkovým okrajem. Velká spojivková řasa probíhající souběţně s víčkovým okrajem a výrazně přesahující normální velikost slzného menisku se klene pod vnitřním okrajem víčka a vystupuje do vnějšího víčkového okraje. Slzný
meniskus:
NEPRAVIDELNÝ,
výrazné
epiteliální
poškození
a hyperemie. Spojivkové vaky zvětšené. BUT: méně neţ 5sek Schirmerův test: méně neţ 5mm
4.3 Vztah syndromu suchého oka k jiným onemocněním Ještě do nedávna bylo suché oko spojováno s pouhou poruchou některé sloţky slzného filmu. Ve většině případů bylo chápáno jako lokální příčina nedostatečné tvorby slz. Suché oko bylo označováno jeho synonymem – keratoconjunctivitis sicca, která někdy doprovází celkové onemocnění pojiva. Z toho důvodu byla zavedena unifikovaná léčba syndromu suchého oka, která spočívala v substituci nedostatečné tvorby slzného filmu – umělé slzy. V současné době zahrnuje diagnóza „suché oko“ kvantitativní i kvalitativní poruchy slzné filmu a povrchu oka. Ve většině případů diagnostiky syndromu suchého oka není zcela jednoznačně moţné určit prvotní příčinu jeho vzniku. Z toho jasně vyplývá skutečnost, ţe syndrom suchého oka je vţdy pouze projevem jiného lokálního očního onemocnění nebo celkového onemocnění. Suché oko nikdy nestojí samo o sobě a je pouze projevem. Je velice 30
pravděpodobné, ţe při velmi podobné anamnéze i klinickém obrazu dvou pacientů se můţe jednat o různé diagnózy s rozdílnou strategií léčby. Proto je nesmírně důleţité nezanedbat při diagnóze suchého oka podrobnou celkovou i oční anamnézu a aspekci. Teprve tehdy je moţné zpřesnit nálezy biomikroskopickým vyšetřením oka a adnex a na jejich základě můţeme dále indikovat speciální oftalmologická, neoftalmologická, laboratorní a klinická vyšetření. Mezi nejčastější oftalmologická vyšetření v souvislosti se suchým okem patří Schirmerův test, barvení devitalizovaných buněk rohovky a spojivky bengálskou červení, BUT – Break Up Time test, otisková cytologie, kultivace a biopsie spojivky. V případě neoftalmologického vyšetření je velice důleţitá osobní zkušenost oftalmologa. Při indikaci dalších vyšetření u jiných specialistů je důleţitá spolupráce s oftalmologem, jehoţ úkolem je navést tyto specialisty, jakým směrem se ubírá oftalmologova diferenciálně diagnostická rozvaha. Mezi neoftalmologická vyšetření týkající se suchého oka patří zjištění autoprotilátek, sérových
imunoglobulinů,
dále
revmatologické,
dermatologické
a
imunologické-
alergologické vyšetření. (15)
4.3.1 Lokální příčiny suchého oka Za nejčastější lokální příčinu suchého oka je povaţovaná především blefaritida. Jedná se o zánět víčkových okrajů, který se projevuje zejména překrvením okrajů víček. Je to dáno tím, ţe okraje víček mají bohaté cévní zásobení. Nejčastěji je vyvolána stafylokokovou infekcí nebo se nejčastěji vyskytuje u seboroické dermatitidy. Blefaritida narušuje kvalitu slzného filmu a vede ke zvýšenému odpařování slz. K podobnému procesu dochází při nesprávném postavení víček a při poruchách mrkání. Se sníţenou frekvencí mrkání se často setkáváme u lidí pracujících s počítačem, kteří jednoduše „zapomínají mrkat“ a stěţují si na pálení a řezání očí a dále u starších osob, kde sníţená frekvence mrkání je fyziologická (16x/minutu) nebo se u nich objevuje neúplné mrkání (oční víčka nejsou při mrknutí zcela sevřená). Na podkladě této poruchy můţe dojít ke vzniku expoziční keratitidy. K neurotrofickým poruchám povrchu oka a především rohovky nejčastěji dochází např. po herpetické keratitidě, při nošení kontaktních čoček, přechodně po LASIKu nebo po pars plana vitrektomii, které jsou spojeny se sníţenou reflexní produkcí slz. Ke sníţené produkci slz téţ dochází po chirurgickém odstranění slzné ţlázy, traumatu, poleptání oka a v terminálním stádiu trachomu. (15)
31
4.3.2 Suché oko v souvislosti s celkovým onemocněním Jak jiţ bylo řečeno, suché oko vţdy souvisí s jiným onemocnění, nikdy nestojí samo o sobě a je pouze projevem. Jako projev celkového onemocnění suché oko diagnostikujeme nejčastěji v souvislosti se Sjögrenovým syndromem a non-Sjögrenovým syndromem. Pod tímto názvem se skrývají jiná celková onemocnění jako je revmatoidní artritida, diabetes mellitus, Parkinsonova choroba atd.
4.3.2.1 Sjögrenův syndrom Sjögrenův syndrom (SS) je definován jako porucha funkce ţláz se zevní sekrecí, zejména slinných a slzných. Výskyt tohoto onemocnění výrazně převaţuje u ţen (více jak 90% případů) a objevuje se ve věkovém rozpětí 15 - 65 let. Výskyt Sjögrenova syndromu v dětském věku a adolescenci je povaţován za raritní. Projevuje se nedostatečnou tvorbou sekretů a suchostí ústní sliznice (xerostomie) a spojivek (xeroftalmie). Provází často revmatická a systémová onemocnění. Postiţeny mohou být i pankreas, potní ţlázy a hlenové ţlázy střev, bronchů a pochva u ţen. Sjögrenův syndrom je charakterizován výraznou hyperreaktivitou B lymfocytů, spojenou s produkcí autoprotilátek, cirkulujících imunitních komplexů a kryoglobulinů. Přesná příčina onemocnění není známa. Můţe se uplatňovat imunopatologická autoimunitní aktivita organismu, působení virových agens včetně viru Epsteina-Barrové a retrovirů. Klasifikace tohoto onemocnění je rozdělena na primární a sekundární stupeň. Primární Sjögrenův syndrom (někdy označován jako „sicca syndrom“ nebo „sicca komplex“) je charakterizován hypofunkcí aţ afunkcí exokrinních ţláz. Jedná se o samostatné onemocnění. Sekundární Sjögrenův syndrom je spojen se známkami jiného autoimunitního systémového onemocnění, nejčastěji s revmatoidní artritidou (RA), systémovým lupus erythematodes (SLE), méně často s dermatomyozitidou, systémovou sklerózou, CREST syndromem (tj. limitovaná forma sklerodermie, jejíţ název je akronymem shrnujícím charakteristické příznaky – C calcinosis cutis – podkoţní kalcifikace, R Raynaudův fenomén, E porucha motility ezofagu, S sklerodaktylie, T teleangiektazie), primární biliární cirhózou, chronickou aktivní hepatitidou a dalšími onemocněními.(17)
32
Nejčastějšími projevy Sjögrenova syndromu jsou: Porucha funkce očních ţláz: - atrofie sekrečního epitelu slzných ţláz způsobuje vysychání rohovky a spojivky. Pacienti pociťují pálení očí, přítomnost cizích tělíska event. písku v očích a světloplachost. Tyto prvotní příznaky se objevují u pacientů, kteří mají stále ještě zachovalou tvorbu slz při pláči nebo po vystavení určitým stimulům, jako je např. cibule nebo křen. Suchost očí mohou zhoršovat i další faktory, např. sníţená vlhkost vzduchu (v klimatizovaných prostorách, letadle) nebo při větrném počasí. U některých pacientů
mohou
oční
projevy
dominovat.
Nejčastějšími
komplikacemi jsou periferní ulcerující keratitida a skleritida. Porucha funkce slinných ţláz: - projevuje se častým bolestivým zduřením slinných ţláz viditelných a hmatatelných na obou stranách tváří. Pacienti si stěţují na suchost v ústech a suché rty, polykací obtíţe, poruchy chuti, nesnášenlivost kyselého a kořeněného jídla, problémy při polykání suché stravy nebo při mluvení delším neţ 5 minut. Nedostatečná produkce slin způsobuje extrémní kazivost zubů, která bez intenzivní stomatologické péče vede k úplnému rozpadu chrupu během několika let. Porucha funkce slinných ţláz je také spojena s výskytem mykotických infekcí v dutině ústní. Výrazně sniţuje lokální obranyschopnost a zvyšuje riziko mechanického poškození. Kloubní příznaky typu revmatoidní artritidy (objevují se aţ u třetiny nemocných) Raynaudův fenomén Sníţená tvorba potu projevující se nápadnou suchostí kůţe. Mohou se objevit známky vaskulitidy, hypergamaglobulinemické purpury atd. Ojediněle se objevuje pankreatitida, epiteloskleróza vagíny a vulvy a další výrazné subjektivní potíţe plynoucí z postiţení ledvin,
33
dýchacích cest a plic, jícnu a ţaludku, jater a štítné ţlázy. Dále leukopenie a trombocytopenie. U Sjögrenova syndromu je výrazná celková únavnost, která sniţuje fyzickou výkonnost a druhotně se promítá do jejich psychické sféry. Diagnostika onemocnění vyţaduje spolupráci stomatologa, oftalmologa, imunologa, otorhinolaryngologa, internisty či revmatologa. Podezření na Sjögrenův syndrom vyvolává suchost očí a úst doplněná zánětem kloubů. Diagnostika poruchy funkce slinných ţláz je zaloţena na klinickém vyšetření dutiny ústní a velkých slinných ţláz, na sialometrických testech, hodnotící salivaci kvantitativně, a na histopatologickém vyšetření excidovaných drobných slinných ţlázek. Oční potíţe se diagnostikují pomocí Schirmerova testu, barvením devitalizovaných buněk rohovky a spojivky bengálskou červení a vyšetřením pomocí štěrbinové lampy. Součástí terapie je: Substituce slz - slzné náhrady je třeba aplikovat pravidelně a dlouhodobě, opakovaně několikrát denně. Výběr vhodného přípravku závisí na snášenlivosti a účinnosti. Většina přípravků obsahuje i konzervační látky, které mohou vést k iritaci. Stimulace sekrece slin - u pacientů se zachovalou reziduální funkcí slinných ţláz je často účinná chuťová stimulace mentolovými výrobky bez cukru např. ţvýkačkami nebo pastilkami. - důleţité je vyhýbat se podávání přípravků, které sniţují sekreci slin (např. antihistaminika) Profylaxe a terapie komplikací poruchy funkce slinných ţláz - v rámci profylaxe je důleţitá úzkostná hygiena dutiny ústní. Pouţití správné techniky čištění zubů včetně masáţe dásní. - mezi nejčastější komplikace patří rozvoj ústní mykotické infekce a zvýšené riziko vzniku zubního kazu. Léčba je obzvlášť sloţitá u pacientů s umělým chrupem, protoţe u nich dochází k soustavné exkoriaci slizničního povrchu. Důleţité je zvolit 34
taková
lokální
antimykotika
(nystatin,
chlortrimazol),
která neobsahují koncentrovanou glukózu (ke zlepšení chuti), aby nedocházelo ke zvyšování rizika vzniku zubního kazu. Při léčbě je třeba odstranit zubní protézu, aby byl umoţněn kontakt léku s celým slizničním povrchem. Stopy mykotické infekce je třeba odstranit také ze zubní protézy. V krajním případě je třeba zavést krátkodobě celkovou perorální antimykotickou léčbu (ketokonazol, flukonazol). Celková protizánětlivá terapie - uplatňuje se především při sekundárním Sjögrenově syndromu (nesteroidní antiflogistika, kortikosteroidy) Podpůrná psychoterapie Kromě
pravidelných
klinických
kontrol
(očních,
interních,
stomatologických aj.) je třeba alespoň jednou ročně provádět podrobná kontrolní laboratorní vyšetření imunologická ke stanovení aktivity choroby a potřeby celkové terapie.(15, 16)
4.3.2.2 Non-Sjögrenův syndrom Jako non-Sjögrenův syndrom je označováno suché oko v souvislosti s jinými celkovými onemocněními, mezi které můţeme zařadit např. revmatoidní artritidu, diabetes mellitus, Parkinsonovu chorobu a další. K poruše slzného filmu dochází v souvislosti s celou řadou jiných patologických stavů. Suché oko jako důsledek porušení vodné sloţky slzného filmu vzniká při vrozených poruchách jako je porucha parasympatické inervace u Riley-Day syndromu, při hormonálních změnách v menopauze, v terminálních stádiích očního jizevnatého pemfigoidu, při StevensJohnsonově syndromu, při nedostatku vitamínu A, při lymfomu, sarkoidoze a v souvislosti s komplikacemi transplantace kostní dřeně. U všech těchto onemocnění aplikujeme substituční léčbu. Vţdy je potřeba začít léčit prvotní příčinu nemoci. Suché oko jako důsledek porušení tukové sloţky slzného filmu se nejčastěji objevuje v souvislosti s dysfunkcí Meibomských ţláz při acne rosacea, při seboroické dermatitidě a při atopické keratokonjunktivitidě. 35
Suché oko jako důsledek porušení hlenové sloţky slzného filmu je důsledkem chronického zánětu a pomalé destrukce pohárkových buněk spojivky. Nejčastěji se vyskytuje spolu s očním jizevnatým pemfigoidem a Stevens-Johnsovým syndromem.
