Gedwongen opname Joris Vandenberghe UZ Leuven / UPC KU Leuven
Achtergrond en referenties •
Schoevaerts, K, Bruffaerts, R, Vandenberghe, J. (eds.); (2014). Gedwongen opname in Vlaanderen. Medischpsychiatrische en epidemiologische perspectieven, (publ.: Academia Press).
•
Lemmens, Ch. (2014-15). Cursus Postgraduaat Gezondheidsrecht en Gezondheidsethiek (deel patiëntenrechten).
•
Rotthier K. Gedwongen opname. De rechtsbescherming van de psychiatrische patiënt. Brugge: Die Keure; 2007.
•
De Fruyt, J., Demyttenaere, K., Vandenberghe, J. (2010). Wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke: een medisch perspectief, 9; In: De bescherming van de persoon van de geesteszieke; (Benoit, G., De Fruyt, J., Nys, H., Rommel, G., Steegen, G., Van Peteghem, P., Van Speybroeck, J. eds.); 121-141 p. (publ.: Die Keure).
•
Schoevaerts, K., Bruffaerts, R., Mulder, C., Vandenberghe, J. (2013). Toegenomen incidentie van gedwongen opname in België en Nederland. Een epidemiologische benadering. Tijdschrift voor Psychiatrie, 55 (1) , 45-55.
•
Smets, H., Verelst, R., Vandenberghe, J. (2009). Geestesziek en gevaarlijk: gedwongen opname of internering? Het Belgische wettelijk kader, Tijdschrift voor Psychiatrie, 51 (4) , 217-225.
•
Verbrugghe, A., Nys, H., Vandenberghe, J. (2008). Wanneer is een psychose gevaarlijk? Ethische, professionele en juridische afwegingen inzake psychose en gedwongen opname in België, Tijdschrift voor Psychiatrie, 149-158.
•
Nys, H., Vandenberghe, J. (2008). Gedwongen psychiatrische opname: ontwikkelingen in Vlaanderen, Tijdschrift voor Psychiatrie (Jubileumnummer) , 55-62.
Overzicht • De wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke
• Spanningsveld tussen medisch en juridisch perspectief • Starten van GO: o
Juridisch perspectief
o
Medisch perspectief
• Besluit
De wet: procedures, beschermingsmaatregelen en voorwaarden
Gedwongen opname (GO): wet van 1990 • De wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke (WBPG)
• Rechterlijke beslissing + recht op verdediging en beroep • Arts in adviserende expert positie • Juridisch >> medisch-psychiatrisch perspectief
De procedures voor start GO • Gewone procedure: verzoekschrift + omstandig geneeskundig verslag; vrederechter binnen 10d
• Bij hoogdringendheid: spoedprocedure via procureur o
o
Onmiddellijke start, maar beslissing ten gronde door vrederechter binnen 10d Bedoeld als uitzondering, in praktijk de regel: 85% van de gedwongen opnames
De beschermingsmaatregelen • Opneming ter observatie: 40d • Verder verblijf o o
max 2j met mogelijkheid nazorg buiten de instelling (nazorgcontract, max 1j)
• (Verpleging in een gezin)
Drie wettelijke voorwaarden • Geestesziekte • Andere geschikte behandeling ontbreekt of geweigerd (geen alternatief – subsidiariteit – ultimum remedium)
• Gevaarscriterium: zijn gezondheid / veiligheid ernstig in gevaar brengt, of ernstige bedreiging voor andermans leven of integriteit + causaal verband met geestesziekte (?)
Geestesziekte ? • Medisch begrip + juridische kwalificatie: o
o
“Afwezigheid van zelfstandig oordeelsvermogen en het besef van zelfs de meest elementaire daden” ~ +/- wils- of beslissingsonbekwaamheid Rechter behoudt vrijheid om op basis van medische verslag te beslissen (oordeelsvermogen, gedrag, feitelijke omstandigheden,…)
Swennen 2005, Rotthier 2008
GO en middelengerelateerde stoornissen • Bij 27,9% van de GO is een middelengerelateerde stoornis de primaire as I diagnose
• Meest voorkomende secundaire en tertiaire as I diagnose: middelengerelateerde st. (respectievelijk 18,8% en 3,8%)
• In totaal: bij meer dan 4 op 10 GO is een middelengerelateerde stoornis aanwezig
Spanningsveld tussen medisch en juridisch perspectief
Spanningsveld: juridisch versus medisch GO als juridische maatregel: WBPG
>> GO als medisch-psychiatrische interventie ~ state of the art: indicaties, contra-indicaties, effectiviteit (EBM), nevenwerkingen en risico’s,…
Starten van GO: juridisch perspectief
Juridisch-deontologisch perspectief o o
o
3 wettelijke voorwaarden Geen duidelijk juridisch kader voor ‘onderwerping’ aan onderzoek door arts (laat staan observatieperiode) ‘Objective medical expertise’: • Scheiding zorgverlening en evaluatie • Onafhankelijk, neutraal, geen belangenvermenging • Objectief, onbevangen en onbevooroordeeld, zonder voorkennis
‘Objective medical expertise’: door arts die…. o o
o
‘Geen bloed- of aanverwant is van zieke of verzoeker Niet op enigerlei wijze verbonden is aan de psychiatrische dienst waar de zieke zich bevindt Alleen het huidig toestandsbeeld evalueert: niet voorgeschiedenis, dossier, contact behandelaars,… (cf. ook beroepsgeheim)
o
In de regel niet de behandelaar is
o
Niet verbonden is aan de psychiatrische dienst waar GO zal gebeuren?
