ÚVOD DO ELEKTROKARDIOGRAFIE

ÚVOD DO ELEKTROKARDIOGRAFIE

EKG PRI AKÚTNOM KORONÁRNOM SYNDRÓME

spracoval:

MUDr. Eva Havlíková, PhD.

recenzoval:

MUDr. Richard Koyš, PhDr. Lenka Birková, Mgr. Martina Vitková, Bc. Miroslav Humaj

formálne spracovanie:

MUDr. Eva Havlíková, PhD.

schválil:

MUDr. Jozef Karaš, MPH.

© ETC Falck Záchranná, a.s. 2011

Úvod do EKG. EKG pri AKS

1/27


2/27

Definícia: Elektrokardiografia je grafické zaznamenanie elektrickej činnosti srdca. Elektrický signál je zachytený elektródami pripojenými na pokoţku končatín a hrudníka, následne zosilnený a zaznamenaný EKG prístrojom. EKG zvody zaznamenávajú rozdiely elektrických potenciálov medzi jednotlivými elektródami. Výsledný prejav je EKG krivka. 1 ELEKTRICKÁ ČINNOSŤ SRDCA ANATÓMIA ELEKTRICKÉHO SYSTÉMU SRDCA Srdcový sval má niekoľko druhov vlákien: - bunky schopné generovať elektrický vzruch (tzv. pacemakerový systém), - bunky schopné viesť elektrický impulz (tzv. vodivý systém), - bunky schopné reagovať na elektrický impulz (tzv. pracovný myokard). Srdce je schopné si samo generovať elektrický vzruch (automaticita). Pravidelnosť a frekvencia je taktieţ „vnútornou“ schopnosťou (rytmicita), aj keď do určitej miery je ovplyvnená autonómnym nervovým systémom. Svalové bunky pracovného myokardu, hoci sú samostatné, od seba oddelené, fungujú ako jeden celok, t.j. elektrický impulz vytvorený na niektorom mieste je prevedený na celý pracovný myokard. Za normálnych okolností sa elektrický impulz generuje v sínusovom uzle (sinoatriálny uzol, SA uzol), následne sa prevedie na obe predsiene. Medzi predsieňami a komorami je väzivo, ktoré funguje aj ako „elektrická izolácia“ - izoluje predsiene od komôr. Jediná cesta prechodu elektrického vzruchu z predsiení na komory je cez atrioventrikulárny uzol (AV uzol). Z neho vystupujú vodivé vlákna (špecializovaný vodivý systém) v podobe atrioventrikulárneho zväzku (Hisov zväzok, AV zväzok), ktorý sa rozdeľuje na pravé a ľavé Tawarove ramienko. Vodivé vlákna končia ako tzv. Purkyňove vlákna na pracovných bunkách svaloviny komôr. (Obr. 1, 2). Medzi SA uzlom a AV uzlom existujú aj formované dráhy. Tieto sa najmä uplatňujú v rámci preexcitačných syndrómov.

Obr. 1 Vodivý systém srdca. Anatómia. RA - pravá predsieň, LA - ľavá predsieň, RV - pravá komora, LV - ľavá komora.


3/27

A

B

D

E

C

F

Obr. 2 Šírenie elektrickej aktivity srdcom. A. Sínusový uzol spustí elektrický vzruch, ktorý sa prenáša na pracovnú svalovinu predsiení. B. Elektrický podnet sa šíri na obe predsiene. Šípka ukazuje smer šírenia elektrickej aktivity predsieňami. Výsledkom je depolarizácia predsiení (viď text niţšie) znázornená ruţovou farbou. C. Nasleduje prenos vzruchu na AV uzol, na Hisov zväzok a na obe ramienka. Dochádza k depolarizácii septa, šípka ukazuje smer šírenia elektrickej aktivity septom. Táto fáza je začiatkom depolarizácie komôr, zároveň repolarizácie predsiení (modrou farbou). D. Nasleduje depolarizácia svalových buniek komôr, šípky ukazujú smer šírenia elektrickej aktivity komorami. E. Následkom je systola komôr. F. Repolarizácia komôr.

Za normálnych okolností rytmus srdca udáva sínusový uzol, hoci aj iné časti vodivého systému sú schopné generovať elektrický impulz (napr. AV uzol). Za normálnych okolností podliehajú sínusovému uzlu a uplatnia sa v prípadoch, ţe je sínusový uzol nefunkčný (viď niţšie klinický význam). Rytmus (frekvencia) z iných častí je potom niţšia ako je frekvencia daná sínusovým uzlom (SA uzol cca 70 - 80/min, AV uzol 40 - 60/min). FYZIOLÓGIA ELEKRICKEJ ČINNOSTI SRDCA Elektrická činnosť srdca je prepojená s mechanickou činnosťou - teda so sťahom (kontrakciou - výsledkom je systola) a uvoľnením (relaxáciou - výsledkom je diastola). Sťah (kontrakcia) nastáva následkom elektrického podráţdenia svalovej bunky. Elektrické podráţdenie predsiení je časovo skôr v porovnaní s podráţdením komôr, čo vedie k tomu, ţe kontrakcia - systola - predsiení predchádza systole komôr. (Obr. 2) V čase pokoja, teda pred nastávajúcou kontrakciou, je na membráne svalovej bunky určité rozloţenie elektrolytov (najmä Na+, K+ a Ca2+), ktoré spôsobuje, ţe vnútro bunky je elektricky negatívne (-90 mV) voči pozitívnemu povrchu (tzv. polarizácia). Príchodom elektrického


