UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE EVANGELICKÁ TEOLOGICKÁ FAKULTA
VÝCHOVA DĚTÍ S ADHD BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Autor:
Michaela Lukášová
Katedra :
Katedra sociální pedagogiky
Vedoucí práce:
Mgr. Marie Ortová
Studijní program:
B7508 Sociální práce
Přidělovaný akademický titul:
Bc
Rok odevzdání:
2008
1
Prohlášení:
Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci napsala samostatně a výhradně s použitím uvedených pramenů.
Souhlasím s tím, aby byla zpřístupněna veřejnosti ke studijním účelům.
Ve Strakonicích dne 11.listopadu 2008
2
Resumé:
Má bakalářská práce se zabývá problematikou ADHD u dětí především z pedagogického hlediska a snaží se podat výčet nejpoužívanějších metod práce a přístupu k hyperkinetickým dětem. ADHD je vývojová porucha, která je spojena s četnými problémy. Projevuje se nadměrnou nesoustředěností, hyperaktivitou a impulsivitou. V teoretické části jsou popsány hlavní problémy, které se mohou s ADHD pojit a způsoby jejich řešení či předcházení. Postup je následující : od obecného vysvětlení a popsání ADHD s jeho typy, příčinami, příznaky a souvisejícími problémy se přechází k hlavním oblastem pomoci : diagnostice, metodám práce ve škole, psychoa farmakoterapii i alternativním metodám. Praktická část se soustředí na porovnání praktických zkušeností z dotazníkového šetření s teoretickými poznatky především v těchto oblastech: diagnóza ADHD, způsoby léčby a metody práce s dětmi s ADHD, včetně nejoptimálnějších přístupů při výuce a zájmových kroužků. Hyperkinetické děti jsou často neprávem považovány za méně inteligentní nebo roztržité, jejich neobvyklé chování je však ve většině případů důsledkem poruchy. Tyto projevy mohou být při včasné diagnóze a správném přístupu potlačeny na minimum.
Klíčová slova : ADHD, pozornost, hyperaktivita, impulsivita, syndrom, diagnóza, vyšetření, učení, chování, mozek, přístup, psychoterapie, farmakoterapie, důslednost, problém, výuka, škola
3
Resumé: My final thesis deals with the problematics of children with ADHD from the pedagogical point of view. Because this defect, with symptoms like hyperactivity, impulsivity and enourmous excentricism, is connected with various difficulties, it also offers a range of most common methods of teaching and personal approaches to hyperkinetic children. In the theoretic part, there are described main problems connected with ADHD and ways of their solving and prevention. It strats with the general chracteristcs of ADHD wtih it´s symptoms, causes, types and possible risks and further deals with the main areas of help: teaching environment, diagnostics, psychoand pharmakotherapy and also alternattive methods. The second, parctical part of my thesis is aimed to the comparison of previously mentioned theoretical findings and practical knowledge based on my question-forms. It describes especially tha diagnostics and working methods with children suffering ADHD, ways of their treatment and other additional help activities like hobby groups etc. Hyperactive children are often considered less intelligent or naughty, but their unsusual behaviour is connected with their defect. If it is recognized and cured in time and if the children are treated in the right manner, it can be depressed to minimum.
Key words : ADHD,
children,
attention,
hyperactivity,
impulsivity,
syndrom,
diagnostics,
exemination, teaching, behaviour, brain, approach, psychotherapy, fharmakotherapy, consequentiality, problem, school
4
Poděkování:
Na tomto místě bych ráda poděkovala paní magistře Ortové za velmi pěkné, poučné a pečlivé vedení bakalářské práce a paní magistrám Hejlkové a Bublíkové za zapůjčení literatury a užitečné rady.
Ve Strakonicích dne 11.listopadu 2008
5
Obsah Úvod............................................................................................................................. 8 Teoretická část .................................................................................................................. 9 1. Charakteristika ADHD............................................................................................. 9 1.1 Pojem ADHD ............................................................................................. 9-10 1.2 Pojetí ADHD ............................................................................................. 10-12 1.3 Subtypy...................................................................................................... 12-13 1.4 Příznaky..................................................................................................... 13-14 1.5 Příčiny ....................................................................................................... 14-15 1.6 Teorie, modely a přístupy u ADHD .......................................................... 15-16 2. Problémy u ADHD................................................................................................. 17 2.1 Psychické potíže spojené s ADHD................................................................. 17 2.2 Zdravotní problémy........................................................................................ 18 2.3 Somatické poruchy imitující ADHD......................................................... 18-20 3. Diagnostika ............................................................................................................ 21 3.1 Stanovení diagnózy ......................................................................................... 21 3.2 Vyšetření ................................................................................................... 21-22 3.3 Následná péče - reedukace ........................................................................ 22-23 3.4 Metodika ................................................................................................... 23-24 4. Vzdělávání dětí s ADHD ....................................................................................... 25 4.1 Speciální vzdělávání....................................................................................... 25 4.1.1 Integrace dětí s ADHD ...................................................................... 25-26 4.1.2 Specializované třídy................................................................................ 26 4.2 Význam speciálního vzdělávání .................................................................... 27 5. Přístupy pedagogů k dětem s ADHD ..................................................................... 28 5.1 Využití speciálních přístupů .................................................................... 28-29 5.1.2 Zvládání problémového chování ...................................................... 29-31 6. Přínos koníčků pro děti s ADHD .......................................................................... 32 7. Terapie.................................................................................................................... 33 7.1 Komplexní terapie .......................................................................................... 33 7.2 Farmakoterapie ......................................................................................... 33-34 7.2.1 Druhy léků ......................................................................................... 34-35 7.2.2 Nežádoucí účinky .............................................................................. 35-36 7.2.3 Klinický účinek....................................................................................... 37 7.2.4 Úloha školy ............................................................................................ 37 7.3 Psychoterapie............................................................................................. 37-38 7.3.1 Kognitivně behaviorální terapie ....................................................... 38-39 7.3.2 Přímý management (jednotlivých případů ADHD)............................... 39 8. Alternativní metody ............................................................................................... 40 8.1 EEG trénink (biofeedback)............................................................................. 40 8.2 Další alternativní metody .......................................................................... 40-42 Praktická část .................................................................................................................. 43 9. Projekt výzkumu problematiky ADHD ............................................................ 43-45 10. Výzkumné šetření................................................................................................. 46 10.1 Průběh výzkumu.......................................................................................... 46 10.2 Charakteristika výzkumu......................................................................... 46-47 6
10.3 Hlavní oblasti pomoci ............................................................................. 47-48 10.4 Souhrnné hodnocení výzkumu ............................................................... 48-49 11. Interpretace výsledků ........................................................................................... 50 11.1 Nejvhodnější způsoby léčby................................................................... 50-51 11.2 Nejpoužívanější postupy ............................................................................. 51 11.2.1 Důslednost ....................................................................................... 51-52 11.2.2 Klidný, chápavý přístup................................................................... 52-53 11.3 Metody při výuce......................................................................................... 53 11.3.1 Chvála i za snahu ............................................................................. 53-54 11.3.2 Metody pro zmírnění hyperaktivity................................................. 54-55 11.3.3 Metody pro zlepšení pozornosti....................................................... 55-56 11.3.4 Usnadnění práce pro učitele.................................................................. 56 11.4 Diagnóza.................................................................................................. 56-57 11.5 Mimoškolní aktivity (kroužky) .............................................................. 57-58 12. Vyhodnocení výzkumu ................................................................................... 59-60 Závěr ............................................................................................................................... 61 Seznam literatury: ........................................................................................................... 62 a) Primární literatura a zdroje: ................................................................................... 62 b) Sekundární literatura a zdroje:.......................................................................... 63-64 Seznam příloh: ................................................................................................................ 65 Souhrnné hodnocení:............................................................................................. 65-66 Dotazník ................................................................................................................ 67-72
Úvod Ve své bakalářské práci se zabývám problematikou ADHD u dětí, kdy se konkrétně zaměřuji na nejpoužívanější metody práce s těmito dětmi a oblasti, kde pedagogové mohou praktikovat svoji pomoc. ADHD je vývojová porucha, která negativně ovlivňuje schopnost soustředění a zvládání hyperaktivity a impulsivity, proto svým nositelům způsobuje četné problémy. V posledních letech navíc stále přibývá počtu případů. Bez odborné pomoci a speciálního přístupu se nedá zvládnout, avšak pokud je hyperkinetickému dítěti poskytnuta náležitá péče, může se svým handicapem žít téměř tak jako jeho vrstevníci. K tomuto tématu mě vedlo několik důvodů. Především je tím snaha informovat o této problematice a metodách pomoci širší veřejnost, zejména pomoci učitelům a rodičům při výchově a vzdělávání dětí. Ačkoli samotné ADHD již není zdaleka neznámý pojem, o tom, jak k dětem přistupovat (metodách práce) se stále ví jen málo a v důsledku neinformovanosti se dělá i v dobré víře mnoho chyb. Mohu mluvit i z vlastní zkušenosti. Před třemi lety jsem absolvovala praxi ve speciální mateřské škole, kde jsem pracovala s hyperkinetickými dětmi. Bez odborné pomoci a rad učitelek bych je nemohla běžným způsobem zabavit či usměrnit. Přitom se jednalo o velmi zvídavé, šikovné a snaživé děti, které měly radost z každé aktivity a činnosti. To ovšem byly děti, kterým se poskytla náležitá péče. Ve svém okolí však často vídám hyperkinetické děti, jejichž nejbližší si myslí, že musí stačit „normální“ přístup a důsledky se v plné míře projeví po letech, kdy už dospívající není schopen se zařadit do běžné společnosti. Cílem mé práce je objasnit do hloubky celou problematiku ADHD a vysvětlit, co všechno tyto děti potřebují a proč. Snažím se popsat všechny problémy a úskalí, s nimiž je ADHD spojena, vysvětlit příznaky, příčiny, nasměrovat, kde, a proč hledat pomoc a oblasti, ve kterých je třeba ji uplatnit. Hyperkinetické dítě má právo na šťastné dětství a dobrý start do života, jeho rodiče na klid a spokojenost v rodině a širší okolí na bezproblémové soužití s ním. S náležitou péčí nejde o utopii, nábrž o realitu. V současnosti existuje mnoho pramenů o ADHD, avšak ne všechny jsou zcela spolehlivé. Ve své práci jsem čerpala pouze z ověřených materiálů a prezentovala pouze takové výsledky, na nichž se shodovaly alespoň dva prameny, aby podané informace byly dostatečně spolehlivé a důvěryhodné a má práce tak mohla splnit svůj cíl.
Teoretická část 1. Charakteristika ADHD 1.1 Pojem ADHD ADHD je vývojová porucha, která se projevuje nepřiměřeným stupněm pozornosti, hyperaktivity a impulzivity. První příznaky se objevují již v časném dětství, jsou chronické, ačkoli v průběhu dospívání se obvykle zmírňují - mizí neklid a hyperaktivita, avšak impulsivita a nesoustředěnost zůstává i do dospělosti. Proto je třeba nepodceňovat toto nebezpečí a pro jedince s ADHD je vhodné i nadále zůstávat pod lékařským dozorem. Největší problémy způsobuje neschopnost dodržovat pravidla chování a provádět opakovaně delší dobu určitou práci. Nejobtížnějším obdobím je právě školní věk, kdy je dítě nuceno dodržovat kázeň, řídit se určitými pravidly, plnit úkoly. Toto chování s typickými projevy ADHD (nepozornost, hyperaktivita, impulsivita) se pojí s celou řadou problémů. Ty způsobují nejen frustraci dítěte z toho, že není schopno dostát svým úkolům, povinnostem, ale i z negativní odezvy sociálního okolí (rodiče, učitelé, vrstevníci,...) v důsledku jeho chování. ADHD lze též charakterizovat
jako poruchu kognitivních funkcí, poruchu
motoricko-percepční, poruchu emocí, impulsivity a sociální maladaptace.1 1. Kognitivní porucha se projevuje poruchou pracovní a verbální paměti , též prostorové představivosti, neschopností vybrat si podstatné informace, řešit samostatně úkoly. To způsobuje problémy zejména při samostatné práci, jak ve škole, tak doma, proto dítě potřebuje dohled a pomoc. 2. Motoricko-percepční porucha způsobuje neobratnost, nešikovnost dítěte, dítě hůř zvládá jemnou motoriku, motorický výkon připomíná mladší dítě. Zde pomáhá častá chvála, i za snahu, aby si dítě udrželo kladné sebehodnocení.
1
Viz Malá. ADHD – hyperkinetické poruchy [online]
3. Porucha emocí vyplývá z trvalé frustrace, projevuje se emoční labilitou a explozivitou, proto dítě trpí často proměnlivými náladami. Domnívám se, že tato porucha odezní v případě, že dítě má zázemí doma či chápavé pedagogy ve škole a není tak frustrováno. 4. Impulzivita se projevuje hlavně náhlými, ukvapenými činy, kdy dítě napřed jedná, a pak myslí, nepoučí se z úrazu či trestu. Protože dítě má sklon jednat chaoticky, často není schopno splnit úkol, ačkoliv intelektové předpoklady má.
U dospívajících vede impulsivita ke stálému
hledání nových zážitků, senzací, nedostatečné kontrole, nezralosti, žití okamžikem. Tyto vlastnosti mohou vést až k sexuální promiskuitě, nechtěnému těhotenství, zneužívání návykových látech či delikvenci. 5. Sociální maladaptace je způsobena tím, že děti s ADHD nejsou s to udržet si trvale kamarády. Nejsou empatické, altruistické, mají extrémní výkyvy, ale velice touží po sociální akceptaci, z jejíhož nenaplnění jsou frustrovány. Jejich snížená tolerance ke stresu vede k šaškování, negativismu, poruchám chování, riskování a proto často prožívají odmítání nejen u svých vrstrvníků, ale též ze strany dospělých a rodičů.
1.2 Pojetí ADHD Z toho vyplývá, že ADHD je porucha typická: 1) neurovývojovým opožděním s odlišnou zralostí CNS, 2) dysregulací neurotransmiterových systémů, 3) rizikovým faktorem pro vznik dalších psychiatrických poruch.2 Bohužel je tento syndrom považován některými odborníky, kteří jsou proti medikaci, pouze za behaviorální projev vyvolaný nevhodnou výchovou, nadměrným hraním počítačových her, dlouhým sledováním telelevize a dalšími nepříznivými zevními vlivy. Proto mnoho dětí s diagnózou hyperkinetická porucha není léčeno nebo je léčeno neadekvátně. Ve skutečnosti však jde o neurovývojovou poruchu. Lze to dokázat novými zobrazovacími metodami CT a MR mozku). Avšak i dospívajícím není věnována někdy dostatečná péče kvůli eufemistickým tvrzením, že ve 12 letech („jakmile dozraje mozek“) porucha sama vymizí, že léčba 2
Viz Malá. ADHD – hyperkinetické poruchy [online]
adekvátními psychofarmaky vyvolá závislost, že porucha nepokračuje do adolescence. Tento syndrom trvá celoživotně, i když pozměněně a vlivem dospívání se zmírňuje, ale nemizí. Na druhé straně je však pravdou, že s ADHD se pojí velmi často, asi ve 40 % poruchy chování.3 Ty jsou způsobeny právě negativními zevními vlivy, ale je zjevné, že tato porucha není jen behaviorální problém. Je to problematika, která zasahuje více oblastí, a proto se přikláním k názoru, že nejvhodnější je multidisciplinární přístup – tedy spojení farmakoterapie, psychoterapie, speciálního výchovného přístupu a sociálních opatření. Pro úplnost bych ještě uvedla dva hlavní klasifikační systémy ADHD (soubory diagnostických kritérií): 1)“ Klasifikační systém Světové zdravotnické organizace (The International Classification of Diseases, 10th edition, neboli ICD-10, u nás známý jako Mezinárodní klasifikace nemocí, 10 revize neboli MKN-10) a 2) Klasifikační systém Americké psychiatrické asociace (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 th edition, neboli DSM-IV).“4 Podle MKN-10 se tento syndrom nazývá Hyperkinetická porucha, vzniká před 7. rokem věku, symptomy přetrvávají nejméně po dobu 6 měsíců. U poruchy pozornosti je přítomno 6 příznaků z 9, u hyperaktivity 3 z 5 a u impulsivity alespoň 1 ze 4 příznaků, vše po dobu nejméně 6 měsíců. Podle DSM-IV nese tento syndrom označení ADHD, některé ze symptomů se objevují již před 7. rokem věku, na dvou i více místech (doma, ve škole,...). Lze pozorovat zhoršení ve společenské, vzdělávací a jiné oblasti. U poruchy pozornosti musí být přítomno šest nebo víc příznaků, u poruchy hyperaktivity taktéž, vše musí trvat alespoň 6 měsíců, u poruchy impulsivity nemusí být přítomen žádný. To má velký význam, neboť současný vědecký názor je ten, že základním příznakem ADHD (a hyperkinetické poruchy) je nepřiměřená impulsivita. Psychiatři v ČR a Velké Británii dávají přednost diagnostice MKN-10, avšak podle ní je diagnostikována menší skupina dětí se závažnějšími příznaky, než podle DSM-IV. Odhaduje se, že ADHD se vyskytuje u dětí do 18 let mezi 3 a 18 procenty,
3 4
Viz Malá. Hyperkinetické poruchy [online] Munden, Arcelus. Poruchy pozornosti a hyperaktivita, s. 16
hyperkinetická porucha asi mezi 1 a 3 procenty.5 Podle MKN-10 tedy může být část dětí ochuzena o léčbu a náležitá opatření, pokud odborníci budou trvat na tom, že děti musí splňovat kritéria podle MKN-10. Většina klinických pracovníků však rozhoduje, zda započít léčbu, nejen podle diagnostických kritérií, ale i podle velkého počtu názorů, pozorování a kontrolních testů, závažnosti syptomů apod. Praxe podložena důkazy (prokazatelné léčebné postupy a opatření) se tedy stává nutnou. Avšak v posledních letech se u nás používá stále více označení ADHD. Též výzkumné práce a studie se provádí u pacientů, kteří splňují kritéria pro DSM-IV, ne pro MKN-10. To je jednoznačně pozitivní a velkou nadějí pro celou řadu hyperkinetických jedinců. (Pro zjednodušení budu ve své práci používat ADHD i hyperkinetickou poruchu jako identický termín). V české literatuře je zaveden ještě stále pojem LMD (lehká mozková dysfunkce), který je však širší a odkazuje na medicínský původ potíží, přestože pro určení diagnózy jsou rozhodující příznaky v chování dítěte.
