UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA Centrum adiktologie, Psychiatrické kliniky 1. LF a VFN
Autor: Eva Svačinková, DiS.
Bakalářská práce Kasuistika bývalého uživatele drog zaměstnaného v terapeutické komunitě
Autor: Vedoucí práce: Oponent práce: Letopočet:
Eva Svačinková, DiS. © PhDr. Josef Radimecký, Ph. D., MSc. MUDr. Petr Nevšímal 2009
PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně za vedení PhDr. Josefa
Radimeckého, Ph.D., MSc. a použila jen uvedené prameny a literaturu. Souhlasím s tím, aby práce byla zpřístupněna veřejnosti pro účely výzkumu a studia.
V Praze dne 3. září 2009
………………………………. Eva Svačinková, DiS.
PODĚKOVÁNÍ Na tomto místě bych ráda poděkovala PhDr. Josefu Radimeckému, Ph.D., MSc. za odborné vedení bakalářské práce, MUDr. Petru Nevšímalovi za oponenturu a všem svým blízkým za cenné připomínky a podporu.
SOUHRN: Bakalářská práce prostřednictvím kasuistické studie bývalého klienta (ex-usera) zaměstnaného v terapeutické komunitě reflektuje obecnější téma zaměstnávání ex-userů v drogových službách. V teoretickém úvodu práce jsou definovány základní pojmy tohoto tématu a charakterizován historický vývoj terapeutických komunit jak ve světě, tak v České republice. Praktická část kasuistické studie je věnována osobní výpovědi bývalého klienta zaměstnaného v terapeutické komunitě. Téma se nachází na hranici etiky a odborné polemiky ve vztahu klient, zařízení a personál. Kasuistická práce došla k závěru, že v tuto chvíli neexistuje jednotné stanovisko odborníků ani legislativních orgánů, ze kterého by vycházel obecný doporučený formalizovaný postoj k zaměstnávání bývalých uživatelů v drogových službách v ČR; najdeme jej pouze ve formě doporučení v materiálech Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky (RVKPP). Přesto,
jak
ukazuje
kasuistický
případ
respondenta,
nenaplnění
všech
doporučujících bodů ve Standardech RVKPP nemusí vždy znamenat špatný přístup a primární neúspěch ex-usera v zaměstnání. Jak zmiňuje
literatura, podložená
historickým vývojem vzniku terapeutických komunit, jednotlivé postupy při zaměstnávání ex-userů vycházejí zpravidla ze specifik modelu praktikovaného v konkrétní terapeutické komunitě, společenského kontextu a zvyklostí dané země. Tato kasuistická práce ukazuje, že uvedené téma by si zasloužilo hlubší zpracování reflektující specifické zázemí drogových služeb v ČR. Je třeba zabývat se otázkami, zda zaměstnávat či nezaměstnávat bývalé ex-usery v drogových službách a jakým způsobem zmapovat vnitřní pravidla a systém jejich zaměstnávání v jednotlivých zařízeních drogových služeb. Na paměti bychom při tom měli mít především prospěch uživatele a celkovou kvalitu poskytované služby.
Klíčová slova: ex-user – terapeutická komunita – následná péče – standardy odborné způsobilosti – chráněná práce
Summary: Casuistry of ex-user employed in therapeutic community Bachelor thesis reflects an issue of employing ex-users in drug services through casuistry of an ex-user employed in therapeutic community. Theoretical introduction discusses the basics concept definitions of this issue and historical development of therapeutic communities in the Czech Republic as well as in other countries. Individual personal experience of an ex-user employed in therapeutic community is presented in the second, practical part of this work. Issue of employing ex-users in drug services is balancing on the edge of ethics and professional polemic to the client-service-therapists relation referring with respect. A conclusion was made that there is not a common agreement or position neither among professionals or legislative institutions that could serve as a guideline in employing ex-users in drug services in the Czech Republic. However some recommendations do exist in Government Council for Drug Policy Coordination (GC DPC) official documents. The casuistry illustrates that nonfulfilment of some of the recommendations, published in the GC DPC Quality Standards, does inevitably mean wrong attitude and failure of an ex-user in his work. There is an evidence in the literature focused on historical background of therapeutic communities that chosen policies in employing exusers are primarily results of a model used in therapeutic communities, social context and common practice in a given country. Casuistry has also shown the need for deeper elaboration of this issue respecting the specific background of Czech drug services. It is recommended to focus further attention to questions such as: whether an ex-user in drug services or not, and what could be the best way for mapping internal rules and existing different systems for employing ex-users in drug services. It should however be beard in mind that the benefit of the client and overall quality of the service should be of primary concern.
Key words: ex-user – therapeutic community – after-care programs – quality standards – sheltered -employment
OBSAH: 1.
ÚVOD
1
2.
TEORETICKÁ ČÁST
1
2.1. POJEM DEFINICE TERAPEUTICKÉ KOMUNITY 1 2.2. POJEM DEFINICE EX-USERA 3 5 2.3. PŘEDCHŮDCI TERAPEUTICKÝCH KOMUNIT 2.4. HISTORIE A VÝVOJ TERAPEUTICKÝCH KOMUNIT 7 2.5. ROLE EX-USERŮ V AMERICKÝCH KOMUNITÁCH 8 2.6. VÝVOJ TERAPEUTICKÝCH KOMUNIT V EVROPĚ 11 13 2.7. VÝVOJ TERAPEUTICKÝCH KOMUNIT V ČR 2.7.1. PRVNÍ GENERACE 14 15 2.7.2. DRUHÁ GENERACE 2.7.3. TŘETÍ GENERACE 15 2.7.4. ČTVRTÁ GENERACE AŽ SOUČASNOST 16 2.8. STANDARDY SLUŽEB PRO UŽIVATELE DROG VERSUS PRAXE ZAMĚSTNÁVÁNÍ EX-USERŮ V DROGOVÝCH SLUŽBÁCH 18 20 2.9. SOCIÁLNÍ REINTEGRACE (NÁSLEDNÁ PÉČE) 3.
PRAKTICKÁ ČÁST
23
ZÁKLADNÍ INFORMACE O PŘÍPADU ETICKÉ NÁLEŽITOSTI PŘEDMĚT KASUISTICKÉ STUDIE METODY POUŽITÉ K ZÍSKÁVÁNÍ DAT METODY SBĚRU INFORMACÍ ZÁKLADNÍ OSNOVA STANDARDIZOVANÝCH OTÁZEK POLOSTRUKTUROVANÉHO
23 23 24 24 25
ROZHOVORU
3.7. ANAMNÉZY 3.7.1. OSOBNÍ ANAMNÉZA 3.7.2. RODINNÁ ANAMNÉZA 3.7.3. SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA 3.7.4. DROGOVÁ ANAMNÉZA 3.7.5. PRŮBĚH POBYTU 3.8. PRŮBĚH ZAMĚSTNÁNÍ RESPONDENTA V TERAPEUTICKÉ KOMUNITĚ S KOMENTÁŘEM 3.8.1 PRVNÍ FÁZE: EXPERIMENT 3.8.2. DRUHÁ FÁZE: SEPARACE (HLEDÁNÍ HRANICE) 3.8.3. TŘETÍ FÁZE: DOSPĚLOST (PROFESIONALITA) 3.9. ROZHOVOR 3.10. KLINICKÉ POZOROVÁNÍ ADIKTOLOGA
25 26 26 26 26 27 27 28 29 29 31 32 43
4.
44
3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6.
ZÁVĚR
SEZNAM ODBORNÉ LITERATURY
46
PŘÍLOHY
48
1.
ÚVOD Jedním z hlavních důvodů vzniku této bakalářské práce je zájem o problematiku
zaměstnávání ex-userů v drogových službách. Konkrétním impulsem byla má osobní pracovní zkušenost s kolegy ex-usery v týmu. Spolupráce s nimi v běžné pracovní praxi s sebou přinášela nesporně pozitivní prvky v celkové pracovní i vztahové atmosféře, ale vedla také ke sporným situacím a problémům, na které tým musel hledat jednotný postup a názor s velkým úsilím, spojeným často i s bouřlivou výměnou názorů a pátráním po kompromisech přijatelných všemi členy týmu. Konkrétní volba kasuistického případu byla motivována především rozporem ve všeobecně doporučovaném postupu zaměstnávání bývalých klientů v drogových službách1 a konkrétním průběhem zaměstnání „ex- klienta“ uváděného v této kasuistické studii. Práce vychází z odborné literatury a opírá se o obecně doporučenou praxi zaměstnávání ex-userů v drogových službách vycházející ze zkušeností v zahraničí i v České republice. Tato praxe je následně konfrontována se zkušenostmi ex-usera na základě jeho subjektivní výpovědi. Z uvedeného srovnání vyplývá, že je třeba se zabývat otázkami, zda zaměstnávat či nezaměstnávat bývalé ex-usery v drogových službách a hledat, jakým způsobem zmapovat vnitřní pravidla a systém zaměstnávání ex-userů v jednotlivých zařízeních drogových služeb. Cílem této práce je zvolené téma ex-userů podrobněji popsat, shromáždit více zdrojů literatury, které se s tímto tématem pojí, reflektovat subjektivní výpověď respondenta ex-usera se zaměstnáním v TK, zjištěné skutečnosti zaznamenat a poté analyzovat, v čem se shodují či rozcházejí s doporučenou praxí. Na základě uvedené analýzy se poté pokusit v závěru práce nastínit možné cesty, kam může praxe zaměstnávání ex-userů v budoucnosti směřovat.
2.
TEORETICKÁ ČÁST
2.1.
POJEM DEFINICE TERAPEUTICKÉ KOMUNITY Pojem terapeutické komunity (dále jen TK) můžeme vykládat v obecnějším či
konkrétnějším slovním významu. Obecněji je tento pojem definován ve výkladových slovnících, např. Velký sociologický slovník (Kol. autorů, Praha, 1996), ve kterém je pojem komunita definován jako společenství charakterizované zvláštním typem vnitřních
1
Podrobněji v kapitole 2.8. Standardy služeb pro uživatele drog versus praxe zaměstnávání ex-userů v drogových službách.
sociálních vazeb mezi členy a specifickým vymezením v rámci širšího sociálního prostředí. Komunity rozlišuje na sídelní či místní, komunitu tradiční, profesní, uměleckou, vědeckou a zájmovou. V konkrétnějším slova smyslu je tento pojem vázán na specifickou oblast lidského konání. TK může být chápána jako sociální a organizační model, ale také jako léčebná metoda. Tyto dva rozměry vystihuje etymologie slovního spojení „terapeutická komunita“, jde jak o organizované společenství, tak i o terapii (Kalina, K., 2008). Kratochvíl (2005) odlišuje „TK v širším slova smyslu (TK jako systém) a v užším významu (TK jako psychoterapeutická metoda). V širším slova smyslu terapeutickou komunitu definuje jako systém organizace léčebného oddělení, ve kterém se podporuje všestranně otevřená komunikace a v němž se na rozhodování podílejí všichni členové týmu i pacienti. Významnou složkou tohoto systému je výměna informací, projednávání problémů ve vztazích, setkávání personálu, ve kterých je usilováno o vysvětlení a pochopení vzájemných interakcí mezi klienty a personálem. V užším slova smyslu je TK psychoterapeutickou metodou, při níž se využívají modelové situace malé společenské skupiny k projekci a korekci maladaptivních interpersonálních stereotypů prožívání a chování. Materiál k reflexi poskytují vzájemné interakce, problémy a konflikty, na nichž se pacienti klienti učí poznávat svůj vliv na vytváření, udržování a opakování svých životních problémů a konfliktů a současně si osvojují nové, diferencovanější a přizpůsobivější formy chování“ (Kratochvíl, S., 2005, In: Kalina, K. 2008 Terapeutická komunita, str. 17). Světová federace terapeutických komunit definuje komunitu takto: „Hlavním cílem terapeutické komunity je podporovat osobní růst. Tohoto lze dosáhnout změnou životního stylu a díky společenství lidí, kteří spolupracují na vzájemné pomoci. TK představuje vysoce strukturované prostředí s definovanými hranicemi – morálními i etickými. To představuje sankce a tresty stejně jako možnosti dosáhnout vyššího statusu a výhod. Zvláště významným faktorem v podpoře pozitivního růstu je pocit, že člověk se stává součástí něčeho, co jej přesahuje. Lidé v TK jsou jejími členy - tak jako v rodině, nejsou pacienty instituce. Tito členové hrají významnou roli při řízení komunity a stávají se pozitivními vzory pro ostatní. Členové a tým fungují jako facilitátoři, zdůrazňují osobní odpovědnost za vlastní život a jeho zlepšení. Členové jsou podporováni týmem a dochází ke spolupráci na smysluplných úkolech ve prospěch komunity. Tlak skupiny vrstevníků je často katalyzátorem, který skrze kritiku a osobní vhled vyvolává pozitivní změnu. Náhled na osobní problémy se děje prostřednictvím skupiny a individuální interakce, ale učení na základě prožitku, selhání i úspěchů a následků se považuje za nejsilnější faktory vedoucí k trvalým změnám. TK zdůrazňuje integraci individua v komunitě a pokroky jsou hodnoceny v rámci komunity vzhledem k jejím očekáváním. Napětí mezi jednotlivcem a komunitou se využívá ve prospěch jedince a změny takto dosažené se využívá pro další úkoly při integraci dotyčného do společnosti. V komunitě existují dvě linie autority
2
horizontální a vertikální, to podporuje myšlenku sdílení odpovědnosti podpory procesu společného rozhodování - pokud je to prospěšné a v souladu s filosofií a cíli TK.“ (Kerr, 1986, In: Nevšímal, P., (ed.) 2004)
2.2.
POJEM DEFINICE EX-USERA Dle glosáře pojmů je definován ex-user jako „bývalý uživatel drog, abstinující
spontánně či po léčbě podstatnou dobu v řádu měsíců či let.“ Podle některých medicínských a epidemiologických kritérií je to označení celoživotní, jiná hlediska spíše zdůrazňují možnosti zbavit se této nálepky při změně životního stylu a vývojovém překonání období, kdy člověk drogy užíval. Nejednotný je rovněž postoj k úloze ex-usera v programech primární, sekundární a terciální prevence. Některé názorové proudy s nimi zásadně počítají („pouze ex-user může uživateli drog porozumět a pomoci“), jiné přistupují selektivně, další účast ex-userů zcela vylučují. Důležitý je rovněž fakt, zda a do jaké míry se bývalý uživatel v daném programu skutečně prezentuje jako ex-user (Kalina, K. 2001.s. 39). V tradičních komunitách pro závislé ve Spojených státech se takřka celý tým skládal z vyléčených toxikomanů, kteří byli bývalými členy komunity. Pracovali v komunitě, aniž aby měli vyšší vzdělání nebo splňovali kritéria pro to, aby mohli být terapeutickými nebo administrativními
pracovníky.
Členové
týmu
byli
pro
členy
komunity
vzorem
a členové komunity se mohli stát členy týmu. Profesionálové v tehdejších komunitách obvykle zastávali pozice v administrativě nebo vedení. Obvykle šlo o zprostředkovatele mezi tou „bláznivou“ terapeutickou komunitou a „rozumnou“ společností okolo (Kooyman, M., 1992, In: Nevšímal, P., (ed.) 2004). J. Broža mluví o specifičnosti a nezastupitelnosti role ex-usera v TK, která je v některých oblastech odlišná od běžného terapeuta, pro klienty je významný především svou zpracovanou předchozí zkušeností. J. Broža však zdůrazňuje, že ne každý, kdo dříve užíval návykové látky, je vhodný pro práci v komunitě, z tohoto důvodu je třeba věnovat velkou pozornost jeho výběru. Přirozené riziko působení ex-userů v drogových službách shledává v jejich občas nejasné ambivalentní motivaci, která může být nevědomým pokračováním jejich léčby. „Ex-user není dost dobře schopný opustit „svět drog“ a s úzkostí z „obávaného reálného světa“ vstupuje na „druhou stranu“ drogové scény. Na tom by nebylo nic tak špatného, kdyby nepracoval s klienty, které může, většinou nevědomě a nereflektovaně, používat ke své další léčbě.“ (Broža, J., 2007. s.199, In: Nevšímal, P.,(ed.) 2007). Adameček komentuje působení ex-usera v TK takto: „Užívání drog v minulosti a prodělaná léčba závislosti by neměla být jedinou kvalifikací ex-usera k práci. Pokud má ex-user svou minulost zpracovanou a může ji otevřeně nabídnout, může jeho příklad rozšířit terapeutický potenciál týmu. Zároveň by se však neměl na svou roli trvale upnout jako na profesi nebo v ní být týmem fixován.“ (Adameček, D., et. al., 2003. s. 202 In:Kalina, K., et. al., 2003). Zajímavým příspěvkem 3
z praxe zaměstnávání ex-userů v TK uvádí článek pracovníků Ley Community (2001). Článek prezentuje osobní zkušenost ředitele, bývalého uživatele, jako residenta terapeutické komunity. Hovoří o tom, že zkušenost ex-usera ho staví do zvláštní pozice, která je užitečná, ale zároveň přináší i mnoho otazníků. Klade si otázku, kdy se člověk zatížený osobní zkušenosti ex-usera stane rovnocenným v kontextu ostatních členů týmu. Odpovědi hledá v hierarchii vztahů v TK. Definuje si dvě specifické linie, které přímo ovlivňují roli ex klientů (ex-residentů). Je to line „hraní rolí“ a linie „pomocného personálu“. Linie hraní rolí, konkrétně struktura residentů, dovoluje experimentovat ve zvládání chování k autoritě ex-residenta a dalších zaměstnanců týmu. V druhé linii „pomocného personálu“ (senior resident)2 spatřuje výhodu v přímé motivaci mladších residentů, jejich positivního příkladu a předávání zkušeností senior residentů mladším s tím, že to samé se bude do budoucna očekávat od nich. Tým motivuje ex-residenty k návštěvám komunity s vědomím toho, že mají hledat rovnováhu mezi „odvahou navštěvovat TK a kompenzací touhy demonstrovat svůj progres venku.“ Autor představuje pravidla komunity v přijímání ex-residentů do zaměstnaneckého poměru. Definují se zde podmínky nezbytného odloučení od komunity, kdy musí 3 roky3 pracovat mimo zařízení. Toto pravidlo je zdůvodněno nutností osvobodit se od vlastního zážitku v léčbě a očekávanými životními turbulencemi spojenými s upevňováním nově nabytých zkušeností získaných v léčbě. Cílem je umožnit ex-residentovi vrátit se do týmu TK jako hodnotný člen. V dodržení těchto pravidel shledává autor cestu k profesionalismu ex-residenta. Situaci návratu exresidenta do role zaměstnance vidí jako složitou a zdůrazňuje, že tomuto období je třeba věnovat pozornost a nepodceňovat jej. Ex-resident přichází do zdánlivě známého prostředí, ale s odstupem času po několikaleté nepřítomnosti v TK se mu může stát novým. Zároveň začíná nahlížet na druhou stranu týmu a zjišťuje, že „jsou to normální lidé s lidskými vlastnostmi a potřebami.“ Jak tyto začátky v nové roli ex-resident zvládne, záleží z velké míry na jeho osobnosti a vnějších podmínkách a také na rozsahu témat, které v průběhu terapie řešil. Tento proces adaptace trvá nějaký čas než se začne exresident cítit plně integrovaný v týmu. Pozice ex-residenta v týmu může znamenat výhodu i nevýhodu. Výhodou může být znalost prostředí i týmu, ex-resident lehčeji překonává překážky než člověk, který nikdy neprošel programem TK. Autor se domnívá, že nebezpečí pro ex-residenta spočívá často v tom, že ostatní členové týmu předpokládají jeho znalost programu, který se však za dobu jeho nepřítomnosti jistě proměnil, a tím podcení dostatečné pracovní zaučení ex-residenta. Autor zde zdůrazňuje důležitost 2
Senior resident – starší klient programu, který je zaměstnán v komunitě od pondělí do pátku (9-17hod), bydlí v oddělené části TK. Program se skládá z fází, kde ve 4. fázi residenti trénují jako pomocný personál, v 5. fázi navštěvují pracovní skupinu a pracují v různých směnách v celém týmu. 3 Autor komentuje, že pro některé ex-residenty je to krátká doba a pro některé naopak zbytečně dlouhá, jak pro residenta samotného, tak i pro členy týmu. 4
tréninku personálu, rozvojových strategií a propojování mezer mezi ex-residenty a členy týmu. K tomu slouží „národní odborný trénink“, který je součástí mechanismu zaškolování pracovníků v drogových službách. V postupech vzdělávání autor oceňuje především formu, která může pomoci formálně i osobně uzavřít a ohraničit přechod z pozice exresidenta do plnohodnotné pozice člena týmu. Na závěr autor článku posuzuje svoji zkušenost ex-residenta a nyní ředitele komunity jako významnou; přestože prošel složitým obdobím, ve kterém ho tým vnímal stále jako ex-residenta, pozitivně hodnotí možnost pracovat s residenty a předávat jim svoji osobní zkušenost.
2.3.
