UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 2. LÉKAŘSKÁ FAKULTA Studijní program: Specializace ve zdravotnictví Studijní obor: Fyzioterapie

Jaroslava Stýblová

Léčebné ovlivnění konstituční hypermobility v ramenním kloubu pomocí vybraných prvků z vývojové kineziologie Bakalářská práce

Praha 2012

Bakalářská práce

Léčebné ovlivnění konstituční hypermobility v ramenním kloubu pomocí vybraných prvků z vývojové kineziologie

Autor práce: Jaroslava Stýblová Vedoucí práce: Mgr. Martina Ježková Oponent práce: Datum obhajoby: 2012



Bibliografický záznam STÝBLOVÁ, Jaroslava. Léčebné ovlivnění konstituční hypermobility v ramenním kloubu pomocí vybraných prvků z vývojové kineziologie. Praha: Karlova univerzita, 2. lékařská fakulta, Klinika rehabilitace, 2012. 91s. Vedoucí bakalářské práce Mgr. Martina Ježková.

Abstrakt Bakalářská práce „Léčebné ovlivnění konstituční hypermobility v ramenním kloubu pomocí vybraných prvků z vývojové kineziologie“ se zabývá problematikou konstituční hypermobility, kloubní instability v ramenním kloubu a jejím léčebným ovlivněním pomocí vývojové kineziologie. Pro praktickou část byla vybrána kasuistika dvou pacientů, s nimiž byl proveden nácvik posílení svalů pletence ramenního, a tím i ovlivnění instability v kloubu. Terapie probíhala po dobu 6ti týdnů, kdy probandi cvičili jedenkrát týdně 90 minut s terapeutem a dále každý den 15 minut bez terapeuta. Po šestitýdenní terapii bylo provedeno kontrolní vyšetření. Rehabillitačním ovlivněním bylo dosaženo částečného zlepšení stability, koordinace a propriocepce v daných kloubech.



Abstraction Bachelor's thesis "the therapeutic effect on constitutional hypermobility in a shoulder joint using selected elements of developmental kineziology" deals with constitutional hypermobility, joint instability in the shoulder joint and its therapeutic effect by using developmental kineziology. For the practical part of the selected kasuistika of two patients, with whom the practice was the strengthening of the muscles of the shoulder girdle, and thus affecting the instability in the joint. Therapy takes place over a period of six weeks, when probandi practiced once a week for 90 minutes with the therapist and further every day 15 minutes without a therapist. After a six-week therapy was carried out control tests. Rehabillitačním effect was achieved partial improvement of stability, coordination and propriocepce in the joints.

Klíčová slova konstiuční hypermobilita, pletenec ramenní, instabilita, vývojová kineziologie

Keywords constitutional hypermobility, joint instability, shoulder joint, developmental kinesiology.



Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracoval(a) samostatně pod vedením Mgr. Martiny Ježkové, uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky. Dále prohlašuji, že stejná práce nebyla použita pro k získání jiného nebo stejného akademického titulu.

V Praze dne 10. dubna 2012

Jaroslava Stýblová



OBSAH: 1. ÚVOD .......................................................................................................................... 8 2. CÍL PRÁCE.................................................................................................................. 9 3. TEORETICKÁ ČÁST................................................................................................ 10 3.1 Kineziologie ramenního pletence ............................................................................ 10 3.1.1 Scapulohumerální kinematika .............................................................................. 12 3.2 Biomechanika obecně ............................................................................................. 14 3.2.1 Rozklad tahové síly svalu ..................................................................................... 14 3.2.2 Moment svalové síly ............................................................................................ 14 3.2.3 Svalová síla .......................................................................................................... 14 3.2.4 Reologie ............................................................................................................... 15 3.3 Biomechanika ramenního pletence ......................................................................... 16 3.4 Hypermobilita.......................................................................................................... 21 3.4.1 Rozdělení hypermobility dle Jandy ...................................................................... 22 3.4.2 Epidemiologie ...................................................................................................... 22 3.4.3 Etiopatogenese ..................................................................................................... 23 3.4.4 Znaky a příznaky hypermobility .......................................................................... 24 3.4.5 Hypermobilita versus sport .................................................................................. 24 3.5 Instabilita v ramenním kloubu ................................................................................ 25 3.6 Vyšetření ................................................................................................................. 28 3.6.1 Vyšetření konstituční hypermobility .................................................................... 28 3.6.2 Klinické vyšetření hypermobility v ramenním kloubu ........................................ 30 3.6.3 Vyšetření hypermobility v ramenním kloubu zobrazovacími metodami ............. 35 3.7 Terapie ..................................................................................................................... 36 3.7.1 Konzervativní terapie ........................................................................................... 36 3.7.1.1 Rehabilitace ....................................................................................................... 37 3.7.1.1.1 Vývojová kineziologie ................................................................................... 42 3.7.1.1.2 Hluboký stabilizační systém páteře ............................................................... 51 3.7.1.2 Fyzikální terapie ................................................................................................ 53 3.7.1.3 Ortézy ................................................................................................................ 55 3.7.1.4 Farmakoterapie .................................................................................................. 56 3.7.1.5 Ergoterapie ........................................................................................................ 57 3.7.2 Operační řešení ..................................................................................................... 58



4. PRAKTICKÁ ČÁST .................................................................................................. 59 4.1.a Kineziologický rozbor pacientů – Kasuistika 1.................................................... 59 4.1.1.a 4.1.2.a 4.1.3.a 4.1.4.a 4.1.5.a

Anamnéza .......................................................................................................... 59 Aspekce ............................................................................................................. 60 Goniometrie ....................................................................................................... 62 Vyšetření svalů ramenního pletence dle Svalového testu ................................. 63 Palpace ............................................................................................................... 63

4.1.6.a Klinické vyšetření celkové konstituční hypermobility ...................................... 64 4.1.7.a Speciální testy.................................................................................................... 64 4.1.b Kineziologický rozbor pacientů – Kasuistika 2 ................................................... 65 4.1.1.b 4.1.2.b 4.1.3.b 4.1.4.b 4.1.5.b

Anamnéza .......................................................................................................... 65 Aspekce ............................................................................................................. 66 Goniometrie....................................................................................................... 67 Vyšetření svalů ramenního pletence dle Svalového testu ................................. 68 Palpace .............................................................................................................. 68

4.1.6.b Klinické vyšetření celkové konstituční hypermobility...................................... 68 4.1.7.b Speciální testy ................................................................................................... 69 4.2 Návrh terapie pro léčebné ovlivnění hypermobilního ramenního kloubu pomocí vybraných prvků z vývojové kineziologie ..................................................................... 70 4.2.1 Terapeutické ovlivnění hypermobility v ramenním kloubu dle vývojové kineziologie .................................................................................................................... 70 4.2.2 Kontrolní vyšetření pacientů po 6 týdenní terapii - Výstupní kineziologický rozbor ............................................................................................................................. 76 5. DISKUSE ................................................................................................................... 79 6. ZÁVĚR....................................................................................................................... 81 7. REFERENČNÍ SEZNAM .......................................................................................... 82 8. SEZNAM SYMBOLŮ A ZKRATEK ....................................................................... 91

1.ÚVOD Pro svou bakalářskou práci jsem si vybrala téma, které se zabývá problematikou konstituční hypermobility v ramenním kloubu. Jedná se o kloub s největším rozsahem pohybů. Podílí se na něm tři pravé klouby a dvě nepravá funkční skloubení. Jsou zde kladeny velké nároky na pohyb a stabilitu . Téma jsem si zvolila z důvodu, že je konstituční hypermobilita v ramenním kloubu častým predisponujícím faktorem řady funkčních poruch, zvýšené úrazovosti a bolestivosti kloubu. Hypermobilita je název pro klinický popis určité kvality vaziva. Má dopady na celkovou biomechanickou stabilitu kloubu a nepřímo ovlivňuje rozvoj bolestivých stavů v pozdějším věku. Aby mohl ramenní kloub vykonávat svou funkci správně, je zapotřebí zajistit správnou souhru mezi všemi prvky myoskeletárního systému. Fyzioterapie by měla být hlavně zaměřena na léčení příčiny, nikoliv klást důraz na ovlivnění důsledků onemocnění.

8



2.CÍL PRÁCE V teoretické části jsem se věnovala kineziologii ramenního kloubu a shrnutím poznatků o etiologických, patologickoanatomických a neurofyziologických aspektech konstituční hypermobility. Cílem mé práce bylo navrhnout a následně provést terapii s pacienty. Bylo zjišťováno, zda se projeví rozdíl ve stabilizačních mechanismech u probandů s konstituční hypermobilitou po šesti týdenním cvičení. Cvičení probíhalo s terapeutem jedenkrát týdně po dobu 90ti minut a dále potom bez terapeutického dozoru 15 minut denně - celkem po dobu šesti týdnů. Potom bylo u probandů provedeno vyšetření a byly porovnány výsledky před a po terapii pomocí fotografií. Byla předpokládána lepší stabilita, koordinace a propriocepce v daném kloubu, jelikož tyto prvky mají vliv na celkovou biomechanickou stabilitu kloubu a nepřímo ovlivňují rozvoj bolestivých stavů v pozdějším věku.

9



3. TEORETICKÁ ČÁST 3.1 Kineziologie ramenního kloubu

Horní končetina je relativně gracilní, velmi pohyblivá část těla, uzpůsobená k úchopu, nošení břemen a ovládání nástrojů. Naproti tomu dolní končetina je uzpůsobena především k lokomoci (Doskočil, 1997). Ramenní kloub je kulovitý volný spojující pažní kost s pletencem horní končetiny, respektive s lopatkou.Tvar proximálního konce humeru je v podstatě koule o průměru 4,5 – 5,5 cm, která je orientována posteriorně, mediálně a superiorně. Pouzdro ramenního kloubu je volné, dlouhé a na přední straně slabé. Začíná na obvodu kloubní jamky a upíná se na anatomický krček. Zesilují jej šlachy svalů, které jdou kolem kloubu ( Dylevský, 2009). Jedná se o svaly m.supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor a vpředu m. subscapularis. Soubor těchto svalů a šlach zesilujících pouzdro se klinicky označuje jako rotátorová manžeta (Čihák, 2009). Inervace kloubních pouzder je dvojí, senzitivní a autonomní.Senzitivní nervová vlákna vedou z kloubů informace o poloze kloubních konců artikulujících kostí, úhlové rychlosti, směru pohybu, stupni napětí pouzdra a kloubních vazech. Jde o základní složku tzv. propriocepce, to je schopnosti vnímat polohu i pohyb těla a jeho částí v prostoru. Informace přicházející z receptorů kloubních pouzder a vazů jsou většinou zpracovány na míšní úrovni, a jsou použity ke kontrole působení svalových skupin na příslušný kloub. Druhým typem informací přicházejících z kloubů jsou vjemy o bolesti a tlaku. Kloubní bolest je nepřesně ohraničená a může být lokalizována i do jiného kloubu nebo je její zdroj chybně umístěn do kůže nad kloubem a do okolních svalů. Lépe je senzitivně inervována fibrózní vrstva kloubního pouzdra, zpevňující vazy, a však synoviální vrstva má již chudou inervaci. Dále pak autonomní nervová vlákna inervují hladké svalstvo cév kloubního pouzdra. Tato vlákna regulují průsvit cév a tím ovlivňují cirkulaci

krve

v

kloubních

pouzdrech

(www.biomech.ftvs.cuni.cz).

10

a

produkci

synoviální

tekutiny



Pohyby v ramenním pletenci jsou možné do flexe, extenze, abdukce, addukce a do vnitřní, vnější rotace. Dále pak pohyby specifické, kterými jsou cirkumdukce, horizontální abdukce, horizontální addukce a v neposlední řadě šikmé předpažení a zapažení. Nejsilnějším pohybem v ramenním kloubu je addukce a vnitřní rotace, naproti tomu nejslabší je extenze a zevní rotace ( Lánik,1990). Pohyby v ramenním kloubu lze provádět kolem tří os. A těmi jsou rovina frontální, sagitální a transverzální. V sagitální rovině, kolem horizontální osy, probíhají dva pohyby: flexe v rozsahu 150-170 stupňů a extenze 40 stupňů. Vliv lopatky na flexi v ramenním kloubu uvádí Valenta zhruba až od 80°. Do 45° až 60° flexe je prováděna s minimálním pohybem lopatky (Valenta, Konvičková,Valerián, 1999). Abdukce a addukce jsou pohyby procházející kolem sagitální osy ve frontální rovině. Abdukci lze provést v rozsahu 180 stupňů, s tím, že abdukce nad 90 stupňů je automaticky spojena s vnější rotací paže. Je to z důvodu, aby tuberculum majus nezpůsoboval útlak korakoakromiálního prostoru. A abdukce spojena s vnitřní rotací je možná pouze do 160 stupňů. U abdukčního pohybu je velmi důležitý takzvaný Skapulohumerální rytmus s poměrem 2:1. Ten popisuje souvislost mezi pohybem v glenohumerálním kloubu a lopatce. To znamená, že z 90 stupňů abdukce paže připadá 60 stupňů na glenohumerální kloub a 30 stupňů na rotaci lopatky. Při poruchách funkce ramenního pletence dochází ke změně tohoto poměru ( Kolář, 2009). Bartoníček poukazuje, že prvních 30° abdukce humeru se děje pouze v glenohumerálním kloubu a do 90° je každých 10° abdukce spojeno se 4° elevací klíčku (elevace klíční kosti celkem o 36°). Dále pak nad 90° je ve sternoklavikulárním kloubu pohyb minimální (kvůli napětí lig. costoclaviculare), zbývajících 24° je spojeno s rotací klíčku kolem podélné osy (45-55°) (Bartoníček, 2004). Pohyb lopatky je charakterizován třemi stupni volnosti. Tento pohyb (rotace, posunutí) je zajišťován kombinací podnětů ze sternoklavikulárního (65%) a akromioklavikulárníko (35%) kloubu (Janura , Míková, Krobot, Janurová, 2004). Načež Nordin uvádí kombinaci 40° rotace ve sternoklavikulárním kloubu, 20° v akromioklavikulárním kloubu a 40° rotace klíční kosti, bez kterých by nemohl být vykonán pohyb lopatky v rozsahu 60°. Bez rotace klíční kosti je elevace paže limitována na 120°(Nordin, Frankel, 2001).

11



3.1.1 Scapulohumerální kinematika

Pozice lopatky na hrudníku je klíčovou součástí normální funkce ramenního kloubu. Při elevaci končetiny nad horizontálu je třeba abdukce lopatky a současný zadní náklon ploché kosti na hrudníku. O abdukci hovoříme jako o predominantním pohybu ve skapulothorakálním skloubení. Je zde zahrnuta kombinace pohybů, také v kloubech akromioklavikulárním a sternoklaviculárním. Jedná se tedy o tří dimenzionální pohyb, který se vyskytuje v akromioklavikulárních a sternoklavikulárních kloubech během elevace končetiny u zdravého jedince. U klaviculy je demonstrovaný vzorec mírné elevace a vzrůstající retrakce jak dochází k postupnému zdvihání paže nad hlavu. A současně provádí lopatka v akromiálním kloubu vůči klavikule abdukci, vnitřní rotaci a naklonění dozadu. Ve skutečnosti pochází tyto pohyby hlavně ze skloubení sternoklavikulárního. Kdy elevace končetiny je vlastně výsledkem sternoklavikulární elevace a abdukce/addukce je zase výsledkem sternoklavikulární protrakce/retrakce, jak je vidět na obrázku 1 (Ludewig, 2009).

Obrázek 1. Ukázka pohybu lopatky po hrudníku ve třech rovinách při elevaci končetiny nad horizontálu.: A-frontální rovina (abdukce/ addukce), B-transverzální rovina (vnitřní/ vnejší), C-sagitální rovina (přední/ zadní) náklon.

Ve srovnání s instabilním ramenem, tak zde můžeme sledovat jisté změny ve skapulární kinematice. A to jednak v menší abdukci dolního úhlu lopatky, tak například zvětšené vnitřní rotaci. To znamená, že při pohybu paže do 90° pacient s instabilitou

12



má menší vnější vytočení dolního úhlu lopatky ve frontální rovině, zatímco rozsah elevace je znatelně větší. Uvádí se, že kinematické abnormality zvyšují glenohumerální instabilitu kloubu. V této oblasti jsou rozdílné studie s různým použitím metod, ale výsledky jsou celkem souhlasné. Jako například v jedné studii, bylo provedeno pět vyšetření u pacientů s vícerozměrnou nestabilitou a to při elevaci paže. Čtyři z těchto šetření měli podstatně menší zevní rotaci lopatky nebo podstatně větší poměr skapulohumerálního rytmu.To znamená, že zde byla menší rotace lopatky směrem vzhůru. Dvě z těchto studií také hodnotili vnitřní rotaci lopatky, a bylo zjištěno, že je zde podstatně větší, než u osob se stabilním ramenem. Warner a kolektiv hodnotil také pacienty s nestabilitou a zjistil,že vykazují podstatně větší „odstávání“ mediálních okrajů lopatek, takzvaně „winging“ a zvýšenou vnitřní rotaci (Warner, Micheli , Arslanian , Kennedy, 1992). V další studii bylo zjištěno (tab. 1), že při srovnání pacientů s přední instabilitou glenohumerálního kloubu, byly pozorovány významné rozdíly v skapulohumerálním rytmu. V rozsahu pohybu (0 ° -90 °), osoby s instabilním ramenem měli menší abdukci lopatky při elevaci paže, zatímco při pozdější fázi tohoto pohybu paže byl lopatkový atribut výrazněji větší.

Tabulka 1. Shrnutí skapulární kinematiky během elevace končetiny ve fyziologickém a patologickém případě (Ludewig, 2009). Pohyb

Stabilní rameno

Primární pohyb lopatky Sekundární pohyb lopatky

Zevní rotace lopatky Zadní náklon

Pomocné pohyby

Vnější/ Vnitřní rotace

13

Instabilní glenohumerální kloub Menší zevní rotace Nejsou evidovány žádné změny Zvětšená vnitřní rotace



3.2 Biomechanika obecně

3.2.1 Rozklad tahové síly svalu

Velikost a směr působící tahové síly svalu nás informuje pouze orientačně o způsobu pohybu sledovaného segmentu. Abychom mohli určit, jak se tato síla podílí na vlastním pohybu a jakým způsobem ovlivňuje mezilehlé prvky (kloub), provádíme rozklad této síly nejčastěji do dvou na sebe kolmých směrů, což je zřejmé z obrázku 2 ( Janura, 2003).

Obrázek 2. Rozklad šlachové síly m. biceps brachii při flexi v loketním kloubu.: (a) reálná situace, (b) zjednodušená modelová situace (Janura, 2004). 3.2.2 Moment svalové síly

Směr pohybu segmentu, a tedy i způsob provedení pohybu závisí nejen na velikosti působících sil, ale také na jejich otáčivém účinku. Ten je charakterizován pomocí vzdálenosti vektoru síly od bodu otáčení ramene síly. Součin velikosti síly a jejího ramene se nazývá moment síly (Janura, 2005).

3.2.3 Svalová síla

Při porovnání velikosti svalové síly při pohybech v ramenním kloubu vyplývá, že největší hodnoty existují při addukci. Velikost svalové síly je asi dvakrát větší než při abdukci. Na druhém místě je v tomto porovnání extenze, srovnatelná s ní, nebo 14



menší velikost svalové síly je při flexi. Nejmenší hodnoty jsou typické pro pohyb do zevní rotace (Janura, 2004).

3.2.4 Reologie

Reologie je obor mechaniky zabývající se deformací a tokem látek vlivem napětí, která na něj působí. Základní reologické vlastnosti jsou viskozita, elasticita a plasticita. Tixotropie je pojem, kterým označujeme vlastnost některých pseudoplastických a plastických systémů, které jsou podrobeny smykovému namáhání (míchání, třepání apod.), jeví zpočátku vysokou zdánlivou viskozitu, která s časem postupně klesá. Je-li systém ponechán v klidu, původní struktury se opět obnovují a viskozita se asymptoticky blíží původní vysoké hodnotě (www.vydavatelstvi.vscht.cz). Většinu biologických tkání považujeme za viskoelastické materiály, které se mění více „tečou“ během třepání či vibrace. Dalším jevem je například creep nebo-li tečení, kdy při vyvíjení konstantní zátěže se zvětšuje deformace s časem a dochází k relaxaci napětí. Těchto jevů lze využít v klinické praxi při terapeutických technikách jako je například třepání či vibrace (www.biomech.ftvs.cuni.cz).

