Univerzita Karlova v Praze Fakulta humanitních studií
Katedra řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích
Bc. Kateřina Hromádková
Podnikatelský plán soukromé ergoterapeutické praxe
Diplomová práce
Vedoucí práce: Ing. Mgr. Milan Trpišovský, MBA
Praha 2015
Prohlášení Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracoval/a samostatně a použil/a jen uvedené prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato práce byla zpřístupněna v příslušné knihovně UK a prostřednictvím elektronické databáze vysokoškolských kvalifikačních prací v repozitáři Univerzity Karlovy a používána ke studijním účelům v souladu s autorským právem. V Praze dne 5. ledna 2015
Bc. Kateřina Hromádková …………………………………………...
Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucímu diplomové práce Ing. Mgr. Milanu Trpišovskému, MBA za vstřícnost, cenné rady, připomínky a odbornou pomoc v průběhu zpracování diplomové práce. Dále děkuji PhDr. Jiřímu Šafrovi, Ph.D. za náměty a cenné rady k výzkumné části této práce. Zvláštní poděkování bych chtěla věnovat své rodině, partnerovi a blízkým přátelům, kteří mě po celou dobu podporovali.
Obsah I. ÚVOD ................................................................................................................................ 1 II. TEORETICKÁ ČÁST.................................................................................................... 3 PODNIKÁNÍ ................................................................................................................. 3
1
Volba právní formy podnikání .......................................................................................................... 4
1.1 1.1.1
Podnikání fyzických osob – tzv. živnost .......................................................................................... 4
1.1.2
Osoba samostatně výdělečně činná (OSVČ) .................................................................................... 5
1.1.3
Podnikání právnických osob ............................................................................................................ 6 Podnikání ve zdravotnictví .............................................................................................................. 10
1.2 1.2.1
Podmínky udělení oprávnění k poskytování zdravotnických služeb .............................................. 12
1.2.2
Žádost o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb ...................................................... 13
1.2.3
Schválení činnosti NZZ .................................................................................................................. 17
STRATEGICKÉ ŘÍZENÍ A ANALÝZA ................................................................. 18
2
Analýza vnějšího okolí ...................................................................................................................... 21
2.1 2.1.1
Obecné okolí firmy......................................................................................................................... 22
2.1.2
Oborové okolí firmy ....................................................................................................................... 23
2.2
Marketingový výzkum...................................................................................................................... 25
2.3
Analýza vnitřního prostředí ............................................................................................................. 27
2.3.1
SWOT analýza ............................................................................................................................... 28
3
PODNIKATELSKÝ (BUSINESS) PLÁN ................................................................ 29
4
OBOR ERGOTERAPIE ............................................................................................ 32
4.1
Historie oboru ergoterapie ............................................................................................................... 36
4.2
Charakteristika ergoterapie v ČR ................................................................................................... 37
4.3
Současný stav a problematika ......................................................................................................... 43
4.4
Možnosti soukromé ergoterapeutické praxe .................................................................................. 45
III. PRAKTICKÁ ČÁST ................................................................................................... 47 ANALÝZA TRHU ...................................................................................................... 47
5
Analýza obecného okolí .................................................................................................................... 47
5.1 5.1.1
Politické faktory ............................................................................................................................. 47
5.1.2
Ekonomické faktory ....................................................................................................................... 48
5.1.3
Sociokulturní faktory...................................................................................................................... 52
5.1.4
Technologické faktory.................................................................................................................... 56
5.1.5
Ekologické faktory ......................................................................................................................... 57
5.1.6
Legislativní faktory ........................................................................................................................ 57
5.1.7
Shrnutí analýzy obecného okolí ..................................................................................................... 60 Analýza oborového okolí .................................................................................................................. 61
5.2 5.2.1
Vyjednávací síla zákazníků ............................................................................................................ 62
5.2.2
Vyjednávací síla dodavatelů ........................................................................................................... 66
5.2.3
Hrozba substitutů............................................................................................................................ 67
5.2.4
Hrozba vstupu nových konkurentů ................................................................................................. 68
5.2.5
Konkurenční prostředí .................................................................................................................... 68
5.2.6
Shrnutí analýzy oborového okolí.................................................................................................... 69 Analýza vnitřního prostředí podniku.............................................................................................. 70
5.3 5.3.1
SWOT analýza ............................................................................................................................... 74
VÝZKUMNÁ ČÁST .................................................................................................. 77
6 6.1
Cíl a metodiky výzkumu .................................................................................................................. 77
6.2
Analýza dat, výsledky ....................................................................................................................... 79
6.3
Shrnutí výsledků ............................................................................................................................... 93
PODNIKATELSKÝ PLÁN ....................................................................................... 94
7 7.1
Popis společnosti ............................................................................................................................... 94
7.2
Produkt .............................................................................................................................................. 95
7.2.1
Obecný popis a očekávání .............................................................................................................. 95
7.2.2
Definice produktu ........................................................................................................................... 96
7.2.3
Bližší charakteristika služby ........................................................................................................... 97
7.2.4
Klasifikace a vyčíslení nákladů .................................................................................................... 105
7.2.5
Odhad kapacity ............................................................................................................................. 108
7.2.6
Analýza bodu zvratu ..................................................................................................................... 110
7.3
Marketingový plán.......................................................................................................................... 112
7.3.1
Velikost trhu a profil klienta ........................................................................................................ 112
7.3.2
Motivace klientů ........................................................................................................................... 114
7.3.3
Soutěž ........................................................................................................................................... 114
7.3.4
Marketingová strategie ................................................................................................................. 115
7.4
Management plán ........................................................................................................................... 117
7.5
Operační plán .................................................................................................................................. 117
7.5.1
Přípravná fáze ............................................................................................................................... 117
7.5.2
Realizační fáze ............................................................................................................................. 119
7.5.3
Vyhodnocení činnosti ................................................................................................................... 120
7.6
Finanční plán................................................................................................................................... 121
7.7
Legislativní plán .............................................................................................................................. 124
7.8
Zhodnocení podnikatelského plánu soukromé ergoterapeutické praxe .................................... 126
IV. ZÁVĚR ....................................................................................................................... 128
Seznam použité literatury……………………………..……..……………………………………….……130 Seznam grafů …………………………………………………………………..…………...………………139 Seznam obrázků ………………………………………………………..……..……………………..……..139 Seznam tabulek………………………………………………………………………………….………….139 Seznam příloh…………………………………………………………………………………...………….141
Abstrakt Předložená
diplomová
práce
představuje
oblast
ergoterapie
v poskytování
rehabilitační péče a poukazuje na možnosti jejího využití v segmentu následné péče a terénní ambulantní praxi. Cílem práce je vypracovat návrh podnikatelského plánu na založení soukromé ergoterapeutické praxe, která by zajišťovala terapeutické služby a rehabilitaci osobám s přetrvávajícím funkčním deficitem v jejich vlastním sociálním prostředí nebo ergoterapeutické ambulanci. Teoretická část popisuje teoretická východiska podnikání, náležitosti nutné k založení soukromé praxe, koncept strategického řízení a analýzy, dále strukturu podnikatelského plánu a v neposlední řadě představuje obor ergoterapie, jeho historii, současnou problematiku i postavení v komplexní péči. Praktická část zahrnuje analytickou část, která popisuje kompletní strategickou analýzu, jejíž výsledky jsou shrnuty ve SWOT analýze a výzkumnou kapitolu popisující provedené dotazníkové šetření mezi lékaři, kteří jsou kompetentní ergoterapii předepisovat. Na základě zjištěných závěrů je vypracován podnikatelský plán soukromé ergoterapeutické praxe, poskytující své služby ambulantní a terénní formou. V závěru práce hodnotím, zda je tento podnikatelský záměr ve své podobě realizovatelný, výdělečný a konkurenceschopný, přičemž navrhuji řešení, která by napomohla jeho úspěchu a realizaci.
Klíčová slova: podnikatelský plán, ergoterapie, zdravotní péče, soukromá ergoterapeutická praxe, strategická analýza
Abstract This master thesis presents the field of Occupational Therapy within rehabilitation care and points out the possibilities of its use in follow-up care and field outpatient practice. The thesis aims at the elaboration of a business plan for establishing an Occupational Therapy private practice, which would provide Occupational Therapy service and rehabilitation for people with lasting functional deficit in their own social environment or in an Occupational Therapy outpatient department. The theoretic part focuses on the theoretic basis of business, requirements for establishing of a private practice and concept of strategic management and analysis. It continues with the structure of business plan and presents the field of Occupational Therapy, its history, actual situation and position within the comprehensive care. The practical part contains an analytic part describing the exhaustive strategic analysis, of which the results are summarized in a SWOT analysis, and a research describing the survey inquiry among physicians authorized to prescribe the Occupational Therapy. The business plan for an Occupational Therapy (field or outpatient) private practice is elaborated based on the results. In conclusion, the present plan is evaluated from the point of view of feasibility, profitability and competitiveness and solutions for its successful implementation are proposed. Key words: business plan, Occupational Therapy, health care, Occupational Therapy private practice, strategic analysis
I. Úvod Ergoterapie je jednou ze složek komplexní rehabilitace. Jedná se o odbornou zdravotní péči, která je většinou poskytovaná pacientům / klientům ve zdravotnických či sociálních zařízeních. Dle Americké asociace ergoterapeutů (AOTA) je ergoterapie praktickou i teoretickou disciplínou, která vede k zapojení jedince do vybraných činností a úkolů za účelem obnovit, posílit a zvýšit jeho schopnosti a soběstačnost, facilitovat učení dovedností a funkčních činností, které jsou pro adaptaci a produktivitu člověka nezbytně nutné. Umožňuje korigovat patologie a podporovat a udržovat zdraví jedince. Vlivem technického pokroku a rozvoje medicíny došlo během posledních desetiletí k výraznému zlepšení zdravotní péče, která se významně podílí na zdraví populace. S tímto souvisí zásadní demografické změny, které ovlivňují celý chod společnosti. Střední délka života roste a prognózy ukazují, že se výrazně zvýší počet osob v seniorském věku, zatímco počet ekonomicky aktivních osob bude klesat (Český statistický úřad, 2013). Na druhou stranu také dochází k negativním změnám životního stylu lidí, ke změnám jejich stravovacích i pohybových návyků. To vede k růstu incidence civilizačních onemocnění a zdravotním komplikacím. Tyto populační trendy je proto nezbytné uvážit při plánování zdravotně sociální péče a podporovat metody a péči příspívající k udržování zdraví a tělesné kondice. Náklady na zdravotní péči se budou vlivem demografického vývoje stále zvyšovat, proto je už dnes cílem poskytovatelů zdravotní péče a politiky státu tyto náklady co nejvíce optimalizovat. Ve zdravotnických zařízeních dochází k cílenému snižování počtu lůžek a sociální služby se v tomto ohledu soustředí na deinstitucionalizaci zařízení. Do náplně práce ergoterapeuta patří nácviky všedních denních činností a pracovních dovedností, poradenství v oblasti úpravy architektonických bariér a kompenzačních pomůcek, tréninky kognitivních funkcí, nebo funkční terapie, zaměřená na zlepšení mobility pacienta, zlepšení svalové koordinace a rozsahu pohybu, hrubé a jemné motoriky. Podobně jako fyzioterapie využívá různých léčebných metod a konceptů, je však utvářena na míru potřebám jedince a jeho životnímu stylu a pacient/klient na ní aktivně participuje. Cílovou skupinu tvoří často lidé s přetrvávajícími funkčními deficity, sníženou soběstačností nebo lidé s postižením. Terapii lze přitom provádět jak v zařízeních zdravotní a sociální péče, tak i v domácím prostředí klientů, což je v souladu s aktuálním trendem přesunu péče do ambulantní a terénní sféry. 1
Velká část pacientů / klientů se přitom terapie účastní v zařízení poskytující dlouhodobou péči (např. nemocnice, LDN, ústavní zařízení, stacionáře, DD, aj.). Často dochází k situaci, kdy klient rehabilituje, účastní se ergoterapie, pak je však propuštěn do domácí péče, kde již nemá na terapii jak navázat. Prostředí je odlišné od toho nácvikového, obtížnější, s bariérami, které v zařízení nelze vždy nasimulovat. Takový člověk pak těžko zvládá adaptaci v tomto prostředí a návrat do běžného života. Model terénní ergoterapie by však toto mohl zásadně změnit a pozitivně ovlivnit kvalitu života těchto lidí. Proto bych si chtěla založit soukromou praxi a za cíl této diplomové práce jsem si zvolila zpracování podnikatelského plánu soukromé ergoterapeutické praxe, která by zajišťovala návazný článek rehabilitační péče převážně terénního charakteru v okrese Olomouc. Žádný podobný subjekt přitom v současnosti na regionálním trhu neexistuje. Můj zájem v tomto případě plyne z praktických zkušeností působení v oblasti ergoterapie, v následné péči. V diplomové práci čerpám z literatury a legislativy věnující se tomuto tématu a rovněž z poznatků získaných během studia na Katedře řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích FHS UK. Podnikatelský plán je vytvořen na základě výstupů ze strategické analýzy. Předloženou diplomovou práci člením na teoretickou a praktickou část. V teoretické části popisuji podnikání, uvádím všechny náležitosti nutné k jeho zahájení v oblasti zdravotních služeb, vysvětluji základní teoretické pojmy a východiska související s podnikatelským plánem a strategickou analýzou. V neposlední řadě pak představuji obor ergoterapie, jeho historii, vývoj, současnou problematiku i postavení na trhu zdravotní péče. Vycházím přitom především z dostupné literatury, vlastních zkušeností a statistických údajů. V praktické části se věnuji sestavení strategické analýzy, čili provádím komplexní analýzu okolí podniku a jeho vnitřního prostředí. Zjištěné poznatky shrnuji ve SWOT analýze, která se tak stává společně s výsledky z šetření provedeného mezi lékaři, kteří jsou kompetentní ergoterapii předepisovat, podkladem ke zpracování podnikatelského plánu. V závěru podnikatelského plánu a této práce hodnotím provozuschopnost soukromé ergoterapeutické praxe na trhu a nabízím možné strategie do budoucna. Při zpracování diplomové práce používám metody literární rešerše, deskripce, analýzy a metody statistické. Dále využívám metody dedukce, komparace a syntézy. 2
II. TEORETICKÁ ČÁST 1 Podnikání Založení podniku by měla předcházet důsledná příprava a racionální posouzení možností a rizik s tím spojených. Mezi klíčové faktory patří například rozsah vlastního kapitálu, forma financování podnikatelského záměru, počet zakladatelů a personální náročnost, legislativní překážky a jiná rizika. Předmětem podnikání by podle Synka měla být nabídka služby nebo výrobku, která vyplní mezeru na stávajícím trhu nebo bude schopna reagovat na nedostatečně uspokojenou poptávkou trhu (Synek a kol., 2011). Podnikatelem je dle ustanovení §420 a násl. zákona č. 89/2012 Sb., Občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů. osoba zapsaná do obchodního rejstříku osoba, která má k podnikání živnostenské nebo jiné oprávnění podle jiného zákona osoba, jež samostatně vykonává na vlastní účet a odpovědnost výdělečnou činnost živnostenským nebo obdobným způsobem se záměrem činit tak soustavně za účelem dosažení zisku pro účely ochrany spotřebitele a pro účely § 1963 také každá osoba, která uzavírá smlouvy související s vlastní obchodní, výrobní nebo obdobnou činností či při samostatném výkonu svého povolání, popřípadě osoba, která jedná jménem nebo na účet podnikatele.
Dle Synka je nutné při založení formulovat strategické záměry a vytvořit předpoklady pro plnění funkcí podniku (Synek a kol., 2011). Zejména je třeba si vyjasnit: předmět své činnosti dostupnost a potřebu finančních a jiných prostředků právní formu podnikání 3
vlastní sociálně psychologické předpoklady pro podnikání (např. odpovědnost, cílevědomost, vytrvalost, iniciativnost, schopnost vést ostatní, apod.) doplnění znalostí v oblasti právních předpisů, legislativních i jiných norem týkajících se daného podnikání
1.1 Volba právní formy podnikání Předpokladem zahájení podnikatelské činnosti je volba právní formy podnikání. V České republice je možno provozovat podnikání jako fyzická nebo právnická osoba. Ke každé z forem se váží náležitosti dané především zákonem č. 89/2012 Sb., (platným od 1. 1. 2014) a zákonem č. 90/2012Sb, Zákon o obchodních společnostech a družstvech (zákon o obchodních korporacích). Všechny typy mají své charakteristické znaky v oblasti ekonomické, účetní nebo vlastnické.
1.1.1 Podnikání fyzických osob – tzv. živnost Živnost je samostatná činnost provozovaná samostatně, vlastním jménem a na vlastní odpovědnost za účelem dosažení zisku. Živnostenské podnikání upravuje zákon č. 455/1991 Sb., Zákon o živnostenském podnikání, ve znění pozdějších předpisů. Za subjekt oprávněný provozovat živnost je považována osoba, disponující živnostenským oprávněním, která splňuje podmínky vyplývající ze živnostenského zákona, zákona o důchodovém, sociálním a zdravotním pojištění, daňových zákonů, apod. V tomto případě živnostník vystupuje pod svým jménem a ručí za své podnikatelské aktivity celým svým majetkem. Zákon č.455/1991Sb., Zákon o živnostenském podnikání, dělí živnosti podle podmínek získání živnostenského oprávnění na živnosti ohlašovací a živnosti koncesované. živnosti ohlašovací o podle požadované odborné způsobilosti se rozlišují na volné, řemeslné a vázané 4
o oprávnění provozovat živnost vzniká podáním písemného ohlášení u příslušného živnostenského úřadu koncesované živnosti o jsou provozovány na základě koncese, tj. státního povolení, které nemusí být žadateli přiznáno o mezi koncesované živnosti jsou řazeny obory, u nichž je vysoké riziko ohrožení života, zdraví, majetku a zákonem chráněných veřejných zájmů.
Podnikání fyzických osob je v České republice velmi oblíbené. Dle statistických údajů Živnostenského rejstříku (RZP, 2014) bylo k 31. 12. 2013 registrováno 2 677 887 živnostenských oprávnění pro fyzické osoby naproti 643 402 živnostenským oprávněním pro osoby právnické. Zahájení podnikání je u této formy poněkud jednodušší. Podnikatel jako fyzická osoba většinou vykonává činnost, provádí administrativu i řídí podnik zcela sám, popř. s tichým společníkem. V případě, že nesplňuje některé, např. odborné požadavky, má možnost stanovit odpovědného zástupce. Náklady na založení společnosti jsou nízké a administrativně jednodušší. Podnikatelskou činnost lze zahájit okamžitě po ohlášení (mimo koncesované živnosti vyžadující zvláštní povolení). Není zde vkladová povinnost a podnikatel může jednat samostatně. Mezi nevýhody patří riziko neomezeného ručení za závazky společnosti vyplývající z podnikání nebo možné znevýhodnění v přístupu k bankovním úvěrům.
1.1.2 Osoba samostatně výdělečně činná (OSVČ) Termínem OSVČ je označována osoba, která podle Zákona č. 155/1995Sb. ukončila povinnou školní docházku, dosáhla věku alespoň 15 let a zároveň vykonává samostatně výdělečnou činnost nebo spolupracuje při výkonu této činnosti. Tato osoba může vykonávat samostatnou výdělečnou činnost hlavní nebo vedlejší, která je definovaná Zákonem č. 155/1995 Sb., Zákon o důchodovém pojištění, hlava druhá, díl druhý, §9. 5
Při podnikání tato osoba (OSVČ): - podniká pod svým jménem, - ručí celým svým majetkem, - (podle dosaženého obratu) může účtovat v soustavě daňové evidence, - do obratu 1 mil. Kč (od 1.1.2015 750 tis. Kč) nemusí být plátcem daně z přidané hodnoty (DPH), - podléhá dani z příjmu fyzických osob (15% ze základu daně), - v určitých případech nemusí prokazovat náklady, ale může je uplatňovat paušálně, - při vykonávání hlavní činnosti, je povinna hradit alespoň minimální zálohy na zdravotní a sociální pojištění (V roce 2014 činí 1894 Kč na sociální pojištění a 1752 na zdravotní pojištění.
1.1.3 Podnikání právnických osob Ustanovení § 20 zákona č. 89/2012 Sb., Občanský zákoník, definuje právnickou osobu jako uskupení, o kterém je zákonem stanoveno, že má právní osobnost, nebo jehož právní osobnost zákon uzná. Dále je stanoveno, že společenství osob vytváří jako právnickou osobu korporaci. Obchodní korporace jsou dále upraveny zákonem č. 90/2012 Sb., Zákon o obchodních společnostech a družstvech, přičemž ustanovení jeho § 1 odstavec 1 definuje, že obchodními korporacemi jsou obchodní společnosti a družstva. Česká legislativa tedy v současnosti rozlišuje pět druhů korporací: s.r.o., a.s., v.o.s., k.s. a družstvo. Dále hovoří o nadnárodních formách jako je Evropská akciová společnost (SE), Evropská družstevní společnost (EDS) nebo Evropské hospodářské zájmové sdružení (EHZS). Společnost s ručením omezeným – s.r.o. - může ji založit fyzická nebo právnická osoba (může mít jediného člena), - základní kapitál: min. 1 Kč, 6
- společnost ručí celým svým majetkem, společník pak do výše svého nesplaceného vkladu, - nejvyšším orgánem je valná hromada, statutární orgán pak tvoří jednatel/é. Akciová společnost – a.s. - má jednoho nebo více zakladatelů, - základní kapitál: min. 2 000 000 Kč, který je rozvržen na určitý počet akcií o konkrétní jmenovité hodnotě, - společnost ručí za své závazky celým svým majetkem, akcionáři ale za její závazky svým majetkem neručí. Komanditní společnost – k.s. - zakládají jí dva a více společníků (nejméně jeden komanditista a jeden komplementář), - komanditista ručí do výše svého nesplaceného vkladu (popř. do výše komanditní sumy snížené o již splacený vklad), komplementář pak celým svým majetkem. Veřejná obchodní společnost – v.o.s. -
je založena min. 2 osobami, které ručí za závazky společnosti celým svým majetkem,
-
zákon nestanovuje minimální výši základního kapitálu, vkladová povinnost však může být určena společenskou smlouvou. Družstvo
- je zakládáno min. 3 členy, a to za účelem podpory jeho členů nebo třetích osob, případně za účelem podnikání, - členové družstva musí splnit vkladovou povinnost – uhradit členský vklad, jehož výše je určena stanovami a je stejná pro všechny členy družstva,
7
- družstvo ručí za své závazky celým svým majetkem, členové za jeho závazky družstva neodpovídají.
Kritéria, která bychom měli zvážit při rozhodování o formě podnikání, jsou tato (Synek a kol., 2011): - způsob a rozsah ručení (omezené / neomezené), - oprávnění k řízení podniku a jeho zastupování navenek, - počet zakladatelů, - nároky na počáteční kapitál, - administrativní náročnost a rozsah výdajů spojených se založením a provozováním podniku, - rozsah účasti společníka na zisku / ztrátě, - finanční možnosti (vlastní nebo cizí zdroje pro růstové příležitosti), - zveřejňovací povinnost, - daňové zatížení.
Společnost s ručením omezeným (s.r.o.) Tato forma obchodní společnosti je v České republice oblíbená a velmi rozšířená především mezi drobnými a středními podnikateli. Legislativně tuto formu vymezuje ustanovení §132 až 242 zákona č. 90/2012 Sb., Zákon o obchodních společnostech a družstvech (tj., zákon o obchodních korporacích), zákona č. 90/2012 Sb. Podobně jako akciová společnost patří mezi tzv. kapitálové společnosti. Umožňuje tedy především získání kapitálových prostředků od více společníků, kteří těmito svými vklady vytvářejí základní kapitál společnosti. Tato forma obchodní společnosti zároveň odděluje majetek společníků od majetku společnosti, čímž značně omezuje ručení 8
společníků za závazky společnosti. Ustanovení §132 zákona o obchodních korporacích zakotvuje: „Za dluhy společnosti ručí společníci společně a nerozdílně až do výše, v níž nesplnili vkladové povinnosti, dle zápisu do obchodního zákoníku v době, kdy byli věřitelem vyzváni k plnění.“ Je zde přitom předpoklad, že budou společníci více angažovaní na provozu společnosti. Společnost s ručením omezeným má dle zákona o obchodních korporacích základní charakteristiky, jako např.: - obchodní jméno, - firma obsahuje označení společnost s ručením omezeným nebo zkratku s.r.o. či spol. s.r.o., - s.r.o. je ustanovena sepsáním a podepsáním společenské smlouvy, v případě jediného společníka se jedná o zakládající listinu (oba tyto dokumenty vyžadují formu notářského zápisu), - společnost tvoří minimálně jeden společník, maximálně pak společníků padesát, - minimální výše vkladu činí 1 Kč, pokud společenská smlouva neurčí jinak, - výše vkladu může být pro jednotlivé podíly rozdílná, -nejvyšším orgánem společnosti s ručením omezeným je valná hromada, - statutárním orgánem je jeden či více jednatelů, - má povinnost vedení podvojného účetnictví.
Na základě prostudované literatury by pro záměr našeho podnikání bylo tedy v případě rozhodnutí vystupovat jako právnická osoba velmi vhodné využít právní formu společnosti s ručením omezeným. Mezi výhody takové formy patří: - společnost vystupuje pod obchodním jménem, - nižší riziko podnikání, jelikož lze oddělit osobní majetek společníků od majetku použitého k podnikání, 9
- možnost navýšení počtu společníků, tzn. i možné zvýšení kapitálu, - větší prostor k rozvoji a růstu společnosti, - lepší vyjednávací pozice při žádosti o bankovní úvěr, - při rozšíření společnosti o zaměstnance, možnost tvorby vlastní mzdové politiky, -možnost tvorby zisku nebo finanční motivace.
1.2 Podnikání ve zdravotnictví Zlámal uvádí: „Poskytování zdravotnické péče je velmi citlivou záležitostí, která vyžaduje vysokou odbornost, kvalifikovaný a humánní přístup k nemocným a trpícím lidem.“ (Zlámal, Bellová, 2013, str. 49). Podnikání v oblasti zdravotnictví se liší nejen v oblasti financování, ale i v oblasti řízení nebo rozhodování. Systém financování zdravotnictví v ČR je založen na principu solidarity a povinnosti platit zdravotní pojištění. Zlámal dále vysvětluje, že ceny za zdravotnické služby jsou stanovovány v rámci dohodovacího řízení, které stanovuje korunové vyjádření bodů za jednotlivé výkony. Pokud má ovšem nestátní zdravotnické zařízení (NZZ) uzavřenou smlouvu se zdravotními pojišťovnami, je pak při naplnění kapacity zařízení tímto zaručen přísun finančních prostředků. Pokud tedy nejde o nadstandardní výkony, jsou tito pacienti osvobozeni od přímé platby a v případě rehabilitace i od regulačních poplatků (Zlámal, Bellová, 2013). Poskytování zdravotních služeb je v České republice upraveno zákonem č. 372/2011 Sb., Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů. Zdravotní péči je přitom možné poskytovat jen na základě zvláštního oprávnění. O udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb rozhoduje krajský úřad daného správního obvodu. Poskytování zdravotních služeb je samozřejmě regulováno i dalšími právními normami, jako je například občanský zákoník, správní zákon, trestní zákoník, vyhlášky ministerstva zdravotnictví nebo vyhlášky ministerstva práce a sociálních věcí. V praxi je pak třeba dodržovat etické kodexy a normy, Chartu práv pacientů, Hippokratovu přísahu, nebo Listinu základních práv a svobod.
10
Rehabilitace a terénní ergoterapie je tedy ideálně vykonávaná osobou samostatně výdělečně činnou, popř. jako předmět podnikání společnosti s ručením omezeným. Jednoduchá forma podnikání jako OSVČ je v současnosti využívána některými praktikujícími ergoterapeuty (vlastní rešerše, 2014), a to především v případě, kdy je jejich hlavní činností poskytování poradenských služeb a konzultační činnost v oboru ergoterapie, popř. jiné doplňkové služby, jako např. rekondiční masáže, pokud má takovýto zdravotník příslušné další příslušné oprávnění. V tomto případě tito terapeuti jednají na základě nařízení vlády č. 278/2008 Sb., o obsahových náplních jednotlivých živností. Jedná se o činnost vázanou, konkrétně o masérské, rekondiční a regenerační služby a dále pak činnosti volné, jako jsou poradenská a konzultační činnost, zpracování odborných studií a posudků nebo poskytování služeb osobního charakteru a pro osobní hygienu. Tyto služby však nelze považovat za zdravotní péči, tudíž ani za odbornou léčebně rehabilitační péči, do které ergoterapie spadá. Poskytování takových služeb je v tomto případě na hraně zákona, je obtížné či téměř nemožné provádět praktickou funkční ergoterapii tak, aby nebyla právně napadnutelná a v případě poškození klienta, by následné vyšetřování mohlo zdravotníka velmi ohrozit. Jak už bylo vysvětleno výše, nejvhodnější právní forma podnikání je pro tento záměr samostatně výdělečná činnost fyzické osoby nebo společnost s ručením omezeným (s.r.o.). V každém případě se však jedná o podnikání na základě udělení oprávnění k poskytování zdravotnických služeb (jako léčebně rehabilitační péče, např. v rámci domácí péče, ve vlastním sociálním zařízením pacienta) dle zákona č. 372/2011 Sb., Zákon o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, a to rozhodnutím odboru zdravotnictví příslušného krajského úřadu, nikoliv úřadu živnostenského. V případě, že bychom chtěli služby vykonávat ve větším rozsahu, mít další zaměstnance, či žádat o uzavření smlouvy na poskytovanou zdravotní péči některou ze zdravotních pojišťoven, je obzvlášť potřebné získat status nestátního zdravotnického zařízení (NZZ).
11
1.2.1 Podmínky udělení oprávnění k poskytování zdravotnických služeb Podmínky udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb fyzické nebo právnické osobě upravuje část třetí zákona o zdravotních službách, zejména ustanovení § 16. Pro náš účel jsou podstatné následující: a) Fyzické osobě bude uděleno oprávnění k poskytování zdravotních služeb na její písemnou žádost, jestliže: - dosáhla věku 18 let, - je plně svéprávná, - je bezúhonná, - má povolení k pobytu na území České republiky, pokud má povinnost takové povolení mít, - je způsobilá k samostatnému výkonu zdravotnického povolání v oboru zdravotní péče, kterou bude poskytovat jako zdravotní službu a je členem komory, jestliže členství v komoře je podmínkou pro výkon tohoto povolání, nebo ustanovila odborného zástupce, - je oprávněna užívat k poskytování zdravotních služeb zdravotnické zařízení, které splňuje požadavky na technické a věcné vybavení, - jsou splněny požadavky na personální zabezpečení poskytovaných zdravotních služeb, - orgán ochrany veřejného zdraví schválil provozní řád zdravotnického zařízení podle zákona o ochraně veřejného zdraví, - netrvá žádná z překážek pro udělení oprávnění uvedených v § 17 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. b) Fyzické osobě, která bude poskytovat zdravotní služby pouze ve zdravotnickém zařízení provozovaném jiným poskytovatelem, bude uděleno oprávnění k poskytování zdravotních služeb na její písemnou žádost, jestliže: - je způsobilá k samostatnému výkonu zdravotnického povolání v oboru zdravotní péče, kterou bude poskytovat jako zdravotní službu, a je členem komory, jestliže členství v komoře je podmínkou pro výkon tohoto povolání, a splňuje podmínky 12
uvedené v ustanovení §16 odstavci 1 písm. a) až d) a l) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. - je oprávněna užívat k poskytování zdravotních služeb zdravotnické zařízení užívané jiným poskytovatelem, které splňuje požadavky na technické a věcné vybavení, - jsou splněny podmínky uvedené v ustanovení §16 odstavci 1 písm. g) až k) zákona č.372/2011 Sb., o zdravotních službách. c) Je-li poskytovatelem právnická nebo fyzická osoba, která nemá odbornou způsobilost odpovídající druhu a rozsahu zdravotní péče poskytované poskytovatelem, musí ustanovit odborného zástupce, který bude splňovat podmínky svéprávnosti, bezúhonnosti a odborné způsobilosti odpovídající druhu a rozsahu zdravotní péče poskytované poskytovatelem podle ustanovení § 14 zákona o zdravotních službách. d) Právnické osobě bude uděleno oprávnění k poskytování zdravotních služeb na její písemnou žádost, jestliže: - statutární orgán právnické osoby nebo jeho členové jsou bezúhonní, - ustanovila odborného zástupce, který splňuje podmínky stanovené ustanovení v § 14 odst. 1 až 3, zákona o zdravotních službách, - jsou splněny podmínky uvedené v odstavci 1 písm. f) až k), - netrvá žádná z překážek pro udělení oprávnění uvedených v ustanovení § 17 písm. b) až e) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách.
