VERSCHIJNT TWEEMAANDELIJKS 63e JAARGANG MEI NR. 3

NMG

NEDERLANDS MILITAIR G ENEESKUNDIG T IJDSCHRIFT VERSCHIJNT TWEEMAANDELIJKS 63e JAARGANG MEI 2010 - NR. 3

MINISTERIE VAN DEFENSIE  –  DIRECTIE MILITAIRE GEZONDHEIDSZORG NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

73

mei 2010

Making Strategic Blood Programs

A Practical Reality

®

The Next Step in Red Blood Cell Processing Technology

Cell Washing

• The automated cell washing procedure

of the ACP215 provides hospitals with highquality red blood cells • Shown to reduce transfusion reactions*, a benefit for susceptible patients and for chronically transfused individuals alike.

Strategic Blood Reserves

• Proactively managing large-scale blood availability allows

donor centers to operate more effectively during periods of need.

• The ACP215 closed system minimizes the risk of bacterial

contamination and readily prepares red blood cells for long-term frozen and extended post-thaw storage.

Rare Blood Storage

• The ACP215 allows to increase the availability of rare blood and overall procedure time while providing efficient red blood cell management.

Source: * MA POPOVSKY and M MACRI, ISBT 2005 Blackwell Publishing Ltd, Vox Sanguinis, 89 (Suppl. 1), 28–111

Haemonetics BV · Tinstraat 7 · PO Box 3514 · 4800 DM Breda · Netherlands · Tel. +31 (0)76 5449 477 · Fax +31 (0)76 5449 357 · [email protected] Copyright © 2006 Haemonetics Corporation. HAEMONETICS, ACP and ACP logo are trademarks or registered trademarks of Haemonetics Corporation in the United States, other countries or both. All rights reserved.

COL-AD-000032(A)

safely and efficiently.

• The automated processes significantly reduce manual labor

INHOUD

NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT Uitgegeven door het Ministerie van Defensie onder verantwoordelijkheid van de Directeur Militaire Gezondheidszorg HOOFDREDACTEUR R.P. van der Meulen kolonel-vliegerarts EINDREDACTEUR A.H.M. de Bok luitenant ter zee van administratie der tweede klasse oudste categorie b.d. LEDEN VAN DE REDACTIE J. de Graaf kolonel-arts J. van der Hoorn kolonel-vliegerarts Dr. R.A. van Hulst kapitein ter zee-arts H.W.P. Meussen luitenant-kolonel-arts Dr. J. van der Plas bioloog F.J.G. van Silfhout luitenant-kolonel-tandarts N.R. van der Struijs kapitein-luitenant ter zee-arts Dr. D.J. Versluis kolonel-arts M.L. Vervelde kolonel-apotheker H. van der Wal MBA luitenant-kolonel ADMINISTRATIE majoor b.d. A. Sondeijker secretaris NMGT Postbus 20703, 2500 ES ’s-Gravenhage Telefoon 070-3397405 / 06 of 0165-300145 E-mail adres: [email protected] DRUK OBT bv, Den Haag Postbus 43508, 2504 AM Den Haag Telefoon 070-3084040 Fax 070-3084041 ADVERTENTIE-EXPLOITATIE Publiciteitsbureau Leeuwenbergh b.v. Postbus 139, 2170 AC Sassenheim Telefoon 0252-227505 Fax 0252-228358 Contactpersoon: Frank van Gils VERSPREIDING Het NMGT wordt kosteloos gezonden aan alle beroeps- en reserveofficieren en onderofficieren, alsmede de daarmee gelijkgestelde burgerambtenaren, van de militair-geneeskundige diensten, alsmede naar alle militair-geneeskundige eenheden en inrichtingen en naar civiele geneeskundige instellingen. VOORBEHOUD Plaatsing van een artikel in dit tijdschrift houdt niet in, dat de inzichten van de schrijver worden gedeeld door de Directeur Militaire Gezondheidszorg en de redactie. Het adverteren in dit blad kan het verkrijgen van voorkeur voor leveranties aan de Geneeskundige Diensten van de Koninklijke Marine, de Koninklijke Landmacht en de Koninklijke Luchtmacht niet inhouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, op welke wijze dan ook, zonder schriftelijke toestemming van de redactie van dit tijdschrift. NETHERLANDS MILITARY MEDICAL REVIEW Edited under the responsibility of the Director of Military Health Care Postbox 20703, 2500 ES The Hague (The Netherlands) Telephone 070-3397405 / 06 All rights reserved ISSN 0369-4844

63E JAARGANG - MEI 2010 - AFLEVERING 3

Van de redactie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Mededelingen: Directeur Militaire Gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Nieuwsbrief DMG, februari 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Nieuwsbrief DMG, maart 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Oorspronkelijke artikelen: Is donatie van medisch materieel zinvol? door kapitein ter zee-arts b.d. M.J.J. Hoejenbos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Toekomstontwikkelingen: Sourcing tweedelijns zorg Defensie door kolonel-arts J. de Graaf, kapitein-luitenant ter zee-arts A.E.M. Coppens MSc en luitenant-kolonel drs. F.J.M. Wessels MBA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Prevalentie van overgewicht en de cardiovasculaire risicofactoren bij vliegers van de Koninklijke Luchtmacht door majoor-vlieger/arts R.T.A. Beekmann en S.J.M. Vreeswijk BSc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Where there is no… door commandeur-arts b.d. mr. H.J. Hofkamp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Conservatieve behandeling appendicitis door luitenant ter zee-arts 2 OC K.H. Wojciechowicz, commandeur-arts b.d. mr. H.J. Hofkamp en kapitein ter zee-arts dr. R.A. van Hulst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Advancing knowledge about the health issues of Australia’s defence personnel and veterans door ass. prof. S.A. Treloar, MSc, MSW, PhD, K.M. Kirk, PhD, prof. A.C. McFarlane, MBBS, MD, Dip. Psychother, FRANZCP, lieutenant colonel P.E. Nasveld, MBBS, BScMed en adj. prof. B.J. McCall, MBBS, MPH, AFPHM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Verslagen: Opening Huisartsbeurs 2010 in teken van zorg aan militairen door luitenant-kolonel-arts mr. J.H.G. Lankhorst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Ingezonden mededelingen: Dag van de Verpleging 2010. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 International Course on Preparation of Peace Support Operations, Frankrijk 21-26 juni 2010. . . 85 Bij- en nascholing van de Netherlands School of Public and Occupational Health. . . . . . . . 106,110 CONTENTS

VOLUME 63 - MAY 2010 - ISSUE 3

From the editor:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Announcements: Surgeon General. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Newsletter Surgeon General, February 2010. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Newsletter Surgeon General, March 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Original contributions: Is donation of medical equipment useful? by surgeon captain (R. Neth. Navy ret.) M.J.J. Hoejenbos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Future developments: sourcing military healthcare by colonel mc J. de Graaf, surgeon commander (R. Neth. Navy) A.E.M. Coppens MSc and lieutenant colonel drs. F.J.M. Wessels MBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Prevalence of obesity and the cardiovascular riskfactors in pilots of the Royal Netherlands Airforce by major pilot-physician R.T.A. Beekmann and S.J.M. Vreeswijk BSc . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Where there is no… by commodore mc (R. Neth. Navy ret.) mr. H.J. Hofkamp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Conservative treatment of appendicitis by senior lieutenant mc (R. Neth. Navy) K.H. Wojciechowicz, commodore mc (R. Neth. Navy ret.) mr. H.J. Hofkamp and surgeon captain (R. Neth. Navy) dr. R.A. van Hulst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Advancing knowledge about the health issues of Australia’s defence personnel and veterans by ass. prof. S.A. Treloar, MSc, MSW, PhD, K.M. Kirk, PhD, prof. A.C. McFarlane, MBBS, MD, Dip. Psychother, FRANZCP, lieutenant colonel P.E. Nasveld, MBBS, BScMed and adj. prof. B.J. McCall, MBBS, MPH, AFPHM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Reports: “Huisartsbeurs 2010” (General practitioners fair 2010) by lieutenant colonel mc mr. J.H.G. Lankhorst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Paragraph advertisement: International Nurses Day 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 International Course on Preparation of Peace Support Operations, France 21-26 June 2010 . . 85 The Netherlands School of Public and Occupational Health. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106,110

VOORPAGINA Het Centraal Militair Hospitaal te Utrecht, een uniek samenwerkingsverband tussen een categorale kliniek binnen Defensie en een Universitair Medisch Centrum binnen de civiele zorgmarkt. Gezien de ontwikkelingen periodiek onderwerp van discussie rondom uitbesteding op basis van financiële overwegingen óf behoud vanwege het specifieke karakter en de militaire meerwaarde. Foto: Dhr. G. van Zuilen, CMH.

NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

75

mei 2010

V A N

DE

R E D A C T IE

Het kan u zomaar overkomen dat u bij een reis door één van de voormalige Oostbloklanden wordt verrast door het zien van bijvoorbeeld een Nederlandse stadsbus, zieken- of brandweerauto. Vaak zijn allerlei Nederlandse teksten nog zichtbaar. Veelal betreft het hier verouderde voertuigen die om die reden zijn afgestoten, maar wel nog steeds goed functioneren. Maar niet alleen voertuigen worden geschonken, ook vindt donatie plaats van overtollig geneeskundig materiaal. In de voorliggende aflevering wordt u geïnformeerd over de wijze hoe dergelijke schenkingen tot stand komen; zorgvuldigheid is hierbij een belangrijke graadmeter.

Tenslotte de zorg op afstand, de evidence based afstandsgeneeskunde. Voor deze vorm van geneeskunde is, zowel civiel als militair, een steeds bredere belangstelling. Over al deze vormen van “zorg” vindt u in deze aflevering lezenswaardige informatie. Op 24 maart 2009 heeft een Australische militaire delegatie een bezoek aan Nederland gebracht, en zijn bij die gelegenheid afspraken gemaakt over de uitwisseling van informatie en kennis op de verschillende gebieden van de gezondheid. Een eerste aanzet om hieraan invulling te geven is nu door Australië geleverd vanuit het “Centre for Military and Veterans Health” van de Universiteit van Queensland.

Een telkens terugkerende zorg is de periodieke roep om te bezuinigen op de militaire gezondheidszorg, waarbij “uitbesteden” hoog scoort. Zorg van een geheel andere orde is het overgewicht van de wereldbevolking, met de vele gezondheidsrisico’s die hieraan zijn verbonden. Ook voor de vliegers van de Koninklijke Luchtmacht is dat een zaak die alle aandacht verdient.

Als sluitstuk, maar zeker niet als zodanig te beschouwen, nog een korte impressie van de tweejaarlijkse huisartsenbeurs die heeft plaatsgevonden op 6 maart 2010 in de Ahoyhal te Rotterdam georganiseerd door de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Tijdens deze beurs is m.n. de nodige aandacht besteed aan de huisartsenzorg voor militairen en veteranen. R.P. v/d M

M E D E D E L I N G E N V A N D E D I R E C T E U R M I L I T A I R E G E Z O N D H EI D S Z O R G Beste lezers, collega’s, Inmiddels ben ik weer teruggekeerd uit Afghanistan waar ik C-ContCo mocht zijn. Nog vol van de ervaringen en zeer vele ontmoetingen en bezoeken rol je dan de hektiek in van Nederland en de financiële zorgen en in het bijzonder de taakstellingen en reorganisaties binnen Defensie. Hoe de militaire gezondheidszorg ook vorm mag gaan krijgen, de gezondheidszorg tijdens inzet waar ook ter wereld van onze Krijgsmacht is een mooie en belangrijke taak waarvoor wij staan en zijn. En dat sluit toch weer goed aan bij mijn operationele mindset. De Toekomstvisie Militaire Gezondheidszorg waar door velen van u aan wordt gewerkt is een project just in time. Ik besef heel goed dat taakstellingen, en zeker van de omvang die op ons af komen, onze ideeën sterk beïnvloeden. Toch moeten wij gezamenlijk creatief en positief aan de toekomst van onze militaire gezondheidszorg blijven werken want onze

patiënten mogen de rekening niet gaan krijgen als het gaat om de kwaliteit van zorg. Internationale samenwerking levert veel op. In Afghanistan heb ik onder andere op het vlak van de gezondheidszorg daar goede voorbeelden van gezien. Als Voorzitter COMEDS zal ik deze samenwerking verder stimuleren. Naast het feit dat wij van elkaar kunnen leren is de militaire gezondheidszorg, met al haar specialistische kennis en techniek, zoals binnen de COMEDS-community, een kostbaar goed waar samenwerking nuttig of zelfs noodzakelijk is. Ik wens u veel leesplezier en creativiteit toe. De Directeur Militaire Gezondheidszorg R. van der Meer Brigade-generaal-arts

MEDE DE L I NG

12 mei 2010: Dag van de Verpleging De commandant bedrijfsgroep Gezondheidzorg, commandeur-arts E.P.H. van den Berghaage, nodigt alle verpleegkundigen in dienst van Defensie van harte uit voor de Dag van de Verpleging op 12 mei 2010. Deze dag wordt georganiseerd door de V&VN afdeling Militaire Verpleegkunde en Verzorging. De focus van deze dag is de kwaliteit van zorg en de daarbij behorende borging binnen Defensie. Het thema van de dag luidt dan ook: “Kwaliteit voor zorg, door zorg voor kwaliteit”. De ontvangst is van 08.30 tot 09.30. Om 09.30 wordt de dag geopend en vangt het programma aan. Locatie is het Marine Etablissement Amsterdam. Tenue: DT/Tenue 6. U kunt zich aanmelden door een bericht te sturen aan extern [email protected] of intern %Dagvandeverpleging, CDC/BG GZ/STAF. In het bericht dient ten minste uw naam, rang/kwaliteit en plaatsing te worden vermeld. Degenen die het programma zullen volgen, krijgen vier accreditatiepunten toegekend. Aan het eind van de dag zal een deelnamecertificaat worden uitgereikt. Het belooft een dag te worden met inhoudelijke diepgang. Voor meer informatie http://www.militaireverpleegkunde-venvn.nl NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

76

mei 2010

O O R S P R ONK ELI JK

ART IK E L

Is donatie van medisch materieel zinvol? Samenvatting Defensie stelt al vele jaren overtollig militair geneeskundig materiaal ter beschikking van steunverleningsprojecten in het buitenland. Omdat uit literatuur en praktijk blijkt, dat het simpel weggeven van geneeskundig materiaal doorgaans niet leidt tot verbetering van de gezondheid(szorg) in het ontvangende land werd door de Directie Militaire Gezondheidszorg en de afdeling Internationale Militaire Samenwerking (DMG/IMS) geprobeerd dergelijke donaties in te bedden in een totaal plan voor steunverlening, het liefst over een langere periode. De auteur was (tezamen met kapitein b.d. P.J.R. Augustijn) enkele jaren belast met de coördinatie van deze projecten. In onderstaand artikel worden argumenten en afwegingen besproken, die nuttig kunnen zijn bij het gebruik van overtollig geneeskundig materiaal uit Nederland in andere landen. Het artikel wordt geïllustreerd met praktijkervaringen van de laatste vijf jaar. Inleiding De laatste jaren zijn kapitein b.d. P.J.R. Augustijn en auteur voor de DMG actief bezig geweest met de coördinatie van internationale militair medische projecten. Bij aanvang was deze vooral geconcentreerd op schenkingen van bij Defensie overtolliga militair geneeskundig materiaal. Maar gaandeweg was onze ervaring, dat het louter “schenken” vaak niet leidde tot een bevredigend werkzaam resultaat. Soms wist de ontvanger niet hoe een apparaat werkte, paste het niet in de lokale

behandelingsketen, waren er geen reserveonderdelen of werd er geen onderhoud gepleegd, met als resultaat, dat gedoneerde, niet werkende, apparatuur zich ophoopte in de gangen van ziekenhuizen. Ook bestaat het gevaar, dat de gever een slechte reputatie krijgt, omdat de ontvangende partij, door gebrek aan een goede overdracht, waardevol materiaal niet op zijn waarde kan schatten. Op grond van deze overwegingen hebben we de activiteiten ingebed in een pakket, waar de materiële schenking slechts een onderdeel van

door kapitein ter zee-arts b.d. M.J.J. Hoejenbos vormt. Naast uitleg, instructie en training van de gebruiker besteedden we aandacht aan de begeleiding van het onderhoudspersoneel. Maar ook stelden we eisen aan de manier waarop we tot de keuze kwamen voor een bepaald apparaat. Dit vergt een goed assessment (vóóronderzoek) in de organisatie ter plekke en discussies met de erbij betrokken personen (niet alleen de gebruiker, maar ook de beleidsverantwoordelijken en onderhoudstechnici ter plekke). Naast de positieve effecten voor de ontvangende organisatie werd ook gepraat over de positieve effecten van de samenwerking die er voor de donerende organisatie kunnen zijn. Vaak leidde dit tot een wederzijdse steunverlening die veel breder van opzet was dan louter de schenking van de medische apparatuur. De ervaring heeft geleerd dat deze methode tot een bevredigender resultaat lijkt te leiden voor beide partijen. Defensie kan op deze wijze goed “missiewerk” doen1. Achtereenvolgens beschrijf ik de huidige meningen over ontwikkelingssamenwerking en de invalshoek voor de militair geneeskundige projecten. Daarna ga ik in op de beargumentering van de keus voor een bepaald project, waarbij zowel het CIMIC scenario als de algemene projecten ter sprake komen. Tenslotte worden de elementen van een donatieplan behandeld, afgesloten met praktische punten waar aandacht aan moet worden besteed. Kritiek op het steunen van minder ontwikkelde landen In media, politiek en vakliteratuur wordt veel kritiek geuit op het effect van “ontwikkelingshulp”. In haar boek “De Crisiskaravaan”2 gooit Linda Polman de knuppel in het hoenderhok door een kijkje achter de schermen van de noodhulpindustrie te nemen: zij geeft aan, dat de humanitaire hulpverlening een industrie is geworden, waarin organisaties met elkaar strijden om een zo’n groot mogelijk aandeel. Ze vraagt zich af waarom sommige landen volop hulp krijgen en anderen niet.

Afb. 1: Training van geneeskundig personeel uit diverse Oostbloklanden om tot gelijkluidende protocollen en procedures te komen.

NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

77

Artikel ontvangen februari 2010.

mei 2010

En waarom de resultaten zo schamel zijn en de hulporganisaties daarvoor niet ter verantwoording worden geroepen. Verschillende Niet-Gouvernementele Organisaties (NGO’s) reageren, mede afhankelijk van hun specifieke invalshoek. René Groothuis, directeur van Cordaid, beschrijft nieuwe perspectieven op ontwikkeling, macht en verandering3. Hij noemt het prikkelende reflecties over de strijd voor wereldwijze gerechtigheid. De titel (“Geloven dat het kan”) geeft aan, dat de drijfveer niet louter gebaseerd is (of zou moeten zijn) op de bewezen effectiviteit en doelmatigheid van in te zetten ontwikkelingssteunmethoden. De Nederlander blijkt zich soms ook af te vragen of zijn financiële steun aan projecten of organisaties zinvol is. Zo horen we bij de acties voor “noodhulp” (bijvoorbeeld de acties op giro 555 n.a.v. de tsunami in 2004) toch ook kritische opmerkingen over de kans dat het gedoneerde geld op de goede plaats komt4. In de politieke arena vindt de minister voor Ontwikkelingssamenwerking (OS), drs. A.G. Koenders, een kritische (en verdeelde) Tweede Kamer tegenover zich. De meningen over de juiste wijze van steunverlening variëren van “stoppen” tot “het ontwikkelingssamenwerkingbudget moet hoger”, terwijl ook de meningen over de meest efficiënte en ethisch verantwoorde wijze om steun te geven aan landen verschillen5,6. Naar aanleiding van de politieke en maatschappelijke discussie kwam de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) in januari 2010 met een kritisch rapport7. Ook hier is de invalshoek vooral: op welke wijze leidt een samenwerkingsmethode tot ontwikkeling van een land en bevolking en hoe kunnen we “bewijzen” (meten), dat het geïnvesteerde geld effectief daaraan bijdraagt. De conclusie is, dat er niet “één specifieke methodiek” is te isoleren, die gegarandeerd effect heeft. Elk land maakt een ander ontwikkelingstraject door. Er kunnen daarbij meerdere invalshoeken (tegelijk) zijn om die ontwikkeling te steunen. Maar Nederland zou zich moeten concentreren op enkele landen en enkele onderdelen, waar Nederlanders goed in zijn (ontwikkeling van de landbouw, waterbeheer, bevorderen van de rechtstaat, en bestrijding van HIV/aids.). Een goede gezondheidszorg leidt niet zonder

Afb. 2: Een gezamenlijke geneeskundige delegatie uit Kroatië, Macedonië en Albanië op bezoek bij het 400 Geneeskundig Bataljon tijdens een oefening op de Veluwe.

meer tot structurele ontwikkeling. Er zou dus relatief minder geld van de OS-begroting besteed moeten worden aan de gezondheidszorg. Het is aan te bevelen om een andere (bestuurs)systematiek voor “ontwikkelingssamenwerking” te gaan hanteren, waarbij meerdere departementen verantwoordelijk kunnen zijn voor delen van de ontwikkelingsportefeuille. Je zou zeggen, dat er nu al “projecten” zijn, die op die manier regeringsbreed gedragen en uitgevoerd worden. De “3D benadering” (= Defence, Diplomacy and Development = ministerie van Defensie, ministerie van Buitenlandse Zaken en ministerie voor Ontwikkelingssamenwerking) van een conflict ergens in de wereld is een activiteit waarbij minstens drie departementen betrokken zijn. De geneeskundige projecten (zie: Civil-Military Cooperation (CIMIC)) zijn daarbij een klein onderdeel van een totaalpakket. De (buiten de CIMIC vallende) militair geneeskundige samenwerkingsprojecten zijn natuurlijk veel beperkter in opzet. Ik denk, dat Defensie met deze projecten niet de pretentie heeft (of moet hebben) dat zij daarmee “hoogdravende” effecten wil sorteren in de ontwikkeling van een land. Juist door kleinschaligheid en specifieke gerichtheid op de geneeskundige zorgverlening van een organisatie in een land kan er zaad verspreid worden onder medische collega’s, die daarmee in hun omgeving individuele succesjes in de patiëntenzorg kunnen bereiken. NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

78

mei 2010

In dit artikel wil ik dan ook een lans breken voor de mogelijkheden van zinvolle steunverleningsprojecten in de geneeskundige sector, waar Defensie bij betrokken kan zijn. Door daarbij enkele randvoorwaarden en specifieke aandachtspunten in het oog te houden is de kans op (een voor beide kanten) bevredigend succes groter. Uit onze ervaring geef ik onderstaand valkuilen en suggesties aan. In aparte kaders licht ik de activiteiten van de laatste jaren in enkele landen toe (kader 1 t/m 8). Uitgangspunten Bij het opzetten van een samenwerkingsproject (of het reageren op een donatieaanvraag) moet men zich allereerst goed realiseren, wat de onderbouwing is om een dergelijke activiteit te starten. In de loop van het project loopt men anders steeds aan tegen de vraag: “waarom doe ik dit eigenlijk?”, “waarom kies ik niet voor een ander project of land?” en “is het de energie waard om door te gaan?”. Het is goed om van te voren precies in kaart te brengen wat de achterliggende doelstellingen (kunnen) zijn. Al te hoogdravende en ideële denkbeelden veroorzaken op den duur alleen teleurstelling. En de hele wereld kunnen we niet helpen: beperking en afperking is noodzakelijk, omdat anders per project te weinig aandacht gegeven kan worden. Een project dat zich richt op een bepaald ziekenhuis of zorgsysteem heeft vaak een grotere kans van slagen dan te proberen de gehele gezondheidszorg in een bepaald gebied te verbeteren. Met kleinschalige projecten, die door

Kader 1: Albanië

Kader 2: Macedonië

Sinds ongeveer 10 jaar is er als onderdeel van het (jaarlijkse) bilaterale plan van de afdeling IMS geneeskundige steunverlening geweest voor het Albanese militair geneeskundige systeem. De DEFAT was nauw betrokken. Aanvankelijk was dit vooral gericht op het militair hospitaal, later werd de doelstelling gericht op de NATO-eis om een operationele role 1 en 2LM (Light Manoeuvrable) in te richten. Gemiddeld werd 2x per jaar naar Albanië gereisd om over de opbouw van de geneeskundige keten te discussiëren en het geschonken materiaal te controleren, te onderhouden en instructie daarover te geven. In dit project is ook regelmatig personeel vanuit Albanië naar Nederland gekomen voor visualisering, training en instructie. In Albanië lopen ook andere Nederlandse militaire samenwerkingsprojecten (hulp bij demining, kustwacht, militaire school) waardoor het medische project breder verankerd was.

De DEFAT van Albanië was tevens gestationeerd in Macedonië. Ook in dit land was er behoefte aan kennis van de Militair Geneeskundige werkwijze, omdat hun systeem ook omgezet moest worden naar een meer NATO-conform systeem. Enerzijds was er een (te groot) militair hospitaal en anderzijds was er geen goed mobiel operationeel systeem (role 1 en role 2/3). Na de aanvankelijke materiële donaties was de bemoeienis dan ook veelal gericht op de discussie over de filosofie en de opbouw van een geneeskundige behandelingsketen. Dit leidde niet alleen tot schenkingen maar ook tot aankopen van Nederlands materiaal om invulling aan deze keten te geven. Daarnaast werd steun gegeven aan het inrichten van hun eigen opleidingen en het organiseren van het onderhoud. Donaties Ambulances en bewakingsapparatuur voor het hospitaal.

Donaties O.a. inrichting van de afdeling fysiotherapie in het militair hospitaal, ambulances, role 1 en 2 medische apparatuur (anesthesie, OK-tafels, mobiele tandheelkundige unit, OK-lampen, monitoren, afzuigapparatuur, chirurgische instrumenten, enz.).

Aankoop Role 2 geneeskundig materiaal (mobiele tandartsunit, anesthesieapparatuur, etc.) en ambulances. Andere activiteiten Instructie en onderhoud geven over/aan het geleverd materiaal, het verzorgen van stageplaatsen, discussiëren in Nederland over de operationeel geneeskundige keten, de mogelijke organisatie van tweedelijns zorg en de militair geneeskundige opleidingen.

Andere activiteiten Instructie en onderhoud geven over/aan het geleverd materiaal, lessen geven en het verzorgen van stageplaatsen aan/voor Albanezen in Nederland om de geneeskundige operationele keten te kunnen managen (IDGO, CMH, 400GENBAT, MGLC, enz.).

Defensiebelang Op termijn zou uitwisseling van specialistisch personeel mogelijk kunnen zijn?

Defensiebelang Albanië is inmiddels NATO-lid geworden. Uitwisseling van patiënten en personeel in uitzendsituaties is nu een reële optie geworden.

Afb. kader 2: In Macedonië werden o.a. ambulances (MB508) gedoneerd terwijl in een later stadium de MB290 werd gekocht. Hierbij was het van belang om te discussiëren over de wijze waarop die worden ingezet en over de kennis van de bemanning om een zinvol, passend pakket aan geneeskundig materiaal mee te kunnen leveren aan deze voertuigen.

