Verzekeringsvoorwaarden

Verzekeringsvoorwaarden Geldig vanaf 1 januari 2011

OHRA Zorg Compact Natura en Aanvullende Verzekeringen

Verzekeringsvoorwaarden Zorgverzekering NaturaDirect en Aanvullende Verzekeringen ______________________________________________________________________________________

Verzekeringsvoorwaarden

Zorgverzekering NaturaDirect en Aanvullende Verzekeringen

geldig vanaf 1 januari 2011

De vorige verzekeringsvoorwaarden zijn vervallen

______________________________________________________________________________________ pagina 1


INDEX TOELICHTING VERZEKERINGSVOORWAARDEN .............................................................................. 6 =============================== ............................................................................................... 7 HOOFDSTUK A ....................................................................................................................................... 7 ALGEMENE VOORWAARDEN HOOFDVERZEKERING EN AANVULLENDE VERZEKERINGEN ..... 7 =============================== ............................................................................................... 7 A.0. OPENINGSARTIKEL ....................................................................................................................... 7 A.1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN ......................................................................................................... 7 A.2. BASIS VAN UW VERZEKERING .................................................................................................. 16 A.3. AARD, INHOUD EN OMVANG VAN UW VERZEKERING............................................................ 17 A.4. BEGIN EN DUUR VAN UW VERZEKERING ................................................................................ 17 A.5. WANNEER KUNT U OPZEGGEN OF WIJZIGEN? ....................................................................... 18 A.6. WANNEER BEËINDIGEN WIJ DE VERZEKERING? ................................................................... 19 A.7. HOOGTE VAN PREMIE EN KOSTEN........................................................................................... 20 A.8. BETALING VAN PREMIE EN KOSTEN ........................................................................................ 20 A.9. BETALINGSACHTERSTAND ........................................................................................................ 21 A.10. PREMIE EN KOSTEN NA BEËINDIGING ................................................................................... 22 A.11. VERANDERING VAN PREMIEGRONDSLAG ............................................................................ 22 A.12. VERPLICHT EIGEN RISICO VOOR UW ZORGVERZEKERING ............................................... 22 A.13. VRIJWILLIG GEKOZEN EIGEN RISICO VOOR UW ZORGVERZEKERING ............................. 23 A.14. UW ALGEMENE VERPLICHTINGEN.......................................................................................... 24 A.15. DOORGEVEN VAN INFORMATIE .............................................................................................. 24 A.16. REGISTRATIE EN CONTROLE .................................................................................................. 25 A.17. ZORGVERLENERS / ZORGINSTELLINGEN ............................................................................. 26 A.18. NOTA ........................................................................................................................................... 26 A.19. DEKKING ..................................................................................................................................... 27 A.20. VERGOEDING ............................................................................................................................. 27 A.21. TARIEVEN ................................................................................................................................... 27 A.22. ZORGADVIES EN AKKOORDVERKLARING ............................................................................. 28 A.23. BETALING VIA ZORGVERLENER .............................................................................................. 28 A.24. ALGEMENE UITSLUITINGEN ..................................................................................................... 29 A.25. GESCHILLEN............................................................................................................................... 29 A.26. KLACHTEN .................................................................................................................................. 30 A.27. NEDERLANDS RECHT ............................................................................................................... 30 A.28. WAT ALS SITUATIE NIET IN VERZEKERINGSVOORWAARDEN IS GEREGELD? ................ 30 =============================== ............................................................................................. 31 HOOFDSTUK B ..................................................................................................................................... 31 BESCHRIJVING ZORG IN HOOFDVERZEKERING ............................................................................ 31 =============================== ............................................................................................. 31 B.0. OPENINGSARTIKEL ..................................................................................................................... 31 B.1. RECHT OP ANDERE ZORG ......................................................................................................... 31 B.2. BUITENLAND ................................................................................................................................. 31 B.3. HUISARTSENZORG ...................................................................................................................... 32 B.4. MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG ALGEMEEN ..................................................................... 33 B.4.1. Ziekenhuisopname ...................................................................................................................... 34 B.4.2. Medisch specialistische zorg zonder opname ............................................................................ 34 B.4.3. Verpleging zonder opname ......................................................................................................... 35 B.4.4. Behandelingen van plastisch-chirurgische aard ......................................................................... 35 B.5. ZORG VOOR DE BEVALLING ...................................................................................................... 36 B.5.1. Verloskundige zorg...................................................................................................................... 36 B.5.2. Echoscopie .................................................................................................................................. 36 B.5.3. Prenatale screening .................................................................................................................... 36 B.5.4. Inschrijving en intake voor kraamzorg......................................................................................... 37 B.6. ZORG TIJDENS DE BEVALLING .................................................................................................. 37 ______________________________________________________________________________________ pagina 2


B.7. ZORG NA DE BEVALLING / KRAAMZORG ................................................................................. 38 B.8. REVALIDATIE ................................................................................................................................ 39 B.9. ORGAANTRANSPLANTATIE ........................................................................................................ 39 B.10. DIALYSE ZONDER OPNAME ..................................................................................................... 40 B.11. MECHANISCHE BEADEMING .................................................................................................... 40 B.12. ONDERZOEK NAAR KANKER BIJ KINDEREN .......................................................................... 41 B.13. TROMBOSEDIENST.................................................................................................................... 41 B.14. ERFELIJKHEIDSONDERZOEK EN -ADVISERING .................................................................... 41 B.15. AUDIOLOGISCHE ZORG ............................................................................................................ 42 B.16. FYSIOTHERAPIE EN OEFENTHERAPIE CESAR / MENSENDIECK ........................................ 42 B.17. ERGOTHERAPIE ......................................................................................................................... 43 B.18. LOGOPEDIE ................................................................................................................................ 44 B.19. DIEETADVISERING..................................................................................................................... 44 B.20. MONDZORG VOOR VERZEKERDEN VAN ALLE LEEFTIJDEN ............................................... 44 B.21. MONDZORG VOOR VERZEKERDEN JONGER DAN 18 JAAR ................................................ 46 B.22. MONDZORG VOOR VERZEKERDEN VAN 18 JAAR EN OUDER ............................................ 47 B.23. GENEESMIDDELEN EN DIEETPREPARATEN ......................................................................... 48 B.23.1. Geneesmiddelen algemeen ...................................................................................................... 48 B.23.2. Geregistreerde geneesmiddelen behalve zelfzorggeneesmiddelen ......................................... 51 B.23.3. Zelfzorggeneesmiddelen ........................................................................................................... 52 B.23.4. Geneesmiddelen die de apotheek zelf maakt ........................................................................... 52 B.23.5. Dieetpreparaten......................................................................................................................... 53 B.24. HULPMIDDELENZORG ............................................................................................................... 53 B.25. ZIEKENVERVOER ....................................................................................................................... 55 B.25.1. Ziekenvervoer per ambulance ................................................................................................... 55 B.25.2. Zittend ziekenvervoer (ziekenvervoer per auto, openbaar vervoer of taxi) .............................. 56 B.26. EERSTELIJNS PSYCHOLOGISCHE ZORG (NIET-SPECIALISTISCHE GGZ) ......................... 57 B.27. SPECIALISTISCHE GGZ ............................................................................................................. 58 B.28. DYSLEXIEZORG ......................................................................................................................... 60 B.29. PREVENTIE ................................................................................................................................. 60 =============================== ............................................................................................. 62 HOOFDSTUK C ..................................................................................................................................... 62 ALGEMENE VOORWAARDEN NIET-ZORGVERZEKERINGEN EN AANVULLENDE VERZEKERINGEN .............. 62 =============================== ............................................................................................. 62 C.0. OPENINGSARTIKEL ..................................................................................................................... 62 C.1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN ...................................................................................................... 62 C.2. BASIS VAN UW AANVULLENDE VERZEKERING EN NIET-ZORGVERZEKERING .................. 66 C.3. AARD, INHOUD EN OMVANG VAN UW AANVULLENDE VERZEKERING ................................ 66 C.4. BEGIN EN DUUR VAN DE AANVULLENDE VERZEKERING...................................................... 66 C.5. VERZWIJGING .............................................................................................................................. 66 C.6. WANNEER OPZEGGEN OF WIJZIGEN? ..................................................................................... 67 C.7. HOOGTE VAN PREMIE EN KOSTEN .......................................................................................... 67 C.8. PREMIE EN KOSTEN NA BEËINDIGING ..................................................................................... 68 C.9. EIGEN RISICO ............................................................................................................................... 68 C.10. VERGOEDING ............................................................................................................................. 68 C.11. ALGEMENE UITSLUITINGEN ..................................................................................................... 69 C.12. AFWIJKENDE VOORWAARDEN ................................................................................................ 70 =============================== ............................................................................................. 74 HOOFDSTUK D ..................................................................................................................................... 74 BESCHRIJVING ZORG IN AANVULLENDE VERZEKERINGEN......................................................... 74 =============================== ............................................................................................. 74 D.0. OPENINGSARTIKEL ..................................................................................................................... 74 D.1. MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG .......................................................................................... 74 D.1.0. Medisch specialistische zorg algemeen ..................................................................................... 74 D.1.1. Sterilisatie .................................................................................................................................... 74 ______________________________________________________________________________________ pagina 3


D.1.2. Ongedaan maken van sterilisatie ................................................................................................ 75 D.1.3. Correctie van de oorstand (flaporen) .......................................................................................... 75 D.1.4. Gezichtsscherptebehandelingen (ooglaseren) ........................................................................... 75 D.1.5. Besnijdenis (circumcisie) ............................................................................................................ 76 D.1.6. Correctie van bovenoogleden ..................................................................................................... 76 D.1.7. Cosmetische behandelingen ....................................................................................................... 77 D.1.8. Behandeling tegen snurken ........................................................................................................ 77 D.1.9. Vervanging van borstprothese .................................................................................................... 77 D.2. PREVENTIE ................................................................................................................................... 78 D.2.1. Preventieve inentingen ............................................................................................................... 78 D.2.2. Preventieve onderzoeken ........................................................................................................... 78 D.2.3. Preventie voor reizen naar buitenland ........................................................................................ 79 D.2.4. Medische screening bij adoptie ................................................................................................... 80 D.2.5. Consulten voor vrouwen ............................................................................................................. 80 D.2.6. Sportmedisch advies ................................................................................................................... 80 D.2.7. Voedingsadvies ........................................................................................................................... 81 D.2.8. Gezondheidscursussen en beweegprogramma's ....................................................................... 81 D.2.9. Contributie patiëntenvereniging .................................................................................................. 82 D.3. GENEESMIDDELEN...................................................................................................................... 82 D.3.1. Geneesmiddelen algemeen ........................................................................................................ 82 D.3.2. Eigen bijdragen geneesmiddelen................................................................................................ 83 D.3.3. Geneesmiddelen bij erectiestoornissen ...................................................................................... 83 D.3.4. Overige geneesmiddelen ............................................................................................................ 83 D.3.5. Anticonceptiemiddelen ................................................................................................................ 84 D.4. HULPMIDDELENZORG ................................................................................................................ 84 D.4.1. Hulpmiddelenzorg algemeen ...................................................................................................... 84 D.4.2. Orthopedische schoenen en aanpassingen van confectieschoenen ......................................... 85 D.4.3. Verbandschoenen ....................................................................................................................... 86 D.4.4. Pruik of andere hoofdbedekking ................................................................................................. 86 D.4.5. Hoortoestellen ............................................................................................................................. 86 D.4.6. Plaswekker .................................................................................................................................. 86 D.4.7. Gezichtshulpmiddelen ................................................................................................................. 87 D.4.8. Steunzolen .................................................................................................................................. 87 D.4.9. Hulpmiddelen voetbehandeling ................................................................................................... 88 D.4.10. Thuisbewakingsmonitor ............................................................................................................ 88 D.4.11. ADL-Hulpmiddelen .................................................................................................................... 88 D.4.12. Verzorgingsartikelen ................................................................................................................. 89 D.4.13. Huur hulpmiddelen .................................................................................................................... 89 D.4.14. Steunpessarium ........................................................................................................................ 89 D.4.15. Teststrips diabetespatiënten ..................................................................................................... 90 D.4.16. Persoonsalarmering .................................................................................................................. 90 D.4.17. Condooms ................................................................................................................................. 90 D.4.18. Braces en bandages ................................................................................................................. 91 D.4.19. Allergeenvrije schoenen ............................................................................................................ 91 D.5. PARAMEDISCHE ZORG ............................................................................................................... 91 D.5.1. Fysiotherapie en oefentherapie cesar / mensendieck ................................................................ 91 D.5.2. Ergotherapie................................................................................................................................ 91 D.5.3. Instructie mantelzorgers .............................................................................................................. 92 D.5.4. Dieetadvisering ........................................................................................................................... 92 D.6. GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG ......................................................................................... 92 D.6.1. Herstel & Balans ......................................................................................................................... 92 D.6.2. Eerstelijns psychologische zorg .................................................................................................. 92 D.6.3. Inloophuizen ................................................................................................................................ 93 D.6.4. Lichttherapie tegen winterdepressie ........................................................................................... 93 D.6.5. Traumaverwerking ...................................................................................................................... 94 D.7. ALTERNATIEVE ZORG ................................................................................................................. 94 ______________________________________________________________________________________ pagina 4


D.7.1. Alternatieve Behandelingen ........................................................................................................ 94 D.7.2. Alternatieve Geneesmiddelen ..................................................................................................... 95 D.8. MONDZORG .................................................................................................................................. 95 D.8.1. Mondzorg algemeen ................................................................................................................... 95 D.8.2. Kronen, bruggen en inlays .......................................................................................................... 96 D.8.3. Gebitsprotheses .......................................................................................................................... 96 D.8.4. Overige mondzorg....................................................................................................................... 96 D.8.5. Orthodontie (gebitsregulatie) ...................................................................................................... 97 D.9. KUURBEHANDELING ................................................................................................................... 97 D.10. HUIDTHERAPIEËN ..................................................................................................................... 98 D.10.1. UV-B lichtapparatuur ................................................................................................................. 98 D.10.2. Ontharing .................................................................................................................................. 98 D.10.3. Acnebehandeling ...................................................................................................................... 98 D.10.4. Camouflagetherapie .................................................................................................................. 99 D.11. ZWANGERSCHAP, BEVALLING EN KRAAMZORG .................................................................. 99 D.11.1. Verloskundige zorg en kraamzorg algemeen ........................................................................... 99 D.11.2. Eigen bijdragen ....................................................................................................................... 100 D.11.3. Kraamzorguitkering ................................................................................................................. 100 D.11.4. Extra kraamzorg ...................................................................................................................... 101 D.11.5. Couveuse nazorg .................................................................................................................... 101 D.11.6. Kraamzorg na ziekenhuisopname .......................................................................................... 101 D.11.7. Reiskosten gezonde moeder .................................................................................................. 101 D.11.8. Kraamzorg bij adoptie ............................................................................................................. 102 D.11.9. Lactatiekundige zorg ............................................................................................................... 102 D.11.10. TENS bij bevalling ................................................................................................................. 103 D.11.11. Prenatale screening .............................................................................................................. 103 D.12. OVERIGE THERAPIEËN ........................................................................................................... 103 D.12.1. Stottertherapie......................................................................................................................... 103 D.12.2. Obesitas behandeling ............................................................................................................. 104 D.12.3. Algemene voetbehandeling .................................................................................................... 104 D.12.4. Voetbehandeling in bijzondere gevallen ................................................................................. 104 D.12.5. Pedicurebehandeling in bijzondere gevallen .......................................................................... 105 D.13. VERBLIJF EN VERVOER .......................................................................................................... 105 D.13.1. Therapeutisch kamp ............................................................................................................... 105 D.13.2. Logeerkosten .......................................................................................................................... 106 D.13.3. Ziekenhuisverpleging in een hogere klasse ............................................................................ 106 D.13.4. Liggelduitkering / compensatie / bijkomende kosten bij ziekenhuisopname .......................... 107 D.13.5. Zittend ziekenvervoer .............................................................................................................. 107 D.13.6. Herstellingsoord ...................................................................................................................... 108 D.13.7. Eigen bijdrage hospice ............................................................................................................ 109 D.13.8. Ondersteuning thuissituatie .................................................................................................... 109 D.13.9. Kinderopvang .......................................................................................................................... 109 D.13.10. ZorgTV .................................................................................................................................. 110 D.13.11. Reiskosten ouders ................................................................................................................ 110 D.13.12. Bezoekkosten........................................................................................................................ 110 D.14. BUITENLANDZORG .................................................................................................................. 111 D.14.1. Spoedeisende zorg bij tijdelijk verblijf in buitenland................................................................ 111 D.14.2. Niet-spoedeisende zorg bij tijdelijk verblijf in buitenland ........................................................ 112

______________________________________________________________________________________ pagina 5


TOELICHTING VERZEKERINGSVOORWAARDEN Dit boekje bevat de Verzekeringsvoorwaarden van onze verzekeringen. Het zijn de algemene voorwaarden die horen bij de verzekeringsovereenkomst(en) die u met ons hebt gesloten. Deze juridische teksten hebben we in een aantal gevallen voorzien van voorbeelden en toelichtingen. Daardoor zijn die teksten gemakkelijker te lezen en te begrijpen. Die voorbeelden en toelichtingen staan per artikel in de Toelichting Verzekeringsvoorwaarden. U kijkt eerst bij het artikelnummer in de Verzekeringsvoorwaarden en kijkt daarna in de Toelichting Verzekeringsvoorwaarden bij hetzelfde artikelnummer of er een uitleg / verduidelijking is. Niet voor alle artikelen uit de Verzekeringsvoorwaarden is een toelichting of uitleg opgenomen. De Toelichting Verzekeringsvoorwaarden kunt u ook vinden op onze internetsite of bij ons opvragen.

______________________________________________________________________________________ pagina 6


-

===============================

HOOFDSTUK A

voor uw aanvullende verzekering staat in het Vergoedingen Overzicht aangegeven voor welke zorg u verzekerd bent en hoe hoog de vergoeding is.

A.1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN In dit artikel leggen wij de betekenis uit van de begrippen die in de verzekeringsvoorwaarden voorkomen.

ALGEMENE VOORWAARDEN HOOFDVERZEKERING EN AANVULLENDE VERZEKERINGEN ===============================

A.0. OPENINGSARTIKEL Deze verzekeringsvoorwaarden zijn verdeeld in 4 hoofdstukken: - in hoofdstuk A staan algemene voorwaarden die gelden voor de hoofdverzekering en aanvullende verzekering; - in hoofdstuk B staat de zorg beschreven die verzekerd is vanuit uw hoofdverzekering; - in hoofdstuk C staan de afwijkende of aanvullende algemene voorwaarden die alleen gelden voor de aanvullende verzekeringen en de hoofdverzekeringen die geen zorgverzekering zijn; - in hoofdstuk D staat de zorg beschreven waarop u recht kunt hebben vanuit uw aanvullende verzekeringen. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of u hiervoor verzekerd bent en in hoeverre u recht hebt op een vergoeding. Naast deze verzekeringsvoorwaarden geldt het Vergoedingen Overzicht: - voor de hoofdverzekering is het Vergoedingen Overzicht een samenvatting van de dekking van de Zorgverzekering;

Aanvullende verzekering Een overeenkomst van verzekering met als onderwerp een vergoeding van zorg die is afgestemd en een aanvulling vormt op een hoofdverzekering. U kunt één aanvullende verzekering of een combinatie van meerdere aanvullende verzekeringen bij ons afsluiten. Als wij hierna spreken over “aanvullende verzekering”, kan dit ook een combinatie van aanvullende verzekeringen zijn. Akkoordverklaring De schriftelijke verklaring die wij u in reactie op uw aanvraag voor zorgadvies geven. Uit deze verklaring blijkt: a. dat wij deze zorg beschouwen als zorg die onder de dekking van uw (aanvullende) (zorg)verzekering valt; b. dat u in uw situatie op die zorg redelijkerwijs bent aangewezen; en c. dat u op die zorg volgens de verzekeringsvoorwaarden recht hebt. Deze verklaring wordt afgegeven door onze afdeling Medische Beoordelingen en Zorgservice. Ambulance Een motorvoertuig dat ingericht en bestemd is voor het liggend vervoer van zieken en gewonden. In dat motorvoertuig is voldoende opgeleid en bekwaam personeel aanwezig. Apotheek De plaats waar geneesmiddelen bereid en/of geleverd worden en waar een apotheker werkzaam is. De Inspectie voor de gezondheidszorg moet hebben vastgesteld dat het een apotheek is volgens de geldende normen. Alle apotheken die aan de normen voldoen, kunt u vinden op onze internetsite of bij ons opvragen.

______________________________________________________________________________________ pagina 7


Apotheekhoudend huisarts Een huisarts die volgens artikel 61 lid 10 of 11 van de Geneesmiddelenwet een vergunning heeft om geneesmiddelen te leveren. Apotheker Degene die staat ingeschreven in het register van gevestigde apothekers bedoeld in artikel 3 van de Wet B.I.G. Arts Degene die als arts geregistreerd staat zoals artikel 3 van de Wet B.I.G. bepaalt en die geregistreerd is als huisarts of medisch specialist. Arts verstandelijk gehandicapten De arts die is ingeschreven in het register van erkende artsen verstandelijk gehandicapten van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Audiologisch centrum Een zorginstelling die volgens de wet audiologische zorg mag verlenen. AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. De AWBZ is een volksverzekering; deze verzekert Nederlanders tegen het risico van bijzondere ziektekosten. Het gaat daarbij vooral om erg dure zorg, zoals thuiszorg, opname in een verpleeghuis of zorg in een instelling voor gehandicapten. Beademingscentrum Een zorginstelling die volgens de wet medisch specialistische zorg (beademing) mag verlenen. Bedrijfsarts De arts is ingeschreven als bedrijfsarts in het register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Dit register is ingesteld door de SociaalGeneeskundigen Registratie Commissie (SGRC). Behandeling Het (fysieke) contact met een of meer zorgverleners waarbij aan u zorg wordt verleend of u wordt geadviseerd. Onder behandeling verstaan we niet cursussen. Per dag vergoeden wij maximaal één behandeling van dezelfde soort, tenzij uitdrukkelijk in deze Verzekeringsvoorwaarden of op uw Vergoedingen Overzicht anders staat aangegeven. Bij vergoeding gaan we uit van de datum van de behandeling, niet de notadatum.

Bekkenfysiotherapeut Degene die als fysiotherapeut staat geregistreerd volgens artikel 3 van de Wet B.I.G. en die daarnaast als bekkenfysiotherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Bevalling Het einde van de zwangerschap na de achttiende week. Buitenland Elk ander land dan Nederland. Bureau Jeugdzorg Een bureau zoals dat is beschreven in artikel 4 van de Wet op de Jeugdzorg. Dit is een onafhankelijk bureau in uw provincie dat toegang geeft tot alle voorzieningen voor jeugdzorg. Dit bureau beoordeelt als onafhankelijke instelling uw verzoek om hulp en verwijst u door. Centrum voor bijzondere tandheelkunde Een centrum voor het verlenen van tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen. De behandelingen vinden in teamverband plaats en/of vereisen bijzondere deskundigheid. Centrum voor erfelijkheidsadvies Een instelling die een vergunning heeft voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering op grond van de Wet op bijzondere medische verrichtingen. Centrum voor mondzorg Praktijk voor tandheelkundige zorg. Bij de praktijk werken één of meerdere tandartsen, mondhygiënisten of andere bevoegde zorgverleners. Collectieve overeenkomst De overeenkomst die wij hebben gesloten met het bedrijf of de instelling waar u werkt of waardoor uw belangen worden behartigd. Doel van de overeenkomst is u en uw collega´s of de mensen van wie ook de belangen worden behartigd de mogelijkheid te bieden om bij ons een collectieve zorgverzekering te sluiten. Collectieve verzekering De verzekering die u bij ons kunt afsluiten als wij een collectieve overeenkomst hebben gesloten met uw werkgever of belangenvereniging. Dankzij deze overeenkomst hebt u bepaalde voordelen die u niet zou hebben als u individueel verzekerd zou zijn.

______________________________________________________________________________________ pagina 8


Dagbehandeling Een behandeling die korter duurt dan 24 uur. Diabeteszorggroep Organisatie in de eerstelijn die diabeteszorg levert voor patiënten met diabetes type 2 (de patiënten hebben geen complicaties). Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) Een DBC beschrijft het totale traject van medisch specialistische zorg of specialistische psychiatrische zorg. In de DBC is de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling omschreven. Aan de DBC wordt een DBC-prestatiecode toegekend. Die code is vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het DBC-traject begint op het moment dat u zich meldt met een zorgvraag (zogenaamde opening van de DBC) en wordt afgesloten aan het einde van de behandeling of na 365 dagen, als uw behandeling langer duurt dan 365 dagen. Het tarief is een gemiddelde prijs. Dialysecentrum Een zorginstelling die aan de gestelde vereisten voldoet en derhalve medisch specialistische zorg in de vorm van nierdialyse mag verlenen. Diëtist Degene die de titel diëtist mag voeren volgens artikel 34 van de Wet B.I.G. en het daarop gebaseerde “Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. De diëtist is geregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici. Eerstelijnspsycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog die zich in de praktijk bezighoudt met het werken in de eerstelijnszorg van de geestelijke gezondheidszorg. Eerstelijns psychologische zorg (nietspecialistische GGZ) Diagnostiek en kortdurende, algemene behandeling van niet-ingewikkelde psychische aandoeningen. De betrokkenheid van een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) is niet nodig. Eigen bijdrage Kosten van zorg die door de zorgverzekering gedekt is, maar die u gedeeltelijk zelf moet betalen. De eigen bijdrage kan een vast bedrag per behandeling zijn of een bepaald percentage van de kosten van de zorg. Een eigen bijdrage is iets anders dan een eigen risico. Eigen risico en eigen

bijdrage kunnen naast elkaar van toepassing zijn op de verzekerde zorg. Eigen risico Kosten van zorg die door de zorgverzekering gedekt zijn, maar die u zelf moet betalen tot aan een vastgesteld bedrag per persoon per jaar. Hebt u het eigen risico al helemaal betaald? Dan hebt u recht op (vergoeding van) zorg volgens de verzekeringsvoorwaarden. Er is altijd sprake van een verplicht eigen risico. Er kan daarnaast sprake zijn van een vrijwillig gekozen eigen risico. Een eigen risico is iets anders dan een eigen bijdrage. Eigen risico en eigen bijdrage kunnen naast elkaar van toepassing zijn op de verzekerde zorg. Ergotherapeut Degene die de titel ergotherapeut mag voeren volgens artikel 34 van de Wet B.I.G. en het daarop gebaseerde “Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. De ergotherapeut is geregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici. EU– en EER–staat De EU-staten zijn: België, Bulgarije, Cyprus (Grieks), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Nederland, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, Verenigd Koninkrijk en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. De EER-staten (Europese Economische Ruimte) zijn: Liechtenstein, Noorwegen en IJsland. Fysiotherapeut Degene die als fysiotherapeut geregistreerd staat volgens artikel 3 van de Wet B.I.G. Onder fysiotherapeut verstaan wij ook een heilgymnastmasseur zoals bedoeld in artikel 108 van de Wet B.I.G. Geboortekliniek Zie "kraamhotel". Geneesmiddelen De geneesmiddelen en dieetpreparaten die in het Besluit zorgverzekering worden beschreven als vallende onder farmaceutische zorg. Het betreft: a. geregistreerde geneesmiddelen die bij ministeriële regeling en door ons zijn aangewezen; b. de in het Besuit zorgverzekering genoemde geneesmiddelen op basis van rationele farmacotherapie;

______________________________________________________________________________________ pagina 9


c. polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten. Deze geneesmiddelen en dieetpreparaten hebben wij aangewezen en opgenomen in onze verzekeringsvoorwaarden en lijsten met geneesmiddelen. Geriatrisch fysiotherapeut Degene die als fysiotherapeut geregistreerd staat volgens artikel 3 van de Wet B.I.G. en die daarnaast als geriatrisch fysiotherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Gezondheidszorgpsycholoog Degene die als gezondheidszorgpsycholoog geregistreerd staat zoals bepaald wordt in artikel 3 van de Wet B.I.G. GVS (Geneesmiddelenvergoedingssysteem) Het Geneesmiddelenvergoedingssysteem deelt geneesmiddelen in groepen in die onderling vervangbaar zijn. Per groep geldt een maximale vergoeding. Als de prijs van uw geneesmiddel hoger is, betaalt u zelf het verschil. Uitgangspunt is dat u deze eigen bijdrage kunt vermijden door te kiezen voor een geneesmiddel met een lagere prijs. Hoofdverzekering Een overeenkomst van verzekering die u kunt afsluiten en die zelfstandige dekking biedt zonder dat die een aanvulling zijn op een andere verzekering. Een hoofdverzekering kan een zorgverzekering zijn maar ook een verzekering die niet een zorgverzekering is in de zin van de Zorgverzekeringswet. Hulpmiddelen Hulpmiddelen uit de lijst hulpmiddelen die in de Regeling zorgverzekering is vastgesteld en waarover in ons Reglement Hulpmiddelen onder andere eisen voor akkoordverklaring, gebruiktermijnen en voorschriften over hoeveelheden staan. Huidtherapeut Degene die de titel huidtherapeut mag voeren volgens artikel 34 van de Wet B.I.G. en het daarop gebaseerde “Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied huidtherapeut”. De huidtherapeut staat geregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici. Huisarts Een arts die is ingeschreven als huisarts in het register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering

der Geneeskunst. Dit register is ingesteld door de huisarts, Specialist ouderengeneeskunde en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie (HVRC). Huisartsendienstenstructuur Een organisatorisch verband van huisartsen. Het verband heeft een rechtspersoonlijkheid zoals bedoeld in artikel 29c van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wet marktordening gezondheidszorg. Het verband is opgericht om tijdens de avond, de nacht, het weekeinde en op feestdagen spoedeisende huisartsenzorg te verlenen en beschikt over een rechtsgeldig tarief. Huisartsenpost De locatie waar de huisartsen, die zijn aangesloten bij een huisartsendienstenstructuur, in de avond, nacht, het weekeinde en op feestdagen spoedeisende huisartsenzorg verlenen. Instelling voor medisch specialistische zorg Een instelling voor medisch specialistische zorg zoals bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). Dit is bijvoorbeeld een ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum (Z.B.C.). - Als wij alleen een ziekenhuis bedoelen, schrijven wij dit zo: ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg). Wij bedoelen dan een algemeen ziekenhuis, categoraal ziekenhuis (dit is een ziekenhuis dat zorg van slechts een of enkele medische specialismen biedt zoals een brandwondencentrum of psychiatrisch ziekenhuis) of een universitair ziekenhuis. - Als wij alleen een Z.B.C. bedoelen, schrijven wij dit zo: Z.B.C. (instelling voor medisch specialistische zorg). - In de gevallen dat we ze allebei bedoelen, staat er alleen `instelling voor medisch specialistische zorg´. Instelling voor revalidatie De instelling zoals bedoeld in weten regelgeving, waar revalidatie plaatsvindt. Internetovereenkomst Een overeenkomst die wij hebben gesloten met enkele landelijk werkende zorgverleners, leveranciers en instellingen. In deze overeenkomst is bepaald dat zij bepaalde zorg alleen mogen leveren als u deze zorg via internet bestelt. Wij hebben een "internetovereenkomst hulpmiddelen" en een "internetovereenkomst geneesmiddelen en dieetpreparaten".

______________________________________________________________________________________ pagina 10


-

-

Als wij het in de verzekeringsvoorwaarden over "overeenkomst" hebben, bedoelen wij "overeenkomst" én, voor zover dat van toepassing kan zijn, de "internetovereen komst hulpmiddelen" en de "internetovereenkomst geneesmiddelen en dieetprepa raten". Als wij alleen een "internetovereenkomst" bedoelen, spreken wij in de verzekeringsvoorwaarden over "internetovereenkomst", "internetovereenkomst hulpmiddelen"en/of "internetovereenkomst geneesmiddelen en dieetpreparaten".

In-vitrofertilisatiepoging Zorg volgens de in-vitrofertilisatiemethode (IVF). Deze zorg houdt in: - het bevorderen van de rijping van eicellen in het lichaam van de vrouw door hormonale behandeling; - de follikelpunctie; - de bevruchting van eicellen en het kweken van embryo‟s in het laboratorium; - het één of meer keren plaatsen van één of twee embryo‟s in de baarmoederholte om zwanger te worden. Jaar Kalenderjaar. Alleen als het gaat om de leeftijd van iemand, dan wordt niet “kalenderjaar” maar levensjaar bedoeld. Jeugdarts Een arts die in de jeugdgezondheidszorg werkt en is ingeschreven als arts Maatschappij en Gezondheid of als arts met het profiel Jeugdgezondheidszorg in de registers van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, die door de Sociaal Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) zijn ingesteld. Kaakchirurg Een tandarts–specialist, die als kaakchirurg is ingeschreven in het specialistenregister voor mondziekten en kaakchirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Kinderfysiotherapeut Degene die als fysiotherapeut geregistreerd staat volgens artikel 3 van de Wet B.I.G. en die daarnaast als kinderfysiotherapeut geregistreerd staat ingeschreven in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.

Klinisch psycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog die als klinisch psycholoog geregistreerd staat volgens de voorwaarden van artikel 14 van de Wet B.I.G. Kraamhotel / kraamcentrum Een instelling, die wettelijk als instelling voor verloskundige zorg is toegelaten, waar een vrouw die niet thuis kan of wil bevallen, met haar verloskundige terecht kan voor de bevalling zonder medische indicatie en eventueel vervolgens kraamzorg krijgt. Deze bevalling is gelijkgesteld aan een bevalling in het ziekenhuis zonder medische indicatie. Kraamzorg De zorg voor moeder en kind door de kraamhulp bij de verzekerde moeder thuis. De kraamzorg volgt direct op de bevalling van de moeder. De kraamzorg is alleen bedoeld voor de biologische moeder, niet voor anderen zoals bijvoorbeeld een adoptiemoeder. De kraamhulp is verbonden aan een kraamcentrum. Laboratoriumonderzoek Onderzoek dat gedaan wordt door een laboratorium in verband met een eventuele medische behandeling van een verzekerde. Het laboratorium moet een tariefbeschikking hebben ontvangen, waardoor het onderzoek tot een bepaalde maximumprijs gedeclareerd mag worden. Logopedist Degene die de titel logopedist mag voeren volgens artikel 34 van de Wet B.I.G. en het daarop gebaseerde “Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. De logopedist staat geregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici. Maand Kalendermaand. Manueel therapeut Degene die als fysiotherapeut geregistreerd staat volgens artikel 3 van de Wet B.I.G. en die daarnaast als manueel therapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Marktconform tarief Tarief dat in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend / gebruikelijk is en in verhouding tot de prijs van soortgelijke zorg door overige zorgverleners niet onredelijk hoog is. We

______________________________________________________________________________________ pagina 11


bedoelen een bedrag gelijk aan het tarief dat wij voor die zorg hebben afgesproken met zorgverleners. Zijn meerdere verschillende tarieven afgesproken, dan hanteren wij het gemiddelde van die tarieven. Hebben wij voor die zorg geen tarieven afgesproken, dan baseren we ons op prijzen die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend en gebruikelijk zijn. (Medisch) adviseur De arts, fysiotherapeut of andere deskundige die ons in medische, fysiotherapeutische of andere situaties adviseert. Medische noodzaak De noodzaak van verpleging, onderzoek of behandeling die door de medische wetenschap internationaal bekend, voldoende getest en betrouwbaar is en daardoor is erkend. Medisch specialist Een arts die als medisch specialist is ingeschreven in het Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Dit register is ingesteld door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC). Onder medisch specialist verstaan we ook de verloskundige die namens de gynaecoloog verrichtingen in het ziekenhuis uitvoert. Medisch specialistische zorg Zorg, behandeling of onderzoek door of onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist. Mondhygiënist Een vrijgevestigd mondhygiënist die is opgeleid volgens de eisen die het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” en het “Besluit functionele zelfstandigheid” stelt. Deze vrijgevestigde mondhygiënist oefent voor eigen rekening en verantwoordelijkheid de praktijk uit. NZa Nederlandse Zorgautoriteit te Utrecht. Deze autoriteit: a. bewaakt de belangen van de consument op de verschillende zorgmarkten; b. houdt toezicht op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet en de AWBZ; c. houdt toezicht op de invoering van de marktwerking in de gezondheidszorg en stelt voor een deel van de zorg de tarieven en budgetten vast.

Nurse practitioner Een verpleegkundige met een universitair denken werkniveau die de zorg heeft voor een bepaalde groep patiënten. Deze verpleegkundige heeft de HBO Masters opleiding “advanced nursing practice” met succes afgerond. Oedeemfysiotherapeut Degene die als fysiotherapeut geregistreerd staat volgens artikel 3 van de Wet B.I.G. en die daarnaast als oedeemfysiotherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck Degene die de titel oefentherapeut mag voeren volgens artikel 34 van de Wet B.I.G. en het daarop gebaseerde “Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. De oefentherapeut is geregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici. Ombudsman Zorgverzekeringen De organisatie die klachten van verzekerden behandelt. De organisatie bemiddelt hierbij tussen u en ons, tenzij in de wet of een (andere) overeenkomst is geregeld dat er een andere klachtenregeling geldt. De Ombudsman Zorgverzekeringen is ingesteld door Zorgverzekeraars Nederland. Het adres staat in de kaft van deze Verzekeringsvoorwaarden onder het deel “Adressen”. Ongeval Onder een ongeval verstaan wij: a. een plotselinge uitwendige, onvrijwillige inwerking van geweld op het lichaam; b. bevriezing, zonnesteek, blikseminslag en andere elektrische ontladingen; c. verdrinking, verstikking (niet ten gevolge van een ziekte) en verbranding die niet door natuurlijke of kunstmatige bestraling is ontstaan; d. acute vergiftiging en de schadelijke gevolgen van het ongewild binnenkrijgen van vreemde voorwerpen, infectieziekten en allergieën of bloedvergiftiging na verwonding door een ongeval; e. besmetting door een onvrijwillige val in het water of een andere stof; f. uitputting, verhongering en verdorsting door bijvoorbeeld schipbreuk, watersnood, noodlanding, instorting, insneeuwing, invriezing; g. verstuiking, ontwrichting en verrekking van spieren, banden en/of pezen door een plotselinge, blijkbaar te grote, krachtsinspanning.

______________________________________________________________________________________ pagina 12


Onder een ongeval verstaan wij niet: a. ingewandsbreuk, lendespit (lumbago) en hernia; b. geestelijke stoornissen of geestelijke reacties op een ongeval zonder geneeskundig vast te stellen hersenletsel. Opname Het (formele) begin van behandeling en het daarop volgende verblijf langer dan 24 uur in een instelling voor medisch specialistische zorg of in een instelling voor revalidatie. Dagbehandeling is geen opname. Orthodontist Een tandarts-specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister voor dentomaxillaire orthodontie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Physician assistant Een zorgprofessional die de HBO-Masters opleiding “physician assistant” met succes heeft afgerond. Deze zorgprofessional ondersteunt de arts in zijn werk, onder andere bij het uitoefenen van de meer routinematig geneeskundige handelingen. De zorgprofessional en de arts hebben een samenwerking waarbij zij elkaar aanvullen. De zorg vindt plaats onder verantwoordelijkheid van de betreffende arts. Polis Het bewijs van verzekering dat u van ons ontvangt. Hierop staat onder andere de datum waarop uw hoofdverzekering en eventueel aanvullende verzekering ingaat en de soort aanvullende verzekering die u hebt afgesloten. Podotherapeut Degene die op grond van zijn HBO-opleiding Podotherapie de titel van podotherapeut mag voeren zoals artikel 34 van de Wet B.I.G. bepaalt. De podotherapeut is lid van de Nederlandse vereniging van Podotherapeuten (N.V.v.P.). Praktijkondersteuner De praktijkondersteuner werkt in de huisartsenpraktijk en richt zich op het (geprotocolleerd) uitvoeren van huisartsentaken. Hierdoor worden de taken van de huisarts verlicht en kan de zorg aan (groepen van) patiënten verbeterd worden. De praktijkondersteuner voert de taken uit onder verantwoordelijkheid van de huisarts.

Premiegrondslag De brutopremie voor uw verzekering(en) zonder rekening te houden met eventuele kortingen (bijvoorbeeld doordat u een collectieve verzekering(en) hebt of een vrijwillig eigen risico). Preventie Het geheel aan activiteiten, individueel of in groepsverband, die gericht zijn op het verbeteren of op peil houden van uw gezondheid (lichamelijk of geestelijk). Prothese Hulpmiddel dat dient ter vervanging van een lichaamsdeel. Psychiater/zenuwarts Een arts die als psychiater/zenuwarts is ingeschreven in het Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Dit register is ingesteld door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC). Daar waar in dit register `psychiater´ staat, kan ook "zenuwarts" gelezen worden. Psychosomatisch fysiotherapeut Degene die als fysiotherapeut geregistreerd staat volgens artikel 3 van de Wet B.I.G. en die daarnaast als psychosomatisch fysiotherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Psychotherapeut Een psychotherapeut die geregistreerd staat volgens de voorwaarden van artikel 3 van de Wet B.I.G. Rationele farmacotherapie Dit is een behandeling met een geneesmiddel in een vorm die voor u geschikt is. Uit onderzoek moet zijn gebleken dat het geneesmiddel werkzaam, effectief en het meest economisch is. Reglement Hulpmiddelen Wij hebben een Reglement Hulpmiddelen opgesteld. Hierin hebben we de verzekeringsvoorwaarden opgenomen voor de hulpmiddelenverstrekking en de specifieke eisen die wij stellen per hulpmiddelengroep. Het Reglement Hulpmiddelen maakt deel uit van de verzekeringsovereenkomst. U kunt het raadplegen via onze website of bij ons opvragen. Revalidatie Onderzoek, advisering en behandeling van me-

______________________________________________________________________________________ pagina 13


disch specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke en revalidatietechnische aard. Een team van verschillende soorten deskundigen verleent de zorg, onder leiding van een medisch specialist (revalidatiearts). Het team is verbonden aan een instelling voor revalidatie.

volgens artikel 3 van de wet B.I.G.

Schriftelijk Door middel van een fysieke of digitale informatiedrager waarbij de informatie zelf begrijpelijk, bewaarbaar en reproduceerbaar is. Hebt u een verzekering via internet afgesloten, dan vindt schriftelijk contact met ons alleen plaats door middel van e-mailberichten.

Trombosedienst Organisatie die zich bezighoudt met het geregeld controleren van het stollingsvermogen van het bloed van mensen die therapie krijgen om stolling van het bloed tegen te gaan.

Second opinion Het vragen van een beoordeling door een tweede, onafhankelijke arts, over een door uw arts gestelde diagnose/voorgestelde behandeling. De volgende voorwaarden gelden: a. de artsen moeten werkzaam zijn in hetzelfde vakgebied. b. u moet met de second opinion terugkeren naar de eerste behandelaar; deze houdt de regie over de behandeling. Specialistische GGZ Diagnostiek en specialistische behandeling van ingewikkelde psychische aandoeningen. Het gaat om ernstige psychische problemen waarvoor gespecialiseerde zorg nodig is (zoals depressieve, angst- en aanpassingsstoornissen). Deze zorg bestaat soms uit behandeling door een zorgverlener van één vakgebied, maar vaak uit behandeling door zorgverleners met verschillende vakgebieden. De behandeling kan gepaard gaan met voorschrijven van medicijnen, crisisopvang en opname in een (psychiatrisch) ziekenhuis. Bij de behandeling is een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) betrokken. Specialist ouderengeneeskunde Degene die als specialist ouderengeneeskunde is ingeschreven in het register van erkende specialist ouderengeneeskunde van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Dit is de nieuwe benaming voor "verpleeghuisarts".

Tandprotheticus Een tandprotheticus, die is opgeleid volgens het Besluit “opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus”.

Verblijf Opname en verblijf die 24 uur of langer duren. Verdragsland Een verdragsland is: a. de volgende staten waarmee Nederland een verdrag over sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen: Australië, Bosnië-Herzegovina, Kaapverdië, Kroatië, Macedonië, Marokko, Servië-Montenegro, Tunesië en Turkije; b. andere lidstaten van de Europese Unie dan Nederland; c. een staat die partij is bij het Verdrag over de Europese Economische Ruimte; d. Zwitserland. Verdragsverzekerde De Nederlands ingezetene, die aanspraak heeft op medische zorg ten laste van een lidstaat van de EU of EER, van Zwitserland, of van een land waarmee Nederland een bilateraal verdrag heeft gesloten over sociale zekerheid met een ziektekostenparagraaf. Verloskundige Een verloskundige, die als zodanig geregistreerd is volgens artikel 3 van de wet B.I.G. Onder verloskundige verstaan we ook de verloskundig actieve huisarts.

Spoedeisend Medisch niet verantwoord om het verlenen van zorg uit te stellen.

Verpleging thuis in verband met medische specialistische zorg thuis Medisch specialistische zorg op een andere plaats dan de instelling voor medisch specialistische zorg of de huispraktijk van de medisch specialist. De medische indicatie voor de medisch specialistische zorg stopt niet doordat de zorg plaatsvindt op een andere plaats.

Tandarts Een tandarts, die als zodanig geregistreerd is

Verwijzing Het advies van een zorgverlener of zorginstelling

______________________________________________________________________________________ pagina 14


aan u om zich onder behandeling te stellen van of een behandeling voort te zetten bij een andere zorgverlener of zorginstelling. Voor acute zorg (spoed) is geen verwijzing nodig. Verzekerde Degene voor wie zorg en/of kosten van zorg zijn verzekerd. De verzekerde staat als zodanig op de polis, het polisaanhangsel of op het bewijs van inschrijving vermeld. De verzekerde heeft recht op verzekerde zorg en/of vergoeding van de verzekerde kosten. In de verzekeringsvoorwaarden spreken wij de verzekerde en de verzekeringnemer aan met “u” en “uw”. Als wij alleen de verzekerde aanspreken, en niet de verzekeringnemer, spreken wij van “u (verzekerde)” en “uw (verzekerde)”. Verzekering Een overeenkomst van verzekering die kan bestaan uit een of meer van de volgende verzekeringen: a. hoofdverzekering; b. aanvullende verzekering. Als de verzekering uit een combinatie van twee of meerdere van de hiervoor genoemde overeenkomsten van verzekering bestaat, dan bevat die combinatie slechts één hoofdverzekering. Verzekeringnemer Degene die de verzekeringsovereenkomst met ons is aangegaan. De polis staat op zijn of haar naam. De verzekeringnemer kan ook verzekerde zijn. In de verzekeringsvoorwaarden spreken wij de verzekerde en de verzekeringnemer aan met “u” en “uw”. Als wij alleen de verzekeringnemer aanspreken, en niet de verzekerde, spreken wij van “u (verzekeringnemer)” en “uw (verzekeringnemer)”. Voorschrift De vaststelling door een zorgverlener of zorginstelling welke zorg, onderzoek, behandeling of therapie de verzekerde om medisch professionele redenen nodig heeft. Werknemer Degene die bij het bedrijf of de instelling die de collectieve overeenkomst heeft gesloten of bij de rechtspersoon die daarmee in concernverband is verbonden : a. in dienstverband voor bepaalde of onbepaalde tijd werkzaam is; of b. die door het bedrijf of de instelling die de collectieve overeenkomst heeft gesloten, met een werknemer is gelijkgesteld.

