VAKCÍNY PROTI VIRŮM: HEPATITIDA A

Univerzita Karlova v Praze Přírodovědecká fakulta Katedra učitelství a didaktiky biologie

Bakalářská práce

VAKCÍNY PROTI VIRŮM: HEPATITIDA A

Hana Rančáková

Školitelka: RNDr. Alena Morávková, Ph.D.

2009/2010

Prohlašuji, ţe jsem předloţenou bakalářskou práci vypracovala samostatně, jen s pouţitím citované literatury a pod vedením příslušného vedoucího bakalářské práce. Zároveň svoluji k zapůjčení své bakalářské práce pro studijní účely. Převzaté údaje je vypůjčovatel povinen řádně citovat.

2

Obsah Abstrakt / Abstract ......................................................................................................... 4 1. Úvod ............................................................................................................................. 5 2. Očkování a imunizace ................................................................................................. 7 2.1

Základní pojmy .................................................................................................. 7

2.2

Princip imunizace ............................................................................................... 7

2.3

Rozdělení očkovacích látek ................................................................................ 9

2.3.1

Typy vakcín ................................................................................................ 9

2.3.2

Druhy vakcín ............................................................................................ 11

3. Virus hepatitidy A (VHA) ........................................................................................ 12 3.1

Charakteristika čeledi Picornaviridae ............................................................... 12

3.1.1

Genom pikornavirů .................................................................................. 12

3.1.2

Kapsida pikornavirů ................................................................................. 13

3.1.3

Replikace pikornavirů .............................................................................. 14

3.1.4

Zařazení VHA .......................................................................................... 16

3.2

Charakteristika viru hepatitidy A ..................................................................... 16

3.3

Znaky onemocnění VHA ................................................................................. 17

3.4

Vakcíny proti VHA a princip jejich působení .................................................. 19

3.5

Výskyt VHA ..................................................................................................... 22

4. Téma očkování v Rámcových a Školních vzdělávacích programech jednotlivých typů středních škol v ČR .............................................................................................. 27 4.1

Zařazení do výuky ............................................................................................ 27

4.2

Prevence ve školách ......................................................................................... 32

4.3

Krizová opatření ............................................................................................... 32

5. Závěr .......................................................................................................................... 34 6. Použitá literatura ...................................................................................................... 35

3

Abstrakt Hepatitida A je infekční zánět jater způsobený virem hepatitidy A z čeledi Pikornavirů (Picornaviridae). Jedná se o neobalené viry s pozitivní jednořetězcovou molekulou RNA a kapsidou s ikosahedrální symetrií. Infekce je celosvětově rozšířená a je endemická v mnoha oblastech světa. Podle odhadu Světové zdravotnické organizace se tímto onemocněním ročně nakazí 1,4 milionu lidí. Nákaza probíhá zejména fekálně-orální cestou. Moţnými příznaky onemocnění mohou být horečka, únava, svalová bolest, nevolnost, zvracení a v pozdější fázi onemocnění zaţloutnutí kůţe a sliznic. Onemocnění však můţe probíhat i bez příznaků, coţ je časté u malých dětí. Proti VHA se můţeme chránit vakcínami. Momentálně jsou na světovém trhu dostupné čtyři inaktivované vakcíny. Všechny vakcíny jsou vysoce účinné a poskytují dlouhodobou ochranu. Tato práce se zaměřuje na infekci virovou hepatitidou A, moţnosti prevence onemocnění vakcínami a zařazení učiva o virových onemocněních a očkování ve Školních vzdělávacích programech. Klíčová slova: virus hepatitidy A, očkování, prevence, infekční onemocnění, Školní vzdělávací program

Abstract Hepatitis A is an infectious disease caused by Hepatitis A virus (HAV) from Picornaviridae family. HAV is a noneveloped virus composed of positive single-stranded RNA and a capsid with icosahedral symmetry. This infection is wide-spread and endemic in many regions of the world. An estimated 1.4 million cases of hepatitis A occur annually according to World Health Organization. The main way of transmission is through the fecal-oral route. The possible symptoms that can appear during the disease are fever, fatigue, muscle-pain, nausea, vomiting and afterward yellowish discoloration of the skin and mucous membranes. On the other hand, the disease can proceed without any symptoms, that are common especially in the childhood. The people can shelter from the disease by application of vaccine. At this time there are four inactivated hepatitis A vaccines at the world market. All of the vaccines are highly effective and provide a long-

4

term protection. This work is intent on the infection of hepatitis A virus, the possibilities of prevention with vaccines and the inclusion of curriculum about viral diseases and vaccination in the School Educational Programmes.

Key words: hepatitis A virus, vaccination, prevention, infectious disease, School Educational Programme

1. Úvod

Imunizace neboli vytváření imunitní odpovědi na vpravovanou vakcínu se v dnešní době stává běţnou praxí. Jiţ od nejútlejšího věku jsou děti pravidelně očkovány proti nejrůznějším onemocněním bakteriálního původu jako je záškrt, tetanus, dávivý kašel nebo tuberkulóza a virového původu - dětská obrna, spalničky, příušnice, zarděnky atd. Dnes se jiţ zdá být neuvěřitelné, ţe dříve mohlo nakaţení některou z těchto chorob znamenat i smrt. Pokud nahlédneme do historie, uvědomíme si obrovský přínos vakcín pro zlepšení současné zdravotní péče. Současní lékaři jiţ sice mají mnoho prostředků pro léčbu nejrůznějších chorob, ale výhoda a důleţitost vakcín tkví právě v jejich schopnosti nemocem předcházet, tedy zajistit určitou prevenci před chorobami. Vakcína navíc nechrání jen jedince, kterému byla aplikována, ale při dostatečné proočkovanosti populace dochází k tzv. kolektivní imunitě, tj. ke sniţování počtu vnímavých jedinců a onemocnění se ve společnosti nešíří. Míra proočkovanosti potřebná pro vznik kolektivní imunity se liší podle druhu onemocnění. Virová hepatitida A (VHA) je akutní zánětlivé onemocnění jater způsobené virem hepatitidy A z čeledi Pikornavirů (Picornaviridae). Jde o neobalený virus tvořený pozitivní jednořetězcovou molekulou RNA (single-stranded RNA = ssRNA) a kapsidou ve tvaru ikosahedru (viz kapitola 3.1). Inkubační doba (tj. doba od nákazy k propuknutí prvních příznaků) obvykle trvá 15 – 49 dní (nejčastěji však 28 dní). Po uplynutí této doby se hlavně u dospělých osob objevují první příznaky jako je horečka, nechutenství, zvýšená únava, bolesti břicha (zvláště v pravém horním kvadrantu) a dochází k vylučování tmavší moči. Později se můţe objevit zaţloutnutí kůţe, očního bělma a dalších sliznic. Játra jsou

5

zvětšená a na pohmat měkká a citlivá. U malých dětí můţe však onemocnění probíhat plně bez příznaků. Onemocnění se přenáší tzv. fekálně-orální cestou (viz kapitola 3.5) a k nákaze můţe dojít osobním kontaktem, z kontaminované vody nebo tepelně neupravených potravin. Proto je infekce spojena se socioekonomickým statusem lidí (zejména existencí kanalizace, sanitárních zařízení, přístupem k neznečištěné pitné vodě apod.). I tomuto onemocnění se dá přecházet za pomoci vakcín. V současné době existují čtyři vakcíny proti virové hepatitidě A. Všechny tyto vakcíny jsou vyrobeny inaktivací viru chemickým či fyzikálním působením a jsou vysoce účinné. Očkování proti VHA však v České republice není povinné, a proto není hrazeno pojišťovnami. Vakcínu hradí vţdy ten, na jehoţ ţádost byla vakcína vydána. Vakcíny jsou dostupné v lékárnách a jejich cena se liší podle výrobce a podle typu vakcíny. Očkování proti virové hepatitidě A většinou probíhá ve dvou dávkách v rozmezí 6 aţ 18 měsíců (u kombinované vakcíny ve třech dávkách – 0., 1. a 6. měsíc), ale je účinné uţ měsíc po dávce první. Ochrana touto vakcínou je dlouhodobá. Minimální doba účinnosti se liší podle výrobce, obvykle je to však 20 let a předpokládá se, ţe by mohla být i doţivotní. Zda nechají rodiče své dítě očkovat či ne, záleţí pouze na nich a jejich finančních prostředcích. Proti VHA by se však měli nechat očkovat všichni lidé, kteří cestují do oblastí s vyšším výskytem onemocnění (viz obr. 5 v kapitole 3.5), dále bývají očkování zdravotní pracovníci a další rizikové skupiny lidí (kapitola 3.7). Jelikoţ je virová hepatitida nazývána i „nemocí špinavých rukou“ k prevenci patří také dodrţování hygienických zásad. Ty by měly být dětem vštěpovány jak rodiči, tak učiteli a dalšími pracovníky ve školách, volnočasových zařízeních apod. Právě dodrţování hygieny na školách je velice důleţité, protoţe při výskytu tohoto onemocnění můţe v kolektivu dětí dojít k velmi rychlému šíření, aţ místní epidemii. Aby byla hygiena dětí na školách zajištěna, musí škola přijmout některá preventivní opatření a vybavit sanitární zařízení podle těchto potřeb, coţ je zakotveno i ve vyhlášce č. 410 o hygienických poţadavcích na prostory a provoz zařízení a provozoven pro výchovu a vzdělávání dětí a mladistvých (viz. kapitola 4.2). Ţáci by měli být také poučeni o původcích virových onemocnění, jejich příznacích, prevenci a moţnostech léčby. Obsah a mnoţství poznatků se však liší podle jednotlivých typů středních škol (viz kapitola 4.1).

6

2. Očkování a imunizace 2.1

Základní pojmy Lidé si často pletou pojmy očkování, vakcinace a imunizace. Zatímco očkování je

synonymem pro vakcinaci, imunizace znamená něco jiného. Očkování je proces vpravení vakcíny do lidského organismu. Očkování se dnes v běţné praxi provádí různými způsoby – např. do svalu (intramuskulárně), pod kůţi, do kůţe či na sliznici, kdy je vakcína podávána sublingválně nebo perorálně. Imunizace je ve své podstatě vytváření nespecifické i specifické imunitní odpovědi v lidském organismu na vakcinový antigen, adjuvantní prostředky nebo na ostatní složky vakcíny. Imunizaci můţeme dělit na aktivní a pasivní (Beran et al., 2008). Při aktivní imunizaci se očkováním do těla dostává antigen, na který se u očkované osoby vytváří imunitní odpověď. Ochrana proti infekci daným infekčním agens je v tomto případě dlouhodobá, v závislosti na typu podaného antigenu můţe trvat několik měsíců, ale i let. Ne kaţdé očkování však imunizuje. U některých lidí, tzv. „neodpovídačů (nonresponders)“ se nevytváří imunitní odpověď na některé vpravované antigeny. Dalším případem, kdy po vpravení vakcíny nedojde k imunizaci, je porušení skladování vakcíny ve správných teplotních podmínkách. Při pasivní imunizaci dochází k vpravování jiţ vytvořených homologních (lidských) nebo heterologních (zvířecích) protilátek do lidského organismu. Ochrana proti infekci je však v případě pasivní imunizace krátkodobá – trvá jen po dobu přítomnosti protilátek, nejčastěji 3 – 6 týdnů v závislosti na jejich poločasu v organismu příjemce. Pasivní imunizace se provádí nejčastěji při postexpoziční ochraně proti virové hepatitidě A a B, tetanu, planým neštovicím u gravidních ţen nebo proti vzteklině. Imunizace je finančně vysoce efektivní zákrok, zachraňující mnoho ţivotů, zaměřený na kontrolu a odstranění potencionálního onemocnění, který zlepšuje zdraví populace (Varela, C., 2009).

