UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE PEDAGOGICKÁ FAKULTA KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY ŽENY ZÁVISLÉ NA NÁVYKOVÝCH LÁTKÁCH WOMEN ADDICTED TO DRUGS

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE PEDAGOGICKÁ FAKULTA KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY

ŽENY ZÁVISLÉ NA NÁVYKOVÝCH LÁTKÁCH WOMEN ADDICTED TO DRUGS

Bakalářská práce

Vedoucí práce: doc. PaeDr. Eva Šotolová, Ph.D. Katedra speciální pedagogiky Studijní program: speciální pedagogika Forma studia: kombinovaná Autor práce: Lucie Horálková Hillayová Rok podání práce: 2013

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci Ženy závislé na návykových látkách zpracovala pod vedením vedoucího bakalářské práce samostatně za použití v práci uvedených pramenů a literatury. Ve Zbinohách dne 27.11.2013 -----------------------------------------------Lucie Horálková Hillayová

2

PODĚKOVÁNÍ Ráda bych poděkovala doc. PaeDr. Eva Šotolová, Ph.D. za odborné vedení mé práce, cenné připomínky a především za velkou ochotu.

3

NÁZEV: Ženy závislé na návykových látkách AUTOR: Lucie Horálková Hillayová KATEDRA: Speciální pedagogiky VEDOUCÍ PRÁCE: doc. PaeDr. Eva Šotolová, Ph.D.

Abstrakt Bakalářská práce pojednává o závislosti na nealkoholových drogách, jednotlivých drogách, specifikách žen v drogové problematice, ženské kriminalitě, těhotenství a mateřství závislých žen, dopady užívání OPL na plod/dítě. Zabývá se také systémem péče o osoby závislé či ohrožené drogovou závislostí, historií a typy zařízení pro nealkoholové uživatele drog. Tomuto všemu se věnuje teoretická část práce. Druhá praktická část je celá věnována vyhodnocení jednotlivých rozhovorů s ženami uživatelkami nealkoholových drog. Dotazník se snažil zmapovat rodinné zázemí, partnerské vztahy, těhotenství, rodičovství a v neposlední řadě drogovou kariéru. Jednotlivé odpovědí jsou promítnuty do grafů. Klíčová slova: droga, uživatelka nealkoholových drog, ženy a drogová problematika, ženská kriminalita, těhotenství a mateřství závislých žen

TITLE: Women addicted to drugs AUTHOR: Lucie Horálková Hillayová DEPARTMENT: Special Education Department SUPERVISOR: doc. PaeDr. Eva Šotolová, Ph.D.

Abstract The bachelor‘s thesis is about an addiction to non-alcohol drugs about single drugs, the women’s particularity of the drugs issues, the women’s criminality about pregnancy and maternity addicted women. This thesis deals with the influence of using drugs to an embryo or a baby. It is also about the system care of addiction people or threatened persons, history and types of equipment for non-alcohol drugs users. The theoretical includes all of these themes. The second practical part is entirely devoted to the evaluation of individual interviews with women using non-alcohol drugs. The questionnaire has tried to map the family background, relationships, pregnancy, parenting and the drug career. You can see the responses in the graphs. Key words: drug, woman using non-alcohol drugs, women and drugs issues, women’s criminality, pregnancy and maternity addicted women

OBSAH 1.ÚVOD ….................................................................................................................................8 2. TEORETICKÁ ČÁST ….....................................................................................................9 2.1. Základní terminologie ….......................................................................................9 2.2 Závislost ….............................................................................................................10 2.2.1 Definice závislosti …...............................................................................10 2.2.1.1 Definice závislosti podle 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí …..............................................................................................10 2.2.1.1.1 Další poruchy duševního zdraví, které návykové látky vyvolají ….................................................................................12 2.2.1.2 Definice závislostí podle Americké psychiatrické asociace (DSM-IV) ….........................................................................................13 2.2.2 Dělení závislosti …..................................................................................14 2.2.2.1 Fyzická a psychická složka závislosti …...................................14 2.2.3 Příčiny vzniku závislost ….......................................................................15 2.3. Omamné a psychotropní látky – OPL …...........................................................18 2.3.1 Droga …...................................................................................................18 2.3.2 „Měkké“ a „tvrdé“ drogy, dělení OPL ….................................................18 2.3.3 Stimulační drogy (Psychostimulancia) …................................................20 2.3.3.1 Přírodní a syntetické stimulační drogy ….................................20 2.3.4 Konopné drogy (Kanabis a jeho deriváty) …...........................................26 2.3.5 Halucinogeny ….......................................................................................27 2.3.6 Těkavé látky …........................................................................................30 2.3.7 Opiáty …..................................................................................................31 2.3.8 Zneužívání léků …...................................................................................34 2.4. Ženy a drogová problematika …........................................................................35 2.4.1 Ženská kriminalita …...............................................................................37 2.4.2 Těhotenství, mateřství závislých žen …...................................................38 2.4.2.1 Dopady užívání OPL na plod/dítě …........................................41 2.4.2.2 Dítě a matka po porodu …........................................................41 2.5. Systém péče o osoby závislé či ohrožené drogovou závislostí v ČR….............43 2.5.1 Historie …................................................................................................43 2.5.2 Druhy zařízení ….....................................................................................43

3. PRAKTICKÁ ČÁST …......................................................................................................45 3.1 Kvalitativní výzkum ….........................................................................................45 3.2 Vyplňování dotazníků...........................................................................................46 3.3 Hypotézy.................................................................................................................46 3.4 Vyhodnocení dotazníků.........................................................................................47 3.3.1 Vyhodnocení hypotéz...............................................................................70 3.2.1 Zhodnocení rozhovoru při vyplňování dotazníků....................................70 4. ZÁVĚR …............................................................................................................................71 5. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY …...........................................................................72 6. PŘÍLOHY............................................................................................................................74 6.1 Dotazník …............................................................................................................75

1. Úvod Pro svou bakalářskou práci jsem si zvolila téma „Ženy závislé na návykových látkách“. Téměř sedm let jsem pracovala s uživateli drog v Centru U Větrníku v Jihlavě (dále jen Centrum) a ráda bych se skupině žen věnovala specifičtěji. Nyní moje působení v Centru bylo přerušeno pracovní neschopností z důvodu rizikového těhotenství a následného mateřství. Budu tedy vycházet ze zkušeností načerpaných za předchozí pracovní činnosti. Centrum U Větrníku se věnuje nealkoholovým uživatelům drog. Proto se ve své práci nebudu zabývat užíváním alkoholu. V teoretické části jsme se zaměřila na popsání problematiky závislosti, jaké má podoby a čím může být zapříčiněna. Dále jsem se věnovala omamným a psychotropním látkám a specifikací žen na drogové scéně, problematickými okruhy jejich života, zejména obdobím těhotenství a mateřství. V poslední části teoretické práce se zabývám systémem péče v České republice o osoby závislé či závislostí ohrožené. V praktické části této práce se zabývám osobní anamnézou jednotlivých žen, uživatelek nealkoholových drog. Myslím si, že této skupině uživatelů drog by se měla věnovat zvláštní pozornost, protože ženy uživatelky drog jsou specifickou skupinou se specifickými potřebami. Výsledkem mé práce by mělo být zjištění, jakým způsobem se ženy dostávají k užívání drog, zda ony samotné mají potřebu mít službu zaměřenou specificky na jejich skupinu, zda si na drogy vydělávají prostitucí a další témata týkající se jejich drogové kariéry.

2.TEORETICKÁ ČÁST 2.1Základní terminologie Droga – látky ovlivňující psychiku, zpravidla návykové, některé škodlivé a vesměs nelegální nebo státem omezované Gender - se používá k označení kulturně vytvořených rozdílů mezi muži a ženami. Pojem se začal užívat ve společenských vědách v druhé polovině 20. století v rámci feministického paradigmatu Harm reduction – minimalizace rizik či také snižování rizik - je moderní veřejná politika v oblasti zdravotnictví, která si klade za cíl snížit co nejvíc škodlivé následky, které souvisejí s prostitucí, alkoholizmem a drog a dalších aktivit, které jsou na hraně zákona, nelegální nebo rizikové. Vychází z úvahy, že je pro společnost užitečnější nabídnout pomoc, než za každou cenu usilovat o kriminalizaci takového jednání. Komorbidita - představuje výskyt více onemocnění současně (souběžné onemocnění). Návyková látka – je chemická látka primárně působící na centrální nervovou soustavu, kde mění mozkové funkce a způsobuje dočasné změny ve vnímání, náladě, vědomí a chování. Prevalence – jeden ze základních ukazatelů epidemiologii a epizootologii, je podíl počtu jedinců trpících danou nemocí a počtu všech jedinců ve sledované populaci. Je vztažena k určitému časovému okamžiku (momentu) a obvykle se vyjadřuje v procentech. Závislost - z psychiatrických významů je závislost nekontrolované nutkání opakovat své chování bez ohledu na jeho dlouhodobé důsledky.

9

2.2 Závislost Závislost nebo také návyk je nekontrolovatelné nutkání opakovat své chování bez ohledu na jeho důsledky. Závislost je nemoc. Jsou známy příčiny, příznaky, průběh onemocnění, terapie i následná péče. Cílem terapie a následné péče je zamezit navrácení nemoci. Nelze ji zcela vyléčit, jediným účinným lékem je doživotní abstinence. 2.2.1 Definice závislosti Závislost lze popsat mnoha způsoby. Mezinárodní klasifikace nemocí říká, že při závislosti má pro jedince užívání nějaké látky přednost před jiným jednáním, které si dříve cenil více. Jako ústřední charakteristiku onemocnění označuje touhu užívat psychoaktivní látku nebo látky. Odpovídajícím pro označení síly touhy by mohlo být slovo žádostivost nebo chtíč. Touhu užívat drogy si jedinec uvědomuje a snaží se často užívání kontrolovat, nebo i zastavit; často však neúspěšně. Odborníci v České republice se řídí definicí dle 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) nebo také definicí Americké psychiatrické asociace (DSM-IV). Světovou zdravotnickou organizací byl v roce 1964 zaveden termín závislosti, místo nevyhovujících pojmů návyk a toxikomanie. 2.2.1.1 Definice závislosti podle 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí Syndrom závislosti (Fx.2, x označuje užívanou látku) je skupina fyziologických, behaviorálních a kognitivních fenoménů, v nichž užívání nějaké látky nebo třídy látek má u daného jedince mnohem větší přednost než jiné jednání, kterého si kdysi cenil více. Centrální popisnou charakteristikou syndromu závislosti je touha (často silná, někdy přemáhající) brát psychoaktivní látky (které mohou, avšak nemusí být lékařsky předepsány), alkohol nebo tabák. Návrat k užívání látky po období abstinence často vede k rychlejšímu znovuobjevení jiných rysů syndromu, než je tomu u jedinců, u nichž se závislost nevyskytuje. Definitivní diagnóza závislosti by se obvykle měla stanovit pouze tehdy, jestliže během jednoho roku došlo ke třem nebo více následných jevů:

10

a) silná touha nebo pocit puzení užívat látku; b) potíže v sebeovládání při užívání látky, a to pokud jde o začátek a ukončení nebo množství látky; c)tělesný odvykací stav: Látka je užívána s úmyslem zmenšit příznaky vyvolané předchozím užíváním této látky, případně dochází k odvykacímu stavu, který je typický pro tu kterou látku. K mírnění odvykacího stavu se také někdy používá příbuzná látka s podobnými účinky; d)průkaz tolerance k účinku látky jako vyžadování vyšších dávek, aby se dosáhlo účinku původně vyvolaného nižšími dávkami (jasné příklady lze nalézt u jedinců závislých na alkoholu a opiátech, kteří mohou brát denně takové množství látky, které by zneschopnilo, nebo i usmrtilo uživatele bez tolerance); e) postupné zanedbávání jiných potěšení nebo zájmů ve prospěch užívané psychoaktivní látky a zvýšené množství času k získání nebo užívání látky, nebo zotavení se z jejího účinku; f)

pokračování v užívání přes jasný důkaz zjevně škodlivých následků: poškození jater

nadměrným pitím, depresivní stavy vyplývající z nadměrného užívání látek nebo toxické poškození myšlení. Syndrom závislosti může být přítomen pro určitou látku (např. tabák nebo diazepam), třídu látek (např. Opioidy), nebo širší řadu různých látek. Jak již je řečeno výš, na místo před desetinou tečku se doplňuje příslušná návyková látka, takže jednotlivé druhy závislostí se kódují následovně: F10.2 Závislost na alkoholu F11.2 Závislost na opioidech (např. heroin) F12.2 Závislost na kanabinoidech F13.2 Závislost na sedativech nebo hypnotikách (tlumivých lécích) F14.2 Závislost na kokainu F15.2 Závislost na jiných stimulanciích včetně kofeinu a pervitinu F16.2 Závislost na halucinogenech (např. MDMA čili slangově extáze) F17.2 Závislost na tabáku F18.2 Závislost na organických rozpouštědlech F19.2 Závislost na několika látkách nebo jiných psychoaktivních látkách

11

U uvedeného jednoznačně vyplývá, že závislost na práci, internetu, patologické hráčství ani nestřídmé pojídání projímadel není závislostí v pravém slova smyslu. Nelze však popřít, že uvedené druhy návykového chování mají se závislostí určité společné rysy. (NEŠPOR, 2007, s. 9 – 11) 2.2.1.1.1 Další poruchy duševního zdraví, které návykové látky vyvolají Akutní intoxikace Dají se prokázat jasné známky aplikace látky v blízké minulosti. Příznaky intoxikace musí být v souladu se známým účinkem látek a nelze je vysvětlit tělesným onemocněním nezávislým na užití látky. Akutní intoxikace bude hlavní diagnózou pouze v případě, že se neprokáže např. škodlivé užívání nebo závislost. Škodlivé užívání návykových látek Při něm dochází k tělesnému nebo duševnímu poškození v důsledku návykové látky. Trvání příznaků je nejméně jeden měsíc nebo se vyskytovalo opakovaně během dvanácti měsíců. Nesplňuje kritéria jiné duševní poruchy nebo poruchy chování v souvislosti s návykovými látkami (kromě akutní intoxikace). Závislost na návykových látkách Viz definice dle MKN-10 Odvykací syndrom Pro to, aby se stanovila tato diagnóza, je nutné: Nedávné vysazení či redukce látky po opakovaném nebo dlouhodobém užívání a to, aby byly příznaky v souladu se známými známkami odvykacího syndromu; příznaky by neměly být lépe vysvětlitelné jinou psychickou poruchou nebo poruchou chování. Odvykací syndrom s deliriem Odvykací stav je zde komplikován deliriem, patří sem zejména delirium trémens u závislých na alkoholu. Psychotická porucha podmíněná psychotropními látkami