15



3.3 Biomechanika ramenního pletence

Ramenní pletenec je specifický svou složitostí, variabilitou při řešení a dosahování různých pohybových kombinací. Umožňuje provést pohyb velkého rozsahu avšak je zde kladen veliký požadavek na udržení stability. Abychom mohli mluvit o biomechanických parametrech v ramenním pletenci, je důležité si stanovit vztažnou soustavu. Jedná se o určení bodu nebo segmentu, ke kterým přiřazujeme pohyb zbývajících prvků. Podle toho k jakému segmentu daný pohyb vztahujeme, tak lze ramenní pletenec, či-li jeden komplexní mechanismus rozdělit na dva dílčí mechanismy. A to na uzavřený kinematický řetězec, kdy je pohybujícím se článkem klíční kost s lopatkou a rám tvoří pažní kost. Otevřený kinematický řetězec vzniká, když pohybujícím se článkem je kost pažní a rám tvoří klíční kost a lopatka (Janura, 2004). Pro pohyb v otevřených kinematických řetězcích je nutná větší stabilizace systému. Tento druh pohybu je pro organismus náročnější v porovnání s uzavřeným kinematickým řetězcem (Dvořák, 2005). Každý z kloubův ramenním pletenci má tři stupněvolnosti (degrees of freedom, DOF), tedy pro čtyři klouby 4 x 3 = 12 stupňůvolnosti. Klíční kost a lopatka provádějí některé pohyby současně. Výsledkem je 7 DOF pro pohyb paže, 4 DOF pro ramenní pletenec a 3 DOF pro ramenní kloub (Janura, 2004). Další významný prvek z hlediska biomechanického, který nesmíme opomenout je kloubní stabilita. Můžeme ji definovat jako symptomaticky abnormální pohyb hlavice humeru vzhledem k fossa glenoidale během aktivního pohybu ramene (Janda, 2001). Glenohumerální skloubení je ze své podstaty nestabilní artikulace z důvodu výskytu nerovností na povrchu glenoidu narozdíl od hlavice humeru. I když to má za následek sklon k nestabilitě, zároveň to ale poskytuje výhodu k mobilitě, tím může být považován za kloub s největším rozsahem pohybu ze všech kloubů v těle. Stabilizace ramene je zajištěna rovnováhou mezi statickými a dynamickými stabilizátory měkkých tkání. Jak již bylo zmíněno, že extrémní rozsah pohybu glenohumerálního kloubu je do značné míry spjat s rozdíly na povrchu kloubních ploch, kulovité hlavice humeru a mělkém a nerovném glenoidu, dutiny. Analogie tohoto skloubení byla popsána jako „golfový míček v odpalovací jamce, nebo šálek na talířku“. Mobilita je však vykoupena určitou kostní konfigurací, která je hlavním přispěvovatelem vlastní nestability kloubu. Proto je nezbytné, aby zde byli určité stabilizační mechanizmy. Lze je tedy rozdělit na

16



statické (komplex kloubní pouzdro-labrum-vazy) a aktivní stabilizátory (rotátorová manžeta a šlacha bicepsu). Účinek těchto prvků se liší v závislosti na poloze ramene, kdy tvoří komplex biomechanické rovnováhy. Statické stabilizátory ramena jsou aktivovány v extrémních pohybu (Omoumi,Teixeira, Lecouvet, Chung, 2011). Stabilita ramene pro mnoho stupňů pohybu je založena na interakci mnoha struktur, které reagují na mechanické podněty a podle toho se přizpůsobují. Statická složka je tedy tvořena chrupavčitým labrem, omezením kloubního pouzdra a glenohumerálními vazy. Labrum má dvě primární mechanické funkce. První je, že slouží jako místo připojení glenohumerálních vazů k okraji glenoidu a jeho druhou mechanickou funkcí je „antisheear bumper, antistřižný nárazník“ při pohybu kloubu středního rozsahu. Navíc se zdůrazňuje důležitost přilnavosti kloubních ploch, kde se jedná o mechanismus stability pomocí přítomnosti minimálního množství tekutiny v kloubu. V glenohumerálním kloubu se nachází méně než 1 mm synoviální tekutiny.Tato kloubní tekutina pomáhá udržet kloubní plochy pospolu. Dále pak poukazuje na přítomnost negativního nitrokloubního tlaku. Negativní tlak vytváří relativní vakuum, které odolává posunu v kloubu. Problém nastává např. při poškození či špatném vyvinutí labrum glenoidale. A důsledkem je pak následná subluxace a instabilita kloubu ( Matsen, Thomas, Rockwood, 1990). Protože bylo zjištěno, že tah vyvinutý na rameno způsobil zvýšení podtlaku ve zdravém stabilním rameni avšak u nestabilního kloubu k žádnému zvýšení podtlaku nedošlo, což naznačuje, že se účinek vakua vytratil. Panuje názor, že hlavice humeru je takzvaný „ píst“ obklopený labrem tedy „ventilem“. Podle tohoto názoru glenoidální labrum působí jako ventil, těsnění proti působení atmosférického tlaku. Poukazuje na to obrázek 3 a 4.

17



Obrázek 3. Ukazuje zvyšování nitrokloubního podtlaku distálním tahem za končetinu u stabilního ramene (William, Doukas, Kevin, Speer, 2000).

18



Obrázek 4. Ukázka nezvyšujícího se nitrokloubního podtlaku distálním tahem za končetinu u ramene se zvýšenou laxicitou (William, Doukas, Kevin, Speer, 2000).

K dynamickým stabilizačním strukturám patří skapulotorakální svaly, přispívají ke stabilitě glenohumerálního kloubu a působí mimo vlastní ramenní kloub. Uvádí se význam m. latissimus dorsi, serratus anterior, pectoralis major a deltoideu. K jeho pohybu přispívají také m. trapezius, levator scapulae, rhomboidei, serratus minor a subclavius. Nejdůležitějšími svaly jsou zde však m.serratus anterior a m.trapezius. Dalšími stabilizátory jsou svaly rotátorové manžety. Jsou dobře postaveny, aby odolávaly tlaku glenohumerálního střihu. Působí spolu s vazivovými strukturami pouzdra. Tyto jednotlivé svaly mají nezávislé účinky, jejichž kombinace přispívá k celkové stabilitě glenohumerálního kloubu při pohybech. Kombinovaný účinek těchto stabilizátorů podporuje mnoho stupňů pohybu v glenohumerálním kloubu. (Neuwirth, 2009). Nejvíce však stabilitu v kloubu zajišťují svaly, jelikož ani úprava chrupavčitého lemu a ani existence kloubních vazů nezajistí plnou stabilitu. Proto při výpadku svalové funkce může dojít k luxaci kloubu. 19



Co se týče nejstabilnější polohy v kloubu, tak ta nastává při abdukci a mírné elevaci. Protože při volně visící končetině směřuje většina sil působících na kloub, pod kloubní jamku a tím pádem je v této poloze nestabilní. O centrovaném postavení v ramenního kloubu mluvíme v případě, že se nachází v optimálním statickém zatížení. Jedná se tedy o funkční postavení, kdy je v kloubu při určité poloze, rovnoměrné rozložení tlaku na kloubních plochách (Dvořák, 2005).

20



3.4 Hypermobilita

„Hyper“ znamená více a „mobilita“ znamená pohyblivost. Slovo hypermobilita lze tedy přeložit jako zvětšená pohyblivost. Spočívá v tom, že nalezneme mnohem větší kloubní vůli a nižší klidové napětí kosterních svalů. Jedinci mají díky tomu mnohem větší rozsah pohybů v kloubech než normální populace. Dle Jandy (2001), lze hypermobilitu chápat i jako popis určité kvality vaziva. Kvalita vaziva ovlivňuje biomechanickou stabilitu kloubního systému a podílí se na ochraně kloubu proti přetížení. Sachse (1969) zdůraznil, že hypermobilita velice často souvisí s pohybovou inkoordinací a neschopností utvářet kvalitní pohybové stereotypy (Lewit, 1996). Termín hypermobilní syndrom (HMS)/(hypermobility syndrom) byl prvně představen v roce 1976 a definován jako přítomnost muskuloskeletálních symptomů v přítomnosti kloubní hypermobility u „zdravých jedinců“ (Kirk et al., 1967). V této souvislosti se „zdravý jedinců“ vykládalo ve smyslu absence ostatních (zánětlivých) revmatických onemocnění. Dnes je však původní koncept hypermobilního syndromu, kdy byl vnímán jako stav zvýšené laxicity kloubů způsobující bolest při cvičení, různé kloubní dislokace s možností rozvoje osteoartrózy v pozdějším věku, považován za velmi zjednodušené vysvětlení. V posledních čtyřech desetiletích došlo k významnému posunu v názorech. Všechny nové důkazy poukazují na multi-systémové dědičné onemocnění pojivové tkáně (HDCT) (hereditary connective tissue), které činí osoby s tímto druhem onemocnění mnohem náchylnější ke zraněním (Hakim, Keer, Grahame, 2010). Dlouho se vedla mezi odborníky živá diskuse o tom, zda JHS (joint hypermobility syndrom) a hypermobilita u onemocnění Ehlers-Danlos syndromu jsou odlišné typy či představují dva fenotypově související prvky. Bylo zjištěno, že lidé u nichž bylo prokázáno BJHS (benign joint hypermobility syndrom)/ HMS(hypermobility syndrom) či EDS(Ehlers Danlos syndrom) představují stejné fenotypové skupiny pacientů, které mohou být rozlišeny dle míry postižení HCTD (hereditary connective tissue) (Tinkle, Lavallee, Levy et al., 2009).

21



3.4.1 Rozdělení hypermobility dle Jandy

Janda rozděluje hypermobilitu na 4 rozdílné tíže postižení, kterými jsou:

1. Lokální patologická hypermobilita, která je výrazem kompensačních mechanismů při omezení rozsahu pohybu v jiném segmentu nebo kloubu. Tento druh nespadá do kategorie celkové hypermobility, jedná se jen o konkrétní lokální problém vyžadující cílený terapeutický přístup.

2. Hypermobilita jako příznak při některých neurologických onemocněních, typicky např. při zánikových mozečkových lézích, u periferních pares, nebo při poruchách aference jakékoliv lokalizace nebo etiologie. Můžeme sem však zahrnout i hypotonie v rámci syndromu malé mozkové dysfunkce a to zvláště u dyskinetické a mozečkové formy, Downův syndrom čito může také být součástí metabolických onemocnění jako jsou například revmatická onemocněni nebohyperlysinemie.

3. Hypermobilita na přechodu ke konstitucionální hypermobilitě, zde se jedná o klinicky patologické stavy, jako jsou například Marfanův nebo Ehlers Danlos syndrom. 4. Konstituční hypermobilita je charakterizována zvětšením kloubního rozsahu nad běžnou normu, spolu s celkovou lehkou svalovou hypotonií a vcelku nízkou svalovou silou (Janda, 2001). Dále se již budu věnovat jen čtvrtému typu hypermobility, tedy konstituční či generalizované formě zvýšené laxicity vaziva.

3.4.2. Epidemiologie

Ukazuje se, že celkový výskyt konstituční hypermobility je 10 - 25 %. Je známé, že zde velkou měrou hrají určité faktory, jimiž jsou pohlaví, etnicita a věk (Quanbeck, 2000). Nejvíce zatížena je černošská a mongoloidní populace ve srovnáni s bělochy. Například v africkém kmeni Noruba, žijícím v Nigerii byl zjištěn výskyt až u 43 % obyvatel a v Iraku u 25 % až 38 % (Simmonds, Keer, 2007).

22



Výskyt konstituční hypermobility je mnohem častější u žen než u mužů , z důvodu vlivu ženských hormonů na kolagen. Hypermobilita u mužů je hůře rozpoznatelná, jelikož jejich výraznější svalová hmota redukuje rozsah pohybu (Oliver, 2005). Dalším faktorem je pak věk, kdy s rostoucím věkem prevalence klesá. Proto se nejvíce vyskytuje a to zhruba asi u 20 % malých dětí. Vrcholu dosahuje mezi 2. a 3. rokem života, kdy se nachází až v 50 % případů (Rybák, 2003). 3.4.3 Etiopatogenese

Konstituční hypermobilita je vrozená genetická porucha pojivové tkáně, prezentující se autosomálně dominantním typem dědičnosti (Hakim, Grahame, 2003). Jedna se o geneticky podmíněnou insuficienci mezenchymu, kdy dochazi k poruše syntézy nebo struktury kolagenu, elastinu či složek extracelularni matrix (Magnusson, Julsgaard, Aagaarda, Zachari, Ullman, Kobayasi, & Kjaer, 2001). Příčina onemocnění však není zatím zcela objasněna. Předpokladem je mutace genu pro syntézu kolagenu I. typu. Tento typ kolagenu I. je v našem těle nejčastěji se vyskytující. Můžeme ho nalézt kupříkladu ve šlachách, vazech, kloubních pouzdrech, kůži. Vyznačuje se vysokou sílou v tahu. Narozdíl kolagen typu III se v pojivových tkáních

nachází

v mnohem

menším

množství

přičemž

se

hlavně

objevuje

ve vaskulárním systému, kůži a plicích. Jak ukazuje histologické vyšetření je u postižených jedinců abnormální poměr kolagenu typu III. ke kolagenu typu I. (Votavová, 2007). U zdravého člověka je tento poměr asi 18 % : 21 % ve prospěch kolagenu I. typu, zatímco u jedinců s hypermobilním syndromem je tento poměr 28 % : 16 %. To se pak odráží na nedostatečné stabilizační funkci vaziva, které je složeno především právě z kolagenu I. typu (Simmonds, Keer, 2007). Elektronová mikroskopie vzorku kůže ukázala, že tito jedinci s hypermobilním syndromem mají snížené množství tlustých kolagenních vláken a naopak více tenkých, neorganizovaných kolagenních vláken (Russek, 1999). Dále pak byla zjištěna u hypermobilních pacientů mutace dalších genů. Jednou z nich je mutace genů kódujících kolagen typu V. Zjistilo se, že tento typ se spojuje s kolagenem typu I. při fibrilogenezi a ovlivňuje průměr fibril. Poškození tohoto procesu může vést ke vzniku tenkých, jemných a méně organizovaných kolagenních vláken (Simmonds, Keer, 2007). 23



Další teorií se nabízí mutace glykoproteinu Tenascin X, který se nachází jako součást extracelularní matrix. Tenascin-X obsahuje četné repetitivní domény a je exprimován ve všech tkáních. In vitro studie ukázaly, že tenascin-X interaguje s kolagenem typu I. a podílí se na podpoře tvorby kolagenních fibril (Lawrence, 2005). Insuficience se klinicky projevuje laxicitou ligament a nitrosvaloveho podpůrneho stromatu s penetrací fenotypových vlastností vázanou na pohlaví. Ženy jsou ve srovnání s muži častěji a výrazněji postiženy (Rybár, 2003). 3.4.4 Znaky hypermobility

Hypermobilní jedinci jsou často klidní lidé, stres totiž zvyšuje svalové napětí. Projevuje se u nich tzv. vrstvový syndrom dle Jandy. Tzn. na páteři jsou patrná plochá a zakulacená místa těl obratlů. Nejčastěji je při pohledu na záda zbytnělá horní oblast trapézového svalu a beder. Oblast hrudní páteře, zejména prostor mezi lopatkami je propadlý a hýžďové svalstvo je ochablé. Velice často se u hypermobilních jedinců vyskytuje skolióza páteře (Hojda, 2006).

3.4.5 Hypermobilita versus sport

V některých sportech je hypermobilita přímo vyžadována. Ve sportech typicky mužských, například bojové sporty, je hypermobilita (většinou dolních končetin) kompenzována dostatečným svalovým rozvojem, zatímco u žen může činit problémy, protože sportovkyně nemají tolik rozvinuté svalstvo. V gymnastice se hypermobilita jeví jako velice výhodná, z důvodu možností dosažení větších rozsahů v kloubech a tím i dosažení lepších výsledků v daném sportu. Trenéři gymnastiky preferují i relativně „ztuhlé nováčky“, kteří bývají přizpůsobiví. Někteří mají dispozice ke zvýšené ohebnosti páteře, jiní kompenzují tuhost páteře hyperextenzí v ramenech nebo kyčlích. V ženské gymnastice je kladen veliký důraz hlavně na celkovou ohebnost, zvětšování nefyziologického rozsahu pohybu v kloubech, což však vede k postupnému poškozování pohybového aparátu. Plavci jsou si vědomi výhod, které přináší teplá voda. Ta totiž zvětšuje rozsah pohybů v kloubech. Plavecké styly kraul nebo motýlek využívají zvětšenou flexibilitu pletence horních končetin. Zvětšený rozsah pohybů v kloubech dolních končetin je důležitý pro plavecký styl prsa. 24



Pro skok vysoký a běh přes překážky může být větší flexibilita v páteři a kyčlích také příznivá. Pro hod oštěpem je potřeba zvětšené pohyblivosti v ramenním kloubu. Jóga vyžaduje z fyzikálního hlediska vysoký stupeň kloubní pohyblivosti ovlivnitelný ale psychikou. Protože však jóga není soutěžním sportem, záleží na jedinci, do jaké míry ji dokáže a chce zapojit. Raketové typy sportu využívají zvětšené kloubní pohyblivosti v ramenním kloubu. Nicméně důležitějším aspektem při výběru talentů bývá dobrý postřeh. V týmových sportech, jako je např. fotbal, rugby nebo hokej, není důležitá hypermobilita u jednotlivců. Ta při kontaktu naopak může vést ke zraněním. To stejné platí např. i u kroketu, baseballu, softbalu, aj. Na druhou stranu může být zvětšená flexibilita v prstech výhodná pro hráče stojící na pozici nadhazovače. Ti jsou totiž schopni udělit míčku větší rotaci (Beighton, 1999). Pro jedince s hypermobilním syndromem se považují za nevhodné sporty ty, při kterých dochází k náhlým změnám směru pohybu, rotacím nebo zvětšování rozsahu pohybu v kloubech. Mezi takové sporty řadíme např. tenis, fotbal, házenou, volejbal, gymnastiku, balet a tanec. Pro toho, kdo má hypermobilní loketní klouby, může být nevhodný například také hod oštěpem. Kromě těchto sportů existuje ještě celá řada sportovních aktivit, u kterých je třeba individuálně vyzkoušet, zda nebudou zhoršovat obtíže. Hypermobilní jedinci by se vždy před plnou zátěží měli postupně a pomalu rozcvičit. (Němec, Bočkayová, 2007).