PŘEDCHŮDCI TERAPEUTICKÝCH KOMUNIT Za předchůdce terapeutických komunit lze považovat dle předchozí definice pojmu
TK dva hlavní směry. První z nich4 se sestává z komunitně orientovaných programů, vyvinutých za účelem pomoci dětem a dospělým s různými psychologickými, sociálními, výchovnými a psychiatrickými potížemi. Jedná se o pedagogický proud, jehož členové byli profesionály v oblasti výchovy. Toto pojetí, vzniklé v Evropě, je dále uváděno ve shodě s autory jako „terapeutická komunita pro děti“. (Nevšímal, P., 2004) Tento proud lze rozdělit na pokrokové iniciativy zacílené na „nepřizpůsobivé“ děti v období před první světovou válkou, v letech 1930-40 a v letech 1960-70. Mezi hlavní představitele období před první světovou válkou lze uvést školy vznikající ve Velké Británii pro tzv. nevzdělatelné dětí zakládané Mary Carpenterovou5, W.Huntem6 a dalšími. V letech 1930-40 lze jmenovat zakladatele jako Alexandr Neil7, Otto Shaw8, David Wills9. Mezi hlavní reprezentanty v období 1960-70 patří Melvyna Rose10 a Richarda Balbernie11. Kromě těchto britských iniciativ na poli výchovy delikventní mládeže do tohoto proudu patří inspirativní myšlenky psychoanalyticky orientovaného pediatra D. W. W. Winicotta, který TK vidí jako „dobré a dostatečně pevné prostředí“, které nabízí přirozeně léčivé kvality zdravého rodinného života a aktivity ruského učitele Makarenka či Morenovy rané práce. (P. Nevšímal, 2004.) Druhý směr vycházel především z náboženských kořenů a svépomocného hnutí a měl daleko větší tradici v Americe než v Evropě. Z tohoto proudu také vznikla první
4
Ačkoli zde pojem terapeutická komunita nebyl původně používán. Založila Kingswood v r.1852 a Red Lodge v r. 1854 6 Založil Wallingford Farm Training colony v r. 1911 7 Založil Summerhill v r. 1924 8 Založil Red Hill Schoul v r. 1934 9 Založil Hawkspur Camp v r. 1936, Barns Hostel v r. 1940 10 Zakladatel Peper Harow Community v r. 1973 11 Zakladatel The Costwold Connunity v r. 1966 5
5
hnutí zaměřená primárně na pomoc drogově závislým.12 Následně se od něj odvíjí celé spektrum současných terapeutických komunit pro drogově závislé, které jsou obvykle v literatuře nazývány „Drugfree TC“ nebo „Koncept TC“13 (Nevšímal, P., 2004). Tento směr předchůdců TK je reprezentován Svépomocnými náboženskými organizacemi jako jsou Metodisté, Washingtonští, Oxfordská skupina a hnutí Anonymních alkoholiků. Většina hnutí vycházela z protestantismu, který zdůrazňoval klíčovou úlohu samotného člověka na cestě k Bohu, tedy přeneseně uchopení života do vlastních rukou. (Nevšímal, P., 2004). Metodisté
14
se setkávali ve skupinách po pěti až deseti členech
jednou týdně, všichni vůdci skupin byli laici a každý člen mohl mluvit o skutečném stavu své duše tak svobodně, jak chtěl. Aby mohl být přijat do skupiny, musel každý vyslovit přání sdělovat mu všechny jeho chyby, i kdyby ho to mělo ranit. Washingtonští15 složili slib zřeknutí se alkoholu a stali se konvertity. Při setkávání každý člen popsal sám sebe v době, kdy byl alkoholikem, a potom provedl srovnání se svým novým abstinenčním způsobem života. Hnutí odumřelo pro svůj odmítavý postoj k podpoře snah o úplnou prohibici alkoholu v 70. letech 19. století. Oxfordská skupina16 byla zaměřena na duchovní přerod lidstva a členové měli usilovat o dosahování absolutních hodnot (čestnost, čistota, nesobeckost, láska) (Nevšímal, P., 2004). K základním praktikám této skupiny patřila skupinová zpověď, duchovní vedení, změna či konverze a odčinění. (Kalina, K., 2008). Touto skupinou byl přímo ovlivněn zakladatel hnutí Anonymních alkoholiků (dále AA) Bill W. Hnutí AA založili alkoholici Bill W. a dr. Bob S. v roce 1935 v Ohiu, kteří na základě vzájemného setkání a vzájemné zpovědi svých osudů dali vzniknout myšlence pravidelného setkávání svépomocné skupiny17 pro lidi závislé na alkoholu. Rané AA, jak již bylo uvedeno, převzalo svoje myšlenky sebezpytování, přiznání charakterových chyb, odškodnění za předchozí ublížení a práci pro druhé od Oxfordské skupiny. Ústředními prvky byl příklon k Bohu, veřejné rozebírání příběhů a problémů jednotlivých členů, silná vzájemná sounáležitost, princip svépomoci a individuální forma vedení18. Základní zásady tohoto hnutí jsou shrnuty do principů tzv. Dvanácti kroků19. (Glaser,F. B., 1996, Deitch, D., 12
Jako AA (anonymní alkoholici) nebo později Synanon (první terapeutická komunita pro drogově závislé fungující na principu svépomoci, založená bývalým uživatelem drog, více v dalším textu). 13 Překládáno jako abstinenční terapeutická komunita či terapeutická komunita pro drogově závislé. 14 John a Charles Wesleyovi v r. 1729 založili na Oxfordské universitě náboženský klub a od něj se odvíjela řada spolků. Tyto skupiny se nazývaly „metodisté“. 15 Založeno skupinou pijáků ve 40. letech 19. století. 16 Religiózní organizace založená luteránským pastorem dr. Frankem Buchmanem v r. 1909, která se zpočátku jmenovala „Bratrstvo křesťanů z prvního století“, později se přejmenovala na „Morální přezbrojení“. Tato organizace stále existuje a má tisíce členů v Evropě i Severní Americe. 17 Nepřítomnost odborného personálu 18 Každý nováček dostane zkušenějšího člena skupiny (patrona), který zajišťuje každodenní telefonické spojení a podporu v začátcích abstinence. 19 Najdeme v knize Alcoholics Anonymous World Services, Inc, 1989, 1996, New York.
6
A., 1996, In: Nevšímal, P., 2004). AA je v současné době celosvětové svépomocné hnutí zahrnující lidi, kteří mají problémy s alkoholem či jinými návykovými látkami či obecně se zdravím škodlivými návyky a chtějí je překonat. Dnes zahrnuje okolo 96 000 skupin ve 134 zemích (Nešpor 2000, In: Kalina, K. 2008).
2.4.
HISTORIE A VÝVOJ TERAPEUTICKÝCH KOMUNIT Kořeny terapeutických komunit sahají do dávné minulosti a jsou velmi úzce
spojeny s náboženstvím (Glaser 1981, In:.Kalina, K., 2003). V předchozí stati byly uvedeny pedagogické a náboženské vlivy vzniku terapeutických komunit. V této kapitole se budeme zabývat základním členěním TK dle jejich historického vývoje. K největšímu rozkvětu TK dochází v polovině 20. století, jenž se dělí na dvě základní
linie
hierarchických
terapeutických
komunit20
pro
drogově
závislé
a demokratických terapeutických komunit pro klientelu s poruchami duševního zdraví a osobnostního vývoje. Každá z těchto linií21 má svou kulturu, tradici, svůj slovník s různými formulacemi a důrazy na jednotlivé principy TK. Vývoj i současnost obou linií TK se v USA a v Evropě liší (Kalina, K., 2008). „Oba dva typy komunit mají společné to, že se pacienti stávají aktivními účastníky ve své léčbě a podílejí se na rozhodovacích procesech v TK, hlásí se k demokratickým ideálům a oba dva typy uznávají sílu skupiny rovnocenných lidí. Odlišnosti jsou pravděpodobně dány především cílovou populací, pro kterou jsou jednotlivé programy určeny.“ (Richterová-Těmínová, M., et. al., 2003. s. 54 In: Kalina, K. 2003). Vývoj hierarchických TK se spojuje se jménem Charlese E. Dederichem, zakladatelem Synanonu, jednoho z prvních zařízení tohoto typu, ve kterém nachází své kořeny22 většina dnešních komunit pro závislé. „Na základě zkušenosti ze Synanonu vznikla celá řada komunit v Americe, ale i v Evropě. Mezi nejznámější patří Daytop Village (1963), Phoenix House (1968), v Evropě je to Daytop v Německu, Sloha House a Phoenix House v Anglii, Emiliehove v Holandsku, CEIS v Itálii, MONAR v Polsku.“ (RichterováTěmínová, M., et. al., 2003. s. 55 In: Kalina, K. 2003). Vývoj demokratických TK je spojen s obdobím 2. světové války v Anglii, kde začaly vznikat první zařízení typu terapeutických komunit. Prvním místem byla Northfieldská vojenská nemocnice v Birminghamu, kde pracovala řada významných osobností.23 Druhým místem byl Mill Hill v Londýně, kde působil Maxwell Jones, který se podrobněji věnoval terapeutickým komunitám a jehož jméno je s počátkem hnutí demokratického
20
Nazývaná také konceptuální (koncept) či bezdrogová terapeutická komunita. Rozlišení „hierarchické“ versus „demokratické“ TK pochází od Schaapa z 80. let 20. století. 22 Více v kapitole 2.5. Role ex-userů v amerických komunitách. 23 W. R. Bion, S. H. Foulkes, Tom Main 21
7
typu TK spojováno nejčastěji. TK založené dle M. Jonese vnesly řadu revolučních pohledů do systému psychiatrické péče, především snahou přeměnit přísně hierarchické vztahy v psychiatrii v otevřenější, demokratické struktury24 (Kalina, K., et.al., 2003). Obě hlavní linie TK existovaly dlouho odděleně ve svých vlastních světech a navzájem se ignorovaly. Většina TK pro závislé se odvolávala na svépomocnou tradici Synanonu, byla provozována neprofesionály a vedena ex-usery, kteří na profesionály psychiatry a psychology hleděli s nedůvěrou jako na někoho, kdo může málo nabídnout, protože sám nezažil dráhu drogově závislého. Na druhé straně si profesionálové preferující TK linii Jonese a Maina udržovali od „laických“ komunit odstup, stejně jako se tradičně vyhýbali neatraktivní drogové a alkoholové klientele. Terapeutické komunity obojí linie zaznamenávaly v prvním období svého vývoje značnou expanzi, brzy však přišly také komplikace a překážky. Demokratické i hierarchické TK se musely vyrovnávat – i když v různé době a s různým stupněm naléhavosti – s obdobnými problémy jako byl rozvoj farmakoterapie,
reformy
v oblasti
péče
o
duševní
zdraví,
změny
v organizaci
a financování zdravotnických i jiných pomáhajících služeb, rozšíření behaviorálních terapeutických programů, hodnotové posuny ve společnosti a změna klimatu v odborných kruzích se zvýšením nároků na odbornou práci. (K.Kalina 2008). V současnosti se původní proudy demokratických a hierarchických terapeutických komunit již neignorují, do značné míry si však zachovávají svou svébytnost. Ke vzájemné komunikaci, akceptování, občasné spolupráci a nakonec i k částečnému prolínání obou proudů dochází velmi postupně. Velký význam v tom hrají zejména národní asociace TK evropských zemí25 a celoevropské zastřešující organizace26. „Rovněž rozšiřování spektra klientů napovídá, že prosazování jednoho nebo druhého přístupu v „čistém“ tvaru může dnes mít pouze omezené uplatnění. Lidé s hraniční organizací osobnosti, děti a adolescenti potřebují v demokratických TK více struktury a naopak drogová klientela (zejména osobnostně nezralí klienti anebo klienti s duálními diagnózami) v hierarchických TK vyžadují více empatie a porozumění, ale také více kvalifikovaných profesionálů. Struktura a řád se přitom z terapeutických komunit pro závislé neztrácí.“ (Kalina, K., 2008. s. 60)
2.5.
ROLE EX-USERŮ V AMERICKÝCH KOMUNITÁCH Jak bylo v předchozích kapitolách nastíněno, působení a role ex-userů
v komunitním systému měla a stále má svůj nezastupitelný význam. Význam role exusera prošla postupným vývojem, jiná očekávání a jiné úkoly byly spojovány s působením ex-userů v komunitách na počátku jejich existence a v současné době. Svá specifika má 24
Více v kapitole 2.6. Vývoj TK v Evropě. ATC – Association of Therapeutic Communities 26 WFTC – World Federation of Therapeutic Communities 25
8
význam ex-usera v americkém prostředí a v prostředí hierarchického typu komunity. Jak je uváděno v odborné literatuře, v podstatě všechny TK pro drogově závislé ve Spojených státech jsou nějakým způsobem následovníky jedné organizace – Synanonu. V předchozí kapitole již bylo zmíněno, že za zakladatele ex-userské tradice v plné šíři chápání tohoto významu, je považována osobnost Charlese Dedericha, bývalého alkoholika a absolventa programu Anonymních Alkoholiků. V roce 1958 spolu s členy své skupiny (alkoholici a narkomani z hnutí AA) založil v Kalifornii komunitu27 s cílem vytvořit skupinu, ve které budou všichni členové společně žít a sdílet vizi „lepšího společenství“28. Toto společenství se vyznačovalo nabídkou celoživotního působení v chráněném prostředí komunity bez ambic na dosažení samostatného života bez drog v „normální“ společnosti. Hlavními principy komunity byla idea společenství nabízejícího náhradní rodinu, charismatického vůdce, který má velký terapeutický potenciál a systém odměňování, který je základem změny a konfrontace, kdy frustrace pomáhají změně. (Kalina, K., 2008). Výhradní obsazování terapeutických rolí absolventy komunitní léčby je součástí tradice „koncept houses“29. V tradičních komunitách pro závislé v USA se téměř celý tým skládal z exuserů. Byli pro klienty vzorem a ztělesňovali možnost postupu na vrchol hierarchie mezi členy týmu. Systém fungoval na „principu odměny“, člen Synanonu mohl, pokud jednal správně, stoupat v hierarchii organizace na čím dál zodpovědnější a významnější posty, spojené s uznáním uvnitř skupiny, získával volnost pohybu, privilegia i materiální komfort. Synanon nebyl horizontálně omezen, v podstatě byl schopen jakéhokoli rozvoje. Ten poskytoval členům nepřetržité vědomí platnosti pro společenství a vědomí potenciálního růstu. Nováček byl neustále obklopen lidmi, kteří „to dokázali“, ač vyšli ze stejné pozice jako on. Tento aspekt nelze nikdy plně zopakovat v komunitách zaměřených na návrat svých klientů do původního prostředí a komunity se tak dodnes potýkají s vytvořením účelného systému odměn. (Deitch, D.A., 1996. In:Nevšímal, P., (ed.) 2004). Prostřednictvím ex-userů bylo v synanonské tradici předáváno poselství vlastní zodpovědnosti za své problémy: „Vy sami jste si dávali drogu do žíly, nikdo jiný“ (Bratter et. al.,1985, In: Nevšímal, P. (ed.) 2004). V amerických svépomocných TK se s klienty nezacházelo jako s kriminálníky nebo pacienty, ale jako s lidmi, kteří byli hloupí natolik, že si vybrali závislé chování. Dozvěděli se, že mohou jednat odpovědně a převzít aktivní roli ve své rehabilitaci, čímž pomohou sobě i druhým. Tak se komunity staly jedinou léčebnou 27
Komunita je zde chápána spíše v obecnějším významu pojmu Komuna, je definována jako společenství lidí charakterizované zvláštním typem vnitřních sociálních vazeb mezi členy sdílející společné hodnoty a žijící nekonformním způsobem života. Toto společenství nebylo terapeutickou komunitou a ani se tak nenazývalo. 28 Členové Synanonu se neměli vracet do původního prostředí, jeho obyvatelé neměli soukromé vlastnictví, pracovali sedm dní a sedm dní měli volno. Celý Synanon byl sociální experiment, který se rozrůstal a stával se soběstačným (vznik firem, vlastnictví škol, pozemků, aut). Systém však nakonec selhal v důsledku špatných kontrolních mechanismů původního zakladatele. 29 Bezdrogová terapeutická komunita - také „Drug free TC“, v anglicky psané literatuře pojem „koncept – based TC“ či „koncept houses“. 9
organizací, ve které bylo možné, aby se bývalý klient stal členem týmu, a dokonce i ředitelem instituce. (M. Kooyman, 1992, In: Nevšímal, P., 2004) První terapeutickou komunitou hierarchického typu30 byl Daytop Village založený v 60. letech 20. století psychiatrem a psychoterapeutem Danielem Casrielem31 a jeho spolupracovníkem W. B. O´Brienem32 v New Yorku. Po prvním roce programu se stali řediteli dva bývalí členové Synanonu, David Deitch33 a Ron Brancato. Daytop stále vycházel ze základních ideových principů Synanonu, ale začal se v některých přístupech zásadněji odlišovat. Své absolventy začal vracet zpět do společnosti, začleňoval profesionály do týmu komunity, vytvořil nezávislé kontrolní instituce v podobě správní rady. Po klientech nevyžadoval žádný finanční poplatek, čímž došlo k rozšíření potenciální populace klientů34. Částečná poloprofesionalizace týmu začala otevírat hranice komunity směrem ven, což vedlo k nutnosti finanční podpory státu, která zákonitě přinášela větší kontrolu nad zařízením35. Řada z principů Synanonu se stala užívaným terapeutickým prostředkem dosažení abstinence, např. teze, že komunita nabízí náhradní rodinu (pojem „náhradní rodiny“ odpovídal potřebám zázemí, bezpečí i výchovných podnětů pro socializaci, a to jak otcovských, tak mateřských) (Kalina, K., 2008). Co doposud zůstávalo pevným kamenem, byl důraz na význam svépomoci. Daytop Village stále vnímal ex-usery jako nejdůležitější členy terapeutického týmu. Zdůrazňoval, že tito pracovníci jsou pro drogovou klientelu adekvátnějšími terapeuty než profesionálové. Možnost dosáhnout této pozice byla pokládána za důležitý motivační a identifikační faktor v léčbě. Deitch uváděl, že každá abstinenční TK založená na hierarchickém a svépomocném modelu zajišťuje pro klienta „žebřík“, po kterém stoupá jeho důstojnost a zodpovědnost toxikomana. V určitém okamžiku36 dosáhne model limitů svého růstu a jakoby zde přestává být prostor pro vývoj klientů. Dochází k formalizaci struktury, struktura se stává zavedenou a proces vývoje je potlačován. Dle Deitche by pak mohlo být řešením rozrůstání modelu v jiných horizontálních směrech, např. do širší péče zahrnující snahu o vymýcení sociálních kořenů narkomanie (Nevšímal, N., 2004).
30
Zakladatel D. Casriel pokládal Daytop Village za terapeutickou komunitu a neváhal ji takto označit, toto pojmenování pak přijala i další zařízení, která z modelu Synanonu vycházela, i když princip britského modelu TK jim byl vzdálený. 31 Rozšířil typické encounterovské skupiny („Synanonská hra“ - nástroj užívaný k uvolnění a zvládání emocí) o psychoterapeutické pojetí encounteru – dotýkání a křik, která se vyvinula v metodu „bonding therapy“ (učení se překonávat emoční a fyzický strach z blízkosti). 32 Katolický kněz, který s Dederichem spolupracoval a stal se na více než 10 let prezidentem Světové federace terapeutických komunit. 33 D. Deitch byl v polovině 90. let 20. století v ČR, kde přednášel a navštívil TK Němčice organizace SANANIM. 34 Komunita se specializovala na léčení drogové závislosti u podmínečně propuštěných z vězení. 35 Positivní faktor, který kontrolními mechanismy moci částečně zabraňuje vzniku autoritářského řízení, viz zkušenost z fungování Synanonu v posledních fázích provozu. 36 U komunity zaměřené na navrácení svých členů do společnosti. 10
Zajímavé je však zmínit, že původní ředitel Daytop Village David Deitch (bývalý exuser
Synanonu)
později
vystudoval
univerzitu,
napsal
řadu
klíčových
prací
o hierarchických TK, stal se universitním profesorem a přednášel po celém světě jako žijící legenda synanonské tradice. Několik let po Daytop Villlage vznikaly v USA další TK pro drogově závislé, např. Odyssey House, Phoenix House. Tyto byly založeny také bez účasti profesionálů bývalými rezidenty Synanonu, odvolávaly se na jeho tradici, ale čerpaly rovněž podněty z Daytop Village. Tyto komunity se staly zárodkem samostatných linií, v nichž nově zakládané komunity replikovaly původní modely a používaly název Odyssey House, Phoenix House a Daytop Villlage i pro ostatní komunity vznikající mimo USA.
2.6.
VÝVOJ TERAPEUTICKÝCH KOMUNIT V EVROPĚ Jak bylo zmíněno ve čtvrté kapitole, vznik komunit v Evropě se pojí s linií
demokratických terapeutických komunit zaměřených na cílovou
skupinu klientů
s poruchami duševního zdraví a osobnostního vývoje. V průběhu let fungování demokratického modelu TK začala do Evropy pronikat i linie hierarchického modelu TK, ale v Evropě se v čisté formě uplatnila pouze výjimečně a spíše docházelo k vytvoření komunit
fungujících
na
hierarchických
principech
uspořádání
v TK
kombinující
37
psychodynamické terapeutické přístupy demokratických modelů v Evropě . Na počátku druhé světové války vznikly dva nezávislé trendy v evropské terapeutické komunitě. Představuje je na jedné straně M. Jones a na straně druhé W. R. Bion a H. Bridger. Během války v Northfieldu v Hollymore Hospital probíhaly experimenty spojené s W. R. Bionem, S. Foulkesem, T. Main38 a H. Bridgerem. Bion rozvinul formu skupinových aktivit, ve kterých si všímal skupinových úkolů a výsledků, stejně tak jako skupinového procesu. Tento experiment byl vyvolán potřebou znalosti dynamiky rozhodovacích procesů v armádě během války a přispěl k pozdější znalosti skupinové dynamiky a skupinových procesů (Nevšímal, P., 2004). Tento experiment trval pouze 4 měsíce v důsledku podcenění vlivu této činnosti na oddělení celé nemocnice39. S. Foulkes (psychoanalytik) působil v nemocnici tří roky a zpočátku se věnoval pacientům v terapeutických skupinách, které rozšířil o psychodrama40 a později zlepšoval spolupráci s personálem a aktivně zapojoval sestry do léčebného procesu včetně rozhodování.
