Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury
DIABETES MELLITUS 1. TYPU A SPORT Bakalářská práce
Autor: Mgr. Bc. Jiří Viterna Vedoucí práce: RNDr. Aleš Jakubec, Ph.D. Olomouc 2014
Jméno a příjmení: Mgr. Bc. Jiří Viterna Název bakalářské práce: Diabetes mellitus 1. typu a sport Pracoviště: Katedra přírodních věd v kinantropologii Vedoucí bakalářské práce: RNDr. Aleš Jakubec, Ph.D. Rok obhajoby bakalářské práce: 2014
Abstrakt: Práce je zaměřena na poskytnutí rad rodičům a sportujícím diabetikům 1. typu. Analyzuje poznatky o DM 1. typu, terapii diabetu a jeho kompenzaci. Je sledován vztah DM 1. typu a různých forem pohybové aktivity. Kazuistika je prováděna na diabetikovi 1. typu, který má od 3 let cukrovku a hraje závodně stolní tenis.
Klíčová slova: Slinivka břišní, inzulin, Diabetes mellitus 1. typu, glykémie, glykovaný hemoglobin, terapie diabetu 1. typu, diabetes 1. typu a sport
Souhlasím s půjčováním bakalářské práce v rámci knihovních služeb.
Name and surname of author: Mgr. Bc. Jiří Viterna Title of the bachelor thesis: Diabetes mellitus type 1 and sport Department: Department of Natural Sciences in Kinanthropology Bachelor thesis supervizor: RNDr. Aleš Jakubec, Ph.D. The year of bachelor thesis defence: 2014
Abstract: The main purpose of this thesis is to provide advice for people with diabetes type 1 doing sports and for parents of children with DM1. The thesis analyses findings about diabetes mellitus type 1, therapy and its recompense. Relation between DM1 and different forms of motion are observed. Casuistry is performed on a patient who has had diabetes since he was three years old. He participates in table tennis competitions.
Key words: Pancreas, insulin, Diabetes mellitus type 1, glycaemia, glycated haemoglobin, therapy of diabetes type 1, diabetes type 1 and sport.
I agree with lending my thesis in library institutions.
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracoval samostatně pod vedením RNDr. Aleše Jakubce, Ph.D., uvedl všechny použité odborné zdroje a dodržoval zásady vědecké etiky.
V Olomouci, dne 6. dubna 2014
…………………………………
Děkuji RNDr. Aleši Jakubcovi, Ph.D. za vedení, odbornou pomoc a připomínky při zpracování této bakalářské práce.
OBSAH
Seznam zkratek ..............................................................................................
9
1 ÚVOD
..............................................................................................
10
2 CÍLE
..............................................................................................
11
3 PŘEHLED POZNATKŮ .........................................................................
12
3.1 Slinivka břišní ........................................................................................
12
3.1.1 Inzulin ..............................................................................................
12
3.1.2 Poruchy funkce inzulinu a vznik diabetes mellitus ...........................
13
3.1.3 Klasifikace Diabates mellitus ............................................................
14
3.2 Diabetes mellitus 1. typu ........................................................................
14
3.2.1 Glykémie a glykovaný hemoglobin ..................................................
15
3.2.2 Diagnostika diabetes mellitus 1. typu ...............................................
18
3.2.3 Hyperglykémie ..................................................................................
18
3.2.4 Hypoglykémie ...................................................................................
19
3.2.5 Terapie diabetu 1. typu .......................................................................
20
3.2.5.1 Inzulinové pero .............................................................................
21
3.2.5.2 Inzulinová pumpa .........................................................................
22
3.2.5.3 Nové postupy v léčbě diabetu 1. typu ..........................................
23
3.2.6 Strava diabetika 1. typu .....................................................................
24
3.2.6.1 Glykemický index potravy ............................................................
26
3.3 Diabetes mellitus 1. typu a sport ............................................................
26
3.3.1 Intenzita a doba pohybu ...................................................................
27
3.3.2 Aerobní a anaerobní fyzická aktivita ...............................................
27
3.3.3 Doporučení pro sportování diabetika 1. typu ...................................
29
3.3.3.1 Doporučení při hypoglykémii .....................................................
30
3.3.3.2 Doporučení při hyperglykémii ...................................................
30
3.3.4 Sportování s pumpou ........................................................................
30
3.3.5 Diabetes mellitus 1. typu a vrcholový sport .....................................
31
4 METODIKA ..............................................................................................
34
4.1 Charakteristika probanda ........................................................................
34
4.2 Vyšetření ..............................................................................................
34
4.2.1 Anamnéza ..........................................................................................
34
4.2.2 Dotazník Marek, sport a diabetes ......................................................
34
5 KAZUISTIKA ..........................................................................................
35
5.1 Rodinná a školní anamnéza Marka ........................................................
35
5.2 Dotazník Marek, sport a diabetes ...........................................................
36
5.3 Sportovní aktivita Marka ........................................................................
37
5.3.1 Marek a tenis .....................................................................................
37
5.3.2 Marek a stolní tenis ...........................................................................
37
5.4 Substituční terapie Marka .......................................................................
38
5.5 Strava Marka ..........................................................................................
39
5.6 Úprava režimu Marka při sportovní aktivitě a nemoci ..........................
40
5.7 Kompenzace diabetu u Marka ................................................................
40
6 ZÁVĚR
..............................................................................................
43
7 SOUHRN
..............................................................................................
44
8 SUMMARY ..............................................................................................
45
REFERENČNÍ SEZNAM ......................................................................
46
10 SEZNAM PŘÍLOH .................................................................................
49
9
SEZNAM ZKRATEK
ADA
American Diabetes Association (Americká diabetologická asociace)
ČDS
Česká diabetologická společnost
DCCT
Testování zvládání diabetu a jeho komplikací
DM
Diabetes mellitus
EmA
Endomysiální protilátky – spolehlivý marker celiakie
EMG
Elektromyografie
Hb1Ac
glykovaný hemoglobin
ISPAD
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (Mezinárodní společnost pro diabetes dětí a dospívajících)
MAU
mikroalbuminurie
TK
krevní tlak
9
1
ÚVOD
Diabetes mellitus neboli úplavice cukrová (cukrovka) představuje heterogenní skupinu nemocí, jejichž základní charakteristikou je zvýšená hladina krevního cukru (hyperglykémie). Podle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí je cukrovka zařazena v rámci MKN-10 do kapitoly „Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek“. DM 1. typu má kód E10 – Diabetes mellitus závislý na inzulinu (Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2013). Cukrovka dnes představuje pro lidstvo civilizační nemoc 21. století. Počet pacientů s cukrovkou neustále roste. Podle České diabetologické společnosti (2012) je k 31. 12. 2011 v ČR registrováno 825 382 pacientů s cukrovkou všech typů. Každý rok přibývá 55 000 osob s diabetem mellitus. V roce 2012 se léčilo v ČR více než 841 tisíc pacientů, což představuje nárůst cca o 16 tisíc osob. Na konci roku 2012 se léčilo s 1. typem cukrovky v ČR 56 514 nemocných, z toho bylo 1966 dětí a mladistvých (Ústav zdravotnických informací a statistiky, 2012). Diabetes mellitus 1. typu postihuje 5−10 % z celkového počtu všech nemocných cukrovkou. Pacienti jsou postiženi ztrátou tvorby vlastního inzulinu a jsou odkázáni na celoživotní podávání externího inzulinu. Nejnovější poznatky vědy jednoznačně potvrzují, že zahájení včasné komplexní léčby diabetu 1. typu výrazně snižují jeho pozdější komplikace (Česká diabetologická společnost, 2012). Cílem bakalářské práce je poskytnout rady rodičům a sportujícím diabetikům 1. typu. Jsou zde prezentovány základní poznatky o DM 1. typu včetně nejnovějších poznatků o vývoji léčby DM 1. typu a vztahu DM 1. typu ke sportu.
Kazuistika je představena na mém
synovi Markovi Viternovi, diabetikovi 1. typu. Součástí kazuistiky je rodinná a školní anamnéza probanda a nestandardizovaný dotazník podle Rušavého, Brože a kol. (2012). Limitujícím faktorem práce je nedostatek relevantním studií mapujících vztah DM 1. typu a sportu a dostupnost standardizovaného dotazníku. V práci jsem se také snažil eliminovat subjektivní pohled v kazuistice mého syna. Vycházel jsem ze záznamů v deníku diabetického dítěte, z lékařských zpráv a ze školního hodnocení Marka.
10
2
CÍLE
Cíl práce Poskytnout rady rodičům a sportujícím diabetikům 1. typu s cílem dobré kompenzace diabetu.
Dílčí cíle 1. Analyzovat současné poznatky o DM 1. typu, terapii a kompenzaci diabetu 1. typu. 2. Zjistit vztah různých forem pohybové aktivity k DM 1. typu. 3. Provést kazuistiku diabetika 1. typu.
11
3
PŘEHLED POZNATKŮ
3.1
Slinivka břišní Slinivka břišní (pankreas) je žláza s vnitřní a vnější sekrecí. Je složena z laloků a
lalůčků obsahujících serózní buňky seskupené do váčků produkujících pankreatickou šťávu. Mezi buňkami lalůčků začínají vsunuté vývody spojující se do hlavního pankreatického vývodu (ductus pancreaticus major) a ústící do dvanáctníku (Dylevský, 2009). Mezi lalůčky vnější sekreční složky pankreatu jsou umístěny Langerhansovy ostrůvky představující vnitřní sekretorickou část pankreatu. Langerhansovy ostrůvky se skládají z trámců endokrinních epitelových buněk. Podle zastoupení sekrečních granul se rozlišují čtyři druhy buněk:
buňky A – syntéza glukagonu;
buňky B – syntéza inzulinu;
buňky D – syntéza somatostatinu;
P-buňky – syntéza regulačních polypeptidů a cytosinů;
PP-buňky – syntéza pankreatického polypeptidu (Martínek & Vacek, 2009).