4.3.2.2.1 Revmatoidní artritida v souvislosti s projevem suchého oka Revmatoidní artritida (RA) je chronická polyartritida charakterizovaná zpravidla symetrickým zánětlivým postiţením kloubů, kloubními erozemi v rtg obraze, pozitivními testy na revmatoidní faktory (RF) vedoucí k ireverzibilním změnám kloubů. Nemoc postihuje ve světě ve své klasické formě asi 1% dospělé populace, klinické příznaky se uvádějí ve 34%. Vyskytuje se prakticky v kaţdém věku. Ţeny jsou postiţeny 2-3krát častěji neţ muţi. Doposud nebyly zjištěny významnější geografické a klimatické rozdíly. Při revmatoidní artritidě mohou být poškozeny slinné a slzné ţlázy, srdeční tkáň a plíce. Mezi nejčastější oční projevy se řadí skleritidy, episkleritidy a suché keratokonjunktivitidy. Pocit sucha v ústech a pálení očí jsou následkem zánětu slinných a slzných ţláz. Jedná o souvislost se Sjögrenovým syndromem.(19) RA patří do skupiny autoimunních chorob. Imunitní systém organismu jakoţto ochránce se stává agresorem a způsobuje v těle zánět. V krvi postiţeného kolují protilátky a buňky, které jsou namířené proti jeho vlastním tkáním. Hlavní příčina vzniku tohoto onemocnění však není známa. Vědci poukázali na vliv dědičnosti a dokonce izolovali geny, které mohou hrát roli při modifikaci imunitního systému. Zánět pak můţe být spuštěn u predisponovaných jedinců vlivem vnějšího prostředí nebo stresu. V postiţeném místě lze detekovat látky (interleukiny, TNF – tumor necrosis factor) a buňky (lymfocyty) podílející se na vzniku zánětu.(18) V 6. vydání časopisu Česká a slovenská oftalmologie z roku 2007 byla uvedena studie s názvem Syndrom suchého oka u pacientů s revmatoidní artritidou, kterou provedli MUDr. Veronika Polanská, MUDr. Zuzana Hlinomazová, MUDr. Zdeněk Fojtík a MUDr. Petr Němec z Oční kliniky Fakultní nemocnice Brno Bohunice. Cílem této studie bylo posoudit četnost výskytu syndromu suchého oka u pacientů s revmatoidní artritidou, zhodnotit souvislost mezi výskytem syndromu suchého oka, séropozitivitou, stadiem a délkou trvání RA. Soubor tvořilo celkem 100 pacientů, z toho 16 muţů a 84 ţen, průměrný věk byl 58,9 let. Průměrná doba trvání revmatoidní artritidy u těchto pacientů byla 12,3 roku. U kaţdého pacienta byl proveden Schirmerův test I, na štěrbinové lampě byla posouzena přítomnost 36
spojivkových řas probíhajících souběţně s víčkem (Lid Parallel Conjunctival Folds – LIPCOF), byla změřena doba potřebná k roztrţení slzného filmu (Tear Film Break-Up Time – BUT) a bylo provedeno vitální barvení fluoresceinem. U kaţdého pacienta byl zaznamenán údaj o séropozitivitě či séronegativitě RA, stupni RA podle RTG postiţení a délce trvání RA. Ke statistickému zpracování souvislosti mezi výskytem revmatoidní artritidy a syndromem suchého oka byl pouţit Pearsonovův asociační test pro nominální proměnné. V tomto souboru 100 pacientů byl pozitivní Schirmerův test I naměřen u 67 % pacientů. Pozitivní BUT byl pozorován u 84 % pacientů. Slizniční řasy byly přítomny pouze u 45 % pacientů. Patologický nález při barvení rohovky fluoresceinem se vyskytl u 18 % pacientů. Výskyt syndromu suchého oka byl zaznamenán u 74 % pacientů s RA. Subjektivní obtíţe udávalo pouze 38,3 % pacientů. Zavedenou lokální terapii mělo jen 23,0 % pacientů. Nebyla prokázána statisticky významná souvislost mezi výskytem séropozitivní revmatoidní artritidy a syndromem suchého oka, ani mezi stupněm revmatoidní artritidy a přítomností syndromu suchého oka. Byla prokázána statistická souvislost mezi výskytem syndromu suchého oka a délkou trvání RA déle neţ 10 let. (21) Další studie, uvedená v 2. vydání časopisu Česká a slovenská oftalmologie z roku 2008, kterou provedli ti samí lékaři, se nazývala Výskyt syndromu suchého oka a rohovkových komplikací u pacientů s revmatoidní artritidou a jeho souvislost s polymorfismem -174 genu pro interleukin 6. Cílem této studie bylo zhodnotit výskyt syndromu suchého oka a rohovkových komplikací u pacientů s revmatoidní artritidou a posoudit jejich souvislost s polymorfismem 174 genu pro interleukin 6. Do studie bylo zařazeno 123 pacientů léčených pro revmatoidní artritidu, z toho 20 muţů a 103 ţen. Průměrný věk byl 53 let. Kaţdý pacient podstoupil komplexní oftalmologické vyšetření se zaměřením na vyšetření mnoţství slz. Přítomnost rohovkových komplikací byla zjištěna z anamnestických údajů a posouzena při vyšetření na štěrbinové lampě. U všech pacientů bylo provedeno vyšetření polymorfismu -174 IL-6. Syndrom suchého oka byl zaznamenán u 98 pacientů (79,7 %), těţký syndrom suchého oka byl přítomný u 53 pacientů (43,1 %). Rohovkové komplikace se objevily u 9 pacientů (7,3 %). SSO byl přítomný u 32 pacientů s genotypem GG (91,4 %), u 49 pacientů s genotypem CG (71,0 %) a u 8 pacientů s genotypem CC (42,1 %). Při statistickém zpracování byla potvrzena souvislost mezi výskytem syndromu suchého oka a genotypem GG a souvislost mezi méně častým výskytem syndromu suchého oka a přítomností genotypu CC. Těţký syndrom suchého oka byl prokázán 37
u 18 pacientů s genotypem GG (51,4 %), u 31 pacientů s genotypem CG (44,9 %) a u 4 pacientů s genotypem CC (21,1%). Studie prokázala statisticky významnou souvislost mezi genotypem CC a méně častým výskytem těţkého syndromu suchého oka. Rohovkové komplikace byly zaznamenány u jednoho pacienta s genotypem GG (2,8 %), u 5 pacientů s genotypem CG (7,2 %) a u 3 pacientů s genotypem CC (15,8 %). Studie neprokázala statisticky významnou souvislost mezi polymorfismem-174 IL-6 a výskytem rohovkových komplikací. Studie dále prokázala, ţe polymorfismus-174 IL-6 ovlivňuje výskyt syndromu suchého oka. U pacientů s genotypem GG polymorfismu-174 genu pro IL-6 je častější jeho výskyt. Pacienti s revmatoidní artritidou s genotypem CC polymorfismu-174 IL-6 mají niţší frekvenci výskytu syndromu suchého oka. (20) Ze studií vyplývá, ţe keratoconjunctivitis sicca je nečastější oční komplikací u pacientů s revmatoidní artritidou. Včasná diagnostika syndromu suchého oka a účinná lokální terapie mohou předcházet vzniku velmi závaţných a terapeuticky špatně ovlivnitelných rohovkových komplikací.
4.3.2.2.2 Diabetes mellitus ve vztahu k syndromu suchého oka Diabetes mellitus je chronické endokrinní a metabolické onemocnění, které vzniká důsledkem absolutního nebo relativního nedostatku inzulínu, coţ je hormon, který umoţňuje glukóze obsaţené v krvi vstup do buněk. V buňkách je glukóza štěpena na jednodušší látky, přičemţ dochází k uvolnění energie. Hlavním projevem diabetu je zvýšená koncentrace glukózy v krvi a nedostatek energie. Jedná se především o chronickou hyperglykémii a glykosurii. Diabetes mellitus představuje komplexní poruchu látkové přeměny, která je provázena abnormalitami metabolismu sacharidů, lipidů, proteinů, vody i elektrolytů spojenou s metabolickými změnami na celulární úrovni a obvykle i s orgánovými komplikacemi. Syndrom suchého oka je charakterizován nestabilitou slzného filmu a jeho hyperosmolaritou. Osmolarita slzného filmu je ve většině případů ovlivněna poklesem produkce slz a zvýšeným vypařováním. Výsledkem je pokles počtu pohárkových buněk spojivky, sníţené mnoţství glykogenu v rohovce a abnormality epitelu rohovky. U diabetiků dochází vlivem sníţené produkce inzulínu k poklesu dodávky glukózy do buněk a k následnému vzestupu hladiny cukru v krvi. V játrech, svalech i slzách lze zjistit deficit glykogenu. Tuto skutečnost nám potvrdí pozitivní test vitálního barvení spojivky bengálskou 38
červení nebo pouţití fluoresceinu. Mezi nejčastější oční projevy diabetu patří diabetická retinopatie, glaukom, katarakta a parézy okohybných svalů. U celé řady pacientů pozorujeme poruchy očního povrchu – epiteliální fragilita, recidivující eroze, neutrofická keratitida, filamentární keratitida a mnoho dalších. Výskyt syndromu suchého oka u pacientů s diabetem je signifikantní. Primárně je způsobený poklesem citlivosti rohovky. Neporušená citlivost rohovky se podílí na reflexní produkci slz. Při hyperstezii nebo naopak anestezii rohovky dochází vlivem diabetické polyneuropatie k poruše aferentní sloţky reflexního oblouku produkce slz. Pokles citlivosti rohovky u diabetiků je individuální, přičemţ přímo souvisí se stupněm diabetické retinopatie. U pacientů s těţkou formou diabetické retinopatie předpokládáme vyšší riziko projevu syndromu suchého oka. U těchto pacientů se díky stoupající osmolaritě slzného filmu projevy syndromu suchého oka během dne zhoršují. (22, 23) Pro zjištění souvislosti syndromu suchého oka s diabetem bylo provedeno mnoho studií. Pro názornou ukázku uvádím pouze dvě studie, ze kterých vyplývá, ţe velká část diabetiků se potýká s poruchami očního povrchu. MUDr. František Benda z Městské nemocnice v Ostravě provedl studii, která byla publikovaná v bulletinu Syndrom suchého oka v roce 2005, jejímţ cílem bylo zjistit, zda existuje nějaká souvislost mezi diabetickou retinopatií a syndromem suchého oka. Do studie zařadil 190 očí 95 pacientů s diabetem mellitem II. typu (44 ţen, 51 muţů) ve věkovém rozmezí 50 – 70 let. Do studie nebyli zařazeni pacienti, kteří dříve podstoupili oční operaci, u kterých bylo zjištěno chemické nebo termální poranění bulbu. Rovněţ byli vyloučeni pacienti, kteří si aplikují oční kapky, masti, kontaktní čočky a pacienti s onemocněním víček. Dále byl vybrán kontrolní soubor pro srovnání s diabetiky, který tvořilo 36 zdravých osob (22 ţen, 14 muţů) ve věku 50 – 70 let. Pacienti podstoupili standardní oční vyšetření. Byli vyšetřeni na Snellenových optotypech, dále následoval Schirmerův test I. Byla odebrána osobní anamnéza a cíleným dotazem byly zjišťovány subjektivní potíţe charakteristické pro syndrom suchého oka. Pacienti byli vyšetřeni na štěrbinové lampě, byl změřen BUT a dále nitrooční tlak bezkontaktním tonometrem. Stupeň
diabetické
retinopatie
byl
zjištěn
na
základě
oftalmoskopického
event.
