Urenregistratie: zorgbeleid met zorgen Een onderzoek over de gevolgen van een controlefunctie op de lagere professional Didier Rosendal Masterscriptie Algemene Sociologie Begeleider: D. Greshof
Faculteit der maatschappij- en gedragswetenschappen
1
Urenregistratie: zorgbeleid met zorgen Een onderzoek over de gevolgen van een controlefunctie op de lagere professional
20 Juli 2012
Didier Rosendal
Studentnummer: 6157807
Email:
[email protected] Begeleidster: Dorine Greshof
Tweede beoordelaar: Mandy Ridderhof-de Wilde
2
Tien minuten: voorwoord Na een jaar vol vergaring van academische vaardigheden en kennis, is de Masterfase van de opleiding Algemene Sociologie tot afronding gekomen. De opgedane
wetenschappelijke kennis dient nu op individueel niveau te worden geëvalueerd door het schrijven van de Master scriptie. Aan de hand van de scriptie wordt er getoetst op
het bezitten van de juiste onderzoek vaardigheden. Competenties als het kiezen van een onderzoeksonderwerp, accumuleren van data, inzetten van onderzoeksmethoden en
het analyseren en schrijven van de bevindingen behoren hiertoe. In de masterscriptie zijn al deze vaardigheden verenigd.
In eerste instantie ben ik de opleiding sociologie gaan volgen doordat ik binnen mijn beroep als hulpverlener tegen beleidszaken aanliep. Het was dan ook een logische volgende stap om mijn masteronderzoek te doen naar beleid binnen de zorg.
Het Leger des Heils werd de organisatie om onderzoek naar te doen. Dit heeft te maken
met meerdere factoren waar later in dit onderzoek op terug wordt gekomen. Het
voornaamste argumenten beslaat de jarenlange ervaring die ik heb opgedaan binnen
het Goodwill Centre Amsterdam, de maatschappelijke discipline van het Leger des Heils. De periode van zelfstandig onderzoek is goed bevallen, ook al wordt er veel van de
onderzoeker gevraagd. De resultaten van het onderzoek waren deels verrassend, deels verwacht. Maar desalniettemin bleek de uitkomst een bevestiging dat het waardevol was om het specifieke onderwerp te onderzoeken.
Het schrijven van de masterscriptie is in eerste instantie een individueel product, maar het gaat gepaard met inzet van vele mensen.
Zonder de GWCA en de welwillendheid van de medewerkers en cliënten was het onderzoek niet tot een succes gekomen. Daarom dank aan allen.
Ook wil ik mijn begeleidster Dorine Greshof bedanken voor de tijd en moeite die zij
heeft gestoken in het begeleiden van het onderzoek. Mandy Ridderhof-de Wilde wil ik
danken voor het support door de tijd heen en de opbeurende en informatieve
momenten die vaker gepasseerd zijn. In de huiselijke kring heeft mijn lieve vriend
Stoffel Dewil veel geïncasseerd en steun betuigd waar nodig. En ook een dankzegging naar mijn vriendin en studierots Lisa Bontenbal voor al het nuttige commentaar en 3
support. Mijn lieve vriend Hanne Wilzing wil ik ook bedanken voor het kritisch lezen
van deze scriptie en de fijne adviezen om het lezen een nog groter plezier te maken. En Jette Uittenhout, dank voor je commentaar en support. Als laatst, maar niet minder
belangrijk, dank aan Liesbeth Tielens, teamleider op een afdeling van het Leger des
Heils. Dank dat je zoveel ruimte hebt geboden om onderzoek te doen, jouw openheid gaf mij veel ruimte om te onderzoeken binnen de verschillende afdelingen van de GWCA. Voor iedereen die ik vergeten ben, maar zich wel aangesproken voelt, bedankt! Didier Javed Rosendal Amsterdam, 07 Augustus 2012
4
TIEN MINUTEN: VOORWOORD........................................................................................................................ 3 1. EEN KWARTIER: INLEIDING ................................................................................................................... 7 1.1 URENREGISTRATIE ................................................................................................................................................... 7 1.2 EFFECTIVITEIT & EFFICIENCY BINNEN HET LEGER DES HEILS ......................................................................... 7 1.3 HET SOLISTISCHE VERGOEDINGSSYSTEEM............................................................................................................ 8 1.4 CONTRASTEREND EFFECT VAN BELEID ................................................................................................................ 9 1.5 DOEL & PROBLEEMSTELLING............................................................................................................................... 10 1.6 DE RELEVANTIE VAN ONDERZOEK ...................................................................................................................... 11 1.7 INSPIRATIE .............................................................................................................................................................. 12 2. EEN HALF UUR: FINANCIËLE TOTSTANDKOMING ........................................................................ 13 2.1 ALGEMENE WET BIJZONDERE ZIEKTEKOSTEN................................................................................................. 13 2.2 AWBZ-BREDE ZORGREGISTRATIE ...................................................................................................................... 14 2.3 ZORGKETENS .......................................................................................................................................................... 14 2.4 STANDAARDISERING IN ZORG .......................................................................................................................... 15 2.5 INDICATIESTELLING .......................................................................................................................................... 16 2.6 STANDAARDISATIE VANUIT LEGER DES HEILS ................................................................................................. 17 2.7 PUBLIEKE WENS ..................................................................................................................................................... 18
3. DRIE KWARTIER: THEORETISCHE BESCHOUWING ..................................................................... 19 3.1 HET RATIONALISERINGSPROCES ......................................................................................................................... 19 3.2 NIEUW IDIOOM ....................................................................................................................................................... 20 3.2.1 De onbedoelde effecten van beleid ............................................................................................................ 21 3.2.2 Perverse effecten ................................................................................................................................................ 22 3.3 PROFESSIONALISME............................................................................................................................................... 23 3.3.1 De vijf kenmerken van professionalisme ................................................................................................ 25 3.3.2 De ‘hoge’ en ‘lage’ professionals ................................................................................................................. 26 3.4 STREET-LEVEL BUREAUCRATS ............................................................................................................................ 26 3.4.1 Het belang van de discretionaire ruimte ................................................................................................ 27 3.4.2 Wij vragen u te draaien .................................................................................................................................. 27 3.4.3 De hulpverlener en de opdrachtgever...................................................................................................... 28 4. EEN UUR: METHODOLOGIE ................................................................................................................... 30 4.1 ONDERZOEK, DATA & METHODE ......................................................................................................................... 30 4.2 KEUZE & WERVING RESPONDENTEN .................................................................................................................. 31 4.3 TOTSTANDKOMING VAN DE ANALYSE ................................................................................................................. 34 4.4 INTERVIEWS ............................................................................................................................................................ 36
5. EEN UUR EN EEN KWARTIER: BEVINDINGEN ................................................................................. 39 5.1 RESPONDENTEN ..................................................................................................................................................... 39 5.2 LOCATIES VAN ONDERZOEK ................................................................................................................................. 40 5.3 BUREAUCRATISERING BINNEN DE ZORG ............................................................................................................ 43 5.3.1 The hourly en the hourless ............................................................................................................................ 47 5.3.2 Kostenbesparing ................................................................................................................................................ 47 5.3.3 Onttovering van het contact......................................................................................................................... 50 5.3.4 Maximale efficiëntie als doel, maar niet als uitkomst ...................................................................... 53 5.4 DE PERVERSE EFFECTEN VAN BELEID ................................................................................................................ 56 5.4.1 Gebrekkige administratie: de deur naar demoralisering ............................................................... 57 5.4.2 Onbetrouwbare informatie: een pervers effect ................................................................................... 60 5.4.3 De discretionaire ruimte en het perverse effect .................................................................................. 66 5.4.4 Computercultuur als pervers effect........................................................................................................... 70 5.4.5 De LAT relatie als uitkomst........................................................................................................................... 71 5.5 DE ‘LAGERE’ PROFESSIONAL ................................................................................................................................ 73 5.5.1 Het eerste kenmerk van professionalisme: waardering .................................................................. 74 5.5.2 Het tweede kenmerk van professionalisme: arbeidsdeling............................................................ 74
5
5.5.3 Het derde kenmerk van professionalisme: arbeidsmarkt ............................................................... 75 5.5.4 Het vierde kenmerk van professionalisme: educatie ........................................................................ 76 5.5.5 Het laatste kenmerk van professionalisme: ideologie ...................................................................... 82 5.5.6 De positie van de lagere professional....................................................................................................... 82 6. ANDERHALF UUR: OP ZOEK NAAR DE RUIMTE VOOR DE LAGERE PROFESSIONAL ......... 85 6.1 DEMOCRATISCHE PROFESSIONALISME ............................................................................................................... 85 6.2 COMPLEXITEITSBENADERING .............................................................................................................................. 86 7. EEN UUR EN DRIE KWARTIER: CONCLUSIE ..................................................................................... 88
8. TWEE UUR: DISCUSSIE............................................................................................................................ 95 BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................................................ 97
6
1. Een kwartier: inleiding 1.1 Urenregistratie “Toen ik vijf jaar geleden voor een periode wegging bij het Leger des Heils dacht ik dat het nooit meer goed zou komen met de hulpverlening, cliënten werden te veel rondgepompt in het systeem… Nu daarentegen zijn mensen veel meer geholpen, op werkgebied, huisvesting en juiste zorg. Toch goed, sturend beleid.” Bij een van de eerste ontmoetingen met een hulpverlener tijdens dit onderzoek was deze uitspraak tekenend voor de gevolgen van de urenregistratie zoals die ervaren
werd door de betreffende hulpverlener. Met ervaringen vanuit mijn werkverleden bij
het Leger des Heils, vond ik dit een hele verbazende, maar toch ook hoopvolle uitspraak. Dit onderzoek gaat over het urenregistratiebeleid binnen de zorg. De verplicht gestelde urenregistratie is een maatregel die de zorgverzekeraars hebben genomen om meer
inzicht te krijgen in geleverde zorg. Middels tijdschrijven wordt gepoogd transparantie te verkrijgen op zorghandelingen.
In dit onderzoek zal naar voren komen of het urenregistratiebeleid door medewerkers van het Leger des Heils wordt omarmd, verafschuwd of misschien wel meer genuanceerd wordt ervaren. Ook zal worden belicht welke implicaties het
urenregistratiebeleid met zich mee heeft gebracht, ten voor- of nadeel van de professionals en cliënten.
1.2 Effectiviteit & efficiency binnen het Leger des Heils Vanuit historisch perspectief bekeken staat het Leger des Heils bekend als een
gemoedelijke, kerkelijke organisatie die na God, de mens op de eerste plek zet, ongeacht achtergrond of afkomst. Ook vandaag de dag wil het Leger des Heils zichzelf op deze
wijze profileren. Niet alleen de kerkelijk tak van de organisatie strijdt voor ‘God op de
eerste plaats’ en hulp aan alle mensen van vlees en bloed die tezamen door God op aarde zijn gezet. Ook de verschillende maatschappelijke voorzieningen die de 7
organisatie verzorgt berusten op deze gronden. Zoals staat beschreven in het
jaarverslag 2009 van de GWCA “Vooral dichtbij kwetsbare mensen”, maakt de Goodwill
Centre Amsterdam deel uit van stichting Leger des Heils Welzijns- en Gezondheidszorg (W&G). De W&G profileert zich in dit jaarverslag als zijnde een “professionele,
innovatieve en praktisch ingestelde organisatie, die zonder onderscheid des persoons, materiele en immateriële hulp verleent aan medemensen (...). Het werk van W&G is geïnspireerd door het evangelie van Jezus Christus (…)”. (2009).
Toch zijn deze prachtige woorden niet enkel meer de doelstelling van de
organisatie. Ook het Leger des Heils heeft te maken met de wens vanuit de maatschappij tot efficiency en effectiviteit van zorg. Dit komt doordat de gehele Welzijns- en
Gezondheidszorg (W&G) van het Leger des Heils steunt op de subsidies vanuit de overheid en dus betaald wordt vanuit de publieke gelden.
Uitgebreidere informatie hierover zal aan bod komen in hoofdstuk 2. Bezien vanuit het jaarverslag 2010 van de GWCA “Gastvrij, toegewijd en beheerst”, is er in 2010, ten opzichte van 2009 een behoorlijke groei in personeel (18%) en in budget (23%) ontstaan. Deze ontwikkeling wordt toegerekend aan de wijze waarop de
organisatie inspeelt op de groei in de zorg die zich al jaren voordoet. Wat als pijlreden
wordt aangevoerd, is de wijze waarop de financiën goed op orde worden gehouden (2010).
1.3 Het solistische vergoedingssysteem Vergoedingen vanuit de AWBZ spelen een grote rol in het financiële spectrum van de zorg. De overheid heeft een nieuwe visie ontwikkeld waarin de cliënten de ‘derde
marktpartij’ zijn (Duyvendak et al.2007). Dit houdt in dat cliënten meer in staat worden
gesteld hun eigen keuzes te maken omtrent zorg. De cliënten krijgen een eigen budget voor specifieke hulpvragen. Ze worden zo in staat gesteld hun zorg hiermee zelf te
kopen. De zorgkosten zijn dus cliëntgebonden geworden (Van Hoof et al. 2010). Middels AWBZ gelden wordt per cliënt een vergoeding geïndiceerd. De financiële structuur in de zorg heeft als gevolg dat er meer cliëntgebonden zorguren moeten worden geleverd. De intramurale woonafdelingen uit dit onderzoek worden zodoende aangezet tot het schrijven van zorguren.
8
1.4 Contrasterend effect van beleid Binnen een instelling waar wordt gewerkt met overheidssubsidie en zorggelden, is het
niet onlogisch dat er een bepaalde verantwoording wordt verwacht over geleverd werk. Middels rapportages en tijdschrijven zou de zorg inzichtelijk worden en zou het
bijdragen aan het verantwoorden van geleverde zorg. Toch valt het te betwisten of dit beleid succesvol zal zijn. De gecompliceerde omgeving waarin hulpverleners werken kunnen de haalbaarheid van beleidsprogramma’s in de weg staan. De menselijke
dimensie van het hulpverlenen vraagt ook om een inventieve aanpak. Een vooropgezet protocol over het handelen is vaak onmogelijk. Ook heeft elke cliënt een eigen
problematiek, die vraagt om een eigen aanpak. Hulpverleners hebben het vermogen te
handelen naar goeddunk. Maar dit kan contrasterend zijn met de beleidsdoelen (Lipski 1980:14-15).
Waar de vraag naar transparantie over geleverde zorg op een logische wijze is te
onderbouwen door de wens tot inzicht in subsidiestromen, treden er ook complicaties op in de uitvoer van controle op het hulpverlenen.
Controle, efficiency en effectiviteit zijn de centrale termen binnen de moderne
marktgerichte visie op zorg. Marktwerking zou kwaliteit, keuzevrijheid en efficiëntie
verhogen. Maar volgens Tonkens (2003) reduceert het tegelijkertijd professionals tot
boekhouders. Tonkens verwijt de wens tot controle aan de calculerende burger, en de weerslag op de samenleving die wantrouwend is geworden. Controle op het
hulpverlenen is hiervan een gevolg. Doordat alles vergaand wordt gecontroleerd, wordt de bewegingsvrijheid van de professional gereduceerd en maakt het deze zelfs ‘monddood’ (Ibid:23).
De bovenstaande gegevens dienen als de basis waarop dit onderzoek wordt gedaan. In de volgende paragraaf zal het onderzoek domein zorgvuldig gespecificeerd worden en wordt er tevens dieper ingegaan op doelstelling van dit onderzoek.
9
1.5 Doel & probleemstelling In deze scriptie wordt ten doel gesteld te achterhalen of de verplichting tot
urenregistratie bijdraagt aan de ontwikkeling van professionals, of juist afdoet aan de beroepsgroep. Ook wordt achterhaald of de transparantie die het beoogt ook
daadwerkelijk geleverd wordt, of dat er onbedoelde gevolgen aan het beleid kleven. Dit
wordt achterhaald door twee kanten van de zaak te belichten. Enerzijds zal onderzocht worden hoe de medewerkers aankijken tegen de urenregistratie als beleidsinterventie. Anderzijds wordt gekeken hoe cliënten de beleidsinterventie ervaren.
Om de gevormde probleemstelling te onderzoeken is de volgende hoofdvraag opgesteld:
In hoeverre heeft het urenregistratiebeleid invloed op professionals binnen de GWCA aangaande hun werk en in welke mate treden er bedoelde en onbedoelde effecten van het urenregistratiebeleid op? Er zal gekeken worden of de uitkomsten van de urenregistratie overeenstemmen met
het doel van dit beleid, of dat er onbedoelde uitkomsten meespelen die van invloed zijn op het werkveld van de professionals.
Om de hoofdvraag te beantwoorden zijn de ervaringen van cliënten met
betrekking tot de urenregistratie van belang. Cliënten zijn belangrijke actoren omdat zij degene zijn die persoonlijk ervaren hoe zorg wordt uitgevoerd. Maar vooral zullen de ervaringen van medewerkers van het Leger des Heils worden meegenomen.
Medewerkers zijn de uitvoerders van het beleid. Zij zijn belangrijke actoren bij het
vergaren van informatie. Onder de medewerkers wordt verstaan een ieder die
werkzaam is binnen de intramurale zorginstellingen van de GWCA en werkt met de
urenregistratie. Hierbij is het van belang om niet alleen de groepswerkers te bevragen, maar ook de medewerkers die gespecialiseerd zijn in de financiële kant van de hulpverlening. Hieronder wordt verstaan teamleiders, zorgcoördinatoren en trajecthouders.
Om antwoord te krijgen op de hoofdvraag van dit onderzoek moet een aantal
deelvragen beantwoord worden:
10
•
In welke mate ondervinden cliënten van het Leger des Heils gevolgen van het urenregistratiebeleid; worden cliënten door dit beleid beïnvloed? Hiermee gepaard gaat de vraag of medewerkers van het Leger des Heils gevolgen
ondervinden van het urenregistratiebeleid binnen hun werkzaamheden. •
En in welke mate draagt dit beleid bij aan de ontwikkeling van professionalisme? Of doet het juist hieraan af? Worden de hulpverleners ‘monddood’ gemaakt door de inmenging van beleid?
•
Ook dient de vraag zich aan in welke mate de urenregistratie als beleid voldoet aan de doelen die ermee gepaard gaan; zijn de doelen die het beleid beoogt
verwezenlijkt? Misschien treden er ook wel gevolgtrekking op door dit beleid welke onbedoeld zijn. •
De deelvraag hierboven roept de vraag op in welke mate er onbedoelde
uitkomsten zijn ontstaan die gepaard gaan met de urenregistratie beleid; zijn er
effecten op te merken welke niet de bedoeling van het beleid waren en mogelijk
pervers te noemen zijn? Pervers komt voort uit de theorie van Engbersen (2009) en wordt bedoelt als een gevolg van beleid die nadelig is.
1.6 De relevantie van onderzoek Binnen een instelling als het Leger des Heils is zorg leveren het voornaamste doel. De cliënten staan er centraal. Het werk wat geleverd wordt dient om de cliënten te bedienen van hetgeen ze zelf moeilijk kunnen.
Indien zorg wordt ondermijnd door beleidsinterventies kan dit schade berokkenen aan cliënten. Dit kan op de langere termijn desastreuze gevolgen hebben voor de cliënt en de maatschappij.
Voor medewerkers kan beleid ook nadelig uitwerken. Te denken valt aan een
verhoogde werkdruk of een averechtse uitwerking van het beleid op het hulpverlenen. De waarde van het onderzoek ligt in de noodzaak om kritisch te kijken naar
implementaties van beleid. Wat op papier succesvol lijkt kan in de praktijk falen. Als 11
socioloog is het de taak om kritisch te kijken naar de bedoelde en onbedoelde effecten van beleid. Juist als sociaal wetenschapper is het van belang om elke keer opnieuw
kritisch te kijken naar beleid en de invloed die het heeft op mensengroepen. In dit geval beslaat die groep mensen cliënten en medewerkers van het Leger des Heils.
1.7 Inspiratie Dit onderzoek is geïnspireerd op eerder onderzoek gedaan door het Trimbos instituut, de trendrapportage GGZ 2010, deel 1,. Organisatie, structuur en financiering. In dit
onderzoek wordt aangehaald welke implicaties de marktwerking teweeg heeft gebracht en hoe dit inwerkt op cliënten en professionals. Een van de bevindingen uit dit
onderzoek is de signalering dat GGZ instellingen niet onverdeeld positief zijn over de manier waarop de zorgverzekeraars de inkoop gestalte geven. Er wordt door
zorginstellingen geklaagd over de beperkte speelruimte in de onderhandelingen met de zorgverzekeraars. Door zorgverzekeraars wordt voornamelijk de tijd gemeten die
gespendeerd is met cliënten. Dit leidt tot frustratie onder de professionals. Zij pleiten voor een meer inhoudelijke wijze van meten om zodoende de geboden kwaliteit van zorg te belichten (2010). Deze bevindingen kunnen in zekere zin worden
geëxtrapoleerd naar het Leger des Heils omdat deze organisatie op vele gronden gelijk kan worden gesteld aan de GGZ instellingen. Op eenzelfde wijze als bij de GGZ
instellingen worden ook productafspraken gemaakt met het Leger des Heils. Het gemis aan inhoudelijke belichting van geboden zorg kan zich ook hier wreken onder de professionals.
Wat geldt voor het Leger des Heils, als ook voor de GGZ instellingen, is dat ze zich
steeds heviger moeten weren tegen het dominante, marktgerichte discours dat de organisatie van de zorg steeds sterker in de greep houdt.
12
2. Een half uur: financiële totstandkoming Waar komt de wens tot vergaand registreren vandaan? En op welke wijze wordt er op
controle overgegaan? Om inzicht te krijgen in de manier waarop het financiële
zorgsysteem werkt en hoe er tot registratie wordt overgegaan volgt nu eerst een
overzicht van het speelveld
2.1 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) kan elke ingezetene van
Nederland hulp of zorg ontvangen bij ziekte of een handicap. Indien een persoon
verpleging of een verblijf in een instelling behoeft geldt de AWBZ regeling. De AWBZ-
zorg bestaat uit functiegerichte onderdelen. AWBZ-zorg kan enkel verkregen worden indien de desbetreffende persoon een indicatie heeft (CVZ 2012)
Een AWBZ indicatie kan verkregen worden indien een of meerdere van de volgende problemen aan de orde zijn:
-Somatische (lichamelijke) ziekte, aandoening of beperking -Psychogeriatrische aandoening of beperking
-Psychiatrische aandoening of beperking
-Verstandelijke beperking -Lichamelijke handicap -Zintuiglijke handicap -Visuele handicap
-Auditieve/communicatieve handicap
-Spraak/taalproblemen
Binnen de onderzochte afdelingen spelen voornamelijk de eerste vier beperkingen of handicaps een rol.
13
2.2 AWBZ-brede zorgregistratie Zoals beschreven in het jaarverslag “Handboek Zorgregistratie AWBZ 2010” , bestaat er
de AWBZ-brede zorgregistratie (AZR), die AWBZ cliënten volgt in elke fase van hun zorgproces. Dit houdt in dat zowel de indicaties, de toewijzingen van zorg en het
leveren van zorg hieronder vallen. Ook besluit de AZR tot een eigen bijdrage voor de cliënt op basis van diens financiële situatie. Waar het AZR voor zegt te staan is een efficiënte en snelle regeling om tot zorg te komen. Een bijkomstig doel is het terugdringen van administratieve zaken (2010).
2.3 Zorgketens Informatie uitwisseling vind plaats middels elektronisch berichtenverkeer. Dit alles gebeurd op basis van landelijk vastgestelde standaarden (Externe Integratiestandaarden/EL) en andere overeenstemmingen.
De ketenpartijen die betrokken zijn bij de AWBZ bestaan uit de volgende partijen: Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), welke de indicaties levert, gevolgd door het
zorgkantoor die de zorg toewijst en de zorgaanbieder welke de zorg ten uitvoer brengt. Het Centraal Administratie Kantoor (CAK) bepaald ten slotte de eigen bijdrage. (2010). Figuur 1: Samenstelling zorgketen AWBZ
Bron: Handboek Zorgregistratie 2010
14
Ter vastlegging van alle afspraken, uitgangspunten en technische regels voor AZR, heeft
het CVZ een BEP-model opgezet en het Handboek Zorgregistratie AWBZ. Het BEP-model (figuur 2) bezit alle bedrijfsafspraken, EL-standaarden en overige processen. De
integrale samenhang van het AZR komt erin terug. Het model biedt een overzicht over de werking van AZR (2010). Figuur 2: AZR proces
Bron: Handboek Zorgregistratie 2010
2.4
Standaardisering in zorg
Wat opvalt in AZR is de vergaande wijze van standaardisering. Landelijk wordt
informatie vastgelegd en worden er uitwisselingen gedaan op basis van vastgestelde standaarden.
De uitleg die hierbij gegeven wordt gaat in op het basisprincipe van de Zorgregistratie,
‘vrijheid in gebondenheid’ (2010:14). Met vrijheid wordt de keuzevrijheid bedoelt die organisaties hebben om hun eigen registratiesysteem te hanteren. De GWCA heeft
hierin gekozen om het Clever registratiesysteem te gebruiken. Gebondenheid beslaat
het principe dat elke organisatie die put uit de AWBZ gelden, de EL-standaarden dient
na te leven. Dit houdt in dat alle informatie op gelijke wijze wordt geregistreerd en dat er op eenzelfde wijze wordt vastgelegd, als ook gecommuniceerd middels het digitale systeem (2010).
15
2.5
Indicatiestelling
Figuur 3: proces van indicatiestelling
Bron: Handboek Zorgregistratie 2010 Het CIZ en het zorgkantoor zijn beide betrokken bij het indicatieproces. De eerste partij
stelt een indicatie, de tweede partij ontvangt de indicatie. Het CIZ besluit de hoeveelheid of intensiteit van zorg, die wordt vastgelegd in het indicatiebesluit (figuur 3). Met als tussenstap het AZR, gaat de indicatie naar het zorgkantoor voor bevestiging. Het
zorgkantoor bevestigt het besluit (figuur 3). Zorgaanbieders, waaronder de GWCA
kunnen dan een aanbod indienen waaruit de cliënt een keuze maakt. In realiteit is het echter vaak zo dat de keuze niet geheel bij de cliënt ligt, tenminste niet in de
maatschappelijke opvang. Dit komt doordat er veel zorgbehoevenden zijn terwijl het aanbod klein is.