2.2

Princip imunizace Imunita je v nejobecnějším smyslu funkční stav organismu projevující se

schopností reagovat na cizorodé antigeny, eliminovat je a tuto zkušenost si zapamatovat.

7

Antigenem mohou být mikroorganismy, ţivočišné a rostlinné tkáně, jejich sloţky či produkty. Základními jednotkami antigenů jsou makromolekuly bílkovin, cukrů a nukleových kyselin. Antigenní odlišnost molekul je vyjádřena na jejich povrchu chemickými seskupeními tzv. antigenními determinantami (epitopy). Styk s antigenem vyvolává v organismu specifickou imunitní odpověď, která se projevuje tvorbou protilátek (imunoglobulinů = Ig) a specifickou buněčnou reakcí. Protilátky jsou komplexní globulinové glykoproteiny. U člověka je rozlišováno 5 základních tříd imunoglobulinů: IgA, IgD, IgE, IgG, IgM. Hlavní sloţkou humorální (protilátkové)

imunity

je

imunoglobulin

třídy

IgG,

který

je

nejrozšířenější

v extracelulárních tekutinách (Domorázková, 1997). Principem vakcinace je zvýšit virově specifickou imunitu bez přímého setkání s virovou nákazou (Dimmock et al., 2008). Pro navození správné imunitní odpovědi na vakcínu je třeba správné rozpoznání antigenu, jeho sběr a následná prezentace naivním lymfocytům. To se děje na tzv. antigen prezentujících buňkách = antigen presenting cells (APC). Pro správnou stimulaci imunitního systému jsou však potřeba ještě specializované APC, které na svém povrchu vystavují dostatek komplexů obsahujících molekuly HLA II. třídy (lidský leukocytární antigen = Human Leukocyte Antigen). Nejdůleţitějšími APC jsou dendritické buňky (DC) (Steinman and Witmer, 1978). Při adaptivní imunitní odpovědi mají dendritické buňky klíčovou roli při obraně organismu vůči cizím antigenům (např. v kůţi, sliznicích apod.). Dendritické buňky jsou rozmístěny v mnoha tkáních na rozhraní organismu a okolního prostředí. Při vychytávání antigenu vyuţívají mechanismy endocytózy a pinocytózy. Tyto buňky po styku s antigenem dozrávají, a to v několika fázích. Nejprve dochází ke zvýšení jejich mnoţství a přesunutí do lymfatických uzlin, kde nedozrávají a interagují s pomocnýmy T lymfocyty (Th). K aktivaci a expanzi T lymfocytů a jejich regulačním a efektorovým funkcím můţe dojít pouze tehdy, pokud jim APC poskytne dostatek stimulačních signálů. Dendritické buňky prezentují naivním pomocným Th lymfocytům komplex HLA molekul a antigenních peptidů. Tím dochází k aktivaci T buněk a jejich následné expanzi a produkci cytokinů. Pod vlivem cytokinů a Th lymfocytů dochází k dozrávání a expanzi cytotoxických T lymfocytů a B buněk, které produkují specifické protilátky (Bhardwaj et al., 1994). Protilátky proti antigenu vakcíny jsou obvykle v organismu rozeznatelné jiţ 2 týdny po vakcinaci první dávkou vakcíny. První dávka aplikované vakcíny má však v primární odpovědi relativně dlouhou indukční fázi, při níţ dochází nejprve k zapojení 8

a aktivaci buněk prezentujících antigen, pomocných Th lymfocytů a B lymfocytů. Produkční fáze protilátek je po první dávce naopak poměrně krátká. Navíc dochází k tvorbě prvotních protilátek zejména třídy IgM. Hladina protilátek po vakcinaci první dávkou obvykle není dostatečná pro ochranu před infekcí. Při aplikaci dalších dávek vakcíny se postupně zkracuje indukční doba. Produkční fáze se naopak prodluţuje a mnoţství protilátek se zvyšuje – navíc jsou to většinou účinné protilátky třídy IgG. Tento efekt je pak nejvíce zřejmý u tzv. posilovacích dávek vakcíny, které jsou obvykle aplikovány několik let po vakcinaci v základním schématu. Dlouhodobá ochrana je častější u vakcín, které chrání proti infekčním chorobám s delší inkubační dobou (3 týdny a více), čímţ je poskytnut dostatek času pro aktivaci a zapojení paměťových Th lymfocytů a následnou rychlou tvorbu specifických protilátek (Beran et al., 2008).

2.3

Rozdělení očkovacích látek Ideální vakcína by měla zapříčinit slabší onemocnění neţ přírodní nákaza, ideálně

ovšem bez vedlejších účinků. Měla by být geneticky stabilní, stimulovat efektivně dlouhotrvající imunitu jedince a/nebo zajistit dostatečnou kolektivní imunitu. Ideální vakcína by měla mít také veřejnou podporu a měla by být cenově dostupná (Dimmock et al., 2008). Jednotlivé vakcíny (očkovací látky) se dělí na typy a druhy. Typ vakcíny v sobě nese informaci o antigenu vakcíny a ukazuje na jeho původ a zpracování. Jednotlivé typy očkovacích látek jsou ţivé atenuované (oslabené) vakcíny, inaktivované vakcíny, toxoidy, subjednotkové vakcíny a rekombinantní vakcíny. Druh očkovací látky určuje kvalitu i kvantitu antigenu. Proto rozlišujeme očkovací látky monovalentní nebo polyvalentní.

2.3.1 Typy vakcín a) Ţivé atenuované (oslabené) vakcíny Tyto vakcíny jsou připravovány sníţením virulence patogenů (především virů) jejich pěstováním v jiných neţ hostitelských buňkách či vystavováním nefyziologickým teplotám (Flint et al., 2004). Vyvolávají silný antigenní podnět a poskytují mnohaletou ochranu i po jedné dávce očkovací látky. Tímto typem vakcinace se napodobuje přirozený infekční 9

proces. Výhodou je dostatečně kvalitní a dlouhodobá imunitní odpověď. Nevýhodou je reziduální patogenita, moţnost zpětné reverze nepatogenní formy v patogenní a ztráta antigenních vlastností při porušení chladového řetězce. Této vakcíny se obvykle aplikuje pouze jedna dávka. Mezi tyto vakcíny patří např. vakcína proti tuberkulóze, spalničkám, dětské obrně a ţluté zimnici (Beran et al., 2008). b) Inaktivované vakcíny U těchto vakcín dochází nejprve k izolaci viru a jeho následné inaktivaci (usmrcení)

chemickými

(formalín,

beta-propriolakton)

nebo

fyzikálními

procedurami. Inaktivací je odstraněna infektivita viru, ale schopnost vyvolat imunitní odpověď je zachována (Flint et al., 2004). Inaktivované vakcíny jsou bezpečné, ale mohou být reaktogenní, a tak u očkovaného vyvolat místní a celkové neţádoucí účinky (zarudnutí a bolestivost v místě vpichu, horečka, malátnost a únava). Imunogenita inaktivovaných vakcín závisí na mnoţství specifického antigenu, počtu dávek a časových intervalech mezi dávkami. Pro zvýšení imunogenity se většina inaktivovaných vakcín kombinuje s adjuvantním prostředkem. Většinou se aplikují 3 - 4 dávky této vakcíny. Právě do této skupiny vakcín patří vakcína proti virové hepatitidě A, a také vakcína proti klíšťové meningoencefalitidě (Beran et al., 2008). c) Toxoidy Tyto očkovací látky obsahují bakteriální toxiny získané z filtrátů příslušných bakteriálních kultur. Toxicity jsou zbaveny teplem, formaldehydem apod., ale musí být zachována jejich imunizační schopnost. Pro zvýšení imunogenity se společně s nimi často vyuţívají adjuvantní prostředky. Většinou je nutno aplikovat 3 dávky tohoto typu vakcín. Toxoidy jsou vyuţívány k imunizaci např. proti tetanu a záškrtu (Beran et al., 2008). d) Subjednotkové vakcíny Tyto vakcíny obsahují místo celého mikroorganismu pouze skupinu z něj odvozených proteinů, které postačí k vyvolání imunitní odpovědi (Flint et al., 2004).

10

Jednotlivé sloţky se získávají štěpením infekčních původců nebo rekombinantní technologií a obvykle jsou adsorbovány na nosič s adjuvantními účinky. Většinou se tyto vakcíny musí aplikovat ve 3 dávkách. Patří sem vakcína proti chřipce a meningokokové meningitidě (Beran et al., 2008). e) Rekombinantní vakcíny Tyto vakcíny jsou připravovány tzv. rekombinantními metodami. Rekombinantní metody v současné době umoţňují klonování příslušných genů do nepatogenních organismů (virů, bakterií, kvasinek, tkáňových kultur hmyzích buněk či rostlin) za vzniku imunogenních proteinů. Jelikoţ je pro tuto produkci vyuţita jen část virového genomu patogenu, nedochází ke kontaminaci vakcíny původním infekčním agens jako u inaktivovaných celovirových vakcín (Flint et al., 2004). Někdy se rekombinantní vakcíny řadí do subjednotkových vakcín, protoţe obsahují jen část kompletního virionu. Aplikovány jsou obvykle ve třech dávkách. Tímto způsobem jsou připravovány vakcíny např. proti virové hepatitidě B nebo rakovině děloţního čípku (Beran et al., 2008).

2.3.2 Druhy vakcín a) Monovalentní vakcíny Tyto očkovací látky jsou namířený jen proti jednomu původci. (Jsou odvozeny z jednoho patogenu, tudíţ proti jednomu fungují). b) Polyvalentní vakcíny Liší se podle počtu antigenů a mohou tak být namířeny proti několika sérotypům infekčního původce téhoţ druhu (bivalentní, trivalentní, polyvalentní vakcína). Musíme však odlišit polyvalentní vakcíny od kombinovaných očkovacích látek. Kombinované očkovací látky v sobě zahrnují dva a více antigenů proti dvěma nebo několika různým infekčním původcům (bivakcína, trivakcína, hexavakcína) (Beran et al., 2008).

11

3. Virus hepatitidy A (VHA) 3.1

Charakteristika čeledi Picornaviridae Virus hepatitidy A (VHA) je zařazován do čeledi Pikornavirů (Picornaviridae).

Zástupci této čeledi jsou malé, neobalené viry s pozitivní jednořetězcovou RNA (singlestranded RNA = ss RNA) (Siegl and Frösner, 1978). Tato virová čeleď zahrnuje mnoho důleţitých lidských a zvířecích patogenů. Jsou to např. poliovirus, virus hepatitidy A, virus kulhavky a slintavky, rhinovirus a další. Jméno čeledi bylo odvozeno podle malé velikosti těchto virů (pico – 10-12) a podle typu nukleové kyseliny, kterou obsahuje virový genom (RNA).

