UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Farmaceutická fakulta v Hradci Králové Katedra farmakologie a toxikologie
Platinová cytostatika ve farmakoterapii nádorů Diplomová práce
Vedoucí diplomové práce: PharmDr. Martina Čečková, Ph.D.
Hradec Králové 2012
Gleb Kritman
Prohlášení Prohlašuji, ţe tato práce je mým původním autorským dílem. Veškerá literatura a další zdroje, z nichţ jsem při zpracování čerpal, jsou uvedeny v seznamu pouţité literatury a v práci řádně citovány. Tato práce nebyla pouţita k získání jiného či stejného titulu.
V Hradci Králové dne ___________
________________________ podpis studenta
Poděkování
Rád bych na tomto místě poděkoval své vedoucí PharmDr. Martině Čečkové, Ph.D. za odborné vedení diplomové práce a čas strávený při konzultacích.
Univerzita Karlova v Praze Farmaceutická fakulta v Hradci Králové Katedra farmakologie a toxikologie Student: Gleb Kritman Školitel: PharmDr. Martina Čečková, Ph.D. Název diplomové práce: Platinová cytostatika ve farmakoterapii nádorů
Platinová
cytostatika
se
v současné
době
řadí
k nejpouţívanějším
protinádorovým léčivům. V mnoha indikacích jsou základem chemoterapeutických reţimů. Cisplatina, jakoţto první objevená látka z této skupiny cytostatik, byla původně registrována pro léčbu zhoubného nádoru varlat a vaječníků, ale v současné době je vyuţívána v mnoha dalších indikacích. Omezujícím faktorem spojeným s podáním cisplatiny jsou neţádoucí účinky a rozvoj rezistence v původně citlivých nádorových buňkách. Tyto faktory podnítily další výzkum na poli platinových cytostatik s cílem vytvořit látky s podobným mechanismem účinku, ale s lepšími vlastnostmi. Do dnešního dne více neţ třicet látek vstoupilo do klinických studií, ale pouze dvě z nich jsou pouţívány celosvětově – karboplatina a oxaliplatina. Cílem této práce je vytvořit publikaci, která shrnuje poznatky o platinových cytostaticích, která jsou v současné době vyuţívána ve farmakoterapii nádorů. Tato práce se zaměřuje především na porovnání jednotlivých zástupců mezi sebou podle několika měřítek (mechanismy účinku, mechanismy
rezistence,
farmakokinetika,
rozvoj
neţádoucích
účinků
a terapeutické zařazení). Pochopení souvislosti mezi strukturou látek, buněčnými pochody,
mechanismy
rezistence
a
výsledného
terapeutického
zařazení
platinových cytostatik je důleţité pro budoucí výzkum, který můţe být zaměřen na překonání rezistence, zmírnění neţádoucích účinků a zvýšení účinnosti platinových sloučenin ve farmakoterapii nádorů.
Charles University in Prague Faculty of Pharmacy in Hradec Králové Department of Pharmacology & Toxicology Student: Gleb Kritman Supervisor: PharmDr. Martina Čečková, Ph.D. Title of diploma thesis: Platinum cytostatics in the pharmacotherapy of cancer
Platinum cytostatics belong currently to the most widely used anticancer drugs. They are involved as a part of chemotherapy regiments in many indications. Cisplatin, as a first substance discovered in this group of cytostatics, was originally registered for the treatment of testicular cancer and ovarian cancer, but it is currently used in many other indications. The limiting factor associated with the administration of cisplatin is represented by adverse effects and the development of resistance in previously sensitive tumor cells. These factors stimulated further research in the field of platinum compounds in order to create a substance with similar mechanism of action, but better properties. To date, more than thirty agents entered clinical trials, but only two of them are used worldwide - carboplatin and oxaliplatin. The aim of this thesis is to create a publication that summarizes current knowledge on platinum cytostatics, which are used in the pharmacotherapy of cancer. This work focuses especially on the comparison between the various representatives under several scales (modes of action, mechanisms of resistance, pharmacokinetics, adverse effects and application in therapy). Understanding the relation between the structure of substances, cellular processes, mechanisms of resistance and therapeutic use of platinium drugs is important for the future research that may be focused on overcoming of resistance, minimization of adverse effects and increase of the efficiency of platinum compounds in pharmacotherapy of tumors.
Obsah I.Tabulka zkratek ................................................................................................ 1 II.
Úvod a cíle práce ....................................................................................... 2
III.
Teoretická část ........................................................................................... 3
1.
Vývoj platinových cytostatik od objevení po současnost ......................... 3
2.
Mechanismus účinku platinových cytostatik............................................ 9
3.
4.
5.
2.1
Intracelulární aktivace ...................................................................... 9
2.2
Vazba platinových cytostatik na cílové struktury v buňce ............... 10
2.3
Buněčná odpověď .......................................................................... 12
Farmakokinetika platinových cytostatik ................................................. 17 3.1
Absorpce ........................................................................................ 17
3.2
Distribuce ....................................................................................... 17
3.3
Eliminace........................................................................................ 20
Neţádoucí účinky spojené s léčbou platinovými cytostatiky ................. 22 4.1
Nefrotoxicita ................................................................................... 22
4.2
Neurotoxicita .................................................................................. 25
4.3
Ototoxicita ...................................................................................... 28
4.4
Nauzea a zvracení ......................................................................... 29
4.5
Myelotoxicita .................................................................................. 31
Mechanismus
rezistence
nádorových
buněk
vůči
platinovým
cytostatikům....................................................................................................... 33 5.1
Sníţení akumulace platinových cytostatik v buňce ........................ 33
5.2
Zvýšená inaktivace platinových cytostatik ...................................... 34
5.3
Zvýšení opravy poškozené DNA .................................................... 36
5.4
Zvýšená tolerance vůči DNA poškození ......................................... 38
5.5
Vliv p53 na rezistenci ..................................................................... 39
5.6 6.
Inhibice apoptózy ........................................................................... 40
Indikace platinových cytostatik .............................................................. 43 6.1
Zhoubné nádory varlat ................................................................... 43
6.2
Nádor vaječníků ............................................................................. 45
6.3
Další gynekologické nádory ........................................................... 47
6.4
Kolorektální karcinom ..................................................................... 48
6.5
Zhoubné nádory plic ....................................................................... 50
6.6
Ostatní nádory................................................................................ 51
IV.
Diskuse .................................................................................................... 53
V.
Závěr ........................................................................................................ 55
VI.
Seznam pouţité literatury ......................................................................... 57
1
I. Tabulka zkratek ATP7A/ATP7B –
efluxní transportéry mědi
Ctr1
–
influxní transportér mědi
DACH
–
diaminocyklohexanová skupina
ESMO
–
Evropská společnost klinické onkologie
HMGB
–
z angl.
group
High-mobility
rozpoznávají
adukt,
box,
součást
proteiny,
mechanismu
které účinku
platinových cytostatik hMutSα
–
heterodimér účastnící se MMR, rozpoznává adukty
MAPK
–
z angl. mitogen-activated protein kinases, rodina kináz, které se účastní mnoha buněčných pochodů
MATE
–
z angl. multidrug and toxin extrusion, efluxní kationový transportér z rodiny SLC
MMR
–
z angl. mismatch repair, mechanismus korekce špatně spárovaných bázi
MRP
–
z angl. multidrug resistance-associated proteins, C podskupina
ATP-vazebných
membránových
transportérů (zahrnuje členy MRP1-9) NER
–
nukleotidová excizní oprava
NF-κB
–
nukleární faktor kappa B, protein účastnící se apoptózy
NSCLC
–
nemalobuněčný karcinom plic
OCT
–
z angl. organic cation transporter, influxní kationtové transportéry z rodiny SLC (zahrnují členy OCT1-OCT3)
ROS
–
reaktivní formy kyslíku
SCLC
–
malobuněčný karcinom plic
SLC
–
z angl. solute carriers, rodina transportních proteinů včetně OCT a MATE transportérů
XIAP
–
z angl. X-linked intracellular anti-apoptotic proteins, protiapoptický protein
2
II. Úvod a cíle práce Novotvary jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí ve světě hned po nemocech oběhové soustavy. Nádorové bujení je výsledkem deregulace buněčných pochodů vedoucích ke spouštění apoptózy. Pouţití látky, která by byla schopna svým účinkem apoptózu spustit, vede k zastavení nekontrolovatelného mnoţení. Mechanismus účinku platinových cytostatik je zaloţen na tvorbě aduktů, tedy vazby centrálního atomu platiny s DNA.
Tento adukt způsobuje konformační
změny ve struktuře DNA a blokuje transkripci a replikaci. Takto poškozená DNA spouští signální kaskádu, jejímţ výsledkem je apoptóza. Objev cisplatiny, jakoţto prvního platinového cytostatika, výrazně zlepšil prognózu pacientů s některými typy nádorů. I přes nesporný úspěch cisplatiny existují faktory, které omezují její pouţívání. Jedním z faktorů je rozvoj závaţných neţádoucích účinků v průběhu léčby nebo po jejím ukončení. Dalším faktorem je vrozená nebo získaná rezistence nádorových buněk vůči ní. Vývoj platinových cytostatik se tedy v průběhu let zaměřoval na odstranění neţádoucích účinků a překonání rezistence. Historie platinových cytostatik je více neţ čtyřicet let stará, ovšem v současné době jsou v ČR registrovány léčivé přípravky s obsahem pouze tří látek ze skupiny platinových cytostatik: cisplatina, kaboplatina a oxaliplatina. Tato platinová cytostatika jsou základem chemoterapeutických reţimů v mnoha indikacích, kde se pouţívají buď v monoterapii, nebo i v terapii kombinované. Účinnost těchto reţimů se výrazně liší podle typu nádoru a klinického stadia onemocnění. Cílem této práce je vytvořit publikaci, která shrnuje poznatky o platinových cytostaticích, které jsou v současné době vyuţívány ve farmakoterapii nádorů. Tato práce se zaměřuje na porovnání jednotlivých zástupců mezi sebou podle několika měřítek (mechanismy účinku, mechanismy rezistence, farmakokinetika, rozvoj neţádoucích účinků a terapeutické zařazení). Shromáţdění těchto informací v jedné publikaci můţe vést k lepšímu pochopení spojitosti mezi jednotlivými kroky vedoucími k odlišným odpovědím při léčbě platinovými cytostatiky.
3
III. Teoretická část 1. Vývoj platinových cytostatik od objevení po současnost Cisplatina Cytotoxická aktivita platinových cytostatik byla objevena v průběhu pokusu, ve kterém se zkoumal vliv elektrického pole na růst E. Coli za pouţití platinové elektrody. Zjistilo se, ţe během pokusu vlivem elektrochemické reakce došlo k tvorbě sloučeniny s chemickým vzorcem [PtIV(NH3)2Cl4], která způsobovala hynutí buněk. V průběhu dalšího výzkumu se zjistilo, ţe tato sloučenina se vyskytuje ve dvou stereoizomerech cis a trans, z nichţ účinný je cis-izomer. Od výše uvedené čtyřvalentní sloučeniny byla odvozena i dvouvalentní sloučenina s geometrickým uspořádáním cis, která měla obdobné účinky jako její předchůdce (1). Strukturní vzorce stereoizomerů jsou uvedeny na obr. 1.
cis-diamminedichloroplatina
trans-diamminedichloroplatina
cis-tetrachlorodiammineplatina
trans-tetrachlorodiammineplatina
Obr. 1: Strukturní vzorce cis- a trans-izomerů sloučenin platiny.
Další výzkum byl zaměřen na účinnost těchto látek vůči nádorovým buňkám. Zjistilo se, ţe sloučeniny platiny potlačují růst buněk myšího sarkomu S-180 a myších leukemických buněk L1210 (2). Následovala řada studií a pokusů na savčích buňkách a výsledkem byla registrace cisplatiny u FDA (Food and Drug Administration) v roce 1978 pod názvem Platinol®, a to v indikacích: metastazující rakovina vaječníků a varlat (3).
4 Karboplatina Podání cisplatiny bohuţel s sebou nese i určitá úskalí v podobě závaţných neţádoucích účinků (nefro-, neuro-, ototoxicita, silná nauzea a zvracení) viz kapitola 4. Právě tato skutečnost vedla ke snaze vyvinout cytostatikum odvozené od cisplatiny, které by bylo bezpečnější, ale srovnatelně účinné. Předpokládalo se, ţe čím rychleji probíhá hydrolýza odstupující skupiny, tím větší je výsledná toxicita látky. Vývoj nového platinového cytostatika proto směroval k tomu, aby odstupující skupina byla hydrolyzována pomaleji neţ v případě cisplatiny (4), coţ se podařilo zavedením cyklobutandikarboxylu na místo odstupující skupiny (5) viz obr. 2. Tato látka byla vyvinuta v osmdesátých letech v ICR (Institute of Cancer Research) v Londýně (4) a následně byla v roce 1983 představena
na
symposiu
ISPCC
(International
Symposia
on
Platinum
Coordination Compounds in Cancer Chemotherapy) v Burlingtoně pod názvem karboplatina
(6).
V porovnání
s cisplatinou
je
karboplatina
méně
nefro-
i neurotoxická neţ cisplatina, bohuţel je ale mnohem více myelotoxická, viz kapitola 4.5 (7). Karboplatina byla schválena k léčbě nádoru vaječníků v roce 1985 ve Velké Británii a Kanadě, a následně v roce 1988 v USA (8).
Obr. 2: Strukturní vzorec karboplatiny.
Oxaliplatina Cisplatina se pouţívá v mnoha indikacích jako lék první volby. Bohuţel při léčbě nádorů, které nereagují na cisplatinu, nebo v případě relapsu a vzniku rezistence na ní je pouţití cisplatiny neefektivní a prognóza je špatná (9). Vývoj platinových cytostatik směřoval tedy nejen k omezení neţádoucích účinků, které se vyskytují při podání cisplatiny, ale i k tomu, aby nově vyvinuté léky dokázaly překonat rezistenci nádorových buněk vůči cisplatině a také karboplatině, která s ní má zkříţenou rezistenci (10). První látkou, která byla schválena k pouţití a nemá
5 zkříţenou rezistenci s cisplatinou je oxaliplatina. Oxaliplatina patří do tzv. DACH rodiny platinových cytostatik (odvozeno od diaminocyklohexanové skupiny). První syntetizované látky patřící do této rodiny měly slibnou protinádorovou aktivitu, ovšem klinické pouţití bylo omezeno z důvodu jejich malé rozpustnosti ve vodě. Úpravami prototypů byla odvozena oxaliplatina, která vykazovala dobrou protinádorovou aktivitu, a dostatečnou rozpustnost ve vodě (9). Poprvé byla oxaliplatina připravena v roce 1979 profesorem Yoshinori Kidani z Nagoya City University, Japonsko (8). První registrace oxaliplatiny proběhla ve Francii v roce 1996, následně v USA v roce 2002 a v Japonsku v roce 2005 pod názvem Eloxatin® – Sanofi-Aventis (5).
Obr. 3: Strukturní vzorec oxaliplatiny.
Snaha o vylepšení vlastností cisplatiny vedla k vývoji mnoha dalších látek odvozených od tohoto léku. Více neţ 30 z nich vstoupilo do klinických studií (11), pouze dvě (karboplatina a oxaliplatina) jsou globálně schváleny k pouţití a další tři (nedaplatina, lobaplatina, heptaplatina) jsou schváleny pouze v jedné zemi (5). Nedaplatina Nedaplatina patří do druhé generace platinových cytostatik a strukturně se podobá karboplatině viz obr. 4. Vyvinuta byla v Japonsku a zde je také registrována (5). Její cytotoxický potenciál se zdá být srovnatelný s cisplatinou. Kromě toho je nedaplatina méně nefrotoxická. Nedaplatina můţe proto být vhodnou substitucí za cisplatinu a být i lepší volbou v kombinované terapii (12). Například dle retrospektivní studie (13) u pokročilého karcinomu děloţního čípku poskytuje nedaplatina v kombinaci s paclitaxelem lepší výsledky neţ kombinace cisplatina s paclitaxelem.
6
Obr. 4: Strukturní vzorec nedaplatiny.
Lobaplatina Lobaplatina patří do třetí generace platinových cytostatik. Jedná se o směs diastereoizomerů SS a RR konfigurace na aniontovém ligandu viz obr. 5. Je registrovaná v Číně pro léčbu chronické myeloidní leukemie, neoperabilního nádoru prsu a malobuněčného nádoru plic (5). Lobaplatina byla účinná i v potlačení proliferace u buněčné linie LOVO kolorektálního karcinomu (14).
A.
B.
Obr. 5: Strukturní vzorec lobaplatiny: A. SS konfigurace B. RR konfigurace (převzato z ref. 15)
Heptaplatina Heptaplatina je další látkou ze skupiny platinových cytostatik, která patří do třetí generace. Její strukturní vzorec je uveden na obr. 6. Schválena je k pouţití v Korejské republice (pod obchodním názvem Sunpla) (16).
Heptaplatina má
cytotoxicitu srovnatelnou s cisplatinou. Kromě toho vykazovala i aktivitu proti řadám buněk, které jsou rezistentní vůči cisplatině. Heptaplatina se pouţívá v léčbě nádoru ţaludku (5). V této indikaci vykazovala podobnou účinnost jako cisplatina, obě látky byly kombinované s 5-FU (16).
Obr. 6:Strukturní vzorec heptaplatiny.
7 Látky registrované v ČR Podle ATC klasifikace jsou platinová cytostatika zařazeny do skupiny L01XA. V současnosti je tedy 6 klinicky ověřených léčiv ze skupiny platinových cytostatik, které jsou jiţ schváleny k pouţívání alespoň v jedné zemi. V ČR jsou registrovány pouze léčivé přípravky s obsahem tří látek. První registrace cisplatiny na území ČR proběhla v roce 1981 pod obchodním názvem PLATIDIAM, karboplatiny v roce 1988 pod obchodním názvem CYCLOPLATIN a oxaliplatiny v roce 2004 pod obchodním názvem OXALIPLATIN LACHEMA, viz tab. 1 (17). Tab. 1: Přehled aktuálně registrovaných léčivých přípravků s obsahem léčivých látek ze skupiny platinových cytostatik v ČR Látka
ATC
Rok první registrace
Aktuálně registrované léčivé přípravky
Cisplatina
L01XA01
1981
CISPLATIN
"EBEWE",
CISPLATIN,
HOSPIRA,
PLATIDIAM
Karboplatina
L01XA02
1988
CARBOMEDAC, CARBOPLATIN "EBEWE", CARBOPLATIN
ACCORD,
CARBOPLATIN
HOSPIRA, CARBOSOL , CYCLOPLATIN
Oxaliplatina
L01XA03
2004
ELOXATIN, OXALIPLATIN "EBEWE", OXALIPLATIN ACCORD, OXALIPLATIN ACTAVIS, OXALIPLATIN HOSPIRA, OXALIPLATIN KABI, OXALIPLATIN STADA, OXALIPLATIN WINTHROP, OXALIPLATIN-TEVA, OXALIPLATINA MYLAN, OXALIPLATINUM MEDAC, OXALIQUID, PLATOX, REZIDOL
Látky v klinickém zkoušení Řada nových látek ze skupiny platinových cytostatik jsou nyní v klinických studiích, viz obr. 7, ve kterých se zkoumají jejich vlastnosti a moţnosti vyuţití. Výzkum těchto látek nebyl zaměřen pouze na zmírnění neţádoucích účinků a překonání rezistence (picoplatina), ale i na vývoj nových formulací, které by umoţnily perorální podání (satraplatina), lepší průnik cytostatika do nádorových buněk nebo zacílení a zlepšení akumulace těchto látek v nádorových buňkách (ProLindacTM, LipoplatinTM) (5).