12

Začátek poruchy nastal během užívání nebo nejpozději dva dny po něm, psychotické známky trvají déle než 48 hodin a porucha trvá kratší dobu než šest měsíců. Psychotická porucha podmíněná psychotropními látkami může ovšem nastat i později než za dva dny, v tom případě se ale jedná o dále zmíněnou psychotickou poruchu s pozdním začátkem. Amnestický syndrom Syndrom sdružený s chronickým výrazným zhoršením krátkodobé paměti. Patří sem např. Korsakova psychóza, při které postižený nahrazuje výpadky paměti konfabulacemi, takže při povrchním kontaktu se nemusí problém rozpoznat (např. Na otázku, co měl dnes k snídani, odpoví, že bílou kávu, ale na stejnou otázku položenou za krátkou dobu poté odpoví úplně jinak). Reziduální stav a psychotická porucha s pozdním začátkem Začátek poruchy přímo souvisí s požíváním látky nebo existuje důkaz, že poruchu lze přičíst látce. Nastala změna nebo výrazné přemrštění původního stavu. Z této diagnostické kategorie se lze poměrně často setkat s psychotickou reminiscencí (tzv. flashback). Jedná se o stavy, při kterých se opakují prožitky dříve vyvolané návykovými látkami, i když droga nebyla požita. To je typické pro pervitin, halucinogeny a drogy z konopí. Flashbacky vymizí při abstinenci nejpozději do jednoho roku až dvou let. (NEŠPOR, 2007, s. 24-25) 2.2.1.2 Definice závislostí podle Americké psychiatrické asociace (DSM-IV) Diagnóza závislosti podle Diagnostického a statistického manuálu Americké psychiatrické asociace (DSM-IV) se stanovuje následovně: Pro diagnózu závislosti by měl pacient vykazovat alespoň tři ze sedmi dále uvedených příznaků ve stejném období 12 měsíců: 1.růst tolerance (zvyšování dávek, aby se dosáhlo stejného účinku, nebo pokles účinku návykové látky při stejném dávkování); 2.odvykací příznaky po vysazení dávky; 3.přijímání látky ve větším množství nebo delší dobu, než měl člověk v úmyslu; 4.dlouhodobá snaha nebo jeden či více pokusů omezit a ovládat přijímání látky;

13

5.trávení velkého množství času užíváním a obstaráváním látky nebo zotavováním se z jejich účinků; 6.zanechání sociálních, pracovních a rekreačních aktivit v důsledku užívání látky nebo jejich omezení; 7.pokračující užívání látky navzdory dlouhodobým nebo opakujícím se sociálním, psychologickým nebo tělesným problémům, o nichž člověk ví a které jsou způsobeny nebo zhoršovány užíváním látky. Uvedená kritéria závislosti mají velmi blízko ke kritériím Světové zdravotnické organizace v Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN-10). V DSM-IV se neobjevuje bažení (craving). (NEŠPOR, 2007, s. 21-22) 2.2.2 Dělení závislosti Závislost se často dělí na tělesnou (fyzickou) a psychickou. Fyzická složka bývá často vnímána jako příčina všech problémů, naopak psychická bývá bagatelizována; stačí drogu vysadit a až odezní "absťák", není už moc co řešit, stačí mít pevnou vůli… Tento pohled často zaujímají uživatelé, jejich rodinní příslušníci i většina veřejnosti. Ve skutečnosti je to právě naopak: 2.2.2.1 Fyzická a psychická složka závislosti 1.Fyzická složka závislosti nutí uživatele dodržovat mezi jednotlivými užitími drogy určitý časový odstup, aby nedošlo k rozvoji odvykacího stavu (tzv. absťák). Odvykací stav je sice nepříjemný, může ohrozit i život postiženého, ale odeznívá během několika dní. Jeho zvládnutí může být náročné medicínsky, ale je spíše otázkou dodržení doporučeného postupu. Komplikace, alespoň u těch nelegálních drog, nebývají časté. I rozvinutý odvykací stav u uživatele heroinu lze zvládnout doma, bez zásahu lékaře, ale není to doporučováno. Velmi vážný tělesný odvykací stav paradoxně vyvolávají látky legální - některé léky (benzodiazepiny, barbituráty) a alkohol. Tam dochází k vážným komplikacím mnohem častěji a rozvinutý odvykací stav není prakticky možné zvládnout bez hospitalizace. Pokoušet se zvládnout bez lékaře delirium trémens (odvykací stav u alkoholu) je vysloveně nebezpečné. Fyzická závislost na droze je stavem organismu vzniklým zpravidla dlouhodobějším a častým požíváním drogy (byť u některých drog může jít dokonce o krátkodobou konzumaci trvající několik týdnů, výjimečně i dnů). Organismus fyzicky závislý na droze se jí přizpůsobil, vytvořil si „pseudopotřebu“, zahrnul ji do své látkové výměny, takže na přerušení přísunu této drogy reaguje poruchou – abstinenčními příznaky -, i když mu toto přerušení přísunu „vysazení“ drogy, vlastně prospívá. (NOŽINA, 1997, s. 12) 14

2.Psychická složka závislosti je mnohem hůře ovlivnitelná a její zvládnutí vyžaduje mnohem více než pevnou vůli. Psychická závislost nastává vždy jako první a je počátkem každé terapie. Projevuje se ve vše ovládajícím přání vzít si zase drogu, i když závislý ví, že tím hazarduje s vlastním zdravím. Touha získat drogu všemi prostředky a konzumovat ji, je tak silná, že konzument má sotva šanci jí odolat. Právě ona je důvodem, proč existují léčebná zařízení jako například terapeutické komunity a doléčovací centra; právě ona je příčinou recidiv i po několikaleté abstinenci. Její zvládnutí může trvat mnoho měsíců či let a často vyžaduje zásadní změnu myšlení, vztahů, prostředí a životního stylu vůbec. Psychická závislost je duševní stav vzniklý konzumací drogy, který se projevuje přáním drogu opět požívat. Může jít o pouhé přání, kterému lze odolat, či o dychtivé, neodolatelné a opakující se nutkání požít drogu, i když člověk drogu ani požívat nechce a považuje své jednání za nerozumné (případně musí vynaložit neúměrnou námahu nebo finanční náklady apod.). Vznik psychické závislosti je vázán na zakusení jistých požitků – nestačí tedy pouhá pasivní konzumace drogy, pokud těmito zážitky není provázena automaticky. Psychická závislost na droze je vlastně často závislostí na některé okolnosti, které požívání drogy provázely (jistá společnost, doba, prostředí, forma drogy nebo rituál spojený s jejím užitím). Teoreticky, je-li přerušeno podání drogy, neměly by se dostavovat žádné tělesné abstinenční příznaky, prakticky jsou ovšem projevy naší psychiky zpravidla doprovázeny i projevy fyzickými – třesem, pocením atd. Tedy klamnými abstinenčními příznaky. Nelze pominout, že psychická závislost je nejsilnějším faktorem, který vede k zneužívání drogy, tedy nejčastěji k její opětovné nadměrné konzumaci. (NOŽINA, 1997, s. 12) 2.2.3 Příčiny vzniku závislosti V posledních asi dvaceti letech je kladen zvláštní důraz na studium biologických (farmakologických) aspektů závislosti, jejichž poznání by mohlo významně přispět k prevenci i léčbě drogových závislostí. K určitému pokroku v poznatcích přispívají v posledních zhruba 30 ti letech stále zdokonalované experimentální modely drogových závislostí na zvířatech, doplňované testováním „in vitro“. Samozřejmě je neurobiologie drogových závislostí studována i u lidí. V širším pojetí jsou mezi návykové poruchy závislosti řazeny problémy nejen zdravotní (psychické a somatické), ale také sociální. Mezi odbornou veřejností panuje konsenzus o tomto komplexním pojetí problematiky závislostí, všeobecně je akceptován a v praxi s výhodou používán bio-psycho-sociální model vzniku a vývoje závislostí.

15

Podle tohoto modelu je pro vznik, vývoj a udržování závislosti nutná interakce tří (biologických – droga, somatická jedince, psychologických – osobnostní struktura jedince, sociálních – společenských), resp. čtyř faktorů: 1.faktory somatické a psychické – osobnost – vlastnosti jednice, užívajícího látku, dispozice, včetně genetických; 2.faktory environmentální – místo, kultura, zvyky, tradice, zákony; 3.faktory precipitující - podnět provokující, vyvolávající, spouštěcí činitele. Mezi příčinami vzniku závislostí na návykových látkách lze však rozlišit přinejmenším tři skupiny činitelů: –Droga – faktory farmakologické (-droga- návyková látka, její vlastnosti). –Člověk – faktory somatické a psychické – osobnost – vlastnost – vlastnosti jednice, dispozice, včetně genetických. –Prostředí – faktory environmentální – místo, kultura, zvyky, tradice, zákony. –Stimul – provokující, vyvolávající, spouštěcí činitele. Drogové závislosti je tedy nutno pojímat i studovat komplexně jako bio-psycho-sociální onemocnění, kde se faktory vzájemně doplňují a integrují. Nelze opomenout ani spirituální složku, která také sehrává důležitou funkci ve vývoji jedince a společnosti. K onemocnění – závislosti – dojde tehdy, setká-li se jedinec s dispozicí k závislosti s drogou, která u něj vyvolá nutkání jíst novu a znovu užívat. Dochází k tomu zpravidla častěji v sociálních situacích. Droga je nesporně základní, ne však jediný důležitý činitel při vzniku toxikomanie. Základním předpokladem příčiny závislosti na straně drogy je její návykovost, která je podmíněná na straně organizmu vyvolaným silným psychickým účinkem. Uživatel má následně nepříjemné pocity, když přeruší opakované aplikace. S tímto je spojený i model naučeného – podmíněného chování, použití vazeb při aplikaci drogy a jejím rozpoznáním při užívání.

16

Mezi sociální faktory a situace, které vznik drogové závislosti usnadňují, patří prostředí fetující party, rozvrácené rodiny, nedostatek láskyplné péče rodičů u dětí, osamělost, kriminální subkultury atd. Chronický stres vznik závislosti usnadňuje. V posledních letech bylo i podle biologických markerů prokázáno, že člověk reaguje na známé prostředí dříve spojené s aplikací drogy, excitací stejných mozkových center, jako je tomu při aplikaci samotné drogy, a to i tehdy, kdy mu v době testu už žádná drogy aplikována nebyla. „Prostředím“ zde může být místnost, kamarád, injekční stříkačka, melodie atd. Takové prostředí působí jako podmíněný externí posilovač („reinforcer“) závislosti (externí posilovací prostředí „external reinforcement“). Tento fenomén lze částečně využívat v léčbě závislostí. Pro psychickou závislost je prostředí a jednání s drogou spojené pro závislého stejně důležité jako drogy sama. Proto postupné rozpojování takových vazeb (cigareta = nikotin, injekční stříkačka = heroin) je součástí léčebných přístupů – tzv. Metoda „vyhasnutí“ v chování. Při výzkumu drogových závislostí byly prokázány určité znaky osobnostních i přímo genetických predispozic k závislostem různých typů. Mezi lidmi závislými na drogách se nejčastěji objevují lidé zvídaví, vyhledávající nové zážitky, lidé, kteří hodně riskují, cestují a věnují se umění. Účinek drogy lze alespoň zpočátku za tyto intenzivní tvořivé prožitky zaměnit. Všechny tyto intenzivní inspirativní činnosti i drogy i droga aktivují dopaminergní mesokortikolimbické dráhy. Na rozvoji závislosti se tedy mohou podílet určité odchylky dopaminergního systému a následný syndrom narušení závislosti na odměně. Na druhé straně, se velmi často mezi závislými lidmi vyskytují lidé nevyrovnaní, se sklonem k depresím, úzkostem a impulzivitě (což svědčí pro účast serotoninu v rozvoji drogových závislostí). Řada závislostí je doložitelně zatížena rodovou dispozicí (např. studie alkoholismu u dvojčat alkoholiků potvrzují dispozici k alkoholové závislosti atd.). Některé studie potvrzují rozdílnou dispozici k různým typům závislosti u mužů a žen (sexuální faktor). Ženy jsou mnohem citlivější na drogy než muži, závislost se u nich většinou vyvíjí rychleji. Často také ženy rychleji reagují na léčbu, ovšem mohou být fragilnější i v následném období abstinencí, nebo k relapsům dochází více v jiných situacích, než u mužů. Toxicita některých drog je naopak vyšší u mužů, než u žen (např. kokain). Je prokázána odlišná, zvýšená reaktivita a citlivost nezralých jedinců (dětí i mláďat zvířat) ve vztahu k rozvoji drogové závislosti. Závislosti na návykových látkách u mladistvých a u dětí se

17

vyvíjejí obecně rychleji než u dospělých, průběh onemocnění je dramatičtější, mívá závažnější a trvalejší důsledky fyzické i psychické.

2.3 Omamné a psychotropní látky - OPL 2.3.1. Droga Droga – ve spisovné češtině má toto slovo význam „omamující prostředek, dráždivý přípravek“ (např. uklidňující droga, omamná, jedovatá, ostrá, povzbuzující droga, působit jako droga). V minulosti byla jako „droga“ označována „surovina rostlinného nebo živočišného původu používána jako léčivo“. Tento pojem se ještě udržuje mezi lékárníky a některými jinými vzdělanými odborníky, ze širokého podvědomí byl však zcela vytlačen. Dnes je slovo „droga“ v obecném i odborném úzu nadřazený pojem označující jako drogy ve farmaceutickém smyslu i jiné léky a látky (včetně tekutých jako alkohol), zejména pokud jich je užíváno a zneužíváno ke změně nálady, vědomí, povzbuzení či tlumení duševních a tělesných funkcí a vyvolávání mimořádných zážitků (iluzí, halucinací, pseudohalucinací apod.) V roce 1969 komise expertů Světové zdravotnické organizace (WHO) označila za drogu „ jakoukoliv látku (substituci), která je-li vpravena do živého organismu, může pozměnit jednu nebo více jeho funkcí“. Definice zahrnula všechny substituce či hmotné látky, ať už mají či nemají přiznáno postavení léků, působí či nepůsobí na nervovou soustavu, jsou přírodní nebo umělé. Podle J. Presla lze drogu nejstručněji chápat jako každou látku, ať již přírodní nebo syntetickou, která splňuje dva základní požadavky: –má tzv. Psychotropní účinek, tj. Ovlivňuje určitým způsobem naše prožívání okolní reality, mění naše „vnitřní“ naladění – zkrátka působí na psychiku; – může vyvolat závislost, má tedy něco, co se z nedostatku vhodnějšího pojmenování někdy označuje jako „potenciál závislosti“. Ten je u různých drog různě vyjádřen, může být větší nebo menší, ale přítomen je vždy. (NOŽINA, 1997, s. 9) 2.3.2 „Měkké“ a „tvrdé“ drogy, dělení OPL Drogy jsou od roku 1971 v odborné terminologii označovány jako omamné a psychotropní látky (OPL). Do této doby byl užíván termín omamné látky (OL) OPL jsou v oblasti legislativy definovány jako návykové látky a jsou ukotveny v zákoně o návykových látkách č. 167/1998 Sb., jednotlivé látky jsou uvedeny v přílohách č. 1-7 tohoto 18

zákona. Dále jsou OPL uvedeny v trestním zákoně č. 140/1961, § 89 udává – Návykovou látkou se rozumí alkohol, omamné látky, psychotropní látky a ostatní látky způsobilé nepříznivě ovlivnit psychiku člověka nebo jeho ovládací nebo rozpoznávací schopnosti nebo sociální chování. (www.sagit.cz) Různé drogy jsou spojeny s různou mírou efektu a rizik. Podle míry rizika vzniku závislosti se drogy dělí na tzv. „měkké“ a „tvrdé“, resp. „lehké“ a „těžké“. Tento způsob dělení je značně nepřesný, i když u nás běžně rozšířený. V Nizozemí je užíván vhodnější a srozumitelnější způsob dělení drogy s akceptovatelným, přijatelným rizikem a drogy s rizikem nepřijatelným. První skupina je charakteristická tím, že drogy sem zařazené lze konzumovat (tedy užívat) v přijatelných intervalech a přijatelných množstvích, aniž v neúnosné míře dojde ke vzniku závislosti či jiným negativním důsledkům. Je zjevné, že v určitém procentu populace ke ztrátě kontroly a závislosti či tělesnému poškození dojde, ale toto procento není pro společnost natolik alarmující, aby zavedla přísná restriktivní opatření, a tím se pokusila situaci kontrolovat. Příkladem „lehkých“ drog je třeba káva, tabákové výrobky všeho druhu, produkty konopí (marihuana, hašiš) a v naší společnosti také droga číslo 1 – alkohol. Zde je již ale hranice sporná. Podle negativního účinku nemírného užívání alkoholu na tělesné a duševní zdraví, alkohol patří kamsi na rozhraní „lehkosti“ a „tvrdosti“. Alkohol, regulérní droga, je doporučován některými lékaři v přiměřených dávkách jako vhodná prevence kardiovaskulárních onemocnění. Na druhé straně ovšem nadužívání (abúzus) alkoholu, i když nedojde přímo ke vzniku závislosti, může být pro organismus vysoce rizikové. Razantní účinky na jaterní tkáň, žaludeční sliznici apod. Jsou již příznaky drogové „tvrdosti“. Důležitým dělícím faktorem „tvrdosti“ a „měkkosti“ alkoholu jsou i kulturně-historická (a jak poslední výzkumy dokazují) i fyziologická specifika. Ačkoliv v našich podmínkách není naprostá abstinence běžná, alkoholu propadají jen asi 3-4 % populace. Na druhé straně ovšem alkohol dokázal zdevastovat a devastuje celé populace původních obyvatel Severní Ameriky a Sibiře. U „těžkých“

drog je riziko

vzniku závislosti jednoznačně

vysoké,

resp. jsou

neakceptovatelným rizikem. (NOŽINA, 1997, s. 10) Dělení drog na „tvrdé“ a „měkké“ je nepřesné. Častěji užívané dělení OPL je na přírodní a syntetické a dále dle typu, účinku a vlastností (chemického složení), do tohoto dělení dáme drogy společností akceptované, tzn. legální: –halucinogeny – LSD, psilocybin, mezkalin, durman, PCP – konopné drogy – marihuana, hašiš 19