3.1.1 Inzulin Inzulin je anabolický hormon tvořený bílkovinou s 51 aminokyselinami, které jsou organizovány do dvou řetězců spojenými dvěma můstky. Je uvolňován nejvíce v době, kdy organismus přijal potravu. Mezi základní účinky inzulinu patří:
umožňuje vstup glukózy do buněk a její zpracování – buňky získávají energii;
blokuje štěpení tuků a brání uvolňování mastných kyselin do oběhu;
v jaterních buňkách blokuje vytváření glukózy a brání rozkladu glykogenu (Štechová & Piťhová, 2013). Syntéza inzulinu v B-buňkách probíhá formou prekurzoru preproinzulinu. Část
molekul proinzulinu vzniklého odštěpením signálního peptidu je dále štěpena na C-peptid a inzulin. Inzulin se dostává do portálního systému a z něj je polovina zachycována játry. Současně s endokrinní sekrecí inzulínu stoupá nitrobuněčná koncentrace kalciových iontů (Marek et al., 2010).
12
Inzulin je syntetizován jednak kontinuálně v průběhu 24 hodin, jednak je jeho sekrece stimulována sekrečním podnětem při příjmu potravy. V klidu, např. ve spánku, produkuje slinivka břišní bazální dávku inzulinu, pomocí níž zabezpečuje bazální metabolismus. Během dne energetické nároky organismu stoupají a slinivka produkuje větší množství inzulinu – bolusové. Bolusová dávka inzulinu zabraňuje vzestupu glykémie po jídle. Tento model se pak snažíme simulovat při léčbě diabetu 1. typu (Vávrová, 2013). Inzulin ve formě inzulinových receptorů působí v cílových tkáních – v játrech, tukové tkáni a v kosterních svalech. Inzulinové receptory jsou tvořeny heterotetramerem, který je složen ze dvou podjednotek alfa a dvou podjednotek beta. Je zodpovědný za specifickou vazbu inzulinu a přenos informace do buňky. Vytvořením vazby inzulinu na alfa podjednotku, následnou autofosforylací beta podjednotky, dochází k důležitým metabolickým změnám. Dochází k aktivaci receptorového substrátu pro inzulin a posléze k syntéze glykogenu a lipogenezi. Současně je stimulován přesun glukózových transportérů k buněčné membráně, které zachycují glukózu do buňky – hypoglykemizující efekt inzulinu. Současně dochází k aktivaci mitogen aktivující proteinkinázy, která ovlivňuje genovou syntézu a růstový účinek inzulinu (Marek et al., 2010).
3.1.2 Poruchy funkce inzulinu a vznik diabetes mellitus Poruchy funkce inzulinu můžeme rozdělit na dvě skupiny: a) úplný deficit inzulinu způsobený poškozením B-buněk Langerhansových ostrůvků, kdy se nevytváří inzulin a vzniká diabetes mellitus 1. typu b) tvorba inzulinu je zachována, ale dochází k poruše účinku inzulinu na inzulinovém receptoru, vzniká inzulinorezistence a diabetes mellitus 2. typu (Holeček, 2006). Vznik inzulinorezistence není známý. Předpokládá se vliv dlouhotrvajícího vysokého přísunu potravy a nedostatek pohybu (Štechová & Piťhová, 2013). Za poškození B-buněk a úplný deficit inzulinu může interakce genetických faktorů a vliv prostředí, přičemž vliv prostředí převládá. Z genetických faktorů je pro vznik diabetu typická HLA konfigurace a HLA komplex na chromozómu 6. Z faktorů prostředí jsou to časný příjem kravského mléka, kratší kojení a virové infekce (Svačina et al., 2008). Virové infekce nepatrně poškozují B-buňky a následnou vyvolanou autoimunitní reakcí dochází k jejich zničení. Protilátky se v krvi diabetiků 1. typu objevují měsíce až roky
13
před klinickými projevy DM, které nastanou při zničení 80−90 % B-buněk (Vlček et al., 2010).
3.1.3 Klasifikace Diabetes mellitus Podle American Diabetes Association (ADA) existují v současnosti 4 klinické skupiny DM a dvě přechodné formy: DM 1. typu – zahrnuje 10 % všech pacientů s DM, kteří mají zničeny beta buňky Langerhansových ostrůvků slinivky břišní;
DM 1. typu s autoimunitou – existují protilátky (ICA) proti buňkám Langerhansových ostrůvků pankreatu;
idiopatický diabetes 1. typu bez imunity – bez přítomnosti autoimunitních procesů;
latentní autoimunitní diabetes dospělých – u 5−10 % všech případů diabetu u dospělých;
DM 2. typu – projevuje se zvýšenou inzulinovou rezistencí cílových tkání nebo poruchami sekrece inzulinu, zahrnuje 90 % všech diabetiků; Specifické formy diabetu – u 3 % diabetiků, jedná se např. o genetické defekty funkce beta buněk pankreatu, genetické porucha aktivity inzulinu, infekční onemocnění a genetické syndromy, jejichž součástí je diabetes, následky léčby nebo aplikace chemických látek; Gestační DM – manifestuje se většinou v druhé polovině těhotenství, odeznívá s ukončením gravidity. Mezi přechodné formy DM zařazujeme: porucha glykemie nalačno – glykemie nalačno je mezi 6,1−7,0 mmol/l; porucha glukózové tolerance – je charakterizována hodnotami glykemie 7,8−11,0 mmol/l 2 hodiny po perorální aplikaci 75 g glukózy (Roztočil et al., 2008).
3.2
Diabetes mellitus 1. typu Diabetes mellitus 1. typu se u člověka projevuje nejčastěji v dětském věku. Díky úplné
destrukci B-buněk Langerhansových ostrůvků slinivky břišní je dítě odkázáno na externím dodávání inzulinu (Obrázek 1). Jelikož je inzulin bílkovinné povahy, musíme obejít jeho 14
případné rozkládání trávicími šťávami a dodávat jej tělu přímo v injekcích. Podkožně píchnutý inzulin působí později a déle než inzulin, který vyrobí vlastní pankreas (Lebl et al., 2004).
Obrázek 1. Inzulin do pumpy Klinicky se diabetes 1. typu projevuje špatným prospíváním dítěte, malátností, únavou, hubnutím, nechutenstvím nebo naopak chutí k jídlu. Jsou pro něj typické nadměrné vylučování moči, zvýšená hladina cukru v krvi, přítomnost cukru v moči, zvýšený pocit žízně (Vránová, 2013).
3.2.1 Glykémie a glykovaný hemoglobin Významným cukrem lidského těla je glukóza. Představuje hlavní zdroj pohotovostní energie a energie zásobní, kdy se přeměňuje na glykogen a zásobní tuky. Všechny buňky lidského těla glukózu neustále potřebují. Glukóza se do krve dostává jednak z jídla, jednak uvolňováním glukózy ze zásob v játrech (Lebl et al., 2004). Hodnota glukózy v krvi se označuje jako glykémie. U zdravého člověka se pohybuje v určitém fyziologickém rozmezí. Fyziologická hodnota glykémie je při stanovení v krvi 3,5 až 5,5 mmol/l, při stanovení v krevní plazmě 6,5 až 6,7 mmol/l (Merkunová & Orel, 2008). Glykémii měříme glukometrem pomocí testačních proužků (Obrázek 2). Speciálními proužky můžeme také měřit množství ketolátek v těle, tzv. ketonů (Anděl, 1996).
15
Obrázek 2. Proužky na měření glykémie (vlevo) a proužky na měření ketonů (vpravo) Při nedostatku inzulinu se v krvi hromadí cukr – vzniká hyperglykémie, při nadbytku inzulinu klesá hladina krevního cukru – vzniká hypoglykémie. Ta může být provázena slabostí, poruchami vnímání, křečemi až kómatem (Orel et al., 2012). Glykémie je hormonálně regulována. Hlavním hypoglykemizujícím faktorem je hormon inzulin, hormon glukagonu je hyperglykemizující faktor. Hodnotu glykémie zvyšují adrenalin, somatotropní hormon, glukokortikoidy a tyroxin. Na regulaci glykémie se také uplatňují centrální a vegetativní nervový systém. Glukoreceptory v hypotalamu monitorují glykémii a signalizují pocit hladu, sympatikus zvyšuje hladinu glykémie ve snaze připravit organismus na zátěž (Vlček et al., 2010). Glykovaný hemoglobin je zvláštním typem glykoproteinu, který vzniká glykací proteinu hemoglobinu při vysoké koncentraci glukózy. V klinické praxi má stanovení hodnoty vykovaného proteinu velký význam při monitorování průběhu diabetes mellitus a účinnosti terapeutických opatření (Kittnar a kol., 2011). V běžné řeči diabetiků se glykovaný hemoglobin nazývá „dlouhý cukr“. Jde o množství barviva červených krvinek, které váže glukózu v posledních třech měsících. Hodnota glykovaného hemoglobinu má být nižší než 59 mmol/mol (Štechová & Piťhová, 2013). Glykovaný hemoglobin má zkratku HbA1c: „Hb“ – hemoglobin; „A1“ – označení pro podtyp hemoglobinu. Dospělý člověk má hemoglobin A1 (97 %), A2 (2 %), F (pod 1 %); „c“ – označení vychází historie měření pomocí chromatografického stanovení. Rozdělení hemoglobinu A1 na HbA1c, HbA1b, HbA1c (Picková, 2012). 16
Glykovaný hemoglobin se udává v různých jednotkách. V minulosti se HbA1C udával v jednotkách podle DCCT kalibrace. Od roku 2004 se přešlo na IFCC kalibraci, která nejprve udávala hodnotu glykovaného hemoglobinu v procentech. Nyní se glykovaný hemoglobin udává v jednotkách mmol/l (Obrázek 3), které odpovídají desetinásobku starší procentuální hodnoty (Picková, 2012).