8
Picoplatina
Satraplatina
ProLindac
Obr. 7: Platinová cytostatika, která jsou v současnosti v klinických studiích.
TM
9
2. Mechanismus účinku platinových cytostatik Mechanismus účinku platinových cytostatik se skládá z intracelulární aktivace látky, vazby na cílové struktury a buněčné odpovědi.
2.1 Intracelulární aktivace Intracelulární aktivaci platinových cytostatik předchází jejich influx do buňky, který je popsán v kapitole 3.2. Aktivací rozumíme odštěpení donorového ligandu (neboli odstupující skupiny) a jeho náhradu vodou. Tato reakce probíhá aţ uvnitř buňky kvůli tomu, ţe v extracelulárním prostoru se koncentrace chloridových iontu pohybuje kolem 100 mM, coţ zamezuje odštěpení donorového ligandu. Po vstupu látky do buňky dojde vlivem sníţené koncentrace chloridových iontů (4-20mM) k odštěpení
ligandu
a
navázání
vody.
Touto
reakcí
vznikají
mono
či disubstituované metabolity (5). V případě cisplatiny se dá reakce znázornit následujícími vzorci: [Pt(NH3)2Cl2] + H2O [Pt(NH3)2Cl(H2O)]+ + Cl[Pt(NH3)2Cl(H2O)]+ + H2O [Pt(NH3)2Cl(H2O) 2]2+ + ClOdstupující skupinou v případě karboplatiny je cyklobutan-1,1-dikarboxyl. Dvoustupňová reakce znázorňující otevření kruhu a následně oštěpení odstupující skupiny je uvedena na obr. 8. V případě oxaliplatiny je odstupující skupinou oxalát (18).
Obr. 8: Dvoustupňová hydrolýza karboplatiny (převzato z ref. 19).
Takto vzniklé metabolity jsou reaktivnější (voda je mnohem lepší odstupující skupina neţ chloridový iont) a mohou se vázat na cílové struktury v buňce (20).
10
2.2 Vazba platinových cytostatik na cílové struktury v buňce Hlavní cílovou strukturou v buňce, na kterou se váţou platinová cytostatika, je DNA. Kromě ní se však mohou vázat i na jiné buněčné struktury a to na RNA, proteiny, které obsahují thiolovou skupinu, nebo na fosfolipidy v buněčné membráně. Tyto vazby na jiné struktury neţ DNA mohou přispívat jak k rezistenci vůči platinovým cytostatikům, tak i k jejich cytotoxicitě, avšak právě vazba na DNA je rozhodující pro cytotoxicitu platinových cytostatik (20). Vazba aktivních metabolitů na DNA se vytváří převáţně s dusíkem v poloze 7 guaninu a v menší míře i adeninu. Vytvořením vazeb k DNA vznikají různé adukty (komplex sloučeniny platiny s DNA), které vyvolávají deformaci sekundární struktury DNA v okolí vazby. Adukty můţeme rozdělit na monofunkční (pouze jedna vazba mezi atomem platiny a nukleotidem) a bifunkční (atom platiny je vázán na dva nukleotidy). Bifunkční adukty se mohou tvořit buď na stejném řetězci dvoušroubovice, v tomto případě se jedná o vnitrořetězcový můstek, nebo vzniká adukt vazbou na nukleotid z obou vláken dvoušroubovice, a v tomto případě se jedná o meziřetězcový můstek (20). Hlavním aduktem (aţ v 65%), který vzniká působením cisplatiny, je 1,2-GG vnitrořetězcový můstek, coţ je spojení mezi dvěma sousedními guaniny. Mezi další adukty, které můţe tvořit cisplatina, patří vnitrořetězcové můstky 1,2-AG (20-25%) a 1,3-GTG (5-10%), kde T znamená thymin mezi dvěma guaniny, ke kterým je vázaná cisplatina. V menší míře pak vznikají i meziřetězcové a monofunkční můstky (21). Struktury výše popsaných aduktů jsou zobrazeny na obr. 9. 1,2-GG adukty způsobují ohnutí DNA směrem k velkému ţlábku o 30-60° a odvinutí helixu aţ o 23° (5). Udává se i hodnota ohnutí 80° směrem k velkému ţlábku (22). Tento vliv na strukturu DNA způsobuje rozšíření a oploštění malého ţlábku naproti navázané cisplatině. Kromě toho byly hlášeny i charakteristiky helixu v okolí aduktu, které odpovídají A-formě DNA. Porušení vodíkových můstku mezi páry bází pozorováno nebylo (23). 1,3-GTG vnitrořetězcový můstek sdílí některé deformační vlastnosti s 1,2-GG můstkem. Například lokální odvinutí helixu a ohnutí DNA směrem k velkému ţlábku aţ o 30°. Naopak v porovnání s 1,2-GG aduktem je B-forma DNA více
11 deformovaná (23). Vodíkové můstky mezi 5′-G-C a T-A jsou přerušené a thymin je vystrčen z malého ţlábku. Tyto rozdíly s velkou pravděpodobností způsobují niţší afinitu DNA-vazebných proteinů, coţ umoţňuje lepší excizní reparaci těchto aduktů a tím i jejich menší význam v cytotoxicitě cisplatiny (21,23). Meziřetězcový můstek vzniká v malém ţlábku mezi guaniny. Dvoušroubovice je odvíjena o 110° a ohnuta o 47° směrem k malému ţlábku. Tyto změny způsobují, ţe cytosiny, které jsou komplementární k těmto guaninům, směřují ven ze šroubovice (21).
Obr. 9: Struktura aduktů s cisplatinou (převzato z ref. 21). A. Vnitrořetězcový 1,2-GG můstek B. Vnitrořetězcový 1,3-GTG můstek C. Meziřetězcový můstek mezi dvěma guaniny
Karboplatina tvoří stejné adukty jako cisplatina. Je to dáno tím, ţe po odštěpení odstupující skupiny zůstává (NH3)2Pt2+, coţ je část molekuly, která je shodná s cisplatinou a která se váţe na DNA. I kdyţ formované adukty jsou stejné, jejich procentuální zastoupení je jiné. Největší zastoupení má G-Pt-G adukt (aţ 36%) dále 1,2-GG (30%) a 1,2-AG (16%) a v malém mnoţství i monofunkční adukty (21). Tyto adukty se ovšem formují mnohem pomaleji v porovnání s cisplatinou kvůli cyklobutan-1,1-dikarboxylu na místě odstupující skupiny. Zjistilo se, ţe stejná úroveň platinace DNA v buňkách L1210 v případě pouţití karboplatiny je dosaţena o 6-12h později neţ v případě cisplatiny (24).
12 Oxaliplatina tvoří monofunkční, vnitro- a meziřetězcové adukty po odštěpení oxalátové skupiny. Tyto adukty jsou identické s těmi, které tvoří cisplatina a jejich procentuální zastoupení je příbliţně stejné (22). Rozdíl v 1,2-GG vnitrořetězcovém aduktu (obr. 10) je v tom, ţe adukt s oxaliplatinou ohýbá dvoušroubovici směrem k velkému ţlábku jen o 31° v porovnání s aţ 80° v případě cisplatiny. Kromě toho NH-skupina z DACH můţe potenciálně tvořit vodíkový můstek s O7 atomem na 3´-guaninu (21). Experimentálně bylo prokázáno, ţe celkové mnoţství Pt-DNA aduktů bylo v případě oxaliplatiny významně niţší neţ v případě cisplatiny při stejné cytotoxicitě nebo při ekvimolárním mnoţství (25).
Obr. 10: Struktura aduktů s oxaliplatinou: 1,2-GG můstek (převzato z ref. 30)
2.3 Buněčná odpověď Výše popsané interakce platinových cytostatik s DNA mohou blokovat její replikaci a transkripci, ovlivňují řadu signálních drah v buňce, a ve finále mohou způsobit buď smrt buňky, nebo opravu poškozené DNA viz obr. 12. Zjistilo se, ţe intenzita blokace transkripce je závislá jak na typu aduktu, tak i na typu vlákna dvoušroubovice, na kterém se tento adukt nachází. RNA-polymeráza II, která odpovídá za transkripci DNA v eukaryotických buňkách, je nejvíc blokována adukty 1,2-GG a 1,2-AG, pokud se tyto adukty nachází na komplementárním řetězci. 1,3-GTG adukt blokuje transkripci poměrně dobře a to i v případě, ţe se nachází
13 na kódujícím řetězci. Naproti tomu monofunkční adukty neinhibují transkripci téměř vůbec (21). Je známo, ţe existují proteiny, které mají schopnost rozpoznávat DNA poškozené platinovými cytostatiky a vázat se na to místo. Odhaduje se, ţe jejich počet je kolem 20 a mezi tyto proteiny můţeme zařadit: TBP (TATA-binding protein), hMutSα (jedna z proteinových komponent MMR), HMGB1 (High-mobility group box 1), hUBF (the human RNA polymerase I transcription upstream binding factor) (26). Rozpoznání aduktu se povaţuje za jeden z prvních ze sledu kroků v cytotoxické odpovědi na platinová cytostatika. Tyto proteiny jsou primárně zodpovědné za iniciaci signální kaskády, která následně vede k zániku buněk. Mimo jiné interakce vazebných proteinů mají i další účinky, které hrají roli v cytotoxicitě. Tak například vazba HMGB1 na DNA, která je poškozená 1,2-GG aduktem cisplatiny, je schopna zabránit NER (nuclear excision repair) v její opravě (20,26). HMGB1 se vyznačuje tím, ţe je schopno se vázat na DNA, která je ohnutá nebo odvinutá a hraje významnou roli ve fyziologických pochodech buňky: transkripce, replikace a oprava DNA (27). HMGB1 má dvě domény A a B, z nichţ vyšší afinitu k aduktům cisplatiny má doména A (21). Tato vazba je zobrazena na obr. 11. Fyziologická funkce hUBF a TBP proteinů je iniciace transkripce pomocí RNA polymerázy 1. Jejich odklon od této primární funkce tím, ţe jsou navázané na adukt, můţe přispívat k cytotoxicitě (20,21).
14
Obr. 11: Struktura HMGB domény A navázané na 1,2-GG adukt cisplatiny (převzato z ref. 21)
Poškození DNA platinovými cytostatiky ovlivňuje několik signálních drah, z nichţ mezi nejvíce prozkoumanými jsou dráhy zahrnující: AKT (v-akt murine thymoma viral oncogene homologue), c-ABL (v-abl Abelson murine leukaemia viral oncogene homologue 1), p53, MAPK. Dráha
zahrnující
AKT
zasahuje
do
cytotoxicity
cisplatiny
ovlivněním
protiapoptického proteinu XIAP (X-linked intracellular anti-apoptotic proteins) tím, ţe ho stabilizuje a podporuje jeho činnost. Tento efekt je způsoben inhibicí autoi cisplatinou indukované ubikvitinace tohoto proteinu (20). Role XIAP v apoptóze zahrnuje přímou inhibici kaspázy 3, 7 a 9 (28). Kaspáza 9 hraje důleţitou roli ve tvorbě apoptozómu a tedy i v mechanismu vnitřní cesty aktivace apoptózy (29). Kromě toho AKT se účastní i aktivace nukleárního faktoru kappa B (NF-κB), který má rovněţ vliv na apoptózu (18). c-ABL je protein, který reaguje na poškození DNA. Tento protein je schopen předat signál o jejím poškození z jádra do cytoplazmy a je nezbytný pro aktivaci apoptózy při cisplatinou indukovaném poškození DNA. Tato skutečnost byla prokázána tím, ţe buňky myšího fibroblastu s absencí c-ABL byly rezistentní vůči cisplatině a staly se citlivé po znovuzavedení funkční c-ABL (20). c-ABL je rovněţ nutná pro aktivaci členů z rodiny MAPK – p38 a JNK (c-Jun N-terminal kinases)
15 (18). c-ABL je nejen nezbytný pro aktivaci apoptózy, ale hraje i roli v pozastavení buněčného cyklu v závislosti na p53 proteinu, kde má význam v jeho aktivaci (20). Protein p53 se povaţuje za jeden z hlavních transkripčních faktorů, který se účastní obrany buňky proti změnám vedoucím k nádorům. V 50% nádorových buněk je gen pro tento protein (TP53) zmutován (18), coţ vede ke ztrátě jeho funkcí a tím i ke ztrátě autoregulace proliferace buněk. Tento protein hraje roli v opravě DNA, pozastavení buněčného cyklu a ve spouštění apoptózy, a má tedy důleţité postavení v cytotoxické aktivitě cisplatiny. Fosforylace p53 pomocí specifických kináz zprostředkovává jeho aktivaci. Patří sem i ERK (extracellular signal-regulated kinases), který je členem rodiny MAPK (26). Rovněţ HMGB1 interaguje s p53 a zvyšuje jeho vazebnost vůči DNA (27). Jedná se o názorný příklad propojení rozpoznávacích proteinů a signálních molekul. Blokace transkripce způsobená adukty platinových cytostatik hraje důleţitou roli v aktivaci p53 a tím i v pozastavení buněčného cyklu (18). Mezi MAPK rodinu tedy patří ERK, JNK a p38. Tyto proteiny jsou zodpovědné za přenos signálů z extracelulárního prostoru a jejich integraci do buněčné regulace (proliferace, diferenciace a buněčná smrt). Jsou tedy součástí drah ovlivňující spouštění apoptózy a jsou aktivovány cisplatinou. Zda je tato aktivace pro- či protiapoptická záleţí jednak na typu proteinu, kdy p38 je pouze proapoptický a JNK/ERK mohou fungovat jako pro- i protiapoptické faktory, a jednak na typu buňky. Doba aktivace hraje podstatnou roli ve výsledné cytotoxicitě a například v buňkách lidského karcinomu ovarii rozhoduje o tom, zda tato buňka bude citlivá či rezistentní vůči cisplatině (30). Výše popsané děje vedou buď k apoptóze nebo k pozastavení buněčného cyklu a následné opravě DNA. Oprava poškozené DNA probíhá několika způsoby, z nichţ nejvýznamnější je nukleární excizní oprava (NER). Jedná se o komplex proteinů, které jsou schopny rozeznat 1,2-vnitrořetězcové můstky a následně vystřihnout část řetězce o délce cca 30 nukleotidů, které jsou následně dosyntetizovány (18). MMR neboli mismatch repair je další systém opravy DNA. Rozeznává a opravuje místa, která vůbec nejsou nebo jsou chybně spárovaná. Rozpoznání
16 aduktů 1,2-GG probíhá pomocí hMutSα. Poté dojde k marnému pokusu o vsunutí „správného“ nukleotidu do nepoškozeného řetězce mezi komplementární báze guaninů, které jsou platinované, coţ následně vede ke spouštění apoptózy. MMR je tedy součástí cytotoxického účinku cisplatiny (26). Je důleţité si uvědomit, ţe uvedené rozpoznávací proteiny nemají stejnou afinitu k aduktům cisplatiny a oxaliplatiny. Je známo, ţe rodina proteinů s HMG-doménou rozpoznává a váţe se s větší afinitou k aduktům, které jsou tvořeny cisplatinou. Mezi tyto proteiny můţeme zařadit HMGB1, hUBF a TBP (31). Stejně tak komponenta MMR – hMutSα se váţe na adukty oxaliplatiny mnohem hůře neţ na adukty cisplatiny a tudíţ tento mechanismus nehraje hlavní roli v její cytotoxicitě. Tyto rozdíly ve vazbách proteinů se vysvětlují tím, ţe DACH je rozměrnější a více hydrofobní aniontový ligand (32). Vyšší hydrofobie DACH můţe přispívat k cytotoxicitě oxaliplatiny odlišné od cisplatiny tím, ţe je schopná se vázat na thiolové skupiny proteinů, které se nachází v hydrofobní části molekuly, coţ je v případě cisplatiny, která je polarizováná, nemoţné (25).
Obr. 12: Schéma buněčné odpovědi na platinová cytostatika
17
3. Farmakokinetika platinových cytostatik Rozdíly v chemické struktuře platinových cytostatik způsobují mimo jiné i odlišnosti ve farmakokinetických parametrech.
3.1 Absorpce Cisplatina, karboplatina i oxaliplatina jsou podávány intravenózně. Vzhledem k jejich chemické struktuře se objevují rozdíly ve sloţení infuzních roztoků. Infuzní roztok v případě cisplatiny obsahuje chloridové ionty na rozdíl od infuzních roztoků karboplatiny i oxaliplatiny. V obou případech se jedná o snahu zachovat stabilitu látky. V případě cisplatiny slouţí chloridové ionty k tomu, aby nedocházelo k hydrolýze
chloridových
ligandů.
V případě
karboplatiny
a
oxaliplatiny
by přítomnost chloridových iontů v roztocích vedla k substituci odstupujících skupin chloridy (33).
3.2 Distribuce Rozdíly mezi těmito látkami jsou i v případě vazby na plazmatické proteiny. Zjistilo se, ţe čím stabilnější je odstupující skupina, tím menší je podíl navázané látky. Cisplatina se váţe na plazmatické proteiny z více neţ 90%. Následuje oxaliplatina s 85% a za ní karboplatina s 24-50%. Cisplatina v menší a oxaliplatina ve větší míře se navíc váţí ireverzibilně na erytrocyty (34). Lipofilnější struktura oxaliplatiny souvisí s jejím větším distribučním objemem 338L v porovnání s 17L v případě cisplatiny a 19L v případě karboplatiny (35). Plazmatický poločas je velmi krátký a v případě cisplatiny se pohybuje kolem 25-50 minut a kolem 17 minut v případě oxaliplatiny (36), a 23 minut v případě karboplatiny (37). Takto krátký poločas je způsoben jednak vysokou reaktivitou vůči plazmatickým bílkovinám a jednak rychlou distribucí do tkání. Vysoké koncentrace cisplatiny můţeme najít v ledvinách, játrech, střevech a varlatech (36). Influx a eflux platinových cytostatik a jejich akumulace v buňce Influx platinových cytostatik do buňky probíhá buď pasivní difúzí anebo aktivně pomocí přenašečů viz obr. 13 a obr. 14. Vstup pasivní difúzí jak se zdá hraje
18 menší roli v influxu neţ aktivní transport. Je to způsobený tím, ţe všechny tři hlavní látky ze skupiny platinových cytostatik (cisplatina, karboplatina a oxaliplatina) jsou poměrně polární (38). Souvislost mezi koncentrací mědi a cisplatiny v buňce vyvolala předpoklad, ţe sdílejí transportní systém, kterým je CTR1 (copper influx transporter) (20). Tato skutečnost byla potvrzena na buňkách kvasnic, které byly zbaveny genu pro CTR1, coţ vedlo ke sníţení vstupu cisplatiny do buňky a tím i ke sníţení akumulace cisplatiny (39). Tento přenašeč umoţňuje vstup nejen cisplatiny, ale téţ karboplatiny i oxaliplatiny (11).
Obr. 13: Mechanismy ovlivňující akumulaci cisplatiny v buňce (převzato z ref. 18). Poznámka: V práci nejsou zohledněny SLC transportéry.
