UNIVERSITAS INDONESIA

UNIVERSITAS INDONESIA

PENEBUSAN RESEP OLEH PASIEN PADA PELAYANAN RAWAT JALAN : STUDI BERDASARKAN SURVEY ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA (SAKERTI) TAHUN 2007 – 2008

TESIS

ROY HIMAWAN NPM: 0906592653

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK JANUARI 2012

Penebusan resep..., Roy Himawan, FKM UI, 2012

UNIVERSITAS INDONESIA

PENEBUSAN RESEP OLEH PASIEN PADA PELAYANAN RAWAT JALAN : STUDI BERDASARKAN SURVEY ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA (SAKERTI) TAHUN 2007 – 2008

TESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Magister Kesehatan Masyarakat

ROY HIMAWAN NPM: 0906592653

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT PEMINATAN FARMAKOEKONOMI DEPOK JANUARI 2012





KATA PENGANTAR

Tesis ini dapat terselesaikan sesungguhnya hanya dan karena hanya karunia Allah SWT –Rabb sekalian alam- yang dianugerahkan kepada Penulis, sehingga Penulis senantiasa memanjatkan puji dan syukur hanya kepada-Nya dalam segala hal. Penulisan tesis ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Magister Kesehatan Masyarakat. Tema yang diangkat dalam tesis ini adalah penebusan resep oleh pasien di pelayanan rawat jalan, yang turut berperan dalam program kesehatan masyarakat. Penulis menyadari bahwa karunia Allah SWT untuk menyelesaikan tesis ini diberikan-Nya kepada penulis melalui berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak tersebut, antara lain : 1.

Dr. drg. Mardiati Nadjib M.Sc, selaku dosen pembimbing penulis, atas perhatian, pemikiran, nasehat, bimbingan, dan pengertiannya dalam membantu dan mengarahkan penyusunan tesis ini;

2.

Drs. Purwadi, Apt., MM.ME, selaku dosen penguji dan atasan penulis di kantor, atas masukan, dukungan, dan bimbingan kepada penulis dalam penyusunan tesis ini;

3.

Dra. Engko Sosialine, Apt., M.Biomed, selaku dosen penguji, atas kesediaan beliau meluangkan waktu dan pikiran untuk menguji penulis dalam sidang tesis serta memberikan masukan terkait manfaat tesis ini;

4.

Kurnia Sari, SKM., M.,SE ., selaku dosen penguji, atas kesediaan memberikan perhatian dalam penyempurnaan tesis ini;

5.

Besral, SKM., M.Kes., selaku dosen penguji, atas kesediaan memberikan masukan dan perbaikan mengenai penulisan dan intepretasi hasil tesis ini;

6.

Kedua orang tua penulis, atas perhatian, doa, dan dukungannya kepada Penulis dalam menempuh pendidikan maupun menyelesaikan tesis ini;

iii


7.

Istri dan anak-anak Penulis yang tercinta, terutama atas senyum, doa, dan semangat yang diberikan dalam masa-masa pendidikan maupun penulisan tesis ini;

8.

Bapak Jevri Ardiansyah di Pusat Studi Kebijakan dan Kependudukan UGM dan Ibu Iis Sinsin, SKM., M.Epid. di FKM UI, atas kesediaan memberikan pengetahuan teknis serta bimbingan terkait penelitian SAKERTI IV dan pengolahan statistika terkait;

9.

Keluarga besar Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan, atas dukungan moril dan materil yang diberikan sehingga Penulis dapat menyelesaikan tesis ini;

10. Kepada semua yang telah membantu dan memberi kemudahan yang tak dapat disebutkan satu persatu. Penulis berharap semoga Allah SWT berkenan melimpahkan kebaikan yang lebih banyak kepada pihak-pihak tersebut di atas, dan semoga tesis ini dapat memberi manfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan maupun pengambilan kebijakan kesehatan terkait penggunaan obat.

Depok, 21 Januari 2012

Penulis

iv



ABSTRAK Nama : Roy Himawan Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat Judul : Penebusan Resep oleh Pasien pada Pelayanan Rawat Jalan : Studi berdasarkan Survey Aspek Kehidupan Rumah Tangga Indonesia (SAKERTI ) Tahun 2007 – 2008

Penebusan resep merupakan parameter yang digunakan untuk menilai aksesibilitas masyarakat terhadap obat, dan belum digunakan untuk penilaian akses dalam skala nasional. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui deskripsi penebusan resep pada pelayanan rawat jalan di Indonesia dan faktor-faktor yang berhubungan dengannya, berdasarkan data Survey Aspek Kehidupan Rumah Tangga Indonesia (SAKERTI) Tahun 2007 – 2008. Hasil pengolahan data menunjukkan tingkat penebusan resep di pelayanan rawat jalan sebesar 85,49%. Faktor-faktor yang berhubungan dengan penebusan resep tersebut adalah kondisi geografis, setelah dikontrol dengan variabel lain. Untuk itu, disarankan agar penebusan resep dapat dipantau secara rutin dan upaya-upaya penyediaan akses terhadap obat yang memperhatikan kendala geografis.

Kata kunci : penebusan resep, SAKERTI, kondisi geografis

vi


ABSTRACT Name : Roy Himawan Study Program : Public Health Science Title : Prescription Filling on Outpatient Health Service : An Indonesia Family Life Survey (IFLS) Year 2007 – 2008 based Study

The measurement of access to medicine is conducted through prescription filling, which had never been measured in national scale before. This research was aimed to describe the prescription filling by patient in outpatient health service, and factors related to it. The research utilize the large-database provided by Indonesia Familiy Life Survey (IFLS) year 2007 – 2008, with focus on household data. Through the research, it was found that the 85,49% patients fulfill their prescription, which related to their geographical condition. The mentioned factor still remained significant, after the control of other variable was performed. Then, the research suggests the importance of having routine measurement of prescription filling should be acknowledged and the use of geographical-oriented policy on providing access of medicine to people.

Keywords : prescription filling, IFLS, geographical condition

vii


DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................. LEMBAR PENGESAHAN .................................................................... KATA PENGANTAR ............................................................................ LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH ............... ABSTRAK .............................................................................................. DAFTAR ISI ........................................................................................... DAFTAR TABEL ................................................................................... DAFTAR LAMPIRAN ...........................................................................

i ii iii v vi viii x xi

1.

PENDAHULUAN .......................................................................... 1.1 Latar Belakang ................................................................... 1.2 Rumusan Masalah .............................................................. 1.3 Pertanyaan Penelitian ........................................................ 1.4 Tujuan Penelitian ............................................................... 1.5 Manfaat Penelitian ............................................................. 1.6 Ruang Lingkup Penelitian .................................................

1 1 3 3 3 4 5

2.

TINJAUAN PUSTAKA ................................................................. 2.1 Akses terhadap Obat .......................................................... 2.2 Penebusan Resep dan Penggunaan Obat Rasional ............ 2.3 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Penebusan Resep ....... 2.4 Penebusan Resep dalam Konteks Ekonomi Kesehatan ..... 2.5 Jaminan Kesehatan dalam Pelayanan Kesehatan ..............

6 6 10 11 13 15

3.

KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, DAN DEFINISI OPERASIONAL ......................................................... 3.1 Kerangka Teori .................................................................. 3.2 Kerangka Konsep .............................................................. 3.3 Hipotesis ............................................................................ 3.4 Definisi Operasional ..........................................................

17 17 19 19 20

4.

METODOLOGI PENELITIAN ................................................... 4.1 Desain Penelitian ............................................................... 4.2 Lokasi Penelitian ............................................................... 4.3 Populasi dan Sampel Penelitian ......................................... 4.4 Pengumpulan Data ............................................................. 4.5 Unit Analisis ...................................................................... 4.6 Alat Penelitian dan Analisis Data ......................................

25 25 25 25 27 28 29

5.

HASIL PENELITIAN ................................................................... 5.1 Hasil Seleksi Data .............................................................. 5.2 Karakteristik Responden .................................................... 5.3 Hubungan antara Variabel Independen dengan Penulisan Resep .................................................................................

31 31 32

viii Penebusan resep..., Roy Himawan, FKM UI, 2012

35

5.4

Analisis Multivariat ...........................................................

38

6.

PEMBAHASAN ............................................................................. 6.1 Keterbatasan Penelitian ..................................................... 6.2 Karakteristik Responden dan Hubungan antar Variabel.... 6.3 Permodelan Multivariat .....................................................

43 43 44 50

7.

KESIMPULAN DAN SARAN ......................................................

51

DAFTAR REFERENSI .......................................................................... LAMPIRAN ............................................................................................

53 56

ix Penebusan resep..., Roy Himawan, FKM UI, 2012

DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Penebusan Resep ............

18

Tabel 3.2 Definisi Operasional Variabel yang Digunakan .....................

21

Tabel 4.1 Daftar Variabel dan File yang Digunakan ..............................

27

Tabel 5.1 Perolehan Responden Penelitian .............................................

31

Tabel 5.2 Distribusi Responden menurut Variabel Penelitian Tipe Kategorik ................................................................................

33

Tabel 5.3 Distribusi Responden menurut Variabel Penelitian Tipe Numerik ..................................................................................

34

Tabel 5.4 Hubungan antara Variabel Penelitian Tipe Kategorik dengan Penebusan Resep ....................................................................

35

Tabel 5.5 Hubungan antara Variabel Penelitian Tipe Numerik dengan Penebusan Resep ....................................................................

36

Tabel 5.6 Hasil Seleksi Bivariat terhadap Variabel Permodelan Multivariat ..............................................................................

39

Tabel 5.7 Hasil Analisis Regresi Logistik Permodelan I ........................

40

Tabel 5.8 Hasil Analisis Multivariat .......................................................

41

Tabel 5.9 Hasil Uji Interaksi Permodelan Final .....................................

42

x


DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Kuesioner Buku 3B SAKERTI 2007 – 2008 .....................

56

Lampiran 2. Kuesioner Buku 5 SAKERTI 2007 – 2008 ........................

57

Lampiran 3. Kuesioner Buku K SAKERTI 2007 – 2008 .......................

58

Lampiran 4. Daftar Garis Kemiskinan Per Provinsi (Maret 2008) .........

59

xi


BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Obat termasuk dalam komponen yang tidak tergantikan dalam pelayanan kesehatan, sehingga akses terhadap obat merupakan salah satu hak azasi

manusia

(Departemen

Kesehatan,

2007).

Pemerintah,

selaku

penyelenggara kepentingan masyarakat, berkewajiban untuk menjamin tersedianya akses bagi masyarakat terhadap obat-obatan yang mereka butuhkan dalam kerangka pelayanan kesehatan. Berbagai upaya telah dilakukan Pemerintah untuk melaksanakan kewajiban tersebut, antara lain menyediakan obat di sarana pelayanan kesehatan dasar secara gratis, menyusun daftar obat esensial nasional, memberlakukan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin, mengatur harga obat generik, memberlakukan registrasi obat, dan sebagainya. Walaupun demikian, akses masyarakat terhadap obat-obatan masih belum memadai (Kementerian Kesehatan, 2010). Hal ini dikarenakan masih tingginya harga obat dari satu periode terapi penyakit dan rendahnya tingkat ketersediaan obat di fasilitas pelayanan kesehatan (Health Action International, 2004). Persatuan Bangsa-Bangsa (PBB) mengidentifikasi akses terhadap obat sebagai salah satu target penting dalam penjabaran salah satu target Millenium Development Goals (MDGs), yaitu membangun kemitraan global untuk pembangunan (Goal 8). PBB secara tegas mencantumkan perlunya penyediaan akses terhadap obat-obatan esensial di negara berkembang, dengan indikator pencapaiannya adalah proporsi populasi yang memiliki akses terhadap obat-obatan yang terjangkau secara berkelanjutan. Kondisi akses terhadap obat secara global masih belum sesuai harapan. Prediksi WHO tahun 1975 menyatakan lebih dari separuh masyarakat dunia tidak memiliki akses terhadap obat. Prediksi terbaru dilakukan tahun 1999 melalui kuesioner dari 183 negara, dimana menunjukkan jumlah ini semakin berkurang menjadi kurang lebih satu per 1 Penebusan resep..., Roy Himawan, FKM UI, 2012

2

tiga populasi dunia, dengan jumlah absolutnya sekitar 1,7 miliar orang. Dari sekitar 486 juta penduduk kawasan Asia Tenggara, diprediksi sejumlah 127 juta orang (26%) tidak memiliki akses terhadap obat-obatan (World Health Organization, 2004). Kondisi akses terhadap obat di Indonesia tidak jauh berbeda dengan kondisi internasional tersebut. Akses terhadap obat dinilai melalui pendekatan terhadap ketersediaan, harga, dan keterjangkauan obat. Penelitian terbaru tentang ini dilakukan oleh WHO-HAI dan Badan Litbangkes pada tahun 2004, dimana menunjukkan ketersediaan obat di sektor publik hanya sebesar 6,7 – 47%, sedangkan di sektor swasta sebesar 26 – 62%. Masyarakat Indonesia harus membayar harga obat sebesar 2,5 – 23 kali lebih tinggi daripada harga referensi internasional. Obat yang banyak dibutuhkan juga belum terjangkau, dimana biaya terapi antihipertensi selama satu bulan mencapai 1,1 – 1,7 gaji harian pegawai negeri golongan terendah. Hal ini menunjukkan besarnya masalah terhadap akses obat yang dihadapi Indonesia (Health Action International, 2004). Salah satu pendekatan yang dapat digunakan untuk menilai aksesibilitas obat bagi masyarakat adalah dengan melihat tingkat penebusan resep oleh pasien. Penelitian tentang hal ini masih terbatas, baik dalam jumlah maupun lingkup penelitian. Misalnya, Doreen Matsui dkk (2000) menemukan bahwa tingkat penebusan resep pada departemen gawat darurat pediatrik di London mencapai 93%, dimana terdapat 7% pasien yang tidak menebus resepnya atas berbagai alasan (Matsui, Juobert, Dyxkhoorn, & Rieder, 2000). Di Indonesia, penelitian serupa telah dilaksanakan di RSUD Budhi Asih pada tahun 2003, dimana ditemukan bahwa tingkat penebusan resep oleh pasien rawat jalan hanya mencapai 68,8% sedangkan 31,2% lainnya tidak menebus resep yang diberikan di RSUD Budhi Asih (Harianto, Supardi, & Khasanah, 2004). Walaupun demikian, gambaran nasional untuk hal tersebut belum diketahui, baik sebagai dampak pemberlakuan kebijakan obat maupun sebagai masukan bagi perumusan kebijakan ke depan.

Universitas Indonesia


3

Penelitian kali ini dilakukan untuk mengetahui gambaran penebusan resep pada pelayanan kesehatan rawat jalan secara nasional pada tahun 2007, termasuk untuk mengetahui hubungan kepemilikan jaminan kesehatan dengan penebusan resep. Pada penelitian sebelumnya, pemanfaatan jaminan kesehatan dapat meningkatkan pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan rawat jalan (Hidayat B. , 2008). Oleh karena itu, penggunaan jaminan kesehatan juga diharapkan dapat meningkatkan penebusan resep pada pelayanan rawat jalan. Deskripsi penebusan resep pada pelayanan kesehatan rawat jalan akan menjadi masukan terhadap gambaran kondisi aksesibilitas obat bagi masyarakat Indonesia, sehingga dapat digunakan sebagai informasi bagi penyusunan program-program penyediaan akses terhadap obat bagi masyarakat. 1.2 Rumusan Masalah Rumusan masalah yang diajukan dalam penelitian ini adalah belum diketahuinya kondisi penebusan resep pada pelayanan kesehatan rawat jalan di Indonesia pada tahun 2007. 1.3 Pertanyaan Penelitian Pertanyaan penelitian yang diajukan adalah sebagai berikut: 1. Bagaimana deskripsi penebusan resep pada pelayanan kesehatan rawat jalan di Indonesia tahun 2007? 2. Faktor apa saja yang berhubungan dengan penebusan resep pada pelayanan kesehatan rawat jalan di Indonesia tahun 2007? 3. Bagaimana hubungan faktor-faktor tersebut dengan penebusan resep pada pelayanan kesehatan rawat jalan di Indonesia tahun 2007? 1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan Umum Secara umum, penelitian ini bertujuan untuk mengetahui deskripsi penebusan resep pada pelayanan kesehatan rawat jalan di Indonesia tahun 2007 dan menguji faktor-faktor yang berhubungan dengannya. Universitas Indonesia


4

1.4.2 Tujuan Khusus Secara khusus, penelitian ini bertujuan untuk: a.

Menggambarkan tindakan penebusan resep pada pelayanan kesehatan rawat jalan di Indonesia tahun 2007.

b.

Menguji faktor-faktor yang berhubungan dengan penebusan resep pada pelayanan kesehatan rawat jalan di Indonesia tahun 2007.

c.

Mendapatkan besarnya hubungan antara faktor-faktor tersebut dengan penebusan resep pada pelayanan kesehatan rawat jalan di Indonesia tahun 2007.

1.5 Manfaat Penelitian 1.5.1 Manfaat Teoritis Penelitian ini dapat memberikan manfaat secara teoritis mengenai penebusan resep pada pelayanan rawat jalan dan faktor-faktor yang berhubungan dengannya. 1.5.2 Manfaat Aplikatif Penelitian ini dapat memberikan manfaat secara aplikatif berupa: a.

Bahan pertimbangan bagi pemerintah dalam merumuskan dan menerapkan kebijakan yang mempengaruhi akses masyarakat terhadap obat pada pelayanan kesehatan.

b.

Masukan bagi pemerintah/akademisi dalam memprediksi dampak penerapan jaminan kesehatan terhadap aksesibilitas obat untuk menjamin tersedianya akses terhadap obat-obatan dalam pelayanan kesehatan bagi masyarakat.

c.

Masukan bagi pengelola rumah sakit maupun penyelenggara jaminan kesehatan untuk menentukan strategi peningkatan kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan.

d.

Pengetahuan dan pengalaman bagi peneliti terhadap studi mengenai aksesibilitas obat dan faktor yang berhubungan dengannya.



5

1.5.3 Manfaat Metodologis Penelitian ini dapat memberikan manfaat secara metodologis berupa masukan dalam pengembangan metode pengukuran aksesibilitas terhadap obat berikutnya. I.6 Ruang Lingkup Penelitian Penelitian ini hendak mengetahui deskripsi penebusan resep pada pelayanan rawat jalan beserta faktor-faktor yang mempunyai hubungana dengannya, berdasarkan data sekunder Survey Aspek Kehidupan Rumah Tangga Indonesia (SAKERTI) tahun 2007 – 2008. Data yang dipergunakan berupa data pemanfaatan pelayanan rawat jalan, penebusan resep pada pelayanan tersebut, dan data karakter responden. Selain itu, data-data yang terkait dengan penebusan resep juga diinventarisasi berdasarkan teori maupun penelitian-penelitian sebelumnya. Keseluruhan data diperoleh dari Survey Aspek Kehidupan Rumah Tangga Indonesia gelombang IV pada tahun 2007 – 2008, yang diselenggarakan oleh RAND Corporation bekerja sama dengan Pusat Studi Kebijakan dan Kependudukan UGM serta Lembaga Survey METRE.



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Akses terhadap Obat Akses terhadap obat memiliki bermacam-macam definisi di seluruh dunia. Walaupun demikian, dalam laporan identifikasi kesenjangan pencapaian Millenium Development Goals (MDGs) tahun 2010, Persatuan Bangsa-Bangsa (PBB) mendefinisikan akses terhadap obat sebagai suatu kondisi

dimana

tersedianya

dan

terjangkaunya

obat-obatan

secara

berkelanjutan di sarana pelayanan kesehatan publik maupun swasta pada jarak satu jam perjalanan dari kediaman suatu populasi (United Nations, 2010). Akses terhadap obat esensial bagi masyarakat secara garis besar dipengaruhi oleh empat faktor utama terkait obat, yaitu harga obat yang terjangkau, penggunaan obat yang rasional, pendanaan obat yang berkelanjutan, dan sistem kesehatan serta sistem penyediaan obat yang dapat diandalkan (Departemen Kesehatan, 2007). Pada sistem kesehatan yang masih mengandalkan pembiayaan out of pocket seperti yang terjadi di Indonesia, harga obat menjadi faktor penting yang mempengaruhi akses masyarakat terhadap obat-obatan. Pada penelitian yang dilakukan Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan, bekerjasama dengan WHO dan Health Action International, ditemukan bahwa Indonesia –baik pemerintah maupun masyarakatmembayar obat dengan harga yang lebih tinggi dari harga produk serupa di internasional. Harga pembelian pemerintah sedikitnya 74% lebih mahal daripada harga referensi internasional, sehingga peluang terjadinya inefisiensi pengalokasian dana pembelian obat sangat besar. Pasien harus membayar obat yang digunakannya dengan harga 2,5 – 2,8 kali harga referensi internasional untuk obat generik termurah, 5,5 – 6,7 kali untuk obat generik ekuivalen yang paling banyak terjual (branded generic, obat generik bernama 6 Penebusan resep..., Roy Himawan, FKM UI, 2012

7

dagang), dan 22 – 23 kali untuk obat originator. Hal tersebut menimbulkan tingginya biaya yang diperlukan untuk satu periode terapi menggunakan obat. Biaya terapi hipertensi selama satu bulan dengan menggunakan satu obat menghabiskan biaya 1,1 – 17 kali gaji harian pegawai negeri golongan terendah (Health Action International, 2004). Pengaruh harga obat terhadap akses juga dapat dilihat pada sistem kesehatan yang sudah menggunakan asuransi. Pada mekanisme asuransi, terdapat skema co-payment yang umumnya diberlakukan bagi pelayanan berbiaya tinggi guna pengendalian biaya. Di sisi lain, skema ini turut berperan dalam membuat pasien menunda untuk memulai terapi pengobatannya, terutama pada pasien-pasien penyakit kronis. Penelitian yang dilakukan Solomon MD dkk terhadap 17.000 pasien diabetes, hiperkolesterol, dan hipertensi selama periode 1997 – 2002 mengungkapkan bahwa dengan menaikkan copayment menjadi dua kali lipat, maka terdapat peningkatan jumlah pasien yang baru memulai terapi pada tahun pertama dan kelima setelah didiagnosis (RAND Corporation, 2009). Hal ini sedikitnya menggambarkan pengaruh harga obat terhadap akses bagi pasien, bahkan pada skema pembiayaan kesehatan asuransi. Faktor lain yang mempengaruhi akses obat bagi masyarakat adalah penggunaan obat yang rasional, dengan berpedoman pada daftar obat esensial terpilih. Pemilihan obat yang tepat dengan mengutamakan daftar obat esensial dapat meningkatkan akses terhadap obat-obatan tersebut (Departemen Kesehatan, 2007). Pemilihan dilakukan dengan menentukan obat-obatan yang sesuai dengan kondisi kesehatan negara terkait, meliputi aspek keamanannya maupun cost-effectiveness. Penelitian WHO mengungkapkan, bahwa di negara-negara berpendapatan tinggi dimana persentase masyarakat yang memiliki akses terhadap obat lebih besar daripada di negara-negara berpendapatan rendah dan menengah, median jumlah obat yang tercakup dalam daftar obat esensial mereka mencapai dua kali lipat dari jumlah dalam daftar serupa di negara berpendapatan menengah dan tiga kali lipat dari jumlah dalam daftar di negara berpendapatan rendah (World Health Organization, 2004). Universitas Indonesia Penebusan resep..., Roy Himawan, FKM UI, 2012

8

Faktor berikutnya yang mempengaruhi akses masyarakat terhadap obat-obatan adalah pembiayaan yang berkelanjutan. Penyediaan biaya yang memadai dan berkelanjutan dari pemerintah maupun sumber pendanaan lain sangat menentukan ketersediaan dan keterjangkauan obat oleh masyarakat (Departemen Kesehatan, 2007). Data WHO menyebutkan bahwa walaupun rerata belanja obat perkapita secara global sudah di atas standar yang ditentukan (yaitu sebesar USD 3 – 5), namun belanja obat per kapita di negara berpendapatan rendah dan menengah masih belum mencapai standar tersebut. Pada tahun 2000, nilai minimal belanja obat per kapita negara berpendapatan tinggi mencapai USD 84, di negara berpendapatan menengah mencapai USD 4, sedangkan di negara berpendapatan rendah hanya sebesar USD 0,6. Hal penting lainnya adalah pada negara-negara dengan persentase masyarakat yang memiliki akses terhadap obat relatif besar (yaitu negaranegara berpendapatan tinggi), pembiayaan obat bersumber pemerintah pun umumnya relatif besar. Di negara-negara ini, pembiayaan obat bersumber pemerintah mencapai 42,2%, sedangkan di negara berpendapatan menengah sebesar 29,1% dan di negara berpendapatan rendah hanya sebesar 28,4%. Pembiayaan obat bersumber pemerintah yang rendah meningkatkan risiko finansial terhadap akses obat-obatan bagi masyarakat, terutama di tingkat rumah tangga (World Health Organization, 2004). Faktor lain yang turut mempengaruhi aksesibilitas masyarakat terhadap obat adalah sistem kesehatan dan penyediaan obat. Faktor ini berfokus pada dua aspek penting, yaitu penyediaan dan distribusi obat. Sistem penyediaan yang baik dapat menjamin tersedianya obat sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan, baik jenis maupun jumlahnya. Pelaksanaan sistem ini tidak dapat dilepaskan dari kebijakan pengaturan harga bagi pengadaan sektor publik dan daftar obat esensial yang berlaku di suatu negara. Selain sistem penyediaan, sistem distribusi juga memiliki peran penting untuk menjamin terdistribusinya obat hingga ke sarana pelayanan kesehatan dan diberikan ke pasien yang membutuhkan, tanpa mengalami penurunan efikasi, keamanan, dan kualitas. Untuk mengukur kinerja sistem distribusi terkait dengan akses masyarakat terhadap obat, WHO menggunakan beberapa indikator, yaitu: 1) Universitas Indonesia Penebusan resep..., Roy Himawan, FKM UI, 2012

9

Jarak dari tempat tinggal pasien ke sarana pelayanan kesehatan terdekat, 2) Persentase sejumlah obat yang belum kadaluarsa pada stok, dan 3) Persentase obat resep yang diracik/diserahkan ke pasien, yang terkait dengan kehabisan stok atau ketidakterjangkauan harga obat. WHO menyampaikan bahwa di negara-negara dengan akses masyarakat terhadap obat yang rendah, jarak dari tempat tinggal pasien ke sarana pelayanan kesehatan relatif jauh (perjalanan lebih dari 30 menit), persentase obat yang belum kadaluarsa pada stok relatif rendah (kurang dari 70%), dan persentase obat resep yang diracik/diserahkan ke pasien relatif rendah (kurang dari 60%). Hal ini menunjukkan keterkaitan antara akses masyarakat terhadap obat dengan kinerja sistem penyediaan dan distribusi obat. Akses terhadap obat merupakan resultan dari berbagai kebijakan terkait pelaksanaan sistem kesehatan suatu negara, sehingga tidak hanya dipengaruhi oleh keempat faktor penting terkait obat di atas. Untuk itu, upaya-upaya peningkatan akses terhadap obat semaksimal mungkin (Herman, 2008): 1.

Memberikan manfaat melalui struktur pasar yang terdesentralisasi dan plural, sehingga mendorong kompetisi sehat dalam rangka memberikan pilihan dan kualitas terbaik kepada pasien, sekaligus mendorong inovasi;

2.

Memberikan prioritas bagi bantuan terhadap pasien dengan kebutuhan medis dan hambatan ekonomi terbesar, sehingga dapat memfokuskan dana yang terbatas;

3.

Memperluas pilihan pengelolaan kesehatan yang berkualitas dan paket manfaat kepada pasien, yang mencakup pelayanan obat resep;

4.

Memberikan kepastian bahwa biaya cakupan pelayanan obat tidak memberikan beban keuangan terhadap penyelenggara pelayanan kesehatan; dan

5.

Mencegah terjadinya tumpang tindih cakupan pelayanan obat antar program-program pelayanan kesehatan.

Universitas Indonesia Penebusan resep..., Roy Himawan, FKM UI, 2012

10

2.2 Penebusan Resep dan Penggunaan Obat Rasional Di seluruh dunia, WHO memprediksi hampir separuh dari obat resep diresepkan dan ditebus dengan tidak tepat, serta hampir separuh dari pasien gagal memperoleh obat-obat yang mereka butuhkan secara benar. Penggunaan obat disebut rasional bila pasien menerima obat yang sesuai, dalam dosis yang memenuhi kebutuhan individual mereka, selama periode waktu yang cukup, dan dengan biaya yang paling rendah bagi mereka dan lingkungannya. Penggunaan obat yang tidak rasional muncul bila salah satu dari kondisi-kondisi tersebut tidak tercapai (World Health Organization, 2004). Terdapatnya jarak antara bukti medis berbasis ilmiah dengan realitas praktek pelayanan kesehatan seringkali disebabkan karena terjadinya masalah pada tahap akhir suatu pelayanan kesehatan, yaitu ketidakpatuhan pasien dalam penggunaan obat. Ketidakpatuhan terhadap penggunaan obat menjadi awal dari masalah penggunaan obat yang tidak rasional, yang pada akhirnya berujung pada kegagalan terapi. Tingkat penebusan resep menjadi indikator pertama untuk memprediksi kepatuhan penggunaan obat, sehingga perlu dilakukan berbagai upaya untuk memastikan bahwa pasien menebus obat yang diresepkan secara cukup (Shah, 2008). Penebusan resep menjadi salah satu cermin tingkat utilisasi dari pelayanan kesehatan. Kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan sangat dipengaruhi oleh adanya pemanfaatan pelayanan ini, dimana yang sering menjadi kendala adalah rendahnya tingkat pemanfaatan obat resep. Rendahnya tingkat pemanfaatan obat resep dapat disebabkan oleh diagnosis yang tidak tepat, terapi yang tidak tepat, ataupun .ketidakpatuhan pengobatan (Sankaranarayanan, 2010). Ketidakpatuhan pengobatan terhadap obat-obat esensial dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas yang lebih besar, misalnya memburuknya penyakit, memperparah komplikasi, penurunan fungsi abilitas, dan menurunkan kualitas hidup pasien. Menurut prediksi WHO, setidaknya 50% pasien tidak patuh terhadap pengobatan. Di Amerika Universitas Indonesia Penebusan resep..., Roy Himawan, FKM UI, 2012

11

Serikat sendiri, ketidakpatuhan terhadap pengobatan menyebabkan biaya hospitalisasi sebesar USD 100 milyar yang semestinya dapat dicegah, serta total biaya pelayanan kesehatan secara langsung dan tidak langsung sebesar USD 177 milyar, setiap tahun. Beban potensial ini yang menjadikan kepatuhan

pengobatan

menjadi

perhatian

penting

dalam

kesehatan

masyarakat (Sankaranarayanan, 2010).

2.3 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Penebusan Resep Penebusan resep merupakan salah satu contoh prilaku pemanfaatan pelayanan kesehatan. Menurut Andersen (1995), perilaku seseorang dalam memanfaatkan layanan kesehatan tergantung kepada: 1. Faktor pendukung (predisposing factor) yaitu faktor yang merupakan ciri individu yang memberikan variasi terhadap penggunaan layanan kesehatan. Komponen predisposing terdiri atas: a. Faktor demografi, yaitu umur, jenis kelamin, status perkawinan b. Faktor struktur sosial, yaitu pendidikan, pekerjaan, kesukuan, atau ras c. Faktor keyakinan terhadap kesehatan, yaitu pengetahuan, kepercayaan, atau agama, persepsi terhadap kesehatan/sakit, dan lain-lain. 2. Faktor pemungkin (enabling factor) yaitu kemampuan seseorang dalam mencari layanan kesehatan. Komponen enabling terdiri atas: a. Sumber daya keluarga, yaitu pendapatan keluarga, asuransi kesehatan, kemampuan dalam membeli jasa kesehatan, pengetahuan tentang layanan kesehatan yang dibutuhkan b. Sumber daya masyarakat, yaitu jumlah sarana kesehatan yang ada, jarak fasilitas kesehatan, ketersediaan petugas kesehatan, ketersediaan obat, ketersediaan sarana dan kemudahan rujukan. 3. Faktor kebutuhan (need) yaitu faktor yang secara langsung berhubungan dengan pemanfaatan pelayanan kesehatan. Komponen need terdiri atas: a. Persepsi seseorang terhadap status kesehatannya b. Respon seseorang apabila menderita sakit atau tingkat keparahan penyakit. Universitas Indonesia Penebusan resep..., Roy Himawan, FKM UI, 2012

12

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Harianto dkk (2003), diketahui bahwa prilaku penebusan resep oleh pasien pada pelayanan rawat jalan dipengaruhi oleh persepsi responden mengenai keberadaan apotek di rumah sakit, sikap responden terhadap ajakan menebus resep di apotek rumah sakit, ketersediaan dana, dan ketersediaan waktu. Hal yang cukup menarik dari penelitian ini adalah faktor keberadaan pihak penanggung biaya tidak memiliki hubungan dengan prilaku penebusan resep. Melalui pembahasan lebih lanjut, peneliti menerangkan bahwa kondisi responden yang sebagian besar merupakan ibu rumah tangga membuat ada atau tidaknya penanggung biaya tidak memberikan pengaruh terhadap prilaku penebusan resep (Harianto, Supardi, & Khasanah, 2004). Penelitian serupa telah dilakukan oleh Doreen Matsui dkk (2000) pada penebusan resep di departemen gawat darurat pediatrik rumah sakit rujukan Inggris. Dari penelitian tersebut, diketahui bahwa faktor-faktor yang mendorong orang tua pasien untuk tidak memenuhi resep adalah pengobatan yang dianggap tidak perlu, alasan finansial, dan tidak adanya waktu. Pada pengolahan lebih lanjut, diketahui bahwa prilaku orang tua pasien untuk tidak memenuhi resep berhubungan erat dengan ketidakpuasan yang mereka alami mengenai penjelasan masalah medis, instruksi terapi, dan instruksi tindak lanjut dari terapi tersebut (Matsui, Juobert, Dyxkhoorn, & Rieder, 2000). Penelitian tentang kepatuhan penebusan resep oleh populasi masyarakat yang kurang menjadi perhatian (misal. masyarakat pedesaan) juga telah dilakukan. Menurut Carlton EL dan Simmons L, kesulitan transportasi, keterbatasan suplai pelayanan kesehatan, rendahnya kualitas pelayanan kesehatan, isolasi sosial, dan kendala finansial merupakan hambatan utama bagi masyarakat pedesaan untuk memperoleh pelayanan kefarmasian, termasuk di dalamnya adalah menebus resep. Hal ini terjadi pula pada populasi dengan pendapatan rendah. Oleh karenanya, program-program kesehatan yang terbukti efektif mengatasi kendala finansial dan geografis terhadap pelayanan kesehatan serta pemanfaatan obat resep perlu disebarluaskan (Carlton & Simmons, 2011).


13

Pada kondisi masyarakat yang tercakup dalam asuransi kesehatan, pertimbangan biaya cost-sharing/copayment juga mempengaruhi tingkat penebusan resep. Salah satu perusahaan di AS, Pitney Bowes Inc., menyadari hal tersebut dan melakukan perubahan skema manfaat pengobatan diabetes bagi karyawannya. Perubahan skema tersebut berupa perubahan status obatobatan diabetes dari 25 – 50% cost sharing menjadi 10%. Dalam evaluasi 2-3 tahun setelah perubahan tersebut, terungkap bahwa terjadi peningkatan penebusan resep, penurunan biaya total rerata farmasi sebesar 7%, dan penurunan insidensi kegawatdaruratan sebesar 26%. Dengan demikian, biaya cost-sharing dapat mempengaruhi penebusan resep yang mempunyai dampak luas secara keseluruhan (Mahoney, 2005).

2.4 Penebusan Resep dalam Konteks Ekonomi Kesehatan Ekonomi kesehatan merupakan subdisiplin dari ilmu ekonomi. Sebagaimana konteks yang dipakai dalam ilmu ekonomi, ekonomi kesehatan memberikan fokus terhadap peningkatan kualitas dan distribusi derajat kesehatan masyarakat dengan memberdayakan setiap sumber daya yang tersedia. Walaupun demikian, sumber daya senantiasa mengalami kondisi keterbatasan (scarcity). Di sisi lain, permintaan akan pelayanan kesehatan terus mengalami perkembangan, dikarenakan: 1) Pertumbuhan populasi orang lanjut usia yang membutuhkan pelayanan kesehatan lebih banyak daripada populasi orang muda, 2) Perkembangan teknologi kesehatan yang sangat cepat, sehingga memberikan lebih banyak alternatif penanganan suatu penyakit, dan 3) Peningkatan harapan masyarakat akan kualitas pelayanan kesehatan. Ekonomi kesehatan mencoba untuk memberikan alternatif pemanfaatan sumber daya dalam memenuhi besarnya permintaan akan pelayanan kesehatan (Wonderling, Gruen, & Black, 2005). Dalam ilmu ekonomi, diketahui bahwa mekanisme pasar yang berjalan sempurna dapat memberikan tingkat efisiensi yang paling optimal, baik bagi pihak produsen maupun bagi konsumen. Namun, penerapan hal ini seringkali

tidak

berjalan

pada

konteks

pelayanan

kesehatan.


