UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 2. LÉKAŘSKÁ FAKULTA Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství
Julie Růžičková
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu diplomová práce
Praha 2015
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Autor práce: Julie Růžičková Vedoucí práce: Mgr. Martina Ježková Oponent práce: Mgr. Júlia Demeková Datum obhajoby: 2015
2
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Bibliografický záznam RŮŽIČKOVÁ, Julie. Vliv cvičení jógy na plicní funkce kompenzaci bronchiálního astmatu. Praha: Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta, Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství, 2015. 100s. Vedoucí diplomové práce Mgr. Martina Ježková.
3
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Anotace Astma bronchiale je závažný zdravotní i socioekonomický problém. Postihuje osoby všech věkových kategorií, nelze jej vyléčit a ani není znám způsob, jak mu účinně předcházet. Astma, které není pod kontrolou, má krom významných finančních výdajů za následek závažné omezení každodenního života a někdy i smrt. V České republice je počet astmatiků odhadován asi na 500 000 pacientů. Cílem práce je zhodnocení vlivu jógy, jakožto potenciální účinné přídatné léčebné metody, na stav bronchiálního astmatu u dospělých pacientů. Teoretická část práce je věnována popisu patologických změn v dýchacím systému, poruch mechaniky dýchání a celkového kineziologického obrazu typického pro pacienty s bronchiálním astmatem. Dále práce stručně shrnuje současné poznatky o možných mechanismech působení cvičení Spirální jógy a pranayamy, a to zejména ve vztahu k léčbě obstrukčních respiračních onemocnění. Praktická část popisuje metodiku a průběh randomizované klinické pilotní studie. Soubor tvořilo 11 dospělých probandů trpících bronchiálním astmatem. Při vstupu do studie a následně po třech měsících byla provedena následující vyšetření: spirometrie, měření obvodů hrudníku a mobility páteře, Sniff test a Test kontroly astmatu. Celkem 5 pacientů cvičilo v kurzu Spirální jógu. Tito probandi absolvovali 18 lekcí v období 14 týdnů. Kontrolní skupina pokračovala v běžné terapii.
Klíčová slova astma bronchiale, plicní funkce, jóga, pranayama, spirometrické vyšetření, měření obvodů hrudníku
4
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Annotation Bronchial asthma incidence constitutes a compelling health and socioeconomical problem. Patients of all ages suffer from asthma, and no methods of effective prevention or healing are currently available. Poorly controlled asthma causes increase of financial expenditure as well as remarkable restriction of activities of daily living; it might even lead to death. In Czech republic, the number of patients with asthma is estimated at 500 000. The aim of this study is to evaluate effects of yoga exercise as a potential effective adjunct treatment on bronchial asthma state in adults. Theoretic part of the thesis describes pathological changes present in respiratory system, breathing pattern disorders and postural functions characteristic for patients suffering asthma disease. It also represents a brief summary of up to date findings of possible mechanisms on which are Spiral yoga and pranayama based, especially on these which can have an influence on obstructive lung disorders. Experimental part deals with the methodology and it reveals the process of making randomized clinical pilot study. Between 11 adult participants were investigated at the start and at the end of a threemonth-long therapy. Investigation included pulmonary function tests, thoracic perimeter measurement, spine mobility measurement, the Sniff test and the Asthma Control Test. Approximately 5 patients were attending Spiral yoga course, they attended 18 lessons and the whole course lasted 14 weeks. A control group continued with the prevalent treatment regime.
Keywords asthma bronchiale, pulmonary function, yoga, pranayama, spirometry, thoracic perimeter measurement
5
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Ježkové, uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky. Dále prohlašuji, že stejná práce nebyla použita pro k získání jiného nebo stejného akademického titulu.
6
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Poděkování Děkuji Mgr. Martině Ježkové za odbornou a laskavou péči a v neposlední řadě za cenné praktické poznatky z oblasti cvičení jógy. Děkuji Doc. MUDr. Jiřímu Radvanskému, CSc., za to, že mi již v roce 2013 řekl, že jsem si vybrala příliš těžké téma a za cenné konzultace, které mi umožnily zjistit, do jaké hloubky by bylo potřeba tomuto tématu rozumět pro kvalitní zpracování. Za bezmeznou trpělivost a důležité rady děkuji MUDr. Kryštofu Slabému, díky kterému je design této studie o něco více založen na zásadách “evidence-based medicine”. Velký dík patří také Ing. Veronice Mokrejšové, která by byla výborná vyučující pro předmět Metodologie vědy a statistické zpracování dat. Největší poděkování patří mé rodině a kamarádům za dokonalou podporu.
7
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Obsah ÚVOD ......................................................................................................................................... 11 1.
TEORETICKÁ VÝCHODISKA PRÁCE............................................................... 12 1.1.
Astma bronchiale .................................................................................................... 12
1.1.1. Definice ........................................................................................................... 12 1.1.2. Epidemiologie ................................................................................................. 12 1.1.3. Klasifikace ...................................................................................................... 13 1.1.4. Zánět a remodelace DC ................................................................................... 15 1.2.
Fyziologický dechový stereotyp ............................................................................. 18
1.3.
Poruchy mechaniky dýchání u bronchiálního astmatu ........................................... 20
1.3.1. Hyperinflace plic............................................................................................. 20 1.3.2. Dynamický hyperinflace ................................................................................. 20 1.4.
Poruchy rozvíjení hrudníku a posturálního nastavení............................................. 20
1.5.
Dechový vzor a jeho poruchy u bronchiálního astmatu ......................................... 24
1.6.
Asthma jako porucha vegetativního systému ......................................................... 26
1.7.
Asthma jako psychosomatické onemocnění ........................................................... 27
1.8.
Léčba ...................................................................................................................... 28
1.8.1. Farmakoterapie ............................................................................................... 28 1.8.2. Další léčebné metody ...................................................................................... 30 1.9.
Jóga ......................................................................................................................... 35
1.9.1. Definice a dělení ............................................................................................. 35 1.9.2. Vliv jógy ......................................................................................................... 43 1.9.3. Negativní účinky jógy ..................................................................................... 44 2.
3.
CÍLE A HYPOTÉZY ................................................................................................ 45 2.1.
Cíle.......................................................................................................................... 45
2.2.
Hypotézy ................................................................................................................. 45
METODIKA .............................................................................................................. 46 3.1.
Sekundární zdroje dat ............................................................................................. 46
3.2.
Vyšetřovací metody ................................................................................................ 46
3.3.
Test kontroly astmatu ............................................................................................. 46
3.4.
Sniff test.................................................................................................................. 47
3.5.
Měření obvodů hrudníku ........................................................................................ 47
3.6.
Měření mobility páteře ........................................................................................... 48
3.7.
Spirometrie ............................................................................................................. 48
3.8.
Dynamické plicní objemy ....................................................................................... 49
3.8.1. FEV 1 .............................................................................................................. 49 3.8.2. Tiffeneau index ............................................................................................... 49
8
Diplomová práce 3.9.
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Průchodnost dýchacích cest .................................................................................... 49
3.9.1. PEF.................................................................................................................. 49 3.9.2. MEF ................................................................................................................ 50 3.10. Statické plicní objemy ............................................................................................ 50 3.10.1. Hyperinflace plic............................................................................................. 50 3.11. Design a průběh studie............................................................................................ 51 3.11.1. Propagace ........................................................................................................ 52 3.11.2. Průběh vyšetření a spolupráce......................................................................... 52 3.11.3. Intervence........................................................................................................ 53 3.11.4. Analýza dat a statistické zpracování ............................................................... 53 3.12. Vylučovací kritéria ................................................................................................. 54 3.13. Celková charakteristika souboru............................................................................. 54 3.14. Anamnestické údaje ................................................................................................ 56 3.14.1. Skupina KONTROLA .................................................................................... 56 3.14.2. Skupina JOGA ................................................................................................ 57 4.
5.
VÝSLEDKY............................................................................................................... 61 4.1.
Výzkumná hypotéza číslo 1 .................................................................................... 61
4.2.
Výzkumná hypotéza číslo 2 .................................................................................... 73
4.3.
Výzkumná hypotéza číslo 3 .................................................................................... 85
4.4.
Doplňující hypotéza číslo 4 .................................................................................... 87
4.5.
Výzkumná hypotéza číslo 5 .................................................................................... 95
DISKUSE ................................................................................................................... 98 5.1.
Diskuse k literatuře a potenciálním mechanismům působení jógy ....................... 102
5.2.
Limity studie ......................................................................................................... 105
5.2.1. Teoretická část práce..................................................................................... 105 5.2.2. Výběr výzkumného souboru ......................................................................... 106 5.2.3. Blinding ........................................................................................................ 106 5.2.4. Vyšetření ....................................................................................................... 106 5.2.5. Intervence...................................................................................................... 108 5.2.6. Statistické zpracování ................................................................................... 108 6.
ZÁVĚR ..................................................................................................................... 109
7.
REFERENČNÍ SEZNAM ...................................................................................... 110
8.
SEZNAM PŘÍLOH ................................................................................................. 122
9
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Seznam zkratek AB
astma bronchiale
ADL
activities of daily living
ATP
adenosine trifosfát
CNS
centrální nervový systém
CONSORT
consolidated standards for reporting trials
CRP
C reactive protein
DCD
dolní cesty dýchací
e-NANC
excitační neadrenergní necholinergní nervový systém
FEV 1
forced expiratory volume in one second
HCD
horní cesty dýchací
CHOPN
chronická obstrukční plicní nemoc
IgE
imunoglobulin E
i-NANC
inhibiční neadrenergní necholinergní nervový systém
IL
interleukin
IPAQ
International Physical Activity Questionnaire
mj.
mimo jiné
MMV
maximální minutová ventilace
NH
náležitá hodnota
NO
oxid dusnatý
PA
pohybová aktivita
PEF
peak exspiratory flow (vrcholový výdechový průtok)
RV
reziduální objem (residual volume)
SCM
sternocleidomastoideus
Th1, 2
T lymfocyt helper 1, 2
TLC
celková plicní kapacita (total lung volume)
TNF
tumor necrosis factor
tzv.
takzvaný
VC
vital capacity
VIP
vazoaktivní intestinální peptid
10
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
ÚVOD Astma bronchiale je chronické celoživotní onemocnění dýchacích cest, jehož prevalence v posledních padesáti letech dramaticky stoupá. Každých deset let je možné zaznamenat zdvojnásobení počtu pacientů trpících tímto onemocněním, v roce 2010 se v České republice jednalo o 8 % populace. V industrializovaných zemích představuje léčba astmatu značnou ekonomickou zátěž pro celý zdravotně-sociální systém. Jedná se o 12 % z celkových výdajů na zdravotní péči. Až 50 % finančních prostředků je využito při léčbě OLA, tzv. obtížně léčitelného astmatu, pro které je typická špatná odpověď na léčbu kortikosteroidy a nemožnost udržet astma pod kontrolou (1). Hlavním cílem léčby astmatu je tedy dosažení klinické kontroly nad astmatem, snížení budoucího rizika nežádoucích příhod, jako jsou exacerbace, nedostatečná klinická kontrola, akcelerace abnormalit funkce plic a výskyt nežádoucích účinků farmakoterapie (2). Ačkoli je fyzická aktivita častou příčinou exacerbace astmatu, nová Globální strategie péče o astma ji doporučuje jako vhodný podpůrný prostředek (3). U dětí je důležité cílit pohybovou léčbu na posilování celkové fyzické zdatnosti nemocného a dechovou gymnastiku využívat ve fázích exacerbace. U dospělých, jejichž příznaky již mohou připomínat spíše chronickou bronchitis či CHOPN, (4) má krom běžného sportování na kompenzaci onemocnění významný pozitivní vliv respirační fyzioterapie a pravděpodobně také BBT (Buteyko breathing method) a cvičení jógy (5). Dle Doc. PaedDr. Smolíkové, CSc. je pro astmatiky v období rekondice po záchvatu důležitá hygiena dýchacích cest, nácvik relaxace pomocných nádechových svalů, celková vědomá relaxace a posílení bránice v dechové i posturální funkci. Při zvyšování tělesné kondice doporučuje k již zmíněným aktivitám důslednou korekci vadného držení těla, nácvik správného dechového vzoru a schopnosti modifikace dechové frekvence a aktivace dechových svalů (prodloužení výdechu apod.) (6). Všechny tyto prvky mohou být zařazeny v průběhu lekce cvičení jógy (7). V současné době bohužel není možné pomocí výsledků dostupných studií potvrdit či vyvrátit účinnost jógy díky rozmanitosti použitých technik při cvičení, malému vzorku pacientů či vysoké pravděpodobnosti vzniklých metodologických chyb. Pro evaluaci chybí metodologicky řádně provedené klinické studie prezentující vliv jasně definovaných terapeutických prostředků z širokého spektra, které jóga nabízí (5). Důležitou součástí léčby astmatu je pravidelné zhodnocení stavu pomocí validních vyšetřovacích metod. Jedno ze základních pěti doporučení The American Academy of Allergy, Asthma & Immunology popisuje kompletní vyšetření funkce plic jako metodu volby, která by měla neodmyslitelně patřit nejen k diagnostickému vyšetření, ale také ke sledování tíže a kontroly astmatu. Tato doporučení byla cíleně vytvořena pro zkvalitnění metodologie práce lékařů a vědců věnujících se problematice bronchiálního astmatu (8).
11
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
1. TEORETICKÁ VÝCHODISKA PRÁCE Teoretická část práce nejprve stručně shrnuje základní poznatky o bronchiálním astmatu, principech formální i kauzální patogeneze a mechanismech působení léčby. Dále navazuje část, která je zaměřena zejména na kineziologické a fyziologické aspekty jógy. Z jógických technik je proto věnována pozornost především cvičení ásán a pranayamě, v menším rozsahu pak relaxaci. Cílem této práce není popsání vlivu meditačních technik ani duchovního rozměru jógy.
1.1. ASTMA BRONCHIALE 1.1.1.
DEFINICE
Asthma bronchiale patří mezi chronická alergická onemocnění. Jedná se o obstrukční ventilační poruchu, která se může vyskytnout již u pacientů dětského věku. Teřl (9, str. 5) definuje astma jako „heterogenní onemocnění charakterizované chronickým zánětem a remodelací průdušek, spojenými s jejich hyperreaktivitou a variabilní, často reverzibilní, obstrukcí. Projevuje se opakovanými stavy hvízdavého dýchání, kašlem, dušností a svíráním na hrudi.“ Velká část pacientů se ve svém životě setkává s obdobím bez zjevných klinických důsledků nemoci. I v této fázi onemocnění je v dýchacích cestách přítomen zánět, který může při expozici spouštěcím podnětům vyústit v exacerbaci, tedy akutní astmatický záchvat (10, str. 63).
1.1.2. EPIDEMIOLOGIE Astma bronchiale je chronické celoživotní onemocnění dýchacích cest, jehož prevalence v posledních padesáti letech dramaticky stoupá. Každých deset let je možné zaznamenat zdvojnásobení počtu pacientů trpících tímto onemocněním, v roce 2010 se v České republice jednalo o 8 % dospělé populace, u dětí až 12-15% (1). O výskytu astmatu rozhodují více faktory prostředí, než faktory genetické (10, str. 13). V industrializovaných zemích představuje léčba astmatu značnou ekonomickou zátěž pro celý zdravotně-sociální systém. Jedná se o 1-2 % z celkových výdajů na zdravotní péči (1). Napříč zeměmi s různou ekonomickou vyspělostí je pak prokázána vyšší prevalence výskytu astmatu u dětí žijících ve městech (11, str. 11). Přes zvyšující se kvalitu lékařské péče i diagnostiky zůstává diagnóza astmatu stále podhodnocována. V České republice je odhadován počet nediagnostikovaných astmatiků na 250 000-350 000. Významným indikátorem pro podezření na bronchiální astma je výskyt alergické rhinitidy. Až 80% pacientů trpících astmatem je současně postiženo rhinitidou, u pacientů s touto chorobou je prevalence astmatu 30-40% (2, str. 11-13).
12
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
1.1.3. KLASIFIKACE Klinická klasifikace je nedílnou součástí stanovení diagnózy astmatu základním předpokladem adekvátní léčby. AB (astma bronchiale) může být klasifikováno dle tíže nemoci, úrovně kontroly a fenotypu. 1) Tíže astmatu Pojem „tíže astmatu“ prošel v posledních letech zásadní proměnou. Zatímco v roce 1995 byl tento pojem hodnocen podle klinických projevů před zahájením léčby, v současné době je tíže astmatu určena intenzitou léčby, která je potřeba k dosažení a zachování plné kontroly. Z klasifikačních modelů je doporučován model pětistupňové úrovně farmakoterapie, pomocí kterého je možné astma dělit na následující kategorie: 1) intermitentní astma, 2) lehké astma, 3) středně těžké astma, 4) těžké astma, 5) těžké refrakterní astma. U pacientů s těžkým problematickým astmatem je vhodné rozlišovat dvě podjednotky. Pojem OLA (obtížně léčitelné astma) označuje stav, kdy v důsledku neznámých, případně nedostatečně ovlivněných komorbidit nebo díky nízké compliance pacienta k léčbě, dochází k nedostatečné kontrole astmatu. Důvodem mohou být také trvalé expozice alergenům (například v pracovním prostředí) nebo kouření (9, str. 19-20). Naproti tomu pojem TRA (těžké refrakterní astma) je používán v souvislosti se situací, kdy pacient optimálně spolupracuje, jsou diagnostikovány a zaléčeny všechny komorbidity, ale nedochází k dostatečné kontrole astmatu, nebo je stav pacienta zatížen velkým množstvím nežádoucích účinků farmakoterapie (9, str. 19-20). 2) Kontrola astmatu I téměř asymptomatické astma může být provázeno zánětem, bronchiální hyperreaktivitou a současnou remodelací tkáně dýchacích cest. K určení aktuální kontroly astmatu tedy slouží nejen anamnestická data, která vypovídají o přítomnosti a intenzitě převládajících symptomů, ale nedílnou součástí je také spirometrické vyšetření. Z dlouhodobého hlediska je potřebné, aby léčba pokrývala nejen zjevné projevy nemoci, které pacient sám vnímá a které ho mohou omezovat v ADL (activities of daily living), ale také zmíněnou reziduální aktivitu BA (9, str. 20-21). Více viz kapitola Monitoring kontroly nad astmatem.
13
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
3) Fenotyp astmatu Určení základního fenotypu může lékaři dopomoci ke stanovení vhodné formy léčby, eventuelně k určení důvodu ztráty kontroly astmatu. Současný model tří fenotypů představuje kompromis umožňující reálné využití v praxi při zachování vypovídající hodnoty o patogenezi onemocnění (které by bylo možné v laboratorních podmínkách určit daleko přesněji) (9, str. 23). a) Eozinofilní alergické astma Eozinofilní alergické astma nastupuje typicky v dětství, obvykle současně s příznaky atopie, rhinitidy, případně jiných alergických reakcí a projevů. Jedná se o nejčastější typ astmatu, zejména ve skupině lehkého a středně těžkého astmatu. K charakteristickým laboratorním nálezům patří vysoké hodnoty IgE a eozinofilů, které vypovídají o nadměrné aktivitě Th2 imunitní odpovědi (více viz kapitola Zánět). Pacienti trpící eozinofilním typem astmatu obyčejně dobře reagují na léčbu, zejména v případě vyloučení kontaktu se specifickými alergeny. Těžké formy jsou indikovány k léčbě omalizumabem (12, str. 40). b) Eozinofilní nealergické astma Tento typ astmatu začíná obyčejně v dospělosti, bez známek atopie a závažnějších alergií. V laboratorním nálezu je možné zaznamenat pouze vysoké hladiny eozinofilů, hladina IgE bývá v normě nebo snížená. Těžké eozinofilní nealergické astma se často vyskytuje společně s nosními polypy a infekčními sinusitidami. Častěji se vyskytuje u žen a osob alergických na aspirin a jiná nesteroidní antirevmatika. Těžší formy bývají obtížně farmakologicky zaléčitelné (12, str. 41). U pacientů s eozinofilním nealergickým astmatem je více než u jiných typů astmatu důležité pravidelné spirometrické vyšetření. Tito pacienti často disponují poruchou percepce bronchokonstrikce a sníženou citlivostí receptorů k hypoxii, mohou tedy vnímat velmi mírné symptomy i přes výrazné strukturální a funkční změny. Nedůsledná léčba pak vede ke zvýšenému výskytu exacerbací (12, str. 41). c) Neeozinofilní nealergické astma Neeozinofilní nealergické astma se vyznačuje absencí eozinofilie i alergické reakce. Vyskytuje se zejména u dospělých žen s vysokým BMI. Tyto pacientky obyčejně popisují výrazné symptomy i při nízké úrovni zánětu v plicích a zachovaných plicních funkcích. Přesná etiologie není známa, pravděpodobně se uplatňuje vliv obezity jako zánětlivého stavu v kombinaci s působením ženských pohlavních hormonů. Při léčbě tohoto typu astmatu je důležité vyvarovat se předepisování vysokých dávek kortikoidů, které přispívají k dalšímu navýšení váhy. Snížení váhy u těchto pacientů vede k signifikantnímu snížení symptomů a zlepšení odpovědi na konvenční léčbu (snížení váhy vede ke stimulaci Th2 typu imunitní odpovědi), výborné výsledky byly zaznamenány také po rehabilitační léčbě cílené na zlepšení stereotypu a mechaniky dýchání (12, str. 41).
14
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
1.1.4. ZÁNĚT A REMODELACE DC Zánět je považován za neodmyslitelnou součást všech typů bronchiálního astmatu a je považován za hlavní příčinu většiny symptomů charakteristických pro AB (2). Na jeho iniciaci a průběhu se podílí zejména tyto druhy leukocytů: Lymfocyty Za rozpoznání antigenu a řízení zánětlivé odpovědi prostřednictvím cytokinů jsou zodpovědné T-lymfocyty. Existují dva typy T-lymfocytů helperů (Th), a to Th1 a Th2. Jejich vzájemný poměr je důležitým faktorem pro průběh zánětlivé odpovědi. Převaha Th2 lymfocytů vede k rozvoji alergického zánětu, nicméně v současné době byl tento názor nahrazen teorií označující jako hlavní příčinu nepřiměřené reakce imunitního systému nedostatek regulačních T lymfocytů v důsledku omezeného kontaktu s mykobakteriemi, parazitujícími střevními červy, apod. (2). Th2 lymfocyty produkují celou řadu cytokinů, mezi nimi IL-4, IL-5 a IL-13. IL4 stimuluje B lymfocyty k tvorbě protilátek řady IgE. IL-5 pak zvyšuje délku života eozinofilních granulocytů a má zásadní vliv na jejich migraci a diferenciaci. Za rozvoj bronchiální hyperreaktivity a zvýšení sekrece hlenu je zodpovědný IL-13 (13). Zvýšená diferenciace Th2 lymfocytů a dysbalance Th1/Th2 reakce je stimulována IL-6. Tento cytokin je vytvářen jak imunitními buňkami, tak plicním epitelem v reakci na podněty různého charakteru (viry, alergeny, pohybová zátěž). Z výše uvedených poznatků vyplývá, že hladina IL-6 v krvi může významně přispět k rozvoji a progresi astmatu (13). Antigen prezentující buňky Neboli dendritické buňky jsou aktivovány působky buněk epitelu. U atopiků vykazují významné funkční odchylky oproti zdravé populaci (14). Eozinofilní granulocyty Největší počet eozinofilů se v lidském těle nachází v orgánech s epiteliálním povrchem, který se dostává do kontaktu s alergeny. Množství eozinofilů v krvi závisí na denní době, věku pacienta, pohybové aktivitě a množství alergenů, se kterými pacient přichází do kontaktu. Existuje nepřímá úměra mezi hladinou kortizolu a eozinofilů v séru (15). Eozinofilní granula uvolňují mediátory vedoucí ke kontrakci hladkých svalů, zvýšení bronchiální reaktivity, vazodilataci a poškození epitelu bronchů (např. eozinofilní epoxidáza, EPO) (2). Množství eozinofilů v krvi i sputu velmi dobře koreluje s mírou exacerbace astmatu (15).
15
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Eozinofilní a neutrofilní granulocyty společně s žírnými buňkami (a některými dalšími leukocyty) mohou produkovat cytokin TNF-α. Ačkoliv se jedná o cytokin produkovaný ve zvýšené míře při aktivaci Th1 imunitní reakce, TNF-α patří mezi složené proteinové komplexy, které hrají zásadní roli v patogenezi těžkého refrakterního astmatu. Množství tohoto cytokinu v krvi koreluje s mírou hyperreaktivity DC a frekvencí exacerbací u pacientů s AB (17). Žírné buňky Mastocyty neboli žírné buňky mají na svém povrchu receptory s vysokou afinitou k imunoglobulinu E. Po navázání IgE na žírnou buňku dojde k uvolnění celé řady mediátorů (leukotrieny, prostaglandiny, histamin…). Tyto látky vyvolávají bronchokonstrikci a vedou k dalšímu rozvoji alergické reakce (2). Neutrofilní granulocyty Vyskytují se zejména u non-eozinofilního astmatu, především u astmatiků kuřáků a profesního astmatu (2). Makrofágy Velkou měrou se účastní fibrotické přestavby dýchacích cest. Při stimulaci cytokiny (IL-6 a TNF-α) spolu s T-lymfocyty produkují CRP (C reaktivní protein). Zvýšená hladina CRP je známkou probíhající akutní fáze zánětu. Vyskytuje se u všech astmatiků kuřáků a u pacientů trpících nealergickým fenotypem astmatu (bez známek atopie) (18). Bazofilní granulocyty Stejně jako mastocyty produkují bazofily zánětlivé mediátory v reakci na navázání IgE. Na rozdíl od mastocytů se ale účastní i pozdní fáze alergické reakce a produkují např. IL-4 a IL-3. Epitelové buňky Plní zásadní úlohu při iniciaci zánětlivé reakce, při produkci oxidu dusnatého (NO, způsobuje vazodilataci a zvýšenou produkci hlenu) a tvorbě cytokinů (např. IL-6), antigenů HLA II. třídy apod. (2). Akutní fáze zánětu je jedním z hlavních činitelů v patogenezi bronchiální hyperreaktivity, chronicita pozdní zánětlivé odpovědi je zodpovědná za remodelaci dýchacích cest a snížení reverzibility obstrukce (2). Remodelace dýchacích cest Strukturální změny určující základní znaky remodelace DC jsou rozděleny do sedmi kategorií. Jsou zde zahrnuty změny týkající se ztráty epiteliální integrity, zesílení bazální membrány, subepiteliální fibróza, hypertrofie pohárkových buněk a hlenových žláz, zvětšení objemu hladkého svalstva, porucha integrity chrupavky a zvýšení vaskularizace (16). Znázorněny jsou na obrázku číslo 1.
16
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
a) Ztráta epiteliální integrity Rozsah poškození epitelu v dýchacích cestách v klinické praxi přímo koreluje s mírou bronchiální hyperreaktivity. Intaktní epitel za normálních okolností vytváří přirozenou bariéru proti vstupu drobných částic (například alergenů) do krevního řečiště. Omezení této ochranné funkce vede ke zvýšení prostupnosti stěny DC pro alergenní částice a tím k dalšímu prohloubení bludného kruhu (16). b) Subepiteliální fibróza a zesílení bazální membrány Za druhou nejdůležitější součást remodelace DC je považována subepiteliální fibróza. U pacientů s AB je přítomna bez ohledu na tíži onemocnění. Jedná se o fibroblasty indukovanou přeměnu proteinů extracelulární matrix na fibrin. Tento děj probíhá na lamina reticularis přímo pod bazální membránou a podporuje zesílení bazální membrány (16). c) Zvětšení objemu hladkého svalstva Ke zvětšení objemu hladkého svalstva v dýchacích cestách dochází v důsledku hypertrofie (zvětšení velikosti jednotlivých vláken) a hyperplazie (zvýšení počtu vláken). Svalová vlákna plní krom kontraktilní funkce také funkci sekretorickou. Aktivně se podílí na průběhu zánětu produkcí cytokinů a dalších působků. Další schopnost svalových buněk, která se uplatňuje při remodelaci DC, je tzv. migrace. Vlákna mohou při působení chemokinů migrovat do subepiteliálního prostoru a zvýšit svou kontraktilitu (16). d) Hypertrofie pohárkových buněk a hlenových žláz Mezi funkční následky hypertrofie pohárkových buněk a hlenových žláz patří zvýšená produkce sputa, zúžení průsvitu a zesílení stěny DC (16). e) Porucha integrity chrupavky Chrupavčitá tkáň představuje důležitou podpůrnou součást DC. Zmenšení objemu chrupavky a její degradace proteoglykany způsobuje zvýšení rizika kolapsu DC a možnosti silnější bronchokonstrikce (16). f) Zvýšení vaskularizace Podobně jako u hladkých svalů DC je u bronchiálních cév astmatiků přítomna jak novotvorba cév - angiogeneze, tak zvětšení jejich průsvitu. Zvýšení vaskularizace je příčinou otoku a možnosti zvýšeného přísunu zánětlivých mediátorů ze systémové cirkulace (16).
17
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Obrázek 1: Endobronchiánlí biopsie. Obrázek znázorňuje strukturální změny vedoucí k remodelaci dýchacích cest. Goblet and mucous gland hyperplasia – hyperplazie pohárkových buněk a hlenových žláz, increased smooth muscle mass – zvětšení objemu hladké svaloviny, angiogenesis – angiogeneze, epithelial alteration – ztráta epiteliální integrity, subepithelial fibrosis – subepiteliální fibróza (16)
1.2. FYZIOLOGICKÝ DECHOVÝ STEREOTYP Normální klidová dechová frekvence dospělých je stanovena v rozmezí 10-14 dechových cyklů za minutu, což činí přibližně 3-5 litrů za minutu (19, str. 52). Při klidovém dýchání je možné zaznamenat exkurze bránice v rozsahu 1-2cm, během usilovného dýchání tato hodnota stoupá až k 10cm (20, str. 16). Přesná definice ideálního dechového stereotypu v současné době neexistuje, není také určená jasná hranice mezi fyziologickým a patologickým stavem. Tato skutečnost je potvrzena zejména klinickou praxí – dva různí terapeuti mohou při kineziologickém rozboru u jednoho pacienta dojít ke zcela odlišným závěrům (19, str. 11). Inspirium Inspirium začíná aktivitou nádechových svalů, které zvětšují objem hrudníku a zvyšují negativní tlak v pleurální dutině. Během nádechu vzduch proudí nosem, kde je zvlhčován, ohříván a filtrován (více viz kapitola Dechový vzor a jeho poruchy u bronchiálního astmatu). Bránice sestupuje kaudálně, břišní stěna se působením abdominálního tlaku mírně vyklenuje, dolní žebra se pohybují do stran, horní žebra horizontálně. Pomocné dýchací svaly jsou kompletně relaxované pouze v pozici vleže, jejich aktivita by ale neměla být při klidovém dýchání výrazná (viz obrázek číslo 2 a 3). Na konci nádechu následuje krátká inspirační pauza (preexspirační pauza), která trvá 50-100 milisekund a během které zůstávají inspirační svaly aktivní v izometrické kontrakci (19, str. 52, 20, str. 16).
18
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Exspirium Klidový výdech je považován za pasivní děj způsobený vlivem elasticity plicní tkáně a povrchového napětí alveolů. Na úplném začátku výdechu dochází ke krátké excentrické kontrakci nádechových svalů, zejména bránice. Krátká pauza na konci výdechu (nebo také preinspirační pauza) trvá cca 250 milisekund a již během této periody postupně narůstá aktivita bránice jako příprava na následující nádechovou fázi (20, str. 17). Zapojení bránice v dechovém cyklu Během první fáze nádechu se punctum fixum (PF) pro pohyb bránice nalézá na dolních žebrech. Centrum tendineum se pohybuje dolů a tím umožňuje kraniokaudální zvětšení obejmu hrudníku. Břišní orgány klesají kaudálně a postupně dojde k jejich mírnému stlačení. Následně se aktivují svaly pánevního dna a přesunem puncta fixa do oblasti centrum tendineum začíná druhá fáze nádechu. Během druhé fáze nádechu dochází k latero-laterálnímu a předozadnímu rozšiřování hrudníku (21, str. 8).
Obrázek 2: Obrázek znázorňuje biomechanické vztahy, aktivace costální části bránice může vést k mírné aktivaci pomocných dýchacích svalů při klidném bráničním dýchání (22)
Obrázek 3: Znázorňuje stejnou situaci jako obrázek číslo 1, pohled z boku (22)
19
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
1.3. PORUCHY MECHANIKY DÝCHÁNÍ U BRONCHIÁLNÍHO ASTMATU 1.3.1. HYPERINFLACE PLIC Zatímco statická hyperinflace je způsobena snížením elasticity plic, a je typická pro emfyzematické postižení plic u CHOPN, dynamická hyperinflace se vyskytuje zejména u pacientů trpících astmatem. Dynamická hyperinflace je reverzibilní, příčinou zvýšení reziduálního objemu plic je tzv. air trapping (kolaps bronchiolů při výdechu) (10, str. 85).
1.3.2. DYNAMICKÁ HYPERINFLACE Dynamická hyperinflace plic postihuje až 50% pacientů trpících mírným až středně těžkým astmatem. U těžkého astmatu je možné tento symptom nalézt v ještě větším zastoupení. Nicméně míra hyperinflace inflace není závislá na typu ani tíži astmatu, ale představuje obecný znak aktuálního postižení drobných bronchiolů. Velmi dobře koreluje s mírou kontroly astmatu; (23) pomocí hodnoty hyperinflace lze např. rozlišit pacienty s plnou a mírnou kontrolou astmatu. V současné době je také prokázána závislost mezi mírou hyperinflace a rizikem exacerbace choroby (24). Jedná se tedy o komponentu, která by měla být zařazena mezi longitudinálně sledované parametry (23). Dynamická hyperinflace je charakterizována:
Zvýšením reziduálního objemu plic,
zvětšením interkostálních prostor,
trvalým oploštěním a kraniálním postavením bránice,
zvětšením anterio-posteriorního průměru hrudníku (24).
Dynamická hyperinflace dále vede k nižšímu poměru výdechu a nádechu v dechovém cyklu a ke zvýšení frekvence dýchání. Počátek inspiria tak nastává dříve, než dojde k vyrovnání tlaku vzduchu v dolních dýchacích cestách. Práce inspiračních svalů na počátku nádechu tak musí překonat reziduální expirační proud vzduchu (10, str. 85). Ani při pomalém výdechu nedojde k úplnému vyprázdnění alveolů a hrudník zůstává v inspiračním postavení. To vede ke snížení poddajnosti hrudní stěny, zhoršení mechaniky dýchání a v neposlední řadě k oploštění bránice a její snížené schopnosti vytvářet negativní nitrohrudní tlak (10, str. 85).
1.4. PORUCHY ROZVÍJENÍ HRUDNÍKU A POSTURÁLNÍHO NASTAVENÍ Onemocnění dýchacího systému může vést nejen k odlišnému průběhu dechového vzoru a ke změnám statických i dynamických plicních hodnot, ale také k muskuloskeletálním dysfunkcím a bolestem pohybového aparátu (10). Na tento aspekt
20
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
plicních onemocnění obyčejně není kladen velký důraz, podobně jako byla bránice až doposud posuzována zejména jako dechový sval zajišťující vitální funkce, a daleko méně byla zkoumána její úloha při zajištění postury. A to postury nejen ve smyslu napřímeného stoje, ale zejména jako nastavení segmentů umožňující a následující každý pohyb (19). Jen několik málo studií se věnuje problematice poruch pohybového aparátu ve vztahu k astmatu. To může být jednou z příčin, proč nejsou beze zbytku zodpovězeny otázky týkající se vztahu muskuloskeletálních dysfunkcí a bronchiálního astmatu (25). V této kapitole budou stručně popsány odpovědi na čtyři základní otázky. A) Jaký kineziologický obraz je typický pro pacienta trpícího AB? B) Vede AB k většímu riziku bolestí pohybového aparátu? C) Má míra vyjádření obtíží vztah k tíži onemocnění nebo k délce trvání nemoci? D) Má bronchiální astma vliv na vývoj orofaciální oblasti? A) Jaký kineziologický obraz je typický pro pacienta trpícího AB? Pacienti trpící středně těžkým a těžkým perzistujícím astmatem mají oproti zdravým jedincům vyšší tendenci k předsunutému držení hlavy, protrakci ramen, snížené mobilitě žeber a hrudní páteře a snížené vnitřní rotaci humeru (25). Mezi další významné funkční patologie patří oslabení svalů účastnících se všech částí dechového cyklu. Z expiračních svalů se jedná zejména o nekoordinované zapojení břišních svalů při nádechu i výdechu (26). U svalů nádechových jsou popisovány změny v délce, napětí i timingu zapojení (27, 28). Jedná se především o zkrácení a hypertrofii pomocných nádechových svalů při současném oslabení jejich přirozené funkce. Zkrácení nádechových svalů pak zpětně podporuje inspirační nastavení hrudníku, které je nedílnou součástí klinického obrazu dynamické (i statické) hyperinflace (28, 35). Tyto změny se týkají také hlavního nádechového svalu – bránice. Nastavení dolní hrudní apertury vede k oploštění a elevaci bránice, což způsobuje její funkční oslabení a stav trvale zvýšeného tonu i během výdechu (25). Zvýšený tonus je charakteristicky přítomen mj. u musculus erector spinae, latissimus dorsi, pectoralis major, trapezius pars descendens a sternocleidomastoideus. (25). Musculus sternocleidomastoideus je součástí ventrální superficiální fasciální linie Zkrácení této linie může vést k sekundární hyperkyfóze horní hrudní páteře (34, 46). U dospělých pacientů s těžkým i lehkým perzistujícím astmatem lze pozorovat snížené rozvíjení hrudníku na úrovni axil (viz obrázek číslo 4). Nicméně snížené rozvíjení žeber v oblasti processus xiphoideus bylo zaznamenáno pouze u pacientů s lehkým perzistujícím astmatem (25). Zdánlivě paradoxní skutečnost, že pacienti s lehčí formou onemocnění vykazují stereotyp, který je více vzdálen od současné normy, je dále vysvětlena v podkapitole C).