1.3 Subtypy 1. ADD (prostá porucha pozornosti), kdy není přítomna impulsivita a hyperaktivita 2. Hyperaktivita a impulzivita 3. Porucha pozornosti s hyperaktivitou a impulsivitou neboli kombinovaný typ. (Sem spadá nejvíce dětí).6 4) Nespecifikovaný typ – nesplňuje typická kritéria pro jednotlivé subtypy, ale má příznaky ADHD. Děti, které trpí ADD, jsou spíše více úzkostné, mají sklon k dennímu snění, bývají pomalé a apatické. Též mohou mít problémy s pamětí, zaměřením pozornosti a rychlostí zpracování informací (s vizuomotorikou). Většinou působí jako uzavřené a nespolečenské. Trpí jí více dívky. U tohoto typu hrozí nebezpečí, že syndrom bude snadno přehlédnutelný, protože až na pomalost a apatii se tyto děti jinak výrazně neprojevují a jejich potíže s nepozorností mohou být vykládány jako lenost. 5 6
Viz Drtílková a kol. Hyperkinetická porucha, s. 235 Viz Munden, Arcelus. Poruchy pozornosti a hyperaktivita, s. 195
U druhého typu se u dítěte projevuje více příznaků souvisejících s hyperaktivitou a impulsivitou, než s nepozorností. U kombinovaného typu se projevují jak příznaky hyperaktivity a impulsivity, tak neklidu. Je zde běžná vyšší míra vzdorovitosti a agresivity, která vede k výraznějším sociálním dopadům (odmítání vrstevníky). Vyskytuje se zde 2-krát častěji porucha opozičního vzdoru (ODD) a 3-krát častěji porucha chování až antisociální projevy. Objevuje se též více problémů v řeči, v jazyce a s rukopisem.
1.4 Příznaky Často se dají vypozorovat první příznaky již v kojeneckém věku (nápadná ukřičenost nebo problémy s usínáním). V tomto období nehrozí však ještě reálné riziko ADHD, protože stav většiny novorozenců se postupně upraví a ADHD se nerozvine.7 V předškolním věku u dětí trvá dlouho fáze vzdoru, některé mívají záchvaty vzteku. V mateřské škole mívají tyto děti problémy s ukázněností, podřízením se řádu a pravidlům. Největší problémy se objevují s nástupem školní docházky, kdy hyperaktivita, porucha pozornosti a impulsivita vystupují do popředí. Všechny tyto příznaky vedou k nadměrné zátěži celé rodiny, zejména matky a často se proto mezi ní a dítětem nevyvine dostatečné citové pouto. Matka dítěti (jeho projevům) nerozumí a nedokáže se na něho patřičně naladit. Dítě je proto frustrované, nespokojené, špatným rodinným zázemím se navíc syndrom jen zhoršuje, a tak se ocitá v bludném kruhu. Je proto důležité, aby při zvláštních příznacích (trvajících více než půl roku) rodiče zajistili pro dítě odborné vyšetření. Příznaky ADHD se dají rozpoznat už kolem 3, 4 let věku. Nejčastějšími příznaky jsou hyperaktivita, impulsivita a porucha pozornosti. Hyperaktivita: hyperaktivní děti jsou nápadné živé a neklidné. Bohužel jejich hyperaktivita neslouží k zvládnutí velkého množství úkolů, je spíše samoúčelná. Jen obtížně se dají usměrnit, protože jsou stále nutkány k nějakému pohybu. Mají potíže s aktivitami, u kterých je nutný klid a ticho. Porucha pozornosti: děti se nedokáží soustředit, vše je rozptyluje, a proto nejsou schopny často dokončit úkoly. Prospěch bývá nevyrovnaný. Ve svých věcech nemají pořádek a pozornost nevěnují ani svému zevnějšku. Často nejsou soustředěné ani při rozhovoru s dospělými, a proto některé informace snadno přeslechnou. 7
Viz Miclíková. ADHD – důležité otázky a odpovědi [online]
Impulsivita: mnoho věcí dělají tyto děti nahodile, nepřemýšlí u toho. Nedokáží se ovládat, vše chtějí hned. Ne u každého dítěte s ADHD se však musí vyskytnout všechny symptomy, tedy ne se stejnou intenzitou. Záleží to na : 1) rozsahu „poškození mozku“, který může být od zcela minimálního až po úplné, 2) intenzitě „poškození“, 3) lokalizaci
„poškození“(kůra,
podkoří,
kmen,
dominantní,
nedominantní
mozková hemisféra, různé zóny mozku, apod.), 4) době výskytu „poškození“ (prenatální, perinatální, postnatální období), 5) trvání „poškození“ (progresivní, statické), 6) psychosociálních vlivech (sociální a emocionální prostředí). Z toho vyplývá, že každé hyperkinetické dítě může být trochu jiné, nelze tedy na všechny uplatňovat úplně stejný postup. Uvedu srovnání : je to podobné, jako kdybych do jedné třídy dala začátečníky, pokročilé a hodně pokročilé v nějakém cizím jazyce a po všech chtěla stejný výkon. Některé děti by zjevně nestačily, jiné by se nudily.
1.5 Příčiny Poznatky o příčinách byly získány teprve v průběhu posledních 15 let. Převažují genetické faktory, jež je možno dokázat rozsáhlými studiemi s dvojčaty a adopčními studiemi. U jednovaječných dvojčat se mnohem častěji vyskytovalo ADHD než z dvouvaječných, v případě adopčních studií biologičtí rodiče dětí sami trpěli tímto syndromem v 7,5 %, adoptivní rodiče pouze ve 2,1 %. Konečné výsledky studií nakonec ukázaly, že 20-32 % rodičů dětí s ADHD trpělo v dětství tímto syndromem.8 Má se za to, že zodpovědné za vznik syndromu jsou tzv. kandidátní geny, které by ovlivňovaly metabolismus a funkci dopaminu a noradrenalinu. Syndrom však mohou způsobovat i další faktory – např. konzumace alkoholu či kouření matky v těhotenství, nízká porodní váha, nebo předčasné a komplikované porody spojené s nedostatečným okysličením. Zhoršují ho vlivy prostředí, ve kterém dítě vyrůstá (nestabilní rodina, zanedbávání dítěte apod.). Podíl vlivu jednotlivých faktorů se
8
Viz Šípová. Diplomní práce [online]
odhaduje takto : dědičnost 50-70%, komplikace během těhotenství 20-30 %, pozdější vlivy : 10%.9 Jednotlivé vlivy se mohou samozřejmě kombinovat – např. dědičnost s poporodními traumaty. Tyto poznatky jsou při péči o dítě velmi cenné, neboť je možno předvídat určité riziko vzniku ADHD a včas zajistit potřebnou péči a terapii a vyhnout se rizikovým vlivům.
1.6 Teorie, modely a přístupy u ADHD O
vysvětlení
základního
mechanismu
ADHD
se
snaží
některé
neuropsychologické teorie, které ji vysvětlují jako důsledek deficitu útlumových mechanismů. Já osobně se však více kloním k hereditárnímu modelu, který vysvětluje vznik poruchy na základě určitých genů. Novější studie odhalily více genů, které se objevují mnohem častěji u lidí s hyperkinetickou poruchou, mohou jinak utvářet mozkové neurotransmise a některé neurofyziologické funkce.10 Tento model patří k etiopatogenetickým modelům, patří sem ještě další dva: Neurofyziologický model popisuje syndrom jako formu psychomotorické poruchy, jejíž příčinou je poškození podkorových struktur, které zajišťují souhru volních a mimovolních pohybů. Psychoneurologický přístup hledá příčiny syndromu v poruše dynamiky psychických procesů (rovnováha mezi excitací a inhibicí). Vede to k projevům chaotičnosti a dezorganizovanosti činnosti. Krátce lze říci, že podle tohoto přístupu je ADHD způsobena zlostí a frustrací dítěte, které jsou zvnitřněny, ale neléčeny. Tak vedou k psychickým poruchám a poruchám chování. Nejbližší je mi však integrativní přístup, který zahrnuje syndrom v celé komplexnosti. Je jím transakční model , který sestavily Teeterová a SemrudováClikemanová.11 Zahrnuje pět různých paradigmat: neurobiologické, psychologické, behaviorální a sociální.
9 10 11
Viz Tyl, Ptáček, Tylová. Lehké mozkové dysfunkce [online] Viz Drtílková a kol. Hyperkinetická porucha, s. 32 Viz Drtílková a kol. Hyperkinetická porucha, s. 37
kognitivní,
Neurobiologické výzkumy dokazují, že ADHD má základ v centrálním nervovém systému.12 Vývoj a zrání centrální nervové soustavy souvisí s genetickými, temperamentovými faktory a prenatálními vlivy prostředí. Dále ADHD ovlivňují domácí, sociální a školní prostředí (behaviorální, psychosociální a kognitivní faktory), které mohou ADHD zlepšovat či zhoršovat. Na tomto přístupu je velmi cenné, že bere v úvahu všechny faktory související se vznikem ADHD, proto může velmi pomoci dobré diagnóze a léčbě. V tomto případě by nebyl opominut žádný faktor, ale léčba by zahrnovala řešení všech. Myslím tím komplexní terapii, která zahrnuje farmakoterapii, psychoterapii, sociální opatření a speciální výchovný přístup.
12
Viz Drtílková a kol. Hyperkinetická porucha, s. 37
2. Problémy u ADHD 2.1 Psychické potíže spojené s ADHD U dětí s ADHD se mohou objevovat i poruchy autistického spektra (dětský autismus a Aspergův syndrom) a dyspraxie (syndrom neobratného dítěte či porucha pohybové koordinace). Velmi často, asi v 60 % se pojí s ADHD porucha opozičního vzdoru – ODD.13 Ojedinělé nejsou ani další emoční a psychické poruchy (poruchy učení, afektivní, úzkostná, obsedantně-kompulzivní a tiková porucha – Tourettův syndrom), minimálně ve 40 procentech.14 „Dětský autismus je pervazivní, vývojová porucha, která poškozuje sociální interakci, komunikaci a okruh zájmů postižených dětí.“15 Při autismu dochází k narušení všech psychických funkcí dítěte. Od útlého dětství mu schází empatie, projevuje nezájem o emoční kontakt s lidmi, včetně očního kontaktu, je též nepřizpůsobivé sociálnímu kontextu situace. Aspergův syndrom (sociální dyslexie) je velmi různorodý. Největší potíž jedincům s tímto syndromem způsobuje to, že velmi obtížně chápou pravidla společenského chování a sociální kontext situace, jejich okolí je hodnotí jako zvláštní, své. Dyspraxie se projevuje opožděným vývojem řeči, nižší koncentrací pozornosti, slabší vizuální a auditivní percepcí, deficiem v prostorové orientaci a vnímání tělového schématu. Největší potíže zde ale způsobuje porucha motoriky, zejména jemné, protože díky tomu nelze bezproblémově zvládnout běžné denní činnosti – problémy způsobuje např. jíst vidličkou a nožem, jezdit na kole. U ODD je hlavním znakem extrémní fyzická agresivita, ztráta přizpůsobivosti, nadprůměrná nesnášenlivost, hádavost, mstivost a oslabená sebekontrola. Objevuje se přibližně v 9-10 letech. V dospělosti se u těchto dětí často objevuje antisociální chování a dochází též ke zneužívání drog či alkoholu.
13 14 15
Viz Drtílková a kol. Hyperkinetická porucha, s. 27 Viz Malá. ADHD-hyperkinetické poruchy [online] Čápová, Neumann. Dětský autismus na rozhraní [online]
2.2 Zdravotní problémy V raném dětství hyperkinetické děti trpí častěji než ostatní děti zdravotními problémy, nejčastěji infekcemi horních cest dýchacích, alergiemi a astmatem. Až 43 procent též trpí enurézou (pomočováním), hlavně nočním a u 46 procent se objevil zvýšený sklon k nehodám (zlomeniny, úrazy hlavy, vyražené zuby,...). 16 Tyto děti jsou náchylnější též k poruchám spánku, které však nespočívají ve slabém spaní, jedná se spíš o potíže s usínáním, o probuzení se v noci, o výskyt nočních děsů. Doporučuje se proto, aby dítě před spaním nebylo vystaveno žádné fyzické ani psychické námaze a věnovalo se spíše činnostem, které přináší uvolnění. Myslím, že je důležité, pro rodiče i pedagogy, znát tyto psychické a zdravotní potíže, které provází hyperkinetické dítě. Pak ví, jak mu účinně pomoci, případně jsou motivováni vyhledat odbornou pomoc. Málokdy se vyskytuje jen „čistá“ hyperkinetická porucha, v 60-70 procentech je ADHD spojená s další duševní poruchou.17
2.3 Somatické poruchy imitující ADHD Existují četná tělesná a psychická onemocnění, která mohou být s ADHD chybně zaměněna. Jedná se o : 1) poruchu zraku nebo sluchu, 2) záchvaty, 3) následek poranění hlavy, 4) akutní nebo chronické somatické onemocnění, 5) špatná výživa, 6) spánkový deficit, 7) vedlejší účinky léků a drog. 1)Porucha sluchu a zraku Tyto problémy dětem ztěžují pochopení mluvenému slovu a vedou k nesnadné orientaci v běžných situacích a problémům ve škole, následně ke zmatenosti, sklíčenosti, až nakonec mohou vést k poruchám chování a emocí.
16 17
Viz Paclt a kol. Hyperkinetická porucha a poruchy chování, s. 20 Viz Miclíková. ADHD – důležité otázky a odpovědi [online]
2) Záchvaty Epileptické záchvaty jsou u dětí nejčastější. Ačkoli se příznaky epilepsie příliš ADHD nepodobají, určité klíčové rysy obsahují, konkrétně sníženou schopnost soustředění, narušené chování a neklid. Děti trpící epilepsií jsou také více ohroženy psychickými onemocněními. 3) Následky poranění hlavy Druh úrazu hlavy, oblast a závažnost poškození mozku ovlivní typy příznaků, které se u dítěte vyskytnou. Otevřená poranění hlavy mají za následek hlavně snížení performačního IQ (schopnost vykonávat úkoly a řešit problémy), zavřená poranění, kdy se člověk dostane do bezvědomí, způsobí snížení poznávacích funkcí – nejvíce performačního IQ. Není sice jisté, zda lehká poranění jsou neškodná, ale vážné úrazy s sebou nesou kognitivní zhoršení a psychické poruchy, též mohou způsobit společensky nepřijatelné chování – např. upovídanost, výbušnost, nedbalost o svůj vzhled a čistotu. U poloviny osob s poraněním hlavy bývají též pozorovány poruchy emocí a chování.18 4) Akutní nebo chronické somatické onemocnění U chronicky nemocných dětí existuje dvakrát vyšší pravděpodobnost výskytu narušení než u zdravých dětí. Tyto poruchy vznikají pravděpodobně v důsledku stresu a problémů spojených s nemocí, kterým je dítě a rodina vystavena. Aby se zjistilo, zda dítě opravdu trpí ADHD, je důležité vzít v potaz, zda symptomy ADHD se vyskytovaly již před chronickou nemocí nebo až během ní. Pokud by se vyskytovaly již předtím, pravděpodobně se jedná o skutečné příznaky ADHD, neboť je to syndrom postihující děti během jejich vývoje. 5) Špatná výživa Mozek roste nejvíce v době mezi raným životem plodu a 12. měsícem života dítěte. Je velice pravděpodobné, že špatná výživa v prvním roce života dítěte ovlivňuje jeho intelektový vývoj. Takové dítě mívá problémy s učením, emocemi a chováním.