Wet B.I.G. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Deze wet regelt aan welke eisen verschillende groepen van zorgverleners moeten voldoen om hun beroep uit te mogen oefenen. Werkgebied Het gebied waarin wij de zorgverzekering aanbieden. Zelfstandig behandelcentrum (Z.B.C.) Zie onder “instelling voor medisch specialistische zorg”. Ziekenhuis Zie onder “instelling voor medisch specialistische zorg”. Ziekenvervoer Onder ziekenvervoer verstaan wij: a. Ziekenvervoer in Nederland of – als u in het buitenland woont – in uw woonland: Het vervoer van een verzekerde per ambulance, taxi, huurauto of eigen auto tussen: 1) de plaats van het wettelijke woonadres of de plaats van ongeval of plotselinge ziekte en 2) de dichtstbijzijnde plaats van behandeling en verpleging. b. Ziekenvervoer bij een tijdelijk verblijf in het buitenland: Het spoedeisend vervoer van een verzekerde per ambulance, taxi, huurauto of eigen auto tussen: 1) de tijdelijke verblijfplaats of de plaats van het ongeval, plotselinge ziekte of behandeling in het buitenland en 2) de plaats van behandeling of verpleging in het buitenland of in Nederland of het wettelijke woonadres. Wij verstaan onder ziekenvervoer niet het vervoer per helikopter, behoudens onze toestemming in individuele situaties. Zitting Een contact tussen zorgverlener en verzekerde met als doel een behandeling of consult volgens een goedgekeurde prestatiebeschrijving. Zorgaanvraag Aanvraag voor zorgadvies. Zorgadvies / zorgadvisering Ons advies in reactie op uw zorgaanvraag om gebruik te maken van bepaalde zorg en/of zorg-

______________________________________________________________________________________ pagina 15


verleners. U kunt deze zorgaanvraag doen bij onze afdeling Medische Beoordelingen en Zorgservice. Zorgverlener De persoon of instelling die bevoegd is geneeskundige, paramedische, tandheelkundige of verpleegkundige hulp of zorg te verlenen of bevoegd is genees- en hulpmiddelen te leveren. Zorgverzekeraar een verzekeringsondernemer die als zodanig is toegelaten en zorgverzekeringen in de zin van de zorgverzekeringswet aanbiedt. De verzekeringsonderneming waarop deze verzekeringsvoorwaarden van toepassing zijn, is de verzekeringsonderneming die op het polisblad in die hoedanigheid vermeld staat. In deze verzekeringsvoorwaarden wordt deze verzekeringsonderneming aangeduid met “wij” en “ons”. Zorgverzekeraars Nederland Vereniging Zorgverzekeraars Nederland te Zeist. Zorgverzekering Een overeenkomst van verzekering die door de NZa is goedgekeurd als zorgverzekering in de zin van de Zorgverzekeringswet. Zorgverzekeringswet De wet die u verplicht zich te verzekeren voor geneeskundige zorg.

A.2. BASIS VAN UW VERZEKERING A.2.1. Basis U hebt bij ons een verzekering afgesloten. Wij leggen de overeenkomst vast in de polis. Wij sturen u deze polis jaarlijks toe. A.2.2. Verzekeringsplicht U kunt bij ons een zorgverzekering afsluiten als u volgens de Zorgverzekeringswet verzekeringsplichtig bent. A.2.3. Basis van verzekeringen Uw verzekering is gebaseerd op: a. deze verzekeringsvoorwaarden; b. het aanvraagformulier en de gegevens die u of een derde daarop heeft ingevuld; c. de informatie en verklaringen die wij hebben gekregen toen u de verzekering afsloot. Deze gegevens hebt u of een derde gegeven; d. de polis en polisaanhangsels;

e. eventuele bijkomende of collectieve overeenkomsten. A.2.4. Basis van zorgverzekering De zorgverzekering is verder ook gebaseerd op: a. de Zorgverzekeringswet; b. het Besluit zorgverzekering; c. de Regeling zorgverzekering; d. de toelichtingen op deze weten regelgeving. Als er een verschil bestaat tussen deze Verzekeringsvoorwaarden en de wet, gaat de wet voor. A.2.5. Informatie van derden Wij gaan er vanuit dat de informatie die derden over uw aanmelding voor een verzekering aan ons geven, bij u bekend is. Wij beschouwen die informatie als van u afkomstig. A.2.6. Contractspartij Wij beschouwen alleen u (verzekeringnemer) als onze contractspartij van een verzekering. Alleen de verzekeringnemer mag deze opzeggen of wijzigen. A.2.7. Controle van de polis Wij gaan er vanuit dat de gegevens op uw aanvraag van u zijn. U moet de gegevens op het polisblad zorgvuldig controleren. Als de gegevens op het polisblad niet juist of niet volledig zijn, moet u ons dat binnen 30 dagen na ontvangst van het polisblad melden. Neemt u binnen die periode daarover geen contact met ons op, dan gaan we er vanuit dat deze gegevens juist en volledig zijn. A.2.8. Het polispasje Nadat u zich bij ons hebt ingeschreven, sturen wij u naast de polis van uw verzekering een polispasje. Op vertoon van dit pasje kunt u zorg krijgen bij die zorgaanbieders waarmee wij een overeenkomst hebben gesloten en/of op wiens zorg u volgens uw verzekeringsvoorwaarden recht hebt. A.2.9. Geldige verzekeringsvoorwaarden Op uw polis staat vermeld welke verzekeringsvoorwaarden van toepassing zijn. Als u van mening bent dat een andere versie van de verzekeringsvoorwaarden, het Vergoedingen Overzicht en/of de eventuele aanvulling geldig is of dat een andere tekst van kracht is, gelden alleen de tekst en inhoud van de versies die op dat moment van kracht zijn en die wij in ons bezit hebben. A.2.10. Andere taal Behalve in het Nederlands kunnen wij de verzekeringsvoorwaarden ook uitgeven in één of meer andere talen. Als er verschillen in inhoud of uitleg

______________________________________________________________________________________ pagina 16


daarvan bestaan tussen de Nederlandse versie en de versie in de andere taal, dan gelden alleen de tekst en inhoud van de Nederlandstalige versies die wij in ons bezit hebben. A.2.11. Verandering Als u zich voor het eerst bij ons verzekert of als verzekeringsvoorwaarden, premie(grondslag) en/of vergoeding veranderen, dan sturen wij u: a. een nieuwe polis. Wij geven daarbij ook aan vanaf welke datum deze nieuwe polis geldt. Vanaf die datum geldt uw oude polis niet meer. b. als u ons daar om vraagt, ook nieuwe verzekeringsvoorwaarden en een nieuw Vergoedingen Overzicht toe. Wij geven aan vanaf welke datum die nieuwe verzekeringsvoorwaarden en het nieuwe Vergoedingen Overzicht gelden. Dat is bijna altijd het moment waarop uw nieuwe polis ingaat. Vanaf die datum gelden uw oude verzekeringsvoorwaarden en het oude Vergoedingen Overzicht niet meer. c. als u ons daar om vraagt, een aanvulling op uw bestaande verzekeringsvoorwaarden en het bestaande Vergoedingen Overzicht. Wij geven aan vanaf welke datum de aanvulling geldt. Dat is bijna altijd het moment waarop uw nieuwe polis ingaat. Vanaf die datum geldt die aanvulling naast uw bestaande verzekeringsvoorwaarden en het bestaande Vergoedingen Overzicht. Hebt u een verzekering via internet bij ons afgesloten dan vindt u de nieuwe polis, verzekeringsvoorwaarden en Vergoedingen Overzicht op onze internetsite. Wij brengen u in dat geval via e-mail van de verandering op de hoogte.

A.3. AARD, INHOUD EN OMVANG VAN UW VERZEKERING A.3.1. Aard van uw zorgverzekering Uw zorgverzekering is gebaseerd op de Zorgverzekeringswet en is een zogenaamde “naturaverzekering”. Dat wil zeggen dat u recht hebt op zorg. U hebt verder ook recht op zorgadvies en zorgbemiddeling. A.3.2. Inhoud en omvang van zorg In deze verzekeringsvoorwaarden hebben wij omschreven op welke dekking u recht hebt. De inhoud en omvang van deze zorg worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk of door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Verzekerd is die zorg die onder de dekking van uw

verzekering valt en waarop u naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen. A.3.3. Gecontracteerde zorgverleners Wij hebben met zorgverleners overeenkomsten gesloten om van hen zorg te kunnen ontvangen. Voor een groot deel van de hulpmiddelen, geneesmiddelen en dieetpreparaten hebben wij met een beperkt aantal zorgverleners zogenaamde "internetovereenkomsten" gesloten. Wij hebben een "internetovereenkomst hulpmiddelen" en een "internetovereenkomst geneesmiddelen en dieetpreparaten". Hierbij mag de zorgverlener alleen leveren na bestelling via internet. In de overeenkomsten met zorgverleners hebben we afspraken gemaakt over de prijs, de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg en de voorwaarden waaronder zij u die zorg kunnen verlenen. Ook hebben wij afgesproken dat zij de nota's rechtstreeks naar ons toesturen. Als u voor een bepaalde behandeling een eigen risico of eigen bijdrage moet betalen of als een behandeling niet onder de dekking van uw verzekering valt, dan sturen wij u de nota daarvan. U betaalt die nota rechtstreeks aan ons. Wij hebben een lijst gemaakt van alle zorgverleners waarmee wij een overeenkomst hebben gesloten. Die kunt u vinden op onze internetsite of bij ons opvragen. Ook een overzicht van zorgverleners waarmee wij een "internetovereenkomst" hebben, kunt u vinden op onze internetsite van de Zorgverzekering Natura Direct of bij ons opvragen. Ook kunt u op deze internetsite kijken voor een overzicht van de geneesmiddelen, dieetpreparaten en hulpmiddelen waarvoor wij zulke "internetovereenkomsten" hebben afgesloten. Ook deze informatie kunt u bij ons opvragen. A.3.4. Niet gecontracteerde zorgverleners Gaat u naar een zorgverlener met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten? Dan geven wij aan u een vergoeding van de kosten van de zorg. Dat noemen we “restitutie”. In deze verzekeringsvoorwaarden geven wij aan hoeveel wij u in dit geval vergoeden.

A.4. BEGIN EN DUUR VAN UW VERZEKERING A.4.1. Ingangsdatum De verzekering gaat in op de datum waarop wij uw verzoek om de verzekering bij ons af te sluiten, ontvingen. Als u op dat moment nog bij een andere zorgverzekeraar verzekerd was en u in uw verzoek hebt aangegeven dat u de verzekering op

______________________________________________________________________________________ pagina 17


een latere datum wilt laten ingaan, gaat de verzekering op die latere datum in. Op uw polis staat de ingangsdatum van uw verzekering. A.4.2. Verzoek tot wijziging Uw verzoek om bij ons een verzekering af te sluiten beschouwen wij ook als een verzoek van u om de bij ons lopende gelijksoortige verzekering te beëindigen. Verzoekt u een andere zorgverzekeraar om daar een zorgverzekering af te sluiten dan beschouwen wij vanaf het moment dat wij een afschrift van dat verzoek ontvangen, datzelfde verzoek ook als een verzoek van u om de bij ons lopende zorgverzekering te beëindigen. A.4.3. Verzekerd met terugwerkende kracht Er zijn situaties waarin wij u met terugwerkende kracht inschrijven: a. als uw zorgverzekering ingaat binnen vier maanden nadat de verzekeringsplicht is ontstaan. Als ingangsdatum geldt dan de dag waarop de verzekeringsplicht ontstond. b. als u de verzekering bij ons afsluit binnen een maand nadat u uw verzekering bij een andere zorgverzekeraar hebt beëindigd omdat deze de verzekeringsvoorwaarden wijzigde, of omdat het jaar afliep. Uw (aanvullende) (zorg)verzekering gaat bij ons in op de eerste dag nadat uw oude verzekering is geëindigd. A.4.4. Verzekeringsduur Uw verzekering duurt één jaar. Wij verlengen de verzekering telkens automatisch van jaar tot jaar. Dat vertellen wij u ieder jaar samen met de wijzigingen voordat de verlenging ingaat. Dan hebt u de gelegenheid om uw verzekering te wijzigen of te beëindigen.

A.5. WANNEER KUNT U OPZEGGEN OF WIJZIGEN? A.5.1. Herroepen van uw verzekering U (verzekeringnemer) mag uw verzekering kosteloos en zonder reden beëindigen door herroeping. Daarvoor gelden de volgende voorwaarden: a. U moet de herroeping schriftelijk indienen. Vermeld daarbij duidelijk uw naam, adres, woonplaats en welke verzekering u wilt herroepen. b. De herroeping moet binnen 14 dagen nadat de verzekering is ingegaan bij ons binnen zijn. Is de verzekering nog niet ingegaan dan moet de herroeping binnen 14 dagen nadat u de polis

hebt ontvangen, bij ons binnen zijn. Voldoet u niet aan deze verzekeringsvoorwaarden, dan kunnen wij de verzekering niet beëindigen door herroeping. Wij beëindigen de verzekering met terugwerkende kracht tot en met de dag waarop de verzekering is ingegaan. Had u ons al premie betaald voor deze verzekering, dan betalen wij die binnen dertig dagen nadat wij de herroeping hebben ontvangen aan u terug. Had u tussen de ingangsdatum van de verzekering en de datum van herroeping kosten gemaakt en vergoed gekregen, dan betaalt u die aan ons terug binnen dertig dagen nadat u daarvoor een specificatie van ons hebt ontvangen. A.5.2. Met ingang van een nieuw jaar U (verzekeringnemer) kunt uw verzekering elk jaar opzeggen of wijzigen. Wij moeten dan uiterlijk op 31 december schriftelijk uw opzegging of wijziging hebben ontvangen. Ontvangen wij die later blijft uw lopende verzekering nog een jaar gelden en eindigt daarna op 1 januari. Bij wijziging sluit u - nadat wij hiermee akkoord zijn gegaan - bij ons een andere, vervangende verzekering. Uw lopende verzekering eindigt dan per 1 januari daaropvolgend. A.5.3. Bij verandering van de verzekeringsvoorwaarden Wij hebben het recht de verzekeringsvoorwaarden te veranderen. Is de verandering in uw nadeel, dan hebt u (verzekeringnemer) het recht de verzekering op te zeggen of te wijzigen. Opzeggen moet u schriftelijk doen. U hebt hiervoor in ieder geval 30 dagen de tijd nadat wij u van de verandering op de hoogte hebben gebracht. Uw verzekering eindigt op de dag dat de verandering ingaat. Het recht tot opzeggen of wijziging van de verzekering geldt niet als de verandering van de verzekeringsvoorwaarden het gevolg is van een wijziging van de wet. A.5.4. Bij verandering van de premiegrondslag Als wij de premiegrondslag veranderen, stellen wij u hiervan tenminste zes weken van tevoren op de hoogte. Als wij de premiegrondslag verhogen, hebt u (verzekeringnemer) het recht uw verzekering op te zeggen of te wijzigen vanaf de dag dat wij u deze mededeling doen tot de dag waarop de verhoging ingaat. Opzeggen moet u schriftelijk doen. Uw verzekering eindigt op de dag dat de premieverhoging ingaat.

______________________________________________________________________________________ pagina 18


A.5.5. Bij verandering van werkgever Bent u (verzekeringnemer) collectief verzekerd via een werkgever en treedt u in dienst bij een andere werkgever die een andere collectieve verzekering heeft afgesloten? U (verzekeringnemer) kunt dan uw collectieve verzekering via uw oude werkgever ook in de loop van het jaar beëindigen. U (verzekeringnemer) kunt de oude collectieve verzekering schriftelijk opzeggen vanaf de dag dat uw oude dienstverband eindigt tot dertig dagen nadat uw nieuwe dienstverband is ingegaan. Uw nieuwe collectieve verzekering gaat in op de dag van indiensttreding bij uw nieuwe werkgever als dit de eerste dag van de maand is of anders op de eerste dag van de maand na indiensttreding. Uw oude collectieve verzekering eindigt diezelfde dag, evenals de premiekorting en andere collectieve afspraken die bij uw oude collectieve verzekering horen. A.5.6. Bij einde van de verzekering voor iemand anders Hebt u (verzekeringnemer) iemand anders verzekerd, dan kunt u ook in de loop van het jaar de verzekering voor die verzekerde opzeggen of bij ons een andere verzekering sluiten, als deze persoon via een andere verzekering wordt verzekerd: a. Als u (verzekeringnemer) de verzekering schriftelijk opzegt voordat de nieuwe verzekering ingaat, eindigt de verzekering op de dag waarop de nieuwe verzekering ingaat. b. Zegt u (verzekeringnemer) de verzekering schriftelijk op nadat de nieuwe verzekering is ingegaan, dan eindigt de verzekering na afloop van een volledige maand. A.5.7 Wanneer kunt u niet opzeggen en wijzigen? De opzeg- en wijzigingsmogelijkheden die wij hiervoor in de artikelen A.5.2., A.5.5., en A.5.6. hebben aangegeven, gelden niet in het volgende geval: a. U (verzekeringnemer) hebt de premie die u moet betalen niet op tijd aan ons betaald: en b. wij hebben u hiervoor een aanmaning gestuurd om de premie alsnog binnen maximaal veertien dagen aan ons te betalen: en c. wij hebben de dekking van de verzekering (nog) niet opgeschort (geschorst); en d. wij hebben niet binnen veertien dagen aangegeven akkoord te gaan met de opzegging. Vanaf het moment dat u (verzekeringnemer) de premie en eventuele incassokosten alsnog aan ons betaald hebt, kunt u (verzekeringnemer) alsnog gebruikmaken van deze opzeg- en wijzigingsmogelijkheden.

A.6. WANNEER BEËINDIGEN WIJ DE VERZEKERING? A.6.1. De wet eist beëindiging van uw verzekering Op grond van de wet moeten wij uw verzekering in bepaalde situaties eindigen. Als dat zo is, stellen wij u (verzekeringnemer) hiervan zo snel mogelijk op de hoogte. De beëindigingsdatum is de dag nadat: a. onze vergunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf wijzigt of wordt ingetrokken en wij daardoor geen verzekeringen meer mogen aanbieden of uitvoeren. Wij stellen u hiervan uiterlijk twee maanden van tevoren op de hoogte; b. u (verzekerde) overlijdt. Wij moeten binnen dertig dagen na de datum van overlijden hiervan op de hoogte zijn gebracht. A.6.2. De wet eist beëindiging van uw zorgverzekering Naast het bepaalde in artikel A.6.1. moeten we op grond van de wet uw zorgverzekering ook in bepaalde andere situaties eindigen. Als dat zo is, stellen wij u (verzekeringnemer) hiervan op de hoogte. De beëindigingsdatum is de dag nadat: a. ons werkgebied verandert en u (verzekerde) daardoor buiten ons werkgebied komt te wonen. Wij stellen u hiervan uiterlijk twee maanden van tevoren op de hoogte; b. uw (verzekerde) verzekeringsplicht eindigt doordat u niet meer op basis van de AWBZ verzekerd bent of u in militaire dienst bent gegaan. U (verzekeringnemer) moet ons hiervan op de hoogte brengen. A.6.3. U bent onrechtmatig ingeschreven Als blijkt dat u (verzekeringnemer) een zorgverzekering bij ons hebt afgesloten terwijl u geen verzekeringsplicht hebt, dan beëindigen wij deze zorgverzekering met terugwerkende kracht vanaf het moment dat u deze hebt gesloten. Wij verrekenen de premie die u hebt betaald met de zorg die wij hebben vergoed en betalen u het verschil terug of brengen het bij u in rekening. A.6.4. Fraude U maakt zich tegenover ons schuldig aan (een poging tot) misdrijf, overtreding, oplichting, misleiding, fraude, dwang of bedreiging. In deze gevallen zouden wij, als wij de waarheid hadden geweten, geen verzekering hebben gesloten. Binnen

______________________________________________________________________________________ pagina 19


twee maanden na ontdekking hebben wij het recht uw verzekering per direct te beëindigen. We hebben ook het recht om kosten van onderzoek op u te verhalen.

A.7.5. Premie en kosten tijdens hechtenis of gevangenschap Als u in hechtenis bent of in de gevangenis zit, bent u geen premie en kosten aan ons verschuldigd voor uw verzekering.

A.7. HOOGTE VAN PREMIE EN KOSTEN

A.7.6. Premie en kosten als uw verzekering wijzigt Als uw verzekering in de loop van de maand wijzigt, berekenen wij de hoogte van de kosten inclusief de premie opnieuw. Deze nieuwe bedragen gaan dan in op de dag waarop de wijziging ingaat. Als er een verzekerde overlijdt, betalen wij de bedragen naar rato vanaf de dag na het overlijden terug of wij verrekenen die naar rato.

A.7.1. Kosten Voor de verzekering moet u (verzekeringnemer) aan ons de volgende kosten betalen: a. de premie; b. eigen bijdragen die voortvloeien uit wettelijke regelingen; c. bedragen die wij u bij rechtstreekse betaling aan uw zorgverlener hebben voorgeschoten. d. eventuele toeslagen en andere kosten. Hieronder valt een bedrag dat wij extra bij u (verzekeringnemer) in rekening brengen als u de kosten die u aan ons moet betalen, niet betaalt via automatische afschrijving van uw rekening. Onder kosten verstaan we niet incassokosten die wij moeten maken als u te laat of niet betaalt. A.7.2. Vaststelling Wij stellen in Nederlands wettige betaalmiddel (euro's) vast wat de hoogte van de kosten is en in welke gevallen en wanneer u (verzekeringnemer) deze moet betalen. Voor de vaststelling van de hoogte van de kosten kunnen uw actuele leeftijd en de soort verzekering die u (verzekeringnemer) hebt afgesloten, van belang zijn. A.7.3. Hoogte van de premie De premie die is genoemd onder artikel A.7.1. onder a. en die u (verzekeringnemer) aan ons moet betalen, is gelijk aan de premiegrondslag waarvan de volgende kortingen als die van toepassing zijn, worden afgetrokken: a. korting als u hebt gekozen voor vrijwillig eigen risico; b. collectiviteitkorting; c. korting als u uw premie voor een langere periode vooruit betaalt dan één maand (betaaltermijnkorting). A.7.4. Premie en kosten voor een zorgverzekering tot 18 jaar Voor een verzekerde met een zorgverzekering bedraagt de premie € 0,- tot de eerste dag van de maand nadat hij 18 jaar is geworden.

A.7.7. Aanmelding van nieuwe verzekerde Als u (verzekeringnemer) in de loop van een betalingsperiode een nieuwe verzekerde aanmeldt, betaalt u voor die verzekerde alleen over het overgebleven gedeelte van deze betalingsperiode. A.7.8. Premie als u ten onrechte niet verzekerd bent U bent (nog) niet verzekerd maar moet zich op grond van de Zorgverzekeringswet wel verzekeren. Wij moeten alle stukken hebben ontvangen binnen vier maanden nadat u verplicht bent zich te verzekeren of binnen een maand nadat uw eerdere zorgverzekering is beëindigd. Als de stukken te laat binnen zijn, gaat de zorgverzekering in op het moment dat wij uw verzoek tot het sluiten van de zorgverzekering én eventuele gegevens en/of documenten hebben ontvangen. Voor de periode dat u niet verzekerd bent, kunnen wij namens CVZ bij u een boete opleggen. De hoogte van deze boete bedraagt 130% van de verschuldigde premie over de periode dat u ten onrechte niet verzekerd was, met een maximum van vijf jaar.

A.8. BETALING VAN PREMIE EN KOSTEN A.8.1. Aansprakelijkheid U (verzekeringnemer) bent verantwoordelijk voor de volledige en tijdige betaling van de verschuldigde kosten. A.8.2. Vooruit betalen U (verzekeringnemer) moet de verschuldigde kosten vooruit betalen. Wij hebben met u (verzekeringnemer) afgesproken voor welke periode u

______________________________________________________________________________________ pagina 20


deze kosten vooruit betaalt. Die periode noemen wij de „betalingsperiode‟. De betalingsperiode kan één maand, één kwartaal, één halfjaar of één jaar zijn. Het totale bedrag dat u ons verschuldigd bent, moet uiterlijk vóór de eerste dag van de betalingsperiode in ons bezit zijn. A.8.3. Verschuldigde kosten U (verzekeringnemer) moet de kosten die u ons verschuldigd bent in een Nederlands wettig betaalmiddel (euro's) betalen. A.8.4. Manier van betalen U (verzekeringnemer) hebt met ons afgesproken hoe u de verschuldigde kosten betaalt. Dat kan zijn door een automatische incasso, een acceptgirobetaling of een premienota. Als wij via automatische incasso de verschuldigde kosten van uw bankrekening afschrijven, blijft u verantwoordelijk voor tijdige en volledige betaling. A.8.5. Verrekening a. U (verzekeringnemer) kunt schulden niet verrekenen met bedragen die u (verzekeringnemer én verzekerden) nog van ons tegoed hebt. b. Wij kunnen uw (verzekeringnemer) schuld wel verrekenen met bedragen die u (verzekeringnemer én verzekerde) van ons krijgt op grond van de verzekeringen die u bij ons hebt gesloten.

A.9. BETALINGSACHTERSTAND A.9.1. Eerste aanmaning en opschorting van de dekking Als u (verzekeringnemer) niet aan uw betalingsverplichting voldoet, kunnen wij de volgende maatregelen treffen: a. wij sturen u een aanmaning om de premie binnen maximaal veertien dagen alsnog te betalen; b. betaalt u na ontvangst van de aanmaning nog niet op tijd, dan hebt u geen recht meer op dekking van zorg (schorsing) vanaf de dag dat u de premie in eerste instantie had moeten betalen. Ook als wij de dekking van uw zorgverzekering hebben opgeschort/geschorst, blijft uw betalingsverplichting bestaan. U hebt weer recht op dekking vanaf de dag nadat wij alle bedragen die u ons moest betalen bij ons binnen zijn. A.9.2. Tweede aanmaning en beëindiging Betaalt u na de eerste aanmaning niet, dan kun-

nen wij de volgende maatregelen treffen: a. wij sturen u een tweede aanmaning om de premie binnen maximaal veertien dagen alsnog te betalen. Wij treffen ook maatregelen tot incasso; b. wij kunnen uw verzekering beëindigen, maar niet met terugwerkende kracht. U (verzekeringnemer) blijft ons de premie verschuldigd over de tijd dat u wel verzekerd was. A.9.3. Vertragingsschade Als u (verzekeringnemer) een betalingsachterstand hebt, betaalt u ons voor de vertragingsschade, de wettelijke rente over de verschuldigde en opeisbare premie en kosten. Bovendien moet u de kosten om de bedragen bij u te innen (incassokosten), volledig betalen. A.9.4. Inning door College voor zorgverzekeringen Vanaf het moment dat u een betalingsachterstand van zes maanden hebt, treedt voor uw zorgverzekering een andere regeling in werking. U moet vanaf de zevende maand iedere maand een bestuursrechtelijke premie voor uw zorgverzekering betalen in plaats van de premie die u aan ons moet betalen. Deze bestuursrechtelijke premie voor uw zorgverzekering bedraagt honderddertig procent (130%) van de standaardpremie als bedoeld in de Wet op de zorgtoeslag. Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) int deze bestuursrechtelijke premie totdat u alle verschuldigde bedragen voor uw zorgverzekering hebt betaald. A.9.5. Aflossen schuld Loopt u (verzekeringnemer) achter met de betaling? Dan lost u met elk bedrag dat wij van u ontvangen (een deel van) uw schuld af: a. u lost altijd eerst de schuld af van uw hoofdverzekering die u bij ons hebt gesloten en pas daarna de schuld van uw aanvullende verzekering(en); b. van een verzekering lost u eerst het langst openstaande deel van uw schuld af. Als de openstaande schuld bestaat uit bedragen uit meerdere perioden, doordat u langere tijd niet hebt betaald, kunt u de schuld niet splitsen. De schuld moet in zijn geheel betaald worden. A.9.6. Vervallen van betaaltermijnkorting Als u (verzekeringnemer) met ons hebt afgesproken premie en kosten over een langere betalingsperiode vooruit te betalen dan één maand en daarvoor betaaltermijnkorting krijgt, maar u niet hebt betaald binnen veertien dagen na de eerste aanmaning, kunnen we voor de verzekeringen

______________________________________________________________________________________ pagina 21


waar u verzekeringnemer voor bent uw betalingsperiode omzetten naar één maand en verliest u uw betaaltermijnkorting. Het vervallen van de betaaltermijnkorting geeft u geen recht om uw verzekering op te zeggen.

hoogte van de premie verandert dan ook. Wij delen u (verzekeringnemer) deze verandering tenminste zes weken voordat deze ingaat mee. In artikel A.5.4 en artikel A.5.7 kunt u de opzegmogelijkheden lezen die hierbij gelden.

A.10. PREMIE EN KOSTEN NA BEËINDIGING

A.12. VERPLICHT EIGEN RISICO VOOR UW ZORGVERZEKERING

A.10.1. Schuld over een beëindigde verzekering Als u ons nog premie en kosten moet betalen voor een verzekering die inmiddels beëindigd is en u sluit een nieuwe verzekering bij ons af, dan hebben wij het recht: a. de kosten van zorg die u uit uw nieuwe verzekering van ons vergoed krijgt, te verrekenen met de oude openstaande schuld; b. onze verplichtingen uit te stellen tot het moment dat u (verzekeringnemer) alle verschuldigde en opeisbare premies en kosten betaald hebt.

A.12.1. Verplicht eigen risico Als u 18 jaar of ouder bent, hebt u voor de zorgverzekering een verplicht eigen risico van € 170,voor een heel jaar. Dit betekent dat u de eerste € 170,- aan kosten die u als vergoeding van uw zorgverzekering zou hebben ontvangen, zelf moet betalen. Pas als u dit hebt gedaan, krijgt u de overige kosten die onder de dekking van uw zorgverzekering vallen van ons vergoed.

A.10.2. Teveel betaalde premie a. Eindigt uw verzekering in een betalingsperiode die u (verzekeringnemer) vooraf betaald hebt, dan krijgt u (verzekeringnemer) over het aantal overgebleven dagen van die betalingsperiode, een gedeelte van het betaalde bedrag terug. Wij brengen op het terug te betalen bedrag namelijk wel administratiekosten in mindering. b. Als uw verzekering wijzigt in een betalingsperiode die u (verzekeringnemer) vooraf betaald hebt, dan verrekenen we de teveel betaalde premie over het aantal overgebleven dagen in die betalingsperiode, met de premie die u moet betalen voor de nieuwe verzekering(en). c. Wij kunnen in een betalingsperiode die u (verzekeringnemer) vooraf betaald hebt, uw verzekering beëindigen, omdat u zich tegenover ons schuldig maakt aan (een poging tot) misdrijf, overtreding, oplichting, misleiding, fraude, dwang of bedreiging. In deze gevallen krijgt u (verzekeringnemer) over het overgebleven gedeelte van die betalingsperiode van het betaalde bedrag niets terug.

A.11. VERANDERING VAN PREMIEGRONDSLAG Wij kunnen de premiegrondslag veranderen. De

A.12.2. Kosten die niet meetellen Sommige kosten tellen niet mee voor het verplicht eigen risico. Die kosten krijgt u dus al wel van ons vergoed, ook al hebt u uw verplicht eigen risico van € 170,- nog niet vol gemaakt. De volgende kosten tellen niet mee voor het verplicht eigen risico: a. De kosten van zorg zoals huisartsen die plegen te bieden. Het verplicht eigen risico geldt weer wel voor de kosten van onderzoek dat met de zorg van de huisarts te maken heeft, maar dat ergens anders wordt uitgevoerd en apart in rekening wordt gebracht. Deze zorg moet dan wel uitgevoerd worden door een persoon of instelling die een tarief mag vragen dat door de NZa is vastgesteld. b. De kosten van verloskundige zorg en kraamzorg. Het verplicht eigen risico geldt weer wel voor kosten die hiermee te maken kunnen hebben, maar die apart in de polis zijn opgenomen. c. De kosten van nacontroles van u als donor nadat de periode zoals bedoeld in artikel B.9.2.a. is verstreken. d. De kosten van inschrijving bij een huisarts of bij een instelling die huisartsenzorg verleent. Onder kosten van inschrijving vallen: 1. een bedrag voor de inschrijving als patiënt. Wij vergoeden maximaal het tarief dat hiervoor op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (rekening houdend met fiscale wetgeving) is vastgesteld; 2. kosten die te maken hebben met: a. de manier waarop de geneeskundige zorg in de huisartsenpraktijk of de instel-

______________________________________________________________________________________ pagina 22


ling wordt verleend; b. de kenmerken van het patiëntenbestand; c. de plaats van de praktijk of instelling. Wij moeten hierover met de huisarts of instelling wel een overeenkomst hebben afgesloten. In deze overeenkomst moeten wij ook hebben afgesproken dat zij deze kosten bij uw inschrijving in rekening mogen brengen; e. De kosten van zorg en overige diensten kunnen geheel of gedeeltelijk buiten het verplicht eigen risico vallen, als: 1. u voor die zorg of diensten naar een zorgverlener bent geweest, die wij daarvoor hebben aangewezen, of 2. u een programma voor diabetes, depressie, hart- en vaatziekten of overgewicht heeft gevolgd, dat wij hebben aangewezen. Welke zorgverleners of gezondheidsprogramma‟s dit zijn kunt u zien in de “Lijst met zorgverleners en programma‟s buiten het verplicht eigen risico”, die bij deze verzekeringsvoorwaarden hoort. Wij kunnen deze lijst tussentijds aanpassen. Als we dit doen, laten we dit schriftelijk aan u weten. Ook plaatsen wij een bericht op onze internetsite; f. De kosten van zorg die wordt bekostigd met toepassing van de op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen; g. Voor hulpmiddelen die wij u in bruikleen geven zijn geen kosten verschuldigd. Daarom geldt hiervoor het verplicht eigen risico niet Het verplicht eigen risico geldt weer wel voor de kosten van de verbruiksartikelen en gebruikskosten die samenhangen met het hulpmiddel dat wij u in bruikleen geven. A.12.3. Kosten voor eigen rekening Kosten die u op grond van de verzekeringsvoorwaarden zelf moet betalen, tellen niet mee voor het door u te betalen verplicht eigen risico. A.12.4. DBC De kosten van een Diagnose Behandel Combinatie (DBC) – behalve de eerstelijns DBC‟s - tellen alleen mee voor het verplicht eigen risico van het jaar waarin de DBC is begonnen (opening van de DBC). A.12.5. Als wij uw kosten rechtstreeks aan de zorgverlener betalen Wij kunnen uw kosten rechtstreeks aan de zorgverlener vergoeden. Als u nog een (deel van het)

verplicht eigen risico moet betalen, vorderen wij dit bedrag bij u terug of verrekenen dit met u. A.12.6. Als de zorgverzekering in de loop van het jaar begint of eindigt Als uw zorgverzekering in de loop van het jaar begint of eindigt, betaalt u een evenredig deel van het verplicht eigen risico voor dat deel van het jaar dat de zorgverzekering liep. A.12.7. Als u 18 jaar wordt Tot 18 jaar is het verplicht eigen risico € 0,-. Vanaf 18 jaar is dat € 170,- voor een heel jaar. Als de hoogte van uw verplicht eigen risico in de loop van het jaar verandert en u direct voor de wijziging al een zorgverzekering bij ons had, geldt een evenredig deel als verplicht eigen risico. A.12.8. Eerst verplicht daarna vrijwillig eigen risico Met de kosten die onder de dekking van de zorgverzekering vallen, maakt u eerst het verplichte eigen risico vol. Als dat is volgemaakt, komen de kosten voor rekening van het vrijwillige eigen risico. Staat dat ook op € 0,- dan krijgt u de kosten die u maakt en die onder de dekking van uw zorgverzekering vallen vanaf dat moment daadwerkelijk vergoed van ons.

A.13. VRIJWILLIG GEKOZEN EIGEN RISICO VOOR UW ZORGVERZEKERING A.13.1. Voorwaarden verplicht eigen risico gelden ook voor vrijwillig eigen risico De artikelen A.12.2. tot en met A.12.8. over het verplicht eigen risico gelden ook voor het vrijwillig eigen risico. Daarnaast gelden voor het vrijwillig eigen risico de hierna genoemde verzekeringsvoorwaarden. A.13.2. Lagere premie bij vrijwillig eigen risico Naast het verplichte eigen risico, kunt u als u 18 jaar of ouder bent bij uw zorgverzekering kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Hoe hoger dit vrijwillig eigen risico, hoe lager de premie die u (verzekeringnemer) voor uw zorgverzekering betaalt. A.13.3. Hoogte vrijwillige eigen risico Elke verzekerde van 18 jaar en ouder kan kiezen voor een vrijwillig eigen risico van € 500,- per jaar. Wanneer niets anders is afgesproken, is het vrijwillig eigen risico voor uw zorgverzekering € 0,-.

______________________________________________________________________________________ pagina 23


A.13.4. Als u 18 jaar wordt e Wij vragen u uiterlijk in de maand vóór de 18 e verjaardag of u vanaf de 18 verjaardag wilt kiezen voor € 500,- vrijwillig eigen risico. Reageert u niet op tijd schriftelijk op deze vraag, dan berekenen wij de premie voor uw zorgverzekering zonder vrijwillig eigen risico.

A.14. UW ALGEMENE VERPLICHTINGEN A.14.1. Als u verplichtingen niet nakomt U hebt bepaalde algemene verplichtingen tegenover ons. Deze verplichtingen zijn genoemd in dit artikel. Als u onze belangen schaadt, doordat u deze verplichtingen niet nakomt, hebt u geen recht op dekking. Ook kunnen wij de vergoedingen die u eerder van ons voor zorg ontving, terugvorderen en hoeven wij de zorg of de vergoeding die u nog moet ontvangen voor nota's die zijn ingediend, niet te verlenen. A.14.2. Algemene verplichtingen U bent verplicht: a. te kunnen bewijzen dat u bent wie u zegt te zijn als u zorg inroept bij een instelling voor medisch specialistische zorg of bij een polikliniek. b. de behandelend arts of medisch specialist te vragen de reden van opname bekend te maken aan onze medisch adviseur als die daarom vraagt; c. ons, onze medisch adviseur, of onze controleur te helpen bij het verkrijgen van alle gewenste informatie; d. ons binnen dertig dagen te melden dat u in hechtenis bent genomen of in de gevangenis zit of u daartoe veroordeeld bent; f. ons binnen dertig dagen te melden dat uw hechtenis of gevangenschap is beëindigd; g. ons bij overlijden van de verzekeringnemer of wanneer de verzekeringnemer niet meer bevoegd is zelfstandig over zijn vermogen te beschikken, binnen dertig dagen te laten weten wie de nieuwe verzekeringnemer(s) wordt / worden. A.14.3. Ander aansprakelijk stellen a. Cessie: vorderingen aan ons overdragen Soms kunnen wij derden aansprakelijk stellen voor kosten of zorg die wij hebben vergoed uit uw verzekering(en). Vanaf het moment dat uw

verzekering geldig is, draagt u de eventuele vorderingen die u op derden krijgt, aan ons over. Het gaat daarbij om vorderingen die onder de dekking van de verzekering(en) in aanmerking kunnen komen. b. Behulpzaamheid bij aansprakelijkheid van andere partijen (derden) Er kunnen zich omstandigheden, gebeurtenissen of ongevallen voordoen, waardoor u direct of later zorg moet krijgen die, of waarvan de kosten onder de dekking van een of meer van uw verzekering(en) vallen. Als wij anderen voor deze kosten aansprakelijk kunnen stellen, moet u dit uiterlijk binnen veertien dagen aan ons melden. U bent verplicht ons behulpzaam te zijn als wij proberen deze kosten te verhalen. c. Geen overeenkomsten met derden U mag geen afspraken maken of overeenkomsten aangaan met derden (ook niet met verzekeraars) die wij aansprakelijk kunnen stellen voor kosten. Het gaat om kosten die op grond van uw verzekering(en) voor vergoeding in aanmerking komen of die wij al hebben vergoed. Dit geldt niet als wij u hiervoor vooraf een schriftelijke akkoordverklaring geven. d. Gevolgen Wij kunnen u aansprakelijk stellen voor alle schade en kosten die ontstaan als u ons niet helpt verhaal te halen.

A.15. DOORGEVEN VAN INFORMATIE A.15.1. Geven van juiste informatie U bent verplicht ons juiste informatie te geven en ons te helpen bij het verkrijgen van alle gewenste informatie. Geeft u ons een verkeerde voorstelling van zaken, geeft u ons valse of misleidende stukken, doet u een onjuiste opgave of weigert u ons uw medewerking, dan hebben wij de volgende mogelijkheden: a. wij beëindigen uw verzekering en u hebt daarom geen enkele aanspraak meer op dekking van zorg; b. wij vorderen alle vergoedingen die u van ons ontving terug tot de datum waarop u ons misleidde; c. u moet de kosten betalen voor het onderzoeken van de opzettelijke misleiding; d. wij registreren u in ons incidentenregister; e. wij registreren u in de tussen verzekeraars

______________________________________________________________________________________ pagina 24


erkende signaleringssystemen; f. wij doen aangifte bij de politie; g. wij zullen gedurende een periode van vijf jaar een verzoek tot het sluiten van een nieuwe verzekering weigeren. Als iemand anders namens u de genoemde handelingen uitvoert, geldt hetzelfde. A.15.2. Belangrijke gebeurtenissen U (verzekeringnemer) bent verplicht om gebeurtenissen die voor ons belangrijk zijn om de zorgverzekering goed uit te kunnen voeren, binnen een maand aan ons door te geven. Het gaat om zaken zoals: a. verhuizing, wijziging van postadres of ander communicatieadres; b. geboorte of adoptie; c. overlijden; d. echtscheiding; e. begin en einde van hechtenis/verblijf in gevangenis; f. begin en einde van deelname aan een collectieve overeenkomst; g. verandering van gezinsamenstelling. Doet u dat op tijd, dan gaat de aanpassing in op het moment van de verandering. Doet u dit niet op tijd, dan gaat de aanpassing van de verzekering in op een moment dat wij bepalen.

b. c.

d.

e.

den, het aangaan en uitvoeren van verzekeringen en het afwikkelen van het betalingsverkeer; het gebruik van persoonsgegevens voor statistische en wetenschappelijke doelen; het uitvoeren van (gerichte) marketingactiviteiten om een relatie tot stand te brengen, in stand te houden of uit te breiden. Wij gebruiken hierbij geen persoonsgegevens over uw gezondheid; het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de sector. Daaronder valt ook het bestrijden, voorkomen en opsporen van (pogingen tot) (strafbare) gedragingen gericht tegen de bedrijfstak waar wij deel van uitmaken, en het gebruik van en de deelname aan waarschuwingssystemen; het voldoen aan wettelijke verplichtingen.

A.16. REGISTRATIE EN CONTROLE

A.16.3. Informatieverstrekking en registratie Wij mogen vanaf het moment dat de verzekering ingaat: a. aan derden (ook aan zorgverleners en leveranciers) inlichtingen vragen of geven als wij dit nodig vinden om onze verplichtingen uit de zorgverzekering na te kunnen komen; b. aan derden (ook aan zorgverleners en leveranciers) inlichtingen vragen of geven als wij dit nodig vinden om de uitvoering van uw verzekering doelmatiger te laten verlopen; c. met zorgverleners en leveranciers onderhandelen over de kosten en zonodig (op onze kosten) tegen hen procederen; d. uw persoonlijke gegevens die wij nodig hebben voor de uitvoering van uw verzekering(en) opnemen in onze administratie; e. uw persoonlijke gegevens gebruiken, verstrekken aan derden of ermee procederen als dit noodzakelijk is om onze belangen te beschermen.

A.16.1. Registratie van persoonsgegevens De persoonsgegevens die u bij de aanvraag van de verzekering of later aan ons geeft, nemen wij op in onze persoonsregistratie. Wij gebruiken deze gegevens alleen voor doelen die in de verzekeringsvoorwaarden of in geldende privacyregelgeving zijn genoemd en die wij bij het College Bescherming Persoonsgegevens hebben gemeld.

A.16.4. Materiële controle Wij mogen inhoudelijke controle en fraudeonderzoek uitvoeren als het gaat over de afwikkeling van uw verzekering en uw gegevens in onze administratie. Dit doen wij volgens de Zorgverzekeringswet, het landelijk “Protocol materiële controle” en het landelijk “Protocol Incidentenwaarschuwingssystemen Financiële Instellingen”. U bent verplicht er uw medewerking aan te verlenen.

A.15.3. Actuele adres Wij gaan er vanuit dat berichten die wij sturen naar het laatste adres dat bij ons van u bekend is, ook bij u aankomen. Wij kunnen niet aansprakelijk gesteld worden voor uw schade die ontstaat als u van ons te laat of geen berichten ontvangt doordat u ons niet uw meest actuele adres bekend hebt gemaakt.

A.16.2. Verwerking persoonsgegevens De persoonsgegevens die wij in onze administratie opnemen, verwerken wij voor de volgende doeleinden: a. het beoordelen en accepteren van verzeker______________________________________________________________________________________ pagina 25


A.17. ZORGVERLENERS / ZORGINSTELLINGEN A.17.1. Soorten zorgverleners Bij alle zorgvormen noemen wij de soorten zorgverleners die de zorg mogen verlenen. Soorten zorgverleners die wij niet bij de desbetreffende zorgvorm noemen, mogen die zorg niet voor onze rekening verlenen. Voor zorg door niet-genoemde soorten zorgverleners hebt u dus geen dekking. Binnen de soorten zorgverleners die de zorg voor onze rekening mogen verlenen, hebben wij met bepaalde zorgverleners wel en met bepaalde zorgverleners geen contract. U mag naar zowel de zorgverleners met als zonder contract. U kunt in artikel A.21. lezen welk tarief geldt. A.17.2. Afspraken Als u naar een zorgverlener/instelling gaat, waarmee wij afspraken hebben gemaakt, kunt u er vanuit gaan dat de zorgverlener/instelling voldoet aan de eisen uit artikel A.17.2. Als u naar een zorgverlener gaat, waarmee wij geen afspraken hebben gemaakt, moet de zorgverlener toch aan de eisen voldoen die in artikel A.17.2. staan. A.17.3. Zorgverleners en zorginstellingen Zorg valt onder de dekking van de verzekering als zorgverleners en zorginstellingen aan bepaalde eisen voldoen: a. zij worden bij de betreffende zorg in de verzekeringsvoorwaarden of het vergoedingen overzicht uitdrukkelijk genoemd als zorgverlener; b. zij voldoen aan de eisen, wetten en regels die in Nederland, uw woonland of in het buitenland aan diens beroep en bedrijf en de uitoefening daarvan worden gesteld; c. zij leveren de zorg zelf. Behandelingen kunnen ook worden verricht door niet genoemde zorgverleners maar die handelen onder de verantwoordelijkheid van een zorgverlener die we wel hebben genoemd; d. zij declareren de kosten onder eigen naam; e. zij hebben voor uw zorgverzekering volgens de verzekeringsvoorwaarden, reglementen en de Zorgverzekeringswet met ons een overeenkomst voor het leveren van zorg gesloten. Voor andere verzekeringen dan uw zorgverzekering geldt deze eis niet, tenzij dat uitdrukkelijk als voorwaarde wordt gesteld. Zorg door zorgverleners die we niet hebben genoemd maar wel bevoegd zijn die behandelingen te verrichten, vergoeden wij niet.