– opiáty – kodein, heroin, morfin, methadon, braun – stimulancia - amfetamin, pervitin, kokain, crack – taneční drogy – MDMA – extáze, GHB (gamahydroxybutyrát) –těkavé látky – legální droga- toluen a jiná průmyslová rozpouštědla, náplně do zapalovačů, benzen, benzín, rajský plyn… – alkohol – legální droga s nemalými účinky – tabák – nejrozšířenější legální droga se závažnými zdravotními důsledky – léky – analgetika (Tramal, Kodein…), hypnotika (Rohypnol…), anxiolytika (Neurol, Diazepam…), sedativa (Bellaspon) a ostatní (Ritalin, Solutan, Codein…) Jmenované léky mohou a způsobují závislost, patří ale mezi drogy legální.

2.3.3 Stimulační drogy (Psychostimulancia) V Centru U Větrníku v Jihlavě nejčastěji užívanou drogou je pervitin patřící mezi stimulační drogy. Budu se tedy více zabývat jimi. Termínem psychostimulancia označujeme látky, které zahánějí pocit hladu, únavy nebo potřebu spánku a navozují pocit svěžesti. Nejběžnější jsou kofein a nikotin. Dále mezi stimulancia řadíme alkaloid kokain a syntetické látky skupiny amfetaminu a fenmetrazinu. Jedná se o látky, které vzbuzují velmi silný pocit posílení a jejich abúzus vede k silnému návyku a někdy až k neovladatelnému chování. 2.3.3.1 Přírodní a syntetické stimulační drogy Přírodní stimulační drogy Koka – rostlina koka, Erytroxylon coca, pochází z Jižní Ameriky. Psychoaktivní účinky látek obsažených v jejích listech, zde lidé znali již před čtyřmi tisíci lety. Obyvatelé And dodnes po vzoru svých předků mísí kokové listy s popelem a žvýkají je. Koku považují za dar boží, za božskou rostlinu. Její listy zázračně zahánějí únavu při těžké práci a při pohybu ve vysokých nadmořských výškách. Koka zaujala pozornost Evropanů již v roce 1531. Když Španělé dobývali říši Inků, povšimli si, jak domorodci dobře snášejí tělesné vypětí a hladovění, a to hlavně díky tomu, že žvýkají jakési

20

listí. Zprávy, které o koce pronikly do Evropy, byly kusé a fantastické. Přestože Španělé po dobytí říše Inků pěstování kokových keřů zakázali, šířilo se dál a jejich listy se užívaly stále častěji. Aktivní složkou lístků koky je kokain, objevený lékárníkem F. Gaedckem v roce 1855. „Znovuobjevil“ ho v roce 1860 Albert Niemann. Poprvé kokain jako anestetikum použil při chirurgickém zákroku oční lékař k. Koller v roce 1884. Jeho komerční výrobu zahájila firma E. Merck v německém Darmstadtu. Látka si původně získala přízeň lékařů a lékárníků pro své anestetické účinky. Zjistilo se, že je obzvláště vhodná při chirurgických operacích nosu a hrdla, neboť kromě anestetického účinku působí ve tkáni i vazokonstrikčně (stahuje poraněné cévy) a snižuje tak krvácení. Jako anestetikum se kokain osvědčil i v oční chirurgii. V medicíně je dodnes využíván, i když řada postupů je již v důsledku existence bezpečnějších lokálních anestetik zastaralá. Listy koky jsou v produkčních oblastech primitivně zpracovány na pastu tzv. kokainovou bázi. Ta je pak chemickou cestou přeměňována v ilegálních laboratořích na kokainhydrochlorid – kokain. Na nelegálním trhu je kokain prodáván ve formě bílého prášku složeného z malých vloček. Kokain není zpravidla prodáván v „čisté“ formě, ale „řezaný“, smíšený s jinými látkami, jako například s mastkem (křemičitan hořečnatým), jasanovým cukrem nebo psychoaktivními látkami, např. amfetaminy. Podobně jako v případě jiných drog se tak dosahuje vyšší váhy kokainového prášku a tím i jeho ceny. Uživatelé kokain nejčastěji inhalují – šňupají nosními dírkami. Látku poté absorbují sliznicemi v dýchacím traktu. Kokain může být rovněž užíván intravenózně, tj. Vpichován zředěný ve vodním roztoku přímo do žíly. Droga začíná působit během několika minut. Jestliže byla látka inhalována, její účinek dosáhne vrcholu během hodiny po požití. V průběhu dalších dvou až tří hodin účinek drogy ustupuje, případně zcela mizí. Při nitrožilní aplikaci je látka tělem vstřebávána daleko rychleji a účinkuje po kratší dobu než v případě inhalace. Kokain blokuje zpětnou absorpci některých neuromediatorů (tj. Noradrenalinu, dopaminu a serotoninu) presynaptickými neuronovými zakončeními. Blokace této reabsorpce v centrálním nervovém systému. Vyvolává euforizující efekt, který je pravděpodobně nejdůležitějším faktorem vyvolávajícím návykové užívání a závislost na látce. Nadto kokain působí na některé látky na receptorech, které mají značný vliv na vývoj psychóz. Účinky kokainu závisí na množství a na frekvenci užívání. První dávky, pakliže jsou omezeny pouze na inhalaci, nemusejí vyvolat výrazný psychoaktivní efekt. Naproti tomu místně anestetické účinky se projevují již při užití minimálních dávek. Psychoaktivní účinky se projevují později. 21

Kokain vyvolává pocity radosti a povzbuzení, větší schopnost reagovat na vnější podněty, zvýšenou představivost, rozhodnost. Mizí pocity únavy, zvyšují se fyzické schopnosti, srdeční aktivita, potřeba spánku ustupuje. Vysoké dávky kokainu mohou vést k intoxikaci, otravě. Ta se projevuje na psychické úrovni podrážděností, neschopností se soustředit, pocity stresu, vzrušení, nervozitou, ztrátami vědomí, paměti, pocity zmatenosti, pronásledování přeludy a halucinacemi. To vede postiženého k iracionálnímu chování. Po fyzické stránce se intoxikace projevuje neobvyklým držením těla, chvěním rtů a hlasu, neurózou, silným pocením doprovázeným třesem, rozšířením zorniček, nepravidelným tepem, pocity nevolnosti a hnusu, zvracením, svalovými křečemi. Postižený člověk hubne, trpí nechutenstvím k jídlu, nespavostí, sexuální impotencí, bolestmi svalů. V krajním případě dochází k zástavě dechu nebo srdeční činnosti. To vše může vést až k přetrvávajícím psychózám a vážným poruchám psychiky. Kokain díky svým euforizujícím účinkům, které mají vliv na změny nálad, zvyšování duševní aktivity a překonávání pocitů únavy, vyvolává závislost psychické povahy. Tolerance nebyla zatím uspokojivě prostudována. Kokainisté se dostávají do stavu úplného fyzického vyčerpání při obětování všeho pro získání peněz na dávku drogy a zanedbávání vlastní výživy. Crack („krek“) - vzniká tepelnou úpravou hydrochoridu kokainu. Název údajně pochází z praskavého zvuku, který vzniká při zahřívání cracku při jeho kouření. Je prodáván ve formě bělavých krystalků. Užívání cracku je rozšířeno zejména v USA, ale pronikl i do Evropy. Crack se nešňupe jako kokain, ale bývá kouřen ve zvláštních dýmkách či cigaretách ve směsi s tabákem nebo marihuanou. Je možné rovněž inhalovat kouř, který vzniká spalováním kousků cracku na alobalu. Cena cracku je podstatně nižší než kokainu a účinek výraznější. Příznačným a velice nebezpečným rysem cracku je jeho mimořádně vysoká návykovost. Ve velice krátké době, často po necelých dvou měsících, vyvolává silnou závislost. Oběti cracku trpí v pokročilejším stádiu přeludy a halucinacemi, mění se jejich chování, vážně se zhoršuje jejich fyzický stav. Protože účinek cracku je krátkodobý, toxikoman a rychleji dospívá do stádia, kdy potřebuje novou dávku, což ho vede při získávání prostředků potřebných pro její nákup k asociálním a kriminálním činům, k přetrhání sociálních vazeb. Kata (khat) – zatímco Indiáni Jižní Ameriky žvýkali po celá staletí listy koky, v Arábii je snad po celá tisíciletí známo žvýkání khatu.

22

Žvýkání se čerstvé listy katy, ale v některých oblastech se kouří v sušené podobě nebo se používá prášku ze suchých rozdrcených listů, který se rozpustí v mléce. Efekt je srovnatelný s účinkem kanabisu. Žvýkání listů katy je velmi rozšířeno v Jemenu, Etiopii aj. V Adenu je trh, kde se obchoduje speciálně s katou. Kata je výborným vývozním artiklem pro Keňu a Etiopii. Na našem černém trhu se tato drogy nevyskytuje, i když se hovořilo o pronikání do západní Evropy. Syntetické stimulační drogy Prototypem skupiny syntetických stimulujících látek jsou amfetaminy. Jedná se o jednoduché sloučeniny, známé též jako tzv. „budivé aminy“. Amfetamin byl syntetizován v roce 1887. Jeho působení bylo prozkoumáno až později, počátkem 20. století. V určitém smyslu jsou amfetaminy farmakologicky příbuzné kokainu. Stejně jako kokain mají schopnost zlepšovat náladu, rozptýlit únavu a pocit hladu. I když jsou známy různé způsoby zneužívání amfetaminů, ve většině případů jsou tyto omamné látky používány k vyvolání pocitů euforie. V jiných případech může být jejich zneužívání výsledkem požití jakožto podpůrných prostředků při redukčních dietách nebo proti únavě. Protože však mohou vyvolávat závislost, již se jich legálně při léčbě obezity nepoužívá. Psychická závislost na omamných látkách typu amfetaminu se vyvíjí rychle a přetrvává díky silné touze dosáhnout maximální euforie a vzrušení. Jak se vyvíjí tolerance k žádaným účinkům, musí být požívání této omamné látky zvyšováno až do úrovně, která je několiksetkrát vyšší než počáteční dávka. Proto se může dostavit toxická psychóza. Toxický syndrom vyvolávaný amfetaminy je charakterizován hlubokými změnami v chování a psychotickými epizodami se sluchovými, vizuálními a hmatovými halucinacemi. Ty mohou být spojeny s pocity paniky nebo agrese a nutkáním k bizarnímu a násilnému chování. Vysokou úroveň vzrušení doprovází náhlý náraz nadměrné únavy. Psychóza způsobená amfetaminy je často nerozeznatelná od pravé schizofrenie. Návyk na amfetamin u nás poprvé zaznamenal Janota v roce 1941, a to u pacienta, kterého ošetřoval. Ovšem do dějin československé toxikomanie se amfetamin výrazně zapsal až po válce ve formě u nás vyráběného přípravku Psychoton. Známé byly případy dopingu u sportovců. Ilegální v té době československou drogou číslo 1 se pak stal jeden z derivátů amfetaminu: metamfetamin – pervitin. (Amfetamin a metamfetamin jsou si ve svých účincích natolik podobné, že mohou být vzájemně rozlišeny pouze laboratorní analýzou.) (NOŽINA, 1997, s. 29) Pervitin není českým vynálezem, jak by se mohlo zdát ze zpráv ve sdělovacích prostředcích. Používali ho mimo jiné již za druhé světové války japonští sebevražední piloti kamikadze a také 23

němečtí parašutisté. Tato droga byla poprvé syntetizována v Japonsku v roce 1888. Na Západ se dostala až v roce 1929. Rovněž název pervitin je německého, nikoliv českého původu. Čeští toxikomani však dokázali tento přípravek znovu objevit a vyvinout jeho výrobu v podmínkách domácích laboratoří. Jako vstupní produkt pro výrobu pervitinu slouží stimulační látka, efedrin, který lze získat z léků. Potřebné pomocné chemikálie lze poměrně snadno získat a vybavení pro „vaření“ se skládá z nejjednodušších pomůcek, jako je teploměr či chladnička. Není však pravdou, že drogu je schopen vyrobit každá, kdo si sežene „recept“. Ke skutečné výrobě je třeba dosáhnout určitého stupně odborných znalostí. Ne všechno, co se podle těchto jednoduchých receptů vyrobí, je skutečně čistý metamfetamin. V tom tkví jedno z velkých rizik současného černého trhu s pervitinem. Hrozí totiž nebezpečí poškození organismu těmito nečistými drogami, jež je navíc zvyšováno tím, že v českém prostředí velká většina začátečníků volí na základě příkladu jako cestu první aplikace injekční vpich do žíly. Prvotní psychotropní efekt pervitinu je výrazný, příjemný, a proto vysoce žádaný. Podobně jako u ostatních amfetaminů dochází k celkovému povzbuzení, odstranění únavy, pocitu zlepšení psychické a fyzické výkonnosti, celkovému zrychlení psychických procesů a nabídky představ, euforizaci, zvýšené empatii, uvolnění zábran. Pro sociálně nejistého teenagera, často plného hlubokých a zraňujících komplexů, jenž má problémy navázat vztah s opačným pohlavím, je neobyčejně lákavé stát se, i když jen na chvíli, extrovertním „šarmérem“ plným energie, nápadů a vtipu. Stejně tak se i z průměrného řidiče obstarožní škodovky v jeho vlastní mysli stává neporazitelný „král silnic“. Ovšem disproporce mezi sebehodnocením a realitou může mít tragické následky. Dalším rizikem je, že po určité, individuálně různě dlouhé době dochází prakticky u každého konzumenta pervitinu k zásadním proměnám psychiky. Toxikomanské kruhy tento stav dobře znají a v jejich slangu má i svůj výraz - „stíha“. Jedná se rozvoj duševní poruchy způsobené právě stimulační drogou – paranoidního či paranoidně-halucinatorního syndromu v rámci vznikající toxické psychózy. Postižený jedinec získává postupně pocit, že se v jeho okolí děje něco divného. Začíná si všímat, že ostatní se k němu chovají jinak, registruje pokusy ho nejrůznějším způsobem „podrazit“, stává se nedůvěřivým a ostražitým. Jak dochází k prohlubování psychické poruchy, příznaky se zvýrazňují. Mohou se objevit i zrakové a sluchové halucinace, tedy šalebné vjemy tajemných výhružných stínů, zvuků atd. Nastupuje stálý pocit ohrožení. To vše vede daného člověka k iracionálnímu jednání, panickým útěkům i zdánlivě sebe obraným útokům. Východiskem je často i sebevražda. Jde o onemocnění srovnatelné s jinou psychickou poruchou – schizofrenií. 24