fluoroangiografického vyšetření v arteficiální mydriáze. V této studii bylo zjištěno statisticky významné zkrácení BUT ve srovnání s kontrolním souborem. Také při vitálním barvení fluoresceinem byl zjištěn výrazně vyšší výskyt patologických nálezů ve skupině diabetiků. 39
Nejvíce patologických nálezů bylo zjištěno u pacientů s proliferativní diabetickou retinopatií.(24) Druhou zmiňovanou studií je studie s názvem Syndrom suchého oka u pacientů s diabetem mellitem II. typu, uvedená v bulletinu Syndrom suchého oka z roku 2007, kterou v roce 2006 provedli MUDr. Martina Kalafusová a MUDr. Bohuslav Augustinský z Fakultní nemocnice s poliklinikou J.A.Reimana v Prešově. Tato studie zahrnovala soubor 12 pacientů (9 ţen a 3 muţi) s oboustranným syndromem suchého oka, kteří měli zároveň diabetes mellitus II. typu. Průměrný věk pacientů byl 62 let, průměrné trvání diabetu 14 let a průměrné trvání subjektivních obtíţí bylo 13,2 měsíců. Soubor obsahoval 4 oči bez nálezu diabetické retinopatie, 2 oči se středně těţkou formou, 8 očí s těţkou formou a 6 očí s nálezem proliferativní diabetické retinopatie. Do souboru byli zařazeni pacienti, u kterých doposud nebyla provedena ţádná oční operace, přičemţ sítnice pacientů s nálezem diabetické retinopatie byly ošetřeny laserovou koagulací. Ze souboru byli vyřazeni glaukomatici, kteří uţívali lokální betablokátory, dále pacienti s pravidelnou systémovou medikací psychofarmak a jiných léčiv, které by mohly způsobovat syndrom suchého oka. Citlivost rohovky byla zjišťována jen orientačně pomocí vatového vlákna. Pacienti s pokročilým nálezem diabetické retinopatie udávali vysokou citlivost rohovky. Dále byly hodnoceny subjektivní potíţe suchého oka, které byly objektivně zhodnoceny pomocí diagnostických testů. Po nasazení lokální léčby umělými slzami bez konzervačních přísad a celkové doplňkové nutriční léčby byl sledován proces zlepšení projevů suchého oka. K diagnostice byly pouţity běţné klinické testy – Schirmerův test, BUT, vitální barvení fluoresceinem a Ferning test. Pomocí Jawalova keratometru byla hodnocena instabilita slzného filmu, kdy v případě suchého oka byl viděn obraz neostré kvality. Dále byl pacientům odebírán vzorek slz, který byl následně posílán do laboratoře k vyhodnocení osmolarity. Hodnoty osmolarity se pohybovaly v rozmezí 280 – 300mmOsml/l, přičemţ hodnoty nad 300mmOsml/l byly přisuzovány suchému oku. U všech sledovaných pacientů byla zjištěna hodnota osmolarity nad 300mmOsml/l. U pacientů bez diabetické retinopatie nebo s lehkou a středně těţkou formou diabetické retinopatie byly výsledky Schirmerova testu v normě. 1 pacient se středně těţkou formou a 1 pacient s těţkou formou diabetické retinopatie měli deficit slz a 3 pacienti s těţkou formou diabetické retinopatie měli suché oko. (23)
40
Poruchy očního povrchu u diabetiků mají komplexní příčiny. Porucha kvality slzného filmu je jen jednou z příčin. Velká část diabetiků se potýká s poruchami očního povrchu, i kdyţ bazální sekrece slz i BUT jsou v normě. Na poruchách očního povrchu nezávisí délka trvání diabetu, ale kompenzace základního onemocnění. Vyšetření slzného filmu a očního povrchu by mělo být součástí kaţdého oftalmologického vyšetření u diabetiků. 4.3.2.2.3 Projevy suchého oka u pacientů s Parkinsonovou chorobou Parkinsonova choroba je neurodegenerativní onemocnění centrální nervové soustavy, které přímo souvisí s úbytkem nervových buněk v části mozku nazvané černá substance. Tyto buňky za normálního stavu produkují dopamin, coţ je neurotransmiter, který zajišťuje přenos signálů mezi nervovými buňkami. Nedostatek dopaminu způsobuje, ţe pacient postupně není schopen ovládat nebo kontrolovat svůj pohyb. Parkinsonova choroba je známá jiţ od starověku. Poprvé však byla popsána roku 1817 londýnským lékařem Jamesem Parkinsonem. Větší riziko výskytu Parkinsonovy choroby se vyskytuje u muţů a ţen nad 50 let.
Neurofyziologickým podkladem onemocnění je porucha extrapyramidového systému.
Typickými projevy parkinsonismu jsou poruchy koordinace pohybových mechanismů, poruchy chůze, řeči a mimiky, kdy má tvář neměnný maskovitý vzhled. U většiny parkinsoniků je patrná sníţená frekvence mrkání, označovaná téţ jako Stelwagův příznak. Charakteristickým příznakem je zvýšení svalového tonusu, tremor klidového charakteru, sníţení hybnosti a psychické změny. Vlivem poruchy polykání můţeme u těchto pacientů pozorovat hypersalivaci. Často je přítomna facies oleosa (mastný vzhled kůţe) způsobená zvýšenou sekrecí mazových ţláz. U několika pacientů byla zjištěna suchost očí. V bulletinu Syndrom suchého oka z roku 2007 byla uveřejněna studie s názvem Syndróm suchého oka u pacientov s Parkinsonovou chorobou, kterou provedly MUDr. Monika Ilavská a MUDr. Kubranská z Nemocnice s poliklinikou sv. Lukáša z Galanty. Cílem studie bylo: 1. zjistit výskyt syndromu suchého oka aktivním vyhledáváním u pacientů léčených neurologem, kteří by sami od sebe k oftalmologovi na vyšetření nepřišli 2. zjistit závaţnost projevů poškození slzného filmu v závislosti na trvání onemocnění 41
3. porovnání souboru pacientů s Parkinsonovou chorobou se souborem pacientů bez Parkinsonovy choroby ve stejném věkovém rozpětí Do práce byli zařazeni pacienti s různým trváním nemoci, kteří byli rozděleni do 3 skupin: trvání choroby méně jak 5 let trvání choroby 5 – 10 let trvání choroby déle jak 10 let U těchto pacientů byly hodnoceny subjektivní obtíţe – pocit suchých očí, zarudnutí očí, slzení, svědění očí, pocit cizího tělíska event. písku v očích – a podmínky, při kterých se tyto subjektivní obtíţe zhoršují. Součástí práce bylo sledování pouţívaných léků, především antiparkinsonik. Kontrolní soubor byl tvořen pacienty, kteří přišli na oční oddělení na vyšetření v rámci vyhledávání diabetických změn na očním pozadí, nebo byli odeslaní na vyšetření při vysokém krevním tlaku. U obou skupin pacientů byl biomikroskopicky vyšetřen přední segment oka. Byly hodnoceny okraje víček, spojivka – injekce, spojivkové řasy, jizvy, cysty; rohovka – transparentnost, vaskularizace, dystrofické změny; slzivost pomocí Schirmerova testu a stabilita slzného filmu pomocí BUT. Bylo vyšetřeno 12 pacientů s Parkinsonovou chorobou v trvání 2 roky aţ 20let. Výsledkem bylo zjištění poruchy slzného filmu u 10 pacientů (83,3%). Závaţnost stoupá s dobou trvání onemocnění. Subjektivní obtíţe byly zjištěny u všech parkinsoniků, ale byly zjištěné aţ cílenými otázkami. Byl zjištěn výrazný pokles produkce vodné sloţky slzného filmu v porovnání s kontrolní skupinou pacientů. Téţ u BUT byla pozorována kratší doba roztrţení slzného filmu (< 5-10s). 10 pacientům s Parkinsonovou chorobou byla nasazena léčba syndromu suchého oka. V kontrolním souboru byla nasazena léčba 4 pacientům. V případě Parkinsonovy choroby je přítomna hyposekreční i hyperevaporační forma syndromu suchého oka, které v kombinaci vytvářejí výše uvedený klinický obraz. Hyposekrece je způsobena základním onemocněním, neţádoucími účinky léků uţívaných při léčbě parkinsonismu a depresí, která toto onemocnění bezpochyby doprovází. Mazové ţlázy i slzná ţláza jsou regulovány vegetativním nervovým systémem. Porucha parasympatiku způsobuje pokles produkce vodné sloţky slzného filmu, ale zároveň stoupá produkce
mazových
ţláz.
Bylo
zjištěno, 42
ţe
anticholinergika
(biperidin/Akineton,
Procyklidin/kemadrin/Ofenadrin, Disipal) a lék Amantadin, pouţívané k léčbě Parkinsonovy choroby mají vedlejší účinky, které způsobují rozmazané vidění, zhoršení akomodace, suchost sliznic – nejčastěji úst a spojivek; sníţení produkce slz a poruchu močení. Uvedené způsoby léčby nepříznivě působí na sekreci vodné sloţky slzného filmu. Zvýšené osychání oka – hyperevaporace- je způsobené: • výrazným sníţením automatických mimovolních pohybů – počet mrknutí klesá u pokročilých forem Parkinsonovy choroby na 2 – 3/min. Vytváří se spojivkové řasy a klesá Break Up Time (BUT) slzného filmu. • zvýšením sekrece mazových ţlázek u pacientů vzniká facies oleosa, často se vyskytuje i chronická přední seboroická blefaritida, která postihuje Zeissovy a Mollovy ţlázy. Zvýšený obsah neutrálních lipidů je degradovaný bakteriální lipázou a vznikají mastné kyseliny, které iritují oko pacienta. 30% pacientů má i poruchu stability slzného filmu.(26)
4.4 Diagnostika syndromu suchého oka Jak jiţ bylo zmíněno, syndrom suchého oka se projevuje celou řadou symptomů. Stanovení diagnózy syndromu suchého oka je nelehký úkol, protoţe diagnózu nelze stanovit na základě výsledků jednoho testu. Základem diagnózy je podrobná anamnéza zaměřená nejen na oční příznaky, ale i na celková onemocnění. Zvláště důleţité je odebrat farmakologickou anamnézu. Vzhledem k rozmanitosti symptomů je doporučováno rozdělit diagnostiku na 3 základní části: low-tech diagnostika, klinické vyšetření a high-tech diagnostika.(14)
4.4.1 Low-tech diagnostika Low-tech diagnostika suchého oka je sloţena z 5 kroků: dotazník, biomikroskopie předního segmentu, LIPCOF (Lid-Parallel conjunctival folds), CCLRU (Cornea and Contact Lens Research Unit), keratometrické zobrazení.
