„Úton” Varga Péter emlékelőadás Hallay Judit – Debrecen - AITT 2014 Mátraháza – MMTT
Berg Judit Rumini Datolyaparton Pozsonyi Pagony Kft 2011. 312 - 313. "Szerencsére néhány perc elteltével megérkezett Makkiátó apát, akiről Bandi számára is hamar kiderült, hogy igazi mestere az orvoslásnak. Első kérdése az volt ugyanis, hogy nem enne
vagy inna-e valamit a hosszú álomból ébredező beteg. Bandi hálás bólogatására azonnal intézkedett, hogy szerzetesei bőséges ebédet tálaljanak a legyengült egérmatróz elé. A nagybeteg jóízűen elfogyasztott egy guriga törpebirkasajtot friss cipóval és vajjal, utána elmajszolt három szelet sonkát mustárral és avokádókrémmel, végül leöblítette a lakomát két hatalmas korsó kókusztejjel. Makkiátó apát mindvégig mellette maradt elégedetten szemlélve, milyen jó étvággyal táplálkozik a pocakos egérlegény. Nem zavarta meg a lakomázását kérdésekkel és magyarázatokkal, hanem türelmesen kivárta, míg Bandi, éhét
elverve, maga kezd faggatózni."
Varga Péter • • • • • •
1925 - 2004 Zágráb-középiskola 1954 - Budapest-orvosi diploma Tápióságon körzeti orvos Rókus Kórház-belgyógyászat 1959 - Semmelweis Kórházelső hazai„akut beteg kórterem” • 1960 - belgyógyászati szakvizsga • 1960 - Országos Traumatológia Intézet Reanimációs Részleg - polytraumatizáltak ellátása
Varga Péter • Intenzív Osztály - 31 évig vezette • 1964 - kongresszus - táplálékhiány felismerése éppen 50 éve • az intravénás zsírbevitel fontossága • a tanítás fontossága • 1998 - A klinikai táplálás elmélete és gyakorlata alapkönyv • MAITT Mesterséges Táplálási Szekciójának megalakítása - ennek elnöke 1984-tól. Társaságunk is éppen most tekint vissza 30 éves múltra.
Mesterséges táplálás Magyarországon • 1895. Orvosi hetilapban cikksorozat
– subcutan táplálásról, a hypodermoclisisről /sc. folyadék beadás/
• 1964. Első magyar szimpózium a mesterséges táplálásról • 1984. Megalakul az MMTT Mesterséges Táplálási Szekciója • 1993. ESPEN Budapesten • 1996. Konszenzus konferencia Nagy Kata
címlap 1964
1964. Első magyar szimpózium a mesterséges táplálásról
Nagy Kata
•Zsír adása 1 év alatt 40 betegnek (260 palack)
Nagy Kata
1964!
Fürst Péter A Glutamine kutatás és terápia úttörője
-1936 Magyarország– 2004 Bonn -1948 -1955 tanulmányok a budapesti Zeneakadémián -1956 Ausztria, Franciaország -1957 Svédország - 1967 Biokémia Ph.D -1972-81 Stokholm -Kutatási igazgató -1981 Hohenheim -Táplálkozástudomány professzora
-Stuttgart - a glutamin hiány jelentősége! Alanyl-glutamine előállítás.
A glutamin-dús és glutaminban szegény jejunális táplálás hatásának összehasonlítása pancreas necrosisban és nyelőcső resectio után Dr.Hallay Judit DEOEC ll. sz. Sebészeti Klinika, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék
Eredmények - értékek változása 10 napos glutamin-dús diéta után Paraméterek
Pancreatitis
Összfehérje
NS
Nyelőcső resectio p<0,05
Albumin
NS
NS
RBP
p<0,05
p<0,05
PRA
p<0,05
p<0,05
IgG
NS
p<0,05
Következtetések
• A glutamin-dús diéta szignifikáns emelkedést eredményezett pancreas necrosisban és a nyelőcső resecalt betegek RBP és PRA értékeiben, a nyelőcső resecaltak szérum protein és IgG paramétereiben. • A legújabb adatok szerint az eddig alkalmazott 0,3 g/ kg helyett minimálisan napi 0,5 g/ kg glutamintól várható klinikai hatás. • Betegeink enterálisan 0,3g/ kg glutamint kaptak. • Kritikus állapotú betegek az i.v. dipeptid - glutamin adását is igénylik.
