Vestibulární a okulomotorické poruchy u pacientů s roztroušenou sklerózou

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Vestibulární a okulomotorické poruchy u pacientů s roztroušenou sklerózou

Vestibulární a okulomotorické poruchy u pacientů s roztroušenou sklerózou doc. MUDr. Jaroslav Jeřábek, CSc. Neuro-otologické centrum, Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Více než tři čtvrtiny pacientů s roztroušenou sklerózou (RS) uvádí v anamnéze poruchy rovnováhy a roztroušená skleróza je považována celkově za druhou nejčastější příčinu centrálních závratí. Typické pro RS jsou specifické okulomotorické syndromy. Znalost jednotlivých typů postižení je důležitá pro porozumění klinickému obrazu roztroušené sklerózy. Ně která z těchto postižení jsou dokonce specifičtější pro diagnostiku kmenových lézí než vyšetření magnetickou rezonancí. V práci je uveden přehled nejtypičtějších vestibulárních a okulomotorických syndromů u pacientů s demyelinizačním onemocněním. Klíčová slova: závrať, roztroušená skleróza, okulomotorické abnormity, BPPV, periferní vestibulární syndrom, centrální vestibu lární syndrom. Vestibular and oculomotor disturbances in patients with multiple sclerosis More than three quarters of patients with multiple sclerosis (MS) report a history of balance disorders and multiple sclerosis is considered to be the second leading cause of central vertigo. Specific oculomotor syndromes are a typical feature in MS. The knowledge of the individual types of impairments is important for the understanding of the clinical presentation of multiple sclerosis. Some of these impairments are even more specific for diagnosing brain stem lesions than magnetic resonance imaging. The paper presents a review of the most typical vestibular and oculomotor syndromes in patients with demyelinating disease. Key words: vertigo, multiple sclerosis, oculomotor abnormalities, BPPV, peripheral vestibular syndrome, central vestibular syndrome.

Roztroušená skleróza (RS) je onemocnění,

Trvalé, akutně vzniklé, závratě

které je charakterizované výskytem vícečetných ložisek demyelinizace v oblasti mozku

a zmírní se vegetativní symptomatika. Posturální mechanizmy se kompenzují podstatně pomaleji,

Vestibulární neuronitida

a to v horizontu 50–60 dní. U tohoto typu závratí

a míchy. Vestibulární jádra jsou umístěna

Je nejčastější příčinou akutně vzniklé a pře-

musíme odlišit vestibulární symptomatiku pod-

na spodině IV. komory a vzhledem k tomu,

trvávající závratě. Ta je charakterizovaná náhle

míněnou akutní kmenovou a mozečkovou lézí

že se plaky nejčastěji vyskytují periventri-

vzniklou závratí bez doprovodné sluchové a jiné

(cévní mozková příhoda, demyelinizace) (Thomke

kulárně, lze předpokládat při postižení této

neurologické symptomatiky. Klinickému obrazu

et Hopf, 1999), první záchvat vestibulární migrény

oblasti i vestibulární symptomatiku (Alpini

dominuje spontánní nystagmus, který je horizon-

nebo první záchvat Méniérovy choroby. I u pa-

et al., 2001). Asi u 20 % pacientů se objevuje

tálně rotační, bije k nepostiženému uchu a je utlu-

cientů s RS se s těmito klinickými jednotkami

rotační závrať, často doprovázená oscilopsie-

mitelný zrakovou fixací. Pro periferní vestibulární

můžeme setkat jako s komorbiditami.

mi, zrakovým vjemem pohybujícího se okolí.

lézi je typická pozitivita head impulse testu (HIT

Závratě, které se vyskytují u pacientů s RS, je

test), který vyšetřuje reaktivitu vestibulo-okulární-

možné obecně rozdělit na trvalé a záchva-

ho reflexu. Klinický obraz doplňuje nauzea, zvra-

RS může klinicky vestibulární neuronitidu

tovité (Frohman, Solomon et Zee, 1997). U zá-

cení, intolerance pohybu hlavou a poruchy stoje

napodobovat. K tzv. vestibulární pseudoneuro-

chvatovitých závrativých stavů je pak důležité,

a chůze (spontánní tonické vestibulární úchylky

nitidě dochází při postižení středního a horního

zda se objevují při změně polohy hlavy nebo

– vestibulární ataxie). V horizontu 2–3 dnů se akut-

vestibulárního jádra a vstupní zóny VIII. hlavového

spontánně.