De wijze waarop een indicatie wordt geregeld geldt ook voor de her-aanvraag hiervan
door bijvoorbeeld het GWCA zelf.
Voor de intramurale zorginstellingen, waar de afdelingen van onderzoek onder vallen, zijn een aantal voorwaarden van belang voor het verkrijgen van AWBZ gelden. Ten eerste wordt er voor intramurale zorg gewerkt met zorgzwaarte pakketten. Deze pakketten beslaan de aard en ernst van de problematiek van de cliënten, en de
hoeveelheid zorg die hierbij nodig wordt geacht. De hoeveelheid zorg wordt vertaald naar klassen. Deze variëren van klasse 1 tot en met 4. De realiteit zoals die zich
ontvouwd binnen de GWCA, geeft een beeld dat er vaak tot maximaal klasse drie wordt geïndiceerd. Het tijdbestek van een indicatie wordt vastgelegd in een geldigheidsperiode.
16
Er dienen ook aanvullende gegevens bekend te zijn om een juiste AWBZ financiering te krijgen. Dit betekent dat er wordt gekeken naar de leveringsvorm van zorg. Voor
cliënten die onder zorg komen te staan van de GWCA betekent dit dat er zorg in natura wordt aangevraagd. Als bijkomende vorm wordt ook wel een beroep gedaan op
activiteiten per functie voor bijvoorbeeld activering doeleinde. In eerste instantie wordt ingezet op zorg in natura.
Om AWBZ zorg in natura te krijgen is AWBZ erkenning nodig. Dit impliceert dat je als
organisatie moet voldoen aan een groot eisenpakket, dat door het ministerie van VWS
wordt opgesteld en goedgekeurd. De GWCA voldoet aan alle gestelde eisen. Dit betekent dat er met het zorgkantoor productieafspraken worden gemaakt (2010). De zorginstelling is nu tot productieleverancier verheven.
2.6 Standaardisatie vanuit Leger des Heils De W&G werkt vanuit een Unique-Selling Point, of USP-strategie, samen met de door het Leger des Heils ontwikkelde ‘globaalproducten’. De USP-strategie is in feite een
marktterm waarmee het Leger des Heils haar producten onderscheidend maakt, uniek.
De globaalproducten zijn de gestandaardiseerde producten die het Leger des Heils door het hele land levert. Een van die gestandaardiseerde globaalproducten is de
bekostigingssystematiek en informatiehuishouden (Centrale ondernemingsraad W&G
2009). Vanuit het interne Clever- zorgregistratiesysteem, vindt vertaling plaatsvinden naar de externe zorgregistratie- en verantwoordingseisen. De urenregistratie wordt
middels dit registratiesysteem ten uitvoer gebracht en de gegevens worden uiteindelijk doorgestuurd naar het college voor verzekeringen. Zorgverzekeraars krijgen zodoende meer inzicht in de zorg en kunnen daardoor de financiën beter afstemmen op de zorg
die daadwerkelijk geleverd wordt Toch kan worden gesteld dat de focus vooralsnog ligt op de ‘meetresultaten’ en minder op de inhoudelijke zorg. Een rudimentaire uitkomst van geleverde zorg is zodoende het resultaat.
17
2.7 Publieke wens Owen en Rogers (1999) beargumenteren dat het publiek recht heeft om te weten hoe
publiekelijke gelden worden gespendeerd in de publieke arena, en dat dit geleid heeft tot een vertaling naar effectieve sociale interventies (Owen & Rogers 1999:263).
Verschillende belanghebbende (stakeholders) kunnen onderscheiden worden, die allen verschillende belangen behartigen die tegemoet moeten komen aan wat voor hun van
belang is (Owen & Rogers 2007:78). In dit geval zijn de belangrijkste belanghebbenden
duidelijk te onderscheiden, namelijk het ministerie van volksgezondheid, welzijn en
sport (VWS), het college van zorgverzekeringen (CVZ) en zorgverzekeraars Nederland (zie figuur 1).
Voor deze organisaties, gestuurd vanuit de overheid, is kostenbesparing van noodzaak
omdat naar de zorg steeds meer bruto nationaal inkomen (bni/bnp) gaat. Inzicht in het
daadwerkelijke zorg leveren is hierbij een manier om zowel toezicht te creëren op zorg, als ook om bevestiging te vinden in de kosten-efficiency, en te bekijken wat er met de subsidies gebeurd.
Dat er mechanismen worden bedacht die inzicht creëren in de geldstromen is op
zich een positief gegeven. Om de vraag vanuit de samenleving om inzichtelijk te maken
waar de uitgaven van publiekelijk geld heengaan, wordt tegemoet getreden, en is het
begrijpelijk dat er systemen ontwikkeld worden die transparantie bieden op zorg. Maar
de keerzijde die hieraan verbonden is betreft zowel de vergaande bureaucratisering die hier mogelijk mee gepaard gaat, het verzwarende takenpakket dat er mogelijk mee gemoeid is en het wantrouwen wat dit kan veroorzaken ten opzichte van de
professionals. Deze aspecten dienen in kaart te worden gebracht om erna te bezien of
de uitvoer van de wensen vanuit de samenleving en stakeholders wel het beoogde effect
sorteren, of dat implicaties de overhand hebben.
We hebben nu inzicht verworven in de wijze waarop de financiën binnen de zorg zijn
uitgezet in systemen, en hoe controle vorm heeft gekregen binnen deze systemen.
Hoe wordt beleid ingezet om de financiële besogne te beteugelen?
Trappenburg (2005) bepleit dat de controlewens te ver is doorgeschoten. Er is in
Nederland een controle explosie opgetreden in de gezondheidszorg. De gevolgen die
opspelen vanuit de vergaande controlemechanismen zijn in dit onderzoek van waarde. 18
3. Drie kwartier: theoretische beschouwing 3.1 Het rationaliseringsproces Als we kijken naar zorginstellingen als productieleverancier en de bijkomende beoogde doelen als transparantie, vergaande verantwoordelijken, optimalisering en efficiëntie, komen we al snel uit bij de basisbeginselen van rationalisering zoals die ooit werden beschreven door Max Weber in “The Protestant Ethic and the Spirit of Capitalism”. In
deze theorie beschrijft Weber hoe religie –in dit geval protestantisme- heeft bijgedragen aan vergaande rationalisering. Deze rationalisering heeft op haar beurt weer
bijgedragen aan de wijze waarop de economie zijn vorm heeft aangenomen en hoe rationalisering door alle facetten van de economie is doorgedrongen. Zoals Weber omschreef: “specific and peculair rationalism” (Stones 2007). De vergaande
rationalisering heeft volgens Weber gezorgd voor wat hij omschrijft als de ‘Iron Cage’ waar we in leven. Hiermee bedoelt hij dat de rationalisering zorgt voor vergaande bureaucratisering, die ons steeds verder aan banden legt. Bij het zoeken naar
transparantiemechanismen binnen de zorg komen bureaucratische aspecten kijken. In eerste instantie komt de wens tot transparantie weg bij het wantrouwen vanuit de samenleving op hulpverlenen.
Doordat zorgverzekeraars een zekere mate van wantrouwen hebben tegenover de hulpverlening en inzicht willen in de geleverde zorg, wordt nieuwe regelgeving
ontwikkeld en geïmplementeerd binnen de zorginstellingen. Bij de doelstellingen en wensen vanuit de maatschappij hoort het streven naar maximale effectiviteit van
praktische doelen, die wordt bewerkstelligt door de ‘instrumental rationality’ (Stones
2007). De urenregistratie is een bureaucratisch gereedschap, ofwel ‘instrumental
rationality’, die moeten zorgen voor maximale efficiency en transparantie, terwijl het ook bijdraagt aan wat Weber zo mooi noemde het ‘Iron Cage’ principe.
Ook Farganis (2008) beschrijft in Readings in social theory dat Weber bureaucratie ziet als “the means of transforming in social action into rationally organized action”
(Ibid:95). Transformatie betreft dan het omzetten van sociale interacties naar rationeel
bedachte en georganiseerde interacties. Zodoende is er geen ruimte meer voor toeval en 19
worden omgangsvormen op rationale wijze gestalte gegeven en niet meer op spontane
en emotionele wijze.
In grote lijnen zien we deze transformatie zich voltrekken binnen de zorg.
Rationalisering zoals Weber het ziet gaat in op steeds wijder verbreidde vormen van
controle en het streven naar maximale winstbejag. De rationalisering heeft bijgedragen aan de wijze waarop de economie zijn vorm heeft aangenomen en hoe rationalisering
door alle facetten van de economie is doorgedrongen, ook binnen de gezondheidszorg. Weber zijn sociologische ontwikkelingsthese kan omschreven worden als een steeds
voortzettend uitbreiden van handelen wat doelgericht, zuiver rationeel, weloverwogen en calculerend is. Ook het sociale handelen wordt ingeperkt omwille van deze
vergaande rationalisering. Dit wordt ook wel de ‘onttovering’ van de wereld genoemd,
alles wordt beredeneerd, niets meer op emoties of gevoel tot uitvoer gebracht (Farganis 2008:87).
Van belang binnen dit onderzoek is de mate waarin er binnen de GWCA ‘onttovering’
van contact tussen hulpverleners en cliënten ontstaat door de invloed van regelgeving welke zorg efficiënter en effectiever moet maken. Bureaucratisering van de zorg heeft weerslag op het hulpverlenen in het algemeen. Het registratiebeleid is een van de
interventies binnen de GWCA die zorgen voor een veelvoud aan extra regelgeving en
controle op de uitvoer van het hulpverlenen. In dit onderzoek wordt getracht om inzicht te verkrijgen over de manier waarop hulpverleners zich gecontroleerd voelen door het registratiebeleid en in hoeverre het doorspeelt in de wijze waarop zij hun werk
uitvoeren. De mate waarin hulpverleners zich bevangen voelen in de ‘Iron Cage” is van belang
3.2 Nieuw idioom Rationalisering neemt toe doordat de werkelijkheid in toenemende mate wordt
gesystematiseerd en geordend. Door deze wijze wordt de beheersbaarheid en de
voorspeldbaarheid van de menselijke (inter) acties vergroot. Er ontstaat steeds meer rede in het menselijk handelen. Het rationaliseringsproces gaat gepaard met het
ontstaan van allerlei instrumentele concepten zoals rechten en plichten, burgerschap en 20
burgerzin, straf en beloning en efficiëntie en effectiviteit. Deze termen zijn niet zomaar terug in het maatschappelijk discours, maar volgen in naleving van politieke
bewustwording van betaalbaarheid van de welvaartsstaat en de uitkomsten van
wetenschappelijke studies over misbruik en onrechtmatige toepassing van de sociale voorzieningen. Verschuivingen in beleid vinden veelal neerslag in een nieuw idioom
(Engbersen 2009:139). Dit kwam al duidelijk naar voren in paragraaf 2.7 waarin het maatschappelijk discours nieuwe verwachtingen schept ten aanzien van zorg.
Het nieuwe discours is ook van invloed op wetenschappelijke processen Dit valt te zien in de manier waarop de wetenschap middelen bedenkt ter bevordering van controle. Het creëren van mechanismen om zorghandelingen te kunnen meten is daar een onderdeel van.
Als we kijken naar de methodes die meten mogelijk maken; het registeren, en de
doelstellingen die gepaard gaan met de eis tot registratie komen we al snel uit bij de bedoelde effecten die beleid zou moeten sorteren. Maar is het zo dat er alleen maar bedoelde effecten optreden door beleidsinterventies? En in welke mate ervaren
werknemers en cliënten mogelijke bijeffecten, ofwel onbedoelde effecten die door beleidsinterventies ontstaan zijn?
3.2.1 De onbedoelde effecten van beleid Engbersen (2009) stelt in ‘Fatale remedies: over de onbedoelde effecten van beleid’ dat beleidsinterventies gedragsreacties oproepen, die er aan bijdragen dat
beleidsdoelstellingen niet volledig worden uitgevoerd. Engbersen verwijst naar de auteur Siebe (1981) die beweert dat in de uitwerking van beleid juist het
tegenovergestelde wordt bereikt dan wat met het beleid geoogd wordt. Engbersen ziet
de niet bedoelde uitwerking van beleid als tragische en ironische aspecten, en ziet deze beleidsaspecten bij alle beleidsparadigma’s een rol spelen (Ibid:12)
Engbersen brengt de visie van Burawoy naar voren, een denkwijze waarmee hij zich
verbonden voelt. Zo stelt Burawoy een ‘organische publieke sociologie’ voor, waarbij sociologen de dialoog aangaan met het maatschappelijke publiek (civil society) en in 21
samenspraak kennis wordt vergaard. Engbersen voelt veel voor de consensus die er
moet bestaan tussen de wetenschappelijke interpretatie van vraagstukken en die van
het publiek. Het publiek is nodig om beleid ook daadwerkelijk van de grond te krijgen (ibid:20). Daarom is het van belang om vanuit een wetenschappelijke benadering te
kijken naar de wijze waarop beleid ontstaat vanuit de samenleving, en de weerslag die
dit beleid heeft op de hulpverlening.
Ook in de negentiende eeuw schreef Herbert Spencer al over de onbedoelde gevolgen van beleid. In ‘The Man versus the State’ gaat hij in op wat hij de ‘gedachteloze
regelgeving’ noemt en die hij signaleert binnen verschillende beleidsterreinen. Spencer (1969: 118) schrijft: ‘(...) uninstructed legislators have in past times continually
increased human suffering in their endeavor’s to mitigate it (...)’. Wat we kunnen
opsteken van deze inzichten van Spencer, is dat er bij het vormgeven van beleid rekeing met worden gehouden met de onbedoelde effecten die het kan sorteren. Een ‘bijsluiter bij sociaal beleid’ verdient alle aandacht. (Engbersen: 23-24). 3.2.2 Perverse effecten Engbersen behandelt in zijn werk naast Spencer nog meer klassieke sociologen die allen de onbedoelde effecten van beleid blootleggen. De Tocqueville geeft in zijn werk een verklaring voor het ontstaan van de Franse revolutie. In de verklaring komen de
‘perverse effecten’ van beleid bloot te liggen. Perverse effecten zijn de onbedoelde
effecten van beleid welke een negatieve invloed hebben op de omgeving waarin beleid is geïmplementeerd (ibid:25). De Franse revolutie ontstond door enerzijds stijgende verwachtingen en er tegenover relatieve deprivatie. Ook Marx beschrijft hoe
tegengestelde belangen binnen het kapitalisme zou leiden tot de val van dit systeem. Dit doordat er een grote groep van verpauperde mensen zou ontstaan die van hun arbeid vervreemd was geraakt. Kapitaal en arbeid zijn contradicties in dit perspectief, en
daardoor de aanzet tot het ontstaan van perverse effecten. Ook Weber behandelt de perverse effecten van beleid in zijn werk over de protestantse ethiek en de
wordingsgeschiedenis van het kapitalisme. In zijn perspectief is de protestantse ethiek
de motor geweest voor het ontstaan van het kapitalistisch systeem. Tegelijkertijd is dit kapitalistisch systeem vernietigend gebleken voor de protestantse ethiek. Een laatste 22
klassieke socioloog die Engbersen noemt is Durkheim. Zijn verhandeling over anomie
geeft ook een illustratie weer van perverse effecten. Durkheim schetst een beeld waarin de toename van welvaart zorgt voor een vermindering van het individuele welzijn. Doordat sociale banden verzwakken en morele codes veranderen of vervagen, kan anomie optreden (Ibid:25-26).
Wat de klassieke sociologen naar voren brengen betreft het methodologisch
probleem van het vaststellen van intenties van beleid doordat het niet zeker is voor wie
welk beleid voor- of nadelen oplevert. Een ander methodologisch probleem is het (niet) kunnen aanwijzen van directe oorzaak-gevolgrelaties. Oorzakelijkheid vaststellen is
problematisch en dus wordt beleid vaker gefundeerd op zaken die niet per se de
oorzaak zijn van een probleem. Ook speelt de tijddimensie mee in de problematiek van
de onbedoelde effecten van beleid. Tijd en plaats zijn van grote invloed op de vorm van beleid (ibid:26).
De klassieke sociologen hebben allen laten zien hoe de onbedoelde gevolgen van het
handelen van mensen een thema is welke van waarde is voor de sociologie. De
onbedoelde gevolgen zijn ook wel het ‘eigenlijke object’ van de sociologie. Karl Popper gaf aan dat het voor de sociale wetenschappen het belangrijkste doel zou moeten zijn om de onbedoelde gevolgen van intentioneel menselijk handelen te analyseren (Engbersen 2009:90). Dit geeft deze scriptie een glansrijk bestaansrecht.
Onbedoelde, of perverse effecten van beleid spelen door in het werkveld van de
professional binnen de zorg. Dat roept de vraag op wat een professional eigenlijk is? En in welke mate beïnvloedt beleid de rol van professionals? Daaraan gekoppeld rijst de vraag op of professionals zich kunnen weren tegen de invloed van beleid.
3.3 Professionalisme Professionalisme wordt vaak verbonden met een aantal kenmerken op grond waarvan een beroep zich een professie mag noemen. Deze manier van kijken naar
professionaliteit wordt ook wel de attributiebenadering genoemd. Een voorbeeld van een theoreticus die deze benadering inzet is Freidson.
In de theorie van Freidson (2001), ‘Professionalism, the third logic’, wordt onderscheidt gemaakt tussen drie logica’s die het werkveld beïnvloeden, reguleren en contoleren. 23
Freidson legt profesionalisme uit als ‘institutional circumstances in which the members of occupations rather than consumers or managers control work’. De markt legt hij uit als ‘those circumstances in which consumers control the work people do’. Bureaucratie legt
hij uit als ‘those in which managers are in control’. (Ibid:12).
Freidson maakt het onderscheid op basis van meerdere uitgangspunten, waaronder: waardering, ideologie, arbeidsdeling, arbeidsmarkt en educatie.
In de logica van de markt gaat het om de controle die de consument uitoefenend
door middel van het wel of geen gebruik maken van producten en diensten. Indien er aan de vraag van de consument voldaan kan worden is de markt toegankelijk voor
iedereen. Opleiding is dan niet per se een vereiste en ook carrièremogelijkheden zijn veelal vraag-gestuurd (Ibid:64).
In de logica van de bureaucratie betreft het de controle die wordt uitgeoefend
door managers en ambtenaren. Als eerste heeft Max Weber (1864-1929) heeft de
bureaucratie als ideaaltype uiteengezet in zijn theorie. Hij beschreef de bureaucratie als een hiërarchische structuur waarin de rationeel-legale autoriteit legitiem is. Een
belangrijk onderdeel van het bureaucratisch bestel is de openheid van regelgeving en protocollen die opgevolgd dienen te worden en iedere actor gelijke kansen biedt.
Discretie, scholing en leven volgens de reglementen is een voorwaarde om carrière te kunnen maken (Ibid:66-67).
De logica van professionalisme wordt bedreigd door de andere twee logica’s
doordat er steeds verdergaande marktwerking optreedt binnen de zorg en er alsmaar
meer regelgeving bijkomt. Freidson; ‘(…) their position is being seriously weakened in the name of competition and efficiency’ (ibid:3). Ook Tonkens (2003) bevestigt de
overmatige bureaucratie waarmee de maatschappelijke dienstverlening wordt geconfronteerd (WRR, 2004:200).
Binnen de logica van professionalisme komt naar voren dat de discretionaire
ruimte en bevoegdheden om te handelen naar eigen inzichten van belang zijn. Deze
discretionaire ruimte en vrijheid is een groot goed voor professionals (Lipski 1980). De ruimte hiervoor is verkregen vanuit de maatschappij, op basis van de kennis en
kundigheid die professionals bezitten, en komt voort uit verschillende kenmerken van professionalisme.
24
3.3.1 De vijf kenmerken van professionalisme Freidson (2001) benoemt eerder geschreven werk over professionalisme en komt hierdoor bij vijf kenmerken van een ideaaltypische professional:
Waardering: Door het gespecialiseerde werk dat professionals uitvoeren, dat is mogelijk gemaakt door vakbekwaamheid en een gerichte opleiding, ontstaat waardering voor de professie vanuit de samenleving. Ook leidt de specialisatie en de bijpassende opleiding
ertoe dat een geïnstitutionaliseerde monopolypositie wordt ingenomen, een positie die
door de maatschappij wordt geaccepteerd doordat er een behoefte bestaat aan discrete
professionals die beschikken over de nodige kennis en vaardigheden (ibid:17-35).
Arbeidsdeling: De professionals herenigen zichzelf in beroepsgroepen. Dit maakt dat er
zelfbeschikking bestaat over de controle en interne arbeidsdeling. Ook geeft het ruimte voor exclusief spreekrecht over hun specifieke deel van het werk. De kwaliteit van het
eigen werk ligt zodoende in de handen van de professionals (ibid:36-60).
Arbeidsmarkt: De beroepsgroepen waarvan de professionals deel uitmaken zijn zowel intern als extern beschermd en als zodoende erkend. Toetreding tot de beschermde
beroepsgroepen is gebaseerd op de beroepskwalificaties. Titels van professionals zijn officieel beschermd en geregistreerd in beroepsregisters(ibid:61-82).
Educatie: Middels hoger onderwijs wordt kennis gevormd over de specifieke
specialisatie. Deze formele scholingsprogramma’s worden gecontroleerd door de
beroepsgroepen op kwaliteit en doelgerichtheid. De controle en beïnvloeding van de
scholingsprogramma’s worden buiten de arbeidsmarkt om geregeld. De scholing van professionals is belangrijk bij het ondersteunen van de discretionaire bevoegdheid (ibid:83-104).
Ideologie: Freidson (2001) gaat er van uit dat de professional een zekere vorm van
toewijding bezit die gekoppeld is aan een maatschappelijke betrokkenheid. Het streven naar maatschappelijke vooruitgang zou belangrijker moeten worden geacht door de
professional dan het streven naar economische winsten of het onnadenkend opvolgen
van de regels en procedures. Freidson benadrukt de roeping van de professional om het werk te doen, die het leven van de professional zinvol maakt en een identiteit verschaft (ibid:108). De professional wil zich inzetten voor de cliënt, en denkt hierbij te weten
wat nodig is voor een cliënt, ongeacht of deze het er mee eens is. Doordat er vanuit de 25
positie van de cliënt weerstand kan ontstaan is de discretionaire ruimte voor professionals van groot belang (ibid:103-123).
De vijf genoemde kenmerken dragen bij aan de eigen beroepscodes en
schorsingsrechten. Ook de wetenschappelijke inhoud draagt bij aan de gelegitimeerde
wijze van uitoefening van het beroep. Maatschappelijke erkenning hierdoor is ook van grote waarde.
3.3.2 De ‘hoge’ en ‘lage’ professionals Freidson maakt onderscheidt tussen de ‘hogere’ beroepsgroepen en de ‘lagere’
beroepsgroepen. De hogere beroepsgroepen beslaan de beroepsgroepen die een hoge mate van handelingsvrijheid bezitten en die vaker onderling controleren op elkaars
werk, en worden gedomineerd door een hiërarchische bovenlaag van managers of door de markt. Deze laag bezit een autonome professionaliteit doordat controle volledig bij de professie ligt. De ‘lagere’ beroepsgroep, waar de hulpverleners uit dit onderzoek
onder vallen, worden door Lipksi (1980) behandeld zijn werk ‘street-level bureaucrats’.
3.4 Street-level Bureaucrats Lipski noemt de groepen mensen die werken voor de publieke zaak -en bekostigd worden vanuit de overheid- street-level bureaucrats.
Wat hij naar voren brengt is de inzet van street-level bureaucrats, die altijd gepaard
gaat met inbreng van de overheid. Doordat hulpverleners de leverancier zijn van de sociale voorzieningen, zijn ze de aanleiding tot politieke controversie (1980:4). Elke vorm van beleid, bedacht ter ontwikkeling van overheidsvoorzieningen, of om deze meer efficiënt komt op de schouders van de uitvoerende krachten terecht.
Wat volgens Lipski onderscheidend is voor publieke werkers is de relatieve autonomie
die ze bezitten in de uitvoer van het werk. Dit komt doordat ze vanuit hun professie
relatief veel vrijheid kunnen innemen. De kwaliteit van zorg wordt bijvoorbeeld voor
een groot deel gecreëerd door wat de werknemers bewerkstelligen. Dit betekent niet
26
dat alle vrijheid aan hun kant is, maar wel dat er vrijheid is om de regels toe te passen al naargelang het eigen inzicht (Lipski 1980; Freidson 2001). 3.4.1 Het belang van de discretionaire ruimte Lipski benoemd een drietal redenen waarom er veel ruimte is voor discretie onder
hulpverleners. Discretie in deze context beslaat de vrijheid of autoriteit om beslissingen te nemen en te handelen naar eigen inzicht.
De eerst reden beslaat de gecompliceerde omgeving waarin hulpverleners werken. Het
is daardoor vaker niet haalbaar om het werk te reduceren tot beleidsprogramma’s. Ten tweede moeten hulpverleners reageren op de menselijke dimensies van de situatie. Dit impliceert aanpassing aan de omstandigheden waarin mensen zich bevinden en wat er dan van professionals wordt gevraagd. Dit valt niet vast te leggen in vooropgezette protocollen.