37
Více kapitola 2.7. Vývoj TK v ČR. V roce 1946 použil a definoval termín „terapeutická komunita“. 39 Experiment způsobil vzrůstání disciplinárních potíží v nemocnici, kdy nadřízení nebyli ochotni akceptovat prvotní chaos způsobený v důsledku experimentu. „Co bylo dobré pro vojáky na oddělení, nebylo dobré pro službu v armádě“, posléze komentoval Bion. 40 Psychodrama je terapeutická metoda (improvizované zjednodušené divadlo sloužící k psychoterapeutickým účelům). Zakladatelem byl americký psychiatr a sociolog J. L. Moreno (18889-1974). 38
11
V průběhu jeho působení nastoupil další spolupracovník H. Bridger, s nímž je spojován takzvaný „druhý experiment“, který se opíral o myšlenky Winicotta41 považujícího terapeutickou komunitu za přechodové společenství. Tento experiment umožnil, aby na oddělení nemocnice vznikl volný prostor42 k provozování zájmových kroužků, vydávání novin atp. Ve stejné době vyvinul obdobný přístup M. Jones v nemocnici Mill Hilll v Londýně, kde se soustřeďovali vojáci odvelení z fronty pro posttraumatické psychosomatické potíže a „effort syndrome“ (vyčerpání způsobené dlouhodobým stresem). Začal zde se skupinovými vzdělávacími diskusemi o fyziologické a psychologické podstatě těchto potíží, které se postupně přeměňovaly v širší a otevřenější diskuse. Důležitým ponaučením,
které
z tohoto
období
vzešlo,
bylo,
že
skupina
pacientů
může
prostřednictvím vzdělávacích technik změnit svoje postoje vůči svým symptomům. U většiny pacientů symptomy nevymizely, ale bylo dosaženo zásadní změny v pacientově přístupu k potížím. Méně než polovina pacientů byla propuštěna z armády přímo v nemocnici. Odborné vedení při návratu do civilního života bylo nezbytné, aby se pacienti vyhnuli zbytečným stresujícím faktorům. Na pomoc propuštěným z armády bylo nutno nacházet možnosti zapojení do infrastruktury a zajišťovat např. výuku psaní na stroji, práce na stavbě apod. pro vybrané skupiny pacientů. (Nevšímal, P., 2004). M. Jones se po skončení války stal ředitelem nově zřízené sociálně rehabilitační jednotky o 100 lůžkách v civilním Belmont (později Henderson) Hospital pro tzv. industriální neurózy,43 kde vypracoval model sociální rehabilitace, který pomáhal pacientům řešit emoční a vztahové problémy prostřednictvím společného života ve strukturovaném prostředí. (Kalina, K., 2008). Jones ve spolupráci s kolegy zakotvil klíčové prvky fungování komunity. K základním prvkům patří: denní setkání všech členů komunity44, týmové porady45, živé učení46. (Nevšímal, P., 2004). Na základě svých zkušeností v roce 1948 formuloval pět základních zásad terapeutické komunity jako je oboustranná komunikace na všech úrovních, proces rozhodování na všech úrovních, společné vedení, konsenzus v přijímání rozhodnutí, sociální učení v interakci tady a teď.47 (Kalina, K., 2008). M. Jones 41
D. W. W. Winicot – psychoanalyticky orientovaný pediatr, představitel pedagogického proudu TK pro děti. Mluví o tom, že TK může působit jako „dobré a dostatečně pevné prostředí“, což může nabízet přirozeně léčivé kvality zdravého rodinného života. 42 Social club 43 Psychicky a sociálně narušené osobnosti, většinou nezaměstnaní a tuláci s různými psychickými poruchami, kteří byli v poválečné Anglii značným sociálně psychiatrickým problémem. 44 V kruhu probíhající diskuse o zážitcích z minulého dne s cílem převzít část odpovědnosti za komunitní záležitosti klientem, což mu může pomoci překonat nedostatek sebedůvěry a prostřednictvím diskuse o dění se může naučit mnohé o pocitech a vnímání skrytých za chováním druhých. 45 Setkání členů týmu bezprostředně po komunitě a diskuse o obsahu denního setkání komunity. 46 Living learning situation - svolání mimořádné skupiny při krizi jakéhokoli člena komunity, při které „tváří v tvář“ docházelo k okamžité konfrontaci. 47 Podrobnější rozbor v K. Kalina, 2008, TK kap. 2.3., str. 28 12
pracoval zejména s neurotickými pacienty, zatímco u většiny pacientů závislých na tvrdých drogách se setkáváme s výraznější psychopatologií, kde demokratický způsob vedení může být spíše antiterapeutický.48 V 70. letech 20. století vznikaly v Holandsku a Belgii komunity na základě potřeby poskytovat služby závislým, kteří se chtějí léčit. Hlavním reprezentantem takovéhoto zařízení je TK Emiliehoeve v Holandsku, která je spojena s výraznou osobností působící v tomto zařízení Martinem Kooymanem. Tato TK byla zřízena na základě modelu TK pro psychiatrické pacienty, které fungovaly v souladu s myšlenkami M. Jonese, avšak tým opustil tradiční medicínský model, když se ukázalo, že tradiční demokratický systém pro klientelu závislých na návykových látkách nefunguje. Na základě této zkušenosti poté začal vznikat model, který v sobě integroval jak prvky demokratického, tak hierarchického modelu TK.49 Vznik evropských terapeutických komunit lze dle literatury (Broekaert, 2001, Yates a Wilson, 2001, Broekaert et al. 2006, Yates et al., 2006, Warren-Holland 2006, In: Kalina, K. 2008) sledovat v perspektivě čtyř generací - první generace (40 - 50. léta)50, druhá generace (60 - 70. léta)51 , třetí generace (70. – 80. léta)52 a čtvrtá generace (90. léta až současnost).53
2.7.
VÝVOJ TERAPEUTICKÝCH KOMUNIT V ČR Historický vývoj v českých zemích v oblasti péče o závislé klienty na návykových
látkách lze datovat již v obrozenecké době v 19. století, kdy vznikaly tzv. spolky střízlivosti jako forma pomoci sedlákům, kteří nevěděli co si počít s nabytou svobodou po zrušení nevolnictví a propíjeli vlastní grunty. První protialkoholní léčebna u nás vznikla v r. 1909 ve Velkých Kunčicích54 (Nevšímal, P., 2004). „Terapeutické komunity mají u nás svébytný vývoj a zajímavou tradici. Z dnešního pohledu můžeme definovat dvě hlavní ohniska, v nichž model TK zrál a z nichž se šířil. Ačkoli se může zdát, že hlavní proudy kopírují mezinárodní vývoj hierarchických a demokratických TK, vývoj v komunistickém Československu byl ovlivněn politickou ideologií.“(Kalina, K., 2008. s. 65). Specifičnost domácího vývoje se promítá i do některých konkrétních charakteristik našich TK pro drogově závislé jako je: profesionální základ
48
Začátky TK Emiliehoveve v Holandsku Více v knize Terapeutická komunita pro drogové závislosti I., kapitola 9. Příběh Emiliehove: Od chaosu ke struktuře, str. 108 50 Britský model demokratických TK (Main, Jones) 51 První bezdrogové komunity TK pro drogově závislé v USA (Daytop Village, Phoenix, Odyssey a Alpha Houses) 52 Přenesení hierarchických TK z USA do Evropy a první adaptace (Emiliehoeve-Holandsko, De Kiem – Belgie, Ley-Oxford –Anglie) 53 „Nové TK“ (Holandsko, Belgie, Itálie, UK, Španělsko, Řecko, část Skandinávie) 54 Zanikla o pět let později. 49
13
a vedení55, metody56, rozdělení léčebného procesu57, propojení s ostatními složkami systému péče o uživatele drog58, adaptace na různé cílové skupiny59 a velikost60“.(Kalina, K., 2008). V kontextu evropského vývoje terapeutických komunit lze historii vzniku TK dělit do čtyř generací: první generace 50. léta, druhá generace 60. – 70. léta, třetí generace 70. – 80. léta, čtvrtá generace 90. léta až současnost.
2.7.1. PRVNÍ GENERACE Hlavním představitelem této generace je význačná osobnost léčby alkoholismu a zakladatel tuzemské péče o závislé Doc. MUDr. Jaroslav Skála, který vytvořil systém zvaný „apolinářský61 či Skálův model“ spojující zásady TK a behaviorální přístupy, projevující a
se
zdůrazňující
zejména
v náročném
odpovědnost
pacientů
léčebném i
režimu
kolektivu.
s bodovacím
K dalším
důležitým
systémem složkám
„apolinářského modelu“ patří pravidelná shromáždění komunity, skupinová terapie a práce s rodinou. Důraz se klade také na edukaci a posilování fyzické zdatnosti pacienta. Skála nazýval „apolinářský model“ terapeutickou komunitou62, od níž se však v mnohém odlišuje. Kratochvíl (1979) píše, že Skála přizpůsobil metodu TK léčbě lidí závislých na alkoholu a dosahoval pozoruhodných výsledků.63 „Apolinářský model“ obsahuje rovněž řadu paralel a souvislostí s hnutím Anonymních alkoholiků (svépomoc64, oddanost společenství, doznání, odčinění v životní praxi, důraz na pozitivní změnu a posilování 55
Pokusy o založení TK na paraprofesionální bázi byly ojedinělé a tato zařízení zanikla či se profesionalizovala. Převažuje propojení s odbornou komunitou v léčbě závislostí i domácí tradicí psychoterapie a psychoterapeutického výcviku. 56 Nepoužívají se „tvrdé“ encounterové metody a jejich místo zaujímají běžné psychoterapeutické skupiny, rozdělované podle Kratochvíla na biografické, dynamické, tématické. Vedle nich se užívají metody psychodramatu, psychogymnastiky, arteterapie atd. 57 Léčebný proces se dělí do čtyř fází, kde za absolventa je pokládán klient po úspěšném ukončení třetí fáze a závěrečného rituálu. Rozdíl oproti zahraniční praxi, kdy se klient stává absolventem TK až po několika měsících ambulantní následné péče a za „plánované ukončení léčby“ pro účely evaluace a výzkumu se pokládá ukončení tzv. základní léčby (u nás 2. fáze). 58 Systém se vytvářel v 90. letech a TK se průběžně navazovaly na další služby jako jsou nízkoprahová centra, terénní programy, doléčovací centra, denní stacionáře, substituční programy atd. Oproti zahraniční tradici zde převládala větší otevřenost TK vůči ostatním službám a filosofická jednota v základních metodách TK. 59 Nebylo u nás nutné otevírat model TK i jiným cílovým skupinám. V současné době existují modely pro adolescenty, závislé matky s dětmi, profilace TK pro starší klientelu s dlouhodobou drogovou kariérou a schopností pracovat s duálními diagnózami. 60 TK v Čechách oproti zahraniční praxi (40-60 klientů) mají nízkou kapacitu (15-25 klientů). 61 Jméno spojeno s místem vzniku (Praha, Všeobecná fakultní nemocnice v blízkosti kostela sv. Apolináře) 62 Odvolává se na demokratickou linii TK v Evropě Maina a Jonese. 63 Přísnější režim, řada represivních prvků, menší permisivnost vůči odlišnosti s větším důrazem na kázeň a pořádek. 64 V r. 1948 při Psychiatrické klinice založil socioterapeutický klub po vzoru AA, který byl nazván KLUS (Klub lidí usilující o střízlivost). KLUS funguje stále a stal se oporou léčebného systému jako příklad a positivní vzor pro pacienty. 14
ega), ale bez spirituálního zaměření. Skála vytvořil originální koncepci, která se během času vyvíjela a podle níž vznikla řada oddělení pro návykové nemoci v psychiatrických léčebnách. Druhou osobností řadící se do první generace je MUDr. F. Knobloch65, který v r. 1954 založil v Lobči rehabilitační odbočku pražské psychiatrické kliniky pro pacienty s neurózami. Je zakladatelem takzvaného „lobečského modelu“, který byl zdrojem poznatků a zkušeností v psychodynamické psychoterapii a prvním výcvikovým centrem, v němž řada profesionálů absolvovala cvičný pobyt v roli pacienta. (Kalina, K., 2008).
2.7.2. DRUHÁ GENERACE Do této generace se řadí terapeutická komunita na psychiatrickém oddělení v Sadské66, denní stacionář Horní Palata67 a Psychiatrická léčebna Kroměříž68 (Kalina, K., 2008).
2.7.3. TŘETÍ GENERACE Tato generace je charakteristická vznikem modelu psychoterapeutického výcviku SUR, což je zkratkou jmen69 tří jeho zakladatelů (Skála, Urban, Rubeš). Originalita modelu spočívá ve spojení výcviku ve skupinové psychoterapii s rozměrem velké skupiny, výcvikového společenství pracujícího na principech TK demokratické linie. Tento model měl zásadní vliv na vývoj TK u nás a v 70. letech přitáhl nastupující generaci mladých odborníků, kteří tímto modelem prošli a nechali se inspirovat zakládáním inovačních léčebných modelů na oddělení pro rehabilitaci psychóz v psychiatrických léčebnách u nás.70 V 80. letech vznikly dvě aplikace TK v denní péči v zařízeních Všeobecné fakultní nemocnici v Praze (představitel MUDr. K. Kalina) a Denní psychoterapeutické sanatorium Ondřejov v Praze (zakladatel MUDr. M. Jarolímek). (Kalina, K., 2008).
65
Psychoanalytik, který byl v r. 1947 na studijním pobytu v Londýně. Koncem 60. let emigroval a zde vytvořil vlastní přístup „ integrativní psychoterapie“. 66 Známé jako středisko experimentálního, léčebného a výcvikového užívání LSD. 67 Patřila mezi psychodynamické dílny psychoterapie pro další generace. 68 Zařízení TK pro neurózy je spojeno se jménem prof. PhDr. S. Kratochvílem, který pojem TK používal od začátku působení. Toto zařízení je stále vzorovým modelem demokratické TK u nás. 69 PhDr. E. Urban byl psycholog a profesor na katedře psychologie FF UK. MUDr. J. Rubeš vedl odd. pro závislosti v PL Praha-Bohnice a stal se prvním předsedou psychoterapeutické sekce Psychiatrické společnosti. 70 V léčebnách Opava, Kroměříž, Horní Beřkovice 15
2.7.4. ČTVRTÁ GENERACE AŽ SOUČASNOST Do tohoto období se řadí vznik prvních terapeutických komunit u nás určených pouze pro závislé na nealkoholových drogách, které je spojeno se zakládajícím zařízením Sananim v Němčicích v roce 1991. Zakladatelé (PhDr. M. Těmínová a spol.) se částečně inspirovali poznatky hierarchických TK v Americe a taktéž vycházeli z domácí tradice (Lobeč, Palata, SUR). Němčický model byl směrodatný pro řadu dalších komunit pro závislé na nelegálních drogách, které vznikaly během 90. let. Současné oficiální zdroje71 (Mravčík a kol., 2006) uvádějí 15 TK působících v České republice, z toho 11 TK dotovaných RVKPP.
72
Komunity v ČR v rámci A. N. O.73 (Asociace nestátních
organizací) mohou prostřednictvím Sekce Terapeutických komunit řešit a diskutovat společné problémy a rozvíjet svoji odbornost74 v rámci setkávání a stáží jak u nás, tak i v zahraničí. V posledních letech se některé komunity TK – podobně jako zahraniční – zaměřují na určitý typ klientů se specifickými potřebami, jako jsou např. matky s malými dětmi, klienti nízkých věkových kategorií, dlouhodobí uživatelé drog s kriminální anamnézou nebo klienti s duálními diagnózami (Kalina, K. 2008). Jak bylo zmíněno na začátku této kapitoly, TK pro závislé byly zakládány spíše na odborné profesionální bázi a komunity zakládané ex-usery vznikaly výjimečně či se profesionalizovaly. V této souvislosti je třeba zmínit terapeutickou komunitu Sejřek na Vysočině, kterou založilo občanské sdružení Kolpingovo dílo ČR s odbornou pomocí o. s. SANANIM jako první a dosud jedinou komunitu v ČR vedenou ex-usery.75 Vedení a filosofie zařízení však nevycházela z modelu hierarchických TK v Americe, ale z modelu „sananimské tradice“ komunit vznikajících u nás v 90. letech 20. století. Dalším pokusem o hierarchický model TK u nás byla komunita Renarcon na Frýdeckomístecku, která vycházela původně z modelu polského Monaru, ovšem záhy začala pracovat podle českých standardů (Nevšímal, P., 2004). V současné době na území Frýdeckomístecka (Bohutín, okres Šumperk) působí TK pod zřizovatelem o. s. MONAR, která úzce spolupracuje s MONAREM v Polsku (působí od roku 1978). V kontextu historického vývoje TK je to komunita s hierarchickým modelem převzatým z americké tradice TK. Monarská komunita byla u nás založena v r. 2003 a její zvláštností je mimo jiné 71
Aktuální počet komunit je totožný s poslední Výroční zprávou (Mravčík, V. a kol.( 2007), Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v ČR v roce 2007, NMC-Úřad vlády ČR) 72 RVKPP-Rada vlády pro koordinaci a financování protidrogové politiky, odkazy na aktuální adresář zařízení www.drogy-info.cz./mapa pomoci 73 A. N. O. je dobrovolná, profesní, odborná, nezávislá a nepolitická asociace, která slouží jako zastřešující organizace nestátních neziskových organizací v oblasti prevence, péče, léčby a resocializace drogových závislostí. 74 Např. Terapeutická komunita Magdaléna je od roku 2006 řádným členem European Federation of Therapeutic Communities (EFTC - Evropská federace terapeutických komunit). 75 TK Sejřek byla založena v r. 1999 a vedení se skládalo z bývalých klientů TK Němčice, o. s. SANANIM. 16
i mezinárodní klientela. Komunita je uzavřená kontaktům s odbornou veřejností, nesdružuje se ani v rámci Sekce terapeutických komunit, a proto jsou podrobnější informace o zařízení minimální.76 “O českém modelu můžeme hovořit jako o zdařilé syntéze demokratické a hierarchické linie, jde o syntézu, kterou se světový vývoj mnohdy teprve snaží hledat.“ (Kalina, K. 2008. s. 74). K oficiálnímu uznání TK jako léčebné modality pro uživatele návykových látek došlo v roce 2005 schválením zákona č. 379/05 Sb., o opatřeních k ochraně před škodami působenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami, v němž jsou terapeutické komunity definovány jako služba odborné péče (§ 20, písm. h). (P.Nevšímal, P., (ed.) 2007). „Jejich rámcová definice se objevuje v poslední verzi návrhu zákona o sociálních službách, č. 108/ 2006 Sb., (§34, písm. n )“ (Radimecký, J., 2007.s. 15, In: Nevšímal, P., 2007). Současnou podobu našich TK pro drogově závislé dle P. Nevšímala (2004) vystihují pojmy jako profesionalismus, daný intenzivním vzděláváním personálu, pevná hierarchická struktura, jež umožňuje v jasně definovaných hranicích účast demokratického způsobu vedení, vertikální uzavřenost systému (ex-useři se zásadně nestávají členy personálu v mateřském zařízení) a velká míra horizontální otevřenosti (spolupráce s rodinou, okolím, širší společností, provázanost následné péče). Domnívá se, že z amerického modelu TK je přejato do českých terapeutických komunit jen málo, většina je ryze českého původu či vychází z evropského kontextu. Dle PhDr. Magdalény Frouzové výrazný posun v rozvoji TK v ČR v nejbližších deseti letech nevidí jako reálný kromě oblasti vězeňství, kde pokusy s terapeutickou komunitou nakonec mohou vyústit v bezdrogová pásma. Ta budou dle ní obsahovat program s prvky TK, větší péčí a skupinovou psychoterapií a budou velkou pomocí v protidrogovém programu. TK budou poněkud redukovány a začnou být více hlídány lokálními donátory. Doba pobytu v komunitě bude zkrácena a důraz bude v příštích letech kladen na doléčování. Jedinou výraznější změnou bude vznik malých privátních protidrogových komunit, které svou specifičností a flexibilitou budou experimentální dílnou nových vztahů a postojů k této problematice. Řadu let však tento přístup bude zůstávat mimo hlavní proud vývoje a obvyklý kontakt s ostatní odbornou veřejností, takže bude trvat dosti dlouho, než dojde k významnějším posunům v celkovém postoji k práci. (Nevšímal, P., 2007).
76
Kontakt na webové stránky zařízení - http://www.monar.cz/index.php?a=cat.5 17
2.8.
STANDARDY SLUŽEB PRO UŽIVATELE DROG VERSUS PRAXE ZAMĚSTNÁVÁNÍ EX-USERŮ V DROGOVÝCH SLUŽBÁCH Standardy odborné způsobilosti pro zařízení a programy poskytující odborné
služby problémovým uživatelům a závislým na návykových látkách jsou součástí systému Certifikací odborné způsobilosti služeb pro uživatele drog. Certifikace odborné způsobilosti je posouzení a formální uznání, že daná služba odpovídá stanoveným kritériím kvality, odbornosti a komplexnosti. Jde tedy o proces posouzení služby podle kritérií stanovených Certifikačními standardy, jehož výsledkem je udělení či neudělení certifikátu o jejich naplnění.77 „Na počátku roku 2005 byly v ČR do praxe zavedeny certifikace odborné způsobilosti služeb pro uživatele drog. Ty spočívají v hodnocení naplňování stanovených (minimálních) standardů kvality při místním šetření v místě poskytování služby, jež hodnotí tým proškolených certifikátorů (profesionálů z oboru).“ (Radimecký, J., 2007. s. 55, In: Nevšímal, P., 2007). Certifikace78 se konkrétně zaměřují na hodnocení naplňování kritérií odborných služeb ve standardech A – obecná část a B - speciální část.79 Původní verze standardů od Světové zdravotnické organizace byla v ČR představena na ustavující konferenci Asociace nestátních organizací poskytující služby uživatelům návykových látek (A. N. O.) v r. 1995 a až po 10 letech vláda přijala tyto standardy jako nástroj kvality hodnocení služeb. (Nevšímal, P., 2007). Praxe zaměstnávání ex-userů v drogových službách nemá jednotný postup. Najdeme jej pouze ve formě doporučení poskytovatelům drogových služeb, obsažené v materiálech Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky České republiky (dále jen RVKPP). V tomto kontextu jsou pravidla zaměstnávání ex-userů v jednotlivých zařízeních individuální a nejsou přímo vázána zákonnými prostředky. Výjimkou jsou požadavky jednotlivých ministerstev vázané zákonem (MPSV80, MZ81), ve kterých jsou definovány personální požadavky zaměstnávání pracovníků ve státních, nestátních zdravotnických zařízení a zařízeních sociálních služeb. Tyto požadavky jsou pro poskytovatele drogových služeb závazné, jsou li žadateli o dotace ze státního rozpočtu. V tom případě jsou vázáni podmínkami a požadavky na kvalitu poskytované služby, které jsou však pro jednotlivé 77
Zdroj (http://www.vlada.cz/cz/pracovni-a-poradni-organy-vlady/protidrogova-politika/protidrogovapolitika-397/ 78 Certifikace odborné způsobilosti služeb pro uživatele drog v ČR byly zahájeny na základě usnesení vlády č. 300/2005 ČR ze dne 16. března 2005. Vláda svým usnesením č. 700/2005 z 8. června 2005 uložila programům protidrogové politiky mít certifikaci odborné způsobilosti jako podmínku pro poskytování finančních prostředků státního rozpočtu na protidrogovou politiku od roku 2007. 79 Zdroj: http://www.vlada.cz/cz/pracovni-a-poradni-organy-vlady/protidrogovapolitika/certifikace/standardy/standardy-odborne-zpusobilosti-sluzeb-pro-uzivatele-drog-15462/ 80 Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách 81 Zákon č. 160/1992 Sb. o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízení, zákon č. 20/1996 Sb., ve státních zařízeních, novelizované 22. 1. 1997 18
resorty specifické a poskytovatelé drogových služeb, kteří v rámci jedné služby přesahují do jiné oblasti (např. zdravotní, sociální) musí naplnit všechny požadavky jednotlivých resortů. Snaha o jednotnější postup zaměstnávání ex-userů v drogových službách se realizuje prostřednictvím Standardů odborné způsobilosti, které se však týkají jen těch zařízení, které žádají o certifikaci realizované služby na RVKPP. Ve Standardech odborné způsobilosti RVKPP k oblasti zaměstnávání ex-userů nalezneme následující požadavky. Obecná části A – č. 5 - Personální práce doporučuje pro zaměstnávání osob, které dříve byly závislé na drogách včetně alkoholu: a) věk minimálně 21 let, b) dokončenou léčbu, c) abstinenci minimálně 2 roky po ukončení léčby, d) jiné zaměstnání či úspěšnou pracovní zkušenost během dvouletého období abstinence, e) nepřijímat do zaměstnání v zařízení, kde se pracovník předem léčil, f)
jasně definované postavení v týmu a vůči klientům,
g) zahájení SŠ studia do 1 roku po nástupu do pracovního poměru, pokud pracovník nemá ukončené SŠ vzdělání. Ve standardech speciální části B – č. 2 Terénní programy se uvádí v odd. 2. 2. 1. Personální zabezpečení podmínky na řízení programu kvalifikovaným odborným pracovníkem/manažerem, se zkušenostmi v oblasti primární, sekundární a terciální prevence drogových závislostí. Zde je doporučení, aby vedoucí programu měl vyšší odborné, bakalářské nebo úplné VŠ vzdělání humanitního či společenského směru. V odd. 2. 2. 2. se uvádí, že „terénní pracovníci jsou odborní pracovníci, bývalí uživatelé drog, dobrovolní e externí pracovníci, motivovaní vlastním přesvědčením a posláním terénní práce, mající schopnost přirozené a autentické komunikace s uživateli drog na otevřené drogové scéně, s vhodnou osobnostní strukturou, otevřeností a komunikačními dovednostmi.“ V odd. 2. 2. 5. je definován vztah dobrovolníků a externích terénních pracovníků jako zaměstnanců, kteří nejsou v zaměstnaneckém poměru k organizaci, spolupráce s nimi se řídí vnitřními pravidly organizace. V poznámce se říká, že „podle části A (Obecná část), odd. 4. 9. h) a 7. 2. má mít organizace jasně definovaná pravidla i pro spolupráci s dobrovolníky a externisty. Terénní programy mohou spolupracovat např. i s aktuálními uživateli, kteří mají přístup na uzavřenou drogovou scénu (tzv. indigenní terénní pracovníci). Doporučuje se, aby to byly osoby starší než 18 let, klíčové ve své
19
referenční skupině, stabilizované. Využívat k této činnosti klienty v ambulantní léčbě nebo klienty udržovacího metadonového programu není vhodné. Indigentním terénním pracovníkům má organizace zajistit přiměřenou metodiku, výcvik a systematické odborné vedení.“ Tolik k citaci ze standardů RVKPP. Certifikace není povinná, ale je nezbytnou podmínkou pro poskytnutí dotace na služby protidrogové politiky ze státního rozpočtu. Organizace o ni sama žádá a podílí se na hrazení s ní souvisejících nákladů v poměru stanoveném Radou vlády pro koordinaci protidrogové politiky (RVKPP, 2003).