25



3.5 Instabilita v ramenním kloubu

Glenohumerální kloub vykazuje vysoký stupeň mobility. Proto je zde zapotřebí dobré funkce statických a dynamických faktorů, které zajišťují stabilitu v kloubu během pohybu (Hakim, Keer, Grahame, 2009). Multidirekcionální nestabilita je poměrně vzácným nálezem. Prevalence je odhadována 1:100 000 a ne každý nositel této diagnózy vyžaduje po lékaři pomoc v této oblasti (Přikryl, Rafi, Selucký, Ročák, Pilař, 2007). Jednoznačné rozdělení instability v ramenním kloubu je velmi obtížné, ale na druhou stranu klinicky velmi významné, neboť na tom závisí správná volba léčby. Při nesprávném určení druhu instability, může následnou chybnou léčbou dojít až k jejímu zvětšení. Důležitá je rozdílnost mezi pacienty s TUBS (traumatická, unidirectionální instabilita s Bankartovou lézí), dobře reagující na operativní léčbu a AMBRI (atraumatická, multidirectionalní a často bilaterální, generalizovaná kloubní laxicita), která dobře reaguje na rehabilitaci. Mnoho pacientů nemohlo být klasifikováno výhradně TUBS či AMBRI, ale spíše někde uprostřed. Proto byla popsána instabilita jako spektrum rozsahu od traumatické unidirectionální instability k atraumatické, multidirectionální, kde mezi tyto dva prvky byla vložena ještě instabilita způsobená mikrotraumatem.Tato instabilita byla kategorizována jako získaná instabilita, způsobená přetěžováním ramene. Lze ji také nazvat jako AMSI, (atraumatická minoritní instabilita). Dalším kategorizací je Stanmore klasifikace či tvz. Bayleyho trojúhelník. Popisuje hybné stereotypy, které mohou být způsobeny špatnou funkcí proprioceoce a koordinace. Klasifikace také reflektuje fakt, že mnoho ramen s instabilitou budou mít i strukturální léze, potřebující cílenou chirurgickou terapii (Hakim, Keer, Grahame, 2009). Nyní je známo, že rozdíl mezi TUBS a AMBRI je zjednodušující, protože u jedinců s vrozenou instabilitou se může vyvinout i instabilita po zranění, stejně tak jako u pacientů se získanou hyperlaxicitou, mající unilaterální projevy. Mnoho pacientů s hyperlaxicitou, ale bez samotné historie traumatu mají hlavně multidirectionální či bidirectionální instabilitu. Několik autorů se pokoušelo o klasifikaci tohoto spektra instability přesněji na základě směrů, stupně instability a současné přítomnosti hyperlaxicity. Vedlo to ke značným rozdílům v definici multidirectionálmí instability.

26



Víceúrovňová instabilita může také pocházet z různých mikrotraumatických poranění horní končetiny. Nicméně je to celkem neobvyklé, protože většina pacientů, kteří mají multidirectionální nestabilitu mají současně i vrozenou hyperlaxicitu vazů. Proto se tento

termín

nejvíce

používá

u

osob,

kteří

mají

klinické

projevy

anterioposterioinferiorní, tvz. globální instability v kloubu. Naproti tomu termín bidirectionální by měl být spíše používán jen u pacientů s anteroinferiorní či posterioinferiorní instabilitou. Tento typ instability může, ale nemusí, mít spojitost s hyperlaxicitou. Proto je přesná diagnóza velmi obtížná a vyžaduje zkušenost a trpělivost terapeuta. Diagnostika se především opírá o anamnézu, klinické vyšetření a speciální RTG vyšetření, většinou však i toto neposkytne dostatečné informace. Další záležitostí je, že zde mohou koexistovat i jiné patologické subjekty například nefunkčnost nejčastěji rotátorové manžety. Problém potom nastává v neexistenci jednotlivých testů zvlášť pro bidirektionální či multidirektionální instabilitu. Je to v podstatě kombinace charakteristických příznaků a pozitivních testů v nestabilitě kloubu ve více či jedním směru. Mezi příznaky patří například popsaná subluxace bez předchozího zranění. Problémem je, že mohou být nejednoznačné a proto těžko hodnotitelné. Takovými opravdu typickými příznaky jsou například bolesti v kloubu, pocit uvolnění v kloubu, přechodné neurologické deficity, tvz. mrtvé rameno. Následně je potom důležitá nestabilita během spánku, což se jedná o konečné stádium dekompenzované laxicity. Typické příznaky u pacientů s traumatickou instabilitou obvykle vznikají, když je ruka umístěna v určité rizikové poloze. Naproti tomu pacienti s vrozenou instabilitou mohou mít pocit nestability již při běžných denních činnostech, a to i s ramenem ve středním postavení. Je užitečné dotazovat se na pozici ramena, která symptomy zhoršuje. Bolest při pohybech nad hlavu s ramenem v abdukované, extendované a zevně rotované pozici, stejně jako při pozdní fázi napřahování a časné akcelerační fázi házení vrchem (úder vrchem, nadhoz), svědčí pro přední instabilitu nebo posterosuperiorni. Symptomy, které se objeví v rameni při flexi, addukci a vnitřně rotaci, jako když osoba tlačí a otevírá těžké dveře, anebo v progresivní, konečné fázi házení vrchem, svědčí pro posteriorní instabilitu nebo anterosuperiorní instabilitu. Bolest při nošení těžkých tašek nebo po čas jiných aktivit, které vyvíjejí trakci na rameno, svědčí pro spodní, inferiorní instabilitu (Johnson, Robinson, 2010).

27



3.6 Vyšetření

3.6.1 Vyšetření konstituční hypermobility

Carter a Wilkinson navrhli vůbec první stupnici pro hodnocení stupně hypermobility, ve kterém byl pacient hodnocen jedním bodem za každé zvládnuté provedení jednoho z těchto 5ti bodů. 1. Pasivní flexe palce k předloktí 2. Pasivní extenze prstů směrem k extenzorové svalové skupině na předloktí 3. Hyperextenze loketních kloubů vyšší jak 10° 4. Hyperextenze kolenních kloubů vyšší jak 10° 5. Pasivní dorzální flexe v hlezenním kloubu a everze chodidla (Russek, 1999). Carter a Wilkinson definovali generalizovanou kloubní laxicitu při pozitivním výsledku třech z těchto pěti kloubních rozsahů a při postižení horních i dolních končetin (Alter, 2004). Beighton et al. modifikoval tato kritéria. Dal vždy pacientovi jeden bod za každou splněnou položku. 1. Hyperextenze V. metakarpophalangealniho kloubu ≥ 90˚ 2. Opozice palce s volárni flexi s dotykem na předloktí 3.Hyperextenze loketních kloubů 10 4. Hyperextenze kolenních kloubů 10 5. Položit dlaně na zem při extenzi kolenních kloubů Beighton et al. zaznamenával každou končetinu zvlášť pro první 4 položky. Maximální skóré bylo tedy 9. Neexistuje žádná univerzální dohoda o stanovení přesného prahu hypermobility, někteří vědci používají Beighton stupnice skóre 4/ 9, jiní používají stupnici Beighton skóre 6 /9, a také upravenou Beighton skóre 3/ 5. (Russek 1999). Beighton skóre dnes již nemůže být považován za hlavní hodnotící prvek pro uznání hypermobility v klinických nebo epidemiologických praxích, protože vůbec nebere v úvahu stupeň laxicity. Protože u některých jedinců skóre klesá s přibývajícím věkem, lze dosáhnout i nuly (www.medscape.com). Skóre se ale stalo součástí

28



komplexnějšího hodnocení hypermobilního syndromu označovaného jako Brighton kritéria. (Simmonds, Keer, 2007). V roce 1998 Brighton upravil Beighton kritéria.Toto hodnocení se zaměřuje nejen na zjištění přítomnosti hypermobility, ale také se zabývá souvislostí s klinickými symptomy a patologickými vlastnostmi pojivové tkáně (Simmonds, Keer, 2007). Společně s laboratorními testy je využíváno pro diferenciální diagnostiku (Simpson, 2006). Hlavní kritéria: 1. Minimálně 4 body z 9ti bodů při hodnocení pomocí Beighton skóre 2. Artralgie v nejméně ve 4 kloubech po dobu delší než 3 měsíců Vedlejší kritéria: 1. Dosažení 1, 2 nebo 3 bodů při hodnocení pomocí Beighton skóre 2. Artralgie v 1, 2, či 3 kloubech po dobu delší než 3 měsíců, bolesti zad minimálně 3 měsíce, spondylóza, spondylolýza/spondylolistéza 3. Dislokace/subluxace více než 1 kloubu, nebo opakovaná dislokace/subluxace 1 kloubu 4. Revmatismus měkkých tkání (alespoň ve 3 oblastech) 5. Marfanoidní habitus (vysoká postava, štíhlost, arachnodaktylie atd.) 6. Nadměrný výskyt kožních strií, vysoká tažnost kůže, tenkost kůže, papírová kůže 7. Oční známky - pokles očních víček (myopie), mongoloidní zešikmení 8. Přítomnost varixů, hernií, rektálního prolapsu či prolapsu dělohy Hypermobilní syndrom je diagnostikován při přítomnosti obou hlavních kritérií, jednoho hlavního a dvou vedlejších kritérií, čtyř vedlejších kritérií, dvou vedlejších kritérií při výskytu hypermobility v rodině (Simmonds, Keer, 2007). V roce 1969 vypracoval Sachse praktická vodítka, která lze také využít v diagnostice pro určení normální pohyblivosti, hypomobility a hypermobility. Kromě toho zjistil, že jsou velké rozdíly nejen podle věkových skupin a pohlaví, ale i mezi jednotlivci (Lewit, 1996).

29



3.6.2 Klinické vyšetření hypermobility v ramenním kloubu

Byly provedeny studie dle Beighton kritéria, kde bylo dokázáno, že existuje určitý vztah mezi generalizovanou hypermobilitou a glenohumerální kloubní instabilitou. Účastníci u nichž byl prokázán určitý stupeň vrozené hypermobility dle skóre stupnice Beighton, měli v anamnéze již dřívější instabilitu v glenohumerálním kloubu. Nestabilita se zde vyskytovala téměř 2,5 krát častěji, než u osob bez celkové hypermobility v kloubu. Klinicky z tohoto šetření vyplynula určitá předběžná hypotéza, že generalizovaná hypermobilita je jako určitý možný rizikový faktor predisponující k glenohumerální instabilitě. (John, Feagin, 2010). Pro vyšetření abnormální pohyblivosti hlavice humeru byl navržen soubor testů tak, aby ukazoval určitou míru laxicity v glenohumerálním kloubu. Při všech zkouškách musí být dotyčné kloubní vazy relaxovány. Za předpokladu, že jde o globální hypermobilitu, jsou testy těžko interpretovatelné, jelikož informace o nadměrné pohyblivosti kloubu zahrnují nejen laxnost capsulo-ligamentózního aparátu, ale i svalový tonus (Gagey, 1999). Přítomnost laxicity v rameni není dostatečný fakt pro diagnózu nestability, protože se vyskytuje široké spektrum příznaků laxicity v anteriorní, posteriorní, či inferiorní rovině. 1.Sulcus sign test hodnotí inferiorní laxnost, provádí se pomocí trakce pacientovy paže. Trakcí zjistíme míru inferiorní instability, dle charakteristického zářezu pod acromionem, na což poukazuje obrázek 5 a obrázek 6. Sulcus test je odstupňován v závislosti na vzdálenosti žlábku od acromionu, během trakce, tedy: vzdálenost <1 cm, je hodnocena jako 1+, 1 - 2 cm, jako 2+, a > 2 cm, jako 3+. Sulcus sign test můžeme pokládat za pozitivní pro inferiorní nestabilitu, pokud se objeví typické příznaky jako je například bolest, dysesthesii, nebo obavy (Johnson, Robinson, 2010).

30



Obrázek 5. Ukázka zářezu pod laterálním okrajem acromionu při testu Sulcus sign (Vanderberghe, Heinz, Fronek; 2005).

Obrázek 6. Sulcus sign test (Gagey, 1999).

Při testu je pacient je relaxován, terapeut uchopí pacienta za předloktí a táhne humerus opatrně směrem dolů. Test je pozitivní, pokud hlavice humeru klesá, za vzniku tvz. „drážky nebo žlábku“ pod laterálním okrajem acromionu. Rozsah pohybu směrem dolů lze změřit viz výše. Pozitivní test svědčí o abnormální pohyblivosti v kloubu (Gagey, 1999). 2. Drawer testy by se také měly provádět při relaxaci pacienta. Pacient je vyzván, aby se mírně naklonil dopředu, a to s oběma rukama visícíma dolů. Terapeut drží pacienta jednou rukou za ramenní pletenec, zatímco druhou rukou uchopí hlavici humeru a sune jí směrem dopředu a dozadu.Těmito pohyby terapeut zjistí případné abnormality v kloubní pohyblivosti, viz. obrázek 7. Tyto zkoušky může být provedeny jak u pacienta v sedě či vleže na zádech. Tento test ukazuje celkovou hyperlaxicitu a není specifický na konkrétní vazivo. 31



Obrázek 7. Drawer testy (Gagey, 1999).

3. Apprehension test (test obavy) se provádí s pacientem vsedě nebo vleže. Pokud je tedy pacient vsedě, terapeut umístí jednu ruku na lopatku. Druhou rukou drží pacienta za předloktí a abdukuje paži pod úhlem 45 až 90 stupňů, při současné zevní rotaci, obrázek 8. Pacient by měl při tomto manévru hlásit, pokud má jakékoliv pocity obavy a bolesti. Pokud se příznaky vyskytují, pak ležícímu pacientovi zatlačíme dorzálním směrem na hlavici humeru, což je další z testů, tedy Relocation test. 4. Relocation test je pozitivní pokud pacient cítí úlevu od předešlých příznaků, obrázek 9 (Gagey, 1999).

Obrázek 8. Apprehension test (test obavy) (Gagey,1999). Na obrázku 8 provádí terapeut Apprehension test (test obavy) v poloze vsedě, paže v abdukci do 90 stupňů s vnější rotaci. Síla ruky terapeuta na humeru směřuje 32



vpřed a vyhodnocuje se tím přední posun hlavice humeru vůči jamce. Pacient při pozitivní zkoušce udává pocit nepohodlí nebo obavy z hrozící dislokace/ subluxace (Vanderberghe, Heinz, Fronek, 2005). Relocation test je více citlivá varianta výše popsané zkoušky. Pacient leží na zádech. První část testu je klasický Apprehension test (obrázek 9a), ve kterém se hlavice humeru tlačí dopředu a vyvolává pocit obavy. V druhé části testu (obrázek 9b), je znázorněna zadní síla terapeuta působícího na hlavici humeru. Tím se zabrání přední subluxace, a vytváří se negativní test obavy (obrázek 9 a, b).

Obrázek 9a. Poukazuje na Apprehension test a obrázek 9b. zobrazuje Relocation test 5. Inferiorní apprehension test je zkouška, kde je pacientova horní končetina v abdukci a opírá se předloktím o terapeutovo rameno. Zkoušející tlačí přes hlavici kosti pažní směrem kaudálním. Je-li rameno nestabilní, bude hlavice tlačena dolů, objeví se žlábek pod acromionem a pacient může pociťovat obavy (obrázek 10).

Obrázek 10. Inferiorní apprehension test. 33



6. Hyperabdukční test (obrázek 11) je pozitivní, pokud terapeut provede abdukci paže s odporem na horní části ramene více, jak 90°. Tento test je charakteristický pro celkovou laxnost vazivového komplexu. (Gagey, 1999).

Obrázek 11. Pozitivní hyperabdukční test.

U pacientů s generalizovanou hypermobilitou je pasivní hyperabdukční zkouška oboustranně pozitivní. Bylo zjištěno, že pokud bude vzdálenost u testu Sulcus sign více než 2 cm, dále pak přítomnost přední, zadní zásuvky (Drawer testy), vnější rotace horní končetiny více než 90° a oboustranně pozitivní hyperabdukční zkouška, můžeme zde mluvit o abnormální laxnosti. Důkazy o skutečné vícerozměrné nestabilitě by měly být dále pečlivě zkoumány. Mezi nejdůležitější příznaky patří epizody zadní nestability, kdy jde rameno při elevaci do vnitřní rotace. Pacient by měl být dotazován na předešlé epizody zadní nestability ramene.Zvláštní pozornost by tedy měla být věnována hlavně tomu, zda nedošlo již v minulosti k vyvolání jakékoliv předchozí dislokace ramene. V některých složitějších případech, zejména při pokusu o potvrzení či vyloučení vícesměrové nestability můžeme použít CT artrografie. Artroskopie nám potom může poskytnout objektivní důkaz o hypermobilitě (Gagey, 1999).

34



3.6.3 Vyšetření hypermobility v ramenním kloubu zobrazovacími metodami

Vyšetření ramene pomocí magnetické rezonance se používá velmi často ke zjištění klinických stavů při kontuzi (impingement) a nestabilitě ramene. Kromě toho se často vyšetřující zaměřují na řadu normálních kostních, chrupavčitých, vazivových a šlachových struktur, které mohou napodobit onemocnění v rameni. Kromě toho se ukazují možnosti, jak rozlišit tyto nástrahy od pravých abnormalit ramene zobrazením magnetické rezonance s artrografií, která má větší výhodnost před běžnou MR, a to při hodnocení labra (Neuwirth, 2009). Konvenčními ortogonálními rentgenovými snímky lze prokázat důkazy o kostních strukturálních abnormalitách, jako je např. dysplázie glenoidu, zlomeniny či vady hlavice humeru. Zde se běžně používá počítačová tomografie. Toto vyšetření lze ještě doplnit o prověření kloubu pomocí kontrastní látky Hlavním účelem těchto vyšetřovacích metod je dvojí, posoudit všechny capsulo-labralní nebo kostní abnormality, které mohou přispívat k nestabilitě a posoudit jejich společnou funkci. Tyto způsoby jsou široce používány, ale magnetická rezonance poskytuje nejlepší diagnostiku měkkých tkání (Johnson, Robinson, 2010).

35



3.7 Terapie

3.7.1 Konzervativní terapie

Neoperativní terapie je základem léčby většiny pacientů s vícerozměrnou instabilitou v ramenním kloubu. A to zejména u mladých dospívajících, kde skelet není ještě plně vyvinut. Často se stává, že dochází ke zmírnění nestability vlivem konstituční hypermobility po dosažení kostní zralosti. Dobrou volbou je zde dlouhodobá fyzikální terapie, jako například elektroterapie, hydroterapie či magnetoterapie. Tato forma léčby má vliv na zlepšení svalového tonu a propriocepce. Nejvíce jsou zdůrazňována cvičení, kompenzující směr nestability. Lze použít odporových cvičení s použitím therabandu a kladek na posílení rotátorové manžety a deltového svalstva. Další cvičení jsou pak směřována na posílení stabilizátorů lopatky. Cvičební program se provádí nejméně po dobu jednoho roku, přičemž cviky na udržení si svalového korzetu se provádí neustále (Johnson, Robinson, 2010).

36



3.7.1.1 Rehabilitace

Správná diagnóza hypermobility či hypermobilního syndromu je klíčem pro jeho terapii. Léčebný přístup spočívá v první řadě ve vysvětlení původu muskuloskeletálních obtíží a opětovném ujištění o jejich benigním původu. Je vhodné hned na začátku upozornit na skutečnost, že léčba hypermobilního syndromu bývá v některých případech obtížná, zdlouhavá a někdy úspěšná až v delším časovém odstupu. V přístupu k hypermobilitě a hypermobilnímu syndromu můžeme využít dvě cesty. První je zavedení preventivních opatření, aby u hypermobilních jedinců nedocházelo k rozvoji muskuloskeletální bolesti nebo k jejímu zhoršování. Druhou cestou jsou vlastní „léčebná“ opatření, která vedou ke snížení intenzity bolesti nebo v ideálním případě k jejímu vymizení (Bayer, 2007). Dále se budu věnovat zvláště léčebným ovlivněním dle vývojové kineziologie, kde je při terapii využito těchto zásad:

1. Posturální stabilizace Lze ji chápat jako aktivní držení segmentů proti působení gravitačních sil řízené CNS. Působí nejen proti gravitaci, ale je součástí všech pohybů. Při každém pohybu segmentu těla náročném na silové působení, například držení končetiny proti odporu i bez odporu, vždy vzniká kontrakční svalová síla, která je potřebná k překonání odporu. Tato síla se převádí na celý systém lidského těla a vyvolává reakční svalovou sílu v celém těle. Biologickým účelem této reakce je zpevnění jednotlivých segmentů (kloubů), aby bylo získáno, co nejstabilnější punctum fixum, a aby kloubní segmenty odolávaly účinkům zevních sil. Tím vznikají vnitřní síly působící na pohybové segmenty (Šafářová, Kolář, 2011).

2. Centrace kloubů Jedná se o takové postavení kloubu, kdy jsou kloubní plochy v maximálním kontaktu a síly působící na kloub jsou na kloubní plochy rovnoměrně rozloženy. V tomto postavení jsou kloubní pouzdra a kloubní vazy v minimálním napětí. Centrované postavení odpovídá střední neboli neutrální poloze, která umožňuje kloubu ideální statické zatížení. Střední neboli centrované postavení vážeme na celý pohybový rozsah v kloubu během lokomočního pohybu (Kolář, 2009).