43
1. Dotazník - pro záznam rozmanitých symptomů syndromu suchého oka vznikl speciální dotazník, který slouţí k vyjádření tzv. Ocular Surface Disease Index (OSDI = indexu onemocnění povrchu oka. V dotazníku se shromaţďují údaje týkající se anamnézy pacienta. Existuje celá řada variant těchto dotazníků. Rozlišují se podle obtíţnosti pouţití pro pacienta. Některé dotazníky, jako např. McMoniesův dotazník, je díky své obtíţnosti pouţitelný pouze lékařem. Řadí se mezi přesnější dotazníky. Konkrétně dotazník OSDI zahrnuje časté příznaky suchého oka jako je pocit cizího tělíska či písku v očích, citlivé oči či zhoršené vidění. Zkoumá rovněţ, zda se problémy vyskytují v určitých souvislostech – při
čtení,
sledování
televize,
řízení
motorových
vozidel
v noci,
v klimatizovaném prostředí nebo v místnostech s nízkou vlhkostí. (viz Přílohy Obr. 2) (6, 27, 28) 2. Biomikroskopie předního segmentu - jedná se o vyšetření předního segmentu – rohovky, spojivky, skléry, přední komory, duhovky, zornice a čočky - na štěrbinové lampě 3. LIPCOF (Lid-Parallel conjunctival folds) - klasifikace spojivkové řasy probíhající souběţně s víčkem, v přechodu mezi střední a laterální třetinou dolního víčka. (viz kapitola 4.2.2.) 4. CCLRU (Cornea and Contact Lens Research Unit) - téţ označovaná jako tzv. GRADING SCALES, jedná se o škálu očních nálezů, díky které můţeme zhodnotit jejich závaţnost. Pouţívá se při hodnocení očních nálezů např. u nositelů kontaktních čoček. Znázorňuje zarudnutí očí, zarudnutí v oblasti limbu, překrvení tarzální spojivky horního víčka, zhrubění tarzální spojivky horního víčka – pozorovatelné po ozáření bílým světlem štěrbinové lampy, po obarvení fluoresceinem; barvení rohovkových lézí – typ, hloubka, rozsah; barvení tarzální spojivky dolního víčka. (viz Přílohy Obr.3) (29, 30) 5. Keratometrické zobrazení 44
- pomocí Jawalova keratometru hodnotíme instabilita slzného filmu. V případě suchého oka je typický obraz neostré kvality. Jedná se o spolehlivý znak pro toto onemocnění (aţ 76% všech případů). (27)
4.4.2 Klinické vyšetření K vyšetření pacientů se suchým okem je k dispozici soubor klinických testů.(14) Schirmerův test Break Up Time test barvení fluoresceinem, bengálskou červení a lissaminovou zelení měření tloušťky slzného menisku Ocular Protection Index Lid-Wiper epitheliopathy
4.4.2.1 Schirmerovy testy Schirmerovy testy byly popsány v roce 1903 německým oftalmologem Otto Schirmerem. Kvantitativně hodnotí sekreci slz. Jejich výsledky jsou poměrně proměnlivé. Pouţívají se u pacientů s podezřením na syndrom suchého oka, kdyţ ještě nejsou zřejmé klinické známky poškození slz.(5, 27) ■ Schirmerův test I (bez anestetika) Testem měříme současně bazální a reflexní sekreci. Do spánkového kvadrantu spodního víčka vkládáme definovaný filtrační papírek. Při hodnocení je třeba pamatovat na velký rozptyl sekrece v různém věku. Průměrná délka zvlhlého papírku se pohybuje kolem 10 – 35mm. U osob do 40 let bývá délka větší neţ 15mm, u osob nad 40 let je nejméně 10mm. Sníţené zvlhnutí předpokládá sníţení reflexní sloţky vodné sekrece. Je-li Schirmerův test I abnormální, můţeme vyšetřit zvlášť reflexní a bazální sekreci testy, při kterých reflexní sekreci potlačujeme aplikací anestetika do oční štěrbiny.
45
POZNÁMKA: Bazální sekrece = klidová konstantní sekrece slz, na níž se podílejí akcesorní slzné žlázy a (možná) i hlavní slzná žláza. Reflexní sekrece = sekrece zajišťovaná hlavní slznou žlázou. Je vyvolána drážděním trojklaného nervu (podráždění rohovky, spojivek, nosní sliznice) nebo při emoční excitaci (pláč, radost) nebo při silném osvětlení sítnice.
■ Schirmerův test I (s anestetikem) Pomocí tohoto testu měříme pouze bazální sekreci. Reflexní sekrece je potlačena aplikací anestetika do oční štěrbiny. Provedení: - do oční štěrbiny aplikujeme kapku anestetika - po několika minutách oční štěrbinu vysušíme a měříme papírkem jako u testu I Normálně by měla být délka zvlhnutého papírku u pacientů do 40 let do 10mm a nad 40 let 5mm. Sníţené zvlhnutí znamená zhoršenou činnost akcesorních slzných ţlázek.
Test
se
pouţívá
při
podezření
na
zánětlivou
dysfunkci
ţlázek,
např. u Sjögrenova syndromu, sarkoidózy.
■ Schirmerův test II (s anestetikem) Testem měříme reflexní sekreci. Provedení: - do oční štěrbiny aplikujeme kapku anestetika a po několika minutách oční štěrbinu vysušíme - reflexní stimulaci vyvoláme dráţděním nosní sliznice vatovým tamponem na špejli (nosní sliznice při tom není anestezovaná)
46
Měření provádíme po 2 minutách. Délka zvlhčeného papírku menší neţ 15mm indikuje selhání reflexní sekrece. Test se prakticky nepouţívá, protoţe porucha této sloţky je vzácná.
4.4.2.2 Break Up Time test (BUT) „Tear break – up time“ test (BUT, Nornův test) je test, který slouţí k hodnocení stability slzného filmu, především hlenové vrstvy. Jedná se o dobu potřebnou k roztrţení slzného filmu. Do spojivkového vaku se aplikuje fluorescein buď jako kapka tekutiny s obsahem barviva, nebo jako navlhčený prouţek s barvivem. Vyšetřením na štěrbinové lampě pomocí kobaltového filtru se stanovuje čas vzniku tmavých skvrn v slzném filmu. Test můţeme provést současně s některými z dalších testů, při kterých se pouţívá fluorescein, např. s hodnocením transportu slz a testem fluorescein dye disappearance. Jsou-li hodnoty BUT větší neţ 10 sekund, zpravidla 15 – 30 sekund, povaţujeme test za normální, tzn. negativní. Při hodnotách pod 10 sekund je slzný film nestabilní. Test je pozitivní u poruch tukové vrstvy, ale především u poruch hlenové vrstvy a svědčí pro sníţenou stabilitu prekorneálního filmu, coţ můţe vést ve svém důsledku nejen ke vzniku syndromu suchého oka, ale i k reflexní hypersekreci.
4.4.2.3 Barvení fluoresceinem, bengálskou červení, lissaminovou zelení Barvení fluoresceinem - pomocí fluoresceinu se barví intercelulární prostory rohovkového epitelu. Test poskytuje informace o integritě epitelu a jeho bariérové funkci. Po aplikaci se doporučuje vyčkat 3 minuty a poté provést odhad počtu barevných skvrn v pěti oblastech rohovky a výsledek zařadit do jedné ze dvou skupin. 1. skupina: < 3 body – normální stav 2. skupina: 3 a více bodů – suché oko Barvení bengálskou červení - pomocí bengálské červeně barvíme odumřelé (devitalizované), poškozené nebo degenrované epiteliální buňky spojivky a rohovky. Jedná se o test, 47
který
je
doplňkový
k barvení
fluoresceinem.
Barvivo
se
aplikuje
do spojivkového vaku, buď ve formě kapky, nebo ve formě vlhkého prouţku. Barvením hodnotíme 3 pole - nazální spojivku, rohovku a temporální spojivku – podle stupnice 0 – 3 body. Zabarvení sledujeme pomocí štěrbinové lampy s předřazeným zeleným filtrem nebo i bez něj. Součet stupňů zbarvení ze všech tří sledovaných polí o hodnotě 4 a výše indikuje pozitivitu testu a je typický pro syndrom suchého oka. Test údajně vyvolává pocit pálení, proto se doporučuje provádět test v lokální anestezii. Lissaminová zeleň - lissaminová zeleň je další vitální barvivo, pomocí kterého získáváme stejné informace o epiteliálních buňkách rohovky a spojivky stejně, jako tomu bylo při barvení bengálskou červení. Tento test na rozdíl od bengálské červeně nevyvolává pocit pálení, proto ho lze běţně pouţívat bez lokální anestezie. Určení diagnózy na základě dobře viditelného zbarvení je velice snadné. Pouţité
barvivo
je
bezpečné,
rychleji
se
vyplavuje
z pacientova
oka a je pacientem velice dobře snášeno.
4.4.2.4 Měření tloušťky slzného menisku Slzný meniskus pozorujeme mezi dolním víčkem a očním bulbem pomocí štěrbinové lampy. Jeho normální výška se pohybuje kolem 2mm. Tloušťka slzného menisku však lze hodnotit i pomocí OCT (Optická koherentní tomografie). Studii provedli v roce 2005 italští lékaři z Centro Salus v Bologni. Soubor tvořilo 27 očí (27 pacientů) s poruchou sekrece slz. Tento soubor byl porovnáván s kontrolním souborem, který tvořilo 20 očí (20 pacientů) s normální produkcí slz. Test se prováděl pomocí OCT. Přístroj byl zaměřen na oční povrch a provedl se 4 milimetrový scan, vycentrovaný na spodní okraj slzného menisku u 6. hodiny rohovky. Výsledkem byla výrazně niţší výška slzného menisku u pacientů s poruchou sekrece slz, zatímco u pacientů s normální tvorbou slzného filmu byla výška slzného filmu standardní.(31)
48
4.4.2.5 Ocular Protection Index Ocular Protectin Index (OPI) je podíl hodnoty BUT (Break Up Time testu – doba potřebná k roztrţení slzného filmu) a IBI (Inter-Blink Interval - doba mezi mrknutími)(14) OPI = BUT / IBI OPI > 1 dobrá ochrana povrchu oka OPI < 1 riziko poškození povrchu oka
Obr. 4 Ocular Protection Index(14)
4.4.2.6 Lid-Wiper epitheliopathy Lid-Wiper je část marginální zóny spojivky horního víčka, která při mrkání otírá povrch očního bulbu. V roce 2005 byla provedena studie, jejímţ cílem bylo zjistit, zda udávané symptomy suchého oka nějak souvisí s epitelopatiemi marginální zóny spojivky horního víčka. Do studie bylo zařazeno celkem 100 pacientů – 50 pacientů, kteří udávali symptomy suchého oka a 50 pacientů bez subjektivních potíţí. Testy byly prováděny pomocí aplikace fluoresceinu (viz Obr. 5) a bengálské červeně. Obarvené Lid-Wiper bylo hodnoceno škálou 0 – 3 stupni. Výsledky ukázaly, ţe u pacientů, kteří udávali subjektivní potíţe, bylo 20% bez zabarvení, 26,6% se zabarvením 1. stupně, 36,6% se zabarvením 2. stupně a 16,6% se zabarvením 3. stupně. Zatímco u pacientů bez subjektivních potíţí bylo 87% bez zabarvení, 9% se zabarvením 1. stupně, 3% se zabarvením 2. stupně a 1% se zabarvením 3. stupně. Tato studie představuje nový klinický poznatek, ţe změna epitelu marginální zóny spojivky
49
horního víčka je diagnostikovatelná pomocí vitálního barvení fluoresceinem a bengálskou červení. (32)
Obr.5 Lid-Wiper Epitheliopathy(14)
4.4.3 High-tech diagnostika K diagnostice
syndromu
suchého
oka
máme
celou
řadu
dalších
testů,
které se provádějí pomocí speciálního vybavení. V tomto případě se nejedná o rutinní vyšetření. Do High-tech diagnostiky se řadí: interference lipidové vrstvy slzného filmu Ferning (kapradinový) test impresní cytologie Lactoferrinový test, fibronektin v slzách měření osmolarity slz meiboskopie, meibografie měření viskozity slz
50
4.4.3.1 Interference lipidové vrstvy slzného filmu Tento test poskytuje informace o tloušťce lipidové vrstvy slzného filmu. Průměrná tloušťka lipidové vrstvy je cca 68nm. Toxickými vlivy zevního prostředí a v období klimakteria dochází k jejímu ztenčení. Naopak tomu je při blefaritidě, při suché keratokonjunktivitidě, při akutní i chronické konjunktivitidě a u nositelů kontaktních čoček. V těchto případech dochází k jejímu ztluštění. K vyšetření se pouţívá slzoskop. Bohuţel tento přístroj nebývá běţnou součástí ordinace oftalmologa.(33)
Obr. 6 Slzoskop(40)
4.4.3.2 Ferning test Ferning test, téţ označovaný jako „kapradinový“ test slouţí k určování nedostatku mucinu. Pouţívá se nejen v oftalmologii, ale také např. v gynekologii. Pomocí pipety se odebere z pacientova oka malé mnoţství slz, které se přenese na podloţní sklíčko a nechá se po dobu 5 – 7 minut zaschnout. Během vysychání dochází ke krystalizaci, která je dána obsahem bílkovin v slzách a osmolaritou slz. Test je vyhodnocován pomocí mikroskopu při zvětšení 40 – 100x. Hodnotíme stupni krystalizace I – V.(14, 27)
51
Obr. 7 Ferning test – stupeň I
Obr. 8 Ferning test – stupeň II
Obr. 9 Ferning test – stupeň III
Obr. 10 Ferning test – stupeň IV 52
Obr. 11 Ferning test – stupeň V
4.4.3.3 Impresní cytologie Na povrch očního bulbu aplikujeme filtr z acetátcelulózy. Pomocí tohoto filtru získáme vzorek z povrchu epitelu. Tento vzorek je následně zaslán do laboratoře, kde je podroben histologické, imunohistologické a molekulární analýze. Během první aplikace filtru jsou sejmuty první 2 – 3 vrstvy buněk epitelu. Opakovanou aplikací získáme buňky z hlubších vrstev. Pomocí impresní cytologie lze dále stanovit skvamózní metaplázii a hustotu pohárkových buněk spojivky a zároveň monitorovat výsledky léčby. (14, 34)
Obr. 12 Impresní cytologie
4.4.3.4 Lactoferrinový test, fibronektin v slzách Lactoferrinový test je zaloţen na imunodifúzi a slouţí pro stanovení hladiny laktoferinu, coţ je enzym, který je obsaţený i v slzách. Hladinu laktoferinu v slzách vyšší neţ 0,9µg/ml povaţujeme za normální, zatímco hladinu niţší neţ 0,9µg/ml povaţujeme za problematickou a souvisí se syndromem suchého oka.