2.9.
SOCIÁLNÍ REINTEGRACE (NÁSLEDNÁ PÉČE) Sociální reintegrace neboli následná péče je spojenou nádobou s tématem
zaměstnávání ex-userů v drogových službách. Téma kasuistického případu nepřímo souvisí s oblastí sociální reintegrace, která je jednou z forem pomoci bývalým uživatelům návykových látek v léčbě či po ukončení léčby. Nabídku reintegrace mohou realizovat v rámci léčby či následného doléčování ve stávajícím zařízení či nezávisle na místě jejich léčby. V této část uvádím výňatky z poslední Výroční zprávy o stavu ve věcech drog v ČR v roce 2007 (NMS, 2008). Následná péče o uživatele drog je v ČR zajišťována prostřednictvím ambulantních doléčovacích programů, jejichž součástí mohou být programy chráněného bydlení a chráněné pracovní programy (chráněná dílna, chráněné zaměstnání a podporované zaměstnání). Jedná se o strukturované intenzivní ambulantní programy, jejichž cílovou skupinou jsou abstinující osoby s anamnézou závislosti na návykových látkách a s doporučenou minimální dobou abstinence 3 měsíce. V roce 2007 poskytovalo následnou péči 18 zařízení dotovaných RVKPP, z nichž 11 poskytovalo ambulantní a intenzivní následnou péči, 4 zařízení pouze intenzivní a 1 zařízení pouze ambulantní následnou péči. Celkem 13 zařízení nabízelo svým klientům chráněné bydlení a 5 zařízení také chráněné zaměstnávání. Služeb následné péče využilo celkem 883 klientů (z toho 563 mužů), 596 (67,4 %) z nich užívalo před léčbou drogy injekčně, 493 (55,8 %) užívalo pervitin, 173 (19,6 %) heroin a 8 (1,0 %) Subutex. Celková kapacita chráněného bydlení byla 126 míst, která využilo 261 klientů. V chráněných dílnách pracovalo 44 klientů. (Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, 2008).
20
Tabulka 9-1: Programy následné péče dotované RVKPP v r. 2005–2007 (Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, 2008) Ukazatel
2005
Počet zařízení
2006
2007
20
18
18
Počet klientů v následné péči
865
904
883
Kapacita chráněného bydlení (počet míst)
118
126
126
Počet klientů v chráněném bydlení
244
235
261
Počet klientů v chráněných dílnách
59
40
44
Ambulantní následnou péči nabízelo 12 zařízení a využilo ji 389 klientů (z toho 257 mužů). Průměrný věk klientů byl 29,3 let. Celkem 236 (60,7 %) klientů užívalo před léčbou drogy injekčně, 209 (53,7 %) užívalo pervitin a 74 (19,0 %) opiáty (heroin či Subutex). Srovnání let 2003 – 2007 uvádí tabulka 9-2 (Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, 2008).
Tabulka 9-2: Programy ambulantní následné péče dotované RVKPP a jejich klienti v r. 2003 – 2007 (Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, 2008) Ukazatel Počet zařízení
2003
2004
2005
2006
2007
8
14
13
10
12
Počet klientů
460
444
336
380
389
z toho: IUD
320
307
218
230
236
z toho: uživatelů pervitinu
210
187
182
216
209
z toho: uživatelů heroinu
120
115
58
78
69
Průměrný věk klientů
26,0
26,6
27,4
26,4
29,3
Intenzivní následnou péči poskytovalo 15 zařízení, jejichž celkovou kapacitu 325 míst využilo 494 klientů (z toho 306 mužů). Průměrný věk klientů byl 26,6 roku. Celkem 360 (72,9 %) klientů užívalo před léčbou drogy injekčně, 284 (57,5 %) užívalo pervitin a 107 (21,7 %) opiáty (heroin či Subutex). Průměrná délka programu byla 6 měsíců. Celkem 146 (29,6 %) klientů dokončilo program úspěšně, 139 (28,1 %) předčasně a 52 (10,5 %) bylo z programu vyloučeno (Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, 2008). Srovnání r. 2003 – 2007 uvádí tabulka 9-3.
21
Tabulka 9-3: Programy intenzivní následné péče dotované RVKPP a jejich klienti v r. 2003 – 2007 (Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, 2008) Ukazatel Počet zařízení
2003
2004
2005
2006
2007
14
14
15
16
15
Kapacita
321
342
385
365
325
Počet klientů
585
562
526
524
494
z toho: IUD
463
404
399
364
360
z toho: uživatelů pervitinu
245
260
276
304
284
z toho: uživatelů heroinu
224
184
143
105
104
Průměrný věk klientů
24,5
27,0
26,4
27,1
26,6
Kromě výše uvedených zařízení mohou služby následné péče poskytovat i jiná pobytová nebo ambulantní léčebná zařízení; jejich počet a typ poskytované péče nejsou dostatečně zmapovány. Na principu svépomoci fungují skupiny Anonymních alkoholiků (AA). Z dlouhodobého hlediska je počet skupin AA stabilní – existuje jich 32 v 18 městech ČR (Anonymní alkoholici - Česká republika, 2008). Podle dostupných údajů v r. 2007 v ČR stále neexistovala žádná svépomocná skupina zaměřená na nealkoholové drogy. V posledních letech dochází k rozvoji programů zaměřených na zaměstnávání obtížně zaměstnatelných skupin obyvatelstva, a to především díky možnosti získat finanční prostředky z Fondů Evropské unie (EQUAL, JPD3). Od září 2005 funguje v Praze Pracovní a sociální agentura (o. s. SANANIM ve spolupráci s o. s. Fokus Praha), která pomáhá bývalým uživatelům drog s uplatněním na trhu práce – zprostředkovává klientům zaměstnání a rekvalifikační kurzy, nabízí další vzdělávání a pomáhá při samostatném hledání zaměstnání. Cílem agentury je vytvoření sítě spolupracujících zaměstnavatelů napříč celým trhem práce a zároveň doplnění stávajících služeb v oblasti prevence a léčby užívání návykových látek. V rámci přípravné fáze projektu byly realizovány tři studie zaměřené na analýzu potřeb léčených uživatelů drog z hlediska uplatnění na trhu práce, analýzu potřeb potenciálních zaměstnavatelů a na analýzu současné praxe a legislativní opory úřadů práce v oblasti zaměstnávání bývalých uživatelů drog. V rámci analýzy potřeb léčených uživatelů drog z hlediska uplatnění na trhu práce byla vytvořena typologie klientů. Kritérii pro rozdělení klientů do jednotlivých skupin byly věk, délka užívání drog, vzdělání, kvalifikace, praxe a handicapy. Na základě těchto kritérií byli klienti rozděleni do 5 skupin (Ambrož et al. 2007):
22
matky s dětmi – bývalé uživatelky (jsou obvykle svobodné, bez partnera, časově omezené péčí o dítě, ve věku 30 a více let),
klienti do 25 let (obvykle bez pracovní praxe, bez představy o svém pracovním uplatnění, často si přejí dostudovat nebo rekvalifikovat se, obvykle bez záznamu v rejstříku trestů),
klienti 25 – 33 let (obvykle delší drogová kariéra, s pracovní praxí a záznamem v rejstříku trestů),
klienti 34 – 40 let (často s duální diagnózou, s pracovní praxí, záznamem v rejstříku trestů a často pouze se základním vzděláním),
klienti nad 41 let (obvykle s duální diagnózou a somatickými potížemi, často závislí na alkoholu, se záznamem v rejstříku trestů, s pracovní praxí, často s vysokoškolským vzděláním, jinak bez dalších handicapů na trhu práce).
Další podobné projekty realizovaly v r. 2007 také o. s. P-centrum, Sdružení Podané ruce a o. s. White Light I.
3.
PRAKTICKÁ ČÁST
3.1.
ZÁKLADNÍ INFORMACE O PŘÍPADU Praktická část této bakalářské práce pojednává o kasuistické studii klienta, ex-
usera, zaměstnaného v terapeutické komunitě (dále jen TK), který ve stejném zařízení absolvoval léčbu s diagnózou kombinované závislosti s preferencí na opiátech (F19.2). Po ukončení standardní léčby byl zaměstnán v chráněné pracovní dílně TK jako truhlář. Nastoupil do pracovního poměru na plný úvazek a po dvou letech se jeho pracovní pozice rozšířila i na pozici odborného pracovníka výcviku rezidentů chráněné pracovní dílny. Zaměstnancem TK je od r. 2001 do současné doby (rok 2009). V této případové studii zdokumentuji a popíši krátkou etiologii vzniku závislosti, postupu v léčbě a na základě osobní zkušenosti ex-usera zpracované formou polostrukturovaného rozhovoru se budu věnovat jednotlivým fázím průběhu zaměstnávání respondenta. V závěru práce se pokusím o zhodnocení jednotlivých fází zaměstnání s doprovodnými komentáři adiktologické intervence.
3.2.
ETICKÉ NÁLEŽITOSTI Muž, který je předmětem následující kasuistické studie, byl informován o způsobu
zpracování a účelu kasuistické bakalářské práce, byl informován o možnosti odmítnout spolupráci a byl seznámen s možnými riziky, která by mohla nastat. Přes tyto skutečnosti
23
s použitím svého příběhu pro účely této kasuistické bakalářské práce respondent plně souhlasí. V rámci této kasuistiky je muž označován pojmem „respondent“, z důvodu zachování anonymity a etických náležitostí kasuistických studií není v kasuistice uvedeno jméno respondenta, jména osob blízkých, bydliště ani jména terapeutů či léčebných zařízení, která klient navštívil. Místo názvů léčebných zařízení či jmen terapeutů je uvedeno pouze pořadí léčby či pouhé označení „terapeut“. Přepis a odpovědi z polostrukturovaného rozhovoru jsou použity s plným souhlasem klienta a po jeho autorizaci.
3.3.
PŘEDMĚT KASUISTICKÉ STUDIE Předmětem této kasuistické studie je příběh klienta ex-usera zaměstnaného
v terapeutické komunitě, který byl po ukončení standardní léčby v TK zaměstnán v chráněné pracovní dílně.
3.4.
METODY POUŽITÉ K ZÍSKÁVÁNÍ DAT Způsob výběru a kontaktování respondenta Respondent
byl
vybírán
účelovým
(záměrným)
výběrem.
Jednalo
se
o respondenta, který absolvoval léčbu v terapeutické komunitě, po ukončení léčby nastoupil jako truhlář a posléze i jako odborný pracovník do chráněné pracovní dílny TK. V průběhu první fáze studie byly zjištěny dostupné kontakty na potenciálně vhodné respondenty, a to z různých zdrojů (např. vlastní znalost a kontakty, doporučení kolegů, internet, příručka typu „Seznam zařízení poskytujících služby v protidrogové prevenci, léčbě a resocializaci 2003“). Ve druhé fázi byl osloven respondent prostřednictvím telefonu a byl s ním uskutečněn první krátký rozhovor, při kterém byl seznámen s cílem a předmětem rozhovoru. Byl požádán o spolupráci na rozhovoru a dojednán termín pro osobní setkání. Ve
třetí
fázi
polostrukturovaného
byla
uskutečněna
rozhovoru
a
osobní
následným
schůzka
zasláním
spojená
rozhovoru
s
realizací
respondentovi
k autorizaci.
24
3.5.
METODY SBĚRU INFORMACÍ a) dotazování:
polostrukturovaný
rozhovor
s respondentem
a
jeho
analýza
(výpověď
respondenta byla zaznamenána na diktafon, následně byla přepsána)
telefonický rozhovor s respondentem a jeho analýza
b) studium a analýza tematizovaných dokumentů:
odborná literatura, Standardy odborné způsobilosti RVKPP, internetové zdroje
c) vlastní pozorování
3.6.
ZÁKLADNÍ OSNOVA STANDARDIZOVANÝCH OTÁZEK POLOSTRUKTUROVANÉHO ROZHOVORU Připravený polostrukturovaný rozhovor měl tuto základní osnovu:
Kolik ti je let? Jaké je tvoje nejvyšší dosažené vzdělání? (navazuje další možná otázka, zda si jej dodělal v průběhu léčby, po léčbě, v zaměstnání)
Jak dlouho léčba trvala, od kdy do kdy, předchozí léčba? (etiologie závislosti bude obsažena v kasuistice)
Za jak dlouho po ukončení léčby v TK jsi nastoupil do zaměstnání v komunitě a jak zde dlouho pracuješ?
Proč si myslíš, že ti byla práce po ukončení standardního programu v TK nabídnuta?
Zvažoval jsi, zda práci přijmeš či nepřijmeš? Tvoje první zkušenosti v zaměstnání? Popiš tvoje vztahy s klienty TK. Popiš tvoje vztahy s ostatním personálem TK. Jaké byly tvoje krizové momenty (příklady konkrétní situace)? Hovořil s tebou zaměstnavatel o tom, jaký bude postup při tvém relapsu? Jaká byla atmosféra v týmu vůči tvojí osobě? (Navazuje otázka, zda byl první exuser zaměstnaný v týmu, který vyšel z komunity, kde se léčil)
Myslíš si, že s tebou bylo zacházeno jinak než s ostatními kolegy v týmu? Jaká vidíš pozitiva svého zaměstnání v TK? Jaká vidíš negativa svého zaměstnání v TK? Uvažoval jsi, že ze zaměstnání odejdeš? (Navazuje otázka proč, důvody) Tvoje plány do budoucna?
25
3.7.
ANAMNÉZY
3.7.1. OSOBNÍ ANAMNÉZA Klient se narodil v roce 1978, nyní (rok 2009) mu je 31 let. Perinatálně bez zátěže, raný psychomotorický vývoj v normě. Při porodu zlomená klíční kost, jinak v dětství prodělal běžné dětské nemoci. V sedmi letech prodělal zápal mozkových blan, alergie neguje, operace neguje. Vážnější úraz proběhl až v roce 2007, úraz prstů na levé ruce s následnou úspěšnou tříměsíční rekonvalescencí byl spojený s výkonem zaměstnání v truhlářské dílně. Ve čtvrté třídě byl léčen s dyslexií. Negativní na žloutenku typu A, B i C, syfilis i HIV taktéž negativní. V době léčby v terapeutické komunitě zdravotní stav bez potíží. Aktuální zdravotní stav taktéž bez komplikací.
3.7.2. RODINNÁ ANAMNÉZA Klient vyrůstal v úplné rodině. Otec (65 let) je stále aktivní, pracuje na katedře profesní a tělesné přípravy policejní akademie. Jeho zdravotní stav je bez potíží. Matka (60 let) pracuje jako profesorka tělocviku na Filosofické fakultě University Karlovy (FFUK), je zdráva. Bratr (38 let) pracuje jako výpočetní technik (IT), je ženatý, má syna (4 roky). Rodinná heredita na abúzu návykových látek nezjištěna: rodiče i bratr abstinenti a nekuřáci.
3.7.3. SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA V době nástupu do léčby v lednu roku 2000 bylo respondentovi 21 let. Do TK nastoupil po řádně absolvované tříměsíční léčbě v Psychiatrické léčebně. Byl veden jako prvoléčba, ve které nebyly započítány jeho krátkodobé pobyty na detoxifikační jednotce. Žil ve společné domácnosti s rodiči, byl svobodný, absolvent vojenské služby, bezdětný. V té době nezaměstnaný, registrován na úřadu práce, soudně netrestán, bez ochranné léčby. Řádnou léčbu v TK ukončil v březnu roku 2001. V současné době je respondentovi 31 let. Stále je bezdětný, žije dlouhodobě v podnájmu. Absolvent Středního odborného učiliště (pětiletý obor truhlář s maturitou). Od března 2001 je zaměstnancem chráněné pracovní dílny TK, kde je zaměstnán jako truhlář a odborný asistent sociálně-pracovní rehabilitace drogově závislých. Na podzim roku 2009 je plánován jeho pracovní postup do pozice vedoucího chráněné pracovní dílny v TK.
26
3.7.4. DROGOVÁ ANAMNÉZA Od 14 let začal kouřit nikotinové cigarety, postupem času kouřil 15 až 20 cigaret denně. Od 17 let udává 10 až 15 jointů denně. Zhruba od 18 let zneužíval pervitin, po půl roce užívání přešel na nitrožilní aplikaci. Po několika měsících nitrožilního užívání se začaly projevovat paranoidně halucinatorní stavy spojené s užíváním amfetaminů (začal být podezřívavý, necítil se dobře), a proto užívání pervitinu přerušil. Začal si stavy kompenzovat nitrožilním užíváním heroinu. Po několika měsících dávku zvýšil na 1 g denně. Peníze na „drogy“ získával nejdříve prodejem osobních věcí, posléze prodejem věcí z domácnosti rodičů a v poslední fázi krádežemi. Jeho závislost se mu dlouho dařilo tajit až do doby, kdy matka našla „inzulinky“ (injekční stříkačky). Po ukončení základní vojenské služby nastoupil na léčení v Psychiatrické léčebně, kde po absolvování standardní tříměsíční léčby nastoupil na dlouhodobý residenční pobyt do terapeutické komunity.
3.7.5. PRŮBĚH POBYTU Respondent absolvoval komunitní terapii, ve které se aktivně účastnil skupin i ostatních terapeutických programů. Vynikal převážně v pracovní terapii, ale ani v režimové terapii neměl zásadnější problémy. Ve skupině TK byl platným členem a patřil mezi hlavní leadery programu. Především ve vyšších fázích programu respondent sloužil jako pozitivní vzor služebně mladším klientům, zvláště pro svoji přátelskou a nekonfliktní povahu a smysl pro fair play hru. Jeho hlavním tématem se v průběhu terapie stala malá schopnost orientovat se ve svém prožívání. Až v posledních fázích pobytu (spojených s možností výjezdů mimo TK) si přicházel na pocity samoty a prázdnoty, které se objevovaly v jeho předdrogovém období. Dalším výrazným respondentovým tématem byly pocity méněcennosti, které uváděl jako jeden z důvodů proč začal „brát drogy“; zvyšovaly mu sebevědomí a cítil se díky nim vůči kamarádům jako „machr“. V období rozhodování respondenta, zda si hledat zaměstnání mimo komunitu či využít možnosti pracovat v truhlářské dílně komunity, jeho spoluklienti vyjádřili názor, že respondent rád volí jednodušší cesty, podezřívali ho ze schovávání se před těžší realitou venku. Jejich názor respondent připustil, ale přesto se rozhodl do truhlářské dílny nastoupit. Respondent prošel všemi standardními fázemi léčby a pobyt řádně ukončil v březnu 2001, následně nastoupil na chráněnou práci do truhlářské dílny.
27
3.8.
PRŮBĚH ZAMĚSTNÁNÍ RESPONDENTA V TERAPEUTICKÉ KOMUNITĚ S KOMENTÁŘEM V této části práce podrobněji popíši průběh zaměstnávání respondenta od března
2001 až do současnosti (2009). Na začátku představím existující program chráněné práce v TK. Popis zaměstnání respondenta bude členěn do fází dle významnějších časových bloků, které jsem pojmenovala podle výrazných momentů vycházejících ze znalosti osobní historie zaměstnání respondenta v TK a na základě osobní výpovědi respondenta (viz záznam polostrukturovaného rozhovoru). Program sociálně pracovní rehabilitace (chráněné dílny) byl v zařízení zaveden jako nová služba, která se řadí dle Standardů odborné způsobilosti ke službě Ambulantní doléčovací programy.82 Program vznikl na konci roku 2000 s cílem pomoci klientům zařízení TK83 získat pracovní dovednosti za chráněných podmínek se standardní pracovní smlouvou. Dle zkušeností zařízení a běžné praxe mají klienti po ukončení léčby problém najít zaměstnání. K hlavním příčinám patří především jejich nedostatečné vzdělání, malá či žádná pracovní praxe a záznam v trestním rejstříku. Tyto okolnosti jim komplikují a znevýhodňují postavení na pracovním trhu po řádném ukončení léčby.84 Tento program nabízí nejen podporovaná pracovní místa, ale i rekvalifikaci a chráněné bydlení, což je svými možnostmi v ČR unikátní službou.85 Pro
zabezpečení
provozu
chráněné
pracovní
dílny
je
vyčleněn
člen
multidisciplinárního týmu (zaměstnanec technicko-hospodářského týmu), který je odborným vedoucím dílny. Tento program byl v počáteční fázi vzniku s volněji nastavenými podmínkami, které se v průběhu dobré praxe upevňovaly a zakotvovaly. V současné době je již program jasně strukturován dle požadavků Standardů RVKPP na tento typ programu.