37



3. Aproximace V rámci posturálních funkcí platí, že je-li stabilizační funkce narušena, tzn. je-li nerovnováha v agonisticko-antagonistické souhře, promění se i způsob opory těla o končetiny. Platí to i opačně. K rovnovážné stabilizační funkci svalů - integrující jednotlivé komponenty těla - není možné dospět bez centrované opory. Pro zvýšení účinku posturální reakce využíváme v oblasti opěrných končetin zvýšený tlak do kloubu (aproximace). Tlak do kloubu musí být v centrovaném postavení, jinak odpověď vyvolává svalovou nerovnováhu (Kolář, 2009).

4. Uzavřený a otevřený kinematický řetězec Pohyb v kloubu je prováděn různými způsoby podle cíle požadovaného pohybu. Každý pohyb v kloubu je prováděn v otevřeném nebo v uzavřeném pohybovém řetězci. Otevřený pohybový řetězec je ten, který má jeden konec označený jako distální (volný) a druhý konec, označený jako proximální (fixovaný). Uzavřený řetězec je fixován distálně. Při pohybu v otevřeném řetězci je potřeba větší koordinovaná stabilizace systému. Při pohybu v uzavřeném řetězci je dosaženo optimálního zapojení svalů ve fyziologickém pořadí, čehož se využívá ve fyzioterapii. Z toho vyplývá, že pro přesnou výuku pohybu se tělo pohybuje v uzavřených pohybových řetězcích, které jsou vývojově starší a pro fyziologický pohyb „dány“. Pohyb v otevřeném řetězci je pro organismus náročnější (Dvořák, 2005). 5. Pohyb proti odporu Odporová cvičení volíme s cílem ovlivnit posturální funkci svalu v uzavřeném kinematickém řetězci (v opěrné funkci) a ovlivnit posturální funkci svalu v otevřeném kinematickém řetězci (v nákročné funkci). Odporů využíváme ve fázi, kdy je dosaženo potřebné stabilizační funkce. Lze použít odporu kladenému proti plánované hybnosti s pomocí například therabandu, činek, medicinbalu atd. Odporem například proti nákročné funkci nohy facilitujeme celkovou pohybovou reakci, která je přesně vymezena. Facilitujeme tím posturálně lokomoční aktivitu trupu, horních končetin, ale i oblast orofaciální. Opačně odporem proti plánované hybnosti u horních končetin dosahujeme reakce až na dolních končetinách (www.dnscz.com/terapie).

38



6. Pohybové vzory v motorickém vývoji Ontogenetický vývoj motoriky lidského jedince je určen genetickou výbavou a probíhá automaticky. Hlavním důvodem motorické ontogeneze je motivace dítěte něčeho dosáhnout, tzv. ideomotorika. Při posuzování stupně fyziologického motorického vývoje je nezbytná znalost rozdílných posturálních aktivit v daných obdobích, přičemž je nezbytné zabývat se jak sledováním možných odchylek od fyziologického vývoje, tak sledováním kvality určitého pohybu (Kolář, 2010). Při sledování motorického vývoje dítěte je nezbytné vzít v potaz základní pohybové vzory. Mezi ně patří tzv. homolaterální vzor nebo zkřížený vzor. V motorickém vývoji můžeme sledovat zkřížený pohybový vzor např. při úchopu přes střední linii těla, v šikmém sedu nebo také při lezení po čtyřech. Při lokomoci je činnost jednotlivých svalových skupin prováděná ve zkříženém vzoru a zajišťuje tak pohyb vpřed (Vojta, Peters, 1995).

Poloha na zádech Poprvé zkřížený pohybový vzor se objevuje ve chvíli, kdy dítě sahá po hračce přes střední rovinu těla. Tento pohyb se objevuje u dítěte starého pět měsíců a úchop přes střední osu těla pomáhá k otočení dítěte na bok, přičemž nakročuje ta dolní končetina, která je homolaterální k uchopující horní končetině. Opěrné i nákročné horní a dolní končetiny jsou v průběhu otáčení postaveny ipsilaterálně, přičemž kompletního otočení ze zad na bříško dítě dosahuje v šestém měsíci (Kolář, 2010; Vojta, Peters, 1995; Vojta, 1997).

Poloha na břiše Jeden ze zkřížených vzorů se v poloze na břiše objevuje u dítěte v polovině druhého trimenonu, kdy je schopné uchopit předmět v poloze na břiše. Přitom je nutné udržet hlavu, horní končetinu a rameno proti síle gravitace. Opora má v tuto chvíli tvar trojúhelníku a tvoří ji mediální epikondylu humeru, homolaterální spina iliaca anterior superior a kontralaterální epikondyl femuru při čemž dolní končetina, jejíž epikondyl přispívá k vytvoření opory, je nakročená. Volnou horní končetinou tak dítě může sahat po hračce. Odlehčení této horní končetiny je dáno tahem svalů kontralaterální horní končetiny směrem distálním k opěrnému bodu. Horní končetina pomáhá stabilizovat tuto polohu podporou o kořenovou oblast ruky. V šestém měsíci se mění úhel

39



v kyčelním kloubu a flexe se zvětšuje na 110°–120°, což je nezbytné pro budoucí postavení v poloze na čtyřech. V této době se opory účastní již celá dlaň, distální část homolaterálního stehna a kontralaterální koleno (Kolář, 2010). V recipročním vzoru má jedna z dolních i z horních končetin funkci opěrnou a druhá fuknci nákročnou. Díky tomu se objevuje tzv. reciproční vzor nákroku a opory, který se využívá jak z polohy na břiše, tak z polohy na zádech. Tento reciproční vzor znamená, že tah svalů u opěrných končetin míří distálně, kdy punctum fixum je distálně vůči proximálnímu punctum mobile. Pohyb se u opěrných končetin děje v proximálním segmentu vůči distálnímu. Na horní opěrné končetině probíhá pronace a na dolní končetině dochází k vnitřní rotaci, addukci a extenzi v kyčelním kloubu a k extenze v kolenním kloubu. Na nákročné horní končetině dochází k supinaci a na dolní končetině probíhá zevní rotace, abdukce, flexe v kyčelním a kolenním kloubu. Pohyb se děje v distálním segmentu vůči proximálnímu punctum fixum (Kolář, 2010). Při otáčení ze zad na břicho se aktivují dva šikmé břišní řetězce. První šikmý břišní řetězec zajišťuje rotaci pánve ve směru k opěrné horní končetině a dochází při něm ke kontrakci m. obliquus abdominis internus čelistní strany, m. transversus abdominis a m. obliquus abdominis externus záhlavní strany. Druhý šikmý břišní řetězec je spojen s aktivací m. pectoralis major a m. pectoralis minor a umožňuje rotaci horní části trupu a vzpřímení na rameni (Kolář, 2010).

Šikmý sed Mezi další polohy, které využívají tzv. zkříženého pohybového vzoru, patří šikmý sed, který se vyvíjí z polohy na zádech. Při šikmém sedu se dítě opírá o oblast mediálního gluteu. V sedmém měsíci tuto polohu stabilizuje pomocí opory o loket, zatímco v osmém a devátém měsíci se dítě opírá již jen o dlaň. Tato poloha je nezbytná jednak pro uchopování předmětů a jednak jako poloha potřebná pro přechod do polohy na čtyřech nebo do polohy vzpřímeného sedu (Kolář, 2010; Vojta, Peters, 1995; Véle, 2006).

Poloha na čtyřech Zkřížený pohybový vzor se ve vývoji motoriky jedince objevuje také v poloze na čtyřech. Do ní se dítě dostává z polohy na břiše. Využívá dvou základních mechanizmů na končetinách a to vzpřímení a nákroku, kdy vzpřimovací končetiny jsou

40



kontralaterální k nákročným končetinám. Svaly pletence dolní končetiny, zádové svaly a nitrobřišní tlak zajišťují správnou polohu pánve a trupu. V osmém měsíci je dítě schopné v této poloze uchopit hračku (Kolář, 2010; Vojta, 1997). V devátém měsíci se dítě učí lezení po čtyřech, při kterém jsou končetiny pokládány na podložku ve zkříženém pohybovém vzoru. Dítě se opírá o koleno a ruku, přičemž pohyb paží a stehen probíhá v sagitální rovině. Na kvalitě lezení je závislá také kvalita budoucí samostatné chůze (Kolář, 2010; Vařeka, 2004). Zkřížených pohybových vzorů si můžeme všimnout i při lokomoci jedince, přičemž samostatné bipedální lokomoce je dítě schopné mezi dvanáctým až čtrnáctým měsícem a předchází jí chůze ve frontální rovině, kterou nazýváme ipsilaterální lokomoční model, a který se objevuje ve čtvrtém trimenonu (Kolář, 2010).

41



3.7.1.1.1 Vývojová kineziologie

V této kapitole jsem se podrobněji věnovala popisu těch poloh z vývojové kineziologie dítěte, které byly po té použity v praktické části při cvičení s pacienty. Dle Dylevského se dítě rodí s prenatální pohybovou zkušeností, což je prvním stupněm takzvané vývojové kineziologie. Například postura plodu není identická s posturou dospělého těla v gravitačním poli a ve volném prostoru. Hybná zkušenost před a po narození se liší rozdílnými podmínkami, s nimiž se dítě musí vyrovnat. Embryo se v plodové vodě vznáší, gravitace je téměř vyloučena, a proto v popředí nestojí jistota držení těla, ale pohyb (Dylevský, 2007). Člověk se z pohybového hlediska rodí nezralý. Neumí sedět, lézt po čtyřech, ani cíleně uchopit předmět rukou. Rozvoj těchto a jiných pohybových schopností a dovedností souvisí se zráním centrálního nervového systému, s jeho postupným vývojem, ontogenezí (Vojta, 1997). Motorickým vývojem dítěte se zabývá vývojová kineziologie. Vysvětluje co, kdy a jak má začít fungovat a stanovuje tak i pravidla pro vyšetření a léčbu mnohých poruch pohybového aparátu (Vojta, 1997). Modely držení těla u dospělých pacientů jsou posuzovány v dílčích modelech a srovnány s modely držení těla v motorické ontogenezi (Vojta, 2010). V prvních třech měsících začíná dítě cíleně používat své tělo. Toto období se proto označuje jako začátek motorické diferenciace. V těchto třech měsících se formují motorické vzorce, které tvoří základ pro další pohybový vývoj. V prvních 4 - 6 týdnech u dítěte dominují primitivní reflexy. Novorozenec reaguje spontánně na podněty zvenčí nestálými a nejistými pohyby, které označujeme jako kvantitativní pohyby (Orth, 2009).

1. Poloha na břiše V poloze na břiše dominuje nejprve silné flekční držení kyčlí a kolen. Pánev je v anteverzi. Dítě naléhá stranou na tváři, na prsní kosti a předloktí blízko zápěstí. Dolní končetiny se opírají díky silnému flekčnímu držení pánve pouze o kolena (obrázek 12). (Orth, 2009). Jedná se tedy o asymetrické držení těla. Těžiště se nachází v oblasti sterna a pupku. Neexistuje zde žádná opěrná báze, opora není diferenciována, nejsou využívány opěrné body, ale jen jakási úložná plocha. Dominuje zde svalstvo tónického

42



systému. Dítě v tomto vývojovém stádiu ještě nemá k dispozici rovnovážné funkce, neexistuje zde schopnost koaktivace, synchronní aktivity mezi svaly s antagonistickou funcí (Kolář, 2009).

Obrázek 12. Novorozenec v poloze na břiše (Orth, 2009).

Mezi 4-6 týdnem života dítěte se objevuje optická fixace, která umožňuje dítěti orientaci. Dítě začíná zvedat hlavu proti gravitaci. První zvednutí hlavy není izolovaný pohyb, ale je spojeno se změnou celkového držení. Nastupují rovnovážné mechanizmy, které se uplatňují prostřednictvím koaktivace, synchronního zapojení antagonistických svalových skupin a jejich vzájemné reciproční facilitačně inhibiční spolupráci. Objevuje se zde i posturální aktivita fázických svalů. (Kolář, 2009) Ve třech měsících se dítěti daří přemístit váhu těla k pánvi. Břišní a hrudní svalstvo drží tělo proti gravitaci (Obrázek 13) (Orth, 2009). Koncem 1. a začátkem 2. trimenonu je dokončena první opora. Opěrnou bázi tvoří v poloze na břiše loket-loket-symfýza. Extenze osového orgánu je zajištěna rovnovážnou aktivací mezi extenční funkcí autochtonní muskulatury v celém jejím rozsahu a flexory osového orgánu uložené na přední straně krku, horní hrudní páteří a nitrobřišním tlakem. Ten je v posturální funkci zajišťován bránicí, břišními svaly a svaly pánevního dna. Zapojení bránice do posturální funkce, nikoliv jen dechové, je pro vývoj páteře klíčové. Jedná se o bazální vzor, který je součástí celé další posturální ontogeneze. V oblasti periferních kloubů je nastavena rovnovážná aktivita mezi svaly s antagonistickou funkcí. Díky této vyvážené funkci mezi antagonisty dochází jak v oblasti páteře, tak v periferních kloubů k nastavení polohy umožňující nejvýhodnější statické zatížení kloubů. Klouby jsou funkčně centrovány (Kolář, 2009). 43



Paže se v ramenních kloubech pohybují do 90° flexe k napřímené hrudní páteři a 30° abdukce a zevní rotace. Na konci pohybu paží budou oba mediální epikondyly humeru zatíženy. V opoře jsou zevní, vnitřní rotátory, flexory, extenzory, abduktory, adduktory stejně zapojeny, zatímco jejich předchozí proximální směr působení se mění na distální. Antigravitační svaly trupu leží na ventrální straně těla. Loketní klouby jsou ve 40°- 45°flexi tak, aby zápěstí ležela v linii ramenních kloubů. Zápěstí jsou ve středním postavení, prsty v semiflexi. Páteř je napřímená až ke thorakolumbálnímu přechodu a je intersegmentálně potenciálně volně rotabilní. Hlava volně rotabilní a nesena mimo opěrnou plochu. Oči se dívají cíleně a izolovaně, jsou volně pohyblivé bez souběžných asociačních pohybů. Trojúhelníková opěrná báze se nachází mezi mediálními epikondyly humeru a symfýzou. Dolní končetiny jsou přitom drženy v uvolněné pozici. Horní trup nadzvednut v prostoru do výše délky paží (Vojta, 2010).

Obrázek 13. Symetrická poloha s oporou o loket-loket-symfýzu (Orth, 2009).

Přibližně uprostřed druhého trimenonu je dítě schopno uchopit předmět v poloze na břiše. Hlava, horní končetina a rameno jsou drženy proti gravitaci.Osový orgán a periferní klouby se nacházejí v centrovaném postavení (Kolář, 2009). Držení těla kojence v opoře na jednom lokti se vyvíjí ze symetrické opory na loktech, a to přes úchop ve směru abdukce (Vojta, 2010). Hlava a uchopující horní končetina jsou v této poloze drženy mimo opěrnou plochu a vyvažovány (Obrázek 14) (Orth,2009). Odlehčení horní končetiny je možné jen tehdy, když tah svalů protilehlé, tedy zatížené, končetiny směřuje distálně k opěrnému bodu (Kolář, 2009).

44



Obrázek 14. Opora na jednom lokti (Orth, 2009).

Vzniká zde báze s opěrnými body, loket, spina iliaca anterior jedné strany a mediální epikondyl femuru opačné strany. Krční a hrudní páteř je intersegmentálně rotována k úchopové paži. Bederní páteř se nastavuje konvexně k záhlavní straně. Se zvětšující se abdukcí v ramenním kloubu při úchopu se na čelistní straně zvyšuje zatížení mediální části kolenního kloubu. Vzniká báze s opěrnými body, loket záhlavní strany, pánevní kost záhlavní strany a mediální epikondyl femuru čelistní strany. Čelistní dolní končetina je v plné abdukci, zatímco kolenní kloub je držen v pravém úhlu. Čelistní horní končetina a hlava jsou vně opěrné báze. Čelistní horní končetina může uchopit předmět cíleně a izolovaně. Osy ramenního pletence a pánevního pletence zůstávají v horizontální poloze vzhledem k podložce. Pohybují se na čelistní straně současně směrem kraniálním, to je vpřed (Vojta, 2010). Typickým posturálním vzorem v 5. měsíci při úchopu v poloze na břiše je opora o loket, v oblasti úponu m. quadriceps a mediální epikondyl kolena na straně uchopující horní končetiny. V poloze na břiše se dítě opírá o kořen ruky a přední stranu stehen (Kolář, 2009). Příval podnětů z okolí je pro dítě silně stimulující. Motto říká: „nahoru a výš“ a dítě objevuje ruce a stehna k opoře. Tento vzorec se označuje jako opora na rukou (Obrázek 15) (Orth, 2009).

45



Obrázek 15. Opora o kořeny rukou a přední strany stehen (Orth, 2009). Na konci 6. měsíce je úhel flexe v kyčelním kloubu 110-120°, což je předpoklad do polohy na čtyřech. Po 6. měsíci se při úchopu opírá o celou dlaň, distální část stehna a druhostranné koleno. Na dolních končetinách je opora na úrovni kolen (Kolář, 2009).

2. poloha na zádech Držení těla novorozence v asymetrické poloze na zádech je nestabilní. Kojenec je schopen krátkodobé optické fixace. Celá páteř je v lateroflexi, většinou konvexní k čelistní straně. Hlava je otočena ke konvexní straně páteře. Je reklinována a ukloněna ke konkávní straně páteře. Pánev je flektována. Břišní stěna je rozšířena laterálně. Čelistní polovina trupu naléhá silněji na podložku. Ramenní klouby jsou převážně v extenzi a vnitřní rotaci. Lokty jsou ve flexi. Ruka vypadá tak, že zápěstí je často ve volární flexi, v ulnární dukci, s uzavřenou pěstí a addukcí palce. Stehna jsou ve flexi a abdukována do 45°. Kolenní klouby jsou lehce ohnuty (Vojta, 2010). V 6 - 7 týdnech může dítě v poloze na zádech vědomě očima fixovat delší dobu například hračku. Toto fixování očima se ukazuje v hybném vzorci, který zahrnuje celé tělo. Typická pozice pro tento časový úsek je poloha šermíře (Obrázek 16).

46



Obrázek 16. Pozice šermíře (Orth, 2009).

V 8 týdnech objevuje dítě v poloze na zádech své ruce. Ruce se spojí těsně před tělem a dotýkají se. Toto vzájemné nalezení rukou se označuje jako kontakt rukaruka. Uchopování rukou začíná tedy vnímání rukou, když je dítě cítí, vidí a ochutná. Koordinace rukou s ústy a očima je důležitým předpokladem pro pozdější cílenou funkci rukou, protože cílené uchopování je zpravidla doprovázeno očima. Hybný vzorec se označuje jako koordinace oko-ruka-ústa. Při spojení rukou před hrudníkem dítě lehce nadzvedává současně dolní končetiny. To zdůrazňuje, že je zapojeno celé tělo (Orth, 2009). Vlastní iniciativa pohybu je okolo konce 1. trimenonu stále zřetelnější. Dítě má představu, nápad, co by chtělo mít, a uskutečňuje ho pomocí motoriky. Tato schopnost umožňuje dítěti cíleně jednat (Orth, 2009). Ve 3 měsíci jsou klouby funkčně centrované. Opěrnou bázi tvoří linea nuchae, úroveň dolních úhlů lopatek a zevní kvadrant hýžďových svalů. Objevuje se možnost úchopu z laterální strany, ruka je přitom v ulnární dukci. Při snaze uchopit předmět nabídnutý ze střední roviny vzniká generalizovaný úchop, dítě otevře pusinku a zavře prstíčky na nohou. Dítě je schopno si sáhnout na genitál a třísla (Kolář, 2009). Na konci čtvrtého měsíce stabilizační souhra svalů umožňuje postavení páteře, odpovídající jejímu optimálnímu statickému zatížení. Jde o centrální program, který prostřednictvím aktivace svalů formuje budoucí lordoticko-kyfotické zakřivení a umožňuje rovnoměrné zatížení jednotlivých páteřních segmentů. Toto vzpřímené držení

47



páteře je zajištěno kokontrakcí tzv. společnou aktivitou svalů s antagonistickou funkcí. To ovšem neplatí pouze v rovině jednoho kloubu, ale po celé délce páteře. V

centrálním

programu

stabilizace

páteře

hraje

zásadní

roli

souhra

mezi hlubokými svaly a svaly dlouhými povrchovými. Konkrétně jde o kokontrakci mezi monosegmentálními svaly, v prvé řadě m. multifidus a s tímto svalem zřetězenou bránici, pánevní dno a břišními svaly, které jsou přední oporou břišní dutiny a spolu regulují nitrobřišní tlak. V oblasti horní hrudní páteře a krční páteře jde o souhru mezi hlubokými flexory a extenzory páteře. V této souvislosti hovoříme o hlubokém stabilizačním systému páteře ( Kolář, 2005). Obrázek 17 poukazuje na kokontrakční vzor stabilizace páteře v sagitální rovině. Páteř je souhrou svalů nastavena do postavení, které zajišťuje její ideální statické zatížení (Kolář, 2005).