18
Viz Munden, Arcelus. Poruchy pozornosti a hyperaktivita, s. 35
6) Spánkový deficit Chronický nedostatek spánku znemožňuje dítěti schopnost koncentrace, učení a motivace. Je proto dobré odstranit všechny faktory, které spánku zabraňují (poruchy spaní, hlučná ložnice,...). 7) Vedlejší účinky léků a drog Mnohé léky a drogy mohou mít vedlejší účinky, které se projevují jako symptomy ADHD. Pokud se příznaky projevovaly v době, kdy byl lék poprvé podán, nebo jsou spojeny s četností podávání, jde pravděpodobně o lékovou reakci. V této oblasti je také potřebná informovanost, ačkoli pokud se dítě dostaví na vyšetření k odborníkovi, nebezpečí chybné diagnózy nehrozí. Tyto somatické poruchy však ukazují na nutnost odborné péče, protože jinak je velice snadné diagnózu zaměnit.
3. Diagnostika 3.1 Stanovení diagnózy Při podezření na syndrom ADHD je třeba nejprve zažádat o vyšetření dítěte v pedagogicko-psychologické poradně či speciálně pedagogickém centru. Často rodičům doporučí vyšetření dítěte učitel, školní psycholog, či výchovný poradce. Nejvíce dětí bývá diagnostikováno mezi 6-9 lety (ve školním věku se objevuje nejvíce obtíží), výjimkou nejsou ani děti, u kterých se ADHD rozpozná až s nástupem do druhého stupně ZŠ. Při takto pozdní diagnostice však hrozí nebezpečí osvojení si různých zlozvyků, kterých se poté dítě těžko vzdává a mimoto zbytečná frustrace a snížené sebehodnocení dítěte během doby, kdy se už mohlo léčit. Přitom je možné syndrom diagnostikovat již od věku tří let, kdy je nespornou výhodou, že se s dítětem může dříve pracovat a postupně se přizpůsobovat specifickému režimu. Odborníci tvrdí, že asi jenom u poloviny dětí se syndromem byla stanovena správná diagnóza a ještě méně dětí se zúčastňuje komplexní terapie, kterou tento stav vyžaduje.19 Zvlášť závažné je to v případě, kdy dítě trpí též poruchami chování, protože v dětství je problém ho „zvládnout“, v dospívání se často dostává do pochybné společnosti a chová se antisociálně. Včasná diagnostika je tedy nezbytností, neboť neléčená porucha způsobuje nejen problémy s chováním a učením, ale v dospělosti poznamenává negativně profesionální i osobní život.
3.2 Vyšetření Správnou diagnózu může definitivně určit pouze dětský psychiatr, spolupracuje však s dalšími specialisty (psycholog, neurolog, pediatr,...), protože potřebuje výsledky dalších vyšetření. Podmínkou je psychologické vyšetření. Užitečné informace mohou poskytnout též neurologické vyšetření a EEG, podle potřeby mohou samozřejmě následovat i další vyšetření (např. u dětského pediatra). Vyšetření se provádí většinou ambulantně, formou rozhovoru či hry u dětského psychiatra. Vyšetření trvá delší dobu (asi 2 hodiny), protože je nutné zjistit mnoho údajů 19
Viz Riefová. Nesoustředěné a neklidné dítě ve škole, s. 151
(vývoj a problémy dítěte včetně jeho pozorování). Lékař pozoruje chování dítěte během hry, sleduje jeho úspěšnost a vytrvalost při plnění úkolů, též různé další projevy a sebepojetí dítěte. Hodnotí se též rodinná konstelace, jak dítě vnímá prostředí školy apod. Velmi cenný je proto rozhovor s rodiči a hodnocení od učitele. Při vyšetření je nutno vyloučit jiné příčiny, neboť podobné příznaky jako ADHD může způsobit např. infekční onemocnění mozku, různé úrazy, intoxikace, epilepsie, mozkové nádory apod. ADHD se potvrdí pouze u 25-50 procent všech vyšetřovaných dětí.20 Vyšetření u psychiatra předchází vyšetření psychologa, které je zaměřeno především na psychodiagnostiku, která se skládá ze standardizovaného testu určující IQ dítěte, vyšetření dílčích funkcí (pamět, vnímání apod.) a zkoušky pozornosti. Podle potřeby může provést i další vyšetření, aby zjistil přidružené poruchy (dotazníkem) či emocionální podmínky (např. projektivní testy). Psychiatr osobně provádí vyšetření tělesného stavu, orientační neurologické vyšetření a posuzuje souvislosti celkových tělesných příznaků a psychických potíží. Celkové vyšetření v sobě zahrnuje: 1) anamnézu tělesného a psychomotorického vývoje dítěte a rodiny, 2) speciální dotazníky zaměřené na projevy hyperkinetické poruchy ( v rodině, ve škole,...), 3) pedopsychiatrické vyšetření, 4) tělesné a neurologické vyšetření, 5) elektroencefalogram (EEG), 6) laboratorní vyšetření (krevní obraz, jaterní testy,...), 7) EKG (před nasazením některých léků).
3.3 Následná péče - reedukace Po potvrzení diagnózy navrhne lékař (psychiatr) určité psychologické a reedukativní postupy, které dítěti pomohou změnit žádoucím způsobem jeho chování. Rodičům i učiteli doporučí určitá pravidla přístupu, kterých by se měli držet, jsou asi této podoby:
20
Viz Martin, Waltmanová.Jak řešit problémy dětí se školou, s. 171
1) jasná pravidla a očekávání, 2) důslednost pro provedení a dokončení práce, 3) jasné požadavky učitele na chování dítěte, 4) vhodné místo ve třídě pro dítě, 5) častá chvála a okamžitá reakce učitele na chování dítěte, 6) časté pověřování úkoly – např. rozdávání sešitů. Hyperkinetickému žákovi je též ve škole zajištěna tolerance při hodnocení a klasifikaci. Při závažnějším stupni je potřeba již s dítětem pracovat více individuálně či mimo vyučování, nebo ho integrovat. Při integraci na něj dostává škola peněžní prostředky, z nichž financuje péči ve škole – různé formy nápravy a terapie. Podmínkou je vypracování individuálně-vzdělávacího programu, který připravuje škola ve spolupráci s pedagogicko-psychologickou poradnou nebo speciálně pedagogickým centrem. Pokud však dosahuje ADHD takové míry, že dítě potřebuje stálý speciálněpedagogický přístup, je možné zařadit ho do specializované třídy či speciální školy. Diagnóza proto hraje mnohem důležitější úlohu v celkové problematice ADHD, než by se mohlo na první pohled zdát. Nejenže je konečné jasné, že jde o hyperkinetické dítě, ale hlavně se mu od té doby dostává potřebné terapie a pomoci. Mimoto je zde snaha vytvořit mu chápající a vstřícné prostředí, jak rodinné (poučení rodičů), tak školní (spolupráce s PPP).
3.4 Metodika V současné době existuje problém v nejednotnosti postupů, které se používají v poradenství, schází sjednocující metodika.21 Hlavním problémem je ten fakt, že určité diagnózy se tak mohou lišit. Důvodem je hlavně nesprávný přístup, buď ochranitelský, kdy se schopnosti dítěte nadhodnocují, či přístup, kdy odborník dítě silně podceňuje. Řešení by měl nastolit Institut pedagogicko-psychologického poradenství a spočívá ve vytvoření závazných diagnóz v pedagogicko-psychologických poradnách a ve speciálně pedagogických centrech. Je zaměřen na postup vyšetření, na používané metody, na formy zprávy o výsledku, atd. Pro pedagogy je klíčová zpráva o vyšetření klienta, kde by měl být stručný popis problému dítěte, okolnosti a průběh vyšetření, závěr a doporučení. Je třeba, aby zpráva 21
Viz Švancar. Sbližování poradenských postupů [online]
byla jasná a obsahovala reálná doporučení pro konkrétní práci. Právě na chybějící údaje konkrétních doporučení si učitelé často stěžují, neboť tato informace je pro ně klíčová, bez ní nemohou s poradnou dobře spolupracovat a žákovi tak pomoci. Jde zde o zkvalitnění poradenské péče pro děti a především o jednotný přístup odborníků (stejný průběh vyšetření, stejné metody a prostředky), který má zaručit srovnatelný výsledek. Výsledkem vyšetření bude tedy vždy stejná zpráva (pro školu či PPP), ať vyšetření proběhne v Praze, nebo ve Strakonicích či jinde v ČR. To však neznamená, že se bude užívat jen jeden „správný“ test, ale lékař se rozhodne, který by byl v konkrétním případě nejvhodnější. Celý proces nějakou dobu určitě potrvá, jeho výsledek však bude velmi cenný a přinese výraznou pomoc pro dítě s ADHD. Zaručí nezkreslenou diagnózu, jasné a konkrétní doporučení pro pedagogy a tak celkově lepší přístup a také terapii pro hyperkinetické děti.
4. Vzdělávání dětí s ADHD 4.1 Speciální vzdělávání Podle zákona mají všichni žáci se speciálními vzdělávacími potřebami právo na vzdělávání takovým způsobem, který odpovídá jejich vzdělávacím potřebám a možnostem. Speciální vzdělávání se poskytuje žákům, u nichž byly zjištěny speciální vzdělávací potřeby na základě speciálně pedagogického, či psychologického vyšetření školským poradenským zařízením (pedagogicko – psychologická poradna, speciálně pedagogické centrum). Tito žáci mohou bezplatně užívat speciální učebnice, speciální didaktické a kompenzační pomůcky. Jejich vzdělávání se uskutečňuje pomocí podpůrných opatření, která jsou odlišná nebo se poskytují nad rámec běžných opatření. Mezi podpůrná opatření patří speciální metody, postupy, formy a prostředky vzdělávání, kompenzační, rehabilitační a učební pomůcky, speciální učebnice a didaktické materiály, zařazení předmětů speciální pedagogické péče, poskytování pedagogickopsychologických služeb, zajištění služeb asistenta pedagoga, snížení počtu žáků ve třídě nebo jiná úprava.22 Formami speciálního vzdělávání jsou : a) individuální integrace, b) skupinová integrace, c) speciální škola, d) kombinace předchozích.
4.1.1 Integrace dětí s ADHD Integrace může být navržena při závažnějším stupni hyperaktivity, poruch pozornosti či specifických poruch učení, kdy je velká potřeba individuální práce s dítětem. Skupinová integrace znamená vzdělávání žáka ve třídě, oddělení či skupině, pro žáky se zdravotním postižením v běžné škole nebo ve speciální škole pro žáky
22
Viz Vyhláška č. 73/2005 Sb. [online]
s jiným postižením. Individuální integrací se rozumí především vzdělávání žáka v běžné škole, tento způsob se upřednostňuje. Pro individuálně integrovaného žáka se vypracovává individuální vzdělávací plán, který obsahuje : a) údaje o obsahu, průběhu a způsobu poskytování péče, b) údaje o cíli vzdělávání žáka, rozvržení učiva, c) vyjádření potřeby dalšího pedagog. pracovníka, d) seznam kompenzačních, rehabilitačních a učebních pomůcek atd. Individální vzdělávací plán se vypracovává převážně před nástupem žáka do školy, nejpozději však 1 měsíc po jeho nástupu, nebo po zjištění speciálních vzdělávacích potřeb žáka. Zajišťováním integrace se zabývá pedagogicko – psychologická poradna, která ji může doporučit, její součástí je i návrh reedukace (nápravné činnosti). Reedukací se na školách zabývají učitelky (většinou I. stupně ZŠ), které absolvovaly vzdělávací kurs pro práci s dětmi s SPUCH (specifické poruchy učení a chování) a též speciální pedagogové v poradnách.
4.1.2 Specializované třídy Pokud je ADHD ještě závažnějšího charakteru, než při integraci, je možné zařadit dítě s ADHD do specializované třídy, kde je pouze 9-12 žáků. Tyto třídy jsou zřizovány v každém městě. Výhody specializovaných tříd jsou : 1) menší počet žáků ve třídě, 2) více času na procvičení, 3) zklidnění – méně rušivých vlivů. Pokud má škola projekt specializovaných tříd od 3. do 9. ročníku, není integrace žáků do běžných tříd problémem. Žáci se postupně vřazují do běžných tříd na výchovy (tělesné, výtvarné,...). Od 7. ročníku k nim přibydou také naukové předměty, v dalších ročnících také fyzika a chemie. V průběhu školní docházky žáků je proveden tzv. diagnostický pobyt v běžné třídě. Žák je v běžné třídě dva až tři měsíce, aby se zjistilo, zda je běžné docházky schopen. Tím, že se žáci účastní společně výchov, mají kamarády i v běžných třídách a diagnostický pobyt jim nedělá problémy. Žáci, kteří by výuku v běžné třídě nezvládli, chodí dále do specializované třídy, ale i z ní mohou jít studovat.
4.2 Význam speciálního vzdělávání Oblast speciálního vzdělávání je zanesena ve strategických a koncepčních dokumentech, především v Národním plánu rozvoje vzdělávání – Bílé knize a Dlouhodobém záměru rozvoje vzdělávání v ČR. 23 V současnosti je zdůrazňováno zajištění kvality vzdělávání pro žáky s SVP (speciálními vzdělávacími potřebami) a integrované vzdělávání, proto výchova a vzdělávání těchto dětí se stává záležitostí všech běžných škol. (Speciální školy se spíše stávají centry integrované podpory , protože poskytují metodicko didaktickou podporu školám hlavního vzdělávacího proudu). Cílem však není integrace, ale zajištění optimálních podmínek pro děti s SVP, vybudování takové školy, kde každý žák najde své uplatnění. To přináší zákon kurikulární reformy, která s sebou nese vytvoření takových školních vzděl. programů, které zohlední potřeby všech žáků.
23
Viz Kaprová. Vzdělávání dětí se zdravotním postižením [online]
5. Přístupy pedagogů k dětem s ADHD 5.1 Využití speciálních přístupů Pro dítě jsou nejproblémovější první roky školní docházky, kdy poruchy aktivity a pozornosti jsou nejvýraznější. Učitel může pomoci dítěti toto období zvládnout využitím speciálních přístupů.Většina z nich vychází z různých behaviorálních technik zaměřených na pozitivní utváření chování, tedy základní pedagogické postupy pro práci s dítětem vychází z podněcování nových a žádoucích způsobů chování a nikoliv trestání nežádoucích.24 Tyto postupy lze shrnout do následujících bodů: 1) Pozitivní posilování s mírnými tresty je jedním z hlavních zásad. Je důležité, aby žák byl chválen bezprostředně po každém žádoucím chování, protože dítě s ADHD nevydrží dlouho čekat a okamžitá pochvala slouží jako silná motivace být znovu odměněn. Pokud musí dojít k trestům, jsou pouze mírné, jasně definované a následují bezprostředně po nežádoucím chování. 2) Častá zpětná vazba musí být stručná a jasná. Informuje dítě o jeho chování a výkonech, tak vede k jeho zlepšení. Nesmí rušit dítě v činnosti a je-li součástí upozornění na chybu, nemělo by chybět doporučení, jak se chybě vyhnout. Je důležité, aby dospělý při kontaktu s dítětem zachoval klid, mluvil klidným hlasem, z očí do očí. 3) Stručné, jasné a reálné instrukce a pokyny vedou k tomu, že dítě je snáze pochopí a dokáže tak odvést smyslplnou práci. Před započetím práce dítě instrukci zopakuje, aby bylo zřejmé, zda ji správně pochopilo. Během jeho práce se nesmí kárat za případné nežádoucí chování ( houpání se na židli, vrtění), protože by se soustředilo na změnu chování a ne na práci (dokáže se plně soustředit jen na jednu věc). Není důležité, jestliže dítě pracuje na něčem, co by zvládlo i mladší dítě, hlavní je, že dělá něco „smysluplného.“ 4) Respektování stylu učení. Většině dětí vyhovuje globální styl učení, protože dítě vnímá hlavně celek. Pokud se soustředí na detaily, tak pouze nesystematicky a podle toho, co ho zaujme. 24
Viz Paclt a kol. Hyperkinetická porucha a poruchy chování, s. 120
5) Nácvik metakognitivních strategií je vlastně učením o vlastním stylu učení, kdy dítě tak získává zpětnou vazbu a poznává následky svých činností. Je odpovědí na otázku, jakým způsobem a proč se učím a o tom zpravidla dítě s ADHD neuvažuje. Nedokáže se tak proto optimálně vzdělávat, protože samo nepřijde na takový styl učení, který by mu vyhovoval. Metakognitivní strategie jsou zaměřené na : a) řízení sebe sama, b) pozorování svých pracovních postupů, c) sebehodnocení.25 6) Sebekontrola a sebehodnocení vede dítě k regulaci jeho impulsivity a může pomoci změnit nežádoucí vzorce chování. 7) „Pedagogický optimismus“ a vyšší frustrační tolerance k dětem s ADHD nesmí chybět, neboť pro dítě s ADHD je nad jeho síly vždy se sociálně přijatelně chovat a dodržovat kázeň a pravidla ve škole. 8) Sdělit obtíže spojené s ADHD spolužákům dítěte je potřebné k tomu, aby bylo dítě uchráněno izolace, aby se cítilo jako součást kolektivu a zapojovalo se do společných činností.