82
Standardy odborné způsobilosti služeb pro uživatele návykových látek – v gesci RVKPP (Rada vlády pro koordinaci protidrogové politiky) 83 Program je otevřen i pro ex-klienty z jiných zařízení s problematikou abúzu návykových látek za jasně definovaných podmínek obsažených v pracovní smlouvě o poskytování podporovaného zaměstnání. 84 Touto problematikou se např. zabývá program Pracovní a sociální agentury pod o. s. Sananim ve spolupráci s o. s. Fokus Praha, který pomáhá ex-klientům s uplatněním na trhu práce – zprostředkovává klientům zaměstnání a rekvalifikační kurzy, nabízí další vzdělávání a pomáhá při samostatném hledání zaměstnání. V současné době program pro nedostatek finančních prostředků omezuje svoji činnost. Ostatní kontakty na Pracovní a sociální agentury www.drogy info.cz., odkaz v textu na obecnou část, kapitola 9. 85
Program je určen abstinujícím klientům od 18-ti let, kteří absolvovali některý z typů léčby závislostí (TK, střednědobá léčba ve zdravotnickém zařízení, intenzivní ambulantní léčba apod.) a abstinují alespoň 6 měsíců. Dále je určen absolventům intenzivní fáze léčebného programu TK v závěru pobytu. Cílovým stavem je stabilizace klientů v abstinenci, v pracovním režimu včetně získání rekvalifikace i ve změněném životním stylu. Tím je jim usnadněn bezproblémový návrat do běžného života. Dochází tak k efektivnímu zhodnocení prostředků vložených do jejich předchozích léčeb drogové závislosti.
28
3.8.1 PRVNÍ FÁZE: EXPERIMENT Tuto fázi je možné časově zařadit do období od března 2001 do konce roku 2003. Respondent nastupuje do chráněné truhlářské dílny jako absolvovaný „ex-klient“ konzumující program sociálně pracovní rehabilitace na pracovní pozici truhláře. V tomto období byl respondent prvním řádným „ex-klientem“ zaměstnaným na pracovní smlouvu v programu chráněné práce. Jak vyplynulo z rozhovoru, respondent se potýkal na začátku s několika problémy. V prvé řadě s nejasnou rolí (klient ex-user a zároveň zaměstnanec TK). V druhé řadě s nezkušeností týmu s tímto druhem programu (první klient chráněné dílny, nejasně definovaná pravidla zaměstnávání exuserů). Posledním výrazným momentem byla tíha zodpovědnosti positivního vzoru exusera v komunitě.
Komentář: V prvé řadě se na respondentovi odrazila nezkušenost zaměstnavatele a týmu se zaměstnáváním ex-usera v zařízení. Dá se říci, že tento experiment respondent zvládnul bez větších potíží díky svojí osobnostní struktuře, dobrému vztahu k zařízení a osobám v týmu (viz terapeut-garant)86. Člen týmu nahrazoval doposud nevytvořenou složku doléčovacího programu, která se v budoucích letech stala automatickou součástí poskytovaného programu. Dle výpovědi klienta, přes všechny prvopočáteční organizační nedostatky v programu a přístupu zaměstnavatele, respondent zvládl všechny definované negativní faktory, které mu ztěžovaly první fázi zaměstnávání. Zajímavým jevem byla rozdílnost prožívání respondenta ve vztahu k týmu kolegů z terapeutického týmu a týmu technicko-hospodářskému. Konstatoval, že hned od začátku jeho působení v roli zaměstnance neměl problém vnímat své kolegy v technickohospodářském týmu jako sobě rovné a naopak kolegy v terapeutickém týmu stále vnímal jako terapeutické autority, ke kterým si těžko hledal rovnocenný, kolegiální vztah.
3.8.2. DRUHÁ FÁZE: SEPARACE (HLEDÁNÍ HRANICE) Tato fáze časově náleží do období od konce roku 2003 do roku 2006. Respondent se „zabydluje“ ve své nové roli zaměstnance a definuje si svoje potřeby. Dochází k jasnému vymezování toho, co je pro něj práce a co je již osobní život mimo zařízení. Eliminoval aktivity, které by ho spojovaly s životem komunity. Tento postoj vnímá jako nutný, zabraňující mu syndromu vyhoření (burnout). Zpočátku to pro něj bylo opatření, do kterého se musel nutit a které vyvolávalo nepříjemné pocity zvláště ve vztahu k residentům zařízení: „…bojoval jsem s tím, že ty lidi zklamu, když přestanu být jejich 86
Garant – člen terapeutického týmu, který v průběhu celého pobytu klienta intenzivně spolupracuje na zdárném průběhu léčby. 29
kamarád…“. Respondent popisoval jako úlevný pocit fakt, kdy začali odcházet bývalí spoluklienti, se kterými jej pojil osobní vztah a historie: “…přišel nový klient a ptal se kdo je tohle, jó, to je ten a ten a pracuje v truhlárně, to už lidi nevěděli, kdo jsem, to se mi fakt ulevilo…“. Dalším výraznějším tématem byly časové nároky plynoucí z provozu truhlářské dílny. Respondent často zůstával v zaměstnání dlouho přes čas a i přes upozornění jeho nadřízeného se situace neměnila. To vyvolávalo únavu, stres a s tím spojený úraz ruky. Tuto situaci komentoval jako varovný moment. Téma relapsu se objevovalo spíše v souvislosti s relapsem bývalých spoluklientů či aktuálních klientů zařízení. Jak sám popisoval, svůj relaps na primární droze (heroin) doposud nezažil. Vnímal to jako svoji mimořádnost a jinakost již v průběhu své léčby, kdy oproti ostatním spoluklientům neměl problémy s bažením a chutěmi. Mluvil o výhodě provoléčby a jeho schopnosti nasazení v léčbě. Relaps ostatních spoluklientů chápal a komentoval trochu mentorsky, jako znehodnocení práce jich samotných a práce ostatních lidí, kteří se na abstinenci podíleli a obecně ztrátu času. Jak sám řekl, toto jednání doposud nepochopil. Po 4 letech abstinence se poprvé napil alkoholu a po pěti letech kouřil marihuanu. Příležitostné napití a kouření marihuany prožíval jako velkou nejistotu. Tuto provázanost komentoval jako velmi svazující. Neuměl si představit, co by se dělo, kdyby zrelapsoval. Vnímal to jako velké ohrožení zaměstnání a vztahů s kolegy v týmu, jak doslova řekl: „…nemohl bych se jim podívat do očí…“.
Komentář: V této fázi respondent pracuje na své separaci z pozice klienta – ex-usera k pozici standardního zaměstnance zařízení. Intuitivně si hledá pomoc u bývalého terapeuta-garanta. Otázkou je, jakou zkušeností by respondent prošel, kdyby tuto fázi separace prožíval mimo komunitu. V každém případě bývalý garant opět dobře zafungoval když, jak respondent komentoval, svou selskou radou pomohl k oddělení se respondenta od klientů a zejména od svazující role „kamaráda terapeuta“. V této situaci je těžké bývalému klientovi jako jeho bývalý garant v léčbě neposkytnout pomoc. Přes tyto skutečnosti se však domnívám, že k zdravé separaci a převzetí zodpovědnosti za svá rozhodnutí a orientaci v prožívání mu stávající terapeutický personál bránil, především díky paternalistickému přístupu, který ho spíše udržoval v roli klienta než kolegy. Vhodnější volbou by bylo doporučit respondentovi navštěvovat program následné péče mimo dceřinou organizaci. Jako problematické oblasti, se kterými se respondent potýkal, byly nároky na kontakt s residenty programu, pracovní přetíženost bez pevných mantinelů pracovní doby a riziko možného relapsu. Tyto jmenované faktory jsou obecně rizikovými oblastmi udržení abstinence po léčbě. Především z těchto důvodů je proto doporučováno ve Standardech odborné způsobilosti při RVKPP, aby ex-useři byli zaměstnáváni až dva roky po ukončení léčby s úspěšnou pracovní zkušeností mimo drogové služby. Je to
30
ochranné opatření, jak pro bývalého klienta, tak pro samotné zařízení, které by bylo ve větší míře zatíženo relapsem svého zaměstnance. S ohledem na to, že v časovém období, kdy byl respondent v zařízení zaměstnán, neexistovaly Standardy odborné způsobilosti (ty vznikly až v r. 20005) je pochopitelné, že pravidlo zaměstnávání ex-userů se řídilo individuálními postupy konkrétní organizace. Jejich míra propracovanosti závisela na odborné erudici vedení organizace a schopnosti týmové sebereflexe zaměstnanců TK.
3.8.3. TŘETÍ FÁZE: DOSPĚLOST (PROFESIONALITA) Časově je možné tuto fázi zařadit do období od roku 2006 do současnosti (rok 2009). Respondent se plně etabloval v roli zaměstnance komunity. Stává se zástupcem vedoucího dílny, podílí se na pracovně sociální rehabilitaci residentů zařízení, kteří v rámci terapie v posledních fázích léčby nastupují do dílny. V tomto období respondent prošel fázemi, kdy méně či více uvažoval o změně zaměstnání, tyto úvahy souvisely především s nedostatkem financí. Podnikl několik reálnějších kroků v hledání zaměstnání, při kterých si však uvědomil, že současná práce ho významně naplňuje, především z toho důvodu, že nejde jen o řemeslo, ale především o práci s lidmi, což mu přináší určitý pocit smysluplnosti, dodává mu prestiže v povědomí širšího okolí a zároveň zvyšuje jeho sebevědomí díky representování jeho osoby jako positivního vzoru pro residenty TK. V posledních třech letech se respondent začíná více zapojovat do terapeutického dění komunity, účastní se porad o klientech, prezentuje svoje názory mnohem sebevědoměji. Sám si uvědomuje, že je nyní v situaci, kdy se opět vrací do dění komunity. Tento fakt respondent komentuje tak, že se až nyní na to cítí silný, může si to dovolit a má residentům co předat. Ve vztahu k terapeutickému týmu se cítí mnohem sebejistější, dokáže prezentovat svůj názor bez ohledu na případné rozdílné názory ostatních členů týmu. Hůře vnímá pracovní a lidské vztahy s týmem technicko-hospodářským a občas se uchyluje do role vyvažovatele napjaté atmosféry v týmu. Tato situace ho vyčerpává. Na začátku roku 2009 uvažuje o odchodu z důvodů finančních nejistot v zařízení. V této době dostává nabídku na pozici vedoucího chráněné truhlářské dílny v souvislosti s odchodem současného vedoucího dílny. Nabídku vnímá jako výzvu a přijímá ji. Nový pracovní postup vidí jako možnost zúročit nabyté zkušenosti v průběhu působení v TK.
Komentář: Toto období respondent hodnotí jako období stability zakládající se na subjektivním pocitu vzrůstajícího profesního sebevědomí, které se odráží v jeho větší angažovanosti v dění komunity. Nová pracovní nabídka ho bezpochyby potěšila a subjektivně jí může vnímat jako formální završení kompetence z ex-usera do plnohodnotného člena týmu. V této souvislosti se otevírá otázka, jak v nové pracovní
31
pozici obstojí a jaká eventuální rizika by mohla vzniknout ve spojitosti s jeho drogovou minulostí. Jako jedno z prvních rizik vidím vysokou míru pracovního stresu spojenou s nárůstem větší zodpovědnosti jako vedoucího pracovníka, stres spojený se strachem ze selhání a v neposlední řadě i nestabilní pracovní vztahy v technicko-hospodářském týmu, které, jak respondent zmiňoval, často vyvažoval. Tato rizika se nápadně podobají situaci v období, které jsme nazvali obdobím separace a hledání hranic. Rozdílnost by mohla být ve vyšší míře předpokládaného stresu a vyšší míře strachu ze selhání, což by mohlo respondentovi zabránit věci řešit dříve, než přerostou přes zvládnutelnou míru. U bývalých uživatelů se nezvládnutý problém především objevuje jako porušení abstinence (respondent bez zkušenosti relapsu na primární droze). V souvislosti s dalšími riziky se taktéž otevírá téma nástupu respondenta do zaměstnání v TK bez doporučované zkušenosti zaměstnání mimo zařízení. Respondent již několikrát uvažoval o odchodu ze zařízení. Proto se nabízí otázka, proč byl už tolikrát na odchodu a nikdy ho nezrealizoval. Může to být způsobeno vnějšími okolnostmi (rozchod s partnerkou, nová pracovní nabídka, dobrý kolektiv), ale také můžeme hledat v oblasti nevědomých pocitů strachu ze změny či malé sebedůvěry, že by v realitě mimo komunitu neobstál. Respondent ve svých jednatřiceti letech nemá stabilní vztah, který by si vybudoval, což vnímám jako riziko saturace smysluplnou prací v komunitě s rezignací na vytváření vlastního zázemí mimo život v TK. K této osobní saturaci se pojí i ohodnocení nesporných kvalit respondenta pro výkon vedoucího truhlářské dílny zmiňovaných zaměstnavatelem, ale již s otazníkem je, zda to ve výsledném efektu bude ku prospěchu respondenta.
3.9.
ROZHOVOR Seznam zkratek: TK – Terapeutická komunita Z – Člen technicko-hospodářského týmu, vedoucí truhlářské dílny P – Terapeut J – Terapeut A – Respondent V – Partnerka respondenta B – Ex-user zaměstnaný v TK C – Terapeut D – Člen technicko-hospodářského týmu E - Člen technicko-hospodářského týmu F – Vedení TK K - Člen technicko-hospodářského týmu
32
Přepis rozhovoru: o
Kolik ti je let?
o
„30 let“
o
Tvoje nejvyšší dosažené vzdělání
o
„Po výučním listu jsem nastoupil na nástavbu s maturitou, mám tedy pět let řemesla s maturitou na stejné škole.“
o
Bylo to ještě před tím než si nastoupil do léčby?
o
„Ano.“
o
Zvyšoval jsi v průběhu léčby či po jejím ukončení svoji kvalifikaci?
o
„Ne, měl jsem tendence udělat si pedagogické minimum, prý už ale neexistuje, na TK se chtělo udělat rekvalifikace i pro netoxické lidi, nedostali by však akreditované vzdělávání.“
o
Absolvoval jsi nějaké kurzy, které byly konkrétně spojené s tvojí prací v truhlářské dílně?
o
„Nebylo potřeba, ze školy jsem znal, co jsem potřeboval, učil jsem se praxí.“
o
Kdy jsi nastoupil do léčby v TK?
o
„Bylo to po silvestru roku 2000.“
o
Léčbu v TK jsi ukončil v jakém roce?
o
„Březen 2001, něco kolem 14 měsíců léčby.“
o
Jak dlouho jsi bral?
o
„Tři roky, komunita byla moje první léčba, bral jsem heroin.“
o
Kolik ti bylo let při vstupu do TK?
o
„21 let.“
o
Jak dlouho po ukončení léčby jsi nastoupil do zaměstnání v TK?
o
„Bylo to pozvolné, byl jsem regulérně první zaměstnanec z řad klientů, přede mnou byl klient v truhlárně v programu pracovní terapie. Po ukončení léčby odešel z TK. U mě se nevědělo, jaký mám statut. Samotní terapeuti říkali: „Nevíme, co s tebou.“ To se změnilo až na velké komunitě, kde P. (terapeut, dále jen P.) říkal: „Teď se stáváš normálním zaměstnancem a naším kolegou, nejsi už klient, ani nejsi v pracovní rehabilitaci, takže pojď k nám“, já jsem koukal, zvedl se a šel. Byl to první krok, kdy bylo jasnější, jaká je moje pozice. To se stalo tak po roce a půl, co jsem tam pracoval. Do té doby to bylo bez jasných hranic, spal jsem tam, jak jsem chtěl, chodil na společné programy s komunitou, znal jsem tam spousty klientů.“
o
Takže ty jsi jako první ukončil léčbu v komunitě a šel do truhlárny jako zaměstnanec?
o
„Ano.“
33
o
Uzavřel s tebou zaměstnavatel pracovní smlouvu?
o
„Ano, standardně s pracovní náplní.“
o
Bylo pro tebe překvapením oznámení, že se stáváš kolegou a „normálním“ zaměstnancem TK?
o
„Ano, nikdo mi předem nic neřekl.“
o
Přišel pak nějaký oficiální rozhovor o tvojí nové roli v TK?
o
„V pracovní náplni jsem měl, že budu pracovat na zakázkách a interních věcech komunity. Jinak nic speciálního.“
o
Uvažoval si o tom, proč zrovna tobě byla práce nabídnuta?
o
„Mně to nebylo nabídnuto. Já jsem tam vlastně jen zůstal. Bylo to tak, že si mě Z. (nadřízený v truhlářské dílně, dále jen Z) vybral, aby tam nebyl sám, byl jsem vyučený truhlář. Byli jsme tam spolu sami a byl to příjemný pocit, že tam spolu něco budujeme. Bylo to příjemné, že jako ex-klient se podílím na budování něčeho nového.“
o
Nabídka práce tedy vyšla od přímého nadřízeného v dílně?
o
„Ano, měl jsem tendence odcházet, ale přikývl jsem na nabídku. Drželo mě taky, že jsem tam znal klienty, byl jsem tam známý tím, jak jsem pil to „kapučíno“. Bylo pro mě atraktivní pracovat v komunitě. Najednou jsem byl na vyšší úrovni než ostatní. Stále jsem byl vnímaný jako klient. Všechno bylo pozvolné. Terapeuti mě pomalu začali vnímat jako míň a míň klienta. Těžko bych jel na začátku s terapeuty do sklípku a pil tam s nimi dohromady. Teď nad tím absolutně nikdo nepřemýšlí.“
o
Jaké byly tvoje první zkušenosti v práci?
o
„Po řemeslné stránce byl zajímavý kontakt se zákazníkem. Zjišťuješ, jací jsou lidé, že někteří s tebou jednají jako s póvlem, druhý ti naopak nabízí kafe a svačinu. Někteří zákazníci ani nedokázali říci, co vlastně chtějí. Další důležité bylo získávání kontaktů. Jako truhlář potřebuješ klempíře, zámečníka atd. Zjišťovali jsme s Z., s kým budeme spolupracovat. Nyní máme takové vztahy s kolegy řemeslníky, že zavolá a já přijedu hned a to samý on udělá pro mne. Je to vzácná pomoc mezi řemeslníky.“
o
Je to taková řemeslnická komunita?
o
„Jo, přesně tak. Co se týká další pracovní zkušeností, tak jsem začal nahlížet pod pokličku dění TK. Zjišťoval jsem, že terapeuti jsou taky lidi a že jim smrdí ponožky. Já jsem se dlouhou dobu neuměl popasovat s J. (terapeut), ne úplně s autoritou, ale že jsem je vnímal tak jako silně. Když jsem měl problém a chtěl jsem jít na individuální pohovor k P., J. (terapeut), tak jsem si říkal: mají oni vůbec zájem mě poslouchat, stojím jim za to, víš, je to blbost, byla to jejich práce, ale … Pak na mě
34
J. kouká a říká: takhle si nás vezmi a stáhni si nás na svoji úroveň. To bylo asi to, co si nejvíc pamatuji.“ o
Takže bylo důležité, že se ti podařilo terapeuty „stáhnout dolů ke své úrovni“?
o
„Jo přesně tak, začal jsem zjišťovat, jak to funguje. My klienti jsme mezi vás neviděli, to ani nešlo, to by jinak terapie nemohla fungovat. Bylo zajímavý, že po roce a půl jsem vnímal věci jinak. Například jsem slyšel od terapeutů sprostý slovo, terapeuti se snaží klienty vést morálně a najednou vidíš, že to člověk dělá spontánně úplně sám. Tím, že jsem tam zůstával, tak jsem to začal postupně rozkrývat.“
o
A to rozkrývání jsi bral jak?
o
„Začalo mi to zvyšovat sebevědomí, cítíš, že tě tým bere skoro jako svého kolegu a to mi dělalo dobře. Na jednu stranu mi stále nebylo jasné, jak mě terapeutický tým vnímá, např. něco mi řekli na poradě o klientech a já si říkal: sakra oni mi tak věří, že já za dotyčným nepůjdu a neřeknu mu to? Je zajímavé, že klienti to na mě zkoušeli.“
o
Jako že se od tebe snažili získat informace?
o
„Prostě věděli, že jsem ten, co je mezi. Ale já jsem byl férový a nic jsem nepouštěl. Bylo pro mne přelomové zjištění, že mě klienti začali naprosto vyčerpávat, protože se ke mně utíkali. Viděli, že jsem živoucí důkaz toho, že se dá abstinovat (v té době jsem abstinoval 3 roky), což už pro ně bylo docela dost. Teď už mi deset let připadá jako samozřejmost. Když J. dělal tématické skupiny, napsaly se v rámci hry na papírky vlastnosti jako drzoun, drsňák… Já jsem několikrát dostal kamaráda. To se se mnou táhlo dlouhou dobu, kdy za mnou klienti utíkali a povídali si se mnou. Najednou jsem zjistil, že už mě to nezajímá, že už to nechci poslouchat.“
o
Pamatuješ si, jak ti dlouho trvalo než si přišel do této fáze?
o
„To mohlo být tak dva a půl roku po ukončení léčby. Musel jsem přestal chodit na veškeré programy komunity, přestat se tam zdržovat po práci na kafíčko a striktně to brát, že do komunity jezdím do práce.“
o
Jak zpětně hodnotíš tento svůj postoj?
o
„Jako nutné, to mi zase tenkrát tak trochu poradil J. Řekl mi: starej se o to, co máš, starej se o truhlárnu, o nábytek a nestarej se o klienty. Podal mi to tak selsky a já si říkám: no jo, vidíš to. Bojoval jsem s tím, že ty lidi zklamu, když přestanu být jejich kamarád.“
o
Za jak dlouho od změny tvého postoje ke klientům se ti ulevilo?