Obrázek 17. Kojenec ve věku 4 měsíců (Kolář, 2005).

Vojta označuje tří měsíční polohu na zádech jako jistou polohu, kdy je páteř dítěte axiálně napřímená a je zde potenciální možnost intersegmentální rotace. Hlava a oči jsou izolované (bez souhybu trupu) a cíleně otočeny ke straně. Při axiálně extendované páteři dochází také k dorzální flexi pánve a bederní páteř se nachází v nulovém postavení vzhledem k sagitální rovině. Kyčelní, kolenní a hlezenní klouby jsou drženy v pravoúhlé flexi. Opěrný čtyřúhelník se nachází v průběhu kontrahovaného m. trapezius. Ramenní, loketní a zápěstní klouby a klouby prstů mohou být nastaveny ve středních pozicích ve středu obličejového pole. Oba kyčelní klouby jsou ve 45°abdukci (Vojta, 2010). Ve 4. měsíci je vytvořena koordinace noha vs. noha, dotýkají se mezi sebou prsty. Ve 4,5-5 měsíci je možné asymetrické protažení hrudníku. Dojde přitom k přenosu 48



opory k rameni, což je možné opět jen při distálně směrovaném tahu svalů. Na tuto polohu navazuje otáčení při napřímení osovém orgánu. Úchop v poloze na zádech je již možný ze střední roviny (Obrázek 18) (Kolář, 2009).

Obrázek 18. Uchopení ze střední roviny (Orth, 2009).

3. Proces otáčení Předpokladem pro otáčení z polohy na zádech do polohy na břicho je symetrická poloha na zádech. Ve věku 4.,5. měsíce vzniká při cíleném úchopu přenesení těžiště těla laterálně, dojde k šikmému postavení pánve a diferenciaci dolních končetin. Toto je začátek a předpoklad pro otáčení na břicho (Vojta, Peters, 1995). Od věku 4.,5. měsíce se rozvíjí úchop přes střední linii. Objevuje se také extenze a radiální dukce v zápěstí, a tak je umožněn radiální úchop (Vojta, 2010). V 6. měsíci je dokončeno koordinované otáčení ze zad přes polohu na boku do polohy na břicho. Otáčení na břicho vede přes nestabilní polohu na boku, 5. měsíc (Vojta, Peters, 1995).

4. lokomoce U dítěte se v 7. měsíci života objevuje první lokomoce z polohy na břiše. Dítě se dostává do polohy na čtyřech (Kolář, 2009). V 7.-8. měsíci se objevuje držení těla dítěte v šikmém sedu. Dítě se při tom opírá: o jeden loket nebo otevřenou ruku, o stejnostrannou polovinu pánve a o laterální plochu stehna ohnuté dolní končetiny. Dítě uchopuje volnou rukou nad úroveň ramene a je schopno spojit palec s ukazovákem do pinzetového úchopu. Z této pozice šikmého sedu

49



může dítě dojít do lezení na čtyřech, anebo do podélného sedu. V této vývojové fázi může zaujmout také jistou polohu na boku (Vojta, 2010).

V 9.-10. měsíci následuje lezení po čtyřech. Následující podmínky jsou nezbytné pro kvadrupedální zkřížený vzor chůze a také pro zkřížený vzor lidské bipedální lokomoce.

Obrázek 19. Lezení po čtyřech (Orth, 2009).

Lezení po čtyřech je dobrou přípravou trupu na pozdější chůzi, i když vzpřímení ještě neprobíhá ve vertikále a tělo má oporu na čtyřech končetinách. Přesto jsou diagonální svalové řetězce trupu aktivovány a páteř se ve svém rotačním a protahujícím pohybu dostává do podélné osy těla (Orth, 2009). Lezení po čtyřech otevírá další možnosti dostat se vpřed a nahoru. Vstávání lze označit jako dále postupující lezení po čtyřech směrem nahoru (Orth, 2009).

50



3.7.1.1.2 Hluboký stabilizační systém páteře

Hluboký stabilizační systém páteře, dále jen HSSP představuje svalovou souhru, která zabezpečuje stabilizaci, neboli zpevnění páteře během všech pohybů. Svaly HSSP jsou aktivovány i při jakémkoliv statickém zatížení, tj. ve stoji, v sedu apod. Doprovází každý cílený pohyb horních i dolních končetin. Zapojení svalů do stabilizace páteře je automatické. I při flexi v kyčelním kloubu nedojde k zapojení pouze flexorů kyčelního kloubu, které vlastní pohyb provádí, ale automaticky se zapojí i svaly, které stabilizují jejich úponovou oblast, tzn. extenzory páteře ve spolupráci se svaly břišního lisu, které stabilizují páteř z přední strany, tedy břišní svaly, bránice a pánevní dno. Zatímco provedená flexe je volním pohybem, tak stabilizační funkce svalů probíhá bez našeho volního přispění, automaticky. Na stabilizaci se nikdy nepodílí jeden sval, ale v důsledku svalového propojení celý svalový řetězec. Zapojená stabilizační souhra svalů také eliminuje vnější síly působící na páteřní segmenty. Tím, že se tyto svaly zapojují do všech pohybů, jsou také zdrojem značných vnitřních sil, které působí na páteřní segment. Tyto vnitřní síly jsou pro zátěž, přetížení segmentu stejně významné jako síly, které působí z vnějšku (Kolář, 2005). Bránice se nezapojuje pouze jako dýchací sval, ale významně se podílí na posturální funkci, a to jak při dýchání, tak při nerespirační aktivitě. Bránice má tedy duální aktivitu. Při depresi bránice, při inspiriu ve spolupráci s ostatními svaly stěny břišní dochází k nárůstu nitrobřišního tlaku, kterému podléhají všechny tkáně uvnitř dutiny břišní, pánevní i obsah dutých orgánů (Kolář, 2009). Břišní stěnu tvoří skupina plochých svalů, které jsou navzájem funkčně i anatomicky vázány. K břišním svalům řadíme, m. rectus abdominis, m. obliquus externus abdominis, m.obliquus internus abdominis, m. transversus abdominis, m.quadratus lumborum. Břišní svaly pracují vždy jako celek, na každém pohybu se účastní všechny svaly, avšak ne ve stejném poměru. Břišní svaly působí společně i jako svaly expirační a jejich klidový tonus udržuje orgány břišní dutiny ve správné poloze a pod určitým tlakem, tvoří takzvaný „břišní lis“, určují sklon pánve a ovlivňují tvar a pohyby páteře. Břišní svaly se podílejí především na flexi, rotaci a úklonu trupu a uplatňují se při řadě stereotypů většinou ve funkci stabilizátorů. Břišní svalstvo má tedy

51



i posturální funkci, při které v koordinované synergii s bránicí a pánevním dnem reguluje nitrobřišní tlak, a tak zepředu stabilizuje bederní a dolní hrudní páteř (Horáček, Schreier, Lisý, Kobesová, Kolář, 2011). Břišní svaly nesmí ve své aktivaci předbíhat kontrakci bránice. Aktivace břišních svalů nastává až po oploštění, kontrakci bránice. Při předčasné aktivaci břišních svalů nedojde k oploštění bránice, což v konečném důsledku vede k zvýšené aktivaci paravertebrálních svalů. Důležitá je rovněž vyváženost v aktivaci břišních svalů. Při špatné stabilizaci se nadměrně aktivuje horní část m. rectus abdominis a m. obliquus abdominis externus. Naopak se nedostatečně aktivuje m. transverzus abdominis, m. obliquus abdominis internus a dolní část m. rectus abdominis (Kolář, 2006).

52



3.7.1.2 Fyzikální terapie

Důležitou úlohu u hypermobilních pacientů spolu s fyzioterapii hraje i využití různých fyzikální metod, jako jsou například hydroterapie, elektroterapie, případně magnetoterapie (Bayer, 2007). Fyzikální terapie slouží především k odstranění bolesti, zlepšení trofiky a svalové relaxace. Pro ošetření poruch v ramenním pletenci u hypermobilních jedinců se využívá především metod s analgetickými účinky, jelikož jejich relativně nízká svalová síla vede k snadnému přetížení svalů, což se projeví vznikem bolestivých spoušťových bodů a úponových bolestí typu, tendomyos nebo entezopatií. Rovněž výskyt bolestivých spoušťových bodů ve svalech jako jsou trigger points. Jejich výskyt je u těchto lidí relativně častější než u zdravé populace (Janda, 2001). Funkční bolesti v oblasti ramenního kloubu jsou nejčastěji ve svalech, mm scaleni, m.triceps brachii, m. deltoiseus, m. subscapularis, m. supraspinatus, m. teres major, m. teres minor, m. latissimus dorsi, m. m. infraspinatus, m. pectoralis major et minor, m. biceps brachii, m. coracobrachialis. Při nálezu změn je možné jako součást komplexní fyzioterapeutické terapie použít následující (Poděbradský, Vařeka, 1998):

1. Elektroterapie Výsledný efekt záleží na použité frekvenci proudů. Frekvence okolo 100 Hz má analgetický efekt, působí na úrovni míšní. Sem patří diadynamické proudy LP, IF proudy, TENS. Při použití proudů 5-10 Hz dochází k vyplavování endorfinů a ovlivnění vedení

bolesti

tenkými

nervovými

vlákny

C.

Amplitudové

modulované

středněfrekvenční proudy s frekvencí 100-200 Hz mají účinek myorelaxační, stejné jako interferenční proudy ve stejném frekvenčním pásmu. Analgetický účinek je sekundární. Frekvence okolo 50Hz má účinek dráždivý. Nízkofrekvenční proudy s frekvencí 3060 Hz při užití intenzity prahově motorické dochází k aktivaci svalové mikropumpy. Distanční elektroterapie střídavým elektrickým proudem indukující vznik magnetického pole, toto pole indukuje hlouběji v tkáních vznik elektrických proudů. Zahrnuje v sobě účinky magnetoterapie, elektroterapie a zároveň je tkáň vystavena infračervenému záření, které do tkáně předává světelnou a tím i tepelnou energii.

53



Účinek je analgetický, antiedematózní, podporuje regeneraci tkání po úrazech. Výhodou je bezkontaktní aplikace u bolestivých stavů (www.medicabaze.cz). 2. Magnetoterapie Magnetoterapie využívá léčebného účinku magnetického pole. Magnetické pole vzniká kolem každého vodiče, kterým protéká střídavý proud. Magnetická pole mají účinek vazodilatační, protizánětlivý, myorelaxační, antiedémový, urychlují hojení. Analgetické působení se vysvětluje také tvorbou endorfinů. Používají se magnetická pole statická, střídavá a pulzní. Pulzní magnetická pole mají největší účinnost (www.medicabaze.cz). 3. Termoterapie V rámci termoterapie nejčastěji používáme lokální pozitivní termoterapii, například teplý vlhký obklad na ovlivnění HAZ a jako přípravu pro měkké techniky či LTV (Poděbradský, Poděbradská, 2009).Velmi dobrý vliv má termoterapie na uvolní svalových spazmů, zlepšení cirkulace a zásobení tkání kyslíkem (Poděbradský, Vařeka, 1998). 4. Hydroterapie Z hydroterapie můžeme využít perličkové či vířivé, lehce hypertermní koupele. Ovlivňujeme HAZ a svalový hypertonus (Poděbradský, Poděbradská, 2009). U hypermobilních jedinců je hydroterapie výhodná zhlediska využití, vztlakové síly, která má pozitivní vliv na klouby. Tento druh terapie je zvláště výhodný pro pacienty, u kterých převládá bolestivost kloubů (Poděbradský, Vařeka, 1998).

5. Fototerapie Fototerapie je další druh fyzikální terapie, kde se jedná o elektromagnetické záření s cílem léčebného ovlivnění ozařovaných tkání nebo celého organismu. Laser je optický zdroj elektromagnetického záření s charakteristickými vlastnostmi, díky kterým má laserový paprsek vysokou energii. Jsou jimi monochromatičnost, polarizace, koherence a nondivergence. Lasery mohou pracovat v oblasti viditelného záření či v oblasti infračerveného záření a v režimech kontinuálním či pulzním (Poděbradský, Poděbradská, 2009).

54



3.7.1.3 Ortézy

Ortézy jsou ortopedické pomůcky, která slouží ke zlepšení stability části pohybového aparátu. Ortetika zahrnuje korzety, podpůrné aparáty, dlahy, vložky do bot či ortopedickou obuv. Ortéza by měla splňovat alespoň některá kritéria jakými jsou stabilizace, imobilizace, odlehčení, vyrovnávání asymetrií, korekce úchylek osy či deformit. Pro účely vrozené hypermobility v ramenním kloubu jsou vhodné zejména stabilizační ortézy, které normalizují patologickou pohyblivost v tomto segmentu (Janíček et al., 2001). Jako fixace se nejčastěji používá Desaultova ortéza, která nahrazuje dříve používaný Desaultův obvaz. Ortéza má výhodu snadné údržby, pohodlného a jednoduchého nasazení a manipulace s ní. Výhodná je také možnost hygieny pod ortézou. Důležité je správné nasazení ortézy, aby byla funkční a nezpůsobila možné komplikace například otoky v oblasti horní končetiny nebo parézu (Hnízdil, Lichtenberg, 1989).

Obrázek 20. Ortéza vycházející z principu Desaultova obvazu (www.ingcorporation.cz).

55



3.7.1.4 Farmakoterapie

Přesná příčina bolestí v kloubech u hypermobilních lidí není dosud zcela objasněná. Při výskytu těchto potíží, pacienti většinou volí terapii pomocí analgetik. Například Paracetamol je užíván nejčastěji z toho důvodu, že je nejlevnější, nejbezpečnější a lze jej užívat v dávce až osm tablet denně (Howard, Bird, 2004). Dále pak jsou to nesteroidní antirevmatika, která se předepisují zejména v případě bolestí spojených se zánětem. Nejčastěji užívaným lékem je Ibuprofen, dále potom například Naproxen, Diklofenak. Rizikem těchto léků je vznik peptického vředu (Bravo, 2007). Nesteroidní protizánětlivé léky jsou samostatná skupina, většinou používána jako základní terapie pro odstranění akutní epizody zánětu, zejména po subluxacích. A to především v těch případech, kdy je zánět za pár dní následován otokem a ztuhlostí v kloubu (Howard, Bird, 2004). Souběžně jsou podávána noční antidepresiva, která jsou používána v nižších dávkách, než u léčby samotné deprese. Zdá se, že zlepšují toleranci bolesti během dne. Používají se například Amitrityline a Dothiepin. Dalšími jsou například i Baklofen nebo Gabapentin. Avšak důkaz o jejich příznivém prospěchu není dosud zcela přesvědčivý. Je důležité, aby každý lék byl po dostatečně dlouhou dobu užíván, než bude zavrhnut jako neúčinný (Howard, Bird, 2004). Orálně podávané léky mohou být doplněny o léčiva, která jsou dermálně aplikována přímo na postižené klouby. Jedná se o analgetika, jakým je například Traxam gel. U některých léků se mohou vyskytnout obtíže – například dráždivé účinky Kapsaicinu. Potom zbývají v rezervě jen silnější fentanylové náplasti (Howard, Bird, 2004). Léky, které snižují svalový tonus jsou obecně kontraindikovány, a to zejména myorelaxantia, která jsou u bolestivých stavů hybného systému předepisována nejčastěji. S opatrností se musí podávat antidepresiva, která také snižují svalový tonus. Nesteroidní antirevmatika snižují svalový tonus méně, ale i tak mohou nepříznivě ovlivnit celkový stav hypermobilního jedince (Janda, 2001).

56



3.7.1.5 Ergoterapie

Ergoterapie je samostatný léčebný obor s mnoha specifiky. Vychází ze znalosti aktivity, respektive pracovní činnosti a jejího terapeutického využití jako prostředku i cílé terapie. Cílem ergoterapie je dosažení a zachování maximální soběstačnosti a nezávislosti jedince při běžných denních pracovních a zájmových činnostech. Primárním zájmem je umožnit pacientům provádět činnosti, které považují za důležité, potřebné pro svůj život, mohou jimi přispět k zachování odpovídající kvality života a plnému zapojení ve společnosti. Cílený výběr ergoterapeutických metod a prostředků je zaměřen na rozvoj stereognostických, somatognostických a dalších funkcí,

selektivních

pohybů

a

jemné

motoriky.

Volba

postupů

vychází

z kineziologického rozboru (Kolář, 2009). Ergoterapie u hypermobilní pacientů by měla být zaměřena hlavně na zlepšení funkce ruky. A to z toho důvodu, že pacienti mívají často hyperextenze prstů, která může způsobovat obtíže. Jako je například únava a bolesti prstů po déle trvajícím psaní. Řešením je používání širších psacích potřeb a pravidelně zařazované přestávky. Dále by nás mělo zajímat pracovní prostředí, zda pacienti používají vhodný stůl, židli a správné umístění pomůcek. Pro zpevnění kloubů můžeme pacientům doporučovat spiky nebo dlažky. Velice vhodné jsou cviky pro posílení prstů a zápěstí. Zpevnění zápěstí je také dobré při delší jízdě na kole, k zabránění dlouhodobému pružení do extenze a s tím související časté protrakci ramen (Murray, 2006).

57



3.7.2 Operační řešení

Pacientům, kteří absolvovali symptomatický fyzioterapeutický program po dobu 6 - 12 měsíců bez výsledků, je nabídnuto operační řešení. Chirurgickým principem je snížit objem zadní části pouzdra, inferiorně a anteriorně. Operačním řešením se zde nabízí otevřený kapsulární posun. To se obvykle provádí prostřednictvím předního přístupu, s výjimkou případů, kdy se symptomy nachází v zadním části pouzdra. Artroskopické postupy nyní poukazují na stejnou úspěšnost zákroků jako klasické přístupy. Chirurgické výsledky byly u vybraných pacientů úspěšné v 80 - 90% případů (Vrettos, Roche, 2011). Artroskopické rekonstrukční techniky v rameni umožňují nejen efektivní pomoc v oblasti čisté přední traumatické nestability ramene, ale také u zadních či multidirekcionálních nestabilit. S ohledem na věk pacientů je miniinvazivita výkonu výhodou proti možnému otevřenému výkonu, a ani ten není poté vyloučen, jakožto následný krok při selhání atroskopického zákroku. Po operaci se přikládá Desaultův obvaz na oblast ramenního pletence po dobu 6 týdnů, s hygienickým převazem po 3 týdnech. Výkon tedy vyžaduje třídenní hospitalizaci. Po sejmutí obvazu je zahájena rehabilitace ramene (Přikryl, Rafi, Selucký, Ročák, Pilař, 2007). Operační léčba může snížit hyperlaxicitu ramene a to směrem k „normálním“ funkčním rozsahům. Je důležité, aby o tom byli před operací dostatečně poučeni především sportovci, protože ztráta rozsahu pohybu může ovlivnit jejich výkon ve zvoleném sportu. (Johnson, Robinson, 2010).