5.1.2 Zvládání problémového chování Nejefektivnější je systematický, strukturovaný a pozitivní přístup s předem a jasně definovanými pravidly. Lze je shrnout do následujících bodů: 1) jasně sdělené požadavky na chování a práci žáků, 2) dostatek času pro vysvětlení žádoucích a nežádoucích vzorců chování, 3) jasná struktura vyučování, 4) předvídavé a důsledné jednání pedagoga, 5) nácvik žádoucího chování, 6) důslednost (pro dokončení práce), 7) porozumění, pružnost a trpělivost učitele, 8) individuálně cílená pomoc učitele. Protože práce s dítětem ve třídě představuje občas náročný problém, uvedla bych ještě některá konkrétní doporučení, která jsou pro práci s dítětem užitečná. 25
Viz Drtílková a kol. Poruchy pozornosti a hyperaktivita, s. 202
Pro děti je obtížné se soustředit delší dobu na jednu činnost, proto je tomu třeba přizpůsobit styl učení a práce. Velmi pomáhají časté přestávky, spojené s pohybem a střídání činností, aby se zabránilo monotónnosti. Ke zlepšení pozornosti napomáhá vhodné prostředí, např. tichá, klidná místnost bez rušivých podnětů, žák by neměl mít výhled na rozptylující okolí (nesedět u okna) ani na žádné zbytečné předměty na stole, které by mohly odpoutávat pozornost. Také pomáhá do hodiny přinést obrázkové knihy nebo encyklopedie, které by se vztahovaly k výuce, do učiva zařazovat hodně zajímavostí a příhod z vlastního života. Získaným poznatkům je třeba dávat určitou strukturu a nenabízet mnoho řešení, protože dítě se neumí při příliš mnoha variantách rozhodnout, potřebuje určité hranice, kterých by se drželo. Musí
se
dbát
také
na
zautomatizování
naučených
poznatků,
neboť
hyperkinetické děti s tím mají problémy. Důležité je to hlavně při psaní, čtení a násobilce. Dětem velmi pomůže, když se jim nová činnost trochu přiblíží, zjednoduší. Např. při čtení je dobré začínat s příběhy, které už děti znají. (Může jim je nejdříve přečíst učitel, až poté čtou samy). Tím je jim nová činnost bližší, víc je baví a motivuje k častějšímu procvičování. Žákovi je třeba také pomoci uspořádat pomůcky, pracovní prostor, dohlédnout, zda si správně zaznamenal úkoly, ... Nevydrží pracovat samostatně, proto je důležité věnovat mu dohled a povzbuzení. Lepší pozornosti též napomáhají tvořivé a poutavé vyučovací metody, uplatňování spolupráce se spolužáky – např. výměna rolí, začínat hodiny rytmizací (tleskáním), říkadly. Výměna rolí spočívá v tom, že si děti postupně vyměňují na čas s učitelem role a mají možnost „se vidět“ - své slabé, silné stránky, své chování, případně pochopit, co dělat jinak, lépe. Rytmizace zase napomáhá zklidnění, říkanky slouží na procvičování krátkých a dlouhých samohlásek. Vyplatí se používat nové učební postupy jako kooperativní učení, týmové vyučování atd. Týmová práce spočívá v „prohození“ žáků mezi učiteli na část vyučování. Pomáhá dítěti zmírnit nežádoucí chování a učiteli zachovat si nadhled, při kooperativním učení zase žáci rychleji dostávají zpětnou vazbu a nejlépe si procvičí sociální dovednosti.
Ve všech předmětech by se měly použít jiné formy hodnocení – např. slovní, bodové, apod. U klasifikace by neměla být snížena známka z chování či jiných předmětů, protože příčinou je syndrom, nikoli neukázněnost či lenost. Delší písemné práce a testy je vhodné rozdělit na několik kratších částí, které by se daly zvládnout. Učitel by měl řešení úkolu názorně předvést, navést žáka pomocí instrukcí a poskytovat zpětnou vazbu. Nejsou vhodné časově limitované testy. Též u písemných úloh (ve škole i pro doma) je dobré žákovi poskytnout určité úlevy, zadat mu rozumnější množství. Znalosti je však lépe prověřit ústním zkoušením, protože psané testy pro většinu dětí s ADHD bývají extrémně náročné. Dětem by měl učitel dát na vybranou místo, kde budou sedět a pracovat. Důležité je, aby děti měly učitele na očích, nablízku, když potřebují pomoc a měly dostatek prostoru. Pro některé děti jsou vhodné studijní kouty nebo samostatná lavice. Pro sebeúctu hyperkinetických dětí je neocenitelný citlivý přístup učitele, který děti neponižuje před spolužáky, oceňuje jejich silné stránky (vždy se najde něco, co dělá dítě dobře) a hledá nové cesty, jak žákovi pomoci. Je to velmi důležité, protože tyto děti mají obtíže dodržovat sociální normy (kvůli nevyzrálému sociálnímu vnímání). Rodiče by měli pravidelně konzultovat s učitelem případné problémy, být seznámeni s typem přístupu a navazovat na něj přístupem v rodině. Pro dítě je velmi důležité vidět zájem ze strany rodičů a velmi to pomáhá při celkové terapii. Rodiče by také měli mít možnost přijít do třídy a vidět, jak se dítě chová při vyučování – mnohdy je to pro ně příjemné překvapení a jsou tak schopni vnímat ho celkově z lepšího úhlu pohledu a pozitivněji k němu přistupovat.
6. Přínos koníčků pro děti s ADHD Děti potřebují hodně pohybu, pokud se jim v tom brání, zvyšuje se u nich napětí a zhoršuje pozornost. Proto je vhodné podporovat různé sportovní zájmy, které také mohou pomoci trénovat pozornost a dodržovat pravidla. Koníčky umožní dítěti, aby bylo v něčem úspěšné, zvýšila se jeho sebedůvěra a získalo uznání. Někdy může vadit ta skutečnost, že dětem nemusí vyhovovat strohý tréninkový režim. Na druhou stranu si však myslím, že vedoucí kroužků mají určité vzdělání a zkušenosti, jak k těmto dětem přistupovat a umožní jim dobře se včlenit mezi ostatní. Také se domnívám, když si děti koníček samy vybraly, že je to činnost, která jim nepůsobí žádné výchovné problémy, přináší jim radost, úspěch, relaxaci,... a pokud je baví, dokážou se i lépe soustředit. Nepřikládala bych tedy těmto obavám příliš velký význam, ale myslím si, že na druhou stranu by bylo určitě přínosné, kdyby při výběru vhodného kroužku pomohli dětem rodiče, nebo ostatní blízké osoby. Pokud se u dětí pojí porucha s nápadnou nešikovností (syndrom neobratného dítěte), je dobré, když si zvolí jiný koníček (např. hudbu, literární tvorbu, práci s počítačem,...). U dětí s ADHD se dá objevit různé nadání poměrně často, neboť bývají tvořivé a zvídavé. Tyto děti velmi baví např. práce s keramikou.26 Dítě zde uplatňuje své nápady, dá se na tom dobře pozorovat jeho vnitřní svět. Tato činnost pomáhá dítěti fixovat pozornost na určité věci, navodit koncentraci a zároveň si tak procvičuje jemnou motoriku. Oblíbenou činností je také relaxační cvičení ve vodě, kdy se zklidní, uvolní, spadne z nich napětí.27 Je vhodné s nimi jedenkrát až dvakrát v týdnu navštívit bazén, nebo je přihlásit do kroužku, kde by pracovaly pod vedením terapeuta přímo v bazénu. Po této činnosti bývají žáci velmi klidní, schopní pracovat a soustředit se lépe než obyčejně.
26 27
Viz Škvorová, Škvor. Proč zlobím?, s. 79 Viz Škvorová, Škvor. Proč zlobím?, s. 81
7. Terapie 7.1 Komplexní terapie Terapie hyperkinetických dětí musí být komplexní, zaměřená na dítě a rodinu, školu a společnost – jedná se o kombinaci farmakoterapie s psychoterapií, socioterapií a edukací všech zúčastněných.28 Tento postup vyžaduje dlouhodobou spolupráci všech, tedy dítěte, rodičů, učitelů, terapeutů a odborných lékařů. Postupuje se obvykle tak, že lékař poučí rodiče o ADHD a vhodných přístupech. K lepší atmosféře v rodině lze doporučit odborná setkání rodičů a dítěte s psychiatrem či psychologem. Poté je vhodné informovat školu, tam zajistit dítěti individuální přístup a doporučit mu účast na speciálních výchovných a výukových programech. Poučení rodičů a pedagogů by se nemělo podceňovat, neboť bude-li náhled rodičů a učitelů na dítě spíše negativní, tak se nevytvoří pozitivní výchovné prostředí, terapie ztrácí smysl, nebo je jen málo účinná. Rodiče by se měli účastnit speciálního tréninku, kde obdrží návod, jak zacházet s dítětem a nacvičí si vhodné reakce a chování k němu. Spolupráce rodičů s lékařem, vhodný přístup k dítěti a úprava podmínek pro jeho úkoly je nezbytnou a dlouhodobou součástí léčby.
7.2 Farmakoterapie O tom, zda přistoupit k farmakoterapii, rozhoduje více faktorů, vedle závažnosti syndromu též míra tolerance rodiny a školy k projevům dítěte. U dětí s méně závažnými příznaky, mohou pomoci různé pedagogicko-psychologické metody (psychoterapie, specifický výchovný přístup), avšak ty ovlivňují především nežádoucí chování, ale nikoli potíže spojené s nepozorností, hyperaktivitou a impulsivitou jako léky. Farmaka totiž upravují mozkovou funkci a myšlení, pocity a chování dítěte. U závažnějších případů se bez nich nedá zvládnout školní docházka, jako i další studium a jiné formy terapie. Myslím si tedy, že v případě, kdy se typické projevy ADHD vyskytují v takové míře, že dítě nemůže podat ve škole přes svou snahu dobrý výkon, by se mělo k farmakoterapii přistoupit. 28
Viz Malá. ADHD-hyperkinetické poruchy [online]
Farmakoterapie je však nejúčinnější, když se pojí s výchovnými metodami a postupy pro usměrnění chování a s psychoterapií. Měla by se opírat o klinická vodítka léčby (standardy, guidelines, algoritmy) a v psychiatrii se objevuje snaha léčit v souladu s „evidence-based medicine“ - s léčbou podloženou důkazy.29 Aby mohl být určitý lék zařazen do guidelines ( prokazatelně účinný), musí se osvědčit v dvojitě slepých studiích s placebem u dostatečného počtu pacientů. Jako nejúčinnější se prokázaly stimulancia a některé další látky, jež ovlivňují dopaminový a noradrenalinový systém. Ve velmi malé míře byly však prováděny výzkumy, zabývající se efektem farmakoterapie spojené s behaviorální léčbou. Přesto v posledních letech byla zahájena studie NIMH Collaborativě Multisite Multimodal Treatment Study of Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (MTA Collaborative Group,1999), kde bylo léčeno 579 dětí s ADHD 14 měsíců třemi léčebnými metodami: 1) farmakoterapií (s psychostimulancii), 2) intenzivní behaviorální terapií, 3) kombinací obou postupů.30 Kombinovaný postup byl nejúčinnější u ADHD spojenou s úzkostí a poruchami chování, u „čisté“ hyperkinetické poruchy byla nejúčinnější farmakologická léčba. Samotná farmakoterapie a kombinovaný postup se ukázaly účinnější než behaviorální terapie a všechny tyto metody účinnější než běžná péče. Myslím si, že z toho lze vyvodit, že u ADHD je velmi potřebná odborná péče a velice se také osvědčuje spojení farmakoterapie a psychoterapie. U závažnějších případů ADHD bych však osobně volila v první řadě farmakologickou léčbu.
7.2.1 Druhy léků Mezi preparáty, které prokázaly nejvyšší účinnost při léčbě ADHD, patří psychostimulancia a atomoxetin. Antidepresiva s noradrenergním účinkem, α2−adrenergní látky (clonidin) a antipsychotika (např. risperidon) se používají pouze ve specifických případech. Oficiálně schváleny FDA (Food and Drugs Administration) jsou pouze psychostimulancia a atomoxetin.
29 30
Viz Drtílková a kol. Hyperkinetická porucha, s. 133 Viz Drtílková a kol. Hyperkinetická porucha, s. 133-134
Stimulancia jsou nejčastější a nejpreferovanější léky, používají se asi u 70-90 % případů.31 Tyto léky v mozku posilují přenašece signálů mezi neurony, dítěti to umožňuje lepší soustředění a mírní impulsivitu. Mezi stimulancia patří galenické formy methylphenidátu a amfetaminu. Není-li účinek stimulancií dostatečný, doporučuje se amfetaminový preparát (Ritalin). Jako třetí možnost byl používán pemolin, i když řada klinik se mu vyhýbá z důvodu možné hepatitidy a také kvůli tomu není uváděn v novějších postupech léčby. Dále jsou doporučovány nonstimulační látky s noradrenergním účinkem. Na prvním místě se doporučuje atomoxetin, který bude zřejmě v nejbližší době dostupný také v Česku. Odborníci z NICE (National Institute for Clinical Excellence) uvádí, že je stejně účinný jako stimulancia.32 Atomoxetin je první nostimulans, které se užívá pro léčbu ADHD u dětí i dospělých, měl by být upřednostňován zejména u případů drogové závislosti, při komorbidní anxiozitě či tikové poruše. Tricyklická antidepresiva též posilují přenašeče signálů mezi neurony v mozku a předepisují se dětem, které stimulancia užívat nemohou nebo dětem trpící klinickou depresí. Patří sem impramin (Tofranil), desiprimin (Norpramin) a amytriptylen (Elavil), z novějších je často doporučován bupropion. Antidepresiva nejsou však oficiálně schválena. Nootropica (Nootropil, Kalicor, Oicamid, Piracetam) se podávají často při zpožděném vývoji motoriky, psychiky a nezralosti. Dochází tím ke zmírnění neklidu, zlepšení pozornosti a chování dítěte. Nootropica zvyšují schopnost nervových buněk lépe využít kyslík a glukózu z krve a pomáhají též prokrvení CNS. ( U čisté hyperkinetické poruchy efekt prokázán nebyl, dokonce mohou způsobit zhoršení).
7.2.2 Nežádoucí účinky V posledních letech je věnována pozornost nežádoucím účinkům všech psychofarmak u dětí a doporučuje se velmi podrobně o nich informovat rodiče na příbalových letácích. U klinicky schválených přípravků – atomoxetinu a stimulancií jsou nežádoucí účinky zanedbatelné či je lze potlačit úpravou dávky, další preparáty se používají spíše jako alternativa, pokud „základní lék“ nepřinesl žádoucí efekt.
31 32
Viz Drtílková a kol. Hyperkinetická porucha, s. 134 Viz Drtílková a kol. Hyperkinetická porucha, s. 140
Mezi
alternativní
preparáty patří
antidepresiva,
clonidin
(Catapresan),
antipsychotika (neuroleptika) a nootropika. Antidepresiva se používají, pokud se jedná o hyperkinetickou poruchu s komorbidní depresí a anxietou, nebo u ADHD s tiky, epilepsií, psychotickými příznaky a závislostmi, neboť není žádoucí dopaminergní a stimulující působení psychostimulancií. Mezi antidepresiva patří tricyklická a heterocyklická antidepresiva, inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu(existují i jednotlivě) a inhibitory monoaminooxidázy (MAO). Tricyklická antidepresiva mohou mít vedlejší účinky jako sucho v ústech, zácpa, vyrážky, avšak tisíce dětí je užívá bez potíží.33 Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu také vykazují nežádoucí účinky jako zvracení, průjem, nechutenství, ale před zahájením léčby lékař vždy o nich informuje rodiče a dítě je často kontrolováno. Jsou také podstatně bezpečnější při předávkování než tricyklická antidepresiva. Inhibitory MAO byly vzhledem k nežádoucím účinkům a nutné dietě užity jen sporadicky k léčbě hyperkinetické poruchy. Clonidin je doporučován kvůli nežádoucím účinkům (hypotenze, poruchy spánku, nauzea) jen jako alternativa v případech, když selhala léčba antidepresivy i stimulanty. Je to centrální agonista α2-adrenoreceptorů a má mít výraznější účinek na hyperaktivní a impulsivní projevy. Antipsychotika vykazují při vyšších dávkách nežádoucí účinky a jsou proto používána jen při hyperkinetické poruše s poruchami chování, tiky nebo autismem, pokud předchozí léky nebyly úspěšné. Z jejich řady se v Česku používá jediný preparát, konkrétně Risperidon, stačí obvykle dávka 1-2 mg/den.34 Nootropica nejsou doporučována, protože jejich stimulující vliv může zvýšit neklid. Výjimkou je ADHD spojené s dyslexií nebo následek organického mozkového poškození, ale je nutné zjistit individuální reakci a použít bezpečnější variantu Nootropic.