1.2.2 Žádost o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb Níže jsou popsány jednotlivé kroky, které musí budoucí provozovatel NZZ v oboru rehabilitace splnit, aby mohl zahájit svou činnost. Jedná se o velmi nákladnou záležitost, především z pohledu počátečních investic a vydání rozhodnutí o povolení činnosti není dopředu jisté. Kromě podmínek týkajících se odborné kvalifikace, které budou popsány dále v textu, musí budoucí poskytovatel zdravotních služeb a provozovatel NZZ nejprve dopředu najít a vhodně zařídit prostory, v nichž bude zdravotní péče poskytována, a které budou zároveň splňovat podmínky příslušných zákonů. Tyto připravené prostory by měly 13
projít schválením příslušného stavebního úřadu a příslušné hygienické stanice. Formuláře s potvrzením těchto institucí jsou následně přikládány k „Žádosti o vydání rozhodnutí“, kterou provozovatel podá na odbor zdravotnictví příslušného krajského úřadu. Správní poplatek pro vydání oprávnění k poskytování zdravotnických služeb činí 1000 Kč. Lhůta pro vyřízení žádosti je v tomto případě 30 dnů (výjimečně 60 dnů). K žádosti je třeba doložit: doklady o Způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu, doklady o vzdělání – doklady o získání odborné nebo specializované způsobilosti, doklad o zdravotní způsobilosti k výkonu povolání – tj. lékařský posudek, doklad o bezúhonnosti, provozní řád a rozhodnutí o schválení tohoto řádu vydané orgánem ochrany veřejného zdraví, doklad, z něhož vyplývá oprávnění žadatele užívat prostory k poskytování zdravotních služeb – výpis z katastru nemovitostí, smlouva o nájmu nebo podnájmu, prohlášení, že zdravotnické zařízení je pro poskytování zdravotních služeb technicky a věcně vybaveno, seznam zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, kteří budou v pracovněprávním nebo obdobném vztahu k žadateli, v rozsahu požadavků na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb, doklad o zaplacení správního poplatku.
14
Vybavení zdravotnického zařízení Nalezení vhodných prostor nebo jejich stavební úpravy včetně materiálního vybavení takového pracoviště tvoří podstatnou část pořizovacích nákladů NZZ. Legislativně je dán minimální počet místností i jejich přístup, apod. Všechny místnosti mají pak předepsanou minimální rozlohu, výšku, světlost i zajištěné odvětrávaní. Veškeré nutné technické a věcné požadavky na vybavení zdravotnického zařízení upravuje Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 92/ 2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotních zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče, ve znění pozdějších předpisů. Zdravotnické zařízení musí: tvořit provozně uzavřený, funkčně provázaný celek a zajišťovat bezpečný provoz, být umístěno v nebytových prostorech splňujících obecné požadavky na výstavbu, mít zajištěnu dodávku pitné vody a dodávku teplé vody, pokud není zajištěn její ohřev na místě, mít zajištěn odvod odpadních vod, být vybaveno systémem přirozeného nebo nuceného větrání a systémem vytápění, mít zajištěno připojení na veřejný rozvod elektrické energie, být vybaveno připojením k veřejné telefonní síti (pevné nebo mobilní), být vybaveno počítačem s připojením k internetu, pokud není dále uvedeno jinak. Další potřebné náležitosti budou popsány a vybrány z výše citované Vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 92/2012 Sb., a to vzhledem k našemu účelu, tzn. k provozu rehabilitačního pracoviště - konkrétně praxe ambulantní a terénní ergoterapie. Zdravotnické zařízení zahrnuje: hlavní prostory (provozní místnosti) a příslušenství (čekárna, WC pro pacienty), vedlejší prostory (sklady, úklidová komora, hygienické zařízení pro zaměstnance). 15
Prostory musí splňovat následující: Pracoviště odborného pracovníka musí mít mi. podlahovou plochu 13 m². Čekárna musí mít minimální plochu 7 m2 a musí být vybavena sedacím nábytkem. WC pro pacienty musí mít předsíň vybavenou umyvadlem, není-li umyvadlo umístěno v kabině WC (WC může být společné pro zaměstnance a pacienty v případě, kdy zdravotnické zařízení ambulantní péče tvoří maximálně 2 ordinace.). Skladovací prostory jsou určeny pro oddělené skladování materiálu, prádla, uklízecích a dezinfekčních potřeb. Skladovací prostory lze nahradit vhodnými skříněmi. Musí být však zabezpečeny tak, aby nedošlo ke kontaminaci čistých věcí znečištěnými věcmi. Povinné vybavení pracoviště zahrnuje: vyšetřovací stůl nebo lehátko s nastavitelnou výškou, umyvadlo, nábytek pro práci zdravotnických pracovníků, židle nebo křeslo pro pacienta, skříň na nástroje a pomůcky, prostor pro svlékání pacienta a odložení oděvu; olovnice, goniometr, neurologické kladívko, teploměr, osobní váha, výškoměr, stopky, zrcadlo; pomůcky pro vyšetření čití; pomůcky pro vyšetření a nácvik úchopů, hrubé a jemné motoriky; pomůcky pro vyšetření a nácvik motoriky, hybnosti a soběstačnosti; pomůcky pro vyšetření a nácvik kognitivních funkcí. V případě, že se jedná o kontaktní pracoviště léčebně rehabilitační péče je vyžadováno pouze následující: minimální plocha 10 m² a sanitární zařízení pro zaměstnance, nábytek pro práci zdravotnických pracovníků, připojení k veřejné mobilní telefonní síti, pomůcky pro vyšetření a trénink funkčních schopností a činností sebeobsluhy v domácím prostředí, 16
pomůcky pro poskytnutí první pomoci včetně kardiopulmonální resuscitace, tj. resuscitační rouška, rukavice, výbava pro stavění krvácení.
1.2.3 Schválení činnosti NZZ Pokud je vznik nového NZZ schválen příslušným krajským úřadem, bude mu přiděleno tzv. identifikační číslo (IČO) krajskou správou ČSÚ (v případě fyzické osoby). Tímto získává zdravotník statut OSVČ. Pokud se ovšem jedná o osobu právnickou, identifikační číslo přidělí příslušný rejstříkový soud. Toto NZZ musí být následně zaregistrováno u příslušného finančního úřadu, kde obdrží osvědčení k registraci k příslušným daňovým závazkům. NZZ musí oznámit zahájení své činnosti na správě sociálního zabezpečení a také se registrovat k účasti na povinném zdravotním pojištění u některé zdravotní pojišťovny. Dále si musí provozovatel NZZ zřídit podnikatelský účet u některého z bankovních ústavů a uzavřít profesní smlouvu v rámci pojištění odpovědnosti za škodu u některé z pojišťoven. Jak už bylo popsáno výše, NZZ může poskytovat svým klientům péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Pro tento případ však musí mít uzavřeny rámcové smlouvy se zdravotními pojišťovnami. Získání takových smluv není vůbec jednoduché. První pokus o uzavření smluv je uskutečněn krajským úřadem v rámci výběrového řízení. Ve většině případů však musí provozovatelé NZZ s pojišťovnami dále soukromě jednat a žádat o uzavření smluv dodatečně. Právní vztahy mezi zdravotnickým zařízením a pojišťovnou se řídí písemnou smlouvou uzavřenou dle rámcové smlouvy a právních předpisů, které upravují poskytování zdravotní péče a veřejné zdravotní pojištění. Rámcová smlouva přitom musí vycházet z vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy. Poslední fázi zahájení soukromé praxe představuje kromě uzavření smlouvy o úhradě péče se zdravotní pojišťovnou i uzavření smluv o dodávkách služeb (elektrické energie, tepla, plynu, vody, telefonu, odvozu odpadků včetně biologických, dodávání léků a jiných prostředků, praní prádla, atd.). Pokud poskytovatel péče (nebo provozovatel zařízení) plánuje zajištění praxe více zaměstnanci, součástí věcné přípravy je pak i přijetí 17
zaměstnanců a uzavření pracovní smlouvy s těmito lidmi. Pracovněprávní vztahy se řídí zákonem č. 262/2006 Sb., zákoníkem práce, ve znění pozdějších předpisů. Provozovateli nestátního zdravotnického zařízení, který má alespoň jednoho zaměstnance, ukládá zákon č. 372/2011 Sb., zákon o zdravotních službách, povinnost uzavřít smluvní pojištění odpovědnosti za škodu vzniklou jeho zaměstnancům při plnění pracovních úkolů nebo v přímé souvislosti s nimi, za níž provozovatel odpovídá. Provozovatel je dle zákona povinen uzavřít smluvní pojištění vždy tak, aby smlouva o pojištění byla účinná ke dni vzniku pracovního poměru.
2 Strategické řízení a analýza Pojem strategie lze chápat jako množinu rozhodnutí a postupů jimiž chce daný podnik dosáhnout svých vytyčených cílů, ale především jako proces. Souček zdůrazňuje, že podnik, který nemá v dnešní době a superkonkurenčním prostředí vypracovanou strategii, vizi, systém řízení a vytyčeny cíle, nemůže v tomto prostředí přežít (Souček, 2006). „Strategický management je soubor instrukcí, rozhodnutí a činností, které jsou pro firmu nezbytné pro dosažení strategické konkurenční výhody a k zabezpečení nadprůměrných výnosů“ (Fotr, 2012, str. 25). Znamená to, že v rámci strategického rozhodnutí je nezbytné činit rozhodnutí a aktivity v souladu s firemní kulturou a vizí firmy, rozhodovat se pragmaticky, na základě faktů, být schopen se flexibilně přizpůsobit okolí, uspokojovat očekávání stakeholders, ale být zároveň schopen zajistit naplňování vizí a poslání. Předpokladem úspěšné strategie je vyhotovení analýzy, která zobrazuje stav vnitřního a vnějšího okolí podniku. Slavík ve své publikaci popisuje strategické řízení jako návazný děj, složený ze strategické analýzy, volby a realizace strategie. Prostřednictvím strategické analýzy máme poznat prostředí, v němž se firma pohybuje, její zdroje a schopnosti. Strategická volba určuje, co je k dosažení cílů potřeba a jaké možnosti nám dává předpokládaný vývoj. Realizace strategie pak říká, jak uvést zvolenou strategii k životu (Slavík, 2014).
18
Obr. č. 1 Proces strategického řízení jako nepřetržitý proces (Keřkovský, 2006, str. 7)
Formy řízení zdravotnických zařízení a jejich metody, ať už jde o řízení strategické či operativní, se přitom často velmi silně podobají těm ve firmách, zabývajících se jinými činnostmi. Ve všech firmách by měly být příjmy a výdaje v rovnováze, výnosy by měly být alespoň stejné jako náklady a úsilí firem by mělo být zaměřeno na uspokojování potřeb svých zákazníků nebo pacientů v případě zdravotnictví. Existují však specifické odlišnosti, které je třeba brát v úvahu, jako například rozdíly mezi úrovní lékařské vědy a disponibilními zdroji nebo obtížnosti v normování zdravotnických výkonů. Cílem zdravotnických zařízení by nemělo být primárně maximální snížení nákladů, ale využití disponibilních zdrojů k poskytnutí optimální péče co nejširšímu okruhu pacientů (Souček, 2006). Proces strategického řízení Odborníci se shodují na tom, že strategický management by měl být chápán jako permanentní proces, uskutečněný v několika určitých, navazujících krocích (obr. č. 1). Podání jednotlivých autorů se může v některých krocích nebo v celkovém počtu kroků lišit, platí však, jak už bylo naznačeno výše, že proces počíná vymezením poslání firmy a jejich cílů, zhodnocením vnitřního a vnějšího prostředí. Navazuje vypracování strategické analýzy, navržení vhodné strategie a optimalizace včetně návrhů řešení. Tyto 19
strategie je poté třeba implementovat, kontrolovat je a korigovat v průběhu realizace (Keřkovský, 2006). Mallya uvádí, že jde obecně o pět základních fází (Mallya, 2007): 1. Identifikace současných podnikových cílů a misí Zjišťuje stav strategického řízení v podniku, definuje existenční důvody a čeho chce organizace dosáhnout. 2. Strategická analýza vnitřního prostředí a vnějšího oborového prostředí Analýza hledá veškeré faktory, ovlivňující fungování organizace. Konkretizuje klíčové oblasti, které potřebují více pozornosti nebo definuje příležitosti a hrozby. 3. Formulace strategie Hodnotí se dosavadní mise a cíle organizace, případné odchylky a jejich nápravy. Organizace se snaží vybrat vhodné strategie a optimalizovat řešení problémů. 4. Implementace strategie Jde o sladění veškerých procesů v podniku s organizační strukturou a zaváděnou strategií. V této fázi jde hlavně o operativní přístup. 5. Hodnocení realizace strategie a controlling V této fázi je sledován vývoj implementace strategie a je také prováděna kontrola, popř. i nápravné kroky k dosažení požadovaných výsledků.
Strategická analýza se povětšinou skládá z: - analýzy obecného okolí podniku, - analýzy oborového okolí, - analýzy vnitřního prostředí podniku,
20
Podle Keřkovského jsou nejdůležitější výstupy shrnuty právě v analýze vnitřního prostředí, kterou ve většině případů prezentuje SWOT analýza. Snaží se tímto procesem určit všechny příležitosti a hrozby u faktorů, které by mohly mít vliv na chod společnosti (Keřkovský, 2006).
2.1 Analýza vnějšího okolí Jak už bylo naznačeno výše, analýzu vnějšího prostředí můžeme rozdělit na analýzu obecného a oborového prostředí firmy (obr. č. 2). Využíváme ji k tomu, abychom mohli lépe reagovat na vývoj oboru, ekonomiky, legislativy nebo demografické struktury. Velký vliv mají ale v tomto případě i zájmové skupiny, tzv. stakeholders, které mají k subjektu určitý vztah, profesní zájem nebo mohou nějakým způsobem ovlivňovat její činnost. Jak vyplývá z obrázku č. 2, může se jednat o vlastníky, zákazníky, zaměstnance, dodavatele, konkurenty, aj. Tyto skupiny mají často velmi rozdílné zájmy, přesto se je subjekt musí snažit uspokojit v co nejvyšší míře. Obr. č. 2, Podnikatelské okolí společnosti (Mallya ,2007, str. 40)
Pro tuto práci jsem si zvolila metodu PESTEL analýzy pro analýzu obecného okolí a pro analýzu oborového okolí pak Porterův model pěti sil.
21
2.1.1 Obecné okolí firmy PESTEL analýza Jedná se o rozbor společenských, legislativních a ekonomických trendů, dále politických, technických a případně ekologických trendů, které společně působí a ovlivňují fungování podniku. Tento přístup má také identifikovat klíčové trendy a zajímá se o to, jaké vlivy budou na organizaci mít. Pokud není jasné, jak by mohl trend působit, je v tomto případě přínosem již samotná identifikace trendu, která umožňuje společnosti se na potenciální změny připravit. Některými autory bývá analýza označována i jako PEST či SLEPTE analýza. V těchto případech bývá sloučen politický a legislativní faktor nebo naopak přibude zmiňovaný faktor ekologických trendů (Mallya, 2007). Politické faktory – politický vývoj a stabilita vlády, politický vliv stakeholders, regulace obchodu, lokální konflikty, klíčové orgány a úřady, postoj vůči privátnímu sektoru a další, Ekonomické faktory – výše HDP a hospodářské cykly, míra inflace, míra nezaměstnanosti, bankovní systém, daňové sazby, mzdy, ceny energií a surovin, měnová stabilita, přístup k finančním zdrojům a úvěrům a další, Sociokulturní faktory – demografická situace – velikost populace a její věková struktura, vzdělání, životní styl obyvatel, její pracovní preference, vztah k práci a volnému času zdravotní stav populace, životní úroveň, rozdělení příjmů, míra ne/zaměstnanosti, sociální postoje a hodnoty, mobilita obyvatelstva a další, Technologické faktory – oblast výzkumu, nové objevy a technologické inovace, úroveň technologického vývoje a vládní podpora tohoto vývoje, míra zastarávání výrobních procesů, prostředků a související potřeba inovace, vybavenost firem a domácností a další, Ekologické faktory – (environmentální) místní / národní problematika životního prostředí, řešení problémů znečišťování i prevence v této oblasti, Legislativní faktory – zákonné normy a návrhy zákonů (občanské, obchodní, pracovní, finanční a daňové právo), vymahatelnost práva, právní vymezení konkurenčního chování a distribuce, právní úprava pracovních podmínek a další. V případě propojení 22
s faktorem ekologickým pak i ekologicko-klimatické faktory a opatření, geografické a energetické faktory.
2.1.2 Oborové okolí firmy Porterův model pěti sil Výsledkem externí analýzy by měl být mj. vyplývající soupis příležitostí a hrozeb, který pak můžeme využít i pro navazující SWOT analýzu a pro tvorbu opatření optimalizující situaci našeho podniku. Podle Keřkovského je oborové okolí podniku ovlivňováno především zákazníky, dodavateli a konkurenty. Atraktivnost odvětví, v němž podnik působí, má pak silný vliv na strategie a cíle podniku (Keřkovský, 2006). Podle Součka (Burian, Souček, 2006) je základem úspěchu systematické hledání konkurenčních výhod a přidaných hodnot. Porterův model popisuje především konkurenční okolí podniku. Skládá se z pěti faktorů, které působí na podnik různou silou a určují pozici společnosti v daném odvětví podnikání (Keřkovský, 2006): 1. Vyjednávací síla zákazníků Podnik musí zajímat, jaká je jejich cílová skupina zákazníků, jaké mají potřeby a očekávání. Zákazník je přitom citlivý na cenu produktu, je pro něj snadné získat tržní informace, stejně jako přejít ke konkurenci, tudíž je jeho pozice silná. 2. Vyjednávací síla dodavatelů Odvíjí se od konkurenčního prostředí mezi dodavateli. Platí úměra, čím je vyšší počet dodavatelů nebo významnost/velikost některých z nich, tím je jejich vyjednávací pozice silnější. Také pokud nakupující podnik není pro dodavatele důležitým zákazníkem, nemá k dispozici důležité tržní informace nebo není schopen realizovat tzv. zpětnou integraci (tzn. začít si dodávaný produkt/službu vyrábět sám), vyjednávací síla dodavatele opět stoupá.
23
3. Hrozba substitutů Závisí především na množství substitutů na trhu. Stoupá, pokud mají konkurenční podniky na tyto substituty menší náklady nebo naopak zvyšují svou nabídku. Klesá, pokud je cena výrobku/služby pro zákazníka lákavá nebo jsou náklady k přestupu ke konkurenčnímu substitutu vysoké. 4. Hrozba vstupu nových konkurentů Odvíjí se hlavně od množství bariér při vstupu na trh. Mezi bariéry patří vysoké fixní náklady, vysoké náklady na přestup zákazníků, obtížnost napojení se na distribuční kanály, právní bariéry. Jedná-li se o obor s vysokým stupněm regulace nebo má obor strukturu přirozených monopolů. Také platí, čím více je produkt diferencovaný, tím více klesá hrozba vstupu nových konkurentů. 5. Rivalita firem na trhu Rivalita mezi všemi konkurenty stoupá, pokud nejsou produkty příliš diferencované a zákazník tedy nedokáže rozlišit rozdíl nebo se jedná o stagnující trh. Stejný efekt nastává, pokud se jedná o v budoucnu lukrativní odvětví nebo se počet konkurentů výrazně zvyšuje. Obr. č. 3 Porterův model konkurenčního prostředí (Porter, 1994, s. 4)
24
2.2 Marketingový výzkum Pro úspěšnost našeho produktu či služby je klíčové, jak už bylo naznačeno výše, získat přehled o situaci na trhu, o možném podnikatelském riziku, ale také o chování našich zákazníků. Získání těchto informací přímo od třetí strany (zákazníků, dodavatelů, apod.) je možné díky marketingovému výzkumu. Podle Kotlera (Kotler, 2007, str. 406) je marketingový výzkum „…funkce, jež propojuje spotřebitele, zákazníky a veřejnost s firmou pomocí informací, které jsou používány pro identifikaci a definici marketingových příležitostí a problémů, vytváření, zlepšení a hodnocení marketingových aktivit, monitoring marketingového výkonu a lepší porozumění marketingovému procesu.“ Marketingový výzkum je vhodný pro velké korporace, stejně tak pro malé firmy. Lze ho využít např. pro studii spokojenosti a potřeb zákazníků, pro studii vývoje poptávky, chování konkurence, posuzování účinnosti reklamy, ale určitě také pro analýzu tržního potenciálu, což bude cíl šetření i v této diplomové práci. Hlavním nástrojem je průzkum trhu. Pro průzkum se používají statistické, sociologické i psychologické metody, které nám pomohou zvolit nejvhodnější způsob šetření, techniku nebo velikost výběrového souboru. Sběr informací může v marketingovém výzkumu probíhat formou (Foret a kol., 2003): Primární – provádí se prostřednictvím
– pozorování, - dotazování, - experimentu,
Sekundární – zpracování údajů např. z jiných výzkumů, z literatury, apod. Výběr techniky je třeba zvážit předem, podle zkoumané problematiky, požadovaného rozsahu, finančních nebo časových možností výzkumníka. Na základě výsledků marketingového průzkumu pak vznikají opatření, která by měla napomoci ke snazší realizaci naší strategie a k dosažení cílů (Foret, 2003).
25
Proces marketingového výzkumu (Kotler, 2007; Foret, 2003) 1. Definice problému a stanovení cílů – měly by být definovány oblasti zaměření, příčiny šetření a naše očekávání. Cíle mohou být informativní (pokud potřebujeme získat informace k definování problému nebo navrhnout hypotézy), deskriptivní (popisují demografické údaje, postoje klientů nebo např. tržní potenciál) a kauzální (testují hypotézy). 2. Plán výzkumu - volba metod, stanovení projektu (co, kdo, kdy, kde, jak). 3. Sběr dat – informace jsou získávány přímo (rozhovor) nebo nepřímo (dotazník, email, interní dokumenty). 4. Zpracování dat – sesbírané informace se analyzují, jsou zjišťovány statistické údaje, četnosti výskytu a jejich střední hodnoty, míry závislosti, apod. V případě kvantitativního výzkumu nás zajímají hlavně faktické údaje, které lze analyzovat prostřednictvím statistických metod a údaje, u nichž lze zkoumat závislosti a vztahy mezi příčinami a následky. V případě kvalitativního výzkumu je analýza zaměřena na vztahy, závislosti a příčiny zkoumaných jevů a na jejich zobecnění. 5. Prezentace výsledků, doporučení, závěr – v této poslední fázi bývá vytvořena závěrečná zpráva, prezentující výsledky jednoduše a srozumitelně. Zpráva by měla přinést také řešení problémů a doporučení pro zlepšení. Pro účel této práce budou informace pro marketingový výzkum získávány formou dotazníkového šetření. Dotazník Při tvorbě dotazníku musí být již jasně určeno, na jaké téma bude dotazník zaměřen, jaká bude forma otázek a komu bude určen. Jedná se o sběr informací nepřímo ve vybraném okruhu respondentů. Je třeba dbát na správnou formulaci otázek a jejich strukturu. Je třeba se vyvarovat dvojsmyslných otázek, chybné nabídce odpovědí, nepřesným nebo příliš obecným a hypotetickým otázkám. Měli bychom zjišťovat postoje a zkušenosti tazatele, nikoliv třetích osob skrze něj. Důležité je promyslet i pořadí otázek, nebo škálu nabízených odpovědí. Špatně sestavený dotazník může totiž získaná data 26
zpochybnit a šetření pak nemusí odpovídat potřebám výzkumu. Distribuční cesty jsou pak na zvážení tazatele či společnosti (osobní předání, poštou, e-mail, on-line, telefonicky). Otázky mohou být: Uzavřené (volba z nabízených odpovědí) a. uzavřené s jedinou možnou odpovědí, b. uzavřené s více možnostmi odpovědí, c. uzavřené s otevřeným koncem, d. uzavřené s použitím škály. Otevřené (vlastní formulace odpovědi). Polouzavřené (opět jsou nabízeny odpovědi, ale je zde i prostor pro vlastní odpověď).
2.3 Analýza vnitřního prostředí Pro zpracování interní analýzy podniku vycházíme ze všech dostupných údajů o subjektu samotném, především těch o zázemí a provozu. Cílem této analýzy je určit silné a slabé stránky podniku v jeho funkčních oblastech. Objektivně se pokouší zhodnotit současné postavení firmy, ale také potenciál nutný k naplnění cílů společnosti. Tato analýza bývá prováděna i účelově ve vztahu k daným strategickým záměrům (Fotr a spol., 2012). K vytvoření analýzy je potřeba identifikovat následující oblasti (Fotr a spol., 2012): management marketing finance a účetnictví výroba 27
výzkum a vývoj informační systémy
2.3.1 SWOT analýza (Keřkovský, Vykypěl, 2002) SWOT analýza patří mezi nejpoužívanější nástroje analýzy vnitřního prostředí. Identifikuje faktory a skutečnosti, jež pro společnost představují silné (Strenth) a slabé (Weak) stránky, příležitosti (Occasions) a hrozby (Threats) ve vztahu k okolí. Při tvorbě business plánu si musíme být vědomi těchto slabých stránek společnosti a hrozeb a snažit se o jejich eliminaci. Na druhé straně je vhodné se prostřednictvím SWOT analýzy zaměřit na posílení silných stránek společnosti a lépe reagovat na možné příležitosti. SWOT analýza nám pomůže identifikovat také konkurenční výhody a klíčové faktory k úspěchu. Je ji možno využít i při problémech taktického či operativního řízení, nebo při osobní analýze jednotlivce. Informace pro SWOT můžeme získat prostřednictvím benchmarkingu, metodou interview nebo brainstormingem. Při zpracování SWOT analýzy je vhodné dodržovat následující zásady: 1. SWOT by měla být zpracována a hodnocena s ohledem na účel, pro nějž je vytvářena. 2. Zaměřit se pouze na podstatná fakta a jevy. 3. Zajistit aby SWOT byla objektivní a odrážela skutečné vlastnosti podniku. 4. Pokud je SWOT součástí strategické analýzy, identifikovat pouze „strategická“ fakta. 5. Je vhodné vyznačit v tabulce sílu jednotlivých faktorů, případně je ohodnotit bodově. 6. Pokud je zpracovávána strategická analýza, zařadit SWOT na úplný závěr pro sumarizaci závěrů všech dílčích analýz.
28
3 Podnikatelský (business) plán (Wupperfeld, 2003; Srpová, 2009) Podnikatelský plán je písemný dokument, představující koncepci podniku. Zhotovuje se pro interní i externí potřeby společnosti. Bývá často základním podkladem a dokumentem při zakládání podniku, ať už pro ujasnění představ zakladatele o účelu, zdrojích
nebo
fungování
podniku
nebo
k prezentaci
podnikatelského
záměru
potencionálnímu investorovi. Wupperfeld i Srpová uvádějí, že dobře zpracovaný podnikatelský plán může mít zásadní roli pro získání společníka nebo žádaného kapitálu od investora či bankovního ústavu. „Je to jakási vizitka firmy“ (Wupperfeld, 2003, str. 14). Sestavení vyžaduje konkrétní představu o cílech, opatřeních a strategiích řízení. Představuje, čeho chce podnik dosáhnout a také jakým způsobem. Jeho vytvořením získáváme podklad nejen pro analýzu situace a rozhodnutí o realizaci nebo zamítnutí návrhu, ale vzhledem k časné definici rizik i snižuje možnosti ohrožení podniku. A pokud již podnik existuje, můžeme díky srovnání se skutečností alespoň lépe odhalit jeho slabá místa. Podnikatelský plán by měl (Czechinvest, kolektiv autorů, 2005; Fotr, 1999): být realistický; být stručný, přehledný; být orientovaný na budoucnost (návaznost na prognózy, vystihovat trendy); neskrývat slabé stránky a rizika (zachovat důvěryhodnost), ale pokusit se navrhnout řešení; nemít příliš pesimistický pohled (projekt musí být pro investory atraktivní); představit a zdůraznit výhody a silné stránky produktu / služby; vystihovat konkurenční výhody; mít vizi do budoucna; být kvalitně zpracovaný i po formální stránce, včetně shrnutí.
29
Osnova podnikatelského plánu není závazně stanovena. Každý investor, banka, aj. mají jiné požadavky na jeho rozsah a strukturu. V této práci však vycházím z přednáškových materiálů Ing. Mgr. Trpišovského, MBA pro výuku na FHS UK (Trpišovský, 2013): popis společnosti, produkt, marketingový plán, management tým, operační plán, finanční plán, legislativní plán, závěr. Na úvod podnikatelského plánu je vhodné zařadit krátké obecné představení projektu nebo shrnutí výsledků, které by mělo čtenáře zaujmout a motivovat pro důkladnější prostudování plánu. 1. Popis společnosti Tato část projektu charakterizuje daný podnik. Popisuje jeho současný stav, strukturu vlastníků, dosažené úspěchy a očekávané cíle podnikání. Také obsahuje základní popis klíčového produktu, zda se jedná o nový záměr nebo už společnost v dané oblasti podniká. 2. Produkt V druhé části plánu je třeba definovat produkt podnikání, ať už se jedná o výrobek či službu a blíže ho charakterizovat. V jaké fázi se produkt nachází, co je na něm unikátní, jaká jsou rizika (zastarání nebo neprodejnosti), zda jsou pro produkci vyžadovány speciální zkoušky nebo schvalování a jaké má plán fixní náklady. 30
3. Marketingový plán Marketingový plán se skládá ze tří částí, a to marketingové analýzy, konkurenční analýzy a vytvoření marketingové strategie. Marketingová analýza má za cíl definovat velikost a segmentaci trhu, profil klienta a důvody proč bude chtít nakupovat právě naše produkty/služby. Konkurenční analýza zjišťuje, kdo jsou naši konkurenti, jaká je jejich pozice na trhu, provádí srovnání našich výrobků/služeb a odhaduje reakci konkurentů. Marketingová strategie pak má za cíl určit náš potenciál, klíčové trhy, distribuční kanály a způsob dosažení atraktivity pro naše klienty. Součástí je samozřejmě návrh celkové propagace. 4. Management tým Tato část projektu popisuje složení manažerského týmu, požadavky na odbornost pracovníků a potřebné vybavení k výkonu činnosti nebo motivační faktory pro zaměstnance. Určuje také kompetence pracovníků a jejich pracovní náplně. Pokud bude společnost využívat outsourcing (tzn. externí služby a konzultanty, např. pro daňové poradenství) je třeba to uvést právě v této části podnikatelského plánu. 5. Operační plán Operační plán popisuje konkrétní kroky realizace projektu. Postup zahrnuje také popisy potřebných technologií, vybavení, hlavní náklady i očekávané výstupy procesu. Měl by také určit možná rizika a nežádoucí vlivy, která nás mohou ohrozit v průběhu realizace. 6. Finanční plán Finanční plán popisuje veškeré finanční zdroje, potřebné pro realizaci záměru. Popisuje nejen současný stav, ale i potřebné zdroje do budoucna, včetně popisu jejich využití. Součástí by měl být rozvaha, výkaz zisků a ztráty a cash flow (přehled peněžních toků).
31
7. Legislativní plán V poslední části podnikatelského plánu by měly být uvedeny všechny podstatné legislativní a politické faktory, které se záměru dotýkají a také by zde měla být určena právní forma našeho podnikání (např. OSVČ, s.r.o., a.s., apod.) (Trpišovský, 2013). V závěru podnikatelského plánu je vhodné důležité informace shrnout a posoudit provozuschopnost projektu.
4 Obor ergoterapie V této kapitole bych ráda vysvětlila základní pojmy jako rehabilitace nebo ergoterapie, prezentované především odbornými profesními organizacemi zabývajícími se danou problematikou. Rehabilitace Pojem rehabilitace má svůj původ v latině, konkrétně je brán za pojem novolatinský. Vzniklo spojením slov habilis – schopný a re – znovu. Tento název se rozšířil především po 2. světové válce zásluhou Světové zdravotnické organizace (WHO) a Rehabilitace mezinárodní (Pffeifer, 2007). Ergoterapie Samotný výraz ergoterapie vznikl spojením řeckých slov ergon = práce a therapia = = terapie. V druhé polovině 20. století se v některých evropských zemích začíná užívat pojmu pracovní terapie. V češtině se však ustálil název ergoterapie. Přesto je až do dnešní doby často zaměňován za léčbu prací, což je sice název původní, nicméně podstatu této profese již zcela nenaplňuje. Ergo v názvu profese se nevztahuje pouze na práci, ale ke všem aktivitám, které vyplňují čas člověka a dávají jeho životu smysl. Účast na činnostech je velmi důležitá, protože má kapacitu přispět k celkovému pocitu zdraví a pohody (Law et al., 1998).