ně vzniklá léze kompenzuje, odezní nystagmus

nervu do kmene (tzv. Redlich Obersteinovy zóny)

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: doc. MUDr. Jaroslav Jeřábek, CSc., [email protected] Neuro-otologické centrum, Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol V Úvalu 84, 150 00 Praha 5 – Motol

www.neurologiepropraxi.cz

„Pseudoneuronitis vestibularis“

Cit. zkr: Neurol. praxi 2016; 17(3): 163–168 Článek přijat redakcí: 6. 3. 2016 Článek přijat k publikaci: 25. 4. 2016

/ Neurol. praxi 2016; 17(3): 163–168 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 163

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Vestibulární a okulomotorické poruchy u pacientů s roztroušenou sklerózou Tab. 1. Diagnostický algoritmus u pacientů s polohovou závratí; Dix-Hallpikeův manévru BPPV zadního kanálku BPPV horizontálního BPPV předního kanálku kanálku Latence vzniku nystagmu 1–15 sec. 0 Doba trvání záchvatu 5–60 sec. cca 1 min. Směr nystagmu

Rotační s vertikální složkou bijící k čelu a spodnímu uchu Typický

Horizontální bijící k zemi či ke stropu

Rotační s vertikální složkou bijící dolů

Průběh crescendo – Méně častý decrescendo Vyčerpatelnost Typická Vzácná Nauzea a zvracení Nebývá, někdy po opakovaných manévrech Vertigo Typické, rotační Průběh onemocnění Spontání úprava v 70–80 % po několika týdnech Asociované neurologické Nejsou symptomy MRI mozku Normání (Vyhnálek, Brzezny et Jeřábek, 2007)

Centrální polohové vertigo

Downbeat nystagmus

0–5 sec., většinou bez latence 5–180 sec., někdy zdánlivě trvající v určité poloze Různý

0 Spontánní ny.

Možný

Není

Většinou není Častá po ojedinělém manévru

Není Netypické Instabilita

Vertikální s rychlou složkou dolů

Spontánní úprava vzácná Cerebelární a kmenové příznaky

Ataktická chůze

Léze kmene a vermis

Léze mozečku a kmene

Záchvatovité, spontánně vzniklé závratě u RS

demyelinizační plakou. U těchto pacientů je kli-

která se objeví vleže na postiženém uchu. S latencí

nika podobná vestibulární neuronitidě s akutním

několika vteřin až desítek vteřin se objeví záchvat

rozvojem periferní vestibulární symptomatiky, ale

rotační závratě, většinou doprovázený vegetativní

Nejsou u pacientů s RS tak časté jako po-

bývá fyziologický head impulse test a je přítomná

symptomatikou s nauzeou. Během záchvatu je

lohově vázané závratě. Jedná se o následující

vertikální divergence očních bulbů (skew devia-

v objektivním nálezu patrný rotační nystagmus

klinické jednotky (Brandt, 2003).

tion). Uvedené dva příznaky jsou sice specifické,

(event. vertikálně rotační) bijící směrem ke spodní-

ale velmi málo senzitivní. V těchto případech

mu uchu a k čelu, nystagmus je naznačeně disocio-

Syndrom paroxyzmální dysartrie,

musíme pátrat po dalších známkách centrálních

vaný, výraznější na spodním oku. Záchvat většinou

vertiga a ataxie

lézí (pohledový nystagmus, patologické plynulé

do minuty spontánně odezní. Potíže jsou podmí-

sledovací pohyby oční). Obtíže bývají relativně

něny přítomností volně plovoucí vápenné hmoty

mi v pontinním tegmentu a brachium conjuncti-

rychle remitující. Pseudoneuronitis vestibularis

v endolymfě kanálku. Léčebným postupem BPPV

vum. Záchvaty jsou v trvání desítek vteřin až minut.

může být klinicky izolovaným syndromem (asi

je provedení repozičních manévrů dle Sémonta

Mohou být vyprovokovány hyperventilací. Závrať

u 5 % pacientů) v počáteční fázi demyelinizačního

nebo Epleyho, jejichž cílem je odstranit otokoniální

je v těchto případech zřídka rotační, většinou se

onemocnění (Pula, Newman-Toker et Katah, 2013).

hmotu z postiženého kanálku. Klinická účinnost

jedná o náhlou instabilitu. Frekvence je velmi různá.

repozičních manévrů je srovnatelná a v akutním

Typicky jsou několikrát za den, ale mohou být i mé-

stadiu onemocnění je 60–80 % .

ně frekventní – několikrát do měsíce. U těchto paci-

Záchvatovité závratě

Je nejčastěji vyvolán demyelinizačními plaka-

entů bývá často pohledový nystagmus a někdy se

Polohově vázané závratě

Centrální polohová závrať

projevy kombinují s internukleární oftalmoplegií.