53
Obr. 13 Lactoferrinový test
4.4.3.5 Měření osmolarity slz Osmolarita je obecný parametr kvality vodné a hlenové vrstvy slzného filmu. Stanovuje se pomocí laboratorní metody a osmometru. Za normální hodnotu osmolarity slz se povaţuje hodnota niţší neţ 312mOsm/l a hladina vyšší neţ 312mOms/l je typická pro suché oko.(14, 35)
Obr. 14 Osmometr
4.5 Terapie syndromu suchého oka Syndrom suchého oka vyţaduje komplexní léčbu. V první řadě je potřeba zjistit příčinu obtíţí a začít aplikovat cílenou léčbu. Základem úspěšné léčby je zjistit, která vrstva slzného filmu je postiţena, coţ bývá mnohdy nelehký úkol. Poruchy jednotlivých vrstev 54
slzného filmu, očních víček nebo epitelu rohovky bývají často různě kombinované. Častou příčinou syndromu suchého oka bývají léky (anxiolytika, antidepresiva, antiparkinsonika, antihistaminika, anticholinergika, antihypertensiva, diuretika, některé deriváty vitamínu A, uspávací prostředky a hypnotika, některá anestetika a konzervační látky očních kapek). Z toho důvodu je potřeba tyto léky přestat uţívat a informovat o tom svého lékaře. Podobně lze omezit nebo vyloučit vlivy pracovního a ţivotního prostředí. Pobyt v zakouřeném prostředí je téţ příčinou poruchy slzného filmu. Konzervativní léčebné metody pouţívané v současné době u syndromu suchého oka jsou převáţně paliativní. Základním kritériem pro výběr léčby je závaţnost poruchy. Oftalmolog Michael A. Lemp rozlišuje tři stupně závaţnosti onemocnění, k nimţ řadí určité terapeutické postupy.(6) 1. forma: MÍRNĚ ABNORMÁLNÍ SLZNÝ FILM Terapie: nízce viskózní umělé slzy (aţ 4x denně), mast či gel (na noc) 2. forma: ZŘETELNĚ ABNORMÁLNÍ SLZNÝ FILM Terapie: více viskózní umělé slzy, pokud moţno bez konzervancií (aţ 1x za hodinu, mast či gel (na noc) 3. forma: VÝRAZNĚ ABNORMÁLNÍ SLZNÝ FILM Terapie: přídavný uzávěr slzného bodu, stimulace slzných ţláz, autologní sérum, jiné (v závislosti na indikaci) Nejzákladnější terapeutickou metodou je substituce umělých slz. Má důleţitou roli ve všech stupních závaţnosti syndromu suchého oka. Někdy je nutné pečovat o povrch oka nejen během dne, ale i v noci pomocí mastí a gelů. Tento způsob léčby se doporučuje zejména u pacientů s nedostatečným uzávěrem oční štěrbiny, kvůli nebezpečí vzniku druhotných komplikací. V některých případech se pro úpravu polohy či postavení víček volí chirurgické zákroky.
55
4.5.1 Paliativní léčba 4.5.1.1 Terapie poruch tukové vrstvy slzného filmu Léčba poruch tukové vrstvy se liší od obecných principů léčby suchého oka. Při léčbě tohoto problému je potřeba zaměřit se na funkci Meibomských ţláz. V těchto ţlázách jsou obsaţeny lipidy, jejichţ bod tání se pohybuje kolem 37°C. Přiloţením teplého obkladu na zavřená víčka se zahřejí okraje víček. K tomuto způsobu léčby se doporučuje ještě následná masáţ víček aţ několikrát denně. Při léčbě poruch tukové vrstvy slzného filmu mohou být také uţívány antibakteriální léky – antibiotika – která působí převáţně proti grampozitivním bakteriím, mohou redukovat kolonizaci stafylokoky i jinými mikroby na okraji víček a následně omezit podráţdění povrchu oka bakteriálními metabolity. Pro substituční terapii se doporučuje aplikace umělých slz s nízkou viskozitou, eventuálně gely obsahující lipidy.(6)
4.5.1.2 Terapie poruch vodné složky slzného filmu K léčbě poruch vodné sloţky slzného filmu se doporučuje substituce slz. Pro vyrovnání nedostatečné produkce slz se pro zvýšení retenčního času na povrchu oka pouţívají nízce viskozní preparáty obsahující deriváty celulózy – polyvinylalkohol (PVA) nebo polyvinylpyrolidon (PVP). Při aplikace umělých slz více jak 4x denně se doporučují přípravky bez konzervačních látek. Neustálá aplikace toxických konzervačních látek můţe vést k následné poruše slzného filmu, respektive povrchu oka. Nejdůleţitějším způsobem léčby poruch vodné sloţky slzného filmu je reverzibilní (např. kolagenními zátkami, tarzorafií slzného bodu) nebo ireverzibilní uzávěr slzných kanálků (tvz. diatermokoagulací). Cílem této léčby je zvýšit retenční čas endogenně produkovaných nebo exogenně dodávaných slz na povrch oka. Slzné body mohou být uzavřeny dočasně drobnými zátkami – tvz. punctum plugs. Trvale mohou být kanálky uzavřeny chirurgicky. Vlivem uzávěru dochází ke znatelnému sníţení osmolarity slzného filmu, coţ ulevuje pacientovi od obtíţí. Reverzibilní uzávěr slzných bodů je indikován tehdy, kdyţ je aplikace umělých slz neúnosná (např. pacient vyţaduje neustálou péči) nebo kdyţ je nutné omezit frekvenci aplikace. Dojde-li při pouţití kolagenních zátek k výraznému zlepšení, mohou být pouţity nevstřebatelné zátky ze silikonu, kovu či teflonu.(6) 56
4.5.1.3 Terapie poruch hlenové složky slzného filmu Poruchy produkce mucinu se obvykle léčí preparáty, které mají vyšší viskozitu. Společně s gely, které obsahují karbomer, jsou doporučovány preparáty s kyselinou hyaluronovou. Kyselina hyaluronová má podobné strukturální sloţení jako mucin, tudíţ na povrchu oka dochází k bioadhezivním interakcím. Často mohou být poruchy hlenové sloţky slzného filmu při nedostatku mucinu lokálně léčeny retinoidy, např. tretinoinem (derivát vitamínu A). Tretinoin a jiné deriváty vitamínu A stimuluje diferenciaci pohárkových buněk ve spojivce. Díky tomu roste jejich počet a stoupá produkce mucinu. Preparáty obsahující retinoidy nejsou komerčně dostupné, protoţe retinoidy nejsou chemicky stabilní. V případě nadprodukce mucinu a viskózní sekrece můţe být nezbytná lokální mukolytická terapie. Lokálně je aplikován např. 10% acetylcystein 3 – 4x denně.(6)
4.5.2 Stimulační léčba Stimulancia slzné ţlázy jsou látky podporující sekreci slz, s pouţitím kombinace cholinergních a imunonodulačních preparátů. Pro parasympatickou inervaci slzné ţlázy je lokálně pouţíván pilokarpin. S jeho pouţitím se bohuţel vyskytuje celá řada nepříznivých vedlejších příznaků jako např. zvýšená salivace, bradykardie, zvracení a průjmy. Mezníkem v léčbě povrchových zánětlivých procesů očního bulbu a keratoconjunctivitis sicca bylo pouţití imunosupresivních účinků cyklosporinu A. Cyklosporin A se vyuţívá pro jeho imunonodulačních vlivů a stimulujících vlivů na sekreci slzné ţlázy. Důleţitým mechanismem působení cyklosporinu A je inhibice T- lymfocytů, jimţ je přisuzována důleţitá role v patogenezi keratoconjunctivitis sicca. Cyklosporin tak podstatně zvyšuje produkci slz v normálním oku i v oku postiţeném syndromem suchého oka. Slznou ţlázu a přídatné slzné ţlázy lze dále stimulovat Eleoisinem – endekapeptidem, který se vyskytuje u chobotnic. Pouţívá se téţ ve formě očních kapek. (37)
4.5.3 Autologní sérum Aplikace autologního séra je speciální paliativní terapií, která je pouţívána u závaţnějších forem syndromu suchého oka. Autologní sérum je získáváno centrifugací krve pacienta a následně se pouţívá ve formě očních kapek.
57
V roce 2008 byla v Ústavu dědičných metabolických poruch Vinohradské fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze provedena studie na téma Aplikace autologního séra-očních kapek vede ke statisticky významnému zlepšení stavu spojivky pacientů se syndromem suchého oka. Cílem studie bylo zjistit objektivní stav spojivky a míru subjektivních obtíţí pacientů se syndromem suchého oka před a po aplikaci autologního séra-očních kapek. Do studie bylo zařazeno 8 pacientů s těţkou formou syndromu suchého oka. Po dobu 3 měsíců jim bylo aplikováno autologní sérum ve formě očních kapek (max. 8x denně). Klinické a laboratorní testy byly provedeny před i po ukončení aplikace autologního séra. Výsledkem studie bylo výrazné zlepšení výsledků Schirmerova testu, vyšetření detritu a keratitis punctata. Na povrchu spojivky se výrazně zvýšil počet pohárkových buněk a sníţil se počet apoptotických buněk. Všichni pacienti udávali sníţení intenzity pocitu suchosti očí. (36)
4.5.4 Infuzní pumpy. Vlhké komůrky Pro závaţné stavy syndromu suchého oka byly vyvinuty speciální infuzní pumpy, které bývají fixovány na brýlové obrubě nebo jsou aplikovány subkutánně. Jejich úkolem je aplikace naprogramovaného mnoţství umělých slz přímo do spojivkového fornixu. Příznivé působení má i zvýšená atmosférická vlhkost. Další moţnou přídatnou léčbou syndromu suchého oka jsou laváţe předního segmentu oka. Tyto způsoby léčby nejsou zcela běţně pouţívané. Setkání se s nimi je spíše raritou.
4.5.5 Androgeny Hyposekreční forma syndromu suchého oka se vyskytuje u pacientů se sníţenou hladinou androgenů. Hyposekreční forma je označována téţ jako androgen-dependentní onemocnění. Systémová aplikace androgenů pro oftalmologické účely není doporučována. Lokální androgeny jiţ byly vyvinuty, avšak ještě nejsou komerčně dostupným léčivem. Zatím jsou ve stádiu klinických studií.