14

Ketidaksempurnaan mekanisme pasar pada konteks pelayanan kesehatan disebabkan antara lain oleh informasi yang tidak berimbang dan posisi asimetris antara penyedia pelayanan kesehatan dengan pasien serta supplyinduced demand. Hal serupa juga terjadi di penebusan resep, yang merupakan bagian dari pelayanan kesehatan rawat jalan. Ketidaksempurnaan mekanisme pasar dalam penebusan obat dapat ditandai oleh terjadinya ketidakefisienan penggunaan obat, namun akibat dari ketidakefisienan tersebut tidak dapat dirasakan secara langsung oleh sistem pelayanan kesehatan. Di Amerika Serikat, tercatat 98.000 pasien yang meninggal akibat penggunaan obat yang tidak benar, misalnya terjadi interaksi antar obat yang digunakan akibat terlalu banyak yang diresepkan. Hal ini menempatkan kematian akibat penggunaan obat yang tidak benar menjadi penyebab kematian terbesar urutan ke-8, di atas kecelakaan mobil, kanker payudara, dan AIDS. Namun, ketidakefisienan tersebut sering memberikan insentif kepada sistem dan pemberi pelayanan kesehatan, sehingga sektor obat sering menjadi salah satu sumber pemasukan rumah sakit (Spillane, 2009). Pemerintah telah menerapkan berbagai kebijakan untuk memperkuat posisi pasien dalam penebusan obat. Kebijakan yang dimaksud antara lain: a. Kewajiban pencantuman nama generik dan harga eceran tertinggi pada kemasan terkecil. b. Pengendalian harga obat generik melalui SK Menteri Kesehatan yang dikeluarkan secara rutin, dan c. Pemberian kewenangan kepada apoteker di apotek untuk mengganti resep obat branded generic dengan obat generik atas persetujuan dokter dan/atau pasien. Kebijakan-kebijakan tersebut diharapkan dapat memperkuat posisi tawar pasien ketika menebus resep dan mengurangi ketidakseimbangan informasi antara penyedia pelayanan kesehatan dan pasien, sehingga secara ekonomi akan tercipta mekanisme pasar yang lebih sempurna bagi tercapainya efisiensi produsen dan konsumen.


15

2.5 Jaminan Kesehatan dalam Pelayanan Kesehatan Jaminan

kesehatan

adalah

mekanisme

finansial

untuk

mendistribusikan biaya pelayanan kesehatan kepada sebagian besar kelompok pada tingkat risiko yang paling sesuai. Mekanisme ini adalah salah satu cara untuk memindahkan seluruh atau sebagian beban ekonomi pada kesehatan dan pelayanan kesehatan. Justifikasi mendasar dari jaminan kesehatan adalah sifat unpredictable dan uneven dari suatu insiden sakit, sehingga menimbulkan fluktuasi lebar dalam pembelanjaan kesehatan pada suatu waktu. Tujuan dari jaminan kesehatan adalah untuk menyeimbangkan distribusi beban biaya pelayanan kesehatan antar individual maupun keluarga. Karena jaminan kesehatan dapat memindahkan kemampuan membeli dari orang sehat ke orang yang sakit, maka akan mendorong peningkatan total permintaan pelayanan kesehatan. Selain itu, jaminan kesehatan juga memberikan kepastian adanya kompensasi kepada pemberi pelayanan kesehatan atas jasa yang diberikannya. Jaminan merupakan suatu bentuk untuk mengurangi ketidakpastian kerugian ekonomi yang terkait dengan peristiwa acak. Peluang terjadinya kerugian dipindahkan dari individu pemegang polis kepada perusahaan penjamin. Perusahaan ini kemudian membayarkan kepada pemegang polis seluruh atau sebagian dari kerugian yang timbul akibat peristiwa tertentu. Perusahaan penjamin mengumpulkan (pooling) risiko dari banyak orang sehingga mereka dapat memprediksi tingkat klaim secara benar dan tepat. Selain itu, perusahaan penjamin swasta mengambil keuntungan dengan mengenakan biaya premi atas kelebihan klaim yang diajukan oleh pemegang polis (Sorkin, 1985). Perhitungan simulasi dampak perluasan cakupan asuransi terhadap pemanfaatan pelayanan kesehatan formal menunjukkan bahwa perluasan cakupan asuransi dapat mendorong pemanfaatan pelayanan kesehatan formal rawat jalan di sarana kesehatan pemerintah sebesar 20% dan di sarana kesehatan swasta sebesar 63%. (Hidayat, 2009). Walaupun demikian, belum


16

diketahui secara jelas dampak penerapan jaminan kesehatan terhadap perluasan akses obat bagi masyarakat.


BAB 3 KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1 Kerangka Teori Penebusan resep merupakan perilaku kesehatan yang menjadi bagian dari pemanfaatan pelayanan kesehatan rawat jalan. Penebusan resep merupakan resultan atas berbagai faktor yang mempengaruhi perilaku kesehatan pasien. Penelitian terkait perilaku memanfaatkan pelayanan kesehatan juga menyertakan perilaku menebus resep (Carlton & Simmons, 2011). Oleh karenanya, faktor-faktor yang mempengaruhi pemanfaatan pelayanan kesehatan rawat jalan dapat pula mempengaruhi penebusan resep. Penelitian tentang pemanfaatan pelayanan rawat jalan yang dilakukan di Indonesia oleh Hidayat (2004), Pongpanich (1997), Suwondo (1997), Thabrany (1995), dan Gani (1981) menemukan bahwa asuransi kesehatan dapat meningkatkan pemanfaatan pelayanan. Selain itu, faktor lain yang mempengaruhi pemanfaatan tersebut adalah: 1) Pendapatan rumah tangga, 2) Status kesehatan, 3) Jender, 4) Ukuran rumah tangga, 5) Status perkawinan, 6) Pendidikan, 7) Lama perjalanan untuk mencapai fasilitas kesehatan, 8) Umur, 9) Pekerjaan, dan 10) Kategori tempat tinggal (pedesaan atau perkotaan) (Pujiyanto, 2011). Terkait dengan penebusan resep, maka berdasarkan penelitianpenelitian sebelumnya dapat dilihat faktor-faktor yang mempengaruhinya sebagai berikut:

17 Penebusan resep..., Roy Himawan, FKM UI, 2012

18

Tabel 3.1 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Penebusan Resep

NO.

1

NAMA PENELITI (TAHUN PENELITIAN)

Harianto dkk (2003)

POPULASI PENELITIAN

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENEBUSAN RESEP

Pasien rawat jalan RSUD Budhi Asih Jakarta

a. Persepsi responden mengenai keberadaan apotek di RS b. Sikap responden terhadap ajakan menebus resep di apotek RS c. Ketersediaan dana d. Ketersediaan waktu

a. Persepsi bahwa

2

Doreen Matsui dkk (2000)

Dept. Gawat Darurat Pediatrik Rumah Sakit rujukan Inggris

pengobatan dianggap tidak perlu b. Alasan finansial c. Tidak adanya waktu d. Ketidakpuasan atas pelayanan a. Tingkat pendidikan b. Riwayat menderita sakit/cedera c. Kepemilikan jaminan kesehatan

Biaya cost-sharing

3

Carlton EL dkk (2011)

Wanita pedesaan (rural) Amerika Serikat

4

Mahoney (2005)

Karyawan Pitney Bowes Inc., Amerika Serikat

Fischer MA dkk (2010)

Community-based a. Kelas terapi practices di Boston b. Peresepan baru/berulang pada dan Massachusetts, kondisi kronis Amerika Serikat

5

Program

jaminan

kesehatan

diprediksi

dapat

meningkatkan

aksesibilitas obat, antara lain melalui peningkatan tingkat penebusan resep. Program ini telah diperhitungkan dapat meningkatkan pemanfaatan pelayanan kesehatan formal. Perhitungan simulasi dampak perluasan cakupan asuransi Universitas Indonesia Penebusan resep..., Roy Himawan, FKM UI, 2012

19

terhaddap pemannfaatan pelaayanan kessehatan forrmal menuunjukkan bahwa b perluaasan cakuppan asurannsi dapat mendorongg pemanfaaatan pelay yanan kesehhatan formall rawat jalann di sarana kesehatan k p pemerintah sebesar 20% % dan di sarana kesehattan swasta sebesar s 63% %. (Hidayat,, 2009). Hall serupa tenttunya juga dapat d diteraapkan untukk penebusaan resep, seebagaimana yang dilak kukan dalam m penelitian ini.

3.2 Keran ngka Konseep Berdasarkkan kerangkka teori terrsebut dan ketersediaan k n data seku under, maka penelitian ini mengguunakan kerrangka konssep sebagaiimana dijelaaskan s berikkut: pada skema

G Gambar Skeema Keran ngka Konseep Penelitiaan

3.3 Hipotesis Penelitian ini mengajuukan hipoteesis bahwa pada pelayaanan rawat jalan di Inddonesia tahuun 2007: 1.

Terdapat huubungan anntara kondissi ekonomi dengan d penebusan reseep.

2.

Terdapat huubungan anntara kondissi geografis dengan pennebusan reseep.

Unive ersitas Indo onesia Penebusan resep..., Roy Himawan, FKM UI, 2012

20

3.

Terdapat hubungan antara penggunaan jaminan kesehatan dengan penebusan resep.

4.

Terdapat hubungan antara biaya rawat jalan katastrofik dengan penebusan resep.

5.

Terdapat hubungan antara kondisi kesehatan dengan tingkat penebusan resep.

3.4 Definisi Operasional Penelitian ini merupakan studi analitik dengan menggunakan data sekunder dari SAKERTI IV tahun 2007 – 2008. Pengukuran variabel dalam penelitian disesuaikan dengan data sekunder tersebut, dan dilakukan kategorisasi pada beberapa variabel yang diperlukan. Definisi operasional dari variabel yang digunakan dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:


Tabel 3.2. Definisi Operasional Variabel yang Digunakan NO.

NAMA VARIABEL

DEFINISI

CARA UKUR

ALAT UKUR

SKALA UKUR

HASIL UKUR

VARIABEL DEPENDEN

Penebusan resep di 1

pelayanan rawat jalan

Penebusan resep oleh pasien – baik seluruhnya maupun sebagian- terhadap resep obat yang diterimanya pada pelayanan rawat jalan (Harianto, Supardi, & Khasanah, 2004)

Pertanyaan kuesioner RJ20 atau RJA20. Responden termasuk menebus resep bila menjawab pertanyaan RJ20 atau RJA20 dengan pilihan 1 dan 8. Responden termasuk tidak menebus resep bila menjawab dengan pilihan 5.

Kuesioner

Ordinal

0. Tidak menebus resep 1. Menebus resep

VARIABEL INDEPENDEN 2

Usia

Lama waktu yang telah dijalani responden sejak lahir sampai pengisian kuesioner ini

Pertanyaan kuesioner AR09 pada buku K atau COV3 pada buku 5

Kuesioner

Rasio

Angka (tahun)

3

Jenis kelamin

Status responden berdasarkan fungsi reproduksinya

Pertanyaan kuesioner AR07 pada buku K atau COV5 pada buku 5

Kuesioner

Nominal

1. Laki-laki 3. Perempuan

Ordinal

0. Tidak/belum sekolah 1. Kurang dari atau sama dengan 12 tahun bersekolah 2. Lebih dari 12 tahun bersekolah

4

Pendidikan

Jumlah tahun responden –atau pendamping respondenmenempuh pendidikan formal

Pertanyaan kuesioner AR16 dan AR17 pada Buku K, yang kemudian dikelompokkan Kuesioner menjadi 3 kategori dengan cut-off lama tahun bersekolah sejumlah 12 tahun


22 NO.

5

NAMA VARIABEL

Kondisi ekonomi

DEFINISI

Kondisi ekonomi responden berdasarkan pengeluaran per kapita per bulan

CARA UKUR

ALAT UKUR

SKALA UKUR

HASIL UKUR

Penjumlahan jawaban responden (pada pertanyaan pengeluaran makanan (KS02, KS03, KS04), pengeluaran bukan makanan (KS06, KS07, KS08, KS09), pengeluaran perumahan (KR04, KR05), dan pengeluaran pendidikan (KS10, KS11, KS12), dibagi terhadap jumlah anggota keluarga (Witoelar, 2009). Responden tergolong miskin bila pengeluaran perkapita per bulan lebih rendah dari garis kemiskinan di Provinsi terkait, dan responden tergolong tidak miskin bila pengeluaran perkapita per bulan lebih tinggi dari garis kemiskinan tersebut (Anonim, 2008).

Kuesioner

Nominal

0. Miskin 1. Tidak miskin

Daftar garis kemiskinan per Provinsi yang digunakan dapat dilihat pada Lampiran 4. 6

Kondisi geografis

Kondisi geografis responden yang dicerminkan dengan 2 variabel berikut: a. Status perkotaan/pedesaan, yaitu letak tempat tinggal responden, apakah termasuk di daerah perkotaan atau daerah pedesaan

Pertanyaan kuesioner SC05

Kuesioner

Nominal

0. Pedesaan 1. Perkotaan

b. Pulau tempat tinggal responden, yaitu letak

Data kuesioner AR18i

Kuesioner

Nominal

0. Sulawesi 1. Kalimantan


23 NO.

NAMA VARIABEL

DEFINISI

CARA UKUR

ALAT UKUR

SKALA UKUR

2. Sumatera 3. Bali/NTB/NTT 4. Jawa

provinsi tempat tinggal responden berdasarkan pulau-pulau besar Indonesia 7

Penggunaan jaminan kesehatan

Status penggunaan jaminan kesehatan responden

HASIL UKUR

Pertanyaan kuesioner RJ21A atau RJA21A

Kuesioner

Nominal

0. Tidak menggunakan 1. Menggunakan

Perhitungan dengan formula indeks beban biaya sebagai berikut:

8

Biaya rawat jalan katastrofik

Biaya pelayanan rawat jalan yang dibayarkan secara out of pocket dengan jumlah lebih dari 40% kapasitas membayar responden. (Xu, 2003)

Biaya rawat jalan diperoleh dari pertanyaan RJ21 atau RJA21. Kapasitas membayar responden di-proxy dengan pengeluaran bulanan responden untuk keperluan medis, dari pertanyaan ks08ac dan ks09ac.

Kuesioner dan Pengolah data

0. Kondisi katastrofik Nominal

1. Kondisi non katastrofik

Responden tergolong berpotensi katastrofik bila nilai BB ≥ 0,4, dan tergolong non katastrofik bila nilai BB < 0,4. Kepuasan tentang 9

pelayanan rawat jalan

Persepsi responden yang timbul akibat perbedaan antara harapan atas kualitas pelayanan rawat jalan dengan realitas pelayanan yang telah diterima

Pertanyaan kuesioner RJ17A atau RJA17A. Responden termasuk puas bila menjawab Kuesioner dengan pilihan 1 dan 2, serta termasuk tidak puas bila menjawab dengan pilihan 3 dan 4.

Nominal

0. Tidak puas 1. Puas


24 NO.

10

NAMA VARIABEL

Kondisi kesehatan

DEFINISI

CARA UKUR

ALAT UKUR

SKALA UKUR

HASIL UKUR

Kondisi kesehatan responden yang dicerminkan dari 2 ukuran status kesehatan sebagai berikut: (Pujiyanto, 2011)

a. Morbiditas akut, berupa 13 masalah kesehatan akut yang dialami responden dalam 4 pekan terakhir

b. Gangguan aktivitas, berupa jumlah hari kegiatan utama responden yang terganggu karena kurang/tidak sehat

Pertanyaan kuesioner MA01 atau MAA01. Responden tergolong sakit apabila menjawab minimal 1 masalah kesehatan akut (seperti sakit kepala, pilek, batuk, sesak nafas, demam, sakit perut, dll) dan diberi kode 1. Responden tergolong tidak sakit bila menjawab tidak ada masalah kesehatan akut dan diberi kode 0. Pertanyaan kuesioner KK02a atau MAA0BX. Responden yang melaporkan jumlah hari minimal satu hari dimaknai sebagai terganggu dan diberi kode 1, sedangkan yang tidak melaporkan dimaknai tidak terganggu dan diberi kode 0.

Kuesioner

Nominal

0. Tidak sakit 1. Sakit

Kuesioner

Interval

Angka (hari)


BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN

4.1 Desain Penelitian Penelitian ini menggunakan data sekunder Survey Aspek Kehidupan Rumah Tangga Indonesia (SAKERTI) Gelombang IV tahun 2007 – 2008 dengan desain penelitian potong lintang (cross sectional). Survey Aspek Kehidupan Rumah Tangga Indonesia (SAKERTI) Gelombang IV merupakan survey panel kehidupan rumah tangga Indonesia yang dilaksanakan di 13 provinsi di seluruh Indonesia, dengan penyelenggara RAND Corporation berkolaborasi dengan Pusat Studi Kebijakan dan Kependudukan UGM serta Lembaga Survey METRE. SAKERTI IV merupakan kelanjutan dari survey SAKERTI I, II, dan III, dengan jumlah responden rumah tangga mencapai lebih dari 29.000 orang (RAND Corporation, 2010).

4.2 Lokasi Penelitian SAKERTI Gelombang IV mengambil lokasi penelitian di 13 provinsi dari 27 provinsi Indonesia pada tahun 2007. Pemilihan 13 provinsi tersebut dilakukan atas dasar pertimbangan efektivitas biaya dan keamanan penelitian. Walaupun demikian, 13 provinsi tersebut mencakup 83% populasi penduduk Indonesia, yaitu: 1) Sumatera Utara, 2) Sumatera Barat, 3) Sumatera Selatan, 4) Lampung, 5) DKI Jakarta, 6) Jawa Barat, 7) Jawa Tengah, 8) DI Yogyakarta, 9) Jawa Timur, 10) Bali, 11) Nusa Tenggara Barat, 12) Kalimantan Selatan, dan 13) Sulawesi Selatan. (Strauss, Witoelar, Sikoki, & Wattie, 2009)

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian Populasi pada SAKERTI merupakan seluruh penduduk yang tinggal di Indonesia. Sebagai sampel dipilih beberapa provinsi sebagaimana telah 25 Penebusan resep..., Roy Himawan, FKM UI, 2012

26

dijelaskan sebelumnya. Sampel pada SAKERTI Gel. IV diambil dari sampel yang digunakan di SAKERTI Gel. I, II, dan III. Pada SAKERTI Gel. I, dari 13 provinsi terpilih kemudian ditentukan daerah enumerasi secara acak dengan menggunakan kerangka sampel representatif nasional yang digunakan di SUSENAS Tahun 1993. Berdasarkan hal tersebut, diperoleh 321 daerah enumerasi pada 13 provinsi. Pada setiap daerah enumerasi, dipilih rumah tangga responden secara acak berdasarkan daftar yang digunakan SUSENAS 1993 dari BPS setempat. Definisi rumah tangga menggunakan definisi yang menjadi standar BPS, yaitu sekelompok orang yang tinggal di rumah yang sama dan berbagi makanan dari dapur yang sama. SAKERTI Gel. I memilih 20 rumah tangga dari setiap daerah enumerasi perkotaan dan 30 rumah tangga dari setiap daerah enumerasi pedesaan. Pada SAKERTI Gel. IV, ditargetkan untuk dapat mewawancarai seluruh rumah tangga pada SAKERTI Gel. I termasuk seluruh rumah tangga bentukan baru dari tahun 1997, 1998, dan 2000, dengan dikurangi anggota rumah tangga yang telah meninggal. SAKERTI Gel. IV berhasil menemui 93,6% rumah tangga induk yang sebelumnya disertakan pada SAKERTI Gel. I. SAKERTI Gel.IV menindaklanjuti responden terpilih pada SAKERTI Gel.I, dimana dilakukan wawancara dalam suatu rumah tangga dengan pola sebagaimana digunakan dalam SAKERTI Gel.I, yaitu (Strauss, Witoelar, Sikoki, & Wattie, 2009): a.

Kepala rumah tangga dan pasangannya

b.

Dua orang anak dari kepala rumah tangga dan pasangannya yang berusia 0 – 14 tahun

c.

Seseorang berusia 50 tahun atau lebih dan pasangannya, dipilih secara acak dari sisa anggota rumah tangga

d.

Seseorang berusia 15 – 49 tahun dan pasangannya, dipilih secara acak dari sisa anggota keluarga. Penelitian tentang penebusan resep yang dilakukan ini menggunakan

kriteria inklusi dari data responden SAKERTI Gel.IV sebagai berikut:


27

a.

Menggunakan fasilitas pelayanan rawat jalan pada periode 4 pekan sebelum disurvei, dan

b.

Memperoleh resep pada pelayanan rawat jalan yang digunakan tersebut.

Kriteria eksklusi yang digunakan adalah tidak memperoleh resep pada pelayanan rawat jalan yang digunakan pada periode 4 pekan sebelum disurvei.

4.4 Pengumpulan Data Data dikumpulkan dari data hasil SAKERTI Gel. IV. Alur pengumpulan data dapat diterangkan dalam tahapan-tahapan berikut: 1. Pengunduhan informasi kuesioner yang digunakan dan data hasil penelitian SAKERTI Gel. IV dari website RAND Corporation. Dari tahap ini, diperoleh 172 file data hasil pengisian dari 11 buku kuesioner yang digunakan. 2. Penentuan buku kuesioner dan file data SAKERTI Gel. IV yang relevan dengan tema penelitian. Dari tahap ini, diperoleh 3 buku kuesioner (Buku 3B, Buku 5, dan Buku K) dengan 11 file data terkait sebagai berikut:

Tabel 4.1. Daftar Variabel dan File yang Digunakan POPULASI SAKERTI 2007 – 2008 NO.

NAMA VARIABEL

USIA >=15 THN KODE

1

Penebusan resep

rj20

2

Usia

ar09

3

Jenis kelamin

ar07

4

Pendidikan

ar16 ar17

5

Kondisi ekonomi (pengeluaran per kapita per bulan)

pce

NAMA FILE b3b_rj3 .dta bk_ar1. dta bk_ar1. dta bk_ar1. dta bk_ar1. dta pce07n om.dta

USIA < 15 THN

TIPE DATA

KODE

wide

rja20x

wide

age

wide

sex

wide

dla08

wide

dla09

wide

pce

NAMA FILE b5_rja. dta b5_cov .dta b5_cov .dta b5_dla 1.dta b5_dla 1.dta pce07n om.dta

TIPE DATA wide wide wide wide wide

wide


28

POPULASI SAKERTI 2007 – 2008 NO.

6 a. b.

7

8 a. b.

9 10 a. b.

NAMA VARIABEL Kondisi geografis: Status perkotaan/pe desaan Pulau tempat tinggal Penggunaan jaminan kesehatan Biaya rawat jalan katastrofik: Biaya rawat jalan Pengeluaran medis bulanan Kepuasan pelayanan rawat jalan Kondisi kesehatan: Morbiditas akut Gangguan aktivitas

USIA >=15 THN

USIA < 15 THN

KODE

NAMA FILE

TIPE DATA

KODE

NAMA FILE

TIPE DATA

sc05

bk_sc.d ta

wide

sc05

bk_sc. dta

wide

sc010707

bk_sc.d ta

wide

sc010707

bk_sc. dta

wide

rj21a

b3b_rj3 .dta

wide

rja21a

b5_rja2 .dta

wide

rj21

b3b_rj3 .dta

wide

rja21

b5_rja2 .dta

wide

xmedical

pce07n om.dta

wide

xmedical

pce07n om.dta

wide

rj17a

b3b_rj3 .dta

wide

rja17a

b5_rja2 .dta

wide

long

maa01

wide

maa0bx

ma01 kk02a

b3b_m a2.dta b3b_kk 1.dta

b5_ma a2.dta b5_ma a1.dta

long wide

3. Penyusunan dataset yang sesuai dengan kerangka konsep dan definisi operasional penelitian. 4. Sesuai dengan dataset yang diperoleh, dilakukan pengumpulan data karakteristik variabel independen dan dependen terhadap data responden.

4.5 Unit Analisis Unit analisis yang digunakan dalam penelitian ini adalah individu. Dengan demikian, seluruh variabel yang digunakan diukur pada tingkat individu berdasarkan

definisi operasional yang

telah

disampaikan

sebelumnya.


29

4.6 Alat Penelitian dan Analisis Data Penelitian ini menggunakan alat berupa pengolah data dan aplikasi pengolah statistik STATA Special Edition 10.1 di lab FKM UI dengan lisensi FKM UI. Analisis dilakukan dengan melalui beberapa tahapan, yaitu analisis univariat, analisis bivariat, dan analisis multivariat. Tahapan analisis tersebut dilakukan dalam upaya menjawab pertanyaan dan tujuan penelitian. a.

Analisis Univariat Untuk melihat karakter masing-masing variabel penelitian dengan menggunakan data SAKERTI IV, digunakan statistik deskriptif melalui distribusi frekuensi variabel independen dan variabel dependen.

b.

Analisis Bivariat Analisis ini digunakan untuk mengidentifikasi hubungan antara penebusan resep dengan variabel independen yang diteliti, yaitu faktor karakter, kepemilikan jaminan kesehatan, potensi biaya katastrofik, kepuasan pelayanan rawat jalan, dan kondisi kesehatan yang diwakili oleh morbiditas akut dan lama hari terganggu akibat sakit. Untuk analisis bivariat dengan variabel independen berskala nominal dan ordinal, digunakan uji kai kuadrat (chi square). Sedangkan untuk analisis bivariat dengan variabel independen berskala rasio digunakan uji t.

c.

Analisis Multivariat Untuk mengetahui gambaran hubungan antara penebusan resep pada pelayanan rawat jalan dan faktor-faktor yang mempengaruhinya, maka dilakukan analisis multivariat. Analisis multivariat dapat memberikan informasi besarnya hubungan murni/efek bersih dari masing-masing variabel terhadap tingkat penebusan resep, serta dapat mengidentifikasi faktor yang berhubungan paling dominan. Pada penelitian ini, variabel independen hanya satu dan bersifat kategorik dikotom, serta variabel independen lebih dari Universitas Indonesia Penebusan resep..., Roy Himawan, FKM UI, 2012

30

satu dan ada yang bersifat kategorik, maka digunakan analisis multivariat jenis regresi logistik ganda.


BAB 5 HASIL PENELITIAN

5.1 Hasil Seleksi Data Pada daftar responden SAKERTI Gel. IV (Buku K), terdapat 73.016 orang dan dari jumlah tersebut sebanyak 45.170 orang berhasil diwawancarai. Wawancara terhadap 45.170 orang tersebut dilakukan dengan buku kuesioner yang sesuai, yaitu Buku 3 (untuk responden usia 15 tahun ke atas), Buku 5 (untuk responden usia di bawah 15 tahun), dan Buku Proksi (untuk responden yang tidak dapat diwawancarai secara langsung, misalnya karena menderita cacat, sulit ditemui, kondisi kesehatan, dan sebagainya). Dari 45.170 orang responden, sejumlah 45.152 (99,96 %) orang terekam informasinya dalam ketiga buku tersebut, yaitu 29.267 orang pada Buku 3, 13.652 orang pada Buku 5, dan 1.533 orang pada Buku Proksi. Informasi terekam dengan lengkap pada 29.029 responden Buku 3, 13.511 responden Buku 5, dan 1.532 responden Buku Proksi. Responden pada Buku Proksi tidak disertakan dalam penelitian ini karena keterbatasan Buku Proksi dalam memuat variabel-variabel penelitian. Perolehan jumlah responden pada penelitian ini dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 5.1 Perolehan Responden Penelitian NO.

KRITERIA

JUMLAH RESPONDEN SAKERTI IV N

A JUMLAH RESPONDEN

%

RESPONDEN MENEBUS RESEP N=1.017 N=641 N % N %

42.540

B MENDAPATKAN PELAYANAN RAWAT JALAN DALAM 4 PEKAN TERAKHIR - RS Pemerintah - Puskesmas/Puskesmas Pembantu - RS Swasta - Poliklinik/Klinik Swasta - Dokter Praktek - Perawat/Mantri/Bidan - Praktek Tradisional - Lainnya

6.616

15,55

277 1.869 272 395 1.355 1.863 568 17

4,19 28,25 4,11 5,97 20,48 28,16 8,59 0,26

147 146 128 50 331 71 12 0

16,61 16,50 14,46 5,65 37,40 3,81 1,36 0,00

103 89 78 29 199 42 8 0

18,80 16,24 14,23 5,29 36,31 7,66 1,46 0,00

C MEMPEROLEH RESEP PADA RAWAT JALAN TERSEBUT

1.017

15,37

885

87,02

548

85,49

D MEMPEROLEH RESEP DAN DATA LENGKAP UNTUK SETIAP VARIABEL PENELITIAN

641

63,03

548

85,49

548

85,49


32

Berdasarkan Tabel 5.1 tersebut di atas, diketahui bahwa dari sejumlah 6.616 orang responden yang memperoleh pelayanan rawat jalan, hanya terdapat 1.017 orang responden yang mendapatkan resep pada pelayanan tersebut. Berdasarkan sejumlah responden yang mendapatkan resep, diperoleh jumlah responden yang menebus resep sebesar 885 orang (87,02%). Data penelitian diambil dari responden yang memiliki data yang lengkap pada seluruh variabel. Responden yang datanya tidak lengkap (missing) pada salah satu variabel dieliminasi, sehingga didapatkan jumlah responden yang sama untuk setiap analisis variabel. Jumlah responden yang dieliminasi adalah: 1) 43 responden karena tidak ada data pengeluaran per kapita; 2) 1 responden karena tidak ada data pendidikan; 3) 3 responden karena tidak ada data pulau tempat tinggal; 4) 328 responden karena tidak ada data riwayat morbiditas akut; dan 5) 1 responden karena tidak ada data lama hari terganggu akibat sakit. Jumlah total responden yang dieliminasi adalah 376 orang (39,97%), maka penelitian ini memperoleh jumlah responden sejumlah 641 orang (63,03%). Dari jumlah responden terpilih, didapatkan jumlah responden yang menebus resep adalah sebesar 548 orang (85,49%). Dibandingkan dengan jumlah responden yang sama sebelum dilakukan eliminasi responden (87,02%), nilai tersebut tidak jauh berbeda. Selain itu, penebusan resep per fasilitas pelayanan rawat jalan antara kondisi N=1.017 (sebelum eliminasi responden) dan kondisi N=641 (setelah eliminasi responden) tidak jauh berbeda. Dengan demikian, dapat diharapkan tidak terjadi bias seleksi dalam pemilihan responden. 5.2 Karakteristik Responden Berdasarkan data responden terpilih, maka dapat diperoleh deskripsi distribusi responden berdasarkan variabel-variabel penelitian. Hasil deskripsi distribusi tersebut dapat dilihat pada Tabel 5.2, yang dikelompokkan berdasarkan tipe variabel kategorik dan numerik.


33

Berdasarkan hasil analisis deskriptif terhadap variabel-variabel penelitian pada responden, diketahui bahwa 548 responden (85,49%) menebus resep yang diberikan, dan sejumlah 93 responden (14,51%) lainnya tidak menebus resep. Responden pada penelitian ini memiliki ratarata usia sebesar 39,78 tahun dengan standar deviasi 16,41 tahun. Usia termuda adalah 15 tahun dan usia tertua adalah 93 tahun. Dari hasil estimasi interval, dapat disimpulkan bahwa 95% diyakini rata-rata usia responden adalah diantara 38,51 sampai dengan 41,05. Responden dengan jenis kelamin pria sejumlah 227 orang (35,41%) dan 414 responden (64,59%) lainnya adalah wanita. Tabel 5.2. Distribusi Responden menurut Variabel Penelitian Tipe Kategorik NO. 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

NAMA VARIAB EL Tingkat pe ne bus an re s e p - Menebus resep - Tidak menebus resep Jumlah Je nis ke lamin - Pria - Wanita Jumlah Tingkat pe ndidikan - Tidak/belum sekolah - <= 12 tahun - > 12 tahun Jumlah Kondis i e konomi - Miskin - Tidak miskin Jumlah Status pe rkotaan/pe de s aan - Perkotaan - Pedesaan Jumlah Te mpat tinggal be rdas arkan ke pulauan - Sulawesi - Kalimantan - Sumatera - Bali-NTB-NTT - Jawa Jumlah Pe nggunaan jaminan ke s e hatan - Menggunakan - Tidak menggunakan Jumlah Biaya rawat jalan katas trofik - Katastrofik - Tidak katastrofik Jumlah Ke puas an pe layanan rawat jalan - Puas - Tidak puas Jumlah Morbiditas - Sakit - Tidak sakit Jumlah

FREKUENSI

PERSENTASE

548 93 641

85,49% 14,51% 100,00%

227 414 641

35,41% 64,59% 100,00%

17 495 129 641

2,65% 77,22% 20,12% 100,00%

27 614 641

4,21% 95,79% 100,00%

447 194 641

69,73% 30,27% 100,00%

35 40 56 129 381 641

5,46% 6,24% 8,74% 20,12% 59,44% 100,00%

163 478 641

25,43% 74,57% 100,00%

504 137 641

78,63% 21,37% 100,00%

601 40 641

93,76% 6,24% 100,00%

585 56 641

91,26% 8,74% 100,00%


34

Tabel 5.3. Distribusi Responden menurut Variabel Penelitian Tipe Numerik

NO.

NAMA VARIABEL

1 Usia (tahun) 2 Jumlah hari terganggu karena sakit

n

MEAN

SD

MIN.

MAX.

95% CI

641 641

39,78 4,42

16,41 6,44

15 0

93 28

38,51 - 41,05 3,92 - 4,92

Tingkat pendidikan responden sebagian besar telah bersekolah kurang dari 12 tahun (495 orang, 77,22%). Responden yang tidak atau belum bersekolah sejumlah 17 orang (2,65%) dan responden yang telah bersekolah lebih dari 12 tahun sejumlah 129 orang (20,12%). Berdasarkan hasil analisa deskriptif terhadap kondisi ekonomi yang di-proxy dengan pengeluaran per kapita responden dan berdasarkan garis kemiskinan Provinsi responden pada tahun 2008, diketahui bahwa sejumlah 27 responden (4,21%) berada pada kelompok miskin dan 614 responden (95,79%) berada pada kelompok tidak miskin. Sebanyak 447 responden penelitian (69,73%) tinggal di perkotaan, sedangkan 194 responden lainnya (30,27%) tinggal di pedesaan. Sebanyak 35 responden penelitian (5,46%) tinggal di Sulawesi, 40 responden (6,24%) tinggal di Kalimantan, 56 responden (8,74%) tinggal di Sumatera, 129 responden (20,12%) tinggal di Bali-NTB-NTT, dan 381 responden (59,44%) tinggal di Jawa. sedangkan 194 responden lainnya (30,27%) tinggal di pedesaan. Responden penelitian yang menggunakan jaminan kesehatan sejumlah 163 responden (25,43%) dan yang tidak menggunakan jaminan kesehatan sebesar 478 responden (74,57%). Dalam memperoleh pelayanan rawat jalan terakhir sebelum disurvei, sejumlah 504 orang (78,63%) responden penelitian menghadapi biaya katastrofik dan 137 orang lainnya (21,37%) tidak menghadapi biaya katastrofik. Sebanyak 601 orang (93,76%) mengaku puas dengan pelayanan yang diterimanya, sedangkan 40 orang lainnya (6,24%) tidak merasa puas. Responden yang menderita penyakit akut sebesar 585 orang (91,26%) dan yang tidak menderita penyakit akut sebesar 56 orang (8,74%). Dari responden yang memperoleh pelayanan rawat jalan, diketahui bahwa mereka merasa terganggu dengan kondisi penyakit yang dialami, dimana Universitas Indonesia Penebusan resep..., Roy Himawan, FKM UI, 2012

35

rerata jumlah hari terganggu akibat sakit sebesar 4,42 dengan standar deviasi 6,44. Dengan taraf kepercayaan 95%, diyakini rerata jumlah hari terganggu akibat sakit berada pada interval 3,92 – 4,92 hari. 5.3 Hubungan antara Variabel Independen dengan Penebusan Resep Berdasarkan hasil analisis deskriptif sebagaimana disampaikan di atas, berikut disampaikan hasil analisis bivariat antara variabel independen dengan variabel dependen yang diajukan, berdasarkan tipe variabel kategorik dan numerik.

Tabel 5.4. Hubungan antara Variabel Penelitian Tipe Kategorik dengan Penebusan Resep PENEBUSAN RESEP JUMLAH NO.