Afb. kader 1: Bezoek van brigade-generaal-arts R. van der Meer (midden) aan zijn collega kolonel-arts Begaj Bajram (rechts) en de directeur van het militair hospitaal (links) in Tirana, bij de plaquette van kolonel-arts Herweijer bij de ingang van de afdeling fysiotherapie, die grotendeels door Nederlandse hulp van de grond is gekomen 11.

bevlogen individuen in Nederland gekoppeld zijn aan even bevlogen collega’s in andere landen, zijn motiverende successen te bereiken. Dat is in lijn met de titel van het (eerder genoemde) WRR-rapport (“minder pretentie en meer ambitie”), maar niet met de bedoeling van datzelfde rapport. Medisch Contact schrijft, dat het rapport kritisch is over “bemiddelde, hoogopgeleide vijftigplussers, die grote betrokkenheid en morele energie aan de dag leggen, maar louter humanitaire hulp bieden en geen structurele ontwikkeling”8. Kortom: waarom pleit ik er toch voor, om dit soort projecten op of voort te zetten? Mijn antwoord hierop is, dat we misschien onderscheid moeten maken

tussen de “grotere ontwikkelingshulpindustrie” en de “kleine lokale steunverleningsprojecten”. En ook is er een verschil tussen een “gepland ontwikkelingssamenwerkingsbeleid” en “incidentele (noodhulp)projecten”. Dat kunnen we het best illustreren in een “medisch model” (zie kader 9). De vraag van een individuele patiënt (= een klein steunverleningsproject), wordt door een arts opgepakt door een nauwkeurige anamnese af te nemen en onderzoek te doen. Ten slotte adviseert hij een behandelingstraject om die bewuste patiënt te helpen naar een genezing. Als de vraag gesteld wordt of dat bijdraagt aan de gezondheidszorg in het algemeen in dat land, en of NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

79

mei 2010

anderen hier (op den duur) ook van kunnen profiteren, zou het antwoord kunnen zijn: nee. Om bij te dragen aan de gezondheid van het hele gebied, zal geïnvesteerd moeten worden in waterputten, landbouwmethoden, handel, onderwijs, enz. Kortom: als het probleem van de patiënt gezien wordt al een Public Health probleem (= grote bijdrage aan de ontwikkeling van een land), dan zou het leveren van een lamp voor een operatiekamer wellicht niet bijdragen aan de oplossing. Maar de vraag is of daarmee afgezien moet worden van de individuele benadering........ De individuele effecten, die daarmee te bereiken zijn, naast de (praktische en morele) steun aan collega’s kunnen voor personen grote effecten sorteren in hun leven.

Kader 3: Kroatië

Kader 4: Bosnië

De militair geneeskundige dienst van Kroatië had vooral belangstelling voor “expert talks” met de operationeel geneeskundige leiding van Defensie. Omdat men niet beschikt over een eigen militair hospitaal in de organisatie, moesten modellen onderzocht worden voor het beschikbaar zijn van tweedelijns zorg (zowel in Kroatië zelf, als tijdens missies). In het algemeen was het beschikbare militair geneeskundige materiaal van goede kwaliteit. Er bestond alleen behoefte aan “armoured ambu’s”, maar die heeft Nederland niet beschikbaar voor schenking/verkoop. Verder is onze expertise gebruikt als observer bij een internationale militair medische oefening.

Op verzoek van de DEFAT werd een assessment gedaan naar de behoefte van het militair geneeskundig systeem. Het advies was dat er voor een zinvol project een langer durende steunverleningsrelatie moest worden aangegaan waar nogal wat in geïnvesteerd moest worden. Dat heeft niet tot de start van een daadwerkelijk project geleid.

Afb. kader 3a: In Kroatië was in 2008 de MEDCEUR oefening, waar allerlei Oost-Europese landen, onder de paraplu van de NATO een (2-jaarlijkse) training krijgen. Wij waren uitgenodigd om als observer op te treden.

Afb. kader 3b: Het Kroatische duikmedische centrum heeft in de regio een grote naam, met name ook voor hyperbare zuurstoftherapie.

Defensiebelang Geneeskundig was er niet direct iets terug te verwachten. Mogelijk dat een langer durende samenwerking wel een bijdrage kan leveren aan een soort stabiliteit in de militair geneeskundige dienst van Bosnië-Herzegovina.

Donaties Er werden geen donaties gedaan. Andere activiteiten Er werd een bezoek gebracht aan het duikmedische centrum in Split, dat onderdeel was van een militair “Public Health Instituut” (preventieve gezondheidszorg en hygiëne). Defensiebelang Zowel het Kroatische duikmedische centrum, als het militair medische luchtvaartcentrum had belangstelling voor samenwerking met de Nederlandse evenknieën. De contacten daarvoor zijn gelegd.

Het keuzeproces De keuze van de formele defensieprojecten was meestal al geënt op de landenkeuzes van de Defensie Beleidsstaf/afdeling IMS. Meestal bestaat er reeds een militaire samenwerkingsrelatie. Dat betekende ook, dat ter plekke een Defensieattaché (DEFAT) betrokken was. En dat blijkt van onschatbare waarde. Hij is verbonden aan de Nederlandse ambassade en heeft (ook) op die wijze kennis van wat er speelt in het betrokken land, een uitgebreid netwerk, en ingangen naar de juiste personen. Zo nodig kan hij stagnerende projecten weer vlot trekken en bezoeken voorbereiden. En tenslotte zijn de geneeskundige projecten dan onderdeel van een breder IMS-jaarplan, waardoor meerdere mensen meekijken naar de geneeskundige bemoeienissen. Een deel van de motivatie kan daarbij dan ook geformuleerd worden in de mogelijkheden om (al of niet op geneeskundig vlak) iets terug te krijgen van de “investering”. Ten aanzien van landen en/of projecten die niet onder de “IMS-vlag” vallen, zal expliciet bedacht moeten worden of en waarom defensiemateriaal en -capaciteit hiervoor beschikbaar gesteld zou

Afb. kader 4: We logeerden in het Holiday Inn hotel in Sarajevo dat in het verleden een negatieve reputatie had opgebouwd, omdat het indertijd midden in het strijdgewoel lag.

moeten worden. Daarbij dient men zich te realiseren, dat er standaardregels zijn over de wijze waarop overtollig militair (geneeskundig) materiaal afgestoten moet worden uit de defensieorganisatie. Het betreft materiaal, dat met “overheidsgeld” aangekocht is volgens strikte richtlijnen en waar de afstoting ook aan overheidsregels gebonden is. Voor geneeskundig materiaal met een waarde boven de € 125,- loopt deze lijn via het Militair Geneeskundig Logistiek Centrum (MGLC), de Defensie Materieel Organisatie (DMO) naar de Dienst der Domeinen! Alleen als er een defensiebelang aan de orde is, kan het materiaal eventueel geschonken worden via de DMO. Afhankelijk van de waarde van de schenking zijn er verschillende niveaus gerechtigd hiervoor te tekenen. Naast de beoordeling of het defensiebelang gediend is bij het schenken van overtollig geneeskundig materiaal, moet ook gekeken worden of de ontvangende partij neutraal is, moreel en ethisch verantwoord opereert, zich houdt aan de wetgeving, enz. Dit alles kan moeilijk door de geneeskundige dienst in Nederland beoordeeld worden. De ambassade en DEFAT in het betrokken land kunnen daarvoor informatie inwinnen, terwijl ook binnen de Defensie Bestuursstaf NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

80

mei 2010

(IMS, Militaire Inlichtingen en Veiligheidsdienst (MIVD)) kennis daarover aanwezig is. Verder dient voldoende helder te zijn, dat Defensie zich met een schenking niet in een zakelijke, concurrerende markt gaat begeven, of dat andere regelgeving overtreden zal worden. Defensie zal bijvoorbeeld geen schenking uitvoeren van medicijnen of zal de regelgeving t.a.v. export van stralingproducerende toestellen bij overdracht van röntgentoestellen nauwgezet moeten volgen. Ook vanuit de geneeskundige invalshoek is het verstandig iets diepgaander te beredeneren of een bepaald project met overtollig geneeskundig materiaal gesteund zou moeten worden. Naast allerlei praktische vragen (zie onder) geldt juist voor geneeskundig materiaal, dat onderzocht moet worden of het bewuste materiaal ter plekke een zinvolle bijdrage kan leveren aan de gezondheid(szorg). Dat klemt temeer omdat met name onoordeelkundig gebruik tot gezondheidsschade kan leiden en dat zo’n situatie zeker niet in het belang van Defensie is. In tegenstelling tot materiaal, dat via Domeinen verkocht wordt zal het geneeskundig materiaal bij directe donatie (of verkoop) door Defensie

gegarandeerd moeten werken. Het schenken (of verkopen) van niet goed werkende of niet goed onderhouden medische apparatuur slaat niet alleen negatief terug op de schenker, maar kan ook tot gevaarlijke, gezondheidbedreigende situaties leiden. Bij de motivatie om een bepaald project te steunen kunnen vele factoren meespelen. De meeste zijn op zich zelf niet altijd een reden om het project wel of niet te steunen, maar geeft inzicht in de zinvolheid van het project en de kans van slagen. Eventueel kunnen bij de voorbereidende discussies suggesties gedaan worden. Met één of meer aanpassingen aan een project kan de kans op slagen verhoogd worden. Bijvoorbeeld: • Wat is de reden, dat dit project gesteund zou moeten worden (wat is de aanleiding om bij Defensie aan de deur te kloppen?). • Is het een land waarmee Nederland een ontwikkelingsrelatie heeft? (De lijst van Koenders). • Ondersteunt het project de millenniumdoelstellingen van het

ministerie van OS? • Is het een eenmalige schenking, zonder nazorg? • Wie begeleidt de schenking? • Komt de schenking op de juiste plaats? • Komt deze schenking ten goede aan de patiëntenzorg (specifieke doelgroep?)? • Wat wordt er gedaan naast de materiële schenking? • Kunnen er ook revenuen verwacht worden? Het laatste punt lijkt natuurlijk erg “zakelijk”. Maar er ontstaat vaak een “gelijkwaardiger” positie, als de ontvangende organisatie bij een schenking ook iets terug kan doen. Onder revenuen wordt dan in dit verband niet een financiële vergoeding verstaan. Er moet gedacht worden aan de overdracht van specifieke kennis en ervaring van de betrokken organisatie. In het algemeen hebben wij bijvoorbeeld grote bereidheid gevonden om Nederlands (militair) geneeskundig personeel “stageplaatsen” te geven, zodat er ervaring opgedaan kan worden in

tropengeneeskunde, traumazorg of zorg onder primitieve omstandigheden (zie kaders 1 t/m 8). Speciale mogelijkheden zijn er voor specialistisch personeel van het Instituut samenwerking Defensie en Relatieziekenhuizen (IDR), maar ook voor medics, militair verpleegkundigen en algemeen militair artsen kan er een stageplaats geboden worden. Bottomline voor alle bovengenoemde aspecten is de vraag: “wat wil je bereiken” en “bestaat er een gerede kans, dat het doel door middel van een schenking daadwerkelijk bereikt wordt”? Civiel-militaire samenwerking Een schoolvoorbeeld van de beantwoording van de vraag “wat wil je bereiken” zijn de opbouwactiviteiten in het kader van een vredesmissie. Deze civiel-militaire samenwerking (CivilMilitary Cooperation (CIMIC)) voor de opbouw van de lokale gemeenschap valt onder het CIMIC-begrip. Hierbij is de activiteit voor de lokale bevolking een doelstelling om de missie beter te laten slagen.

Kader 5: Kameroen

Kader 6: Suriname

In 2006 was hier een militaire oefening (Recamp 2006), waarbij o.a. een Nederlands (IDR-)team in een civiel ziekenhuis in Douala gestationeerd was. Toentertijd is al materiaal achtergelaten. Mede op verzoek van de Plaatsvervangend-Chef Defensie Staf (P-CDS) is er een onderzoek gedaan naar een vervolgdonatie. Omdat dit voor Defensie een “afrondende” activiteit zou moeten worden is gekeken naar mogelijkheden om dit project op den duur door anderen over te laten nemen. Het Maasstadziekenhuis12, waaruit het militaire chirurgische team afkomstig was, bleek bereid (in het kader van hun maatschappelijk ondernemen) dit project op te pakken. Daardoor kon de keus voor het te schenken materiaal aangepast worden, omdat onderhoud en nazorg mogelijk was.

Er loopt al vele jaren een uitwisseling van ideeën en adviezen op militair geneeskundig niveau via de de DMG13. Dat betrof o.a. steun bij het formuleren van behoeftestellingen, organiseren van de militair geneeskundige organisatie, nazorg, ziektekostenstelsel, enz. De keus voor het te schenken materiaal is specifiek geënt op de behoeften van de lokale militair geneeskundige organisatie (die vooral de eerstelijns zorg betreft). Donatie Bedden voor het Militair Hospitaal (eerstelijns gezondheidscentrum), persoonlijke eerstehulpuitrustingen voor medics, enz. Andere activiteiten Uitwisseling van kennis en expertise.

Donatie Chirurgisch materiaal, veldautoclaven.

Defensiebelang Verantwoorde militair geneeskundige hulp en nazorg voor een vroeger Nederlands gebiedsdeel. Omdat Nederlandse eenheden nog regelmatig hun tropentraining krijgen in Suriname is een goede behandel- en afvoerketen ook in belang van Nederland.

Andere activiteiten Hulp bij onderhoud van de autoclaven door technici van het Maasstadziekenhuis, die steun hebben van de Geneeskundig Instrumentatie Technici van Defensie. Defensiebelang Direct na afloop van de oefening was als dank al chirurgisch materiaal achtergelaten. Maar er was een toezegging gedaan door de P-CDS, dat een vervolgdonatie onderzocht zou worden. Het defensiebelang was dus, dat correcte nazorg geleverd werd aan de gewekte verwachtingen.

Afb. kader 5a: Het OK-materiaal kan wel een opknapbeurt gebruiken. Afb. kader 5b: Van links naar rechts, majoor R. van den Dungen (IMS vertegenwoordiger), Hong Josaputra (IDR chirurg Maasstadziekenhuis), dr. Gérémie Solle (directeur hospitaal), auteur, Gustave Tsiagadigui (hoofd afd. chirurgie), kapitein b.d. Piet Augustijn.

NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

Afb. kader 6: Rondleiding door het militair hospitaal in Suriname.

81

mei 2010

Kader 7: Indonesië

Kader 8: Libanon

In 2009 werd door de Indonesische ambassadeur een schenking gevraagd voor de rampenbestrijding in Indonesië. Dit materiaal zou ondergebracht worden op verschillende eilanden (onder beheer van de mariniers) om bij rampen acute hulp te kunnen leveren. Ook de stichting Horizon zou gebruik kunnen maken van dit materiaal14. De staatssecretaris accordeerde de schenking, die in oktober naar Indonesië is verscheept. In november 2009 hebben wij, op verzoek van, en op kosten van Indonesië, ter plekke uitleg en instructie gegeven.

In 2009 werd door de stichting “Weerzien met Libanon”15 een verzoek tot donatie gericht aan Defensie ter ondersteuning van een civiel ziekenhuis in het zuiden van Libanon, waar in het verleden UNIFIL-militairen vanuit Nederland actief waren (1979-1985). Naast de terugkeerreizen die deze stichting organiseert, wilde men (net zoals tijdens de UNIFIL-missieperiode zelf) projecten ondersteunen voor de lokale bevolking. Bij het Veteraneninstituut is een afdeling opgericht (“Veteranen met een missie”16) om deze steunaanvragen te coördineren en hierover te adviseren. Zij geleiden de eventuele aanvragen naar Defensie/DMO. Om de aanvraag te beoordelen is er enerzijds een advies gegeven door de Nederlandse ambassade en de DEFAT over de positie van het betrokken ziekenhuis. Separaat is door ons een inhoudelijk assessment gedaan en een advies geformuleerd over de specifieke behoefteaanvraag van het ziekenhuis.

Donatie Veld-OK-tafel met lamp, stretchers, mobiele tandartsunit, electrocoagulator, röntgenapparatuur, veldautoclaven. Ander activiteiten Uitleg en instructie ter plekke.

Donatie Er is een advies gegeven over mogelijke pakketten van materiaal, waarbij aangegeven is in hoeverre nadere voorbereiding en uitleg of instructie nodig zou zijn. Defensie heeft daarna een pakket geaccordeerd, dat in 2010 geleverd wordt.

Defensiebelang Dit had een humanitaire doelstelling.

Andere activiteiten Om een betere nazorg aan een te leveren pakket te kunnen geven, is geadviseerd om contacten aan te knopen met veteranen uit de medische beroepsgroep (bij voorkeur met een eigen verleden in Libanon), die vervolgactiviteiten willen ondernemen voor dit ziekenhuis. Defensiebelang Naast het humanitaire karakter van deze donatie, is vooral de ondersteuning van een veteranenactiviteit een Defensiebelang. Dit stimuleert het positieve effect op de gezonde verwerking van het missieverleden van een veteraan.

Afb. kader 7: Instructie van de autoclaaf aan geneeskundig personeel van de Indonesische mariniers.

Het bedoelde effect (het winnen van “hearts and minds” en soms specifieke opbouwprojecten) is de opbrengst, die de investering zinvol moet maken. Omdat deze activiteiten een onderdeel zijn van de operationele inzet van defensie-eenheden waren wij hier niet actief bij betrokken, anders dan dat er in een aantal gevallen geneeskundig materiaal vanuit Nederland werd voorbereid en verzonden naar een aanvrager. In het algemeen leken de geneeskundig georiënteerde CIMICprojecten nogal ad hoc plaats te vinden en geen onderdeel van een visie op de ontwikkeling van de gezondheidszorg te zijn. Daartoe kan soms beter samengewerkt worden met een (Nederlandse?) NGO ter plekke, die langduriger de gezondheidszorg ondersteunt. De kleinschalige projecten, die in en rond een militaire operatie plaatsvinden (behandeling van civiele patiënten, al dan niet via steun aan lokale civiele gezondheidszorgvoorzieningen) vinden voornamelijk plaats door inzet van capaciteit en expertise en niet zozeer door donatie van geneeskundig materiaal. Soms wordt aan het eind van een missie materiaal overgedragen, dat anders in Nederland

toch afgestoten zou worden. Ook hier zouden dezelfde overwegingen moeten gelden die in dit artikel genoemd worden. Non-CIMIC In andere gevallen kan men zich de vraag stellen in hoeverre Defensie baat heeft van de investering. Voor onszelf hebben we per project proberen te formuleren wat de baten zouden kunnen zijn en welk defensiebelang er mee gemoeid was (zie kaders 1 t/m 8). Defensie is op zichzelf geen ontwikkelingsorganisatie. Maar er kan een aantal redenen aangevoerd worden, waarom Defensie toch steun kan geven aan geneeskundige projecten: • Het is onderdeel van een breder defensiebeleid (en BUZA/OSbeleid?) om in bepaalde landen projecten uit te voeren (landen in Afrika). • Het is een onderdeel van de 3-D benadering. • Het betreft hulp aan partners (Partnership for Peace (PfP)/NATO/EU landen) om gelijkwaardige militair geneeskundige zorg te leveren, hetgeen van belang is bij gezamenlijke missies (Albanië). NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

82

mei 2010

Afb. kader 8: Een goed onderzoek voordat tot een donatie wordt besloten is belangrijk om geen “nietaansluitbare” apparatuur te zenden.

• Het betreft militair geneeskundige steun aan landen, waar een speciale (historische) band mee bestaat (Suriname, Indonesië). • Het ondersteunt de nazorg aan veteranen die een project in een vroeger missiegebied uitvoeren (Libanon, Kameroen). • Het heeft een positief effect op het sociaal maatschappelijk functioneren van de krijgsmacht (Kameroen). • Het opent de mogelijkheid om een “second life” aan geneeskundig materiaal te geven. Er bestaat ook nog de mogelijkheid dat overtollig defensiemateriaal niet geschonken maar verkocht wordt. De aankoop kan zeer motiverend werken: de aanvragende partij is dan vaak nauwkeuriger met de (onderbouwing van de) aanvraag en daarna “zuiniger” op het verkregen materiaal. In het kader van dit artikel ga ik hier echter niet verder op in. Er zijn, omdat het ministerie van Defensie een overheidsorgaan is, een aantal extra nauwkeurige beoordelingen nodig voordat Defensie op een aanvraag voor geneeskundige steunverlening in kan gaan.

Kader 9: Individu of maatschappij?

De kritiek op kleine steunprojecten (gericht op het lenigen van directe nood) is, dat deze niet bijdragen aan de algehele ontwikkeling van een land. Het zou slechts een symptoom bestrijden, maar aan de oorzaak van het probleem van ontwikkelingsachterstand zou het niets veranderen. Het zou in die opvatting nuttiger en doelmatiger zijn om waterputten te slaan, landbouwprojecten te starten, huisvesting en hygiëne te bevorderen, onderwijs te verbeteren of de marktwerking te bevorderen. Daarmee zou de gezondheid (van de gehele samenleving) op den duur meer gebaat zijn. Dezelfde kritiek zou je kunnen toepassen op de medische steunverleningsprojecten. Toch kan (volgens mij) veel bereikt worden met goed afgewogen kleine projecten, die binnen de beschreven randvoorwaarden worden uitgevoerd. Het is dezelfde redenatie, als voor de medische noodhulp geldt: bij een ramp is de medische zorg een “pleister” op de wonde en moet er gewerkt worden aan allerlei andere onderdelen van een samenleving (opbouw, infrastructuur, enz.). Daarmee kan de humanitaire individuele medische zorg echter niet zomaar gestopt worden. Als we de twee aanpakken in een medisch model plaatsen, zien we de volgende vergelijking: Een kleinschalig steunproject (lokaal ziekenhuis of gezondheidszorg leverende organisatie) Het probleem wordt gezien als een aanvraag van een individuele patiënt. De patiënt komt bij de dokter met een klacht. De arts neemt de anamnese af, doet lichamelijk en laboratoriumonderzoek en komt ten slotte tot een diagnose. Tezamen met de patiënt wordt een behandelingsplan gemaakt (waarbij eventueel nog andere hulpverleners bij betrokken worden). Bij de behandeling wordt de patiënt begeleid om de werking en bijwerking goed in het oog te houden. Na afloop wordt de gezondheidsverbetering van de patiënt geëvalueerd en het contact beëindigd. Een grootschalig ontwikkelingsproject (bijdrage aan de ontwikkeling van een land) Het probleem wordt gezien als een Public Health probleem. De arts wordt te hulp geroepen bij een gezondheidsprobleem waar meerdere mensen last van hebben. Door onderzoek (o.a. epidemiologie) probeert de arts er achter te komen wat de dynamiek van het gezondheidsprobleem is: hoeveel mensen hebben er last van, hoeveel hinder hebben die mensen ervan, op welke wijze kan voorkomen worden dat mensen last hiervan krijgen, hoe valt de kosten-batenanalyse uit bij een bepaalde aanpak, enz. Ten slotte kan dan besloten worden tot gerichte activiteiten om de gezondheidsproblemen op te lossen. Soms betekent dat, dat er niet directe medische interventies plaats zullen vinden, maar dat er les gegeven moet gaan worden in hygiëne. Daarna kunnen de activiteiten en effecten geëvalueerd worden. In het algemeen zal de individuele zieke patiënt door deze aanpak niet direct van zijn klachten worden bevrijd. Beide invalshoeken voor de oplossing van “het probleem” zijn medisch en ethisch beredeneerbaar en kunnen effectief zijn. De eerste richt zich meer op de directe “genezing” van een individu (dus verbetering van de zorg door het lokale ziekenhuis of de gezondheidszorgleverende organisatie). Het tweede richt zich op de gezondheid van een grotere groep mensen in de toekomst (dus de bijdrage aan de ontwikkeling van het gehele land). Beide invalshoeken kunnen naast elkaar bestaan.

De Nederlandse overheid mag niet “besmet” worden door de keus voor steun aan dubieuze projecten. Zo wordt doorgaans alleen aan een andere overheid geschonken of aan een stichting. Er moet bekeken worden of door de schenking ter plekke scheve verhoudingen en machtposities ontstaan of dat er misschien een onbalans in het gezondheidssysteem ontstaat. Defensie kan zich ook niet zomaar op een concurrerende markt begeven. Primair kan Defensie natuurlijk steun verlenen bij het opzetten, ontwikkelen en trainen van een militair geneeskundige organisatie in een ander land. Militaire geneeskunde gaat in de gehele wereld uit van dezelfde principes, protocollen en materialen (preventie, opleidingen en training van geneeskundig personeel, triage, traumabehandeling, vervoer, enz.). Vooral binnen NATO (inclusief PfP) zijn de geneeskundige eenheden steeds verder geharmoniseerd, zodat uitwisseling van patiënten en personeel op den duur mogelijk is9. Maar enkele belangrijke

geneeskundige principes en met name het geneeskundige materiaal is ook goed bruikbaar in civiele settingen. Vooral als het gaat om de eerste opvang, traumabehandeling en patiëntenvervoer. Het defensiemateriaal is robuust en is bruikbaar onder diverse klimatologische en primitieve omstandigheden. Soms is materiaal specifiek voor de defensie-eisen gemaakt of aangepast. Het materiaal, dat bij Defensie in aanmerking komt voor schenking was de laatste jaren “vrij gekomen”, omdat de mobilisatiecomplexen opgeheven werden. Deze complexen bevatte materiaal voor “mobilisabele eenheden” dat van dezelfde soort en kwaliteit was als het operationeel ingezette materiaal. Alleen was het vaak nog ongebruikt. Daarnaast vindt bij Defensie soms afstoting van materiaal plaats, omdat een nieuw type ingevoerd wordt. De oude serie zal dan - ook al is die bij sommige eenheden niet of weinig gebruikt - eveneens afgestoten worden, om het principe van standaardisatie van materiaal - dus standaardisatie van training en NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

83

mei 2010

onderhoud - te kunnen blijven handhaven. Kortom: het materiaal is doorgaans nog in goede staat. Ook civiele ziekenhuizen hebben te maken met afstoting van materiaal. Daarbij moet vaak zorgvuldiger gekeken worden of dat materiaal qua soort en/of kwaliteit voldoet aan de eisen voor een “tweede leven” in een ander, vaak minder ontwikkeld, land. Materiaal, dat voor de “hightech” omstandigheden in een Nederlands ziekenhuis gemaakt is, is niet zonder meer geschikt voor de stoffige tropenomstandigheden, waar bijv. de stroom regelmatig wisselt of uitvalt. De stichting Medic heeft daarmee ervaring opgedaan en heeft op haar website een aantal criteria genoemd waaraan voldaan zou moeten worden10. Uitwerking van een plan Om de slaagkans van een geneeskundig donatieproject te verhogen zijn ondermeer de volgende elementen van belang om mee te nemen in een plan van aanpak: 1. Er dient een behoefteformulering opgesteld te worden door de “vragende partij”. 2. Deze behoefteformulering dient inhoudelijk professioneel ter plekke beoordeeld en bediscussieerd te worden. Er dient dan ook een inschatting gemaakt te worden of de donatie ontvangen zal worden zonder dat men zelf moeite doet om zelf zaken op te lossen (de hand ophouden) of dat de ontvangende partij duidelijk de regie in eigen hand wil houden. 3. Er moet bij voorkeur een vast en continu aanspreekpunt zijn bij de “vragende partij” en waar mogelijk ook bij de leverende partij. 4. Er moet geprobeerd worden een gelijkwaardige relatie op te bouwen om vrijelijk te kunnen praten over de uitvoering van de steunverlening. 5. Er moet tijd genomen worden om wederzijds vertrouwen op te bouwen. 6. Bij de steunverlening zou een materiële schenking gecombineerd moeten worden met instructie (van gebruiker en technicus). 7. Er zou, indien de aard van het geleverde materiaal dit nodig maakt, na de schenking nog enkele malen fysiek contact mogelijk moeten zijn met de gebruiker en het materiaal (nazorg voor onderhoud en instructie). 8. Bij de keuze van het materiaal moet rekening worden gehouden met een evenwichtige inbedding in de lokale geneeskundige keten (zie verder onder: praktische punten).