4/27

impulzu k bunke dochádza k rýchlemu presunu Na+ do vnútra bunky - následkom je zmena polarity, tzv. depolarizácia. Tento jav sa nazýva aj ako akčný potenciál. (Obr. 3) Trvá veľmi krátko. Nasleduje fáza repolarizácie (t.j. obnova k východiskovej polarizácie), počas ktorej nastáva pôvodné rozloţenie elektrolytov. V porovnaní s trvaním depolarizácie, je repolarizácia pomalá, počas nej nastáva kontrakcia bunky. Refraktérna perióda (refrakterna fáza) je obdobie, kedy napriek elektrickému podráţdeniu sťah bunky nenastane. Zodpovedá obdobiu repolarizácie. Podkladom refraktérnej periódy je ešte neobnovené rozloţenie elektrolytov (t.j. nie je dostatok Na, K na presun cez membránu, aby mohol vzniknúť akčný potenciál). Refraktérna perióda je absolútna (prvé momenty repolarizácie), kedy absolútne ţiadne podráţdenie nevyvolá sťah, alebo relatívna (záver repolarizácie, rozloţenie elektrolytov sa uţ pribliţuje normálu), vtedy nadprahové podráţdenie je schopné sťah vyvolať.

Obr. 3 Elektrická a mechanická činnosť srdcovej svalovej bunky. Zelenou farbou je zobrazená elektrická činnosť, červenou mechanická. + Elektrická činnosť: Depolarizácia začína v bode 1 otvorením kanálov pre Na . Nasleduje rýchly presun + Na do vnútra bunky, t.j. akčný potenciál. V bode 3 sa kanály zatvoria, akčný potenciál dosiahne svoj vrchol (+30 mV). Tu sa končí depolarizácia a začína fáza repolarizácie. V prvej fáze (bod 4) nastáva 2+ 2+ 2+ otvorenie kanálov pre Ca , ktorý spôsobí presun Ca . Ióny Ca sú potrebné pre svalový sťah. + Neskôr (bod 5) sa otvoria kanály pre výmenu K a nastáva pôvodný stav. Mechanická činnosť: Vznik akčného potenciálu iniciuje sťah svalovej bunky. Samotný sťah prebieha počas repolarizácie (bod 4), ku koncu repolarizácie začína svalová relaxácia (bod 5).

KLINICKÝ VÝZNAM Normálna frekvencia srdca (rytmus systola - diastola) je spúšťaná sínusovým uzlom, preto sa nazýva sínusový rytmus. V pokoji u dospelého človeka je typickou frekvencia 70 - 80/min (za normálne hodnoty sa povaţujú od 60 - 100/min). Podnety ako sú napr. hypoxia, kofeín, nikotín či iné lieky, môţu predčasne aktivovať aj iné časti vodivého systému srdca, čo vedie k ich aktivácii ešte pred aktiváciou sínusového uzla, čo má obvykle za následok úder srdca mimo svoj rytmus (extrasystola). Oblasť schopná vygenerovať elektrický impulz mimo sínusového uzla sa označuje ako ektopická. Ak je poškodený sínusový uzol, môţe ektopická oblasť prevziať kontrolu