NAMA VARIABEL

YA N

1

2

3

4

5

5

6

7

8

9

Je nis ke lamin - Pria - Wanita Jumlah Tingkat pe ndidikan - Tidak/belum sekolah - <= 12 tahun - > 12 tahun Jumlah Kondisi e konomi - Miskin - Tidak miskin Jumlah Status pe rkotaan/pe de saan - Perkotaan - Pedesaan Jumlah Te mpat tinggal Re sponde n (Pulau) - Sulawesi - Kalimantan - Sumatera - Bali-NTB-NTT - Jawa Jumlah Fasilitas Rawat Jalan - RS Pemerintah - Puskesmas/Puskesmas Pembantu - RS Swasta - Poliklinik/Klinik Swasta - Dokter Praktek - Perawat/Mantri/Bidan - Praktek Tradisional Jumlah Ke pe milikan jaminan ke se hatan - Memiliki - Tidak memiliki Jumlah Biaya rawat jalan katastrofik - Katastrofik - Tidak katastrofik Jumlah Ke puasan pe layanan rawat jalan - Puas - Tidak puas Jumlah Morbiditas - Sakit - Tidak sakit Jumlah

P VALUE

TIDAK %

N

%

N

%

192 356 548

84,6 86,0 85,5

35 58 93

15,4 14,0 14,5

227 414 641

100 100 100

0,628

14 415 119 548

82,4 83,8 92,2 85,5

3 80 10 93

17,6 16,2 7,8 14,5

17 495 129 641

100 100 100 100

0,031

20 528 548

74,1 86,0 85,5

7 86 93

25,9 14,0 14,5

27 614 641

100 100 100

0,085

392 156 548

87,7 80,4 85,5

55 38 93

12,3 19,6 14,5

447 194 641

100 100 100

0,016

28 20 48 114 338 548

80,0 50,0 85,7 88,4 88,7 85,5

7 20 8 15 43 93

20,0 50,0 14,3 11,6 11,3 14,5

35 40 56 129 381 641

100 100 100 100 100 100

0,000

103 89 78 29 199 42 8 548

89,6 74,8 97,5 87,9 90,9 65,6 72,7 85,5

12 30 2 4 20 22 3 93

10,4 25,2 2,5 12,1 9,1 34,4 27,3 14,5

115 119 80 33 219 64 11 641

100 100 100 100 100 100 100 100

0,000

139 409 548

85,3 85,6 85,5

24 69 93

14,7 14,4 14,5

163 478 641

100 100 100

0,928

424 124 548

84,1 90,5 85,5

80 13 93

15,9 9,5 14,5

504 137 641

100 100 100

0,060

513 35 548

85,4 87,5 85,5

88 5 93

14,6 12,5 14,5

601 40 641

100 100 100

1,000

498 50 548

85,1 89,3 85,5

87 6 93

14,9 10,7 14,5

585 56 641

100 100 100

0,551


36

Tabel 5.5. Hubungan antara Variabel Penelitian Tipe Numerik dengan Penebusan Resep VARIABEL INDEPENDEN Usia

Jumlah hari terganggu karena sakit

VARIABEL DEPENDEN

N

MEAN

SD

SE

P VALUE

Penebusan resep : - Menebus resep - Tidak menebus resep

548 39,914 93 38,989

16,308 17,041

0,697 1,767

0,616

Penebusan resep : - Menebus resep - Tidak menebus resep

548 93

6,625 5,197

0,283 0,539

0,148

4,551 3,667

Berdasarkan Tabel 5.4 di atas, dapat dilihat bahwa pada taraf kepercayaan 95%, terdapat perbedaan proporsi penebusan resep yang signifikan antara responden yang tidak atau belum bersekolah (14 orang, 82,35%), responden yang telah bersekolah kurang dari atau sama dengan 12 tahun (415 orang, 83,84%), dan responden yang telah bersekolah lebih dari 12 tahun (119 orang, 92,25%). Adanya perbedaan yang signifikan tersebut ditandai oleh nilai p sebesar 0,031. Hasil analisa bivariat variabel penelitian menunjukkan bahwa pada taraf kepercayaan 95%, terdapat perbedaan yang signifikan pada penebusan resep antara responden yang tinggal di perkotaan dengan responden yang tinggal di pedesaan. Responden yang menebus resep dan tinggal di perkotaan sebesar 392 orang (87,70%), sementara responden yang menebus resep dan tinggal di pedesaan sebesar 156 orang (80,41%). Dengan nilai p sebesar 0,016, terdapat perbedaan yang signifikan pada penebusan resep antara responden yang tinggal di perkotaan dengan responden yang tinggal di pedesaan, sehingga terdapat hubungan antara status perkotaan/pedesaan dengan penebusan resep. Kondisi serupa juga dijumpai pada variabel tempat tinggal responden berdasarkan kepulauan, dimana dengan nilai p sebesar 0,000 terdapat perbedaan yang signifikan pada penebusan resep antara responden yang tinggal di masing-masing pulau tersebut, sehingga terdapat hubungan antara tempat tinggal responden berdasarkan kepulauan dengan penebusan resep. Analisa bivariat terhadap variabel lainnya menunjukkan bahwa biaya rawat jalan katastrofik memiliki hubungan dengan penebusan resep. Pada


37

variabel potensi biaya rawat jalan katastrofik, responden yang menebus resep dan menghadapi biaya rawat jalan katastrofik sejumlah 424 orang (84,13%), sementara responden yang menebus resep dan tidak menghadapi biaya rawat jalan katastrofik sejumlah 124 orang (90,51%). Dengan nilai p sebesar 0,060 (tingkat kepercayaan 90%), terdapat perbedaan yang signifikan pada penebusan resep antara responden yang menghadapi biaya rawat jalan katastrofik dengan responden yang tidak menghadapi biaya rawat jalan katastrofik, sehingga terdapat hubungan antara biaya rawat jalan katastrofik dengan penebusan resep. Pada variabel kondisi ekonomi, responden miskin yang menebus resep sejumlah 20 orang (74,07%), sementara responden tidak miskin yang menebus resep sejumlah 528 orang (85,99%). Dengan tingkat kepercayaan sebesar 90%, nilai p sebesar 0,085 menunjukkan terdapat perbedaan yang signifikan pada penebusan resep antara responden miskin dengan responden tidak miskin, sehingga terdapat hubungan antara kondisi ekonomi dengan penebusan resep. Jumlah responden pria yang menebus resep adalah 192 orang (84,58%) sedangkan jumlah responden wanita yang menebus resep sebesar 356 orang (85,99%). Hasil analisis uji kai kuadrat mendapatkan nilai p sebesar 0,628. Pada taraf kepercayaan 95% (α=0,05) maka tidak ada perbedaan penebusan resep yang signifikan antara responden pria dengan responden wanita. Analisa bivariat terhadap variabel penelitian lainnya menunjukkan tidak adanya perbedaaan yang signifikan antara kelompok responden yang menebus resep dengan kelompok responden yang tidak menebus resep. Pada variabel pengunaan jaminan kesehatan, diperoleh proporsi antara menebus resep dan tidak menebus resep pada kelompok responden yang menggunakan jaminan kesehatan sebesar 85,28%: 14,72%, dimana proporsi yang sama pada kelompok responden yang tidak menggunakan jaminan kesehatan sebesar 85,56%: 14,44%. Hasil uji kai kuadrat memperoleh nilai p sebesar 0,928, dimana pada taraf kepercayaan 95% tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok tersebut.


38

Pada variabel kepuasan pelayanan rawat jalan, diperoleh proporsi antara menebus resep dan tidak menebus resep pada kelompok responden yang merasa puas terhadap pelayanan rawat jalan sebesar 85,36%: 14,64%, dimana proporsi yang sama pada kelompok responden yang merasa tidak puas terhadap pelayanan rawat jalan sebesar 87,50%: 12,50%. Hasil uji kai kuadrat memperoleh nilai p sebesar 1,000, dimana pada taraf kepercayaan 95% tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok tersebut. Pada variabel morbiditas akut, diperoleh proporsi antara menebus resep dan tidak menebus resep pada kelompok responden yang menderita penyakit akut sebesar 85,13%: 14,87%, dimana proporsi yang sama pada kelompok responden yang merasa tidak menderita penyakit akut sebesar 89,29%: 10,71%. Hasil uji kai kuadrat memperoleh nilai p sebesar 0,551, dimana pada taraf kepercayaan 95% tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok tersebut. Dan pada variabel kondisi kesehatan yang dinilai melalui lama hari terganggu akibat sakit, diperoleh rerata lama hari terganggu akibat sakit dari kelompok responden yang menebus resep sebesar 4,55 hari dengan standard error 0,28, sementara rerata yang sama pada kelompok responden yang tidak menebus resep sebesar 3,67 hari dengan standard error 0,54. Hasil uji t memperoleh nilai p sebesar 0,148, dimana pada taraf kepercayaan 95% menunjukkan tidak adanya perbedaan rerata lama hari terganggu akibat sakit antara kelompok responden yang menebus resep dengan kelompok responden yang tidak menebus resep. 5.4 Analisis Multivariat Analisis multivariat dilakukan dengan terlebih dahulu menseleksi variabel yang akan dimasukkan ke dalam permodelan multivariat dengan seleksi bivariat menggunakan uji regresi logistik sederhana. Kriteria variabel yang terpilih untuk dimasukkan ke dalam permodelan multivariat adalah memiliki nilai p kurang dari atau sama dengan 0,25 atau memiliki kepentingan secara substansi dengan variabel penebusan resep (Hastono, 2007). Hasil seleksi bivariat tersebut dapat dilihat pada tabel di bawah ini: Universitas Indonesia Penebusan resep..., Roy Himawan, FKM UI, 2012

39

Tabel 5.6. Hasil Seleksi Bivariat terhadap Variabel Permodelan Multivariat NO.

NAMA VARIABEL

ODD RATIO (OR)

P VALUE

STATUS PERMODELAN

1

Usia

1,003

0,615

TIDAK MASUK

2

Jenis kelamin

1,058

0,628

TIDAK MASUK

3

Kondisi ekonomi

2,149

0,092

MASUK

4

Tingkat pendidikan 1,112

0,870

TIDAK MASUK

a <= 12 tahun b > 12 tahun 5 6

2,55

0,191

MASUK

0,576

0,017

MASUK

a Kalimantan

0,25

0,009

MASUK

b Sumatera

1,5

0,477

TIDAK MASUK MASUK

Status perkotaan/pedesaan Tempat tinggal (Pulau)

c Bali-NTB-NTT d Jawa

1,9

0,203

1,965

0,135

MASUK

0,977

0,928

TIDAK MASUK

7

Status jaminan kesehatan

8

Kondisi katastrofik

1,780

0,063

MASUK

9

Kepuasan pelayanan

0,833

0,710

TIDAK MASUK

10

Morbiditas akut

0,687

0,401

TIDAK MASUK

11

Lama hari terganggu

1,024

0,223

MASUK

Berdasarkan tabel di atas, terdapat 6 variabel yang akan digunakan dalam permodelan multivariat, yaitu: 1) Kondisi ekonomi, 2) Tingkat pendidikan, 3) Status perkotaan/pedesaan, 4) Tempat tinggal (pulau), 5) Kondisi biaya rawat jalan katastrofik, dan 6) Lama hari terganggu. Permodelan multivariat dilakukan dengan menggunakan analisis regresi logistik terhadap 6 variabel tersebut secara bersama-sama, kemudian dilakukan seleksi variabel yang dihilangkan dari model hingga diperoleh nilai p variabel model kurang dari 0,05. Suatu variabel dihilangkan dari permodelan multivariat bila: 1) Nilai p variabel tersebut lebih dari atau sama dengan 0,05, dan 2) Perubahan nilai OR variabel lainnya sebesar ± 10% akibat penghilangan variabel tersebut. Bila kriteria tersebut tidak terpenuhi, maka variabel dimaksud tetap dipertahankan dalam permodelan. Permodelan pertama melibatkan seluruh variabel terpilih. Hasil analisis regresi logistik pada permodelan pertama ini dapat dilihat pada tabel berikut:


40

Tabel 5.7. Hasil Analisis Regresi Logistik Permodelan I NO.

NAMA VARIABEL

P VALUE

OR

0,272

1,707

a <= 12 tahun

0,936

0,947

b > 12 tahun

0,479

1,706

0,047

0,607

a Kalimantan

0,006

0,228

b Sumatera

0,645

1,309

c Bali-NTB-NTT

0,297

1,705

d Jawa

0,303

1,612

1

Kondisi ekonomi

2

Tingkat pendidikan

3 4

Status perkotaan/pedesaan Tempat tinggal (Pulau)

5

Kondisi katastrofik

0,241

1,468

6

Lama hari terganggu

0,304

1,022

CORRECTLY CLASSIFIED

86,12%

Pada analisis multivariat, nilai OR mencerminkan besarnya odd ratio terjadinya variabel dependen akibat kehadiran suatu variabel dependen, setelah dikontrol oleh variabel independen lain. Misalnya, pada variabel kondisi ekonomi dengan nilai OR 1,707 menerangkan bahwa kelompok responden tidak miskin memiliki peluang odd ratio untuk menebus resep sebesar 1,7 kali lebih besar daripada kelompok responden miskin. Demikian juga untuk variabel kategorik dengan dua kategori. Intepretasi dari Tabel 5.7 tersebut adalah bahwa kelompok responden dengan tingkat pendidikan kurang dari atau sama dengan 12 tahun memiliki odd ratio untuk menebus resep sebesar 0,947 kali daripada kelompok responden dengan tingkat pendidikan tidak/belum sekolah, sedangkan kelompok responden dengan tingkat pendidikan lebih dari 12 tahun memiliki odd ratio 1,7 kali lebih besar untuk menebus resep daripada kelompok responden dengan tingkat pendidikan tidak/belum sekolah. Selanjutnya, kelompok responden yang tinggal di Pulau Kalimantan memiliki odd ratio untuk menebus resep sebesar 0,23 kali daripada kelompok responden yang tinggal di Pulau Sulawesi, sedangkan kelompok responden yang tinggal di Pulau Sumatera memiliki odd ratio 1,3 kali lebih besar untuk menebus resep daripada kelompok responden yang tinggal di Pulau Sulawesi. Demikian seterusnya untuk kelompok responden yang Universitas Indonesia Penebusan resep..., Roy Himawan, FKM UI, 2012

41

tinggal di Pulau Bali-NTB-NTT dan Pulau Jawa, dibandingkan terhadap kelompok responden yang tinggal di Pulau Sulawesi. Seleksi variabel pada permodelan multivariat dimulai dari variabel yang memiliki nilai p terbesar yang lebih dari 0,1. Keseluruhan rangkaian analisis multivariat dapat dilihat pada Tabel 5.8. Berdasarkan Tabel 5.8, dapat dilihat bahwa dari variabel yang tersisa, seluruhnya memiliki nilai p kurang dari 0,05, sehingga variabel-variabel tersebut memberikan pengaruh terhadap variabel penebusan resep pada tingkat signifikansi 95%.

Tabel 5.8. Hasil Analisis Multivariat PERMODELAN I NO.

NAMA VARIABEL

1 Kondisi ekonomi 2 Tingkat pendidikan a <= 12 tahun b > 12 tahun 3 Status perkotaan/pedesaan 4 Tempat tinggal (Pulau) a Kalimantan b Sumatera c Bali-NTB-NTT d Jawa 5 Kondisi katastrofik 6 Lama hari terganggu harkesgang hilang NO.

NAMA VARIABEL

1 Kondisi ekonomi 2 Tingkat pendidikan a <= 12 tahun b > 12 tahun 3 Status perkotaan/pedesaan 4 Tempat tinggal (Pulau) a Kalimantan b Sumatera c Bali-NTB-NTT d Jawa 5 Kondisi katastrofik 6 Lama hari terganggu

P VALUE

OR

0,272

PERMODELAN II CORRECTLY CLASSIFIED

P VALUE

OR

% Δ OR

1,707

0,204

1,853

8,553

0,936 0,479 0,047

0,947 1,706 0,607

0,027

0,576

-5,107

0,006 0,645 0,297 0,303 0,241 0,304

0,228 1,309 1,705 1,612 1,468 1,022

P VALUE 0,2

86,12%

PERMODELAN III % Δ OR OR 1,861 0,432

0,006 0,225 0,556 1,407 0,272 1,755 0,246 1,706 0,238 1,472 0,336 1,02 ekonomi hilang PERMODELAN IV P VALUE OR

-1,316 7,487 2,933 5,831 0,272 -0,196

% Δ OR

0,03

0,582

1,042

0,019

0,56

-3,780

0,005 0,574 0,271 0,260 0,199

0,22 1,385 1,753 1,682 1,519

-2,222 -1,564 -0,114 -1,407 3,193

0,004 0,639 0,284 0,273 0,185

0,216 1,31 1,726 1,655 1,539

-1,818 -5,415 -1,540 -1,605 1,317


42

Lanjutan Tabel 5.8. Hasil Analisis Multivariat NO.

NAMA VARIABEL

1 Kondisi ekonomi 2 Tingkat pendidikan a <= 12 tahun b > 12 tahun 3 Status perkotaan/pedesaan 4 Tempat tinggal (Pulau) a Kalimantan b Sumatera c Bali-NTB-NTT d Jawa 5 Kondisi katastrofik 6 Lama hari terganggu NO.

NAMA VARIABEL

1 Status perkotaan/pedesaan 2 Tempat tinggal (Pulau) a Kalimantan b Sumatera c Bali-NTB-NTT d Jawa 3 Kondisi katastrofik 4 Konstanta

P VALUE

PERMODELAN V % Δ OR OR

0,015

0,55

-1,786

0,004 0,563 0,230 1,698

0,214 1,393 1,838 0,249

-0,926 6,336 6,489 -84,955

PERMODELAN FINAL P VALUE OR COEFF. 0,019 0,56 -0,432 0,332 0,004 0,216 0,639 1,31 0,284 1,726 0,273 1,655 0,185 1,539 0,529 0,005 1,25

P VALUE

PERMODELAN VI OR

% Δ OR

0,02

0,584

4,286

0,073

1,765

14,685


85,65%

Terhadap permodelan final, dilakukan uji interaksi untuk melihat keberadaan interaksi antar variabel terseleksi. Uji interaksi dilakukan dengan menyusun variabel baru yang merupakan perkalian dari variabel terseleksi, kemudian dilakukan analisa regresi logistik kembali dengan menyertakan variabel baru tersebut. Terjadinya interaksi antar variabel ditandai dengan nilai p variabel baru hasil perkalian variabel terseleksi yang kurang dari 0,1. Hasil uji interaksi dapat dilihat pada Tabel 5.9. Tabel 5.9. Hasil Uji Interaksi Permodelan Final NO. 1 2 a b c d 3 4 5 6

NAMA VARIABEL Status perkotaan/pedesaan Tempat tinggal (Pulau) Kalimantan Sumatera Bali-NTB-NTT Jawa Kondisi katastrofik Var. Interaksi Status Kota/Desa - Pulau Var. Interaksi Status Kota/Desa Katastrofik Var. Interaksi Pulau - Katastrofik

P VALUE

OR

0,632

1,327

0,138 0,116 0,039 0,042 0,874

0,398 3,414 7,005 10,392 1,218

0,734

0,09

1,403

0,628

0,936

0,815


85,80%


BAB 6 PEMBAHASAN

6.1 Keterbatasan Penelitian Penelitian ini menggunakan desain studi potong lintang (cross sectional) dengan data bersumber dari Survey Aspek Kehidupan Rumah Tangga Indonesia (SAKERTI) tahun 2007 – 2008. Desain studi potong lintang membuat penelitian ini tidak dapat menggambarkan hubungan sebab akibat dari variabel dependen dengan variabel independennya. Data yang bersumber dari data sekunder menimbulkan keterbatasan tidak terdapatnya informasi yang menurut kerangka teori berpengaruh terhadap penebusan resep. Penelitian ini menggunakan variabel biaya rawat jalan katastrofik, yang diukur dengan membandingkan biaya rawat jalan terakhir terhadap pengeluaran per kapita responden untuk keperluan medis. Pengukuran biaya rawat jalan katastrofik yang ideal adalah dengan menghitung capacity to pay (CTP) responden dan menetapkan garis kemiskinan (poverty line). Karena keterbatasan yang dihadapi peneliti, maka perhitungan capacity to pay diidentikkan dengan pengeluaran per kapita bulanan untuk keperluan medis. Jenis pengeluaran ini merupakan jenis pengeluaran yang rutin dikeluarkan oleh responden untuk keperluan medis. Dengan asumsi pengeluaran ini lebih rendah dari nilai capacity to pay riil responden, maka diharapkan pemakaian jenis pengeluaran ini dapat digunakan untuk membentuk variabel biaya rawat jalan katastrofik. Sehubungan

dengan

salah

satu

manfaat

metodologis

dalam

pengukuran aksesibilitas masyarakat terhadap obat, maka penelitian ini baru mencakup sebagian dari definisi akses terhadap obat maupun indikatornya yang telah digariskan oleh WHO. Akses terhadap obat didefinisikan oleh WHO sebagai suatu kondisi dimana tersedianya dan terjangkaunya obatobatan secara berkelanjutan di sarana pelayanan kesehatan publik maupun swasta pada jarak satu jam perjalanan dari kediaman suatu populasi. (United Nations, 2010), dengan indikatornya berupa adalah proporsi populasi yang


44

memiliki akses terhadap obat-obatan yang terjangkau secara berkelanjutan. Melalui penelitian ini, diketahui proporsi masyarakat dapat menjangkau obat.

Untuk

mendapatkan

informasi

mengenai

‘terjangkau

secara

berkelanjutan’ dan ‘dalam jarak satu jam perjalanan dari kediaman’, maka diperlukan penelitian lebih lanjut. 6.2 Karakteristik Responden dan Hubungan antar Variabel Berdasarkan hasil karakteristik responden yang diperoleh, didapatkan informasi bahwa sebagian besar responden merupakan wanita (64,59%). Hasil ini sejalan dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Harianto dkk(2004) yang mengukur penebusan resep di pelayanan rawat jalan RSUD Budhi Asih, dimana responden mayoritas adalah perempuan (63,5%). Pemanfaatan pelayanan rawat jalan di rumah sakit pada tahun 2008 juga didominasi oleh perempuan (53,9%) berdasarkan data Profil Kesehatan Tahun 2008. Menurut Harianto dkk (2004), hal ini dapat dimungkinkan karena perempuan harus lebih banyak berkonsultasi dengan tenaga kesehatan sejak usia produktif sampai dengan usia lanjut, terkait dengan masalah kesehatan yang dialaminya. Analisis hubungan antar variabel independen dengan hubungan dependen menunjukkan bahwa variabel yang memiliki pengaruh terhadap penebusan resep pada tingkat kepercayaan 90% adalah tingkat pendidikan, kondisi ekonomi, kondisi geografi tempat tinggal responden (berupa perkotaan atau pedesaan dan berdasarkan pulau), serta biaya rawat jalan katastrofik. Hasil ini sejalan dengan penelitian yang telah dilakukan sebelumnya mengenai pemanfaatan pelayanan rawat jalan di Indonesia, dimana salah satu faktor yang mempengaruhinya adalah pendidikan dan kondisi tempat tinggal responden (perkotaan/pedesaan) (Pujiyanto, 2011). Perbedaan penebusan resep antara kelompok masyarakat yang tinggal di pedesaan dan perkotaan juga terjadi di Amerika Serikat, dimana persentase masyarakat pedesaan (rural) yang menebus resep hanya sebesar 70%. (Carlton & Simmons, 2011). Berdasarkan

fasilitas

kesehatan

rawat

jalan

yang

digunakan

responden, maka diperoleh informasi bahwa sebagian besar responden Universitas Indonesia Penebusan resep..., Roy Himawan, FKM UI, 2012

45

memperoleh pelayanan kesehatan rawat jalan di Praktek Dokter (219 orang, 34,17%), Puskesmas/Puskesmas Pembantu (119 orang, 18,56%), dan RS Pemerintah (115 orang, 17,94%), sedangkan selebihnya menggunakan fasilitas kesehatan rawat jalan lain seperti RS Swasta (80 orang, 12,48%), Poliklinik/Klinik Swasta (33 orang, 5,15%), Perawat/Mantri/Bidan (64 orang, 9,98%), dan Praktek Tradisional (11 orang, 1,72%). Penebusan resep terbesar berada pada kelompok responden yang menggunakan rawat jalan di RS Swasta (97,50%). Sementara penebusan resep di kelompok responden pengguna rawat jalan di Puskesmas/Puskesmas Pembantu dan RS Pemerintah berturut-turut sebesar 74,79% dan 89,57%. Pada analisis kai kuadrat, diperoleh nilai p sebesar 0,001 yang mencerminkan terdapat perbedaan proporsi penebusan resep yang signifikan antar fasilitas rawat jalan, sehingga jenis fasilitas kesehatan rawat jalan mempunyai hubungan dengan penebusan resep. Rendahnya proporsi penebusan resep di fasilitas kesehatan rawat jalan pemerintah (relatif terhadap RS Swasta) perlu menjadi perhatian pemerintah. Di lain pihak, besarnya penebusan resep di RS Swasta sejalan dengan preferensi masyarakat untuk lebih memilih fasilitas kesehatan swasta daripada fasilitas kesehatan pemerintah, bila mereka dihadapkan pada kedua pilihan tersebut. Hidayat (2008) menyampaikan bahwa ketika peserta asuransi kesehatan memiliki pilihan untuk menggunakan fasilitas kesehatan pemerintah atau swasta, maka sebagian besar memilih fasilitas kesehatan swasta. Hal ini dapat disebabkan oleh fasilitas kesehatan swasta memberikan tingkat utiliti yang lebih tinggi ketimbang fasilitas kesehatan pemerintah. Temuan yang cukup menarik dari penebusan resep di fasilitas rawat jalan adalah terdapatnya resep dan penebusan resep di fasilitas Puskesmas/Puskesmas Pembantu, Mantri/Bidan, dan Praktek Tradisional. Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi, dokter hewan kepada apoteker untuk menyediakan dan menyerahkan obat kepada pasien sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku. Dengan demikian, yang berhak memberikan resep adalah dokter, dokter gigi, atau dokter hewan.


46

Penelitian ini tidak dapat mengkonfirmasi lebih lanjut tentang terjadinya hal ini karena tidak dilakukan studi kualitatif kepada responden yang bersangkutan. Walaupun demikian, hal ini diduga sebagai bentuk permintaan kepada pasien untuk membeli obat di tempat lain karena obat yang dimaksud tidak tersedia di tenaga kesehatan tersebut. Selain itu, penebusan resep di Puskesmas/Puskesmas Pembantu hanya mencapai 75%, atau masih ada 25% responden yang tidak menebus resep yang diberikan di Puskesmas. Hal ini menunjukkan terdapatnya kendala penebusan resep di Puskesmas, misalnya berupa tidak tersedianya obat yang dibutuhkan oleh pasien, ataupun persepsi pasien yang buruk tentang kualitas obat yang diberikan di Puskesmas. Kendala-kendala tersebut perlu ditelusuri lebih lanjut, mengingat pelayanan kesehatan di Puskesmas merupakan pelayanan rawat jalan tingkat pertama yang diharapkan dapat berperan dalam membangun kesehatan masyarakat. Oleh karenanya, perbaikan kinerja fasilitas kesehatan pemerintah perlu dilakukan, sehingga masyarakat akan lebih tertarik menggunakan rawat jalan di fasilitas kesehatan pemerintah dan mendorong penebusan resep di sana. Penebusan resep merupakan pintu awal terlaksananya penggunaan obat yang rasional. Dalam konteks ini, maka penebusan resep di fasilitas kesehatan rawat jalan pemerintah dapat menjadi cerminan tingkat penggunaan obat rasional di fasilitas tersebut. Dalam konteks Indonesia, hasil penelitian yang menyebutkan bahwa kondisi geografi memiliki pengaruh terhadap penebusan resep dapat dimaknai sebagai belum meratanya akses terhadap obat bagi masyarakat. Bila dilihat kondisi geografi berdasarkan pulau, maka diperoleh informasi bahwa belum seluruh pulau memiliki proporsi penebusan resep yang sebanding. Proporsi penebusan resep pada responden yang berada di pulau Sulawesi, Sumatera, Bali-NTB-NTT, dan Jawa menunjukkan angka yang relatif sebanding, yaitu di kisaran 80% : 20%. Namun hal serupa tidak dijumpai pada kelompok responden yang tinggal di pulau Kalimantan, dimana proporsi penebusan resep hanya mencapai 50,00% : 50,00%. Dengan demikian, dapat dimaknai bahwa hanya separuh dari responden


47

yang tinggal di pulau Kalimantan yang dapat memperoleh obat yang diperlukan. Berdasarkan karakter tingkat pendidikan per pulau, didapati sebagian besar responden yang tinggal di Kalimantan (90,0%) memiliki tingkat pendidikan kurang dari atau sama dengan 12 tahun bersekolah. Hasil serupa juga didapati dari hasil survey Angka Partisipasi Murni (APM) tingkat Sekolah Menengah Atas provinsi di wilayah Kalimantan, dimana 3 dari 4 provinsi yang terdapat di Kalimantan memiliki nilai APM di bawah rerata nasional. (BPS, Susenas 2003 – 2010). Menurut WHO, akses terhadap obat dipengaruhi oleh kinerja sistem distribusi obat di suatu wilayah (WHO, 2004). Untuk mengukur kinerja sistem distribusi terkait dengan akses masyarakat terhadap obat, WHO menggunakan beberapa indikator, yaitu : 1) Jarak dari tempat tinggal pasien ke sarana pelayanan kesehatan terdekat, 2) Persentase sejumlah obat yang belum kadaluarsa pada stok, dan 3) Persentase obat resep yang diracik/diserahkan ke pasien. Berdasarkan data jarak tempat tinggal responden terhadap fasilitas kesehatan rawat jalan yang dituju, didapatkan informasi bahwa rerata jarak ke fasilitas tersebut bagi responden yang tinggal di Kalimantan adalah sebesar 15,04 km. Nilai ini merupakan nilai rerata jarak terbesar kedua di responden setelah Sumatera. Indikator-indikator kinerja sistem distribusi tidak termasuk dalam variabel yang diteliti pada penelitian ini. Untuk itu, perlu diteliti lebih lanjut mengenai kinerja sistem distribusi obat di wilayahwilayah dengan proporsi penebusan resep yang rendah, sehingga dapat menjadi masukan dalam penyusunan kebijakan penyediaan akses terhadap obat bagi pemerintah. Upaya-upaya yang telah dilakukan dalam menyediakan akses bagi masyarakat pedesaan antara lain membangun puskesmas dan menyediakan obat-obatan pelayanan kesehatan dasar yang cukup di puskemas tersebut, memberikan jaminan kesehatan bagi masyarakat yang tergolong miskin, hingga pelaksanaan metode Cara Belajar Ibu Aktif dalam mensosialisasikan penggunaan obat yang rasional kepada masyarakat. Namun upaya-upaya penyediaan akses terhadap obat bagi masyarakat tersebut masih terkendala


48

dengan minimnya perhatian pemerintah daerah terhadap ketersediaan obat di daerahnya dan kesulitan geografis untuk menjangkau daerah-daerah tertentu. Untuk itu, upaya penyediaan akses terhadap obat bagi masyarakat pedesaan

perlu

diintensifkan

dengan

cara-cara

strategis,

misalnya

pembangunan instalasi farmasi transito bagi daerah-daerah kepulauan, yang dapat memperpendek rantai distribusi obat hingga ke sarana pelayanan kesehatan di daerah tersebut. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penggunaan jaminan kesehatan tidak memiliki hubungan terhadap penebusan resep. Hasil ini berbeda dengan penelitian sebelumnya yang dijadikan sebagai landasan teori penelitian ini, yaitu peningkatan cakupan jaminan kesehatan diprediksi dapat meningkatkan pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan sehingga juga akan meningkatkan aksesibilitas obat. Namun demikian, hasil serupa dengan penelitian kali ini juga diperoleh dari Harianto dkk (2004), dimana faktor keberadaan pihak penanggung biaya tidak memiliki hubungan dengan prilaku penebusan resep. Jaminan kesehatan berfungsi untuk menghindarkan pemiliknya dari resiko menghadapi biaya kesehatan yang katastrofik, sehingga penggunaan pelayanan kesehatan dapat berjalan optimal. Berdasarkan data penelitian ini, penggunaan jaminan kesehatan tidak berhubungan dengan biaya rawat jalan katastrofik. Dengan membandingkan proporsi menghadapi biaya rawat jalan katastrofik antara responden yang menggunakan jaminan kesehatan dengan yang tidak menggunakan jaminan kesehatan, tidak ditemukan perbedaan yang signifikan. Kelompok responden yang menggunakan jaminan kesehatan memiliki proporsi menghadapi biaya rawat jalan katastrofik sebesar 77,91% : 22,09%, sedangkan kelompok responden yang tidak menggunakan jaminan kesehatan memiliki proporsi serupa sebesar 78,87% : 21,13%. Perbedaan tersebut tidak signifikan pada tingkat kepercayaan 90% (p=0,797), sehingga penggunaan jaminan kesehatan tidak berhubungan dengan biaya rawat jalan katastrofik. Walaupun demikian, variabel biaya rawat jalan katastrofik memiliki hubungan terhadap penebusan resep pada pelayanan kesehatan rawat jalan


49

(tingkat kepercayaan 90%, p=0.060). Proporsi penebusan resep pada kelompok responden yang tidak menghadapi biaya rawat jalan katastrofik (90,51% : 9,49%) lebih tinggi dari proporsi serupa pada kelompok responden yang menghadapi biaya rawat jalan katastrofik (84,13% : 15,87%). Hal ini dapat dimaknai bahwa biaya masih menjadi faktor yang diperhatikan bagi responden dalam menebus resep. Dengan demikian, pengembangan mekanisme jaminan kesehatan dengan cakupan manfaat yang komprehensif tetap diperlukan guna menekan resiko terjadinya biaya rawat jalan yang katastrofik sehingga meningkatkan peluang masyarakat untuk memperoleh obat yang diperlukannya. Berdasarkan data penelitian mengenai jenis jaminan kesehatan yang digunakan responden, diperoleh informasi bahwa dari 163 responden yang menggunakan jaminan kesehatan, 65 orang (39,88%) menggunakan Askes, 37

orang

(22,70%)

menggunakan

Askeskin,

36

orang

(22,09%)

menggunakan asuransi yang diperoleh dari tempat kerja, dan selebihnya menggunakan jaminan kesehatan lain. Kelompok responden ini masih harus menghadapi biaya rawat jalan katastrofik, sehingga perlu ditelusuri lebih lanjut mengenai pemanfaatan jaminan kesehatan tersebut dan pelayanan kesehatan rawat jalan yang diterima kelompok responden ini. Bila pelayanan kesehatan yang diberikan di luar ketentuan manfaat jaminan kesehatan, maka pengguna jaminan kesehatan tetap masih harus ,menghadapi resiko biaya pelayanan kesehatan yang katastrofik. Hasil yang cukup menarik dari penelitian ini adalah bahwa variabel morbiditas akut dan lama hari terganggu akibat sakit tidak memiliki hubungan dengan variabel penebusan resep. Pada studi penebusan resep pertama pasien diabetes yang dilakukan oleh Shah dkk (2008), juga didapatkan bahwa riwayat morbiditas tidak memiliki hubungan dengan penebusan resep. Hal ini menunjukkan bahwa prilaku penebusan resep oleh pasien merupakan resultan dari banyak faktor lainnya, sehingga diperlukan pemahaman yang lebih detil mengenai faktor-faktor tersebut untuk dapat menentukan titik fokus upaya peningkatan penebusan resep.


50

Hasil ini dapat dimaknai sebagai meratanya persepsi pentingnya menebus resep, baik di kelompok responden yang menderita penyakit akut atau tidak, berdasarkan tingginya proporsi penebusan resep pada kedua kelompok tersebut. Selain itu, jumlah hari terganggu akibat kesehatan tidak berhubungan dengan penebusan resep, sehingga persepsi pentingnya penebusan resep tersebut juga merata di responden yang mengalami hari terganggu akibat sakit. Hal ini perlu menjadi perhatian bagi pemerintah dalam menyusun kebijakan terkait dengan penyediaan akses terhadap obat, mengingat masyarakat tidak memiliki pilihan dan tidak mengambil pilihan untuk tidak menebus resep. 6.3 Permodelan Multivariat Permodelan multivariat yang dihasilkan menerangkan bahwa variabel independen yang memiliki hubungan dengan penebusan resep adalah kondisi tempat tinggal responden berdasarkan pulau. Hubungan variabel kondisi tempat tinggal responden tersebut sejalan dengan hubungan variabel serupa dengan pemanfaatan pelayanan kesehatan yang telah diteliti sebelumnya oleh Pujiyanto (2000). Mengingat penebusan resep merupakan bagian dari pelayanan kesehatan rawat jalan, maka dapat dimengerti bila variabel tersebut juga memiliki hubungan dengan penebusan resep. Permodelan yang dihasilkan memiliki nilai correctly classified sebesar 85,80%, yang berarti permodelan tersebut mampu memprediksi fenomena penebusan resep dengan tepat sebesar 86%. Nilai ini menunjukkan adanya faktor-faktor lain yang turut berperan dalam prilaku penebusan resep tetapi belum tercakup dalam model. Besarnya hubungan antara variabel kondisi tempat tinggal responden berdasarkan pulau terhadap penebusan resep dapat dimaknai bahwa faktor ini memiliki peran penting dalam penyediaan akses terhadap obat. Walaupun sudah dikontrol dengan variabel-variabel lain pada analisis multivariat, variabel kondisi tempat tinggal berdasarkan kepulauan tetap memiliki nilai signifikan.


BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN

7.1 Kesimpulan Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, maka dapat diambil kesimpulan sebagai berikut : a. Tingkat penebusan resep oleh pasien pada pelayanan rawat jalan di Indonesia pada tahun 2007 – 2008 sebesar 85,49%. b. Faktor-faktor yang berhubungan dengan penebusan resep pada pelayanan rawat jalan di Indonesia adalah tingkat pendidikan, kondisi ekonomi, kondisi geografis, dan biaya rawat jalan katastrofik. c. Faktor pulau tempat tinggal responden memiliki hubungan berupa odd ratio penebusan resep sebesar 0,4 - 10,4. 7.2 Saran Peneliti berkesempatan memberikan saran-saran terkait penelitian ini sebagai berikut : a.

Perlunya diterapkan mekanisme pemantauan penebusan resep di fasilitas pelayanan kesehatan yang terintegrasi dengan pemantauan penggunaan obat yang rasional, melalui pelaporan yang mudah dan berjenjang. Penebusan resep merupakan pintu awal terlaksananya penggunan obat yang rasional, sehingga pemantauan penebusan resep harus tercapai optimal guna mendukung terlaksananya penggunaan obat yang rasional.

b.

Perlunya dilakukan penyusunan cakupan jaminan kesehatan yang komprehensif, sehingga menghindarkan peserta jaminan dari resiko biaya kesehatan katastrofik.

c.

Perlunya dilakukan evaluasi kinerja atas fasilitas kesehatan pemerintah terkait ketersediaan obat, manajemen logistik obat, dan kualitas obat yang disediakan, guna memberikan tingkat utiliti yang maksimal bagi pasien, sehingga optimalisasi pemanfaatan fasilitas tersebut dapat tercapai.

d.

Perlunya dilakukan penelitian yang lebih mendalam mengenai kondisi penebusan

resep,

yang

mencakup

variabel-variabel


lain

yang

52

mempengaruhi penebusan resep beserta aspek kewilayahan dan kondisi fasilitas kesehatan terkait. Kajian terhadap biaya peresepan dan hubungannya terhadap penebusan resep dapat memberikan informasi beban ekonomi yang dihadapi pasien ketika berada dalam posisi harus menebus resep. e.

Perlunya kebijakan penyediaan akses terhadap obat memperhatikan faktor-faktor yang memiliki hubungan dengan penebusan resep, yaitu tingkat pendidikan, kondisi ekonomi, kondisi geografis, dan biaya rawat jalan katastrofik.

f.

Perlunya dilakukan penilaian kinerja sistem distribusi obat di wilayah tertentu di Indonesia, sehingga memberikan informasi mengenai peran sistem distribusi di wilayah tersebut dalam menunjang aksesibilitas masyarakat terhadap obat melalui penebusan resep.