Vysvětlivky:
DCCT – Diabetes Control and Complications Trial - kalibrace IFCC – Mezinárodní federace klinické chemie - kalibrace ČDS – Česká diabetologická společnost ADA – American Diabetes Association ISPAD - International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes
Obrázek 3. Hodnoty glykovaného hemoglobinu a úroveň kompenzace (Picková, 2012)
Dle Anděla (1996) je normální hodnota glykovaného hemoglobinu HbA1c do 6 %, dobrá kompenzace diabetu do 7 %, uspokojivá do 9 % HbA1c. Nad 9 % HbA1c je kompenzace neuspokojivá a pacient má špatnou kompenzaci cukrovky. 17
3.2.2 Diagnostika diabetes mellitus 1. typu Vránová (2013) uvádí v souladu s Americkou Diabetickou asociací (2010) kritéria stanovení diagnózy diabetu: glykovaný hemoglobin >= 6,5 % (test v laboratoři, stanovení podle kalibrace DCCT) nebo glykémie nalačno >= 7,0 mmol/l (min. 8 hodin hladovění) nebo glykémie za 120 minut při glukózovém tolerančním testu >= 11,1 mmol/l nebo náhodná glykémie >= 11,1 mmol/l u pacienta s příznaky hyperglykémie Podle České diabetologické společnosti (2013) je při podezření na diabetes mellitus 1. typu nutné ihned zahájit léčbu inzulinem buď ambulantně diabetologem, v komplikovanějších stavech hospitalizací nemocného na interním oddělení.
3.2.3 Hyperglykémie Vysoká hladina glykémie v krvi, tj. hyperglykémie vede k těmto příznakům a komplikacím: a) glykosurie – při hodnotách glykémie 9−11 mmol/l přestupuje glukóza přes ledvinový práh do moči; b) polyurie – vylučování velkého množství moči; c) ketoacidóza – v důsledku nedostatku inzulinu neprochází glukóza do tkání, zvyšuje se štěpení tuků, vytváření glukózy v játrech, stoupá hladina volných mastných kyselin a ketolátek v krvi, hrozí okyselení organismu; d) glukotoxicita – vzniká při dlouhodobém působení hyperglykémie, poškozují se buňky i mimobuněčné prostředí; e) mikroangiopatické komplikace – změny ve struktuře drobných tepének a kapilár; f) makroangiopatické komplikace – změny ve struktuře velkých tepen; g) lipotoxicita – v důsledku nadměrného působení tuků dochází k ukládání tuků v jaterní a svalové tkáni (Štechová & Piťhová, 2013). Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (2013) vede statistiky zahrnující tyto komplikace diabetu: 18
diabetická retinopatie – onemocnění oční sítnice způsobené primárně hyperglykémií. V ČR bylo v roce 2012 zjištěno 100 662 osob, což představuje 12 % diabetiků; diabetická nefropatie – onemocnění ledvin způsobené diabetem, v roce 2012 postiženo 97 133 osob, tj. 11,5 % všech diabetiků; diabetická noha – zdravotní problémy dolních končetin v souvislosti s diabetickou neuropatií, mikrovaskulopatií a makrovaskulopatií. V roce 2012 mělo diabetickou nohu 43 248 pacientů, tj. 5,1 %. Další komplikací postihující diabetika je impotence. Trpí jí 35−40 % diabetiků. Dochází k poškození periferních nervů, autonomního nervstva a cév penisu (Kalivoda, 2001). Anděl (1996) dále prezentuje kožní a infekční komplikace diabetu. Kožní onemocnění (bakteriální, plísňová) se projevují místním zarudnutím, bolestivostí, zduřením, plošným postižením kůže (furunkl, flegmona). Infekční komplikace diabetu se projevují častějším výskytem tuberkulózy a dalších plicních infekcí a dále infekcí močových cest. Podle Lužné & Vránové (2011) jsou diabetici 1. typu také postiženi psychickými onemocněními. Výskyt depresí byl zjištěn u dětí a dospívajících s DM 1. typu. Hypoglykémie mají vliv na poruchy vnímání a myšlení. Dlouhodobě špatně kompenzovaný DM 1. typu vede k poruchám štítné žlázy, které více postihuje především ženy – diabetičky. Pacienti také trpí na nedostatek jódu (Lužná & Vránová, 2011).
3.2.4 Hypoglykémie Hypoglykémie vzniká u diabetika při poklesu glykémie pod 3,3 mmol/. U zdravého člověka nevzniká díky tomu, že tělo přestává produkovat inzulin a glykémie se zvedá díky činnosti hormonů glukagonu a adrenalinu (Lebl et al., 2004). Hypoglykémie vzniká opožděným příjmem potravy, nadměrnou fyzickou zátěží, nadměrnou aplikací inzulinu nebo po požití alkoholu. Mozkové buňky člověka nejsou dostatečně zásobovány inzulinem. Mezi nejčastější projevy patří vegetativní hyperaktivita a narušení funkce CNS. V důsledku hypoglykemie může nastat u člověka porucha vědomí až hypoglykemické kóma (Vlček et al., 2010). Brož (2007) upozorňuje na hypoglykemii během sportovního výkonu. Její příznaky mohou být skryty vyšší hladinou adrenalinu v důsledku vyšší fyzické námahy (bušení srdce, třes, pocení). Mezi nejčastější projevy hypoglykemie Brož řadí intenzivní pocit hladu, bledost 19
kůže, pocení, nervozitu, třes rukou. Těžká hypoglykemie je pak charakterizována rozostřeným viděním, zhoršenou artikulací, dezorientací a ztrátou vědomí. Podle Vránové (1999) patří mezi příznaky těžké hypoglykémie bolest hlavy, agresivita, dvojité vidění, závrať, poruchy chování a výrazná svalová slabost. Kelly, Hamilton & Riddell (2010) upozorňují na to, že tyto varovné symptomy hypoglykemie během sportovního výkonu se nevyskytují u pacientů s diabetem 1. typu, kteří trpí autonomní nervovou dysregulací.
3.2.5 Terapie diabetu 1. typu Česká diabetologická společnost (2013) uvádí cíle léčby nemocného s diabetem 1. typu a kriteria kompenzace diabetu v dětském věku (příloha 1). Léčebný plán diabetika by měl respektovat individualitu nemocného s přihlédnutím jeho věku, zaměstnání, fyzické aktivitě, sociální situaci, zdravotnímu stavu. Plán obsahuje: individuální doporučení dietního režimu; opatření v životním stylu; edukaci dítěte a členů rodiny; stanovení cílů léčby; farmakologickou léčbu nemocného; psychosociální péči o nemocného s DM 1. typu. Optimální kompenzace u diabetika 1. typu dosahujeme pomocí podávání inzulinu – tzv. substituční terapie. Dle Rybky et al. (2006) diabetik sestavuje inzulinový program, který představuje sadu inzulinových dávek během 24 hodin. Program musí respektovat každého jedince a jeho způsob života. Diabetik si vede záznamy o hodnotách glykemie, podávaném inzulinu a jídle v diabetickém deníku (Obrázek 3).
20
Obrázek 4. Deník diabetického dítěte Jedině intenzifikovaná léčba u diabetiků 1. typu přináší velmi dobrou kompenzaci. Tato léčba simuluje fyziologickou sekreci inzulinu: prandiální sekreci inzulinu napodobuje krátce působící inzulin před jídlem; bazální sekrece inzulinu je simulována střednědobě nebo dlouhodobě působícím inzulinem; nejdokonalejší formu dnes představuje aplikace inzulinu prostřednictvím inzulinové pumpy (Vlček et al., 2010).
3.2.5.1 Inzulinové pero Inzulinové pero (Obrázek 4) představuje ruční dávkovač inzulinu. Inzulin se používá ve vyměnitelném zásobníku – cardridgi (Hůsková & Kašná, 2009). Pomocí inzulinového pera si diabetik aplikuje inzulin několikrát denně většinou před jídlem. Na noc z jinak zbarveného pera se aplikuje inzulin s dlouhým účinkem. Požadovaná dávka inzulinu se nastavuje pomocí aretačního kolečka (Remeš et al., 2013). Inzulin se aplikuje do různých partií těla (např. břicho, hýždě, stehna). Rychlost vstřebávání inzulinu se z různých partií liší, závisí na prokrvení, teplotě, tělesném pohybu. Inzulinové přípravky představují vodné roztoky inzulinu s konzervační a stabilizující přísadou. Pro pacienty s DM 1. typu jsou vhodné inzuliny s prodlouženým účinkem, neboť u nich není žádná sekrece vlastního inzulinu (Štechová & Piťhová, 2013).
Obrázek 5. Glukometr ke zjišťování glykémie a inzulinové pero
21
3.2.5.2 Inzulinová pumpa Inzulinová pumpa (Obrázek 6) je přístroj pro léčbu cukrovky typu 1, který zajišťuje kontinuální aplikaci inzulinu. Inzulin je aplikován pomocí kanyly, která je zavedena do podkoží břicha. Kanyla (Obrázek 6) se přepichuje každý třetí den. Nejčastěji se používají kanyly teflonové. Pumpa neumí dávkovat inzulin podle hladiny glykémie, takže si pacient stále musí zjišťovat hladinu své glykémie. Kontinuální infuzi inzulinu zajišťuje bazální dávka inzulinu, před jídlem si pacient pumpou „posílá“ bolusy inzulinových jednotek (Remeš et al., 2013).