58



4. PRAKTICKÁ ČÁST 4.1.a Kineziologický rozbor pacientů - Kasuistika 1 Pacient H. Š., §

žena

§

ročník

1974

§

věk

38 let

§

výška

167cm

§

hmotnost

75,5 kg

Vstupní vyšetření: 17. 2. 2012

4.1.1.a Anamnéza

Osobní anamnéza: prodělala běžné dětské nemoci, 1974- Rubeolla, 1978- Varicella, 4/1979 recidivující infekce močového měchýře - dispenzarizována na urologii, 1984- Parotis epidemica, 6/ 1986 Atheroma preauricularis sin., 3/1987 zjištěna Dextroskolioza v Th páteři, 5/1988 Endometritis,

10/1987

M.Scheuermann,

zjištěna

11/2004

Dextroskolioza

Polytopní

vL

vertebroalgický

páteři,

7/1992

zjištěn

syndrom

páteře,

5/2006

protrahovaný infekt horních cest dýchacích, 12/2006 excize papilomu, 11/2009 insuficience dvojcípé chlopně, 11/2009 Nerevmatická insuficience trojcípé chlopně úrazy: neudává farmakoterapie: analgetika - Nesteroidní antirevmatika dle potřeby abusus: káva, alkohol pije příležitostně, nekouří; alergie: blanokřídlý hmyz, vosy, včely Rodinná anamnéza: matka narozena 1946- Hypercholesterolémie , otec narozen 1943-vertebrogenní potíže-nedokáže více specifikovat, Coxartrosis sin. Pracovní anamnéza: klavíristka - cvičí 6 hodin denně Sociální anamnéza: bydlí s rodinou v bytě Sportovní anamnéza: rekreační turistika Gynekologická anamnéza: menses od 13 let, 4 porody (první porod mrtvého plodu), gynekologické kontroly pravidelné

59



Předchozí rehabilitace: 1992 - ambulantní návštěva - pocit přeskočení s pozdější bolestivostí v oblasti L/S páteře, RTG vyšetření- stp. M. Scheuermann., dynamický blok Th12/L5, diagnostikováno jako Vertebroalgický syndrom L/S páteře, terapie – mobilizace do lateroflexe dle Gaymanse, instruktáž cviků na posílení svalového korzetu 2004 - ambulantní návštěva – z důvodu chronické bolesti C páteře bez iradiace, bolesti v křížové oblasti páteře bez iradiace, provedeno vyšetření MR - zjištěna lehká protruze disku L4/L5 a s minimem i v L5/S1, četnější Schmorlovy uzly v Th/L přechodu, vytvořen diagnostický závěr: Polytopní chronický Vertebroalgický syndrom páteře při poruše statiky a svalové dysbalance, stp. M Scheuermann, nevýrazná protruze L4/L5 a L5/S1, předepsaná rehabilitace: 5x cvičení v bazénu, podvodní masáže, ultrazvuk 2008 - ambulantní návštěva- z důvodu akutního ústřelu C páteře vpravo s vyzařováním k pravé lopatce, stálé chronické boleti L/S páteře, diagnostický závěr: akutní Vertebroalgický syndrom C páteře, vlivem porušené statiky ve smyslu akcentované kyfosy v Th páteři a předsunutého držení hlavy, terapie- TMT, mobilizace C, Th páteře, žeber, manipulace na C/Th přechod, mobilizace L/S páteře do rotace s protažením mm.erector trunci, centralizace ramen, stabilizace lopatky dx., Nynější onemocnění: insuficience dvojcípé chlopně, Nerevmatická insuficience trojcípé chlopně, Varixy bez vředů či zánětů, Dextroskolioza v C/Th a L páteři, M.Scheuermann, Urologické potíže Kineziologický rozbor – vstupní: 17.2.2012

4.1.2.a Aspekce

Statické vyšetření Hodnocení stoje §

ve frontální rovině– ventrálně

- mírně gotická ramena - asymetrické držení pletencůramenních (levé rameno výše) - levé rameno ve vnitřní rotaci - mírná protrakce ramen - ramena bez otoku, atrofie a deformit - asymetrické postavení trupu s mírným vybočením do levé strany

60



- asymetrie thorakobrachiálních trojúhelníků - asymetrické taile - vyklenutá břišní stěna - pánev mírně zešikmena doleva - SIAS na pravé straně výše - zatížení více na pravé dolní končetiny - svalstvo DKK bez otoku, atrofie a deformit - na vnitřní straně levého lýtka Varixy §

ve frontální rovině– dorzálně

- přetížení C/Th přechodu - gotická ramena - asymetrické držení pletencůramenních (levé rameno výše), - levé rameno ve vnitřní rotaci, - hyperkyfosa v oblasti Th páteře - hyperlordoza v oblasti L/S páteře - dextroskoliosa v C/Th přechodu - dextroskoliosa v L/S přechodu - asymetrické postavení lopatek (levá je výše) - asymetrie thorakobrachiálních trojúhelníků - asymetrické taile - pánev mírně zešikmena doleva - asymetrické gluteální svalsvo (zvětšená konfigurace svalstva na levé straně) - asymetrická infragluteální rýha (zešikmena doleva) - asymetrické podkolení rýhy (zešikmeny doleva) - zvětšená konfigurace svalstva na levé dolní končetině - valgózní vybočení patní kosti na pravé dolní končetině §

v sagitální rovině

- předsun hlavy - recurvace kolen

61



Dynamické vyšetření Hodnocení pohyblivosti páteře §

Thomayerova zkouška: pacientka se dotkla země celými dlaněmi, zde se jedná o důkaz hypermobility (norma je dána dotykem daktylionu podlahy).

§

Stiborova vzdálenost: po volném předklonu prodloužení vzdálenosti L5 až C7 o 12 cm (norma je prodloužení o 7-10 cm).

§

Schoberova vzdálenost: rozvíjení L páteře se prodloužilo od S1 o 10+6 cm (norma je 10+5 cm).

§

Ottva distance: vzdálenost od C7 kaudálně30 cm, inklinační – prodloužení o 2 cm (norma – prodloužení o 3 cm).

§

Vyšetření lateroflexe – symetrické, dosah k laterální straně kolenních kloubů.

§

Vyšetření Forestierova Flesche – vzdálenost hlavy od zdi 2 cm, vzdálenost krku. od zdi 3 cm.

4.1.3.a Goniometrie V kapitole goniometrie jsou uvedeny rozsahy v ramenním, loketním kloubu a zápěstí HKK dle SFTR (viz. tabulka 2).

Tabulka 2. Rozsahy pohybů ve stupních na HKK dle SFTR Pravý ramenní kloub S 55-0-180 F 175-0-50 T 45-0-150 R 90-0-90

Levý ramenní kloub S 45-0-180 F 180-0-50 T 40-0-145 R 90-0-85

Pravý loketní kloub S 10-0-150 R 90-0-90

Levý loketní kloub S 10-0-145 R 90-0-90

Pravé zápěstí

Levé zápěstí S 85-0-60 F 25-0-50

S 80-0-60 F 25-0-50

Většina hodnot přesahuje normální hodnoty rozsahů pohybu a proto svědčí pro hypermobilitu.

62



4.1.4.a Vyšetření svalů ramenního pletence dle Svalového testu

Svalový test Všechny svaly jsem ohodnotila stupněm 5. Pacientka je schopna provést všechny pohyby v plném rozsahu při vnějším odporu. Nepatrné oslabení jsem vyšetřila u zevní rotace, které je pravděpodobně způsobeno špatným zapojováním motorických jednotek, horší svalovou koordinací.

4.1.5.a Palpace

Vyšetření tonu svalů zvýšená hypertonie – m. trapezius (horní část) bilaterálně, m. supraspinatus bilaterálně, suboccipitální extensory bilaterálně, m. levator scapulae bilaterálně, m. pectoralis major a minor bilaterálně, adduktory kyčelních kloubů, paravertebrální svalstvo celková hypotonie svalstva - hluboké flexory krku, rombické svalstvo, střední a spodní vlákna m.trapeziusbřišního svalstvo, gluteální svalstvo

Vyšetření kůže – normální teploty, zvýšená laxicita kůže v oblasti zad, v oblasti L/S, střední Th a C/Th páteře omezená posunlivost kůže, vegetativní reakce na kůži dermografismus.

Vyšetření fascií – ulpívání fascie kolem C/Th přechodu, v mezilopatkové a bederní oblasti.

Vyšetření trigger pointů–zjištěny ve svalech horní části m. trapezius, m. deltoideus, m.supraspinatus, m. infraspinatus, m. rhomboideus, m. subscapularis.

Vyšetření kloubní vůle – kloubní vůle v ramenních kloubech zvýšená. Dochází zde k nedobrovolným subluxacím v obou ramenních kloubech.

63



4.1.6.a Klinické vyšetření celkové konstituční hypermobility

Beighton skóre (popis zkoušek v teoretické části práce). U pacientky bylo pozitivních všech 9/9 bodů, tedy maximální dosažený počet bodů. Brighton kritéria (hodnocení viz. teoretická část práce). Zde byla přítomna 2 hlavní kritéria (dle Beighton skóre 9/9), tedy všechna hlavní kritéria a z vedlejších kritérii jsem hodnotila pozitivně 2/8 bodů. 4.1.7.a Speciální testy (popis viz. teoretická část práce)

Sulcus sign – pravý ramenní kloub-rýha pod acromionem byla v rozsahu 1-2 cm, hodnoceno 2+, pacientka udávala obavy při provádění tohoto testu, lze ho tedy pokládat za pozitivní. Levý ramenní kloub – byl ohodnocen jako 1+, jelikož rýha pod acromionem byla menší než 1cm a obavy z testu pacientka neudávala. Drawer testy – byla zjištěna zvětšená, abnormální pohyblivost hlavice humeru vůči jamce a to jak v pravém, tak v levém rameni. Apprehension test (test obavy) – pacientka při provádění testu udávala obavy v obou ramenních kloubech. Testy můžeme pokládat za pozitivní. Byla provedena citlivější varianta tohoto testu, tzv. Relocation test – vleže na zádech, který pacientce nedělal žádné obtíže. Inferiorní apprehension test – pravý ramenní kloub – u pacientky byl zaznamenán žlábek pod acromionem, ale pacientka neudávala žádné pocity obav z této manipulace. Levý ramenní kloub – i zde byl zaznamenán žlábek pod acromionem, bez pocitů obavy. Hyperabdukční test – Tento test byl evidentně pozitivní, pacientka měla při hyperabdukci více než 90° v obou ramenních kloubech.

64



4.1.b Kineziologický rozbor pacientů - Kasuistika 2 Pacient T. S., §

muž

§

ročník

1991

§

věk

20 let

§

výška

180cm

§

hmotnost

78 kg

Vstupní vyšetření: 25. 2. 2012

4.1.1.b Anamnéza

Osobní anamnéza: Prodělal běžné dětské nemoci úrazy: neudává farmakoterapie: analgetika – Nesteroidní antirevmatika dle potřeby abusus: alkohol pije příležitostně, nekouří alergie: neudáva Rodinná anamnéza: matka narozena 1956 - bolesti levého ramenního kloubu, z důvodu zvýšené instability v kloubu pro celkovou zvýšenou laxicitu vaziva otec narozen 1956 - vertebrogenní potíže v oblasti krční páteře nedokáže více specifikovat, M. Scheuermann, Coxartosis bilaterálně Pracovní anamnéza: student oboru hra na příčnou flétnu – cvičí 4 hodiny denně Sociální anamnéza: bydlí s rodinou v bytě Sportovní anamnéza: rekreačněfotbal Předchozí rehabilitace: 2010 – ambulantní návštěva z důvodu tenosynovitis bilaterálně na HKK Nynější onemocnění: není v žádné lékařské péči dlouhodobě dispenzarizován, momentálně neudává žádné zdravotní problémy

65



4.1.2.b Aspekce

Statické vyšetření Hodnocení stoje §


- asymetrické držení pletencůramenních (pravé rameno výše) - levé rameno mírně ve vnitřní rotaci - mírná protrakce ramen - ramena bez otoku, atrofie a deformit - asymetrie thorakobrachiálních trojúhelníků - asymetrické taile - anteverze pánve - zatížení více pravé dolní končetiny - pravá dolní končetina více v zevní rotaci - mírné varózní postavení kolenních kloubů - svalstvo DKK bez otoku, atrofie a deformit §


- levé rameno ve vnitřní rotaci, - oslabené mezilopatkové svalstvo s prominencí mediálních okrajů lopatek - asymetrické postavení lopatek ( pravá je výše) - dextroskoliotické držení v hrudní páteři - zvětšená lordóza v bederní oblasti - asymetrie thorakobrachiálních trojúhelníků - anteverze pánve - zvětšená konfigurace stehenního svalstva na pravé dolní končetině - zvětšená konfigurace lýtkových svalů bilaterálně - varózní postavení kolenních kloubů - valgózní postavení patní kosti na levé dolní končetině - více zatěžuje mediální strany plosek §


- mírný předsun hlavy - mírná protrakce ramen - anteverze pánve

66



- recurvace kolen - přenesení těžiště mírně dopředu

Dynamické vyšetření Hodnocení pohyblivosti páteře §

Thomayerova zkouška: pacient se dotkl země metacarpophalangealními klouby (norma je dána dotykem daktylionu podlahy).

§

Stiborova vzdálenost: povolném předklonu prodloužení vzdálenosti L5 až C7 o 10 cm (norma – prodloužení o 7-10 cm).

§

Schoberova vzdálenost: rozvíjení Lp se prodloužilo od S1 o 10+5 cm (norma je 10+5 cm).

§

Ottva distance: vzdálenost od C7 kaudálně30 cm, inklinační – prodloužení o 2 cm (norma – prodloužení o 3 cm).

§

Vyšetření lateroflexe – symetrické, dosah k laterální straně kolenních kloubů

§

Vyšetření Forestierova Flesche – vzdálenost hlavy od zdi 2 cm, vzdálenost krku od zdi 3 cm.

4.1.3.b Goniometrie V kapitole goniometrie jsou uvedeny rozsahy v ramenním, loketním kloubu a zápěstí HKK dle SFTR (viz. tabulka 3).

Tabulka 3. Poukazuje na rozsahy pohybů na HKK dle SFTR. Pravý ramenní kloub

Levý ramenní kloub

S 55-0-180 F 180-0-50 T 45-0-150 R 85-0-90

S 45-0-180 F 180-0-50 T 40-0-145 R 90-0-90

Pravý loketní kloub S 10-0-145 R 90-0-90

Levý loketní kloub S 10-0-145 R 85-0-90

Pravé zápěstí

Levé zápěstí S 85-0-60 F 30-0-50

S 80-0-65 F 25-0-50

67



Většina hodnot přesahuje normální hodnoty rozsahů pohybu a svědčí pro hypermobilitu. 4.1.4.b Vyšetření svalů ramenního pletence dle Svalového testu

Svalový test Všechny svaly jsem ohodnotila stupněm 5. Pacient je schopen provést všechny pohyby v plném rozsahu při vnějším odporu. 4.1.5.b Palpace

Vyšetření tonu svalů zvýšená hypertonie – m. trapezius (horní část) bilaterálně, m. supraspinatus bilaterálně, suboccipitální extensory bilaterálně, m. levator scapulae bilaterálně, m. pectoralis major a minor bilaterálně, mm. scaleni, mm. paravertebrales, adduktory kyčelních kloubů. celková hypotonie svalstva – hluboké flexory krku, mezilopatkové svalstvo – dolní a střední část mm.trapezii a mm. rhomboidei.

Vyšetření kůže – normální teploty, zvýšená laxicita kůže v oblasti zad, omezená posunlivost kůže ve střední Th páteři.

Vyšetření fascií – ulpívání fascie v mezilopatkové a bederní oblasti.

Vyšetření trigger pointů – zjištěny ve svalech horní a střední část m. trapezius, supraspinatus, m. infraspinatus, m. supraspinatus, m. levator scapulae, m. pectoralis major a minor, mm. scaleni, mm. paravertebrales, adduktory kyčelních kloubů.

Vyšetření kloubní vůle – kloubní vůle v ramenních kloubech zvýšená. 4.1.6.b Klinické vyšetření celkové konstituční hypermobility Beighton skóre (popis zkoušek v teoretické části práce). U pacienta bylo pozitivních všech 4/9 bodů. Brighton kritéria (hodnocení viz. teoretická část práce). 68



Zde byla přítomna 1 hlavní kritérium (dle Beighton skóre 4/9). Žádná vedlejší kritéria. 4.1.7.b Speciální testy (popis viz. teoretická část práce).

Sulcus sign – pravý ramenní kloub-rýha pod acromionem byla v rozsahu 2 cm, hodnoceno 3+, pacient udával obavy při provádění tohoto testu, lze ho tedy pokládat za pozitivní. Levý ramenní kloub – bylo hodnoceno jako 2+, jelikož rýha pod acromionem byla v rozmezí 1-2cm a obavy z testu pacient neudával. Drawer testy – byla zjištěna zvětšená, abnormální pohyblivost hlavice humeru vůči jamce a to jak v pravém, tak v levé rameni. Apprehension test (test obavy) – pacient při provádění testu udával obavy v obou ramenních kloubech. Testy můžeme pokládat za pozitivní. Byla provedena citlivější variantu tohoto testu, kterým je Relocation test vleže na zádech, který pacientovi nedělal žádné obtíže. Inferiorní apprehension test – Pravý ramenní kloub – u pacienta byl zaznamenán žlábek pod acromionem, pacient zároveň udával pocity obav z této manipulace. Levý ramenní kloub – i zde byl zaznamenán žlábek pod acromionem, ale s pocity obav. Hyperabdukční test – tento test byl evidentně pozitivní, pacient měl při hyperabdukci více než 90° v obou ramenních kloubech.

69



4.2 Návrh terapie pro léčebné ovlivnění hypermobilního ramenního kloubu pomocí vybraných prvků z vývojové kineziologie

1. Ovlivnění agonisticko-antagonistické svalové nerovnováhy pomocí správného, centrovaného nastavení v ramenních kloubech.

2. Nácvik hlubokého stabilizačního systému páteře (HSSP) v 3 měsíční poloze na zádech, důležité pro samotnou stabilizaci v ramenních kloubech a následnou cílenou funkci dané končetiny.

3. Posílení svalů pletenců ramenních v poloze na břiše, v modelu 3 měsíčního dítěte. Tedy v uzavřeném kinematickém řetězci s oporou o lokty a symfýzu.

4. Nácvik polohy 4,5 měsíčního dítěte v kontralaterálním vzoru s oporou o loket, spinu iliacu anterior superior jedné strany a mediální epicondyl femoris druhé strany.

5. Provádění lokomoční fáze z polohy 3 měsíčního dítěte na zádech do polohy na boku, nácvik ipsilaterálního lokomočního vzoru.

6. Cvičení v pozici šikmého sedu, tedy v poloze 7 měsíčního dítěte s oporou o oblast mediálního gluteu a lokte s následným prováděním fázického pohybu svrchní horní končetinou a to jak s odporem therabandu či bez odporu.

7. Poloha 9 měsíčního dítěte, na čtyřech v uzavřeném kinematickém řetězci s přenášením váhy těla ventro-dorsálním směrem v sagitální rovině. Cvičení fázických pohybů horníma končetinama s využitím odporu pomocí therabandu či bez odporu.

70



Krátkodobý rehabilitační plán

Cílem krátkodobého rehabilitačního plánu je odstranění funkčních patologických změn pohybového systému. A následnému zabránění jejich strukturalizaci a zhoršení stavu pacientů. Rehabilitační terapie bude vycházet z výsledků kineziologického vyšetření. Terapie se zaměří na úpravu, zlepšení kontroly pohybu, stability a koordinace pohybů. Cílem zde je nastavení lepšího vnímání pohybu, tedy propriocepce v daném místě, což je důležité pro prevenci poranění hypermobilních kloubů. Bude zařazeno cvičení v polohách od posturálně lehčích dle vývojové kineziologie, až po cviky více náročnější s využitím odporu pomocí therabandu. Nejdříve je důležité se u pacientů zaměřit na správné nastavení segmentů v ramenním pletenci pomocí centrace a aproximace, což je důležité pro zlepšení vnímání v daného kloubu a pro ovlivnění svalové dysbalance v té určité oblasti. Poté bude následovat nácvik různých poloh z vývojové kineziologie.

