UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 2. LÉKAŘSKÁ FAKULTA Ústav ošetřovatelství

Jana Zatočilová

Ošetřovatelský proces u nemocného s diagnózou syndrom karpálního tunelu Bakalářská práce

Praha 2009

Bakalářská práce

Ošetřovatelský proces u nemocného s diagnózou syndrom karpálního tunelu

Autor práce: Jana Zatočilová Vedoucí práce: PhDr. Šárka Tomová Oponent práce: MUDr. Milan Němejc Datum obhajoby: 2009 Hodnocení:



Anotace Bakalářská práce „Ošetřovatelský proces u nemocného s diagnózou syndrom karpálního tunelu“ pojednává o ošetřovatelské péči u nemocného s touto diagnózou. Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. V úvodu jsou zmíněny motivace vedoucí k výběru tohoto tématu, stručná charakteristika průběhu onemocnění a cíle práce. První

kapitola teoretické

části

se

zabývá

anatomickými

souvislostmi

onemocnění. Tato část obsahuje především popis kostěného skeletu ruky, spojení kostí ruky, které tvoří klouby a kloubní vazy, dále pak anatomii nervus medianus, který má při syndromu karpálního tunelu zásadní roli. V dalších kapitolách teoretické části bylo třeba uvést informace o samotném onemocnění, tedy co syndrom karpálního tunelu znamená, co ho způsobuje, jeho hlavní příznaky, jak se provádí diagnóza, základní principy konzervativní a chirurgické terapie a samotnou prognózu onemocnění. Praktická část zahrnuje lékařskou anamnézu konkrétního pacienta se syndromem karpálního tunelu. Dále se pak zabývá teorií ošetřovatelského procesu a funkčního modelu zdraví podle Marjory Gordon, který je zde praktikován na konkrétního pacienta. Zároveň je tu stručně popsán průběh hospitalizace pacienta a jeho další kontroly na specializovaném pracovišti. Ošetřovatelský proces je uveden do praxe sestavením ošetřovatelských diagnóz, které jsou pro nemocného s tímto onemocněním, řešeným chirurgickým zákrokem, stěžejní. Závěr se zabývá shrnutím dosažených cílů a je doplněn o informace o současném stavu nemocného. Nezbytnou součástí této práce jsou přílohy - ošetřovatelská dokumentace, měřící škály spolu s hodnocením, dále informace o pacientově diabetu, který se mohl spolupodílet na vývoji onemocnění a v neposlední řadě i anatomická obrazová příloha.

Klíčová slova Karpální kanál, noční parestézie, terapie, ošetřování nemocného, ošetřovatelský proces, edukace, operační zákrok, rehabilitace



Annotation Bachelor´s thesis “Nursing process for patients with diagnosis of carpal tunnel syndrome” describes the nursing care for patients with this diagnosis. The work is divided into theoretical and practical part. There are the motivations, leading to the selection of this topic, the summarized course of the disease and work objectives discussed in the introduction. The first chapter deals with the anatomical context of disease. This section describes the bone skeleton of the hand, the connections of the bones, which is formed from the join ligaments and joints, as well as the anatomy of nerves medians, which is eminent for the carpal tunnel syndrome. In other chapters of the theoretical part, it was necessary to give the informations about the disease itself, that is what does the carpal tunnel syndrome means, what is it caused by, its main symptoms, as diagnosis is made, the basic principles of conservative and surgical therapy and prognosis of the disease itself. The practical part deals with the medical history of the specific patient with carpal tunnel syndrome. It also includes the theory of nursing process and functional model of health according to Marjory Gordon, which is practiced here at the individual patient. There is also briefly described the course of hospitalization and its control at a specialist institute. Nursing process is put into practice by drawing up the nursing diagnoses that are important for the patient with this disease. The conclusion deal with a summary of the objectives and it is complemented by information on the current state of the patient. Finally, the annexes are an essential part of this work – nursing documentation, measuring range together with the assessment, further information about the patient´s diabetes, which could participate in the disease and, finally, anatomical pictures annexes.

Keywords Carpal canal, night paresthesia, therapy, patient care, nursing process, education, operational intervention, rehabilitation



Bibliografický záznam ZATOČILOVÁ, Jana. Ošetřovatelský proces u nemocného s diagnózou syndromu karpálního tunelu. Praha: Karlova univerzita, 2. Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství, 2009. 58 s. Vedoucí bakalářské práce PhDr. Šárka Tomová



Prohlášení Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla umístěna v Ústřední knihovně UK a používána ke studijním účelům.

V Praze dne

Jana Zatočilová

.............................................

................................................



Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala PhDr. Šárce Tomové za její trpělivost, vstřícný přístup, cenné rady a odborné vedení. Dále bych ráda poděkovala MUDr. Lubomíru Trtíkovi, lékaři z ortopedického oddělní nemocnice Havlíčkův Brod, za připomínky při zpracování teoretické části a paní Věře Tyčové, staniční sestře z centrálních operačních sálů nemocnice Havlíčkův Brod, za připomínky k praktickému zpracování.



Obsah ÚVOD ...................................................................................................................................................... 10 TEORETICKÁ ČÁST .......................................................................................................................... 11 1.

ANATOMIE CANALIS CARPI ............................................................................................ 11 1.1 OSSA CARPI – KOSTI ZÁPĚSTÍ ..................................................................................... 11 1.2 SPOJENÍ KOSTÍ ZÁPĚSTÍ .............................................................................................. 12 1.2.1 Karpální vazy ................................................................................................... 13 1.2.2 Retinaculum musculorum flexorum ................................................................. 14 1.3 NERVUS MEDIANUS (C5 – TH1) ................................................................................. 14

2.

DEFINICE ONEMOCNĚNÍ ................................................................................................... 14 2.1 ÚŽINOVÉ SYNDROMY ................................................................................................ 14 2.2 SYNDROM KARPÁLNÍHO TUNELU ............................................................................... 15

3.

PATOFYZIOLOGIE................................................................................................................. 16 3.1 PŘÍČINY SYNDROMU KARPÁLNÍHO TUNELU ................................................................ 16

4.

KLINICKÝ OBRAZ .................................................................................................................. 17 4.1 KLASICKÝ KLINICKÝ OBRAZ ...................................................................................... 17

5.

VÝSKYT ONEMOCNĚNÍ ...................................................................................................... 18

6.

DIAGNOSTIKA .......................................................................................................................... 18 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7

7.

ZHODNOCENÍ KLINICKÉHO OBRAZU ........................................................................... 18 POUŽITÍ PROVOKAČNÍCH MANÉVRŮ ........................................................................... 19 BLOKÁDA NERVU V MÍSTĚ ÚŽINY .............................................................................. 19 ELEKTROMYOGRAFIE (EMG) .................................................................................... 20 POUŽITÍ VHODNÉ ZOBRAZOVACÍ METODY .................................................................. 20 OPERAČNÍ REVIZE ÚŽINY ........................................................................................... 20 JINÁ VYŠETŘENÍ ........................................................................................................ 20

TERAPIE ...................................................................................................................................... 21 7.1 KONZERVATIVNÍ LÉČBA ............................................................................................ 21 7.1.1 Imobilizační terapie ......................................................................................... 21 7.1.2 Farmakoterapie ............................................................................................... 21 7.2 TERAPIE ZÁKLADNÍHO ONEMOCNĚNÍ ......................................................................... 22 7.3 PODÁVÁNÍ OBSTŘIKŮ ................................................................................................ 22 7.4 ALTERNATIVNÍ TERAPIE ............................................................................................ 22

8.

OPERAČNÍ ZÁKROK ............................................................................................................. 23 8.1 TECHNIKY OPERAČNÍHO ZÁKROKU ............................................................................ 23 8.1.1 Vedení podélné incize středem dlaně – klasický způsob .................................. 23 8.1.2 Endoskopická metoda ...................................................................................... 24 8.2 DALŠÍ TECHNIKY OPERAČNÍHO ZÁKROKU .................................................................. 24 8.3 KOMPLIKACE OPERACE.............................................................................................. 25 8.3.1 Chirurgické komplikace při operaci ................................................................ 25 8.4 POOPERAČNÍ PRŮBĚH ................................................................................................ 26 8.5 EDUKACE PACIENTA PO OPERACI ............................................................................... 26 8.5.1 Tlakové masáže ................................................................................................ 26 8.5.2 Procvičování zápěstí ........................................................................................ 27


8.5.3 8.5.4 9.


Fyzická námaha po operaci ............................................................................. 27 Bolestivost po operaci...................................................................................... 27

KOMPLIKACE........................................................................................................................... 28

10. PROGNÓZA ................................................................................................................................ 28 PRAKTICKÁ ČÁST ............................................................................................................................. 29 11. LÉKAŘSKÁ ANAMNÉZA ..................................................................................................... 29 12. TEORIE OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU .............................................................. 31 13. MODEL „FUNKČNÍCH VZORCŮ ZDRAVÍ“ ................................................................ 33 13.1 13.2 13.3 13.4

HLAVNÍ JEDNOTKY ................................................................................................ 33 OBSAH A KONCEPCE MODELU ................................................................................ 33 VZORCE ZDRAVÍ .................................................................................................... 33 DVANÁCT VZORCŮ ZDRAVÍ ................................................................................... 34

14. PRŮBĚH HOSPITALIZACE................................................................................................. 36 15. POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU PODLE MODELU MARJORY GORDON............................................................................................................................................... 38 16. PŘEHLED OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ.......................................................... 41 16.1 16.2

AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY .............................................. 42 POTENCIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY ........................................ 50

ZÁVĚR .................................................................................................................................................... 53 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ............................................................................................... 55 POUŽITÁ LITERATURA .................................................................................................................. 56 SEZNAM PŘÍLOH .............................................................................................................................. 58



Úvod Téma své práce, ošetřovatelský proces u nemocného se syndromem karpálního tunelu, jsem si vybrala především proto, že jsem se snažila si prohloubit své znalosti o tomto tématu. Toto onemocnění je provázáno s celou řadou různých odvětví medicíny neurologií a neurochirurgií, ortopedií a v neposlední řadě také revmatologií. Syndrom karpálního tunelu úzce souvisí s poškozením funkčnosti nervus medianus, který touto oblastí prochází. Ve velké míře pacienta obtěžuje, a to především z důvodu opakovaných nočních parestézií I. – IV. prstu, které jsou pro toto onemocnění zcela typické a jejich nepřítomnost nebo vymizení při dlouhodobém průběhu bez léčby, pak značí o nevratném poškození nervu. Pacient se pak v noci probouzí urputnou bolestí, od které často uleví pouze promasírování nebo namočení postižené končetiny pod proudem vlažné tekoucí vody. Postižení bývá často oboustranné. Zpočátku je možné přistoupit pouze k léčbě konzervativní, spočívající především v klidovém režimu a podávání lokálních kortikoidů, analgetik, a antiflogistik. Postupem času si však onemocnění vyžádá operační zákrok, který téměř vždy vede k odeznění nočních parestézií a následné úlevě. Nemocní se často operaci vyhýbají a snaží se jí co nejvíce oddálit, a to především kvůli období po tomto zákroku, kdy následuje rehabilitace s minimální délkou trvání tří měsíců. Nemocní často mívají pocit, že nemohou být tak dlouho v pracovní neschopnosti a ve většině případů zanedbávají péči o operovanou končetinu. Proto je velice důležité pacienta edukovat o správné pooperační péči, která zahrnuje především postupné zatěžování operované končetiny, a také o rehabilitačních postupech, jež je nutné provádět pravidelně a věnovat jim dostatek času. Je mu třeba vysvětlit, že při nedostatečném dodržování všech doporučených postupů a nadměrném přetěžování operované končetiny může dojít ke zpomalení regenerace nervu a tedy i k prodloužení celkové doby nutné k návratu jeho funkčnosti nebo ke zdání nedokonale provedeného operačního zákroku. Onemocnění je řešitelné poměrně „jednoduchým“ zákrokem, který při včasném a správném provedení zaručuje nemocnému okamžité odeznění nočních parestézií a postupný návrat správné funkčnosti nervu. Cílem mé páce je tedy představit onemocnění jako takové a obtíže před i po operačním zákroku, které z tohoto onemocnění vyplývají. A v neposlední řadě bych ráda představila nejdůležitější momenty a úskalí ošetřovatelské péče u těchto nemocných.

10



Teoretická část 1. Anatomie canalis carpi Canalis carpi vzniká spojením carpu s retinaculum musculorum flexorum. Z palmární strany předloktí do dlaně v něm probíhají šlachy ohýbače zápěstí a prstů, nervus medianus a některé cévní větve. /1/ 1.1

Ossa carpi – kosti zápěstí Je to 8 menších kostí nepravidelného tvaru. Tvoří 2 řady, proximální a distální.

Jsou sestaveny v dorsálně vyklenutý celek zvaný carpus, zápěstí (viz příloha č. 9). Proximální řada, od radiální k ulnární straně je složena z těchto kostí:

os scaphoideum (loďkovitá kost) – na radiální straně. Tuberculum ossis scaphoideum je hrbolek na palmární straně kosti radiálně, který je součástí okrajové vyvýšeniny karpu.

os lunatum (poloměsíčitá kost) – je uprostřed. Nazývá se podle tvaru, který je nápadný pouze při pohledu ze strany.

os triquentrum (kost trojhranná) – ulnárně. Na dlaňové straně má oválnou kloubní plošku pro os pisiforme.

os pisiforme (kost hrášková) – připojená palmárně k os triquetrum. Má tvar velikosti většího hrachového zrna. Považuje se původně za sesamskou kost1

Distální řada, od radiální k ulnární straně, je složena z těchto kostí:

os trapezium (kost mnohostanná větší – os multangulum majus) – proti palci. Laterodistálně má nápadnou kloubní plochu sedlovitého tvaru pro skloubení s metakarpální kostí palce. Tuberculum ossis trapezii vyčnívá do dlaně. Vedle hrbolku je rýha, v níž probíhá šlacha m. flexor carpi radialis.

os trapezoideum (kost mnohostranná menší – os multangulum minus) – proti druhému prstu. Stříškovitá kloubní plocha na distální straně kosti zapadá do výřezu v bazi 2. metakarpální kosti.

