Univerzita Karlova v Praze

Univerzita Karlova v Praze 1. lékařská fakulta

Diplomová práce

2010

Bc. Petr Mašek

Univerzita Karlova v Praze 1. lékařská fakulta Interní oddělení Strahov, VFN v Praze Studijní program: Specializace ve zdravotnictví Studijní obor: Zdravotnická technika a informatika ID studijního oboru: 5345T018

Bc. Petr Mašek

Hodnocení katetrizačního programu hemodialyzačního střediska Assessment of the catheterization programme in a haemodialysis centre Diplomová práce

Vedoucí práce: doc. Ing. František Lopot, CSc.

Praha, 20. 1. 2010

Poděkování Tímto bych rád poděkoval doc. Ing. Františku Lopotovi, CSc. za vedení práce, za rady a připomínky, které mi pomohly při psaní diplomové práce. Dále bych chtěl poděkovat MUDr. Markétě Dvořákové za odborné konzultace, bez kterých by se mi do klinické problematiky katétrů pronikalo jen velmi obtíţně.

ii

Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci zpracoval samostatně a ţe jsem uvedl všechny pouţité informační zdroje.

V Praze, 20. 1. 2010

______________________ Bc. Petr Mašek

iii

EVIDENCE VÝPŮJČEK

Prohlášení: Beru na vědomí, ţe odevzdáním této závěrečné práce poskytuji svolení ke zveřejnění a k půjčování této závěrečné práce za předpokladu, ţe kaţdý, kdo tuto práci pouţije pro svou přednáškovou nebo publikační aktivitu, se zavazuje, ţe bude tento zdroj informací řádně citovat. V Praze, 20. 1. 2010

______________________ Bc. Petr Mašek

Jako uţivatel potvrzuji svým podpisem, ţe budu tuto práci řádně citovat v seznamu pouţité literatury. Jméno

Ústav / pracoviště

Datum

Podpis

iv

Identifikační záznam MAŠEK, P. Hodnocení katetrizačního programu hemodialyzačního střediska. Praha: 2010. 94 s., Diplomová práce. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Interní oddělení Strahov, VFN v Praze, Vedoucí diplomové práce: doc. Ing. František Lopot, CSc.

Abstrakt Diplomová práce se zabývá komplexním hodnocením kvality katetrizačního programu na Interním oddělení Strahov, Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Vyhodnocení se provádělo na základě mezinárodních doporučení K/DOQI z roku 2006. Zjišťovala se jednak primární úspěšnost katetrizace a dále pravděpodobnost zachování funkčnosti katétru v čase, riziko trombotizace katétru a výskytu infekce. Při vyhodnocování se vyuţilo metody Kaplan-Meiera. Dále se zjišťoval vliv speciálních pomůcek a postupů na zachování funkčnosti katétrů, jako jsou TEGO Connector, Biopatch, heparin a Citra-LockTM. Na malém souboru byla také zkoumána prediktivní hodnota vybraných biochemických, respektive hematologických parametrů na dlouhodobou funkčnost katétrů, konkrétně hematokritu a plazmatické hladiny D-dimerů. Na základě srovnání rentgenové kontroly pozice hrotu katétru a recirkulace v katétru, měřené při jeho normálním a invertovaném napojení na mimotělní oběh, se zjišťovala moţnost detekce polohy hrotu katétru samotným měřením recirkulace, respektive její moţný dopad na dialýzu. Z opakovaných měření dlouhodobě fungujících permanentních katétrů se hodnotil i význam tlaků ve vstupním a výstupním raménku katétru jako moţný ukazatel stavu jeho funkce. Nakonec byl na základě výsledků provedených analýz navrhnut vhodný postup rutinního pravidelného hodnocení stavu zavedených permanentních katétrů. Při analýze se zjistilo, ţe toto středisko splňuje téměř ve všech bodech podmínky dobrého katetrizačního programu. Pouze v případě primární úspěšnosti katetrizace nesplňovalo asi 5krát více katétrů oproti K/DOQI podmínky funkčního katétru (krevní průtok 300ml/min do arteriálního tlaku -250 torr). V analýzách některých aspektů nebylo na validní statisticky významné výsledky dostatek dat, a proto byla alespoň vytvořena metodika hodnocení.

Klíčová slova Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, K/DOQI doporučení, EBPG doporučení, katetrizační program, hemodialýza, katetrizace, permanentní centrální ţilní katétr v

Identification record MAŠEK, P. Assessment of the catheterization programme in a haemodialysis centre. Prague: 2010. 94 p., Thesis. Charles University in Prague, First Faculty of Medicine, Internal Medicine Department, VFN in Prague, Work Supervisor: doc. Ing. František Lopot, CSc.

Abstract This diploma thesis deals with complex quality assessment of catheterization programme run at Strahov Internal Medicine Department of the General Faculty Hospital in Prague. The evaluation was done according to K/DOQI 2006 international guidelines. The aim was to evaluate primary success of catheterization, probability of maintaining catheter functionality in time, the risk of its thrombotization and presence of infection. The evaluation was performed using Kaplan-Meier method. Moreover, the effect of additional enhancements for maintaining catheter functionality (TEGO Connector, Biopatch, heparin and Citra-LockTM) and the predictive value of selected hematologic parameters of long-term functionality of the catheters (hematocrit, plasma D-dimers) was assessed. The latter was performed on a small sample of patients. The possibility of detection of the catheter point position by measuring recirculation and its effect on dialysis was investigated by comparing X-ray control of the catheter point position to the value of recirculation measured on catheters connected either normally or inversely to the extracorporeal circulation device. Significance of the pressure values measured at input and output catheter lines was evaluated as a possible marker of the catheter functionality. Based on the analysis results, the appropriate method for the routine permanent catheter function evaluation was proposed. This analysis shown that Strahov Internal Medicine Department of the General Faculty Hospital in Prague meets, in almost all points, the standards required for sophisticated catheterisation programme. The exception was the primary successfulness of the catheterization. The K/DOQI 2006 requirements for functional catheter was not meet by fivetimes more catheters than determined in the K/DOQI 2006 guidelines (blood flow 300 ml/min, arterial pressure -250 torr). There were not enough sample data for statistically significant analysis of some values, therefore only evaluation method was proposed.

Keywords Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, K/DOQI guidelines, EBPG guidelines, catheterization program, haemodialysis, catheterization, permanent central venous catheter vi

OBSAH Úvod ....................................................................................................................................

9

1. Cíl práce ......................................................................................................................... 10 2. Extrakorporální techniky očisty krve ............................................................................. 10 2.1. Hemodialýza ........................................................................................................... 10 2.2. Hemofiltrace ........................................................................................................... 11 2.3. Hemodiafiltrace ...................................................................................................... 11 3. Účinnost mimotělní očisty krve ..................................................................................... 11 3.1. Clearance ................................................................................................................ 12 3.2. Index Kt/V .............................................................................................................. 14 3.3. Recirkulace ............................................................................................................. 14 3.3.1. Recirkulace v cévním přístupu ..................................................................... 14 3.3.2. Kardiopulmonální recirkulace ...................................................................... 15 3.3.3. Měření recirkulace ....................................................................................... 16 3.3.4. Vliv recirkulace na účinnost hemodialýzy ................................................... 19 4. Cévní přístupy pro hemodialýzu .................................................................................... 19 4.1. Nativní arteriovenózní zkrat ................................................................................... 19 4.2. Arteriovenózní graft ............................................................................................... 21 4.3. Katétr ...................................................................................................................... 22 4.3.1. Dočasný centrální ţilní katétr ...................................................................... 23 4.3.2. Permanentní centrální ţilní katétr ................................................................ 24 4.3.3. Péče o katétry ............................................................................................... 26 4.3.4. Komplikace katetrizace ................................................................................ 31 4.3.5. Materiály a design katétrů ............................................................................ 32 5. Odborná doporučení ...................................................................................................... 36 5.1. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) ....................................... 36 5.2. European Best Practice Guidelines (EBPG) .......................................................... 41 6. Hodnocení katetrizačního programu hemodialyzačního střediska ................................ 43 6.1. Stávající metoda měření funkčnosti ....................................................................... 43 vii

6.2. Charakteristika a počty katetrizovaných pacientů .................................................. 43 6.3. Typy katétrů pouţitých ve vyhodnocované skupině .............................................. 44 6.4. Místo zavedení centrálního ţilního katétru ............................................................ 46 6.5. Hodnocení úspěšnosti katetrizace podle K/DOQI, resp. EBPG ............................. 47 6.6. Hodnocení ţivotnosti tunelovaných centrálních ţilních katétrů ............................ 49 6.6.1. Celkové hodnocení ţivotnosti katétrů .......................................................... 49 6.6.2. Hodnocení ţivotnosti katétrů podle příčiny úmrtí ....................................... 51 6.6.3. Hodnocení ţivotnosti katétrů podle místa zavedení hrotu katétru ............... 52 6.7. Vliv speciálních pomůcek a postupů na zachování funkčnosti katétrů .................. 54 6.7.1. Vliv speciálních pomůcek na zachování funkčnosti katétrů ........................ 55 6.7.2. Vliv antikoagulační zátky na zachování funkčnosti katétru ........................ 57 6.8. Doba funkčnosti katétru a biochemické, respektive hematologické parametry ..... 58 6.8.1. Vliv hematokritu na dobu funkčnosti katétru ................................................ 58 6.8.2. Vliv plazmatické hladiny D-dimerů na dobu funkčnosti katétru .................. 61 6.9. Srovnání rentgenové detekce lokalizace hrotu katétru a výsledků měření recirkulace .............................................................................................................. 63 6.10. Význam tlaků v mimotělním oběhu jako moţný ukazatel funkčnosti katétrů ....... 71 7. Diskuse .......................................................................................................................... 75 Závěr .................................................................................................................................... 78 Literatura ............................................................................................................................. 81 Seznam příloh ...................................................................................................................... 83

viii

ÚVOD V počátcích chronického hemodialyzačního programu v 60. letech byla jako úspěch hodnocena prostá skutečnost, ţe pacient nezemřel. S postupem času a obrovským rozvojem techniky i medicínských poznatků lze v dnešní době nejen zachránit ţivot při selhání ledvin, zabránit nebo alespoň minimalizovat akutní či chronické komplikace, ale dokonce zajistit co nejpřijatelnější kvalitu následujícího ţivota. V roce 2008 bylo v České republice 92 dialyzačních středisek a celkově se léčilo 5633 pacientů s chronickým renálním selháním pomocí některých z metod náhrady ledvinné funkce. Z těchto pacientů bylo 91,8 % na hemodialýze a 8,2 % na peritoneální dialýze (CAPD). Jelikoţ převáţná většina těchto pacientů musí pravidelně docházet do dialyzačních středisek, kde podstupují hemodialýzu, je u těchto pacientů nezbytné zajistit kvalitní cévní přístup. Existuje několik typů cévních přístupů. V první řadě se chirurgicky vytváří nativní arteriovenózní fistule nebo méně často umělohmotná cévní arteriovenózní spojka. Pokud ovšem vzhledem ke stavu pacienta není moţné vytvořit ani jeden z těchto přístupů, zavede se centrální ţilní katétr. Dobře fungující cévní přístup je pro dialýzu nepostradatelný a bez něj by nebylo moţné dosáhnout kvalitní hemodialýzy, coţ dokazuje i existence několika odborných lékařských doporučení, která se tímto problémem intenzivně zabývají. Problémy cévního přístupu jsou nejčastější příčinou hospitalizace dialyzovaných pacientů a jsou na prvním místě v příčinách nemocnosti u těchto pacientů. Tato skutečnost se odráţí i v ekonomice, kde se promítají zvýšené náklady spojené s léčbou nedostatečně fungujícího cévního přístupu. Interní oddělení Strahov VFN v Praze zajišťuje zavádění centrálních cévních přístupů pro své pacienty i pro řadu dalších dialyzačních pracovišť v České republice. V roce 2008 se zde zavedlo 237 katétrů, z nichţ 112 bylo permanentních. Ovšem pouze 1/3 z celkového počtu zavedených katétrů je pro dialyzační oddělení Strahov, zbylé 2/3 katétrů se zavedly pacientům z jiného dialyzačního střediska. Přes rozsáhlost katetrizačního programu nemělo dosud pracoviště vlastní formalizovaný systém sledování kvality katetrizačního programu. [1]

9

1. CÍL PRÁCE Cílem této práce bylo vypracovat komplexní hodnocení kvality katetrizačního programu na Interním oddělení Strahov VFN v Praze, které zajišťuje zavádění centrálních cévních přístupů pro hemodialýzu pro cca 10 dialyzačních pracovišť. K hodnocení se měla pouţít stávající mezinárodní doporučení K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative for Vascular Access) a EBPG (European Best Practice Guidelines for Vascular Access). Nejprve se vyhodnocovala primární úspěšnost katetrizace, dále pravděpodobnost zachování funkčnosti katétru v čase, riziko trombotizace katétru a výskytu infekce. Při vyhodnocování se vyuţilo metody Kaplan-Meiera. Dále se zjišťoval vliv speciálních pomůcek a postupů na zachování funkčnosti katétrů (konektory TEGO, antikoagulační zátky Citra-LockTM ap.). Na malém souboru byla také zkoumána prediktivní hodnota vybraných biochemických, respektive hematologických parametrů na dlouhodobou funkčnost katétrů. Na základě srovnání rentgenové kontroly pozice hrotu katétru a recirkulace v katétru měřené při jeho normálním a invertovaném napojení na mimotělní oběh se zjišťovala moţnost detekce polohy hrotu katétru samotným měřením recirkulace, respektive její moţný dopad na dialýzu. Z opakovaných měření dlouhodobě fungujících permanentních katétrů se hodnotil i význam tlaků ve vstupním a výstupním raménku katétru jako moţný ukazatel stavu jeho funkce. Nakonec byl na základě výsledků provedených analýz navrhnut vhodný postup rutinního pravidelného hodnocení stavu zavedených permanentních katétrů.

2. EXTRAKORPORÁLNÍ TECHNIKY OČISTY KRVE Extrakorporální techniky zajišťují očistu krve mimo tělo pacienta. Během těchto technik se z organismu odstraňují nahromaděné zplodiny látkové přeměny (např. draslík, močovina) a nadbytečná voda. Současně se upravuje narušená elektrolytová a acidobazická rovnováha, která je důsledkem nedostatečné funkce ledvin. [2, 5]

2.1. HEMODIALÝZA Jedná se o nejčastější mimotělní očišťovací metodu, která je jednou z moţností léčby selhání ledvin. Metoda je zaloţena na přestupu látek (difúzi) mezi krví a dialyzačním roztokem přes polopropustnou membránu. Účinnost hemodialýzy se zvyšuje tím, ţe na jedné straně membrány proudí krev jedním směrem a na druhé straně proudí 10

dialyzační roztok opačným směrem, čímţ se maximalizuje lokální rozdíl koncentrací (koncentrační gradient) a přestup látek se urychluje. Nejlépe difundují látky s malou molekulou a naopak látky s velkou molekulou jsou difúzí odstraňovány jen omezeně. [2, 4, 5]

2.2. HEMOFILTRACE Hemofiltrace je další mimotělní očišťovací metoda při selhání ledvin. Základním principem této metody je konvekce. Konvektivní transport je zaloţen na hydrostatickém tlakovém gradientu mezi krevní a ultrafiltrátovou stranou membrány. Podstatně méně závisí na velikosti molekuly, kdy dobře procházejí i velké molekuly, pokud jsou menší neţ průměr pórů membrány. Z toho vyplývá, ţe látky s vyšší molekulovou hmotností a větší velikostí molekuly jsou účinněji odstraňovány při konvektivních metodách očišťování krve. Naopak malé molekuly jsou účinněji odstraňovány při hemodialýze. Při hemofiltraci dochází k odčerpávání velkého objemu vody a rozpuštěných látek. Odstraněná tekutina, označovaná jako filtrát nebo ultrafiltrát, se proto musí nahradit substitučním roztokem. Ten se můţe podávat před vstupem krve do hemofiltru (prediluční hemofiltrace) nebo po výstupu krve z hemofiltru (postdiluční hemofiltrace). [2, 4]

2.3. HEMODIAFILTRACE Tato metoda vyuţívá obou předchozích principů očišťování krve, difúze s pouţitím dialyzačního roztoku i konvekce spojenou s odstraňováním velkého objemu ultrafiltrátu. I hemodiafiltraci lze provést s podáním substitučního roztoku před vstupem krve do hemofiltru (prediluční hemodiafiltrace) nebo po výstupu krve z hemofiltru (postdiluční hemodiafiltrace). [2, 4]

3. ÚČINNOST MIMOTĚLNÍ OČISTY KRVE Účinnost hemodialýzy je zásadním způsobem závislá na průtoku krve dialyzátorem. Standardně se hodnotí měřením koncentrací odpadních zplodin v krvi před a po hemodialýze. Vyhodnocování účinnosti můţe ale být i průběţné (tzv. on-line měření účinnosti dialýzy), pracující buď na základě kontinuálního měření koncentrace močoviny v dialyzačním roztoku odtékajícím z dialyzačního přístroje, nebo na základě vyhodnocování změn vodivosti 11

odtékajícího dialyzačního roztoku vyvolaných krátkodobými skokovými změnami rychlosti sání dialyzačního koncentrátu. [2]

3.1. CLEARANCE Jedná se o veličinu kvantifikující rychlost odstraňování určité látky z organizmu. Číselně jde o takový objem krevní plazmy, který je za jednotku času zcela očištěn od dané látky [ml/min]. Tato veličina charakterizuje účinnost dialyzátoru. Protoţe se clearance u různých látek liší, uvádí se vţdy, o clearance jaké látky se jedná. Nejčastěji se sleduje clearance močoviny a clearance kreatininu. Rychlost toku krve na vstupu do dialyzátoru se označuje v dialyzační literatuře QBi. Rychlost toku dialyzačního roztoku na vstupu do dialyzátoru se značí QDi, na výstupu QDo.

Clearance (K) je vyjadřována jako mnoţství látky (J) odstraněné z krve za jednotku času dělené koncentrací látky v krvi přitékající do dialyzátoru (CBi). Maximální teoreticky moţná hodnota clearance látky při určitém průtoku krve dialyzátorem nemůţe překročit rychlost tohoto krevního průtoku. Celkové odstraněné mnoţství J za jednotku času lze vypočítat z rozdílu koncentrací látky v krvi na vstupu (CBi) a na výstupu (CBo) dialyzátoru a z průtoku krve na vstupu (QBi) a na výstupu (QBo).

S pouţitím takto vyjádřeného odstraněného mnoţství dané látky za jednotku času je moţno hodnotu clearance vypočítat z následujícího vzorce.

Z krve přechází látka do dialyzátoru. Za předpokladu, ţe daná látka není adsorbována na membráně dialyzátoru, je odstraněné mnoţství úměrné nárůstu koncentrace v dialyzačním roztoku po průtoku dialyzátorem. Pro výpočet clearance lze tedy pouţít údaj o koncentraci látky v dialyzačním roztoku (na vstupu do dialyzátoru) a v dialyzátoru (na výstupu z dialyzátoru). 12

Při zanedbatelné ultrafiltraci (odstraňování nadbytečné vody z krve hydrostatickým přetlakem v krevní cestě dialyzátoru vůči straně dialyzačního roztoku) lze rychlost toku krve na vstupu (QBi) a na výstupu (QBo) povaţovat za shodné (vyjádřené jako QB). Rovněţ pro rychlost toku dialyzačního roztoku platí QDi = QDo (=QD). Vzorec pro výpočet clearance lze pak zjednodušit:

Koncentrace látky v krvi na vstupu a výstupu lze přímo laboratorně změřit. Přesné změření průtoku krve vyţaduje sloţitější postup. Údaj z monitoru o rychlosti otáček krevní pumpy je nepřesný. Jinou moţnost představuje výpočet zaloţený na stanovení koncentrace látky v dialyzátu.

Pro zjištění aktuální clearance in vivo [ml/min] potřebujeme znát koncentraci látky v krvi na vstupu do dialyzátoru, koncentraci látky ve výstupním dialyzátu a objem dialyzátu za danou dobu (tj. 1 minutu). Pro hodnoty clearance při difúzním transportu platí obecně následující pravidla: se stoupající molekulovou hmotností sledované látky clearance klesá, clearance malých molekul stoupá se stoupajícím průtokem krve, pro velké molekuly se clearance se stoupajícím průtokem krve příliš nemění. [2, 5]

13

3.2. INDEX Kt/V Tento index definuje „velikost“ či „dávku“ jedné dialyzační procedury. Index ovšem nevypovídá o tom, kolik močoviny bylo odstraněno, ale o tom jaký je stupeň jejího poklesu v krvi během procedury. Například pacient, který má před dialýzou hodnotu urey 30 mmol/l a po dialýze 10 mmol/l bude mít Kt/V této procedury stejné jako pacient s hodnotami 15 a 5 mmol/l. Z toho je zřejmé, ţe absolutní mnoţství odstraněné urey je v prvním případě vyšší, přestoţe Kt/V je stejné. Písmeno K v tomto indexu značí clearance dialyzátoru, písmeno t délku dialýzy a písmeno V distribuční objem močoviny (celková tělesná voda). Index Kt/V je bezrozměrný a představuje vlastně frakční clearance celé dialyzační procedury. [2]

3.3. RECIRKULACE K recirkulaci krve dochází tehdy, jestliţe do dialyzátoru spolu s neočištěnou krví přitéká i určité mnoţství krve, která jiţ dialyzátorem protekla a znovu se do něho vrací bez předchozího průtoku celým organismem. Podle oblasti, ve které dochází k recirkulaci, rozlišujeme recirkulaci v cévním přístupu nebo kardiopulmonální recirkulaci. [2, 6]

3.3.1. RECIRKULACE V CÉVNÍM PŘÍSTUPU V ideálním případě přitéká do dialyzátoru určité mnoţství krve, které se po průtoku dialyzátorem vrací venózním setem do krevního oběhu a tok krve pokračuje směrem k srdci. Můţe však nastat situace, ţe část jiţ očištěné krve neodtéká do centrálního ţilního systému, ale dostává se zpět k arteriální jehle a znovu tak prochází dialyzátorem, neboli recirkuluje. K tomuto jevu můţe dojít při záměně umístění jehel, nebo pokud průtok krve dialyzátorem převýší celkový průtok krve fistulí.