A.17.4. Overeenkomst met zorgverlener eindigt tijdens uw behandeling Gedurende maximaal 12 maanden nadat uw behandeling begon bij een zorgverlener die geen overeenkomst meer met ons heeft, vergoeden wij deze onder de zorgverzekering vallende zorg alsof wij met de zorgverlener waar u behandeld wordt wel een overeenkomst hebben gesloten. A.17.5. Overstap van andere zorgverzekeraar naar ons U houdt recht op vergoeding van zorg die u voortzet bij de zorgverlener met wie uw vorige zorgverzekeraar een overeenkomst had afgesloten. Dit geldt ook als wij geen overeenkomst met deze zorgverlener gesloten hebben, niet op tijd alsnog een overeenkomst kunnen sluiten, of wij er niet voor kunnen zorgen dat de zorg op tijd geleverd wordt. De kosten van deze zorg worden dan vergoed alsof de zorg is verleend door een zorgverlener of zorginstelling waar wij wel een overeenkomst mee hebben gesloten.

A.18. NOTA A.18.1. Afspraken Als wij met zorgverleners/instellingen afspraken hebben gemaakt, dienen zij nota's rechtstreeks bij ons in. Gaat u naar andere zorgverleners/instellingen, dan ontvangt u van hen de nota. Die dient u vervolgens bij ons in. Hierover leest u hierna meer. A.18.2. Nota's Wij wikkelen nota's af volgens de verzekeringsvoorwaarden van de door u gesloten verzekering(en), als ze aan bepaalde eisen voldoen: a. nota's moeten: 1) origineel zijn (geen kopie); of 2) op voor computers leesbare gegevensdragers staan (bijvoorbeeld diskettes, tapes, CD-ROM´s of DVD´s); of 3) via elektronische gegevensuitwisseling (email of internet) bij ons aankomen (alleen als u een internet verzekering hebt); b. nota's hebben betrekking op daadwerkelijk plaatsgevonden behandelingen en geleverde zorg of hulpmiddelen; c. wij hebben de nota binnen 36 maanden vanaf de datum waarop de zorg is verleend ontvangen; d. nota's zijn van u, de zorgverlener of zorginstelling afkomstig; e. nota's moeten zo gespecificeerd en vertaald

______________________________________________________________________________________ pagina 26


zijn, dat wij deze zonder vertaling, navraag of verder onderzoek volgens de verzekeringsvoorwaarden kunnen afhandelen. A.18.3. Nota's indienen a. Het kan voorkomen dat de zorgverlener de kosten niet rechtstreeks bij ons indient maar u een nota stuurt. In dat geval moet u die originele nota volgens de wetgeving binnen 36 maanden vanaf de datum waarop de zorg is verleend aan ons opsturen. Stuurt u nota's later in, dan komen deze niet meer voor vergoeding in aanmerking. b. Offertes en voorschotnota's worden niet vergoed. c. Door u ingestuurde nota's, bijlagen en bescheiden geven wij u niet terug, ook niet als u slechts een deel vergoed hebt gekregen, verrekening met eigen risico heeft plaatsgevonden of zelfs als u niets vergoed hebt gekregen. U kunt bij ons wel een gewaarmerkt kopie opvragen. A.18.4. Controle Bij een internetverzekering moet u de papieren, originele nota's nog minimaal twee jaar bewaren omdat wij deze kunnen opvragen voor controles.

A.19. DEKKING Zorg valt onder de dekking van uw verzekering: a. als er medische of tandheelkundige noodzaak voor bestaat; b. als de zorg plaatsvindt in de periode dat uw verzekering geldig is. De datum van de behandeling is dus bepalend, niet de datum waarop de nota is uitgeschreven. Gaat de nota over een Diagnose Behandel Combinatie (DBC)? Als de ingangsdatum van de DBC binnen de looptijd van uw verzekering valt, dan vergoeden wij de kosten die met deze gehele DBC te maken hebben, ook al is uw verzekering niet meer geldig; c. als de zorg is genoemd of beschreven in uw verzekering; d. als de zorg feitelijk heeft plaatsgevonden. Wij vergoeden telefonische of elektronische behandelingen (via e-mail en/of Internet), als dit in de verzekeringsvoorwaarden bij de betreffende behandeling is aangegeven.

A.20. VERGOEDING A.20.1. Vergoeding in Nederlandse muntsoort Zorg vergoeden wij in Nederlands wettige betaalmiddel (euro's). Wij maken gebruik van de verrekeningskoers die geldt op de dag dat de behandeling heeft plaatsgevonden. A.20.2. Omzetbelasting Als u omzetbelasting in rekening wordt gebracht door een zorgverlener die wettelijk daartoe verplicht is, vergoeden wij ook deze omzetbelasting.

A.21. TARIEVEN Voor de vergoeding van zorg bestaan verschillende tarieven. Afhankelijk van verschillende situaties is een ander tarief van toepassing: a. Afgesproken tarief Gaat u naar een zorgverlener of zorginstelling waarmee wij onder andere tarieven hebben afgesproken voor die behandeling? Wij vergoeden de behandeling volgens het afgesproken tarief. b. Zorgverzekering NaturaDirect verlaagd tarief (75%) Gaat u naar een zorgverlener of zorginstelling waarmee wij geen tarieven hebben afgesproken in een (internet)overeenkomst ? En had u in uw situatie wel tijdig passende zorg kunnen krijgen van een zorgverlener met wie wij wel een overeenkomst hebben gesloten? Bij de Zorgverzekering NaturaDirect verlagen wij de vergoeding met 25%. Wij vergoeden dus 75% van het wettelijk bepaalde, vaste tarief (het zogenaamde "punttarief"). Is er geen punttarief dan vergoeden wij 75% van het marktconforme tarief. c. Volledig tarief (100%) Gaat u naar een zorgverlener of zorginstelling waarmee wij geen tarieven hebben afgesproken dan vergoeden wij het volledige wettelijk bepaalde, vaste tarief (het zogenaamde "punttarief"). Is er geen punttarief dan vergoeden wij het volledige marktconforme tarief. Voor de Zorgverzekering NaturaDirect geldt dit in afwijking van het bepaalde onder b en alleen als: 1) u de zorg die u nodig hebt niet of niet tijdig kunt krijgen bij een zorgverlener of zorginstelling met wie wij een overeenkomst hebben gesloten. Wat tijdige zorgverlening is, hangt ervan af wat als wachttijd medisch inhoudelijk

______________________________________________________________________________________ pagina 27


2)

3)

4)

5)

d.

verantwoord en algemeen maatschappelijk geaccepteerd is; of u de zorg die u nodig hebt alleen op grote afstand van uw woonplaats kunt krijgen bij een zorgverlener met wie wij een overeenkomst hebben gesloten; of de zorg die u nodig hebt niet in uw nabijheid of woonplaats op een kwalitatief verantwoorde manier kan worden geboden; of u acute zorg nodig hebt, die niet kan worden uitgesteld. U moet ons wel zo snel mogelijk op de hoogte stellen van deze acute zorg. Bij acute zorg is geen verwijzing vereist; of u van ons een akkoordverklaring hebt gekregen voor zorg door een zorgverlener, leverancier of instelling met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten. Gedeclareerde tarief Gaat u naar een zorgverlener of zorginstelling waarmee wij geen tarieven hebben afgesproken? En hebben wij voor de soort zorg die u gaat krijgen (of hebt gekregen) ook geen afspraken gemaakt met andere zorgverleners? En er bestaat ook geen wettelijk tarief en het marktconform tarief is niet of nauwelijks vast te stellen? Wij vergoeden dan het gedeclareerde tarief. Dat zijn ten hoogste de kosten van zorg die u werkelijk hebt gemaakt; meer vergoeden wij nooit.

A.22. ZORGADVIES EN AKKOORDVERKLARING

verzekering valt. A.22.2. Doorlopende akkoordverklaring, verwijzing of recept bij verandering zorgverzekeraar Als u uw zorgverzekering bij een andere zorgverzekeraar hebt beëindigd en u tijdens deze vorige zorgverzekering een akkoordverklaring, een verwijzing of een recept kreeg, blijft die akkoordverklaring, die verwijzing of dat recept geldig als u naar onze zorgverzekering overstapt. De akkoordverklaring, de verwijzing of het recept verloopt op de datum die daarin door de andere zorgverzekeraar is aangegeven. A.22.3. Mededelingen en toezeggingen Mededelingen en toezeggingen die wij aan u doen, binden ons alleen als wij u die schriftelijk hebben bevestigd. Wij gaan er vanuit dat berichtgevingen aan uw bij ons laatst bekende adres u hebben bereikt. A.22.4.Geldigheidsduur Als in de verzekeringsvoorwaarden staat vermeld dat vooraf een akkoordverklaring verplicht is, dan mag deze niet ouder zijn dan 365 dagen. Onze akkoordverklaring is dus maximaal 365 dagen geldig, tenzij wij uitdrukkelijk anders bepalen. De akkoordverklaring is bij ons niet meer geldig als de verzekering is beëindigd, tenzij de ingangsdatum van de DBC binnen de looptijd van uw verzekering ligt.

A.23. BETALING VIA ZORGVERLENER A.22.1. Zorgadvies en akkoordverklaring U hebt recht op zorgadvies van ons. Dan weet u of en voor hoever bepaalde zorg of zorgverleners onder de dekking vallen van uw verzekering. Maar ook met welke zorgverleners wij zorgafspraken hebben gemaakt. U vraagt dat zorgadvies en de akkoordverklaring aan bij onze afdeling Medische Beoordelingen en Zorgservice. Bij de beschreven zorg verderop in deze verzekeringsvoorwaarden staat, of daarvoor vrijwillige of verplichte zorgadvisering geldt: a. vrijwillige zorgadvisering en akkoordverklaring: wij raden u aan bij twijfel daarvan gebruik te maken. U bent daartoe niet verplicht. U behoudt recht op de zorg zoals die onder de dekking van uw verzekering valt; b. verplichte zorgadvisering en akkoordverklaring: u bent verplicht daarvan gebruik te maken voordat u de zorg ondergaat. Als u ons zorgadvies opvolgt, krijgt u van ons de garantie dat zorg geheel of deels onder de dekking van uw

A.23.1. Rechtstreekse betaling van nota's aan de zorgverlener U geeft ons toestemming om met zorgverleners en leveranciers afspraken te maken over de betaling van nota's. Wij kunnen onder andere afspreken dat zij alle, of bepaalde nota's rechtstreeks bij ons indienen en dat wij deze rechtstreeks aan hen betalen. U bent verplicht hieraan mee te werken. Als wij van een zorgverlener of leverancier een nota ontvangen die voor vergoeding in aanmerking komt, wordt u dus geacht aan ons toestemming te hebben gegeven om die nota rechtstreeks aan die zorgverlener of leverancier te betalen. Als wij de nota aan de zorgverlener of leverancier betalen, vervalt daarmee onze plicht de kosten aan u te vergoeden. A.23.2. Teveel vergoed aan de zorgverlener Vergoeden wij de zorgaanbieder meer dan wij

______________________________________________________________________________________ pagina 28


volgens de verzekering(en) zouden moeten vergoeden, dan gaan wij er vanuit dat u aan ons een volmacht tot incasso hebt gegeven voor het bedrag dat wij teveel aan de zorgaanbieder hebben betaald. Als u op grond van deze verzekeringsvoorwaarden geen recht hebt op vergoeding of op een kleinere vergoeding dan het bedrag dat wij aan de zorgverlener of leverancier betaald hebben, bent u verplicht ons het verschil te betalen.

A.24. ALGEMENE UITSLUITINGEN A.24.1. Algemeen De volgende (kosten van) behandelingen vergoeden wij niet: c. Kosten van afspraken met zorgverleners die u niet nakomt; d. Kosten die te maken hebben met het krijgen van een afschrift van of inzage in medische gegevens; f. Behandelingen voor medisch opvoedkundige kwesties, dyslexie (met uitzondering van de dyslexiezorg op grond van de zorgverzekering), taalonderzoek, spellingsonderzoek, anderstaligheid of behandelingen met een onderwijskundig doel; g. Kosten voor het omwisselen en betalen in een vreemde muntsoort; h. Kosten voor betaling op, naar of vanuit banknota's buiten Nederland; i. Kosten voor te late betaling van nota‟s die door de zorgverlener rechtstreeks naar u zijn gestuurd; j. kosten die in rekening worden gebracht door middel van een voorschotnota; k. de eigen bijdrage die u betaalt volgens de AWBZ en/of de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo); l. attesten, vaccinaties en keuringen (bijvoorbeeld aanstellingskeuringen of keuringen voor uw rijbewijs of vliegbrevet). Wij vergoeden deze kosten wel als dit in de Regeling zorgverzekering zo is bepaald. A.24.2. Geweld, schuld, misdrijf, overtreding of fraude De volgende (kosten van) behandelingen vergoeden wij niet: a. schade die veroorzaakt of ontstaan is door een gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals aangegeven is in artikel 3:38 van de Wet op het financieel toezicht. Hierbij gaan wij uit van de begripsomschrijvingen die het Verbond van

Verzekeraars hiervan in een tekst heeft vastgelegd. b. terrorisme, kwaadwillige besmetting, preventieve maatregelen of voorbereidende handelingen en gedragingen (gezamenlijk noemen wij dit “terrorismerisico”). Hierbij gaan wij uit van de begripsomschrijvingen die de (N.H.T.) heeft vastgelegd in het laatst geldende “polisblad terrorismedekking” van de N.H.T. Kosten als gevolg van deze gebeurtenissen vergoeden wij wél voor zover wij deze kunnen betalen van het bedrag: 1) dat wij uit de herverzekering ontvangen van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. (N.H.T.) in Amsterdam of 2) dat wij uit de herverzekering zouden hebben ontvangen, als wij de herverzekering zouden hebben gesloten. Verzekerden die buiten Nederland wonen, vallen niet onder deze herverzekering en kunnen dus geen vergoeding krijgen. A.24.4. Hechtenis of gevangenschap Tijdens de periode dat u in hechtenis bent of in de gevangenis zit, hebt u geen recht op vergoeding van zorg of kosten daarvan. Dat geldt ook als de zorg die u ontvangt wel onder de vergoeding van de verzekering valt. U bent tijdens deze periode aangewezen op geneeskundige zorg die door of namens het Ministerie van Justitie wordt verstrekt.

A.25. GESCHILLEN A.25.1. Verzoek om heroverweging van een beslissing Als u het niet eens bent met een beslissing die wij voor de uitvoering van de hoofdverzekering hebben genomen, kunt u schriftelijk aan onze afdeling Juridische Zaken vragen de beslissing te heroverwegen. A.25.2. Naar de rechter of de geschillencommissie a. U gaat naar de bevoegde rechter als wij niet binnen vier weken op dit verzoek om heroverweging reageren. U kunt dit ook als wij aangeven dat (en waarom) wij bij onze beslissing blijven. b. U kunt het geschil ook voorleggen aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), Postbus 291, 3700 AG Zeist (www.skgz.nl). Bij deze stichting werkt de Om-

______________________________________________________________________________________ pagina 29


budsman Zorgverzekeringen. Deze Ombudsman probeert door bemiddeling de klacht op te lossen. Als dit niet lukt, kan de SKGZ een bindend advies uitbrengen.

hoe wij daarmee omgaan.

A.26. KLACHTEN A.26.1. Klacht bij raad van bestuur / directie Als u een klacht hebt die niet gaat over de uitvoering van uw zorgverzekering, dan kunt u dit ook aan ons laten weten. Maar doet u dat dan wel schriftelijk. De dagelijkse leiding van ons (raad van bestuur of directie) beslist over uw klacht en wij stellen u van de uitkomst op de hoogte. A.26.2. Niet akkoord met de beslissing Gaat u niet akkoord met de beslissing van onze dagelijkse leiding en zijn uw klachten niet naar redelijkheid weggenomen? U hebt dan de volgende mogelijkheden: a. U kunt uw klacht voorleggen aan de bevoegde rechter; b. U kunt uw klacht voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Bij deze stichting werkt de Ombudsman Zorgverzekeringen. Deze Ombudsman probeert door bemiddeling de klacht op te lossen. Als dit niet lukt, kan de SKGZ een bindend advies uitbrengen. A.26.3. Klacht over standaardformulieren Als u, zorgverleners of andere zorgverzekeraars onze formulieren te ingewikkeld of overbodig vinden, kan een klacht daarover ingediend worden bij de NZa. De NZa doet hierover vervolgens een uitspraak. Die uitspraak is bindend.

A.27. NEDERLANDS RECHT Op uw verzekering(en) is het Nederlandse recht van toepassing.

A.28. WAT ALS SITUATIE NIET IN VERZEKERINGSVOORWAARDEN IS GEREGELD? In alle gevallen waarvoor in deze verzekeringsvoorwaarden niets is geregeld, beslist de dagelijkse leiding van ons (raad van bestuur of directie)

______________________________________________________________________________________ pagina 30


B.1. RECHT OP ANDERE ZORG ===============================

HOOFDSTUK B

BESCHRIJVING ZORG IN HOOFDVERZEKERING ===============================

B.1.1. Andere zorg dan in verzekeringsvoorwaarden omschreven In dit hoofdstuk staat welke zorg door de zorgverzekering wordt gedekt. Onder die dekking kunnen ook andere vormen van zorg vallen. De voorwaarden hiervoor zijn: a. dat vaststaat dat deze zorg naar algemeen aanvaard inzicht tot een vergelijkbaar resultaat leidt en; b. dat die vorm van zorg wettelijk niet is uitgesloten en; c. dat wij u van tevoren een akkoordverklaring hebben gegeven voor die vorm van zorg. B.1.2. Opname in andere dan verzekerde klasse Als u opgenomen wordt in een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg) en daar terecht komt in een andere klasse dan de klasse waarvoor u verzekerd bent, vergoeden wij aan u het tarief van de laagste klasse.

B.0. OPENINGSARTIKEL Deze verzekeringsvoorwaarden zijn verdeeld in 4 hoofdstukken: - in hoofdstuk A staan algemene voorwaarden die gelden voor de hoofdverzekering en aanvullende verzekering; - in hoofdstuk B staat de zorg beschreven die verzekerd is vanuit uw hoofdverzekering; - in hoofdstuk C staan de afwijkende of aanvullende algemene voorwaarden die alleen gelden voor de aanvullende verzekeringen en de hoofdverzekeringen die geen zorgverzekering zijn; - in hoofdstuk D staat de zorg beschreven waarop u recht kunt hebben vanuit uw aanvullende verzekeringen. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of u hiervoor verzekerd bent en in hoeverre u recht hebt op een vergoeding. Naast deze verzekeringsvoorwaarden geldt het Vergoedingen Overzicht: - voor de hoofdverzekering is het Vergoedingen Overzicht een samenvatting van de dekking van de Zorgverzekering; - voor uw aanvullende verzekering staat in het Vergoedingen Overzicht aangegeven voor welke zorg u verzekerd bent en hoe hoog de vergoeding is.

B.1.3. Begin en einde van recht op zorg U hebt alleen recht op zorg waarop u volgens de verzekeringsvoorwaarden recht hebt als u die zorg hebt gehad in de periode dat deze zorgverzekering loopt. Als een DBC gedeclareerd wordt die begon voor de einddatum van uw zorgverzekering, dan gaan wij ervan uit dat de kosten daarvan zijn gemaakt tijdens de periode waarin uw zorgverzekering liep.

B.2. BUITENLAND Voor vergoeding van behandeling in het buitenland is er verschil tussen: a. verzekerden die wonen in Nederland (artikel B.2.1.); b. verzekerden die wonen of verblijven in een verdragsland (artikel B.2.2.); c. verzekerden die wonen in een verdragsland en tijdelijk in Nederland of een ander Verdragsland verblijven (artikel B.2.2.); d. verzekerden die wonen of verblijven in het buitenland, maar niet in een Verdragsland (artikel B.2.3.). B.2.1. Wonen in Nederland en zorg in buitenland Als u in Nederland woont, hebt u recht op: a. verzekerde zorg in het buitenland door een

______________________________________________________________________________________ pagina 31


zorgaanbieder of zorginstelling met wie wij een overeenkomst hebben gesloten; b. vergoeding van kosten van verzekerde zorg door een zorgverlener of zorginstelling met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten. U krijgt dezelfde vergoeding als wanneer u in Nederland naar een zorgverlener of zorginstelling zou zijn gegaan met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten. U kunt in de volgende artikelen van dit hoofdstuk per zorgsoort lezen wat wij dan vergoeden. B.2.2. Wonen of verblijven in verdragsland en zorg in dat land, ander verdragsland of Nederland Als u woont of verblijft in een verdragsland en u krijgt daar zorg of u verblijft tijdelijk in een ander verdragsland of in Nederland en krijgt daar zorg dan hebt u naar keuze recht op: a. zorg volgens de wettelijke regeling die in dat land geldt op grond van de bepalingen van de EU-sociale zekerheidsverordening of het desbetreffende verdrag; b. zorg door een bevoegde zorginstelling of bevoegde zorgverlener met wie wij een overeenkomst hebben gesloten; c. vergoeding van verzekerde zorg door een zorgverlener of zorginstelling met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten. U krijgt dezelfde vergoeding als wanneer u in Nederland naar een zorgverlener of zorginstelling zou zijn gegaan met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten. U kunt in de volgende artikelen van dit hoofdstuk per zorgsoort lezen wat wij dan vergoeden. B.2.3. Wonen in buitenland, maar niet in verdragsland Woont of verblijft u buiten Nederland in een land dat geen verdragsland is, dan hebt u recht op een vergoeding van de kosten van zorg door een zorgverlener of zorginstelling met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten. U krijgt dezelfde vergoeding als wanneer u in Nederland naar een zorgverlener of instelling zou zijn gegaan met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten. U kunt in de volgende artikelen van dit hoofdstuk per zorgsoort lezen wat wij dan vergoeden. B.2.4. Tarief en akkoordverklaring Als u in een ander land dan uw woonland zorg inroept van een zorgverlener of instelling met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten dan kan het voor u vooraf niet altijd duidelijk zijn of u die zorg geheel, deels of misschien helemaal niet vergoed krijgt. Daarom raden wij u aan bij voor-

ziene zorg in het buitenland altijd vooraf onze zorgadvisering aan te vragen. Wij kunnen u dan vertellen: a. of sprake is van zorg die onder uw verzekering valt; b. of u in uw situatie op die zorg redelijkerwijs bent aangewezen; c. en of u voor deze zorg bij zorgverleners terecht kunt met wie wij een overeenkomst hebben gesloten. Want gaat u dan naar een zorgverlener met wie wij geen afspraken hebben gemaakt, dan krijgt u mogelijk minder vergoed, tenzij wij een akkoordverklaring geven. Zie ook de artikelen A.21. over tarieven en A.22. over zorgadvies en akkoordverklaring. B.2.5. Bevoegde zorgverlener De zorg die u krijgt in het buitenland moet in ieder geval worden verleend door een zorgverlener of zorginstelling die in het betreffende land bevoegd is deze zorg te verlenen.

B.3. HUISARTSENZORG B.3.1. Omschrijving van de zorg Huisartsenzorg omvat zorg die huisartsen plegen te bieden. Onder deze zorg vallen ook gezondheidsadvisering en onderzoek dat te maken heeft met deze huisartsenzorg, bijvoorbeeld laboratoriumonderzoek. B.3.2. Voorwaarden Verwijzing Voor preventieve voetzorg bij diabetes patiënten is verwijzing van de huisarts vereist. Zorgverlener a. Een huisarts of een zorgverlener binnen de huisartsenpraktijk of huisartsendienstenstructuur verleent de zorg (zoals een praktijkondersteuner, gespecialiseerd verpleegkundige, nurse practitioner, physician assistant). De zorgverlener binnen de huisartsenpraktijk of huisartsendienstenstructuur werkt onder de eindverantwoordelijkheid van de huisarts. b. Preventieve voetzorg bij diabetes patiënten wordt uitgevoerd door: 1) een pedicure met een geldig certificaat of diploma van een aanvullende opleiding voor het behandelen van diabetespatiënten (pedicure die in het Kwaliteitsregister Pedicure geregistreerd staat als pedicure met de specialisatie DV (diabetische voet) zie www.ProCert.nl). Wij hebben die opleiding

______________________________________________________________________________________ pagina 32


erkend. De pedicure houdt praktijk als pedicure voor onder andere diabetespatiënten. De verzekerde die behandeld wordt, lijdt aan diabetes mellitus. Behandeling door deze pedicure bij andere aandoeningen wordt niet vergoed; 2) een medisch pedicure. Deze pedicure staat in het Kwaliteitsregister Pedicure geregistreerd als medisch pedicure, zie www.ProCert.nl. Deze pedicure houdt praktijk als pedicure voor onder andere patiënten met diabetes mellitus of reumatoïde artritis. De verzekerde die behandeld wordt, lijdt aan diabetes mellitus. Behandeling door deze pedicure bij andere aandoeningen wordt niet vergoed; 3) een podotherapeut. Plaats a. U krijgt de zorg op een huisartsenpraktijk of huisartsenpost, bij u thuis of op uw tijdelijke verblijfplaats. Onder uw tijdelijke verblijfplaats verstaan we in dit geval niet een instelling voor medisch specialistische zorg. Consulten kunnen ook via internet plaatsvinden. b. Preventieve voetzorg bij diabetes patiënten kunt u ook krijgen in de praktijk van de podotherapeut, de pedicure met de specialisatie DV (diabetische voet) en de medisch pedicure. B.3.3. Uitsluitingen U hebt geen recht op vergoeding van een MRI op verwijzing van een huisarts als wordt verwezen voor een indicatie die niet in de richtlijnen en standaarden voor huisartsen staat. B.3.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.4. MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG ALGEMEEN B.4.0.1. Algemeen Dit artikel beschrijft de medisch specialistische zorg. De specialistische geestelijke gezondheidszorg valt hier ook onder, maar deze beschrijven wij niet hier maar in artikel B.27. In dit artikel komt ook mondzorg door een kaakchirurg voor. De andere voorwaarden die voor deze zorg gelden, staan in de artikelen B.20., B.21. en B.22.

a. Ziekenhuisopname (met verblijf/klinisch) (artikel B.4.1.); b Medisch specialistische zorg zonder opname (zonder verblijf/niet-klinisch) (artikel B.4.2.); c. Verpleging zonder opname (artikel B.4.3.); d. Behandelingen van plastisch-chirurgische aard (artikel B.4.4.). B.4.0.2. Uitsluitingen De volgende zorg valt niet onder medisch specialistische zorg zoals die is beschreven in artikel B.4.1. tot en met artikel B.4.4.: a. de vierde of volgende in-vitrofertilisatiepoging per te realiseren zwangerschap, nadat drie pogingen zijn geëindigd tussen het moment dat een follikelpunctie is geslaagd en het moment dat er sprake is van een doorgaande zwangerschap van tien weken te rekenen vanaf het moment van de follikelpunctie en indien de implantatie van gecryopreserveerde embryo‟s niet heeft geleid tot een doorgaande zwangerschap van negen weken en drie dagen te rekenen vanaf de implantatie. Na een doorgaande zwangerschap of een levend geboren kind kan wel opnieuw recht ontstaan op IVF en de bijbehorende geneesmiddelen. Onder een doorgaande zwangerschap verstaan wij dan: -een zwangerschap van tenminste tien weken te rekenen vanaf het moment van de follikelpunctie, of -een zwangerschap van tenminste negen weken en drie dagen te rekenen vanaf de implantatie van gecryopreserveerde embryo's, of -een spontaan ontstane (fysiologische) zwangerschap van tenminste twaalf weken, gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie; b. behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden als geen sprake is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening; c. liposuctie van de buik; d. het tijdens een operatie plaatsen of vervangen van een borstprothese als bij u geen gehele of gedeeltelijke borstamputatie is uitgevoerd; e. het tijdens een operatie verwijderen van een borstprothese zonder dat hier een medische noodzaak voor is; f. behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek; g. sterilisatiebehandelingen; h. behandelingen om sterilisatie terug te draaien; i. een besnijdenis (circumcisie).

Binnen de medisch specialistische zorg maken wij verschil tussen: ______________________________________________________________________________________ pagina 33


B.4.1. Ziekenhuisopname B.4.1.1. Omschrijving van de zorg Deze zorg omvat: a. behandeling zoals medisch specialisten die plegen te bieden; b. opname in de laagste klasse van een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg) voor maximaal 365 dagen (na 365 dagen komen kosten voor rekening van de AWBZ); c. verblijf, verpleging en verzorging; d. paramedische zorg (bijvoorbeeld fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie, logopedie of voedingsvoorlichting met medische noodzaak), de geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de behandeling horen. Behandelingen van plastisch-chirurgische aard vallen niet onder dit artikel maar artikel B.4.4. Bij de telling van de 365 dagen gelden de volgende regels: a. wordt uw opname korter dan 31 dagen onderbroken, dan tellen de dagen dat de onderbreking duurt niet mee bij de 365 dagen. Na de onderbreking wordt verder geteld; b. wordt uw opname langer dan 30 dagen onderbroken, dan beginnen we opnieuw te tellen en hebt u dus weer recht op een vergoeding van de zorg voor 365 dagen; c. wordt uw opname onderbroken voor weekenden vakantieverlof, dan tellen deze dagen van onderbreking mee bij de 365 dagen. B.4.1.2. Voorwaarden Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen als sprake is van medisch specialistische zorg die kaakchirurgische zorg omvat, bestaande uit het plaatsen van tandheelkundige implantaten, osteotomie en het verwijderen van tanden en kiezen onder narcose. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. Verwijzing a. U bent verwezen door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, medisch specialist, jeugdarts of bedrijfsarts. b. De tandarts verwijst als het gaat om het plaatsen van tandheelkundige implantaten. c. Als het gaat om een zwangerschap en/of bevalling mag u ook door een verloskundige zijn verwezen. d. Als het gaat om een second opinion dan is

daarvoor een aparte verwijzing nodig van een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten of specialist ouderengeneeskunde. e. Als het gaat om oogaandoeningen mag u ook door een optometrist verwezen worden. Zorgverlener Een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg), een medisch specialist of een kaakchirurg verleent de zorg. Plaats De zorg vindt plaats in een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg). B.4.1.3. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.4.2. Medisch specialistische zorg zonder opname B.4.2.1. Omschrijving van de zorg Deze zorg omvat: a. behandeling zoals medisch specialisten die plegen te bieden zonder dat opname plaatsvindt; b. verpleging, de geneesmiddelen, de hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de behandeling horen. Behandelingen van plastisch chirurgische aard vallen niet onder dit artikel maar artikel B.4.4. B.4.2.2. Voorwaarden Verwijzing a. U bent verwezen door een huisarts, verloskundige, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, jeugdarts of bedrijfsarts. b. Als het gaat om een zwangerschap en/of bevalling mag u ook door een verloskundige zijn verwezen. c. Als het gaat om een second opinion dan is daarvoor een aparte verwijzing nodig van een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten of specialist ouderengeneeskunde. d. Als het gaat om oogaandoeningen mag u ook door een optometrist verwezen worden. e. Voor preventieve voetzorg bij diabetes patiënten is verwijzing van de medisch-specialist vereist. Zorgverlener a. Een medisch specialist verleent de zorg. b. Preventieve voetzorg bij diabetes patiënten wordt uitgevoerd door: 1) een pedicure met een geldig certificaat of

______________________________________________________________________________________ pagina 34


diploma van een aanvullende opleiding voor het behandelen van diabetespatiënten (pedicure die in het Kwaliteitsregister Pedicure geregistreerd staat als pedicure met de specialisatie DV (diabetische voet) zie www.ProCert.nl). Wij hebben die opleiding erkend. De pedicure houdt praktijk als pedicure voor onder andere diabetespatiënten. De verzekerde die behandeld wordt, lijdt aan diabetes mellitus. Behandeling door deze pedicure bij andere aandoeningen wordt niet vergoed; 2) een medisch pedicure. Deze pedicure staat in het Kwaliteitsregister Pedicure geregistreerd als medisch pedicure, zie www.ProCert.nl. Deze pedicure houdt praktijk als pedicure voor onder andere patiënten met diabetes mellitus of reumatoïde artritis. De verzekerde die behandeld wordt, lijdt aan diabetes mellitus. Behandeling door deze pedicure bij andere aandoeningen wordt niet vergoed; 3) een podotherapeut. Plaats a. De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg of in de huispraktijk van de medisch specialist. b. Gaat het om verpleging thuis in verband met medische specialistische zorg thuis, dan kan de zorg ook bij u thuis plaatsvinden. c. Preventieve voetzorg bij diabetes patiënten kunt u ook krijgen in de praktijk van de podotherapeut, de pedicure met de specialisatie DV (diabetische voet) en de medisch pedicure. B.4.2.3. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.4.3. Verpleging zonder opname B.4.3.1. Omschrijving van de zorg Deze zorg omvat zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, zonder dat die zorg gepaard gaat met verblijf, en die noodzakelijk is in verband met medisch specialistische zorg. B.4.3.2. Voorwaarden Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. Verwijzing U bent verwezen door een medisch specialist.

Zorgverlener De zorg wordt verleend door een verpleegkundige onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist. Plaats De zorg vindt in de thuissituatie plaats. B.4.3.3. Uitsluiting U hebt geen recht op verpleging die noodzakelijk is in verband met zorg in de laatste periode voor het overlijden (palliatieve terminale zorg). Op deze zorg hebt u recht op grond van de AWBZ. B.4.3.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.4.4. Behandelingen van plastischchirurgische aard B.4.4.1. Omschrijving van de zorg Behandelingen die van plastisch-chirurgische aard zijn, omvatten zorg die medisch specialisten plegen te bieden, en zijn bedoeld om de volgende zaken te corrigeren: a. afwijkingen in uw uiterlijk die aantoonbare lichamelijke functiestoornissen veroorzaken; b. verminkingen die zijn ontstaan door ziekte, een ongeval of een geneeskundige verrichting (bijvoorbeeld een operatie); c. verlamde of verslapte bovenoogleden die het gevolg zijn van een aangeboren afwijking of van een chronische aandoening die al bij de geboorte aanwezig was; d. primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit; e. de volgende aangeboren misvormingen: - lip-, kaak- of gehemeltespleten; - misvorming van het benig aangezicht; - goedaardige woekering van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel; - geboortevlekken; - misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen. B.4.4.2. Voorwaarden Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons gekregen hebben, als het om een behandeling gaat die voorkomt op de meest recente landelijke lijst van verrichtingen. Deze landelijke lijst staat op onze internetsite en kunt u ook bij ons opvragen. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen.

______________________________________________________________________________________ pagina 35


Verwijzing a. U bent verwezen door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, medisch specialist, jeugdarts of bedrijfsarts. b. Als het gaat om een second opinion is een aparte verwijzing door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten of specialist ouderengeneeskunde nodig. Zorgverlener Een medisch specialist verleent de zorg. Plaats De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg of in de huispraktijk van de medisch specialist. B.4.4.3. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.5. ZORG VOOR DE BEVALLING

B.5.2. Echoscopie B.5.2.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat een echoscopie. B.5.2.2. Voorwaarden Verwijzing Een verwijzing is nodig als een medisch specialist de zorg verleent. Zorgverlener a. De echoscopie wordt uitgevoerd door een medisch specialist, huisarts, verloskundige of echoscopist. b. Als het gaat om het maken van een echoscopie en er is geen medische reden (indicatie) voor de zorg, dan kan de zorg ook worden verleend door een huisartsenlaboratorium. Plaats De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg, in de huispraktijk van de medisch specialist, huisarts of verloskundige of in een echocentrum / prenataal screeningcentrum.

B.5.1. Verloskundige zorg

B.5.2.3. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.5.1.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat verloskundige zorg zoals verloskundigen of medisch specialisten die tijdens de zwangerschap plegen te bieden.

B.5.3. Prenatale screening

B.5.1.2. Voorwaarden Voorschrift Bij een bevalling op medische indicatie voor moeder en/of kind in een instelling voor medisch specialistische zorg is een voorschrift van de verloskundige, huisarts of medisch specialist vereist. Zorgverlener De medisch specialistische verloskundige zorg wordt verleend door een medisch specialist. Bij een bevalling zonder medische indicatie wordt de zorg verleend door een verloskundige. Plaats De medisch specialistische verloskundige zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg. Bij een bevalling zonder medische indicatie kan de zorg ook worden verleend in een kraamhotel of bij u thuis. B.5.1.3. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.5.3.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat prenatale screening. Deze screening omvat: a. voor alle zwangere vrouwen de counseling. In de counseling wordt informatie gegeven over inhoud en reikwijdte van prenatale screening naar aangeboren afwijkingen, om zo weloverwogen een besluit te nemen om al of niet deze screening te ondergaan. Het gaat dan om het structureel echoscopisch onderzoek (SEO; rond de twintigste week) en om de combinatietest; b. voor alle zwangeren het structurele echoscopische onderzoek (SEO) rond de twintigste week van de zwangerschap; c. voor alle zwangere vrouwen van 36 jaar en ouder de combinatietest (nekplooimeting en serumtest); d. voor zwangere vrouwen jonger dan 36 jaar de combinatietest als er een medische indicatie bestaat. B.5.3.2. Voorwaarden Algemeen De counseling, het structureel echoscopisch on-

______________________________________________________________________________________ pagina 36


derzoek (SEO) en de combinatietest mogen alleen uitgevoerd worden door een zorgaanbieder die een vergunning heeft krachtens de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) of een samenwerkingsafspraak met een Regionaal Centrum voor Prenatale Screening dat een vergunning heeft krachtens deze wet. Zodra sprake is van een medische indicatie is er geen vergunning nodig om het onderzoek uit te voeren. Verwijzing Een verwijzing is nodig als een medisch specialist de zorg verleent. Zorgverlener a. De prenatale screening wordt uitgevoerd door een medisch specialist, huisarts of (fysiologische) verloskundige. b. Een gynaecoloog of een bevoegde verloskundige voert een nekplooimeting (onderdeel van de combinatietest) uit. c. Als het gaat om het maken van een echoscopie in de vierde tot en met zesde maand van de zwangerschap of een serumbepaling (onderdeel van een combinatietest) tijdens de zwangerschap en er is geen medische reden (indicatie) voor de zorg, dan kan de zorg ook worden verleend door een huisartsenlaboratorium. Plaats De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg, in de huispraktijk van de medisch specialist of verloskundige of in een echocentrum / prenataal screeningcentrum. B.5.3.3. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.5.4. Inschrijving en intake voor kraamzorg B.5.4.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat inschrijving en intake. Intake omvat het bespreken van de kraamzorg (zowel de inhoud als het aantal uren) die u gaat krijgen na de bevalling. B.5.4.2. Voorwaarden Zorgverlener De inschrijving en intake worden gedaan door een kraamcentrum. Plaats De inschrijving en intake kunnen in het kraamhotel of bij u thuis (ook telefonisch) plaatsvinden.

B.5.4.3. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.6. ZORG TIJDENS DE BEVALLING B.6.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat verloskundige zorg (inclusief vooren nazorg) zoals verloskundigen en medisch specialisten die plegen te bieden. Als u thuis bevalt hoort daar ook de assistentie bij tijdens de bevalling (partusassistentie) gegeven op basis van het „Inhoudelijk Kader Partusassistentie‟ tot maximaal het aantal uren zoals door de verloskundige volgens het "Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg" is vastgesteld. U kunt dit kader en dit indicatieprotocol bij ons opvragen of vinden op onze internetsite. In artikel B.6.3. geven wij aan wat u zelf moet betalen, als deze zorg zonder medische noodzaak in een instelling voor medisch specialistische zorg wordt verleend. B.6.2. Voorwaarden Voorschrift Bij een bevalling op medische indicatie voor moeder en/of kind in een instelling voor medisch specialistische zorg is een voorschrift van de verloskundige, huisarts of medisch specialist vereist. Zorgverlener De medisch noodzakelijke bevalling wordt verleend door een medisch specialist. Bij een bevalling zonder medische indicatie kan de zorg ook worden verleend door een verloskundige. Plaats De medisch noodzakelijke bevalling vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg. Bij een bevalling zonder medische indicatie kan de zorg ook worden verleend in een kraamcentrum of bij u thuis. B.6.3. Uitsluitingen Als sprake is van een poliklinische bevalling zonder medische noodzaak, moet u voor moeder en kind / kinderen een bedrag van € 15,50 per persoon per dag zelf betalen (eigen bijdrage). Als er meer dan € 111,50 per persoon per dag wordt gevraagd, moet u het bedrag boven de € 111,50 ook zelf betalen. B.6.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

______________________________________________________________________________________ pagina 37


B.7. ZORG NA DE BEVALLING / KRAAMZORG B.7.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat: a. kraamzorg voor moeder en kind zoals kraamverzorgenden die plegen te bieden; b. verblijf en medisch specialistische zorg in een instelling voor medisch specialistische zorg voor moeder en kind zoals verloskundigen en medisch specialisten die plegen te bieden; c. tijdens de periode van opname paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de medisch specialistische zorg horen. Kraamzorg thuis duurt ten hoogste acht dagen. Uw aantal dagen kraamzorg en uw aantal uren per dag wordt volgens landelijke indicatieafspraken vastgesteld. Deze afspraken staan in het Landelijk Indicatieprotocol kraamzorg. U kunt dit protocol bij ons opvragen of vinden op onze internetsite. Om medische redenen kunnen hieraan nog twee extra dagen toegevoegd worden. Het extra aantal uren / dagen en het aantal uren / dagen kraamzorg elders hangt af van het oordeel van de verloskundige of de medisch specialist. Zij overleggen hierover met de instelling die de kraamzorg gaat leveren. Is sprake van een medische indicatie dan hebt u vanaf de dag van de bevalling ook recht op verblijf en medisch specialistische zorg in een instelling voor medisch specialistische zorg zoals verloskundigen en medisch specialisten die plegen te bieden. Uw kraamzorg is inbegrepen in dat verblijf. Aan de hand van het aantal opnamedagen / verblijfdagen wordt uw aantal resterende uren / dagen kraamzorg vastgesteld. We trekken die verblijfdagen dan wel af van de kraamzorg. In artikel B.7.3. staat wat u voor de kraamzorg zelf moet betalen. Als u vanaf de dag van de bevalling op grond van een medische indicatie verblijft in een instelling voor medisch specialistische zorg, hoeft u geen eigen bijdrage te betalen voor de tijd dat u daar kraamzorg ontvangt. B.7.2. Voorwaarden Zorgadvies en akkoordverklaring U moet voor de twintigste week of in vierde maand van uw zwangerschap contact opnemen met ons, zodat wij kraamzorg voor u kunnen rege-

len. Verwijzing Als verblijf en verzorging van moeder en/of kind op medische indicatie in de instelling voor medisch specialistische zorg plaatsvinden, is daarvoor een verwijzing van de verloskundige, huisarts of medisch specialist. Voorschrift Als verblijf en verzorging van moeder en/of kind op medische indicatie in de instelling voor medisch specialistische zorg plaatsvinden, is daarvoor een voorschrift nodig van de verloskundige, huisarts of medisch specialist. Zorgverlener De kraamzorg wordt verleend door: a. een instelling die door de wet erkend is (geboortekliniek of kraamcentrum); of b. een kraamverzorgende: 1) in dienst van een instelling die de kraamzorg organiseert, en 2) die daarvoor alle diploma's heeft, en 3) die werkt volgens het Landelijk Indicatie Protocol; of c. een zelfstandig gediplomeerd kraamverzorgende die werkt volgens het Landelijk Indicatie Protocol. Tijdens het verblijf met een medische indicatie in een instelling voor medisch specialistische zorg is de kraamzorg inbegrepen in de verpleging en verzorging. De medisch specialistische zorg wordt verleend door een medisch specialist of verloskundige. Plaats De zorg met medische indicatie vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg. De overige kraamzorg wordt in een instelling die door de wet erkend is (geboortekliniek of kraamhotel), op uw (tijdelijke) verblijfplaats of bij u thuis verleend. B.7.3. Uitsluitingen Voor kraamzorg is in de volgende gevallen een eigen bijdrage van toepassing: a. voor kraamzorg thuis en kraamzorg zonder medische noodzaak in een geboortekliniek of kraamcentrum geldt een eigen bijdrage van € 3,90 per uur; b. kraamzorg zonder medische noodzaak in een instelling voor medisch-specialistische zorg moet u voor moeder en kind / kinderen een bedrag van € 15,50 per persoon per dag zelf betalen (eigen bijdrage). Als er meer dan € 111,50 per persoon per dag wordt gevraagd door de instelling, moet u het bedrag boven de € 111,50 ook zelf betalen.