Als derde punt verwijst Lipski naar de wijze waarop hulpverleners zich positioneren,
namelijk als de sleutel tot verbetering van de situatie waarin een cliënt zich bevindt. Dit
maakt dat het nodig is dat hulpverleners de ruimte moeten innemen in hun werkgebied om de legitimiteit van de welvaartstaat te waarborgen, terwijl ze op hun beurt ook de grenzen stellen aan de interventies vanuit de overheid (1980:14-15). 3.4.2 Wij vragen u te draaien Vaak is er binnen de publieke sector een discrepantie tussen de demand (vraag) en
supply (aanbod) side. Indien er wordt geïnvesteerd in de demand side -om te voldoen
aan de supply side- impliceert dit vaak dat er ruimte komt voor extra voorzieningen om aan de zorgbehoefte te voldoen. Tegelijkertijd brengen de extra voorzieningen weer
nieuwe behoeften met zich mee vanuit de samenleving waar weer aan voldaan moet worden. Snijden in de voorzieningen wordt vanuit de samenleving vaak moeilijk
geaccepteerd, hiermee wordt er in tijden van bezuinigingen extra druk gelegd op de street-level-bureacrats aangezien deze de druk zal moeten opvangen waar voorzieningen ophouden te bestaan (1980:33-37).
27
3.4.3 De hulpverlener en de opdrachtgever Lipski geeft aan dat de conflicten die er bestaan binnen de street-level bureaucracies (instellingen waar street-level bureaucrat werkzaam is) zijn uit te zetten in drie karakteristieken:
-Klantgerichte doelstellingen conflicteren met de sociale engineering doelstellingen;
-Klantgerichte doelstellingen conflicteren met de centrale doelstellingen van een organisatie;
-Doelstellingen conflicteren omdat de rolverwachting, welke de street-level bureaucrats hebben, gecommuniceerd worden door een veelvoud aan conflicterende referentiegroepen.
Sociale engineering doelstellingen betreft de standaardisering vanuit een organisatie. Deze standaardisatie wordt aangebracht om cliënten, die in een afhankelijke positie
verkeren ten aanzien van de hulpverlener te beschermen, maar tegelijkertijd creëert dit een vergaande afhankelijkheid ten aanzien van de organisatie en diens regelgeving, Dit kan de bescherming van sommigen vergroten, maar ook de positie van velen
beïnvloeden. De sociale engineer doelstellingen kunnen dan ook van een dwingend en normatief karakter zijn (1980:43). Hulpverleners dienen zich de standaardiseringen aan te meten en op te leggen aan de cliënten. Waar er begrip is voor regelgeving die
cliënten in bescherming neemt, zijn de uitkomsten -die voor alle cliënten gelden- soms
moeilijk behapbaar. Dit maakt een discussie los onder de hulpverleners over de waarde en noodzaak van beleid, ook al lijkt dit beleid in eerste instantie bij te dragen aan goede
hulpverlening. Ook kan het tegenwerkend zijn op de discretionaire ruimte die van groot belang is voor de hulpverleners (Freidson 2001; Tonkens 2003: 143).
Dit contrast komt ook naar voren in de strijd tussen organisaties en
medewerkers als het gaat om verschil in doelstellingen. De mogelijkheden van
hulpverleners om een individuele benadering te kunnen hanteren, gaan gepaard met de mogelijkheden die hiervoor worden gegeven door de organisatie. Organisaties hebben veelal een focus op productie, waardoor medewerkers concessies moeten doen
betreffende zorgverlening.
Wat Lipski (1980) ook aangeeft is het contrast tussen de doelstellingen van de
hulpverleners en die van de organisatie over het ondergeschikt maken van individueel 28
klantgerichte oriëntaties, naar massa processen. Het contrast treedt op als er vanuit de individuele benadering, handelingen worden afgestemd op routinegerichte en massa productie georiënteerde werkvoorzieningen. Indien er geen grenzen worden gesteld aan de benadering van de supply side, vanuit de demand side, door steeds
verdergaande uitbreiding van zorg leveren, zal de kwaliteit van zorg in het geding raken. Kwaliteit van zorg kan niet gewaarborgd worden indien er niet wordt
geïnvesteerd in de demand side van een organisatie (ibid:45). Uiteindelijk zal er ook vanuit de samenleving een reactie komen op de ondermaatse zorg.
Hulpverleners staan onder druk doordat moeten opboksen tegen de druk vanuit de samenleving, het publieke oordeel over efficiëntie en effectiviteit (ibid:45).
Model 1: verband theoretisch kader
29
4. Een uur: methodologie 4.1 Onderzoek, data & methode Dit onderzoek is van kwalitatieve aard. Deze vorm sluit het best aan bij de hoofdvraag. In het onderzoek ligt de focus op de ervaringen die hulpverleners hebben met implementaties van beleid. Er wordt gezocht naar gevoelens, ervaringen en
betekenistoekenningen van de hulpverleners ten opzichte van hun werkterrein. Er
wordt in het onderzoek getracht om grip te krijgen op de wijze waarop hulpverleners de inmenging van beleid ervaren en in welke mate ze het als invloed ervaren op hun
dagelijkse werkzaamheden. Bryman (2008) beschrijft dit als volgt; ‘seeying trough the eyes of the people being studied’ (ibid:385). De wijze waarop de hulpverleners beleid ervaren zal in dit onderzoek niet tegemoet getreden worden als een vaststaand, objectief gegeven, maar als een constructie van dagelijkse toekenningen van
betekenissen door de hulpverleners. Hoe beleid wordt geïnterpreteerd en gewaardeerd heeft te maken met de manier waarop hulpverleners kijken naar hun professie.
Hierbinnen onderscheiden zij zaken die voor hen toebrengen aan hun vakgebied of
specialisatie, maar ook waar deze tekort doet aan hun professionaliteit (Duyvendak et al 2006:15)
Het onderzoek kan ook een case study worden genoemd (Bryman 2008:52).
Binnen een case study wordt ruimte gelaten voor de respondenten om de werkelijkheid te schetsen aan de hand van hun ervaringen. Deze visie past bij zowel de ontologische
visie van het contructivisme, waarbij er vanuit wordt gegaan dat de werkelijkheid geen statisch gegeven is, maar een constructie van interacterende actoren (Bryman 2008:
19). Ook past de epistemologische visie van het interpretativisme, waarbij de nadruk ligt op de interpretatie van de sociale werkelijkheid. Het gaat dus niet zozeer om het willen
‘verklaren’, maar juist het ‘begrijpen’ van de situatie (ibid:20). De socioloog Max Weber noemde dit ook wel het ‘verstehen’ , om zodoende de sociale werkelijkheid vanuit de onderzoeksgroep te bezien.
In eerste instantie leek het vrij gemakkelijk om met het onderzoek te beginnen. Als
werknemer van het Leger des Heils dacht ik voordat het onderzoek van start ging dat ik best een goed beeld had van de achtergrond en doelstellingen van de organisatie. Ook 30
de manier van werken met de urenregistratie en de uitwerking op het hulpverlenen had ik aan den lijve ondervonden. Bij nader inzien kwamen er toch een aantal zaken naar voren waarover meer informatie moest worden ingewonnen.
Om tot daadwerkelijk onderzoek te kunnen overgaan was de oriëntatiefase van
belang. Verschillende soorten data moest bij elkaar worden verzameld zodat er inzicht
kon ontstaan in de manier waarop de financiële stromen binnen de hulpverlening lopen.
Aan de andere kant was het ook van belang om data te verzamelen over de manier waarop het Leger des Heils, en in dit geval GWCA, de financiële structuur hebben geïmplementeerd binnen de eigen organisatie.
Zowel de website van het Leger des Heils is hiervoor geanalyseerd, als verschillende
jaarverslagen en informatieliteratuur van de organisatie.
Om inzicht te krijgen in de financiële structuur van de zorg heb ik meerdere
websites en handboeken geanalyseerd. Uiteindelijk is de keuze gemaakt om een apart hoofdstuk samen te stellen waarin de financiële situatie uitgewerkt is. Dit is gedaan omdat de urenregistratie voortkomt uit een achterliggende structuur. Deze diende
blootgelegd te worden om de uitkomst van de controlefunctie -de urenregistratie- te
kunnen begrijpen.
Er is geput uit recente literatuur om de geldigheid en verbinding met de huidige tijd te waarborgen. Ook heb ik gelet op de betrouwbaarheid van de data. Dit door alleen te putten uit documenten van het Leger des Heils, de zorgverzekeraars en overheid.
Typerend voor dit soort documenten als databronnen in sociologisch onderzoek is dat
de bronnen niet door de onderzoeker zelf worden geproduceerd maar al ‘out there‘ zijn
en ‘waiting to be assembled and analysed’ (Bryman 2008:515).
4.2 Keuze & werving respondenten Naast het online verzamelen van achtergrond informatie bestond het belangrijkste
onderdeel van dit onderzoek uit het doen van semigestructureerde interviews, omdat dit goed aansluit bij een kwalitatieve aanpak.
Er is in eerste instantie geselecteerd op afdelingen, doordat deze moesten voldoen aan
een aantal voorwaarden zoals; onderdeel zijn van het Leger des Heils en het hebben van 31
een doorstroomfunctie. Door de functie ‘doorstroom’ is het registreren van uren een verplichting.
Wat er op deze specifieke afdelingen van belang is betreft de wijze waarop door
de hulpverleners met de urenregistratie wordt omgegaan. Hoe ervaren de medewerkers de inmenging van beleid? Wat doet het met hen in hun werkomgeving? Welke
implicaties ondervinden zij? De omgeving waarin de hulpverleners werken is dus van groot belang. Beleid implementaties worden doorgevoerd waar hulpverleners weer
invloed van ondervinden. Welke invloed zij ondervinden komt ook het beste tot uiting
op de werkplek zelf. Daarom heb ik er bewust voor gekozen om de interviews te houden binnen de werksfeer. Ik heb alle afdelingen bezocht en er gesproken met medewerkers
en cliënten. De afdelingen zijn belangrijke plekken binnen de case study en daarom heb ik een aantal keren dezelfde plekken bezocht om een goede indruk op te doen van de werkplek. Kijkende naar de wijze waarop de hulpverleners het werk ten uitvoer
brachten leverde informatie op die later binnen de interviews weer terug gereflecteerd konden worden.
Een voordeel, maar tegelijkertijd hetgeen wat om continue afstandsbewaking
vroeg is het feit dat ik zelf jarenlang werkzaam ben binnen een van de onderzochte afdelingen. Doordat ik zelf veel ervaringen bij me draag betreffende het werk, de
cliënten, maar ook de beleidzaken zoals de urenregistratie, kon ik me goed inleven in de gevoelens van medewerkers. Ook eventuele vaktermen konden worden opgevangen doordat deze aan mij bekend zijn.
Vanuit de afdeling waar ik werkzaam ben, heb ik middels e-mails contact gelegd met de teamleiders en zorg coördinatoren van een zestal afdelingen.
Binnen een week had ik van bijna alle voornaamste toestemming om te onderzoeken.
Enkel een afdeling heeft tot op de dag van vandaag geen gehoor gegeven aan meerdere
mails en een aantal telefoontjes. De keuze is gemaakt om verder te gaan met de overige
vijf afdelingen omdat er voldoende gegevens verzameld konden worden uit deze vijf. Dit bleek ook te kloppen nadat er theoretische saturatie is opgetreden na het doen van
twaalf interviews onder medewerkers en vier onder cliënten (Bryman 2008:416). Geen nieuwe informatie kwam meer naar voren na deze interviews.
32
Omdat medewerkers en cliënten binnen de interviews openheid gaven over hun
emoties en gevoelens aangaande de urenregistratie, is anonimiteit een noodzaak. Bij de inleiding van elk interview heb ik desbetreffend persoon de belofte gedaan dat anonimiteit gewaarborgd wordt. Dit om een zo open mogelijk gesprek te
bewerkstelligen, zonder dat de geïnterviewde het gevoel heeft dat er mogelijk iets op het spel wordt gezet.
Om anonimiteit te waarborgen zijn alle namen van zowel medewerkers als cliënten
gefingeerd. De afdelingen van onderzoek zijn wel vrijgegeven. Om toch een duidelijk
beeld van de werksituatie te schetsen zijn er foto’s van de instellingen van onderzoek toegevoegd in het essay. Ook is er een lege woonkamer tentoongesteld. Dit geeft
mogelijk een beter beeld over de manier waarop de instellingen er uitzien, maar ook op welke locaties de instellingen gevestigd zijn en in wat voor een soort gebouw.
Tijdens het verwerven van respondenten is theoretical sampling toegepast, waarbij een groep mensen wordt geselecteerd die passend zijn voor het onderzoek (Silverman
2010:308). Zodoende ben ik op zoek gegaan naar een verscheidenheid aan disciplines binnen de gekozen instellingen. Dit om vanuit verschillende belangen, ervaringen en
visies naar de urenregistratie te kijken. Hierbij was het ook van belang om een aantal medewerkers te includeren in de onderzoeksgroep die vanuit hun specifieke functie veel inhoudelijke kennis bezitten over de urenregistratie. Daarbuiten geeft een
verscheidenheid aan functies ook een beter beeld van de visie op de urenregistratie door de een afdeling heen, en niet bijvoorbeeld alleen onder groepswerkers.
Ook is er gekozen voor een selectie medewerkers waarvan een meerderheid al langer
werkzaam is binnen de organisatie. Door medewerkers te spreken die al dermate lang binnen de instelling werken en beleidsveranderingen hebben meegemaakt, kan een goed begrip worden verkregen van de manier waarop beleid van invloed is op het werkveld van de professional.
Om te kunnen achterhalen of er verschil bestaat tussen de visie van
medewerkers op het beleid door bijvoorbeeld opleidingsniveau, heb ik getracht
verschillende vooropleidingen te includeren in het onderzoek. Ook is er gelet op een variatie in het aantal mannen en vrouwen, en in leeftijd.
33
4.3 Totstandkoming van de analyse De interviews onder de medewerkers duurden gemiddeld veertig minuten. De kortste daarvan besloeg 35 minuten, de langste 59 minuten. Voordat de interviews plaats
vonden, was er een theoretisch kader gevormd. Hierin werden waardevolle concepten
en categorieën die van toepassing waren op het onderwerp van onderzoek uiteengezet. De theoretische uiteenzetting is als leidraad ingezet om de op het onderwerp toegespitste vragenlijst te ontwerpen.
Het onderzoek is in principe op deductieve wijze geëntameerd (Bryman 2008:9).
Naarmate het onderzoek vorderde is er steeds meer gebruik gemaakt van de methodiek van Grounded Theory (Silverman 2010). Deze methode houdt in dat er een constante,
vergelijkende wisselwerking bestaat tussen de verkregen data en de theorie. Zodoende ontstonden er nieuwe inzichten. Op deze wijze zijn de sensitizing concepts verder uitgewerkt en aangepast aan dit specifieke onderzoek (Bryman 2008:373).
Door het verkrijgen van nieuwe theoretische inzichten vanuit empirische grondslag en door het aanpassen van de theoretische hoekstenen van dit onderzoek, kreeg dit onderzoek een inductief karakter (Bryman 2008:11).
De vooropgestelde vragenlijst kreeg een minder prominente plek binnen de
interviews naarmate het onderzoek vorderde. Door de toenemende kennis over het onderwerp kon een meer gedestilleerde vorm van interviewen ontstaan. De
onderwerpen en volgorde van vragen veranderden al naargelang het onderzoek
vorderde. In toenemende mate werden de interviews semigestructureerd (Bryman 2008:436).
De interviews zijn middels Atlas-ti getranscribeerd en geanalyseerd. Boeije (2005)
hanteert een drie fasen model van coderen die is toegepast binnen dit onderzoek: open coderen, axiaal coderen en selectief coderen.
Bij het open coderen is het doel om exploraties of verkenning van het veld van
onderzoek te bereiken en om middels begrippen het veld dekkend te maken en de
gegevensbestanden hanteerbaar te maken. Het open coderen is een eerste start in het
doorgronden van de gegevens uit het onderzoek. Door close reading kunnen zaken gaan
opvallen. Ook is deze fase geschikt om vragen te stellen bij resultaten en zodoende meer
inzicht te krijgen in de resultaten. De fragmenten uit de data worden vergeleken en 34
uiteindelijk worden er codes aan de data toegekend. Als resultaat van het open coderen
is er tot een lijst met codes gekomen en zijn memo’s ontstaan die ideeën, verwachtingen en reflecties bezitten.
Als tweede stap is over gegaan tot het axiaal coderen. Er wordt verdieping
aangebracht in deze fase ten opzichte van het open coderen. Hierbij is het doel om
begrippen uit de fase van het open coderen te omschrijven en verder af te bakenen. Ook is binnen deze fase van coderen belangrijk dat de begrippen op relevantie worden gewaardeerd en dat er wordt geabstraheerd. Binnen het axiaal coderen worden
fragmenten van codes geïnventariseerd en vergeleken. Ook worden codes ten opzichte van elkaar vergeleken, worden codes geïnterpreteerd, en wordt er op tussentijdse
ideeën en verwachtingen getoetst. Als resultaat van het axiaal coderen zijn alle codes omschreven, zijn ze geordend ten opzichte van elkaar en zijn de ideeën en
verwachtingen uit de memo’s geïntegreerd in het vaststellen van de codes.
Tot slot wordt er selectief gecodeerd. In deze laatste fase worden de
belangrijkste categorieën bepaald. Ook kan nu het theoretische model vorm krijgen. Door integratie van de gegevens kan tot beantwoording van de hoofdvraag van het
onderzoek worden gekomen. Van belang binnen de fase van het selectief coderen is de
bepaling van de kernbegrippen. De samenhang tussen de begrippen vaststellen en verifiëren zijn belangrijke onderdelen van deze fase. Door de uitkomsten van de
gegevens te vergelijken met literatuur komen inzichten naar voren die bijdragen aan
het beantwoorden van de hoofdvraag. Als resultaat ontvouwt zich een coherent verhaal
waarin de relaties tussen categorieën en literatuur bijdragen aan het beantwoorden van de deel- en hoofdvraag van dit onderzoek.
In de eerste fase , open coderen, leidde dit tot codes die niet ver afwijken van de
uitspraken door de respondenten. Door de uitspraken van de respondenten zo veel
mogelijk letterlijk te gebruiken zijn in vivo codes gemaakt (Boeije 2005: Charmaz 2006). Dit impliceert een grote variatie aan codes. Deze eerste vorm van coderen wordt ook wel de first order construct genoemd. Hierbij is het belangrijk dat alle uitspraken
worden bezien alsof de betekenis onbekend is. Deze codes zijn vergeleken met de geselecteerd theorie om te bezien of er overeenstemmende convicties naar voren
kwamen tussen literatuur en ervaringen door de respondenten. Na elk interview werd deze vergeleken met eerder gegenereerde codes, en nieuwe codes toegevoegd aan de 35
eerder gedane interviews. Dit wordt ook wel de Constant Comparitive Methode genoemd (Silverman 2006). Dit is een heel kenmerkende eigenschap voor de grounded theory. Door het constant comparison treden er steeds meer concepten op welke van
toepassing zijn voor analyse. Deze transcriptie is nodig om verdere analyse te kunnen doen.
Nadat er geen nieuwe codes meer tot stand kwamen is overgegaan tot het
opnieuw bestuderen van de bestaande codes. Dit is, zoals al eerder aangegeven, de fase
van het axiaal coderen. In deze fase worden codes samengevoegd welke dezelfde lading dekken en worden codes verworpen die niet toevoegen aan het doel van onderzoek.
Door de codes samen te voegen die belangrijke overeenstemmende elementen bevatten is tot familycodes en supercodes bekomen. Hier wordt de laatste fase van het coderen,
selectief coderen, bereikt. Deze overkoepelende codes bieden categorieën uit de eerder verkregen codes. Hierdoor kan zowel geïnterpreteerd worden, als ook vergelijkingen
worden gemaakt met de literatuur en kunnen uiteindelijk uitspraken worden gedaan.
4.4 Interviews Om kwaliteit van kwantitatief onderzoek te beoordelen staan validiteit en
betrouwbaarheid in het middelpunt (Bryman 2008:376). In hoeverre dit ook geldt voor kwalitatief onderzoek wordt veelal op een andere wijze bezien. De sociale actoren zijn de createurs van de sociale werkelijkheid volgens veel kwalitatieve onderzoekers. De werkelijkheid is daarmee altijd onderhevig aan continue veranderingen doordat het
onophoudelijk ‘in de maak’ is (ibid:19). Deze constructivistische ontologische positie
vraagt om een andere houding ten aanzien van de uitkomsten van onderzoek. Het gaat niet om het ontdekken van een ‘harde’ werkelijkheid, maar er wordt gezocht naar een aanvaardbare representatie van de ‘zachte’ werkelijkheid (ibid:22). Er zijn hierbij meerdere visies op de werkelijkheid mogelijk (ibid:377).
Deze manier van kijken naar onderzoek impliceert een andere benadering van de
kwaliteitscriteria. Een alternatieve eisenpakket voor kwaliteitscriteria is ontwikkelt door Guba en Lincoln; trustworthiness en authenticity (ibid:377).
Trustworthiness, de betrouwbaarheid van het onderzoek is volgens Guba en
Lincoln uiteen te zetten in vier elementen. Het onderzoek dient credible te zijn, wat impliceert dat een geloofwaardige versie van de realiteit weerlegt. Tijdens de 36
interviews is herhaaldelijk door mij ingegaan op eerder opgedane bevindingen. Deze
werden ingezet als een middel om de respondenten uit te nodigen voor bekrachtig, dan
wel ontkrachting van de interpretatie die ik gaf op eerdere uitspraken, maar ook die van henzelf, en op de gegevens uit de theorie. Dit wordt ook wel member validation genoemd.
De tweede component, de transferability, gaat in op de mate waarin de
onderzoeksbevindingen toepasselijk zijn in een andere context, maar ook in dezelfde context maar op een ander moment in de tijd. Doordat ik heb gekozen voor een
verscheiden, bij elkaar gezochte groep medewerkers, is het eventueel moeilijker vast te stellen of de uitkomsten toepasselijk zijn in een andere setting. Eventueel zou een
random verkozen onderzoeksgroep hier meer grond voor geven. Toch is het wel zo dat er een variatie aan medewerkers is geselecteerd Zij zijn gekozen op ervaring met de werkplek en op een werkverleden zonder de het urenregistratiebeleid. Zodoende
kunnen zij verschillen herkennen die gepaard zijn gegaan met de urenregistratie. Ook
op dezelfde wijze zijn de cliënten geselecteerd. Zij zijn gekozen op hun verblijf die nog stamt van voor de invoer van het urenregistratiebeleid. Zodoende kunnen zij de verschillen aangeven tussen de periode voor, en de huidige situatie met de urenregistratie.
Of het onderzoek generaliseerbaar is naar een ander werkveld waarin wordt
gewerkt met de urenregistratie hangt dus samen met de jaren waarin de medewerkers en cliënten werken en wonen binnen een instelling. De nieuwe aanwas medewerkers
ervaren het beleid mogelijk anders.
Het voordeel van dit onderzoek betreft de diepgaande kennis die de
medewerkers bezitten over veranderingen die zijn opgetreden na de implementatie van de urenregistratie. Toch zijn er ook bewust een aantal medewerkers geïnterviewd die
na de implementatie van het urenregistratiebeleid zijn komen werken binnen een van de afdelingen van het Leger des Heils. Deze bevindingen zijn ook meegenomen in de
analyse. Zodoende kan gesteld worden dat er wel degelijk gegeneraliseerd kan worden. De variatie in respondenten geeft een breder beeld van de beleving van hulpverleners over het beleid. De uitkomsten kunnen daardoor in zeker zin geëxtrapoleerd worden
doordat soortgelijke effecten waarschijnlijk ook optreden binnen andere instellingen waar met de urenregistratie wordt gewerkt.
Het derde criterium is de dependability van het onderzoek. Dit beslaat het belang 37
van openheid door de onderzoeker. In dit geval is openheid geboden doordat de
vragenlijst, mailcontacten en delen van interviews zijn opgenomen in deze scriptie. Zie hiervoor de bijlage.
Ook met het laatste criterium, confirmability, is rekening gehouden. Streven naar
objectiviteit is belangrijk, maar volledige objectiviteit is vrijwel onmogelijk. Door
gemaakte keuzes duidelijk te weerleggen en persoonlijke waardes zo veel mogelijk buiten beschouwing te laten is voldaan aan de good faith (Bryman 2008:379).
Eigen interpretaties en categorisering zijn niet geheel te vermijden, maar een continue reflectie op mijn eigen ideeën hebben geholpen om afstand te bewaken. Een
vertrouwensband werd opgebouwd met de respondenten, en hun openheid tijdens het interviewen gaf veel informatie. Waar ik mij continu bewust van ben gebleven is de
invloed die ik mogelijk heb binnen het interview. Daardoor zijn alle vragen ten alle tijd
open gesteld en heb ik gereageerd op de antwoorden van de respondenten zonder zelf te veel sturing te geven.
Buiten de criteria van trustwortiness hebben Guba en Lincoln ook een tweede
criterium aangedragen, namelijk autenticity. Hierbij is het van belang dat de
onderzoeker verschillende zienswijze van de respondenten op een eerlijke manier weerleggen. Zodoende kan kennis worden vernomen van de sociale setting van de
respondenten en hun ervaringen hierbinnen. Binnen dit onderzoek zijn alle uitspraken van de verschillende medewerkers en cliënten gebruikt om hun gevoel of ideeën te
weerleggen. Zodoende is er een goed beeld weerlegt van de medewerkers en cliënten en ook waar verschillen optreden tussen bijvoorbeeld verschillende disciplines of opleidingsniveaus. Authenticiteit is hierdoor voor een deel gewaarborgd.
Tot slot is er rekening gehouden met de ecologische validiteit. Dit betreft de mate
waarin sociologisch onderzoek aansluiting vindt bij het dagelijks leven van mensen,
ofwel de natuurlijke sociale omgeving (Bryman 2008:33). Daarom zijn alle interview gehouden binnen de muren van de afdeling waar de medewerker werkt en de cliënt woont. Dit verhoogt de ecologische validiteit.
38
5. Een uur en een kwartier: bevindingen 5.1 Respondenten Allereerst wil ik u voorstellen aan de respondenten van dit onderzoek.
Ontmoet Eva en Siebe, beiden teamleider, Kim, Patricia en Bart, allen zorg-coördinator
of trajectmanager en Hendrik, Paul, Elena, Chariza, Truus, Anita en Sandra, allen werkende als groepsleiders of maatschappelijk werkers.