14

Obr. 3.1 Recirkulace v cévním přístupu Na obrázku 3.1a je zobrazeno správné zapojení jehel v cévním přístupu (fistuli). V tomto případě by nemělo docházet k recirkulaci. Pokud se ovšem zamění umístění jehel (obr. 3.1b), pak z arteriální jehly odebíráme část jiţ očištěné krve a venózní cestou ji vracíme zpět do fistule, kde opět dochází k jejímu zpětnému nasávání arteriální cestou do dialyzátoru. V tomto případě bývá recirkulace vysoká a významně se tím sniţuje účinnost dialýzy. Na obr. 3.1c je znázorněná situace, kdy dochází k recirkulaci, přestoţe jsou jehly správně zapojeny. Tato situace nastává v okamţiku, kdy krevní průtok dialyzátorem převýší reálný krevní průtok fistulí. Do dialyzátoru se spolu s nově přitékající krví přisává i očištěná krev z venózní části setu. Sníţený přítok krve můţe být způsoben např. stenózou cévní spojky. [2, 6]

3.3.2. KARDIOPULMONÁLNÍ RECIRKULACE Představuje principiálně zcela jiný děj. Vyskytuje se vţdy, pokud je k hemodialýze pouţívaná arteriovenózní cévní spojka, přičemţ vůbec nezáleţí na jejím stavu. Očištěná krev s nízkou koncentrací katabolitů odtéká venózní linkou zpět do fistule a dále do centrálního řečiště. Zde se mísí s přitékající venózní krví z jiných oblastí těla, ve které je koncentrace katabolitů velká. Většina krve přivedené z arteriovenózní spojky je srdcem pumpována do periferie, protéká tepnami i kapilárami a vrací se ţilami zpět, ale určitá část krve přivedená z fistule (tzn. krve s nízkou koncentrací katabolitů) se vrací ze srdce cestou cévní spojky zpět 15

do dialyzátoru, aniţ by prošla periferním oběhem, kde je koncentrace katabolitů nejvyšší. Proto během dialýzy krev ve fistuli obsahuje vţdy o něco méně katabolitů neţ krev v periferii. Velikost této kardiopulmonální recirkulace je přibliţně úměrná poměru průtoku krve dialyzátorem a celkovému minutovému srdečnímu výdeji. K tomuto typu recirkulace nedochází při dialýze prováděné přes centrální ţilní katétr. [2]

3.3.3. MĚŘENÍ RECIRKULACE Recirkulace se dá stanovit některou z následujících metod. Metoda pomalého průtoku (metoda dvou jehel) V této metodě se vychází z předpokladu, ţe pokud nedochází k recirkulaci, je koncentrace sledované látky v arteriálním i periferním vzorku stejná. Při recirkulaci je koncentrace látky v arteriálním setu niţší neţ v periferii, protoţe je sníţená vlivem příměsi recirkulující očištěné krve. Měření se provádí současným odběrem krve z arteriálního (CA) i venózního setu (CV). Odběr z periferní ţíly (CS) je nahrazen dalším odběrem z arteriálního setu, a sice při zpomaleném průtoku krve na dobu 30 vteřin. V tomto vzorku se nepředpokládá ţádná příměs recirkulované krve z venózní jehly, a proto reprezentuje arteriální systémovou krev. Recirkulace se poté vypočítá podle následujícího vzorce, vyjádřená v procentech.

Velmi důleţité je dodrţení časového intervalu 30 vteřin od zpomalení otáček pumpy do odběru. Kratší doba totiţ nezajistí odtok případné příměsi venózní krve z arteriálního setu, neboli naměřená koncentrace látky CS bude niţší, neţ je skutečnost a hodnota recirkulace bude falešně nízká. Naopak při delším prodlení se uplatní vyrovnávání dysekvilibria mezi krví a intersticiálním a intracelulárním prostorem. Naměřená koncentrace bude vlivem přechodu látky z tkání do krve vyšší, a proto i vypočítaná hodnota recirkulace v cévním přístupu bude vyšší neţ skutečná. Protoţe vyrovnávání dysekvilibria můţe probíhat i v daném intervalu 30 vteřin, je hodnota recirkulace v cévním přístupu zjišťovaná touto metodou obvykle kolem

16

5 – 15 %, i kdyţ jinými metodami prokazatelná není. Tato metoda se proto nepovaţuje za příliš přesnou. Detekce změn teploty Metoda je zaloţená na principu, kdy je malý objem krve vrácený pacientovi ochlazen na teplotu 35 ºC. Ten se získá ochlazením dialyzátu na dobu dvou minut. Takto ochlazená krev je detekována senzorem ve venózním setu. Další senzor umoţní zaznamenání poklesu teploty krve v arteriálním setu při recirkulaci. Průtok ochlazeného mnoţství krve mimotělním oběhem trvá přibliţně dvě minuty, proto metoda nerozliší recirkulaci v cévním přístupu od recirkulace kardiopulmonální. Jde však o metodu on-line a pro obsluhující personál velmi jednoduchou. Hodnota recirkulace se zobrazí na displeji přibliţně za dvě minuty po stisknutí příslušného tlačítka na přístroji. Metoda ultrazvukové diluce Ultrazvuková diluční metoda stanovuje recirkulaci za pouţití speciálního přístroje (např. Transonic HD01 Plus) se dvěma ultrazvukovými čidly umístěnými na arteriálním a venózním setu, který detekuje změny ultrazvukových signálů v dialyzačním setu po podání 10 ml fyziologického roztoku.

Obr. 3.2 Stanovení recirkulace při normálním napojení

17

Rychlost šíření ultrazvuku v krvi (1560 – 1590 m/s) je dána především koncentrací bílkovin v krvi. Pomocí ultrazvukových čidel je moţné měřit průtok krve setem a rychlost šíření ultrazvuku procházejícím médiem.

Obr. 3.3 Vzorek venózní a arteriální křivky Pokud se krev ve venózním setu naředí 10 ml fyziologického roztoku (1533 m/s), rychlost ultrazvuku procházející naředěnou krví se zpomalí a čidlo na venózním setu toto naředění zaznamená (Sven).

V případě, ţe dochází k recirkulaci, zaznamená určité naředění s malým zpoţděním i ultrazvukové čidlo na arteriálním setu (Sr).

Výsledná recirkulace vyjádřená v procentech se poté vypočítá jako poměr objemu recirkulujícího ukazatele (Vr) a objemu injektovaného ukazatele (Vv) podle následujícího vzorce.

[2, 6, 7]

18

3.3.4. VLIV RECIRKULACE NA ÚČINNOST HEMODIALÝZY Recirkulace v cévním přístupu podstatně sniţuje účinnost hemodialýzy. Čím větší recirkulace, tím menší účinnost. Vlivem venózní příměsi přitéká do dialyzátoru krev o niţší koncentraci daného katabolitu, neţ je jeho skutečná koncentrace v krvi. Clearance dialyzátoru se sice s poklesem koncentrace látky v krvi nemění, ale mnoţství látky odstraněné do dialyzátu klesá. Při výpočtu indexu Kt/V z hodnot koncentrace v krvi před a po hemodialýze lze hodnotu Kt/V snadno nadhodnotit. Čím větší recirkulace, tím je větší falešný pokles v arteriálním setu. Při odběru krve po dialýze z arteriální jehly těsně před ukončením dialýzy lze proto získat výsledek s niţší hodnotou katabolitu neţ je skutečnost. Dosazením falešně nízkého čísla do rovnice pro výpočet Kt/V se výsledná hodnota posune směrem k vyšším hodnotám. Recirkulace proto nadhodnocuje výpočet Kt/V. [2]

4. CÉVNÍ PŘÍSTUPY PRO HEMODIALÝZU Aby bylo moţné provést hemodialýzu, je zapotřebí vytvořit cévní přístup, který zajišťuje dostatečný přítok krve (200 – 400 ml) k dialyzátoru a její zpětné navracení do organismu. Cévní přístup můţe být dočasný nebo permanentní podle toho, jestli se jedná o chronické selhání ledvin nebo jen o několik dialýz při akutním selhání ledvin. Rozlišují se 3 typy cévních přístupů: arteriovenózní zkrat, arteriovenózní graft a katétr. Všechny tyto přístupy slouţí pouze pro účely hemodialýzy.

4.1. NATIVNÍ ARTERIOVENÓZNÍ ZKRAT Pro většinu pacientů je nativní arteriovenózní zkrat nejlepším cévním přístupem. Tento zkrat se někdy téţ nazývá shunt, píštěl nebo fistule. Fistule se vytváří malým chirurgickým zákrokem v lokální anestezii (výjimečně v celkové), kdy se propojí tepna a ţíla. Protoţe se tím obejdou periferní cévy a vlásečnice, je průtok zkratem relativně vysoký. Tento zkrat se zavádí kvůli zajištění dostatečného průtoku ţilou, která později zásobuje mimotělní oběh při hemodialýze krví. Kaţdou takovouto fistuli je však nezbytné před jejím pouţíváním nechat asi 4 – 8 týdnů „dozrát“. To znamená, ţe dojde k adaptaci ţilní stěny na vyšší tlak a průtok, kdy se průsvit ţíly zvětší a ţilní stěna zesílí tak, ţe pak 19

vydrţí pravidelné zavádění jehel. Přiloţením prstu na rozvinutý zkrat je zřetelně cítit víření a poslechem typický šum. Arteriovenózní zkraty se obvykle vytvářejí na nedominantní horní končetině nejčastěji buď jako radiocefalická spojka nebo brachiocefalická spojka. Prostá radiocefalická spojka bývá v Evropě metodou první volby asi u 80 % pacientů, kdy se vytvoří spojení radiální tepny a cefalické ţíly. Tato spojka je technicky nejjednodušší a současně chrání proximálněji uloţené cévy pro případné pozdější období. Tento fakt je v praxi povaţován za velmi důleţitý. Téměř nikdy není komplikovaná tzv. „steal syndromem“, který znamená, ţe krev teče velmi rychle z tepen přímo do ţil. Pokud je průtok malformací takto urychlen, můţe strhávat krev i z okolních tkání, které pak trpí jejím nedostatkem, a tím i nedostatkem kyslíku. Naopak za nevýhodu se u této fistule povaţuje menší průtok, který je ovšem pro běţnou dialýzu postačující.

Obr. 4.1 Schematické znázornění nativní cévní spojky Brachiocefalická spojka je vytvořena propojením brachiální tepny a cefalické ţíly. Ve srovnání s radiocefalickou spojkou má vyšší průtok krve, protoţe arteriální přítoková i ţilní odtoková část má větší průsvit, coţ ovšem můţe vést k přetíţení srdce. K nevýhodám této spojky patří obtíţnější chirurgické vytváření, častější výskyt otoku končetiny bezprostředně po zaloţení a zejména častější výskyt tzv. „steal syndromu“.

20

Radiocefalická i brachiocefalická spojka se vyznačuje dlouhou ţivotností (několik let aţ desítek let) a nízkým výskytem komplikací, jelikoţ se při tomto zkratu do těla nezavádí ţádný cizí materiál. Fistule má v obecné rovině vyšší průtok krve a menší výskyt trombóz. Nezanedbatelnou výhodou je i skutečnost, ţe se průtok krve těmito zkraty s postupem času zvyšuje a tím je zabezpečen dostatečný krevní průtok pro účinnou dialýzu. Někdy se ovšem se zvýšeným průtokem fistulí můţe zhoršit i krevní zásobení distální části končetiny a ve váţnějších případech horní končetina postupně chladne, svíravě bolí a můţe dojít aţ k poškození tkání. Řešením v takovém případě je zúţení místa propojení cév na rozumnou míru. Z dlouhodobého hlediska můţe docházet i ke vzniku aneurysmat, které vznikají v důsledku oslabení ţilní stěny při opakovaném zavádění jehel. Lze jim předcházet promyšleným zaváděním jehel na více místech cyklickým způsobem, jinou metodou je napichování zaoblenou jehlou bez ostrého hrotu do přesně jednoho a téhoţ místa, tzv. "knoflíková technika". [2, 5, 8, 9, 10]

4.2. ARTERIOVENÓZNÍ GRAFT Umělohmotná cévní náhrada, podobně jako nativní arteriovenózní zkrat, propojuje tepnu a ţílu. K propojení tepny a ţíly se vyuţívá polytetrafluorethylenová trubička. Pouţívá se v případě, kdy pacientův ţilní systém neumoţňuje vytvořit vhodnější, výše uvedené spojky z vlastních cév. Tento graft se stává umělou cévou, kterou lze pouţít pro opakované zavádění jehel. Graft se nemusí vyvíjet jako arteriovenózní spojka, a proto se můţe pouţívat dříve, asi po 2 - 3 týdnech od našití. Ve srovnání s arteriovenózním zkratem bývá graft podstatně náchylnější ke vzniku stenóz, zejména v místě napojení na odvodnou ţílu. V zúţeném místě se mohou začít tvořit tromby a následně vznikat uzávěry. Jako kaţdé cizí těleso uvnitř těla je náchylnější k infekcím.

21

Obr. 4.2 Umělohmotný cévní zkrat ve tvaru písmene „U“ Ţivotnost arteriovenózního graftu je kratší neţ arteriovenózních zkratů. V optimálním případě by umělohmotná spojka mohla být funkční 3 – 5 let, zatímco arteriovenózní zkrat můţe být funkční třeba i 10 – 15 let. Arteriovenózní zkrat i graft je zátěţí pro kardiovaskulární systém, proto je nezbytné kontrolovat oběhový systém pacienta. [2, 5, 8, 9]

4.3. KATÉTR Katetrizace centrální ţíly je běţně pouţívanou metodou k získání cévního přístupu pro potřeby akutní nebo chronické hemodialýzy. Centrální ţilní přístup je metodou volby u pacientů, kteří přichází do dialyzačního programu „z ulice“ a zavedení katétru umoţní překlenout období, kdy není moţné pouţívat periferní spojku, nebo dokud se neobnoví ledvinné funkce. Dále se vyuţívá u pacientů, u kterých došlo ke komplikacím arteriovenózní fistule a její pouţívání je dočasně znemoţněno. Zavedení centrálního ţilního katétru se provádí Seldingerovou technikou a umoţní pokračovat v pravidelném hemodialyzačním programu aţ do vyřešení permanentního podkoţního periferního cévního přístupu.

22

Obr. 4.3 Anatomické poměry velkých cév povodí horní duté žíly (VJI – v. jugularis interna, VJE – v. jugularis externa, VS – v. subclavia, VCS – v. cava superior, PS – pravá síň) Z časového hlediska rozlišujeme dva typy katétrů, dočasné a dlouhodobé. Liší se od sebe designem, dobou pouţitelnosti a indikačními kritérii. Z hlediska místa cévního přístupu je moţné oba typy katétrů implantovat do centrálního řečiště jugulárními, podklíčkovými i femorálními ţílami. [2, 3, 5, 8, 9]

4.3.1. DOČASNÝ CENTRÁLNÍ ŢILNÍ KATÉTR Asi 1/3 nemocných dospěje do stadia chronického selhání ledvin, aniţ by o své nemoci věděla. Někdy ledviny selţou v důsledku akutního onemocnění, jindy sice nemocný o své nemoci ví, ale přípravu k dialyzační léčbě oddaluje. Ve všech těchto případech je nutno zahájit dialyzační léčbu urychleně a není dostatek času na přípravu arteriovenózní spojky, jejíţ dozrání trvá 2 – 8 týdnů. V takovém případě se pouţívá k zajištění cévního přístupu dočasný centrální ţilní katétr, který je nutné zavést okamţitě. Nejčastěji se zavádí do jugulární vény, někdy do vény subclavia, případně u leţících pacientů do femorální vény. Do femorální vény se nesmí zavést v případě, ţe je u pacienta moţná transplantace ledviny, neboť je zde riziko stenózy vény iliaca. Tento katétr můţe slouţit k víceúčelovému pouţití jako např. k infuzní terapii (nutrice), aplikaci léků, monitoraci centrálního ţilního tlaku a podobně.

23

Nejčastěji je dočasný katétr zaveden okolo 10 dnů, pouze výjimečně delší dobu. [2, 3, 5, 8, 9]

4.3.2. PERMANENTNÍ CENTRÁLNÍ ŢILNÍ KATÉTR Permanentní katétr, někdy téţ nazývaný tunelovaný centrální ţilní katétr, je indikován u pacientů, u kterých se s tímto katétrem počítá jako s dlouhodobějším nebo trvalým cévním přístupem. Konkrétně se můţe jednat např. o pacienty s akutním selháním ledvin, kdy se předpokládá obnova funkce, o onemocnění periferních cév (Diabetes mellitus), kdy není moţné vytvořit ani zkrat ani graft, dále v případě nově zjištěných chronických selhání ledvin do doby neţ se jim rozvine zkrat nebo graft, u pacientů se špatným stavem oběhového systému, kdy je arteriovenózní zkrat příliš velkou zátěţí, nebo v případech, kdy byly u pacienta zcela vyčerpány moţnosti periferního cévního přístupu a peritoneální dialýza je z nějakého důvodu nemoţná. Někdy se pouţívá i u pacientů se špatnou prognózou.

Obr. 4.4 Permanentní centrální žilní katétr Tunelovaný katétr se zavádí buď chirurgicky pod celkovou anestezií, nebo punkčně

v

lokální

anestezii.

Katétr

je

nejprve

veden

z

místa

vpichu

několikacentimetrovým tunýlkem pod kůţí. Vstup do podkoţí je chráněn speciálním vláknitým krouţkem. Do tohoto krouţku po čase vroste okolní tkáň a brání tak průniku infekce. Podkoţní tunel téţ funguje jako infekční bariéra, čímţ obecně 24

prodluţuje ţivotnost katétru. Poté se za kontroly ultrazvuku zavede do nějaké z velkých ţil a dále aţ do horní duté ţíly nebo aţ do pravé síně. Poloha hrotu katétru se nejčastěji potvrzuje ještě po zákroku rentgenem hrudníku. Velké ţíly se preferují v následujícím pořadí: 1) pravá vnitřní jugulární ţíla, 2) levá vnitřní jugulární ţíla, 3) podklíčková ţíla – pouze v případě, ţe nelze zajistit cévní přístup na horní končetině, riziko stenózy, 4) femorální ţíla – při vyčerpání ostatních cévních přístupů, riziko infekce, 5) translumbální a transhepatální přístup. Při

výběru

tunelovaného

centrálního

ţilního

katétru

se

preferují

vysokoprůtokové katétry, tj. s průtokem krve více neţ 350 ml/min při podtlaku v mimotělním okruhu před pumpou do -250 mm Hg. Konkrétní volba katétru se řídí zkušeností dialyzačního střediska, cílem pouţití katétru a cenovou dostupností. Mezi výhody pouţití tunelovaného centrálního ţilního katétru s manţetou patří: univerzální pouţitelnost, není nutná doba zrání, napojování na mimotělní oběh bez transcutánních vpichů, nízké náklady (zavedení, výměna). Nevýhody představují: vysoká morbidita (trombóza, infekce), stenóza centrálních ţil, kosmetický dopad, dyskomfort, niţší doba pouţitelnosti oproti nativním píštělím a cévním protézám, niţší průtok oproti arteriovenózním zkratům. Při správném zacházení vydrţí tento cévní přístup aţ několik let. Případné infekční komplikace nebo trombózy s uzávěrem katétru lze ve většině případů řešit ambulantně bez nutnosti odstranění katétru. Tunelovaný katétr bývá mezi pacienty oblíben, protoţe připojování se obejde bez propichování kůţe a končetina zůstává 25

volná. Ovšem pro rizika s ním spojená je dlouhodobě pouţíván jen v jinak neřešitelných případech. [2, 3, 5, 8, 9]

4.3.3. PÉČE O KATÉTRY Aby byl katétr co nejdéle funkční, je nezbytné provést určitá opatření a dodrţovat jistá pravidla při péči o katétr. Antikoagulační zátka Ihned po zavedení je nezbytné ošetřit katétr vhodnou antikoagulační zátkou, která brání vysráţení krve uvnitř katétru. Antikoagulační zátka spočívá v naplnění celého objemu katétru antikoagulačním roztokem, který brání vniknutí a následnému vysráţení krve uvnitř katétru, čím zároveň udrţuje katétr průchozí a prodluţuje jeho ţivotnost. Mnoţství antikoagulancia, které je zapotřebí k vyplnění celkového objemu raménka katétru, je vţdy uvedeno výrobcem na konci kaţdého raménka katétru (cca. 2 ml). V převáţné většině se pouţívá heparinová zátka, kdy se celkový objem katétru naplní Heparinem. Základem heparinového antikoagulačního účinku je navázání antitrombinu III, coţ je hlavní inhibitor koagulační kaskády v plazmě. Dále se někdy pouţívá jako antikoagulační zátka Citra-LockTM, coţ je 4%, 30% nebo 46,7% roztok citronanu sodného. Mechanismus účinku spočívá v chelataci ionizovaného vápníku na rozpustný komplex. Protoţe vápník je nezbytnou součástí sráţecí kaskády, jeho lokální odstranění citronanem sodným brání aktivaci sráţecích faktorů, faktoru X a protrombinu a nakonec tvorbě fibrinu. Kromě toho, ţe tento preparát zabraňuje koagulaci krve v katétru, zabraňuje oproti Heparinu tvorbě biofilmu, redukuje krvácení a v případě 30% a 46,7% roztoku má také antimikrobiální účinek. Tento účinek je důsledkem vyvázání a odstranění Ca2+ iontů v bezprostředním okolí. [2, 3, 11, 12] Speciální pomůcky Pro maximalizaci ţivotnosti katétru se pomocí různých speciálních pomůcek předchází komplikacím, zejména infekcím. Mezi takovéto pomůcky patří například TEGO Connector nebo Biopatch.