Nejčastější závratí obecně, a to i ve sku-

Centrální polohová závrať se svým charak-

Podáváme antiepileptika (karbamazepin, gabapen-

pině pacientů s RS, je benigní paroxyzmální

terem liší od BPPV zejména přítomností nystag-

tin), která jsou účinná i v malých dávkách (karbama-

polohové vertigo (BPPV), které nesouvisí pří-

mu, který nekoreluje s očekávaným směrem

zepin 200–400 mg/denně) (Espir et Millac, 1970).

mo s demyelinizačním postižením nervové

nystagmu podle postižení jednotlivých polo-

soustavy. Je vyvoláno přesunem uvolněných

kruhovitých kanálků (rotační s vertikální kom-

otokonií do polokruhového kanálku (Frohman

ponentou u zadního polokruhového kanálku,

Byl popsán u demyelinizačních lézí. Jde o syn-

et al., 2003). Diferenciálně diagnosticky musí-

horizontální bijící ke spodnímu nebo hornímu

drom, který je charakterizován trojicí příznaků –

me myslet na centrální polohové závratě, které

uchu u postižení laterálního polokruhového

úklon hlavy, vertikální divergencí očních bulbů

jsou přítomné u lézí mozkového kmene (oblas-

kanálku). Centrální polohový nystagmus vět-

a asymetrickou rotací očí ve směru náklonu hlavy.

ti vestibulárních jader a kaudálního mozečku).

šinou nemá latenci, směrově bývá nejčastěji

Je vyvolán postižením otolitových drah a náklonem

Základním diagnostickým postupem, který by

vertikální dolní nebo horní, ale může mít ja-

subjektivní zrakové vertikály. Na základě nesprávné-

měl být proveden u každého pacienta se závratí,

kýkoliv směr. Provokující polohy mohou být

ho posouzení směru gravitace se CNS snaží upravit

je Dix-Hallpikeův manévr (Dix et Hallpike, 1952).

různé, někdy je jich i více (Anagnostou, Veraki

posturální mechanizmy a postavení očí do polohy,

et Anastasopoulos, 2008). Na rozdíl od klasické-

kterou mylně vyhodnocuje jako vertikálu.

Benigní paroxyzmální polohové

ho BPPV zadního polokruhového kanálku bývá

vertigo (BPPV)

trvání dlouhé, často perzistující po dobu, kdy je

Paroxyzmální ocular tilt reaction

Paroxyzmální iluze náklonu prostoru

Nejčastěji postihuje zadní polokruhový ka-

hlava v provokující poloze. Provedení repozič-

Patří k vzácným projevům demyelinizační

nálek a je charakterizováno záchvatovitou závratí,

ních manévrů nepřináší zmírnění symptomatiky.

léze. Může být podmíněna akutní kmenovou,

164 NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi 2016; 17(3): 163–168 /


PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Vestibulární a okulomotorické poruchy u pacientů s roztroušenou sklerózou Tab. 2. Algoritmus vyšetření pacienta se závratí A) Základní: TK, ortostatický test, EKG, poslech karotid, vyšetření páteře B) Orientační vyšetření: 1. ORL: Sluch tinnitus plnost v uchu bolest v uchu 2. neurologické: Okulomotorika: postavení očí v orbině, rozsah očních pohybů, sakadické pohyby oční, plynulé sledovací pohyby oční, OKN N. V. senzitivita v obličeji korneální reflex N. VII. mimika Motorika klasické neurologické vyšetření Senzitivita klasické neurologické vyšetření Mozečkové funkce klasické neurologické vyšetření C) Vyšetření vestibulárních příznaků: 1. statická vestibulární dysbalance (nekompenzovaný vestibulární sy) Nystagmus Spontánní (při pohledu přímo) horizontálně rotační – periferní, jiný směr – centrální Pohledový: mění směr v závislosti na směru pohledu – centrální, mozečkový Pozn. Periferní postižení – nystamus nemění směr, může měnit amplitudu Periferní vestibulární nystagmus se tlumí fixací (zvýrazňuje se pod Frenzelovými brýlení, při zavřených očích) Ocular tilt reaction Otolitová dysfunkce: Ocular tilt reaction – úklon hlavy, vertikální divergence očních bulbů, cyklorotace očí 2. dynamická vestibulární dysbalance (kompenzovaný vestibulární sy) HIT (head impulse test) testuje schopnost fixace při rychlém pohybu hlavou k testovanému kanálku Negativní – udrží fixaci Pozitivní – oko neudrží fixaci, po skončení pohybu korekční sakáda 3. Vestibulo-spinální jevy – uchylují ke straně periferní vestibulární léze Unterbergerův test: chůze na místě s předpaženými pažemi a zavřenýma očima Test pomalé chůze – "jako po provaze" Hautantova zkouška