32
Jedna z nejvýstižnějších definic charakterizujících obor ergoterapie je vydaná Americkou asociací ergoterapeutů (AOTA) v roce 1981: „Ergoterapie je využívání smysluplné činnosti (specifická charakteristika profese) u jedinců s fyzickým omezením v důsledku nemoci nebo poranění, u jedinců s psychosociální dysfunkcí, vývojovou poruchou nebo poruchou učení a u jedince s problémy v provádění činností v důsledku procesu stáří. Prostřednictvím smysluplné činnosti ergoterapeut maximalizuje nezávislost jedince, předchází vzniku postižení a podporuje zdraví jedince. Praxe zahrnuje hodnocení, léčbu a konzultaci. Specifické ergoterapeutické služby zahrnují trénink všedních denních činností; rozvoj percepčně-motorických dovedností a funkčního zpracování senzorických informací; rozvoj herních dovedností; předpracovních a volnočasových schopností; návrh a výrobu nebo aplikaci vybraných protetických pomůcek; využití specifických řemesel a cvičení ke zlepšení funkčního výkonu; administraci a interpretaci testů, např. svalového testu, goniometrie a úpravu prostředí podle potřeb jedince. Ergoterapeutické služby se poskytují individuálně, ve skupině nebo prostřednictvím sociálního systému.“(Krivošíková, 2011, str. 16) Světová federace ergoterapeutů (WFOT) pak popisuje ergoterapii jako: „profesi, která se zabývá podporou zdraví a celkové pohody jedince prostřednictvím zaměstnávání či činnosti. Hlavním cílem ergoterapie je umožnit osobám plně se účastnit všech svých každodenních činností. Ergoterapeuti dosahují tohoto cíle buď prováděním samotného zaměstnávání či činnosti, nebo také tím, že podporují schopnost jedince zapojit se do činnosti prostřednictvím úpravy prostředí, ve které činnost probíhá.“ (Krivošíková,2011, str. 17) Hlavním
cílem
této
terapie
je
tedy
dosažení
adekvátní
soběstačnosti
klientů/pacientů prostřednictvím zapojení se do činnosti ve vhodně upraveném prostředí. Čeští autoři věnující se tématu současné ergoterapie, Novosad (Novosad a Novosadová, 2000, str. 197), popisují profesi takto: „Ergoterapie léčí disabilitu, tedy funkční změnu na úrovni celého člověka zejména tím, že provádí nácvik denních či pracovních aktivit včetně používání kompenzačních pomůcek.“ Vysvětlují, že ergoterapie upouští od myšlení zaměřeného na léčbu konkrétní postižené části a hledání příčin onemocnění, ale naopak se zaměřuje na hledání příčin vitality a zdraví. Terapii vnímají jako komplexní proces, zaměřený na člověka a jeho život jako celek. 33
V definování ergoterapie dodnes neexistuje úplná shoda. Rozdíly jsou dány mj. rozdílným historickým a ekonomickým vývojem v jednotlivých zemích. Literatura ale popisuje společný historický trend, jímž bylo právě rozšíření pole působnosti ergoterapie. Od původního pojetí, produktů pracovní činnosti, rukodělných a řemeslných výkonů jako prostředku udržení lidí v činnosti, k novému, zaměřujícímu se právě na nácviky všedních denních činností, minimalizaci získaných deficitů, adaptaci a začlenění lidí zpět do běžného života. V každém případě je součástí komplexní rehabilitace. Nahlíží na člověka jako vždy svou měrou aktivní osobu, jíž terapeut dopomáhá k udržení či znovunabytí potřebných sil a dovedností pro nezávislý život. Snaží se prostřednictvím různých technik o zlepšení stavu pacienta po stránce motorické, kognitivní a o zvýšení pacientovy míry soběstačnosti. Pomáhá svým pacientům řešit otázky právě související se snížením či ztrátou soběstačnosti v činnostech, jež jsou pro ně nepostradatelné, čímž přispívá k zachování kvality života a podporuje jejich aktivní začlenění do společnosti. Důležitým aspektem je v této terapii často zmiňovaná nutnost existence a funkčnost multidisciplinárního týmu, sestávajícího se z lékaře, fyzioterapeuta, ergoterapeuta, logopeda, sociálního pracovníka, ošetřovatelského personálu, popř. psychologa, apod. V neposlední řadě a zvláště v případě, pokud je ergoterapie prováděna mimo zdravotnické zařízení, je nejdůležitějším aspektem spolupracující rodina klienta. V ergoterapii klient / pacient není v pozici pasivně přijímajícího, naopak je velmi důležitá jeho aktivní spolupráce a participace. Cíle i forma terapie jsou nastavovány vždy s ohledem na osobní zájmy, aktivity a preference klienta.
V dnešní době rozeznáváme pět oblastí ergoterapie, které vychází z původní klasifikace (Pfeiffer, 1997): ergoterapie zaměřená na nácvik ADL (angl. activity of daily living = všední denní činnosti) o zahrnuje nácviky sebeobsluhy v oblasti hygieny, oblékání, jedení, přesunů, apod; 34
ergoterapie funkční o zaměřuje se na stimulaci a trénink hybnosti (zlepšení svalové síly, rozsahu pohybu, svalové koordinace, hrubé a jemné motoriky), trénink kognitivních funkcí (např. pozornost, paměť, orientace, posloupnost), na terapii ruky pro pacienty po cévní mozkové příhodě, nácvik chůze nebo využívá řadu specifických konceptů, jako např. Bobath konceptu, bazální stimulace, senzomotororické stimulace, aj., pro zvýšení funkčního potenciálu a schopností jedince. ergoterapie zaměstnáváním o dle Hartla jde o ergoterapii psychologickou, s cílem odpoutání pozornosti klienta od negativního vlivu onemocnění, překonání depresivní nálady a s cílem udržení dobré duševní a fyzické kondice (Hartl, 1993); o jde o rukodělné činnosti (ruční práce, modelování, práce s papírem nebo se dřevem), společenské hry (karetní hry, šachy, aj.), sportovní činnosti (míčové hry, kuželky, šipky), četbu, poslech hudby, práci a hru s PC nebo sledování TV programů; ergoterapie předpracovní, zaměřená na nácvik pracovních dovedností o uplatňována u dospívajících a jedinců v produktivním věku; o hodnocení zbytkového potenciálu a související pomoc při hledání pracovního uplatnění, trénink tolerance zátěže, úprava pracovního prostředí a nácvik vhodných (modelových) pracovních dovedností; ergoterapie zaměřena na poradenství o poskytuje pacientům a rodinným příslušníkům pomoc při řešení architektonickým bariér, úpravách domácího prostředí pro pacienty s přetrvávajícím stereotypů,
deficitem,
aktivit
jedince
kompenzačních pomůcek. 35
dále a
v oblasti
poskytuje
úpravy poradenství
pohybových v
oblasti
4.1 Historie oboru ergoterapie V 18. století se pracovní terapie využívala zejména v péči o duševně nemocné (Trombly, 1995). Hopkins a Smith popisují změnu pohledu na tyto nemocné, kteří byli do té doby vnímáni jako nebezpečné osoby, jež by měly být vyloučeny ze společnosti (Hopkins, Smith, 1993). Psychiatr Phillipe Pinel v roce 1793 začíná u osob s duševním onemocněním uplatňovat tzv. morální léčbu a zaměstnávání. Uplatňuje humanistický přístup a zavedení pravidelného denního režimu s účastí pacientů na kreativních a rekreačních činnostech. Při léčbě se využívala tělesná cvičení, práce, četba a poslech hudby jako způsob minimalizace emočního stresu a podpory schopnosti zvládat běžné denní aktivity. Pozoroval, že zaměstnávání může pacienta odvést od bolestných myšlenek nebo dokonce halucinací, působí zklidňujícím efektem a dokáže rovněž ovlivnit některé symptomy onemocnění, nebo posílit mentální schopnosti (Paterson, 1997, in Jelínková, 2009). V průběhu 19. století se léčba rozšiřuje do celé Evropy. „Příležitostí“ pro využití ergoterapie také u tělesně postižených pacientů (a to díky vysoké koncentraci stejně tělesně postižených) se stává 1. a 2. světová válka. Poprvé se objevuje využití kineziologického rozboru činností. Činnosti jsou voleny podle analýzy pohybů pacienta a jeho omezení. Navrhují se také individuální kompenzační pomůcky a dlahy (Jelínková, 2009). Za vznik ergoterapie jako profese lze považovat rok 1917, kdy byla v USA založena Národní společnost pro podporu ergoterapie (National Society for the Promotion of Occupational Therapy), která dnes funguje pod názvem Americká ergoterapeutická asociace (American Occupational Therapy Association, AOTA). Profese byla založena kvůli propojení terapeutického využití aktivity s medicínskou praxí (Jelínková, 2009). Po 2. světové válce se oblast působení oboru ještě více specializuje, a to především při léčbě poúrazových stavů (např. poranění periferních nervů, traumatická poranění mozku, amputace) nebo při léčbě poliomyelitidy. Klinická praxe se v této době už zaměřuje na polohování, nácviky soběstačnosti, chůze, úchopů, korekci postury, trénink používání protéz a adaptaci pracovních činností. Obor se rozděluje na dvě větve. Obecná ergoterapie využívá činností, které odpoutávají pozornost od nemoci a udržují mentální kondici, především u dlouhodobě nemocných pacientů. Specifická ergoterapie se zabývala 36
cílenou nápravou a znovuzískáním ztracených dovedností a byla předepsanou léčbou (Krivošíková, 2011). Od šedesátých let 20. století docházelo společně s rozvojem specializací v medicíně i k podobnému rozvoji v ergoterapii. pediatrie, geriatrie a vývojových vad.
Terapeuti se začali kvalifikovat i pro oblasti Je také kladen důraz, aby terapie pomohla
pacientům s postižením osvojit si dovednosti pro samostatný život v souvislosti s trendem deinstitucionalizace a propouštěním těchto pacientů z ústavních institucí (Jelínková, 2009). Osmdesátá léta byla v tomto směru typická snahou rozšířit vlastní teoretický základ oboru. Ergoterapeutická praxe se stále víc přesouvá z nemocnic do komunit. Náplní bývá především trénink soběstačnosti/ADL (všedních denních činností) a předpracovní příprava včetně použití různých terapeutických konceptů (i z příbuzných oborů fyzioterapie, neurologie nebo psychoterapie). Cílem je nejen pohybová reedukace, ale také sociální integrace nebo poradenství (v oblasti ergonomie, prevence bolestí zad, apod.) (Krivošíková, 2011). Novodobou historii a současnost ergoterapie ovlivnil vznik a činnost Světové federace ergoterapeutů (World Federation of Occupational Therapist, WFOT) v roce 1952 s cílem propagace oboru, pozvednutí úrovně praxe, vytvoření standardů praxe a vzdělávání v oboru (WFOT, 2014). Další důležitou organizací je pak Rada ergoterapeutů evropských zemí (Council of Occupational Therapists for the European Countries, COTEC), jež vznikla roku 1986, a která sdružuje národní ergoterapeutické asociace s cílem sjednocování a propagace oboru v rámci Evropy (Jelínková, 2009).
4.2 Charakteristika ergoterapie v ČR Česká republika má také svou národní profesní organizaci, která byla založena v roce 1995 v Ostravě a vystupuje pod názvem Česká asociace ergoterapeutů (ČAE). V České republice má obor svou historii už od 19. století. Nejprve se věnoval, podobně jako jinde ve světě, pacientům s tělesným postižením nebo duševním onemocněním. Pfeiffer (Pfeffer, 1989) zmiňuje především rukodělné techniky, práci v dílnách, práci na zahradách léčeben nebo v zemědělství. Byla zavedena také v Jedličkově ústavu v Praze, určeném pro děti 37
s tělesným postižením už od roku 1913. V rehabilitačním ústavu Kladruby koncem čtyřicátých let dokonce proběhly odborné kurzy ergoterapie pod vedením odborníků z USA. Významným milníkem v rozvoji ergoterapie pak byly epidemie poliomyelitidy a tuberkulózy, kdy s cílem využití jednotlivých činností k posilování oslabených svalových skupin při léčbě následků dětské mozkové obrny vzniká tzv. cílená (funkční) ergoterapie (Votava, 2002). Samostatný vývoj ergoterapie zkomplikoval fakt, že v padesátých letech 20. století vznikl obor „univerzální rehabilitační pracovník“ (s možnou atestací léčebné tělesné výchovy nebo atestací léčby prací). Tato unifikace neměla ve světě obdoby (Votava a kol., 2003). Navíc zde (místy až do dnešních dní) existoval názor, že se rehabilitace týká pouze přístrojové fyzikální terapie a cvičení. Proto panoval názor, že je ergoterapie nepotřebná a slouží pouze jako určitý nadstandard nebo vyplnění času lidí v léčebnách (Faktorová, 2002). Jinak ale obor v České republice silně ovlivňoval medicínský model, z něhož vyplývalo uplatnění ergoterapeutů převážně v rehabilitačních ústavech (např. Hrabyně, Chuchelná, Kladruby, Luže - Košumberk), popřípadě v jiných zdravotnických zařízeních. Po založení samostatného studijního oboru ergoterapie (VOŠ) v roce 1992 v Ostravě a později i roku 1994 v Praze (VŠ) se však situace mění, obor se stává autonomním a intenzivně se rozvíjí, i v oblastech mimo sféru zdravotnictví (např. sociální služby, výzkum, školství), včetně snahy o intenzivní spolupráci se zahraničními kolegy.
Přehled činností ergoterapeuta s odbornou způsobilostí upravuje ustanovení §3 a §6, vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. Do kompetence ergoterapeuta spadají zejména následující úkony: provádění
ergoterapeutického
vyšetření,
při
němž
hodnotí
senzomotorické funkce, mobilitu a lokomoci, analyzuje činnosti pacienta nebo také provádí orientační vyšetření kognitivních funkcí,
38
hodnocení a nácvik běžných denních činností (ADL) personálních i instrumentálních, a to v nemocničním i vlastním sociálním prostředí, hodnocení v oblasti pracovních a zájmových aktivit, sestavení krátkodobého a dlouhodobého plánu ergoterapie, v jehož rámci vybírá specifické terapeutické postupy a metodiky a v rámci multidisciplinárního týmu se podílí na tvorbě plánu komplexní rehabilitace, aplikace ergoterapeutických postupů a metodik s cílem zlepšení funkčních schopností pacienta, a to v individuální i skupinové terapii, navržení a případné zhotovení kompenzačních a technických pomůcek, přičemž učí pacienty, rodinné příslušníky a ošetřovatelský personál tyto pomůcky využívat, poskytování poradenských služeb a instruktáží v otázkách prevence vzniku komplikací a strukturálních změn u imobilních pacientů, oblasti adaptace a kompenzace poruch a onemocnění, poskytování poradenských služeb v oblasti adaptace a úprav domácího a pracovního prostředí, provádění ergodiagnostického vyšetření (analýza pracovních činností a zbytkového pracovního potenciálu) a předpracovní rehabilitace (trénink tolerance zátěže, vytrvalosti, nácviku pracovních aktivit apod.) a společně s dalšími odborníky doporučuje vhodné pracovní zařazení osob se zdravotním postižením, provádění rehabilitace kognitivních funkcí a nácviku rozumových a komunikačních dovedností, spolupráce v rámci sociální rehabilitaci osob se zdravotním postižením.
39
Postavení profese na trhu práce a legislativní ukotvení Současným brzdícím prvkem rozvoje je nedostatečná informovanost laické a mnohdy bohužel i odborné veřejnosti, která nedokáže ocenit obor ergoterapie v celé šíři jejího působení. Stále převažuje preference klasických pohybových a fyzikálních druhů léčby v rehabilitaci (fyzioterapie). Některé zařízení nebo nemocnice nejsou ani dnes pro ergoterapii vhodně zařízeny a ergoterapii neprovádí. Často chybí materiál, pomůcky nebo prostory. Od roku 2004, kdy byl přijat zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), ve znění pozdějších předpisů a vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 424/2004 Sb. (dnes nahrazena výše citovanou vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č.55/2011 Sb.) je ergoterapie konečně legislativně uznána nelékařskou zdravotnickou profesí. Do té doby prakticky legislativně samostatně neexistovala a situace byla velmi komplikovaná v oblastech uznávání výkonů zdravotními pojišťovnami i jiných (Krivošíková, 2011). Jak už bylo zmíněno výše, odbornou způsobilost k výkonu profese ergoterapeuta vymezuje ustanovení §7, zákona č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních. Ergoterapeut je dle zákona ten, kdo získá odbornou způsobilost k výkonu profese: absolvováním akreditovaného bakalářského studijního oboru pro přípravu ergoterapeutů, absolvováním tříletého studia oboru diplomovaný ergoterapeut na vyšší zdravotnické škole, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2004/2005, absolvováním střední zdravotnické školy v oboru ergoterapeut, pokud bylo studium zahájeno nejpozději ve školním roce 1998/1999, absolvováním pomaturitního specializačního studia léčba prací, zahájeného nejpozději ve školním roce 2003/2004.
40
V dnešní době lze tento obor studovat ve formě bakalářského studia na univerzitách v Ostravě, Praze, Plzni a Ústí nad Labem. Magisterské studium se otevřelo poprvé v historii právě v tomto akademickém roce 2014/2015 na 1. LF UK v Praze. Dle zákona č. 96/2004 Sb. si může ergoterapeut s odpovídajícím vzděláním zažádat o vydání tzv. Osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu, deklarující výkon práce bez dohledu nadřízeného, jehož důsledkem je mj. ale i povinná účast na celoživotním vzdělávání. Tito terapeuti jsou nositeli kvalifikačního stupně S2. Kvalifikaci si mohou zvyšovat účasti na seminářích, konferencích, absolvovanými certifikovanými kurzy nebo specializačním vzděláním ukončeným atestační zkouškou. Úspěšně absolvovanou atestační zkouškou nebo zmíněnými certifikovanými kurzy Ministerstva zdravotnictví pak získávají stupeň S3, jež jim umožňuje pracovat na některých specializovaných pracovištích, získat akreditaci pro vlastní pracoviště, vyučovat obor ergoterapie nebo dle stanov ministerstva zdravotnictví a zdravotních pojišťoven získat pro svou soukromou praxi status nestátního zdravotnického zařízení bez nutnosti dalších garantů. Současná koncepce oboru vychází z Koncepce ergoterapie z roku 2000, dokumentů a doporučení Rady ergoterapeutů evropských zemí (COTEC, Council of Occupational Therapists for the European Countries) a Světové federace ergoterapeutů (WFOT, World Federation of Occupational Therapists).
Zařízení, v nichž ergoterapeuté působí (ČAE, 2007) Ergoterapie se uplatňuje jak ve zdravotnictví, tak v sociálních službách. Pro tuto terapii je důležité znát nejen pacientovy zdravotní obtíže, ale také faktory prostředí a sociální podmínky, ve kterých žije. Pacientem či klientem je člověk každého věku s různým druhem zdravotního postižení, či funkčním deficitem v běžných denních činnostech. Často se také jedná o pacienty s traumatickými poraněními nebo např. po ortopedických operačních zákrocích.
41
Zdravotnická zařízení: o lůžkové
oddělení
nemocnic
a
oddělení
léčebné
rehabilitace, o kliniky rehabilitačního lékařství, o centra léčebné rehabilitace, o léčebny dlouhodobě nemocných, o denní rehabilitační stacionáře, o specializované léčebné a rehabilitační ústavy, o agentury domácí péče, o lázně.
Sociální služby: o denní stacionáře a terapeutické dílny, o domovy pro osoby se zdravotním postižením, o sociálně aktivizační služby, o penziony a domovy pro seniory, o chráněné bydlení, o raná péče, o osobní asistence, o programy předpracovní a pracovní rehabilitace, programy chráněného zaměstnání.
42
4.3 Současný stav a problematika Z výroční zprávy České asociace ergoterapeutů vyplývá, že k 31. 12. 2013 sdružovala 207 členů. V registru zdravotnických pracovníků vedených Národním centrem ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně (NCONZO) bylo však k 1. 4. 2014 registrováno 912 ergoterapeutů. Tab. č. 1 – Výkony zařízení rehabilitační a fyzikální medicíny v letech 2010 - 2013
Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky, 2014a
Tabulka č. 1 je názornou ukázkou toho, jak jsou zpracovávány informace z oblasti ergoterapie a ergoterapeutické péče. Pro rok 2013 uvádí počet cca 194 ergoterapeutů v zařízeních rehabilitační a fyzikální medicíny. Ergoterapeuti však působí v mnoha jiných typech zařízení, v jejichž rámcových statistkách však už jejich působení popsáno není. Bližší konkrétní informace a statistiky o ergoterapeutických výkonech neposkytuje ani ÚZIS. Tato specializace a podobor rehabilitace bývá zařazen ve většině případů do kategorie
„fyzioterapeut
/
ergoterapeut“
nebo
vůbec
zahrnut
není.
Vzhledem
k nerovnoměrnému zastoupení fyzioterapeutů a ergoterapeutů v ČR (jen ve výše zmiňovaných rehabilitačních zařízeních činí počet fyzioterapeutů téměř třicetinásobek počtu ergoterapeutů) nelze ze statistik výkonů ani jiných dalších vyčíst relevantní data pro ergoterapeutické praxe. 43
Dle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů (zejména ve znění vyhlášky MZ č. 493/2005 Sb.) přísluší oboru ergoterapie odbornost 917. Pokud má ergoterapeut nebo jeho zaměstnavatel uzavřenou smlouvu na úhradu poskytované péče se zdravotními pojišťovnami, může v rámci této odbornosti (v závislosti na stupni dosažené odbornosti) ergoterapeut vykazovat následující výkony: vyšetření ergoterapeutem při zahájení ergoterapie (21611), vyšetření ergoterapeutem kontrolní (21613), individuální ergoterapie základní (21621), individuální ergoterapie s využitím dílen (21623), nácvik všedních denních činností (21625), ergoterapie skupinová základní (21627), ergoterapie skupinová s využitím dílen (21629).
Tato nabídka, bohužel nepokrývá veškerou náplň a techniky prováděné ergoterapeuty. Navíc v současné bohužel ani absolvování bakalářského studia neopravňuje ergoterapeuty k vykazování jiných kódů než kódů indexu S2 (do této kategorie spadá pouze ergoterapie základní a skupinová s využitím dílen). Tímto vznikají pro řadu ergoterapeutů značné problémy. Přestože v praxi často běžně vyšetření nebo individuální terapii provádějí, vykazovat ji výkonově nemohou, jelikož nemají zvláštní odbornou způsobilost – index S3 - získanou atestačním vzděláním nebo certifikovanými kurzy (které stojí v obou případech několik desítek tisíc korun českých). V rámci zařízení se tedy výkony musí rozdělit mezi jiné pracovníky nebo hradit výkon z jiných zdrojů (nebo „celkového balíčku na lůžko“). Podobný problém nastává, pokud ergoterapeut absolvuje odborné kurzy např. mobilizace a techniky měkkých tkání, metodu Roswithy Brunkow, Bobath koncept, senzorickou stimulaci, apod., které ho opravňují k provádění těchto technik. Pokud terapeut působí opět na pracovišti, kde vykazuje svou práci na jednotlivé zdravotní výkony zdravotní pojišťovně, nemůže mu být tento výkon zaplacen, protože pro 44
jeho specializaci tento výkon zatím není vytvořen nebo musí být skryt za individuální ergoterapii, která však nedosahuje adekvátní finanční náhrady. Česká asociace ergoterapeutů (ČAE) se snažila tuto situaci řešit již v roce 2012 v rámci jednání s MZ. Dle slov prezidentky ČAE, Mgr. Jany Jelínkové, navrhla změny stávajících výkonů tak, aby byly všechny zařazeny pod index S2 a navrhla i výkony nové pro index S3. V jednání byli zástupci ČAE úspěšní a v novém sazebníku by již změny měly být zapracovány. Nový sazebník měl být platný k 1. 1. 2014, bohužel na žádost některých odborných společností a díky politickým změnám souvisejícím se jmenováním nové vlády, byla platnost sazebníku posunuta až na rok 2015. Problém s vykazováním zdravotních ergoterapeutických výkonů pro rok 2014 tedy trval. Asociace tedy kontaktovala opět VZP, zda by nebylo pro toto překlenující období možné dojednat výjimku, alespoň pro vykazování některých stávajících výkonů odborností S2. VZP se ve věci dosud jasně nevyjádřila a k osobnímu jednání nedošlo, tudíž popsaný nevyhovující stav trvá (osobní korespondence s prezidentkou ČAE, Mgr. Janou Jelínkovou, duben 2014).
4.4 Možnosti soukromé ergoterapeutické praxe V současné době pracuje v rámci ČR v soukromém sektoru jen několik málo ergoterapeutů. A i pro tyto praktikující terapeuty není jejich odborná čistě ergoterapeutická činnost jediným zdrojem příjmů (osobní sdělení 4 soukromých ergoterapeutek, 2014). Buď svou činnost rozšiřují o další činnosti, techniky či druhy terapií nebo jsou zároveň ještě zaměstnány ve zdravotnickém zařízení. Hlavním důvodem nechuti poskytovat své služby ve formě soukromé praxe, je nevyhovující legislativní situace (dle zákona č. 96/2004 a dle metodiky vyúčtování VZP může takovou službu poskytovat pouze terapeut s indexem S3) a především dosavadní neochota zdravotních pojišťoven uzavřít s ergoterapeuty rámcové smlouvy o úhradách poskytování zdravotních služeb. Ve Velké Británii, Kanadě, USA, Austrálii nebo Švédsku a Finsku je přitom existence soukromých ergoterapeutických praxí běžným stavem již od 90. let minulého století (Bridle, 1990; a další). V některých těchto státech, např. ve Velké Británii, mají dokonce svou profesní organizaci, spadající pod tamní národní asociaci ergoterapeutů, jako např. College of Occupational Therapists – 45
Independent Practice, spadající pod British Association of Occupational Therapists (CAOT, 2014). Soukromá ergotepeutická praxe, jak už bylo vysvětleno výše, může v našich podmínkách fungovat dvěma následujícími způsoby. Jako ambulantní péče s vlastní provozovnou (dle ustanovení § 7 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách), která splňuje podmínky stanovené vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotních zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče, zvláštní odbornou způsobilost ergoterapeuta (index S3) a další již zmíněné náležitosti dané zákonem či podzákonným právním předpisem. V tomto případě klienti docházejí za terapeutem a službou na provozovnu. Druhý možný způsob představuje terénní péči, kdy terapeut dojíždí za klienty do jejich vlastního sociálního prostředí. I v tomto případě musí terapeut získat zvláštní odbornou způsobilost (index S3) a oprávnění k poskytování zdravotních služeb MZ, pouze je zde třeba vymezit okruh působnosti, tzn. k poskytování zdravotních služeb ve vlastním sociálním prostředí klienta. To lze pak rozšiřovat i o další druhy prostředí. Toto umožňuje ustanovení §5 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, kdy by taková péče spadala do odstavce 2, písmene f, tj. do plánované léčebně rehabilitační péče, jejímž cílem je maximálně možné obnovení fyzických, smyslových, poznávacích, řečových a psychických funkcí pacienta, a to formou odstranění vzniklých funkčních poruch nebo náhradou některé funkce, popřípadě zpomalení nemoci a stabilizace pacientova zdravotního stavu. Konkrétně pak tento stav popisuje ustanovení §10 téhož zákona, který upravuje zdravotní péči poskytovanou ve vlastním sociálním prostředí pacienta, na jehož základě je za zdravotní péči poskytovanou ve vlastním sociálním prostředí pacienta považována kromě návštěvní služby a domácí ošetřovatelské péče i domácí léčebně rehabilitační péče.
46
III. PRAKTICKÁ ČÁST 5 Analýza trhu Jelikož je cílem této práce založit soukromou ergoterapeutickou praxi, a každý podnikatelský subjekt působí v okolí plném vnějších vlivů, je důležité zhodnotit všechny vnitřní i vnější faktory, ovlivňující cíle a strategie společnosti. Stejně tak je potřebné zmapovat vztahy mezi společností a jejím okolím. Jak už bylo popsáno výše, v teoretické části této práce, nástroje používané pro tyto šetření, nám pomohou vytvořit celkovou strategii naší společnosti. Ty zahrnují: analýzu obecného okolí, analýzu oborového okolí, analýzu vnitřního prostředí, Analýza okolí Předmětem této analýzy je zmapování obecného a oborového okolí působícího na společnost.
5.1 Analýza obecného okolí Analýza obecného okolí je zpracována na základě PESTEL analýzy, která uvádí nejdůležitější faktory a oblasti, které budou mít vliv na praktické fungování i ekonomickou stránku subjektu.
5.1.1 Politické faktory Můžeme říci, že po listopadu 1989 byla naše politická scéna bipolarizována na dvě zásadní uskupení. Pravici představovanou hlavně Občanskou stranou demokratickou (ODS) a levici zastoupenou především Českou stranou sociálně demokratickou (ČSSD). Snad s výjimkou období tzv. opoziční smlouvy docházelo až doposud k téměř pravidelnému střídání těchto hlavních dvou stran u moci. Samozřejmě nelze opomenout politicky stálé zastoupení KSČM,KDU-ČSL, Strany zelených nebo úspěšná období TOP 09, Věcí Veřejných a dalších, s větší či menší základnou voličů. V roce 2012 a 2013 jsme 47
však mohli pozorovat zajímavý jev. V období, kdy byla společnost silně znepokojena politickou situací, mnoha kauzami politických osobností a korupčními skandály, vkročilo na politickou scénu zcela nové středopravicové politické hnutí ANO, v čele s Andrejem Babišem, které se po volbách do poslanecké sněmovny stalo druhou nejúspěšnější politickou stranu s prvenstvím hned v několika krajích ČR. V současnosti vede šest ministerských resortů. Dá se říci, že naše zdravotnictví stále prochází stádiem restrukturalizace. Momentálně například v oblasti lůžkové péče nebo oblasti regulačních poplatků. Sektor zdravotnictví musí reagovat na zdravotní stav obyvatelstva, stejně jako na jeho demografický vývoj. Relativně časté změny ve vedení ministerstva zdravotnictví však negativně ovlivňují koncepční a ucelený vývoj v oblasti poskytovaní zdravotních služeb i oborové legislativy. Nejasnosti ve zdravotnické koncepci neumožňují vytvořit propracovaný systém zdravotní péče např. v provázanosti se systémem sociálním v otázkách rehabilitace. Navíc síť dostupnosti konkrétních zdravotních služeb je stále nedostatečná a zpravidla se odvíjí od velikosti území a hustotě obydlení v dané oblasti, tudíž dostupnost těchto služeb není pro občany stejná.
5.1.2 Ekonomické faktory Vývoj ekonomické situace v České republice může významným způsobem ovlivňovat fungování ergoterapeutické praxe, protože je v daný moment v pozici soukromého podnikatelského subjektu, ale stejným způsobem ekonomický vývoj může ovlivňovat i naše konkurenty, dodavatele nebo zákazníky. Významně tedy ovlivňuje naše příležitosti a hrozby. Podle ČNB se ekonomika v ČR vyhnula hrozící deflaci a daří se jí vymanit z recese. Jedním z důvodů bylo i cílené oslabení koruny v roce 2013. Cílem oslabení koruny bylo rychleji oživit ekonomiku, dříve dosáhnout požadované inflace a zároveň odvrátit riziko deflace. Měnový kurz se tak stává nástrojem pro dosahování inflačních cílů. Česká ekonomika přitom roste rychleji než většina vyspělých zemí EU. Růstu napomáhá domácí poptávka i vládní politika. Hrubý domácí produkt (HDP) ve 2. čtvrtletí roku 2014 vzrostl o 2,5 %, v mezičtvrletním srovnání o 0,3 %. Celkový výkon ekonomiky se však ve 2. čtvrtletí v mezičtvrtletním srovnání nezměnil. Výdaje domácností meziročně vzrostly o 1,9 % a výdaje na konečnou spotřebu o 2 %. HDP dle vyjádření Miroslava Singera 48
poroste i nadále díky zrychlení dynamiky zahraniční poptávky, zvýšení vládních investic a uvolněnějším měnovým podmínkám (ČNB, 2014a).