DAFTAR REFERENSI

Andersen, Ronald M. (1995). Revisiting the Behavioral Model and Access to Medical Care : Does It Matter?. Journal of Health and Social Behavior , 36 (March), 1-10. Anonim. (2008). Analisis dan Penghitungan Tingkat Kemiskinan Tahun 2008. Jakarta: Badan Pusat Statistik. Anonim. (2009). Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2008. Jakarta: Departemen Kesehatan. Carlton, E., & Simmons, L. (2011). Health decision-making among rural women : Physician Access and Prescription Adherence. Retrieved from http://www.rrh.org.au Departemen Kesehatan. (2007). Kebijakan Obat Nasional. Jakarta: Departemen Kesehatan. Departemen Kesehatan. (2007). Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Departemen Kesehatan. Harianto, Supardi, S., & Khasanah, N. (2004). Penebusan Resep oleh Pasien Rawat Jalan dan Faktor-faktor yang Mempengaruhinya. Majalah Ilmu Kefarmasian , I (3), 136-147. Hastono, S. (2007). Analisis Data Kesehatan. Depok: Fakultas Kesehatan Masyarakat UI. Health Action International. (2004). Indonesia : Medicine Prices, Availability, and Affordability. Retrieved August 20, 2010, from HAI Web: www.haiweb.org/medicineprice Health Action International. (2009). Snapshot Survey on Ciprofloxacin Price. (Health Action International) Retrieved from haiweb.org: www.haiweb.org Herman, M. J. (2008). Improving Access to Drugs. Buletin Penelitian Sistem Kesehatan , 11 (4), 369. Hidayat, B. (2008). Estimasi Dampak Program Asuransi Kesehatan pada Jumlah Kunjungan Rawat Jalan di Indonesia. Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan , 11 (1), 5-13.


54

Hidayat, B. (2009). Provider Choice for Outpatient Health Care Services in Indonesia : The Role of Health Insurance. Buletin Penelitian Sistem Kesehatan , 12 (3), 223-224. International, W. H. (2008). Measuring Medicine Prices, Availability, Affordability, and Price Components. Switzerland. Kementerian Kesehatan. (2010). Reformasi Kesehatan Masyarakat. Jakarta: Kementerian Kesehatan. Kementerian Kesehatan. (2010). Rencana Strategis Kementerian Kesehatan Tahun 2010 - 2014. Jakarta, Indonesia: Kementerian Kesehatan. Kompasiana. (2009, Desember 17). Retrieved Januari 12, 2010, from Kompasiana Medis: http://kesehatan.kompasiana.com/medis/2009/12/17/dari-sebuahmilis-penyakit-dengan-biaya-pengobatan-termahal-di-amrik-semoga-kitaterhindar/ Lameshow, S. (1997). Besar Sampel dalam Penelitian Kesehatan. (D. Pramono, Trans.) Yogyakarta, DIY, Indonesia: Gadjah Mada University Press. Mahoney, J. J. (2005). Lowering Patient Drug Acquisition Costs Can Lower Diabetes Health Claims. The American Journal of Managed Care , 11, S170-S176. Matsui, D., Juobert, G. I., Dyxkhoorn, S., & Rieder, M. J. (2000). Compliance with Prescription Filling in the Emergency Pediatrics Department. (C. DeAngelis, Ed.) Arch Pediatr Adolesc Med (154), 195-198. Paniz, V. M., Fassa, A. G., Maia, M. d., Domingues, M. R., & Bertoldi, A. D. (2010). Measuring Access to Medicines : A Review of Quantitative Methods Used in Households Surveys. 10 (146). Pujiyanto. (2011, Januari). Elastisitas Demand Rawat Jalan di Indonesia : Analisis Data IFLS4 Tahun 2007. Disertasi . Depok, Jawa Barat, Indonesia: Fakultas Kesehatan Masyarakat UI. RAND Corporation. (2009). Fact Sheet : RAND Health. Retrieved February 9, 2011, from RAND Corporation: www.rand.org RAND Corporation. (2010, September 15). IFLS 3 - Public Release. (RAND) Retrieved Februari 18, 2011, from RAND Corporation Web site: http://www.rand.org/labor/FLS/IFLS/ifls3.html


55

RAND Corporation. (2010, September 15). The IFLS Study Design. (RAND Corporation) Retrieved May 3, 2011, from RAND Corporation: http://www.rand.org/labor/FLS/IFLS/study.html Sankaranarayanan, J. (2010, June 5). Medscape Pharmacists : Viewpoint. Retrieved May 6, 2011, from Medscape Website: http://www.medscape.com/viewarticle/720999 Shah, N. R. (2008). Factors Associated with First-Fill Adherence Rates for Diabetic Medications: A Cohort Study. J Gen Intern Med , 233-237. Sorkin, A. L. (1985). Health Economics : An Introduction. Toronto: Lexington Books. Spillane, J. (2009). Ekonomi Farmasi. Jakarta: PT Gramedia Widiasarana Indonesia. Strauss, J., Witoelar, F., Sikoki, B., & Wattie, A. M. (2009). The Fourth Wave of The Indonesia Family Life Survey : Overview and Field Report. RAND Corporation. Thabrany, H. (2008). Strategi Pendanaan Jaminan Kesehatan dalam SJSN. Depok: Fakultas Kesehatan Masyarakat UI. United Nations. (2010). MDG Task Force Report 2010 : The Global Partnership for Development at a Critical Juncture. New York: United Nations. WHO. (2004). The World Medicine Situation. Geneva: WHO. Witoelar, F. (2009). RAND IFLS. Retrieved from www.rand.org Wonderling, D., Gruen, R., & Black, N. (2005). Introduction to Health Economics. Berkshire: Open University Press. World Health Organization. (2004). The World Medicine Situation. Geneva: World Health Organization. Xu, K. E. (2003). Household Catastrophic Health Expenditure : A Multicountry Analysis. The Lancet , 111-17.


Lampiran 1. Kuesioner Buku 3B SAKERTI 2007 – 2008

56


RAHASIA PEWAWANCARA : __________________________ └─┴─┴─┘ PEMERIKSA : __________________________ └─┴─┴─┘

IDRT: └─┴─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘

SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007

BUKU IIIB SEKSI: KM, KK, VG, CD, KP, CO, MA, AK, PS, RJ, FM, RN, PM, BA, TF, EP, CP Responden adalah Anggota Rumah Tangga berumur 15 tahun atau lebih DIISI OLEH PEWAWANCARA YANG MENGISI SEKSI AR:

DIISI OLEH PEWAWANCARA YANG MENGISI BUKU III NO. URUT ART

NAMA RESPONDEN: ________________________________________________ └─┴─┘

COV3. Berapa umur Ibu/Bapak/Sdr? └─┴─┴─┘ tahun

COV1.

RESPONDEN ADALAH:

COV2.

APAKAH STATUS ART DALAM BUKU III: Responden Lanjutan (AR01g=1) ....................................1 Responden Baru (AR01g=3) ..........................................3

COV7. COV8. COV9.

Kepala Rumah Tangga (AR02b=01)...............................1 Pasangan Kepala Rumah Tangga (AR02b=02)..............2 Anggota Rumah Tangga Lain .........................................3

RESPONDEN VG: 1. YA JENIS DOMAIN: A JENIS CO: 1. DAFTAR A

WAWANCARA

3. TIDAK B C 2. DAFTAR B

1

D E 3. DAFTAR C

F 4. DAFTAR D

2

COV4. Status perkawinan:

Belum kawin...................................... 1 Kawin ................................................ 2 Berpisah............................................ 3 Cerai Hidup ....................................... 4 Cerai Mati.......................................... 5

COV5. Jenis Kelamin:

Laki-laki............................................. 1 Perempuan ....................................... 3

COV6. Tanggal Lahir:

└─┴─┘ / └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Tanggal

3

CK1.

TANGGAL: └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ JAM MULAI: JAM BERAKHIR:

TANGGAL / BULAN / TAHUN



└─┴─┘/ └─┴─┘

└─┴─┘/ └─┴─┘

└─┴─┘/ └─┴─┘

JAM / MENIT

JAM / MENIT

JAM / MENIT

└─┴─┘/ └─┴─┘

└─┴─┘/ └─┴─┘

└─┴─┘/ └─┴─┘

JAM / MENIT

JAM / MENIT

JAM

/ MENIT

C1. HASIL WAWANCARA BUKU IIIB 1. Selesai ÎC3 2. Selesai sebagian 3. Tidak selesai

KODE BAHASA

PERTANYAAN-PERTANYAAN UNTUK RESPONDEN:

C2. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “3” / “2” PADA C1 1. Responden tidak di rumah/tidak ditemukan 2. Responden sakit parah 3. Responden menolak 5. Lainnya ...................................................................

Bulan

Wawancara dilakukan semuanya/sebagian besar dalam bahasa:

└─┴─┘ Lainnya ......................................... CK2.

Bahasa lain yang digunakan (jika ada):

└─┴─┘ Lainnya ......................................... C3. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA

1. Data dientri, tanpa kesalahan 2. Data dientri, dan dikoreksi 4. Edit manual tanpa CAFÉ 3. Data dientri, tanpa dikoreksi: _________________

Penebusan resep..., Roy Himawan, FKM UI, 2012 BUKU IIIB - 1

Tahun

00. Indonesia 01. Jawa 02. Sunda 03. Bali 04. Batak 05. Bugis 06. Cina 07. Madura 08. Sasak 09. Minang 10. Banjar 11. Bima 12. Makassar 13. Nias 14. Palembang 15. Sumbawa 16. Toraja 17. Lahat 18. Sumatera Selatan lainnya 19. Betawi 20. Lampung 96. TIDAK ADA 95. Lainnya .............................

C4. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS Ya a. Diobservasi ..........................1 b. Diperiksa .............................1 c. Diverifikasi ...........................1

Tidak 3 3 3 IFLS4

SEKSI KM (KEBIASAAN MEROKOK) Berikut ini kami ingin menanyakan apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah mempunyai kebiasaan menghisap rokok atau menghisap tembakau pakai pipa atau mengunyah tembakau, baik pada masa sekarang maupun pada masa lalu. KM01a.

Apakah Ibu/Bapak/Sdr pernah mempunyai kebiasaan mengunyah tembakau, menghisap tembakau pakai pipa, menghisap tembakau yang dilinting sendiri, atau menghisap rokok/cerutu? Apakah kebiasaan itu adalah:

1. Ya

3. Tidak

KM01b.

Mengunyah tembakau ..........................................

1

3

KM01c.

Menghisap tembakau pakai pipa ..........................

1

3

KM01d.

Menghisap tembakau yang dilinting sendiri ..........

1

3

KM01e.

Menghisap rokok/cerutu .......................................

1

3

KM02a.

PEWAWANCARA PERIKSA KM01e: APAKAH KM01e=1 (MENGHISAP ROKOK/CERUTU)?

KM03.

KM04.

KM05aa. KM05b.

Apakah rokok tersebut termasuk:

KM06.

TIDAK ...................................3ÎKM04 YA .........................................1

JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU

Rokok putih filter ............. A Rokok putih tanpa filter.... B Rokok kretek filter............ C Rokok kretek tanpa filter.. D Cerutu ............................. E

Apakah kebiasaan [...] masih berlangsung sampai sekarang atau sudah berhenti sama sekali?

Masih berlangsung .......... 1ÎKM05b Berhenti........................... 3

Pada umur berapa Ibu/Bapak/Sdr berhenti […] sama sekali?

└─┴─┘ tahun .................. 1

PEWAWANCARA PERIKSA KM01b, KM01c, KM01d:

TIDAK ..................................3ÎKM07 YA ........................................1

APAKAH KM01b=1 ATAU KM01c=1 ATAU KM01d=1 (MENGUNYAH TEMBAKAU ATAU MENGHISAP TEMBAKAU PAKAI PIPA ATAU MENGHISAP TEMBAKAU YANG DILINTING SENDIRI)?

Dalam satu hari berapa batang rata-rata yang dihabiskan sekarang/sebelum berhenti sama sekali?

└─┴─┘ batang/hari ................. 1

KM08a.

PEWAWANCARA PERIKSA KM04=1

TIDAK............................................. 3ÎKM09 YA .................................................. 1

KM08f.

PEWAWANCARA PERIKSA KM01e=1

TIDAK............................................. 3ÎKM09 YA .................................................. 1

Biasanya berapa banyak rokok yang Ibu/Bapak/Sdr beli pada setiap pembelian?

└─┴─┘ batang ........................ 1ÎKM08d

KM08c.

Berapa batang rokok untuk setiap bungkusnya?

└─┴─┘ batang

KM08d.

Berapa rupiah yang Ibu/Bapak/Sdr. bayar untuk setiap kali pembelian rokok tersebut?

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp ...... 1

Apa merek rokok yang sering dibeli oleh Ibu/Bapak/Sdr?

Gudang Garam Merah .............. 01 Gudang Garam Surya ............... 02 Gudang Garam International..... 03 Sampoerna A Mild ..................... 04 Sampoerna Hijau....................... 05 Djarum Super............................. 06 Djarum 76 Kretek....................... 07 Bentoel Filter.............................. 08 Bentoel Kretek tanpa filter ......... 09 Ardath ........................................ 10 Marlboro..................................... 11 Marlboro Kretek Filter ................ 12 Lucky Strike ............................... 13 Kansas ....................................... 14 Dji Sam Soe............................... 15 Lainnya ...................................... 95

Dalam satu minggu berapa jumlah uang yang Ibu/Bapak/Sdr keluarkan untuk [...]?

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. .... 1

Pada umur berapa Ibu/Bapak/Sdr mulai pertama kali [...] secara teratur?

└─┴─┘ tahun .......................... 1

Biasanya, berapa jeda waktu antara bangun tidur dan mulai merokok?

Dalam 5 Menit............................ 1 Antara 6-30 menit ...................... 2 Antara 31-60 menit .................... 3 Lebih dari 1 jam ......................... 4 TIDAK TAHU ............................. 8

KM08b.

KM08e.

TIDAK TAHU................... 8

Dalam satu minggu berapa ons (100 gr) rata-rata yang dihabiskan sekarang/sebelum berhenti sama sekali mengunyah tembakau atau menghisap tembakau pakai pipa atau menghisap tembakau yang dilinting sendiri?

└─┴─┘ ons (100 gr) ...... 1

KM06a.

PEWAWANCARA PERIKSA KM04=1

TIDAK ...................................3ÎKM07 YA ........................................1

KM06b.

Berapa harga 1 ons tembakau yang biasanya Ibu/Bapak/Sdr beli?

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp . 1 TIDAK TAHU................... 8

KM07.

PEWAWANCARA PERIKSA KM01d DAN KM01e:

TIDAK ..................................3ÎKM09 YA ........................................1

APAKAH KM01d=1 ATAU KM01e=1 (MENGHISAP TEMBAKAU YANG DILINTING SENDIRI ATAU MENGHISAP ROKOK/CERUTU)?

KM08.

Tidak ............................... 3ÎSEKSI KK Ya.................................... 1

KM09.

TIDAK TAHU................... 8 KM10. KM11.


TIDAK TAHU............................ 8

└─┴─┘ bungkus ..................... 3

TIDAK TAHU............................ 8

TIDAK TAHU............................ 8 TIDAK TAHU ........................... 8

IFLS4

SEKSI KK (KEADAAN KESEHATAN) Sekarang kami ingin mengetahui keadaan/status kesehatan Ibu/Bapak/Sdr saat ini. KK01.

KK02a.

KK02b.

KK02c.

Secara umum, bagaimana keadaan kesehatan Ibu/Bapak/Sdr saat ini?

Sehat sekali ...................................1 Cukup sehat ..................................2 Kurang sehat .................................3 Tidak sehat ....................................4

Selama empat minggu terakhir, berapa hari kegiatan utama sehari-hari Ibu/Bapak/Sdr. terganggu karena kurang sehat/tidak sehat?

└─┴─┘ hari ....................................1

Selama empat minggu terakhir ini, berapa hari Ibu/bapak/Sdr harus terbaring di tempat tidur karena sakit?

└─┴─┘ hari ....................................1

Dibandingkan dengan keadaan kesehatan Ibu/Bapak/Sdr 12 bulan yang lalu, bagaimana keadaan kesehatan Ibu/Bapak/Sdr sekarang, apakah sangat lebih baik, lebih baik, sama, lebih buruk, atau sangat lebih buruk?

Sangat lebih baik ...........................1 Lebih baik ......................................2 Sama .............................................3 Lebih buruk ....................................4 Sangat lebih buruk .........................5

KK02i.

Bagaimana kira-kira kondisi kesehatan Ibu/Bapak/Saudara satu tahun mendatang?

KK02k.

Dibandingkan dengan kondisi kesehatan Ibu/Bapak/Saudara dengan orang lain yang seumur dan sejenis, apakah kondisi kesehatan Ibu/Bapak/Sdr [….]?

KK02l.

Melihat keadaan Ibu/Bapak/Sdr saat ini, apakah dalam 5 tahun yang akan datang Ibu/Bapak/Sdr dapat melakukan aktifitas/kegiatan yang sama dengan yang dilakukan sekarang?

TIDAK TAHU .................................8

TIDAK TAHU .................................8

Jauh lebih baik dari sekarang .............. 1 Agak lebih baik dari sekarang.............. 2 Kira-kira sama...................................... 3 Agak lebih buruk .................................. 4 Jauh lebih buruk .................................. 5 Sehat sekali ........................................ 1 Cukup sehat ........................................ 2 Kurang sehat ...................................... 3 Tidak sehat ......................................... 4 Sangat mungkin................................... 1 Mungkin ............................................... 2 Tidak mungkin .................................... 3 Sangat tidak mungkin .......................... 4

Sekarang kami ingin menanyakan tentang waktu yang Ibu/Bapak/Saudara gunakan untuk berbagai macam kegiatan fisik, baik untuk pekerjaan, untuk aktifitas/kegiatan sehari-hari di rumah, dan untuk waktu luang seperti rekreasi dan berolahraga dalam 7 hari terakhir. KK02m. Selama 7 hari terakhir, apakah Ibu/Bapak/Sdr melakukan […] 10 menit berturut-turut?

KEGIATAN (KKTYPE) A.

B.

C.

D.

Kegiatan fisik berat, yaitu kegiatan yang membuat Ibu/Bapak/Sdr bernafas jauh lebih berat dari biasanya, seperti mengangkat barang berat, menggali, mencangkul, bersepeda sambil membawa beban berat, dan sebagainya.

1. Ya

Kegiatan fisik sedang, yaitu kegiatan yang membuat Ibu/Bapak/Sdr bernafas agak lebih berat dari biasanya, seperti mengangkat barang yang tidak terlalu berat, bersepeda dalam kecepatan biasa, atau mengepel lantai (tidak termasuk berjalan kaki).

1. Ya

Jalan kaki, termasuk berjalan kaki di pekerjaan, di rumah, atau dari satu tempat ke tempat lain. Ini termasuk juga pada saat berekreasi, olahraga, atau di waktu luang.

1. Ya

Duduk, termasuk duduk di kantor, di sekolah, dan di rumah. Ini termasuk juga pada saat bertamu, membaca, menonton televisi, atau di waktu luang.

1. Ya

KK02n. Pada hari di mana Ibu/Bapak/Sdr melakukan […] selama 10 menit berturut-turut, berapa lama Ibu/Bapak/Sdr melakukannya? 1. < 2 jam

3. Tidak pernahÐ 2. ≥ 2 jam 1. < 2 jam



3. Tidak pernahÐ 2. ≥ 2 jam


11. < 30 menit 12. ≥ 30 menit 21. < 4 jam 22. ≥ 4 jam 11. < 30 menit 12. ≥ 30 menit 21. < 4 jam 22. ≥ 4 jam 11. < 30 menit 12. ≥ 30 menit 21. < 4 jam 22. ≥ 4 jam 11. < 30 menit 12. ≥ 30 menit 21. < 4 jam 22. ≥ 4 jam

KK02o. Selama 7 hari terakhir, berapa hari Ibu/Bapak/Sdr melakukan […] paling tidak selama 10 menit berturut-turut?

└─┘ hari

└─┘ hari

└─┘ hari

└─┘ hari

IFLS4

SEKSI KK (KEADAAN KESEHATAN) KK03x.

UMUR RESPONDEN < 40 TAHUN......................................................................... 3ÎSEKSI VG

PEWAWANCARA PERIKSA COV3: UMUR RESPONDEN?

UMUR RESPONDEN ≥ 40 TAHUN ........................................................................ 1

Berikut ini kami ingin mengetahui kemampuan fisik Ibu/Bapak/Saudara dalam melakukan aktifitas/kegiatan sehari-hari.

Seandainya Ibu/Bapak/Sdr harus […], apakah bisa dilakukan dengan KK03a.

Mengangkat barang berat (seperti seember air) sejauh 20 meter

1. Mudah

3. Susah

5. Tidak dapat

KK03d.

Menimba seember air

1. Mudah

3. Susah

5. Tidak dapat

KK03j.

Berjalan kaki sejauh 1 kilometer

1. Mudah

3. Susah

5. Tidak dapat

KK03c.

Berjalan kaki sejauh 5 kilometer

1. Mudah

3. Susah

5. Tidak dapat

KK03b.

Menyapu lantai rumah atau halaman

1. Mudah

3. Susah

5. Tidak dapat

KK03e.

Membungkuk, jongkok, berlutut, atau bersujud

1. Mudah

3. Susah

5. Tidak dapat

KK03f.

Berpakaian sendiri tanpa bantuan

1. Mudah

3. Susah

5. Tidak dapat

KK03h.

Buang air besar sendiri tanpa bantuan

1. Mudah

3. Susah

5. Tidak dapat

KK03m.

Mandi tanpa bantuan

1. Mudah

3. Susah

5. Tidak dapat

KK03k.

Berdiri dari tempat tidur

1. Mudah

3. Susah

5. Tidak dapat

KK03l.

Berjalan melintasi ruangan

1. Mudah

3. Susah

5. Tidak dapat

KK03i.

Berdiri sendiri setelah duduk di lantai tanpa bantuan

1. Mudah

3. Susah

5. Tidak dapat

KK03g.

Berdiri sendiri setelah duduk di kursi tanpa bantuan

1. Mudah

3. Susah

5. Tidak dapat

Selanjutnya kami ingin mengetahui kemampuan Ibu/Bapak/Saudara dalam melakukan kegiatan berikut tanpa bantuan orang lain.

Seandainya Ibu/Bapak/Sdr harus […], apakah bisa dilakukan dengan KK03n.

Berbelanja untuk keperluan sendiri

1. Mudah

3. Susah

5. Tidak dapat

KK03o.

Menyiapkan makanan untuk diri sendiri

1. Mudah

3. Susah

5. Tidak dapat

KK03p.

Meminum obat

1. Mudah

3. Susah

5. Tidak dapat

KK03q.

Bepergian sendiri untuk mengunjungi kenalan di desa ini

1. Mudah

3. Susah

5. Tidak dapat

KK03r.

Bepergian sendiri ke luar kota

1. Mudah

3. Susah

5. Tidak dapat

KK04a.

PEWAWANCARA PERIKSA: JIKA SEMUA JAWABAN KK03a-KK03r = 1 ................................................ 1ÎKK04j JIKA ADA JAWABAN KK03a-KK03r = 3 ATAU 5 ........................................ 3ÎKK04b


IFLS4

SEKSI KK (KEADAAN KESEHATAN) Selanjutnya kami ingin mengetahui apakah Ibu/Bapak/Saudara memerlukan bantuan dalam melakukan kegiatan sehari-hari. KK04b.

Jika Ibu/Bapak/Sdr mengalami kesulitan melakukan kegiatan sehari-hari, seperti yang ditanyakan di atas [KK03a-KK03r], apakah memerlukan bantuan orang lain?

Tidak ............................................................................................... 3 Î KK04j Ya .................................................................................................... 1

KK04c.

Siapa yang paling sering membantu Ibu/Bapak/Sdr melakukan kegiatan sehari-hari tersebut?

KK04d.

Apa hubungan […] dengan Ibu/Bapak/Sdr?

Nama:_______________________ ART: └─┴─┘ (”51” JIKA TIDAK ADA DI ROSTER) 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17

KK04e.

Dalam 4 minggu terakhir berapa hari […] membantu Ibu/Bapak/Sdr?

└─┴─┘ hari ..............................................................................................1 TIDAK TAHU .............................................................................................8

KK04f.

Pada hari-hari dimana […] membantu Ibu/Bapak/Sdr, kira-kira berapa jam per hari […] membantu Ibu/Bapak/Sdr?

└─┴─┘ jam/hari ........................................................................................1 TIDAK TAHU .............................................................................................8

KK04g.

Apakah [...] dibayar untuk membantu Ibu/Bapak/Sdr?

Ya .................................................................................................... 1 Tidak ............................................................................................... 3

KK04h.

Apakah ada orang lain selain […] yang membantu Ibu/Bapak/Sdr melakukan kegiatan sehari-hari tersebut?

Ya .................................................................................................... 1 Tidak ............................................................................................... 3

KK04i.

Dalam 4 minggu terakhir, berapa jumlah total uang yang Ibu/Bapak/Sdr keluarkan untuk membayar orang yang membantu Ibu/Bapak/Sdr dalam melakukan kegiatan sehari-hari tersebut?

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. ..............................................................1 TIDAK MEMBAYAR ..................................................................................6 TIDAK TAHU .............................................................................................8

KK04j.

Jika di masa yang akan datang Ibu/Bapak/Sdr membutuhkan bantuan untuk melakukan kegiatan sehari-hari seperti tersebut di atas, maka siapa kira-kira yang diinginkan untuk membantu selain pasangan Ibu/Bapak/Sdr?

Nama:_______________________ ART: └─┴─┘ (”51” JIKA TIDAK ADA DI ROSTER)

KK04k.

Apa hubungan […] dengan Ibu/Bapak/Sdr?

KODE KK04d DAN KK04k: 02. Istri/suami 03. Anak kandung

04. 05.

Anak tiri / anak angkat Menantu

10 06. 07.

Orang tua Mertua

08. 09.

Saudara Kandung Saudara Ipar

10. 11.

Cucu Kakek/nenek

03 12

11 12. 13.

04 13

05 14

Paman/Bibi Keponakan

14. 15.

06 15

07 16

Sepupu Pembantu

08 17 16. 17.

09

Keluarga lainnya Bukan keluarga

Sekarang kami ingin menanyakan kemungkinan Ibu/Bapak/Sdr mencapai umur tertentu. KK05.


UMUR (KK1TYPE) KK06.

Seandainya ada lima tingkat, dimana tingkat terendah menggambarkan kemungkinan yang paling kecil, sedangkan tingkat teratas menggambarkan kemungkinan yang paling besar, dimana menurut Ibu/Bapak/Sdr tingkat kemungkinan Ibu/Bapak/Sdr mencapai usia [...]? 1 (sangat kecil kemungkinan) 5 (sangat besar kemungkinan)

1.

< 50 TAHUN ÎKOLOM A

4.

60 – 64 TAHUN ÎKOLOM D

2. 3.

50 – 54 TAHUN ÎKOLOM B 55 – 59 TAHUN ÎKOLOM C

5. 6.

65 – 69 TAHUN ÎKOLOM E 70 – 74 TAHUN ÎKOLOM F

7.

> 75 TAHUN ÎKOLOM G

A 60 Tahun

B 65 Tahun

C 70 Tahun

D 75 Tahun

E 80 Tahun

F 85 Tahun

G 100 Tahun

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

4

4

4

4

4

4

4

5

5

5

5

5

5

5


IFLS4

SEKSI VG (VIGNETTE) VG00a.

PEWAWANCARA PERIKSA COV7: APAKAH RESPONDEN VG?

VG00b.


TIDAK ....................................................................................................................... 3ÎSEKSI CD YA ............................................................................................................................. 1

UMUR RESPONDEN < 40 TAHUN ................................................................... 3ÎSEKSI CD UMUR RESPONDEN ≥ 40 TAHUN ................................................................. 1

Berikut ini kami akan meminta Ibu/Bapak/Saudara untuk mengevaluasi beberapa aspek mengenai kesehatan Ibu/Bapak/Saudara. VG01a.

Dalam 30 hari terakhir, seberapa banyak Ibu/Bapak/Sdr mengalami kesulitan untuk bergerak?

1. Tidak ada

2. Sedikit

3. Sedang

4. Banyak

5. Banyak sekali/Tidak dapat melakukan

VG02a.

Dalam 30 hari terakhir, seberapa banyak Ibu/Bapak/Sdr mengalami rasa sakit atau nyeri?

1. Tidak ada

2. Sedikit

3. Sedang

4. Banyak


VG03a.

Dalam 30 hari terakhir, seberapa banyak Ibu/Bapak/Sdr mengalami kesulitan untuk mengingat sesuatu?

1. Tidak ada

2. Sedikit

3. Sedang

4. Banyak


VG04a.

Dalam 30 hari terakhir, seberapa banyak masalah yang dihadapi oleh Ibu/Bapak/Sdr sehubungan dengan permasalahan tidur, bangun di malam hari, atau bangun terlalu cepat di pagi hari?

1. Tidak ada

2. Sedikit

3. Sedang

4. Banyak


VG05a.

Dalam 30 hari terakhir, seberapa banyak masalah yang dihadapi oleh Ibu/Bapak/Sdr sehubungan dengan perasaan sedih, rendah diri, atau tertekan/depresi?

1. Tidak ada

2. Sedikit

3. Sedang

4. Banyak


VG06a.

Dalam 30 hari terakhir, seberapa banyak masalah yang dihadapi oleh Ibu/Bapak/Sdr sehubungan dengan masalah pernafasan?

1. Tidak ada

2. Sedikit

3. Sedang

4. Banyak


Selanjutnya kami akan menceritakan tentang beberapa orang yang mempunyai masalah kesehatan, dan kami ingin Ibu/Bapak/Saudara untuk mengevaluasi masalah kesehatan yang mereka hadapi sebagaimana Ibu/Bapak/Saudara mengevaluasi kesehatan Ibu/Bapak/Saudara. Dalam memberikan penilaian, anggaplah orang yang digambarkan tersebut adalah seseorang yang seumur dan mempunyai latar belakang yang sama dengan Ibu/Bapak/Saudara. Tidak ada jawaban yang salah atau benar. VG00c.

PEWAWANCARA PERIKSA COV8: JENIS DOMAIN

A

B

C

D

E

F

CATATAN PEWAWANCARA: KHUSUS SEKSI VG INI, PEWAWANCARA TIDAK BOLEH MELAKUKAN PROBING. JIKA RESPONDEN TIDAK/KURANG JELAS, MAKA ULANGI PERTANYAANNYA.

DOMAIN: A MOBILITAS (VG1TYPE)

VG01b. Dalam 30 hari terakhir, seberapa banyak […] mengalami kesulitan untuk bergerak?

A.

Pak Taryono/Bu Taryini dapat berjalan sejauh 200 meter tanpa masalah, tetapi merasa lelah setelah berjalan satu kilometer. Dia dapat melakukan aktifitas/kegiatan fisik sehari-hari tanpa masalah, seperti membawa makanan ke pasar.

1. Tidak ada

2. Sedikit

3. Sedang

4. Banyak


B.

Pak Tumino/Bu Tumini tidak pernah berolahraga, dia tidak dapat menaiki tangga atau melakukan aktifitas fisik lainnya karena sangat kegemukan, namun dia dapat melakukan aktifitas/kegiatan ringan dalam rumah tangga.

1. Tidak ada

2. Sedikit

3. Sedang

4. Banyak


C.

Pak Sidik/Bu Endah mempunyai banyak bengkak di kaki sehubungan dengan kesehatannya. Dia harus berusaha keras untuk bergerak di dalam rumahnya karena kakinya terasa berat.

1. Tidak ada

2. Sedikit

3. Sedang

4. Banyak



IFLS4

SEKSI VG (VIGNETTE)

DOMAIN: B RASA SAKIT (VG2TYPE)

VG02b. Dalam 30 hari terakhir, berapa banyak […] mengalami rasa sakit atau nyeri?

A.

Pak Budiarto/Bu Budiarti mengalami sakit kepala setiap bulan yang akan hilang setelah minum obat/pil. Selama sakit dia masih bisa melakukan aktifitas/kegiatan sehari-hari.

1. Tidak ada

2. Sedikit

3. Sedang

4. Banyak


B.

Pak Sumarno/Bu Sumarni merasa sakit di lengan kanan sampai pergelangan selama bekerja, sakit ini akan berkurang pada sore hari ketika dia berhenti bekerja menggunakan komputer.

1. Tidak ada

2. Sedikit

3. Sedang

4. Banyak


C.

Pak Mulyono/Bu Mulyanti mempunyai sakit di lutut, lengan, pergelangan, dan jari, yang dirasakan hampir setiap waktu. Walaupun telah diobati, dia merasa tidak nyaman ketika bergerak, membawa, dan mengangkat sesuatu.

1. Tidak ada

2. Sedikit

3. Sedang

4. Banyak


DOMAIN: C KOGNITIF (VG3TYPE)

VG03b. Dalam 30 hari terakhir, seberapa banyak […] mengalami kesulitan dalam mengingat sesuatu?

A.

Pak Taryono/Bu Taryini tidak dapat berkonsentrasi ketika menonton televisi, membaca majalah, dan bermain kartu atau catur. Setiap minggu dia lupa dimana meletakkan kunci atau kacamata, namun dia dapat menemukannya dalam lima menit.

1. Tidak ada

2. Sedikit

3. Sedang

4. Banyak


B.

Pak Suwarso/Bu Suwarsih sangat ingin belajar beberapa resep masakan baru, namun dia sering membuat kesalahan dan harus berulang kali membaca resep-resep tersebut sebelum benar-benar mempraktekkannya.

1. Tidak ada

2. Sedikit

3. Sedang

4. Banyak


C.

Pak Mugiono/Bu Mugianti tidak bisa berkonsentrasi selama lebih dari 15 menit dan mempunyai kesulitan untuk memperhatikan apa yang disampaikan kepadanya. Ketika memulai sebuah pekerjaan, dia tidak pernah berhasil menyelesaikannya dan sering lupa dengan apa yang dikerjakannya, akan tetapi dia mampu mempelajari/mengingat nama-nama orang yang ditemuinya.

1. Tidak ada

2. Sedikit

3. Sedang

4. Banyak


DOMAIN: D VG04b. Dalam 30 hari terakhir, seberapa banyak masalah yang dihadapi oleh […] sehubungan dengan permasalahan tidur, bangun di malam hari, atau bangun terlalu cepat di pagi hari?

TIDUR (VG4TYPE) A.

Pak Partono/Bu Partini tidak mengalami kesulitan tidur di malam hari, namun dalam dua kali seminggu dia selalu bangun di tengah malam dan tidak dapat tidur lagi setelah itu.

1. Tidak ada

2. Sedikit

3. Sedang

4. Banyak


B.

Pak Darma/Bu Darmi selalu bangun hampir tiap jam setiap malam. Ketika bangun di malam hari dia membutuhkan waktu sekitar 15 menit untuk dapat tidur kembali. Di pagi hari dia merasa tidak dapat beristirahat dengan baik.

1. Tidak ada

2. Sedikit

3. Sedang

4. Banyak


C.

Pak Parto/Bu Parti membutuhkan waktu sekitar 2 jam tiap malam untuk bisa tidur. Dia terkadang bangun sekali atau dua kali di malam hari dengan rasa panik dan membutuhkan waktu lebih dari 1 jam untuk dapat tidur kembali.

1. Tidak ada

2. Sedikit

3. Sedang

4. Banyak



IFLS4

SEKSI VG (VIGNETTE)

DOMAIN: E VG05b. Dalam 30 hari terakhir, seberapa banyak masalah yang dihadapi oleh […] sehubungan dengan perasaan sedih, rendah diri, atau tertekan?

DEPRESI (VG5TYPE) A.

Pak Arman/Bu Lina menikmati pekerjaan dan aktifitas/kegiatan sosialnya, dan merasa puas dengan hidupnya. Dia merasa tertekan setiap 3 minggu sekali selama satu atau dua hari dan kehilangan ketertarikan terhadap apa yang biasa dinikmatinya, namun dia masih bisa melakukan aktifitas/kegiatan sehari-hari.

1. Tidak ada

2. Sedikit

3. Sedang

4. Banyak


B.

Pak Sukarso/Bu Sukarsih merasa khawatir dan resah. Dia khawatir dan berfikir negatif tentang masa depan, namun merasa lebih baik jika bersama-sama dengan orang lain dan melakukan apa yang menarik baginya. Ketika sendirian dia merasa tidak berguna dan kosong.

1. Tidak ada

2. Sedikit

3. Sedang

4. Banyak


C.

Pak Rano/Bu Rina merasa tertekan hampir setiap saat. Dia sering merasa resah dan tidak mempunyai harapan hampir setiap saat. Dia merasa menjadi penghalang bagi orang lain dan merasa lebih baik mati.

1. Tidak ada

2. Sedikit

3. Sedang

4. Banyak


DOMAIN: F VG06b. Dalam 30 hari terakhir, seberapa banyak masalah yang dihadapi oleh […] sehubungan dengan masalah pernafasan?

PERNAPASAN (VG6TYPE) A.

Pak Sugiarto/Bu Suwarsih tidak mempunyai masalah ketika berjalan perlahan, akan tetapi dia mengalami kesulitan bernafas ketika berjalan menaiki bukit setinggi 20 meter atau menaiki tangga yang menanjak.

1. Tidak ada

2. Sedikit

3. Sedang

4. Banyak


B.

Pak Ramlan/Bu Badriah mengalami masalah infeksi pernafasan setiap satu tahun sekali. Dia mengalami kesulitan bernafas 3 atau 4 kali seminggu, dan harus dirawat di rumah sakit dua kali dalam bulan yang lalu karena batuk yang sangat berat yang membutuhkan perawatan dengan antibiotik.

1. Tidak ada

2. Sedikit

3. Sedang

4. Banyak


C.