vestibulo-cerebelární lézí nebo kortikální dys-

suprimovat vybavený vestibulární nystagmus. Při

ní rychlé fáze nystagmů. Dvě základní patologie,

funkcí (nejčastěji v oblasti parieto-okcipitální kůry).

mozečkové lézi tato schopnost zaniká a fixace

se kterými se setkáváme u sakadických pohybů

neutlumí vestibulární nystagmus.

očních, jsou sakadická dysmetrie (nepřesnost),

Okulomotorické syndromy při postižení kmene a mozečku

při které dochází k hypometrii (sakáda je menší)

Pohledový nystagmus

nebo hypermetrii (sakáda je větší). U dysmet-

Velice často se vestibulární postižení vysky-

Je u 54 % pacientů s RS, často se vyskytuje

rických sakád je první sakáda nepřesná, menší

tuje společně s okulomotorickými syndromy

jako důsledek postižení oblastí, které jsou dů-

nebo větší a mozek generuje jednu nebo několik

při postižení kmenových oblastí a mozečku.

ležité pro zrakovou fixaci a sledovací pohyby

korekčních sakád (dopředných nebo zpětných),

Incidence těchto poruch je poměrně vysoká.

oční. Jedná se o kmenové oblasti v blízkosti ncl.

aby zafixoval cíl. Hypometrické sakády jsou vel-

Pouze u 12 % pacientů s RS je nález v této oblasti

prepositus hypoglossi a středního vestibulárního

mi časté, ale jsou nespecifické. Hypermetrické

zcela normální (Frohman et al., 2005).

jádra a dále pak vestibulocerebellum. Při excen-

sakády se vyskytují typicky u mozečkových lézí.

trickém pohledu se objeví pomalý centripetální

Zpomalení sakád se vyskytuje u kmenových

pohyb oka, který je korigován sakádou (rychlou

lézí. Pontinní léze zpomalují horizontální saká-

fází nystagmu). Pohledový nystagmus můžeme

dy, mezencefalické léze pak vertikální sakády.

Porucha plynulých sledovacích pohybů očních Vyskytuje se až u 62 % pacientů a patří k nej-

nalézt i u poruch zrakové dráhy. Několik nystag-

Klinicky rozpoznáme bez problémů zpomalení

typičtějším projevům mozečkové léze. Pacienti

mických záškubů v krajní poloze pohledu může

na polovinu jejich normální rychlosti.

nejsou schopni sledovat plynule se pohybují-

mít i zdravý člověk (tzv. end point nystagmus).

cí předmět, sinusový ráz pohybu je nahrazen skokovými – sakadickými pohyby, které jsou nejprve superponovány na základní sinusový

Asi u 8 % pacientů byl popsán oční flutter. Jedná se o mimovolní, spontánně generované

Patologie sakadických očních pohybů

sakády, bez intersakadického intervalu. Klinicky se projevují vjemem rozpohybovaného zrako-

pohybový vzorec, následně dochází k úplnému

Vyskytuje se u RS často, asi v 36 %. Sakadické

rozpadu sledovacích pohybů. Současně s tou-

pohyby oční umožňují změnu polohy očí mezi

to patologií se rozvíjí porucha zrakové suprese

fixovanými body, jsou velmi rychlé (200–400 °/

vestibulárního nystagmu. Pacient je za normál-

sec.) a přesné. Jsou zajištovány neuronálními

Je přítomna asi u 26 % pacientů, je charakte-

ních okolností schopen pomocí zrakové fixace

okruhy, které mozek používá také pro generová-

rizovaná obrnou ipsilaterálního musculus rectus


vého okolí (Leigh et Zee, 2006).