26

TEGO Connector (viz obr. 4.5) je speciální konektor s antimikrobiální membránou navrţený pro dialyzační katétry, který je trvale našroubován přímo na výstupní raménka katétru místo standardního uzávěru. Přesněji řečeno TEGO Connector vytváří mikrobiologicky a mechanicky uzavřený systém, který chrání katétr před kontaminací. Před dialýzou se přímo na konektor, po desinfekci membrány vhodným desinfekčním prostředkem, napojí hadice od dialyzačního setu bez jakéhokoli rozpojení, a tím se sniţuje kontakt s vlastním katétrem, respektive s krví. Slouţí tedy jako uzávěr a rovněţ jako spojka, která má propustnost vyšší neţ 600 ml/min, coţ převyšuje potřeby hemodialýzy. Přes tento konektor je moţné aplikovat pacientovi i případné medikamenty přímo skrze konektor bez sejmutí samotného konektoru a pouţití jehly. [13]

Obr. 4.5 TEGO Connector Biopatch, viz obr. 4.6, je antimikrobiální krytí vyrobené z hydrofilní polyuretanové absorpční pěny s obsahem chlorhexidin glukonátu. Pěnový materiál je schopen absorbovat tekutinu aţ do osminásobku své hmotnosti, přičemţ chlorhexidin glukonát brání rozvoji bakteriálního růstu pod krytím a tím i riziku vniknutí infekce do podkoţí u tunelovaných centrálních ţilních katétrů, které často končí antimikrobiální léčbou a vyjmutím katétru. Chlorhexidin glukonát je antiseptikum s širokospektrým antimikrobiálním a antimykotickým účinkem. [14]

27

Obr. 4.6 Biopatch – modré pěnové kolečko okolo katétru Manipulace s katétrem V rámci dalších opatření, která prodluţují ţivotnost katétru, je nezbytné dodrţovat při manipulaci s katétrem pravidla asepse a předejít tak moţným infekčním komplikacím. Velmi důleţité je rovněţ pravidelná kontrola okolí katétru (zabarvení kůţe, zvýšená teplota, krvácení a jiné známky zánětu) a pouţívání vhodných desinfekčních prostředků (určuje výrobce katétru). Doporučená péče o katétry: dodrţení aseptické techniky (mytí rukou před a po kontaktu s cévním přístupem, rukavice, ústenky pro personál i pacienta), manipulaci s katétrem provádí pouze vyškolený personál, kontrola místa výstupu katétru z podkoţí (sledování známky infekce), krytí výstupu katétru po kaţdé dialýze, minimalizovat dobu, po kterou je vývod katétru odhalen, zajistit minimální kontakt s katétrem, desinfekce kůţe a koncovek katétru, přičemţ při výběru desinfekčního roztoku je nutno se řídit doporučením výrobce katétru. Při nedodrţování některých z výše uvedených opatření mohou vznikat komplikace. [2, 3, 9]

28

Biochemické, resp. hematologické parametry V neposlední řadě je vhodné sledovat i některé biochemické, resp. hematologické parametry, které by mohly predikovat stav nebo riziko ohroţení funkčnosti katétru. V této práci se věnuje pozornost moţné prediktivní hodnotě hematokritu a plazmatické hladině D-dimerů. Hematokrit vyjadřuje objemové zastoupení erytrocytů z celkového objemu krve v procentech. Za fyziologické hodnoty hematokritu u zdravých lidí lze povaţovat 42 – 52 % u muţů a 37 – 47 % u ţen. U dialyzovaných pacientů je vzhledem k poškození ledvin a nedostatku hormonu erytropoetinu hodnota hematokritu o něco niţší, tzn. 30 – 35 %. Hodnoty hematokritu se ovšem u dialyzovaných pacientů mohou pohybovat v rozmezí 20 - 50 %. Vysoké hodnoty hematokritu jsou obecně nevhodné, protoţe by při nich mohlo docházet k významné změně viskozity krve a tím i k větší náchylnosti sráţení krve v katétru a mimotělním oběhu. Viskozitu popisuje Hagenův-Poiseuilleův zákon, který říká, ţe objemový tok vazké tekutiny při laminárním proudění trubicí kruhového průřezu je úměrný tlakovému spádu a čtvrté mocnině poloměru trubice a nepřímo úměrný dynamické vazkosti. Tento zákon je matematicky vyjádřen následujícím vztahem.

Kde Q značí průtok tekutiny, ΔP rozdíl tlaků na začátku a na konci cévy, r poloměr průsvitu cévy, l délku cévy a η dynamickou viskozitu proudící kapaliny. V následujícím grafu 4.1 je pro názornost zobrazena závislost mezi hematokritem a viskozitou. [15, 16]

29

Graf 4.1 Závislost viskozity na hematokritu Vyšetření plazmatické hladiny D-dimeru slouţí ke spolehlivému vyloučení ţilní trombózy nebo plicní embolie v případě, ţe výsledek je negativní, a přispívá k potvrzení diagnózy uvedených onemocnění v případě, ţe výsledek je pozitivní. Při degradaci fibrinu ve fibrinovém koagulu se uvolňuje D-dimer, coţ je fragment fibrinu obsahující spojku mezi jednotlivými fibrinovými vlákny. Tato spojka (cross-link) je charakteristická pouze pro fibrin, nikoli pro fibrinogen. Zvýšená plazmatická hladina D-dimeru je nalézána u pacientů s hlubokou ţilní trombózou, akutním infarktem myokardu, akutní plicní embolií, nestabilní angínou pectoris a diseminovanou intravaskulární koagulopatií. Některé studie uvádějí, ţe u pacientů se zavedeným centrálním ţilním katétrem se objevuje ve zvýšené míře výskyt ţilní trombózy v okolí katétru, která je rovněţ spojena se zvýšenou plazmatickou hladinou D-dimerů. Jako negativní nález D-dimeru v plazmě je brána hodnota do 0,5 mg/l. [15, 17]

30

4.3.4. KOMPLIKACE KATETRIZACE Komplikace katetrizace můţeme rozdělit na časné a pozdní. Časné komplikace Mezi

nejčastější

časné

komplikace

patří

punkce

artérie,

která

je

charakterizovaná pulzující jasně červenou krví s rizikem krvácení do podkoţí či vzniku

hemothoraxu

nebo

krvácením

do

mediastina

(hemomediastinum,

hemoperikard). V takovém případě je důleţitá komprese místa vpichu a monitorace vitálních funkcí (arteriální tlak, pulz) spolu s kontrolou krevního obrazu. Mezi další komplikace patří pneumotorax, který se projeví jako nově vzniklé dechové obtíţe pacienta. Důleţitou roli při diagnostice zde hraje fyzikální vyšetření a rentgenový snímek plic. Závaţnou, ale ne častou komplikací, můţe být zavedení katétru do a. carotis. Při těchto komplikacích je nutná spolupráce s chirurgickým pracovištěm. Riziko vzniku vzduchové embolie hrozí především dehydratovaným pacientům s negativním ţilním tlakem. U těchto pacientů je důleţité dodrţet Trendelenburgovu polohu po dobu katetrizace. Pozdní komplikace Nejčastější pozdní komplikace spojené se zaváděním centrálního ţilního katétru jsou infekce, které mohou být lokální nebo celkové. Lokální infekce se projeví zarudnutím, palpační bolestí v oblasti katétru, teplotou a exsudací v okolí místa zavedení. Celková infekce je ovšem mnohem závaţnější, kdy se pacientovi musí ihned nasadit antibiotika a ve většině případů je nezbytné permanentní centrální ţilní katétr odstranit. Další častou komplikací je malfunkce katétru, která se projevuje nedostatečným průtokem krve při hemodialýze. Často bývá spojena s nesprávným zavedením nebo umístěním či zalomením katétru v podkoţí. Pozdější projevy sníţeného průtoku katétrem většinou souvisí s trombózou katétru, fibrinovými obaly zevního povrchu, popřípadě trombózou centrální ţíly. V těchto případech je často nutno katétr vyměnit. Někdy se mohou vyskytnout i stenózy centrálního řečiště, přičemţ nejčastěji dochází ke stenóze u v. subclavie. Vzhledem k vysokému procentu vzniku pozdních 31

stenóz a trombóz subklaviálních ţil, které jsou následkem katetrizací těchto ţil, by měla být katetrizace podklíčkové ţíly indikována jen v těch případech, kdy nelze zajistit cévní přístup na horní končetině (tj. pacient není indikován k zaloţení cévní spojky). Klinická manifestace stenózy podklíčkové ţíly je obvykle pozdní. V některých případech je třeba tyto komplikace řešit trombektomií eventuelně radiointervenčním výkonem. [2, 3, 4, 9, 10]

4.3.5. MATERIÁLY A DESIGN KATÉTRŮ Hemodialyzační katétr je vyráběn z měkkého flexibilního materiálu. Nejčastějším materiálem je silikon a polyuretan. Katétr je tvořen z několika základních částí – lumen (průsvit – jednocestný/ vícecestný), střední část - můstek (hub), zevní část (extension), kuţelový spoj (luer, konektor), svorka (clamp) a u permanentních katétrů manţeta (cuff). Mezi další součásti katétru patří boční otvory (side holes), zesílená část (strain relief), fixační křídla (suture wing) a identifikační část (ID ring).

Obr. 4.7 Permanentní dvoucestný katétr s manžetou Dialyzační katétry mohou být jednak jednocestné, ale i vícecestné (dvou/ třícestné).

Obr. 4.8 Jednocestný hemodialyzační katétr

32

Průřez katétru můţe mít různý tvar – kruhovitý, koaxiální, tvar písmene D (D-shaped) nebo C (C-shaped).

Obr. 4.9 Tvary průřezu katétru Pro zlepšení účinnosti dialýzy je důleţitý design hrotu (špičky) katétru. Nejčastěji se setkáváme s katétrem, kde venózní linka je delší neţ arteriální, tj. hrot venózní linky zasahuje hlouběji do horní duté ţíly (staggered tip). Tento fakt minimalizuje recirkulaci při dialýze a tím zvyšuje její účinnost. Vzdálenost konce arteriálního a venózního hrotu je více neţ 1,27 cm (t.j. půl palce). Tato vzdálenost můţe být u katétru udávána v palcích (inch = 2,54 cm). U jiných typů katétrů se můţeme setkat se separovanou venózní a arteriální linkou (split tip).

Obr. 4.10 Dialyzační katétr – staggered tip

Obr. 4.11 Hemodialyzační katétr – split tip

33

U katétrů se můţeme setkat s různým typem fixačních křídel, mohou být stabilní, nepohyblivá (fixed), mohou být samostatnou komponentou katétru (nonrotating), anebo jsou fixována do speciálních dráţek katétru (rotating). Kuţelový spoj (konektor) bývá barevně odlišný pro arteriální linku (červený) a pro venózní linku (modrý). Nejčastěji jsou vyráběné z nylonu, PVC a polykarbonátu. Stejné barevné odlišení je u svorek. Nejčastěji pouţívané svorky jsou tzv. in-line clamps (Halkey-Roberts TM clamps) a slide-clamps. Slide-clamps se pouţívají hlavně u katétrů s menším průsvitem (nutriční).

Obr. 4.12 Typy svorek u dialyzačních katétrů Další důleţitou součástí permanentních katétrů je manţeta, která je nejčastěji vyrobena z polyesteru. Její funkcí je stabilizace katétru v podkoţí a dále slouţí jako ochranná bariera proti mikroorganismům vzhledem k obrůstání manţety podkoţím. Existují i manţety impregnované stříbrem – VitaCuff®, které mají ještě více posílenu antibakteriální bariéru. Manţeta je lokalizována cca 2,54 cm od střední části (hub). Dále jsou k dispozici katétry s rovným nebo zahnutým designem, přičemţ zahnuté katétry jsou spojeny s větším komfortem pro pacienta (katétr je lokalizován na přední straně hrudníku a koncovky nezasahují do obličeje pacienta). Na trhu jsou k dispozici 3 typy zahnutých katétrů, viz obr. 4.13: 1) Raulerson (ohyb katétru je 180°), 2) předzahnutý (ohyb je 180°, jsou to permanentní centrální ţilní katétry, přičemţ hrot katétru směřuje k arteriální koncovce), 3) vnitřní jugulární (ohyb je 180°, jsou to dočasné centrální ţilní katétry, přičemţ hrot katétru je zevně od venózní koncovky).

34

Obr. 4.13 Technický design katétrů zahnutého tvaru Délka katétru se udává v centimetrech. Je to vzdálenost od hrotu katétru k fixačním křídlům (suture wings). Tato vzdálenost (cm) je uvedena na střední části katétru (hub).

Obr. 4.14 Katétr – znázornění techniky měření délky katétru Průsvit katétru, resp. tloušťka katétru, se standardně udává ve speciálních jednotkách „French size“. Jednotka French [Fr] značí zevní obvod katétru v milimetrech [mm] a číslo se, stejně jako u délky, vyznačuje na střední části (můstku) katétru. Pokud bychom chtěli zjistit průměr katétru v milimetrech, vydělíme Frenche hodnotou

π (3,14). [2, 3] 35

5. ODBORNÁ DOPORUČENÍ V klinické praxi jsou pro maximální zkvalitnění poskytované péče uplatňována lékařská doporučení, která se v lékařství dělí podle specializace. V našem případě jsou zaměřena na onemocnění ledvin. Tato doporučení se s postupem času neustále doplňují a přizpůsobují na základě nových zkušeností, provádění nejrůznějších studií a rozvoje techniky. Pro oblast cévních přístupů pro hemodialýzu jsou nejdůleţitějšími dokumenty americká K/DOQI a evropská EBPG doporučení.

5.1. KIDNEY DISEASE OUTCOMES QUALITY INITIATIVE (K/DOQI) Jedná se o americkou verzi lékařských doporučení se zaměřením na onemocnění ledvin. Vydává je National Kidney Foundation se sídlem v New Yorku. Nadace vznikla roku 1995 a v roce 1997 vydala svá první doporučení, která chtěla změnit tehdejší převahu graftů nad fistulemi v USA, protoţe medicínské i ekonomické aspekty jednoznačně říkaly, ţe je výhodnější preferovat fistule nad grafty. Tato doporučení jsou celosvětově známá pod zkratkou K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative). Všechna K/DOQI doporučení (v roce 2009) jsou rozdělena do 2 základních skupin, které se dále rozdělují podle problematiky na dílčí oblasti. K/DOQI doporučení pro chronická onemocnění ledvin: Diabetes and Chronic Kidney Disease Download Guidelines Anemia in Chronic Kidney Disease Download Guidelines Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease Bone Metabolism and Disease in Children with Chronic Kidney Disease Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease Managing Dyslipidemia in Chronic Kidney Disease

36

K/DOQI doporučení pro dialyzační péči Hemodialysis Adequacy Peritoneal Dialysis Adequacy Vascular Access Nutrition in Children with CKD Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease Cardiovascular Disease in Dialysis Patients National Kidney Foundation neopomíjejí ţádnou stránku této specializace a důkladně rozpracovávají kaţdou oblast léčby chronického onemocnění ledvin. Problematice cévních přístupů se věnuje Clinical Practice Guidelines for Vascular Access. Clinical Practice Guidelines for Vascular Access, Updates 2006 Jedná se o aktualizované směrnice pro cévní přístup, které vypracovala pracovní skupina vedená Anatolem Besarabem z Detroitu a Jackem Workem z Atlanty. Směrnice jsou rozděleny do tří částí. V první části jsou uvedeny vlastní směrnice, v nichţ jsou formulovány postupy, jejichţ správnost je podloţena důkazy. Druhá část obsahuje doporučení pro klinickou praxi, kde jsou uvedena konsensuální stanoviska expertního týmu. Tato doporučení pro klinickou praxi ovšem nejsou podloţena důkazy. A v třetí části jsou uvedena doporučení pro další výzkum v uvedené problematice. Cílem těchto směrnic je zlepšit přeţívání a kvalitu ţivota nemocných, sníţit nemocnost a zvýšit účinnost péče. Dále mají podpořit přednostní volbu fistulí před cévními protézami (v ČR je jasná převaha fistulí) a zajistit včasné zjištění a řešení dysfunkce cévního přístupu před vznikem trombózy. V klinické praxi jsou uplatňovány směrnice, které byly aktualizovány v roce 2006 a týkají se následujících oblastí problematiky cévních přístupů: příprava nemocného pro trvalý cévní přístup (Guideline 1), volba typu a místa cévního přístupu pro hemodialýzu (Guideline 2), kanylace AVF, AVG a pouţití CŢK (Guideline 3), zjišťování poruch funkce cévního přístupu (Guideline 4), léčba komplikaci AVF (Guideline 5), léčba komplikaci AVG (Guideline 6), 37

prevence a léčba komplikací CŢK a portů (Guideline 7), klinické cíle (Guideline 8). V doporučeních jsou zahrnuty všechny pouţívané cévní přístupy, aby byly široce pouţitelné. Tato práce se dotýká čtyř z osmi výše uvedených doporučení a to doporučení čísla 2, 3, 7 a 8. Vzhledem k zaměření práce se popis uvedených směrnic soustředí pouze na centrální ţilní katétry, přestoţe obsahují informace i o ostatních cévních přístupech. Volba typu a místa cévního přístupu pro hemodialýzu (Guideline 2) Cévní přístup je preferován v následujícím pořadí: arteriovenózní fistule, arteriovenózní graft a centrální ţilní katétr. V případě, ţe jsou všechny moţnosti vyčerpány nebo nebyl dostatek času pro vytvoření jiného přístupu, se zavádí centrální ţilní katétr. Krátkodobé centrální ţilní katétry by měly být pouţity pro akutní dialýzu pouze na omezenou dobu u hospitalizovaných nemocných a femorální katétry pouze u nemocných leţících na lůţku. Dlouhodobé centrální ţilní katétry by měly být uţity ve spojení s plánem na trvalý cévní přístup. Preferovány jsou katétry umoţňující vysoký krevní průtok, tzn. průtok vyšší neţ 350 ml/min při podtlaku v mimotělním okruhu před pumpou do -250 mm Hg. Volba typu katétru se řídí místní zkušeností, cílem pouţití a cenou. Dlouhodobé centrální ţilní katétry by neměly být na stejné straně, na které je jiţ zaloţena arteriovenózní fistule nebo graft. Upřednostňovaným místem pro založení dlouhodobého tunelovaného centrálního žilního katétru s manžetou nebo katétrového portu je pravá vnitřní jugulární žíla. Další možností je pravá zevní jugulární žíla, levá vnitřní a zevní jugulární žíla, podklíčkové žíly, femorální žíly, translumbální a transhepatální přístup do dolní duté žíly. Podklíčkový přístup by měl být pouţit pouze, není-li k dispozici cévní přístup na horních končetinách a na hrudní stěně. Zavádění centrálního ţilního katétru by se mělo provádět pod ultrazvukovou kontrolou, protoţe se tím významně sniţuje četnost komplikací. Umístění hrotu katétru by se mělo ověřit radiologicky. U dlouhodobých centrálních ţilních katétrů by měl být konec aţ v pravé síni, aby byl zajištěn optimální krevní průtok. Krátkodobé centrální ţilní katétry (netunelované, bez manţety) by měly mít konec v horní duté ţíle a pouţití těchto katétrů by se mělo omezit pouze na hospitalizované pacienty. Doba zavedení by neměla být delší neţ 1 týden a u femorálních katétrů by neměla přesáhnout 5 dní. Při uţití krátkodobých katétrů déle neţ 1 týden roste exponenciálně výskyt infekcí spojených s katétrem. Důvod rozdílného zavedení hrotu mezi dlouhodobým a krátkodobým katétrem není uveden. 38