Dlouhodobý rehabilitační plán Dlouhodobým rehabilitačním plánem po správném si osvojení jednotlivých poloh, bude možnost cvičení v domácím prostředí bez terapeuta. Cílem tedy je udržet si i nadále svalový korzet kolem pletence ramenního a tím zlepšení stability v kloubu i při běžných denních činnostech.

Realizace rehabilitačního plánu. Rehabilitace pacientů byla zahájena 30.1. 2012, pacienti byli rehabilitováni 1x týdně, cvičební jednotka trvala 90 minut. Dále si pacienti cvičili samy v domácím prostředí každý den 15 minut.

4.2.1 Terapeutické ovlivnění hypermobility v ramenním kloubu dle vývojové kineziologie

Terapie pacientky s kasuistikou 1 Pacientka byla edukována o významu terapie a postupně instruována o správnosti provádění cviků v domácím prostředí. Snahou zde také byla, po celou dobu terapie,

71



korekce stoje, sedu a následně i korekce postavení při hře na klavír. V této pozici pacientka tráví minimálně šest hodin denně. 1.týden Terapie byla započata nejprve centrací v ramenních kloubech, společně s aproximací. Kvůli zlepšení vnímání z kloubu, propriocepci a k docílení nastavení normotonusu v dané oblasti. Centrace s aproximací v ramenních kloubech byla prováděna i nadále při každé terapii. Poté následovalo cvičení k posílení hlubokého stabilizačního systému, a to v poloze 3 měsíčního dítěte na zádech se zaměřením na správné dýchání. U pacientky byl problém s koordinací dechové vlny. Z počátku přetrvávalo horní hrudní dýchání, takzvané kostální dýchání, kde se pohybovalo sternum kraniokaudálním směrem a docházelo k zapojení auxiliárního dýchacího svalstva. Pozici 3 měsíčního dítěte s dolníma končetinama v 90°flexi v kyčelních, tak v kolenních kloubech, byla upravena o oporu dolních končetin o fit ball. Jelikož poloha 3 měsíčního dítěte s aktivním držením končetin v 90° flexi v kyčelní, tak kolenních kloubech byla pro pacientku náročná.

2. týden Tento týden byla přerušena terapie, z důvodu hospitalizace pacientky po autonehodě. Dne 9.2. 2012 byla pacientka účastníkem dopravní nehody. Došlo ke střetu osobního automobilu s tramvají. Při vyšetření byla zjištěna lehká komoce mozku a tržná rána na temeni hlavy, která byla indikována k chirurgické sutuře. Skelet C páteře bez známek čerstvého traumatu. Hospitalizována byla po dobu jednoho týdne, poté následovaly 2týdny v domácím ošetřování.

3. týden Pacientka byla schopna, v domácím ošetřování pokračovat v terapii. Opět se nacvičovalo správné dýchání se zapojením hlubokého stabilizačního systému páteře s oporou dolních končetin o fit ball.

72



4. týden Pacientka se cítila dobře a již zvládala zapojení HSSP s oporou dolních končetin o fit ball. Proto bylo vyzkoušeno nacvičování 3 měsíční polohy bez opory o fit ball. Započata byla i pozice 3 měsíčního dítěte s oporou o lokty na břiše. Pacientka nebyla schopna této polohy bezchybně docílit. Opora o lokty byla pro ni velmi náročná. Z tohoto důvodu se musela posunout opora o celé předloktí, na což pacientka reagovala celkem dobře. V této poloze byla trénována výdrž se zapojením HSSP a cvičení v představě s pocitem nadlehčení jednoho předloktí.

5.týden Polohu 3 měsíčního dítěte v leže na zádech, pacientka zvládala bez opory dolních končetin velmi dobře, proto byla vyzkoušena lokomoční fáze z pozice 3 měsíčního dítěte na zádech do polohy na bok, tedy ipsilaterální vzor. Pozice 3 měsíčního dítěte na břiše s oporou o celá předloktí byla změněna na oporu o lokty. Problémem zde bylo hlavně správné nastavení lopatek a byla zde i horší korekce zapojení HSSP. Pacientka měla tendenci zapojovat více paravertebrální svalstvo a klopit pánev do anteverzního postavení, proto se zde s nácvik vyšších poloh z vývojové kineziologie nepokračovalo.

6.týden Terapie v 6 týdnu byla započata pozicí 4,5 měsíčního dítěte s oporou o loket, spina iliaca anterior jedné strany a epicondylus medialis femoris strany opačné. Po pozici na boku, poloha 5 měsíčního dítěte následovala poloha 7 měsíčního dítěte, tedy šikmý sed s oporou o loket. Zde pacientka udávala bolestivost v ramenních kloubech. Proto byla zvolena pozici na čtyřech, tedy 9 měsíční model dítěte. Zde měla pacientka problémy s nastavením správné opory horních končetin, stále měla tendenci opírat se o hřbety dlaní, což se projevilo hyperextenzí v loktech a vnitřní rotací v ramenních kloubech.

73



Terapie pacienta s kasuistikou 2

Pacient byl edukován o významu terapie a postupně instruován o správnosti provádění cviků v domácím prostředí. Snahou zde byla také, po celou dobu terapie, korekce stoje, sedu a následně i o korekce postavení při hře na flétnu, ve které pacient tráví minimálně čtyři hodiny denně.

1.týden Terapie byla započata nejprve centrací v ramenních kloubech, společně s aproximací. K docílení nastavení normotonusu v dané oblasti, zlepšení vnímání z kloubu. Centrace s aproximací ramenních kloubů byla prováděna i nadále při každé terapii. Nejdříve bylo započato cvičením k posílení posturální stabilizace pomocí nácviku hlubokého stabilizačního systému. A to v poloze na 3 měsíčního dítěte na zádech se zaměřením na správné dýchání. U pacienta bylo nutné z počátku podložit hlavu polštářem, jelikož měl tendenci k mírnému reklinačnímu držení hlavy. Ale na celkovou korekci pozice a dýchání reagoval velmi rychle. Proto v tomto případě nemusela být využita opora končetin o fit ball. Dále byla vyzkoušena poloha 3 měsíčního dítěte s oporou o lokty a symfýzu, ale tato pozice byla pro pacienta velmi náročná. Nedokázal udržet postavení lopatek a docházelo zde k odlepování mediálních okrajů lopatek a nadměrnému zapojování paravertebrálního svalstva. Proto zde byla i v tomto případě, jako u předešlé pacientky posunuta opora o celé předloktí. A zůstalo se v této pozici s nacvičováním výdrže.

2. týden Pokračovalo se s nácvikem začátku lokomoční fáze z 3 měsíční polohy na zádech do pozice na bok. Dále se pak vyzkoušela opět pozice 3 měsíčního dítěte na břiše, ale poloha byla pro pacienta velmi náročná. Nácvik výdrže, v poloze na břiše s oporou o celá předloktí a modifikace polohy na model 4,5 měsíčního dítěte, a to s oporou o celé předloktí, spinu iliacu anterior superior na jedné straně a epicondyl femuru na druhé straně, tedy kontralaterální vzor, byly pro pacienta celkem dobře zvládnutelné.

74



3. týden V lokomoční fázi z 3 měsíční polohy do pozice na boku, byla problematická hlavně poloha na pravém boku s oporou o pravé rameno. Zde byl stále problém s odlepováním mediálního okraje pravé lopatky. Proto se trénovala, po manuální korekci, výdrž v této pozici. Pacient byl schopen o něco lépe zvládnout polohu 3-4 měsíčního dítěte v poloze na břiše. Problémem zde byla hlavně stabilizace pravé lopatky, jelikož zde přetrvával naučený stereotyp s pozice hry na příčnou flétnu, kdy pravé rameno je v nucené vnitřní rotaci a to po několik hodin denně. Dále pak anteverzní postavení pánve s nadměrným zapojováním paravertebrálního svalstva. Proto bylo lepším řešením vrátit se k modifikované poloze 4,5 měsíčního dítěte a přidat nácvik fázického pohybu s odporem therabandu u nákročné horní končetiny.

4. týden Pacient zvládá polohu na břiše s oporou o lokty celkem dobře. Bylo zde zlepšení v zapojování HSSP a tím i v menší zapojování paravertebrálního svalstva a klopení pánve do anteverze. Pravá lopatka byla, ale stále mírně odlepena na jejím mediálním okraji. Začali jsme s nácvikem fázického pohybu vrchní horní končetinou v poloze 6.měsíčního dítěte na boku v ipsilaterálním vzoru.

5.týden Pacient dokázal již mnohem lépe zkorigovat postavení pravé lopatky a to jak v poloze na břiše, tak na boku.Byla proto přidána pozice šikmého sedu, polohu 7 měsíčního dítěte s oporou o loket a mediální gluteus. Tato poloha dělala potíže, hlavně na pravé straně, kde šlo rameno mírně do protrakce a vnitřní rotace.

6. týden Nácvik polohy na boku s oporou o loket a mediální gluteus. Poloha 7. měsíčního dítěte. Na levém boku pacient zvládal tuto polohu celkem dobře. Proto se vyzkoušela i poloha na čtyřech. Po manuální a slovní korekci polohy, se nacvičovala jen výdrž v této pozici.

75


4.2.2


Kontrolní vyšetření pacientů po 6 týdenní terapii - Výstupní kineziologický

rozbor

Kasuistika 1

Hodnocení stoje §


gotické postavení ramen, postavení ramen mírně asymetrické (pravé rameno níže), asymetrie thorakobrachiálních trojúhelníků, levá ruka mírně ve vnitřní rotaci, pánev v neutrálním postavení, mírná valgozita kolenních kloubů §


přetížen CTh přechod, asymetrické postavení lopatek (levá lopatka výše), postavení ramen

mírně

asymetrické

(pravé rameno níže asymetrie thorakobrachiálních

trojúhelníků, levá ruka mírně ve vnitřní rotaci, mírná valgózita kolenních kloubů a patních kostí §


předsun hlavy, lehká protrakce ramen, kyfotizace C/Th oblasti, lehká prominence břišní stěny, neutrální postavení pánve Palpační vyšetření Hypertonie svalstva - m. trapezius (horní část) bilaterálně, m. levator scapulae bilaterálně, m. pectoralis major a minor bilaterálně, adduktory kyčelních kloubů, Hypotonie svalstva - hlubokých flexorů krku, rombické svalstvo, střední a spodní vlákna m.trapeziusgluteálního svalstvo

Vyšetření fascií- ulpívání fascie kolem C/Th přechodu, v mezilopatkové a bederní oblasti

Vyšetření trigger pointů zjištěny ve svalech horní a střední část m. trapezius, m. deltoideus, m.supraspinatus, m. infraspinatus, m. rhomboideus, m. subscapularis.

Vyšetření kloubní vůle - kloubní vůle v ramenních kloubech se zmenšila z důvodu zlepšeného nastavení pomocí centrací kloubů a lehkému posílení svalstva kolem pletenců ramenních. 76



Naměřené a zjištěné hodnoty se u svalového testu, goniometrie, vyšetření pohyblivosti páteře, klinického vyšetření konstituční hypermobility a hypermobility v ramenních kloubech nelišily od vstupního vyšetření.

Kasuistika 2

Hodnocení stoje §


mírně asymetrické postavení ramen, mírná asymetrie thorakobrachiálních trojúhelníků, pánev v neutrálním postavení, mírná varózita kolenních kloubů §


mírně asymetrické postavení ramen, mírná asymetrie thorakobrachiálních trojúhelníků, dextroskoliotické držení v hrudní páteři, zvětšená lordóza v bederní oblasti, mírná varózita kolenních kloubů a valgozita patních kostí, zvětšená konfigurace lýtkových svalů bilaterálně §


mírný předsun hlavy, lehká protrakce ramen, mírná rekurvace kolenních kloubů

Palpační vyšetření lehce zvýšená hypertonie - m. trapezius (horní část) bilaterálně, pectoralis major a minor bilaterálně, mm. paravertebrales, adduktory kyčelních kloubů, hypotonie svalstva - hluboké flexory krku, mírná hypotonie rombické svalstvo, střední a spodní vlákna

Vyšetření fascií- ulpívání fascie kolem C/Th přechodu, v mezilopatkové a bederní oblasti

Vyšetření trigger pointůzjištěny ve svalech horní a střední část m. trapezius, m. paravertebrales

Vyšetření kloubní vůle - kloubní vůle v ramenních kloubech se zmenšila z důvodu zlepšeného nastavení pomocí centrací kloubů a lehkému posílení svalstva kolem pletenců ramenních.

77



Naměřené a zjištěné hodnoty se u Svalového testu, goniometrie, vyšetření pohyblivosti páteře a klinického vyšetření hypermobility konstituční, tak hypermobility v ramenních kloubech nelišily od vstupního vyšetření.

78



5 DISKUSE Tématem vrozené instability v ramenním kloubu se u nás příliš mnoho autorů nezabývá.V zahraničí literatuře můžeme nalézt o něco více záznamů. Důvodem je pravděpodobněne zcela jasná diagnostika. Typ instability může, ale nemusí mít spojitost s hyperlaxicitou v kloubu. Proto je přesná diagnóza velmi obtížná a vyžaduje zkušenost a trpělivost terapeuta. Diagnostika se skládá především z anamnézy, klinického vyšetření a speciálního vyšetření pomocí zobrazovacích metod. Většinou však i toto neposkytne dostatečné informace o přesném typu instability (Johnson, Robinson, 2010). Taktéž volba terapie není vždy jednoznačná, protože například pacienti trpící psychickými problémy by měli nejdříve podstoupit terapii psychologickou. Konzervativní léčba by v tomto případě nepomohla a případný operační zákrok by stav mohl ještě zhoršit (Vrettos, Roche, 2011). Rozdíl v reakci na terapii u atraumatické a traumatické instability se udává v jedné studii že, dvacet devět (88%) pacientů, kteří netrpěli žádnými známkami psychické poruchy, z třiceti třech se samovolnou subluxací ramenního kloubu, mělo dobré nebo výborné výsledky po jednoročním rehabilitačním programu. Pacienti s převážně traumatickou, jednosměrnou nestabilitou měli méně příznivé reakce na tento léčebný režim.(Johnson, Robinson, 2010). Mohou zde však koexistovat i jiné patologické subjekty, například nefunkčnost nejčastěji rotátorové manžety. Problém pak nastává v tom, že neexistují jednotlivé testy, zvlášť pro bidirektionální či multidirektionální instabilitu. Je to v podstatě kombinace charakteristických příznaků a pozitivních testů v nestabilitě kloubu ve více či jedním směru. Doufám, že do budoucna se zájem o tento konkrétní problém rozšíří a vzniknou další monografie či odborné knihy. Pacienti byli rehabilitováni po dobu 6 týdnů, kdy byla prováděna terapie v domácím prostředí. Tím, že se jednalo o ambulantní pacienty, závisel rehabilitační výsledek do velké míry na jejich plnění cvičebních úkolů. Na základě kineziologického rozboru byl sestaven krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační program, který byl následně upravován podle aktuálního stavu konkrétního pacienta. První pacientka, paní H. Š.měla problémy s konstituční hypermobilitou již od dospívání, kdy ji byla zjištěna skolióza v C/Th a L páteři, M. Scheuermann a celkové

79



vadné držení těla. Trpěla častými blokádami páteře z důvodu nestability a častými bolestmi kloubů, zvláště pak ramenních. Po první terapii došlo k pozastavení cvičení z důvodu autonehody, kde pacientka utrpěla lehkou komoci mozku a tržnou ránu na hlavě. Byla hospitalizována po dobu 1 týdne a následně ji byla doporučena 2 týdenní rekonvalescence v domácím prostředí. Musela být tedy zcela přerušena terapie po dobu jednoho týdne. Následující dva týdny se provádělo cvičení s pacientkou pouze v poloze 3 měsíčního dítěte na zádech, z důvodu bolesti hlavy v jiné pozici. Dále si pacientka během terapie stěžovala na bolesti v ramenních kloubech při cvičení v pozici na boku s oporou o loket a mediální m. gluteus, tedy v 7 měsíční poloze dítěte. Proto byla pozměněna pozice na polohu 5 měsíčního dítěte na boku. Během mé rehabilitační péče došlo ke zlepšení bráničního dýchání, posílení HSSP. Dále pak pouze k částečnému posílení svalstva pletenců ramenních a mírnému zlepšení stability v ramenních kloubech. V rámci celkové rehabilitace se nepodařilo výrazněji ovlivnit posílení svalového korzetu kolem pletenců ramenních. Délka cvičení stanovena po dobu 6 týdnů, nebyla zcela dostačující pro nápravu instability v ramenních kloubech. Za dílčí úspěch považuji částečné nastartování kontroly spolu s uvědomováním si správného nastavení při různých pohybových činnostech. U druhého pacienta T.S. se objevili obtíže také již v dospívání, kdy se vyskytly problémy s bolestmi zad, z důvodu vadného držení těla. Nikdy však nebyla diagnostikována funkční či strukturální porucha pohybového aparátu. Pacient reagoval na terapii velice dobře. V tomto případě probíhala terapie zhruba dle stanoveného krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního plánu. Pacient se během terapie naučil cvičení na posílení HSSP a svalů pletenců ramenních. Celkově považuji výsledek rehabilitační péče u tohoto pacienta za pozitivní a věřím, že pacient svým aktivním přístupem zabrání recidivě. Pacienti byli také instruováni o správném sedu, stoji a správném postavení při hře na hudební nástroj. Jelikož tráví v těchto polohách několik hodin denně. A zvláště u pacienta T.S. dochází k asymetrickému nastavení, při hře na flétnu. Proto je zde velmi důležitá korekce postavení při hře na hudební nástroj. Pacienti byli upozorněni na nutnost pravidelné změny poloh a vyvarování se dlouhodobých statických pozic a extrémních poloh v hypermobilních kloubech.

80



6 Závěr Ve své bakalářské práci jsem se zabývala konstituční hypermobilitou v ramenním kloubu, což je jedno z dědičných onemocnění pojivové tkáně. Jedná se o často opomíjené systémové onemocnění s velmi různorodým klinickým obrazem a neznámou etiologií. Jeho léčba je zejména symptomatická a rehabilitace zde má nezastupitelnou roli. Hlavním důvodem k výběru tohoto tématu bylo zvýšení povědomí o konstituční hypermobilitě v ramenním kloubu a možnost si vyzkoušet navrhnutí a následné provedení terapie s pacienty s tímto problémem. Práce obsahuje teoretické poznatky o této problematice a léčebné postupy u konkrétních případů s hodnotícími fotografiemi. Ráda bych zdůraznila potřebu individuálního přístupu. V kazuistice jsou popsány dva případy pacientů s konstituční hypermobilitou v ramenním kloubu, u kterých došlo po 6ti týdenní ambulantní rehabilitaci k výraznému zlepšení stability v kloubu. Zpracování této práce mi přineslo mnoho praktických zkušeností, nutnost samostatného uvažování a rozhodování a možnost sledování výsledků vlastní terapie.

81



7 REFERENČNÍ SEZNAM ALTER, M.J. Science of flexibility. USA: Sheridan Books, 2004, p. 88-93 ISBN 07360-4898-7.

BARTONÍČEK, Jan. Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha: Maxdorf, 2004, 256 s. ISBN 80-734-5017-8.

BRAVO, J.F. Pain in the Joint Hypermobility Syndrome (JHS). [online]. 2007 [cit. 2012-02-22]. Dostupné z WWW:.

BAYER, M. Detail hesla - Syndrom hypermobilní: Syndrom hypermobilní [online]. 2007[cit.2012-03-25]. Dostupné z WWW :< http://www.medicabaze.cz/index.php?sec=term_detail&tname=Syndrom+hyp ermobiln%C3%AD&termId=404&h=hypermobilita#jump >.