Internukleární oftalmoplegie


PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Vestibulární a okulomotorické poruchy u pacientů s roztroušenou sklerózou Tab. 3. Syndromologická dg. Syndrom

Nystagmus

Periferní vestibulární sy nekompenzovaný Periferní vestibulární sy kompenzovaný Centrální vestibulární sy

horizontálně rotační tlumící se fixací není

Benigní paroxyzmální polohované vertigo (BPPV)

rotační nystagmus ke spodnímu uchu a k čelu při záchvatu není

Oboustranná periferní vestibulopatie

vertikální, rotační, diagonální

Halmagyiho test Spontánní tonické (head impulse test) vestibulární úchylky pozitivní pozitivní, ve směru slabšího pozitivní pozitivní, ve směru slabšího negativní dysharmonické

Dix Hallpikeův polohový test negativní

Přidružená symptomatika není

negativní

není

negativní

negativní

pozitivní pro postiženou stranu

symptomatika kmenová, mozečková, ostatní mozkové nervy není

negativní

oboustranně pozitivní nejistota při chůzi ve tmě negativní a nerovném povrchu

oscilopsie a neostrý vizus při chůzi a pohybech hlavy

medialis při konjugovaných očních pohybech

na podání glutamátového agonisty memantinu

tů s náhle vzniklým tinnitem je indikováno

(nejcitlivější jsou sakadické pohyby oční), addu-

(15–60 mg/den). O něco méně je účinný gaba-

vyšetření k vyloučení organické léze. Častější

kující oko se zastaví ve střední rovině a nepokra-

pentin (Leigh et Zee, 2006).

organickou příčinou tinnitu bývají tumory

čuje nazálně. Na abdukujícím oku je patrný nys

Mezi další abnormity patří vertikální dolní

tagmus. Při konvergenci je addukce oka na po-

a horní nystagmus, který může být ovlivnitelný

stižené straně zachována. Do plně vyjádřeného

polohou a zhoršuje se pohledem do stran.

klinického obrazu patří vertikální divergence

V diferenciální diagnóze musíme myslet

bulbů (skew deviation) s hypertropií na straně

na poruchy stoje a chůze, způsobené postižením

léze. U oboustranné internukleární oftalmople-

mozečku a míšních struktur plakami. Specifickou

gie nacházíme při pohledu vzhůru vertikální

problematiku tvoří postižení autonomního ner-

nystagmus a poruchu vertikálních sledovacích

vového systému u demyelinizačních onemocnění.

pohybů očních. Patofyziologickým podkladem

V případě kardiovaskulárního projevů se můžeme

této léze je postižení fasciculus longitudinalis

setkat s ortostaticky vázanou závratí, instabilitou.

medialis. U demyelinizací bývá oboustranná. K úpravě internukleární oftalmoplegie většinou

Získaný pendulující (kyvadlový) nystagmus

Algoritmus vyšetření pacientů se závratí Viz tabulka 2.

Syndromologická diagnóza Viz tabulka 3.

Závěr Detekce vestibulárních a okulomotoric-

Poruchy sluchu

kých abnormit, jako je například internukleární

nedochází, i když u demyelinizací je možný kolísavý průběh se zlepšením.

(schwannomy).

oftalmoplegie, může podpořit diagnózu RS,

Náhle vzniklá porucha sluchu

ale jedná se o příznaky, které jsou sice topicky

Demyelinizační léze může postihnout VIII.

specifické, ale rozhodně ne diagnosticky spe-

hlavový nerv, zejména v oblasti jeho vstupu

cifické. Vyšetřovat oční pohyby, sluch a funkci

do kmene a v oblasti kochleárního jádra pontu.

vestibulárního aparátu je třeba, protože jedno

Vyskytuje se zhruba ve 12 %, má nejrůznější

RS se tedy může manifestovat, i když vzácně

tlivé patologické nálezy mohou zpřesnit určení

charakter. Vyskytuje se zejména u rozvinuté RS

(1–3,5 %) náhle vzniklou poruchou sluchu, která

rozsahu lézí, umožní sledovat jejich dynamiku

v pokročilejších stadiích onemocnění. Může být

má charakter retrokochleární léze. Porucha slu-

a případně reakci na léčbu (Marrie et al., 2013).

horizontální nebo eliptický. Pacienti s tímto ty-

chu je u demyelinizačních lézí často remitující.