Na de behoeftestelling door de vragende partij moet beoordeeld worden of het gevraagde materiaal bij Defensie overtollig en beschikbaar is. Zo ja, dan moet onderzocht worden of er service en controle moet plaatsvinden, alvorens de apparatuur overgedragen kan worden. Tevens dient bekeken te worden welke specifieke (gebruikers- en onderhouds)instructies nodig zijn. Daarbij is ook van belang de “gebruiksaanwijzingen” in de juiste taal te verstrekken. Voor de praktische ondersteuning kunnen dan contacten gelegd worden met andere organisatiedelen van Defensie, om te bezien of die service en nadere instructie mogelijk is. Binnen Defensie is veel expertise op militair geneeskundig gebied. Maar die is ondergebracht in verschillende organisatiedelen. Veel van de geneeskundige organisatiedelen vallen onder de Commando DienstenCentra / Bedrijfsgroep Gezondheidszorg (bijvoorbeeld: MGLC, Instituut Defensie Geneeskundige Opleidingen (IDGO), Centraal Militair Hospitaal (CMH), Militair Revalidatie Centrum (MRC), IDR, Geestelijke Gezondheidzorg (GGZ), Coördinatiecentrum Expertise Militaire Gezondheidszorg (CEMG). Maar voor steun bij praktijktrainingen, stages en specifieke uitvoeringscapaciteit zal ook een beroep gedaan kunnen worden op steun van eenheden of personeel van de Koninklijke Landmacht, Koninklijke Marine of Koninklijke Luchtmacht.

andere de volgende vragen voor: • Gaat de gevraagde apparatuur niet te ver uit boven de geneeskundige standaard van het vragende land? • Past het materiaal in de behandelingsketen? • Zal het apparaat feitelijk voldoende gebruikt worden (indicatiestelling, epidemiologie) of worden er nieuwe patiënten aangetrokken? Ten koste van welke soort patiënten zullen deze activiteiten ontplooid worden? • Hoe werd tot nu toe de begeleiding/behandeling gedaan? • Is het apparaat de beperkende factor voor de rest van de keten die wel aanwezig is? • Is er gebruikerskennis, interpretatiekennis (beoordeling van de uitslag) en onderhoudskennis? • In hoeverre is er sprake van standaardisatie in de ontvangende organisatie? • Hoe is de vervangingsfilosofie voor de toekomst? • Is er een lokale dealer (voor onderhoud en verbruiksartikelen, zoals filters en vloeistoffen)? • Kan er aansluiting zijn op het lokale systeem (stroom, voltage, water)? • Is het apparaat vervoerbaar en wat zijn de vervoerskosten? • Kan het materiaal zonder problemen geïmporteerd worden (wie regelt de douanefaciliteiten)? • Is er vaktechnische installatie nodig ter plekke door defensiemedewerkers? Is er uitleg en instructie nodig over gebruik en onderhoud?

Praktische punten Wanneer overtollig geneeskundig materiaal van Defensie beschikbaar wordt gesteld, is het de vraag of dat materiaal daadwerkelijk zinvol gebruikt kan worden. Daarbij doen zich onder

Epiloog Eind 2009 kwam een einde aan het contract van de auteur en kapitein P.J.R. Augustein met Defensie om de unieke coördinerende functies m.b.t. de steunverleningsprojecten te vervullen. Daarmee is het minder makkelijk om alle aspecten van een geneeskundig steunverleningsproject in samenhang uit te voeren. De mogelijkheid om tijdig in het afstotingsproces (MGLC, DMO) te interveniëren naar aanleiding van behoeften van aanvragende landen of organisaties (IMS, Afb. 3: Overtollig militair geneeskundig materiaal in Ede/Driesprong. Veteraneninstituut, NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

84

mei 2010

Stichtingen, andere landen) op geleide van door DMG geformuleerde beleidslijnen, is daardoor sterk verminderd. Er is geen eenduidig aanspreekpunt meer voor steunaanvragen, maar ook de coördinatie van de aanvraag van andere steunverleningen uit de militair geneeskundige organisatie is vervallen. De vraag is hoe in de toekomst nog een goede invulling kan worden gegeven aan de door DMG in 2005 en 2006 geformuleerde beleidslijnen voor de materiële geneeskundige schenkingen. Conclusie Een aanvraag voor schenking van overtollig (militair) geneeskundig materiaal zou systematisch beoordeeld moeten worden op de volgende aspecten: Wat is de algehele onderbouwing om in te gaan op deze specifieke aanvraag? Daarna zal een assessment (zowel politiek als medisch inhoudelijk) gedaan moeten worden om goed te kunnen onderbouwen of, en welk materiaal mogelijk zinvol geschonken kan worden. In een plan moet vervolgens geformuleerd worden wat de keuze van het “materiële pakket” is en op welke wijze een goed gebruik verzekerd kan worden (controle vóór verzending, welke opleiding is nodig, welke training, hoe is het onderhoud geregeld, hoe vindt nazorg plaats). Ook de verantwoordelijkheden en taakverdeling (en eventuele extra steunverlening uit andere delen van de organisatie (MGLC, IDGO, CMH, etc.) worden daarin gemeld. Het is gewenst dat er een duidelijk aanspreekpunt is voor de begeleiding van dit gehele proces, waarbij na afloop ook een evaluatie moet plaatsvinden over (de effecten van) het project. Nawoord Vanaf deze plaats wil ik mijn dank betuigen aan Piet Augustijn, die de steunverleningsprojecten samen met mij coördineerde en eerdere concepten kritisch becommentarieerde. Ook wil ik dankzeggen aan alle medewerkers van de Militair Geneeskundige Dienst die direct betrokken zijn geweest bij de uitvoering van de projecten (technici, medisch specialisten van het IDR, enz.) of in Nederland steun hebben verleend bij deze projecten (door het geven van rondleidingen, voordrachten, lessen en service aan apparatuur en het leveren van inhoudelijke bijdragen tijdens discussies).

summar y

IS DONATION OF MEDICAL EQUIPMENT USEFUL? The Ministry of Defence in The Netherlands donates already several years medical equipment that is still working but not used anymore in the military organisation. Because from literature and experience it is known, that just “donations” don’t have a positive effect on the health care, these projects consisted of an integrated plan for support in the development of the local health care system. Several years the author (and his companion Captain ret. P.J.R. Augustijn) was working for the NLD Defence in these projects in several countries. In this article arguments and reminders of such projects are discussed. The article is illustrated by the several examples of the last 5 years.

Noten: a. Overtollig materiaal = niet meer benodigd voor de militair geneeskundige organisatie. Overtolligheid kan veroorzaakt worden door verandering (wijziging) van de geplande hoeveelheden (bijvoorbeeld: afstoting van de mobilisabele eenheden) of introductie van nieuw materiaal, waardoor verouderd materiaal wordt afgestoten, enzovoort. Soms betreft het dus nog niet of nauwelijks gebruikt materiaal. In principe betreft het alleen gebruiksmateriaal dus geen verbruiksgoederen of medicijnen. Literatuur: 1. Hoejenbos M.J.J.: Een missie voor Defensie, veteranen en overtollig geneeskundig materiaal. Militaire Spectator, jrg. 177, nummer 5, 2008. 2. Polman L.: De Crisiskaravaan. Uitg. Balans, Amsterdam, 2008. 3. Grotenhuis R.: Geloven dat het kan. Uitg. Ten Have, Kampen, 2008. 4. Rechter stelt Radar in het gelijk. Volkskrant 25-1-2006. 5. Nieuwe eisen subsidieronde leiden tot veertig beoogde allianties, dringen rond de pot van

MEDE DE L I NG

NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

85

mei 2010

Koenders. Internationale Samenwerking, nr. 1, febr.2010. 6. Ontwikkelingssamenwerking: de kritiek en de praktijk. Hivos/Humanisten bijeen: symposium Haarlem 19-10-2009. 7. Minder pretentie, meer ambitie. WRR-rapport, januari 2010. ISBN 978 908964 2264. 8. Maassen Henk: Minder zorg in ontwikkelingszorg. Nieuwsreflex, Medisch Contact, nr. 3 - 18 januari 2010. 9. Hoejenbos M.J.J.: Militair Geneeskundige uitwisseling met 3 potentiële NATO partners. Nederl Mil Geneesk T 59, 167-171, sept 2006. 10. www.MEDIC.nl 11. Hoejenbos M.J.J.: Fysiotherapievleugel in Militair Ziekenhuis Albanië vernoemd naar Nederlandse Militair arts. Nederl Mil Geneesk T 59, nr. 2, 61-63, maart 2006. 12. www.maasstadziekenhuis.nl zie: partnerschap met Hôpital Laquitine. 13. Hoejenbos M.J.J.: De militaire gezondheidszorg in Suriname, een volgende stap. Nederl Mil Geneesk T 61, nr. 2, 61-68), maart 2008. 14. www.horizonholland.org (met name: http://www.horizonholland.org/nl/nieuwsprojecten/103-pela-gandong-foundation) 15. www.weerzienmetlibanon.nl 16. www.veteranenmeteenmissie.nl

O O R S P R ONK EL I JK

ART I K EL

Toekomstontwikkelingen: Sourcing tweedelijns zorg Defensie

door kolonel-arts J. de Graafa, kapitein-luitenant ter zee-arts A.E.M. Coppens MScb, luitenant-kolonel drs. F.J.M. Wessels MBAc

Periodiek is de roep om bezuinigingen binnen de militaire gezondheidszorg hoorbaar. Hierbij hoort het geluid van uitbesteding van - delen van - de tweedelijns gezondheidszorg. Onlangs was dit aan de orde voor het Centraal Militair Hospitaal in relatie tot de brede heroverweging vanuit het kabinet. Daarnaast zal de inrichting van de militaire gezondheidszorg en daarmee de sourcingvraag van de huidige instellingen beschouwd worden binnen het project Toekomstvisie Militaire Gezondheidszorg. Opvallend is het veelal eenzijdige en daarmee ongenuanceerde beeld over de mogelijkheid van uitbesteding van militaire gezondheidszorgelementen. De discussie wordt veelal gevoerd binnen een financiële context, wellicht vanwege het ontbreken van een heldere visie op de militaire gezondheidszorg en de meerwaarde die de eigen instellingen bieden. Uitbesteding van zorg kan een keuze zijn. Bij deze keuze moet goed inzicht bestaan in de onderlinge afhankelijkheid van alle zorg- en daaraan gerelateerde activiteiten van de verschillende zorginstellingen van Defensie en de consequenties van de keuze. Op dit moment is de civiele zorg met onder meer de invoering van de marktwerking fors in beweging en zorginstellingen zijn derhalve geen stabiele contractpartners meer. Opgelegde speerpunten en normen van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), markt- en financiële positie kunnen het belang en de strategie van de civiele partner binnen een relatief

korte periode ingrijpend veranderen. Daarbij is de toekomstverwachting rondom zorgvraag versus de benodigde middelen op zijn zachts gezegd zorgelijk te noemen. Garanties voor de toekomst zijn derhalve moeilijk te geven. Het is dan ook de vraag op welke vlakken bij uitbesteding daadwerkelijk winst geboekt kan worden. Duidelijk is dat het bij een veranderend politiek of strategisch klimaat weer opnieuw opbouwen c.q. verwerven van (tweedelijns) zorg in eigen beheer alleen tegen zeer hoge kosten (geld en tijd) kunnen worden gerealiseerd. Desondanks kan het nuttig zijn om een uitbestedingsanalyse te maken. Hiermee worden zowel de militaire meerwaarde, als ook de consequenties en risico’s, zowel van uitbesteding als van handhaving van de huidige situatie concreet beschreven. Hiervoor is een goed beeld van de taak en positie van de militaire zorginstellingen, maar ook van de situatie en verwachte ontwikkelingen binnen Defensie en in de civiele zorgsector, noodzakelijk. Het eerstgenoemde punt wordt voor de

curatieve tweedelijnszorg uitgewerkt in dit artikel; de laatstgenoemde aspecten zullen hier niet beschouwd worden, en zijn wel noodzakelijk voor een compleet beeld. Het artikel is zeker ook bedoeld als aanzet tot discussie. Wij hopen daarmee een zinvolle bijdrage te leveren aan projecten zoals de Toekomstvisie Militaire Gezondheidszorg en verwachten, waar nodig, scherpe reacties van collegae binnen en buiten de organisatie op onze visie over de meerwaarde van de huidige organisatie en werkwijze van onze tweedelijns zorg. Het artikel is opgebouwd langs de lijnen van de taken van het militair hospitaal. Reguliere tweedelijns ziekenhuiszorg In beginsel genieten alle militairen hun tweedelijns zorg in het CMH. Daarnaast is sprake van civiele consumptie vanwege spoed, geautoriseerde civiele consumptie en daarnaast civiele zorgconsumptie zonder toestemming van de militaire arts. De ‘weglek’ varieert per specialisme, en is gering qua omvang. Mocht de zorg niet in het CMH geboden kunnen worden, dan geeft de samenwerking met het UMC Utrecht de mogelijkheid topklinische en topreferente zorg te bieden, binnen de meerwaarde van een eigen systeem. Van het huidige jaarbudget van het CMH wordt ruim 70% door middel van zorgdeclaraties vergoed door de zorgverzekeraar. Daarmee wordt de tweedelijns curatieve zorgverlening volledig en integraal vergoed conform de civiele systematiek van zorgdeclaraties. Slechts de overige taken van het CMH worden door middel van inputfinanciering Defensie voorzien: keuringen, gegarandeerde opvangcapaciteit calamiteitenhospitaal, tweedelijns expertise en uitzendbare capaciteiten.

Commandant Centraal Militair Hospitaal. Plaatsvervangend Commandant Centraal Militair Hospitaal. c Chef Staf Centraal Militair Hospitaal. Artikel ontvangen februari 2010. a b

Afb. 1: Inzetbaar en uitzendbaar medisch personeel. Foto: Kolonel-arts M.J. van Haeff, CMH.

NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

86

mei 2010

Uitbesteding van de tweedelijnszorg zal op voorhand niet leiden tot wijziging van productiekosten voor Defensie, aangezien andere ziekenhuizen overeenkomstige prijzen rekenen en zullen declareren bij de zorgverzekeraar. In dat opzicht kan outsourcing kostenneutraal plaatsvinden. Er zijn echter andere consequenties verbonden aan het uitbesteden van de tweedelijns curatieve zorg. Dit betreft de versobering en het kwaliteitsverlies, de toename van de coördinatiekosten, de versnippering van het zorgdossier en de toegenomen druk op de eerste lijn. Versobering en kwaliteitsverlies Uitbesteding zal leiden tot versobering van de dienstverlening én van de kwaliteit van de thans geleverde zorg. Dit heeft allereerst te maken met de civiele richtlijnen, waarbij spoed en voorrangszorg slechts geboden wordt op medische gronden. In de huidige situatie geldt voor de militair voorrangszorg, waarbij naast medische gronden ook militaire noodzaak wordt gehonoreerd. In de civiele zorg gelden verder de zogenaamde Treeknormen voor toegangs- en wachttijden; 80% van de zorgvraag moet binnen vier weken gehonoreerd worden. Voor de militair daarentegen gelden op dit moment DMG normen voor curatieve

Afb. 2: Inzet in de OK. Foto: Kolonel-arts J. de Graaf, CMH.

zorg in het CMH, waarbij 100% van de zorgvraag binnen twee weken moet zijn afgedaan. Voorts zal specialistische zorg geboden worden door personeel zonder de huidige uitgebreide en integrale kennis van het operationele optreden; dit is vooral van belang bij aandoeningen die consequenties hebben voor het operationele optreden, de individuele inzetbaarheid en de bepaling van inzetgeschiktheid. Daarbij zal de huidige snelle toegang tot topklinische en topreferente zorg met voorrang naar het UMC Utrecht niet langer gegarandeerd zijn. Dit zal waarschijnlijk zelfs geheel vervallen bij civiele uitbesteding, aangezien dan voldaan moet worden aan de civiele normen van medische spoed en omdat het huidige relatieve voordeel voor het UMC Utrecht van tewerkstelling aldaar van militair medisch specialistisch personeel in die situatie vervalt en dus geen tegendiensten meer genereert.

Afb. 3: Radiologie voor curatieve taken, keuringen en tevens uitzendbare capaciteit. Foto: Audiovisuele Dienst Defensie.

Niet onbelangrijk voor de huidige militaire populatie en daarmee voor commandanten is het ‘one stop shop’ principe: binnen één dag wordt de militair

NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

87

mei 2010

gezien, ondergaat de nodige onderzoeken en de eerste behandeling wordt ingezet. Civiel is veelal sprake van veelvuldige opvolgende consulten en onderzoeksafspraken op verschillende dagen vanwege de organisatie van de zorg. De militair zal na uitbesteding naar civiel dus frequenter naar het ziekenhuis moeten dan in de huidige situatie. Dit impliceert verdere beperking van de beschikbaarheid van de militair, toename van reiskosten e.d. Een positieve ontwikkeling is wel de vorming van zorgpaden, die snelle en doelmatige zorg kunnen garanderen. In dat opzicht is het CMH reeds als een breed zorgpad georganiseerd. Coördinatiekosten De coördinatiekosten voor de zorgverzekeraar zullen toenemen. SZVK (Stichting ZiektekostenVerzekering Krijgsmacht) zal bij uitbesteding de rol van inkopende zorgverzekeraar voor militairen gaan vervullen in relatie tot civiele instellingen, zoals ook civiele zorgverzekeraars doen. Daarbij moet rekening worden gehouden met de kosten voor Defensie die hieruit kunnen voortkomen, de benodigde capaciteit voor het onderhoud van de contractuele relatie met de nieuwe zorgpartner(s) en de coördinatie1 verbonden aan het waarborgen van de zorgketen, inclusief de prestatieevaluatie. Kosten die worden gemaakt voor VIVO-schade (varen, inzet, vliegen en oefenen) worden daarbij net als in de

voor de Algemeen Militair Artsen, Bedrijfsartsen en Huisartsen in de militaire eerste lijn. Dit laatste heeft ondermeer te maken met de behoefte als gevolg van relatief beperkte ervaring van de merendeels jonge zorgverleners in de eerste lijn en de discontinuïteit aldaar door uitzendingen, oefeningen en verloop door kortere contracten. Meer dan civiel gebruikelijk wordt er verwezen, vinden frequente telefonische consulten plaats met de eerste lijn, worden nauwe banden onderhouden met de operationeel ingezette geneeskundige eenheden en is er ruimte voor specifieke nascholing vanuit de tweede lijn. Het CMH is daarmee een specifieke bedrijfsgeoriënteerde zorginstelling met een zeer laagdrempelige consultatieen expertisefunctie. Ook een ruime financiële vergoeding zal dit bij outsourcing niet kunnen garanderen.

Afb. 4: Zorgverlening met militaire meerwaarde: aandacht voor de militair als patiënt. Foto: Audiovisuele Dienst Defensie.

huidige situatie niet vergoed door de zorgverzekeraar en worden verhaald op Defensie. Het is echter de vraag of de huidige regeling voor VIVO-schade tussen SZVK en Defensie op dezelfde wijze kan worden voortgezet als deze kosten in diverse civiele zorginstellingen worden gemaakt en - wellicht belangrijker - wat daarvan het effect is voor de individuele militair.

expertise niet geaccommodeerd kan worden in civiele ziekenhuizen. Het CMH is namelijk meer dan civiele instellingen een tweedelijns zorginstelling met bedrijfsgerichte dienstverlening. Naar verwachting kan deze verschoven behoefte niet volledig geaccommodeerd worden in de eerste lijn en daarmee verliest de militaire zorg een deel van haar meerwaarde.

Zorgdossier Uitbesteding resulteert tevens in een versnippering van het militaire zorgdossier. Het tweedelijns dossier zal verdeeld zijn tussen verschillende civiele zorginstellingen en daarmee gaat de huidige samenhang met en interactie tussen de militaire eerstelijns zorginstellingen en de daar bestaande standaard van geïntegreerde zorg verloren. Binnen de militaire eerste lijn werken curatieve en bedrijfsartsen samen binnen een zorgdossier met overlappende aandachtsgebieden. Civiel is sprake van een strikte scheiding en verwijzen bedrijfsartsen niet naar de tweede lijn. Dit is wel het geval binnen Defensie en levert bij uitbesteding discussie en mogelijk problemen bij verwijzing op.

Ook is de militaire zorg laagdrempelig ingericht, voor de eerste lijn alsook voor de tweede lijn. Binnen de tweede lijn geldt dit voor de toegankelijkheid van de zorg voor cliënten, en tevens voor de aanspreekbaarheid van de tweede lijn (tweedelijnsspecialisten)

Belasting eerste lijn Civiele zorg is gericht op herstel van de gezondheid; de huidige militaire zorg is naast het herstel van gezondheid ook gericht op herstel of behoud van de inzetbaarheid. De zorg die na uitbesteding niet meer geboden kan worden in de tweede lijn zal - waar mogelijk - naar de eerste lijn verplaatsen aangezien de extra aandacht en grotendeels ook de

Gegarandeerde opvang Het CMH als militaire tweede lijn staat garant voor de opvang van (zieke en gewonde) militairen in Nederland. Dit geldt bij operationele inzet binnen Nederland en tevens in het buitenland (als role 4). Enerzijds individueel gericht en anderzijds bedoeld voor de opvang van groepen militairen. De eerste functie zou in beginsel in andere ziekenhuizen kunnen plaatsvinden waar het gaat om spoedeisende zorg, waarbij de coördinerende functie naar de eerste lijn van Defensie voor de militair dan ook door het betreffende ziekenhuis moeten worden uitgevoerd. De opvang van grotere groepen vindt thans plaats in het

Afb. 5: Bieden van gegarandeerde opvang: het calamiteitenhospitaal. Foto: Mevr. I. Bosman, UMC Utrecht.

NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

88

mei 2010

calamiteitenhospitaal; een voorziening die ook deel uitmaakt van het palet ICMS (Intensivering Civiel Militaire Steunverlening) en ondersteuning van civiele autoriteiten zoals overeengekomen met het ministerie van Binnenlandse Zaken. Bij repatrianten is in de huidige situatie tevens de nadrukkelijke relatie met het Militair Revalidatie Centrum (MRC) en andere militaire (personeels)zorginstanties van belang. Ten behoeve van een integrale benadering zijn reeds aan het begin van het opvang- en behandelproces van de militair professionals van het MRC, casemanagement van de operationele commando’s, de Militair Geestelijke GezondheidsZorg (MGGZ) en Bedrijfsmaatschappelijk werk betrokken teneinde de behandeling vloeiend te laten overgaan in de revalidatie- c.q. herstelfase. Niet in de laatste plaats is er de huidige gegarandeerde aansluiting van de operationele keten tussen het inzetgebied en de role 4 (CMH). De hiervoor genoemde aspecten van de integratie van zorg zal goeddeels verloren gaan, of op z’n minst gecompliceerder verlopen bij uitbesteding van de zorg aan civiele instellingen.

Bij de opvang van militairen is tevens de geïntegreerde zorg voor familieleden van belang. Deze kerntaak is op dit moment optimaal georganiseerd in samenhang met BedrijfsMaatschappelijk Werk (BMW) en de Geestelijke Verzorging (GV), met als focus het bieden van geïntegreerde zorg en continuïteit met begrip voor de specifieke context en geleverd door collega’s binnen Defensie. Er wordt thans beschikt over uitgebreide opvangfaciliteiten, inbegrepen overnachtingsmogelijkheden. Dit aspect van militaire zorg wordt niet voorzien in civiele instellingen en vergt bij uitbesteding een nieuwe vorm van civiele of militaire dienstverlening met de daaraan gekoppelde kosten. Indien Defensie kiest voor het blijvend voorzien in gegarandeerde opvangcapaciteit voor groepen militairen én burgerslachtoffers, zal uitbesteding van deze functie logischerwijze moeten plaatsvinden aan het UMC Utrecht met als financiële post minimaal M€ 1,4 per jaar (het huidige beheerbudget voor het calamiteitenhospitaal, dat onderdeel is van de CMH begroting). De exacte omvang is afhankelijk van de kosten voor extra personeel, aangezien het personeelsbestand van het CMH bij uitbesteding niet langer beschikbaar is voor de diverse taken bij openstelling van het calamiteitenhospitaal. De overige personele kosten voor het calamiteitenhospitaal worden thans gedekt door het ministerie van VWS en zouden kunnen oplopen bij een toegenomen behoefte binnen het UMC Utrecht bij wegvallen van de CMH capaciteit.

Afb. 6: Optometrie voor Defensie: goed en goedkoop inbesteed. Foto: Audiovisuele Dienst Defensie.