Obrázek 6. Inzulinová pumpa s kanylou Mezi hlavní výhody inzulinové pumpy patří simulace fyziologické produkce inzulinu, větší komfort člověka, větší flexibilita denního režimu, snížené riziko těžkých hypoglykémií, lepší dostupnost inzulinu. Za nevýhody inzulinové pumpy oproti perům patří riziko ketoacidózy, riziko infekce v místě vpichu kanyly a nutnost celodenního nošení inzulinové pumpy (Štěchová & Piťhová, 2013). Novou dimenzi v léčbě diabetes mellitus 1. typu představuje kombinace inzulínové pumpy s metodou kontinuální monitorace koncentrace glukózy (CGMS). Metoda je založena na sledování koncentrace glukózy v intersticiální tekutině pomocí podkožně zavedené elektrody. Výhodou této metody je nepřetržité sledování výkyvů glykémií a jejich ovlivnění stravou, pohybem a inzulinem. Nevýhodou je cena a nedostatečná přesnost měření a
22
nedostatečná korelace koncentrace glukózy v intersticiální tekutině s glykemií v kapilární krvi (Štěchová & Piťhová, 2013). 3.2.5.3 Nové postupy v léčbě diabetu 1. typu Mezi nové přístupy v léčbě diabetu 1. typu, které se dnes vyvíjejí, experimentálně zkouší nebo aplikují, patří transplantace Langerhansových ostrůvků slinivky břišní, implantovaná inzulinová pumpa, implantovaná inzulinová čidla, léčba inzulitidy (Anděl, 1996). Transplantace ostrůvků slinivky břišní se provádí spolu s transplantací ledvin u pacientů, kteří mají selhání ledvin. Výsledky však zatím nejsou příliš optimistické. Experimentálně se dnes zkouší implantované inzulinové pumpy. Pumpa je všita do podkoží břicha. Z pumpy ústí hadička do dutiny břišní a inzulin se nejprve dostává do vrátnicové žíly. Implantovaná inzulinová čidla, která jsou zavedena do podkoží, zatím monitorují spolehlivě hladinu glykémie pouze několik dní. Inzulitida, tj. zánět Langerhansových ostrůvků, vede k postupnému zničení B-buněk. Cukrovka 1. typu se projeví, až je zničeno 80 % všech Bbuněk. Léčba inzulitidy spočívá v podávání léků bránících poškozování B-buněk (cyklospirin A, Imuran, Prednison). Tyto léky na imunitu mají však vedlejší účinky (Anděl, 1996). Dle Pickové (2014) je zajímavou novinkou v léčbě diabetu prototyp umělé chytré slinivky profesorky farmakologie Joan Talyor z De Montfortské univerzity v britském Leicestru. Umělá slinivka se skládá ze zásobníku s gelem a inzulínem a portem pro doplnění inzulínu (Obrázek 7). Gel na bázi bílkovin mění svoji konzistenci podle hladiny glykémie v okolí. Při hypoglykémii tuhne, při hyperglykémii se stává tekutým a umožňuje pronikání inzulínu do těla. Umělá slinivka neobsahuje žádnou elektroniku ani software. Umělá slinivka je velká 3 x 3 cm, bude se implantovat pod poslední žebro vlevo do oblasti břicha. Diabetik si pouze 1x za několik týdnů naplní inzulínem port zabudovaný do podkoží. Po klinických testech se počítá s aplikací umělé chytré slinivky u pacientů s diabetem v horizontu pěti až deseti let.
23
Obrázek 7. Umělá chytrá slinivka (Picková, 2014)
3.2.6 Strava diabetika 1. Typu Každý diabetik 1. typu by měl mít sestaven svůj jídelní plán, který zahrnuje rozpis výměnných jednotek na 1 den. Výměnná jednotka (chlebová jednotka) obsahuje 12 g sacharidů, je to umělý pojem usnadňující lidem s diabetem konzumování jídla. Představuje takové množství jídla, které ovlivňuje glykémii přibližně stejně. Sacharidy jsou jedinou živinou člověka ovlivňující glykemii člověka. Děti obvykle mají 10 výměnných jednotek na den se vzrůstem o 1 výměnnou jednotku za rok. Potřeba jednotek vzrůstá u chlapců asi do 16 let, u dívek asi do 13 let (Lebl, Komárková & Šitová, 2000). Množství výměnných jednotek závisí také na: množství pohybu – s pohybem dítěte roste počet výměnných jednotek; tělesné výšce a tělesné konstituci – s tělesnou výškou roste množství výměnných jednotek; stavu výživy – udržování správné tělesné hmotnosti (Lebl, Komárková & Šitová, 2000). Výměnné jednotky posléze rozdělíme do 6 jídel. Žádnou výměnnou jednotku neobsahují maso, zelenina, ryby, vejce, uzeniny, tvaroh, sýry, olej, máslo. Prakticky všechny ostatní jídla obsahují výměnné jednotky a musíme je tedy počítat do výživového plánu diabetika (Lebl, Komárková & Šitová, 2000).
24
Podle Svačiny et al. (2008) diabetik 1. typu, léčený inzulinem, nebývá obézní a je obvykle zaškolen na 6 jídel denně s příjmem 225−325 g sacharidů. Je nucen k pravidelnému příjmu jídel v důsledku farmakodynamického efektu inzulinových preparátů. Cramm a Brauner (2007) prezentují stravovací režim diabetika 1. typu, který by měl odpovídat následujícím doporučením: počet jídel bychom měli přizpůsobit hladině glykémie a druhu inzulinové léčby; pro zjednodušení sacharidové hodnoty potravin slouží výměnné jednotky; hlavní zdroj energie by měli představovat komplexní sacharidy s nízkým glykemickým indexem; množství cukru za den by nemělo být vyšší jak 30 g; měli bychom omezit konzumaci tuků a kuchyňské soli; pokud strava vedle sacharidů obsahuje i bílkoviny a tuky, dochází ke zpomalování růstu hladiny cukru v krvi; konzumace potravin pro diabetiky je zbytečná, nemají žádné přednosti; měli bychom se vyvarovat konzumaci alkoholu. Podle Anděla (1996) roste množství přijímaných sacharidů v závislosti na intenzitě zátěže (Tabulka 1).
Tabulka 1. Intenzita zátěže, glykémie a množství přijímaných sacharidů Intenzita zátěže Malá
(např.
Glykémie pod 5,5 mmol/l 15
Glykémie mezi 5,5 mmol/l
Glykémie
mezi
a 11,0 mmol/l
mmol/l a 16,6 mmol/l
min.
10−12 g sacharidů za hod.
-
-
1hod.
24−48 g sacharidů před
10−12 g sacharidů za hod.
-
cvičením, 10-12 g za hod.
při cvičení
11
chůze) Střední
(např.
tenisu)
při cvičení Vysoká (např. hokej)
48
g
sacharidů
před
cvičením
25
24−48 g sacharidů před
10−12 g sacharidů na
cvičením
hod.
3.2.6.1 Glykemický index potravy Glykemický index potravy nás informuje o tom, jak rychle se požité sacharidy v jídle projeví v nárůstu glykemie. Čím vyšší glykemický index potravina má, tím kratší dobu trvá její vstřebávání a tím rychlejší nárůst glykemie vyvolá a naopak (Brož, 2007). Glykemický index potravy je charakterizován jako poměr plochy pod vzestupnou částí křivky glykemie po požití potravy obsahující 50 g sacharidů a standardní potravy. Každá potravina se porovnává se standardem – bílý chléb s obsahem sacharidů 50 g. Na glykemický index má vliv: způsob přípravy potraviny; přidání tuků; přidání bílkovin; změna vzájemného poměru jednotlivých složek (Štechová & Piťhová, 2013).
3.3
Diabetes mellitus 1. typu a sport Sport obecně představuje pro člověka zvýšenou zátěž. Dochází ke změně řady
fyziologických parametrů: zvyšují se tepová frekvence a tepový objem, zvyšují se dechová frekvence a dechový objem, dochází ke ztrátám vody, zvyšuje se koncentrace zplodin organismu a potřeba energie. Energetické potřeby pro svalovou činnost jsou u člověka zabezpečovány ze zásob a z krve. Zásobní zdroje jsou tvořeny zásobními sacharidy (svalový a jaterní glykogen) a tukovou tkání. V krvi je to glukóza, která je však při svalové práci rychle vyčerpána (Štechová & Piťhová, 2013). Lidské tělo je stvořeno k pohybu. Pohyb a sport pomáhají člověku překonávat nesoulad mezi příjmem a výdejem energie. I pro člověka s diabetem mellitus 1. typu je sport velmi důležitý. Na rozdíl od zdravého člověka musí diabetik více přemýšlet o svém sportování, neboť sport ovlivňuje hladinu jeho glykémie. Při sportu dochází ke spotřebování energie, tj. glukózy (Lebl et al., 2004). Dle Skolnika a Chernuse (2010/2011) je svalová tkáň díky pohybové aktivitě citlivější vůči inzulinovému efektu. Člověk dokáže transportovat glukózu do svalu s menším množstvím inzulinu nebo pomocí jiných přenašečů, které se zapojují během pohybu. Spalováním glukózy dochází při sportu k poklesu glykémie. Výjimečná je však situace, kdy má diabetik hodnotu glykémie více než 17 mmol/l. Tehdy tělo neumí zvýšit 26
spalování glukózy, navíce se začíná uvolňovat další glukóza z jater a mohou se objevovat ketolátky. Zvyšuje se glykémie a měli bychom přestat sportovat do doby, kdy se sníží hladina glykémie (Lebl et al., 2004). Kelly, Hamilton a Riddell (2010) zjistili, že nízká hypoglykémie značně snižuje sportovní výkon ve sportovní dovednosti. Ovšem noční hypoglykémie před sportovním výkonem nemá vliv na výkon následujícího dne. Naopak jakýkoliv emoční, fyzický a soutěžní stres zvyšuje hodnotu glykémie.
3.3.1 Intenzita a doba pohybu Doba a intenzita zátěže při sportu má podstatný význam na tom, co bude tělo zpracovávat nejdříve jako zdroj energie. Pokud je zátěž mírné intenzity a je zabezpečován dostatečný přívod kyslíku, tělo hradí své energetické potřeby především spalováním tuků. Se zvyšující intenzitou zátěže roste podíl sacharidů na energetických potřebách organismu (Štechová & Piťhová, 2013). Lebl et al. (2004) vyjadřují intenzitu pohybu ve spotřebě tělesné energie při různých sportovních činnostech (Tabulka 2). Tabulka 2. Spotřeba tělesné energie při různých sportovních činnostech Spotřeba energie za hodinu
Činnost
1000−1500 kJ
Chůze 4 km, odbíjená, stolní tenis, kuželky
1500−1900 kJ
Chůze 8 km, bruslení, skákání přes švihadlo
1900−2100 kJ
Cyklistika, sjezdové lyžování, tenis, tanec
2100−2500 kJ
Košíková, hokej, kanoistika, veslování, plavání
2500−2900 kJ
Běh na lyžích, házená, diskotance, šerm
3.3.2 Aerobní a anaerobní fyzická aktivita Dle Štěchové a Piťhové (2013) aerobní fyzická aktivita využívá ke krytí svých energetických potřeb převážně volné mastné kyseliny, méně glukózu. Zlepšuje se výkonnost kardiovaskulárního systému, díky metabolickým změnám se zvyšuje citlivost na inzulin. Objem svalové hmoty neroste, svalová hmota má vysoký podíl rychlých svalových vláken.
