Válasz Prof. Dr. Tóth Csaba bírálatára Tisztelt Professzor Úr!
Köszönöm szépen értekezésem gondos, alapos bírálatát és kiváltképpen hálás vagyok elismerı szavaiért. Kritikus megállapításaiért is hálával tartozom, melyeket egytıl egyik késıbbi tudományos munkám során fel fogok használni. Feltett kérdéseire pontról pontra az alábbiakban válaszolok. •
Miért éppen a szerzı által vizsgált idıpontokban történt a detrusor izomzat összehúzódásának vizsgálata?
Állatkísérletek során, kiváltképpen akkor, ha azokat „nagy állatokban” végezzük rendkívül fontos a vizsgálatok megtervezése és minél humánusabb, etikusabb elvégzése, melyet az Egyesült Királyságban szigorú törvények szabályoznak. Saját kísérleteinkben a magzatokat leöltük és ezt követıen végeztük el az embriológiai és élettani vizsgálatokat. Mint azt értekezésem során megemlítettem, mindegyik állatcsoport magzatai más, az adott idıben egyéb vizsgálaton átesı egyedek voltak. A 70- és a 140 gesztációs napon leöltek replikációra alkalmatlan adenovírus vektor ultrahang vezérelt bejuttatását követıen gén kezelés kutatásában vettek részt. A húgyhólyagot legalább 2 nappal az injekció bejuttatását követıen távolítottuk el. A 105 napos csoportba tartózó állatok az értekezés következı fejezetében leírt, alsó húgyúti részleges elzáródás vizsgálatban ál (sham) operált csoportból származtak. A rendelkezésre álló magzatok, véleményünk szerint, embriológiai vizsgálatra ideálisnak tekinthetık, mivel az elsı csoport reprezentálja, a korai, a második egy húgyhólyag érés és növekedés szempontjából középidıs, míg a harmadik csoport egyedei a születés elıtti érett embrió húgyhólyagjának tulajdonságait hordozza magában.
A
kísérleti
eredmények
önmagukban,
a
kóros
hólyagmőködés
élettanának
megismeréséhez is fontos adatokat képviselnek. A szerzı ugyanakkor az emberi alsó húgyuti obstrukció irányába is összehasonlítást tesz. Meglepı azonban, hogy a hátsó húgycsı billentyővel született csecsemık hólyagja kicsi, ugyanakkor a bárány hólyag tömege megnıtt a leszorítás következtében. Kérem a szerzı magyarázatát! Megjegyzem továbbá, hogy a kérdésre pontosabb válasz lenne adható, ha nem a 105. napon, hanem késıbb, vemhesség végén, 140-145 nap között végezték volna el a vizsgálatokat. Annál is inkább hiányolom ezt, mert az egészséges viselıs bárányokon végeztek a 140. napon is vizsgálatokat. Mi ennek az
oka? Esetleg a húgyúti obstrukció okozta kóros általános állapotban kockázatosnak tartották az állatok további életben tartását? Kísérletünkben mindvégig legfontosabb cél az emberi problémát minél jobban utánozó modell felállítása volt, melyre a bárány embrió a legalkalmasabb. Ezért bátorkodtunk következtetéseinket összehasonlítani emberi hátsó húgycsı szőkülettel született fiúkéval. Ugyanakkor egyetértek a bírálóval, hogy az összehasonlítás szó félreérthetı, helytelen. Valójában az emberi gyakorlatban már születéskor ismert állapothoz vezetı út egy korábbi fejlıdési szakaszát kívántuk megismerni. A hátsó húgycsı billentyő egy széles klinikai spektrumú megbetegedés, ahol a fiúkban tágult, rosszul mőködı húgyhólyag látható már születésnél. A kísérleti modellünk terminushoz közeli, de nem azt éppen megelızı magzatokban egy nagy, hipokontraktilis hólyagot hozott létre. Ezért úgy gondoljuk, hogy a saját modellünk az emberi hátsó húgycsı billentyő spektrumán egy súlyos fokozatot képvisel. A hátsó húgycsı élettani és anatómiai hatása koraszülöttekben és terminusra született újszülöttekben már ismertek. Továbbá humán postnatalis adatok is rendelkezésre álltak ezen idıben. Ugyanakkor nem ismertük, hogy milyen változások zajlanak a terhesség alatt, ezért célunk éppen az volt, hogy az eddig vezetı utat és az ezen idıszak alatt kialakuló élettani és embriológiai eltéréseket, a húgyhólyag alkalmazkodó képességének változását és nem a szülés körül már ismert állapotot vizsgáljuk.