Militaire expertise en keuringen Een kwalitatief aspect betreft de huidige geconcentreerde expertisefunctie die bij uitbesteding komt te vervallen. De beschikbaarheid van alle basisspecialismen met een militaire achtergrond binnen één kliniek zal niet langer voorzien kunnen worden. Deels zal dit kunnen worden opgevangen met de uitzendbare expertise

NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

89

mei 2010

van de IDR medisch specialisten. Dit betreft echter goeddeels militaire parttimers zonder reguliere inbedding in een militaire omgeving en met veelal een beperkte uitzendervaring. Voorts betreft dit slechts de basisspecialismen chirurgie en anesthesie, en ontbreekt het derhalve aan een breed veld van experts. Daarbij is de capaciteit per relatieziekenhuis beperkt en is consultatie van een van de eigen relatiespecialisten niet gegarandeerd. De eerste lijn en civiele tweedelijns zorginstellingen hebben geen expertise inzake operationele inzetbaarheid, benodigd voor specialistische beoordelingen. Deze beoordelingsfunctie is relevant bij zowel de curatieve zorgverlening als bij keuringen van aspirant militairen en advisering omtrent inzetbaarheid en dienstgeschiktheid. Daarnaast hebben militair specialisten zitting in diverse adviserende fora, zoals de aeromedical board voor het Centrum Mens en Luchtvaart CLSK, is er een relatie met het Duikmedisch Centrum en andere expertisecentra binnen en buiten Defensie. Deze militaire expertisefunctie komt bij uitbesteding te vervallen, waarbij het de vraag is of deze functie kan worden ingekocht. Specifiek militaire keuringsactiviteiten en inzet van specialistisch personeel dienaangaande worden niet vergoed door de zorgverzekeraar en dienen bij uitbesteding door Defensie gedragen te worden. Bijdrage aan uitzendingen Het CMH is verantwoordelijk voor het genereren van twee chirurgische teams met een zeer korte reactietijd. Dit is mogelijk door de beroepsaanstelling en het feit dat wordt samengewerkt met het UMC Utrecht, waardoor ad hoc uitval van productiecapaciteit zo nodig kan worden opgevangen. Voorts levert het CMH paramedisch uitzendbaar personeel zoals een groot bestand aan radiologisch laboranten, verpleegkundigen en apothekers en apothekersassistenten. Bij uitbesteding vervalt deze beschikbaarheid en zal dit aanvullend moeten worden geregeld binnen een IDR constructie. Daar waar de huidige personeelskosten van het militair zorgpersoneel binnen het CMH worden gedekt uit de zorginkomsten van te declareren zorg bij de zorgverzekeraar, zal dit binnen een IDR constructie een extra kostenpost worden. Voorts levert het CMH een kwalitatieve aanvulling op het uitzendbare

van deze ondersteunende diensten is kosteneffectief, aangezien er geen winstoogmerk geldt. Dit uitgangspunt zal bij uitbesteding niet langer aan de orde zijn. De formatieve winst bij uitbesteding bedraagt in theorie de volledige formatie van het CMH. Dit aantal dient echter gecorrigeerd te worden voor de formatie benodigd voor het onderhoud van de contractuele relatie met de nieuwe zorgpartner(s), inbegrepen prestatieevaluatie, de coördinatie1 verbonden aan het waarborgen van de zorgketen, expertisevraagstukken, keuringsdienstverlening en gegarandeerde opvangcapaciteit, en de formatie van het uitzendbare personeel ten behoeve van Afb. 7: Medisch specialisten met oog voor de militaire context. Foto: Audiovisuele Dienst Defensie. chirurgische teams en andere geneeskundige verpleegkundig bestand van de eenheden, dat elders moet worden krijgsmacht. Uitzendbare militair ondergebracht en dan een minder verpleegkundigen van de operationele doelmatige inzet zal kennen dan in de commando’s zijn veelal weinig ervaren huidige situatie (vergelijk de voor wat betreft daadwerkelijke economische doelmatigheid met IDR klinische zorgverlening op een teams in relatieziekenhuizen). Dit is verpleegafdeling. Inbedding van afhankelijk van de keuze van de verpleegkundigen van het CMH die uitbestedingsconstructie. De voltijds ervaring opdoen met klinische opbrengsten staan niet in verhouding tweedelijns zorg en de mogelijkheid tot tot de meerkosten bij uitbesteding, het tewerkstelling, garandeert de verlies van specifieke kwaliteit en noodzakelijke klinische expertise en versmalling van het brede palet van de het behoud van de kennis omtrent huidige dienstverlening. clinical governance. Niet geheel onbelangrijk is het aspect Sourcing en opbrengsten innovatie. Daar waar de huidige Binnen de huidige afspraken tussen zorginkomsten volledig ten goede het CMH en het UMC Utrecht is reeds komen aan militairen, ingezet voor sprake van verdergaande uitbesteding. zorginnovaties en een breder zorgpalet Daar waar mogelijk zijn dan civiel gebruikelijk, leidt ondersteunende diensten reeds uitbesteding aan civiele instellingen tot uitbesteed, mogelijk door de alliantieinkomsten en verhoging van overeenkomst tussen Defensie en het winstmarges aldaar, zonder primaire UMC Utrecht. Het CMH richt zich focus van verbetering van de daarmee steeds meer op haar dienstverlening aan sec militairen en kerntaken en kan daardoor de Defensie. Hierdoor vervalt de groeiende zorgvraag, zoals mogelijkheid tot nieuwe ontwikkelingen bijvoorbeeld gewonde repatrianten en zoals de polikliniek voor onverklaarde andere uitzendgerelateerde lichamelijke klachten gerelateerd aan zorgbehoeften accommoderen binnen uitzendingen (OLK poli), onderzoek de eigen formatie en zonder naar Minimal Traumatic Brain Injury en aanvullende kosten. De uitbesteding diverse andere toegepaste NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

90

mei 2010

wetenschappelijke onderzoeksmogelijkheden waarbij gebruik wordt gemaakt van het gecentraliseerde militaire dossierbestand in het CMH. Voorts is het de vraag of de continue toename van civiele zorgkosten leidt tot een snellere stijging van de premies voor militairen dan in de huidige situatie van inbesteding. Tot slot Uitbesteding van de tweedelijns zorg en daaraan gerelateerde activiteiten resulteert in secundaire effecten, mede gezien de brede taakstelling van het CMH. Naar verwachting kunnen niet alle taken door civiele instellingen worden voorzien, of op een overeenkomstig niveau worden geboden. Dit leidt enerzijds tot het beperken van het huidige palet aan dienstverlening, verlies aan kwaliteit én verlies aan meerwaarde voor de individuele militaire patiënt en de organisatie als geheel en anderzijds tot meerkosten. Het ligt voor de hand dat de inputfinanciering van Defensie voor het huidige brede palet aan taken van het CMH bij uitbesteding aanzienlijk zal toenemen. De kosten zijn in de bestaande situatie voor Defensie zo laag als gevolg van een volledig geïntegreerde aanpak van aanvullende taken binnen het militaire tweedelijnszorgpakket en omdat het een organisatie-eigen zorginstelling betreft, die geen extra kosten hoeft te maken om voorrang, c.q. specifieke zorg te verlenen aan specifieke doelgroepen, aangezien dat reeds haar primaire taak is. summar y

FUTURE DEVELOPMENTS: SOURCING MILITARY HEALTHCARE Periodically the different health care assets of the MOD are being discussed as part of the initiatives to reduce costs by outsourcing homebased elements. Analysis is mostly done in financial terms, which often leads to the conclusion that elements can easily be outsourced. This article describes not only the financial aspects of sourcing and ownership of hospital assets, but also focuses on added value for individual patients and MOD of integrated homebased military medical care.

Noten: 1. Vergelijk met de perifere teams en de militaire poli’s die er in het verleden bij relatieziekenhuizen waren.

O O R S P R ONK EL I JK

ART I K EL

Prevalentie van overgewicht en de cardiovasculaire risicofactoren bij vliegers van de Koninklijke Luchtmacht

door majoor-vlieger/arts R.T.A. Beekmanna en S.J.M. Vreeswijk BScb

Inleiding Overgewicht vormt een toenemend probleem voor de wereldbevolking en ook voor de Nederlandse bevolking. De prevalentie neemt alarmerende proporties aan. Volgens cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) uit 2008 heeft 46,9% van de Nederlandse bevolking overgewicht (Body Mass Index (BMI) >25 kg/m2)1. Recentelijk onderzoek door Trainingsgeneeskunde en Trainingsfysiologie (TGTF) in Doorn2 heeft aangetoond dat de Nederlandse militair daar niet significant van afwijkt. Dit ondanks selectie aan de poort, fysieke eisen die worden gesteld tijdens de loopbaan en het beschikbaar stellen van sportmiddelen en -tijd. Overgewicht is een multifactoriële aandoening en is een van de cardiovasculaire risicofactoren. Met het toenemen van het gewicht neemt, vanaf een BMI van meer dan 25 kg/m2, ook het risico toe op morbiditeit en mortaliteit. De hoogte van het 10-jaars sterfterisico door hart- en vaatziekten wordt in de NHG(Nederlands Huisartsen Genootschap)-standaard geschat door gebruik te maken van de SCORE-risicofunctie en de daarop gebaseerde tabellen3. In de SCORE-risicofunctie zijn de volgende factoren uit het risicoprofiel verwerkt: leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk, en TC/HDL-ratio (total cholesterol/high-density lipoprotein). Overgewicht speelt een belangrijke rol bij het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2. Afgezien van de langetermijneffecten op eindorgaanschade leveren afwijkende bloedglucosewaarden een directe bedreiging op plotselinge incapacitatie. Naast het verhoogde risico op hart- en vaatziekten hebben mensen met overgewicht vaker klachten van het bewegingsapparaat4. Dit is een aspect wat vooral relevant is tijdens de initiële militaire opleiding. Bij vliegers kunnen bovendien nog rugklachten een grotere rol spelen. Voor de vliegers komen er nog enkele meer operationele aspecten bij zoals de gewichtslimiet voor de ejectionseat, de bewegingsruimte in de cockpit en het risico op decompressieziekte. Overige problemen die kunnen ontstaan door overgewicht zijn weergegeven in tabel 15.

evaluatie van de specifieke keuringseisen. Methode In deze gerandomiseerde en geanonimiseerde studie naar de prevalentie van overgewicht en de cardiovasculaire risicofactoren bij vliegers van de Koninklijke Luchtmacht is er een steekproef gehanteerd. In deze studie zijn 234 vliegers geïncludeerd, waarvan 221 mannen en 13 vrouwen. Hierbij is telkens een op de drie dossiers opgenomen, van de actieve vliegers, op basis van het registratienummer uit het archief. Aan de hand van de laatste periodieke medische keuringen uitgevoerd op het Centrum voor Mens en Luchtvaart (CML), zijn diverse gemeten parameters onderzocht. De verwerkte leeftijd is de leeftijd ten tijde van de keuring. Deze periodieke keuringen dateren uit 2006 tot en met 2009. De gemeten parameters zijn als volgt: Leeftijd, Geslacht, Vliegtuigtype, Gewicht, Lengte, BMI, Systolische en diastolische bloeddruk,

De aandoeningen in tabel 2 kunnen de inzetbaarheid van een vlieger beperken en zijn veiligheid in gevaar brengen. Dat is dan ook de aanleiding om de prevalentie van overgewicht en de bijkomende cardiovasculaire risicofactoren van deze groep van de Koninklijke Luchtmacht te onderzoeken. Daarbij geeft het inzicht in de gezondheid van deze populatie en zijn de resultaten te gebruiken ter Condition

Totaal cholesterol, HDL, Totaal cholesterol / HDL-ratio, Roken (weergegeven in tabel 3).

BMI 1

BMI 2

BMI 3

BMI 4

BMI 5

BMI 6

Arthritis Deep Venous Thrombosis

0.33 0.04

0.63 0.13

1.19 0.26

1.95 0.38

2.49 0.56

2.72 0.56

Diabetes Oral Meds

0.10

0.26

0.59

1.39

2.48

3.45

Gall Bladder Disease

0.04

0.07

0.17

0.28

0.36

0.30

Gastrointestinal

0.56

1.27

2.30

2.85

3.01

2.90

Hip Disorders

0.08

0.19

0.35

0.46

0.50

0.57

Hypertension (Meds)

1.23

2.89

7.20

12.59

16.00

18.76

Hypothyroidism

0.46

0.65

0.82

1.13

1.29

1.38

Kidney Stone

1.21

2.26

3.66

4.46

4.69

5.19

Lower Ext Misc

0.08

0.23

0.43

0.65

0.81

1.08

Med Appeals SI

0.23

1.02

1.88

2.73

3.28

3.68

Myocardial Infarction

0.06

0.31

0.62

0.81

0.71

0.54

Obstructive Sleep Apnea

0

0.04

0.17

0.50

1.13

2.13

BMI 1 = <18.5, BMI 2 = 18.5-24.9, BMI 3 = 25.0-29.9, BMI 4 = 30.0-34.9, BMI 5 35.0-39.9, BMI 6 > 39.9 Tabel 1: Percentage prevalentie per BMI klassen voor alle V.S. burger vliegers.

NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

91

mei 2010

Voor een goed vergelijk met de Nederlandse percentages over overgewicht van het CBS, is de data uit dit onderzoek verdeeld in verschillende leeftijdscategorieën, namelijk jonger dan 25 jaar, tussen de 25 en de 45 jaar en boven de 45 jaar oud. Vervolgens zijn de prevalenties van deze subgroepen vergeleken met de overeenkomende prevalenties van adipositas uit de data van het CBS met behulp van binomiale toetsing. Bovendien is ook de totale groep van de vliegers vergeleken met de totale Nederlandse bevolking. Deze binomiale toetsingsmethode is tevens gehanteerd om de verkregen data van de Koninklijke Luchtmacht te vergelijken met prevalenties afkomstig van buitenlandse studies naar de mate van overgewicht, cardiovasculaire risico en metabool syndroom bij (militaire) vliegers. De prevalentie van overgewicht afhankelijk van het vliegtuigtype is geanalyseerd met behulp van een ‘one-way Anova’ toetsing, waarbij de onderlinge groepen met elkaar vergeleken zijn. De statistische analyses zijn gemaakt met behulp van het programma SPSS 17.0 UK. Voor de analyse van het cardiovasculaire sterfterisico zijn de SCORE-tabellen gebruikt, welke als standaard gelden bij het NHG.

Pilot-physician, Centrum voor Mens en Luchtvaart, Soesterberg. Co-assistent Geneeskunde aan de Universiteit van Maastricht. Artikel ontvangen februari 2010. a

b

Cardiovasculair

Hypertensie, Cerebrovasculair Accident, Coronair Vaatlijden, Longemboli, Varices

Gastro-intestinaal

Cholelithiasis, Gastro-oesofagale Reflux, Hernia Diafragmatica, Colon Carcinoma, Hepatitis Steatosis

Neurologisch

Meralgia Paraestetica, Idiopathische Intracraniële Hypertensie

Psychologisch

Depressie, Sociale en Werkgerelateerde discriminatie

Dermatologisch

Dermatitis door veneuze stase, Cellulitis, Pustuleuze huidaandoening

Endocrien

Amenorrhoe, Mammae Carcinoma, Cushing Syndroom, Diabetes Mellitus Type II, Dyslipidemie, Glucose Intolerantie, Insuline en Leptine Resistentie, Infertiliteit, Hypothyreoïdie, Endometrium Carcinoma, Polycysteus Ovarium Syndroom

Spieren en gewrichten

Aspecifieke lage rugklachten, Osteoarthritis, Immobiliteit

Respiratoir

Obstructief Slaap Apneu Syndroom, Pickwick Syndroom, Chronische Dyspnoe, Vermoeidheid, Obesitas Hypoventilatie Syndroom

Urogenitaal

Prostaat Carcinoma, Hypogonadisme

Tabel 2: Aan overgewicht geassocieerde aandoeningen.

Resultaten Van de 234 geïncludeerden heeft 36.75% overgewicht (BMI >25 kg/m2) en 1.71% obesitas (BMI >30 kg/m2). De gemiddelde leeftijd van de onderzochte populatie was 29.86 jaar. De gemeten parameters met hun gemiddelden zijn opgenomen in tabel 3. Uit analyse van de overige parameters blijkt dat slecht 12.8% van de 233 rookt. Daarnaast bevestigt de data uit deze studie, dat er een correlatie bestaat tussen zowel overgewicht en cholesterol als overgewicht en bloeddruk. De totale prevalentie van overgewicht binnen de vliegerspopulatie is significant lager dan bij de totale Nederlandse bevolking (36.7% ten opzichte van 46.9%, p = 0.001). De prevalentie van overgewicht per leeftijdsgroep is echter niet significant in vergelijking tot Nederland (<25 jaar: 13.9%, 25-45 jaar: 44.5%, >45 jaar: 85.7%, p- waarden respectievelijk 0.074, 0.202 en 0.086), zie ook tabel 4. Bij de onderlinge analyse van het overgewicht bij vliegers van verschillende vliegtuigtypen, met uitzondering van de vierde categorie, komen eveneens geen statistisch significante verschillen naar voren. De vierde categorie is wel significant afwijkend (p < 0.001) ten opzichte van de overige drie groepen. De gemiddelde BMI per vliegtuigcategorie en leeftijdsgroep is weergegeven in grafiek 1. In vergelijking met de vliegerspopulatie van de Verenigde Staten (data 2007)5 heeft Nederland significant minder overgewicht (36.7% t.o.v. 47.15%, p = 0.001), net als in vergelijking tot Polen (data 2000; 36.7% t.o.v. 52.2%, p = 0.001)6 en Duitsland (data 1999; 36.7% t.o.v. 45.2%, p = 0.004)7.

Daarentegen is er geen significant verschil met de 37% overgewicht onder vliegers uit Hongarije (p = 0.444)8. Analyse van de data met behulp van het SCORE-model3 toont aan dat de gehele onderzoekspopulatie een laag 10-jaarsrisico op overlijden heeft. In de leeftijdscategorie boven de 40 jaar had 28% een 10-jaarsrisico van 1%, de rest, 72%, had 0% risico. De tabellen beginnen pas met het aangeven van een risico boven de 40 jaar, de reden hiervan moge duidelijk zijn. Discussie De onderzoeksresultaten tonen aan dat het overgewicht van de Nederlandse luchtmachtvlieger niet significant verschillend is ten opzichte van de algemene Nederlandse bevolking. Hiervoor is er per leeftijdscategorie geanalyseerd, omdat de analyse van de totaal groep een vertekend beeld genereert. In het N

onderzoek van het CBS1 voor wat betreft totaal percentage overgewicht, worden alle leeftijdsgroepen geïncludeerd. De Koninklijke Luchtmacht heeft daarentegen een betrekkelijk jonge vliegerpopulatie met een gemiddelde leeftijd van ongeveer 30 jaar en een maximum leeftijd van 48 jaar. Wel tonen de resultaten aan dat de luchtmachtvliegers een lager percentage overgewicht hebben ten opzichte van de internationale cijfers. Internationaal gezien staan de vliegers er dus gunstig voor op het gebied van de BMI. Het statistisch significante lager percentage van overgewicht bij de vierde categorie (PC-7 vliegers) ten opzichte van de overige groepen is niet zo opmerkelijk, omdat dit een gemiddeld jongere groep is. Vaak zijn hiervan alleen de aannamekeuring gegevens bekend en hebben deze vliegers nog geen periodieke keuring gehad bij het CML. Wel is het mogelijk opmerkelijk te noemen dat de jachtvliegers niet lager scoren ten opzichte van de overige groepen, omdat overgewicht bij deze groep een beperkende factor is in de cockpitomgeving en bij hoge G-belasting. Tevens is 110 kg de absolute bovengrens voor de F-16 ejection seat. Bij vliegers ontbreken dus de ernstig obese personen, omdat dit tot afkeuring leidt. De bloedwaarden van cholesterol zijn bij deze groep niet nuchter verkregen en zullen daardoor eerder een overschatting geven van het cardiovasculaire risico door middel van het SCORE-model. Daarbij komt dat

Minimum

Maximum

Mean

Std. Deviation

Age

234

17

48

29.86

8.150

Gender

234

1

2

1.06

.230

BMI (kg/m2)

234

18.3

32.5

24.284

2.5190

Weight (kg)

234

58

121

80.70

10.899

Height (cm)

234

162

195

182.02

6.353

Systolic BP

233

101

165

132.86

12.639

Diastolic BP

233

55

98

77.41

8.059

Total cholesterol

231

2.7

8.1

4.710

.9101

HDL cholesterol

223

.6

2.8

1.308

.3233

Ratio: Total cholesterol/ HDL cholesterol

223

.0

9.0

3.831

1.2863

Smoking: 1=no 2=yes

233

1

2

1.13

.336

Aeronautical activity; fighter pilot 1, transport pilot 2, helicopter pilot 3, uncertain 4

234

1

4

2.71

1.113

Valid N (listwise)

220

Tabel 3: Gemeten parameters.

NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

92

mei 2010

de lage prevalentie van roken (12.8%) ook zorgt voor een lager cardiovasculair risico van deze bevolkingsgroep. De resultaten van het SCORE-model geven geen aanleiding tot meer aandacht voor de cardiovasculaire risicofactoren ten opzichte van de huidige richtlijnen. Bovendien zou het nu al eerder een overschatting zijn vanwege de niet nuchtere cholesterolwaarden. Recentelijk is bepaald dat alle vliegers boven de 40 jaar periodiek een inspannings-ECG moeten laten maken. De door deze studie bewezen lage 10-jaarsrisico op overlijden van maximaal 1% bij slechts 28% van de vliegers ouder dan 40 jaar, lijkt hier weinig aanleiding toe te geven. Zoals hierboven al werd aangehaald is overgewicht voor vliegers meer dan alleen een cardiovasculaire risicofactor. Tevens geeft overgewicht een restrictieve longfunctiestoornis en een tot 10 maal hoger risico op het ontwikkelen van het Obstructief Slaap Apneu Syndroom (OSAS). Van de mensen met OSAS is 80% obees9. De apneus geven aanleiding tot korte ontwaakepisodes, die de slaap fragmenteren. Hierdoor wordt men slaperiger overdag waardoor de risico’s op werk- en luchtvaartongevallen toeneemt. OSAS is bovendien een onafhankelijke risicofactor voor het optreden van hypertensie, cerebrovasculair accidenten en acuut myocardinfarct. Het OSAS, wat geassocieerd is met overgewicht, is een van de factoren welke (nog) niet is opgenomen in de keuringseisen en het MAR-FCL. Het is een ziektebeeld dat nog steeds onvoldoende wordt herkend. Het zou een prevalentie van 5% hebben onder de bevolking van de Verenigde Staten10 en een prevalentie

Frequency

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

.00*

62

86.1

86.1

86.1

1.00**

10

13.9

13.9

100.0

Total

72

100.0

100.0

.00*

86

55.5

55.5

55.5

1.00**

69

44.5

44.5

100.0

Total

155

100.0

100.0

.00*

1

14.3

14.3

14.3

1.00**

6

85.7

85.7

100.0

Total

7

100.0

100.0

.00*

149

63.7

63.7

63.7 100.0

Age into groups <25

25-45

>45

Totaal Groep

Valid

Valid

Valid

Valid

* .00 = Geen overgewicht

1.00**

85

36.3

36.3

Total

234

100.0

100.0

**1.00 = Wel overgewicht

Tabel 4: Percentage overgewicht per leeftijdscategorie en totaal.

van 1-4% in Nederland11. Aangezien er toch een aanzienlijk percentage van de vliegers, 37%, overgewicht heeft, dient er wellicht onderzocht te worden of dit alsnog aan de keuringseisen toegevoegd dient te worden. Ook neemt het risico op ernstig letsel bij activatie van de ejectionseat toe met het gewicht. In een retrospectieve studie van het Naval Safety Center is gebleken dat ernstig letsel aan rug en ledematen ten gevolge van een ejection vaker voorkomt bij personen met een gewicht boven de 87 kg12,13. Voor personen met een grotere lichaamsomvang is de bewegingsruimte in de cockpit beperkter en is het moeilijker om in een noodsituatie, op de grond of in het water, het vliegtuig of de helikopter te verlaten. Het risico op decompressieziekte is groter bij mensen met een hoger vetpercentage, omdat in de vetcellen, vergeleken met bloed en andere weefsels, tot 5 keer zoveel stikstof kan oplossen10. Met name tijdens de hypobare trainingen in Soesterberg kan dit een aandachtspunt zijn, helemaal als vliegers sportduiken als hobby hebben. In de MAR-FCL wordt overgewicht een punt van aandacht vanaf een BMI boven de 30 kg/m2. Daarin staat dat een luchtvarende dan alleen vliegmedisch geschikt is als de cardiovasculaire risicoanalyse een voldoende laag risicoprofiel aantoont.

Grafiek 1: Gemiddelde BMI per vliegtuigcategorie.

NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

93

mei 2010

Daarbij mag de fysieke omvang de veilige uitoefening van het beroep niet in gevaar brengen. Dit met betrekking tot het veilig kunnen verlaten van het vliegtuig in noodsituaties. Het uitvoeren van de cardiologische risicoanalyse wordt gedaan door de keurende arts die hierbij een uitgebreide specialistische evaluatie kan aanvragen. Voor een vliegerarts is het echter bijzonder moeilijk om in te schatten wanneer de fysieke omvang de veiligheid beïnvloedt. Onzes inziens behoort dit niet tot de taken van een vliegerarts, maar is dit een operationele aangelegenheid. Zie hiervoor ook de betreffende artikelen uit het MAR-FCL3 (tabel 5). Voor een vlieger kan een dreigende medische ongeschiktheid aanleiding geven om te streven naar gewichtsreductie. Dat brengt op zich weer specifieke vliegveiligheidsrisico’s met zich mee. Snelle gewichtsreducties geven vaak wel kortetermijnsuccessen, maar geven op de lange termijn vaak een tegengesteld resultaat en bovendien kan de fitheid van de vlieger in gevaar komen. Een goede begeleiding is essentieel om de bijkomende risico’s voor de vliegveiligheid, door een gewichtsreductie, te beperken. Een verantwoord dieet en het intensiveren van lichamelijke activiteiten kan tot het gewenste resultaat leiden. Nog veel belangrijker is het om overgewicht te voorkomen. Er zal meer aandacht moeten komen voor dieetadviezen, sportbegeleiding en de psychosociale factoren. Daarin zou de vliegerarts op het onderdeel een leidende rol moeten spelen. Een trend van langzaam toenemend gewicht die tijdens de

MAR-FCL 3.175 Metabolic, nutritional and endocrine diseases a. An applicant for or the holder of a Class 1 medical certificate shall not possess any functional or structural metabolic, nutritional or endocrine disorder which is likely to interfere with the safe exercise of the privileges of the applicable licence(s). b. Applicants with metabolic, nutritional or endocrine dysfunctions may be assessed as fit in accordance with paragraph 1 of Appendix 4 to Subpart B. e. Applicants with a Body Mass Index > 30 may be assessed as fit only if the excess weight is not likely to interfere with the safe exercise of the applicable licence(s) and a satisfactory cardiovascular risk review has been undertaken. (See paragraph 1 Appendix 9 to Subpart B and see MAR-FCL 3.140 and paragraph 5 of Appendix 1 to Subpart B) Appendix 9 to Subpart B Musculoskeletal requirements 1. Abnormal physique, including obesity (MBI ≥ 30), or muscular weakness may require medical flight or flight simulator testing approved by the AMS. Particular attention shall be paid to emergency procedures and evacuation. Multi-pilot (Class 1 ‘OML’) limitation or limitation restricted to demonstrated aircraft type(s) (‘OAL’) or to specified type(s) may be required. MAR-FCL 3.140 Cardiovascular system - Coronary artery disease a. Applicants with suspected cardiac ischemia shall be investigated. Those with asymptomatic minor coronary artery disease, requiring no treatment may be assessed as fit by the AMS if the investigations in paragraph 5 of Appendix 1 to Subpart B are completed satisfactorily. b. Applicants with symptomatic coronary artery disease, or with cardiac symptoms controlled by medication, shall be assessed as unfit. c. After an ischemic cardiac event (defined as a myocardial infarction, angina, significant arrhythmia or heart failure due to ischemia, or any type of cardiac revascularization) a fit assessment for initial Class 1 applicants is not possible. At revalidation or renewal a fit assessment may be considered by the AMS if the investigations in paragraph 6 of Appendix 1 to Subpart B are completed satisfactorily. Appendix 1 Appendix 1 to Subpart B Cardiovascular system 5. In suspected asymptomatic coronary artery disease, or peripheral arterial disease, exercise electrocardiography (according to paragraph 6a. Appendix 1 to Subparts B) shall be required followed, if necessary, by further tests (myocardial perfusion scanning, stress echocardiography, coronary angiography or equivalent investigations acceptable to the AMS) which shall show no evidence of myocardial ischemia or significant coronary artery stenosis. Tabel 5: Artikelen uit het MAR-FCL3.

periodieke keuring wordt opgemerkt, zou in een eerder stadium aangepakt kunnen worden. Samenwerking met de diëtist en met bureau sport is op een onderdeel praktisch goed haalbaar. Bij overgewicht spelen psychologische factoren echter ook een belangrijke rol. De uitdaging ligt in een effectieve aanpak hiervan. Voorlopig is dat nog toekomstmuziek. Conclusie Overgewicht en andere cardiovasculaire risicofactoren komen bij vliegers evenveel voor als bij de Nederlandse bevolking. De daarmee gepaard gaande problemen leveren voor de vliegers aeromedische problemen op. Tijdelijke of permanente vliegmedische ongeschiktheid leidt tot een lagere inzetbaarheid. Tevens kan overgewicht een vliegveiligheidsprobleem opleveren. De aandacht die in de regelgeving (MAR-FCL) aan overgewicht wordt gegeven is daarmee terecht. Mogelijk vormt OSAS een onderbelicht probleem en moet hier in de toekomst meer aandacht aan worden besteed. Ook zal er meer aandacht moeten

komen voor preventief beleid en voor de behandeling van overgewicht. summar y

PREVALENCE OF OBESITY AND THE CARDIOVASCULAR RISKFACTORS IN PILOTS OF THE ROYAL NETHERLANDS AIRFORCE Introduction Obesity is a multivariate disorder with an alarming increasing prevalence in the general population. The co-morbidity increases with increasing weight. For aviators there are additional problems related to overweight that specifically influence the safety and physical operational capability. This study investigates the prevalence of overweight and cardiovascular risk factors in RNLAF pilots. Methode A randomized and anonymous study was performed, using a sample (one out of the three) of the archive files of all pilots, selecting the most recent aeromedical examination (2006-2009). The following parameters were assessed: age, sex, aeronautical NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

94

mei 2010

activity, weight, height, BMI, systolic and diastolic bloodpressure, total cholesterol, HDL, Total cholesterol/HDL-ratio and smoking. Results Analysis showed that 36.75% (BMI>25kg/m2) has overweight and 1.71% has obesity (BMI>30 kg/m2). It does not show statistical significant difference with the Dutch population adjusted for age. There are no significant differences among aircraft types. The cardiovascular risk is low (<2% mortality/10 yr). Only 12.8% of the pilots smoke. Discussion MAR-FCL guidelines are sufficient to deal with overweight, although flight surgeons should possibly pay more attention to obstructive sleep apnoea syndrome. Prevention and treatment of overweight should be emphasized more in daily flight surgeons medical practice. Referenties: 1. POLS. Zelfgerapporteerde medische consumptie, gezondheid en leefstijl. Permanent Leefsituatie Onderzoek: CBS; 2009. 2. Visser D.T.: Project: Werken aan fitheid en gezondheid bij het OTClog. Eindrapport. Utrecht: TGTF; 2009 04-2009. 3. NHG. Cardiovasculair Risicomanagement M84. Standaard: NHG; november 2006. 4. Billings C.E.: Epidemiology of injuries and illnesses during the United States Air Force Academy 2002 Basic Cadet Training program. Military Medicine. 2004 August 2004;8(169): 664-70. 5. Bryman D.A., Mills W.: Co-morbid conditions in overweight and obese airmen: trends and aeromedical implications. Aviat Space Environ Med. 2007 Jul;78(7):702-5. 6. Mazurek K., Wielgosz A., Efenberg B., Orzel A.: Cardiovascular risk factors in supersonic pilots in Poland. Aviat Space Environ Med. 2000 Dec;71(12):1202-5. 7. Kalff K.G., Maya-Pelzer P., Andexer A., Deuber H.J.: Prevalence of the metabolic syndrome in military and civilian flying personnel. Aviat Space Environ Med. 1999 Dec;70(12):1223-6. 8. Grosz A., Toth E., Peter I.: A 10-year follow-up of ischemic heart disease risk factors in military pilots. Mil Med. 2007 Feb;172(2):214-9. 9. Salvador JI J., Silva C., Gomez Ambrosi J., Diez Caballero A., Frühbeck G.: The obstructive sleep apnoea syndrome in obesity: a conspirator in the shadow, 2004, Rev Med Univ Navarra., Apr-Jun;48(2):55-62. 10. Rainford D.J., Gradwell D.P. (editors): Ernsting’s Aviation Medicine. 4 ed. New York: Edward Arnold Publishers Ltd; 2006. 11. Huizing E.H., Snow G.B.: Leerboek keel-, neus- en oorheelkunde. 2 ed. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2003. 12. Edwards M.: Anthropometric measurements and ejection injuries. Aviation, Space and Environmental Medicine. 1996 Dec 1996; 12(67):1144-7. 13. Luchtmacht KN. Medische Keuringseisen voor luchtvaartpersoneel 2de editie; 2002 januari.