4.5.6
Terapie
syndromu
suchého
oka
pomocí
kyseliny
hyaluronové Kyselina hyaluronová je přirozeně se vyskytující nesulfonovaný glykosaminoglykan (lineární polysacharid). Tvoří jednu z hlavních sloţek mezibuněčné hmoty. Je součástí 58
pojivových, epiteliálních a nervových tkání. Ve velkém mnoţství se vyskytuje ve sklivci (hyalos = sklivec), komorové vodě, synoviální tekutině a v kůţi. Endotel rohovky je pokryt souvislým filmem kyseliny hyaluronové. Její nejdůleţitější biologickou funkcí je schopnost vázat vodu. Brání ukládání kolagenu a tím dochází k bezjizevnatému hojení tkáně. Má rovněţ analgetický účinek. Od roku 1979 je kyselina hyaluronová na trhu určená pro pouţití v oční chirurgii, kde se pouţívá k ochraně rohovky před ztrátou buněk utvářením ochranné tekuté vrstvy. Jejím hlavním vyuţitím je její aplikace v kataraktové chirurgii. Zde se pouţívá jako náhrada nitrooční tekutiny v předním segmentu a zároveň udrţuje tvar přední komory. Kyselina hyaluronová se pouţívá pro léčbu vodné sloţky slzného filmu. Navíc má mukoadhezivní účinky, díky kterým je zajištěn delší retenční čas slzného filmu na rohovce. Pouţívá se jako součást umělých slz.(6, 38)
4.5.7. Chirurgická léčba Chirurgické zákroky se nejčastěji aplikují ke korektuře deformací víček (zevní tarzorafie) a dále k okluzi slzných bodů a kanálků. Cílem těchto zákroků je sníţit evaporaci a odtok slz. K okluzi slzných bodů a kanálků jsou pouţívány kolagenové nebo silikonové implantáty. Tento chirurgický zákrok se doporučuje při částečném zachování reflexního slzení. Okluze můţe být reverzibilní, kdy se pouţívají právě kolagenové implantáty, které se samy časem rozpustí, nebo ireverzibilní, kdy se pouţívají nevstřebatelné silikonové implantáty. Silikonové implantáty dělíme na punktální a kanalikulární. Punktální implantáty můţeme lehce odstranit a jejich nevýhodou je, ţe mohou kdykoliv lehce vypadnout nebo mohou mechanicky dráţdit rohovku. Kanalikulární implantáty se vyznačují dobrou stabilitou a snášenlivostí. Jejich nevýhodou je obtíţné odstranění. V převáţné většině těchto chirurgických zákroků se pouţívá uzávěr pouze dolního punkta, kterým je zajištěno asi 60% odtoku slz. K dosaţení plného terapeutického efektu se doporučuje uzávěr i horního punkta.(39)
59
5. Výzkum 5.1 Úvod Ve výzkumné části své diplomové práce se zabývám výzkumem na téma Porovnání kvality slzného filmu v různých věkových kategoriích. Syndrom suchého oka patří mezi nejčastější oční onemocnění, o čemţ svědčí stále větší počet pacientů, přicházejících do ordinací očních lékařů. Prevalence syndromu suchého oka se v současnosti podle výsledků četných studií pohybuje v rozmezí 14,4–33 %. Celá řada výzkumů poukazuje na rostoucí prevalenci u ţen po menopauze a v pokročilejším věku. Jak jiţ bylo výše zmíněno, jedná se o soubor příznaků, které jsou charakteristické pro poruchy slzného filmu, a následné změny epitelu rohovky a spojivky. Funkcí slzného filmu je ochrana oka a čištění předního segmentu oka, coţ je nezbytné pro ochranu oka před infekcí. Podílí se na metabolismu rohovky a zajišťuje tak její výţivu. Při jeho poškození dochází k osychání oka a k nedostatečné výţivě rohovky, coţ můţe mít za následek aţ ireverzibilní poškození rohovky. Tomu lze zabránit včasnou diagnostikou syndromu suchého oka a následnou adekvátní léčbou.
5.2 Cíl výzkumu, provedení a metodika Cílem mého výzkumu bylo porovnat kvalitu slzného filmu v různých věkových kategoriích. Do sledovaného souboru bylo zařazeno 137 osob ve věku od 20 let do 90 let, přičemţ nejstarší osobě bylo 88 let. Průměrný věk ţen byl 39,66 let ± 16,72 let. Průměrný věk muţů byl 43,21 let ± 16,17 let. Z toho 67 muţů a 70 ţen. Vzhledem k malému počtu osob v jednotlivých věkových skupinách nad 60 let jsem utvořila jednu skupinu ve věku od 60 let do 90 let.
60
Věková kategorie – počet osob: 20 – 29 let
42 osob
30 – 39 let
33 osob
40 – 49 let
19 osob
50 – 59 let
23 osob
60 – 90 let
20 osob
61
Výzkum byl prováděn formou dotazníku (viz Příloha) a přiloţeného Schirmerova testu I. Ve své práci jsem sledovala pohlaví, věk, zda dotazovaný pracuje na počítači, kolik hodin denně, zda pracuje v klimatizovaném prostředí, zda se pohybuje v prašném prostředí, zda nosí kontaktní čočky – kolik let, kolik dní v týdnu, kolik hodin denně, jaký druh kontaktních čoček nosí (hydrogel, silikonhydrogel), jaký pouţívá čistící roztok na kontaktní čočky, jestli mívá některé subjektivní potíţe – zarudnutí očí, pocit cizího tělíska (event. písku) v oku, zvýšená slzivost (při větru, mrazu, spontánní), pocit únavy očí, pálení v očích, svědění očí, světloplachost, zvýšená citlivost očí na prach, pyl, cigaretový kouř; zda uţívá nějaké léky, které by mohly ovlivňovat slzivost; zda uţívá hormonální antikoncepci (týkalo se ţen), zda měla dotazovaná osoba nějaký oční úraz (jaký), zda podstoupila nějaké oční operaci (jaké) a zda je dotazovaná osoba kuřák. Do dotazníku jsem zaznamenávala výsledky Schirmerova testu I. Schirmerův test I – dotazované osobě byl na 3 minuty do kaţdého zevního koutku oka vloţen prouţek filtračního papírku Schirmerova testu o šířce 5mm a délce 35mm. Během této doby byl zároveň vyplňován dotazník. Po této době byl odečten výsledek a zaznamenán do dotazníku. Vyhodnocení: délka zabarveného filtračního papírku do 40 let > 15mm = norma nad 40 let > 10mm = norma 62
10 – 15mm = deficit slz < 5mm = patologie
5.3 Výsledky Sledovaný soubor osob jsem rozdělila podle jednotlivých věkových kategorií a podle pohlaví. Zároveň jsem porovnávala fyziologické výsledky a patologické výsledky Schirmerova testu. Výsledky Schirmerova testu jsou uváděny v milimetrech.
5.3.1 Výsledky Schirmerova testu v jednotlivých věkových kategoriích
Ženy:
Ve věkové kategorii 20 – 29 let bylo celkem 26 ţen. Výsledky Schirmerova testu jsou v této skupině u 20 ţen (77%) fyziologické a u 6 ţen (23%) patologické.
63
Ve věkové kategorii 30 – 39 let bylo celkem 15 ţen. Výsledky Schirmerova testu jsou v této skupině u 12 ţen (80%) fyziologické a u 3 ţen (20%) patologické.
Ve věkové kategorii 40 – 49 let bylo celkem 11 ţen. Výsledky Schirmerova testu jsou v této skupině u 4 ţen (36%) fyziologické a u 7 ţen (64%) patologické.
Ve věkové kategorii 50 – 59 let bylo celkem 8 ţen. Výsledky Schirmerova testu jsou v této skupině u 4 ţen (50%) fyziologické a u 4 ţen (50%) patologické. 64
Ve věkové kategorii 60 – 90 let bylo celkem 10 ţen. Výsledky Schirmerova testu jsou v této skupině u 2 ţen (20%) fyziologické a u 8 ţen (80%) patologické.
Muži:
Ve věkové kategorii 20 – 29 let bylo celkem 16 muţů. Výsledky Schirmerova testu jsou v této skupině u 11 muţů (69%) fyziologické a u 5 muţů (31%) patologické.
65
Ve věkové kategorii 30 – 39 let bylo celkem 18 muţů. Výsledky Schirmerova testu jsou v této skupině u 8 muţů (44%) fyziologické a u 10 muţů (56%) patologické.
Ve věkové kategorii 40 – 49 let bylo celkem 8 muţů. Výsledky Schirmerova testu jsou v této skupině u 2 muţů (25%) fyziologické a u 6 muţů (75%) patologické.
Ve věkové kategorii 50 – 59 let bylo celkem 15 muţů. Výsledky Schirmerova testu jsou v této skupině u 8 muţů (53%) fyziologické a u 7 muţů (47%) patologické.
66
Ve věkové kategorii 60 – 90 let bylo celkem 10 muţů. Výsledky Schirmerova testu jsou v této skupině u 4 muţů (40%) fyziologické a u 6 muţů (60%) patologické.
5.3.2 Porovnání výsledků Schirmerova testu u žen a mužů
Z grafů vyplývá, ţe z celkového počtu 70 ţen jsou u 38 ţen (54%) výsledky Schirmerova testu fyziologické, u 9 ţen (13%) se vyskytuje pravděpodobný deficit slz a u 23 ţen (33%) jsou výsledky Schirmerova testu patologické. Zatímco z celkového počtu 67 muţů jsou u 26 muţů (39%) výsledky Schirmerova testu fyziologické, u 13 muţů (19%) se vyskytuje pravděpodobný deficit slz a u 28 muţů (42%) jsou výsledky Schirmerova testu patologické. Z výsledků je jasné, ţe ve zkoumaném souboru osob mají ţeny celkové výsledky lepší neţ muţi.
5.3.3 Porovnání Schirmerova testu mezi ženami a muži ve věkové kategorii 20 – 39 let
Vzhledem k rozdílným kritériím hodnocení výsledků Schirmerova testu ve věkové kategorii do 40 let věku a nad 40 let věku, jsem rozdělila zkoumaný soubor osob na kategorii osob do 40 let a na kategorii nad 40 let věku.
67
Z grafů vyplývá, ţe ve věkové kategorii 20 – 39 let z celkového počtu 41 ţen, jsou u 32 ţen (78%) hodnoty Schirmerova testu fyziologické a u 9 ţen (22%) jsou hodnoty patologické.
Z grafů vyplývá, ţe ve věkové kategorii 20 – 39 let z celkového počtu 34 muţů, jsou u 19 muţů (56%) hodnoty Schirmerova testu fyziologické a u 15 muţů (44%) jsou hodnoty patologické.
68
Shrnutí:
Výsledky ukázaly, ţe hodnoty Schirmerova testu u muţů i ţen ve věkové kategorii 20 – 39 let jsou převáţně fyziologické (68%). Patologické výsledky převaţují spíše u muţů.
5.3.4 Porovnání Schirmerova testu mezi ženami a muži ve věkové kategorii 40 – 90 let
Z grafů vyplývá, ţe ve věkové kategorii 40 – 90 let z celkového počtu 29 ţen, jsou u 10 ţen (34%) hodnoty Schirmerova testu fyziologické a u 19 ţen (66%) jsou hodnoty patologické.
69
Z grafů vyplývá, ţe ve věkové kategorii 40 – 90 let z celkového počtu 33 muţů, jsou u 14 muţů (42%) hodnoty Schirmerova testu fyziologické a u 19 ţen (58%) jsou hodnoty patologické. Shrnutí:
Výsledky ukázaly, ţe hodnoty Schirmerova testu u muţů i ţen ve věkové kategorii 40 – 90 let jsou jiţ v 61% patologické. Závěr: S věkem jednoznačně roste procento patologických výsledků Schirmerova testu. Výsledky mé studie odpovídají studii s názvem Age- and gender - related tear function changes in normal population, která byla provedena na Univerzitě Kahramanmaras Sutcu Imam v Turecku a byla publikovaná na serveru PuBMed.(41)
70
5.3.5 Výsledky Schirmerova testu v celém vzorku
Z grafu vyplývá, ţe v celém vzorku sloţeném ze 137 osob bylo identifikováno 64 osob (47%) s fyziologickými hodnotami Schirmerova testu. U 22 osob (16%) byl zjištěn pravděpodobný deficit slz a u 51 osob (37%) byly zjištěny patologické hodnoty Schirmerova testu.