Kanylace AVF, AVG a pouţití CŢK (Guideline 3) Se všemi cévními přístupy je nezbytné pracovat aseptickou technikou. Před otevřením katétru prohlédne zkušený pracovník, zda v místě výstupu katétru není infekce. Průsvitné nebo gázové krytí výstupu katétru se obnovuje kaţdou dialýzu. Je nutné zdůraznit nezbytnost mytí rukou před a po kaţdém kontaktu s cévním přístupem u kaţdého jednotlivého pacienta. Při manipulaci s katétrem je nezbytné pouţití ústenky pro nemocného i personál, protoţe spousta pacientů i personálu mají přítomny v dutině ústní patologické bakterie typu stafylokoků a streptokoků, které mohou vyvolat u takového pacienta závaţnou infekci vedoucí k vyjmutí katétru a znemoţnění provedení dialýzy. Personál dále pouţívá vţdy čisté rukavice a vhodný desinfekční roztok při napojení i odpojení od dialyzačního okruhu a při převazu výstupu katétru. Prevence a léčba komplikací CŢK a portů (Guideline 7) Všechny komplikace spojené s katétrem by měly být důkladně vyšetřeny. Dysfunkční centrální žilní katétr je takový, který nedává při dialýze průtok alespoň 300 ml/min při arteriálním tlaku pod -250 mm Hg. Výjimkou mohou ovšem být dětské centrální ţilní katétry nebo malé katétry pro dospělé, které nejsou navrţeny pro krevní průtok nad 300 ml/min a tudíţ lze u nich předpokládat průtok o něco menší. K řešení problémů dysfunkčních centrálních ţilních katétrů se pouţívá repozice špatně uloţeného katétru, trombolýza s aplikací infúze trombolytika nebo trombolytické zátky a v nejhorším případě výměna katétru. Pokud dojde k výskytu infekce spojené s katétrem, odvíjí se následná léčba od typu a rozsahu infekce. Všechny infekce sdruţené s centrálním ţilním katétrem, s výjimkou infekce výstupu, by měly být léčeny parenterálními antibiotiky volenými podle typu mikroorganismu, na nějţ je podezření. Definitivní antibiotikum je určeno aţ podle izolovaného agens. Takovéto centrální ţilní katétry by měly být vyměněny co nejdříve, ve většině případů do 72 hodin od zahájení antibiotické léčby. Před výměnou katétru není vyţadována negativní hemokultura. V doporučení se uvádí, že i při kvalitní péči funguje po roce od založení méně než 50 % centrálních žilních katétrů a přibližně 1/3 katétrů je vyjmuta, protože již nejsou schopny zajistit dostatečný krevní průtok. Nejčastějšími komplikacemi jsou trombóza a infekce. Podávání antikoagulačních léků nepředejde trombóze katétru. Dává-li katétr dvě dialýzy po sobě průtok menší neţ 300 ml/min, je doporučeno aplikovat po dialýze trombolytickou zátku a ponechat ji do další dialýzy. 39

Klinické cíle (Guideline 8) Kaţdé dialyzační pracoviště by si mělo zaloţit databázi a systém soustavného zlepšování kvality, sledování četnosti zakládání jednotlivých typů cévních přístupů a četnosti komplikací. Pro trvalý cévní přístup k dialýze je snahou prevalence zaloţených funkčních arteriovenózních fistulí u více neţ 65 % nemocných. Použití centrálních žilních katétrů s manžetou jako trvalý přístup k dialýze by nemělo přesáhnout 10 % ze zavedených přístupů. Selhání nově založeného tunelovaného centrálního žilního katétru charakterizované dosažitelných krevním průtokem nižším než 300 ml/min by nemělo být větší než 5 % z celkového počtu zavedených katétrů. Výskyt infekce, sdružené s tunelovaným centrálním žilním katétrem, by neměl převyšovat 10 % po 3 měsících a 50 % po roce od data zavedení. Kumulativní incidence komplikací při zavádění centrálních žilních katétrů by neměla překročit 1 %. Mezi tyto komplikace se řadí pneumothorax vyţadující hrudní drenáţ, symptomatická vzduchová embolie, hemothorax, hemomediastinum nebo hematom vyţadující evakuaci. Aktualizované směrnice K/DOQI pro cévní přístup komplexně formulují metody a doporučení, jak zlepšit výsledky práce s cévními přístupy pro dialýzu. Co by kaţdé pracoviště mělo udělat, aby postupovalo podle současných poznatků, shrnuje několik následujících bodů. 1. Vytvoření týmu pro cévní přístup (vascular access team), který pracuje s cévními přístupy, sleduje a vyhodnocuje výsledky léčby a četnost komplikací. 2. Zlepšování dovedností personálu ve fyzikálním vyšetřování, kanylační technice a asepsi. 3. Prosazování arteriovenózní fistule jako cévního přístupu volby včasným podchycením a edukací nemocných, ochranou ţil, vyšetřením příslušných cév duplexní sonografií. 4. Periodické monitorování cévního přístupu, včasná diagnostika stenóz a odeslání k perkutánní transluninální angioplastika či chirurgické revizi před vznikem trombózy a sledování efektu intervence. 5. Zlepšení péče o centrální ţilní katétr. [18, 19, 20]

40

5.2. EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES (EBPG) Stejně tak jako v Americe existují podobná doporučení i v Evropě. Tato doporučení vydává ERA - EDTA (European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association), jejíţ cílem je podpora a rozvoj pokroku v oblasti nefrologie, dialýzy a transplantace ledvin. Společnost byla zaloţena roku 1964 a v současné době má jiţ více neţ 5700 členů. Všechna doporučení, známa jako EBPG (European Best Practice Guidelines), jsou rozdělena do 4 základních skupin, které se dále člení podle obsáhlosti problematiky na dílčí oblasti. Evropská doporučení pro anémie u pacientů s chronickým selháním ledvin Evropská doporučení pro hemodialýzu Evropská doporučení pro peritoneální hemodialýzu Evropská doporučení pro transplantace ledvin Ani tato společnost neopomíjí ţádné stránky spojené s chronickým renálním selháním. Problematika cévních přístupů pro hemodialýzu spadá do skupiny evropských doporučení pro hemodialýzu. EBPG on Vascular Access Tento souhrn doporučení byl naposledy aktualizován roku 2007 a obsahuje následující části týkající se oblasti cévního přístupu: zhodnocení pacienta před zaloţením cévního přístupu s dostatečným předstihem pro plánování a zrání fistule nebo graftu před nutnou dialýzou (Guideline 1), předoperační vyšetření a jejich zhodnocení (Guideline 2), strategie pro vytvoření cévního přístupu (Guideline 3), role zdravotních sester a pracovníků v péči o cévní přístup (Guideline 4), sledování cévního přístupu (Guideline 5), diagnostika stenózy u AV fistule nebo graftu (Guideline 6), léčba stenózy a trombózy u AV fistule nebo graftu (Guideline 7), diagnostika a léčba stenózy centrální ţíly (Guideline 8), diagnostika a léčba ischemie způsobené cévním přístupem (Guideline 9), centrální ţilní přístup (Guideline 10), 41

komplikace centrálního ţilního přístupu (Guideline 11), infekce centrálního ţilního přístupu (Guideline 12). I v evropských doporučeních jsou zahrnuty všechny pouţívané cévní přístupy. Oproti americkým směrnicím neobsahují evropská doporučení ţádné konkrétní hodnoty průtoku a arteriálního tlaku, podle kterého je moţno hodnotit správně zavedený katétr, proto se jimi blíţe nezabýváme. [21, 22, 23]

42

6. HODNOCENÍ KATETRIZAČNÍHO PROGRAMU HEMODIALYZAČNÍHO STŘEDISKA V hemodialyzačním centru Interního oddělení Strahov, Všeobecné fakultní nemocnice v Praze se jiţ od března roku 2006 sbírají data o katétrech, které slouţí jako náhradní nebo dočasné řešení cévního přístupu, neţ bude pacientovi zaloţen nativní arteriovenózní zkrat nebo graft. V některých případech se ovšem vzhledem ke zdravotnímu stavu pacienta jedná dokonce o trvalý cévní přístup. Získaná data o katétrech se zaznamenávala do vytvořeného protokolu (viz příloha č. 1), který obsahuje základní informace o pacientovi a dále data o průtoku krve katétrem a arteriálním (v mimotělním oběhu před pumpou) i venózním (ve venózním váčku) tlaku. Všechna data se následně vyhodnotila.

6.1. STÁVAJÍCÍ METODA MĚŘENÍ FUNKČNOSTI První hemodialýza po zavedení katétru se provádí v reţimu těsné heparinizace a současně se měří krevní průtok a tlaky v mimotělním oběhu. Měření průtoku krve se provádí jak pomocí termodilučního modulu BTM (u hemodialyzačních přístrojů Fresenius), tak pomocí přístroje Transonic HD01 Plus (Transonic Systems, USA, doppler-based), coţ je přístroj vyuţívající k měření průtoku ultrazvuk. Tento přístroj je pouţíván i k měření hodnot recirkulace při normálním a invertovaném napojení. Princip měření recirkulace byl vysvětlen výše (viz kapitola 3.3.3., metoda ultrazvukové diluce). Tlaky v mimotělním oběhu se měří opět pomocí hemodialyzačního přístroje Fresenius 4008/5008 nebo Gambro AK100/200. Získané hodnoty se zaznamenají do protokolu a poté se hromadně vyhodnotí. Dále se krevní průtok katétrem monitoruje v pravidelných dvouměsíčních intervalech a vţdy před plánovaným vyjmutím katétru.

6.2. CHARAKTERISTIKA A POČTY KATETRIZOVANÝCH PACIENTŮ Vyhodnocovaná data byla získána v období od března roku 2006 do května roku 2009. Do vyhodnocování katetrizačního programu bylo zahrnuto celkem 134 katétrů zavedených 127 pacientům. Nepoměr mezi počtem pacientů a počtem katétrů je dán skutečností, ţe někteří pacienti měli v průběhu sledování zavedeno více katétrů kvůli některé z komplikací katetrizace. Průměrný věk pacientů s tímto typem cévního přístupu je přibliţně 69 let, přičemţ věkové rozmezí se pohybuje od 19 do 93 let.

43

pohlaví muţ ţena celkem

počet 70 57 127

medián 67 75 72

průměrný věk 66 72 69

věkové rozmezí 19 - 93 25 - 89 19 - 93

Tab. 6.1 Přehled o pacientech Podrobnější přehled o věkovém rozdělení pacientů a pohlaví je znázorněn v následujícím grafu (Graf 6.1).

25

počet pacientů

20 15 muž

10

žena 5 0 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

stáří pacienta [rok]

Graf 6.1 Věkové zastoupení pacientů

6.3. TYPY KATÉTRŮ POUŢITÝCH VE VYHODNOCOVANÉ SKUPINĚ Na zadávajícím pracovišti (Interní oddělení Strahov, 1. LF UK a VFN Praha) se od roku 1993 do konce roku 2008 zavedlo celkem 665 tunelovaných centrálních ţilních katétrů s manţetou, převáţně do pravé vnitřní jugulární ţíly. Nejčastější důvody k zavedení katétru jsou překlenutí doby zrání arteriovenózní spojky, vyčerpání ostatních moţných cévních přístupů, postiţení periferního ţilního systému jako následky diabetu a těţké formy srdečního selhání. Tunelovaný centrální ţilní katétr je také indikován u pacientů s renálním selháním, u kterých je prognóza zlepšení zdravotního stavu mizivá. Jako nejčastější komplikace spojená s katetrizací bývá punkce arterie a jako závaţnější pneumothorax a hemothorax, které se ale vyskytují velmi sporadicky. Pro zajištění cévního přístupu se nejčastěji pouţívají dvoucestné katétry z měkkého silikonu opatřené dakronovou manţetou. V hodnocené skupině se zavedlo 44

celkem 134 katétrů, z nichţ více jak 80 % do vnitřní jugulární ţíly. Nejčastěji se pouţíval katétr KIMAL 14,5 Fr x 24 cm, méně často MedComp a Circle C. Přehled počtu pouţitých katétrů v závislosti na typu je uveden v tabulce 6.2. katétr Circle C 13,5Fr x 19cm Circle C 13,5Fr x 28cm Kimal 11,5Fr x 20cm Kimal 12,5Fr x 28cm Kimal 14,5Fr x 24cm Kimal 14,5Fr x 28cm Kimal 14,5Fr x 32cm Medcomp 11,5Fr x 20cm Medcomp 12,5Fr x 28cm Medcomp 12,5Fr x 32cm Medcomp 14,5Fr x 24cm Medcomp 14,5Fr x 28cm Medcomp 14,5Fr x 32cm neznámý celkem katétrů

průřez

muţ 0 0 1 3 27 26 8 1 1 1 2 1 1 0 72

ţena 2 1 0 3 34 12 1 0 3 2 2 0 1 1 62

celkem 2 1 1 6 61 38 9 1 4 3 4 1 2 1 134

Tab. 6.2 Četnost použitých typů katétrů Nejvíce poţívaná délka katétru byla 24 cm, méně často 28 cm a 32 cm. Nejčastěji pouţitý průměr katétru byl 14,5 Fr, méně často 12,5 Fr, v závislosti na tělesné konstituci pacienta. Procentuální zastoupení typů katétrů je znázorněno v následujícím grafu 6.2. Circle C 2% MedComp 11% Kimal MedComp Circle C Kimal 87%

Graf 6.2 Zastoupení jednotlivých typů katétrů 45

6.4. MÍSTO ZAVEDENÍ CENTRÁLNÍHO ŢILNÍHO KATÉTRU Centrální ţilní katétr by se měl zavádět pouze v případě, pokud jsou všechny ostatní moţnosti vyčerpány nebo nebyl dostatek času pro vytvoření jiného cévního přístupu pro dialýzu. Podle K/DOQI z roku 2006 by se mělo upřednostňovat zavedení permanentního centrálního ţilního katétru s manţetou do pravé vnitřní jugulární ţíly. Další moţností je pravá zevní jugulární ţíla, levá vnitřní a zevní jugulární ţíla, podklíčkové ţíly, femorální ţíly, translumbální a transhepatální přístup do dolní duté ţíly. Podklíčkový přístup by měl být pouţit pouze tehdy, pokud není k dispozici cévní přístup na horních končetinách a na hrudní stěně. V této části se vyhodnocoval počet permanentních centrálních ţilních katétrů zavedených do jednotlivých cév. Celkově bylo k dispozici 134 katétrů, ale u jednoho katétru se nepodařilo dohledat místo zavedení, a proto byl z vyhodnocení vyloučen. V následující tabulce 6.3 je uveden přehled počtu katétrů zavedených do jednotlivých cév. ţíla v. jugularis interna dextra v. jugularis interna sinistra celkem

muţ 61 11 72

ţena 49 12 61

celkem 110 23 133

Tab. 6.3: Počet katétrů zavedených do jednotlivých cév Jiţ z tabulky je patrné, ţe do pravé vnitřní jugulární ţíly je zavedena převáţná většina katétrů a to jak u muţů, tak u ţen. Pro lepší přehlednost je v následujícím grafu 6.3 zobrazeno procentuální zastoupení katétrů v závislosti na místě zavedení.

46

v. jugularis interna sinistra 17%

v. jugularis interna dextra 83%

Graf 6.3 Procentuální zastoupení katétrů v závislosti na místě zavedení Z grafu je jiţ na první pohled patrné, ţe 83 % katétrů bylo zavedeno cestou pravé vnitřní jugulární ţíly a 17 % katétrů cestou levé vnitřní jugulární ţíly. Z toho vyplývá, ţe dialyzační středisko se snaţí upřednostňovat cévy dle doporučení K/DOQI z roku 2006, podle kterých by se měla pro zavedení permanentního centrálního ţilního katétru upřednostňovat především pravá vnitřní jugulární ţíla. Levá vnitřní jugulární ţíla patří téţ mezi vhodné cévy pro zavedení katétru.

6.5. HODNOCENÍ ÚSPĚŠNOSTI KATETRIZACE PODLE K/DOQI, RESP. EBPG Úspěšnost katetrizačního programu byla posuzována pouze na základě rozšířených doporučení K/DOQI z roku 2006, protoţe EBPG dokument neudává pro hodnocení úspěšnosti katetrizace konkrétní hodnoty průtoku katétrem. V těchto doporučeních se jako dysfunkční katétr označuje katétr, který není schopen dosáhnout a udrţet krevní průtok alespoň 300 ml/min při arteriálním tlaku do -250 mm Hg. Dále je v nich uvedeno, ţe selhání primárně zaloţených tunelovaných centrálních ţilních katétrů by nemělo přesáhnout 5 % z celkového počtu zavedených katétrů. V této části práce se ověřoval skutečný krevní průtok tunelovaným centrálním ţilním katétrem s manţetou při první hemodialýze po zavedení katétru. Vzhledem k tomu, ţe datum zavedení katétru nemusí znamenat datum první hemodialýzy, byly do vyhodnocení zahrnuty všechny katétry, u kterých se zaznamenalo měření průtoku krve katétrem do 3. dne od data zavedení. Zbylé katétry, u kterých se první měření průtoku 47

provedlo později, jiţ nebyly do vyhodnocení zahrnuty, kvůli moţnému zkreslení výsledku katétry, které jiţ mohly během této doby ztratit svou funkčnost, přestoţe byly po zavedení funkční. Navíc by se jiţ nejednalo o první hemodialýzu po zavedení katétru. Celkově se tedy hodnotilo 92 ze 134 katétrů. Zbylých 42 nehodnocených katétrů se vyřadilo kvůli nesplnění časového limitu změření hodnot nebo z důvodu absence modulu pro měření arteriálního tlaku (některé přístroje Gambro AK100 ho nemají). Všechna hodnocená data byla získána při normálním napojení katétru. Někdy ovšem nebyly změřeny hodnoty tlaků pro krevní průtok 300 ml/min, tudíţ se musel dopočítat podle níţe uvedeného vztahu 13. Při výpočtu arteriálního tlaku pro tento referenční průtok (PA300) se předpokládala lineární závislost mezi tlaky a průtoky katétrem.

PA značí arteriální tlak změřený při niţším nebo vyšším průtoku QB. Jelikoţ doporučení K/DOQI neuvádějí konkrétní metodu měření krevního průtoku, hodnotila se úspěšnost katetrizace jednak podle hodnot průtoku udávaných hemodialyzačním přístrojem (HD přístroj) a také podle hodnot získaných přístrojem Transonic HD01 Plus, který by měl být přesnější. Přehled počtu katétrů, které splňují nebo nesplňují stanovené hodnoty funkčního katétru při první hemodialýze po zavedení, je znázorněn v následujícím grafu 6.4. 80 71 70

69

60

počet

50 40

HD přístroj

30 21

Transonic HD01

23

20 10 0

dysfunkční katétry

funkční katétry

Graf 6.4 Úspěšnost katetrizace 48

Při hodnocení úspěšnosti katetrizace podle K/DOQI, ve kterých se jako dysfunkční katétr označuje katétr, který není schopen dosáhnout a udrţet krevní průtok alespoň 300 ml/min při arteriálním tlaku do -250 mm Hg, bylo zjištěno, ţe při první hemodialýze po zavedení katétru dosahuje vyššího průtoku podle hodnot efektivního průtoku krve mimotělním oběhem indikované hemodialyzačním přístrojem 71 z 92 katétrů, coţ je 77,2 % a podle hodnot průtoku udávaných přístrojem Transonic HD01 Plus 69 z 92 katétrů, coţ je 75 %. Niţší hodnota úspěšnosti katetrizace při pouţití hodnot průtoků naměřených přístrojem Transonic HD01 Plus je pravděpodobně způsobená vyšší přesností měření průtoku tohoto přístroje a nadhodnocováním krevního průtoku hemodialyzačním přístrojem. Jak jiţ výsledky naznačují, při první hemodialýze je cca 25 % primárně zaloţených tunelovaných centrálních ţilních katétrů dysfunkčních, coţ je asi 5 krát více, neţ by podle K/DOQI mělo být.

6.6. HODNOCENÍ ŢIVOTNOSTI TUNELOVANÝCH CENTRÁLNÍCH ŢILNÍCH KATÉTRŮ Ţivotností katétru se myslí časový interval od zavedení aţ po vyjmutí katétru, během kterého byl katétr funkční. Jeho funkčnost můţe být nejčastěji ohroţena nízkým průtokem s následnou trombózou nebo infekcí. Podle K/DOQI z roku 2006 by výskyt infekce, sdruţené s tunelovaným centrálním ţilním katétrem, neměl převyšovat 10 % po 3 měsících a 50 % po roce od data zavedení. Dále podle K/DOQI z roku 2006 i při dobrém katetrizačním programu zůstává funkčních po 12 měsících od data zavedení méně neţ 50 % centrálních ţilních katétrů a přibliţně 1/3 katétrů je vyjmuta, protoţe jiţ nejsou schopny zajistit dostatečný krevní průtok.

6.6.1. CELKOVÉ HODNOCENÍ ŢIVOTNOSTI KATÉTRŮ V této části se hodnotilo zachování funkčnosti v čase u 85 ze 134 sledovaných tunelovaných centrálních ţilních katétrů. Mezi 49 zbylých nevyhodnocovaných katétrů patřily katétry, které se na dialyzačním středisku Strahov pouze zavedly, ale poté pacienti odešli na své domovské středisko a tudíţ o nich nejsou k dispozici ţádné údaje potřebné k vyhodnocení ţivotnosti katétru. Přeţívání katétrů se hodnotilo podle metody Kaplan-Meiera. Ţivotnost katétru se hodnotila vţdy od data zavedení po datum vyjmutí. To znamená, ţe i kdyţ katétr uţ nějaký čas nezajišťoval průtok 49

podle stanovených hodnot K/DOQI, ale pacient ho měl stále zavedený, tudíţ se na něm stále prováděla hemodialýza, tak se katétr hodnotil jako funkční. Pro nedostatek měření v čase nebylo totiţ moţné s přijatelnou přesností určit, kdy katétr přestal splňovat poţadavky K/DOQI, aby se jiţ mohl hodnotit jako nefunkční. Jako důvod zániku se proto bral důvod uvedený v lékařské zprávě. Ze všech 85 vyhodnocovaných katétrů jich 17 během sledování zaniklo a 68 jich bylo cenzurováno. Mezi zaniklé katétry patřily katétry s infekcí, nedostatečným průtokem, trombotizovaný katétr a katétr způsobující otok pravé horní končetiny. Jako cenzurované katétry se hodnotily: exitus s funkčním katétrem, pokračuje s aktuálním funkčním katétrem (stav, kdy pacient k datu ukončení vyhodnocovaného období pokračuje s aktuálním funkčním katétrem), přechod na arteriovenózní fistuli, transplantace ledviny, restituce renálních funkcí a přechod na peritoneální dialýzu (CAPD) s extrakcí funkčního

Cenzurované katétry

Zaniklé katétry

katétru. Četnost zastoupení jmenovaných případů je uvedena v tabulce 6.4. infekce nízký průtok trombóza otok horní končetiny exitus s funkčním katétrem pokračuje s aktuálním katétrem přechod na AVF transplantace ledviny restituce renálních funkcí přechod na CAPD

9 6 1 1 21 11 28 3 1 4

Tab. 6.4 Počet zaniklých a cenzurovaných katétrů V následujícím grafu 6.5 je podle metody Kaplan-Meiera znázorněno procentuální přeţívání katétrů v závislosti na čase.