O O R S P R ONK ELI JK

ART IK E L

Where there is no… De overgang van improvisatiegeneeskunde naar evidence based afstandsgeneeskunde Inleiding op het artikel “Conservatieve behandeling appendicitis” Where there is no doctor Where there is no doctor1 is de titel van het boek dat als ondertitel heeft: “A Village healthcare handbook for Africa”. De eerste editie dateert van 1979 en het boek wordt door de Hesperian Foundation in verschillende talen uitgebracht. Het boek is een zogenaamd TALC product: Teaching-Aids At Low Cost. In ontwikkelingslanden wordt het voor een lagere prijs verkocht dan in westerse rijke landen. Het is geschreven voor hen die ver van medische voorzieningen leven in dorpen waar geen dokter is. Het is geschreven vanuit de overtuiging dat ook zonder veel geneeskundige faciliteiten en zonder een langdurige geneeskundige opleiding de mensen in veel gevallen goed voor zichzelf en voor anderen kunnen zorgen. Het boek geeft richtlijnen voor het onderzoek van een zieke, de mogelijke ziektes waaraan de zieke kan lijden, de verzorging en de behandeling van de zieke. De Hesperian Foundation heeft ook versies met de titels: Where there is no dentist en where there is no psychiatrist samengesteld. Het zijn fascinerende boeken die al decennia hun nut hebben bewezen.

De NON-environment Fascinerende boeken, althans fascinerend voor militaire artsen, want de schrijvers zoeken naar medische oplossingen voor problemen die voor

militaire artsen herkenbaar zijn. Het is immers ook kenmerkend voor het militair geneeskundige vakgebied om te bedenken wat iemand met beperkte opleiding en beperkte middelen voor een zieke of gewonde kan doen. Militaire artsen zoeken naar oplossingen voor problemen als: wat kan een collega-militair voor een gewonde doen zolang er geen afvoermogelijkheden zijn, wat kan een verpleegkundige te velde doen met een beperkte uitrusting, wat kan de militaire arts doen zolang er geen chirurgische faciliteiten beschikbaar zijn. Het steeds wederkerende thema is dat we oplossingen zoeken voor problemen die ontstaan door het ontbreken van deskundigen dan wel voorzieningen. Militaire geneeskundige doctrines worden ontwikkeld voor de NON-environment: de non-nurse environment, de non-dokter environment, de non-evacuation environment, de non-surgical environment. Improvisatiegeneeskunde Er zijn een aantal aandoeningen waarvoor snelle verwijzing naar een ziekenhuis met haar diagnostische en therapeutische mogelijkheden noodzakelijk is. Voor een patiënt aan boord van een schip is dat vaak niet, of slechts met normaal gesproken onaanvaardbare vertraging, mogelijk. Dan moet er aan boord naar een zo goed mogelijke alternatief worden gezocht. Met consultaties van de wal en met de aan boord aanwezige (beperkte) middelen wordt dan een geïmproviseerde behandeling ingezet. Ik doel hierbij op voorbeelden als een noodamputatie van een onder een zeecontainer beklemd been, een stabiliserende behandeling van iemand die met een drijfanker aan de reling is gespietst, het behandelen van een femurfractuur d.m.v. geïmproviseerde tractie etc. Als het uiteindelijk een happy end heeft, zijn het mooie verhalen. Verhalen waarin zeker na verloop van jaren het optreden van de dokter die in primitieve omstandigheden de gewonde of zieke zo goed wist bij te staan, heroïsche proporties begint aan te nemen. Maritiem Medisch Expertise Centrum Op het Maritiem Medisch Expertise Centrum (MMEC) wordt gewerkt aan oplossingsrichtingen voor de NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

95

mei 2010

door commandeur-arts b.d. mr. H.J. Hofkamp

bovengenoemde non-environment problemen, dus problemen van medische schaarste. Het MMEC concentreert zich hierbij op de maritieme omgeving. Onder maritieme omgeving wordt in dit verband verstaan: op het water aan boord van schepen, in het water in een reddingsvlot of als drenkeling, onder het water als duiker of in een onderzeeboot, boven het water in een maritieme helikopter en op de grens van land en water tijdens amfibische operaties. Kenmerkend voor de maritieme omgeving is dat in een groot deel van de gevallen een dokter aan boord ontbreekt en dat de afvoermogelijkheden beperkt, tijdrovend en soms afwezig zijn. Wel zijn er doorgaans goede verbindingsmogelijkheden aan boord van een schip om een dokter op afstand te consulteren. Bij de koopvaardij neemt een stuurman contact op met de Radio Medische Dienst (voorheen: Radio Scheveningen) en bij de Koninklijke Marine neemt een Algemeen Militair Verpleegkundige (AMV) contact op met de dienstdoende marinearts in Den Helder. De AMV begeeft zich als verpleegkundige op het geneeskundige vakgebied: onderzoekt de patiënt, ordent de gegevens, behandelt de patiënt en neemt contact op met de marinearts. Voor dergelijke omstandigheden (NON-dokter environment) worden op het MMEC protocollen2 voor de zelfstandig varende AMV ontwikkeld. Deze protocollen worden door onderzoekers van het MMEC ontwikkeld in overleg met de Maritiem Verpleegkundige Raad (MVR) en worden uiteindelijk vastgesteld door de Maritime Medical Board (MMB). Vervolgens worden de protocollen intern gepubliceerd. Elk protocol bevat een stroomdiagram (algoritme) voor de besluitvorming, een zogenaamde “tool” die een handleiding is voor de anamnese en het lichamelijk en aanvullende onderzoek.

De laatste functie van de auteur in actieve dienst was Inspecteur Militaire Gezondheidszorg (2003-2007). Thans als reservist werkzaam bij het Maritiem Medisch Expertise Centrum (MMEC). Hoofd: kapitein ter zee-arts dr. R.A. van Hulst. Artikel ontvangen april 2010.

Evidence based Geneeskunde Het beschikbaar komen van medische databases met geavanceerde zoekmachines leidt er toe dat veel beter dan vroeger van te voren nagegaan kan worden wat in diverse omstandigheden de beste medische gedragslijn is. De op deze manier ontwikkelde gedragslijn stoelt dan niet meer op de ervaring van één individuele dokter, maar op de kennis van vele onderzoekers. Het gaat dan om evidence based medicine. Evidence based medicine maakt gebruik van het beste bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is om gedragslijnen te ontwikkelen voor medische situaties die zich, bijvoorbeeld in de maritieme setting, kunnen voordoen. Men zou kunnen concluderen dat de maritieme geneeskunde zich in een overgangssituatie bevindt van improvisatiegeneeskunde naar evidence based afstandsgeneeskunde. Afstandsgeneeskunde omdat de verantwoordelijke dokter vaak op afstand (bijv. Scheveningen of Den Helder) de beslissingen neemt.

Noot: De verklarende tekens staan onder elk stroomdiagram, maar bij sommige protocollen worden deze niet gebruikt. Fig. 1: Algoritme (stroomdiagram) protocol wegrakingen.

Bovenstaande illustratie toont het stroomdiagram van het protocol “Wegrakingen”. Gedachte-experiment Binnen de MMEC omgeving werken onderzoekers. De onderzoekers zijn van diverse pluimage: vaste medewerkers, reservisten, marineartsen tussen twee langdurige plaatsingen, stagiaires etc. Men werkt aan o.a. protocollen, review-artikelen en scripties. De onderzoekers overleggen met de twee raden die binnen het MMEC functioneren: de Maritiem Verpleegkundige Raad (MVR) en de Maritime Medical Board (MMB). De onderzoekers formuleren hun onderzoeksvraag met één of beide raden op basis van wat we een

gedachte-experiment zouden kunnen noemen. Er wordt op basis van de ervaringen binnen de raden een situatie bedacht waarvoor een evidence based gedragslijn (protocol, of richtlijn) ontwikkeld moet worden. De situatie is er vrijwel altijd één uit de categorie non-environment: wat kan de AMV, zonder arts, op gebied van onderzoek en behandeling doen in geval van een wegraking? Wat moet er gebeuren indien iemand wordt verdacht van een appendicitis, terwijl het bereiken van een betrouwbare chirurgische faciliteit langer duurt dan 12 uur? Dergelijke vragen worden op systematische wijze uitgezet door middel van zoekacties in medische databases. De bevindingen worden gerapporteerd aan de raden. NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

96

mei 2010

Resultaten Tot op heden zijn 16 protocollen ontwikkeld. Om grip op de soms ingewikkelde materie te krijgen is het voor sommige onderwerpen goed eerst een overzichtsartikel te schrijven, waarna besluitvorming over het ontwikkelen van een protocol of richtlijn kan plaatsvinden. Er wordt thans gewerkt aan twee overzichtsartikelen, waarvan de eerste in deze aflevering van dit tijdschrift wordt gepubliceerd3. Het artikel over de conservatieve behandeling van appendicitis is een voorbeeld van het zoeken naar een evidence based antwoord op de vraag: wat moeten we doen met een patiënt, die we verdenken van een appendicitis en waarvoor we niet binnen 12 uur een betrouwbare chirurgische faciliteit ter beschikking hebben… Literatuur: 1. Werner D., Thuman C., Maxwell J., Pearson A.: Where there is no doctor. Macmillan Education, Oxford 2004. 2. Protocollen voor de zelfstandig varend AMV Koninklijke Marine. 3. Wojciechowicz K. e.a.: Conservatieve behandeling appendicitis. Ned Mil Geneesk T 2010 (3) 97-102.

O O R S P R ONK ELI JK

ART IK E L

Conservatieve behandeling appendicitis Samenvatting Achtergrond en vraagstelling Sinds 1883 is de standaardbehandeling voor appendicitis, een appendectomie. In de maritieme en militaire setting, is het niet altijd mogelijk om deze standaardbehandeling aan te bieden. Om in dergelijke situaties niet terug te vallen op improvisatiegeneeskunde wordt in dit artikel gekeken naar de ‘evidence’ achter conservatieve behandeling van appendicitis om zodoende een handvat voor behandeling te bieden. Methode en materiaal In deze literatuurstudie is door middel van zoekmachine “pubmed” naar publicaties over de conservatieve behandeling van appendicitis gezocht. Prospectieve gerandomiseerde studies met een duidelijke beschrijving van het protocol zijn geïncludeerd. Resultaten Er zijn 5 publicaties geïncludeerd. Het succespercentage voor de conservatieve behandeling van appendicitis is 90,8% (88%-95%) met een recidiefkans binnen 12 maanden van 15,9% (5%-37%). Voor gecompliceerde appendicitis is dit 89% (67-100%) en 9,8% (0-39,6%) respectievelijk. Discussie en conclusie Appendicitis kan conservatief veilig en effectief worden behandeld. Studies hiernaar verschillen in hun behandelingsprotocol. Appendicitis kan worden behandeld met een 3e generatie cefalosporine en een imidazolderivaat (2 dagen intraveneus (i.v.) en 10 dagen oraal). Dit is gebaseerd op een combinatie van de besproken publicaties en een ‘expert opinion.’ Deze combinatie is het best beschikbare ‘evidence’ in deze kwestie. Inleiding In onze samenleving zijn medische voorzieningen dankzij 112-diensten, traumahelikopters en een dicht net van ziekenhuizen gemakkelijk bereikbaar. In de militaire setting is deze bereikbaarheid van medische voorzieningen niet vanzelfsprekend. Om gewonden en zieken te verzorgen bij de afwezigheid of vertraagde beschikbaarheid van medische voorzieningen, wordt gebruik gemaakt van militairen met medische neventaken, zoals de medic, de Combat Live Saver (CLS) en personeel van de Medische Actie Dienst (MAD) aan boord. Bovendien zijn er speciale militaire behandeldoctrines zoals de Battlefield Advanced Trauma Life Support (BATLS) en is de zorg geëchelonneerd in een gewondenafvoerketen. In sommige militaire omstandigheden kan er gedurende korte of langere tijd geen beroep gedaan worden op aanvullende medische faciliteiten zoals een met chirurgisch personeel bemande operatiekamer. Dit geldt voor commando’s en mariniers gedurende zogenaamde special operations, maar ook op een schip op een oceaan of in een gebied waar aan land geen betrouwbare medische faciliteiten zijn.

In deze periode kan men geen gebruik maken van aanvullende diagnostische, chirurgische en geneeskundige voorzieningen. Tot voor kort bestond de oplossing hieruit dat men aan boord ging improviseren al dan niet met behulp van adviezen van de walorganisaties. Zowel de marine als de koopvaardij met de Radio Medische Dienst hanteerden dit model. De roep om over te stappen op een evidence based benadering is groot. Daarom worden thans in het Maritiem Medische Expertise Centrum (MMEC) vragen geformuleerd waarop een antwoord wordt gezocht op basis van het best beschikbare klinische bewijs: evidence based medicine. Vervolgens wordt dit bewijs vertaald voor de maritieme en militaire setting. De vraag die in dit artikel aan de orde komt is de volgende: Kan een patiënt die verdacht wordt van een appendicitis en waarbij chirurgische hulp niet, dan wel vertraagd beschikbaar is, op een goede manier conservatief behandeld worden? Dat een conservatieve behandeling (als second best) in een behoefte voorziet illustreren de chirurgische avonturen van Russische artsen en NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

97

mei 2010

door luitenant ter zee-arts 2 OC K.H. Wojciechowicza, commandeur-arts b.d. mr. H.J. Hofkampb en kapitein ter zee-arts dr. R.A. van Hulstc

Amerikaans paramedisch personeel uit het verleden. In 1961 verwijderde de Russische arts dr. Leonid Rogozov op het Sovjet Novolazarevskaya onderzoekstation te Antarctica onder plaatselijke verdoving zijn eigen appendix vermiformis1,2. Na deze gebeurtenis werden de Sovjet-medische functionarissen, voorafgaand aan hun inzet, verplicht om profylactisch een appendectomie te ondergaan. De Amerikaanse marine ondervond ook deze problemen. Er zijn verslagen uit de Tweede Wereldoorlog van drie appendectomieën die aan boord van onderzeeërs zijn uitgevoerd. Dit werd gedaan door de zogenaamde ‘pharmacists mates’ door middel van het gebruik van niet-chirurgische instrumenten. Een van deze ingrepen duurde langer dan 4 uur3,4. Deze gebeurtenissen waren een signaal voor nieuwe protocollen. De Amerikanen kozen in tegenstelling tot de Russen niet voor het profylactisch weghalen van de appendix maar voor een conservatieve behandeling. Sommige van deze gevallen van niet-operatieve medische behandeling van appendicitis worden beschreven door de Amerikaanse marine aan boord van onderzeeërs tijdens patrouilles. Uit recente studies is gebleken dat appendicitis bij kinderen kan worden behandeld met antibiotica5-7. Het is voor verschillende onderzoeksgroepen interessant om te kijken naar de conservatieve behandeling van appendicitis. Ook voor de Koninklijke Marine en in het bijzonder voor het MMEC is het interessant om ingeval zich een verdenking op appendicitis voordoet, in een geïsoleerde omgeving zonder nabij gelegen medische faciliteiten, conservatieve behandeling een verantwoord alternatief is. Geschiedenis Voordat we aandacht besteden aan de conservatieve behandeling, is het goed om na te gaan hoe de huidige chirurgische behandeling is ontstaan en zich heeft ontwikkeld. Arts-Onderzoeker Maritiem Medisch Expertise Centrum (MMEC) Den Helder. b Reservist-Onderzoeker MMEC. c Duikerarts, Hoofd Maritiem Medisch Centrum, Den Helder. Artikel ontvangen april 2010. a

Meer dan 120 jaar zijn verstreken sinds de eerste appendectomie door A. Grooves in 18838 is uitgevoerd. R. Fitz pleitte voor een vroege appendectomie in 1886 en publiceerde een artikel over 247 patiënten met een geperforeerde appendicitis9. In 1889 beschreef McBurney in zijn studie acht patiënten met speciale aandacht voor vroege appendectomie10. Een uitzondering op de veel meer aanvaarde behandeling werd voorgesteld door Coldrey, die een artikel schreef over de conservatieve behandeling11. In 1959 behandelde hij 471 patiënten op een conservatieve manier met lage mortaliteit en morbiditeit. Het idee was toen net zo controversieel als dat het nu is! Uitstel van de operatie Men zou kunnen stellen dat in de situatie van een patiënt met een appendicitis aan boord van een schip, het beste beleid zou zijn het overbrengen van de patiënt naar de dichtstbijzijnde chirurgische faciliteit. In de maritieme context gaat het overbrengen vaak langer duren dan 12-24 uur. De vraag rijst dan, wat zijn de gevolgen voor de patiënt als de behandeling door deze factoren wordt uitgesteld. Uit de studie van Ditillo et al.12 blijkt dat de ernst van de pathologie en complicaties bij volwassen patiënten met een acute appendicitis verergeren bij het uitstellen van de operatie. Het onderzoek concludeert derhalve dat uitstel van een appendectomie onveilig is. Bijvoorbeeld, wanneer het totale

interval minder dan 12 uur is, is het risico op het ontwikkelen van G1, G2, G3 en G4 (G1-G4 geeft de ernst van de complicatie zoals gedefinieerd in het originele artikel met G1 de milde complicaties en G4 de ernstige complicaties), 94%, 0%, 3%, en 3%, respectievelijk. Deze waarden veranderen naar 60%, 7%, 27% en 6% wanneer het totale interval 48 tot 71 uur is en tot 54%, 7%, 26% en 13% bij langer dan 71 uur (grafiek 1). De odds ratio voor geleidelijke pathologie was 13 keer zo hoog als de totale interval van 71 uur werd overschreden, vergeleken met een totale interval van minder dan 12 uur12. Deze cijfers laten zien dat een afwachtend beleid of het uitstellen van een appendectomie bij een patiënt met appendicitis aan boord van een schip niet gerechtvaardigd kan worden. Aangezien een appendectomie aan boord van het schip ongewenst is, moet gezocht worden naar andere behandelmethoden.

Methode en materiaal Wij hebben een systematisch literatuuronderzoek gedaan met behulp van de zoekmachine “Pubmed”. We gebruikten de zoekterm “conservative treatment of appendicitis.” We bekeken alle titels van de zoekresultaten en lazen de samenvattingen van de artikelen die het beste in ons onderzoek leken te passen. Na het lezen van de samenvatting, werd besloten of het artikel in ons onderzoek werd geïncludeerd. De criteria voor het includeren was een vergelijking tussen conservatieve behandeling en het operatief ingrijpen bij appendicitis. Zowel prospectieve als retrospectieve studies zijn geïncludeerd. Tevens moest het artikel een duidelijk behandelprotocol beschrijven. Beslissingen over inclusie werden genomen door de eerste auteur van dit artikel. Verder werd gezocht in de lijst van verwante artikelen samengesteld door “Pubmed” en de referentielijst van de Grafiek 1: De complicaties van het uitstellen van behandeling bij gebruikte artikelen werd appendicitis uitgezet tegen de tijd. De complicaties zijn op de Y-as geraadpleegd. Hierbij uitgedrukt in percentages en de tijd op de X-as in uren. Duidelijk is te werd op dezelfde wijze zien dat voornamelijk de ernstigere complicaties toenemen naarmate gewerkt als hierboven de tijd vordert. De G1 complicaties zijn ter overzichtelijkheid van het beschreven. artikel weggelaten. NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

98

mei 2010

Resultaten De gebruikte zoekterm “conservative treatment of appendicitis” had 198 hits in de zoekmachine “Pubmed”. Na het lezen van de titels en samenvattingen, zoals beschreven in ’Methode en materiaal’, leken 8 artikelen relevant. Slechts één artikel vergeleek een appendectomie met het conservatief behandelen van appendicitis en stelde een duidelijk protocol voor13, de overige artikelen waren beschouwend of ouder dan 50 jaar. Uit de lijst verwante artikelen in “Pubmed” werden nog eens 4 artikelen opgenomen in de studie. Twee artikelen zijn prospectieve Randomized Controlled Trials14,15, een review16 en een current practice artikel17. Door te zoeken via de referentielijst van alle artikelen zijn nog eens 4 artikelen toegevoegd11,18-20 met een duidelijk protocol en 5 artikelen17,21-24 die wel de conservatieve behandeling van appendicitis met de chirurgische behandeling van appendicitis vergelijken, maar niet hun behandelingsprotocol beschrijven. De studies In een pilot-studie van Eriksson en Granström met 40 patiënten, bleek dat 19/20 (95%) patiënten met succes werden behandeld met antibiotica, maar met een hoog recidief aantal van 7/19 (37%)18. Zeven patiënten werden opgenomen binnen 1 jaar als gevolg van recidief appendicitis en ondergingen een appendectomie waarbij de diagnose appendicitis werd bevestigd. De auteurs concludeerden dat antibiotische behandeling bij patiënten met een acute appendicitis even werkzaam is als appendectomie. De patiënten die conservatief zijn behandeld hadden minder pijn en minder pijnstilling nodig, maar het optreden van recidieven was hoog. De behandeling begon met 2 dagen cefotaxime i.v. (Claforan, Aventis Pharma, Stockholm, Zweden), 2 g/12 uur, en tinidazol i.v. (Fasigyn, Pfizer, Täby, Zweden), 0,8 g per dag. Patiënten kregen i.v. vocht toegediend gedurende de eerste 24 uur en mochten eten tijdens de tweede dag van ziekenhuisopname. Als hun symptomen niet verbeterden binnen de eerste 24 uur, werd alsnog een appendectomie verricht. Zieken die alleen antibiotica ontvingen, werden ontslagen na 2 dagen i.v. behandeling en werd de behandeling oraal voortgezet met ofloxacine (Tarivid, Aventis Pharma, Stockholm, Zweden) 200 mg tweemaal daags, en tinidazol (Fasigyn, Pfizer, Täby, Zweden) 500 mg tweemaal daags gedurende 10 dagen.