3.1.1 Genom pikornavirů Genom pikornavirů (viz obr. 1) je tvořen třemi hlavními částmi: a) 5´ nekódující region, b) jednoduchý „otevřený čtecí rámec“ = open reading frame (ORF), c) krátký 3´ nekódující region. ORF byl poprvé objeven při biochemických studiích buněk infikovaných poliovirem (Summers and Maizel, 1968). 5´ nekódující region pikornavirů je dlouhý a silně strukturovaný a má malý kovalentně připojený virový protein VPg (virion protein, genome linked = virionový protein připojený ke genomu) (Nomoto et al., 1977). VPg je tvořen 22 aţ 24 aminokyselinovými zbytky a je kódován jedním virovým genem (kromě viru kulhavky a slintavky, u kterého je VPg kódován 3 virovými geny) (Forss and Schaller, 1982). VPg částečně nahrazuje u pikornavirů funkci 7-methylguanosinu (struktura čepičky). 5´ nekódující region se dále skládá ze sekvencí kontrolujících replikaci a translaci genomu a nachází se zde také tzv. „vnitřní místo pro vstup ribozomů“ = internal ribosome entry site (IRES), které řídí translaci mRNA (Jang et al., 1988). Jednoduchý ORF kóduje jeden velký polyprotein. P1 region polyproteinu je posttranslačně proteolyticky štěpen na tři hlavní proteiny virové kapsidy, VP1, VP2 a VP3. Čtvrtý virový kapsidový protein (VP4), nezbytný pro formaci virionu, není detekovatelný ve zralých virových částicích. Nestrukturní proteiny kódované v P2 a P3 regionu mají funkce při RNA syntéze a formaci virionu. Virový protein VPg je také kódován v P3 regionu a je kovalentně připojen k 5´ konci genomu a zahrnut v iniciaci RNA syntézy

12

(Arnold et al., 1987). Podobná strategie virové genové exprese se vyskytuje během replikace u všech pikornavirů. 3´ nekódující region je krátký, dosahující délky od 47 nukleotidů (lidský rhinovirus 14) po 125 nukleotidů (virus encephalomyokarditidy). Tento region je zakončen poly(A) úsekem (Dorsch-Hasler et al., 1975). Kompletní délka sekvence se pohybuje od 7470 do 7478 nukleotidů, vyjma poly(A) úseku o 40 aţ 80 nukleotidech.

Obr. 1: Schématický diagram genomu VHA (Nainan, 2006). Genom je tvořen 2 nekódujícími regiony – 5´ a 3´. Mezi nimi se nachází polyprotein sloţený ze tří částí: část P1 kóduje strukturní proteiny virové kapsidy (VP1, VP2, VP3 a VP4), část P2 kóduje nestrukturní proteiny (2A – slouţí k morfogenezi, 2B – neznámá funkce, 2C – slouţí k RNA syntéze), část P3 kóduje také nestrukturní proteiny (3A – previrový protein VPg; 3B – virový protein VPg; 3C – proteáza; 3D – DNA polymeráza).

3.1.2 Kapsida pikornavirů

Kapsidy pikornavirů mají ikosahedrální symetrii (viz obr. 2).

Obr. 2: Schéma kapsidy pikornavirů. Pseudoekvivalentní uspořádání obalových proteinů VP1, VP2 a VP3. Virový protein VP4 je umístěn uvnitř kapsidy (Knipe and Howley, 2007). 13

Ikosahedron je těleso sloţené z 20 trojúhelníkových plošek a 12 vrcholků. Nejmenší mnoţství podjednotek, které mohou být pouţity k sestavení tohoto tělesa je 60. Tyto podjednotky se nazývají protomery a kaţdá z nich je sloţena z jedné kopie strukturálních proteinů VP1, VP2, VP3 a VP4. Povrch je tvořen VP1-VP3, protein VP4 se nachází na vnitřní ploše (Rueckert et al., 1969).

3.1.3 Replikace pikornavirů Replikace pikornavirů se odehrává v cytoplasmě hostitelské buňky (viz obr. 3). Před počátkem replikace musí napřed virus vstoupit do hostitelské buňky. Virus se nejprve připojí na specifický receptor buňky (Kaplan et al., 1996). Poté dojde ke strukturálním změnám kapsidy a uvolnění genomu do cytoplasmy hostitelské buňky. Pozitivní řetězec virové RNA následně projde translací, při níţ vznikají virové proteiny nezbytné pro replikaci genomu (např. RNA dependentní RNA polymeráza) a produkci nových virových partikulí

(kapsidové

proteiny

VP1-4).

Virové

proteiny

jsou

syntetizovány

z polyproteinového prekurzoru, který je štěpen virovými proteinázami. Pro toto štěpení jsou vyuţity hlavně virové proteinázy 2A a 3C nebo 3CD. Prvním krokem samotné replikace virového genomu je kopírování pozitivního řetězce RNA do formy negativního řetězce, ze kterého následně vznikají další pozitivní řetězce RNA. To se děje na malých membránových váčcích odvozených z buněčných membrán zakomponovaných virových proteinů. Po vytvoření dostatečného mnoţství kapsidových proteinů, začíná proces skládání virionů a enkapsidace RNA. Jeden replikační cyklus trvá přibliţně 5 aţ 10 hodin. Délka cyklu závisí např. na specifitě viru, teplotě, pH, typu hostitelské buňky, rozmanitosti infekce atd. Mnoho pikornavirů je následně uvolněno, kdyţ buňka ztrácí svou integritu a dochází k její lýze. Jiné pikornaviry (jako např. studovaný virus hepatitidy A) jsou z buňky uvolňovány bez cytopatického efektu.

14

Obr. 3: Replikační cyklus pikornavirů (Knipe and Howley, 2007) 1 – připojení viru na buněčný receptor, 2 – genom je zbaven kapsidy, 3 – VPg je odstraněn z virové RNA, která je následně translatována, 4 – vznikající polyprotein je štěpen za vzniku jednotlivých virových proteinů, 5 – k RNA syntéze dochází na membránových váčcích; pozitivní řetězec RNA je kopírován virovou RNA polymerázou do formy negativního řetězce RNA, 6 - která je následně kopírována za vzniku dalších pozitivních RNA řetězců, 7 - na počátku infekce je nově syntetizovaný pozitivní řetězec RNA translatován za vzniku dalších virových proteinů, 8 – později při infekci pozitivní řetězec nastupuje morfogenní cestu (tedy vznik kapsidy okolo řetězce), 9 – nově syntetizované virové partikule jsou uvolněny z buňky skrze její lýzy. Translace pikornavirů začíná překladem ORF do jednoho dlouhého polypeptidu, který je zpracováván kaskádou proteolytických štěpení za vzniku zralých virových proteinů. Velký pokrok přineslo porozumění role 5´ nekódujícího regionu při translaci (Brown et al., 1991). Strukturní modely vedly k identifikaci vnitřní části pro vstup ribosomů (IRES) v 5´ nekódujícím regionu VHA. IRES interaguje s buněčnými faktory

15

tak, ţe 40S ribozomální podjednotky se připojí a začnou překládat na správném iniciačním kodónu a ne na rozličných AUG kodónech rozptýlených v celém 5´ nekódujícím regionu (Brown et al., 1994). Tento mechanismus je v rozporu s typickou eukaryotickou translací, ve které 40S podjednotka rozeznává 7-methylguanosinovou strukturu čepičky na 5´ konci mRNA, a poté postupně prohlíţí aţ k nejbliţšímu AUG kodónu uvnitř příslušné sekvence (Brown et al., 1991). Skládání kapsidy virové hepatitidy A (VHA) vysvětlují současná pozorování syntézy virových proteinů a zpracování v buňce. V tomto modelu, primární štěpení polyproteinu VHA proteázou 3C poskytuje P1/2A prekurzor. 2A část prekurzoru slouţí jako primární signál pro sestavení pěti kopií do 13S pentameru (Probst et al., 1999). Následovně 3C katalyzuje sekundární VP2/VP3 a VP3/VP1 štěpení, při němţ dochází k tvorbě 14S pentamerů zahrnujících VP0, VP3 a VP1/2A (Borovec and Anderson, 1993). Dvanáct pentamerů se skládá do formy prázdných kapsid (prokapsid) nebo začleňují RNA virionu za vzniku provirionu. Skládání pentamerů VHA do prázdných kapsid je neúčinné, pokud zde chybí protein VP4. Zpracování VP1/2A, při němţ vzniká VP1, začíná po sestavení prokapsid nebo provirionů. Štěpení VP0 za vzniku VP2 závisí na enkapsidaci RNA (Bishop and Anderson, 1993).

3.1.4 Zařazení VHA Čeleď Picornaviridae zahrnuje 9 rodů: Aphthovirus, Cardiovirus, Enterovirus, Erbovirus, Hepatovirus, Kobuvirus, Parechovirus, Rhinovirus a Teschovirus, z nichţ všechny obsahují viry napadající obratlovce. Virus Hepatitidy A byl dříve chybně zařazován do rodu enterovirů (Enterovirus). Později však bylo zjištěno mnoţství jedinečných vlastností tohoto viru (např. odlišnosti v nukleotidových a aminokyselinových sekvencích, existence pouze jednoho serotypu, atd.), a proto byl VHA reklasifikován do odděleného rodu hepatovirů (Hepatovirus) (Knipe and Howley, 2007).

3.2

Charakteristika viru hepatitidy A Virus hepatitidy A, poprvé identifikovaný v roce 1973 je neobalený, sférický virus

s lineární, jednořetězcovou, pozitivní RNA molekulou o 7500 nukleotidech. Virion má

16

27-32 nm v průměru a je sloţen výhradně z virových proteinů a RNA (Siegl et al., 1981). Elektronová mikroskopie odhalila částice s ikosahedrální symetrií, ačkoliv nemohly být rozeznány jakékoliv strukturní detaily (viz obr. 4). Morfologicky jsou částice viru hepatitidy A k nerozeznání od ostatních pikornavirů.

Obr. 4: Částice viru hepatitidy A sledované pomocí elektronové mikroskopie (Knipe and Howley, 2007) Úplné viriony mají ţivou hustotu 1,32 – 1,34 g/cm3 CsCl a sedimentační koeficient od 156S do 160S v neutrálním sacharózovém roztoku (Siegl et al., 1981). Virus je poměrně stabilní při nízkém pH a středních teplotách, ale je inaktivován vysokými teplotami (téměř okamţitě při 85°C) (Siegl et al., 1984) nebo formalínem či chlórem (Provost et al., 1975). Virus hepatitidy A není sám o sobě cytopatický. Poškození jaterních buněk je zapříčiněno buňkami zprostředkovanou imunitní odpovědí organismu (WHO,2000). Současné studie naznačují, ţe replikace viru hepatitidy A se in vivo pravděpodobně odehrává výhradně v hepatocytech a epitelových buňkách gastrointestinálního traktu, ačkoliv byly také zdokumentovány infekce a replikace v buněčných kulturách jiných buněk. Virem kódované proteiny replikují RNA genom do meziproduktu s negativním řetězcem a jsou samy syntetizovány z pozitivního genomového řetězce. Neporušené viriony obsahují genom RNA, kovalentně vázaný VPg protein (Weitz et al., 1986) a kapsidu sloţenou ze strukturních proteinů VP1, VP2 a VP3 s ikosahedrální symetrií.