35
o
Tak to byl minimálně rok. Rok tam byli ty lidi, co tě pořád znali a až najednou tam přišel nový klient a zeptal se: kdo je tohle, jo, tak to je A. (jméno respondenta, dále jen A.), ten pracuje v truhlárně. To už lidi nevěděli, kdo jsem.“
o
Takže se ti ulevilo, až tvoje historie odešla?
o
„Tak, to se mi fakt ulevilo, jo a až teď dělám pravý opak. Začínám chodit na programy komunity, abych věděl, co se děje, ale to je tím, že jsem osobnostně vyrostl. Můžu si to dovolit, nevyčerpá mě to tolik a mnohdy mám těm lidem co říct.“
o
Pamatuješ si
nějaké krizové momenty po dobu tvého zaměstnání
v truhlárně? o
„Člověče jako krizi bych to nepojmenoval, mnohdy to byly spíše konflikty.“
o
Pamatuješ si nějaký výraznější konflikt?
o
„Často se stávalo, že jsme nestíhali práci a já tam byl do desíti, v jedenáct na autobus, po půlnoci spát a pak znova do práce a tak to šlo druhý den nanovo. To vyvolávalo konflikt mezi mnou a Z., on neuměl zákazníkovi říci: musíte počkat, anebo se obraťte na jiného řemeslníka. Měli jsme narváno a on řekl, tak jo. Já říkám Z.: sám víš, že se to protáhne, to si pamatuji. Pak to v podstatě bylo u lidí, se kterými jsem tam ještě byl v léčbě a který si někde dali a nevrátili se. To jsem prožíval. Ještě sem patří úraz ruky a následná dvou a půl měsíční neschopnost.“
o
Ten úraz vnímáš jak?
o
„To se hodně týká mojí osoby, to byl kvap a stres, měli jsme spousty práce. Z. odjel, bylo toho na nás hodně, musel jsem dodělat jednu zakázku, měl jsem na starosti klienty a k tomu jsem řezal na pile a myslel na něco jiného, co mám a nemám a šáhnul jsem si na kotouč, bral jsem to jako varování, věděl jsem, že se na tu práci nesoustředím, už jsem s malýma úrazama zkušenosti měl. Vždycky to bylo skoro stejný, stres, kvap, spěch.“
o
Měl jsi za tu dobu nějakou krizi, která souvisela s relapsem ?
o
„Relaps na tvrdých drogách jsem neměl nikdy. Alkohol neberu jako relaps, to si myslím, že na to má vliv, v jakém jsem vyrůstal prostředí. Můj otec je stoprocentní abstinent, já jsem ho viděl pít alkohol jednou v životě a máma pila příležitostně s gymnastkami víno. Já jsem v podstatě nikdy neviděl rodiče opilý, dědu, toho jsem viděl opilého dvakrát v životě. Já jsem takový zvláštní typ, že mně alkohol nechutná. Já můžu říct, že jsem se naučil pít pivo až teď. Když jdu s kámošem na pivo, že už ho necedím mezi zubama a že si na něm i pochutnám.“
o
Napadlo tě někdy si dát, když jsi byl unavený, smutný?
o
„Já jsem v tomhle asi divnej. Já jsem chutě neměl ani v léčbě a vím, že mi to tam bylo často předhazováno. Já jsem se bránil s tím, že si přeci nebudu vymýšlet, když ty chutě přece nemám. Co se týče marihuany, tak jsem za tu dobu vykouřil
36
několik jointů, ale ne tím způsobem, že bych si je sám opatřil, ale třeba někde jsme byli, kde jsem si popotáhl. To jsem si dovolil asi po pěti letech abstinence. Teď jednou za čtvrt, půl roku si popotáhnu, ale v podstatě bych to ani říct neměl, ale vůbec nic to se mnou neudělá. Na „tvrdý droze“ jsem relaps nikdy neměl. Pamatuji si, že se říká, že abstinence nepotvrzená relapsem není abstinence. Podle mě to není pravda. U mě hodně udělal fakt, že jsem byl prvoléčba. Na začátku jsem pro to udělal maximum. V léčebně tři měsíce, v komunitě 14 měsíců. Tím, že jsem v TK zůstal, tak jsem neměl tolik šancí se do rizikových situací dostat. Stále jsem v tom byl, pořád nade mnou byla taková ochrana.“ o
Ohrožovali tě nějak relapsy bývalých kamarádů-klientů?
o
„To nikdy nebyli kamarádi z venku. Vždycky to byli kamarádi z komunity. Jeli na výjezd, tam si dali a už se nevrátili a pak si přijeli pro věci a to byli s někým, kdy se museli pohybovat v doprovodu. To jsem prostě nechápal, když jsou tam tak dlouho, proč to udělají. Celou tu dobu znehodnotí, zmuchlají a zahodí. To vlastně nechápu do dneška. Když už je tam někdo takovou dobu, tak proč to neřekne, musí to vědět, zvláště když relapsy byly často plánované dlouhou dobu dopředu. U těch lidí, to pak byl zahozený čas a znehodnocení práce těch lidí, co se o ně starají.“
o
Bylo obsaženo v dokumentech TK, co nastane při porušení abstinence?
o
„Tak to je etický kodex, který je obecný pro všechny zaměstnance komunity, dále nevím o ničem speciálním.“
o
Hovořil s tebou zaměstnavatel, co by se dělo, kdybys zrelapsoval?
o
„Ano, bylo to ústně v době, kdy jsem začal chodil s klientkou z komunity, která už ale v TK skončila. To mohlo být rok po mém ukončení. Mluvil o tom se mnou P. Říkal mi: chtěl bych tě poprosit, abys nechodil s žádnými ex klienty na akce, kde se bude pít nebo něco podobného, to nedělá dobrotu. Já říkám: s tím nemám žádný problém. Bylo to v době, kdy jsme se s V. (partnerka respondenta, bývalá klientka dále jen V.) rozešli. Měla tam svoje kamarády v komunitě a s nimi jsme občas zašli. P. říkal: už jsi trochu na jiné úrovni a není dobrý, když se klienti dozví, že jsi tam byl a pil se tam alkohol. Pak jsme se taky bavili, jak jsem na tom obecně. Tak jsem mu to řekl: hele P., nebudu ti kecat, dám si občas joint. On mi říkal: když já půjdu někam na párty, tak je to moje věc, ale nikomu to nebudu vykládat, nikdo mě neuvidí a nikdo to nebude vědět, tak se podle toho zařiď. On mi prostě dal tu důvěru, že to zvládnu, že nemá strach, že se sesypu, ale řekl mi, že to bude anonymní a že jinak to nelze. Já jsem mu řekl, že to riziko mezi klienty nemůžu vnést, to prostě skoro nebyla šance.“
o
A když se děly věci okolo relapsu tvého kolegy v TK?
37
o
„To není tak dlouho, tak tři roky zpátky. Tam jsem byl v první řadě hodně překvapený. Nejdřív jsem to bral tak, že ji někdo pomlouvá, ale pak to vyšlo od terapeutů jako oficiální informace, že není na dovolené, ale že se léčí. Bylo mně to líto, vnímám to tak, že ji zničila ta práce, protože tam kolikrát spala, pracovala do jedenácti. Horší to bylo s B. (bývalý klient, poté také ex-user zaměstnaný v TK), protože to nám všem proteklo mezi prsty a on nám začal brát před nosem. Všichni mu to říkali horem dolem, byl jsem několikrát za P. Všichni s ním mluvili. Klasický příklad, našel si holku, která brala a on se snažil jí pomoc, říkal jsem mu: nedělej to, špatně dopadneš, nedělej to, šlo to do kopru.“
o
Jak probíhal nástup dalších ex-userů zaměstnaných v TK?
o
„U dalších už to bylo jasné, jaký mají statut, to už jasně věděli, že se nemá chodit pít s bývalými klienty atd.“
o
Jak se dozvěděli o tom, co jejich role ex-usera zaměstnaného v TK obnáší?
o
„To jim P., stejně jako mně, určitě řekl.“
o
Zažíval jsi nějakou diskriminaci vůči ostatním kolegům v zaměstnání, cítil jsi nějaký rozdíl mezi vámi?
o
„Vnímal jsem, že mě kolegové stále vidí na půl jako svého kolegu a na půl jako bývalého klienta. To plynule přešlo a dnes nemůžu říci, že by tam byla nějaká diskriminace. Hlavně to si nikdo z terapeutů nedovolil, protože mě tam všichni znali, všichni byli mými terapeuty. Postupně mě začali vnímat víc a víc jako svého kolegu než klienta. To mně teď nedávno řekl C. (terapeut dále jen C), že už mě vůbec nevnímá jako klienta, a že z hospodářského týmu jsem jeho nejbližší kolega. To mě hodně potěšilo.“
o
Máš pocit, že si tě ostatní kolegové víc všímali?
o
„Tak teď jsi to skoro řekla za mě, protože jsem byl abstinující klient a několikrát za tu dobu mi řekli: pojď s námi na tu skupinu, ono je dobrý, když klienti vidí, že jsi příjemný a v tomto směru jsem byl pro klienty důležitý. Jak jsi se ptala, zda mě terapeuti víc ochraňovali, stával jsem se víc a víc kolegou a tím se ke mně chovali upřímněji a vstřícněji. Určitě musím říci, že byl rozdíl, jak mě brali v terapeutickém a hospodářském týmu. D. a E. (členové hospodářského týmu), to byli kámoši v podstatě hned, jak jsem ukončil terapii. Mně samotnému dělalo velký problém brát terapeutický tým jako moje kolegy. Bylo to hrozně těžký a to trvalo několik let než jsem si na to zvykl. Už jen kvůli tomu, že jsem se musel pořád hlídat, abych neustřelil třeba v tom sprostém mluvení. Pozvolna jsem začal být uvolněnější. Když začaly být společné týmové akce, třeba hory, tak to jsem se v týmu necítil úplně stoprocentně.“
o
Jaká vidíš pozitiva tvého zaměstnání v TK?
38
o
„Já začnu u sebe. Dělá mi to hrozně dobře, vylepšuje mi to sebevědomí. Když se mě někdo zeptá: hele co děláš, já řeknu truhláře, ale počkej, počkej, já dělám sociální rehabilitaci drogově závislých. Oni, fakt jo, to musí byt hrozně náročný, nějaký feťáci. A já řeknu, neblázni, to jsou normální lidi. Taky mi dělá dobře, že za tu dobu, co jsem v TK, jsem se už z té terapie taky něco naučil. Tím, že jsem si léčbou sám prošel, mám lidem co říci. Dokážu odhadnout, co člověk potřebuje, zda ho tlačit ven, nebo ho naopak podržet, jestli se fláká nebo mu není dobře. Další pozitivum je, že pořád působím jako příklad. Teď se mě ptala holka v komunitě na moje zkušenosti. Vždycky když se bavíme, tak já řeknu, no, já jsem se tu před devíti roky léčil, on se koukne: fakt jo, ty abstinuješ takhle dlouho, já říkám: levou zadní. S nikým tady nespi, srovnej se a budeš to samý, je vidět, že to jde. Máme taky dobrý areál. Mezilidské vztahy se mi moc nelíbí. Mezi terapeuty se nikdo nehádá, ale hádají se lidi v hospodářském týmu. Od terapeuta neslyšíš, že by jeden terapeut o druhým říkal, jaký je to blbec, co dělá špatně. Klíny jsou mezi zaměstnanci v hospodářském týmu. Můžu říci, že terapeutický tým jsou v tomto směru profesionálové. Já jsem si v poslední době dovolil na poradách říct svůj názor. Kolikrát jsem si dřív na poradách něco myslel, jeden řekl tohle, ten s tím souhlasil a já si řekl: přeci jen jsou to terapeuti, tak mají asi pravdu, teď řeknu: hele, jak jsi na to přišel, v tom s tebou nesouhlasím.“
o
Napadají tě ještě další pozitiva tvého zaměstnání?
o
„Jo, například jsem dohodil léčbu asi třem lidem. Řekl jsem, jak to u nás chodí. Obrátila se na mě i několikrát máma s tátou, kolega, známý. Řekli: já mám problémy, poraď. Tak jsem přišel k nim domů a tam jsem jim řekl, jak se věci mají, řekl jsem jim: je to opičí láska, váš syn vám kecá, dáváte mu peníze na drogy a bylo to tak. Vybalili to na něj, vyhodili ho z domova a za měsíc ten člověk šel třeba na léčení.“
o
Jaká vidíš negativa svého zaměstnání v TK?
o
„Já přemýšlím, protože tam nějaké jsou. První jako nejpodstatnější je, když jsem začal pít alkohol, tak jsem si říkal: to kdyby se dozvěděli, tak mě okamžitě vyhodí a už se mi a já jim nemůžu podívat do očí. Takže ne že bych to tajil, ale když jsem si dal pivo nebo víno s někým, tak jsem říkal: fakt to nikde, prosím tě, nevykládej. Nakonec to pozvolna přešlo. Bavil jsem se o tom s J. a on říká: hele, jestli chceš být klidný, tak na to pivo můžeme jít spolu, zase takovým selským přístupem, ale asi by to neudělal, si myslím. Já jsem začal pít, když jsem chodil s V., když jsme se přestěhovali od rodičů. To bylo po třech a půl letech abstinování. J. mě vždycky uklidnil, že to moc řeším. To asi bylo hodně velké negativum zaměstnání v TK.
o
Takže tvůj relaps bys vnímal jako velké ohrožení práce a vztahů?
39
o
„Tak. Měl jsem zafixované, že bývalý toxikoman pít nemůže. Bylo dobré, že jsem přiznal P., že jsem několikrát kouřil marihuanu. Myslel jsem si, jak mi dá na frak, ale neudělal to. Řekl: hele, já tě znám tak dlouho a věřím ti, že to do komunity nepřineseš. A je to tak, nikdy bych to neudělal.“
o
Ještě nějaká negativa?
o
„Asi možná v rovině toho, jak jsem byl vnímaný na půl klient a na půl zaměstnanec. Byl jsem jako nudle v bandasce. Nejasné kompetence, zda můžu dávat sankce. Nebylo jasné, zda můžu říci klientovi, že dneska tady bude přesčas. Nevěděl jsem přesně, co si můžu a nemůžu dovolit. Takhle to bylo na začátku, teď je to všechno jasné. Pravidla jsou dané. Sama F. (vedení TK) mi kdysi řekla, musím se ti omluvit, my jsme nevěděli skoro co s tebou a co vlastně jsi. Sami jsme se s tím nikdy nesetkali. C. na nějaké skupině řekl: ačkoli mi to P. (respondent) je hodně proti srsti, s našima klientkami si můžeš dělat, co chceš. To si myslím, že řekl jako nějaké popíchnutí před vedením, protože to nebylo pořád jasné. Já jsem tam byl tak, že kdybych je chtěl svádět, tak oni by nemohli nic dělat, takhle jsem to pochopil. To bylo 4 měsíce než mě oficiálně bylo na velké komunitě sděleno, že jsem řádným členem týmu. Jak jsem řekl, do té doby jsem se pohyboval v TK jak chtěl, spal, koukal na televizi. Když mě terapeut viděl, tak nic neřekl. P. je tady, tak jo, kde bylo volno, tak jsem tam spal, po práci jsme kecali, mně se už nechtělo domů, tak jsem si schrupnul. Klienti mě ale začali vyčerpávat. Stahovali si mě k sobě, viděli, že jsem něco na půl a prostě se mi svěřovali. Já jsem takový, že se mě to dotýkalo, chtěl jsem jim pomáhat, ale najednou jsem si říkal, že nejsem terapeut, ale jsem tady od toho, abych dělal nábytek. Tak to jsou negativa, které jsem si ani neuvědomil, ale když se na to ptáš, tak to vlastně bylo negativum a díky tomu jsem se stáhnul. Teď jsem vyrostl natolik, že si můžu dovolit dělat pravý opak.“
o
Uvažoval jsi někdy o odchodu z truhlárny?
o
„Ano, jednou to bylo, když jsme měli jet s V. na Nový Zéland. Měli jsme už všechno včetně letenky. Do toho ale přišel rozchod, takže jsem zůstal. Další podnět byla finanční stránka. Obešel jsem nějaké truhlárny. Máma mně dala kontakt, že její student má truhlárnu. Šel jsem se tam podívat. Jeho kluci si vydělají 25 tis.čistého. Pracovní doba je od sedmi do sedmi a děláme ob víkend. Já si říkám, tak tohle nejsem vůbec ochotný přijmout. Najednou jsem si uvědomil, že pro mě je lepší pevná pracovní doba, být v prostředí, kde můžu pomáhat. Další úvaha, že bych odešel, souvisela s konflikty se Z., to ale nikdy nebylo reálné. Nejreálnější byl odjezd na Nový Zéland, kde jsem řekl F., že odjíždím, která mi řekla, když se vrátíš, kdyby se to nepovedlo, ráda tě zaměstnám, klidně přijď, jsi
40
náš. Naposledy jsem o odchodu přemýšlel na začátku tohoto roku, bylo to v podstatě kvůli finanční stránce. Změnilo se ovšem to, že najednou Z. přišel, že končí. P. mi řekl, že je rád, že jsem tady tak dlouho vydržel, že by byl rád, kdybych zůstal nadále. Řekl mi, že jsem vzácný v tom, že s každým vyjdu: já moc dobře vím, jak tady tlumíš ty konflikty a v tom, že jsi prošel komunitou, umíš jednat s klienty a ještě k tomu jsi truhlář. Takového člověka bych hledal těžko, takže budu rád, když tady budeš. To byl pro mě nový impuls. Převezmu truhlárnu a budu mít stoprocentní kapacitu se věnovat klientům a řemeslu.“ o
Nabídka ti tedy byla dána za pět minut dvanáct?
o
„To se tak nedá říci, ale už jsem začal velice reálně uvažovat, že skončím.“
o
Tvoje úvahy o odchodu souvisely tedy hlavně s finanční stránkou?
o
„Jasně, v okamžiku, jak jsem byl na pracáku, tak jsem na práci kašlal. Odešel jsem ve tři hodiny z práce a šel jsem na melouch, abych si vydělal peníze na autobus. Nebo jsem v pátek nešel do práce vůbec, prostě nezájem, protože jsem šel ke kamarádovi bourat garáž a ten mě dal tisícovku za den. Říkal jsem si, že ve třiceti letech moje finanční situace není nic moc.“
o
Bavil ses s nadřízeným o výši tvého platu v souvislosti s nástupem na novou pozici?
o
„To jsme se takhle konkrétně nebavili. Z. tam ještě do konce podzimu bude, ale Z. se u P. ptal a dostal odpověď, že je to jasné, když budu šéf.“
o
Jaké jsou tvé plány do budoucna?
o
„Já jsem člověk, který neplánuje. Situace je taková, že Z. zvláštním způsobem truhlárnu izoloval od dění komunity. Já to na jednu stranu chápu. Nerozumí si s hospodářským týmem a začal si to „truhlárenský“ moc chránit. Já jsem ale potřeboval pravý opak. Například začali jsme dělat novou králíkárnu. Z. mně nepřímo znemožňoval, abych se tomu věnoval, protože on nemá rád K. (člen hospodářského týmu). Z. přišel a řekl, kde máte rozkreslené dvířka na králíkárnu, K. odpověděl, hele, do toho je ti úplný hovno. Z. řekl: C. je můj člověk a dokud neuvidím na čem pracuje, tak tam prostě nepůjde, C. do dílny. No, a já jsem byl mezi dvěma kameny a to mě taky pěkně vyčerpávalo. S K. problém nemám, Z. je můj šéf, toho respektovat musím a chci. Jenomže nakonec to vypadá, že na to truhlárna kašle. Vše dlouho trvalo, natahovalo se, to bylo znát na klientech. Z. začal být takový tajemný, začal něco chystat, bylo tam dusno, atmosféra byla nic moc. Do budoucna chci truhlárnu opět vytáhnout a vrátit zase dobrý kredit. Sto procent kapacity truhlárny chci dát do areálu a potřeb komunity. To je pro mě taková výzva.“
o
Za jak dlouho si myslíš, že se ti to povede?
41
o
„Za ten rok by měla truhlárna mít kredit jako dříve, kdy byla dávána za příklad. Toho chci dosáhnout znovu.“
o
Máš ještě další pracovní cíle?
o
„Když nebudu spokojený, tak půjdu dělat jinam. Vlastně nemusí to být truhlařina. Jsem přesvědčený o tom, že by člověk měl v životě dělat více věcí než jednu práci. Truhláře můžu dělat kdykoli. Chtěl bych dělat v životě i jinou práci. Řemeslo dělám devět let.“
o
Dělal bys v komunitě i jinou práci než truhláře?
o
„Nevím jakou.“
o
Například terapeuta?
o
„To by se mi asi nechtělo. Musel bych do výcviku, nevím, co to obnáší. Nevím, už se mě na to někdo z týmu před rokem zeptal. Už si nepamatuji, kdo to byl a zda se ptal vážně. Něco v tom smyslu, jako že kdy ty půjdeš do výcviku. Taky se ptali, když zrovna někdo vypadl ze služby, kdy vezmu službu. Já na to koukám, že bych ani nemohl, nemám na to kompetence. D. (člen hospodářského týmu) taky nikdy nesloužil. Myslím si, že jsem vzácný tím, kým jsem, protože když jsem sám exklientem, dokážu se bavit s klientem na jiné pozici než terapeut. Je to takové víc přímé, někdy drsnější a vulgárnější, ale pak to umím vykompenzovat z té terapeutické stránky. Kdybych měl dělat terapeuta, tak si myslím, že bych musel na rok a půl odejít, nastoupit do výcviku a přijít do komunity jako terapeut.“
o
Kdyby ti někdo nabídnul pracovat jako terapeut někde v jiném zařízení?
o
„To víš, že jsem přemýšlel pracovat jako terapeut, ale něco na tom mi vadí. Já bych to těžce nesl, moc bych si to bral, moc velká zodpovědnost. Byl bych nevrlý a vynervovaný, zda jsem např. při skupině reagoval dobře.“
o
Bylo by to podobné, jako jsi to měl s klienty na začátku?
o
„Tak. Moc velká zodpovědnost, musel bych projít výcvikem, na rok odejít pryč, pak se tam vrátit jako připravený terapeut.“
o
A kdyby tě oslovil někdo z jiného zařízení, abys šel dělat terapeuta?
o
„Asi bych byl hodně zvědavý, asi bych to člověče zkusil. No, to mě vůbec nenapadlo, ale kdyby mě někdo oslovil, například by řekl, mně o vás říkal kolega od vás a vy byste se mi líbil, nechcete přijít na pohovor, tak bych asi šel.“
o
Doporučil bys práci ex-usera ostatním?
o
„Nedoporučil, není to pro každého.“
o
Musí mít ex-user nějaké speciální vlastnosti, které mu umožní tuto práci vykonávat?
o
„Musí umět kompenzovat stres, aktivně odpočívat a relaxovat, musí být nekomplikovaná osoba, já vím, že jedna plus jedna jsou dvě a nekomplikuji
42
a zbytečně neřeším. Musí mít schopnost obrnit se do jisté míry od problémů druhých a práci brát jako každou jinou. Taky by si měl umět držet hranice a používat víc rozum než emoce, musí mu dělat radost práce s lidmi.“ o
Děkuji ti za rozhovor.