1

ossa sesamoidea manus – drobné kůstky při metakarpofalangových kloubech. Vyvářejí se ve šlachách svalů, které se v těchto místech upínají. Při 2. – 5. metakarpofalangovém kloubu jsou často jen chrupavčité (bez osifikace), a uniknou proto pozornosti při rtg vyšetření.

11



os capitatum (kost hlavatá) – proti třetímu prstu. Největší ze všech karpálních kostí. Caput ossis capitati, kulovitá hlavice, směřuje proximálně a jí kost zapadá do vyhloubení v os scaphoideum a v os lunatum.

os hamatum (kost hákovitá) – proti 4. a 5. prstu. Má distálně dvě kloubní plošky pro 4. a 5. metakarpální kosti. Hamulus ossis hamati (háček) – vyčnívá z ulnárního okraje kosti směrem do dlaně a spolu s os pisiforme tvoří ulnární okrajovou vyvýšeninu karpu.

Carpus jako celek tvoří dorsálně konvexní2 oblast skeletu ruky. Sulcus carpi, vyhloubený klenutím carpu na dlaňové straně, je ještě zvýrazněn okrajovými vyvýšeninami carpu :

eminentia carpi radilais – na radiálním okraji

eminentia carpi ulnaris – na ulnárním okraji

Obě vyvýšeniny jsou napříč karpu spojeny silným vazem – retinaculum muculorum flexorum (ligamentum carpi transverzum), tím se sulcus carpi mění v canalis carpi, jímž procházejí šlachy svalů a nervy z palmární3 strany předloktí do dlaně. /1/ 1.2

Spojení kostí zápěstí Pro úchopovou funkci ruky má značný význam – tvar, klenutí a rozsah

kloubních ploch karpálních kostí. Z hlediska funkční anatomie zápěstí tvoří funkční podjednotku klouby, kterým se říká klouby zápěstí (viz příloha č. 9):

articulatio radioulnaris distalis – vzájemné skloubení distálních konců radia a ulny

articulatio radiocarpalis – skloubení mezi distálním koncem předloktí a proximální řadou zápěstních kostí

articulatio mediocarpalis – skloubení mezi distální a proximální řadou karpálních kostí •

articulatio ossis pisiformis – patří k articulatio mediocarpalis – je mezi os triquetrum a os pisiforme (často souvisí s kloubem radiokarpálním)

2 3

convexus – lat. vypouklý dlaňové

12



Kloubní pouzdra všech tří kloubů, upínající se těsně po obvodu kloubních ploch, jsou poměrně slabá. Hlavní význam pro stabilitu carpu mají tedy – kloubní vazy. /11/ 1.2.1

Karpální vazy Dělíme je na:

vazy kapsulární – povrchnější, uspořádané v určité celky, společně spojují kloubní pouzdra na palmární i dorzální straně •

palmární radiokarpální vazy – vazy, připojené na přední okraj distálního konce radia a jeho processus styloideus, výrazněji prominují do kloubní dutiny – lig. radioscaphoideocapitatum, lig. radiolunatum

longum,

lig.

radioscephoideolunatum,

lig.

radiolunatum breve •

ulnokarpální vazy – mezi hlavičkou ulny, triangulárním fibrokartilaginózním komplexu a karpem na palmární a ulnární straně zápěstí – lig. ulnolunatum, lig. ulnotriquetrale, lig. ulnocapitatum

•

palmární mediokarpální vazy – odstupují od os scaphoideum a triquetrum

–

lig.

scaphoideotrapeziotrapezoideum,

lig.

scaphoideocapitatum, lig. triquetrocapitatum •

dorzální radiokarpální a mediokarpální vazy – jsou 3 – lig. radiocarpale

dorsale,

lig.

intercarpale

dorsale,

lig.

scaphoideotriquetrale dorsale

vazy interoseální – krátké mezikostní vazy mezi jednotlivými kostmi obou karpálních řad, částečně obráceny do kloubní dutiny, kryty synoviální membránou •

interoseální

vazy

proximální

karpální

řady

–

lig.

scaphoideolunatum interosseum, lig. lunotriquetrale interosseum •

interoseální vazy distální karpální řady – jsou tři a mají všechy karpální i dorsální část – lig. trapeziotrapezoideum interosseum, lig. trapezoideocapitatum interosseum, lig. capitatohamatum interosseum. (viz příloha č. 9) /11/

13


1.2.2


Retinaculum musculorum flexorum Tuhý vaz mezi os scaphoideum a os trapezium radiálně, a od pisiforme a

hamulus ossis hamati ulnárně. Uzavírá canalis carpi, jímž procházejí šlachy flexorů, některé cévy a nervy, především nervus medianus. (viz příloha č. 9) /17/ 1.3

Nervus medianus (C5 – Th1) Vzniká jako silný nerv spojením dvou ramének, radix lateralis et radix

medialis, z fasciculus lateralis et medialis. Sestupuje po paži před septum intermusculare mediale podél arteria brachialis, zprvu před ní laterálně, v dolní části paže pak mediálně (tepnu přebíhá předem). V loketní krajině prochází mezi hlavami musculus pronator teres musculus flexor digiorum superficialis a profundus. V distální části předloktí je uprostřed mezi šlachami musculus flexor carpi radialis a musculus palmaris longus (o něco hlouběji než šlachy). Podbíhá retinaculum flexorum spolu se šlachami musculus flexor digitorum superficialis (zevně od nich) a dělí se v sensitivní větve pro prsty. (viz příloha č. 9) /2/

2. Definice onemocnění Ve svém průběhu procházejí periferní nervy anatomickými úžinami, kde mohou opakovaně trpět mikrotraumaty. Méně často jsou jednorázově přetíženy v nevhodné poloze. /9/ 2.1

Úžinové syndromy Většinou

se

v cizí

literatuře

označují

jako

„entrapment“4

syndromy.

Charakteristické jsou pro ně bolesti, parestézie, poruchy funkce a eventuelně i svalové hypotrofie v distribuci jednotlivých nervů. Z anatomického hlediska vzniká při těchto syndromech

nerovnoměrnost

mezi

objemem

periferního

nervu

a

objemem

anatomického prostoru, kterým nerv prochází. Syndrom může vzniknout v důsledku změn vlastního kanálu (kostěný kalus5, hypertrofie ligamenta apod.) nebo zvětšením objemu tkání, které danou úžinou procházejí (tendosynovitis6, krvácení, nádor, cévní anomálie). 4

entrapment - úžinový svalek; tkáň, která spojuje úlomky kostí po zlomenině a na jejímž základě se postupně vyvíjí nová kost 6 zánět volné tekutiny (synovie), která obklopuje šlachy 5

14



Komprese nervu se může objevit i mimo tato predilekční anatomická místa na kterémkoli místě v průběhu nervu (komprese atypickou anatomickou strukturou, komprese nervu nádorem). Mechanická komprese a ischémie nervu jsou považovány za základní vyvolávající momenty. Mechanická komprese s nadměrným tlakem v úžině je důležitý primární faktor, jiným faktorem je množství pojivové tkáně nervu (epineurium7, perineurium8) ve vztahu k funkční nervové tkáni. Nervy mající větší procentuální zastoupením pojivové tkáně jsou odolnější. Důležitým faktorem je také myelinizace9 nervového vlákna, neboť myelinizovaná vlákna jsou mnohem citlivější na kompresi než vlákna nemyelinizovaná. Také vlákna umístěná povrchově jsou náchylnější ke kompresi. Úžinové syndromy periferních nervů se mohou vyskytovat na horních a dolních končetinách i jinde. Příkladem několika možných lokalizací v průběhu jednoho nervu může být například nervus medianus : útlak v axile, nad loktem, pod loktem, komprese digitálních větví nervus medianus. Někdy není jednoduché stanovit úroveň postižení, protože klinický nález ani elektrofyziologická vyšetření nemusejí být jednoznačná. Tyto obtíže se často zdůrazňují celkovými metabolickými chorobami jako je například diabetes mellitus10, urémie11, dna12, endokrinopatie13. /5,9/ 2.2

Syndrom karpálního tunelu Syndrom karpálního tunelu je nejznámější a nejčastěji se vyskytující úžinový

syndrom. Syndrom karpálního tunelu se často dává do souvislosti s profesionálním dlouhotrvajícím nadměrným jednostranným zatížením horních končetin, především s opakovanými pohyby prstů a dlaně.

7

vazivo na obalu nervů obal nervu 9 tvorba a výboj myelinových pochev kolem neuronů (respektive kolem jejich axonů) v centrálním i periferním nerovovém systému; myelin – lipidový obal nervových vláken 10 jde o onemocnění způsobené nedostatkem inzulínu nebo jeho malou účinností 11 závažný stav vznikající v důsledku těžké poruchy funkce ledvin, obvykle v terminální fázi – renální insuficience 12 metabolické kloubní onemocnění způsobené poruchou metabolismu a vylučování močové kyseliny, která se v podobě drobných krystalků ukládá do kloubů i do dalších vnitřních orgánů a poškozuje je 13 porucha žláz s vnitřní sekrecí s následnou hormonální poruchou 8

15



3. Patofyziologie Syndrom karpálního tunelu je charakterizován stlačením nervus medianus v oblasti karpálního tunelu. Při syndromu karpálního tunelu se uplatňuje zejména tzv. vnitřní tlak (například osteoproduktivní změny), který v kombinaci s opakujícím se zmenšením prostoru v úžině, způsobeným nevhodnou polohou zápěstí a prstů (například při vykonávání činnosti s potřebou vyvinout určitou sílu proti mechanickému odporu). Tlakem jsou přednostně poškozena velká myelinová vlákna. /20, 21/ 3.1

Příčiny syndromu karpálního tunelu Za normálních okolností je v prostoru karpálního kanálu dostatek místa pro

flexory i pro nervus medianus. Existuje množství faktorů, které mohou významně přispět ke vzniku syndromu karpálního tunelu. Mezi tyto faktory patří zejména:

retence extracelulární tekutiny14 při těhotenství, akromegalii15,

hypothyreoidismu16

zvýšený tlak v karpálním kanále způsobený synovitidou17, revmatoidní

artritidou, ganglionem18

zvýšená citlivost k zevnímu tlaku jako důsledek metabolických změn

v organizmu (diabetes mellitus, urémie, dna)

opakované zevní poškození ve formě traumatu nebo přetížení (někdy též

stavy po Collesově zlomenině19) /11/

14 zkratka ECT; mimobuněčná tekutina představující 20% hmotnosti, dále se dělí na intersticiální (tkáňový mok) a intravaskulární (uvnitř cév) tekutinu 15 onemocnění způsobené nadbytkem růstového hormonu v dospělosti, kdy již není možný růst dlouhých kostí a proto dochází ke zvětšování okrajových částí těla (příčina nejčastěji adenom hypofýzy) 16 snížená funkce štítné žlázy 17 zánět synoviální blanky kloubu 18 patologický kulovitý útvar v okolí šlachy (nejčastěji zápěstí) vyplněný rosolovitou hmotou 19 typická zlomenina vřetenní kosti v oblasti zápěstí, která vzniká při pádu na nataženou ruku; častěji se vykytuje při osteoporóze

16



4. Klinický obraz Poruchy jsou zpočátku subjektivně pociťované a objektivní příznaky u mnoha nemocných chybí, a nebo se vyvinou až po letech. Stlačení motorických vláken podmiňuje slabost části svalů zápěstí, spojenou se značnou neobratností prstů, zejména při činnosti, při které je nutná přesná koordinace pohybů. Stlačení senzitivních vláken se obyčejně projevuje formou parestézií20 či neuropatické bolesti v inervační zóně nervus medianus. /18/ Typicky jde o parestézie 1. – 3. a přilehlé části 4. prstu na dlaňové straně ruky a dorsálně v okolí nehtů. Může se projevovat i bolestí, která mívá palčivý charakter. /21/ 4.1

Klasický klinický obraz Představuje ho především „brachialgia paraesthetica nocturna21“, která je

nejspíše způsobena nevhodně zaujatou polohou zápěstí během spánku a redistribucí ECT. Pacienti se v noci po velmi krátkém spánku budí z důvodu parestézií, také často nazývaných „písařské křeče“. Mají pocit, že jedna, popřípadě obě ruce, jsou značně oteklé a zdřevěnělé. Pohyby prstů jsou velice namáhavé a nemotorné a někdy může docházet k bolestivosti celé končetiny. V některých případech bolesti vystoupí proximálně až do oblasti ramen a krajiny šíje. Protřepání a promasírování rukou, popřípadě namáčení bolavé ruky pod proudem tekoucí vlažné vody, přináší značnou úlevu, ale po krátkém klidu obtíže pacienta opět probudí, takže často dochází také k poruchám spánku. Ráno je pak veškerá aktivita kvůli nemotorným a ztuhlým prstům obtížná a namáhavá. Tento stav často zhoršuje chlad. I v průběhu dne mohou podobné obtíže pacienta, i když velmi vzácně, rušit v klidnějším období. Někdy nemocní uvádějí zejména postižení 1. – 4. prstu z radiální strany. Především při namáhavé fyzické činnosti, jako je například praní nebo uklízení, nebo při stereotypním postavení, jako je například držení volantu při dlouhé jízdě autem, mohou být obtíže zvýrazněny. Brachialgie i objektivní příznaky začínají nejčastěji na straně dominantní ruky, ale dříve či později se projeví oboustranně. Často se vyskytuje i absence svalové pumpy v klidu a slabost stisku ruky. /7/

20 21

porucha čití, projevující se jako brnění, mravenčení, svrbění atd.; vzniká při poškození některých nervů potíže se zpravidla stupňují v nočních hodinách

17



5. Výskyt onemocnění Mezi pacienty se syndromem karpálního tunelu převažují ženy nad muži (dokonce až v poměru 2 – 4 : 1) s oboustranným poškozením, přičemž je postižena dominantní končetina, na které se příznaky manifestují dříve a mají větší rozsah. K vývoji onemocnění často dochází v

klimakteriu, někdy v průběhu nebo

bezprostředně po těhotenství. V jednotlivých případech bývá příčinou velký přírůstek hmotnosti. Průměrný věk se pohybuje mezi 40 – 60 lety. Četnost výskytu v populaci není přesně známá. Pohybuje se přibližně mezi 2,1% - 14,4%. Typickým příkladem profesionální příčiny byla práce dojičky (před přístrojovým dojením). Dále pak jde o profese s častou a dlouhotrvající prací s kleštěmi, šroubováky, zahradními nůžkami, vibračními nástroji, strunovými hudebními nástroji či práce s počítačovou klávesnicí a myší. /20, 21/

6. Diagnostika Diagnostika úžinových syndromů všeobecně a syndromu karpálního tunelu zvlášť, se skládá z následujících možných kroků: 1. zhodnocení klinického obrazu 2. použití provokačních manévrů 3. blokáda nervu v místě úžiny 4. elektromyografie 5. použití vhodné zobrazovací metody 6. operační revize úžiny 7. jiné vyšetření /20/ 6.1

Zhodnocení klinického obrazu Na prvním místě je zhodnocení subjektivních obtíží pacienta včetně důkladné

pracovní a mimopracovní anamnézy, které provádí lékař. Cenný bývá časový vývoj obtíží pacienta a jejich vztah ke specifickým vyvolávajícím příčinám.