5/27

nad srdcovým rytmom. Často to býva AV uzol, ktorý potom vyvoláva údery srdca s frekvenciou 40 - 60/min. Takýto rytmus sa označuje ako nodálny rytmus (junkčný). Ak by došlo k poruche funkcie aj sínusového aj AV uzla, iné ektopické oblasti produkujú rytmus 20 - 40/min, čo síce umoţní preţitie, ale nie je dostačujúce pre krvné zásobenie mozgu. Z medicínskeho hľadiska si takáto situácia vyţaduje implantáciu kardiostimulátora. Kaţdý abnormálny rytmus sa označuje ako dysrytmia (v súčasnosti preferovaný termín, v minulosti sa označovali ako arytmie). Dysrytmiou je aj sínusový rytmus inej frekvencie (pod 60/min, alebo nad 100/min). Jednou z príčin sú ektopické rytmy, druhou z príčin sú bloky vo vodivom systéme - t.j. zlyhanie prevodu elekrického podnetu z jedného miesta na druhé. Blok môţe byť na rôznych miestach vodivého systému, a to v dôsledku ochorenia srdca alebo degeneráciou vodivých vlákien. Napr. AV blok znamená spomalenie prevodu z predsiení na AV uzol (AV blok 1. a 2. stupňa), úplná deštrukcia AV uzla vedie k totálnemu zablokovaniu prevodu z predsiení na AV uzol (AV blok 3. stupňa), čo má za následok izolovanú aktivitu predsiení a izolovanú aktivitu komôr, ktoré potom fungujú svojou vlastnou aktivitou 20 - 40/min. Blok ľavého alebo pravého Tawarovho ramienka má za následok spomalenú aktiváciu ľavej resp. pravej komory. Častými dysrytmiami sú fibrilácia a flutter predsiení, predčasné komorové sťahy, fibrilácia a flutter komôr. Fibrilácia predsiení je situácia, kedy ektopická oblasť v predsieňach spôsobuje kontrakciu predsiení s frekvenciou 300 - 600/min - pričom v závislosti od refraktérnej periódy komôr je niektorá depolarizácia predsiení prevedená na AV uzol, niektorá nie - následkom je nepravidelný prevod na komory a nepravidelný sťah - t.j. nepravidelný rytmus, ktorý môţe mať frekvenciu 50 - 200/min. Flutter predsiení je obdobou fibrilácie, len sa deje s niţšou frekvenciou, cca 250 - 350/min, pri ktorej sa na komory prevedie kaţdá druhá alebo kaţdá tretia či kaţdá štvrtá systola predsiení (pomer 2:1, 3:1, 4:1). Prevod 1:1 znamená ţivot ohrozujúci stav. Predčasné komorové sťahy sú také sťahy, keď ektopická oblasť „predbehne“ sínusový uzol, následkom je predčasná systola komôr. Obvykle sa vyskytne izolovane, zriedkavejšie v salvách, často následkom emočného stresu, pôsobením stimulancií, nedostatkom spánku, ale môţe byť prítomná aj pri závaţných ochoreniach. Fibrilácia komôr (komorová fibrilácia) je ţivot ohrozujúca „malígna“ dysrytmia vyvolaná ektopickou aktivitou v rôznych častiach komôr v rôznom čase. Fibrilujúca komora pracuje ako nekoordinovaný sval, ktorý nie je schopný fungovať ako „pumpa“, do obehu nie je schopný vypudiť krv. Následkom je zastavenie obehu. Ak sa včas terapeuticky nezasiahne, fibrilácia komôr končí smrťou. Defibrilácia je urgentný výkon, spočívajúci v podaní elektrického výboja - cieľom je depolarizácia myokardu a zastavenie fibrilácie, čím sa umoţní sínusovému uzlu prevziať kontrolu nad srdcovým rytmom. Nelieči príčinu fibrilácie, ale dodá čas, aby sa príčina našla a skorigovala. Klinický význam refraktérnej periódy je v tom, aby výboje s vyššou frekvenciou nemohli vyvolať svalový sťah. Ţiaľ, ak zapadnú do relatívnej refraktérnej periódy, svalový sťah nastane, a to vidíme ako fibriláciu či flutter. Iný význam refraktérnej periódy je pri kardioverzii, kedy nami podaný výboj nesmie zasiahnuť relatívnu refraktérnu fázu - spustili by sme fibriláciu - preto majú LP12 a LP15 moţnosť synchronizovanej kardioverzie, kedy prístroj sám synchronizuje nami podaný výboj s výbojom srdca.

EKG EKG zaznamenáva rozdiel potenciálov vyvolaných elektrickou činnosťou srdca. To umoţní identifikovať srdcový rytmus, generátor elektrických vzruchov, poruchy vedenia elektrických


6/27

podnetov... Neumoţní však získať informácie o samotnej kontrakcii myokardu ani o funkcii srdca ako pumpy. Rozdiel potenciálov vzniká medzi uţ podráţdenými a ešte nepodráţdenými oblasťami srdca. Presuny elektrickej aktivity srdcom (obr. 2) vyvoláva mnoţstvo potenciálov (v zásade kaţdá podráţdená bunka), ktoré majú rôzny smer a veľkosť. EKG záznam je sumáciou týchto elektrických potenciálov v priestore a čase, výsledný je prenesený k elektróde na povrchu tela. princíp tejto sumácie ja ne obr. 4. Tento princíp vysvetľuje, prečo sú niektoré oblasti myokardu problematické na zachytenie, resp. prečo rovnaký výsledný sumárny vektor môţe byť daný selektívnou stratou alebo zvýšením elektrických síl v opačnom smere.

Obr. 4 Schéma sumácie vektorov. Zápis na EKG krivke je taký, ţe smer od negatívneho pólu k pozitívnemu je v grafickom zobrazení smerom nahor (nad izoelektrickou čiarou, pozitívny), od pozitívneho k negatívnemu pólu je smerom nadol (pod izoelektrickou čiarou, negatívny). Ak v danom čase nie je registrovaný rozdiel potenciál, vzniká izoelektrická čiara.

ELEKTRÓDY A ZVODY Na realizáciu EKG záznamu štandardne pouţívame 10 elektród, ktoré registrujú 12 zvodov. - 3 zvody sa označujú ako bipolárne končatinové - sledujú rozdiel potenciálov medzi elektródami navzájom: sú to zvody I, II a III. (Obr. 4), - 3 zvody sú unipolárne končatinové - sledujú rozdiel potenciálov z končatín voči neutrálnemu bodu (obr. 5), sú to zvody aVR. aVL a aVF, - 6 zvodov hrudných sledujú rozdiel potenciálov z povrchu hrudníka voči neutrálnemu bodu. (Obr. 6). Bipolárne a unipolárne končatinové zvody zobrazujú rozdiel potenciálov vo frontálnej rovine. hrudné v horizontálnej. (Obr. 7). Umiestnenie elektród má svoje presné určenie. Končatinové (s ich medzinárodným označením):  L (LA) – ľavá horná končatina – červená,  R(RA) – pravá horná končatina – ţltá,  F (LL) – ľavá dolná – zelená,  N (RL) – neutrálna, pravá dolná končatina – čierna. (Obr. 8). V zásade nie je rozdiel, či sú elektródy umiestnené distálne (zápästia, členky) alebo proximálne (pri trupe), ale je potrebné zvoliť jeden spôsob pri konktrétnom snímaní (t.j. nie na ľavé rameno a pravé zápästie).