3.10. KLINICKÉ POZOROVÁNÍ ADIKTOLOGA Respondent nastoupil do terapeutické komunity ve věku 21 let s tříletým abúzem návykových látek a s první zkušeností s dlouhodobou léčbou. V průběhu pobytu byl respondent vnímán jako klient bezproblémový, dalo by se říci příkladný. O možnosti působit jako ex-user v zařízení nikdy v průběhu terapie neuvažoval, ani se tak nejevil. Byl sice jedním z důležitých členů skupiny, ale profiloval se spíše jako nekonfliktní kamarádský typ člověka, který má své zájmy a hlubší vztahy příliš nenavazuje. Ostatním se jevil spíše jako člověk, který si sám vystačí a další společnost nepotřebuje. O jeho povaze může vypovídat také jeho velká záliba v rybolovu, což je typicky samotářský koníček. Přechod do role zaměstnance ex-usera vznikl spíše z iniciativy druhých než z potřeby samotného respondenta, který nabídku v podstatě pasivně přijal (takto to prezentoval při rozhovoru, ale v jeho anamnestických záznamech bylo uvedeno, že si práci v truhlářské dílně prosadil i proti odlišnému názoru spoluklientů). Respondent byl v prvním roce a půl zaměstnán v TK jako klient, který využíval programu následné péče chráněného
zaměstnání.
Tato
fáze
byla
ukončena
oficializovaným
přestupem
respondenta do zaměstnanecké role plnohodnotného člena týmu. V tomto období respondent zažíval nové pracovní zkušenosti v kontaktu se zákazníkem, docházelo ke zvyšování
jeho
řemeslných
dovedností
a
taktéž
nabýval
zkušenosti
v hierarchii pracovních vztahů. V tomto období respondent nedocházel do žádného programu
následné
péče
a
svou
potřebu
konzultovat
osobní
témata
řešil
nestrukturovaným setkáváním ve formě přátelské rozpravy s bývalým garantem v léčbě a náhodnými rozhovory s bývalými terapeuty. Tento čas respondent využil k upevnění abstinence a dovedností získaných v rámci své terapie v zařízení. V uvedené etapě byl respondent spíše klientem chráněné práce než plnohodnotným členem týmu TK. Motivy nástupu respondenta do programu chráněné práce nejsou zcela zřejmé. Respondent nebyl typicky indikovaným klientem tohoto programu, měl dostatečné vzdělání a kvalifikaci, což mu umožňovalo relativně bezproblémové uplatnění na trhu práce. Jako jeden z mála disponoval také stabilním sociálním i rodinným zázemím (dobré vztahy s rodinou, bez dluhů či záznamů v trestním rejstříku). Motivy nástupu do programu chráněné práce by se daly vysledovat spíše v jeho povahových vlastnostech (jistá míra pasivity, nízkého sebevědomí, neochoty volit složitější řešení). Svou významnou roli 43
mohly
pravděpodobně
terapeutického
zařízení
sehrát najít
i
vnější
okolnosti,
vhodného
především
pracovníka
do
aktuální potřeba truhlářské
dílny.
V průběhu druhého období respondentova zaměstnání se pozitivně projevilo oficiální ukotvení jeho pozice v týmu komunity, které postupem času přinášelo větší jistoty v kompetencích a pozicích respondenta vůči ostatnímu týmu a residentům i naopak. Velkou roli v tom sehrála pozitivní a otevřená atmosféra v zařízení (především odborná erudice bývalého garanta a vedoucích organizace), které bylo schopno adekvátně reagovat na vznikající potřeby respondenta a začlenit nový fenomén zaměstnávání exusera v TK. Třetí období, které plynule přechází až do současnosti, se vyznačuje velkou mírou integrace respondenta do týmu komunity. To bylo jistě ovlivněno i délkou trvání zaměstnaneckého poměru respondenta (budeme-li počítat i období prvního 1,5 roku, jedná se o 8 let), ale význam nelze upřít ani respondentovým povahovým vlastnostem a osobním motivům. Jak sám respondent uváděl, práce s lidmi v komunitě mu stále přináší významné subjektivní přínosy, zejména pocit smysluplné práce, společenské uznání, jistou exklusivitu díky své výjimečné roli ex-usera jako positivního vzoru pro residenty a v neposlední řadě i získávání profesních kompetencí nejen po řemeslné, ale i adiktologické stránce. V nejbližším budoucím období respondent nastoupí do nové fáze zaměstnání, která ho posune v žebříčku hierarchie komunity na vyšší stupínky. Je zřejmé, že je to pro respondenta nová výzva a ocenění jeho dosavadní práce a schopností. V jaké míře novou pozici v týmu zvládne, nelze s jistotou říci, ale předpokládám, že respondent již osvědčil svoji schopnost zvládat složité situace, ze kterých doposud vycházel vítězně. Musím se však podělit o malého „červíčka nejistoty“, která souvisí především s jeho nezkušeností s pracovní realitou mimo zařízení. Obrazně by se dalo říci, že respondent v terapeutickém lůně komunity setrvává doposud.
4.
ZÁVĚR Tato bakalářská práce se zabývá problematikou zaměstnávání ex-userů
v terapeutické komunitě. V úvodu sumarizuje a ukotvuje základní pojmy, předkládá literaturu pojící se k tématu historického vývoje TK v zahraničí a u nás, informuje o doporučujících postupech zaměstnávání ex-userů ve Standardech odborné způsobilosti a v poslední části reflektuje stávající praxi následné péče napomáhající k sociální reintegraci bývalých uživatelů návykových látek v ČR. V praktické části práce je na základě osobní výpovědi ex-usera zaměstnaného v TK chronologicky sledován vývoj jeho zaměstnání v komunitě se zdůrazněním stěžejních momentů. Lze vypozorovat, že zkušenosti, které respondent popisoval, se v mnohém shodují s podobnými prožitky exuserů uvedených v literatuře v kapitole č. 2. 2. textu. I když byl postup zaměstnávání
44
v uvedeném příkladě rozdílný, s respondentem se shodoval například ve zkušenosti exusera s nabytím reálnějšího pohledu na osobnost terapeutů a potřebou separace, ať formou nastavení vnějších pravidel zaměstnávání či vytvořením osobního postoje k práci jako standardnímu zaměstnávání. Ex-useři se také shodovali v hodnocení náročnosti role ex-usera ve vztahu k terapeutickému týmu, který v nich vzbuzoval pocity nadále pokračujícího nerovného vztahu. V tomto kontextu se objevila potřeba profesionalizace ex-userů, která formálně i vnitřně potvrzuje jejich kompetence v roli rovnocenného člena týmu. Jako inspirativní by se do budoucí praxe zaměstnávání ex-userů zdálo iniciovat vznik vzdělávacího modulu pro pracovníky ex-usery v drogových službách. V současné době v ČR jsou pro ex-usery stanoveny požadavky na minimálně středoškolské vzdělání zdravotnického, sociálního či odborného specializovaného oboru, což je součástí podmínek jednotlivých donátorů na státní finanční prostředky. Postup zaměstnávání ex-userů byl formalizován ve Standardech RVKPP poměrně nedávno, a proto nejsou k této problematice zpracovány žádné ucelené a dostupné materiály. Prameny nalezneme většinou ve formě zahraniční literatury, která však odráží specifické zázemí konkrétní země, či v podobě příspěvků a krátkých článků v odborných časopisech v ČR. Domnívám se tedy, že by bylo velmi přínosné podrobit tento poměrně nový fenomén odborné diskusi s cílem nashromáždit více materiálů a dobré praxe a shodnout se na uceleném a standardizovaném postupu zaměstnávání ex-userů v drogových službách. V prvním kroku by měla být stanovena metoda, jež bude použita pro zmapování vnitřních pravidel a systémů zaměstnávání ex-userů v jednotlivých zařízeních drogových služeb. Je možné využít sběr informací od jednotlivých typů služeb prostřednictvím rozhovorů a dotazníků zaměřených na dobrou praxi v konkrétním zařízení směrovaných k vedení organizací, jejich zaměstnancům a samozřejmě samotným exuserům. Výsledek analýzy nashromážděných dat by měl být zapracován do „Personálního standardu zaměstnávání ex-userů“. Tento standard je dle mého názoru třeba také rozšířit o doporučený postup při relapsu ex-usera zaměstnaného v drogových službách, tato problematika není ve stávajících doporučeních dosud vůbec obsažena. Je možné, že v rámci hlubšího zkoumání zjistíme, že vytvoření jednotnějšího systému zaměstnávání ex-userů není potřeba, ale z osobní zkušenosti předpokládám, že na toto téma nacházející se na hranici etiky a odborné polemiky ve vztahu klient, zařízení a personál, není mezi odborníky a pracovníky v praxi jednotný názor a je poměrně složité jej uchopit tak, aby nevyvolalo v mnoha směrech rozporuplné názory. Ze všech těchto důvodů je třeba problematice zaměstnávání ex-userů v terapeutických komunitách věnovat dlouhodobou soustředěnou pozornost.
45
SEZNAM ODBORNÉ LITERATURY ODBORNÉ ZDROJE: 1) Ambrož, M. et. al. (2007). Manuál dobré praxe. Praha: Pracovní a sociální agentura o.s. Sananim. 978-80-254-0730-1. 2) Bratter, T. E. and G.G. Forrest (1985) Alcoholism and Substance Abuse Strategies for Clinical Intervention. The Free Press, Div. Of MacMillan Inc. New York. 3) Broekaert, E., Vanderplasschen, W., Temmerman, I., Ottenberg, D.J., Kaplan, Ch. „Retrospective Study of Similarities and Relations Between American Drug-Free and European
Therapeutic
Communities
for
Children
and
Adultus.“
Journal
of
Psychoactive Drugs 2000; 32(4): 407-417 4) Deitch, D. A. „Léčení drogové závislosti v terapeutické komunitě“.in: Sborník Léčba drogových závislostí, Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1996 5) DeLeon, G. „Residential Therapeutic Communities in the Mainstream: Diversity and Issues.“ Journal of Psychoactiv Drugs 1995, 27(I.):3-15. 6) Glaser,
F.
B.,
„Púvod
a
začiatky
bezdrogovém
terapeutickém
komunity:
Retrospektíva.“ in: Nociar, A. Úvod do liečby drogových závislostí, Bratislava: Nadávka Droga a Ty, 1996 7) Glaser, F., B. (1981). The origins of drug free therapeutic community: a retrospektive history. British Journ. Addict., vol. 76, p. 13-25. Překlad in: Nociar, A. a kol. (1996). Úvod do liečby drogových závislostí. Bratislava: Asklepios 8) Kalina, K. (2008) Terapeutická komunita-obecný model a jeho aplikace v léčbě závislostí. Grada Publishing, Praha. 400 s., ISBN 978-80-247-2449-2 9) Kalina, K. a kolektiv (2003): Drogy a drogové závislosti 1. Úřad vlády České republiky, Praha. 319 s., ISBN-80-86734-05-6 10) Kalina, K. a kolektiv (2003): Drogy a drogové závislosti 2. Úřad vlády České republiky, Praha. 343 s., ISBN-80-86734-05-6 11) Kalina, K. a kolektiv (2001) Mezioborový glosář pojmů z oblasti drog a drogových závislostí. Filia Nova, Praha 12) Kol. autorů, (1996). Velký sociologický slovník In: Nevšímal, P. (ed.). Terapeutická komunita pro drogově závislé I. – Vznik a vývoj. Kapitola 1. Praha/Mníšek pod Brdy: Krajský úřad Středočeského kraje/o.p.s. Magdaléna 13) Kratochvíl, S. (2005). Skupinová psychoterapie v praxi. Třetí, doplněné vydání. Praha: Galén 14) Kratochvíl, S., (1979). Terapeutická komunita. Praha: Academia
46
15) Mravčík, V., Chomynová, P., Orlíková, B., Škařupová, K., Škrdlantová, E., Pešek, R., Miovská, L., Gajdošíková, H., Vopravil, J. (2008) Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2007. Praha: Úřad vlády České republiky. ISBN 978-8087041-46-8 16) Mravčík, V., a kol. (2006). Zpráva o stavu ve věcech drog v ČR za rok 2005. Praha: Úřad vlády České republiky. ISBN 80-86734-99-4¨ 17) MPSV (2008) Standardy kvality sociálních služeb – výkladový sborník pro poskytovatele. Ministerstvo práce a sociálních věcí České republiky, Praha 18) Nevšímal, P., (ed.) 2007, Středočeský kraj/Praha/Magistrát hl. m. Prahy/Magdaléna, o.p.s., Mníšek pod Brdy. 317s., ISBN 978-80-7106-937-9 19) Nevšímal, P., (eds.) 2004 Terapeutická komunita pro drogově závislé I. – Vznik a vývoj. Praha/Mníšek pod Brdy: Krajský úřad Středočeského kraje/o.p.s. Magdaléna. 239 s., ISBN 80-7106-876-4 20) Nešpor, K., (2000). Návykové chování a závislost. Praha: Portál 21) RVKPP (2003). Standardy odborné způsobilosti služeb pro uživatele návykových látek. Úřad vlády České republiky, Praha 22) RVKPP (2006) Seznam a definice výkonů drogových služeb. Úřad vlády České republiky, Praha. 88 s., ISBN 80-86734-81-1 23) Somr, M. a kol. Dějiny školství a pedagogiky. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1987 24) Zaostřeno na drogy 1: Certifikace odborné způsobilosti služeb pro uživatele drog: Praha, Úřad vlády České republiky, 2004. ISSN 1214-1089 25) Zaostřeno na drogy 2: Česká protidrogová politika a její koordinace: Praha, Úřad vlády České republiky, 2009. ISSN 1214-1089
INTERNETOVÉ ZDROJE: 1) Staff of the Ley Community, Oxford (2001). The ex-resident experience of working as a staff member in a TC. In: Rawlings, B. , Yates, R. (eds.). Therapeutic Community for the Treatment of Drug Users. Chapter 8. London: Jessica Kingsley Publishers, Dostupné z: http://books.google.cz/books?id=57z-VdTQuNUC
47
PŘÍLOHY Příloha č. 1 – Standardy služeb pro uživatele drog, obecná část a, č. 5 personální práce Příloha č. 2 – Standardy služeb pro uživatele drog, speciální část b, č. 7 rezidenční péče v terapeutických komunitách Příloha č. 3 – Standardy služeb pro uživatele drog, speciální část b, č. 8 ambulantní doléčovací programy
48
Příloha 1 – Standardy služeb pro uživatele drog, obecná část a, č. 5 personální práce 5.
5.1
5.2 5.3 5.4
5.5
5.6
5.7
5.8 5.9 5.10 5.11 5.12 5.13
5.14
PERSONÁLNÍ PRÁCE Organizace stanovuje a v praxi uplatňuje způsob výběru BODOVACÍ pracovníků. Pracovníci jsou přijímáni v souladu STUPNICE s příslušnými platnými právními normami a také v souladu s potřebami uživatelů služeb a s ohledem na zajištění provozu služby. Organizace má vypracovaný systém, který zajišťuje, že způsob výběru, přijímání a zaškolování pracovníků odpovídá C* 87 platným právním normám a stanoveným interním pravidlům Organizace má definována pravidla, kterými se řídí personál tam, kde jsou platné právní úpravy příliš obecné. A* Je definována struktura a řízení organizace, ze které jsou A* patrné kompetence na jednotlivých pozicích. C Organizace má stanovenu strukturu a počet pracovních míst, pracovní profily, kvalifikační požadavky a předpoklady osobní a morální. Struktura i počet personálu zohledňuje potřeby a aktuální počet uživatelů služeb a jejich potřeby i provoz organizace. Složení a doplňování pracovního týmu odpovídá těmto potřebám. Každý zaměstnanec má smlouvu a platový výměr podle platných právních předpisů (Poznámka 1). Je poučen A* o bezpečnosti práce a má jasně stanovenou pracovní náplň. Organizace má jasně definovaná pravidla pro nábor, výběr A a odměňování zaměstnanců a pro zaměstnávání pracovníků s předchozími nebo současnými problémy s drogami a alkoholem. Totéž se týká externistů a dobrovolných pracovníků (Poznámka 2). Existují a fungují pravidla pro pracovníky, se kterými není poskytovatel v pracovně právním vztahu - např. forma A uzavírání dohod o vykonávání práce a zajištění odpovídajících pracovních podmínek (pojištění, zodpovědnost atd.) pro dobrovolníky atd. Jsou definována a uplatňována pravidla pro stážisty a pracovníky, kteří v zařízení vykonávají odbornou praxi. A Je zajištěna prevence pracovních rizik. A* Je zajištěna znalost a dodržování obecně platných právních norem a vnitřních předpisů. Je zajištěna znalost a dodržování etického kodexu (Poznámka 3). V personální agendě se dokumentují případy porušení práv pacienta/klienta zaměstnancem a přijatá opatření. Specializovaná péče (lékařská, psychologická, psychoterapeutická, sociální, výchovná apod.) je vždy prováděna personálem s příslušnou kvalifikací a osvědčením. Organizace má písemně zpracovaný postup při přijímání a zácviku nového zaměstnance včetně zajištění jeho vzdělávání v rozsahu potřebném pro kvalifikovaný pracovní výkon. Zvláštní pozornost je při zaškolování věnována principům, které organizace uplatňuje v oblasti ochrany práv pacientů/klientů, eliminace negativních dopadů poskytovaných služeb na jejich život a také způsobům
A A* A
A*
ZDROJE
PA PA POP POP, PA
PA
POP, PA
POP, PA
POP, PP POP, RZ, VP POP, RV, RZ POP, RZ POP, PA, RZ ODP/K, PA, RZ
POP, RZ A
naplňování specifických potřeb jednotlivých pacientů/klientů, se kterými má pracovník pracovat. Maximum Minimum Nezbytné: A* = 5, C* = min. 4
70 55 29
POZNÁMKY 1. Zejména Zákon č. 65/1965 Sb. - zákoník práce 2. Pro zaměstnávání osob, které dříve byly závislé na drogách včetně alkoholu se doporučuje: (a) věk minimálně 21 let, (b) dokončená léčba, (c) abstinence minimálně 2 roky po ukončení léčby, (d) jiné zaměstnání či úspěšná pracovní zkušenost během dvouletého období abstinence, (e) nepřijímat do zaměstnání v zařízení, kde se pracovník předtím léčil, (f) jasně definované postavení v týmu a vůči klientům, (g) zahájení SŠ studia do 1 roku po nástupu do pracovního poměru, pokud pracovník nemá ukončené SŠ vzdělání. Viz též speciální část – standard B2. 3. Etický kodex (terapeutických komunit, odborných společností, stavovských organizací). Pro pracovníky určitých profesí (lékaři, psychologové, psychoterapeuti, sociální pracovníci) jsou směrodatné etické kodexy jejich profesních organizací a odborných sdružení.
2
Příloha č. 2 – Standardy služeb pro uživatele drog, speciální část b, č. 7 rezidenční péče v terapeutických komunitách 7. REZIDENČNÍ PÉČE V TERAPEUTICKÝCH KOMUNITÁCH Střednědobá a dlouhodobá lůžková odborná péče v zařízeních typu terapeutických komunit, obvykle v délce 6-18 měsíců (Poznámky 1,2)
1 Program je součástí komplexního systému péče v působnosti jedné organizace, případně funguje jako samostatná organizace s funkční provázaností na další odborná zařízení a organizace, jako zařízení sociálních služeb nebo jako samostatné oddělení – pobočka lůžkového zdravotnického zařízení. Kromě posledního případu statut zdravotnického zařízení není obvyklý (Poznámka 3). 7. 2 Personální zabezpečení 7. 2.1 Řízení: program je řízen kvalifikovaným odborným pracovníkem/manažerem, s praxí v terapeutické komunitě, skupinové psychoterapii, léčení závislostí, rodinné terapii, kognitivně behaviorálních přístupech apod. (Poznámka 4). 7. 2.2 Terapeutický tým: multidisciplinární vzhledem k povaze problému a specifickým charakteristikám pacientů/klientů, výběr pracovníků se řídí kritérii: a) Vzdělání (lékařské, psychologické, psychoterapeutické, speciálně pedagogické, v oblasti sociální práce, popř. jiné) b) Specializované výcviky (skupinová a individuální psychoterapie psychodynamických, interaktivních a kognitivně behaviorálních směrů, rodinná terapie, sociální komunikace) c) Praktické zkušenosti a dovednosti d) Osobnostní vlohy 7.2.3 Zabezpečení provozu: nepřetržitá služba kvalifikovaného pracovníka-terapeuta či zdravotní sestry. 7.2.4 Kapacita pacientů/klientů na jednoho kvalifikovaného pracovníka je v rámci odborného programu max. 10 pacientů/klientů. 7.3 Cílová populace: osoby závislé na návykových látkách ve středním až těžkém stupni závislosti, často s kriminální anamnézou a těžším psychosociálním, případně i somatickým poškozením. Doporučení z jiných zařízení je vhodné, ale není nezbytné (Poznámka 5). 7.4 Zhodnocení stavu pacienta/klienta 7.4.1 Anamnestické údaje: odebírány kvalifikovaným pracovníkem při nástupu pacienta/klienta do programu, v případě potřeby konzultovány s lékařem. Anamnéza se průběžně doplňuje (Poznámka 6). 7.4.2 Lékařské vyšetření: provádí se před nástupem pacienta/klienta do programu, nejpozději do 1 týdne po nástupu, s cílem stanovit závažnost psychických a somatických komplikací a vhodnost indikace pro daný typ rezidenčního programu, obsahuje: a) Psychiatrické a somatické vyšetření b) Toxikologické vyšetření moče c) Základní laboratorní vyšetření
7.
Bodovací stupnice
Zdroje
A
POP, RV
A*
PA
C
PA
A
POP, VP
A
POP, RV, RZ
C
POP, ODP/K, RZ, VP
B
ODP/K, RZ
C
POP, ODP/K, RZ
A A A
3
7.5
7.6
7.7
d) Vyšetření HIV, hepatitidy a pohlavně přenosná onemocnění e) V případě potřeby vyšetření na graviditu a další odborné výkony 7.4.3 Opakované vyšetření: v případě propuštění a nového přijetí pacienta/klienta do 90 dnů určí rozsah vyšetření lékař, nad 90 dní se celé vyšetření opakuje. 7.4.4 Základní vstupní zhodnocení stavu pacienta/klienta: je provedeno nejpozději do 3 dnů po nástupu. Před nástupem je nutné minimálně vyloučit závažnější akutní stav psychický či somatický včetně akutních infekční onemocnění. Základní lékařská péče: pokud v zařízení nepracuje denně lékař, je zajištěna smluvně v nejbližším okolí, např. u praktického lékaře. Neodkladná péče: je smluvně zajištěna s příslušným zdravotnickým zařízením. Je písemně vypracován postup pro urgentní stavy, každý zaměstnanec je proškolen v oblasti kardiopulmonální resuscitace a poskytování první pomoci. Odborná péče 7.7.1 Individuální léčebný plán: zpracován do 14 dnů po přijetí pacienta/klienta s ohledem na individuální podmínky, závažnost onemocnění, přítomnost komplikujících faktorů v oblasti somatické i psychosociální. Léčebný plán je pravidelně revidován (minimálně 2 x měsíčně) 7.7.2 Strukturované aktivity: každý pacient/klient se účastní programu v minimálním rozsahu 20 hodin strukturovaných aktivit (např. skupinová psychoterapie a skupinové poradenství, komunitní setkání) týdně, rozdělených alespoň do 5 pracovních dnů. 7.7.3 Monitorování léčebného procesu: každý pacient/klient má určeného pracovníka – terapeuta (“garant”, “klíčový pracovník”), odpovědného za vedení případu, který pravidelně, minimálně 1x týdně hodnotí stav pacienta/klienta a plnění léčebného plánu (Poznámka 7). 7.7.4 Základní pravidla léčby: jsou písemně zpracována formou srozumitelnou a přístupnou pacientům/klientům. Definují klíčové principy, při jejichž porušení dochází zpravidla k přerušení léčby, a stanoví postup při porušení dalších pravidel. 7.7.5 Denní režim: je konsistentní a stabilní, písemně zpracován formou přístupnou pacientům/klientům. Je součástí každého individuálního plánu. Zahrnuje rozvrh strukturovaných aktivit, k nimž nezbytně patří aktivity terapeutické, výchovné, rehabilitační a pracovní: a) Terapeutické aktivity (skupinová, individuální podpůrná, rodinná terapie) b) Výchova a vzdělávání, posilování a rozvíjení odpovědného chování c) Pracovní terapie s cílem získat, obnovit a upevnit pracovní návyky a dovednosti d) Volnočasové, sportovní, zátěžové programy a jiné rehabilitační aktivity: 7.7.6 Strukturovaný proces: obsahuje popis terapeutických fází (obvykle 3 fáze) a podmínky přestupu. Je písemně zpracován formou srozumitelnou a přístupnou pacientům/klientům.
