UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582 KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO.51-57 SURABAYA (031)8479070 Website : www.unusa.ac.id Email :
[email protected]
PENGUMUMAN Nomor: 070/UNUSA.B/Adm.I/I/2015 TENTANG:
HASIL KELULUSAN FINAL SELEKSI PMB PROGRAM STUDI S1 PENDIDIKAN DOKTER GELOMBANG I PERIODE BULAN JANUARI TA. 2015-2016
Berdasarkan hasil rapat Panitia PMB Universitas NU Surabaya tanggal 29 Januari 2015, namanama yang tercantum dalam lampiran ini dinyatakan LULUS SELEKSI Penerimaan Mahasiswa Baru Gelombang I Periode Bulan Januari, Program Studi S1 Pendidikan Dokter Universitas NU Surabaya, Tahun Akademik 2015/2016.
Bagi peserta yang dinyatakan LULUS, WAJIB Melaksanakan PROSES DAFTAR ULANG pada tanggal 2-6 Februari 2015, sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan (KECUALI CADANGAN).
Surabaya, 30 Januari 2015
Lampiran Pengumuman No.070/UNUSA.B/Adm.I/I/2015 NAMA PESERTA YANG LULUS SELEKSI GELOMBANG I PERIODE BULAN JANUARI NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
NO TEST 15000063 15000089 15000017 15000016 15000057 15000094 15000102 15000097 15000021 15000020 15000015
NAMA PESERTA ANISA WIDIA SUDARMAN MOHAMMAD OCTAVIANA INTAN KURNIA UTOMO TOYIBATUL HIDAYATI DAVID SAJID MUHAMMAD AUFAR RAHMAN AUFAR ZIMAMUZZAMAN ALHAJIRI CICI DITA VIRLLIANA IZKI MASYAQQONI PUJIANA QURROTUL AINI AHMAD DANU AJI
Surabaya,30 Januari 2015
KETERANGAN LULUS LULUS LULUS LULUS LULUS LULUS LULUS LULUS LULUS CADANGAN CADANGAN
PENGUMUMAN PENUNJANG KETENTUAN DAFTAR ULANG GEL I PERIODE JANUARI PROGRAM STUDI S1 PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS NU SURABAYA JADWAL DAFTAR ULANG : 2-6 Februari 2015 Jam 09:00 s/d 14:30 WIB 1. Calon mahasiswa yang dinyatakan lulus segera mengedit dan melengkapi isian biodata online di pmb.unusa.ac.id 2. Calon mahasiswa melakukan pembayaran biaya DOP Semester 1 dan DPP (sesuai dengan yang ditulis di surat pernyataan biaya DPP saat berlangsungnya wawancara) 100% ke Bank BNI a.n Universitas NU
Surabaya No.Rek. 8292929290. 3. Calon mahasiswa WAJIB ke bagian keuangan Kampus B (Lantai 1 Rektorat) untuk verifikasi bukti pembayaran. 4. Calon mahasiswa WAJIB datang langsung ke Petugas Daftar Ulang (di KAMPUS B UNUSA Lantai 2), dengan membawa: - Bukti pembayaran daftar ulang yang telah diverifikasi bagian keuangan UNUSA Kampus B - Kartu peserta test asli - Materai 6000 (3 lembar) - Surat Keterangan Sehat dari dokter (jika saat pendaftaran belum menyertakan) - Surat Keterangan Bebas Narkoba (Morfin dan Amfetamin) dari salah satu Rumah Sakit (jika saat pendaftaran belum menyertakan) : RS. Islam Jemursari Surabaya RS.Islam Surabaya (A.Yani) RSUD.Dr.Soetomo (Surabaya) RSUD daerah masing-masing BAGI YANG TIDAK MENDAFTAR ULANG DI TANGGAL 2-6 FEBRUARI 2015 DIANGGAP MENGUNDURKAN DIRI.
Ketua PMB UNUSA
Drajad Uji Cahyono, S.Kom
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582 KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO.51-57 SURABAYA (031)8479070 Website : www.unusa.ac.id Email :
[email protected]
PENGUMUMAN Nomor: 071/UNUSA.B/Adm.I/I/2015 TENTANG:
HASIL KELULUSAN DITERIMA DI PILIHAN PRODI KEDUA SELEKSI PMB PROGRAM STUDI S1 PENDIDIKAN DOKTER GELOMBANG I PERIODE BULAN JANUARI TA. 2015-2016 Berdasarkan hasil rapat Panitia PMB Universitas NU Surabaya tanggal 29 Januari 2015, namanama yang tercantum dalam lampiran ini dinyatakan LULUS PILIHAN PRODI KEDUA.