21
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Dysbalance hlubokého stabilizačního systému může být kompenzována u různých pacientů odlišným způsobem. Neexistuje proto pouze jeden typický posturální vzor držení těla pro pacienty trpícími bronchiálním astmatem. Například v oblasti pánve je možné pozorovat buď anteverzi, nebo ventrální posun bez anteverze. V oblasti lopatek pak hypertonus musculus omohyoideus vždy vede k dysbalanci dynamických stabilizátorů (m. trapezius střední část, mm. rhomboidei, m. serratus anterior). Dle individuálních dispozic pak tento stav může vést buďto ke zvýšené elevaci a abdukci s protrakcí, nebo například ke zvýšené addukci mediálního úhlu (46).
Obrázek 4: Rozvíjení hrudníku v různých úrovních. Červeně – rozvíjení hrudníku v úrovni axil, modře – rozvíjení hrudníku přes mesosternale, zeleně – rozvíjení hrudníku přes xiphosternale, žlutě – rozvíjení hrudníku dolního sektoru
B) Vede AB k většímu riziku bolestí pohybového aparátu? V podkapitole „Kineziologický obraz“ jsou uvedeny změny nastavení tělesných segmentů charakteristické pro pacienty trpící AB, které vedou k omezení možnosti jejich adekvátního funkčního zapojení. Mezi nejvýznamnější důsledky poruchy posturálního nastavení patří chronická bolest (25). Bolest vyskytující se u AB bývá nejčastěji lokalizována v parasternální oblasti, v blízkosti costochondrálních skloubení a dorsálně v okolí dolních žeber a ThL (thorakolumbálním) přechodu. Bývá označována jako tupá, při exacerbaci obtíží se svým charakterem typicky blíží spíše ostré, bodavé bolesti. Až 76% pacientů trpí bolestmi pohybového aparátu během astmatického záchvatu. Intenzita bolestí při tom neodpovídá tíži záchvatu (Tyto poznatky korespondují s výsledky výzkumu týkajícího
22
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
se fenotypů AB. Více viz kapitola Klasifikace.). Mezi podněty vedoucí ke zhoršení obtíží patří kašel, hluboký nádech a pohyb. Úlevovou pozicí je v mnoha případech klidný, vzpřímený sed. Za nejběžnější příčiny bolestí na hrudi během astmatického záchvatu jsou považovány distorze costochondrálních skloubení, mikroruptury interkostálních svalů a iritace periostu, a v neposledním případě hypertonus pomocných nádechových svalů s přítomností reflexních změn. Dostatečné povědomí o těchto obtížích je důležité jak pro stanovení diferenciální diagnostiky, tak pro pacienta samotného. Bolesti zad a hrudníku patří mezi prodromální symptomy blížícího se astmatického záchvatu, který může být pomocí navýšení základní medikace odvrácen (34). C) Má míra vyjádření obtíží vztah k tíži onemocnění nebo k délce trvání nemoci? V tomto ohledu se výrazně liší dětská a dospělá populace astmatiků. Zatímco u dětí koreluje míra protrakce hlavy a ramenních pletenců, pohyblivost hrudní a bederní páteře a jiné změny pohybového aparátu s tíží onemocnění (28), u dospělých pacientů se jedná o veličiny, u kterých není závislost vždy jednoznačně prokazatelná. Tato skutečnost je vysvětlována nezralostí muskuloskeletálního systému v dětském věku a snadnou možností jeho ovlivnění vzniklou chorobou. U dospělých pacientů míra posturálních změn úzce souvisí s věkem, ve kterém došlo k výskytu prvních obtíží a diagnostice AB, tedy ve většině případů spíše s délkou trvání onemocnění (25, 30, 35). D) Má bronchiální astma vliv na vývoj orofaciální oblasti? U dětí trpících astmatem byl prokázán vyšší výskyt poruch orofaciální oblasti (bruxismus, hypo/hypersenzitivita dutiny ústní, poruchy žvýkání a polykání). Změny v napětí svalů a nastavení segmentů orofaciální oblasti byly prokázány také u astmatiků mezi 12. - 15. rokem, (33) nicméně u dětí ani adolescentů neexistují důkazy, které by potvrzovaly korelaci mezi tíží astmatu a mírou obtíží (31, 32). Zejména u pacientů s obstrukcí horních cest dýchacích často dochází k protrakci hlavy, extenzi kraniocervikální oblasti a napřímení přirozené krční lordózy. Protrakce hlavy způsobuje změnu napětí svalů jazyka, musculus buccinátor, supra a infrahyoidních svalů a v neposlední řadě také kontrakci m. constrictor pharyngis superior, který usnadňuje proudění vzduchu ústy do DCD (při polykání naopak relaxuje a umožní kaudální sestup pharyngu) (34, 46). Důsledkem zvýšeného napětí supra a infrahyoidních svalů je deprese a retrakce mandibuly. Žvýkací svaly se dostávají do stavu permanentního protažení a při snaze o uzavření úst se výrazně zvyšuje napětí v m. orbicularis oris (46). Zmíněné poruchy orofaciální oblasti, vzniklé často v průběhu dětství, přetrvávají do dospělosti a dotváří celkový klinický obraz pacientů s bronchiálním astmatem. Dospělí pacienti trpící AB by při kineziologickém rozboru měli být vyšetřeni i po stránce funkce orofaciální oblasti, zejména napětí obličejového svalstva a jazyka (10).
23
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
1.5. DECHOVÝ VZOR A JEHO PORUCHY U BRONCHIÁLNÍHO ASTMATU Přes pozornost, která je problematice dýchání nosem a ústy věnována, zůstává ještě mnoho souvislostí mezi horními a dolními dýchacími cestami dosud neprozkoumáno (19, str. 45-47). Pro člověka, jakožto živočišný druh, je dýchání nosem přirozené a během ontogenetického vývoje nezbytné pro fyziologický vývoj kraniofaciální oblasti (36). Mezi důvěrně známé výhody tohoto způsobu dýchání patří mechanická filtrace vdechovaného vzduchu, jeho zvlhčení a zahřátí (19, str. 45-47). Nosní dutina zvyšuje odpor dýchacích cest oproti otevřeným ústům dvojnásobně. (19, str. 45) Plní tak funkci pomyslné brzdy, která umožní prodloužení výdechu, snížení dechové frekvence, a zajistí potřebný čas k výměně dýchacích plynů v alveolech (37). Mezi další důsledky patří zvýšení celkové plicní kapacity (19, str. 45). Dýchání nosem pravděpodobně umožňuje také dezinfekci vdechovaného vzduchu oxidem dusnatým (38) a stimulaci nosní sliznice k produkci antimikrobiálních peptidů (39). Ačkoli jsou hodnoty NO jednoznačně vyšší v horních cestách dýchacích oproti dolním, přesný zdroj oxidu dusnatého není znám. Je pravděpodobné, že přibližně 12% vyprodukovaného NO pochází z paranasálních dutin a zbylých 88% je produkováno nosní sliznicí (38). Posturální změny v reakci na změnu dechového stereotypu je možné zaznamenat po velmi krátké době (viz obrázek číslo 5). Tourne (44) popisuje statisticky nevýznamné zvýšení extenze v kraniocervikální oblasti, depresi mandibuly a protruzi jazyka již po jedné hodině dýchání ústy. Zmíněná extenze koreluje s mírou deprese mandibuly a os hyoideum (46). Pro vznik předsunutého držení hlavy je zásadní přesun těžiště hlavy ventrálně. Pouhá protrakce hlavy bez extenze cervikokraniální oblasti je příčinou deprese os hyoideum. Tento stav pak způsobuje zvýšení napětí v zadní části m. digastricus, m. stylohyoideus a m. suprahyoideus a vede k extenzi v horní krční páteři. Zvýšení napětí m. constrictor pharyngis superior et medius přispívá k napřímení krční páteře v oblasti 2. -7. obratle (46). Soustavné dýchání ústy (tzv. mouth breathing syndrome) vede nejen k biochemické a kraniofaciální dysbalanci, ale také ke změnám postury a klidového napětí dýchacích svalů. Často lze u těchto pacientů nalézt předsunuté držení hlavy, elevace lopatek v důsledku dysbalance dynamických stabilizátorů (45,46), zvýšení tonu pomocných nádechových svalů v klidu (m. SCM, mm. scaleni, m. trapezius pars descendens, mm. pectorales) a zároveň jejich funkční oslabení, inspirační postavení hrudníku a (36, 40) zvýšení bederní lordózy (40). Mezi důležité důsledky dýchání ústy patří také snížení amplitudy pohybu bránice při klidovém dýchání (36, 41).
24
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Pro optimální funkci nosního epitelu je nutné jej pravidelně vystavovat oscilačnímu tlaku – vibracím, které skrze uvolnění ATP umožní aktivaci purinoceptorů, zvýšení sekrece antimikrobiálních peptidů a zrychlení mukociliární clearance (39). Existuje jednoznačná funkční provázanost mezi onemocněním horních a dolních dýchacích cest. Léčba onemocnění paranasálních dutin a HCD vede u pacientů trpících bronchiálním astmatem ke zlepšení funkce plic a DCD, ke zlepšení kontroly astmatu a ke snížení tíže příznaků (19, str. 45-47). Jednou z příčin je propojení celého těla skrze vaskulární systém. Zvýšení zánětlivých parametrů a migrace eozinofilů vede ke zvýšení zánětlivé odpovědi a produkce IgE na kterémkoli jiném místě (42, 43). Hladina IgE v krvi přímo koreluje s tíží astmatu a mírou bronchiální hyperreaktivity (43). Druhým důvodem je tzv. nasobronchiální reflex. Stimulace receptorů nosní sliznice mechanickým, chemickým či tepelným podnětem může vyvolat kýchnutí, kašel, ale také bronchokonstrikci. Je velmi pravděpodobné, že pomocí zlepšení stavu HCD může být dosaženo snížení bronchiální hyperreaktivity (19, str. 45-47). Dechový vzor užívaný pacientem není ve většině případů závislý na velikosti HCD a míře jejich obstrukce (39). V těchto případech lze očekávat významný efekt nácviku plynulého dýchání nosem (19, str. 45-47).
Obrázek 5: Plná linie označuje konturu postavení hlavy, jazylky a krční páteře před začátkem experimentu. Přerušovanou linií je vyznačena změna postavení segmentů po jedné hodině dýchání ústy. Na obrázku je vidět extenze v kraniocervikální oblasti, zvětšení vzdálenosti mezi rty, kaudální posun svalů jazyka i jazylky (vůči mandibule) (44)
25
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
1.6. ASTHMA JAKO PORUCHA VEGETATIVNÍHO SYSTÉMU Dýchací cesty a plicní tkáň lidského těla jsou inervované aferentními a eferentními vlákny autonomního nervového systému. Tato vlákna se podílí na regulaci mnoha funkcí (bronchiální sekrece, tonus hladké svaloviny, permeabilita cév, atd.). Dysbalance vegetativního nervového systému je pravděpodobně významnou součástí patogeneze bronchiálního astmatu. Vyskytuje se u dětí i dospělých a u dlouhodobě nemocných koreluje s tíží onemocnění (47). Parasympatický nervový systém Tonus hladké svaloviny dýchacích cest je primárně řízen parasympatickým nervovým systémem. Stimulace postgangliových vláken parasympatiku produkujících acetylcholin vede k bronchokonstrikci, zvýšené sekreci hlenu a vazodilataci cév (47). I v klidovém stavu udržují stěny bronchů a bronchiolů určitý tonus (stav “lehké konstrikce”) díky permanentní aktivitě parasympatického systému (48, str. 435-436). V dýchacích cestách a plicní tkáni jsou přítomny tři podtypy muskarinových receptorů. Excitační receptory M1, které se vyskytují v parasympatických gangliích, a dále postganglionální M2 receptory, které mohou redukovat stimulaci M3 receptorů. Aktivace M3 receptorů je příčinou konstrikce hladké svaloviny dýchacích cest (47, 51, str. 663). Mezi hlavní příčiny bronchiální hyperreaktivity, na kterých se podílí vegetativní systém, patří: 1) Snížení prahu pro dosažení reflexního stahu svalů při cholinergní stimulaci (zvýšená aktivita cholinergního reflexu) v důsledku stimulace senzitivních receptorů zánětlivými mediátory (histamin, bradykinin, prostaglandiny). 2) Přímé zvýšení reaktivity svalových buněk dýchacích cest na cholinergní stimulaci. 3) Zvýšení produkce acetylcholinu, podobně jako tachykininů, prostaglandinů, apod. K nadměrné produkci acetylcholinu dochází například v důsledku expozice cholinergních nervů zvýšené koncentraci imunoglobulinu E. 4) Dysfunkce M2 receptorů v důsledku proteinů produkovaných eozinofily. U pacientů trpících astmatem byl pozorován výskyt eozinofilů a jejich granul v blízkosti parasympatických nervových zakončení. Je také prokázáno, že některé virové infekce mohou způsobit ztrátu funkce M2 receptorů (46). Zmíněné příčiny se nemusí vyskytovat ve stejné míře u všech pacientů (47). Sympatický nervový systém Sympatická nervová vlákna jsou přítomna zejména v blízkosti hlenových žláz a bronchiálních cév. Hladká svalovina dýchacích cest není sympatickým systémem vůbec inervována, nicméně je možné, že adrenergní vlákna mohou tyto svaly ovlivňovat
26
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
nepřímo (katecholaminy cirkulujícími v krvi), neboť ve svalech DC jsou hojně zastoupeny také ß-adrenergní receptory (47, 49, str. 262). S jistou pravděpodobností dochází u pacientů trpících astmatem ke snížení funkce ß-adrenergních receptorů a tím omezení možnosti relaxace hladkého svalstva DC. Tato teorie ale zatím nebyla spolehlivě potvrzena (47). Inhibiční neadrenergní necholinergní nervový systém (i-NANC) I-NANC je jediný nervový systém v lidském těle, který může způsobit přímou dilataci hladkého svalstva DC. Anatomicky náleží k parasympatickému nervovému systému, ale produkuje jiné mediátory. Mezi mediátory produkované i-NANC je řazen například VIP (vazoaktivní intestinální peptid) nebo oxid dusnatý. Receptory pro VIP jsou uloženy pouze ve stěnách velkých dýchacích cest, stěny bronchiolů tyto receptory neobsahují. Mezi další funkce VIP patří stimulace produkce hlenu, vazodilatace a částečná inhibice zánětu (47). Oxid dusnatý je znám účinky velmi podobnými účinkům VIP. Hlavní rozdíl mezi těmito dvěma látkami spočívá v jejich distribuci. NO se po uvolnění z dendritu dále šíří prostou difuzí a může tak dosáhnout i drobné bronchioly (47, 52, str. 1691). V současné době není spolehlivě potvrzeno žádné postižení i-NANC systému u pacientů trpících bronchiálním astmatem (47). Excitační neadrenergní necholinergní systém (e-NANC) E-NANC bronchokonstrikční nervový systém je aktivován nemyelinizovanými nociceptivními C-vlákny. C-vlákna jsou stimulována exogenními i endogenními podněty. Mezi endogenní podněty patří histamin, bradykinin a substance-P. Mezi exogenní vlivy je řazena široká škála stimulů, mj. cigaretový kouř a kapsicin. Výsledná odpověď na podnět je modifikována nastavením CNS. Autonomní senzitivní vlákna u populace astmatiků vykazují vyšší senzitivitu a reaktibilitu než u zdravé populace, mezi nimi také C-vlákna (47). Autonomní nervová vlákna mohou být stimulována podněty z DCD, ale také z laryngu, nosu a jícnu. Sinusitida a chronický jícnový reflux mohou způsobit reflexní bronchokonstrikci (49, str. 260).
1.7. ASTHMA JAKO PSYCHOSOMATICKÉ ONEMOCNĚNÍ Obstrukční postižení dýchacích cest a astmatické záchvaty mohou být způsobeny mnoha různými podněty. Například expozicí alergenům, proděláním infekčního onemocnění, zátěží, ale také emočním laděním a automatickými myšlenkovými konstrukcemi. U většiny pacientů dochází ke kombinaci dvou a více příčin. Tyto podněty mohou také fungovat jako spouštěcí faktory vyvolávající akutní astmatický záchvat (52, str. 110). Mezi typické psychosociální spouštěcí faktory patří odloučení od důležitých vztahových osob (pocity opuštěnosti, zoufalství), ambivalentní konflikt (intenzivní potřeba blízkosti
27
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
a bezpečí blokovaná strachem a potřebou odstupu a nezávislosti), pocity bezmocné zloby bez možnosti se bránit (52, str. 110-111). Ačkoliv má psychická složka významné místo v patogenezi astmatu, doposud nebyla prokázána přímá úměra mezi závažností psychických změn a tíží astmatu či mírou jeho kontroly. Je tedy možné, že u různých osob plní emoční ladění odlišně důležitou funkci (53).
1.8. LÉČBA Pro dosažení efektivní léčby AB je zásadní důkladná diagnostika, průběžné sledování vývoje kontroly astmatu a v neposlední řadě aktivní spolupráce pacienta. Dostupné léčebné metody se dělí na dvě hlavní skupiny. Jedná se o farmakoterapii, a dále o nefarmakoterapeutické postupy, mezi které je řazena rehabilitační a pohybová léčba, psychosociální podpora, nutriční poradenství, adiktologie, režimová opatření a další méně rozšířené postupy – mj. bronchiální termoplastika (10, str. 72).
1.8.1. FARMAKOTERAPIE Farmakologická léčba AB představuje v porovnání s léčbou jiných chronických onemocnění velmi efektivní prostředek k dosažení kontroly onemocnění při minimálních vedlejších účincích. Většina léčiv tak vykazuje velmi dobrý terapeutický index. Používaná léčiva lze rozdělit do tří hlavních kategorií: kontrolující antiastmatika, úlevová antiastmatika a tzv. (takzvaná) “add-on therapy”, neboli přídatná antiastmatika (56). 1) Kontrolující antiastmatika Zahrnují léky, které slouží k potlačení chronického zánětu DC, kontrole symptomů a prevenci exacerbací. Tato léčiva by měla být pacienty užívána pravidelně a nezávisle na přítomnosti klinických příznaků. Patří mezi ně inhalační kortikosteroidy, antileukotrieny, methylxantiny a LABA (long acting beta-agonists) (56). 2) Úlevová antiastmatika Úlevová antiastmatika jsou léky s rychlým účinkem, které pacientům pomáhají překonat neočekávané exacerbace, ale u sportovců mohou být užívány i pravidelně před tréninkem jako prevence pozátěžové bronchokonstrikce. Cílem léčby je nicméně maximální eliminace úlevové farmakoterapie. Mezi úlevová antiastmatika jsou řazeny zejména beta-agonisté s rychlým nástupem účinku (RABA, SABA) (56). 3) Přídatná antiastmatika Tento typ léčby je určen pro pacienty s těžkým refrakterním astmatem. Jedná se mj. o vysoké dávky kontrolujících antiastmatik, systémových kortikoidů a aplikaci monoklonálních protilátek.
28
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Základní účinky jednotlivých skupin léčiv: Inhalační kortikosteroidy Snižují počet žírných buněk, zvyšují senzitivitu beta-adrenergních receptorů a potlačují pozdní fázi zánětlivé odpovědi. Inhalační aplikace zaručuje rychlý nástup účinku a minimalizaci vedlejších účinků (57, str. 72). Do této skupiny patří například beklometason nebo flutikason propionát (10, str. 74). Beta-2 mimetika (beta-2 agonisté) Beta-2 mimetika stimulují příslušné receptory a mezi jejich hlavní účinky patří relaxace hladké svaloviny DC (57, str. 72). Dělí se dle rychlosti nástupu a délky účinku na RABA (rapid acting beta agonists), SABA (short acting beta agonists), LABA (long acting beta agonists) (10, str. 74-76). Anticholinergika Nazývaná také parasympatikolytika, významně omezují možnost vazby acetylcholinu na receptory v hladkých svalech DC a tím snižují jeho bronchokonstrikční účinek. Podobně jako beta-2 mimetika se dělí dle doby působení a rychlosti nástupu účinku (53, str. 138-139). Methylxantiny Inhibují proliferaci a degranulaci žírných buněk, zlepšují kontraktilitu bránice, mukociliární transport a vedou k přímé relaxaci hladkých svalů DC (5, str. 74, 58, str. 442-444). Do této skupiny patří také teofyliny s krátkým i prodlouženým účinkem (10, str. 74-76). Antileukotrieny Brání rozvoji bronchokonstrikce, snižují vaskulární permeabilitu a tím zabraňují otoku stěn DC. Dále omezují sekreci hlenu a eozinofilii. Vykazují nižší účinnost než kortikoidy, nicméně i jejich vedlejší účinky jsou vzácné a nespecifické. Mezi nejužívanější antileukotrieny patří např. montelucast (53, str. 140). Kromony Hlavní účinek spočívá ve stabilizaci membrán mj. žírných buněk a bazofilů. Tato stabilita vede k omezení uvolňování histaminu, leukotrienů, prostaglandinů a heparinu. Jedná se o potlačení jak časné, tak pozdní zánětlivé odpovědi. Snižuje také reflexní odpověď na stimuly ze stěny DC. Běžně užívanou látkou je nedokromil (53, str. 140, 5, str. 72). Monoklonální protilátky Z monoklonálních protilátek se v současné době využívá pouze Omalizumab. Jedná se o monoklonální protilátku proti IgE získávanou z myší. Po navázání Omalizumabu na specifický receptor IgE ztrácí tato protilátka schopnost spustit alergickou reakci navázáním na receptory žírných buněk a bazofilů (53). Indikací 29
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
k předepsání Omalizumabu je těžké, persistující, obtížně léčitelné astma (tzv. OLA), které není pod dostatečnou kontrolou ani při užívání vysokých dávek kortikoidů (55). Užívá se pouze na specializovaných pracovištích. Jedná se o velmi nákladnou léčbu (54).
1.8.2. DALŠÍ LÉČEBNÉ METODY Mezi nefarmakologické léčebné postupy patří rehabilitační a pohybová léčba, klimatická a lázeňská léčba, psychosociální podpora, nutriční poradenství, adiktologie, ergoterapie, edukace a režimová opatření, a další, speciální léčebné postupy (10, str. 72). Pravidelná pohybová aktivita má výborný vliv na psychický stav pacienta, snižuje výskyt exacerbací i symptomů chronické fáze AB a vede ke zvýšení kvality života pacientů. Zejména u pacientů s komorbiditami v oblasti pohybového aparátu a pacientů s nedostatečnou kontrolou astmatu je vhodné doporučit respirační fyzioterapii. Pobyty v horském či přímořském prostředí mohou nezřídka vést ke zmírnění až vymizení příznaků onemocnění (9, str. 44). V následující kapitole bude zmíněna rehabilitační léčba AB se zaměřením na účinky respirační fyzioterapie a pohybové léčby, ve stručnosti pak další speciální léčebné postupy. Rehabilitační léčba Součástí rehabilitační léčby AB je edukace, fyzický trénink, dechová rehabilitace, měkké a mobilizační techniky a další fyzioterapeutické metody (59). Tato problematika je názorně shrnuta na obrázku číslo 6.
Obrázek 6: Složky dýchání a rehabilitační léčby (10)
30
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Respirační fyzioterapie u dospělých pacientů s AB Mezi cíle respirační fyzioterapie patří podpora a usnadnění expektorace, reedukace dechového stereotypu, nácvik úlevových poloh, nácvik inhalačních technik a koordinovaná aktivace dýchacích svalů (59). a) Reedukace dechového stereotypu Cílem reedukace je dosažení dechového stereotypu, který se co nejvíce blíží stereotypu fyziologickému. Fyziologický stereotyp je charakterizován pohybem dolních žeber v sagitální rovině a horních žeber v horizontální rovině (více viz kapitola Fyziologický dechový stereotyp). Důležitou součást tvoří nácvik dechového vzoru dýchání nosem a jeho zařazení do ADL. Tyto cíle mohou být naplněny za použití aktivních nebo pasivních technik. Mezi tzv. pasivní techniky patří kontaktní dýchání a reflexně modifikované dýchání. K aktivním technikám, u kterých je dechový stereotyp ovlivněn mj. přes kortikospinální dráhu, je řazena statická a dynamická dechová gymnastika, DNS, nebo dýchání přes ústní brzdu (59). Pro usnadnění reedukace je vhodné v případě potřeby zařadit do terapie techniky cílené na relaxaci a mobilizaci hrudníku, krční a hrudní páteře a na uvolnění dechových svalů a techniky měkkých tkání. S úspěchem je využívána také dechová gymnastika a cílené polohování (62). b) Usnadnění expektorace Předpokladem adekvátního zvolení techniky pro usnadnění expektorace je diagnostika poruch kašle a zhodnocení stagnace hlenu v dýchacích cestách. U pacientů s AB bývá přítomna zejména porucha efektivity výdechové fáze kašle. Pro zefektivnění výdechové fáze lze použít široké spektrum technik, například autogenní drenáž s huffingem, technika silového výdechu, výdechové trenažéry za účelem mobilizace sputa (flutter, acapella, RC-cornet a další), výdechové trenažéry bez vibrační složky jako prevence air trappingu (theraPEP, thresholdPEP,atd.), nebo polohovou drenáž či manuální doprovod při výdechu (59). c) Aktivace dýchacích svalů Pro aktivaci dýchacích svalů je využíván cílený trénink, a to jak silový, tak vytrvalostní. Silový trénink je charakteristický vyšší intenzitou a kratším celkovým časem, vytrvalostní trénink zahrnuje nižší intenzitu cvičení prováděnou po delší časový úsek. Cílem těchto postupů je zvýšení efektivity práce dýchacích svalů, snížení spotřeby kyslíku a energetických nároků. Nejčastěji využívanou pomůckou jsou nádechové a výdechové trenažéry (59, 60). Pro adekvátní nastavení odporu trenažéru je vhodné předchozí vyšetření maximálních nádechových a výdechových ústních tlaků. Jedná se o tzv. MIP (maximal inspiratory pressure) a MEP (maximal exspiratory pressure) (61). 31
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Vhodně zvolená tréninková strategie u svalu způsobí mírnou angiogenezí a zvýšením počtu mitochondrií zlepšení aerobní kapacity svalu (60). Během tréninku je nutné sledování pacienta a včasná prevence patologických souhybů (59).
Obrázek 7: Přístroj pro měření nádechových a výdechových ústních tlaků (61)
d) nácvik inhalace Nejslabším článkem strategie inhalační léčby je jednoznačně lidský faktor. Nedostatečně kvalitní inhalace na terénu neprůchodných dýchacích cest vede ke snížení efektivity inhalační léčby (62). Proto je nedílnou součástí rehabilitační léčby kontrola inhalační techniky, případně nácvik kombinace inhalátoru a dechových trenažérů (59). Objektivizace účinnosti respirační fyzioterapie Fyzioterapie hraje v léčbě astmatu významnou roli. Využívá širokou škálu propracovaných metod cílených na ovlivnění důležitých složek dýchání, od zlepšení hygieny dýchacích cest po zlepšení posturální i dechové funkce bránice. Nicméně v kontextu evidence based medicine je nutné přiznat, že výzkum efektu fyzioterapie v této oblasti není důsledně ověřen. Tento fakt vyplývá jednak ze samotné podstaty fyzioterapie; mj. je v podstatě nemožné dosáhnout jednotného provedení příslušné techniky různými fyzioterapeuty a obtížně je dosažitelné i dvojité zaslepení. Jistou roli zde ale může hrát financování nutné pro realizaci velkých klinických (randomizovaných a kontrolovaných) studií, které bývá (v porovnání s vývojem farmakologické léčby) nedostatečné. Mnoho studií je provedeno na velmi malém vzorku populace a metodologicky nejsou dostatečně propracovány. Pro vědeckou veřejnost je v současné době stále otázkou, které metody a postupy by měly spadat do kategorie “běžná a doporučená respirační fyzioterapie” (63, 70, 71).
32
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Fyzický trénink U pacientů trpících AB je prevalence dekondice a chronického hyperventilačního syndromu výrazně vyšší než u běžné populace. Je otázkou, zda jde spíše o příčiny nebo důsledky negativního vztahu k pohybové aktivitě, hyperprotektivity a úzkosti z exacerbace během zátěže (64, 65, str. 210). Posilování celkové zdatnosti nemocného je významnou součástí léčebné rehabilitace, neboť vede ke zlepšení kontroly astmatu a kvality života, dále ke zvýšení odolnosti proti únavě a chladu, kardiovaskulární zdatnosti, snížení výskytu pozátěžového bronchospasmu a zánětlivých parametrů (zejména snížení produkce IL-6, který podporuje Th2 typ imunitní odpovědi, více viz kapitola Zánět) (64, 65, str. 211212, 68). Ačkoli jsou některé druhy sportů, zvlášť jsou-li provozované na vrcholové úrovni, považovány za astmogenní, pohybovou aktivitu na rekreační úrovni lze jedině doporučit i pacientům trpícím pozátěžovým bronchospasmem. Nejúčinnější prevencí příznaků je plavání v nechlorované vodě, a to díky přítomnosti vlhkého teplého vzduchu a vydechování do vody proti odporu (prevence air trappingu). Mezi rizikové sporty naopak patří plavání v chlorovaných bazénech s tréninkem trvajícím 6 a více hodin denně z důvodu iritace DC sloučeninami chlóru (plavec inhaluje za den množství chlóru přesahující normy stanovené na týden), a dále sporty provozované v chladném suchém vzduchu, tedy například běh na lyžích nebo lední hokej, a libovolné aktivity odehrávající se v místech se zvýšenou koncentrací ozonu (64, 65, str. 212-214). V současné době probíhá několik studií, jejichž cílem je porovnat mechanismy působení pohybové zátěže a dechových cvičení na AB. Bohužel tyto studie jsou ve stadiu náboru probandů a doposud nebyly publikovány výsledky (64, 66). Dokončena byla jedna studie porovnávající plicní funkce u dětí, která prokázala výraznější efekt pohybové aktivity oproti dechovým cvičením, nicméně šlo skutečně pouze o dechová cvičení ve smyslu dechové gymnastiky a nebyly využity ostatní fyzioterapeutické metody. Autoři této studie se také nezabývali mechanismem působení pohybové aktivity a respirační fyzioterapie, ale pouze porovnávali míru změny plicních funkcí jako celku (67). Alternativní metody pohybové léčby Existuje široké spektrum metod, které v současné době nejsou zařazeny do kategorie standardní léčby AB, ale které jsou pacienty využívány jako doplněk standardní medicíny. Jdnoznačný příznivý efekt je však možné pozorovat jen u některých z nich (72). Jógová terapie a metoda Buteyko jsou jedny z metod, u kterých byl prokázán efekt na plicní funkce u pacientů s AB (63). Metoda Buteyko Metoda Buteyko je založena na poznatcích ukrajinského lékaře Dr. Konstantina Buteyka. Jedná se především o systém dechových technik, jejichž osvojení vede
33
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
u pacientů ke kontrole hyperventilace, snížení nadměrného dýchání a zvýšení koncentrace oxidu uhličitého v krvi. V mnoha zemích světa je tato metoda známá jako účinná terapie pro pacienty s bronchiálním astmatem, CHOPN, spánkovou apnoí a psychosomatickými obtížemi (stress-related disorders). Bylo publikováno šest klinických studií hodnotících účinnost Buteyko metody u pacientů s AB (Burgess a kolektiv, 2011). Tyto studie prokázaly, že pacienti, kteří se tuto metodu naučili používat, byli schopni významně snížit dávky pravidelně užívané medikace beze změny plicních funkcí a navíc udržet své astma lépe pod kontrolou. V reakci na zveřejnění pozitivních výsledků australské ministerstvo zdravotnictví a British Thoracic Society v roce 2008 doporučily Buteyko metodu jako vhodnou pro pacienty trpící AB (73). Speciální léčebné postupy Mezi speciální léčebné postupy je řazena biologická léčba a bronchiální termoplastika. Tyto postupy jsou indikovány u pacientů trpících OLA, případně TRA (9, str. 45). Bronchiální termoplastika Jedná se o fyzikální metodu, jejímž cílem je snížení množství hladké svaloviny a následná redukce bronchokonstrikčního potenciálu. Indikováni jsou pacienti postižení významnou strukturální remodelací při zachovalé spoluúčasti bronchiální hyperreaktivity na obstrukci DC. Jde zejména o pacienty s těžkým refrakterním astmatem. Tato metoda se provádí pod celkovou anestezií za endoskopické asistence. Na oblast segmentálních bronchů (ve větvení se nachází těsně nad terminálními bronchy) je 3krát v intervalu tří týdnů aplikována radiofrekvenční energie ve formě pulzů, která stěnu bronchů zahřeje na cca 65°C. Takto vysoká teplota vede k selektivní degradaci hladké svaloviny. Léčba je spojena s výrazným placebo efektem, současné studie ale potvrzují snížení počtu exacerbací po dobu 2-5 let. Jedná se o léčbu, která v ČR není hrazena ze zdravotního pojištění (9, str. 45).
34
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
1.9. JÓGA Slovo “jóga” v sobě zahrnuje velké množství významů. Kořen slova “yuj” znamená “spojit”, “zapřáhnout” a v přeneseném významu také “použít” nebo “metoda”, případně “zaměření pozornosti” (80). Následující podkapitoly jsou nejprve věnovány popisu jednotlivých jógických technik; jejich objektivně potvrzené účinky jsou podrobněji rozebrány v druhé části.
1.9.1. DEFINICE A DĚLENÍ Jóga, tak jak ji vnímali západním způsobem myšlení neovlivnění Indové, obsahuje systém praktických rad, jak pracovat na zlepšení kvality všech oblastí života; od stravování, přes mentální návyky, až po fyzické cvičení nebo meditaci. Tzv. “moderní jóga”, která sestává z provádění ásán a pranayamy, tvoří třetí a čtvrtý stupeň osmistupňové Patanjaliho “raja jógy”. Jde tedy o poměrně malou část toho, co jóga jako celek nabízí (81). V poslední době vzniklo mnoho nových druhů jógy, často pojmenovaných podle jejich zakladatele. Do této kategorie patří například Bikram jóga nebo Iyengar jóga pojmenovaná po B. K. S. Iyengarovi. Jiné druhy jógy jsou pojmenované podle oblasti, na kterou jsou zaměřeny. Existuje například Hatha jóga, jejíž hlavní součástí je praktikování ásán, Tantra jóga, Integral jóga, nebo Vinyasa jóga, představující pohybovou aktivitu aerobního charakteru, jde o druh ásánové praxe zaměřené na plynulé přechody mezi ásánami v souladu s dechovým cyklem (81, str. 276).
1.9.1.1.
SPIRÁLNÍ JÓGA
Spirální jóga vychází z tradiční jógové školy B.K.S. Iyengara, ale některé prvky a metodika výuky jsou upraveny dle švýcarského konceptu Spiraldynamik. Jedná se o metodu propojující protažení myofasciálních řetězců pomocí jógových technik při zachování centrovaného nastavení tělesných segmentů (76, 77). Koncept Spiraldynamik byl založen v 80. letech 20. století fyzioterapeutkou Yolande Deswarte a doktorem Christianem Larsenem. Základem je princip polarity a spirálního stočení, který byl převzat od Suzanne Piret a Marie Madeleine Béziers (La coordination motorice). Lektoři Spiraldynamik označují tento koncept jako “návod pro použití vlastního těla” a vychází z teorie vědomé (korové) korekce a přiblížení k “anatomicky správnému pohybu” a ideální pohybové koordinaci (78).
1.9.1.2.
ASÁNA
Provádění asán je založeno na několika málo základních principech, které každá jógová škola dále rozvíjí vlastním způsobem a upřednostňuje některé složky oproti jiným. Jedná se o stabilitu, nenásilnost, kontrolu dýchání, protažení svalů a fascií a vnitřní soustředěnost (75, str. 143).
35
Diplomová práce
1.9.1.3.
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
DĚLENÍ ASÁN
Asány jsou podle posturálního nastavení děleny na pozice stojné, pozice prováděné vsedě, inverzní a balanční pozice, dle nastavení trupu na asány rotační, flekční a extenční, a dále dle účinku na organismus na pozice aktivující stabilizaci trupu a restorativní pozice, hojně využívané v rámci jógové terapie. Jedna asána samozřejmě může náležet do více kategorií zároveň, například pozice prováděná vsedě může být současně pozicí restorativní (79, str. 336).
1.9.1.4.
POMŮCKY
Jóga cvičená za podpory pomůcek představuje jedinečný systém umožňující plnohodnotné cvičení pacientům s omezeními, které mohou téměř znemožnit cvičení jiných druhů jógy. Využití pomůcek slouží k dosažení korektního nastavení segmentů během ásán, zlepšení možnosti výdrže a selektivní relaxace v pozici a příznivě ovlivňují i sebevědomí pacienta, který se může pokusit o zacvičení obtížnějších ásán (74). Mezi pomůcky využívané Spirální a Iyengar jógou patří zeď, židle, lavice, pěnový blok, dřevěná cihla, bolster, textilní pásek a deka (viz obrázek číslo 9 a 10). V některých zařízeních jsou instalovány závěsné systémy textilních pásků (viz obrázek číslo 8), případně se užívají další pomůcky jako zátěžové polštáře a jiné (74).
Obrázek 8: Využití závěsných páskových systému pro cvičení jógy (75)
Obrázek 9: Použití bolsteru a dek při provádění pozice adhomukva virasana (74)
36
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Obrázek 10: Použití textilního pásku při provádění pozice suptapadangustasana (74)
1.9.1.5.
KRYJE
Kryje patří mezi očistné techniky. Pro pacienty s AB je vhodná zejména džalanéti, známá jako “nosní sprcha”. (13, str. 108, 84, str. 81) Výplach nosní dutiny se provádí isotonickým roztokem NaCl ve vodě pomocí účelové nádoby podobné čajové konvici. Džalanéti není vhodné provádět v zimních měsících těsně před dlouhodobým pobytem ve venkovním prostředí z důvodu rizika zánětu paranasálních dutin v důsledku zchlazení vodního rezidua v dutinách. I v letních měsících je doporučeno důsledné vysušení dutin pomocí speciálních manévrů (84, str. 81-83).
1.9.1.6.