27
Průběh glykemie u aerobní fyzické aktivity je znázorněn na následujícím obrázku (Obrázek 8). Příkladem aerobní fyzické aktivity je běhání, běh na lyžích, plavání.
Obrázek 8. Průběh glykémie u aerobního sportu Anaerobní fyzická aktivita (Obrázek 9) využívá ke krytí svých energetických potřeb hlavně svalový a jaterní glykogen. Dochází k nárůstu svalové hmoty a svalové síly. Zvyšuje se citlivost vůči inzulinu, méně je však ovlivněn metabolismus glukózy. Příkladem anaerobní fyzické aktivity je kondiční kulturistika (Štechová & Piťhová, 2013).
Obrázek 9. Průběh glykémie u anaerobního sportu
28
3.3.3 Doporučení pro sportování diabetika 1. typu Podle Brože (2007) patří mezi 3 hlavní cíle při sportování diabetika 1. typu vyhnutí se hypoglykémií, v případě ketoacidózy nesportovat a věnovat zvýšenou pozornost dolním končetinám. Tyto cíle následně rozpracovává do doporučení: je-li glykemie > 14 mmol/l a ketolátky v moči, nesportujeme; je-li glykemie > 17 mmol/l, ketolátky v moči nemáme, je nutná zvýšená opatrnost; nesportujeme do 90−120 minut po podání inzulinu; kontrolujeme glykemie před sportováním a během fyzické aktivity; udržujeme glykemii nad 5,5 mmol/l; při nové fyzické aktivitě ji pečlivě monitorujeme; doplňujeme sacharidy během fyzické zátěže; máme k dispozici okamžitě dostatečnou zásobu sacharidů a glukometr k okamžitému monitoringu glykemie; vyhneme se dehydrataci – pijeme každých 15 minut; určíme optimální místo vpichu inzulínu – nejoptimálnější je břicho; pečujeme o dolní končetiny – důležitá je neustálá kontrola, dostatečná hydratace a vláčnost pokožky. Anděl (1996) přidává další rady: nejvhodnější doba pro cvičení je po jídle, kdy je riziko hypoglykémie nejmenší; při cvičení, kdy namáháme ruku (např. tenis), neaplikujeme inzulin do rukou (platí i pro nohu); vždy máme připraven klasický cukr či slazenou klasickou Coca-Colu ke zvednutí glykémie; buďme připraveni na to, že pokles glykémie může trvat i 24 hodin po ukončení cvičení. Vránová (1999) upozorňuje na příjem tekutin a minerálů. Doporučuje pro diabetika vypít každou hodinu 0,5 l tekutin, v horkém počasí dávat přednost minerálkám a iontovým
29
nápojům. Podle Vránové (1999) je výběr sportu u DM 1. typu přísně individuální. Nedoporučuje motoristické sporty, sporty s vysokým rizikem úrazů (box, ragby) a sporty, které v důsledku hypoglykémie mohou vést k bezprostřednímu ohrožení života pacienta (horolezectví, potápění, parašutismus).
3.3.3.1 Doporučení při hypoglykémii Při hypoglykémii, tj. poklesu hladiny krevního cukru pod 3,3 mmol/l, Vránová (1999) doporučuje: rychle reagovat, nepodceňovat varovné příznaky (třes, bušení srdce, pot); zastavit sportování; sníst rychle vstřebatelné cukry (2−4 kostky cukru v tekutině nebo 100−200 ml džusu, Coca-Coly) + 1−2 výměnné jednotky pečiva; spolupracovat s okolím. Při poruše vědomí diabetika reaguje okolí podáním glukagonu do svalu.
3.3.3.2 Doporučení při hyperglykémii Vránová (1999) doporučuje při hyperglykémii, tj. vzestupu krevního cukru nad 15 mmol/l, nesportovat. Vlivem hromadění mastných kyselin v těle a jejich přeměně na škodlivé ketolátky dochází ke zhoršení citlivosti těla na inzulin a ke zvýšení jaterní produkce glukózy. Zvyšuje se glykémie, kterou je potřeba regulovat. Vránová doporučuje: vyšetřit ketony v moči; upravit inzulínový režim; při normálních hodnotám glykémie začít opět sportovat.
3.3.4 Sportování s pumpou Jirkovská (2006) uvádí, že sportování s pumpou představuje pro diabetika lepší komfort díky možnosti snížení bazální dávky inzulinu a jeho jemnějšímu dávkování oproti 30
inzulinu píchanému perem. Doporučuje sporty s intervalovou zátěží a dostatečným přívodem kyslíku do tkání, např. chůze, běh, cyklistika, tenis, lyžování. Při některých sportech, jako jsou např. vodní sporty, je vhodné pumpu dočasně odpojit a upravit dávku bolusového inzulinu. Brož (2007) upozorňuje, že inzulinovou pumpu je možné odpojit bezpečně cca na 1 hodinu. Nad tuto dobu narůstá riziko vzniku ketoacidózy. Jirkovská (2006) dále prezentuje pravidla, která by měl diabetik při sportování s pumpou dodržovat: pumpu bychom měli vysazovat jen při dobrých hodnotách glykémie - max. do 15 mmol/l; cvičit bychom měli nejdříve hodinu po posledním inzulínovém bolusu; po vysazení pumpy bychom měli měřit glykémii nejpozději 2−3 hodiny po zátěži; při lehké zátěži (např. chůze do 5 km/h, jízda na kole do 10 km/h, rekreační míčové hry apod.) snížíme bazál na 80−50 % předchozí dávky; při lehké zátěži, kdy sportujeme bezprostředně po jídle, bychom měli upravit bolus snížením na 80−50 % obvyklé dávky; při střední a těžké zátěži doporučuje snížit bazál i bolus na 50−10% předchozí dávky, snížení bazálu i 5 hodin po zátěži a přidávat sacharidy před zátěží i v průběhu zátěže.
3.3.5 Diabetes mellitus 1. typu a vrcholový sport Mehnert a Standl (1994) se kloní k názoru, že vrcholový sport spíše nedoporučují diabetikům kvůli velkému riziku vzniku hypoglykémií díky extrémnímu zatížení a délce trvání. Kopecký (1986) zakazuje vrcholový sport pro děti a dospívající pro tělesné a psychické vyčerpávání rostoucího organismu. Naléhavě ale doporučuje rekreační sportování. Rušavý a Brož (2012) možnost vrcholového sportování u diabetiků 1. typu připouští. Kompenzace diabetiku sice není ideální, ale kdyby pacienti nesportovali, byla by ještě horší. Sport na vrcholové úrovni však klade velké nároky na spolupráci pacienta. Dle Brože (2007) představují určitou specifičnost ve vrcholovém sportu míčové hry. Je zde těžké odhadnout intenzitu zátěže, neboť zde záleží také na kvalitě protihráče, který nám může vnutit takové tempo hry, které jsme vůbec nepředpokládali. Z míčových her upozorňuje
31
na fotbal, kde je vzhledem k trvání poločasu (45 min.) těžké odhadnout optimální přísun sacharidů diabetika. Raile et al. (1999) zjistili, že zvýšená sportovní aktivita koreluje pouze s redukcí denní dávky inzulinu, ale nemá souvislost se zvýšením nebo snížením hladiny glykovaného hemoglobinu HbA1c. Vrcholový sport není tedy spojen s lepší či horší metabolickou kontrolou. Ve zmiňované studii Raile et al (1999) dospěli k názoru, že vrcholový sport sebou přináší i další benefit – diabetici vykazují výrazně vyšší hladinu sportovní aktivity ve volném čase. Patrně v souvislosti s výchovou k aktivnímu životnímu stylu a kompenzací sociálního chování, které přináší diabetikům možnost začlenění ve skupině. Makura et al. (2013) upozorňují na nejednoznačnost závěru v roli zvýšené pohybové aktivity na výskyt mikrovaskulárních komplikací u diabetu. Poukazují na to, že se objevily některé průřezové studie, které ukázaly, že mikrovaskulární komplikace jsou u pacientů s diabetem 1. typu přímo spojené se zvýšenou pohybovou aktivitou. Toto zjištění však Makura et al. nepotvrzují a přiklání se k podpoře programu pohybové aktivity pro diabetiky 1. typu. Picková (2014) uvádí příklad diabetika 1. typu – běžce na lyžích Krise Freemana (Obrázek 10). Je mu 33 let, diabetes 1. typu má od 19. roků. Tento sportovec – diabetik 1. typu aktuálně závodí na zimní olympiádě v Soči. Kris používá inzulinovou pumpu Omnipod a kontinuální monitor glykémie Dexcom. Kris upravuje svůj denní režim při sportovní aktivitě před olympiádou v tréninkovém kempu v Norsku například takto: na noc má Kris bazální dávku inzulinu 0,7 jednotek inzulinu za hodinu; spí 10 hodin, vstává o půl osmé, snídá jídlo bohaté na bílkoviny (např. míchaná vajíčka), k tomu si dávkuje 1 jednotku bolusu; před tréninkem snižuje hodnotu bazálu na 0,1 jednotky za hodinu, dojí se celozrnným chlebem s marmeládou. Po dvou hodinách intenzivní fyzické zátěže dočasně vypíná bazální dávku inzulinu nastaveného na pumpě; na oběd má Kris kuře, celozrnný chléb, červenou řepu a salát. Bolus u oběda řeší pomocí pre-bolusování, tj. dvou dávek inzulinu. Jednu dávku si podá dlouho před obědem a druhou těsně před ním; před odpoledním tréninkem si Kris nastaví opět hodnotu bazálu na pumpě na 0,1 jednotky za hodinu a sní banán; po tréninku si dá ke svačině hrozny a pomeranče, které pokryje bolusem; u večeře (losos, salát, celozrnný chléb) si Kris přidává 3 jednotky bolusu; posléze upravuje hodnotu nastavené bazální dávky na 0,55 jednotek za hodinu. 32
Al-Samarrie (2014) zdůrazňuje, že je Kris jediným diabetickým sportovcem soutěžícím ve vytrvalostních sportovních disciplínách na olympiádě. I přes odmítavý postoj lékařů při diagnostikování jeho onemocnění v 19. letech se i nadále věnuje běžeckému lyžování.