7/27

6 elektród umiestňujeme na hrudník:  V1 – 4. medzirebrový priestor, pravý okraj hrudnej kosti,  V2 – 4. medzirebrový priestor, ľavý okraj hrudnej kosti,  V3 – medzi V2 a V4,  V4 – 5. medzirebrový priestor, kolmica stredom kľúčnej kosti (medioklavikulárna čiara),  V5 – 5. medzirebrový priestor, predná axilárna čiara,  V6 – 5. medzirebrový priestor, stredná axilárna čiara. (Obr. 9)

Obr. 4 Bipolárne končatinové zvody I, II a III. 1. 4 elektródy umiestnené na končatinách registrujú 3 zvody. Snímajú rozdiel potenciálov medzi sebou navzájom. Zvod I registruje rozdiel potenciálov medzi elektródou na pravej hornej a ľavej hornej končatine (vektor smeruje sprava doľava), zvod II medzi elektródou na pravej hornej a ľavej dolnej končatine (vektor smeruje od hornej končatiny k dolnej) a zvod III medzi elektródou na ľavej hornej a ľavej dolnej končatine (vektor smeruje od hodnej k dolnej končatine). 4. elektróda - čierna na pravej dolnej končatine je neutrálna, . 2. Grafické zobrazenie smerovania vektorov (čierna šípka) v podobe trojuholníka. Veľkosť šípky je daná amplitúdou QRS komplexu v danom zvode. Priestorovým zloţením zo zvodov I, II a III vzniká vektor, ktorý označujeme ako sklon elektrickej osi. (ďalšie vysvetlenie viď v texte niţšie).

Obr. 5 Unipolárne končatinové zvody aVR, aVL a aVF. 1. Elektródy sú tie isté, ako pri bipolárnych zvodoch, ale merajú rozdiel potenciálov voči neutrálnemu bodu. 2. Zvod aVR smeruje k pravej hornej končatine, aVL k ľavej hornej končatine a aVF k dolným končatinám.


8/27

Obr. 6 Hrudné zvody V1 – V6.

Obr. 7 Roviny sledované končatinovými a hrudnými zvodmi.

Obr. 8 Umiestnenie elektród na končatinách.


9/27

Obr. 9 Umiestneníe elektród na hrudnej stene. Štandardnými sú V1 – V6 Niektoré situácie vyţadujú aj iné neštandardné zvody – na prvé stranu V3R (zrkadlovo k V3), V4R (zrkadlovo k V4). Ďalšími neštandardnými sú V7 – V9 (V7 – V4 sa presunie po horizontálnej čiare s V6, zadná axilárna čiara, V8 – presunie sa V5 – v tej istej horizontálnej čiare, priesečník so strednou skapulárnou čiarou, V8 – prsunie sa V6

KRIVKA EKG EKG krivka má vlny a intervaly. (Obr. 10, 11)

Obr. 10 Základná EKG krivka. Takto typicky sa vykresľuje za normálnych okolností vo zvode II.


10/27

Na krivke rozoznávame vlny P, T, ev. U (zaoblené výchylky s niţšou amplitúdou) a kmity Q, R a S (úzke hrotnaté výchylky). Vzdialenosti medzi vlnami a kmitmi sa nazývajú segmenty (úseky), segmenty spolu s vlnami tvoria intervaly. (Obr. 10).

Obr. 11 Normálne EKG. Prepojenie medzi šírením elektrickej aktivity a zápisom EKG krivky ukazuje obr. 12.

Obr. 12 Vznik EKG krivky a šírenie elektrickej aktivity srdcom.


11/27

P vlna vzniká šírením akčného potenciálu (depolarizácie) predsieňami. Vlna P sa najlepšie hodnotí vo zvode II a V1. Samotná systola predsiení začína v čase PR (označ. niekde ako PQ) intervalu. Charakteristiky:  trvanie kratšie ako 0,12 s,  maximálna amplitúda 2,5 mm vo zvode II a/alebo III,  pozitívna v o zvode II a aVF a bifázická vo V1. (Obr. 13)

zvod II

zvod V1

Obr. 13 Morfológia P vlny fyziologicky.

Abnormality P vlny  vyššia amplitúda, dlhšie trvanie – prejav zväčšenia predsiení,  inverzia (býva zväčša známkou nie sínusového pôvodu depolarizácie, ale ektopickej aktivity predsiení),  elevácia alebo depresia PR segmentu (býva pri infarktoch predsiene alebo perikarditíde). (Obr. 14)

1

2

Obr. 14 Niektoré abnormality vlny P. 1. Zmena morfológie vlny P. 2. Zmena priebehu PR segmentu.