Starten van GO: medisch perspectief
Indicatiestelling voor de interventie GO • Evidence-based inschatting van geestesziekte (diagnostiek) en gevaar (risicotaxatie) alleen mogelijk op basis van: huidig toestandsbeeld + voorgeschiedenis + prodromen / verloop + multidisciplinaire (incl. algemeen medische) evaluatie + observatie- en ‘afkoel’-periode (crisis, intoxicatie)
Lessen uit epidemiologische bevindingen & drama Jonathan Jacob Middelengerelateerde stoornis bij meer dan 4 op 10 GO + vaak geïntoxiceerd bij (aanbieden voor) evaluatie: •
Betrouwbare evaluatie pas mogelijk na acute intoxicatie
•
Intoxicaties zijn ook medische urgenties (risico ademhalingsdepressie, hyperthermie, dehydratatie, ritmestoornissen, slikpneumonie, geëxciteerd delirium,…)
•
Soms alleen gecontroleerde sedatie (anesthetica, monitoring, ev. intubatie) veilig en medisch verantwoord ~ urgentiearts, spoedgevallendienst
Medische standaarden vaak haaks op juridisch kader • Voor diagnose en risicotaxatie nood aan kennisname dossier + informatie inwinnen bij behandelaars, omgeving pt, politie,…
• Vaak nood aan observatieperiode: zorgvuldige, betrouwbare multidisciplinaire diagnostiek en risicotaxatie o
vraagt tijd
o
baseert zich op observatie en niet momentopname
o
is pas mogelijk na opklaren acute intoxicatie
o
en nadat de acute crisis (overspoeling, crisisgedrag) geluwd is
‘afkoel’periode
Medische standaarden vaak haaks op juridisch kader • Vaak nood aan crisisinterventie + ev. medische zorg vóór start GO • Behandeling / hulpverlening (algemeen medisch + psychiatrisch) start onmiddellijk, parallel met evaluatie
• Dergelijke moeilijke evaluaties vragen aangepaste setting (vaak spoedgevallendienst) + specifieke deskundigheid (niet elke arts, multidisciplinair): professionalisme en kwaliteitszorg
Van continue naar discrete variabelen • Dichotome beslissing op basis van continue variabelen: onvermijdelijk niet alleen objectieve evaluatie maar ook normatief oordeel waarbij andere elementen meespelen
• Klinisch: gradueel model (continuüm) geen gevaar
extreem groot gevaar
• Juridisch: drempelmodel Voorwaarde ‘ernstig gevaar’ niet vervuld
‘ernstig in gevaar’ drempel of cut-off
De 3 wettelijke voorwaarden and beyond
Andere klinische variabelen naast de 3 wettelijke voorwaarden: • Draagkracht en houding familie / omgeving / netwerk • Voorgeschiedenis en eerdere hulpverlening • Band met hulpverlener(s) • Contra-indicaties, behandelbaarheid van de aandoening • Kosten-baten afweging
Kosten baten afweging (op korte en lange termijn) • Behandelmogelijkheden in gedwongen kader • Effectiviteit van GO voor deze indicatie: wat zegt de evidence?
• Ongewenste effecten, risico’s, complicaties van de interventie ‘GO’
Ongewenste effecten, risico’s, complicaties van de interventie ‘GO’ • Traumatisering en stigmatisering • Contraproductief: verzet en weerstand oproepen; toename van hopeloosheid, controleverlies, hulpeloosheid, suïcidaliteit
• Angst voor en aversie van GGZ (negatief imago), drempelverhogend voor vrijwillige hulp - minder makkelijk (en dus later) spontaan hulp zoeken, zorgmijding
• Verminderde openheid van patiënten over symptomen, gevoelens en gedachten – hypotheek op vrijheid van spreken
Besluit
Besluit • Uitzonderingsprocedure (dringend via procureur) is de regel geworden (85% van alle GO)
• 1/3 van spoedprocedures niet bevestigd door vrederechter • Geen duidelijk juridisch kader voor observatie en zorgvuldige evaluatie vóór start GO
• Wettelijke bepalingen vaak haaks op wat nodig is voor zorgvuldige evidence-based evaluatie
Besluit • Spanningsveld tussen juridisch en medisch-psychiatrisch perspectief: nood aan compromissen zonder de juridische eindbeslissing in vraag te stellen
• De grote veranderingen in de GGZ (vermaatschappelijking, empowerment, autonomie, hersteldenken, maximaal gemeenschappelijke besluitvorming,…) moeten zich nog vertalen in een (aangepaste) WBPG
• Overheid en sector beraden zich over mogelijke wetswijziging