Jen nepatrné množství těch, kteří pervitin trvale zneužívají, dokáže jeho konzumaci korigovat natolik, že neztratí kontrolu a neklesnou postupně do fáze nekontrolovaných excesivních několikadenních „tahů!, vedoucích až k úplnému psychosomatickému vyčerpání. Pervitin a stimulační drogy vůbec jsou sice jako tzv. Rekreační drogy vysoce žádané, ale těžko zvladatelné. Konzumenti pervitinu po určité době s touto drogou buď skončí (a tím končí s „tvrdými“ drogami vůbec), nebo přecházejí k opiátům, kde závislost je vyjádřena ještě výrazněji, ale riziko toxické psychózy je v porovnání s pervitinem malé. Někteří jedinci ale v užívání pervitinu setrvávají. Extáze (ecstasy – XTC, MDMA) – je syntetický produkt derivovaný z amfetaminu, který vyvolává zvýšenou citlivost a vnímavost. (NOŽINA, 1997, s. 31) MDMA byl původně vyráběn v USA a používán jako lék v psychiatrii. Koncem 80. let byla jeho výroba zastavena. V popisech účinků extáze, jejího složení atd. se vyskytuje řada odlišností. Dokonce i chemická struktura je v některých publikacích uváděna různě. Problém spočívá v tom, že derivátů amfetaminu jako základní drogy existuje celá řada. Na černém trhu se pak objevují tyto deriváty v různých podobách a jsou často vydávány za to, co je právě nejvíce žádáno. Tento fenomén se vyskytuje v celé Evropě; jde o tzv. Fake ecstacy. Prodejci vycházejí z prosté skutečnosti, že řada potenciálních experimentátorů vůbec neví, jaký je skutečný účinek MDMA, co tedy mohou očekávat. Druhým faktorem je, že výroba derivátů amfetaminu není jednoduchá. Konečný produkt má proto často k extázi daleko. Účinek nastupuje asi půl hodiny po spolknutí dávky (tablety nebo kapsle). Dostavuje se pocit příjemného tělesného tepla spolu s uvědoměním si nástupu účinků – prohlubování vzájemného porozumění, schopnosti vcítit se do problémů druhého, solidarity a pocitů radosti. Tento efekt se asi po dobu dvou hodin výrazně prosazuje ve fázi označované jako rush („jízda“). Pak nastupuje zklidnění s příjemným prožíváním, trvající několik hodin. Na rozdíl od alkoholu MDMA agresivitu tlumí, nikoliv podporuje. Jako nežádoucí účinky jsou při intoxikaci popisovány pocity nervozity, nespavosti po prvotním odeznění účinků a únava, resp. Pocity deprese druhý den po intoxikaci. Je zřejmé, že účinky drogy závisí na zkušenosti příslušné osoby, jejím metabolismu, ale i její vstřícností vůči celému experimentu. Kromě rizik vycházejících z užívání často nečistých chemikálií s potenciálně nejrůznějšími rizikovými příměsemi spočívá hlavní nebezpečí s poškození psychiky. Jako každá stimulační drogy, i extáze má schopnost časem vyvolat vysoce nebezpečný stav toxické psychózy („stíhu“). Zde pak může dojít k naprosto nepředvídatelným událostem včetně ohrožení sama sebe i okolí.

25

2.3.4 Konopné drogy (Kanabis a jeho deriváty) Základní surovinou, ze které jsou látky kanabisového typu, je konopí seté (Cannabis sativa). Je to jednoletá dvoudomá bylina. Pravděpodobně pochází ze Střední Asie. Doklady o pěstování konopí jsou staré více než 5 000 let. Jeho psychoaktivní a euforizující účinky znali lidé ve starověké Indii, Africe, na Středním východě, v Číně. Užívání produktů konopí (marihuany, hašiše) bylo historicky spojené s náboženskými obřady. Cannabis sativa obsahuje v horních listech keřů a v květech značné koncentrace kanabinoidů, z nichž nejvýznamnější je delta – 9 tetrahydrocecannabinol (THC), který způsobuje většinu psychoaktivních účinků charakteristických právě pro konopí. Menší koncentrace kanabinoidů je možné nalézt i ve spodních listech, ve stonku a v semenech. (NOŽINA, 1997, s. 33) Marihuana - vzniká smíšením usušených a rozmělněných listů a vrchní rostlinné okvětní části konopí. Někdy v ní naleznete i kousky větviček a semena. Uživatelé jí říkají tráva, což je dosti přesné vystižení jejího vzhledu. Marihuana se kouří buď samostatně, nebo smíšená s tabákem v ručně balených cigaretách, případně v dýmkách. Hašiš – se získává z pryskyřičného sekretu, který prosakuje z květů a listů v horních částech rostliny. Hlavním centrem produkce hašiše je oblast Středního východu. V Indii je znám i jako čaras. Kanabisová pryskyřice je sbírána a hnětena do formy kvádrů, tablet, koulí anebo kostek. Před vyschnutím bývá balena do listů anebo celofánu. V této formě se objevuje v ilegálním obchodě. Když vyschne, má tendenci se drolit. Zabarvena je do různých odstínů hnědi, přes tmavě zelenou až černou podle místa původu. Hašiš bývá kouřen společně s tabákem ve speciálních dýmkách, polykán smíšený s jídlem anebo v nápojích. Bývá rovněž extrahován s alkoholem a vyrábí se z něj hašišová kořalka. Koncentrace THC v hašiši je přibližně pětkrát vyšší než v marihuaně. THC je buď absorbováno dýchacím traktem v případě inhalace, nebo trávicím ústrojím, pokud je polykáno. Efekt je vyšší v případě inhalace. Účinek THC závisí na množství, způsobu a frekvenci užívání, a také na fyzických a psychických dispozicích uživatele. Jestliže je kanabis kouřen, účinkuje daleko rychleji než v případě polykání. Při průměrné dávce se účinky projevují již v několika minutách po požití a přetrvávají 3 – 8 hodin. V případě polykání látky se její účinek projevuje až po několika hodinách a dlouhodobě přetrvává. Uživatel je v tomto případě schopen účinky drogy hůře kontrolovat. 26

Psychotropní efekt je podmíněn mnoha okolnostmi – včetně prostředí a stavu uživatele. Jestliže je drogy užívána ve skupině, obvykle vyvolává pocity relaxace, dobré pohody, rozjařenosti, živějšího vnímání smyslových vjemů. Je-li uživatel rozrušen, nebo není na látku zvyklý, způsobuje kanabis pronikavé změny ve způsobu vyjadřování a myšlení, rychlý tok emocí až pomatené představy. Když je naopak uživatel sám, pocit relaxace zůstává, ale často je doprovázen pocity otupělosti až netečnosti. Občasné užívání zpravidla neznamená pro lidské tělo větší nebezpečí fyzického charakteru. Pravidelné a časté užívání může však vést k nemocem dýchacího traktu – z důvodu vysokého obsahu dehtu v ručně balených cigaretách a tendence kuřáků držet vdechovaný kouř dlouhou dobu v plicích. Nebezpečné je užívání kanabisu a hašiše v těhotenství, kdy ohrožuje vývoj plodu. U jedinců, kteří jsou pravidelnými uživateli kanabisových derivátů, může dojít k nárůstu apatie, ke snížení schopnosti provádět plánovitou činnost, k neschopnosti soustředit se a provádět úkony, které jsou po individuální stránce sociálně významné, k oslabení mechanické paměti, k narušení kreativity a abstraktního myšlení. Kanabisové deriváty mohou vyvolat psychickou závislost a mírnou toleranci.

2.3.5 Halucinogeny Halucinogenní drogy, syntetické i přírodní, jsou látky, které mají silné psychoaktivní účinky. Deformují vnímání objektivní reality. Navozují stav excitace (vybuzení) centrálního nervového systému, projevují se změnou nálady, obvykle ke stavu euforickému, ale někdy také těžce depresivnímu. Pod vlivem halucinogenů je porušeno vnímání směru, vzdálenosti a času. Uživatel může popisovat, že „slyší barvy a vidí zvuky“. Při dostatečně vysokých dávkách droga navozuje falešné představy a zrakové halucinace. Halucinogeny byly ve světě nejvíce rozšířeny v 70. a 80. letech. Jejich zneužívání bylo ponejvíce spojeno s alternativní kulturou, jejíž vyznavači tvrdili, že jim halucinogeny pomáhají dosahovat hlubšího a bohatšího poznání sebe sama. V současnosti je zneužívání halucinogenů méně časté. Halucinogeny můžeme rozdělit na látky přírodního původu, jako meskalin a psilocybin, a syntetické látky, jako LSD. Psychoaktivní složkou různých druhů kaktusů, které rostou na americkém kontinentu, je meskalin; tyto kaktusy jsou známy jako peyotes (např. Echinocactus Williamsi).

27

Meskalin se získává z dužnatých částí peyotes vylisováním ve formě rostlinného oleje. Bývá přidáván do nápojů. Je možné ho rovněž zpracovat do práškové podoby a užívat ve formě tablet. Může být získáván i synteticky. Dávka 350 až 500 mg meskalinu navozuje iluze a halucinace, které trvají 5 – 12 hodin. Psilocybin – je psychoaktivní složkou některých hub rodu Stropharraia, Psilocybe a Conocybe. Tyto houby rostou ve Střední Americe, Východní Asii i v Evropě. Pravděpodobně největší proslulost si získala mexická odrůda psilocybe mexicana Hein, užívaná po staletí Indiány ke kultovním účelům. Psilocybin je chemicky příbuzný LSD a má i podobné účinky. (NOŽINA, 1997, s. 37) Houba se většinou suší nebo nakládá a pak se konzumují její hlavičky. Problematický je odhad účinné dávky, protože obsah psilocybinu se může v různých lokalitách lišit. Tím se zvyšuje riziko předávkování, i když je možné říci, že otravy houbami způsobené prostou záměnou se u nás vyskytují častěji. Zkušení experimentátoři znají účinky psilocybinu natolik dobře, že dokážou dávkováním odlišit požadovaný účinek. Menší počet hlaviček způsobuje stav výrazné euforie, smíchu, pohody a hovornosti. Vyšší dávky vedou ke zrakovým iluzím, deformacím předmětů a zvuků a vůbec ke stavům podobným účinku LSD. Na černém trhu se lysohlávka vyskytuje minimálně. Lysergamid (LSD) – je halucinogenní droga s poměrně krátkou, ale v naší kultuře již bohatou historií. V roce 1938 švýcarský chemik Albert Hofman syntetizoval z námelu v laboratořích firmy Sandoz v Bruselu dietylamid kyseliny lysergové. V roce 1943 byly náhodně odhaleny jeho psychoaktivní vlastnosti. První, kdo prodělal intoxikaci s halucinogenními účinky, byl sám objevitel LSD. (NOŽINA, 1997, s. 39) Droga se záhy rozšířila v prostředí mládeže a vědeckých a uměleckých kruhů. Jistou dobu panoval názor, že možnost vyvolat modelovou psychózu podobnou schizofrenii může odhalit tajemství příčin tohoto onemocnění. Experimenty s LSD proslul i světově známý psychiatr českého původu Stanislav Grof. Lysergamid se v jistém období průmyslově vyráběl i u nás (SPOFA) a experimentovalo se s jeho terapeutickým využitím. Drogové experimenty s podvědomím pak do jisté míry otevřely cestu k objevům jiných terapeutických postupů (holotropní dýchání apod.). Nevypočitatelnost účinků a také proklamované riziko vzniku tzv. Latentní psychózy (teorie o možné existenci jakéhosi skrytého „nespuštěného“ psychického onemocnění, kde právě intoxikace LSD může být spouštěcím faktorem choroby, která by jinak nenastala) vedla nakonec k zastavení výroby a ukončení experimentů na poli oficiální psychiatrie.

28

LSD patří mezi silné psychoaktivní preparáty. Velice malá dávka, obvykle 40-70 mikrogramů, je schopna vyvolat halucinogenní efekt, který přetrvává až 8 hodin. (NOŽINA, 1997, s. 39) Laboratorně je LSD syntetizováno ve formě prášku. Je užíváno orálně ve formě tablet a tenkých čtverečků želatiny nebo zředěno a absorbováno do absorpčních papírků. Papírky – tzv. Tripy – bývají distribuovány na diskotékách a ve společenských klubech mládeže, přičemž jsou označeny obrázky a poutavými názvy. Z halucinogenů působících na centrální nervový systém byl zatím nejlépe prozkoumán právě účinek LSD. Halucinogeny působí v různých časových periodách v závislosti na dávce a typu látky. V naprosté většině jde o látky s nevyzpytatelným účinkem, a to zejména na osoby, které s nimi neumějí správně zacházet. Obvykle se jejich účinek projevuje během první hodiny po požití. V psychické rovině jejich efekt může zahrnovat změněné vnímání, jež může obsáhnout všechny smyslové orgány. Ve většině případů se nejedná o skutečné halucinace, ale spíše o zkreslené vnímání a iluze. Může docházet ke změně vnímání času a prostoru. Zdá se, že čas plyne velice pomalu, prostor je značně rozšířený. Abuzér může prožívat pocity nereálnosti ve vidění a cítění sebe sama (depersonalizace a okolní situace (derealizace). Zkreslené vnímání reality může následně vyvolat nebezpečné chování, jako například pokusy létat. Pod vlivem halucinogenů je nebezpečné řídit automobil a provádět jakékoliv činnosti, které vyžadují pozornost a mohou ohrozit jak jedince, tak i jeho okolí. Halucinogeny vyvolávají rovněž problémy v koordinaci pohybů. Po fyzické stránce mohou způsobit zvýšený krevní tlak a jeho následný prudký útlum, rozšíření zorniček, zvýšenou srdeční činnost, pocit svalového napětí, chvění, závratě, poruchy trávení, pocity žaludeční nevolnosti, zrychlené dýchání. Po celou dobu trvání účinků halucinogenů nemá intoxikovaný jedinec potřebu spánku a odpočinku. Účinek těchto látek přetrvává 8 – 12 hodin. V následujících hodinách se jedinec pomalu vrací do stavu před požitím drogy. Charakteristický pro užívání halucinogenů je návrat k útržkům předcházejících zážitků v podobě tzv. Flashbacks (neboli trp outů, jak tento stav uživatelé drog obecně nazývají) – zlomkovitých zpětných návratů ke stavu, kdy byl člověk pod vlivem drogy. Flashbacks se mohou objevit týdny i měsíce po posledním užití halucinogenu.

29

Ve snaze dosáhnout lepšího efektu jsou halucinogeny velice často kombinovány s kanabisovými preparáty, hašišem a marihuanou. Ze stejného důvodu bývá zneužíván i alkohol a léky.