In de antibioticagroep werden 48 patiënten geïncludeerd met een effectiviteit van Pijn in rechter fossa iliaca 2 91,7%. De recidiefkans bedroeg 4,8% met een Misselijkheid en/of braken 1 mediane follow-up van Drukpijn in rechter fossa iliaca 2 11 maanden. De antibioticagroep kreeg i.v. Loslaatpijn 1 gentamicine (6 mg / kg) en Koorts 1 metronidazol (500 mg voor volwassenen of 15 mg / kg Rovsing’s sign* / positieve hoesttest / 1 als oplaaddosis voor rectale gevoeligheid kinderen). Indien niet Leucocytose 2 gecontraïndiceerd door pijn, * Diepe palpatie van de fossa iliaca links veroorzaakt pijn in de braken, of sociale fossa iliaca rechts. omstandigheden, werden de Tabel 1: Alvarado’s score voor de waarschijnlijkheid van een patiënten in deze groep naar appendicitis. De gescoorde punten dienen bij elkaar te worden huis gestuurd met een opgeteld waarbij 0 de kans op appendicitis het laagst is en waarbij 10 vrijwel bewijzend is voor een appendicitis. 7-daagse kuur van amoxicilline (875 mg) en Later werd door dezelfde clavulaanzuur (125 mg), tweemaal onderzoeksgroep een daags (Augmentin Duo Forte gerandomiseerde trial uitgevoerd15 (GlaxoSmithKlein, Melbourne, waarbij de antibiotische behandeling Australië)), 22 mg / kg voor kinderen, van appendicitis werd vergeleken met en teruggezien binnen 24 uur op de een appendectomie bij mannen chirurgische polikliniek. (18-50 jaar oud). Er werden 128 mannen in de antibioticagroep Uit de studie van Hansson14 blijkt dat conservatieve behandeling met geïncludeerd. Deze studie hanteerde antibiotica effectief is in 90,8% van de hetzelfde protocol. Hieruit bleek dat gevallen en een recidief kans van 88 procent herstelde zonder een 13,9% binnen 1 jaar heeft. Het protocol operatie met een recidiefpercentage bestond uit cefotaxim 1 g tweemaal en van 15 procent binnen 1 jaar. Maar metronidazol 500 mg eenmalig liefst 18 patiënten werden nog binnen gedurende ten minste 24 uur. 24 uur geopereerd. Hiervan hadden er Gedurende deze tijd kregen de 17 een appendicitis waarvan 7 een patiënten intraveneus vocht en niets geperforeerde appendicitis en 1 patiënt per os. Patiënten bij wie de klinische een terminale ileitis. toestand de volgende ochtend In deze studie werden alleen mannen verbeterde werden ontslagen om geïncludeerd. Als reden hiervoor geven verder te gaan met orale antibiotica de onderzoekers aan dat vrouwen een (ciprofloxacine 500 mg tweemaal per uitgebreidere differentiaal diagnose dag en metronidazol 400 mg drie keer hebben bij deze klachten en een per dag) voor een totaal van 10 dagen. grotere kans dat achteraf bij een vrouw Bij patiënten bij wie de klinische de diagnose van appendicitis wordt toestand nog niet verbeterde, werd de bijgesteld naar een gynaecologische i.v. behandeling verlengd. De analyses diagnose. De auteurs veronderstellen toonden aan dat de kans op ernstige dat de resultaten voor vrouwen complicaties drie keer hoger is bij vergelijkbaar zijn. Een studie die het patiënten die een appendectomie natuurlijk beloop van appendicitis hebben ondergaan dan degenen die onderzocht stelt zelfs dat er een iets antibiotica kregen. Patiënten in de hogere kans op recidief bij mannelijke antibioticagroep meldden tevens patiënten (41%,16 van 39 patiënten) aanzienlijk minder buikpijn, hoewel de dan bij vrouwelijke patiënten (33%, buikpijn langer aanhield. zeven van de 21 patiënten)25 is. Dit wordt niet bevestigd in een andere De Hansson studie14 wordt door velen bekritiseerd omdat de ethische studie van Kaminski et al.26. Winn et al.19 verdeelde zijn commissie het gebruik van een studiepopulatie in drie verschillende gemodificeerde randomisatieprocedure groepen op basis van de Alvarado heeft toegestaan. Alle patiënten met score (tabel 1): verdenking appendicitis werden • Groep 1 - Alvarado score 4 of geïncludeerd. De randomisatie vond minder: Ontslag, geen follow-up. plaats op basis van de geboortedatum • Groep 2 - Alvarado score 5-7: waarbij de ongelijke dagen in de Antibiotica en observatie - indien antibioticagroep werden geplaatst en mogelijk poliklinisch. de gelijke dagen in de chirurgische • Groep 3 - Alvarado score 8-10: groep. Zowel chirurg als patiënt had de Dringend chirurgie. mogelijkheid om van groep te Verschijnselen

Punten

NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

99

mei 2010

veranderen. Van de 202 patiënten opgenomen voor een behandeling met antibiotica, hebben slechts 106 (52,5%) patiënten hun behandeling voltooid. Het is dus twijfelachtig of deze resultaten een juiste weerspiegeling van de werkelijkheid zijn. Aan de andere kant zorgde deze vorm van randomisatie er voor dat bijna alle patiënten die zich met de verdenking appendicitis presenteerden in de studie werden geïncludeerd. De studie heeft 99,2 procent van alle patiënten geïncludeerd, die opgenomen waren met een acute appendicitis. Malik et al.13 includeerde patiënten voor conservatieve behandeling als ze een Alvarado score lager dan 6 hadden. In totaal werden 40 patiënten geïncludeerd. Het protocol bestond uit ciprofloxacine 500 mg/12 uur en metronidazol 500 mg/8 uur de eerste 2 dagen. Patiënten kregen alleen intraveneus vocht in deze periode. Ze werden ontslagen binnen 3 dagen en behandeling werd oraal gecontinueerd met ciprofloxacine 500 mg tweemaal daags en tinidazol 600 mg tweemaal daags gedurende 7 dagen. Het protocol was effectief in 95% van de gevallen en met een recidiefkans van 10% binnen een jaar. Er was een significante daling van de consumptie van pijnstillers bij patiënten behandeld met antibiotica (p <0,001) en aanzienlijk minder pijn werd waargenomen na 12 uur van de conservatieve behandeling (p <0,001). Het aantal witte bloedcellen daalde aanzienlijk sneller bij patiënten behandeld met antibiotica, en de gemiddelde temperatuur was significant lager op dag 1 en 2 (p <0,05) met niet meer dan 0,5 °C verschil. Echter, C-Reactive Protein niveaus in beide groepen waren hetzelfde. Een kanttekening bij deze studie is de lage Alvarado score die Malik gebruikte om patiënten in de antibioticagroep te includeren. Een Alvarado score onder de 4 geeft aan dat een appendicitis onwaarschijnlijk is, 5-7 twijfelachtig en 8-10 met grote zekerheid. In deze studie zijn dus slechts patiënten geïncludeerd waarbij het twijfelachtig is of ze wel een appendicitis hadden. Als we buiten de kliniek kijken, zien we dat de ‘US Navy’ na de Tweede Wereldoorlog 127 gevallen van appendicitis rapporteert waarvan er 14 (11,1%) waren waarbij de conservatieve behandeling niet aansloeg17. De mislukte pogingen tot het conservatief behandelen van de appendicitis zijn geëindigd in dan wel een evacuatie dan wel in een zeer moeizame appendectomie aan boord.

Het huidige Amerikaanse marine protocol voor de verdenking op acute appendicitis bestaat uit darmrust (nasogastrisch afzuigen), semi-Fowler positie, vocht per infuus, en parenterale toediening van Cefoxitine, Gentamicine en metronidazol27. Een vroege studie met een soortgelijk protocol werd gedaan door Adams20. Het onderzoek door Adams is het enige bekende onderzoek waarin het protocol van het Amerikaanse leger voor de conservatieve behandeling van appendicitis wordt onderzocht. Hierin werden 9 patiënten geïncludeerd met een succespercentage van 55,6%. De resultaten van de verschillende protocollen zijn opgenomen in tabel 2. Beleid bij een gecompliceerde appendicitis Ongeveer 2-6% van de patiënten met een appendicitis zullen zich presenteren met een appendiculair infiltraat met of zonder een abces16. Bij het vaststellen van appendicitis met abces of flegmone, is een initieel conservatief beleid aangetoond veilig en effectief28. Sommigen stellen zelfs dat het conservatief beleid wordt beschouwd als de gouden standaard voor patiënten met gecompliceerde appendicitis16,26,29-54. Ontsteking geassocieerd met abcesvorming of flegmone kunnen een appendectomie ten tijde van de presentatie technisch moeilijker maken, wat leidt tot schade van de aangrenzende lussen van de Auteur

Jaar

Eriksson & Granström 18

1995

Winn et al. 19

Styrud et al.

2004

Hansson et al.

Malik & Bari 13

5 studies

2006

15

14

2009

2009

n

Type

dunne darm55. Onderzoeken tonen aan dat succes van conservatieve behandeling bij gecompliceerde appendicitis uitblijft tussen de 0 tot 33%16,46,52,56,57, met een gemiddelde van 11%, en met een recidiefkans variërend van 0 tot 39,6%36,43,46,48,49,56, met een gemiddelde van 9,8%. Antibioticakeus Opvallend zijn de verschillende protocollen. Bijna iedere studie hanteert een afwijkend protocol wat antibiotica betreft. Er is wel consensus over het intraveneus starten van antibiotica en dan overgaan op oraal. Bij iedere studie wordt een imidazol derivaat gegeven in combinatie met dan wel een fluorchinolon, aminoglycoside, cefalosporine of een penicilline combinatiepreparaat. Wellicht zou een keuze gemaakt kunnen worden, voor een van deze protocollen, met het inzicht in de pathofysiologie van de appendicitis. Helaas is de precieze pathofysiologie van appendicitis nog niet geheel duidelijk. Eerst werd gedacht dat luminale obstructie door externe (lymfoïde hyperplasie) of interne compressie (samengeperst fecaal materiaal, stenen in de appendix genaamd appendicolith) een belangrijke pathogene rol speelt12,13. Andere onderzoekers zoals Carr58 betwisten de algemene opvattingen door aan te tonen dat het Antibiotica

Extra

Escape

20

Pilot study

Cefotaxime 2 g 12 hourly + Tinidazole 0,8 g daily

48

Treatment based on Alvarado score

Gentamicin IV 6 mg/kg one dose Metronidazol 500 mg one dose

none documented

review in 24 Hr

128

Prospective RCT

Cefotaxime 2 g 12 hourly + Tinidazole 0,8g daily

IV fluids; oral intake 2 nd day

no improvement 24 Hr appendectomy

106

Prospective modified RCT

Cefotaxime 1 g 2dd + Metronidazol 500 mg 1dd

IV fluids; no oral intake

Prolonged IV treatment

40

Prospective RCT

Ciprofloxacin 500 mg 12 hourly + Metronidazole 500 mg 8 hourly

IV fluids; oral intake 2 nd day

no improvement 24 Hr appendectomy

IV fluids

342

onwaarschijnlijk is dat de obstructie van de appendix de primaire oorzaak is. In de enige studie waar de intraluminale druk in de appendix werd gemeten door Arnbjornsson et al.59 is gebleken dat in 90% van de patiënten met flegmoneuze appendicitis (19/21), er geen sprake was van verhoogde intraluminale druk noch tekenen van luminale obstructie. In zes patiënten met een gangreneuze appendicitis waren tekenen van obstructie van het lumen resulterend in een verhoogde intraluminale druk, terwijl dit in slechts twee patiënten met flegmoneuze appendicitis gevonden werd. Deze gegevens suggereren dat obstructie niet een belangrijke factor is in de oorzaak van acute appendicitis, maar het kan ontstaan als gevolg van het ontstekingsproces. Ook zijn er onderzoekers die stellen dat geperforeerde en niet-geperforeerde appendicitis aparte entiteiten zijn60. De vele verschillende theorieën bewijzen dat er nog veel winst valt te behalen in de beschrijving van de pathofysiologie van appendicitis. Deze studies maken wel duidelijk dat er allereerst sprake lijkt te zijn van steriele veranderingen in de appendix. Pas later gaat de bacteriële infectie een rol spelen. Jindal et al.61 heeft de bacteriële flora van 105 patiënten met een acute appendicitis bekeken. In 101 gevallen bleek het te gaan om acute ontsteking en in 4 gevallen om een normale appendix. Een totaal van O

F

S

R

2

Ofloxacin 200 mg 2dd; Tinidazole 500 mg 2dd

Med

10

95%

37%

1

Augmentin 875/125 mg 2dd

7

92%

5%

2

Ofloxacin 200 mg 2dd; Tinidazole 500 mg 2dd

10

88%

15%

1

Ciprofloxacin 500 mg 2dd; Metronidazol 400 mg 3dd

10

91%

14%

2

Ciprofloxacin 500 mg 2dd; Tinidazole 600 mg 2dd

7

95%

10%

90,8%*

15,9%*

Jaar = publicatiejaar; n = aantal patiënten in de antibiotica arm; Type = type studie; Antibiotica = de keus voor antibiotica bij opname; Extra = overige maatregelen die tijdens opname werden genomen; Escape = beleid indien antibiotica niet succesvol is; O = ontslag, oftewel na hoeveel dagen patiënt werd ontslagen; Med = ontslagmedicatie; F = follow up, hoeveel dagen de patiënten na ontslag antibiotica moesten innemen; S = succes, percentage succesvol behandelde patiënten; R = recidiefpercentage. * Met weging van de grootte van ieder onderzoek. Tabel 2: Overzicht van de protocollen voor conservatieve behandeling van appendicitis.

NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

100

mei 2010

121 anaëroben en 149 aëroben werden geïsoleerd met een gemiddelde van 1,15 anaëroben en 1,41 aëroben per monster. Gemengde flora werd gevonden in 100 (95,2%) preparaten. Bacteroides fragilis en Escherichia coli waren de meest overheersende respectievelijk aërobe en anaërobe bacteriën en de combinatie werd het vaakst gezien. Er waren geen significante verschillen in de mate van isolatie van Bacteroides fragilis tussen de geperforeerde / niet geperforeerd en ontstoken / normale appendicitiden. Gezien het bovenstaande is in onze optiek ‘the best available evidence,’ voor de keus van een antibioticum, een combinatie van een expert opinion en de besproken studies. Vanuit de vakgroep inwendige geneeskunde is geadviseerd om het beleid wat betreft metronidazol op te volgen zoals in de verschillende studies. Als aanvulling op de metronidazol zou het beste gentamicine kunnen worden gegeven, echter dit middel is ernstig oto-, neuro-, en nefrotoxisch bij overdosering. In onze maritieme setting kunnen de spiegels niet bewaakt worden en wordt gentamicine daarom afgeraden. Ciprofloxacine heeft een uitgebreide dekking van aërobe gram-positieve en gram-negatieve bacteriën met minder ernstigere bijwerkingen. Dit is dan ook het middel wat aangeraden wordt in de maritieme setting. Discussie Het succespercentage voor het conservatief behandelen van appendicitis van de hier gepresenteerde studies is 88-95% (gemiddeld 90,8%) met een herhalingsrisico van 5-37% (gemiddeld 15,9%). De enige, bij ons bekend, militaire studie bereikte een succespercentage van 55,6% met het conservatieve beleid. Deze studie was echter slechts op 9 patiënten gebaseerd. Coldrey11 liet al in 1959 zien dat met het conservatief behandelen van de appendicitis in 91,8% van de gevallen succes geboekt kan worden. Een ander punt wat genoemd dient te worden, is het feit dat de mogelijkheden van conservatieve behandeling van appendicitis geen valse zekerheid mag geven. Het dient uitsluitend gezien te worden als een noodoplossing bij het vooruitzicht dat een appendectomie niet binnen 12 uur uitgevoerd kan worden. Zelfs bij het starten van de conservatieve behandeling dient een evacuatie nagestreefd te worden, gezien de 9,2% kans van het falen van de therapie.

Een discussiepunt, is het beleid na het succesvol behandelen van een appendicitis. Er bestaat een 15,9% kans dat de ziekte recidiveert. De auteurs van dit artikel zijn van mening dat een Number Needed to Treat (NNT) van 6,3 acceptabel is bij een militair om à froid alsnog een appendectomie uit te voeren. Tot slot moet opgemerkt worden dat de mogelijkheid tot het conservatief behandelen van de appendicitis niet de diagnostiek mag beïnvloeden. Een risico van de mogelijkheid om een appendicitis conservatief te behandelen is dat er sneller naar de antibiotica gegrepen wordt bij ‘iedere’ buikpijn. Zelfs met de succespercentages voor het conservatief behandelen van de appendicitis is diagnostiek op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek uiterst belangrijk. Wellicht is het aanreiken van hulpmiddelen zoals de Alvarado score, een nuttige toevoeging voor de diagnostiek aan boord. Conclusie Sinds eind 19e eeuw is de appendectomie de gouden standaard voor een appendicitis. Echter is gebleken dat een appendectomie niet altijd mogelijk is in een niet chirurgische omgeving. Het uitstellen van een behandeling blijkt nadelige gevolgen te hebben voor de patiënt. Het wachten op een medical evacuation en het uitvoeren daarvan, kan de operatie dusdanig vertragen dat dit geen optie is en gezocht moet worden naar een alternatief beleid. Dit alternatief beleid is de conservatieve behandeling van appendicitis. Dit is een goed en verantwoord beleid. In de literatuur zijn er 5 studies van wisselende kwaliteit, die een protocol voorstellen voor ongecompliceerde acute appendicitis met een zeer hoog succespercentage. Om dit succespercentage te halen moet gestart worden met i.v. behandeling bestaande uit een imidazolpreparaat en een fluorchinolon dan wel een 3e generatie cefalosporine. Voorkeur gaat uit naar de combinatie van metronidazol en ciprofloxacine. Uit de groep 3e generatie cefalosporinen kan gekozen worden voor ceftazidim. Tijdens de i.v. behandeling wordt niets per os gegeven. Indien klinische verbetering, kan na 2 dagen overgegaan worden op orale toediening van de antibiotica voor nog eens 10 dagen. Indien deze verbetering uitblijft dan dient langer i.v. behandeld te worden. NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

101

mei 2010

Hoewel de verschillende studies over het conservatief behandelen van appendicitis van erg wisselende kwaliteit zijn, is er veel overeenstemming wat betreft het percentage succesvolle behandelingen en recidieven binnen een jaar. Indien geen appendectomie binnen 12 uur kan worden uitgevoerd, kan met het bovengenoemde beleid een appendicitis veilig worden behandeld. Gezien de relatief hoge recidiefkans op appendicitis kan overwogen worden om bij militairen een appendectomie à froid uit te voeren. Dit artikel biedt wellicht een goede basis om het evidence based handelen in maritieme situaties uit te breiden. Hieruit volgend zou dit een basis kunnen zijn voor het ontwikkelen van een richtlijn voor de conservatieve behandeling van appendicitis. summar y

CONSERVATIVE TREATMENT OF APPENDICITIS Background and research questions Since 1883 the standard treatment for appendicitis is an appendectomy. In the maritime and military setting, it is not always possible to offer this standard. In order not to rely in such situations on improvising medicine, this article will look at the available evidence for conservative treatment of appendicitis. With this evidence, a treatment could be proposed. Method and material In this literature study, the search engine “pubmed” has been used for conservative treatment of appendicitis studies. Prospective randomized studies with a clear description of the protocol have been included. Results Five publications have been included. The success rate for conservative treatment of appendicitis is 90.8% (88% -95%) with a chance for a relapse within 12 months of 15.9% (5% -37%). For complicated appendicitis this is 89% (67-100%) and 9.8% (0-39,6%) respectively. Discussion and conclusion Appendicitis can be safely and effectively treated conservatively. Studies differ in their treatment protocol. Appendicitis can be treated with a 3rd generation cephalosporin and a imidazole derivative (2 days IV and 10 days orally). This is based on a combination of the presented studies and an “expert opinion”. This combination is the best available ‘evidence’ in this matter currently.

Literatuur: 1. Lugg D.J.: Anaesthetics in Antarctica. The Polar Record 1966; 13, 187-190. 2. Rogozov V., Bermel N.: Auto-appendectomy in the Antarctic: case report. BMJ 2009; 339, b4965. 3. Norman J.C.: Appendicitis in submariners. U S Armed Forces Med J 1959; 10, 689-692. 4. Rice B.H.: Conservative, non-surgical management of appendicitis. Mil Med 1964;129, 903-920. 5. Levin T., Whyte C., Borzykowski R., Han B., Blitman N., Harris B.: Nonoperative management of perforated appendicitis in children: can CT predict outcome? Pediatr Radiol 2007; 37, 251-255. 6. Aprahamian C.J., Barnhart D.C., Bledsoe S.E., Vaid Y., Harmon C.M.: Failure in the nonoperative management of pediatric ruptured appendicitis: predictors and consequences. J Pediatr Surg 2007; 42, 934-8; discussion 938. 7. Abes M., Petik B., Kazil S.: Nonoperative treatment of acute appendicitis in children. J Pediatr Surg 2007; 42, 1439-1442. 8. Harris C.W.: Abraham Groves of Fergus: the first elective appendectomy? Can J Surg 1961; 4, 405-410. 9. Fitz R.H.: Perforating inflammation of the vermiform appendix. Am J Med Sci 1886; 92, 321-346. 10. McBurney C.: Experiences with early operative interference in cases of disease of the vermiform appendix. N Y Med J 1889; 50, 1676-1684. 11. Coldrey E.: Five years of conservative treatment of acute appendicitis. J Int Coll Surg 1959; 32, 255-261. 12. Ditillo M.F., Dziura J.D., Rabinovici R.: Is it safe to delay appendectomy in adults with acute appendicitis? Ann Surg 2006; 244, 656-660. 13. Malik A.A., Bari S.U.: Conservative management of acute appendicitis. J Gastrointest Surg 2009; 13, 966-970. 14. Hansson J., Korner U., Khorram-Manesh A., Solberg A., Lundholm K.: Randomized clinical trial of antibiotic therapy versus appendicectomy as primary treatment of acute appendicitis in unselected patients. Br J Surg 2009; 96, 473-481. 15. Styrud J., Eriksson S., Nilsson I. et al.: Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. a prospective multicenter randomized controlled trial. World J Surg 2006; 30, 1033-1037. 16. Bagi P., Dueholm S., Karstrup S.: Percutaneous drainage of appendiceal abscess. An alternative to conventional treatment. Dis Colon Rectum 1987; 30, 532-535. 17. Campbell M.R., Johnston S.L., Marshburn T., Kane J., Lugg D.: Nonoperative treatment of suspected appendicitis in remote medical care environments: implications for future spaceflight medical care. J Am Coll Surg 2004; 198, 822-830. 18. Eriksson S., Granstrom L.: Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg 1995; 82, 166-169. 19. Winn R.D., Laura S., Douglas C., Davidson P., Gani J.S.: Protocol-based approach to suspected appendicitis, incorporating the Alvarado score and outpatient antibiotics. ANZ J Surg 2004; 74, 324-329. 20. Adams M.L.: The medical management of acute appendicitis in a nonsurgical environment: a retrospective case review. Mil Med 1990; 155, 345-347. 21. Combined traditional Chinese and western medicine in acute appendicitis. Chin Med J (Engl) 1977; 3, 266-269.

22. Treatment of acute appendicitis in children with combined traditional Chinese and western medicine. Chin Med J (Engl) 1977; 3, 373-378. 23. Gurin N.N., Slobodchuk I.: [Characteristics of the treatment of patients with acute appendicitis on fishing boats at sea]. Vestn Khir Im I I Grek 1988; 140, 32-36. 24. Gurin N.N., Slobodchuk I., Gavrilov I.: [The efficacy of the conservative treatment of patients with acute appendicitis on board ships at sea]. Vestn Khir Im I I Grek 1992; 148, 144-150. 25. Cobben L.P., Van Otterloo A.M., Puylaert J.B.: Spontaneously resolving appendicitis: frequency and natural history in 60 patients. Radiology 2000; 215, 349-352. 26. Kaminski A., Liu I.L., Applebaum H., Lee S.L., Haigh P.I.: Routine interval appendectomy is not justified after initial nonoperative treatment of acute appendicitis. Arch Surg 2005; 140, 897-901. 27. Cohen B.: A study of submarine morbidity. Submitted NUMI Qualification Thesis. Naval Undersea Medical Institute, 1994. 28. Lugo J.Z., Avgerinos D.V., Lefkowitz A.J. et al.: Can Interval Appendectomy be Justified Following Conservative Treatment of Perforated Acute Appendicitis? J Surg Res 2009; Jun 16. 29. Lai H.W., Loong C.C., Chiu J.H., Chau G.Y., Wu C.W., Lui W.Y.: Interval appendectomy after conservative treatment of an appendiceal mass. World J Surg 2006; 30, 352-357. 30. Oliak D., Yamini D., Udani V.M. et al.: Initial nonoperative management for periappendiceal abscess. Dis Colon Rectum 2001; 44, 936-941. 31. Brown C.V., Abrishami M., Muller M., Velmahos G.C.: Appendiceal abscess: immediate operation or percutaneous drainage? Am Surg 2003; 69, 829-832. 32. Gahukamble D.B., Gahukamble L.D.: Surgical and pathological basis for interval appendicectomy after resolution of appendicular mass in children. J Pediatr Surg 2000; 35, 424-427. 33. Oliak D., Yamini D., Udani V.M. et al.: Nonoperative management of perforated appendicitis without periappendiceal mass. Am J Surg 2000; 179, 177-181. 34. Yamini D., Vargas H., Bongard F., Klein S., Stamos M.J.: Perforated appendicitis: is it truly a surgical urgency? Am Surg 1998; 64, 970-975. 35. Bagi P., Dueholm S.: Nonoperative management of the ultrasonically evaluated appendiceal mass. Surgery 1987; 101, 602-605. 36. Barnes B.A., Behringer G.E., Wheelock F.C., Wilkens E.W.: Treatment of appendicitis at the Massachusetts General Hospital (1937-1959). JAMA 1962; 180, 122-126. 37. Bradley E.L. III, Isaacs J.: Appendiceal abscess revisited. Arch Surg 1978; 113, 130-132. 38. Ein S.H., Shandling B.: Is interval appendectomy necessary after rupture of an appendiceal mass? J Pediatr Surg 1996; 31, 849-850. 39. Engkvist O.: Appendectomy a froid a superfluous routine operation? Acta Chir Scand 1971; 137, 797-800. 40. Foran B., Berne T.V., Rosoff L.: Management of the appendiceal mass. Arch Surg 1978; 113, 1144-1145. 41. Friedell M.L., Perez-Izquierdo M.: Is there a role for interval appendectomy in the management of acute appendicitis? Am Surg 2000; 66, 1158-1162. 42. Gastrin U., Josephson S.: Appendiceal abscess-acute appendectomy or conservative treatment. Acta Chir Scand 1969; 135, 539-542.

NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

102

mei 2010

43. Hoffmann J., Lindhard A., Jensen H.E.: Appendix mass: conservative management without interval appendectomy. Am J Surg 1984; 148, 379-382. 44. Kumar R.R., Kim J.T., Haukoos J.S. et al.: Factors affecting the successful management of intra-abdominal abscesses with antibiotics and the need for percutaneous drainage. Dis Colon Rectum 2006; 49, 183-189. 45. Kumar S., Jain S.: Treatment of appendiceal mass: prospective, randomized clinical trial. Indian J Gastroenterol 2004; 23, 165-167. 46. Mazziotti M.V., Marley E.F., Winthrop A.L., Fitzgerald P.G., Walton M., Langer J.C.: Histopathologic analysis of interval appendectomy specimens: support for the role of interval appendectomy. J Pediatr Surg 1997; 32, 806-809. 47. McPherson A.G., Kinmonth J.B.: Acute appendicitis and the appendix mass. Br J Surg 1945; 32, 365-370. 48. Mosegaard A., Nielsen O.S.: Interval appendectomy. A retrospective study. Acta Chir Scand 1979; 145, 109-111. 49. Paull D.L., Bloom G.P.: Appendiceal abscess. Arch Surg 1982; 117, 1017-1019. 50. Powers R.J., Andrassy R.J., Brennan L.P., Weitzman J.J.: Alternate approach to the management of acute perforating appendicitis in children. Surg Gynecol Obstet 1981; 152, 473-475. 51. Samuel M., Hosie G., Holmes K.: Prospective evaluation of nonsurgical versus surgical management of appendiceal mass. J Pediatr Surg 2002; 37, 882-886. 52. Skoubo-Kristensen E., Hvid I.: The appendiceal mass: results of conservative management. Ann Surg 1982; 196, 584-587. 53. Thomas D.R.: Conservative management of the appendix mass. Surgery 1973; 73, 677-680. 54. Willemsen P.J., Hoorntje L.E., Eddes E.H., Ploeg R.J.: The need for interval appendectomy after resolution of an appendiceal mass questioned. Dig Surg 2002; 19, 216-20; discussion 221. 55. Tekin A., Kurtoglu H.C., Can I., Oztan S.: Routine interval appendectomy is unnecessary after conservative treatment of appendiceal mass. Colorectal Dis 2008; 10, 465-468. 56. Bachoo P., Mahomed A.A., Ninan G.K., Youngson G.G.: Acute appendicitis: the continuing role for active observation. Pediatr Surg Int 2001; 17, 125-128. 57. Vargas H.I., Averbook A., Stamos M.J.: Appendiceal mass: conservative therapy followed by interval laparoscopic appendectomy. Am Surg 1994; 60, 753-758. 58. Carr N.J.: The pathology of acute appendicitis. Ann Diagn Pathol 2000; 4, 46-58. 59. Arnbjornsson E., Bengmark S.: Obstruction of the appendix lumen in relation to pathogenesis of acute appendicitis. Acta Chir Scand 1983; 149, 789-791. 60. Luckmann R.: Incidence and case fatality rates for acute appendicitis in California. A population-based study of the effects of age. Am J Epidemiol 1989; 129, 905-918. 61. Jindal N., Kaur G.D., Arora S., Rajiv: Bacteriology of acute appendicitis with special reference to anaerobes. Indian J Pathol Microbiol 1994; 37, 299-305.