3.3

Znaky onemocnění VHA Virová hepatitida A je infekční zánět jater. Inkubační doba onemocnění je 3 – 5

týdnů (15 – 40 dní), průměrně 28 dní. Toto onemocnění je šířeno tzv. fekálně-orálním

17

přenosem, ale přenos krví je teoreticky také moţný. Patologické změny jsou společné pro všechny typy virových hepatitid, kdy dochází k nekróze parenchymálních buněk a histiocytárnímu periportálnímu zánětu. Hladina jaterních enzymů v krvi, jako jsou AST (aspartátaminotransferáza) a ALT (alaninaminotrasferáza), jsou zvýšené v důsledku uvolnění z poškozených jaterních buněk (LeDuc et al., 1983). Zvýšená produkce těchto enzymů můţe často být jediná abnormalita vyskytující se u jedinců s asymptomatickou a anikterickou infekcí, kteří jsou testováni kvůli známému vystavení jedince viru. V séru můţe dojít ke zvýšení hladiny bilirubinu, zvláště ve většině případů symptomatických infekcí a můţe se vyskytnout také v moči (Schmid, 1959). Po perorální nákaze prochází virus ţaludkem a k první replikaci dochází v tenkém střevě. Hlavním místem replikace jsou však játra. Z jaterních buněk se virus dostává do sinusoidů, drobných ţlučovodů a ţlučí do stolice (Stapleton, 1995). Předpokládá se, ţe k poškození

jaterních

buněk

a

ovlivnění

jaterních

funkcí

dochází

buňkami

zprostředkovaným imunitním mechanismem, zatímco cirkulující protilátky patrně omezují průnik viru do zdravých částí jater, ale nezabrání jaternímu poškození (Fleischer et al., 1990). Průběh akutní virové hepatitidy můţe být rozdělen do 4 klinických fází: a) inkubace (preklinická perioda) – čas mezi dnem expozice a dnem, kdy se poprvé objevily symptomy nebo ţloutenka; b) prodromální (preikterická) fáze; c) ikterická fáze; d) rekonvalescenční perioda. Během inkubační doby pacient zůstává bez symptomů navzdory aktivní replikaci viru. V této preklinické fázi dochází k největšímu přenosu infekce. Poté následuje krátká prodromální fáze, která můţe trvat několik dní, ale také více jak týden. Tato fáze předchází výskytu ţloutenky. U více jak poloviny pacientů je prodromální fáze provázena nechutenstvím, horečkou, únavou, nevolností, svalovou bolestí, nauseou a zvracením (Molner and Meyer, 1940). Ikterická fáze akutní virové hepatitidy začíná výskytem tmavé, zlato-hnědé moči způsobené bilirubinurií. O pár dní později se objeví bledá stolice a naţloutlé zbarvení sliznic, spojivek, bělimy a pokoţky (Redeker and Kahn, 1962). Ţloutenka se prohlubuje po dobu prvních několika dní, a pak přetrvává po dobu 1 2 týdnů. Rekonvalescence však můţe být i delší a k úplnému uzdravení u dospělých lidí dochází obvykle v průběhu několika měsíců. U dětí často dochází k asymptomatické infekci nebo mírné či ţádné prodromální fázi. Ke komplikacím hepatitidy A patří cholestatická forma hepatitidy. Tato forma je charakterizována vysokou hladinou bilirubinu, výrazným svěděním, průjmem a ztrátou 18

tělesné hmotnosti. Cholestatická forma hepatitidy reaguje na léčbu kortikosteroidy (Gordon et al., 1984). Výjimečně se můţe vyskytovat fulminantní forma hepatitidy, při které dochází k rychlému zhoršení funkce jater a velmi vysoké úmrtnosti. Fulminantní forma hepatitidy se vyskytuje jen výjimečně a je sledována spíše u dospělých lidí neţ u dětí (Willner et al., 1998). K chronickým infekcím u tohoto onemocnění nedochází (WHO, 2000). Diagnóza onemocnění se určuje podle přítomnosti protilátek IgM a IgG v séru (Bradley et al., 1977). Při přirozené infekci jsou IgM a IgA prvními protilátkami, které se objevují současně s prvními klinickými projevy. Někdy však mohou být znatelné pouze po prvním týdnu nemoci. Tyto protilátky přetrvají u většiny pacientů přibliţně 4 měsíce, v některých případech mohou protilátky IgM přetrvat i více neţ jeden rok. Všeobecně klinické příznaky vymizí dříve neţ IgM. IgA protilátky také vymizí během několika měsíců, ale jejich role při přetrvání infekce není známa. Protilátky IgG se objevují po prvním týdnů nemoci a pravděpodobně přetrvávají v organismu po celý ţivot, ačkoliv v nízké koncentraci (Pereira and Gonçalves, 2003). V případě nekomplikované formy infekce VHA není zapotřebí ţádná zvláštní péče. Obvykle je naordinován klid (pokud je to nezbytné) a dieta (člověk by se měl vyvarovat jídel, která mohou zapříčinit zaţívací obtíţe, jako jsou tučná jídla, a také alkohol). V minulosti býval běţně ordinován striktní klid na lůţku aţ do doby vymizení všech příznaků (Chalmers et al., 1955). U pacientů s hepatitidou komplikovanou fulminantním selháním jater je léčba ovlivněna komplikacemi, které se během nemoci rozvinou (Sherlock and Parbhoo, 1971). Ve váţných případech akutního selhání jater by měl být pacient hospitalizován na jednotce intenzivní péče a měla by být zváţena transplantace jater. Stejně tak extrahepatické příznaky jako je selhání ledvin a pankreatitida jsou léčeny obvyklým způsobem.

3.4

Vakcíny proti VHA a princip jejich působení Techniky pěstování viru hepatitidy A v buněčné kultuře umoţnily vyprodukovat

dostatečné mnoţství viru pro výrobu vakcín. Bylo vyvinuto několik inaktivovaných nebo ţivých atenuovaných vakcín, ale v současné době jsou na mezinárodním trhu dostupné

19

pouze čtyři inaktivované vakcíny proti tomuto onemocnění. Všechny čtyři vakcíny jsou bezpečné a účinné, s dlouhotrvající ochranou. Ţádná z vakcín však není určena pro děti do jednoho roku věku. Vakcíny se obvykle podávají ve dvou dávkách v rozmezí 6 – 18 měsíců. Dávka vakcíny, očkovací schéma, věk, pro který je vakcína určena apod. se liší podle výrobce (WHO, 2000). V současné

době

vyuţívané

vakcíny

HAVRIX®

(vyráběna

firmou

GlaxoSmithKLine, Rixensart, Belgie) (André et al., 1992), VAQTA® (od firmy Merck & Co., Inc., Whithouse Station, New Jersey) (Werzberger et al., 1992), AVAXIM (Sanofi Pasteur) (Vidor et al., 1996) obsahují formalínem inaktivovaný virus hepatitidy A, vypěstovaný v buněčné kultuře in vitro a následně adsorbovaný na aluminium hydroxid kvůli zvýšení imunogenicity. Poslední pouţívanou vakcínou je kombinovaná vakcína TWINRIX® (zahrnující antigeny proti virové hepatitidě A i B, vyráběná firmou GlaxoSmithKline) (Thoelen et al., 1999). Vakcíny jsou uchovávány při teplotách 2 – 8°C a neměly by být zmrazovány (Fiore et al., 2006). Vakcíny jsou vpravovány intramuskulárně do deltového svalu, přičemţ délka jehly by měla být přizpůsobena věku a velikosti osoby, pro kterou je vakcína pouţita (Zuckerman, 2000). Ceník vakcín je uveden v tab. č. 1. Tabulka č. 1: Ceník vakcín proti virové hepatitidě A Očkovací látka

Charakteristika

Orientační cena za 1 dávku (Kč)*

Avaxim

Inaktivovaná vakcína

1064

Havrix 1440 Adult

Inaktivovaná vakcína

1096

Havrix 720 Junior

Inaktivovaná vakcína

899

Twindrix Adult

Kombinovaná vakcína

1539

Proti hepatitidě A a B Twinrix Paediatric

Inaktivovaná vakcína

1016

(Distribuční společnost laboratorní IVD diagnostiky JK Trading spol. s.r.o., 2009) – upraveno. * Ceny jsou pouze orientační a nezahrnují cenu za aplikaci. Vakcíny proti virové hepatitidě A jsou vysoce imunogenní. Téměř u 100% dospělých se vytvoří ochranná hladina protilátek během jednoho měsíce po první dávce vakcíny (Tong et al., 1993). Ačkoliv jedna dávka vakcíny poskytuje alespoň krátkodobou

20

ochranu, výrobci doporučují aplikaci dvou dávek kvůli zajištění dlouhodobé ochrany. Předpokládá se, ţe doba trvání ochrany je nejméně 20 let, moţná i celoţivotní (Van Damme et al., 1994). Jiţ miliony osob byly očkovány proti VHA. Současné vakcíny jsou dobře snášeny a nejsou hlášeny ţádné závaţné neţádoucí účinky při jejich pouţití (Tong et al., 1993). Kontraindikací této vakcíny je pouze alergie na některou z jejích komponent. Vakcína proti VHA můţe být současně podávána se všemi vakcínami zahrnutými v „Rozšířeném programu imunizace = Expanded Programme on Immunization“ a vakcínami běţně pouţívanými před cestou do zahraničí (WHO, 2000). Pasivní imunita je aktivována vpravením injekce imunoglobulinu do svalu. Imunoglobulin vpravovaný intramuskulárně poskytuje krátkodobou ochranu skrze pasivní přenos protilátek viru hepatitidy A. Imunoglobulin je vyráběn ze shromáţděné lidské plasmy, která je upravena tak, aby inaktivovala virus (Cohn et al., 1944). Tato plasma musí být negativní na virus HIV a virus hepatitidy B a C. Imunoglobulin neškodí ani těhotným a kojícím ţenám. Pokud je imunoglobulin injikován před samotnou nákazou, ochraňuje člověka před vznikem nákazy v 85 aţ 95% případů. Pokud je gamma globulin vpraven jeden aţ dva týdny po nákaze, můţe ochraňovat před nemocí nebo ji alespoň zmírnit. Dávka je 0,02 ml/ kg tělesné hmotnosti (poskytuje ochranu přibliţně na 3 měsíce) a 0,06 ml/ kg (poskytuje ochranu na 4 aţ 6 měsíců (ACIP, 1990). Podíl protilátek proti VHA indukovaných vakcínou je niţší u starších pacientů, u imunodeficientních jedinců, jako jsou lidé nakaţení HIV, dále u pacientů s chronickým onemocněním jater, a také v případě, kdy mají očkovaní lidé jiţ protilátky proti VHA (po předchozím podání gamaglobulinu nebo u novorozenců, kteří mají pasivně přijaté protilátky od imunní matky) (Bruguera, 2006). Infekci virovou hepatitidou A se dá také předcházet při správné prevenci. Základní opatření zahrnují mytí rukou, které chrání před šířením viru. Cestovatelům do zemí s vysokou endemicitou infekce je doporučeno: mytí rukou, opatrnost při konzumaci vody, ledu, syrového ovoce a zeleniny a nedostatečně tepelně upravených mořských plodů. Prevence virové hepatitidy A zahrnuje řadu zdravotních opatření k zamezení přenosu infekce a postupy, jejichţ účelem je poskytnout neutralizační protilátky proti těmto virům jako je gamaglobulin a vakcíny. Dostupnost pitné vody a zlepšení ţivotní úrovně, vedoucí k lepší osobní hygieně, mají také velký vliv na prevenci hepatitidy A.

21

3.5

Výskyt VHA Hepatitida A má celosvětové rozšíření a je endemická v mnoha regionech (viz obr.

5). Toto rozšíření se však liší podle stupně hygieny a zdravotnických zařízení dostupných v dané populaci (Pereira and Gonçalves, 2003). Výskyt hepatitidy A je úzce spjat se sociálně-ekonomickým rozvojem společnosti a séro-epidemiologické studie ukázaly, ţe prevalence anti-VHA protilátek v běţné populaci se pohybuje od 15 % do téměř 100 % v různých částech světa (WHO, 2000). Bylo zjištěno, ţe v populacích, kde jsou špatné ţivotní podmínky a neexistující nebo neadekvátní zdravotnická zařízení, se infekce vyskytuje především v nízkém věku a postihuje téměř 100% dětí. U těchto dětí má infekce obvykle asymptomatický průběh a dochází u nich k vytvoření doţivotní imunity proti této infekci (Antaki and Kebbewar, 2000). Na druhou stranu, v moderních městských společnostech nebo rozvojových zemích, kde vyuţití zdravotního zařízení a osobní hygiena brání infekci, došlo ke sníţení počtu mladých lidí odolných vůči hepatitidě A (Frösner et al., 1979). Tito lidé jsou proto náchylní k infekci, která se u nich můţe vyskytnout po náhodné introdukci viru z jiných zemí.