Graf č. 1: Prognóza HDP Zdroj: Česká národní banka, 2014
Průměrná roční míra inflace dosáhla v roce 2013 hodnoty 1,4 %. Míra inflace vyjádřená přírůstkem průměrného ročního indexu spotřebitelských cen (tzn. procentní změna oproti průměru posledních 12 měsíců) činí 0,5 %. Oproti říjnu 2013 spotřebitelské ceny vzrostly o 0,7 % (ČSÚ,2014d). Podíl nezaměstnaných osob činí v roce 2014 7,1 %, což je méně než v roce 2013. V okrese Olomouc míra nezaměstnanosti činí 8,1 %, což je nejméně z celého kraje. Ve sféře zdravotnictví se vzhledem k odhadovanému demografickému vývoji a související rostoucí poptávce po zdravotních (a zdravotně-sociálních) službách nemusíme obávat růstu nezaměstnanosti, spíše naopak (MPSV, 2014a). Vývoj průměrné měsíční mzdy můžeme sledovat na níže zobrazeném grafu č. 3. Ve druhém čtvrtletí roku 2014 dosahovala průměrná hrubá mzda 25 500 Kč, což znamená, že mezičtvrtletně reálně vzrostla o 2,1 %. Průměrná hrubá mzda ergoterapeuta se specializací v roce 2013 přitom dosahovala 19 416Kč (IPSV,2013). 49
Graf č. 2: Průměrná měsíční mzda za posledních 10 čtvrtletí Zdroj: Český statistický úřad, 2014e. Dne 1. 1. 2014 vešel v platnost Nový občanský zákoník s množstvím změn v právní oblasti, podobně jako v oblasti daní a poplatků. Regulační poplatky za pobyt v nemocnici ve výši 100Kč/den, za návštěvu lékaře a za recept ve výši 30 Kč byly zrušeny nyní, daň dědická byla přesunuta do zákona o dani z příjmu, apod. Minimální záloha pro zdravotní pojištění byla u OSVČ stanovena na 1 752 Kč měsíčně a minimální záloha na důchodové pojištění pak na 1 894 Kč (v případě hlavní činnosti). Dary je možno v tomto roce odečítat z daňového základu do výše 15 % u FO a do výše 10 % u PO. A v případě, že měsíční příjem zaměstnance přesáhne čtyřnásobek průměrné mzdy (tzn. 103 536 Kč), musí si podávat daňové přiznání sám, navíc je mu účtována o 7 % vyšší daň z příjmu (tzv. solidární přirážka) (Měšec, 2014). Výdaje na zdravotnictví Podíl celkových výdajů na zdravotnictví se po předešlém poklesu a vůči mírnému růstu HDP v minulých letech ustálil v roce 2013 na 7,5 % z HDP. V zemích EU přitom tento podíl v roce 2011 dosahoval průměrně 9,59 %. Podíl veřejných výdajů činil 84,7 %, podíl soukromých výdajů pak 15,3 %. V grafu č. 3 můžeme sledovat poměrové zastoupení různých zdrojů financování zdravotní oblasti v minulých letech.
50
Graf č. 3: Výdaje na zdravotnictví podle zdrojů financování (v %) Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky, 2012a Celkové výdaje (zahrnující systém veřejného zdravotního pojištění, soukromé výdaje, státní rozpočet, rozpočty krajů, měst a obcí) činily 290 943 mil. Kč. Z grafu č. 4 můžeme vyčíst, že oproti předchozímu rekordnímu roku 2012, kdy tyto výdaje dosahovaly až 293,3 mld. Kč výdaje, poklesly o 0,8 %.
Graf č. 4 : Výdaje na zdravotnictví v mld. Kč. Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky, 2013 51
5.1.3 Sociokulturní faktory Demografický vývoj V sociokulturním sektoru je v tomto případě jedním z nejvýznamnějších faktorů demografický vývoj. Můžeme pozorovat, podobné tendence jeho vývoje v celé České republice již poslední dvě desítky let. K 30. 6. 2014 činil počet obyvatel České republiky 10 521 646 (Český statistický úřad, 2014a). V Olomouckém kraji se situace mírně liší v počtu obyvatel kraje, který mírně klesá (Tab. č. 2). Tento pokles je způsoben převahou počtu zemřelých nad počtem živě narozených a také zásluhou záporné migrace obyvatel. Naděje na dožití v současnosti činí 74,8 let u mužů a u žen 81,4 což je v souladu s republikovým průměrem.
Tab. č. 2 – Pohyb obyvatelstva v Olomouckém kraji, 2014
Zdroj: Český statistický úřad 2014b
Obecně však statistická data ukazují, že česká populace stárne. Tento trend je patrný rovněž i v celosvětovém měřítku. Hodnota indexu stáří, tzn. podíl osob ve věku 65+ na 100 dětí ve věku 0-14 let se v České republice každoročně zvyšuje (v roce 2014 průměr 52
v Olomouckém kraji dosahuje hodnoty 119,5). Dle ČSÚ je hlavní příčinou stárnutí populace měnící se intenzita porodnosti v průběhu 20. stol. společně se zlepšováním úmrtnostních poměrů.
Graf.č. 5 – Počet obyvatel nad 65 let věku Zdroj: Český statistický úřad, 2013 Postupně narůstá počet seniorů, který v současné době tvoří téměř pětinu obyvatelstva. Prognóza zobrazená v grafu č. 5 naznačuje, že počet osob ve věku nad 65 let by mohl v roce 2050 přesáhnout 3 miliony. Počet obyvatel starších 85 let by měl být dokonce až pětkrát vyšší než dnes (Český statistický úřad, 2013a). Z těchto informací je zřejmé, že se budou lidé dožívat vyššího věku. Již v současnosti však tento trend provází také nárůst dlouhodobých onemocnění. Vzhledem k prognózám můžeme očekávat i nárůst věkové skupiny osob starších 85 let, kteří jsou významnými spotřebiteli zdravotně-sociální péče. Je tedy podstatné rozvíjet sektor dlouhodobé péče, jež napomáhá zajišťovat zdravotní a sociální potřeby těchto osob, ale také počítat s nárůstem výdajů zdravotnických rozpočtů. Toto zjištění je důležité i pro nastavení systému veřejného zdravotního pojištění. Ubude obyvatel, kteří do systému přispívají, jelikož počet ekonomicky neaktivní populace bude oproti ekonomicky aktivní populaci výrazně narůstat. 53
Kromě seniorů s neurologickými onemocněními, nebo ortopedickými a jinými funkčními deficity, kteří služby ergoterapie potřebují a mohli by je vyhledávat je pro náš záměr demograficky zajímavá skupina osob se zdravotním postižením, pro kterou je snížení funkčního deficitu a začlenění se do běžného života významné. Dle zjištění ČSÚ žilo v ČR v roce 2012 více než 1 milion lidí s různým typem a mírou zdravotního postižení. Nejrozšířenější bylo středně těžké postižení (41 %) z důvodu nemoci. Vrozené postižení se vyskytlo u 9,4 % této populace a 5,5 % jich bylo způsobeno úrazem. Postiženi byli nejčastěji lidé nad 60 let (59 %). Stupně úplné soběstačnosti dosáhlo 41% osob se zdravotním postižením, naproti tomu 11 % takových osob bylo zcela nesoběstačných. O téměř tři čtvrtiny dle výsledků šetření pomáhá pečovat rodina. Stran kompenzačních pomůcek, které mají v rehabilitaci a ergoterapii zásadní úlohu, je potřebovalo téměř 39 % osob se zdravotním pojištěním. Čtvrtina této skupiny trpí omezenou mobilitou, 18 % trpí obtížemi souvisejícími s vedením domácnosti a 16 % se o sebe nezvládne postarat vůbec (Český statistický úřad, 2014c). V roce 2013 dostávalo příspěvek na péči 320 000 lidí, o které se stará jiná fyzická osoba, z toho 102 000 osob bylo starších 80 let. Objem takto vyplacených peněz činil v srpnu 2013 6,5 mld. Kč.
Zdravotní stav obyvatelstva Faktorů ovlivňující zdravotní stav obyvatelstva je mnoho, lze je však rozdělit do 4 následujících skupin (Ústav zdravotnických informací a statistiky, 2010a): životní styl a životní úroveň, genetické a biologické predispozice, úroveň zdravotní péče a zdravotnictví, úroveň životního prostředí, Životní styl a přístup obyvatelstva k vlastnímu zdraví je pro současný i budoucí vývoj zdravotního stavu obyvatelstva velmi důležitý, přitom je to jeden z mála faktorů, který mohou ovlivnit sami obyvatelé. Zhoršující se kvalita životního prostředí společně 54
s nezdravým životním stylem spojeným se zvýšenou hladinou stresu, nedostatečnou pohybovou aktivitou, kouřením a konzumací alkoholu a především nadměrnou konzumací málo výživných, ale přitom vysoko-kalorických potravin přispívá k nárůstu tzv. civilizačních chorob. Mezi ty řadíme především onemocnění oběhové soustavy, obezitu, zhoubné nádory, diabetes mellitus, alergie, či některé psychické onemocnění. Nejčastější příčinou hospitalizace a také úmrtí jsou dle informací ÚZIS nemoci oběhové soustavy. Míra úmrtnosti na tento typ onemocnění sice od roku 1989 díky rozvoji metod zdravotní péče klesá, nicméně stále přibývá pacientů s ischemickou chorobou srdeční, hypertenzí nebo obezitou (ÚZIS, 2010a). Druhou nejčastější příčinou úmrtí a onemocnění s rostoucí incidencí představují onkologická onemocnění. Novotvary představují údajně 25% všech případů úmrtí. Třetí skupinu pak tvoří úrazy (včetně sebevražd). Demografické údaje také říkají, že se V ČR dlouhodobě zvyšuje počet hospitalizovaných na lůžkách následné péče poskytující především péči ošetřovatelskou (oproti celkovému trendu snižování počtu hospitalizací). Jelikož je léčba na lůžkách následné péče finančně náročná a nemocných, kteří budou potřebovat tuto péči, bude přibývat, bude intenzivněji podporována domácí péče, jejíž součástí může být právě i péče léčebně-rehabilitační (MPSV, 2013a).
Úroveň vzdělání V ČR roste počet osob s vysokoškolským vzděláním, což má vliv na technologický rozvoj. Může mít ale také vliv na vnímání péče o sebe sama, pojetí životního stylu nebo rozšíření přehledu o možnostech zdravotní péče. Nejčastěji zastoupenou vzdělanostní skupinu dle ČSÚ v roce 2011 zastupuje obyvatelstvo se středním vzděláním bez maturity (33 %). Středního vzdělání s maturitou dosáhlo 31 % obyvatel, vysokoškolského pak 13%. Naopak pouze základního stupně vzdělání (vč. neukončeného) 17 % (ČSÚ, 2013b).
55
Závěrečné shrnutí Relativně vysoký počet osob se zdravotním postižením, stárnutí populace a s tím související rostoucí počet onemocnění, znamená pro náš projekt rostoucí množství potenciálních klientů. Větší počet ekonomicky neaktivních obyvatel může zapříčinit nižší výši důchodů, tudíž i menší finanční prostředky, které by byli lidé ochotni za naši službu platit. Rostoucí úroveň vzdělání je pro oblast zdravotnictví příznivá, jelikož jsou v této oblasti jasně nastaveny podmínky pro dosažení kvalifikace odborných pracovníků, včetně systému celoživotního vzdělávání.
5.1.4 Technologické faktory Výdaje na vědu a výzkum (VaV) v roce 2013 potvrdily trend trvalého růstu. Čím dál častěji se na těchto výdajích podílejí také podnikatelské zdroje a poprvé byl podíl výdajů VaV na HDP vyšší než např. ve Velké Británií nebo Irsku. Konkrétně šlo 1,91 % HDP. Celkové výdaje na VaV tak v roce 2013 činily 77,9 mld. Kč (Český statistický úřad, 2014f). I v oblasti rehabilitace dochází k výrazné modernizaci. Nejvíce asi v oblasti přístrojové techniky, zvláště pro fyzikální terapii. Ty mají pro pacienty v mnoha případech zásadní efekt, na druhou stranu ulehčují práci fyzioterapeutům. V případě ergoterapie však tolik fyzikální terapii nevyužíváme, proto je vývoj zásadní spíše z hlediska know-how, využívání nových neurorehabilitačních přístupů, zahraničních technik, nových metodik apod. Po materiální stránce se jedná o vylepšení a rozšíření sortimentu možných kompenzačních pomůcek nebo používaných materiálů. Tento trend proto klade velký důraz na kontinuální vzdělávání ergoterapeutů a rehabilitačních pracovníků, což je v souladu s požadovaným cílem v celém resortu zdravotnictví. Znalost nových možností léčby a její praktické využití mám tak za jeden z nástrojů konkurenceschopnosti celého projektu.
56
5.1.5 Ekologické faktory Do analýzy jsem nezařadila ekologické a klimatické faktory, jelikož se domnívám, že fungování ergoterapeutické praxe ani její klienty nijak významně neovlivňují.
5.1.6 Legislativní faktory V této části stojí za to uvést nejdůležitější zákony a vyhlášky ovlivňující existenci, fungování či rozsah působnosti soukromé ergoterapeutické praxe a vztahující se k poskytování léčebně rehabilitační péče. Zákon č. 2/1993 Sb., Listina základních práv a svobod, ve znění pozdějších předpisů – tato listina, která je na základě ustanovení čl. 3 zákona 1/1993 Sb., Ústava České republiky, ve znění pozdějších předpisů, součástí ústavního pořádku České republiky ustanovuje základní lidská práva a svobody, která jsou dodržována na území ČR. Článek 31 pak říká, že každý má právo na ochranu zdraví, a dále že každý občan má na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči, včetně zdravotních pomůcek. Rozsah a podmínky aplikace tohoto ustanovení jsou však dané zákonem. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů – tento zákon definuje veřejné zdravotní pojištění, pojištěnce, práva a povinnosti
plátců
pojistného,
určuje
podmínky
poskytování
hrazených
zdravotních služeb. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů – tímto zákonem jsou jasně vymezeny zdravotní služby a podmínky jejich poskytování. Ustanovení § 15 - § 27 popisují náležitosti k udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb, které byly v této práci již popsány v kapitole „Podnikání ve zdravotnictví“. Dále zákon definuje postavení pacienta, postavení poskytovatele nebo jiných zdravotnických pracovníků včetně základních podmínek zdravotnické dokumentace.
57
Zákon č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních, ve znění pozdějších předpisů – tento zákon stanovuje podmínky získávání a uznávání způsobilosti výkonu zdravotnických nelékařských povolání a podminky výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče. Odborná způsobilost k výkonu povolání ergoterapeuta je definována ustanovením § 7. Pro poskytování ergoterapeutické péče ambulantní formou (včetně formy terénní) je nutno respektovat a vycházet i z dalších právních předpisů, a to především následujících vyhlášek: Vyhláška
Ministerstva zdravotnictví
č. 98/2012
Sb., o zdravotnické
dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů – poskytuje detailní vymezení podmínek o obsahu, vedení a uchovávání zdravotnické dokumentace. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb, ve znění pozdějších předpisů - Z uvedených požadavků vyplývá, že ambulantní ergoterapeutickou péči může zajišťovat ergoterapeut způsobilý k výkonu povolání bez odborného dohledu, k samostatnému
poskytování
specializované
péče
pak
ergoterapeut
se
specializovanou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče, ve znění pozdějších předpisů – tato vyhláška je pro nás směrodatná v případě ambulantní péče i čistě terénní formy poskytovaných služeb. V případě terénní formy by se jednalo o kontaktní pracoviště léčebně rehabilitační péče s nižšími nároky na materiální a prostorové vybavení. Veškeré nutné vybavení již bylo v této práci uvedeno výše v kapitole 1.2 Podnikání ve zdravotnictví. Vyhláška č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013 – Jedná se o tzv. úhradovou vyhlášku se seznamem výkonů, které mají určité bodové ohodnocení v korunách. Ta každoročně určuje výši úhrady zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění. Tato vyhláška však byla k 31. 12. 2014 zrušena Ústavním soudem ČR pro její neústavnost a rozpory např. s Listinou zákl. práv a svobod, s Ústavou ČR nebo pro 58
nezákonné snižování úhrad a neadekvátní sankciování poskytovatele při překročení objemu péče. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 467/2012 Sb. Vyhláška, kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů – tato vyhláška přiřazuje odbornosti 917 minutovou režijní sazbu 2,87 bodu za minutu času výkonu. V případě terénní návštěvní služby lze vyjednat i výkon „přeprava zdravotnického pracovníka v návštěvní službě“. Zde je hodnocení 13,21 bodů na 1 km s hodnotou bodu 0,90 Kč. Tyto dvě poslední uvedené vyhlášky by pro nás byly důležité v případě, že by se nám podařilo uzavřít smlouvu s některými zdravotními pojišťovnami na úhradu péče. Doposud se však tento krok nepodařil žádnému z praktikujících ergoterapeutů. Navíc vzhledem k omezení množství možných vykazovaných výkonů, nedostatečnému finančnímu ohodnocení těchto výkonů a vysokým nárokům na odbornost je tato forma pro řadu terapeutů neatraktivní. Výhodnější je v mnoha případech úhrada přímou platbou pacientem. Vše se však odvíjí od regionální poptávky a kupní síly těchto klientů (pacientů).
Dlouhodobá péče V současné době pokládám za významný problém neprovázanost systémů zdravotní a sociální péče. A to jak v péči o osoby se zdravotním postižením, tak o seniory nebo obecně o osoby vyžadující služby dlouhodobé péče. Podmínky pro pacienta se ve zdravotnickém zařízení a zařízení sociální péče se při stejném zdravotním stavu nezřídka zásadně liší. Zásadní rozdíly pak nastávají i po stránce financování (jak státem, tak i pacientem). V roce 2010 na základě Programového prohlášení vlády (srpen 2010) vypracovalo Ministerstvo zdravotnictví společně s Ministerstvem práce a sociálních věcí věcný návrh zákona o dlouhodobé péči, který vycházel z potřeb vymezení dlouhodobé zdravotně-sociální péče potřeby rozvoje péče o seniory a osoby se zdravotním postižením především v domácím prostředí. Cílem bylo včasně identifikovat osoby s potřebou dlouhodobé péče, zlepšit koordinaci poskytování péče zdravotních i sociálních služeb 59
(ambulantních i terénních), poskytovat kvalitní a dostupnou dlouhodobou péči zejména v domácím prostředí a v neposlední řadě též zlepšit efektivitu vynakládaných finančních prostředků ze systému zdravotního pojištění a sociálních dávek Tento návrh zákona však nebyl doposud schválen (MPSV, 2012a).
Návrh zákona o rehabilitaci Podobný osud zatím potkal i velmi potřebný zákon o rehabilitaci, jehož první věcný návrh byl vytvořen již v roce 2003, nicméně doposud nebyl odpovídajícím způsobem přepracován a schválen, aby mohl vejít v platnost. Tento zákon měl nastavit podmínky pro provádění
ucelené
rehabilitace,
která
zahrnuje
rehabilitaci
léčebnou,
sociální,
pedagogickou a pracovní. Obor ergoterapie se může svým způsobem prolínat do všech zmíněných oblastí, jelikož je jeho polem působnosti je nejen akutní léčebná rehabilitace a kognitivní rehabilitace, ale také oblast edukace pacientů a rodinných příslušníků v oblasti prevence a zmírňování důsledků onemocnění, oblast řešení architektonických bariér a kompenzačních pomůcek, a také proces zvyšování soběstačnosti, resocializace člověka a předpracovní rehabilitace. Pro realizaci tohoto zákona bude potřeba citlivější nastavení podmínek a podpora rozvoje systému komplexní rehabilitace (celkově i jednotlivých složek). Podle MPSV pak hlavně podpora a záštita ministerstva zdravotnictví a nikoli MPSV. Hlavní předpoklady vycházejí nyní z Národního plánu vytváření rovných příležitostí pro osoby se zdravotním postižením (aktuální pro období 2010-2014), který již obsahuje opatření rozvíjející jednotlivé složky. Gestorem je pověřeno MPSV společně s MZ a MŠ. Zároveň byla vytvořena v rámci MPSV pracovní skupina pro úpravu a vypracování věcného záměru zákona o koordinaci rehabilitace (MPSV, 2011).
5.1.7 Shrnutí analýzy obecného okolí Na závěr PESTEL analýzy je vhodné shrnout nejdůležitější zjištěné fakta nebo trendy.
60
Jedním z nejvýraznějších jevů je demografická predikce stárnutí populace ČR. S tím souvisí nárůst komplikovanějších onemocnění vyžadující péči a zdravotní nebo zdravotně-sociální služby s cílem snižování funkčního deficitu, zvyšování soběstačnosti a kvality života, tudíž zvýšení poptávky po naší službě. Možnou hrozbu představuje související nedostatek vlastních finančních prostředků klientů (ze mzdy nebo důchodu), kterými by si mohli naši službu hradit. Na druhou stranu je to otázka osobní preference klienta, kterou je těžko touto cestou hodnotit. Podpora péče ve vlastním sociálním prostředí pacienta a snižování počtu hospitalizací, z čehož by mohlo opět plynout více příležitostí pro realizaci naší služby. Nicméně jako hrozba se jeví fakt, že stále neexistuje provázaný systém komplexní rehabilitace a zákon o rehabilitaci. Problematické financování ergoterapeutické péče stran zdravotních pojišťoven i legislativy, které není v současnosti nastaveno na úhradu komplexní poskytované péče, přičemž výše úhrad za výkony péče zdravotní pojišťovnou se jeví jako nestabilní. V případě provozování praxe za přímou úhradu však tyto komplikace odpadají. Potřeba technologického rozvoje v ergoterapii spočívá především v odborném know-how, znalostech moderních přístupů a metod. Není založena na nutnosti rozmanitého a drahého přístrojového vybavení. Čímž se nám v souvislosti s (již povinným) celoživotním vzděláváním náklady pomyslně snižují.
5.2 Analýza oborového okolí Analýzu oborového okolí jsem provedla prostřednictvím Porterova pětifaktorového modelu prostředí.
61
5.2.1 Vyjednávací síla zákazníků Klienti / pacienti Jako ergoterapeut se v rámci své praxe budu zaměřovat na klienty z oblasti Olomouckého okresu širokého věkového rozpětí. Bude se jednat především o individuálně poskytované služby ve vlastním sociálním prostředí klienta, popř. v ambulanci / provozovně, která bude pro účely terapie i poradenství náležitě vybavena. Cílovou skupinou tedy budou: - osoby po operaci či úrazu s přetrvávajícím funkčním pohybovým deficitem (např. osoby s totální endoprotézou, po amputaci, po zlomeninách, osoby s poškozením míchy, apod.); -
osoby
s funkčním
s jiným neurologickým
deficitem
po
onemocněním
cévní (např.
mozkové
příhodě
roztroušenou
nebo
sklerózou,
Parkinsonovou chorobou, Alzheimerovou chorobou, demencí, amyotrofickou laterální sklerózou, aj.); - osoby se senzorickým deficitem (s postižením zraku nebo sluchu); - dospělé osoby nebo děti s poruchami psychomotorického vývoje (např. po dětské mozkové obrně). Převážnou většinu klientů tedy budou tvořit pravděpodobně osoby dospělého věku či přímo senioři. Tyto osoby by měly být v domácím ošetřování nebo podléhat běžné ambulantní léčbě. V okrese Olomouc existují služby domácí ošetřovatelské péče, z nichž některé poskytují i fyzioterapeutickou rehabilitační péči, nebo sociální terénní služby, které nabízejí možnost sociální rehabilitace či osobní asistence. Ergoterapeutickou péči v terénní formě nenabízí však ani jediná z nich. Díky možnosti poskytování ergoterapie také v domácím prostředí klienta je možno zajistit naprosto individuální přístup ke klientovi a také maximální dostupnost pro všechny klienty. Tato forma, společně s přínosem ergoterapeutické intervence jako takové (rehabilitace a podpora maximální klientovy soběstačnosti a resocializace), je hlavní 62
konkurenční výhodou, oproti ostatním zařízením poskytujícím rehabilitační nebo přímo ergoterapeutickou péči. Na Olomoucku je navíc zcela ojedinělá. Ke snížení vyjednávací síly zákazníků, je nutná maximální orientace na klienta, aby se klient cítil výjimečně, byl se službou spokojen, aby byl schopen cítit nebo vidět efekt terapie. Pokud bude jako zákazník spokojen, nebude mít důvod přecházet ke konkurenci, pokud by existovala (nebo mu to zdravotní stav umožňoval), naopak tím spíše doporučí tuto službu i dalším lidem ve svém okolí. Nejvyšší riziko je ovšem v tomto případě skryto v citlivosti klientů na cenu. Je pravděpodobné, že bude služba poskytována pouze za přímou platbu. V tomto případě se ale při zachování navržené ceny služba stává atraktivní pouze pro movitější klientelu nebo osoby s vysokou motivací (rodiče dětí s postižením, osoby v produktivním věku). Vzhledem k charakteru nejčastějších diagnóz pro ergoterapeutické intervence lze předpokládat, že velká část potenciálních klientů bude v seniorském věku, a tedy závislá na příjmu ze starobního důchodu nebo bude pobírat důchod invalidní. Tito lidé mají tedy často velmi omezené finanční prostředky a bývají příjemci příspěvku na péči. Pokud nejsou péče nebo léčiva hrazeny ze zdravotního pojištění, nebývají ochotni si jakoukoliv službu či péči navíc hradit z vlastních finančních prostředků. Pokud péče hrazená je, nedokážou si naopak často uvědomit reálnou výši těchto nákladů. Důležitá je pro ně osobní motivace a pochopení možného přínosu této terapie nebo doporučení odborníka, jemuž důvěřují, což bývá nejčastěji ošetřující lékař. Ošetřující lékaři Podpora ošetřujících lékařů je, dle mého názoru, v tomto případě zásadní, zvláště proto, že obor ergoterapie není v tomto regionu moc známý. Propagace lékařem formou doporučení pacientovi, může mít na úspěšnost projektu významný vliv. Rozhodující je pro nás spolupráce s rehabilitačními lékaři, ortopedy, neurology a také praktickými lékaři. Tito lékaři mají z hlediska ergoterapie na své pacienty a jejich funkční omezení nejodbornější a nejobjektivnější náhled, navíc mohou tuto terapii v případě možnosti úhrady péče zdravotní pojišťovnou i předepisovat. Rehabilitační lékař by měl nejkvalifikovaněji ocenit přínos ergoterapeutické péče a také by mohl nejlépe identifikovat pacienty, kteří by takovou péči mohli potřebovat. Spolupráce s ortopedy a neurology je podstatná jak 63
z důvodu zaměření, tak z důvodu kompetentnosti předepisovat kompenzační pomůcky. Praktičtí lékaři mají na své pacienty zase nejkomplexnější pohled a pracují i s těmi, kteří se do rukou lékařů specialistů, jako jsou výše zmínění, nedostali. Pokud lékaři terapii předepisují, rozhodují nejen o jejím zahájení, rozsahu a frekvenci, ale také doporučují pacientům konkrétního poskytovatele. Výzkumné šetření ukázalo, že 81% dotazovaných lékařů ve svém okolí postrádá ergoterapeutickou péči a v případě realizace soukromé praxe jsou v naprosté většině případů (92%) ochotni spolupracovat (službu předepisovat nebo doporučovat). Spolupráce s touto skupinou je pro nás zcela klíčová, proto je velmi důležité udržovat s těmito odborníky aktivní dialog a dobré vztahy. Respondenti však vyžadují více informací. Proto budou v případě realizace podniknuty kroky k navázání aktivní spolupráce, formou písemného, telefonického a především osobního kontaktu. Lékařům budou předány informační materiály o poskytovaných službách a lze také uvažovat o pořádání informačního semináře.
Zdravotní pojišťovny Zdravotní pojišťovna může zásadním způsobem ovlivňovat celé fungování ergoterapeutické praxe. Rozhoduje totiž o způsobu financování této péče. Pokud by se nám jako poskytovateli zdravotních služeb podařilo získat smlouvu o úhradě zdravotní péče s některou ze zdravotních pojišťoven, přineslo by to výrazně vyšší zájem klientů o službu, což ukázalo i výzkumné šetření. Ošetřující lékaři jsou spolupráci ve většině případů nakloněni oběma formám spolupráce (indikaci na předpis přes ZP i bez), procentuálně ale převažuje forma přímé indikace na předpis. Navíc respondenti uvedli, že si nejsou jisti velkým zájmem pacientů, pokud bude služba hrazena plně pacientem. Doplňkové probíhající šetření mezi pacienty pak toto potvrzuje návrhem maximální částky, kterou jsou pacienti ochotni za službu platit a která bohužel nedosahuje navržené výše. Vzhledem k tomu, že až do současnosti se nepodařilo uzavřít tyto rámcové smlouvy ani jedinému soukromě praktikujícímu ergoterapeutovi v ČR, a vzhledem k tomu, že dle dat ÚZISU (tab. č. 2) v Olomouckém kraji v roce 2012 působilo 2,88 ergoterapeuta (konkrétně v okrese Olomouc pouze jediný ergoterapeut), lze považovat vyjednávací sílu pojišťovny za rozhodující. 64
Tab č. 3 Personální zajištění dle druhu zdravotnických zařízení a dle území
Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky, 2013c Obrátila jsem se tedy na regionální pobočku Všeobecní zdravotní pojišťovny (VZP) Olomouc a její pracovníky z oddělení správy smluv, která má se svým počtem 5 980 000 pojištěnců (k 1. 1. 2014) v ČR majoritní postavení na trhu (Srovnání ZP, 2014). Zajímala mě možnost navázání smluvního vztahu v případě založení soukromé ergoterapeutické praxe. Z rozhovoru vyplynulo, že navázání smluvního vztahu s novou ergoterapeutickou ambulantní praxí jsou nakloněni, avšak nejsou schopni jej při jednání v hypotetické rovině jistě přislíbit. Uvedli, že zastoupení ergoterapeutů je v okrese Olomouc i Olomouckém kraji silně podprůměrné a pokrytí službami ergoterapie je naprosto nedostačující, proto sami vyvíjejí tlak na poskytovatele zdravotních služeb, aby ve svých zařízeních místa pro ergoterapeuty vytvořili. V případě reálného zprovoznění služby, budou samozřejmě osloveny i ostatní zdravotní pojišťovny. Pro účel diplomové práce a analýzu životaschopnosti projektu jsem však považovala za směrodatné zjistit postoj největší pojišťovny s největším zastoupením. Podrobnější výzkumné šetření jsem dále neprováděla. Podání žádosti o uzavření smlouvy o poskytování a úhradu zdravotní péče však považuji za prioritní krok.
65
Ve vztahu ke zdravotním pojišťovnám je nutné přesně dodržovat podmínky smluvního vztahu a zajišťovat zdravotní péči v oblasti v daném rozsahu. Pojišťovna má tak zásadní postavení nejen při uzavírání smlouvy o poskytování zdravotní péče, ale i při dohodě konkrétních podmínek pro úhradu této péče. Může mít vliv na formu, rozsah i oblast působení. Pokud se smluvní vztahy se zdravotními pojišťovnami nepodaří uzavřít, je nasnadě zvážit složené financování služby a to získáváním finančních prostředků prostřednictvím spolupráce se zdravotnickými zařízeními, s orgány samosprávy (např. formou grantů a dotací) a spoluúčastí pacienta / klienta.
5.2.2 Vyjednávací síla dodavatelů Podnik bude z hlediska rozsahu a objemu služeb pro všechny své dodavatele malým odběratelem s malou vyjednávací silou. Z hlediska obsahu činnosti ergoterapeutické praxe očekávám spolupráci s dodavateli následujících produktů či služeb: energie, pohonné hmoty, rehabilitační pomůcky, zdravotnický materiál a jiný spotřební materiál, kancelářské potřeby a vybavení, právní, daňové a účetní poradenství, pronájem prostor ambulance, telekomunikační služby. S dodavateli energie a pohonných hmot nelze ve větší míře vyjednávat, jelikož jejich vyjednávací síla je velká, nicméně v našem případě nejde o rozhodující vliv. V oblasti telekomunikačních služeb mohu naopak pro potřeby praxe využívat kapacitu stávajících vlastních smluv s mobilními operátory a poskytovateli internetu.
66
V případě právního, daňového a účetního poradenství i pronájmu prostor ambulance jsou vyjednávací síly vyrovnané, jelikož se většinou jedná taktéž o drobné podnikatele a množství poskytovatelů těchto služeb je velké, lze tedy bezproblémově přejít k jinému poskytovateli. V oblasti
zdravotnického
vybavení,
materiálu,
pomůcek
nebo
vybavení
kancelářského bude vyjednávací síla dodavatelů relativně malá, a to díky širokému zastoupení těchto dodavatelů a možnosti nahrazování jednotlivých produktů produkty jiných výrobců a dodavatelů. V případě nespokojenosti s jejich produkty lze tedy dodavatele jednoduše změnit. Odběr podniku však nebude velký, což snižuje možnost vyjednávání o ceně.