Waarin alle respondenten overeenstemmend zijn, is dat ze allemaal werken met het
urenregistratiebeleid binnen verschillende afdelingen van de GWCA. Deze afdelingen
onderscheiden zich van de overige afdelingen van de GWCA doordat het geen Regionale Instelling voor Beschermd Wonen (RIBW) instellingen zijn. De RIBW cliënten hebben een woonfunctie verblijf, hierdoor dient er geen zorg geregistreerd te worden maar ontvangen de RIBW’s een bepaalde financiële tegemoetkoming per cliënt. Voor de
afdelingen van onderzoek gelden andere regels. Deze woonvoorzieningen staan te boek als doorstroomopvangcentra ‘s. Cliënten dienen in principe door te stromen naar een beter passende vorm van wonen. Uit de bevindingen van de interviews kon worden afgeleid dat de meeste cliënten al langere tijd wonen in de doorstroomhuizen en eigenlijk nergens anders heen kunnen. (Uit interviews)
In tabel 1 staan alle hulpverleners respondenten naar leeftijd, opleidingsniveau
en afdeling geselecteerd. Deze geeft een overzicht in de variëteit onder de onderzochte hulpverleners. Afdeling:
Geinterviewde Naar geslacht
Westburgh M V x 2
Middelenvrij M V 1 1
Geinterview2 2 de Totaal Leeftijden 25-28 38-62 Opleidings2 x HBO 2 x HBO niveau Tabel 2: Respondenten onderzoek
Zuiderburgh M V 1 3
Rosaburgh M V x 2
4
2
28-49 3 x HBO 1 x MBO
39
30-42 1 x HBO 1 xMBO
Clusterwonen M V 2 x 2 41-43 1 x HBO 1 x MBO
Naast de medewerkers wil ik u ook voorstellen aan de vier cliënten die in dit onderzoek zijn meegenomen. Louise, Edward, Jan en Maya hebben allen bijgedragen aan het
verwerven van inzichten voor dit onderzoek. Alle cliënten verblijven langer dan vijf jaar binnen de GWCA en zijn allen tussen de vijfenveertig en vijfenzeventig jaar.
Waar medewerkers hun visie op het hulpverlenen met mij deelde, en hun ideeën over het urenregistratiebeleid aan mij bekend maakte, kon ik door de ervaringen zoals die werden beschreven door de cliënten een meer genuanceerd beeld opmaken. Juist
doordat de cliënten op een zeer indringende manier gevolgen ondervinden van beleid in hun alledaagse leven, was het van belang hun visie mee te nemen in deze scriptie.
5.2 Locaties van onderzoek Nu volgt een korte omschrijving van de afdelingen waar het onderzoek is gehouden. Formatted: Keep with next
Foto 1: Zuiderburgh
Zuiderburgh draait volledig op AWBZ, WMO en gemeentesubsidies. Er is een tweedeling tussen het ‘gewone’ pension en een 2de fase, of doorstroom voorziening. Alle cliënten
wonen op doorstroombasis. Zoals al in de naam naar voren komt is Zuiderburg gevestigd in Oud Zuid te Amsterdam.
40
Foto 2: Westburgh
Westburgh is voor een groot deel gefinancierd als een RIBW. De 2de fase, of
doorstroomafdeling heeft een doorstroom functie. Er zijn interviews gehouden met de
medewerkers werkende op deze 2de fase. De naam Westburgh geeft al weer in welk deel stad deze locatie zich bevindt: Nieuw West te Amsterdam.
Foto 3: Middelenvrij & Clusterwonen
Middelenvrij is een nieuw gestarte afdeling voor cliënten die op een veilige manier
kunnen wonen in een drugs- en alcoholvrije omgeving. Deze afdeling is ook opgezet als doorstroomhuis. Het wordt volledig gefinancierd op AWBZ, WMO en overige gemeentesubsidies.
In hetzelfde pand is ook Clusterwonen gevestigd. Deze woonvoorziening is ingericht voor cliënten vanaf 55 jaar. Het is een doorstroomvoorziening en dus gefinancierd vanuit de AWBZ, WMO en overige gemeentesubsidies. 41
De instellingen zijn gevestigd tegen het centrum van de stad. In de Plantagebuurt te Amsterdam.
Foto 4: Rosaburgh
Rosaburgh tenslotte is een afdeling speciaal voor vrouwen en kinderen. De Rosaburgh is opgedeeld in twee delen. Een is een RIBW voorziening welke wordt gefinancierd als
vaste woonvoorziening, dus per cliënt een vast budget. Maar ook heeft de Rosaburgh een 2de fase. Deze wordt wel middels AWBZ en overige subsidies gefinancierd. Enkel met de medewerkers en cliënten van de 2de fase is een interview afgenomen.
Het gebouw van de Rosaburgh ligt in Amsterdam Noord.
Foto 5: woonkamer van een voorziening
42
5.3 Bureaucratisering binnen de zorg Zoals uit de theoretische beschouwing naar voren is gekomen, wordt er steeds verdergaande rationalisatie verwacht volgens Weber. Wat begon door het
protestantisme, is doorgegaan in een steeds weider verbreide door sluimerende
rationaliteit. Ook binnen de hulpverlening speelt rationalisering een rol door de mate
waarop er wordt gestreefd naar efficiency en controle op de uitgaven. Dit impliceert een hoeveelheid aan regelgeving en controle mechanismen om tot efficiëntie en controle te komen.
De meeste respondenten uit het onderzoek hebben zich beklaagd over de
verregaande bureaucratisering binnen hun werkdomein. Dit kwam veelal ter sprake nadat ik hen had bevraagd over de negatieve aspecten die spelen bij het
urenregistratiebeleid. Hierbij werd hen gevraagd naar de mate waarin zij nadeel
ondervinden van de regelgevingen en beleidsinterventies. De antwoorden van de
medewerkers konden voor het overgrote deel worden gerangschikt onder; last van
bureaucratie. Zo kwam Kim met een hele directe benadering van de bureaucratische invulling van het werk toe ze zei;
‘Ik kan me irriteren aan de hele bureaucratie….de AWBZ en dat er zo met verschillende maten gemeten wordt, he, het hangt er maar net vanaf welke, wat voor pakket je krijgt toegewezen als cliënt hangt maar net van de beoordelaar af.. en dat is niet altijd even gelijkwaardig’ (Kim) Hendrik, Chariza en Patricia hadden ook uitspraken welke de weerstand weerleggen die zij ervaren en de bureaucratisering van zorg welke zij zien ontwikkelen. Zij beschreven de ‘hokjes’ waarin een cliënt geplaatst wordt voordat er tot hulpverlening kan worden overgegaan.
‘Ik zou willen dat, vooral met dit werk, dat er meer naar de persoon wordt gekeken, en dat er, kijk op dit moment in NL is het nodig dat iemand in hokjes wordt geplaatst, en daar heb ik wat tegen…. Je moet in een bepaald hokje passen, en dan hopen dat er voor dat specifieke hokje een instelling is….. maar als je meer hokjes hebt, dan val je voor de meeste instellingen af’ (Hendrik) 43
‘Alles in de zorg, als je kijkt naar AWBZ, WMO, alle zorg die wordt verleend is vastgelegd in hokjes waar je mogelijk aanspraak op kan doen….. dus het is niet meer kijken naar de cliënt,, wat heeft die nodig…. Nee het is nu zo dat je maar net invult voor een cliënt wat nodig is om zo veel mogelijk financiering los te kunnen peuteren’ (Chariza) ‘Ik vind het urenregistratie beleid wel lastig… bijvoorbeeld het altijd moeten verantwoorden is soms lastig, niet alles is namelijk van evenveel directe waarde, maar wel van indirecte waarde…..bijvoorbeeld luchtige gesprekken met cliënten kunnen wel van waarde zijn voor een vertrouwensband, daar komt juist veel kwaliteit vandaan om zorg te leveren, maar beleid werkt dat tegen, regelgeving laat het niet meer toe’ (Patricia) Deze uitspraken konden worden weggezet onder ‘last van bureaucratie’ doordat het ingaat op de effecten van beleid en regelgeving die door Weber als bureaucratisch
worden omschreven. Hierdoor kon geïnterpreteerd worden dat zij met hun uitspraken de bureaucratisering ter sprake stelde. Om bevestiging te krijgen van deze aanname is
binnen de interviews expliciet gevraagd of de opmerkingen hierboven beschreven voor hen bureaucratiserende effecten ressorteren. Ze gaven allen te kennen dat dit voor hen zo is.
Bram had een andere benadering van de bureaucratisering. Hij benoemde de CIZ
taal die je als zorg-coördinator dient te spreken. Zodoende kan je een gepaste DSM
aanvragen. Een DSM staat voor Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders en wordt gebruikt om een diagnose te bewerkstelligen bij cliënten. Bram gaf te kennen dat
bureaucratisering is opgetreden omdat het helemaal niet gaat om de daadwerkelijke
zorgbehoefte en de gepaste financiering hierop. In plaats daarvan vindt hij dat er door de wens tot registratie -en de hieraan gekoppelde diagnose om de mate van
zorgbehoefte af te stemmen- wordt bewerkstelligd dat er juist exorbitante diagnoses
worden geplaatst op cliënten. Dit gebeurt om maar genoeg financiële ondersteuning te kunnen genieten als afdeling. Bart ziet ook dat de eisen niet synchroon lopen met de
zorgbehoefte als hij stelt;
44
‘Als ik het helemaal precies ga bijhouden wat iemand aan zorg levert dan komt het totaal anders uit… en dan lever je misschien veel meer zorg, maar niet op punten of aan mensen waar je de zorg aan mag verlenen. De regeltjes maken dat er zorg geleverd wordt waar het niet nodig is, en zorgbehoevende buiten beschouwing blijven’ (Bram) De Iron Cage, die de zorg aan banden legt, komt sterk naar voren in de uitspraken hierboven, maar wordt extra bekrachtigd door de volgende uitspraak van Bram;
‘Het meest moeilijke is van dat bewoners hier wonen omdat ze niet zelfstandig kunnen wonen en eigenlijk een soort sociale aandacht nodig hebben wat heel vaak al, ook al zouden ze thuis kunnen wonen, hebben ze een aantal vaardigheden, maar waarom gaat het fout? Omdat ze net een beetje anders zijn en nergens aansluiting vinden, daar een tekort in hebben en daardoor onderuit gaan als ze zelfstandig wonen. Dit betekent dat ze aandacht nodig hebben…hier… gewoon sociale aandacht , ja en dat kan je nergens vragen….. de vele aandacht die een cliënt nodig kan hebben kan je bijna niet verwoorden naar het CIZ’(Bram) De uitspraken impliceren dat er door de verregaande regelgeving binnen de zorg
mogelijk geen gerichte aandacht meer gegeven kan worden aan cliënten die er wel zeer behoeftig om zijn. Dit gaat in tegen de basis premissen van het hulpverlenen; het hulp bieden aan mensen die hiertoe behoeftig zijn.
Client Maya ontkracht deze stellingname. Zij stelt;
‘Als ik behoefte heb om met de mentor te praten, en ik geef het aan, dan is er altijd wel tijd….. maar geen verschil met een paar jaar geleden’ (Maya)
Cliënten Maya en Louise zijn allebei samengevoegd onder de categorisering; beleid doet geen afbreuk aan zorg. Zij stellen dat er veel op en aanmerkingen zijn te plaatsen op de zorg, maar een daadwerkelijke verandering in de mate waarin zij zorg ontvangen is voor hen niet veranderd.
45
Client Jan bekrachtigt juist hetgeen door Bart gesteld wanneer hij zegt; ‘Vroeger had je een boek, en daar werden de belangrijkste zaken ingeschreven….. maar dan werden maar een aantal zaken genoteerd, nu is het de hele dag alles in de computer zetten, veel meer dan vroeger.,.. en dat gaat ten koste van de tijd voor ons….. de hulpverlening gaat alleen maar achteruit’ (Jan) Jan ziet net zoals cliënt Edward een afbreuk op zorg sinds de urenregistratie is
ingevoerd. Zij konden dan ook gecategoriseerd worden onder; beleid doet afbreuk aan zorg.
Van de medewerkers vonden meerdere respondenten dat de hulpverlening steeds
verder vast komt te zitten doordat er zoveel aan regels bijkomen waardoor een steeds grotere groep cliënten buiten de boot vallen.
Elena had al ervaringen opgedaan waarin ongeregistreerde mensen geen recht meer hadden op een slaapplek, dit omdat er door nieuwe regelgeving geen geld meer voor
vrij werd gemaakt. Alle mensen die nog opgevangen mogen worden dienen allen een
binding met de stad Amsterdam te hebben, of tenminste met Nederland volgens haar.
Ook Hendrik ziet achteruitgang optreden doordat er steeds meer aan regelgeving komt. Hij zei zich zorgen te maken om cliënten die niet meer binnen de afdeling konden
wonen waar hij werkzaam is. Dit kan komen door verschillende redenen. Maar om een nieuwe opvang te vinden voor deze doelgroep, die vaak een dubbele diagnose hebben,
is vrijwel onmogelijk geworden doordat de meeste instellingen zich richten op een
specifieke doelgroep, en niet op dubbele diagnostiek. Hij vond dat dit komt doordat er voor gespecialiseerde huizen, gericht op specifieke groepen meer financiële middelen bestaan.
De Iron Cage treedt op doordat er steeds meer hulpverleners met hun rug tegen
de muur worden gezet doordat ze zich niet meer kunnen inzetten voor allen die in nood verkeren. Natuurlijk geldt deze Iron Cage ook voor de cliënten die door beleidsvoeringen tussen wal en schip belanden.
Zo valt te zien uit de volgende citaten van cliënt Edward en Jan;
46
‘Ze moeten toch meer met de bewoners met elkaar gaan zitten, minder achter het bureau…. Het beleid is dus niet correct (…) dat is heel raar, dat beleid niet is aangepast aan onze behoeften (Edward). ‘Minder achter de computers zou fijn zijn, meer met elkaar, dat is belangrijk’ (Jan)
5.3.1 The hourly en the hourless Veel van de respondenten van dit onderzoek voelen zich op een zekere manier
gevangen in de Iron Cage zoals we hebben kunnen lezen. Dit gaat veelal gepaard met de situatie die hen opgelegd wordt van ‘bovenaf’ zonder dat zij zelf invloed kunnen
uitoefenen op de situatie. Een aantal van deze situaties zullen in de volgende paragraaf worden besproken aan de hand van de bevindingen uit de interviews.
Wat een opvallend en handzaam gegeven is, beslaat het feit dat alle twaalf de
medewerkers aangaven binnen de interviews, dat het beleid bureaucratisch is, of dat er veel regelgeving mee gepaard gaat, en dat er veel tijd verloren gaat door de
registratieverplichting. Ze bevestigen dat er eigenlijk tot een ander systeem bekomen zou moeten worden waarin minder geregistreerd hoeft te worden.
Ook al zijn veel van de medewerkers voor continuering van het urenregistratiebeleid door de voordelen die zij ervaren, een andere vorm van dit beleid -waarin een
vermindering aan registratie mogelijk zou zijn- wordt door hen wenselijk genoemd. Er
is wel duidelijk een categorisering op te maken van degene die voor het behoud van het urenbeleid zijn, en degene die tegen continuering van het beleid stemmen. Deze twee
groepen zijn gecategoriseerd als the hourly; de hulpverleners die voor continuering van het beleid zijn, en the hourless; de hulpverleners die tegen continueren van het beleid zijn.
5.3.2 Kostenbesparing De opvattingen van ‘the hourly’ en ‘the hourless’ zijn op veel punten overeenkomstig. Zo zien alle twaalf de hulpverleners dat de invoer van het urenregistratiebeleid niet 47
bijdraagt tot grote kostenbesparingen. Onder de categorisering urenregistratie kost tijd
kwam naar voren dat alle medewerkers vinden dat er veel tijd opgaat aan registeren, en dus veel betaalde uren. Zo noemen ze dat er veel uren opgaan aan het schrijven van tijd. Er dient op meerdere momenten gerapporteerd te worden om de uitgevoerde
zorghandelingen te weerleggen en de zorg inzichtelijk te maken. Hierna dient alles
geregistreerd te worden. De omslachtigheid van het systeem beïnvloedt de snelheid waarmee ze kunnen registeren en wordt als nadeel ervaren door de medewerkers.
Er kan een tweedeling worden uitgezet; degene die berusten in het feit dat het tijd kost; ‘the hourly’, omdat zij beseffen het ook voordelen oplevert om wel te registeren. Aan de
andere kant staan ‘the hourless’; zij vinden voornamelijk dat het te veel tijd wegneemt van belangrijke zaken voor cliënten.
Bart (geschaard onder ‘the hourless’) en Patricia (vallende onder ‘the hourly’) geven
een beeld van het verschil hoe zij het beleid ervaren en waarom het niet efficiënt is. Ze zien beiden dat dit beleid veel geld kost omdat de functie die zij bekleden gebaseerd is
op dit beleid. Doordat zij de indicaties moeten regelen en de geregistreerde uren moeten controleren zijn ze een fulltime baan hieraan kwijt. Dit is een duidelijke bevestiging die zij geven op de oplopende kosten die gepaard gaan met het
controlesysteem. Waar aan de ene kant besparing zou moeten optreden door het
inzichtelijk maken van de geleverde zorg, creëert het aan de andere kant weer een
grotere kostenpost. In de visies van ‘the hourly’ en ‘the hourless’ zit op veel punten raakvlakken, waaronder hun beeld dat kostenbesparing niet optreedt door het urenregistratiebeleid.
Deze visie wordt bekrachtigd door de beiden teamleiders, waarvan een -zo bleek uit het interview- overtuigend onder ‘the hourless’ geschaard kan worden. Hij gaf het volgende antwoord op de vraag of het beleid ressorteert wat het beoogt, of het efficiëntie en kostenbesparing teweegbrengt.
‘Het kost veel werk. En dat kost ook weer veel geld… . je kan wel steeds meer tussenfuncties krijgen op het werk om de beleidszaken op te pakken, maar hebben de mensen niet meer zorg nodig dan? In plaats van zoveel geld naar bijkomende zaken te sturen’(Siebe)
48
De andere teamleider Eva kan –zo kwam naar uit het interview- juist onder ‘the hourly’ worden toegevoegd. Zij stelt het volgende over efficiëntie;
‘Nee, nu moet al genoeg geregistreerd, en dat kost natuurlijk geld, al die extra banen toegespitst op de controlefuncties, kost ook een boel. En of het nu veel efficiënter is? Ja en nee. Voor hulpverleners is het omslachtiger misschien om te registeren, maar er komt wel reflectie voor terug, dat kan wel efficiënter werken veroorzaken’ (Eva) Terugkijkend op de theoretische beschouwing hebben we gezien hoe Farganis de
theorie van Weber interpreteert. Er treedt bureaucratisering op indien er een balans moet worden opgemaakt tussen economische en sociale verschillen (2008:93).
Bureaucratisering kan in dit geval geïnterpreteerd worden door de extra functies die door de wens naar controle worden gecreëerd. Dit impliceert een uitbreiding van de
organisatiestructuur en bewerkstelligd een meervoud aan procedures, een verdeling van verantwoordelijkheden, meer tussenlagen en daardoor hiërarchie. De extra mankrachten die worden ingezet om de controle ten uitvoer te brengen, zijn de
uitkomst van de wens vanuit de maatschappij. Dit wordt bevestigd uit hoofdstuk 2 waar gezien is hoe de geldende norm vanuit de samenleving wordt geponeerd op de zorg. In het huidige discours ligt veel meer focus op kostenbesparing en efficiency. Dit
bewerkstelligt dat er wordt geprobeerd om de kosten vanuit de samenleving op zorg terug te dringen. Tegenstrijdig is het gegeven dat de wens om kosten te besparen
gepaard gaan met interventies die uiteindelijk weer geld kosten. Hier kunnen we uit afleiden dat het urenregistratiebeleid niet noodzakelijkerwijs ook bezuinigingen
bewerkstelligt. Wel biedt het inzicht in gemaakte zorgkosten, en deze inzichten worden door ‘the hourly’ weer benaderd als bijdragend aan reflectie op zorg leveren; wat
uiteindelijk zou kunnen resulteren in efficiënter optreden van hulpverleners. Ook al
zien ‘the hourly’ geen ontwikkeling richting meer efficiëntie; de meesten van hen nemen wel aan dat het mogelijk is.
49
5.3.3 Onttovering van het contact Binnen een zorginstelling werken hulpverleners die veelal vanuit een bepaalde
ideologie hun beroep zijn gaan uitoefenen. Dit is aannemelijk omdat er een minimale verdienste staat tegenover een maximale inzet. Hulpverleners zullen dus enige vorm
van passie moeten bezitten om het werk uit te voeren omdat andere beweegvoeringen niet zijn aan te dragen (Freidson 2001: 108). Dit wordt in de uitspraak van Anita bevestigd als zij zegt;
‘Als ik kijk naar mij doel om de zorg in te gaan, een soort ideaal om de wereld te willen verbeteren, dan kan ik zeggen dat dit de afgelopen tien jaar, ja, anders is geworden’ (Anita) De uitspraak werd ondervangen door mij met de vraag wat voor haar de verandering heeft gebracht van ideaal naar ‘iets’ anders. Hierop beschreef zij hoe voor haar dat
ideaal waarmee zij ooit begon binnen de zorg nu is weggeëbd door de vele regels en
blokkades die zij ervaart binnen de zorg. Meerdere hulpverleners ervoeren een afname
in hun passie voor het werk door de steeds grotere druk vanuit regelgeving. Er kunnen een aantal termen onderscheiden worden die hierbij naar boven kwamen;
oppervlakkig, zakelijk en planmatig. Deze termen komen voort uit de verwachtingen die
hulpverleners hebben op de manier waarop zij met cliënten moeten omgaan indien ze zich conformeren aan de eisen vanuit het zorgkantoor. Van de twaalf medewerkers gaven Kim, Particia, Hendrik, Anita, Bart, Chariza en Elena te kennen dat ze op dit moment al ervaren dat de werkhouding die zij moeten aannemen door druk van
buitenaf, de cliënten al deels parten speelt doordat er op de eerste plaats financiën
staan. Mensen krijgen minder aandacht en de handelingen worden planmatiger. De
zakelijkheid die ze deels ervaren komt doordat er wordt verwacht dat de medewerkers hun uren opsplitsen opdat iedereen naar indicatie zorg kan krijgen. De overige respondenten lieten zich niet expliciet uit over dit onderwerp.
Dit is zoals Weber het de ‘onttovering’ van de wereld genoemd: alles wordt
beredeneerd, niets meer op emoties of gevoel tot uitvoer gebracht. De uitvoer van de
zorgtaken en de interacties met cliënten worden beïnvloed door omringende
regelgeving en beleidsinmenging. De passie, welke als emotie kan worden gedefinieerd, 50
kan inperking van ruimte ervaren op een plek waar inmenging van beleid een rol speelt. Zo kan de urenregistratie aanzetten tot een rationele visie op het handelen. Het
‘natuurlijke’ zorgen wordt omgezet in een pragmatische benadering van zorg. Het betoverende van het mens-mens contact wordt teruggebracht tot planmatige en
doelgerichte handelingen zonder verdere bijkomstigheid van emoties. Dit wordt
bekrachtigd door een aantal medewerkers als zij de volgende uitspraken doen;
‘Maar vanuit het perspectief als zorger, sta ik gewoon cliënten te dwingen iets te doen waar ze niet achter staan, zaken die ze niet willen, maar vaak ook niet kunnen door hun beperking…lekker gevoelloos zeg maar…..en dat wrikt’ (Anita)
‘Het is jammer dat we met z’n allen heel hard aan het rennen zijn op die specifieke
zorgvlakken, terwijl de persoon om wie het draait, die heeft geen idee waar het om gaat…. En wordt dus soms enorm gestigmatiseerd…. Om maar geld binnen te halen’
(Chariza) Lipksi (1980) bevestigt deze gevoelens onder de medewerkers. Hij heeft het in zijn
theorie over ‘sociale engineering’ doelstellingen. Dit betreft de standaardisering vanuit een organisatie, in dit geval het zorgkantoor. De standaardisatie die vanuit het
zorgkantoor worden opgelegd zijn ingevoerd met als doel efficiëntie en effectiviteit te
bewerkstelligen. De eisen die gesteld worden aan de hulpverleners tot standaardisatie zijn van dwingende aard omdat er financiële consequenties aan vast zitten. Van
hulpverleners wordt verwacht de beleidsdoelstellingen te poneren op de cliënten. Lipski voorziet dat hier conflicten uit voort komen tussen de hulpverleners en de cliënten doordat er een dwingend karakter van contact ontstaat ((ibid:43). Uit de citaten van Anita en Chariza kan dit bevestigd worden.
Niet alleen geven de medewerkers aan dat ze te maken hebben met een gevolgtrekking
van het beleid waaruit een zakelijke omgangsvorm met cliënten ontstaat, maar ook een geplande en tijdsgebonden omgang.
Er treden planmatige en doelgerichte acties op die afstaan van de blik op cliënten als
mens, maar eerder als een middel;
51
‘Er wordt dan ook vaak gevraagd bij controles van, ‘wie kan er nog een indicatie hebben hier’… ja maar ja, je kan mij niet zakelijk stimuleren bij iemand een screenen af te dwingen terwijl wij met een bewoner bezig zijn om te kijken wat er met een cliënt aan de hand is en niet alleen om ze te screenen’ (Bart) ‘En het idee van marktwerking….. alsof hulpverlening te vergelijken is met zaken doen ofzo… het is niet zomaar een bedrijf… je kan niet zeggen dat iemand tussen de 4 en 6 uur zorg nodig heeft, waar baseer je dat op? Ik geloof daar niet in’ (Siebe) Bart en Siebe dragen dit argument aan als bevestiging op hun perceptie vanuit ‘the hourless’. Ze vinden dat dit redenen zijn tot het elimineren van het beleid.