______________________________________________________________________________________ pagina 38


U moet de kosten van het verblijf van moeder en kind in een kraamcentrum/geboortekliniek zelf betalen. B.7.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.8. REVALIDATIE B.8.1. Omschrijving van de zorg De revalidatie omvat zorg die voor u de beste methode is om een handicap te voorkomen, te verminderen of te overwinnen. Deze zorg omvat: a. Verblijf: het gaat hier om revalidatie waarvoor u meerdere dagen opgenomen wordt. Deze meerdaagse opname vindt plaats als verwacht wordt dat hiermee betere resultaten te behalen zijn dan met revalidatie zonder opname; b. Deeltijd- of dagbehandeling: het gaat hier om revalidatie zonder verblijf. B.8.2. Voorwaarden Algemeen Het gaat om een handicap die het gevolg is van: a. stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen; b. een aandoening van het centrale zenuwstelsel die leidt tot beperkingen in de communicatie, het verstandelijk vermogen of het gedrag. Door de revalidatie kunt u een bepaalde mate van zelfstandigheid bereiken of behouden die in relatie tot uw beperkingen mogelijk is. Verwijzing U bent verwezen door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, bedrijfsarts of medisch specialist. Zorgverlener Een team van verschillende soorten deskundigen (multidisciplinair team) voert de zorg uit onder leiding van een medisch specialist of revalidatiearts. Plaats De zorg vindt plaats in een instelling voor revalidatie. B.8.3. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.9. ORGAANTRANSPLANTATIE B.9.1. Omschrijving van de zorg voor u De zorg met betrekking tot orgaantransplantatie

omvat voor u als verzekerde (ontvanger van het orgaan): a. de transplantatie van weefsels en organen; b. de specialistisch-geneeskundige zorg die te maken heeft met de selectie van de donor (degene die een orgaan/weefsel aan u afstaat) en die te maken heeft met het operatief verwijderen van het transplantatiemateriaal bij de donor. c. het onderzoek, de verwijdering, het bewaren en het vervoer van het transplantatiemateriaal na het overlijden in verband met de transplantatie. B.9.2. Omschrijving van de zorg voor de donor De zorg met betrekking tot orgaantransplantatie omvat voor de donor (van het orgaan): a. opname van deze donor voor de selectie of de verwijdering van het transplantatiemateriaal tot maximaal 13 weken na het einde van deze opname. Voor leverdonoren geldt een andere termijn, namelijk maximaal 6 maanden. b. vervoer binnen Nederland op basis van de laagste klasse van het openbaar vervoer dat de donor nodig heeft in verband met: 1) de selectie, de opname en het ontslag uit een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg); 2) de zorg tot 13 weken, of bij leverdonoren tot 6 maanden, na het einde van de opname die hiermee te maken heeft. Als vervoer medisch noodzakelijk is, is in plaats van openbaar vervoer ook het vervoer met de eigen auto of een taxi mogelijk. c. vervoer van en naar Nederland als de donor in het buitenland woont en het gaat om een transplantatie van een nier, lever of beenmerg bij een verzekerde in Nederland. d. kosten van de donor in verband met de transplantatie als deze kosten te maken hebben met het feit dat de donor in het buitenland woont. De zorg ten behoeve van de donor valt onder de verzekering van u als ontvanger van de getransplanteerde of te transplanteren organen. B.9.3. Voorwaarden Algemeen 1. De transplantatie vindt plaats op basis van een indicatie die voor die vorm van transplantatie is aanvaard volgens de stand van de wetenschap en praktijk. 2. De transplantatie van weefsels en organen is verricht in een lidstaat van de Europese Unie, in een staat die partij is bij de Overeenkomst

______________________________________________________________________________________ pagina 39


betreffende de Europese Economische Ruimte of in een andere staat als de donor woonachtig is in die staat en de echtgenoot, de geregistreerde partner of een bloedverwant in de eerste, tweede of derde graad van de verzekerde is. Verwijzing U bent verwezen door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde of medisch specialist. Zorgverlener De zorgverlener moet voldoen aan de wettelijk gestelde minimum eisen voor weefsel- en orgaantransplantatie. De zorgverlener moet ook verbonden zijn aan een wettelijk bevoegd en erkend transplantatiecentrum. Plaats De zorg vindt plaats in een wettelijk erkend transplantatiecentrum. B.9.4. Uitsluitingen Wij vergoeden niet: a. de verblijfskosten in Nederland van een in het buitenland wonende donor; b. eventueel misgelopen inkomsten van een donor. B.9.3. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.10. DIALYSE ZONDER OPNAME B.10.1. Omschrijving van de zorg Dialyse (zonder opname) omvat: a. bloedzuivering in verband met nierproblemen (hemodialyse) en buikspoeling (peritoneaaldialyse) zonder opname; b. medisch specialistische zorg die hiermee te maken heeft en bestaat uit: - onderzoek, behandeling en verpleging die met de dialyse gepaard gaat; - de voor de behandeling benodigde geneesmiddelen; - de psychosociale begeleiding van u. Vindt de dialyse bij u thuis plaats, dan omvat de dialyse daarnaast ook: - het opleiden door het dialysecentrum van degenen die de thuisdialyse uitvoeren of daarbij helpen; - bruikleen, regelmatige controle en onderhoud (vervanging inbegrepen) van de dialyseapparatuur met toebehoren;

-

-

-

-

de chemicaliën en vloeistoffen die nodig zijn voor het uitvoeren van de dialyse; de redelijkerwijs te verrichten aanpassingen in en aan de woning en voor het herstel in de oorspronkelijke staat, voor zover daarvoor in andere wettelijke regelingen niets is geregeld; overige redelijk te achten kosten die rechtstreeks met de thuisdialyse samenhangen, voor zover daarvoor in andere wettelijke regelingen niets is geregeld; de noodzakelijke deskundige assistentie door het dialysecentrum bij de dialyse; psychosociale begeleiding van de personen die bij het uitvoeren van de dialyse thuis helpen; overige gebruiksartikelen die redelijkerwijs nodig zijn bij de thuisdialyse.

B.10.2. Voorwaarden Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen, als de dialyse bij u thuis plaats gaat vinden. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. Verwijzing U bent verwezen door een medisch specialist die deskundig is op het gebied van dialyseren. Zorgverlener De zorg wordt uitgevoerd door of onder eindverantwoordelijkheid van een medisch specialist die deskundig is op het gebied van dialyseren. Plaats De zorg vindt plaats in een instelling voor nierdialyse, op het praktijkadres van de internist die is gespecialiseerd in nierziekten (nefroloog) of bij u thuis. B.10.3. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.11. MECHANISCHE BEADEMING B.11.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat: a. de noodzakelijke mechanische beademing danwel het verzorgen van de apparatuur die nodig is, zodat u deze bij elke behandeling direct kunt gebruiken; b. de betreffende medisch specialistische zorg; c. de geneesmiddelen die met de mechanische beademing te maken hebben.

______________________________________________________________________________________ pagina 40


B.11.2.1. Beademing in beademingscentrum Als de beademing plaatsvindt in een beademingscentrum omvat de zorg: a. de noodzakelijke mechanische beademing; b. de medisch specialistische zorg in een beademingscentrum die hiermee te maken heeft.

B.12.3. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.11.2.2. Beademing bij u thuis Als de beademing onder verantwoordelijkheid van een beademingscentrum bij u thuis plaatsvindt, omvat de zorg: a. het door het beademingscentrum verzorgen van de apparatuur die nodig is, zodat u deze bij elke behandeling direct kunt gebruiken; b. de medisch specialistische zorg en geneesmiddelen die met de mechanische beademing te maken hebben.

B.13.1. Omschrijving van de zorg Zorg door de trombosedienst omvat: a. het regelmatig afnemen van bloedmonsters bij u; b. de noodzakelijke laboratoriumonderzoeken om de stollingstijd van uw bloed te bepalen. Deze onderzoeken worden verricht door of onder verantwoordelijkheid van de trombosedienst; c. de apparatuur met toebehoren waarmee u de stollingstijd van uw bloed kunt meten. De trombosedienst stelt deze apparatuur aan u ter beschikking; d. de opleiding waarin u leert omgaan met de apparatuur waarmee u de stollingstijd van uw bloed kunt meten en de begeleiding die u krijgt bij het verrichten van deze metingen; e. het advies door de trombosedienst over de toepassing van geneesmiddelen waarmee u de bloedstolling kunt beïnvloeden.

B.11.3. Voorwaarden Voorschrift De zorg is voorgeschreven door een medisch specialist. Zorgverlener De zorg wordt verleend door of onder eindverantwoordelijkheid van een beademingscentrum. Plaats De zorg vindt plaats in een beademingscentrum of bij u thuis. B.11.4. Uitsluitingen U hebt geen recht op de verpleging in verband met beademing bij u thuis, die noodzakelijk is in verband met de medisch specialistische zorg zoals omschreven in artikel B.11.1.2. Op deze zorg hebt u recht op grond van de AWBZ. B.11.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.12. ONDERZOEK NAAR KANKER BIJ KINDEREN

B.13. TROMBOSEDIENST

B.13.2. Voorwaarden Voorschrift De zorg is voorgeschreven door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, een specialist ouderengeneeskunde, uw behandelend medisch specialist of een trombosearts die verbonden is aan een erkende trombosedienst. Zorgverlener/leverancier Een erkende en bevoegde trombosedienst verleent de zorg. Plaats De zorg vindt plaats bij een erkende trombosedienst, op de praktijklocatie van de behandelend zorgverlener of bij u thuis. B.13.3. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.12.1. Omschrijving van de zorg Het onderzoek naar kanker bij kinderen omvat de centrale (referentie-)diagnostiek (het vaststellen van de medische oorzaak van het probleem), de coördinatie en registratie van ingezonden lichaamsmateriaal.

B.14. ERFELIJKHEIDSONDERZOEK EN -ADVISERING

B.12.2. Voorwaarden Zorgverlener/leverancier Stichting Kinderoncologie Nederland (Skion) verleent de zorg.

B.14.1. Omschrijving van de zorg Erfelijkheidsonderzoek en -advisering bestaan uit de centrale (referentie-)diagnostiek (het vaststellen van de medische oorzaak van het probleem), coördinatie en registratie van ingezonden bloeden beenmergpreparaten. Deze zorg omvat:

______________________________________________________________________________________ pagina 41


a. het onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek, chromosoomonderzoek, biochemische diagnostiek, ultrageluidonderzoek en DNA-onderzoek; b. de erfelijkheidsadvisering; c. de psychosociale begeleiding die met de zorg te maken heeft; d. onderzoek bij andere personen dan bij u als dit voor het advies aan u noodzakelijk is. Deze personen kunnen vervolgens ook advies krijgen.

zorg of een audiologisch centrum dat is erkend door de bevoegde overheidsinstantie; - een zorgverlener die voldoet aan de wettelijk gestelde minimumeisen voor deze zorg en die ook verbonden is aan een instelling voor medisch specialistische zorg of een audiologisch centrum. Plaats De zorg vindt plaats in de wettelijk erkende en bevoegde instelling voor medisch specialistische zorg of het audiologisch centrum.

B.14.2. Voorwaarden Verwijzing U bent verwezen door een arts of medisch specialist. Zorgverlener Een klinisch geneticus die voldoet aan de wettelijk gestelde minimumeisen en die is verbonden aan een wettelijk erkend en bevoegd Klinisch Genetisch Centrum verleent de zorg. Plaats De zorg vindt plaats in een wettelijk erkend en bevoegd Klinisch Genetisch Centrum.



B.15. AUDIOLOGISCHE ZORG B.15.1. Omschrijving van de zorg Audiologische zorg is de zorg die te maken heeft met problemen met horen/de gehoorfunctie. De zorg omvat: a. het onderzoek naar de gehoorfunctie; b. de advisering over de aan te schaffen gehoorapparatuur; c. de voorlichting over het gebruik van de apparatuur; d. de psychosociale zorg in verband met problemen met de gestoorde gehoorfunctie als dat noodzakelijk is; e. de hulp bij het stellen van een diagnose bij spraak- en taalstoornissen voor kinderen. B.15.2. Voorwaarden Verwijzing U bent verwezen door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, jeugdarts, medisch specialist of bedrijfsarts. Zorgverlener De zorg wordt verleend door: - een instelling voor medisch specialistische

B.16. FYSIOTHERAPIE EN OEFENTHERAPIE CESAR / MENSENDIECK B.16.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat: a. fysiotherapie. Dit is zorg zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden. b. oefentherapie. Dit is zorg zoals oefentherapeuten Cesar of Mensendieck die plegen te bieden. Onder fysiotherapie en oefentherapie vallen ook bijvoorbeeld therapieën aangeboden door een kinder (fysio of oefen)therapeut, manueel therapeut, bekkenfysiotherapeut, geriatrisch (fysio)therapeut en oedeemtherapeut. Voor fysiotherapie en oefentherapie gelden geen wettelijke maximum tarieven. De zorgverlener bepaalt het tarief. Wij maken over deze tarieven vaak afspraken met hen. Die tarieven kunt u bij ons opvragen of bekijken op onze website. B.16.2. Fysiotherapie en oefentherapie als u 18 jaar of ouder bent Als u 18 jaar of ouder bent, bestaat de zorg uit fysiotherapie of oefentherapie als u beperkingen hebt als gevolg van een aandoening die op de “Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie” staat. U vindt deze lijst (Bijlage 1 bij het Besluit zorgverzekering) op onze internetsite en kunt deze ook bij ons opvragen. Per aandoening genoemd op de lijst bestaat de zorg uit de noodzakelijke behandelingen fysiotherapie en oefentherapie vanaf de dertiende behandeling. Als u wordt behandeld voor een aandoening waarvoor een maximale termijn in de lijst staat, omvat de zorg behandelingen tot uiterlijk

______________________________________________________________________________________ pagina 42


het einde van deze termijn. B.16.3. Bekkenfysiotherapie als u 18 jaar of ouder bent Als u 18 jaar of ouder bent, bestaat de zorg ook uit bekkenfysiotherapie in verband met urineincontinentie voor ten hoogste negen behandelingen. B.16.4. Als u jonger dan 18 jaar bent Als u jonger dan 18 jaar bent, bestaat de zorg uit fysiotherapie danwel oefentherapie, wanneer beperkingen bestaan als gevolg van een aandoening: a. die op de “Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie” staat. U vindt deze lijst (Bijlage 1 bij het Besluit zorgverzekering) op onze internetsite en kunt deze ook bij ons opvragen. Uw zorg omvat de noodzakelijke behandelingen vanaf de eerste behandeling. Als u wordt behandeld voor een aandoening waarvoor een maximale termijn in de lijst staat, omvat uw zorg behandelingen tot uiterlijk het einde van deze termijn; b. die niet op de “Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie” staat. Uw zorg omvat per aandoening negen behandelingen per jaar. Als u na deze negen behandelingen nog last hebt van de aandoening, omvat uw zorg nog maximaal negen extra behandelingen voor die aandoening; het totaal komt dan dus op 18 behandelingen. B.16.5. Voorwaarden Algemeen Deze voorwaarden gelden voor verzekerden van alle leeftijden. Zorgadvies en akkoordverklaring U hoeft geen voorafgaande akkoordverklaring aan ons te vragen als u naar een fysiotherapeut of oefentherapeut gaat waarmee wij een overeenkomst hebben. De therapeut beoordeelt namens ons of uw aandoening voorkomt op de “Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie” of dat sprake is van bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie. Als u eraan twijfelt of uw aandoening onder één van deze twee groepen valt, raden wij u aan vooraf een zorgadvies bij ons aan te vragen. Verwijzing Een verwijzing is nodig als het gaat om een aandoening die op de lijst (Bijlage 1 bij het Besluit zorgverzekering) staat of als het gaat om bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie. Zorgverlener - een fysiotherapeut verleent de fysiotherapie;

-

een manueel therapeut verleent de manuele therapie; - een bekkenfysiotherapeut verleent de bekkenfysiotherapie; - een kinderfysiotherapeut verleent de kinderfysiotherapie; - een geriatrische fysiotherapeut verleent de geriatrische fysiotherapie; - een oedeemfysiotherapeut of huidtherapeut verleent de oedeemtherapie ofwel manuele lymfdrainage; - een oefentherapeut Cesar of Mensendieck verleent de oefentherapie; - een kinderoefentherapeut Cesar of Mensendieck verleent de kinderoefentherapie. Plaats De zorg vindt plaats in de praktijk van de behandelend zorgverlener of op de afdeling fysiotherapie of oefentherapie in een instelling als bedoeld in de Wet toelating zorginstelling of ziekenhuis waar fysiotherapie en oefentherapie wordt geleverd aan patiënten zonder dat sprake is van een opname. Dit kan een ziekenhuis of verpleeghuis zijn. Als het medisch noodzakelijk is om een behandeling bij u thuis te laten plaatsvinden, is dit mogelijk. B.16.6. Uitsluitingen Uw zorg omvat niet : a. fysiotherapie of oefentherapie voor aandoeningen die niet op de “Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie” staan: 1) als u 18 jaar of ouder bent; 2) na het totaal van 18 behandelingen, als u jonger dan 18 jaar bent; b. fysiotherapie of oefentherapie als er in de lijst bij uw aandoening een bepaalde maximumtermijn staat aangegeven en deze termijn voorbij is; c. fysiotherapie of oefentherapie voor de eerste twaalf behandelingen per aandoening van de lijst (Bijlage 1 bij het Besluit zorgverzekering), als u 18 jaar of ouder bent; d. bekkenfysiotherapie na het totaal van negen behandelingen als u 18 jaar of ouder bent. B.16.7. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.17. ERGOTHERAPIE B.17.1. Omschrijving van de zorg Ergotherapie betreft maximaal tien behandeluren per jaar advisering, instructie, training of behande-

______________________________________________________________________________________ pagina 43


ling zoals ergotherapeuten die plegen te bieden. De behandeling heeft als doel uw zelfzorg en zelfredzaamheid te bevorderen of te herstellen. B.17.2. Voorwaarden Verwijzing U bent verwezen door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, bedrijfsarts of medisch specialist. Zorgverlener Een ergotherapeut verleent de zorg. Plaats De zorg vindt plaats in de praktijk van de behandelend ergotherapeut of op de afdeling ergotherapie in een instelling als bedoeld in de Wet toelating zorginstelling of ziekenhuis waar ze zorg leveren aan patiënten zonder dat sprake is van een opname. Als het medisch noodzakelijk is om een behandeling bij u thuis te laten plaatsvinden, is dit mogelijk. B.17.3. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.18. LOGOPEDIE B.18.1. Omschrijving van de zorg Logopedie betreft zorg die logopedisten plegen te bieden met een geneeskundig doel die verbetering of herstel van de spraakfunctie of het spraakvermogen als gevolg heeft. B.18.2. Voorwaarden Verwijzing U bent verwezen door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, jeugdarts, bedrijfsarts, tandarts of medisch specialist. Zorgverlener Een logopedist verleent de zorg. Plaats De zorg vindt plaats in de praktijk van de behandelend logopedist, bij u thuis of op de afdeling logopedie van een instelling, ziekenhuis of verpleeghuis waar ze logopedie leveren aan patiënten zonder dat sprake is van een opname. B.18.3. Uitsluitingen Behandeling met een onderwijskundig doel vergoeden wij niet. Ook behandelingen van taalontwikkelingsstoornissen in verband met dialect en anderstaligheid vergoeden wij niet. De voorwaarden die gelden voor dyslexiezorg staan in artikel B.28.


B.19. DIEETADVISERING B.19.1. Omschrijving van de zorg Dieetadvisering omvat voorlichting en advisering voor maximaal vier behandeluren per jaar en is zorg zoals diëtisten die plegen te bieden op het gebied van voeding en eetgewoonten. B.19.2. Voorwaarden Algemeen Er moet een medische noodzaak zijn voor de dieetadvisering. Verwijzing U bent verwezen door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, jeugdarts, tandarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Zorgverlener Een diëtist verleent de zorg. Plaats De zorg vindt plaats in de praktijk van de behandelend diëtist, bij u thuis of op de afdeling voedingsvoorlichting van een instelling, ziekenhuis of verpleeghuis waar ze voedingsvoorlichting leveren aan patiënten zonder dat sprake is van een opname. Als het medisch noodzakelijk is om een behandeling bij u thuis te laten plaatsvinden, is dit mogelijk. B.19.3. Uitsluitingen De volgende middelen (ook al worden deze door de diëtist voorgeschreven) vergoeden wij niet: a. voedingsmiddelen; b. dieetpreparaten. Zie daarvoor artikel 23.5. B.19.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.20. MONDZORG VOOR VERZEKERDEN VAN ALLE LEEFTIJDEN B.20.1. Omschrijving van de zorg Het gaat om zorg die tandartsen plegen te bieden. Deze mondzorg bestaat uit: a. mondzorg in bijzondere gevallen. Deze mond-

______________________________________________________________________________________ pagina 44


zorg is noodzakelijk omdat: - u een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel hebt; - u een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening hebt; - u een medische behandeling krijgt die zonder tandheelkundige zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat heeft. Zonder die mondzorg kan uw gebit de normale functie niet houden of krijgen, die het zonder de aandoening zou hebben gehad. b. het plaatsen van een tandheelkundig implantaat en het plaatsen van het vaste gedeelte van de suprastructuur als er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak waarop de uitneembare prothese vastgemaakt kan worden. Deze vorm van mondzorg kan plaatsvinden als u in aanmerking komt voor de mondzorg onder a. c. orthodontie als u: - voldoet aan de eisen van artikel B.20.1.a.; en - last hebt van een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaakmondstelsel waarbij medediagnostiek of medebehandeling van andere vakgebieden dan de tandheelkunde nodig is. B.20.2. Voorwaarden Algemeen - Als bij een gecombineerde behandeling prothetische nabehandeling noodzakelijk is, moet een tandarts/prothetist dat deel van het behandelplan opstellen. Zorgadvies en akkoordverklaring - U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. - Bij de aanvraag zit een schriftelijke motivering van de tandarts en een schriftelijk behandelingsplan. Wij kunnen onze akkoordverklaring intrekken als: - de mondzorg niet meer noodzakelijk is; - u de mondhygiëne ernstig verwaarloost; - u de aanwijzingen van de zorgverlener niet opvolgt. - Hebt u een ernstig geslonken tandeloze kaak hebt en vraagt u ons zorgadvies en akkoordverklaring voor het plaatsen van een tandheelkundig implantaat en het vaste gedeelte van de suprastructuur, waarbij de uitneembare gebitsprothese op de kaak moet worden vast

gemaakt? Dan moet bij de zorgaanvraag een schriftelijk onderbouwd behandelplan en een kostenbegroting zitten. - U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen als sprake is van medisch specialistische zorg die kaakchirurgische zorg omvat, bestaande uit osteotomie en het verwijderen van tanden en kiezen onder narcose. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. Verwijzing De tandarts verwijst als het gaat om het plaatsen van tandheelkundige implantaten. Zorgverlener - Een tandarts, kaakchirurg, orthodontist of een bevoegde zorgverlener die verbonden is aan een centrum voor mondzorg of Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (C.B.T.) verleent de zorg. - Als u een ernstig geslonken tandeloze kaak hebt en ons zorgadvies en akkoordverklaring vraagt voor het plaatsen van een tandheelkundig implantaat en het vaste gedeelte van de suprastructuur, waarbij de uitneembare gebitsprothese op de kaak moet worden vast gemaakt, kan de zorg niet worden verleend door een orthodontist. Plaats - De zorg vindt plaats in de instelling voor medisch specialistische zorg, tandartspraktijk, centrum voor mondzorg, Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (C.B.T.) of op de plaats waar u verblijft (dat wil zeggen op een andere plaats dan waar de behandelaar zijn praktijk heeft); - Krijgt u de zorg op de plaats waar u verblijft (dus niet op de plaats waar de behandelaar zijn praktijk heeft), dan is een schriftelijk advies van de huisarts of de specialist nodig; - Als het om orthodontische zorg gaat, kan de zorg niet verleend worden in een instelling voor medisch specialistische zorg. De orthodontische zorg kan naast de andere genoemde plaatsen ook verleend worden in de praktijk van de orthodontist. B.20.3. Uitsluitingen B.20.3.1. Er geldt een eigen bijdrage van € 125,- per kaak voor de volledige gebitsprothese als u een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel hebt en uw gebit zonder die tandheelkundige zorg zijn normale functie niet kan houden of krijgen, die het

______________________________________________________________________________________ pagina 45


zonder die aandoening zou hebben gehad. B.20.3.2. Voor onderstaande behandelingen geldt een bedrag dat gelijk is aan het verschil tussen het tarief dat de zorgverlener in rekening mag brengen voor de mondzorg in een bijzonder geval en het tarief dat zou gelden als het niet om een bijzonder geval zou gaan. U moet hiervoor dus zelf het tarief betalen wat de zorgverlener maximaal in rekening mag brengen als het niet om mondzorg in een bijzonder geval zou gaan: - preventief onderzoek; - incidenteel consult; - het trekken van tanden of kiezen (extractie); - behandeling van de steunweefsels van tanden en kiezen, zoals bijvoorbeeld het tandvlees (parodontale zorg); - behandeling van de tandzenuw (endodontische zorg); - het in de oorspronkelijke staat brengen van gebitselementen met plastische materialen; - uitneembare niet-volledige gebitsprothesen, bij: - een verzekerde van 18 jaar en ouder die: - een ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaakmondstelsel heeft en; - het gebit zonder die tandheelkundige zorg zijn normale functie niet kan houden of krijgen, die het zonder aandoening zou hebben gehad; of - een extreem angstige verzekerde die: - een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening heeft en; - het gebit zonder die tandheelkundige zorg zijn normale functie niet kan houden of krijgen, die het zonder aandoening zou hebben gehad. B.20.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.21. MONDZORG VOOR VERZEKERDEN JONGER DAN 18 JAAR B.21.1. Omschrijving van de zorg Het gaat om zorg die tandartsen plegen te bieden. Deze mondzorg bestaat naast de zorg die beschreven staat in artikel B.20. uit: a. één periodiek preventief tandheelkundig onderzoek per jaar, zonodig vaker als dit tandheelkundig gezien nodig is; b. het aanbrengen van fluoride vanaf zes jaar maximaal twee keer per jaar of vaker, als dit

tandheelkundig gezien nodig is; c. het incidenteel tandheelkundig consult; d. het verwijderen van tandsteen; e. het aanbrengen van een beschermend laklaagje op de bovenkant van de kiezen (sealing); f. behandeling van de steunweefsels van tanden en kiezen, zoals bijvoorbeeld het tandvlees (parodontale hulp); g. verdoving (anesthesie); h. behandeling van de tandzenuw (endodontische zorg); i. het in de oorspronkelijke staat brengen van tanden of kiezen met plastische materialen; j. behandeling van het kaakgewricht (gnathologische zorg); k. uitneembare gebitsprothesen; l. het vervangen van tanden met niet-plastische materialen en het plaatsen van tandheelkundige implantaten, die nodig zijn om één of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden die niet zijn aangelegd, of die u mist als direct gevolg van een ongeval, te vervangen; m. chirurgische tandheelkundige zorg; n. röntgenonderzoek. B.21.2. Voorwaarden Algemeen U bent jonger dan 18 jaar. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen als het gaat om: - het vervangen van tanden met niet-plastische materialen; - het aanbrengen van tandheelkundige implantaten, die nodig zijn om een of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden te vervangen die niet zijn aangelegd of die u mist als direct gevolg van een ongeval. Bij de zorgaanvraag zit een schriftelijke motivering van de tandarts en een schriftelijk behandelingsplan. Wij kunnen deze toestemming intrekken als de mondzorg niet meer noodzakelijk is, u de aanwijzingen van de zorgaanbieder niet opvolgt of u de mondhygiëne ernstig verwaarloost. U moet ook een akkoordverklaring van ons hebben voor de volgende zorg door een tandartsspecialist mondziekten en kaakchirurg: - behandeling van de steunweefsels van tanden en kiezen, zoals bijvoorbeeld het tandvlees (parodontale zorg); - het trekken van tanden of kiezen onder narcose; - een kaakoperatie (osteotomie); - het plaatsen van een tandheelkundig implan-

______________________________________________________________________________________ pagina 46


taat. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. Ook is onze akkoordverklaring nodig als u mondzorg krijgt in een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (C.B.T.). Zorgverlener Een tandarts, kaakchirurg of bevoegde zorgverlener verbonden aan een centrum voor mondzorg, Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (C.B.T.), een dienst voor jeugdtandverzorging of een instelling voor medisch specialistische zorg verleent de zorg. Zorg van artikel B.21.1 onderdelen a t/m f en i kan ook door een mondhygiënist worden verleend. Plaats - De zorg vindt plaats in de tandartspraktijk, het centrum voor mondzorg, het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (C.B.T.), een instelling voor medisch specialistische zorg, een dienst voor jeugdtandverzorging of op de plaats waar u verblijft (dat wil zeggen op een andere plaats dan waar de behandelaar zijn praktijk heeft). - Krijgt u de zorg op de plaats waar u verblijft (dus niet op de plaats waar de behandelaar zijn praktijk heeft), dan is een schriftelijk advies van de huisarts of de specialist nodig. B.21.3. Uitsluitingen De zorg omvat niet: - het plaatsen van tandheelkundige implantaten bij chirurgische tandheelkundige hulp; - röntgenonderzoek in verband met orthodontie. B.21.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.22. MONDZORG VOOR VERZEKERDEN VAN 18 JAAR EN OUDER B.22.1. Omschrijving van de zorg Naast de zorg die beschreven staat in artikel B.20. gaat het om mondzorg: a. die medisch specialisten voor mond-, kaak- en aangezichtschirurgie plegen te bieden. Deze mondzorg bestaat uit: 1) specialistische chirurgische mondzorg; 2) daarbij behorend röntgenonderzoek; 3) opname in de laagste klasse van een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg) en tijdens de periode van opname de medisch specialistische behande-

ling, het verblijf, de verpleging en de verzorging, de paramedische zorg, de geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de behandeling horen voor maximaal 365 dagen. Bij de telling van de 365 dagen bij de opname in een ziekenhuis gelden de volgende regels: - wordt uw opname korter dan 31 dagen onderbroken, dan tellen de dagen dat de onderbreking duurt niet mee bij de 365 dagen. Na de onderbreking wordt verder geteld; - wordt uw opname langer dan 30 dagen onderbroken, dan beginnen we opnieuw te tellen en hebt u dus weer recht op een vergoeding van de zorg voor 365 dagen; - wordt uw opname onderbroken voor weekenden vakantieverlof, dan tellen deze dagen van onderbreking mee bij de 365 dagen. b. die tandartsen plegen te bieden. Deze mondzorg bestaat uit: 1) een vergoeding van 75% van de kosten van het maken en plaatsen van een uitneembare volledige gebitsprothese, een tijdelijke uitneembare volledige gebitsprothese (immediaatprothese), een uitneembare volledige vervangingsprothese of een uitneembare volledige overkappingsprothese voor de boven- en/of onderkaak; 2) de reparatie en het rebasen van een bestaande uitneembare volledige gebitsprothese of van een bestaande uitneembare volledige overkappingsprothese. Als een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde de volledige prothese maakt en plaatst, vergoeden wij het tarief dat door de Nederlandse Zorgautoriteit voor het betreffend centrum is vastgesteld en niet het tarief zoals vastgesteld door de Nationale Zorgautoriteit op de landelijke tariefbeschikking voor zorgverleners zoals tandartsen. B.22.2. Voorwaarden Algemeen a. Een opname moet medisch noodzakelijk zijn in verband met de specialistische chirurgische mondzorg. b. Een tandarts, tandprotheticus, centrum voor mondzorg of Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde moet de kosten van de uitneembare volledige prothese zoals genoemd in artikel B.22.1. onder b.1. indienen. Zorgadvies en akkoordverklaring a. U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen als het gaat om de volgende zorg door een tandarts-specialist mondziekten

______________________________________________________________________________________ pagina 47


en kaakchirurg: - behandeling van de steunweefsels van tanden en kiezen, zoals het tandvlees (parodontale hulp); - het trekken van tanden of kiezen onder narcose; - een kaakoperatie (osteotomie). b. U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen als: - de totale kosten (inclusief techniekkosten) van de volledige boven- of onderprothese die gemaakt en geplaatst is door een tandarts meer dan € 650,- per kaak bedragen; - de totale kosten (inclusief techniekkosten) van de volledige boven- of onderprothese die gemaakt en geplaatst is door een tandprotheticus meer dan € 550,- per kaak bedragen; - de volledige boven- en/of onderprothese binnen acht jaar na aanschaf wordt vervangen. Dit geldt niet voor de tijdelijke uitneembare volledige gebitsprothese (immediaatprothese); - de volledige boven- en of onderprothese gemaakt en geplaatst wordt door een zorgverlener verbonden aan een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. Verwijzing U bent verwezen door een tandarts of huisarts als u hulp nodig hebt van een kaakchirurg. Zorgverlener a. Een medisch specialist voor mond-, kaak- en aangezichtschirurgie verleent de medisch specialistische mondzorg zoals genoemd in artikel B.22.1. onder a. Deze zorgverlener kan verbonden zijn aan een centrum voor mondzorg. b. Een tandarts, centrum voor mondzorg, Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (C.B.T.) of een tandprotheticus verleent de mondzorg met betrekking tot de uitneembare volledige prothese zoals genoemd in artikel B.22.1. onder b. De mondzorg met betrekking tot de uitneembare volledige prothese kan ook door een tandprotheticus worden verleend als het gaat om: - het maken en het leveren van een nieuwe, uitneembare volledige gebitsprothese van de boven- en/of onderkaak, niet op implantaten; - het weer passend maken (rebasen) of repareren van een uitneembare volledige gebitsprothese van de boven- en/of onderkaak.

Plaats a. De specialistische mondzorg zoals genoemd in artikel B.22.1. onder a. vindt plaats: - in de praktijk van de medisch specialist voor mond-, kaak- en aangezichtschirurgie, in een centrum voor mondzorg of instelling voor medisch specialistische zorg, of; - op de plaats waar u verblijft (dat wil zeggen op een andere plaats dan waar de behandelaar zijn praktijk heeft). In dat geval is een schriftelijk advies van de huisarts of de medisch specialist nodig. b. De mondzorg met betrekking tot de uitneembare volledige prothese vindt plaats in een tandartspraktijk, centrum voor mondzorg, Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (C.B.T.) of in een praktijk van een tandprotheticus. B.22.3. Uitsluitingen De zorg omvat niet: a. parodontale chirurgie (chirurgie aan de steunweefsels van tanden en kiezen, zoals het tandvlees); b. het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat; c. ongecompliceerde extracties; d. een hogere vergoeding dan het bedrag waarvoor wij een akkoordverklaring hebben gegeven. B.22.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.23. GENEESMIDDELEN EN DIEETPREPARATEN Wij maken een onderverdeling in: - Algemene voorwaarden (artikel B.23.1.); - Geregistreerde geneesmiddelen behalve zelfzorggeneesmiddelen (artikel B.23.2.): - Zelfzorggeneesmiddelen (artikel B.23.3.); - Geneesmiddelen die de apotheek zelf maakt (artikel B.23.4.); - Dieetpreparaten (artikel B.23.5.).

B.23.1. Geneesmiddelen algemeen B.23.1.1. Geneesmiddelen Vergoedingssysteem (GVS) De minister van VWS heeft het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) opgesteld. Dat is een lijst waarop de minister alle geneesmiddelen heeft

______________________________________________________________________________________ pagina 48


geplaatst waar u recht op kunt hebben. Dat zijn de geregistreerde geneesmiddelen en deze lijst noemen wij Bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering. Sommige geneesmiddelen die in Bijlage 1 zijn opgenomen, vergoeden wij niet helemaal. Deze geneesmiddelen hebben dan een eigen bijdrage (zie artikel B.23.1.2.). Voor sommige geneesmiddelen gelden extra voorwaarden (zie artikel B.23.1.3.). En bij onderling vervangbare geneesmiddelen hebben wij bepaalde geneesmiddelen aangewezen die onze voorkeur hebben; die vergoeden we dan en andere van die onderling vervangbare geneesmiddelen niet. De geneesmiddelen die onze voorkeur hebben, staan op de lijst aangewezen voorkeursgeneesmiddelen (artikel B.23.1.4.). Wij vergoeden alleen deze voorkeursgeneesmiddelen. B.23.1.2. Eigen bijdrage Het GVS is zo opgesteld, dat voor elke verzekerde genoeg goede geneesmiddelen beschikbaar zijn. In het GVS is een verdeling gemaakt tussen onderling vervangbare en niet onderling vervangbare geneesmiddelen. a. Onderling vervangbare geneesmiddelen Dit zijn geneesmiddelen die: - op dezelfde manier worden toegediend en; - bij dezelfde soort indicatie worden ingezet en in het algemeen voor mensen uit dezelfde leeftijdscategorie zijn bedoeld. De onderling vervangbare geneesmiddelen zijn in groepen opgenomen in het GVS. Voor elke groep geneesmiddelen heeft de minister een vergoedingslimiet vastgesteld. Dat is de prijs die wij vergoeden. Is het middel dat u krijgt uit die groep geneesmiddelen duurder, dan betaalt u de meerprijs zelf als eigen bijdrage. U moet deze eigen bijdrage ook betalen als een apotheek een geneesmiddel, waar een eigen bijdrage voor geldt, verwerkt in een magistrale bereiding (een door de apotheker zelf gemaakt geneesmiddel). b. Niet onderling vervangbare geneesmiddelen Dit zijn geneesmiddelen die verschillen in de hierboven genoemde eigenschappen, zoals werking en indicatie waarbij het middel wordt gebruikt. Deze geneesmiddelen hebben geen eigen bijdrage en vergoeden wij helemaal.

B.23.1.3. Extra voorwaarden a. Indicatie Voor sommige geneesmiddelen uit Bijlage 1 gelden extra wettelijke voorwaarden die te maken hebben met de indicatie waarbij het middel wordt gebruikt. Dit kan ook voor dieetpreparaten gelden. Deze voorwaarden staan in Bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. In onze "Lijst geneesmiddelen met toetsing vooraf" staan de geneesmiddelen van Bijlage 2 waarbij wij vooraf toetsen of u aan de voorwaarden voldoet. De Minister kan deze lijst tussendoor aanpassen. We laten dit schriftelijk aan u weten; ook plaatsen wij een bericht op onze internetsite. b. Plaats van toediening Voor sommige geneesmiddelen uit Bijlage 1 gelden extra voorwaarden van ons die te maken hebben met de plaats van toediening. Het gaat om geneesmiddelen die een apotheek levert, maar die normaal gesproken in het ziekenhuis worden toegediend. Voorwaarden voor toediening in de thuissituatie: - er is een medische noodzaak voor toediening thuis en/of regelmatige toediening in een ziekenhuis is niet mogelijk binnen een redelijke afstand van de woonplaats; en - het geneesmiddel kan op een verantwoorde manier in de thuissituatie worden toegediend. De voorschrijver moet vooraf een akkoordverklaring bij ons aanvragen. De geneesmiddelen waarvoor dit geldt, staan op de "lijst geneesmiddelen met toetsing vooraf". Deze lijst kunt u bij ons opvragen maar is ook terug te vinden op onze internetsite. Wij kunnen deze lijst tussendoor aanpassen. Als we dit doen, laten we dit schriftelijk aan u weten. Ook plaatsen wij een bericht op onze internetsite. c. In het buitenland geregistreerde geneesmiddelen buiten het GVS Hiervoor geldt: - er moet sprake zijn van rationele farmacotherapie; - geneesmiddelen moeten bestemd zijn voor een patiënt die een ziekte heeft die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners; - er is geen behandeling mogelijk met een in Nederland geregistreerd geneesmiddel of magistrale bereiding. De voorschrijver moet vooraf een akkoordverklaring bij ons aanvragen.

______________________________________________________________________________________ pagina 49


B.23.1.4. Onze voorkeursgeneesmiddelen De zorg omvat in het algemeen alle geregistreerde geneesmiddelen die opgenomen zijn in het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem. Wij hebben deze geneesmiddelen namelijk allemaal aangewezen, behalve als we voor dit geneesmiddel een voorkeursgeneesmiddel hebben aangewezen. Binnen de groep onderling vervangbare geneesmiddelen (zie artikel B.23.1.2.a.) mogen wij namelijk één of meerdere middelen aanwijzen als voorkeursgeneesmiddel. U hebt dan binnen deze groep alleen recht op dat voorkeursgeneesmiddel. Dit doen wij om de zorgkosten zo laag mogelijk te houden. Deze voorkeursgeneesmiddelen kiezen wij op basis van de laagste prijs. Er blijft minimaal één geneesmiddel met de voorgeschreven werkzame stof, in de gewenste sterkte en toedieningsweg beschikbaar voor u. Onze voorkeursgeneesmiddelen staan op de “Lijst voorkeursgeneesmiddelen”. Wij kunnen deze lijst tussendoor aanpassen. Als we dit doen, laten we dit schriftelijk aan u weten. Ook plaatsen wij een bericht op onze internetsite. Het kan voorkomen dat de zorgverlener die het geneesmiddel voorschrijft het medisch noodzakelijk vindt dat u een ander geneesmiddel gebruikt dan een voorkeursgeneesmiddel. Als de voorschrijver op het recept aangeeft dat er een medische noodzaak is, hebt u recht op een ander geneesmiddel uit het GVS met dezelfde werkzame stof, sterkte en manier van toedienen. B.23.1.5. Geneesmiddelen geleverd door buitenlandse apotheek U hebt recht op geneesmiddelen die door een Nederlandse of buitenlandse arts worden voorgeschreven en die door een buitenlandse apotheek worden afgeleverd. Van deze geneesmiddelen moet de werkzame stof, dosering en toedieningsweg zijn opgenomen in het Nederlandse GVS. Voor geneesmiddelen uit Marokko geldt dat u bijsluiters/stickers met naam en prijs van het geneesmiddel (vignettes) moet meesturen als u hiervan een rekening bij ons indient. B.23.1.6. Recepten B.23.1.6.1. Maximale leveringsperiode De zorg omvat de levering van geneesmiddelen per voorschrift/recept voor maximaal een bepaalde periode. Hoe lang die periode is, kan per geneesmiddel anders zijn. De leveringsperiodes die per voorschrift/recept gelden, zijn:

a. vijftien dagen: voor een geneesmiddel dat nieuw voor u is; b. vijftien dagen: voor een geneesmiddel ter bestrijding van acute aandoeningen met antibiotica of chemotherapie; c. dertig dagen: voor slaapmiddelen (hypnotica) en voor geneesmiddelen die angst en onrust verminderen (anxiolytica); d. drie maanden: voor geneesmiddelen voor de behandeling van een chronische ziekte; e. twaalf maanden: voor ”de pil” (orale anticonceptiemiddelen); f. één maand: in andere gevallen. Als een geneesmiddel in meerdere groepen valt, geldt de kortste periode. B.23.1.6.2. Geen herhaalrecept Voor: - ”de pil” ( orale anticonceptiemiddelen) en - insuline voor de behandeling van suikerziekte (“diabetes”) geldt geen maximale geldigheidsduur per recept. Deze geneesmiddelen hoeft u maar één keer voorgeschreven te krijgen. U hoeft niet steeds bij uw arts om een nieuw recept te vragen, maar u kunt rechtstreeks contact opnemen met uw apotheek. Wij vergoeden per jaar niet meer dan voor het gebruik tijdens 12 maanden noodzakelijk is. Als het middel, de sterkte en/of het gebruik van het middel verandert, hebt u wel een nieuw recept nodig. B.23.1.7. Algemene uitsluitingen De zorg omvat niet: a. alternatieve (homeopathische en antroposofische) geneesmiddelen; b. geneesmiddelen uit voorzorg of ter voorkoming van een ziekte voor een reis naar het buitenland; c. geneesmiddelen die (bijna) gelijkwaardig zijn aan een geregistreerd geneesmiddel dat niet in het GVS zit; d. zelfzorggeneesmiddelen, voor zover zij volgens de Regeling Zorgverzekering ook niet vergoed worden; f. geneesmiddelen voor onderzoek of experimenteel gebruik; g. geneesmiddelen zoals bedoeld in artikel 40 lid 3 onder f van de Geneesmiddelenwet; h. bijkomende kosten zoals administratie- of verzendkosten; i. geneesmiddelen die u vergoed krijgt uit de AWBZ; j. geneesmiddelen die niet door ons zijn aangewezen (zie Artikel B.23.1.4);

______________________________________________________________________________________ pagina 50


k. geneesmiddelen die voor andere indicaties gebruikt worden dan vermeld in Bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering; l. verzorgingsproducten zoals tandpasta's, zepen, shampoos, badoliën, balsems, lotions en haargroeimiddelen. B.23.1.8. Internetovereenkomst a. Apotheken en leveranciers met een "internetovereenkomst". U hebt aanspraak op geneesmiddelen en dieetpreparaten die u bestelt bij landelijk werkende apotheken en leveranciers waarmee wij specifiek voor de Zorgverzekering NaturaDirect een "internetovereenkomst" hebben gesloten. b. Apotheken en leveranciers met een overeenkomst, niet zijnde een "internetovereenkomst". U hebt aanspraak op geneesmiddelen en dieetpreparaten die u bestelt bij landelijk werkende apotheken en leveranciers met wie een overeenkomst hebben gesloten, niet zijnde een "internetovereenkomst". U krijgt dan vergoed tegen het tarief dat we met deze apotheken en leveranciers op grond van de gewone inkoopovereenkomst hebben afgesproken. c. Apotheken en leveranciers zonder een overeenkomst. U hebt aanspraak op geneesmiddelen en dieetpreparaten die u bestelt bij landelijk werkende apotheken en leveranciers met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten. Als geneesmiddelen en dieetpreparaten niet door de apotheken en leveranciers met een "internetovereenkomst" voor de Zorgverzekering NaturaDirect kunnen worden geleverd, hebt u aanspraak op deze geneesmiddelen en dieetpreparaten als u ze haalt bij één van de zorgverleners en leveranciers waarmee wij niet een overeenkomst gesloten hebben. U krijgt dan vergoed tegen het wettelijk of marktconforme tarief. Als geneesmidddelen en dieetpreparaten wel door de apotheken en leveranciers met een "internetovereenkomst" voor de Zorgverzekering NaturaDirect kunnen worden geleverd, hebt u ook aanspraak op deze geneesmiddelen en dieetpreparaten als u ze haalt bij één van de zorgverleners en leveranciers waarmee wij niet een overeenkomst gesloten hebben. In artikel A.21. kunt u lezen hoeveel wij in dat geval vergoeden. d. Eigen bijdragen GVS blijven voor uw rekening, evenals kosten van geneesmidddelen en di-

eetpreparaten die onder verplicht of vrijwillig eigen risico vallen. e. Op de internetsite van de Zorgverzekering NaturaDirect kunt u zien met wie wij voor de Zorgverzekering NaturaDirect een "internetovereenkomst geneesmiddelen en dieetpreparaten" hebben gesloten. Ook kunt u op deze internetsite kijken voor een overzicht van de gecontracteerde apotheken en leveranciers waar u terecht kunt voor geneesmiddelen en dieetpreparaten die niet door een zorgverlener of leverancier met een "internetovereenkomst geneesmiddelen en dieetpreparaten" geleverd kunnen worden. Al deze informatie kunt u ook bij ons opvragen. B.23.1.9. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.23.2. Geregistreerde geneesmiddelen behalve zelfzorggeneesmiddelen B.23.2.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat de geregistreerde geneesmiddelen die wij beschreven hebben in artikel B.23.1. Daarnaast omvat de zorg ook advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden voor medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik van geneesmiddelen. B.23.2.2. Voorwaarden Algemeen - Het gaat om geregistreerde geneesmiddelen in het GVS. - Bij geneesmiddelen met extra voorwaarden gelden de voorwaarden die in artikel B.23.1.3. staan. - Bij geneesmiddelen waarvoor wij voorkeursgeneesmiddelen hebben, gelden de voorwaarden die in artikel B.23.1.4. staan. - U hebt recht op geneesmiddelen die door een Nederlandse of buitenlandse arts worden voorgeschreven en die door een Nederlandse of buitenlandse apotheek of apotheekhoudende worden afgeleverd. Van deze geneesmiddelen moet de werkzame stof, dosering en toedieningsweg zijn opgenomen in het Nederlandse GVS Zorgadvies en akkoordverklaring Voor sommige geneesmiddelen moet u een akkoordverklaring hebben. Dit zijn geneesmiddelen waarvoor extra voorwaarden gelden, zie artikel

______________________________________________________________________________________ pagina 51


B.23.1.3. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. Voorschrift De geneesmiddelen zijn voorgeschreven door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, in infectieziekten gespecialiseerde arts verbonden aan een gemeentelijke gezondheidsdienst (GGD), medisch specialist, tandarts, kaakchirurg of verloskundige, rekening houdend met hun voorschrijfbevoegdheid. Zorgverlener/leverancier De geneesmiddelen zijn geleverd door of onder verantwoordelijkheid van een apotheker of apotheekhoudend huisarts. Plaats Als levering plaatsvindt door een zorgverlener of leverancier waar wij een "internetovereenkomst geneesmiddelen en dieetpreparaten" mee hebben gesloten, kan alleen op uw woonadres worden geleverd. Overige geneesmiddelen worden geleverd in de praktijk van een apotheekhoudend huisarts of een door de overheid erkende (ziekenhuis)apotheek of op uw woonadres. B.23.2.3. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.23.3. Zelfzorggeneesmiddelen B.23.3.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat de zelfzorggeneesmiddelen die wij beschreven hebben in artikel B.23.1. en die behoren tot één van de volgende zes groepen: a. laxeermiddelen (middelen tegen verstopping in de darmen); b. kalktabletten; c. geneesmiddelen bij allergie; d. geneesmiddelen tegen diarree; e. geneesmiddelen om de maag leeg te maken; f. kunsttranen. Daarnaast omvat de zorg ook advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden voor medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik van geneesmiddelen. B.23.3.2. Voorwaarden Algemeen a. Bij zelfzorggeneesmiddelen gelden de voorwaarden genoemd in artikel B.23.1.; b. Het zelfzorggeneesmiddel is opgenomen in bijlage 1 en 2 van de Regeling zorgverzekering;

c. U moet het zelfzorggeneesmiddel langer dan 6 maanden gebruiken om een chronische ziekte te behandelen. d. De zorg omvat niet zelfzorggeneesmiddelen tijdens de eerste 15 dagen dat u het zelfzorggeneesmiddel gebruikt. Zorgadvies en akkoordverklaring Zelfzorggeneesmiddelen zijn geneesmiddelen waarvoor extra voorwaarden gelden, zie artikel B.23.1.3.a. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. Voorschrift De geneesmiddelen zijn voorgeschreven door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, medisch specialist, tandarts, kaakchirurg of verloskundige. De voorschrijver geeft op het recept aan dat hij het middel voorschrijft voor chronisch gebruik. Zorgverlener/leverancier De geneesmiddelen zijn geleverd door of onder verantwoordelijkheid van een apotheker of apotheekhoudend huisarts. Plaats Als levering plaatsvindt door een zorgverlener of leverancier waar wij een "internetovereenkomst geneesmiddelen en dieetpreparaten" mee hebben gesloten, kan alleen op uw woonadres worden geleverd. Overige geneesmiddelen worden geleverd in de praktijk van een apotheekhoudend huisarts of een door de overheid erkende (ziekenhuis)apotheek of op uw woonadres. B.23.3.3. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.23.4. Geneesmiddelen die de apotheek zelf maakt B.23.4.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat de geneesmiddelen die wij beschreven hebben in artikel B.23.1. en die door of in opdracht van een apotheker op kleine schaal zijn gemaakt (magistrale bereidingen). Daarnaast omvat de zorg ook advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden voor medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik van geneesmiddelen. De zorg omvat ook de niet geregistreerde geneesmiddelen die op verzoek van een arts in Nederland zijn bereid door een fabrikant (zie Geneesmiddelenwet, art. 40 derde lid, onder c).