5.2.3 Hrozba substitutů Existence substitutů k ergoterapeutické péči je v okrese Olomouc v současné době minimální. Ergoterapie je zde poskytovaná ve fakultní nemocnici, v odborném léčebném ústavu nebo v denním stacionáři centra sociálních služeb pro seniory. V tomto případě je ale nutná hospitalizace nebo pravidelná návštěva stacionáře. Naše služba ale spočívá především v poskytování terapie v přirozeném domácím prostředí klienta, se všemi jeho bariérami a prostředky. Částečně ji může zastupovat rehabilitační (fyzioterapeutická) složka agentury domácí péče, avšak ta neobsahuje nácvik ADL činností, trénink kognitivních funkcí nebo poradenství v oblasti odstraňování architektonických bariér a kompenzačních pomůcek. Také může být částečně substituována terénní sociální službou, poskytující sociální rehabilitaci, zde ovšem zase chybí složka biomechanická a složka fyzické léčebné rehabilitace. Oproti rehabilitaci a ergoterapii v nemocničním prostředí přináší terénní forma funkční rehabilitaci a nácviky v reálném prostředí, asistovanou adaptaci do běžného života a také přesnější identifikaci potřeb klienta, tudíž je klient daleko více motivován, cítí se komfortněji a v bezpečí. Možnost pokračování rehabilitace v domácím prostředí tak zásadně přispívá k psychické pohodě těchto klientů.
67
5.2.4 Hrozba vstupu nových konkurentů S návrhem projektu této služby přicházím právě proto, že spatřuji v této oblasti tzv. „díru na trhu“. Trh služeb se jeví jako nenasycený, lidé stále hledají nové způsoby podpory a péče o své blízké nebo pomoc při návratu do běžného a pracovního života pro sebe sama. V současnosti přitom koncept, který nabízí ergoterapeutická intervence, na regionálním trhu nenacházím. Možnost vybudovat soukromou praxi jako první na tomto regionálním trhu, přináší možnost získat nejširší portfolio klientů, nabídnout klientům uživatelsky přívětivou službu a vybudovat si stabilní pozici na trhu, odolnou vůči konkurenci. Flexibilní služba nastavená na míru konkrétnímu klientovi, empatický a profesionální přístup jsou základní kritéria úspěchu. Spokojený klient se stává věrným a nemá důvod využít služeb konkurence. Možnost, že se na trhu objeví noví konkurenti, nelze vyloučit. Naopak s moderními přístupy v rehabilitaci, pokrokem společnosti a s inspirací v zahraničí lze toto v budoucích letech předpokládat. Bariéry pro vstup nových konkurentů nejsou velké, jelikož přístup k distribučním kanálům je pro všechny poskytovatele stejný, právní bariéry jsou dány platnou legislativou a kapitálová náročnost poskytování těchto služeb se odvíjí od formy, v jaké jsou poskytovány a nemusí být pro poskytovatele vysoká. Navíc je známá současná politika rozvoje domácí péče v korelaci se snižováním počtu nemocničních lůžek, což by nové konkurenty mohlo motivovat. Výraznou bariérou může být výše zmíněný požadavek na uzavření smlouvy se zdravotními pojišťovnami. Zdravotní pojišťovny totiž regulují možnost navázání smluvního vztahu dle potřeby a dále také limity pro úhradu péče. Snížit riziko převzetí klientů konkurentem je možné prostřednictvím širší škály nabízených služeb, terapeutických metod a především díky prostřednictvím spokojenosti klientů a upevnění dobrého jména na trhu.
5.2.5 Konkurenční prostředí Jak už bylo řečeno, terénní nebo ambulantní ergoterapii neposkytuje v okresu Olomouc žádný subjekt. Mezi 4 zařízení, která ergoterapii provádějí, patří Fakultní 68
nemocnice Olomouc, Psychiatrická léčebna Šternberk a Odborný léčebný ústav Paseka. V oblasti sociálních služeb pak tuto terapii poskytuje Centrum denních služeb – denní stacionář pro seniory a osoby se zdravotním postižením. V rámci celého Olomouckého kraje terapii ještě provádí Nemocnice Prostějov a dle informací získaných výzkumným šetřením Parkinson Klub Uničov. Fakultní nemocnice pojímá ergoterapii na oddělení rehabilitace biomechanicky, se zaměřením na rehabilitaci horních končetin, mobilitu pacienta a rehabilitaci kognitivních funkcí. Fakultní nemocnice disponuje přístrojovou technikou, která umožňuje např. rehabilitaci ve virtuální realitě nebo rehabilitaci robotickou. Na druhou stranu v současnosti neprovádí s pacienty nácviky denních činností a neposkytuje poradenství ani hodnocení zbytkového potenciálu nebo domácího prostředí pacienta. Na psychiatrické klinice je ergoterapie pojímána jako pracovní terapie a volnočasová zájmová činnost pacientů. Centrum denních služeb nabízí prostřednictvím ergoterapie tréninky jemné motoriky, kondiční cvičení, reminiscenční terapii, kroužek čtení a vaření. Žádné ze zařízení tedy neposkytuje komplexní ergoterapii v celém možném rozsahu a především jí nabízí pouze jako součást rehabilitačního procesu v rámci hospitalizace. Postrádá návaznost propuštění pacienta do domácího ošetřování. Nenalezneme zde terénní ani ambulantní formu ergoterapie. Přímou konkurenci tedy pro analyzovaný podnik nepředstavuje ani jedno z výše uvedených zařízení.
5.2.6 Shrnutí analýzy oborového okolí Z analýzy oborového okolí vyplývají následující příležitosti a hrozby: Příležitosti: nedostatečné pokrytí ergoterapeutické péče v okrese Olomouc, možnost zaplnit prostor na trhu a nabídnout jedinečnou službu. Hrozby: vysoká citlivost klientů na cenu v případě samoplátcovství, silná vyjednávací síla zdravotních pojišťoven a lékařů.
69
5.3 Analýza vnitřního prostředí podniku Vnitřní analýza podniku se zabývá silnými a slabými stránkami organizace. Z důvodu prozatímní neexistence soukromé ergoterapeutické praxe nelze analyzovat její vnitřní zdroje. Pokusím se tedy tuto praxi popsat na základě předpokladů. Podnik bude malý a zejména v počátku přizpůsobený působení pouze jednoho terapeuta. Potřebné zdroje lze tudíž předvídat. Celková koncepce zohledňuje výsledky vnější analýzy a výzkumného šetření.
Hmotné zdroje Sídlo soukromé praxe bude zajištěno v centru města Olomouce (v budově polikliniky), formou nájmu nebytových prostor. Místo disponuje výbornou dopravní dostupností a bezbariérovým přístupem. Základní vybavení potřebné k provozu určuje vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče. Do tohoto vybavení patří: vyšetřovací lehátko, umyvadlo, nábytek pro práci zdravotnického pracovníka, křeslo pro pacienta, skříň na nástroje a pomůcky, olovnice, goniometr, neurologické kladívko, teploměr, osobní váha, výškoměr, stopky, zrcadlo. Mezi povinné rehabilitační pomůcky patří pomůcky pro vyšetření čití, pomůcky pro vyšetření a nácvik úchopů, také hrubé a jemné motoriky; pomůcky pro vyšetření a nácvik motoriky, hybnosti a soběstačnosti v domácím prostředí a pomůcky pro vyšetření a nácvik kognitivních funkcí. Pro poskytování terénní praxe je nutno disponovat také pomůckami pro poskytnutí první pomoci včetně kardiopulmonální resuscitace, tj. resuscitační rouška, rukavice a výbava pro stavění krvácení Mimo toto vybavení bude do hmotného majetku zahrnut osobní automobil, dále osobní počítač, tiskárna, mobilní telefon, uzamykatelná kartotéka a kancelářské potřeby.
70
Lidské zdroje Bude se jednat o podnikání fyzické osoby (OSVČ) nebo podnikání společnosti s ručením omezeným, kde bude jediným společníkem a jednatelem společnosti sama zakladatelka, tudíž jedinou, zásadní postavou bude sama ergoterapeutka, který splňuje všechny předpoklady pro realizaci podnikatelského záměru. Ergoterapeutka bude zastávat roli poskytovatele zdravotních služeb v oboru ergoterapie, s dosaženým vysokoškolským vzděláním v oboru ergoterapie a v oboru řízení zdravotnických a sociálních zařízení, s praxí v zařízení následné péče a dalšími vzdělávacími kurzy, které jí umožní uplatňovat index S3, pro poskytování širší ergoterapeutické péče. Ergoterapeutka má znalost anglického a francouzského jazyka, což může napomoci v získávání nových znalostí a monitoringu trendů v oblasti ergoterapie a rehabilitace. Outsourcingem bude zajištěno vytvoření a správa webových stránek (služby grafika a webdesignera) a dále pak pravidelné účetní a daňové poradenství (služby účetního a daňového poradce v jedné osobě).
Finanční zdroje Vzhledem k počátečním nákladům na vybavení soukromé praxe a očekávanému nízkému počtu klientů v prvních měsících, vloží do subjektu jeho poskytovatel základní finanční kapitál ve výši 50 000 Kč a dále kapitál v podobě osobního automobilu, osobního počítače, mobilního telefonu a tiskárny v celkové (pořizovací) hodnotě 50 000 Kč. Je zvažována také možnost částečného financování prostřednictvím bankovního úvěru, avšak pouze jako možnost poslední, a to v případě nutnosti pořízení dalšího terapeutického vybavení a pomůcek.
Služba Soukromá ergoterapeutická praxe bude zajišťovat vysoce individualizovanou ergoterapeutickou a rehabilitační péči v přirozeném sociálním prostředí klienta 71
a v prostorách provozovny (ambulance). Individualizace terapie a zaměření se na konkrétní klientovy cíle a potřeby patří mezi hlavní silné stránky podniku. Tato forma rovněž umožňuje pohotovou reakci na aktuální stav či požadavky klienta. Služba bude poskytována pružně, v libovolném rozsahu, na základě předchozí telefonické domluvy s klientem nebo na doporučení lékaře, a za přímou úhradu. V případě úspěšného uzavření smlouvy o úhradě poskytované péče se ZP bude služba hrazena ze zdrojů veřejného zdravotního pojištění na základě indikace lékaře. Praxe bude spolupracovat s velkým počtem praktických lékařů, neurologů, ortopedů a rehabilitačních lékařů ze soukromých praxí a jiných zdravotnických zařízení, což přispěje k lepší identifikací klientů, kteří tuto péči potřebují a ergoterapeutická praxe jim ji může nabídnout. Zpětnovazebné dotazníkové hodnocení péče, striktní dodržování etického kodexu nebo úroveň materiálního vybavení a vzdělání terapeuta má přispět ke zvyšování kvality poskytovaných služeb.
Marketingové a distribuční faktory Dostupnost služby lze v rámci okresu Olomouc považovat za neomezenou, jelikož bude služba poskytována převážně terénní formou. Terapeut může za klienty dojíždět do místa jejich bydliště, což je pro klienty pohodlné a nenáročné. Konzultační i terapeutickou službu bude ale možno poskytovat i v provozovně terapeuta. Vše bude záležet na konkrétní domluvě mezi terapeutem a klientem a ve spolupráci s jeho rodinnými příslušníky. Propagace subjektu bude zajištěna formou informačních letáků a vizitek v ordinacích místních lékařů nebo zdravotnických zařízení (rehabilitačních lékařů, neurologů, ortopedů a praktiků), kteří budou ochotni spolupracovat. Výzkum ukázal, že převážná většina oslovených lékařů by byla ochotna spolupracovat alespoň formou doporučení, jelikož si je vědoma nedostatku těchto služeb a prostoru pro péči na regionálním trhu. V případě realizace projektu budou všichni lékaři znovu osloveni a celý koncept jim bude představen, včetně možností vzájemné spolupráce. Informačními materiály by pak byli pravidelně nebo dle potřeby zásobováni. Kontaktuji Fakultní nemocnici Olomouc a Vojenskou nemocnici Olomouc, které zdravotní (FN přímo i ergoterapeutickou) péči poskytují, avšak návštěvní rehabilitační 72
služby již neprovádějí, zda by neměly zájem s ambulantní a terénní ergoterapeutickou praxí spolupracovat, např. v pokračování rehabilitačního procesu nebo v hodnocení bariér domácího prostředí pacienta. Také se pokusím navázat spolupráci s orgány státní správy (Úřad práce, Česká správa sociálního zabezpečení) nebo orgány samosprávy (Krajský úřad, Magistrát města Olomouce), které by mohly fungování praxe ovlivnit. Mezi další distribuční kanály budou patřit určitě vlastní webové stránky s kontaktem a informacemi jak pro klienty a jejich rodiny, tak pro ošetřující lékaře. Také lze v budoucnu uvažovat o prezentaci služby v Radničních listech města Olomouce, v měsíčníku Olomoucký kraj nebo na veletrhu Mezi námi (Olomouc).
Shrnutí vnitřní analýzy Z výše provedené analýzy vnitřního prostředí považuji tyto aspekty za nejpodstatnější: Silné stránky: flexibilní nabídka služby – časová i objemová, neomezená dostupnost (v rámci okresu Olomouc), možnost volby ambulantní terapie v ambulanci (provozovně) nebo v domácím prostředí, individualizace terapie a orientovanost na potřeby konkrétního klienta, vysoká erudovanost ergoterapeuta – poskytovatele služby, financování vlastními zdroji (pro základní zaopatření služby), silná osobní motivace poskytovatele: provozovatel – podnikatel – ergoterapeut v jedné osobě, tvorba systému kvality: zjišťování zpětné vazby od klientů, zapracování a dodržování etického kodexu ergoterapeutů. 73
Slabé stránky: závislost na podpoře lékařů, ZP (popř. jiných ZZ a správních orgánů), středně vysoké pořizovací náklady - nutnost vlastního kapitálu nebo cizích zdrojů alespoň ve výši 100 000 Kč., nezkušenost v oblasti podnikání, neexistence (již zavedené) klientely, první regionální subjekt tohoto typu na trhu – neznalost klientů.
5.3.1 SWOT analýza SWOT analýza (Tab. č. 4) znázorňuje nejpodstatnější aspekty, které byly zjištěny na základě dílčích analýz, a to – PESTEL analýzy, Porterova pětifaktorového modelu konkurenčního prostředí, analýzy vnitřních faktorů a výzkumného šetření u ošetřujících lékařů na Olomoucku, jež je nutné při realizaci projektu zohlednit.
Tab. 4: SWOT analýza Silné stránky
Slabé stránky
Neomezená a flexibilní časová i
Středně vysoké pořizovací náklady
místní dostupnost Komfort
terapie
Nejisté finanční zdroje v závislosti v domácím
na poptávce
prostředí klienta
Nezkušenost v oblasti podnikání
Individuální přístup a orientace na
Neexistence (zavedené) klientely
klientovy potřeby
Nenahraditelnost
Spektrum několika druhů metod 74
poskytovatele
terapie a dalších služeb v rámci
v případě pracovní neschopnosti
konceptu
Omezené finanční prostředky
Služby erudovaného ergoterapeuta
Závislost na podpoře lékařů a ZP
Silná motivace poskytovatele Bude vytvořen systém kvality Financování základního kapitálu vlastními zdroji Příležitosti Absence
Hrozby ambulantní
a
terénní
Neexistence provázaného systému
ergoterapeutické péče v regionu
komplexní rehabilitace
Možnost být první na regionálním
Klientská neznalost ergoterapie
trhu a široká možnost navázání spolupráce s ošetřujícími lékaři Demografická predikce – stárnutí populace, růst potřeby této péče
Nedostatečné
množství
klientů
(neochota samoplátcovství péče) Silná vyjednávací síla zdravotních pojišťoven
(zásadní
ovlivnění
Trend přesunu dlouhodobější péče
způsobu
do domácího prostředí
nezískání smlouvy se ZP)
Neexistence přímé konkurence
Vyjednávací síla zákazníků a lékařů
poskytování
péče,
Zdroj: Vlastní tvorba Zásadní vliv na celkovou strategii má především provozovatel praxe / poskytovatel služby. Je na něm, jak flexibilně bud schopen reagovat na podmínky trhu a jakým způsobem bude v tomto případě vlastní praxi řídit. Chod soukromé praxe nezávisí na počtu zaměstnanců. Zajistit ho je schopen sám provozovatel s využitím externích grafických, účetních a daňových služeb, popř. právních služeb. Nejdůležitější skupinu stakeholders tvoří klienti (pacienti). Klienti se sami rozhodují, jaké jsou jejich priority, jaké služby nakupují a jaký objem finančních prostředků jsou 75
ochotni obětovat. Vzhledem k výše zmiňovanému minimálnímu zastoupení služeb ergoterapie na regionálním trhu i závěrům plynoucím z dotazníkového šetření je vysoká pravděpodobnost, že klienti mají o oboru i možnostech ergoterapie minimální přehled. Zde je třeba klást důraz na intenzivní spolupráci s ošetřujícími a erudovanými lékaři, kteří lidem mohou službu v případě potřeby doporučit nebo indikovat. Z výše uvedeného vyplývá, že je důležité zaměřit svou pozornost na marketing produktu, který službu dostane více do povědomí široké veřejnosti. Při poskytování služby je pak třeba dbát na kvalitu a službu udělat uživatelsky přívětivou. Čili poskytovat odbornou, dostupnou a individuální péči, snažit se o naplnění potřeb klientů s profesionálním přístupem. Kritériem zájmu klientů bude v neposlední řadě cena. Ta byla nastavena s ohledem na nutné náklady produktu, nicméně z marketingového hlediska je vhodné uvažovat i o zvýhodněných cenách pro dlouhodobější zákazníky, apod., který by udělaly produkt atraktivnějším. Prozatímní výzkum mezi pacienty ukazuje, že částka, kterou by byli za terapii ochotni platit, se v polovině případů pohybuje mezi 200 Kč a 300 Kč. Primárně bylo uvažováno o službě plně hrazené klientem. Cenovou politiku může zásadně ovlivnit úspěšné uzavření smluvního vztahu se zdravotními pojišťovnami. Ergoterapeutická péče by pak byla poskytována z prostředků veřejného zdravotního pojištění, na základě vyjednané výše úhradové sazby. V případě neúspěšného jednání se zdravotními pojišťovnami budou hledány další možnosti složeného financování této péče, které by snížily podíl finanční spoluúčasti klientů a učinily tak službu finančně přístupnější. Vliv dodavatelů je nevýznamný. Objem odběru materiálu bude tak malý, že nebude třeba uzavírat specifické smlouvy s dodavateli a nákup se může uskutečňovat v maloobchodních podmínkách. Nabídka materiálu, pomůcek i jejich dodavatelů je na trhu široká, není tedy problematické tyto dodavatele průběžně měnit. Významné náklady na provoz budou tvořit náklady na energie a pohonné hmoty, ale vzhledem k velikosti těchto dodavatelů není příliš možné s těmito subjekty vyjednávat o ceně. Z dlouhodobého hlediska je dobré se zaměřit např. na navázání spolupráce s jinými poskytovateli zdravotní nebo sociální péče, kteří by mohli být pro službu zdrojem nových klientů a služba by těmto poskytovatelům naopak pomohla zajišťovat lepší provázání
76
a externí rozšíření služeb v oblasti rehabilitace a poradenství. Navíc bychom mohli tímto způsobem lépe monitorovat potenciální konkurenty a zmenšovat prostor jejich působnosti.
6 Výzkumná část 6.1 Cíl a metodiky výzkumu Pro plánování nové zdravotnické služby je nezbytné vědět, jaké jsou potřeby klientů, ale také jaké jsou zkušenosti v oblasti ergoterapeutické péče na Olomoucku. Vzhledem k tématu diplomové práce jsem se rozhodla provést průzkum trhu formou dotazníkového šetření. Jde o marketingový průzkum, který má za cíl zjistit zkušenosti s ergoterapií a poptávku po této péči. Cíl tohoto výzkumu je tedy explorační. Díky získaným informacím bude možné lépe určit potenciál tohoto projektu a porozumět stávající regionální situaci a trhu. Výsledky také poslouží při plánování podnikové strategie a volbě vhodných marketingových nástrojů. Za respondenty byli zvoleni rehabilitační lékaři, neurologové, ortopedi, geriatři a praktičtí lékaři, kteří jsou kompetentní k předepisování ergoterapeutické péče. V případě realizace soukromé praxe průzkum umožnil představení služby a v budoucnu může napomoci obnovení kontaktu a bližšímu navázání spolupráce.
Nešlo sice přímo
o potenciální primární klienty, ale domnívám se, že pro účel business plánu, má v současné situaci, má názor lékařů, jakožto zprostředkovatelů další péče a propagátorů daných zdravotních služeb, větší vypovídající hodnotu. Lékaři znají zdravotní stav i funkční potenciál svých klientů a často i jejich sociální situaci. Terapii přímo indikují nebo mohou doporučit, pacienti v ně mají důvěru a jejich odborný názor je pro ně často směrodatný. Jsou tedy našimi sekundárními zákazníky a měli by být schopni alespoň odhadnout potenciál služby (Slavík, 2014). Je obtížné zjišťovat tímto způsobem zájem konkrétních, primárních klientů o službu, proto bude žádoucí podpořit tento průzkum ještě dalším šetřením mezi pacienty.
77
Metodika výzkumu Jak už bylo naznačeno výše, šetření bylo provedeno jako kvantitativní výzkum formou strukturovaného dotazníku s informativním a deskriptivním cílem. Bylo osloveno všech 178 lékařů výše uvedených specializací, působících v okrese Olomouc, dle databáze České lékařské komory. Dotazník byl anonymní. Obsahoval představení soukromé praxe a možnosti ergoterapeutické péče, následované souborem 19 otázek zaměřených na zkušenosti s ergoterapií, zjišťování poptávky a možnosti spolupráce, a dále identifikaci a odhad potenciálního objemu klientů. Dotazník v plném znění je přiložen k této práci jako příloha č. 7. Výzkumné otázky byly následující: a) VO1: Jaké mají lékaři povědomí o oboru ergoterapie? b) VO2: Postrádají v regionu lékaři rehabilitační a ergoterapeutickou péči? c) VO3: Jaké mají lékaři a jejich pacienti s ergoterapií zkušenosti? d) VO4: Uvítali by lékaři vznik nové praxe poskytující ergoterapii? e) VO5: Jakým způsobem by byli ochotní spolupracovat? f) VO6: S jakými obtížemi (mj. zároveň kritérii pro ergoterapii)se lékaři u svých pacientů setkávají? g) VO7: Pro kolik jejich pacientů by ergoterapie (nebo poradenství v ergoterapii) byla vhodná a potřebovali by jí? h) VO8: Byli by pacienti (dle jejich mínění) ochotni si službu zaplatit sami? i) VO9: Jakým způsobem se nejčastěji dozvídají o nových službách následné péče v regionu?
Sběr dat probíhal v listopadu 2014. Je obecně známým faktem, že návratnost bývá při dotazníkovým šetřením velmi nízká. Abych respondentům vyplňování co nejvíce ulehčila, vytvořila jsem ho také jako online dotazníkový formulář, jehož webový odkaz byl 78
zaslán 112 respondentům e-mailem společně s představením ergoterapeutické praxe, jejich služeb a možností a hlavně s prosbou o spolupráci na tomto dotazníkovém šetření. 58 dotazníků bylo zasláno poštou na adresu ordinace společně s obálkou opatřenou známkou a zpáteční adresou a dalších 18 dotazníků bylo doručeno osobně. Osobní distribuce a sběr dotazníků, zaručuje dle Dismana (Disman, 2008) nejvyšší návratnost, což se v praxi nakonec potvrdilo. U osobní distribuce činila návratnost 88 %, zatímco např. u e-mailové korespondence pouze 20 %. Celkem jsem zpět obdržela 48 vyplněných dotazníků (n = 48), tedy asi 27 % z absolutního počtu výše jmenovaných lékařů působících v okrese Olomouc. Zastoupení jednotlivých specializací vidíme v tabulce č. 5.
Tab. č. 5 Zastoupení lékařů působících v okrese Olomouc dle oborové specializace
rehabilitační lékař neurolog ortoped praktický lékař geriatr Celkem
Oborová specializace respondentů Absolutní Procenta Validní Kumulativní četnost procenta procenta 12 25,0 25,0 25,0 11 22,9 22,9 47,9 5 10,4 10,4 58,3 18 37,5 37,5 95,8 2 4,2 4,2 100,0 48 100,0 100,0
Zdroj: Vlastní výzkum
6.2 Analýza dat, výsledky Získaná data byla kódována v programu Microsoft Excel nebo Google Forms (podle formy distribuce dotazníku), následně pak byla zpracována prostřednictvím programu SPSS 20. Vzhledem k tomu, že cíl tohoto výzkumného šetření je explorační, bylo prováděno především třídění prvního stupně, znázorňující četnost rozložení jednotlivých znaků. Výsledky a) V prvé řadě mne zajímalo, na kolik znají lékaři obor ergoterapie. V praxi se velmi často setkávám se skutečností, že část lékařů vůbec netuší, co ergoterapie je nebo ji 79
považuje léčbu prací a tvůrčí tvoření pacientů. Bylo nezbytné, abych jim také model služby představila a zjistila možnosti navázání spolupráce, tudíž mi přišlo nepatřičné lékaře jako specialisty zkoušet. Z tohoto důvodu jsem krátce představila obor i model služby a v dotazníku jsem první otázkou zjišťovala, na kolik specializaci znají nebo zda se jejich zažitá představa liší od mnou představované formy. Ukázalo se, že v testovaném vzorku převládá erudovaná část lékařů (celkem 58 %), která obor zná a ví, čím se zabývá. U 20 % lékařů pak převládá zastaralý pohled na terapii, která byla takto prováděna před mnoha lety nebo se tak provádí např. v ústavech sociální péče nebo v psychiatrických zařízeních. Pětina lékařů ergoterapii nezná nebo neví, čím se zabývá. VO1: Jaké mají lékaři povědomí o oboru ergoterapie?
Tab. č. 6 Povědomí lékařů o ergoterapii Na kolik znáte tuto profesní specializaci? Absolutní Procenta Validní Kumulativní četnost procenta Procenta Doposud jsem o ní neslyšel/a 5 10,4 10,4 10,4 Vím, že specializace existuje, ale nevěděl/a jsem co je její 5 10,4 10,4 20,8 náplní O specializaci jsem již slyšel/a, ale domníval/a jsem 10 20,8 20,8 41,7 se, že jde pouze o léčbu prací, rukodělné techniky, atd. Specializaci znám a vím, čím 28 58,3 58,3 100,0 se zabývá Celkem 48 100,0 100,0 Zdroj: Vlastní výzkum N (validní) = 48 (neodpovědělo 0 %)
b) Jako druhé téma mne zajímalo, jak lékaři ve svém okolí hodnotí pokrytí terénních rehabilitačních služeb a zda postrádají ergoterapeutickou péči. 80
Jako zajímavý se jeví fakt, že polovina lékařů hodnotí dostupnost rehabilitačních terénních služeb jako „spíše nedostatečně“. Odpověď „naprosto dostatečně“ přitom nezvolil ani jediný z respondentů. Poptávka po terénních rehabilitačních službách je tedy vysoká. VO2: Postrádají v regionu lékaři rehabilitační a ergoterapeutickou péči? Tab. č. 7 Dostupnost terénní RHB Jak hodnotíte dostupnost RHB terénních služeb? Absolutní Procenta Validní Kumulativní četnost procenta procenta Spíše dostatečně 9 18,8 18,8 18,8 Spíše nedostatečně 24 50,0 50,0 68,8 Naprosto nedostatečně 7 14,6 14,6 83,3 Nedokážu posoudit Celkem
8
16,7
16,7
48
100,0
100,0
100,0
Zdroj: Vlastní výzkum N (validní) = 48 (neodpovědělo 0 %) Příjemným překvapením je zjištění, že většina (81%) lékařů postrádá ve svém okolí ergoterapeutickou péči, což značí, že na trhu těchto zdravotních služeb existuje prostor pro tento druh péče a inovaci. Navíc nám tato otázka pomáhá zodpovědět VO4.
Tab. č. 8 Poptávka po ergoterapeutické péči Postrádáte ve svém regionu ergoterapeutickou péči? Absolutní Procenta Validní Kumulativní četnost Procenta Procenta Rozhodně ano 21 43,8 43,8 43,8 Spíše ano 18 37,5 37,5 81,3 Spíše ne 8 16,7 16,7 97,9 Rozhodně ne 1 2,1 2,1 100,0 Celkem 48 100,0 100,0 Zdroj: Vlastní výzkum N (validní) = 48 (neodpovědělo 0 %)
81
c) V této části jsem se zajímala o zkušenosti pacientů s ergoterapií a vliv terapie na jejich zdravotní stav a o zkušenost s indikací této terapie. Zde asi 38 % dotazovaných uvádí, že neví. Tato odpověď značí fakt, že daný lékař nemusí mít detailní informace o veškeré léčbě, kterou pacient podstupuje, nezná tedy detailně jeho anamnézu nebo terapii dosud neznal nebo nebyla příležitost, kde by ji jeho pacienti mohli absolvovat. Desetina pacientů dotazovaných lékařů nemá žádnou zkušenost, u třetiny lékařů má tuto zkušenost pouze několik ojedinělých případů. Pravidelně ergoterapii využívají u svých pacientů pouze 2 lékaři.
VO3: Jaké mají lékaři a jejich pacienti s ergoterapií zkušenosti? Tab. č. 9 Zkušenost pacientů s ergoterapií Mají Vaši pacienti zkušenost pacientů s ergoterapií? Absolutní Procenta Validní Kumulativní četnost procenta procenta Jde pouze o ojedinělé případy 14 29,2 29,2 29,2 Ano, určitá část zkušenost má 9 18,8 18,8 47,9 Většina zkušenost má, ergoterapii využíváme 2 4,2 4,2 52,1 pravidelně Nevím, nemohu posoudit 18 37,5 37,5 89,6 Žádný z mých pacientů 5 10,4 10,4 100,0 zkušenost nemá Celkem 48 100,0 100,0 Zdroj: Vlastní výzkum N (validní) = 48 (neodpovědělo 0 %
Další zjišťovaná informace v této oblasti byla, zda mají lékaři osobní zkušenost s předepisováním nebo doporučením této terapie (Tab. č. 9). Celkem má tuto zkušenost třetina dotazovaných, čili 13 lékařů. Téměř 38 % pak terapii zatím ještě nikdy nepředepisovalo / nedoporučilo. Zbývající třetina dotazovaných uvádí, že ji neindikovali, ale byli si vědomi, že bude součástí předepsané rehabilitace nebo hospitalizace. 82
Tab. č. 10 Zkušenost s indikací nebo doporučením pacientům Doporučil/a (či indikoval/a) jste někdy ergoterapii svým pacientům? Absolutní Procenta Validní Kumulativní četnost procenta procenta Nikdy 17 35,4 37,8 37,8 Neindikoval/a, ale byla 15 31,3 33,3 71,1 součástí rehabilitace Ano, několikrát jsem ji Validní doporučil/a nebo 7 14,6 15,6 86,7 navrhl/a Ano, terapii indikuji 6 12,5 13,3 100,0 běžně Celkem validních 45 93,8 100,0 Chybí 3 6,3 Celkem 48 100,0 Zdroj: Vlastní výzkum N (validní) = 45 (neodpovědělo 6,3 %)
V otázce č. 4 (Tab. č. 10) dostali respondenti možnost odpovědi, že žádný z jejich pacientů zkušenost s ergoterapií nemá. Odpověď dále pokračovala poznámkou, že pokud odpoví takto, je potřeba vynechat otázku č. 6 (Tab. č. 12). Tuto odpověď zvolilo celkem 5 respondentů, přičemž otázka č. 6 (Tab. č. 12) ukazuje, že na otázku neodpověděl pouze 1 respondent, čímž nám odpovědi nekorelují. Je tedy možné, že respondenti nepochopili správně zadání nebo bylo zadání špatně formulováno. Tito 4 respondenti zaškrtli možnost „nedokážu posoudit“, čímž se celkové procento odpovídajících u této odpovědi zvýšilo na 40 %. Jinak ale dvě třetiny lékařů (celkem 27, v tab. č. 11) uvádí, že se po terapii zlepšil stav jejich pacientů, přičemž 16 z těchto lékařů udává dokonce zlepšení výrazné. Tato informace vypovídá o kladném přínosu ergoterapie v péči o pacienta / klienta.
83
Tab č. 11 Vliv ergoterapie na zdravotní stav Jaký vliv na celkový zdravotní stav měla ergoterapie u pacientů, kteří s ní mají zkušenost? Absolutní Procenta Validní Kumulativní četnost procenta procenta Žádný 1 2,1 2,1 2,1 Dochází k 11 22,9 23,4 25,5 částečnému zlepšení Validní Dochází k 16 33,3 34,0 59,6 výraznému zlepšení Nedokážu posoudit 19 39,6 40,4 100,0 Celkem validních 47 97,9 100,0 Chybí 1 2,1 Celkem 48 100,0 Zdroj: Vlastní výzkum N (validní) = 47 (neodpovědělo 2,1 %)
Respondenty jsem požádala, aby jmenovali názvy zařízení v okrese Olomouc, o nichž ví, že poskytují ergoterapii. Důvodem bylo ověřit si jejich praktické povědomí o této oblasti a také monitoring konkurenčního prostředí. Nelze totiž říci, že máme stoprocentní informace o všech zdravotních a sociálních službách. Někde tato terapie poskytována být může, i když není nikde prezentována. Tento předpoklad se nám potvrdil jednou, a to v případě Klubu Parkinsoniků Uničov, který byl jednou jmenován a na svých webových stránkách skutečně uvádí, že poskytuje skupinovou ergoterapii. Výsledky ale ukazují, že respondenti neuváděli pouze zařízení v okrese Olomouc, jak bylo požadováno, ale zmiňovali např. Nemocnici Prostějov v okrese Prostějov. Tento fakt způsobuje pravděpodobně skutečnost, že dnes již funguje správní dělení celků pouze v rámci krajů a hranice okresů nejsou rozlišovány. Zjišťovala jsem i platnost tvrzení, že je ergoterapie poskytována ve Vojenské nemocnici Olomouc, toto tvrzení však ze strany zařízení nebylo potvrzeno.