Obrázek 10. Kris Freeman (Picková, 2014)
33
4
METODIKA
4.1
Charakteristika probanda
Probandem byl Marek Viterna. Je diabetik 1. typu. Je mu 11 let, cukrovku má od 3 let. Od 6 do 9 let hrál závodně tenis, od 9 let do současnosti hraje závodně stolní tenis. Startuje pod OMYA KSK Jeseník v kategorii mladších žáků.
4.2 Vyšetření 4.2.1 Anamnéza V rámci anamnézy byly zjišťovány informace týkající se rodinné a školní anamnézy probanda.
4.2.2 Dotazník Marek, sport a diabetes Dotazník je sestaven podle Rušavého, Brože a kol. (2012). Jedná se o nestandardizovaný dotazník. Skládá se z 16 otevřených otázek. Je rozdělen na část zjišťující základní osobní údaje dotazovaného (jméno, věk, povolání), část týkající se úpravy režimu při sportu a úpravy kompenzace diabetu a část vyjadřující vztah diabetika ke sportu. Dotazník vyplňoval Marek nejdříve sám. Posléze u otázek, se kterými si nevěděl rady nebo neměl vzhledem ke svému věku informace, mu pomohla jeho matka. Vyplňování dotazníku mu trvalo 20 minut.
34
5
KAZUISTIKA Kazuistika byla prováděna na Markovi Viternovi. Kazuistika je rozdělena na rodinnou a školní anamnézu a dotazník, který vyplnil
Marek s pomocí své matky a kapitoly postihující průběh jeho onemocnění, terapii a kompenzaci diabetu. Dotazník je sestaven podle Rušavého, Brože a kol. (2012).
5.1
Rodinná a školní anamnéza Marka Marek je diabetik 1. typu. Dnes má 11 let, cukrovku má od 3 let. V jeho rodině není u
žádného člena diagnostikována žádná forma cukrovky. Diabetes mellitus 1. typu mu byl zjištěn v říjnu 2005 při preventivní prohlídce z moči, kdy měl pozitivní nález cukru. Okamžitě byl odeslán na příjem do Fakultní nemocnice v Olomouci na dětské oddělení, kde mu byla potvrzena cukrovka 1. typu. Matka absolvovala při pobytu v nemocnici edukaci, během níž byla seznámena s nemocí a její kompenzací. Marek v současnosti chodí do 5. třídy na Základní školu v Jeseníku. Od září chce pokračovat ve studiu na nižším gymnáziu. Dle vyjádření jeho třídní učitelky je Marek velice nadaný s výborným prospěchem. Má všeobecný přehled, nové učivo si snadno osvojuje. V kolektivu žáků je velice oblíbený a je sportovně nadaný. Ve škole má rád hlavně sport, reprezentuje školu ve stolním tenise, fotbale, florbale a vybíjené.
5.2
Dotazník Marek, sport a diabetes
Marek (stolní tenis, dříve tenis) 1.
Jméno: Marek Viterna
2.
Věk: 11 let
3.
V kolika letech jsem dostal diabetes (DM): ve 3 letech
4.
Povolání, jakou školu dělám: ZŠ 5. třída
5.
Sport, který provozuju závodně, nezávodně, ale často a intenzivně: stolní tenis závodně, rekreačně – florbal, tenis, fotbal
6.
Začal jsem sportovat již před DM nebo až po manifestaci DM: až po DM
7.
Kolik hodin týdně sportuji: 6 hodin + turnaje 35
8.
Jaké mám zavedené rituály před sportem (změny dávkování inzulinu,
zastavování pumpy, změny v jídelních zvyklostech apod.): snížení bolusových dávek až o polovinu, případně u intenzivnější pohybové aktivity žádný bolus u svačiny nebo zvýšení dávek jídla (složené sacharidy) – rohlík, chleba, banán o 1 výměnnou jednotku. 9.
Měním tyto postupy, když jde o trénink nebo turnaj: na tréninku – snížení
bolusových dávek, na turnaji ve stolním tenise ponechání bolusů i bazálních dávek z důvodů stresových situací mám spíše zvýšenou hladinu glykémie 10.
Jakou mám glykémii před, při a po sportu: před mezi 9−13 mmol/l, po sportu 4−10
mmol/l. U stolního tenisu jsou tréninky stabilizované, po turnaji jsou hladiny glykémie 10−15 mmol/l. Florbal, fotbal, jízda na kole, procházka – mám rychlé snížení glykémie, před sportem podávám složené cukry (rohlík, banán), nedávám bolus. V případě delší aktivity vypínám pumpu cca na ½ hodiny až hodinu nebo snížím bazální dávku inzulinu. Po sportu podávám více jídla a kontroluji hladinu glykémie. Při plavání ponechávám všechny dávky inzulinu, odpojím pumpu na ½ hodiny a následně nasazuji a zapínám pumpu na 10 minut a kontroluji hladinu glykémie a postup opakuji. 11.
Jaká je moje dlouhodobá kompenzace (několik posledních hodnot glykovaného
hemoglobinu): 7,2; 7,6; 7,3; 7,9 12.
Kde vidím slabiny ve zvládání DM při sportu? Co bych mohl nebo měl dělat lépe:
zastavovat si pumpu, více pít při sportu, více přemýšlet 13.
Co mi při sportu asi nejvíce vadí (např. neodhadnu chování glykémie, vadí mi
kanyla pumpy, časté hypoglykemie po závodech apod.): neodhadnu chování glykémie 14.
Co mi sport přináší: radost, potěšení, zábavu, úspěchy
15.
Co bych doporučil nesportujícím diabetikům: sportovat, potom budou mít lepší
glykémie a více potěšení 16.
Která aktivita (výše jmenovaný sport nebo jiný sport – např. cvičení ve škole,
nakupování, houbaření, vycházka se psem atd.) mi nejvíce sníží glykemii: sport, houbaření Z dotazníku vyplývá, že má Marek rád sport. Od 6 let do 9 let hrál převážně tenis, od 10. let hraje závodně stolní tenis. Kromě stolního tenisu má rád florbal, tenis a turistiku. Při sportu a po sportu má nevyrovnané glykémie, projevuje se zde patrně vliv nastupující prepuberty a vliv emocí. Cukrovka ho nutí více přemýšlet o tom, kolik bolusu si nastaví na své inzulinové pumpě a jaký bude mít příjem sacharidů.
36
5.3
Sportovní aktivita Marka
5.3.1 Marek a tenis Marek hrál závodně tenis od 6. do 9. let. Nejdříve reprezentoval Tenisový klub Jeseník, posléze Trend sport, o. s. v Krnově. K jeho největším tenisovým úspěchům patří: 5. místo na Mistrovství ČR družstev v babytenise v Prostějově; 1. místo na Mistrovství družstev v babytenise Severomoravského tenisového svazu; 5. Místo na okruhu Babolat tour 2011 v Hradci nad Moravicí. Časté cestování, psychická a fyzická zátěž rozhodli o přechodu Marka ke stolnímu tenisu.
5.3.2 Marek a stolní tenis Od 10. let hraje Marek stolní tenis za OMYA KSK Jeseník v kategorii mladších žáků. K jeho největším dosavadním úspěchům patří: 3. místo v Krajském přeboru mladšího žactva v Krčmani a Mikulovicích; 1. a 2. místo v přeboru regionu Jeseník mladšího žactva; 1. místo ve čtyřhře mladších žáků regionu Jeseník; 1. místo v kategorii mix starších žáků regionu Jeseník. Marek trénuje stolní tenis 3x týdně (Tabulka 3). 1x za 14 dní má Marek turnaje ve stolním tenise o víkendu. Na turnaje jezdí v olomouckém kraji.
Tabulka 3. Rozvrh pravidelných pohybových aktivit Marka k prosinci 2013 Odpoledne, večer
Den v týdnu
Dopoledne
Pondělí
-
Stolní tenis 18.00-19.30 hod.
Úterý
-
Florbal 15.30-16.30 hod.
Středa Čtvrtek Pátek
Školní TV 11.50-12.35
Stolní tenis 15.30-17.30 hod.
Školní TV 8.50-9.35
Stolní tenis 18.00-19.30 hod.
37
5.4
Substituční terapie Marka
Marek byl po pobytu v nemocnici vybaven glukometrem, dostal 2 inzulinová pera a inzulin Actrapid a Insulatard. Actrapid si píchal 3x denně, působil krátkodobě během dne. Na noc si píchal Insulatard. Po 2 letech mu byl změněn na inzulin Levemir z důvodů nízkých glykémií nad ránem. V březnu 2011 Marek z důvodů kolísavých glykémií přešel na inzulinovou pumpu Paradigm Veo (Obrázek 11).
Obrázek 11. Inzulinová pumpa ParadigmVeo
Na pumpě se nastavují hodnoty bazálu, tj. hodnoty bazálního inzulinu. Při změně, např. při jídle, si Marek pošle pumpou mimořádný inzulin v podobě bolusu. Mezi hlavní výhody pumpy paradigm Veo patří: flexibilita (je možné nastavit minimální bazální dávku 0,025 j/hod., maximální bolusovou dávku 75 j/hod.; intuitivní navigace (skladba navigace přizpůsobena co nejmenšímu počtu stisknutí, jednoduché instrukce); kontrola glukózy/glykémie - např. připomínka zmeškaného bolusu k jídle, zastavení pumpy při nízké hladině glukózy (Medtronic, 2014). Hodnoty bazálního inzulinu za hodinu nastavené v pumpě k prosinci 2012 a 2013 jsou v rozmezí 0,3 až 0,9 (Tabulka 4).
38
Tabulka 4. Hodnoty bazálního inzulinu nastavené na pumpě v roce 2012 a 2013 Čas (hod.)
0.00−3.00
3.00−7.00
7.00−12.30
12.30−18.00
18.00−22.00
22.00−24.00
r. 2012:
0,3
0,4
0,7
0,4
0,55
0,6
0,4
0,4
0,8
0,6
0,9
0,5
Bazál/ hod. r. 2013: Bazál / hod.
Glukometr Marka měří hodnotu glykémie a hodnotu ketonů. Glykémii měří do hodnoty 33mmol/l, pokud je vyšší, na displeji glukometru se objeví „HI“ (neměřitelná glykémie).