Mezi další přenašeče, které se účastní vstupu platinových cytostatik do buňky, můţeme zařadit rodinu SLC (solute carriers) a její podrodinu OCT (organic cation transporter), která obsahuje tři členy a to OCT1, který exprimován převáţně v játrech, OCT2 - exprimace převáţně v ledvinách a OCT3, který se exprimuje jak v játrech a ledvinách tak i v kosterním svalstvu, placentě či v srdci (40). Ukázalo se, ţe podání cisplatiny inhibuje transport jiných substrátů OCT2
19 (např. TEA), coţ značí jejich společnou transportní cestu (38). Navíc podání cimetidinu, který je taktéţ substrátem OCT2, sníţilo vstup cisplatiny do buněk a její cytotoxicitu in vitro (41). Z celé rodiny OCT má největší vliv na influx platinových cytostatik právě OCT2 (11). Afinita platinových cytostatik k tomuto receptoru je rozdílná. Oxaliplatina je ze tří hlavních platinových cytostatik nejlepším substrátem. Cisplatina má menší afinitu k OCT2 neţ oxaliplatina a influx karboplatiny není zprostředkován tímto transportérem (40). Cisplatina je také transportována pomocí OCT1 a oxaliplatina pomocí OCT3, i kdyţ v obou případech má tento transport menší význam v porovnání s OCT2 (42). Akumulace platinových cytostatik není ovlivněna pouze jejich influxem do buňky, ale i efluxem, který je také zprostředkován přenašeči, viz obr.13. Mezi tyto přenašeče můţeme zařadit efluxní transportéry mědi (ATP7A a ATP7B). Mezi efluxní transportéry můţeme dále zařadit MRP (multidrug resistence-associated proteins), které jsou schopny odstraňovat cisplatinu konjugovanou s glutationem z buňky, a podrodinu MATE (multidrug and toxin extrusion) patřící stejně jako OCT do rodiny SLC (11).
Obr. 14: Transport platinových cytostatik pomocí OCT/MATE v buňkách proximálního tubulu (převzato z ref. 11)
Exprese přenašečů a afinita platinových cytostatik k nim hraje důleţitou roli v cytotoxicitě těchto látek. Tyto přenašeče mají vliv na vznik rezistence nádorových
20 buněk vůči platinovým cytostatikům a v neposlední řadě hrají také roli ve vzniku, a lokalizaci neţádoucích účinků (11). Přehled přenašečů a jejích substrátů je uveden v tab.2. Tab. 2: Přehled přenašečů účastnících se transportu platinových cytostatik Přenašeč
Orgánová exprese
Preferované platinové cytostatikum
Eflux/Influx
Ctr1
všudypřítomný
cisplatina, karboplatina, oxaliplatina
influx
OCT1
játra
cisplatina (slabě)
influx
OCT2
ledviny
cisplatina, oxaliplatina
influx
OCT3
všudypřítomný
oxaliplatina (slabě)
influx
MATE1 l
ledviny, játra
cisplatina (slabě), oxaliplatina
eflux
MATE2-K
ledviny
oxaliplatina
eflux
ATP7A/7B
všudypřítomné
cisplatina, karboplatina
eflux
3.3 Eliminace Je známo, ţe hlavním orgánem, kterým se eliminují platinová cytostatika, jsou ledviny. Eliminace játry je naopak minimální (36). Na vylučování se podílí dva procesy: glomerulární filtrace a tubulární sekrece. V případě eliminace rozdíly mezi jednotlivými zástupci platinových cytostatik vychází z rozdílné afinity k transportním
proteinům
(OCT).
Cisplatina
a
oxaliplatina,
na
rozdíl
od karboplatiny, jsou těmito transportéry přenášeny (11). V případě karboplatiny největší význam má eliminace glomerulární filtrací, tubulární sekrece je naopak zanedbatelná. Proto byla doporučena a v současné době je rutinně vyuţívána metoda stanovení terapeutické dávky karboplatiny v závislosti na glomerulární filtraci (34). Nejčastěji pouţívanou rovnicí ke stanovení potřebné dávky je tzv. Calvertova rovnice: dávka karboplatiny [mg] = AUC [mg/ml/min] x (GFR [ml/min] + 25). GFR se měří za pomoci clearance
51
Cr-EDTA (42). AUC velmi
dobře koreluje s myelotoxicitou karboplatiny (34). Cílová AUC se pohybuje mezi 5-7 min/mg/ml (36). Exkrece platiny ledvinami v průběhu prvních 24h léčby je největší v případě karboplatiny, coţ je způsobeny nejmenším procentuálním podílem na bílkoviny vázané
části
v porovnání
s ostatními
platinovými
cytostatiky.
V případě
21 karboplatiny tato exkrece činí aţ 77% z podaného mnoţství, v případě oxaliplatiny 37-54% a v případě silně vázané cisplatiny 28% (35, 37). Tab. 3: Srovnání farmakokinetických parametrů platinových cytostatik Parametr
Cisplatina
Karboplatina
Oxaliplatina
Distribuční objem (L)
17
19
338
Renální exkrece po 24h (%)
28
77
37-54
Vazba na plaz. bílkoviny (%)
>90
24-50
85
Plazmatický t1/2 (min)
25-50
23
17
22
4.
Nežádoucí účinky spojené s léčbou platinovými cytostatiky
Neţádoucí účinky jsou v případě platinových cytostatik limitujícím prvkem, ale na druhou stranu i hnací silou ve vývoji nových derivátů s lepšími vlastnostmi. Projevy a intenzita neţádoucích účinků se značně liší mezi jednotlivými zástupci. Nejčastější a nejzávaţnější jsou projevy nefrotoxicity, neurotoxicity a myelotoxicity. Podání platinových cytostatik můţe dále způsobovat i silnou emetogenezi a nauzeu. Přehled neţádoucích účinků spojených s podáním platinových cytostatik je uveden v tab. 5.
4.1 Nefrotoxicita Nefrotoxicita je nejčastější příčinou, která limituje velikost dávky v případě cisplatiny. Můţe se projevovat několika způsoby. Mezi nejčastější projevy patří hypomagnezémie, která se vyskytuje ve 40-100% pacientů. Nejnebezpečnější a poměrně frekventovaný (20-30%) projev je akutní renální selhání. Jedná se o závaţné poškození ledvin, které můţe ohrozit na ţivotě. Riziko nefrotoxicity se zvyšuje s velikostí jednotlivé dávky, frekvencí aplikace a s celkovou kumulativní dávkou (41). Cisplatina Mechanismus nefrotoxicity spojené s podáním cisplatiny úzce souvisí s její akumulací v buňkách proximálního tubulu. Tato akumulace je zprostředkována transportéry. Influx je způsoben aktivitou OCT a eflux aktivitou MATE (11). Bohuţel v případě cisplatiny dochází k mnohem většímu influxu neţ efluxu a tedy k akumulaci cisplatiny v buňce. Vliv OCT na nefrotoxicitu cisplatiny byl potvrzen v experimentu na myších. Byly srovnávany dvě skupiny. V první skupině, ve které byla normální exprese OCT1 a OCT2 došlo k rozvoji prudké nefrotoxicity. Ve druhé skupině myší, kterým byl odstraněn gen pro tyto transportery, docházelo ke sníţenému vylučování cisplatiny močí a nedocházelo k rozvoji nefrotoxicity (44). Akumulace cisplatiny v buňkách proximálního tubulu vyvolává apoptózu či nekrózu v závislosti na koncentraci. Apoptózu způsobuje dlouhé vystavení cisplatině v její malé koncentraci, naproti tomu krátké vystavení velké koncentraci cisplatiny
23 vyvolává nekrózu (45). Dalším mechanismen, kterým se vysvěluje nefrotoxicita, je silná zánětlivá odpověď na kumulaci cisplatiny. Hlavní roli v rozvoji zánětu má cytokin TNFα (41). Karboplatina Karboplatina v běţných dávkách nevyvolává nefrotoxicitu. Riziko nefrotoxocity se ovšem zvyšuje se zvětšující se dávkou (34). Předpokládaný mechanismus spočívá v oxidativním stresu, který vzniká deplecí zásob glutationu, coţ následně vede ke sníţení eliminace ROS (reaktivní formy kyslíku). Kromě toho karboplatina způsobuje sníţení aktivity antioxidačních enzymů (superoxid dismutáza a kataláza) v ledvinách, coţ vede k zvýšení mnoţství ROS (46). Oxaliplatina Pouţití
oxaliplatiny
nezpůsobuje
nefrotoxicitu.
Na
rozdíl
od
cisplatiny
je oxaliplatina dobrým substrátem pro transpotéry OCT i MATE. Z tohoto důvodu nedochází k její akumulaci v buňce (42). Nedaplatina Nedaplatina je vedle karboplatiny další látkou ze skupiny platinových cytostatik, která není substrátem pro OCT transportéry viz obr. 15 (42). Ovšem tento fakt nezaručuje absenci nefrotoxicity v případě léčby nedaplatinou. V porovnání s cisplatinou je nedaplatina mnohem méně nefrotoxická, ovšem můţe postihnout více struktur v ledvině a to i v dávce, která je pro nedaplatinu terapeutická. Nedaplatina vyvolává apoptózu či nekrózu v buňkách proximálního tubulu, distálního tubulu a sběracího kanálku. V závaţných případech můţe způsobit i nekrózu papil (12). Během studie, která se zabývala srovnáním kombinace nedaplatina + paclitaxel (NP) a cisplatina + paclitaxel (CP) u pokročilého karcinomu děloţního čípku se zjistilo, ţe podání NP je spojeno s mnohem menším výskytem neţádoucích účinků. Tato studie byla provedena na 252 pacientech, z nichţ kombinace NP byla pouţita u 104 pacientů. Celkový výskyt neţádoucích účinků 3. a 4. stupně v případě léčby CP byl 81,41% a v případě NP 32,69%. Nefrotoxicita nebyla v reţimu NP přítomna (13).
24
Obr. 15: Rozdíl v transportu platinových cytostatik pomocí OCT/MATE v proximálním tubulu (převzato z ref. 42)
Prevence nefrotoxicity Vzhledem k tomu, ţe cisplatina je účinná při léčbě mnoha typu nádorů (36), hledají se cesty jak zmírnit nefrotoxicitu a tím i zlepšit průběh léčby. ESCP (Europeean Society of Clinical Pharmacy) schválila doporučení týkající se podání cisplatiny vzhledem k prevenci nefrotoxicity. Základem prevence je hydratace pomocí 0,9% roztoku NaCl ještě před samotným podáním cisplatiny. Diuréza by se měla pohybovat mezi 3-4l/24h v průběhu 2-3 dnů po podání, ovšem pouţití diuretik (mannitol, furosemid) se neukázalo být prospěšné. Po 4-5 dnech od podání by se měl stanovit sérový kreatinin. Doporučuje se i průběţný monitoring hladin hořčíku,
který by se
měl v případě hypomagnezémie
suplementovat. Mezi další doporučení patří dle moţností nepodání jiných nefrotoxických látek (kontrastní látka, aminoglykosidy) (47). FDA schválila pouţití amifostinu k prevenci nefrotoxicity při léčbě pokročilého nádoru vaječníků cisplatinou. Jeho účinek se vysvětluje tím, ţe dokáţe vychytávat aktivní metabolity cisplatiny díky své thiolové skupině. Amifostin taktéţ funguje jako scavenger volných radikálů (48).
25 Bohuţel i přes všechny opatření můţe docházet k rozvoji renální insuficience (20-30%). Proto se hledají další strategie k prevenci tohoto neţádoucího účinku (41). Mezi ně můţeme zahrnout: -
Sníţení akumulace cisplatiny v buňkách proximálního tubulu: OCT2 inhibitory, Ctr1 inhibitory, lipozomální enkapsulace
-
Antioxidanty: N-acetylcystein, selen, vitamín E
-
Protizánětlivé látky: antagonisté TNF-α, IL10
-
Protiapoptické látky: inhibitory p53, inhibitory kaspáz
Je třeba ovšem mít na paměti, ţe kromě ochrany ledvin před nefrotoxicitou je nutné myslet i na účinnost cisplatiny v nádorových buňkách, tedy aby ochranné mechanismy neochránily samotný cíl podání cisplatiny.
4.2 Neurotoxicita Neurotoxicita
je
dalším
z neţádoucích
účinků,
který
komplikuje
léčbu
platinovými cytostatiky. V mnoha případech se jedná i o dávku limitující NÚ, který významně zhoršuje kvalitu ţivota nejen v průběhu léčby, ale i po jejím ukončení. Cisplatina Cisplatina nemůţe pronikat hematoencefalickou bariérou (36) a nezpůsobuje tedy centrální neuropatii. Naopak periferní neuropatie je vedle nefrotoxicity jedním z nejváţnějších neţádoucích účinků, který limituje velikost dávky cisplatiny. Jsou ovlivněny především horní a dolní končetiny. Mezi neuropatické symptomy můţeme řadit ztrátu vibračního čití, ztrátu propriocepce, parestezii a třes (49). Nástup symptomů nebývá akutní. Ihned po ukončení léčby jsou tyto symptomy patrné jen u menší části pacientů. Po 3-4 měsících od ukončení léčby je poměr pacientů s projevy periferní neuropatie mnohem vyšší. V průběhu 12 měsíců od ukončení podání dochází ke zmírnění projevů, ovšem symptomy můţou být i trvalého rázu (50). Nástup prvních symptomů je spojen s velikostí dávky, kdy hranicí je kumulativní dávka 300mg/m2. Neuropatie se projevuje téměř u všech pacientu při kumulativní dávce jiţ 500-600 mg/m2 (51).
26 Mechanismus, který se podílí na vzniku neuropatie indukované cisplatinou, není přesně objasněn, ale zdá se, ţe apoptóza v buňkách spinálních ganglií hraje nejdůleţitější roli. Mechanismus apoptózy se vysvětluje několika teoriemi zahrnujícími aktivaci p53 nebo oxidativní stres (51). Jiná teorie je zaloţena na tom, ţe cisplatina můţe fungovat jako blokátor kalciových kanálů, čímţ způsobuje rozvrat v homeostáze vápníku, a právě to vede aţ k apoptóze (34). Terapie kombinovaná s taxany můţe vyvolávat těţší formy neuropatie, dokonce i pří niţší kumulativní dávce cisplatiny (51). Karboplatina Karboplatina vyvolává neuropatii jen u malého procenta pacientů (4-6%). Neuropatie se objevuje hlavně po podání vysokých dávek nebo v případě kombinace s jinými látkami, které jsou neurotoxické, např. taxany (49). Oxaliplatina V případě oxaliplatiny je periferní neuropatie hlavním neţádoucím účinkem, který limituje dávkování. Můţeme ji rozdělit na dva typy. První je tzv. akutní neurotoxicita. Jedná se o periferní neuropatii, která se můţe objevit několik hodin aţ dnů po podání. Projevuje se hlavně paresteziemi, dysesteziemi a hypoesteziemi chodidel, dlaní, perorální a laryngofaryngeální oblasti. Tyto projevy se zhoršují působením chladu. Akutní neurotoxicita se vyskytuje přibliţně u 85-95% pacientů léčených oxaliplatinou. Symptomy většinou odezní v průběhu 14 dnů (65). Vzácný případ akutní neurotoxicity je přechodná laryngofaryngeální dysestezie, která je spojena s pocitem obtíţného dýchání nebo neschopností polykat. Tato dysestezie se projeví u 1-2% pacientů (35). Prevence laryngofaryngeálního spasmu spočívá v prodlouţení doby podávání infúze. Riziko akutní neuropatie je niţší, pokud je oxaliplatina podávána v dávce 85mg/m2 kaţdé dva týdny, neţ pokud je podávána v dávce 130mg/m2 kaţdé tři týdny (63). Předpokládá se, ţe rozvoj akutní neuropatie souvisí s inhibicí napěťově řízených sodíkových kanálů. Inhibice těchto kanálů můţe být způsobena chelační aktivitou oxalátového ligandu vůči vápníku a následnou hypokalcemií (50). Navozená hypoklacemie můţe mimo jiné vyvolávat křeče a tetanické spazmy v čelistech, i kdyţ tyto projevy jsou méně časté (53).
27 Druhý typ je tzv. chronická neurotoxicita, která se projevuje neuropatií končetin (punčochový a rukavicový typ) a poruchou jemné motoriky. Poruchy jemné motoriky zasahují do běţného ţivota (zapínání knoflíků od oblečení, psaní) a sniţují tak jeho kvalitu. Nástup symptomů je závislý na kumulativní dávce oxaliplatiny. Při kumulativní dávce 780 mg/m 2
byla pozorována neurotoxicita
třetího stupně u 10% pacientů, při dávce 1170 mg/m 2 jiţ u 50% pacientů (35). Mechanismus chronické neurotoxicky se zdá být podobný jako v případě cisplatiny. Jedná se o postupnou kumulaci platiny v buňkách spinálních ganglií a tím ovlivnění buněčného metabolismu a spouštění apoptózy (54). Tato neuropatie je reverzibilní a její projevy postupně slábnou po ukončení léčby. Po 3-5 měsících dochází ke zmírnění symptomů (ze stupně 3 na stupeň 1) u 75% pacientů (35). Při kumulativních dávkách oxaliplatiny nad 1000mg/m 2 se mohou vyskytovat i atypické neuropatické projevy. Jedná se buď o retenci moči nebo o tzv. Lhermittův příznak (49). Lhermittův příznak je popisován tak, ţe pacient cítí elektrický impuls v dolních končetinách při maximálním předklonu hlavy. Prevence neurotoxicity Zkoušely se různé strategie pro prevenci neurotoxicity vyvolané cisplatinou. Mezi prvními byly thiolové deriváty (glutathion a amifostin). Výsledky byly velmi rozporuplné a není tedy jasno, zda jsou tyto sloučeniny efektivní v prevenci neurotoxických účinků platinových cytostatik. Navíc se ukázalo, ţe vyšší koncentrace glutathionu souvisí s vyšší rezistencí nádorových buněk. Podání vitamínu E v dávce 400 mg/m2 v případě cisplatiny sniţovalo riziko rozvoje symptomů (49). Jediný jistý mechanismus, kterým se dá zmírnit neuropatie, která je spojena s podáním cisplatiny, je zmenšení dávek a prodlouţení doby mezi cykly (51). V případě
oxaliplatinou
indukované
periferní
neuropatie
se
zkoušelo
antikovulzivum pregabalin, které bylo úspěšné v mírnění projevů chronické neuropatie (49). Vzhledem k předpokladu, ţe oxalátový ligand je schopný vychytávat Ca2+ a tím ovlivňovat napěťově řízené sodíkové kanály, byla zkoušena strategie, která předpokládala zmírnění symptomů neuropatie suplementací vápníku. Suplementace se prováděla infuzí Ca2+ a Mg2+. V jedné ze studií (55) se
28 pozitivní vliv této metody na riziko výskytu chronické či akutní neuropatie neprokázal.
Naproti
tomu
výsledky
retrospektivní
studie
(56)
poukázaly
na významné sníţení pravděpodobnosti výskytu symptomů (zvláště prvního stupně) akutní i chronické neuropatie. Pouţití Ca2+/Mg2+ infuzí k prevenci periferní neuropatie je tedy kontroverzní.