BEIGHTON, P.- a kol. Hypermobility of joints. 3. vyd. London, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag 1999. 182 s. ISBN 1-85233-142-9.

ČIHÁK, R. Anatomie 1. GRADA Publishing, 2001, ISBN 80-7169-970-5.

ČIHÁK, R. Anatomie 1. 2.vyd. Praha: Grada, 2009, 500 s. ISBN 80-7169-970-5. Detail hesla - Fyzikální terapie – její druhy: Fyzikální terapie – její druhy [online]. 2007 [cit. 2012-03-25]. Dostupné z WWW:< http://www.medicabaze.cz/index.php?sec=term_detail&tname=Fyzik%C3%A1ln%C3 %AD+terapie+%E2%80%93+jej%C3%AD+druhy&termId=1428&h=fyzik%C3%A1ln %C3%AD+terapie#jump >. Dynamická neuromuskulární stabilizace. DNS [online]. [cit. 2012-04-11]. Dostupné z WWW: :www.dns-cz.com/terapie >.

82



DOSKOČIL, Milan. Systematická, topografická a klinická Anatomie II. pohybový aparát končetin. 1. vyd. Praha: Karolinum, 1997, 179 s. ISBN 80-7184-110-2.

DVOŘÁK, R.:Otevření a uzavřené biomechanické řetězce v kinezioterapeutické praxi, Rehabilitace a fyzikální lékařství, ročník 12, 2005, s. 18-22. DVOŘÁK, R.:Některé teoretické poznatky k problematice otevřených a uzavřených biomechanických řetězců, Rehabilitace a fyzikální lékařství, ročník 12, 2005 str 12-17. DYLEVSKÝ, I. Obecná kineziologie, GRADA Publishing, a.s., 2007, 192 s., 1. vydání, ISBN 978-80-247-1649-7.

DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie, GRADA Publishing, a.s., 2009, 180 s., ISBN. 8024716488, 9788024716480.

GAGEY, O. Chronic anterior instability of the shoulder: Pathophysiology and Clinical examination "The third parameter": Cronic shoulder instability. Maitrise ortopedicque [online].

1999

[cit.

2012-03-14].

Dostupné z WWW:

:http://www.maitrise-

orthop.com/viewPage_us.do?id=505>.

HAKIM, A. - GRAHAME, R. Joint hypermobility. Best practise and research. Clinical rheumatology [online]. 2003, vol. 17, no. 6 [cit. 2012-02-25], s. 989-1004. Dostupné z WWW: . ISSN 1521-6942.

HAKIM, A.- KEER, R.- GRAHAME, R. Shoulder instability: a clinical and MRI-based analysis. Stockholm: Karolinska institutet, 2009, 310 s. ISBN 978-917-4094-787.

HAKIM, Alan- Rosemary KEER a Rodney GRAHAME. Hypermobility, fibromyalgia, and chronic pain. Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier, 2010, 310 s. ISBN 07020-3005-8.

HNÍZDIL, J.- LICHTENBERG, M.,: Taping – progresivní metoda fixace pohybového

83



aparátu, Praha, UV ČSTV, Vědeckometodické oddělení, 1989.

HOJDA, M. Hypermobilita a několik poznámek jak posilovat s hypermobilními klouby: Co je to vlastně hypermobilita? [online]. 2006 [cit. 2012-02-25]. Dostupné z WWW:. HORÁČEK, O.- SCHREIER, B.- LISÝ, J.-. KOBESOVÁ- KOLÁŘ, P. Využití neurofyziologických postupů u neurogenních paréz břišní stěny. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2011, roč. 2011, č. 1. HOWARD - BIRD. Information on analgesia for Hypermobility Syndromes [online]. 2004

[cit.

2012-03-25].

Dostupné

z WWW:

<

http://www.hypermobility.org

/painmeds.php>. JANDA, V. Hypermobilita. Doporučené postupy pro praktické lékaře. Česka lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně. Projekt MZ ČR zpracovány ČLS JEP za podpory grantu

IGA

MZ

ČR.

2001.

Dostupné

z

WWW:
doporucenych-postupu>.

JANÍČEK, P.- et al. Ortopedie. 1.vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2001, 124 s. ISBN 80-210-2535-2.

JANURA, M. Úvod do biomechaniky pohybového systému člověka. 1. vyd.Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2003. 84 s. ISBN 80-244-0644-6.

JANURA, M.,- MÍKOVÍ, M.,- KROBOT, A.- JANUROVÁ, E.: Ramenní pletenec z pohledu klasické biomechaniky. Rehabilitace a fyzikální lékařství, č.1, 2004, ISSN 1211-2658.

JANURA, M. et. al. Ramenní pletenec z pohledu klasické biomechaniky. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2004, č.1, s. 33-39. ISSN 1803-6597.

JOHN, A.- FEAGIN, Jr. Journal of Athletic Training: Association of Generalized Joint Hypermobility With a History of Glenohumeral Joint Instability. Sports Medicine

84



Fellowship, Department of Orthopaedic Surgery and Physical Therapy, Keller Army Hospital, West Point, NY; 3Department of Physical Education, United States Military Ac,. [online]. 2010, [cit. 2012-03-16]. Dostupné z WWW:< http:// www.nata.org/jat>. ISSN i1062-6050-45-3-253.

JOHNSON, S. M. – ROBINSON, C.M. Shoulder Instability in Patients with Joint Hyperlaxity. The Journal of Bone and Joint Surgery. [online]. 2010-06-01, roč. 92, č. 6, s.

1545-1557,

[cit.

2012-03-16].

Dostupné

z

WWW:
cgi/doi/10.2106/JBJS.H.00078>. DOI: 10.2106/JBJS.H.00078. ISSN 0021-9355>. Joint hypermobility syndrome: a complex constellation of symptoms [online]. 2004 [cit. 2012-02-03]. Dostupné z WWW:< http://www.medscape.com/viewarticle/537938 >. KIRK, J. A. - ANSELL, B. M. - BYWATERS, E. G. The hypermobility syndrome. Musculoskeletal complaints associated with generalized joint hypermobility. Annals of the rheumatic diseases [online]. 1967, vol. 26, no. 5 [cit. 2007-08-07], s. 419 25. Dostupné z WWW:. ISSN 1468-2060

KOLÁŘ, P. Vertebrogenní obtíže a stabilizační funkce svalů- diagnostika. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2006, č. 4, s. 155-170.

KOLÁŘ, P.- LEWIT, K. Význam hlubokého stabilizačního systému v rámci vertebrogenních onemocnění. Neurologie pro praxi, 2005, č.5, s. 270-275.

KOLÁŘ, P -et al.. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-807262-657-1.

KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vydání. Galén, 2010. ISBN 978-80-7262657-1. [cit. 2012-03-25]. Dostupné z WWW:. ISSN: 1804-6517.

LAWRENCE, A. Benign hypermobility syndrome. Journal of Indian Rheumatology Association, 2005, vol. 13, p. 150-155.5.

85



LÁNIK, Vladimír. Kineziológia, Osveta, Martin, 1990, 248 s. ISBN 80-217-0136-6.

LEVINE, N. W. Nonoperative management of idiopathic adhesive capsulitis, 2007. [online]. [cit. 2010-2-5]. Dostupné z WWW:< http://www.jshoulderelbow.org/article/PIIS1058274607002339/abstract12>. LEWIT, K. Manipulační léčba. 4. vyd. Heidelberg, Leipzig: J.A.Barth Verlag 1996, 348 s. ISBN 3-335-00401-9.

LEWIT, K. Manipulační léčba, nakladatelství Sdělovací technika, Praha, 2003, 412 s., ISBN 80-86645-04-5.

LUDEWIG- PAULA, M. The Association of Scapular Kinematics and Glenohumeral Joint Pathologies. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. [online]. 2009, [cit. 2012-02-26]. Dostupné z WWW:.ISSN 0190-6011.

MAGNUSSON, S. P. - JULSGAARD, CH. - AAGAARD, P. - ZACHARIE, C. ULLMAN, S. - KOBAYASI, T. - KJAER, M. Viscoelastic properties and flexibility of the human muscle-tendon unit in benign joint hypermobility syndrome. The Journal of Rheumatology [online]. 2001, vol. 28, no. 12 [cit. 2012-02-25], s. 2720-5.

MATSEN, F.A., III; THOMAS, S.C.; and ROSCKWOOD, C.A.: Glenohumeral instability. In The Shoulder. Rockwood, C.A. and Matsen, F.A., (eds), W. B. Saunders, Philadelphia, Vol. I:526-569, 1990.

MÍKOVÁ, M.- et al. Viskoelastické vlastnosti pojivové tkáně a manuální terapie. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2008, č.1, s. 3 - 10. ISSN 1803-6597.

MURRAY, K.J. Hypermobility disorders in children and adolescent. Best Practice and Research Clinical Rheumatology, 2006, vol. 20, no. 2, p. 329- 351.

NEUWIRTH, Jiří. Radiodiagnostika: Referátový výběr z radiodiagnostiky. Praha: NÁRODNÍ LÉKAŘSKÁ KNIHOVNA. [online]. 2009, [cit. 2012-03-16]. Dostupné

86



z WWW: .

NĚMEC-BOČKAYOVÁ. Nadměrná kloubní volnost (Hypermobilní syndrom): Vyhněte se nevhodným cvikům a sportům [online]. 2007, 27.8.2008 [cit. 2012-03-28]. Dostupnéz WWW:.

NORDIN, Margareta - FRANKEL. Basic biomechanics of the musculoskeletal system. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams, c 2001, 467 s. ISBN 06-833-0247-7.

OLIVER, J. Hypermobility. Hands On: Practical advice on management of rheumatic disease, 2005, no. 7, p. 1-5.

OMOUMI, Patrick - TEIXEIRA, Pedro - LECOUVET, Frédéric – CHUNG,CH. Glenohumeral joint instability. Journal of Magnetic Resonance Imaging.[online]. 2011, roč. 33, č. 1, [cit. 2012-02-26], s. 2-16. Dostupné z WWW: http://doi.wiley.com/10.1002/jmri.22343 ISSN 10531807. Ortézy - Stavebnicové, Končetinové, Sériově vyráběné ortézy, Ortopedické vložky. [online]. 2012-11-04 [cit. 2012-04-11]. Dostupné z WWW: . ORTH, H. Dítě ve Vojtově terapii, příručka pro praxi, KOPP nakladatelství České Budějovice, 2009, 206 s., ISBN 978-80-7232-378-4.

Patobiomechanika a Patokinesiologie İ kompendium [online]. Praha: FTVS UK, [cit.2012-02-18].

Česky.

Dostupné

z

WWW:

pbpk/kompendium/index.php>.

PODĚBRADSKÝ, J.- PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie: Manuál a algoritmy. 1.vyd. Praha: Grada Publishing, 2009, 200 s. ISBN 978-80-247-2899-5.

87



PODĚBRADSKÝ, J.- VAŘEKA, I. Fyzikální terapie 1. Praha: Grada Publishing, 1998, 264 s. ISBN 80- 7169- 661- 7.

PŘIKRYL-RAFI-SELUCKÝ-ROČÁK-PILAŘ. Artroskopická stabilizace ramene při multidirekcionální nestabilitě: Arthroscopic Stabilization Procedure for Multidirectional Shoulder Instability. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae čechosl.. 2007, č. 74.

QUANBECK, S.D. Hypermobility can lead to musculoskeletal deformities and be associated with other serious conditions. A Pediatric Perspective, 2000, vol. 9, no. 3, p.1-3.

Reologické vlastnosti biologických struktur [online]. [cit. 2012-12-2]. Dostupné z WWW:.

RUSSEK, L.N. Hypermobility Syndrome. Physical Therapy, 1999, vol. 79, no. 6, p. 591-599.

RYBÁR, I. Hypermobilní syndrom. In PAVELKA,K.- ROVENSKÝ, J. Klinická revmatologie.1.vydání Praha: Galén, 2003, s.559-561 ISBN 80-7262-174-2.

RYČOVÁ, Pavla. Kraniosakrální biodynamika [online]. [cit. 2012-03-14]. Dostupné z WWW: < http://www.kranio.net/cs/terapie-zmrzleho-ramene/>.

RYČOVÁ, Pavla. Kraniosakrální biodynamika [online]. [cit. 2012-03-14]. Dostupné z WWW: < http://www.kranio.net/cs/o-nas/>.

RYCHLÍKOVÁ, E. Funkční poruchy kloubů končetin. Praha: Grada, 2002.,256 s. ISBN 80-247-0237-1.

88



SIMMONDS, J. V. - KEER, R. J. Hypermobility and the hypermobility syndrome. Manual therapy [online]. 2007, vol. 12, no. 4 [cit. 2012-02-25], s. 298-309. Dostupné z WWW: . ISSN 1532-2769.

SIMPSON, M.R. Benign Joint Hypermobility Syndrome: Evaluation, Diagnosis, and Management. Journal of the American Osteopathic Association, 2006, vol.106, no. 9, p. 531-536. ŠAFÁŘOVÁ,MKOLÁŘ, P.Posturální stabilizace a sportovní zátěž.In: M. Máček, J. Radvanský Fyziologie a klinické aspekty pohybové aktivity. Praha: Galén, 2011, s. 177188. ISBN 978-80-7262-695-3 TINKLE, BT.- LAVALLEE, M.- LEVA, H.- et al. Position Statement from the Professional Advisory Network of the Ehlers-Danlos National Foundation, 2009.

Tixotropie.

[online].

2005-7-28

[cit.

2012-02-18].

Dostupné

z

WWW:

<

http://vydavatelstvi.vscht.cz/knihy/uid_es-001/hesla/tixotropie.html>. VALENTA, J.- KONVIČKOVÁ, S.- VALERIÁN, D. Biomechanika kloubů člověka. Praha: Praha, ČVUT, 1999. ISBN ISBN 80-01-01943-8. VANDENBERGHE, Gregory.- HOENECKE, Heinz.- FRONEK, J. Glenohumeral Joint Instability: The Orthopedic Approach. Seminars in musculosceletal radiology/. 2005, roč. 9, č. 1.

VAŘEKA, I. Vojtova reflexní lokomoce a vývojová kineziologie. Rehabilitácia. 2004, roč. 2004, no. 4, s. 196-200,

VÉLE, F. Kineziologie, přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2. vydání. Praha. 2006. ISBN 80-7254-837-9. [cit. 2012-03-25]. Dostupné z WWW:. ISSN: 1804-6517.

89



VOJTA, V.- PETERS, A. Vojtův princip: svalové souhry v reflexní lokomoci a motorické ontogenezi. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 180 s. ISBN 978-802-4727-103.

VOJTA, V.- PETERS, A. Vojtův princip: Svalové souhry reflexní lokomoce a motorická ontogeneze, GRADA, 1. vydání, Praha, 1995, 184 s., ISBN 80-7169-004-X. VOJTA, V. – PETERS, A.. Vojtův princip, Svalové souhry v reflexní lokomoci a motorické ontogenezi. 1. vydání. Grada, 1995. s. 15-96. ISBN 80-7169-004-X. [cit. 2012-03-25].

Dostupné

z

WWW:

http://www.wikiskripta.eu/index.php/Zkřížené

pohybové vzory v pohybovém vývoji >. ISSN: 1804-6517. VOJTA, V. Vyjadřovací schopnost vývojové kineziologie. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 1997, roč. 1997, no. 1, s.
7-10, [cit.

2012-03-25].

http://www.wikiskripta.eu/index.php/Zkřížené

Dostupné

z

WWW:

pohybové

vzory

v pohybovém vývoji >. ISSN: 1804-6517.

VOTAVOVÁ, M. Syndrom hypermobilní, 2007 [online], [cit. 2012-02-25.] Dostupné z WWW:

VRETTOS- BASIL, C.- STEPHEN, JL. ROCHE. Shoulder instability: The shoulder is the commonest joint dislocated. 2011, roč. 29, č. 9. [online]. [cit. 2012-03-14]. Dostupné z WWW: < http://www.ajol.info/index.php/cme/article/.../60968>.

WARNER, JJ.- MICHELI, LJ.- ARSLANIAN, LE.- KENNEDY, J.- KENNEDY, R. Scapulothoracic motion in normal shoulders and shoulders with glenohumeral instability and impingement syndrome. A study using Moiré topographic analysis. Clin Orthop Relat Res. 1992, č. 285. DOI: 191-9.

WIILLIAM, C.- DOUKAS, KEVIN, P.- SPEER. Anatomy, pathophysiology, and biomechanics of shoulder instability. Operative Techniques in Sports Medicine, Vol. 8, Is. 3, s. 179-187, 2000.

90



8. SEZNAM SYMBOLŮ A ZKRATEK AMBRI (Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Inferior capsular shift) – Atraumatická multidirekcionální bilaterální instabilita, která dobře reaguje na kapsulární posun AMSI (Atraumatic Minor Shoulder Instability.) – Atraumatická minoritní kloubní instabilita BJHS (Benign joint hypermobility synrom) – Benigní kloubní hypermobilní symdrom CT – Počítačová tomografie DKK – Dolní končetiny DOF (Degrees of freedom) - Stupně volnosti Dx. ( Dextra) - pravý EDS (Ehlers Danlos syndrom) HAZ – Hyperalgická zóna HDCT (Hereditary connective tissue) – Vrozená porucha vaziva HKK – Horní končetiny HMS (Hypermobility syndrom) – Hypermobilní syndrom HSSP – Hluboký stabilizační systém páteře Hz – Herz IF – Interferenční proudy JHS (Joint hypermobility syndrom) – Kloubní hypermobilní syndrom LP - Proudy střídající se v dlouhé periodě (Diadinamické proudy) LTV – Léčebná tělesná výchova MR – Magnetická rezonance M. Scheuermann – Morbus Scheuermann RTG - Radioizotopový termoelektrický generátor SFTR – Kloubní rozsahy dle anatomických rovin SIAS (Spina Iliaca Anterior Superior) Sin.(Sinistra) - Levý Stp. – Status post TENS - Transkutánní elektrická neurostimulace TMT – Techniky měkkých tkání TUBS (Traumatic, Unidirectional, Bankart, Surgery) – Traumatická unidirekcionální instabilita s Bankartovou lézí 91



SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Ukázky vyšetření konstituční hypermobility dle Brighton kritérií (obrázek) ........................................................................................................................................ 93 Příloha č. 2: Srovnání vybraných prvků z vývojové kineziologie před a po terapii (obrázek)......................................................................................................................... 95 Příloha č. 3: Ukázky vyšetření konstituční hypermobility dle Brighton kritérií (obrázek) ........................................................................................................................................ 96 Příloha č. 4: Srovnání vybraných prvků z vývojové kineziologie před a po terapii (obrázek)......................................................................................................................... 98

92



Přílohy Příloha č. 1: Vybrané ukázky vyšetření konstituční hypermobility dle Brighton kritérii.

Hyperextenze v metacarpophalangealním kloubu přes 90°.

Opozice palce s volární flexí s dotykem na předloktí.

93



Thomayerova zkouška s extenzi v kolenech.

Hyperextenze v kolenních kloubech.

94



Příloha č. 2: Srovnání vybraných prvků z vývojové kineziologie před a po terapii.

................... Poloha 3 měsíčního dítěte v poloze na zádech.

................... Poloha 3 měsíčního dítěte v poloze na břiše.

................... Poloha na čtyřech z období 9 měsíce.

95



Příloha č. 3: Vybrané ukázky vyšetření konstituční hypermobility dle Brighton kritérii.

Hyperextenze v metakarpophalangealním kloubu přes 90°.

Hyperextenze v loketním kloubu.

96



Thomayerova zkouška s extenzi v kolenech.

Hyperextenze v kolenních kloubech.

97



Příloha č. 4: Srovnání vybraných prvků z vývojové kineziologie před a po terapii.

Poloha 3měsíčního dítěte v poloze na zádech.

Poloha 3 měsíčního dítěte v poloze na břiše.

Poloha na boku s oporou o loket 7 měsíc.

Poloha na čtyřech z období 9 měsíce.

98

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

Recommend Documents