18



Navazující objektivní neurologické vyšetření obyčejně pomáhá přesnému stanovení diagnózy bez dalších pomocných vyšetření. /20/ 6.2

Použití provokačních manévrů V klinické praxi jsou při diagnostice syndromu karpálního tunelu poměrně

oblíbené některé provokační manévry. Diagnostická přesnost uvedených testů je sporná. Za nejefektivnější se považuje Tinelův test, který je pozitivní v 60 – 70% pacientů s diagnózou syndromu karpálního tunelu.

Tinelův test - je nejznámější. Jedná se o poklep kladívkem na ligamentum carpi transversum, který vyvolá krátký bolestivý vjem v senzitivní zóně nervus medianus. Často je průkazný už přímý tlak prstu vyšetřujícího na ligamentum carpi transversum v místě nad karpálním tunelem.

Phalenův flekční a extenční test - 90° flexe respektive extenze zápěstí vyvolá parestézie v senzitivní zóně nervus medianus.

Příznak vzpažených rukou - parestézie případně bolest vyvolá vzpažení končetin.

Napínací test nervus medianus - je méně známý. Maximální extenze zápěstí, způsobená tlakem na prostředník, vyvolá bolesti v senzitivní zóně nervus medianus a na přední ploše předloktí. /20/

6.3

Blokáda nervu v místě úžiny Diagnostická blokáda nervu lokálním anestetikem (Trimecain, Bupivacain –

bez příměsi adrenalinu!) je poměrně často užívaným postupem. Většinou je spojený s terapeutickým místním podáním steroidu (Triamcinolon, Beta methason). Vymizení všech příznaků nebo části příznaků syndromu karpálního tunelu po obstřiku, svědčí ve prospěch této diagnózy. Problémem je správná technika obstřiku, jejíž nedodržení může způsobit iatrogenní poškození nervus medianus (vždy je indikováno zjištění přesné lokalizace nervus medianus v zápěstí povrchovou elektrostimulací). /20/

19


6.4


Elektromyografie (EMG) Elektromyografie objektivizuje diagnostiku, lokalizuje a charakterizuje míru

poškození nervu. Někdy může být i tzv. „falešně“ negativní, a proto rozhodující význam má klinické vyšetření. V diagnostice syndromu karpálního tunelu se hlavně zjišťuje absolutní rychlost vedení motorickými a senzitivními vlákny nervus medianus přes oblast karpálního tunelu. Při vyšetření rychlosti vedení nervus medianus na předloktí zjistíme relativně často též nižší hodnoty. Už pouze výjimečně v diagnostice nalézá uplatnění i elektromyografie malých svalů ruky jehlovou elektrodou. /20/ 6.5

Použití vhodné zobrazovací metody Použití zobrazovacích metod při syndromu karpálního tunelu nemá zatím příliš

uplatnění. Využívají se:

Prosté rentgenové snímky - ukáží patologické změny skeletu zápěstí nebo jeho vývojové anomálie. Při syndromu karpálního tunelu mají úzkou a přesně vymezenou indikaci.

CT vyšetření - má při této diagnóze částečné uplatnění. Toto vyšetření umožnilo poměrně přesně určit rozměr kostěné části karpálního tunelu.

Ultrazvuk a magnetická rezonance - velmi dobře zobrazují karpální kanál a jeho obsah. Tyto dvě metody jsou porovnatelné. /20/

6.6

Operační revize úžiny Operační revize místa úžiny umožňuje udělat jednoznačný závěr, a tedy

potvrzení diagnózy syndromu karpálního tunelu. V současné době, kdy je možno využívat pomocné zobrazovací metody (EMG, UZ, MR), se téměř nevyužívá. /20/ 6.7

Jiná vyšetření Vyšetření, potvrzující nebo vylučující nejrůznější chorobné procesy, které

vytvářejí podmínky pro vznik syndromu karpálního tunelu a to buď zmenšením volného

prostoru

v kanálu (například

hypothyreóza,

dna),

nebo

zvýšením

zranitelnosti nervu na poškození (diabetes mellitus, vibrační neuropatie). /20/

20



7. Terapie Mezi základní terapeutické přístupy patří konzervativní postup, který je možno používat především v počátcích onemocnění. Pozdější stádia onemocnění se řeší chirurgickou cestou. Existuje i možnost využití alternativní terapie. 7.1

Konzervativní léčba Volíme při krátkém trvání symptomů, při lehkých nebo intermitentních22

symptomech. Jejím základem je především klidový režim a aplikace antiflogistik a analgetik. /5/ 7.1.1

Imobilizační terapie Při potvrzené diagnóze je nutné zamezit přetěžování postižené končetiny, a

tedy stanovení klidového režimu, což zajistíme přiložením sádrové dlahy či ortézy. Tento postup je často problematický, protože většina pacientů tomuto klasickému způsobu terapie nepřikládá velkou váhu. Vyšší formou šetření končetiny je imobilizace příslušného kloubu. Příznivý efekt má přiložení ortézy v lehké extenzi v zápěstí. /21/ 7.1.2

Farmakoterapie V rámci farmakoterapie syndromu karpálního tunelu jsou podávány léky

s analgetickým účinkem. Potlačení bolesti je indikováno především v akutním stádiu syndromu karpálního tunelu. Bolest je však také příznakem, který informuje o celistvosti a funkčnosti nervu, a proto se podávají analgetika pouze v případě, že je nesnesitelná. Určitou výjimku tvoří podávání nesteroidních antirevmatik, která působí analgeticky a součastně mohou kauzálně ovlivnit, například tendosynovitídu šlach flexorů v karpálním kanálu. Antiflogistický a antiedematózní účinek mají i kortikosteroidy (například Prednison, Methylprednison), jejich celkové podávání se však při syndromu karpálního tunelu neosvědčilo. /20/

22

periodický

21


7.2


Terapie základního onemocnění V některých případech může vývoj syndromu karpálního tunelu oddálit terapie

základního onemocnění, které se přímo podílí na jeho patogenezi (například hypothyreóza, dna, diabetes mellitus). /20/ 7.3

Podávání obstřiků Na pomezí konzervativní léčby a operační léčby je vpravení farmak do

karpálního tunelu jehlovou technikou – tedy obstřik. Používají se zejména kortikosteroidy (Triamcinolon, Betamethason), místní anestetika (Trimecain, Lidocain) a nesteroidní antirevmatika (Diklofenak, Ketoprofen). Obstřik karpálního tunelu kombinací léků může mít jak paliativní, tak i kauzální účinek. Účinek tohoto postupu je však zcela závislý na správnosti techniky výkonu. Mechanické poranění nervu, ale i výraznější poranění okolních struktur, může zásadně zhoršit stav pacienta i jeho prognózu. Krátkodobě trvající bolest s případným vyzařováním do 1. – 4. prstu těsně po aplikaci je normální a odráží přechodné zvýšení vnitřního tlaku. Delší čas trvající nepříjemné pocity mohou signalizovat špatně provedený výkon. Je zde nebezpečí intraneurální aplikace23 s následným těžkým poškozením nervu. Opakované podávání obstřiku do karpálního tunelu, které však není v klinické praxi vzácností, je kontraindikováno. Opich kortikoidy je v současnosti považován za nevhodný způsob terapie. /20/ 7.4

Alternativní terapie Mezi neodmyslitelné možnosti léčby patří fyziatricko24 – rehabilitační postupy :

Prokainovo – hydrázová iontoforéza25 - přináší často úlevu od bolesti a zároveň působí kauzálně v případech přítomnosti zánětu v kanálu.

Steroidová iontoforéza (eventuelně sonoforéza)

Další možné postupy v alternativní terapii - dalším možným postupem je mobilizace zápěstních kostí, či další jiné rehabilitační metody

23

aplikace léčiva přímo do nervu léčba nebo léčebná rehabilitace přírodními a fyzikálními prostředky 25 léčebná metody, při které se vpravuje lék do určité oblasti pře kůži pomocí procházejícího elektrického proudu; nabité částice se tak mohou dostat poměrně hluboko až k postižené tkáni 24

22



například ultrazvuk, laser, magnetoterapie – tyto metody dokáží zmírnit obtíže, nedokáží však odstranit jejich příčinu. Vhodnou podpůrnou léčbou jsou též léky s pozitivním vlivem na metabolismus a trofiku periferních nervů (například kyselina α – lipoová, kokarboxyláza, vitamíny skupiny B). /20/

8. Operační zákrok Jednoznačnou indikací k operaci je klinický nález a nález z vyšetření EMG, svědčící pro těžké poškození nervu. Podmínkou je krátkodobé trvání poškození. Operace pacientů se syndromem karpálního tunelu těžkého stupně v trvání 12. měsíců a více má malou naději na úspěch, především co se týká obnovení funkcí nervu. Pacienti s lehkým stupněm syndromu karpálního tunelu by měli být zpočátku

léčeni

konzervativně.

A

teprve

v případě

nedostatečného

efektu

konzervativní terapie v časovém období 3 – 4 týdnů je už nutné operaci zvážit. Také progrese nálezu na středně těžký popřípadě těžký stupeň je důležitou indikací. O operaci se uvažuje také u pacientů, kterým jejich povolání nedovoluje dostatečné šetření postižené končetiny po odeznění akutní fáze konzervativní léčby. V těchto případech je na místě od počátku zvažovat operaci. Operačních modifikací je celá řada, výběr chirurgické techniky může mít pro pacienta zásadní význam. /21, 20, 5/ 8.1

Techniky operačního zákroku Kapitolu, týkající se technik operačního zákroku, uvádím pro úplnost obsahu.

Jde o specifický lékařský výkon. 8.1.1

Vedení podélné incize středem dlaně – klasický způsob Nejpoužívanější způsob. Má své nesporné výhody, je to hlavně dobrá

vizualizace průběhu nervu a jeho větvení. U těžkých postižení se provádí epineurotomie26 nebo i interfascikulární neurolýza27. Je uváděno vysoké procento velmi dobrých výsledků, činící asi 90%.

26 27

protětí nervu uvolnění svazečku nervových vláken ze srůstů

23



Přesto se může vyskytnout řada komplikací, souvisejících s poraněním nervu nebo tepen, které touto oblastí procházejí. Prokázalo se zde vysoké procento pooperačních obtíží, které jsou označovány jako „pillar pain“28. Častá je také dlouhodobá bolestivost vlastní jizvy. Tyto obtíže většinou během 3 – 6 měsíců ustupují, výrazně ale zpomalují návrat plné funkce ruky a tím i návrat nemocného do pracovního procesu, a to zvláště u lidí těžce manuálně pracujících. Mohou mít tedy pro nemocného významné socioekonomické důsledky. /5/ 8.1.2

Endoskopická metoda29 V roce 1993 J. Mennon vyvinul techniku, která se podle něho nazývá - Mennon's

Single Portal Technique. Jde o přístup z jednoho vstupu - uniportální technika. Existuje řada modifikovaných endoskopických přístupů z jednoho nebo dvou řezů. Podle statistik se zjistilo, že endoskopické, či jiné miniinvazivní přístupy nemají větší procento komplikací ve srovnání s klasickou technikou. Návrat pacientů do zaměstnání je u endoskopické techniky rychlejší. Pacienti preferují endoskopickou techniku pro menší pooperační obtíže a rychlejší návrat funkce ruky. Nemocní získají rychleji původní sílu stisku, rychleji rozcvičí zápěstí i prsty do plného rozsahu pohybu, mají menší palmární bolesti. Významná je selekce pacientů pro endoskopickou techniku. K tomuto typu výkonu nejsou vhodní, respektive jsou kontraindikováni, pacienti se známými anatomickými anomáliemi, pacienti s gangliemi či synoviální cystou v oblasti zápěstí a dlaně, s neuromy30 a anamnézou fraktur v oblasti zápěstí, pacienti po zánětlivých či septických tendosynovitidách, po předcházejících neúspěšných operacích tohoto syndromu. /5/ U endoskopické metody dochází častěji k recidivě onemocnění. 8.2

Další techniky operačního zákroku Mezi další možné techniky operačního zákroku patří:

Přístup z dvojité incize - twin incision technique - provedení krátké, 1,5 centimetrů dlouhé, podélné incizi ve výši distální části ligamenta.

28

tzn. bolesti v zápěstí, v oblasti thenaru a hypothenaru používá se od roku 1987 a do klinické praxe jí zavedl japonský ortoped Okutsu 30 nádor z nervových vláken, popřípadě buněk 29

24



Přístup radiálně od šlachy musculus flexor carpi radialis - flexor carpi radialis approach - principem operace je protětí obou listů karpálního ligamenta těsně vedle jeho radiálního úponu na os trapezium.