4.3 Ototoxicita Ototoxicita je neţádoucí účinek, který je spojen (v případě platinových cytostatik) hlavně s cisplatinou. Můţe se projevovat tinnitem, ztrátou sluchu nebo bolesti v uších. Ztráta sluchu často bývá ireverzibilní a bilaterálně symetrická. Mezi rizikové faktory můţeme řadit mladší věk, velkou kumulativní dávku, léčbu dalšími ototoxickými léky a předpokládá se i genetická predispozice. Rozvoj ototoxicity je často opoţděný a rozvíjí se postupně (57). Ukázalo se, ţe cisplatina interaguje se třemi strukturami ve vnitřním uchu: Cortiho orgán, ganglion cochleare, stria vascularis. Vzhledem k tomu, ţe cochlea je poměrně uzavřený systém, dochází jen těţko k odstraňování toxinů, tedy i cisplatiny. Kumulace cisplatiny ve vláskových buňkách Cortiho orgánu vyvolává tvorbu
velkého
mnoţství
reaktivních
forem
kyslíku
(ROS).
V případě,
ţe antioxidativní schopnosti buněčných enzymů nebudou dostačovat k likvidaci ROS, dojde k poškození buňky a následně i spuštění apoptózy. Mezi enzymy, které mají antioxidativní funkci, můţeme řadit superoxid dismutázu, katalázu, glutathion peroxidázu a glutathion reduktázu. Nedostatečná antioxidační aktivita těchto enzymů můţe být způsobena jejich inhibicí. Enzymy mohou být inaktivovány přímou vazbou cisplatiny na S-skupinu enzymů. Mezi další mechanismy inhibice můţeme zařadit depleci selenu a mědi, které jsou nepostradatelné pro funkci superoxid dismutázy a glutathion peroxidázy, nebo vyčerpání glutathionu, potřebného pro funkci glutathion peroxidázy a glutathion reduktázy (58). Předpokládaný mechanismus vstupu cisplatiny do buněk vnitřního ucha zahrnuje hlavně OCT2 transportér (11). Existuje několik postupů a látek, které jsou testovány v klinických studiích, u nichţ se předpokládá pozitivní vliv na prevenci ototoxicity. Mezi tyto látky řadíme
29 thiolové sloučeniny (glutathion, amifostin), které mají velkou schopnost vázat cisplatinu. Uţití glutathionu nemělo prokazatelný vliv na prevenci ototoxicity. Naopak podání amifostinu před infúzí cisplatiny významně sníţilo výskyt ototoxických projevů (34). Vyvázání cisplatiny zaručuje protekci buněk před ní, ovšem také způsobuje sníţenou protinádorovou aktivitu. Řešením by mohlo být injekční podání thiolových derivátů přímo do středního ucha. Pouţití agonisty A1 receptoru vyvolává zvýšení aktivity glutathion peroxidázy a superoxid dismutázy, ovšem podání musí být provedeno přes kruhové okénko do vnitřního ucha. Subkutánní aplikace salicylátu sodného měla příznivý vliv na rozvoj ototoxicity a navíc neinteragovala s protinádorovou aktivitou cisplatiny (57,58) Karboplatina i přesto, ţe se povaţuje za méně toxickou neţ cisplatina, můţe způsobovat ototoxicitu. Zhoršení sluchu se projevuje v niţších frekvencích (40008000Hz) neţ v případě cisplatiny (6000-8000Hz) (34). Mechanismus se zdá být podobný jako v případě cisplatiny. Jedná se o poškození buněk ROS. In vitro studie na vlasových buňkách poukázala na to, ţe N-acetyl-L-cystein a N-nitro-Largininmethylester zmírňují jejích poškození (59). Oxaliplatina nemá ototoxické účinky (35).
4.4 Nauzea a zvracení Nevolnost a zvracení patří ze strany pacientů k nejobávanějším neţádoucím účinkům chemoterapie. Jedná se o jeden z hlavních důvodů noncompliance. V mechanismu spouštění zvracení se účastní několik neurotransmiterů (serotonin, dopamin, substance P, histamin) a jejich receptorů (5HT 3, D2, NK1, H1). Proto se hledaly látky, které jsou antagonisté těchto receptorů a můţou zmírnit pocit nevolnosti a intenzitu zvracení (60). Léčba cisplatinou patří k vysoce emetogenní terapii a vyvolává u většiny pacientu nauzeu a zvracení. Objev 5HT3-antagonistů (ondansetron) a jejich kombinace s kortikosteroidy (dexamethason) výrazně zlepšily průběh léčby, zvlášť v případě akutního zvracení, tedy v prvních 24 hodinách po podání cisplatiny (61). Bohuţel tyto látky nebyly schopny účinně bránit tzv. opoţděnému zvracení 24-120h po podání.
30 Významným milníkem v léčbě a prevenci zvracení hrálo objevení receptoru NK1 a jeho antagonisty – aprepitantu. Byla provedena multicentrální, randomizovaná, placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepená studie, která srovnávala v té době standardní terapií (5HT3 antagonista a dexamethason) s kombinací této standardní terapie s aprepitantem (61). Studie se účastnilo 1099 pacientů, ze nichţ 851 vstoupilo do druhého cyklu chemoterapie (min. dávka cisplatiny byla stanovena na 70mg/m2). 438 pacientů bylo ve skupině se standardní terapií a 413 ve skupině, kde byla kombinace standardní terapie a aprepitantu. Plná odpověď na léčbu byla definovaná jako ţádné zvracení a ţádná výrazná nauzea v průběhu 5 dnů od podání cisplatiny. Zjistilo se, ţe plná odpověď byla po prvním cyklu terapie: u skupiny s aprepitantem 61%, u skupiny se standardní terapií 46%. V šestém cyklu klesla plná odpověď u skupiny s aprepitantem na 59% a u skupiny se standardní terapií na 40%. Z čehoţ vyplývá velký přínos NK1 antagonistů v prevenci akutního i opoţděného zvracení. Konsenzus skupiny MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) a ESMO (European Society for Medical Oncology) vydal doporučení pro prevenci nevolnosti a zvracení u vysoce emetogenní terapie. Pro léčbu cisplatinou
je
doporučeno
podávat
kombinaci
5HT 3
antagonisty
spolu
s apripitantem a dexamethasonem. Byly stanoveny i doporučené dávky těchto látek viz tab. 4 (62). Nevolnost a zvracení se vyskytuje i při léčbě oxaliplatinou(35) nebo karboplatinou (63). U obou látek jsou projevy slabšího rázu neţ v případě cisplatiny. Tyto projevy se dají dobře zvládnout pomocí 5HT3-antagonistů (36).
31 Tab. 4: Přehled látek užívaných k prevenci akutního a opožděného zvracení navozeného cisplatinou Látka 5HT3 antagonista
Dávka per os
Dávka i.v.
Palonosetron
X
0,25 mg
Granisetron
2mg
1mg / 0,01mg/kg
Ondansetron
24mg
8mg / 0,15mg/kg
PřCh
12mg
12mg
PoCh (2,3,4 den)
8mg
8mg
PřCh
125mg
115mg
PoCh (2,3 den)
80mg
X
Dexamethason
Apripitant (NK1 antagonista)
PřCh – před chemoterapií; PoCh – po chemoterapii; X – nepodává se
4.5 Myelotoxicita Největší myelotoxicitou mezi platinovým cytostatiky se vyznačuje karboplatina a v jejím případě se jedná o neţádoucí účinek, který limituje velikost dávky. Míra myelotoxicity vyvolané karboplatinou je závislá na dávce a koreluje s AUC (33). Myelotoxicita v případě karboplatiny se projevuje hlavně trombocytopenií (počet krevních destiček je menší neţ 50000/mm 3), která se vyskytuje u 20-40% pacientů při standardní dávce 4mg/min/ml (63). Nález nejniţšího počtu krevních destiček připadá na 17-21 den od podání karboplatiny a většinou se vrátí do normálního stavu kolem 28. dne (33). Dalším projevem je neutropenie (počet granulocytů pod 1000/mm3) u 16-21% pacientů při standardní dávce (34). Neutropenie se můţe zhoršovat, pokud je karboplatina kombinována s dalšími léčivy. Například v případě léčby gynekologických nádorů je výskyt neutropenie mnohem vyšší v kombinační terapii karboplatina/docetaxel nebo karboplatina/paclitaxel/irinotecan (64). U 15% pacientů se projevuje leukopenie (počet bílých krvinek pod 2000/mm3). Anémie (mnoţství hemoglobinu menší neţ 11g/dL = 1,7061 mmol/L) se vyskytovala u 71% pacientů. Myelotoxický účinek karboplatiny můţe být potencován, kromě jiných myelotoxických látek, radioterapií (63). Pokus na myších buňkách kostní dřeně poukázal na účinnost L-karnitinu v prevenci myelotoxicity (65).
32 V případě cisplatiny je nejvýraznějším projevem myelotoxicity anémie. V případě oxaliplatiny je myelotoxicita poměrně vzácná. Neutropenie, anémie nebo trombocytopenie 3-4. stupně se vyskytuje u 2-3% pacientů (34). Tab. 5: Přehled nežádoucích účinků spojených s podáním platinových cytostatik Cisplatina
Karboplatina
Oxaliplatina
Nefrotoxicita
++
+
-
Neurotoxicita
++
-
++
Ototoxicita
+
+
-
Nauzea a vomitus
+
+
+
Myelotoxicita
+
++
-
++ + -
- dávku limitující nebo velmi závaţný NÚ - projevy jsou středního rázu - vzácně se projevující NÚ
33
5.
Mechanismus
rezistence
nádorových
buněk
vůči
platinovým cytostatikům Sloučeniny platiny jsou velmi účinná cytostatika v mnoha typech nádorů. Jedná se o základ léčby v případě karcinomu ovárii, varlat, kolorektálního karcinomu a spinocelulárního karcinomu hlavy a krku (66). Limitujícím faktorem v pouţívání platinových cytostatik jsou jednak neţádoucí účinky, a jednak rezistence nádorových buněk. Rezistenci můţeme rozdělit na vrozenou a získanou. Příkladem vrozené rezistence je kolorektální karcinom, jehoţ buňky jsou rezistentní vůči cisplatině i karboplatině (10). Příkladem získané rezistence je karcinom ovárii. Tento nádor je ve většině případu velmi citlivý vůči cisplatině i karboplatině a odpověď na léčbu je dobrá. Bohuţel vystavení nádorových buněk cisplatině vyvolává mutaci v genu pro BRCA2 (Breast Cancer 2 susceptibility protein), který hraje důleţitou roli v opravě DNA, a změnu citlivosti vůči ní (67). Existuje několik mechanismů, které jsou zodpovědné za rozvoj rezistence vůči platinovým cytostatikům. Tyto mechanismy zahrnují sníţení akumulace léčiva v buňce, zvýšení jeho inaktivace viz obr. 17. Mezi další mechanismy vzniku rezistence patří zvýšení opravy poškozené DNA nebo sníţení buněčné odpovědi na toto poškození směrem k apoptóze (10).
5.1 Snížení akumulace platinových cytostatik v buňce Snížený influx Influx cisplatiny, jak jiţ bylo uvedeno v části 3.2, je zprostředkován mimo jiné i Ctr1
transportéry.
Sníţená
exprese
těchto
přenašečů
způsobuje
niţší
intracelulární koncentraci cisplatiny a ve výsledku přispívá k rozvoji rozistence. Tento fakt byl potvrzen na buňkách málobuněčného karcinomu plic. Byly srovnávany citlivé buněčné linie s rezistentní linií (SR2). V případě SR2 byla exprese Ctr1 více neţ dvakrát menší neţ v citlivé linii. Transfekce Ctr1 do SR2 zvýšilo influx cisplatiny. Tento mechanismu rezistence je společný pro cisplatinu i karboplatinu (45). Naopak v případě oxaliplatiny se předpokládá menší vliv Ctr1
34 na celkový influx do buňky, cimţ se potrvzuje fakt, ţe oxaliplatina není zkříţeně rezistentní s cisplatinou a karboplatinou (66). Zvýšený eflux Zvýšený eflux platinových cytostatik je spojován hlavně se dvěma transportéry, které se fyziologický účastní efluxu mědi z buňky – ATP7A a ATP7B. Prokázalo se, ţe zvýšená exprese těchto transportérů souvisí s niţší kumulací cisplatiny v buňce (38). Někteři autoři ovšem tvrdí, ţe intracelulární koncentrace cisplatiny není sníţena ale naopak zvýšena. V tomto případě se mechanismus rezistence vysvětluje tím, ţe kumulace cisplatiny neprobíhá v cytosolu ale v endozomech, coţ ji brání v dosaţení a vazbě na DNA (68). ATP7A/B se účastní efluxu cisplatiny a karboplatiny, ovšem ne oxaliplatiny (66). Kromě těchto transportérů roli v efluxu cisplatiny hraje i MRP. Tento protein umí zprostředkovat eflux mnoha různých léků vč. cisplatiny. Zvýšená exprese MRP2 transportního proteinu byla nalezená v buňkách rezistentních vůči cisplatině (26). Vliv fyzikálně-chemických vlastnosti Je známo, ţe extracelulární prostředí nádoru má niţší pH neţ intracelulární prostředí. Tento rozdíl podporuje vstup slabých kyselin (cisplatina) do buňky. Některé látky ovlivňují pH extracelulárního prostředí a mají tedy vliv na influx. In vitro studie poukázaly na vliv NaCl, které sníţuje vstup cisplatiny do buňky a negativně ovlňuje výslednou cytotoxicitu. Z toho vyplývá, ţe infúze NaCl, které se pouţívají k omezení cisplatinou indukované nefrotoxicity, potenciálně mohou sniţovat cytotoxicitu (10). Lipofilita samotné látky hraje roli v přestupu přes buněčnou membránu. V porovnání s cisplatinou má oxaliplatina vyšší lipofilitu a tudíţ lépe proniká membránou. Tento fakt můţe vysvětlit schopnost oxaliplatiny překonávat rezistenci nádorových buněk vůči cisplatině (66).
5.2 Zvýšená inaktivace platinových cytostatik Vlivem sníţené koncentrace chloridových iontů v cytosolu dochází k hydrolýze odstupujících skupin platinových cytostatik, čímţ se stávají mnohem reaktivnější (viz kapitola 2.1). Takto reaktivní platinové cytostatikum se můţe navázat mimo
35 jiné i na thiolové skupiny proteinů. Takto navázané cytostatikum je inaktivované. Nositelem thiolové skupiny je aminokyselina cystein, jak je to i v případě tripeptidu glutationu, viz obr. 16. Vazba na glutathion je zpravidla neenzymatická, ale můţe být i zprostředkována glutathion-S-transferázou (36). Zvýšená hladina glutathionu byla nalezena v rezistentních buňkách ovariálního karcinomu a karcinomu močového měchýře (45).
Obr. 16: Strukturní vzorec glutathionu
Kromě glutationu se můţe aktivované platinové cytostatikum vázat na tzv. metalothioneiny. Jedná se o nízkomolekulární proteiny s vysokým obsahem aminokyseliny cysteinu. Jejich funkce spočívá v udrţování homeostázy zinku a mědi, a kromě toho chrání buňku před poškozením těţkými kovy (45). Některé rezistentní buněčné linie (například nemalobuněčný karcinom plic) měly zvýšenou hladinu metalothioneinů (10). Dalším proteinem, který je spojován s inaktivací platinových cytostatik je thioredoxin. Tento protein obsahuje aktivní místo, které se skládá z řetězce Trp-Cys-Gly-Pro-Cys. Zjistilo se, ţe zvýšená hladina thioredoxinu koreluje s mírou rezistence vůči platinovým cytostatikům. Zdá se ovšem, ţe se tento vliv liší podle typu tkáně (69).
36
Obr. 17: Mechanismy rezistence spojené s akumulací a inaktivací látky (převzato z ref. 4)
5.3 Zvýšení opravy poškozené DNA Oprava DNA poškozené platinovými cytostatiky probíhá převáţně za účasti systému NER. Komplex NER je sloţen z mnoha různých proteinů, které se účastní rozpoznání poškození a samotné excizní opravy. Platinové adukty způsobují tzv. TC-NER (s transkripcí spřaţenou nukleární excizní opravu). Rozpoznání poškození souvisí se zastavením RNA-polymerázy II (70). Důleţitou roli v průběhu NER mají XPA (Xeroderma pigmentosum complementation group A protein) a ERCC1 (Excision repair cross-complementing group 1), jenţ tvoří komplex s XPF (26) viz obr. 18. Zvýšená hladina mRNA pro ERCC1 a zvýšená exprese XPA byly nalezeny v buňkách vysoce rezistentních vůči cisplatině (26). Polymorfismus některých proteinů, které se účastní NER, mohou naopak způsobovat zvýšení citlivosti vůči platinovým cytostatikům. Například polymorfismus XPD byl spojován s vyšší účinností u nemalobuněčného karcinomu plic (10). NER není specifická vůči aduktům cisplatiny, ale opravuje i adukty způsobené karboplatinou i oxaliplatinou (66).
37
Obr. 18: Molekulární model průběhu NER (převzato z ref. 86). I. Rozpoznání poškození DNA. V případě TC-NER se jedná o zastavení RNA-polymerázy. II. Komplex TFIIH se skládá ze dvou částí XPB a XPD. Tento komplex se váţe kolem poškozené části DNA a způsobuje oddělení dvou řetězců (v délce ~20 nukleotidů). Tento krok potřebuje energii ve formě ATP. III. XPA se váţe na poškozený řetězec a stabilizuje ho. Vazba XPA působí jako verifikace potřebná k provedení excize. Opačný (nepoškozený řetězec) stabilizuje vazba RPA (Replication protein A). IV. XPG provádí řez z 3′-strany. Umístění XPG je závislé na TFIIH a RPA. Řez ze strany 5′ je zprostředkován pomocí komplexu ERCC1-XPF. Umístění komplexu je zprostředkováno pomocí RPA a XPA V. Po excizi následuje vyplnění vzniklé mezery.
38
5.4 Zvýšená tolerance vůči DNA poškození MMR je systém opravy poškozené DNA a je nepostradatelný v cytotoxicitě cisplatiny (viz kapitola 2.3). Mechanismus opravy pomocí MMR zahrnuje tři kroky. Prvním krokem je rozpoznání nesprávného parování, nebo v případě platinace DNA, rozpoznání aduktu. Tento krok je zprostředkován heterodimerem hMutSα (sloţený z hMSH2 a hMSH6). Druhým krokem je aktivace exonukleázy 1, která má exonukleázovou aktivitu ve směru 5'3'. Tato aktivace je zprostředkováná komplexem hMSH2, hMSH6, hMLH1 a hPMS2. Poslední krok je dosyntetizování vystřiţené části DNA (71). Mechanismus opravy DNA pomoci MMR je uveden na obr. 19.
Obr. 19: Model opravy DNA pomocí MMR (převzato z ref. 72).
Existuje
několik
teorii,
kterými
se
můţe
vysvětlovat
příspěvek
MMR
do rezistence vůči cisplatině. Jedna z nich vysvětluje rezistenci tím, ţe sníţená hladina proteinů MMR způsobuje horší rozpoznávání poškození DNA. Tento fakt
39 vede ke sníţenému počtu „marných“ pokusů o její opravu, coţ následně vede k menší aktivaci apoptózy (10). Rozpoznání aduktu pomocí MMR vede k pozastavení replikace. Pokud je činnost MMR sníţená a neproběhné vazba na adukt, můţe docházet k bypassu poškození a přeţití buňky (66). Tento bypass je zprostředkován polymerázou ζ (45). Zjistilo se, ţe nedostatek proteinů MMR je způsoben hypermethylací promoterů obou alel hMLH1, kdeţto v buňkách senzitivních
k cisplatině
je
hypermethylace
pouze
jednoho
z nich.