33 34
Viz Munden, Arcelus. Porucha pozornosti a hyperaktivita, s. 82 Viz Drtílková a kol. Hyperkinetická porucha, s. 161
7.2.3 Klinický účinek Výsledky kontrolovaných studií prokázaly, že nejčastěji používané léky při léčbě ADHD - stimulancia příznivě ovlivňují základní symptomy ADHD a zmírňují projevy agresivity, ovlivňují oblast sociálních interakcí a zvyšují vytrvalost a úspěch při studiu, vigilitu, krátkodobou paměť, verbální i nonverbální úkoly, zrychlují reakce a zlepšují jemnou motoriku.35 Úspěšná léčba ovlivňuje příznivě také emoce v rodině, zlepšuje vztahy dítěte s okolím, snižuje stres rodičů a zlepšuje komunikaci dítěte s rodiči. (Aby však léčba byla úspěšná, je třeba pečlivě provést diagnózu a vyloučit děti, které jsou neklidné z jiných příčin). Myslím si proto, že léků se není třeba bát. Nežádoucí účinky se vyskytují minimálně a efekt a pomoc, kterou na druhé straně skýtají, je nevyčíslitelný. Umožní vést jedinci stejně kvalitním život, jakým žijí jeho vrstevníci. Navíc se používají v první řadě opravdu preparáty, které nežádoucí účinky téměř nemají a až jako alternativa další, které však jsou pečlivě vybírány a o rizicích jsou jejich uživatelé pečlivě informováni.
7.2.4 Úloha školy Zaměstnanci školy by o farmakoterapii měli mít základní informace, aby byli schopni tuto otázku citlivě probrat s rodiči dítěte, nebo může škola řešením těchto problémů pověřit školní zdravotnici a též připravit doporučení žáka na vyšetření do mimoškolních zdravotních středisek nebo k lékařům. Na začátku farmakoterapie vždy nastává zkušební období, lékař se pokouší určit pro dítě vhodný lék a dávkování. Učitelé obvykle sledují vliv léku na chování dítěte a na základě toho se stanoví optimální dávka.
7.3 Psychoterapie Pokud jsou hyperkinetické příznaky pouze mírnější, je možné se pokusit pouze o léčbu pomocí psychologických a výchovných prostředků, společně s úpravou režimu a prostředí, důležité však je, aby dítě mělo podporu a pochopení doma i ve škole, neboť bez toho je samotná terapie jen málo účinná. 35
Viz Drtílková a kol. Hyperkinetická porucha, s. 143
Výchovné a psychologické vedení má větší naději na úspěch u některých poruch chování (dětská lež, krádeže, toulky), než u příznaků hyperaktivity, impulzivity a poruch pozornosti. Pak už je spíše na místě farmakoterapie. Každý případ je však nutné posoudit individiálně a hledat nejvhodnější řešení. V psychoterapii jde především o zlepšování pozornosti a impulzivity, úpravu chování a zlepšení sebepojetí dítěte. Její součástí je edukace okolí dítěte o ADHD a vhodných postupech, neboť se snaží zajistit dítěti, že bude svými nejbližšími a okolím akceptováno i s projevy, které ADHD přináší. Nejčastěji se používá kognitivně behaviorální terapie.
7.3.1 Kognitivně behaviorální terapie Vznikla na konci 70. let 20. století, zaměřuje se na děti s problémovým chováním (agresivita, krádeže) a většina postupů, které používá, se ukázaly jako terapeuticky účinné. Je to psychoterapeutický směr, který v sobě nese behaviorální a kognitivní přístupy. Behaviorální terapie je zaměřena na zjevné, pozorovatelné chování a pokouší se ho změnit tím, že hledá jeho spouštěče a následky. Kognitivní terapie pracuje s myšlenkami a kognitivními procesy. Je účinná zejména u komorbidních depresivních a úzkostných poruch. Behaviorální terapie si klade za cíl naučit klienta (většinou dítě) novému (žádoucímu) chování a odměňovat se za něj. Tím dochází ke zpevnění tohoto chování a k motivaci klienta ho dodržovat. Mimo to tato terapie také usiluje o posílení sebehodnocení. Postupuje se tak, že se nejdříve pojmenuje konkrétní nežádoucí chování jako špatné (nikoli dítě), a poté se neustále posiluje pomocí odměn žádoucí chování. Nežádoucí chování se většinou eliminuje tím, že se mu nevěnuje žádná nebo minimální pozornost. Konkrétně to vypadá tak, že terapeut hraje s dítětem role, nebo přehrává žádoucí chování a nacvičuje je s ním. Žádoucí chování je vždy zpočátku odměněno, ale nakonec se dítě naučí se za ně odměnit samo. Z kognitivních technik se využívá především trénink sebeovládání. Zpočátku se nacvičuje řídící samomluva (pro řešení problému), poté se dítě učí poznávat vlastní myšlenky, pocity ale i myšlenky a pocity jiných, aby poznalo, co si
o něm myslí ostatní lidé. Na to navazují postupy k řešení interpersonálních problémů. Zde se používá opět hraní rolí nebo přehrávání situace.
7.3.2 Přímý management (jednotlivých případů ADHD) Jednou z efektivních metod KBT je též přímý management ADHD, užívá metody kognitivně-behaviorální intervence dítěte a klinickou behaviorální terapii zaměřenou na rodiče a učitele, kdy se klade důraz na specifické prostředí. Tato metoda moduluje jednotlivé problematické situace dětí ve třídě a zaměřuje se na reakce učitelů, jejich příkazy a způsoby chování k dítěti. Často je užíván systém karet, kam se zapisuje hodnocení jak dítětem, tak i učitelem.
8. Alternativní metody 8.1 EEG trénink (biofeedback) Biofeedback (biologická zpětná vazba) snímá EEG aktivitu v mozku „pacienta“na obrazovku, kde je převáděna do jednoduché videohry. Její průběh je možné ovládat změnami psychického stavu, „žádoucí“ nebo „nežádoucí“ mozkovou aktivitou. U dětí je proto často používán trénink cílený na zvýšení „žádoucí“ aktivity, což může příznivě ovlivnit chování, učení a pozornost. Někteří zastánci tvrdí, že se tím urychluje dozrávání nervové soustavy a zvyšuje inteligence. Biofeedback je však zkoušen též u celé řady nejrůznějších poruch a tato samotná univerzálnost již vzbuzuje určité pochybnosti o jeho specifičnosti a účinku. Odborná pediatrická společnost American Academy of Pediatrics (AAP) nepovažuje biofeedback mezi dostatečně ověřené způsoby léčby u ADHD.36 Z pohledu medicíny nelze předpokládat, že pouhou změnou EEG lze urychlit vyzrávání mozku. Může být zkoušen pouze tehdy, když nedošlo ke zlepšení po proběhnutí klasické farmakologické léčby. Řadí se zatím spíše k experimentálním metodám a případné doplňkové technice.
8.2 Další alternativní metody Existují metody, jež nejsou oficiálně schválené, ale je možno je použít jako doplňkové. Patří k nim např. různé přírodní, bylinné přípravky, které mohou fungovat díky placebo efektu, nebo potravinové, vitamínové směsi. Velmi rozšířená je tzv. Feingoldova dieta (rozšířená v 70. a 80. letech). Kalifornský lékař dr. Walker Feingold tvrdil, že ADHD způsobují dosud neznámé alergeny na různé přísady, konzervační prostředky, barviva a salicyláty v potravinách.37 Tato metoda však nebyla potvrzena, proto nebývá již dnes doporučována. Další metodou bylo omezování příjmu cukru. U několika sledovaných dětí se po velkých dávkách cukru projevila zvýšená letargie, ale neprokázalo se, že by cukr nějak výrazně ovlivňoval příznaky ADHD.
36 37
Viz Drtílková a kol. Hyperkinetická porucha, s. 254 Viz Martin, Waltmanová. Jak řešit problémy dětí se školou, s. 173
Megavitamínová terapie (ortomolekulární terapie) nepřinesla též žádné zlepšení, naopak se ukázalo, že dlouhodobé nadměrné požívání vitamínů může negativně ovlivnit funkci jater. Integrující trénink smyslů je tělesné cvičení vedené pracovními terapeuty pro zlepšení vizuálně-motorické koordinace, které mělo způsobit, že mozek bude „normálně“ fungovat a zmizí tak typické problémy spojené s ADHD. Účinky tohoto tréninku byly však velmi malé, nebo žádné. Chiropraktická léčba spočívá v manipulaci lebečními kostmi za účelem odstranění napětí nebo tlaku, jež mohou ve vztahu k mozku působit. Nijak však ADHD neovlivňuje. Při motorickém tréninku očí se jednalo o cvičení pohybů očí, zejména u dětí s poruchami čtení a učení. Při léčení ADHD však nebyl úspěšný. Terapie hrou bývá používána sociálními pracovníky, psychology, psychiatry a dalšími lidmi, kteří se zabývají duševním zdravím a u dětí s emočními poruchami. Na ADHD však nemá žádný vliv. Nervová zpětná vazba (neurofeedback) se zakládá na faktu, že u dětí s ADHD je v přední části mozku nižší elektrická aktivita. Léčení chce pomoci dětem naučit se ovládat a zvyšovat elektrickou aktivitu mozku, související s pozorností. Jednotlivé studie však neprokázaly žádný účinek. Další postupy
využívaly hypnózu, akupunkturu apod. Nepodařilo se však
prokázat účinnost žádného z nich. Navíc tyto alternativní metody mohou poškodit zdraví dítěte, neboť některé přírodní látky ( které využívá alternativní léčba) mohou zesilovat nežádoucí účinky základního léčiva. Pokud je tedy rodiče chtějí využít, měli by alespoň informovat lékaře a poradit se s ním. Z odborného hlediska však není opodstatněné využívat těchto alternativních metod. Pokud je o ně zájem, měly by se spíše využívat jako doplňkové, ale v žádném případě nezanedbávat základní léčbu, u níž je prokázána účinnost. Hlavní riziko alternativních léčebných metod spočívá v tom, že může dojít ke zpoždění opravdu účinné terapie. V současné době má psychiatrie široký výběr farmakologických prostředků, jejichž účinnost a bezpečnost je stále sledována
a zvyšována, proto strach některých rodičů z „prášků“ je neopodstatněný a v nynější době jsou opravdu nejúčinnějšími prostředky k léčbě ADHD.
Praktická část 9. Projekt výzkumu problematiky ADHD Cíl výzkumu: Cílem výzkumu je získat od učitelů názory na problematiku ADHD a zjistit, jaké metody práce s dětmi s ADHD používají. Teoretické poznatky: ADHD značí poruchu pozornosti spojenou s hyperaktivitou a impulzivitou. Patří mezi poruchy chování. Příznaky se objevují nejdříve kolem 3,4 let věku dítěte, výrazněji však s nástupem školní docházky, kdy dítě musí dodržovat kázeň, plnit úkoly, plně se soustředit,… Bez profesionální pomoci je to úloha, která přesahuje jeho síly. Je proto nezbytné včas určit diagnózu. Zanedbání v této věci má za následek nejen nezvladatelnost a zbytečnou frustraci dítěte, ale do budoucna může vést k obtížnému zařazení dítěte do společnosti či ke kriminálnímu nebo antisociálnímu chování v dospělosti. V důsledku chybného výchovného přístupu a negativního postoje je tak často dítěti zněmožněn dobrý start do života a bezproblémová budoucnost. Účinná pomoc dětem trpící ADHD vyžaduje nejen dostatečné znalosti, určitou míru zkušeností a spolupráci s odborníky v této oblasti. Pokud se tedy dostanou do rukou poučeného a zkušeného pedagoga a péče dětského psychiatra, je téměř vyhráno. Důležité je ještě dlouhodobé výchovné působení, trpělivost a přijetí dítěte takového, jaké je. Výchova a vzdělávání dítěte s ADHD je často testem trpělivosti a nervů jak učitelů, tak rodičů, a právě trojí výše jmenované může celou situaci výrazně zjednodušit a ulehčit. Přispívá k lepšímu pochopení dítěte a pozitivnímu pohledu na ně, neboť dítě se díky odborné péči lépe chová a zlepšují se vztahy s jeho rodiči a celým okolím. Učitel je však často první, který musí poznat, že dítě trpí ADHD, profesionálně k němu přistupovat a „nasměrovat“ ho k dalším odborníkům. Se syndromem ADHD se setkává prakticky denně a denně musí řešit problémy s tím spojené. Mimo rodičů je tedy tou nejdůležitější osobou, která na dítě působí, a která mu může pomoci. Výzkumné otázky : 1)Jaký přístup je pro děti s ADHD nejvhodnější? 2)V jakých oblastech je možné pomoc praktikovat?
Realizace výzkumu: Příprava na výzkum Výzkum bude prováděn jako dotazníkové šetření, popř. strukturovaný rozhovor (na přání respondenta). Protože výzkumný vzorek (populace) je pro běžné statistické metody příliš malý, budu zkoumat celý základní soubor. K vyplnění jsem podle předběžných propočtů dodala 130 dotazníků, vyplněno se mi vrátilo 64, tedy cca 49 %. Informace budu sbírat osobně – to znamená nižší finanční, ale vyšší časovou náročnost. Důsledky této volby beru v úvahu a počítám s prodloužením doby trvání výzkumu. Před vlastní realizací bude provedena pilotní studie a předvýzkum, na jejichž základě budou upraveny případné problematické otázky. Pro zvýšení návratnosti bude respondentům za vyplnění dotazníku předána symbolická odměna. Zkoumané školy - charakteristika Realizace výzkumu proběhne u učitelů ZŠ ve Strakonicích. Zaměřila jsem se na 4 běžné základní školy, které jsou však rozděleny na 7 vzdělávacích pracovišť (podle zaměření na 1. či 2. stupeň, či podle lokality). ZŠ A sdružuje základní školu, která se skládá ze dvou budov (na jedné se vyučují žáci prvního, na druhé druhého stupně), má kapacitu asi 700 žáků a pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami (porucha učení či chování) zajišťuje odborné vyšetření a následnou péči. Na 1. stupni je zřízena 1 třída pro tyto žáky a další péče je jim poskytnuta zařazením nepovinných předmětů logopedie a nápravného čtení. ZŠ B je úplná škola s devátými ročníky, má kapacitu asi 850 žáků a pro děti se specifickými poruchami učení jsou zřízeny 4 specializované třídy (6.,7.,8.,9. ročník), kde je učivo probíráno pomaleji a je brán zřetel na jejich handicap. Bohužel pro současné potřeby by bylo třeba více speciálních tříd, a proto se s ostatními žáky s SVP pracuje co nejvíce individuálně a učitelé se řídí pokyny OPPP. Žáci jsou také doučováni, veškerá práce koordinována s výchovným poradcem a postupuje se podle individuálního vzdělávacího plánu. Ve škole pracuje školní speciální pedagog, který se věnuje především diagnostice dětí s poruchami učení, spolupracuje se všemi institucemi pomáhajícími těmto dětem a poskytuje žákům nebo rodičům poradenství.
Spolupráce s pedagogicko psychologickou poradnou je velmi dobrá, jde především o vyhledávání problémových žáků v nižších ročnících a následnou práci s nimi. Pomoc je poskytována všem dětem s poruchami učení, především s dyslexií, a to formou alternativní výuky v předmětu český jazyk pomocí dyslektických asistentek. ZŠ C má tři vzdělávací pracoviště ( rozdělené podle zaměření – sportovně nadané, mimořádně nadané děti, děti se speciálními vzdělávacími potřebami, ...). Má kapacitu asi 630 žáků. Děti s SVP pracují ve speciální třídě a škola jim zajišťuje individuální péči prostřednictvím pedagogické asistentky. Ve škole je asi 20 integrovaných žáků, kterým je poskytována pomoc podle individuálního plánu, návaznost zajišťují výchovní poradci. ZŠ D je úplná škola - je zde 1. i 2. stupeň. Má kapacitu asi 520 žáků. Pro žáky s SVP je do nepovinných předmětů zařazena dyslektická péče a vyučující pro ně zpracovávají zvláštní učební plány. Děti využívají speciálních pomůcek a počítačových programů. Působí zde také výchovný poradce, který pomáhá dětem s SVP, spolupracuje s PPP a učiteli především při zpracování individuálních vzdělávacích plánů a také pečuje o integrované žáky. Na obou stupních je celkem integrováno asi 15 žáků. Harmonogram výzkumu : Předvýzkum, pilotní studie
2 týdny
Sběr dat
5 týdnů
Zpracování dat
2 týdny
Celková doba
9 týdnů
Výzkumný tým : Výzkum jsem se rozhodla provádět sama, nastudovala jsem si k tomu potřebné informace o pravidlech dotazování, výběru respondentů a o zkoumané problematice. Rozpočet projektu : Náklady na dotazníky Cestovné (městská doprava)
400,- Kč 50,- Kč
Literatura
250,- Kč
Souhrnná odměna za vyplnění dotazníku
400,- Kč
Celkem
1100,- Kč
10. Výzkumné šetření 10.1 Průběh výzkumu Můj výzkum probíhal jako dotazníkové šetření, které zjišťovalo (na základě názorů učitelů na problematiku ADHD) nejobvyklejší metody práce s hyperkinetickými dětmi. Cílovou skupinu tvořily učitelé ZŠ (1. a 2. stupeň). Před samotným výzkumem jsem velice ocenila význam pilotní studie a předvýzkumu, protože mi odhalily problémové oblasti. Na základě pilotní studie jsem zjistila, že termín ADHD je téměř neznámý, protože ve školství byl stále používán pro poruchu pozornosti s hyperaktivitou termín LMD. Předvýzkum mi ukázal, že některé otázky byly příliš „průhledné“(sugestivní) či obecné, též by bylo vhodnější uvést více alternativ pro případné odpovědi, aby výzkum mohl dostatečně vypovídat o dané problematice. Otázky jsem také lépe zařadila do přehlednějšího logického sledu (podle jednotlivých oblastí) a pokusila se je více zatraktivnit, aby vzbudily u respondentů zájem a osobní angažovanost. Výzkum byl zahájen koncem měsíce května a ukončen na konci měsíce června 2008. Pokud bych srovnala časový rozsah šetření s harmonogramem, byl téměř srovnatelný, jen předvýzkum a pilotní studie se protáhly na 3 týdny, protože kvůli zjištěným problémům jsem dotazník přepisovala.