12/27

QRS komplex je komplexom 3 hrotov: malý kmit nadol (Q), ostrý kmit nahor (R) a kmit nadol (S). Je prejavom prechodu depolarizácie z AV uzla na myokard komôr. V danom čase sú rôzne smery depolarizácie. QRS komplex zodpovedá akčnému potenciálu komorových buniek, samotná systola začína na začiatku ST segmentu. Počas akčného potenciálu (depolarizácie) komôr, teda počas QRS komplexu prebieha repolarizácia predsiení – tento relatívne malý elektrický signál je v EKG zázname „potlačený“ mohutnou elektrickou aktivitou komôr, preto ho v zápise EKG nie je vidieť. Charakteristiky:  trvanie kratšie ako 0,10 s,  maximálna amplitúda viac neţ 5 mm vo zvode II alebo 9 mm vo zvodoch V3 a V4,  prvý negatívny kmit sa označuje ako Q, prvý pozitívny ako R a ďalší negatívny ako S,  QRS komplex môţe mať rôzny tvar – vyplýva to z rôznych „pohľadov“ zvodov na komory a zo sklonu elektrickej osi. (Obr. 11, 15)

Obr. 15 Morfológia QRS komplexu. Pri popise QRS komplexu označujeme ako prvú negatívnu výchylku písmenom Q, prvú pozitívnu výchylku písmenom R. Negatívna výchylka po kmite R sa označuje písmenom S. Všetky ďalšie prípadné výchylky sa označujú s apostrofom, t.j. pozitívne R´, R´´, negatívne S´, S´´ atd. Výchylky s amplitúdou viac neţ 5 mV sa označujú veľkým písmenom (R, S), výchylky s menšou amplitúdou sa značia malými písmenami (r, s).

Hodnotenie QRS komplexu: 1. trvanie – QRS > 0,12s? predĺţenie býva pri poruchách prevodu elektrickej aktivity, 2. je nárast R vlny normálny? za normálnych okolností R vlna narastá od V1 – V5, vo V5 by mala byť najvyššia. Zmeny bývajú pri prekonanom IM zadnej steny alebo pri zmenách prechodu, 3. sú prítomné patologické Q vlny? tieto bývajú prejavom starších IM, ako prejav chýbajúcej elektrickej aktivity v mieste „jazvy“ 4. sú prítomné známky zväčšenia (hypertrofie) komôr? Patologická Q vlna Definícia patologickej Q vlny:  kaţdá Q vlna vo zvode V2-V3 ≥ 0,02 s or QS komplex vo V2 a V3,  Q vlna ≥ 0,03 s a > 0.1 mV, alebo QS komplex v I, II, aVL, aVF, alebo V4–V6 v 2 susediacich zvodoch, resp. vo zvodoch sledujúcich rovnaké miesto (I, aVL,V6; V4–V6; II, III, a aVF). (Obr. 16)


13/27

Obr. 16 Patologická Q vlna Hypertrofia komôr Zhrubnutím steny komory dochádza k zväčšeniu QRS komplexu, najmä vo zvodoch V1 – V6, často býva aj depresia ST segmentu a T vlny. (Obr. 17) EKG kritériá pre hypertrofiu ľavej komory:  R vo V5 alebo V6 + S vo V1 >35 mm. Iné kritériá:  R > 26 mm vo V5 alebo V6,  R > 20 mm v I, II alebo III,  R > 12 mm v aVL (pri neprítomnosti bloku ramienka). Ďalšie existujúce kritérium hodnotí aj rozdiely medzi pohlaviami: tzv. Cornellove kritérium:  R v aVL a S vo V3 >28 mm u muţov,  R v aVL a S vo V3 >20 mm u ţien.

Obr. 17 Hypertrofia ľavej komory a zodpovedajúce zmeny na EKG. Červenou farbou sú zobraené vysoké ampltúdy R, S kmitov, zmeny ST segmentov a T vlny.

Blok ľavého Tawarovho ramienka (BLTR, LBBB) Jedná sa o poruchu vedenia elektrickej aktivity na ľavú komoru, ktorá sa tak aktivuje o niečo neskôr, a aj systola ľavej komory je neskôr ako systola pravej komory. Prítomnosť BLTR komplikuje diagnostiku STEMI na EKG, preto aj nonovzniknutý BLTR má byť manaţovaný rovnako ako STEMI. (Obr. 18, 19) Kritériá:  QRS komplex ≥ 120 ms,  QRS komplex tvaru QS alebo rS vo V1,  QRS komplex tvaru RsR' vo V6 (písmeno „M“),  rytmus vychádza z oblastí nad komorami (sínusový r., ektopický predsieňový r.).


14/27

Obr. 18 Blok ľavého Tawarovho ramienka.

Obr. 19 Blok ramienka. Vľavo. Charakteristika EKG pri bloku pravého Tawarovho rameinka. Vpravo. Blok ľavého Tawarovho ramienka. Blok pravého Tawarovho ramienka (BPTR, RBBB) Vzniká podobne ako blok ľavého Tawarovho ramienka zablokovaním prevodu na pravú komoru. Pri tomto bloku nie je problém so stanovením dg STEMI. (Obr. 19) Kritériá:  rytmus vychádza z oblastí nad komorami (sínusový r., ektopický predsieňový r.),  QRS komplex ≥ 120 ms,  QRS komplex hlboké S vo V6 a I,  QRS komplex tvaru RsR' vo V1 (písmeno „M“), (alebo R, rsR', qR).