Tato
hypermethylace způsobuje „úmlčení“ genu hMLH1. Další vysvětlení nefunkčnosti MMR je zaloţeno na mutaci genu pro hMLH1 a hMSH2 (73). MMR se účastní cytotoxicity a rezistence jak cisplatiny tak i karboplatiny a způsobuje jejich zkřiţenou rezistenci. Naproti tomu adukty oxaliplatiny nejsou rozpoznávany hMutSα a tudíţ se jedná o další mechanismus, který způsobuje rozdíl mezi účinnosti a rezistencí těchto látek (25). Sníţená odpověď na poškození DNA vyvolané platinovými cytostatiky můţe souviset i se zvýšeným replikačním bypassem jimi tvořených aduktu. V tomto mechanismu hrají role dvě polymerázy, jeţ mají tuto schopnost a to polymeráza β a η (4).
5.5 Vliv p53 na rezistenci Mutace v p53 genu Mutace genu pro p53 můţe způsobovat rezistenci nádorových buněk vůči platinovým cytostatikům. p53 hraje ústřední roli ve spouštění apoptózy. Mutace v p53 genu můţe rapidně sníţit aktivitu p53 a tím zvýšit toleranci buněčného aparátu vůči poškození DNA. Tento fakt potvrzuje nález zmutovaného genu p53 v buňkách
nádoru
vaječníků
vysoce
rezistentních
vůči
cisplatině
nebo
metastazujícího nádoru močového měchýře. Naopak buňky nádoru varlat, které jsou citlivé k cisplatině, obsahovaly spíše wild-type p53 (26). Mutace p53 způsobuje konformační změny ve struktuře proteinu a tím brání v jeho vazbě na promotéry genu, které jsou transaktivovány pomocí p53. Tento fakt způsobuje sníţenou expresi proapoptických proteinů a tím sníţuje citlivost vůči platinovým cytostatikům (74). Kromě toho, ţe p53 ovlivňuje apoptózu, účastní se
40 i zastavení cyklu v G1 fázi, ve které je buňka nejcitlivější vůči cisplatině. Zmutované p53 můţe tuto funkci postrádat, čímţ je účinnost cisplatiny sníţena (26). Kromě toho, ţe mutace způsobuje nefunkčnost p53, můţe způsobit i změnu funkcí, které následně plní. Jedná se o tzv. „gain-of-function” neboli v překladu – zisk funkce. V tomto případě se jedná o alteraci transaktivačních schopností p53. Mezi nové cíle zmutovaného p53 patří promotery genů pro VEGF/EGFR/BFGF (růstové faktory), BAG-1 a Mdr1 (P-glycoprotein). Bag-1 zodpovídá za zesílení funkce protiapoptického proteinu Bcl-2 (75). Z výše popsaného vyplývá, ţe změna účinku p53 můţe způsobit zvýšenou rezistenci (Mdr1), zvýšené přeţívání buňky (BAG-1) a kromě toho i zesílení růstu nádoru vlivem růstových faktorů (74). Rezistence související s WT-p53 Rezistence vůči platinovým cytostatikům nebyla pozorována jen u buněk s mutací genu pro p53, ale i v buňkách, kde se vyskytoval WT-p53. Tento fakt můţe souviset se zvýšením degradace nebo sníţením aktivity p53. Degradace můţe být spojena s různými proteiny, které se můţou vázat na p53. Mezi tyto proteiny řadíme onkogen E6 v buňkách HPV-16 (lidský papillomavirus), který spouští ubiquitinaci p53. Tento fakt způsobuje rezistenci nádoru děloţního čípku vůči cisplatině (74). Další protein, který se významně podílí na degradaci p53 je Mdm2, který zpětnou negativní vazbou reguluje jak aktivitu, tak i mnoţství p53 (76). Zvýšená exprese Mdm2 se dává do souvislosti s rezistencí vůči cisplatině (74).
5.6 Inhibice apoptózy XIAP Zvýšená exprese protiapoptického faktoru XIAP sniţuje účinnost platinových cytostatik. Porovnání tří buněčných linií NSCLC (CH27, A549 a H460) poukázalo na to, ţe XIAP hraje důleţitou roli v rezistenci vůči cisplatině. V buňkách H460, které měly zvýšenou expresi XIAP, docházelo ve větší míře k blokaci aktivity kaspázy 3 a tím ke sníţené odpovědi vůči cisplatině. Buňky CH27 a A549 s menší expresí XIAP byly naopak více citlivé (77). Zkoušejí se nové látky, které
41 by dokázaly překonat rezistenci spojenou s XIAP. Smac (second mitochondriaderived activator of caspases) svojí vazbou na XIAP narušuje její inhibiční funkci. Pouţití Smac-mimic zesílilo apoptózu a aktivitu kaspázy 3 v buňkách H460 (78). Rodina Bcl-2 Členy rodiny Bcl-2 se účastní regulace apoptózy. Patří tam jak proapoptické (Bax,
Bak),
tak
i
protiapoptické
(Bcl-2,
Bcl-xL)
bílkoviny.
Poměr
pro-
a protiapoptických faktorů rozhoduje o tom, zda bude apoptóza zahájena či nikoliv (79). Zvýšená exprese Bcl-2 nebo Bcl-xL je často spojená s rezistencí vůči cisplatině v buňkách karcinomu vaječníků (80). NF-κB NF-κB je dalším z řady proteinů, které mají vliv na průběh apoptózy, a které kromě toho usnadňují buněčnou adhezi, angiogenezi a metastazování. Aktivace NF-κB má tedy význam v maligní transformaci nádoru, růstu nádoru a hraje roli i v chemorezistenci. Neaktivovaný NF-κB se nachází v cytoplazmě. Po aktivaci vstoupí do jádra, kde způsobuje transaktivaci genů pro výše popsané funkce (81). Aktivace NF-κB je zobrazená na obr. 20. Vzhledem k tomu, ţe aktivovaný NF-κB transaktivuje protiapoptické geny (IAP a Bcl-xL), byl tento faktor spojován hlavně s rezistencí vůči cisplatině. Ovšem jsou i studie, kde se zjistilo, ţe NF-κB je naopak potřebný pro spouštění apoptózy. Tento fakt byl potvrzen na buněčných liniích HN3 a HN4 (buněčné linie spinocelulárního karcinomu hlavy a krku). Zjistilo se, ţe cisplatina indukuje degradaci IκBα a tím zvyšuje aktivitu NF-κB. Zvýšená aktivita následně podporuje expresi TNFα, který se váţe na tzv. receptory smrti a tím spouští vnější cestu aktivace apoptózy (82).
42
Obr. 20: Průběh aktivace NF-κB (převzato z ref. 83). Některé vnější signály jako jsou radiace, cytokiny nebo toxiny mohou aktivovat IKK [inhibitor-ofNF-κB (IκB) kinase komplex]. IKK následně fosforyluje IκB, který je výzaný na samotný NF-κB. NF-κB je heterodimer sloţený ze dvou proteinů p65 a p50. Tato fosforylace je signálem pro ubikvitin-ligázu k ubikvitinaci IκB, který je následně proteazomálně degradován a tím se uvolňuje NF-κB. NF-κB poté přejde do jádra, kde spouští transkripci NF-κB-závislých genů. Ub – ubikvitin.
43
6. Indikace platinových cytostatik Platinová cytostatika se pouţívají v různých indikacích, mezi které řadíme nádory varlat, nádor vaječníků a jiné gynekologické nádory, nádory hlavy a krku, všechny formy nádoru plic, kolonorektální karcinom a nádor ţaludku (36) viz tab. 8. V těchto indikacích se můţou pouţívat buď jako monoterapie nebo v kombinaci s dalšími cytotoxickými látkami.
6.1 Zhoubné nádory varlat Zhoubné nádory varlat patří ve věkové skupině 25-35 let k nejčastějším maligním nádorům s incidencí 16 případů na 100 000 osob viz obr. 20 (84). Z histologického hlediska je můţeme dělit na seminomy a neseminomy. Seminomy vycházejí z částečně diferencovaných buněk semenných kanálků (spermatogonií a spermatocytů),
neseminomy
z pluripotentních
zárodečných
buněk
(85).
Z celkové incidence nádorů varlat patří seminomu 40% a neseminomu 60% (86). Mezi rizikové faktory můţeme řadit genetickou predispozici. Šance na vznik zhoubného nádoru varlat je u synů 6x vyšší v případě, ţe se tento nádor vyvinul u otce. Dalším potvrzeným rizikovým faktorem je kryptorchismus (porucha sestupu jednoho nebo obou varlat do šourku). V tomto případě se riziko pohybuje 3,5-17% a je tím vyšší, čím později je provedena orchidopexe (chirurgický zákrok, jehoţ cílem je fixace nesestouplého varlete v šourku). Tento zákrok musí být provedený před pubertou, v opačném případě jiţ nehraje roli ve sníţení rizika rozvoje nádoru varlat (85).
44
Obr. 20: Věkové rozložení incidence zhoubného nádoru varlat (převzato z ref. 84)
Cisplatina Objev cisplatiny a její následné zařazení do léčby nádoru varlat zvýšilo šance pacientů na přeţití. Úplná odpověď na léčbu je v průměru u 80% nemocných (87). Cisplatina se v léčbě zhoubných nádorů varlete pouţívá v několika kurativních chemoterapeutických reţimech 1. a 2. linie. Reţimy doporučované ČOS ČLS JEP vč. dávkování jsou uvedeny v tab. 6. Počet cyklů je ovlivněn stádiem nemoci, většinou jsou to 3 cykly reţimu BEP nebo 4 reţimu EP (88). Tab. 6: Přehled dávkovacích režimů 1. a 2. linie léčby zhoubného nádoru varlat zahrnujících cisplatinu. Režimy 1. Linie (B)EP (bleomycin) etoposid cisplatina VIP ifosfamid mesna etoposid cisplatina Režimy 2. linie VeIP ifosfamid mesna vinblastin cisplatina TIP ifosfamid mesna paklitaxel cisplatina
2
dávkování (mg/m )
den
30 mg 100 20
1., 8., 15. 1-5. 1-5.
opakování cyklu kaţdé 3 týdny
kaţdé 3 týdny 1200 1200 75 20 dávkování (mg/m2)
1.-5. 1-5. 1-5. den
1200 400 po 8h. 0,11 mg/kg 20
1.-5. 1., 2. 1-5.
opakování cyklu kaţdé 3 týdny
kaţdé 3 týdny 1200 800 175 20
1.-5. 1. 1-5.
45 Karboplatina Karboplatina se v léčbě nádorů varlat podle doporučených postupů vyuţívá pouze jako monoterapie v I. stadiu seminomu jako lék první linie. Jedná se o jednorázovou aplikaci s dávkou vycházející z AUC = 7 min/mg/ml. Podávání se opakuje kaţdé 3 týdny (5). Náhrada cisplatiny karboplatinou (AUC = 5 min/mg/ml 1. den) v kombinační terapii s etoposidem (100 mg/m2 1.-5. den) a bleomycinem (30mg 2. den) byly zkoušeny u pokročilého seminomu. Výsledky poukázaly na srovnatelnou efektivitu CEB (karboplatina, etoposid, bleomycin) a BEP, ovšem s přijatelnější toxicitou v případě CEB. CEB tedy můţe být vhodnou alternativou k BEP v případě intolerance cisplatiny (89). Oxaliplatina Oxaliplatina se dle doporučených postupů vyuţívá pouze v paliativní léčbě nádorů varlat u pacientů, kteří byli předléčeni cisplatinou (dvě řady kurativní léčby) nebo u pacientů, kteří nereagují na cisplatinu (progrese nádoru v průběhu léčby nebo do 4. týdne od jejího ukončení). Oxaliplatina se podává 1. den v dávce 130 mg/m2 v kombinaci s gemcitabinem 1. a 8. den v dávce 1000-1250 mg/m2. Cyklus se opakuje kaţdé tři týdny (88). Ve dvou klinických studiích ve 2. fázi se sledovala účinnosti
kombinace
oxaliplatiny
s gemcitabinem
(GO)
nebo
kombinace
oxaliplatina s gemcitabinem a paklitaxelem (GOP) u pacientů s germinálními nádory refrakterními na cisplatinu, nebo v případě pacientů s častým relapsem. Zjistilo se, ţe pacienti s reţimem GOP měli vyšší šanci (17%) dlouhodobého přeţití (>2 roky) neţ pacienti s reţimem GO (3%) (90).
6.2 Nádor vaječníků Prudký nárůst incidence nádoru vaječníků je pozorován od věku 30let. Největší incidence (aţ 55 případů na 100 000 osob) je ve věkové skupině 70-74let viz obr. 21 (91). Šance na dlouhodobé přeţití (>5 let) závisí na klinickém stádiu onemocnění. V I. stadiu dosahují 5letého přeţití 70-80% pacientů ve IV. stadiu jiţ méně neţ 10% (92).
46
Obr. 21: Věkové rozložení incidence zhoubného nádoru vaječníků (převzato z ref. 91)
Jako rizikový faktor se předpokládá genetický vliv (mutace v genech BRCA1 a BRCA2). Z histologického hlediska můţeme dělit nádory ovarií na tři skupiny: epiteliální nádory, nádory z gonadálního mezodermu a germinální nádory. Aţ v 90% všech zhoubných nádorů ovarií se jedná o nádory epiteliální (92). Základem léčby epiteliálních nádorů ovarií jsou platinová cytostatika (cisplatina a karboplatina). V současné době vzhledem k menší toxicitě karboplatiny, její jednodušší aplikaci a srovnatelné efektivitě s cisplatinou (36) je právě karboplatina základem léčby (5). Cisplatina ovšem vedle karboplatiny je stále doporučována do kombinační terapie 1. linie viz tab. 7 (93). Karboplatina se vyuţívá podle doporučených postupů ČOS ČLS JEP jako lék první volby ve všech klinických stadiích nemoci v kombinaci s paklitaxelem. Rozdíly jsou v počtu cyklů, kdy v I. stadiu je počet cyklů stanoven na 3-6, v II.-IV. stadiu pak na 6-8. Jednotlivý cyklus se opakuje po 21 dnech. Místo paklitaxelu je moţné do kombinace vyuţít docetaxel. Kombinace karboplatiny s docetaxelem vykazovala stejnou účinnost, ale menší výskyt periferní neuropatie neţ kombinace s paklitaxelem (94). Tato kombinace je zařazena mezi standardní terapii epiteliálního nádoru vaječníků viz tab. 7.
47 Tab. 7: Standartní terapie epiteliálního nádoru ovarií Platinové cytostatikum Karboplatina 1. den
Cytostatikum do kombinace
Dávkování AUC = 5-6
paklitaxel 1., 8., 15. den nebo paklitaxel 1. den nebo docetaxel 1. den
80 mg/m
2
175 mg/m
2
60-75 mg/m 2 75 mg/m 2 175 mg/m
Cisplatina 1. den Paklitaxel 1. den
2
Cisplatina v dávkách 50-100 mg/m2 se vyuţívá v alternativních reţimech v kombinaci s dalšími cytostatiky: doxorubicin, cyklofosfamid nebo epirubicin. Karboplatina se v alternativních reţimech vyuţívá buď v monoterapii s dávkováním AUC = 6-7,5 min/mg/ml nebo v kombinaci s cyklofosfamidem, kde je cílová AUC stanovena na 5-6 min/mg/ml (93). V případě recidivy onemocnění se nádor povaţuje za platina-rezistentní, pokud relaps nastal do 6 měsíců od ukončení primární terapie. V tomto případě se chemoterapie zaloţená na platinových cytostaticích nepouţívá a pouţívá se monoterapie (93). V případě, ţe relaps nastal po 6. měsících od ukončení léčby, dosahuje pouţití chemoterapie s platinovými cytostatiky lepších výsledku neţ v případě monoterapie (92). V léčbě germinálních nádorů a nádorů z gonadálního mezodermu se vyuţívají stejné reţimy jako v léčbě germinálních nádorů varlat tedy EP a BEP, které se povaţují za 1. linii terpie (93). Kombinace karboplatiny a paklitaxelu se zkouší jako kombinace pro druhou linii terapie (95).
6.3 Další gynekologické nádory Platinová cytostatika se vyuţívají v léčbě řady dalších gynekologických nádorů buď jako adjuvantní terapie, nebo jako látka potencující kurativní radioterapii. Zhoubný nádor těla děložního Při léčbě těla děloţního se z platinových cytostatik vyuţívá cisplatina a karboplatina. Jako terapie první linie se vyuţívá cisplatina v dávce 50mg/m2 v kombinaci
s doxorubicinem
a
někdy
i
paklitaxelem,
karboplatina
48
s AUC = 5-6 min/mg/ml v kombinaci s paklitaxelem. Stejné kombinace jako v případě první linie léčby se dají pouţít i jako terapie druhé linie v případě recidivy. Jako druhá linie léčby se dá pouţít i reţim PAC (cisplatina v dávce 50mg/m 2 první den cyklu, doxorubicin, cyklofosfamid) (96). Zhoubný nádor hrdla děložního V případě zhoubného nádoru hrdla děloţního je základem kurativní léčby radioterapie. Pouţití platinových cytostatik v této indikaci je doporučeno jako konkomitantní terapie. Pouţívá se cisplatina v dávce 40mg/m2 jednou týdně (97). Přidání cisplatiny k radioterapii zlepšilo šance na pětileté přeţití na 66% z původních 60%. Nejvíce prospěchu z chemoradioterapií mají pacienti ve I. a II. klinickém stadiu nemoci (98). Platinová cytostatika se pouţívají i v léčbě recidivy nádoru hrdla děloţního. Pouţívá se převáţně cisplatina buď v monoterapii v dávce 50-75 mg/m2
nebo v kombinační terapii v dávce 50 mg/m2 jednou týdně
s paklitaxelem nebo topotecanem. V kombinaci s gemcitabinem je dávkování cisplatiny stanoveno na 30 mg/m2 1.-8. den cyklu. Případně se dá pouţít i karboplatina (AUC = 5) v kombinaci s paklitaxelem (97).
6.4 Kolorektální karcinom Kolorektální karcinom je ve světě třetí nejběţnější malignitou (99). Projevuje se hlavně u lidí starších 50 let a větší incidence je zaznamenána v muţské populaci viz obr. 22 (100). Mezi rizikové faktory rozvoje kolorektálního karcinomu patří genetická predispozice, kouření, sloţení stravy, naduţívání NSAID a Crohnova choroba (99).