Pak Hamid/Bu Karsini telah menjadi perokok berat selama 30 tahun, dan mengalami batuk-batuk setiap bangun tidur. Dia mengalami sesak nafas meskipun ketika sedang istirahat dan tidak bisa meninggalkan rumah. Dia seringkali membutuhkan bantuan tabung oksigen untuk membantu pernafasannya.

1. Tidak ada

2. Sedikit

3. Sedang

4. Banyak



IFLS4

SEKSI CD (KONDISI KRONIS) Sekarang kami ingin menanyakan tentang beberapa keadaan yang Ibu/Bapak/Saudara miliki yang pernah didiagnosa oleh Dokter/Paramedis/Perawat/Bidan. CD01.

CD03x.

Apakah Dokter/Paramedis/Perawat/Bidan pernah mengatakan/memberikan diagnosa bahwa Ibu/Bapak/Sdr memiliki/menderita […]?

CD02. Siapa yang pertama kali mengatakan/mendiagnosa [...]?

A.

Cacat anggota badan ................................................................................................................ 3. Tidak Ð

1. YaÎ

1. Dokter

2. Paramedis

3. Perawat

4. Bidan

B.

Kerusakan otak.......................................................................................................................... 3. Tidak Ð

1. YaÎ

1. Dokter

2. Paramedis

3. Perawat

4. Bidan

C.

Penglihatan tidak sempurna ...................................................................................................... 3. Tidak Ð

1. YaÎ

1. Dokter

2. Paramedis

3. Perawat

4. Bidan

D.

Pendengaran tidak sempurna ................................................................................................... 3. Tidak Ð

1. YaÎ

1. Dokter

2. Paramedis

3. Perawat

4. Bidan

E.

Bicara tidak sempurna............................................................................................................... 3. Tidak Ð

1. YaÎ

1. Dokter

2. Paramedis

3. Perawat

4. Bidan

F.

Keterbelakangan Mental............................................................................................................ 3. Tidak Ð

1. YaÎ

1. Dokter

2. Paramedis

3. Perawat

4. Bidan

G.

Masalah Jantung ....................................................................................................................... 3. Tidak Ð

1. YaÎ

1. Dokter

2. Paramedis

3. Perawat

4. Bidan

H.

Masalah Psikis........................................................................................................................... 3. Tidak Ð

1. YaÎ

1. Dokter

2. Paramedis

3. Perawat

4. Bidan

I.

Autis .......................................................................................................................................... 3. Tidak Ð

1. YaÎ

1. Dokter

2. Paramedis

3. Perawat

4. Bidan

PEWAWANCARA PERIKSA CD01: APAKAH ADA YANG DILINGKARI "1"?

CD03.

Apakah keterbatasan fisik atau keterbelakangan mental tersebut membatasi jenis atau banyaknya pekerjaan yang Ibu/Bapak/Sdr dapat lakukan?

CD04.


TIDAK........................................................................... 3 ÎCD04 YA................................................................................. 1 Ya, sangat membatasi .................................................. 1 Ya, membatasi.............................................................. 2 Tidak terlalu membatasi ............................................... 3 Tidak membatasi sama sekali ...................................... 4

UMUR RESPONDEN < 40 TAHUN ................................................................... 3ÎSEKSI KP UMUR RESPONDEN ≥ 40 TAHUN..........................................................1

Selanjutnya kami ingin menanyakan tentang keadaan/penyakit Ibu/Bapak/Saudara yang pernah didiagnosa oleh Dokter/Paramedis/Perawat/Bidan. KEADAAN/PENYAKIT (CDTYPE)

A.

B.

CD05.

CD06.

CD07.

CD08.

CD09.

CD10.

Apakah Dokter/Paramedis/ Perawat/Bidan pernah mengatakan bahwa Ibu/Bapak/Sdr memiliki keadaan/penyakit […]?

Bagian/organ tubuh Ibu/Bapak/Sdr yang mana yang terkena kanker?

Kapan keadaan/penyakit [...] tersebut pertama kali didiagnosa?

Siapa yang mendiagnosa keadaan/penyakit […] tersebut?

Apakah Ibu/Bapak/Sdr meminum obat resep dari dokter/paramedis/ perawat/bidan yang harus diminum setidaknya seminggu sekali untuk menghadapi keadaan/penyakit […] tersebut?

Apakah keadaan/penyakit […] tersebut membatasi jenis atau banyaknya pekerjaan yang dapat Ibu/Bapak/Sdr lakukan?

Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi)

3. Tidak Ð

Diabetes (Gula Darah Tinggi)

3. Tidak Ð

1. YaÎ

1. └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan /

Tahun

2. Usia: └─┴─┘ Tahun 8. TT 1. YaÎ

1. └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan /

Tahun

2. Usia: └─┴─┘ Tahun 8. TT C.

Tuberculosis (TBC)

3. Tidak Ð

1. YaÎ

1. └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan /

Tahun

2. Usia: └─┴─┘ Tahun 8. TT

1. Dokter 2. Paramedis 3. Perawat 4. Bidan

3. Tidak

1. Ya

1. 2. 3. 4.

Ya, sangat membatasi Ya, membatasi Tidak terlalu membatasi Tidak membatasi sama sekali


3. Tidak

1. Ya

1. 2. 3. 4.



3. Tidak

1. Ya

1. 2. 3. 4.



IFLS4

SEKSI CD (KONDISI KRONIS) KEADAAN/PENYAKIT (CDTYPE)

D.

Asma

CD05.

CD06.

CD07.

CD08.

CD09.

CD10.







3. Tidak Ð

1. YaÎ

1. └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan /

Tahun

2. Usia: └─┴─┘ Tahun 8. TT E.

F.

G.

Penyakit paruparu kronis lainnya

3. Tidak Ð

Serangan jantung, penyakit jantung koroner, angina, atau masalah jantung lainnya

3. Tidak Ð

Penyakit Liver/Hati

3. Tidak Ð

1. └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘

1. YaÎ

Bulan /

Tahun


1. └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan /

Tahun


1. └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan /

Tahun

2. Usia: └─┴─┘ Tahun 8. TT H.

Stroke

3. Tidak Ð

1. YaÎ

1. └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan /

Tahun

2. Usia: └─┴─┘ Tahun 8. TT I.

Kanker atau Tumor Ganas

KODE CD06: A. Otak B. Rongga mulut C. Kerongkongan D. Tenggorokan E. Thyroid F. Paru-paru G. Payudara H. Saluran Osefagus

3. Tidak Ð

1. YaÎ

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U X V ....................................

I. J. K. L. M. N. O. P.

1. └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan /

Tahun



3. Tidak

1. Ya

1. 2. 3. 4.



3. Tidak

1. Ya

1. 2. 3. 4.



3. Tidak

1. Ya

1. 2. 3. 4.



3. Tidak

1. Ya

1. 2. 3. 4.



3. Tidak

1. Ya

1. 2. 3. 4.



3. Tidak

1. Ya

1. 2. 3. 4.


Perut Hati Pankreas Ginjal Prostat Testis Rahim Mulut Rahim

Q. R. S. T. U. X. V.


Endometrium Kolon/Rektum Kantung Kemih Kulit Non Hodgkin lymphoma Leukemia Lainnya

IFLS4

SEKSI CD (KONDISI KRONIS)

KEADAAN/PENYAKIT (CDTYPE)

J.

Arthritis/Rematik

CD05.

CD06.

CD07.

CD08.

CD09.

CD10.







3. Tidak Ð

1. YaÎ

1. └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan /

Tahun

2. Usia: └─┴─┘ Tahun 8. TT K.

Asam Urat (Gout)

3. Tidak Ð

1. YaÎ

1. └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan /

Tahun

2. Usia: └─┴─┘ Tahun 8. TT L.

Depresi

3. Tidak Ð SEKSI KP

1. YaÎ

1. └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan /

Tahun



3. Tidak

1. Ya

1. 2. 3. 4.



3. Tidak

1. Ya

1. 2. 3. 4.



3. Tidak

1. Ya

1. 2. 3. 4.



IFLS4

SEKSI KP (KESEHATAN PSIKOLOGIS) Sekarang kami ingin menanyakan tentang perasaan yang Ibu/Bapak/Saudara alami dalam seminggu terakhir. KEADAAN/PERASAAN YANG DIALAMI

KP01.

KP02.

(KPTYPE)

Dalam seminggu terakhir […]

Seberapa sering terjadinya?

A.

Saya merasa terganggu dengan hal-hal yang biasanya tidak mengganggu

3. Tidak Ð

1. YaÎ

1. Jarang (<1 hari)

2. Sedikit (1-2 hari)

3. Kadang-kadang (3-4 hari)

4. Sering (5-7 hari)

B.

Saya mengalami kesulitan untuk berkonsentrasi untuk melakukan sesuatu

3. Tidak Ð

1. YaÎ

1. Jarang (<1 hari)




C.

Saya merasa tertekan

3. Tidak Ð

1. YaÎ

1. Jarang (<1 hari)




D.

Saya merasa yang saya lakukan memerlukan banyak usaha

3. Tidak Ð

1. YaÎ

1. Jarang (<1 hari)




E.

Saya merasa punya harapan baik tentang masa depan

3. Tidak Ð

1. YaÎ

1. Jarang (<1 hari)




F.

Saya merasa takut

3. Tidak Ð

1. YaÎ

1. Jarang (<1 hari)




G.

Saya mengalami kesulitan tidur

3. Tidak Ð

1. YaÎ

1. Jarang (<1 hari)




H.

Saya merasa senang

3. Tidak Ð

1. YaÎ

1. Jarang (<1 hari)




I.

Saya merasa terasing

3. Tidak Ð

1. YaÎ

1. Jarang (<1 hari)




J.

Saya tidak bisa memulai sesuatu

3. Tidak Ð SEKSI CO

1. YaÎ

1. Jarang (<1 hari)





IFLS4

SEKSI CO (KAPASITAS KOGNITIF) Sekarang kami ingin menanyakan beberapa pertanyaan pendek. CO01.

CO02.

Tolong sebutkan tanggal, bulan, dan tahun hari ini.

1. Kalender Masehi: └─┴─┘ / └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Tanggal / Bulan / Tahun

2. Kalender Hijriah: └─┴─┘ / _____________ / └─┴─┴─┴─┘ Tanggal / Bulan / Tahun

3. Kalender Lokal: └─┴─┘ / _____________ Tanggal / Bulan

8. TIDAK TAHU

/ └─┴─┴─┴─┘ Tahun

/

PEWAWANCARA PERIKSA TANGGAL SAAT WAWANCARA: 1. Kalender Masehi: └─┴─┘ / └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Tanggal / Bulan / Tahun

1. SEMUA JAWABAN TANGGAL/BULAN/TAHUN DIJAWAB DENGAN TEPAT

2. Kalender Hijriah: └─┴─┘ / _____________ /└─┴─┴─┴─┘ Tanggal / Bulan / Tahun

3. HANYA SATU DARI TIGA JAWABAN TANGGAL/BULAN/TAHUN DIJAWAB DENGAN TEPAT

3. Kalender Lokal:

2. HANYA DUA DARI TIGA JAWABAN TANGGAL/BULAN/TAHUN DIJAWAB DENGAN TEPAT

└─┴─┘ / _____________ /└─┴─┴─┴─┘ Tanggal /

Bulan

/

Tahun

5. TIDAK ADA JAWABAN TANGGAL/BULAN/TAHUN YANG DIJAWAB DENGAN TEPAT 6. CO01=8

CO03.

Tolong sebutkan hari apakah hari ini?

1. Minggu

CO04.

PEWAWANCARA PERIKSA HARI WAWANCARA: __________

1. HARI YANG DISEBUTKAN DI CO03 BENAR

2. Senin

3. Selasa

4. Rabu

5. Kamis

6. Jumat

7. Sabtu

8. TIDAK TAHU

3. HARI YANG DISEBUTKAN DI CO03 TIDAK BENAR

6. CO03=8

Selanjutnya kami akan membacakan sebuah daftar yang terdiri dari 10 kata dan meminta Ibu/Bapak/Sdr untuk mengingatnya sebanyak mungkin. Kami sengaja membuat daftar yang panjang, sehingga akan sulit bagi siapapun untuk mengingat semua kata, kebanyakan orang hanya dapat mengingat beberapa kata saja. Mohon dengarkan dengan baik pada saat kami membacakan daftar kata tersebut, karena kami tidak boleh mengulanginya. Ketika kami selesai membacakannya, kami akan meminta Ibu/Bapak/Saudara untuk mengulang kembali mengucapkan kata-kata tersebut sebanyak mungkin yang bisa Ibu/Bapak/Sdr ingat, dan tidak harus berurutan. Apakah penjelasan kami ini sudah jelas? CO05.

CO06.

CATATAN PEWAWANCARA: LAKUKAN PROBING JIKA DIPERLUKAN, UNTUK MEYAKINKAN BAHWA RESPONDEN MEMAHAMI TUGAS YANG HARUS DILAKUKAN. JANGAN MULAI SEBELUM RESPONDEN PAHAM. PEWANCARA PERIKSA COV9 DAN LINGKARI DAFTAR KATA UNTUK DITANYAKAN:

1. A

2. B

3. C

MENOLAK........................ 7ÎSEKSI MA BERPARTISIPASI............ 1

4. D

CATATAN PEWAWANCARA: BACAKAN DAFTAR KATA SECARA PERLAHAN, KIRA-KIRA SATU KATA SETIAP DUA DETIK. DAFTAR A

DAFTAR B

DAFTAR C

DAFTAR D

A01. HOTEL

B01. LANGIT

C01. GUNUNG

D01. AIR

A02. SUNGAI

B02. SAMUDRA

C02. BATU

D02. MESJID

A03. POHON

B03. BENDERA

C03. DARAH

D03. DOKTER

A04. KULIT

B04. RUPIAH

C04. SUDUT

D04. ISTANA

A05. EMAS

B05. ISTRI

C05. SEPATU

D05. API

A06. PASAR

B06. MESIN

C06. SURAT

D06. TAMAN

A07. KERTAS

B07. RUMAH

C07. GADIS

D07. LAUT

A08. ANAK

B08. BUMI

C08. RUMAH

D08. DESA

A09. RAJA

B09. SEKOLAH

C09. LEMBAH

D09. BAYI

A10. BUKU

B10. MENTEGA

C10. MOBIL

D10. MEJA


IFLS4

SEKSI CO (KAPASITAS KOGNITIF) Sekarang mohon beritahu kami, kata-kata yang Ibu/Bapak/Saudara ingat. CATATAN PEWAWANCARA: BERIKAN WAKTU YANG CUKUP KEPADA RESPONDEN UNTUK MENGINGAT DAN MENGULANGI KATA-KATA YANG DIBERIKAN, SAMPAI KIRA-KIRA DUA MENIT. CO07.

CATATAN PEWAWANCARA: LINGKARI KATA-KATA YANG DISEBUTKAN DENGAN TEPAT OLEH RESPONDEN, YANG ADA DI DAFTAR PADA KOLOM YANG TELAH DITENTUKAN. TULIS JUGA SEMUA KATA YANG DISEBUTKAN OLEH RESPONDEN, YANG TIDAK ADA DI DAFTAR PADA KOLOM TERSEBUT PADA BARIS 51-55.

DAFTAR A

DAFTAR B

DAFTAR C

DAFTAR D

A01. HOTEL

B01. LANGIT

C01. GUNUNG

D01. AIR

A02. SUNGAI

B02. SAMUDRA

C02. BATU

D02. MESJID

A03. POHON

B03. BENDERA

C03. DARAH

D03. DOKTER

A04. KULIT

B04. RUPIAH

C04. SUDUT

D04. ISTANA

A05. EMAS

B05. ISTRI

C05. SEPATU

D05. API

A06. PASAR

B06. MESIN

C06. SURAT

D06. TAMAN

A07. KERTAS

B07. RUMAH

C07. GADIS

D07. LAUT

A08. ANAK

B08. BUMI

C08. RUMAH

D08. DESA

A09. RAJA

B09. SEKOLAH

C09. LEMBAH

D09. BAYI

A10. BUKU

B10. MENTEGA

C10. MOBIL

D10. MEJA

KATA-KATA YANG SALAH:




A51. _____________________

B51. _____________________

C51. ____________________

D51. ____________________

A52. _____________________

B52. _____________________

C52. ____________________

D52. ____________________

A53. _____________________

B53. _____________________

C53. _____________________

D53. _____________________

A54. _____________________

B54. _____________________

C54. ____________________

D54. ____________________

A55. _____________________

B55. _____________________

C55. ____________________

D55. ____________________

A96. TIDAK ADA YANG DIINGAT, DICOBA

B96. TIDAK ADA YANG DIINGAT, DICOBA

C96. TIDAK ADA YANG DIINGAT, DICOBA

D96. TIDAK ADA YANG DIINGAT, DICOBA

A97. MENOLAK UNTUK MENGINGAT

B97. MENOLAK UNTUK MENGINGAT

C97. MENOLAK UNTUK MENGINGAT

D97. MENOLAK UNTUK MENGINGAT

CO08. PEWAWANCARA PERIKSA: JAM BERAPA SEKARANG?

└─┴─┘ / └─┴─┘ JAM


/

MENIT

IFLS4

SEKSI MA (MORBIDITAS AKUT) Berikut ini kami ingin menanyakan gejala penyakit apa saja yang pernah Ibu/Bapak/Saudara alami dalam 4 minggu terakhir, yaitu sejak tanggal […] 4 minggu yang lalu.

MA01. GEJALA PENYAKIT (MATYPE)

Apakah Ibu/Bapak/Sdr pernah mengalami […] dalam 4 minggu terakhir? 1. Ya

3. Tidak

A.

Sakit kepala (pusing).....................................

1

3

B.

Pilek...............................................................

1

3

C.

Batuk ............................................................. a. Batuk kering ............................................. b. Batuk berdahak/berlendir......................... c. Batuk berdarah.........................................

a. b. c.

1 1 1 1

3ÎD 3 3 3

Sesak nafas .................................................. a. Sesak nafas disertai bunyi ....................... b. Nafas cepat, pendek ................................

a. b.

1 1 1

3ÎE 3 3

D.

E.

Demam..........................................................

1

3

F.

Sakit perut .....................................................

1

3

H.

Mual/muntah .................................................

1

3

I.

Mencret paling sedikit 3x per hari ................. a. Bercampur darah ..................................... b. Bercampur lendir...................................... c. Mencret seperti air cucian beras ..............

1 1 1 1

3ÎP 3 3 3

a. b. c.

P.

Kaki bengkak

1

3

K.

Sakit kulit (koreng/borok/bisul/gatal-gatal) ....

1

3

L.

Sakit mata .....................................................

1

3

M.

Sakti gigi........................................................

1

3

U.

Sariawan .......................................................

1

3

MA07.

PEWAWANCARA PERIKSA COV3:

UMUR RESPONDEN < 40 TAHUN ....................3 ÎMA09

UMUR RESPONDEN?

UMUR RESPONDEN ≥ 40 TAHUN ....................1

MA08a.

Apakah Ibu/Bapak/Sdr sering bangun malam hari dan ke kamar kecil untuk buang air kecil/kencing?

Ya ............................................................. 1 Tidak .......................................................... 3

MA08b.

Apakah Ibu/Bapak/Sdr kalau mempunyai luka tidak cepat sembuh?

Ya ............................................................. 1 Tidak .......................................................... 3

MA08c.

Apakah Ibu/Bapak/Sdr pernah merasa nyeri di tengah dada menyebar ke kiri?

Ya ............................................................. 1 Tidak .......................................................... 3

MA08d.

Apakah Ibu/Bapak/Sdr pernah merasa dada berat/sesak (rasa tertekan) pada saat menaiki tangga atau jalan mendaki?

Ya ............................................................. 1 Tidak .......................................................... 3

MA08e.

Apakah Ibu/Bapak/Sdr pernah merasa dada nyeri mendadak pada saat melakukan kegiatan atau jalan cepat?

Ya ............................................................. 1 Tidak .......................................................... 3

MA08f.

Apakah Ibu/Bapak/Sdr sering sakit kepala di bagian kuduk pada pagi hari saat bangun tidur?

Ya ............................................................. 1 Tidak .......................................................... 3


IFLS4

SEKSI MA (MORBIDITAS AKUT) Sekarang kami ingin menanyakan tentang rasa sakit atau nyeri yang pernah Ibu/Bapak/Saudara rasakan. BAGIAN TUBUH (MA2TYPE)

A.

B.

C.

D.

E.

F.

G.

H.

I.

Kepala

MA09. Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Bapak/Sdr pernah diganggu rasa sakit atau nyeri pada […]? 3. Tidak Ð

1. YaÎ

3. Tidak Ð

1. YaÎ

3. Tidak Ð

1. YaÎ

3. Tidak Ð

1. YaÎ

Pergelangan tangan/telapak tangan/jari-jari tangan

3. Tidak Ð

1. YaÎ

Pungung/ punggung bawah

3. Tidak Ð

1. YaÎ

3. Tidak Ð

1. YaÎ

3. Tidak Ð

1. YaÎ

3. Tidak Ð MA15

1. YaÎ

Leher

Bahu

Lengan

Pinggul

Lutut

Pergelangan kaki/telapak kaki/jari-jari kaki

MA10. Sejak kapan (usia/tahun berapa) pertama kali rasa sakit pada […] tersebut dirasakan? 1. └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan

Tahun

2. Usia └─┴─┘ tahun 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan

Tahun


Tahun


Tahun


Tahun


Tahun


Tahun


Tahun

2. Usia └─┴─┘tahun 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan

Tahun

2. Usia └─┴─┘ tahun 8. TIDAK TAHU

MA11. Biasanya seberapa besar rasa sakit pada […] tersebut dirasakan?

MA12. Dalam 6 bulan terakhir, seberapa sering Ibu/Bapak/Sdr merasakan sakit pada […]?

MA13. Apakah rasa sakit pada […] tersebut membatasi kegiatan sehari-hari Ibu/Bapak/Sdr?

1. Agak sakit 2. Sakit 3. Sangat sakit

1. Setiap hari 2. Paling sedikit 1 kali seminggu 3. Paling sedikit 1 kali sebulan 4. Beberapa kali dalam 6 bulan terakhir

1. Ya, sangat membatasi 2. Ya, membatasi 3. Tidak terlalu membatasi 4. Tidak membatasi sama sekali

1. Ya




1. Ya




1. Ya




1. Ya




1. Ya




1. Ya




1. Ya




1. Ya




1. Ya


MA14. Apakah dalam seminggu terakhir Ibu/Bapak/Sdr merasakan sakit pada […] tersebut?

3. Tidak

3. Tidak

3. Tidak

3. Tidak

3. Tidak

3. Tidak

3. Tidak

3. Tidak

3. Tidak

IFLS4

SEKSI MA (MORBIDITAS AKUT)

Sekarang kami ingin menanyakan tentang riwayat kecelakaan yang mungkin pernah Ibu/Bapak/Sdr alami.

MA15.

Apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah mengalami kecelakaan lalu lintas yang memerlukan perawatan/pengobatan?

Tidak ...............................................................3ÎMA18 Ya....................................................................1

MA16.

Kapan Ibu/Bapak/Saudara mengalami kecelakaan lalu lintas yang memerlukan perawatan/pengobatan tersebut?

└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan

/

Tahun

(CATATAN PEWAWANCARA: JIKA LEBIH DARI SEKALI, TANYAKAN KAPAN YANG TERAKHIR)

MA17.

Apakah cedera yang disebabkan oleh kecelakaan tersebut membatasi kegiatan sehari-hari Ibu/Bapak/Saudara?

Ya, sangat membatasi ....................................1 Ya, membatasi ................................................2 Tidak terlalu membatasi..................................3 Tidak membatasi sama sekali ........................4

MA18.

Dalam 2 tahun terakhir, apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah jatuh?

Tidak ...............................................................3ÎMA22 Ya....................................................................1

MA19.

Dalam 2 tahun terakhir, berapa kali Ibu/Bapak/Sdr jatuh?

└─┴─┘ Kali

MA20.

Kapan terakhir kali Ibu/Bapak/Saudara jatuh dan membutuhkan perawatan/pengobatan?

└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ ...................................1 Bulan

/

Tahun

TIDAK BERLAKU .................................................. 6

MA21.

Apakah cedera yang disebabkan oleh jatuh tersebut membatasi kegiatan sehari-hari Ibu/Bapak/Saudara?

Ya, sangat membatasi ....................................1 Ya, membatasi ................................................2 Tidak terlalu membatasi..................................3 Tidak membatasi sama sekali ........................4

MA22.

Apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah mengalami patah pinggul?

Tidak ...............................................................3 Ya....................................................................1


IFLS4

SEKSI CO (KAPASITAS KOGNITIF) CO09. PEWAWANCARA PERIKSA: JAM BERAPA SEKARANG?

└─┴─┘ / └─┴─┘ JAM

/

MENIT

Beberapa saat yang lalu kami membacakan daftar kata kepada Ibu/Bapak/Saudara, dan Ibu/Bapak/Saudara telah mencoba mengulangi kata-kata tersebut. Sekarang kami mohon kepada Ibu/Bapak/Saudara untuk menyebutkan kembali kata-kata apa yang kami bacakan beberapa waktu yang lalu tersebut. CO10.

CATATAN PEWAWANCARA: LINGKARI KATA-KATA YANG DISEBUTKAN DENGAN TEPAT OLEH RESPONDEN, YANG ADA DI DAFTAR PADA KOLOM YANG TELAH DITENTUKAN. TULIS JUGA SEMUA KATA YANG DISEBUTKAN OLEH RESPONDEN, YANG TIDAK ADA DI DAFTAR PADA KOLOM TERSEBUT PADA BARIS 51-55.

DAFTAR A

DAFTAR B

DAFTAR C

DAFTAR D

A01. HOTEL

B01. LANGIT

C01. GUNUNG

D01. AIR

A02. SUNGAI

B02. SAMUDRA

C02. BATU

D02. MESJID

A03. POHON

B03. BENDERA

C03. DARAH

D03. DOKTER

A04. KULIT

B04. RUPIAH

C04. SUDUT

D04. ISTANA

A05. EMAS

B05. ISTRI

C05. SEPATU

D05. API

A06. PASAR

B06. MESIN

C06. SURAT

D06. TAMAN

A07. KERTAS

B07. RUMAH

C07. GADIS

D07. LAUT

A08. ANAK

B08. BUMI

C08. RUMAH

D08. DESA

A09. RAJA

B09. SEKOLAH

C09. LEMBAH

D09. BAYI

A10. BUKU

B10. MENTEGA

C10. MOBIL

D10. MEJA





A51. _____________________

B51. _____________________

C51. ____________________

D51. ____________________

A52. _____________________

B52. _____________________

C52. ____________________

D52. ____________________

A53. _____________________

B53. _____________________

C53. _____________________

D53. _____________________

A54. _____________________

B54. _____________________

C54. ____________________

D54. ____________________

A55. _____________________

B55. _____________________

C55. ____________________

D55. ____________________

A96. TIDAK ADA YANG DIINGAT, DICOBA

B96. TIDAK ADA YANG DIINGAT, DICOBA

C96. TIDAK ADA YANG DIINGAT, DICOBA

D96. TIDAK ADA YANG DIINGAT, DICOBA

A97. MENOLAK UNTUK MENGINGAT

B97. MENOLAK UNTUK MENGINGAT

C97. MENOLAK UNTUK MENGINGAT

D97. MENOLAK UNTUK MENGINGAT


IFLS4

SEKSI AK (ASURANSI KESEHATAN) Berikut ini kami ingin mengetahui tentang Asuransi Kesehatan atau Tunjangan Kesehatan yang Ibu/Bapak/Saudara miliki. AK01.

Apakah Ibu/Bapak/Sdr memiliki Asuransi Kesehatan, atau memperoleh jaminan/tunjangan kesehatan, seperti ASKES, ASTEK/Jamsostek, Jaminan Kesehatan dari Perusahaan, Klinik untuk Karyawan, Asuransi Kesehatan Swasta, Asuransi yang dikaitkan dengan Tabungan, atau Kartu Sehat/ASKESKIN?

BENTUK JAMINAN/TUNJANGAN

AK02.

AK03.

AK04.

AK05.

Apakah jaminan/tunjangan kesehatan yang Ibu/Bapak/Sdr miliki/peroleh tersebut berupa […]?

Kapan jaminan/tunjangan kesehatan yang berupa […] tersebut mulai Ibu/Bapak/Sdr miliki/peroleh?

[…] tersebut mencakup kunjungan rawat jalan ke tempat pelayanan kesehatan umum dan swasta mana saja?

Selain Ibu/Bapak/Sdr, siapa lagi anggota rumah tangga yang dicakup oleh […] tersebut?

(AKTYPE) A.

B.

C.

D.

E.

G.

H.

Asuransi Kesehatan (PT. ASKES)

3. Tidak Ð

8. TIDAK TAHU Ð

1.Ya Î

Asuransi Tenaga Kerja (ASTEK Jamsostek)

3. Tidak Ð

8. TIDAK TAHU Ð

1.Ya Î

Jaminan Kesehatan dari Perusahaan

3. Tidak Ð

8. TIDAK TAHU Ð

1.Ya Î

3. Tidak Ð

8. TIDAK TAHU Ð

1.Ya Î

3. Tidak Ð

8. TIDAK TAHU Ð

1.Ya Î

Asuransi yang dikaitkan dengan Tabungan

3. Tidak Ð

8. TIDAK TAHU Ð

1.Ya Î

Kartu Sehat/ ASKESKIN

3. Tidak Ð AK06

8. TIDAK TAHU Ð AK06

1.Ya Î

Klinik untuk Karyawan

Asuransi Kesehatan Swasta

Tidak ......................................................................................... 3 ÎAK06 Ya .............................................................................................. 1

1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU


1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU



(LINGKARI SEMUA JAWABAN YANG BERLAKU)


A. B. C. G.

Puskesmas atau Pustu Pelayanan Swasta Rumah Sakit Umum Klinik perusahaan

A. Suami/Istri B. Anak tertua C. Anak kedua D. Anak ketiga

E. Anak yang lain H. Orang Tua/Kakak/Adik W. TIDAK ADA V. Lainnya .....................

A. B. C. G.




A. B. C. G.




A. B. C. G.




A. B. C. G.




A. B. C. G.




A. B. C. G.





IFLS4

SEKSI AK (ASURANSI KESEHATAN) AK06.

Sejak tahun 2000, apakah Ibu/Bapak/Sdr pernah memiliki Asuransi Kesehatan, atau memperoleh jaminan/tunjangan kesehatan yang sudah berakhir, seperti ASKES, ASTEK/Jamsostek, Jaminan Kesehatan dari Perusahaan, Klinik untuk Karyawan, Asuransi Kesehatan Swasta, Asuransi yang dikaitkan dengan Tabungan, atau Kartu Sehat/ASKESKIN?

BENTUK JAMINAN/TUNJANGAN (AKTYPE) A.

Asuransi Kesehatan (PT. ASKES)

Tidak .......................................................................................... 3 ÎSEKSI PS Ya .............................................................................................. 1

AK07.

AK08.

Apakah Jaminan/Tunjangan yang sudah berakhir tersebut berupa […]?

Kapan berakhir?

3. Tidak Ð

8. TIDAK TAHU

1. Ya Î

Ð

1. └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan / Tahun 8. TIDAK TAHU

B.

Asuransi Tenaga Kerja (ASTEK Jamsostek)

3. Tidak Ð

8. TIDAK TAHU

1. Ya Î

Ð


C.

Jaminan Kesehatan dari Perusahaan

3. Tidak Ð

8. TIDAK TAHU

1. Ya Î

Ð


D.

Klinik untuk Karyawan

3. Tidak Ð

8. TIDAK TAHU

1. Ya Î

Ð


E.

Asuransi Kesehatan Swasta

3. Tidak Ð

8. TIDAK TAHU

1. Ya Î

Ð


G.

Asuransi yang dikaitkan dengan Tabungan

3. Tidak Ð

8. TIDAK TAHU

1. Ya Î

Ð


H.

Kartu Sehat/ASKESKIN

3. Tidak Ð SEKSI PS

8. TIDAK TAHU Ð SEKSI PS


1. Ya Î


IFLS4

SEKSI PS (PENGOBATAN SENDIRI) Sekarang kami ingin mengetahui apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah mengobati diri sendiri dalam 4 minggu terakhir, yaitu sejak tanggal [...] 4 minggu yang lalu. JENIS PENGOBATAN SENDIRI (PSTYPE)

A.

Minum obat modern yang dijual bebas (seperti Bodrex, Inza, Paramex)

B.

Minum jamu atau obat tradisional sebagai pengobatan

C.

Memakai obat luar (seperti tetes mata, salep, koyo, parem, dan sejenisnya)

E.

Minum vitamin/suplemen

F.

Pijat, kerokan, oukup/koop/bekam, dan sejenisnya

PS01.

PS02.

Selama 4 minggu terakhir, apakah Ibu/Bapak/Sdr pernah [...]?

Kira-kira berapa total biaya untuk membeli atau membuat obat tersebut selama 4 minggu terakhir?

3. Tidak Ð

1. Ya Î

3. Tidak Ð

1. Ya Î

3. Tidak Ð

1. Ya Î

3. Tidak Ð

1. Ya Î

3. Tidak Ð SEKSI RJ

1. Ya Î

8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 8. TIDAK TAHU


1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 8. TIDAK TAHU

IFLS4

SEKSI RJ (RAWAT JALAN)

IDRT: └─┴─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘

RJ04a.

PEWAWANCARA PERIKSA COV3: UMUR RESPONDEN ≥ 50 TAHUN?

NO. ART: └─┴─┘

TIDAK....................................................... 3 ÎRJ00a YA............................................................. 1

Sekarang kami ingin menanyakan beberapa pertanyaan tentang kunjungan Ibu/Bapak/Saudara ke Posyandu Lansia. RJ04b.

RJ04c.

Selama 4 minggu terakhir, apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah mengunjungi Posyandu Lansia?

Tidak ......................................................... 3 ÎRJ00a Ya.............................................................. 1

Apa nama dan dimana alamat Posyandu Lansia tersebut?

Nama: 1. _________________________________ 8. TT ____________________________________

RJ04f.

RJ04g.

Apa maksud Ibu/Bapak/Sdr berkunjung ke Posyandu Lansia tersebut? A. B. C. D. E. V.

RJ04e.

Periksa kesehatan ................................ Pemberian makanan/suplemen ........... Pertemuan Lansia ................................ Kegiatan bersama Lansia..................... Penyuluhan........................................... Lainnya .................................................

Berapa jarak Posyandu Lansia tersebut dari tempat tinggal Ibu/Bapak/Sdr? (SATU KALI JALAN)

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. ................................... 1 TIDAK TAHU...................................................... 8

RJ04i.

Ketika Ibu/Bapak/Sdr berkunjung ke Posyandu Lansia tersebut, apakah ada Staf Puskesmas di sana?

Tidak .................................................................. 3 Ya ...................................................................... 1

Desa: 1.________________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU Kec: 1.________________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU Kab: 1.________________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU Prop: 1.________________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

KODE KOMFAS

RJ04d.

8. TIDAK TAHU

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. ...................... 1 Tidak membayar ............................................... 3 TIDAK TAHU...................................................... 8

____________________________________

8. TIDAK TAHU

02. Menit 03. Jam

Berapa total biaya pengobatan, atau konsultasi, termasuk obat yang diberikan, tetapi tidak termasuk biaya resep?

____________________________________

3. Sama dengan tempat tinggal sekarang

1. └─┴─┴─┘

RJ04h.

____________________________________

1. SEBUTKAN

(SATU KALI JALAN) Berapa total biaya untuk perjalanan ke Posyandu Lansia tersebut? (TERMASUK BIAYA BENSIN, SATU KALI JALAN)

Alamat: 1. _________________________________ 8. TT KetLok: 1. _________________________________ 8. TT

Berapa lama perjalanan untuk mencapai Posyandu Lansia tersebut?

└─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘

LINGKARI SEMUA JAWABAN YANG SESUAI A B C D E V ............................................................................................

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km................................. 1 TIDAK TAHU ............................................. 8


IFLS4

SEKSI RJ (RAWAT JALAN) Pertanyaan berikut ini berhubungan dengan kunjungan Ibu/Bapak/Saudara ke tempat berobat atau petugas kesehatan, atau dikunjungi untuk berobat jalan dalam waktu 4 minggu terakhir, yaitu sejak tanggal [...] 4 minggu yang lalu. RJ00a.

Selama 5 tahun terakhir, apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah melakukan pemeriksaan kesehatan secara umum?

Tidak ............................................................................................................. 3 ÎRJ00 Ya .................................................................................................................. 1

RJ00b.

Dimanakah Ibu/Bapak/Saudara mendapatkan pemeriksaan tersebut?

Rumah Sakit Pemerintah (Umum/Khusus)..................................................... A Puskesmas/Puskesmas Pembantu (Pustu) ................................................... B Rumah Sakit Swasta...................................................................................... C Poliklinik, Klinik Swasta, Balai Pengobatan/BKIA........................................... D Dokter praktek (Umum, Spesialis, Dokter Gigi, Dokter Keluarga) .................. E Perawat, Mantri, Paramedis, Bidan................................................................ F Tenaga kesehatan tradisional ........................................................................ G TIDAK TAHU.................................................................................................. Y Lainnya .......................................................................................................... V


RJ00.

Selama 4 minggu terakhir, apakah Ibu/Bapak/Sdr pernah berobat jalan ke tempat seperti: Rumah Sakit Pemerintah (Umum/Khusus), Puskesmas/Puskesmas Pembantu, Rumah Sakit Swasta, Poliklinik/Klinik Swasta/Balai Pengobatan/BKIA, dan Praktek Dokter/Petugas Kesehatan, atau dikunjungi oleh Dokter/Petugas Kesehatan?

Tidak ............................................................................................................. 3 ÎRJ24a Ya .................................................................................................................. 1

TEMPAT BEROBAT

RJ01.