______________________________________________________________________________________ pagina 52


B.23.4.2. Voorwaarden Algemeen a. Bij geneesmiddelen gelden de voorwaarden genoemd in artikel B.23.1.; b. Het gaat om rationele farmacotherapie. Voorschrift De geneesmiddelen zijn voorgeschreven door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, medisch specialist, tandarts, kaakchirurg of verloskundige. Zorgverlener/leverancier De geneesmiddelen zijn geleverd door of onder verantwoordelijkheid van een apotheker of apotheekhoudend huisarts. Plaats Als levering plaatsvindt door een zorgverlener of leverancier waar wij een "internetovereenkomst geneesmiddelen en dieetpreparaten" mee hebben gesloten, kan alleen op uw woonadres worden geleverd. Overige geneesmiddelen worden geleverd in de praktijk van een apotheekhoudend huisarts of een door de overheid erkende (ziekenhuis)apotheek of op uw woonadres. B.23.4.3. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.23.5. Dieetpreparaten B.23.5.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat (polymere, oligomere, monomere en modulaire) dieetpreparaten. Daarnaast omvat de zorg ook advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden voor medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik van geneesmiddelen. B.23.5.2. Voorwaarden Algemeen a. Bij dieetpreparaten gelden de voorwaarden genoemd in artikel B.23.1.; b. In bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering komt het dieetpreparaat voor dat aan u is voorgeschreven. c. Het gebruik van aangepaste normale voeding en andere producten van bijzondere voeding is niet voldoende en: 1) u hebt een stofwisselingsstoornis; 2) u hebt een voedselallergie; 3) u hebt een resorptiestoornis; 4) u hebt een ziektegerelateerde ondervoeding of een risico daarop (gemeten met een officieel vastgestelde methode). 5) u bent aangewezen op dieetpreparaten volgens de in Nederland geldende richtlij-

nen van de betreffende beroepsgroep. Zorgadvies en akkoordverklaring a. Voor voeding die door middel van een infuus in de bloedbaan wordt toegediend, hoeft u niet vooraf bij ons om een akkoordverklaring te vragen. b. Voor de andere dieetpreparaten moet u aan extra voorwaarden voldoen. De voorschrijver vult het "landelijk formulier verklaring dieetpreparaten" in en degene die aflevert controleert of u aan de extra voorwaarden voldoet, zie artikel B.23.1.3.a. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. Voorschrift De dieetpreparaten zijn voorgeschreven door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, medisch specialist of een diëtist. Zorgverlener/leverancier De dieetpreparaten zijn geleverd door een erkende leverancier. Dit zijn in het algemeen apotheken. Voor drinkvoeding mogen daarnaast ook enkele speciaalzaken leveren. Voor sondevoeding mogen alleen bepaalde speciaalzaken leveren. Plaats Als levering plaatsvindt door een zorgverlener of leverancier waar wij een "internetovereenkomst geneesmiddelen en dieetpreparaten" mee hebben gesloten, kan alleen op uw woonadres worden geleverd. Overige geneesmiddelen worden geleverd in de praktijk van een apotheekhoudend huisarts of een door de overheid erkende (ziekenhuis)apotheek of op uw woonadres. B.23.5.3. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.24. HULPMIDDELENZORG B.24.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat aanschaf, bruikleen, vervanging, aanpassing of reparatie van functionerende hulpmiddelen. Dit betreft medische hulpmiddelen die genoemd zijn in de Regeling zorgverzekering. Bepaalde categorieën hulpmiddelen worden niet concreet genoemd maar hun functie is algemeen omschreven. Dit zijn de zogenaamde "functiegericht omschreven hulpmiddelen". B.24.2. Reglement Hulpmiddelen De hulpmiddelen bedoeld in artikel B.24.1., hebben wij opgenomen in ons Reglement Hulpmidde-

______________________________________________________________________________________ pagina 53


len. Ook staan in dit Reglement: a. de nadere voorwaarden waar aan moet zijn voldaan om recht te hebben op de hulpmiddelenzorg; b. de eisen die wij aan het hulpmiddel stellen; c. de hoogte van de eigen bijdrage of de maximum vergoeding. In ons Reglement Hulpmiddelen staan ook de hulpmiddelen die functiegericht zijn omschreven. Deze staan concreet genoemd en beschreven in onze "Lijst aangewezen hulpmiddelen". In deze lijst worden ook de voorwaarden voor verstrekking en vergoeding genoemd. Deze lijst maakt onderdeel uit van het Reglement Hulpmiddelen. Ons Reglement Hulpmiddelen maakt deel uit van deze zorgverzekering. U kunt het Reglement bekijken op onze internetsite of bij ons opvragen. B.24.3.1. Eigen bijdrage / maximale vergoeding Voor bepaalde hulpmiddelen geldt een eigen bijdrage of maximale vergoeding. In het Reglement Hulpmiddelen en de Regeling zorgverzekering is aangegeven voor welke hulpmiddelen dit geldt. Als u het hulpmiddel afneemt van een leverancier met wie wij een overeenkomst hebben gesloten, betaalt u de eigen bijdrage rechtstreeks aan deze leverancier, tenzij wij in het Reglement bij dat hulpmiddel anders bepalen. B.24.3.2. Tarieven a. Een groot aantal hulpmiddelen kunt u het beste bij de kleine groep landelijk werkende zorgverleners en leveranciers bestellen waar wij specifiek voor de Zorgverzekering NaturaDirect een "internetovereenkomst" mee hebben gesloten. U hoeft dan namelijk niet zelf een deel te betalen. b. Een aantal hulpmiddelen kunnen niet door de zorgverleners en leveranciers met "internetovereenkomsten" voor de Zorgverzekering NaturaDirect worden geleverd. U kunt voor deze hulpmiddelen naar één van de vele zorgverleners en leveranciers waarmee wij een overeenkomst, niet zijnde een internetovereenkomst, gesloten hebben. U hoeft bij deze zorgverleners en leveranciers in dat geval dan ook niet zelf een deel te betalen. c. Op de internetsite van de Zorgverzekering NaturaDirect kunt u zien met wie wij voor de Zorgverzekering NaturaDirect een "internetovereenkomst hulpmiddelen" hebben gesloten. Ook kunt u op deze internetsite kijken voor een

overzicht van de gecontracteerde zorgverleners en leveranciers waar u terecht kunt voor hulpmiddelen die niet door een zorgverlener of leverancier met een "internetovereenkomst hulpmiddelen" geleverd kunnen worden. U kunt al deze informatie ook bij ons opvragen. In artikel A.21. kunt u lezen hoeveel wij vergoeden als u zorg ontvangt van een zorgverlener, leverancier of instelling waarmee wij geen overeenkomst hebben gesloten. B.24.4. Uw verplichtingen B.24.4.1. Verzorging van het hulpmiddel U verzorgt het hulpmiddel dat u in eigendom of in bruikleen hebt goed. U doet dit in ieder geval volgens de richtlijnen of de garantievoorwaarden van de fabrikant en/of de leverancier. Schade aan een hulpmiddel dat wij aan u in bruikleen hebben gegeven en die is ontstaan door uw toerekenbare onachtzaamheid, kunnen wij bij u in rekening brengen. Bij diefstal van het hulpmiddel doet u aangifte bij de politie en meldt u de diefstal bij ons en bij de leverancier. B.24.4.2. Meewerken aan toetsing Wij maken met leveranciers afspraken over onder meer doelmatigheid, rechtmatigheid en kwaliteit van de hulpmiddelen. Toetsing hiervan vindt meestal achteraf plaats. U bent verplicht hieraan mee te werken, zodat wij of de leverancier kunnen toetsen op doelmatigheid en rechtmatigheid. B.24.5. Voorwaarden Algemeen a. U voldoet aan de voorwaarden die wij in de verzekeringsvoorwaarden, het Reglement Hulpmiddelen en de Lijst aangewezen hulpmiddelen bij dat betreffende hulpmiddel hebben aangegeven. Het hulpmiddel voldoet aan de eisen die wij in het Reglement Hulpmiddelen aan dat hulpmiddel stellen. b. U bent, gelet op uw behoefte en uit het oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs naar inhoud, aard en omvang aangewezen op het betreffende hulpmiddel. Het hulpmiddel is voor u noodzakelijk, doelmatig en niet overbodig, onnodig duur of onnodig ingewikkeld. Wij en/of de zorgverlener waar wij een overeenkomst mee hebben gesloten, zien daar op toe. c. Voor elk hulpmiddel geldt dat er sprake moet zijn van een bepaalde medische indicatie. Als deze indicaties wettelijk zijn vastgelegd, staan deze ook in het Reglement per hulpmiddel

______________________________________________________________________________________ pagina 54


aangegeven. Zorgadvies en akkoordverklaring a. In het Reglement Hulpmiddelen geven wij per hulpmiddel aan of u vooraf akkoordverklaring moet vragen. De voorwaarden die wij aan deze akkoordverklaring stellen, staan ook in dit Reglement. De zorgaanvraag moet schriftelijk door of namens u worden gedaan. U moet er zelf voor zorgen dat dit op tijd gebeurt. Wij laten u per brief weten of wij een akkoordverklaring geven. Als u het hulpmiddel afneemt van een leverancier met wie wij voor het betreffende hulpmiddel een overeenkomst hebben gesloten, laten wij ook aan deze leverancier weten, dat wij een akkoordverklaring geven. Voor bepaalde hulpmiddelen geldt de zorginhoudelijke voorwaarde “bijzondere individuele zorgvragen”. Als dat zo is, staat dat in Bijlage 3 van de Regeling Zorgverzekering. U kunt in dat geval een schriftelijk gemotiveerde aanvraag voor dit hulpmiddel indienen. Onze (medisch) adviseur onderzoekt of sprake is van een bijzondere individuele zorgvraag. b. Wij kunnen ons beleid voor akkoordverklaring voor een hulpmiddel aanpassen. De voorwaarden in ons Reglement Hulpmiddelen veranderen in dat geval. Wij laten dit schriftelijk aan u weten. Ook plaatsen wij een bericht op onze internetsite. Als u een akkoordverklaring vraagt voor de levering van een hulpmiddel, gelden altijd de voorwaarden zoals die gelden op de datum dat u de aanvraag doet. Verwijzing In het Reglement Hulpmiddelen geven we per hulpmiddel aan of een verwijzing nodig is en wie die verwijzing moet geven. Voorschrift In het Reglement Hulpmiddelen geven we per hulpmiddel aan of een voorschrift nodig is en wie dat voorschrift moet geven. Leverancier De leverancier levert het hulpmiddel gebruiksklaar af. “Gebruiksklaar” betekent in ieder geval inclusief de eerste aanschaf van batterijen en/of oplaadapparatuur en inclusief gebruikersinstructie. Plaats Als levering plaatsvindt door een zorgverlener of leverancier waar wij een "internetovereenkomst hulpmiddelen" mee hebben gesloten, kan alleen op uw woonadres worden geleverd. Overige hulpmiddelen worden afgeleverd op het bedrijf van de leverancier, bij u thuis of op een andere geschikte plaats die u en de leverancier hebben afgesproken.

B.24.6. Uitsluitingen De zorg omvat niet: a. kosten van normaal gebruik van het hulpmiddel. Het gaat bijvoorbeeld om de kosten van energieverbruik en vervanging van accu´s en batterijen. Wij vergoeden deze kosten wel als dit in de Regeling zorgverzekering of het Reglement Hulpmiddelen staat aangegeven; b. hulpmiddelen die onder de aanspraken van de AWBZ of WMO vallen; c. hulpmiddelen en verbandmiddelen die worden afgeleverd en deel uitmaken van een ziekenhuisopname of een medisch specialistische behandeling. U kunt hier wel aanspraak op hebben op grond van artikel B.4.; d. kosten die u zelf moet betalen op grond van uw hoofdverzekering omdat u naar een zorgverlener of leverancier gaat met wie wij geen overeenkomst hebben en u daardoor een lagere vergoeding krijgt. B.24.7 Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.25. ZIEKENVERVOER Wij maken een verschil tussen twee soorten ziekenvervoer: - Ziekenvervoer per ambulance (artikel B.25.1.) als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet ambulancevervoer; - Ziekenvervoer per auto, openbaar vervoer of taxi, in dit artikel „Zittend ziekenvervoer‟ genoemd (artikel B.25.2.).

B.25.1. Ziekenvervoer per ambulance B.25.1.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat: a. het ziekenvervoer per ambulance als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet ambulancevervoer, over een afstand van maximaal 200 kilometer enkele reis, tenzij u van ons een akkoordverklaring hebt voor reizen over een grotere afstand; b. ziekenvervoer met een ander vervoermiddel, als vervoer per ambulance niet mogelijk is en u voor ziekenvervoer met dat andere vervoermiddel vooraf van ons een akkoordverklaring hebt gehad.

______________________________________________________________________________________ pagina 55


B.25.1.2. Voorwaarden Algemeen Het ziekenvervoer per ambulance is medisch noodzakelijk, omdat een andere manier van vervoer (per taxi, auto of openbaar vervoer) om medische redenen niet verantwoord is. Zorgadvies en akkoordverklaring Deze zijn niet vereist, tenzij: - u verder reist dan 200 kilometer enkele reis; of - u van een ander vervoermiddel gebruik wilt maken omdat ziekenvervoer per ambulance niet mogelijk is; of - in spoedeisende gevallen. Als u twijfelt over de dekking raden wij u aan vooraf een zorgadvies bij ons aan te vragen. Voorschrift Het ziekenvervoer per ambulance is voorgeschreven door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde of medisch specialist. Deze voorwaarde geldt niet als er sprake is van acuut ambulancevervoer, dus als spoed is vereist. Zorgverlener/leverancier De ambulancedienst heeft een erkende vergunning. Plaats Het ziekenvervoer vindt plaats: 1. Van: - uw wettelijke woonadres; - uw tijdelijke verblijfadres; - de plaats waar u wordt behandeld; - de plaats van uw ongeval of plotselinge ziekte; Naar: - een zorgverlener of instelling. U moet op grond van uw zorgverzekering helemaal of voor een deel verzekerd zijn voor de zorg die u daar krijgt. - een instelling waar u gaat verblijven. Uw verblijf moet helemaal of voor een deel vallen onder de dekking van de AWBZ. 2. Van: - Een instelling waar u verblijft en waarvan dit verblijf helemaal of voor een deel onder de dekking van de AWBZ valt; Naar: - een zorgverlener of instelling waar u een onderzoek of een behandeling ondergaat. De behandeling of het onderzoek moet helemaal of voor een deel onder de dekking van de AWBZ vallen; - een zorgverlener, leverancier of instelling voor het aanmeten en passen van een prothese. De prothese moet helemaal of voor een deel onder de dekking van de AWBZ vallen.

3. Van: - een zorgverlener of instelling. U moet op grond van uw zorgverzekering helemaal of voor een deel verzekerd zijn voor de zorg die u daar krijgt; - een instelling waar u zult verblijven. Uw verblijf moet helemaal of voor een deel vallen onder de dekking van de AWBZ; - een zorgverlener of instelling waar u een onderzoek krijgt of een behandeling ondergaat. De behandeling of het onderzoek moet helemaal of voor een deel onder de dekking van de AWBZ vallen; - een zorgverlener, leverancier of instelling voor het aanmeten en passen van een prothese. De prothese moet helemaal of voor een deel onder de dekking van de AWBZ vallen; Naar: - Uw woning of een andere woning, als u in uw woning redelijkerwijs niet de nodige verzorging kunt krijgen. B.25.1.3. Uitsluitingen De zorg omvat niet ziekenvervoer per ambulance in het kader van begeleiding op grond van artikel 6 BZa gedurende een dagdeel. Die aanspraak valt, als het vervoer medisch noodzakelijk is, onder de AWBZ. B.25.1.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.25.2. Zittend ziekenvervoer (ziekenvervoer per auto, openbaar vervoer of taxi) B.25.2.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat: a. het zittend ziekenvervoer per eigen auto, huurauto, in de laagste klasse van het openbaar vervoer of taxi over een afstand van maximaal 200 kilometer enkele reis, tenzij u van ons een akkoordverklaring hebt voor reizen over een grotere afstand; b. ziekenvervoer met een ander vervoermiddel, als zittend ziekenvervoer per eigen auto of huurauto in de laagste klasse van het openbaar vervoer of taxi niet mogelijk is en u voor ziekenvervoer met dat andere vervoermiddel vooraf van ons een akkoordverklaring hebt gehad; c. het vervoer van een begeleider en, in uitzon-

______________________________________________________________________________________ pagina 56


derlijke gevallen, van twee begeleiders. Deze begeleiding moet dan noodzakelijk zijn of de verzekerde die wordt begeleid, moet jonger zijn dan 16 jaar. Onder begeleiding verstaan we ook hulp- of blindengeleidehonden. Voor het zittend ziekenvervoer per eigen auto of huurauto heeft de minister een vergoeding van € 0,27 per kilometer vastgesteld. Wij gaan daarbij uit van de snelste route volgens de routeplanner Routenet. B.25.2.2. Voorwaarden Algemeen Het zittend ziekenvervoer is nodig omdat: a. u een nierdialyse moet ondergaan; b. u behandelingen met chemotherapie of radiotherapie tegen kanker moet ondergaan; c. u zich alleen met een rolstoel kunt verplaatsen en dus niet met aangepast vervoer. De zorg die u ontvangt bij de zorgverlener of instelling waarnaar u wordt vervoerd, moet onder de dekking van deze zorgverzekering vallen; d. uw gezichtsvermogen zo beperkt is dat u zich daardoor niet zonder begeleiding kunt verplaatsen. De zorg die u ontvangt bij de zorgverlener of instelling waarnaar u wordt vervoerd, moet onder de dekking van deze zorgverzekering vallen. In bepaalde gevallen is de zogenaamde “hardheidsclausule” van toepassing. Namelijk als het in uw geval erg onredelijk is dat u geen ziekenvervoer vergoed krijgt bij de behandeling van een andere dan de hiervoor genoemde langdurige ziekte of aandoening. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Ook als u verder reist dan 200 kilometer enkele reis of voor vervoer met een ander vervoermiddel dan eigen auto, huurauto, taxi of in de laagste klasse van het openbaar vervoer, zoals een boot. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. Voorschrift Het zittend ziekenvervoer is voorgeschreven door een huisarts, arts voor verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde of medisch specialist. Zorgverlener Als het zittend ziekenvervoer per taxi plaatsvindt, moet de taxivervoerder erkend zijn en de juiste vergunning hebben. Plaats Hiervoor gelden dezelfde voorwaarden als bij “plaats” in artikel B.25.1.2. Maakt u gebruik van

zittend ziekenvervoer omdat u nierdialyse, behandelingen met chemotherapie of radiotherapie tegen kanker moet ondergaan, dan hebt u alleen recht op zittend ziekenvervoer van en naar de plaats waar u nierdialyse, chemotherapie of radiotherapie tegen kanker ondergaat. B.25.2.3. Uitsluitingen a. U hebt een eigen bijdrage van € 92,- per jaar voor zittend ziekenvervoer; b. Op zittend ziekenvervoer in het kader van begeleiding op grond van artikel 6 BZa gedurende een dagdeel hebt u geen recht. Die aanspraak valt, als het vervoer medisch noodzakelijk is, onder de AWBZ. c. U hebt geen recht op zittend ziekenvervoer als u zorg ontvangt die vergoed wordt uit uw aanvullende verzekering; d. Huurkosten van een huurauto worden niet vergoed. B.25.2.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.26. EERSTELIJNS PSYCHOLOGISCHE ZORG (NIET-SPECIALISTISCHE GGZ) Dit artikel beschrijft de voorwaarden voor eerstelijns psychologische zorg. De specialistische geestelijke gezondheidszorg (GGZ) beschrijven wij in artikel B.27. B.26.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat maximaal acht zittingen eerstelijns psychologische zorg en is zorg zoals klinisch psychologen die plegen te bieden. B.26.2. Voorwaarden Algemeen - Een dubbelconsult telt als twee consulten. - De zorg kan ook worden verleend via internet door middel van een programma dat wij hebben erkend. Verwijzing U bent verwezen door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, medisch specialist, bedrijfsarts of Bureau Jeugdzorg als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg. Voor jeugdigen zoals bedoeld in de Wet op de Jeugdzorg is een indicatiebesluit van een Bureau Jeugdzorg als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg nodig of een verwijzing van een arts of andere

______________________________________________________________________________________ pagina 57


behandelaar genoemd in artikel 10 van het Uitvoeringsbesluit Wet op de Jeugdzorg als het om zorg gaat als omschreven in artikel 9b vijfde lid van de AWBZ. Voorschrift De zorg is voorgeschreven door een gezondheidszorgpsycholoog. Zorgverlener De zorg wordt verleend door een gezondheidszorgpsycholoog of door een eerstelijns instelling voor eerstelijns psychologische zorg. Plaats De zorg vindt plaats: a. in de praktijk van de behandelend zorgverlener; b. of in een instelling waar eerstelijns psychologische zorg wordt geleverd zonder dat sprake is van een opname; of c. via internet. Als het medisch noodzakelijk is om een behandeling bij u thuis te laten plaatsvinden, is dit mogelijk. B.26.3. Uitsluitingen a. U hebt een eigen bijdrage van € 10,- per zitting. b. De zorg omvat niet de volledige internetbehandeling zonder dat u voorafgaand aan tenminste de eerste internetsessie persoonlijk bij de zorgverlener bent geweest. c. De zorg omvat met name niet een intelligentieonderzoek, dyslexiebehandeling (zie daarvoor artikel B.26.), schoolpsychologische zorg, begeleiding van niet-geneeskundige aard en orthopedagogische zorg. B.26.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.27. SPECIALISTISCHE GGZ In dit artikel staan de voorwaarden voor specialistische geestelijke gezondheidszorg (specialistische GGZ). In dit artikel staan niet de voorwaarden voor eerstelijns psychologische zorg. Deze staan in artikel B.26. Wij maken een verschil tussen: - specialistische GGZ met opname (artikel B.27.1.) - specialistische GGZ zonder opname (artikel B.27.2.) B.27.1. Specialistische GGZ met opname

B.27.1.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat specialistische geestelijke gezondheidszorg (specialistische GGZ) zoals psychiaters, zenuwartsen en klinisch psychologen die plegen te bieden, in combinatie met opname in een psychiatrisch ziekenhuis (instelling voor specialistische psychiatrische zorg) of op een psychiatrische afdeling in een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg). Onder deze specialistische geestelijke gezondheidszorg verstaan wij diagnostiek (het vaststellen van de aandoening) en specialistische behandeling van ingewikkelde (complexe) psychische aandoeningen. De zorg omvat gedurende maximaal 365 dagen: - de specialistische psychiatrische behandeling en het verblijf; - de verpleging en verzorging die erbij hoort; - de paramedische zorg (bijvoorbeeld fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie, logopedie of voedingsvoorlichting met medische noodzaak), geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de behandeling horen tijdens de opname. Na deze 365 dagen kunt u op grond van de AWBZ nog recht hebben op deze zorg. Bij de telling van de 365 dagen gelden de volgende regels: a. Wordt uw opname korter dan 31 dagen onderbroken, dan tellen de dagen dat de onderbreking duurt niet mee bij de 365 dagen. Na de onderbreking wordt verder geteld. b. Wordt uw opname langer dan 30 dagen onderbroken, dan beginnen we opnieuw te tellen en hebt u dus weer recht op een vergoeding van de zorg voor 365 dagen. c. Wordt uw opname onderbroken voor weekenden vakantieverlof, dan tellen deze dagen van onderbreking mee bij de 365 dagen. B.27.1.2. Voorwaarden Verwijzing U bent verwezen door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, jeugdarts, psychiater, zenuwarts, een andere medisch specialist of Bureau Jeugdzorg als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg. Voor jeugdigen zoals bedoeld in de Wet op de Jeugdzorg is een indicatiebesluit van een Bureau Jeugdzorg als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg nodig of een verwijzing van een arts of andere behandelaar genoemd in artikel 10 van het Uitvoeringsbesluit Wet op de Jeugdzorg als het om zorg gaat als omschreven in artikel 9b vijfde lid

______________________________________________________________________________________ pagina 58


van de AWBZ. Voorschrift De zorg is voorgeschreven door een psychiater of zenuwarts. Zorgverlener Een psychiatrisch ziekenhuis (instelling voor specialistische psychiatrische zorg) of een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg) verleent de zorg, inclusief het verblijf. Plaats De zorg, inclusief het verblijf, wordt verleend in een psychiatrisch ziekenhuis (instelling voor specialistische psychiatrische zorg) of een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg). B.27.1.3. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.27.2. Specialistische GGZ zonder opname B.27.2.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat specialistische geestelijke gezondheidszorg (specialistische GGZ) zoals psychiaters, zenuwartsen en klinisch psychologen die plegen te bieden, zonder dat opname in een psychiatrisch ziekenhuis (instelling voor specialistische psychiatrische zorg) of op een psychiatrische afdeling in een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg) plaatsvindt. Onder deze specialistische geestelijke gezondheidszorg verstaan wij diagnostiek (het vaststellen van de aandoening) en specialistische behandeling van ingewikkelde (complexe) psychische aandoeningen. De zorg omvat tevens: a. de psychotherapie, waaronder (langdurige) psychoanalytische psychotherapie; b. andere specialistische GGZ zonder opname; c. de verpleging, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de behandeling horen. B.27.2.2. Voorwaarden De voorwaarden om voor de zorg in aanmerking te komen, zijn verschillend voor: - psychotherapie, waaronder (langdurige) psychoanalytische psychotherapie (artikel B.27.2.1.a.) en - andere specialistische GGZ zonder opname (niet psychotherapie en niet (langdurige) psychoanalytische psychotherapie ) (artikel B.27.2.1.b.). Hierna worden per categorie de voorwaarden genoemd waaraan moet zijn voldaan om recht op

de zorg te hebben. B.27.2.2.1. Psychotherapie, waaronder (langdurige) psychoanalytische psychotherapie Zorgadvies en akkoordverklaring Als sprake is van een (langdurige) psychoanalytische psychotherapie, moet u vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. Verwijzing U bent verwezen door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, jeugdarts, psychiater, zenuwarts, een andere medisch specialist, Bureau Jeugdzorg als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg of een bedrijfsarts. De bedrijfsarts kan niet verwijzen als sprake is van (langdurige) psychoanalytische psychotherapie. Voor jeugdigen zoals bedoeld in de Wet op de Jeugdzorg is een indicatiebesluit van een Bureau Jeugdzorg als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg nodig of een verwijzing van een arts of andere behandelaar genoemd in artikel 10 van het Uitvoeringsbesluit Wet op de Jeugdzorg als het om zorg gaat als omschreven in artikel 9b vijfde lid van de AWBZ. Voorschrift De zorg is voorgeschreven door een psychiater, zenuwarts, psychotherapeut of klinisch psycholoog. Zorgverlener/leverancier Een psychiater, zenuwarts, psychotherapeut, klinisch psycholoog of instelling voor medisch specialistische zorg verleent de psychotherapie. Plaats De psychotherapie, waaronder ook (langdurige) psychoanalytische psychotherapie, vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg, die zorg met of zonder verblijf kan verlenen. Psychotherapie voor zover het niet om een (langdurige) psychoanalytische psychotherapie gaat, kan ook plaatsvinden in de huispraktijk van de zorgverlener waar u behandeld wordt of bij u thuis. Als u thuis behandeld wordt, moet hiervoor een indicatie aanwezig zijn. B.27.2.2.2. Andere specialistische GGZ zonder opname Verwijzing U bent verwezen door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, jeugdarts, psychiater, zenuwarts, bedrijfs-

______________________________________________________________________________________ pagina 59


arts of Bureau Jeugdzorg als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg. Voor jeugdigen zoals bedoeld in de Wet op de Jeugdzorg is een indicatiebesluit van een Bureau Jeugdzorg als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg nodig of een verwijzing van een arts of andere behandelaar genoemd in artikel 10 van het Uitvoeringsbesluit Wet op de Jeugdzorg als het om zorg gaat als omschreven in artikel 9b vijfde lid van de AWBZ. Voorschrift De zorg is voorgeschreven door een psychiater of zenuwarts. Zorgverlener/leverancier Een psychiater, zenuwarts of instelling voor medisch specialistische zorg verleent de zorg. Plaats De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg, die zorg met of zonder verblijf kan verlenen. De zorg kan ook plaatsvinden in de huispraktijk van de zorgverlener waar u behandeld wordt of bij u thuis. Als u thuis behandeld wordt, moet hiervoor een indicatie aanwezig zijn. B.27.2.3. Uitsluitingen De zorg omvat met name niet neurofeedback en psychoanalyse. B.27.2.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.28. DYSLEXIEZORG B.28.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat het onderzoeken of sprake is van en behandeling van ernstige dyslexie. Onder ernstige dyslexie verstaan we een ernstige specifieke lees- en spellingsstoornis als gevolg van een neurobiologische functiestoornis die erfelijk is bepaald. Dit is een stoornis in de hersenen, waarbij bepaalde zenuwprikkels onvoldoende worden doorgegeven. Deze stoornis is te onderscheiden van andere lees- en spellingsproblemen. Het gaat om zorg voor kinderen van zeven jaar of ouder die basisonderwijs volgen. Deze zorg mag niet beginnen: a. in 2011 nadat het kind elf jaar is geworden; b. in 2012 nadat het kind twaalf jaar is geworden; c. in 2013 nadat het kind dertien jaar is geworden.

B.28.2. Voorwaarden Algemeen - Het vaststellen van de oorzaak (diagnose) wordt uitgevoerd met meetinstrumenten die voldoen aan de eisen voor psychodiagnostische tests (COTAN: Commissie Testaangelegenheden Nederland van het NIP); - Behandeling vindt plaats in een team van verschillende deskundigen (multidisciplinair), waarbij de hieronder genoemde zorgverlener onder het kopje “zorgverlener” eindverantwoordelijk is volgens een behandelplan en evaluatie achteraf; - Het gaat om zorg die plaatsvindt volgens het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling. Dit protocol kunt u bij ons opvragen of bekijken op onze internetsite. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. Verwijzing De verwijzing moet door school gebeuren door een bevoegd en deskundig functionaris met bijbehorende expertise zoals beschreven in het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling. Dit protocol kunt u bij ons opvragen of bekijken op onze internetsite. Zorgverlener Psychologen en orthopedagogen die zijn geregistreerd als gezondheidszorgpsycholoog (GZpsycholoog) en een aanvullende specialisatie diagnostiek en behandeling van dyslexie hebben. Plaats De zorg vindt plaats in de praktijk van de behandelend zorgverlener of op school. B.28.3. Uitsluitingen De zorg omvat niet remedial teaching. B.28.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

B.29. PREVENTIE B.29.1. Omschrijving van de zorg Preventie omvat zorg zoals huisartsen, medisch specialisten, verloskundigen en klinisch psychologen plegen te bieden, alsmede paramedische zorg. Preventie richt zich op individuele preventie te weten geïndiceerde en zorggerelateerde preventie. De op preventie gerichte interventies zijn gericht op:

______________________________________________________________________________________ pagina 60


a. stoppen met roken. De interventie kan ondersteund worden door geneesmiddelen als daartoe aanleiding bestaat in de individuele situatie; b. problematisch alcoholgebruik; c. depressieve klachten; d. overgewicht en obesitas (alleen advies en motivatie). Doel van de interventies is het teweeg brengen van gedragsverandering en het vasthouden van gezond gedrag in het dagelijks leven. Interventies kunnen plaatsvinden op consultbasis, via internet en in groepsessies. B.29.2. Voorwaarden Algemeen Geneesmiddelen ter ondersteuning van de interventie "stoppen met roken" vallen niet onder het geneesmiddelenvergoedingssysteem als beschreven in artikel B.23.1. Voor deze geneesmiddelen gelden, eventueel in afwijking van onderstaande, de voorwaarden die in artikel B.23.2. tot en met B.23.4. staan voorzover daaraan niet voorwaarden worden gesteld die verwijzen naar artikel B.23.1. Verwijzing U bent verwezen door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, medisch specialist, bedrijfsarts. Zorgverlener De zorg wordt verleend door: a. een huisarts; b. een medisch specialist; c. een verloskundige; d. een gezondheidszorgpsycholoog; e. een door ons gecontracteerde zorgverlener of door ons gecontracteerde organisatie. B.29.3. Uitsluitingen Wij vergoeden niet dagbehandeling en/of verblijf. B.29.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

______________________________________________________________________________________ pagina 61


welke zorg u verzekerd bent en hoe hoog de vergoeding is.

=============================== C.1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN

HOOFDSTUK C

In dit artikel leggen wij de betekenis uit van de begrippen die in de verzekeringsvoorwaarden aanvullende verzekering voorkomen en die we nog niet hebben uitgelegd in hoofdstuk A.

ALGEMENE VOORWAARDEN NIETZORGVERZEKERINGEN EN AANVULLENDE VERZEKERINGEN

Aanvullende verzekeraar De verzekeringsonderneming die als zodanig is toegelaten. Deze verzekeringsondernemning biedt aanvullende verzekeringen en hoofdverzekeringen die niet een zorgverzekering zijn in de zin van de zorgverzekeringswet aan. De verzekeringsonderneming waarop deze verzekeringsvoorwaarden van toepassing zijn, is de verzekeringsonderneming die op het polisblad in die hoedanigheid vermeld staat. In deze verzekeringsvoorwaarden wordt deze verzekeringsonderneming aangeduid met “wij” en “ons”.

===============================

C.0. OPENINGSARTIKEL Deze verzekeringsvoorwaarden zijn verdeeld in 4 hoofdstukken: - in hoofdstuk A staan algemene voorwaarden die gelden voor de hoofdverzekering en aanvullende verzekering; - in hoofdstuk B staat de zorg beschreven die verzekerd is vanuit uw hoofdverzekering; - in hoofdstuk C staan de afwijkende of aanvullende algemene voorwaarden die alleen gelden voor de aanvullende verzekeringen en de hoofdverzekeringen die geen zorgverzekering zijn; - in hoofdstuk D staat de zorg beschreven waarop u recht kunt hebben vanuit uw aanvullende verzekeringen. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of u hiervoor verzekerd bent en in hoeverre u recht hebt op een vergoeding. Naast deze verzekeringsvoorwaarden geldt het Vergoedingen Overzicht: - voor de hoofdverzekering is het Vergoedingen Overzicht een samenvatting van de dekking van de Zorgverzekering; - voor uw aanvullende verzekering staat in het Vergoedingen Overzicht aangegeven voor

ADL-hulpmiddelen Hulpmiddelen voor de algemene dagelijkse levensverrichtingen. Dit zijn bijvoorbeeld aangepast bestek, een kousenuittrekker, aankleedstokjes, een leesstandaard of een helping hand. Beweegprogramma Het beweegprogramma is gericht op het beïnvloeden en activeren van het beweeggedrag en het ontwikkelen van een actieve en gezonde levensstijl. De duur van het beweegprogramma ligt vooraf vast. Binnen het programma is het doel een gedragsverandering te bereiken. Hieronder verstaan wij niet algemene beweegprogramma's met als doel verbetering van conditie. Bijkomende kosten Kosten die een instelling naast de geldende verpleegtarieven mag rekenen. Dit wordt geregeld in de Wet marktordening gezondheidszorg. Met ”bijkomende kosten” bedoelen wij bijvoorbeeld de kosten voor het gebruik van de operatiekamer, het verband en de geneesmiddelen in een instelling voor medisch specialistische zorg. Buitenland Elk ander land dan Nederland. Als u niet in Nederland woont en u hebt juist om die reden bij ons een (andere) aanvullende verzekering gesloten, dan verstaan wij onder “buitenland” elk ander land dan uw woonland.

______________________________________________________________________________________ pagina 62


CAK Centraal Administratie Kantoor. Diabetes Pas Dit is een hulpmiddel dat u via internet op onze website wordt aangeboden. Het helpt u als diabetespatiënt bij het bewaken van uw aandoening en dus van uw eigen gezondheid. Europa De gezamenlijkheid van landen met staatkundige soevereiniteit die horen tot het werelddeel Europa, inclusief de Russische Federatie (tot aan de Oeral) of gelegen zijn in of aan de Middellandse Zee. Extreme haargroei Er is sprake van extreme haargroei als de haargroei naar de begrippen van de Nederlandse maatschappij opmerkelijk is. Dit is het geval bij vrouwen echter alleen in het gezicht, de hals en de nek. Gezin of gezinsleden Onder gezin of gezinsleden verstaan wij de personen die wij als elkaars enige levenspartner zien, een gemeenschappelijke huishouding voeren en op hetzelfde adres wonen. Onder die personen verstaan wij ook: - kinderen tot 18 jaar; - kinderen voor wie een wettelijk recht op studiefinanciering bestaat; - studerende kinderen tot en met 27 jaar, ook als zij niet op hetzelfde adres wonen als u (verzekeringnemer) en dus niet met u een gemeenschappelijke huishouding voeren; - adoptiekinderen; - pleegkinderen; - degenen die door het bedrijf of de instelling die de collectieve overeenkomst heeft gesloten, als gezinslid worden aangewezen. Wij moeten gezinsleden als verzekerden hebben geaccepteerd en op het polisblad hebben vermeld. Gezondheidscursus Een leerprogramma dat als samenhangend geheel is vastgesteld en binnen een bepaalde tijd plaatsvindt. In het leerproces staat het vergroten van uw kennis over een gezonde levensstijl centraal. In de cursus of het programma krijgt u via persoonlijk contact informatie aangereikt of vaardigheden aangeleerd die leidt / leiden tot een gedragsverandering. Het doel is dat u leert hoe u zelf in staat bent om uw gezondheid (lichamelijk of geestelijk) op peil te houden en/of te verbeteren.

Herstel & Balans Dit is een landelijk behandelprogramma voor patiënten die na behandeling van kanker een goede levensverwachting hebben. Deze patiënten kunnen te maken krijgen met ernstige lichamelijke en/of geestelijke problemen, zoals moeheid. Herstel & Balans biedt een reactiveringsprogramma van drie maanden. Dit programma is opgebouwd uit verschillende modulair in te zetten onderdelen. Hierin staan voorlichting, begeleiding en conditieverbetering centraal. Zo biedt het twee keer per week conditietraining door middel van fitness, zwemmen en sport en spel. Dit programma is vanzelfsprekend helemaal afgestemd op de doelgroep. Hospice Een plaats / huis waar iemand zijn laatste levensfase doorbrengt. Daar wordt aandacht gegeven niet alleen aan zijn lichamelijke klachten maar ook aan zijn psychische en sociale problemen. In een hospice wordt hoog-complexe zorg door medisch of verpleegkundig personeel (artsen, psychologen of geestelijk verzorgers, verpleegkundigen) danwel laag-complexe zorg door vrijwilligers verleend. Een hospice waar alleen laag-complexe zorg door vrijwilligers wordt verleend, wordt ook wel "bijnathuis-huis" genoemd. Hulpmiddelen voetbehandeling Dit zijn bijvoorbeeld zooltjes, tape, drukverband, nagelprothesen en nagelbeugels. Inenting Het geheel van de zorg, bestaande uit levering van de entstof en/of geneesmiddelen, het injectiemateriaal, toediening door middel van een of meerdere injecties, de bijbehorende registratie / administratie, eventueel bijbehorend diagnostisch (bloed)onderzoek voor de bepaling van de entstof en het in rekening gebrachte consult. Voor het consult vergoeden wij maximaal het gecontracteerde (passanten)tarief dat een huisarts of GGD in rekening mag brengen. Intramurale geneesmiddelen Dit zijn geneesmiddelen die door (of onder verantwoordelijkheid) van een medisch specialist zijn voorgeschreven tijdens een opname in een instelling voor medisch specialistische zorg. De apotheek van die instelling voor medisch specialistische zorg verstrekt deze geneesmiddelen. Ketenzorg De integrale zorg voor chronisch zieken die wordt

______________________________________________________________________________________ pagina 63


verleend door verschillende zorgverleners, die als schakels in een hechte keten met elkaar samenwerken. Kind Zie hiervoor de omschrijving van het begrip "gezin". Kraamzorg bij adoptie Instructie aan de ouder in geval van adoptie van een kind jonger dan zes maanden. Kuurbehandeling Dit is een meerdaagse (para)medische behandeling. Dat wil zeggen een behandeling die één of meer weken achtereen duurt. Het vindt plaats in een gespecialiseerd kuuroord onder eindverantwoordelijkheid van een kuurarts. Gekwalificeerd personeel voert de paramedische behandelingen uit. De behandeling bestaat uit een individueel, schriftelijk vastgelegd programma, dat op u is aangepast en aan u ter beschikking wordt gesteld. Na afloop stellen behandelaars en begeleiders een evaluatie op voor de reumatoloog die de kuur heeft voorgeschreven. Kuuroord Een kuuroord is een locatie waar zich, meestal op basis van een natuurlijke heetwaterbron één of meer behandelinstituten hebben gevestigd die zich hebben gespecialiseerd in de behandeling van bepaalde aandoeningen, bijvoorbeeld gewrichtsaandoeningen. U wordt er behandeld door behandelaars van verschillende deskundigheid. De kuur bestaat minimaal uit de volgende basisonderdelen: baden in thermaal water, actieve oefentherapie en ontspanning. Mantelzorg De zorg aan een chronisch zieke, gehandicapte of hulpbehoevende partner, ouder, kind of ander familielid, vriend of kennis. De mantelzorger is geen beroepsmatige zorgverlener. De mantelzorger geeft de langdurige onbetaalde zorg, omdat hij een persoonlijke band heeft met de zorgvrager. Maximum vergoeding, éénmalig Bepaalde zorg vergoeden wij éénmaal tijdens de gehele periode dat u bij ons verzekerd bent. Medeverzekerde (of fictief medeverzekerde) van een verdragsverzekerde: De echtgenoot, echtgenote, partner of kind tot 18 jaar van de verdragsverzekerde. Deze echtgenoot, echtgenote, partner of dit kind heeft geen

eigen inkomen uit Nederland. Ouders De gezinsleden, die het ouderlijke gezag bevoegd uitoefenen over de kinderen in hun gezin. Patiëntenvereniging Een vereniging die opkomt voor de belangen van patiënten en consumenten in de gezondheidszorg en die (aspirant)lid is van of aangesloten is bij: - NPCF (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie); - CG-Raad (Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland); - Platform VG (Platform Verstandelijk Gehandicapten); - Platform GGz (Platform Geestelijke Gezondheidszorg). Pedicure - Degene die in het Kwaliteitsregister Pedicure geregistreerd staat als pedicure met een aantekening "voetverzorging bij diabetici (DV) mag verzekerden met diabetes mellitus behandelen. - Degene die in het Kwaliteitsregister Pedicure geregistreerd staat als pedicure met een aantekening "voetverzorging bij reumapatiënten (RV) mag verzekerden met reumatoïde artritis behandelen. - Degene die in het Kwaliteitsregister Pedicure geregistreerd staat als medisch pedicure. De medisch pedicure is een gespecialiseerde pedicure voor diverse complexe voetproblemen. Deze pedicure mag verzekerden met diabetes mellitus of reumatoïde artritis behandelen. Podoloog Degene die lid is van een vereniging van podologen die wij hebben erkend en die een praktijk heeft als podoloog. De podoloog is geslaagd voor een opleiding voor het niet paramedische beroep podoloog. Hij is dus geen medicus en ook geen paramedicus. Repatriëring Ziekenvervoer van uw tijdelijke verblijfplaats of plaats van uw ongeval, plotselinge ziekte of uw behandeling in het buitenland naar een instelling voor medisch specialistische zorg in Nederland, of als u daar niet woont, naar een instelling voor medisch specialistische zorg in uw woonland. De repatriëring zelf moet medisch noodzakelijk zijn, omdat naar ons oordeel: a. de juiste medische behandeling in het buitenland ter plaatse niet beschikbaar is of niet goed

______________________________________________________________________________________ pagina 64


mogelijk is en in het woonland / Nederland wel; b. behandeling in het buitenland ter plaatse medisch onverantwoord is; c. behandeling in het buitenland ter plaatse duidelijk veel duurder is dan behandeling in het woonland / Nederland. Gezinshereniging of taalproblemen zijn sociale redenen. Deze sociale redenen zijn geen medische noodzaak voor repatriëring. Revalidatiezwemmen Iedere vorm van begeleid zwemmen, waarbij sprake is van een (deel van het) revalidatieproces: zwemmen wordt dan gebruikt als (bijkomende) therapie om nadelige gevolgen van (blijvend) lichamelijk letsel of een functionele beperking te voorkomen, te beperken, te verminderen en/of te genezen. Schoonheidsspecialist Degene die een diploma van de basisopleiding en een vervolgopleiding voor schoonheidsspecialisten heeft en als schoonheidsspecialist praktijk houdt. Het diploma moet internationaal door en binnen de EU erkend zijn. De vervolgopleiding moet een specialisatie zijn in de behandelingen waarvan u de kosten bij ons hebt verzekerd. De schoonheidsspecialist is met die specialisatie geregistreerd bij de organisatie ANBOS. Sportarts De arts die is opgeleid in de sociale geneeskunde en geregistreerd is in het register van sociaalgeneeskundigen volgens de Wet B.I.G. Tandheelkundige noodzaak De noodzaak van behandeling volgens algemeen erkende tandheelkundigwetenschappelijke overwegingen. Thuiszorg Verpleging of verpleging in combinatie met verzorging voor één of meer dagdelen bij u thuis. Deze verpleging of verzorging is bedoeld om een opname, specialistische behandeling of verblijf in een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis) te verkorten of vervangen. Thuiszorgorganisatie Instelling waarmee afspraken zijn gemaakt over het leveren van thuiszorg zoals bedoeld in de AWBZ of van zorg die daarmee vergelijkbaar is. Tijdelijk verblijf in het buitenland In het buitenland zijn, zonder dat u daar woont. Zie hiervoor ook het begrip “wonen”.