49
Obr. 22: Porovnání incidence kolorektálního karcinomu mezi mužskou a ženskou populací (převzato z ref. 101)
Chemoterapie v případě kolorektálního karcinomu je doporučována jako adjuvantní léčba po chirurgickém odstranění nádoru aţ od II. klinického stadia nemoci. Pokud je nemoc jiţ ve IV. klinickém stadiu, je nutno povaţovat chemoterapii za paliativní. Oxaliplatina je jediné platinové cytostatikum, které se pouţívá v léčbě kolorektálního karcinomu a je v doporučených postupech ČOS ČLS JEP. Pouţívá se jednak v monoterapii při paliativní léčbě, a jednak v kombinované terapii. Oxaliplatina je součástí reţimu FOLFOX 4, FOLFOX 6, FOLFOX 7, FLOX a XELOX. V monoterapii se oxaliplatina podává v dávce 130 mg/m2 jako dvouhodinová infúze. V případě reţimů FOLFOX 4/6/7 a FLOX je oxaliplatina v dávkách 85/100/130 mg/m2 a 85 mg/m2 kombinovaná s 5-FU a leukovorinem. Reţim
XELOX je kombinací oxaliplatiny v dávce 130 mg/m2
a kapecitabinu (102). Oxaliplatina inhibuje expresi thymidylát syntázy, coţ hraje roli v synergismu s 5-FU a kapecitabinem, které inhibují samotný enzym a také v synergismu s leukovorinem, který zesiluje a prodluţuje dobu inhibice. Tento enzym hraje roli v syntéze tymidinu de novo (103).
50
6.5 Zhoubné nádory plic V ČR dosahovala úmrtnost na zhoubný nádor plic 50 případů na 100 000 osob. Incidence je vyšší u muţů, i kdyţ v muţské populaci dochází ke sníţení počtu nových případů, na rozdíl od ţenské populace, kde je zaznamenán jejich nárůst (104) viz obr. 23.
Obr. 23: Porovnání incidence zhoubného nádoru plic mezi mužskou a ženskou populací (převzato z ref. 104)
Hlavním rizikovým faktorem v rozvoji zhoubného nádoru plic je kouření, které způsobuje aţ 80% z celkové incidence (105). Nádory plic můţeme dělit na nemalobuněčný (NSCLC) a malobuněčný (SCLC) karcinom, který se vyskytuje ve 20-25% případů. SCLC na rozdíl od NSCLC rostou rychle a rychle metastazují. Ze začátku jsou dobře citlivé jak na radio- tak i na chemoterapii. NSCLC naproti tomu roste a metastazuje pomaleji, je ovšem málo citlivý k radio- či chemoterapii. NSCLC můţeme dále podle histologie dělit na spinocelulární, který vychází z metaplazie dlaţdicových buněk, adenokarcinom, který je často charakterizován přítomností hlenu a velkobuněčný karcinom, který není diferencován. SCLC můţeme rozdělit podle rozsahu nádoru na limitované a extenzivní stadium. SCLC v extenzivním stadiu postihuje víc neţ polovinu hrudníku (106). Platinová
cytostatika
(cisplatina
a
karboplatina)
se
vyuţívají
v léčbě
II.-IV. klinického stadia NSCLC v kombinační terapii s cytostatiky 3. generace. Tyto
51 kombinace se pouţívají jako neoadjuvantní, adjuvantní a paliativní léčba a jsou shrnuty v tab. 7 (107). Cisplatina i karboplatina se podávají vţdy první den cyklu, který se opakuje jednou za 3 týdny. Největší šanci na jednoleté přeţití u pacientů s III. nebo IV. stadiem NSCLC poskytuje dle retrospektivní studie (108) kombinace pemetrexed+cisplatina v případě spinocelulárního karcinomu (47%) a v případě jiného neţ spinocelulárního karcinomu kombinace vinorelbin+cisplatina (59%). Tab. 7: Kombinace cytostatik v léčbě nemalobuněčného karcinomu plic Typ léčby
Pt. cytostatikum
Cytostatikum 3. gen do kombinace
NSCLC (NA)
karboplatina AUC = 6
paklitaxel
NSCLC (A)
karboplatina AUC = 5
paklitaxel / vinorelbin
NSCLC (P)
cisplatina 75-80 mg/m
2
2
cisplatina 50 mg/m karboplatina AUC = 5-6 karboplatina AUC = 6
docetaxel / vonorelbin / gemcitabin/ pemetrexed ifosfamid + mitomycin vinorelbin / docetaxel / gemcitabin paklitaxel + bevacizumab
NA – neoadjuvantní, A – adjuvantní, P – paliativní
V případě SCLC se cisplatina (80 mg/m2) nebo karboplatina (AUC = 5) kombinují s etopozidem (107). Oxaliplatina můţe podle klinické studie (109) být vhodnou alternativou za cisplatinu nebo karboplatinu v první linii léčby. Oxaliplatina v dávce 100mg/m2 byla kombinována s pemetrexedem a bevacizumabem pro léčbu IV. stadia NSCLC (nespinocelulární). Odpověď na léčbu byla srovnatelná s kombinací karboplatina+paklitaxel+bevacizumab a samotná léčba byla dobře tolerována.
6.6 Ostatní nádory Spinocelulární karcinomy hlavy a krku Do skupiny nádorů hlavy a krku patří nádory rtů, dutiny ústní, jazyka, dutiny nosní, paranazalních dutin, nádory hrtanu a slinných ţláz (106). Základem léčby je chirurgické odstranění nádoru a radioterapie. Platinová cytostatika se vyuţívají konkomitantně k radioterapii nebo jako terapie paliativní v případě recidivujících a inoperabilních nádorů. Jako konkomitantní terapie se vyuţívá cisplatiny v její standardní dávce 100 mg/m2 jednou za tři týdny. V paliativní terapii se uplatňuje
52 jak monoterapie cisplatinou v dávkách 100 mg/m 2, tak i karboplatinou AUC = 6-7 případně jejich kombinace s 5-FU nebo taxany (110). Zhoubný nádor žaludku Histologicky jde o maligní transformaci cylindrického epitelu. Ve většině případů se jedná o adenokarcinom. Mezi rizikové faktory patří H. pylori, kouření, nedostatek vitamínu A a C, karcinogeny v potravě (106). Cisplatina a oxaliplatina se pouţívají převáţně jako paliativní terapie. Za standardní se povaţuje reţim ECF – kombinace cisplatiny (60 mg/m2 jednou za 3 týdny) s 5-FU a epirubicinem (111). Pouze léčba oxaliplatinou v kombinaci s kapecitabinem se dá povaţovat za adjuvantní, ale pouze za podmínky, ţe je nádor resektabilní. Tato kombinace prodluţuje bezpříznakové období a dobu přeţití (112). Zhoubný nádor močového měchýře Zhoubný nádor močového měchýře většinou vychází z přechodného epitelu (106). Chemoterapie se pouţívá buď jako neoadjuvantní (cisplatina v kombinaci s gemctabinem nebo metotrexát + vinblastin + doxorubicin) nebo jako paliativní v případě
neoperabilního
metastazujícího
nádoru
(stejné
kombinace
jako
pro neoadjuvantní terapii + kombinace karboplatiny s gemcitabinem) (113). Synergismus mezi cisplatinou a gemcitabinem byl zkoumán na buňkách neoblastomu. Zjistilo se, ţe gemcitabin inhibuje NER a sniţuje expresi ATP7A, čímţ ovlivňuje dvě cesty vzniku rezistence vůči cisplatině, coţ následně vede k vyšší platinaci DNA a tím i k větší účinnosti (114). Tab. 8: Přehled indikací, ve kterých se používají platinová cytostatika Nádor Varlat Vaječníků Těla děloţního Hrdla děloţního Kolorektální Plic Hlavy a krku Ţaludku Močového měchýře
Cisplatina + + + + – + + + +
+ - pouţívá se; – - nepouţívá se
Karboplatina + + + + – + + – +
Oxaliplatina + – – – + + – + –
53
IV. Diskuse Platinová cytostatika prošla dlouhým vývojem od jejich objevení. Vzorovou látkou pro tuto skupinu cytostatik byla cisplatina. Mnoho nových látek vstoupilo do klinických studií, ale pouze několik z nich bylo schváleno k pouţití (5). Vývoj těchto látek směřoval zpočátku hlavně k omezení neţádoucích účinků, které se vyskytují
během
léčby
cisplatinou.
Podařilo
se
to
aţ
zavedením
cyklobutandikarboxylu na místo odstupující skupiny (5). Karboplatina má mírnější projevy nefro-, neuro- a ototoxicity v porovnání s cisplatinou (7), bohuţel sdílí některé mechanismy rezistence s cisplatinou vzhledem k identickému aniontovému ligandu, který vytváří stejné adukty s DNA (21). Tyto mechanismy zahrnují především influx a eflux léčiva do buněk (45,66) nebo rozpoznávání pomocí MMR (25). Další výzkum se tedy zaměřil převáţně na překonávání rezistence. V tomto směru se uplatnila tzv. DACH rodina platinových cytostatik. První registrovanou látkou se stala oxaliplatina (9). Aniontový ligand v případě DACH je v porovnání s aniontovým ligandem cisplatiny a karboplatiny lipofilnější a objemnější a tím pádem způsobuje jiné konformační změny v okolí aduktu (21). Tyto změny způsobují odlišné rozpoznávání proteiny vč. MMR (31,32). Kromě toho oxaliplatina se nepřenáší pomocí ATP7A/B viz tab. 2, tedy proteinů účastnících se rezistenčních mechanismů v případě cisplatiny a karboplatiny. Mechanismus účinku platinových cytostatik je komplexní a zahrnuje několik systémů, např. MMR či pozastavení buněčného cyklu, a mnoho signálních molekul včetně p53, pro- a protiapoptických faktorů. Rezistence vůči platinovým cytostatikům je multifaktoriální. Jedná se o soubor více či méně významných pochodů vedoucích k necitlivosti nádorových buněk vůči platinovým cytostatikům. Zásadní pro účinnosti je intracelulární akumulace látky, ve které významnou roli mimo jiné hrají výše zmíněné efluxní transportéry ATP7A/B. Vysvětlení mechanismů,
kterými
tyto
transportéry
přispívají
k rozvoji
rezistence,
je
rozporuplné. Na jedné straně je předpokládaná sníţená koncentrace platinových cytostatik v buňce (38), na straně druhé se naopak předpokládá zvýšená intracelulární koncentrace platinových cytostatik, ovšem nikoliv v cytoplasmě, ale v endozómech, čímţ se zamezuje přístupu těchto látek k DNA (68). V kaţdém
54 případě inhibice těchto transportérů můţe přispět ke zvýšení účinnosti platinových cytostatik v rezistentních buňkách. Účinnost v tomto směru prokázala metoda siRNA (small interference RNA), která byla schopná zprostředkovat inhibici exprese ATP7B (115). Rezistenci je moţné ovlivnit i zásahem do protiapoptické signální
kaskády,
například
pouţitím
Smac-mimic
(78),
který
blokuje
protiapoptickou aktivitu XIAP. Překonat rezistenci spojenou se zvýšenou intracelulární inaktivací platinových cytostatik glutathionem se pravděpodobně podařilo modifikací chemické struktury aniontového ligandu v případě picoplatiny. Pyridinový kruh spolu s methylem stericky brání vazbě nukleofilních látek (5). Zesílit účinek platinových cytostatik lze mimo jiné i kombinací s dalšími cytostatiky, která zasahují jiným mechanismem účinku, čehoţ se hojně vyuţívá v klinické
praxi.
neţ monoterapie.
Mnohdy
kombinační
Synergismus
terapie
vykazuje
dosahuje
například
lepších
výsledků
oxaliplatina
s 5-FU,
kapecitabinem a leukovorinem v léčbě kolorektálního karcinomu (103). Cisplatina se pouţívá jako látka potencující radioterapii v případě zhoubného nádoru hrdla děloţního (97), nebo ve spinocelulárním karcinomu hlavy a krku (110). Kromě toho má cisplatina synergický účinek s gemcitabinem (114). Vývoj platinových cytostatik pokračuje a v současnosti se zaměřuje na zlepšení distribuce léčiva cíleně do nádorových tkání. Očekává se omezení neţádoucích účinků a překonání rezistence spojené se sníţenou intracelulární kumulací látky. Vyuţívá se například lipozomální enkapsulace cisplatiny (LipoplatinTM) nebo nanopolymerů
(ProLindacTM),
které
jsou
tvořeny
oxaliplatinou
navázanou
na hydroxypropylmetakrylamid (5). Výzkum v rámci platinových cytostatik by mohl být zaměřen nejen na modifikaci struktury a vytvoření nových formulací s lepšími vlastnostmi. Mohl by být zaměřen i na vývoj nových látek nebo zkoušení látek jiţ existujicích, které by mohly při současném podání s platinovými cytostatiky omezit jejich neţádoucí účinky. Příkladem můţe být schválení amifostinu v prevenci nefrotoxicity v terapii pokročilého nádoru vaječníků cisplatinou (48).
55
V. Závěr Tato rešeršní práce se zabývá srovnáním hlavních zástupců ze skupiny platinových
cytostatik
z farmakokinetického,
pouţívaných tak
ve
farmakoterapii
z farmakodynamického
a
nádorů,
a
to
jak
farmakoterapeutického
pohledu. Práce sleduje podobnosti a rozdíly mezi jednotlivými platinovými cytostatiky v jednotlivých krocích vedoucích k výsledné odpovědi na podání platinového cytostatika, především na úrovni buněčných pochodů, kterými by se mohla vysvětlit odlišná cytotoxicita nebo odlišný profil neţádoucích účinků. Rozdíly v závaţnosti neţádoucích účinků vyplývají převáţně z rozdílné rychlosti intracelulární aktivace, která je přímo závislá na stabilitě odstupující skupiny. Kromě toho odlišná afinita k OCT a MATE transportérům způsobuje rozdílnou nefrotoxicitu platinových cytostatik. Mechanismus účinku všech platinových cytostatik je zaloţen na tvorbě aduktů. Rozdíly ve struktuře aniontového ligandu, který je vázán k DNA, způsobuje odlišnosti v rozpoznávání aduktu proteiny. Tento fakt v případě MMR vede k tomu, ţe adukty tvořené oxaliplatinou nejsou rozpoznávány proteiny MMR na rozdíl od aduktů tvořených cisplatinou. MMR hraje zásadní roli v cytotoxicitě cisplatiny nikoliv oxaliplatiny. Vzhledem k výše popsanému, buněčné linie, které jsou rezistentní vůči cisplatině, mohou být senzitivní vůči oxaliplatině. Účinnost oxaliplatiny v buňkách rezistentních vůči cisplatině májí na svědomí i rozdíly v lipofilitě molekuly a afinitě vůči Ctr1 a ATP7A/B transportérům. Karboplatina na rozdíl od oxaliplatiny je zkříţeně rezistentní s cisplatinou kvůli tomu, ţe její aniontový ligand je shodný s cisplatinou. Rozdíly a shody v indikacích mezi platinovými cytostatiky vyplývají mimo jiné z výše popsaných faktů. Oxaliplatina se pouţívá hlavně v případě nádorů, které mají vrozenou (nádor kolorekta) nebo získanou (nádory varlat) rezistenci. Karboplatina je vyuţívaná hlavně v případě, ţe pacient netoleruje léčbu cisplatinou kvůli neţádoucím účinkům. Důvodem je především obecně niţší účinnost karboplatiny ve většině typů nádorů. Pochopení souvislostí mezi strukturou látek, buněčnými pochody, mechanismy rezistence a výsledného terapeutického zařazení platinových cytostatik je důleţité
56 pro budoucí výzkum, který můţe být zaměřen na překonání rezistence, ovlivnění neţádoucích účinků a zvýšení efektivity pouţití platinových cytostatik.
57
VI. Seznam použité literatury 1.
LIPPERT, Bernhard. Cisplatin: chemistry and biochemistry of a leading anticancer
drug.
New
York :
Wiley-VCH,
1999.
stránky
4-15.
ISBN 3-906390-20-9 2.
ROSENBERG, BARNETT, LORETTA VANCAMP, JAMES E. TROSKO a VIRGINIA H. MANSOUR. Platinum Compounds: a New Class of Potent Antitumour Agents. Nature: the international weekly journal of science. London: Nature Publishing Group, 1969, vol. 222, č. 5191. ISSN 00280836. DOI: 10.1038/222385a0.
3.
CARPENTER, Daniel P. Reputation and power: organizational image and pharmaceutical regulation at the FDA. Princeton: Princeton University Press, 2010, s. 526. ISBN 9780691141800.
4.
KELLAND,
Lloyd.
The
resurgence
of
platinum-based
cancer
chemotherapy. Nature Reviews Cancer. 2007-7-12, roč. 7, č. 8, s. 573584. ISSN 1474-175X. DOI: 10.1038/nrc2167. 5.
WHEATE, Nial J., et al. The status of platinum anticancer drugs in the clinic and in clinical trials. Dalton Transactions. 2010, 35, stránky 81138127.
6.
MUGGIA, Franco. Platinum compounds 30 years after the introduction of cisplatin: Implications for the treatment of ovarian cancer. Gynecologic Oncology. 2009, roč. 112, č. 1, s. 275-281. ISSN 00908258. DOI: 10.1016/j.ygyno.2008.09.034.
7.
SAKAEDA, Toshiyuki. Adverse Event Profiles of Platinum Agents: Data Mining of the Public Version of the FDA Adverse Event Reporting System, AERS, and Reproducibility of Clinical Observations. International Journal of
Medical Sciences.
2011,
s.
487-491.
ISSN 1449-1907. DOI:
10.7150/ijms.8.487. 8.
LEBWOHL, D. Clinical development of platinum complexes in cancer therapy: an historical perspective and an update. European Journal of Cancer. 1998, vol. 34, issue 10, s. 1522-1534. ISSN 0959-8049. DOI: 10.1016/S0959-8049(98)00224-X.
58 9.
STORDAL, Britta, Nick PAVLAKIS a Ross DAVEY. Oxaliplatin for the treatment of cisplatin-resistant cancer: A systematic review. Cancer Treatment Reviews. 2007, roč. 33, č. 4, s. 347-357. ISSN 03057372. DOI: 10.1016/j.ctrv.2007.01.009.