PRANAYAMA
V posledních desetiletích se pozornost laické i odborné veřejnosti obrací k metodám a technikám v západních zemích doposud nepříliš známým, k nimž patří také jóga a pranayama (87). Pránajáma/ pranayama je sanskrtské slovo složené ze dvou částí, a to „prána“, neboli dech (případně také životní energie, vitální síly), a „jáma“, čili ovládat, ovlivňovat. Jedná se o široké spektrum dechových cvičení založených na ovlivňování dechového vzoru, stereotypu, frekvence, ovlivňování délky nádechu, výdechu i dechových pauz. Některá cvičení pranayamy pracují s různou mírou uzavření glottis (83, str. 277). Některé prvky pranayamy mohou být přirovnány ke statické dechové gymnastice: “…Statická dechová gymnastika je samotné dýchání bez doprovodného souhybu ostatních částí těla, horních i dolních končetin. Dechová pohyblivost je soustředěna do
37
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
oblasti hrudníku, břicha, zad a pánve. Cvičíme vrůzných polohách těla, nejčastěji vsedě nebo vlehu na zádech…” (6) Pranayama se obyčejně cvičí v brzkých ranních hodinách nebo alespoň 2 hodiny po jídle, alespoň 15min. po ukončení ásánové praxe, v dobře větrané místnosti, v pozici vsedě, nebo vleže, se zavřenýma očima a důrazem na napřímení páteře i centrovaného nastavení hlavy (83, str. 277, 84, str. 169). Zejména některé intenzivnější druhy pranayamy (např. zádrže dechu) je vhodné cvičit až po několika měsících pravidelného cvičení ásán, zvláště pak v případě snížené pohyblivosti a omezené schopnosti napřímení páteře (84, str. 111). André van Lysebeth píše o přípravě na pranayamu toto: “…v této poloze sedíte na sedacích kostech…Dobré je se chvíli věnovat správné poloze páteře, jež zajišťuje stabilitu vylučující veškerá rušivá tažení svalů. Hlava na vrcholku páteře zůstává jako vždy v rovnovážné poloze. Několikrát si uvědomte nastavení páteře. Obratel po obratli ji od křížové kosti nahoru napřimujte až tam, kde atlas a čepovec podpírají lebku s jejím cenným obsahem…” Různé typy pranayamy vedou rozdílným účinkům na organismus a při cíleném výběru je lze využít k léčbě. Podobně jako každá léčebná metoda má i pranayama specifické kontraindikace (83, str. 277). “…by proper practice of pranayama all diseases are eradicated while through the improper practice of pranayama all diseases can occur…” (Hatha Yoga Pradipika in 84, str. 281)
1.9.1.7.
DRUHY PRANAYAMY
Mezi základní druhy pranayamy patří techniky se zádržemi dechu, se změnou dechové frekvence, s dýcháním jednotlivými nosními dírkami, s produkcí zvuku, s dýcháním ústy, a se změnou dechových objemů. Tyto postupy se mohou při jednotlivých cvičeních vzájemně kombinovat (83, str. 277-279). Existují další techniky spadající do kategorie „pranayama“, které jsou zaměřené zcela mimo oblast západního pojetí medicínského zásahu (jejich součástí je směřování pozornosti, práce s představou) a které zde nebudou dále popsány (84, str. 229-294).
1.9.1.8.
PLNÝ JÓGOVÝ DECH
Pojetí plného jógového dechu tak, jak jej popisuje Lysebeth (83, str. 143-161), velmi úzce koreluje se současnou západní koncepcí fyziologického dechového stereotypu. Za jednu z nejdůležitějších složek plného jógového dechu je považována symetrická a koordinovaná aktivace bránice za současné excentrické aktivity břišních svalů a zvýšení nitrobřišního tlaku při nádechu. Pro tuto aktivace je nutné napřímení páteře. Jelikož napřímení páteře nedosáhne každý cvičenec okamžitě, je pro začátečníky zvolena zmiňovaná hranice cca 2 měsíců, po které by se měly provádět pouze asány bez pranayamy. Po zvládnutí brániční části nádechu následuje rozvíjení spodních, středních
38
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
i horních žeber. Následuje uvolněný výdech, který může být v některých případech doplněn aktivací břišní stěny.
1.9.1.9.
BANDHY
Slovo „bandha“ v sánskrtském jazyce znamená „zámek, stažení, uzavření, spojení, stažení“ nebo také „místo stabilizace“, (90) a slouží jak k pojmenování oblastí, kde se tyto „zámky“ nachází, tak k označení aktivace těchto míst. V lidském těle se nachází tzv. mulabandha, uddiyana bandha a jalandharabandha. Maha bandha je označení pro aktivaci všech tří bandh (84). 1) Mulabandha – představuje kompletní aktivaci svalového pánevního dna, a to jak diaphragma pelvis, tak m. transversus perinei profundus a m. perinei superficialis (84, str. 251). 2) Uddiyanabandha - v překladu také "vznést se", lokalizací odpovídá bránici. Jedná se o aktivní laterální pohyb dolních a středních žeber mimo dechový cyklus, který bránici napíná a elevuje. Během tohoto procesu se aktivují břišní svaly. Během aktivace by měl vzniknout pocit "jako by chtěl cvičící přitáhnout vnitřnosti k páteři" (84, str. 257-258). 3) Jalandharabandha - je lokalizovaná v oblasti ústního dna a hlasivek. Je aktivována oporou brady o ventrální plochu krku v blízkosti jugulární jamky. V jógových technikách musí povinně doprovázet každé delší zadržení dechu, neboť zamezuje tlaku vzduchu, aby působil na oblast dýchacích cest nad hlasivkovou štěrbinou, zejména pak Eustachovu trubici. Správně prováděná jalandharabandha umožní protažení zkrácených krátkých extensorů šíje. Je kontraindikována u pacientů trpících hyperthyreozou (84, str. 175-179). Spirální jóga považuje za součást systému bandh také klenby aker dolních i horních končetin (78).
1.9.1.10. DÝCHÁNÍ JEDNOTLIVÝMI NOSNÍMI DIRKAMI Přípravná fáze pro pranayamu zaměřenou na dýchání jednotlivými nosními dírkami je vždy stejná. Cvičící se posadí do napřímeného sedu a akrum libovolné horní končetiny složí do tzv. Višna mudry – flektuje 2. a 3. prst tak, aby se konce prstů dotkly dlaně a konec 1., 4. a 5. prstu přiloží k nosním křídlům do oblasti cartilago naší lateralis kaudálně od processus frontalis maxillae (viz obrázek číslo 11). Při různých obměnách cvičení nemusí být jemné stlačení některé nosní dírky vždy úplné, pro zjednodušení je ale při popisu následujících cvičení uvedena vždy jen základní varianta (83, str. 278, 84, str. 91-96). V následující části je popsán průběh cyklů některých základních cvičení zaměřených na dýchání jednotlivými nosními dírkami. U každého cviku platí, že pro dosažení účinku (viz. 2.1.8 Účinky pranayamy) je zmíněné cykly třeba opakovat.
39
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Obrázek 11: Držení prstů při dýchání jednotlivými nosními dírkami (90)
Chandra bhédana (chandra = měsíc, bhéda = pročistit) Cvičící stlačí pravou nosní dírku a pomalu, plynule nadechne. Během nádechové pauzy uvolní pravou nosní dírku, stlačí levou a pomalu, plynule vydechne. Surya bhédana (surya = slunce, bhéda = pročistit) Cvičící stlačí levou nosní dírku a pomalu, plynule nadechne. Během nádechové pauzy uvolní levou nosní dírku, stlačí pravou a pomalu, plynule vydechne. Nádíšódhana (nádí = kanál, dráha, šódhana= úklid, očištění) Je plynulé střídání surya a chandra bhédany. Cvičící stlačí pravou nosní dírku a pomalu, plynule nadechne. Během nádechové pauzy uvolní pravou nosní dírku, stlačí levou a pomalu, plynule vydechne. Následuje nádech se stlačenou levou nosní dírkou, změna stlačení během nádechové pauzy a výdech se stlačenou pravou nosní dírkou. Chandra anulomaviloma a surya anulomaviloma Provádí se stejně jako Chandra a Surya bhédana, ale během nádechové i výdechové pauzy dojde k zádrži dechu. Tato zádrž může být různě dlouhá. Anulomaviloma Je cvičení totožné s Nádíšódhana, ale během nádechové i výdechové pauzy dojde k zadržení dechu (84, str. 95 a 117).
1.9.1.11. PRANAYAMA S PRODUKCÍ ZVUKU Bhramari Slovo “bhramari” znamená v sanskrtkém jazyce “čmelák”. Cvičení se provádí vsedě nebo vleže, s prsty přiloženými na meatus acusticus externus. Po dlouhém plynulém nádechu následuje výdech s produkcí zvuku podobnému bzučení čmeláka (91).
40
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
1.9.1.12. PRANAYAMA SE ZMĚNOU DECHOVÉ FREKVENCE Kapalabhátí Mezi pránické techniky se změnou dechové frekvence patří například kapalabhátí. Původní význam slova je “zářící lebka”. Na rozdíl od běžného klidového dýchání, kde je přítomen aktivní nádech a téměř pasivní výdech, během kapalabhátí dochází k prudkému aktivnímu výdechu následovanému téměř pasivním nádechem. Intenzivnější kapalabhátí formou s vyšší frekvencí dýchání je bhástrika (84, str. 195213).
1.9.1.13. PRANAYAMA SE ZÁDRŽEMI DECHU Samavrtti Tzv. čtvercová pranayama je bezpečné a jednoduché cvičení bez známých speciálních kontraindikací. Začíná nádechem, pokračuje zádrží dechu spojenou s aktivací pánevního dna, dále výdechem a znovu zádrží dechu ve výdechové pauze spolu s aktivací pánevního dna. Během nádechu a výdechu by nemělo být pánevní dno vědomě aktivováno. Všechny fáze jsou stejně dlouhé, každá trvá pomyslné čtyři doby (84, str. 169-173). Sávitrí Probíhá stejně jako čtvercová pranayama, ale poměr mezi dechem a zádrží dechu je vždy (u nádechu i výdechu) 2:1 (84, str. 172).
1.9.1.14. ÚČINKY PRANAYAMY - SE ZAMĚŘENÍM NA PLICNÍ FUNKCE Zlepšení hygieny dýchacích cest, zvýšení koordinace a síly dýchacích svalů (zejména bránice), snížení emoční instability a tonu hladkých svalů DC jsou považovány za hlavní mechanismy působení pranayamy na plicní funkce. Ke snížení hyperreaktivity DC dochází v důsledku stimulace plicní tkáně během submaximálního inspiria. Při některých typech pranayamy dochází (podobně jako u zívání) ke zvýšené sekreci surfaktantu a prostaglandinů do alveolů a ke snížení tonu hladkých svalů bronchů a bronchiolů (94). Pranayama s produkcí zvuku Mezi střednědobé účinky Bhramari patří snížení tepové frekvence, zvýšení rychlosti hojení při testu kožní rezistence. Mezi krátkodobé pak paroxysmální gama vlny patrné na EKG neepileptického původu (83, str. 280). Studie zabývající se zpěvem „óm“ prokázaly u probandů krátkodobé snížení dechové a tepové frekvence, nicméně stejných účinků bylo dosaženo při zpěvu „one“ (83, str. 280). Obě zmíněné techniky jsou vzhledem ke zvýšení výdechového odporu (bránícího air trappingu) a s úspěchem využívány jako výdechové cvičení pro
41
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
astmatiky. Při každodenním cvičení může dojít již po 2 týdnech k signifikantnímu zlepšení hodnot PEF, FEF25, MMV a FEV 1. Mezi hlavní mechanismy působení těchto dvou metod patří zlepšení zapojení bránice do dechového stereotypu a snížení emoční reaktibility na stres vedoucí ke snížení některých zánětlivých parametrů (88). Pranayma s dýcháním jednotlivými nosními dírkami Krátkodobý efekt anuloma-viloma pranayamy spočívá ve snížení dechové frekvence a zvýšení sinusové arytmie, z dlouhodobého hlediska vede praktikování tohoto dechového cvičení ke snížení tepové frekvence a snížení systolického tlaku (83, str. 280). Dýchání pravou nosní dírkou (praktikováno denně po dobu 1 měsíce) vede ke zvýšení periferní vazokonstrikce, krevního tlaku a tepové frekvence, a také ke zvýšení aktivace tonu sympatiku (83, str. 281). Pranayama se změnou dechové frekvence Mezi krátkodobé účinky kapalabhátí patří snížení aktivace parasympatiku, zvýšení metabolismu v dorsolaterálním prefrontálním kortexu a zvětšení objemu mrtvého prostoru v důsledku zvýšené frekvence dýchání (83, str. 279). Pranayama se zádržemi dechu Možnost zvýšení hodnot PEF, FEF25, MMV a FEV 1 prokázal již v roce 1992 Joshi (89), ovšem na menším vzorku zdravých pacientů (celkem 30). Jako hlavní pranická technika zde byla využita kumbhaka a plný jógový dech. Účinek těchto technik nebyl zkoumán na vzorku pacientů trpících AB.
1.9.1.15. NEGATIVNÍ ÚČINKY PRANAYAMY Celkem byly zaznamenány čtyři případy, kdy došlo v důsledku provádění pranayamy k vážnému zdravotnímu poškození (93). Například v roce 2004 byl zaznamenán ojedinělý případ spontánního pneumothoraxu vzniklého během noci po provádění kapalabhati (92). Žádná ze zpráv bohužel neobsahuje údaje o délce doby praktikování jógy a zkušenosti osob, které si zranění způsobily (93). Negativní účinky pranayamy se mohou projevit vždy při nerespektování základních kontraindikací, které jsou jasně určeny a vyplývají z mechanismu působení konkrétní techniky. Například kapalabhati by neměly provádět osoby trpící vysokým krevním tlakem, sníženou koronární rezervou, epilepsií nebo ti, kteří v nedávné době prodělali operaci v oblasti břišní stěny nebo hrudníku (83, str. 277). B. K. S. Iyengar dále doporučuje všem začátečníkům, aby v případě, že trpí zdravotními obtížemi, konzultovali možnost cvičení pranayamy se svým fyzioterapeutem a zpočátku se věnovali “jemným” pránickým technikám, jako například plný jógový dech s aktivací bránice a naopak se vyhnuli dlouhým zádržím dechu a dýchání, při kterém dochází k hyperventilaci. Pokud tato doporučení nejsou
42
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
respektována do doby, než dojde ke zlepšení kvality somatognostických funkcí, může dojít k poškození organismu (93).
1.9.2. VLIV JÓGY Cvičení ásán v kombinaci s pranayamou je považováno za vhodný prostředek ke snížení emoční instability, hyperreaktivity DC, počtu exacerbací a ke zlepšení plicních funkcí u pacientů s AB. Pro důsledné ověření těchto účinků cvičení jógy na AB je nicméně potřeba další výzkum; zejména velké, metodicky kvalitně propracované studie. (85) Nebyla nalezena žádná studie zabývající se čistě vlivem cvičení ásán bez pranayamy.
1.9.2.1.
JÓGA A MUSKULOSKELETÁLNÍ SYSTÉM
V současné době je jóga považována za bezpečný a efektivní způsob vedoucí ke zlepšení posturálního nastavení a umožňující léčbu některých poruch muskuloskeletálního aparátu (97). Ke zvýšení síly a flexibility vybraných svalů (dle výběru ásán) dochází již po šesti týdnech cvičení Iyengar jógy při frekvenci cvičení 1 lekce/týden (98). Mezi různými druhy jógových směrů ale existují významné rozdíly, které je vhodné zvážit při aplikaci jógy jako terapeutické metody (97).
1.9.2.2.
JÓGA, STRES A KVALITA ŽIVOTA
Zatímco vliv jógy na plicní funkce není v současné době spolehlivě ověřen, signifikantní zvýšení kvality života v důsledku cvičení bylo potvrzeno všemi studiemi, které se tomuto tématu věnovaly (86). K psychologickým mechanismům, jejichž zvýšený výskyt je prokázán u osob dlouhodobě cvičících jógu, patří např. “mindfulness”, neboli “záměrné cílení pozornosti na přítomnost bez posuzování vnímané skutečnosti” (95). Biologické mechanismy zahrnují snížení tonu sympatiku a aktivity hormonální hypothalamo-adrenální dráhy (díky utlumení metabolismu v posteriorní části hypothalamu). Redukce reakce na stres následně vede ke změnám zánětlivých parametrů, které mohou ovlivnit další vývoj AB (95).
1.9.2.3.
JÓGA A ZÁNĚTLIVÉ PARAMETRY
Pravidelné cvičení jógy může snížit hladinu zánětlivých parametrů v krvi, a to jak ve vztahu k přirozenému procesu stárnutí, tak při zvláštních stresových podnětech. (81) K základním sledovaným zánětlivým parametrům, které mají vliv na tíži a kompenzaci AB, patří CRP (C reactive protein), IL-6 (interleukin 6) a TNF-α (tumor necrosis factor alpha) (96). CRP Cvičení jógy, podobně jako jiné druhy pohybové aktivity, prokazatelně vede ke snížení hladiny CRP. V tomto ohledu je cvičení ásán účinnější než pranayama nebo meditace; ani jedna ze studií zkoumající vliv meditace na změny CRP neprokázala žádný efekt. Vzhledem k malému počtu studií nelze objektivně porovnat míru účinnosti
43
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
různých druhů pohybových aktivit na snížení hladiny CRP a zhodnotit, zda by cvičení jógy mohlo být více či méně účinné než jiné metody. Zcela zřejmý je vliv výběru probandů na výsledky studií zkoumající vliv jógy na změnu hladiny CRP. Zatímco u pacientů se zvýšenou hladinou CRP (deprese, diabetes mellitus II. typu, astma) dochází k signifikantnímu poklesu těchto hodnot, u zdravé populace ke změnám nedochází (96). IL-6 Ze zmíněných zánětlivých parametrů byla nejlépe prokázána souvislost mezi cvičením jógy a snížením IL-6 v krvi u žen. Zkušené jogíny stejného věku, váhy i kardiorespirační zdatnosti, vykazovaly oproti necvičícím ženám o 41% nižší hladiny IL-6 v krvi a menší nárůst tohoto cytokinu při stresu (jako stresový podnět bylo využito ponoření aker dolních končetin do studené vody a následné řešení matematických úloh bez možnosti zápisků) (82). V porovnání s jinými komplementárními metodami, jako například tai-ji a meditace, bylo zaznamenáno významnější nížení hladiny IL-6 u probandů cvičících jógu (96). TNF-α Snížení TNF-α pomocí cvičení jógy bylo prokázáno pouze u pacientek trpících únavovým syndromem po prodělání rakoviny prsu. Mechanismus tohoto efektu není znám, mezi pravděpodobné teorie patří například zvýšení kvality a délky spánku u zkoumaných pacientek. Zůstává otázkou, jaký efekt může mít jóga v tomto ohledu na zdravou populaci, případně pacienty s jinými druhy obtíží (96).
1.9.3. NEGATIVNÍ ÚČINKY JÓGY Negativní účinky jógy jsou pozorovány zejména v souvislosti s prováděním náročných pozic jako stoj na hlavě, na ramenou nebo pozice lotosu. Díky rostoucí popularitě cvičení jógy v západních zemích byla většina kazuistik negativních účinků jógy zaznamenána v posledních letech v USA. Nebyl zjištěn žádný případ negativních účinků Iyengar jógy, naopak nejčastěji citovaná byla Bikram jóga. Tabulka číslo 1 znázorňuje nejčastější následky praktikování jógy a jejich příčiny (99). Provádění kontraindikovaných pozic Setrvání v pozicích neúměrně dlouhou dobu Kryje kunjal (nepříliš rozšířená očistná technika) Násilné provádění pozic
Zhoršení příznaků glaukomu v důsledku provádění inverzních pozic (stoj na hlavě, na rukách) Neuropatie (n. ischiadicus po 4h v pozici pascimotanasana, nebo n. peronaeus v pozici virasana) Gastroaesofageální reflux Ruptury ligament a parciální ruptury šlach
Tabulka 1: Negativní účinky jógy (99) Vysvětlivky: V levém sloupci jsou uvedeny příčiny různých druhů poškození uvedených v pravém sloupci.
44
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
2. CÍLE A HYPOTÉZY 2.1. CÍLE Cílem práce je pomocí aplikovaného klinického výzkumu získat nová data a zkušenosti týkající se problematiky vlivu cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu. Pro tyto účely bylo cílem vytvoření kontrolované randomizované pilotní studie s popisem metodologie umožňující replikaci projektu.
2.2. HYPOTÉZY Předpokládám, že dospěji ke stejným výsledkům jako autoři již zrealizovaných studií. Očekávám, že dojde ke zlepšení kontroly astmatu, některých plicních funkcí (FEV 1 a PEF) a rozvíjení hrudníku v oblasti dolních žeber u pacientů zařazených do skupiny, která bude cvičit jógu. 1) Po třech měsících cvičení Spirální jógy dojde u pacientů trpících AB ke zvýšení mobility hrudníku do nádechu i výdechu. 2) Po třech měsících cvičení Spirální jógy dojde u pacientů trpících AB ke snížení obstrukce velkých dýchacích cest. 3) Po třech měsících cvičení Spirální jógy dojde u pacientů trpících AB ke zlepšení kontroly astmatu. 4) Doplňující hypotézy: Cvičení jógy po dobu tří měsíců má vliv na mobilitu hrudní a bederní páteře, a na schopnost aktivace bránice během Sniff testu. 5) Cvičení jógy má pozitivní vliv na tu část klinického stavu pacientů s AB, která byla vyšetřitelná zvoleným druhem měření.
45
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
3. METODIKA 3.1. SEKUNDÁRNÍ ZDROJE DAT Pro vyhledávání informací bylo využito databáze NCBI (US National Library of Medicine, www.pubmed.com) a ScienceDirect (www.sciencedirect.com). Dva články byly také dohledány pomocí portálu ResearchGate (www.researchgate.org).
3.2. VYŠETŘOVACÍ METODY Pro zhodnocení vlivu jógy na plicní funkce a kompenzaci AB bylo zvoleno komplexní spirometrické vyšetření v laboratoři FN Motol u MUDr. Šulce, CSc., měření obvodů hrudníku dle Neumannové během maximálního nádechu a výdechu, měření mobility hrudní a bederní páteře, Sniff test a test kontroly astmatu. Pro účely orientačního měření FEV 1, PEF a MEF 25-75 a možnost detekci rizika exacerbace obtíží sloužil mechanický a elektronický Peakflow metr.
3.3. TEST KONTROLY ASTMATU Kontrola astmatu musí být zaměřena na samotnou příčinu obtíží, tedy na ovlivnění zánětu, bronchiální hyperreaktivity a remodelace plicní tkáně, nikoli je na tlumení příznaků nemoci. V tomto směru je velkým úkolem zdravotnického personálu pečovat o dlouhodobě pozitivní vývoj astmatu, neboť pacient očekává především kontrolu nad aktuálními symptomy (1). Pro zhodnocení kontroly funkce plic slouží anamnestická data (příznaky, četnost úlevových léků) a měření funkce plic (1). Astma pod úplnou kontrolou je charakterizováno trvalo nepřítomností denních i nočních obtíží, nulovou, nebo minimální potřebou úlevových léků (minimální = méně než 2krát týdně), nepřítomnost exacerbace onemocnění a možností vykonávat běžné denní aktivity i fyzickou aktivitu bez potíží (1, 2, str. 66). Kontrola astmatu může být hodnocena krátkým dotazníkem Test kontroly astmatu (viz. Příloha č. 2) (2, str. 66). Jedná se o vysoce validní test (P < 0,01), s vysokou reliabilitou a zcela dostačující senzitivitou i specificitou (obě hodnoty 71 %), který je dostatečně citlivý ke změnám v kontrole astmatu a tedy vhodný pro sledování vývoje choroby u jednotlivých pacientů (3). Test je určen pacientům starším dvanácti let. Obsahuje celkem pět otázek, ke každé otázce náleží pět odpovědí. Odpovědi jsou bodově ohodnocené. Výsledné skóre vypovídá o úrovni kontroly astmatu pacienta (2, str. 66). Míra kontroly astmatu může být následně rozdělena na následující tři kategorie:
Astma pod úplnou kontrolou (25 bodů)
Astma pod částečnou kontrolou (24-20 bodů) 46
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Astma pod nedostatečnou kontrolou (méně než 20 bodů) (2, str. 66)
Na začátku této studie pacienti dostali celkem 6 kopií Testu kontroly astmatu, který v domácím prostředí vždy 1krát/měsíc vyplnili. Pro výsledné zpracování byl využit pouze test vyplněný před začátkem cvičebního programu (září) a po jeho skončení (leden).
3.4. SNIFF TEST Sniff test je využíván k funkčnímu vyšetření dechového stereotypu (horní/dolní stereotyp dýchání, funkční zapojení bránice). Vyšetření probíhá vsedě. Pacient sedí vzpřímeně s rukama podél těla a oporou o akra dolních končetin. Vyšetřující umístí prsty z dorsální i ventrální strany trupu pacienta přibližně 4-6 cm kaudálně od processus xiphoideus. Následně je pacient vyzván, aby prudce vdechl vzduch (vyšetřující stojící za zády pacienta předvede zvukový efekt prudkého nasátí vzduchu). Vyšetření je vhodné 3krát zopakovat (100). V případě funkčního zapojení bránice by měl vyšetřující pod svými prsty cítit tlak způsobený mírným vyklenutím břišní stěny (a to nejen na ventrální, ale také na dorsální straně trupu). Pokud pacient během ADL běžně využívá auxiliární dýchání, může při tomto testu dojít až k tzv. paradoxní aktivaci bránice a vtažení břišních svalů a dolních žeber dovnitř (Hoover´s sign). Test je vhodný pro longitudinální monitoring vědomě nekorigovaného dechového stereotypu pacienta (100, 10, str. 68). Nejedná se o standardizované vyšetření a výsledky mohou být zatíženy významnou chybou danou subjektivitou vyšetřování (závislost na palpačním vjemu vyšetřujícího). Sniff test byl využit pro účely této studie pouze jako orientační zhodnocení dechového stereotypu a vyvážené aktivace bránice. Vyšetření byla provedena vždy v rámci vstupního a výstupního vyšetření, a také minimálně 2krát v průběhu studie. Test byl hodnocen na stupnici 0-3. Více viz Tabulka č. 2. Bodové ohodnocení 0 1 2 3
Kritéria Zcela bez aktivace bránice, horní stereotyp dýchání/ paradoxní aktivace Tlak do 50% z maxima/ asymetrická aktivace Tlak nad 50% z maxima/ asymetrická aktivace Rozvinutí spodních žeber, symetrická aktivace bránice
Tabulka 2: Hodnocení Sniff testu
3.5. MĚŘENÍ OBVODŮ HRUDNÍKU V běžné klinické praxi fyzioterapeuta je pohyblivost hrudníku hodnocena obyčejně aspekcí, a to jak během klidového dýchání, tak během maximálního nádechu a výdechu. Pro objektivizaci lze využít páskovou míru. Páskovou míru lze v oblasti hrudníku umístit na čtyři různé úrovně. Nejkraniálněji měřená oblast se nachází v oblasti axil (axilární obvod), dále se přikládá pásková míra do úrovně 4. mezižebří,
47
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
dorsálně pod spodními úhly lopatek (mesosternální obvod). Třetí oblast je v úrovni špičky processus xiphoideus (xiphoideální obvod) a nejkaudálněji měřená oblast se nachází v poloviční vzdálenosti mezi umbilicem a processus xiphoideus (9, 10, str. 54). Jedná se o validní a reliabilní vyšetření doporučené pro porovnávání změn pružnosti hrudníku v průběhu času (102). V této studii vyšetření obvodů hrudníku provedeno u všech probandů před začátkem cvičebního programu (září) a po jeho skončení (leden), a také alespoň 2krát v průběhu tohoto období (cca v polovině října a prosince, tato měření nakonec nabyla použita). Vyšetření probíhalo vždy v klidovém stoji, s rukama volně podél těla, po měření Peakflow metrem. Pásková míra byla přikládána v uvedených lokalizacích v klidovém postavení, měření bylo provedeno 3krát v maximálním inspiriu a 3krát v maximálním exspiriu. Jediné pokyny, které byly při měření použity, byly „Zhluboka nadechněte. – Nyní můžete volně dýchat.“ A: „Zhluboka vydechněte. – Nyní můžete volně dýchat.“ Byla vypočítána průměrná hodnota maximálního nádechu a výdechu. Výsledný rozdíl těchto dvou hodnot byl využit pro další výpočty.
3.6. MĚŘENÍ MOBILITY PÁTEŘE Pro orientační zhodnocení pohyblivosti hrudní a bederní páteře je vhodné využít specifické funkční testy. Pro vyšetření hrudní páteře Ottovu inklinační a reklinační vzdálenost, v oblasti bederní páteře Schoberův test (109). Schoberův test se provádí v klidném vzpřímeném stoji pacienta. Vyšetřující nejprve označí jeden bod v průsečíku páteře a spojnice spinae iliacae posteriores superiores, který ve většině případů bývá trnem L5. Druhý bod je označen 10cm kraniálně. Poté se pacient předkloní a vzniklá vzdálenost je znovu naměřena. Tato hodnota by měla být cca 4-6 cm (109). Ottův test je vyšetřován do flexe a extenze trupu. Výchozí pozice je stejná jako u Schoberova testu. Vyšetřující nejprve naměří dva body. První bod je umístěn na processus spinosus Th1, druhý bod leží 30 cm kaudálně. Při flexi by se měla vzdálenost mezi body prodloužit o 3-4 cm. Při reklinaci by se měla tato vzdálenost zkrátit o 2-3 cm (109). Měření mobility páteře bylo provedeno při vstupu do studie a následně 1krát/měsíc. Pro statistické zpracování byla využita data naměřená před začátkem a po skončení doby trvání intervence.
3.7. SPIROMETRIE Funkční vyšetření plic je vhodné nejen k ověření základní diagnózy, ale umožňuje průběžně hodnotit tíži astmatu i jeho léčbu. Základ funkčního vyšetření plic tvoří spirometrické vyšetření. Z hodnot spirometrického vyšetření lze vytvořit křivku průtok/objem. Měření může být doplněno bronchomotorickými testy (2).
48
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
V rámci této studie nebyly prováděny testy reverzibility bronchiální obstrukce (bronchodilatační test), ani testy cílené na vyvolání bronchiální hyperreaktivity (provokační bronchokonstrikční test). Pro zpracování výsledků byla použita norma ERS (Evropské respirační společnosti) z roku 1993 (110).
3.8. DYNAMICKÉ PLICNÍ OBJEMY 3.8.1. FEV 1 Základním parametrem, který vypovídá o přítomnosti i stupni obstrukční poruchy, je FEV 1 (společně s Tiffeneauovým indexem). FEV 1 (forced expiratory volume in 1 second, usilovně vydechnutý objem za 1 sekundu) je objem vzduchu vydechnutý s největším úsilím za 1 sekundu po maximálním nádechu. Standardní odchylka při měření je mezi 60 a 270 ml, průměrná odchylka činí 183 ml. Zlepšení FEV 1 o 400ml/ o 15% je považováno za potvrzení signifikantního zlepšení (103, str. 31, 9, str. 10). Hodnota FEV 1 může u některých pacientů náležet do NH a přesto mohou trpět obstrukční poruchou. Jedná se zejména o sportující pacienty, jejichž ventilační parametry (např. VC) jsou oproti běžné populaci vysoce nadprůměrné. K posouzení přítomnosti obstrukční ventilační poruchy je proto vhodné použít Tiffeneauův index (9, str. 10-11). Hodnota FEV 1 byla měřena v rámci spirometrického vyšetření v rámci vstupní a výstupní prohlídky. Pro kontrolu vývoje onemocnění během studie byl každý proband (ze cvičící i kontrolní skupiny) alespoň 4krát změřen pomocí Vitalograph Peakflow metru pro zhodnocení variability bronchiální obstrukce a eventuální včasnou prevenci exacerbace během výzkumu.
3.8.2. TIFFENEAU INDEX Tiffeneau index, neboli FEV1%, udává poměr mezi FEV1 a VC/FVC. Užívá se zejména ve dvou případech. Prvním je rozhodnutí, zda je snížení hodnoty FEV 1 způsobeno restrikční nebo obstrukční ventilační poruchou. Druhým je zhodnocení míry obstrukce při snížení VC pod 80% náležitých hodnot (103, str. 20). V současné době preferují někteří autoři použití FEV 1/VC z důvodu signifikantnějšího vyjádření obstrukce (103, str. 20), jiní poukazují na fakt, že IVC je nádechový parametr, který není ovlivněn bronchiální obstrukcí v takové míře, jako výdechové parametry, a že tedy využití FVC pro Tiffeneau index lépe odpovídá záměru zhodnotit míru obstrukce při výdechu (104). Jelikož u žádného z pacientů nebyla snížena VC pod 80%, Tiffeneau index nebyl použit.
3.9. PRŮCHODNOST DÝCHACÍCH CEST 3.9.1. PEF PEF neboli vrcholový výdechový průtok prezentuje nejvyšší rychlost proudění vzduchu během usilovného výdechu. Hodnota je uváděna v l/s a je naměřena během
49
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
0,1s (103, str. 14). Určení diagnózy astmatu by se nemělo opírat o izolovaně změřenou hodnotu PEF, nicméně tato hodnota je cenným přínosem pro monitoring kontroly astmatu a sledování vlivu léčby (9, str. 14, 105, str. 25). Pro určení tíže astmatu je s úspěchem využívána mj. variabilita PEF (viz tabulka číslo 3). Výrazné cirkadiánní kolísání hodnot PEF svědčí pro nízkou kontrolu astmatu a vyšší riziko exacerbace (106, str. 81). Bohužel ani pacienti, kteří dodržují každodenní měření výdechových průtoků pomocí peakflow metru, nemohou počítat s nulovou pravděpodobností exacerbace při nízké variabilitě PEF. Jedná se zejména o období infektů, při kterých se významně snižuje účinnost β-2 mimetik (107). V této studii byla hodnota PEF měřena v rámci spirometrického vyšetření v rámci vstupní a výstupní prohlídky. Pro kontrolu vývoje onemocnění během studie byl každý proband (ze cvičící i kontrolní skupiny) alespoň 4krát změřen pomocí Vitalograph Peakflow metru pro zhodnocení variability bronchiální obstrukce a eventuální včasnou prevenci exacerbace během výzkumu. Ve stejných časových odstupech byl také (vždy před použitím Vitalograph Peakflow metru) použit také mechanický Peakflow metr, model „Creative biomedicine“. Hodnoty naměřené mechanickým peakflow metrem byly výrazně odlišné od hodnot naměřených při spirometrii a peakflow metrem Vitalograph (v řádu stovek l/s v rámci jednoho měření), a nebyly proto dále použity. Tíže astmatu intermitentní Lehké persistující Středně těžké persistující Těžké persistující
Cirkadiánní variabilita hodnot PEF Do 20% 20 - 30% Nad 30% Hodnoty PEF často neměřitelné
Tabulka 3: Vztah tíže astmatu a variability hodnot PEF (106)
3.9.2. MEF Maximální výdechové průtoky slouží k určení obstrukce na různých úrovních dýchacích cest. Hlavním indikátorem obstrukce periferních DC jsou MEF50 a MEF25. MEF75 se více blíží hodnotě PEF (111). V této studii byly hodnoty MEF 25,50 a 75 měřeny v rámci spirometrického vyšetření v rámci vstupní a výstupní prohlídky. Dále byl každý proband alespoň 4krát změřen pomocí Vitalograph Peakflow metru.
3.10. STATICKÉ PLICNÍ OBJEMY 3.10.1. HYPERINFLACE PLIC Hyperinflace plic (RV/TLC) představuje patologicky zvýšený objem plic na konci exspiria. Míru hyperinflace lze určit pomocí statických plicních objemů (RV, TLC, FRC). Ke změření statických plicních objemů je využívána celotělová bodypletysmografie (10, str. 87). Zatímco statická hyperinflace je způsobena snížením elasticity plic, a je typická pro emfyzematické postižení plic u CHOPN, dynamická
50
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
hyperinflace se vyskytuje zejména u pacientů trpících astmatem. Dynamická hyperinflace je reverzibilní, příčinou zvýšení reziduálního objemu plic je tzv. air trapping (kolaps bronchiolů při výdechu) (10, str. 85). Hodnota RV/TLC byla měřena v rámci spirometrického vyšetření v rámci vstupní a výstupní prohlídky.
3.11. DESIGN A PRŮBĚH STUDIE Výzkumná část byla navržena jako randomizovaná longitudinální nezaslepená klinická studie. Design studie byl schválen etickou komisí UK. Po úvodním vyšetření probandů následovalo náhodné rozdělení pacientů do skupiny “jóga” a skupiny “kontrola”. Po čtyřech měsících bylo provedeno výstupní vyšetření. Průběh výzkumu a záznam počtu zúčastněných probandů je stručně znázorněn na obrázku číslo 30: POČET ZÁJEMCŮ O ÚČAST VE STUDII N = 22
VYLOUČENÍ PACIENTŮ Z DŮVODU PŘÍTOMNOSTI KOMORBIDIT N = 3 (GLAUCOM, DIABETES MELLITUS II, CHOPN)
DOHODA O ÚČASTI VE STUDII N = 19
RANDOMIZACE A PROVEDENÍ PRVNÍHO MĚŘENÍ ODSTOUPENÍ PROBANDŮ ZE STUDIE N=8 (N=2 ODMÍTNUTÍ SPOLUPRÁCE Z DŮVODU NECHTĚNÉHO VÝSLEDKU RANDOMIZACE, N=1 NABÍDKA PRÁCE V ZAHRANIČÍ, N=1 TĚHOTENSTVÍ, N=1 RODINNÉ DŮVODY, N=1 ZJIŠTĚNÍ DIAGNÓZY RESTRIKTIVNÍ PLICNÍ CHOROBY, N=1 DŮVOD NEZNÁMÝ)
SKUPINA JOGA N=5
SKUPINA KONTROLA N=6
PROVEDENÍ DRUHÉHO MĚŘENÍ (N=11)
ANALÝZA DAT Obrázek 12: Schéma průběhu výzkumu a vývoj počtu zúčastněných probandů
51
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
3.11.1. PROPAGACE Během května 2014 byla kontaktována dospělá imunologická pracoviště v severní polovině Prahy. Vzhledem k lokalizaci tělocvičny se jednalo zejména o centrum Prahy, dále Prahu 6-9 a 18-19. Dále byl osloven personál Pneumologické kliniky 2. Lékařské fakultě FN Motol. Lékaři byli kontaktováni nejprve mailovou korespondencí, ve které jim byla nabídnuta možnost osobní schůzky, nebo zanechání informačních letáků v čekárně (viz Příloha č. 4). Možnost osobní schůzky využilo celkem 8 lékařů. Jen část souhlasila s podporou tohoto projektu. Ve zbylých případech se jednalo o nesouhlas se spirometrickým vyšetřením na jiném pracovišti. Dále byly letáky ve výše zmíněné lokalitě distribuovány do čekáren některých praktických lékařů a fyzioterapeutických ordinací.