50

přežitých katétrů [%]

100

90

80

70

60

0

200

400

600

800

čas přežítí katétrů [dny] Graf 6.5 Přežívání katétrů (Kaplan-Meier) Cenzurovaná data značí v grafu svislé přeškrtnutí modré křivky, zatímco úmrtí katétru je v grafu znázorněno jako skok křivky. Čím více bylo zaznamenáno úmrtí katétrů v daném čase, tím větší je skok křivky. Z grafického znázornění pomocí metody Kaplan-Meiera je tedy zřejmé, ţe na dialyzačním středisku Strahov při souhrnném hodnocení přeţívá 64,5 % katétrů více jak 365 dní. To znamená, ţe z tohoto pohledu toto pracoviště splňuje podle K/DOQI z roku 2006 podmínky dobrého katetrizačního programu, dokonce s cca s 15% rezervou.

6.6.2. HODNOCENÍ ŢIVOTNOSTI KATÉTRŮ PODLE PŘÍČINY ÚMRTÍ Pro lepší přehlednost bylo provedeno vyhodnocení přeţívání katétrů i podle jednotlivých příčin úmrtí katétru (Graf 6.6). Na první pohled je v grafu vidět, ţe největším rizikem pro přeţívání katétrů jsou infekce a sníţený průtok nedostačující k provedení hemodialýzy. Při hodnocení přeţívání podle jednotlivých příčin úmrtí katétrů se zjistilo, ţe kvůli infekci zanikne do 3 měsíců 7,9 % katétrů a do jednoho roku 16,7 % katétrů, coţ podle K/DOQI z roku 2006 rovněţ splňuje podmínky dobrého katetrizačního programu. Kvůli nízkému průtoku krve katétrem zanikne do roka 18,9 % katétrů, coţ je opět méně neţ 1/3 podle K/DOQI z roku 2006. Nízký průtok je ovšem komplexní problém, který můţe být následkem mnoha příčin a prevence je v praxi velmi obtíţná. Často téţ končí jako trombóza katétru, to znamená, 51

ţe dojde k vysráţení krve uvnitř katétru a nezbude nic jiného neţ katétr vyjmout. Poslední pozorovaná komplikace (otok končetiny) se objevuje spíše výjimečně.

přežitých katétrů [%]

100

95

90

85

80

0

200

400

600

800

čas přežití katetrů [dny] infekce

trombóza

nízký průtok

otok končetiny

Graf 6.6 Přežívání katétrů podle příčiny úmrtí katétrů (Kaplan-Meier)

6.6.3. HODNOCENÍ ŢIVOTNOSTI KATÉTRŮ PODLE MÍSTA ZAVEDENÍ HROTU KATÉTRU Nakonec bylo provedeno vyhodnocení přeţívání katétrů i podle místa zavedení hrotu katétru. Cílem bylo zjistit, zda nemají katétry zavedené do horní duté ţíly či do pravé srdeční síně rozdílnou ţivotnost. V této části se pracovalo jiţ pouze s 84 ze 134 zavedených katétrů, protoţe u jednoho katétru se nepodařilo zjistit umístění hrotu a zbylých 49 katétrů bylo zavedeno pacientům z jiných hemodialyzačních středisek. Údaje o hloubce zavedení hrotu katétru se získaly na základě rentgenového snímku, který byl vytvořen po zavedení katétru a vyhodnocen specialistou. Lokalizace hrotu katétru byla ovšem v informačním systému nemocnice vyjádřena různými termíny, a proto bylo nezbytné rozdělit katétry do několika skupin, které budou charakterizovat hloubku zavedení hrotu katétru. V našem případě byly katétry rozděleny do tří skupin: vzdálené od pravé síně 52

(0), v těsné blízkosti pravé síně (1) a umístěné v pravé síni (2). Zastoupení umístění hrotů katétrů a jejich zařazení do jednotlivých skupin je uveden v následující tabulce 6.5. umístění hrotu katétru střední úsek VC VC VC 6. ţebro VC 7. ţebro horní polovina VC dolní polovina VC hluboko do VC hluboko do VC 9. ţebro VC 8. ţebro VC 8. ţebro hil VC 9. ţebro VC aţ k A VC hil VC pravý hil A hluboko do A hluboko do A 11. ţebro celkem

skupina 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2

četnost 1 13 0 4 1 8 12 0 5 0 1 8 18 2 9 1 1 84

Tab. 6.5 Zastoupení umístění hrotů katétrů a jejich zařazení do skupin (VC = horní dutá žíla, A = srdeční síň) Po rozdělení do jednotlivých skupin podle lokalizace hrotu katétru se data vyhodnotila a výsledky jsou zobrazeny v následujícím grafu 6.7.

53

přežitých katétrů [%]

100

HDŽ až k PS

90

do PS 80 70 60 50 40

0

200

400

600

800

čas přežítí katétrů [dny] Graf 6.7 Přežívání katétrů podle hloubky zavedení hrotu katétru, HDŽ – horní dutá žíla, PS – pravá síň (Kaplan-Meier) Z grafu je patrné, ţe ve zkoumané skupině přeţívá po roce 71,6 % katétrů zavedených aţ k pravé síni, 59,3 % katétrů zavedených do pravé síně a 46,4 % katétrů zavedených do horní duté ţíly. Tyto hodnoty mohou být ovšem ovlivněny velkým nepoměrem mezi jednotlivými skupinami, kdy do horní duté ţíly bylo zavedeno 18 katétrů, aţ k pravé síni 55 katétrů a do pravé síně 11 katétrů. Z toho vyplývá, ţe největší skupina, v grafu znázorněna červenou barvou, dopadla nejlépe, ale tento výsledek můţe být ovlivněn právě výše uvedenou velikostí skupiny. Pro nedostatečnou velikost skupin nelze tedy deklarovat ţádnou jednoznačnou souvislost mezi ţivotností a umístěním hrotu katétru.

6.7. VLIV

SPECIÁLNÍCH

POMŮCEK

A

POSTUPŮ

NA

ZACHOVÁNÍ

FUNKČNOSTI KATÉTRŮ Snahou kaţdého dialyzačního programu je zajištění dlouhodobého ţilního přístupu, který zajišťuje dostatečný přívod krve do dialyzačního přístroje. Jelikoţ bývá katétr často poslední volbou, je důleţité maximálně prodlouţit jeho ţivotnost. V dnešní době se proto pouţívají různé speciální pomůcky a postupy, které mají předcházet komplikacím a maximálně prodluţovat ţivotnost katétrů. V této části se hodnotila účinnost TEGO konektoru, antimikrobiálního krytí Biopatch a dále heparinové a citralockové antikoagulační zátky. 54

6.7.1. VLIV SPECIÁLNÍCH POMŮCEK NA ZACHOVÁNÍ FUNKČNOSTI KATÉTRŮ Nejprve bylo provedeno vyhodnocení speciálních pomůcek, jako jsou TEGO konektory a Biopatch pouţívaných v rámci prevence vzniku infekce. Na dialyzačním oddělení Strahov se v současnosti ţádná z těchto speciálních pomůcek nepouţívá, ale v době sbírání dat byly vyčleněny dvě skupiny, které pouţívaly buď TEGO Connector nebo Biopatch. K vyhodnocení bylo celkově k dispozici 12 katétrů, u kterých se pouţíval TEGO Connector a 11 katétrů s Biopatch. V následující tabulce 6.6 je uveden přehled o důvodech zániku katétrů, u kterých se pouţíval TEGO Connector a jejich délka ţivota. Důvod zániku katétru nízký průtok, výměna nízký průtok, výměna nízký průtok, výměna exitus s funkčním katétrem exitus s funkčním katétrem exitus s funkčním katétrem exitus s funkčním katétrem přechod na AVF přechod na AVF přechod na AVF přechod na AVF přechod na CAPD

„Ţivot“ katétru [dny] 349 41 62 215 12 47 133 254 152 139 78 132

Tab. 6.6 Katétry s TEGO Connectorem, AVF = arteriovenózní fistule, CAPD = peritoneální dialýza Z tabulky je zřejmé, ţe 3 katétry byly vyjmuty pro nízký průtok, 4 katétry zanikly kvůli úmrtí pacienta, 4 katétry kvůli napojení pacienta na arteriovenózní fistuli a tudíţ jiţ katétr nebyl zapotřebí a nakonec 1 katétr kvůli změně dialyzační metody na peritoneální dialýzu. Důleţité je, ţe ani v jednom případě nebyl vyjmut kvůli infekci, pro jejíţ prevenci se pouţívá. Důvody zániku katétrů spolu s délkou ţivota katétrů, u kterých se pouţívalo krytí Biopatch, jsou uvedeny v tabulce 6.7. 55

Důvod zániku katétru infekce zde pouze zaveden, z jiného HDS exitus s funkčním katétrem exitus s funkčním katétrem pokračuje pokračuje přechod na AVF přechod na AVF přechod na AVF přechod na AVF změna HDS s funkčním katétrem

„Ţivot“ katétru [dny] 32 neznámé 357 77 567 527 119 89 201 158 263

Tab. 6.7 Katétry s Biopatch, AVF = arteriovenózní fistule, HDS = hemodialyzační středisko Z tabulky vyplývá, ţe 1 katétr byl vyjmut kvůli infekci, 1 katétr byl na Strahově pouze zaveden a poté byl pacient převezen na své domovské dialyzační středisko, 2 pacienti zemřeli s funkčním katétrem, 2 pacienti pokračují s funkčním katétrem

(„ţivot“

katétru

je

brán

do

data

vyhodnocení

této

studie),

4 pacienti byli napojeni na arteriovenózní fistuli a 1 pacient byl přeloţen na jiné dialyzační středisko s funkčním katétrem. Vzhledem k tomu, ţe má tato pomůcka bránit vzniku infekce, je tento výskyt komplikace při tak malém počtu sledovaných katétrů s touto pomůckou přinejmenším zajímavý. Pro nízký počet dat z toho ovšem nelze vyvozovat ţádné statisticky podloţené závěry. Vzhledem k nedostatku dat nebylo ovšem moţné provést podrobnější analýzu a dojít k nějakým závěrům ohledně vlivu speciálních pomůcek na zachování funkčnosti katétru. Pokud by bylo dostatek dat, srovnaly by se katétry s jednotlivými speciálními pomůckami s katétry bez speciálních pomůcek a vyhodnotil by se případný vliv kaţdé speciální pomůcky.

56

6.7.2. VLIV ANTIKOAGULAČNÍ ZÁTKY NA ZACHOVÁNÍ FUNKČNOSTI KATÉTRU Vzhledem antikoagulačním

k

velikosti

průsvitu

je

činidlem, aby nedošlo k

nezbytné

kaţdý

vysráţení

katétr

vyplnit

krve uvnitř katétru.

Na dialyzačním oddělení Strahov se téměř vţdy pouţívá heparinová zátka. Pouze

u

několika

pacientů

byla

dočasně,

kvůli

jiné

studii,

nahrazena

antikoagulanciem Citra-LockTM (46,7% roztok citronanu sodného), který by měl být o něco lepší, ale vzhledem k jeho ceně se v praxi běţně nepouţívá. V této části byl vyhodnocován vliv dvou zmíněných antikoagulačních zátek na zachování funkčnosti katétru. Pro vyhodnocení bylo celkově k dispozici 10 katétrů s citralockovou antikoagulační zátkou a 75 katétrů a heparinovou zátkou. V následující tabulce 6.8 jsou uvedeny důvody zániku katétrů spolu s délkou ţivota katétrů s antikoagulační zátkou Citra-LockTM (46,7% roztok citronanu sodného). Důvod zániku katétru nízký průtok, výměna otok PHK exitus s funkčním katétrem exitus s funkčním katétrem exitus s funkčním katétrem pokračuje přechod na AVF přechod na AVF přechod na AVF přechod na AVF

„Ţivot“ katétru [dny] 12 17 433 25 250 534 141 137 120 160

Tab. 6.8 Katétry s antikoagulační zátkou Citra-LockTM (46,7% roztok citronanu sodného), AVF = arteriovenózní fistule, PHK = pravá horní končetina Z tabulky je zřejmé, ţe 1 katétr byl vyjmut kvůli nízkému průtoku, 1 katétr kvůli otoku pravé horní končetiny, 3 katétry zanikly kvůli úmrtí pacienta, 1 katétr stále pokračuje („ţivot“ katétru je brán do data vyhodnocení této studie) a 4 katétry zanikly kvůli napojení pacienta na arteriovenózní fistuli a tudíţ jiţ nebyly zapotřebí. Katétrů s heparinovou zátkou bylo pro vyhodnocení dostatek, ale vzhledem k nedostatku katétrů s citralockovou zátkou by je nebylo s čím porovnat a tudíţ 57

nebylo moţné provést další vyhodnocení a závěry. Pouze pro informaci: průměrná ţivotnost katétru byla 169 dní a medián byl 133 dní.

6.8. DOBA

FUNKČNOSTI

KATÉTRU

A

BIOCHEMICKÉ,

RESPEKTIVE

HEMATOLOGICKÉ PARAMETRY Pro maximální prodlouţení ţivotnosti katétru se dodrţuje celá řada opatření. Mezi opatření mající vliv na dobrou funkci katétru patří i sledování biochemických, respektive hematologických parametrů, které by mohly případně predikovat některé komplikace. V této části je věnována pozornost prediktivní hodnotě hematokritu a plasmatické hladině D-dimerů.

6.8.1. VLIV HEMATOKRITU NA DOBU FUNKČNOSTI KATÉTRU Jako první byla zjišťována závislost průtoku krve katétrem na hematokritu. Hematokrit vyjadřuje procentuální zastoupení erytrocytů v celkovém objemu krve. Dalo by se tedy čekat, ţe se zvyšující se hodnotou hematokritu bude stoupat viskozita krve, coţ by se následně mohlo promítnout do sníţeného průtoku katétrem, vyšších tlaků a také vyššího rizika sráţení krve uvnitř katétru a mimotělního oběhu. Celkově se vyhodnocovalo 18 měření. Pro sledování této závislosti se vybrala pouze ta měření, u kterých se zaznamenaly hodnoty arteriálního a venózního tlaku pro všechny průtoky (100, 200, 300 a 400 ml/min ± 20 ml/min), aby byla případná souvislost lépe viditelná. Arteriálním tlakem se myslí tlak v části mimotělního oběhu před krevní pumpou a venózní tlak na návratu (ve venózním váčku). Kvůli přesnosti se hodnoty průtoků měřily pomocí přístroje Transonic HD01 Plus. Všechna vybraná měření byla získaná od katétrů se stejným tvarem průřezu (D-shaped), průměrem 14,5 Fr a délkou katétru 24 cm. Hematokrit se stanovoval vţdy z krve odebrané před zahájením dialýzy, a tudíţ se dá očekávat, ţe se v průběhu hemodialýzy jeho hodnota ještě zvyšovala. Hledá se tedy závislost mezi výší tlaku a průtoku krve katétrem na hematokritu. Přehled o četnosti hodnot hematokritu analyzovaných měření je uveden v následující tabulce 6.9.

58

hematokrit [%] 20 - 25 25 - 30 30 - 35 35 - 40 40 - 45

četnost 1 6 5 5 1

Tab. 6.9 Zastoupení hodnot hematokritu Z tabulky je patrné, ţe zastoupení hodnot hematokritu pokrývá poměrně široký rozsah hodnot. Na základě této skutečnosti se dá říci, ţe toto rozpětí hematokritu by jiţ mohlo ukázat případnou závislost mezi výší tlaku a průtoku krve katétrem na hematokritu. V následujícím Grafu 6.8 je zobrazen arteriální tlak potřebný k zajištění jednotlivých průtoků katétrem v závislosti na hematokritu. Při případné závislosti by se dalo čekat, ţe tlak při nejniţším hematokritu bude k dosaţení jednotlivých průtoků niţší, neţ tlak potřebný pro dosaţení jednotlivých průtoků u hematokritu vyššího.

arteriální tlak [torr]

24,7 25,7 26,4 26,4 27,0 27,8 28,7 30,4 31,2 31,9 31,9 32,0 38,3 38,6 39,2 39,2 40,0 41,0

hematokrit [%]

0 -20 -40 -60 -80 -100 -120 -140 -160 -180 -200

QB 100 ml/min QB 200 ml/min QB 300 ml/min QB 400 ml/min

Graf 6.8 Závislost arteriálního tlaku na hematokritu pro jednotlivé průtoky, katétry s průřezem ve tvaru D, průměr katétrů 14,5 Fr, délka katétrů 24 cm I kdyţ pokrývají hodnoty hematokritu poměrně širokou škálu hodnot hematokritu, není v grafu vidět ţádná výrazná závislost mezi arteriálním tlakem při nejniţších a nejvyšších hodnotách hematokritu. Přesněji řečeno arteriální tlak potřebný k zajištění jednotlivých průtoků při nízkém hematokritu je téměř srovnatelný 59

s arteriálním tlakem potřebným k zajištění jednotlivých průtoků u vyššího hematokritu. Stejně jako u arteriálního tlaku byl vynesen do grafu i venózní tlak v závislosti na hematokritu. Pokud by hematokrit v rozmezí 20 – 40 % znatelně ovlivňoval viskozitu krve, promítlo by se to i do venózního tlaku, který by musel téţ zákonitě růst s hodnotou hematokritu.

160

venózní tlak [torr]

140 120 100 QB 100 ml/min

80

QB 200 ml/min

60

QB 300 ml/min

40

QB 400 ml/min

20 24,7 25,7 26,4 26,4 27,0 27,8 28,7 30,4 31,2 31,9 31,9 32,0 38,3 38,6 39,2 39,2 40,0 41,0

0

hematokrit [%]

Graf 6.9 Závislost venózního tlaku na hematokritu pro jednotlivé průtoky, katétry s průřezem ve tvaru D, průměr katétrů 14,5 Fr, délka katétrů 24 cm Opět není viditelná ţádná výrazná závislost mezi venózním tlakem a hematokritem. Pravděpodobně je vliv hematokritu na tlak potřebný k zajištění jednotlivých průtoků krve katétrem menší neţ se předpokládalo. Viskozita se zřejmě v tomto rozmezí hematokritů významně nemění, nebo není při pouţívaných průměrech dialyzačních katétrů vliv její změny znatelný. K podrobnější analýze závislosti průtoku krve katétrem na hematokritu by bylo zapotřebí více měření průtoků a hodnot hematokritu v čase u kaţdého katétru. Nakonec nebyla zjištěna, vzhledem k nedostatku hodnot hematokritu v čase u jednotlivých katétrů, ani ţádná souvislost mezi hodnotou hematokritu a ţivotností katétru.

60

6.8.2. VLIV

PLAZMATICKÉ

HLADINY

D-DIMERŮ

NA

DOBU

FUNKČNOSTI KATÉTRU V rámci této studie se sledovala i plazmatická hladina D-dimerů a její případná prediktivní hodnota na dlouhodobou funkčnost katétrů. D-dimer se uvolňuje při degradaci fibrinu ve fibrinovém koagulu a jeho plazmatická hladina by se tudíţ měla zvýšit, pokud dojde po zavedení centrálního ţilního katétru ke sráţení krve. Vzhledem ke skutečnosti, ţe hladina D-dimerů stoupá i u jiných onemocnění spojených s tvorbou fibrinu, je zapotřebí znát plazmatickou hladinu D-dimerů jiţ před zavedením katétru nebo před sledovanou událostí, aby se mohla případná zvýšená hladina oproti výchozí hladině včas zaznamenat a správně přiřadit spojení mezi zvýšenou hladinou D-dimerů a centrálním ţilním katétrem. K vyhodnocení této části je zapotřebí vybrat katétry s jasným důvodem zániku, aby byla vidět případná souvislost mezi katétry vyjmutými kvůli nízkému průtoku či trombóze a katétry s ostatními příčinami vyjmutí (uzrání AVF, restituce renálních funkcí apod.). Vzhledem ke skutečnosti, ţe se D-dimery vyšetřovaly pouze u několika málo pacientů a pouze po určitou dobu, nebylo moţné pro nedostatečný počet dat provést analýzu a vyvodit případné závěry. V následující tabulce je uvedeno 5 katétrů, ke kterým se podařily zjistit hodnoty D-dimerů v časovém intervalu 4 týdnů před vyjmutím aţ do data vyjmutí katétru. Hodnoty D-dimerů se vyšetřovaly ve 14 denních intervalech.