Hier tegenover staan Elena en Hendrik, van team ‘the hourly’, die beiden ook de planmatigheid zien waarmee cliënten tegenwoordig worden benaderd;
‘Tegenover de urenregistratie staat wel dat er nu soms mensen zijn die niet standaard hulp meer krijgen van het leger, bijvoorbeeld illegalen ofzo…dit omdat het anders te veel kost en omdat alle cliënten geregistreerd in het systeem worden opgenomen’ (Elena) ‘Het is uiteindelijk nodig je targets te halen… er wordt ook van de afdeling verwacht productie te draaien….. ook iets wat ik naar vind aan het systeem, productie terwijl je met mensen werkt….het is geen junkenfabriek’ (Hendrik) Toch geven Elena en Hendrik ook aan dat zij een meerwaarde zien in de planmatigheid
waarmee gewerkt moet worden . Zij zien dat de planmatige wijze waarop zorg geleverd moet worden door hulpverleners, bijdraagt aan een eerlijkere verdeling van deze zorg voor cliënten. Hierdoor worden ook de minder zorg vragende cliënten uit de vergetelheid getrokken. Maar ook Siebe verwijst naar de situatie voor de
urenregistratie waarbij een aantal cliënten alle aandacht vroegen terwijl andere
cliënten ontwijkend waren. Siebe geeft hierbij aan dat het voorheen vaker voorkwam dat medewerkers bij cliënten op de kamer een sigaretje gingen roken omdat deze de
deur open hadden staan en toegankelijk waren voor contact. Dit is uiteraard een hele
natuurlijke manier van omgang, maar tegelijkertijd bleven andere cliënten ongemoeid. 52
Vanuit de hulpverlenersrol bekeken draagt een meer planmatige omgangsvorm bij aan een evenredige verdeling van de aandacht voor alle cliënten opdat ze allemaal hulp kunnen krijgen bij hun problematieken. Toch ziet hij niet dat dit voordeel opweegt tegen de nadelen die hij ervaart.
Anita haar opvatting over het planmatig en doelgericht hulpverlenen en de implicaties die opspelen kunnen onder dezelfde categorie worden gezet als die van Bart en Siebe. Hun uitkomsten over de beïnvloeding van het beleid ten aanzien van de omgang met cliënten konden tezamen gecategoriseerd worden onder; beleid werkt negatief op
contact tussen medewerkers en cliënten. Kim, Chariza en Patricia, Elena en Hendrik
konden juist worden gecategoriseerd onder de noemer; beleid werkt positief op contact tussen medewerkers en cliënten.
Truus, Sandra, Paul en Eva vallen onder de categorie; beleid geen invloed op
contact tussen medewerkers en cliënten. Ze gaven aan dat er voor hen geen verandering optreed in de manier waarop zij cliënten behandelen. Ook zien ze geen negatieve uitkomst van het beleid op de omgangsvormen tussen henzelf en de cliënten. 5.3.4 Maximale efficiëntie als doel, maar niet als uitkomst De respondenten uit het onderzoek zaten veelal op een lijn als het de mate van
efficiëntie betrof welke door het urenregistratiebeleid ontwikkeld is. Gepaard met de
vraagstelling of de medewerkers kostenbesparing zien optreden door de implementatie van beleid was gekoppeld of ze ook meer efficiëntie ervoeren. Alle twaalf de
hulpverleners gaven aan dat er geen efficiency is opgetreden door de implementatie van de urenregistratie.
Waar een aantal medewerkers uit de categorie ‘the hourly’ -zoals in paragraaf
5.3.1 al naar voren is gekomen- wel de mogelijkheden inzien van
efficiëntieontwikkeling, zien andere medewerkers echter een ontwikkelingen die juist afstaat van efficiëntie. Zo ziet Elena dat de urenregistratie efficiëntie ondermijnd
doordat het tekort doet aan de professionalisering. Dit -zo geeft ze te kennen- doordat
het systeem vereist dat er over alle contactmomenten tussen medewerkers en cliënten een rapportage wordt opgemaakt alvorens geregistreerd mag worden;
53
‘Over alles geregistreerd moet worden gerapporteerd… en daar zit voor mij wel een irritatie omdat je merkt dat de rapportages er een stuk knulliger op zijn geworden doordat nu alles moet worden vermeld wat je die dag met een cliënt hebt gedaan, dus niet alleen maar wat relevant is… het maakt de rapportage niet professioneler’ (Elena) Elena is een van de respondenten die gecategoriseerd is onder ‘the hourly’. Ze ziet de voordelen van de urenregistratie in; en ook een ontwikkeling in de mate van
professionalisering. Toch plaats ze haar kanttekeningen bij de eis tot rapporteren
omdat ze aangeeft dat dit een essentieel onderdeel is van het zorgproces welke correct ingezet moet worden.
Ook voor Siebe treedt er geen efficiency op. Hij vindt het streven erna ook geen
positieve ontwikkeling. Dit past ook bij zijn idee over de urenregistratie, welke
geschaard wordt onder de categorie ‘the hourless’. Hij ziet het als een beweging, komend van ‘rechts’. Hij stelt:
‘Weinig solidariteit zeg maar…. alsof we bedrijven zijn…. ik vind dat werken in uren en minuten nogal naïef gedacht’ (Siebe) Ook Kim en Paul, passend in de lijn van ‘the hourly’, geven aan dat ze geen efficiëntie
zien optreden binnen hun werk door de urenregistratie. Wel vind Kim dat het juist erg gevoelig is voor fraude wanneer ze stelt;
‘Minder goed eraan vind is dat het erg frauduleus is. Het werkt fraude in de hand…. Maar ja, je kan je urenregistratie erg aandikken als je wilt’ (Kim) Paul gaat meer in op de zinloosheid van de registratie. Hij vindt niet dat er efficiëntie
optreedt maar eerder; ‘een schaduwzijde’ (Paul) doordat hetgeen wat wordt
geregistreerd geen verband houdt met de zorg die wordt geleverd.
De gevolgen van het registeren zoals het door de respondenten wordt beschreven
creëren geen efficiëntie. Ook wordt er door meerdere respondenten –met als voorbeeld 54
hiervan Kim- gesproken over frauduleuze handelingen. Zo kwam Bart met zijn verhaal dat het management ‘creatief boekhouden’ stimuleer, Patricia noemde het ‘uitschieten
in uren’. Hendrik gaf te kennen zelf een keuze te maken in wat voor hem belangrijk wordt geacht en dit dikt hij dan aan. Elena ziet dat er gesjoemeld wordt met uren
schrijven terwijl Sandra het creatief met registeren noemt. Paul gaf aan dat hij iets
anders registreert dan hij feitelijk doet, maar wijt dit aan de beperkte mogelijkheden die het systeem beidt. En Truus beklaagde zich over haar ervaringen rond de druk die zij voelt vanuit het management om zo veel mogelijk te registeren, ongeacht of dit
gebaseerd is op waarheid. Deze bevindingen konden samengevoegd worden onder de noemer; frauduleuze handelingen. Deze overkoepelende categorie is gebaseerd op de term ‘frauduleus’ die meerdere malen aan bod kwam in het antwoord van de respondenten.
Deze uitwerkingen zoals ze werden beschreven binnen de interviews kunnen tezamen
geïnterpreteerd worden als een onbedoeld effect van het beleid. Aangezien het ook een negatieve gevolgtrekking bewerkstelligt -zoals een remmend effect op inzicht van zorg handelingen- en dus averecht werkt tegen de bedoeling van het urenregistratiebeleid, kan het een pervers effect genoemd worden.
Al we kijken naar de uitkomsten, kan geïnterpreteerd worden dat de
hulpverleners ruimte ervaren om ‘frauduleus’ te registeren. Dit kan uit de bevindingen
worden afgeleid als komend door het gebrek aan controle, maar ook door de stimulans die zij ervaren vanuit de organisatie tot ‘creatief schrijven’. Door deze redenen voelen zij de ruimte om het beleid naar eigen inzicht uit te voeren. Deze relatieve autonomie die aan de hulpverlener is toegekend, wordt door Lipski (1980) uitgelegd. Lipski
signaleert een relatieve autonomie die hulpverleners bezitten ten aanzien van andere
werkvelden. Hij vindt dit doordat er relatief veel vrijheid bestaat voor de hulpverleners om in te nemen. Hiermee bedoelt hij dat de regels die gesteld worden door de
hulpverlener naargelang het eigen inzicht kunnen worden toegepast (ibid: 32). Dit wordt middels de bevindingen van het onderzoek bekrachtigd.
Of de urenregistratie een van de bureaucratische gereedschappen, ofwel ‘instrumental rationality’, is die Stones (2007) benoemd -welke moeten zorgen voor maximale 55
efficiency en transparantie- kan worden ontkracht door de bevindingen zoals die hierboven zijn beschreven.
5.4 De perverse effecten van beleid Met het oog op de mogelijke onbedoelde effecten van beleid, beschreven door
Engbersen (2009), is binnen de interviews aandacht uitgegaan naar de ideeën die hulpverleners hebben over de mogelijke destructieve uitwerking die het
urenregistratiebeleid heeft op het hulpverlenen. Deze destructieve uitwerkingen, ofwel
negatieve uitwerkingen van het beleid worden door Engbersen ‘perverse effecten’ genoemd. Door verschillende vragen te stellen die ingingen op zowel de mogelijke
negatieve aspecten van het beleid, de mogelijk nadelige gevolgen van beleid en de mate waarin de hulpverlener het beleid vindt passen binnen werkvloer, kon geanalyseerd
worden of er destructieve aspecten van de urenregistratie kwamen bovendrijven.
Waarin alle hulpverleners overeenstemmend zijn, betreft de mate waarin ze het gevoel
hebben een zinloze actie uit te voeren wanneer ze uren registreren. Dit zeggen ook de hulpverleners die onder de categorie ‘the hourly’ vallen.
Alle medewerkers vinden dat de registratie niet, of maar deels klopt met wat er in werkelijkheid gebeurt.
Een aantal medewerkers uit de groep ‘the hourly’; Hendrik, Paul, Truus en ook twee uit
‘the hourless’; Bart en Siebe, gaven te kennen dat de urenregistratie grotendeels zinloos is omdat er globaal geregistreerd wordt en niet afgestemd op de daadwerkelijk geleverde zorg.
Eva, Kim, Elena uit de groep ‘the hourly’ en Anita uit ‘the hourless’ zagen daarentegen wel een link met de realiteit, maar gaven aan dat er ook een stuk grijs gebied is tussen
de geregistreerde en de daadwerkelijk uitgevoerde acties. Uit de manier waarop de
medewerkers spraken over deze kwestie, kon worden opgemaakt dat ze frustraties
voelen omdat het registeren zo zinloos lijkt. De zinloosheid is voor de groep ‘the hourly’ voornamelijk terug te redeneren op het feit dat de uitvoer van het beleid de wensen
overlaat. Ze hebben wel het vertrouwen dat het registeren zinvoller zou kunnen zijn, mits beter afgestemd op de werkvloer. Zodoende zouden de zorghandelingen op een correcte manier ingevoerd kunnen worden.
56
De groep ‘ the hourless’ gaven daarentegen aan dat deze frauduleuze handelingen een bewijs zijn van incorrect beleid. Zij zien het als een extra reden om tot ‘exit’ van het beleid over te gaan.
Waar alle respondenten -die hierboven zijn genoemd- gemeenschappelijke
ideeën hadden, beslaat het gegeven dat zij zich fraudeurs voelen. Dit -zoals ze aangavendoordat ze handelingen registeren die niet, of deels gebaseerd zijn op waarheid. Er kan geïnterpreteerd worden dat dit gevoel van frauduleus handelen een rol speelt in de
morele gewetenskwesties van medewerkers en dat dit hun werk mogelijk beïnvloedt.
De meeste medewerkers gaven wel aan dat ze berusten in dit gegeven niet volledig
correct te registeren, en gaven te kennen dat ze het niet hun emoties laten beïnvloeden. Maar toch waren de frustraties hierover duidelijk merkbaar in de interviews en speelt het wel een aanzienlijke rol; zoals de uitkomst van de malverserende wijze van registeren. Dit kan een destructief aspect van het beleid worden genoemd.
De morele gewetenskwestie, maar ook de zinloosheid die wordt ervaren rond het
registeren, is een keerzijde van het beleid, en een onbedoeld effect van het beleid. Het
druist in tegen de stimuli om vol overgave hulp te verlenen. Het is dan ook een pervers effect van het beleid, voorkomend uit de interventies van het urenregistratiebeleid. Engbersen (2009) bevestigt dat interventies een destructieve uitwerking
kunnen hebben op het sociale systeem, op bepaalde belangrijke functies van het sociale
systeem, of op onderdelen die gezamenlijk een lopend geheel vormen. Het frauduleuze handelen -zoals de medewerkers het zien en uitvoeren- werkt het doel van de
urenregistratie tegen. Doordat controle uitblijft zal de ‘calculerende’ hulpverlener de eigen invulling van registratie doorzetten.
5.4.1 Gebrekkige administratie: de deur naar demoralisering Van de Veen (1993) voorziet dat een gebrek aan goed, geordende administratie bijdraagt aan ongrijpbaarheid van de calculerende hulpverlener.
Dit inzicht door van der Veen is onderzocht op doeltreffendheid voor de afdelingen van
dit onderzoek. Wat sterk naar voren kwam is een bevestiging vanuit een aantal
hulpverleners over de mate van controle op hun werk vanuit het zorgkantoor. Bart, de zorg-coördinator van een van de afdelingen geeft hierover het volgende aan; 57
‘Het schrijven van zorg is een formule om te zien of wij wel zorg leveren, maar ze kunnen niet controleren of de zorg geleverd wordt’ (Bart) Ook stelt Bart; ‘Ik denk dat soms ook moeilijk te controleren is en als ze het kunnen controleren zullen ze honderden fouten vinden….. omdat er overal beleidsregels zijn die wij zelf niet eens weten.. heel bureaucratisch’ (Bart) Hij vertelt hierbij ook hoe het voor het zorgkantoor onmogelijk zou zijn om te
controleren op daadwerkelijk geleverde zorg omdat dit onduidelijk is verwerkt in het
systeem van het Leger des Heils. Alle functies worden onder een noemer genoteerd, dit geeft nauwelijks inzicht in de losstaande acties en dus kan er weinig gezegd worden
over het hulpverlenen. Zelfs de uren die worden geschreven en allemaal gekoppeld zijn
aan een rapportage, bevatten veel onwaarheidsgetrouwe informatie. Zo bevestigen ook Sandra, Siebe, Kim, Patricia, Hendrik, Paul en Truus dat het niet mogelijk is om alle
contactmomenten te registeren, en dat controle vanuit het zorgkantoor nauwelijks mogelijk is door de complexiteit van het systeem. De citaten konden samengevat
worden onder de overkoepelde code; beleid oncontroleerbaar. Deze bevindingen sluiten aan bij Lipski (1980). Hij stelt dat er veelal een discrepantie bestaat tussen de eisen
vanuit beleidsmakers en de realiteit. Dit impliceert volgens hem dat de manier waarop gemeten moet worden, en de manier waarop het gebeurt niet in contrast staan met
elkaar (ibid: 48). Zo geeft medewerker Paul aan dat de registratie een truckje is om de
hulpverlening gefinancierd te krijgen. In het truckje zit een duidelijke weergave van de
wijze waarop gegoocheld wordt om aan uren te komen. Hendrik geeft toe dat het beleid zorg dat mensen het onderste uit de kan halen. Ook hier zit een duidelijke opening naar
het gebrek dat er is op controle van het systeem. Ook Sandra, Kim en Patricia vinden dat er geen controle is op de registratie. Siebe haalt de controle vanuit de beleidsmakers
onderuit door te stellen dat er een grijs gebied is tussen de marges. Hij geeft aan dat ook voor een controleur deze marges niet te ontwarren zijn.
De overlap tussen geschreven uren ziet Truus als een duidelijk bewijs dat controle niet gedaan wordt. Zij stelt;
58
‘Het klopt niet want je hebt zo vaak overlapping tussen minuten, als ze daar op zouden letten, dan zie je dat het echt niet klopt’ (Truus) Wat wederom opmerkelijk is, is dat er op deze aantijging op het beleid weer
medewerkers representatief zijn voor de groep ‘the hourly’. Zij die voorstander zijn van het continueren van het beleid duiden hier opnieuw op een pervers effect van datzelfde beleid. Een van de meest vooraanstaande medewerker die de groep ‘the hourly’ representeert, is Eva. Zij laat zich in algemene termen positief uit over het
urenregistratiebeleid. Echter geeft ook zij aan dat een derde van het totaal aan geregistreerde tijd niet waarheidsgetrouw gebeurt.
Ze wijt het aan de omliggende omstandigheden van een cliënt, waaraan hulp wordt
verleend die officieel niet geregistreerd mag worden omdat het geen directe face-to-
face contacten zijn. Ze vindt dit echter geen probleem of moreel vraagstuk wanneer ze stelt;
‘Je spendeert gewoon die tijd aan het hulpverlenen…..beetje grijs gebied…houd je altijd’ (Eva) Eva benadrukt dat er met beleid ook onbedoelde effecten optreden, zoals in dit geval de
discrepantie tussen registeren en taken binnen het hulpverlenen die niet registratie-
rechtig zijn. Toch vindt zij dat hierop door de hulpverleners geanticipeerd moet worden door de indirecte taken ook te registeren onder de noemer van ‘direct’ contact. Dat hier ruimte voor bestaat wordt uitgelegd door Van der Veen (1993) als deze stelt dat er
gevolgen vastzitten aan onmogelijk uit te voeren beleid; in dit geval de controlefunctie.
De calculerende hulpverlener zal volgens hem een risicoschatting maken. Indien de
kans nihil is dat de registratie wordt gecontroleerd, zullen hulpverleners gemakkelijker incorrect registeren. Het probleem, zo stelt Van de Veen ligt in het gegeven dat er geen
inzicht meer is op de daadwerkelijke uitvoer en de geschreven uitvoer van zorg. Ook zal door de ondoorzichtigheid van de administratie, een uitvoeringsambtenaar
terughoudend zijn in het opleggen van sancties. Dit doordat er geen concrete fouten worden blootgelegd, waar tegelijkertijd wel duidelijk wordt dat de weerlegging van gegeven zorg niet klopt (Engbersen 2009:147). 59
Doordat er door de respondenten hierboven wordt toegegeven dat er vaker registraties plaatsvinden over acties die niet geregistreerd behoren te worden, kan geïnterpreteerd
worden dat hier een fout zit tussen het doel van beleid en de uitkomst van dit beleid. De
conclusie welke uit bovenstaande bevindingen kan worden afgeleid, betreft het gegeven dat medewerkers continueren met het incorrect uren schrijven zolang ze niet merken
dat er realistischere doelen worden gesteld; en ook als controle uitblijft. Deze bevinding
staan in lijn met de bewering van Lipski (1980) over meten in de zorg. Hij stelt dat alleen marktgeoriënteerde organisaties kunnen leren van successen of falen door
metingen. Hulpverleningsorganisaties krijgen geen beschikbare informatie middels metingen of controle doordat hulpverleningshandelingen nooit geheel realistisch weergegeven kunnen worden (ibid:48-49).
5.4.2 Onbetrouwbare informatie: een pervers effect ‘Ik overdrijf om aan uren te komen door een paar grotere contacten te registeren…het is toch maar nodig je targets te halen’ (Hendrik) Deze uitspraak van Hendrik is tekenend voor de manier waarop alle medewerkers,
zowel ‘the hourly’ als ‘the hourless’, aankijken tegen het registeren van zorguren. Buiten
de mate van controleerbaarheid van het beleid speelt dit een rol die van invloed is op de
‘correctheid’ waarmee medewerkers de uren registeren. Eerder hebben we kunnen zien dat hulpverleners ‘acties’ toevoegen aan de face-to-face contacten die officieel niet
geregistreerd mogen worden. Dat het toch ‘normaalgoed’ blijkt, komt voort uit de
noodzaak om tegemoet te treden aan de eis tot urenschrijven, doordat er financiële
consequenties aan vastzitten. Maar het ‘normaalgoed’ dat optreedt onder de
hulpverleners blijkt ook voort te komen uit de verplichting die is gesteld vanuit de organisaties tot het schrijven van een minimum aan uren per werkdag.
Er wordt een verplichting gesteld aan het minimum te registeren uren door vier van de vijf onderzochte instelling. De medewerkers van twee afdelingen geven aan dat ze
minimaal tussen de vijf en zeven contacturen per werkdag moeten registeren. De andere twee afdelingen stellen minimaal vier tot zes uren verplicht volgens de
medewerkers van deze afdelingen. Tien van de twaalf medewerkers werken dus met 60
een verplichting die hen een minimum aan urenregistratie oplegt. De uitspraken van
deze tien medewerkers konden samen worden gevoegd onder; forceren van uren door afdeling. Dit kan geïnterpreteerd worden als een manipulatietechniek die wordt gebruikt door de vier afdelingen.
In de antwoorden van een aantal medewerkers kwam sterk naar voren dat zij de
financiële prikkel vanuit de GWCA sterk voelen (forceren van uren door afdeling), en er gevolgtrekking uit zien voortkomen. De overkoepelende categorisering; nadelig gevolg financiële prikkel, bevat de volgende uitspraken door vier respondenten;
‘Alleen de mensen die financieel opbrengen door subsidies of persoonsgebonden budget, die worden enkel nog ontvangen in een instelling als het leger, dat vind ik erg jammer. Als dat verholpen zou kunnen worden ben ik voor het registreren van zorgtaken, dit helpt wel tot professionalisering’ (Elena) ‘Er wordt dus soms enorm gestigmatiseerd…. Om maar geld binnen te halen. Het is nu zo dat je maar net invult voor een cliënt wat nodig is om zo veel mogelijk financiering los te kunnen peuteren’ (Chariza) ‘Er wordt dan ook vaak gevraagd bij controles van, ‘wie kan er nog een indicatie hebben hier’… ja maar ja, je kan mij niet zakelijk stimuleren bij iemand een screenen af te dwingen terwijl wij met een bewoner bezig zijn om te kijken wat er met een cliënt aan de hand is en niet alleen om ze te screenen’ (Bart) ‘Binnen de zorg hoort de persoon centraal te staan, en als je het zo bekijkt, dan is dat niet zo…..het gaat eerst om het geld wat iemand voor de instelling oplevert, en erna pas welk persoon er achter zit en of je die kunt helpen……. Dat is niet de manier vind ik’ (Hendrik) Ook stelden twee respondenten vast dat ze de financiële prikkel ervaren, maar ervoeren dat niet als negatief. Zij vallen onder de categorisering: financiële prikkel aanwezig. Zij hadden de volgende uitspraak;
‘Ik denk wel dat financieel drijfveren heel hoog zijn binnen de zorg’ (Sandra) 61
‘Je moet de registratie doen om een bepaald financiering te krijgen’ (Paul) Bart gaf aan in het interview dat er middels veranderingen van financiële prikkels van instellingen en individuen wordt verwacht dat zij op correcte wijze het beleid ten uitvoer brengen. Dit sluit volgens hem direct aan bij de doelstellingen van de
urenregistratie. Hij vertelde dat indien er weinig uren worden geregistreerd, de
consequentie is dat er vermindering van financiële tegemoetkomingen optreden. Ook
heeft hij in het interview duidelijk aangegeven dat er door financiële prikkels, indicaties
op cliënten worden vastgesteld die geen verband houden met de eigenlijke situatie. Hij
vindt dat er geen verbinding zou mogen zijn tussen indicaties, zorg leveren en financiële prikkels.
De mate waarin de financiële prikkel een perverse uitwerking sorteert wordt toegelicht
door de teamleiders en zorg-coördinatoren van de verschillende afdelingen. Zowel Kim,
Patricia en Eva; uit ‘the hourly’, alsook Siebe en Bram van ‘the hourless’ gaan in op de
complexiteit die er bestaat tussen de wens vanuit het zorgkantoor tot standaardiseren van de zorg, een palet aan regels die hiervoor worden opgesteld, en de uitvoer op de werkvloer. Hun uitspraken hierover zijn samengevoegd onder; indicatiestelling in
contrast met uitvoer. De uitspraken gaven een aantal bevindingen weer. Zo kwam naar voren dat de indicaties niet worden afgesteld op de behoeftes en noden van de cliënt,
maar dat de cliënt een indicatie krijgt die afwijkt van de eigenlijke situatie; om extra financiering te bewerkstelligen. Een zwaardere indicatie zorgt voor een hogere financiële ondersteuning. Dit impliceert meer ruimte om zorg te geven aan
desbetreffend persoon. Maar in de realiteit -zo geven de respondenten aan- zijn de
zwaarder geïndiceerde cliënten vaker zorg-mijdend. Hier tegenover staat een veelvoud
aan cliënten die een lage indicatie bezitten maar veel zorg vragen.
In een intramurale woonvoorziening is het volgens de respondenten onmogelijk om de aandacht naar indicatie te verdelen. Alle medewerkers in een overkoepelde positie
(teamleider, zorg-coördinator of trajecthouder) geven, zoals hierboven is af te leidden
deze discrepantie weer. Ze geven te kennen vanuit hun positie meer zicht te hebben op deze discrepanties tussen beleid en de werkvloer. 62
Toch blijkt dat ook Hendrik en Chariza een discrepantie ervaren tussen de
indicatiestelling en de daadwerkelijke zorgvraag van een cliënt. Hendrik kon ook worden geschaard onder ‘indicatiestelling in contrast met uitvoer’. Chariza haar uitspraak kwam terug onder de categorie; ‘nadelig gevolg financiële prikkel’.
‘Op papier kan iemand heel zwaar zijn, en daar zit veel geld achter, en dus veel tijd die je met zo’n cliënt kan spenderen, maar nu is het vaker zo dat die zwaar psychiatrische cliënt best wel zorg mijdend is, en je dus weinig tijd spendeert (…) dit terwijl aan de andere kant cliënten zijn waar we geen indicatie voor kunnen krijgen, terwijl ze erg veel tijd kosten……… veel zorg……. Dat kunnen dan hele lastig en moeilijk mensen zijn’ (Hendrik) ‘Nee het is nu zo dat je maar net invult voor een cliënt wat nodig is om zo veel mogelijk financiering los te kunnen peuteren’ (Chariza) Chariza vindt dat er een enorme focus ligt op het binnenhalen van financiën. Zij vindt dat er niet meer wordt gekeken naar de situatie van de cliënt, maar dat deze wordt
aangepast aan de best mogelijke gelegenheid om meer financiering te bewerkstelligen. De prestaties van instellingen -welke worden gemeten aan de hand van de registratie van zorg- worden met elkaar vergeleken. Zodoende kunnen prestaties tegen elkaar worden afgezet en er een uiteenzetting worden gemaakt van goed- en minder goed presterende instellingen.