2.3.6 Těkavé látky Inhalanty jsou těkavé chemické látky, vyráběné jak pro obchodní, tak i lékařské využití. Ve většině případů se jedná o hydrokarbony. Mezi inhalanty užívané v lékařství patří anestetické plyny jako éter, vazodilatátory (prostředky rozšiřující cévy), bronchodilátory (prostředky užívané k léčení astmatu) aj. (NOŽINA, 1997, s. 41) Historie „čichačů“ (snifferů) prchavých látek je spjata s historií narkózy. V minulém století však ještě nedošlo k většímu rozšíření tohoto typu toxikomanie. Jeho éra nastala až po objevení nových látek, jež byly pro veřejnost dostupnější. Teprve novodobá chemie zavedla celou řadu prostředků obsahujících prchavá rozpouštědla, kterých ihned využili toxikomani. V průmyslu i každodenním životě se dnes běžně setkáváme např. S benzínem, lepidly, barvami, laky, čisticími prostředky, rozpouštědly. Inhalanty jsou obsaženy v různých průmyslových výrobcích ve formě směsí, což nebrání tomu, aby při náležitém způsobu užití neměly psychofyzikální účinky. Nejčastějším způsobem užívání je vdechování z igelitových pytlíků, do nichž je vložen kus tkaniny nebo vaty namočené v inhalantu, případně vdechování pod dekou. Méně časté je inhalování přímo z plechovky. Nejvíce uživatelů inhalantů se rekrutuje z řad mládeže. „ Čichání“ bývá často prováděno ve skupinách. Inhalanty po vdechnutí pronikají do plic. Odtud se rychle dostávají do krevního oběhu a poté do různých tělesných orgánů. Mezi prvními je zasažen centrální nervový systém. Psychoaktivní účinky stoupají a klesají především souvislosti s efektivitou, s jakou se inhalanty vážou na lipidy v centrálním nervovém systému. Dále bývají inhalanty nejvíce zasaženy játra, srdce, plíce a ledviny. Těkavé látky mohou způsobit jejich vážné poškození. Účinek po vdechnutí je téměř okamžitý. Někdy může přetrvávat i několik hodin. Jeho intenzita závisí na absorbovaném množství a typu látky a také na subjektivních předpokladech uživatele: věku, fyzické konstituci, frekvenci užívání inhalantů apod. Okamžité psychické účinky lze charakterizovat stavem vzrušení a povznesené nálady. Objevují se obluzenost, nepřítomnost ducem, neobvyklé, nekontrolované chování. Kýženým efektem „čichání“ toluenu a dalších těkavých látek je stav jakéhosi „polospánku“ či „polovědomí“

30

doprovázeného živými „barevnými“ sny. Zároveň se objevují závratě, poruchy vidění a rovnováhy, problémy s artikulací slov, poruchy motorické koordinace, „nesmyslný“ smích apod. Postižený působí neduživě, je pobledlý, je mu špatně. Má rozšířené zornice, zarudlé oči, nepřítomný pohled. Rozjařenost a poruchy vnímání při otravě přecházejí ve spánek. Jedinec má zvýšené hodnoty jaterních testů, častá je vyrážka kolem úst a nosu. Objevují se poruchy paměti. Z dechu i oděvu jsou cítit chemikálie. Dlouhodobější zneužívání těkavých látek vede k destrukci osobnosti, která se projevuje nezájmem o okolní svět, „lenivostí“, horším prospěchem ve škole, zanedbáváním školní docházky apod. Dochází k totálnímu omezení veškerých zálib s výjimkou zájmu o drogy. Jedinec se postupně izoluje a tísnivý pocit osamocenosti mu opět ulehčují opakované intoxikace. „Čichání“ těkavých látek je laickou veřejností vnímáno jako méně rizikové ve srovnání s injekční aplikací. Co se týče infekcí, je to pravda. Ovšem co se týče rizika okamžitého předávkování či reflexní zástavy dechu a krevního oběhu, je „čichání“ jednoznačně rizikovější. Na rozdíl od všech ostatních drog totiž při „čichání“ nelze odměřit přesnou dávku. Během inhalace dochází k postupnému „zakalování“ vědomí, a jestliže je toxikoman neschopen dalšímu přísunu drogy zabránit (pod dekou či igelitovou taškou), pak se spánek mění v bezvědomí, nastává kóma a dochází k zástavě dechu a krevního oběhu. Právě takto dochází nejčastěji k úmrtí. I proto patří těkavé látky, jinak často nazývané „drogami hloupých“, jelikož příliš málo dávají a příliš mnoho berou, mezi jedny z nejtvrdších drog. O tom svědčí i skutečnost, že velká část úmrtí spojená v českých zemích prokazatelně s předávkováním drogou je zapříčiněna toluenem.

2.3.7 Opiáty Název opium pochází z řeckého „opos“ = „šťáva“, synonyma jsou laudanum z latinského ladnum (pryskyřice), meconium a thebaicum (podle měst Mekoné a Théby). Opium je získáno z máku odrůdy Papaver somniferum album. Je to původně bílá šťáva, která prýští z nařezaných makových hlavic. Na vzduchu houstne a tmavne. V této podobě je sbírána a dále zpracována ať až k přímé konzumaci, nebo k dalšímu zpracování. Mezi přírodní deriváty opia patří morfin a kodein. Polosyntetickým derivátem je heroin. (NOŽINA, 1997, s. 16) Papaver somniferum album pochází z Malé Asie. Lidstvo zná opojné vlastnosti máku asi šest tisíciletí. Byl pěstován již v dobách starých Sumerů. Jejich lékaři opium předepisovali jako prostředek proti celé řadě obtíží – od nespavosti až po menstruační bolesti. Podrobnější údaje o zneužívání opia však pocházejí až z druhé poloviny prvního tisíciletí před naším letopočtem. Jedni 31

jeho účinek vychvalovali, druzí naopak upozorňovali na jeho nebezpečné vlastnosti. Později se pěstování máku (a tím i znalost opia) rozšířila na Dálný východ, do Indie a Číny. Rovněž v Evropě lidé znali účinky opia. Již od 17. století se zde vedle využívání makové šťávy jako léku setkáváme i s jejím zneužíváním pro psychoaktivní účinky. Později se právě tato oblast stává doménou. K většímu rozšíření opiátů významně přispěla věda. V roce 1803 se podařilo lékárníkovi Friedrichu Wilhelmu Adamu Sertürnerovi získat z opia bezbarvý krystalický prášek, který nazval podle boha snu a syna spánku Morphin (mofium). Morfium je značně účinný při tišení bolestí. Byl používán i jako prostředek proti nespavosti. Byla zahájena i jeho komerční výroba. Záhy se ale ukázalo, že vedle léčebných účinků vykazuje i vysokou návykovost. Dalším derivátem opia je Kodein. Poprvé byl izolován jako nečistota ve várce morfinu. Přestože se samostatně vyskytuje v přírodním stavu, většinou se získává z morfinu. Ve srovnaná s morfinem má kodein o něco slabší účinek analgetický (tlumící), sedativní (tlumící dráždivost) a méně omezuje respirační (dýchací) funkce. Roku 1874 chemik Wright vařil na kamnech morfin s kyselinou octovou a získal bílý nahořklý prášek – heroin. Heroin byl původně doporučován jako skvělý prostředek proti dýchacím potížím u astmatu a tuberkulózy. Byl podáván i jako protilék při morfinové závislosti. Heroin ale ve skutečnosti vytvářel daleko vážnější a hlubší návyk. Jeho užívání při léčbě bylo tedy záhy zakázáno. Mezi deriváty opia se heroin vyznačuje nejvyšší návykovostí. Při nitrožilní aplikaci u něj vzniká návyk již po několika málo dávkách. Způsob užívání je u jednotlivých druhů opiátů odlišný, dle typu látky. Opium bývá kouřeno zvláštními dýmkami nebo polykáno. Při polykání se projevují narkotické účinky rychleji než u kouření. Morfin je dodáván v malých lahvičkách. Může být aplikován podkožně, injekčně do svalu či injekcí do žíly, při silných bolestech spojených s onemocněním rakovinou či infarktem. Kodein je využíván ve farmakologii, zejména k omezování kašle pacientů s těžkými plicními chorobami. Předepisování léků s obsahem kodeinu podléhá přísným normám. Heroin lze užívat několika způsoby snifem (šňupáním), kouřením a injekčně. Kdy uživatelé heroinu dávají přednost nitrožilnímu užití před užitím injekčním pod kůži či do svalu, pro rychlejší nástup účinku.

32

Účinek heroinu, stejně jako dalších opiátů, má individuální charakter. Po užití heroinu se pozornost jednotlivce obrací do jeho nitra., vnímání bolesti je oslabeno, jedinec se dostává do stavu pohody a klidné euforie, myšlenky poklidně vyplouvají na povrch a jsou neafektované, je možné je sledovat nezainteresovaně. Myšlenkové procesy jsou zpomaleny. Mezi fyziologické změny patří zpomalené dýchání, dále se zužují zornice, omezuje se funkce peristaltiky a vyměšování, nastává sucho v ústech a na sliznicích. Při nitrožilním užití nastupuje popisovaný efekt téměř okamžitě a intenzivně. Dochází ke krátkému stavu, který se vyznačuje návaly intenzivní, absolutní radosti doprovázené pocity vřelé srdečnosti a uvolnění, procházející celým tělem. Užívání heroinu může způsobovat snižování potřeby jídla a sexu, křeče, poruchy menstruace. Projevem může být i trvalá malátnost a apatie, poruchy spánku. Obecné příznaky jsou úpadek fyzické kondice, časté návaly úzkosti spojené s intenzivními emocionálními konflikty a vystupňované narůstající potřebou další dávky drogy, zhoršování osobních, pracovních a společenských vztahů, apatie a nespavost. Uživatelé heroinu často kombinují drogu s jinými přípravky, pro omezení vedlejších účinků. Často jí kombinují se syntetickými analgetiky, barbituráty a také kokainem. Tyto příměsi užité nitrožilně mohou zablokovat menší cévy a způsobit přerušení dodávek krve, což v mozku, plících a srdečních cévách mohou způsobit značné problémy. Při předávkování heroinem se uživatel dostává do netečného stavu, který může přerůst v kóma. Klesá teplota těla, zorničky jsou zúžené, zpomaluje se dýchání, nepravidelná tepová frekvence. Zpomalené dýchání může způsobit nedostatek kyslíky v krvi, což způsobí udušení. Abstinenční syndrom se objevuje v intervalu od dvou do osmi hodin po požití poslední dávky. Při nedostatku heroinu je jeho uživatel napjatý a pociťuje úzkost. Nepokoj narůstá až do stavu úplného fyzického zhroucení. Abstinující uživatel heroinu se silně potí, má rozšířené zorničky, svalové křeče, průjem, nevolnost, zvracení, silné hlenění z nosu a překrvení tkání. Abstinující spí pouze v krátkých intervalech a trpí noční můrou. Abstinenční příznaky postupně narůstají a dosahují maxima v průběhu 48 hodin, pak postupně slábne a mizí. Může ale přetrvávat i po dobu jednoho týdne. Toto období je pro abstinujícího velice citlivé a může dojít k opětovnému užití drogy. Opiáty vyvolávají toleranci a fyzickou i psychickou závislost. Nejvíce nebezpečný je heroin. Dávka nutná při pravidelném užívání se pohybuje mezi 100liligramy až 1 gramem heroinu. Aby mohli touhu po heroinu uspokojit, dopouštějí se kriminální činnosti. Rovněž rodinné a mezilidské

33

vztahy závislých osob jsou v této době ohroženy touhou po droze, která je nutí využívat všech vztahů a kontaktů, aby získali potřebné prostředky k nákupu heroinu. Užívání opiátů způsobuje úbytek váhy, svalové záškuby a třes, sinavost, nechutenství, pokles sexuální touhy až impotence, nespavost. Uživatel bývá úzkostlivý, se silnými pocity stresu, proměnlivé nálady, snadno vznětlivý.

2.3.8 Zneužívání léků Užívání léků mimo léčbu je společensky závažný a podceňovaný problém. Zneužívání léků nejčastěji způsobuje psychickou závislost. Jedinec očekává od léku, na nějž si vytvořil psychickou vazbu, mnohem více, než kolik od něj očekává lékař, který lék předepsal. Existují dva trendy zneužívání farmaceutických výrobků. V prvním případě je lék zpravidla předepsán lékařem, ale pacient, si na něm vytvoří psychickou závislost. Charakteristickými fázemi přechodu od léčby k zneužívání jsou: –strach z případného nedostatku léků; – poptávka po neoprávněném množství látky; – návštěvy různých lékařů ve snaze shromáždit požadované množství. V druhém případě není zneužívání farmak spojeno s lékařskou praxí. Některé mladé lidí přitahují léky s psychoaktivními účinky. K získání potřebného typu a množství těchto látek používají nejrůznější nezákonné postupy, jako jsou krádeže v lékárnách, falšování lékařských předpisů, ilegální trh. Oba tyto trendy se u nás široce rozvinuly zejména ve specifických podmínkách drogové scény socialistického Československa. Mnoho pozornosti bylo věnováno lékům přinášející spánek – hypnotikům, ale také anxiolytikům – léky „rozpouštějící“ úzkost, antihistaminikům - alergie, neuroleptik – snížení reakcí organismu, analgetik – tlumících bolest. Ale také stimulancia, antidepresiva, antiparkinsonika. Zvláštní skupinou jsou asi anabolika, diuretika a laxativa. Tyto látky způsobují změny ve stavbě těla – zeštíhlení, tvorba svalové hmoty atd. Časté je jejich zneužívání ve snaze dosáhnout v dané oblastí kýženého výsledku.

34

2.4 Ženy a drogová problematika Tato problematika je v literatuře shrnuta pod pojmem Gender. Pojem Gender má označovat rozdíly mezi muži a ženami, ale pozornost je většinou zaměřena na „ženskou otázku“. Koncem 80. let minulého století se problematika žen na drogové scéně stala diskutovaným tématem, a to především díky odbornicím, které byly mimo jiné členkami feministického hnutí. Situace v České republice, ale není srovnatelná se zahraničím. Stále je nedostatek literatury a specializovaných služeb zaměřené na tuto problematiku. Celá řada studií upozorňuje na fakt, že poměr 1 žena: 3 mužům, kteří využijí nabízené služby v zařízeních zaměřené na tuto klientelu, neodpovídají skutečnému poměru mužů a žen na drogové scéně. Na drogové scéně je poměr spíše 1 žena: 2 mužům. Je Gender rozdílnost nebo společenské stigma? „Od raného dětství jsou dívky vystaveny jiným očekáváním a je s nimi jednáno rozdílně od chlapců.“ (Gossop, Strang 1994) Jako první se nabízí, zda jsou služby pro ženy, uživatelky drog, ve spojitosti se společenským náhledem na roli ženy dostupné. Mnoho z nás asi napadne, že to co dělá ženskou skupinu uživatelů rozdílnou od mužské populace, jsou především specifika spojené s těhotenstvím a mateřstvím. Nebo alespoň takto bylo na tuto otázku nahlíženo v osmdesátých letech minulého století, zvláště ve spojitosti s epidemií AIDS. Již zmíněné feministické hnutí v 80 letech minulého století upozorňuje na skutečnost kulturního a sociálního podtextu problému. Kupříkladu v nedávné historii existovaly předpisy zakazující ženám konzumaci alkoholu, která příslušela především mužům. Popíjení alkoholu bylo u žen vnímáno jako překročení gender rolí, protože patriarchální společnost očekává od ženy odpovědnost ke své rodině a zároveň závislost na maskulinní části populace. Další oblastí, na které feministické hnutí poukazovalo je, že maskulinní lékaři dvakrát až třikrát častěji předepisují ženám barbiturátové léky, léky na spaní, sedativa a antidepresiva ve srovnání s muži. Jako důvod pro předepisování léků byly uváděny potíže spojené s krizí v manželství a nároků rodinných problémů na ženu.