Verandering van aanvullende verzekering Het einde van een te vervangen, al lopende aanvullende verzekering en het begin van een vervangende, nog niet lopende aanvullende verzekering. De vervangende aanvullende verzekering begint op de dag dat de lopende aanvullende verzekering eindigt. De verandering kan ook gelden voor een combinatie van meerdere aanvullende verzekeringen. Verzorgingsartikelen Dit zijn plasgootjes, latex handschoenen, vacuümdrainpotten, ketonenstrips (voor verzekerden tot 18 jaar) en een Habermanspeen (éénmalig). Wonen De situatie dat u het middelpunt van uw leven en uw sociale activiteiten helemaal of bijna helemaal op één bepaalde plaats of in één bepaald land hebt. Verblijft u daar zonder onderbreking langer dan 365 dagen, dan gaan wij er vanuit dat u daar woont. Zie hiervoor ook het begrip “tijdelijk verblijf in het buitenland”. Woonland Het land waar u woont, behalve Nederland. Onder woonland verstaan wij ook het land waar u voor uw werk bent gedetacheerd en u en uw gezinsleden verblijven, ook als dit korter is dan een jaar. Z-index Z-Index verzamelt, controleert, beheert en verspreidt gegevens van alle producten die bij de openbare apotheek verkrijgbaar zijn in de zogenaamde G-standaard, ook wel taxe genoemd. De G-standaard wordt gebruikt door o.a. alle artsen, apothekers, zorgverzekeraars en de overheid. Wij gebruiken deze G-standaard bijvoorbeeld om te zien of een geneesmiddel geregistreerd is en wat het tarief is voor dat geneesmiddel. Zorggroep Een door de zorgverzekeraar gecontracteerde organisatie die verantwoordelijk is voor de coördinatie en de levering van gestructureerde en afgestemde (keten)zorg voor chronisch zieken. ZorgTV ZorgTV biedt de mogelijkheid om zorg op afstand te verlenen. Via de televisie met een vaste verbinding kan met een druk op de knop van een afstandsbediening contact worden opgenomen met een zorgverlener op afstand. Zorgvrager en zorgverlener kunnen elkaar met behulp van een camera verbonden met de televisie zien en kun-

______________________________________________________________________________________ pagina 65


nen met elkaar spreken. De zorgverlener kan zo de situatie beoordelen en de cliënt of zijn of haar mantelzorger voorzien van informatie, instructie of advies.

C.2. BASIS VAN UW AANVULLENDE VERZEKERING EN NIETZORGVERZEKERING C.2.1. Basis In Hoofdstuk A staat waarop uw verzekeringen zijn gebaseerd. De aanvullende verzekering en de niet-zorgverzekeringen kunnen verder gebaseerd zijn op: a. de gezondheidsverklaring die u of een derde (bijvoorbeeld een zorgverlener) hebt ingevuld; b. eventuele ingevulde keuringsrapporten; C.2.2. Afwijkingen die kunnen gelden Van één of meer artikelen in deze verzekeringsvoorwaarden kan worden afgeweken in: 1. het Vergoedingen Overzicht; 2. een bijkomende of collectieve overeenkomst; 3. de afwijkende voorwaarden die zijn beschreven in artikel C.12.

C.3. AARD, INHOUD EN OMVANG VAN UW AANVULLENDE VERZEKERING C.3.1. Elkaar uitsluitende aanvullende verzekeringen U (verzekeringnemer) kunt verschillende soorten aanvullende verzekeringen afsluiten, voor uzelf en voor anderen. Sommige aanvullende verzekeringen mag u niet tegelijkertijd hebben. C.3.2. Eigen aanvullende verzekering per gezinslid U (verzekeringnemer) kunt voor de verzekerden op uw polis kiezen uit de verschillende aanvullende verzekeringen die wij aanbieden. Deze kunnen per verzekerde verschillen. C.3.3. Kinderen (verzekerden jonger dan 18 jaar) a. Voor elke verzekerde op de polis kunt u een of meerdere aanvullende verzekeringen afsluiten. De aanvullende verzekering van een kind moet hetzelfde zijn als die van (één van) de ouders. Heeft het kind meerdere aanvullende verzekeringen, dan moet minstens één van de ouders

diezelfde serie aanvullende verzekeringen hebben. b. Als de ouders verschillende series aanvullende verzekeringen hebben, mag u aangeven volgens welke serie het betreffende kind verzekerd moet worden. c. U kunt voor uw kind een of meer andere aanvullende verzekeringen afsluiten dan zijn ouders hebben. De aanvullende verzekeringen van uw kind zijn dan niet meer gratis. Ook niet die aanvullende verzekering die binnen de serie hetzelfde is als die van een of beide ouders, zolang uw kind tenminste één aanvullende verzekering heeft die zijn ouders niet hebben. Op uw kind is dan de premie vanaf 18 jaar van toepassing.

C.4. BEGIN EN DUUR VAN DE AANVULLENDE VERZEKERING C.4.1. Begin en duur Als de aanvullende verzekering op 1 januari ingaat, is die aanvullende verzekering één heel jaar van kracht. Als de aanvullende verzekering na 1 januari ingaat, is die aanvullende verzekering het resterend deel van het lopende jaar plus het hele daarop volgende jaar van kracht. C.4.2. Bijschrijving van gezinsleden Voor gezinsleden die tijdens de looptijd van uw aanvullende verzekering op uw polis worden bijgeschreven, loopt hun aanvullende verzekering even lang als die van u.

C.5. VERZWIJGING C.5.1. Vragen Voordat wij u accepteren, kan het zijn dat wij een aantal vragen aan u of aan derden (zoals uw zorgverlener) stellen. U moet deze vragen volledig en naar waarheid beantwoorden. C.5.2. Beëindiging door ons Als blijkt dat de antwoorden onjuist of onvolledig zijn, wijzen wij u hierop. U hebt dan 14 dagen de tijd om te reageren. Wij kunnen binnen twee maanden na ontdekking de aanvullende verzekering of de hoofdverzekering die niet een zorgverzekering is meteen beëindigen. C.5.3. Opzegging door verzekeringnemer Vanaf het moment dat wij u op de onjuistheid of

______________________________________________________________________________________ pagina 66


onvolledigheid wijzen, hebt u twee maanden de gelegenheid om uw aanvullende verzekering of een hoofdverzekering die niet een zorgverzekering is, met directe ingang te beëindigen.

C.6. WANNEER OPZEGGEN OF WIJZIGEN? C.6.1. Wijziging van collectieve verzekering naar individuele verzekering Wij zetten voor u (verzekeringnemer) en uw gezinsleden de collectieve aanvullende verzekering en collectieve hoofdverzekering die niet een zorgverzekering is om in een individuele verzekering in de volgende gevallen: a. Als u (verzekeringnemer) de collectieve verzekering(en) hebt afgesloten via uw werkgever en u niet meer beschouwd kunt worden als werknemer van die werkgever. Geeft u dit binnen 30 dagen nadat u geen werknemer meer bent aan ons door, dan kunt u aan de collectiviteit blijven deelnemen tot 1 januari van het volgende kalenderjaar. Als u het later doorgeeft, dan stellen wij vast wanneer de deelname eindigt. b. Als u (verzekeringnemer) de collectieve verzekering(en) hebt afgesloten via een rechtspersoon die uw belangen behartigt. Wij doen dit per de datum dat u niet meer aangemerkt kunt worden als een persoon wiens belangen door die rechtspersoon worden behartigd. Op het moment dat deelname aan de collectiviteit eindigt, vervalt de collectiviteitskorting. De collectieve verzekering(en) worden na beëindiging van deelname aan de collectiviteit aansluitend voortgezet op basis van de voorwaarden die voor een individuele verzekering gelden en het meest lijken op de voormalige collectieve voorwaarden. Vanaf dat moment moet u de premie voor een individuele verzekering gaan betalen. C.6.2. Beëindiging voor alle verzekerden Als de informatie die u ons bij het afsluiten van een aanvullende verzekering en/of een hoofdverzekering die niet een zorgverzekering is, hebt gegeven onjuist of onvolledig blijkt te zijn, kunnen wij de betreffende verzekering binnen twee maanden na deze ontdekking per direct beëindigen. Wij vorderen alle vergoedingen terug die wij u vanaf de dag van de misleiding hebben betaald.

C.6.3. Beëindiging voor één verzekerde Wij beëindigen de aanvullende verzekering en een hoofdverzekering die niet een zorgverzekering is, van één verzekerde op het moment dat sprake is van (één van) de volgende situaties: a. De verzekerde maakt feitelijk geen deel meer uit van uw (verzekeringnemer) gezin; b. Het verblijf van u (verzekerde) in het buitenland is volgens deze verzekeringsvoorwaarden niet langer als tijdelijk te beschouwen en wij hebben u geen uitdrukkelijke toestemming gegeven om uw aanvullende verzekering te behouden. Als van (één van) bovenstaande situaties sprake is, moet u dit schriftelijk aan ons melden. Wij moeten die melding uiterlijk binnen 30 dagen nadat van de betreffende situatie sprake is, hebben ontvangen. C.6.4. Geen beëindiging U kunt uw aanvullende verzekering niet opzeggen als het gaat om een verandering van: a. de verzekeringsvoorwaarden of de premie waardoor u niet minder rechten of meer plichten krijgt; b. de premie als deze wijzigt doordat u een bepaalde leeftijd bereikt en daardoor in een andere leeftijdscategorie terechtkomt; c. de verzekeringsvoorwaarden of de premie die niet te maken heeft met de aanvullende verzekering die u (verzekeringnemer) hebt afgesloten; d. de verzekeringsvoorwaarden als gevolg van overheidsbeleid of een wettelijke regeling.

C.7. HOOGTE VAN PREMIE EN KOSTEN Naast de kosten die we hebben genoemd in hoofdstuk A moet u (verzekeringnemer) voor uw aanvullende verzekering ook kosten betalen, die bestaan uit: a. een toeslag op de premie voor ieder kind jonger dan 18 jaar waarvoor u een aanvullende verzekering afsluit. Wij brengen deze toeslag alleen in rekening als de ouders geen aanvullende verzekering bij ons hebben afgesloten. Wij brengen de toeslag bij u (verzekeringnemer) in rekening; b. een toeslag op de premie voor iedere verzekerde waarvoor bij ons wel een aanvullende verzekering, maar geen hoofdverzekering is afgesloten. Wij brengen deze toeslag bij u (verzekeringnemer) in rekening;

______________________________________________________________________________________ pagina 67


c. een toeslag op de premie doordat u een bepaalde leeftijd bereikt; d. belastingen die wij volgens de wet of een verdrag moeten overdragen aan bepaalde instanties.

C.8. PREMIE EN KOSTEN NA BEËINDIGING De situatie kan zich voordoen dat u ons nog premie en kosten moet betalen voor een aanvullende verzekering of een hoofdverzekering die een nietzorgverzekering is, en die inmiddels beëindigd is. Als u dan een nieuwe verzekering bij ons afsluit, dan hebben wij het recht: a. de kosten van zorg die u uit uw nieuwe aanvullende verzekering of nieuwe nietzorgverzekering van ons vergoed krijgt, te verrekenen met de oude openstaande schuld; b. onze verplichtingen uit te stellen tot het moment dat u (verzekeringnemer) alle verschuldigde en opeisbare premies en kosten betaald hebt.

C.9. EIGEN RISICO Voor uw aanvullende verzekering(en) geldt geen verplicht eigen risico en ook geen vrijwillig gekozen eigen risico.

C.10. VERGOEDING C.10.1. Volgorde van vergoeding Nota's worden afgewikkeld op volgorde van ontvangst door ons. Bij de vaststelling van de (hoogte van) vergoeding van nota's hanteren we een bepaalde volgorde: a. eerst de hoofdverzekering of AWBZ; b. dan een algemene aanvullende verzekering; c. tot slot een specifieke aanvullende verzekering. Dat is een aanvullende verzekering, die vergoeding geeft voor maar één of enkele soorten zorg. C.10.2. Maximum vergoeding als u niet voor het hele jaar verzekerd bent Bepaalde behandelingen vergoeden wij tot een bepaald maximum bedrag per jaar. Als uw verzekering ingaat of eindigt in de loop van het jaar, verminderen wij dit maximum bedrag niet.

C.10.3. Maximum vergoeding bij wijziging Maakt u kosten die u op grond van uw aanvullende verzekering niet volledig vergoed krijgt en sluit u hierna een andere aanvullende verzekering af waarvoor een gelijksoortige beperking geldt, dan: a. telt het bedrag dat u al vergoed hebt gekregen uit uw vorige aanvullende verzekering bij ons mee voor het maximum bedrag van uw nieuwe aanvullende verzekering; b. telt het aantal behandelingen dat u in uw vorige aanvullende verzekering bij ons kreeg mee voor het maximum aantal behandelingen van uw nieuwe aanvullende verzekering; c. loopt de periode waarbinnen u recht hebt op een beperkte vergoeding door in uw nieuwe aanvullende verzekering. De beperkte vergoeding geldt ook als in uw aanvullende verzekering de betreffende vergoedingsregel wijzigt. Vergoedingen die eerder zijn gedaan, blijven meetellen. C.10.4. Doorlopende vergoedingen De AWBZ en uw hoofdverzekering vergoeden niet alle zorg (volledig). De zorg die u niet vergoed krijgt, kan onder de vergoeding van uw aanvullende verzekering vallen. Dat geldt: a. als de kosten betrekking hebben op behandelingen die in het pakket zitten van uw hoofdverzekering of de AWBZ, en; b. als de zorg volgens de richtlijnen van uw hoofdverzekering of de AWBZ niet wordt afgewezen, en; c. als de zorg gedeeltelijk vergoed wordt uit de AWBZ of uw hoofdverzekering, en; d. als de vergoeding onder de vergoeding van uw aanvullende verzekering valt, en; e. als u voldoet aan de voorwaarden die vermeld staan bij de betreffende behandelingen in deze Verzekeringsvoorwaarden Aanvullende Verzekeringen, en; f. als wij een originele schriftelijke verklaring van de AWBZ of de (zorg)verzekeraar van de hoofdverzekering hebben ontvangen. In die verklaring staat dat de nota die u voor een aanvullende vergoeding bij ons indient, daar al is ingediend en afgewikkeld. Deze verklaring bevat ook informatie over de wijze van afwikkeling. Ook wordt de reden van het niet vergoeden genoemd. C.10.5. Buitenlandse nota's Ook afschriften van buitenlandse originele nota's nemen wij in behandeling. Deze afschriften moeten ingestuurd worden met een verklaring van het uitvoeringsorgaan van de sociale of wettelijke

______________________________________________________________________________________ pagina 68


verzekering van uw woonland. Uit de verklaring moet blijken: a. dat het geheel of een deel van de kosten niet voor vergoeding in aanmerking is gekomen; b. hoe hoog het bedrag is dat voor uw rekening blijft.

C.11. ALGEMENE UITSLUITINGEN C.11.1. Bestaande ziekte bij aanvraag Hebt u zorg nodig als gevolg van een ziekte of afwijking, waar wij u voor een medische of tandheelkundige beoordeling naar gevraagd hebben bij uw aanmelding? Deze zorg vergoeden wij niet als deze ziekte of afwijking al bij u bekend was of klachten veroorzaakte toen u uw aanvullende verzekering hebt aangevraagd. U of de verklarende zorgverlener heeft dit niet (op onze uitdrukkelijke vragen) aan ons gemeld. Zorg die niet te maken heeft met de verzwegen ziekte of afwijking, vergoeden wij wel. C.11.2. Andere regeling of verzekering De volgende kosten van zorg vergoeden wij niet: a. Kosten die u - als uw aanvullende verzekering niet zou hebben bestaan - vergoed zou kunnen krijgen of een behandeling waarop u recht zou hebben op grond van: 1) een andere overeenkomst ongeacht of die eerder of later is afgesloten dan uw aanvullende verzekering); of 2) een (Nederlandse of buitenlandse) volksverzekering, sociale verzekeringswet of een andere wettelijke regeling; of 3) een (Nederlandse of buitenlandse) regeling vanuit de overheid of een subsidieregeling zoals bij voorbeeld Rijksvaccinatieprogramma‟s; of 4) een EU-Verordening, het EU-Verdrag, het EER-Verdrag of een door Nederland gesloten bilateraal sociaal zekerheidsverdrag. b. Kosten: 1) die te maken hebben met een spoedeisende behandeling in het buitenland, en; 2) die vallen onder de vergoeding van een afzonderlijk gesloten (reis)verzekering, inclusief een vergoeding voor medische kosten in het buitenland, of die de reisverzekeraar op andere gronden heeft betaald of voorgeschoten, en; 3) die de (reis)verzekeraar, bij wie de (reis)verzekering afzonderlijk is gesloten, bij ons declareert. c. Kosten van zorg, die u mogelijk ook vergoed

zou kunnen krijgen op grond van een andere regeling of verzekering maar waarbij u de naam van de verzekeraar waar het om gaat niet aan ons hebt genoemd. C.11.3. Bepaalde behandelingen Bepaalde behandelingen vergoeden wij niet: a. Een behandeling die niet algemeen medisch erkend is volgens de medische normen die in Nederland gelden of die zich nog in een wetenschappelijk of experimenteel stadium bevindt; b. Een behandeling die naar ons oordeel niet bedoeld is om de ziekte of ziekteverschijnselen tegen te gaan of verergering van de ziekte te voorkomen; c. Behandelingen die niet te beschouwen zijn als verantwoorde en geschikte zorg. C.11.4. Verwijtbaarheid Bepaalde kosten die aan u te wijten of toe te rekenen zijn, vergoeden wij niet: a. Kosten door uw schuld. Dit zijn kosten die ontstaan zijn: 1) door uw grove schuld, door uw (bewuste of onbewuste) roekeloosheid, door uw (voorwaardelijke) opzet of met uw instemming; 2) door uw ernstige nalatigheid in het opvolgen van de voorschriften van de behandelend arts of therapeut; 3) doordat u door uw gedrag het genezingsproces ernstig tegenwerkt of tegenhoudt. b. Kosten door misdrijf, overtreding of fraude. Dit zijn kosten die te maken hebben met of die het gevolg zijn van het (mede)plegen van, het medeplichtig zijn aan of het doen van een poging tot een misdrijf, overtreding of fraude. Deze voorwaarde is niet alleen van toepassing als u zelf een misdrijf, overtreding of fraude pleegt, maar ook als iemand dit doet die belang heeft bij de vergoeding of de verzekeringovereenkomst (bijvoorbeeld een zorgverlener of leverancier). In deze gevallen zullen wij de vergoeding naar evenredigheid verlagen. Deze verlaging vindt alleen plaats als wij, wanneer wij de waarheid hadden geweten, een hogere premie zouden hebben vastgesteld. Fraude kan ook tot gevolg hebben dat wij: 1) aangifte doen bij de politie; 2) de verzekeringsovereenkomst(en) beëindigen; 3) een registratie doen in de door verzekeraars gebruikte signaleringssystemen; 4) een uitgekeerde vergoeding en gemaakte (onderzoeks-)kosten terugvorderen.

______________________________________________________________________________________ pagina 69


3) C.11.5. Atoomkernreacties Kosten die het gevolg zijn van atoomkernreacties vergoeden wij niet. Zijn de kosten veroorzaakt door radioactief materiaal dat zich buiten een kerninstallatie bevindt, dan vergoeden wij de kosten wel als aan de volgende voorwaarden is voldaan: a. De Rijksoverheid heeft een vergunning gegeven voor de plaatsing van de nucliden; b. De plaats van dit materiaal is niet in strijd met de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen; c. Volgens de Nederlandse of buitenlandse wet is er geen derde aansprakelijk voor de geleden schade. C.11.6. Eigen bijdrage, eigen risico en lager tarief De volgende kosten vergoeden wij niet, tenzij in deze verzekeringsvoorwaarden of op het voor u geldende vergoedingenoverzicht uitdrukkelijk staat dat wij deze kosten wel vergoeden: a. de wettelijke eigen bijdragen die u moet betalen volgens de AWBZ of de Zorgverzekeringswet; b. kosten die verrekend zijn met het vrijwillig gekozen of verplicht eigen risico van de hoofdverzekering; c. kosten van behandelingen die te maken hebben met psychoanalyse; d. kosten van behandelingen van plastisch chirurgische aard. De volgende kosten vergoeden wij niet: e. kosten die volgens uw hoofdverzekering voor uw rekening blijven, omdat de zorg is verleend door een zorgverlener of zorginstelling waarmee wij geen overeenkomst hebben gesloten; f. kosten die volgens uw hoofdverzekering voor uw rekening blijven, omdat de zorg is verleend tegen een hoger tarief dan waarvoor uw hoofdverzekering vergoeding geeft. C.11.7. Overige uitsluitingen De (kosten van) de volgende behandelingen vergoeden wij niet: a. Preventieve onderzoeken, controles en behandelingen en/of bevolkingsonderzoeken; b. Kosten die veroorzaakt zijn door of te maken hebben met: 1) keuringen; 2) het afgeven van attesten; 3) vaccinaties tegen kinderziekten. c. Kosten die te maken hebben met: 1) sportmassage; 2) arbeids- en/of bezigheidstherapie;

bedrijfshulpverleningscursussen.

C.12. AFWIJKENDE VOORWAARDEN C.12.1. Algemeen Voor uw aanvullende verzekering kunnen voorwaarden gelden die afwijken van de verzekeringsvoorwaarden hiervoor of die de verzekeringsvoorwaarden aanvullen. Deze afwijkende voorwaarden kunnen ook gelden voor uw hoofdverzekering als dit geen zorgverzekering in de zin van de Zorgverzekeringswet is. Op uw Vergoedingen Overzicht staat of een afwijkende of aanvullende voorwaarde voor u geldt. C.12.2. Afwijkende en aanvullende voorwaarden C.12.2.a. Niet-zorgverzekering 1) Niet Zorgverzekering Uw hoofdverzekering is geen zorgverzekering in de zin van de Zorgverzekeringswet. Dit noemen wij een "niet-zorgverzekering". Deze niet-zorgverzekering kunt u alleen afsluiten als u geen plicht heeft zich te verzekeren volgens de Zorgverzekeringswet. 2) Einde niet-zorgverzekering Uw niet-zorgverzekering eindigt: - als u zich verplicht moet verzekeren volgens de Zorgverzekeringswet; - als u verhuist naar een ander land; - als u woont in een andere EU-lidstaat dan Nederland, een EER-Lidstaat of een Verdragsland waarmee Nederland een bilateraal sociaal zekerheidsverdrag heeft gesloten. Daarbij heeft u op grond van dat verdrag of van de Europese sociale zekerheidsverordening nr. 1408/71 recht op zorg of vergoeding van de kosten. Deze zorg of vergoeding is voor rekening van Nederland, EER-Lidstaat of dat Verdragsland. U moet ons een afschrift geven van uw inschrijvingsbewijs van het uitvoeringsorgaan of van de verzekeraar van de sociale of wettelijke verzekering van die EU-Lidstaat, EER-Lidstaat of dat Verdragsland. 3) Eigen risico Voor u gelden de volgende regels voor het eigen risico: - U kunt kiezen voor eigen risico bedragen van € 100,-, € 200,-, € 300,-, € 400,-, en

______________________________________________________________________________________ pagina 70


-

-

-

€ 500,- per verzekerde per jaar; Alle leden van uw gezin kiezen hetzelfde eigen risico bedrag; Het gezins eigen risico bedraagt maximaal tweemaal het eigen risico dat u per verzekerde hebt gekozen; In de loop van het jaar wordt het gezins eigen risico verminderd met de kosten die onder de dekking vallen. U betaalt deze kosten zelf totdat het totaal daarvan gelijk is aan het gehele gezins eigen risico per jaar. Dat eigen risico is zodoende tot € 0,- teruggebracht. Daarna krijgt u in dat jaar de verzekerde kosten van ons volgens de verzekeringsvoorwaarden vergoed. In januari van het jaar daarop bepalen wij opnieuw de hoogte van het gezins eigen risico. Het gezins eigen risico wordt niet verminderd met eigen bijdragen of overstijging van een maximum vergoeding.

4) Tarief voor nota's uit uw woonland Als u in het buitenland woont, hanteren wij bij de afwikkeling van nota's uit uw woonland het daar geldende marktconforme tarief. Dit is het tarief dat wij voor die zorg met andere zorgverleners in uw woonland hebben afgesproken of dat daar gebruikelijk is. Wijken de marktconforme tarieven in uw woonland voor vergelijkbare zorg af van de marktconforme tarieven in Nederland, dan vergoeden wij de kosten van verzekerde zorg tot het hoogste tarief. 5) Rechtsgang Op uw niet-zorgverzekering is artikel A.25.2.b. niet van toepassing. Voor de rechtsgang kunt u zich wenden tot de burgerlijke rechter. C.12.2.b. Begin, duur en einde van een aanvullende verzekering 1) Afsluiten Deze aanvullende verzekering kunt u alleen afsluiten als: - u geen plicht heeft zich te verzekeren volgens de Zorgverzekeringswet; en - u woont in een EU-lidstaat (anders dan Nederland), een EER-Lidstaat of een Verdragsland waarmee Nederland een bilateraal sociaal zekerheidsverdrag heeft gesloten; en - u op grond van dat verdrag of van de Europese sociale zekerheidsverordening nr. 1408/71 recht op zorg of vergoeding van de kosten. Deze zorg of vergoeding is voor rekening van Nederland, EER-Lidstaat of dat Verdragsland; en - u ons een afschrift hebt gegeven van uw

inschrijvingsbewijs van het uitvoeringsorgaan of van de verzekeraar van de sociale of wettelijke verzekering van die EULidstaat, EER-Lidstaat of dat Verdragsland. 2) Uw aanvullende verzekering eindigt als u zich verplicht moet verzekeren volgens de Zorgverzekeringswet. 3) Uw aanvullende verzekering eindigt als u verhuist naar een ander land dan waar u woonde toen de aanvullende verzekering van kracht werd. 4) Deze aanvullende verzekering kunt u alleen afsluiten als: - u zich verplicht moet verzekeren volgens de Zorgverzekeringswet; en - u bij ons een Zorgverzekering Natura hebt gesloten met het hoogste vrijwillig eigen risico (€ 500,- per verzekerde per jaar); en - u deelneemt aan een collectieve overeenkomst op basis waarvan u deze aanvullende verzekering hebt kunnen sluiten; en - u hebt geen andere aanvullende verzekeringen gesloten. Deze aanvullende verzekering eindigt als u niet meer voldoet aan al deze voorwaarden. 5) Deze aanvullende verzekering kunt u alleen afsluiten als: - u en uw gezinsleden zich verplicht moeten verzekeren volgens de Zorgverzekeringswet; en - u bent ingeschreven bij een Gemeentelijke Sociale Dienst (GSD) van de Nederlandse Gemeenten, die met ons een collectieve overeenkomst heeft gesloten. Deze inschrijving is gebaseerd op een uitkeringsrecht. Dit uitkeringsrecht is genoemd in de collectieve overeenkomst of is op grond van die collectieve overeenkomst daarmee gelijkgesteld. Deze aanvullende verzekering eindigt als u niet meer voldoet aan al deze voorwaarden. 6) Deze aanvullende verzekering kunt u alleen afsluiten als: - u en uw gezinsleden zich verplicht moeten verzekeren volgens de Zorgverzekeringswet; en - de Collectieve Arbeids Overeenkomst (CAO) voor het Ziekenhuiswezen of de Bejaardenoorden voor u geldt. Deze aanvullende verzekering eindigt als u niet meer voldoet aan deze voorwaarden.

______________________________________________________________________________________ pagina 71


7) De Verdragspolis kunt u alleen voor uzelf en uw (fictief) medeverzekerde sluiten als u verdragsverzekerde bent. De Verdragspolis en uw aanvullende verzekering eindigen voor u en uw (fictief) medeverzekerde als: - u volgens de Verordening (EEG) Nr. 1408/71 geen recht meer hebt op medische zorg ten laste van een lidstaat van de EU/EER/Zwitserland; of - u geen recht meer hebt op medische zorg voor rekening van een land waarmee Nederland een bilateraal verdrag heeft gesloten over sociale zekerheid met een ziektekostenparagraaf. 8) Deze aanvullende verzekering kunt u alleen afsluiten als u voor rekening van de AWBZ verblijft in een instelling voor gehandicapten waarmee wij een collectieve overeenkomst voor een ziektekostenverzekering hebben gesloten. Deze aanvullende verzekering eindigt als u niet meer voldoet aan deze voorwaarde. 9) U kunt per gezinslid bepalen welke aanvullende verzekering u sluit. 10) Voor uw kinderen tot 18 jaar en eventuele andere gezinsleden betaalt u geen premie voor hun aanvullende verzekering als: - u werknemer bent van de collectiviteit waarvoor dit artikel geldt; en - u en uw gezinsleden zich hebben aangemeld voor dezelfde aanvullende verzekeringen binnen de collectiviteit; en - uw gezinsleden vallen onder de zogenoemde Overgangsregeling 2006. 11) Meegroeiservice In een aantal gevallen kunt u uw aanvullende verzekering wijzigen. Dit kan maximaal één keer per jaar; de wijziging kunt u telefonisch aanvragen. De nieuwe aanvullende verzekering gaat dan in op de eerste dag van de volgende maand nadat u de wijziging hebt aangevraagd. U kunt de nieuwe aanvullende verzekering ook later in laten gaan. 12) Einde aanvullende verzekering Uw aanvullende verzekering eindigt op het moment dat u niet langer verzekeringsplichtig bent in de zin van de Zorgverzekeringswet.

C.12.2.c. Zorg en kosten die wij (niet) vergoeden 1) Uw aanvullende verzekering geeft een aanvullende dekking op de zorg en kosten die u vergoed krijgt vanuit de gezondheidszorg of de sociale of wettelijke verzekering van uw woonland. Kosten die u niet of niet volledig vergoed krijgt uit uw woonland, maar die wel onder de zorgverzekering in Nederland zouden vallen, krijgt u vergoed uit uw aanvullende verzekering. De gezondheidszorg, de sociale of wettelijke verzekering van uw woonland, samen met deze aanvullende verzekering, voorzien in een dekking van kosten in uw woonland. De omvang is daarmee gelijk aan de dekking van de zorgverzekering als u diezelfde kosten in Nederland zou hebben gemaakt. 2) Uw aanvullende verzekering geeft u als u buiten Nederland maar binnen Europa woont, dezelfde vergoeding als aan verzekerden die in Nederland wonen. 3) Uw aanvullende verzekering geeft u, een missionaris, tijdens uw verblijf en werkzaamheden in het buitenland geen recht op vergoeding van kosten. 4) Uw aanvullende verzekering geeft geen recht op vergoeding van kosten voor: - zorg die zuiver arbeidsgerelateerd of arbeidsrelevant is; - zuiver cosmetische of esthetische chirurgie; - verwijdering van overtollig lichaamsvet. 5) De Verdragspolis geeft geen recht op vergoeding van kosten voor zorg die van overheidswege voor rekening komen van de gezondheidszorg, de sociale of wettelijke verzekering van het land waaruit u uw inkomsten ontvangt. C.12.2.d. Premie Op uw zorgverzekering en uw aanvullende verzekeringen passen we de premie aan als u de leeftijd bereikt van 18, 30, 40, 50, 60 en 70 jaar. De premiewijziging gaat in op de eerste dag van de volgende maand nadat u de betreffende leeftijd bereikt. C.12.2.e. Duur van een aanvullende verzekering De aanvullende verzekering waarop dit artikel van toepassing is, sluit u voor minimaal drie volledige jaren af.

______________________________________________________________________________________ pagina 72


C.12.2.f. Tarief voor nota's uit uw woonland Als u in het buitenland woont, hanteren wij bij de afwikkeling van nota's uit uw woonland het daar geldende marktconforme tarief. Deze nota's kunnen betrekking hebben op zorg die valt onder de sociale of wettelijke verzekering van uw woonland. Deze nota's kunnen ook betrekking hebben op zorg die daarbuiten valt maar in Nederland wel onder de Zorgverzekeringswet vallen. Het marktconforme tarief is het tarief dat wij voor die zorg met andere zorgverleners in uw woonland hebben afgesproken of dat daar gebruikelijk is.

______________________________________________________________________________________ pagina 73


===============================

HOOFDSTUK D

BESCHRIJVING ZORG IN AANVULLENDE VERZEKERINGEN ===============================

D.0. OPENINGSARTIKEL Deze verzekeringsvoorwaarden zijn verdeeld in 4 hoofdstukken: - in hoofdstuk A staan algemene voorwaarden die gelden voor de hoofdverzekering en aanvullende verzekering; - in hoofdstuk B staat de zorg beschreven die verzekerd is vanuit uw hoofdverzekering; - in hoofdstuk C staan de afwijkende of aanvullende algemene voorwaarden die alleen gelden voor de aanvullende verzekeringen en de hoofdverzekeringen die geen zorgverzekering zijn; - in hoofdstuk D staat de zorg beschreven waarop u recht kunt hebben vanuit uw aanvullende verzekeringen. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of u hiervoor verzekerd bent en in hoeverre u recht hebt op een vergoeding. Naast deze verzekeringsvoorwaarden geldt het Vergoedingen Overzicht: - voor de hoofdverzekering is het Vergoedingen Overzicht een samenvatting van de dekking van de Zorgverzekering; - voor uw aanvullende verzekering staat in het Vergoedingen Overzicht aangegeven voor welke zorg u verzekerd bent en hoe hoog de vergoeding is.

D.1. MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

D.1.0. Medisch specialistische zorg algemeen D.1.0.1. Tarieven Voor medisch specialistische zorg die wij vergoeden uit de aanvullende verzekering, geldt geen wettelijk bepaald, vast tarief (het zogenaamde "punttarief"). Het tarief wordt bepaald door de medisch specialist. D.1.0.2. Uitsluitingen De volgende kosten voor medisch specialistische zorg vergoeden wij niet, ongeacht of deze zijn gemaakt voor de (behandelde) verzekerde of anderen: a. Parodontale chirurgische zorg bij kaakchirurgie die plaatsvindt buiten een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis). D.1.0.3. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.1.1. Sterilisatie Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.1.1.1. Omschrijving van de zorg Sterilisatie omvat zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden en die tot doel heeft het verwekken of krijgen van kinderen te voorkomen. D.1.1.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden de sterilisatie van man of vrouw. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.1.1.3. Voorwaarden Algemeen Een instelling voor medisch specialistische zorg brengt de kosten in rekening met de juiste DBCprestatiecode. Verwijzing U bent verwezen door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde of bedrijfsarts. Zorgverlener De behandeling wordt uitgevoerd door of onder

______________________________________________________________________________________ pagina 74


verantwoordelijkheid van een medisch specialist of huisarts. Plaats De sterilisatie vindt plaats in: 1) een instelling voor medisch specialistische zorg; 2) de huispraktijk van de medisch specialist of huisarts; 3) een andere instelling die wij hebben erkend voor het verlenen van deze zorg. D.1.1.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.1.2. Ongedaan maken van sterilisatie Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.1.2.1. Omschrijving van de zorg Ongedaan maken van sterilisatie omvat zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden en die tot doel heeft de mogelijkheid om kinderen te verwekken of te krijgen te herstellen. D.1.2.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden het ongedaan maken van de sterilisatie van man of vrouw. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.1.2.3. Voorwaarden Algemeen Een instelling voor medisch specialistische zorg brengt de kosten in rekening met de juiste DBCprestatiecode. Verwijzing U bent verwezen door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde of bedrijfsarts. Zorgverlener De behandeling wordt uitgevoerd door of onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist. Plaats De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum). D.1.2.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.1.3. Correctie van de oorstand (flaporen) Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe-

ding.

D.1.3.1. Omschrijving van de zorg Correctie van de oorstand bij afstaande oren (flaporen) omvat zorg zoals medisch specialisten die door middel van plastische chirurgie plegen te bieden. D.1.3.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden een correctie van de oorstand (flaporen). Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.1.3.3. Voorwaarden Algemeen Een instelling voor medisch specialistische zorg brengt de kosten in rekening met de juiste DBCprestatiecode. Verwijzing U bent verwezen door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, Jeugdgezondheidszorgarts of bedrijfsarts. Zorgverlener De behandeling wordt uitgevoerd door of onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist. Plaats De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum). D.1.3.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.1.4. Gezichtsscherptebehandelingen (ooglaseren) Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.1.4.1. Omschrijving van de zorg Gezichtsscherptebehandelingen omvat zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden en die een correctie van gezichtsscherpte door middel van ooglaserbehandeling tot doel hebben om daarmee de afhankelijkheid van gezichtshulpmiddelen te verminderen. D.1.4.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden gezichtsscherptebehandelingen tot een bepaald bedrag in een bepaalde periode. Hoe hoog het bedrag is en hoe lang de periode duurt, staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.1.4.3. Voorwaarden Algemeen

______________________________________________________________________________________ pagina 75


a. U krijgt de behandeling niet vergoed uit de hoofdverzekering. b. U hebt de maximum vergoeding nog niet bereikt binnen de periode waarvoor dit maximum geldt. c. Een instelling voor medisch specialistische zorg brengt de kosten in rekening met de juiste DBC-prestatiecode. Zorgverlener Een medisch specialist (oogarts) voert de behandeling uit. Plaats De behandeling vindt plaats in: a. een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum); b. een andere instelling die wij hebben erkend voor het verlenen van deze zorg. D.1.4.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.1.5. Besnijdenis (circumcisie) Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.1.5.1. Omschrijving van de zorg Besnijdenis (circumcisie) omvat zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden. Er kan bij een mannelijke verzekerde sprake zijn van: a. een medisch noodzakelijke besnijdenis; b. een besnijdenis die niet medisch noodzakelijk is maar plaatsvindt op sociale of religieuze gronden of anderszins. D.1.5.2. Waar hebt u recht op? Bij een mannelijke verzekerde vergoeden wij: a. een medisch noodzakelijke besnijdenis (circumcisie); b. een besnijdenis (circumcisie) die niet medisch noodzakelijk is maar plaatsvindt op sociale of religieuze gronden of anderszins. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.1.5.3. Voorwaarden Algemeen a. Een instelling voor medisch specialistische zorg brengt de kosten in rekening met de juiste DBC-prestatiecode. b. de huisarts / andere instelling brengt de kosten in rekening die wij overeengekomen zijn. Zorgverlener De behandeling wordt uitgevoerd door of onder

verantwoordelijkheid van een medisch specialist of daartoe bevoegde huisarts. Plaats De besnijdenis vindt plaats in of bij: 1) een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum); 2) een andere instelling die wij hebben erkend voor het verlenen van deze zorg; 3) de locatie van de praktijk van de huisarts, die de besnijdenis uitvoert. D.1.5.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.1.6. Correctie van bovenoogleden Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.1.6.1. Omschrijving van de zorg Correctie van verlamde of verslapte bovenoogleden omvat zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden. D.1.6.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden een correctie van verlamde of verslapte bovenoogleden. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.1.6.3. Voorwaarden Algemeen a. Het verslapte bovenooglid waarvoor u de correctie aanvraagt, bedekt minstens de helft van uw pupil als u recht vooruit kijkt, waardoor sprake is van een ernstige gezichtsveldbeperking. b. Een instelling voor medisch specialistische zorg brengt de kosten in rekening met de juiste DBC-prestatiecode. c. Wij hebben een aanvraag van uw behandelend specialist ontvangen. Hierop staat een omschrijving en motivatie van de behandeling. d. U stuurt ons een recente kleurenfoto waarop de afwijking duidelijk zichtbaar is. Deze foto hebt uzelf gemaakt of een instelling voor medisch specialistische zorg. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Zorgverlener Een oogarts of plastisch chirurg voert de behandeling uit. Plaats

______________________________________________________________________________________ pagina 76


De correctie van de bovenoogleden vindt plaats in: a. een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum); b. een andere instelling die wij hebben erkend voor het verlenen van deze zorg.

D.1.7.4. Uitsluitingen Wij vergoeden onder dit artikel niet de kosten van ooglaserbehandeling.

D.1.6.4. Uitsluitingen Wij vergoeden niet de kosten van de foto‟s die u met de aanvraag voor zorgadvies naar ons moet insturen.

D.1.8. Behandeling tegen snurken

D.1.6.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.1.8.1. Omschrijving van de zorg Behandeling tegen snurken omvat zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden.

D.1.7. Cosmetische behandelingen

D.1.8.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden een behandeling tegen snurken. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.1.7.1. Omschrijving van de zorg Cosmetische behandelingen omvatten zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden en zijn uitsluitend gericht op verfraaiing van het uiterlijk. D.1.7.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden cosmetische behandelingen. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.1.7.3. Voorwaarden Algemeen a. De maximale vergoeding geldt over de hele periode dat u bij ons een aanvullende verzekering hebt, waarin deze vergoeding voorkomt. b. De maximum vergoeding die op uw Vergoedingen Overzicht staat, geldt voor alle cosmetische behandelingen samen. c. Een instelling voor medisch specialistische zorg brengt de kosten in rekening door middel van een nota met vermelding van de juiste DBC-prestatiecode. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. Zorgverlener Een medisch specialist verleent de zorg. Plaats De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum).



D.1.8.3. Voorwaarden Algemeen Een instelling voor medisch specialistische zorg brengt de kosten in rekening met de juiste DBCprestatiecode. Zorgverlener Een medisch specialist verleent de zorg. Plaats De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum). D.1.8.4. Uitsluitingen Wij vergoeden niet de kosten van voorgeschreven hulpmiddelen tegen snurken. D.1.8.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.1.9. Vervanging van borstprothese Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.1.9.1. Omschrijving van de zorg Medisch specialistische zorg (plastische chirurgie), waar het gaat om vervanging van een of beide borstprothese(n), omvat zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden. D.1.9.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden de vervanging van een of beide borstprothese(n).

______________________________________________________________________________________ pagina 77


Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.1.9.3. Voorwaarden Algemeen a. Er is sprake van een medische noodzaak voor het operatief vervangen van (een) borstprothese(n) die is ingebracht in een andere situatie dan na een borstamputatie. b. Een instelling voor medisch specialistische zorg brengt de kosten in rekening met de juiste DBC-prestatiecode. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. Zorgverlener Een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum) of een medisch specialist verleent de zorg. Plaats De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg. D.1.9.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.2. PREVENTIE

D.2.1. Preventieve inentingen Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.2.1.1. Omschrijving van de zorg Preventieve inentingen omvatten zorg ter voorkoming van infectieziekten. D.2.1.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden preventieve inentingen tegen: a. griep (influenza); b. meningococcen. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.2.1.3. Voorwaarden Algemeen De preventieve inenting is niet onnodig kostbaar of ondoelmatig. Voorschrift De preventieve inenting tegen meningococcen is door een arts, bedrijfsarts of G.G.D.-arts voorge-

schreven. Leverancier Een apotheek, G.G.D. of door ons gecontracteerde leverancier levert de entstof van de preventieve inentingen. D.2.1.4. Uitsluitingen Inentingen die zijn gegeven of hadden moeten worden gegeven op grond van de Wet collectieve preventie volksgezondheid en Rijksvaccinatieprogramma‟s vergoeden wij niet. D.2.1.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.2.2. Preventieve onderzoeken Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.2.2.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat preventieve onderzoeken om een ziekte te voorkomen of in een vroeg stadium op te sporen. D.2.2.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden de volgende preventieve onderzoeken: a. 1) onderzoeken naar aandoeningen aan hart en bloedvaten en naar risicofactoren voor deze aandoeningen; 2) periodiek geneeskundig onderzoek; b. onderzoeken naar risicofactoren voor aandoeningen die de mogelijkheid tot arbeid belemmeren of beperken. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.2.2.3. Voorwaarden Algemeen Het preventieve onderzoek is niet onnodig kostbaar of ondoelmatig, maar gericht op (risicofactoren voor) aandoeningen waarvoor een effectieve en doelmatige behandeling mogelijk is; Verwijzing niet vereist Zorgverlener Het preventieve onderzoek van artikel D.2.2.2.a. wordt uitgevoerd door uw huisarts of door een bevoegde zorgverlener of medewerker binnen de huisartsenpraktijk die daar werkt onder de eindverantwoordelijkheid van de huisarts. Het preventieve onderzoek van artikel D.2.2.2.b. wordt uitgevoerd door een door ons erkende en gecontracteerde zorgverlener of zorginstelling.

______________________________________________________________________________________ pagina 78


D.2.2.4. Uitsluitingen Wij vergoeden niet: a. zelftesten; b. (preventieve) onderzoeken in het kader van programmatische preventie; c. (preventieve) onderzoeken, die medisch noodzakelijk of aangewezen zijn en die vallen onder de vergoeding van de hoofdverzekering; d. (preventieve) onderzoeken waarvoor een vergunning vereist is op grond van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO); e. (preventieve) onderzoeken die naar hun aard of in de uitvoering in strijd met de wet zijn; f. (preventieve) onderzoeken, testen en behandelingen van sportmedische aard vergoeden wij niet onder dit artikel, maar onder artikel D.2.6. “Sportmedisch advies”; g. beeldvormende diagnostiek (met name Total Body Scan); h. werkplek onderzoeken; i. keuringen gericht op arbeidsintegratie; j. beroepskeuringen die wettelijk verplicht zijn of gebaseerd zijn op een collectieve arbeidsovereenkomst (C.A.O.). D.2.2.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Voor onderzoeken als bedoeld in artikel D.2.2.2.a. zie artikel A.21. Wij vergoeden geen onderzoeken als bedoeld in artikel D.2.2.2.b. als deze plaatsvinden door een zorgverlener met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten.