Důvod zániku katétru Nízký průtok Nízký průtok Restituce RF AVF AVF

Plazmatická hladina D-dimerů [µg/l] 4 týdny před 2 týdny před vyjmutí katétru 2546 2529 3092 793 1022 1365 1496 1415 1762 187 136 136 548 560 327

Tab. 6.10 Plazmatická hladina D-dimerů v závislosti na vyjmutí katétru, Nízký průtok = nedostatečný průtok pro dialýzu, AVF = přechod na arteriovenózní fistuli, Restituce RF = restituce renálních funkcí Z tabulky 6.10 je patrné, ţe u katétrů vyjmutých pro nízký průtok je plazmatická hladina D-dimerů několikanásobně zvýšená a do data vyjmutí neustále 61

stoupala, zatímco u katétrů vyjmutých pro AVF se hladina D-dimerů v čase příliš neměnila a drţela se ve fyziologickém rozmezí. U restituce RF je třeba dodat, ţe katétr byl sice vyjmut pro restituci renálních funkcí, ale jiţ delší dobu nesplňoval podle K/DOQI z roku 2006 podmínky funkčního katétru, coţ znamená, ţe určitou dobu před vyjmutím (nejméně 2 měsíce) nebyl schopen při normálním napojení zajistit krevní průtok alespoň 300 ml/min při arteriálním tlaku do -250 mm Hg (v tomto případě nešel průtok vůbec změřit), coţ by mohlo vysvětlovat zvýšenou hodnotu plazmatické hladiny D-dimerů. Pro názornost jsou hodnoty D-dimerů

Plazmatická hladina D-dimeru [µg/l]

vyneseny do následujícího grafu 6.10.

3500 3000 2500 nízký průtok 2000

nízký průtok

1500

restituce RF AVF

1000

AVF

500 0

4 týdny před

2 týdny před

vyjmutí katétru

Graf 6.10 Plazmatická hladina D-dimerů v závislosti na vyjmutí katétru V grafu je jiţ na první pohled vidět náznak, ţe u katétrů se sníţeným průtokem byla plazmatická hladina D-dimeru zvýšená oproti normálu aţ několikanásobně a ke konci neustále stoupala a naopak u katétrů s dostatečným průtokem byla hladina D-dimeru téměř konstantní a ve fyziologickém rozmezí. Pro nedostatečný počet dat nebylo ovšem ani v tomto případě moţné učinit jednoznačný statisticky podloţený závěr ohledně prognostické hodnoty hladiny D-dimerů.

62

6.9. SROVNÁNÍ RENTGENOVÉ DETEKCE LOKALIZACE HROTU KATÉTRU A VÝSLEDKŮ MĚŘENÍ RECIRKULACE Při kaţdém zavádění tunelovaného centrálního ţilního katétru by se měl pro kontrolu, podle K/DOQI z roku 2006, pouţít ultrazvuk a po zavedení ještě provést kontrolní rentgenový snímek hrudníku pro určení lokalizace hrotu katétru. Hrot katétru by podle K/DOQI z roku 2006 měl být zaveden aţ do pravé srdeční síně, aby byl zajištěn optimální krevní průtok. Není to ovšem kvůli nedostatečnému průtoku horní dutou ţilou, protoţe její průtok zcela jistě převyšuje potřeby průtoku pro provedení hemodialýzy. Uvádí se, ţe v horní duté ţíle hrozí přisávání katétru na stěnu cévy, obzvláště v případě intravasální hypovolémie pacienta (ke konci hemodialyzačního procesu). Zde se ovšem nabízí otázka, jestli při zavedení hrotu katétru do pravé síně nedochází ke zvýšení recirkulace a tím rovněţ ke sníţení účinnosti hemodialyzačního procesu? Hypotéza byla taková, ţe při zavedení hrotu katétru do horní duté ţíly by vzhledem k předpokládanému laminárnímu proudění měla být recirkulace oproti katétru zavedenému aţ do síně nízká nebo nulová. Pokud se ovšem zavede hrot katétru aţ do pravé síně, tak by se mohla recirkulace zvýšit, protoţe se dá v srdeční síni očekávat výskyt turbulentního proudění, které by následně mělo recirkulaci zvyšovat. Vzhledem ke skutečnosti, ţe se dá recirkulace dobře měřit a výrazně ovlivňuje účinnost hemodialýzy, je snaha zjistit, jestli zavedení hrotu katétru do horní duté ţíly nebo do síně není spojeno se zvýšenou recirkulací a tudíţ se sníţenou účinností dialyzačního procesu. Pokud by se tato závislost potvrdila, bylo by také moţné detekovat polohu hrotu katétru na základě měření recirkulace. Vyhodnocení závislosti velikosti recirkulace na umístění hrotu katétru se provádělo celkem z 218 záznamů o průtoku krve katétrem, z celkových 219 záznamů, obsahující hodnoty recirkulace z normálního i invertovaného napojení. To znamená, ţe pro vyhodnocení byly pouţity i hodnoty recirkulace získané od téhoţ katétru měřené s časovým posunem (několik dní aţ několika měsíců), aby bylo zahrnuto co nejvíce hodnot a výsledky byly co nejpřesnější. Jeden záznam o průtoku krve katétrem se vyřadil, jelikoţ se k němu nepodařilo dohledat rentgenový snímek hrudníku identifikující lokalizaci hrotu katétru. Údaje o hloubce zavedení hrotu katétru se získaly na základě rentgenového snímku, který byl vytvořen po zavedení katétru a vyhodnocen specialistou. Vzhledem k různému označení lokalizace hrotu katétru v informačním systému nemocnice bylo nezbytné rozdělit katétry do několika skupin, které budou 63

charakterizovat hloubku zavedení hrotu katétru. V našem případě byly katétry rozděleny, jak jiţ bylo řečeno výše, do tří skupin: vzdálené od pravé síně (0), v těsné blízkosti pravé síně (1) a umístěné v pravé síni (2). Přehled o zastoupení lokalizací hrotů katétrů je znázorněn v následující tabulce 6.11. umístění hrotu katétru skupina četnost střední úsek VC 0 6 VC 0 27 VC 6. ţebro 0 1 VC 7. ţebro 0 11 horní polovina VC 0 4 dolní polovina VC 1 25 hluboko do VC 1 35 hluboko do VC 9. ţebro 1 1 VC 8. ţebro 1 10 VC 8. ţebro hil 1 2 VC 9. ţebro 1 4 VC aţ k A 1 24 VC hil 1 38 VC pravý hil 1 6 A 2 22 hluboko do A 2 1 hluboko do A 11. ţebro 2 1 celkem 218 Tab. 6.11 Zastoupení umístění hrotů katétrů (VC = horní dutá žíla, A = srdeční síň) V některých případech nebyla ovšem změřena hodnota recirkulace pro všechny průtoky (100, 200, 300, 400 ml/min) katétrem. Automaticky se předpokládalo, ţe kdyţ je recirkulace při vyšším průtoku rovna nule, je i při všech niţších průtocích rovna nule. Všechny hodnoty byly po rozdělení do výše uvedených třech skupin vyhodnoceny. Normální napojení na mimotělní oběh V následující tabulce 6.12 je uveden přehled četností měřených recirkulací pro jednotlivé průtoky katétrem při normálním napojení podle umístění hrotu katétru, kvůli představě, z kolika hodnot se vypočítala průměrná hodnota recirkulace.

64

skupina 0 – horní dutá ţíla 1 – aţ k pravé síni 2 – do pravé síně

100 ml/min 200 ml/min 300 ml/min 400 ml/min 32 32 27 11 128 127 118 57 16 16 15 9

Tab. 6.12 Přehled četností naměřených recirkulací v jednotlivých průtocích podle umístění hrotu katétru měřených při normálním napojení Z tabulky je patrné, ţe se zvyšujícím se průtokem uvnitř katétru klesá četnost měřené recirkulace pro danou skupinu. Před samotným měřením se totiţ stanovila podmínka, ţe se při měření průtoků katétrem nepřesáhne podtlak v mimotělním oběhu před pumpou -250 mm Hg. Z toho vyplývá, ţe ve zbylých případech by se jiţ přesáhl tento tlak, a proto se jiţ v měření při vyšších průtocích nepokračovalo. V následující tabulce 6.13 je uveden přehled průměrných recirkulací σ

spolu se směrodatnou odchylkou

v jednotlivých průtocích podle umístění hrotu katétru.

skupina 0 – horní dutá ţíla 1 – aţ k pravé síni 2 – do pravé síně

100 ml/min

200 ml/min

300 ml/min

400 ml/min

σ

σ

σ

σ

0 0,18 0,69

0 1,09 1,96

0 0,16 1,44

0 0,92 3,20

0 0,36 2,47

0 1,46 3,85

0 0,67 3,32

0 1,98 6,96

Tab. 6.13 Průměrná recirkulace [%] v jednotlivých průtocích podle umístění hrotu katétru měřená při normálním napojení,

= aritmetický průměr, σ = směrodatná

odchylka Jiţ z této tabulky je vidět náznak, ţe čím blíţe se nachází hrot katétru pravé síni, tím je průměrná recirkulace vyšší, i kdyţ se samotná hodnota průměrné recirkulace mění pouze v rozsahu jednotek procent. Rovněţ stoupá recirkulace i s rostoucím průtokem uvnitř katétru, obzvláště u katétrů zavedených do pravé síně. Pro přehlednost jsou průměrné recirkulace vyneseny do grafu 6.11.

65

průměrná recirkulace [%]

3,5 3 2,5 2 HDŽ

1,5

až k PS 1

do PS

0,5 0 0

100

200

300

400

500

průtok katétrem [ml/min]

Graf 6.11 Průměrná hodnota recirkulace v jednotlivých průtocích podle umístění hrotu katétru při normálním napojení, HDŽ – horní dutá žíla, PS – pravá síň Z grafu je jiţ na první pohled vidět, ţe nejvyšší hodnota průměrné recirkulace se vyskytuje u katétrů, jejichţ hrot je zaveden do pravé síně, menší před pravou síní a nulová v horní duté ţíle, přesněji v oblastech horního a středního úseku horní duté ţíly. U katétrů zavedených aţ do pravé síně je pozorován i rychlý růst průměrné recirkulace s rostoucím průtokem uvnitř katétru. To potvrzuje teorii, ţe v horní duté ţíle můţeme pozorovat laminární proudění spojené s velmi nízkou nebo nulovou recirkulací a v pravé síni naopak turbulentní proudění spolu se zvýšenou recirkulací. Ovšem vzhledem k tomu, ţe se u katétrů zavedených aţ do pravé síně při normálním napojení pohybuje průměrná recirkulace okolo 3,5 % při průtoku okolo 400 ml/min, nedochází k významnému sníţení účinnosti hemodialyzačního procesu a tento poznatek není tudíţ z klinického hlediska významný (pokles účinnosti dialýzy v odstraňování malomolekulárních látek je číselně roven procentuálnímu vyjádření recirkulace). Je dobré si ovšem uvědomit, ţe v síni můţe být recirkulace oproti horní duté ţíle zvýšená. Ještě nutno poznamenat, ţe zvýšená recirkulace u katétrů zavedených do síně se nevyskytovala při všech měřeních, ale pouze ojediněle, zato však v hodnotách 5 – 9 %. Přehled o výskytu nenulové recirkulace oproti nulové recirkulaci u katétrů zavedených do pravé síně je pro doplnění uveden v následující tabulce 6.14.

66

recirkulace nulová nenulová celkem měřena

100 ml/min 14 2 16x

200 ml/min 13 3 16x

300 ml/min 10 5 15x

400 ml/min 5 4 9x

Tab. 6.14 Recirkulace v pravé síni v závislosti na průtoku katétrem Kdyţ se to shrne, tak přestoţe je v pravé srdeční síni v mnoha případech měřena také nulová recirkulace, je zde ovšem vyšší riziko výskytu zvýšené recirkulace oproti horní polovině duté ţíly, kde byla recirkulace ve všech případech nulová. Případný výskyt recirkulací v pravé síni se pak pohyboval okolo 5 – 9 %. Invertované napojení na mimotělní oběh Stejně jako v předchozím případě bylo provedeno vyhodnocení závislosti velikosti recirkulace na umístění hrotu katétru i pro invertované napojení. Cílem tohoto vyhodnocení bylo posoudit, jak moc se sniţuje účinnost dialýzy při záměně napojení ramének katétru na mimotělní krevní oběh. K tomuto řešení se sestra často uchyluje při zhoršené průchodnosti arteriálního raménka. V následující tabulce 6.15 je uveden přehled četností měřených recirkulací pro jednotlivé průtoky katétrem při invertovaném napojení podle umístění hrotu katétru. Hodnoty jsou zde uvedeny pro představu, z kolika hodnot se vypočítala průměrná recirkulace pro jednotlivé průtoky krve katétrem. skupina 0 – horní dutá ţíla 1 – aţ k pravé síni 2 – do pravé síně

100 ml/min 200 ml/min 300 ml/min 400 ml/min 36 41 39 19 132 141 141 89 21 24 23 12

Tab. 6.15 Přehled četností naměřených recirkulací v jednotlivých průtocích podle umístění hrotu katétru měřených při invertovaném napojení Z tabulky je patrné, ţe se zvyšujícím se průtokem uvnitř katétru klesá četnost měřené recirkulace pro danou skupinu. Je to ovlivněno pravidlem stanoveným před samotným měřením, které říká, ţe se při měření průtoku krve katétrem nepřesáhne podtlak v mimotělním oběhu před pumpou -250 mm Hg. Do následující tabulky 6.16 se vynesly hodnoty průměrných recirkulací

spolu se směrodatnou odchylkou σ v jednotlivých

průtocích podle umístění hrotu katétru.

67

skupina 0 – horní dutá ţíla 1 – aţ k pravé síni 2 – do pravé síně

100 ml/min

200 ml/min

300 ml/min

400 ml/min

σ

σ

σ

σ

22,97 17,34 14

5,68 13,89 9,75

20,99 19,33 12,58

7,10 10,80 11,74

23,79 22,74 16,13

7,62 9,90 9,14

24,42 25,42 18,5

6,93 8,70 2,97

Tab. 6.16 Průměrná recirkulace [%] v jednotlivých průtocích podle umístění hrotu katétru měřená při invertovaném napojení,

= aritmetický průměr, σ = směrodatná

odchylka Pro větší přehlednost je předchozí tabulka vynesena do následujícího grafu 6.12, ve kterém lépe vyniknou případné závislosti mezi hodnotou recirkulace a lokalizací hrotu katétru.

průměrná recirkulace [%]

30 25 20 15

HDŽ

10

až k PS do PS

5 0 0

100

200

300

400

500

průtok katétrem [ml/min]

Graf 6.12 Průměrná hodnota recirkulace v jednotlivých průtocích podle umístění hrotu katétru při invertovaném napojení, HDŽ – horní dutá žíla, PS – pravá síň Vzhledem ke konstrukci katétru je recirkulace při invertovaném napojení oproti normálnímu napojení výrazně vyšší. Z grafu je jiţ patrné, ţe při invertovaném napojení na mimotělní oběh jsou průměrné hodnoty recirkulace nejvyšší v horní duté ţíle a směrem k pravé srdeční síni dochází k jejímu poklesu. To opět potvrzuje teorii, ţe se v horní duté ţíle vyskytuje především laminární proudění, kdy při invertovaném napojení dochází k významné recirkulaci vzhledem ke směru unášení navrácené krve. Naopak v srdeční síni, kde se vyskytuje turbulentní proudění, je hodnota průměrné recirkulace o 5 – 10 % niţší, protoţe pravděpodobně dochází vlivem tohoto proudění k promíchání navrácené 68

krve a jejímu menšímu zpětnému návratu do mimotělního oběhu. Opět je zde vidět závislost rostoucí hodnoty průměrné recirkulace se zvyšujícím se průtokem. Záměna ramének katétru má tedy menší dopad na účinnost dialýzy u katétrů zavedených až do síně. Nakonec se ověřovala pouţitelnost měření recirkulace při invertovaném napojení dvoucestného katétru k odhadu lokalizace hrotu katétru. Tato metoda je zaloţena na teoretickém výpočtu průtoku krve cévou na základě změřené recirkulace při invertovaném napojení katétru na mimotělní oběh. Teoretický průtok krve cévou QVC v ml/min se vypočítá podle následujícího vztahu.

Kde Rx vyjadřuje recirkulaci měřenou při konkrétním průtoku krve katétrem QBx [ml/min] v invertovaném napojení na mimotělní oběh. Předpokládá se, ţe při zavedeném hrotu katétru do horní duté ţíly je QVC nezávislé na QBx. Z toho vyplývá, ţe pokud bude hrot katétru zaveden do pravé síně, budou teoretické hodnoty průtoku krve QVC vypočítané pro jednotlivé průtoky krve katétrem velmi rozdílné (v řádu několika desítek aţ stovek %). Naopak v případě zavedení hrotu katétru do horní duté ţíly by se teoretické hodnoty průtoku krve cévou při jednotlivých měřených průtocích neměly aţ tolik lišit (maximálně o 20 – 30 %). V následující tabulce 6.17 jsou uvedeny příklady vypočítaných hodnot QVC pro jednotlivé průtoky.

69

S 100 ml/min 200 ml/min

0

1

2

606 602 371 351 293 231 167 85 233 587 1052 2242 858 776 522 584 129 272 81 47 1254 285 441 265 120 231

609 870 755 986 1150 541 633 255 820 1820 1094 1818 1352 1446 348 967 521 1719 242 183 1190 768 2152 633 458 695

300 ml/min

400 ml/min

763 1211 857 984 1184 797 814 392 1300 2403 1215 1672 1292 888 501 1672 356 1206 432 374 1638 1021 1723 499 855 3893

837 1229 889 1216 1265 990 896 536 1658 4037 1118 1488 1441 1206 733 1322 572 1083 516 473 2623 896 1586 1038 1142 1576

704 978 718 884 973 640 627 317 1003 2212 1120 1805 1236 1079 526 1136 395 1070 318 269 1676 743 1476 609 644 1599

σ

σ [%]

115 300 238 372 456 328 326 192 617 1433 69 321 259 305 158 467 200 599 195 191 662 322 731 324 448 1628

16 31 33 42 47 51 52 61 62 65 6 18 21 28 30 41 51 56 61 71 39 43 50 53 70 102

Tab. 6.17 Teoretický průtok krve cévou QVC [ml/min]při jednotlivých průtocích krve katétrem (100, 200, 300, 400 ml/min) v invertovaném napojení na mimotělní oběh, S = skupina, 0 – horní dutá žíla, 1 – až k pravé síni, 2 – do pravé síně, = aritmetický průměr, σ = směrodatná odchylka V tabulce jsou zobrazeny příklady vypočtených hodnot teoretických průtoků krve QVC cévou při jednotlivých průtocích krve katétrem spolu s aritmetickým průměrem a směrodatnou odchylkou v absolutních hodnotách i v procentech. Jsou rozděleny do tří skupin, které charakterizují lokalizaci hrotu katétru. Očekávalo se, ţe u katétrů zavedených do horní duté ţíly bude hodnota QVC při jednotlivých průtocích krve katétrem přibliţně stejná, max. ± 30 %, a naopak u katétrů s hrotem v pravé síni budou hodnoty QVC u jednotlivých průtoků krve katétrem velmi rozdílné, tzn. >> 30 %. Na první pohled je z tabulky patrné, ţe se tato hypotéza nepotvrdila, jelikoţ se hodnoty QVC u katétrů s hrotem v horní duté ţíle příliš neliší od hodnot QVC u katétrů s hrotem 70

v srdeční síni. Jinými slovy u skupiny s hrotem v horní duté ţíle dosahuje směrodatná odchylka hodnot QVC 16 – 65 %, u katétrů u srdeční síně 6 – 71 % a u katétrů v srdeční síni 39 – 102 %. Je zde sice náznak vyššího rozdílu QVC mezi jednotlivými průtoky u katétrů v srdeční síni oproti katétrům v horní duté ţíle, ale rozhodně zde není vidět jednoznačná závislost, podle níţ by se dalo na základě měřené recirkulace při invertovaném napojení s dostatečnou jistotou tvrdit, kde se zhruba nachází hrot katétru. Výčet všech vypočítaných hodnot QVC je uveden v příloze č. 3. Na základě těchto skutečností je nutno konstatovat, ţe nebyla nalezena ţádná jednoznačná závislost mezi recirkulací a polohou hrotu katétru a tudíţ není možné s dostatečnou přesností detekovat polohu hrotu katétru na základě měřené recirkulace (při normálním či invertovaném napojení na mimotělní oběh).

6.10. VÝZNAM TLAKŮ V MIMOTĚLNÍM OBĚHU JAKO MOŢNÝ UKAZATEL FUNKČNOSTI KATÉTRŮ Dostatečný průtok katétrem je velmi důleţitý pro účinnou dialýzu, a proto je vhodné včas detekovat případné komplikace, jako je například sniţující se průtok katétrem, aby se mohla učinit případná opatření a tím předejít situaci, kdy pacient bude potřebovat dialýzu a katétr nebude schopen zajistit dostatečný přívod krve. Tato část je proto zaměřena na moţnost detekce sniţující se funkčnosti katétru pomocí tlaků v mimotělním oběhu při normálním a invertovaném napojení. Při sbírání dat se do protokolu zapisovaly vţdy hodnoty tlaků a průtoků krve katétrem pro normální i invertované napojení. Z těchto dat je patrné, ţe mezi arteriálním a venózním tlakem při normálním a invertovaném napojení je jistá souvislost. V následující tabulce 6.18 jsou uvedeny příklady hodnot arteriálních (PA) a venózních (PV) tlaků při normálním a invertovaném napojení katétru. Průměrná hodnota arteriálního tlaku je -150 torr a venózního tlaku 120 torr při průtoku 300 ml/min. Absolutní hodnota arteriálního tlaku bývá při tomto průtoku přibliţně o 20 – 40 torr vyšší neţ venózní tlak. Tyto hodnoty jsou zde uvedeny pro představu běţně měřitelných hodnot tlaků v mimotělním oběhu napojeného na funkční katétr.