84
Tab. č. 12 Zařízení poskytující ergoterapeutickou péči Jmenujte zařízení v okrese Olomouc provádějící ergoterapii Absolutní Procenta Validní Kumulativní četnost procenta procenta Centrum denních 3 6,3 10,3 10,3 služeb Olomouc FNOL 9 18,8 31,0 41,4 Nemocnice Prostějov 2 4,2 6,9 48,3 OLÚ Paseka 4 8,3 13,8 62,1 Validní PK Uničov 1 2,1 3,4 65,5 PL FNOL 3 6,3 10,3 75,9 PL Šternberk 6 12,5 20,6 96,6 VNOL 1 2,1 3,4 100,0 Celkem validních 29 60,4 100,0 Chybí 19 39,6 Celkem 48 100,0 Zdroj: Vlastní výzkum N (validní) = 29 (neodpovědělo 39,6 %)
d) Dále mne zajímalo v návaznosti na zjištění poptávky, zda by lékaři uvítali vznik nové praxe poskytující ergoterapeutické služby, a to ve smyslu, zda-li by pro jejich pacienty byla přínosem. VO4: Uvítali by lékaři vznik nové praxe poskytující ergoterapii?
Dvě třetiny respondentů uvedly, že nová ergoterapeutická praxe by byla pro jejich pacienty rozhodně přínosem, další pětina taktéž souhlasila, ale vyjádřila obavu, že si nejsou jisti, zda by mělo o službu zájem dostatek pacientů. Necelých 15 % se vyjádřilo, že přínosem by byla, pouze pokud byla hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Variantu „rozhodně ne“ neuvedl žádný z respondentů, „spíše ne“ pouze jediný.
85
Tab. č. 13 Hodnocení přínosu nové ergoterapeutické praxe Bylo by vytvoření terénní a ambulantní praxe poskytující ergoterapii přínosem (pro pacienty)? Absolutní Procenta Validní Kumulativní četnost Procenta Procenta Rozhodně ano 30 62,5 62,5 62,5 Spíše ano, ale nejsem si jist/a, zda by mělo zájem dostatek 10 20,8 20,8 83,3 pacientů Spíše ano, ale pouze pokud bude 7 14,6 14,6 97,9 hrazena zdravotní pojišťovnou Spíše ne 1 2,1 2,1 100,0 Celkem 48 100,0 100,0 Zdroj: Vlastní výzkum N (validní) = 48 (neodpovědělo 0%)
e) V návaznosti na předešlou otázku jsem se respondentů dotazovala, zda a jakou formou by byli ochotni s novou praxí spolupracovat. Zda by ji byli ochotni u svých pacientů doporučovat (v případě přímé úhrady) nebo předepisovat (v případě úhrady ZP). VO5: Jakým způsobem by byli ochotní spolupracovat? Tab. č. 14 Ochota lékařů doporučovat službu Byl/a byste ochoten/ochotna službu doporučovat? (samoplátcovství) Absolutní Procenta Validní Kumulativní četnost procenta procenta Rozhodně ano 27 56,3 56,3 56,3 Spíše ano 17 35,4 35,4 91,7 Spíše ne 4 8,3 8,3 100,0 Celkem 48 100,0 100,0 Zdroj: Vlastní výzkum N (validní) = 48 (neodpovědělo 0 %) Otázka byla rozdělena na dvě dílčí otázky. Jedna týkající se samoplátcovství (tab. č. 14), druhá týkající se úhrady zdravotní pojišťovnou (tab. č. 15). Většina respondentů (92 %) se vyjádřila, že by byla ochotna službu doporučovat 86
i v případě, že by podléhala přímé úhradě pacientem (samoplátcovství). Možnost „spíše ne“ uvedlo 8 % respondentů, „rozhodně ne“ pak žádný z dotazovaných. Stran ochoty přímo indikovat terapii, odpověděla polovina dotazovaných „rozhodně ano“ a dalších 46 % „spíše ano“. Tyto odpovědi vypovídají o tom, že lékaři jsou v naprosté většině ochotni spolupracovat, a to v obou formách, jemně ale přesto převažuje forma přímé indikace (a úhrady ZP). Srovnání obou tabulek nám opět naznačuje obavu, zda by byla služba pro pacienty dostatečně perspektivní i v případě nutnosti samoplátcovství. Tab. č. 15 Ochota lékařů předepisovat službu Byl/a byste ochoten/ochotna službu předepisovat? (úhrada ZP) Absolutní Procenta Validní Kumulativní četnost procenta procenta Rozhodně 23 47,9 50,0 50,0 ano Spíše ano 21 43,8 45,7 95,7 Validní Spíše ne 1 2,1 2,2 97,8 Rozhodně ne 1 2,1 2,2 100,0 Celkem 46 95,8 100,0 validních Chybějící 2 4,2 Celkem 48 100,0 Zdroj: Vlastní výzkum N (validní) = 46 (neodpovědělo 4,2 %)
Tato část byla také doplněna o otevřenou otázku a prostor k vyjádření pro lékaře, kteří nemají zájem s ergoterapeutickou praxí spolupracovat a využívat její služby, aby uvedli své důvody. Odpověděl pouze jeden rehabilitační lékař a jako důvod uvedl, že brzy nastoupí do důchodu a bude tedy svou praxi ukončovat. Poslední doplňující otázka zjišťovala, co by zvýšilo případný zájem lékařů o službu nebo spolupráci. Celkem tuto otázku zodpověděla pouhá třetina respondentů. V tabulce č. 16 uvádím všechny jmenované předpoklady a faktory uvedené respondenty a jejich četnosti. Tyto
87
informace nám mohou pomoci rozvíjet marketingovou strategii, především v období vzniku soukromé praxe. Tab. č. 16 Předpoklady zvýšení zájmů lékařů Co by zvýšilo váš zájem o službu? Absolutní Procenta Validní Kumulativní četnost procenta procenta Indikace k ergoterapii 1 2,1 7,1 7,1 pro ortopedy Informační materiály 4 8,3 28,6 35,7 Kolik bude terapie stát 1 2,1 7,1 42,9 Možnost předepisovat 1 2,1 7,1 50,0 z terénu Osobní schůzka 1 2,1 7,1 57,1 Podrobné informace 1 2,1 7,1 64,3 Validní k projektu Seminář pro praktické 1 2,1 7,1 71,4 lékaře Spolupráce pacienta, 1 2,1 7,1 78,6 úhrada ZP Výsledky takové léčby 1 2,1 7,1 85,7 Více informací pro 2 4,2 14,2 100,0 pacienty Celkem validní 14 29,2 100,0 Chybějící 34 70,8 Zdroj: Vlastní výzkum N (validní) =14 (neodpovědělo 71%)
f) V dalším oddílu šetření byly zjišťovány informace o cílové skupině klientů a o potenciálním objemu těchto klientů. V dotazníku byly této problematice věnovány 3 otázky. V prvé řadě šlo o identifikaci potenciální klientské skupiny. Proto jsem v první otázce v možnostech odpovědí nabídla pět druhů zdravotních obtíží a komplikací, které mohou být základní identifikačním faktorem pro indikaci ergoterapeutické péče a dotazovala se respondentů, se kterými z nabízených problémů se u svých pacientů setkávají. VO6: S jakými obtížemi (mj. zároveň kritérii pro ergoterapii) se lékaři u svých pacientů setkávají? 88
Data ukazují, že se ošetřující lékaři v určité míře setkávají se všemi obtížemi. Nejčastěji se jedná omezenou funkční hybnost pacientů (96 %) a sníženou soběstačnost (90 %). Tab. č. 17 Obtíže pacientů indikující potřebnost ergoterapie S jakými obtížemi se u svých pacientů setkáváte? Absolutní četnost Procenta PPoruchy koordinace o rPoruchy jemné motoriky u Omezená funkční hybnost c hSnížená soběstačnost y Poruchy kognitivních funkcí
30
62,5
38
79,1
46
95,8
43
89,5
35
72,9
Zdroj: Vlastní výzkum N (validní) = 48 (neodpovědělo 0 %)
g) Další otázkou bylo zjišťováno, kolik z pacientů dotazovaných lékařů trpí výše uvedenými obtížemi natolik, že je omezují v běžných denních činnostech a ergoterapeutická péče by tak pro ně byla vhodná. První tabulka je kvalifikovaným odhadem počtu pacientů, kteří by dle lékařů potřebovali ergoterapii ve formě klasických individuálních intervencí. Druhá tabulka pak slouží jako kvalifikovaný odhad počtu pacientů, kteří by potřebovali ergoterapeutické poradenství. Procentuální vyjádření tohoto počtu bylo při tvorbě dotazníku zamítnuto, jelikož objem pacientů se může u specialisty nebo praktika zásadně lišit. Proto bylo třeba nejprve definovat cílovou skupinu a pak vyjádřit její počet. Odpovědi pak byly roztříděny do několika kategorií. VO7: Pro kolik z jejich pacientů by, podle lékařů, ergoterapie (nebo poradenství v ergoterapii) byla vhodná a potřebovali by jí? Tabulka č. 18 nám především říká, že objem pacientů dotazovaných lékařů, pro které by v současné době byla ergoterapeutická péče vhodná nebo potřebná, činí cca 2 100 pacientů. 89
Tab. č. 18 Kvalifikovaný odhad počtu pacientů pro ergoterapii (jednotlivých respondentů) Pro kolik pacientů by péče byla vhodná? Absolutní Procenta Validní Kumulativní četnost procenta procenta 0 - 10 3 6,2 6,5 6,5 10 - 20 10 20,8 21,7 28,2 20 – 30 4 8,3 8,7 36,9 30 – 40 8 16,7 17,4 54,3 40 – 50 1 2,1 2,2 56,5 Validní 50 – 60 6 12,5 13,0 69,5 60 – 80 8 16,7 17,4 86,9 100 a více 6 12,5 13,0 100,0 Celkem 46 95,8 100,0 validních Chybějící 2 4,2 Celkem 48 100,0 Zdroj: Vlastní tvorba N (validní) = 46 (neodpovědělo 4,2 %)
V případě tabulky č. 19 činí celkový kvalifikovaný odhad, dle platných odpovědí respondentů, cca 1 100 pacientů, kteří by potřebovali ergoterapeutické poradenství v oblasti řešení architektonických bariér, kompenzačních pomůcek, režimových opatření nebo předpracovního hodnocení. Jeden respondent (rehabilitační lékař) v tomto případě uvedl, že poradenství v této oblasti poskytuje sám, nepotřebuje tedy využít externí službu.
Tab. č. 19 Kvalifikovaný odhad počtu pacientů pro poradenství (jednotlivých respondentů) Kolik pacientů by potřebovalo poradenství? Absolutní Procenta Validní Kumulativní četnost Procenta procenta 0 – 10 11 22,9 24,4 24,4 10 – 20 11 22,9 24,4 48,9 Validní 20 – 30 9 18,7 20,0 68,9 30 – 40 2 4,2 4,4 73,3 50 – 60 8 16,7 17,8 91,1 90
60 - 80 doporučuji sám Celkem validních Chybějící Celkem
3
6,3
6,7
97,8
1
2,1
2,2
100,0
45
93,7
100,0
3 48
6,3 100,0
Zdroj: Vlastní výzkum N (validní) = 45 (neodpovědělo 6,3 %)
h) Důležitou součástí dotazníkového šetření bylo také zjistit, jestli se lékaři domnívají, že by pacienti mohli mít o službu zájem i za předpokladu, že by se jednalo o službu za přímou úhradu. Cílem nebylo zjistit postoj pacientů, ale názor lékaře, jakožto odborné ošetřující osoby, která zná nejen zdravotní stav svých pacientů, ale v mnoha případech i jejich sociální situaci nebo priority. Jedná se tedy spíše o jakýsi odborný názor. VO8: Byli by si pacienti (dle mínění lékařů) ochotni službu zaplatit sami? Tab. č. 20 Možný zájem pacientů dle názoru lékaře Měli by pacienti o službu zájem i v případě přímé platby? Absolutní Procenta Validní Kumulativní četnost Procenta procenta Rozhodně ano 1 2,1 2,1 2,1 Spíše ano 18 37,5 37,5 39,6 Spíše ne 29 60,4 60,4 100,0 Celkem 48 100,0 100,0 Zdroj: Vlastní výzkum N (validní) = 48 (neodpovědělo 0 %)
i) Na závěr šetření jsem se respondentů dotazovala, jakým způsobem se nejčastěji dozvídají o nových službách následné péče v regionu a v rámci poslední otázky jsem jim nabídla prostor k vyjádření připomínek nebo dotazů. Tento podnět však nikdo z dotazovaných nevyužil.
91
VO9: Jakým způsobem se nejčastěji dozvídají o nových službách následné péče v regionu? Tab.č. 21 Nejčastější forma získávání informací o novinkách Jak se nejčastěji dozvídáte o nových službách v následné péči? Absolutní četnost Procenta Ústním sdělením od kolegů 28 Ústním sdělením od pacientů nebo 38 jejich rodinných příslušníků
58,3 79,1
Osobním jednáním se zástupci nebo pracovníky služby
24
50,0
Z časopisů nebo odborné literatury Formou letáků, dopisů, e-mailů Z internetu
13 31 9
27,1 64,6 18,7
Celkem
48
Zdroj: Vlastní výzkum N (validní) = 48 (neodpovědělo 0 %)
V prosinci roku 2014 bylo ještě dodatečně prováděno výzkumné šetření (ústní formou) mezi pacienty Nemocnice Milosrdných sester v Kroměříži a pacienty OLÚ Paseka, kterým byla během jejich hospitalizace poskytnuta ergoterapeutická péče, a zároveň v tomto měsíci ukončili svou hospitalizaci. Cílem bylo zjistit, jakou maximální částku by pacienti byli ochotni zaplatit za hodinovou individuální ergoterapeutickou intervenci v jejich vlastním sociálním prostředí. Odpověď byla otevřená, respondenti měli svou odpověď pouze zaokrouhlit na celé stovky. V tomto případě se jednalo o absolutní vzorek této cílové skupiny, celkem 32 osob. Do této doby nebyl výzkum dokončen, jelikož objektivní výstup vyžaduje větší počet respondentů. Pro potřeby této diplomové práce uvádím alespoň dosud získaná data. Tento průzkum ukázal, že projektem požadovanou částku 500 Kč, je ochotna zaplatit pouhá pětina respondentů (22 %). Nejčastěji by respondenti byli ochotni zaplatit částku 200 – 300 Kč (53,1 %). Proto je pro praxi důležité pokoušet se o uzavření smluvního vztahu se zdravotními pojišťovnami a hledat možnosti dalšího financování.
92
Tab. č. 22 Maximální obětovaná částka při samoplátcovství Kolik (maximálně) by byli pacienti ochotni za ergoterapii zaplatit? Absolutní Procenta Validní Kumulativní četnost procenta procenta 100 Kč 6 18,8 18,8 18,8 200 Kč 9 28,1 28,1 46,9 300 Kč 8 25,0 25,0 71,9 400 Kč 2 6,3 6,3 78,2 100,0 500 Kč 7 21,9 21,9 Celkem
32
100,0
100,0
Zdroj: Vlastní výzkum N (validní) = 32 (neodpovědělo 0 %)
6.3 Shrnutí výsledků Výsledky výzkumného šetření ukazují především na nedostatečné pokrytí terénních rehabilitačních a ergoterapeutických služeb, přičemž většina dotazovaných lékařů ergoterapeutickou péči v tomto regionu postrádá. Je faktem, že lékaři mají v oblasti oboru ergoterapie informační mezery a pětina dotazovaných o ní doposud neslyšela nebo měla jen zkreslenou představu. Toto i fakt, že pouze třetina respondentů má s indikací ergoterapie praktickou zkušenost, koresponduje s nedostatečným regionálním pokrytím touto péčí, kde pacienti ani lékaři nemají příliš příležitostí, kde se s touto terapií setkat. Pokud ale pacienti ergoterapii absolvují, zaznamenávají jejich ošetřující lékaři zlepšení zdravotního stavu a pokroky v léčbě. Proto jsou velmi nakloněni vzniku nové soukromé ergoterapeutické praxe a v naprosté většině případů jsou ochotni doporučovat nebo přímo předepisovat. Obavy plynou především z úhrady této péče. Respondenti se domnívají, že terapie by byla pro jejich pacienty přínosem, avšak především v případě, že by byla hrazena zdravotní pojišťovnou či jinými zdroji. Domnívají se, že pacienti nebudou příliš ochotni si tuto péči hradit sami.
93
Jako aktuální problém spatřují nedostatek informací o této terapii a jejích možnostech uplatnění, praxe proto bude klást při realizaci velký důraz na poskytnutí dostatku informací lékařům i jejich pacientům. A to především formou informačních materiálů, osobních setkání nebo seminářů pro zájemce. Nejčastěji se přitom lékaři o nových službách následné péče dozvídají skrze své pacienty, jejich rodinné příslušníky nebo skrze informační materiály, e-maily a dopisy. Tyto komunikační a distribuční kanály je proto nutné brát za prioritní, poskytovat kvalitní a detailní informace a udržovat si mezi klienty dobré jméno. Jako nejpodstatnější závěr pro rozhodnutí o realizaci tohoto projektu považuju zjištění, že poptávka po této péči na Olomoucku existuje a realizace projektu by byla velmi vítaná, včetně velké možnosti spolupráce s ošetřujícími lékaři. Nicméně vzhledem k odhadu lékařů a doplňujícímu šetření o ochotě a možné míře platební spoluúčasti pacientů, shledávám za nutné (pro dlouhodobou udržitelnost) hledat další zdroje financování služby nebo se zaměřit na poskytování péče úhradou přes zdravotní pojišťovnu.
7 Podnikatelský plán 7.1 Popis společnosti Soukromá ergoterapeutická praxe Ergoplus bude založena a provozována jako předmět činnosti osoby samostatně výdělečně činné, Bc. Kateřiny Hromádkové. V případě prosperity soukromé praxe bude forma podnikání převedena na podnikání právnické osoby, konkrétně na společnost s ručením omezeným s jediným společníkem a bude personálně rozšířena o další zaměstnance. Jedná se o nový podnik, svého druhu v Olomouckém kraji ojedinělý. V současné době se projekt nachází ve stavu plánování a návrhu konkrétní formy. Cílem tohoto projektu je kvalitní poskytování nového konceptu rehabilitace, který v současné době nemá na regionálním trhu žádné zastoupení.
94
Svým klientům chce nabídnout novou, pohodlnější, terénní formu rehabilitace (ergoterapie), která umožní zvýšit či udržet míru jejich soběstačnosti a lépe se tak adaptovat do běžného života. Bude založená především na individuálním přístupu a plánování dle potřeb klienta, jeho ošetřující rodiny a dostupnosti služby. Tato služba by měla zaplnit místo na trhu a zajistit lepší provázanost následné péče a související rehabilitace. V regionu chce být podnik prvním poskytovatelem takového konceptu, být rentabilní a konkurenceschopnou. Činnost soukromé praxe by měla být započata v červnu roku 2015. Oblast působnosti se vztahuje na okres Olomouc, konkrétně na oblast města Olomouce a přilehlého okolí do vzdálenosti 30 km. Pro potřeby sídla bude zajištěn nájem nebytových prostor v centru Olomouce. Lze také, zejména v počátcích, uvažovat o spolupráci se soukromou nemocnicí v Kroměříži (nemocnice následné péče), kde terapeutka, v současné době působí.
7.2 Produkt 7.2.1 Obecný popis a očekávání Primární službou, kterou chce terapeutka svým klientům poskytovat, je terénní ergoterapie. Ergoterapie je součástí komplexní rehabilitace. Nahlíží na člověka jako vždy svou měrou aktivní osobu, jíž terapeut dopomáhá k udržení či znovunabytí potřebných sil a dovedností pro nezávislý život. Snaží se prostřednictvím různých technik o zlepšení stavu pacienta po stránce motorické, kognitivní a o zvýšení pacientovy míry soběstačnosti. Produktem se v tomto projektu rozumí služba. Konkrétně počet poskytnutých terapeutických intervencí a poradenských konzultací za určité období (např. jednoho roku). Očekávání ze strany klientů je využití kvalitního poradenství v otázce úprav domácího prostředí, v otázce kompenzačních pomůcek a především v možnosti využití služby ergoterapie / rehabilitace ve svém domácím prostředí. Očekávání ze strany provozovatele této služby je návratnost nákladů za poskytnutí svých služeb v oblasti rehabilitace a poradenství. Měření úspěchu projektu je tak možno provést určením míry návratnosti vynaložených nákladů. 95
7.2.2 Definice produktu Služba terénní a ambulantní ergoterapie bude poskytována následujícím způsobem. Potenciálnímu klientovi bude služba doporučena / předepsána: a) ošetřujícím lékařem (rehabilitační lékař, ortoped, neurolog, praktický lékař), b) fyzioterapeutem, c) klient si sám (popř. rodinní příslušníci) prostřednictvím internetu službu vyhledá, d) sdělením jiných uživatelů této služby. Ergoterapeutická péče a tento poskytovatel služby bude klientovi doporučen ošetřujícím lékařem, nebo si ho klient najde sám. Ergoterapeutickou praxi kontaktuje formou e-mailu či telefonicky. Bude následovat vstupní konzultace, popř. vyšetření klienta (viz. příloha 4) v provozovně soukromé praxe či v domácnosti klienta a terapeutkou bude vyhotoven individuální plán terapie. Na vytvoření plánu se aktivně podílí terapeutka, klient, tak i pečující rodina. Za silné stránky tohoto produktu jsou považovány právě individuální a partnerský přístup, respekt denního harmonogramu klienta, snadná dostupnost a pohodlí služby. Terapie bude tedy ušita na míru konkrétnímu klientovi, jeho potřebám, zvyklostem, aktivitám i prostředí, ve kterém se pohybuje. Četnost intervencí i časový rámec závisí na domluvě a potřebách klienta nebo na předpisu lékaře. Samotné terapeutické intervence pak budou probíhat přímo v domácnosti klienta nebo v provozovně soukromé praxe. Intervence v domácím prostředí podporuje aktivizaci i motivaci klienta, jedná se o reálné bariéry, reálné situace a činnosti, takže s ohledem na cíl zvyšování soběstačnosti klienta je jeho domácí prostředí tím nejideálnějším. Domácnost klienta je pro ergoterapii vhodná také v případě tvorby návrhu úprav bytového prostředí, architektonických bariér a poradenství v oblasti kompenzačních pomůcek. Pro klienta a jeho pečující rodinu je navíc tato terénní forma velmi pohodlná, protože nejsou nuceni nikam dojíždět a mít tak další spojené náklady. Pro konzultace nebo využití dalších služeb lze ale využít také prostory provozovny. Vše je opět na domluvě. Při terénní ergoterapii v domácnosti klienta nebude třeba ze strany klienta zajišťovat pomůcky. Bude využíváno běžných denních předmětů, osobních věcí i bariér přímo
96
v domácnosti klienta, jiné potřebné terapeutické pomůcky nebo ochranné prostředky zajistí ergoterapeut. Služba bude primárně hrazena klientem v plné výši dle ceníku uvedeného níže. Je zvažována také varianta úhrady platby složeným zdravotní pojišťovnou na předpis lékaře, která je však zatím v jednání se zdravotními pojišťovnami a bude moci být vyřešena až reálným výběrovým a dohodovacím řízením.
7.2.3 Bližší charakteristika služby Cílová skupina: Cílovou skupinou budou v tomto případě lidé (různého pohlaví i věku) s nejrůznějšími diagnózami a disabilitami. Jedná se například o: stavy po cévní mozkové příhodě a jiných neurologických onemocněních, míšní léze, poúrazové stavy, stavy po operacích pohybového aparátu, totální endoprotézy, amputace, postižení vrozená i získaná (např. dětská mozková obrna, vývojové vady), „civilizační onemocnění“ (syndrom bolestivých zad, syndrom karpálního tunelu, špatné držení těla, apod.), demence, Alzheimerova choroba, poruchy v oblasti kognitivních funkcí, poruchy a deficity v oblasti hrubé a jemné motoriky. V každém případě se jedná o deficity na takové úrovni, že klienta omezují v běžném životě, nedovolí mu se adaptovat zpět do běžného denního režimu nebo si klient neví rady se svým nově změněným zdravotním stavem, s postižením a potřebuje odbornou pomoc. Jak už bylo zmíněno, v této službě jde o terapii zaměřenou na klienta a jeho osobní potřeby, které jsou určujícími cíly terapie. Postup a plán je tedy vždy individuální a průběžně upravován. Mezi klientem a terapeutem funguje vztah na partnerské úrovni. Direktivní přístup je zde kontraproduktivní. Naopak je zde kladen velký důraz na 97
spolupráci s rodinou. Týká se jak získání detailnějších informací o klientovi a jeho denním režimu, tak edukace a možného aktivního zapojení rodiny do terapie. Popis služby Předpokládaná doba přímé terapeutické intervence činí cca 60 min. Uskutečněná intervence v domácnosti klienta zahrnuje použití míčků, terapeutických hmot, balančních podložek, kompenzačních pomůcek a dalších pomůcek, které si terapeut přiváží s sebou a závisí na terapeutickém plánu. V případě masáží a dalších doplňkových metod je nezbytné použití jednorázových ochranných papírových prostředků, esenciálních a masážních olejů nebo jednorázové použití kinezio pásky. Do souhrnu terapeutických úkonů spadá následující (ne všechny jsou však při intervenci využity, záleží na obsahu terapie a nastaveném terapeutickém plánu): hodnocení schopností a sil klienta, rekondiční cvičení (podpora kloubních rozsahů, protažení a posílení svalových skupin, dechová gymnastika, škola zad, prevence dekubitů, využití balančních ploch, apod.), trénink úchopů, hrubé a jemné motoriky, grafomotoriky, rehabilitace ruky po cévní mozkové příhodě, terapie na podkladě Bobath konceptu, konceptu Spiraldynamik, dlahování, techniky měkkých tkání, stimulace a facilitační techniky, nácviky a dopomoc při ADL (tj. mobilita na lůžku, nácvik vertikalizace – sedu, stoje, chůze, nácviky oblékání, přesunů, výkonů hygieny, jedení, přípravy jídla, nácviky mobility s kompenzačními pomůckami, aj.), nácviky instrumentálních ADL (tj. širší soběstačnosti jako činnosti související s např. nakupováním, přípravou nákupních seznamů, použitím komunikačních technologií jako telefon nebo počítač, péčí o domácnost, péčí o květiny a domácí zvířata, manipulací s penězi, cestováním v dopravních prostředcích, apod.), trénink kognitivních funkcí (paměť, pozornost, koncentrace, prostorová orientace, vyjadřování a porozumění, exekutivní funkce), 98
výběr, doporučení, popř. dodání kompenzační pomůcky, instruktáž klientů a příbuzných o úhradách pomůcek pojišťovnami, sociálními odbory, nadacemi, návrh úprav bytového prostředí pro snadnější zvládání každodenních aktivit – tj. minimalizace architektonických bariér, kineziotaping, doplňkově: rekondiční a relaxační masáže, Dornova metoda a Breussova masáž. Charakteristika a kritéria hodnocení V případě
komplexní
terénní
ergoterapie
(rehabilitace)
můžeme
službu
charakterizovat a hodnotit dle následujících kritérií:
Tab. č. 23 Charakteristika a kritéria hodnocení služby Charakteristika
Kritéria hodnocení
Služba je prováděna po dohodě
Uzavření písemné smlouvy
(v pravidelných intervalech nebo
(Příloha 2)
dle potřeby)
Neustálá telefonická dostupnost
Individuální přístup (přizpůsobení
Součástí terapie / konzultace je i
potřebám / deficitům klienta)
vyšetření klienta nebo v případě konzultace důkladný odběr anamnézy (Příloha 4)
Sledování zdravotního stavu klienta
Záznamy z jednotlivých návštěv
Mapování potřeb klienta, aktivní
Sledování formou hloubkových
spolupráce s klientem i rodinou
rozhovorů, záznam vyšetření a záznam společných stanovených cílů (ergoterapeutického plánu) (Příloha 4)
Příjemné prostředí
Adekvátní vybavení provozovny (při intervenci v sídle) a zajištění 99
vhodných teplotních podmínek Kvalitně provedená služba
Terapeut absolvoval související vzdělání, odborné kurzy a disponuje certifikáty o jejich absolvování (Příloha 5)
Respektování soukromí a
Dodržování etického kodexu
individuality klienta
ergoterapeutů (Příloha 6)
Zdroj: Vlastní tvorba
Posloupnost kroků při zavedení služby souvislé terénní ergoterapie u klienta: prvotní kontakt a konzultace, přijetí zakázky; první setkání, příjezd ke klientovi/příjezd klienta do provozovny praxe; odebrání hloubkové anamnézy, strukturovaný rozhovor; uzavření smlouvy (příloha 2); určení cílů terapie, vypracování plánu terapie; vstupní fyzikální vyšetření (+ konzultace ohledně architektonických bariér nebo kompenzačních pomůcek); od druhé návštěvy pak následuje: individuální ergoterapie nebo cvičení; odjezd od klienta; zhodnocení a záznam intervence.
Klient však může využít služby i jednorázově, a to v případě: jednorázové ergoterapeutické intervence či konzultace, regenerační/relaxační/sportovní masáže, aplikace kineziotapu, 100
Dornovy metody a Breussovy masáže, výroby dlahy, konzultace v oblasti školy ergonomie a školy zad.
Tab. č. 24 Ceník služeb v případě přímé úhrady klientem
Komplexní ergoterapie
Časová jednotka
Cena
60 minut
500 Kč
v domácím prostředí klienta
(v případě dlouhodobé spolupráce 400 Kč)
Jednorázové poradenství (konzultace ohledně kompenzačních pomůcek / úprav bytu)
Setkání - do 30minut
150 Kč
- do 60 minut
300 Kč
Aplikace kineziotapu (v rámci
2 Kč/1 cm
komplexní terapie) Kineziotaping samostatně
80 Kč + 2Kč/1 cm
(diagnostika + aplikace) Zhotovení termoplastické dlahy
50 – 1200 Kč
(dle množství spotřebovaného materiálu) Rekondiční/sportovní/relaxační
60 minut
400 Kč
120 minut
800 Kč
masáž - segmentovaná (záda+šíje / dolní končetiny / horní končetiny + hrudník) Celková masáž (záda, šíje, dolní
101
končetiny, horní končetiny, trup) Dornova metoda
60 minut
400 Kč
Breussova masáž
30 minut
200 Kč
Zdroj: Vlastní tvorba
Současný stav a silné stránky projektu V současné době se služba nachází ve fázi plánování. Realizace tohoto business plánu se bude odvíjet od jeho výsledků, schopnosti návratnosti nákladů, dostupnosti finančních prostředků. Taky není doposud jasná možnost navázání smluvního vztahu ze strany zdravotních pojišťoven, ale tomuto tématu se budu věnovat blíže ve finančním plánu. Pokud by se realizace tohoto projektu zdařila, byla by tato soukromá praxe první v Olomouckém kraji, která takový koncept terénní ergoterapie nabízí. V rámci činnosti jsou nabízeny i další doplňkové terapeutické služby jako koncept Dornovy metody, masáže nebo kineziotaping. Hlavní náplní ale zůstává koncept terénní ergoterapie. Cena služeb přitom odpovídá konkurenčním subjektům jinde v České Republice. Přidaná uživatelská hodnota a unikátnost produktu spočívá v tom, že je nový, nabízí možnost terénní ergoterapie a rehabilitace přímo v domácím prostředí klienta, kterou v kraji v tomto formátu nikdo jiný nenabízí. Přitom bude spolupracovat s ošetřujícími lékaři, místními zdravotnickými a sociálními zařízeními, dodavateli kompenzačních pomůcek, nebo agenturami domácí péče. Napomůže tak lepší provázanosti zdravotních a sociálních služeb. Ergoterapie pomáhá pacientům při rekonvalescenci po náročných operacích, onemocněních a úrazech, umožňuje jim zlepšovat jejich zdravotní stav a kondici, adaptovat se do běžné společnosti, zvyšovat míru jejich soběstačnosti a především kvalitu jejich života. Na podporu a udržení soběstačnosti klientů / pacientů se po propuštění ze zdravotnického zařízení v současné době z oblasti zdravotnictví téměř nikdo nespecializuje. Čím déle je totiž člověk aktivní, tím déle je minimalizována jeho závislost na zdravotnickém systému. 102
Dle Křivohlavého (2002), může ke zlepšení zdravotního stavu a psychické pohodě pacienta pomoci právě přirozené prostředí pacienta. V zařízeních zdravotní péče pacienti často přijímají léčbu a terapie pasivním způsobem. Domácí prostředí podněcuje pacienta ve vlastní aktivitě a mobilitě, zapojení do běžného života. Jsou nuceni zvládat opravdové překážky, ne pouze ty simulované v zařízeních. Tento nový koncept by umožnil lepší provázanost následné zdravotní péče, sociálních služeb a léčebné rehabilitace a zároveň by tedy nabídl klientům novou formu rehabilitace s podporou udržení kvality jejich života. Prvotní podnět bude přicházet ze strany ošetřujících lékařů, samotných klientů nebo přímo ze spolupracujícího zdravotnického zařízení, odkud bude klient propuštěn. Tímto způsobem bude možno zachytit větší procento osob, které tuto terapii potřebují. Podobně bude pak v případě potřeby ergoterapeut klientovi doporučovat další vhodné služby a specialisty.