RJ02.

RJ02b.

(RJTYPE)

Selama 4 minggu terakhir, apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah berobat jalan ke […] atau dikunjungi oleh petugas […]?

Berapa kali Ibu/Bapak/Saudara berobat jalan ke […] atau dikunjungi oleh petugas […] dalam 4 minggu terakhir?

Dalam 4 minggu terakhir, berapa rupiah total biaya yang harus dikeluarkan oleh Ibu/Bapak/Sdr untuk membayar rawat jalan di/oleh […]?


└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.


└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.


└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.


└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.


└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.


└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.


└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.

A.

Rumah Sakit Pemerintah (Umum/Khusus)

3. Tidak Ð

1. Ya Î

B.

Puskesmas/Puskesmas Pembantu (Pustu)

3. Tidak Ð

1. Ya Î

E.

Rumah Sakit Swasta

3. Tidak Ð

1. Ya Î

F.

Poliklinik, Klinik Swasta, Balai Pengobatan/BKIA

3. Tidak Ð

1. Ya Î

G.

Dokter Praktek (Umum, Spesialis, Dokter Gigi, Dokter Keluarga)

3. Tidak Ð

1. Ya Î

H.

Perawat, Mantri, Paramedis, Bidan Praktek, Bidan Desa

3. Tidak Ð

1. Ya Î

I.

Praktek Tradisional (Dukun, Orang Pintar, Kyai, Shinshe, Akupuntur, Tusuk jari, dan sejenisnya)

3. Tidak Ð RJ05a

1. Ya Î


IFLS4

SEKSI RJ (RAWAT JALAN) IDRT: └─┴─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘

NO. ART: └─┴─┘

RJ10a.

PEWAWANCARA PERIKSA RJ05a:

YA ................................................... 1 ÎRJ11

Selanjutnya kami ingin menanyakan beberapa pertanyaan tentang kunjungan terakhir kali Ibu/Bapak/Saudara ke tempat pelayanan kesehatan.

JENIS FASILITAS A, B, E, F?

TIDAK ............................................. 3

RJ10.

RJ05a .

Apakah [...] mengunjungi Ibu/Bapak/Sdr di rumah?

Ya.................................................... 1 ÎRJ17 Tidak ............................................... 3

RJ11.

Berapa jarak […] tersebut dari tempat tinggal Ibu/Bapak/Sdr? (SATU KALI JALAN)

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ Km................... 1

RJ12.

Berapa lama perjalanan untuk mencapai […] tersebut? (SATU KALI JALAN)

RJ14.

Berapa total biaya untuk perjalanan ke […] tersebut? (TERMASUK BIAYA BENSIN, SATU

RJ06.

Apa jenis fasilitas kesehatan atau petugas kesehatan yang dikunjungi atau yang mengunjungi Ibu/Bapak/Sdr terakhir kali? Apa nama dan dimana alamat […] tersebut?

└─┘ ___________________________

Nama: 1. ______________________________ 8. TT ____________________________________

KetLok: 1. ______________________________ 8. TT ____________________________________ 1. SEBUTKAN 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

KODE KOMFAS

RJ08.

Apa maksud Ibu/Bapak/Sdr berkunjung ke […] atau dikunjungi oleh petugas […] tersebut? B. C. D. E. F. H. I. J. K. L. M. V.

RJ09.

Imunisasi .............................................. Konsultasi............................................. Periksa kesehatan/Kir .......................... Obat ..................................................... Suntik ................................................... Pengobatan karena kecelakaan Pengobatan karena sakit ..................... Pijat ...................................................... Keluarga Berencana ............................ Pemeriksaan kehamilan....................... Fisioterapi............................................. Lainnya.................................................

Apakah kunjungan ke [...] ini merupakan kunjungan pertama atau kunjungan ulang untuk tujuan/gejala sakit ini?

02. Menit 03. Jam

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. ............ 1

KALI JALAN)

TIDAK TAHU................................... 8

RJ15.

Berapa lama Ibu/Bapak/Sdr menunggu sejak datang sampai diperiksa/dilayani?

1. └─┴─┴─┘

RJ17.

Jasa/jenis pelayanan apa saja yang Ibu/Bapak/Saudara terima?

____________________________________ Desa: 1. ____________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU Kec: 1. ____________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU Kab: 1. ____________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU Prop: 1. ____________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

Alamat: 1. ______________________________ 8. TT ____________________________________

TIDAK TAHU................................... 8

02. Menit 03. Jam

8. TIDAK TAHU

A. B. C. D. E. F. G. I. J. K. L. V.

└─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘

LINGKARI SEMUA JAWABAN YANG SESUAI B C D E F H I J K L M V ...........................................................................................

RJ17a.

RJ20.

RJ21.

Pertama .......................................... 1 Ulangan .......................................... 3

Periksa kesehatan/konsultasi ............................ Suntik................................................................. Pemeriksaan laboratorium................................. Operasi .............................................................. Rontgen ............................................................. Keluarga Berencana (KB).................................. Obat ................................................................... Pijat.................................................................... Pengobatan tradisional ...................................... Pemeriksaan kehamilan .................................... Fisioterapi .......................................................... Lainnya ..............................................................

A B C D E F G I J K L V ..............................................................................

Apakah pelayanan yang disediakan oleh […] tersebut memuaskan?

Memuaskan .................................... 1 Agak memuaskan ........................... 2 Tidak memuaskan........................... 3 Sangat tidak memuaskan................ 4

Berapa total biaya untuk menebus resep yang diterima?

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp .. 1

Berapa total biaya pengobatan, termasuk obat yang diberikan, tetapi tidak termasuk biaya resep?


LINGKARI SEMUA JAWABAN YANG SESUAI

Tidak terima resep ......................... 3 Resep tidak ditebus......................... 5 TIDAK TAHU................................... 8

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp .. 1 Tidak membayar ............................ 3 TIDAK TAHU................................... 8 IFLS4

SEKSI RJ (RAWAT JALAN) Selanjutnya kami ingin menanyakan beberapa pertanyaan tentang beberapa pemeriksaan kesehatan yang mungkin Ibu/Bapak/Saudara lakukan. RJ21a.

RJ21b.

RJ22.

RJ23.

Apakah Ibu/Bapak/Saudara menggunakan asuransi atau keringanan pembiayaan untuk pembayaran tersebut?

Tidak ............................................................. 3 ÎRJ22 Ya.................................................................. 1

Apakah jenis asuransi atau keringanan pembiayaan yang Ibu/Bapak/Saudara gunakan untuk pembayaran tersebut?

Askes ............................................................ 01 Jamsostek ..................................................... 02 Asuransi yang diperoleh dari tempat kerja .... 03 Asuransi yang dibayar sendiri ....................... 04 Asuransi yang berkaitan dengan tabungan ... 05 Surat Keterangan Tidak Mampu.................... 06 Kartu Sehat/Askeskin .................................... 07 Lainnya.......................................................... 95

RJ24b.

Apakah Ibu/Bapak/Saudara memberi balas jasa dengan barang?

Tidak ............................................................. 3 ÎRJ24a Ya.................................................................. 1

RJ24d.

Berapa kira-kira nilai barang tersebut?

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. ............ 1 TIDAK TAHU ................................................. 8

RJ24a.

RJ24c.

RJ25.

Kapan terakhir kali Ibu/Bapak/Sdr melakukan pemeriksaan tekanan darah? Kapan terakhir kali Ibu/Bapak/Sdr melakukan pemeriksaan kolesterol dalam darah? Kapan terakhir kali Ibu/Bapak/Sdr melakukan pemeriksaan kandungan gula dalam darah? Kapan terakhir kali Ibu/Bapak/Sdr melakukan tes/pemeriksaan EKG (ElektroKardioGram)?

└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ .................................1 Bulan /

Tahun

Tidak pernah.................................................3 TIDAK TAHU ................................................8 └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ .................................1 Bulan /

Tahun


Tahun


Tahun

Tidak pernah.................................................3 TIDAK TAHU ................................................8


LAKI-LAKI ........................................................... 1ÎSEKSI FM

JENIS KELAMIN RESPONDEN?

PEREMPUAN ...................................................... 3

RJ26.

Apakah Ibu/Saudara pernah mendengar tentang papsmears?

Tidak ............................................................3ÎRJ29 Ya ................................................................1

RJ27.

Kapan Ibu/Saudara terakhir kali mendapatkan papsmears?

Tidak pernah mendapat ................................3ÎRJ29 └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ .................................1 Bulan /

Tahun

TIDAK TAHU ................................................8 RJ28.

Dimanakah Ibu/Saudara terakhir mendapatkan papsmears?

Rumah Sakit Pemerintah ..............................01 Puskesmas ...................................................02 Rumah Sakit Swasta ....................................03 Poliklinik, Klinik Swasta, BKIA ......................04 Dokter Praktek ..............................................05 Perawat, Paramedis, Bidan ..........................06 Tenaga Kesehatan Tradisional .....................07 TIDAK TAHU ................................................08 Lainnya .........................................................95

RJ29.

Berapa kali Ibu/Saudara memeriksa payudara sendiri selama 12 bulan terakhir?

└─┴─┘ kali ....................................................1 Tidak pernah.................................................3 TIDAK TAHU ................................................8

RJ29a.

Apakah Ibu/Saudara pernah mendengar tentang Mammograms?

Tidak.............................................................3 ÎSEKSI FM Ya .................................................................1

RJ29b.

Dalam12 bulan terakhir, berapa kali Ibu/Saudara melakukan tes/pemeriksaan Mammograms?

└─┴─┘ kali ....................................................1 Tidak pernah.................................................3 TIDAK TAHU ................................................8


IFLS4

SEKSI FM (FREKWENSI MAKAN) Sekarang kami ingin menanyakan tentang kebiasaan makan dan jenis makanan yang Ibu/Bapak/Saudara makan. FM01.

Biasanya Ibu/Bapak/Sdr makan berapa kali per hari?

01. 3 kali per hari 02. 2 kali per hari 03. 1 kali per hari

04. 5-6 kali per minggu 05. 3-4 kali per minggu 06. 2 kali per minggu

95. Lainnya .................................................................

JENIS MAKANAN

FM02.

FM03.

FM04.

FM05.

(FMTYPE)

Dalam seminggu terakhir, apakah Ibu/Bapak/Sdr makan […]?

Dalam seminggu terakhir, berapa hari Ibu/Bapak/Sdr makan […]?

Dalam sebulan terakhir, berapa hari Ibu/Bapak/Sdr makan […]?

Dalam 6 bulan terakhir, berapa hari Ibu/Bapak/Sdr makan […]?

A.

B.

C.

D.

E.

F.

G.

H.

I.

J.

1. 1 hari Î

3. Tidak ÎFM04 1. Ya

2 3 4 5 6 7 Ð


2 3 4 5 6 7 Ð


2 3 4 5 6 7 Ð

Daging (sapi, ayam, babi, dsb)


2 3 4 5 6 7 Ð

Susu, keju, mentega, dan sejenisnya


2 3 4 5 6 7 Ð

Sayuran Hijau


2 3 4 5 6 7 Ð


2 3 4 5 6 7 Ð


2 3 4 5 6 7 Ð


2 3 4 5 6 7 Ð


2 3 4 5 6 7 Ð SEKSI RN

Ubi

Telur

Ikan

Pisang

Pepaya

Wortel

Mangga

1Î

2. └─┴─┘ hari Ð

2. └─┴─┘ hari

1. 1 hari

0. 0 hari

2. └─┴─┘ hari

1. 1 hari

0. 0 hari

2. └─┴─┘ hari

1. 1 hari

0. 0 hari

2. └─┴─┘ hari

1. 1 hari

0. 0 hari

2. └─┴─┘ hari

1. 1 hari

0. 0 hari

2. └─┴─┘ hari

1. 1 hari

0. 0 hari

2. └─┴─┘ hari

1. 1 hari

0. 0 hari

2. └─┴─┘ hari

1. 1 hari

0. 0 hari

2. └─┴─┘ hari

1. 1 hari

0. 0 hari

2. └─┴─┘ hari

1. 1 hari

0. 0 hari

0. 0 hari Î 1. 1 hari Î 1Î

2. └─┴─┘ hari Ð 0. 0 hari Î 1. 1 hari Î

1Î


1Î

2. └─┴─┘ hari Ð

0. 0 hari Î 1. 1 hari Î

1Î


1Î

2. └─┴─┘ hari Ð

0. 0 hari Î 1. 1 hari Î

1Î


1Î


1Î


1Î

2. └─┴─┘ hari Ð SEKSI RN


0. 0 hari Î

IFLS4

SEKSI RN (RAWAT INAP) Pertanyaan-pertanyaan berikut ini berhubungan dengan rawat inap (dirawat di rumah sakit) yang pernah Ibu/Bapak/Saudara alami dalam 12 bulan terakhir, yaitu sejak bulan […] 12 bulan yang lalu. RN00.

Dalam 12 bulan terakhir apakah Ibu/Bapak/Sdr pernah dirawat inap di Rumah Sakit Pemerintah (Umum/Khusus) atau Puskesmas atau Rumah Sakit Swasta atau Klinik Swasta?

TEMPAT DIRAWAT INAP (RNTYPE)

Tidak ..........................................................................................3 ÎSEKSI PM Ya ..............................................................................................1

RN01.

RN02.

RN02b.

Dalam 12 bulan terakhir, apakah Ibu/Bapak/Sdr pernah dirawat inap di […]?

Dalam 12 bulan terakhir, berapa kali Ibu/Bapak/Sdr pernah dirawat inap di [...]?

Dalam 12 bulan terakhir, berapa rupiah total biaya yang harus dikeluarkan oleh Ibu/Bapak/Sdr untuk membayar rawat inap di […]?

A.

Rumah Sakit Pemerintah (Umum/Khusus)

3. Tidak Ð

1. Ya Î

└─┴─┘ kali

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.

B.

Puskesmas

3. Tidak Ð

1. Ya Î


└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.

C.

Rumah Sakit Swasta

3. Tidak Ð

1. Ya Î


└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.

D.

Klinik Swasta

3. Tidak Ð

1. Ya Î


└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.

V.

Lainnya .........................................................

3. Tidak Ð RN05a

1. Ya Î


└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.


IFLS4

SEKSI RN (RAWAT INAP)

IDRT: └─┴─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘

NO. ART: └─┴─┘ RN15a.

Selanjutnya kami ingin menanyakan beberapa pertanyaan tentang Fasilitas Kesehatan tempat Ibu/Bapak/Saudara pernah dirawat inap terakhir kali. RN05a. RN06.

Apa jenis Fasilitas Kesehatan tempat Ibu/Bapak/Sdr dirawat inap terakhir kali?

└─┘ ___________________________

Apa nama dan dimana alamat […] tersebut?

Nama: 1. ______________________________ 8. TT

RN18.

Apakah pelayanan yang disediakan oleh […] tersebut memuaskan?

Memuaskan ..................................................1 Agak memuaskan ..........................................2 Tidak memuaskan..........................................3 Sangat tidak memuaskan ..............................4

Berapa total biaya untuk menebus resep yang diterima?

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. .............1

____________________________________ Alamat: 1. ______________________________ 8. TT ____________________________________

RN19.

KetLok: 1. ______________________________ 8. TT ____________________________________ ____________________________________ 1. Sebutkan 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

Desa: 1. ____________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU Kec: 1. ____________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU Kab: 1. ____________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU Prop: 1. ____________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU KODE KOMFAS

Berapa malam Ibu/Bapak/Sdr dirawat inap di […] tersebut?

RN10.

Apa sebab/alasan Ibu/Bapak/Sdr dirawat inap di […]?

Sakit ........................................................01 Kecelakaan ..............................................02 Melahirkan ...............................................03 Operasi ....................................................05 Lainnya ...................................................95

RN15.

Selama dirawat inap, jasa/jenis pelayanan apa saja yang Ibu/Bapak/Sdr terima?

Periksa kesehatan/konsultasi...................A Suntik .......................................................B Pemeriksaan laboratorium .......................C Operasi ....................................................D Pemeriksaan roentgen .............................E KB ............................................................F Obat .........................................................G IV (Drip Infusion) ......................................I Fisioterapi ................................................J Lainnya ....................................................V


└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. .............1 TIDAK TAHU .................................................8

RN19a.

Apakah Ibu/Bapak/Saudara menggunakan asuransi atau keringanan pembiayaan untuk pembayaran tersebut?

Tidak ..............................................................3 ÎSEKSI PM Ya ..................................................................1

RN19b.

Apakah jenis asuransi atau keringanan pembiayaan yang Ibu/Bapak/Saudara gunakan untuk pembayaran tersebut?

Askes .............................................................01 Jamsostek......................................................02 Asuransi yang diperoleh dari tempat kerja.....03 Asuransi yang dibayar sendiri ........................04 Asuransi yang berkaitan dengan tabungan....05 Surat Keterangan Tidak Mampu ....................06 Kartu Sehat/Askeskin.....................................07 Lainnya ..........................................................95

└─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘

RN08.

Berapa total biaya yang dikeluarkan untuk rawat inap di […] tersebut? (termasuk obat yang diterima, tetapi tidak termasuk obat dan darah yang harus dibeli sendiri)

Tidak terima resep ........................................3 Resep tidak ditebus .......................................5 TIDAK TAHU .................................................8

└─┴─┴─┘ malam


IFLS4

SEKSI PM (PARTISIPASI MASYARAKAT) Sekarang kami ingin menanyakan tentang arisan yang Ibu/Bapak/Sdr ikuti dalam 12 bulan terakhir. PM01.

Apakah Ibu/Bapak/Saudara mengikuti arisan dalam 12 bulan terakhir?

Tidak ........................................................................................................ 3 ÎPM15 Ya............................................................................................................. 1

PM01a.

Berapa jumlah arisan yang Ibu/Bapak/Sdr ikuti dalam 12 bulan terakhir?

└─┴─┘ Jenis

PM01c.

Berapa kali Ibu/Bapak/Sdr menghadiri pertemuan arisan dalam 12 bulan terakhir?

└─┴─┘ Pertemuan

PM01d.

Berapa total uang yang Ibu/Bapak/Sdr keluarkan untuk mengikuti arisan-arisan tersebut dalam 12 bulan terakhir?

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp ............................................................. 1

PM01e.

TIDAK TAHU............................................................................................ 8

Berapa total uang yang Ibu/Bapak/Sdr terima/dapat dari mengikuti arisan-arisan tersebut dalam 12 bulan terakhir?

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp ............................................................. 1 TIDAK TAHU............................................................................................ 8

Selanjutnya kami ingin menanyakan tentang 4 jenis arisan yang paling utama yang Ibu/Bapak/Sdr ikuti dalam 12 bulan terakhir. PM1TYPE JENIS ARISAN

1.

2.

3.

4.

PM03.

PM04.

PM05.

PM05a.

PM05b.

PM05c.

PM05d.

Berapa sering arisan […] diadakan?

Berapa rupiah Ibu/Bapak/Saudara membayar iuran pada setiap kali arisan […] diadakan?

Setelah berapa lama peserta arisan […] terakhir mendapat/”menarik” arisan? 04. Minggu 05. Bulan └─┴─┘ 06. Tahun 04. Minggu └─┴─┘ 05. Bulan 06. Tahun 04. Minggu └─┴─┘ 05. Bulan 06. Tahun 04. Minggu 05. Bulan └─┴─┘ 06. Tahun

Berapa jumlah peserta/ anggota arisan […]?

Berapa jumlah nomor yang keluar dalam setiap penarikan arisan […]?

Kapan terakhir kali Ibu/Bapak/Sdr mendapat uang arisan […]?

Berapa rupiah jumlah uang yang Ibu/Bapak/Sdr terima pada saat terakhir kali mendapat arisan […]?

└─┴─┴─┴─┘ Orang

└─┴─┘ Nomor

└─┴─┴─┴─┘ Orang


└─┴─┴─┴─┘ Orang


└─┴─┴─┴─┘ Orang


Setiap: └─┴─┘ 03. Hari 04. Minggu ______________ 05. Bulan 06. Tahun

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp


1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp


1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp


1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

KODE PM1TYPE: 01. Arisan Kantor 02. Arisan RT 03. Arisan RW 04. Arisan Desa/Kelurahan 05. Arisan Dharma Wanita/Dharma Pertiwi

8. TIDAK TAHU

8. TIDAK TAHU

8. TIDAK TAHU

8. TIDAK TAHU

06. 07. 08. 09. 12.

Arisan PKK Arisan Pasar Arisan Keluarga Arisan Kelompok Keagamaan Arisan Teman


13. 14. 15. 16. 95.

1. └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan /

Tahun

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp

6. Belum pernah menerima Ð

8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp

Bulan /

Tahun


8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp

Bulan /

Tahun


8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp

Bulan /

Tahun


8. TIDAK TAHU

Arisan Pensiunan Arisan Kelompok Tani Arisan Kelompok Pemuda Arisan Motor Lainnya

IFLS4

SEKSI PM (PARTISIPASI MASYARAKAT) Berikut ini kami akan menanyakan kepada Bapak/Ibu/Saudara tentang kegiatan masyarakat maupun program pemerintah yang melibatkan masyarakat dan diselenggarakan dalam 12 bulan terakhir di Desa/Kelurahan ini. PROGRAM ATAU KEGIATAN MASYARAKAT (PM3TYPE) A.

B.

C.

D.

O.

P.

Q.

R.

PM16.

PM18a.

Sepengetahuan Ibu/Bapak/Sdr, selama 12 bulan terakhir, apakah di desa/ kelurahan ini diadakan [...]

Selama 12 bulan terakhir, apakah Ibu/Bapak/Sdr ikut berpartisipasi dalam/menggunakan [...]?

Selama 4 minggu terakhir, berapa rupiah total nilai uang dan bukan uang (barang, makanan, jasa, tempat/tanah, dll) yang Ibu/Bapak/Sdr keluarkan untuk […]?

Pertemuan Masyarakat (di semua tingkat: Dasa Wisma, RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, LMD/LKMD)

3. Tidak Ð

8. TIDAK TAHU Ð

1.Ya Î

Koperasi (semua Jenis Koperasi dan di semua tingkat: Dasa Wisma, RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan)

3. Tidak Ð

8. TIDAK TAHU Ð

1.Ya Î

Kerja bakti Rutin (seperti: Jumat Bersih, Bersih Desa)

3. Tidak Ð

8. TIDAK TAHU Ð

1.Ya Î

Program Perbaikan Kampung

3. Tidak Ð

8. TIDAK TAHU Ð

1.Ya Î

Kegiatan Kelompok Pemuda (seperti: Karang Taruna)

3. Tidak Ð

8. TIDAK TAHU Ð

1.Ya Î

Kegiatan Keagamaan (seperti: Pengajian, Kebaktian, dsb)

3. Tidak Ð

8. TIDAK TAHU Ð

1.Ya Î

Perpustakaan Desa/Kelurahan

3. Tidak Ð

8. TIDAK TAHU Ð

1.Ya Î

3. Tidak Ð

8. TIDAK TAHU Ð

1.Ya Î

3. Tidak Ð

8. TIDAK TAHU Ð

1.Ya Î

(seperti: KIP, MHT, Konblokisasi, Perbaikan jalan, membangun fasilitas umum) N.

PM15.

Simpan Pinjam Desa/Kelurahan

Dana Sehat

PM20.

PEWAWANCARA PERIKSA COV5: JENIS KELAMIN RESPONDEN?

3. Tidak Ð

1.Ya Î

3. Tidak Ð

1.Ya Î

3. Tidak Ð

1.Ya Î

3. Tidak Ð

1.Ya Î

3. Tidak Ð

1.Ya Î

3. Tidak Ð

1.Ya Î

3. Tidak Ð

1.Ya Î

3. Tidak Ð

1.Ya Î

3. Tidak Ð

1.Ya Î

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 6. TIDAK ADA

8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 6. TIDAK ADA

8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 6. TIDAK ADA

8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 6. TIDAK ADA

8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 6. TIDAK ADA

8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 6. TIDAK ADA

8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 6. TIDAK ADA

8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 6. TIDAK ADA

8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 6. TIDAK ADA

8. TIDAK TAHU

LAKI-LAKI ..................................... 1 ÎPM15 BARIS E, F1, H, J PEREMPUAN ................................ 3 ÎPM15 BARIS I, J


IFLS4

SEKSI PM (PARTISIPASI MASYARAKAT) PROGRAM ATAU KEGIATAN MASYARAKAT (PM3TYPE) E.

F1.

H.

Ronda/Siskamling

PM15.

PM16.

PM18a.

Sepengetahuan Ibu/Bapak/Sdr, selama 12 bulan terakhir, apakah di desa/ kelurahan ini diadakan [...]

Selama 12 bulan terakhir, apakah Ibu/Bapak/Sdr ikut berpartisipasi dalam/menggunakan [...]?

Selama 4 minggu terakhir, berapa rupiah total nilai uang dan bukan uang (barang, makanan, jasa, tempat/tanah, dll) yang Ibu/Bapak/Sdr keluarkan untuk […]?

3. Tidak Ð

8. TIDAK TAHU Ð

1.Ya Î

Sistem mengelola air untuk minum/masak (seperti hidran umum) , dan air untuk mandi/cuci (seperti MCK)

3. Tidak Ð

8. TIDAK TAHU Ð

1.Ya Î

Sistem mengelola sampah padat (sampah rumah tangga)

3. Tidak Ð BARIS J

8. TIDAK TAHU Ð BARIS J

1.Ya Î

3. Tidak Ð

1.Ya Î

3. Tidak Ð

1.Ya Î

3. Tidak Ð BARIS J

1.Ya Î

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 6. TIDAK ADA

8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 6. TIDAK ADA

8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 6. TIDAK ADA

8. TIDAK TAHU ÎBARIS J

I.

J.

Kegiatan PKK

Posyandu (Balita, Lansia)

3. Tidak Ð

8. TIDAK TAHU Ð

1.Ya Î

3. Tidak Ð PM24

8. TIDAK TAHU Ð PM24

1.Ya Î

3. Tidak Ð

1.Ya Î

3. Tidak Ð PM24

1.Ya Î

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 6. TIDAK ADA

8. TIDAK TAHU

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 6. TIDAK ADA

8. TIDAK TAHU ÎPM24


IFLS4

SEKSI PM (PARTISIPASI MASYARAKAT) Selanjutnya kami ingin menanyakan tentang penggunaan Hak Pilih Ibu/Bapak/Saudara.

PM24.

Apakah Ibu/Bapak/Sdr menggunakan hak pilih dalam Pemilihan […] yang terakhir? a. b. c. d. e. f. g. h.

PM25.

Apakah Ibu/Bapak/Sdr akan menggunakan hak pilih dalam Pemilihan […] yang akan datang? a. b. c. d. e. f. g. h.

PM26.

Presiden...................................................................................................................................... Anggota DPD.............................................................................................................................. Anggota DPR Pusat ................................................................................................................... Anggota DPRD Propinsi ............................................................................................................. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ................................................................................................ Gubernur..................................................................................................................................... Bupati/Walikota........................................................................................................................... Kepala Desa ...............................................................................................................................

Presiden...................................................................................................................................... Anggota DPD.............................................................................................................................. Anggota DPR Pusat ................................................................................................................... Anggota DPRD Propinsi ............................................................................................................. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ................................................................................................ Gubernur..................................................................................................................................... Bupati/Walikota........................................................................................................................... Kepala Desa ...............................................................................................................................

Apa faktor yang menurut Ibu/Bapak/Sdr penting dipertimbangkan dalam memilih Bupati/Walikota?

1. Ya

3. Tidak

6. TIDAK BERLAKU

8. TIDAK TAHU

1 1 1 1 1 1 1 1

3 3 3 3 3 3 3 3

6 6 6 6 6 6 6 6

8 8 8 8 8 8 8 8

1. Ya

3. Tidak

6. TIDAK BERLAKU

8. TIDAK TAHU

1 1 1 1 1 1 1 1

3 3 3 3 3 3 3 3

6 6 6 6 6 6 6 6

8 8 8 8 8 8 8 8

PM27.

Sebutkan 3 faktor terpenting yang Ibu/Bapak/Sdr pertimbangkan dalam memilih Bupati/Walikota.

a. b. c.

Penampilan ............................................................................................. Popularitas .............................................................................................. Kualitas program .....................................................................................

1. Ya 1. Ya 1. Ya

3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak

a. Pertama

└─┘

d. e.

Kesamaan afiliasi politik.......................................................................... Kesamaan aliran kepercayaan atau agama ...........................................

1. Ya 1. Ya

3. Tidak 3. Tidak

b. Kedua

└─┘

f. g.

Kesamaan etnis ...................................................................................... Pengalaman dalam pemerintahan ..........................................................

1. Ya 1. Ya

3. Tidak 3. Tidak

c. Ketiga

└─┘

h. i.

Pertimbangan gender ............................................................................. Besarnya uang kampanye (“uang transport”) .........................................

1. Ya 1. Ya

3. Tidak 3. Tidak


IFLS4

SEKSI BA (BUKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA – ORANG TUA) Sekarang kami ingin bertanya tentang Orang Tua Kandung Ibu/Bapak/Saudara.

CARA MENGISI: URUT KE BAWAH Ayah BA04. BA04a. BA05.

BA06a.

BA06aa.

BA06b.

Apakah […] dari Ibu/Bapak/Sdr tinggal di rumah tangga ini?

Tidak .......................................................................3ÎBA05 Ya ............................................................................1

Tidak .......................................................................3ÎBA05 Ya ...........................................................................1

PEWAWANCARA PERIKSA AR00:

└─┴─┘ NOMOR URUT ART ........................ 1ÎBA04 KOLOM IBU

└─┴─┘ NOMOR URUT ART ......................................1ÎBA10

TIDAK TINGGAL DI RUMAH TANGGA INI ..... 3

TIDAK TINGGAL DI RUMAH TANGGA INI ...................3

Apakah […] dari Ibu/Bapak/Sdr masih hidup?

Ya ............................................................................1ÎBA06b Tidak .......................................................................3 TIDAK TAHU............................................................8

Ya ...........................................................................1ÎBA06b Tidak .......................................................................3 TIDAK TAHU ...........................................................8

Apakah […] Ibu/Bapak/Sdr masih hidup 12 bulan yang lalu?

Ya ............................................................................1 Tidak .......................................................................3ÎBA06c TIDAK TAHU............................................................8

Ya ...........................................................................1 Tidak .......................................................................3ÎBA06c TIDAK TAHU ...........................................................8

Apakah […] Ibu/Bapak/Sdr tinggal di rumah tangga ini pada saat meninggal?

Ya ............................................................................1ÎBA06c Tidak .......................................................................3 TIDAK TAHU............................................................8 Setiap hari ...............................................................5 ÎBA06c Paling sedikit sekali dalam seminggu ......................4 Paling sedikit sekali dalam sebulan .........................3 Paling sedikit sekali dalam setahun ........................2

Ya ...........................................................................1ÎBA06c Tidak .......................................................................3 TIDAK TAHU ...........................................................8 Setiap hari ...............................................................5 ÎBA06c Paling sedikit sekali dalam seminggu .....................4 Paling sedikit sekali dalam sebulan ........................3 Paling sedikit sekali dalam setahun ........................2 Tidak pernah ...........................................................1

Berapa sering Ibu/Bapak/Sdr bertemu dengan […] sekarang/sebelum meninggal?

BA06bb.

Berapa sering Ibu/Bapak/Sdr berhubungan lewat telepon dengan […] sekarang/sebelum meninggal?

BA06bc.

Berapa sering Ibu/Bapak/Sdr berhubungan lewat surat/SMS/email/chatting dengan […] sekarang/sebelum meninggal?

BA06c.

Ibu

PEWAWANCARA PERIKSA BA05: APAKAH […] MASIH HIDUP?

Tidak pernah ...........................................................1 Setiap hari ...............................................................5 ÎBA06c Paling sedikit sekali dalam seminggu ......................4 Paling sedikit sekali dalam sebulan .........................3 Paling sedikit sekali dalam setahun ........................2 Tidak pernah ...........................................................1 Setiap hari ...............................................................5 Paling sedikit sekali dalam seminggu ......................4 Paling sedikit sekali dalam sebulan .........................3 Paling sedikit sekali dalam setahun ........................2 Tidak pernah ...........................................................1 YA ...........................................................................1ÎBA07 TIDAK TAHU ...........................................................8ÎBA07 TIDAK .....................................................................3ÎBA06e


Setiap hari ...............................................................5 ÎBA06c Paling sedikit sekali dalam seminggu .....................4 Paling sedikit sekali dalam sebulan ........................3 Paling sedikit sekali dalam setahun ........................2 Tidak pernah ...........................................................1 Setiap hari ...............................................................5 Paling sedikit sekali dalam seminggu .....................4 Paling sedikit sekali dalam sebulan ........................3 Paling sedikit sekali dalam setahun ........................2 Tidak pernah ...........................................................1 YA ...........................................................................1ÎBA07 TIDAK TAHU...........................................................8ÎBA07 TIDAK .....................................................................3ÎBA06e

IFLS4

SEKSI BA (BUKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA – ORANG TUA) CARA MENGISI: URUT KE BAWAH Ayah

Ibu

BA06e.

Apa yang menyebabkan […] dari Ibu/Bapak/Sdr meninggal?

Serangan Jantung....................................................01 Stroke.......................................................................02 Kanker......................................................................03 Penyakit lainnya .......................................................04 Karena usia tua ........................................................05 Penyebab kematian lainnya .....................................06 TIDAK TAHU............................................................98

BA06d.

Kapan (bulan dan tahun) […] dari Ibu/Bapak/Sdr meninggal?

└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘.........................................1

└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ ........................................1

TIDAK TAHU............................................................8

TIDAK TAHU ...........................................................8

Berapa umur […] dari Ibu/Bapak/Sdr sekarang atau pada saat meninggal?

└─┴─┴─┘ tahun .....................................................1 TIDAK TAHU............................................................8

└─┴─┴─┘ tahun .....................................................1 TIDAK TAHU ...........................................................8

Apakah […] dari Ibu/Bapak/Sdr pernah bersekolah?

Tidak .......................................................................3ÎBA11 TIDAK TAHU............................................................8ÎBA11 Ya ............................................................................1

Tidak .......................................................................3ÎBA11 TIDAK TAHU ...........................................................8ÎBA11 Ya ...........................................................................1

└─┴─┘ Lainnya ........................................................................

└─┴─┘ Lainnya ........................................................................

Bulan

BA07. BA07a.

BA08. BA09.

Apakah tingkat pendidikan tertinggi yang pernah diikuti oleh […] dari Ibu/Bapak/Sdr? Apakah tingkat/kelas tertinggi yang pernah diselesaikan oleh […] dari Ibu/Bapak/Sdr?

BA11.

Apa kegiatan terbanyak yang […] dari Ibu/Bapak/Sdr lakukan sekarang/sebelum meninggal?

BA12.

Apakah status pekerjaan […] dari Ibu/Bapak/Sdr sekarang/sebelum meninggal?

BA13a.

Apa tugas utama […] dari Ibu/Bapak/Sdr sekarang/sebelum meninggal?

KODE BA08: 02. SD 03. SMP (SLP/SLTP) Umum 04. SMP (SLP/SLTP) Kejuruan 05. SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum 06. SMK (SMA/SLA/SLTA) Kejuruan 60. Akademi D1, D2, D3 61. Universitas S1

62. 63. 11. 12. 13. 14. 15.

Universitas S2 Universitas S3 Kejar Paket A Kejar Paket B Universitas Terbuka Pesantren Kejar Paket C

17. 72. 73. 74. 98. 95.

00

Bulan

Tahun

/

01

02

03

04

05

06

07

Serangan Jantung ...................................................01 Stroke ......................................................................02 Kanker .....................................................................03 Penyakit lainnya.......................................................04 Karena usia tua........................................................05 Penyebab kematian lainnya.....................................06 TIDAK TAHU ...........................................................98

98

00

/

01

Tahun

02

03

04

05

06

07

98

Mencari pekerjaan ...................................................02ÎBA14a Sekolah ...................................................................03ÎBA14a Mengurus Rumah Tangga ......................................04ÎBA14a Pensiun / sudah tua ................................................05ÎBA14a Tinggal di rumah / menganggur .............................06ÎBA14a Sakit / tidak mampu melakukan kegiatan ................07ÎBA14a TIDAK TAHU ...........................................................98ÎBA14a Lainnya ....................................................................95ÎBA14a Bekerja/berusaha untuk bekerja/ membantu memperoleh penghasilan .............01

Mencari pekerjaan ..................................................02ÎBA14a Sekolah ...................................................................03ÎBA14a Mengurus Rumah Tangga ......................................04ÎBA14a Pensiun / sudah tua ................................................05ÎBA14a Tinggal di rumah / menganggur .............................06ÎBA14a Sakit / tidak mampu melakukan kegiatan ................07ÎBA14a TIDAK TAHU ..........................................................98ÎBA14a Lainnya ....................................................................95ÎBA14a Bekerja/berusaha untuk bekerja/ membantu memperoleh penghasilan .............01

└─┴─┘

└─┴─┘

_________________________________________________

__________________________________________________

_________________________________________________

__________________________________________________

ÎBA14a

ÎBA14a

Sekolah untuk Penyandang Cacat (Fisik/Mental) Madrasah Ibtidaiyah Madrasah Tsanawiyah Madrasah Aliyah TIDAK TAHU Lainnya .............................

KODE BA09: 00. Tidak/belum menyelesaikan kelas/tingkat 1 01. 1 02. 2 06. 6 03. 3 07. Lulus/tamat 04. 4 98. TIDAK TAHU 05. 5


KODE BA12: 01. Berusaha sendiri 02. Berusaha sendiri dengan bantuan pekerja keluarga tidak dibayar/ karyawan tidak tetap 03. Berusaha sendiri dengan bantuan karyawan tetap

04. Buruh/karyawan pemerintah 05. Buruh/karyawan Swasta 06. Pekerja keluarga tidak dibayar 07. Pekerja bebas di pertanian 08. Pekerja bebas di non-pertanian 98. TIDAK TAHU

IFLS4

SEKSI BA (BUKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA – ORANG TUA) Ayah BA14a.