Ook vertelde Bart het volgende; ‘Vanaf de management kant wordt aangegeven dat je creatief moet zijn (…) er wordt op allerlei manieren bijeengesprokkeld (…)ik word gestimuleerd van hoger hand om creatief boekhouding te doen’(Bart) De perverse effecten die voortkomen uit de financiële prikkel om middels indicaties inkomsten te genereren, is door alle medewerkers in de meer toegespitste functies bekrachtigd. Ook de twee groepsleiders zien perverse effecten optreden vanuit de
indicatiestelling. Dat maar twee groepsleiders dit signaleren kan worden verklaard 63
door het feit dat groepsleiders verder afstaan van het proces van indicatiestelling.
Opnieuw valt er op dat uit de categorie ‘the hourly’ vijf respondenten een pervers effect zien die gepaard gaat met de urenregistratie. Net als de eerder beschreven perverse
effecten is het opvallend dat er ondanks de negatieve uitkomsten van het beleid toch voor continuering wordt gekozen door deze groep.
Van de groep ‘the hourly’ benadrukken twee medewerkers dat ze wel snappen waar de focus vanuit de organisatie op financiën vandaan komt. Hendrik, die ook onder de
categorisering ‘nadelig gevolg financiële prikkel’ is geschaard, nuanceert zijn eerdere
uitspraak als hij stelt;
‘Kijk zo’n afdeling moet wel zo’n eis stellen om financieel gezond te blijven’
(Hendrik)
Ook Eva ziet de noodzaak in van de organisatie om zich bezig te houden met de
financiële zaken en is als enige respondent positief over de uitkomsten van deze financiële prikkel;
‘Je moet altijd in je achterhoofd houden natuurlijk dat die registratie juist heel belangrijk is omdat we daardoor de financiering krijgen en daardoor ons werk kunnen doen’ (Eva) De uitspraken van Hendrik en Eva kwamen als enige twee naar boven onder de categorie; nut van financiële prikkel.
Tussen ‘the hourly’ en ‘the hourless’ valt een klein verschil op te maken in de wijze hoe zij de focus op financiën aanschouwen. Elena ziet de focus op financiën binnen de zorg
als problematisch, maar geeft aan dat dit nadelige effect van het registratiebeleid
opgelost kan worden. Zij geeft een beeld waarin zij pleit voor continuering van beleid
mits de financiële prikkel minder sterk aanwezig is. Maar in grote lijnen ziet ze voordeel
van het beleid. Dit wordt beaamd doordat ze stelt dat het beleid bijdraagt aan professionalisering.
64
Hendrik is sceptisch over de focus op financiën, maar geeft tegelijkertijd aan begrip te
hebben hiervoor. Eva is positief over de gevolgen van de focus op financiën, en dus voor
deze prikkel. Van ‘the hourless’ is Bart als enige uitgesproken over de financiële prikkel. Hij staat niet achter de financiële prikkel binnen de zorg omdat hij ziet dat het misbruik
van het beleid impliceert en gevolgen ressorteert voor de wijze waarop cliënten worden geïndiceerd.
Kijkend naar de mate van manipulatietechnieken die de afdelingen inzetten om een minimum aan geregistreerde zorguren te forceren bij de medewerkers, kan
geïnterpreteerd worden dat er door de organisatie aanzet wordt gegeven tot het
frauduleus handelen. Medewerkers hebben zich –zoals in deze paragraaf naar voren is gekomen- uitgelaten over de ‘frauduleuze’ handelingen die zij uitvoeren om een minimaal aan geregistreerde zorguren te behalen. Er kan gesteld worden dat er
simplificaties optreden in de uitvoer van het registeren. Dit doordat het onmogelijk is om aan het aantal uren te komen die per werkdag gesteld worden, omdat veel
zorgacties niet registratiegerechtigd zijn. Simplificaties in deze zin zijn de handelingen die uitgebreid worden geregistreerd –om aan de minimale registratie eis te voldoenterwijl het niet strookt met de realiteit. Ook is het een simplificatie te noemen dat er
door de indicatiestellers tot indicaties wordt bekomen welke afwijken van de realiteit, een ziektebeeld die wordt versterkt, of uitvergroot ter voordeel van de financiële tegemoetkoming.
Thompson en Wildavsky (1985) zeggen hierover het volgende; ‘When we look at
the way people actually reach decisions in their daily life, we see often, far from pushing
these skills to the limit, they deliberately stop way short of that limit. Often enough, far for seeking information, they deliberately shed it. They rely on rules of thumb, on proverbs, on sixth senses, and on other similar socially induced shortcuts.’ (ibid 14).
Wat Thompson en Wildavsky aangeven met deze uitspraak is de manier waarop
professionals in hun werk zoeken naar simplificaties om met moeilijk hanteerbare beleidzaken om te gaan. Ze stellen dat werknemers niet zoeken naar de volledige
transparantie binnen hun werk. Hierdoor zullen ze eerder geneigd zijn om bepaalde
informatie of gegevens te camoufleren of te manipuleren. Door de moeilijkheidsgraad van de regels zullen de hulpverleners zoeken naar manieren om er mee om te gaan
zonder er in te verstikken. Het doel is tenslotte om hulp te verlenen, en hierover hebben 65
hulpverleners veelal hun eigen ideeën (Engbersen 2009; Freidson 2001; Tonkens 2006).
Dit wordt geïllustreerd door een uitspraak van Elena, waarin zij stelt haar eigen visie te hebben op hulpverlenen;
‘Uhm… nou ja… ja , dat de zorgverzekeraar erg kijkt naar wat er op papier staat, maar in de praktijk ook al ga je boven je indicatie uit, dat wij dan zeggen echt niet van ‘jammer, maar je uren zijn op’….. je krijgt geen zorg meer…. Nee, dan blijf ik wel hulpverlener die gewoon wil voorzien in de behoeften van mensen’ (Elena)
De manipulatie als uitkomst werpt terug op de manier waarop het systeem is
opgebouwd. Binnen het systeem is een focus gecreëerd op het binnenhalen van
financiën; er is aanzet gegeven voor instellingen om geprikkeld te worden tot financiële ambities, en zodoende worden de medewerkers bewust gemaakt van de noodzaak tot het schrijven van genoeg uren. Engbersen (2009) zegt hierover dat hulpverleners die bewust zijn van de afrekening op prestaties, eerder geneigd zullen zijn om de uitkomsten te manipuleren (ibid:196). Ze zullen zodoende een mooier beeld presenteren van realiteit dan deze in werkelijkheid is.
Deze uitkomsten en die gegeven door Thompson en Wildavsky, passen bij de
bevindingen uit het onderzoek; aangezien ook uit de gegevens blijkt dat manipulatie
van de geregistreerde acties veelvuldig voorkomt. Deze manipulatie is geïnterpreteerd als voortkomend vanuit de complexiteit van het urenregistratiebeleid; doordat de
regels een meervoud aan acties niet honoreren als zorg gerelateerd. Hulpverleners
vinden dat alle acties die worden uitgevoerd terug te koppelen zijn op de cliënten en dus zorg gerelateerd zijn. Maar zoals Thompson en Wildavsky ook aangeven, omdat hulpverleners vaak terugvallen op hun ‘natuurlijk’ handelen vanuit hun eigen
interpretatie en dit moeilijk is uit te leggen.
5.4.3 De discretionaire ruimte en het perverse effect Uit bovenstaande bevindingen kan afgeleid worden dat er een probleem bestaat tussen de regels die worden opgesteld door het zorgkantoor, en de uitvoer van die regels door het uitvoerend personeel.
66
Engbersen (2009) laat zien dat het zeer moeilijk is om binnen een discretionaire
organisatie die werkt met mensen regels toe te passen. Regels zijn vaak voor elke cliënt binnen een organisatie net anders, doordat ze bijvoorbeeld een andere indicatie
hebben. Dit maakt regels al meer individueel gebonden, en daardoor tegelijkertijd bijna
onmogelijk om uit te voeren in een instelling waar een veelvoud aan cliënten verblijven. Juridische controle wordt nauwelijks ten uitvoer gebracht binnen een intramurale
zorginstelling wat de ruimte voor regelgeving versoepelt. Regels kunnen complex van aard zijn, al helemaal binnen de muren van een instelling waar zoveel zaken tegelijkertijd bestaan, dit kan de uitvoer onmogelijk maken (Ibid:151).
Ook Lipksi (1980) gaat in op de discretionaire ruime van de hulpverleners.
Lipski benoemd drie redenen waarom er veel ruimte nodig is voor de discretionaire
ruimte onder hulpverleners. Ten eerste werken de hulpverleners in een gecompliceerde omgeving. Als tweede punt draagt Lipski aan dat hulpverleners reageren op de
menselijke dimensie van een situatie. Als derde punt gaat hij in op de wijze waarop
hulpverleners zich willen positioneren; als de sleutel tot verbetering voor cliënten. Van belang om de discretionaire ruimte te kunnen innemen is de vrijheid die moet worden verkregen ten aanzien van de samenleving en meer direct de overheid en
zorgverzekeraars. In welke mate legitimiteit vanuit de samenleving belangrijk is voor de hulpverleners uit dit onderzoek zal worden toegelicht. Ook de mate waarin zij
grenzen stellen aan interventies vanuit de zorgverzekeraars is onderzocht (1980:1415).
Als we kijken naar uitkomsten van de interviews kan geïnterpreteerd worden dat de hulpverleners werkzaam zijn binnen een gecompliceerde woonvoorziening. Uit de
bevindingen kwam naar voren dat er gemiddeld veertig tot vijftig mensen wonen
binnen de onderzochte afdelingen. Deze cliënten hebben veelal een dubbele diagnostiek
waarvan vaker minimaal een psychiatrische diagnose. Ook kwam naar voren dat ze dikwijls voor een langere tijd op straat hebben geleefd.
Ook kan gesteld worden dat de menselijke dimensie van hulpverlenen sterk naar
voren is gekomen binnen het interview. Alle twaalf de hulpverleners hebben in het
interview genoemd dat de cliënt voor hen op de eerste plek staat en dat regelgeving
daar achteraan komt. Ook al ondervinden de hulpverleners wel invloed van de manier waarop ze door beleid geforceerd worden tot omgang met de cliënten, ze gaven alle 67
twaalf te kennen dat ze de cliënten boven de regels stellen. Ze konden dan ook allemaal
gecategoriseerd worden als; cliënt staat voor medewerker bovenaan. Uiteraard kwam dit
tot uiting in veel verschillende uitdrukkingen waarvan een aantal ter illustratie worden weergeven;
‘Ja.. ja… als mensen registreren, medewerkers, en je kijkt terug dan zie je dat sommige cliënten allang aan hun max. zitten met de tijd gespendeerd in verhouding tot hun indicatieniveau. Maar ja wat is reële zorg?’ (Bart) ‘Nee, want ik houd geen lijstje bij van, deze bewoner die moet nog aan dit doel
werken, moet ie nog bereiken.. dus is ga dit plannen… nee, bewoners komen bij ons aanwaaien en dan nemen we daar de tijd voor’ (Paul)
De grenzen die hulpverleners stellen aan de interventies vanuit het zorgkantoor liggen in de wijze waarop de hulpverleners omgaan met het eisenpakket. Zoals hierboven is
aangetoond zullen de medewerkers de beleidsregels breken indien dit noodzakelijk is voor het welbevinden van de cliënt.
Toch worden officiële bezwaren niet gemaakt tegen de interventies vanuit het
zorgkantoor. Wel geeft het merendeel van de respondenten aan dat ze zich niet ten alle tijd te laten leiden door de eisen die het zorgkantoor aan hen stelt. Zo dient er een
officiële screening plaats te vinden voordat de afdeling pas een financiële
tegemoetkoming kunnen krijgen. Maar sommige cliënten willen zich niet laten screenen. Hierover zegt Bart;
‘Van iemand is niet welkom is omdat hij niet gescreend wil worden of een indictie loop af en de persoon wilt niet meewerken aan een nieuwe indicatie procedure.. ja dan kan je zeggen ga de straat maar op… maar ja uiteindelijk is ons doel om mensen te helpen en niet mensen er uit te laten gooien en diep in de grond te laten zakken’ (Bart) De legitimiteit vanuit de samenleving is voor sommige van de hulpverleners zeer
belangrijk. Patricia, Kim en Hendrik hadden een zeer uitgesproken mening over de noodzaak tot legitimiteitsverwerving door de urenregistratie; 68
‘Dat men niet meer ziet wat er eigenlijk gedaan wordt met het geld en waardoor er een stukje transparantie verloren gaat, en dat is toch wel belangrijk, want ik weet nog dat een andere organisatie heel veel problemen heeft gehad omdat ze de geldstroom niet meer konden verklaren, ja als je dan niet meer weet waar het geld gebleven is…. dat werd uitgebreid in de pers gemeld. En dat schaadt de zorg ook alleen maar’ (Particia) ‘Ik denk dat het juist de kwaliteiten aantoont… van medewerkers… he, ik bedoel.. de particuliere pensions waar het alleen draaide om het geld van de uitkeringen van de cliënten, die zijn door de mand gevallen… en mensen waar ze niet goede zorg leveren, wat wordt gecheckt bij die audits die we hebben, ja die worden gekort.. dat vind ik niet een heel slecht iets.. dat vind ik alleen maar positief dat daar op gelet wordt’ (Kim)
‘Een heleboel organisaties zullen ook het geld over de balk smijten indien er geen controle is…. en dat is dan ook weer negatief voor onze werkplek en mijn beroep in het algemeen’ (Hendrik) Zowel ‘the hourly’ als ‘the hourless’ zijn overeenstemmend over hun visie op de grenzen
die zij stellen aan de invloed van het beleid. Indien nodig zullen ze allemaal afwijken van de geldende regels als dit bijdraagt aan het welzijn van de cliënten. Wel treedt een
verschil op tussen de twee categorieën als het op de legitimiteit aankomt. Geen van de
medewerkers uit de categorie ‘the hourless’ heeft de noodzaak ter sprake gebracht van de legitimiteit door registratie.
De noodzaak tot legitimiteit die door Patricia, Kim en Hendrik wordt beschreven past
goed binnen hun uitgangspunt als ‘the hourly’. De wens tot continuering van het beleid berust voor hen voor een gedeelte op de legitimiteitsfactor.
69
5.4.4 Computercultuur als pervers effect Een ander effect dat gepaard gaat met de urenregistratie is de computercultuur. Deze is
ontstaan door de noodzaak van veelvuldig rapporteren en registreren. Zo beschrijven Elena en Sandra het als volgt;
‘En binnen de afdeling heb ik moeite met de toon van dat er vooral veel op de computer gewerkt moet worden en daarna komt de cliënt’ (Elena) ‘Niet meer zoveel achter de computer zitten…. Ik persoonlijk niet….. maar collega’s wel die zitten de hele dag achter Facebook’ (Sandra) Ook voor de geïnterviewde cliënten was opvallend dat ze allemaal benoemde dat er een ontzettende computercultuur heerst binnen de afdelingen. Zo gaf een cliënt het volgende commentaar;
‘Ze zijn hier enorm computergek… ze zitten veel meer achter de computer dan dat ze hier zijn voor ons… altijd maar die computer’ (Edward)
Op de vraag die ik een cliënt stelde wat een wens van haar zou zijn voor de toekomst kreeg ik het volgende antwoord;
‘Natuurlijk meer hulpverlening en minder computers, natuurlijk wel….. dat is toch persoonlijker in plaats van steeds maar dat getik’ (Maya)
Ook cliënt Louise kwam met een mooi zinnebeeldig antwoord op de vraag of ze het gevoel had dat de medewerkers genoeg tijd hadden voor de cliënten;
‘Sommige zijn veel in het aquarium (kantoor) haha…. Ze zitten meestal meer daar achter de computer’ (Louise) De computercultuur wordt door medewerkers ervaren maar ook tegelijkertijd verdedigd op noodzakelijkheid om het werk te kunnen uitvoeren. De cliënten
daarentegen benadrukken dat het wel veel wegneemt van de tijd en ruimte voor 70
henzelf. Toch zijn er door de medewerkers redenen aan te dragen waarom de tijd van rapporteren –en dus achter de computer- essentieel is voor het hulpverlenen.
Paragrafen 5.5.4.1 en 5.5.4.2 zullen ingaan op de verdediging van de computercultuur
door de medewerkers doordat zij stellen dat rapportages een grote bijdrage leveren aan het hulpverlenen en professionalisme.
De perverse effecten, zoals in verschillende vormen en stijlen beschreven door een
verscheidenheid aan klassieke sociologen en toegepast in de theorie van Engbersen,
treden op indien er een onbedoeld gevolg van beleid ontstaat. Ze zijn een onbedoelde uitkomst van beleid.
In de waarneming van de constellatie inzake de strategie die wordt uitgezet middels de
urenregistratie, kan gesteld worden dat perverse effecten zijn intreden hebben gedaan. 5.4.5 De LAT relatie als uitkomst Een antwoord op beleid dat ver afstaat van de werkvloer, is volgens Engbersen (2009) het combineren van zowel de LAT-relatie tussen wetenschap en beleid, maar dit in
combinatie met de street-level knowledge bij instellingen om tot een meer genuanceerd
en met beter potentieel (sociaal) beleid te komen. Deze combinatie kan een relativerend effect hebben op problemen, ook al lost het zich daar niet gelijk mee op. Indien er beter passend beleid wordt ontwikkeld welke niet de hoogste verwachtingen plaats binnen de werkvloer maar op genuanceerde wijze tot actie maant, dan zal het voor hulpverleners prettiger zijn dit beleid ten uitvoer te brengen (ibid:229).
Engbersen pleit voor een betere afstemming tussen wetenschap, beleidsmakers en hulpverleners. Om zicht te krijgen op de ideeën die de hulpverleners hebben over
betere afstemming van beleidsinterventies op de werkvloer heb ik de volgende vraag geponeerd binnen het interview; Als u beleidsmaker zou zijn, wat zou u inzetten om
transparantie te kunnen bieden? Op deze vraag kwamen veel verschillende maar ook
overeenstemmende antwoorden. Zo kwamen Sandra, Anita, Bart en Siebe (categorie; ‘the hourless’) alle vier met een voorstel om het huidige systeem af te schaffen. Hun
uitspraken konden ondergebracht worden in de categorie; afschaffing urenregistratie.
Zij zijn allen voorstander van een vaste financieringsvorm. Ze benoemde allemaal dat ze 71
tot een andere vorm van transparantie zouden willen komen. Bart en Sandra zouden
het rapportagesysteem hiervoor inzetten. Anita zou een efficiëntere vorm willen, maar was hier niet concreet over. Siebe had verder geen oplossing aangedragen voor het bieden van transparantie.
Elena, Eva en Hendrik, uit categorie ‘the hourly’, kwamen met een voorstel om cliënten die al een tijd lang binnen de instelling wonen en waar middels de registraties al
voldoende inzicht in de hulpbehoevendheid is geboden, van verplichte registratie te ontzien.
Ook de volgende ideeën waren gelanceerd door respondenten;
‘Systeemtechnisch is er nog winst te behalen of bijvoorbeeld dat een zorgkantoor aanneemt dat bijvoorbeeld medicatie heus wel verschaft wordt, want daar gaat bijvoorbeeld heel veel tijd in zitten dat te registeren’ (Elena) ‘Nou kijk, ik heb wel zoiets van ja, als je echt al jaren als cliënt ergens woont, en al jaren wordt er geschreven over het zorgpakket voor de cliënt, ja, dan heb je eigenlijk wel een profielschets na al die tijd, misschien dat dan die hele registratie voor die cliënt stopgezet kan worden’ (Eva) ‘Ik zou gaan voor pakketten…… en voor bewezen zaken mag je wel een bundel maken als zorgverzekeraars, dat scheelt enorm voor de uitvoerende hulpverleners’ (Hendrik)
Alle drie de respondenten zijn gecategoriseerd onder; mogelijk minder registeren. Zij
hebben alle drie een voorstel gedaan die het registratiesysteem laat bestaan, maar wel een verbetering kan bewerkstelligen in de uitvoer van het beleid.
De overige groep van ‘the hourly’ gaven te kennen dat ze meer heil zien in het schrijven van uren indien dit beter toegepast is op de daadwerkelijk geleverde zorg. Hun
antwoorden konden worden weggezet onder de noemer; registeren alleen op zinvolle
acties. Hiermee bedoelen ze dat er op dit moment te veel focus ligt op het schrijven van uren waardoor er juist een faux optreedt in de uitvoer van het registeren. De wens die 72
duidelijk naar voren kwam in de antwoorden van de respondenten beslaat een betere
afstemming van registeren op bevorderlijke acties, en niet op willekeurige handelingen. Dit zou tot doelgerichte rapportages leiden en registratie van daadwerkelijk geleverde zorguren.
In bovenstaande ideeën valt op dat er niet per se tot verwijdering van het
urenregistratiebeleid wordt voorgesteld. Wel noemen ze de punten waar ze binnen hun werk mee te maken hebben en die ze als remmend ervaren. De ervaringen van
medewerkers zijn in die zin van waarde omdat dat zij degene zijn die de uitvoer van
beleid ervaren, en dus inzicht hebben in de ongeschikte elementen van het beleid. De antwoorden op de gestelde vraag geven inzicht in het gegeven dat medewerkers
nadenken over de handelingen welke zij moeten verrichten, en de ‘niet’ passende
elementen ervan die zij ervaren. Dit biedt voor beleidsmakers veel mogelijkheden
indien zij de uitvoerende krachten van de urenregistratie bij het verder uitwerken van het beleid betrekken. Dit zou vooruitgang kunnen betekenen in het verbeteren van dit
specifieke beleid. Vanuit de gegevens van de interviews kan geïnterpreteerd worden dat de afstemming waar Engbersen voor staat ook gedeeld wordt door de professionals.
Waarom er van buitenaf beïnvloeding optreedt en de professionals zich moeilijk kan wapenen tegen deze inmenging van buitenaf, kan verklaard worden door de ‘lagere’ beroepsgroep waaronder zij vallen.
5.5 De ‘lagere’ professional In de theorie van Freidson (2001) komen vijf specifieke kenmerken van professionalisme naar voren.
In het onderzoek zijn deze kenmerken doorlopen aan de hand van vraagstellingen die ingaan op de vijf kenmerken. Zodoende is informatie verzameld over de
toepasselijkheid van de vijf kenmerken op de onderzoeksgroep. Freidson maakt een
onderscheid tussen de ‘hogere’ en ‘lagere’ medische beroepsgroepen. In dit onderzoek
zijn de hulpverleners uit de ‘lagere’ beroepsgroepen naar voren gekomen. Van belang in
dit onderzoek is de mate waarin de onderzochte hulpverleners implicaties ondervinden in hun positie als ‘lagere’ beroepsgroep. Aan de hand van de kenmerken door Freidson 73
zal bekeken worden of de urenregistratie de lagere beroepsgroep beïnvloedt binnen hun beroepenveld.
Waar Freidson de ‘lagere’ beroepsgroep onderscheidt, wordt deze door Lipski
(1980) ook wel de street-level bureaucrats genoemd. Voor Lipski zijn dit de mensen die werken voor de publieke zaak- en bekostigd worden vanuit de overheid. De twee
uiteenzettingen door Freidson en Lipksi kunnen onder een noemer worden geschaard; de lagere professional.
5.5.1 Het eerste kenmerk van professionalisme: waardering Waardering, zoals Freidson (2001) het omschrijft, gaat in op de wijze waarop er door vakbekwaamheid en specialisatie appreciatie vanuit de samenleving bestaat voor de
beroepsgroep waaronder de medewerkers GWCA vallen. Deze ‘lagere’ beroepsgroep waar de medewerkers onderdeel van zijn, wordt door inmenging van buitenaf
ondergewaardeerd. De controlefuncties die worden geïmplementeerd binnen de
afdelingen van de GWCA zijn tekenend voor een wantrouwen vanuit de samenleving op de hulpverlening.
De controle op het zorg leveren, dient om de kosten-baten analyse op te kunnen
maken. Maar tegelijkertijd neemt het de monopolypositie, om het werk naar eigen
inzichten uit te voeren weg van de beroepsgroep. Waardering kan zodoende worden geïnterpreteerd als abstinent.
5.5.2 Het tweede kenmerk van professionalisme: arbeidsdeling Het tweede kenmerk, de arbeidsdeling, wordt door de professionals van de GWCA
ontkracht als geldend voor hun beroepsgroep. De kwalificaties van arbeidsdeling zoals Freidson deze uitlegt –hereniging als beroepsgroep door zelfbeschikking en interne
controle- zijn niet toepasselijk op hun specifieke beroepsgroep. Een reden hiervan is het
gegeven dat de controle van buitenaf wordt opgelegd middels de urenregistratie. Dit
staat in contrast met de meerwaarde van arbeidsdeling waarbinnen juist veel controle binnen de eigen beroepsgroep blijft, en hierdoor intern tot besluitvormingen kan bekomen. Ook komt het naar voren in de wijze waarop de lagere professional de
inmenging van beleid ervaren. Controle van buitenaf wordt wijdverbreid ervaren als 74
een negatieve inmenging op de werkzaamheden van de professional. Alle medewerkers konden worden gecategoriseerd onder: beleid ondermijnt professionalisme. Ze ervaren
dat de kwaliteit op het eigen werk ligt buiten hun eigen bereik als professionals.
Op de vraag in welke mate de hulpverlener het gevoel heeft dat diens functie invloed
ondervindt van het minutenregistratiebeleid, gaven alle medewerkers aan dat zij een
zekere mate van invloed op hun werkzaamheden ervaren door de invloed van buitenaf.