O O R S P R ONK E LI JK

ART IKE L

Advancing knowledge about the health issues of Australia’s defence personnel and veterans Summary The Centre for Military and Veterans’ Health was established to specifically support the disciplines of military and veterans’ health in Australia. Key areas of research interest for CMVH include disease and injury prevention, wellness and rehabilitation, e-health and health services research. Of particular current interest are deployment and post-deployment physical and mental health of Australian Defence Force personnel, and the impact of deployment on their families. Introduction In the late 1990s the Australian Defence Force (ADF) identified the need for an academic centre to specifically support the disciplines of military and veterans’ health. This led in 2004 to the establishment of the Centre for Military and Veterans’ Health (CMVH), which has three contributing university components located at the University of Queensland, University of Adelaide and Charles Darwin University (see www.cmvh.org.au). Key stakeholders include the Department of Defence (incorporating the ADF), Department of Veterans’ Affairs (DVA) and numerous Ex Service Organisations with whom the CMVH maintains a close relationship. The CMVH also has collaborative arrangements with organisations such as the Australian Centre for Posttraumatic Mental Health, a similar organisation which supports mental health initiatives for veterans and currently serving members. Prior to the establishment of the CMVH, the responsibility for studying the health of veterans related to

deployment was managed by DVA. A number of major studies were conducted, included of Vietnam veterans, 1st Gulf War veterans, Korean veterans and Maralinga Atomic Test veterans. These studies were contracted by DVA to various tertiary institutions and supervised by a collaborative advisory committee which included DVA representatives, veterans and investigators. The outcomes of these studied made an important contribution to the area of veteran’s entitlements. The CMVH was, in part, established to provide the expertise and leadership for the future conduct of such studies. There were further needs within the Australian Defence Force, particularly opportunities for continuing professional development of health professionals, an important initiative for maintaining standards and professional development for serving health professionals. Figure 1 describes the key areas of research interest for CMVH. These include disease and injury prevention, wellness and rehabilitation, e-health

by Ass. Prof. Susan A. Treloar, MSc, MSW, PhDa, Katherine M. Kirk, PhDb, Prof. Alexander C. McFarlane, MBBS (Hons), MD, Dip. Psychother, FRANZCPc, Lieutenant Colonel Peter E. Nasveld, MBBS, BScMed (Hons)d, Adj. Prof. Brad J. McCall, MBBS, MPH, AFPHMe.

and health services research. Current research at the Centre is primarily focused on the deployment and postdeployment physical and mental health of Australian Defence Force personnel, and the impact of deployment on their families. The purpose of this article is to provide a summary of recent and ongoing research programs conducted by the Centre for Military and Veterans’ Health, in its mission to improve health, wellbeing and human performance and achieve best practice in health service delivery for the military and veteran communities in Australia. Key research areas Deployment Health Surveillance Program In line with recent international focus on the health of military personnel and veterans deployed overseas1,2, the Deployment Health Surveillance Program (DHSP) was established “to provide a systematic, prospective and on-going means of assessing and understanding the health effects of operational deployment on ADF personnel”3. It incorporates ongoing monitoring of the health of deployed personnel, including after they leave the ADF4. The overarching aim of this program is to examine the physical, emotional and environmental effects of deployment in order to better manage the health care needs of current and former veterans. This deployment focused program has led to the Longitudinal Health Surveillance Program (LHSP), which has a wider focus on providing data on health of all who serve (see separate item below). A pilot study was conducted in 2006, focusing on ADF personnel deployed as part of the International Force East Timor (InterFET) Operation in East Timor5.

Head University of Queensland Node, Centre for Military and Veterans’ Health (CMVH), Australia. b Senior Research Fellow, CMVH. c Head University of Adelaide Node, CMVH. d Research Coordinator, CMVH. e Director CMVH. Article receives March 2010. a

Figure 1: Research priorities of the Australian Centre for Military and Veterans' Health.

NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

103

mei 2010

Near North Area of Influence (NNAI) Studies Solomon Islands Health Study The 2007 Solomon Islands Health Study was the first major DHSP study, and focussed on a peace-keeping deployment (Operation ANODE) to the Melanesian nation of the Solomon Islands between 2003 and 2005. The overall goal of this study was to examine whether the health of the veterans of Operation ANODE differed significantly from similar ADF personnel who were not deployed as part of that Operation. Data collection included a self-reported health status questionnaire, deployment experiences questionnaire, data extracted from routine health assessments conducted by Defence, routine psychological screening conducted by Defence both at the end of the deployment and between 3 to 6 months after the end of deployment, and data from mortality and cancer incidence registries4. Analysis of responses to the health questionnaire6 demonstrates no significant difference in outcomes between the Operation ANODE veterans and the comparison group at the time of the study. Further analyses of other aspects of this study are ongoing. Defence Deployed East Timor Health Study The aim of the East Timor Health Study was to conduct an investigation of the health status of a random sample of Australian Defence Force serving and ex-serving members who deployed to East Timor between June 1999 and May 2005. Health aspects investigated in this study included rates of health-related behaviours such as tobacco smoking and alcohol consumption, negative mental health outcomes, general health problems, cancer and mortality as compared to ADF members who had not deployed to East Timor. Deployment issues and hazards such as vaccinations, pesticide exposure and other occupational exposures were also considered. Preliminary results indicate a difference in physical and mental health outcomes between those deployed during the first warlike operations and those deployed later7. Analysis of study data is ongoing to address various research questions. Defence Deployed Bougainville Health Study Between November 1997 and August 2003, 4775 Australian Defence Force personnel deployed to Bougainville as part of non-warlike Operations

BEL ISI I and II. As in the Defence Deployed East Timor Health Study, key research questions focussed on health aspects such as physical and mental health outcomes, health behaviours, cancer, mortality, deployment issues and hazards. However, in this study, all individuals on the nominal roll were invited to participate, with responses obtained from 45% of the living sample and 60% of the located contactable sample8. Analysis of data obtained from this study is ongoing. A further feature of the Near North Area of Influence (NNAI) Health Studies is that data from the individual studies can be combined to increase power to answer specific research questions. Middle East Area of Operations (MEAO) Health Study Australian Defence Force personnel have been deployed in various capacities to the Middle East Area of Operations (MEAO) since 2001. This represents Australia’s fourth largest deployment ever9. The research objectives of the MEAO Health Study are to investigate whether there are: • Specific physical or psychological disorders or symptom clusters that are associated with particular features of deployment to the MEAO in different locations or roles; • Gender differences in any health impact of MEAO deployment; • Exposures associated with increased risk of morbidity for the group as a whole and for specific MEAO subgroups with identified health disorders; • Changes in health outcomes between the pre- and postdeployment phases that may be associated with specific exposures; • Screening tools and tests which may enable the early detection of disorders so as it instigate treatment earlier and minimise disability in veterans; and • Changes in ADF health and exposure records and recording practice that will facilitate future health surveillance at group level as well as providing ADF clinicians with quality data for clinical purposes. The MEAO Health Study has three components: the Prospective Study, the Census Study and the Mortality and Cancer Incidence Study. Prospective Health Study This component of the MEAO Health Study aims to include as participants NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

104

mei 2010

currently serving ADF personnel approximately three months prior to deployment to the Middle East Area of Operations, and to follow up these personnel four months after returning from deployment. Data collection at each time point includes a selfadministered questionnaire, plus a physical assessment and blood sample from a subset of participants. Data extracted from health records including ADF psychological screening records will also be accessed for participants in the Prospective Study. Census Health Study The Census Study is cross-sectional census of all serving and ex-serving ADF members who deployed to the MEAO between 1 October 2001 and 31 December 2009 (approximately 27 000 personnel). It will contribute to establishing a framework for ongoing monitoring of the health of MEAO veterans throughout their military career and after they leave the ADF, and form an important building block in the establishment of a long-term health surveillance program of ADF personnel. The data collection for the census study consists of a selfadministered questionnaire including deployment history, health, and deployment experiences components. Mortality and Cancer Incidence Study A study of Korean War veterans has shown excess rates of cancer decades after the end of the war10, although a similar effect has not yet been observed in studies of personnel deployed to the 1990/1991 Gulf War11,12. However, increased deaths from external causes have been found among Gulf War veterans and veterans of previous conflicts13,14. As a result, the incidence of cancer and mortality among personnel deployed to the Middle East Area of Operations is of ongoing interest. The Mortality and Cancer Incidence Study component of the MEAO Study will be conducted by linkage with the National Death Index (managed by the Australian Institute of Health and Welfare), and the cancer registries of the various States and Territories of Australia (where all forms of cancer except non-melanocytic skin cancer are the subject of compulsory registration). Health and Wellbeing Survey The Review of Mental Health Care in the ADF and Transition Through Discharge15 recommended that the conduct of a prevalence survey of mental health conditions in the ADF should be a high priority. To this end,

the Health and Wellbeing Survey is being conducted by the Centre for Military and Veterans’ Health in mid 2010. As the study is being conducted concurrently with the Middle East Area of Operations Study, data collected as part of the MEAO Census study will be used to obtain mental health prevalence data on the portion of serving ADF personnel who have ever been deployed to the Middle East Area of Operations. The remaining portion of serving ADF personnel (those never deployed to the Middle East Area of Operations; approximately 30 000 personnel) will be invited to complete questionnaires focussing on the prevalence of mental health conditions. Posttraumatic mental health in particular is an area of research priority and many of CMVH’s publications occur in this domain. Longitudinal Health Surveillance Program (LHSP) The Longitudinal Health Surveillance Program (LHSP) is a new program in its early implementation phase. The aim of the LHSP is to build upon knowledge and experience of personnel, systems and procedures developed during DHSP to provide an enduring, systematic health data acquisition methodology which can be applied to serving ADF personnel and veterans, commencing at recruitment and continuing well beyond Defence service into retirement from the workforce and aged care. Key objectives of the LHSP are to: • Identify health indicators as predictors of deployability and retention; • Increase understanding of exposure levels to: - Chemical and physical environmental factors (such as dust, smoke, depleted uranium); - Biological factors (including health countermeasures such as vaccines and infections); - Psychological stressors (such as fear) that lead to physical and mental health problems associated with deployment; and - Occupational stressors / physical wear and tear. • Investigate and increase understanding of the longer-term physical and mental health effects of exposure to the factors described above by measuring and monitoring health status, particularly those associated with specific military deployments or roles. Data on individual experience and exposures, acquired under the health surveillance program to date and into

the future, will be collated and analysed to produce population health reports, both routine and purpose-specific. Trends or clusters of health indicators may indicate the need for additional specific research to inform health interventions, planning and/or risk management for the ADF or DVA. Families Timor-Leste Family Study As part of the Family Study Program funded by the Australian Government, the Centre for Military and Veterans Health is leading the consortium engaged to conduct the Timor-Leste Family Study. This study will examine the impact of deployment on the health and welfare of families of Defence Force members who served in Timor-Leste. It will include a number of different research methods including focus groups and a questionnaire, and aims to help guide future policy on Government support for the families of deployed personnel. The study is currently in its developmental phase, with completion expected in 2011. Occupational Health and Safety The CMVH has completed or continues with a number of OH&S related projects, including: • A retrospective occupational hygiene survey of the Oberon Class Sub-marines, expected to assist decision making in relation to compensation claims lodged with the DVA; • A review of medical recruiting standards for the ADF, particularly in the areas of asthma, colour vision and body mass index. In recent years the ADF recruiting standards for asthma and body mass index have been revised, prompting a need to monitor the impact of these revisions; • A toxicology review and assessment of the risk of handling and working with Military Aircraft Turbine Fuels (MATF) to improve current workplace standards and protective equipment, and assist decision making in compensation claims; • Research into the health and economic ramifications of excessive load carriage by dismounted infantry, estimating the direct and indirect costs to the ADF. This information will contribute to preventive strategies designed to reduce the incidence of injury related to weight load carriage; and • Health risk evaluation of exposure to airborne particulates (dust) in the Middle East Area of Operations. NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

105

mei 2010

E-health and Health Services Research “E-health” is defined by the World Health Organisation16 as “the use of information and communication technologies (ICT) for health to treat patients, pursue research, educate students, track diseases and monitor public health”. In the context of research conducted by the Centre for Military and Veterans’ Health, it refers to health services and information delivered or enhanced through the Internet and related technologies. CMVH projects include: • A scoping study for identification of existing online counselling and selfhelp resources applicable to the National Suicide Prevention Strategy for the veteran community. This project aims to address the needs of veterans living in isolated or remote regions of Australia, and those who have difficulty in leaving their homes and communities; • An industry scan of developments and trends in wearable biosensor systems for remote health monitoring, as part of developing future health capabilities in the ADF; • A pilot study into teledermatology. In this study 80% of lesions photographed were of diagnostic quality. This demonstrated the potential to enhance the accessibility of specialist health consultations to remote Australian military personnel, and reduces the time to definitive diagnosis in patients; • A literature review of chronic wound management, to assist the Department of Veterans’ Affairs in an investigation of an E-Health Wound Care Initiative; and • A literature review into clinician attitudes to e-health technologies, to be used as a foundation from which tailored strategies for e-health introduction can be designed for the ADF and DVA. Conclusion With the increasing interest internationally in the health issues of defence personnel and veterans, it is timely for Australia to focus on the need to conduct deployment health, occupational health and e-health research to benefit past, current and future personnel. The Centre for Military and Veterans’ Health continues to seek innovative solutions in the fields of health, wellbeing and human performance for the ADF and veteran communities.

Acknowledgements The Centre for Military and Veterans’ Health is sponsored by the Australian Department of Defence and the Department of Veterans’ Affairs. We thank LCDR Steve Pullman and SGT Anthony Hopcraft for their contributions to the presentation on which this paper is based.

Referenties: 1. Gray G.C., Chesbrough K.B., Ryan M.A., Amoroso P., Boyko E.J., Gackstetter G.D., Hooper T.I., Riddle J.R.: Millenium Cohort Study Group. The Millennium Cohort Study: a 21-year prospective cohort study of 140,000 military personnel. Military Medicine, 2002, 167(6), 483-488. 2. Hotopf M., Hull L., Fear N.T., Browne T., Horn O., Iversen A., Jones M., Murphy D., Bland D., Earnshaw M., Greenberg N., Hughes J.H., Tate A.R., Dandeker C., Rona R., Wessely S.: The health of UK military personnel who deployed to the 2003 Iraq war: a cohort study. Lancet, 2006, 367(9524), 1731-1741. 3. AVM Tony Austin - Head Defence Health Services A. 2005.

4. McGuire A., Waller M., Loos C., McClintock C., McFarlane A., Nielsen L., Treloar S.A., Dobson A., D’Este C.: Self-reported indicators of psychological health. Psychiatric Annals, 2009, 39(2), 48-55. 5. Kitchener S., Connor S., McCall B., Barnett A., McClintock C., Dobson A.: The Australian Defence Deployment Health Surveillance Program - InterFET Pilot Project. Journal of Military and Veterans’ Health, 2007, 16, 9-13. 6. McGuire A., Waller M., D’Este C., McClintock C., Treloar A., Dobson A.: Solomon Islands Health Study Results. 2009, Centre for Military and Veterans’ Health, Brisbane. 7. McGuire A., Waller M., Bleier J., Loos C., Nielsen L., Cosgrove T., McClintock C., Nasveld P., Treloar S.A., Dobson A.: East Timor Health Study project completion report. 2009, Centre for Military and Veterans’ Health, Brisbane. 8. McGuire A., Waller M., Bleier J., Loos C., Nielsen L., Cosgrove T., McClintock C., Nasveld P., Treloar S.A., Dobson A.: Bougainville Health Study project completion report. 2009, Centre for Military and Veterans’ Health, Brisbane. 9. Australian Institute of Health and Welfare (AIHW). Australia’s health 2008. 2008, AIHW Cat. no. AUS 99, Canberra. 10. Australian Institute of Health and Welfare (AIHW). Cancer incidence study 2003: Australian veterans of the Korean War. 2003. AIHW Cat. No. PHE 48, Canberra. 11. Macfarlane G.J., Biggs A.M., Maconochie N., Hotopf M., Doyle P., Lunt M.: Incidence of cancer among UK Gulf war veterans: cohort study. British Medical Journal, 2003, 327(7428), 1373-1377. 12. Young H.A., Maillard J.D., Levine P.H., Simmens S.J., Mahan C.M., Kang H.K.: Investigating the risk of cancer in 1990-1991 US Gulf War veterans with the use of State

cancer registry data. Annals of Epidemiology, 2010, in press. 13. Kang H.K., Bullman T.A.: Mortality among U.S. veterans of the Persian Gulf War. The New England Journal of Medicine, 1996, 335(20), 1498-1504. 14. Macfarlane G.J., Hotopf M., Maconochie N., Blatchley N., Richards A., Lunt M.: Long-term mortality amongst Gulf War Veterans: is there a relationship with experiences during deployment and subsequent morbidity? International Journal of Epidemiology, 2005, 34, 1403-1408. 15. Dunt D.: Review of Mental Health Care in the ADF and Transition through Discharge. 2009. 16. World Health Organisation. http://www.who.int/topics/ehealth/en/ Accessed 4 February, 2010.

Abbreviations: (by editors) Adj. Prof.: Adjunct Professor Ass. Prof.: Associate Professor BScMed: Bachelor of Science in Medicine Dip. Psychother: Diploma in Psychotherapy FAFPHM: Fellow of the Australasian Faculty of Public Health Medicine FRANZCP: Fellow of the Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Hons: with Honours MBBS: Bachelor of Medicine and Bachelor of Surgery (Medicinae Baccalaureus, Baccalaureus Chirurgia) MD: Medicinæ Doctor (Doctor of Medicine) MPH: Master of Public Health MSc: Master of Science MSW: Master of Social Work PhD: Philosophiae Doctor (Doctor of Philosophy)

m e d e d e l i ng

Netherlands School of Public & Occupational Health Wijzer door wetenschap? Over het nut van evidence based handelen Actualiteitensymposium van de NSPOH op 10 juni 2010

In vrijwel het gehele werkveld van occupational- en public health speelt wetenschappelijke onderbouwing en verantwoording op verschillende manieren een belangrijke rol. Op donderdag 10 juni 2010 organiseert de NSPOH haar voorjaarssymposium in Nieuwegein, onder de titel Wijzer door wetenschap? Over het nut van evidence based handelen. Er wordt aandacht besteed aan de invloed van de wetenschap zowel binnen als buiten de occupational - en public health. Het symposium is bedoeld voor alle professionals werkzaam op het snijvlak van maatschappij, arbeid en gezondheid die te maken hebben of krijgen met evidence based richtlijnen, onderbouwing van professioneel handelen en academisering van de beroepsgroep en -opleiding. Informatie is te vinden op www.nspoh.nl en is op te vragen via [email protected] of 020-4097000. Deelnemers aan het symposium verdiepen zich in achtergronden, praktijk en impact van evidence based handelen. Daartoe kent het programma drie invalshoeken: • Achtergronden van evidence based handelen: Wat is evidence based handelen en waarom wordt er zoveel belang aan gehecht? • Wetenschap in praktijk: Hoe ziet het huidige wetenschappelijke bedrijf eruit, hoe wordt kennis geproduceerd en wat is daarin 'betrouwbaar’? • Impact van wetenschap op de praktijk: Wanneer lijkt wetenschap 'praktijk relevant’, onder welke condities kun je wetenschappelijke informatie negeren en wat kan je de komende 10 jaar van de wetenschap verwachten? Onder inspirerend dagvoorzitterschap van prof. dr. A. Dijkstra, hoogleraar Sociale Psychologie van Gezondheid en Ziekte, Rijksuniversiteit Groningen, lichten toonaangevende sprekers hun visie toe vanuit het perspectief van de wetenschap, de openbare gezondheidszorg en de commerciële (arbo)dienstverlening. Onder andere leveren een bijdrage prof. dr. F.J.H. van Dijk, AMC-UvA, dr. J. Ravensbergen, ZonMw, dr. R.A. Bal, iBMG/EUR, dr. W.A.J. van Stiphout, drs. H. Duin, NSPOH, drs. L. Stokx, RIVM. Deelnemers kunnen kiezen uit diverse interactieve seminars. Ter ondersteuning opent de NSPOH vooraf een digitaal wetenschapsplein. Het programma met lezingen, discussie en de gelegenheid tot verdieping in deelaspecten, staat garant voor een boeiende dag.

NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

106

mei 2010

V ERSLAG

Opening Huisartsbeurs 2010 in teken van zorg aan militairen

door luitenant-kolonel-arts mr. J.H.G. Lankhorst

Op zaterdag 6 maart jl. vond in de Ahoyhal te Rotterdam de tweejaarlijkse Huisartsbeurs plaats, georganiseerd door de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). De beurs kreeg de titel ‘Toekomst in de praktijk’ mee. Onderdeel van deze beurs was een praktijkruimte op ware grootte (de praktijk van de toekomst), waarin de laatste technologische inzichten verwerkt waren. De opening van de beurs werd verzorgd door de Commandant der Strijdkrachten, generaal Van Uhm en LHV-voorzitter mr. Steven van Eijck. Beiden legden volgens oud militair ceremonieel de laatste hand aan een door het Opleidings- en Trainingscentrum Genie te Vught gebouwde baileybrug. De hiervoor benodigde attributen werden hen op spectaculaire wijze overhandigd door geneeskundig personeel van 13 Infanteriebataljon Luchtmobiel Regiment Stoottroepen Prins Bernhard van 11 Luchtmobiele Brigade uit Assen, dat vanuit de nok van de beurshal aan een touw naar beneden kwam. Na deze opening overhandigde Van Eijck het eerste exemplaar van de ‘Handreiking huisartsenzorg voor militairen en veteranen’ aan generaal Van Uhm, waarna de Handreiking aan de aanwezigen werd gepresenteerd. De door Defensie beschikbaar gestelde brug stond dan ook symbool voor de met de Handreiking geslagen brug tussen civiele huisartsen en Defensie.

een stand ingericht door 13 Geneeskundige Compagnie van 13 Gemechaniseerde Brigade te Oirschot. De stand bestond uit een volledig ingerichte hulppost, voorzien van de nieuwe, opblaasbare POON-tent1. Hiermee bood Defensie de bezoekers van de beurs een blik in de militaire praktijk van de toekomst. Daarnaast was er een stand met algemene informatie over werken bij Defensie en een stand van het Landelijk Zorgsysteem voor Veteranen (LZV) aanwezig. Het LZV is een samenwerkingsverband tussen de Militaire Geestelijke Gezondheidszorg, het Dienstencentrum Bedrijfsmaatschappelijk Werk, de Diensten Geestelijke Verzorging, het Veteraneninstituut en een aantal (ca. 15) landelijk verspreide civiele GGZ-instellingen.

Namens de DMG was luitenantkolonel-arts mr. Han Lankhorst nauw betrokken bij de totstandkoming van de Handreiking; een richtlijn die bestemd is voor alle civiele huisartsen en is opgesteld door Defensie en de LHV. De aanleiding voor het opstellen van deze Handreiking was de introductie De brug, die diende om van bovenaf van het nieuwe, geïntegreerde een kijkje in de praktijk van de zorgmodel, dat op 25 februari 2010 bij toekomst mogelijk te maken, was niet Defensie is ingevoerd. Aangezien ook de enige bijdrage die Defensie aan civiele huisartsen - buiten kantoortijden deze beurs leverde. Op de beurs was en in geval van spoed - te maken kunnen krijgen met militaire patiënten, is goede afstemming tussen civiele huisartsenzorg en de Militair Geneeskundige Dienst noodzakelijk. De Handreiking stelt de civiele huisartsen in staat adequate huisartsenzorg te leveren aan Afb. 2: Opening Huisartsbeurs door de CDS, generaal Van Uhm en militairen en hun LHV-voorzitter mr. Van Eijck. De overspanning symboliseert de geslagen gezinsleden. brug tussen civiele huisartsen en Defensie. NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

107

mei 2010

Afb. 1: Voorblad van de Handreiking huisartsenzorg voor militairen en veteranen.

Daarnaast is de Handreiking de civiele huisarts behulpzaam bij het herkennen van veteranen met uitzendinggerelateerde psychoproblematiek. De Handreiking informeert de huisartsen over het LZV en adviseert deze om veteranen met uitzendinggerelateerde problematiek naar het LZV te verwijzen. Via bijgevoegde link naar de DMG intranetpagina is de Handreiking te downloaden: http://intranet.mindef.nl/images/ Handreiking_Defensie_LHV_HR_ tcm4-563043.pdf De presentatie van de Handreiking werd voorafgegaan door een interview in de ‘Huisarts in praktijk’, het huisorgaan van de LHV, van maart 2010. In dit interview kwamen de CDS en luitenant-kolonel-arts Berry van Suntenmaartensdijk, werkzaam als militair huisarts bij het Gezondheidscentrum Vught, aan het woord. Noot: 1. POON = Polyvalente Onderkomens. Het project POON omvat een serie tenten die modulair (verlichting, klimaatbeheersing) ingericht kan worden.

De auteur is Senior Beleidsmedewerker bij de Afdeling Algemeen Gezondheidszorgbeleid van de Directie Militaire Gezondheidszorg, Hoofddirectie Personeel. Artikel ontvangen maart 2010.

m e d e d e l i ng e n van dVe AdNi r e l i Tta i r e g e zondh e i dszorg D ct E eRur E DmAi C IE

Nieuwsbrief Militaire Gezondheidszorg Nummer 2, februari 2010 DMG/R09: ‘Toepassing MACE/NLD in uitzendgebied’ vastgesteld De richtlijn waarin het onderzoek wordt beschreven zoals deze moet worden aangeboden aan militairen die in het uitzendgebied aan een blast zijn blootgesteld, de zgn. MACE/NLD Richtlijn (DMG/R09) is vastgesteld. De richtlijn is op 20 januari 2010 (met kenmerk: BS/2009022806) aangeboden. Via bijgevoegde link is de richtlijn te downloaden: http://intranet.mindef.nl/ images/DMG%20R09%20Richtlijn%20MACE%20totaal_tcm4-541150.pdf

conferentie. O.l.v. de HDP is een breed scala aan onderwerpen gepresenteerd en bediscussieerd, waaronder de re-integratie van veteranen met (psychische) problemen, de rol van huisartsen bij de zorg voor veteranen, thuisfrontzorg, de nieuwe veteraan die meerdere missies heeft meegemaakt en veteranen in contact met justitie. De conferentie werd door de deelnemers als informatief en verhelderend gewaardeerd en de resultaten worden verwerkt tot een beleidsvisie en opgenomen veteranennota 2010.

