UROLITIÁZA MUDr. Pavel Rajmon Olomouc 2008
Urolitiáza - úvod • Patologický stav organismu vyznačující se tvorbou solidních krystalických částeček až konkrementů v močových cestách. • Je to symptom či následek jiného zpravidla celkového onemocnění. • Sanací kamene léčba nekončí , nutná následná konzervativní opatření normalizující nepříznivé faktory životosprávy a u rizikových nemocných i specifická opatření vycházející ze zjištěných metabolických poruch • Výskyt recidiv litiázy bez prováděné metafylaxe –70% při správné metafylaxi pokles na l0-l5%.
Epidemiologie litiázy • Prevalence: celosvětově 4 -15% • Prevalence EU 4,7% • Incidence EU 1,47% / před 10 lety: 0,54%/ • Nejčastější výskyt – Indie, blízký a střední východ, v Evropě severské země: Dánsko, Švédsko –až l4%
Ovlivňující faktory • Podnebí a geografické podmínky - teplota, vlhkost, sluneční záření, dostatek pitné vody. • Pohlaví a věk- vyšší výskyt u mužů růst incidence s věkem • Genetické a etnické faktory - rasová rozdílnost, dědičnost a rodinný výskyt • Způsob životosprávy: tekutiny, příjem bílkovin, cukrů a tuků, vláknina • Zaměstnání a životní úroveň – fyzická práce, horké provozy, příslušnost k určité sociální skupině.
Litiáza - rozdělení • Podle lokalizace kamene • Podle zastoupení organických a anorg.látek • Podle složení konkrementů / fyzikální metody/ mineralogické názvy • Podle etiopatogenese –klinické dělení
Urolitiáza – rozdělení podle etiopatogeze • 1.: cystinové, urátové a struvitové konkrementy vznik na podkladě přesycení moči • 2.: Ca oxalátové konkrementy - příčina multifaktoriální: přesycení moči lithogenními substancemi + rizikové faktory + nepoměr účinku promotorů a inhibitorů krystalizace
Symptomatologie litiázy • Bolest - od nefralgií po koliku • Laboratorní nález v moči –hematurie a leukocyturie • Teplota
Bolest při urolitiáze • Nepřítomnost bolesti – malé konkrementy na papile , drobné konkrementy v kalíšcích či kališích, velká odlitková litiáza • Tupé tlakové bolesti – u větších konkrementů bez poruchy odtoku moči • Ledvinová kolika- způsobena distenzí KPS a močových cest nad překážkou dráždící nervová zakončení.
Ledvinová kolika • Při blokádě PUJ - typické bolesti lumbální krajiny většinou s propagací do břicha a vegetativními příznaky. • Překážka v horní polovině močovodu – podobně jako u blokády PUJ. • Dolní část močovodu – bolesti spíše podbříšku a v močové trubici často úporné nucení na mikci.
Diagnostický postup -2 fáze 1. Diagnóza- identifikace konkrementů, stav a funkce močových cest. Je podkladem pro rozhodnutí k terapii 2. Zjištění možné příčiny vzniku a stanovení rizika recidivy. Je podkladem pro doporučení prevence a dalšího sledování.
Diagnostika -1. fáze • • • • •
Anamnéza a klinické vyšetření Laboratorní vyšetření Sonografie RTG vyšetření – klasické Spirální CT - nativní
Nefrolitiáza
Sonogram - odlitková nefrolitiáza
Prostý nefrogram
Odlitek pánvičky
Nekontrastní ureterolitiáza
Nekontrastní ureterolitiáza - sono
Nekontrastní ureterolitiáza - RTG
Nekontrastní ureterolitiáza RTG
Nekotrastní ureterolitiáza RTG
Nekotrastní ureterolitiáza –spirální CT
Nekontrastní ureterolitiáza- spirální CT
Terapie urolitiázy -obecně • V akutním stavu – zbavení nemocného potíží, uvolnění močové obstrukce, zabránění komplikací • V dalším období – odstranění co největší masy litiázy při zachování dobrého stavu ledvin a moč cest • Do budoucna- doporučení sekundární prevence
Terapie
• Jen sledování • Konzervativní terapie • Operační
Jen sledování Konkrementy neindikované k terapii • Menší konkrementy lokalizované na periferii dutého systému, nezpůsobující komplikace / infekce, bolest, porucha drenáže/ • Konkrementy jejichž odstranění by bylo pro nemocného nadměrnou zátěží / věk komorbidity /
Konzervativní terapie - indikace Drobná litiáza v močovodu, nevyvolávají výraznější obstrukční příznaky a infekční komplikace Zpravidla do velikosti 5 mm Důležitým faktorem je stav močových cest
Konzervativní terapie drobné litiázy v močovodu - realizace • Napomáhání spontánnímu odchodu - pitný a pohybový režim, antiedematózní terapie , alfablokátory • Tlumení bolesti – nesteroidní antiflogistikaanalgetika (diclofenac, Ibalgin), opioidní anageltika ( tramal), opiáty (dolsin). Analgetika se spasmolytickým účinkem (Algifen) – méně vhodná.