5.5
Strava Marka V současnosti má Marek denně 17,5 výměnných jednotek jídla. Oproti roku 2012 se o
0,5 jednotky zvýšilo množství výměnných jednotek u oběda (Tabulka 4). Tabulka 4. Rozdělení výměnných jednotek Marka během dne Snídaně
1. svačina
Oběd
2. svačina
večeře
Čas (hod.)
7.00
10.00
12.00−12.30
15.00
17.30
20.00
Výměnné
3,5
2,5
3,5
2,5
3,5
1,5
3,5
2,5
4
2,5
3,5
1,5
1.
večeře
2.
jednotky r. 2012 Výměnné jednotky r. 2013
Marek nejí všechna jídla. Nemá rád ryby, bramborový salát, čočku na kyselo, játra, ledvinky. Z ovoce a zeleniny nejí hrušky, ananas, rajčata, brokolici, květák, zelí, fazole a špenát. Mezi jeho nejoblíbenější jídla patří svíčková s knedlíkem, hovězí guláš s knedlíkem a kuřecí řízek s bramborami. Ve stravě preferuje bílé pečivo (rohlíky) před tmavým pečivem (chleba). Příklad jeho typického denního jídelníčku: snídaně: 1,5 rohlíku (65 g), máslo, marmeláda pro diabetiky; 1. svačina: ovoce (např. 100 g jablka nebo 70 g hroznů), sušenka (diabeta); 39
oběd: vývarová polévka, 150 g těstovin + kuře na paprice nebo 90 g knedlíku + svíčková; 2. svačina: kaiserka, máslo, salám + 3 diasušenky (věnečky); večeře: 2 rohlíky s lázeňským párkem nebo s taveným sýrem (veselá kráva) 2. Večeře: jogurt (Activia bílá) nebo ¾ banánu Nápoje si oslazuje stévií nebo pije nápoje s fruktózou.
5.6
Úprava režimu Marka při sportovní aktivitě a nemoci Úprava režimu Marka při sportovní aktivitě závisí na intenzitě zátěže. U stolního
tenisu dostává více jídla – o 0,5 jednotky (celozrnné pečivo nebo banán), bolus nesnižuje. U intenzivnější zátěže (např. běhání) si snižuje hodnotu bolusu. Za normálních podmínek, kdy je zdravý a sportuje, si nesnižuje hodnotu bazálu. Pre-bolusování nepoužívá. Při nemoci, např. viróze, si zvedá hodnotu bazálu o 50 % za hodinu. Několik dní je mu monitorována hladina glykémie v rámci tzv. Velkého profilu. Glykémii si měří 9x denně: ve 3. hod., v 7. hod., v 10. hod., ve 12. hod., v 15 hod., v 17.30 hod., v 19.30 hod., ve 22. hod. a ve 24. hodin.
5.7
Kompenzace diabetu u Marka Kompenzace diabetu je u Marka uspokojivá. Úroveň kompenzace je sledována podle
hodnoty glykovaného hemoglobinu a dalších ukazatelů (hodnoty glykémií, ketonů atd.). Podle Kittnara (2011) je glykovaný hemoglobin vyjádřením míry hyperglykémie za poslední měsíce. Vzniká ve větším množství tehdy, pokud je plazmatická hladina glukózy mimo normální fyziologickou hodnotu. Hodnoty glykovaného hemoglobinu byly v normálu s výkyvem v listopadu 2012 (Obrázek 12).
40
8 7.2
7 6
6
5.4
5.25
5
5.25
5.25
5
4
5,25 HbA1c nHbA1c
3 2 1 0 březen
květen
červen
listopad
Vysvětlivky: HbA1c – glykovaný hemoglobin, nHbA1c – norma glykovaného hemoglobinu
Obrázek 12. Hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA1c) u Marka v roce 2012
V roce 2013 byla hodnota glykovaného hemoglobinu sledována 6x – v měsíci únoru, dubnu, květnu, červenci, září a prosinci. Hodnoty glykovaného hemoglobinu byly nadprůměrné s výkyvem v měsíci květnu (Obrázek 13).
12 10
9.6 7.6
8 6 4
7.5 7.3 5.25
7.2
6.6 5.25
5.25
5.25
HbA1c 5.25
5.25
Září
Prosinec
nHbA1c
2 0 Únor
Duben
Květen Ćervenec
Vysvětlivky: HbA1c – glykovaný hemoglobin, nHbA1c – norma glykovaného hemoglobinu
Obrázek 13. Hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA1c) u Marka v roce 2013
41
Z deníku diabetického dítěte Marka za rok 2013 vyplývá, že měl Marek naměřenou hypoglykémii 51krát, hyperglykémii nad 13 mmol/l. 160krát. Problémem je tedy četnost naměřených hyperglykémií, která se projevuje ve zvýšeném glykovaném hemoglobinu. V roce 2013 měl Marek 8krát naměřenou hodnotu „HI“, tedy hodnotu glykémie vyšší než 33 mmol/l. Naopak nejnižší hodnota glykemie byla naměřena u první svačiny 2,3 mmol/l. Marek je sledován pravidelně lékařem. Na pravidelné kontroly chodí 3krát za rok do Jeseníku a 3krát za rok jezdí do Olomouce. U Marka jsou sledovány tyto hodnoty: HbA1c (glykovaný hemoglobin) – 1x za 2 měsíce; Výška v cm / váha kg – 6krát za rok; Krevní tlak (TK) – krát za rok; MAU ledviny – 1x za rok; Oční vyšetření – 1x za rok; EMG neurologické vyšetření – 1x za rok; Lipidy, tuky – 1x za rok; Vyšetření štítné žlázy – 1x za rok; EmA celiakie – 1x za rok. Všechna specializovaná vyšetření byla u Marka v roce 2013 v normě.
42
6
ZÁVĚR V bakalářské práci jsem provedl základní syntézu poznatků o diabetes mellitus 1. typu.
Jsou zde poskytnuty rady rodičům diabetiků 1. typu i samotným sportujícím diabetikům. Jelikož DM 1. typu postihuje často děti, je důležitá edukace celé rodiny při zvládnutí tohoto nevyléčitelného onemocnění. Na vyléčení DM 1. typu se pracuje v různých výzkumných centrech na světě, vývoj směřuje k vývoji umělé slinivky. Mezi nejdůležitější poznatky vztahující se k diabetes mellitus 1. typu a sportu patří: sport je doporučován pro DM 1. typu, přináší celou řadu benefitů; jsou sporty vhodné a méně vhodné pro DM 1. typu; pro diabetiky 1. typu se spíše doporučuje rekreační sportování; mezi vrcholovými sportovci najdeme i diabetiky 1. typu; sport přináší pro diabetika horší metabolickou kontrolu a větší nároky na kompenzaci diabetu. Svého syna Marka budu dále podporovat v jeho sportovní aktivitě. Stolní tenis mu přináší radost, touhu po úspěchu, možnost zapojení se do kolektivu. Je pro něj prostředkem k navazování kontaktů a začlenění se mezi zdravou populaci. Otázkou zůstává, jaká míra sportovní aktivity je pro něj prospěšná. K tomu ovšem neexistují spolehlivé studie mapující vliv soutěžního sportu na DM 1. typu. Diabetik 1. typu může mít stejné sportovní cíle jako zdravý člověk. Lze toho dosáhnout, jak doporučuje Vávrová (2013), dobrou metabolickou kontrolou ve spolupráci s diabetologem.
43
7
SOUHRN
DM 1. typu je onemocnění postihující především děti a mladistvé. Je nevyléčitelné, pacienti jsou odkázáni na celoživotní substituční léčbu inzulinem. Vývoj léčby směřuje ke konstrukci umělé slinivky, která by nahradila poškozené beta buňky Langerhansových ostrůvků pankreatu. Cílem léčby DM 1. typu je výborná kompenzace diabetu, která by zabránila vzniku zdravotních komplikací diabetu a poskytla pacientovi srovnatelný komfort života v porovnání se zdravým jedincem. V kompenzaci diabetu je důležitá edukace pacienta a celé jeho rodiny. Hlavním cílem práce je poskytnout rady rodičům sportujících diabetiků 1. typu. V práci jsou představeny poznatky o DM 1. typu a vztahu DM 1. typu ke sportu. Pohybová aktivita je u DM 1. typu doporučována. Intenzita pohybové činnosti, její délka a zařazení v průběhu dne je faktorem, který nutí diabetika upravovat svůj režim – dávky inzulinu, stravu a monitoring glykémie. Vznikem hypoglykémie u DM 1. typu jsou nejvíce ohroženi pacienti při sportu. Řízení metabolické kontroly je u diabetu složitější. Na vrcholový sport a DM 1. typu panují nejednoznačné názory. Většina lékařů se však spíše kloní k rekreačnímu sportování. Upozorňují na vysokou míru zátěže, vznik hypoglykémií a mikrovaskulárních komplikací při vrcholovém sportu. Kazuistika byla prováděna na sportujícím diabetikovi 1. typu. Sport je pro něj velmi důležitý, sportuje s inzulinovou pumpou. Hraje závodně stolní tenis, v minulosti hrál tenis. Kompenzace diabetu je u něho uspokojivá, problémem je kolísavost glykémií s nástupem prepuberty. Sport mu nicméně přináší řadu benefitů pro jeho další rozvoj.
44
8
SUMMARY
DM1 is a disease which affects primarily children and adolescents. It is incurable and therefore the patients depend on a life-long treatment with insulin. Development of the treatmentis aimed at creating an artificial pancreas that would substitute damaged beta cells of islets of Langerhans. The main purpose of the treatment of DM1 is an excellent diabetes compensation that would prevent the originof health complications and provide patients with life comfort comparable to healthy people. An important thing in diabetes compensation is education of the patient and his whole family. The principal aim of this thesis is to provide information and advice to parents of children with diabetes type 1 doing sports. In the thesis are introduced findings about DM1 and the relation between DM1 and sport. Physical activity is recommended for patients with DM1. Intensity of physical activity, its duration and inclusion in the day are factors, which forces diabetic into adjusting his daily schedule – insulin dosage, nutrition and glycaemia monitoring. Patients with DM1 doing sports are most endangered by hypoglycemia. Metabolic control is more complicated for people with diabetes. Opinions on top level sports and DM1 vary. A majority of doctors recommend recreational sports. They point to the high load rate, emergence of hypoglycemia and microvaskular complications when doing top level sport. Casuistry was carried out on a patient with diabetes type 1 doing sport. Sport is very important for him and he uses an insulin pump. He participates in table tennis tournaments and he used to play tennis. Diabetes compensation is satisfying but he has a problem with glycemic variability during prepubertal period. Nevertheless, sport is highly beneficial for his further development.