Využití retinakulotomu - ze stejného přístupu jako u uniportální techniky je vaz protínán bez kontroly zraku retinakulotomem31. /5/

8.3

Komplikace operace Během operace se uvolňuje středový nerv. Zde může dojít k malým

poraněním nervu, velice zřídka k naříznutí nervu. To by zapříčinilo částečný nebo úplný výpadek citlivosti prstů zásobovaných nervem. Další komplikace souvisí s běžným hojením ran, jako například infekce, krvácení, špatné hojení. /11/ 8.3.1

Chirurgické komplikace při operaci Nejčastější komplikací je přetrvávání subjektivních obtíží, což je považováno

za chybu chirurgického zákroku. Další komplikací může být bolestivá jizva, která vzniká vlivem přerušení dlaňových větví digitálních nervů nebo dlaňové větve nervus medianus. Jinou komplikací může být poškození povrchového dlaňového cévního oblouku, poškození šlach flexorů prstů nebo reflexní sympatická dystrofie (potíže podobné kauzalgii – bolest a dystrofie kůže a svalů). Vzácnými komplikacemi jsou pak přerušení motorické větve a přerušení komunikující větve mezi nervus medianus a nervus ulnaris. Častým pooperačním problémem jsou pálivé bolesti v oblasti zápěstí, dlaně. Ligamentum udržuje kostní oblouk zápěstí. Po protětí vazu někdy dochází k drobnému posunu zápěstních kůstek a ten pak může vysvětlovat vznik nepříjemných kloubních bolestí v zápěstí. Vaz má také význam pro šlachový aparát flexorů ruky, kdy funguje jako tětiva nebo poutko. Po operacích bývá často dlouhodobý úbytek svalové síly, což se projeví především při stisku. Poměrně často, vzniká u nemocných po operaci stenozující tendovaginitida32. /5/

31

speciálně upravený nůž Lupavý prst – „trigger finger“ je postižení, které nejčastěji vzniká v důsledku přetížení či opakovaného mikrotraumatu. Jde o ztluštění šlach v predilekčním místě jejich průběhu poutkem, které se tak stává relativně zúžené a nedovoluje volný pohyb šlach. 32

25


8.4


Pooperační průběh Nelze počítat s tím, že ihned po operaci dojde k úplnému návratu citlivosti prstů.

To závisí především na době útlaku nervu a jeho stupni poškození. Je nutné počítat i s delší dobou, někdy až 1 roku, než se citlivost upraví. Konečná citlivost nemusí dosahovat úrovně před operací. Dobré pro pacienty však je, že noční bolesti vymizí ihned po výkonu. Pacienti mívají často oboustranný syndrom karpálního tunelu, řada pacientů je proto operována většinou postupně na obou stranách. Někteří pacienti se mohou operaci druhé končetiny vyhnout, protože po první operaci na jedné straně dojde k významné, subjektivně pociťované úlevě obtíží i na druhé neoperované straně. Je to vysvětlováno různě například tím, že po úspěšné operaci a rekonvalescenci po operaci pacient používá více zlepšenou ruku a druhé straně ulevuje. Minimálně 27% pacientů s oboustranným syndromem karpálního tunelu může mít zlepšení při unilaterální operaci na více postižené ruce. Toto zlepšení může být přechodné i trvalé. /5/ 8.5

Edukace pacienta po operaci Lidé, kteří o své ruce po operaci dostatečně nepečují a domnívají se, že

operačním výkonem je vše vyřešeno nebo spoléhají jen na nepravidelné docházení na rehabilitaci, nedosáhnou nikdy plné úpravy funkce ruky. Výsledný úspěch léčby závisí přímo úměrně na tom, zda je pacient poučen o samostatné rehabilitaci a jak často ji provádí. V chladných měsících je vhodné jemně stáhnout ruku v zápěstí obinadlem a v zimě nosit teplé rukavice. Prochlazení rukou v prvním roce po operaci může aktivovat brnění prstů. Je nutné se zpočátku vyvarovat mytí nebo praní ve studené vodě. 8.5.1

Tlakové masáže Po operaci karpálního tunelu již od třetího dne po výkonu se provádějí tlakové

masáže přímo na jizvu v zápěstí přes obvaz. Tlačí se mírnou silou prstem druhé ruky nebo, v případě operace obou končetin, loktem druhé ruky. Tlak je sice mírně bolestivý, ale velmi účinně podporuje odstranění otoku jizvy a napomáhá dobré výživě a hojení tkání. Po vynětí stehů je nezbytné v tlakových masážích pokračovat a jizvu jemně masírovat prstem za použití masti nebo doma škvařeného nesoleného sádla. 26



Dále je potřeba zhojenou jizvu jemně dvěma prsty poštipovat, aby se dosáhlo dobrého prokrvení a uvolnění pokožky od spodiny jizvy. 8.5.2

Procvičování zápěstí Je nutné pohybovat rukou v zápěstí do záklonu a rotace ruky všemi směry.

Pohyb má být pomalý, vydatný a způsobovat napětí v jizvě. Zabraňuje se tak stažení jizvy, které by mohlo omezit pohyb v zápěstí. Dále je třeba cvičit dotek bříška palce o bříška ostatních prstů ruky a kroužení palcem. 8.5.3

Fyzická námaha po operaci Alespoň půl roku po operaci je dobře si fyzickou námahu přesně dávkovat

tak, aby nedošlo k mravenčení v prstech. Pokud se tak stane, byl výkon nadměrný a zpomaluje na určitou dobu regeneraci nervu. Stejně tak je třeba mít na paměti, že regeneraci nervu zpomalí i požití většího množství alkoholu. Po práci je vhodné si dopřát domácí vířivou koupel vlažnou sprchou a masírovat jizvu mastí. Pokud by došlo po nadměrném výkonu k pocitu napětí a případně i otoku zápěstí, je možné nanést na zápěstí mast a jemně stáhnout ruku obinadlem. Při této péči obvykle potíže do druhého dne vymizí. Cvičení a masáže je lépe opakovat několikrát denně po kratší dobu, než jednou a dlouho. 8.5.4

Bolestivost po operaci Prvních několik týdnů po operaci jsou velmi bolestivé i některé základní

úkony a teprve po 2-3 měsících bývá hojení natolik uspokojivé, že lze provádět bez větších problémů i jemnější pohyby prstů.

27



9. Komplikace Pokud nedojde k časnému léčení syndromu karpálního tunelu, tak v dalším období bývají noční parestézie urputné a rozcvičení vyžaduje delší čas. Úleva je pak velice krátká případně nedostatečná. Pokročilé stádium syndromu karpálního tunelu charakterizuje většinou výrazná hypotrofie svalů s taktilní33 hypestézií34 příslušného kožního okrsku, což jsou neklamné známky těžké strukturální léze nervus medianus. Úbytek svalové hmoty je zpravidla pomalý a nenápadný. Je také nutné zmínit, že náhlý nebo postupný ústup bolestí ve většině stádií neznamená zlepšení stavu, ale naopak důsledek zániku senzitivních nervových vláken. Hůře rozpoznatelné bývají projevy vegetativně – trofické dysfunkce, kterou můžeme rozpoznat zejména podle zbarvení a teploty kůže a stavu kůže a kožních adnex. Nezřídka lze pozorovat lehkou změnu barvy a teploty kůže v palmární distribuci nervus medianus, naopak vznik neutrofických vředů akrálně na palci, ukazováku a prostředníku je skoro výjimečný. Zřídka se může objevit Raynaudův syndrom35. V nejtěžších případech může také dojít k úplnému vymizení citlivosti. /20/

10. Prognóza Pokud je léčba zahájena včas, je její úspěšnost téměř devadesátiprocentní. Hlavním smyslem je vymizení příznaků dráždění nervu a postupná úprava poruch citlivosti a svalové síly. Jen zřídka dochází k poškození nervu a tím i částečné necitlivosti. Recidiva se uvádí pouze při endoskopickém řešení. /21/

33

týkající se hmatu snížená citlivost na zevní smyslové podněty 35 porucha funkce cév, projevující se špatným prokrvením určitých okrsků těla (např. rukou). Céva není chronicky postižená, pouze zvýšeně reaguje na některé podněty. Dochází ke zbělení prstů rukou v chladu s následným zmodráním a poté zčervenáním 34

28



Praktická část 11. Lékařská anamnéza Osobní údaje nemocného

Jméno a příjmení: XY

Věk: 52 let

Povolání: automechanik

Národnost: česká

Rodinný stav: ženatý

Hlavní důvod přijetí Nemocný se dostavil k plánovanému operačnímu výkonu pro SKT l. dx.

Osobní anamnéza Nynější onemocnění – Muž, 52 let, trpí již delší dobu brněním 1. – 4. prstu na pravé horní končetině a to především v noci. Brnění se projevuje více spíše v klidu. Poslední rok se obtíže objevují v kratších intervalech, asi tak 1 – 2 měsíců. Proto na základě EMG vyšetření, na němž byl zjištěn těžký SKT l. dx., doporučen operační zákrok. V dětství prodělal běžná dětská onemocnění. Poměrně často se opakovaly tonsilitidy. Neprodělal vážnější úrazy ani operace, pouze jednou hospitalizován pro podezření na commocio cerebri po úderu pukem do hlavy. Před pěti lety hospitalizován pro podezření na diabetes mellitus (viz. příloha č. 8), které se potvrdilo. V současné době u něj probíhá léčba diabetu II. typu na PAD a diabetické dietě číslo 9, varixů a hypercholesterolémie. Alkohol užívá příležitostně. Je chronický kuřák, vykouří přibližně 20 cigaret denně. Kouří zhruba od 15 let. Kávu pije občas.

29



Rodinná anamnéza Otec pacienta zemřel na generalizovaný karcinom levé plíce v 53 letech. Matka otce zemřela na IM, léčila se s hypertenzí. Matka pacienta žije, je důchodkyně, léčí se s artrózou ramenních a kyčelních kloubů, hypertenzí. Před dvěma lety byla operována pro neuralgii trigeminu a loňského roku podstoupila laparoskopickou hysterectomii pro descensus dělohy. Otec matky zemřel na karcinom plic přibližně v 70 letech. Matka matky zemřela v 56 letech na IM, byla silná diabetička. Má jednoho bratra, který má šedý zákal v pravém oku a křečové žíly. Má dvě děti, obě se léčí s atopickým ekzémem.

Sociální anamnéza Žije s matkou, manželkou a dvěma dětmi v rodinném domě ve městě. Podniká, asi patnáctým rokem, v oboru opravy motorových vozidel.

Alergická anamnéza Alergii neudává.

Farmakologická anamnéza Trvale užívá tyto léky:

Minidiab tbl. ½ - 1 – ½ (perorální antidiabetikum)

Tryglyx 10 mg tbl. 0 - 0 – 1 ( hypolipidemikum)

Godasal tbl. 0 - 1 - 0 (antitrombotikum)

Dále užívá:

chrom

GS Condro forte

Při bolesti užívá:

Ibuprofen nebo Tramal (analgetikum)

Fyziologické funkce při příjmu

Tk = 110/70; P = 67´, tělesná hmotnost - 82 kg, tělesná výška - 182 cm

30



12. Teorie ošetřovatelského procesu Termín „ošetřovatelský proces“ byl zaveden v 50. letech. Jde o účinnou metodu usnadňující klinické rozhodování a řešení problematických situací. Teorie ošetřovatelského procesu je založena na systematickém vyhledávání individuálních biologických, psychických a sociálních potřeb člověka narušených nemocí nebo vzniklých v průběhu onemocnění a jejich plánovitému uspokojování prostřednictvím aktivní a iniciativní ošetřovatelské péče. Pomáhá těm, kteří se o sebe nemohou, neumějí nebo nechtějí postarat. Vyžaduje naučit se systematicky shromažďovat údaje o nemocném a jeho problémech, rozpoznat problém, naplánovat si a zvolit řešení, realizovat naplánovanou činnost a nakonec hodnotit tak, že dochází k posouzení účinnosti plánu a případnému přizpůsobení aktuální potřebě. Všechny tyto činnosti spolu souvisí. Probíhá v několika fázích: /3/ 1) Ošetřovatelská anamnéza

Zhodnocení nemocného.

Shromáždění potřebných informací a jejich hodnocení. Jde o způsob života nemocného, soběstačnost, sociální situaci, charakteristiku osobnosti, vztah k jeho zdraví a nemoci, reakci na onemocnění a hospitalizaci. Informace sestra zaznamenává do ošetřovatelské dokumentace a vytipovává nejdůležitější ošetřovatelské problémy.

2) Ošetřovatelská diagnóza

Co nemocného trápí?

Nalezení skutečných, očekávaných potřeb a problémů. Probrání problému s nemocným, pokud je to možné a vypracování pořadí jejich naléhavosti. Některé ošetřovatelské diagnózy mohou vyjadřovat aktuální problém (strach z operace, nespavost,…), jiný očekávaný problém (proleženiny, infekci, dehydratace,…).

31



3) Plán ošetřovatelské péče

Co je pro pacienta nejlepší udělat?

Stanovení cílů ošetřovatelské péče a naplánování vhodné ošetřovatelské péče. Seznámení ostatních členů týmu s plánovanou ošetřovatelskou péčí. U každé plánované ošetřovatelské činnosti by měl být stanoven konkrétní cíl, kterého chceme dosáhnout, a to jak v bezprostřední budoucnosti, tak například za týden, před ukončením hospitalizace. Stanovený cíl kontroluje účinnost poskytnuté péče.

4) Realizace ošetřovatelského plánu

Aktivní ošetřovatelská péče.

Poskytnutí péče dle stanoveného plánu. Přizpůsobení péče dle momentálního vývoje, stavu nemocného včetně neplánovaných událostí, které jej mohou ovlivnit. V průběhu této fáze plní každý z účastníků ošetřovatelského týmu svoji vymezenou roli a úkoly dané ošetřovatelským plánem směřujících vždy k zajištění prospěchu a relativní pohody pacienta.