Bagaimana kondisi kesehatan […] dari Ibu/Bapak/Sdr sekarang/sebelum meninggal?

BA14b.

Saat ini/sebelum meninggal, apakah […] dari Ibu/Bapak/Sdr memerlukan bantuan dalam melakukan kegiatan-kegiatan pokok seperti berpakaian, makan, atau mandi?

Ibu

Sangat sehat ............................................................ 1 Cukup sehat............................................................. 2 Agak tidak sehat ...................................................... 3 Sangat tidak sehat ................................................... 4 TIDAK TAHU............................................................ 8 Ya............................................................................. 1 Tidak ........................................................................ 3 TIDAK BERSEDIA MENJAWAB ............................. 7 TIDAK TAHU............................................................ 8

Sangat sehat............................................................ Cukup sehat............................................................. Agak tidak sehat ...................................................... Sangat tidak sehat ................................................... TIDAK TAHU ........................................................... Ya ............................................................................ Tidak ........................................................................ TIDAK BERSEDIA MENJAWAB............................. TIDAK TAHU ...........................................................

ÎBA04 KOLOM IBU

BA10.

PEWAWANCARA PERIKSA

1 2 3 4 8 1 3 7 8

ÎBA10

AYAH

IBU

BA04, BA05, BA06a, BA06aa: a. BA04 DAN BA05: APAKAH AYAH/IBU MASIH HIDUP? b. BA04 ATAU BA06aa: APAKAH AYAH/IBU TINGGAL DI RUMAH TANGGA INI SEKARANG (BA04=1) / SEBELUM MENINGGAL DALAM 12 BULAN TERAKHIR (BA06a=1 DAN BA06aa=1)? c. BA06a: APAKAH AYAH/IBU MENINGGAL KURANG DARI 12 BULAN YANG LALU (BA06a=1)? d. TOTAL (JUMLAHKAN YANG DILINGKARI “1”) BA10a.

3. TIDAK

1. YA

3. TIDAK

1. YA

3. TIDAK

1. YA

3. TIDAK

1. YA

3. TIDAK

1. YA

3. TIDAK

]

TOTAL [

TOTAL BA10.d UNTUK AYAH

]

TOTAL BA10.d UNTUK IBU

PEWAWANCARA PERIKSA BA10: 0 1 2

BA18.

TOTAL [

1. YA

Apakah Ayah dan Ibu dari Ibu/Bapak/Sdr masih tinggal bersama sekarang/sebelum meninggal?

0

1

00Æ BA28 10Æ BA19-22 KOLOM AYAH SAJA 20Æ BA28

01Æ BA19-22 KOLOM IBU SAJA 11Æ BA18 21Æ BA19-22 KOLOM IBU SAJA

2 02Æ BA28 12Æ BA19-22 KOLOM AYAH SAJA 22Æ BA28

Ya .............. 1 ÎTANYAKAN BA19-BA22 TENTANG AYAH DAN IBU BERSAMA-SAMA, DAN CATAT JAWABAN RESPONDEN DI KOLOM “AYAH DAN IBU TINGGAL SERUMAH” (KOLOM PERTAMA) Tidak.......... 3 ÎTANYAKAN BA19-BA22 TENTANG AYAH TERLEBIH DAHULU (KOLOM KEDUA), KEMUDIAN ULANGI PERTANYAAN BA19-BA22 TENTANG IBU (KOLOM KETIGA)


IFLS4

SEKSI BA (BUKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA – ORANG TUA) CARA MENGISI: URUT KE BAWAH Ayah dan Ibu Tinggal Serumah BA19.

Selama 12 bulan terakhir atau sebelum […] meninggal, apakah Ibu/Bapak/Sdr atau suami/istri Ibu/Bapak/Sdr pernah memberikan bantuan kepada […] berupa uang, barang, atau jasa?

BA20.

Apa yang Ibu/Bapak/Sdr atau suami/istri Ibu/Bapak/Sdr berikan kepada […] dalam 12 bulan terakhir atau sebelum […] meninggal, dan berapa jumlahnya?

Ayah

Ibu

TIDAK BERSEDIA MENJAWAB .... 7ÎBA21 Tidak ........................................ 3ÎBA21

TIDAK BERSEDIA MENJAWAB .....7ÎBA21 Tidak .........................................3ÎBA21

TIDAK BERSEDIA MENJAWAB .... 7ÎBA21 Tidak ......................................... 3ÎBA21

Ya ............................................. 1

Ya .............................................1

Ya ............................................. 1

(JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)



A. Uang atau pinjaman uang, biaya pendidikan, biaya kesehatan (termasuk pengobatan)................................................................................................

A.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

A.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

A.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

D. Bahan makanan atau barang-barang lainnya.............................................

D.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

D.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

D.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

G. Pekerjaan rumah tangga atau mengasuh anak atau merawat Anggota Rumah Tangga yang baru sembuh dari sakit.............................................

G.

└─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

G.

└─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

G.

└─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

H. Membantu usaha keluarga .........................................................................

H.

└─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

H.

└─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

H.

└─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

V. Lainnya.................................................................................................

V. ........................................................................

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

V. ........................................................................

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

V. ........................................................................

Rp.

Rp.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

BA21.

Selama 12 bulan terakhir atau sebelum […] meninggal, apakah Ibu/Bapak/Sdr atau suami/istri Ibu/Bapak/Sdr pernah menerima bantuan dari […] berupa uang, barang, atau jasa?

TIDAK BERSEDIA MENJAWAB .... 7ÎBA14c Tidak ........................................ 3ÎBA14c Ya ............................................. 1

TIDAK BERSEDIA MENJAWAB .....7ÎBA27 Tidak .........................................3ÎBA27

Ya .............................................1

TIDAK BERSEDIA MENJAWAB .... 7ÎBA14c Tidak ......................................... 3ÎBA14c Ya ............................................. 1

BA22.

Apa yang Ibu/Bapak/Sdr atau suami/istri Ibu/Bapak/Sdr terima dari […] dalam 12 bulan terakhir atau sebelum […] meninggal, dan berapa jumlahnya?




A. Uang atau pinjaman uang, biaya pendidikan, biaya kesehatan (termasuk pengobatan)................................................................................................

A.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

A.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

A.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

D. Bahan makanan atau barang-barang lainnya.............................................

D.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

D.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

D.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

G. Pekerjaan rumah tangga atau mengasuh anak atau merawat Anggota Rumah Tangga yang baru sembuh dari sakit.............................................

G.

└─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

G.

└─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

G.

└─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

H. Membantu usaha keluarga .........................................................................

H.

└─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

H.

└─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

H.

└─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

V. Lainnya .......................................................................................................

V. ........................................................................

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

V. ........................................................................

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

ÎBA14c KOLOM AYAH

BA27.

PEWAWANCARA PERIKSA:

V. ........................................................................

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

ÎBA14c KOLOM AYAH

KEMBALI KE BA10a UNTUK MEMERIKSA APAKAH PERTANYAAN MENGENAI IBU PERLU DIJAWAB


IFLS4

SEKSI BA (BUKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA – ORANG TUA) CARA MENGISI: URUT KE BAWAH Ayah BA14c.

BA15.

Dimanakah […] dari Ibu/Bapak/Sdr tinggal sekarang/sebelum meninggal?

Satu rumah tangga........................................ 00 Satu desa/kelurahan ..................................... 01 Satu kecamatam ........................................... 02 Satu kabupaten ............................................ 03 Satu propinsi ................................................. 04 TIDAK TAHU................................................. 98 Propinsi lain, sebutkan .................................. 05 Negara lain, sebutkan .................................. 06

Satu rumah tangga ........................................ 00 Satu desa/kelurahan...................................... 01 Satu kecamatam............................................ 02 Satu kabupaten ............................................ 03 Satu propinsi.................................................. 04 TIDAK TAHU ................................................. 98 Propinsi lain, sebutkan .................................. 05 Negara lain, sebutkan ................................... 06

Dengan siapa […] dari Ibu/Bapak/Sdr tinggal sekarang/sebelum meninggal?

Sendiri ......................................................... Istri/suaminya ............................................... Anak perempuan .......................................... Anak laki-laki ................................................ Menantu ....................................................... Saudara perempuan ..................................... Saudara laki-laki ........................................... Ipar laki-laki/perempuan ................................ Cucu.............................................................. Kakek/nenek ................................................. Paman/bibi .................................................... Kemenakan laki-laki/perempuan ................... Saudara sepupu............................................ Bukan keluarga ............................................ Orangtua ....................................................... Mertua ........................................................... Anak angkat/anak tiri..................................... Lainnya .........................................................

Sendiri ......................................................... Istri/suaminya ............................................... Anak perempuan .......................................... Anak laki-laki ................................................ Menantu ........................................................ Saudara perempuan ..................................... Saudara laki-laki ........................................... Ipar laki-laki/perempuan ................................ Cucu .............................................................. Kakek/nenek.................................................. Paman/bibi..................................................... Kemenakan laki-laki/perempuan ................... Saudara sepupu ............................................ Bukan keluarga ............................................. Orangtua........................................................ Mertua ........................................................... Anak angkat/anak tiri ..................................... Lainnya .........................................................

JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU, TETAPI JAWABAN “A. SENDIRI” TIDAK DAPAT DIGABUNG DENGAN JAWABAN YANG LAIN

BA15a.

Ibu

A B C D E F G I J K L M N O R S T V

A B C D E F G I J K L M N O R S T V

PEWAWANCARA PERIKSA BA15: JIKA ADA C ATAU D DILINGKARI, TANYAKAN :

Siapa nama anak, tempat […] dari Ibu/Bapak/Sdr tinggal sekarang/sebelum meninggal? JIKA TIDAK ADA C ATAU D DILINGKARI, TULIS W

_____________________________________

_____________________________________

ÎBA14c KOLOM IBU

ÎBA28


IFLS4

SEKSI BA (BUKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA – KAKAK/ADIK) BA28.

Apakah Ibu/Bapak/Sdr memiliki kakak/adik baik kandung maupun bukan kandung, yang tidak tinggal di rumah tangga ini (termasuk yang sudah meninggal dalam 12 bulan terakhir, namun bukan anggota rumah tangga pada saat meninggal)?

Tidak .................................................................................... 3ÎBA58x Ya ........................................................................................ 1

BA29.

a. Berapa jumlah kakak/adik yang tidak tinggal di rumah tangga ini yang masih hidup?

a. ............................................................................... └─┴─┘

b. Berapa jumlah kakak/adik yang meninggal dalam 12 bulan terakhir yang bukan anggota rumah tangga pada saat meninggal?

b. ............................................................................... └─┴─┘

PEWAWANCARA PERIKSA

JIKA BA29.a DAN BA29.b = 0 ............................................3Î BA58x

BA29x.

JIKA BA29.a ATAU BA29.b > 0 ..........................................1 BA54.

Selama 12 bulan terakhir, apakah Ibu/Bapak/Sdr atau suami/istri Ibu/Bapak/Sdr pernah memberikan bantuan kepada kakak/adik yang tidak tinggal di rumah tangga ini (termasuk yang meninggal dalam 12 bulan terakhir, tetapi bukan anggota rumah tangga ini pada saat meninggal) berupa uang, barang, atau jasa?

BA55.

Apa yang Ibu/Bapak/Sdr atau suami/istri Ibu/Bapak/Sdr berikan kepada kakak/adik dalam 12 bulan terakhir atau sebelum meninggal, dan berapa jumlahnya?

TIDAK BERSEDIA MENJAWAB .......................................... 7ÎBA56 Tidak .................................................................................... 3ÎBA56 Ya ........................................................................................ 1



A. Uang atau pinjaman uang, biaya pendidikan, biaya kesehatan (termasuk pengobatan) ..........................................................................................

A.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

D. Bahan makanan atau barang-barang lainnya............................................................................................................................................................

D.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

G. Pekerjaan rumah tangga atau mengasuh anak atau merawat Anggota Rumah Tangga yang baru sembuh dari sakit ...........................................

G.

└─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

H. Membantu usaha keluarga ........................................................................................................................................................................................

H.

└─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

V. Lainnya ......................................................................................................................................................................................................................

V. ........................................................................

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ BA56.

Selama 12 bulan terakhir, apakah Ibu/Bapak/Sdr atau suami/istri Ibu/Bapak/Sdr pernah menerima bantuan dari kakak/adik yang tidak tinggal di rumah tangga ini (termasuk yang meninggal dalam 12 bulan terakhir, tetapi bukan anggota rumah tangga ini pada saat meninggal) berupa uang, barang, atau jasa?

BA57.

Apa yang Ibu/Bapak/Sdr atau suami/istri Ibu/Bapak/Sdr terima dari kakak/adik dalam 12 bulan terakhir atau sebelum meninggal, dan berapa jumlahnya?

Rp.

TIDAK BERSEDIA MENJAWAB .......................................... 7ÎBA58x Tidak .................................................................................... 3ÎBA58x Ya ........................................................................................ 1



A. Uang atau pinjaman uang, biaya pendidikan, biaya kesehatan (termasuk pengobatan) ..........................................................................................

A.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

D. Bahan makanan atau barang-barang lainnya............................................................................................................................................................

D.

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

G. Pekerjaan rumah tangga atau mengasuh anak atau merawat Anggota Rumah Tangga yang baru sembuh dari sakit ...........................................

G.

└─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

H. Membantu usaha keluarga ........................................................................................................................................................................................

H.

└─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

V. Lainnya ......................................................................................................................................................................................................................

V. ........................................................................

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘


Rp.

IFLS4

SEKSI BA (BUKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA – ANAK)

BA58x. PEWAWANCARA PERIKSA COV2:

RESPONDEN LANJUTAN (AR01g=1) ......................................... 1 Ð BA58a

RESPONDEN BARU (AR01g=3) .................................................. 3 Ð BA58b

RESPONDEN LANJUTAN BA58a.

PEWAWANCARA PERIKSA PREPRINTED DAFTAR ANAK ADA PREPRINTED DAFTAR ANAK UNTUK BUKU IV / RESPONDEN LANJUTAN BUKU IV (AR01h=1)...................... 5 ÎSEKSI TF ADA PREPRINTED DAFTAR ANAK UNTUK BUKU III.......................... 3 ÎBA00b (PREPRINTED DAFTAR ANAK) TIDAK ADA PREPRINTED DAFTAR ANAK .......................................... 1 ÎBA58b

BA58b.

PEREMPUAN DAN BUKAN RESPONDEN BUKU IV........................................................3 ÎBA61

PEWAWANCARA PERIKSA COV3 DAN COV5:

PEREMPUAN DAN RESPONDEN BUKU IV......................................................................2 ÎSEKSI TF LAKI-LAKI ...........................................................................................................................1

BA59.

Apakah Istri dari Bapak/Sdr tinggal di rumah tangga ini?

Belum kawin .....................................................................................................................5 ÎBA62a Tidak ...................................................................................................................................3 ÎBA61 Ya ........................................................................................................................................1

BA60.

CATATAN PEWAWANCARA (LIHAT KW03):

RESPONDEN MENIKAH HANYA SEKALI ........................................................................1 ÎBA62a RESPONDEN MENIKAH LEBIH DARI SEKALI.................................................................3 ÎBA62

BA61.

Apakah Ibu/Bapak/Sdr memiliki anak yang berumur 15+ tahun yang tinggal di luar rumah tangga ini, atau meninggal dalam 12 bulan terakhir tetapi bukan anggota rumah tangga ini pada saat meninggal?

Belum kawin .....................................................................................................................5 ÎBA62a Ya ........................................................................................................................1 ÎBA00b (DAFTAR BA ANAK BARU) Tidak ...................................................................................................................................3

BA62.

Apakah Ibu/Bapak/Sdr memiliki anak yang berumur 15+ tahun yang tinggal di luar rumah tangga ini, yang berasal dari perkawinan lainnya di luar perkawinan yang sekarang, baik yang masih hidup maupun yang meninggal dalam 12 bulan terakhir?

Tidak ...................................................................................................................................3 Ya .......................................................................................................................................1

BA62a.

Apakah Ibu/Bapak/Sdr memiliki anak tiri atau anak angkat yang berumur 15+ tahun yang tinggal di luar rumah tangga ini, baik yang masih hidup maupun yang meninggal dalam 12 bulan terakhir?

Tidak ...................................................................................................................................3 ÎSEKSI TF Ya .......................................................................................................................................1 ÎBA00b (DAFTAR BA ANAK BARU)


IFLS4

SEKSI BA (BUKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA – ANAK)

DAFTAR ANAK BA00b. PEWAWANCARA PERIKSA (pilih satu)

TIDAK ADA PREPRINTED DAFTAR ANAK BUKU III / ADA PREPRINTED DAFTAR ANAK BUKU III................. 1 Ð RESPONDEN BARU ......................................................... 3 SISIPKAN PREPRINTED DAFTAR ANAK BUKU III Ð GUNAKAN FORM BA ANAK BARU


IFLS4

SEKSI BA (BUKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA – ANAK) (Catatan: Pewawancara menanyakan BA64-BA90 secara urut setiap anak kemudian baru ke giliran anak selanjutnya pada BA63b) BA63a.

BA63b.

(NAMA)

BA78.

BA79.

Ketika […] berumur Ketika […] berumur 12 tahun, apakah Ibu/Bapak/Sdr dan 12 tahun, dengan pasangan siapa […] Ibu/Bapak/Sdr tinggal? berstatus menikah?

1. Ya 3. Tidak 6. TB

1 3

2 4


1 3

4


1

2

3

4


1

2

3

4


1

2

KODE BA79: 1. Ayah dan Ibu 2. Ayah saja 3. Ibu saja 4. Tidak dengan Ayah dan Ibu

3

2

4

BA80.

BA81.

Apakah kegiatan utama yang dilakukan […] sekarang/sebelum meninggal?

02 03 04 05 06 07 98 ÎBA83a 01 95 ...................................................

02 03 04 05 06 07 98 ÎBA83a 01 95 ...................................................

02 03 04 05 06 07 98 ÎBA83a 01 95 ...................................................

02 03 04 05 06 07 98 ÎBA83a 01 95 ...................................................

02 03 04 05 06 07 98 ÎBA83a 01 95 ...................................................

KODE BA80: 01. Bekerja/berusaha untuk bekerja/ membantu memperoleh penghasilan 02. Mencari pekerjaan 03. Sekolah 04. Mengurus rumah tangga 05. Pensiun/sudah tua 06. Tinggal di rumah/menganggur 07. Sakit/tidak mampu melakukan kegiatan 98. TIDAK TAHU 95. Lainnya

BA82a.

BA83a.

5

_____________ └─┴─┘

_____________

3Î 1Î 5 8

_____________ └─┴─┘

ÎBA63b BARIS 3 / SEKSI TF 3Î 1Î

_____________

5

_____________ └─┴─┘

_____________

5

└─┴─┘

_____________


8


_____________

_____________

8


_____________ └─┴─┘

8

ÎBA63b BARIS 2 / SEKSI TF

5

8

ÎBA63b SUPLEMEN / SEKSI TF 3Î 1Î

KODE BA81: 01. Berusaha sendiri 02. Berusaha sendiri dengan bantuan pekerja keluarga tidak dibayar/karyawan tidak tetap 03. Berusaha sendiri dengan bantuan karyawan tetap 04. Buruh/karyawan pemerintah 05. Buruh/karyawan Swasta 06. Pekerja keluarga tidak dibayar 07. Pekerja bebas di pertanian 08. Pekerja bebas di non-pertanian 98. TIDAK TAHU

BUKU IIIB - 41

BA84.

Berapa sering Apakah tugas utama PEWAWANApakah Ibu/Bapak/Sdr […] status CARA pekerjaan […] sekarang/sebelum PERIKSA BA65 atau pasangan meninggal? Ibu/Bapak/Sdr sekarang/ DAN BA65a: bertemu dengan sebelum […] MASIH meninggal? […] sekarang/ HIDUP? sebelum meninggal?

BA84a.

BA84b.

Berapa sering Ibu/Bapak/Sdr atau pasangan Ibu/Bapak/Sdr berhubungan dengan […] lewat telepon?

Berapa sering Ibu/Bapak/Sdr atau pasangan Ibu/Bapak/Sdr berhubungan dengan […] lewat surat, SMS, Email?

5 ÎBA87a

5 ÎBA87a

1 2

1 2

3 4

3 4

5 ÎBA87a

5 ÎBA87a

1 2

1 2

3 4

5 ÎBA87a

1 2

1 2

5 ÎBA87a

1 2

1 2

3 4

5 ÎBA87a

1 2

1 2

KODE BA83a: 1. Masih hidup 3. Meninggal dalam 12 bulan terakhir 5. Meninggal lebih dari 12 bulan 8. TIDAK TAHU

3 4

3 5

2 4

1

3 5

2 4

1

3 4

5 ÎBA87a 3 4

1

3 4

5 ÎBA87a

2 4

3 4

5 ÎBA87a 3 4

1

3 5

2 4

1

3 5

2 4

3 5

KODE BA84, BA84a, DAN BA84b: 1. Tidak pernah 2. Paling sedikit sekali dalam setahun 3. Paling sedikit sekali dalam sebulan 4. Paling sedikit sekali dalam seminggu 5. Setiap hari

IFLS4

SEKSI BA (BUKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA – ANAK) (Catatan: Pewawancara menanyakan BA64-BA90 secara urut setiap anak kemudian baru ke giliran anak selanjutnya pada BA63b) BA63a.

BA63b.

(NAMA)

BA87a.

BA88.

BA89a.

BA90.

Dalam 12 bulan terakhir, apakah Ibu/Bapak/Sdr atau pasangan Ibu/Bapak/Sdr memberikan sesuatu kepada […] berupa uang, barang, atau jasa?

Apakah jenis-jenis bantuan yang Ibu/Bapak/Sdr atau pasangan Ibu/Bapak/Sdr berikan kepada […], dan berapa nilainya?

Dalam 12 bulan terakhir apakah Ibu/Bapak/Sdr atau pasangan Ibu/Bapak/Sdr menerima sesuatu dari […] dalam bentuk uang, bahan pangan, atau jasa?

Apakah jenis-jenis bantuan yang Ibu/Bapak/Sdr atau pasangan Ibu/Bapak/Sdr terima dari […], dan berapa nilainya?


A. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. D. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.

7 ÎBA89a

1

03. Hari 05. Bulan G. └─┴─┘ H. └─┴─┘ 03. Hari 05. Bulan V. .............................................................. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.

7 ÎBA89a

A. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. D. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.

3 ÎBA89a

1

G. └─┴─┘ 03. Hari 05. Bulan H. └─┴─┘ 03. Hari 05. Bulan V. .............................................................. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.

7 ÎBA89a

A. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. D. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.

3 ÎBA89a

1


7 ÎBA89a

A. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. D. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.

3 ÎBA89a

7 ÎBA63b BARIS 2 / SEKSI TF 3 ÎBA63b BARIS 2 / SEKSI TF

7 ÎBA63b BARIS 3 / SEKSI TF 3 ÎBA63b BARIS 3 / SEKSI TF 1

7 ÎBA63b BARIS 4 / SEKSI TF 3 ÎBA63b BARIS 4 / SEKSI TF

7 ÎBA63b BARIS 5 / SEKSI TF

1

7 ÎBA89a

A. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. D. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.

7 ÎBA63b SUPLEMEN BA ANAK /


1

KODE BA87a DAN BA89a: 1. Ya 3. Tidak 7. TIDAK BERSEDIA MENJAWAB

1

SEKSI TF

3 ÎBA63b SUPLEMEN BA ANAK / SEKSI TF

1

A. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. D. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. G. └─┴─┘ 03. Hari 05. Bulan H. └─┴─┘ 03. Hari 05. Bulan V. ............................................................... └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. A. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. D. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 03. Hari 05. Bulan G. └─┴─┘ H. └─┴─┘ 03. Hari 05. Bulan V. ............................................................... └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.

1

3 ÎBA63b BARIS 5 / SEKSI TF

3 ÎBA89a

A. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. D. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 03. Hari 05. Bulan G. └─┴─┘ H. └─┴─┘ 03. Hari 05. Bulan V. ............................................................... └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.

1

G. └─┴─┘ 03. Hari 05. Bulan H. └─┴─┘ 03. Hari 05. Bulan V. .............................................................. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.

3 ÎBA89a


A. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. D. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. G. └─┴─┘ 03. Hari 05. Bulan H. └─┴─┘ 03. Hari 05. Bulan V. ............................................................... └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. A. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. D. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 03. Hari 05. Bulan G. └─┴─┘ H. └─┴─┘ 03. Hari 05. Bulan V. ............................................................... └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.

KODE BA88 DAN BA90: A. Uang atau pinjaman uang, biaya pendidikan, biaya kesehatan (termasuk pengobatan) D. Bahan makanan atau barang-barang lainnya G. Pekerjaan rumah tangga atau mengasuh anak atau merawat Anggota Rumah Tangga yang baru sembuh dari sakit H. Membantu usaha keluarga V. Lainnya


IFLS4

SEKSI BA (BUKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA – ANAK) DAFTAR BA ANAK UNTUK RESPONDEN BARU/LANJUTAN TANPA PREPRINTED DAFTAR ANAK Sekarang kami ingin menanyakan tentang semua anak Ibu/Bapak/Saudara (baik kandung, maupun bukan kandung), yang berumur 15 tahun atau lebih dan tinggal di luar rumah tangga termasuk anak yang meninggal dalam 12 bulan terakhir dan tinggal di luar rumah tangga pada saat meninggal. AR00.

BA63a.

NOMOR URUT ART

BA63b. NAMA

BA63c.

1 └─┴─┘

01

BA64.

[…] adalah Jenis anak Kelamin

2

3

7Ð 8Ð

BA64a.

BA64b.

BA64c.

BA65.

BA65a.

BA66.

Usia pada tahun 2000?

Kapan bulan dan tahun lahir […]?

Apakah […] tinggal di Rumah Tangga ini?

Apakah […] masih hidup?

Kapan […] meninggal?

Umur […] sekarang atau pada saat meninggal?

5. └─┘

8. TIDAK TAHU

6 └─┴─┘Ð 1 └─┴─┘

02

2

3

7Ð 8Ð

5. └─┘

└─┴─┘

03

2

3

7Ð 8Ð

5. └─┘

└─┴─┘

04

2

3

7Ð 8Ð

5. └─┘

└─┴─┘

05

2

3

7Ð 8Ð

5. └─┘

KODE BA64: 1. Laki-laki 3. Perempuan

KODE BA63c: 1. Anak Kandung 2. Anak Tiri 3. Anak Angkat 6. Duplikat 7. Bukan Anak 8. TIDAK TAHU

KODE BA70: 00. Rumah Tangga yang sama 01. Desa/Kelurahan yang sama 02. Kecamatan yang sama 03. Kabupaten yang sama 04. Propinsi yang sama 10. Sumatera 11. Nangroe Aceh Darusalam

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

KODE BA65: 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi Sumatera Selatan Bengkulu Lampung

5. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan / Tahun 8. TIDAK TAHU

6 └─┴─┘Ð KODE AR00: 96. Tidak terdaftar di Roster


6 └─┴─┘Ð 1


6 └─┴─┘Ð 1


6 └─┴─┘Ð 1

5. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan / Tahun

KODE BA66a: 1. Ya 3. Tidak

19. 20. 30. 31. 32. 33. 34.

KODE BA67: 1. Tidak Kawin 2. Kawin 3. Berpisah 4. Cerai Hidup 5. Cerai Mati 8. TIDAK TAHU

USIA > 15?

1ÎBA66 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. └─┴─┘ tahun Bulan / Tahun 8ÎBA66 8. TT 8. TIDAK TAHU 3

3 1Î Ð


3 1Î Ð


3 1Î Ð


3 1Î Ð


3 1Î Ð

KODE BA68: 01. Tidak/belum sekolah 02. SD 03. SMP (SLP/SLTP) Umum 04. SMP (SLP/SLTP) Kejuruan 05. SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum 06. SMK (SMA/SLA/SLTA) Kejuruan 60. Akademi D1, D2, D3

Bangka Belitung 35. Jawa Timur Kepulauan Riau 36. Banten Jawa 51. Bali DKI Jakarta 52. Nusa Tenggara Barat Jawa Barat 53. Nusa Tenggara Timur Jawa Tengah 60. Kalimantan D.I. YogyakartaPenebusan 61. Kalimantan BaratRoy resep...,

BA66a. BA67.

61. Universitas S1 62. Universitas S2 63. Universitas S3 11. Kejar Paket A 12. Kejar Paket B 13. Universitas Terbuka 14. Pondok Pesantren

62. Kalimantan Tengah 63. Kalimantan Selatan 64. Kalimantan Timur 70. Sulawesi 71. Sulawesi Utara 72. Sulawesi Tengah 73. Sulawesi Himawan, FKMSelatan UI, 2012

BUKU IIIB - 43

74. 75. 76. 81. 82. 90. 91.

BA68.

BA70. Dimana […] tinggal sekarang atau sebelum meninggal?

00ÎBA63b BARIS 2 / └─┘

└─┴─┘

SEKSI TF

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

......................

..................................... 00ÎBA63b BARIS 3 / └─┘

└─┴─┘

SEKSI TF

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

......................

..................................... 00ÎBA63b BARIS 4 / └─┘

└─┴─┘

SEKSI TF

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

......................

..................................... 00ÎBA63b BARIS 5 / └─┘

└─┴─┘

SEKSI TF

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

......................

..................................... 00ÎBA63b SUPLEMEN └─┘

└─┴─┘

BA ANAK / SEKSI TF

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

......................

.....................................

15. Kejar Paket C 17. Sekolah Penyandang Cacat (Fisik/Mental) 72. Madrasah Ibtidaiyah 73. Madrasah Tsanawiyah 74. Madrasah Aliyah 90. Taman Kanak-kanak 98. TIDAK TAHU 95. Lainnya

Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku Maluku Utara Irian Irian Jaya Barat

BA69.

Status Pendidikan Tingkat/kelas Kawin tertinggi yang tertinggi yang pernah dicapai ditamatkan oleh […]? oleh […]?

94. 101. 102. 103. 104. 105. 106.

Papua Malaysia Singapura Brunei Darusalam Hongkong Jepang Korea selatan

107. 108. 121. 122. 123. 124. 131.

KODE BA69: 00. Tidak/belum menyelesaikan kelas/tingkat 1 01. 1 02. 2 06. 6 03. 3 07. Lulus/tamat 04. 4 96. Tidak/belum sekolah 05. 5 98. TIDAK TAHU Taiwan Timor Leste Yaman Saudi Arabia Kuwait Uni Emirat Arab Argentina

132. 141. 151. 152. 998. 995.

Amerika Serikat Australia Belanda Inggris TIDAK TAHU Lainnya

IFLS4

SEKSI TF (TRANSFER LAINNYA) Sekarang kami ingin mengetahui apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah memberikan atau menerima bantuan berupa uang, barang-barang, atau jasa, kepada/dari orang-orang di luar rumah tangga (selain orang tua, kakak/adik, atau anak), atau kepada/dari teman atau tetangga selama 12 bulan terakhir (kecuali hadiah-hadiah/kado-kado, souvenir, dsb). TF01a. TF01.

PEWAWANCARA PERIKSA COV4: APAKAH RESPONDEN BERSTATUS KAWIN (COV4=2)? Apakah Ibu/Bapak/Sdr tinggal dengan (semua) pasangan Ibu/Bapak/Sdr?

TFTYPE TF02a.

TF03a.

Apakah Ibu/Bapak/Sdr mempunyai Orang Tua bukan kandung yang tidak tinggal di rumah tangga ini (baik yang masih hidup, maupun yang meninggal dalam 12 bulan terakhir)? Berapa sering Ibu/Bapak/Sdr bertemu dengan […] sekarang?

TIDAK.......................................................................... 3ÎTF02a KOLOM A1 YA................................................................................ 1 Ya ................................................................................ 1ÎTF02a KOLOM A1 Tidak ............................................................................ 3ÎTF03a KOLOM A

A

A1

B

C

Pasangan yang tidak tinggal di rumah tangga

Orang tua bukan kandung yang tidak tinggal di rumah tangga

Anggota keluarga selain orang tua, kakak/adik, atau anak

Teman-teman atau tetangga

Tidak.......... 3 ÎTF03 KOLOM B Ya .............. 1 5. 4. 3. 2. 1.

Setiap hari ÎTF03 KOLOM A Paling sedikit sekali dalam seminggu Paling sedikit sekali dalam sebulan Paling sedikit sekali dalam setahun Tidak pernah

5. 4. 3. 2. 1.

Setiap hari ÎTF03 KOLOM A1 Paling sedikit sekali dalam seminggu Paling sedikit sekali dalam sebulan Paling sedikit sekali dalam setahun Tidak pernah

TF03b.

Berapa sering Ibu/Bapak/Sdr berhubungan lewat telepon dengan […] sekarang?

5. 4. 3. 2. 1.

Setiap hari ÎTF03 KOLOM A Paling sedikit sekali dalam seminggu Paling sedikit sekali dalam sebulan Paling sedikit sekali dalam setahun Tidak pernah

5. 4. 3. 2. 1.

Setiap hari ÎTF03 KOLOM A1 Paling sedikit sekali dalam seminggu Paling sedikit sekali dalam sebulan Paling sedikit sekali dalam setahun Tidak pernah

TF03c.

Berapa sering Ibu/Bapak/Sdr berhubungan lewat surat/SMS/email/chatting dengan […] sekarang?

5. 4. 3. 2. 1.

Setiap hari Paling sedikit sekali dalam seminggu Paling sedikit sekali dalam sebulan Paling sedikit sekali dalam setahun Tidak pernah

5. 4. 3. 2. 1.

Setiap hari Paling sedikit sekali dalam seminggu Paling sedikit sekali dalam sebulan Paling sedikit sekali dalam setahun Tidak pernah

ÎTF03 KOLOM A

ÎTF03 KOLOM A1


IFLS4

SEKSI TF (TRANSFER LAINNYA) TFTYPE TF03.

TF04.

TF05.

TF06.

A Pasangan yang tidak tinggal di rumah tangga

A1 Orang tua bukan kandung yang tidak tinggal di rumah tangga

B Anggota keluarga selain orang tua, kakak/adik, atau anak

Selama 12 bulan terakhir, apakah Ibu/Bapak/Sdr atau pasangan Ibu/Bapak/Sdr pernah memberikan bantuan kepada […] berupa uang, barang, atau jasa? Apa yang Ibu/Bapak/Sdr atau pasangan Ibu/Bapak/Sdr berikan kepada […] dalam 12 bulan terakhir, dan berapa jumlahnya?

Tidak ..........3 ÎTF05 KOLOM A Ya...............1

Tidak.......... 3 ÎTF05 KOLOM A1 Ya .............. 1

Tidak ..........3 ÎTF05 KOLOM B Ya...............1




A. Uang atau pinjaman uang ......................................

A. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

A. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

A. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

B. Biaya pendidikan....................................................

B. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

B. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

B. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

C. Biaya kesehatan (termasuk pengobatan) ..............

C. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

C. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

C. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

D. Bahan makanan atau barang-barang lainnya........

D. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

D. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

D. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

G. Pekerjaan rumah tangga atau mengasuh anak atau merawat Anggota Rumah Tangga yang baru sembuh dari sakit ..........................................

G. └─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

G. └─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

G. └─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

H. Membantu usaha keluarga ....................................

H. └─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

H. └─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

H. └─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

V. Lainnya...................................................................

V.................................................................

V.................................................................

V.................................................................

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

C Teman-teman atau tetangga

Selama 12 bulan terakhir, apakah Ibu/Bapak/Sdr atau pasangan Ibu/Bapak/Sdr pernah menerima bantuan dari […] berupa uang, barang, atau jasa? Apa yang Ibu/Bapak/Sdr atau pasangan Ibu/Bapak/Sdr terima dari […] dalam 12 bulan terakhir, dan berapa jumlahnya?

Tidak ..........3 ÎTF02a KOLOM A1 Ya...............1

Tidak.......... 3 ÎTF03 KOLOM B Ya .............. 1

Tidak ..........3 ÎTF05 KOLOM C Ya...............1

Tidak .......................... 3 ÎSEKSI EP Ya .............................. 1





A. Uang atau pinjaman uang ......................................

A. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

A. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

A. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

A. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

B. Biaya pendidikan....................................................

B. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

B. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

B. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

B. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

C. Biaya kesehatan (termasuk pengobatan) ..............

C. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

C. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

C. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

C. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

D. Bahan makanan atau barang-barang lainnya........

D. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

D. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

D. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

D. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

G. Pekerjaan rumah tangga atau mengasuh anak atau merawat Anggota Rumah Tangga yang baru sembuh dari sakit ..........................................

G. └─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

G. └─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

G. └─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

G. └─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

H. Membantu usaha keluarga ....................................

H. └─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

H. └─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

H. └─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

H. └─┴─┘

03. Hari

05. Bulan

V. Lainnya...................................................................

V.................................................................

V.................................................................

V.................................................................

V.................................................................

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

ÎTF02a KOLOM A1

ÎTF03 KOLOM B

ÎTF05 KOLOM C

ÎSEKSI EP


IFLS4

SEKSI EP (EKSPEKTASI) EP01.

PEWAWANCARA PERIKSA COV3 DAN COV5:

RESPONDEN WANITA DAN MENJAWAB BUKU IV............................................................. 3 ÎSEKSI CP RESPONDEN WANITA DAN TIDAK MENJAWAB BUKU IV ................................................. 2

EP02. EP03.

EP04.

PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH RESPONDEN MEMILIKI PREPRINTED ROSTER EP? Apakah Ibu/Bapak/Saudara mempunyai/memiliki anak, baik anak kandung maupun anak bukan kandung, yang berumur 7-24 tahun, baik yang tinggal di rumah tangga ini maupun yang tidak tinggal di rumah tangga ini? Berapa jumlah anak yang Ibu/Bapak/Sdr miliki?