ST segment predstavuje včasnú fázu repolarizácie komôr, v tomto čase prebieha systola komôr. Za normálnych okolností je prípustná mierna elevácia (do 1 mm) a mierna depresia (do 0,5 mm) v niektorých zvodoch. Na EKG sa ST segment začína v tzv. J bode – miesto ukončenia S vlny, v tomto bode sa aj hodnotí prítomnosť elevácie a depresie. (Obr. 20, 21)

Obr. 20 Elevácia ST segmentu.


15/27

Obr. 21 Niektoré príčiny elevácie ST segmentu. Dôleţitou črtou diagnostiky STEMI je prítomnosť recipročných zmien (t.j. zmien v zrkadlových zvodoch) (viď v ďalšom texte).

Depresia ST segmentu Najdôleţitejšou príčinou je ischémia. Inými príčinami sú:  recipročné zmeny ku STEMI,  hypertrofia komory s abnormalitou depolarizácie,  efekt digoxínu,  hypokaliémia, hypomagneziémia,  pri akútnych stavoch v neurológii, atď.


16/27

Rovnako depresia ako aj elevácia môţu mať svoj priebeh: (obr. 22)

Obr. 22 Priebeh ST depresie a ST elevácie. T vlna je odrazom repolarizácie komôr. Repolarizácia trvá dlhšie v porovnaní s depolarizáciou, preto je plochšia a trvá dlhšie neţ QRS komplex. Typicky je asymetrická – prvá polovica je pomalšia neţ druhá. (Obr. 23) Kritériá:  amplitúda do 5 mm v končatinových zvodoch a do 10 mm v hrudných zvodoch, (niekde sa udáva do 2,5 mm vo zvode II a/alebo III)  kratšia neţ 0,12 s,  pozitívna vo zvode II a aVF a bifázická vo zvode V1. Kritériá pre negatívnu T vlnu:  > 0.5 mm negatívna v I, II, V3, V4, V5 alebo V6. Kritériá pre plochú T vlnu:  < 0.5 mm negatívna alebo pozitívna v I, II, V3, V4, V5 alebo V6.


17/27

Tvar vlny T obvykle zodpovedá QRS komplexu – t.j. ak je QRS komplex pozitívny, je pozitívna aj vlna T v danom zvode a naopak, ak je QRS komplex negatívny, je negatívna aj vlna T. Za normálnych okolností môţe byť negatívna vo V1 a aVR.

Obr. 23 Morfológia T vlny. Norma a patologické zmeny. Moţné príčiny zmien T vlny:  ischémia a IM,  perikarditída,  myokarditída,  trauma srdca,  efekt digoxínu,  hypertrofia komôr,  akútne neurologiké stavy (napr. subarachnoidálne krvácanie), +  zmeny elektrolytov (najmä K ), atd. Negatívne (invertované) T vlny sú normou detí, (zvody V1 – V3), kde znamenajú dominanciu elektrickej aktivity v pravom srdci. (Obr. 24) Vlna U Jej pôvod stále nie je celkom objasnený. Existujúce teórie ju povaţujú za prejav oneskorenej repolarizácie Purkyňových vlákien, za prejav repolarizácie komorových vlákien uprostred myokardu alebo za tzv. after-potenciály vyvolané mechanickou činnosťou komôr. Charakteristiky:  rovnaká polarita ako vlna T,  amplitúda je nepriamo úmerná frekvencii (pri bradykardii býva vyššia amplitúda, vo všeobecnosti sa stáva na EKG viditeľnou pri frekvenciách pod 65/min),  maximálna amplitúda je 1 – 2 mm, nie viac ako 25 % amplitúdy vlny T. Abnormality vlny U:  vysoká (prominentná) vlna U, (obr. 25)  invertovaná (opačne ako T vlna) (obr. 26).


18/27

Obr. 24 Normálne EKG 2 ročného chlapca – hrudné zvody. Prítomné sú negatívne T vlny vo V1 – V3.

Obr. 25 Vlna U pri hypokaliémii. Červenou šípkou sú označené vysoké, prominentné vlny U.

Príčiny prominentnej vlny U: bradykardia, ťažká hypokaliémia, hypokalciémia, hypotermia, zvýšený vnútrolebečný tlak, hypertrofia ľavej komory, vplyv digoxínu, amiodaronu...). (Obr. bv) Príčiny inverzie: akútny koronárny syndróm, arteriová hypertenzia, vrodené vývojové chyby srdca, hypertyreóza, chlopňové chyby.


19/27

Pri pacientoch s bolesťou na hrudníku je inverzia vlny T pomerne špecifická pre nestabilnú anginu pectoris a vyvýjajúcu sa ischémiu. (Obr. v)

Obr. 26 Inverzia vlny U u pacienta s NONSTEMI. Prítomná je nenápadná inverzia vlny U v I, V5 a V6 (červená šípka). V tomto prípade jedniné abnormity na EKG.