5) Zhodnocení

Zhodnocení dosaženého zlepšení nebo úprava plánu nedošlo – li k dosažení předpokládaného cíle.

Je třeba položit otázku, zda se poskytovaná péče odráží na zlepšování zdravotního, zvyšování soběstačnosti, vytvoření fyzické a psychické pohody pacienta, či zda alespoň zmírňuje jeho utrpení.

32



13. Model „Funkčních vzorců zdraví“ Zakladatelkou modelu je Marjory Gordon. V roce1974 identifikovala 11 okruhů vzorců chování. Dále pak v roce 1987 vytvořila, na základě grantu od federální Americké vlády, model funkčních vzorců zdraví. V současnosti je profesorkou a koordinátorkou ošetřovatelství dospělých na Boston College, Chesnut Hill. Od roku 2004 je Prezidentkou NANDA. Nadále se věnuje výzkumu ošetřovatelských diagnóz a plánování ošetřovatelské péče. /10/ 13.1 Hlavní jednotky Cílem ošetřovatelství je zodpovědnost jedince za své zdraví a rovnováha bio psycho – sociálních interakcí. Klient je holistická bytost s biologickými, psychologickými a sociálními, kulturními, behaviorálními, kognitivními a spirituálními potřebami. Role sestry je v systematickém získávání informací v jednotlivých oblastech vzorců zdraví pomocí standardních metod. Provádí analýzu, která má za závěr funkční nebo dysfunkční vzorec zdraví. Při zjištění dysfunkčního zdraví pokračuje podle kroků ošetřovatelského procesu. Zdrojem potíží je některá z oblastí bio – psycho – sociálních interakcí. Vzniklou potíží je pak dysfunkční model zdraví, který je pro sestru ohniskem zásahu v rámci ošetřovatelského procesu. Důsledkem ošetřovatelského zásahu je funkční model zdraví. /10/ 13.2 Obsah a koncepce modelu Model je odvozený z interakce osoba – prostředí. Zdravotní stav jedince je vyjádřením bio – psycho – sociální interakce. Při kontaktu s pacientem sestra identifikuje funkční nebo dysfunkční vzorce zdraví. /10/ 13.3 Vzorce zdraví Jde o úseky v chování jedince v určitém časovém úseku. Reprezentují základní ošetřovatelské údaje v subjektivní a objektivní podobě. Základní strukturu modelu tvoří dvanáct oblastí, tzv. dvanáct funkčních vzorců zdraví. Každý vzorec pak zobrazuje určitou oblast zdraví, která může být funkční, či dysfunkční. 33



Dysfunkční vzorec zdraví je projev aktuálního onemocnění jedince či znak potencionálního problému. Při rozpoznání sestra vypracuje ošetřovatelskou diagnózu a naplňuje další fáze ošetřovatelského procesu. /10/ 13.4 Dvanáct vzorců zdraví 1) vnímání zdraví – udržování zdraví Obsahuje vnímání zdraví a pohody jedincem a způsoby jakými se stará o vlastní zdraví. Zahrnuje individuální zdravotní stav a jeho vliv na současné aktivity a plány do budoucnosti.

2) výživa – metabolizmus Způsob přijímání potravy a tekutin ve vztahu k metabolické potřebě organizmu. Zahrnuje individuální způsob stravování a přijímání tekutin – denní příjem potravy, kvalitu i kvantitu požívaného jídla, příjem náhradních výživných látek nebo vitamínových preparátů. Pak také hodnotíme stav vlasů, nehtů, sliznic, chrupu, kůže – kožní defekty, poranění a celkovou schopnost hojení ran. Patří sem také hmotnost, výška, ale i tělesná teplota.

3) vylučování Zahrnuje exkreční funkci střev, močového měchýře a kůže. Jde o individuálně vnímanou pravidelnost ve vylučování – používání projímadel, frekvence stolice, poruchy – tvar, kvalita a kvantita exkretů.

4) aktivita – cvičení Obsahuje způsoby udržování tělesné kondice cvičením nebo jinými aktivitami zahrnuje aktivity denního života, volného času a rekreační aktivity. Faktory, které brání člověku ve vykonávání aktivit.

5) spánek – odpočinek Způsob spánku, oddechu, relaxace. Trvání doby spánku během dne nebo noci, navození spánku – spánkové rituály nebo požívání medikamentů na spaní.

34



6) citlivost (vnímání) poznávání Schopnost smyslového vnímání a poznávání. Patří sem přiměřenost smyslového vnímání – zrak, sluch, čich, chuť, dotek a používání kompenzačních pomůcek. Je nutné i zjištění zda jedinec netrpí bolestí a pokud ano, jak je bolest tlumena. Dále i zhodnocení kognitivních schopností jedince – schopnost učení, myšlení, rozhodování, paměť, způsob slovního vyjadřování.

7) sebepojetí – sebeúcta Jak jedinec vnímá sám sebe – svoje schopnosti, záliby, talent, celkový vzhled způsoby nonverbální komunikace.

8) role – vztahy Přijetí rolí a vnímání interpersonálních stavů. Soulad nebo narušení vztahů v rodině, zaměstnání, ve vztahu ke společnosti.

9) reprodukce – sexualita Reprodukční období ženy a sexualita. Poruchy v sexuální oblasti.

10) stres, zátěžové situace Zvládání a tolerance stresových situací. Nejdůležitější změny prodělané v posledních dvou letech.

11) víra – životní hodnoty Individuální vnímání hodnot, cílů, přesvědčení, včetně víry. Obsahuje i očekávání týkající se zdravotního stavu.

12) jiné /10, 14/

35



14. Průběh hospitalizace Termín operačního zákroku si nemocný zvolil po domluvě s lékařem, na ortopedické ambulanci, který ho objednal. Zároveň podstoupil u interního lékaře předoperační vyšetření – jaterní testy, KO, biochemické vyšetření moči a EKG a RTG srdce a plic. Nemocný se dostavil do nemocnice na ortopedickou ambulanci, odkud byl odeslán na ortopedické oddělení. Byl přijat k plánovanému operačnímu výkonu se syndromem karpálního tunelu na pravé horní končetině, dne 4. srpna v 8.00 hodin. Na oddělení byla vyplněna potřebná dokumentace (viz příloha č. 5,7), přiložen identifikační náramek a provedeny kontrolní biochemické odběry a kontrolní KO. Odpoledne nemocného navštívil ošetřující lékař a anesteziolog. Poté byla u nemocného provedena běžná předoperační příprava. Večer byl podán lék na zklidnění - Diazepam 5 mg p.o. a nemocný byl opakovaně informován, že od půlnoci by neměl nic pít, jíst ani kouřit. 5. srpna ráno byla provedena příprava operačního pole – sanitář oholil nemocnému předloktí a byly přiloženy elastické bandáže na DK jako prevence TEN. Poté byl nemocný převezen na operační sál, kde byl s dokumentací a všemi informacemi předán sálové sestře. Pak byl převezen na přípravnu příslušného operačního sálu, kde se mu věnoval anesteziolog a anesteziologická sestra. Následně byl nemocný navezen na operační stůl a zarouškován. Při výkonu, byla v analgosedaci36, provedena incize, ligamentum carpi volare, středem dlaně a následně i sutura rány. Rána byla kryta sterilním krytím a následně byla přiložena sádrová dlaha na HK. Nemocnému byla doporučena elevace končetiny a podána analgetika. Pacient byl převezen zpět na pokoj, kde byla pravidelně sledována bolest, celkový stav nemocného, a prokrvení prstů uložených v dlaze. Na bolest nemocnému podána analgetika a přiložen ledový obklad. Odpoledne se již mohl nemocný najíst, byly mu podány PAD a oběd. 6. srpna, pacient bez potíží a bez teploty. Byl proveden převaz operační rány rána klidná bez sekrece a zarudnutí. Poté byla znovu nasazena dlaha. Nemocnému byla

36

analgosedace – stav farmakologicky navozený kombinací analgetika se sedativem (nejčastěji opiodní analgetika + benzodiazepiny). Cílem je analgesie, psychovegetativní odklonění, anxiolýza a amnézie, tolerance nutných terapeutických výkonů, sladění s umělou ventilací, dostatečná sedace při myorelaxaci, pokles potřeby kyslíku v limitovaných stavech, stabilizující sedace při oběhové insuficienci nebo šoku nebo sepsi.

36



podána analgetika pro přetrvávající bolest a byl edukován, jak má pečovat o HK. Kontrola doporučena za 10 dní - pro odstranění stehů a dlahy. Byl také informován, že v případě obtíží má ihned navštívit lékaře. Poté byl nemocný propuštěn do domácího léčení s tím, že má s propouštěcí zprávou navštívit obvodního lékaře, aby mu vystavil potvrzení o pracovní neschopnosti. 15. srpna se nemocný dostavil na ortopedickou ambulanci. Zde mu byla sejmuta dlaha a odstraněny stehy – rána klidná. Nemocný se cítil dobře, a udával, že potíže ustupují. Byl odeslán na rehabilitaci a znovu poučen o nezbytné péči o ruku po operačním zákroku. Další kontrola doporučena za 14 dní. 29. srpna druhá kontrola na ortopedické ambulanci. Kontrola jizvy, která se jeví jako klidná. Pacient se cítí dobře, uvádí, že potíže ustoupily. Je mu doporučeno pokračovat v rehabilitaci. Pracovní neschopnost nadále pokračuje. Další kontrola doporučena za měsíc.

37



15. Posouzení zdravotního stavu podle modelu Marjory Gordon 1) vnímání zdraví – udržování zdraví Nynější hospitalizace je již jeho třetí, poprvé byl v mládí hospitalizován na chirurgickém oddělení pro podezření na otřes mozku po úderu pukem do hlavy. Podruhé v roce 2003 pro podezření na DM, které se potvrdilo. Od té doby dodržuje dietu a užívá PAD. Jiná závažnější nemocnění během svého života neprodělal. Je chronický kuřák, vykouří přibližně 20 cigaret denně. Alkohol pije pouze příležitostně, nejraději má pivo, z tvrdého alkoholu si dá jen občas slivovici. Poprvé byl pro SKT vyšetřen v roce 1996, zároveň mu byl aplikován obstřik, po kterém potíže na dlouho dobu ustaly. Opětovné objevení příznaků se dostavilo až v létě, roku 2005, kdy musel kvůli bolestem navštívit chirurgickou ambulanci. Zde mu byl proveden RTG pravé ruky, přiložena dlaha, ordinován klid a doporučena aplikace obstřiku a vitamínu B12. Poté obtíže ustoupily na přibližně půl roku. Obstřik podstoupil ještě několikrát. Počátkem roku 2007 se začala intenzita bolestí zvyšovat a interval úlevy po obstřiku se snižoval na přibližnou dobu dvou měsíců. V prosinci, roku 2007, absolvoval EMG vyšetření, kde lékař zjistil těžký stupeň SKT a doporučil operační řešení. Rozhodl se, že prozatím operaci nepodstoupí, protože měl strach z dlouhodobé pracovní neschopnosti. Nakonec si vybral termín až koncem léta roku 2008. Stále u něj přetrvával strach z operace, především z toho, že ztratí cit v prstech a kvůli rehabilitaci bude v dlouhodobé pracovní neschopnosti. 2) výživa – metabolismus Nemocný se snaží o pravidelný příjem stravy, především kvůli diabetické dietě číslo 9, kterou musí dodržovat. Dbá na dodržování „zdravého“ jídelníčku, a proto konzumuje alespoň jednou týdně ryby. Jí 5x denně. Ke svačině má nejraději ovoce a zeleninu, ale občas si dá i něco jiného. Po obědě jídá diabetické sušenky s čajem nebo kávou. Denně vypije kolem 2 a ½ litru tekutin, především neslazené minerální vody. Váží 82 kg, tuto váhu si poslední rok udržuje. V minulosti vážil 105 kilogramů, ale poté zhubl kvůli onemocnění cukrovkou. Měří 182 cm. BMI je 24,8 což je normální váha. Chuť k jídlu hodnotí jako normální.

38



Kůže je suchá a to především na rukou. Norton skóre je 30 (viz příloha č. 1), žádné riziko vzniku dekubitů. Na pravé ruce má ve dlani operační ránu se stehy (2. pooperační den), která je klidná, krytá sterilními čtverci a obvazem. Na končetině je přiložena sádrová dlaha. Má problémy s chrupem, trpí paradentózou. Na kontroly k zubnímu lékaři chodí pravidelně, dvakrát ročně. 3) vylučování Doma se vyprazdňuje pravidelně 1 – 2x denně bez příměsí. Po operaci ještě nebyl na stolici. S vyprazdňováním moče problémy nemá. Nadměrné pocení nepociťuje. 4) aktivita – cvičení Každý den cvičí alespoň ½ hodiny a pokud je to možné, tak se jede koupat do bazénu. V létě se chodí koupat do lomu a jezdí na kole. Každou neděli chodí na delší procházku se psem a každý den dochází pěšky do práce. Sportovní aktivity provádí především pro svůj dobrý pocit a proto, aby si udržel přiměřenou hmotnost. Ve volném čase nejraději relaxuje četbou knih, sledováním televize a spánkem. Po operaci je částečně soběstačný. Potřebuje pomoci především v oblasti hygieny, která se mu s operovanou končetinou těžko provádí. Barthelův test základních denních činností je 90 bodů (viz. příloha č. 3), což znamená lehký stupeň závislosti. 5) spánek – odpočinek V poslední době se často cítil velmi unaven, protože trpěl nedostatkem spánku, především kvůli bolestem a brnění pravé ruky, které ho v noci čím dál častěji probouzely. Jinak nemá s usínáním problém. Před počátkem onemocnění spával i 9 hodin denně. V současnosti však spí tak 6 – 7 hodin, ale neustále se probouzí. Chodí spát kolem 23.00 hodiny a vstává v 7.30. Spí s manželkou v ložnici, budí se pomocí budíku. Před usnutím poslouchá nejčastěji rádio nebo si čte. Občas užívá léky na spaní, konkrétně Stilnox. V nemocnici usnul kolem 22.00 hodiny, ale moc dobře se nevyspal, protože měl strach z operace. Druhou noc se vyspal lépe, ale ještě ho občas vzbudila bolest operované ruky, na kterou dostal, po vyžádání, Dolsin 50 mg i.m. , který byl ordinován lékařem.