Az uréter mőködésének tanulmányozása során a szerzı jól értelmezhetı kísérleti eredményekhez jutott. A vizeletelfolyási akadály következtében az uréter simaizomzata átrendezıdött, mely szerint a nyomásviszonyokban a perisztaltikus mozgásban értékelhetı változásokat hozott létre. Csupán elméleti-kutatási értékőek, ezek a megfigyelések? Van-e ezeknek a klinikai gyakorlatban hasznosítható jelentısége? Vizsgálati eredményeinknek - véleményünk szerint - van klinikai jelentısége, de kizárólag alsó húgyúti szőkülettel született egyénekben és nem késıbb akár uréter kı, vagy uréter szőkület következtében kialakult elzáródás esetén. Tekintettel arra, hogy az általunk leírt változások egy fejlıdı és nem egy már kifejlett uréterben mentek végbe. Ezért tehát, eredményeinket csak részlegesen lehet felnıttkorban kialakuló uréter kórfolyamatok esetén felhasználni.
A Magyarországon kidolgozott új video-mikroszkópos módszer találékony, szellemes és valóban új, érdekes eredményeket hozott az uréter mozgás több szakosos jellegének megállapításában. A klinikai urológus számára szinte azonnal beugrik: hogyan lennének
hasznosíthatók ezen új ismeretek az uréter egyes kórfolyamatának kezeléséhez: az uréterkı távozásának, spontán kiürülésének elırejelzése érdekében, a csökkent uréter- motilitás esetleges növelése céljából, az uréteren végzett mőtét során a metszés és varratvonal vezetés megválasztása szempontjából, megauréter esetén az esetleges falkimetszés kérdésében – hogy csak néhány területet említsek. Kíváncsian várom ezekre a szerzı válaszát! Természetesen klinikusként magam is teljes mértékben egyetértek professzor Úrral és magunk is gondolatban elkalandoztunk hasonló területre. Ugyanakkor pontos következtetést levonni kizárólag további megfelelı vizsgálatok elvégzése után lehetséges. Az általunk felállított modell és az élettani körülmények között elvégzett vizsgálatok, véleményünk szerint, alkalmas kóros állapotok modellezésére és így késıbbiekben tervezzük is további vizsgálatok elvégzését immáron kóros körülmények között.
Saját gyakorlatukból egy újszerő mőtéti eljárást mutat be, melyben a hagyományos bırlebenyes húgycsıképzı Mathieu mőtétet a Snodgrass- féle bemetszéssel párosítottak. Hiányolom annak megemlítését, hogy az eljárás csak görbület nélküli hypospadiasis esetén alkalmazható. Egyetértek professzor Úrral és köszönöm figyelmemet felhívó észrevételét, hogy gondosabban kellett volna leírni a módszert. Sajnos valóban elfelejtettem megemlíteni értekezésemben azt, hogy az új mőtétet görbület nélküli hímtagokon végeztük el. Mentségemül szolgáljon, hogy az ötletül szolgáló Mathieu mőtét feltétele, hogy a hímvesszı egyenes legyen. Kérdezem, továbbá, milyenek ennek a módszernek a hosszútávú eredményei? A mőtét hosszútávú 10-15 éves eredményei sajnos jelenleg még nem állnak rendelkezésünkre. Ugyanakkor a betegeket rendszeresen ellenırizzük és az értekezésben leírt eredmények az azóta eltelt idıben sem változtak. Magunk is nagy érdeklıdéssel várjuk a késıi következtetéseket.
A szerzı munkacsoportja valóban ritka a nemi életre is kiterjedı, hézagpótló felnıttkori felmérést végzett, gyermekkori Denis Brown típusú hypospadiasis mőtétek után. Megállapításai nemzetközi viszonylatban is újszerőek, talán meglepı, de gyakorlati értékő és hasznú azon észlelésük, miszerint a húgycsınyílásnak a hímvesszı csúcsától való távolsága nem mutatott szignifikáns kapcsolatot a betegek elégedettségével, a felmért eredményekkel. Egyetértek a szerzı utolsó mondatának megállapításával, hogy kezelése további figyelmet
érdemel, amit nem csupán a szabad ondóürítést biztosító húgycsı, de genetikai módosulás is befolyásolhat. Van-e erre vonatkozóan adata, elképzelése szerzınek? Ismert, hogy külsı nemi szervi fejlıdési elégtelenség esetén, általánosságban a belsı genitálékban is nagyobb a kóros elváltozás esélye. Legújabb vizsgálatok rejtett here - mely leginkább felelıssé tehetı a késıbbi megtermékenyítıképesség csökkenéséért - és hypospadiasis együttes elıfordulását kevesebb, mint 5%-ban találta. Természetesen ez az érték magasabb, mint egészséges népességben, de egyben sugallja a betegségek embriológiai kialakulásában lévı jelentıs pathogenetikai eltérést is. Saját betegcsoportunkban a kérdés pontos megválaszolására egy további andrológiai vizsgálat lenne szükséges, melyben az érintettek spermaképét egészséges hasonló korú férfiakéval kellene összehasonlítani.