Obr. 5: Endemicita virové hepatitidy A ve světě (CDC, 2005) * U mnoha zemí jsou odhady prevalence protilátek proti hepatitidě A (ukazatel předešlé infekce) zaloţeny na omezených datech a nemusí být vţdy pravdivé. Prevalence se navíc můţe lišit i v rámci jednotlivých zemí. Termíny „high“ = vysoká, „medium“ = střední, „low“ = nízká endemicita tak odráţejí míru rozšíření onemocnění v jednotlivých zemích, spíše neţ přesné kvantitativní údaje.

22

V rozvinutých oblastech se toto onemocnění vyskytuje obvykle pouze u rizikových skupin lidí, jako jsou bezdomovci nebo narkomané. Mnoho virů je do organismu přijato s jídlem či vodou kontaminovanou fekáliemi, kdy dojde k infekci a pomnoţení viru v trávicím traktu. Jedním z takových virů je právě virus hepatitidy A. Tento způsob přenosu je tzv. nákaza fekálně-orální cestou. (Dimmock et al., 2007). Mezi nejčastější způsoby přenosu patří úzký osobní kontakt s infikovanou osobou nebo poţití kontaminovaných potravin (Conaty et al., 2000) a vody (Bloch et al., 1990). Za příznivých podmínek můţe virus přeţít v prostředí i po dobu několika měsíců. Můţe docházet také ke krevnímu přenosu VHA, ale tento přenos není příliš obvyklý (Sherertz et al., 1984). Hepatitida A je dnes na světě jedna z nejběţnějších příčin infekční ţloutenky. Podle dat Centra pro kontrolu onemocnění a prevenci (Centers for Disease Control and Prevention: CDC) má výskyt hepatitidy A klesající tendenci, coţ je částečně dosaţeno díky zavedení vakcinačních programů u rizikových skupin populace. Podle dat z roku 2003 byla v USA akutní virová hepatitida způsobena z 47 % hepatitidou A, 47 % hepatitidou B a 6 % hepatitidou C (CDC, 2005; viz graf č. 1)

Graf č. 1: Rozdělení případů virové hepatitidy v USA v roce 2003 podle Centra pro kontrolu onemocnění a prevenci (CDC, 2005) V České republice od 90. let případů virové hepatitidy A ubývá. Výjimkou je jen rok 2008, kdy došlo ke zvýšenému výskytu tohoto onemocnění. Zdrojem infekce zde byly rizikové skupiny lidí z centra hlavního města Prahy, od nichţ se infekce šířila dále do celého města, a později se rozšířila i do dalších měst a krajů. Počet případů za rok 2008 je tak více jak desetinásobný oproti roku 2007, coţ je patrné z grafu č. 2. 23

Počet nakažených hepatitidou v ČR v letech 1999 - 2008

1800 1600

Počet nakažených

1400 1200

Virová hepatitida A

1000

Virová hepatitida B

800

Virová hepatitida C

600 400 200 0 1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Rok

Graf č. 2: Počet nakažených jednotlivými typy virových hepatitid v ČR v letech 1999 – 2008 (Státní zdravotnický ústav ČR: Hynčica, V., 2008) Zatímco v USA bylo v roce 2003 způsobeno nejvíce případů ţloutenky hepatitidou A a B, v ČR má největší podíl na tomto onemocnění hepatitida typu C (63 % v roce 2003), po ní následuje hepatitida B (27 %), hepatitida A se podílí „pouze“ 8 %, hepatitida E pak 2 % (graf č. 3, Státní zdravotnický ústav ČR, 2008). Rozdělení případů virové hepatitidy v ČR v roce 2003

Hepatitida E Hepatitida A 2% 8%

Hepatitida B 27%

Hepatitida C 63%

Graf č. 3: Rozdělení případů virové hepatitidy v ČR v roce 2003 (SZÚ: Hynčica, V., 2008)

24

3.6 Rizikové skupiny lidí Jednou ze skupin ohroţených virovou hepatitidou A jsou např. cestovatelé. U imigrantů a cestovatelů ze zemí s nízkým výskytem nemoci, kteří pobývají v zemích s vysokou endemicitou, je riziko infekce velmi vysoké (Webster, 2001). Mezi tyto osoby patří turisté, emigranti a jejich děti, vracející se do své původní země, aby navštívili příbuzné, dále vojáci, misionáři a další lidé, kteří pracují nebo studují v zemích s vysokou či střední endemicitou hepatitidy A (Larouze et al., 1987). Riziko nákazy se můţe ještě zvyšovat, pokud cestující pobývají v místech se špatnými hygienickými podmínkami a liší se podle místa a délky pobytu. Ohroţeni mohou být však i

lidé

dodrţující

ochranná

opatření,

kteří

jsou

ubytování

v urbanizovaných

místech a v luxusních hotelech (CDC, 2005). Cestovatelé, kteří se nakazí hepatitidou A během své cesty mohou při návratu přenést chorobu také na další lidi. Lidé, kteří cestují do míst s vysokou endemicitou by měli být očkování nejdéle jeden měsíc před odjezdem, aby byl zajištěn dostatečný rozvoj protilátek. Je-li interval kratší, můţe být pouţito tzv. zrychlené schéma vakcinace s dvoutýdenním intervalem mezi dvěma dávkami vakcíny a následným přeočkováním po 6 měsících (Bruguera, 2006). Další ohroţenou skupinou jsou uţivatelé drog. Během posledních dvou desetiletí byla stále častěji zaznamenávána ohniska nákazy virem hepatitidy A mezi uţivateli injekčních

i neinjekčních drog v Austrálii, Evropě a Severní Americe. (Harkness et al.,

1989). Přenos mezi uţivateli injekčních drog se pak můţe dít jak skrze injekce tak fekálněorální cestou (Hutin et al., 2000). Ohniska hepatitidy A byla také zaznamenána u osob, které pracují s primáty náchylnými k infekci VHA, a to jak u opic ze Starého, tak z Nového světa. Infikovaní primáti pocházeli z volné přírody (Dienstag et al., 1976). Zvýšené riziko přenosu VHA můţe být také v provozovnách zpracovávajících potraviny. Nákaza je obvykle spojena s kontaminací potravin během jejich zpracování nakaţeným člověkem. Jeden takový člověk můţe pak infekci přenést na desítky i stovky dalších lidí (Weltman et al., 1999). Také centra péče o děti představují zvýšené riziko výskytu virové hepatitidy A. Výskyt onemocnění u dětí a zaměstnanců v těchto centrech byl zaznamenáván od roku 1970, ale počet případů v posledních letech spíše klesá. Jelikoţ infekce u dětí bývá často asymptomatická či mírná, je výskyt hepatitidy obvykle zjištěn aţ poté, co onemocní některá z dospělých osob, zpravidla rodiče (Venczel et al., 2001). 25

Ohroţeni mohou být i pracovníci ve zdravotnictví. Příleţitostně je výskyt onemocnění zaznamenáván na novorozenecké jednotce intenzivní péče, kde můţe dojít k nákaze dítěte z krevní infuze a následnému přenosu na další děti či zaměstnance (Noble et al., 1984). Přenos z dospělých pacientů na zdravotníky bývá obvykle spojen s fekální inkontinencí, ačkoliv většina hospitalizovaných jedinců s hepatitidou je obvykle přijata aţ v době, kdy překonali vrchol onemocnění (Papaevangelou et al., 1981). Dalšími rizikovými skupinami mohou být např. pacienti a zaměstnanci institucí pro osoby s mentální retardací, dále se infekce můţe šířit ve školách a ohroţeny jsou také osoby pracující s odpadem či odpadní vodou. Ve velkém ohroţení jsou i pacienti s chronickou hepatitidou C, u nichţ je v případě nákazy hepatitidou zvýšené riziko rozvoje fulminantní formy hepatitidy (Vento et al., 1998).

26

4. Téma očkování v Rámcových a Školních vzdělávacích programech jednotlivých typů středních škol v ČR

4.1

Zařazení do výuky Nově zaváděné Rámcové vzdělávací programy pro gymnázia (RVP G) v České

republice obsahují obecné informace o náplni jednotlivých předmětů. Obor biologie je v RVP G zařazen do vzdělávací oblasti Člověk a příroda. Součástí kaţdého oboru je tzv. vzdělávací obsah, který rámcově určuje učivo a očekávané výstupy (tj. schopnosti, dovednosti, postoje a hodnoty, které by měli ţáci získat po absolvování daného předmětu). Učivo biologie je zde uspořádáno fylogeneticky od nejniţších po nejvyšší organismy. Proto je kapitola „Biologie virů“ zařazena hned na začátku za kapitolou „Obecná biologie“. Kapitola biologie virů obsahuje tyto očekávané výstupy: - žák charakterizuje viry jako nebuněčné soustavy - žák zhodnotí způsoby ochrany proti virovým onemocněním a metody jejich léčby - žák zhodnotí pozitivní a negativní význam virů Učivem v této kapitole je stavba a funkce virů (Výzkumný ústav pedagogický, 2007). Jak můţeme vidět z očekávaných výstupů této kapitoly, ţáci na gymnáziích jsou seznámeni jak s obecnými poznatky o virech, zejména jejich stavbou, tak i s významem virů pro člověka a další organismy. Myslím si, ţe je pro ţáky přínosné, dozvědět se nové poznatky o virových onemocněních, která je mohou ohroţovat a seznámit se se způsoby ochrany před těmito nemocemi, případně metodami jejich léčby. Ţáci si také na základě těchto poznatků uvědomí důleţitost probírané látky. Součástí ochrany proti virovým onemocněním není často jen dodrţování hygieny, ale téţ očkování. Jako příklad mohou být uvedeny zejména dětské choroby jako jsou spalničky, dětská obrna, zarděnky apod., kterým se díky vakcínám daří poměrně účinně předcházet. O samotné virové hepatitidě A není v ţádných vzdělávacích programech pojednáno. Myslím si však, ţe by měla být jedním z probíraných virových onemocnění nejen kvůli jejímu celosvětovému výskytu, ale také kvůli zdůraznění dodrţování hygienických zásad. Podle RVP G si pak jednotlivé školy vytváří vlastní školní vzdělávací programy (ŠVP). Tyto ŠVP jsou utvářeny samotnými učiteli a kaţdá škola si vytváří svůj ŠVP podle