PR interval (PQ interval)  Znamená prevod elektrickej aktivity z predsiení na AV uzol,  normálne trvanie 0,12 – 0,20 s. Skrátenie PR býva prítomné pri existencii dráh k AV uzla, ktoré vedú rýchlejšie – typicky WPW syndróm (Wolffov-Parkinsonov-Whitov sy – tento syndróm predstavuje obmedzenia pri podávaní niektorých antiarytmík), benígny je tzv. LGL syndróm. Predĺţenie intervalu býva pri blokoch vedenia – typicky AV blok 1., 2. (má dva typy) a 3. stupňa. AV blok 1. stupňa – PR je > 0,20 s, na komory sa prevedie každá P vlna. AV blok 2. stupňa – pri 1. type sa PR intervaly postupne predlţujú aţ sa vlna P neprevedie na komory, pri 2. type sú PR intervaly predĺţené konštantne. Spravidla býva aj konštantný pomer prevedených a neprevedených P vĺn (pomer 3:1, alebo aj 2:1). (Obr. 27) AV blok 3. stupňa znamená kompetné prerušenie prevodu z predsiení na komory, pričom komory začnú generovať svoj ektopický podnet – následkom je nekooridovaná činnosť predsiení a komôr, konkrétne predsiene idú svojím rytmom a komory svojím. Táto porucha si uţ vyţaduje implantáciu kardiostimulátora. QT interval je čas od začiatku Q kmitu po koniec T vlny (obr. s). Znamená čas depolarizácie a repolarizácie predsiení. Jeho trvanie závisí od frekvencie srdca (čím vyššia frekvencia, tým je kratší). Jeho čas sa vypočítava matematicky podľa frekvencie (tzv. QTc).  normálne trvanie QTc < 0,46 s pre ţeny a < 0,45 s pre muţov. Patológia:  predĺţenie QTc (vrodené alebo získané) – znamená predisopozíciu (vyššie riziko vzniku malígnych dysrytmií, najmä Torsade de pointe), získané býva pri elektrolytových poruchách, pri IM, cca 50 liekov ovplyvňuje trvanie – napr. amiodaron. (Obr. 23)


20/27

Obr. 27 AV blok 2. stupňa. Hore 1. typ s postupných predlţovaním PR intervalu aţ kým sa P vlna neprevedie, dole 2. typ s konštatntným PR intervalom.

Trvanie jednotlivých intervalov sa dá ľahko určiť z EKG papiera. Pri štandardnom posune 25 mm/s a 50 mm/s predstavuje jeden malý štvorček 0,04 s, resp. 0,02 s, veľký štvorček 0,2 s resp. 0,1 s. (Obr. 28)

Obr. 28 EKG papier. Elektrická os Ako uţ bolo povedané, v kaţdom momente priebehu elektrickej aktivity sa spočítava veľké mnoţstvo vektorov do výsledného vektoru, ktorý v danom okamihu charakterizuje stav elektrického poľa srdca. Rôzne smery v rôznom čase dávajú krivku EKG. Smer najdlhšieho sumačného vektora je označovaný ako elektrická os srdca. Všeobecne sa pod týmto pojmom rozumie elektrická os QRS komplexu. (Obr. 29, 30) Ak je postup depolarizácie komôr normálny, elektrická os je zhodná s pozdĺţnou osou srdca. Normálny sklon je od -30o do +105o.


21/27

Obr. 29 Určenie elektrickej osi. Najjednoduchším spôsobom ako určiť sklon elektrickej osi je pouţiť k sebe navzájom kolmé vektory zvodov I a aVF, zloţením ich vektorov vznikne smer elektrickej osi. (pozitívny QRS v I, znamená vektor doprava na papieri, pozitívny QRS v aVF vektor zvislo nadol a naopak). V tomto prípade sklon osi doľava.

Obr. 30 Elektrická os a zmeny QRS komplexu. Príčiny sklonu osi doprava:  dilatačná kardiomyopatia,  hypertrofia pravej komory,  laterálny a bočný infarkt,  dextrokardia – uloţenie srdca vpravo,  fyziologicky vysoké štíhle osoby (ktoré majú srdce uloţené takmer vodorovne, tzv. vertikálne srdce), mladé osoby,


22/27

Príčiny sklonu osi doľava:  hypertrofická kardiomyopatia,  hypertrofia komôr,  blok ľavého Tawarovho ramienka,  pľúcny emfyzém,  diafragmálny IM,  mechanický posun – vysoký stav bránice – tehotenstvo, abdominálny tumor, ascites,  WPW syndróm... Určenie prechodovej zóny Znamená určenie miesta, kde sú pribliţne rovnako vysoké R a S kmity. Určuje miesto, kde sú rovnaké sily pravej a ľavej komory. Normálne je cca vo V3 / V4. Rotácia sa označuje ako „v smere a proti smeru hodinových ručičiek“. Srdce „rotuje“ k hypertrofii a od infarktu. Príčiny rotácie v smere hodinových ručičiek (prechodová zóna o V5 / V6):  ischémia pravej komory,  pľúcny emfyzém,  dilatačná kardiomyopatia,  fyziologicky vysoké štíhle osoby (tzv. vertikálne srdce), Príčiny rotácie proti smeru hodinových ručičiek (V1 / V2)  zadný infarkt myokardu,  hypertrofická kardiomyopatia,  hypertrofia pravej komory,  WPW syndróm...

Postup pri hodnotení EKG 1. určenie rytmu, 2. určenie elektrickej osi, 3. hodnotenie vlny P, 4. hodnotenie PR intervalu a PR segmentu, 5. hodnotenie QRS komplexu, 6. určenie prechodovej zóny, 7. hodnotenie ST segmentu, 8. hodnotene T vlny, 9. hodnotenie QT intervalu, 10. hodnotenie U vlny, 11. porovnanie so staršími EKG záznamami. LP 12 a LP 15 niektoré z týchto údajov uvádzajú v hornej časti záznamu.