A hereviszértágulat kezelés új, laparoszkópos módszerének értékelése során a fejezet elsı részében a Heim Pál Kórházban bevezetett mőtét gyakorlatát és korai, illetve középtávú, elsısorban a kiújulásra vonatkozó eredményeit értékelték. Hiányolom a betegek életkorának megadását, ami annál is inkább érdekes, mert - mint írja – a folyamat ismételt jelentkezését serdülıkön észlelték, fél éven belül. Ez azt jelentené, hogy a serdülıkor elıtt elvégezett mőtétek után nincs kiújulás? Köszönöm
szépen
a
bíráló
megállapítását,
mely
rámutat
pontatlan
megfogalmazásomra mely az eredményeket, valamint az értékelést félreérthetıvé teheti. A herevisszértágulat serdülıkorban alakul ki, azt megelızıen kizárólag retroperitonealis térszőkítı folyamat részjelensége lehet. Vagyis a mőtétet kizárólag serdülıkorban végeztük a Heim Pál Kórházban és a betegek átlagéletkora 12,8 év volt. Jelenlegi munkahelyemen a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikáján ezzel ellentétben szinte kizárólag késıbb, felnıttkorban végezzük ezen mőtéteket, elsısorban megtermékenyítıképesség csökkenése miatt.
A mőtéti módszer leírása kissé elnagyolt. Csupán a megbeszélésben leírtakból következtethetı, hogy szerzı minden esetben csak vénákat vágta át, vagy legalábbis erre törekedett? Mennyire biztosan mondható ki, hogy az artéria érintetlen maradt? Elfogadom és egyetértek a bíráló megállapításával, hogy a mőtét leírásának részletesebbnek kellett volna lennie, de jelen esetben nem egy új módszer bemutatásáról, hanem eredményességének felmérésérıl volt szó. A mőtét során minden esetben kifejezetten törekedtünk arra, hogy az artéria testicularist megkíméljük, ezért ezt nagy gondossággal a mőtét során kikészítettük és elválasztottuk a vénától. Teljes bizonyossággal természetesen
nem tudjuk igazolni, hogy a fı artériát megkíméltük, de minden esetben láttunk egy pulzáló ért, melyet nem klippeltünk le. Gyermekkorban kizárt a térszőkítı folyamat, tehát nincs helye a hasi ultrahangnak? Természetesen van helye az ultrahangvizsgálatnak, melyet minden esetben el is végeztünk. Annak ellenére, hogy serdülıkorban másodlagos hereviszértágulat kialakulásának lehetısége irodalmi ritkaság, de a non-invazív ultrahangvizsgálatot mégis javasoljuk, már csak azért is, mert egyéb fejlıdési rendellenességeket is felderíthet. A megtermékenyítıképesség javulásában jelentıs eredményt tudtak kimutatni, melyrıl az adatok is beszámolnak. Ugyanakkor nem világos, hogy találtak-e valamiféle változást, romlást a már eleve normális spermaképességgel rendelkezı 60 betegben (33 %)? A mőtétet megelızıen is normális spermaképpel rendelkezı férfiakban nem találtunk romlást, sıt többekben további spermiumszám növekedést, javuló mozgékonyságot és emelkedı sőrőségő ép morfológiát figyeltünk meg. 10. old. 4.s sor: „kölcsönös interakciója” helyett egymásra hatása, sham mőtét – általában helyesen ál-mőtéttel írja, klinikus urológus számára a magyar szó biztosan ismertebb! 106 old. Közepén egy értelmetlen szövegsor „ Hiba … „ 106 old. Közepén okozott komplikációt, postoperatív helyett „szövıdményt” Mőtét ….. ajánlatos 109 old. 7. sor „terhességi ráta”! 18 ábra: „obstructed” angol szó
Bírálatában felsorolt néhány angolos kifejezés valóban érthetıbb, világosabb magyarul, aminek megemlítését azért is köszönöm, mert az értekezés megírása során magam is mindvégig törekedtem arra, hogy az minél világosabb legyen és kizárólag magyar kifejezéseket tartalmazzon. Összefoglalva, köszönöm még egyszer értekezésem alapos bírálatát, mely annak megérthetıségét tovább javítja. Ezen felül késıbbi tudományos munkámban nagy segítségemül szolgál professzor Úr tökéletességre törekvı megfogalmazása és értékes bírálata. Bízom abban, hogy kérdéseire adott válaszaim kielégítıek, pontosak és Ön által elfogadhatóak.
Budapest, 2011. május 3.
Tisztelettel:
Nyirády Péter