39



6) citlivost (vnímání) – poznávání Potíže se sluchem nemá. Zrak je trochu zhoršený, 2 roky nosí brýle na čtení. Na kontrole byl před půl rokem. S pamětí potíže nemá. Bolest a ostatní obtíže vnímá spíše negativně, protože ho omezují. Je orientován v prostoru, čase i osobě. 7) sebepojetí – sebeúcta Sám sebe hodnotí jako „průměrně úspěšného, spíše klidnějšího člověka“. Je rád, že pracuje jako soukromník, prozatím se mu v práci daří, především proto, že má dostatek zakázek a práce ho „celkem“ baví. V současnosti má strach z průběhu rehabilitace, aby netrvala moc dlouho, protože by se chtěl co nejdříve vrátit do práce. 8) role – mezilidské vztahy Je ženatý. Bydlí s matkou, manželkou a dvěma dětmi v rodinném domě v menším městě. Rodina za ním byla na návštěvě a snažila se získat informace o jeho stavu. Vztahy v rodině jsou dle jeho slov vyrovnané. Má jednoho sourozence, bratra, který bydlí nedaleko. S bratrem se pravidelně stýká. 9) sexualita – reprodukční schopnosti Sexuální život s manželkou probíhá v pořádku. Víc se nechtěl o tomto tématu bavit. 10) stres – tolerance, zvládání V práci je občas v psychickém stresu, protože se mu někdy zdá, že je toho na něj příliš. Jako způsob odreagování volí sport, četbu knih nebo spánek. Alkohol pije pouze příležitostně, drogy neužívá. Kouří přibližně od 15 let, 20 cigaret denně. Kávu pije téměř denně. Pokud má nějaké větší problémy, které by sám nezvládl, radí se s manželkou, která je mu velkou oporou. Společně pak hledají optimální řešení. 11) víra – životní hodnoty Do budoucna by chtěl především, aby se mu vedlo v podnikání, alespoň jako doposud. V zimě by chtěl vyrazit na dovolenou na hory. V Boha věří, spirituální služby v nemoci nepožaduje.

40



16. Přehled ošetřovatelských diagnóz Ošetřovatelské diagnózy jsem stanovila ke 2. pooperačnímu dni ošetřování.

AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY 1) Akutní bolest z důvodu operace pravé horní končetiny projevující vyhledáváním poloh snižujících bolest.

2) Deficit sebepéče při osobní hygieně z důvodu operačního výkonu na pravé horní končetině projevující se nedostatečnou schopností zapojit se do hygienické péče.

3) Zhoršená pohyblivost z důvodu operačního výkonu na pravé horní končetině projevující se limitovanou schopností vykonávat dovednosti spojené s jemnou motorikou.

4) Porucha spánku z důvodu akutní bolesti projevující se častým probouzením po usnutí, únavou a pocitem nevyspání.

5) Strach z důvodu nedostatečných znalostí projevující se zvýšeným napětím.

POTENCIONÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY 6) Riziko vzniku infekce z důvodu porušené kožní integrity. 7) Bolest chronická z důvodu základního onemocnění projevující se verbálním vyjádřením bolesti. 8) Riziko vzniku zácpy z důvodu změny prostředí v podobě hospitalizace.

41



16.1 Aktuální ošetřovatelské diagnózy

1) Akutní bolest z důvodu operace pravé horní končetiny projevující se vyhledáváním

poloh snižujících bolest. Cíl: 1. Krátkodobý – pacient nebude pociťovat bolest bezprostředně po operaci 2. Dlouhodobý – pacient bude během hospitalizace pociťovat bolest co nejméně

Ošetřovatelské intervence:

Proveď důkladné posouzení bolesti včetně lokalizace, charakteru zhoršujících faktorů a faktorů vyvolávajících úlevu

Použij škály pro hodnocení bolesti (viz příloha č. 4)

Pozoruj neverbální projevy pacienta

Pečuj o pohodlí nemocného – zajisti klidné prostředí

Využij nefarmakologické metody k tišení bolesti – změna polohy, aplikace tepla, chladu

Edukuj nemocného o dalším tišení bolesti

Pokus se odvést pozornost – zabav pacienta – četba, sledování televize, rádio

Podej analgetika dle ordinace lékaře

Realizace: Při rozhovoru s pacientem jsem se snažila posoudit všechny aspekty projevů bolesti. Zjistila jsem, že bolest je nepříjemná, palčivá, lokalizovaná v zápěstí pravé horní končetiny, zhoršuje jí pohyb s horní končetinou a úlevu vyvolává elevace horní končetiny. Pro subjektivní hodnocení jsem využila VAS, pomocí které pacient označil svou bolest stupněm 3, jako střední bolest, která je snesitelná, ale nepříjemná. Při každé návštěvě pokoje, jsem sledovala výraz obličeje pacienta, zda nejsou přítomny bolestivé grimasy, všímala si, zda nevyhledává úlevovou polohu pro operovanou končetinu a dotazovala se na intenzitu bolesti a případnou úlevu. Na operovanou končetinu jsem přiložila ledový obklad a doporučila pacientovi její elevaci opřením o temeno hlavy.

42



Pacienta jsem upozornila, že bolest po operaci ihned neustoupí, ustoupit by měly pouze noční parestézie, a po začátku budou bolestivé i některé základní činnosti, ale s postupem rehabilitace by se měla bolest zmírňovat, až úplně vymizet. Doporučila jsem pacientovi, aby se snažil během dne zabavit sledováním televize nebo čtením. Také jsem mu nabídla, že mu zajistím noviny nebo časopis. Dle ordinace lékaře jsem pacientovi na jeho žádost aplikovala 1 ml (50 mg) Dolsinu i.m. Po 30 minutách od aplikace jsem se byla informovat, zda došlo ke zmírnění bolesti. Aplikaci jsem zaznamenala do ošetřovatelské dokumentace a do „Záznamu o spotřebě omamných látek“.

Hodnocení: Nemocný pocítil částečnou úlevu od bolesti, v noci lépe spal a ráno se necítil tolik unavený.

43



2) Deficit sebepéče při osobní hygieně z důvodu operačního výkonu na pravé horní končetině projevující se nedostatečnou schopností zapojit se do hygienické péče. Cíl: 1.

Krátkodobý – pacient má pocit dostatečné osobní čistoty

2.

Dlouhodobý – pacient je schopen sebepéče na základě svých schopností


Zjisti čím je způsoben pokles péče o sebe sama

Zjisti stupeň individuální poruchy na stupnici

Povzbuzuj nemocného

Podpoř aktivní účast na sebepéči, chval pokroky v sebeobsluze

Dbej, aby měl pacient při úkonech osobní potřeby dostatek soukromí

Poskytni nemocnému dostatek času, aby mohl dokončit úkon v celém rozsahu svých schopností

Realizace: Pacientovy problémy souvisely především s omezením hybnosti, s přiloženou dlahou a operační ránou na předloktí. Měl problémy především s osobní hygienou, protože je pravák a levou rukou hygienickou péči nezvládal. Pomocí Bartelova testu základních všedních denních činností jsem si vypočítala soběstačnost nemocného. Vyšel mi 90 nemocný je lehce závislý, především v oblasti osobní hygieny, při které potřeboval pomoci. Před koupelí jsem pacientovi na sádrovou dlahu připevnila igelitový obal, aby nedošlo k jejímu namočení. Povzbuzovala jsem ho, aby hygienickou péči prováděl samostatně. Během koupele jsem mu podávala pomůcky k mytí, regulovala teplotu vody a omyla záda. Při koupání jsem zajistila dostatek soukromí, aby se mohl nerušeně osprchovat a měl dostatek času na to, aby všechny úkony spojené s osobní hygienou zvládl v rámci svých omezených možností.

Hodnocení: Pacient se po koupeli cítil lépe a byl rád, že se v rámci svých možností mohl umýt sám.

44



3) Zhoršená pohyblivost z důvodu operačního výkonu na pravé horní končetině projevující se limitovanou schopností vykonávat dovednosti spojené s jemnou motorikou. Cíl: 1. Krátkodobý – pacient si osvojí alternativní způsoby provádění jednotlivých činností spojených s jemnou motorikou 2. Dlouhodobý – pacient je schopen provádět činnosti spojené s jemnou motorikou


Povšimni si důvodu zhoršené pohyblivosti pravé horní končetiny

Urči stupeň nepohyblivosti

Povzbuzuj pacienta v aktivním zapojení v péči o sebe sama a v základních denních činnostech

Doporuč jak provádět různé každodenní úkony

Doporuč rehabilitaci

Pomáhej pacientovi, pokud to bude třeba

Edukuj nemocného o způsobech masáže a jejích účincích

Edukuj nemocného o nutnosti provádět rehabilitaci nejen s fyzioterapeutem

Utišuj bolest

Realizace: Důvodem dočasné nepohyblivosti a neschopnosti vykonávat dovednosti ovlivněné jemnou motorikou, byl operační výkon na pravé horní končetině, který pacienta značně omezoval a zároveň přiložení sádrové dlahy, která pohybu zabránila. Při většině každodenních činností si nemocný poradil sám. Při obědě jsem mu pomohla rozkrájet maso. Výraznější pomoc nemocný potřeboval především při hygienické péči. Doporučila jsem nemocnému provádět tlakové masáže přes obvaz a zároveň ho poučila o tom, jak je správně provádět. Názorně jsem předvedla nemocnému, jak provádět tlakové masáže a nechala ho, ať si postup sám vyzkouší. Zároveň jsem doporučila pacientovi, ať se informuje u lékaře na způsoby tišení bolesti, protože bolest může ovlivňovat poruchu hybnosti končetiny.

45



Také jsem se snažila pacienta ujistit, že mu jeho odborný lékař předepíše rehabilitaci, která mu pomůže obnovit hybnost horní končetiny.

Hodnocení: Pacient si pro krátké období osvojil používání levé ruky a naučil se s ní provádět většinu běžných denních úkonů. V současnosti už je jeho jemná motorika na operované končetině obnovena.

46



4) Porušený spánek z důvodu akutní bolesti projevující se častým probouzením, únavou

a pocitem nevyspání. Cíl: 1. Krátkodobý – pacient se během 24 hodin nebudí a je vyspalý 2. Dlouhodobý – pacient dostatečně spí a je odpočatý


Posuď souvislost základního onemocnění se spánkovou poruchou

Ptej se pacienta na spánkové rituály, kolik hodin denně spí, nároky na místnost ve které spí

Zajistit dostatek aktivit během dne a nerušené prostředí pro spánek

Vyslechni subjektivní stížnosti nemocného na projevy nedostatku spánku

Dle ordinace lékaře podej léky na spaní

Realizace: Zjistila jsem, že dosavadní nespavost souvisela především s buzením kvůli urputným parestéziím. V nemocnici spal pacient první noc neklidně, protože měl strach z operace. Druhou noc se vyspal lépe, jen občas se vzbudil kvůli bolesti. Při rozhovoru jsem zjistila, že má rád, když je místnost, ve které bude spát vyvětraná. Často si chvíli před spaním čte nebo poslouchá rádio, aby mohl usnout. Dříve spával přibližně 8 – 9 hodin denně, ale v posledních měsících se délka spánku zkrátila na přibližně 6 hodin. Stěžoval si především na to, že se cítí unavený a vyčerpaný, protože nemůže v noci spát. Ve dne jsem mu navrhla sledování televize, což odmítl. Raději si četl knihu, kterou si s sebou do nemocnice přivezl. Vysvětlila jsem mu, že když bude pospávat přes den, tak se mu bude v noci špatně usínat. Před usnutím jsem upravila lůžko, místnost vyvětrala a snažila jsem se zajistit klidný spánek pacienta tak, aby ho nic nerušilo. Dle ordinace lékaře jsem na žádost pacienta podala léky proti bolesti, a to konkrétně Dolsin, 50 mg, i.m. a vše zaznamenala do ošetřovatelské dokumentace a do „Záznamu o spotřebě omamných látek“.

Hodnocení: Nemocný se vyspal a ráno se cítil odpočatě.

47



5) Strach z důvodu nedostatečných znalostí projevující se zvýšeným napětím. Cíl: 1. Krátkodobý – pacient má dostatek informací 2. Dlouhodobý – pacient nemá strach a chápe způsoby a důležitost péče o horní končetinu po operaci


Všimni si, nakolik se pacient soustředí a kam upírá pozornost

Posuď známky zvýšeného fyzického napětí

Aktivně naslouchej obavám pacienta

Poskytni pacientovi ústní nebo písemné informace

Mluv srozumitelně, v jednoduchých větách, konkrétních termínech, řečené zopakuj

Zjisti úroveň znalostí

Povšimni si ochoty spolupracovat

Povšimni si osobnostních faktorů – věk, pohlaví, sociální a kulturní prostředí, náboženství, zkušenosti, úroveň vzdělání

Poskytni informace, které mají vztah k pacientovu zdravotnímu stavu

Dbej na aktivní roli pacienta v procesu edukace

Dej pacientovi možnost dotázat se a otázky pravdivě zodpověz

Realizace: Sledovala jsem, jestli je pacient úzkostný, rozladěný nebo apatický. Zhodnotila jsem jeho verbální projev, zdál se mi mírně „přiškrcený“. Před operací jsem se snažila nemocného uklidnit, udělala jsem si čas na rozhovor a zjišťovala, zda je schopen mě vnímat a co si pamatuje z toho, co mu říkal lékař. Ptala jsem se, zda nepotřebuje ještě doplnit nebo znovu zopakovat a vysvětlit nějaké informace. Pak jsem se mu ještě jednou pokusila říct, jak bude probíhat celý zákrok, pooperační období včetně rehabilitace, a zároveň ho ujistit, že vše bude v pořádku. Poté jsem se nemocného zeptala, zda ví, jak a proč má pečovat o ruku. Upozornila jsem ho, ať nenechává vše jen na nepravidelné rehabilitaci.