71

normální napojení invertované napojení PA [torr] PV [torr] PA [torr] PV [torr] -135 104 -129 95 -164 101 -145 106 -127 73 -121 70 -276 75 -100 98 nelze měřit -160 130 nelze měřit -145 103 -212 116 -145 182 -200 132 -151 177 nelze měřit -168 241 nelze měřit

-200

280

Význam tlaků dobrý stav dobrý stav dobrý stav přisává se přisává se přisává se částečná neprůchodnost AČ částečná neprůchodnost AČ částečná neprůchodnost AČ částečná neprůchodnost AČ + počínající neprůchodnost VČ

Tab. 6.18 Přehled hodnot arteriálních (PA) a venózních (PV) tlaků při normálním a invertovaném napojení katétru, nelze měřit = porušilo by se pravidlo nepřekračovat -250 mm Hg arteriálního tlaku (PA) při měření průtoku krve katétrem, všechna data tlaků jsou měřena při průtoku 300 ml/min, AČ = arteriální část katétru, VČ = venózní část katétru V případě, ţe jsou obě raménka katétru dobře průchozí, se dá říci, ţe arteriální (PA) i venózní (PV) tlak při normálním a invertovaném napojení je téměř stejný (± 15 %). Myslí se tím PA při normálním napojení s PA při invertovaném napojení a rovněţ tak PV při normálním napojení s PV při invertovaném napojení. Příklady takovýchto hodnot jsou ve výše uvedené tabulce ohodnoceny jako „dobrý stav“. Pokud je rozdíl mezi PA při normálním a invertovaném napojení větší, je nejspíše jedno raménko částečně neprůchodné nebo se přisává na stěnu cévy. Pokud je vstupní raménko částečně neprůchodné, nejspíše při vznikajícím trombu, je PA při normálním napojení oproti invertovanému napojení zvýšené a PV naopak sníţené. Je to dáno tím, ţe se při normálním napojení musí vytvořit větší podtlak (PA), aby se udrţel dostatečný průtok katétrem, a při invertovaném napojení naopak stačí vytvořit běţný podtlak (PA) k udrţení dostatečného průtoku, ale musí se zvýšit tlak ve výstupním raménku (PV) pro překonání částečné neprůchodnosti. Ten je pak samozřejmě vyšší, neţ byl při normálním napojení, přibliţně o něco málo niţší neţ byl PA při normálním napojení. Pokud se katétr přisává na stěnu cévy, je PA při normálním napojení oproti invertovanému napojení zvýšený a PV je jiţ srovnatelný. To znamená, ţe se při normálním napojení musí vytvořit velký podtlak pro zajištění dostatečného průtoku krve katétrem, ale při invertovaném napojení se jiţ 72

pohybují PA i PV okolo normálních hodnot. V posledním řádku tabulky 6.18 je uveden příklad, kdy je pravděpodobně omezena průchodnost vstupního raménka a navíc se zde začíná objevovat náznak neprůchodnosti i u výstupního raménka. Při normálním napojení je zde oproti invertovanému napojení velmi zvýšený PA a při invertovaném napojení je jednak mírně zvýšený PA oproti normálním hodnotám a velmi zvýšený PV. To můţe být způsobeno právě sníţenou průchodností vstupního raménka, kdy je potřeba pro zajištění dostatečného průtoku krve katétrem při normálním napojení vytvořit velký podtlak PA a zároveň při invertovaném napojení velký tlak PV, který překoná omezený průsvit tohoto raménka. Zvýšený PA při invertovaném napojení můţe naznačovat, ţe dochází i k postupnému sniţování průsvitu druhého raménka, kdy je zapotřebí vytvořit vyšší podtlak pro zajištění dostatečného průtoku krve katétrem při invertovaném napojení. Pokud by byly v tomto případě k dispozici hodnoty tlaků měřené při normálním i invertovaném napojení, byly by nejspíše hodnoty tlaků PA i PV při normálním i invertovaném napojení zvýšené, coţ by charakterizovalo právě zmiňovanou omezenou průchodnost obou ramének. Velikost tlaku se samozřejmě odvíjí od stupně omezení průchodnosti daného raménka. Při analýze tlaků se dále zjistilo, ţe v některých případech dochází po zavedení katétru s jistým časovým odstupem ke „zlepšení průtoku krve katétrem“. Teoreticky vzato se dá očekávat, ţe po zavedení nového centrálního ţilního katétru se bude jeho průtok s časem uţ jen zhoršovat. To znamená, ţe pokud se zavede nový katétr, který při určitém tlaku dokáţe zajistit konkrétní průtok krve, dá se očekávat, ţe se jiţ bude od tohoto dne tento průtok pouze zhoršovat. Vybraly se proto katétry, které mají během svého ţivota jiţ více měření (4 a více) a vynesly do následujícího grafu 6.13.

73

doba zavedení katétru [dny] 0

50

100

150

200

250

300

350

arteriální tlak [torr]

-100 -150 -200 -250 -300 -350 -400

Graf 6.13 Závislost tlaku potřebného k zajištění průtoku 300 ml/min na čase I kdyţ bylo k dispozici málo dat, kvůli nízké frekvenci měření průtoku krve katétrem u jednotlivých katétrů, je z grafu na první pohled patrné, ţe se v průběhu ţivota katétru mění výše tlaku potřebného k zajištění dostatečného průtoku pro dialýzu. U některých katétrů byl dokonce po zavedení potřeba velmi vysoký tlak pro zajištění dostatečného průtoku a postupem času se tento tlak sniţoval. Bylo to nejspíše způsobeno zaujmutím lepší pozice katétru, coţ mohlo být ovlivněno například pohybem pacienta. Na základě tohoto zjištění by bylo vhodné zkusit u nově zavedených katétrů s vysokým tlakem pro zajištění dostatečného průtoku pohybovou terapii pacientů se zaměřením na horní polovinu těla a sledovat v časových intervalech případné změny.

74

7. DISKUSE V posledních letech se klade čím dál větší důraz, aby poskytovaná péče dialyzovaným pacientům dosahovala co nejvyšší úrovně, coţ dokazuje i existence několika lékařských doporučení (např. K/DOQI, EBPG) zaměřených na tuto oblast. Tato doporučení obsahují nejrůznější informace o problematice dialyzovaných pacientů zaloţené na dlouholetých zkušenostech lékařů a kaţdé dialyzační středisko se podle těchto doporučení snaţí řídit. Jsou v nich rovněţ uvedeny parametry, které by mělo dobré dialyzační středisko splňovat. V hemodialyzačním centru Interního oddělení Strahov, Všeobecné fakultní nemocnice v Praze se proto jiţ od března roku 2006 sbírají data o tunelovaných centrálních ţilních katétrech, která se nyní vyhodnotila, aby se případně odhalily slabé stránky střediska a mohlo se jim v budoucnu předejít. Pro sběr dat byl navrhnut prvotní formulář, který je přiloţen jako příloha 1. Obsahuje základní informace potřebné pro vyhodnocení katetrizačního programu. Dotazník je sám o sobě dostačující, ale největším problémem bylo neúplné vyplnění dotazníku či nedostatečná frekvence měření průtoku krve katétrem. Chybějící data se s časovým odstupem jiţ nedají dohledat, a proto se v některých bodech tohoto hodnocení katetrizačního programu nedošlo k jasnému závěru. Na základě těchto skutečností byl prvotní formulář mírně upraven (viz příloha 2) a dále bylo stanoveno několik zásad, které bude v budoucnu nezbytné dodrţovat. Tyto zásady by měly zajistit, ţe nebude při vyplňování uvedeného formuláře docházet ke ztrátě důleţitých dat a při dalším vyhodnocování bude jiţ k dispozici dostatek dat pro vyhodnocení. Tyto zásady jsou shrnuty v několika následujících bodech. 1) Po zavedení centrálního ţilního katétru se provede záznam o průtoku krve katétrem nejpozději do 3. dne od data zavedení. 2) Měření o průtoku krve katétrem se bude opakovat u kaţdého katétru v cca měsíčních intervalech. 3) Pokud to bude moţné, provede se měření průtoku krve katétrem před plánovaným vyjmutím katétru a do protokolu se uvede důvod vyjmutí katétru. 4) Je nutné změřit centrální ţilní tlak (CŢT) před začátkem dialýzy. 5) Samotné měření průtoku krve katétrem provést během 1. hodiny od začátku dialýzy.

75

6) Je nezbytné vyplnit všechny poţadované údaje aţ na výjimky uvedené v bodech 7, 9 a 11. 7) Poloţku „datum zavedení katétru“, „místo zavedení“ a „lokalizace hrotu katétru“ stačí vyplnit pouze při prvním měření průtoku krve katétrem u nově zavedených katétrů. Místem zavedení je myšlena céva, do níţ je katétr zaveden, např. véna jugularis interna dextra. Lokalizaci hrotu katétru lze získat z popisu RTG snímku získaného po zavedení nového katétru (horní, střední, dolní úsek HDŢ, pravá síň). 8) V kolonce „Katétr“ je nezbytné doplnit průměr a délku katétru (např. Kimal 14,5 Fr x 28 cm). 9) Při normálním napojení se standardně provede měření podle protokolu u všech katétrů od průtoku 300 ml/min výše. V případě, ţe je recirkulace nenulová pro průtok 300 ml/min, změří se průtok krve katétrem při normálním napojení i pro všechny niţší průtoky. Tento bod se nevztahuje na první měření průtoku krve katétrem po zavedení katétru. U nově zavedených katétrů se provede měření při všech průtocích při normálním napojení. 10) Při invertovaném napojení se měří vţdy při všech průtocích. 11) Při měření by nemělo dojít k přesáhnutí arteriálního tlaku (PA) -250 mm Hg = -250 torr. Pokud se přesáhne při měření tento tlak, v měření při vyšších průtocích se jiţ nepokračuje. (tento bod se nemusí dodrţovat striktně) Při dodrţení všech výše uvedených zásad by se mohlo při příštím vyhodnocení dat dojít k závěrům, ke kterým se v tomto vyhodnocení nedošlo kvůli nedostatku dat, nebo u kterých nebyly závěry statisticky řádně doloţitelné. Při shromáţdění dostatečného mnoţství dat z nových měření by se na základě souhrnu směrnic K/DOQI z roku 2006 (viz příloha č. 4), týkajících se centrálních ţilních katétrů, mělo provést opětovné vyhodnocení katetrizačního programu, aby bylo vidět případné zlepšení nebo zhoršení katetrizačního programu a mohla se učinit případná opatření. Konkrétně by se mělo vyhodnocení zaměřit především na data uvedená v několika následujících bodech: 1) Primární úspěšnost katetrizace. Selhání nově zaloţeného tunelového centrálního ţilního katétru s krevním průtokem niţším neţ 300 ml/min do arteriálního tlaku -250 torr by nemělo přesáhnout 5 % z celkového počtu zavedených katétrů.

76

2) Ţivotnost tunelovaných centrálních ţilních katétrů. Podle K/DOQI z roku 2006 i při dobrém katetrizačním programu zůstává funkčních po 12 měsících od data zavedení

méně

neţ

50

%

centrálních

ţilních

katétrů

a

přibliţně

1/3 katétrů je vyjmuta, protoţe jiţ nejsou schopny zajistit dostatečný krevní průtok. K vyhodnocení se pouţije metoda Kaplan-Meiera. 3) Riziko výskytu infekce. Výskyt infekce, sdruţené s tunelovaným centrálním ţilním katétrem, by neměl přesáhnout 10 % po 3 měsících a 50 % po roce od data zavedení. K vyhodnocení se pouţije metoda Kaplan-Meiera. 4) Místo zavedení permanentního centrálního ţilního katétru s manţetou. Upřednostňovaným místem pro zaloţení dlouhodobého tunelovaného CŢK s manţetou je pravá vnitřní jugulární ţíla. Další moţností je pravá zevní jugulární ţíla, levá vnitřní a zevní jugulární ţíla, podklíčkové ţíly, femorální ţíly, translumbální a transhepatální přístup do dolní duté ţíly. Podklíčkový přístup by měl být pouţit pouze, není-li k dispozici cévní přístup na horních končetinách a na hrudní stěně. Dále by bylo vhodné vyhodnotit: 1) Centrální ţilní katétr jako trvalý cévní přístup pro dialýzu. Pouţití centrálního ţilního katétru s manţetou jako trvalý přístup k dialýze by nemělo přesáhnout 10 % ze všech zavedených přístupů. 2) Komplikace při zavádění centrálních ţilních katétrů. Kumulativní incidence komplikací při zavádění centrálních ţilních katétrů by neměla překročit 1 %. (= pneumothorax vyţadující hrudní drenáţ, symptomatická vzduchová embolie, hemothorax, hemomediastinum nebo hematom vyţadující evakuaci) Pokud jiţ bude k dispozici dostatečné mnoţství dat, bylo by rovněţ vhodné zopakovat vyhodnocení některých bodů této práce, u kterých se nedošlo k jednoznačnému závěru z důvodu nedostatečného mnoţství dat. Pro předchozí body, které by bylo vhodné pravidelně vyhodnocovat pro ověření dobrého katetrizačního programu, byla navrhnuta šablona v aplikaci Microsoft Excel 2007 (hodnoceni_katetrizacniho_programu.xlsm).

77

ZÁVĚR Cílem této práce bylo vypracovat komplexní hodnocení kvality katetrizačního programu na Interním oddělení Strahov, Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Hodnocení se provádělo na základě mezinárodních doporučení K/DOQI z roku 2006, podle kterých splnilo toto dialyzační středisko téměř ve všech bodech podmínky dobrého katetrizačního programu. Centrální ţilní katétr by se měl zavádět pouze v případech, kdy jsou vyčerpány všechny ostatní moţnosti, nebo nebyl dostatek času pro vytvoření jiného cévního přístupu pro dialýzu. Podle K/DOQI z roku 2006 by se mělo upřednostňovat zavedení permanentního centrálního ţilního katétru s manţetou do pravé vnitřní jugulární ţíly. Další moţností je pravá zevní jugulární ţíla, levá vnitřní a zevní jugulární ţíla, podklíčkové ţíly, femorální ţíly atd. Dialyzační středisko Strahov podle výsledků dbá doporučení K/DOQI a upřednostňuje především pravou vnitřní jugulární ţílu, do které bylo zavedeno 83 % katétrů a zbylých 17 % se zavedlo cestou levé vnitřní jugulární ţíly, která téţ patří mezi cévy vhodné pro zavedení permanentního katétru. Při vyhodnocení úspěšnosti katetrizace, kdy by nově zavedené centrální ţilní katétry měly zajišťovat průtok krve alespoň 300 ml/min nebo vyšší do arteriálního tlaku -250 mm Hg, se zjistilo, ţe na Interním oddělení Strahov nesplňuje tuto podmínku 25 % nově zavedených katétrů, coţ je 5 krát více, neţ by podle K/DOQI mělo být. Tato hodnota se vztahuje k přístroji Transonic HD01 Plus, kterým se měřil průtok krve katétrem. Při vyhodnocování ţivotnosti katétru se došlo k závěru, ţe na dialyzačním středisku Strahov při souhrnném hodnocení přeţívá po roce 64,5 % katétrů, coţ je více neţ 50 %, které jsou stanoveny v K/DOQI, a kvůli infekci zanikne po 3 měsících 8,6 % katétrů a po roce 18 % katétrů, coţ je opět lepší, neţ 10 % po 3 měsících a 50 % po roce stanovených v K/DOQI. Kvůli nízkému průtoku krve katétrem zanikne do roka 18,9 % katétrů, coţ je opět méně neţ 1/3 podle K/DOQI z roku 2006. Dále se zjišťoval vliv speciálních pomůcek a postupů na zachování funkčnosti katétrů. Pomůckami a postupy se myslí TEGO Connector a Biopatch a antikoagulační zátky Heparin vs. Citra-LockTM. Vzhledem k nedostatku dat nebylo ovšem moţné dojít k jednoznačným závěrům. Bylo zde ovšem zajímavé, ţe u Biopatch, který se pouţívá výhradně kvůli prevenci vzniku infekce, byl zaznamenán jeden výskyt infekce a to i přes velmi malou skupinu 78

11 katétrů. Naopak u 12 členné skupiny katétrů s TEGO konektorem se nezaznamenal ţádný výskyt infekce. Dále se vyhodnocoval vliv biochemických, respektive hematologických parametrů na dobu funkčnosti katétru. U hematokritu, jakoţto hematologického parametru, se nezjistila ţádná souvislost mezi hodnotou hematokritu a ţivotností katétru. U D-dimeru, jakoţto biochemického parametru, se pro nedostatek dat nedošlo k jednoznačnému závěru. I přesto se však zjistilo, ţe u katétrů vyjmutých pro nízký průtok byla zaznamenána několikanásobně zvýšená plazmatická hladina D-dimerů a do data vyjmutí katétru neustále stoupala, zatímco u katétrů vyjmutých, např. kvůli napojení na arteriovenózní fistuli, se hladina D-dimerů v čase příliš neměnila a drţela se ve fyziologickém rozmezí. Dále se porovnala rentgenová detekce lokalizace hrotu katétru a výsledky měření recirkulace, kdy podle K/DOQI z roku 2006 by měl být hrot katétru zaveden aţ do pravé srdeční síně, aby byl zajištěn optimální krevní průtok. Ukázalo se ovšem, ţe nejvyšší průměrná recirkulace při normálním napojení na mimotělní oběh je zaznamenána právě u katétrů s hrotem zavedeným aţ do pravé síně, menší před pravou síní a nulová v horní duté ţíle. Z toho vyplývá, ţe v síni je největší výskyt turbulentního proudění, který zvyšuje recirkulaci a naopak v horní duté ţíle je laminární proudění a tudíţ je zde i nejmenší riziko výskytu recirkulace. Při invertovaném napojení na mimotělní oběh se naopak ukázalo, ţe průměrná recirkulace je nejvyšší u katétrů s hrotem zavedeným do horní duté ţíly, menší před pravou síní a nejmenší u katétrů s hrotem zavedeným aţ do pravé síně. To opět potvrzuje teorii, ţe se v horní duté ţíle vyskytuje především laminární proudění, kdy při invertovaném napojení dochází k významné recirkulaci vzhledem ke směru unášení navrácené krve z mimotělního oběhu, a v srdeční síni se vyskytuje především turbulentní proudění, kdy pravděpodobně dochází vlivem tohoto proudění k promíchání navrácené krve a jejímu menšímu zpětnému návratu do mimotělního oběhu. Dále se ověřovala pouţitelnost měření recirkulace při invertovaném napojení dvoucestného katétru k odhadu lokalizace hrotu katétru. V tomto bodě ovšem nebyla nalezena ţádná jednoznačná závislost mezi recirkulací a polohou hrotu katétru a tudíţ není moţné s dostatečnou přesností detekovat polohu hrotu katétru na základě měřené recirkulace. Nakonec se vyhodnocoval význam arteriálních a venózních tlaků jako moţný ukazatel funkčnosti katétru. Došlo se k závěru, ţe na základě znalosti arteriálních a venózních tlaků 79

při normálním a invertovaném napojení se dá odhadnout, zda je katétr plně funkční, nebo jestli dochází k postupnému sniţování průchodnosti katétru či pouze k přisávání katétru na stěnu cévy. Dále se zde zjistilo, ţe, i kdyţ lze očekávat, ţe po zavedení nového centrálního ţilního katétru se bude jeho průtok s časem uţ jen zhoršovat, dochází v některých případech po zavedení katétru s jistým časovým odstupem ke „zlepšení průtoku krve katétrem“, to znamená, ţe je s určitým časovým zpoţděním od zavedení katétru zapotřebí menšího podtlaku v arteriální části katétru pro dosaţení poţadovaného průtoku krve. Na základě výsledků provedených analýz byl nakonec navrhnut postup pravidelného rutinního hodnocení stavu zavedených permanentních centrálních ţilních katétrů.