A A B
B
A
POP
A*
POP, PA, RZ
B
ODP/K, RV, RZ
A*
POP, DP
A
ODP/K, RV, RZ, RP/K
C
POP, VP, RP/K
C
POP, DP, VP, RP/K
A A A A C
POP, DP, RP/K
4
7.7.7 7.7.8
7.7.9
7.7.10
7.7.11
7.7.12
7.7.13
7.7.14
Plně se využívají účinné faktory terapeutické komunity. Skupinová terapie: základní terapeutický prostředek, postupy a cíle jsou adekvátní délce programu a potřebám pacienta/klienta (Poznámka 8). Práce s členy rodiny a partnery: prováděna v každém případě, kdy je to možné s ohledem na individuální podmínky pacienta/klienta skupinovou a individuální formou s cílem poskytnout orientaci v problému závislosti a jejího léčení, emoční a sociální podporu, mobilizovat zralé chování a zachovat základní fungování rodiny (Poznámka 9). Sociální práce: prováděna s cílem maximálně stabilizovat sociální podmínky pacienta/klienta pro jeho následnou abstinenci (např. v oblasti rodinných vztahů, bydlení, studia, zaměstnání). Pravidelná a náhodná toxikologická vyšetření: jsou neoddělitelnou součástí programu rezidenční péče. Farmakoterapie: slouží k řešení psychických a somatických komplikací a komorbidity. Provádí výhradně lékař podle příslušných předpisů a zásad správné léčebné praxe. Program prevence relapsu: je neoddělitelnou součástí strukturovaných aktivit.
Rehabilitace: slouží ke stabilizaci, zlepšení a rozvinutí psychických, somatických a sociálních kapacit pacienta. Využívané prostředky: rehabilitační techniky a procedury, různě dlouhé rehabilitační pobyty v přírodě. 7.8 Doplňkové programy: např. péče o děti pacientů/klientů, informace, poradenství a vzdělávání. 7.9 Strava – minimálně 3x denně plnohodnotná strava, odpovídající základním hygienickým normám. Stravu nelze vynechat z disciplinárních důvodů. 7.10 Vedení dokumentace: individuální dokumentace (chorobopis) pacienta/klienta eviduje podrobně léčebný proces. Vedle toho je podrobně zaznamenáván průběh společných strukturovaných aktivit (zápisy z komunit, skupin atd.). Veškerá dokumentace s osobními údaji je důvěrná a zabezpečená proti zneužití. 7.1 Propouštění pacientů/klientů: je předem plánováno s cílem 1 zabezpečit kontinuitu léčebné péče (doléčování), provázeno příslušným doporučením. 7.12 Plán následné péče a resocializace: zpracován při každém propuštění pacienta/klienta, a to i při předčasném ukončení léčby z disciplinárních důvodů, minimálně je pacient/klient srozumitelně informován o potřebě další péče a jsou mu doporučena pracoviště, kde ji může získat. Jsou vypracována pravidla pro opakování léčby. 7.1 Fungování multidisciplinárního týmu: týmové porady 3 minimálně 1x týdně, týmové konference minimálně 1x za 3 měsíce. Zápisy jsou přístupné všem členům týmu. 7.14 Hodnocení efektivity: v pravidelných intervalech, minimálně 1x ročně (Poznámka 10). Maximum Minimum Nezbytné (*) : A* =5, C* = min. 3
C C
POP, DP, VP POP, RV, DP
B
POP, RV, DP, RP/K
B
POP, RV, ODP/K, RP/K ODP/K, DP, RV, RP/K ODP/K, RV, RZ
A
A
C
C
B A
C*
C
C
POP, RV, DP, RP/K POP, RV, DP, RP/K
POP, RV, DP POP, VP, RP/K ODP/K , DP, RV, VP
ODP/K , RV POP, ODP/K, RV
C
DP, RZ
C
POP, DP
210 160 18
5
POZNÁMKY 1. Pro terapeutickou komunitu (TK) je typická vnitřní terapeuticko-sociální organizace s definovanými a plně využívanými účinnými faktory, nikoliv vnější znaky nebo typ klientely. 2. Doba pobytu může být i delší než zde uvedených 18 měsíců, ale z odborného hlediska se doporučuje zvažovat účelnost pobytu nad 12 měsíců. 3. Doporučuje se, aby i nezdravotnická zařízení zaměstnávala lékaře aspoň na minimální úvazek. 4. Vedoucí-nelékař by měl mít VŠ sociálního, psychologického nebo pedagogického směru. Ve zdravotnických zařízeních, je-li vedoucím nelékař, musí mít kvalifikovaný lékař ve funkci odborného zástupce úvazek minimálně 0,3 (viz zákon 160/1992 Sb.). 5. Psychologický, zdravotní a sociální stav klientů TK, vyžaduje (a v budoucnosti bude ještě více vyžadovat) komplexní odborný přístup, nikoliv pouze laickou podporu a dohled. 6. Nedoporučuje se odebírat anamnestické údaje pouze pomocí dotazníku vyplňovaného pacientem/klientem. 7. Garant (klíčový pracovník) svého klienta sleduje soustavně, dokumentuje důležitá fakta a konsultuje s vedoucím. Každý pacient/klient má být probírán minimálně 1x za 14 dní na týmové poradě. 8. Doporučuje se obecně formulovat cíle ve smyslu podpory růstu a dozrání osobnosti. Skupinová terapie má kromě jiného reagovat na dění a prožívání v TK a umožnit klientovi, aby působení TK, zpracoval a využil. Má být rovněž vhodně vyvážena jinými strukturovanými aktivitami (kluby, pracovní terapie, kultura, sport atd.). 9.
Doporučuje se, aby ty TK, které běžné rodičovské skupiny samy z praktických důvodů neprovádějí (velká vzdálenost, klienti z různých měst), organizovaly zapojení rodičů jinou vhodnou formou a/nebo nabízely rodinným příslušníkům svých klientů podpůrné skupiny v místě bydliště ve spolupráci s jinými organizacemi.
10. Pro kvantitativní hodnocení efektivity je relevantní: (a) počet a struktura výkonů a pacientů/klientů, (b) naplnění kapacity programu, (c) četnost mimořádných událostí a režimových komplikací, (d) návštěvnost otevřených skupinových forem práce, jako jsou skupiny pro rodiče a partnery nebo přípravné-motivační skupiny, (e) četnost časných vypadnutí z programu, (f) četnost vypadnutí v první třetině programu, (g) četnost úspěšně dokončených léčebných plánů, (h) počet a struktura realizovaných doporučení do dalších zařízení, zejména zajištěné doléčování, (i) katamnestické sledování pacientů/klientů (1,2,3 roky). Nezbytný je průběžný rozbor účinných faktorů a komplikací programu a případová práce na poradách a při supervizi.
6
Příloha č. 3 – Standardy služeb pro uživatele drog, speciální část b, č. 8 ambulantní doléčovací programy 8. AMBULANTNÍ DOLÉČOVACÍ PROGRAMY Část A: Strukturované programy intenzivního ambulantního doléčování, částečně na principu odpoledních stacionářů, v délce minimálně 6 měsíců Bodovací Zdroje stupnice 8.1
Program je součástí komplexního systému péče v působnosti jedné organizace, případně funguje při ambulantním nebo lůžkovém zdravotnickém či jiném odborném zařízení nebo zcela samostatně s funkční provázaností na další odborná zařízení a organizace. Statut zdravotnického zařízení není nezbytný. 8.2 Personální zabezpečení 8.2.1 Řízení: program je řízen kvalifikovaným odborným pracovníkem/manažerem, s praxí v léčení a doléčování závislostí, skupinové a rodinné terapii, kognitivně behaviorálních přístupech apod. V případě, že se jedná o zdravotnické zařízení, řídí se jejich vedení platnými právními předpisy (Poznámka 1). 8.2.2 Terapeutický tým: multidisciplinární vzhledem k povaze problému, včetně ex-userů, výběr pracovníků se řídí kritérii: a) Vzdělání (lékařské, psychologické, psychoterapeutické, speciálně pedagogické, v oblasti sociální práce, popř. jiné) b) Specializované výcviky (skupinová psychoterapie, individuální psychoterapie psychodynamických, interaktivních a kognitivně behaviorálních směrů, rodinná terapie) c) Praktické zkušenosti a dovednosti d) Osobnostní vlohy 8.2.3 Zabezpečení provozu: těžiště strukturovaných aktivit v odpoledních a večerních hodinách, případně o víkendech, s ohledem na studium či zaměstnání klientů. 8.2.4 Kapacita pacientů/klientů v terapeutické skupině na jednoho kvalifikovaného pracovníka, který poskytuje odbornou péči ve strukturovaných programech je max. 12 pacientů/klientů. 8.3 Cílová populace: abstinující osoby s anamnézou závislosti na návykových látkách s doporučenou minimální dobou abstinence 3 měsíce. Preference osob, které absolvovaly detoxifikaci a minimálně krátkodobou léčbu (ambulantní či residenční), s náhledem a motivací k dlouhodobé abstinenci, se zajištěným bydlením. Doporučení z jiných zařízení je vhodné, ale nikoliv nezbytné (Poznámka 2) 8.4 Zhodnocení stavu pacienta/klienta 8.4.1 Anamnestické údaje: odebírány kvalifikovaným pracovníkem před přijetím pacienta/klienta do programu, doplňování údajů poskytnutých zařízením, kde se klient předtím podrobil denní, ústavní nebo rezidenční péči., v případě potřeby konzultovány s lékařem (Poznámka 3).
A
A*
C
POP, RV
PA
PA
C
POP, VP
A
POP, RV, RZ
C
B
POP, ODP/K, RZ, VP
ODP/K, RZ
7
8.4.2
Lékařské vyšetření: ve zdravotnických zařízeních se psychiatrické vyšetření a orientační somatické vyšetření provádí u každého pacienta/klienta, v jiných odborných zařízeních se provádí nebo zajišťuje v indikovaných případech, ale zejména tehdy, pokud pacient/klient nebyl předtím v kontaktu se zdravotnickým zařízením. Vyšetřuje či zajišťuje se především: a) vyšetření praktickým lékařem, příp.jiné somatické vyšetření b) toxikologické vyšetření moče c) základní laboratorní vyšetření d) vyšetření na HIV, hepatitidy a pohlavně přenosná onemocnění e) v případě potřeby vyšetření na graviditu a další odborné výkony f) psychologické vyšetření v indikovaných případech 8.4.3 Komplexní zhodnocení stavu pacienta/klienta: je provedeno před přijetím pacienta/klienta do strukturovaného programu. Jeho součástí je i zhodnocení dokumentace z předchozí odborné péče. 8.5 Neodkladná péče: Je písemně vypracován postup pro urgentní stavy, každý zaměstnanec je proškolen v oblasti kardiopulmonální resuscitace a poskytování první pomoci. 8.6 Odborná péče 8.6.1 Individuální plán odborné péče: zpracován do 21 dnů po přijetí pacienta/klienta s ohledem na individuální podmínky, závažnost předchozího onemocnění, přítomnost komplikujících faktorů v oblasti somatické i psychosociální. Plán je pravidelně hodnocen (běžně 1x za 14 dní). 8.6.2 Strukturované aktivity: každý pacient/klient se účastní programu v rozsahu stanoveném individuálním plánem podle závažnosti problému a fáze účasti v programu (Poznámka 4). 8.6.3 Monitorování doléčovacího procesu: každý pacient/klient má určeného kvalifikovaného pracovníka – garanta, odpovědného za vedení případu, který soustavně hodnotí stav pacienta/klienta a plnění léčebného plánu (Poznámka 5). 8.6.4 Základní pravidla doléčování: jsou písemně zpracována formou srozumitelnou a přístupnou pacientům/klientům. Definují klíčové principy, při jejichž porušení dochází zpravidla k přerušení programu, a stanoví postup při porušení dalších pravidel. Pravidla zejména jasně definují postup v případě relapsu a následné kroky, včetně možnosti podrobit se toxikologickému vyšetření moči. 8.6.5 Režim programu: je písemně zpracován formou přístupnou pacientům/klientům. Zahrnuje rozvrh strukturovaných aktivit, je součástí každého individuálního léčebného plánu. 8.6.6 Strukturovaný proces: obsahuje popis fází doléčování (obvykle 3 fáze, viz 8.6.2) a podmínky přestupu. Je písemně zpracován formou srozumitelnou a přístupnou pacientům/klientům. 8.6.7 Skupinové formy práce:
C
POP, ODP/K, RZ
B
A*
POP, PA, RZ
C*
ODP/K, RV, RZ, RP/K
C*
POP, DP, ODP/K
B
ODP/K, RV, RZ RP/K
C
POP, VP, RP/K
A
POP, ODP/K, VP, RP/K
C
POP, DP, VP, RP/K
POP, DP, RV, RP/K
8
8.7
8.8
8.9
8.10
a) Skupinová terapie: základní terapeutický prostředek, postupy a cíle jsou adekvátní délce programu a potřebám pacienta/klienta (Poznámka 6). b) Otevřené skupiny: podpůrné aktivity, vhodné pro nabídku po skončení základního programu nebo pro příležitostnou účast při dlouhodobém nepravidelném kontaktu c) Samořídící skupiny nebo skupiny vedené exusery: vhodné pro definovaný okruh problémů, pro nabídku po skončení základního programu nebo pro příležitostnou účast při dlouhodobém nepravidelném kontaktu 8.6.8 Rodinná (případně partnerská) terapie: prováděna v každém případě, kdy je to možné s ohledem na individuální podmínky pacienta/klienta. 8.6.9 Sociální práce: neoddělitelná součást doléčovacího programu, prováděna s cílem optimalizovat sociální podmínky pacienta/klienta pro jeho sociální integraci a vytrvání v abstinenci (např. v oblasti rodinných vztahů, bydlení, studia, zaměstnání). 8.6.10 Toxikologická vyšetření: využívají se v indikovaných případech. 8.6.11 Farmakoterapie: slouží k řešení psychických a somatických komplikací a komorbidity. Provádí výhradně lékař podle příslušných předpisů a zásad správné léčebné praxe. 8.6.12 Program prevence relapsu: je neoddělitelnou součástí doléčovacího programu, a jeho strukturovaných aktivit, zahrnuje i kognitivně-behaviorální management relapsu (Poznámka 7). 8.6.13 Rehabilitace: slouží k optimalizaci psychických, somatických a sociálních kapacit pacienta a k osvojení zdravých způsobů trávení volného času. Využívané prostředky: rehabilitační techniky a procedury, sportovní aktivity, různě dlouhé rehabilitační pobyty v přírodě, socioterapeutické kluby. 8.6.14 Služba krizové intervence: pro pacienty/klienty programu dle denního provozu zařízení, informace o krizových linkách a centrech pro dobu mimo provoz zařízení. Doplňkové programy: podle potřeby např. programy pro specifické skupiny klientů (ženy, gayové, minority), informace, poradenství a edukace. Skupiny pro rodinné příslušníky a partnery pacientů: zařízení je provádí nebo zajišťuje dle individuálních podmínek a potřeb především s cílem poskytnout orientaci a získat podporu v problémech doléčování, abstinence, relapsů a sociální integrace (Poznámka 8). Vedení dokumentace: individuální dokumentace (chorobopis) pacienta/klienta eviduje podrobně doléčování. Vedle toho je podrobně zaznamenáván průběh společných strukturovaných aktivit (zápisy ze skupin atd.). Veškerá dokumentace s osobními údaji je důvěrná a zabezpečená proti zneužití. Propouštění pacientů/klientů: je předem plánováno s cílem zabezpečit možnost dalších kontaktů pro podporu a pomoc v případě potřeby či krize, nebo jinou odbornou péči včetně příslušného doporučení.
C
B
B
POP, DP, RV, RP/K
B
POP, DP, RV, RP/K
C*
POP, RV, DP, ODP/K, RP/K
A
ODP/K, DP, RV, RP/K ODP/K, RV, RZ
A
C*
POP, RV, DP, RP/K
C
POP, RV, DP, RP/K
B
POP, RV, RZ, DP, RP/K
B
POP, DP
B
POP, DP
C*
ODP/K, DP, RV, VP
C
ODP/K, RV
9
8.11
8.12
8.13
8.14
Závěrečné zhodnocení je zpracováno při každém propuštění, a to i při předčasném ukončení programu z disciplinárních důvodů nebo z důvodů návratu k drogové kariéře, minimálně je pacient/klient srozumitelně informován o potřebě další péče a jsou mu doporučena pracoviště, kde ji může získat Fungování multidisciplinárního týmu: týmové porady minimálně 1x týdně, týmové konference minimálně 1x za 3 měsíce. Zápisy jsou přístupné všem členům týmu. Hodnocení efektivity: v pravidelných intervalech, minimálně 1x ročně (Poznámka 11). Celkem A – maximum Celkem A – minimum Nezbytné (*) : A*=5, C* = min. 3 Část B:Chráněné bydlení (Poznámka 9): Součástí doléčovacího programu může být chráněné bydlení. Chráněné bydlení je prostředek sociální stabilizace klienta formou přechodně poskytovaného ubytování. 8.13.1 Podmínky ubytování jsou obsahem zvláštní písemné smlouvy mezi klientem a zařízením. 8.13.2 Doba ubytování: ubytování je poskytováno na omezenou dobu, nutnou k sociální stabilizaci klienta (zaměstnání a nalezení samostatného bydlení). Doba je stanovena předem (při vstupu klienta do programu), je prodlužována jen ve výjimečných případech. Je jasně uvedena v písemné smlouvě. 8.13.3 Ve všech podobách chráněného bydlení je dostatečně zajištěno soukromí klientů. 8.13.4 Pokoje chráněného bydlení jsou vybaveny základním nábytkem a kuchyňským zařízením, je možnost využívat lednici a pračku. 8.13.5 Bydlícím klientům jsou byty dostupné 24 hodin denně. 8.13.6 Klient se finančně podílí na nákladech ubytování částkou stanovenou ve smlouvě. 8.13.7 Pravidla chráněného bydlení jsou písemně zpracována ve Statutu chráněného bydlení, který je nedílnou součástí písemné smlouvy. 8.13.8 Podmínkou poskytnutí ubytování je účast klienta v doléčovacím programu podle individuálního terapeutického plánu. 8.13.9 Pro zabezpečení provozu chráněného bydlení je vyčleněn pracovník multidisciplinárního týmu. Personál poskytuje servis v rozsahu, který je v jednotlivých programech jasně definován a o kterém jsou klienti podrobně informováni. Maximum Minimum Nezbytné (*) : A*=5 Část C:Chráněné pracovní programy (Poznámka 10). Součástí doléčovacího programu mohou být chráněné pracovní programy. Chráněné pracovní programy slouží k zvýšení pracovních dovedností až do úrovně rekvalifikace, zpevnění pracovních návyků a získání práce u externího zaměstnavatele 8.14.1 Délka poskytování chráněných pracovních programů: na omezenou, nezbytně nutnou dobu.
C
POP, ODP/K, RV
C
DP, RZ
C
POP, DP
165 125 25
A*
DP
A
DP
B
VP
C
VP
A
DP, VP
A
DP
A*
DP
A
DP
C
POP, PA
45 35 10
B
POP, DP
10
8.14.2
8.14.3
8.14.4
8.14.5
8.14.6
Podmínky chráněných pracovních programů jsou obsahem zvláštní písemné smlouvy mezi klientem a zařízením. Klient pracuje s řádně uzavřenou pracovní smlouvou neodporující zákoníku práce. Délka poskytování chráněných pracovních programů je prodlužována v indikovaných případech dle klientovy situace. Doba je jasně uvedena v pracovní smlouvě. Pravidla chráněných pracovních programů jsou písemně zpracována ve Statutu chráněného pracovního programu, který je nedílnou součástí písemné pracovní smlouvy Podmínkou poskytnutí chráněných pracovních programů je účast klienta na terapeutickém programu podle terapeutického plánu. Pro zabezpečení provozu chráněných pracovních programů je vyčleněn pracovník multidisciplinárního týmu. Personál poskytuje servis v rozsahu, který je v jednotlivých programech jasně definován a o kterém jsou klienti podrobně informováni. Maximum Minimum Nezbytné (*) : A*=5
A*
DP
A
DP
A*
DP
A
DP
C
POP, PA
30 25 10
POZNÁMKY 4. Zejména Zákon č. 65/1965 Sb. - zákoník práce 5. Pro zaměstnávání osob, které dříve byly závislé na drogách včetně alkoholu se doporučuje: (a) věk minimálně 21 let, (b) dokončená léčba, (c) abstinence minimálně 2 roky po ukončení léčby, (d) jiné zaměstnání či úspěšná pracovní zkušenost během dvouletého období abstinence, (e) nepřijímat do zaměstnání v zařízení, kde se pracovník předtím léčil, (f) jasně definované postavení v týmu a vůči klientům, (g) zahájení SŠ studia do 1 roku po nástupu do pracovního poměru, pokud pracovník nemá ukončené SŠ vzdělání. Viz též speciální část – standard B2. 6. Etický kodex (terapeutických komunit, odborných společností, stavovských organizací). Pro pracovníky určitých profesí (lékaři, psychologové, psychoterapeuti, sociální pracovníci) jsou směrodatné etické kodexy jejich profesních organizací a odborných sdružení.
11