35

„Zamyslíme-li se nad přímým efektem zdravotního systému na ženy, uživatelky drog nabízí se zde otázka, zda vztah žen ke „třem D“ - doktoři, drahoušci a dealeři – netvoří ten největší předpoklad pro riziko závislosti.“ (ETORRE in KALINA, 2003, s. 240). Názor společnosti na užívání drog ženami se dnes i v minulosti výrazně liší od pohledu na muže užívající ty samé látky. V některých kulturách byly drogy stejně jako alkohol a tabák výhradní výsadou mužů a ženám byly tyto „neřesti“ zakázané. Výchozím bodem tohoto smýšlení je rozdílné genderové pojetí a přisuzování specifických rolí danému pohlaví. Drogy se s ženskou rolí neslučují. Dominantní a největší ženskou rolí je role manželky a matky. S tím související péče o domácnost a zodpovědnost za její chod a za její členy. Pokud tedy žena užívá psychoaktivní látky, selhává ve výše zmíněných rolích a můžeme jí označit termínem „double deviant“ tedy dvojí deviant. Tato skutečnost je jedním z důvodů zvýšeného zachovávání anonymity u žen uživatelek, které se projevuje sníženou návštěvností v zařízeních. Tento jev nazýváme stigmatizace ze strany společnosti. Častým jevem po odhrnutí roušky závislosti je odebrání dětí a to i těch, o které se jejich matka dobře stará. Vstup do zařízení a vyhledání pomoci vyžaduje odhalení problému a nejen odborníkům, ale i veřejnosti. Svěřit někomu svůj osobní problém a přiznat si jej je nelehký proces a ženy ho až ve 45,9% maskují fyzickými potížemi (BROWN, 1971 in KALINA, 2003), muži pouze v 19,4%.

Specifika působení návykových látek u žen (Nešpor, 2000, s. 56) –Ženy bývají zpravidla ve vztahu k návykovým látkám a jiným rizikům, jako je hazardní hra, zpravidla zdrženlivější a opatrnější. Tak lze vysvětlit jejich relativně menší počet v porovnání s muži. –Žen s návykovými problémy ale přibývá podstatně rychleji než je tomu u mužů. –Ženy mají menší játra a navíc se jejich játra ve větší míře metabolizují hormony. To vede spolu s nižší hmotností, vyšším obsahem tuku v těle a dalšími faktory k tomu, že návykové látky působí u žen silněji než u mužů. –Zdravotní škody po návykových látkách nastávají z žen zpravidla dříve. –Žena se mnohem častěji dostane do návykových problémů kvůli partnerovi, který pije nebo bere drogy, než muž kvůli takto orientované ženě.

36

–Návykové látky, včetně alkoholu u žen odsuzuje okolí více než u mužů. –Ženy se v souvislosti s návykovým problémem dopouštějí méně často trestných činů a násilného jednání. –Závislé ženy trpí častěji depresemi a úzkostí, ale méně časté u nich bývají poruchy osobnosti. –Ženy mívají silnější pud sebezáchovy než muži. –Ženám také většinou více záleží na tom, jak vypadají a jak působí na své okolí. Tím lze vysvětlovat mnohem častěji samotářské pití (kdežto mnohý muž se propíjí až do deliria v restauraci a naprosto veřejně). –U žen se prokázala souvislost mezi menstruačním cyklem a konzumem alkoholu. Období před menstruací je v tomto směru rizikovější. – Specificky ženským problémům patří riziko poškození plodu v těhotenství v důsledku požívání alkoholu, kouření tabáku anebo v důsledku působení jiných návykových látek. –Závislá žena bývá také častěji týrána, fyzicky napadána a sexuálně zneužívána. –Většina žen se dokáže relativně snáze odpoutat od nevhodné společnosti lidí, kteří jsou závislí na alkoholu a jiných návykových látkách. –Rodiny a děti závislých žen trpí jejich problémem často ještě více, než je tomu u mužů. –Ženy si snadněji vytvářejí zdravější životní styl. 2.4.1 Ženská kriminalita Kriminalita žen je výrazně nižší než kriminalita mužů. Dle policejních statistik se jedná o 20-24% z celkové kriminality, z toho 12% odsouzených a pouze 4-6% žen je odsouzeno k trestu odnětí svobody (ŠMAUSOVÁ in Právník, 1992). Lze najít několik důvodů. Ženy obecně nemají tolik možností k páchání kriminální činnosti. Trestní právo je převážně směřováno proti mužům, na oblasti ve kterých se muži běžně či ve zvýšeném počtu vyskytují více než ženy. Jedním z důvodů může být benevolentnější přístup trestněprávních orgánů vůči ženám z důvodů atraktivity, zachování rodinné integrity a rozdílného chápání příčinné podstaty spáchání trestného činu (třeba krádež je u ženy pojímána jako prostředek obstarávání živobytí pro rodinu, kterou muž legální cestou nezajistil. Příčiny hledejme v biologické podstatě ženy a její společenské roli. Žádná teorie nerespektuje formování ženy společností, kulturou a technickým pokrokem, jsou tedy překonané. 37

Samo užívání OPL není trestním činem a to ani v případě gravidity. Přitom za ohrožování dítěte je považována vědomá činnost vedoucí k jeho poškození (TRÁVNÍČKOVÁ, 2001, s. 37). V roce 1987 Česká republika přijala Chartu práv dítěte, kde jsou vymezena stejná práva pro dítě i plod. Nedokázali jsme stále skloubit práva ženy s právem dítěte. Ani gravidní ženě nelze léčbu soudně nařídit. Když se zaměříme na drogové trestné činy, tak ženy se v posledních několika letech podílí asi 15%. V roce 2007 z celkového počtu 2042 obžalovaných činily ženy 13%, 271 žen. Ve stejném roce bylo za drogové trestné činy odsouzeno 1382 osob, z toho 197 žen, což představuje 14% z celkového počtu. Od roku 2002 se počty obžalovaných z drogových trestných činů snížil o 205 osob, odsouzených naopak o 166 přibylo (MRAVČÍK, 2007).

2.4.2 Těhotenství, mateřství závislých žen

Tato oblast života závislých žen není stále podrobně prozkoumána. Jedním z důvodů může být nemožnost dlouhodobě pracovat s touto klientelou. I když těhotenství je bráno jako jedno z nekrásnějších období života ženy není vše jenom pozitivní. Pokud se zaměříme na negativa spojená i s chtěnou graviditou mluvíme o obavách o zdraví dítěte, strach z potratu a dalších komplikací. Pokud je těhotenství nechtěné, je pro ženu velkou zátěží. Nejrizikovější skupinou jsou mladé dívky, které nejsou na roli matky připravené, nemají kvalitní partnerský vztah, často studují, bez finančního zázemí, mají strach z reakce okolí zvláště rodičů. Bohužel často tyto dívky svojí situaci řeší sebevraždou. Pokud je tato mladá žena ještě uživatelkou nealkoholových drog, je tato situace mnohem složitější a hlubší. Možnosti řešení nechtěného těhotenství je zcela v kompetenci těhotné ženy. Možností se nabízí několik od ponechání si dítěte přes adopci až k potratu. Interrupce snadno naruší psychickou integritu ženy. Postinterupční syndrom má psychické i fyzické projevy: úzkost, pocit viny, obviňování druhých, bušení srdce, pocity napětí, migrény, znovuprožívání potratu, závratě, zažívací problémy, možné narušení vztahů s dětmi, poruchy příjmu potravy, inklinace k alkoholu a drogám, syndrom výročí atd. (VODÁČKOVÁ, 2002, s. 230) Je zde celkem vysoké riziko sebepoškozování či sebevraždy. Postinterupční syndrom se nemusí projevit ihned po interupci, ale i po delší době, např. v termínu, kdy měl proběhnout porod, výročí potratu apod. Podobné projevy může vyvolat i samovolný potrat.

38

MUDr. Vavřincová B. Z Gynekologické-porodnické kliniky 2. LF UK a FN Motol udává 80 – 100 porodů žen závislých na tvrdých drogách v ČR za rok. Z toho 65% žen je závislých na pervitinu, 35% na heroinu a téměř celá skupina na nikotinu. Aplikace převažuje i. v., u heroinu 90% a u pervitinu 60% uživatelek. Tyto ženy jsou převážně svobodné, nezaměstnané, bez pevného partnerského svazku, mladé těhotenství neplánovaly a odhalily jej až po prvním trimestru, což má za následek zanedbání prenatální péče, často se pod lékařský dohled dostanou poprvé až v době porodu. Nezájem o novorozence je typičtější pro ženy závislé na heroinu než na pervitinu. U gravidních závislých žen je velké riziko nákazy virem HIV, pohlavními chorobami a nejvíce asi hepatitidou typu C, B. Další komplikací je špatná životospráva, nekvalitní složení jídelníčku, kouření, zvýšení příjem alkoholu a zneužívané látky. Tímto životní stylem ženské tělo poškozeno, nemluvě o nenarozeném dítěti, které je ohroženo přímo na životě. Abúzus OPL způsobuje změny v transportu živin a kyslíku přes placentu dítěti, častou komplikací je hypoxie plodu. Těhotenství často změní vztah ženy k droze. V mnoha případech se ženy pokouší o abstinenci či léčbu, ale bohužel těhotenství nebývá podnětem k trvalé abstinenci. S ohledem na plod není období celého těhotenství vhodné pro abstinenci. Je vždy nutné vyhledat péči odborníka. Ženy uživatelky i přes nechtěné těhotenství mívají obavy o zdraví dítěte a strach z poškození v důsledku užívání návykových látek. Sama si ze své praxe vybavuji případ, kdy klientka neustále odkládala návštěvu gynekologie kvůli graviditě. Výmluvy byly různé: zaspala jsem, nemám se kde umýt. Jeden den klientka do zařízení přišla ještě v době ordinačních hodin gynekologie. Nabídla jsem jí asistenci u lékaře. Tak šťastnou jako byla, když odcházela z ambulance, jsem jí již dlouho neviděla. Jak se mi klientka sama později přiznala, návštěvu lékaře oddalovala ze strachu, že dítě nebude zdravé, což se nepotvrdilo. Začala se na dítě těšit a abstinovat. Bohužel to jí nevydrželo po narození dítěte. To je ale již jiná kapitola. Ani porod žen uživatelek není bez komplikací a to mnohem častěji než u žen bez problémů s návykovými látkami. Pro hladký průběh porodu je důležitá psychická pohoda. Tuto podmínku lze u závislých žen splnit velmi těžko, zvláště pokud u ní probíhá abstinenční syndrom. Začínající porod může navodit pocit strachu až panické hrůzy, podporované nemožností porod odložit. Hrůzné pocity se mohou prohloubit negativními zkušenostmi, hlavně z období dětství. Nejčastější strach je z bolesti, narození mrtvého nebo nemocného dítěte, vlastní smrti a negativního zacházení ze strany lékařského personálu. Při probíhajícím porodu jsou ženy uživatelky drog po celou dobu monitorovány a napojeny na kyslík. Problémy nastávají zejména při zajištění žilního systému. Při porodu je vhodné rodičce 39

podávat malé množství zneužívané látky jako prevenci před vznikem abstinenčního syndromu, jenž by mohl způsobit snížený průtok krve dělohou. Pokud je žena aktuálně silně intoxikována, přistupuje se k celkové anestezii, jinak se využívá spíše epidurální analgezie. Ženy uživatelky špatně snášejí bolest a celý proces porodu, jsou více podrážděné. V porovnání s ženami neužívající OPL, co se týče operačních porodů a délky porodu není výrazný rozdíl. U závislých žen se častěji vyskytuje předčasný porod, děti mají nízkou porodní váhu, ve zvýšené míře se vyskytuje komplikace s odloučením placenty a syndrom náhlého úmrtí novorozence (VAVŘÍNKOVÁ, 2007). Po porodu se častěji objevují poporodní deprese a laktační psychóza, jež může mít tragické následky. Ženy v tomto období potřebují oporu a pomoc ze strany blízkých a nejvíce ze strany partnera, tato potřeba není u závislých matek v mnoha případech sycena. Z důvodu pokračujícího přenosu škodlivých látek z matky na dítě je lékaři kojení důrazně nedoporučováno. Dle Kaliny jsou popsány tři možné cesty závislých těhotných žen/matek do zařízení jím určených (KALINA, 2003): –Žena již je klientkou nějakého zařízení a otěhotní – v tomto případě je možná včasná intervence, která může zamezit vzniku budoucích obtíží (prenatální péče, léčba, adopce, interrupce, úřady, lékaři, aj.) –Ženě užívající OPL se narodí dítě s novorozeneckým abstinenčním syndromem – porodnice kontaktuje sociální odbor, ten poté příslušné zařízení, –Žena s návykovým problémem má v péči dítě/děti – na počátku cesty do zařízení bývá nejčastěji udání příslušnému odboru ze strany okolí. Dítě je většinou matce odebráno a umístěno do kojeneckého ústavu. Pokud matka usiluje o navrácení dítěte do péče, je nutná spolupráce matky s jednotlivými institucemi a institucí navzájem. Základním stavebním kamenem je zájem matky o dítě. Který je manifestován ochotou změnit životní styl a podrobit se léčení. Výsledek situace je ovlivněn postojem a ochotou jednotlivých institucí a odborníků zabývajících se daným případem (např. sociální pracovník, soud, kojenecký ústav, pediatr, odbor péče o dítě, aj.), v neposlední řadě také postojem společnosti k celkovému pojetí problematiky. Možnost společné léčby matky s dítětem je v ČR umožněn pouze v jediném zařízení – Terapeutická komunita SANANIM Karlov. Při práci s touto klientelou v zařízeních věnujících se drogové problematice je nutné mít na zřeteli cíl a klienta, kterým není dítě, ale jeho matka.

40

2.4.2.1 Dopady užívání OPL na plod/dítě Děti matek uživatelek OPL se rodí předčasně a s nižší porodní váhou, jak již bylo zmíněno výše. Každá z omamných a psychotropních látek má své specifické účinky a následky pro plod, které se objevují ihned po porodu, ale také i v delším časovém horizontu. Kromě specifických znaků je tu skupina společných příznaků, které se projeví po odnětí dané látky. Novorozenecký abstinenční syndrom (dále NAS) se vyskytuje u 94,4% dětí matek užívajících heroin a u 40% dětí matek zneužívajících pervitin. NAS způsobený pervitinem odeznívá rychle, léčba není většinou nutná a trvá v průměru 0,6 dne. NAS navozený heroinem má silný průběh, léčba je nutná a trvá v průměru 7,8 dne. Dítě je heroinem ovlivňováno 3-4 měsíce po porodu. Příznaky postihují všechny životně důležité systémy organizmu. Projevy: generalizované křeče, zvýšený svalový tonus, nekoordinované pohyby očí a úst, křik, zvýšená dráždivost a citlivost CNS, neklid, třes, nepravidelný krátký spánek, poruchy sání a polykání, zrychlené a obtížné dýchání, zvýšená potřeba kyslíku, zvracení, průjmy, porucha metabolismu vody a elektrolytů, cyanóza, aspirační pneumonie, apnoické pauzy, zvýšená teplota, zrychlená srdeční akce a zvýšené sekrece potních žláz (VAVŘÍNKOVÁ, 2007). Pro stanovení diagnózy NAS se užívá hodnotící škály dle Finneganové. Novorozenec se hodnotí každé 4 hodiny, sleduje se 21 příznaků, které se hodnotí bodovou stupnicí 1-5. Při dosažení 8 bodů a více po třech za sebou jdoucích příznaků můžeme hovořit o NAS: Tato škála se využívá převážně u opiových závislostí. Děti, které si v prenatálním životě prošly závislostí, se často potýkají s poruchami chování, učení, jsou impulzivní, mají sklon k agresi, výjimkou nejsou ani nejrůznější somatické poruchy a pomalejší růst (TRÁVNÍČKOVÁ, 2001).