Rizika projektu Riziko, že by projekt zastaral, je minimální, jelikož v případě fungování v modelu regulérní zdravotnické služby je terapeut stimulován systémem následného vzdělávání, který jej motivuje ke sbírání kreditů udělených za účast či příspěvky na odborných seminářích, kurzech a konferencích, aby si udržel licenci práce bez odborného dohledu. Zájem a poptávka ze strany klientů je navíc tou nejsilnější motivací. V případě realizace se v nejbližších třech letech není třeba obávat konkurence, jelikož i dle vyjádření regionální kanceláře VZP, je tento model zcela ojedinělý, ergoterapeutů je v Olomouckém kraji kritický nedostatek i v lůžkových zařízeních a podmínky pro poskytování jsou relativně přísné, tudíž neevidují ani neočekávají nárůst soukromých poskytovatelů. V případě fungování v modelu služby za přímou platbu klientem, je snaha poskytovat kvalitní službu a inovovat její složky v souladu s novými trendy a technologiemi, s cílem udržet si stávající klientelu a oslovit novou, snad základním zájmem každého podnikatele. Touha a cíl být první, nejlepší nebo nabídnout to, co ostatní nenabízí, je klíčem k úspěšnému produktu. Provedené výzkumné šetření navíc potvrzuje 103
vysokou poptávku po ambulantní ergoterapeutické a rehabilitační péči, stejně jako její přínos pro pacienty, pokud je ergoterapie aplikována.
Existenční riziko hrozí v případě nedostatku klientů, tudíž v důsledku platební neschopnosti finančních závazků. Omezení skýtá neochota zdravotních pojišťoven uzavřít smlouvu na takto poskytovanou odbornou péči. Z průzkumu trhu ale jasně vyplynulo, že pokud by bylo možno ergoterapii běžně indikovat, je naprostá většina lékařů (respondentů) ochotna tuto terapii předepisovat. Možnost vykazování ergoterapeutické péče na pojišťovnu proto přináší vysoký potenciál v získání většího objemu klientů. V zájmu podnikatelky bude v každém případě pokus o navázání smluvního vztahu alespoň s některou ze zdravotních pojišťoven. Konkrétní žádost o navázání smluvního vztahu však lze podat až v momentě, kdy je zařízení provozuschopné a splňuje všechna odborná kritéria pro poskytování zdravotních služeb. Proto v současnosti nelze říci, zda se takové jednání podaří či nikoliv.
V případě
neúspěchu
takového
jednání
je
třeba
hledat
další
možnosti
spolufinancování projektu (tzv. řešení složenou platbou) např. granty nebo dotacemi, jelikož existuje velké riziko ohrožení životaschopnosti v důsledku nízkého zájmu klientů pro výši ceny služeb. Probíhající výzkum mezi pacienty naznačuje, že lidé ve větším množství případů nebudou ochotni platit požadovanou částku 500 Kč za hodinovou terapeutickou intervenci, ale částku nižší (průměrně např. 250 Kč). Šetření mezi lékaři potvrzuje podobný názor. Šedesát procent respondentů uvedlo na otázku, zda se domnívají, že by jejich pacienti měli o službu zájem i v případě přímé platby odpověď „spíše ne“. Dále pak v otázce, zda by nová praxe poskytující výše uvedené služby byla pro jejich pacienty přínosem a uspěla, uvedli v 21 % případů, že „spíše ano, ale nejsou si jisti, zda by o ni mělo zájem dostatek pacientů“. V dalších 15 % lékařů odpovědělo „spíše ano, ale pouze pokud bude hrazena zdravotní pojišťovnou“.
104
Speciální odborné požadavky Dle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, přísluší oboru ergoterapie odbornost 917. Pro poskytování odborných ergoterapeutických služeb je v současné době nutno dosáhnout vzdělání v bakalářském programu oboru ergoterapie, získat osvědčení k výkonu povolání bez odborného dohledu a specializačním vzděláváním také kvalifikační stupeň S3. Všechny tyto náležitosti jako terapeut splňuji. K poskytování služby jako formy odborné zdravotní péče, je pak nutno získat další povolení ze strany Krajského úřadu, Krajské hygienické stanice a registrace samostatného zařízení. K jednotlivým technikám a metodám jako např. Bobath koncept, kineziotaping, Dornova metoda, rekondiční masáže apod. je třeba získat příslušná osvědčení z certifikovaných kurzů, které jsem již absolvovala a příslušná osvědčení získala.
7.2.4 Klasifikace a vyčíslení nákladů Struktura nákladů je vyjádřena fixními a variabilními náklady Jedná se o kvalifikovaný odhad, který je předpokládán pro vytvoření produktu. K zajištění maximálního zisku s co nejnižšími dlouhodobými náklady je třeba co nejvíce optimalizovat (minimalizovat) fixní náklady. Fixní náklady Při zahájení podnikání bude do drobného hmotného majetku zařazen notebook, tiskárna, mobilní telefon a osobní automobil, který podnikatelka vlastnila již před založením praxe. Vzhledem ke stáří produktů činí jejich hodnota asi 50 000 Kč. Tímto se sníží výše fixních nákladů nutných pro započetí podnikání. V průběhu podnikání budou produkty dle potřeby obměněny. Provozní a správní režie jsou zde zahrnuty v osobních (mzdových) nákladech. Konkrétně v položce platu ergoterapeutky (provozovatelky praxe), účetního / daňového poradce a grafika / webdesignera. Za služby účetního a grafika není počítáno s odvody ze mzdy za zdravotní a sociální pojištění, jelikož je předpokládán nákup těchto služeb formou outsourcingu, přičemž lze říci, že u osob s živnostenským oprávněním. 105
Tab. č. 25 Fixní náklady Oblast
Osobní náklady
Druh nákladu
Celkem
Celkem
měsíčně
ročně
Plat ergoterapeutky (včetně zdravotního 20 000 Kč
240 000 Kč
a sociálního pojištění)
Pronájem
Účetní
1 000 Kč
12 000 Kč
Grafik/webdesigner
850 Kč
10 200 Kč
Sídlo praxe (provozovna) + energie
7 000 Kč
84 000 Kč
Reklama a tištěné materiály
1 500 Kč
18 000 Kč
Kancelářské potřeby
200 Kč
2 400 Kč
Telefonní paušál
700 Kč
8 400 Kč
Internet
300 Kč
3 600 Kč
Rezervní fond
500 Kč
6 000 Kč
Pojištění automobilu
333 Kč
4 000 Kč
Silniční daň
150 Kč
1 800 Kč
PC – notebook
0 Kč
0 Kč
Tiskárna
0 Kč
0 Kč
Mobilní telefon
0 Kč
0 Kč
Osobní automobil
0 Kč
0 Kč
prostor Náklady na provoz
Dlouhodobý drobný majetek
Nábytek, vybavení provozovny
15 000
Kč
jednorázově při pořízení
106
Rehabilitační pomůcky
20 000
Kč
jednorázově při pořízení 32 533 Kč
Celkem
425 400 Kč
Zdroj: Vlastní tvorba
Variabilní náklady Velikost variabilních nákladů je závislá na objemu poskytované péče. Nákladové položky tvoří následující Tab. č. 26 Variabilní náklady Oblast
Druh nákladu
Celkem měsíčně
Celkem ročně
Doprava
Pohonné
hmoty: 10 800 Kč / 100 terap. 129 600 Kč
prům. cena 6 Kč / jednotek km
včetně
amortizace vozidla – plán
1800
km
/
měsíc Spotřební materiál Zdravotnické (jednorázový)
pomůcky,
520 Kč / 100 terap. jednotek 6 240 Kč (5,20 Kč za návštěvu)
hygienické prostředky Celkem
11 320 Kč
Zdroj: Vlastní tvorba
107
135 840 Kč
7.2.5 Odhad kapacity Objem poskytnutých služeb konkrétnímu klientovi se dle zkušeností z praxe může lišit. Je obtížné stanovit celkový počet terapeutických intervencí, stejně tak jejich četnost. Vše bude přizpůsobeno možnostem, diagnóze a závažnosti zdravotního stavu klienta. Níže proto uvádím kvalifikovaný odhad objemu služeb v prvním roce podnikání. Dobu terapie měříme v hodinách a předpokládaná průměrná doba přímé intervence u pacienta je 1 hod. Lze předpokládat, vzhledem k širší nabídce poskytovaných služeb, že bude pracovní kapacita rozložena mezi více druhů těchto produktů (služeb). Proto bylo třeba v odhadu kapacity brát na toto rozložení zřetel.
Pokud se jedná o terénní ergoterapii, činí tato doba s přípravou a dopravou (s dojezdovou vzdáleností mimo město), včetně rezervy 3 hodiny. V případě klientů v jednom městě je dojezdová vzdálenost i nutná časová rezerva minimalizována. V takovém případě činí časová jednotka 2 hodiny. Předpokladem je tedy provozní kapacita cca 5 klientů, tj. 5 ergoterapeutických intervencí denně (v závislosti na vzdálenosti). V případě ostatních služeb činí kapacita cca 10 klientů. V tomto případě nelze produkt vymezit přesně na počet hodin u klienta, jelikož náročnost a četnost terapeutických sezení a jiných služeb bude individuální.
Při počtu 20 pracovních dní, při počtu cca 5 intervencí denně je možno zajistit cca 100 terapeutických intervencí či jiných služeb za měsíc. Pokud se ale jedná např. o výrobu termoplastické dlahy, poradenství nebo masáž, časová jednotka činí 1 hodinu, tudíž se provozní kapacita poměrově navyšuje. V následujícím odhadu (Tab. č. 27) - kalkulaci jsou uvažovány především ergoterapeutické intervence, které jsou v našem produktu dominantní položkou.
108
Tab. č. 27 Odhad nákladů a výnosů za 1 měsíc činnosti (tj. 20 pracovních dní) Počet klientů (denně)
5 (pro individuální ergoterapii); nelze ale přesně určit, terapie mohou být jednorázové / opakované nebo klienti mohou zvolit jiný druh nabízené služby
Terapie (hod přímé intervence / měsíc)
100
Tržby
50 000 Kč
Fixní náklady (FN)
32 533 Kč
Variabilní náklady (VN)
11 320 Kč
Celkové náklady (CN)
43 853 Kč
Hospodářský výsledek (HV)
+ 6 147 Kč
Počet terapeutů
1
Zdroj: Vlastní tvorba Prakticky bude ale situace při založení podniku složitější, klienti budou využívat i dalších nabízených služeb a nelze očekávat naplnění kapacity praxe. V prvních měsících počítáme s postupným přílivem klientely. Tento stav znázorňuje tabulka č. 28. Tab. 28 Odhad rozložení kapacity služeb v prvních 12 měsících ergoterapie měsíc
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
počet intervencí
30
40
60
65
71
75
81
89
93
90
95
92
poradenství měsíc
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
počet intervencí
5
12
29
27
20
20
18
10
7
6
8
12
doplňkové služby měsíc
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
počet intervencí
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Zdroj: Vlastní tvorba 109
7.2.6 Analýza bodu zvratu Vhodným nástrojem ke zjištění hraniční rentability je tzv. analýza bodu zvratu (breakpoint analysis). Bod zvratu určuje takový objem produkce, který je třeba zajistit, aby se tržby rovnaly nákladům a firma tak nebyla ztrátová. Určuje tím pádem minimální množství produkce, od něhož firma začne produkovat zisk. Objemem produkce se v tomto případě rozumí počet poskytnutých ergoterapeutických intervencí (Polách, 2012).
Pro výpočet použijeme vzorec: Q = FN / p – b Q – objem produkce FN – fixní náklady (měsíc / rok) p – cena / 1 kus b – variabilní náklady / 1 kus
Q = 32 533 / 500 – 113,2 Q = 84,1
Bodu zvratu tedy služba dosahuje při poskytnutí cca 84 ergoterapeutických intervencí.
110
Graf č. 6 Grafické znázornění analýzy bodu zvratu
Zdroj: Vlastní tvorba Z výpočtu a grafického znázornění analýzy bodu zvratu vyplývá, že produkt začíná být ziskový od objemu cca 84 terapeutických jednotek, přičemž příjmy v takovém případě pak dosahují výše nákladů. Primárním produktem je individuální ergoterapie (ambulantní nebo terénní), v rámci nabídky společnosti ale dochází k poměrovému využití několika dalších nabízených služeb za různou výši platby. Například cena masáže činí 400 Kč, cena hodinového poradenství v oblasti řešení architektonických bariér a kompenzačních pomůcek činí 300 Kč. Pokud bude klasických ergoterapeutických jednotek méně a budou nahrazeny těmito službami, příjmy budou logicky nižší. Konkrétní kvalifikovaný odhad se započtením různého objemu jednotlivých služeb můžeme vidět v tab. č. 28 a v souvisejícím výkazu cashflow v příloze 1 této práce. Jsou zde uvažovány i doplňkové služby jako např. masáže, kineziotaping, apod., u nichž existuje na zdejším regionálním trhu konkurence. Tyto doplňkové služby nejsou tedy tak unikátní, nicméně v nabídce soukromé praxe zařazeny jsou pro větší komplexnost služeb a větší možnosti zisku. 111
Za takovýchto podmínek (při zachovaní odhadu výše nákladů) je projekt uskutečnitelný. V praxi se ale mohou výsledky mírně měnit. O míře produkce je vhodné uvažovat spíše jako o počtu hodin terapeutických intervencí (nebo masáží a konzultací). Počet klientů je totiž nestabilní, může se jednat o jednorázové intervence nebo i dlouhodobou intenzivní ergoterapii a rehabilitaci. Odhad výše nákladů drobného dlouhodobého majetku se může v praxi mírně lišit (např. množstvím pořízených rehabilitačních pomůcek). Terapeutické pomůcky lze v případě nedostatku finančních zdrojů považovat částečně za variabilní náklad, což nám umožní celkové náklady optimalizovat. Pro základní potřeby poskytování terapie jsou nutné základní pomůcky v hodnotě 10 000 Kč. V plánu však byla uvažována optimální varianta. Co se týče variabilních nákladů, tak jde především o momentální výši ceny PHM. Nelze také dopředu určit přesný plán najetých kilometrů (dojezdové vzdálenosti jsou individuální dle bydliště klienta). Měsíčně může být naježděno až 2 000 km, ale pokud bude momentální sestava klientů bydlet v krajském městě, může být spotřeba a naježděná vzdálenost i třetinová. V tomto plánu je počítáno s realistickou variantou, tj. vzhledem k oblasti působnosti, průměrnou dojezdovou vzdáleností 15 km. V případě nutné optimalizace nákladů mohu jako samostatný terapeut snížit náklady na vlastní mzdu (přestože v plánu je plat fixním nákladem), náklady na rehabilitační pomůcky, uvažovat o změně dodavatele materiálu, změně formy propagace, apod.
7.3 Marketingový plán 7.3.1 Velikost trhu a profil klienta Mezi hlavními cíly výzkumného šetření bylo zjistit, jak velký je objem potenciálních klientů (pacientů vhodných pro ergoterapii). Z dotazníkového šetření mezi 48 lékaři vyplynulo, že se jedná se řádově o desítky pacientů u jednotlivých lékařů, celkově tedy až o 2100 potenciálních klientů v případě individuální ergoterapie a 1100 klientů v případě poradenství. Při navázání spolupráce se všemi lékaři v okrese (absolutní počet je 178) budou celkové počty přímo úměrně vyšší.
112
Reálný počet zájemců o službu bude však rozdílný. Vše se odvíjí od doporučení (či indikace) lékaře, který tento počet může zásadně ovlivňovat. Nejpodstatnější faktor je ale ten, že služba je primárně poskytována za přímou úhradu klientem. To může řadu potenciálních klientů odradit. Velikost trhu také ovlivňují osobní preference klientů. Pokud je jejich deficit nebude zásadně omezovat v běžném životě, nebo nebudou silně motivováni tento deficit zásadně minimalizovat kvůli potřebě navrácení do svého běžného denního (nebo pracovního) režimu, nebudou takovou službu ani vyhledávat. Dalším faktorem je pak neznalost oboru a terapie. V této oblasti péče je bohužel povědomí o oboru u klientů a běžných občanů minimální. Jednoduchým dotazováním pacientů (vzorek 50 respondentů) v zařízení následné péče v Kroměříži jsem zjistila, že před předpisem lékaře a vlastním absolvování terapeutického bloku přímo v tomto zařízení, 70 % dotazovaných o terapii nikdy dříve neslyšelo, 10% dotazovaných již terapii absolvovalo dříve v jiném zařízení a 20 % již o terapii slyšelo z médií, od lékaře / fyzioterapeuta nebo od příbuzných a přátel, kteří již tuto terapii absolvovali. Velikost trhu se dle mého názoru bude odvíjet od množství získaných informací a doporučení
produktu
od
zdravotnického
odborníka,
jiného
uživatele
služby,
zdravotnického zařízení nebo také od propagace ve veřejných zdrojích informací jako jsou internet, letáky, inzerce v místním tisku, aj. V případě našeho produktu lze potenciální klienty rozdělit na dvě skupiny: Klienti využívající služby terénní ergoterapie o Dospělí: člověk neomezeného věku, po nejrůznějších úrazech, operacích pohybového aparátu, totálních endoprotézách, cévních mozkových příhodách,
míšních
poraněních,
pacienti
s neurologickým
onemocněním, stejně tak klient s postižením nebo trpící demencí. o Děti: děti vývojovými vadami a poruchami, děti s dětskou mozkovou obrnou, aj. Klienti využívající ostatních služeb (dlahování, masáže, kineziotaping, Dornova metoda)
113
7.3.2 Motivace klientů Z hlediska ekonomického jsou pravděpodobně silnou skupinou právě děti a jejich rodiče nebo lidé s disabilitami v produktivním věku. Pro rodiče dětí je silnou motivací, že je možno posunout dítě v rozvoji dál, zvyšovat jeho schopnosti a soběstačnost do budoucna nebo alespoň udržovat jeho stav. Pro své dítě chtějí udělat maximum a jsou ochotni za to platit. Podobně je na tom skupina klientů v produktivním věku. Pro ty je často motivace taková, že se musí vrátit zpět do zaměstnání, aby byli schopni živit rodinu nebo o ni pečovat či zkrátka nechtějí být vyloučeni ze společnosti a závislí na okolí. Jak už bylo popsáno výše, tato forma poskytované rehabilitace je atraktivní pro klienty v tom smyslu, že jim je poskytována přímo v jejich domácím prostředí, klient není nucen nikam docházet, rodina ho nemusí nikam vozit. Zvláště v případě, pokud je klient značně imobilní a pravidelná docházka na terapie ve zdravotnickém zařízení je pro něj či jeho rodinu z různých důvodů těžce realizovatelná. V případě tréninku soběstačnosti je pak domácí prostředí tím nejlepším nácvikovým prostředím. Co se týče skupiny klientů druhé skupiny, využívající ostatní služby jako dlahování, kineziotaping, masáže či Dornovu metodu, může být konkurenční výhodou to, že tyto služby poskytuje člověk s medicínským vzděláním, rehabilitační odborník. V jiných zařízeních, studiích a masérnách tyto služby provádí často jen člověk s příslušnými základními kurzy, bez dalšího odborného vzdělání. Získaná oprávnění k poskytování těchto doplňkových služeb jsou sice vázána na stejné podmínky, kurzy a zkoušky jako v případě konkurence, psychologicky však další odbornost rehabilitačního pracovníka může být právě přidanou hodnotou.
7.3.3 Soutěž Konkurence je v případě terénní ergoterapie v Olomouckém kraji prakticky nulová. Doposud mi není znám v tomto kraji jediný ergoterapeut, který by pracoval s klienty v domácím prostředí. Mezi 4 krajská zařízení, která ergoterapii provádějí při hospitalizaci pacienta, patří Fakultní nemocnice Olomouc, Nemocnice Prostějov, Psychiatrická léčebna 114
Šternberk a Odborný léčebný ústav Paseka. Ze sociálních služeb jde o denní stacionář Centra sociálních služeb pro seniory, p. o., nebo agenturu domácí péče POMADOL s.r.o. Žádné z uvedených zařízení však dle dostupných informací přímo služby ambulantní nebo terénní ergoterapie nenabízí. Co se týče služeb masáží, Dornovy metody a kineziotapingu, tak tyto služby nabízí i některá jiná rehabilitační centra, masérské rekondiční studia a salóny, a to v podobné cenové relaci. Jak už však bylo naznačeno, tyto služby nejsou primární v našem produktu. Výhodou však zůstává v tomto případě možnost využití služby v domácím prostředí možnost propojení služeb.
7.3.4 Marketingová strategie Hlavní konkurenční výhody tohoto projektu jsou: dostupnost (terénní forma), komplexní nabídka ergoterapeutických a rehabilitačních služeb (viz. tab. č. 24), individuální terapie zaměřena na potřeby klienta, odbornost terapeuta (doložením prohlášení o absolvovaných kurzech, příloha 3), regionální prvenství v oblasti soukromé ergoterapie.
Uvažované distribuční kanály: vlastní webové stránky (s informacemi pro klienty, jejich rodiny a lékaře), informační letáky s kontakty v provozovně, v ordinacích lékařů (praktických lékařů,
ortopedů,
neurologů,
rehab.
lékařů),
zdravotnických
zařízeních
a rehabilitačních ambulancích, které budou pravidelně nebo dle potřeby poskytovatelům dodávány, osobní spolupráce s lékaři, fyzioterapeuty, dále s působícími zdravotnickými zařízeními, zařízeními sociálních služeb a dalšími odborníky, osobní spolupráce s Magistrátem města Olomouce a Krajským úřadem, apod., 115
inzerce v Radničních listech nebo měsíčníku Olomoucký kraj, apod., účast na veletrhu Mezi námi (Olomouc), apod.
Momentální potenciál: Průzkum trhu mezi lékaři v okrese Olomouc ukázal, že spolupráci by bylo nakloněno 44 z 48 respondentů (z celkového počtu 198 lékařů v tomto okrese), považuji proto tuto skupinu za důležitý distribuční kanál s velkým potenciálem. Vzhledem k trendu západních zemí, kdy terénní péče včetně té ergoterapeutické začíná být velmi využívaná a propagovaná, pro pozitivní přínosy a menší finanční nákladnost, se taková péče pomalu začíná objevovat i u nás a prognóza je v tomto příznivá. Stejně tak z osobního jednání (vedeného na regionální pobočce VZP) vyplývá zájem Všeobecné zdravotní pojišťovny o rozšíření ergoterapeutické péče v Olomouckém kraji. Proto je vhodné usilovat o uzavření smluvních vztahů se zdravotními pojišťovnami, které by mohly přinést množství potřebné klientely, která by jinak o službu za přímou úhradu neměla zájem. Pokud by byl projekt v budoucnu úspěšný, lze uvažovat i o jeho rozšíření o další služby či další ergoterapeuty a navýšení kapacit. Reálný potenciál ale může ukázat až praxe, jelikož zde v současnosti neexistuje podobná služba, se kterou bychom mohli srovnávat. Po stránce legislativní a právní je přetrvávajícím rizikem neúspěšné uzavření smlouvy se zdravotními pojišťovnami (a to v rámci celé ČR), popř. neúspěšná registrace zdravotnického zařízení, nebo ze strany ministerstva zdravotnictví nerozšíření rozsahu odborných kompetencí, o kterém se v současné době jedná. Je vhodné proto uvažovat také o variantě složeného financování poskytovaných služeb, za spoluúčasti pacienta, zdravotní pojišťovny nebo zdravotního zařízení (s nímž bychom mohli spolupracovat jako externí dodavatelé) a orgánů státní správy a samosprávy, formou příspěvků, čerpání dotací a grantů místních nebo z EU. Po stránce marketingové, je zde riziko neznalosti oboru a terapie mezi veřejností a pacienty, obecného nedostatku informací, neúčinné propagace a nejistoty reálné spolupráce lékařů. Proto je důležité spolupracujícím zařízením, odborníkům a potenciální klientele nejen projekt představit, ale zvážit také pořádání např. informativních přednášek 116
o ergoterapii, úpravách bariérového prostředí, možnostech termoplastického dlahování, prevenci bolestí zad, apod.
7.4 Management plán Tým soukromé praxe tvoří v navrhované formě samostatný diplomovaný ergoterapeut, vykonávající celou nabídku služeb, zajišťující administrativu i řízení společnosti. V případě potřeby navýšení kapacity a úspěšnosti projektu lze do budoucna přijmout další ergoterapeuty a pracovníky. Pro potřebu tvorby webových stránek a jejich údržby bude využito služby externího webdesignera a grafika, který na zakázku za jednorázovou úhradu webové stránky vytvoří (ty budou ve vlastnictví společnosti) a následně se bude starat o jejich údržbu (občasně, nepravidelně, dle potřeby). Dále pak bude využíváno paušálně služeb externího účetního (popř. daňového poradce).
7.5 Operační plán 7.5.1 Přípravná fáze V průběhu přípravné fáze bylo nejdůležitější shromáždit a pečlivě prostudovat veškeré podklady a dostupné informace, které se váží k provozování soukromé ergoterapeutické praxe. Ať už ve formě nestátního nesmluvního zdravotnického zařízení, ve formě nestátního zdravotnického zařízení smluvního nebo formě podnikání jednotlivce, pokud tyto formy zákon v oboru umožňuje. Šlo především o studium dokumentů zdravotních pojišťoven a studium legislativních dokumentů. Bylo třeba zmapovat obecné a oborové okolí, které utváří podmínky podnikání. Na základě strategické analýzy bylo možné vytvořit podnikatelský záměr, včetně výběru klíčového trhu, definování zákazníka a stanovení cílů projektu. V rámci provádění analýzy trhu bylo nutné navázat spolupráci s lékaři popř. fyzioterapeuty, které bude pak ve fázi realizace možno opětovně kontaktovat a zajistit spolupráci ve formě propagace letáků a ústního doporučení. Provozovna podniku bude umístěna v centru Olomouce (v budově polikliniky), vzhledem k regionálnímu záběru tedy na strategickém a dopravně dobře dostupném místě. 117
Vzhledem k cílové skupině klientů se jedná o bezbariérové prostory. První kontakt je však možno zprostředkovat i jinde, popř. přímo v domácnosti klienta, což zvyšuje dostupnost. Sídlo bude vybaveno dle požadavků vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 92/2012 Sb., o minimálním technickém a věcném vybavení zdravotnických a zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče. Konkrétní požadavky již byly uvedeny výše v teoretické části této práce. Kromě právního založení soukromé praxe je k zahájení činnosti a provozu ve formě zdravotnického zařízení nutné provést následující kroky:
1. Registrace nestátního zdravotnického zařízení u Krajského úřadu Olomouckého kraje, přičemž je nezbytné doložit doklady uvedené v kapitole 1.2.2, Žádost o udělení poskytování zdravotních služeb. Služba pak funguje za úhradu přímou platbou ze strany klienta nebo formou vykazování provedených výkonů na základě uzavřené smlouvy se zdravotními pojišťovnami.
2. K provozování soukromé praxe na základě získání Smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče mezi společností a zdravotními pojišťovnami je třeba: vypracovat koncepci soukromé ergoterapeutické praxe, přihlásit se do výběrového řízení, výběrové řízení na uzavření smlouvy se zdravotními pojišťovnami o poskytování a úhradě zdravotní péče vyhrát, předložit návrh rozsahu poskytované zdravotní péče a očekávané výše čerpání finančních prostředků z fondů zdravotní pojišťovny, doložit další požadované doklady potřebné k uzavření smlouvy se ZP. V tomto případě však nelze smlouvu uzavírat na masérské a další služby. Ty do základní kvalifikace ergoterapeuta nespadají a je třeba mít na tyto doplňkové služby patřičné certifikáty a doklady o absolvování akreditovaných kurzů. Jelikož na tyto úkony 118
v současnosti nejsou vytvořeny patřičné kódy, nelze je ani vykazovat a i v případě uzavření smlouvy se zdravotními pojišťovnami jsou i nadále poskytovány za přímou platbu.
7.5.2 Realizační fáze V počáteční fázi zahájení činnosti bude zapotřebí intenzivně spolupracovat s lékaři (RHB lékaři, neurologové, ortopedi, obvodní lékaři), fyzioterapeuty, zařízeními poskytujícími zdravotní a sociální péči. Hlavním cílem je získat kontakty a první klienty. V každém případě je třeba usilovat o oboustrannou spolupráci, spokojenost a udržení si dobrého jména. Realizační fáze je plánována na červen roku 2015, kdy by mělo dojít k prvním poskytnutým službám
a terapeutickým intervencím. Klíčovým
pracovníkem je
ergoterapeut na plný pracovní úvazek. V případě velkého zájmu o službu může být v dalším roce kapacita navýšena o další pracovníky.
Průběh služby terénní / ambulantní ergoterapie: Prvotní kontakt o Klient, rodina (na základě vlastního zájmu nebo doporučení lékaře) kontaktuje ambulantní ergoterapeutickou praxi Ergoplus s poptávkou po službě a domluví si termín konzultace. V případě poptávky služby na lékařský předpis (a v případě uzavření Smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče mezi zařízením a zdravotní pojišťovnou) kontaktuje ergoterapeut příslušného lékaře ohledně informací o pacientovi, požadované četnosti a o cíli terapie. Může si také od lékaře nebo klienta vyžádat lékařskou dokumentaci. První konzultace / návštěva u pacienta o příjezd ke klientovi domů / příjezd klienta do sídla zařízení, o odebrání
hloubkové
anamnézy,
sepsání
epikrízy,
strukturovaný
rozhovor s klientem nebo i jeho rodinnými příslušníky (příloha 4), o určení cílů terapie, vypracování plánu terapie, 119
o uzavření a podepsání smlouvy s klientem (Příloha 2). Vstupní fyzikální vyšetření (nebo konzultace ohledně architektonických bariér nebo kompenzačních pomůcek). Další návštěvy pak probíhají dle stanoveného terapeutického plánu. Záznamy z intervencí budou následně zpracovány do ucelené dokumentace a uchovávány v uzamykatelné kartotéce. V případě předepsané terapie lékařem a v případě jeho zájmu budou příslušnému lékaři každý měsíc zasílány informace o průběhu, efektech terapie a jejím dalším plánu.
7.5.3 Vyhodnocení činnosti Klienti budou seznámeni s možností podávání připomínek a stížností v osobní, telefonické, písemné či elektronické podobě. Klienti budou zároveň podněcováni k námětům na zlepšení činnosti a po ukončení vzájemné spolupráce (poskytování péče) budou vždy požádáni o poskytnutí zpětné vazby nebo vyplnění dotazníku spokojenosti. Činnost bude samozřejmě možné hodnotit z hlediska počtů klientů za dané období a objemu provedených intervencí, popř. konkrétních výkonů. Tyto informace budou nezbytné pro finanční řízení podniku a jednání se zdravotními pojišťovnami.