Bagi peserta yang bersangkutan bisa langsung melakukan DAFTAR ULANG paling lambat tanggal 7 April 2015 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Surabaya, 30 Januari 2015
Lampiran Pengumuman No.071/UNUSA.B/Adm.I/I/2015 NAMA PESERTA YANG LULUS PILIHAN PRODI KE-2 (DUA) NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
NO TEST 15000010 15000011 15000012 15000013 15000014 15000018 15000023 15000025 15000026 15000027 15000028 15000029 15000033 15000054 15000056 15000058 15000060 15000064 15000067 15000068 15000072 15000074 15000075 15000076 15000082 15000093 15000095 15000101 15000103
NAMA PESERTA AISYAH ICHMALIA AMIRAH ZAHIDAH YUSUFA NAHLATUL MAWADDAH ALI HIKMAH RAFIQA ERLISIA JULKIFLI ACHMAD FIKRI SETIAWAN ANA RIZQY SOLIHA DENI SETIAWAN ABSHARINA ZATADINI EDYATIKA PUTRI SONIA LUGITA SARI IRA NUR AINI RASTRA IKE SALEHA HABIL YOGA LESMANA ARIYANTI SELINA SARI PUSPITA DEWI NURUL ROUDHOTUN JANNAH AQMARINA RAZAN AHMAD LUQMANUL HAKIM FAIQO NABILA MAZIYYATUL FAIQOH ACHMAD HILMAN FAHMY DWI FAIDAH AGUSTINA MOH.RIZKI WARDANY ADI SETYO NUGROHO ASTRI ROSANINGTYAS YUDO WIDYO PUTRA KHARISMA CITRA PANGESTU HILYA DINIYYA HEDIATI HILYATUL MILLAH IRADATUS SOLIHAH
Surabaya, 30 Januari 2015
PRODI DITERIMA Prodi D-III Kebidanan Prodi S1 Gizi Prodi D-IV Analis Kesehatan Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat Prodi S1 Gizi Prodi D-III Kebidanan Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat Prodi S1 Gizi Prodi S1 Gizi Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat Prodi S1 Gizi Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat Prodi S1 Gizi Prodi S1 Keperawatan Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat Prodi D-IV Analis Kesehatan Prodi S1 Keperawatan Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat Prodi S1 Keperawatan Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat Prodi D-III Kebidanan Prodi S1 Sistem Informasi
ALUR DAN PERSYARATAN DAFTAR ULANG CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS NU SURABAYA TA. 2015-2016 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9. 10.
Camaba yang lulus seleksi mengecek jadwal dan info biaya daftar ulang yang harus dibayarkan Camaba mengedit data mahasiswa secara online dan mencetak formulir biodata maba Camaba yang akan melaksanakan daftar ulang WAJIB datang sendiri dan tidak bisa diwakilkan Camaba melakukan traksaksi pembayaran daftar ulang ke Bank terlebih dahulu. Camaba menuju ke loket keuangan UNUSA untuk melakukan verifikasi pembayaran Camaba menuju ke panitia daftar ulang dengan membawa: a) Formulir Biodata Maba yang telah dicetak b) Kartu peserta test c) Fotokopi Bukti pembayaran yang telah diverifikasi oleh bagian keuangan d) Materai Rp. 6000 (4 lembar) e) FC Kartu Identitas OrangTua/ Wali f) Surat pernyataan : 1) Surat pernyataan kesediaan menanggung biaya pendidikan 2) Surat persetujuan pengembalian biaya pendidikan 3) Surat pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan Camaba melakukan pengukuran jas almamater Camaba difoto mengenakan jas almamater untuk pembuatan KTM Panitia mencetak bukti daftar ulang/ KTM Sementara yang dipergunakan untuk pengambilan jas almamater Camaba diminta untuk aktif melihat info jadwal pengambilan alamamater dan pelaksanaan PPS
KETENTUAN PEMBAYARAN 1. Pembayaran dilakukan melalui: Nama Bank Nama Rekening Bank BNI Universitas NU Surabaya Bank Mandiri Syariah Stikes Yarsis
No. Rekening 829292929-0 7777777-585
2. Biaya yang wajib dibayarkan saat daftar ulang - Biaya DPP dan DOP wajib dibayarkan 100 % maksimal sesuai batas pembayaran masing-masing jalur per gelombang - Biaya Pengenalan program studi (PPS) sebesar Rp 350.000,-
3. Potongan 30 % dari DPP atau DOP (bagi prodi yang tidak punya DPP), KHUSUS camaba yang melakukan daftar ulang di Gelombang I (kecuali Prodi S1 Pendidikan Dokter) 4. Potongan 20 % bagi camaba yang melakukan daftar ulang di Gelombang 2 dan memiliki KARTANU (kecuali Prodi S1 Pendidikan Dokter). FC KARTANU Dikumpulkan saat pendaftaran, pengumpulan saat Daftar Ulang tidak berlaku 5. Potongan Rp.5.000.000 bagi pemilik Kartanu yang diterima di Prodi S1 Pendidikan Dokter. FC KARTANU Dikumpulkan saat pendaftaran, pengumpulan saat Daftar Ulang tidak berlaku
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMATUHI PERATURAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ___________________________________________________________________
No. Test Seleksi
: ___________________________________________________________________
Alamat Rumah
: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
No. Telepon/ HP
: ___________________________________________________________________