Ami engem érdekel • Tápláltsági állapotfelmérés kórházi felvételek alkalmával • A táplálás terápia - a 3. évezred kihívásai • Az enterális táplálás előnyei • Hangsúly az energiaszükséglethez illesztett fehérjebevitelen – kevesebb szénhidrát • Energia/nitrogén célérték: 104-120 a sebészeti és az intenzív ellátásban • Nagy dózisú - 0.5g/kg/nap glutamin? • Mozgás, izom építés!
„Egészségesek” tápláltsági állapotfelmérése • Hazánkban 2014-ben újra felmérik a felnőtt lakosság tápláltsági állapotát - 3000 felnőttet 122 településén. Cél: A malnutrícióval összefüggésbe hozható betegségek keringés, GI-tumorok - megelőzése • 2009 évi felmérések után: • -chipsadó bevezetése • -transzzsírsavrendelet-egészségesebb élelmiszer-választék • -gyermekeket védő közétkeztetési rendelet • -stop • Auguszta sebészet: BMI mérés az aneszteziológiai ambulancián
A táplálás terápia - a 3. évezred kihívásai • Elfogadtatni, hogy a táplálás a terápia része és nem „étkeztetés” • Elfogadtatni a farmakonutríció fogalmát • -Szervspecifikus• -Immun• -Egyénre szabott táplálás • Csak az enterális táplálék tartalmazza a számunkra szükséges összes tápanyagot. • Stressz-helyzetek - betegség, koraszülöttség, idős kor, sport - külön tápanyag igényt jelezhet, melyet betegségspecifikusan pótolnunk kell. Bengmark S.Nutrition 1998. 14: 563–572
Tényleg új? A zsírsavak szerepe • A szükséges nem protein energia 50%-át biztosítjuk lipid emulzióval • Esszenciális zsírsavak: w-3 és w-6 • A w-3 zsírsavak szerepe kardioprotektív (Mayo kl.32 ezer beteg, EPA-19%,DHA-45%,) Lee JH Mayo Clin Proc. 2008 Mar;83(3):324-32. Review. Erratum in: Mayo Clin Proc. 2008 Jun;83(6):730.
• A w-9 zsírsav alacsony / a szójáénak 2/3-a/ fitoszterol tartalma, a kolesztázist megakadályozza Sies H. Am J Med. 1991;91(3C):31S-38S. • A kettőskötések száma befolyásolja a lipidek immun-moduláló kedvező hatását
Zsírsavakkal hatékonyan szepszisben az oxidatív stressz ellen - ROS • Reaktív oxigén species - képződés a mitokondriumokban normális, aerob folyamat1 a mikróbák megölése, gyulladáskeltés céljából. • Extrém mértékben a sejteket veszélyezteti • Célpontja a zsírsavak kettőskötései
Zsírsavakkal hatékonyan szepszisben az oxidatív stressz ellen • w-6 linolsav CH3(CH2)4CH=CHCH2CH=CH(CH2)7COOH • w-3 EPA, DHA, a-linolénsav CH3CH2CH=CHCH2CH=CHCH2CH=CH(CH2)7COOH kettőskötései a szabadgyökök célpontjai 1. • w-9 zsírsav CH3(CH2)7CH=CH(CH2)7COOH az 1db kettőskötéssel kevésbé az. R'
Hidrogén elvonás
R
R H
H
PUFA
R'
Molekula átrendeződés
OOH Oxigén felvétel
nagyon reaktív hidroperoxid
A hidroperoxid szabadgyök képzéshez vezet, mely fehérjét, DNS-t1 egyéb PUFA-t oxidál; utóbbiból aterogén LDL képződik3. 1. Eritsland J. Am J Clin Nut2000;71(suppl 1):197S-201S. 2. Lee C, et al. J Lipid Res. 1998;39:1239-1247. 3. Parthasarathy S, et al. Proc Natl Acad Sci USA1990;87(10):3894-3898.