2.4.2.2 Dítě a matka po porodu Matkám uživatelkám zůstává v péči pouze 37% novorozenců, 13% dětí je dáno do péče rodinných příslušníků, nejčastěji rodičům uživatelky, 45% dětí putuje do kojeneckých ústavů a 9% se dostane k adopci. (DROBNÁ, HUTTOVÁ, NEŠČÁKOVÁ in TRÁVNÍČKOVÁ, 2001). V rodině, kde je jeden či oba rodiče závislý na OPL je péče o novorozence často nedostačující. Rodiče uživatelé mají primární zájem na obstarání návykové látky nikoliv péče o dítě. Dostatek či nedostatek návykové látky ovlivňuje chování rodiče, neustále se střídající výkyvy nálad, které mohou v dítěti narušovat pocity bezpečí a jistoty, jenž jsou v tomto věku zásadní.

41

Rodiče jsou často mladí, nevyzrálí, mohou se u nich vyskytovat i poruchy osobnosti a duševní poruchy. Nemluvě o ekonomické a sociální situaci rodiny, nebývá zajištěn pravidelný příjem financí, rodina často žije v nevyhovujících podmínkách pro vývoj zdravého jedince. Děti uživatelů drog jsou rizikovou skupinou pro vznik závislostí, jsou poznamenáni nevhodnými stále se měnícími výchovnými styly. Rodiče pro dítě nejsou přirozenou autoritou, dítě naopak přejímá některé rodičovské povinnosti, tím je připraveno o bezstarostné dětství a předčasně vstupuje do světa dospělých. Tyto děti se hůře začleňují do kolektivu, mají narušeny proces socializace a schopnost adaptace. Následky si dítě odnáší i po psychické stránce, 25% dětí v psychiatrických léčebnách pochází z rodiny, kde se jeden či oba rodiče potýkají se závislostí (TRÁVNÍČKOVÁ, 2001). Znevýhodnění dětí uživatelů drog se projevuje během celého života v oblasti společenské, studijní, pracovní, neschopnost si zaplnit volný čas a hlavně budování vlastní rodiny. Zažívají krizi rodičovské role v důsledku nemožné či nevhodné identifikaci s vlastním rodičem. V případě, že se matka uživatelka OPL i přesto rozhodně dítě vychovávat, měla by si být vědoma rizik, kterým své dítě vystavuje a jaké situace bude muset v budoucnu řešit. Musí mít na mysli, že na „drogovém“ bytě by se mělo pečlivě uschovávat všechno nádobíčko potřebné k přípravě a aplikaci drogy a drogy samotné. Možnost úrazu či otravy je celkem vysoké. Je vhodné si promyslet, kdo je vhodná společnost pro dítě, vzít v potaz možné nakažení nemocemi, stavy při intoxikaci a způsob obživy členů domácnosti. Dítě nemusí být ohroženo přímo členem domácnosti, ale výskyt „individuí“ může zalarmovat sousedy a ti se mohou obrátit OSPOD. Riziko odebrání dítěte sebou nese také nelegální obstarávání živobytí. Členové domácnosti případně partneři mohou ve chvílích nepřítomnosti dítě týrat či zneužívat. S přibývajícím věkem dítěte bude přibývat i otázek týkající se specifického způsobu života, hrozí „prořeknutí“ před kolektivem, lékařem, učitelem. V případě, že člověk z okolí dítěte bude mít podezření ze zanedbávání péče, je pravděpodobné nahlášení této skutečnosti na OSPOD a následná návštěva domácnosti jejím pracovníkem.

42

2.5 Systém péče o osoby závislé či ohrožené drogovou závislostí V ČR Do systému péče o osoby závislé či ohrožené drogovou závislostí v České Republice patří státní i nestátní sektor. Nestátní sektor vznikl po roce 1989 a postupně se stal partnerem státních zařízení a institucí. Nyní se vzájemně doplňují.

2.5.1 Historie Na začátku byla péče zaměřena na klientelu potýkající se se závislostí na alkoholu. První zařízení určené pro osoby závislé na alkoholu bylo založené Jaroslavem Skálou již v roce 1948. Se vzrůstající počtem nealkoholových závislostí v České Republice začala vznikat síť AT ambulancí (alkohol-toxikomanie). První nestátní organizací působící v problematice nealkoholových drog je nadace DROP-IN a poté o. s. SANANIN. V 90. letech se nestátní sektor začal rozrůstat o další instituce s novými poznatky, výzkumy a metodami. Vznikaly terénní programy, substituční programy, nízkoprahová zařízení, programy pracující na principu hrm reduction, terapeutické komunity a doléčovací programy.

2.5.2 Druhy zařízení Vzniklé zařízení se vyprofilovala dle klientů, dle stupně rozvoje závislosti, dle motivovanosti k léčbě či abstinenci, dle požadavků na klienta pro vstup do jejich služeb (prahovost) a dle místa poskytování služeb. Typy zařízení: –AT ambulance –Ambulantní programy (léčebné) –Detoxikace –Kontaktní centra –Následná péče a doléčovací programy –Psychiatrické léčebny (ústavní léčba) –Substituční léčby – Subutex, Metadon –Terapeutické komunity 43

–Terénní programy (streetwork) –Linky pomoci a internetové poradenství –Centra léčby AIDS a hepatitidy C –Chráněné bydlení a chráněná práce

Jednotlivé typy zařízení nejsou v zastoupená ve všech krajích nebo je nedostačující pro pokrytí klientely daného regionu. Největší část zařízení se orientuje na klienty v procesu léčby (ambulantní léčebné programy, psychiatrická léčba, substituční léčba a terapeutické komunity) nebo aktivity k léčbě vedoucí či následující (AT ambulance, detoxikace, následná péče a doléčovací programy, chráněné bydlení a chráněná práce). Již menší část zařízení se věnuje klientům, kteří aktuálně OPL užívat chtějí (kontaktní centra a terénní programy), neznamená to, že však tito klienti nejsou motivování k léčbě. Některé druhy zařízení mohou klienti využívat ve všech stádiích závislosti (telefonické a internetové poradenství, centra pro léčbu žloutenky typu C a HIV. Mnohá zařízení poskytují své služby také rodinným příslušníkům a osobám blízkým.

44

3. PRAKTICKÁ ČÁST V praktické části své bakalářské práce se budu zabývat vyhodnocením dotazníků od uživatelek drog Centra u Větrníku v Jihlavě. Vyhodnocení dotazníků bude použito pouze pro účely daného zařízení. Bude to globální pohled na většinu uživatelek drog tohoto zařízení. Centrum U Větrníku může po vyhodnocení upravit služby poskytované této klientele. Ráda bych dotazováním zjistila, jakým způsobem se uživatelky drog, navštěvující Centrum U Větrníku, dostaly k užívání. Jako metodu výzkumu jsem zvolila kvalitativní výzkum. Data budou zjišťována formou rozhovoru.

3.1 Kvalitativní výzkum Kvalitativní výzkum je široké označení pro rozdílné přístupy. Významný metodolog Creswell (1998, s. 12) definoval kvalitativní výzkum takto: „Kvalitativní výzkum je proces hledání porozumění založený na různých metodologických tradicích zkoumání daného sociálního nebo lidského problému. Výzkumník vytváří komplexní, holistický obraz, analyzuje různé typy textů, informuje o názorech účastníků výzkumu a provádí zkoumání v přirozených podmínkách.“ V typickém případě kvalitativní výzkumník vybírá na začátku výzkumu téma a určí základní výzkumné otázky. Otázky může modifikovat nebo doplňovat v průběhu výzkumu, během sběru a analýzy dat. Z tohoto důvodu se někdy kvalitativní výzkum považuje za emergentní nebo pružný typ výzkumu. V jeho průběhu nevznikají pouze výzkumné otázky, ale také hypotézy i nová rozhodnutí, jak modifikovat zvolený výzkumný plán a pokračovat při sběru dat i jejich analýze. (Hendl, 2012, s. 48)

45

3.2 Vyplňování dotazníků Vyplňování dotazníku bylo vedeno formou rozhovoru. Dotazník sloužil pouze jako osnova. Všechny rozhovory byly vedeny s klientkami Centra U Větrníku, a to v prostorách zařízení či v terénním programu. Rozhovoru se zúčastnilo 13 klientek, z toho 10 rozhovorů jsem si vedla sama, 3 rozhovory se uskutečnily v terénním programu zařízení, které vedla jeho pracovnice. 3.3 Hypotézy: Má první hypotéza je, že většina klientek pochází z neúplných rodin. Má druhá hypotéza je, že klientky Centra U Větrníku mají špatný vztah s otcem i matkou. Třetí hypotéza je, že klientky Centra U Větrníku měli svojí první drogovou zkušenost do 20 let věku. Čtvrtá hypotéza je, že klientky Centra U Větrníku začaly s drogami kvůli partnerovi.

46

3.4 Vyhodnocení dotazníků 1) První otázka se dotazovala na věk. 5 respondentek bylo ve věku 15-20 let, 6 respondentek ve věku 21-30 let a 2 respondentky ve věku 31-40let.

15-20 let

21-30 let

47

31-40 let

2) Druhá otázka se zabývala dokončeným vzděláním. 6 respondentek má dokončené základní vzdělání, z toho 2 se snažily o vyučení. Bohužel jejich snaha nevyšla. 4 respondentky mají střední vzdělání bez maturity a 3 ukončily své vzdělání maturitní zkouškou.

Základní vzdělání Středoškolské vzdělání s maturitou

48

Středoškolské vzdělání

3) Třetí otázka se zabývala bydlením, a to s kým a kde respondetka žije. 2 respondetky žijí doma s rodiči, 3 respondetky žijí s partnerem plus jedna z nich ještě s dítětem a partnerem, 1 respondetka žije s dítětem a 7 respondentek žije s přáteli. Z dotazovaných žijí 3 v pronajatém či vlastním bytě, 5 v nevyhovujícím bydlení, kterým je nejčastěji chata a 5 respondentek přebývá na ubytovně.

Pronajatý či vlastní byt Doma

S partnerem

Pronajatý či vlastní byt

Nevyhovují bydleni (chata) S dítětem

S přáteli

Nevyhovují bydleni (chata)

49

Ubytovna

Ubytovna

4) Čtvrtá otázka se týkala úplnosti či neúplnosti rodiny. Respondentky v této oblasti byly rozděleny na téměř na polovinu. 7 respondentek pochází z úplné rodiny, z toho 3 mají nevlastního otce a 1 nevlastní matku. 6 respondentek pochází z neúplné rodiny, z toho ve 2 případech chyběl otec od narození a u 4 případů se rodiče respondentky rozvedli v průběhu jejich dětství.

Úplná rodina

Úplná rodina-nevlastní otec Neúplná rodina - chyběl otec od narození Úplná rodina- oba vlastní rodiče po celé dětství

Neúplná rodina

Úplná rodina - nevlastní matka Neúplná rodina - rozvod během dětství

50

5) Pátá otázka se týkala vztahů v rodině. Odpovědi jsem rozdělila do hodnocení velmi dobré, dobré, špatné a velmi špatné. Pouze 1 respondentka hodnotí vztahy v rodině jako velmi dobré, 3 respondentky jako dobré, 6 jako špatné a 3 velmi špatné.

Velmi dobré

Dobré

Špatné

51

Velmi špatné

6) Na vztahy navazovala i otázka číslo šest. Tentokráte se zabývala vztahem respondentky s otcem. Ani jedna respondentka neoznačila vztah otce jako velmi dobrý, 2 ho označily jako dobrý, 5 jako špatný a 6 jako velmi špatný.

Velmi dobrý

Dobrý

Špatný

52

Velmi špatný

7) Tentokráte vztahu s matkou se zabývala otázka číslo sedm. Tato otázka měla zastoupení v celé hodnotící škále. 2 respondentky označily vztah jako velmi dobrý, 5 jako dobrý, 3 špatný a 3 velmi špatný.

Velmi dobrý

Dobrý

Špatný

53

Velmi špatný

8) Otázka číslo osm se zabývala hodnocením dětství. I tato otázka měla zastoupení ve všech škálách hodnocení. Jako harmonický byl označen vztah 2 respondentek, 6 respondentek označilo vztah jako spíše harmonický, 3 jako spíše neharmonický a 2 jako neharmonický.

Harmonické

Spíše harmonické

Spíše neharmonické

54

Neharmonické

9) Devátá otázka se zabývala partnerstvím. 9 respondentek partnera má a 4 respondentky partnera nemá.

Mám partnera

Nemám partnera

55

10) Desátá otázka se zabývala hodnocením partnerského vztahu. Z 9 respondentek, které mají partnera, hodnotí 4 vztah jako velmi dobrý, 3 jako dobrý, 2 respondentky zhodnotily vztah jako špatný a 1 jako velmi špatný. 3 respondentky hodnotí vztah špatně zejména kvůli násilí, které na ně partner páchá.

Velmi dobrý

Dobrý

Špatný

56

Velmi špatný

11) Jedenáctá otázka se týkala případných dětí respondentek. 5 respondentek má dítě, a to 3 jedno dítě, jedna 2 děti a jedna respondentka má 1 dítě a očekává druhé. Zbývajících 8 respondentek jsou bezdětné. Z pěti respondentek má dítě ve vlastní péči 3 a ve dvou případech se o děti stará rodina respondentky.

Bezdětné Dvě děti

Jedno dítě Jedno dítě plus druhé v očekávání

Dítě ve vlastní péči

57

Dítě v péči rodiny

12) Dvanáctá otázka se týkala hodnocení mateřství a rodičovství. 5 respondentek hodnotilo dohromady svých 7 těhotenství 4 jako těžké, nedařilo se jim abstinovat a 3 dobré, dařilo se jim abstinovat. 3 respondentky hodnotí své rodičovství jako dobré a 2 jako těžké, cítí se velmi omezeny, myslí si, že péči o dítě nezvládají.

Užívání OPL v těhotenství

Zvládají rodičovství

Abstinence v těhotenství

Nezvládají rodičovství

58

13) Třináctá otázka se týkala zdraví. Respondentky nejčastěji uváděli zdravotní obtíže spojené s užíváním drog (absces, VHC…), a to v 10 případech, ve t3 případech respondentky mluvily také o ztrátě menstruačního cyklu.

zdravotní problémy spojené s užívám drog (abces...) Ztráta menstruace

14) Čtrnáctá otázka se ptala na pracovní zkušenosti. 8 respondentek má pracovní zkušenost, 5 respondentek je bez pracovní zkušenosti.

Ano, má pracovní zkušenost

Ne, nemá pracovní zkušenost

59

15) Patnáctá otázka se týkala dluhů. Zda respondentky mají dluhy (a to všeobecně) a snaží se o jejich řešení, splácení. 9 respondentek odpovědělo, že dluhy má. Z 9 se 5 snaží o jejich splácení. 4 respondentky dluhy nemají.

Mají dluhy

Nemají dluhy

Dluhy splácí

Dluhy nesplácí

60

16) Šestnáctá otázka se zabývala evidencí na Úřadu práce/pobírání sociálních dávek. Z dotazovaných respondentek je 9 evidováno na Úřadu práce a 4 nikoliv, protože byly sankčně vyřazeny z evidence ÚP.