De antwoorden liepen uiteen. Zo stelde Anita dat zij geremd wordt door het eisenpakket wat van buitenaf is opgelegd. Zij kan een aantal taken niet meer uitvoeren omdat ze niet het juiste diploma bezit. Haar grootste hekelpunt besloeg het feit dat ze al jaren
diezelfde taken wel ten uitvoer had gebracht en het idee had goed te zijn in de uitvoer
ervan. Toch was haar MBO-4 diploma uiteindelijk bepalend voor de beleidsmakers om een restrictie te leggen op haar takenpakket. Zij ervaart dit als vergaande invloed van buitenaf op het werkdomein. Eva had vanuit haar rol als teamleidster ook ervaringen met de inmenging van beleidsmakers. Zij gaf als voorbeeld;
‘Ik denk wel dat het zorgkantoor wel wat meer kan luisteren nog naar de aanvragen (…)maar ja, zorgkantoor, neem nou ook is iets van een professional aan, dat denk ik dan wel’ (Eva) Veel respondenten hebben voornamelijk moeite met het idee dat er vanbuiten af tot besluiten wordt bekomen zonder dat de beleidsmakers werkelijk ervaren hoe de werkvloer functioneert. Dit wordt door alle twaalf de respondenten als gedeelde frustratie ervaren, en geïllustreerd door de volgende uitspraak;
‘Totaal niet serieus genomen……. Iedereen heeft een verschillende visie, en kwaliteit… als hulpverlener heb je geen echte titel, weet je, je wordt niet helemaal vol gezien…. En om nou te zeggen over iets dat het werkt is moeilijk, zorg is soms wat vaag’(Chariza)
5.5.3 Het derde kenmerk van professionalisme: arbeidsmarkt De mate waarin de arbeidsmarkt van de professionals is beschermd en is erkend, is in
het onderzoek niet aan bod gekomen. Wel komt naar voren in de antwoorden van Kim, 75
Patricia, Truus, Anita en Eva dat er middels scholing wordt gestreefd naar een
verbeterde beroepskwalificatie, wat de arbeidspositie van de lagere professional
veranderd. Wat binnen de interviews naar voren kwam, betreft de ontwikkeling die de medewerkers zien naar hogere kwalificatiestandaarden, door een hogere
startkwalificatie die geëist wordt van nieuw binnenkomende hulpverleners. 5.5.4 Het vierde kenmerk van professionalisme: educatie Er wordt naar een verbeterde beroepskwalificatie gestreefd doordat een
randvoorwaarde is ingesteld om minimaal een HBO propedeuse diploma te bezitten
alvorens te mogen werken binnen de onderzochte instellingen. Dit gaat voornamelijk in op het derde kenmerk van professionalisme volgens Freidson.
Kim en Patricia geven aan in het interview dat de voorwaarde binnen de GWCA
instellingen om minimaal een HBO propedeuse te bezitten voortkomt uit de invoer van de controlefunctie. Ze stellen dat er meer gespecificeerde taken zijn ontwikkeld die vragen om een bepaald werkniveau. Ze zien het als een goede ontwikkeling.
‘Je hebt ook minimaal een HBO propedeuse nodig om hier te werken, mede door de professionalisering van hulpverlenen’ (Kim) Ook Eva benoemt binnen het interview deze ontwikkeling en is er ook positief over. ‘Nou, de AWBZ verplicht je….uhm het geeft je heel veel, extra goed opgeleid personeel enz. maar het verplicht je ook tot heel veel…. Je moet zorgplannen hebben, je moet gewoon die zorg leveren… en ja, dat heeft enorme professionalisering van de zorg gebracht’ (Eva) Tegelijkertijd ziet Anita deze ontwikkeling als een onaangename inmenging van het beleid.
‘Ik draag 10 jaar ervaring bij me, maar toch schijnt nu een papiertje veel belangrijker te worden geacht….. terwijl je uit ervaring ook kan putten lijkt me zo’ (Anita) 76
Buiten de vier genoemde respondenten hebben anderen zich niet uitgelaten over mogelijke ontwikkeling van de beroepskwalificaties.
Een opvallend gegeven welke uit de interviewgegevens naar voren kwam beslaat de
positieve blik op de ontwikkeling van het verhogen van de startkwalificaties door Eva, Kim en Patricia; allen uit ‘the hourly’, tegen een negatieve visie op deze ontwikkeling door Anita; uit ‘the hourless’.
Wat ik als onderzoeker sterk naar voren zag komen, is het verschil waarin
professionalisme wordt aanschouwd door de medewerkers. De uitspraken van de HBO
opgeleide konden geïnterpreteerd worden onder de categorisering; positief over specialisme; hierbinnen kwam een bijdrage vanuit de urenregistratie tot
professionalisme naar voren. Zij zien de urenregistratie als een middel waaruit
specialistische vaardigheden naar voren komen. Het zet in hun beleving aan tot reflectie op het hulpverlenen en daardoor tot betere hulpverlening;
‘Het draagt misschien ook wel wat positiefs uit…….ja, ik zie wel een beweging van
professionalisering (…) omdat je meer moet verantwoorden wat je doet’ (Hendrik) ‘Ik denk dat het goed is dat er wordt geprofessionaliseerd in de zorg en daar wordt nu hard aan gewerkt…. Ik denk dat die urenregistratie er op een gegeven moment er wel weer uit mag, maar dan moet er wel een methode zijn om hupverleners bewust te houden van wat ze eigenlijk doen’(Elena) ‘Ja, je kan jezelf verantwoorden hoeveel je spendeert aan je cliënten…… het registreren maakt meetbaar en dus beter om op te evalueren’ ‘wel goed dat het bestaan, omdat het verantwoorden in de zorg vind ik dat dit de laatste jaren veel professionalisering bewerkstelligt…. Dat is heel mooi’ (Chariza) In minder directe woorden kwam ook het belang van reflectie naar voren in de
gesprekken met Eva, Kim, Patricia, Truus en Paul. Hun antwoorden omtrent dit onderwerp konden allemaal geplaatst worden onder de noemer; reflectie op
hulpverlenen ten goede kwaliteit. Zij erkende dat het reflectieve aspect wat voorkomt uit 77
de registratie een positieve bijdragen levert op het hulpverlenen. Allen bevestigen dat hierdoor de kwaliteit van de hulpverlening vooruitgang heeft geboekt. Letterlijk
benoemden zij niet dat de bijdrage tot professionalisering hierdoor bewerkstelligd
wordt, wel dat de hulpverleners bewuster worden van hun handelingen en daardoor verbetering hierin kunnen aanbrengen. Geïnterpreteerd kan worden dat dit contribueert aan professionele ontwikkeling. Paul stelt ook nog het volgende; ‘Toen ik 5 jaar geleden wegging dacht ik echt van ‘nou dit komt nooit meer goed’ maar het is nu echt een stuk beter….
Bijvoorbeeld, voorheen werden cliënten veel meer rondgepompt in het systeem, dat is nu veel minder….. mensen zijn veel meer geholpen nu, in werkgebied, huisvesting, juiste zorg.. etc.’ (Paul) Hiermee geeft hij veel kracht aan de vooruitgangen die zijn geboekt sinds de invoer van de urenregistratie.
Ook al zijn Anita, Siebe en Sandra tegen het continueren van de urenregistratie, en geeft Anita duidelijk weer dat zij een nadeel ondervindt van het beleid door de waardering
van een hogere startkwalificatie, zien ze wel een aanzet tot reflectie op het hulpverlenen;
‘Het geeft wel een beeld (…) Omdat de tijd die ik spendeer aan een cliënt wordt geregistreerd door mij in het systeem, dus dat wordt keurig bij elkaar verzameld…… dan zien ze wat Anita gedaan heeft’ (Anita) ‘Maar het is wel fijn ook als je weet wat je hebt gedaan op een dag… het is goed
voor jezelf om te bedenken wat je eigenlijk gedaan hebt…… of niet’ en bewustzijn
creëren bij medewerkers dat er wel echt tijd met de cliënt moet worden gespendeerd, dat is wel belangrijk’ (Sandra)
78
‘Je kunt ook een geitje wollen toestand hebben en altijd maar gezellig doen met elkaar, dan denk ik, ja maak maar een plan met doelen voor je cliënten. Het komt wel ten goede aan professionalisering’(Siebe) Hier zit een discrepantie tussen de voordelen die ook zij zien voortkomen uit de
urenregistratie ten aanzien van professionalisme en de weerstand die zij hebben tegen continuering van het beleid. Dit zou mogelijk verklaard kunnen worden doordat hun antwoorden op de vraag of beleid professionals ondermijnt, geschaard kon worden
onder de noemer; beleid ondermijnt vertrouwen professional. Alle drie benoemen ze dat hulpverlening om vertrouwen moet gaan, en dit nu niet het geval is. Doordat er nu
vergaande controle wordt ingezet, vinden zij dat het vertrouwen hiermee ondermijnd wordt. Een oplossing om toch transparantie te kunnen bieden, en tegelijkertijd een bijdrage te leveren aan de ontwikkeling van professionalisering is door hen niet
gegeven. Wel kunnen we stellen dat voor hen de nadelen zwaarder wegen dan de
voordelen omdat ze toch kiezen voor het beëindigen van de verplichting tot registreren
als de keuze aan hun was. Het is moeilijk te zeggen of de vooropleiding van invloed is op de manier waarop tegen beleidszaken wordt aangekeken. De drang naar
professionalisme en de voordelen die de urenregistratie hierin opleveren worden door vrijwel iedereen gedragen. Geconcludeerd kan worden dat de MBO opgeleide wel
minder hechten aan specialistische handelingen en eerder frustratie voelen omdat hun opleidingsniveau bepaalde taken niet meer toelaat. De steeds verdergaande
specialisering in het werk wordt door de MBO opgeleide, inclusief de HBO opgeleide
Siebe afgedaan als tussenkomend in de relatie die de zij ervaren met de cliënten. Ook is zeer opvallend dat de MBO opgeleide minder alternatieve voorstellen geven om de
hinder van het urenregistratiebeleid op te vangen. Samen met HBO opgeleide Siebe, stellen ze dat een zak geld moet volstaan om hulp te bieden aan de doelgroep.
Dit staat in groot contrast met de overige hulpverleners die zich niet uitlaten over een
oplossing welke een vast bedrag aan geld impliceert. Zij stellen juist allerlei oplossingen aan de kaart die mogelijk leiden tot verbetering van het bestaande beleid.
Een van die oplossingen die door ‘the hourly’ wijdverbreid wordt gedragen is de
uitbreiding van samenwerking. ‘the hourly’ konden allen gecategoriseerd worden onder; samenwerking als kracht hulpverlening. Ze zien dat deze al deels wordt
bewerkstelligd door de urenregistratie. Maar pleiten voor verdere uitwerking hiervan. 79
Samenwerking is een belangrijk element in de theorie van Democratisch
Professionalisme. Tonkens (2008) beschrijft hoe professionals slachtoffers zijn
geworden van bureaucratische procedures en organisatorische patronen om goede
kwaliteit te leveren. Er is een steeds grotere complexiteit van werk en een steeds verder gaande ontwikkeling in specialisatie waarmee de professionals zich geconfronteerd zien. Dit resulteert in een ontwrichting tussen ‘specialisatie’ en ‘relaties’ (ibid:236). 5.5.4.1 Rapportage als samenwerkingsvorm Registratie levert geen bijdrage aan de relatie tussen hulpverleners en cliënten. Dit is wijdverbreid bevestigd door de respondenten. Alle twaalf de hulpverleners hebben
aangegeven dat de registratie van uren tijd wegneemt aan contact met de cliënten. Wat door de meeste hulpverleners wel wordt aangegeven is de rapportage, welke een bijdrage levert aan samenwerking. Waar eerder is uitgeweid over de rem op
professionalisering doordat de rapportages minder inhoudelijk worden doordat alle
hulpacties er gerapporteerd moeten worden, stellen de meeste respondenten dat het
wel tot samenwerking leidt doordat iedereen veel meer op de hoogte is van de acties welke zijn ingezet door collega’s en zij hier zelf op kunnen aanpassen. Zo kwamen de volgende zienswijze naar voren;
‘Het rapporteren hebben we wel wat aan , signalering, maar registratie systeem, daar zie ik niet van in wat de cliënt daar aan heeft, nou als een collega op vakantie is geweest, en hij kijkt de reportages terug, heeft ie een beter beeld van zaken die zijn voorgevallen….. bijvoorbeeld dat je een gesprek met de klant hebt dat ie heel graag een keer naar het strand willen….. je zou dat misschien niet gelijk signaleren, maar als het een paar keer in rapportage terugkomt dan valt het op en kan je er wat mee doen’ (Hendrik) ‘Vind ik heel goed. Goed voor alle collega’s om te zien hoe de tijd verlopen is van hun afwezigheid en welke afspraken staan enzo…. Het is makkelijk terug te halen’ (Patricia)
80
‘Heel nuttig en nodig… en het moet de plek zijn waar alle medewerkers hun ervaringen op kwijt kunnen en zienswijzen, en dat dit het pad maakt voor hulpverlenen… en dat de bejegening, ontwikkeling, het zorgen dat dit daarin echt in beeld komt’ (Eva) Kwaliteit van werk wordt versterkt door collega’s wanneer ze veel meer op de hoogte zijn van het werk en de acties die ze uitvoeren. Dit maakt afstemming succesvoller en zodoende ook de kwaliteit die je samen wilt bewerkstelligen. Samenwerking wordt
zodoende beter afgestemd. Cliënten zijn op deze wijze beter in beeld. Niet alleen bij de persoonlijk begeleider, maar bij het gehele team. Dit, zoals de hulpverleners aangeven
versterkt de interacties tussen begeleiders en cliënten, en draagt dus bij aan de relatie. 5.5.4.2 Rapportage en registeren kosten tijd De samenwerking die voortkomt uit het rapporten wordt door ‘the hourly’ als ook door ‘the hourless’ bekrachtigd. Alle medewerkers konden middels de antwoorden uit de interviews geschaard worden onder de categorisering; rapportage breng toe aan
hulpverlening. Dit kan geïnterpreteerd worden al een bevestiging dat elke medewerker de meerwaarde van het rapporteren inziet.
Wel valt op dat er door de medewerkers wordt gesteld dat het rapporteren in combinatie met het registeren veel tijd inneemt.
Uit de interviews blijkt dat er tussen de twintig- en zestig minuten per dag wordt
gespendeerd aan rapportage en registratie. Hiervan blijken maar tien- tot vijftien
minuten op te gaan aan registreren van uren. Alle medewerkers zijn al eerder geschaard onder de categorisering ‘registreren kost tijd’. Maar de uitspraken door de groep ‘the
hourly’ vallen ook onder de categorisering; tijd registeren en rapporteren deels ten koste cliënt. Zij hebben bevestigd dat de tijd die opgaat aan registeren en rapporteren wel
afdoet aan de contacten met cliënten. Ze waarschuwen dat er op dit moment een maximum is bereikt aan tijd die gespendeerd kan worden aan registratie en
rapportages. Indien er nog intensiever geregistreerd zou moeten worden, zou dat het contact met cliënten schade kunnen berokkenen.
De uitspraken van de groep ‘the hourless’ konden samengevat worden onder de
noemer; tijdschrijven ten koste contact cliënt. Zij gaven te kennen dat er veel tijd aan het 81
schrijven van tijd vastzit, mede doordat er ook verplicht gerapporteerd moet worden en
zien dat dit ten koste gaat aan de tijd gespendeerd met cliënten. Waar zij verschillen van ‘the hourly’ betreft hun visie dat alle tijd die opgaat aan registeren te veel tijd
wegneemt van het contact met de cliënt. Voor “the hourly’ kan juist geïnterpreteerd
worden dat zij ook voordeel zien van het registeren, maar dat dit wel impliceert dat er
minder tijd toekomt aan de cliënten. Geïnterpreteerd kan worden dat zij dit niet per se zien als een probleem, mits de registratie bijdraagt aan reflectie op het hulpverlenen. Dit komt indirect weer tegemoet aan de cliënt volgens hun redenering. 5.5.5 Het laatste kenmerk van professionalisme: ideologie Ideologie is het laatste kenmerk van de professionalisme. De ideologie om hulp te
willen beiden aan mensen in nood staat los van de vooropleiding die genoten is of de
mate waarin de medewerker gelooft in beleid. Opvalt is de passie waarmee een ieder van de geïnterviewde hulpverleners praten over cliënten. Freidson ontdekte in zijn
speurtocht naar de aard van de professional dat deze een zekere mate van toewijding bezit ten aanzien van het hulpverlenen. De roeping tot hulpverlening zit in de hulpverlener.
5.5.6 De positie van de lagere professional De lagere beroepsgroepen ervaren wel een zekere invloed van een hiërarchische
bovenlaag en voelen ook druk vanuit de markt. Welzijnswerkers zijn hier een goed voorbeeld van. Ze bezitten wel gespecialiseerde kennis door educatie en er wordt
onderling gecontroleerd op kwaliteit van werk. Toch ervaren de welzijnswerkers veel vooropgezette richtsnoeren en hiërarchische structuren (Duyvendak 2006).
Een opvallend aspect wat naar voren kwam uit de interviews en direct invloed
uitoefent op de discretionaire ruimte van de professional is de mate van inmenging van bovenaf, en mate waarop zaken bepaald worden buiten de professional om. Uit de interviews is gebleken dat alle hulpverleners de hiërarchie binnen hun werkveld
benoemd hebben. Waar opvallend genoeg de teamleiders en personen met een meer
coördinerende baan aangaven dat er een behoorlijke hiërarchische structuur bestaat binnen de GWCA, hadden zij er persoonlijk weinig last van. Hun uitspraken kwamen 82
terug onder de categorisering; geen last van de hiërarchie. Het enige punt waarop zij last ervaren, betreft de vergaande besluitvormingen over de manier waarop controle
uitgevoerd dient te worden en waar professionals zich aan dienen te houden. Hier
kwamen hun uitspraken terug onder de categorisering; beleid ontkent de professional. Ze gaven aan vaker het gevoel te hebben dat beleidsmakers de grenzen van de
professionals overtreden. Ook de overige acht hulpverleners konden ondergebracht
worden onder ‘beleid ontkent de professional’.
Zij ervaren de hiërarchie vanuit de zorgverzekeraars. Ze vinden dat beleidsmakers geen
rekening houden met hun kennis op de werkvloer. Maar ook binnen de organisatie ervaren zij een duidelijke hiërarchische rangschikking. Hun uitspraken kwamen
allemaal terug onder de categorie; voelt hiërarchie. Waar een aantal respondenten
aangaven de hiërarchie wel te zien en te voelen, hadden ze er persoonlijk weinig last
van. Een aantal respondenten kwamen wel met concrete bezwaren tegen de dominantie
vanuit de zorgverzekeraars die het beleid maken, maar ook voelen ze dominantie vanuit de hiërarchische structuur van de GWCA. Hiervan zijn de volgende uitspraken een voorbeeld;
‘Ik denk soms wel eens dat beleidsmakers geen benul hebben van de werkvloer, terwijl ze dat wel zouden moeten hebben, ik bedoel, ze financieren begeleiding… maar wat is dat dan? En wij dienen ondertussen wel de commando’s op te volgen die zij ons geven’ (Paul) ‘Maar je hebt wel echt met een duidelijke hiërarchische structuur te maken…. Je positie is heel bepalend voor wat je mag laten horen enzo…….. het is nogal zichtbaar hier….. wel naar als je zelf wilt verder denken, want dan kan het belemmerd worden…. Je wordt niet serieus genomen door lagen boven jezelf….. maakt het soms hele kortzichtig (… )je moet dansen naar de pijpen van degene die het aanbod heeft, en wij zij de vraag. En als de vraag de vraag is, mogen we toch ook juist de vragen stellen…. Nu moeten we alles doen wat al voorgeprogrammeerd is, terwijl dit vaak niet klopt’ (Chariza) ‘Bijvoorbeeld beleidszaken, zijn deze haalbaar? Bijvoorbeeld implementatie van protocollen….
83
Bijvoorbeeld dagbesteding, dit is nu verplicht met contract en al…maar wie houdt het bij?… is er wel tijd voor in de hulpverlening?…praktische richtlijnen…. Niet altijd haalbaar denk ik…. Beleidsmakers staan soms wel wat te ver weg van de realiteit!’ (Kim) Er is blijkbaar een verschil in beleving van hiërarchie en druk van ‘bovenaf’. De interpretatie die hier op wordt gelegd beslaat het idee dat er binnen de groep
professionals toch een grote verscheidenheid schuilgaat van ongelijkheid in de
discretionaire ruimte die wordt ervaren. Deze ongelijkheid komt voort uit de
verschillende posities of rangen waarin de hulpverleners werken. Maar een gedeelde
overeenkomst is de perceptie op beleid. Alle medewerkers zijn overeenstemmend op het punt dat beleid professionals ondermijnt.
Naar voren is gekomen welke invloed de professionals ondervinden van de logica van de markt en die van bureaucratie. Dit komt door vergaande invloed van beleidmakers op de verantwoording van professionals en de doelen die zij stellen welke door de professional uitgevoerd moet worden.
Freidson en Tonkens zien dat er meer zou moeten worden gewerkt aan de
‘lagere’ beroepsgroep om zich te kunnen vermanen tegen de dominantie vanuit de
logica van de markt of die van de bureaucratie, die de discretionaire ruimte van de professionals ondermijnt (Freidson 2001; Tonkens 2003:143).
84
6. Anderhalf uur: op zoek naar de ruimte voor de lagere professional Door bureaucratische regelgeving, procedures en regulaties, bevinden veel
professionals zich in een beklemmende positie tussen wat goed is voor de cliënt en wat
er aan mogelijke voorzieningen voorradig zijn. Uit de analyse is naar voren gekomen dat binnen de onderzochte afdelingen het beleid van invloed is op de wijze waarop de professionals hun werk uitvoeren. Aan de ene kant ervaren de professionals
ontwikkelingen in hun professionaliteit door de invloed van het beleid, maar hier
tegenover staat dat de inmenging van beleid als dominant wordt ervaren ten aanzien van de professionals, en deze hierdoor ondermijnd. Om een betere afstemming te
verkrijgen tussen de professionals en beleid komen zowel Tonkens (2008) als Smith (2010) met hun oplossingsgerichte benadering om de discrepantie tussen beleid en professionals te overkomen.
6.1 Democratische professionalisme Tonkens (2008) omschrijft hoe professionals, als ook managers, tot op zekere hoogte
slachtoffer zijn geworden van de bureaucratische procedures. Er dient weer ruimte te worden gecreëerd voor professionals om hun eigen overwegingen en keuzes kunnen
maken tijdens het uitvoeren van hun werk (Tonkens 2008:9-15). Tonkens is meer voor een participerende en inclusieve vorm van professionalisme als oplossing voor de verder gaande bureaucratisering. De democratische professionalisme, welke
uitdrukking geeft aan verschillende facetten die tezamen de omgeving maken, die
streeft naar het demystificeren van professioneel handelen, maar het in de context wil
plaatsen. Door als professional in de omgeving te staan, samen met cliënten en ook
beleidsmakers, en tezamen het gesprek aan te gaan, is wederzijds respect en begrip eerder te bewerkstelligen. Dit betekent niet dat expertise, werkervaring of het
werkterrein van de professional minder essentieel wordt, wel dat deze als onderdeel bestaat van een dialogisch proces waarin ervaringen van cliënten, visies van beleidmakers en de kennis van professionals samen kunnen komen. 85
6.2 Complexiteitsbenadering Waar Tonkens pleit voor het democratische professionalisme, en zoals in paragraaf
5.4.5 naar voren kwam dat Engbersen (2009) een pleidooi houdt voor een verbeterde afstemming tussen overheid, markt en de professional, komt Smit (2010) met een voorstel om tot een betere afstemming tussen wetenschap, beleidsmakers en
hulpverleners te bekomen. Zij geeft hiervoor als uitkomst de complexiteitsbenadering. Smit stelt dat indien er mechanismen tot stand gebracht kunnen worden, welke meer
inzichten verschaffen over mogelijke onbedoelde effecten, zal er tot realistischer beleid bekomen worden (Ibid:41). Deze mechanismen zijn door Smit uitgewerkt.
Wat Smith bepleit is dat de ontwikkelingen in meetinstrumenten door wetenschappers samen dient te gaan met de visie van professionals in de zorg.
Smit refereert naar de complexiteitsbenadering –een nieuwe stroming binnen de
wetenschap- waar de focus ligt op de verschillende visies, ideeën en welke dwars door
verschillende paradigma’s heen zoekt naar verschillende informatie en structuren. Een
theorie van ‘alles’. Het gaat om het includeren van vele relevante elementen van zorg en ervaringen van professionals op de zorg. In de zorg wordt vaak weerstand gesignaleerd tegen allerlei nieuwe interventies die worden opgelegd vanuit de zorgverzekeraars en de overheid. Juist door te herenigen zou er tot nieuwe methodes en kennis gekomen kunnen worden.
Behandelaren en hulpverleners hebben vaak een andere perceptie op de
begrippen ‘kwaliteit’ en ‘transparantie’. Geïnterpreteerd kan worden dat, indien er
meer eenduidigheid optreedt tussen de wetenschappelijke benadering van efficiëntie en transparantie, dit de zorg als geheel ten goede zou kunnen komen. Hiervoor dienen hulpverleners zich te herenigen in beroeps groepen en zodoende van binnenuit
meedenken over de wijze waarop kwaliteit gewaarborgd kan worden en tegelijkertijd kosten bespaard kunnen worden.
Zoals Smit naar voren brengt, zijn er mogelijkheden om tot een betere
afstemming te komen tussen professionals in de zorg, de zorgverzekeraars en overheid.
Dit sluit aan op het belang van de kracht van beroepsgroepen die zich verenigingen en de kracht die dit kan uitstralen naar de markt en de steeds verdergaande bureaucratisering in de zorg.
86
De uitkomsten van de interviews laten zien dat vrijwel alle medewerkers ideeën
koesteren over de invulling van het beleid. De groep ‘the hourly’ gelooft in de
urenregistratie doordat zij het idee hebben dat het aanzet tot professionalisering. Ook
uit de groep ‘the hourless’ kon worden afgeleid dat een aantal van hen ook de voordelen die voortkomen uit het beleid ten aanzien van professionalisering. Toch kiest deze
groep niet voor continuering omdat voor hen de nadelen zwaarder wegen. Wat naar
voren komt, beslaat de visie die de hulpverleners hebben op het urenregistratiebeleid.