5.3.6 Vliv používání počítače a klimatizace na kvalitu slzného filmu
Jedním z vnějších vlivů, které mohou ovlivňovat kvalitu slzného filmu, je práce na počítači. Z celkového počtu 137 osob 91 osob v dotazníku uvedlo, ţe pracuje na počítači. Průměrná doba práce byla 5,5 hodiny. Průměrný věk byl 35,3 let. Z grafu vyplývá, ţe u 50 dotazovaných osob (55%) jsou výsledky Schirmerova testu fyziologické. U 12 osob (13%)
71
byl zjištěn pravděpodobný deficit slz a u 29 osob (32%) jsou hodnoty Schirmerova testu patologické. Dalším vnějším vlivem, který nepříznivě působí na kvalitu slzného filmu, je pobyt v klimatizovaném prostředí.
Z celkového počtu 137 dotazovaných osob 23 z nich uvedlo, ţe se pohybují v klimatizovaném prostředí. U 14 osob (61%) byly zjištěny fyziologické hodnoty Schirmerova filmu. U 4 osob (17%) je pravděpodobný deficit slz a u 5 osob (22%) byly zjištěny patologické hodnoty Schirmerova testu.
5.3.7 Užívání hormonální antikoncepce Dalším moţným faktorem, který ovlivňuje kvalitu slzného filmu, je uţívání hormonální antikoncepce.
Z celkového počtu 70 dotazovaných ţen 26 z nich uvedlo, ţe uţívá hormonální antikoncepci. U 21 dotazovaných ţen (81%) byly výsledky Schirmerova testu fyziologické, u 2 ţen (8%) 72
byl zjištěn pravděpodobný deficit slz a u 3 ţen (11%) jsou výsledky Schirmerova testu patologické. Průměrný věk uţivatelek hormonální antikoncepce byl 26,5 let.
5.3.8 Porovnání výsledků Schirmerova testu u kuřáků a nekuřáků Další otázka v dotazníku byla, zda je dotazovaná osoba kuřák či nekuřák. Kouření patří mezi další rizikový faktor podmiňující vznik syndromu suchého oka.
Z celkového počtu 137 dotazovaných bylo 24 kuřáků. U 10 kuřáků (42%) byly výsledné hodnoty Schirmerova testu fyziologické. U 4 kuřáků (17%) byl zjištěn pravděpodobný deficit slz a u 10 kuřáků (41%) jsou výsledné hodnoty patologické. U zbývajících 113 nekuřáků byly u 54 osob (48%) zjištěny fyziologické hodnoty Schirmerova testu. 18 nekuřáků (16%) má pravděpodobný deficit slz a u 41 nekuřáků (36%) byly zjištěny patologické hodnoty Schirmerova testu.
5.3.9 Výsledky Schirmerova testu u nositelů kontaktních čoček Ve zkoumaném souboru bylo přítomno 16 osob nosících kontaktní čočky. Průměrný věk nositelů byl 29,6 let. Průměrná doba nošení byla 3,5 let, 4,8 dní v týdnu a 11,8 hodin denně. 5 nositelů nosí kontaktní čočky z hydrogelu a 12 nositelů nosí kontaktní čočky ze silikonhydrogelu. 14 osob uţívá čistící roztok typu „all–in–one“.
73
Výsledky ukazují, ţe u 11 nositelů (69%) kontaktních čoček byly zjištěny fyziologické hodnoty Schirmerova testu, u 1 osoby (6%) je pravděpodobný deficit slz a u zbývajících 4 nositelů (25%) byly zjištěny patologické hodnoty Schirmerova testu.
5.3.10 Výskyt subjektivních potíží v celém zkoumaném vzorku Součástí dotazníku byly otázky týkající se přítomnosti či nepřítomnosti subjektivních potíţí, které se nejčastěji vyskytují jako příznaky syndromu suchého oka. Jedná se o tyto subjektivní potíţe: zarudnutí očí, pocit cizího tělíska (event. písku) v oku, zvýšená slzivost (při větru, mrazu, spontánní), pocit únavy očí, pálení v očích, svědění očí, světloplachost; zvýšená citlivost očí na prach, pyl, cigaretový kouř.
Z grafu vyplývá, ţe z celkového počtu 137 osob 51 z nich mívá zarudlé oči (z toho 21 osob má patologické hodnoty Schirmerova testu). 19 osob mívá pocit cizího tělíska (event. písku) v oku nejčastěji po ránu či ke konci dne (z toho 8 osob má patologické hodnoty Schirmerova testu). 49 osob mívá zvýšenou slzivost (z toho 24 osob má patologické hodnoty Schirmerova 74
testu). 74 osob mívá unavené oči (z toho 18 osob má patologické hodnoty Schirmerova testu). 46 osob trpí pocitem pálení očí (z toho 14 osob má patologické hodnoty Schirmerova testu). 36 osob trpí svěděním očí (z toho 18 osob má patologické hodnoty Schirmerova testu). 11 osob udává světloplachost (z toho 5 osob má patologické hodnoty Schirmerova testu). 66 osob má zvýšenou citlivost očí na prach, pyl a cigaretový kouř (z toho 29 osob má patologické hodnoty Schirmerova testu).
5.3.11 Porovnání výsledků Schirmerova testu u uživatelů léků ovlivňujících slzivost Mezi faktory ovlivňující slzivost patří některé léky. Mezi tyto léky se nejčastěji řadí anxiolytika,
antidepresiva,
antiparkinsonika,
antihistaminika,
anticholinergika,
antihypertensiva - diuretika, beta – blokátory, ACE inhibitory (inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu); některé deriváty vitamínu A, uspávací prostředky a hypnotika, některá anestetika a konzervační látky očních kapek.
Ve sledovaném souboru sloţeném ze 137 osob bylo identifikováno pouze 16 osob, které uţívají léky ovlivňující slzivost. Těmito léky byly nejčastěji antihypertensiva (Lokren, Ramil, Piramil, Atenolol AL 25, Prestarium Neo Forte, Betaloc SR, Indap, Orcal, Concor, Sektral, Rhefluin, Zorem,Tanatril), antidepresivum (Zoloft), antidiabetika (Apo – Glimep 3, Insulatard Penfill), analgetikum (Tramundin Retard), antirevmatikum (Apo – Diclo). Všechny tyto jmenované léky podle lékopisu sniţují slzivost.
75
Z grafu vyplývá, ţe 4 uţivatelé (26%) těchto léků mají výsledné hodnoty Schirmerova testu fyzilogické, 2 uţivatelé (12%) mají pravděpodobný deficit slz a 10 uţivatelů (62%) má patologické hodnoty Schirmerova testu.
76
6. Diskuse V pozorovaném souboru sloţeném ze 137 osob – 70 ţen a 67 muţů – byly ve všech věkových kategoriích zjištěny u 57% ţen a 39% muţů fyziologické hodnoty Schirmerova testu. Z mých výsledků vyplývá, ţe prevalence moţného syndromu suchého oka je patrnější spíše u muţů. Tento výsledek bohuţel nekoreluje s výsledky mnoha studií, které tvrdí, ţe syndrom suchého oka se častěji vyskytuje u ţen. Výsledné hodnoty mohou být ovlivněny různými faktory. Mezi moţný faktor bych zařadila např. věk, uţívání léků ovlivňující produkci slz. Při porovnávání výsledků Schirmerova testu v jednotlivých věkových kategoriích to vypadalo následovně: Ve věkové kategorii 20 – 29 let u 77% ţen a 69% muţů byly zjištěny fyziologické hodnoty Schirmerova testu. Vzhledem k tomu, ţe syndrom suchého oka se vyskytuje kolem 40. roku věku a výše, byly tyto hodnoty předpokládané, a proto je povaţuji za validní. Ve věkové kategorii 30 – 39 let byly zjištěny fyziologické hodnoty Schirmerova testu u 80% ţen a 44% muţů. V této věkové kategorii muţů jsou jiţ signifikantní patologické hodnoty u 56% dotazovaných. Příčiny mohou být různé - většina muţů této věkové kategorie pracuje na počítači, jsou kuřáci a pohybují se v prašném prostředí. Ve věkové kategorii 40 – 49 let jsou u 36% ţen a u pouhých 25% muţů hodnoty Schirmerova testu fyziologické. Vzhledem k malému počtu osob (11 ţen a 8 muţů) v této věkové kategorii mohou být výsledky značně zkreslené. Jsem si vědoma toho, ţe pro přesnější výsledky by bylo vhodné pouţít větší vzorek osob. Podobně tomu bylo ve věkové kategorii 50 – 59 let u ţen, kdy u 50% ţen a u 53% muţů byly zjištěny fyziologické hodnoty Schirmerova testu. Vzhledem k vyššímu výskytu syndromu suchého oka u ţen po menopauze se domnívám, ţe v tomto případě by mohly být výsledky validní. Pro přesnější výsledky bych příště volila větší počet zkoumaných osob. Ve věkové kategorii 60 – 90 let byly jiţ pouze u 20% ţen a 40% muţů zjištěny fyziologické hodnoty Schirmerova testu. Vzhledem k tomu, ţe v této věkové kategorii dochází k úbytku tuku a tekutin v organismu, byly tyto výsledky předpokládané, a proto je povaţuji za validní.
77
Dalšími zkoumanými faktory, které ovlivňují slzivost, byly práce s počítačem, práce v klimatizovaném prostředí, uţívání hormonální antikoncepce, uţívání léků, které ovlivňují slzivost, nošení kontaktních čoček a zda je dotazovaná osoba kuřák, či nekuřák. U 55% pracujících s počítačem jsou výsledné hodnoty Schirmerova testu fyziologické. Z těchto hodnot vyplývá, ţe práci s počítačem můţeme povaţovat za jeden z moţných rizikových faktorů ovlivňující slzivost. U 61% osob, které se pohybují v klimatizovaném prostředí, jsou výsledné hodnoty Schirmerova testu fyziologické. Opět předpokládám, ţe tyto hodnoty můţeme povaţovat za validní s ohlédnutím na dobu strávenou v tomto prostředí. U 81% ţen, které uţívají hormonální antikoncepci, byly výsledné hodnoty Schirmerova testu fyziologické. Vzhledem k tomu, ţe tento rizikový faktor je stále ve stádiu zkoumání, nemohu zcela přesně říct, zda jsou tyto výsledky validní. K předpokládané validitě by bylo potřeba zjistit dobu uţívání hormonální antikoncepce, druh a zváţit další okolnosti jejího uţívání. U 42% kuřáků byly výsledné hodnoty Schirmerova testu fyziologické. Vzhledem k faktu, ţe kouření je povaţováno za jeden z nejrizikovějších faktorů, který způsobuje porušení slzného filmu, o čemţ jsem se sama přesvědčila při náhodné aplikaci Schirmerova testu v zakouřeném restauračním zařízení, povaţuji výsledné hodnoty za validní. U 69% nositelů kontaktních čoček byly výsledné hodnoty Schirmerova testu fyziologické. Vzhledem k malému počtu těchto osob ve zkoumaném souboru, nemohu tyto hodnoty povaţovat za validní. Validita je ovlivněna celou řadou faktorů, které souvisí s nošením kontaktních čoček, jako např. doba nošení, způsob čištění, materiál kontaktních čoček. Pro přesnější výsledky by bylo vhodné pouţít soubor o vyšším počtu osob. U pouhých 26% uţivatelů léků (4 osoby), které ovlivňují slzivost, byly výsledné hodnoty fyziologické. Přestoţe ve zkoumaném souboru byl malý počet těchto osob (celkem 16), povaţuji tyto hodnoty za validní. Výsledky mého výzkumu ukázaly, ţe v celém souboru dotazovaných osob jsou v 47% výsledné hodnoty Schirmerova testu fyziologické, coţ svědčí o tom, ţe téměř kaţdý druhý člověk trpí syndromem suchého oka.