Evidována na Úřadu práce

Neevidována na Úřadu práce

61

17) Sedmnáctá otázka se dotýkala trestné činnosti či spíše trestů za nelegální činnost. 6 respondentek již bylo trestáno, žádná z nich nebyla ve výkonu trestu, 3 byla udělena podmínka a 3 mají uděleny veřejně prospěšné práce. 7 respondentek nebylo nikdy trestáno.

Bylo trestáno

Udělena podmínka

Nebylo trestáno

Uděleny veřejně prospěšná práce

62

18) Osmnáctá otázka se zabývala věkem první drogové zkušenosti. 3 respondentky byly při první drogové zkušenosti ve věku 15 let, 2 respondentky ve věku 16 let, 2 respondentky ve věku 17 let, 1 respondentka ve věku 18 let, 2 respondentky ve věku 20 let, 1 respondentka ve věku 23 let, 1 respondentka ve věku 24 let a 1 respondentka ve věku 30 let.

15 let

16 let

17 let

18 let

63

20 let

23 let

24 let

30 let

19) Devatenáctá otázka se týkala druhu užívaných drog. Všechny respondentky užívají pervitin, 10 respondentek užívá ještě THC, 5 respondentek užívá k pervitinu ještě alkohol a 3 respondentky občas užívají nelegálně subutex.

Pervitin

THC

Alkohol

64

Subutex

20) Dvacátá otázka se týká věku prvního intravenozního užití, v tomto případě pervitinu. 2 respondetky byli při prvním intravenózním užití ve věku 16 let, 3 respondetky ve věku 17 let, 2 respondetky ve věku 18 let, 1 ve věku 19 let, 1 vě věku 22 let, 1 respondetka ve věku 23 let, 1 respondetka ve věku 25 let a jedna respondentka ve věku 30 let. Jedna respondentka neužívá pervitin intravenózně ale pouze sniffem.

16 let

17 let

18 let

19 let

22 let

65

23 let

25 let

30 let

sniffem

21) Dvacátá první otázka měla zjistit, z jakého důvodu respondentky začaly drogy užívat. 7 respondentek uvedlo jako důvod užívání drog partnera, 2 respondentky uvádí jako důvod ztrátu všeho, 2 respondentky uvádí nudu, 2 respondentky uvádí rodinu a 4 respondentky uvádí přátele. Ze 13 dotazovaných 4 respondentky uvedly důvody dva.

Partner

Ztráta všeho

Nuda

66

Rodina

Přátelé

22) Dvacátá druhá otázka se věnovala způsobu získávání finančních prostředků na drogy. 2 respondentky získávají finanční prostředky od partnera nebo od partnera dostávají samotnou drogu, 6 respondentek získává finanční prostředky na drogy z nelegální činnosti, 2 respondentky získávají finanční prostředky prostitucí, 2 respondentky uvádějí jako zdroj finanční prostředků příležitostnou práci či brigádu, 7 respondentek udává získávání finančních prostředků jiným způsobem (přátelé, rodina aj.) 6 respondentek uvedlo dva zdroje získávání finančních prostředků.

Partner Příležitostná práce/brigáda

Nelegální činnost Jiné

67

Prostituce

23) Dvacátá třetí otázka mapuje dosavadní pokusy o abstinenci. 6 respondentek uvádí, že se ještě nikdy o abstinenci nepokoušely, 5 respondentek zkusilo 1 krát abstinovat, 1 respondentka má za sebou 2 pokusy o abstinenci a 1 respondentka uvádí více než dva pokusy o abstinenci.

Nikdy

Jedenkrát

68

Dvakrát

Vícekrát

24) Dvacátá čtvrtá otázka mapuje využívání služeb jednotlivých zařízení. 12 respondentek využívá služby kontaktního centra, 3 respondentky využily služby psychiatrické léčebny, 2 respondentky využily služby terapeutické komunity, všech 13 respondentek využilo terénní program, 1 respondentka využila služeb následné péče a doléčovacích programů, 4 respondentky využily linky pomoci a internetového poradenství a 1 respondentka využila služeb centra léčby AIDS a hepatitidy C. Všechny respondentky uvedly více služeb, které využívají.

Kontaktní centrum Terapeutická kominita Následná péče a doléčovací programy Centra léčby AIDS a hepatitidy C

69

Psychiatrická léčebna Terénní program (streetwork) Linky pomoci a internetové poradenství

3.3.1 Vyhodnocení hypotéz „Má první hypotéza je, že většina klientek pochází z neúplných rodin.“ Tato hypotéza se mi nepotvrdila. Větší část respondentek pochází z úplných rodin. Často se v této rodině objevuje nevlastní rodič, ale i tak je rodina úplná. „Má druhá hypotéza je, že klientky Centra U Větrníku mají špatný vztah s otcem i matkou.“ Tato hypotéza se potvrdila pouze na půl. Co se týká vztahu s otcem, tak většinová část označila vztah s otcem jako špatný či velmi špatný. Tato část hypotézy se mi vyplnila. Na druhou stranu špatný či velmi špatný vztah s matkou označila pouze polovina respondentek. „Třetí hypotéza je, že klientky Centra U Větrníku měli svojí první drogovou zkušenost do 20 let věku.“ Tato hypotéza se mi víceméně potvrdila. Deset z třinácti respondentek měla svojí první drogovou zkušenost do 20 let včetně. Myslím si, že tento věk je typický pro experimentování s drogami. Záleží na daném jedinci, zda v užívání setrvá či nikoliv. „Čtvrtá hypotéza je, že klientky Centra U Větrníku začaly s drogami kvůli partnerovi.“ Tato hypotéza se mi potvrdila. Na dotazovaném malém vzorku, to potvrdila více než polovina respondentek. 3.2.1.Vyhodnocení rozhovorů při vyplňování dotazníků Rozhovory hodnotím velice kladně. Během dotazování byl s klientkami Centra U Větrníku navázán vztah, na který je v této oblasti velmi cenný. Cíleným rozhovorem se i získaly další cenné informace pro další práci s klientkami Centra U Větrníku. Po rozhovoru se často i pokračovalo případovou prací dotazované. I sami klientky tato setkání hodnotí pozitivně. Největší přínos vidím ve shrnutí informací o ženách, navštěvující Centrum U Větrníku, jejich porovnání s ostatními, případné možné navázání případovou prací dotazované.

70

4. Závěr Zpracování této bakalářské práce pro mě bylo přínosem jak z hlediska teoretického, tak i praktického.Znovu jsem si nastudovala základní informace týkající se závislosti, jeho dělení a příčin vzniku. Opakováním pro mě bylo i rozdělení jednotlivých drog, jejich účinků a následků dlouhodobého užívání. Novou né úplně prostudovanou oblastí pro mě byla drogová problematika žen. V Centru U Větrníku v Jihlavě jsem se sice se ženami uživatelkami OPL běžně setkávala, ale informace, které jsem o této skupině měla byly čistě praktické, získané komunikací a prací s danou skupinou. Se ženami uživatelkami se mi vždy dobře pracovalo a i ony vyhledávali kontakt se mnou, a to přímo v Centru ale i v terénním programu. Tato práce mě přinutila nastudovat si o dané skupině více informací, které jsem později využila při zpracování její praktické části. Pro mě nejpřínosnější oblastí byly jednotlivé rozhovory. Klientky Centra U Větrníku byly sdílné a rády si o jednotlivých částech dotazníku povídaly. Třinácti dotazovaným klientkám Centra U Větrníku je do 30 let, polovina z nich má základní vzdělání. Nejčastěji bydlí s přáteli v nevyhovujícím bydlení, což v této lokalitě je chata. Polovina klientek pochází z úplné rodiny, často s nevlastním otcem. Druhá polovina vyrůstala bez otce. Vztahy v rodině jsou hodnoceny negativně. Klientky mají horší vzta s otcem než s matkou. Na dětství klientky vzpomínají rády, hodnotí jej jako špíše harmonické nebo harmonické. Většina dotazovaných má partnera, ale vztah nehodnotí dobře. V některých případech mluví i o násilí, které je na nich ze strany partnera pácháno. I přes to ale od partnera odejít nechtějí. V drogovém světě pro ně představuje jistotu. Téměř polovina polovina je matkami, ale těhotenství, mateřství a rodičovství nehodnotí pozitivně. Objevují se výčitky kvůli neschopnosti abstinovat v těhotenství, nezvládání péče o dítě a výchovu. Toto ale nelze navléknout na všechny dotazované. Většina má nějaké pracovní zkušenosti. Ruku v ruce jdou dluhy dotazovaných, s evidencí na úřadu práce a trestnou čiností, s kterou má co do činění polovina z nich. Co se týká prvních drogových zkušeností, většinou jich nabývají do 20 let věku a brzy po první zkušenosti aplikují intravenózně. Jako důvod začátku užívání uvádějí partnera a druhá nejpočetnějšá skupina jsou přátelé. Nelegální činnost to je nejčastější způsob získávání financí na OPL. Více než polovina dotazovaných klientek se ještě nikdy nepokusila o abstinenci, což dle mého názoru ovlivňuje nízký věk a krátká drogová kariéra. Co se týká služeb nejčastějí je využíváno kontaktní centrum a terénní program. Tato práce bude poskytnuta Centru U Větrníku v Jihlavě pro zdroj informací o úzké skupině žen, která v současné době zařízení hojně navštěvuje.

71

5. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1.

BARKER, G. Použití kvalitativních výzkumných metod při posuzování zneužívání drog ve

společnosti. Boskovice: Albert, 1999. ISBN 80-85834-78-2.

2.

Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogovou závislost. Užívání drog z hlediska

gender. Lisabon, 2006 .

3.

HENDL, JAN, Kvalitativní výzkum: základní teorie, metody a aplikace. Praha: Portál,

2012, ISBN978-80-262-0219-6.

4.

KALINA, K. a kol. Drogy a drogové závislosti 1. Mezioborový přístup. Praha: Úřad vlády,

České republiky, 2003. ISBN 80-86734-05-6.

5. KALINA, K. a kol. Drogy a drogové závislosti 2. Mezioborový přístup. Praha: Úřad vlády České republiky, 2003. ISBN 80-86734-05-6. 6. MRAVČÍK, V., aj. Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2007. Praha: Úřad vlády české republiky, 2008. ISBN 978-80-87041-46-8. 7. NEŠPOR, K. Návykové chování a závislost. Praha: Portál, 2000 a 2007. ISBN 80-7178-432-X. 8. NOŽINA, M. Svět drog v Čechách. Praha: Koniasch Latin Press, 1997. ISBN 80-85917-36-X. 9. PÖTHE, P. Dítě v ohrožení. Praha: G plus G, 1996. ISBN 80-901896-5-2. 10. PRESL, J. Drogová závislost, Může být ohroženo i Vaše dítě. Praha: MAXDORF, 1994. ISBN 80-85800-18-7. 11. PRESLOVÁ,I. Manuál práce s dětmi drogově závislých klientů.Praha: SANANIM, 2011, ISBN 978-80904535-1-6.

72

12. RADA VLÁDY PRO KOORDINACI PROTIDROGOVÉ POLITIKY ÚŘADU VLÁDY ČR, Adiktologie. Tišnov: Sdružení SCAN, květen 2003, ISSN: 1213-3841. 13. RADA VLÁDY PRO KOORDINACI PROTIDROGOVÉ POLITIKY ÚŘADU VLÁDY ČR, Adiktologie. Tišnov: Sdružení SCAN, říjen 2005, ISSN: 1213-3841.

14. RADA VLÁDY PRO KOORDINACI PROTIDROGOVÉ POLITIKY ÚŘADU VLÁDY ČR, Adiktologie. Tišnov: Sdružení SCAN, květen 2002, ISSN: 1213-3841.

15. TRÁVNÍČKOVÁ, I. Specifické aspekty zneužívání drog u žen. Praha: Institut pro kriminologii a sociální prevenci, 2001. ISBN 80-86008-92-4.

16. VAVŘINCOVÁ, B., BINDER, T. Návykové látky v těhotenství. Praha: TRITON. 2006, ISBN 80-7254-829-8.

17. VOBOŘL, JINDŘICH. Gender differecies - ženy jako zvláštní skupina zasluhující pozornost review anglicky psané literatury. Adiktologie, květen 2002, 2. ročním, č. 1, s.33-38. 18. VODÁČKOVÁ, D. A KOL. Krizová intervence. Praha: Portál,2002, ISBN 80-7178-696-9. 19. ZÁBRANSKÝ, T. Drogová epidemiologie. Olomouc: Univerzita palackého v Olomouci, 2003. ISBN 80-244-0709-4.

20. Zákon o návykových látkách č. 167/1998 Sb., přílohy 1 - 7. 21. www.drogy-info.cz

73

6. PŘÍLOHY Seznam příloh Příloha č. 1 – Dotazník

74

6.1 DOTAZNÍK 1. Věk a) 15 – 20 let

b) 21 – 30 let

c) 31 – 40 let

d) 41 a více

2. Dokončené vzdělání a) základní

b) středoškolské

d)

e) VŠ

VOŠ

c) středoškolské s maturitou

3. Bydlení – jak? a) doma

b) s partnerem

c) s dětmi

d) s přáteli

Bydlení – kde? a) pronajatý/ vlastní byt

b) nevyhovující bydlení (chata,squot)

c) bez domova

d) ubytovna

4. Rodina a) úplná

b) neúplná

5. Vztahy v rodině a) velmi dobré

b) dobré

c) špatné

d) velmi špatné

6. Vztah s otcem a) velmi dobrý

b) dobrý

c) špatný

d) velmi špatný

7. Vztah s matkou a) velmi dobrý

b) dobrý

c) špatný

d) velmi špatný

8. Dětství hodnotíte jako a) harmonické

b) spíše harmonické 75

c) spíše neharmonické

c) neharmonické

9. Partnerství a) mám partnera

b) nemám partnera

10. Partnerský vztah hodnotím jako a) velmi dobrý

b) dobrý

c) špatný

d) velmi špatný

11. Dítě a) ano

b) ne

- ve vlastní péči, v péči instituce, dozor OSPODu, v péči rodiny uživatelky 12. Hodnocení mateřství, rodičovství Těhotenství - užívání OPL a) ano

b) ne

13. Zdravotní obtíže (spojené s užíváním drog, nepravidelnost či vynechání menstruace...) 14. Pracovní zkušenost a) ano

b) ne

15. Dluhy a) ano

b) ne

Splácení dluhů a) ano

b) ne

16. Evidence na Úřadu práce/ pobírání dávek a) ano

b) ne

17. Trestná činnost (výkon trestu, podmínky, veřejně prospěšné práce..)

76

18. Věk první drogové zkušenosti

19. Jaké drogy užíváš?

20. Věk prvního i. v. užití 21. Z jakého důvodu jsi začala drogy užívat? 22. Získávání drogy/ finančních prostředků na drogy a) od partnera

b) nelegální činností

d) příležitostnou prací / brigádou

c) prostitucí

e) mám stálé zaměstnání

f) jiné (přátelé, rodina...)

23. Pokusy o abstinenci a) žádné

b)jedenkrát

c) dvakrát

c) vícekrát

24. Služeb jakého zařízení využíváš / či jsi v minulosti využívala? a) kontaktní centra

b) Psychiatrické léčebny

c) terapeutické komunity

d) terénní programy (streetwork)

e) následná péče a doléčovací programy

g) substituční léčba

h) Linky pomoci a internetové poradenství ch) Centra léčby AIDS a hepatitidy C i) Chráněné bydlení a chráněná práce

77