Operační terapie litiázy Klasické operace • • • • • •
Ureterolitotomie Pyelolitotomie Pyelo a nerfrolitotomie Nefrotomie Resekce ledviny Nefrektomie
Pyelolitotomie
Nefrolitotomie
Klasické operační metody • Časově náročné • Zatěžují pacienta – narušení integrity stěny tělní , bolestivost, prodloužená doba hospitalizace a celkové rekonvalescence • V případě operací na ledvinách traumatizují parenchym – porucha funkce • Dnes se používají jen sporadicky
Moderní- miniinvazivní terapie • Extrakorporální LERV • Endoskopické: – PEK – URS – Laparoskopie
Miniinvazivní terapie • LERV • Využívá rázovou vlnu, která vzniká mimo tělo pacienta a je fokusována do ohniska • Rozdělení přístrojů: • Elektrohydraulické • Piezoelektrické • Elektromagnetické • Kontraindikace: poruchy krevní srážlivosti, neléčené infekce, gravidita, kalcifikace renálních tepen, srdeční arytmie
Extrakorporální litotrypse
Dornier HM 3 1982 Medilit M5 1992
PEK Endoskopická operační metoda, zavedená počátkem 80.let •
• • •
Princip : perkutánní přístup k ledvině sono či skia zaměření, dilatace kanálu a zavedení nefroskopu. Kámen pak dle velikosti odstraněn vcelku či drcením. . Kontraindikace: poruchy koagulace, anemie, težká hypertenze, neléčená infekce, floridní Tbc, tumory ledvin
PEK
PEK
Možnosti drcení při endoskopických operacích • Mechanicky • Ultrazvukové sondy – (obrácený piezoelektrický efekt) • Elektrohydraulický princip • Balistická litotrypse – (pneumatická, elektrokinetická) • Laser – (Holmium YAG – 2100nm
Miniinvazivní terapie URS • Endoureterální endokopická metoda • Indikace: ureterolitiáza v jakékoliv části močovodu
URS
Způsoby extrakce při ureteroskopii
Strategie léčby Je třeba hodnotit individuálně s ohledem na : • • • • • •
Počet velikost a lokalizaci konkrementů Složení dříve odstraněné litiázy Anatomický a funkční stav močových cest Anamnéza předešlých operačních zákroků Celkový stav pacienta Technické vybavení pracoviště a zkušenosti
Taktika léčby Nefrolitiáza Pánvičkové kameny: • kameny do 2 cm – LERV (PEK u tvrdých kamenů) • kameny nad 2 cm – PEK či kombinace PEK + LERV
Taktika léčby Nefrolitiáza Kalichové kameny • Úspěšnost léčby LERV klesá směrem od horní kalichové skupiny dolů • Strategie léčby: • kameny do 1,5 cm LERV - PEK u tvrdých kamenů • kameny nad 1,5 cm PEK
Taktika léčby Nefrolitiáza Odlitková litiáza • PEK (opakovaná sezení) • PEK + LERV • • I v dnešní době se najdou indikace pro otevřené operační postupy. /Nefrectomie při afunkci /
Taktika léčby Ureterolitiáza Horní močovod • LERV in situ – 1. volba ( úspěšnost 62-96%) • Zavedením stentu podél kamene s následným LERV zvýšení účinnosti (75- 98%) • Dislokací kamene do pánvičky s následným LERV dosaženo úspěchů v 73 – 100 % • URS –Indikace: není efekt LERV, předpoklad tvrdosti kamene, nekontrastní kameny neindikované k chemolýze, velké kameny s předpokladem Steinstrasse po LERV (úspěšnost 85-100%)
Taktika léčby Ureterolitiáza Střední močovod • Úspěšnost LERV 82 – 92 % • Úspěšnost URS 90 – 100 % • Strategie: pokud lze zaměřit - LERV in situ • URS za stejných podmínek jako v horním močovodu
Taktika léčby Ureterolitiáza • • • •
Pánevní močovod Úspěšnost LERV 80 – 90 % Úspěšnost URS nad 91 % Strategie: naše pracoviště dává přednost LERV jako první volbu, v literatuře se uvádějí alterace LERV či URS
Závěr • I dnes je třeba pohlížet na litiázu jako na následek jiného, zpravidla celkového onemocnění látkové výměny. • Správná strategie terapie vychází z individuálníhio zhodnocení každého konkrétního pacienta. • Moderní extrakorporální a miniinvazivní metody výrazně ovlivnily léčbu kamenů ve prospěch nemocného. • Pouhou sanací kamene péče o nemocného nekončí.
Děkuji za pozornost