3.11.2. PRŮBĚH VYŠETŘENÍ A SPOLUPRÁCE S pacienty byla následně telefonicky domluvena první informační schůzka spojená s vyšetřením. Během prvního sezení pacient nejprve podepsal Informovaný souhlas se vstupem do studie (viz Příloha č. 1). Všichni pacienti souhlasili s nahlížením řešitelů studie do zdravotní dokumentace a prezentací získaných dat pro výzkumné účely. Dále byla odebrána anamnéza pro vyloučení kontraindikací účasti v tomto projektu a orientační určení fenotypu astmatu, jeho tíže a aktuální kompenzace. Každý pacient dostal podrobný popis průběhu výzkumu, deníčky pro zaznamenání medikace, pohybové aktivity a zdravotního stavu, a také žádanku na spirometrické vyšetření ve FN Motol a Test kontroly astmatu. Dále bylo provedeno vyšetření obvodů hrudníku, rozvíjení páteře a Peakflow metry (PEF, FEV 1, MEF 50,75). Všichni probandi zařazení do studie se s žádankou dostavili ke spirometrickému vyšetření ve FN Motol, které provedl MUDr. Šulc. Po absolvování vyšetření byl každému telefonicky sdělen výsledek randomizace a byly předány informace o dalším průběhu výzkumu. Pacienti zařazení do sekce “´jóga” získali poukazy na 18 lekcí s platností od října 2014 do ledna 2015, pacienti zařazení do skupiny “kontrola” získali stejné poukazy, nicméně s platností od ledna do konce dubna roku 2015. (Ze skupiny “kontrola” této možnosti plně využili pouze dva probandi.) Od října 2014 do ledna 2015 byla u každého probanda provedena 4 orientační měření obvodů hrudníku, pohyblivosti páteře a PEF, FEV 1 a MEF 50 a 25 pomocí Peakflow metru. Měření provedla Mgr. Barbora Hajná, která byla předem seznámena s praktickými detaily vyšetření. Vyšetřující nebyla informována o příslušnosti probandů ke konkrétní skupině. Výsledky naměřené Peakflow metry nejsou také použity ve statistickém zpracování, ale sloužily pouze jako prostředek k průběžnému sledování kontroly astmatu a prevence hrozících exacerbací. Celkem 22 pacientů mělo zájem o účast ve studii. Tři pacienty nebylo možné do studie zařadit z důvodu komorbidit (více viz kapitola Charakteristika souboru
52
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
a vylučovací kritéria). Jednalo se o glaukom, diabetes mellitus II typu s komplikacemi a CHOPN (chronická obstrukční plicní nemoc). Z původních 19 pacientů, kteří se dostavili na vstupní vyšetření, jich celkem 11 dokončilo celý výzkumný proces včetně výstupního vyšetření. Spektrum důvodů odstoupení ze studie bylo pestré. Dva pacienti odstoupili, protože se po randomizovaném rozdělení ocitli v jiné skupině, než v jaké chtěli být (pacient N chtěl cvičit již od září, druhý (pacient I) naopak preferoval kontrolní skupinu a byl vylosován do skupiny „cvičící“). Jedna pacientka po necelých dvou měsících cvičení otěhotněla (viz komentář pacientky O, kapitola Anamnéza). Pacient Q po prvním vyšetření zcela přestal komunikovat, důvod odstoupení není znám. Výsledky jednoho pacienta nemohly být pro výzkum použity, jelikož během vyšetření došlo k přehodnocení diagnózy astmatu na čistě restrikční plicní onemocnění. Pacient B odstoupil z důvodu zvýšené rodinné zátěže, a proband P z důvodů pracovních. K druhému spirometrickému měření bohužel u některých probandů ze skupiny “jóga” došlo až po několika týdnech od skončení intervence.
3.11.3. INTERVENCE Skupina probandů zařazených do skupiny “jóga” získala poukaz na celkem 18 lekcí Spirální jógy s platností od října 2014 do ledna 2015 (celkem 14 týdnů). Lekce se konaly ve studiu Wabi-sabi a pacienti měli možnost výběru ze sedmi různých termínů během týdne (pondělí 12:00, středa 8:00 a 15:00, čtvrtek 15:00 a 19:15, neděle 10:00 a 19:00). Lekce trvaly 90minut, pouze lekce v pondělí 12:00 a středu v 15:00 byly z provozních důvodů 60minutové. Součástí 90minutových lekcí bylo 60 min. cvičení ásán, 20 min. pranayamy a 10 min. relaxace. Bylo vytvořeno celkem 7 druhů lekcí, jeden typ lekce byl učen vždy po dobu 2 týdnů. Podrobný popis jednotlivých lekcí je uveden v sekci Přílohy (Příloha číslo 8: Popis lekcí Spirální jógy) Během lekcí byly využívány tyto pomůcky: deka, textilní pásek, pěnový blok, dřevěná cihla, zeď a bolster. Nebyly využívány židle, lavičky, ani závěsné systémy.
3.11.4. ANALÝZA DAT A STATISTICKÉ ZPRACOVÁNÍ Randomizace byla provedena pomocí funkce Randbetween z programu Microsoft Excel 2010. Při práci se získanými daty bohužel nebylo možné úplné zaslepení, neboť počet probandů v jednotlivých skupinách se lišil. Výsledky analýzy dat byly nezávisle testovány také Ing. Veronikou Mokrejšovou, PhD. Pro statistickou analýzu dat byl využit software SAS 9.2 (statistical analysis system) vytvořený SAS institutem pro pokročilou a prediktivní analýzu dat. Výsledky byly zpracovány pomocí dvou neparametrických a jednoho parametrického testu. Z parametrických testů byl využit T-test shody středních hodnot, z neparametrických pak Odds ratio a Test nezávislosti čtyřpolních tabulek (Chi-square test). Porovnání změn konkrétních hodnot u
53
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
jednotlivých měření bylo provedeno pomocí parametrického T-testu shody středních hodnot. U každého pacienta a měření bylo následně označeno, zda došlo ke změně dané hodnoty či nikoliv. Za změnu byl u obvodů hrudníku považován rozdíl alespoň 0,5cm oproti původní hodnotě, u spirometrických testů (krom MEF) byla vyžadována změna alespoň 5%, u hodnot MEF 10%, u Sniff testu alespoň 2 body. Hodnoty jednotlivých pacientů pak byly dle tohoto kritéria rozděleny do čtyřpolních tabulek, které byly testovány Chi-square testem nezávislosti ve čtyřpolní tabulce. Vzhledem k nízkému počtu respondentů byl výsledek ještě upřesněn Fisherovým exaktním testem. U testů, kde byla prokázána závislost, bylo navíc vypočítáno Odds ratio.
3.12. VYLUČOVACÍ KRITÉRIA Podmínkou vstupu do studie bylo splnění následujících parametrů:
věk 18let a výše absence cvičení jógy během posledních 12 měsíců pacient netrpí těžkou persistující formu astmatu (stupeň IV) a jeho astma je alespoň pod částečnou kontrolou. pacientka není těhotná ani nekojí pacient netrpí žádným z uvedených onemocnění:
Aktivní nádorová onemocnění, těžké duševní onemocnění, závažná interní onemocnění (diabetes mellitus s komplikacemi, ICHS NYHA III, renální insuficience, hypertenze III stupně, závažné endokrinopatie), glaukom, poruchy nervosvalového přenosu a svalová onemocnění, neurodegenerativní onemocnění, skolióza nad 20° dle Cobba, stavy po operacích páteře či po implantaci kloubních endoprotéz méně než 6 měsíců po operaci, a jiná zdravotní omezení, která neumožňují provádět pravidelná tělesná a dechová cvičení.
3.13. CELKOVÁ CHARAKTERISTIKA SOUBORU V následujících kapitolách jsou pacienti označeni písmenným kódem, který je neměnný (lze vyhledat data z různých měření pro konkrétního pacienta). Pacienti ze skupiny “kontrola” jsou označeni písmeny A, C, D, E, G a pacienti ze skupiny “jóga” písmeny F, J, K, M, R. Jednalo se o smíšenou skupinu pacientů trpících bronchiálním astmatem různé tíže i fenotypu (viz Tabulka číslo 4 a 5). KONTROLA A C D E G H
AE AE + EN AE AE AE
JOGA F J K M R
AE EN EN AE AE
Tabulka 4: Klasifikace probandů dle fenotypu AB Vysvětlivky: AE – alergické eozinofilní astma, AE + - alergické eozinofilní astma s příznaky atopie, AN – eozinofilní nealergické astma. Nebyl zaznamenán žádný případ neeozinofilního nealergického astmatu.
54
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
KONTROLA 4 2
ŽENY MUŽI
JOGA 3 2
Tabulka 5: Počty mužů a žen ve skupině “jóga” a “kontrola”
Žádný z pacientů netrpěl nikotinismem a šlo o pacienty s dobrou adherencí k dosavadní léčbě a dobrou kontrolou astmatu. Tomu odpovídají také počáteční hodnoty FEV1 (uvedené v % NH), které pouze u jednoho pacienta z celého souboru vypovídaly o lehkém stupni obstrukční ventilační poruchy (jednalo se o pacienta ze skupiny „jóga“). Celkem u čtyř probandů byla při vstupu do studie zaznamenána lehká hyperinflace plic (RV 125-175, RV/TLC do 50). Z toho dva probandi byli vylosováni do skupiny „jóga“, dva do skupiny „kontrola“. Jak naznačuje Tabulka číslo 6, počáteční rozložení BMI (body mass index) mezi skupinami pravděpodobně nebylo zcela rovnoměrné: KONTROLA A 23,45092 C 25,97868 D 24,05693 E 30,8642 G 22,94812 H 26,83865 PRŮMĚR 25,68958
JOGA F J K M R
23,88844 21,38099 36,61154 20,41522 37,20238 27,89972
Tabulka 6: BMI ve skupině jóga a kontrola. Vysvětlivky: Zelená – ideální váha, žlutá – nadváha, oranžová – mírná obezita, červená – střední obezita, písemné kódy označují jednotlivé probandy, čísla ve druhém a čtvrtém sloupci vyjadřují hodnoty BMI.
Tabulka číslo 7 pak znázorňuje věkové rozdělení ve skupině “jóga” a “kontrola”: KONTROLA A C D E G H PRŮMĚR
VĚK 25 45 27 41 27 34 33,16667
JOGA F J K M R
VĚK 32 38 67 41 34 42,4
Tabulka 7: Věkové rozdělení ve skupině jóga a kontrola.
55
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
3.14. ANAMNESTICKÉ ÚDAJE 3.14.1. SKUPINA KONTROLA Pacient A, ročník 90 Astma diagnostikováno v 18 letech. Pohybově velmi aktivní (hraje volejbal na závodní úrovni). Dušnost pociťuje během intenzivního tréninku, po ukončení PA bez obtíží. Četné alergie: potravinové (ořechy), pyly, roztoči. Časté tenzní bolesti hlavy, bolesti bederní a krční páteře bez iradiace. Farmakoterapie: Xados 1krát denně, Montelucast 1krát denně, Alvesco 1krát denně, Ventoline 2 vdechy před plánovanou zátěží, dávkování farmakoterapie v průběhu výzkumu beze změny Pacient C, ročník 88 Astma diagnostikováno ve věku 4 let, ve 12 letech léčba ukončena. Zcela bez obtíží do 22 let, kdy po zánětu DCD recidiva astmatu s příznaky atopie a zahájení farmakoterapie. Pohybově velmi aktivní (minimálně 10h intenzivního pohybu/týden, gymnastika, běh, plavání). Dušnost dříve během dynamických sestav v gymnastice, t. č. díky farmakoterapii bez obtíží. Ve 12 letech 5 krát punkce nosních dutin a adenektomie. Mírné bolesti beder občasné lokalizované, občasné bolesti kloubů nespecifické. Farmakoterapie: Avantan mast (září-listopad 1krát/21 dní, prosinec1krát/14dní, leden 2-3krát do týdne), Combair 1krát/den, Avamys 1krát/den, Xyzal 1krát/den, prosinec 8dní léčba ATB, dávkování farmakoterapie v průběhu výzkumu beze změny Pacient D, ročník 70 Astma diagnostikováno ve věku 34 let po prodělaném infektu DCD. PA minimálně 4h/týden vyšší intenzity (běh, fitness). Nepociťuje obtíže během PA, ani po skončení zátěže v klidu. Nezávisle na PA vždy večer a v noci pocity dušnosti, sípání a kašel, pocit zahlenění. Alergie: senná rýma. Trpí chronickou gastritidou, častá přítomnost helicobacter pylorii. Bolesti ramenních kloubů po prochladnutí. Farmakoterapie: Xados 1krát/den, dávkování farmakoterapie v průběhu výzkumu beze změny Pacient E, ročník 74 Astma diagnostikováno ve 20 letech. Pohybově aktivní; cyklistika 500km/měsíc, posilování 2krát týdně. Dušnost pouze ve večerních hodinách po ukončení fyzické aktivity. Alergie četné: chlad, pyly, roztoči, potraviny, senná rýma. Chronický tenisový loket. Občas bolesti stejnostranného ramene.
56
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Farmakoterapie: Zodac 1krát/den, Avamys 1krát/den, Seretide 1krát/den, Ventoline před zátěží, dávkování farmakoterapie v průběhu výzkumu beze změny Pacient G, ročník 88 Astma diagnostikováno v 10 letech, od té doby spíše zlepšující se trend. Pohybově výrazně aktivní, minimálně 7h intenzivního pohybu týdně (softball + zápasy nárazově). Dušnost pociťuje při běhu (pokud je pylová sezóna) a výjimečně po ukončení PA. Četné alergie: pyly (bříza, časné trávy, lípy), roztoči. Bolesti beder časté, lokalizované. Při plavání (kraul) bolesti P ramene. Farmakoterapie: Aerius 1krát/den, Claritine farmakoterapie v průběhu výzkumu beze změny
1krát/den,
dávkování
Pacient H, ročník 81 Astma diagnostikováno ve věku 26 let po přechození chřipkového onemocnění. Pohybová aktivita alespoň 3krát týdně (in-line). Pocit dušnosti při rychlé chůzi do kopce a intenzivnější PA, po skončení PA zcela bez obtíží. Mezi podněty vyvolávající obtíže patří kromě prodělání infektu HCD i DCD, také pyly pelyňku, břízy a spory plísní. V dětsví byla provedena adenektomie. Pociťuje bolesti P kolene při řízení auta. Operace: APPE, 2krát seccum caesareum. Farmakoterapie: Alvesco 1krát/den, Aerius 1krát/den, Lindynette 1krát/den – v září ukončeno užívání, nahrazeno Nyssiella 1krát/den, říjen: 6dní ATB, 1krát Ibalgin, listopad: Olynth 7krát, Stoptussin 3krát denně po dobu 14dní, ATB po dobu 17 dní, Claritine 2krát denně po dobu 4 dnů, Ventoline úlevová léčba 2krát denně po dobu 4 dnů, prosinec: k základní léčbě (Alvesco, Aerius, Nyssiella) nasazen Theoplus 1krát/den, Ventoline 2krát denně po dobu 4 dnů, bylo zaznamenáno mírné navýšení četnosti užití úlevové léčby
3.14.2. SKUPINA JOGA Pacient F, ročník 83 Astma s rhinitis diagnostikováno ve věku 11 let, subjektivně vnímá spíše postupné lepšení obtíží. PA zejména turistika cca 4krát do měsíce. Dušností trpí během pohybové aktivity i po skončení (pocit stažení na hrudi, sípání). Exacerbaci může vyvolat vyšší fyzická aktivita, smích, pyly, roztoče. Obtíže nejsou závislé na roční době. V roce 2012 podstoupil mechanické čištění dutin. Netrpí bolestmi pohybového aparátu. “…cvičení mi udělalo celkově dobře na těle, vždy po cvičení jsem měl pocit, že jsem perfektně protažený a s lepší náladou, avšak přínos z hlediska dechu, zejména vzhledem k další nemoci, nejsem schopný přesně odhadnout. V současné době (12. 2. 2014) se mi dýchá velice dobře. Cvičení jógy mne nadchlo a budu nějakým způsobem pokračovat I nadále…”
57
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Farmakoterapie: Combair 2krát/den, Xados 1krát/den, Singulair 1krát/den, Ventoline 2krát/ týden, říjen: Medrol 5 dní 16mg/ den, listopad: Medrol 7 dní 16mg/den, dávkování farmakoterapie v průběhu výzkumu beze trvalé změny, během infektů pacient byla aplikována systémová orální kortikoterapie Pacient J, ročník 48 R.A.: Těžké astma v rodině. Astma diagnostikováno ve věku 27 let po infekci HCD a následně DCD. Následně byla diagnostikována nosní polypóza, extrakce 8krát. Dále byla provedena ethmoidektomie, cholecystektomie a totální endoprotéza dysplastického kyčelního kloubu PDK. Autoimunitní hypothyreóza t. č. farmakologicky kompenzovaná. Dušnost vnímá již při rychlé chůzi. PA během ADL není vysoké intenzity ani objemu, chůze 2km/den, výjimečně plavání. Občasné tupé lokalizované bolesti beder a kyčelních kloubů, zejm. P strany, pomáhá chůze s trekovými holemi. “…chytla jsem koncem 1/2015 chřipku, chytlo mi to škaredě i průdušky, brala jsem antibiotika. Na rtg plic jsem měla podezření na pneumonii a zvětšený srdeční stín. Byla jsem tedy i na EKG, tam nic výjimečného nenašli, ale necítila jsem se moc dobře, tak jsem cvičit nešla. Po chřipce se mi hodnoty zhoršily. Také jsem byla na měření až kolem 11 hod, minule kolem 8.30 chvíli po pravidelné inhalaci Seretide. Od podzimu 2014 jsem měla asi 5 infektů, to jsem neměla ještě ani jeden rok, byla nějaká špatná epidemiologická situace. Myslím, že za jiných okolností by mi joga určitě pomohla…” Farmakoterapie: Lazap 50 1krát/den, Nasonex 1krát/den, Seretide 2krát/den, listopad: Ventoline 2krát/den po dobu 20dní, prosinec: k základní terapii trvale přidán Ventoline 2krát/den, Theoplus 2krát/den, leden: ATB (Dalacin C) 13 dní, Oralair 1krát/den po dobu 3dnů, došlo k trvalé změně farmakoterapie – navýšení Ventoline a Theoplus Pacient K, ročník 77 Astma diagnostikováno v září 2014 po období opakovaných zánětů DCD a dlouhodobého kašle. Pohybová aktivita příležitostně, zejména turistika. Během pohybové aktivity bez obtíží, po ukončení PA (například běh) pocit dušnosti. Časté pokašlávání, dlouhodobě záněty HCD. Časté záněty středouší. Bolesti zad různé lokalizace časté, opakovaně pocity „zablokovanosti“. “…Během cvičení i s odstupem po něm jsem zaznamenal zejména pozitivní vliv na svůj pohybový aparát. Mé astma je naštěstí v dolních limitech, takže jej ani ve všedním životě příliš nepozoruji, navíc se vždy projeví po akutní infekci dýchacích cest - což byl i případ dvakrát během cvičení. Ale rozhodně mi to zlepšilo celkovou kondici fyzickou i psychickou…”
58
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Farmakoterapie: Combair 2krát/den, dávkování farmakoterapie v průběhu výzkumu beze změny Pacient M, ročník 74 Astma diagnostikováno ve věku 9 let, od cca 20 let pacientka subjektivně vnímá zlepšující se trend. Aktivně sportuje (in-line, cyklistika), pocity dušnosti vnímá výjimečně při pohybové aktivitě, nikdy po ukončení. Alergii má na kočičí a psí srst, mráz, chladné a mlhavé počasí způsobuje dušnost, dříve vnímaná i při chůzi, t. č. jen při běhu. V dětství adenotomie. Časté bolesti krční páteře bez iradiace (pocit zatuhlosti), před 2 lety adhezivní capsulitis, léčeno obstřiky. “…tuto příležitost, díky které jsem se opět po několika letech dostala ke cvičení a hlavně józe, která, jak se mi opět potvrdilo, mi vyhovuje a dělá dobře. Proto bych ráda u cvičení vytrvala i nadále a nejen kvůli vašemu programu…” Farmakoterapie: bez pravidelné medikace, v průběhu výzkumu beze změny Pacient O, ročník 80 Astma diagnostikováno ve věku 23 let, obtíže se projevují nezávisle na pohybové aktivitě. PA cca 20min/den ve formě rehabilitačního cvičení. Četné alergie: pyly trav a obilí, potravinové alergie, roztoči. Častým vyvolávacím podnětem dušnosti jsou mlhy a inverzní počasí, záněty DCD (cca 2krát/rok bronchitis s nutností nasazení ATB). Občasné tupé stěhovavé bolesti Cp, Thp, Lp, lehká stresová inkontinence. “…nahlédnutí do "tajů" jógy. Moc ráda bych v jejím cvičení pokračovala, až toho budu schopná a budu si cvičení umět i užít. Opravdu se mi líbilo Tvé vedení a přístup k lekcím a k nám cvičencům. Po každé lekci jsem se cítila moc dobře, krásně protažená a hlavně bezvadně rozdýchaná, uvolněná a také příjemně "namožená". Nejsem odborník na jógu a myslím, že jsi do lekcí dávala hodně ze sebe a ze své fyzioterapeutické praxe a to je opravdu dobře. Když jsme měli kurzy jógy na FTVS, tak jsme měla po intenzivnějším cvičení problém s koleny a "probudila" se mi má chondropatie patelly. Po podzimním cvičení s Tebou se nic takového nedělo a myslím, že to bylo tím, že jsi hodiny pěkně vyváženě připravila. Když jsem přišla na lekce a byla jsem zahleněná, tak jsem odcházela a dýchalo se mi čistě. Dále jsem i při cvičení doma pozorovala, že mi jde lépe zacentrovat rameno a při cvičení DNS jsem také pociťovala navýšení kvality ve všech polohách. Škoda, že mi to nevydrželo, musím se zase "procvičit" ke ztracené kvalitě. V neposlední řadě si také myslím, že i díky cvičení jógy se mi podařilo záhy otěhotnět, je to sice spekulace, nicméně jsem v předchozích cyklech měla větší menstruační bolesti a výraznější PMS než, když jsem začala cvičit…” Farmakoterapie: Seretide 2krát/den, Xyzal 1krát/den, Avamys 2krát/den
59
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Pacient R, ročník 81 Astma diagnostikováno v 18 letech. Dušnost pociťuje během aerobního cvičení a rychlé chůzi do schodů. Noční dušnost výjimečně během časné pylové sezóny (červen) a během/po zánětech HCD i DCD. Pravidelná pohybová aktivita cca 4-5h/týden. Četné alergie: pyly, pyly trav, zvířecí srst (roztoči), vosí jed. Cca před 1 rokem radikulární syndrom s iradiací dle L5 bez motorických příznaků, t. č. Časté tupé, lokalizované bolesti beder. “…Subjektivně si myslím, že cvičení jógy mi pomohlo při kontrole astmatu. Během zimních měsíců, kdy jsem prodělala několik onemocnění dýchacích cest, jsem nepozorovala pocity dušnosti či stísněnosti na prsou po ránu, jako v minulých letech. Ani se začátkem pylové sezóny se pocit stísněnosti, oproti minulosti, neprojevuje. Během samotných lekcí jsem obtíže nezaznamenala vůbec…” Farmakoterapie: Symbicord 1krát/den, září: Xyzal 1krát/den po dobu 8dnů, Coldrex 3krát/den po dobu 3 dnů, říjen: Coldrex 3krát/den po dobu 4dnů
60
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
4. VÝSLEDKY Vzhledem k velikosti statistického souboru (n=11), nemožnosti získat data náhodným výběrem a předpokladu normálního rozdělení veličin, který nemusí být vždy splněn, nelze ze získaných dat vyvozovat jakékoli obecné poznatky. Samotné statistické zpracování takto malého souboru má za cíl pouze naznačit tendence, které mohou společně s dostupnou literaturou inspirovat budoucí řešitele k dalšímu výzkumnému postupu. Pomocí výsledků získaných v této studii nelze stanovené hypotézy (viz kapitola Hypotézy) potvrdit ani vyvrátit. Jelikož studie hodnotící vliv jógy na AB často prezentují rozporuplné výsledky, byly k měření zařazeny i parametry, které se netýkají přímo výzkumné otázky. Například hodnoty MEF 25 a 50 nevypovídají o obstrukci centrálních dýchacích cest, ale přesto jsou do vyšetření zařazeny. Na výzkumné hypotéze číslo 1A je podrobně znázorněno, jak bylo výsledků dosaženo. Tabulky s daty, které byly využité pro zhodnocení hypotéz 1B – 5, jsou dostupné v části Přílohy. Všechny hodnoty získané statistickou analýzou jsou uvedeny na závěr kapitoly Výsledky v souhrnných tabulkách.
4.1. VÝZKUMNÁ HYPOTÉZA ČÍSLO 1 Po třech měsících cvičení Spirální jógy dojde u pacientů trpících AB ke zvýšení mobility hrudníku a žeber do nádechu i výdechu. VÝZKUMNÁ OTÁZKA 1A:
Došlo ke změně v amplitudě obvodů hrudníku v oblasti axily v průběhu času?
Pokud ano, liší se tato změna u probandů cvičících jógu a kontrolní skupiny?
Může být změna obvodů hrudníku v oblasti axily závislá na cvičení jógy?
HYPOTÉZY: H0: Střední hodnota zlepšení rozvíjení hrudníku v oblasti axily u probandů cvičících jógu je stejná jako u necvičících probandů H1: Střední hodnota zlepšení rozvíjení hrudníku v oblasti axily u probandů cvičících jógu je vyšší než u necvičících probandů Výsledky měření rozvíjení hrudníku v oblasti axily jsou uvedeny v následujících dvou tabulkách. Nejprve jsou zobrazeny výsledky měření na počátku zkoumání: VÝSLEDKY: PRED
N
V
R
A
95,7
91,9
3,8
C
105,1
103,9
1,2
D
97,2
95,8
1,4
61
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
E
119,3
116,1
3,2
G
94,9
92,4
2,5
H
89,8
83,7
6,1
F
102,5
98,4
4,1
J
105,8
102,7
3,1
K
113
113,7
-0,7
M
85,4
82,7
2,7
R
112,8
111,6
1,2
I
95,7
93,03
2,67
L
91,6
89,7
1,9
N
90,6
90,4
0,2
O
92,5
88,5
4
P
84,1
81
3,1
Q
89,6
86,6
3
B
90,4
87,9
2,5
Tabulka 8: Pružnost hrudníku v úrovni axily, vstupní vyšetření
Všechny číselné hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. Písmenný kód – jednotliví probandi, N – maximální nádech (průměr), V – maximální výdech (průměr), R – rozdíl průměrných hodnot, tmavě zeleně jsou označeny hodnoty, které jsou nižší než norma (2,5cm), světle zelená barva značí probandy vybrané do skupiny „jóga“, kteří dokončili celý cvičební program, šedá barva značí probandy, kteří v průběhu studie odstoupili. Další tabulka ukazuje měření po třech měsících: PO
N
V
R
A
97,5
91,7
5,8
C
106,8
107,2
-0,4
D
98,3
95,5
2,8
E
120,6
118,1
2,5
G
93,3
91,1
2,2
H
91,3
86,8
4,5
F
102,4
99,4
3
62
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
J
104,8
100,6
4,2
K
116,8
114,8
2
M
83, 3
80,5
2,8
R
112,6
109,5
3,1
Tabulka 9: Pružnost hrudníku v úrovni axily, výstupní vyšetření
Všechny číselné hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. Písmenný kód – jednotliví probandi, N – maximální nádech (průměr), V – maximální výdech (průměr), R – rozdíl průměrných hodnot, tmavě zelenou barvou jsou označeny hodnoty, které jsou nižší než norma (2,5cm), světle zelená barva značí probandy vybrané do skupiny „jóga“, kteří dokončili celý cvičební program. Hodnoty rozdílů průměrných hodnot před a po intervenci byly následně sloučeny do jedné tabulky a byl vypočten rozdíl, který poukazuje na zlepšení pružnosti hrudníku (+) nebo jeho zhoršení (-). Stejně bylo postupováno i v následujících případech.
COMPARE A C D E G H F J K M R
po
pred 5,8 -0,4 2,8 2,5 2,2 4,5 3 4,2 2 2,8 3,1
3,8 1,2 1,4 3,2 2,5 6,1 4,1 3,1 -0,7 2,7 1,2
rozdil 2 -1,6 1,4 -0,7 -0,3 -1,6 -1,1 1,1 2,7 0,1 1,9
Tabulka 10: Změna pružnosti hrudníku v úrovni axily
Všechny číselné hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. Označení “po” značí průměrný rozdíl hodnot obvodů hrudníku v maximálním inspiračním a expiračním postavení naměřený po skončení intervence, “před” označuje totéž před začátkem intervence, “rozdíl” označuje rozdíl dvou předchozích hodnot, růžová barva značí probandy vybrané do skupiny „jóga“, kteří dokončili celý cvičební program. Změny průměrných hodnot jsou následně znázorněny graficky:
63
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
3 2,5 2 1,5 1 KONTROLA
0,5
JOGA
0 -0,5 -1 -1,5 -2 Graf číslo 1: Změna pružnosti hrudníku v úrovni axily, průměrné hodnoty obou skupin jsou uvedeny v cm
Velikost amplitudy rozvíjení hrudníku na úrovni axily byla větší u probandů, kteří absolvovali cvičební program. Rozdíl průměrných hodnot se rovnal 1,1cm, tato hodnota ale nedosáhla statistické významnosti: Výsledek t-testu o střední hodnotě (testové kritérium 1,175; p-hodnota 0,135) ukazuje, že střední hodnota probandů cvičících jógu není statisticky významně vyšší na hladině významnosti 0,05. Pro získání odpovědi na otázku “Může být změna obvodů hrudníku v oblasti axily závislá na cvičení jógy?“, je možné použít testy nezávislosti v kontingenčních tabulkách. Byla vytvořena čtyřpolní tabulka, ve které byli probandi rozděleni do sloupců podle toho, zda jógu cvičili či nikoliv a do řádků dle kritéria, zda u nich došlo ke zlepšení či zhoršení. Kritérium, dle kterého je určeno, zda se jedná o změnu či nikoliv, je u obvodů hrudníku zvoleno jako změna rozdílu průměrných hodnot alespoň o 0,5 cm. Jelikož v důsledku sezónních změn docházelo u většiny probandů spíše k horšení hodnot, absence změny byla hodnocena jako zlepšení. Výsledná tabulka vypadá následovně: joga zlepšení zhoršení
nejoga 4 1
3 3
Tabulka 11: Čtyřpolní tabulka pro určení závislosti změny parametrů v závislosti na příslušnosti ke skupině jóga/kontrola
Stejným způsobem bylo postupováno i v následujících případech. Chi-square test nezávislosti ve čtyřpolní tabulce (hodnota testového kritéria 2,3956, phodnota 0,1217) ukazuje, že nelze prokázat závislost zlepšení či zhoršení na tom, zda proband jógu cvičil, či nikoliv. Protože počet probandů je nízký, není chi-square test dostatečně vypovídající, a byl proto proveden i Fisherův exaktní test, jehož p-hodnota (0,2424) ukazuje ke stejnému výsledku.
64
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Změny rozvíjení hrudníku u jednotlivých probandů jsou názorně ukázány na následujících dvou grafech: 7 6 5
A
4
C D
3
E
2
G
1
H
0 -1 Graf číslo 2: Změna pružnosti hrudníku v oblasti axily u skupiny „kontrola“
Hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem. 5 4 F
3
J 2
K M
1
R
0 -1 Graf číslo 3: Změna pružnosti hrudníku v oblasti axily u skupiny „jóga“
Hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem. Na grafickém znázornění lze u skupiny “jóga” pozorovat tendenci ke zvýšení hodnot mobility hrudníku a zároveň k menšímu rozptylu hodnot. Zůstává otázkou, jakého výsledku by bylo dosaženo na větším souboru probandů.
65
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Závěr: Nelze prokázat, že u probandů cvičících jógu je střední hodnota rozdílu obvodů mezi inspiračním a expiračním postavením hrudníku na úrovni axily vyšší než u probandů necvičících. Rovněž nelze prokázat, že by zvýšení či snížení míry pohyblivosti hrudníku bylo závislé na faktu, zda pacient cvičil či necvičil jógu. VÝZKUMNÁ OTÁZKA 1B:
Došlo ke změně v amplitudě obvodů hrudníku v oblasti mesosternale v průběhu času?
Pokud ano, liší se tato změna u probandů cvičících jógu a kontrolní skupiny?
Může být změna obvodů hrudníku v oblasti mesosternale závislá na cvičení jógy?
HYPOTÉZY: H0: Střední hodnota zlepšení rozvíjení hrudníku v oblasti mesosternale u probandů cvičících jógu je stejná jako u necvičících probandů. H1: Střední hodnota zlepšení rozvíjení hrudníku v oblasti mesosternale u probandů cvičících jógu je vyšší než u necvičících probandů. Změny průměrných hodnot jsou graficky znázorněny v grafu číslo 4: 2,5 2 1,5 1 KONTROLA
0,5
JOGA
0 -0,5 -1 -1,5 Graf číslo 4: Změna pružnosti hrudníku v úrovni mesosternale, průměrné hodnoty obou skupin jsou uvedeny v cm
Chi-square test nezávislosti ve čtyřpolní tabulce (hodnota testového kritéria 0,11, phodnota 0,7401) ukazuje, že nelze prokázat závislost zlepšení či zhoršení na tom, zda proband jógu cvičil, či nikoliv. Z důvodu malého počtu probandů není chi-square test dostatečně vypovídající, a byl proto proveden i Fisherův exaktní test, jehož p-hodnota (1) potvrzuje stejný výsledek.
66
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Velikost amplitudy rozvíjení hrudníku na úrovni mesosternale byla větší u probandů, kteří absolvovali cvičební program. Rozdíl průměrných hodnot se rovnal 1cm, tato hodnota ale nedosáhla statistické významnosti: Výsledek t-testu o střední hodnotě (testové kritérium 1,275; p-hodnota 0,1172) ukazuje, že střední hodnota probandů cvičících jógu není statisticky významně vyšší na hladině významnosti 0,05. Změny rozvíjení hrudníku u jednotlivých probandů jsou názorně ukázány na následujících dvou grafech: 6 5 A 4
C D
3
E G
2
H 1 0 Graf číslo 5: Změna pružnosti hrudníku v úrovni mesosternale u skupiny „kontrola“
Hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem. 6 5 F
4
J 3
K M
2
R
1 0 Graf číslo 6: Změna pružnosti hrudníku v úrovni mesosternale u skupiny „joga“
67
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem. Na grafickém znázornění není patrný zjevný rozdíl mezi skupinou “kontrola a skupinou “jóga”. Závěr: Nelze prokázat, že u probandů cvičících jógu je střední hodnota rozdílu obvodů mezi inspiračním a expiračním postavením hrudníku na úrovni mesosternale vyšší než u probandů necvičících. Rovněž nelze prokázat, že by zvýšení či snížení míry pohyblivosti hrudníku bylo závislé na faktu, zda pacient cvičil či necvičil jógu. VÝZKUMNÁ OTÁZKA ČÍSLO 1C:
Došlo ke změně v amplitudě obvodů hrudníku v oblasti xiphosternale v průběhu času?
Pokud ano, liší se tato změna u probandů cvičících jógu a kontrolní skupiny?
Může být změna obvodů hrudníku v oblasti xiphosternale závislá na cvičení jógy?
HYPOTÉZY: H0: Střední hodnota zlepšení rozvíjení hrudníku v oblasti xiphosternale u probandů cvičících jógu je stejná jako u necvičících probandů. H1: Střední hodnota zlepšení rozvíjení hrudníku v oblasti xiphosternale u probandů cvičících jógu je vyšší než u necvičících probandů. Změny průměrných hodnot jsou graficky znázorněny v grafu číslo 7: 1,5 1 0,5 0 KONTROLA
-0,5
JOGA
-1 -1,5 -2 -2,5 Graf číslo 7: Změna pružnosti hrudníku v úrovni xiphosternale, průměrné hodnoty obou skupin jsou uvedeny v cm
68
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Chi-square test nezávislosti ve čtyřpolní tabulce (hodnota testového kritéria 0,0524, phodnota 0,819) ukazuje, že nelze prokázat závislost zlepšení či zhoršení na tom, zda proband jógu cvičil, či nikoliv. Z důvodu malého počtu probandů není chi-square test dostatečně vypovídající, a byl proto proveden i Fisherův exaktní test, jehož p-hodnota (1) potvrzuje stejný výsledek. Velikost amplitudy rozvíjení hrudníku na úrovni xiphosternale byla větší u probandů, kteří absolvovali cvičební program. Rozdíl průměrných hodnot se rovnal 0,5 cm, tato hodnota ale nedosáhla statistické významnosti: Výsledek t-testu o střední hodnotě (testové kritérium 0,55; p-hodnota 0,2977) ukazuje, že střední hodnota probandů cvičících jógu není statisticky významně vyšší na hladině významnosti 0,05. Změny rozvíjení hrudníku u jednotlivých probandů jsou názorně ukázány na následujících dvou grafech: 6 5 A 4
C D
3
E G
2
H 1 0 Graf číslo 8: Změna pružnosti hrudníku v úrovni xiphosternale u skupiny „kontrola“
Hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem.
69
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
9 8 7 F
6
J
5
K 4
M
3
R
2 1 0 Graf číslo 9: Změna pružnosti hrudníku v úrovni xiphosternale u skupiny „joga“
Hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem. Na grafickém znázornění není patrný zjevný rozdíl mezi skupinou “kontrola a skupinou “jóga”. Závěr: Nelze prokázat, že u probandů cvičících jógu je střední hodnota rozdílu obvodů mezi inspiračním a expiračním postavením hrudníku vyšší než u probandů necvičících. Rovněž nelze prokázat, že by zvýšení či snížení míry pohyblivosti hrudníku bylo závislé na faktu, zda pacient cvičil či necvičil jógu. VÝZKUMNÁ OTÁZKA ČÍSLO 1D:
Došlo ke změně v amplitudě obvodů hrudníku v oblasti xipho-umbilicus v průběhu času?
Pokud ano, liší se tato změna u probandů cvičících jógu a kontrolní skupiny?
Může být změna obvodů hrudníku v oblasti xipho-umbilicus závislá na cvičení jógy?