45
9
REFERENČNÍ SEZNAM
Al-Samarrie, N. (2014). Kris Freeman in Sochi: Type 1 Diabetes Skier- 4th Time Olympian. Diabetes
Health.
Retrieved
15.
2.
2014
from
the
World
Wide
Web:
http://diabeteshealth.com/read/2014/02/07/8141/kris-freeman-in-sochi-type-1-skiers-4tholympiad-/ Anděl, M. (1996). Život s cukrovkou. Praha: Grada Publishing. Brož, J. (2007). Sportování s inzulínem. Praha: Sanvitalia. Cramm, D. V., Brauner, M. (2007). Vaříme pro děti: velká kuchařka: více než 250 nových jídel, které děti milují. Praha: Grada Publishing. Česká diabetologická společnost. (2013). Doporučený postup péče o diabetes mellitus 1. typu. Retrieved
28.
12.
2013
from
the
World
Wide
Web:
http://
www.diab.cz/dokumenty/standard_dm1_12.pdf Česká diabetologická společnost. (2012). Národní diabetologický program 2012-2022. Retrieved 28. 12. 2013 from the World Wide Web: http://www.diab.cz/narodnidiabetologicky-program-2012-2022 Dylevský, I. (2009). Funkční anatomie. Praha: Grada Publishing. Holeček, M. (2006). Regulace metabolismu cukrů, tuků, bílkovin a aminokyselin. Praha: Grada Publishing. Hůsková, J. & Kašná, P. (2009). Ošetřovatelství – ošetřovatelské postupy pro zdravotnické asistenty. Praha: Grada Publishing. Jirkovská, A. (2006). Léčba diabetu inzulínovou pumpou. (4th ed.). Brno: Medatron. Kalivoda, J. (2001). Jak předejít diabetickým komplikacím. Praha: MAC. Kelly, D., Hamilton J. K. & Riddell, M. C. (2010). Blood Glucose Levels and Performancein a Sports Camp for Adolescents with Type 1 Diabetes Mellitus: A Field Study. International Journal Of Pediatrics, 216167. Kittnar, O. et al. (2011). Lékařská fyziologie. Praha: Grada Publishing. Kopecký, A. (1986). Cukrovka dětí a mladistvých. Praha: Aviceum. Lebl, J., Komárková, J. & Šitová, R. (2000). Výměnné jednotky ve stravě diabetika. Praha: Sdružení rodičů a přátel diabetických dětí v ČR. Lebl, J. et al. (2004). Abeceda diabetu (2nd ed.). Praha: Maxdorf. Lužná, D. & Vránová, D. (2011). Makrobiotický léčebný talíř aneb nemoc není nepřítel I. 3., rozš. a dopl. vyd. Olomouc: Anag.
46
Macura, C. B., Nirantharakumar, K., Girling, A. J., Saravan, P., & Narendran, P. (2013). Effects of physical activity on the development and progression of microvascular complications in type 1 diabetes: retrospective analysis of the DCCT study. BMC Endocrine Disorders, 13 (37). Marek, J. et al. (2010). Farmakoterapie vnitřních nemocí (4th ed.). Praha: Grada Publishing. Martínek, J. & Vacek, Z. (2009). Histologický atlas. Praha: Grada Publishing. Mehnert, H. & Standl, E. (1994). Rukověť pro diabetiky. Praha: Erika. Merkunová, A. & Orel, M. (2008). Anatomie a fyziologie člověka. Praha: Grada Publishing. Orel, M. et al. (2012). Psychopatologie. Praha: Grada Publishing. Picková, K. (2014). Diabetik Kris Freeman bude závodit na olympiádě. Retrieved 15. 2. 2014 from the World Wide Web: http://www.aidia.cz/8412/freeman-olympics/ Picková, K. (2012). Glykovaný hemoglobin – FAQ. Retrieved 15. 2. 2014 from the World Wide Web: http://www.aidia.cz/5852/glykovany-hemoglobin-faq/ Picková, K. (2014). Chytrá umělá slinivka. Retrieved 15. 2. 2014 from the World Wide Web: http://www.mojecukrovka.cz/clanek/chytra-umela-slinivka/ Raile, K., Kapellen, T., Schweiger, A., Hunkert, F., Nietzschmann, U., Dost, A. & Kiess, W. Physical activity and competitive sports in children and adolescents with type 1 diabetes. ProQuest, 22(11), 1904. Remeš, R. et al. (2013). Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny. Praha: Grada Publishing. Roztočil, A. et al. (2008). Moderní porodnictví. Praha: Grada Publishing. Rušavý, Z., Brož, J. a kol. (2012). Diabetes a sport. Praha: Maxdorf. Rybka, J. a kol. (2006). Diabetologie pro sestry. Praha: Grada Publishing. Skolnik, H. & Chernus, A. (2011). Výživa pro maximální sportovní výkon (Š. Kociánová, Trans.). Praha: Grada Publishing. (Original work published 2010) Svačina, Š. et al. (2008). Klinická dietologie. Praha: Grada Publishing. Štechová, K. & Piťhová, P. (2013). Léčba inzulinovou pumpou aneb Každodenní život rodiny Novákovy. Praha: Maxdorf. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. (2013). Péče o nemocné cukrovkou 2012. Retrieved
28.
12.
2013
from
the
World
Wide
Web:
http://www.uzis.cz/katalog/zdravotnicka-statistika/pece-nemocne-cukrovkou Vávrová, H. (2013). Až na Olymp. Rady mladým sportovcům s diabetem 1. typu. Praha: Mladá fronta.
47
Vávrová, H. (1999). Fit pro život s diabetem. Běstvina: Geum. Vlček, J. et al. (2010). Klinická farmacie I. Praha: Grada Publishing. Vránová, D. (2013). Chronická onemocnění a doporučená výživová opatření. Olomouc: Anag.
48
10
SEZNAM PŘÍLOH
1.
Vývoj léčebných osob s DM 1. typu podle věku a pohlaví
2.
Cíle léčby dospělého nemocného s diabetem 1. typu
49
Příloha 1 Vývoj léčených osob s DM 1. typu podle věku a pohlaví Muži Rok
0-14 let
15-19 let
20 let a více
Celkem DM 1. typu
1992
133
117
13 365
13 615
1993
107
111
13 338
13 556
1994
142
150
14 895
15 187
1995
223
427
18 175
18 825
1996
196
259
17 723
18 178
1997
224
280
17 952
18 456
1998
220
280
20 689
21 189
1999
216
266
20 557
21 039
2000
257
363
21 518
22 138
2001
273
347
21 097
21 717
2002
259
322
21 963
22 544
2003
292
295
21 764
22 351
2004
395
459
22 351
23 205
2005
421
443
23 464
24 328
2006
430
475
24 027
24 932
2007
429
472
24 859
25 760
2008
441
482
25 739
26 662
2009
408
491
26 392
27 291
2010
483
461
26 530
27 474
2011
527
452
26 662
27 641
2012
578
460
27 181
28 219
Vývoj léčených osob s DM 1. typu podle věku a pohlaví Ženy Rok
0-14 let
15-19 let
20 let a více
Celkem DM 1. typu
1992
114
100
13 936
14 150
1993
112
85
14 913
15 110
1994
113
162
15 990
16 265
1995
185
466
20 808
21 459
1996
164
233
20 036
20 433
1997
185
259
19 742
20 186
1998
188
296
22 944
23 428
1999
201
254
23 240
23 695
2000
240
353
23 352
23 945
2001
255
313
22 808
23 376
2002
271
242
24 032
24 545
2003
274
307
23 622
24 203
2004
363
358
24 291
25 012
2005
383
372
25 423
26 178
2006
378
389
25 371
26 138
2007
387
397
26 269
27 053
2008
417
431
26 964
27 812
2009
422
449
27 252
28 123
2010
407
399
27 531
28 337
2011
454
410
27 037
27 901
2012
493
435
27 367
28 565
Příloha 2 Cíle léčby dospělého nemocného s diabetem 1. typu Ukazatel
Cílová hodnota
Glykovaný hemoglobin HbA1c (%)
< 4.5 (< 6.0)
HbA1c (mmol/mol)
< 45 (< 60)
Glykémie v žilní plazmě nalačno/před jídlem (mmol/l)
<= 6,0 (< 7.0)
Hodnoty glykémie nalačno/před jídlem (mmol/l)
4,0−6,0 (< 8.0)
Hodnoty glykémie postprandiální (mmol/l)
5,0−7,5 (< 9.0)
Krevní tlak (mmHg)
< 130/80
Krevní tlak (mmHg) při mikroalbuminurii
< 125/75
Krevní lipidy celkový cholesterol (mmol/l)
< 4.5
LDL cholesterol (mmol/l)
< 2.5
HDL cholesterol (mmol/l): muži/ženy
> 1 / > 1.2
Triacylglyceroly (mmol/l)
< 1.7
Body mass index
< 27
Obvod pasu: ženy (cm) / muži (cm)
< 80 / < 94
Celková dávka inzulinu/24 hodin/kg hmotnosti (IU)
< 0.6
Kriteria kompenzace diabetu v dětském věku Výborná
Uspokojivá kompenzace
komp.
Neuspokojivá kompenzace
Glykémie na lačno (mmol/l)
5− 8
8−9
> 9
Glykémie po jídle (mmol/l)
5−10
10−14
> 14
6,7−10
4,4−6,6 nebo 10−11
< 4,4 nebo > 11
Glykémie v noci
4,5−9
4−4,4 nebo 9−11
< 4 nebo > 11
HbA1c (%)
< 5,9
5.9−7,5
> 7,5
Glykémie
před
spaním
(mmol/l)