10.2 Charakteristika výzkumu Výzkum byl proveden na 4 základních školách ve Strakonicích osobním (papírovým) sběrem dat poněkud nestandardním způsobem. Velikost základního vzorku byla příliš malá pro běžné statistické metody, proto jsem se rozhodla použít pro šetření celý základní soubor (64 dotazníků). Ze 130 dotazníků bylo vyplněno 64, tedy 49 %, avšak převážně věkovou skupinou mezi 40 a 60 lety. Tento výzkum proto nemůže být považován za úplně reprezentativní (věk pedagogů není rovnovážně zastoupen), nelze zobecnit na celou populaci, avšak přesto si myslím, že má význam. Byl vyplněn pedagogy, kteří mají značnou praxi v oboru
a velké zkušenosti s dětmi s ADHD. Údaje získané prostřednictvím dotazníku mi mohou tedy přinést cenné informace o metodách práce s hyperkinetickými dětmi, které se v praxi nejvíce používají. Při třídění dotazníků jsem nepoužila žádný běžný statistický postup (např. prostý náhodný výběr, vícestupňový výběr, kvótní výběr apod.), ale výsledky jsem získala svou vlastní metodou. Důvodem byl příliš malý výzkumný vzorek, u kterého jsou výše uvedené výběry nepoužitelné. Zkoumala jsem tedy všechny došlé vyplněné dotazníky, nikoli jen jejich procentuelní část tak, že všechny otázky jsem heslovitě zkrátila a ke každé variantě odpovědi přiřadila jedno písmeno abecedy (viz. příloha). U každé otázky jsem shodné odpovědi sčítala a procentuelně hodnotila.
10.3 Hlavní oblasti pomoci V celém dotazníkovém šetření jsem se zaměřila na oblasti, které jsou klíčové pro pomoc dětem s ADHD. Jsou to následující: a) nejvhodnější způsoby léčby, b) nejoptimálnější přístupy (obecně), c) metody při výuce, d) diagnóza ADHD, e) mimoškolní aktivity (kroužky). (Osobní údaje jsou použity pouze pro objektivní zpracování výsledků). Z dotazníkového šetření vyplynula též oblast, ve které konkrétně učitelé mohou praktikovat svoji pomoc (především z otázek č. 8,10,11). Zde se vyjadřují o konkrétních metodách práce s dětmi s ADHD, tedy o specifickém výchovném přístupu (speciální metody, postupy, formy apod.). Jedním ze způsobů, jak pomoci, je tedy speciální výchovný a vzdělávací přístup (splývá s metodami při výuce – bod 3). Další oblasti, v nichž mohou učitelé hyperkinetickým dětem pomáhat, jsem zjistila spíše za pomoci teorie (výsledek šetření jsem porovnávala s teoretickými poznatky). Jsou jimi diagnostika (bod 4) a reedukační péče (souvisí s bodem 3 – specifickým přístupem). U diagnostiky má učitel nezastupitelné místo, je často první, který doporučí dítě k vyšetření do pedagogicko psychologické poradny. Také spolupracuje s poradnou při
tvorbě individuálního vzdělávacího plánu pro dítě, popř. s dalšími odborníky, kteří jsou do diagnostiky zapojeni. Reedukační péče je zajištěna pro všechny integrované děti s ADHD. Ve škole ji provádějí kvalifikovaní pedagogové a probíhá např. zařazováním předmětů speciální pedagogické péče, zajištěním asistenta pedagoga, používáním kompenzačních, rehabilitačních a učebních pomůcek apod.
10.4 Souhrnné hodnocení výzkumu a) Nejvhodnější způsoby léčby U tohoto bodu byla jednoznačná shoda v nejvhodnějším způsobu léčby, kdy se všechny školy vyslovily převážně pro psychoterapii. Pouze v metodě se lišily, polovina škol upřednostnila kognitivně-behaviorální, druhá polovina relaxační metodu. Naopak ohledně farmakoterapie byl zaznamenán značný rozdíl. Dvě školy považovaly za nutnost spolupráci dětského psychiatra, který by dohlížel na dávkování, jiná škola by farmakoterapii používala při závažnějších formách ADHD a další si myslela, že nejefektivnější je spojit ji s psychoterapií. Avšak zaznamenala jsem velké obavy z farmak, protože asi čtvrtina respondentů na dvou školách je odmítala. b) Nejoptimálnější přístupy (obecně) Jako nejvíce používaný přístup většina zvolila důslednost ( pravidla a jasné meze), velmi pozitivně se hodnotil též klidný, chápavý přístup (u poloviny škol). c) Metody při výuce V přístupu při výuce panovala též ve většině případů shoda, kdy nejlepší metodou byla hodnocena chvála i za snahu (nejen za výsledek). Pro zmírnění hyperaktivity se většina vyslovila pro možnost (dovoleného) pohybu – např. utřít tabuli a polovina pro dostatečné množství úkolů. Pro zlepšení soustředění se ukázalo nejvhodnější časté střídání činností. (S používanými metodami souvisí částečně též pracovní podmínky, proto jsem do této oblasti také zařadila věci, které by učitelům usnadnily práci). Podle dotazníku by většině pedagogů nejvíce ulehčil práci menší počet žáků ve třídách, v menší míře také vstřícný přístup rodičů.
d) Diagnóza ADHD Pro správné stanovení diagnózy se většina vyslovila pro celkovou anamnézu, ale též byl velmi častý názor, že je k tomu třeba hlavně speciální diagnostický test.
e) Mimoškolní aktivity (kroužky) Jako nejvhodnější se ukázaly sportovní kroužky, na nich se shodly všechny školy. f) Osobní údaje Dotazník mi vyplnily převážně ženy, nejvíce ve věku mezi 41 a 50 lety a s praxí nad 20 let. Mohu říci, že skoro ve všech oblastech jsem zaznamenala většinou shodu v názorech na podstatné, mnou zkoumané oblasti, pouze u farmakoterapie se názory různily.
11. Interpretace výsledků 11.1 Nejvhodnější způsoby léčby U mého výzkumu mě zpočátku překvapilo, že většina učitelů hodnotí jako nejefektivnější metodu psychoterapii a k farmakoterapii má značně zdrženlivý postoj. Z poznatků, které jsem získala z literatury přitom vyplývá, že nejvíce se v praxi, v současnosti, při léčbě ADHD osvědčila farmakoterapie (viz výše, kapitola farmakoterapie). Je sice pravdou, že u některých dětí se může podařit potlačit negativní příznaky ADHD pouze psychoterapií a výchovnými prostředky. To mají být také první možnosti léčby, ale úspěch se dostavuje pouze u mírnějších forem ADHD a tehdy, kdy má dítě oporu a pochopení u rodiny a učitelů. Psychoterapie pomáhá zejména u poruch chování, méně úspěšná je však při léčbě hyperaktivity, impulsivity a poruch pozornosti. Tehdy je nezbytné
nasadit
farmakologickou léčbu. Už také proto, že neléčená porucha způsobuje mnoho komorbidních psychiatrických poruch, vysokou úrazovost, 2,5x vyšší riziko vzniku epilepsie, v 60 % poruchy spánku a časté psychosomatické poruchy.38 U farmakoterapie se může někdy stát, že i při správné léčbě lék nezabere a je třeba zkoušet méně obvyklá léčiva. Reakce na lék jsou individuální, takže u některých dětí se nemusí dostavit zlepšení. V těchto případech psychiatr vybere další preparáty, které se osvědčily při léčbě komplikovaných případů. Nejvíce se osvědčily a jsou také oficiálně schválená stimulancia, především Ritalin a atomoxetin (Strattera). Nežádoucí účinky zde sice existují, u Ritalinu patří mezi nejčastější poruchy usínání a nechutenství, u atomoxetinu je třeba u pacientů kontrolovat hladiny jaterních enzymů a může dojít také k mírnému zvýšení krevního tlaku. Někdy se též objeví suchost v ústech, nespavost a pocení. Tyto nežádoucí účinky
38
Viz Malá. ADHD-hyperkinetické poruchy [online]
ale nebývají příliš závažné a dají se potlačit úpravou dávky. Vhodnost vždy posoudí psychiatr a průběžně dávku kontroluje. Ostatní preparáty se používají pouze, když léčba předchozími není úspěšná a vybírají se tak, aby nežádoucí účinky byly co nejmenší a přinesly co největší efekt při léčbě. S nežádoucími účinky jsou rodiče vždy seznámeni a děti často kontrolovány.
Z farmakoterapie je někdy zbytečný strach. Účinnost farmak je prokázána ze spolehlivých studií, nežádoucí účinky eliminovány na minimum, na dávkování dohlíží odborník a někdy je farmakoterapie skutečně jedinou možností, která může pomoci. (U středně těžké či těžké poruchy již samotná psychoterapie většinou nepomáhá, nebo jenom sporadicky). Z výzkumu vyplynuly tyto názory: 1) nutnost spolupráce dětského psychiatra pro správné dávkování, 2) použití farmakoterapie u závažnějších poruch ADHD, 3) nejefektivnější je spojení farmakoterapie s psychoterapií. To prokázaly četné výzkumy, pro maximální efekt je potřebná ještě spolupráce rodičů, učitelů a sociální opatření. Tyto názory naprosto souhlasí s teoretickými poznatky. Ve výzkumu však většina respondentů uvedla psychoterapii jako nejúčinnější metodu, avšak závěry z teoretické části to vyvrací. Podle výsledků studií kombinovaná léčba (medikace + psychoterapie) či samotná farmakoterapie přinášely lepší výsledky než behaviorální terapie (nejvíce používaná psychoterapie). Kognitivně-behaviorální terapie je účinná a velmi používaná terapie a její význam je nezpochybnitelný. Relaxační metody, které by upřednostnilo asi 33 % pedagogů, mohou vést k určitému zklidnění a uvolnění (viz kapitola kroužky), ale nenahrazují léčbu, mohou sloužit pouze jako koníček (doplňková aktivita).
11.2 Nejpoužívanější postupy Jako nejpoužívanější přístup většina respondentů určila důslednost (jasné meze a pravidla), a též pozitivně hodnotila klidný, chápavý přístup (asi z 39 %).
11.2.1 Důslednost Všichni, kteří s dítětem pracují, by měli dbát na důslednost ve výchově, měli by se domluvit na společných pravidlech, tedy postoje a přístupy uplatňované v rodině a ve škole by měly být podobné. Když výchova není jednotná, potíže se prohlubují. Pokud chce každý po dítěti něco jiného, výsledkem je, že dítě se naučí využívat těch „slabších“, či neposlouchat nikoho. Dítě s ADHD špatně snáší jakékoli změny, potřebuje pevný, stálý řád, který by mu dovolil do jisté míry i předvídat a vnitřně se připravit. Vyhovuje mu pravidelný režim dne (spánek, jídlo, škola, zájmy...).39 Musí jasně vědět, co se od něj očekává, pravidla musí být jasně vymezena, aby dítě vědělo, kdy je překračuje a kdy ne. V případě rodičovské výchovy je nevhodná perfekcionistická výchova, neboť je příliš náročná, autoritativní, přísná. Výchova má být důsledná, s řádem, zásadami, ale ne tvrdá, s častými tresty, rozkazy, příkazy. Nesprávná je však i příliš liberální, uvolněná výchova, kdy je dítěti vše povoleno, protože dítěti chybí řád, neví co se smí a je tím zmatené. Rodiče by se měli snažit být důslední a stálí v reakcích na vítané i nežádoucí chování. V prvních dnech se může stát, že dítě nebude reagovat podle jejich představ, ale při zachování důslednosti se mohou rodiče dočkat během dvou týdnů pozitivních změn.40 Avšak v dalším období nastává tzv. období plató, kdy dítě bude zkoušet, co si může, nemůže dovolit, případne dojde k regresi. K dlouhodobým změnám chování dochází většinou nárazově a dítěti musí být jasné, že rodiče ve své důslednosti nepovolí, také že jim jde o jeho dobro a musí vidět dosažené pozitivní výsledky. Rodiče musí naprosto jednotně postupovat, např. používat stejný systém odměn, trestů, stejným způsobem reagovat, jak doma, tak na veřejnosti. Důslednost je důležitá také proto, aby se k dítěti spravedlivě přistupovalo, aby nebylo trestáno za něco, za co nemůže (příznaky ADHD), ale zároveň syndrom ADHD nepoužívalo jako omluvu za věci, které ovlivnit může. Důslednost je též důležitá pro dokončování úkolů, protože hyperkinetické dítě má tendenci je nechat rozpracované. Tehdy záleží na tom, aby se dítěti zadávaly jasné,
39 40
Viz Hrudková. ADHD, ADD (lehké mozkové dysfunkce) [online] Viz Martin, Waltmanová. Jak řešit problémy dětí se školou, s. 176
stručné pokyny, kterým bude rozumět.
Dále pomáhá také častá kontrola, avšak
nenápadným a taktním způsobem.
11.2.2 Klidný, chápavý přístup Klidný a chápavý přístup je nesmírně důležitý, na jedné straně proto, aby dítě mělo patřičnou sebeúctu, na druhé straně proto, aby bylo motivováno něco dělat. Dítě, které nikdo nechválí a věčně je káráno, propadne časem rezignaci a přestane se o cokoli snažit (protože to podle něj stejně nemá cenu). Vhodnými postupy pro rodiče jsou zhruba tyto: 1) rodinné prostředí musí být naplněno spoluprací a podporou dítěte, 2) i když je chování dítěte výrazné, rodiče by nikdy neměli křičet, 3) vztah rodiče k dítěti by měl být, pokud možno, plný lásky, klidu, optimismu, trpělivosti, 4) případné neúspěchy, zejména školní, prožívat s dítětem, 5) každý úspěch chválit – tím posilovat jeho sebehodnocení a snažit se zabránit případnému neúspěchu.41 Pedagogog by se měl snažit o : 1) přizpůsobení výuky a studijních požadavků syndromu dítěte (podrobněji viz kapitola Přístup k hyperkinetickému dítěti ve škole). 2) citlivý přístup – tedy dítě neponižovat před spolužáky, aby si zachovalo sebeúctu, 3) oceňování silných stránek a časté poskytování možnosti je ukázat, 4) víru v žáka, přístupy, které by fungovaly. Přistupovat k hyperkinetickému dítěti vždy klidně a chápavě je velmi těžké, ale pokud by se k tomuto přístupu přidaly další opatření, celou situaci to zjednodušuje. Podle teoretických poznatků nejvíce pomáhá multimodální přístup, tzn. využití nejen specifického výchovného přístupu, ale též psychoterapie, případně farmakoterapie a sociálních opatření (zapojit dítě do kolektivu s vrstevníku, pomoci mu najít kamarády,...).
11.3 Metody při výuce 41
Viz Kunst. ADHD : Strašák rodičů a škol? [online]
11.3.1 Chvála i za snahu Jako nejpoužívanější metoda byla stanovena chvála, i za snahu (ačkoli výsledek nemusí být vždy dobrý). Chvála je velmi dobrým prostředkem, jak dítě motivovat a jak mu pomoci zachovat si sebeúctu a sebevědomí. Pro dítě je velmi těžké soustředit se dostatečně na přidělené úkoly, proto jeho výsledky nebývají valné, i když se snaží. To ho po čase může naprosto demotivovat, nebo vést k negativním formám sebeprosazení (třídní šašek, účast ve špatné partě,...), aby získalo alespoň nějaké „uznání.“ Proto je chvála tak důležitá a vždy se dá najít něco, za co lze dítě pochválit. Když ne za školní výkony, tak právě za snahu či ochotu. Též rodiče by měli dítě chválit. Dá se toho docílit i tím, nenechat ho něco udělat špatně, vést ho tak, aby chybu neudělalo, nebo si ji hned uvědomilo, a pak ho pochválit za pěkný výsledek. Také by se mělo velmi dbát na to, aby se dítě něčemu nenaučilo špatně, protože na tom, co se naučí, ulpívá a těžko se přeorientovává.