Tab. č. 29 Harmonogram plánovaných činností pro rok 2014 a 2015 (Ganttův diagram, čtvrtletně). Činnost Strategická
IV /14 I/15
II/15
analýza,
analýza trhu Shromáždění
potřebné
dokumentace,zajištění prostor 120
III/15
IV/15
I/16
II/16
Registrace
zařízení
Krajského
u
úřadu
Olomouckého kraje Výběrové řízení ZP Uzavření smlouvy se ZP Spolupráce
s lékaři
odborníky,
a
získávání
klientů Marketing Vlastní činnost Vyhodnocování činnosti Zdroj: Vlatní tvorba
7.6 Finanční plán Představa o struktuře a velikosti nutných finančních prostředků k realizaci projektu patří mezi nejpodstatnější. Informace o hospodaření podniku zjišťujeme běžně ze tří následujících výkazů: výkaz zisků a ztrát, výkaz rozvahy a výkaz cash-flow (výkaz finančních toků). Vzhledem k počátečním nákladům (zřizovací náklady a nákup drobného hmotného majetku) a pravděpodobnosti nižšího počtu terapeutických intervencí v počátku provozu, bude do společnosti vložen základní hmotný kapitál ve výši 50 000 Kč a finanční kapitál 50 000 Kč z vlastních zdrojů. V základu tedy bude rozpočet financován z vlastních zdrojů podnikatele. V případě potřeby lze uvažovat také o částečném dofinancování procesu zakládání podniku soukromou nebo bankovní půjčkou. Prozatím není bráno v úvahu, že by soukromá praxe byla plátcem DPH, jelikož plátcem se musí stát povinně pouze subjekt, jehož obrat přesahuje 1 000 000 Kč za posledních, po sobě jdoucích 12 měsíců. 121
Tab. č. 30 Počáteční rozvaha k 1. 6. 2015 Počáteční rozvaha Aktiva
Pasiva
Stálá aktiva Drobný
85 000 Kč
Vlastní zdroje
100 000 Kč
Cizí zdroje
0 Kč
Celkem pasiva
100 000 Kč
hmotný 85 000 Kč
majetek Oběžná aktiva
15 000 Kč
Běžný účet
10 000 Kč
Pokladna
5 000 Kč
Celkem aktiva
100 000 Kč
Zdroj: Vlastní tvorba Cíl hospodaření je takový, abychom byli schopni získat takový počet klientů a objem provedených intervencí, aby byl schopen dlouhodobě krýt náklady projektu (tj. v tabulce níže - optimální varianta C) cca 100 poskytnutých intervencí měsíčně). V následujících výkazech je počítáno s přímou úhradou služby klientem, bez spoluúčasti pojišťovny. Varianty A a B představují pesimističtější varianty znázorňující případ nedostatku klientů při zachování stávající ceny. Jelikož má být činnost praxe započata až k 1. 6. 2015, pro ukázkovou výsledovku bylo použito výjimečně období tzv. hospodářského roku (tzn. výkaz zisků a ztráty k 31. 5. 2014), prakticky bude ale tvořena vždy k 31. 12. daného kalendářního roku. Zjišťováním a vyčíslením přidané ekonomické hodnoty se v této práci samostatně nezabývám a nebyla cílem této práce.
122
Tab. č. 31 Výkaz zisků a ztráty Výkaz zisků a ztráty v prvním roce (k 31. 5. 2016) Varianta
A
B
C
Počet intervencí / rok
720
960
1 200
Počet intervencí na den
3
4
5
Průměrná cena
500
500
500
360 000 Kč
480 000 Kč
600 000 Kč
Osobní náklady
262 200 Kč
262 200 Kč
262 200 Kč
Provoz automobilu
5 800 Kč
5 800 Kč
5 800 Kč
84 000 Kč
84 000 Kč
Výnosy Tržby za služby Náklady
Pronájem prostor + energie, 84 000 Kč služby Marketing
30 000 Kč
30 000 Kč
30 000 Kč
Odpisy
11 667 Kč
11 667 Kč
11 667 Kč
Rezervní fond
6 000 Kč
6 000 Kč
6 000 Kč
PHM
77 760 Kč
103 680 Kč
129 600 Kč
Materiál
9 984 Kč
11 232 Kč
12 480 Kč
Celkové náklady
487 411 Kč
514 579 Kč
541 747 Kč
- 34 579 Kč
+ 58 253 Kč
Hospodářský výsledek (EBIT) - 127 411 Kč Zdroj: Vlastní tvorba
123
Výše uvedená výsledovka ukazuje určitou drobnou rezervu v krytí nákladů za jeden rok působnosti. Při pesimističtější variantě B s 960 intervencemi za rok (4 denně), dochází k celkové ztrátě cca 35 000 Kč. V tomto případě je třeba optimalizovat náklady, nebo např. považovat osobní plat ergoterapeutky za variabilní náklad, což by umožnilo ztrátu minimalizovat. Pokud by průběh podnikání odpovídal variantě A, je třeba zvážit další působení na trhu. Pro znázornění hotovostních toků použijeme výkaz cash flow, které je přehledem všech provedených plateb v daném roce. Cash flow je zhotoveno pro první rok fungování soukromé praxe na základě předpokládaného odhadu finančních toků a zachycuje jej níže uvedená příloha 1. Cílem tohoto business plánu bylo založení soukromé ergoterapeutické praxe poskytující terénní a ambulantní služby a odhadu její životaschopnosti a rentabilnosti na trhu. Z výše uvedených výpočtů vyplývá, že v závislosti na poptávce je tento projekt životaschopný a při úspěšném plnění navrženého plánu, schopný již v prvním roce vytvářet zisk. Průzkum trhu však ukázal obavy lékařů o naplnění kapacity a dostatečný zájem klientů, pokud bude plně hrazena pacienty. Navazující probíhající šetření pak tyto obavy potvrzuje a ukazuje, že velká část pacientů má o službu zájem pouze při nižší míře finanční spoluúčasti. V každém případě je proto třeba uvažovat financování provozu praxe z cizích zdrojů, formou modelu složené platby a spoluúčasti dalších subjektů, a to především zdravotních pojišťoven.
7.7 Legislativní plán Soukromá praxe by se v tomto případě měla řídit nařízeními pro nestátní zdravotnická (nelékařská) ambulantní zařízení a předpisy pro OSVČ. Provozování terénní ergoterapeutické péče zatím není v současné přesně legislativě vymezeno, tudíž je nezbytné se řídit předpisy, upravující obecně poskytování zdravotních rehabilitačních služeb a domácí péče ve vlastním sociálním prostředí pacienta. Jedná se o: zákon č. 2/1993 Sb., Listina základních lidských práv a svobod, ve znění pozdějších předpisů; 124
zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů; zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů; zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), ve znění pozdějších předpisů; zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů; vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci; vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb, ve znění pozdějších předpisů; vyhláška č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče, ve znění pozdějších předpisů; vyhláška č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013, ve znění pozdějších předpisů; vyhláška č. 467/2012 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. Jednotlivé zákony a vyhlášky jsou detailněji popsány v kapitole 5.1.6 Legislativní faktory, která je součástí oborové PESTEL analýzy. V každém případě je nezbytné, aby se praxe řídila všemi aktuálními právními předpisy, které se jí dotýkají a které mohou její fungování ovlivňovat. V současné době se jedná především o nově účinný občanský zákoník, připravované reformní předpisy Ministerstva zdravotnictví, a dále například, 125
z hlediska rozsahu kompetencí ergoterapeuta, o změny v zákoně č. 96/2004 Sb., zákon o nelékařských zdravotnických povoláních, které jsou v jednání. Jedná se především o rozsahu kompetencí ergoterapeuta s odborností S2, S3 a rozšíření počtu vykazovaných kódů u ZP. Toto rozšíření je v případě našeho zařízení téměř nezbytné. Návrh na změnu byl dle informací České asociace ergoterapeutů již schválen a byl zařazen do nového sazebníku, jehož počátek platnosti však byl díky politickým změnám nyní posunut až k 1. 1. 2015.
7.8 Zhodnocení podnikatelského plánu soukromé ergoterapeutické praxe Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem a existující poptávce po ambulantních, terénních
rehabilitačních
a
ergoterapeutických
službách,
považuji
navrhovaný
podnikatelský záměr za uskutečnitelný. Soukromá ergoterapeutická praxe má potenciál zaplnit prázdné místo na regionálním trhu zdravotně sociálních služeb a zlepšit provázanost sytému následné péče o osoby s přetrvávajícími funkčním deficitem a osoby se zdravotním postižením. Ergoterapeutická péče umožní těmto klientům dosáhnout zlepšení jejich zdravotního stavu a kvality jejich života. Přidaná uživatelská hodnota a unikum této služby spočívá v možnosti poskytování odborné ergoterapeutické péče a terapie, na základě individuálního plánu, ve vlastním sociálním prostředí klientů, což žádná jiná služba na Olomoucku nenabízí. Mezi priority patří osobní empatický přístup ke klientovi, reflektování jeho potřeb při terapii a široká dostupnost služby v rámci okresu Olomouc. Hlavním rizikem projektu se zdá býti financování. Aktuální nastavení podnikatelského záměru činí produkt zajímavým pravděpodobně pouze pro solventnější klientelu. Ochota klientů platit si službu v plné výši, bude nižší, než bylo v podnikatelském plánu zamýšleno, proto je třeba hledat další možnosti spolufinancování, formou složené platby, spolupráce se zdravotními pojišťovnami, jinými zdravotnickými zařízeními, nadacemi, nebo orgány státní správy a samosprávy. Je třeba hledat možnosti získání příspěvků, dotací a grantů např. z programu grantové podpory Ministerstva zdravotnictví 126
ČR, Ministerstva práce a sociálních věcí, dále v rámci výzev Programu implementace švýcarsko-české spolupráce, která má za cíl posílit sekundární péči o seniory a osoby se zdravotním znevýhodněním na regionální úrovni nebo získat finanční podporu ze strany Olomouckého kraje či Magistrátu města Olomouce. Samozřejmostí bude snaha o uzavření smluv o poskytování a úhradě zdravotní péče se zdravotními pojišťovnami. V případě úspěšných jednání by bylo možno snížit výši finanční spoluúčasti klientů, čímž by se produkt pro klienty stal dostupnějším. V současné situaci, za všech výše uvedených podmínek a při naplnění rizik, je při snaze o dlouhodobou životaschopnost projektu a jeho rentabilitu varianta složené platby (a účasti třetích stran) nevyhnutelná. Doporučení: Při realizaci projektu považuji za důležité navázání úzké a dlouhodobé spolupráce s ošetřujícími lékaři (rehabilitačními lékaři, neurology, ortopedy a praktiky) a zdravotnickými zařízeními, za účelem snazšího získávání klientely a propojení systému péče. Jak už bylo popsáno výše, je nutné zajistit financování praxe a ergoterapeutické péče, aby byl tento záměr dlouhodobě udržitelný a konkurenceschopný. V první řadě usilovat o uzavření smluvního vztahu se zdravotními pojišťovnami. Dále je nutné neustále rozšiřovat povědomí o ergoterapeutické praxi i o ergoterapii jako takové (formou osobní propagace, seminářů, letáků v ordinacích lékařů a zdravotnických zařízeních, nebo pomocí webových stránek a reklamy). Jelikož chci v rámci praxe poskytovat vysoce kvalitní péči, je zapotřebí neustále pracovat na zlepšování poskytovaných služeb, monitorovat a vyhodnocovat jejich kvalitu. V každém případě bude zapotřebí důkladně monitorovat potřeby klientů a na základě získaných informací plánovat a upravovat druh i rozsah poskytovaných služeb, případně aktivně hledat možnosti provázání péče s jinými zdravotně sociálními zařízeními a subjekty a zajišťovat tak klientům lepší a komplexnější péči. 127
IV. ZÁVĚR Cílem této práce bylo sestavit podnikatelský plán soukromé ergoterapeutické praxe, která by zaplnila prázdné místo na trhu ambulantních a terénních rehabilitačních služeb v rámci okresu Olomouc a přilehlého okolí. Jelikož se nejedná v České republice o běžnou praxi, bylo také cílem zjistit, zda je tento záměr realizovatelný, rentabilní a konkurenceschopný. V teoretické části popisuji především základní pojmy v oblasti podnikání a strategického řízení. Provádím deskripci teoretických východisek ke zpracování strategické analýzy a podnikatelského plánu, jehož charakteristice a struktuře se zde také věnuji. V jedné z podkapitol navrhuji nejvhodnější právní formy podnikání pro tento podnikatelský záměr. Volím si formu osoby samostatně výdělečně činné a na základě tohoto rozhodnutí popisuji kroky a náležitosti nutné pro založení soukromé praxe. Také seznamuji čtenáře s oborem ergoterapie, jeho historií, vývojem, současnou problematikou i postavením na trhu zdravotních služeb. Výše uvedené poznatky pak aplikuji v praktické části této práce. Nejprve se věnuji strategické analýze, kterou zjišťuji, zda je současná situace pro zahájení podnikání v tomto směru příznivá. Analyzuji vnější obecné i oborové okolí, dále vnitřní prostředí ergoterapeutické praxe, včetně SWOT analýzy, na jejíž základech společně s výstupy z exploračního výzkumného šetření, které mělo za cíl analyzovat současnou situaci a prostor na trhu sestavuji podnikatelský plán na založení soukromé ergoterapeutické praxe. V podnikatelském plánu popisuji nově vznikající podnik, charakterizuji produkt i cílovou skupinu. Představuji také personální zajištění, operační, finanční, legislativní a marketingový plán. Provedené analýzy a výzkumné šetření odhalily prostor na trhu rehabilitačních a ergoterapeutických služeb v tomto regionu. Zobrazují povědomí o oboru, zkušenosti s terapií i vysokou poptávku po službě jak ze strany ošetřujících lékařů, tak ze strany zdravotní pojišťovny. Životaschopnost soukromé ergoterapeutické praxe je závislá na spolupráci
s ostatními
odborníky
a
především
na
míře
zájmu
klientů.
Konkurenceschopnosti napomáhá vysoká odbornost služby, individuální přístup ke klientovi a především přidaná hodnota v podobě komfortu poskytování služeb také 128
v terénní formě. Žádný přímý konkurent se v současné chvíli na tomto trhu nenachází. Problematický se ukázal původní záměr financování v podobě přímé úhrady klienty. Výdělečná může být teoreticky praxe již v prvním roce podnikání. Vzhledem k různým preferencím klientů, časté nižší solventnosti osob s handicapem, klientské neznalosti ergoterapie a stanovené ceně produktu je ale pravděpodobné, že zájem klientů nebude tak vysoký, aby soukromou praxi maximálně vytížil a mohl tedy všechny spojené náklady dlouhodobě
hradit.
Projekt
hodnotím
jako
životaschopný,
realizovatelný
a konkurenceschopný, avšak průzkum trhu naznačil, že podnikatelský záměr ve své plánované podobě není dlouhodobě udržitelný. Pro dlouhodobou provozuschopnost je tudíž nezbytné zajistit další zdroje financování projektu a usilovat o uzavření smluv se zdravotními pojišťovnami. Situaci řešit formou složené platby, spolupráce s dalšími subjekty a snížit tak spoluúčast klientů. Hodnocení podnikatelského plánu a možné strategie shrnuje poslední kapitola textu. V úvodu vytyčený cíl diplomové práce tímto hodnotím jako splněný.
129
Seznam použité literatury a zdrojů 1. Bridle, M. a B. Hawkes. 1990. „A Survey of Canadian Occupational Therapy Private Practice“. Canadian Journal of Occupational Therapy. Vol. 57, issue 3: s. 160-166. 2. Courtney, Michelle, Louise Farnworth. 2003. „Professional competence for private practitioners in occupational therapy“. Australian Occupational Therapy Journal. Vol. 50, issue 4: s. 234-243. 3. Disman, Miroslav. 2002. Jak se vyrábí sociologická znalost: Příručka pro uživatele. 3. vydání. Praha: Karolinum. 4. Exner, Lubomír, Tomáš Raiter a Dita Stejskalová. 2005. Strategický marketing zdravotnických zařízení. Praha: Professional Publishing. 5. Faktorová, Mária. 2002. „State of Art in occupational therapy in the Czech Republic“. In WFOT Bulletin. 45 (2): s. 47-48. 6. Foret, Miroslav, Petr Procházka, Tomáš Urbánek. 2005. Marketing: základy a principy. 2. Vydání. Brno: Computer Press. 7. Fotr, Jiří, Ivan Souček. 2005. Podnikatelský plán a investiční rozhodování. Praha: Grada Publishing. 8. Fotr, Jiří. 2012. Tvorba strategie a strategické plánování: teorie a praxe. Praha: Grada publishing, a.s. 9. Hartl, Pavel. 1993. Psychologický slovník. 1.vyd. Praha: Jiří Budka. 10. Hopkins, H. L. „An historical perspective on occupational therapy.“ In: Krivošíková. 2011. Úvod do ergoterapie. Praha: Grada publishing, a.s. 11. Jelínková, Jana, Mária Krivošíková, Ludmila Šajtarová. 2009. Ergoterapie. Praha: Portál 12. Keřkovský, Miloslav, Oldřich Vykypěl. 2006. Strategické řízení: teorie pro praxi. 2. vydání. Praha: C.H. Beck.
130
13. Kolektiv autorů. 2005. Jak napsat podnikatelský plán aneb kudy vede cesta k úspěchu. Praha: CzechInvest 14. Kotler, Philip. 2007. Moderní marketing: 4. evropské vydání. 1. Vydání. Praha: Grada Publishing a.s. 15. Krivošíková, Mária. 2011. Úvod do ergoterapie. Praha: Grada Publishing, a.s. 16. Křivohlavý, Jaro. 2002. Psychologie nemoci. Praha: Grada publishing, a.s. 17. Law, Mary C. 1998. Client centered occupational therapy. 1. vydání. Thorofare. NJ: Slack. 18. Mallya, Thaddeus, Oldřich Vykypěl. 2007. Základy strategického řízení a rozhodování: teorie pro praxi. 1. vydání. Praha: Grada. 19. Merrit, Judith, David Perkins a Frances Boreland. 2013. „Regional and remote occupational therapy: A preliminary exploration of private occupational therapy practice“. Australian Occupational Therapy Journal. Vol. 60, issue 4, s. 276-287. 20. Novosad, Libor, Marcela Novosadová. 2000. Ucelená rehabilitace lidí se zdravotním, zejména somatickým, postižením: uvedení do problematiky. Liberec: Technická univerzita. 21. Paterson, C. F. 2009. Rationales fot the use of occupation in 19th century asylums. In: Jelínková, Jana., Krivošíková, M., Šajtarová, L.: 2009. Ergoterapie. Praha: Portál. 22. Pfeiffer, Jan. 1989. Rehabilitace. Léčebné, pracovní a sociální aspekty. Praha: Státní pedagogické nakladatelství. 23. Pfeiffer, Jan. 2007. Neurologie v rehabilitaci: pro studium a praxi. 1. Vydání. Praha: Grada. 24. Pfeiffer, Jan. Ergoterapie. In: Votava, J. a kol. 1997. Základy rehabilitace. Praha: Karolinum, s.50-52. 25. Polách, Jiří. 2012. Reálné a finanční investice. Praha: C. H. Beck, Beckova edice ekonomie. 131
26. Porter, Michael, E. 1994. Konkurenční strategie: metody pro analýzu odvětví a konkurentů. Praha: Victoria Publishing. 27. Sanford, Jon A., Patricia C. Griffiths, Peg Richardson, Katina Hargaves, Tina Butterfield a Helen Hoenig.2006. „The Effects of In-Home Rehabilitation on Task Self-Efficacy in Mobility-Impaired Adults: A Randomized Clinical Trial“. Journal of the American Geriatrics Society. Vol. 54, issue 11, s. 1641-1648. 28. Slavík, Jakub. 2014. Marketing a strategické řízení ve veřejných službách.Praha: Grada Publishing, a.s. 29. Souček, Zdeněk, Jan Burian. 2006. Strategické řízení zdravotnických zařízení. Praha: Professional Publishing. 30. Srpová, Jitka, Ivana Svobodová, Pavel Skopal, Tomáš Orlík. 2011. Podnikatelský plán a strategie: teorie a praxe. Praha: Grada publishing, a.s. 31. Synek, Miloslav a kol. 2011. Manažerská ekonomika. Praha: Grada publishing, a.s. 32. Trombly, C.A. 1995. Occupational Terapy for Physical Dysfunction. Baltimore: Williams and Wilkins. 33. Trpišovský, Milan. 2013. „Finanční řízení“. Podklady k přednáškám ZS 2013/2014. Praha: FHS UK. 34. Votava, Jiří. 2002. „Současná situace v ergoterapii jako profesi u nás a ve světě (ve vztahu ke speciální pedagogice)“. In Sborník příspěvků z konference Bydlení a stravování zdravotně postižených a starších občanů ve dnech 29. a 30. listopadu 2001. Praha: SPURP, 52. 35. Votava, Jiří. 2003. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Karolinum. 36. Wupperfeld, Udo. 2003. Podnikatelský plán pro úspěšný start. Praha: Management Press. 37. Zlámal, Jaroslav, Jana Bellová. 2013. Ekonomika zdravotnictví. 2. upr. vydání. Brno: NCONZO. 132
Legislativní zdroje: 38. Nařízení vlády č. 278/2008 Sb., o náplních jednotlivých živností. 39. Předpis č. 2/1993 Sb., Usnesení předsednictva České národní rady o vyhlášení Listiny základních práv a svobod jako součástí ústavního pořádku České republiky. 40. Vyhláška č. 493/2005 Sb., Vyhláška, kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. 41. Vyhláška č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy. 42. Vyhláška 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků 43. Vyhláška č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotních zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče. 44. Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci. 45. Vyhláška č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb. 46. Vyhláška č. 306/2012 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních
onemocnění
a
o
hygienických
požadavcích
na
provoz
zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. 47. Vyhláška č. 467/2012 Sb. Vyhláška, kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. 48. Vyhláška č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013. 49. Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu ve znění pozdějších předpisů, nahrazeno zákonem č. 372/2011, zákon o zdravotních službách. 50. Zákon č. 455/1991 Sb., o živnostenském podnikání. 51. Zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění. 52. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. 133
53. Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů. 54. Zákon č. 96/2004 Sb., Zákon o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních). 55. Zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce. 56. Zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejího poskytování. 57. Zákon č. 89/2012 Sb., Občanský zákoník. 58. Zákon č. 90/2012 Sb., o obchodních korporacích.
Elektronické zdroje: 59. http://www.baot.co.uk/ (navštíveno 12. 10. 2014) 60. http://www.businessinfo.cz/cs/clanky/nestatni-zdravotnicke-zarizeni13130.html (navštíveno 23. 9. 2014) 61. https://www.caot.ca/ (navštíveno 12. 10. 2014) 62. College of Occupational Therapists. [online]. (navštíveno 12. 10. 2014). Dostupné z:
. 63. http://www.cotss-ip.org.uk/ (navštíveno 12. 10. 2014) 64. Česká asociace ergoterapeutů. 2008. Etický kodex ergoterapeuta. [online]. Praha: ČAE [cit. 28. 11. 2014]. Dostupné z: 65. Česká asociace ergoterapeutů. 2014. Výroční zpráva. [online]. Praha: ČAE. [cit. 2. 10. 2014]. Dostupné z: . 66. Česká národní banka. 2014a. Aktuální ekonomický vývoj v ČR a EU očima ČNB. [online]. Praha: Česká národní banka. [cit. 10. 11. 2014]. Dostupné z: 134
. 67. Český statistický úřad. 2013a. Projekce obyvatelstva České republiky [online]. Praha: Český statistický úřad [cit. 9. 11. 2014]. Dostupné z: . 68. Český statistický úřad. 2014a. Obyvatelstvo.[online]. Praha: Český statistický úřad. [cit. 9. 11. 2014]. Dostupné z: . 69. Český statistický úřad. 2014b. Projekce obyvatelstva v krajích ČR do roku 2050 [online]. Praha: Český statistický úřad [cit. 9. 11. 2014]. Dostupné z: . 70. Český statistický úřad. 2014c. Se zdravotním postižením žije každý desáty občan ČR [online]. Praha: Český statistický úřad [cit. 9. 11. 2014]. Dostupné z:. 71. Český statistický úřad. 2014d. Inflace, spotřebitelské ceny. [online]. Praha: Český statistický úřad [cit. 10. 11. 2014]. Dostupné z: . 72. Český statistický úřad. 2014e. Mzdy a náklady práce.[online]. Praha: Český statistický úřad [cit. 10. 11. 2014]. Dostupné z: . 73. Český statistický úřad. 2014f. Výdaje na výzkum a vývoj v ČR stale rostou. [online]. Praha: Český statistický úřad [cit. 10. 11. 2014]. Dostupné z: < http://www.czso.cz/csu/tz.nsf/i/vydaje_na_vyzkum_a_vyvoj_v_cr_stale_rosto u_20141023>.
135
74. Informační systém o průměrném výdělku. 2013. Aktuální výsledky šetření.[online]. Praha: Informační systém o průměrném výdělku [cit. 10. 11. 2014]. Dostupné z: < http://www.ispv.cz/cz/Vysledky-setreni/Aktualni.aspx>. 75. Jelínková, Krivošíková. 2007. Koncepce oboru ergoterapie. [online] Praha: ČAE. [cit. 2. 11. 2014]. Dostupné z: . 76. http://www.otaus.com.au/ (navštíveno 12. 10. 2014) 77. http://www.toimintaterapeuttiliitto.fi/ (navštíveno 12. 10. 2014) 78. www.mesec.cz. 2014. Změny a novinky roku 2014 v kostce.[online]. [cit. 17. 10. 2014]. Dostupné z: . 79. Ministerstvo práce a sociálních věcí. 2011. Osud koordinované rehabilitace. [online]. Praha: Ministerstvo práce a sociálních věcí. [cit. 19. 10. 2014]. Dostupné z: < http://www.mpsv.cz/cs/11618>.< http://www.mpsv.cz/files/clanky/13505/publikace_ZD.pdf>. 80. Ministerstvo práce a sociálních věcí. 2012. Věcný návrh zákona o dlouhodobé zdravotně – sociální péči. [online]. Praha: Ministerstvo práce a sociálních věcí. [cit. 9. 11. 2014]. Dostupné z: . 81. Ministerstvo práce a sociálních věcí. 2013. Nová kampaň má podpořit sociální péči v přirozeném prostředí [online]. Praha: Ministerstvo práce a sociálních věcí. [cit. 10. 11. 2014]. Dostupné z: . 82. Ministerstvo práce a sociálních věcí. 2014a. Statistiky nezaměstnanosti z územního hlediska. [online]. Praha: Ministerstvo práce a sociálních věcí. [cit. 10. 11. 2014]. Dostupné z: < http://portal.mpsv.cz/sz/stat/nz/uzem/?_piref37_240429_37_240428_240428. 136
next_page=%2Findex.do&_piref37_240429_37_240428_240428.statse=2000 000000019&_piref37_240429_37_240428_240428.statsk=0&_piref37_24042 9_37_240428_240428.send=send&_piref37_240429_37_240428_240428.stat =2000000000110&_piref37_240429_37_240428_240428.obdobi=J&_piref37 _240429_37_240428_240428.rok=2014&ok=Vybrat> 83. Srovnání ZP. 2014. < http://www.programypojistoven.cz/informace-opojistovnach.html> (navštíveno 27. 10. 2014) 84. Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky. 2010a.Vývoj zdravotnictví České republiky po roce 1989 [online]. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky [cit. 9. 11. 2014]. Dostupné z: . 85. Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky. 2012a. Ekonomické informace ve zdravotnictví 2012. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky [cit. 10. 11. 2014]. Dostupné z: < http://uzis.cz/publikace/ekonomicke-informace-ve-zdravotnictvi-2012>. 86. Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky. 2013a.Vzdělání obyvatelstva – Sčítání lidu, domů a bytů 2011 [online]. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky [cit. 7. 11. 2014]. Dostupné z: . 87. Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky. 2013b. Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky 2013 [online]. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky [cit. 10. 11. 2014]. Dostupné z: . 88. Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky. 2013c. Rehabilitační a fyzikální medicína – činnost oboru v Olomouckém kraji v roce 2012 Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky 137
[cit. 18. 11. 2014]. Dostupné z: < http://www.uzis.cz/rychleinformace/rehabilitacni-fyzikalni-medicina-cinnost-oboru-olomouckem-krajiroce-2012>. 89. Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky. 2014a.Výkony rehabilitační a fyzikální medicíny2010-2013 [online]. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky [cit. 8. 11. 2014]. Dostupné z: < http://uzis.cz/rychle-informace/vykony-rehabilitacni-fyzikalnimediciny-2010-2013>. 90. Všeobecná zdravotní pojišťovna. Postup při uzavírání smluv se zdravotnickými zařízeními poskytujícími domácí zdravotní péči, fyzioterapii, ergoterapii, porodní asistenci a péči psychiatrických sester. [online]. Praha: Všeobecná zdravotní pojišťovna. [cit. 28. 8. 2014]. Dostupné z: . 91. Všeobecná zdravotní pojišťovna. Postup při uzavírání smluv s poskytovateli zdravotních služeb (ostatní). [online]. [cit. 5. 10. 2014]. Dostupné z: . 92. Všeobecná zdravotní pojišťovna. 2014. Číselník výkonů VZP. [online]. Praha: Všeobecná zdravotní pojišťovna. [cit. 5. 10. 2014]. Dostupné z: . 93. World Federation of Occupational Therapists. 2013. History of WFOT [online]. [cit. 23. 9. 2014]. Dostupné z: . 94. Živnostenský rejstřík [databáze online]. Praha. [cit. 23. 9. 2014] Dostupné z:
138
Seznam grafů Graf č. 1: Prognóza HDP…………………………………………………………………..49 Graf č. 2: Průměrná měsíční mzda za posledních 10 čtvrtletí………………...…………...50 Graf č. 3: Výdaje na zdravotnictví podle zdrojů financování (v %)……………………....51 Graf č. 4 : Výdaje na zdravotnictví v mld. Kč…………………………………………….51 Graf.č. 5 – Počet obyvatel nad 65 let věku…………………………………………..…….53 Graf č. 6 Grafické znázornění analýzy bodu zvratu………………………………….…..111
Seznam obrázků Obr. č. 1: Proces strategického řízení jako nepřetžitý proces………………………….….19 Obr. č. 2: Podnikatelské okolí společnosti………………………………………………...21 Obr. č. 3: Porterův model konkurenčního prostředí…………………………………….…24
Seznam tabulek Tab. č. 1: Výkony zařízení rehabilitační a fyzikální medicíny v letech 2010-2013………43 Tab. č. 2 – Pohyb obyvatelstva v Olomouckém kraji………………………………….….52 Tab. č. 3 Personální zajištění dle druhu zdravotnických zařízení a dle území……….……65 Tab. č. 4: SWOT analýza………………………………………………………………….74 Tab. č. 5 Zastoupení lékařů působících v okrese Olomouc dle oborové specializace….…79 Tab. č. 6 Povědomí lékařů o ergoterapii…………………………………………………..80 Tab. č. 7 Dostupnost terénní RHB……………………………………………...…………81
139
Tab. č. 8 Poptávka po ergoterapeutické péči………………………………………………81 Tab. č. 9 Zkušenost pacientů s ergoterapií…………………………..…………………….82 Tab. č. 10 Zkušenost s indikací nebo doporučením pacientům………...………………….83 Tab č. 11 Vliv ergoterapie na zdravotní stav………………………………………………84 Tab. č. 12 Zařízení poskytující ergoterapeutickou péči……………………………….......85 Tab. č. 13 Hodnocení přínosu nové ergoterapeutické praxe………………...…………….86 Tab. č. 14 Ochota lékařů doporučovat službu…………………………………………….86 Tab. č. 15 Ochota lékařů předepisovat službu………………….………………………….87 Tab. č. 16 Předpoklady zvýšení zájmů lékařů……………………………………….…….88 Tab. č. 17 Obtíže pacientů indikující potřebnost ergoterapie…………………………..….89 Tab. č. 19 Kvalifikovaný odhad počtu pacientů pro poradenství………………………….90 Tab. č. 20 Možný zájem pacientů dle názoru lékaře………………………………………91 Tab. č. 21 Nejčastější forma získávání informací o novinkách………………………..…..92 Tab. č. 22 Maximální obětovaná částka při samoplátcovství………………………..…….93 Tab. č. 23 Charakteristika a kritéria hodnocení služby……………………………………99 Tab. č. 24 Ceník služeb v případě přímé úhrady klientem……………………………….101 Tab. č. 25 Fixní náklady………………………………………………………………….106 Tab. č. 26 Variabilní náklady………………………………………………………...…..107 Tab. č. 27 Odhad nákladů a výnosů za 1 měsíc činnosti (tj. 20 pracovních dní)…..……109 Tab. 28 Odhad rozložení kapacity služeb v prvních 12 měsících……………………..…109 140
Tab. č. 29 Harmonogram plánovaných činností pro rok 2014 a 2015 (Ganttův diagram, čtvrtletně)………………………………………………………………...……………….120 Tab. č. 30 Počáteční rozvaha k 1. 6. 2015…………………………………………….….122 Tab. č. 31 Výkaz zisků a ztráty…………………………………………………..………123
Seznam příloh Příloha 1: Cashflow v prvním roce podnikání Příloha 2: Smlouva o poskytnutí služeb Příloha 3: Seznam absolvovaných kurzů a seminářů Příloha 4: Nástroje k hodnocení pacienta / klienta Příloha 5: Testy a hodnocení používané při terapii a ergodiagnostice Příloha 6: Etický kodex ergoterapeuta Příloha 7: Dotazník k výzkumnému šetření Příloha 8: Projekt diplomové práce
141