HYPOTÉZY: H0: Střední hodnota zlepšení rozvíjení hrudníku v oblasti xiphosternale u probandů cvičících jógu je stejná jako u necvičících probandů. H1: Střední hodnota zlepšení rozvíjení hrudníku v oblasti xiphosternale u probandů cvičících jógu je vyšší než u necvičících probandů. Změny průměrných hodnot jsou graficky znázorněny v grafu číslo 10:
70
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
4 3,5 3 2,5 2 KONTROLA
1,5
JOGA
1 0,5 0 -0,5 -1
Graf číslo 10: Změna pružnosti hrudníku v úrovni xipho-umbilicus, průměrné hodnoty obou skupin jsou uvedeny v cm
Chi-square test nezávislosti ve čtyřpolní tabulce (hodnota testového kritéria 2,3956, phodnota 0,1217) ukazuje, že nelze prokázat závislost zlepšení či zhoršení na tom, zda proband jógu cvičil, či nikoliv. Z důvodu malého počtu probandů není chi-square test dostatečně vypovídající, a byl proto proveden i Fisherův exaktní test, jehož p-hodnota (0,2424) potvrzuje stejný výsledek. Velikost amplitudy rozvíjení hrudníku na úrovni xipho-umbilicus byla větší u probandů, kteří absolvovali cvičební program. Rozdíl průměrných hodnot se rovnal 1,6 cm, tato hodnota ale nedosáhla statistické významnosti: Výsledek t-testu o střední hodnotě (testové kritérium 1,54; p-hodnota 0,0955) ukazuje, že střední hodnota probandů cvičících jógu není statisticky významně vyšší na hladině významnosti 0,05. Jiného výsledku by bylo dosaženo při hladině významnosti 0,1.
71
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Změny rozvíjení hrudníku u jednotlivých probandů jsou názorně ukázány na následujících dvou grafech: 4,5 4 3,5
A
3
C
2,5
D
2
E G
1,5
H
1 0,5 0 Graf číslo 11: Změna pružnosti hrudníku v úrovni xipho-umbilicus u skupiny „kontrola“
Hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem. 6 5 4 F
3
J
2
K 1
M
0
R
-1 -2 -3 Graf číslo 12: Pružnost hrudníku v úrovni xipho-umbilicus, porovnání cm
Hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem. Grafické znázornění naznačuje možnost zvýšení mobility hrudníku pomocí cvičení jógy a snížení rozptylu hodnot.
72
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Závěr: Nelze při zvolené hladině významnosti 0,05 prokázat, že u probandů cvičících jógu je střední hodnota rozdílu obvodů mezi inspiračním a expiračním postavením hrudníku na úrovni xipho-umbilicus vyšší než u probandů necvičících. Nicméně na hladině významnosti 0,1 by již výsledek prokazatelný byl. Rovněž nelze prokázat, že by zvýšení či snížení míry pohyblivosti hrudníku bylo závislé na faktu, zda pacient cvičil či necvičil jógu.
4.2. VÝZKUMNÁ HYPOTÉZA ČÍSLO 2 Po třech měsících cvičení Spirální jógy dojde u pacientů trpících AB ke snížení obstrukce velkých dýchacích cest. VÝZKUMNÁ OTÁZKA Č. 2A:
Došlo ke změně v FEV 1 v průběhu času?
Pokud ano, liší se tato změna u probandů cvičících jógu a kontrolní skupiny?
Může být změna FEV 1 závislá na cvičení jógy?
HYPOTÉZY: H0: Střední hodnota zlepšení FEV1 je stejná u cvičících i necvičících probandů. H1: Střední hodnota zlepšení FEV1 u probandů cvičících jógu je vyšší než u necvičících probandů. (Formulace hypotéz zůstává i pro další parametry stejná, nebude proto dále v textu uváděna.) Změny průměrných hodnot jsou graficky znázorněny v grafu číslo 13: 25 20 15 10 KONTROLA
5
JOGA
0 -5 -10 -15 Graf číslo 13: Porovnání průměrných změn FEV 1 u skupiny „kontrola“ a „jóga“
Údaje jsou uvedeny v procentech náležitých hodnot.
73
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Změny hodnot FEV1 u jednotlivých probandů jsou názorně ukázány na následujících dvou grafech: 140 120 A
100
C 80
D
60
E G
40
H
20 0 Graf číslo 14: Změny FEV 1 u skupiny „kontrola“
Hodnoty jsou uvedeny v procentech náležitých hodnot. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem. 120 100 F
80
J 60
K M
40
R
20 0 Graf číslo 15: Změny FEV 1 u skupiny „jóga“
Hodnoty jsou uvedeny v procentech náležitých hodnot. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem.
74
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Grafické znázornění naznačuje, že u skupiny cvičící jógu mohlo dojít u dvou probandů k výraznému zvýšení hodnot FEV1. U zbylých probandů je vývoj hodnot FEV1 v čase podobný jako ve skupině “kontrola”. Velikost změny FEV1 byla větší u probandů, kteří absolvovali cvičební program. Rozdíl průměrných hodnot se rovnal 15,93 % náležitých hodnot. Chi-square test shody středních hodnot ukázal, že průměrné zlepšení probandů cvičících jógu je statisticky významně vyšší než probandů necvičících (hodnota testového kritéria 1,882, p-hodnota 0,0463). Na hladině významnosti testu 0,05 tedy byla potvrzena hypotéza, že cvičení jógy má vliv na usilovně vydechnutý objem za 1vteřinu. Všeobecná interpretace tohoto výsledku je ovšem omezená. Závěr: Je možné zvažovat možnost vlivu tří měsíců cvičení Spirální jógy na hodnoty FEV 1 u pacientů s AB. VÝZKUMNÁ OTÁZKA ČÍSLO 2B:
Došlo ke změně hyperinflace v průběhu času?
Pokud ano, liší se tato změna u probandů cvičících jógu a kontrolní skupiny?
Může být změna hyperinflace závislá na cvičení jógy?
Změny průměrných hodnot jsou graficky znázorněny v grafu číslo 16: 50 40 30 20
KONTROLA
10
JOGA
0 -10 -20 Graf číslo 16: Porovnání průměrných změn RV/TLC u skupiny „kontrola“ a „jóga“
Graf znázorňuje míru změny hyperinflace v průběhu výzkumu. Čím nižších hodnot RV/TLC bylo u jednotlivých probandů dosaženo v porovnání se vstupním vyšetřením, tím větší průměrné změny jsou zaznamenány na grafu č. 6.
75
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Změny hodnot RV/TLC u jednotlivých probandů jsou názorně ukázány na následujících dvou grafech: 200 180 160 A
140
C
120
D
100
E
80
G
60
H
40 20 0 Graf číslo 17: Změny RV/TLC u skupiny „joga“
Hodnoty jsou uvedeny v procentech náležitých hodnot. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem. 160 140 120 F 100
J
80
K M
60
R 40 20 0 Graf číslo 18: Změny RV/TLC u skupiny „jóga“
Hodnoty jsou uvedeny v procentech náležitých hodnot. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem. Grafické znázornění ukazuje, že u jednoho pacienta ze skupiny „joga“ došlo během studie k výraznému zhoršení hyperinflace. U obou skupin došlo v průběhu času k
76
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
průměrnému zlepšení hodnot (snížení hyperinflace). K výraznému zlepšení došlo zejména u probanda A ze skupiny „kontrola“. Chi-square test nezávislosti ve čtyřpolní tabulce (hodnota testového kritéria 0,2444, phodnota 0,621) ukazuje, že nelze prokázat závislost zlepšení či zhoršení na tom, zda proband jógu cvičil, či nikoliv. Z důvodu malého počtu probandů není chi-square test dostatečně vypovídající, a byl proto proveden i Fisherův exaktní test, jehož p-hodnota (1) potvrzuje stejný výsledek. Velikost změny RV/TLC (ve smyslu snížení hyperinlace) byla větší u probandů, kteří neabsolvovali cvičební program. Rozdíl průměrných hodnot se rovnal 6,4% náležitých hodnot, tato hodnota nedosáhla statistické významnosti. Výsledek t-testu o střední hodnotě (testové kritérium 0,516; p-hodnota 0,3093) ukazuje, že střední hodnota probandů cvičících jógu není statisticky významně vyšší na hladině významnosti 0,05. Závěr: Nelze prokázat, že u probandů cvičících jógu je střední hodnota změn RV/TLC vyšší než u probandů necvičících. Rovněž nelze prokázat, že by zvýšení či snížení hodnot RV/TLC bylo závislé na faktu, zda pacient cvičil či necvičil jógu. VÝZKUMNÁ OTÁZKA ČÍSLO 2C:
Došlo ke změně hodnot PEF v průběhu času?
Pokud ano, liší se tato změna u probandů cvičících jógu a kontrolní skupiny?
Může být změna PEF závislá na cvičení jógy?
Změny průměrných hodnot jsou graficky znázorněny v grafu číslo 19: 25 20 15 10 5
KONTROLA
0
JOGA
-5 -10 -15 -20 Graf číslo 19: PEF, peak exspiratory flow, hodnoty vyjadřují průměrnou procentuální změnu hodnot PEF u skupiny „jóga“ a „kontrola“. Data jsou uvedena v procentech náležitých hodnot.
77
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Změny hodnot FEV1 u jednotlivých probandů jsou názorně ukázány na následujících dvou grafech: 140 120 A
100
C 80
D
60
E G
40
H
20 0 Graf číslo 20: Změna hodnot PEF u skupiny „kontrola“.
Hodnoty jsou uvedeny v procentech náležitých hodnot. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem. 120 100 F
80
J 60
K M
40
R
20 0 Graf číslo 21: Změna hodnot PEF u skupiny „jóga“.
Hodnoty jsou uvedeny v procentech náležitých hodnot. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem. Na grafickém znázornění je patrné, že ke zhoršení hodnot PEF došlo u jednoho pacienta ze skupiny “joga” a tří ze skupiny “kontrola”.
78
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Chi-square test nezávislosti ve čtyřpolní tabulce (hodnota testového kritéria 2,3956, phodnota 0,1217) ukazuje, že nelze prokázat závislost zlepšení či zhoršení na tom, zda proband jógu cvičil, či nikoliv. Z důvodu malého počtu probandů není chi-square test dostatečně vypovídající, a byl proto proveden i Fisherův exaktní test, jehož p-hodnota (0,2424) potvrzuje stejný výsledek. Velikost změny PEF byla větší u probandů, kteří absolvovali cvičební program. Rozdíl průměrných hodnot se rovnal 12,3% náležitých hodnot, tato hodnota nedosáhla statistické významnosti. Výsledek t-testu o střední hodnotě (testové kritérium 1,5; phodnota 0,0839) ukazuje, že střední hodnota probandů cvičících jógu není statisticky významně vyšší na hladině významnosti 0,05. Závěr: Nelze prokázat, že u probandů cvičících jógu je střední hodnota změn PEF vyšší než u probandů necvičících. Rovněž nelze prokázat, že by zvýšení či snížení hodnot PEF bylo závislé na faktu, zda pacient cvičil či necvičil jógu. VÝZKUMNÁ OTÁZKA ČÍSLO 2D:
Došlo ke změně MEF 25,50 a 75 v průběhu času?
Pokud ano, liší se tato změna u probandů cvičících jógu a kontrolní skupiny?
Může být změna MEF 25,50 a 75 závislá na cvičení jógy?
Změny průměrných hodnot MEF 25 jsou graficky znázorněny v grafu číslo 22: 15 10 5 0
KONTROLA JOGA
-5 -10 -15 -20
Graf číslo 22: MEF 25, hodnoty vyjadřují průměrnou procentuální změnu hodnot MEF 25 u skupiny „joga“ a „kontrola“. Data jsou uvedena v procentech náležitých hodnot.
79
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Změny hodnot MEF 25 u jednotlivých probandů jsou názorně ukázány na následujících dvou grafech: 100 90 80 A
70
C
60
D
50
E
40
G
30
H
20 10 0 Graf číslo 23: Změna hodnot MEF 25 u skupiny „kontrola“.
Hodnoty jsou uvedeny v procentech náležitých hodnot. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem. 80 70 60 F 50
J
40
K M
30
R 20 10 0 Graf číslo 24: Změna hodnot MEF 25 u skupiny „joga“.
Hodnoty jsou uvedeny v procentech náležitých hodnot. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem. Grafické znázornění popisuje nehomogenní vývoj hodnot MEF 25 u skupiny “kontrola” i “joga”.
80
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
U obou skupin došlo k poklesu průměrných hodnot MEF 25 v průběhu času. Chi-square test nezávislosti ve čtyřpolní tabulce (hodnota testového kritéria 0,0524, phodnota 0,819) ukazuje, že nelze prokázat závislost zlepšení či zhoršení na tom, zda proband jógu cvičil, či nikoliv. Z důvodu malého počtu probandů není chi-square test dostatečně vypovídající, a byl proto proveden i Fisherův exaktní test, jehož p-hodnota (1) potvrzuje stejný výsledek. Velikost změny MEF 25 (ve smyslu snížení) byla větší u probandů, kteří neabsolvovali cvičební program. Rozdíl průměrných hodnot se rovnal 1,75 % náležitých hodnot, tato hodnota nedosáhla statistické významnosti. Výsledek t-testu o střední hodnotě (testové kritérium -0,369; p-hodnota 0,6397) ukazuje, že střední hodnota probandů cvičících jógu není statisticky významně vyšší na hladině významnosti 0,05. Závěr: Nelze prokázat, že u probandů cvičících jógu je střední hodnota změn MEF 25 vyšší než u probandů necvičících. Rovněž nelze prokázat, že by zvýšení či snížení hodnot MEF 25 bylo závislé na faktu, zda pacient cvičil či necvičil jógu. Změny průměrných hodnot MEF 50 jsou graficky znázorněny v grafu číslo 25: 25 20 15 10 5 KONTROLA
0 -5
JOGA
-10 -15 -20 -25 -30 Graf číslo 25: MEF 50, hodnoty vyjadřují průměrnou procentuální změnu hodnot MEF 25 u skupiny „jóga“ a „kontrola“. Data jsou uvedena v procentech náležitých hodnot.
81
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Změny hodnot MEF 50 u jednotlivých probandů jsou názorně ukázány na následujících dvou grafech: 180 160 140
A
120
C
100
D
80
E G
60
H
40 20 0 Graf číslo 26: Změna hodnot MEF 50 u skupiny „kontrola“.
Hodnoty jsou uvedeny v procentech náležitých hodnot. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem. 100 90 80 70
F
60
J
50
K
40
M
30
R
20 10 0 Graf číslo 27: Změna hodnot MEF 50 u skupiny „jóga“.
Hodnoty jsou uvedeny v procentech náležitých hodnot. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem. Grafické znázornění naznačuje nehomogenní vývoj hodnot MEF 50 u skupiny “kontrola” i “jóga”.
82
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Chi-square test nezávislosti ve čtyřpolní tabulce (hodnota testového kritéria 0,0524, phodnota 0,819) ukazuje, že nelze prokázat závislost zlepšení či zhoršení na tom, zda proband jógu cvičil, či nikoliv. Z důvodu malého počtu probandů není chi-square test dostatečně vypovídající, a byl proto proveden i Fisherův exaktní test, jehož p-hodnota (1) potvrzuje stejný výsledek. Velikost kladné změny MEF 50 byla větší u probandů, kteří absolvovali cvičební program. Rozdíl průměrných hodnot se rovnal 8,6 % náležitých hodnot, tato hodnota nedosáhla statistické významnosti. Výsledek t-testu o střední hodnotě (testové kritérium 0,788; p-hodnota 0,2255) ukazuje, že střední hodnota probandů cvičících jógu není statisticky významně vyšší na hladině významnosti 0,05. Závěr: Nelze prokázat, že u probandů cvičících jógu je střední hodnota změn MEF 50 vyšší než u probandů necvičících. Rovněž nelze prokázat, že by zvýšení či snížení hodnot MEF 50 bylo závislé na faktu, zda pacient cvičil či necvičil jógu. Změny průměrných hodnot MEF 75 jsou graficky znázorněny v grafu číslo 28: 25 20 15 10 KONTROLA
5
JOGA
0 -5 -10 -15 Graf číslo 28: MEF 75, hodnoty vyjadřují průměrnou procentuální změnu hodnot MEF 25 u skupiny „joga“ a „kontrola“. Data jsou uvedena v procentech náležitých hodnot.
83
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Změny hodnot MEF 75 u jednotlivých probandů jsou názorně ukázány na následujících dvou grafech: 200 180 160 A
140
C
120
D
100
E
80
G
60
H
40 20 0 Graf číslo 29: Změna hodnot MEF 75 u skupiny „kontrola“.
Hodnoty jsou uvedeny v procentech náležitých hodnot. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem. 120 100 F
80
J 60
K M
40
R
20 0 Graf číslo 30: Změna hodnot MEF 75 u skupiny „jóga“.
Hodnoty jsou uvedeny v procentech náležitých hodnot. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem.
84
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Grafické znázornění naznačuje nehomogenní vývoj hodnot MEF 75 u skupiny “kontrola” i “jóga”. U jednoho pacienta ze skupiny “kontrola” došlo k výraznému snížení hodnot MEF 75 v průběhu času. Chi-square test nezávislosti ve čtyřpolní tabulce (hodnota testového kritéria 0,11, phodnota 0,7401) ukazuje, že nelze prokázat závislost zlepšení či zhoršení na tom, zda proband jógu cvičil, či nikoliv. Z důvodu malého počtu probandů není chi-square test dostatečně vypovídající, a byl proto proveden i Fisherův exaktní test, jehož p-hodnota (1) potvrzuje stejný výsledek. Velikost kladné změny MEF 75 byla větší u probandů, kteří absolvovali cvičební program. Rozdíl průměrných hodnot se rovnal 5,8 % náležitých hodnot, tato hodnota nedosáhla statistické významnosti. Výsledek t-testu o střední hodnotě (testové kritérium 0,747; p-hodnota 0,2371) ukazuje, že střední hodnota probandů cvičících jógu není statisticky významně vyšší na hladině významnosti 0,05. Závěr: Nelze prokázat, že u probandů cvičících jógu je střední hodnota změn MEF 75 vyšší než u probandů necvičících. Rovněž nelze prokázat, že by zvýšení či snížení hodnot MEF 75 bylo závislé na faktu, zda pacient cvičil či necvičil jógu.
4.3. VÝZKUMNÁ HYPOTÉZA ČÍSLO 3 Po třech měsících cvičení Spirální jógy dojde u pacientů trpících AB ke zlepšení kontroly astmatu. VÝZKUMNÁ OTÁZKA Č. 3A:
Došlo ke změně výsledků Testu kontroly astmatu?
Pokud ano, liší se tato změna u probandů cvičících jógu a kontrolní skupiny?
Může být změna výsledků Testu kontroly astmatu závislá na cvičení jógy?
Změny průměrných hodnot jsou graficky znázorněny v grafu číslo 31: 4 3 2 1 KONTROLA
0
JOGA
-1 -2 -3 -4 Graf číslo 31: Průměrné změny výsledků Testu kontroly astmatu.
85
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Data vyjadřují průměrnou změnu hodnot výsledků Testu kontroly astmatu u skupiny „joga“ a „kontrola“. Výsledkem Testu je bodové ohodnocení (maximum 25 bodů). Změny hodnot u jednotlivých probandů jsou názorně ukázány na následujících dvou grafech: 30 25 A 20
C D
15
E G
10
H 5 0 Graf číslo 32: Změna hodnot výsledků Testu kontroly astmatu u skupiny „kontrola“.
Hodnoty jsou uvedeny v bezjednotkových veličinách, a to bodech dosažených v testu kontroly astmatu. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem. 30 25 F
20
J 15
K M
10
R
5 0 Graf číslo 32: Změna hodnot výsledků Testu kontroly astmatu u skupiny „jóga“.
Hodnoty jsou uvedeny v bezjednotkových veličinách, a to bodech dosažených v Testu kontroly astmatu. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření,
86
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem. Grafické znázornění naznačuje, že zatímco u skupiny „kontrola“ došlo téměř u všech probandů k mírnému poklesu, data u skupiny „jóga“ vykazují větší heterogenitu. Chi-square test nezávislosti ve čtyřpolní tabulce (hodnota testového kritéria 2,2131, phodnota 0,1368) ukazuje, že nelze prokázat závislost zlepšení či zhoršení na tom, zda proband jógu cvičil, či nikoliv. Z důvodu malého počtu probandů není chi-square test dostatečně vypovídající, a byl proto proveden i Fisherův exaktní test, jehož p-hodnota (0,2424) potvrzuje stejný výsledek. Změna hodnot získaných v Testu kontroly astmatu byla větší u probandů, kteří absolvovali cvičební program. Rozdíl průměrných hodnot se rovnal 1,2 bodového ohodnocení, tato hodnota ale nedosáhla statistické významnosti. Výsledek t-testu o střední hodnotě (testové kritérium 0,699; p-hodnota 0,2591) ukazuje, že střední hodnota probandů cvičících jógu není statisticky významně vyšší na hladině významnosti 0,05. Závěr: Nelze prokázat, že u probandů cvičících jógu je střední hodnota změn výsledků Testu kontroly astmatu vyšší než u probandů necvičících. Rovněž nelze prokázat, že by zvýšení či snížení výsledných hodnot Testu kontroly astmatu bylo závislé na faktu, zda pacient cvičil či necvičil jógu.
4.4. DOPLŇUJÍCÍ HYPOTÉZA ČÍSLO 4 Cvičení jógy po dobu tří měsíců má vliv na mobilitu hrudní a bederní páteře a na schopnost aktivace bránice během Sniff testu. VÝZKUMNÁ OTÁZKA Č. 4A:
Došlo ke změně hodnot Sniff testu v průběhu času?
Pokud ano, liší se tato změna u probandů cvičících jógu a kontrolní skupiny?
Může být změna hodnoty Sniff testu závislá na cvičení jógy?
Změny průměrných hodnot jsou graficky znázorněny v grafu číslo 33:
87
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
3,5 3 2,5 2 KONTROLA
1,5
JOGA
1 0,5 0 -0,5 Graf číslo 33: Porovnání průměrných změn výsledků Sniff testu.
Data vyjadřují průměrnou změnu hodnot výsledků Sniff testu u skupiny „jóga“ a „kontrola“. Jedná se o bezjednotkové veličiny, a to bodové ohodnocení na stupnici 0-3. Změny hodnot u jednotlivých probandů jsou názorně ukázány na následujících dvou grafech: 2,5
2 A C
1,5
D E 1
G H
0,5
0 Graf číslo 34: Změna hodnot výsledků Sniff testu u skupiny „kontrola“.
Hodnoty jsou uvedeny v bezjednotkových veličinách, a to bodech dosažených v Sniff testu. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem.
88
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
3,5 3 2,5
F J
2
K 1,5
M R
1 0,5 0 Graf číslo 35: Změna hodnot výsledků Sniff testu u skupiny „jóga“.
Hodnoty jsou uvedeny v bezjednotkových veličinách, a to bodech dosažených v Sniff testu. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem. Grafické znázornění naznačuje, že ke zlepšení došlo v obou skupinách. Někteří pacineti ze skupiny „joga“ dosáhli významného zlepšení, hodnoty Sniff testu se ale u jednoho pacienta nezměnily vůbec. U žádného z pacientů nedošlo ke zhoršení hodnot. Chi-square test nezávislosti ve čtyřpolní tabulce (hodnota testového kritéria 1,0607, phodnota 0,3031) ukazuje, že nelze prokázat závislost zlepšení či zhoršení na tom, zda proband jógu cvičil, či nikoliv. Z důvodu malého počtu probandů není chi-square test dostatečně vypovídající, a byl proto proveden i Fisherův exaktní test, jehož p-hodnota (0,5455) potvrzuje stejný výsledek. Změna hodnot získaných pomocí Sniff testu byla větší u probandů, kteří absolvovali cvičební program. Rozdíl průměrných hodnot se rovnal 1,1 bodového ohodnocení, tato hodnota ale nedosáhla statistické významnosti. Výsledek t-testu o střední hodnotě (testové kritérium 1,764; p-hodnota 0,0558) ukazuje, že střední hodnota probandů cvičících jógu není statisticky významně vyšší na hladině významnosti 0,05. Závěr: Nelze prokázat, že u probandů cvičících jógu je střední hodnota změn Sniff testu vyšší než u probandů necvičících. Rovněž nelze prokázat, že by zvýšení či snížení výsledných hodnot Sniff testu bylo závislé na faktu, zda pacient cvičil či necvičil jógu. VÝZKUMNÁ OTÁZKA Č. 4B:
Došlo ke změně v Ottovy inklinační vzdálenosti v průběhu času?
Pokud ano, liší se tato změna u probandů cvičících jógu a kontrolní skupiny?
Může být změna Ottovy inklinační vzdálenosti závislá na cvičení jógy?
89
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Změny průměrných hodnot jsou graficky znázorněny v grafu číslo 36: 2 1,5 1 0,5
KONTROLA JOGA
0 -0,5 -1 -1,5
Graf číslo 36: Změny Ottovy inklinační vzdálenosti, graf znázorňuje průměrné hodnoty obou skupin
Graf popisuje změnu mobility hrudní páteře při flexi trupu. Hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. Změny hodnot u jednotlivých probandů jsou názorně ukázány na následujících dvou grafech: 6 5 A 4
C D
3
E G
2
H 1 0 Graf číslo 37: Změny Ottovy inklinační vzdálenosti u skupiny „kontrola“
Hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem.
90
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
5 4,5 4 3,5
F
3
J
2,5
K M
2
R
1,5 1 0,5 0 Graf číslo 38: Změny Ottovy inklinační vzdálenosti u skupiny „jóga“
Hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem. Na grafickém znázornění není patrný výrazný rozdíl mezi skupinami, nicméně u skupiny „jóga“ nedošlo k poklesu naměřených hodnot u žádného z probandů. Chi-square test nezávislosti ve čtyřpolní tabulce (hodnota testového kritéria 3,4375, phodnota 0,0637) ukazuje, že nelze prokázat závislost zlepšení či zhoršení na tom, zda proband jógu cvičil, či nikoliv. Z důvodu malého počtu probandů není chi-square test dostatečně vypovídající, a byl proto proveden i Fisherův exaktní test, jehož p-hodnota (0,1818) potvrzuje stejný výsledek. Velikost změny Ottovy inklinační vzdálenosti byla větší u probandů, kteří absolvovali cvičební program. Rozdíl průměrných hodnot se rovnal 0,42 cm, tato hodnota nedosáhla statistické významnosti. Výsledek t-testu o střední hodnotě (testové kritérium 0,598; phodnota 0,2824) ukazuje, že střední hodnota probandů cvičících jógu není statisticky významně vyšší na hladině významnosti 0,05. Závěr: Vzhledem k tomu, že p-hodnota testu závislosti ve čtyřpolní tabulce je 0,0637, bylo by možné závislost přijmout při zvolené hladině významnosti testu 0,1. V tomto případě by pak bylo možno vypočítat také odds-ratio, a bylo by možno říci, že šance, že se v hodnotě tohoto kritéria zlepší pacient cvičící jógu je 11x větší, než u pacientů jógu necvičících. VÝZKUMNÁ OTÁZKA ČÍSLO 4C:
Došlo ke změně Ottovy reklinační vzdálenosti v průběhu času?
Pokud ano, liší se tato změna u probandů cvičících jógu a kontrolní skupiny?
Může být změna Ottovy reklinační vzdálenosti závislá na cvičení jógy? 91
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Změny průměrných hodnot jsou graficky znázorněny v grafu číslo 39: 1,5
1
0,5 KONTROLA JOGA 0
-0,5
-1 Graf číslo 39: Změny Ottovy reklinační vzdálenosti, graf znázorňuje průměrné hodnoty obou skupin
5 4,5 4 A
3,5
C
3
D
2,5
E
2
G
1,5
H
1 0,5 0 Graf číslo 40: Změny Ottovy reklinační vzdálenosti u skupiny „kontrola“
Hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem.
92
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
7 6 5 F 4
J
3
K M
2
R 1 0 -1 Graf číslo 41: Změny Ottovy reklinační vzdálenosti u skupiny „jóga“
Hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem. Na grafickém znázornění není patrný výrazný rozdíl mezi skupinami, nicméně u skupiny „jóga“ nedošlo k poklesu naměřených hodnot u žádného z probandů. Chi-square test nezávislosti ve čtyřpolní tabulce (hodnota testového kritéria 3,4375, phodnota 0,0637) ukazuje, že nelze prokázat závislost zlepšení či zhoršení na tom, zda proband jógu cvičil, či nikoliv. Z důvodu malého počtu probandů není chi-square test dostatečně vypovídající, a byl proto proveden i Fisherův exaktní test, jehož p-hodnota (0,1818) potvrzuje stejný výsledek. Velikost změny Ottovy reklinační vzdálenosti byla větší u probandů, kteří absolvovali cvičební program. Rozdíl průměrných hodnot se rovnal 0,4 cm, tato hodnota nedosáhla statistické významnosti. Výsledek t-testu o střední hodnotě (testové kritérium 1,179; p-hodnota 0,1344) ukazuje, že střední hodnota probandů cvičících jógu není statisticky významně vyšší na hladině významnosti 0,05. Závěr: Vzhledem k tomu, že p-hodnota testu závislosti ve čtyřpolní tabulce je 0,0637, bylo by možné závislost přijmout při zvolené hladině významnosti testu 0,1. V tomto případě by pak bylo možno vypočítat také odds-ratio, a bylo by možno říci, že šance, že se v hodnotě tohoto kritéria zlepší pacient cvičící jógu je 11x větší, než než u pacientů jógu necvičících.
93
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
VÝZKUMNÁ OTÁZKA ČÍSLO 4D:
Došlo ke změně výsledků Schoberova testu v průběhu času?
Pokud ano, liší se tato změna u probandů cvičících jógu a kontrolní skupiny?
Může být změna výsledků Schoberova testu závislá na cvičení jógy?
Změny průměrných hodnot jsou graficky znázorněny v grafu číslo 42: 1,4 1,2 1 0,8 0,6
KONTROLA
0,4
JOGA
0,2 0 -0,2 -0,4 Graf číslo 42: Změny výsledků Schoberova testu, graf znázorňuje průměrné hodnoty obou skupin
7 6 A
5
C 4
D
3
E G
2
H
1 0 Graf číslo 43: Změny výsledků Schoberova testu u skupiny „kontrola“
Hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem.
94
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
6 5 F
4
J 3
K M
2
R
1 0 Graf číslo 44: Změny výsledků Schoberova testu u skupiny „jóga“
Hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. V levém sloupci jsou uvedena data naměřená při vstupním vyšetření, pravý sloupec znázorňuje hodnoty výstupního vyšetření. Jednotliví pacienti jsou označeni písmenným kódem. Velikost změny výsledků Schoberova testu byly stejné u obou skupin. Z grafického znázornění je patrný větší rozptyl vstupních i výstupních hodnot u skupiny „joga“. Závěr: Nelze prokázat, že u probandů cvičících jógu je střední hodnota změn Schoberova testu vyšší než u probandů necvičících. Rovněž nelze prokázat, že by zvýšení či snížení výsledných hodnot Schoberova bylo závislé na faktu, zda pacient cvičil či necvičil jógu.
4.5. VÝZKUMNÁ HYPOTÉZA ČÍSLO 5 Cvičení jógy má pozitivní vliv na tu část klinického stavu pacienta s AB, která byla vyšetřitelná zvoleným druhem měření. Na závěr jsem se pokusila ohodnotit celkový vliv jógy na změnu měřených parametrů, a to následujícím způsobem: u každého z kritérií jsem ke každému z pacientů přiřadila hodnotu -1, 0 nebo 1 podle toho, zda došlo ke zhoršení, žádné změně či zlepšení daného kritéria. Tyto hodnoty jsem pak pro každého probanda sečetla. Výsledné číslo ukazuje intenzitu změny a její druh (zlepšení + či zhoršení -). Hodnoty jsou znázorněny v tabulce „Celkové hodnocení“ v sekci Přílohy. Celkové hodnocení, tedy výsledné číslo, bylo rovněž statisticky testováno na shodu středních hodnot i ve čtyřpolní tabulce. Výsledky testování shody středních hodnot (hodnota testového kritéria chi-square testu je 1,997, p-hodnota 0,0385) ukazují, že na hladině významnosti testu 0,05 lze prohlásit, že střední hodnota celkového zlepšení pacientů cvičících jógu je vyšší než u pacientů necvičících. (Znovu nelze brát výsledky jako zcela vypovídající z důvodu omezení ve smyslu normálního rozdělení hodnot, nízkého vzorku a nemožnosti náhodného výběru). Test nezávislosti ve čtyřpolní tabulce
95
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
již ovšem závislost nepotvrzuje. Hodnota chi-square testu je 2,3956, p-hodnota 0,1217. Pro nízký počet respondentů lze použít Fisherův exaktní test s p-hodnotou 0,2424, což rovněž nepotvrzuje závislost ve čtyřpolní tabulce. Nelze tedy říci, že celkové zlepšení/zhoršení by bylo závislé na tom, zda pacient jógu cvičil či nikoliv. CELKOVÉ STATISTICKÉ ZPRACOVÁNÍ DAT V této části jsou uvedeny souhrnné tabulky statistických testů. Nejprve tabulka testu čtyřpolních tabulek: hodnota fisherův exaktní test chi-square testu p-hodnota P HODNOTA Axilla
2,3956
0,1217
0,2424
Mesosternale
0,11
0,7401
1
Xiphosternale
0,0524
0,819
1
Xiphoumbilicus
2,3956
0,1217
0,2424
Otta inklin
3,4375
0,0637
0,1818
Otta reklin
3,4375
0,0637
0,1818
Schober
1,1111
0,2918
1
Sniff
1,0607
0,3031
0,5455
FEV 1
2,2131
0,1368
0,2424
Hyperinflace
0,2444
0,621
1
PEF
2,3956
0,1217
0,2424
MEF 25
0,0524
0,819
1
MEF 60
0,0524
0,819
1
MEF 75
0,11
0,7401
1
Test kontroly
2,2131
0,1368
0,2424
Celkový výsledek
2,3956
0,1217
0,2424
Tabulka 12: Test závislosti změny (+/-) longitudinálně získaných dat na příslušnosti probandů k cvičící/ necvičící skupině (chi-square testy čtyřpolních tabulek)
Tabulka číslo 9 ukazuje, že žádný ze získaných výsledků nedosáhl hladiny statistické významnosti. Nelze tedy potvrdit hypotézu, že jóga má vliv na změnu libovolné konkrétní složky klinického obrazu AB, ani na celkový stav. Pouze při hladině významnosti testu 0,1, bylo by možno prokázat závislost u změny Ottovy inklinační a reklinační vzdálenosti. Podobná tabulka je uvedena i pro znázornění výsledků testu shody středních hodnot. V tabulce je uvedena také hodnota testového kritéria a p-hodnotu testu shody rozptylů,
96
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
který je nutno provést, aby bylo možno rozhodnout, které kritérium použít při testování shody dvou středních hodnot.
veličina
JOGA
KONTROLA
testové kritérium
p-hodnota
F-test o shodě rozptylů testové kritérium p-hodnota
Axila
0,94
-0,13333
1,175
0,135
0,96
0,9997
shodné
Mesosternale
0,68
-0,3
1,275
0,1172
1,61
0,6079
shodné
Xiphosternale
-0,08
-0,55
0,55
0,2977
0,33
0,3007
shodné
Xiphoumbilicus
1,42
-0,13333
1,54
0,0955
14,36
0,012
různé
Otta in
0,6
0,183333
0,598
0,2824
0,23
0,1806
shodné
Otta rek
0,82
0,23333
1,179
0,1344
0,21
0,1601
shodné
Schob
0,5
0,5
0
0,5
0,44
0,448
shodné
Sniff
1,8
0,666667
1,764
0,0558
2,55
0,3324
shodné
FEV1
10,96%
-4,97%
1,882
0,0463
7,21
0,0525
shodné
RV/TLC
12,02%
5,59%
0,516
0,3093
1,11
0,9424
shodné
PEF
13,02%
-1,19%
1,5
0,0839
2,23
0,2013
shodné
MEF 25
5,75%
2,00%
-0,369
0,6397
1,62
0,6043
shodné
MEF 50
9,70%
-5,42%
0,788
0,2255
0,24
0,154
shodné
MEF 75
10,76%
0,85%
0,747
0,2371
6,76
0,0599
shodné
Test kontroly astmatu
-0,4
-1,58333
0,699
0,2591
10,71
0,0229
různé
celkem
5,4
-1,83333
1,997
0,0385
0,64
0,6877
shodné
rozptyly jsou
Tabulka 13: Testy shody středních hodnot pacientů cvičících a necvičících probandů pro jednotlivá kritéria i celkovou změnu stavu pacienta. Tabulka ukazuje, že u většiny kritérií nelze prokázat vyšší střední hodnotu skupiny cvičící jógu, a tedy větší zlepšení. Je tomu tak pouze u hodnot FEV (p-hodnota 0,0463) a u celkového hodnocení (0,0385). Pokud bychom přijali méně přesnou hladinu významnosti testu 0,1, bylo by statisticky významně prokázáno vyšší zlepšení rovněž u veličin Xipho-umbilicus (p-hodnota 0,0955), PEF (p-hodnota 0,0839) a Sniff (phodnota 0,0558).