27

svých představ a podmínek. RVP G slouţí pro školy jen jako jakýsi rámec, podle kterého se ŠVP následně vytváří. Zaměřila jsem se na školní vzdělávací programy všeobecného gymnázia, a přírodovědného gymnázia. Jako příklad všeobecného gymnázia jsem si vybrala Gymnázium Olomouc Hejčín. V jejich ŠVP jsou očekávané výstupy u kapitoly Viry (zařazována v 1. ročníku čtyřletého a 5. ročníku osmiletého studia) uvedeny takto: - charakterizuje viry jako nebuněčné soustavy - objasňuje základní průběh životního cyklu viru, porovnává alternativy způsobu - rozmnožování viru v hostitelské buňce - hodnotí způsoby ochrany proti virovým onemocněním a metody jejich léčby - hodnotí pozitivní a negativní význam virů Učivem v tomto případě je stavba viru, jeho reprodukce a významná virová onemocnění. Tato kapitola se také dotýká průřezového tématu Výchova ke zdraví (zdravý způsob ţivota a péče o zdraví: vliv virů na zdraví člověka). Tématem souvisejícím s virovou hepatitidou A se však nezabývá pouze kapitola Viry, ale jeho prvky můţeme nalézt také v kapitole Biologie člověka (zařazována ve 4., resp. 8. ročníku). Vybranými očekávanými výstupy, které se tématu dotýkají jsou: - žák vysvětluje rozdíl mezi mechanismy nespecifické a specifické imunity, objasňuje vztah mezi antigenem a protilátkou, popisuje základní rozdíl mezi buněčnou a látkovou imunitou - žák objasňuje, co je podstatou preventivního očkování proti infekčním chorobám Tyto očekávané výstupy jsou přiřazovány k učivu o imunitním systému a očkování v rámci oběhové soustavy člověka. Právě poznatky o virech a virových onemocněních jsou úzce spjaty s poznatky o imunitním systému člověka, který je hlavním obranným mechanismem organismu. Co se týče očkování, ţáci poznají jeho důleţitost v prevenci některých onemocnění, která by jinak v dětství i dospělosti mohla postihnout některé z nich. Bohuţel ze školních vzdělávacích programů nelze zjistit, co přesně je v těchto tématech probíráno a do jaké hloubky. Další zkoumanou školou bylo Soukromé reálné gymnázium Přírodní škola, sídlící v Praze 9 - Letňanech. Tato škola je přírodovědně zaměřená, a proto jsem 28

předpokládala, ţe se zde budou učitelé zabývat tématem více do hloubky. Biologie virů je v ŠVP určena pro poslední 8. ročník studia, coţ je poměrně neobvyklé. Očekávané výstupy této oblasti se však nikterak neliší od očekávaných výstupů RVP: - charakterizuje viry jako nebuněčné soustavy - zhodnotí způsoby ochrany proti virovým onemocněním a metody jejich léčby - zhodnotí pozitivní a negativní význam virů. Učivo je zde ale popsáno podrobněji: Pravděpodobný původ, stavba a funkce virů, typy virů (DNA, RNA, retroviry), viroidy, priony. Horizontální přenos genetické informace. Hlavní virové infekce a ochrana proti nim, imunitní systém a viry. Učivo je o něco širší neţ na obyčejném gymnáziu, ale chybí zde zmínka o očkování. Pro střední odborné školy jsou utvářeny Rámcové vzdělávací programy pro odborné vzdělávání (RVP OV). Tyto RVP jsou v současné době postupně utvářeny pro kaţdou specializaci zvlášť po tzv. vlnách. Zatím existují 3 vlny. První vlna byla sestavena v červnu 2007 s platností od září 2009, druhá vlna v květnu 2008 s platností od září 2010 a třetí vlna v květnu 2009 s platností od září 2011. Jako zástupce středních odborných škol jsem si vybrala Střední zdravotnickou školu, Obchodní akademii a Střední průmyslovou školu. Ačkoliv jsou RVP OV utvářeny pro kaţdý obor zvlášť, u zkoumaných oborů jsou výsledky vzdělávání týkající se virových onemocnění a prevence stejné. Učivo o virových onemocněních se zde řadí do oblasti Přírodovědné vzdělávání, kam kromě Biologického a ekologického vzdělávání patří také Fyzikální a Chemické vzdělávání. Je zde uveden pouze jediný bod týkající se prevence virových onemocnění, a to: - žák uvede příklady bakteriálních, virových a jiných onemocnění a možnosti prevence Tento výsledek vzdělávání je zařazován k učivu zdraví a nemoc. U Střední zdravotnické školy jsem zkoumala 3 obory – Zdravotnický asistent (2. vlna RVP OV), Ošetřovatel (2. vlna RVP OV) a Ortoticko-protetický technik (3. vlna RVP OV). Jako zástupce jsem si vybrala Střední zdravotnickou školu Ruskou, která sídlí v Praze v areálu Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. Tato škola však na tvorbě ŠVP podle schválených RVP teprve pracuje a bude se podle nich vyučovat aţ v následujících 29

letech. Z tohoto důvodu jsem místo do ŠVP nahlédla do obsahů jednotlivých vyučovaných předmětů. Daným tématem se nejvíce zaobírá předmět „Základy epidemiologie a hygieny“. Jedná se o povinný, odborný předmět vyučovaný ve všech třech oborech: - cílem předmětu je zprostředkovat žákům vybrané poznatky z mikrobiologie, epidemiologie

a

hygieny,

aby

pochopili

příčiny

onemocnění

a

vliv

mikroorganismů na zdraví, připravit je na práci se zvýšenými nároky na dodržování hygienických předpisů a prevenci infekčních onemocnění - obsah předmětu tvoří kapitoly z mikrobiologie, všeobecné a speciální epidemiologie se zaměřením na celosvětově závažná infekční onemocnění (Tbc, AIDS, cestovní infekce, pohlavní choroby, choroby přenášené hmyzem aj.), komunální hygieny a hygieny práce ve zdravotnických zařízeních - výuka směřuje k tomu, aby žák znal příčiny, způsob přenosu a prevenci závažných infekčních onemocnění, jejich výskyt celosvětový a srovnání s Českou republikou a dodržoval zásady hygieny a epidemiologie při práci ve zdravotnických zařízeních Pojetí výuky: - jedná se o předmět teoretický, doplněný konkrétními příklady, statistickými údaji, fotodokumentací, osobními zkušenostmi žáků a informacemi z internetu a médií - při výuce se využívají mezipředmětové vztahy s biologií a chemií, aktivizační metody a multimediální učebna Jak se dalo očekávat, zabývají se na středních zdravotnických školách tímto tématem daleko více neţ na všeobecných gymnáziích. Tento fakt je naprosto logický vzhledem k tomu, ţe absolventi těchto škol pracují s nemocnými, a musí tak znát základy hygieny a epidemiologie, aby dokázali své pacienty léčit a sami se onemocněním nenakazili nebo ho nešířili dále. Ţáci musí získat poznatky o mikroorganismech a jejich vlivu na lidské zdraví a seznámit se s hygienickými předpisy a prevencí jednotlivých onemocnění. Virová hepatitida A se dá zařadit mezi tzv. cestovní infekce, zmíněné v obsahu tohoto předmětu, protoţe častým zdrojem tohoto onemocnění ve vyspělých zemích jsou turisté navrátivší se z oblastí, kde je tato infekce endemická. S tím je spojena i důleţitost znalosti rozšíření choroby a očkování před cestou do těchto míst. Vhodné je zařazení osobních zkušeností ţáků do výuky tohoto předmětu, které ţákům tento předmět více přibliţuje a stává se pro ně dobrým návodem na ochranu vlastního zdraví i zdraví 30

svých budoucích pacientů. Prvky hygienické práce se objevují také v předmětu „Ošetřovatelství“. Jedním z výchovně–vzdělávacích cílů tohoto předmětu je, ţe: výuka směřuje k tomu, aby žák dodržoval zásady hygieny, antisepse a asepse, pracoval bezpečně a osvojil si bezpečné pracovní postupy. Součástí náplně tohoto předmětu je i Ochrana zdraví zdravotnického asistenta (význam ochrany zdraví a prevence nemocí, životní a pracovní prostředí, péče o hygienu a výživu), Péče o pomůcky (dezinfekce, sterilizace) a Hygienická péče o děti a dospělé (význam hygienické péče, hygiena při vyprazdňování, mytí znečištěného nemocného), které také souvisí s hygienou, virovými onemocněními a jejich prevencí. Další vybranou školou je obchodní akademie. Pro obchodní akademie byl Rámcový vzdělávací program sepsán v 1. vlně, tzn. v červnu 2007 s platností od září 2009. Jako zástupce jsem si vybrala Obchodní akademii v Pelhřimově. Poznatky z biologie jsou na této škole v ŠVP zahrnuty pod předmět „Základy přírodních věd“. Biologie je zde vyučována pouze v 1. ročníku studia, a to 1 hodinu týdně. Z této hodinové dotace vyplývá, ţe se ţáci na této škole neseznámí s biologií příliš do hloubky. Přesto však ŠVP obsahuje v části Základů biologie učivo o zdraví a nemocech, jehoţ očekávaným výstupem je: žák uvede původce bakteriálních, virových a jiných onemocnění, zná způsoby ochrany před nimi Jak můţeme vidět, tak i na školách, které se přírodovědnými obory zabývají jen okrajově je zařazena látka týkající se virových onemocnění a jejich prevence. Z toho vyplývá velká důleţitost tohoto tématu, který se osobně dotýká kaţdého z nás. Poslední vybranou školou je Vyšší odborná škola a Střední průmyslová škola Šumperk, obor Strojírenství, zaměření – Počítačové technologie. Pro obor Strojírenství byl RVP sestaven také v 1. vlně, tj. s platností od září 2009. Na této škole je biologie netradičně zařazena pouze jako kapitola předmětu Chemie, který je vyučován v prvním ročníku studia. Učivo ani očekávané výstupy ovšem neobsahují ţádnou zmínku o virech, virových onemocněních, imunizaci či očkování. Je škoda, ţe ţáci místní školy nejsou seznamování s riziky virových onemocnění, ale je to pochopitelné vzhledem k velkému mnoţství odborných technických předmětů v ŠVP. Celkově jsou poznatky o virech, virových onemocněních a prevenci zařazovány do ŠVP různých škol poměrně hojně, coţ je jistě uspokojivé. Je však otázkou, do jaké míry je 31

toto téma ve skutečnosti probíráno a pojato konkrétním učitelem. Můţeme jen doufat, ţe ţáci získají alespoň základní přehled o virových onemocněních, jejich prevenci a léčbě.

4.2

Prevence ve školách Virová hepatitida A je také nazývána nemocí špinavých rukou. Z toho vyplývá, ţe

základním preventivním opatřením je časté mytí rukou, nejlépe mýdlem pod tekoucí vodou. Ve školách toto pravidlo platí dvojnásob, protoţe při výskytu infekce u jediného ţáka můţe při nedodrţování základních hygienických pravidel docházet k velmi rychlému šíření infekce, čímţ můţe dojít i ke vzniku místní epidemie. Vhodná opatření musí však zajistit také škola. Ta by měla provádět řádnou desinfekci (virucidním desinfekčním prostředkem) všech sociálních zařízení na školách. Škola má povinnost v souladu s vyhláškou č. 410/2005 Sb., o hygienických poţadavcích na prostory a provoz zařízení a provozoven pro výchovu a vzdělávání dětí a mladistvých, ve znění odst. 8 přílohy č. 1 k této vyhlášce, vybavení sociálních zařízení tekoucí studenou a teplou vodou, mýdlem, ručníky na 1 pouţití (příp. osoušečem rukou), toaletním papírem. Mimo tuto vyhlášku je doporučeno vybavit toalety také prostředky k desinfekci rukou. Tato opatření platí i pro sociální zařízení při školních jídelnách. Je také vhodné vyčlenit jednotlivá WC konkrétním třídám, pokud to však dovoluje stavební a technické vybavení školy. Tím můţe dojít k zamezení šíření infekce mezi větším počtem dětí a sníţí se tak okruh dětí, které se v případě výskytu onemocnění musí podrobit zvýšenému zdravotnímu dozoru. Zvýšený zdravotnický dozor trvá 50 dní od posledního kontaktu s nakaţenou osobou, dochází při něm k omezení pohybu dítěte ve škole i mimo školu a dítě se musí podrobit očkování a odběrům krve (Částková et al, 2009).