48



Nemocný projevil zájem, tak jsem mu vysvětlila, jak má provádět tlakové masáže po sejmutí dlahy a vyndání stehů, že se nemusí lekat bolestivosti při tlaku, který velice dobře napomáhá výživě a hojení tkání. Masáž může provádět za pomoci masti nebo doma škvařeného nesoleného sádla. Doporučila jsem mu pomalu procvičovat zápěstí tak, aby docházelo k pnutí v jizvě. Dále pak, ať si fyzickou námahu dávkuje a ruku nepřepíná, je důležité alespoň 1. měsíc po operaci končetinu nezatěžovat, u manuálně pracujících lidí i déle, protože by mohlo dojít ke zpomalení nebo úplnému zastavení regenerace nervu. Poučila jsem ho, že se má zpočátku vyhýbat především silovým činnostem – nošení tašek, zvedání těžkých břemen, atd. Pokud by měl po práci pocit napětí nebo i otoku zápěstí, pak ať si zápěstí stáhne elastickým obinadlem. Zdůraznila jsem, že je třeba procvičování končetiny provádět důsledně několikrát denně, aby mělo význam. Tlakové masáže i procvičování zápěstí jsem pacientovi předvedla, aby měl lepší představu, jak péči provádět a zároveň ho nechala masáže vyzkoušet. Pacient se ptal na koupání, tak jsem mu pro začátek, po odstranění stehů, doporučila pouze omývání zápěstí vlažnou vodou. Zároveň jsem nemocnému poskytla písemné informace, jak má o svoji ruku pečovat. Snažila jsem se nemocného povzbudit, aby měl motivaci k provádění pooperační péče. Vysvětlila jsem mu, že pokud bude dodržovat všechna doporučení a pravidelně rehabilitovat, pak i hojení končetiny a s ním spojený návrat funkčnosti nervu bude rychlejší a snazší. Během rozhovoru jsem se snažila dát nemocnému prostor, aby se mohl dotazovat a snažila jsem se sledovat, zda předávané informace chápe a jestli mě vnímá.

Hodnocení: Pacient měl dostatek informací, byl poučen o všem, co má provádět v péči o horní končetinu a dostal prostor k otázkám. Pacient pochopil význam rehabilitace i aktivní procvičování končetiny ve volném čase mimo dobu rehabilitace v pooperační péči.

49



16.2 Potenciální ošetřovatelské diagnózy

1) Riziko vzniku infekce z důvodu porušené kožní integrity v operační ráně. Cíl: 1. Zamezit vzniku infekce


Povšimni si rizikových faktorů

Pátrej po místních známkách infekce v místě operační rány

Zhodnoť stav kůže

Dodržuj sterilní techniku při převazu

Pouč nemocného, jak má správě pečovat o kůži

Realizace: Zhodnotila jsem stav kůže pohledem a vypočítáním Norton skóre, které mi vyšlo 30, což znamená, že není riziko pro vnik dekubitů. Asistovala jsem při převazu – rána byla ošetřena dezinfekcí, kryta sterilními čtverci, obvazem a znovu byla připevněna sádrová dlaha. Kůže byla suchá, bez defektů. V místě operační rány byla kůže klidná, nedošlo k většímu krvácení. Pacienta jsem poučila, že do úplného zhojení kůže a podkoží je nutné udržovat končetinu v suchu, čistotě a po sejmutí dlahy a odstranění stehů je vhodná toaleta kůže, omytím vlažnou vodou bez použití mýdla.

Hodnocení: Infekce nevznikla.

50



2) Riziko vzniku chronické bolesti z důvodu základního onemocnění. Cíl: 1. Nedojde k rozvoji chronické bolesti


Zhodnoť soudobé i minulé podávání analgetik

Zjisti trvání bolesti

Posuď emocionální složku pacienta

Sleduj změny bolesti

Pouč nemocného, jak má užívat léky a vysvětli jejich nežádoucí účinky

Prozkoumej možnosti využití nefarmakologických metod v léčbě bolesti

Realizace: Upozornila jsem nemocného, že bolest po operaci ihned neustoupí, ustoupit by měly pouze noční parestézie a po začátku budou bolestivé i některé základní činnosti, ale s postupem rehabilitace by se měla zmírňovat až úplně vymizet. Po dohodě s lékařem, jsem mu doporučila střídmé užívání běžně dostupných analgetik jako například Ibalginu a upozornila ho, že při nadužívání může dojít ke vzniku žaludečních vředů a dalším nežádoucím účinkům. V případě přetrvávání pooperačních obtíží jsem nemocnému poradila, aby se o dalším postupu neprodleně poradil s ošetřujícím lékařem.

Hodnocení: Období těsně po propuštění nemocný zvládl „pouze“ s občasným užíváním Ibalginu.

51



3) Riziko vzniku zácpy z důvodu změny prostředí v podobě hospitalizace. Cíl: 1.

Nedojde ke vzniku zácpy


Kontroluj a zaznamenej vyprazdňování stolice během hospitalizace

Zjistit obvyklou frekvenci vyprazdňování stolice

Pouč pacienta o významu užívání vlákniny

Zdůrazni přiměřený příjem tekutin

Zajistit, aby se pacient co nejvíce pohyboval v rámci svých možností

Dbej na dostatek soukromí a pravidelnou dobu vyprazdňování stolice

Dle potřeby podej změkčovadla stolice

Realizace: Během hospitalizace nemocného jsem kontrolovala a zaznamenávala do dokumentace vyprazdňování stolice. Nemocného jsem se zeptala, zda má doma nějaké problémy s vyprazdňováním stolice. Zjistila jsem, že doma se vyprazdňuje pravidelně, 2 – 3krát denně. Doporučila jsem nemocnému příjem vlákniny, která zlepšuje objem a konzistenci stolice a zároveň mu doporučila zvýšený příjem tekutin, především vody, ale i džusů s obsahem ovocné dužiny. Poradila jsem nemocnému, aby se snažil, co nejdříve bude moci pohybovat kvůli riziku zácpy.

Hodnocení: Nemocný se časně mobilizoval, měl dostatečný příjem tekutin. Ke vzniku zácpy nedošlo.

52



Závěr Cílem mé práce bylo představit onemocnění zvané syndrom karpálního tunelu. V teoretické části jsem se zaměřila především na představení onemocnění. V praktické části jsem se pak zabývala zejména specifickou ošetřovatelskou péčí, kterou tito nemocní vyžadují. Ve své práci jsem se snažila téma syndromu karpálního tunelu přiblížit jak některým zdravotníkům, tak i laikům, majícím o toto téma zájem. Myslím, že tento úkol se mi podařilo splnit v teoretické části. V praktické části jsem se v ošetřovatelském procesu zaměřila na momenty, které se mi zdají v péči o nemocného se syndromem karpálního tunelu zásadní. Důležitá byla především akutní, ale i chronická bolest. Ta může přetrvávat i několik měsíců po operaci. Jako další se mi zdál důležitý problém hybnosti s horní končetinou a s ním spojené obtíže při hygienické péči. Samozřejmě bylo nutné začlenit i důležitost poučení týkající se pooperační péče o horní končetinu, která má zásadní význam pro správné hojení a obnovu funkčnosti nervu. Protože pouze rehabilitace, která bývá často nepravidelná a nedostatečná, nestačí. Je důležité, aby se nemocný naučil o ruku pečovat a po operaci ji nenamáhal víc, než je třeba, aby nedošlo ke zpomalení nebo zástavě regenerace nervu. Syndrom karpálního tunelu je onemocnění, ovlivňující nejen kvalitu života, ale i psychický stav nemocného, a to především proto, že nemocní si často připadají méněcenní, protože nemohou zvládnout běžné úkony spojené především s jemnou motorikou. V pozdějších stádiích se pro ně stává problémem jakákoliv silová činnost prováděná postiženou končetinou. Často pak dochází i k postižení druhé končetiny, pro její nepřiměřené zatěžování. Jak jsem zjistila, jedním z hlavních problémů bývají pro nemocné noční parestezie, při kterých se nemocní vzbudí kvůli mravenčení a brnění v prstech a zároveň s pocitem ztuhlé a zdřevěnělé ruky. Následkem toho pak musí hledat úlevu, kterou jim poskytne rozcvičení zápěstí nebo proud vlažné vody. Toto se může opakovat i několikrát za noc. Nemocní se pak ráno cítí nevyspalí a unavení. Toto onemocnění se netýká pouze lidí, kteří provádějí těžkou manuální práci (jako např. automechanici, horníci), ale i lidí pracujících s počítačem, kdy při ovládání počítačové myši dochází k nepřirozenému postavení zápěstí.

53



Dalším velmi významným problémem je dlouhá pracovní neschopnost po operaci, která může trvat až 3 měsíce, což znamená pro nemocného obtíže především z finanční stránky. Myslím, že se mi podařilo splnit cíle, které jsem si určila, a to také díky vstřícnému přístupu pacienta XY, který se snažil zodpovědět všechny mé dotazy. Pobyt v nemocnici pacient zvládl a po propuštění do domácí léčby se snažil dodržovat všechna doporučení. Pravidelně pečoval o končetinu, absolvoval všechny doporučené kontroly u odborného lékaře a docházel na rehabilitaci. Bolest po 2 měsících rehabilitace zcela vymizela. V současné době, což je 7 měsíců po operaci, je již zpět v pracovním procesu a potíže ustoupily.

54



Seznam použitých zkratek BMI – body mass index DK – dolní končetina DM – diabetes mellitus ECT – extracelulární tekutina EKG – elektrokardiografie EMG – elekromyografie HK – horní končetina i.m. – intramuskulární IM – infarkt myokardu KO – krevní obraz kg- kilogram l. dx. – lateralis dextra lig. – ligamentum mg- miligram ml - mililitr MR – magnetická rezonance p.o. – per os (ústy) P – puls PAD – perorální antidiabetika RTG – rentgen SKT – syndrom karpálního tunelu TEN – trombembolická nemoc Tk – tlak krve UZ – ultrazvuk VAS- vizuální analogická škála

55



Použitá literatura 1) Knižní zdroje 1. ČIHÁK, Radomír. Anatomie 1. 2. uprav. a doplň. vyd. Praha: Grada, c2003. 497 s. ISBN 80-7169-970-5. 2. ČIHÁK, Radomír. Anatomie 3. 2. uprav. a doplň. vyd. Praha : Grada, 2004. 692 s. ISBN 80-247-1132-X. 3. DOENGES, Marilynn E., MOORHOUSE, Mary Frances. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Překlad MUDr. Ivana Suchardová. 2. přeprac. a rozš. vyd. Praha: Grada, 2001. 568 s. ISBN 80-247-0242-8. 4. KLENER, Pavel, et al. Vnitřní lékařství. 3. přeprac. a doplň. vyd. Praha: Galén, c2006. 1158 s. ISBN 80-7262-430-X. 5. NÁHLOVSKÝ, Jiří, et al. Neurochirurgie. Praha: Galén, c2006. 581 s. ISBN 80-7262-319-2. 6. MAREČKOVÁ, Jana. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3. 7. MUMENTHALER, Marco, MATTLE, Heinrich. Neurologie. MUDr. Eugen Hinterbuchner. 1. české vydání vyd. Praha: Grada, 2001. 652 s. ISBN 80-7169545-9. 8. NETTER, Frank H. Anatomický atlas člověka. Libor Páč, Petr Dubovský. 1. vyd. Praha: Grada, 2003. 525 s. ISBN 80-247-0517-6. 9. NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, et al. Neurologie. Praha: Galén, c2005. 367 s. ISBN 80- 7262-160-2. 10. PAVLÍKOVÁ, Slavomíra. Modely ošetřovatelství v kostce. PhDr. Hana Horová. 1. vyd. Praha: Grada, c2006. 152 s. ISBN 80-247-1211-3. 11. PILNÝ, Jaroslav, et al. Chirurgie zápěstí. 2006. vyd. Praha: Galén, 2006. 169 s. ISBN 80-7262-376-1.

56



12. Sobottův atlas anatomie: Díl 1: Obecná anatomie, hlava, krk, horní končetiny, mozek, symslové orgány. Reinhard Putz, Reinhard Pabst; prof. MUDr. Miloš Grim, DrSc. a kol. 1. české vyd. Praha: Grada Publishing a.s., 2007. 2 sv. (440, 408 s.), tabulky svalů, kloubů a nervů. ISBN 978-80-247-1870-5. 13. STAŇKOVÁ, Marta. České ošetřovatelství 6: Hodnotící a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Brno: NCO NZO, 2006. 55 s. Praktická příručka pro sestry. ISBN 80-7013-323-6. 14. TRACHTOVÁ, Eva, et al. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno:

NCO NZO, 2008. 185 s. ISBN 80-7013-324-4.

15. VALENTA, Jiří, et al. Chirurgie pro bakalářské studium ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2005. 237 s. ISBN 80-246-0644-5. 16. VOKURKA, Martin, et al. Praktický slovník medicíny. 6. rozš. vyd. Praha: Maxdorf, c2000. 490 s. ISBN 80-85912-38-4. 17. WOLFGANG, Dauber. Feneisův obrazový slovník anatomie. Překlad Prof. MUDr. Radomír Čihák, DrSc., Prof. MUDr. Miloš Grim, DrSc., 3. vyd. Praha: Grada, 2007. 548 s. ISBN 978-80-247-1456-1.

2) Internetové zdroje 18. www.maxdorf.cz (Velký lékařský slovník on – line) 19. http://cs.wikipedia.org

3) Jiné 20. KURČA, Egon, KUČERA, Pavol. Syndróm Karpálného tunela - patogenéza, diagnostika a liečba. Neurologie pro praxi. 2004, roč. 5, č. 2, s. 91-95. Olomouc: SOLEN, s. r. o. Dostupný z WWW:. ISSN 1213-1814. 21. SMRČKA, Martin, VYBÍHAL, Václav, NĚMEC, Martin. Syndrom karpálního tunelu. Neurologie pro praxi. 2007, roč. 8, č. 4, s. 243-246. Olomouc: SOLEN, s. r. o. Dostupný z: WWW: . ISSN 1213-1814.