97
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
5. DISKUZE Studie “Vliv jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu” byla koncipována jako kvantitativní výzkumný projekt. Byly stanoveny hypotézy a prostředky k objektivnímu získání dat. Nicméně již výběr probandů do studie nesplňuje všechna kritéria kvantitativního výzkumu (viz Limity studie) a výsledný počet probandů účastnících se studie neumožňuje statistickou analýzu dat. V kapitole Diskuze jsou proto využity prostředky náležející do oblasti výzkumu kvalitativního, a to deskriptivní a narativní analýzy dat získaných jak z primárních, tak také ze sekundárních zdrojů. Hypotéza číslo 1 Po třech měsících cvičení Spirální jógy dojde u pacientů trpících AB ke zvýšení mobility hrudníku během dechového cyklu. Diskuze k hypotéze číslo 1 Statistické zhodnocení naznačuje, že studie provedená na větším vzorku probandů by mohla potvrdit signifikantní vliv jógy na zvýšení rozvíjení hrudníku v oblasti xipho-umbilicus. Nevýznamné změny nastaly také ve zbylých lokalizacích, téměř beze změny zůstala míra pružnosti hrudníku na úrovni xiphosternale. Mechanismy, díky kterým mohlo dojít ke zvýšení pohyblivosti hrudníku, zahrnují snížení svalových dysbalancí (zejména některých pomocných nádechových svalů), zlepšení funkce hlubokého stabilizačního systému, uvolnění fasciálních restrikcí a kloubních blokád (112). Nebyla nalezena žádná literatura popisující vliv jógy na mobilitu hrudníku. Z osmnácti pacientů, kteří podstoupili vstupní vyšetření, bylo nalezeno omezení v oblasti axillare, xiphosternale a xipho-umbilicus u šesti probandů, v oblasti mesosternale u dvou probandů. Tyto poznatky neodpovídají postupům Neumannové (112), která využívá při hodnocení obvodů hrudníku u pacientů s AB míry v oblasti mesosternale a xiphosternale jako jediné parametry. Pro možnost základního statistického zpracování byla zvolena obecná formulace hypotézy, ale zvláště při posuzování vzorku probandů s vyšším zastoupením jedinců s generalizovanou hypermobilitou by bylo vhodné hypotézu přeformulovat na následující: Po třech měsících cvičení Spirální jógy dojde u pacientů trpících AB, u kterých je pohyb hrudníku během dechového cyklu omezen, ke zvýšení mobility. Předpokládám, že nejvyššího terapeutického efektu, ve smyslu zlepšení dechových funkcí a subjektivní kontroly astmatu, může u pacientů s AB dojít při zvýšení pohyblivosti hrudníku, jehož pohyblivost byla před zavedením intervence omezená. Tato teorie ale není v dostupné literatuře popsána.
98
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Hypotéza číslo 2: Po třech měsících cvičení Spirální jógy dojde u pacientů trpících AB ke snížení obstrukce velkých dýchacích cest. Diskuze k hypotéze číslo 2: Vzhledem k získaným výsledkům spirometrického vyšetření lze uvažovat o možnosti ovlivnění hodnot PEF a zejména FEV 1 pomocí cvičení jógy (výsledek testu středních hodnot FEV 1 prokázal statistickou významnost (p-hodnota 0,0463), byť tato možnost nebyla spolehlivě prokázána. Provedená studie naopak nenaznačuje, že by cvičení Spirální jógy po dobu tří měsíců mohlo mít vliv na hyperinflaci plic a obstrukci drobných dýchacích cest. Očekávala jsem, že cvičení jógy bude charakterem efektu na plicní funkce podobné fyzioterapii. Tyto poznatky souhlasí s pozorováním Neumannové (112), která u pacientů s AB po intervenci ve formě fyzioterapie zaznamenala zvýšení hodnot PEF a FEV1, ale nikoli MEF 50 a 25. Žádná ze studií hodnotící ovlivnění plicních funkcí pomocí cvičení jógy nezaznamenala změny hodnot MEF 50 a 25. Minimální délka cvičení jógy nutná pro signifikantní změnu PEF a FEV 1 je odhadována na 8 týdnů. Kratší studie nevykazují dostatečně průkazné změny spirometrických hodnot (88). Signifikantní rozdíly mezi kontrolní a cvičící skupinou jsou u studií hodnotících jak vliv fyzioterapie, tak jógy, zaznamenány pouze v případě, kdy kontrolní skupina neprováděla žádnou pohybovou aktivitu ani strečing (15). Ačkoli Neumannová (112) uvádí, že ke zvýšení hodnot PEF mohlo dojít díky zvýšení síly výdechových svalů, oficiální prohlášení ERS (European respiratory society (113)) uvádí sílu výdechových svalů jako limitující faktor pouze u zdravé populace. Předpokládám, že závěry Neumannové tedy platí pro pacienty trpící AB bez aktuální obstrukce DC a zlepšení koaktivace výdechových svalů může být, společně se snížením obstrukce velkých DC, jedním z možných vysvětlení zvýšení hodnot PEF u probandů v této studii. Zlepšení hygieny dýchacích cest je jedním z předpokladů zvýšení hodnot FEV 1 u astmatiků. (112) Příčinou zlepšení hodnot FEV1 může být nácvik dýchání nosem během lekcí jógy s potenciální možností přenosu tohoto vzoru i do některých situací ADL a s tím souvisejících benefitů (viz kapitola Dechový vzor a jeho poruchy u bronchiálního astmatu). Další složkou terapeutického efektu může být dechové cvičení bhramari (88). Ze skupiny “jóga” došlo ve všech spirometrických parametrech ke zhoršení pacienta K, který jako jediný disponuje fenotypem nealergického eozinofilního astmatu s výskytem nosních polypů a od zbylých probandů se významně liší v mnoha parametrech. U tohoto pacienta jsem vzhledem k hodnotám průběžných měření očekávala významné zlepšení, po prodělání vleklých bakteriálních infekcí DCD během prosince a ledna ale došlo naopak ke zhoršení stavu.
99
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Naopak je otázkou, zda mohla léčba Medrolem během infektu DC (říjen 2014, celkem 12 dní) zlepšit stav dýchacích cest u pacienta F natolik, aby byly ovlivněny výsledky naměřené v lednu 2015. Naměřené výstupní hodnoty MEF 50 a 25 se ukázaly zejména ve skupině “jóga” jako nehomogenní. U některých pacientů došlo ke zlepšení, u jiných k výraznému zhoršení. Očekávám, že tak významný rozptyl nebyl způsoben účinky jógy, ale zejména epidemiologickou situací a vlivem prodělaných zánětů na plicní tkáň a DC. Hypotéza číslo 3: Po třech měsících cvičení Spirální jógy dojde u pacientů trpících AB ke zlepšení kontroly astmatu. Diskuze k hypotéze číslo 3: Výsledky skupiny “kontrola” jsou poměrně homogenní a naznačují velmi mírné zhoršení stavu. Naproti tomu ve skupině “jóga” došlo u tří probandů k mírnému zlepšení a u dvou ke zhoršení. Jedním z těchto dvou probandů se zhoršenou subjektivní kontrolou astmatu je již zmiňovaný pacient K (viz Hypotéza číslo 2). Druhým je pacient F, na jehož výsledcích je zajímavé, že došlo k relativně významnému zlepšení všech parametrů, kromě rozvíjení hrudníku a Testu kontroly astmatu, ve kterých došlo naopak ke zhoršení hodnot. V rámci Testu kontroly astmatu došlo pouze ke snížení skóre v položce 3, která se týká nočních a ranních příznaků jako kašel, ztížené dýchání, tlak nebo bolest na hrudi. Všechny ostatní položky, včetně otázky týkající se úlevové medikace, zůstaly u pacienta F v nezměněné podobě po celou dobu, případně došlo k mírnému zlepšení. Noční příznaky bývají závažným příznakem ztráty kontroly astmatu. Jsou ve velké míře vázané na cirkadiánní rytmus, v rámci kterého dochází ke změnám v průběhu zánětu, druhu vylučovaných hormonů a v aktivitě vegetativního systému. Nabízí se tedy otázka, zda v tomto směru nebylo dosaženo negativního efektu jógy, kdy došlo u tohoto pacienta ke zvýšení tonu parasympatiku (což nebylo cílem, nicméně není vyloučeno, že k tomu mohlo dojít) a exacerbaci nočních obtíží. (114) Dalším vysvětlením by mohl být výskyt specifických druhů roztočů v tělocvičně, kde cvičení jógy probíhalo. V tomto případě bych ale očekávala snížení hodnot MEF 25 a 50, u kterých naopak došlo ke zvýšení. Dalším z vysvětlení by mohlo být onemocnění prodělané na přelomu roku 2014/2015, jehož dopady se do výsledků testu kontroly astmatu promítly, ale již neovlivnily spirometrické měření, které proběhlo více než měsíc poté. Z výsledků probanda F je patrné, že se subjektivní kontrola astmatu zhoršila společně s mírou rozvíjení hrudníku. Další zajímavou otázkou je vzájemná souvislost těchto dvou parametrů, která by si zasloužila bližší zkoumání budoucími řešiteli. Ačkoli omezení pohybu hrudníku pravděpodobně může vést ke zvýšenému výskytu symptomů, v případě probanda F neočekávám, že by menší rozvíjení hrudníku, které i po snížení hodnot stále zůstává až několik centimetrů nad hranicí normy, mohlo vést k tak
100
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
výrazným nočním obtížím. Naopak snížení pohyblivosti hrudníku v důsledku prodělání infekčního onemocnění (s exacerbací základního onemocnění) v tomto případě považuji za pravděpodobné. Doplňující hypotéza číslo 4: Cvičení jógy po dobu tří měsíců má vliv na mobilitu hrudní a bederní páteře a na schopnost koordinované aktivace bránice. Tato hypotéza byla zvolena jako doplňující, neboť: 1) Hodnocení Sniff testu je velmi subjektivní a ze získaných výsledků není možné usuzovat žádné závěry. 2) Vliv jógy na zvýšení mobility hrudní páteře do flexe i extenze byl již prokázán (115) a mobilitu bederní páteře považuji za parametr, který nemá přímou souvislost s dechovými funkcemi. Diskuze k hypotéze číslo 4: Na grafickém znázornění všech tří parametrů popisujících mobilitu hrudní páteře (Ottova inklinační a reklinační vzdálenost, Schoberova vzdálenost) je možné pozorovat poměrně homogenní trend naznačující zvyšování těchto hodnot v čase. Podařilo se také prokázat závislost nevýznamného zvýšení hodnot Ottovy inklinační a reklinační vzdálenosti na příslušnosti ke skupině “jóga” nebo “kontrola”. Zmíněné závěry se shodují s výsledky jiných autorů, u kterých ale změny těchto parametrů dosáhly statistické významnosti (115). Výsledky testu Sniff neprokazují závislost zlepšení aktivace bránice na účasti v konkrétní skupině probandů. Na hladině významnosti 0,1 by se ale podařilo prokázat zlepšení této hodnoty u jógových probandů (p-hodnota 0,0558). Tento trend naznačuje možnost zlepšení aktivace hlubokého stabilizačního systému. Získání validních dat by mohlo být dosaženo například za pomoci posturálně lokomočních testů DNS. Hypotéza číslo 5: Cvičení jógy má pozitivní vliv na tu část klinického stavu pacienta s AB, která byla vyšetřitelná zvoleným druhem měření. Diskuze k hypotéze č. 5: Pokud by zvolené měřené parametry vypovídaly o důležitých složkách celkového klinického stavu pacienta s AB, pak by výsledky statistického zpracování naznačily zlepšení tohoto stavu ve skupině “jóga”. Jedná se ale o zlepšení průměrných hodnot s velkým rozptylem. Nelze tedy spolehlivě prokázat, že by toto zlepšení bylo závislé právě na skupině, do které byl proband přiřazen.
101
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
5.1. DISKUZE K LITERATUŘE A POTENCIÁLNÍM MECHANISMŮM PŮSOBENÍ JÓGY V následující části budou nejprve diskutována různá témata s cílem doplnit informace zmíněné v předešlých kapitolách. Jedná se zejména o možnost ovlivnění stavu AB pomocí zlepšení hygieny HCD, pojem hyperinflace plic a kvalitu studií zaměřených na zkoumání efektu pranayamy. Podkapitoly 4 a 5 jsou věnovány hypotézám a nepodloženým poznatkům z praxe, které by mohly být zváženy jako podněty k dalšímu výzkumu. 1) Vliv dýchání nosem na AB Názory na vliv dýchání ústy na aktivaci bránice se u různých autorů liší. Ačkoli Trevisan a kol. (36) uvádí výsledky potvrzující zvýšení amplitudy pohybu bránice a zvýšení EMG aktivity pomocných nádechových svalů při hlubokém a prudkém nádechu u pacientů běžně dýchajících nosem, nicméně ne všechny studie na toho téma přináší stejné závěry (40). Názory různých autorů se také liší v otázce, zda léčba onemocnění paranasálních dutin a HCD vede u pacientů trpících bronchiálním astmatem ke zlepšení funkce plic a DCD, ke zlepšení kontroly astmatu a ke snížení tíže příznaků (42). Ačkoli byla tato teorie již zkoumána, nebylo dosaženo spolehlivých výsledků a sporný je také mechanismus tohoto efektu, kterým by mohl být mimo jiné tzv. nasobronchiální reflex. Stimulace receptorů nosní sliznice mechanickým, chemickým či tepelným podnětem může vyvolat kýchnutí, kašel, ale také bronchokonstrikci. Dle některých autorů je tedy velmi pravděpodobné, že pomocí zlepšení stavu HCD může být dosaženo snížení bronchiální hyperreaktivity. Jak ale uvádí Sarin v publikaci z roku 2006, potvrzení této teorie vyžaduje další výzkum (117). 2) Literatura a pojem “hyperinflace plic” Vítězslav Kolek (10) uvádí, že statická hyperinflace plic vypovídá o objemu plic na konci klidného výdechu a dynamická hyperinflace je měřitelná během fyzické zátěže a výrazně koreluje s mírou tolerance dané pohybové aktivity. Naproti tomu Neumannová ve stejné knize na straně 85 i autoři zahraničních studií (118) popisují dynamickou hyperinflaci jako reverzibilní stav typický pro bronchiální astma zapříčiněný air trappingem, který může nastat nejen při fyzické zátěži. Za příčinu statické hyperinflace pak považují emfyzém typický pro CHOPN. 3) Literatura a poznatky o pranayamě Pranayama je ale velmi zřídka praktikována bez souběžného cvičení ásán. Je proto obtížné zhodnotit izolovaný efekt technik pranayamy (82, str. 279). Studií zabývajících se efektem pranayamy na bronchiální astma není mnoho, a ty, které existují, často nevykazují potřebnou kvalitu objektivního zpracování (85, str. 633).
102
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Například Sodhi v roce 2009 (85) publikoval výzkumnou studii hodnotící vliv pranayamy na plicní funkce u 120 pacientů trpících bronchiálním astmatem. Cvičící skupina praktikovala pranayamu pod odborným vedením 45min/týden po dobu 8 týdnů. Bylo zaznamenáno signifikantní zlepšení hodnot PEF, FEV 1, FVC a FEF 25-75% (85, str. 633). Nebylo ale provedeno žádné porovnání mezi skupinami. (86, str. 802) Vzhledem k výrazným nedostatkům v popisu randomizace, dvojitého zaslepení a počtu pacientů, kteří ze studie předčasně odstoupili nebo nesplňovali kritéria studie, bylo Jadad score pro tuto studii stanoveno na stupeň 1 (85, str. 633). V současné době je prokázán krátkodobý efekt pranayamy na dechové funkce u zdravé populace. Toto tvrzení je ale velmi obecné, neboť různé druhy pranayamy se liší jak mechanismem působení, tak intenzitou účinků, a mohou tedy ovlivňovat různé parametry plicních funkcí (87). Dinesh ve své studii z roku 2015 (87) uvádí, že se již po 12 týdnech signifikantně zlepšily některé dechové funkce (a to jak v absolutních číslech, tak v porovnání s kontrolní skupinou) u probandů praktikujících různé druhy pranayamy. Mezi základní změny v naměřených hodnotách patří zvýšení FEV1/FVC, PEF, FEF25-75, zatímco u FEV 1 a FVC bylo zaznamenáno pouze drobné nesignifikantní zvýšení. Významnějších účinků bylo dosaženo při praktikování intenzivnějších forem pranayamy (např. kapalabhati, bhastrika) oproti pomalejším a méně intenzivním (např. savitrí, nádíšódhana). 4) Vybrané mechanismy působení jógy a aplikace do praxe Ačkoli v současné literatuře není možné nalézt přesvědčivé důkazy o selektivním působení cvičení jógových ásán na stav pacientů trpících AB, ráda bych formou hypotéz uvedla některé možné benefity tohoto cvičení: a) Příprava pro provádění pranayamy, může dojít mj. k napřímení páteře a zlepšení somatognozie. b) Nácvik aktivace bránice a plynulého dýchání nosem i v posturálně náročnějších polohách. c) Protažení myofasciálních řetězců, mobilizace páteře a costovertebrálních skloubení. d) Fyzická aktivita nízké intenzity. Aplikace do praxe Neočekávám, že by mohlo být působením jógy dosaženo celkově lepších výsledků než pomocí jiné pohybové aktivity, případně fyzioterapie. Populace dospělých pacientů trpících AB je známá vyšší prevalencí dvou ukazatelů, kterými jsou vyšší procento tělesného tuku a snížení tělesné zdatnosti (116). Je proto dle mého názoru vhodné pracovat na objektivizaci efektu a mechanismu působení rozmanitých aktivit na pomezí fyzického tréninku a fyzioterapeutického zásahu, aby bylo možné pacientům s
103
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
AB bez obav z možných následků nabídnout další alternativu, která může vést k prevenci recidiv a částečnému omezení sedavého způsobu života. 5) Podněty a hypotézy pro další výzkum a) Rozšíření směrnic CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) Významným problémem, který znesnadňuje objektivní výzkum v oblasti vlivu jógy, je nízká kvalita dostupných studií (85). Vhodným prostředkem ke zlepšení tohoto stavu by mohla být publikace směrnic specificky zaměřených na problematiku studií hodnotících efekt cvičení jógy. V souhrnném článku z roku 2014 Lesley Ward uvádí (119), že pouze 8 ze 17 studií zabývajících se vlivem jógy na stav pohybového aparátu je možné označit jako replikovatelné. Ze všech studií hodnotících vliv cvičení jógy pouze 28% tvoří CRT (randomized controlled trial, randomizovaný kontrolovaný pokus). Ke zvýšení validity studií by mohlo v některých případech přispět už prosté dodržování požadavků CONSORT (randomizace, zaslepení, popis množství probandů, kteří odstoupili ze studie, atd.). Specifické rozšíření těchto směrnic by mohlo být zaměřeno na některá specifika týkající se výzkumu jógy, jako například jednotná terminologie, standardizace popisu lekcí a vzdělání lektorů, a v neposlední řadě doporučení týkající se kontrolních skupin. Ze zmíněných 28% randomizovaných kontrolovaných studií využívá přibližně polovina pasivní kontrolní skupinu. Dle názoru Parka v článku z roku 2014 (120) je tento způsob kontroly nevhodný, neboť efekt jógové intervence zahrnuje významné nespecifické faktory jako očekávání probandů, vliv kontaktu s instruktorem, sociálního kontaktu ve skupině cvičenců, času stráveného dojížděním na lekce... Tyto faktory by měly být vyloučeny pomocí aktivní kontrolní skupiny, která nemusí být aktivní ve smyslu pohybové aktivity (pokud to není záměrem studie), ale probandi by měli dojíždět na nějaké místo, kde je jim věnována pozornost a péče, kterou mohou považovat za potenciální léčebný zásah. Aktivita, kterou kontrolní skupina provádí, by měla být pečlivě vybrána. Pokud je například cílem zjistit, zda je hlavním činitelem v rámci cvičení jógy protahování svalů, měla by kontrolní skupina absolvovat lekce strečingu (121). b) Aktivace vegetativního nervového systému a vliv na AB U pacientů trpících AB je potvrzena statisticky vyšší prevalence zvýšené aktivace parasympatiku, která vede k uvolňování většího množství oxidu dusnatého v DC a přímo koreluje s tíží choroby (21). Telles a Singh (20) považují snížení tonu sympatiku a zvýšení aktivace parasympatické větve vegetativního systému za hlavní příčinu bronchiální hyperreaktivity. Jako vhodnou komplementární léčbu AB doporučují pravidelné provádění surya anuloma-viloma pranayamy, které krátkodobě zvyšuje aktivaci sympatického nervového systému.
104
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Tento jev byl metodicky kvalitně zpracovanou studií prokázán u zdravých mužů, kteří nejprve jako přípravu cvičili 3 měsíce 8h/den jógu. Následně cvičení pokračovalo v menší intenzitě v domácím prostředí a následoval samotný průběh měření, kdy bylo zaznamenáno zvýšení/snížení aktivace sympatiku okamžitě po cvičení v závislosti na prováděném druhu pranayamy (122). Zajímavé výsledky by mohl přinést výzkum hodnotící variabilitu tepové frekvence ve spánku u probandů cvičících různé druhy pranayamy. c) Zkoumání vlivu inverzních pozic
Někteří zkušení učitelé Iyengar jógy poukazují na klinickou zkušenost, kdy došlo u některých pacinetů trpících AB k zabránění akutně hrozící exacerbace ve formě astmatického záchvatu pomocí inverzních poloh. Jelikož v literatuře není tento jev popsán, je otázkou, zda tomuto fenoménu věnovat další pozornost formou výzkumu.
5.2. LIMITY STUDIE 5.2.1. TEORETICKÁ ČÁST PRÁCE Jógové techniky a pranayama patří mezi metody tzv. “complementary medicine”, neboli alternativní medicíny. Vzhledem ke kontroverznímu postavení, jaké má alternativní medicína v západním světě “evidence based medicine”, vědecká společnost snáze než u jiných témat není schopna upřímné snahy o objektivní zhodnocení kladů a záporů dané metody. Existuje množství aurotů, kteří z výsledků vyzkoumaných na malém vzorku populace a metodicky velmi nedokonale navržené studii vyvozují dalekosáhlé závěry o účincích jógy. Mezi hlavní nedostatky patří například absence kontrolní skupiny, statická, či psychicky náročná činnost, kterou kontrolní skupina provádí (je-li přítomna), případně není uvedeno množství probandů, kteří odstoupili ze studie, atd. Jako jeden případ z mnoha může posloužit například studie Mandanmohana (124) z roku 2003, ve které na základě zlepšení síly stisku měřenou handgripem a zlepšení hodnot PEF a FEV1 usuzuje, že jóga by měla být doporučena do škol “jako prostředek ke zlepšení fyziologických funkcí, celkového zdraví a výkonnosti studentů”. Naopak některá review zamlčují možnou účinnost jógických technik. Například Maureen (125) považuje za důkaz neúčinnosti jógových technik výsledky velmi kvalitně provedené Sabinovy studie z roku 2005 (126). Tato studie je mimo jiné výjimečná přítomností kontrolní skupiny, která prováděla aerobní aktivity a odborně vedený strečing. Mezi kontrolní skupinou a skupinou, která cvičila jógu, nebyl nalezen signifikantní rozdíl. Vzhledem k tomu, že se obě skupiny významně zlepšily oproti výchozím hodnotám, výsledkem není potvrzení neúčinnosti jógy, ale fakt, že zvolené jógové techniky byly stejně účinné jako protahování v kombinaci s cvičením aerobního charakteru. Bohužel se nejedná o ojedinělé případy. Otázkou zůstává, nakolik je pak možné i při poctivé rešeršní práci problematiku cvičení jógy a pranayamy u astmatiků objektivně zhodnotit. 105
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
5.2.2. VÝBĚR VÝZKUMNÉHO SOUBORU Mezi jednoznačné a zásadní limity této studie patří malý počet probandů, kteří nesplňují kritéria náhodného výběru. Prvním důvodem je způsob výběru výzkumného souboru. Jedná se o pacienty, kteří byli vybráni a osloveni svým imunologem, jakožto vhodní probandi pro účel této studie. Tento fakt vypovídá o skutečnosti, že pacienti s velmi nízkou complience, kteří se nedostavují na pravidelné kontroly, mohli mít nižší šanci se studie účastnit. Dále šlo o svobodnou volbu pacienta, zda je ochoten věnovat svůj čas a úsilí pro možnost získat nové informace o léčbě AB a možnost bezplatného cvičení. Tento krok může vést k výběru pacientů s aktivním přístupem ke své léčbě. Nicméně vzhledem k tomu, že šlo o jógovou terapii, která je u běžné populace vnímána spíše jako relaxační než pohybová aktivita, nešlo o vzorek nadstandardně trénovaných jedinců s kladným vztahem k zátěži a sportovním aktivitám. Druhým důvodem je již zmiňovaný malý vzorek pacientů. Pravděpodobnost, že randomizované rozdělení takto nepatrného souboru docílí rovnoměrného rozložení klíčových parametrů mezi cvičící a necvičící skupinu, je velmi malá. Významné rozdíly mezi skupinami lze pozorovat na základních parametrech, jako BMI, věk, FEV 1 (při vstupním vyšetření) nebo počet dní během výzkumu, ve kterých se pacient léčil s infekčním onemocněním DC.
5.2.3. BLINDING Vzhledem k charakteru studie nebylo možné dosáhnout dvojitého zaslepení. Pacienti byli informováni o tom, do které skupiny jsou zařazeni. Při práci s daty bohužel nebylo možné úplné zaslepení, neboť počet probandů v jednotlivých skupinách se lišil.
5.2.4. VYŠETŘENÍ Existuje široká škála měření, která by mohla být provedena a jejichž výsledky by mohly přinést další pohled na problematiku jógové terapie u bronchiálního astmatu. U některých jsou uvedeny důvody pro vhodnost provedení. 1) BMI Výzkum posledních let potvrdil, že obezita může být považována za významný rizikový faktor pro vznik bronchiálního astmatu. U obézních pacientů trpících AB se častěji vyskytují těžší formy astmatu, bývá hůře dosažitelná kompenzace a snížená reakce na léčbu (129). Je prokázán tzv. “U-shaped relationship” mezi BMI a bronchiální hyperreaktivitou a dalšími příznaky AB, což ve své podstatě znamená zvýšení rizika těžších forem astmatu jak u pacientů na hranici podvýživy, tak u pacientů s nadváhou či obezitou (130). Mezi další hodnotné parametry, které by mohly být v rámci této studie sledovány, patří longitudinální zaznamenávání BMI. Vyhodnocení BMI bylo provedeno pouze před vstupem do studie v rámci spirometrického vyšetření. 2) Vyšetření pohybové aktivity během ADL 106
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Pro longitudinální sledování pohybové aktivity dospělých probandů je vhodné využít strukturovaný dotazník IPAQ (International Physical Activity Questionnaire). Výsledek dotazníku hodnotí čtyři okruhy pohybové aktivity, kterými jsou domácí práce, volnočasová pohybová aktivita, zahradní práce, pohybová aktivita vykonávaná v rámci pracovní doby a pohybová aktivita vykonaná během cestování a přesunů. Hodnoceno je množství času stráveného vsedě, chůzí, středně intenzivní a intenzivní zátěží. Existuje celkem osm variant tohoto testu, přičemž dlouhá varianta je doporučena pro výzkum vyžadující přesnější zhodnocení množství a intenzity pohybové aktivity. Jedná se o validní a spolehlivý test, pro jehož vyplnění je potřeba minimálně 10minut týdně (127). Pacienti slovně hodnotili množství času, které jim aktivity spojené s účastí ve studii “Vliv jógy na plicní funkce u AB” zabíraly, jako velké. Pro některé šlo o limitní množství času, které jsou ochotni výzkumu věnovat (i přes benefity, které jim účast ve výzkumu přinesla). Rozhodla jsem se proto pro zvolení orientačního sledování míry PA (pohybové aktivity) prostým deníčkem (viz Příloha č. 4) s možností následného přepočtení hodnot dle tabulek IPAQ. Získané hodnoty nelze posuzovat jako objektivní zhodnocení PA, ani nelze porovnávat množství PA mezi pacienty. Cílem bylo vytvořit prostředek ke sledování vývoje míry pohybové aktivity u jednotlivých pacientů při minimalizaci časové náročnosti záznamu. Tento postup bohužel vedl k tomu, že zdatnější pacienti neuváděli některé činnosti, jako například nakupování s chůzí po městě, které u méně zdatných tvořily často jedinou PA z celého dne. Získané hodnoty METminut/týden jsou pro zdatnější jedince této studie podhodnocené. Tabulka je sestavena pouze jako prostředek k velmi zevrubnému popisu zdatnosti jednotlivých probandů. Více viz Příloha č. 5, Výsledky deníčků množství a intenzity PA u pacientů s AB. 3) EKG Holter - s jehož pomocí by mohla být zhodnocena variabilita srdeční frekvence jako markru aktivace vegetativního systému 4) Cirkadiánní variabilita bronchiální obstrukce - pro kvalitnější zhodnocení kontroly astmatu. 5) Test kvality života – pro zhodnocení vlivu psychické složky Provedená vyšetření Značnou část provedených vyšetření je možné hodnotit jako vyšetření závislá na úsilí. Ze spirometrických vyšetření se jedná o PEF, částečně FEV1, z ostatních vyšetření pak Sniff test a všechna nespirometrická vyšetření. Jediné výsledky, které nebylo možné ovlivnit vůlí pacienta, byly hodnoty MEF 25-75 (128). Jelikož nebylo provedeno dvojité zaslepení, není možné vyloučit zkreslení získaných hodnot a zaručit, že výsledky studie nejsou ovlivněny vědomým zásahem probandů. Měření, která mohou být zatížena subjektivní chybou vyšetřujícího (Sniff test, vyšetření obvodů hrudníku) by vykazovala vyšší validitu, pokud by byla vyšetřena několika nezávislými vyšetřujícími.
107
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
5.2.5. INTERVENCE Původním plán této studie měl zahrnovat intervenci i pro kontrolní skupinu ve formě pilates či aerobního tréninku o stejné energetické náročnosti jako jóga. Studie měla trvat jeden rok pro vyloučení sezónních vlivů. Tento plán nebyl zrealizován, výsledky studie mohou být ovlivněny mj. epidemiologickým stavem z přelomu roku 2014/2015. Pro ilustraci je uveden výňatek ze zpráv Státního zdravotního ústavu: „…Nemocnost dosáhla na 2020 případů na 100 000 obyvatel. K vzestupu nemocnosti došlo s výjimkou Libereckého kraje ve všech krajích ČR a situaci lze hodnotit jako probíhající plošnou epidemii. Podle zpráv Národní referenční laboratoře je i nadále jasně dominujícím subtypem virus chřipky A/H3N2, který představuje většinu chřipkových izolátorů...“ (123) Dva probandi ze skupiny „jóga“ se z důvodu zvýšené nemocnosti během prosince 2014/ ledna 2015 nedostavili na předepsaný počet lekcí jógy (pacient K odcvičil dvanáct lekcí z osmnácti, pacient R celkem čtrnáct lekcí) a měli by být oficiálně ze studie vyloučeni. Podobný případ se týká pacienta C, který v průběhu trvání studie navštívil tři lekce jógy na jiném pracovišti, ačkoli byl zařazen do skupiny “kontrola”. Intervence byla založena na klasickém průběhu lekce Spirální jógy. Ze získaných výsledků tedy není možné posoudit vliv jednotlivých prvků, z kterých je hodina sestavena. Některé prvky užité v lekcích mohly mít protichůdné účinky na probandy (například byly využity dechové techniky, z nichž některé potenciálně mohou zvyšovat a jiné snižovat aktivaci sympatického nervového systému). Z provozních důvodů také nebyly všechny lekce stejně dlouhé. Ze sedmi lekcí dostupných pro pacienty během týdne byly celkem dvě lekce pouze 60 minutové. Tyto lekce nebyly využívány probandy pravidelně, ale přesto mohly být příčinou odlišné celkové doby cvičení u různých probandů. Všechny lekce byly vedeny autorkou studie, která je lektorkou jógy II. třídy se zaměřením na zdravotní aspekty jógy, ale zkušenosti z pouhých 2 let vedení lekcí jógy nemusí být dostačující pro kvalitní jógovou terapii. Pro účely podobných studií by bylo vhodnější vedení lekcí lektorem s delší klinickou praxí, nejlépe lektorem jógy I. třídy se zkušeností zaručující odborné vedení lekce.
5.2.6. STATISTICKÉ ZPRACOVÁNÍ V rámci statistického zpracování byla pro závěrečné zhodnocení celkové účinnosti terapie použita data, z nichž jsou některá závislá. Je tedy otázkou, do jaké míry je zvolený výběr vypovídající o stavu pacienta s AB (Jednalo se celkem o čtyři položky z oblasti rozvíjení hrudníku, tři položky hodnotící mobilitu páteře, jednu položku týkající se aktivace bránice během nádechu, výsledky testu kontroly astmatu a šest položek daných výsledky spirometrie).
108
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
6. ZÁVĚR Tato práce stručně shrnuje výsledky studií zabývajících se vlivem cvičení ásán a pranayamy na zdravotní stav pacientů s bronchiálním astmatem. Popsány jsou také základní mechanismy působení vybraných složek Spirální jógy na plicní, pohybový, imunitní a nervový systém. V praktické části byl měřen vliv 3měsíčního cvičení Spirální jógy na některé aspekty stavu plicních funkcí a pohybového aparátu u pacientů s bronchiálním astmatem. Vzhledem k velikosti souboru nebylo dosaženo statisticky významných výsledků, získané hodnoty ale naznačují možnost signifikantních změn FEV 1, PEF, mobility hrudní páteře, rozvíjení hrudníku v oblasti xipho-umbilicus a zlepšení aktivace hlubokého stabilizačního systému u probandů cvičících jógu. V podstatě beze změny zůstaly v porovnání s kontrolní skupinou hodnoty MEF25 a 50, rozvíjení hrudníku v oblasti xiphosternale a mobilita bederní páteře do flexe. Data získaná spirometrickým měřením a výsledky Ottova inklinačního a reklinačního testu souhlasí s hodnotami nalezenými v literatuře. Cvičení jógy lze považovat za bezpečnou a potenciálně účinnou přídatnou metodu. Vedle již existujících studií je pro potvrzení této teorie je ale nutný další, po stránce metodologie i analýzy dat kvalitní výzkum.