23/27

Obr. 31 LP12/LP15 vypočítané trvanie intervalov. Frekvencia 106/min. PR interval ´0,144 s, QRS 0,098 s, QT/QTc = 0,342 s (pre QT) a 0,0422 s (QTc) o o o P os 74 , QRS os 0 a T os 17 . Pre hodnotenie osi srdca sa všeobecne pouţíva os QRS, v tomto o prípade teda 0 .


24/27

2 EKG ZMENY PRI AKÚTNOM KORNÁRNOM SYNDRÓME 12 zvodové EKG je stále zlatým štandardom diagnostiky pacientov s akútnym koronárnym syndrómom. Okrem akútnych zmien poskytujúcich diagnostické informácie, poskytuje aj moţnosť zhodnotenia vývoja v čase, ako aj odpoveď na terapeutické zásahy. EKG pacientov s podozrením na AKS má byť systematicky a starostlivo zhodnotené, najmä na prítomnosť špecifických zmien. Napriek tomu, je stále skupina pacientov s „normálnym, resp. nediagnostickým“ EKG záznamom. Nález normálneho EKG nevylučuje jednoznačne prítomnosť AKS - EKG je statickým záznamom z konkrétneho okamihu, kým ischémia je dynamickým procesom.

Obr. 32 Variabilný EKG nález pri rôznych typoch ischémie.

Obr. 33 Akútna ischémia a akútne zmeny EKG. A. ischémia postihujúca iba subendokardiálne bunky. typicky sa prejauje depresiou ST segmentu, ev. inverziou T vlny, zodpovedá NONSTEMI. B. Ischémia postihujúca celú stenu myokardu (transmurálny), STEMI. Termín akútny koronárny syndróm (AKS) zahrňuje tri rôzne subjekty akútnej manifestácie koronárnej choroby srdca: STEMI, NSTEMI a nestabilnú angínu pectoris (UAP). Infarkt myokardu bez elevácií ST-segmentu a nestabilná angina pectoris sa zvyčajne kombinujú do pojmu nonSTEMI AKS. (Obr. 32, 33)


25/27

1.1 EKG ZMENY PRI STEMI Prvou zmenou pri STEMI sú vysoké hrotnaté T vlny (minúty po vzniku uzáveru koronárnej cievy). V ďalších minútach dochádza k elevácii ST segmentu (zväčša konvexná, ale raritne môţe byť aj horizontálna či konkávna). Nasledujú zmeny Q kmitu, T vlny (obr. 34). Charakteristické zmeny u STEMI: 1. elevácie ST segmentu nad miestom poškodenia, 2. ST depresie vo zvodoch, ktoré „hľadia zozadu na infarkt“, 3. patologická Q vlna (> 40 ms trvanie a > 25 % amplitúdy nasledujúcej R vlny), 4. redukované R vlny, 5. invertované T vlny. (viď text AKS)

Následnosť zmien počas vývoja AMI

Diagnostické kritériá pre STEMI u 12 zvodového EKG STEMI – ST elevácie ≥ 1 mV v najmenej dvoch susediacich končatinových zvodoch alebo ≥ 2 mV v najmenej dvoch susediacich hrudných zvodoch alebo (predpokladaný) nový LBBB.

R

R

R ST

T

ST

P

P

P T

Q

QS

Q

1 minútu po začiatku

1 hodinu po začiatku

Niekoľko hodín po začiatku

R ST

P

ST

P T

Q

T Q

Deň a viac po začiatku

T

P

Neskoršie zmeny

Q

Niekoľko mesiacov po AMI

Obr. 34 Zmeny EKG pri STEMI v závislosti od času. Podľa ERC

Prítomnosť BLTR komplikuje hodnotenie ST elevácie, každý novovzniknutý BLTR sa považuje za STEMI a je rovnako manažovaný ako STEMI. Netýka sa BPTR.

1.2 EKG PRI NONSTEMI Diagnostické kritériá pre NSTEMI a UAP u 12 zvodového EKG NSTEMI a UAP – depresie, nešpecifické zmeny ST segmentu, negatívne T vlny, ramienkové blokády alebo normálne EKG. Tab. 1 uvádza prehľad EKG zvodov pre jednotlivé oblasti myokardu postihnuté ischémiou a ich recipročné zvody a zmeny v týchto zvodoch.


26/27

Tab. 1 Lokalizácia akútnych zmien ST segmentu a recipročných zmien. Lokalizácia

ST elevácia

Recipročná ST depresia

predný

V1 - V6

-

septálny

V1-V4, Chýbanie malého Q vo V5,V6

-

bočný

I, aVL, V5, V6

II,III, aVF

spodný

II, III, aVF

I, aVL

zadný

V7, V8, V9

vysoké R vo V1-V3 s depresiou

pravej komory

V1, V4R

predsieňový

Zmeny PR segmentu v I,V5,V6

vo V1-V3 > 2mm (zrkadlový I,ST aVL obraz) Zmeny PR segmentu v I,II, alebo III


27/27

ÚVOD DO ELEKTROKARDIOGRAFIE

Recommend Documents