Zij hebben allemaal hun vraagtekens bij bepaalde interventies die gepaard gaan met het beleid en zien de perverse effecten die het ressorteert. De kennis die zij hierover
bezitten kan verklaard worden door het gegeven dat zij elke werkdag opnieuw worden geconfronteerd met de uitwerking van het beleid op de werkvloer.
Buiten de ervaringen die zij hebben met deze uitwerkingen van het beleid, kan
geïnterpreteerd worden vanuit de bevindingen, dat de meeste van de hulpverleners concrete ideeën bezitten ter ontwikkeling of aanpassing van het beleid. Deze ideeën
zouden ten goede kunnen komen aan een beter afstemmen van het beleid op de
werkvloer. Daarom kan geïnterpreteerd worden dat er voor de professionals meer
ruimte zou moeten komen om zich te verenigen en samen een ‘derde’ partij te vormen
die van invloed zouden kunnen zijn op het ontwikkelen van beleid. Dit in samenspraak met de nu nog dominerende ‘eerste’ en ‘tweede’ partijen; de overheid en zorgverzekeraars.
87
7. Een uur en drie kwartier: conclusie Door een aanhoudende ontwikkeling van rationalisering binnen de maatschappij, is een nieuw idioom gevormd over de publieke dienstverlening. Hulpverlening is niet langer gevrijwaard van de wens tot standaardisatie en efficiëntie ter eliminatie van de publieke gelden die aan de zorg wordt besteed. Een van de mechanismen die is
ontwikkeld voor deze drang vanuit de samenleving betreft de controle op zorg. In dit
onderzoek stond dit controlebeleid in de zorg centraal. Het urenregistratiebeleid werd gespiegeld aan de ervaringen van de professionals binnen de GWCA. Om inzicht te
krijgen in de manier waarop controle wordt uitgeoefend op de professional binnen de GWCA, stond de vraag ‘In hoeverre heeft het urenregistratiebeleid invloed op
professionals binnen de GWCA aangaande hun werk en in welke mate treden er bedoelde en onbedoelde effecten van het urenregistratiebeleid op?’ centraal. Antwoorden op deze vraag zijn verkregen door het houden van vijftien interviews.
Voornamelijk werden de professionals binnen de GWCA geïnterviewd, maar ook een aantal cliënten.
Wat voorop stond in dit onderzoek was het achterhalen of de uitkomsten van het
urenregistratiebeleid overeenstemmend zijn met het doel van het beleid, en waar er
onbedoelde uitkomsten meespelen. De gevolgen hiervan op de professional binnen de GWCA waren hierbij essentieel.
Een eerste bevinding betreft de overeenstemmende antwoorden van de medewerkers
van de GWCA over de mate waarin zij bureaucratisering ervaren binnen hun werk. Alle medewerkers ervaren dit in sterke mate. Alle antwoorden konden als ‘last van
bureaucratie’ worden weggezet. In sterke mate voelde de medewerkers dat er een
veelvoud aan regelgeving bestaat binnen hun werkterrein die van buitenaf is opgelegd. Ze ervaren dat de urenregistratie hierop van invloed is.
Toch waren niet alle medewerkers tegen de urenregistratie als controlefunctie. Een tweedeling viel op te maken onder de medewerkers.
Een groep medewerkers viel te ontwarren die ondanks een aantal kritieken op het
urenregistratiebeleid, toch voorstander bleken van continueren van het beleid. Hier tegenover stond een groep medewerkers die tegen het continueren van het 88
urenregistratiebeleid zijn. Deze groepen zijn door mij ‘the hourly’ en ‘the hourless’ genoemd. Wat opvallend bleek, was de mate waarin het opleidingsniveau van de medewerkers gelieerd is aan de keuze voor of tegen het continueren van het
urenregistratiebeleid. Wat in het onderzoek sterk naar voren is gekomen, is het verschil waarin professionalisme wordt aanschouwd door de medewerkers met verschillende opleidingsniveaus. Buiten de tweedeling, voor of tegen continuering van de
urenregistratie, waren de MBO opgeleiden allemaal neutraal over de ontwikkeling
richting specialisme. Aan de andere kant waren alle HBO opgeleide, inclusief Siebe,
positief over de ontwikkeling richting professionalisme die door de gevolgen van de
urenregistratie in werking is gezet. Zij zien de urenregistratie als een middel waaruit
specialistische vaardigheden voortkomen. De reflectie op het eigen hulpverlenen is voor hen cruciaal. Siebe vond echter als enige HBO opgeleide dat de nadelen van het beleid aanzienlijker waren dan de voordelen en is daarom als enige HBO opgeleide tegen continuering.
Onder de categorie ‘reflectie op hulpverlenen ten goede kwaliteit’ konden alle
medewerkers uit de groep ‘the hourly’ worden geschaard. Dit betekent dat zij allemaal voordeel zien in de uitkomst van het beleid; namelijk het registeren van geleverde zorgtaken. Aangezien acht van de twaalf medewerkers de ontwikkeling zien van
professionalisme door het beleid, kan geïnterpreteerd worden dat dit een bijdrage levert aan het zorg verlenen.
Dat de reflectie op het hulp verlenen cruciaal wordt geacht onder ‘the hourly’ staat haaks op de perverse effecten die naar voren zijn gekomen in het onderzoek.
Ten eerste hebben alle medewerkers aangegeven dat de urenregistratie veel tijd kost. Zij stelden dat de tijd die de werknemers spenderen aan het registeren financiële
gevolgen heeft. Opvallend zijn de verschillende opvattingen van ‘the hourly’ en ‘the
hourless’. Waar de eerste groep berust in dit gegeven door de voordelen die zij ervaren,
wordt het door ‘the hourless’ als storend ervaren doordat het tijd wegneemt van de
zorg voor cliënten. Ook vonden voornamelijk de mensen uit de groep ‘the hourless’ dat beleid een negatieve uitwerking heeft op het contact met de cliënten. De groep ‘the hourly’ ervoer ofwel geen voor- of nadeel, ofwel een voordeel in de planmatige en gestructureerde vorm waarin het contact door beleid wordt gegoten. Zij zien dat
cliënten uit de vergetelheid worden gehaald en dat een meer evenredig aanbod van contact wordt aangeboden aan de cliënten.
89
Een ander pervers effect dat door alle medewerkers is bevestigd betreft het
frauduleus handelen. Hiertoe voelen de medewerkers zich gedwongen door de manier
waarop het beleid is uitgezet in regelementen. Veel van de activiteiten die medewerkers uitvoeren worden niet gehonoreerd als zijnde zorgcontacten. Medewerkers voelen zich dan ook genoodzaakt om onjuiste registratie uit te voeren om genoeg uren te schrijven
ten voordele van financieel prosperiteit. Hier ontwart zich ook een pervers effect dat
veroorzaakt wordt door het management van de GWCA. Een aantal medewerkers gaven toe dat er vanuit de organisatie wordt aangezet tot creatief boekhouden. De organisatie,
zo bleek uit de interviews, zoekt op alle mogelijke manieren naar registratie-uren opdat financiële tegemoetkoming kan worden bewerkstelligd.
Niet alleen de uren worden bij elkaar gesprokkeld door het management, maar ook de indicaties worden gechargeerd om extra geld te genereren. Dit viel op te maken uit de categorisering ‘indicatiestelling in contrast met uitvoer’ waaronder de uitspraken van
de medewerkers in leidinggevende en coördinerende functies samenkwamen. Hier kan middels de bevindingen uit het onderzoek gesteld worden dat cliënten buitensporig
geïndiceerd worden. Dit kan wel degelijk een pervers effect worden genoemd, omdat dit
een stigmatiserende werking kan hebben op de cliënten.
Lipski stelt dat meten in de zorg onmogelijk is doordat er geen realistische weergave kan worden gegeven van hulpverleningsorganisaties. Door de verklaringen van de
medewerkers over de mate waarin correct geregistreerd wordt kan opgemaakt worden dat Lipksi het gelijk aan zijn zijde heeft. Op dit moment kan er geen realistisch beeld worden verkregen van de zorg acties binnen de GWCA omdat veel ervan niet op
waarheid berust. Dit kan als een pervers effect worden beschouwd aangezien het de doelstelling van het beleid ontkracht en de uitvoer in zekere mate zinloos maakt.
Zowel ‘the hourly’ als ‘the hourless’ zien zinloosheid in het registeren. Voor ‘the
hourly’ is dit te wijten aan de onverschilligheid waarmee geregistreerd wordt. Zij zien heil in het zinvoller maken van het registeren door het beter af te stemmen op de
werkvloer. Voor ‘the hourless’ is dit een belangrijke reden om het beleid te beëindigen. Van de groep ‘the hourless’ ziet iedereen wel de noodzaak van transparantie,
maar vinden ze niet dat dit wordt bewerkstelligd door de urenregistratie. Onder de
categorisering; ‘afschaffing urenregistratie’. Zij pleiten voor een versterkte functie van
het rapporteren aangezien ze wel geloven in het effect hiervan. De voornaamste reden 90
die zij aandragen tot beëindiging van het urenregistratiebeleid is de weerstand die zij hebben tegen de financiële prikkels die het systeem aanwakkert.
Hier zijn zoals we hebben kunnen zien ook redenen voor aan te dragen. In de
uitkomsten van het onderzoek zien we hoe de financiële prikkel zorgt voor een
gekunsteldheid in indicatiestelling. Dit heeft een negatieve weerslag op de cliënten.
Voor de groep ‘the hourly’ is voortgang van het registratiebeleid gewenst. Zij
hebben uitgesproken dat de controlemechanisme inzicht biedt in zorg. Reflectie ziet
deze groep nog niet als uitkomst van het beleid, maar wel als mogelijke uitkomst indien het beleid beter aansluit bij de werkvloer en daardoor registreert wat aan
daadwerkelijk zorg is geleverd. De categorisering ‘registeren alleen op zinvolle acties’
gaf inzicht in de ideeën die ‘the hourly’ koesteren om het beleid te verbeteren. Een
betere afbakening op acties die geregistreerd moeten worden, en een verbreding op hetgeen wat als zorgtaken bezien moeten worden, zijn hier deel van.
Wat voor een aantal van ‘the hourly’ als belangrijk werd bevonden was de
legitimiteitsfactor van het registeren. Zij ervaren dat er middels deze controlefunctie een bewijs wordt geleverd aan de samenleving dat zij als professional goede zorg
leveren. Hiermee willen zij tegemoet treden aan het inzicht wat de samenleving eist op haar publieke uitgaven.
Wat opvalt uit de bevindingen van het onderzoek is de stelligheid waarmee de
hulpverleners hun contact met de cliënten verdedigen. Voor alle twaalf de medewerkers komt de cliënt op de eerste plaats. Toch, als we kijken naar de uitkomsten van de
interviews met de cliënten kan gesteld worden dat zij dit niet zo ervaren. Drie van de vier cliënten geven te kennen dat ze juist ervaren dat de medewerkers weinig tijd hebben voor hun hulpvragen. De vierde cliënt kon wel bij de andere drie worden
toegevoegd in hun gezamenlijke idee over de tijd die de medewerkers spenderen achter hun computer. Hier vonden alle vier de cliënten dat dit erg veel is. Of deze
computercultuur enkel te wijten is aan het urenregistratiebeleid kan niet geconcludeerd worden. Wel kan geïnterpreteerd worden dat een vermindering van
computerintensiteit door zowel de cliënten als het personeel wenselijk wordt geacht. Gesteld kan worden dat de medewerkers vallen onder de ‘lagere’ beroepsgroep zoals
Freidson deze onderscheidt. Controle van buitenaf is in grote mate aanwezig onder deze 91
lagere professionals. Dit is uit het onderzoek gebleken. Er wordt frustratie ervaren
onder de medewerkers doordat zij beleid ten uitvoer brengen waarvan zij ervaren dat
deze niet het gewenste effect ressorteert maar veel onbedoelde en perverse effecten als
uitkomst heeft.
De bedoelde effecten als transparantie worden niet geboden door het perverse effect van het ‘frauduleus handelen’.
Het bedoelde effect van kostenbesparing wordt niet bewerkstelligd door het perverse
effect ‘urenregistratie kost tijd’. De tijd die gespendeerd wordt aan het registeren loopt
volgens de medewerkers behoorlijk op. Samen met de extra functies die puur gebaseerd zijn op de controlefunctie kan gesteld worden dat er veel kosten gepaard gaan met de urenregistratie.
Een van de oplossingen die wordt aangedragen ter ontwikkeling van
professionalisering beslaat de uitbreiding van het rapportagesysteem. Dit, zoals naar voren is gekomen, draagt voor veel medewerkers bij aan samenwerking binnen het
hulpverlenen. De categorisering ‘samenwerking als kracht hulpverlening’ gaf inzicht in het gegeven dat alle hulpverleners heil zien in het rapportagesysteem als bijdragend aan professionalisering door samenwerking en afstemming.
Extra ruimte voor rapporteren ervaren de medewerkers echter niet. Alle
uitspraken konden worden geschaard onder de categorisering; ‘tijd registeren en
rapporteren deels ten koste cliënt’. Ze stellen dat de grens is bereikt aan de tijd die
gespendeerd wordt aan registeren en rapporteren. De cliënten ervaren op hun beurt dat deze grens al gepasseerd is. Zij vinden dat medewerkers te veel tijd spenderen achter de computer. Toch vinden medewerkers dat zij door rapporteren tot beter hulpverlening kunnen komen en dat daar dus tijd aan verloren mag gaan. Het draagt immers bij aan
verbeterd hulpverlenen. Hierdoor stellen de medewerkers uit de groep ‘the hourly’ dat rapporteren moet worden geprofessionaliseerd en registratie beter afgestemd op de
werkvloer. De groep ‘the hourless’ pleiten voor een afname van zowel het registeren als het rapporteren aangezien het tijd wegneemt van het cliëntencontact. Wel pleiten ook zij voor het behoud van een rapportagesysteem, mits minder tijdrovend.
Helaas is er op dit moment weinig tot geen ruimte voor de medewerkers om zich
sterk te maken voor de verbeteringen welke zij voorzien indien aanpassingen of
interventies geplaatst worden op het beleid. Dit kan verweten worden aan de positie die 92
de hulpverleners innemen als professionals; namelijk de lagere professional die zich
moeilijk verenigd als beroepsgroep en daardoor kwetsbaar is voor interventies vanuit de logica van de bureaucratie en de markt.
De lagere professional wordt op meerdere fronten belemmerd in het
hulpverlenen. In eerste instantie voelen alle lagere professionals binnen de GWCA de dominantie vanuit de zorgverzekeraars. Aan de hand van de categorisering; ‘beleid ontkent de professional’, kon ondervonden worden hoe de hulpverleners zich
overheerst voelen door de beleidsmakers. De uitvoerende taken die van buiten wordt opgelegd worden veelal als inmenging ervaren op de discretionaire ruimte welke de professionals willen verdedigen. Waar ze aangeven de dominantie vanuit de
zorgverzekeraars te voelen, zijn ze ook stellig in hun doelstelling; hulpverlenen aan cliënten. Binnen de uitspraken kwam naar voren dat ze de cliënten boven de
regelgeving plaatsen. Indien nodig zullen ze afwijken van de vooropgezette regelgeving als dit ten goede komt van een cliënt. De invulling die de meeste medewerkers geven aan het registeren van zorguren komt ook terug op de ruimte die zij innemen om de beleidsinterventies naar eigen hand te zetten. Tegen de dominantie vanuit de
bureaucratie en markt zijn de lagere professionals, ofwel, street-level bureaucrats niet
opgewassen. Maar in de uitvoer van de opgelegde interventies drukken zij wel degelijk hun eigen stempel.
Buiten de dominantie vanuit de logica van bureaucratie en de markt, ervaren de
groepsleiders ook remming op hun discretionaire ruimte door de hiërarchie binnen de GWCA. De medewerkers met leidinggevende of coördinerende posities ervaren deze hiërarchie ook maar voelen dit niet als een remmende factor; zij voelen zich niet aangetast in hun discretionaire ruimte vanuit de GWCA, maar wel vanuit de
bureaucratie en markt. De aantasting in discretionaire ruimte door de logica van de bureaucratie en de logica van de markt wordt door alle medewerkers gevoeld. Ze ervaren geen ruimte om zich te mengen in de ontwikkelingen van het beleid en regelgeving. Dit terwijl ze wel degelijk visie hebben op de discrepantie tussen
beleidsinterventies en de werkvloer en mogelijkheden aandragen ter verbetering van de implementatie van het beleid.
93
Naar voren is gekomen welke invloed professionals ondervinden van de logica van de markt en die van de bureaucratie. Door de vergaande inmenging van beleidsmakers
binnen de zorg, en door interventies die efficiency, standaardisatie en transparantie beogen, zijn vele effecten aan bod gekomen die inspelen op de ruimte voor de
professional tot hulpverlenen. Veel van deze effecten zijn, zoals we hebben kunnen zien, perverse effecten van het beleid welke tegenwerkend zijn op het hulpverlenen, maar ook tegenwerkend aan de doelstellingen waarmee het beleid in eerste instantie is
opgezet; het reduceren van publieke gelden op zorg en het maximaliseren van efficiency en effectiviteit binnen de zorg middels standaardisatie.
Als oplossing tegen deze keerzijde van het beleid stellen Freidson, Tonkens en
Smit een samenwerkingsverband voor tussen de logica van de bureaucratie, ofwel
overheid, de logica van de markt, ofwel zorgkantoor of wetenschap, en de logica van het professionalisme, ofwel de lagere professionals of street-level bureaucrats.
Freidson en Tonkens pleiten voor een verbeterde beroepsformatie en hereniging van de lagere professionals om zich zodoende te kunnen verweren tegen de invloed van
buitenaf. De laatste pleit voor het democratisch professionalisme. Hierbinnen ziet
Tonkens dat er ruimte moet komen voor een meer participerende en inclusieve vorm
van professionalisme als oplossing voor de dominantie vanuit de samenleving en markt. Een dialoog tussen beleidsmakers en professionals ziet zij als oplossing. De lagere professional heeft door expertise en werkervaring de nodige voorsprong op beleidsmakers.
Smit heeft een andere benadering, de complexiteitsbenadering. Hierin stelt zij
dat er tot meer samenwerking en afstemming zou moeten worden bekomen tussen
wetenschappers, overheid en professionals. Er is een groot verschil tussen de wijze waarop overheid en wetenschap ‘kwaliteit’ en ‘transparantie’ ervaren als de
professionals in het veld. Een afstemming van beide visies creëert volgens Smit een theorie van ‘alles’. Dit zou een kracht kunnen zij achter een beter passend en meer succesvolle implementatie van beleid.
Hulpverleners zouden de kracht moeten halen uit hereniging in beroepsgroepen.
Hierdoor kunnen zij zich profileren als derde partij en zodoende veel meer invloed uitoefenen op het implementatieproces van beleid.
94
8. Twee uur: discussie Wat is opgevallen uit het onderzoek betreft de veelvoud aan perverse effecten die het urenregistratiebeleid heeft geressorteerd.
Tegelijkertijd met deze realisatie doen zich ook allerlei mogelijkheden voor die van positieve invloed kunnen zijn op de uitwerking van de ontwikkeling van het beleid. De lagere professional dient meer op de voorgrond te komen in het proces van beleidswording.
Verschillende auteurs hebben voorstellen aangedragen die mogelijkheden
kunnen beiden voor de professional om zich te mengen in de ontwikkeling en
kwaliteitsverhoging van de zorg. Allemaal zien ze heil in het verder uitwerken van de eigen beroepsgroep die de positie van de lagere professional versterkt.
Wat in dit onderzoek naar voren is gekomen, betreft de visie die de lagere
professional bezit op verbetering van beleid. Elke medewerker uit dit onderzoek ziet de
redenen waarom beleid ontwikkelt en een rol speelt binnen de zorg. Waar in eerste
instantie een verwachting bestond op de weerstand tegen beleid vanuit de professional,
bleek dit niet het geval. Vrijwel alle medewerkers hebben begrip voor beleidsinmenging maar lopen aan tegen de perverse effecten die het sorteert. Om deze perverse effecten te elimineren zijn genoeg ideeën aangedragen door de professionals.
Dit brengt ons tot de conclusie dat het noodzakelijk is om de lagere professionals te betrekken bij de ontwikkelingen van beleid om negatieve bijkomstigheden tegen te gaan. Zoals Tonkens pleit voor het democratisch professionalisme en Smith de
complexiteitsbenadering voorstelt, dient een vorm gestalte te krijgen waarin zowel beleidsmakers, de samenleving, overheid, markt en professionals middels een
samenspel tot afstemming komen. Dit zal een verbetering kunnen opleveren in het succes van de implementatie en uitvoer van het beleid, en zal het bijdragen aan de motivatie van de hulpverleners.
Voor de GWCA is het van belang dat er meer wordt ruimte wordt gecreëerd
waarbinnen de hulpverleners zich kunnen herenigen als collectief om zodoende
weerbaarder te zijn tegen dominantie vanuit de markt en overheid. Zoals Tonkens en
Smith naar voren brengen in hun theorie is het belangrijk dat de uitvoerende krachten
van beleid inspraak hebben in de vormgeving van dat beleid. Zij die het beleid uitvoeren zijn tenslotte zeer bekend met de voor en nadelen van het beleid en met het succes of 95
falen ervan. Door een grotere stem binnen het geheel kan zodoende afstemming
ontstaan tussen de verschillende (belangen) groepen. Binnen de GWCA is het dan ook
noodzakelijk om de medewerkers meer platform te bieden voor beleidszaken en dit als herenigde groep terug te werpen op de beleidsmakers. Zodoende zal afstemming
bereikt kunnen worden, wat weer zal bijdragen aan kwalitatief goede en efficiënte zorg. Een zorgbeleid zonder zorgen zou het resultaat kunnen zijn.
96
Bibliografie Boeijen, H. (2005) Analyseren in kwalitatief onderzoek (denken en doen). Amsterdam: Boom onderwijs
Bryman, A. (2007), ‘Social Research Methods’. Oxford: Oxford University Press Charmaz, M. (2006) ‘Constructing Grounded Theory; A practical guide through qualitative analysis. London: Saga Publications Ltd
Duyvendak, J.W. (2006), ‘Policy people and the new professional’ in: ‘Policy, People, and the New Professional. De-professionalization and Re-professionalization in Care and
Welfare’. Door Duyvendak, J.W., Knijn, T. & Kremer, M. (eds) Amsterdam: AUP
Duyvendak, J.W et al. (2007), ‘Macht en verantwoordelijkheid: Essays voor Kees Schuyt’. Amsterdam: Amsterdam University Press
Engbersen, G. (2009) ‘Fatale remedies: Over de onbedoelde gevolgen van beleid en kennis’. Amsterdam: Pallas Publications. Amsterdam University Press
Freidson, E. (2001), ‘Professionalism, the third logic’. Cambridge, Polity Press
Lipsky, M. (1980), ‘Street-level bureaucracy: Dilemmas of the individual in public
service’. New York: Russell Sage Foundation
Owen, J.M & P. Rogers (1999) ‘Program Evaluation: Forms and approaches. Melbourne: Saga Publications Ltd
Silverman, D. (2010) ‘Interpreting Qualitative Data’. Londen: Sage Publications Ltd Stones, R. (2008) ‘Key sociological thinkers’. New York/London: Palgrave Macmillan ltd Thompson, M.; Ellis, R.; Wildavsky, A. (1990) ‘Cultural Theory’. Boulder, Colorado, 97
Westview Press Tonkens, E.H. (2003), ‘Mondige, burgers, getemde professionals. Marktwerking en professionaliteit in de publieke sector’ Amsterdam: Van Gennep
Tonkens, E. (2006) ‘Het democratisch tekort van vraagsturing.’ Beleid en Maatschappij, vol. 33, nr.3, p.186-195
Tonkens, E. (2008) ‘Herwaardering van Professionals, maar hoe? Verslag van de zesde Rob-lezing: www.zorggeenmarkt.nl/rob-lezing
Tonkens, E., en J. van den Broeke en Marc Hoijtink (2008) ‘Op zoek naar weerkaatst
plezier; Samenwerking tussen mantelzorgers, vrijwilligers, cliënten en professionals’. Amsterdam: Pallas Publications, Amsterdam University Press
Trappenburg, M. (2005) ‘Gezondheidszorg en democratie’. Rotterdam: Erasmus Universiteit Oratie
Van Hoof, F., A. Knispel, D. Meije, B. van Wijngaarden &
J, Vijselaar. Trendrapportage GGZ 2010. Deel 1: Organisatie, Structuur en Financiering. Trimbos Instituut 2010
Veen, van der R. (2007), ‘De rol van de professionals in een veranderende
verzorgingsstaat’ in: Macht en Verantwoordelijkheid by Duyvendak, J.W., Engbersen, G., Teeuwen, M., Verhoeven, I. (red) Amsterdam: Amsterdam University Press WRR (2004) ‘Bewijzen van goede dienstverlening. Den Haag: Staatsdruk Internetbronnen: College voor zorgverzekeringen, AWBZ 2012, geraadpleegd op 23 Mei 2012, www.cvz.nl/financiering/awbz-2012
Leger des Heils, jaarverslag 2009, geraadpleegd op 12 April 2012, www.legerdesheils.nl/jaarverslagen
98
Leger des Heils, jaarverslag 2010 geraadpleegd op 14 April 2012, www.legerdesheils.nl/jaarverslagen
Leger des Heils, verslag centrale ondernemingsraad W&G 2009, geraadpleegd op 12 april 2012,
www.legerdesheils/jaarverslagen PsychoPraktijk. Vakblad voor psychologie, psychotherapie en psychiatrie, Smit, Complexiteitsbenadering, geraadpleegd op 20 Mei 2012, www.vakbibliotheek.nl
Zorgregistratie, handboek zorgregistratie 2010, geraadpleegd op 25 mei 2012,
www.zorgregistratie.nl/document_library
99