D.2.3. Preventie voor reizen naar buitenland Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.2.3.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat preventieve maatregelen in de vorm van bepaalde tabletten, inentingen en geneesmiddelen in verband met een reis naar een land met een verhoogd risico op infectieziekten en parasitaire aandoeningen. Deze zorg omvat tevens een inentingsboekje of vaccinatieboekje dat als officiële verklaring hoort bij de inenting. Welke zorg en tot hoeveel wij vergoeden, staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.2.3.2. Waar hebt u recht op? Volgens de beschrijving in artikel D.2.3.1. vergoeden wij ter voorkoming van een ziekte:

a. tabletten tegen: 1) malaria; 2) tyfus. b. een inenting tegen de volgende infectieziekten en parasitaire aandoeningen: 1) difterie; 2) tetanus; 3) polio; 4) hepatitis-A; 5) hepatitis-A/B (combinatievaccin); 6) gele koorts; 7) tyfus. c. een inenting tegen de volgende infectieziekten en parasitaire aandoeningen: 1) hepatitis-B; 2) tuberculose; 3) meningitis; 4) Japanse encefalitis; 5) tekenencefalitis; 6) rabiës (hondsdolheid). d. een inenting tegen de volgende infectieziekten en parasitaire aandoeningen: 1) cholera. e. preventieve inentingen en preventieve geneesmiddelen in verband met een (vakantie)reis naar een land met een verhoogd risico op infectieziekten en parasitaire aandoeningen. f. een inentingsboekje of vaccinatieboekje dat als officiële verklaring hoort bij de inenting. Welke zorg en tot hoeveel wij vergoeden, staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.2.3.3. Voorwaarden Algemeen a. U gaat op reis naar een land met een verhoogd risico op ziekten waarvoor preventieve inentingen of - geneesmiddelen worden voorgeschreven; b. De preventieve inentingen of - geneesmiddelen zijn niet onnodig kostbaar of ondoelmatig. Voorschrift Een (bedrijfs)arts of zorginstelling die is ingeschreven en aangesloten bij het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (L.C.R.) schrijft de preventieve middelen of preventieve inentingen voor en geeft deze. Leverancier Een apotheek, een G.G.D. of een door ons erkende leverancier levert de entstof van de preventieve inentingen. D.2.3.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

______________________________________________________________________________________ pagina 79


D.2.4. Medische screening bij adoptie Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.2.4.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat preventief onderzoek (medische screening) bij adoptiekinderen die afkomstig zijn uit het buitenland. D.2.4.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden preventief onderzoek bij adoptiekinderen. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.2.4.3. Voorwaarden Algemeen a. Het gaat om adoptie door één of meer personen die bij ons een aanvullende verzekering hebben afgesloten. Deze verzekerde wordt de adoptiefouder; b. Het te adopteren kind schrijft u bij ons in als verzekerde; c. De adoptie vindt in overeenstemming met het Nederlandse recht plaats; d. Het te adopteren kind is afkomstig uit het buitenland; e. Het preventieve onderzoek (medische screening) hangt samen met het adoptieproces. Zorgverlener Het preventieve onderzoek wordt uitgevoerd door een kinderarts. Plaats De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg in Nederland. D.2.4.4. Uitsluitingen Wij vergoeden niet een preventief onderzoek van uw adoptiekind dat niet met de daarvoor bestemde DBC wordt gedeclareerd door een instelling voor medisch specialistische zorg. D.2.4.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.2.5. Consulten voor vrouwen Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.2.5.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat consulten voor vrouwen. D.2.5.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden de kosten van consulten voor

vrouwen. Deze consulten hebben te maken met of zijn gericht op: a. overgang; b. jonge vrouwen; c. zorgeloos zwanger zijn; d. kinderwens; e. kankerpreventie. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.2.5.3. Voorwaarden Zorgverlener a. de overgangsconsulten worden gegeven door: - een overgangsconsulent, die is geregistreerd en aangesloten bij de BV Care for Women of aangesloten bij een andere door ons erkende of gecontracteerde beroepsgroep; - een instelling die is gespecialiseerd in overgangsconsulten. b. de overige consulten ten behoeve van vrouwelijke verzekerden worden gegeven door: - een verloskundige; - een consulent die is geregistreerd en aangesloten bij de BV Care for Women. D.2.5.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.2.6. Sportmedisch advies Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.2.6.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat sportmedisch advies. D.2.6.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden sportmedisch advies: a. sportmedische behandelingen; b. sportkeuringen; c. röntgen- en laboratoriumonderzoek; d. sportmedische consulten en sportmedisch onderzoek. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.2.6.3. Voorwaarden Algemeen Röntgen- en laboratoriumonderzoek vinden plaats ten behoeve van keuringen. Zorgverlener a. De sportarts: 1) werkt in een Sportmedisch Adviescentrum of sportmedische instelling, die is aangeslo-

______________________________________________________________________________________ pagina 80


ten bij de Federatie van Sportmedische Instellingen; of 2) is geregistreerd als gecertificeerd sportduikerarts C of D in het register van de Nederlandse Vereniging voor Duikgeneeskunde. Hij voert een sportduikmedische keuring uit volgens de wetenschappelijke gestelde eisen van de Nederlandse Vereniging voor Duikgeneeskunde. b. De therapeut die onder verantwoordelijkheid van een sportarts werkt in een Sportmedisch Adviescentrum of sportmedische instelling, die is aangesloten bij de Federatie van Sportmedische Instellingen. D.2.6.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.2.7. Voedingsadvies Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.2.7.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat voedingsadvies. Dit bestaat uit advisering en begeleiding bij gewichtscontrole. D.2.7.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden de kosten voor voedingsadvies. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.2.7.3. Voorwaarden Algemeen a. U kunt behandeling en begeleiding krijgen als u gezond bent en sprake is van een lichte mate van overgewicht (BMI tussen 25 en 30, bij uitzondering boven 30); b. De zorg richt zich op voeding en beweging. Zorgverlener De zorg wordt gegeven door: a. een gediplomeerde gewichtsconsulent die is aangesloten bij een door ons erkende of gecontracteerde vereniging van gewichtsconsulenten; b. een diëtist. D.2.7.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.2.8. Gezondheidscursussen en beweegprogramma's Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe-

ding.

D.2.8.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat gezondheidscursussen en beweegprogramma's gericht op voorkomen van ziekten en/of bevorderen van uw gezondheid. D.2.8.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden: a. gezondheidscursussen en beweegprogramma's die in het algemeen gericht zijn op het bevorderen van uw gezondheid of waarin u leert omgaan met uw ziekte; b. gezondheidscursussen en beweegprogramma's die in het bijzonder gericht zijn op voorbereiding op de bevalling, begeleiding bij de bevalling en het fysieke herstel van de vrouwelijke (zwangere) verzekerde tot maximaal zes maanden na de bevalling. c. gezondheidscursussen die in het algemeen gericht zijn op het bevorderen van uw gezondheid of waarin u leert omgaan met uw ziekte; Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.2.8.3. Voorwaarden Algemeen a. U overhandigt ons na afloop van de gezondheidscursus of het beweegprogramma een bewijs van deelname; b. Als diabetespatiënt maakt u minimaal zes maanden van het betreffende jaar gebruik van het internethulpmiddel Diabetes Pas; c. In de gehele periode dat u een gezondheidscursus of beweegprogramma volgt, hebt u een aanvullende verzekering die recht geeft op vergoeding van een gezondheidscursus en beweegprogramma. Zorgverlener De gezondheidscursus en het beweegprogramma worden gegeven door: a. een thuiszorgorganisatie; b. een G.G.D.; c. een landelijke of regionale patiëntenvereniging. Voor diabetespatiënten moet deze patiëntenvereniging de gezondheidsbelangen van diabetespatiënten behartigen. d. (een polikliniek van) een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis); e. een organisatie die door het Oranje Kruis is gecertificeerd danwel het Oranje Kruis zelf, als de gezondheidscursus betrekking heeft op een EHBO-cursus; f. een fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck, met wie wij afspraken hebben gemaakt over de genoemde gezondheids-

______________________________________________________________________________________ pagina 81


cursus of beweegprogramma; g. een zorggroep met wie wij afspraken hebben gemaakt over de genoemde gezondheidscursus of beweegprogramma; h. een andere dan de hiervoor genoemde instanties, waarmee wij afspraken hebben gemaakt. D.2.8.4. Uitsluitingen Wij vergoeden niet: a. sportmassage; b. arbeids- en/of bezigheidstherapie; c. bedrijfshulpverleningscursussen, waaronder EHBO-cursussen voor kinderen ten behoeve van de registratie Gastouder in de zin van de Wet kinderopvang. D.2.8.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.2.9. Contributie patiëntenvereniging Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.2.9.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat de contributie en/of het inschrijfgeld van bepaalde patiëntenverenigingen, kruisverenigingen of thuiszorginstellingen. D.2.9.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden de contributie en/of het inschrijfgeld van. a. één of meer patiëntenverenigingen; b. een kruisvereniging of thuiszorginstelling. Het aantal van die verenigingen en de hoogte van die contributie of het inschrijfgeld staan op uw Vergoedingen Overzicht. D.2.9.3.Voorwaarden Zorgverlener de contributie en/of het inschrijfgeld betreffen: a. een landelijke of regionale patiëntenvereniging; b. een kruisvereniging of thuiszorginstelling die regionaal of landelijk kan werken of georganiseerd kan zijn. D.2.9.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.3. GENEESMIDDELEN

D.3.1. Geneesmiddelen algemeen D.3.1.1. Algemene voorwaarden In artikel B.23.1. staan de algemene voorwaarden zoals die gelden voor uw recht op geneesmiddelen op grond van de zorgverzekering. Artikel B.23.1. geldt ook voor uw rechten op geneesmiddelen op grond van de artikelen D.3.2. en volgende van de aanvullende verzekeringen. D.3.1.2. Algemene uitsluitingen De volgende (kosten van) zorg vergoeden wij niet, ook niet vanuit één van de andere onderdelen van uw aanvullende verzekering: a. geneesmiddelen die u vergoed krijgt uit de AWBZ of de hoofdverzekering; b. geneesmiddelen die door de overheid voor subsidie of overheidsfinanciering in aanmerking komen; c. geneesmiddelen die niet door ons zijn aangewezen (preferentiebeleid); d. versterkende middelen, vermageringsmiddelen, voedingssupplementen, dieetpreparaten en vitaminepreparaten; e. verzorgingsproducten zoals zepen, shampoos, badoliën, balsems, lotions en/of haargroeimiddelen; f. middelen ter behandeling van nicotineafhankelijkheid; g. cosmetische producten, zoals Vichy producten; h. bijkomende kosten zoals administratie- of verzendkosten. D.3.1.3. Uitsluitingen, tenzij uitdrukkelijk verzekerd in het Vergoedingen Overzicht De hieronder genoemde (kosten van) zorg vergoeden wij niet, tenzij in een van de onderdelen van artikel D.3. een vergoeding is beschreven waarvoor u uitdrukkelijk aanvullend verzekerd bent volgens uw Vergoedingen Overzicht: a. alternatieve (homeopathische en antroposofische) geneesmiddelen; b. eigen bijdragen voor geneesmiddelen die onder de Zorgverzekering (hoofdverzekering) vallen; c. geneesmiddelen die niet onder de Zorgverzekering (hoofdverzekering) vallen, omdat ze niet in het GVS zijn opgenomen; d. geneesmiddelen die niet voldoen aan de voorwaarden van Bijlage 2 (geneesmiddelen) van de Regeling zorgverzekering. e. geneesmiddelen uit voorzorg of ter voorkoming van een ziekte voor een reis naar het buitenland;

______________________________________________________________________________________ pagina 82


D.3.2. Eigen bijdragen geneesmiddelen Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.3.2.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat de eigen bijdragen die u volgens het GVS zelf voor geneesmiddelen moet betalen. D.3.2.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden de eigen bijdragen die u volgens het GVS zelf moet betalen voor: a. anticonceptie geneesmiddelen; b. andere geneesmiddelen dan anticonceptie geneesmiddelen. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.3.2.3. Voorwaarden Zie artikel D.3.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Algemeen U krijgt op grond van de hoofdverzekering een gedeeltelijke vergoeding voor de geneesmiddelen waarvoor de eigen bijdrage GVS geldt. Voorschrift Een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, medisch specialist, tandarts of verloskundige schrijft de geneesmiddelen voor. Leverancier De geneesmiddelen zijn geleverd door of onder verantwoordelijkheid van een apotheker, apotheekhoudend huisarts of internetapotheek. Bij een Internetverzekering zijn de geneesmiddelen zijn geleverd door een internetapotheek. Plaats U krijgt de geneesmiddelen in de praktijk van een apotheekhoudend huisarts, een door de overheid erkende (ziekenhuis)apotheek of op uw woonadres. D.3.2.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.3.3. Geneesmiddelen bij erectiestoornissen Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.3.3.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat kosten voor geneesmiddelen bij erectiestoornissen.

D.3.3.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden kosten voor geneesmiddelen bij erectiestoornissen. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.3.3.3. Voorwaarden Zie artikel D.3.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Algemeen a. De geneesmiddelen zijn geregistreerd op grond van de Geneesmiddelenwet; b. De geneesmiddelen zijn opgenomen in de Gstandaard van de Z-index. Voorschrift De geneesmiddelen zijn voorgeschreven door een huisarts of medisch specialist. Zorgverlener De geneesmiddelen zijn geleverd door of onder verantwoordelijkheid van een apotheker, apotheekhoudend huisarts of internetapotheek. Plaats U krijgt de geneesmiddelen in de praktijk van een apotheekhoudend huisarts, een door de overheid erkende (ziekenhuis)apotheek of op uw woonadres. D.3.3.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.3.4. Overige geneesmiddelen Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.3.4.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat geneesmiddelen die volgens de Zorgverzekeringswet (hoofdverzekering) niet worden vergoed. D.3.4.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden geneesmiddelen die volgens de Zorgverzekeringswet (hoofdverzekering) niet worden vergoed. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.3.4.3. Voorwaarden Zie artikel D.3.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Algemeen Het gaat om een geneesmiddel. Dat geneesmiddel moet geregistreerd zijn. Voorschrift Een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, medisch specia-

______________________________________________________________________________________ pagina 83


list, tandarts of verloskundige schrijft de geneesmiddelen voor. Zorgverlener De geneesmiddelen zijn geleverd door of onder verantwoordelijkheid van een apotheker, apotheekhoudend huisarts of internetapotheek. Plaats U krijgt de geneesmiddelen in de praktijk van een apotheekhoudend huisarts, een door de overheid erkende (ziekenhuis)apotheek of op uw woonadres. D.3.4.4. Uitsluitingen Wij vergoeden niet geneesmiddelen die onder de dekking: a. van de hoofdverzekering vallen; b. van een van de andere artikelen van D.3. vallen. D.3.4.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.3.5. Anticonceptiemiddelen Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.3.5.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat anticonceptie geneesmiddelen en anticonceptie hulpmiddelen die volgens de Zorgverzekeringswet (hoofdverzekering) tot een bepaalde leeftijd worden vergoed. D.3.5.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden anticonceptie geneesmiddelen en anticonceptie hulpmiddelen zoals beschreven onder artikel D.3.5.1. Hoeveel en bij welke leeftijd wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.3.5.3. Voorwaarden Zie artikel D.3.1. voor de voorwaarden aan de anticonceptie geneesmiddelen en artikel D.4.1. voor de voorwaarden aan de anticonceptie hulpmiddelen. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Algemeen a. Als het gaat om een anticonceptie geneesmiddel, moet dat geneesmiddel geregistreerd zijn. b. Het anticonceptie geneesmiddel of hulpmiddel wordt volgens de Zorgverzekeringswet (hoofdverzekering) tot een bepaalde leeftijd vergoed. c. U krijgt op grond van de hoofdverzekering geen vergoeding voor de anticonceptie geneesmiddelen en hulpmiddelen omdat uw leef-

tijd niet aan de daar gestelde voorwaarden voldoet. Voorschrift Een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, medisch specialist of verloskundige schrijft het anticonceptie geneesmiddel of hulpmiddel voor. Zorgverlener / Leverancier Het anticonceptie geneesmiddel is geleverd door of onder verantwoordelijkheid van een apotheker, apotheekhoudend huisarts of internetapotheek. Het anticonceptie hulpmiddel is afgeleverd door een door ons aangewezen leverancier. Plaats U krijgt het anticonceptie geneesmiddel in de praktijk van een apotheekhoudend huisarts, een door de overheid erkende (ziekenhuis)apotheek of op uw woonadres. Het anticonceptie hulpmiddel wordt afgeleverd: 1) op de locatie van de leverancier die wij hebben aangewezen voor de levering van dat hulpmiddel; 2) op uw woonadres; 3) op een andere locatie die u en de leverancier overeenkomen en die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid als passend is te beschouwen. D.3.5.4. . Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.4. HULPMIDDELENZORG

D.4.1. Hulpmiddelenzorg algemeen D.4.1.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat de levering van: a. functionerende medische hulpmiddelen zoals die zijn beschreven in de Regeling zorgverzekering en ons Reglement Hulpmiddelen. Volgens de hoofdverzekering krijgt u slechts een gedeeltelijke vergoeding, omdat vanuit de Zorgverzekeringswet sprake is van maximum vergoedingsbedragen en eigen bijdragen; b. hulpmiddelen die niet onder de Zorgverzekeringswet vallen. D.4.1.2. Waar hebt u recht op? Wij geven een vergoeding voor de volgende hulpmiddelen: a. functionerende medische hulpmiddelen zoals die zijn beschreven in de Regeling zorgverzekering en ons Reglement Hulpmiddelen. Vol-

______________________________________________________________________________________ pagina 84


gens de hoofdverzekering krijgt u slechts een gedeeltelijke vergoeding. U ontvangt van ons een vergoeding van de eigen bijdragen en/of een aanvullende vergoeding op de maximumbedragen. b. (hulp)middelen, die buiten de Regeling zorgverzekering en ons Reglement Hulpmiddelen vallen en waarvoor u op grond van de hoofdverzekering geen vergoeding krijgt. Waarvan sprake is en hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.4.1.3. Voorwaarden Algemeen a. Als sprake is van hulpmiddelen als bedoeld in artikel D.4.1.1. onder a. (functionerende medische hulpmiddelen zoals beschreven in de Regeling zorgverzekering en ons Reglement Hulpmiddelen) waarvoor uw aanvullende verzekering een aanvullende vergoeding kan geven, voldoet u aan de voorwaarden van artikel B.24. en van het Reglement Hulpmiddelen. Een voorwaarde geldt niet als wij hiervan afwijken in deze verzekeringsvoorwaarden of in uw Vergoedingen Overzicht; b. Als sprake is van (hulp)middelen als bedoeld in artikel D.4.1.1. onder b. waarvoor uw aanvullende verzekering een aanvullende vergoeding kan geven, voldoet u aan de voorwaarden hieronder; c. Het (hulp)middel is voor u noodzakelijk, doelmatig en niet onnodig kostbaar of onnodig ingewikkeld. Wij beoordelen of dat zo is. Zorgadvies en akkoordverklaring Wij geven u in deze verzekeringsvoorwaarden aan, of wij u vooraf een akkoordverklaring moeten hebben gegeven. Wij kunnen aan deze akkoordverklaring nadere voorwaarden verbinden. Hebben wij voor een hulpmiddel als bedoeld in artikel D.4.1.1. onder a. (functionerende medische hulpmiddelen zoals beschreven in de Regeling zorgverzekering en ons Reglement Hulpmiddelen) op grond van hoofdverzekering een akkoordverklaring afgegeven, dan is deze ook akkoordverklaring ook van kracht voor een aanvullende verzekering. Verwijzing Er is voor het hulpmiddel of verbandmiddel verwezen, zoals wij dat in deze verzekeringsvoorwaarden voor het betreffende hulpmiddel of verbandmiddel hebben aangegeven. Voorschrift Het hulpmiddel of verbandmiddel is voorgeschreven, zoals wij dat in deze verzekeringsvoorwaarden voor het betreffende hulpmiddel of verbandmiddel hebben aangegeven.

Leverancier Het hulpmiddel of verbandmiddel is afgeleverd door een door ons aangewezen leverancier. Plaats Het hulpmiddel wordt afgeleverd: 1) op de locatie van de leverancier die wij hebben aangewezen voor de levering van dat hulpmiddel of verbandmiddel; 2) op uw woonadres; 3) op een andere locatie die u en de leverancier overeenkomen en die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid als passend is te beschouwen. D.4.1.4. Uitsluitingen De uitsluitingen van artikel B.24.6. zijn van toepassing. U hebt verder geen recht op kosten die met het verplicht en/of vrijwillig gekozen eigen risico van uw hoofdverzekering worden verrekend, behalve als op het Vergoedingen Overzicht uitdrukkelijk een aanvullende verzekering staat die u ook voor dat verplicht en/of vrijwillig gekozen eigen risico verzekert. D.4.1.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.4.2. Orthopedische schoenen en aanpassingen van confectieschoenen Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.4.2.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat (een deel van) de eigen bijdrage die u volgens de Zorgverzekeringswet (hoofdverzekering) zelf moet betalen voor orthopedische schoenen en aangepaste confectieschoenen. D.4.2.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden (een deel van) de eigen bijdrage die u volgens de Zorgverzekeringswet (hoofdverzekering) zelf moet betalen voor: a. orthopedische schoenen of aanpassingen daarop, en/of b. aanpassingen op confectieschoenen. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.4.2.3. Voorwaarden Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Algemeen De orthopedische maatwerkschoenen of de aan-

______________________________________________________________________________________ pagina 85


passing aan de confectieschoenen, krijgt u helemaal of gedeeltelijk vergoed uit de hoofdverzekering. D.4.2.4. Uitsluitingen Zie artikel D.4.1. D.4.2.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.4.3. Verbandschoenen Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.4.3.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat (een deel van) het bedrag dat u volgens de Zorgverzekeringswet (hoofdverzekering) zelf moet betalen voor verbandschoenen. D.4.3.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden (een deel van) het bedrag dat u volgens de Zorgverzekeringswet (hoofdverzekering) zelf moet betalen voor verbandschoenen. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.4.3.3. Voorwaarden Zie artikel D.4.1. D.4.3.4. Uitsluitingen Zie artikel D.4.1. D.4.3.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.4.4. Pruik of andere hoofdbedekking Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.4.4.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat (een deel van) de eigen bijdrage die u volgens de Zorgverzekeringswet (hoofdverzekering) zelf moet betalen voor een pruik of een andere vorm van hoofdbedekking. D.4.4.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden (een deel van): a. de eigen bijdrage die u volgens de Zorgverzekeringswet (hoofdverzekering) zelf moet betalen voor een pruik; of b. een andere vorm van hoofdbedekking. Wat en hoeveel wij vergoeden staat op uw Ver-

goedingen Overzicht. D.4.4.3. Voorwaarden Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Algemeen Voor een andere vorm van hoofdbedekking als bedoeld in artikel D.4.4.2.b. gelden de voorwaarden van artikel D.4.1. alsof sprake zou zijn van een pruik en dus van een van de functionerende medische hulpmiddelen zoals die zijn beschreven in de Regeling zorgverzekering en ons Reglement Hulpmiddelen. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons gekregen hebben. D.4.4.4. Uitsluitingen Zie artikel D.4.1. D.4.4.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.4.5. Hoortoestellen Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.4.5.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat (een deel van) het bedrag dat u volgens de Zorgverzekeringswet (hoofdverzekering) zelf moet betalen voor gehoorhulpmiddelen. D.4.5.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden (een deel van) het bedrag dat u volgens de Zorgverzekeringswet (hoofdverzekering) zelf moet betalen voor gehoorhulpmiddelen. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.4.5.3. Voorwaarden Zie artikel D.4.1. D.4.5.4. Uitsluitingen Zie artikel D.4.1. D.4.5.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.4.6. Plaswekker Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe-

______________________________________________________________________________________ pagina 86


ding.

periode vergoeden.

D.4.6.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat een plaswekker met noodzakelijke toebehoren.

Bij sommige aanvullende verzekeringen kunnen gezichtsscherptebehandelingen (artikel D.1.4.) onder dezelfde maximumvergoeding vallen als gezichtshulpmiddelen. In het Vergoedingen Overzicht van uw aanvullende verzekering kunt u zien of dat het geval is.

D.4.6.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden een plaswekker met noodzakelijke toebehoren als sprake is van: a. koop; of b. huur. De vergoeding is eenmalig tijdens de gehele duur dat u bij ons verzekerd bent. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.4.6.3. Voorwaarden Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Voorschrift De plaswekker is voorgeschreven door huisarts, huisartsvoorziening, G.G.D.-arts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde of medisch specialist. Leverancier U koopt of huurt de plaswekker bij een medische speciaalzaak, thuiszorgwinkel of apotheek. D.4.6.4. Uitsluitingen Zie artikel D.4.1. Verder vergoeden wij niet de kosten van huur als wij de kosten van koop al hebben vergoed en andersom. D.4.6.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.4.7.3. Voorwaarden Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Algemeen a. Het gaat om gezichtshulpmiddelen op sterkte; b. Als het om nachtlenzen gaat, hebben zij een bepaalde refractiewaarde; c. De maximum vergoeding is nog niet bereikt binnen de periode waarvoor dit maximum geldt. d. De nota moet voldoende gespecificeerd zijn. Leverancier U koopt de gezichtshulpmiddelen bij: a. een opticien; b. een internetleverancier; c. een andere winkel of leverancier waar u gezichtshulpmiddelen op sterkte kunt krijgen. D.4.7.4. Uitsluitingen Zie artikel D.4.1. Verder vergoeden wij niet: a. brilmonturen die u niet tegelijk met de brillenglazen aanschaft; b. niet-optische middelen; c. servicecontracten en verzekeringen; d. optische middelen niet op sterkte; e. het slijpen en/of overzetten van brillenglazen; f. bijkomende kosten.

D.4.7. Gezichtshulpmiddelen Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.4.7.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat gezichtshulpmiddelen. D.4.7.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden de volgende gezichtshulpmiddelen: a. contactlenzen (dagen/of nachtlenzen); b. brillenglazen; c. een brilmontuur dat u tegelijk met brillenglazen aanschaft. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. Vergoedingsperiode Op uw Vergoedingen Overzicht staat vermeld tot welk maximumbedrag wij binnen een bepaalde

D.4.8. Steunzolen Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.4.8.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat de aanschaf en reparatie. D.4.8.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden het aanmeten, de aanschaf en reparatie van steunzolen. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.4.8.3. Voorwaarden Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Algemeen Het betreft individueel vervaardigde steunzolen.

______________________________________________________________________________________ pagina 87


Voorschrift Een arts schrijft de steunzolen voor. Leverancier De orthopedisch schoenmaker of de orthopedisch instrumentmaker die de steunzolen maakt, is door ons erkend of gecontracteerd. D.4.8.4. Uitsluitingen Zie artikel D.4.1. D.4.8.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.4.9. Hulpmiddelen voetbehandeling Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.4.9.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat de aanschaf en reparatie van hulpmiddelen voor voetbehandeling. D.4.9.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden de aanschaf en reparatie van hulpmiddelen voor voetbehandeling. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.4.9.3. Voorwaarden Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Algemeen U bent aanvullend verzekerd voor de behandeling door een podotherapeut, podoloog of pedicure op grond waarvan de hulpmiddelen voor voetbehandeling zijn voorgeschreven en geleverd. Voorschrift Een podotherapeut, podoloog of pedicure schrijft de hulpmiddelen omdat ze een onderdeel zijn van en nodig zijn voor een voetbehandeling. Zorgverlener De hulpmiddelen nodig voor voetbehandeling worden door een podotherapeut, podoloog of pedicure geleverd. D.4.9.4. Uitsluitingen Zie artikel D.4.1. D.4.9.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.4.10. Thuisbewakingsmonitor Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.4.10.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat bruikleen. D.4.10.2. Waar hebt u recht op? Wij stellen een thuisbewakingsmonitor in bruikleen ter beschikking voor: a. een periode die in het Vergoedingen Overzicht is genoemd; b. een verlenging van deze periode. De duur van de verlengde periode staat in het Vergoedingen Overzicht. D.4.10.3. Voorwaarden Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons gekregen hebben. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. Voorschrift Een kinderarts schrijft de thuisbewakingsmonitor en de eventuele verlenging van de bruikleenperiode voor. D.4.10.4. Uitsluitingen Zie artikel D.4.1. D.4.10.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.4.11. ADL-Hulpmiddelen Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.4.11.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat hulpmiddelen voor de Algemeen Dagelijkse Levensverrichtingen. D.4.11.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden ADL-hulpmiddelen Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.4.11.3. Voorwaarden Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Algemeen Er is sprake van een ernstige gewrichtsaandoening of neurologische stoornis van langdurige aard. Voorschrift Een ergotherapeut geeft u advies welke ADLhulpmiddelen voor u het meest geschikt zijn.

______________________________________________________________________________________ pagina 88


Zorgverlener De levering vindt plaats door een door ons erkende leverancier of medische speciaalzaak. De levering kan ook plaatsvinden door een andere dan een medische speciaalzaak, mits geadviseerd door de ergotherapeut. D.4.11.4. Uitsluitingen Zie artikel D.4.1. D.4.11.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.4.12. Verzorgingsartikelen Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.4.12.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat verzorgingsartikelen. D.4.12.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden verzorgingsartikelen. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.4.12.3. Voorwaarden Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons gekregen hebben. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. Voorschrift Een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde of bedrijfsarts schrijft de verzorgingsartikelen voor. D.4.12.4. Uitsluitingen Zie artikel D.4.1. D.4.12.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.4.13. Huur hulpmiddelen Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.4.13.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat verlenging van de huurperiode voor hulpmiddelen. D.4.13.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden bovenop de vergoeding uit de hoofdverzekering, de kosten voor verlenging van de huur van hulpmiddelen die in eerste instantie onder de hoofdverzekering valt maar voor een bepaalde periode onder aanvullende verzekeringen verlengd kan worden. Voor welke periode wij de verlengde huur vergoeden, staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.4.13.3. Voorwaarden Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Algemeen a. De uitleenperiode van deze hulpmiddelen is verstreken; b. Er is sprake van een verwacht kortdurend gebruik. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en (voor beide periodes) een akkoordverklaring van ons gekregen hebben. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. Zorgverlener Een uitleeninstantie stelt de hulpmiddelen ter beschikking, zoals wettelijk is bepaald. D.4.13.4. Uitsluitingen Zie artikel D.4.1. D.4.13.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.4.14. Steunpessarium Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.4.14.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat het plaatsen van een steunpessarium. D.4.14.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden de kosten van een steunpessarium en van het plaatsen daarvan. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.4.14.3. Voorwaarden Algemeen Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Het steunpessarium is nodig in geval van een verzakking. Voorschrift Het steunpessarium is voorgeschreven door een

______________________________________________________________________________________ pagina 89


huisarts. Zorgverlener Het steunpessarium wordt geplaatst door een huisarts. D.4.14.4. Uitsluitingen Zie artikel D.4.1. D.4.14.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.4.15. Teststrips diabetespatiënten Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.4.15.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat diabetestestmateriaal. D.4.15.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden diabetestestmateriaal in de vorm van teststrips na gebruik van de digitale diabetespas. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.4.15.3. Voorwaarden Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Algemeen a. U bent een diabetespatiënt die geen gebruik maakt van insuline; b. U maakt minimaal zes maanden van het betreffende jaar gebruik van het internethulpmiddel „Diabetes Pas‟. c. In de gehele periode dat u van het internethulpmiddel gebruik maakt, hebt u een aanvullende verzekering die recht geeft op vergoeding van de teststrips voor diabetespatiënten. Zorgverlener Een apotheek, apotheekhoudende huisarts of medische speciaalzaak levert de teststrips; D.4.15.4. Uitsluitingen Zie artikel D.4.1. D.4.15.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.4.16. Persoonsalarmering Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

De zorg omvat een hulpmiddel voor persoonsalarmering op sociale indicatie. D.4.16.2. Waar hebt u recht op? U hebt recht op huur, bruikleen of vergoeding van de aanschafkosten van een hulpmiddel voor persoonsalarmering op sociale indicatie. Op uw Vergoedingen Overzicht staat of u dit hulpmiddel in bruikleen krijgt danwel dat u de huur- of aanschafkosten vergoed krijgt en voor hoeveel. D.4.16.3. Voorwaarden Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons gekregen hebben. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. Zorgverlener De bruikleen, aanschaf of huur vindt plaats via een door ons bemiddelde gecontracteerde leverancier. D.4.16.4. Uitsluitingen Zie artikel D.4.1. Ook vergoeden wij niet de abonnementskosten voor persoonsalarmering. D.4.16.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.4.17. Condooms Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.4.17.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat condooms. D.4.17.2. Waar hebt u recht op? U hebt recht op vergoeding van de kosten van condooms. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.4.17.3. Voorwaarden Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vult deze aan of wijkt daarvan af. Zorgverlener Een leverancier waarmee wij een overeenkomst hebben gesloten, levert de condooms. D.4.17.4. Uitsluitingen Zie artikel D.4.1.

D.4.16.1. Omschrijving van de zorg ______________________________________________________________________________________ pagina 90


D.4.18. Braces en bandages

D.5. PARAMEDISCHE ZORG


D.4.18.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat braces en bandages. D.4.18.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden braces en bandages, als deze niet voor vergoeding in aanmerking komen vanuit de hoofdverzekering. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.4.18.3. Voorwaarden Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Voorschrift Een arts of fysiotherapeut schrijft de brace of bandage voor. D.4.18.4. Uitsluitingen Zie artikel D.4.1. D.4.18.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.4.19. Allergeenvrije schoenen Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.4.19.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat (een deel van) de eigen bijdrage die u volgens de Zorgverzekeringswet (hoofdverzekering) zelf moet betalen voor allergeenvrije schoenen. D.4.19.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden (een deel van) de eigen bijdrage die u volgens de Zorgverzekeringswet (hoofdverzekering) zelf moet betalen voor allergeenvrije schoenen. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.4.19.3. Voorwaarden Zie artikel D.4.1. D.4.19.4. Uitsluitingen Zie artikel D.4.1. D.4.19.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.5.1. Fysiotherapie en oefentherapie cesar / mensendieck Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.5.1.1. Omschrijving van de zorg Zie artikel B.16.1. D.5.1.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden fysiotherapie of oefentherapie. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.5.1.3. Voorwaarden Zie artikel B.16.5. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Zorgverlener Zie artikel B.16.5. uitgebreid met: - een psychosomatisch fysiotherapeut; - een psychosomatisch oefentherapeut. D.5.1.4. Uitsluitingen Zie artikel B.16.6. Ook vergoeden wij niet: a. een behandeling die tot doel heeft uw conditie door middel van training te verbeteren; b. oedeemtherapie / littekenbehandeling ten gevolge van cosmetische ingrepen; c. littekenbehandeling na een naar ons oordeel normaal wondherstel. D.5.1.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.5.2. Ergotherapie Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.5.2.1. Omschrijving van de zorg Zie artikel B.17.1. D.5.2.2. Waar hebt u recht op? Bovenop de vergoeding uit de hoofdverzekering hebt u recht op ergotherapie. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.5.2.3. Voorwaarden Zie artikel B.17.3. De volgende voorwaarde vult deze aan of wijkt daarvan af. Aanvullende voorwaarde

______________________________________________________________________________________ pagina 91


De verzekerde is jonger dan 18 jaar. D.5.2.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

Bovenop de vergoeding uit de hoofdverzekering hebt u recht op dieetadvisering. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.5.4.3. Voorwaarden Zie artikel B.19.3.

D.5.3. Instructie mantelzorgers Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.5.3.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat instructie aan en begeleiding van mantelzorgers. D.5.3.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden instructie aan en begeleiding van mantelzorgers van verzekerden die ergotherapie ondergaan, in aanvulling op de hoofdverzekering of aanvullende verzekering. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.5.3.3. Voorwaarden Algemeen De verzekerde heeft op dat moment uit de hoofdverzekering of uit de aanvullende verzekering recht op een vergoeding voor ergotherapie. Verwijzing U bent verwezen door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, bedrijfsarts of medisch specialist. Zorgverlener Een ergotherapeut geeft de instructie aan de mantelzorger. Plaats De zorg vindt plaats in de praktijk van de behandelend ergotherapeut of op de afdeling ergotherapie in een instelling, een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis) of verpleeghuis waar ze ergotherapie leveren zonder dat er sprake is van een opname. Als het medisch noodzakelijk is, vindt de behandeling bij u thuis plaats. D.5.3.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.5.4. Dieetadvisering Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.5.4.1. Omschrijving van de zorg Zie artikel B.19.1. D.5.4.2. Waar hebt u recht op?

D.5.4.4. Uitsluitingen Zie artikel B.19.4. D.5.4.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.6. GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG

D.6.1. Herstel & Balans Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.6.1.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat het behandelprogramma van Herstel & Balans of modulaire onderdelen daarvan. D.6.1.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden het behandelprogramma van Herstel & Balans of modulaire onderdelen daarvan. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.6.1.3. Voorwaarden Voorschrift Een oncoloog of revalidatiearts schrijft de behandeling voor. Zorgverlener Stichting Herstel & Balans heeft de zorgverlener of zorginstelling (instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis), revalidatiekliniek, fysiotherapeut of psycholoog) gecertificeerd voor het geven van het behandelprogramma. D.6.1.4. Uitsluitingen De reiskosten, vervoerskosten en verblijfskosten die u in verband met het programma Herstel & Balans maakt, vergoeden wij niet. D.6.1.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.6.2. Eerstelijns psychologische zorg

______________________________________________________________________________________ pagina 92



D.6.2.1. Omschrijving van de zorg Zie artikel B.26.1. D.6.2.2. Waar hebt u recht op? In aanvulling op de vergoeding die u uit de hoofdverzekering voor eerstelijns psychologische, nietspecialistische GGZ zorg krijgt, vergoeden wij: a. de bijdragen die u volgens de hoofdverzekering zelf voor deze zorg moet betalen; b. eerstelijns psychologische zorg (de nietspecialistische GGZ zorg) waarop u geen recht hebt omdat u het maximale aantal zittingen uit de hoofdverzekering al vergoed hebt gekregen. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.6.2.3. Voorwaarden Zie artikel B.26.2. D.6.2.4. Uitsluitingen De volgende kosten vergoeden wij niet: a. Reiskosten; b. De kosten van eerstelijns psychologische, nietspecialistische GGZ zorg die u al vergoed krijgt uit de hoofdverzekering of AWBZ. c. De kosten van specialistische GGZ zorg, bestaande uit diagnostiek en specialistische behandeling van complexe psychische aandoeningen, die vergoed worden uit de hoofdverzekering. D.6.2.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.6.3. Inloophuizen Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.6.3.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat geestelijk maatschappelijke zorg in een inloophuis. D.6.3.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden geestelijk maatschappelijke zorg in een inloophuis voor (ex-)kankerpatiënten, hun eventuele partner en hun gezinsleden. Zijn deze partner en gezinsleden zelf verzekerd voor geestelijk maatschappelijke zorg, dan komen de kosten voor vergoeding in aanmerking onder hun eigen aanvullende verzekering. Zijn deze

partner en gezinsleden niet verzekerd voor geestelijk maatschappelijke zorg of zelfs helemaal niet verzekerd bij ons, dan komen kosten voor vergoeding in aanmerking onder de aanvullende verzekering van de verzekerde patiënt zelf. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.6.3.3. Voorwaarden Algemeen De geestelijk maatschappelijke zorg die het inloophuis voor (ex-)kankerpatiënten levert, is kortdurend van aard en strekt zich uit over een periode korter dan twaalf maanden. Zorgverlener Wij hebben het inloophuis voor (ex)kankerpatiënten erkend, omdat het naar onze mening voldoende kwaliteit waarborgt. D.6.3.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.6.4. Lichttherapie tegen winterdepressie Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.6.4.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat verschaffing van de benodigde lichtapparatuur. D.6.4.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden huur- of aanschafkosten voor de benodigde apparatuur voor lichttherapie bij u thuis in verband met winterdepressie, of u krijgt deze apparatuur in bruikleen. Waarvan wij u voorzien en hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.6.4.3. Voorwaarden Algemeen De apparatuur is uitgerust voor therapie met volspectrumlicht met een intensiteit van 10.000 lux. Voorschrift De lichttherapie is voorgeschreven door een psychiater of psychotherapeut na vaststelling van de diagnose winterdepressie. Plaats De zorg wordt bij u thuis verleend. D.6.4.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

______________________________________________________________________________________ pagina 93


D.6.5. Traumaverwerking

D.7. ALTERNATIEVE ZORG


D.6.5.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat de eerste opvang direct na schokkende gebeurtenissen als u getroffene of direct betrokkene bent. Met eerste opvang bedoelen we ondersteuning bij het normale verwerkingsproces van slachtoffers en andere betrokkenen. Onder schokkende gebeurtenis wordt verstaan: a. een overval; b. een gijzeling; c. agressie of ongeval waarbij zich letselschade voordoet; d. plotseling overlijden (bijvoorbeeld als getuige van zelfdoding); e. ongewenste omgangsvormen. D.6.5.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden kosten voor traumaverwerking: a. bij schokkende arbeidsgerelateerde gebeurtenissen; b. bij andere schokkende gebeurtenissen die niet samenhangen met uw werk. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.6.5.3. Voorwaarden Algemeen a. De schokkende gebeurtenis moet acuut zijn en u moet daarvan tijdelijk zo uit balans raken dat normaal dagelijks functioneren niet mogelijk is; b. Bij een schokkende arbeidsgerelateerde gebeurtenis moet deze raakvlak hebben met de uitvoering van uw werkzaamheden. Er is sprake van een bedrijfsongeval met letselschade, een overval of plotseling overlijden als gevolg van zelfdoding; c. De gebeurtenis moet aantoonbaar zijn; d. De schokkende gebeurtenis moet in Nederland hebben plaatsgevonden. Zorgverlener Vergoeding vindt uitsluitend plaats als u gebruik maakt van een zorgverlener met wie wij een overeenkomst hebben gesloten. D.6.5.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.7.1. Alternatieve Behandelingen Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.7.1.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat behandelingen op basis van alternatieve therapieën. D.7.1.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden behandelingen op basis van alternatieve therapieën. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.7.1.3. Voorwaarden Algemeen De zorg vindt plaats volgens de doelstellingen, behandelprotocollen en richtlijnen van de beroepsvereniging of het register, waarbij de behandelend zorgverlener is aangesloten. Zorgverlener De behandelingen worden uitsluitend gegeven door: a. een arts voor alternatieve geneeswijzen; b. een therapeut die geen arts is maar wel lid is van een beroepsvereniging van alternatieve geneeswijzen die naar onze mening voldoende kwaliteit waarborgt; c. een therapeut die geen arts is maar wel is ingeschreven in een register voor alternatieve geneeswijzen dat naar onze mening voldoende kwaliteit waarborgt. D.7.1.4. Uitsluitingen De volgende kosten van behandeling vergoeden wij niet: a. behandelingen die naar hun aard vallen onder uw hoofdverzekering, AWBZ, of onder een ander artikel uit uw aanvullende verzekering. Het is hierbij niet van belang of u voor dat andere artikel verzekerd bent. Dit geldt ook als u de behandeling volgens dat andere artikel niet (volledig) vergoed krijgt; b. experimentele behandelingen en behandelingen die nog in onderzoeksfase verkeren. D.7.1.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

______________________________________________________________________________________ pagina 94


D.7.2. Alternatieve Geneesmiddelen Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.7.2.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat antroposofische en homeopatische geneesmiddelen en producten. D.7.2.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden antroposofische en homeopathische geneesmiddelen en producten. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.7.2.3. Voorwaarden Zie artikel B.23.1. In artikel B.23.1. staan de algemene voorwaarden zoals die gelden voor uw recht op geneesmiddelen op grond van de zorgverzekering en gelden ook voor dit artikel D.7. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Algemeen a. De geneesmiddelen en producten zijn volgens de Geneesmiddelenwet geregistreerd als homeopathische en/of antroposofische geneesmiddelen; b. De geneesmiddelen en producten zijn opgenomen in de G-standaard van de Z-Index. Voorschrift Een arts, tandarts, verloskundige of alternatief zorgverlener schrijft de geneesmiddelen voor. De behandeling van de voorschrijver is verzekerd volgens uw hoofdverzekering of aanvullende verzekering. Leverancier De geneesmiddelen zijn geleverd door of onder verantwoordelijkheid van een apotheker, apotheekhoudend huisarts of internetapotheek. Plaats U krijgt de geneesmiddelen in de praktijk van een apotheekhoudend huisarts, een door de overheid erkende (ziekenhuis)apotheek of op uw woonadres. D.7.2.4. Uitsluitingen De volgende kosten van geneesmiddelen vergoeden wij niet als alternatief geneesmiddel: a. Middelen die (nog) niet zijn geregistreerd als homeopathische en/of antroposofische geneesmiddelen volgens de Geneesmiddelenwet; b. Zelfzorggeneesmiddelen die volgens de Regeling zorgverzekering ook niet voor vergoeding in aanmerking komen; c. Homeopathische of antroposofische genees-

middelen die door een alternatief genezer geleverd zijn. D.7.2.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.8. MONDZORG

D.8.1. Mondzorg algemeen Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.8.1.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat mondzorg die tandartsen plegen te bieden. D.8.1.2. Waar hebt u recht op? In aanvulling op de vergoeding die u uit de hoofdverzekering voor mondzorg krijgt, vergoeden wij aanvullend mondzorg. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.8.1.3. Voorwaarden Voorschrift Een tandarts schrijft de zorg voor. Zorgverlener a. Een tandarts; b. een zorgverlener die verbonden is aan een centrum voor mondzorg verleent de zorg. Plaats De zorg vindt plaats in een tandartspraktijk of centrum voor mondzorg. D.8.1.4. Uitsluitingen De volgende kosten vergoeden wij niet: a. Kosten van behandelingen of leveringen door tandtechnici, tandtechnische laboratoria of instituten en tandheelkundige inrichtingen, met wie wij geen afspraken hebben gemaakt voor deze behandelingen of leveringen; b. Kosten van het bleken van tanden, tenzij deze tandheelkundige behandeling uitdrukkelijk op het Vergoedingen Overzicht van uw aanvullende verzekering als vergoeding staat vermeld; c. Kosten van zorg die u vergoed krijgt uit de hoofdverzekering; d. Kosten van orthodontische behandelingen. Deze behandelingen worden onder artikel D.8.5. vergoed. D.8.1.5. Zorgverlener zonder overeenkomst

______________________________________________________________________________________ pagina 95


Zie artikel A.21.

D.8.2. Kronen, bruggen en inlays Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.8.2.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat mondzorg zoals tandartsen die plegen te bieden ingeval van bepaalde restauratieve voorzieningen en verrichtingen. D.8.2.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden de kosten van de volgende vormen van mondzorg: a. restauratieve voorzieningen (kronen, bruggen en inlays); b. de daarmee samenhangende tandheelkundige verrichtingen door een tandarts; c. bijbehorende techniekkosten. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.8.2.3. Voorwaarden Zie artikel D.8.1.3. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Algemeen De zorg wordt gedeclareerd door middel van UPT-codes die beginnen met de letter "R". D.8.2.4. Uitsluitingen Zie artikel D.8.1.4. D.8.2.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.8.3. Gebitsprotheses Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.8.3.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat mondzorg zoals tandartsen die plegen te bieden ingeval van bepaalde prothetische voorzieningen en verrichtingen. D.8.3.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden de kosten van de volgende vormen van mondzorg: a. uitneembare, gedeeltelijke gebitsprotheses; b. de wettelijke bijdragen die u volgens uw hoofdverzekering zelf moet betalen voor uitneembare, volledige gebitsprotheses; c. de met de volledige of gedeeltelijke gebitspro-

these samenhangende tandheelkundige verrichtingen door een tandarts; d. bijbehorende techniekkosten. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.8.3.3. Voorwaarden Zie artikel D.8.1.3. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Algemeen De zorg wordt gedeclareerd door middel van UPT-codes die beginnen met de letter "P" of "J". Zorgverlener Een tandarts, een tandprotheticus of een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde verleent de zorg. Plaats De zorg vindt plaats in een tandartspraktijk, een praktijk van een tandprotheticus, een centrum voor mondzorg of Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde. D.8.3.4. Uitsluitingen Zie artikel D.8.1.4. D.8.3.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.8.4. Overige mondzorg Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.8.4.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat mondzorg zoals tandartsen die plegen te bieden voorzover die niet is beschreven in artikelen D.8.2. en D.8.3. D.8.4.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden overige vormen van mondzorg. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.8.4.3. Voorwaarden Zie artikel D.8.1.3. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Algemeen De zorg wordt gedeclareerd door middel van UPT-codes. Zorgverlener a. Een tandarts, kaakchirurg, mondhygiënist, tandprotheticus of zorgverlener die verbonden is aan een centrum voor mondzorg verleent de zorg; b. Een kaakchirurg die verbonden is aan een instelling voor medisch specialistische zorg

______________________________________________________________________________________ pagina 96


(ziekenhuis) verleent de zorg met betrekking tot het plaatsen van implantaten. Plaats De zorg vindt plaats in een tandartspraktij, centrum voor mondzorg of instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis). D.8.4.4. Uitsluitingen Zie artikel D.8.1.4. D.8.4.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.8.5. Orthodontie (gebitsregulatie) Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.8.5.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat orthodontische behandelingen. D.8.5.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden orthodontische behandelingen. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. a. Maximum bedrag Als op het Vergoedingen Overzicht van uw aanvullende verzekering staat dat wij orthodontie tot een maximaal bedrag vergoeden, dan geldt deze maximale vergoeding voor de hele periode dat u bij ons die aanvullende verzekering hebt. b. Maximum bedrag tot of vanaf een bepaalde leeftijd Als op het Vergoedingen Overzicht van uw aanvullende verzekering staat dat wij orthodontie tot een maximaal bedrag en tot of vanaf een bepaalde leeftijd vergoeden, dan geldt deze maximale vergoeding over de hele periode dat u bij ons die aanvullende verzekering hebt en tot of vanaf de genoemde leeftijd. c. Maximum bedrag en groeivergoeding Als op het Vergoedingen Overzicht van uw aanvullende verzekering staat dat wij orthodontie tot een maximaal bedrag vergoeden dat jaarlijks groeit, dan geldt deze maximale vergoeding voor de hele periode dat u bij ons die aanvullende verzekering hebt. Als u wijzigt van aanvullende verzekering en u hebt in een vorige aanvullende verzekering al vergoeding voor orthodontie gehad, dan wordt die ontvangen vergoeding afgetrokken van de maximum vergoeding voor orthodontie waar u in uw huidige aanvullende verzekering recht op hebt.