Preventieve maatregelen/vaccinaties Haïti Aan de rubriek ‘Gezondheidsrisico’s uitzendgebieden’ op de DMG intranetsite is kortgeleden het advies voor militairen die worden uitgezonden naar Haïti toegevoegd. In dit advies is na te lezen welke preventieve maatregelen/vaccinaties voor deze uitzending noodzakelijk zijn. U kunt het advies via bijgevoegde link downloaden: http://intranet.mindef.nl/images/ concept%20HAITI%2003-02-2010_tcm4-549363.pdf

Verbeteringen in GIDS: Release GIDS 2.1 In de nieuwe GIDS 2.1 versie is een aantal nieuwe functionaliteiten opgenomen. De twee belangrijkste wijzigingen zijn de nieuwe versie van het Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS) met een nieuwe IPCP browser en actuele versie van de patiëntenbrieven van het farmaceutisch kompas. Daarnaast is de nieuwe versie van het GIDS voorbereid op het geïntegreerde zorgmodel. Meer informatie vindt u terug in het IVENT Infobulletin GIDS, zie bijgevoegde link: http://cdcdirect.mindef.nl/Images/ IVENT%20InFoBulletin%20GIDS%206%20-%20januari%202010_tcm7543088.doc

NATO publicaties op intranet Via bijgevoegde link op intranet zijn de meest recente NATO publicaties (STANAG’s, AMed P documenten e.d. fulltext te raadplegen). http://rnln-publications.mindef.nl/CZSK/PUB_BDC/_Besturing/_Pub-GeRub/ Catalogus_van_Allied_publications.html Ratificatie STANAG 2529 Het Nederlandse standpunt t.a.v. STANAG 2529 ‘Rapidly deployable outbreak investigation team (RDOIT) for suspected use of biological warfare agents’ is ratificatie met reservering. Nederland staat achter het concept maar is zelf niet in staat om een dergelijk team te creëren. Aansluiten op een multinationaal team behoort wel tot de mogelijkheden. Defensiesymposium voor fysiotherapeuten Op donderdag 10 december 2009 werd het jaarlijks defensiesymposium voor fysiotherapeuten gehouden. Het symposium ‘Fysiotherapeutische ketenzorg binnen Defensie’ vond plaats op het Militair Revalidatie Centrum in Doorn. Het ochtendprogramma bestond uit diverse presentaties. Vanuit de verschillende tweedelijns instellingen, waar fysiotherapeuten binnen Defensie werkzaam zijn, was de fysiotherapeutische zorg het onderwerp. Sprekers van CLAS, TGTF, CMH en MRC gaven informatie over de behandelpopulatie en op hoofdlijnen over de behandelprogramma’s. Daarnaast gaven zij aan hoe de in- en uitstroom van patiënten van en naar de eerstelijns gezondheidscentra huns inziens verloopt. De ochtend werd afgesloten met een plenaire discussie. Het middagprogramma bestond uit een drietal rondleidingen met demonstraties. Het symposium werd, zoals gebruikelijk, druk bezocht door fysiotherapeuten vanuit alle krijgsmachtonderdelen. Een uitgebreid verslag is te lezen in het maartnummer van het NMGT. Op de DMG intranetsite is een rechtstreekse link naar recente afleveringen van het NMGT opgenomen: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/actueel/NMGT.aspx Aanvullende instructie bij het Aanvraagformulier Militair Rijbewijs Vooruitlopend op de nog te verschijnen DMG aanwijzing 036 ‘Lichamelijke en geestelijke eisen voor het verkrijgen van een militair rijbewijs of een rijmachtiging’ en in aanvulling op het bericht in de januari nieuwsbrief over het Aanvraagformulier Militair Rijbewijs (AMR) is er een aanvullende instructie opgesteld t.b.v. dit aanvraagformulier. Ter voorkoming van onduidelijkheden, fraude en overbodige keuringen is het nl. belangrijk dat dit formulier correct wordt ingevuld. Bij de Geneeskundige Verklaring wordt gevraagd om door te strepen welke groep niet van toepassing is en verder geen specifieke rijbewijscategorie in de overgebleven groep te omcirkelen. De keuringseisen zijn - conform de civiele regelgeving ‘Regeling 2000’ per groep bepaald. Door de examinator wordt elders op het formulier aangegeven voor welke categorie het rijbewijs daadwerkelijk wordt aangevraagd. NB: in de concept DMG aanwijzing 036 wordt beschreven dat indien men in het bezit is van een geldig civiel rijbewijs uit dezelfde groep als waaruit nu een militair rijbewijs wordt aangevraagd, volstaan kan worden met het toevoegen van een kopie van dit rijbewijs uit het AMR. De Geneeskundige Verklaring hoeft in dit geval niet ingevuld te worden. Het aanvraagformulier is via bijgevoegde link te downloaden: http://intranet.mindef.nl/images/091101%20AMR%203e%20druk%202009_ tcm4-537426.pdf Rondetafelconferentie nota veteranenbeleid 2010 Tijdens het overleg met de vaste commissie voor Defensie op 22 juni 2009 over de Veteranennota 2009, heeft de Staatssecretaris van Defensie (StasDef) de Tweede Kamer laten weten een rondetafelconferentie te zullen organiseren die input kan leveren voor een integrale veteranennota 2010 met een beleidsvisie voor de komende jaren. Deze conferentie heeft op 13 januari jl. plaatsgevonden, waarbij Kamerleden, vertegenwoordigers van militaire belangenverenigingen, veteranenorganisaties, de Algemene Rekenkamer, RZO, IGK, CDS, MGGZ, DV&C, HDP aanwezig waren. Vanwege de politieke ontwikkelingen op die middag, moest de StasDef als voorzitter afzeggen en verlieten ook de meeste Kamerleden vroegtijdig de

NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

Succesvol gebruik van miltefosine bij leishmaniasis Drs. Van Thiel (AMC), dr. Leenstra (CEMG) en luitenant ter zee-arts 1 Van der Sluis (arbodienst) hebben samen met een aantal collega’s uit het vakgebied infectieziekten en tropische geneeskunde een artikel geschreven over het succesvolle gebruik van miltefosine leishmaniasis van de huid, opgelopen door militairen in Afghanistan. Het artikel is gepubliceerd in het tijdschrift ‘Clinical infectious diseases, vol 50 (2010), nr. 1, p. 80-83 onder de titel: ‘Miltefosine treatment of Leishmania major infection: an observational study involving Dutch military personnel returning from northern Afghanistan. Het artikel is te downloaden via bijgevoegde link op de intranetpagina van het Coördinatiecentrum Expertise Militaire Gezondheidszorg (CEMG): http://intranet.mindef.nl/images/v%20Thiel%202009%20-%20Miltefosine% 20treatment%20of%20Leishmania%20major%20infection_tcm4-547019.pdf Nieuwe Medisch Ethische Commissie voor CMH, MRC en MGGZ Kortgeleden is een nieuwe Medisch Ethische Commissie (MEC) in werking gesteld voor zowel het Centraal Militair Hospitaal (CMH), het Militair Revalidatie Centrum (MRC) en de Militaire Geestelijke Gezondheidszorg (MGGZ). Medisch-ethische kwesties kunnen niet louter op grond van wetenschappelijke onderbouwing worden beantwoord, maar omvatten ook gewetensproblemen. De Medisch Ethische Commissie kijkt niet alleen of iets wel of niet is toegestaan, maar ook of de praktische uitvoering op een gewetensvolle manier de belangen van - vooral - de zwakste partij behartigd. De nieuw ingestelde commissie stelt zich op de hoogte van actuele vragen of problemen die op de werkvloer leven. Twee leden van deze commissie zijn dhr. Van Tussenbroek en dhr. Jaspers. Op 2 februari jl. heeft de MEC een inloopspreekuur gehouden in de mediatheek van de MGGZ. Afhankelijk van de respons en de voorgelegde problematiek zal de commissie zich beraden over het te voeren beleid in de toekomst. KNMG-richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens (het zgn. ‘Groene boekje’) herzien De KNMG-richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens; het zgn. ‘Groene boekje’ is per 1 januari 2010 herzien. Deze richtlijnen geven aan hoe - met inachtneming van het beroepsgeheim - artsen met medische gegevens moeten / mogen omgaan. Voorbeelden van wijzigingen ten opzichte van de versie uit 2003 zijn de wettelijke bewaartermijn van medische dossiers (paragraaf 1.9) en het geactualiseerde blokkeringsrecht (paragraaf 3.9). Nieuwe onderdelen zijn onder meer: • de verwijsbrief en de specialistenbrief (3.4) • gegevensverstrekking bij letselschade en private schadeverzekeringen (3.12) • omgaan met elektronische medische gegevens (3.16) • omgaan met beeld- en geluidopnamen (3.18) De wijze waarop in het kader van de geïntegreerde zorg wordt omgegaan met medische dossiers blijft overigens ongewijzigd. Het ‘Groene boekje’ is via de DMG intranetsite te downloaden: http://intranet.mindef.nl/images/Richtlijnen_Omgaan_met_medische_ gegevens_2010_tcm4-3634.pdf Meer informatie treft u aan op de internetpagina van de KNMG: http://knmg.artsennet.nl/Artikel/Groene-boekje-herzien.htm NLDA Researchproject ‘Operaties in Afghanistan: ISAF’ In de reeks ‘NLDA Researchproject ‘Operaties in Afghanistan: ISAF’ is onlangs de researchpaper van luitenant-kolonel Vos ‘Operationele gezondheidszorg in Afghanistan (researchpaper, nr. 97)’ verschenen. Hierin wordt de operationeel geneeskundige ondersteuning van de Nederlandse bijdrage aan de ISAF-missie in de periode 2006 - januari 2009 beschreven. Achtereenvolgens wordt het politiek besluitvormingsproces en vervolgens het operationeel geneeskundig planningsproces, zoals dat is uitgevoerd voor deze specifieke missie uiteengezet. Hierbij is medewerking verleend door de DMG (afdeling Operationeel Geneeskundig Beleid), de DOPS/ J4-Med en

108

mei 2010

CLAS/Sectie Gezondheidszorg. Verder wordt de inrichting van het systeem en de uitvoering van de zorgverlening tijdens de missie behandeld. Naast beschikbare nationale en internationale literatuur is gebruik gemaakt van gegevens en ervaringen van eenheden en collega’s die daadwerkelijk bij de uitvoering betrokken zijn geweest. Tenslotte is er aandacht besteed aan de lessons learned en lessons noted die tot nu toe uit de beschreven operatie naar voren zijn gekomen. Het OTCLOG/KTC GNKD heeft als bron voor deze

informatie gefungeerd. Samenvattend tracht deze researchpaper een integraal overzicht te geven van de cyclus van voorbereiding, uitvoering en evaluatie van de operationeel geneeskundige ondersteuning van een expeditionaire missie, in dit geval de casus ISAF. Een exemplaar van de researchpaper is bij de bibliotheek van de NLDA op te vragen. Per e-mail: [email protected] of telefonisch: 076-5273656.

Deze nieuwsbrief is een maandelijkse uitgave van de Directie Militaire Gezondheidszorg (DMG). Reacties op de onderwerpen uit deze of eerdere nieuwsbrieven of ideeën, kunt u e-mailen naar [email protected] Deze nieuwsbrief en meer informatie over (militaire) gezondheidszorg is te vinden op het intranet Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/index.aspx en op de pagina Gezondheidszorg Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/gezondheidszorg_defensie/index.aspx Aan- of afmelden voor de nieuwsbrief kan via Paulien Burema, tel: 070-339 6518 of per e-mail: [email protected]

m e d e d e l i ng e n van d e d i r e ct e ur m i l i ta i r e g e zondh e i dszorg

Nieuwsbrief Militaire Gezondheidszorg Nummer 3, maart 2010 Directeur Militaire Gezondheidszorg draagt commando CONTCO over Op maandag 8 maart jl. heeft de commando-overdracht CONTCO plaatsgevonden. Brigade-generaal-arts Van der Meer heeft het commando overgedragen aan commandeur Itzig Heine. Een belangrijke taak van C-CONTCO is het vertegenwoordigen van de CDS in het uitzendgebied en zijn ‘ogen en oren’ te vormen. Brigade-generaal-arts Van der Meer heeft daarnaast als Directeur Militaire Gezondheidszorg ook in de praktijk de militaire gezondheidszorg in Afghanistan met eigen ogen kunnen waarnemen. Zeker ook in zijn functie van Voorzitter COMEDS zal hij deze ervaring goed kunnen gebruiken. Personele wisselingen DMG Kolonel Hakkennes heeft m.i.v. 15 februari de functie van Hoofd afdeling Strategisch Gezondheidszorg Beleid (SGB) overgenomen van kapitein ter zee-arts Gerretse. Binnen dezelfde afdeling is luitenant-kolonel-arts Dreverman gestart als opvolger van kolonel-arts Korterink. Luitenant-kolonelarts Haagsman is in januari begonnen bij staf IDGO. Het actuele overzicht van de DMG medewerkers is via bijgevoegde link te vinden: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/Wie_is_wie/Wie_is_wie.aspx Wiki eerstelijns geïntegreerde gezondheidszorg aan militairen van het CLAS Luitenant-kolonel-arts Meussen (staf CLAS) is gestart met een wiki ‘eerstelijns geïntegreerde gezondheidszorg aan militairen van het CLAS’. Deze wiki is primair bestemd voor geneeskundig personeel werkzaam in één van de gezondheidscentra van het CLAS en bevat onder meer achtergrondinformatie, actualiteiten, instructies en protocollen voor het verlenen van geïntegreerde zorg. Zoals vermeld is deze wiki nog in ontwikkeling. Maar veel vragen die rond de invoering van het geïntegreerde zorgmodel spelen, worden hier mogelijk al beantwoord. Via deze wiki kunnen ook vragen gesteld worden. http://wiki.mindef.nl/wikidienst/wikiwebsites/ eerstelijns_zorg_clas/index.php/Hoofdpagina Indeling van eenheden en Militaire Zorg Teams (MZT’s) In overleg met vertegenwoordigers van de verschillende Defensieonderdelen is t.b.v. de geïntegreerde zorg een indeling van eenheden en MZT’s gemaakt. Een overzicht van deze indeling vindt u via de intranetpagina ‘geïntegreerde zorg’ onder het kopje ‘downloads’ rechts op de pagina. Bijgevoegd de rechtstreekse link naar de indeling: http://intranet.mindef.nl/images/TOTAAL-%20MZT%20koppeling% 20V%2E2_tcm4-551951.xls De adressen van de MZT’s zijn via bijgevoegde link terug te vinden: http://intranet.mindef.nl/images/Adressenlijst%20gzhc%20v1%20_ 3__tcm4-532050.pdf Geneeskundige verzorging reservisten Uit het jaarverslag van de IGK over 2009 is gebleken dat het voorkomt dat reservisten in actieve dienst problemen hebben bij het verkrijgen van geneeskundige zorg. De stafarts CLAS heeft een brief aan alle commandanten van gezondheidscentra, d.t.v. de hoofden stafgroep gezondheidszorg van de brigades verzonden waarin zij erop gewezen worden dat alle reservisten in actieve dienst recht hebben op zorg door of vanwege de militair geneeskundige dienst, conform de DMG aanwijzing 059. Zie bijgevoegde link: http://intranet.mindef.nl/images/DMG%20059%20 reservisten%2024%20aug%202009_tcm4-502678.pdf Reservisten beschikken niet over een Univé-pas. Rechthebbendheid dient daarom in principe te worden vastgesteld door te controleren of betrokkene zichtbaar is in GIDS. Nog niet alle reservisten zijn als zodanig zichtbaar in GIDS. Bij onduidelijkheid over de vraag of de reservist in actieve dienst is of niet, dient over de status contact opgenomen te worden met hun commandant.

NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

De volledige brief van stafarts CLAS is via bijgevoegde link na te lezen: http://intranet.mindef.nl/images/gnkvzg%20reservisten_tcm4-568712.pdf Wijziging in lijst autorisaties GIDS Door verpleegkundigen en doktersassistenten kunnen in het gezondheidscentrum vaccinaties aan militairen worden toegediend en (telefonische) adviezen worden gegeven. Op basis van de huidige autorisatiematrix GIDS kunnen zij de relevante gegevens niet in het medisch dossier bij het consult invoeren. Aan IVENT is gevraagd de lijst autorisaties GIDS te wijzigen. De rol GD (verpleegkundige) en de rol DoAss (doktersassistent) zijn nu uitgebreid met de bevoegdheid om ICPC code A65 (episode op initiatief van een derde) en A44 (vaccinatie en preventieve medicatie) toe te passen. De bovengenoemde wijziging zal in de eerstvolgende wijziging van de DMG/046 ‘autorisaties in GIDS’ verwerkt worden. Tarieven SZVK 2010 Op de intranetpagina van de DMG zijn de concepttarieven SZVK 2010 gepubliceerd. In samenspraak tussen SZVK, Univé en DMG zijn tarieven voor de gezondheidszorg 2010 overeengekomen. Deze tarieven worden in belangrijke mate bepaald door landelijke tariefafspraken. Voor de vaststelling van de nieuwe tariefhoogten is het CTG (College Tarieven Gezondheidszorg) geraadpleegd. De tarieven zijn ter goedkeuring aangeboden aan D-FEZ. Naar verwachting zullen hierop geen wijzigingen aangebracht worden. U vindt de tarieven terug op bijgevoegde intranetsite: http://intranet.mindef.nl/images/Pages%20from%20Tarieven%20SZVK% 202010_tcm4-548924.pdf Legitimatie bij bezoek aan CMH, MGGZ of MRC Bij een bezoek aan het CMH, de MGGZ of het MRC kan om legitimatie gevraagd worden. In het kader van de wet ‘Gebruik burgerservicenummer in de zorg’ moeten patiënten zich in zorginstellingen met een geldig identiteitsbewijs kunnen legitimeren. Dit geldt ook voor zorginstellingen van Defensie. Alleen een geldig rijbewijs, paspoort of identiteitskaart worden hierbij aangemerkt als geldig document, de smartcard van Defensie niet. Boekverslag HDP/DMG symposium Van het HDP/DMG symposium ‘Tomorrow’ dat op 11 december 2009 plaatsvond, is een boekverslag gemaakt. U kunt dit verslag nalezen via bijgevoegde intranetlink: http://intranet.mindef.nl/images/DMG09_ Boekverslag_Download_tcm4-552729.pdf De foto’s in het boekverslag zijn helaas bij het printen minder scherp. Wat de accreditatiepunten betreft: Door de beroepsgroep ABMS (medisch specialisten) zijn 6 punten aan het symposium toegekend, Het CvAH (huisartsen) heeft nog geen punten toegekend, maar dit zullen er vermoedelijk 5 worden en de AbSG (Sociaal geneeskundigen/arts maatschappij en gezondheid) heeft 5 punten toegezegd, zodra betaling heeft plaatsgevonden. Met uitzondering van de beroepsgroep ABMS, blijkt er bij de betaling van de andere beroepsgroepen iets fout te zijn gegaan. Zodra de betalingen bij deze beroepsgroepen binnen zijn zullen de punten aan de leden worden toegekend. Diegenen die aantoonbaar het symposium hebben bijgewoond zijn aan de presentielijst in GAIA toegevoegd. Zij ontvangen de punten automatisch als alle betalingen zijn verwerkt. LHV handreiking huisartsenzorg voor militairen en veteranen Zoals kortgeleden in deze nieuwsbrief is aangekondigd heeft de voorzitter van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) op zaterdag 6 maart jl. de handreiking huisartsenzorg voor militairen en veteranen overhandigd aan de CDS. Via deze handreiking worden civiele huisartsen geïnformeerd over het geïntegreerde zorgmodel en krijgen zij informatie over de mogelijke

109

mei 2010

gezondheidsklachten die (ex) militairen en hun thuisfront in hun spreekkamer aan de orde kunnen stellen. U kunt de LHV handreiking downloaden van de DMG intranetsite: http://intranet.mindef.nl/images/Handreiking_Defensie_ LHV_HR_tcm4-563043.pdf Kwaliteitssysteem GPZ In 2009 is de Geneeskundige en Personele Zorg (GPZ) van het Commando der Zeestrijdkrachten gestart met een intranetpagina waarin het kwaliteitssysteem GPZ wordt beschreven. Inmiddels begint deze pagina

steeds concretere vormen aan te nemen en zijn verschillende processen op intranet na te lezen, bijv. het resultaatgebied apotheek, fysiotherapie, tandheelkunde, medisch consult door verpleegkundige enz. Deze informatie treft u aan op bijgevoegde link: http://intranet.mindef.nl/km/gpz/ bedrijfsvoering/processen/kmsgd/realiserende_rg/rg_zorgverlenen.aspx Op de pagina ‘wat is nieuw?’ staan de actuele overzichten en worden nieuwe of gewijzigde documenten, processen, formulieren en werkinstructies aangegeven: http://intranet.mindef.nl/km/gpz/bedrijfsvoering/processen/ kmsgd/nieuwe_publicaties.aspx

Deze nieuwsbrief is een maandelijkse uitgave van de Directie Militaire Gezondheidszorg (DMG). Reacties op de onderwerpen uit deze of eerdere nieuwsbrieven of ideeën, kunt u e-mailen naar [email protected] Deze nieuwsbrief en meer informatie over (militaire) gezondheidszorg is te vinden op het intranet Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/index.aspx en op de pagina Gezondheidszorg Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/gezondheidszorg_defensie/index.aspx Aan- of afmelden voor de nieuwsbrief kan via Paulien Burema, tel: 070-339 6518 of per e-mail: [email protected]

m e d e d e l i ng

Netherlands School of Public & Occupational Health Lijkschouw: bijzondere situaties (filevrij) Data: donderdag 27 mei, 3, 10 en 17 juni 2010 Locatie: NSPOH Amsterdam Kosten: € 1.400 Doelgroep: artsen werkzaam als forensisch arts. Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=252 Bijzondere lijkschouwsituaties: aan de orde komen onder andere de gang van zaken en de aanpak bij een schouw van een patiënt die is overleden in het ziekenhuis en de meldingsprocedure bij euthanasie of hulp bij zelfdoding. Diagnostiek in de infectieziektebestrijding Data: dinsdag 1, 8, 15, 22 en 29 juni 2010 Locatie: Amsterdam Kosten: € 1.750 Doelgroep: artsen werkzaam in infectieziektebestrijding, artsen AGZ, bedrijfsartsen, huisartsen en verpleeghuisartsen. Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=84 Breng uw kennis op het gebied van diagnostiek binnen de infectieziektebestrijding weer op peil. Wat kunt u aanvragen, hoe werkt u veilig en hoe interpreteert u de uitslag. Wijzer door wetenschap? Over het nut van evidence based handelen (nieuw) Datum: donderdag 10 juni 2010 Locatie: Nieuwegein Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Actualiteitensymposium van NSPOH. Binnenkort meer nieuws op de website. Risicocommunicatie deel 1: theorie en psychosociale aspecten Data: donderdag 10 en 17 juni 2010 Locatie: NSPOH Amsterdam Kosten: € 700 Doelgroep: beleidsmakers en professionals in het werkveld van veiligheid en gezondheid en/of communicatie, die in hun werk te maken hebben met risicocommunicatie en die hun kennis en vaardigheden op dit vlak willen vergroten. Zij kunnen in hun werk te maken krijgen met ongevallen, rampen en risicovolle situaties en daarbij effectief moeten communiceren met het publiek of met de media. Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=93 Na afloop kent u de belangrijkste begrippenkaders in de risicocommunicatie en bent u op de hoogte van de verschillende actoren en hun rol hierbij. Astma en COPD: NVAB-richtlijn Datum: dinsdag 22 juni 2010 Locatie: Amersfoort Kosten: € 425 Doelgroep: bedrijfs- en verzekeringsartsen, arboverpleegkundigen en medisch adviseurs Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=4

NMGT 63 - 7 3 - 1 1 2

Leer werken met de NVAB-richtlijn Astma en COPD en oefen in het stellen van een diagnose. Ervaar het longfunctieonderzoek en leer dit beoordelen. U oefent het geven van re-integratieadviezen. Zomerschool voor geregistreerde bedrijfs- en verzekeringsartsen Data: woensdag 18 t/m vrijdag 20 augustus 2010 Locatie: Otterlo Kosten: € 1.785 Doelgroep: bedrijfs- en verzekeringsartsen en medisch adviseurs Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=184 Onze summerschools zijn inmiddels een begrip, nieuw is het bijzondere vrijdagmiddagprogramma. Verwerf 24 uur accreditatie in een gevarieerd programma (ook ’s avonds), gericht op zowel klinische, juridische als communicatieve onderwerpen, in een uitstekende ambiance inclusief overnachting en diner. Summercourse 'Epidemiologie: wat kan ik er mee?’ Data: woensdag 18 t/m vrijdag 20 augustus 2010 Locatie: Zweeloo (Drente) Kosten: € 1.195 Doelgroep: de arts Maatschappij & Gezondheid, beleidsmedewerker, gezondheidswetenschapper, professional en de projectcoördinator werkzaam bij een GGD, GGZ instelling, zorgverzekeraar, thuiszorgorganisatie, nationaal instituut, koepelorganisatie of relevante overheidsinstantie. Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=453 Maak kennis met de principes uit de epidemiologie én leer ze toepassen in uw eigen praktijk. Summerschool public health Data: woensdag 25 t/m vrijdag 27 augustus 2010 Locatie: Amersfoort Kosten: € 1.495 Doelgroep: artsen Maatschappij & Gezondheid die de 1e fase beroepsopleiding M&G hebben afgerond, voor jeugdartsen, MPH-ers en andere professionals in de public health. Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=397 U krijgt de gelegenheid zich in een aangename omgeving te verdiepen in de breedte van de public health. Drie dagen met kort avondprogramma. Reizigersadvisering en -immunisatie voor artsen Data: dinsdag 7, 14, 21 en 28 september, 5 en 12 oktober 2010 Locatie: NSPOH Amsterdam Kosten: € 2.100 Doelgroep: artsen met taken in de reizigersadvisering en als uitvoerder of supervisor bij een reizigeradviesbureau van een GGD, arbodienst of een huisartsenpraktijk. Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=382 U leert optimaal omgaan met protocollen en het organiseren en uitvoeren van een reizigersspreekuur. U verdiept zich in de epidemiologie van gezondheidsrisico’s en het gedrag van reizigers. LCR geaccrediteerd.

110

mei 2010

Ambul Ante

c h i ru rg i e .

H e t compacte toestel V I o 5 0 / 1 0 0 c V o or de c HI rurgIscHe p r a k tI j k

FunctIes De VIO 50 C en VIO 100 C komen tegemoet aan alle eisen voor kleine chirurgische behandelingen en hebben een optimale prijs/kwaliteit verhouding. Het toestel beschikt over monopolair snijden en coaguleren en over mono- en bipolair coaguleren.

a p p l I c at I e g e B I e d e n Trauma chirurgie Dermatologie Oogheelkunde KNO Plastische chirurgie Gynaecologie

Voorbeelden van de applicatiegebieden: Epilatie, spinvaatjes, “wet field” coagulatie, ooglidcorrectie, lipoomresectie, entropion, keratoom.

Verdere informatie kunt u vinden op onze website www.erbe-med.com

ERBE Nederland BV | Werkendam | tel +31 183 509 755 | www.erbe.nl

Perfection for Life