11.3.2 Metody pro zmírnění hyperaktivity 37 % respondentů zařadilo jako nejpoužívanější metodu pro zmírnění hyperaktivity „dovolený“ pohyb (např. sesbírání sešitů, utření tabule). Teoretické poznatky hovoří také ve prospěch tohoto tvrzení, neboť pokud je dítě nuceno být nepřirozeně klidné, začne mít silné napětí a může u něj dojít k nezvladatelným výbuchům náhodné, necílené aktivity (hraní si pod lavicí, kývání se,...). Ve škole při čtvrté či páté vyučovací hodině se už jeho napětí natolik zvýší, že ho ventiluje zlobením.42 Hodně proto pomáhá zadat mu nějaký úkol, spojený s pohybem. Dítě je možné poslat otevřít okno, dojít pro třídní knihu, utřít tabuli,... Navíc se tak cítí užitečné, a protože má určitý pohyb a soustředí se na daný úkol, nezlobí či neruší. Je také možné zařadit do výuky krátkou rozcvičku pro celou třídu. 32 % respondentů se vyjádřilo ve prospěch zaúkolování dítěte, pokud by bylo s prací dřív hotové a tyto úkoly by ho bavily. Podle teorie problémové chování nastává, pokud žáci nejsou dostatečně vedeni.43 Kvalitní příprava a využívání času bez prostojů proto většinou problémovému chování zabrání. Dobré je žákům hned při příchodu do třídy nebo na začátku hodiny před vyřizováním administrativy zadat krátký úkol.
42 43
Viz Pedagogická psychologie II [online] Viz Riefová. Nesoustředěné a neklidné dítě ve škole, s. 35
Dostatečné (ne velké) množství úkolů je prospěšné, zejména jde-li o úkoly spíše zábavné, poutavé, používané spíše jako odměna za rychle vykonanou práci. Zvlášť vhodný je pro hyperkinetické dítě nějaký manuální úkol. Je známé, že pohyb vyvolává fyziologické procesy, které vedou k uklidnění a pohodě.44
Při úkolu je však třeba dbát 3 zásad : 1) ujistit se, zda je úkol splnitelný, 2) být připraven dítěti pomáhat, povzbuzovat a usměrňovat, 3) jasný systém odměn a trestů.
11.3.3 Metody pro zlepšení pozornosti Pro zlepšení pozornosti se 35 % učitelů vyjádřilo ve prospěch častého střídání činností. Z teorie vyplývá, že je potřebné střídat pohybové a klidové aktivity, např. konkrétně při učení dělit úkoly do kratších celků – po 10, 15 minutách (podle složitosti úkolu a věku dítěte) a střídat je s chvílemi odreagování a uvolnění.45 Dítě se může odběhnout napít, zacvičit si, nebo zatancovat, podle toho, co ho baví. Mělo by mít možnost volit si při hře i práci polohu, jaká mu nejvíce vyhovuje – vestoje, vkleče,... Existuje však celá řada dalších metod, jak zlepšit soustředění : 1) využitím studijních koutů (oddělená místa pro samostatnou práci), kde se dítě může lépe soustředit a není vizuálně rozptylováno. Pro lepší koncentraci může též využít klapky na uši, nebo vatové ucpávky, 2) hyperkinetické dítě vydrží být déle pozorné, pokud je pro něho činnost zajímavá a přináší mu bezprostřední pozitivní odezvu (zpětnou vazbu), 3) pozornost se také zlepšuje rozvíjející se metakognicí, tj. sebereflexí žáka.
46
Starší žák ví, jaký přístup volit, aby pozornost udržel a naučí se, kdy je to nutné. Mladší děti však s tím mají problémy, i v případě zajímavé látky jsou schopny se soustředit si na 1-1,5 minuty za každý rok věku (v 7 letech 7-10 minut, v 10 letech 10-15 minut),47 44 45 46 47
Viz Train. Specifické poruchy chování a pozornosti, s. 108 Viz Kneblová. Jak zvládnout hyperaktivního neposedu [online] Viz Pedagogická psychologie II [online] Viz Pedagogická psychologie II [online]
4) pro udržení pozornosti je také důležité si nové činnosti zautomatizovat, osvojit. Nové činnosti vyžadují velkou míru pozornosti, žák se musí soustředit na příliš mnoho činností a aspektů, tím snadno chybuje a hodně se zdržuje. Pokud je nějaká činnost již zautomatizovaná, nemusí na ni vyvíjet tak velké soustředění a dokáže ji dělat mnohem efektivněji. Též ho činnost víc baví, je při ní úspěšnější a více si věří,
5) dobu soustředění též zvyšuje míra aktivity žáka – pomáhá snížit rušivé vlivy a zabíhavost myšlenek. Když dítě musí dělat nějakou činnost, soustředí se lépe, než když je pouhým pasivním posluchačem, 6) pro zlepšení pozornosti je též velmi vhodná kooperativní výuka (práce ve dvojicích či ve skupinách), protože tak žáci rychleji dostávají zpětnou vazbu, nemusí dlouho čekat, až na ně přijde řada a v malé skupině si nejlépe osvojí sociální dovednosti. Časté střídání činností se ukazuje jako ta nejpoužívanější metoda pro udržení pozornosti (vyplývá z výsledků dotazníků, ale i z teorie), avšak je vhodné používat i dalších metod. V dotaznících 22% respondentů upřednostňovalo propojení zrakového a dotykového vnímání, 20% přesunutí náročnějšího učiva na dopoledne, z teorie jsem popsala výše uvedené postupy.
11.3.4 Usnadnění práce pro učitele Podle dotazníku by ve 32 % pedagogům usnadnil práci menší počet žáků ve třídách, ve 23 % také vstřícný přístup rodičů. Méně dětí může být skutečně přínosem, učitel se každému z nich může více věnovat, má více času na procvičení učiva a také je zde větší klid (méně rušivých elementů). Vstřícný přístup rodičů je velmi důležitý, neboť dítě, především dítě s ADHD, potřebuje pro dosažení dobrých výsledků kvalitní domácí přípravu. Mimoto by mělo dodržovat stejná nebo podobná pravidla, jak doma, tak ve škole a učitelé také mohou rodičům v mnoha věcech pomoci či poradit.
11.4 Diagnóza
37 % pedagogů uvedlo, že pro stanovení správné diagnózy je potřeba celková anamnéza, 31 % upřednostnilo speciální diagnostický test. Teorie říká, že ADHD je komplexní stav, a proto je někdy obtížné ho diagnostikovat.48 Pro jeho zjistění tedy neeexistuje pouze jeden speciální test (nebo testy). Je třeba komplexní diagnóza, která by zahrnovala více oblastí (viz kap. diagnóza). Diagnostika musí obsahovat klinické sledování projevů dítěte, jeho anamnézu, psychologické vyšetření dítěte (kognitivní a percepčně-motorické funkce, pracovně-volní a emočně-sociální úroveň dítěte), ve vážnějších případech bývají použity neurologické vyšetřovací metody, tedy elektroencefalografické vyšetření (EEG) a další zobrazovací metody vyšetření mozku.49 K přesnějšímu stanovení diagnózy se používají speciální testy (v rámci psychologického vyšetření). Patří sem tzv. Posuzovací škály (Connersové, Du Paulova, škála dětského chování, ...) a objektivní výkonové testy ( Gordonův diagnostický systém.50 Posuzovací škály mohou být užitečné při počátečním vyšetření, ale i během terapie, kdy odhalí účinnost stanovených opatření. Některé se týkají jen ADHD – škála symptomů navržená Rutterem (1967) a Du Paulem (1991), jiné jsou obecnější. 51 Existuje zde však jedna nevýhoda ( u posuzovacích škál pro chování) - výsledky mohou být snadno zkreslené, protože se do nich promítá subjektivní pohled osoby, která je zpracovává. Objektivní výkonové testy se pokouší odstranit subjektivní zkreslení a měřit potíže dítěte nezávisle. Cílem je hodnocení abnormálních biologických a psychologických aspektů projevů. Tyto testy však byly kritizovány, protože motivace, vysoká inteligence a další vlastnosti dítěte mohou zkreslit výsledky, nerozlišují tedy spolehlivě všechny, kdo mají či nemají ADHD, přesto je většina klinických pracovníků ve spojení s dalšími informace ve vyšetřování považuje za velmi užitečné. Diagnostické testy jsou určitě užitečné a přínosné při stanovení diagnózy, ale samy o sobě nestačí.
11.5 Mimoškolní aktivity (kroužky) 48 49 50 51
Viz Šebková. Hyperaktivita spojená s poruchou pozornosti (ADHD) [online] Viz Khýr. Porucha pozornosti a hyperaktivita [online] Viz Munden, Arcelus. Poruchy pozornosti a hyperaktivita, s. 67 Viz Munden, Arcelus. Poruchy pozornosti a hyperaktivita, s. 65
Jako nejvhodnější určilo 40 % pedagogů sportovní kroužky a 27 % upřednostnilo rukodělné. Tento výsledek naprosto souhlasí s teoretickými poznatky, neboť podle nich jsou nejvhodnější
také sportovní kroužky (děti potřebují odreagování a pohybové
uvolnění). Rukodělné spíše upřednostňují děti, které jsou velmi nešikovné (syndrom neobratného dítěte) a sport jim způsobuje spíše potíže. Jako rukodělná činnost je velmi oblíbená práce s keramikou (viz. kap. Kroužky). Domnívám se, že velkou službu v tomto směru vykonávají dobrovolné organizace, které nabízí různé volnočasové aktivity a služby pro handicapované děti ( děti s ADHD). Zapojení do kroužků pomůže dětem zvednout sebevědomí a zlepšit jejich sociální dovednosti. Vedoucími kroužků jsou většinou odborníci z oblasti speciální pedagogiky a psychologie, kteří ví, jaký přístup děti potřebují. (Dobrovolné organizace též nabízí i víkendové akce nebo letní tábory). Často se setkávám s názorem, že kroužky pro děti nejsou dobré, protože jim nevyhovuje tréninkový režim a strohá kázeň a je prý pro ně lepší individuální aktivita za dohledu rodičů. Já si myslím, že pokud dítě navštěvuje nějaký kroužek provozovaný dobrovolnou organizací, toto odpadá, protože ho často vedou odborníci, kteří ví, co hyperkinetické děti potřebují a zvolí odpovídající přístup. Věřím, že i u běžných kroužků by po upozornění či radě rodičů neměl být problém. Určitě existují aktivity, kde by to nebylo možné kvůli charakteru sportu či činnosti, ale takové by si dítě s ADHD určitě svobodně nezvolilo.
12. Vyhodnocení výzkumu Ve své práci jsem se snažila přiblížit problematiku ADHD, z pohledu pedagogů, metody práce s hyperkinetickými dětmi a oblasti, kde mohou svoji pomoc realizovat. První oblastí byly způsoby léčby, kde jsem zjistila trochu nesoulad mezi výsledky z praktické části a teoretickými poznatky, především v účinnosti terapií (farmako- a psychoterapie). U farmakoterapie dbali učitelé velmi na opatrnost a volili ji až jako poslední možnost (z uvedených možností). Naopak většina (62 %) upřednostňovala psychoterapii. Teoretické poznatky však hovoří jasně – při středně těžké,těžké a „čisté“ ADHD pomáhá jednoznačně víc farmakoterapie, je to prokázané i řadou studií (viz. kap. farmakoterapie). U psychoterapie byly mimo kognitivně behaviorální terapie také hodně upřednostňovány relaxační techniky, které, myslím, že jako součást výuky (např. tělesné výchovy) mohou být užitečné, sloužit k uvolnění a odreagování, ale jako náhradu psychoterapie bych je určitě nepoužívala, i teorie říká, že patří mezi spíše doplňkové metody (viz. kap. další alternativní metody). Největší podporu však získala KBT (40%), v tom je s teorií shoda. V přístupech k hyperkinetickým dětem také panovala mezi teorií a praxí shoda, kdy dvěma nejpoužívanějšími přístupy byly vyhodnoceny důslednost a klidný, chápavý přístup. Teorie též hovoří o nezbytnosti těchto přístupů ve výchově dítěte s ADHD. V bodu 3, metody při výuce, jsem používané metody volně rozdělila do tří skupin. První skupina se týkala spíše obecné metody pro zvládnutí ADHD, druhá se konkrétně zaměřovala na zvládnutí hyperaktivity a třetí na metody, které eliminují nepozornost. Jako nejpoužívanější obecná metoda (46%) byla vyhodnocena chvála i za snahu a následně také pověření úkoly (32%), aby se děti cítily užitečné.
Podle teorie tato metoda velmi posiluje sebehodnocení a úctu dítěte k sobě samému, umožňuje mu v něčem vyniknout, dítě je tak stále motivováno k nějaké činnosti, k plnění úkolů. Domnívám se, že tato metoda i výrazně eliminuje nežádoucí chování, které by plynulo ze špatného sebehodnocení dítěte a motivuje ho ke stále lepším výkonům. Ukazuje mu, že má cenu se snažit. Pro zmírnění hyperaktivity nejvíce respondentů (37%) zvolilo možnost (dovoleného) pohybu a následně asi 32 % učitelů upřednostnilo volbu zadat dětem úkoly, pokud skončí s prací dříve než ostatní, aby se nenudily. Možnost pohybu je asi to nejlepší, co lze pro hyperaktivní dítě udělat a zaneprázdnění úkoly také patří k účinné metodě. Teoretické poznatky vykazují také s touto praxí naprostou shodu. Pro zlepšení soustředění nejvíce učitelů (35 %) upřednostnilo střídání činností, jako potřebnou metodu to uvádí též teorie. Myslím si, že ohledně metod měli učitelé velmi dobré znalosti a využívali těch nejlepších a nejefektivnějších. U otázky č. 12, zaměřené na diagnostiku ADHD, 37% učitelů považovalo za potřebnou celkovou anamnézu, 31 % se domnívalo, že stačí speciální diagnostický test. Druhý názor je s teorií poněkud v rozporu, protože je nutné celkové vyšetření. Avšak více pedagogů odpovědělo ve shodě s teorií. Avšak i jinak to nepovažuji za výrazné negativum, protože podrobnější poznatky z této oblasti pedagog konkrétně nevyužije ve své práci, může pouze doporučit pro dítě vyšetření. Domnívám se proto, že znalosti ze strany pedagogů v této oblasti byly pro jejich práci dostačující. U poslední oblasti – kroužků, učitelé upřednostnili sportovní (40%) a za nimi rukodělné (27%) kroužky, s teorií se to také plně shoduje (viz. kap. přínos koníčků pro děti s ADHD). I když v některých oblastech – způsoby léčby a diagnostika, by se mohly zdát znalosti učitelů jen okrajové, konkrétně pro jejich práci a praktickou pomoc se mi jeví jako dobré. Avšak domnívám se, že naproti tomu by bylo přínosné, kdyby jejich znalosti byly rozsáhlejší, konkrétně pro lepší spolupráci s odborníky v oblasti terapie a diagnostiky. V ostatních oblastech, hlavně u přístupů a metod při výuce, mají učitelé velmi dobré znalosti a používají efektivní a účinné metody.
Výsledek mé práce byl tedy pozitivní, neboť v mnou zkoumaném městě (Strakonice) se dětem s ADHD věnuje ve škole ze strany pedagogů náležitá péče.
Závěr Jako cíl své bakalářské práce jsem stanovila zjistit nejpoužívanější metody a přístupy k hyperkinetickým dětem ze strany pedagogů. Byl v tom zároveň záměr, dozvědět se, jak by se dalo dětem s ADHD účinně pomoci a v jakých oblastech. Proto jsem se snažila podrobně rozepsat celou problematiku, zjistit případná rizika či sporné oblasti a pokusit se nalézt jejich řešení či možnosti, jak jim předcházet. Myslím si, že se to podařilo ve všech pěti oblastech, které jsem zkoumala. Nejvíce mě zajímala farmakoterapie, v žádné jiné oblasti není tolik rozporuplných názorů, žádná není tolik diskutabilní a účinnější (v těžších případech), než právě tato. Než jsem ji začala do hloubky zkoumat, zastávala jsem ten názor, že bude rozumné, ji použít pouze v těch nejkrajnějších případech. Po studiu četných pramenů jsem však zjistila, jaký neocenitelný význam pro hyperkinetické děti má a považuji ji za jednu z nejefektivnějších metod pomoci. Myslím si, že se mi podařilo v mé práci obhájit svůj názor a ukázat farmakoterapii v pravém světle. Během šetření jsem přišla na to, že jsem svou práci mohla pojmout trochu jinak. Příště bych se zaměřila podrobně jen na metody práce s dětmi, takto byla zkoumaná oblast dost široká. Do budoucna by bylo určitě zajímavé více prozkoumat některé sporné oblasti – např. metody léčby ADHD, diagnostiku,... Podle mého názoru by byla ale nejzajímavější problematika farmakoterapie, tato oblast se velice rychle vyvíjí a dochází u ní k četným změnám. Myslím si proto, že případné další zkoumání by bylo nejlepší zaměřit tímto směrem. Doporučení: I když znalosti učitelů jsou na dobré úrovni, určitě bych doporučovala, aby své vzdělání v této oblasti prohlubovali. Denně se přichází na nové poznatky, postupy a metody, které mohou být užitečné a při práci jim pomoci.