10. STEWART, David J. Mechanisms of resistance to cisplatin and carboplatin. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2007, roč. 63, č. 1, s. 12-31. ISSN 10408428. DOI: 10.1016/j.critrevonc.2007.02.001. 11. BURGER, Herman, Walter J. LOOS, Karel EECHOUTE, Jaap VERWEIJ, Ron H.J. MATHIJSSEN a Erik A.C. WIEMER. Drug transporters of platinum-based anticancer agents and their clinical significance. Drug Resistance Updates. 2011, roč. 14, č. 1, s. 22-34. ISSN 13687646. DOI: 10.1016/j.drup.2010.12.002. 12. UEHARA, Takeki, Jyoji YAMATE, Mikinori TORII a Toshiyuki MARUYAMA. Comparative Nephrotoxicity of Cisplatin and Nedaplatin: Mechanisms and Histopathological Characteristics. Journal of Toxicologic Pathology. 2011, roč. 24, č. 2, s. 87-94. ISSN 1881-915X. DOI: 10.1293/tox.24.87. 13. YIN, Mingzhu, Haiyu ZHANG, Huiyan LI, Xia LI, Yunduo LIU, Xiuwei CHEN, Ge LOU a Kang LI. The toxicity and long-term efficacy of nedaplatin and paclitaxel treatment as neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervical cancer. Journal of Surgical Oncology. 2012, roč. 105, č. 2, s. 206-211. ISSN 00224790. DOI: 10.1002/jso.22052. 14. DAI, Hong-yu, Lin LIU, Shu-kui QIN, Xiang-ming HE a Su-yi LI. Lobaplatin suppresses proliferation and induces apoptosis in the human colorectal carcinoma cell Line LOVO in vitro. Biomedicine. 2011, roč. 65, č. 3, s. 137141. ISSN 07533322. DOI: 10.1016/j.biopha.2010.12.001. 15. WELINK, Jan et al. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Lobaplatin (D-19466) in Patients with Advanced Solid Tumors, Including Patients with Impaired Renal or Liver Function. Clinical Cancer Research. 1999, roč. 5, č. 6, s. 2349-2358. ISSN 1078-0432. 16. LEE, Kyung Hee, Myung Soo HYUN, Hoon-Kyo KIM, Hyung Min JIN, Jinmo YANG, Hong Suk SONG, Young Rok DO, Hun Mo RYOO, Joo
59 Seop CHUNG, Dae Young ZANG, Ho-Yeong LIM, Jong Youl JIN, Chang Yeol YIM, Hee Sook PARK, Jun Suk KIM, Chang Hak SOHN a Soon Nam LEE. Randomized, Multicenter, Phase III Trial of Heptaplatin 1-hour Infusion and 5-Fluorouracil Combination Chemotherapy Comparing with Cisplatin and 5-Fluorouracil Combination Chemotherapy in Patients with Advanced Gastric Cancer. Cancer Research and Treatment. 2009, roč. 41, č. 1, s. 12-. ISSN 1598-2998. DOI: 10.4143/crt.2009.41.1.12. 17. Databáze léků. Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. Šrobárova 48, Praha 10, © 2010, 13. duben 2012 [cit. 2012-04-20]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php?data%5Bsearch_for%5 D=&data%5Bcode%5D=&data%5Batc_group%5D=L01XA&data%5Bmater ial%5D=&data%5Bpath%5D=&data%5Breg%5D=&data%5Bradio%5D=no ne&data%5Brc%5D=&data%5Bwith_adv%5D=0&search=Vyhledat&data% 5Blisting%5D=20 18. WANG, Dong a Stephen J. LIPPARD. Cellular processing of platinum anticancer drugs. Nature Reviews Drug Discovery. 2005-3-24, roč. 4, č. 4, s. 307-320. ISSN 1474-1776. DOI: 10.1038/nrd1691. 19. PAVELKA, Matěj, Maria Fatima A. LUCAS a Nino RUSSO. On the Hydrolysis Mechanism of the Second-Generation Anticancer Drug Carboplatin. Chemistry - A European Journal. 2007-12-17, roč. 13, č. 36, s. 10108-10116. ISSN 09476539. DOI: 10.1002/chem.200700887. 20. CEPEDA, Victoria, Miguel A. FUERTES, Josefina CASTILLA, Carlos ALONSO, Celia QUEVEDO a Jose M. PEREZ. Biochemical Mechanisms of Cisplatin Cytotoxicity. Anti-Cancer Agents in Medicinal Chemistry (Formerly Current Medicinal Chemistry - Anti-Cancer Agents). 2007-01-01, roč. 7, č. 1, s. 3-18. ISSN 1871-5206. DOI:10.2174/187152007779314044. 21. TODD, Ryan C. a Stephen J. LIPPARD. Inhibition of transcription by platinum antitumor compounds. Metallomics. 2009, roč. 1, č. 4, s. 280-. ISSN 1756-5901. DOI: 10.1039/b907567d. 22. WU, Yibing, Padmanava PRADHAN, Jody HAVENER, Gunnar BOYSEN, James A. SWENBERG, Sharon L. CAMPBELL a Stephen G. CHANEY.
60 NMR Solution Structure of an Oxaliplatin 1,2-d(GG) Intrastrand Cross-link in a DNA Dodecamer Duplex. Journal of Molecular Biology. 2004-08-27, roč.
341,
č.
5,
s.
1251-1269.
ISSN
00222836.
DOI:
10.1016/j.jmb.2004.06.066. 23. VRANA, O, V MASEK, V DRAZAN a V BRABEC. Raman spectroscopy of DNA modified by intrastrand cross-links of antitumor cisplatin. Journal of Structural Biology. 2007, roč. 159, č. 1, s. 1-8. ISSN 10478477. DOI: 10.1016/j.jsb.2007.01.008. 24. BLOMMAERT, Frank A., Helma C. M. VAN DIJK-KNIJNENBURG, Fransje J. DIJT, Leo DEN ENGELSE, Robert A. BAAN, Frits BERENDS a Anne Marie J. FICHTINGER-SCHEPMAN. Formation of DNA Adducts by the Anticancer Drug Carboplatin: Different Nucleotide Sequence Preferences in Vitro and in Cells. Biochemistry. 1995, roč. 34, č. 26, s. 8474-8480. ISSN 0006-2960. DOI: 10.1021/bi00026a031. 25. RAYMOND,
Eric,
WOYNAROWSKI
Sandrine a
Esteban
FAIVRE,
Stephen
CVITKOVIC.
Cellular
CHANEY, and
Jan
Molecular
Pharmacology of Oxaliplatin. Molecular cancer therapeutics. 2002, roč. 1, č. 3. ISSN 1538-8514. 26. SIDDIK, Zahid H. Cisplatin: mode of cytotoxic action and molecular basis of resistance. Oncogene. 2003-10-20, roč. 22, č. 47, s. 7265-7279. ISSN 0950-9232. DOI: 10.1038/sj.onc.1206933. 27. TANG, Daolin, Rui KANG, Herbert J. ZEH III a Michael T. LOTZE. Highmobility group box 1 and cancer. Biochimica et Biophysica Acta (BBA) Gene Regulatory Mechanisms. 2010, roč. 1799, 1-2, s. 131-140. ISSN 18749399. DOI: 10.1016/j.bbagrm.2009.11.014. 28. CHENG, Jin Q, Xiuxian JIANG, Michael FRASER, Ming LI, Han C DAN, Mei SUN a Benjamin K TSANG. Role of X-linked inhibitor of apoptosis protein in chemoresistance in ovarian cancer: possible involvement of the phosphoinositide-3 kinase/Akt pathway. Drug Resistance Updates. 2002, roč.
5,
3-4,
s.
7646(02)00003-1.
131-146.
ISSN
13687646.
DOI:
10.1016/S1368-
61 29. RIEDL, Stefan J. a Guy S. SALVESEN. The apoptosome: signalling platform of cell death. Nature Reviews Molecular Cell Biology. 2007-3-21, roč. 8, č. 5, s. 405-413. ISSN 1471-0072. DOI: 10.1038/nrm2153. 30. BROZOVIC, Anamaria a Maja OSMAK. Activation of mitogen-activated protein kinases by cisplatin and their role in cisplatin-resistance. Cancer Letters.
2007,
roč. 251,
č.
1,
s.
1-16.
ISSN 03043835.
DOI:
10.1016/j.canlet.2006.10.007. 31. CHANEY, Stephen G., Sharon L. CAMPBELL, Ekaterina BASSETT a Yibing WU. Recognition and processing of cisplatin- and oxaliplatin-DNA adducts. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2005, roč. 53, č. 1, s. 3-11. ISSN 10408428. DOI: 10.1016/j.critrevonc.2004.08.008. 32. DI FRANCESCO, A. M., A. RUGGIERO a R. RICCARDI. Cellular and molecular aspects of drugs of the future: oxaliplatin. Cellular and Molecular Life Sciences. 2002, roč. 59, č. 11, s. 1914-1927. ISSN 1420-682x. DOI: 10.1007/PL00012514. 33. O'DWYER,
P.J.,
J.P.
STEVENSON
a
S.W.
JOHNSON.
Clinical
Pharmacokinetics and Administration of Established Platinum Drugs. Drugs. 2000, roč. 59, č. 6, s. 19-27. ISSN 00126667. 34. Platinum-containing cytostatic drugs. Meyler's side effects of drugs: The international encyclopedia of adverse drug reactions and interactions. 15th ed. J.K. Aronson. Amsterdam: Elsevier, 2006, s. 2849-2872. ISBN 9780444510051; DOI:10.1016/B0-44-451005-2/01048-2. 35. FU, S., J.J. KAVANAGH, W. HU a R.C. BAST. Clinical application of oxaliplatin
in
epithelial
ovarian
cancer.
International
Journal
of
Gynecological Cancer. 2006, roč. 16, č. 5, s. 1717-1732. ISSN 1048891x. DOI: 10.1111/j.1525-1438.2006.00654.x. 36. GOODMAN, Louis S, Laurence L BRUNTON, Bruce CHABNER a Björn C KNOLLMANN. Goodman & Gilman's The pharmacological basis of THERAPEUTICS. 12th ed. New York: McGraw-Hill, 2011, s. 1687-1690. ISBN 978-0-07-162442-8. 37. GRAHAM, Martin A., Graham F. LOCKWOOD, Dennis GREENSLADE,
62 Silvano BRIENZA, Martine BAYSSAS a Erick GAMELIN. Clinical Pharmacokinetics of Oxaliplatin: A Critical Review. Clinical Cancer Research. 2000, roč. 6, č. 6, s. 1205-1218. ISSN 1078-0432. 38. HOWELL, S. B., R. SAFAEI, C. A. LARSON a M. J. SAILOR. Copper Transporters and the Cellular Pharmacology of the Platinum-Containing Cancer Drugs. Molecular Pharmacology. 2010-05-17, roč. 77, č. 6, s. 887894. ISSN 0026-895X. DOI: 10.1124/mol.109.063172. 39. ISHIDA, S. Uptake of the anticancer drug cisplatin mediated by the copper transporter Ctr1 in yeast and mammals. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2002, roč. 99, č. 22. ISSN 0027-8424. DOI: 10.1073/pnas.162491399. 40. BURGER, H, A ZOUMARO-DJAYOON, AWM BOERSMA, J HELLEMAN, EMJJ BERNS, RHJ MATHIJSSEN, WJ LOOS a EAC WIEMER. Differential transport of platinum compounds by the human organic cation transporter hOCT2 (hSLC22A2). British Journal of Pharmacology. 2010, roč. 159, č. 4, s. 898-908. ISSN 00071188. DOI: 10.1111/j.14765381.2009.00569.x. 41. MILLER, Ronald P., Raghu K. TADAGAVADI, Ganesan RAMESH a William Brian REEVES. Mechanisms of Cisplatin Nephrotoxicity. Toxins. 2010,
roč.
2,
č.
11,
s.
2490-2518.
ISSN
2072-6651.
DOI:
10.3390/toxins2112490 42. YONEZAWA, Atsushi a Ken-ichi INUI. Organic cation transporter OCT/SLC22A and H /organic cation antiporter MATE/SLC47A are key molecules
for
nephrotoxicity
of
platinum
agents.
Biochemical
Pharmacology. 2011, roč. 81, č. 5, s. 563-568. ISSN 00062952. DOI: 10.1016/j.bcp.2010.11.016. 43. NAGAO, Shoji, Keiichi FUJIWARA, Noriaki IMAFUKU, Reina KAGAWA, Yoshiaki KOZUKA, Takashi ODA, Kenichiro MAEHATA, Hiroyasu ISHIKAWA, Hirofumi KOIKE, Eriko AOTANI a Ichiro KOHNO. Difference of carboplatin clearance estimated by the Cockroft-Gault, Jelliffe, ModifiedJelliffe, Wright or Chatelut formula. Gynecologic Oncology. 2005, roč. 99,
63 č. 2, s. 327-333. ISSN 00908258. DOI: 10.1016/j.ygyno.2005.06.003. 44. FILIPSKI, K K, R H MATHIJSSEN, T S MIKKELSEN, A H SCHINKEL a A SPARREBOOM. Contribution of Organic Cation Transporter 2 (OCT2) to Cisplatin-Induced Nephrotoxicity. Clinical Pharmacology. 2009-07-22, roč. 86, č. 4, s. 396-402. ISSN 0009-9236. DOI: 10.1038/clpt.2009.139. 45. RABIK, Cara A. a M. Eileen DOLAN. Molecular mechanisms of resistance and toxicity associated with platinating agents. Cancer Treatment Reviews. 2007,
roč.
33,
č.
1,
s.
9-23.
ISSN
03057372.
DOI:
10.1016/j.ctrv.2006.09.006. 46. HUSAIN, Kazim, Ramesh JAGANNATHAN, Zeshan HASAN, Gary L. TRAMELL, Leonard P. RYBAK, Stephen R. HAZELRIGG a Satu M. SOMANI. Dose Response of Carboplatin-Induced Nephrotoxicity in Rats. Pharmacology & Toxicology. 2002, roč. 91, č. 2, s. 83-89. ISSN 09019928. 47. LAUNAY-VACHER, Vincent, Jean-Baptiste REY, Corinne ISNARDBAGNIS, Gilbert DERAY a Mikael DAOUPHARS. Prevention of cisplatin nephrotoxicity: state of the art and recommendations from the European Society of Clinical Pharmacy Special Interest Group on Cancer Care. Cancer Chemotherapy and Pharmacology. 2008, roč. 61, č. 6, s. 903-909. ISSN 0344-5704. DOI: 10.1007/s00280-008-0711-0. 48. KOUVARIS, J. R., V. E. KOULOULIAS a L. J. VLAHOS. Amifostine: The First
Selective-Target
and
Broad-Spectrum
Radioprotector.
The
Oncologist. 2007-06-01, roč. 12, č. 6, s. 738-747. ISSN 1083-7159. DOI: 10.1634/theoncologist.12-6-738. 49. AMPTOULACH, Sousana a Nicolas TSAVARIS. Neurotoxicity Caused by the Treatment with Platinum Analogues. Chemotherapy Research and Practice.
2011,
roč.
2011,
s.
1-5.
ISSN
2090-2107.
DOI:
10.1155/2011/843019. 50. GILARDINI, Alessandra a Guido CAVALETTI. Platinum and other heavy metal compounds in cancer chemotherapy: Peripheral Neurotoxicity of Platinum Compounds. New York: Humana Press, 2009, s. 359-364.
64 Cancer drug discovery and development ISBN 978-1-60327-459-3; DOI: 10.1007/978-1-60327-459-3_40 51. ARGYRIOU, Andreas A., Jordi BRUNA, Paola MARMIROLI a Guido CAVALETTI. Chemotherapy-induced peripheral neurotoxicity (CIPN): An update. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2012, roč. 82, č. 1, s. 51-77. ISSN 10408428. DOI: 10.1016/j.critrevonc.2011.04.012. 52. SCHULZE, Christin, Margit MCGOWAN, Sven-Eric JORDT a Barbara E. EHRLICH. Prolonged Oxaliplatin Exposure Alters Intracellular Calcium Signaling: A New Mechanism to Explain Oxaliplatin-Associated Peripheral Neuropathy. Clinical Colorectal Cancer. 2011, roč. 10, č. 2, s. 126-133. ISSN 15330028. DOI: 10.1016/j.clcc.2011.03.010. 53. KRISHNAN, Arun V., David GOLDSTEIN, Michael FRIEDLANDER a Matthew
C.
KIERNAN.
Oxaliplatin-induced
neurotoxicity
and
the
development of neuropathy. Muscle. 2005, roč. 32, č. 1, s. 51-60. ISSN 0148-639x. DOI: 10.1002/mus.20340. 54. GROTHEY,
Axel.
Clinical
Management
of
Oxaliplatin-Associated
Neurotoxicity. Clinical Colorectal Cancer. 2005-4-1, roč. 5, č. 0, S38-S46. ISSN 1533-0028. DOI: 10.3816/CCC.2005.s.006. 55. CHAY, Wen-Yee, Sze-Huey TAN, Yew-Long LO, Simon Yew-Kwang ONG, Hui-Cheng NG, Fei GAO, Wen-Hsin KOO a Su-Pin CHOO. Use of calcium and magnesium infusions in prevention of oxaliplatin induced sensory neuropathy. Asia-Pacific Journal of Clinical Oncology. 2010, roč. 6, č. 4, s. 270-277. ISSN 17437555. DOI: 10.1111/j.1743-7563.2010.01344.x. 56. KNIJN, N., J. TOL, M. KOOPMAN, M.J.B.P. WERTER, A.L.T. IMHOLZ, F.A.A. VALSTER, L. MOL, A.D. VINCENT, S. TEERENSTRA a C.J.A. PUNT. The effect of prophylactic calcium and magnesium infusions on the incidence of neurotoxicity and clinical outcome of oxaliplatin-based systemic treatment in advanced colorectal cancer patients?. European Journal of Cancer. 2011, roč. 47, č. 3, s. 369-374. ISSN 09598049. DOI: 10.1016/j.ejca.2010.10.006.
65 57. RYBAK, Leonard P., Debashree MUKHERJEA, Sarvesh JAJOO a Vickram RAMKUMAR.
Cisplatin
ototoxicity
and
protection:
Clinical
and
experimental studies. The Tohoku journal of experimental medicine. 2009, roč. 219, č. 3, s. 177-186. ISSN 0040-8727. 58. RYBAK, Leonard P., Craig A. WHITWORTH, Debashree MUKHERJEA a Vickram RAMKUMAR. Mechanisms of cisplatin-induced ototoxicity and prevention. Hearing Research. 2007, roč. 226, 1-2, s. 157-167. ISSN 03785955. DOI: 10.1016/j.heares.2006.09.015. 59. MOON, Il Joon, Ki Ryung KIM, Ho-Suk CHU, Se Hyung KIM, Won-Ho CHUNG, Yang-Sun CHO a Sung Hwa HONG. N-Acetylcysteine and NNitroarginine Methyl Ester Attenuate Carboplatin-Induced Ototoxicity in Dissociated Spiral Ganglion Neuron Cultures. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology. 2011, roč. 4, č. 1, s. 11-. ISSN 1976-8710. DOI: 10.3342/ceo.2011.4.1.11. 60. ROJAS, Camilo a Barbara SLUSHER. Pharmacological mechanisms of 5HT3 and tachykinin NK1 receptor antagonism to prevent chemotherapyinduced nausea and vomiting. European Journal of Pharmacology. 2012, s. -. ISSN 00142999. DOI: 10.1016/j.ejphar.2012.01.046. 61. DEWIT,
R,
J
HERRSTEDT,
B
RAPOPORT,
A
CARIDES,
J
GUOGUANGMA, M ELMER, C SCHMIDT, J EVANS a K HORGAN. The oral NK1 antagonist, aprepitant, given with standard antiemetics provides protection against nausea and vomiting over multiple cycles of cisplatinbased chemotherapy: a combined analysis of two randomised, placebocontrolled phase III clinical trials. European Journal of Cancer. 2004, roč. 40, č. 3, s. 403-410. ISSN 09598049. DOI: 10.1016/j.ejca.2003.08.028. 62. KRIS, Mark G., Maurizio TONATO, Emilio BRIA, Enzo BALLATORI, Birgitte
ESPERSEN,
Jørn
HERRSTEDT,
Cynthia
RITTENBERG,
Lawrence H. EINHORN, Steven GRUNBERG, Mitsue SAITO, Gary MORROW a Paul HESKETH. Consensus recommendations for the prevention
of
vomiting
and
nausea
following
high-emetic-risk
66 chemotherapy. Supportive Care in Cancer. 2011, roč. 19, S1, s. 25-32. ISSN 0941-4355. DOI: 10.1007/s00520-010-0976-9. 63. Carboplatin Official FDA information, side effects and uses. Drugs.com [online]. Haarlem, The Netherlands: Pharmachemie B. V., 11/2011 [cit. 2012-03-11]. Dostupné z: http://www.drugs.com/pro/carboplatin.html 64. MARKMAN, Jonathan, Kristine ZANOTTI, Kenneth WEBSTER, Jerome BELINSON, Gertrude PETERSON, Barbara KULP a Maurie MARKMAN. Experience with the management of neutropenia in gynecologic cancer patients
receiving
carboplatin-based
chemotherapy.