Pozor na negativní nález na MRI: demyelinizač-

pem nystagmu si stěžují na oscilopsie. Typická

U pacientů s RS byla zjištěna abnormita BAEP

ní plaky v kmeni, které často vedou k rozvoji

frekvence nystagmu u RS je 3,5 Hz. Na rozdíl

v 50 %. Nejtypičtější je abnormita V. vlny, a to

vestibulární a okulomotorické symptomatiky,

od výrazných oscilopsií nebývá doprovázen

i izolovaně, bez klinických známek kmenové

mohou být natolik malé, že nejsou zobrazeny

subjektivním pocitem závratí. Na patofyziologii

léze (Bergamaschi, 1997).

při standardním vyšetření MRI. Ve většině těchto

tohoto nystagmu se většinou podílí i porucha vizu způsobená demyelinizací n. opticus a dále

případů jsou však přítomny známky demyelini-

Tinnitus

začního onemocnění i v jiných částech mozku,

pak zpomalení zpracování zrakové informace

Kromě poruchy sluchu může RS způsobit

v mozku. Tento typ postižení příznivě reaguje

ve vzácných případech i tinnitus. U pacien-

převážně periventrikulárně (Frohman, Zhang et Lramer, 2001).

and brainstem auditory evoked potential evidence of eight cranial nerve involvement in multiple sclerosis. Neurology 1997; 48: 270–272. 4. Brandt TH. Vertigo its Multisensory Syndromes. Springer 2003: 503. 5. Dix MR, Hallpike CS. The pathology, symptomatology and diagnosis of certain common disorders of vestibulart system. Ann Otol Rhinol Laryngol 1952; 61(4): 987–1016.

6. Espir MLE, Millac P. Treatment of paroxysmal disorders in multiple sclerosis with carbamazepin. J Neurol, Neurosurg Psychiatry 1970; 33: 528–531. 7. Frohman EM, Kramer PD, Dewey RB, Kramer L, Frohman TC. Benign paroxysmal postioning vertigo in multiple sclerosis: diagnosis, patophysiology and therapeutic techniques. Multiple Sclerosis 2003; 9: 250–255.

LITERATURA 1. Alpini D, Caputo L, Pugnetti L, Giuliano DA, Cesarini A. Vertigo and multiple sclerosis: aspects of differential diagnosis. Neurol Sci 2001; 22: S84–S87. 2. Anagnostou F, Veraki K, Anastasopoulos D. A minute demyelinating lesion causing acute positional vertigo. J Neurol. Sci. 2008; 261(1–2): 187. 3. Bergamaschi R, Romani R, Zapoli E, Versino M, Cosi C. (MRI


/ Neurol. praxi 2016; 17(3): 163–168 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 167

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY vestibulární a oKulomotoricKé poruchy u pacientů s roztroušenou sKlerózou 8. Frohman EM, Frohman TC, Zee DS, McColl R, Galetta S. The neuro-ophthalmology of multiple sclerosis. Lancet Neuro 2005; 4: 11–121. 9. Frohman EM, Solomon D, Zee DS. Vestibular dysfunction and nystagmus in multiple sclerosis. Intl J MS 1997; 3: 13–26. 10. Frohman EM, Zhang H, Lamer PD. MRI characteristics of MLF in MS patients with chronic internucelar ophthalmoplegie. Neurology 2001; 57: 762–768. 11. Gass A, Steinke W, Schwarz A, Hennerici MG. High resolution magnetic resonance imaging in peripheral vestibular

dysfunction in multiple sclerosis. J.Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998: 65: 945. 12. Leigh JR, Zee DS. Acquired Pendular nystagmuw with Demelinating Disease. in The Neurology of Eye movements Oxford university press 2006; 763: 508–509. 13. Leigh RJ, Zee DS. The neurology of eye movements, Oxford University Press 2006: 763. 14. Marrie AR, Cutter RG, Tyry T. Substantial burden of dizzines in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis and Related Disorders 2013; 2: 21–28.


15. Pula JH, Newman-Toker DE, Katah JC. Multiple sclerosis as a cause of the acute vestibular syndrome. J Neurol 2013; 260: 1649–1654. 16. Thomke F, Hopf HC. Pontine lesions mimicking acute peripheral vestibulopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66: 340. 17. Vyhnálek M, Brzezny R, Jeřábek J. Benigní paroxyzmální polohové závratě – nejčastější závratě v lékařské ordinaci. Neurol. praxi 2007; (8)6: 348–350.


Vestibulární a okulomotorické poruchy u pacientů s roztroušenou sklerózou

Recommend Documents