Nama SMA/ Sekolah Asal : ___________________________________________________________________
Memilih menjadi mahasiswa Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya, tahun akademik 2015-2016. Sehubungan dengan hal di atas, saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa apabila saya : 1. TIDAK LULUS SMA/MA/SMK atau yang sederajat pada tahun 2015, dengan melampirkan bukti tidak lulus SMA/MA/SMK/sederajat, maka Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya berhak membatalkan penerimaan saya sebagai mahasiswa baru angkatan tahun 2015. 2. LULUS SMA/MA/SMK sederajat pada tahun 2015, maka saya bersedia menyerahkan Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisir, paling lambat pada hari terakhir masa daftar ulang. 3. Menginginkan Pindah Program Studi, maka saya bersedia membayar Uang Sumbangan Pembangunan yang terbesar diantara Program Studi tersebut. (Catatan: Pindah Program Studi dilayani sebelum jadwal Pra PPS dengan syarat dan ketentuan yang berlaku). 4. Terlibat dan Terbukti dalam menggunakan obat-obatan terlarang (Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif), melakukan tindakan kekerasan, pemalsuan, pengrusakan, atau tindakan lain yang melanggar peraturan akademik dan disiplin mahasiswa, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya. Surat pernyataan ini saya buat dengan sepengetahuan dan persetujuan orang tua/ wali saya, dan saya bertanggung jawab atas kebenaran isi surat pernyataan ini serta bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku jika saya mengingkari surat pernyataan ini. Surabaya, …………….….................…(dd,mm,yyyy) Mengetahui, Orang Tua/ Wali
Tanda tangan Calon Mahasiswa Materai Rp. 6.000,-
(________________________) Nama Terang
(__________________________) Nama Terang
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ___________________________________________________________________
No. Test Seleksi
: ___________________________________________________________________
Tempat/ Tanggal Lahir
: _________________________/__________________________________________
Program Studi
: ___________________________________________________________________
Jalur Pendaftaran/ Gel.
: ___________________________________________________________________
Alamat Rumah
: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
No. Telepon/ HP
: ___________________________________________________________________
Dengan ini meyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia membayar uang pengembangan dan menanggung biaya pendidikan selama menempuh pendidikan di Universitas NU Surabaya. Apabila ternyata saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi Akademik sesuai peraturan yang berlaku di Universitas NU Surabaya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, …………….….................…(dd,mm,yyyy) Mengetahui, Orang Tua/ Wali
Tanda tangan Calon Mahasiswa Materai Rp. 6.000,-
(________________________) Nama Terang
(__________________________) Nama Terang
SURAT PERSETUJUAN PENGEMBALIAN BIAYA PENDIDIKAN UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ___________________________________________________________________
No. Test Seleksi
: ___________________________________________________________________
Program Studi
: ___________________________________________________________________
Jalur Pendaftaran/ Gel.
: ___________________________________________________________________
Alamat Rumah
: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
No. Telepon/ HP
: ___________________________________________________________________
Bersama ini menyetujui perihal pengembalian biaya pendidikan setelah pendaftaran ulang calon mahasiswa baru Universitas NU Surabaya dengan ketentuan sebagai berikut : 1. TIDAK LULUS SMA/MA/SMK sederajat pada tahun 2015, dengan melampirkan bukti tidak lulus SMA/MA/SMK sederajat, maka seluruh biaya yang telah dibayar akan dikembalikan 100%. 2. MENGUNDURKAN DIRI sebagai mahasiswa UNUSA, sebelum 1 Agustus 2016, maka total biaya yang seharusnya dibayarkan akan dipotong 30% (menyerahkan surat pengunduran diri). 3. Mekanisme pengembalian pendidikan tidak berlaku selain butir 1 dan 2 Surat pernyataan ini saya buat dengan sepengetahuan dan persetujuan orang tua/ wali saya, dan saya bertanggung jawab atas kebenaran isi surat pernyataan ini serta bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku jika saya mengingkari surat pernyataan ini.
Surabaya, …………….….................…(dd,mm,yyyy) Mengetahui, Orang Tua/ Wali
Tanda tangan Calon Mahasiswa Materai Rp. 6.000,-
(________________________) Nama Terang
(__________________________) Nama Terang