4.3

Krizová opatření Při výskytu infekce virovou hepatitidou A ve škole se škola řídí závaznými pokyny

orgánů ochrany veřejného zdraví, kterými jsou Krajské hygienické stanice či Hygienická stanice hlavního města Prahy. Tyto pokyny se řídí podle konkrétní situace na škole, počtu nemocných, stavebně-technických dispozic školy, jejích reţimových moţností atd. Tato opatření jsou blíţe specifikována interním Metodickým pokynem pro výskyt hepatitidy,

32

který je v souladu s předpisy Evropské Unie při výskytu tohoto onemocnění. Takový pokyn byl vydán Ministerstvem zdravotnictví ČR v roce 2008 (Metodický pokyn – Prevence virového zánětu jater). Tento metodický návod byl vydán hlavním hygienikem k zabezpečení jednotného postupu zdravotnických zařízení a orgánů ochrany veřejného zdraví na úseku prevence virového zánětu jater A (VHA), B (VHB), C (VHC), D (VHD) a E (VHE). Pro představu jsem vybrala odstavce ze dvou článků, které se úzce týkají opatření při výskytu virové hepatitidy A na školách. V článku 12, oddílu a) tohoto metodického pokynu je zmíněno, ţe oddělení epidemiologie příslušného orgánu ochrany veřejného zdraví provádí: - epidemiologické šetření v ohnisku nákazy, stanoví hygienická a epidemiologická opatření, včetně vymezení osob podezřelých z nákazy, karanténních opatření, doby jejich trvání, druhu a četnosti potřebných vyšetření a případného vyřazení z epidemiologicky rizikového kolektivu nebo epidemiologicky rizikové činnosti na určenou dobu - zakáže příjem nových osob do kolektivů dětí předškolního a školního věku v době provádění lékařského dohledu pro výskyt VHA; stanoví také termín a rozsah imunoprofylaxe v ohnisku nákazy - v případě potřeby provádí protiepidemická opatření včetně imunoprofylaxe a odběrů biologického materiálu Další článek, který se úzce týká škol je článek 16, oddílu 1b: U osob podezřelých z nákazy VHA se provedou tato opatření: - osoby do 16 let věku, učni a studenti, kteří byli ve styku s nemocným VHA, mohou dále docházet do kolektivu a pobývat v domovech mládeže či internátech s výjimkou případů, kdy je vyšší riziko přenosu nákazy (např. při rekreačních akcích, plaveckém výcviku) - po dobu platnosti karanténních opatření se tyto osoby nemohou účastnit akcí, při nichž se požaduje „Prohlášení zákonného zástupce“ o tom, že příslušný orgán ochrany veřejného zdraví nebo lékař nařídili dítěti karanténní opatření

33

5. Závěr Virová hepatitida A je celosvětově rozšířené infekční onemocnění jater. V mnoha oblastech světa je toto onemocnění endemické a jeho rozšíření souvisí

se

socioekonomickým rozvojem oblasti. Ve vyspělých zemích počtu případů rok od roku ubývá, coţ je zapříčiněno nejen dobrými ţivotními podmínkami lidí, ale také vakcinací proti této infekci. V současné době jsou k vakcinaci pouţívány čtyři různé inaktivované vakcíny. Tři z nich jsou aplikovány ve dvou dávkách v rozmezí 6 – 18 měsíců, čtvrtá, kombinovaná vakcína proti virové hepatitidě A a B, je aplikována ve třech dávkách (0., 1. a 6. měsíc). Očkování je vysoce účinné, poskytuje dlouhodobou ochranu a ve většině případů se obejde bez vedlejších účinků. Toto očkování však není v České republice zařazeno do povinného očkovacího kalendáře, a proto není hrazeno pojišťovnami. Vakcínu hradí vţdy ten, na jehoţ ţádost byla vakcína vydána. Vzhledem k vcelku nízkému rozšíření onemocnění v ČR není plošné očkování potřebné, je však odborníky doporučené. Očkovány by měly být zejména rizikové skupiny lidí jako jsou turisté před cestou do endemických oblastí, zdravotničtí pracovníci či lidé, kteří přišli do přímého kontaktu s nemocným apod. Pro prevenci je však důleţité také dodrţování hygienických zásad, které by mělo být dětem vštěpováno jiţ od útlého věku. Důleţitá je v tomto případě i role učitelů a dalších pracovníků ve škole, kteří by měli ţáky k dodrţování hygieny vést a seznamovat je s moţnými riziky nákazy. Ţáci jsou s virovými onemocněními, jejich prevencí a očkováním seznamováni hlavně v hodinách přírodopisu a biologie. Díky existenci vakcín a poměrně dobré informovanosti ţáků můţeme do budoucna doufat v udrţení nízkého počtu případů virové hepatitidy A v naší republice.

34

6. Použitá literatura ACIP (Immunization Practises Advisory Committee) (1990): Protection against viral hepatitis. MMWR Recommendation Reports, 39: 1-26. André, F. E., D´Hondt, E., Delem, A., Safary, A. (1992): Clinical assessment of the safety and efficacy of an inactivated hepatitis A vaccine: rationale and summary of findings. Vaccine, 10: 160-168. Antaki, N., Kebberwar, M. K. (2000): Hepatitis A seroprevalence rate in Syria. Tropical Doctor, 30: 99-101. Arnold, E., Luo, M., Vriend, G., Rossmann, M. G., Palmenberg, A. C., Parks, G. D., Nicklin, M. J., Wimmer, E. (1987): Implications of the picornavirus capsid structure for polyprotein processing. Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA, 84: 21-25. Beran, J., Havlík, J. a kol. (2008): Lexikon očkování. Praha: MAXDORF s.r.o., 352 s., ISBN 978-80-7345-164-6 Bhardwaj, N., Bender, A., Gonzalez, N., Bui, L. K., Garrett, M. C., Steinman, R. M. (1994): Influenza virusinfected dendriric cells stimulate strong proliferative and cytolytic responses from human CD8+ T cells. The Journal of Clinical Investigation, 94: 797-807. Bishop, N. E., Anderson, D. A. (1993): RNA-dependent cleavage of VP0 capsid protein in provirions of hepatitis A virus. Virology, 197: 616-623. Bloch, A. B., Stramer, S. L., Smith, J. D., Margolis, H. S., Fields, H. A., McKinley, T. W., Gerba, C. P., Maynard, J. E., Sikes, R. K. (1990): Recovery of hepatitis A virus from a water supply responsible for a common source outbreak of hepatitis A. American Journal of Public Health, 80: 428-430. Borovec, S. V., Anderson, D. A. (1993): Synthesis and assembly of hepatitis A virus-specific proteins in BS-C-1 cells. Journal of Virology, 67: 3095-3102. Bradley, D. W., Maynard, J. E., Hindman, S. H., Hornbeck, C. L., Fields, H. A., McCaustland, K. A., Cook, E. H., Jr. (1977): Serodiagnosis of Viral Hepatitis A: Detection of Acute-Phase Immnunoglobulin M Anti-Hepatitis A Virus by Radioimmunoassay. Journal of Clinical Microbiology, 5: 521-530. Brown, E. A., Day, S. P., Jansen, R. W., Lemon, S. M. (1991): The 5´nontranslated region of hepatitis A virus RNA: secondary structure and elements required for translation in vitro. Journal of Virology, 65: 5828-5838. Brown, E. A., Zajac, A. J., Lemon, S. M. (1994): In vitro characterization of an internal ribosomal entry site (IRES) present within the 5´ nontranslated region of hepatitis A virus RNA: comparison with the IRES of encephalomyocarditis virus. Journal of Virology, 68: 1066-1074. Bruguera, M. (2006): Prevention of viral hepatitis. Infectious Diseases and Clinical Microbiology, 24: 649-656. Centers for Disease Control and Prevention (2005): Hepatitis Surveillance Report No. 60, Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services.

35

Chalmers, T. C., Eckhardt, R. D., Reynolds, W. E., Cigarroa, J. G., Jr., Deane, N., Reifenstein, R. W., Smith, C. W., Davidson, C. S. (1955): The treatment of acute infectious hepatitis: Controlled studies of the effects of diet, rest, and physical reconditioning on the acute course of the disease and on the incidence of relapses and residual abnormalities. The Journal of Clinical Investigation, 34: 1163-1235. Cohn, E. J., Oncley, J. L., Strong, L. E., Hughes, W. L., Armstrong, S. H. (1944): Chemical, clinical, and immunological studies on the products of human plasma fractionation: I. The characterization of the protein fractions of human plasma. The Journal of Clinical Investigation, 23: 417-432. Conaty, S., Bird, P., Bell, G., Kraa, E., Grohmann, G., McAnulty, J. M. (2000): Hepatitis A in New South Wales, Australia from consumption of oysters: the first reported outbreak. Epidemiology and Infection, 124: 121-130. Dienstag, J. L., Davenport, F. M., McCollum, R. W., Hennessy, A. V., Klatskin, G., Purcell, R. H. (1976): Nonhuman primate-associated viral hepatitis type A: Serologic evidence of hepatitis A virus infection. The Journal of the American Medical Association, 236: 462-464. Dimmock, N. J., Easton, A. J., Leppard, K. N. (2007): Introduction to Modern Virology, sixth edition. Malden: Blackwell Publishing, 516 s. ISBN 978-1-4051-3645-7. Domorázková, E. a kol. (1997): Očkování v praxi praktického lékaře. Praha: Grada Publishing, 106 s. ISBN 807169-481-9. Dorsch-Hasler, K., Yogo, Y., Wimmer, E. (1975): Replication of Picornaviruses: I.Evidence from In Vitro RNA Syntesis that Poly(A) of the Poliovirus Genome is Genetically Coded. Journal of Virology, 16: 1512-1527. Fiore, A. E., Wasley, A., Bell, B. P. (Advisory Committee on Immunization Practises – ACIP) (2006): Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practises (ACIP). MMWR Recommendation Report, 55: 1-23. Fleischer, B., Fleischer, S., Maier, K., Wiedmann, K. H., Sacher, M., Thaler, H., Vallbracht, A. (1990): Clonal analysis of infiltrating T lymphocytes in liver tissue in viral hepatitis A. Immunology, 69: 14-19. Flint, S. J., Enquist, L. W., Racaniello, V. R., Skalka, A. M. (2004): Principles of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis, and Control of Animal Viruses. Washington: ASM Press, 918 s. ISBN 1-55581-259-7. Forss, S., Schaller, H. (1982): A tandem repeat gene in a picornavirus. Nucleic Acids Research, 10: 6441-6450. Frösner, G. G., Papaevangelou, G., Bütler, R., Iwarson, S., Lindholm, A., Couroucé-Pauty, A., Haas, H., Deinhardt, F. (1979): Antibody against hepatitis A in seven European countries: I. Comparison of prevalence data in different age groups. American Journal of Epidemiology,, 110: 63-69. Gordon, S. C., Reddy, K. R., Schiff, L., Schiff, E. R. (1984): Prolonged intrahepatic cholestasis secondary to acute hepatitis A. Annals of Internal Medicine, 101: 635-637. Harkness, J., Gildon, B., Istre, G, R. (1989): Outbreaks of hepatitis A among illicit drug users, Oklahoma, 1984-87. American Journal of Public Health, 79: 463-466.