109
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
7. REFERENČNÍ SEZNAM 1) MAREK, Josef. Farmakoterapie vnitřních nemocí. 4., zcela přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2010, s. 143-147. ISBN 9788024726397. 2) KAŠÁK, Viktor. Aktuální kontrola astmatu a jeho exacerbací. Medical tribune: tribuna lékařů a zdravotníků [online]. 2010, 2010-3-3 [cit. 2013-10-27]. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/16801 3) Pocket guide for asthma managenet and prevention: for adults and children older than 5 years. Canada: Global initiative for asthma, 2012. Dostupné z: http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Pocket2013_May15.pdf 4) KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009, s. 562-563. ISBN 9788072626571. 5) BURGESS, John, Buddhini EKANAYAKE a David DUNT. Systematic review of the effectiveness of breathing retraining in asthma managenet. Expert review of respiratory medicine. 2011, roč. 5, č. 6, s. 789-807. ISSN: 1747-6348. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22082165 6) MÁČEK, Miloš a Libuše SMOLÍKOVÁ. Pohybová léčba u plicních chorob: respirační fyzioterapie. 1. vyd. Praha: Victoria Publishing, c1995, s. 97-110. ISBN 8071870102. 7) MEKONNEN, Demeke a Andualem MOSSIE. Clinical effects of yoga on asthmatic patients: a preliminary clinical trial. Ethiopian journal of health science. 2010, roč. 20, č. 2, s. 107-112. ISSN: PMC3275836. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3275836/ 8) Five Things Physicians and Patients Should Question. In: American Academy of Allergy, Asthma & Immunolog: Choosing wisely [online]. Philadelphia: ABIM foundation, 2013 [cit. 2013-10-27]. Dostupné z: http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/americanacademy-of-allergy-asthma-immunology/ 9) TEŘL, Milan. Doporučený postup diagnostiky a léčby bronchiálního astmatu. Semily: GEUM, 2015. ISBN 9788087969083. 10) NEUMANNOVÁ, Kateřina a Vítězslav KOLEK. Asthma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc: možnosti komplexní léčby z pohledu fyzioterapeuta. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2012. Aeskulap. ISBN 9788020426178. 11) PETER Barnes. et al.Asthma and COPD: basic mechanisms and clinical management. 2nd ed. Amsterdam: Academic, 2009. ISBN 978-012-3740-014. Dostupné z: https://books.google.cz/books?id=HY9PiQL3kQMC&printsec=frontcover&dq=ast hma+and+copd&hl=cs&sa=X&ved=0CCkQ6AEwAGoVChMIiZKC6ePxgIVCcByCh1wMw-5#v=onepage&q=asthma%20and%20copd 12) BERNSTEIN, Jonathan A a Mark L LEVY. Clinical asthma: theory and practice. New Wales: Taylor and Francis group, 2014, p. ISBN 14-665-8561-7. Dostupné z: https://books.google.cz/books?id=vJNAgAAQBAJ&printsec=frontcover&dq=clinical+asthma+theory&hl=cs&sa=X&ved=0CCAQ 6AEwAGoVChMI3JuK5YGSxgIVou9yCh22lQA1#v=onepage&q=clinical%20asthma%20theo ry
110
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
13) RINCON, Mercedes a Charles G. IRVIN. Role of IL-6 in Asthma and Other Inflammatory Pulmonary Diseases. International Journal of Biological Sciences. 2012, 8(9): 1281-1290. DOI: 10.7150/ijbs.4874. ISSN 1449-2288. Dostupné také z: http://www.ijbs.com/v08p1281.htm 14) NOVOTNÁ, Bronislava a Jiří NOVÁK. Alergie a astma: v těhotenství : prevence v dětství. Praha: Grada, 2012, s. 113-116. ISBN 9788024743905. 15) ADAM, Zdeněk, Luděk POUR a marta KREJČÍ. Eozinofilie. Hematologie: Postgraduální medicína [online]. 2012, (2) [cit. 2015-05-17]. DOI: 1212-4184. ISSN 1212-4184. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/eozinofilie-463476 16) BERGERON, Céline, Meri TULIC a Qutayba HAMID. Airway remodelling in asthma: From benchside to clinical practice. Canadian respiratory journal. 2010, 17(4): 85-93. ISSN 1198-2241. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2933777/ 17) BERRY Mike, BRIGHTLING Christopher, PAVORD Ian, WARDLAW. TNF-α in asthma. Current Opinion in Pharmacology. 2007, 7(3): 279-282. DOI: 10.1016/j.coph.2007.03.001. ISSN 14714892. Dostupné také z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S147148920700063X 18) SAHOO, Ramesh Chandra, ACHARYA a T. H. NOUSHAD. A Study of High-Sensitivity C-reactive protein in bronchial asthma. The indian journal of chest diseases and allied sciences. 2009, 51(4): 213-216. ISSN 0377-9343. Dostupné také z: http://medind.nic.in/iae/t09/i4/iaet09i4p213.pdf 19) GILBERT, Christopher. Recognizing and treating breathing disorders: a multidisciplinary approach. 2nd edition. China: Elsevier, 2014. ISBN 9780702049804. 20) BAREŠOVÁ, Jana. Bránice a její dýchací a posturální funkce. Olomouc, 2003. Dostupné z: http://www.hc-vsetin.cz/ftk/semi/baka_jana.htm. Bakalářská. Universita Palackého v Olomouci. Vedoucí práce MUDr. Radmil Dvořák. 21) Kineziologie dýchání. In: Sofistikovaná biomechanická diagnostika lidského pohybu [online]. 2010 [cit. 2015-06-16]. DOI: CZ.1.07/2.3.00/09.0209. Dostupné z: http://www.biomechanikapohybu.upol.cz/net/index.php/materialy-ke-staeni/doc_view/19kineziologie-dychani?tmpl=component 22) TROYER, André de a Stephen H. LORING. Mechanics of breathing. Handbook of physiology: the respiratory system. 2011, (1): 443-462. DOI: DOI: 10.1002/cphy.cp030326. Dostupné z: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cphy.cp030326 23) TUNON-DE-LARA, José-Manuel. Air trapping in mild and moderate asthma: Effect of inhaled corticosteroids. Journal of allergy and clinical immunology. 2007, 119(3): 583-590. DOI: doi:10.1016/j.jaci.2006.11.005. Dostupné také z: http://www.sciencedirect.com.ezproxy.is.cuni.cz/science/article/pii/S0091674906023426 24) ATHANAZIO, R. Airway disease: similarities and differences between asthma, COPD and bronchiectasis. Clinics. 2012, 67(11): 1335-1343. DOI: 10.6061/clinics/2012(11)19. ISSN 18075932. Dostupné také z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3488995/ 25) LUNARDI, Adriana Claudia, Cibele Cristine Berto MARQUES DA SILVA, Felipe Augusto RODRIGUES MENDES, Amelia Pasqual MARQUES, Rafael STELMACH a Celso Ricardo FERNANDES CARVALHO. Musculoskeletal Dysfunction and Pain in Adults with Asthma. Journal of Asthma. 2011, vol. 48, issue 1, s. 105-110. DOI:
111
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
10.3109/02770903.2010.520229. Dostupné z: http://informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/02770903.2010.520229 26) PRYOR, Jennifer. Physiotherapy for respiratory and cardiac problems: adults and paediatrics. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2002, s. 162-242. 3. ISBN 044307075x. 27) LAVIETES, M. H. Inspiratory muscle strength in asthma. CHEST Journal. 1988, vol. 93, issue 5, s. 1043-764. DOI: 10.1378/chest.93.5.1043. Dostupné z: http://journal.publications.chestnet.org/data/Journals/CHEST/21577/1043.pdf 28) SILVA, Ivanizia S, Guilherme AF FREGONEZI, Fernando AL DIAS, Cibele TD RIBEIRO, Ricardo O GUERRA, Gardenia MH FERREIRA a Gardenia MH FERREIRA. Inspiratory muscle training for asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley, 2013-8-9. DOI: 10.1002/14651858.CD003792.pub2. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD003792.pub2 29) LOPES, Erica A., Adriana FANELLI-GALVANI, Camilla C. V. PRISCO, Raquel C. GONÇALVES, Cristina M. A. JACOB, Anna L. B. CABRAL, Milton A. MARTINS a Celso R. F. CARVALHO. Assessment of muscle shortening and static posture in children with persistent asthma. European Journal of Pediatrics. 2007-5-21, vol. 166, issue 7, s. 715-721. DOI: 10.1007/s00431-006-0313-y. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/s00431-006-0313-y 30) BELLI, Juliana Fernanda Canhadas, Thaís Cristina CHAVES, Anamaria Siriani DE OLIVEIRA a Débora Bevilaqua GROSSI. Analysis of body posture in children with mild to moderate asthma. European Journal of Pediatrics. 2009, vol. 168, issue 10, s. 1207-1216. DOI: 10.1007/s00431-008-0911-y. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/s00431-008-0911-y 31) AMATO, Juliana Neide, Rogério Antônio TUON, Paula Midori CASTELO, Maria Beatriz Duarte GAVIÃO a Taís de Souza BARBOSA. 2015. Assessment of sleep bruxism, orthodontic treatment need, orofacial dysfunctions and salivary biomarkers in asthmatic children. Archives of Oral Biology. 60(5): 698-705. DOI: 10.1016/j.archoralbio.2015.02.011. Dostupné také z: http://www.sciencedirect.com.ezproxy.is.cuni.cz/science/article/pii/S0003996915000382 32) CASTRO, Mariana de San Jorge, Adyléia APARECIDA, Dalbo Contrera TORO, Eulália SAKANO, José Dirceu RIBEIRO, Daniel ENQUOBAHRIE, April WICKS a Camille TAILLÉ. 2012. Evaluation of oral functions of the stomatognathic system according to the levels of asthma severity. Jornal da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. 24(2): 119-124. DOI: 10.3410/f.717954847.793462135. Dostupné také z: http://www.bibliotecadigital.unicamp.br/document/?code=000817392 33) APARECIDA DE MENES, Amanda Maria FERREIRA BARBOSA. 2013. Occurence of rhinitis, mouth breathing and orofacial alterations in adolescents with asthma. CEFAC. 15(3): 663-671. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S1516-18462013005000014. ISSN 1982-0216. Dostupné také z: http://www.scielo.br/pdf/rcefac/v15n3/en_236-11.pdf 34) EDMONDSTONE, W. M. Chest pain and non-respiratory symptoms in acute asthma. Postgraduate Medical Journal. 2000, 76(897): 413-414. DOI: 10.1136/pmj.76.897.413. ISSN 0032-5473. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1741665/pdf/v076p00413.pdf 35) ALMEIDA, V.P., FS GUIMARAES, V.J. MOCO, A.S. FERREIRA, S.L. MENEZES a A.J. LOPES. Is there an association between postural balance and pulmonary function in adults with asthma? Clinics. 2013, 68(11): 1421-1427. DOI: 10.6061/clinics/2013(11)07. ISSN 1807-5932. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3812553/
112
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
36) TREVISAN, Maria Elaine, Jalusa BOUFLEUR, Juliana Corrêa SOARES, Carlos Jesus Pereira HAYGERT, Lilian Gerdi Kittel RIES a Eliane Castilhos Rodrigues CORRÊA. Diaphragmatic amplitude and accessory inspiratory muscle activity in nasal and mouthbreathing adults: A cross-sectional study. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2015, č. 2, s. 1-5. DOI: 10.1016/j.jelekin.2015.03.006. Dostupné z: http://ac.elscdn.com.ezproxy.is.cuni.cz/S1050641115000681/1-s2.0-S1050641115000681main.pdf?_tid=8641f6fe-f0fc-11e4-9c1800000aab0f6c&acdnat=1430592990_acebe57c19dcc710f0d76c155bd93a2f 37) SAHIN-YILMAZ, A. a R. M. NACLERIO. Anatomy and Physiology of the Upper Airway. Proceedings of the American Thoracic Society. 2011, vol. 8, issue 1, s. 31-39. DOI: 10.1513/pats.201007-050rn. Dostupné z: http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1513/pats.201007-050RN#.VUUxVvC9uos 38) SELIMOGLU, E. Nitric Oxide in Health and Disease from the Point of View of the Otorhinolaryngologist. Current Pharmaceutical Design. 2005, vol. 11, issue 23, s. 3051-3060. DOI: 10.2174/1381612054865037. Dostupné z: http://web.b.ebscohost.com.ezproxy.is.cuni.cz/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=2&sid=b067011 5-77c6-4fba-9d84-e42c684c703d%40sessionmgr115&hid=105 39) BUTTON, Brian, Richard C. BOUCHER, Robert TARRAN, Richard C. BOUCHER, Duncan ROGERS, Gary J. PHILLIPS, Stuart L. JAMES a Michael I. LETHEM. Role of mechanical stress in regulating airway surface hydration and mucus clearance rates. Respiratory Physiology. 2008, vol. 163, 1-3, s. 117-147. DOI: 10.1007/978-3-0348-8874-5_6. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2645865/ 40) MILANESI, Jovana M., Graciele BORIN, Eliane C.R. CORRÊA, Ana M.T. da SILVA, Daniel C. BORTOLUZZI a Juliana A. SOUZA. Impact of the mouth breathing occurred during childhood in the adult age: Biophotogrammetric postural analysis. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2011, vol. 75, issue 8, s. 999-1004. DOI: 10.1016/j.ijporl.2011.04.018. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com.ezproxy.is.cuni.cz/science/article/pii/S0165587611002291 41) YI, Liu Chiao, José R. JARDIM, Daniel Paganini INOUE a Shirley S. N. PIGNATARI. The relationship between excursion of the diaphragm and curvatures of the spinal column in mouth breathing children. Jornal de Pediatria. 2008, vol. 84, issue 2, s. 171-177. DOI: 10.2223/jped.1771. Dostupné z: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S002175572008000200014&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt 42) BRAUNSTAHL, Gert-Jan, Shelley E. OVERBEEK, Alex KLEINJAN, Jan-Bas PRINS, Henk C. HOOGSTEDEN a Wytske J. FOKKENS. Nasal allergen provocation induces adhesion molecule expression and tissue eosinophilia in upper and lower airways. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2001, vol. 107, issue 3, s. 469-476. DOI: 10.1067/mai.2001.113046. Dostupné z: http://ac.els-cdn.com.ezproxy.is.cuni.cz/S009167490124281X/1-s2.0S009167490124281X-main.pdf?_tid=787fca24-f23b-11e4-911800000aab0f02&acdnat=1430729976_c78f4d67f1c6bbed057415b8dcc4bfc4 43) OETTGEN, Hans C. a Raif S. GEHA. IgE regulation and roles in asthma pathogenesis. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2001, vol. 107, issue 3, s. 429-441. DOI: 10.1067/mai.2001.113759. Dostupné z: http://ac.elscdn.com.ezproxy.is.cuni.cz/S0091674901890564/1-s2.0-S0091674901890564main.pdf?_tid=5ed680fe-f23b-11e4-a4da00000aab0f26&acdnat=1430729933_a21708faca4a9e6322193a6265b5dbc1
113
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
44) TOURNE, Luc P.M., James SCHWEIGER, Krasmo G. MENDES a Marjorie WOOLLACOTT. 1996. Immediate postural responses to total nasal obstruction. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 110(6): 134-135. DOI: 10.1007/978-3540-29678-2_279. Dostupné také z: http://www.sciencedirect.com.ezproxy.is.cuni.cz/science/article/pii/S0889540696800369 45) NEIVA, Patrícia Dayrell, Renata Noce KIRKWOOD a Ricardo GODINHO. 2009. Orientation and position of head posture, scapula and thoracic spine in mouth-breathing children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 73(2): 227-236. DOI: 10.1016/j.ijporl.2008.10.006. Dostupné také z: http://www.sciencedirect.com.ezproxy.is.cuni.cz/science/article/pii/S0165587608004916 46) LIMA, Luciane Capelasso de Oliveira, Mario Antônio BARAÚNA, Maria José Junho SOLOGUREM, Roberto Sérgio de Tavares CANTO a Ada Clarisse GASTALDI. 2004. Postural alterations in children with mouth breathing assessed by computerized biophotogrammetry. Journal of Applied Oral Science. 12(3): 232-237. DOI: 10.1590/s167877572004000300014. Dostupné také z: http://www.scielo.br/pdf/jaos/v12n3/21685.pdf 47) VELDEN, Vincent H.J. van der a Anthon R. HULSMANN. Autonomic Innervation of Human Airways: Structure, Function, and Pathophysiology in Asthma. Neuroimmunomodulation. 1999, 6(3): 145-159. DOI: 10.1159/000026376. ISSN 1021−7401. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10213912 48) MICHAEL, Joel A a Sabyasachi SIRCAR. Fundamentals of medical physiology. New York: Thieme, 2010, xiii, 633 p. ISBN 16-040-6274-6. Dostupné z: https://books.google.cz/books?id=Cp5WVLGpyZoC&printsec=frontcover&hl=cs&source=gbs_ ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q=bronchodilatation 49) JARTTI, Tuomas a GRIFFITH EVANS. Asthma, asthma medication and autonomic nervous system dysfunction. Clinical Physiology. 2001, 21(2): 260-266. DOI: 10.1016/b978-14832-0072-9.50009-2. ISSN 0144-5979. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11318835 50) GOYAL, Manish, Harinder JASEJA a Narsingh VERMA. Increased parasympathetic tone as the underlying cause of asthma: A hypothesis. Medical Hypotheses. 2010, 74(4): 661-664. DOI: 10.1016/j.mehy.2009.11.011. ISSN 0306-9877. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20044211 51) LEWIS, M.J., A.L. SHORT a K.E. LEWIS. Autonomic nervous system control of the cardiovascular and respiratory systems in asthma. Respiratory Medicine. 2006, 100(10): 16881705. DOI: 10.1016/j.rmed.2006.01.019. ISSN 0954-6111. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16524708 52) TRESS, Wolfgang, Johannes KRUSSE a Jürgen OTT. Základní psychosomatická péče. Vyd. 1. Praha: Portál, 2008, 394 s. ISBN 978-80-7367-309-3. 53) PRINS, Lonneke C. J., Maarten J. M. van SON, Anton R. J. van KEIMPEMA, Dirk van RANST, Antoinette POMMER, Jan-Willem G. MEIJER, Victor J. M. POP, Rob HORNE a Surendran THAVAGNANAM. Psychopathology in difficult asthma. Journal of Asthma. 2015, 6(1): 73-91. DOI: 10.5005/jp/books/11898_6. ISSN 0277-0903. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25539025 54) SLÍVA, Jiří a Martin VOTAVA. Farmakologie. 1. vyd. Praha: Triton, 2011, s. 135-141. Lékařské repetitorium, sv. 6. ISBN 9788073875008.
114
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
55) SEDLÁK, Vratislav. Obtížně léčitelné astma. In: POHUNEK, Petr. Česká iniciativa pro astma [online]. MeDitorial, 2007-2012 [cit. 2014-02-12]. ISSN 1802-5595. Dostupné z: http://www.cipa.cz/tezke-a-obtizne-lecitelne-astma-bronchiale 56) FITZGERALD, Mark, Eric D. BATEMAN a Louise-Phillipe BOULET. Global strategy for asthma management and prevention. In: Global initiative for asthma [online]. 2015 [cit. 201506-19]. DOI: doi:10.1183/09031936.00138707. Dostupné z: www.ginasthma.org 57) KAVURU, Mani S. Diagnosis and Management of Asthma. 4. New York, USA: medical publishing company, 2008. ISBN 9781932610383. Dostupné z: https://books.google.cz/books?id=Q1zF7xSRACIC&pg=PA256&dq=diagnosis+and+managem ent+of+asthma&hl=cs&sa=X&ei=gBaEVbzBEoLnyQOl0IPAAg&ved=0CDAQ6AEwAQ#v=o nepage&q=diagnosis%20and%20management%20of%20asthma&f=false 58) FREDHOLM, B. Methylxanthines. New York: Springer Verlag, 2011, xv, 559 p. Handbook of experimental pharmacology, v. 200. ISBN 36-421-3443-2. Dostupné z: https://books.google.cz/books?id=yyDvGWSNNqgC&pg=PA439&dq=asthma+methylxanthine &hl=cs&sa=X&ei=ZUCFVZrDDMT9ygPZ4ZUg&ved=0CDQQ6AEwAQ#v=onepage&q=asth ma%20methylxanthine&f=false 59) NEUMANNOVÁ, Kateřina, Jakub ZATLOUKAL a Vladimír KOBLÍŽEK. Doporučený postup plicní rehabilitace. KOLEK, Vítězslav. Česká pneumologická a fitzeologická společnost [online]. 2014 [cit. 2015-06-20]. Dostupné z: http://www.pneumologie.cz/novinka/642/doporuceny-postup-plicni-rehabilitace/ 60) MÁČEK, Miloš. Pohybová léčba u plicních chorob :respirační fyzioterapie. Edited by Libuše Smolíková. 1. vyd. Praha: Victoria Publishing, 1995. 147 s. ISBN 80-7187-010-2. 61) EVANS, John A. a William A. WHITELAW. The Assessment of Maximal Respiratory Mouth Pressures In Adults. Respiratory care. 2009, 10 (54): 1348-1359. ISSN 0020-1324. Dostupné z: http://rc.rcjournal.com/content/54/10/1348.full.pdf+html 62) SMOLÍKOVÁ, Libuše. Inhalační léčba a ihalátory doma. Pediatrie pro praxi. 2001, (3): 129-134. ISSN 1803-5264. Dostupné z: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2001/03/07.pdf 63) GARROD, Rachel a Toby LASSERSON. Role of physiotherapy in the management of chronic lung diseases: An overview of systematic reviews. Respiratory Medicine. 2007, 101(12): 2429-2436. DOI: 10.1016/j.rmed.2007.06.007. ISSN 1688-1705. Dostupné z: http://www.udel.edu/PT/PT%20Clinical%20Services/journalclub/noajc/07_08/Oct07/COPDrevi ew.pdf 64) EVARISTO, Karen B, Milene G SACCOMANI, Milton A MARTINS, Alberto CUKIER, Rafael STELMACH, Marcos R RODRIGUES, Danilo F SANTAELLA a Celso RF CARVALHO. Comparison between breathing and aerobic exercise on clinical control in patients with moderate-to-severe asthma: protocol of a randomized trial. BMC Pulmonary Medicine. 2014, 14(1). DOI: 10.1186/1471-2466-14-160. ISSN 1471-2466. Dostupné také z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4216357/ 65) MÁČEK, Miloš a Jiří RADVANSKÝ. Fyziologie a klinické aspekty pohybové aktivity. Praha: Galén, 2011, 245 s. ISBN 978-80-7262-695-3. 66) CARVALHO, Celso. Breathing Versus Aerobic Exercises on Asthma Control. Clinicaltrials.gov: A service of the U.S. National Institutes of Health [online]. University of Sao Paulo General Hospital, 2014 [cit. 2015-06-25]. Dostupné z: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02065258
115
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
67) MULTANI, Sakshi. Comparison of Breathing Exercises and Aerobic Exercise in Asthmatic Children. Journal of exercise science and physiotherapy. 2010, 6(2): 112-119. ISSN 0973-2020. Dostupné také z: http://medind.nic.in/jau/t10/i2/jaut10i2p112.pdf 68) FRANCA-PINTO, A., F. A. R. MENDES, R. M. DE CARVALHO-PINTO, R. C. AGONDI, A. CUKIER, R. STELMACH, B. M. SARAIVA-ROMANHOLO, J. KALIL, M. A. MARTINS, et al. Aerobic training decreases bronchial hyperresponsiveness and systemic inflammation in patients with moderate or severe asthma: a randomised controlled trial. Thorax. 2015, (10): -. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2014-206070. ISSN 0040-6376. Dostupné také z: http://thorax.bmj.com/cgi/doi/10.1136/thoraxjnl-2014-206070 69) SMOLÍKOVÁ, Libuše. Plicní rehabilitace. In: VONDRA, Vladimír. Světový den chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a varující epidemiologické údaje. Praha: COPN, 2010, s. 19. Dostupné také z: http://www.copn.cz/sd_chopn2010_causa_subita.pdf 70) BURIANOVÁ, Kateřina, Renata VAŘEKOVÁ a Ivan VAŘEKA. The effect of 8 week pulmonary rehabilitation programme on chest mobility and maximal inspiratory and expiratory mouth pressure in patients with bronchial asthma. Acta universitatis palackianae olomucensis: acta gymnica. 2008, 38(3): 55-60. ISSN 2336-4920. Dostupné také z: http://www.gymnica.upol.cz/pdfs/gym/2008/03/07.pdf 71) ZEBROVSKA, Aleksandra. Effects of pulmonary physiotherapy in patients with bronchial asthma: international conference "Advances in pneumology". Bonn, 2011. Dostupné také z: http://pneumology.uni.opole.pl/bonn/media/doc/a114.pdf 72) GEORGE, Maureen a Maxim TOPAZ. A Systematic Review of Complementary and Alternative Medicine for Asthma Self-management. Nursing Clinics of North America. 2013, 48(1): 53-149. DOI: 10.1016/j.cnur.2012.11.002. ISSN 00296465. Dostupné také z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0029646512001053 73) CHRISTOPHER, Gilbert. Recognizing and treating breathing disorders: a multidisciplinary approach. 2nd edition. China: Elsevier, 2014, s. 241-246. ISBN 9780702049804. 74) IYENGAR, B. K. S. Yoga: the path to holistic health. Revised edition. New York: Dorling Kindersley Publishing, 2014, 432 pages. ISBN 978-146-5415-837. 75) MAUER, Jutta Arianne Mele. RYOGA. Ryoga.com [online]. 2014 [cit. 2015-06-24]. Dostupné z: http://www.ryoga.com/en/yoga-wall.htm 76) Spiraldynamik. Wikipedia: the free encyclopedia [online]. San Francisco (CA): Wikimedia Foundation, 2001- [cit. 2015-06-25]. Dostupné z: https://de.wikipedia.org/wiki/Spiraldynamik 77) MIKEŠOVÁ, Marcela a Kamila NEUMANNOVÁ. Jak vznikla spirální jóga [online]. 2012 [cit. 2015-06-25]. Dostupné z: http://www.spiralni-joga.cz/spiralni-joga/ 78) KAZMAROVÁ, Lenka. SPIRALDYNAMIK. Spirální dynamika: skripta pro základní kurz Spiraldynamik Basic [online]. 11. Praha, 2012, 128 s. [cit. 2015-07-03]. 79) MICOZZI, Marc S. Fundamentals of complementary and alternative medicine. Fifth edition. China: Elsevier, 2015, p. ISBN 978-145-5774-074. Dostupné také z: https://books.google.cz/books?id=t7HSBQAAQBAJ&pg=PA336&dq=asanas+yoga+medicine &hl=cs&sa=X&ei=jwmPVd_xMcKC7gbylYLADw&redir_esc=y#v=onepage&q=asanas%20y oga%20medicine&f=false
116
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
80) Yoga. Wikipedia: the free encyclopedia [online]. San Francisco (CA): Wikimedia Foundation, 2001- [cit. 2015-07-03]. Dostupné z: https://en.wikipedia.org/wiki/Yoga 81) TELLES, Shirley, SINGH Nilkamal. Recognizing and treating breathing disorders: a multidisciplinary approach. 2nd edition. China: Elsevier, 2014, s. 275-280. ISBN 9780702049804. 82) ) KIECOLT-GLASER, Janice K., Lisa CHRISTIAN, Heather PRESTON, Carrie R. HOUTS, William B. MALARKEY, Charles F. EMERY a Ronald GLASER. Stress, Inflammation, and Yoga Practice. Psychosomatic Medicine. 2010, 72(2): 113-132. DOI: 10.1002/9781118269992.ch6. Dostupné také z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2820143/ 83) CHAITOW, Leon, SINGH Nilkamal. Recognizing and treating breathing disorders: a multidisciplinary approach. 2nd edition. China: Elsevier, 2014, s. 45-47. ISBN 9780702049804. 84) LYSEBETH, André van. Pránájáma: technika dechu. Vyd. 1. Praha: Argo, 1999, 304 s. ISBN 80-720-3172-4. 85) POSADZKI, Paul a ERNST Edzard. Yoga for Asthma? A Systematic Review of Randomized Clinical Trials. Journal of Asthma. 2011, 48(6): 632-639. DOI: 10.3109/02770903.2011.584358. ISSN 0277-0903. Dostupné také z: http://informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/02770903.2011.584358 86) BURGESS, John, Buddhini EKANAYAKE, Adrian LOWE, David DUNT, Francis THIEN a Shyamali C DHARMAGE. Systematic review of the effectiveness of breathing retraining in asthma management. Expert Review of Respiratory Medicine. 2011, 5(6): 789-807. DOI: 10.1586/ers.11.69. ISSN 17476348. 87) GAUR, GS, VK SHARMA, T MADANMOHAN, KT Harichandra KUMAR, T DINESH a AB BHAVANANI. Comparative effect of 12 weeks of slow and fast pranayama training on pulmonary function in young, healthy volunteers: A randomized controlled trial. International Journal of Yoga. 2015, 8(1). DOI: 10.4103/0973-6131.146051. Dostupné také z: http://www.ijoy.org.in/text.asp?2015/8/1/22/146051 88) MOOVENTHAN, A a Vitthal KHODE. Effect of Bhramari pranayama and OM chanting on pulmonary function in healthy individuals: A prospective randomized control trial. International Journal of Yoga. 2014, 7(2). DOI: 10.4103/0973-6131.133875. Dostupné také z: http://www.ijoy.org.in/text.asp?2014/7/2/104/133875 89) JOSHI, L.N., V.D. JOSHI a L.V. GOKHALE. Effect of short term "pranayam" practice on breathing rate and ventilatory functions of lung. Indian journal of physiology and pharmacology. 1992, 36(2). ISSN 0019-5499. Dostupné také z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1506070 90) LONG, Ray. Anatomy for vinyasa flow and standing poses. 1st ed. Plattsburgh, NY: Bandha Yoga Publications, c2010, 219 p. Yoga mat companion, 1. ISBN 16-074-3943-3. Dostupné také z: https://books.google.cz/books?id=B9RUrpynPfcC&printsec=frontcover&dq=yoga+asanas&hl= cs&sa=X&ei=iUmMVcOXBci9UfarvZgE&ved=0CDEQ6AEwAg#v=onepage&q=yoga%20asa nas&f=false 91) NAGAR, Jindal. Yoga for health: a systematic presentation of the discipline of yoga. Bangalore: Institute of Naturopathy, 2005. ISBN 978-184-5570-262. Dostupné také z:
117
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
https://books.google.cz/books?id=caiQUPjn_K8C&pg=PA98&dq=bhramari&hl=cs&sa=X&ei= Za-WVebHB4j9UIP2gvAJ&ved=0CGEQ6AEwCA#v=onepage&q=bhramari&f=false 92) JOHNSON, D. B. a M. J. TIERNEY. Kapalabhati pranayama: breath of fire or cause of pneumothorax? A case report. Chest. 2004, 125(5): 1951-1952. ISSN 1931-3543. Dostupné také z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=pneumothorax+pranayama 93) CRAMER, Holger, Carol KRUCOFF, Gustav DOBOS a Ted S. ACOTT. Adverse Events Associated with Yoga: A Systematic Review of Published Case Reports and Case Series. PLoS ONE. 2013, 8(10). DOI: 10.1371/journal.pone.0075515. ISSN 1932-6203. Dostupné také z: http://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0075515 94) YADAV, Raj Kumar a Shobha DAS. Effect of yogic practice on pulmonary functions inyoung females. Indian journal of physiology and pharmacology. 2001, 45(4): 493-496. ISSN 0019-5499. Dostupné také z: http://www.ijpp.com/IJPP%20archives/2001_45_4/493-496.pdf 95) RILEY, Kristen E. a Crystal L. PARK. How does yoga reduce stress? A systematic review of mechanisms of change and guide to future inquiry: A systematic review of mechanisms of change and guide to future inquiry. Health Psychology Review. 2015, (1): 1-18. DOI: 10.1080/17437199.2014.981778. ISSN 1743-7199. Dostupné také z: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/17437199.2014.981778 96) BOWER, Julienne E. a Michael R. IRWIN. Mind–body therapies and control of inflammatory biology: A descriptive review. Brain, Behavior, and Immunity. 2015, (in press). DOI: 10.1016/j.bbi.2015.06.012. ISSN 08891591. Dostupné také z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0889159115001658 97) WARD, Lesley, Simon STEBBINGS, Daniel CHERKIN a G David BAXTER. Components and reporting of yoga interventions for musculoskeletal conditions: A systematic review of randomised controlled trials. Complementary Therapies in Medicine. 2014, 22(5): 909-919. DOI: 10.1016/j.ctim.2014.08.007. ISSN 09652299. Dostupné také z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0965229914001356 98) AMIN, Daniel James a Maureen GOODMAN. The effects of selected asanas in Iyengar yoga on flexibility: Pilot study. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2014, 18(3): 399-404. DOI: 10.1016/j.jbmt.2013.11.008. ISSN 13608592. Dostupné také z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1360859213001903 99) CRAMER, Holger, Carol KRUCOFF, Gustav DOBOS a Ted S. ACOTT. Adverse Events Associated with Yoga: A Systematic Review of Published Case Reports and Case Series. PLoS ONE. 2013, 8(10). DOI: 10.1371/journal.pone.0075515. ISSN 1932-6203. Dostupné také z: http://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0075515 100) BRADLEY, Dinah. Recognizing and treating breathing disorders: a multidisciplinary approach. 2nd edition. China: Elsevier, 2014, s. 187-188. ISBN 9780702049804. 101) SCHATZ, Michael, Christine A. SORKNESS, James T. LI, Philip MARCUS, John J. MURRAY, Robert A. NATHAN, Mark KOSINSKI, Trudy B. PENDERGRAFT a Priti JHINGRAN. Asthma Control Test: Reliability, validity, and responsiveness in patients not previously followed by asthma specialists. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2006, 117(3): 549-556. DOI: 10.1016/j.jaci.2006.01.011. 102) DUTTON, Mark a . Physical therapist assistant exam review guide. Sudbury: Jones, 2011. ISBN 978-144-9628-505. Dostupné také z: https://books.google.cz/books?id=fISkTGGX2XUC&printsec=frontcover&dq=physical+therapi
118
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
st+assistant+exam+review&hl=cs&sa=X&ei=_qhlVerTC6iGywPU8YGACg&ved=0CCAQ6A EwAA#v=onepage&q=physical%20therapist%20assistant%20exam%20review&f=false 103) FIŠEROVÁ, Jarmila, Jan CHLUMSKÝ a Jana KOCIÁNOVÁ. Funkční vyšetření plic. Praha: Geum, 2004. ISBN 80-86256-38-3. 104) EDITED BY LUIGI ALLEGRA, Pier Carlo Braga. Methods in Asthmology. Milano: Springer Milan, 1993. ISBN 978-884-7022-638. Dostupné také z: https://books.google.cz/books?id=ug0rBgAAQBAJ&pg=PT156&dq=tiffeneau+index&hl=cs&s a=X&ei=naZpVaSBAoGnUKmdgfgN&ved=0CDIQ6AEwAg#v=onepage&q&f=false 105) MALO, Jean-Luc, Moira CHAN-YEUNG a David I BERNSTEIN. Asthma in the workplace. Fourth edition. Boca Raton: Taylor and Francis Group, 2013, xiv, 440 pages. ISBN 978-184-2145-913. Dostupné také z: https://books.google.cz/books?id=nZUAAAAAQBAJ&pg=PA128&dq=peak+expiratory+flow &hl=cs&sa=X&ei=lk9sVeKQPMT_ygP49YGQDw&ved=0CGEQ6AEwCA#v=onepage&q=pe ak%20expiratory%20flow&f=false 106) DLASK, Karel, Jarmila BALÁČKOVÁ a Daniel BLAŽEK. Obstrukce dolních dýchacích cest. Pediatrie pro praxi. 2004, (2). ISSN 0141-8955. Dostupné také z: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2004/02/07.pdf 107) REDDEL, Helen. Exacerbace astmatu a variabilita hodnot PEF. Medicína: odborné fórum lékařů a farmaceutů. 1999, 6(4). Dostupné také z: http://www.zdravarodina.cz/med/med499/med499_23.html 108) NUNN, A. J., I. GREGG. 1989. New regression equations for predicting peak expiratory flow in adults. Br. Med. J. 298: 1068-1070. Adapted by Clement Clarke for use in EU scale see Peakflow.com > Predictive Normal Values (Nomogram, EU scale) 109) DACHOVSKÁ, Petra. Funkční testy páteře u zdravé dětské populace. Olomouc, 2011. Dostupné také z: https://theses.cz/id/2t8qny/Diplomova_prace.txt. Diplomová. Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury. 110) MILLER, M. R. Standardisation of spirometry. European Respiratory Journal. 2005, 26(2): 319-338. DOI: 10.1183/09031936.05.00034805. ISSN 0903-1936. Dostupné také z: http://erj.ersjournals.com/cgi/doi/10.1183/09031936.05.00034805 111) EDITED BY M. ERIC GERSHWIN, edited by M.Timothy E. Bronchial asthma a guide for practical understanding and treatment. 6th ed. New York: Springer, 2011. ISBN 978-1441968-364. Dostupné také z: https://books.google.cz/books?id=si5pQj8SaBwC&pg=PA40&dq=maximal+expiratory+flow+a sthma&hl=cs&sa=X&ei=q6CZVaedPIjNygOl_43wDQ&ved=0CDAQ6AEwAg#v=onepage&q =maximal%20expiratory%20flow%20asthma 112) NEUMANNOVÁ, Kateřina. Rozvíjení hrudníku, ventilační parametry a vybrané kineziologické ukazatele u nemocných s astma bronchiale a chronickou obstrukční plicní nemocí. Rehabilitace a fyzikální lékařství: Rehabilitation and Physical Medicine : (volné pokračování Fysiatrického a revmatologického věstníku založeného v roce 1923). Praha: Česká lékařská společnost J.E.Purkyně, 2011, 18(3): 132-137. ISSN 1211-2658. Dostupné také z: http://www.prolekare.cz/rehabilitace-fyzikalni-lekarstvi-clanek/rozvijeni-hrudniku-ventilacniparametry-a-vybrane-kineziologicke-ukazatele-u-nemocnych-s-asthma-bronchiale-a-37011 113) LEBOWITZ, M. D. a P. H. QUANJER. Peak expiratory flow: conclusions and recommendations of a Working Party of the European Respiratory Society. In: European
119
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
respiratory journal. Copenhagen: Munksgaard, 1997, s. 2-8. ISBN 8716156528. ISSN 09041850. Dostupné také z: http://www.spirxpert.com/ERSstatement.pdf 114) KLOOT, Gwen. Nocturnal asthma: mechanisms and treatment. Mount Sinai journal of medicine. 2002, 69(3): 140-147. ISSN 1931-7581. Dostupné také z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12035073 115) GRABARA, Małgorzata a Janusz SZOPA. Effects of hatha yoga exercises on spine flexibility in women over 50 years old. Journal of Physical Therapy Science. 2015, 27(2): 361365. DOI: 10.1589/jpts.27.361. ISSN 0915-5287. Dostupné také z: https://www.jstage.jst.go.jp/article/jpts/27/2/27_jpts-2014-427/_article 116) RAMOS, Elisangela, Luis Vicente DE OLIVEIRA, Audrey SILVA, Ivan COSTA, João Carlos CORRÊA, Dirceu COSTA, Vera ALVES, Claudio F DONNER, Roberto STIRBULOV, et al. Peripheral muscle strength and functional capacity in patients with moderate to severe asthma. Multidisciplinary Respiratory Medicine. 2015, 10(1): 3-7. DOI: 10.1186/2049-6958-103. ISSN 2049-6958. Dostupné také z: http://www.mrmjournal.com/content/10/1/3 117) SARIN, Seema a Undem BRADLEY. The role of the nervous system in rhinitis. The journal of allergy and clinical immunology. 2006, 118(5). DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2006.09.013. ISSN 0091-6749. Dostupné také z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17088122 118) FERGUSON, Garry T. Why does the lung hyperinflate? Proceedings of the American Thoracic society. 2006, 3(2): 176-179. ISSN 1546-3222. Dostupné také z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16565428 119) WARD, Lesley, Simon STEBBINGS a Daniel CHERKIN. Components and reporting of yoga interventions for musculoskeletal conditions: A systematic review of randomised controlled trials. Complementary therapies in medicine. 2014, (22): 909-919. ISSN 0965-2299. Dostupné také z: http://dx.doi.org/10.1016/j.ctim.2014.08.007 120) PARK, Crystal L., Erik GROESSL a Meghan MAYIA. Comparison groups in yoga research: A systematic review and critical evaluation of the literature. Complementary therapies in medicine. 2014, (22): 920-929. ISSN 0965-2299. Dostupné také z: http://dx.doi.org/10.1016/j.ctim.2014.08.008 121) BOWER, Julienne E. a Michael R. IRWIN. Mind–body therapies and control of inflammatory biology: A descriptive review. Brain, Behavior, and Immunity. 2015, (1). DOI: 10.1016/j.bbi.2015.06.012. ISSN 0889-1591. Dostupné také z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0889159115001658 122) RAGHURAJ, P. a Shirley TELLES. Immediate Effect of Specific Nostril Manipulating Yoga Breathing Practices on Autonomic and Respiratory Variables. Applied Psychophysiology and Biofeedback. 2008, 33(2): 65-75. DOI: 10.1007/s10484-008-9055-0. ISSN 1090-0586. Dostupné také z: http://link.springer.com/10.1007/s10484-008-9055-0 123) HAVLÍČKOVÁ, Martina. Zpráva NRL pro chřipku a nechřipková virová respirační onemocnění. ,. Státní zdravotní ústav [online]. 2015 [cit. 2015-06-22]. Dostupné z: http://www.szu.cz/uploads/documents/CeM/ARO_ARI/2014_2015/zpravy_2014_2015/Zprava_ NRL_06tyden_2015.pdf 124) MANDANMOHAN, Lakhsmi Jatyia a Udupa KAVIRAJA. Effect of yoga training on handgrip, respiratory pressures and pulmonary functions. Indian journal of physiology and
120
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
pharmacology. 2003, 47(4): 387-392. ISSN 0019-5499. Dostupné také z: http://www.ijpp.com/IJPP%20archives/2003_47_4/387-392.pdf 125) GEORGE, Maureen a Maxim TOPAZ. A Systematic Review of Complementary and Alternative Medicine for Asthma Self-management. Nursing Clinics of North America. 2013, 48(1): 53-149. DOI: 10.1016/j.cnur.2012.11.002. ISSN 00296465. Dostupné také z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0029646512001053 126)SABINA, Alyse B., Anna Leila WILLIAMS a Hilary K. WALL. Yoga intervention for adults with mild-to-moderate asthma: a pilot study. Annals of allergy, asthma & immunology: Annals of alleofficial publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology. 2005, (94): 543-548. DOI: DOI: 10.1016/S1081-1206(10)61131-3. ISSN 1081-1206. Dostupné také z: http://www.researchgate.net/publication/7796076_Yoga_intervention_for_adults_with_mild-tomoderate_asthma_a_pilot_study 127) PŘÁDOVÁ, Kateřina. Pohybová aktivita pacientů po Senningově korekci transpozice velkých tepen. Praha, 2014. Dostupné také z: https://is.cuni.cz/webapps/zzp/detail/150005. Diplomová. 2. lékařská fakulta UK. Vedoucí práce Michal Procházka. 128) PTÁČNÍKOVÁ, Jana. Hodnocení vybraných spirometrických a dynamometrických parametrů u bronchogenního karcinomu. Hradec Králové, 2012. Dostupné také z: https://is.cuni.cz/webapps/zzp/download/150014334. Rigorózní. Universita Karlova, Farmaceutická fakulta v Hradci králové, katedra biologických a lékařských věd. Vedoucí práce Miloslav Hronek. 129) DIXON, A. E., F. HOLGUIN, A. SOOD, C. M. SALOME, R. E. PRATLEY, D. A. BEUTHER, J. C. CELEDON a S. A. SHORE. An Official American Thoracic Society Workshop Report: Obesity and Asthma. Proceedings of the American Thoracic Society. 2010, 7(5): 325-335. DOI: 10.1513/pats.200903-013ST. ISSN 1546-3222. Dostupné také z: http://pats.atsjournals.org/cgi/doi/10.1513/pats.200903-013ST 130) CELEDÓN, JUAN C., LYLE J. PALMER, AUGUSTO A. LITONJUA, SCOTT T. WEISS, BINYAN WANG, ZHIAN FANG a XIPING XU. Body Mass Index and Asthma in Adults in Families of Subjects with Asthma in Anqing, China. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2001, 164(10): 1835-1840. DOI: 10.1164/ajrccm.164.10.2105033. ISSN 1073-449x. Dostupné také z: http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajrccm.164.10.2105033
121
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
8. SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1:
Informovaný souhlas pacienta (text)
Příloha č. 2:
Test kontroly astmatu (obrázek)
Příloha č. 3:
Rady k vyplňování testu kontroly astmatu (text)
Příloha č. 4:
Informační leták pro potenciální zájemce o účast ve studii (text)
Příloha č. 5:
Deníček pro pacienty (obrázek)
Příloha č. 6:
Vývoj množství pohybové aktivity u probandů zařazených do studie (tabulka)
Příloha č. 7:
Přibližný odhad průměrné energetické náročnosti pohybových aktivit (tabulka)
Příloha č. 8:
Porovnání průměrné energetické náročnosti pohybových aktivit u skupiny “kontrola” a skupiny “joga” (graf)
Příloha č. 9:
Průběh lekcí Spirální jógy (text)
Příloha č. 10: Data popisující rozvíjení hrudníku v oblasti mesosternale, xiphosternale a xipho-umbilicus (tabulky) Příloha č. 11: Celkové zhodnocení (tabulka)
122
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Příloha č. 1: Informovaný souhlas pacienta (text)
VLIV JÓGY NA ASTMA BRONCHIALE Informovaný souhlas pacienta Vážená paní/pane, ráda bych Vám nabídla možnost zúčastnit se studie „Vliv jógy na astma bronchiale“. Dříve než se rozhodnete o účasti v této studii, můžete se zde seznámit se základními informacemi o projektu.