Také bych učitelům velice přála, aby se zlepšily podmínky pro jejich práci. Z dotazníkového šetření vím, že největší problém pro ně představoval velký počet žáků a následně ne vždy vstřícný přístup rodičů, ocenili by i školního psychologa. Do brzké budoucnosti, doufám, se jim splní alespoň vize o třídě s méně dětmi.
Seznam literatury: a) Primární literatura a zdroje: 1) DRTÍLKOVÁ, IVANA A KOL. Hyperkinetická porucha /ADHD. 1.vyd. Praha : Galén, 2007. 268 s. ISBN 978-80-7262-419-5. 2) MARTIN, MICHAEL;WALTMANOVÁ-GREENWOODOVÁ,CYNTHIE. Jak řešit problémy dětí se školou. Přel. (z ang.) J. Foltýn. 1. vyd. Praha : Portál, 1997. 328 s. ISBN 80-7178-125-8 3) MUNDEN, ALISON; ARCELUS, JON. Poruchy pozornosti a hyperaktivita. Přel. (z ang.) D. Tomková. 1.vyd. Praha : Portál, 2002. 120 s. ISBN 80-7178-625-X 4) PACLT, IVO A KOL. Hyperkinetická porucha a poruchy chování. 1.vyd. Praha : Grada Publishing, 2007. 240 s. ISBN 978-80-247-1426-4 5) RIEF, SANDRA F. Nesoustředěné a neklidné dítě ve škole : praktické postupy pro vyučování a výchovu dětí s ADHD. Přel. (z ang.) L. Staňková. 1.vyd. Praha : Portál, 1999. 256 s. ISBN 80-7178-287-4 6) ŠKVOROVÁ, JAROSLAVA; ŠKVOR, DAVID. Proč zlobím? 1.vyd. Praha : TRITON, 2003. 133 s. ISBN 80-7254-407-1 7) TRAIN, ALAN. Specifické poruchy chování a pozornosti : jak jednat s velmi neklidnými dětmi. Přel. (z ang.) D. Šárová. 1.vyd. Praha : Portál, 1997. 168 s. ISBN 80-7178-131-2
b) Sekundární literatura a zdroje: 1) ČÁPOVÁ, EVA; NEUMANN, DAVID. Dětský autismus na rozhraní. Psychiatrie pro praxi [online]. 2001,4 [cit. 20. srpna 2008]. URL:http://www.brno.apla.cz/aplajm_clanek-aut.htm 2) HRUDKOVÁ, BLANKA. ADHD,ADD (lehké mozkové dysfunkce) [online]. Ústí nad Orlicí : Pedagogicko-psychologická poradna [cit. 20.srpna 2008]. URL: http://www.pppuo.cz/default.asp?page=60 3) KAPROVÁ, ZUZANA. Vzdělávání dětí se zdravotním postižením [online]. Praha : Rett-Community. [cit. 28. října 2008]. URL: http://www.rett-cz.com/prispevek4_1.htm 4) KHÝR, MAREK. Porucha pozornosti a hyperaktivita [online]. Nový Jičín : Pedagogicko psychologická poradna [cit 20.srpna 2008]. URL: http://www.pppnj.adslink.cz 5) KNEBLOVÁ, EVA. Jak zvládnout hyperaktivního neposedu [online]. 19.8.2008 [cit. 22. srpna 2008]. URL:
http://www.novinky.cz/clanek/147533-jak-zvladnouthyperaktivniho-neposedu.html 6) KUNST, IVO. ADHD : Strašák rodičů a škol? [online]. Nové Město nad Metují : „Dospělácký“ NOKAM [cit. 16. srpna 2008]. URL :
http://www.nokam/cz/dospelacky/default.php?clanek =92 7) MALÁ, EVA. ADHD – hyperkinetické poruchy [online]. Občanské sdružení PreDys, 2005 [cit. 28. července 2008]. URL:http://www.predys.szm.sk/zdrav_noviny.htm 8) MICLÍKOVÁ, KATKA. ADHD – důležité otázky a odpovědi [online]. 9.2.2008 [cit. 12. září 2008]. URL :http://kathyalp.blog.cz/0802/adhd-dulezite-
otazky-a-odpovedi
9) Pedagogická psychologie II [online]. Praha : Husitská teologická fakulta, 2008. [cit. 20. srpna 2008]. URL:http://www.htf.cuni.cz/zakladni_informace/fakult
ni_dokumenty/Doc/katedra_ _ucitelstvi_a_nabozenstvi/pedagogicka_psychII.rtf 10) ŠEBKOVÁ, SYLVA. Hyperaktivita spojená s poruchou pozornosti (ADHD). MedNet [online]. 2004, 2.díl [cit. 23.srpna 2008].
URL :http://www.medicina.cz/verejne/clanek.dss?s_id=630 7&s_rub=330&s_sv =1&s_ts=39342,23 11) ŠÍPOVÁ, ZDEŇKA. Diplomová práce. Videoanalýza jevů probíhajících při aktivitách se psem u dětí s ADHD [online]. Brno : Fakulta soc. studií Masarykovy
univerzity, Katedra psychologie, 2007 [cit. 10.září 2008]. URL:
http://is.muni.cz/th/79017/fss.m/Diplomova_prace_si pova.pdf 12) ŠVANCAR, RADMIL. Sbližování poradenských postupů. Učitelské noviny [online]. 2008, 11 [cit. 23.srpna 2008]. URL:
http://www.ucitelskenoviny.cz/n_obsah _clanku.php?id=955&PHPSESSID=55d1ab64eObbc66815195e416869873e 13) TYL, JIŘÍ; PTÁČEK, RADEK;TYLOVÁ, VÁCLAVA. Vliv dědičnosti a traumat. Lehké mozkové dysfunkce. Nové metody nápravy [online]. 2000, 1.díl, [cit. 10.října 2008]. URL:http://www.rodina.cz/clanek_532.htm#priciny 14) Vyhláška č. 73/2005 [online]. Praha : Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy, 2005. [cit. 2. listopadu 2008]. URL:http://www.msmt.cz/uploads/soubory/sb020_05.pdf
Seznam příloh: Souhrnné hodnocení: 1.Usnadnění práce Celkem 188 odpovědí 60 - třída s menším počtem žáků 43 - vstřícný přístup rodičů
32% 23%
18 – osobní asistent 9 – více speciálních pedagogů 6 – speciální třídy pro děti s ADHD 5 – více odborné literatury a školení 15 – možnost konzultace s dět. psychiatrem 28 – školní psycholog 2 – jiná varianta
10% 5% 3% 3% 8% 15% 1%
2.Zvládnutí ADHD Celkem 95 odpovědí 59 – psychoterapie 14 – psychofarmaka 20 – zdravá životospráva 1 – neví 1 – JV
62% 15% 21% 1% 1%
3.Kroužky Celkem 121 odpovědí 25 – umělecké 48 – sportovní 33 – rukodělné 5 – technicky zaměřené 4 – na rozvoj rozum. Schopností 6 – JV
21% 40% 27% 4% 3% 5%
4.Přístup Celkem 108 odpovědí 42 – klidný, chápavý přístup 44 – důslednost (jasná pravidla) 20 – častá chvála 1 – vyrostou z toho 1 – JV
39% 40,5% 18,5% 1% 1%
5.Farmakoterapie Celkem 86 odpovědí 19 – při těžké či stř.t. ADHD 30 – spolupráce dětského psychiatra 9 – nesouhlas, léky jsou návykové 26 – spojení s psychoterapií 1 – neví 1 – JV
22% 35% 11% 30% 1% 1%
6.Psychoterapie Celkem 67 odpovědí 15 – ano 24 – spíše ano 27 – pouze v některých případech 1-neví
22,5% 36% 40% 1,5%
7.Druh psychoterapie Celkem 62 odpovědí 25 – kognitivně-behav. Terapie 22- relaxační metody (jóga) 14 – rodinná terapie 1 – JV
40% 35,5% 22,5% 2%
8.Přístupy při ADHD Celkem 118 odpovědí 10 – deníček 38 – pověření úkoly 16 – ignorace při šaškování
8,5% 32% 13,5%
54 – chvála i za snahu
46%
9.Alternativní přístupy Celkem 112 odpovědí 18 – racio-výživa a pitný režim 50 – relaxační techniky 36 – sportovní aktivity 4 – potravinové doplňky 4 – JV
16% 45% 32% 3,5% 3,5%
10.Přístupy při hyperaktivitě Celkem 121 odpovědí 45 – možnost pohybu 37 – zařaz.rozcvičky v hodině 39 – zaneprázdnění úkoly
37% 31% 32%
11.Zlepšení koncentrace Celkem 158 odpovědí 55 – časté střídání činností 35 – propojení zrak. a dotyk.vnímání 32 – náročnější učivo na dopoledne 24 – vyvěšená písmena a čísla na zdi 12 – seznámení s textem před četbou
35% 22% 20% 15% 8%
12.Diagnóza ADHD Celkem 140 odpovědí 43 – speciální diagnostický test 28 – posouzení symptomů 52 – poznat celkovou anamnézu 17 – tělesné, neurol. a další vyšetření
31% 20% 37% 12%
13.Věk Celkem 64 odpovědí 8 : 20-30 let 10 : 31-40 let 26 : 41-50 let 20 : nad 50 let
12,5% 16% 40,5% 31%
14.Léta praxe Celkem 64 odpovědí 13 – do 10 let 17 – do 20 let 34 – nad 20 let
20% 27% 53%
15.Pohlaví Celkem 64 odpovědí 57 – ženy 7 – muži
89% 11%
Pozn.: všechny výsledky jsou pouze přibližně zaokrouhlovány
Dotazník Názory učitelů ZŠ k problematice ADHD a jejich přístup k dětem se syndromem ADHD
Vážení respondenti, dovolte, abych Vás oslovila ve věci spolupráce v malém sociálním výzkumu. Cílem tohoto výzkumu je snaha zjistit názory učitelů na problematiku ADHD (jinak LMD) a jejich metody práce s těmito dětmi. Výchova a vzdělávání těchto dětí je věc mimořádně náročná, jak pro rodiče, tak pro učitele. Musí hledat cesty a metody, jak dětem pomoci, jak zvládnout problémy, které tento syndrom přináší a výsledky jejich snahy se často ukáží až po letech. Vaše názory umožní vidět syndrom ADHD z jiného úhlu pohledu a přinesou cenné zkušenosti, jakým způsobem přistupovat k dětem s tímto syndromem a pomáhat jim.
Výsledky tohoto průzkumu budou zpracovány v závěrečné bakalářské práci, kterou Vám v případě zájmu ráda poskytnu. Jsem studentkou Evangelické teologické fakulty Univerzity Karlovy, adresou Černá 9, 115 55 Praha 1. Mohu Vás ujistit, že žádné osobní údaje nebudou dále nikde a nikomu poskytnuty. Předem děkuji za Vaši pomoc a čas věnovaný tomuto dotazníku.
Michaela Lukášová Chelčického 95 386 01 Strakonice tel.: 724/726051 e-mail :
[email protected]
Vážení respondenti, prosím Vás o čitelné vyplnění a upřímné odpovědi, které jsou důležité pro eliminaci zkreslení. Výsledky dotazníku budou zpracovány anonymně a nemohou být v žádném případě zneužity. (Demografické údaje, které jsou v závěru dotazníku, slouží pouze pro účely statistického zpracování.) Děkuji Vám za Vaši pomoc. Postupujte prosím tak, že odpovědi, které jsou podle Vás správné, označte křížkem. U otázek může být i více správných variant.
1) Co si myslíte, že by Vám usnadnilo práci s dětmi se syndromem ADHD (jinak LMD)? a)
třída s menším počtem žáků …………………………………………..
b) vstřícný přístup rodičů ……………….. ……………………………… c)
osobní asistent pro děti s ADHD…………….………………. ………
d)
více speciálních pedagogů…………….………………………………
e)
speciální třídy pro děti s ADHD……………………………………….
f)
více odborné literatury a školení………………………………………
g) možnost konzultace s dětským psychiatrem………………………….. h) školní psycholog……………………………………………………… i)
jiná varianta – prosím vypište :
2) Co by podle Vašeho názoru mohlo pomoci zvládnout ADHD, pokud nedostačuje specifický výchovný přístup? a) psychoterapie………...…………………………………………………… b) častá kritika a málo chvály………..…………………………………….. c) psychofarmaka …………………………………………………………. d) zdravá životospráva …………………………………………………….
3) Jaké kroužky jsou podle Vašeho mínění pro dítě s ADHD nejvhodnější? a)
umělecké (např. výtvarné)……..………………………………………
b) sportovní ……………………………………………………………… c)
rukodělné ………………………………………………………………
d) technicky zaměřené …………………………………………………… e)
zaměřené na rozvoj rozumových schopností (např. šachy) ……………
f)
jiná alternativa – prosím vypište:
4) K jakému názoru o dětech se syndromem ADHD se přikláníte? a) Optimální je pro ně klidný a chápavý přístup
b)
Já uplatňuji jasné meze a pravidla – tedy důslednost
c) Ony z toho vyrostou – proč se znepokojovat?
d) Nejvíc jim pomáhá častá chvála (jen s mírnými tresty, musí-li být)
5) Co si myslíte o farmakoterapii? a)
schvaluji ji při těžké či středně těžké ADHD ……….………………..
b) je nutná spolupráce dětského psychiatra, který dohlíží na optimální dávkování ………………………………………………… c)
s farmakoterapií nesouhlasím, léky jsou návykové …………………….
d) nejúčinnější je spojit ji s psychoterapií …………………………………
6) Myslíte si, že psychoterapie při problémech s ADHD účinně pomáhá? a)
ano ……..………………………………. ……………………………
b) spíše ano ……………………..………………………………………. c)
pouze v některých případech …..……………………………………
d) ne ……………………………………………………………………
7) Jakou formu psychoterapie by jste při problematice s ADHD upřednostnila? Vyplňte prosím, pokud jste na předchozí otázku odpověděli variantou a) nebo b).
a) kognitivně-behaviorální terapie ............................................................ (vybudování schopnosti vnitřního ovládání myšlenek a činů) b) terapeut.metody zaměřené na relaxaci (např. jóga) ………………….. c)
rodinná terapie ………………………………………………………..
d)
jiná forma – prosím vypište: .................................................................
8) Zaškrtněte prosím, s čím souhlasíte : Paní učitelka zavedla u desetileté Lucky mající ADHD následující : a)
deníček,kam si Lucka zapsala odpověď,pokud chtěla něco podotknout, vykřiknuté odpovědi byly ignorovány, zapsané ohodnoceny ………
b) Lucka je často pověřena sbíráním sešitů nebo mazáním tabule, aby se cítila užitečná …………….………………………………… c)
pokud Lucka někdy šaškuje, paní učitelka to ignoruje ……………
d) Lucka je chválena i za snahu (i když není výsledek vždy dobrý) … e)
posadila ji k oknu do čtvrté lavice …………………………………
9) Co podle Vašeho názoru může pomoci k určitému zlepšení syndromu ADHD? a)
racionální výživa a pitný režim ………………………………………
b) relaxační techniky (např. arteterapie, dramaterapie)…………………. c)
potravinové doplňky (pro lepší funkci mozku) ………………………
d) sportovní aktivity zaměřené na rychlost a soustředěnost ……………. e)
jiná alternativa – prosím vypište :
10) Jaké z níže uvedených postupů by jste užil(a) pro děti s hyperaktivitou? a)
možnost (dovoleného) pohybu – např. utřít tabuli ………..….……...
b) zařazení krátké rozcvičky během hodiny…………………………….. c)
pokud budou hotové s prací dřív než ostatní, dostanou navíc další úkoly, které je budou bavit (aby se nenudily)……..…………….
11) Aby paní učitelka zlepšila soustředěnost dětí s ADHD, uplatnila níže uvedené postupy. Zaškrtněte prosím, které by Vás mohly inspirovat. a)
tak časté střídání činností, jak je to možné………..….………………
b) propojení zrakového a dotykového vnímání (např. při čtení si ukazovat prstem) ………………………….……….………………..
c)
přesunutí náročnějšího učiva a úloh na dopoledne ( v mezích možností) …………………………………………………..
d)
vyvěšená písmena a číslice na zdi (v 1. třídě)…………………..……
e)
při učení se číst seznámit žáka s obsahem textu ……………………..
12) Pro správnou diagnózu ADHD je nutné : a)
provést speciální diagnostický test pro určení ADHD ……………….
b) posoudit symptomy (problémy s chováním) ……………………….… c)
poznat celkovou anamnézu (zdravotní, psychickou, psychologickou, studijní, osobní, rodinnou) ……………………………………………
d) provést tělesné, neurologické a další vyšetření ………………………
13) Označte prosím svoji věkovou skupinu : a)
20-30 let ………………………………………………………………
b) 31-40 let ……………………………………………………………… c)
41-50 let ………………………………………………………………
d) nad 50 let ……………………………………………………………..
14) Vyplňte prosím léta praxe v učitelském oboru : a)
do 10 let ………………………………………………………………
b) do 20 let ……………………………………………………………… c)
nad 20 let ……………………………………………………………..
15) Označte prosím své pohlaví: a)
muž …………………………………………………………………..
b) žena …………………………………………………………………..
Děkuji Vám za Vaše odpovědi!