78
7. Závěr Syndrom suchého oka je nejčastějším očním onemocnění, které v současné době postihuje miliony lidí na celém světě. Nejčastějšími symptomy, které trápí většinu pacientů se syndromem suchého oka se řadí: zarudnutí očí, pocit cizího tělíska v oku, zvýšená slzivost, pocit únavy očí, pálení očí, svědění očí, světloplachost, zvýšená citlivost očí na prach, pyl a cigaretový kouř a další. Tyto symptomy jsou různě kombinovány. Jedná se o soubor příznaků, které jsou charakteristické pro poruchy slzného filmu, a následné změny epitelu rohovky a spojivky. To má za následek nejen nepříjemný pocit suchosti oka, ale také patologické změny spojivky a rohovky. Hlavním znakem rozmanitých projevů syndromu suchého oka je abnormální slzný film, zvláště nedostatek slz a anomální sloţení slz. Jedním z nejčastějších důvodů vzniku suché oka je normální proces stárnutí. Lidské tělo v 65 letech produkuje aţ o 60% méně tuku neţ v 18. roce ţivota. Tato skutečnost je více patrná u ţen, které častěji mívají sušší kůţi neţ muţi. Sníţená produkce tuku ovlivňuje tukovou (lipidovou, olejovou) sloţku slzného filmu. Dochází tak k jejímu porušení a odpařování vodné sloţky slzného filmu, takţe dochází ke vzniku suchých míst na rohovce. Kvalita slzného filmu bývá téţ často ovlivněna prostředím, ve kterém se pohybujeme. Nepříznivý vliv na slzný film má klimatizace, se kterou se v poslední době setkáváme stále častěji. Dalším rizikovým faktorem je práce na počítači, při které se jednoduše sniţuje frekvence mrkání a zároveň obnova slzného filmu. Dále do rizikových faktorů řadíme kouření nebo pobyt v zakouřeném prostředí, uţívání hormonální antikoncepce a některých léků, které mohou sniţovat produkci slz. Mezi sporný rizikový faktor se dále řadí kontaktní čočky. V posledních letech se do popředí léčby syndromu suchého oka dostává substituce slz očními kapkami - umělými slzami. Problémem tohoto druhu léčby je fakt, ţe většina umělých slz obsahuje konzervační látky, které místo léčebného účinku, mají účinek spíše opačný. Mezi tyto konzervační látky patří všem odborníkům velice dobře známý Benzalkonium-chlorid (BAC). Toxicita BAC byla prokázána v celé řadě studií. Ze všech těchto studií vyplývá, ţe BAC je toxický především k epiteliálním buňkám povrchu rohovky a spojivky. Po aplikaci očních kapek s obsahem BAC okamţitě dochází k porušení tukové vrstvy slzného filmu, coţ má za následek jiţ zmíněné vypařování vodné sloţky slzného filmu a následné osychání míst rohovky.
79
Důleţitá je včasná a především správná diagnostika syndromu suchého oka, coţ se bohuţel v současné době stále ještě všem oftalmologům nedaří. Nedostatečná znalost problematiky suchého oka dělá z pacientů nespokojené návštěvníky, kteří budou častěji docházet do ordinací očních lékařů a budou se stále doţadovat nápravy a péče. Takovýto pacient se pro lékaře stává nepohodlným. Dle mého názoru je léčba syndromu suchého oka velmi individuální. Nelze stanovit diagnózu bez důkladného vyšetření a následně předepsat či doporučit jakékoliv umělé slzy v kapkách. Součástí správné první diagnózy by mělo být provedení Schirmerova testu, Break – up time testu a následné vyšetření na štěrbinové lampě. Součástí léčby je úprava prostředí, ve kterém se pacient pohybuje. V dnešním hektickém světě plném počítačů a stále častějším pouţíváním klimatizací je velice pravděpodobné, ţe pacientů, kteří si budou stěţovat na symptomy syndromu suchého oka, bude stále přibývat. Zrak patří mezi nejdůleţitější lidské smysly, díky kterým vnímáme svět. Aby nám tyto smysly fungovaly co nejdelší moţnou dobu, je třeba o ně pečovat adekvátním způsobem. Medicína je v neustálém vývoji. Existuje celá řada způsobů léčby syndromu suchého oka. Nejdůleţitější je samozřejmě včasná a správná diagnóza, ke které je důleţitá především dobrá znalost problematiky. Se syndromem suchého oka se ve své praxi prakticky setkává oční lékař i optometrista kaţdý den. Jiţ nepatrné poškození slzného filmu má za následek sníţení zrakové ostrosti a pohodlí pacienta. Poškození a ztráta zraku v souvislosti s některými celkovými chorobami můţe být známkou ohroţení celkového zdraví pacienta. Suché oko vţdy souvisí s jiným onemocnění, nikdy nestojí samo o sobě, ale je pouze projevem lokálních či celkových poruch. Adekvátní způsob léčby můţe zásadním způsobem ovlivnit kvalitu ţivota nemocných. Naším cílem je, aby se naše úsilí projevilo ve spokojenosti pacienta.
80
8. Přílohy DOTAZNÍK Váţená paní, váţený pane Studuji poslední ročník lékařské fakulty oboru optika a optometrie. V rámci své diplomové práce zpracovávám výzkum na vzorku 200 osob, proto Vás prosím o spolupráci. Dotazník je anonymní. Součástí dotazníku je Schirmerův test, který zjišťuje slzivost. Prosím o provedení testu dle přiloţeného návodu. Děkuji Vám za spolupráci. S pozdravem Eva Mráčková Provedení: filtrační papírek zasuneme do zevní třetiny spodního víčka přehybem o velikosti 5mm a ponecháme zde 5 minut. Po provedení testu vloţte prosím test spolu s dotazníkem zpět do obálky.
Ţena: Muţ: (označte prosím kříţkem) Rok narození: Pracujete na počítači*: Ano (kolik hodin denně……….) Pracujete v klimatizovaném prostředí*: Ano Ne Druh povolání: Pracujete v prašném prostředí: Ano Ne Jste kuřák: Ano Ne Nosíte kontaktní čočky*: Ano Ne
Ne
Kolik let: Kolik dní v týdnu: Kolik hodin denně: Jaké kontaktní čočky nosíte: Jaký pouţíváte čistící roztok na kontaktní čočky: Máte nějaké z těchto subjektivních potíţí při nošení kontaktních čoček*: Zarudnutí očí:
Ano
Ne
Pocit cizího tělíska (event. písku) v oku:
Ano
Ne
81
Zvýšená slzivost:
Ano
Ne
Pocit únavy očí:
Ano
Ne
Pálení v očích:
Ano
Ne
Svědění očí:
Ano
Ne
Světloplachost (Citlivost na přímé světlo):
Ano
Ne
Zvýšená citlivost očí na prach, pyl, cigaretový kouř:
Ano
Ne
Jaké uţíváte léky (uveďte prosím název léku, příp. chorobu se kterou se léčíte, popř. obojí):
Uţíváte hormonální antikoncepci*:
Ano
Ne
Měl/a jste někdy oční úraz*:
Ano
Ne
(Příp. jaký)
Podstoupil/a jste někdy oční operaci*:
Ano
Ne
(Příp. jakou)
Výsledky Schirmerova testu (mm): PO:……………….. LO:………………..
* Nehodící se škrtněte.
82
Obr. 2 Dotazník OSDI
83
Obr.3 CCLRU Grading Scales 84
9. Použitá literatura 1. KVAPILÍKOVÁ, K.: Anatomie a embryologie oka. 1.vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2000. Počet stran 206, ISBN 80-7013-313-9. 2. AUTRATA, R., VANČUROVÁ, J.: Nauka o zraku. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2002. Počet stran 226, ISBN 80-7013362-7. 3. SYNEK, S., SKORKOVSKÁ, Š.: Fyziologie oka a vidění. 1.vyd. Praha, Grada Publishing, 2004. s. 36 - 39. ISBN 80-247-0786-1. 4. ROZSÍVAL, P. et al.: Oční lékařství. 1.vyd. Praha, Galén, 2006. Počet stran 373, ISBN 80-7262-404-0. 5. KOMÍNEK, P. , ČERVENKA, S., MÜLLNER, K.: Nemoci slzných cest. Praha: Maxdorf, 2003. Počet stran 290, ISBN 80-85912-60-0. 6. HÖH,
H.:
Kyselina
hyaluronová
v oftalmologii.
Propagační
materiál
firmy
URSAPHARM s.r.o., Neubrandenburg 2005. Počet stran 48. 7. http://www.systane.cz/professional/TearFilm_Structure.asp 8. http://archopht.ama-assn.org/cgi/content/abstract/118/9/1264 9. http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Doi=66183 10. PITROVÁ, Š.: Syndrom suchého oka – úvod do problematiky. Bulletin Syndrom suchého oka, 2002, s. 3 – 9. 11. MADRIDSKÁ KLASIFIKACE SUCHÉHO OKA, 14. kongres Evropské oftalmologické společnosti,
Madrid
2003,
http://www.sucheoko.sk/zdroje/madridska_klasifikace_sucheho-oka.pdf 12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5606034 13. http://www.sucheoko.sk/zdroje/4stupne_sucheho-oka.pdf 14. http://eye.wz.cz/bk/ssohitech.pdf 15. FILIPEC, M.: Suché oko: souvislosti s jinými chorobami. Bulletin Syndrom suchého oka, 1,2004, s. 7 – 10. 85
16. http://www.medonsolutio.cz/main.php?clanek=5000&rok=2001&akce=1&right=zobraz_text.php&left=left.p hp&bottom=obsah.php&nl=1 17. http://lekarske.slovniky.cz/pojem/crest-syndrom 18. http://www.pharmanews.cz/2006_06/pohyb.html 19. http://www.revma.cz/crs/ra.htm 20. http://www.prolekare.cz/ceska-slovenska-oftalmologie-clanek?id=1098&confirm_rules=1 21. .http://www.prolekare.cz/ceska-slovenska-oftalmologieclanek?id=2902&search=syndrom+such%C3%A9ho+oka 22. http://cs.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitus 23. KALAFUSOVÁ, M., AUGUSTINSKÝ, B.: Syndróm suchého oka u pacientov s diabetes mellitus. Bulletin Syndrom suchého oka, 1, 2007, s. 23 – 26. 24. BENDA, F.: Syndrom suchého oka u diabetiků. Syndrom suchého oka, 1, 2005, s. 12 – 14. 25. . http://cs.wikipedia.org/wiki/Parkinsonova_nemoc 26. ILAVSKÁ, M., KUBRANSKÁ, A.: Syndróm suchého oka u pacientov s Parkinsonovou chorobou. Syndrom suchého oka, 1, 2007, s. 18 – 23. 27. KAERCHER, T.: Diagnóza keratoconjunctivitis sicca. Bulletin Syndrom suchého oka, 1, 2002, s. 10 -13. 28. http://www.agape1.com/Questionnaires/Ocular%20Surface%20Disease.pdf 29. http://chinese.siliconehydrogels.org/grading_scales/DATA/front_page.htm#2 30. http://www.tearfilm.org/dewsreport/pdfs/Bulbar%20conjunctival%20hyperaemia%20scal es%20(Fonn).pdf 31. http://www.osli.com/showAbst.asp?thing=9097 32. http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=13985417 86
33. http://www.bon.de/keeler-tearscope-plus-p-356.html?language=en 34. http://bjo.bmj.com/cgi/content/abstract/89/12/1655 35. http://www.tecil.com/contingut/m_catalegprod/imatges/prod_87_img1.jpg 36. http://www.prolekare.cz/ceska-slovenska-oftalmologie-clanek?id=1093&confirm_rules=1 37. KAERCHER, T.: Léčba hyposekreční keratoconjunctivitis sicca. Bulletin Syndrom suchého oka, 1, 2003, s. 3 – 6. 38. http://cs.wikipedia.org/wiki/Kyselina_hyaluronov%C3%A1 39. SLAVÍKOVÁ, J.: Terapie suchého oka. Bulletin Syndrom suchého oka, 1, 2002, s. 14 – 16. 40. http://www.bon.de/keeler-tearscope-plus-p-356.html?language=en 41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19229268?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEn trez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
87