57



Seznam příloh Příloha č. 1: Hodnocení rizika vzniku dekubitů – rozšířená stupnice Nortonové (tabulka) Příloha č. 2: Glasgowská stupnice

hloubky bezvědomí → /GCS Glasgow Coma

Scale/ (tabulka) Příloha č. 3: Barthelův test základních denních činnotí /ADL – aktivity daily living/ (tabulka) Příloha č. 4: Hodnocení bolesti (text + obrazová příloha) Příloha č. 5: Dokumentace (Text) Přílohač. 6: Dekurz (text) Příloha č. 7: Ošetřovatelská dokumentace (text) Příloha č. 8: Lékařská diagnóza – Diabetes mellitus (text) Příloha č. 9: Anatomická obrazová příloha (obrazová příloha)

58



Přílohy Příloha č. 1: Hodnocení rizika vzniku dekubitů – rozšířená stupnice Nortonové Schopnost spolupráce úplná malá částečná žádná

stav pokožky

věk

4 3 2 1

do 10

do 30 do 60 60 +

4

normální

3 2 1

alergie vlhká suchá

další nemoci

4 3 2 1

žádné

* * *

tělesný stav

4

stav vědomí

4

dobrý

pohyblivost

4

dobrý

úplná

Inkontinence

Aktivita

4

není

4

chodí

4

3

občas

3

doprovod

3

2

sedačka

2

částečné

3 2 1

3

zhoršený

2

špatný velmi

1

špatný

3

apatický

2

zmatený

omezení velmi omezená

1

bezvědomí

žádná

převážně

2 1

močová stolice i moč

1

upoután na lůžko

* DM, horečka, anémie, kachexie, onemocnění cév, obezita, karcinom, … → podle stupně závažnosti 3- 1 bod. Zvýšené riziko vzniku dekubitů je u nemocného, který dosáhne méně než 25 bodů (čím méně bodů, tím vyšší riziko)

30

Celkové bodové hodnocení: …….

Příloha č. 2: Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí → GCS (Glasgow Coma Scale) spontánní na oslovení

Otevření očí

na bolest bez reak ce orientovaná zmatená slovní odpověď

nek omunik uje nesrozumitelné zvuk y žádná odpověď provede na příkaz pohyb lok alizuje podnět (pohyb k podnětu)

reakce na bolest

únik ová reak ce (pohyb od podnětu) necílená flexe k ončetiny (dek ortik ační reak ce) necílená extenze k ončetin (decerebrační reak ce) nereaguje

15 Celkové bodové hodnocení: ……. HODNOCENÍ plné vědomí

15 b.

lehká porucha vědomí

14 - 13 b.

střední poruchy vědomí

12 - 9 b.

závažná porucha vědomí

8 - 3 b.

4 b. 3 b. 2 b. 1 b. 5 b. 4 b. 3 b. 2 b. 1 b. 6 b. 5 b. 4 b. 3 b. 2 b. 1 b.

1



Příloha č. 3: Barthelův test základních denních činnotí (ADL) ČINNOS

PROVEDENÍ ČINNOSTI

BODOVÉ SKÓRE

samostatně bez pomoci

10

s pomocí

5

neprovede

0


10

s pomocí

5

neprovede

0

samostatně nebo s pomocí

5

neprovede

0

samostatně nebo s pomocí

5

neprovede

0

plně kontinentní

10

občas inkontinentní

5

trvale inkontinentní

0

plně kontinentní

10

občas inkontinentní

5

inkontinentní

0


10

s pomocí

5

neprovede

0


15

s malou pomocí

10

vydrží sedět

5

neprovede

0

samostatně nad 50 m

15

s pomocí 50 m

10

na vozíku 50 m

5

neprovede

0

samostaně bez pomoci

10

s pomocí

5

neprovede

0

najedení, napití

oblékání

koupání osobní hygiena

kontinence moči

kontinence stolice

použití WC

přesun lůžko - židle

chůze po rovině

chůze po schodech

90 Celkové bodové hodnocení: ……… HODNOCENÍ STUPNĚ ZÁVISLOSTI 0 - 40 bodů

vysoce závislí

45 - 60 bodů

závislost středního stupně

65 - 95 bodů

lehká závislost

96 - 100 bodů

nezávislý



Příloha č. 4: Hodnocení bolesti Bolest byla zhodnocena ke 2. dni hospitalizace, 1. pooperačnímu dni. Nemocný hodnotil bolest na VAS stupněm 3. Jako obtěžující, ale snesitelnou. největší bolest

př. vizuální analogové škály bolesti Škála výrazů obličeje

0

1

2

3

4

5

Analogová měřítková škála 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10



Příloha č. 5: Dokumentace Uvádím zde specifickou část dokumentace u pacientů s operací syndromu karpálního tunelu.






Příloha č. 6: Dekurz




Příloha č. 7: Ošetřovatelská dokumentace









Příloha č. 8: lékařská diagnóza – Diabetes mellitus Lékařskou diagnózu diabetes mellitus uvádím pro úplnost, neboť jím nemocný trpí. DIABETES MELLITUS Chronické onemocnění, při němž není organizmus schopen zpracovávat glukózu jako za fyziologického stavu. Je to důsledek absolutního nebo relativního nedostatku inzulinu. Projevuje se:

hromaděním glukózy v extracelulárním prostoru (hyperglykémie) – poškozeny mechanizmy odsunu glukózy do buněk

závažnými změna v intermediárním metabolismu37 sacharidů, lipidů a proteinů

Postihuje celý organizmus. Po letech trvání vede k poruše morfologie a funkce řady orgánů. Počet diabetiků na světě se neustále zvyšuje. V ČR, koncem roku 2003, 690 000 diabetiků, tedy přibližně 7% obyvatel. Vedle diagnostikovaných nemocných se předpokládá, že více než 200 000 osob má diabetes, který není doposud diagnostikován. Patogeneze: Nedostatek inzulínu může být absolutní při kompletním zániku B – buněk, a tím i syntézy hormonu (např. destrukce při DM I. typu) nebo relativní, kdy nedostatečná sekrece hormonu není schopna kompenzovat jeho vyšší potřebu v cílových tkáních (DM II. typu) – vznik hyperglykémie jako selhání mechanizmů regulujících koncentrace extracelulární glukózy. Po dosažení tzv. ledvinového prahu (kolem 10 mmol/l) – glukóza se objeví v moči, kam „strhává“ vodu - osmotická diuréza, která je příčinou dehydratace organizmu. Dochází i ke ztrátám iontů, ale to se nemusí projevit změnou jejich plazmatické koncentrace. Metabolismus glukózy je úzce spjat i s přeměnou ostatních živin. Nedostatek inzulínu se projeví katabolickými ději – proteolýzou38, lipolýzou39 (ketogeneze40 - výrazná produkce ketolátek až

37

biochemické přeměny odehrávající se mezi katabolickou a anabolickou částí metabolismu. Jeho ústřední součástí je Krebsův cyklus. Je východiskem i ukončením metabolismu většiny látek a umožňuje tak jejich vzájemné propojení a regulaci 38 rozložení bílkovin na menší části, na peptidy a aminokyseliny 39 rozložení lipidů na jednodušší části, zejména mastné kyseliny 40 vznik ketolátek (acetooctová kyselina, beta-hydroxymáselná kyselina, aceton) – ty vznikají při nadměrném spalování tuků, které slouží k získávání energie



ketoacidóza), glykogenolýzou41. Nedostatek inzulínu podmiňuj zvýšenou hladinu volných mastných kyselin v plazmě. Klinický obraz: Diabetický syndrom – žízeň, polydipsie, polyurie. Ztráta vody způsobená osmotickou diurézou při glykosurii, vede k dehydrataci organizmu, rozvoji celkové únavy a popřípadě i slabosti. Změny v osmolaritě plazmy ovlivňují lomivost čočky a sklivce – neostré (rozmazané) vidění. Občas se mohou objevit i parestezie. Někdy přítomna snížená chuť k jídlu a hubnutí nebo úbytek hmotnosti beze změn v chuti k jídlu. Akutní průběh: Může být nauzea a zvracení nebo bolesti břicha napodobující NPB – diabetická pseudoperitonitida. Vzestup osmolality42 plazmy vede často ke změnám vědomí od somnolence až po kóma. Prohloubené, Kussmaulovo, dýchání je známkou rozvíjející se ketoacidózy. Rozvoj příznaků je různý, závisí na rychlosti rozvoje poruchy a na její závažnosti. Zatímco diabetes I. typu mívá příznaky zřetelně vyjádřeny, diabetes 2. typu má často počátek plíživý a často maskovaný jinou symptomatologií (např. uroifekcemi, kožními infekcemi, u žen gynekologickými infekcemi,…) Vznik infekcí je častý u dlouhotrvající hyperglykémie. Klasifikace diabetu: rozlišují se dvě skupiny poruch tolerance glukózy – diabetes mellitus a hraniční poruchy glukózové homeostázy.

Diabetes mellitus I. typu – porucha syntézy inzulinu v důsledku destrukce B-buněk imunitním mechanizmem (autoimunitní proces – protilátky proti ostrůvkovým buňkám).

Diabetes mellitus II. typu – způsoben různou kombinací poruchy sekrece a působení inzulinu. Syntéza inzulínu je zachována, ale jeho sekrece není schopna dostatečně kompenzovat potřeby organizmu, to se projeví diabetem. Zpočátku ke kompenzaci postačuje kombinace dietních opatření a PAD, zatímco v pokročilejším rozvoji onemocnění je často potřeba podávat inzulin. Primárně je onemocnění na inzulinu nezávislé (non-inzulindependentní diabetes mellitus – NIDDM).

41

proces při kterém je molekula glukózy odbourávána sledem enzymových reakcí na dvě molekuly laktátu nebo pyruvátu. Je ústřední metabolickou cestou vedoucí k získávání chemicky vázané energie v ATP 42 Celkové množství osmoticky aktivních částic rozpuštěných v kilogramu vody. V plazmě jsou nejdůležitějšími, takto rozpuštěnými látkami ionty ( Na, K, Cl,…), cukry (glukosa) a močovina. Její změny zaznamenávány v osmoreceptorech v hypotalamu, které jsou dle potřeby schopny ji dále řídit (zadržení nebo vyloučení vody pomocí ADH). Zvýšení se projevuje žízní, velké změny pak poruchami vědomí.



Specifické typy diabetu – diabete s genetickým defektem B-buněk, diabetes při onemocnění exokrinního pankreatu (chronická pankreatitida, pankreatektomie,

karcinom

pankreatu),

diabetes

provázející

endokrinopatie (Př. Cushingův syndrom, akromegalie, feochromocytom), diabetes indukovaný léky a chemikáliemi (např. glukokortikoidy, thiazidy,…), infekce (rubeola, CMV), imunologicky podmíněný diabetes (př. protilátky proti inzulinovému receptoru,…), genetické syndromy provázené

diabetem

(např.

Downův,

Klinefeletrův,

Turnerův

syndrom,…).

Gestační diabetes – vzniká v těhotenství a po šestinedělí mizí.

Hraniční poruchy glukózové homeostázy – velká skupina stavů tvořící přechod mezi normou a diabetem – někdy označovány jako prediabetes.

Diagnostika: Klinické příznaky nebo u jedinců bez příznaků může upozornit přidružené onemocnění. Základem je vyšetření glykémie. Dále se provádí oGTT43. Laboratorní vyšetření: Posouzení stavu kompenzace v průběhu onemocnění – glykémie nalačno nebo po jídle (jednorázové vyšetření má pouze orientační význam), glykemické profily (několikrát během dne a noci, obvykle před jídlem a 1 hodinu po něm), glykovaný hemoglobin (kompenzace za předchozích 6 – 8 týdnů), stanovení koncentrace inzulinu a C – peptidu (méně často v klinické praxi). Terapie diabetu II. typu: Dieta a fyzická aktivita mají zásadní význam. Pokud jsou tato opatření nedostačují, podávají se PAD – podání nemusí být trvalé, ale většinou v průběhu onemocnění dochází k vzestupu dávek a počtu léků a část nemocných musí být léčena i inzulinem. Komplikace diabetu:

Akutní komplikace - Hypoglykemické kóma, hyperglykemické ketoacidotické kóma, Hyperosmolární neketoacidotické kóma, Laktátová acidóza.

Chronické komplikace diabetu - diabetická angiopatie, diabetická retinopatie, diabetická nefropatie, diabetická neuropatie, diabetická noha.

43

Orálně glukózo toleranční test – 75 gramů glukózy ve 250 ml vody vypité během 5 minut – hodnota glykémie ve 120 minutě testu - 11,0 mmo/l (diabetes potvrzen), 11,0 mmol/l - 7,8 mmol/l (porušená glukózová tolerance), 7,8 (zdravý jedinci)



Příloha č. 9: Anatomická obrazová příloha

Obrázek 1 Kosti ruky, dlaňová plocha (Sobottův atlas anatomie. 2007, 172)

Obrázek 2 Klouby zápěstí, podélný řez hřbetem ruky (Sobottův atlas anatomie. 2007, 174)



Obrázek 3 Fasciální lóže v oblasti ruky (Sobottův atlas anatomie. 2007, 249)

Obrázek 4 Zápěstí carpus, transverzální řez (Sobottův atlas anatomie. 2007, 256)



Obrázek 6 Nervus medianus, segmentální inervace (Sobottův atlas anatomie. 2007, 219)

Obrázek 5 Nervus medianus (Sobottův atlas anatomie. 2007, 219) Obrázek 7 Kožní inervace ruky (Netter. 2003, 455)



Obrázek 8 Šlachové pochvy ruky (Sobottův atlas anatomie. 2007, 208)

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

Recommend Documents