A lipid emulziók „fejlődése” • A szójaolaj tartalmat csökkentik és a biológiailag aktív LCT, mely proinflammatorikus, lipid peroxidációt fokozó,
inkorporált lesz • Előtérben a w 3 és a w 9 - hal/olíva/szója/kókusz olaj emulziók 1.Wanten GJA, Calder PC. Am J Clin Nutr. 2007;85(5):1171-1184 2.Mayer K, et al. Br J Nutr. 2002;87(suppl 1):S69-S75. 3.Yaqoob P. Br J Nutr. 2005;94(6):867-868.
Lipid emulziók összetétele LCT PUFA
Kevesebb LCT (w-6) + MCT
+ w-3 + w-9 Kevesebb w-6 és SFA
Intralipid® 20%1
Lipofundin® MCT-LCT 20%1
Structo lipid® 20%1
Omega ven® 10%1
100% szója
50% kókusz 50% szója
36% kókusz 64% szója
100% hal
80% olíva 20% szója
SFA (%)
15.0
59.4
46.3
21.2
14.5
58.0
40.6
MUFA (%)
24.0
11.0
14.0
24.3
63.7
11.5
29.3
PUFA (%)
61.1
33.8
40.0
42.3
22.0
26.8
26.4
w-3 (%)
8.0
4.5
5.0
35.2
2.8
5.4
7.3
w-6 (%)
53.1
29.3
35.0
7.1
19.2
21.5
19.1
w-9 (%)
24.0
11.0
14.0
15.1
62.3
10.6
27.7
Olaj forrás
1. Wanten GJA, Calder PC. Am J Clin Nutr. 2007;85(5):1171-1184. 2. Driscoll DF. Nutr Clin Pract. 2006;21(4):381-386.
Clin Lipoplus® ® Oleic 20%2 1 20%
SMOF lipid® 20%1
50% 30% szója kókusz 30% 40% szója kókusz 10% hal 25% olíva 15% hal
Auguszta Sebészet parenterális tápoldat felhasználása 193-179 ágyon, 22-18 intenzív ágyon 2009-2013-ig Glükóz 40% Aminosav Dipeptiven Lipid 2 komponensű 3 komponensű
2009 51 523 63 70 1030 1524
2010 24 649 94 31 2402 2020
2011 83 745 158 53 2500 1585
2012 119 813 391 27 2642 3018
2013 150 479 142 14 1624 1123
2009 2010 2011 2012 2013
Glükóz 40%Aminosav DipeptivenLipid 51 523 63 24 649 94 83 745 158 119 813 391 150 479 142
70 31 53 27 14
2 komponensű 3 komponensű 1030 1524 2402 2020 2500 1585 2642 3018 1624 1123
3500
3000
2500
Glükóz 40%
2000
Aminosav Dipeptiven
Lipid 1500
2 komponensű 3 komponensű
1000
500
0
2009
2010
2011
2012
2013
Enterális tápszerek fogyása literben 2009-2014.09. 2500
2000
1500
1000
500
0 2009
2010
2011
2012
2013
2014
Debreceni Egyetem Oktatás a mesterséges táplálásról • Orvostanhallgatóknak • - aneszteziológia - 1,5 gyakorlati óra/év • - kredit kurzus – dietetika a mindennapokban és azon túl • Ph.D kurzus - klinikai táplálás - 30 óra
• Intenzív szakápoló képzés - 2 óra • Táplálkozástudományi MSc -1.5-2 év alatt mesterfokozat
Segítőim • • • • • • • • • • •
Kulin László Lakatos Lajos Katona Bea Kálmán István Varga Péter Sápy Péter Sz.Kiss Sándor Fülesdi Béla Harsányi László Kulcsár Andrea családom
Tervek • Alimentare necesse est – táplálni kell! • Tanítani • Nem feladni • Nem megsértődni • Újra kezdeni • Unokáim látni fogják! „Uram,taníts meg a kis lépések művészetére!” Exupéry-Fohász
Köszönöm a figyelmet