36

Hutin, Y. J., Sabin, K. M., Hutwanger, L. C., Schaben, L., Shipp, G. M., Lord, D. M., Conner, J. S., Quinlisk, M. P., Shapiro, C. N., Bell, B. P. (2000): Multiple modes of hepatitis A virus transmission amont methamphetamine users. American Journal of Epidemiology, 152: 186-192. Jang, S. K., Kräusslich, H. G., Nicklin, M. J., Duke, G. M., Palmenberg, A. C., Wimmer, E. (1988): A segment of the 5´nontranslated region of encephalomyocarditis virus RNA directs internal entry of ribosomes during in vitro translation. Journal of Virology, 62: 2636-2643. Kaplan, G., Totsuka, A., Thompson, P., Akatsuka, T., Moritsugu Y., Feinstone, F. M. (1996): Identification of a surface glycoprotein on African green monkey kidney cells as a receptor for hepatitis A virus. The EMBO Journal, 15: 4282 – 4296. Knipe, D. M., Howley, P. M. (2007): Fields Virology, 5th Edition. Lippincott: Williams & Wilkins, 3086 s. ISBN 978-0-7817-6060-7. Larouze, B., Gaudebout, C., Mercier, E., Lionsquy, G., Dazza, M. C., Elias, M. C., Gaxotte, P., Coulaud, J. P., Ancelle, J. P. (1987): Infection with hepatitis A and B viruses in French volunteers working in tropical Africa. American Journal of Epidemiology, 126: 31-37. LeDuc, J. W., Lemon, S. M., Keenan, C. M., Graham, R. R., Marchwicki, R. H., Binn, L. N. (1983): Experimental infection of the New World owl monkey (Aotus trivirgatus) with hepatitis A virus. Infection and Immunity, 40: 766-772. Massoudi, M. S., Bell, B. P., Paredes, V., Insko, J., Evans, K., Shapiro, C. N. (1999): An outbreak of hepatitis A associated with an infected foodhandler. Public Health Reports, 114: 157-164. Molner, J. G., Meyer, K. F. (1940): Jaundice in Detroit. American Journal of Public Health and the Nation´s Health, 30: 509-515. Nainan, O. V., Xia, G., Vaughan, G., Margolis, H. S. (2006): Diagnosis of Hepatitis A Virus Infection: a Molecular Approach. Clinical Microbiology Reviews, 19: 63-79. Noble, R. C., Kane, M. A., Reeves, S. A., Roeckel, I. (1984): Posttransfusion hepatitis A in a neonatal intensive care unit. The Journal of the American Medical Association, 252: 2711-2715. Nomoto, A., Lee, Y. F., Wimmer, E. (1977): A protein covalently linked to poliovirus genome RNA. Proceeding of the National Academy of Sciences of the USA, 74: 59-63. Papaevangelou, G. J., Roumeliotou-Karayannis, A. J., Contoyannis, P. C. (1981): The risk of nosocomial hepatitis A and B virus infections from patients under care without isolation precaution. Journal of Medical Virology, 7: 143-148. Pereira, F. E. L., Gonçalves, C. S. (2003): Hepatitis A. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 36: 387-400. Probst, C., Jecht, M., Gauss-Müller, V. (1999): Intrinsic signals for the assembly of hepatitis A virus particles: Role of structural proteins VP4 and 2A. The Journal of Biological Chemistry, 274: 4527-4531.

37

Provost, P. J., Wolanski, B. S., Miller, W. J., Ittensohn, O. L., McAleer, W. J., Hilleman, M. R. (1975): Physical, chemical and morphologic dimensions of human hepatitis A virus strain CR326. Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine, 148: 532-539. Redeker, A. G., Kahn, A. (1962): Viral hepatitis: A study of hyperbilirubinemia with choluria in covalescence. California Medicine, 97: 341-342. Rueckert R. R., Dunker, A. K., Stoltzfus, C. M. (1969): The structure of mouse-Elberfeld virus: a model. Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA, 62: 912-919. Schmid, R. (1959): Jaundice and Bilirubin Metabolism. Bulletin of the New York Academy of Medicine, 35: 755764. Sherertz, R. J., Russell, B. A., Reuman, P. D. (1984): Transmission of hepatitis A by transfusion of blood products. Archives of Internal Medicine, 144: 1579-1580. Sherlock, S., Parbhoo, S. P. (1971): The management of acute hepatic failure. Postgraduate Medical Journal, 47: 493-498. Siegl, G., Frösner, G. G. (1978): Characterization and Classification of Virus Particles Associated with Hepatitis A: II. Type and Configuration of Nucleid Acid. Journal of Virology, 26: 48-53. Siegl, G., Frösner, G. G., Gauss-Müller, V., Tratschin, J.-D., Deinhardt, F. (1981): The Physicochemical Properties of Infectious Hepatitis A Virions. The Journal of General Virology, 57: 331-341. Siegl, G., Weitz, M., Kronauer, G. (1984): Stability of hepatitis A virus. Intervirology, 22: 218-226. Stapleton, J. T. (1995): Host immune response to hepatitis A virus. The Journal of Infectious Diseases, 171: 9-14. Steinman, R. M., Witmer, M. D. (1978): Lymphoid dendritic cells are potent stimulators of the primary mixed leukocyte reaction in mice. Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA, 10: 5132-5136. Summers, D. F., Maizel, J. V., Jr. (1968): Evidence for large precursor proteins in poliovirus synthesis. Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA, 59: 966-971. Thoelen, S., Van Damme, P., Leentvaar-Kuypers, A., Leroux-Roels, G., Bruguera, M., Frei, P. C., Bakasenas, V., Safary, A. (1999): The first combined vaccine against hepatitis A and B: an overview. Vaccine, 17: 1657-1662. Tong, M. J., Co, R. L., Bellak, C. (1993): Hepatitis A vaccination. The Western Journal of Medicine, 158: 602605. Van Damme, P., Thoelen, S., Cramm, M., De Groote, K., Safary, A., Meheus, A. (1994): Inactivated hepatitis A vaccine: reactogenicity, immunogenicity, and long-term antibody persistence. Jounal of Medical Virology, 44: 446-451. Varela, C. (2009): Vaccination Programmes. Spanish Journal of Public Health, 83: 639-643.

38

Venczel, L. V., Desai, M. M., Vertz, P. D., England, B., Hutin, Y. J., Shapiro, C. N., Bell, B. P. (2001): The role of child care in a community-wide outbreak of hepatitis A. Pediatrics, 108: e78. Vento, S., Garofano, T., Renzini, C., Cainelli, F., Casali, F., Ghironzi, G., Ferrato, T., Concia, E. (1998): Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in patients with chronic hepatitis C. The New England Journal of Medicine, 338: 286-290. Vidor, E., Xueref, C., Blondeau, C., Bajard, A., Francon, A., Goudeau, A., Peyron, F., Brasseur, P., Zuckerman, A. (1996): Analysis of the antibody response in humans with a new inactivated hepatitis A vaccine. Biologicals, 24: 235-242. Webster, G. (2001): Protecting travellers from hepatitis A. BMJ, 322: 1194-1195. Weitz, M., Baroudy, B. M., Maloy, W. L., Ticehurst, J. R., Purcell, R. H. (1986): Detection of a genome-linked protein (VPg) of hepatitis A virus and its comparison with other picornaviral VPgs. Journal of Virology, 60: 124130. Weltman, A. C., Bennett, N. M., Ackman, D. A., Misage, J. H., Campana, J. J., Fine, L. S., Doniger, A. S., Balzano, G. J., Birkhead, G. S. (1996): An outbreak of hepatitis A associated with a bakery, New York, 1994: the 1968 „West Branch, Michigan“ outbreak repeated. Epidemiology and Infection, 117: 333-341. Werzberger, A., Mensch, B., Kuter, B., Brown, L., Lewis, J., Sitrin, R., Miller, W., Shouval, D., Wiens, B., Calandra, G. et al. (1992): A controlled trial of a formalin-inactivated hepatitis A vaccine in healthy children. The New England Journal of Medicine, 327: 453-457. Willner, I. R., Uhl, M. D., Howard, S. C., Williams, E. Q., Riely, C. A., Waters, B. (1998): Serious hepatitis A: an analysis of patients hospitalized during an urban epidemic in the United States. Annals of Internal Medicine, 128: 111-114. Zuckerman, J. N. (2000): The importance of injecting vaccines into muscle: Different patients need different needle sizes. BMJ, 321: 1237-1238.

Internetové zdroje: Částková, J., Beneš, Č., Fabiánová, K. (2009): K virové ţloutence typu A. Státní zdravotnický ústav. Dostupné z: http://www.szu.cz/tema/prevence/aktualne-k-virove-zloutence-typu-a?highlightWords=virov%C3%A1+hepatitida (29.3.2010) Distribuční společnost laboratorní IVD diagnostiky JK Trading spol. s r.o. (2009): Ceník vakcín. Dostupné z: http://www.jktrading.cz/soubor-ceny-dle-nazvu-ockovacich-latek-aktualizace-14-9-2009-462-.pdf (11.4.2010). Metodický pokyn „Prevence virového zánětu jater A (VHA), B (VHB), C (VHC), D (VHD), E (VHE). Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky, částka 2, březen 2008, s. 4 – 14. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/vestnik_1992_1034_3.html (7.4.2010)

39

Ministerstvo školství, mládeţe a tělovýchovy: RVP pro obor vzdělávání 23-41-M/01 Strojírenství. Praha, 2007. Dostupné z: http://zpd.nuov.cz/RVP/ML/RVP%202341M01%20Strojirenstvi.pdf (20.4.2010). Ministerstvo školství, mládeţe a tělovýchovy: RVP pro obor vzdělávání 53-41-M/01 Zdravotnický asistent. Praha, 2008. Dostupné z: http://zpd.nuov.cz/uvod2.htm (20.4.2010) Ministerstvo školství, mládeţe a tělovýchovy (2008): RVP pro obor vzdělávání 53-41-H/01. Dostupné z: http://zpd.nuov.cz/uvod2.htm (20.4.2010) Ministerstvo školství, mládeţe a tělovýchovy (2009): RVP pro obor vzdělávání 53-44-M/01. Dostupné z: http://zpd.nuov.cz/RVP_3_vlna/RVP%205344M01%20Ortoticko-proteticky%20technik.pdf (20.4.2010) Obchodní akademie Pelhřimov (2006): Obchodní akademie Pelhřimov (školní vzdělávací program). Dostupné z: http://www.oalib.cz/oalib/images/stories/lukas_vales/sources/predmety/svp/pelhrimov_svp_oa.PDF (6.4.2010). Obchodní akademie Pelhřimov (2006): Obsah vyučovaných předmětů. Dostupné z: http://www.szsruska.cz/cz/szs/co-ucime/vyucovane-predmety/ (6.4.2010) Sbírka zákonů ČR (2005): 410. Vyhláška o hygienických poţadavcích na prostory a provoz zařízení a provozoven pro výchovu a vzdělávání dětí a mládistvých. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/archiv2008/sbirka/2005/sb14105.pdf (7.4.2010) Vyšší odborná škola a střední průmyslová škola Šumperk (2006): Strojírenství (školní vzdělávací program). Dostupné z: http://www.vsps-su.cz/obory-sps/skolni-vzdelavaci-programy/SPV-Strojirenstvi.pdf (6.4.2010) Gymnázium Olomouc – Hejčín (2009): Školní vzdělávací program pro gymnaziální vzdělávání. Dostupné z: http://www.gytool.cz/soubory/skolni-vzdelavaci-program.pdf (5.4.2010) Soukromé reálné gymnázium Přírodní škola, o.p.s. (2009): Školní vzdělávací program pro vyšší stupeň osmiletého gymnázia („Přírodní škola – cesta jako cíl“). Dostupné z: http://www.prirodniskola.cz/svp_vs_090918.pdf (5.4.2010) Výzkumný ústav pedagogický v Praze (2007): Rámcový vzdělávací program pro gymnázia. Dostupné z: http://www.msmt.cz/uploads/soubory/PDF/RVPG_2007_06_final.pdf (4.4.2010) WHO (2000): Hepatitis A vaccines. WHO position paper. Weekly Epidemiological Record, 75: 38-42. Dostupné z: http://www.who.int/docstore/wer/pdf/2000/wer7505.pdf (10.3.2010)

40