Co je cílem tohoto projektu? Cílem výzkumné studie „Vliv jógy na astma bronchiale“ je zhodnotit vliv pravidelného cvičení Spiral/ Yiengar jógy na stav plicních funkcí u pacientů s astmatem.
Proč by pro mne mohlo být zajímavé účastnit se této studie? 1) Struktura projektu Vám poskytne příležitost a motivaci k odborně vedenému pravidelnému cvičení. 2) Bude Vám umožněno dozvědět se důležité údaje o stavu Vašich plicních funkcí. 3) Účastí ve studii podpoříte vědecký výzkum v oblasti zdraví. 4) Výsledky studie mohou pomoci jiným pacientům s astmatem. 5) Studie se můžete účastnit i v případě, že Vás cvičení neláká. I v tomto případě Vám bude umožněno dozvědět se důležité údaje o stavu Vašich plicních funkcí.
A co se čeká ode mne? Po vstupu do studie se od Vás očekává, že:
Se seznámíte s Informovaným souhlasem. Dostavíte se během srpna/začátku září a podruhé během prosince/začátku ledna do FN Motol na specializované vyšetření plicních funkcí, vyplníte a odevzdáte dotazníky týkající se kontroly astmatu a psychické pohody. Budete i nadále docházet na pravidelné lékařské kontrolní prohlídky dle určení Vašeho ošetřujícího lékaře. Seznámíte koordinátora projektu/ lékaře vyšetřujícího plicní funkce ve FN Motol s významnými událostmi, které by mohly ovlivnit průběh Vašeho onemocnění (např. rozhodl/a jste se přestat kouřit). Povedete si stručný záznam svého denního cvičení do Kalendáře cvičení.
123
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Pokud se chcete zařadit do skupiny, která bude cvičit, pak se od Vás navíc očekává, že:
V období od 1. 9. 2014 do 14. 12. 2014 navštívíte minimálně 18 cvičebních lekcí. Budete cvičit také doma, ideálně alespoň 15 minut denně.
Jaké jsou podmínky přijetí do studie? Do projektu mohu být přijat/a, pokud splňuji tyto podmínky:
Je mi více než 18 let. Během posledních 12 měsíců jsem pravidelně necvičil/a jógu. Nemám těžkou persistující formu astmatu (stupeň IV) a moje astma je alespoň pod částečnou kontrolou. Nejsem těhotná ani nekojím. Netrpím žádným z uvedených onemocnění:
Aktivní nádorová onemocnění, těžké duševní onemocnění, závažná interní onemocnění (diabetes mellitus s komplikacemi, ICHS NYHA III, renální insuficience, hypertenze III stupně, závažné endokrinopatie), glaukom, poruchy nervosvalového přenosu a svalová onemocnění, neurodegenerativní onemocnění, skolióza nad 20° dle Cobba, stavy po operacích páteře či po implantaci kloubních endoprotéz méně než 6 měsíců po operaci, a jiná zdravotní omezení, která neumožňují provádět pravidelná tělesná a dechová cvičení. Čeká mne nějaká finanční odměna? Za účast v této studii Vám nenáleží žádné finanční ocenění. Musím se studie zúčastnit? Je pouze na Vás, zda se budete chtít studie zúčastnit. Mohu svou účast ve studii ukončit? Svou účast můžete ukončit kdykoliv a z jakéhokoliv důvodu. Jak se zajistí důvěrnost výsledků vyšetření? Vaše osobní data budou uchovávána dle platných zákonů ČR (zejména dle Zákona o ochraně osobních údajů). Přístup k Vašim osobním údajům bude mít pouze Váš ošetřující lékař, lékař provádějící vyšetření plicních funkcí a koordinátor projektu, kteří jsou mimo zmíněné zákony vázáni povinností o zachování mlčenlivosti. Vaše osobní údaje mohou být poskytnuty jiným než výše uvedeným subjektům pouze bez identifikačních údajů, to je anonymní data pod číselným kódem. Výsledky této studie mohou být publikovány. V žádné publikaci nebude zveřejněno Vaše jméno ani jiné osobní údaje. Na koho se mám obrátit, pokud potřebuji více informací? Můžete se kdykoliv obrátit na koordinátora projektu, Bc. Julii Růžičkovou.
124
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Některé dotazy Vám může zodpovědět Váš ošetřující lékař. E-mail:
[email protected] Tel: 605375806 adresa: Bc. Julie Růžičková, Zákupská 465/21, Praha 8 – Ďáblice, 182 00
Já, _____________________________ (jméno a příjmení pacienta) jsem si přečetl/a všechny uvedené informace a porozuměl/a jsem jim. Měl/a jsem možnost diskutovat o nich a ptát se na ně. Všechny mé dotazy mi byly uspokojivě zodpovězeny. Dobrovolně souhlasím se svou účastí ve studii „Vliv jógy na astma bronchiale“. Prohlašuji, že si nejsem vědom/a žádných skutečností, které by mohly znamenat, že můj stav nesplňuje podmínky pro přijetí do studie. Je mi známo, že účast na projektu mohu kdykoliv ukončit, a to z jakéhokoliv důvodu, aniž by to jakkoliv ovlivnilo průběh mého dalšího léčení. Souhlasím se svou účastí.
Místo:…………………………… Datum:…………………………… Podpis:………………………………
125
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Příloha č. 2: Test kontroly astmatu (obrázek)
126
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Příloha č. 3: Rady k vyplňování testu kontroly astmatu (text)
RADY k vyplňování testu kontroly astmatu 1. otázka: Po jak dlouhou dobu za poslední 4 týdny Vám astma bránilo ve Vaší běžné činnosti v práci, ve škole nebo doma? Po celou dobu = vinou příznaků astmatu jste nemohli vykonávat žádnou činnost v práci, ve škole, doma. Vaše astma Vás zcela omezilo v jakékoli činnosti. Pokud stav trval po celou dobu 4 týdnů, je bodové hodnocení nejnižší – 1 bod. Většinu doby = příznaky astmatu Vás omezovaly jen v některých činnostech, ale většinu času jste vinou astmatu nemohli vykonávat nic v práci, ve škole, doma. Určitou část doby = astma Vás omezovalo jen po určitou krátkou část dne a byli jste v této době vyřazeni z některé činnosti; obtíže Vás budily v noci. Krátkou dobu = obtíže byly během dne epizodické nebo v noci ojedinělé, ale v podstatě jste mohli vykonávat všechny činnosti. Žádnou dobu = astma Vás v ničem neomezovalo, vykonávali jste všechny činnosti tak, jako byste astma neměli. 2. otázka: Jak často jste za poslední 4 týdny měl(a) pocit ztíženého dýchání/krátkého dechu? Pocit ztíženého dýchání znamená pocit nedostatku vzduchu, pocit svírání hrdla, tlak a tíhu na hrudníku, pocity krátkého dechu nebo rychlé zadýchání se při běžné námaze nebo činnosti. 3. otázka: Jak často Vás za poslední 4 týdny probudily v noci nebo ráno (dříve, než jste zvyklý/á), příznaky astmatu (hvízdavé dýchání, kašlání, ztížené dýchání/krátký dech, tlak nebo bolest na hrudi)?¨ Jak často jste se probudili z důvodu toho, že se Vám špatně dýchá, či jste se probudili předčasně ráno s pocitem ztíženého dýchání/krátkého dechu. 4. otázka: Jak často jste za poslední 4 týdny použil(a) inhalační úlevový lék (sprej)? Úlevový lék je ten lék, který podle osobního plánu léčby užíváte, pokud máte pocit nedostatku vzduchu nebo se při náhlém zhoršení stavu nemůžete nadýchnout, máte nesnesitelný pocit tlaku na hrudníku nebo velmi dlouho kašlete. V případě, že používáte dlouhodobě kombinaci léků v jednom inhalátoru, lze některou z nich využít i jako úlevový lék (viz osobní plán léčby). 5. otázka: Jak byste zhodnotil(a) kontrolu svého astmatu za poslední 4 týdny? Žádná kontrola = často se Vám špatně dýchá, každý den užíváte záchranný lék a astma Vás velmi omezuje přes den a v noci nebo jste museli pro náhlé zhoršení zdravotního stavu vyhledat lékaře. Špatná kontrola = těžkosti s dýcháním míváte častěji než dvakrát za týden, občas se v noci budíte, Vaše astma Vás často omezuje. Částečná kontrola = astma Vás omezuje jen občas a jen zřídka pociťujete příznaky astmatu přes den nebo v noci.
127
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Dobrá kontrola = astma Vás neomezuje, ale jen občas máte ojedinělé příznaky ve formě ztíženého dýchání nebo dráždivého kašle přes den, ale ne v noci. Úplná kontrola = nemíváte žádné projevy astmatu ve dne ani v noci a Vaše astma Vás nijak neomezuje, jako byste astma neměli. Podle nové strategie léčby astmatu se budete setkávat s nově upraveným označením Vašeho hodnocení úrovně kontroly nad astmatem: „žádná kontrola a špatná kontrola“ vyjadřuje ASTMA POD NEDOSTATEČNOU KONTROLOU „částečná kontrola“ = ASTMA POD ČÁSTEČNOU KONTROLOU „dobrá kontrola“ a „úplná kontrola“ se označuje jako ASTMA POD KONTROLOU
128
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Příloha č. 4: Informační leták pro potenciální zájemce o účast ve studii (text)
TRÁPÍ VÁS ASTMA? RÁDI BYSTE ZÍSKALI KONTROLU NAD SVÝM ASTMATEM? CHCETE LÉPE ROZUMĚT SVÉMU TĚLU? PŘÁLI BYSTE SI NAJÍT ČAS NA PÉČI O SEBE? POKUD JSTE ALESPOŇ NA PRVNÍ OTÁZKU ODPOVĚDĚLI ANO, RÁDA BYCH VÁM NABÍDLA MOŽNOST ÚČASTNIT SE STUDIE
„VLIV JÓGY NA PLICNÍ FUNKCE A KONTROLU BRONCHIÁLNÍHO ASTMATU“
Co je cílem tohoto projektu?
Cílem výzkumné studie „Vliv jógy na astma bronchiale“ je zhodnotit vliv pravidelného cvičení Spiral/ Yiengar jógy na stav plicních funkcí u pacientů s astmatem. Této studie se můžete zúčastnit i v případě, že Vás žádné cvičení neláká.
Proč by pro mne mohlo být zajímavé účastnit se této studie? 1) Struktura projektu Vám poskytne příležitost a motivaci k odborně vedenému pravidelnému cvičení. 2) Pravidelná pohybová aktivita může vést ke snížení počtu záchvatů, negativních respiračních příznaků i některých obtíží pohybového aparátu. 3) Bude Vám umožněno dozvědět se důležité údaje o stavu Vašich plicních funkcí. 4) Účastí ve studii podpoříte vědecký výzkum v oblasti zdraví. 5) Výsledky studie mohou pomoci jiným pacientům s astmatem.
Co mne čeká? • Pokud mne láká cvičení jógy, čeká mne: Osobní schůzka s koordinátorkou projektu, na které Vám budou sděleny konkrétní praktické informace (způsob objednávání na lekce, informace o kontrolním vyšetření apod.) a zodpovězeny Vaše případné dotazy, dále kompletní vyšetření plicních funkcí ve FN Motol u specialisty MUDr. Šulce, CSc. a vyplnění dotazníků zjišťujících ostatní parametry důležité pro zhodnocení stavu astmatu (Test kontroly astmatu, měření obvodů hrudníku, …). Budete mít možnost v období od 1. 11. 2014 do 1. 2. 2015 zdarma navštěvovat 2-3krát týdně lekce jógy zaměřené právě na problematiku pacientů s astmatem.
•
Pokud mne cvičení neláká, čeká mne:
Kompletní vyšetření plicních funkcí ve FN Motol u specialisty MUDr. Šulce, CSc. a vyplnění dotazníků zjišťujících ostatní parametry důležité pro zhodnocení stavu astmatu (Test kontroly astmatu, měření obvodů hrudníku…). Na koho se mám obrátit, pokud potřebuji více informací? Můžete se kdykoliv obrátit na koordinátora projektu Julii Růžičkovou. Některé dotazy Vám může zodpovědět Váš ošetřující lékař. E-mail:
[email protected] Tel: 605375806
Jak probíhá vyšetření?
Kromě zařízení pro klasickou spirometrii a bodypletysmografii (měření zbytkového plicního objemu) je FN Motol vybaven také přístrojem pro měření impulzní oscilometrie (IOS), což je nová metoda umožňující vyšetření plicních funkcí za zcela fyziologických podmínek. Jedná se o
129
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
neinvazivní, nebolestivé a citlivé vyšetření odporu a elasticity dýchacích cest, které vyžaduje pouze klidnou ventilaci přes náustek. Při astmatu se používá pro přesné stanovení míry postižení dýchacích cest. Vyšetření obnáší také vyplnění několika dotazníků (viz. výše), týkajících se Vašeho zdravotního stavu.
Co je to za cvičení a jak bude probíhat?
Hlavní využívanou metodou je Spirální jóga. Jedná se o druh jógy, který propojuje zdravotní aspekty Iyengar-jógy s pohybovým konceptem Spiraldynamik a systémem myofasciálních (funčních svalově vazivových) linií, tj. jóga rozšířená o znalosti správného postavení a práce jednotlivých částí a koordinačních celků lidského těla. Nedílnou součástí jsou dechové techniky – základy tzv. pranayamy. Každá hodina bude individuálně sestavená tak, aby co nejlépe odpovídala Vašim možnostem a schopnostem. Uvádím zde několik typických příkladů cvičení, která se mohou během lekce objevit: Přípravná cvičení – pomohou vám lépe si uvědomit možnosti, které vám vaše tělo dává. Pokud jsme schopni svému tělu naslouchat, můžeme se bez obav pustit do dalšího cvičení. Vinyasa flow powerjóga – je dynamická forma jógy založená na propojení dechu a pohybu. Vede k důkladnému prohřátí a aktivaci kardiovaskulárního systému. Dynamická neuromuskulární stabilizace – je využívána všude, kde potřebujeme zaktivovat oslabené svaly (o kterých mnohdy ani nevíme, že je máme) v jejich přirozené funkci. Relaxace – uzavírá každou lekci. Umožňuje vstřebat nové prožitky a načerpanou sílu a užít si pocit uvolnění. Stručně řečeno, pro účast ve studii nemusíte milovat pohyb ani nemusíte být velcí sportovci. Stačí jen mít chuť zkusit něco nového a počítat s tím, že se na každé lekci protáhnete, prodýcháte a možná i lehce zapotíte. Cvičení bude probíhat v yogastudiu Wabi-sabi. (www.wabisabi.cz)
Lektorka Julie Růžičková Absolvovala bakalářské studium na 2. lékařské fakultě v Motole, nyní je studentkou 2. ročníku NMgr. studia fyzioterapie. V roce 2012 pracovala jako fyzioterapeut v CKP Dobřichovice, od roku 2012 pracuje v CKP Roseta, kde také vedla lekce jógy. Cvičení „yogatherapy“ vedla také v roce 2013 v yogastudiu Wabi-sabi. V současné době je absolventkou kurzů Spiral Dynamic Basic a Jóga v rehabilitaci, dále studentkou kurzu k získání kvalifikace „Cvičitel jógy II. třídy se zaměřením na zdravotní aspekty jógy“, akreditovaný Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy.
130
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Příloha č. 5: Deníček pro pacienty (obrázek)
131
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Příloha č. 6: Vývoj množství pohybové aktivity u probandů zařazených do studie (tabulka)
kontrola září říjen listopad prosinec leden průměr A 85 69,9 73 51,29 105,48 76,934 C 28 32,7 34,5 37,8 36,43 33,886 D 43,83 53,22 61,66 52,74 58,87 54,064 E 52,5 48,7 46,5 47,2 43,9 47,76 G 62,74 61 74,19 60 65,8 64,746 H 16 31 17,9 20,96 9,03 18,978 joga září říjen listopad prosinec leden průměr F 10,67 8,56 6,33 6,91 8,56 8,206 J 18 29 18 24 19 21,6 K 103 104,51 60 11,6 4 56,622 M 21,17 24,19 25,16 14,1 11,6 19,244 R 30 52 19,35 26 3,87 26,244 Tabulka 14: Vývoj množství pohybové aktivity u probandů zařazených do studie
Tabulka číslo 14 ukazuje počet hodin, který jednotliví pacienti strávili vykonáváním pohybových aktivit v období od září do ledna. Poslední sloupec obsahuje průměrné hodnoty doby strávené pohybovou aktivitou za měsíc. Tabulka byla sestavena na základě údajů sepsaných pacienty do deníčků pohybové aktivity.
132
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Příloha č. 7: Přibližný odhad průměrné energetické náročnosti pohybových aktivit (tabulka)
volný kontrola pohyb práce přesun doma čas součet METmin A 77 0 42 0 560 602 9030 C 34 16,5 16,5 16 160 209 3135 D 54 0 18 0 408 426 6390 E 48 0 42 12 296 350 5250 G 65 100 0 0 320 420 6300 H 19 0 0 0 152 152 2280 volný MET jóga pohyb práce přesun doma čas součet min F 8 0 0 0 32 32 480 J 22 0 13,2 8 128 149,2 2238 K 57 0 9,9 46 69,3 125,2 1878 M 19 0 16,5 8 96 120,5 1807,5 R 26 0 12 0 136 148 2220 Tabulka 15: Přibližný odhad průměrné energetické náročnosti pohybových aktivit
Tabulka číslo 15 znázorňuje poměr mezi dobou vykonávání jednotlivých druhů pohybové aktivity a přibližný odhad průměrné energetické náročnosti aktivit. Údaje v pravém sloupci (barevně označen) jsou uvedeny v jednotkách MET-minuty/týden. Vysvětlivky: pohyb – počet hodin strávených PA za průměrný měsíc z období záříleden, práce – PA během pracovní činnosti, přesun - PA při přesunech z místa na místo, doma – pA při domácích pracích a práci na zahradě, volný čas – PA ve volném čase
133
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Příloha č. 8: Porovnání průměrné energetické náročnosti pohybových aktivit u skupiny “kontrola” a skupiny “joga” (graf)
35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 1
2
Graf číslo 45: Porovnání průměrné energetické náročnosti pohybových aktivit u skupiny “kontrola” a skupiny “joga”
Vysvětlivky: 1 – skupina kontrola, 2 – skupina joga”, barevné pruhy svým rozměrem vyznačují množství MET-minut/týden u jednotlivých probandů
134
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Příloha č. 9: Průběh lekcí Spirální jógy (text) Každá lekce byla tematicky zaměřena. Téma uvedené v nadpisu lekce zcela nepostihuje kineziologický obsah užitých cviků, jde skutečně jen o zevrubný popis jednoho z prvků, kterým byla lekce věnována. Jedno „téma“ bylo propracováváno po dobu dvou týdnů. Úvod každé hodiny byl věnován pěti opakováním sekvence tzv. pozdravu slunci. Sekvence byla prováděna pomalu, s důrazem na plynulost dechového cyklu a udržení fyziologického nastavení segmentů v maximální možné míře. Pro stručné znázornění průběhu této sekvence byl zvolen obrázek číslo 16:
Obrázek číslo 16
Následovalo provádění ásán, pranayama v pozici svastikasana nebo savasana, a závěrečná relaxace v pozici savasana. Uvedené sanskrtské názvy se shodují s názvoslovím Iyengar a Spirální jógy. Na konci této přílohy jsou v pořadí dle abecedy uvedeny názvy všech zmíněných poloh v anglickém jazyce. 1) lekce zaměřená na uvědomění nastavení pánve a hrudníku, práce s klenbou ruky a nastavení předloktí v pozicích a) ásány – cvičení vleže na zádech a v pozici na čtyřech dle Spiral dynamic: zevní a vnitřní spirála pánve, v pozici na čtyřech na předloktích práce s klenbou ruky a předloktími, tadasana u zdi, tadasana, virabadrasana I a II, suptavirasana, poloviční parsvottanasana s oporou HKK o zeď, poloviční uttanasana s oporou HKK o zeď, mardžariasana s extenzí DK a flexí HK, adhomukhasvanasana, příprava na ardha chandrasana, setubandha sarvangasana, viparita karani b) pranayama – nácvik různých složek plného jógového dechu, uvědomění a nácvik schopnosti diferenciace rozvíjení horních (Thp 1-4), středních (Thp 5-8) a dolních žeber (Thp 10-12). c) relaxace – relaxace orofaciální oblasti 2) flexe horních končetin s aktivní zevní rotací humeru, uvědomění lopatek a) ásány – cvičení vleže na boku dle Spiral dynamic: spirální stočení lopatek a humeru, suptapadangustasana I s oporou HKK o zeď, tadasana, tadasana urdhva hastasana, tadasana urdhva baddhanguliyasana, utkatasana u zdi, utkatasana, adhomukhasvanasana, adhomukhavirasana, urdhvamukhavirasana, virabadrasana I, parsva konasana, poloviční parsvottanasana s oporou HKK o zeď, poloviční uttanasana s oporou HKK o zeď, parsvottanasana, makarasana, suptabaddha konasana
135
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
b) pranayama – nácvik dýchání do břicha s kontrolovanou břišní stěnou, plný jógový dech c) relaxace – relaxace se zaměřením na svaly v oblasti krční páteře a orofaciální oblasti 3) protažení myofasciálních linií HKK a) ásány – tadasana s oporou 1HK u zdi, utthita trikonasana, virabadrasana II s oporou HK o zeď, vasisthasana, utthita parsvakonasana, parsvottanasana, suptapadangustasana I s oporou HKK o zeď, mardžariasana + modifikace práce s HKK, utkatasana u zdi s dopomocí, utkatasana, makarasana, příprava na stoj na rukách, adrha chandrasana, b) pranayama – mulabandha, základy vilómapranayamy c) relaxace – relaxace se zaměřením na horní končetiny 4) diferenciace pohybu pánev – kyčelní kloub, flekční pozice a) ásány – cvičení dle Spiral dynamic v pozici adhomukhasvanasana, prasarita padottanasana, uttanasana, příprava na utthita trikonasa u zdi, utthita trikonasana, utthita parsvakonasana s oporou flektované DK o zeď, utthita parsvakonasana, poloviční parsvottanasana, parsvottanasana, kapotásána, suptapadangustasana I a II, janu sirsasana, setubandha sarvangasana, sarvangásána, halasana b) pranayama - bhramari c) relaxace – relaxace se zaměřením na pánev a dolní končetiny 5) napřímení páteře, extenční pozice - diferenciace pohybu dolních a horních žeber, vnitřní rotace femurů při extenzi a) ásány – suptapadangustasana I s oporou HKK o zeď, marichyasana I, tadasana urdhva baddhanguliyasana , utkatasana, mardžariasana s extenzí DK, adhomukhasvanasana s extenzí DK, parivrta parsvakonasana, urdhvamukha svanasana, suptavirasana, ustrasana, salabhasana, parivrta ardha chandrasana, chakra asana s dopomocí/ setubandha sarvangasana, supta baddhakonasana b) pranayama – surya anuloma viloma, anuloma viloma c) relaxace – relaxace se zaměřením pozornosti na dech, vztah dechového cyklu a pohybu hrudníku 6) rotační pozice a) ásány – tadasana, adhomukhasvanasana, vhirabadrasana I a II, prasarita padottanasana (+ rotace trupu), marichyasana II, utthita marichyasana, utthita trikonasana, parivrta trikonasana, utthita parsvakonasana, parivrta parsvakonasana, parivrta ardha chandrasana, makarasana, příprava na stoj na rukách, adhomukha svastikasana b) pranayama - bhramari
136
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
c) relaxace – se zaměřením pozornosti na páteř
137
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
7) opakování, inverzní pozice a) ásány – opakování z předchozích lekcí, stoj na rukách u zdi, salamba sirsasana, supta badhakonasana b) pranayama – surya anuloma-viloma, anuloma-viloma c) relaxace – celková relaxace Seznam pozic – ásán: Adhomukha svanasana Adhomukha svastikasana Adhomukha virasana Ardha chandrasana Baddhakonasana Halasana Chakra asana Janu sirsasana Kapotasana Makarasana Mardjariasana Marichyasana Parivrta ardha chandrasana Parivrta parsvakonasana Parivrta trikonasana Parsva konasana Parsvottanasana Prasarita paddotanasana Salabhasana Salamba sarvangasana Setubandha sarvangasana Sirsasana Supta baddhakonasana Suptapadangustasana I Suptapadangustasana II Suptavirasana Tadasana Tadasana urdhva baddhanguliyasana Tadasana urdhva hastasana Urdhva mukha svanasana Ustrasana Uttanasana Utthita marichyasana Utthita parsvakonasana Utthita trikonasana Vasisthasana Viparita karani Virabadrasana I Virabadrasana II Virasana
Downward facing dog pose Downward facing crossed leg pose Downward facing hero pose Half moon pose Fixed angle pose Plough pose Wheel pose Head to knee forward bend Pigeon pose Dolphin pose Cat pose Torso and leg stretch pose Revolved half moon pose Revolved side angle pose Revolved extended triangle pose Side angle pose Intense side stretch Intense leg stretch Locust pose Supported shoulderstand Bridge pose Supported head stand Reclining fixed angle pose Reclining big toe pose I Reclining big toe pose II Reclining hero pose Steady mountain pose Mountain pose with fingers interlocked Mountain pose with arms stretched up Upward facing dog pose Camel pose Intense forward stretch Intense torso and leg stretch Intense side stretch Extended triangle pose Side plank pose Inverted pose Warrior pose I Warrior pose II Hero pose
138
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
Příloha číslo 10: Data popisující rozvíjení hrudníku v oblasti mesosternale, xiphosternale a xipho-umbilicus (tabulky)
PRED
N
V
R
A
94,7
90,4
4,3
C
106,8
104,3
2,5
D
97,2
94,1
3,1
E
116
113,2
2,8
G
95,7
92,4
3,3
H
90,7
85,2
5,5
F
102,7
98,3
4,4
J
102,1
99
3,1
K
118,8
116,3
2,5
M
85,5
82,9
2,6
R
113
111,2
1,8
I
97,5
93,5
4
L
91,7
89,4
2,3
N
88
84,2
3,8
O
90,9
87,1
3,8
P
85
79,5
5,5
Q
89,5
85,3
4,2
B
90,8
87,7
3,1
Tabulka 16: Pružnost hrudníku v úrovni mesosternale, vstupní vyšetření
Všechny číselné hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. Písmenný kód – jednotliví probandi, N – maximální nádech (průměr), V – maximální výdech (průměr), R – rozdíl průměrných hodnot, tmavě zeleně jsou označeny hodnoty, které jsou nižší než norma (2,5cm), světle zelená barva značí probandy vybrané do skupiny „joga“, kteří dokončili celý cvičební program, šedá barva značí probandy, kteří ze studie vystoupili.
139
Diplomová práce PO
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu N
V
R
A
97,1
91,6
5,5
C
108,4
105,8
2,6
D
97,3
94,4
2,9
E
122,2
119,1
3,1
G
92,8
90,8
2
H
89,2
85,6
3,6
F
103,3
99,8
3,5
J
103,9
98,7
5,2
K
117,4
115,5
1,9
85
80,3
4,7
112,5
110
2,5
M R
Tabulka 17: Pružnost hrudníku v úrovni mesosternale, výstupní vyšetření
Všechny číselné hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. Písmenný kód – jednotliví probandi, N – maximální nádech (průměr), V – maximální výdech (průměr), R – rozdíl průměrných hodnot, tmavě zeleně jsou označeny hodnoty, které jsou nižší než norma (2,5cm), světle zelená barva značí probandy vybrané do skupiny „joga“, kteří dokončili celý cvičební program.
140
Diplomová práce COMPARE
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
po
pred
rozdil
A
5,5
4,3
1,2
C
2,6
2,5
0,1
D
2,9
3,1
-0,2
E
3,1
2,8
0,3
G
2
3,3
-1,3
H
3,6
5,5
-1,9
F
3,5
4,4
-0,9
J
5,2
3,1
2,1
K
1,9
2,5
-0,6
M
4,7
2,6
2,1
R
2,5
1,8
0,7
Tabulka 18: Změna pružnosti hrudníku v úrovni mesosternale
Všechny číselné hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. Označení “po” značí průměrný rozdíl hodnot obvodů hrudníku v maximálním inspiračním a expiračním postavení naměřený po skončení intervence, “před” označuje totéž před začátkem intervence, “rozdíl” označuje rozdíl dvou předchozích hodnot, světle zelená barva značí probandy vybrané do skupiny „jóga“, kteří dokončili celý cvičební program.
141
Diplomová práce PRED
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu N
V
R
A
82,5
77,1
5,4
C
99,1
97,4
1,7
D
85,3
81,8
3,5
E
108,8
106,6
2,2
G
84,5
81,1
3,4
H
82
77,2
4,8
F
93,9
88
5,9
J
92,9
84,9
8
K
119,5
117,5
2
M
76,2
71,9
4,3
R
103,9
103,6
0,3
I
90,8
86,9
3,9
L
80,6
77,2
3,4
N
76,6
72,4
4,2
O
78,3
76,7
1,6
P
71,2
69,2
2
Q
80,5
76,4
4,1
B
81,2
78
3,2
Tabulka 19: Pružnost hrudníku v úrovni xiphosternale, vstupní vyšetření
Všechny číselné hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. Písmenný kód – jednotliví probandi, N – maximální nádech (průměr), V – maximální výdech (průměr), R – rozdíl průměrných hodnot, tmavě zeleně jsou označeny hodnoty, které jsou nižší než norma (2,5cm), světle zelená barva značí probandy vybrané do skupiny „joga“, kteří dokončili celý cvičební program, šedá barva značí probandy, kteří ze studie vystoupili.
142
Diplomová práce PO
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu N
V
R
A
83,9
80,3
3,6
C
99,3
95,3
4
D
84,3
82,6
1,7
E
109,1
107,7
1,4
G
84,7
80,7
4
H
82
79
3
F
95,9
90,5
5,4
J
92,3
84,5
7,8
K
116,2
115,6
0,6
M
76,4
71,4
5
R
106,3
105
1,3
Tabulka 20: Pružnost hrudníku v úrovni xiphosternale, výstupní vyšetření
Všechny číselné hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. Písmenný kód – jednotliví probandi, N – maximální nádech (průměr), V – maximální výdech (průměr), R – rozdíl průměrných hodnot, tmavě zeleně jsou označeny hodnoty, které jsou nižší než norma (2,5cm), světle zelená barva značí probandy vybrané do skupiny „joga“, kteří dokončili celý cvičební program.
143
Diplomová práce COMPARE
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
po
pred
rozdil
A
3,6
5,4
-1,8
C
4
1,7
2,3
D
1,7
3,5
-1,8
E
1,4
2,2
-0,8
G
4
3,4
0,6
H
3
4,8
-1,8
F
5,4
5,9
-0,5
J
7,8
8
-0,2
K
0,6
2
-1,4
5
4,3
0,7
1,3
0,3
1
M R
Tabulka 21: Pružnost hrudníku v úrovni xiphosternale, porovnání
Všechny číselné hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. Označení “po” značí průměrný rozdíl hodnot obvodů hrudníku v maximálním inspiračním a expiračním postavení naměřený po skončení intervence, “před” označuje totéž před začátkem intervence, “rozdíl” označuje rozdíl dvou předchozích hodnot, světle zelená barva značí probandy vybrané do skupiny „joga“, kteří dokončili celý cvičební program.
144
Diplomová práce PRE
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu N
V
R
A
76
72,8
3,2
C
96,5
92,3
4,2
D
79,7
76
3,7
E
104
102,1
1,9
G
82,1
79,4
2,7
H
78,9
75
3,9
F
89,3
84,1
5,2
J
86,1
83,1
3
K
113,2
115,5
-2,3
M
71,2
68
3,2
R
110,8
109,3
1,5
I
86,6
81,6
5
L
75,7
73,3
2,4
N
70,4
67,3
3,1
O
79,1
76,2
2,9
P
68,6
67,4
1,2
Q
78
76,4
1,6
B
75,6
72,8
2,8
Tabulka 22: Pružnost hrudníku v úrovni xiphosternale, vstupní vyšetření
Všechny číselné hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. Písmenný kód – jednotliví probandi, N – maximální nádech (průměr), V – maximální výdech (průměr), R – rozdíl průměrných hodnot, tmavě zeleně jsou označeny hodnoty, které jsou nižší než norma (2,5cm), světle zelená barva značí probandy vybrané do skupiny „joga“, kteří dokončili celý cvičební program, šedá barva značí probandy, kteří ze studie vystoupili.
145
Diplomová práce PO
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu N
V
R
A
77,3
73,3
4
C
95,2
91,4
3,8
D
81,8
78,3
3,5
E
105,2
104,2
1
G
81,9
79
2,9
H
80,6
77
3,6
F
91,5
87
4,5
J
86,1
82,9
3,2
K
117,3
114,7
2,6
M
70,2
66,4
3,8
R
108,3
104,7
3,6
Tabulka 23: Pružnost hrudníku v úrovni xiphosternale, výstupní vyšetření
Všechny číselné hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. Písmenný kód – jednotliví probandi, N – maximální nádech (průměr), V – maximální výdech (průměr), R – rozdíl průměrných hodnot, červeně jsou označeny hodnoty, které jsou nižší než norma (2,5cm), světle zelená barva značí probandy vybrané do skupiny „joga“, kteří dokončili celý cvičební program.
146
Diplomová práce COMPARE
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
po
pred
rozdil
A
4
3,2
0,8
C
3,8
4,2
-0,4
D
3,5
3,7
-0,2
E
1
1,9
-0,9
G
2,9
2,7
0,2
H
3,6
3,9
-0,3
F
4,5
5,2
-0,7
J
3,2
3
0,2
K
2,6
-2,3
4,9
M
3,8
3,2
0,6
R
3,6
1,5
2,1
Tabulka 24: Změna pružnosti hrudníku v úrovni xiphosternale
Všechny číselné hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. Označení “po” značí průměrný rozdíl hodnot obvodů hrudníku v maximálním inspiračním a expiračním postavení naměřený po skončení intervence, “před” označuje totéž před začátkem intervence, “rozdíl” označuje rozdíl dvou předchozích hodnot, světle zelená barva značí probandy vybrané do skupiny „joga“, kteří dokončili celý cvičební program.
147
Diplomová práce
Vliv cvičení jógy na plicní funkce a kompenzaci bronchiálního astmatu
MESOSTERNALE
XIPHOSTERNALE
XIPHOUMBILICUS
OTTA INKLIN
OTTA REKLIN
SCHOBER
SNIFF
FEV 1
PEF
RV/TLC
MEF 25
MEF 50
MEF 75
KONTROLA
A
1
1
-1
1
1
0
0
0
0
1
1
0
1
1
-1
6
C
-1
0
1
0
1
0
-1
0
1
1
0
1
1
1
0
5
D
1
0
-1
0
-1
1
0
0
-1
-1
1
-1
0
0
-1
-3
E
-1
0
-1
-1
-1
-1
1
0
-1
-1
-1
0
-1
0
-1
-9
G
0
-1
1
0
1
-1
1
1
-1
-1
1
0
-1
0
-1
-1
H
-1
-1
-1
0
-1
0
1
0
-1
0
-1
-1
-1
-1
-1
-9
F
-1
-1
-1
-1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
-1
5
J
1
1
0
0
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
11
K
1
-1
-1
1
0
1
1
0
-1
0
-1
-1
-1
0
-1
-3
M
0
1
1
1
0
1
1
1
-1
1
1
-1
-1
0
1
6
R
1
1
1
1
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
1
8
CELKEM
AXILLA
Příloha číslo 11: Tabulka celkové zhodnocení
Tabulka 25: Celkové zhodnocení
Kritérium pro rozvíjení hrudníku byla průměrná změna alespoň o 0,5cm, pro Sniff test alespoň 2 body, pro spirometrické hodnoty krom hodnot MEF 25-75 byla zvolena 5% hranice, u hodnot MEF 25-75 pak 10% hranice. Zelená barva značí probandy skupiny „kontrola“, oranžová probandy skupiny „jóga“.
148