Gynecologic
Oncology. 2004, roč. 92, č. 2, s. 592-595. ISSN 00908258. DOI: 10.1016/j.ygyno.2003.11.005. 65. ABD-ALLAH, Adel R. A., Abdulhakeem A. AL-MAJED, Abdulaziz A. ALYAHYA, Soliman I. FOUDA a Othman A. AL-SHABANA. L-Carnitine halts apoptosis and myelosuppression induced by carboplatin in rat bone marrow cell cultures (BMC). Archives of Toxicology. 2005, roč. 79, č. 7, s. 406-413. ISSN 0340-5761. DOI: 10.1007/s00204-004-0643-3. 66. COSSA, Giacomo, Laura GATTI, Franco ZUNINO a Paola PEREGO. Strategies to Improve the Efficacy of Platinum Compounds. Current Medicinal Chemistry. 2009-07-01, roč. 16, č. 19, s. 2355-2365. ISSN 09298673. DOI: 10.2174/092986709788682083. 67. SAKAI, Wataru, Elizabeth M. SWISHER, Beth Y. KARLAN, Mukesh K. AGARWAL, Jake HIGGINS, Cynthia FRIEDMAN, Emily VILLEGAS, Céline JACQUEMONT, Daniel J. FARRUGIA, Fergus J. COUCH, Nicole URBAN a Toshiyasu TANIGUCHI. Secondary mutations as a mechanism of cisplatin resistance in BRCA2-mutated cancers. Nature. 2008-2-10, roč. 451, č. 7182, s. 1116-1120. ISSN 0028-0836. DOI: 10.1038/nature06633. 68. BORST, Piet, Sven ROTTENBERG a Jos JONKERS. How do real tumors become resistant to cisplatin?. Cell Cycle. 2008-05-15, roč. 7, č. 10, s. 1353-1359. ISSN 1538-4101. DOI: 10.4161/cc.7.10.5930. 69. ECKSTEIN, Niels. Platinum resistance in breast and ovarian cancer cell lines. Journal of Experimental. 2011, roč. 30, č. 1, s. 91-. ISSN 1756-9966.
67 DOI: 10.1186/1756-9966-30-91. 70. SIMON, George R., Roohi ISMAIL-KHAN a Gerold BEPLER. Nuclear excision repair-based personalized therapy for non-small cell lung cancer: From hypothesis to reality. The International Journal of Biochemistry. 2007, roč.
39,
7-8,
s.
1318-1328.
ISSN
13572725.
DOI:
10.1016/j.biocel.2007.05.006. 71. STOJIC, Lovorka, Richard BRUN a Josef JIRICNY. Mismatch repair and DNA damage signalling. DNA Repair. 2004, roč. 3, 8-9, s. 1091-1101. ISSN 15687864. DOI: 10.1016/j.dnarep.2004.06.006. 72. DÍAZ-PADILLA, Iván a Andres POVEDA. DNA Repair-Based Mechanisms of Platinum Resistance in Epithelial Ovarian Cancer: From Bench to Bedside. Clinical Ovarian Cancer. 2010-5-1, roč. 3, č. 1, s. 29-35. ISSN 1941-4390. DOI: 10.3816/COC.2010.n.005. 73. ITAMOCHI, Hiroaki, Junzo KIGAWA a Naoki TERAKAWA. Mechanisms of chemoresistance and poor prognosis in ovarian clear cell carcinoma. Cancer Science. 2008, roč. 99, č. 4, s. 653-658. ISSN 1347-9032. DOI: 10.1111/j.1349-7006.2008.00747.x. 74. MARTINEZ-RIVERA, Michelle a Zahid H. SIDDIK. Resistance and gain-ofresistance phenotypes in cancers harboring wild-type p53. Biochemical Pharmacology. 2012, roč. 83, č. 8, s. 1049-1062. ISSN 00062952. DOI: 10.1016/j.bcp.2011.12.026. 75. CADWELL, Craig a Gerard P ZAMBETTI. The effects of wild-type p53 tumor suppressor activity and mutant p53 gain-of-function on cell growth. Gene. 2001, roč. 277, 1-2, s. 15-30. ISSN 03781119. DOI: 10.1016/S03781119(01)00696-5. 76. MICHAEL, Dan a Moshe OREN. The p53-Mdm2 module and the ubiquitin system. Seminars in Cancer Biology. 2003, roč. 13, č. 1, s. 49-58. ISSN 1044579x. DOI: 10.1016/S1044-579X(02)00099-8. 77. CHENG, Yow-Jyun, Hang-Shiang JIANG, Shih-Lan HSU, Li-Chiung LIN, Chieh-Liang WU, Vithal K. GHANTA a Chi-Mei HSUEH. XIAP-mediated protection of H460 lung cancer cells against cisplatin. European Journal of
68 Pharmacology. 2010, roč. 627, 1-3, s. 75-84. ISSN 00142999. DOI: 10.1016/j.ejphar.2009.11.003. 78. CHECINSKA, Agnieszka, Bas S.J. HOOGELAND, Jose A. RODRIGUEZ, Giuseppe GIACCONE a Frank A.E. KRUYT. Role of XIAP in inhibiting cisplatin-induced caspase activation in non-small cell lung cancer cells: A small molecule
Smac
mimic
sensitizes
for
chemotherapy-induced
apoptosis by enhancing caspase-3 activation. Experimental Cell Research. 2007,
roč.
313,
č.
6,
s.
1215-1224.
ISSN
00144827.
DOI:
10.1016/j.yexcr.2006.12.011. 79. WONG, Rebecca SY. Apoptosis in cancer: from pathogenesis to treatment. Journal of Experimental. 2011, roč. 30, č. 1, s. 87-. ISSN 17569966. DOI: 10.1186/1756-9966-30-87. 80. VILLEDIEU, M, M LOUIS, S DUTOIT, E BROTIN, H LINCET, F DUIGOU, C STAEDEL, P GAUDUCHON a L POULAIN. Absence of Bcl-xL downregulation in response to cisplatin is associated with chemoresistance in ovarian carcinoma cells. Gynecologic Oncology. 2007, roč. 105, č. 1, s. 3144. ISSN 00908258. DOI: 10.1016/j.ygyno.2006.12.011. 81. BRABEC, Viktor a Jana KASPARKOVA. Modifications of DNA by platinum complexes. Drug Resist Update. 2005, roč. 8, č. 3. ISSN 1368-7646. DOI: 10.1016/j.drup.2005.04.006. 82. KIM, S, J KIM, J LEE, W YOON, D LEE, M KO, B KWON, D CHOI, H CHO a B LEE. NF-κB activation is required for cisplatin-induced apoptosis in head and neck squamous carcinoma cells. FEBS Letters. 2006-01-09, roč. 580, č. 1, s. 311-318. ISSN 00145793. DOI: 10.1016/j.febslet.2005.12.012. 83. HAEFNER, Burkhard. NF-κB: arresting a major culprit in cancer. Drug Discovery Today. 2002, roč. 7, č. 12, s. 653-663. ISSN 13596446. DOI: 10.1016/S1359-6446(02)02309-7. 84. DUŠEK Ladislav, MUŢÍK Jan, KUBÁSEK Miroslav, KOPTÍKOVÁ Jana, ŢALOUDÍK Jan, VYZULA Rostislav. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2012-4-23]. Dostupný z WWW:
69 http://www.svod.cz/analyse.php?modul=vek&diag=C62&zobrazeni=graph& incmor=inc&vypocet=c&pohl=m&kraj=&obdobi_od=1977&obdobi_do=2009 &stadium=&t=&n=&m=&pt=&pn=&pm=&t=&n=&zije=&umrti=&lecba=. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802 – 8861. 85. BABJUK
Marek
a
Michaela
MATOUŠKOVÁ.
Česká
onkologická
společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Zhoubné nádory varlete. [Online] 05. Srpen 2009. [Citace: 23. Duben 2012.] http://www.linkos.cz/files/standardy/CUS_C62.pdf. 86. SCHMOLL, H.- J., K. JORDAN, R. HUDDART, M. P. L. PES, A. HORWICH, K. FIZAZI a V. KATAJA. Testicular non-seminoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2010-06-16, roč. 21, Supplement 5, v147-v154. ISSN 09237534. DOI: 10.1093/annonc/mdq177. 87. SCHMOLL, Hans-Joachim, Susanne OSANTO, Koji KAWAI, Lawrence EINHORN a Karim FIZAZI. Advanced Seminoma and Nonseminoma: SIU/ICUD Consensus Meeting on Germ Cell Tumors (GCT), Shanghai 2009. Urology. 2011, roč. 78, č. 4, S456-S468. ISSN 00904295. DOI: 10.1016/j.urology.2011.08.001. 88. Zhoubný novotvar varlete (C62). VYZULA, Rostislav et al. MASARYKŮV ONKOLOGICKÝ
ÚSTAV.
Zásady
cytostatické
léčby
maligních
onkologických onemocnění. 14. vyd. Brno: KAP CZ, s.r.o., 2012, s. 106111. ISBN 978-80-86793-22-1. 89. GIESEN, Eva, Alet MAGER, Harm VAN TINTEREN, Sjoerd RODENHUIS a J. Martijn KERST. An alternative treatment regimen of advanced seminoma with carboplatin, etoposide, and bleomycin instead of cisplatinbased therapy. Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations. 2011, s. -. ISSN 10781439. DOI: 10.1016/j.urolonc.2010.10.006. 90. OECHSLE,
Karin,
Christian
KOLLMANNSBERGER,
Friedemann
HONECKER, Frank MAYER, Cornelius F. WALLER, Jörg T. HARTMANN, Ina BOEHLKE a Carsten BOKEMEYER. Long-Term Survival After
70 Treatment with Gemcitabine and Oxaliplatin With and Without Paclitaxel Plus Secondary Surgery in Patients with Cisplatin-Refractory and/or Multiply Relapsed Germ Cell Tumors. European Urology. 2011, roč. 60, č. 4, s. 850-855. ISSN 03022838. DOI: 10.1016/j.eururo.2011.06.019. 91. DUŠEK Ladislav, MUŢÍK Jan, KUBÁSEK Miroslav, KOPTÍKOVÁ Jana, ŢALOUDÍK Jan, VYZULA Rostislav. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2012-4-23]. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz/analyse.php?modul=vek&diag=C56&zobrazeni=graph& incmor=inc&vypocet=c&pohl=z&kraj=&obdobi_od=1977&obdobi_do=2009 &stadium=&t=&n=&m=&pt=&pn=&pm=&t=&n=&zije=&umrti=&lecba=.Verz e 7.0 [2007], ISSN 1802 – 8861. 92. HALAMKOVÁ Jana. Česká onkologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Karcinom vaječníků a vejcovodů. [Online]
16.
Srpen
2011.
[Citace:
24.
Duben
2012.]
http://www.mou.cz/file.html?id=92 93. Zhoubný novotvar ovarií a tuby (C56-57). VYZULA, Rostislav et al. MASARYKŮV
ONKOLOGICKÝ
ÚSTAV.
Zásady
cytostatické
léčby
maligních onkologických onemocnění. 14. vyd. Ţlutý kopec 7, Brno: KAP CZ, s.r.o., 2012, s. 76-82. ISBN 978-80-86793-22-1. 94. STRAUSS, H.G., A. HENZE, A. TEICHMANN, I. KARBE, A. BAUMGART, C. THOMSSEN a H. KOELBL. Phase II trial of docetaxel and carboplatin in recurrent
platinum-sensitive
ovarian,
peritoneal
and
tubal
cancer.
Gynecologic Oncology. 2007, roč. 104, č. 3, s. 612-616. ISSN 00908258. DOI: 10.1016/j.ygyno.2006.09.023. 95. REED, N., D. MILLAN, R. VERHEIJEN a M. CASTIGLIONE. Non-epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2010-06-16, roč. 21, Supplement 5, v31-v36. ISSN 0923-7534. DOI: 10.1093/annonc/mdq205. 96. Zhoubný novotvar těla děloţního (C54). VYZULA, Rostislav et al. MASARYKŮV
ONKOLOGICKÝ
ÚSTAV.
Zásady
cytostatické
léčby
71 maligních onkologických onemocnění. 14. vyd. Ţlutý kopec 7, Brno: KAP CZ, s.r.o., 2012, s. 86-88. ISBN 978-80-86793-22-1. 97. Zhoubný novotvar hrdla děloţního (C53). VYZULA, Rostislav et al. MASARYKŮV
ONKOLOGICKÝ
ÚSTAV.
Zásady
cytostatické
léčby
maligních onkologických onemocnění. 14. vyd. Ţlutý kopec 7, Brno: KAP CZ, s.r.o., 2012, s. 83-84. ISBN 978-80-86793-22-1. 98. HAIE-MEDER, C., P. MORICE a M. CASTIGLIONE. Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2010-06-16, roč. 21, Supplement 5, v37-v40. ISSN 0923-7534. DOI: 10.1093/annonc/mdq162. 99. LABIANCA, R., B. NORDLINGER, G. D. BERETTA, A. BROUQUET a A. CERVANTES. Primary colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis,
adjuvant
treatment
and
follow-up.
Annals
of
Oncology. 2010-06-16, roč. 21, Supplement 5, v70-v77. ISSN 09237534. DOI: 10.1093/annonc/mdq168. 100. KOCÁKOVÁ Ilona. Česká onkologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Kolorektální Karcinom . [Online] 2011. [Citace: 25. Duben 2012.] http://www.mou.cz/file.html?id=82 101. DUŠEK Ladislav, MUŢÍK Jan, KUBÁSEK Miroslav, KOPTÍKOVÁ Jana, ŢALOUDÍK Jan, VYZULA Rostislav. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2012-4-25]. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz/report.php?diag=C18. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802 – 8861. 102. Zhoubný
novotvar
MASARYKŮV
kolorekta
ONKOLOGICKÝ
(C18-20). ÚSTAV.
VYZULA,
Rostislav
Zásady
cytostatické
et
al.
léčby
maligních onkologických onemocnění. 14. vyd. Ţlutý kopec 7, Brno: KAP CZ, s.r.o., 2012, s. 52-65. ISBN 978-80-86793-22-1. 103. ACKLAND, Stephen P., Stephen J. CLARKE, Phillip BEALE a Godefridus J.
PETERS. Thymidylate
synthase
inhibitors.
Update on Cancer
Therapeutics. 2006, roč. 1, č. 4, s. 403-427. ISSN 1872115x. DOI: /10.1016/j.uct.2006.09.001.
72 104. DUŠEK Ladislav, MUŢÍK Jan, KUBÁSEK Miroslav, KOPTÍKOVÁ Jana, ŢALOUDÍK Jan, VYZULA Rostislav. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2012-4-26]. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz/report.php?diag=C34. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802 – 8861. 105. D'ADDARIO, G., M. FRUH, M. RECK, P. BAUMANN, W. KLEPETKO a E. FELIP. Metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2010-06-16, roč. 21, Supplement 5, v116-v119. ISSN 0923-7534. DOI: 10.1093/annonc/mdq189. 106. VORLÍČEK, Jiří, Zdeněk ADAM a Jana HALÁMKOVÁ. Onkologie solidních nádorů. Vnitřní lékařství. Vyd. 1. Miroslav Souček. Praha: Grada Publishing, 2011, s. 567-571. ISBN 978-80-247-2110-1. 107. Zhoubný novotvar bronchu a plíce (C34). VYZULA, Rostislav et al. MASARYKŮV
ONKOLOGICKÝ
ÚSTAV.
Zásady
cytostatické
léčby
maligních onkologických onemocnění. 14. vyd. Ţlutý kopec 7, Brno: KAP CZ, s.r.o., 2012, s. 34-41. ISBN 978-80-86793-22-1. 108. TREAT, Joseph, Giorgio V. SCAGLIOTTI, Guangbin PENG, Matthew J. MONBERG, Coleman K. OBASAJU a Mark A. SOCINSKI. Comparison of pemetrexed plus cisplatin with other first-line doublets in advanced nonsmall cell lung cancer (NSCLC): A combined analysis of three phase 3 trials. Lung Cancer. 2012, roč. 76, č. 2, s. 222-227. ISSN 01695002. DOI: 10.1016/j.lungcan.2011.10.021. 109. MIR, Olivier, Pascaline BOUDOU-ROUQUETTE, Julie GIROUX, Jeanne CHAPRON, Jérôme ALEXANDRE, Laure GIBAULT, Stanislas ROPERT, Romain CORIAT, Jean-Philippe DURAND, Pierre-Régis BURGEL, Daniel DUSSER a François GOLDWASSER. Pemetrexed, oxaliplatin and bevacizumab as first-line treatment in patients with stage IV non-small cell lung
cancer.
Lung
Cancer.
10.1016/j.lungcan.2012.01.014.
2012,
s.
-.
ISSN
01695002.
DOI:
73 110. Zhoubné novotvary hlavy a krku (C00-14, C30-32). VYZULA, Rostislav et al. MASARYKŮV ONKOLOGICKÝ ÚSTAV. Zásady cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění. 14. vyd. Ţlutý kopec 7, Brno: KAP CZ, s.r.o., 2012, s. 115-119. ISBN 978-80-86793-22-1. 111. Zhoubný novotvar ţaludku (C16). VYZULA, Rostislav et al. MASARYKŮV ONKOLOGICKÝ
ÚSTAV.
Zásady
cytostatické
léčby
maligních
onkologických onemocnění. 14. vyd. Ţlutý kopec 7, Brno: KAP CZ, s.r.o., 2012, s. 46-51. ISBN 978-80-86793-22-1. 112. BANG, Yung-Jue et al. Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC): a phase 3 open-label, randomised controlled trial. The lancet. 2012, roč. 379, č. 9813, s. 315321. ISSN 0140-6736. DOI: 10.1016/S0140- 6736(11)61873. 113. Zhoubný novotvar močového měchýře (C67). VYZULA, Rostislav et al. MASARYKŮV
ONKOLOGICKÝ
ÚSTAV.
Zásady
cytostatické
léčby
maligních onkologických onemocnění. 14. vyd. Ţlutý kopec 7, Brno: KAP CZ, s.r.o., 2012, s. 102-105. ISBN 978-80-86793-22-1. 114. BESANÇON, Odette G., Godelieve A.M. TYTGAT, Rutger MEINSMA, René LEEN, Jerry HOEBINK, Ganna V. KALAYDA, Ulrich JAEHDE, Huib N. CARON a André B.P. VAN KUILENBURG. Synergistic interaction between cisplatin and gemcitabine in neuroblastoma cell lines and multicellular tumor spheroids. Cancer Letters. 2012, roč. 319, č. 1, s. 2330. ISSN 03043835. DOI: 10.1016/j.canlet.2011.12.016. 115. MATSUO, Koji, Yvonne G LIN, Lynda D ROMAN a Anil K SOOD. Overcoming platinum resistance in ovarian carcinoma. Expert Opinion on Investigational Drugs. 2010, roč. 19, č. 11, s. 1339-1354. ISSN 1354-3784. DOI: 10.1517/13543784.2010.515585.