D.8.5.3. Voorwaarden Zie artikel D.8.1.3. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Zorgverlener Een tandarts of een orthodontist verleent de zorg. D.8.5.4. Uitsluitingen Zie artikel D.8.1.4. D.8.5.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.9. KUURBEHANDELING Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.9.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat vervoer naar en behandeling en verblijf in een kuuroord; D.9.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden: a. uw vervoer naar een kuuroord; b. behandeling in een kuuroord; c. verblijf in een kuuroord. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.9.3. Voorwaarden Algemeen a. Het gaat hierbij om een meerdaagse behandeling die tenminste één week duurt. b. U lijdt aan een ernstige vorm van reumatoïde artritis, een ernstige vorm van artritis psoriatica of een ernstige vorm van de ziekte van Bechterew. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons gekregen hebben. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. Voorschrift Een reumatoloog schrijft de kuurbehandeling voor. Zorgverlener Het door ons erkende kuuroord is gespecialiseerd in de behandeling van aandoeningen van het bewegingsapparaat, met name reumatische aandoeningen. Plaats Een door ons erkend kuuroord.

______________________________________________________________________________________ pagina 97


D.9.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.10. HUIDTHERAPIEËN

D.10.1. UV-B lichtapparatuur Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.10.1.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat UV-B lichtapparatuur voor thuisgebruik. D.10.1.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden de aanschaf of huur van UV-B lichtapparatuur bedoeld voor thuisgebruik. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. Als u kiest voor de aanschaf van UV-B lichtapparatuur kunnen wij een hoger bedrag vergoeden dan de maximumvergoeding uit het Vergoedingen Overzicht. Als aanvullende voorwaarde stellen wij dan wel dat wij de aanschaf van nieuwe lichtapparatuur een aantal jaren niet meer vergoeden. D.10.1.3. Voorwaarden Algemeen U lijdt aan ernstige psoriasis, ernstig eczeem of ernstige vitiligo. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Wij kunnen aan deze akkoordverklaring aanvullende voorwaarden verbinden. Voorschrift Een dermatoloog schrijft de behandeling of het gebruik van UV-B lichtapparatuur voor. Zorgverlener Een dermatoloog verleent de zorg.

groei in het gezicht en/of in de hals bij vrouwen. D.10.2.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden het verwijderen van extreme haargroei in het gezicht en/of in de hals bij vrouwen. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.10.2.3. Voorwaarden Voorschrift Een arts schrijft de ontharing voor. Zorgverlener Een dermatoloog, huidtherapeut of schoonheidsspecialist voert de ontharing uit. D.10.2.4. Uitsluitingen Wij vergoeden niet: a. behandelingen met harsen, gels, crèmes en andere ontharingsmiddelen; b. aanschaf van harsen, gels, crèmes en andere ontharingsmiddelen. D.10.2.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.10.3. Acnebehandeling Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.10.3.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat behandeling van een ernstige vorm van acne in het gezicht en/of in de hals. D.10.3.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden de behandeling van een ernstige vorm van acne in het gezicht en/of in de hals. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

D.10.2. Ontharing

D.10.3.3. Voorwaarden Algemeen Het gaat om een ernstige vorm van acne in het gezicht en/of de hals. Voorschrift Een arts schrijft de acnebehandeling voor. Zorgverlener Een huidtherapeut of schoonheidsspecialist voert de acnebehandeling uit.




D.10.2.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat het verwijderen van extreme haar______________________________________________________________________________________ pagina 98


D.10.4. Camouflagetherapie Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.10.4.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat camouflagelessen en camouflagemiddelen die nodig zijn voor de lessen. D.10.4.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden: a. camouflagelessen; b. de aanschafkosten van de camouflagemiddelen die nodig zijn voor de lessen. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.10.4.3. Voorwaarden Algemeen De camouflagelessen hebben tot doel wijnvlekken, littekens en andere ontsierende huidaandoeningen in het gezicht en/of de hals te camoufleren. Voorschrift Een arts schrijft de camouflagelessen voor. Zorgverlener Een huidtherapeut of schoonheidsspecialist geeft de camouflagelessen. D.10.4.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.11. ZWANGERSCHAP, BEVALLING EN KRAAMZORG

D.11.1. Verloskundige zorg en kraamzorg algemeen Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.11.1.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat: a. verloskundige zorg. Zie artikel B.5.1.1. b. kraamzorg. Zie artikel B.7.1.a. D.11.1.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden: a. verloskundige zorg; b. kraamzorg. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

D.11.1.3. Voorwaarden voor verloskundige zorg Zie artikel B.5.1.2. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Algemeen a. U krijgt de zorg geheel of gedeeltelijk vergoed uit de hoofdverzekering; b. De instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis) brengt de kosten voor medisch specialistische (verloskundige) zorg in rekening met het DBC-tarief. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons gekregen hebben. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. Zorgverlener Een verloskundige of huisarts begeleidt de poliklinische bevalling zonder medische indicatie. Plaats De zorg vindt plaats bij u thuis, in de instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis) of in het kraamhotel. D.11.1.4. Voorwaarden voor kraamzorg Zie artikel B.7.2. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Algemeen U krijgt de zorg geheel of gedeeltelijk vergoed uit de hoofdverzekering. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons gekregen hebben. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. D.11.1.5. Uitsluitingen Wij vergoeden niet de: a. kraamzorg over een groter aantal opnamedagen of een groter aantal dagen kraamzorg dan waarop u volgens de hoofdverzekering recht hebt. Dit geldt niet als het gaat om extra aanvullende kraamzorg als u daarvoor aanvullend verzekerd bent; b. verloskundige zorg en kraamzorg over een groter aantal uren kraamzorg dan waarop u recht hebt volgens de hoofdverzekering. Dit geldt niet als het gaat om extra kraamzorg als u daarvoor aanvullend verzekerd bent; c. verloskundige zorg en kraamzorg voor de dagen, waarvoor u uit uw aanvullende verzekering een kraamzorguitkering ontvangt; d. kosten die voor uw rekening blijven uit uw zorgverzekering als gevolg van een lagere vergoeding, omdat de zorgverlener of leveran-

______________________________________________________________________________________ pagina 99


cier geen overeenkomst met ons heeft. D.11.1.6. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.11.2. Eigen bijdragen Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.11.2.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat: a. eigen bijdrage voor kraamzorg. Zie artikel B.7.1.a. voor kraamzorg; b. eigen bijdrage voor poliklinische bevalling zonder medische indicatie. Zie artikel B.5.1.1. voor verloskundige zorg. D.11.2.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden de: a. eigen bijdrage voor kraamzorg; b. eigen bijdrage voor poliklinische bevalling zonder medische indicatie in een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis). Hoeveel wij vergoeden en hoe hoog het maximum bedrag is, staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.11.2.3. Voorwaarden Zie artikelen B.5.1.2. en B.7.2. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Plaats a. De bevalling en/of het kraambed vindt/vinden zonder medische noodzaak plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis); of b. De bevalling en/of het kraambed vindt/vinden plaats in een kraamhotel; of c. Na de bevalling in een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis) krijgt u kraamzorg in een kraamhotel; of d. Na de bevalling in een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis) krijgt u kraamzorg thuis; of e. De bevalling en het kraambed vinden thuis plaats. D.11.2.4. Uitsluitingen Zie artikel B.7.3. D.11.2.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.11.3. Kraamzorguitkering


D.11.3.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat een kraamzorguitkering in plaats van kraamzorg. D.11.3.2. Waar hebt u recht op? U hebt recht op een kraamzorguitkering. Bij de berekening van de hoogte van de kraamzorguitkering: a. beschouwen wij de dag dat u in een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis) bevalt als verpleegdag. Bevalt u poliklinisch en wordt daarvoor slechts één verpleegdag in rekening gebracht, dan beschouwen wij deze dag niet als verpleegdag; b. telt het aantal geboren kinderen niet mee; c. beschouwen wij de laatste dag die de instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis) voor u in rekening brengt niet als verpleegdag als u ontslagen bent voor 18:00 uur. De hoogte van de kraamzorguitkering staat vermeld op uw Vergoedingen Overzicht. D.11.3.3. Voorwaarden Zie artikel D.11.1.4. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Algemeen a. U bevalt thuis of zonder medische noodzaak in een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis) of kraamhotel. b. U vraagt een kraamzorguitkering aan: - in plaats van kraamzorg uit de hoofdverzekering en de aanvullende verzekering, en - in plaats van de vergoeding van de eigen bijdragen voor die kraamzorg uit de aanvullende verzekering. D.11.3.4. Uitsluitingen Wij geven geen kraamzorguitkering: a. voor de dagen waarop u kraamzorg ontvangt of waarvoor u een vergoeding van kraamzorg en/of eigen bijdragen voor kraamzorg ontvangt; b. voor de dagen die de instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis) voor een ziekenhuisopname bij ons in rekening brengt; c. voor meer opnamedagen of voor meer dagen kraamzorg dan waarop u uit uw hoofdverzekering of aanvullende verzekering recht hebt; d. voor kosten die voor uw rekening blijven uit uw zorgverzekering als gevolg van een lagere vergoeding, omdat de zorgverlener of leverancier geen overeenkomst met ons heeft.

______________________________________________________________________________________ pagina 100



D.11.4. Extra kraamzorg Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.11.4.1. Omschrijving van de zorg Zie artikel B.7.1.a. D.11.4.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden de extra uren kraamzorg bovenop het aantal uren kraamzorg waarop u recht hebt uit uw hoofdverzekering. Op uw Vergoedingen Overzicht staat hoeveel extra uren kraamzorg wij vergoeden. D.11.4.3. Voorwaarden Zie artikel D.11.1.4. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Algemeen a. U (de moeder) bent bij ons verzekerd; b. U (de moeder) of uw kindje vertoont ernstige medische problemen die verband houden met de bevalling; c. De zorg volgt direct aansluitend op de zorg die u uit de hoofdverzekering ontvangen hebt. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons gekregen hebben. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. D.11.4.4. Uitsluitingen Zie artikel D.11.1.5. D.11.4.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.11.5. Couveuse nazorg Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.11.5.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat couveuse nazorg. D.11.5.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden couveuse nazorg. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.11.5.3. Voorwaarden Zie artikel D.11.1.4. De volgende voorwaarden

vullen deze aan of wijken daarvan af. Algemeen a. U (de moeder) bent bij ons verzekerd voor couveuse nazorg; b. Uw kind heeft tenminste vijf dagen in de couveuse gelegen en / of uw kind heeft, op medische indicatie, tenminste acht dagen na de geboorte in een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis) gelegen. D.11.5.4. Uitsluitingen Zie artikel D.11.1.5. D.11.5.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.11.6. Kraamzorg na ziekenhuisopname Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.11.6.1. Omschrijving van de zorg Zie artikel B.7.1.a. D.11.6.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden kraamzorg nadat moeder en kind uit de instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis) zijn ontslagen. Hoeveel uren kraamzorg wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.11.6.3. Voorwaarden Zie artikel D.11.1.4. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Algemeen a. De opname van de moeder (en kind) in de instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis) van moeder en kind is gebaseerd op een medische indicatie van de moeder. b. De moeder heeft minimaal 14 dagen aansluitend op de bevalling in de instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis) gelegen. D.11.6.4. Uitsluitingen Zie artikel D.11.1.5. D.11.6.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.11.7. Reiskosten gezonde moeder Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe-

______________________________________________________________________________________ pagina 101


ding.

D.11.7.1. Omschrijving van de zorg Zie artikel B.25.2.1.a. D.11.7.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden de reiskosten van u (de moeder) die u maakt voor eigen vervoer of taxi. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.11.7.3. Voorwaarden Algemeen a. U (de moeder) hebt bij ons uw hoofdverzekering afgesloten; en b. Uw kind is jonger dan drie maanden; en c. Uw kind is op klinische medisch specialistische zorg aangewezen en daarom opgenomen in een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis); en d. U (de moeder) bent niet opgenomen in de instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis); e. Wij gaan daarbij uit van de snelste route volgens de routeplanner Routenet. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons gekregen hebben. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. Voorschrift Een arts schrijft de klinische medisch specialistische zorg en de ziekenhuisopname van uw kind voor. D.11.7.4. Uitsluitingen Wij vergoeden uw reiskosten niet als u in aanmerking komt voor: a. een vergoeding door de overheid; b. een vergoeding uit uw hoofdverzekering. D.11.7.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.11.8. Kraamzorg bij adoptie Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.11.8.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat kraamzorg en instructie aan een ouder. Voor de kraamzorg zie artikel B.7.1.a. D.11.8.2. Waar hebt u recht op? U hebt recht op vergoeding van kosten voor

kraamzorg inclusief instructie. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.11.8.3. Voorwaarden Zie artikel B.7.2. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Algemeen a. Het gaat om adoptie van een kind door één of meer personen die bij ons een aanvullende verzekering hebben afgesloten; b. Het te adopteren kind schrijft u bij ons in als verzekerde; c. De adoptie vindt in overeenstemming met het Nederlandse recht plaats; d. Het adoptiekind is afkomstig uit het buitenland; e. Het adoptiekind is op het moment van adoptie ten hoogste zes maanden oud; f Na de adoptie krijgt u kraamzorg thuis. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet uiterlijk vier maanden voor de vermoedelijke adoptiedatum bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons gekregen hebben. Neemt u daarvoor telefonisch contact met ons op of raadpleeg onze internetsite. Zorgverlener Een volledig gediplomeerd kraamverzorgende, al dan niet verbonden aan een kraamcentrum dat wij hebben erkend, verleent de kraamzorg. D.11.8.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.11.9. Lactatiekundige zorg Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.11.9.1. Omschrijving van de zorg Deze zorg omvat advisering, voorlichting en praktische ondersteuning bij borstvoeding. D.11.9.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden lactatiekundige zorg. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.11.9.3. Voorwaarden Algemeen U (de moeder) bent bij ons verzekerd. Verwijzing De verwijzing van huisarts, verloskundige, gynaecoloog of kinderarts is vereist. Zorgverlener a. De lactatiekundige is aangesloten bij een beroepsgroep van lactatiekundigen; b. De lactatiekundige maakt gebruik van het Ver-

______________________________________________________________________________________ pagina 102


wijzingsprotocol Lactatiekundige. D.11.9.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.11.10. TENS bij bevalling Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.11.10.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat verstrekking in bruikleen van een TENS (Transcutane Electro Neuro Stimulatie) voor pijnbestrijding tijdens de bevalling. D.11.10.2. Waar hebt u recht op? Wij verstrekken in bruikleen een TENS. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.11.10.3. Voorwaarden Zie artikel B.24.4. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af. Algemeen U (de moeder) bent bij ons verzekerd. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons gekregen hebben. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. Voorschrift Een voorschrift is vereist van de verloskundige, huisarts of behandelend medisch specialist. Zorgverlener De zorg wordt geleverd door een door ons erkende of gecontracteerde zorgverlener. D.11.10.4. Uitsluitingen U hebt geen recht op vergoeding van kosten van normaal gebruik van het hulpmiddel. D.11.10.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.11.11. Prenatale screening

Wij vergoeden aan een vrouwelijke verzekerde de kosten van een niet-medisch noodzakelijke prenatale screening. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.11.11.3. Voorwaarden Algemeen a. U bent een vrouwelijke verzekerde jonger dan 36 jaar en de prenatale screening is medisch niet noodzakelijk maar vindt plaats op uw verzoek; b. Een instelling voor medisch specialistische zorg brengt de kosten in rekening met de juiste DBC-prestatiecode. Zorgverlener De prenatale screening wordt uitgevoerd door een huisarts, verloskundige of medisch specialist die beschikt over een Wbo-vergunning voor prenatale screening. Plaats De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch-specialistische zorg, in de huispraktijk van de medisch-specialist of verloskundige, in een echocentrum / prenataal screeningcentrum of in een huisartsenlaboratorium. D.11.11.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.12. OVERIGE THERAPIEËN

D.12.1. Stottertherapie Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.12.1.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat: a. stottertherapie volgens de methode: 1) Del Ferro; 2) B.O.M.A.; 3) I.N.S. (Instituut Natuurlijk Spreken, voorheen Hausdörfer). b. pensionkosten.

D.11.11.1. Omschrijving van de zorg Prenatale screening omvat zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden.

D.12.1.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden: a. stottertherapie; b. pensionkosten, zoals beschreven in artikel D.12.1.1. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

D.11.11.2. Waar hebt u recht op?

D.12.1.3. Voorwaarden


______________________________________________________________________________________ pagina 103


Algemeen Pensionkosten komen alleen voor vergoeding in aanmerking: a. als u uitdrukkelijk volgens het vergoedingen overzicht daarvoor verzekerd bent, en b. als ook de stottertherapie zelf vergoed wordt, en c. als deze nodig zijn voor en direct te maken hebben met uw verblijf in een pension, en d. als en zolang de stottertherapie intern wordt gegeven. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd voor de therapiekosten en eventueel de pensionkosten en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Wij kunnen aan die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. Voorschrift Een arts schrijft de stottertherapie voor. D.12.1.4. Uitsluitingen De reis- en vervoerskosten die u in verband met de stottertherapie maakt, vergoeden wij niet. D.12.1.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.12.2. Obesitas behandeling Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.12.2.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat deelname aan het deeltijd dagbehandelingsprogramma voor obese patiënten. D.12.2.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden de kosten voor deelname aan het deeltijd dagbehandelingsprogramma voor obese patiënten. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.12.2.3. Voorwaarden Algemeen a. Het deeltijd dagbehandelingsprogramma is gericht op gedragsverandering door middel van een niet-chirurgische, multidisciplinaire behandeling. b. Er moet sprake zijn van zogenaamde morbide obesitas. Daarvan is sprake als uw Body Mass Index (BMI) 40 of meer bedraagt. c. U moet het volledige programma voltooid hebben.

d. De vergoeding is éénmalig voor de hele periode dat u bij ons een aanvullende verzekering met deze vergoeding hebt afgesloten. Plaats De behandeling vindt plaats in een door ons erkend of gecontracteerd behandelcentrum. D.12.2.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.12.3. Algemene voetbehandeling Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.12.3.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat voetbehandeling. D.12.3.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden voetbehandeling. Hoeveel wij vergoeden staat op het Vergoedingen Overzicht. D.12.3.3. Voorwaarden Voorschrift Een arts schrijft de behandeling voor. Zorgverlener Een podotherapeut of podoloog voert de behandeling uit. D.12.3.4. Uitsluitingen Wij vergoeden geen: a. steunzolen onder dit artikel; b. hulpmiddelen voetbehandeling onder dit artikel; c. behandelingen van patiënten bij diabetes mellitus, reumatoïde artritis of ernstige bloedvatproblemen in de benen onder dit artikel D.12.3.1. D.12.3.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.12.4. Voetbehandeling in bijzondere gevallen Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.12.4.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat voetbehandeling in bijzondere gevallen. D.12.4.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden voetbehandelingen door een podo-

______________________________________________________________________________________ pagina 104


therapeut. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.12.4.3. Voorwaarden Algemeen U lijdt aan: a. reumatoïde artritis; b. ernstige bloedvatproblemen in de benen. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Wij kunnen aan deze akkoordverklaring aanvullende voorwaarden verbinden. Voorschrift Een arts schrijft de behandeling of het consult voor. Zorgverlener De behandeling wordt uitgevoerd door een podotherapeut. D.12.4.4. Uitsluitingen Wij vergoeden onder dit artikel niet: a. steunzolen; b. hulpmiddelen voetbehandeling; c. voetbehandeling voor andere indicaties dan bedoeld in dit artikel; d. voetbehandeling zonder indicaties. D.12.4.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.12.5. Pedicurebehandeling in bijzondere gevallen Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.12.5.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat pedicurebehandeling in bijzondere gevallen. D.12.5.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden pedicurebehandelingen. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.12.5.3. Voorwaarden Algemeen U lijdt aan reumatoïde artritis. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Wij kunnen aan deze akkoordverklaring aanvullende voorwaarden verbinden. Voorschrift

Een arts schrijft de behandeling of het consult voor. Zorgverlener De behandeling wordt uitgevoerd door: 1. een pedicure die in het Kwaliteitsregister Pedicure geregistreerd staat als pedicure met de specialisatie RV (reumatische voet). De verzekerde die behandeld wordt, lijdt aan reumatoïde artritis. Behandeling door deze pedicure bij andere aandoeningen wordt niet vergoed. 2. een medisch pedicure die in het Kwaliteitsregister Pedicure geregistreerd staat als medisch pedicure. De verzekerde die behandeld wordt, lijdt aan reumatoïde artritis. Behandeling door deze pedicure bij andere aandoeningen wordt niet vergoed. D.12.5.4. Uitsluitingen Hulpmiddelen voetbehandeling vergoeden wij niet onder dit artikel. D.12.5.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.13. VERBLIJF EN VERVOER

D.13.1. Therapeutisch kamp Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.13.1.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat deelname aan een therapeutisch kamp voor kinderen: a. met astma; b. met diabetes mellitus; c. met obesitas. D.13.1.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden de deelnamekosten van uw verzekerd kind jonger dan 18 jaar aan een therapeutisch kamp voor kinderen: a. met astma; b. met diabetes mellitus; c. met obesitas. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.13.1.3. Voorwaarden Algemeen Uw kind lijdt aan één van de hiervoor genoemde aandoeningen. Zorgverlener

______________________________________________________________________________________ pagina 105


Een door ons erkende representatieve vereniging of instelling die de belangen van patiënten met een van de hiervoor genoemde aandoeningen behartigt, organiseert het kamp. D.13.1.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.13.2. Logeerkosten Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.13.2.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat: a. verblijf ´s nachts in een logeerhuis; b. verblijf in een Mappa Mondo huis; c. verblijf ´s nachts in de Dr. Daniel den Hoed Kliniek of het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis. D.13.2.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden: a. het verblijf van u ´s nachts in een kamer in een logeerhuis; b. het verblijf van uw kind jonger dan 18 jaar in een Mappa Mondo huis; c. het verblijf van u „s nachts in de Dr. Daniel den Hoed Kliniek of het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis. Het kan zijn dat er geen plaats meer is in het logeerhuis of Mappa Mondo huis. Na ons goedkeuren mag u of de logé(s) dan in een hotel of pension in de omgeving overnachten en die kosten bij ons als logeerkosten declareren. Wij baseren de vergoeding op de kosten die u en/of de logé(s) in het logeerhuis of Mappa Mondo huis zou hebben gemaakt als daar wel plaats was geweest. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.13.2.3. Voorwaarden Algemeen a. het verblijf van u en/of maximaal twee logés ´s nachts in een logeerhuis (één kamer in totaal) wordt vergoed als u of een verzekerd gezinslid (kind of partner) wordt behandeld in een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis). b. het verblijf van u „s nachts in de Dr. Daniel den Hoed Kliniek of het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis moet aansluiten op uw poliklinische behandeling met chemo- of radiotherapie. Zorgverlener Het logeerhuis is een niet-commerciële instelling

en heeft een verbinding met: a. een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis) in Nederland of uw woonland; of b. een gecontracteerde instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis) buiten uw woonland. D.13.2.4. Uitsluitingen Wij vergoeden niet de logeerkosten die gemaakt worden in verband met een bezoek aan een verzekerde in het Nederlands Astma centrum te Davos (N.A.D.). D.13.2.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.13.3. Ziekenhuisverpleging in een hogere klasse Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.13.3.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat verpleging in een hogere klasse van een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis). D.13.3.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden de meerkosten van verpleging in een hogere klasse van een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis). Op uw Vergoedingen Overzicht staat of u hiervoor verzekerd bent en voor welke klasse u dan verzekerd bent. D.13.3.3. Voorwaarden Algemeen - U bent 18 jaar of ouder; - Uw verzekerde klasse is hoger dan de laagste klasse; - Het tarief voor de hogere klasse is hoger dan het tarief voor de laagste klasse. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen voor de kosten die uit de hoofdverzekering worden vergoed, als dit vereist is volgens de voorwaarden van de hoofdverzekering. Wij kunnen aan deze akkoordverklaring aanvullende voorwaarden verbinden. Voorschrift Een arts schrijft de opname voor. Zorgverlener

______________________________________________________________________________________ pagina 106


De instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis) brengt de kosten in rekening met het DBC-tarief of de klassentoeslag. D.13.3.4. Uitsluitingen Wij vergoeden niet: a. Verpleging in de laagste klasse; deze wordt vergoed uit de hoofdverzekering. e b. Verpleging in een 2 klasse waarvoor de instelling een tarief berekent dat gelijk is aan het tarief voor de laagste klasse in Nederland. c. Verpleging in een hogere klasse als u bent opgenomen en wordt verpleegd in een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis) voor medisch specialistische geestelijke gezondheidszorg. D.13.3.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.13.4. Liggelduitkering / compensatie / bijkomende kosten bij ziekenhuisopname Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.13.4.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat: a. Liggelduitkering. Als u bent opgenomen en wordt verpleegd in een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis), geven wij u een vast bedrag per dag. b. Compensatie-uitkering. Als u bent opgenomen en wordt verpleegd in een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis), geven wij u een vast bedrag per dag voor de periode van verblijf in een dergelijke instelling in Nederland of uw woonland waarin geen kamer voor maximaal twee personen beschikbaar is. c. Luxe arrangement. Als u bent opgenomen en wordt verpleegd in een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis, niet zijnde een revalidatiecentrum), vergoeden wij de kosten van een luxe arrangement / comfortpakket. d. Televisie, telefoon, internet en radio. De verzekerde vanaf 18 jaar heeft recht op vergoeding van huurkosten voor televisie, telefoon, internet en radio die in rekening zijn gebracht tijdens ziekenhuisverblijf. e. Reiskosten partner. De verzekerde vanaf 18 jaar heeft recht op vergoeding van reiskosten gemaakt door zijn/haar partner naar en van het ziekenhuis in Nederland of het woonland waar

de verzekerde verblijft. D.13.4.2. Waar hebt u recht op? Volgens de beschrijving in artikel D.13.4.1. vergoeden wij: a. Liggelduitkering; b. Compensatie-uitkering; c. Luxe arrangement; d. Televisie, telefoon, internet en radio. e. Reiskosten van de partner. Hoe hoog de uitkering of vergoeding is, staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.13.4.3. Voorwaarden Algemeen a. U dient bij ons een verzoek in voor de liggelduitkering, de compensatie-uitkering of het luxearrangement als u wordt opgenomen in een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis). b. Als u in het buitenland bent opgenomen, moet u zelf de liggelduitkering, de compensatieuitkering of het luxe-arrangement aanvragen. c. Als het verblijf twee aaneengesloten kalenderjaren bestrijkt, wordt slechts éénmaal de maximale liggelduitkering of compensatieuitkering gedaan. Voorschrift Een arts schrijft de opname voor. D.13.4.4. Uitsluitingen a. Wij keren geen liggeld of compensatie uit als u bent opgenomen en wordt verpleegd in een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis) voor medisch specialistische geestelijke gezondheidszorg. b. Wij vergoeden geen aansluit-, verbindings- of gesprekskosten voor telefoon of internet; c. Wij vergoeden onder dit artikel niet de kosten voor medisch specialistische zorg en de samenhangende klinisch bijkomende kosten. D.13.4.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.13.5. Zittend ziekenvervoer Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.13.5.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat met betrekking tot zittend ziekenvervoer: a. bij gebruik van openbaar vervoermiddel, huurauto, eigen auto of taxi vergoeding van de wet-

______________________________________________________________________________________ pagina 107


telijke eigen bijdrage die u volgens de hoofdverzekering per jaar moet betalen; b. bij gebruik van huurauto, eigen auto of taxi een aanvullende kilometervergoeding bovenop de kilometervergoeding van de hoofdverzekering; c. een vervangende vergoeding bij gebruik van een taxi binnen Nederland of uw woonland van uw huisadres naar een instelling voor medisch specialistische zorg of huispraktijk van een medisch specialist en terug; d. een vervangende vergoeding bij gebruik van een huurauto of eigen auto binnen Nederland of uw woonland van uw huisadres naar een instelling voor medisch specialistische zorg of huispraktijk van een medisch specialist en terug. D.13.5.2. Waar hebt u recht op? Volgens de beschrijving in artikel D.13.5.1. vergoeden wij: a. de wettelijke eigen bijdrage van de hoofdverzekering; b. tot een bepaald bedrag per kilometer een aanvullende kilometervergoeding bovenop de kilometervergoeding van de hoofdverzekering. c. de kosten voor zittend ziekenvervoer per taxi binnen Nederland of uw woonland van uw huisadres naar een instelling voor medisch specialistische zorg of huispraktijk van een medisch specialist en terug, d. de kosten voor zittend ziekenvervoer per huurauto of eigen auto binnen Nederland of uw woonland van uw huisadres naar een instelling voor medisch specialistische zorg of huispraktijk van een medisch specialist en terug, Op het Vergoedingen Overzicht staat of de eigen bijdrage vergoed wordt en hoe hoog de (aanvullende) kilometervergoeding is. D.13.5.3. Voorwaarden Algemeen a. De vergoedingen gelden per vervoerde kilometer; b. Het zittend ziekenvervoer houdt verband met een medisch onderzoek of medische behandeling die (gedeeltelijk) op grond van de hoofdverzekering of de aanvullende verzekering wordt vergoed; c. De kosten van zittend ziekenvervoer vallen onder de dekking van de aanvullende verzekering als en voorzover deze niet onder de hoofdverzekering worden vergoed. d. Wij gaan uit van de snelste route volgens de routeplanner Routenet. Aanvullende voorwaarde voor D.13.5.1.c. en D.13.5.1.d.:

De behandelend medisch specialist is van mening dat gebruik van openbaar vervoer om medische redenen onverantwoord is. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Wij kunnen aan deze akkoordverklaring aanvullende voorwaarden verbinden. Voorschrift Een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde of medisch specialist schrijft het ziekenvervoer voor, als het gaat om het zittend ziekenvervoer genoemd onder artikel D.13.5.1.a. of b. Zorgverlener a. Het ziekenvervoer genoemd onder artikel D.13.5.1.a. vindt plaats met een erkende vergunninghoudende taxivervoerder, het openbaar vervoer of door gebruik te maken van uw eigen auto of huurauto; b. Het ziekenvervoer genoemd onder artikel D.13.5.1.b. vindt plaats met een erkende vergunninghoudende taxivervoerder of door gebruik te maken van uw eigen auto of huurauto; c. Het ziekenvervoer genoemd onder artikel D.13.5.1.c. vindt plaats met een erkende vergunninghoudende taxivervoerder; d. Het ziekenvervoer genoemd onder artikel D.13.5.1.d. vindt plaats met een huurauto of eigen auto. Plaats Het ziekenvervoer vindt plaats van uw woonadres of (tijdelijke) verblijfplaats (niet zijnde ziekenhuis) naar de plaats van uw behandeling en terug. D.13.5.4. Uitsluitingen Wij vergoeden niet: a. de kosten van zittend ziekenvervoer als u voor een behandeling naar een andere (verder weg gelegen) plaats gaat dan de dichtstbijzijnde plaats van behandeling en verpleging, terwijl dit op dat moment niet medisch noodzakelijk is; b. de kosten van ziekenvervoer in verband met AWBZ-zorg; c. kosten van (zieken)vervoer, reis of begeleiding tussen uw woonland en een ander land, als u in dat andere land medische behandelingen ondergaat. D.13.5.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.13.6. Herstellingsoord

______________________________________________________________________________________ pagina 108



D.13.6.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat verblijf in een herstellingsoord in verband met herstel van een lichamelijke aandoening. D.13.6.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden het verblijf in een herstellingsoord. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.13.6.3. Voorwaarden Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Wij kunnen aan deze akkoordverklaring aanvullende voorwaarden verbinden. Zorgverlener De zorg wordt verleend door een door ons geselecteerd herstellingsoord. D.13.6.4. Uitsluitingen Wij vergoeden niet de kosten van het verblijf in een herstellingsoord: a. als u op grond van de AWBZ aanspraak hebt op dezelfde of vergelijkbare zorg; b. als het verblijf aaneengesloten over twee jaren verspreid is en uw aanvullende verzekering al het maximale bedrag heeft vergoed over het eerste jaar. D.13.6.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.13.7. Eigen bijdrage hospice Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.13.7.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat de eigen bijdrage voor verblijf in een hospice.

D.13.7.4. Uitsluitingen Wij vergoeden niet de eigen bijdragen huishoudelijke hulp en verpleging die op grond van de AWBZ door het CAK bij u in rekening worden gebracht. D.13.7.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.13.8. Ondersteuning thuissituatie Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.13.8.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat: a. 24-uurs verzorging b. zorgondersteuning na een ziekenhuisverblijf. D.13.8.2. Waar hebt u recht op? Volgens de beschrijving in artikel D.13.8.1. vergoeden wij de kosten voor : a. 24-uurs verzorging als sprake is van een chronisch ziektegeval; b. zorgondersteuning na een ziekenhuisverblijf. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.13.8.3. Voorwaarden Algemeen Er moet sprake zijn van onoplosbare problemen in de thuissituatie waardoor ondersteuning door middel van professionele hulp nodig is. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Wij kunnen aan deze akkoordverklaring aanvullende voorwaarden verbinden. Zorgverlener De zorg wordt geleverd door een professionele organisatie. D.13.8.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.13.7.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden de eigen bijdrage voor verblijf in een hospice. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

D.13.9. Kinderopvang

D.13.7.3. Voorwaarden Plaats De persoonlijke verzorging en verpleging vindt plaats in een hospice.

D.13.9.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat kinderopvang.


______________________________________________________________________________________ pagina 109


D.13.9.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden kosten voor kinderopvang. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.13.9.3. Voorwaarden Algemeen a. De kinderopvang betreft uw kind(eren) tot ten hoogste de leeftijd van 14 jaar; b. De verzorgende ouder is opgenomen in een instelling voor medisch specialistische zorg; c. Tenminste één van de gezinsleden heeft een aanvullende verzekering die recht geeft op deze vergoeding van kinderopvang; d. De vergoeding begint op een bepaalde dag gerekend vanaf de opname van de verzorgende ouder; e. De kinderopvang valt buiten de uren die u normaal al hebt geregeld, voordat sprake was van opname in een instelling voor medisch specialistische zorg; Zorgverlener De kinderopvang vindt plaats bij een geregistreerd kindercentrum of een geregistreerde gastouder. D.13.9.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.13.10. ZorgTV Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.13.10.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat het abonnement van ZorgTV. D.13.10.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden de abonnementskosten van ZorgTV. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.13.10.3. Voorwaarden Algemeen a. Aan de nota is toegevoegd een verklaring van de behandelend arts of -verpleegkundige waaruit blijkt dat het gebruik van ZorgTV een meerwaarde biedt voor uw behandeling, verzorging of verpleging. b. ZorgTV wordt voor minimaal één jaar in gebruik genomen. c. Kosten van het gebruik van ZorgTV worden uitsluitend vergoed voor zover het gebruik bestemd is voor zorginhoudelijke doeleinden. Voorschrift Voorschrift van de behandelend arts of -

verpleegkundige is vereist. D.13.10.4. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.13.11. Reiskosten ouders Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.13.11.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat het vervoer van u als ouders naar instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis), waar uw kind is opgenomen. D.13.11.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden de reiskosten van u als ouders vanaf de eerste dag van de opname van uw verzekerde kind in een instelling voor medisch specialistische zorg (ziekenhuis). Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.13.11.3. Voorwaarden Algemeen a. uw kind dat is opgenomen, is jonger dan 18 jaar; b. uw kind is opgenomen in een instelling voor medisch specialistische zorg buiten uw woonplaats; c. uw kind is opgenomen in een instelling voor medisch specialistische zorg in uw woonland, of - als u in Nederland woont - in België of Duitsland; d. Wij gaan uit van de snelste route volgens de routeplanner Routenet. D.13.11.4. Uitsluitingen Wij vergoeden niet de reiskosten voor een bezoek als u bent opgenomen in een instelling voor medisch specialistische zorg in een ander land, dan Nederland, België, Duitsland of uw woonland. Ook de reiskosten voor een bezoek aan het Nederlands Astma centrum te Davos (N.A.D.) vergoeden wij niet.

D.13.12. Bezoekkosten Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.13.12.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat het reizen van een bezoeker naar een instelling voor medisch-specialistische zorg

______________________________________________________________________________________ pagina 110


(ziekenhuis) als u daarin bent opgenomen. D.13.12.2. Waar hebt u recht op? Wij vergoeden de reiskosten van één bezoeker vanaf de eerste dag van opname in een instelling voor medisch-specialistische zorg (ziekenhuis). Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.13.12.3. Voorwaarden Algemeen a. degene die opgenomen is, bent uzelf of is uw kind; b. wij vergoeden de reiskosten éénmaal in een bepaalde periode; hoelang die periode duurt, staat in uw Vergoedingen Overzicht; c. wij vergoeden per bezoek maximaal het aantal kilometers voor de heen- en de terugreis voor één bezoeker; d. de bezoeker hoeft niet bij ons verzekerd te zijn; de bezoekkosten vergoeden wij namelijk in eerste instantie uit de aanvullende verzekering van degene die opgenomen is. Is deze niet bij ons verzekerd voor bezoekkosten, maar de bezoeker wel, dan vergoeden wij bezoekkosten uit de aanvullende verzekering van de bezoeker. e. wij gaan uit van de afstand tussen het wettelijke woonadres van degene die is opgenomen en de instelling voor medisch-specialistische zorg (ziekenhuis). Deze is minimaal het aantal kilometers enkele reis dat in het Vergoedingen Overzicht staat. Bij de berekening van de afstand gaan wij uit van de snelste route volgens de routeplanner Routenet; f. u voldoet aan de genoemde minimum aaneengesloten periode van opname. Deze periode bedraagt maximaal 365 dagen. g. u bent voor medisch-specialistische zorg opgenomen en wordt verpleegd in een revalidatie-inrichting of (psychiatrische) instelling voor medisch-specialistische zorg (ziekenhuis) in: 1) uw woonland; of 2) België of Duitsland, als u in Nederland woont. h. Als uw aanvullende verzekering zowel logeerkosten als bezoekkosten vergoedt, moet u vooraf kiezen of u logeerkosten óf bezoekkosten vergoed wilt krijgen. U moet ons vooraf van die keuze op de hoogte brengen. Doet u dat niet, dan beschouwen wij de eerste rekening voor bezoekkosten of logeerkosten die u indient als uw keuze. Kiest u voor een vergoeding van logeerkosten, dan krijgt u geen vergoeding van bezoekkosten en andersom. Zorgadvies en akkoordverklaring

Als u in aanmerking wilt komen voor vergoeding van bezoekkosten tijdens een opname in België of Duitsland, moet u vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen voor de opname in het betreffende land. D.13.12.4. Uitsluitingen Wij vergoeden niet de reiskosten: a. voor een bezoek als u bent opgenomen in een instelling voor medisch-specialistische zorg in een ander land, dan Nederland, België, Duitsland of uw woonland; b. voor een bezoek aan het Nederlands Astma centrum te Davos (N.A.D.). D.13.12.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.14. BUITENLANDZORG

D.14.1. Spoedeisende zorg bij tijdelijk verblijf in buitenland Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.14.1.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat spoedeisende zorg tijdens tijdelijk verblijf in het buitenland, die geheel of gedeeltelijk buiten de verzekeringsvoorwaarden van de hoofdverzekering en/of een afzonderlijk gesloten (reis)verzekering valt. D.14.1.2. Waar hebt u recht op? Volgens de beschrijving in artikel D.14.1.1. vergoeden wij spoedeisende zorg tijdens tijdelijk verblijf in het buitenland die betrekking heeft op: a. zorg die uw hoofd- of aanvullende verzekering ook zou hebben vergoed wanneer u die kosten in Nederland of uw woonland zou hebben gemaakt. tarieven Wij vergoeden de kosten volgens de tarieven die gelden in het land waar u de kosten maakt. De buitenlandse tarieven zijn vaak anders (lager of hoger) dan de Nederlandse tarieven. Wij vergoeden de hogere kosten vanuit de aanvullende verzekering. Dat doen we echter niet onbeperkt; wij hanteren de tarieven zoals die in Nederland gebruikelijk (marktconform) zijn. De aanvullende verzekering vergoedt die hogere kosten van buitenlandse zorg tot het maximum

______________________________________________________________________________________ pagina 111


tarief dat in uw Vergoedingen Overzicht staat; b. een tandheelkundige behandeling door een tandarts; c. het repatriëren van de zieke verzekerde; d. begeleiding door een aantal gezinsleden van een zieke verzekerde die op grond van voorgaand artikel c. gerepatrieerd wordt; e. medische begeleiding door een bevoegde arts of verpleegkundige van een zieke verzekerde die op grond van voorgaand artikel c. gerepatrieerd wordt; f. vervoer van het stoffelijk overschot van de verzekerde uit het buitenland naar Nederland of uw woonland; g. toezending van noodzakelijke geneesmiddelen en/of hulpmiddelen; h. kosten van telecommunicatie met onze hulpdienst voor het verkrijgen van de noodzakelijke zorg; i. medisch advies door het Medisch Team van onze hulpdienst voorafgaande aan of tijdens uw tijdelijke verblijf in het buitenland. Welke zorg en tot hoeveel wij vergoeden, staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.14.1.3. Voorwaarden Algemeen a. U krijgt de kosten niet of gedeeltelijk vergoed uit de hoofdverzekering of een afzonderlijk afgesloten (reis)verzekering; b. De zorg is spoedeisend; c. De zorg is medisch noodzakelijk; d. Het bedrag dat u declareert, voldoet aan de gebruikelijke tarieven die gelden in het land waar u tijdelijk verblijft; e. De zorg was niet te voorzien op het moment dat u naar het buitenland vertrok; f. Nadat wij de kosten hebben betaald, moet u meewerken aan de overdracht van de rechten op een andere (reis)verzekeraar; g. U moet geheel medewerken aan de zorgverlening en u houden aan de aanwijzingen van de ingeschakelde hulpdienst. Zorgadvies en akkoordverklaring U moet zorgadvies en een akkoordverklaring aanvragen bij ons of bij de hulpdienst waarmee wij een overeenkomst voor (bemiddeling voor) zorg in het buitenland hebben gesloten. Wij kunnen aan deze akkoordverklaring aanvullende voorwaarden verbinden. Zorgverlener a. Een zorgverlener die in het buitenland waar u tijdelijk verblijft gevestigd is, verleent de zorg. b. Een leverancier die in het buitenland waar u tijdelijk verblijft gevestigd is, levert de goederen.

c. De zorgverlener en de leverancier voldoen aan de eisen, wetten en regels die in dat land aan diens beroep worden gesteld. D.14..1.4. Uitsluitingen Wij vergoeden niet de bijkomende kosten, kosten van douaneheffing en retourvracht van toegezonden geneesmiddelen en/of hulpmiddelen. D.14.1.5. Zorgverlener zonder overeenkomst Zie artikel A.21.

D.14.2. Niet-spoedeisende zorg bij tijdelijk verblijf in buitenland Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoeding.

D.14.2.1. Omschrijving van de zorg De zorg omvat: a. niet-spoedeisende zorg tijdens tijdelijk verblijf buiten uw woonland; b. niet-spoedeisende zorg tijdens tijdelijk verblijf buiten uw woonland maar in een EU-lidstaat of een EER-lidstaat. D.14.2.2. Waar hebt u recht op? U heeft recht op vergoeding van kosten: a. voor zorg buiten uw woonland; b. voor zorg buiten uw woonland maar in een EUlidstaat of een EER-lidstaat. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. D.14.2.3. Voorwaarden Algemeen a. De zorg komt volgens het voor u geldende Vergoedingen Overzicht van de door u gesloten aanvullende verzekering voor vergoeding in aanmerking. b. De medische kosten in het buitenland worden ten hoogste vergoed volgens de tarieven in Nederland; c. De voorwaarden die staan vermeld bij de afzonderlijke vergoedingen van de aanvullende verzekeringen blijven van kracht. Zorgverlener a. Een zorgverlener die in het buitenland waar u tijdelijk verblijft gevestigd is, verleent de zorg; b. Een leverancier die in het buitenland waar u tijdelijk verblijft gevestigd is, levert de diensten en goederen; c. De zorgverlener en de leverancier voldoen aan de eisen, wetten en regels die in dat land aan diens beroep worden gesteld.

______________________________________________________________________________________ pagina 112


D.14.2.4. Uitsluitingen Wij vergoeden niet de kosten voor vervoer naar en vanuit het buitenland.


______________________________________________________________________________________ pagina 113

Omschrijving Adressen

Telefoonnummers

Internet

Rechtspersonen en inschrijvingen KvK

OHRA Zorg Compact Natura Postadres algemeen

OHRA Zorgverzekeringen N.V. Postbus 4172, 5004 JD Tilburg

Postadres voor het insturen van uw klacht

OHRA Zorgverzekeringen N.V. t.a.v. het Klachtenteam Postbus 4172, 5004 JD Tilburg

Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (hieronder valt ook de Ombudsman Zorgverzekeringen)

Postbus 291, 3700 AG Zeist

Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)

Postbus 3017, 3502 GA Utrecht

College voor zorgverzekeringen (CVZ)

Postbus 320, 1110 AH Diemen

Kraamzorgservice

013 593 80 02

Hulpmiddelenlijn

013 593 80 02

Zorgservice

013 593 80 02

OHRA Hulpdienst

+ 31 (0) 26 400 48 68

Traumazorg

0800 222 44 47

Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen

030 698 83 60

Internet

www.ohra.nl

Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen

www.skgz.nl OHRA Zorgverzekeringen N.V. KvK 27093766 OHRA Ziektekostenverzekeringen N.V. KvK 09067645 Deze N.V.’s behoren tot de CZ Groep te Tilburg

575.737.005.001.1050

Kijk voor meer informatie op www.ohra.nl

Verzekeringsvoorwaarden

Recommend Documents