80

LITERATURA [1] RYCHLÍK, I.; LOPOT, F. Statistická ročenka dialyzační léčby v České republice v roce 2008. [online]. Česká nefrologická společnost, 2008 [cit. 2009-07-27]. Dostupný z www: [2] SULKOVÁ, S. a kol. Hemodialýza. Praha: Maxdorf, 2000. 693 s. ISBN 80-8591222-8. [3] DVOŘÁKOVÁ, M. Centrální žilní přístup pro hemodialýzu. Praha, 2009. 28 s. Oborová práce. [4] BARTŮŇKOVÁ, P. Zhodnocení průměrných relativních mezidialyzačních přírůstků na váze u pacientů na hemodialýze v závislosti na reziduální diuréze. Pardubice, 2009. 61 s. Univerzita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií. Vedoucí diplomové práce MUDr. Kamil Dvořák. [5] Hemodialýza [online]. 2009 [cit. 2009-07-29]. Dostupný z www: . [6] KANTOR, R. Recirkulace krve při dialýze AV shuntem, B. Braun Avitum, Dialyzační středisko Třinec Standardní postupy [online]. 9.6.2009 [cit. 2009-07-27]. Dostupný z www: . [7] Transonic®. HD01 Hemodialysis Monitor: Operator’s Manual. Transonic Systems Inc. 1998. 30 s. [8] KANTOR, R. Cévní přístup [online]. 9.6.2009 [cit. 2009-07-29]. Dostupný z www: . [9] BAKRAN, A.; MICKLEY, V.; PASSLICK-DEETJEN, J. Management of the Renal Patient: Clinical Algorithms on Vascular Access for Haemodialysis. Lengerich : Pabst Science Publishers, 2003. ISBN 3-936142-86-6. [10] ZEMAN, M., et al. Speciální chirurgie. 1st ed. Praha: Galén, 2001. ISBN 80-7262093-2. [11] FISCHER, KG. Essentials of anticoagulation in hemodialysis. Hemodialysis International 2007; 11:178–189. [12] LOK, CH.E., et al. Trisodium citrate 4% - an alternative to heparin capping of haemodialysis catheters. Nephrology Dialysis Transplantation, 2007, 22 (2), 477483. ISSN 0931-0509. 81

[13] TEGO® Connector, ICU Medical, Inc. [online]. [cit. 2009-08-01]. Dostupný z www: [14] BIOPATCH® Protective Disc with CHG [online]. [cit. 2009-08-01]. Dostupný z www: [15] RACEK, J., et al. Klinická biochemie. 2nd ed. Praha: Galén, 2006. 329 p. ISBN 807262-324-9. [16] Edutorium - Proudění reálné tekutiny. [online]. [cit. 2009-08-01]. Dostupný z www: [17] KANNO, Y. et al. Elevation of plasma D-dimer is closely associated with venous thrombosis produced by double-lumen catheter in pre-dialysis patients. Oxford (UK): Nephrology Dialysis Transplantation, 2007, 22: 1224-1227. ISSN 0931-0509. [18] K/DOQI Guidelines [online]. [cit. 2009-08-02]. Dostupný z www: . [19] National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. Am J Kidney Dis 48:S1-S322, 2006 (suppl 1). [20] EISELT, J. Péče o cévní přístup pro hemodialýzu. Co přinesly aktualizované směrnice NFK-K/DOQI 2006? [online]. [cit. 2009-08-02]. Aktuality v nefrologii 1/2007. Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Plzni. Dostupný z www: [21] European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association [online]. [cit. 2009-08-02]. Dostupný z www: < http://www.era-edta.org/>. [22] ERA-EDTA GUIDELINES [online]. [cit. 2009-08-02]. Dostupný z www: . [23] TORDOIR, J., et al. EBPG on Vascular Access. Nephrology Dialysis Transplantation, 2007, 22 (2), 88-117.

82

SEZNAM PŘÍLOH 1. Původní protokol 2. Nový protokol 3. Výčet všech vypočítaných teoretických průtoků krve cévou QVC při jednotlivých průtocích krve katétrem v invertovaném napojení na mimotělní oběh 4. Souhrn směrnic K/DOQI z roku 2006 týkající se centrálních ţilních katétrů 5. Šablona pro hodnocení katetrizačního programu (hodnoceni_katetrizacniho_programu.xlsm) - v elektronické podobě 6. Informace k šabloně „Hodnocení katetrizačního programu“

83

Příloha č. 1: Původní protokol

Příloha č. 2: Nový protokol

Záznam o průtoku krve katétrem Jméno:

Datum měření:

Příjmení:

Rodné číslo:

HDS:

CŢT před HD [torr]:

První měření katétru1?

Ano

Ne

Pokud Ano, vyplňte následující rámeček. Místo zavedení2:

Datum zavedení katétru: Lokalizace hrotu katétru3: Typ katétru1:

dočasný

permanentní

Katétr+rozměr1: Kimal________ Medcomp_______ Circle C_________ Jiný: ___________ Antikoagulační zátka1:

Citra-LockTM

1

Speciální pomůcky :

TEGO

heparin Biopatch

Jiná: _____________________ Jiné: _____________________

1

Vyskytuje se nějaká komplikace spojená s katétrem ?

Ano

Ne

Pokud Ano, jaká? ___________________________________________________________ Normální napojení katétru: QB nast. [ml/min] QB efekt. [ml/min] QB trans. [ml/min] Venózní TK [torr] Arteriální TK [torr] Recirkulace [%]

100

200

300

400

200

300

400

Invertované napojení katétru: QB nast. [ml/min] QB efekt. [ml/min] QB trans. [ml/min] Venózní TK [torr] Arteriální TK [torr] Recirkulace [%]

100

Měření provedl/a: 1

označte správnou odpověď; 2 céva, do které je katétr zaveden (v. jug. int. dx.); 3 podle popisu RTG snímku QB efekt. = hodnota průtoku z hemodialyzačního přístroje QB trans. = hodnota průtoku z přístroje Transonic HD01 Plus HDS = hemodialyzační středisko do něhoţ je pacient trvale zařazen CŢT = centrální ţilní tlak [mm Hg = torr] měřený před dialýzou Neměřené hodnoty proškrtněte. Kdyţ nelze něco změřit, napište „nejde měřit“.

Zásady pro měření: 1) Po zavedení centrálního ţilního katétru se provede záznam o průtoku krve katétrem nejpozději do 3. dne od data zavedení. 2) Měření o průtoku krve katétrem se bude opakovat u kaţdého katétru v cca měsíčních intervalech. 3) Pokud to bude moţné, provede se měření průtoku krve katétrem před plánovaným vyjmutím katétru a do protokolu se uvede (kamkoli) důvod vyjmutí katétru. 4) Je nutné změřit centrální ţilní tlak (CŢT) před začátkem dialýzy. 5) Samotné měření průtoku krve katétrem provést během 1. hodiny od začátku dialýzy. 6) Je nezbytné vyplnit všechny poţadované údaje aţ na výjimky uvedené v bodech 7, 9 a 11. 7) Poloţku „datum zavedení katétru“, „místo zavedení“ a „lokalizace hrotu katétru“ stačí vyplnit pouze při prvním měření průtoku krve katétrem u nově zavedených katétrů. Místem zavedení je myšlena céva, do níţ je katétr zaveden, např. véna jugularis interna dextra. Lokalizaci hrotu katétru lze získat z popisu RTG snímku získaného po zavedení nového katétru (horní, střední, dolní úsek HDŢ, pravá síň). 8) V kolonce „Katétr“ je nezbytné doplnit průměr a délku katétru (např. Kimal 14,5 Fr x 28 cm). 9) Při normálním napojení se standardně provede měření podle protokolu u všech katétrů od průtoku 300 ml/min výše. V případě, ţe je recirkulace nenulová pro průtok 300 ml/min, změří se průtok krve katétrem při normálním napojení i pro všechny niţší průtoky. Tento bod se nevztahuje na první měření průtoku krve katétrem po zavedení katétru. U nově zavedených katétrů se provede měření při všech průtocích při normálním napojení. 10) Při invertovaném napojení se měří vţdy při všech průtocích. 11) Při měření by nemělo dojít k přesáhnutí arteriálního tlaku (PA) -250 mm Hg = -250 torr. Pokud se přesáhne při měření tento tlak, v měření při vyšších průtocích se jiţ nepokračuje. (tento bod se nemusí dodrţovat striktně)

Příloha č. 3: Výčet všech vypočítaných teoretických průtoků krve cévou QVC [ml/min] při jednotlivých průtocích krve katétrem v invertovaném napojení na mimotělní oběh S = skupina, 0 – horní dutá žíla, 1 – až k pravé síni, 2 – do pravé síně,

= aritmetický

průměr, σ = směrodatná odchylka S

100 ml/min 200 ml/min 300 ml/min 606 609 763 602 870 1211 333 347 457 371 755 857 351 986 984 293 1150 1184 0 231 541 797 315 600 956 167 633 814 85 255 392 233 820 1300 587 1820 2403 Průměrná hodnota (skupina „0“) 1052 1094 1215 1254 1128 1399 936 1201 1038 1047 1231 961 1058 1116 1262 2328 2724 2207 990 1129 1270 2400 2231 2851 3848 2976 4358 1062 745 1092 1634 2484 2142 1 1457 1972 1348 478 561 681 703 1066 988 723 999 888 2242 1818 1672 963 1540 1376 1520 1075 986 858 1352 1292 930 681 1207 614 767 833 588 756 931 422 539 607

400 ml/min 837 1229 649 889 1216 1265 990 1226 896 536 1658 4037 1118 1159 1133 1032 1361 2032 946 2046 3390 950 2261 1654 700 1046 1111 1488 1445 1230 1441 973 1071 1019 752

704 978 446 718 884 973 640 774 627 317 1003 2212 856 1120 1235 1077 1068 1199 2323 1084 2382 3643 962 2130 1608 605 951 930 1805 1331 1203 1236 948 821 824 580

σ 115 300 146 238 372 456 328 399 326 192 617 1433 410 69 122 115 115 138 294 147 345 595 157 360 274 105 169 165 321 254 234 259 216 190 191 138

σ [%] 16 31 33 33 42 47 51 52 52 61 62 65 45 6 10 11 11 11 13 14 14 16 16 17 17 17 18 18 18 19 19 21 23 23 23 24

1

561 576 1392 1031 1461 1901 776 1528 522 555 2808 635 897 725 2496 584 210 289 793 262 414 378 460 299 229 368 194 2232 1112 174 584 488 368 561 183 198 329 553 3136 129 124 235 272 87

861 754 2070 1258 2777 2022 1446 3149 348 1201 2724 1105 1782 908 3990 314 368 509 1618 642 1065 499 1241 445 497 495 495 3705 874 244 967 660 723 1809 273 592 1006 2460 1167 521 410 541 1719 394

1014 951 1907 1714 2387 1144 888 2592 501 961 2215 1330 1881 1129 2411 446 413 565 1867 473 947 798 1110 526 642 840 582 1475 1728 346 1672 918 998 1800 396 715 1371 1837 1533 356 449 784 1206 443

964 1023 1215 1777 2076 1298 1206 2295 733 835 1306 1384 2034 1501 2011 684 499 712 1168 622 1033 835 1006 742 570 868 549 2068 2193 460 1322 1306 1146 1937 519 767 1155 1901 1520 572 613 1000 1083 610

850 826 1646 1445 2175 1591 1079 2391 526 888 2263 1114 1649 1066 2727 507 372 519 1362 500 865 628 954 503 485 643 455 2370 1477 306 1136 843 809 1527 343 568 965 1687 1839 395 399 640 1070 383

203 202 408 360 556 435 305 676 158 269 690 341 511 334 868 162 121 175 477 176 305 224 343 185 180 250 178 947 598 125 467 356 342 647 146 257 450 806 881 200 203 329 599 218

24 24 25 25 26 27 28 28 30 30 30 31 31 31 32 32 33 34 35 35 35 36 36 37 37 39 39 40 40 41 41 42 42 42 43 45 47 48 48 51 51 51 56 57

147 336 182 408 81 242 1 95 363 467 1343 47 183 Průměrná hodnota (skupina „1“) 1254 1190 285 768 441 2152 2 265 633 120 458 231 695 Průměrná hodnota (skupina „2“)

561 627 432 513 1354 374

724 967 516 724 2809 473

1638 1021 1723 499 855 3893

2623 896 1586 1038 1142 1576

442 546 318 424 1493 269 1114 1676 743 1476 609 644 1599 1124

253 334 195 264 971 191 327 662 322 731 324 448 1628 686

57 61 61 62 65 71 33 39 43 50 53 70 102 60

V následující souhrnné tabulce je uvedena četnost měření recirkulace pro jednotlivé skupiny, z nichţ se následně vypočítávala teoretická hodnota průtoku krve cévou QVC. Z tabulky vyplývá, ţe hodnota QVC se počítala ve skupině „0“ 12 krát, ve skupině „1“ 73 krát a ve skupině „2“ 6 krát. skupina 0 – horní dutá ţíla 1 – aţ k pravé síni 2 – do pravé síně celkem

četnost 12 73 6 91

Příloha č. 4: Souhrn směrnic K/DOQI z roku 2006 týkající se centrálních ţilních katétrů

Péče o cévní přístup pro hemodialýzu Směrnice 2. Volba typu a místa cévního přístupu pro hemodialýzu Cévní přístup je preferován v následujícím pořadí: arteriovenózní fistule (AVF), arteriovenózní graft (AVG) a centrální ţilní katétr (CŢK). Moţnost, které je třeba se pokud moţno vyhnout: Dlouhodobý CŢK! CŢK by měl být zaváděn pod ultrazvukovou kontrolou. Umístění konce CŢK by mělo být ověřeno radiologicky. Krátkodobý CŢK Krátkodobé CŢK by měly být uţity pro akutní dialýzu, po omezenou dobu u hospitalizovaných pacientů, femorální katétry bez manţety pouze u nemocných leţících na lůţku. Krátkodobé CŢK (netunelované, bez manţety) by měly mít konec v horní duté ţíle. Měly by být uţívány pouze u hospitalizovaných osob a po dobu kratší neţ 1 týden, v případě femorálních katétrů max. 5 dnů. Při uţití krátkodobých katétrů déle neţ 1 týden roste exponenciálně výskyt infekce. Femorální katétry by neměly být kratší neţ 19 cm, aby dosáhly do dolní duté ţíly. Dlouhodobý CŢK Dlouhodobé CŢK by měly být uţity ve spojení s plánem na trvalý cévní přístup. Preferovány jsou CŢK umoţňující vysoký krevní průtok (více neţ 350 ml/min při podtlaku v mimotělním okruhu před pumpou do -250 mm Hg). Volba typu katétru se řídí místní zkušeností, cílem pouţití a cenou. Dlouhodobé CŢK by neměly být na té straně, kde je zaloţena AVF či AVG. Upřednostňovaným

místem

pro

zaloţení

dlouhodobého

tunelovaného

CŢK

s manţetou nebo katétrového portu je pravá vnitřní jugulární ţíla. Další moţností je

pravá zevní jugulární ţíla, levá vnitřní a zevní jugulární ţíla, podklíčkové ţíly, femorální ţíly, translumbální a transhepatální přístup do dolní duté ţíly. Podklíčkový přístup by měl být pouţit pouze, není-li k dispozici cévní přístup na horních končetinách a na hrudní stěně. Dlouhodobé CŢK (tunelované, s manţetou) by měly mít konec v pravé srdeční síni, aby byl zajištěn optimální krevní průtok. Směrnice 3. Kanylace AVF, AVG a pouţití CŢK Se všemi cévními přístupy je nezbytné pracovat aseptickou technikou. Před otevřením katétru prohlédne zkušený pracovník, zda v místě výstupu katétru není infekce. Průsvitné nebo gázové krytí výstupu katétru se obnovuje kaţdou dialýzu. Je nutné zdůraznit nezbytnost mytí rukou před a po kaţdém kontaktu s cévním přístupem u kaţdého jednotlivého pacienta. Při manipulaci s katétrem je nezbytné pouţití ústenky pro nemocného i personál, protoţe spousta pacientů i personálu mají přítomny v dutině ústní patologické bakterie typu stafylokoků a streptokoků, které mohou vyvolat u takového pacienta závaţnou infekci vedoucí k vyjmutí katétru a znemoţnění provedení dialýzy. Personál dále pouţívá vţdy čisté rukavice a vhodný desinfekční roztok při napojení i odpojení od dialyzačního okruhu a při převazu výstupu katétru. Směrnice 7. Prevence a léčba komplikací CŢK a portů Všechny komplikace spojené s katétrem by měly být důkladně vyšetřeny. Dysfunkční CŢK je takový, který nedává při dialýze průtok alespoň 300 ml/min při arteriálním tlaku pod -250 mm Hg. Výjimkou mohou ovšem být dětské centrální ţilní katétry nebo malé katétry pro dospělé. K řešení problémů dysfunkčních centrálních ţilních katétrů se pouţívá: o

repozice špatně uloţeného katétru,

o trombolýza s aplikací infúze trombolytika nebo trombolytické zátky, o výměna katétru. Všechny infekce sdruţené s CŢK, s výjimkou infekce výstupu, by měly být léčeny parenterálními antibiotiky volenými podle typu mikroorganismu, na nějţ je podezření.

Definitivní antibiotikum je určeno podle izolovaného agens. CŢK by měly být vyměněny co nejdříve, ve většině případů do 72 hodin od zahájení antibiotické léčby. Před výměnou katétru není vyţadována negativní hemokultura. Týden po ukončení léčby je třeba vyšetřit hemokulturu. I při kvalitní péči funguje po roce od zaloţení méně neţ 50 % CŢK a přibliţně 1/3 katétrů je vyjmuta, protoţe jiţ nejsou schopny zajistit dostatečný krevní průtok. Nejčastějšími komplikacemi jsou trombóza a infekce. Podávání antikoagulačních léků nepředejde trombóze katétru. Dává-li katétr dvě dialýzy po sobě průtok menší neţ 300 ml/min, je doporučeno aplikovat po dialýze trombolytickou zátku a ponechat ji do další dialýzy. Krátkodobé CŢK by měly být při infekci odstraněny. Směrnice 8. Klinické cíle Kaţdé dialyzační pracoviště by si mělo zaloţit databázi a systém soustavného zlepšování kvality, sledování četnosti zakládání jednotlivých typů cévních přístupů a četnosti komplikací. Pouţití CŢK s manţetou jako trvalý přístup k dialýze by nemělo přesáhnout 10 % ze zavedených přístupů. Selhání nově zaloţeného tunelového CŢK s krevním průtokem niţším neţ 300 ml/min by nemělo přesáhnout 5 % z celkového počtu zavedených katétrů. Výskyt infekce, sdruţené s tunelovaným CŢK, by neměl přesáhnout 10 % po 3 měsících a 50 % po roce od data zavedení. Kumulativní incidence komplikací při zavádění centrálních ţilních katétrů by neměla překročit 1 %. (= pneumothorax vyţadující hrudní drenáţ, symptomatická vzduchová embolie, hemothorax, hemomediastinum nebo hematom vyţadující evakuaci) Aktualizované směrnice K/DOQI pro cévní přístup doporučují vytvořit tým pro cévní přístup, který pracuje s cévními přístupy, sleduje a vyhodnocuje výsledky léčby a četnost komplikací.

Příloha č. 6: Informace k šabloně „Hodnocení katetrizačního programu“ V rámci diplomové práce se vytvořila šablona pro hodnocení katetrizačního programu v aplikaci Microsoft Excel 2007 (hodnoceni_kateterizacniho_programu.xlsm). Šablona je do určité míry přednastavena pro vyhodnocení všech bodů, které je podle K/DOQI důleţité sledovat. (Všechny tyto body jiţ byly vyjmenovány a popsány výše, viz kapitola 5.1 a 7) V celé šabloně jsou barevně rozlišena pole, do kterých je nutné manuálně zapsat hodnoty (zelená pole), a pole, která obsahují vzorce, které vypočítají nebo vyplní políčko automaticky (bezbarvá pole). Na kaţdé záloţce je uvedena specifikace K/DOQI, aby bylo zřejmé, co se vyhodnocuje. Na první záloţce šablony (Data) se opíší do patřičných sloupců všechna nasbíraná data z dotazníku (viz příloha 2). Tato záloţka slouţí pouze jako zdroj dat pro ostatní záloţky. Druhá záloţka šablony (Úspěšnost katetrizace) slouţí k vyhodnocení primární úspěšnosti katetrizace. V K/DOQI se uvádí, ţe selhání nově zaloţeného tunelového centrálního ţilního katétru s krevním průtokem niţším neţ 300 ml/min do arteriálního tlaku -250 torr by nemělo přesáhnout 5 % z celkového počtu zavedených katétrů. Třetí záloţka šablony (Ţivotnost + výskyt infekce) slouţí k vyhodnocení dvou bodů: ţivotnost tunelovaných centrálních ţilních katétrů a riziko výskytu infekce. Podle K/DOQI z roku 2006 i při dobrém katetrizačním programu zůstává funkčních po 12 měsících od data zavedení méně neţ 50 % centrálních ţilních katétrů a přibliţně 1/3 katétrů je vyjmuta, protoţe jiţ nejsou schopny zajistit dostatečný krevní průtok. Podle K/DOQI by výskyt infekce, sdruţené s tunelovaným centrálním ţilním katétrem, by neměl přesáhnout 10 % po 3 měsících a 50 % po roce od data zavedení. K vyhodnocení se pouţije metoda Kaplan-Meiera. Tyto dva body je vhodné vyhodnotit pomocí specifického softwaru, který je pro tuto metodu primárně předurčen (např. GraphPad Prism 5). Šablona v těchto bodech slouţí pouze pro předzpracování dat. Čtvrtá

záloţka

šablony

(Místo

zavedení)

slouţí

k

vyhodnocení

místa

zavedení permanentního centrálního ţilního katétru s manţetou. Podle K/DOQI je upřednostňovaným místem pro zaloţení dlouhodobého tunelovaného CŢK s manţetou pravá vnitřní jugulární ţíla. Další moţností je pravá zevní jugulární ţíla, levá vnitřní a zevní jugulární ţíla, podklíčkové ţíly, femorální ţíly, translumbální a transhepatální přístup do dolní

duté ţíly. Podklíčkový přístup by měl být pouţit pouze, není-li k dispozici cévní přístup na horních končetinách a na hrudní stěně. Pátá záloţka šablony (Katétr jako trvalý přístup) slouţí k vyhodnocení: centrální ţilní katétr jako trvalý cévní přístup pro dialýzu. Pouţití centrálního ţilního katétru s manţetou jako trvalý přístup k dialýze by nemělo přesáhnout 10 % ze všech zavedených přístupů. Poslední záloţka šablony (Komplikace katetrizace) slouţí k vyhodnocení komplikací při zavádění centrálních ţilních katétrů. Kumulativní incidence komplikací při zavádění centrálních ţilních katétrů by neměla překročit 1 %. (= pneumothorax vyţadující hrudní drenáţ, symptomatická vzduchová embolie, hemothorax, hemomediastinum nebo hematom vyţadující evakuaci)