RESPONDEN PRIA ................................................................................................................. 1 YA ............................................................................................................................................ 1 ÎPREPRINTED ROSTER EP TIDAK ...................................................................................................................................... 3 Tidak ........................................................................................................................................ 3 ÎCP Ya............................................................................................................................................. 1

└─┴─┘ ÎROSTER EP KOSONG


IFLS4

SEKSI EP (EKSPEKTASI) Sekarang kami ingin menanyakan tentang perkiraan Ibu/Bapak/Saudara tentang pendidikan, kesehatan, dan tingkat kehidupan anak-anak Ibu/Bapak/Saudara di masa yang akan datang. CATATAN PEWAWANCARA: SALIN NAMA SEMUA ANAK YANG BERUMUR 7-24 TAHUN YANG TINGGAL DI RUMAH TANGGA DARI SEKSI AR, DAN NAMA SEMUA ANAK YANG BERUMUR 7-24 TAHUN YANG TIDAK TINGGAL DI RUMAH TANGGA DARI SEKSI BA. EP05.

EP06.

EP07.

NOMOR NOMOR URUT URUT DI ART SEKSI (AR00) BA (BA63a)

01

EP08.

EP09.

EP10.

EP11a.

EP11.

NAMA

[…] adalah anak

Jenis kelamin […]

Usia […] pada tahun 2000?

Berapa usia […]?

└─┴─┘ └─┴─┘

1 2

3Î

7Ð

8Ð

5. └─┘

└─┴─┘

5. └─┘

└─┴─┘

5. └─┘

└─┴─┘

6 └─┴─┘Ð

02

└─┴─┘ └─┴─┘

1 2

3Î

7Ð

8Ð

6 └─┴─┘Ð

03

└─┴─┘ └─┴─┘

1 2

3Î

7Ð

8Ð

6 └─┴─┘Ð

04

└─┴─┘ └─┴─┘

1 2

3Î

7Ð

8Ð

5. └─┘

└─┴─┘

5. └─┘

└─┴─┘

6 └─┴─┘Ð

05

└─┴─┘ └─┴─┘

1 2

3Î

7Ð

8Ð

6 └─┴─┘Ð

06

└─┴─┘ └─┴─┘

1 2

3Î

7Ð

8Ð

5. └─┘

└─┴─┘

5. └─┘

└─┴─┘

6 └─┴─┘Ð

07

└─┴─┘ └─┴─┘

1 2

3Î

7Ð

8Ð

6 └─┴─┘Ð KODE EP06 DAN EP07: 96. Tidak terdaftar di Roster KODE EP10: 1. Laki-laki 3. Perempuan

KODE EP09: 1. Anak Kandung 2. Anak Tiri 3. Anak Angkat 6. Duplikat 7. Bukan Anak 8. TIDAK TAHU

KODE EP12: 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

KODE EP16: 01. Tidak/belum sekolah 02. SD 03. SMP (SLP/SLTP) Umum 04. SMP (SLP/SLTP) Kejuruan 05. SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum 06. SMK (SMA/SLA/SLTA) Kejuruan 60. Akademi D1, D2, D3

EP12.

EP13.

EP14.

Apakah […] PEWAWANCARA Apakah masih [...] PERIKSA EP11: hidup? sekarang APAKAH […] tinggal di BERUSIA 7-24 Rumah TAHUN Tangga ini?

EP15.

EP16.

EP17.

EP18.

Apakah [...] masih bersekolah, atau akan sekolah, atau akan melanjutkan sekolah di masa depan?

Kira-kira jenjang pendidikan tertinggi apa yang akan diselesaikan […]?

Kira-kira kelas tertinggi apa yang akan diselesaikan [...]?

Ketika [...] seumur Ibu/Bapak/Sdr sekarang, menurut Ibu/Bapak/Sdr bagaimana tingkat kesehatan […] dibandingkan dengan tingkat kesehatan Ibu/Bapak/Sdr sekarang?

EP19. Ketika [...] seumur Ibu/Bapak/Sdr sekarang, menurut Ibu/Bapak/Sdr bagaimana tingkat kehidupan [...] dibandingkan dengan tingkat kehidupan Ibu/Bapak/Sdr sekarang?

└─┴─┘ ................

└─┴─┘

1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5 6

└─┴─┘ ................

└─┴─┘

1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5 6

└─┴─┘ ................

└─┴─┘

1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5 6

└─┴─┘ ................

└─┴─┘

1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5 6

└─┴─┘ ................

└─┴─┘

1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5 6

└─┴─┘ ................

└─┴─┘

1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5 6

└─┴─┘ ................

└─┴─┘

1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5 6

1Î

1. YA Î

1. Ya

3. Tidak ÎEP18

3Ð 8Ð

3. TIDAK Ð

3. Tidak

1. Ya

1Î

1. YA Î

1. Ya

3. Tidak ÎEP18

3Ð 8Ð

3. TIDAK Ð

3. Tidak

1. Ya

1Î

1. YA Î

1. Ya

3. Tidak ÎEP18

3Ð 8Ð

3. TIDAK Ð

3. Tidak

1. Ya

1Î

1. YA Î

1. Ya

3. Tidak ÎEP18

3Ð 8Ð

3. TIDAK Ð

3. Tidak

1. Ya

1Î

1. YA Î

1. Ya

3. Tidak ÎEP18

3Ð 8Ð

3. TIDAK Ð

3. Tidak

1. Ya

1Î

1. YA Î

1. Ya

3. Tidak ÎEP18

3Ð 8Ð

3. TIDAK Ð

3. Tidak

1. Ya

1Î

1. YA Î

1. Ya

3. Tidak ÎEP18

3Ð 8Ð

3. TIDAK Ð

3. Tidak

1. Ya

61. Universitas S1 62. Universitas S2 63. Universitas S3 11. Kejar Paket A 12. Kejar Paket B 13. Universitas Terbuka 14. Pondok Pesantren

15. Kejar Paket C 17. Sekolah Penyandang Cacat (Fisik/Mental) 72. Madrasah Ibtidaiyah 73. Madrasah Tsanawiyah 74. Madrasah Aliyah 90. Taman Kanak-kanak 98. TIDAK TAHU 95. Lainnya


KODE EP17: 00. Tidak/belum menyelesaikan kelas/tingkat 1 01. 1 02. 2 06. 6 03. 3 07. Lulus/tamat 04. 4 96. Tidak/belum sekolah 05. 5 98. TIDAK TAHU

KODE EP18 DAN EP19: 1. Sangat lebih baik 2. Agak lebih baik 3. Sama 4. Agak lebih buruk 5. Sangat lebih buruk 6. TIDAK BERLAKU

IFLS4

SEKSI CP (CATATAN PELAKSANAAN WAWANCARA) FORMULIR EVALUASI BUKU IIIB CP1.

SIAPA SAJA (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR PADA SAAT WAWANCARA BERLANGSUNG? (JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)

CP2.

NOMOR PERTANYAAN SULIT, MEMALUKAN ATAU MEMBINGUNGKAN RESPONDEN?

CP3.

1. SANGAT BAIK 2. BAIK 3. CUKUP BAIK 4. TIDAK BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK

A. TIDAK ADA B. ANAK BERUMUR 5 TAHUN ATAU KURANG C. ANAK BERUMUR LEBIH DARI 5 TAHUN D. SUAMI/ISTRI E. ORANG DEWASA, ANGGOTA RUMAH TANGGA F. ORANG DEWASA, BUKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA CP4.

BAGAIMANA PENILAIAN ANDA TERHADAP KETEPATAN JAWABAN RESPONDEN?

CP5.

NOMOR PERTANYAAN SULIT, MEMALUKAN ATAU MEMBINGUNGKAN PEWAWANCARA?

BAGAIMANA PENILAIAN ANDA TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDEN? 1. SANGAT BAIK 2. BAIK 3. CUKUP BAIK 4. TIDAK BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK

CP6.

NOMOR PERTANYAAN YANG MENARIK BAGI RESPONDEN?

CATATAN: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


IFLS4

Lampiran 2. Kuesioner Buku 5 SAKERTI 2007 – 2008

57


RAHASIA PEWAWANCARA : __________________________ └─┴─┴─┘ PEMERIKSA : __________________________ └─┴─┴─┘

IDRT: └─┴─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘


BUKU V SEKSI: DLA, MAA, PSA, RJA, FMA, RNA, BAA, CP Responden adalah Anggota Rumah Tangga berumur dibawah 15 tahun DIISI OLEH PEWAWANCARA YANG MENGISI BUKU V

DIISI OLEH PEWAWANCARA YANG MENGISI SEKSI AR: NAMA ANAK: _________________________________________________ └─┴─┘ NO. ART

DIISI OLEH PEWAWANCARA YANG MENGISI BUKU V NAMA YANG MENJAWAB: ______________________________ └─┴─┘ NO. ART

COV8.

HUBUNGAN DENGAN ANAK: 01. Ibu 02. Ayah 03. Kakak 04. Paman/Bibi 05. Kakek/Nenek 06. Anak Yang Bersangkutan 95. Lainnya ...........................................................................................................

WAWANCARA

1

JAM MULAI: JAM BERAKHIR:

1. Selesai ÎC3 2. Selesai sebagian 3. Tidak selesai

└─┴─┘ / └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Tanggal

3

CK1.

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘




└─┴─┘/ └─┴─┘

└─┴─┘/ └─┴─┘

└─┴─┘/ └─┴─┘

JAM / MENIT

JAM / MENIT

JAM / MENIT

└─┴─┘/ └─┴─┘

└─┴─┘/ └─┴─┘

└─┴─┘/ └─┴─┘

JAM / MENIT

JAM / MENIT

JAM / MENIT

C1. HASIL WAWANCARA BUKU V

Laki-laki ... 1 Perempuan ...................................... 3

COV6. Tanggal Lahir:

2

TANGGAL: └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

COV3. Berapa umur [NAMA ANAK]? └─┴─┴─┘ tahun COV5. Jenis Kelamin:

COV7.

C2. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “3” / “2” PADA C1 1. Responden tidak di rumah/tidak ditemukan 2. Responden sakit parah 3. Responden menolak 5. Lainnya ....................................................................

KODE BAHASA

PERTANYAAN-PERTANYAAN UNTUK RESPONDEN:

Bulan

Tahun


└─┴─┘ Lainnya ............................................... CK2.


└─┴─┘ Lainnya ............................................... C3. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA

1. Data dientri, tanpa kesalahan 2. Data dientri, dan dikoreksi 4. Edit manual tanpa CAFÉ 3. Data dientri, tanpa dikoreksi: _________________

BUKU V - 1


00. Indonesia 01. Jawa 02. Sunda 03. Bali 04. Batak 05. Bugis 06. Cina 07. Madura 08. Sasak 09. Minang 10. Banjar 11. Bima 12. Makassar 13. Nias 14. Palembang 15. Sumbawa 16. Toraja 17. Lahat 18. Sumatera Selatan lainnya 19. Betawi 20. Lampung 96. TIDAK ADA 95. Lainnya ............................

C4. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS Ya a. Diobservasi ..........................1 b. Diperiksa..............................1 c. Diverifikasi ...........................1

Tidak 3 3 3

IFLS4

Formatted: Tabs: 4.0

SEKSI DLA (PENDIDIKAN ANAK) Pertanyaan berikut ini adalah mengenai pendidikan [NAMA ANAK] DLA01.

Apakah [NAMA ANAK] pernah bersekolah?

DLA02.

Mengapa [NAMA ANAK] tidak pernah bersekolah? JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU

Ya................................................................. 1ÎDLA08 Tidak ............................................................ 3 Belum cukup umur ....................................... A Bekerja/membantu orang tua mencari uang/keuntungan/penghasilan............. B Tidak punya biaya ........................................ C Tidak ada sekolah/terlalu jauh...................... D Tidak mampu belajar.................................... E Tidak diterima di sekolah.............................. F Sakit atau cacat............................................ G Sekolah kekurangan guru ............................ H Sekolah tutup/rusak ..................................... I Tidak mau sekolah ....................................... K Membantu di rumah ..................................... L Lainnya......................................................... V

DLA04a.

Apakah [NAMA ANAK] pernah masuk Taman Kanak Kanak (TK)?

Tidak.....................................................3ÎDLA04c Ya. ........................................................1

DLA04b.

Pada umur berapa [NAMA ANAK] masuk Taman Kanak Kanak (TK)?

└─┴─┘ tahun........................................1

DLA04c.

Apakah [NAMA ANAK] pernah masuk kelompok bermain (Playgroup, PAUD)? Pada umur berapa [NAMA ANAK] masuk kelompok bermain (Playgroup, PAUD)? Apakah [NAMA ANAK] sekarang sedang di Taman Kanak Kanak?

DLA04d.

DLA04e. DLA04f.

Berapa total pengeluaran di Taman Kanak Kanak untuk tahun ajaran sekarang?

DLA05x.

PEWAWANCARA PERIKSA

ÎDLA04a

DLA08.

Apakah tingkat pendidikan tertinggi yang pernah diikuti/sekarang diikuti oleh [NAMA ANAK]? [CATATAN PEWAWANCARA: JIKA MASIH SEKOLAH, CATAT TINGKAT PENDIDIKAN YANG SEDANG DIIKUTI]

DLA09.

Apakah tingkat/kelas tertinggi yang pernah/sekarang diduduki oleh [NAMA ANAK]?

DLA04.

Pada umur berapa [NAMA ANAK] pertama kali masuk sekolah dasar?

SD .............................................................. 02 SMP Umum................................................. 03 SMP Kejuruan ............................................. 04 SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum.................... 05 SMK (SMA/SLA/SLTA) Kejuruan ................ 06 Kejar Paket A .............................................. 11 Kejar Paket B .............................................. 12 Pesantren.................................................... 14 Kejar Paket C .............................................. 15 Sekolah untuk Penyandang Cacat (Fisik/Mental) ...................................... 17 Madrasah Ibtidaiyah .................................... 72 Madrasah Tsanawiyah ................................ 73 Madrasah Aliyah ......................................... 74 TIDAK TAHU............................................... 90 Lainnya........................................................ 95 Tidak/belum menyelesaikan kelas 1............ 00 1 .................................................................. 01 2 .................................................................. 02 3 .................................................................. 03 4 .................................................................. 04 5 .................................................................. 05 6 .................................................................. 06 Lulus/tamat.................................................. 07 TIDAK TAHU............................................... 98

DLA07. DLA07a.

TIDAK TAHU .......................................8 Tidak.....................................................3ÎDLA05x Ya. ........................................................1

└─┴─┘ tahun........................................1 TIDAK TAHU .......................................8 Tidak.....................................................3ÎDLA07 Ya.........................................................1

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp

ÎDLA56x YA ................................................................ 1ÎDLA56x

DLA08 = 14

TIDAK .......................................................... 3

Apakah [NAMA ANAK] sekarang bersekolah ?

Tidak.....................................................3ÎDLA09c

Berapa jam efektif sekolah [NAMA ANAK] mengikuti sekolah dalam satu minggu terakhir (atau seminggu terakhir sebelum sekolah libur)?

└─┴─┘ jam

Ya. ........................................................1

(TIDAK TERMASUK JAM ISTIRAHAT)

DLA09c.

CATATAN PEWAWANCARA: ISI JUMLAH KOLOM SESUAI DENGAN JENJANG DI DLA08

└─┘ kolom

Jika ”0” ÎDLA56x

└─┴─┘ tahun ............................................... 1 TIDAK TAHU................................................ 8

BUKU V - 2


IFLS 4

SEKSI DLA (PENDIDIKAN ANAK) JENJANG SEKOLAH (DLATYPE)

1. SD

DLA70.

Apakah tingkat pendidikan tertinggi yang pernah/sedang diikuti oleh [NAMA ANAK]?

SD .....................................................02 Kejar Paket A.....................................11 Sekolah untuk Penyandang Cacat (Fisik/Mental) ...........................17 Madrasah Ibtidaiyah (MI) ...................72 Lainnya..............................................95

DLA71.

Apakah jenis pengelolaan sekolah tersebut?

Pemerintah non agama .....................01 Pemerintah agama ............................02 Swasta non agama............................03 Swasta Islam .....................................04 Swasta Katolik ...................................05 Swasta Protestan dan Kristen lainnya.......................................06 Swasta Budha ...................................08 Lainnya..............................................95

DLA71a.

Pada tahun berapa [NAMA ANAK] pertama kali masuk pada tingkat sekolah […]?

DLA71c.

Pada umur berapa [NAMA ANAK] pertama kali masuk pada tingkat sekolah […]? Apa tingkat/kelas tertinggi yang pernah diselesaikan oleh [NAMA ANAK] pada sekolah ini?

DLA71d.

Apakah [NAMA ANAK] meyelesaikan tingkat sekolah ini?

DLA71e.

Mengapa [NAMA ANAK] berhenti/tidak bersekolah ?

DLA71b.

2. SMP

3. SMU

SMP (SLP/SLTP) Umum................... 03 SMP (SLP/SLTP) Kejuruan............... 04 Kejar Paket B .................................... 12 Sekolah untuk Penyandang Cacat (Fisik/Mental) ........................... 17 Madrasah Tsanawiyah (MTs)............ 73 Lainnya ............................................. 95 Pemerintah non agama..................... 01 Pemerintah agama............................ 02 Swasta non agama ........................... 03 Swasta Islam..................................... 04 Swasta Katolik .................................. 05 Swasta Protestan dan Kristen lainnya ...................................... 06 Swasta Budha................................... 08 Lainnya ............................................. 95

SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum.......... 05 SMK (SMA/SLA/SLTA)Kejuruan ....... 06 Kejat Paket C .................................... 15 Sekolah untuk Penyandang Cacat (Fisik/Mental) ........................... 17 Madrasah Aliyah (MA) ...................... 74 Lainnya ............................................. 95 Pemerintah non agama..................... 01 Pemerintah agama............................ 02 Swasta non agama ........................... 03 Swasta Islam..................................... 04 Swasta Katolik .................................. 05 Swasta Protestan dan Kristen lainnya ...................................... 06 Swasta Budha................................... 08 Lainnya ............................................. 95

Tahun └─┴─┴─┴─┘ ........................... 1ÎDLA71c

Tahun └─┴─┴─┴─┘ .......................... 1ÎDLA71c

Tahun └─┴─┴─┴─┘ .......................... 1ÎDLA71c

TIDAK TAHU ...................................... 8

TIDAK TAHU...................................... 8

TIDAK TAHU...................................... 8

└─┴─┘ tahun



Lulus/tamat ........................................07ÎDLA71f Belum menyelesaikan kelas 1 ...........00 1 ........................................................01 2 ........................................................02 3 ........................................................03 4 ........................................................04 5 ........................................................05 6 ........................................................06 TIDAK TAHU .....................................98 Masih Sekolah .................................... 6ÎDLA75 Ya ....................................................... 1ÎDLA71f Tidak................................................... 3 Bekerja/membantu orang tua mencari uang/penghasilan ......... B Tidak punya biaya .............................. C Tidak ada sekolah/terlalu jauh ............ D Tidak mampu belajar .......................... E Tidak diterima di sekolah .................... F Sekolah kekurangan guru................... G Sekolah tutup/rusak............................ H Tidak mau sekolah ............................. I Membantu di rumah............................ J Lainnya............................................... V

Lulus/Tamat ...................................... 07ÎDLA71f Belum menyelesaikan kelas 1........... 00 1........................................................ 01 2........................................................ 02 3........................................................ 03 TIDAK TAHU..................................... 98

Lulus/Tamat ...................................... 07ÎDLA71f Belum menyelesaikan kelas 1........... 00 1........................................................ 01 2........................................................ 02 3........................................................ 03 TIDAK TAHU..................................... 98

Masih Sekolah ................................... 6ÎDLA75 Ya ...................................................... 1ÎDLA71f Tidak .................................................. 3 Bekerja/membantu orang tua mencari uang/penghasilan......... B Tidak punya biaya .............................. C Tidak ada sekolah/terlalu jauh............ D Tidak mampu belajar.......................... E Tidak diterima di sekolah ................... F Sekolah kekurangan guru .................. G Sekolah tutup/rusak ........................... H Tidak mau sekolah ............................. I Membantu di rumah ........................... J Lainnya .............................................. V

Masih Sekolah ................................... 6ÎDLA75 Ya ...................................................... 1ÎDLA71f Tidak .................................................. 3 Bekerja/membantu orang tua mencari uang/penghasilan......... B Tidak punya biaya.............................. C Tidak ada sekolah/terlalu jauh ........... D Tidak mampu belajar ......................... E Tidak diterima di sekolah ................... F Sekolah kekurangan guru .................. G Sekolah tutup/rusak ........................... H Tidak mau sekolah............................. I Membantu di rumah ........................... J Lainnya .............................................. V

BUKU V - 3


IFLS4

SEKSI DLA (PENDIDIKAN ANAK) JENJANG SEKOLAH (DLATYPE) DLA71f.

DLA71g.

DLA75.

DLA73.

DLA74.

Pada tahun berapa [NAMA ANAK] meninggalkan/menamatkan sekolah ini? Pada umur berapa [NAMA ANAK] meninggalkan/menamatkan sekolah ini? Apakah [NAMA ANAK] waktu mengikuti sekolah [...] tersebut sambil bekerja? Apakah [NAMA ANAK] pernah mengalami tinggal kelas di sekolah [...]? Pada tingkat/kelas apa saja [NAMA ANAK] pernah tinggal kelas dan berapa kali [NAMA ANAK] mengulang di tingkat/kelas tersebut? JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU

DLA74a.

DLA74b.

DLA74c.

Sebelum [NAMA ANAK] meninggalkan/ menamatkan tingkat sekolah [...] apakah [NAMA ANAK] pernah berhenti sekolah untuk sementara selama 4 minggu berturut-turut atau lebih, termasuk tidak mendaftar selama 1 tahun ajaran? Pada kelas apa saja [NAMA ANAK] berhenti sekolah untuk sementara pada tingkat [...] tersebut dan berapa kali?

Kapan [NAMA ANAK] berhenti sekolah untuk sementara tersebut? CATATAN PEWAWANCARA: JIKA LEBIH DARI 3 KALI, MAKA CATAT 3 YANG TERPANJANG/TERLAMA

1. SD

2. SMP

3. SMU

Tahun └─┴─┴─┴─┘ ..........................1ÎDLA75

Tahun └─┴─┴─┴─┘ ......................... 1ÎDLA75

Tahun └─┴─┴─┴─┘ .......................... 1ÎDLA75

TIDAK TAHU .....................................8

TIDAK TAHU..................................... 8

TIDAK TAHU ..................................... 8




Ya ......................................................1 Tidak..................................................3

Ya...................................................... 1 Tidak ................................................. 3

Ya...................................................... 1 Tidak ................................................. 3

Tidak..................................................3ÎDLA74a Ya ......................................................1

Tidak ................................................. 3ÎDLA74a Ya...................................................... 1

Tidak ................................................. 3ÎDLA74a Ya...................................................... 1

Kelas

Jumlah mengulang

Kelas

Jumlah mengulang

Kelas

Jumlah mengulang

Kelas

Jumlah mengulang

A. 1

└─┘ kali

D. 4

└─┘ kali

A. 1

└─┘ kali

A. 1

└─┘ kali

B. 2

└─┘ kali

E. 5

└─┘ kali

B. 2

└─┘ kali

B. 2

└─┘ kali

C. 3

└─┘ kali

F. 6

└─┘ kali

C. 3

└─┘ kali

C. 3

└─┘ kali

Tidak..................................................3ÎDLA76a Ya ......................................................1

Kelas

Jumlah terputus

Tidak ................................................. 3ÎDLA76a Ya...................................................... 1

Tidak ................................................. 3ÎDLA76a Ya...................................................... 1

Kelas

Jumlah terputus

Kelas

Jumlah terputus

Kelas

Jumlah terputus

A. 1

└─┘ kali

D. 4

└─┘ kali

A. 1

└─┘ kali

A. 1

└─┘ kali

B. 2

└─┘ kali

E. 5

└─┘ kali

B. 2

└─┘ kali

B. 2

└─┘ kali

C. 3

└─┘ kali

F. 6

└─┘ kali

C. 3

└─┘ kali

C. 3

└─┘ kali

A. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ sampai └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

A. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ sampai └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

A. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ sampai └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

B. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ sampai └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

B. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ sampai └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

B. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ sampai └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

C. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ sampai └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

C. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ sampai └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

C. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ sampai └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

Bulan

Bulan Bulan

Tahun

Tahun

Tahun

Bulan

Bulan

Bulan

Tahun

Tahun

Tahun

Bulan Bulan

Bulan

Tahun Tahun

Tahun

BUKU V - 4


Bulan Bulan

Bulan

Tahun Tahun

Tahun

Bulan Bulan Bulan

Tahun

Tahun

Tahun

Bulan

Bulan

Bulan

Tahun

Tahun

Tahun

IFLS4

SEKSI DLA (PENDIDIKAN ANAK) JENJANG SEKOLAH (DLATYPE) DLA74d.

DLA76a. DLA76b.

1. SD

2. SMP

3. SMU

Apa alasan [NAMA ANAK] berhenti/tidak bersekolah pada saat itu?

Bekerja/membantu orang tua mencari uang/penghasilan ........ B Tidak punya biaya ............................. C Tidak ada sekolah/terlalu jauh........... D Tidak mampu belajar ......................... E Tidak diterima di sekolah................... F Sekolah kekurangan guru.................. G Sekolah tutup/rusak........................... H Tidak mau sekolah ............................ I Membantu di rumah .......................... J Lainnya.............................................. V

Apakah [NAMA ANAK] pernah mengikuti ujian EBTANAS/UAN/UN pada tingkat [...]?

Tidak ................................................. 3ÎDLA76f

Tidak ................................................. 3ÎDLA76f

Tidak..................................................3ÎDLA76f

Ya...................................................... 1

Ya...................................................... 1

Ya ......................................................1

Bisakah [NAMA ANAK] memperlihatkan Daftar Nilai EBTANAS Murni (DANEM) atau Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN)?

Ya...................................................... 1 Tidak ................................................. 3

Ya...................................................... 1 Tidak ................................................. 3

Ya ......................................................1 Tidak..................................................3

└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ .................. 1

└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘.................. 1

└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ ..................1

Bekerja/membantu orang tua mencari uang/penghasilan........ B Tidak punya biaya ............................. C Tidak ada sekolah/terlalu jauh........... D Tidak mampu belajar......................... E Tidak diterima di sekolah .................. F Sekolah kekurangan guru ................. G Sekolah tutup/rusak .......................... H Tidak mau sekolah ............................ I Membantu di rumah .......................... J Lainnya ............................................. V

Bekerja/membantu orang tua mencari uang/penghasilan ........B Tidak punya biaya..............................C Tidak ada sekolah/terlalu jauh ...........D Tidak mampu belajar .........................E Tidak diterima di sekolah ...................F Sekolah kekurangan guru ..................G Sekolah tutup/rusak ...........................H Tidak mau sekolah.............................I Membantu di rumah...........................J Lainnya ..............................................V

CATATAN PEWAWANCARA: NILAI EBTANAS DISALIN DARI DAFTAR NILAI EBTANAS MURNI (DANEM) ATAU SKHUN. DLA76c.

Pada bulan dan tahun berapa [NAMA ANAK] mengikuti EBTANAS/UAN/UN [...]?

DLA76c1.

PEWAWANCARA PERIKSA: EBTANAS ATAU UAN/UN/UAS

DLA76c2.

Jumlah mata pelajaran dalam ujian EBTANAS/UAN/UN pada tingkat [...]? Berapa Nilai EBTANAS Murni /Hasil ujian untuk mata pelajaran :

DLA76d.

Bulan

/

Tahun

TIDAK TAHU ..................................... 8 EBTANAS.......................................... 1 UAN/UN/UAS .................................... 2

Bulan

/

Tahun

TIDAK TAHU..................................... 8 EBTANAS ......................................... 1 UAN/UN/UAS .................................... 2

└─┴─┘

Bulan

/

Tahun

TIDAK TAHU .....................................8 EBTANAS ..........................................1 UAN/UN/UAS.....................................2

└─┴─┘

└─┴─┘

JIKA RESPONDEN DAPAT MEMPERLIHATKAN DANEM/SKHUN, MAKA CATAT NILAI EBTANAS/ UAN/UN DARI DANEM/SKHUN. JIKA TIDAK DAPAT MEMPERLIHATKAN DANEM/ SKHUN, MAKA TANYAKAN PADA RESPONDEN.

A. Pendidikan Moral Pancasila(PMP/PPKn)

6. TB B. Bahasa Indonesia

8. TT

6. TB

8. TT

6. TB

8. TT

6. TB

8. TT

6. TB

8. TT

1. └─┴─┘,└─┴─┘ 8. TT

1. └─┴─┘,└─┴─┘

1. └─┴─┘,└─┴─┘

6. TB 1. └─┴─┘,└─┴─┘

8. TT

1. └─┴─┘,└─┴─┘

1. └─┴─┘,└─┴─┘

6. TB

1. └─┴─┘,└─┴─┘ 8. TT

1. └─┴─┘,└─┴─┘ 8. TT

6. TB D. Matematika

6. TB

1. └─┴─┘,└─┴─┘ 6. TB

C. Bahasa Inggris

1. └─┴─┘,└─┴─┘

1. └─┴─┘,└─┴─┘

6. TB

8. TT

1. └─┴─┘,└─┴─┘ 8. TT

BUKU V - 5


6. TB

8. TT IFLS4

SEKSI DLA (PENDIDIKAN ANAK) JENJANG SEKOLAH (DLATYPE) E. Ilmu Pengetahuan alam

1. SD

8. TT

6. TB

8. TT

1. └─┴─┘,└─┴─┘

1. └─┴─┘,└─┴─┘ 6. TB

3. SMU

1. └─┴─┘,└─┴─┘

1. └─┴─┘,└─┴─┘ 6. TB

I. Ilmu Pengetahuan sosial

2. SMP

8. TT

6. TB

8. TT

F. Biologi

1. └─┴─┘,└─┴─┘ 6. TB

G. Kimia

1. └─┴─┘,└─┴─┘ 6. TB

H. Fisika

1. └─┴─┘,└─┴─┘ 6. TB

J. Ekonomi K. Sosiologi

1. └─┴─┘,└─┴─┘ 6. TB

L. Anthropologi M. Tata Negara

1. └─┴─┘,└─┴─┘ 6. TB

N. Akuntansi

8. TT 8. TT 8. TT 8. TT

1. └─┴─┘,└─┴─┘ 6. TB

Berapa jumlah nilai EBTANAS/UAN/UN?

8. TT

1. └─┴─┘,└─┴─┘ 6. TB

DLA76e.

8. TT

1. └─┴─┘,└─┴─┘ 6. TB

T. Total nilai mata pelajaran lainnya (mata pelajaran yang belum dituliskan di atas)

8. TT

1. └─┴─┘,└─┴─┘

6. TB

1. └─┴─┘,└─┴─┘

8. TT

6. TB

8. TT

1. └─┴─┘,└─┴─┘ 6. TB

1. └─┴─┘,└─┴─┘

1. └─┴─┘,└─┴─┘

1. └─┴─┘,└─┴─┘

8. TT

8. TT

8. TT

BUKU V - 6


8. TT 8. TT

IFLS4

SEKSI DLA (PENDIDIKAN ANAK) JENJANG SEKOLAH (DLATYPE) DLA76Xa.

PEWAWANCARA PERIKSA DLA07 DAN DLA08: APAKAH SEDANG BERSEKOLAH DI TINGKAT [...]?

DLA76f.

Apakah nama dan dimana alamat sekolah tersebut? 1. Sebutkan 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

DLA76g.

DLA76i.

DLA76j.

Berapa jam [NAMA ANAK] berada di sekolah ini rata-rata setiap harinya sekarang/pada tahun terakhir sekolah? Kira-kira ada berapa siswa di kelas [NAMA ANAK] sekarang/pada tahun terakhir sekolah? Biasanya kira-kira berapa lama waktu yang diperlukan untuk sampai ke sekolah, untuk satu kali perjalanan sekarang/pada tahun terakhir sekolah?

1. SD

2. SMP

3. SMU

TIDAK ......................................................3ÎDLA76g YA ............................................................1

TIDAK ......................................................3ÎDLA76g YA............................................................ 1

TIDAK...................................................... 3ÎDLA76g YA ........................................................... 1

Nama: 1.___________________________ 8. TT ____________________________________

Nama: 1. ___________________________ 8. TT ____________________________________

Nama: 1. ___________________________ 8. TT ____________________________________

Alamat: 1.___________________________ 8. TT ____________________________________ _________________________________

Alamat: 1. ___________________________ 8. TT ____________________________________ __________________________________

Alamat: 1. ___________________________ 8. TT ____________________________________ _________________________________

Ket.lok: 1.___________________________ 8. TT ____________________________________ ____________________________________

Ket.lok: 1. ___________________________ 8. TT ____________________________________ ____________________________________

Ket.lok: 1. ___________________________ 8. TT ____________________________________ ____________________________________

A. Desa: 1. _____________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

A. Desa: 1. _____________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

A. Desa: 1. ______________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

B. Kec.: 1. _____________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

B. Kec.: 1. _____________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

B. Kec.: 1. ______________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

C. Kab: 1. _____________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

C. Kab: 1. _____________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

C. Kab: 1. ______________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

D. Prop: 1. _____________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

D. Prop: 1. _____________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

D. Prop: 1. ______________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

KODE KOMFAS └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘

KODE KOMFAS └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘

KODE KOMFAS └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

Jam/hari

Jam/hari

Jam/hari

└─┴─┘ Orang ............................................1

└─┴─┘ Orang............................................ 1

└─┴─┘ Orang ........................................... 1

TIDAK TAHU..............................................8

TIDAK TAHU ............................................. 8

TIDAK TAHU ............................................. 8

1. └─┴─┴─┘

1. └─┴─┴─┘

1. └─┴─┴─┘

1. Menit 2. Jam

8. TIDAK TAHU

1. Menit 2. Jam

8. TIDAK TAHU

Î DLA70 KOLOM 2 / DLA90

1. Menit 2. Jam

8. TIDAK TAHU

Î DLA70 KOLOM 3 / DLA90

Î DLA90

IDRT: └─┴─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘ BUKU V - 7


NO ART: └─┴─┘ IFLS4

SEKSI DLA (PENDIDIKAN ANAK) Sekarang saya ingin menanyakan tentang biaya yang dikeluarkan untuk sekolah satu tahun yang lalu. DLA90.

Apakah [NAMA ANAK] masih bersekolah pada tahun ajaran yang lalu (2006-2007)?

Tidak .................................................................................. 3ÎDLA91c Ya........................................................................................ 1 DLA91b. Berapa kira-kira pengeluaran untuk [...]?

DLA91TYPE DLA91a.

Apakah [NAMA ANAK], mengeluarkan biaya untuk [...] selama tahun ajaran 2006-2007? T.

TOTAL

A.

Biaya bersekolah

3. Tidak

1. Ya

1.

Uang pendaftaran (uang pangkal/gedung, daftar ulang) ..............................................................

3Ð

2.

Iuran-iuran (SPP, POMG/BP3, Komite Sekolah, praktikum/ketrampilan, dan iuran lain seperti: OSIS)...............................................................................................................................

3Ð

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

1Î

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

1Î

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

DLA91bx. Berapa kira-kira pengeluaran seharusnya untuk […]?

3. B.

2.

V.

Rp.

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

3Ð

1Î

Buku, alat tulis dan perlengkapan bersekolah (buku pelajaran/panduan/diktat, alat tulis dan perlengkapan lainnya, serta bahan penunjang mata pelajaran) .....................................

3Ð

1Î

Seragam sekolah dan seragam olah raga....................................................................................

3Ð

1Î

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

Biaya peralatan dan perlengkapan sekolah 1.

C.

Evaluasi/Ujian...............................................................................................................................

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Biaya transportasi, uang saku dan kursus 1.

Transportasi (termasuk biaya antar jemput) ................................................................................

3Ð

1Î

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

2.

Uang saku, biaya kost/sewa kamar (termasuk biaya makan).......................................................

3Ð

1Î

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

3.

Kursus sehubungan dengan sekolah ...........................................................................................

3Ð

1Î

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

Lainnya................................................................................................................................................

3Ð

1Î

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

BUKU V - 8


IFLS4

SEKSI DLA (PENDIDIKAN ANAK) DLA100.

Apakah [NAMA ANAK] menerima beberapa buku dari sekolah selama tahun ajaran 2006/2007?

DLA101.

Apakah [NAMA ANAK] mendapat keringanan iuran-iuran sekolah atau iuran lainnya (KELOMPOK A DI DLA91a) selama tahun ajaran 2006/2007 ?

DLA102.

Apakah [NAMA ANAK] mendapat bantuan biaya sekolah dari GNOTA, Pemerintah (selain dana BOS), Perkumpulan masyarakat, Perkumpulan agama, keluarga (di luar Rumah Tangga), Komite Sekolah, Dana BOS (Bantuan Operasional Sekolah), BKM (Bantuan Khusus Murid), atau lainnya? Dari mana sumber bantuan tersebut dan berapa jumlahnya? JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU

DLA103.

Ya, untuk diri sendiri.................................................................... A Ya, untuk bersama ...................................................................... B Tidak ........................................................................................... C Ya................................................................................................ 1 Tidak ........................................................................................... 3 Tidak ........................................................................................... 3ÎDLA91c Ya................................................................................................ 1 JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU

T.

TOTAL ............................................................................................................................................................

T.

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

A.

GNOTA ...........................................................................................................................................................

A.

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

C.

Pemerintah (selain dana BOS)........................................................................................................................

C.

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

D.

Perkumpulan masyarakat ...............................................................................................................................

D.

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

E.

Perkumpulan agama .......................................................................................................................................

E.

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

F.

Keluarga..........................................................................................................................................................

F.

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

I.

Komite sekolah................................................................................................................................................

I.

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

J.

Dana BOS/BKM ..............................................................................................................................................

J.

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

K.

Pemerintah/yayasan/perorangan dari luar negeri ...........................................................................................

K.

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

L.

Non Pemerintah dalam negeri.........................................................................................................................

L.

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

BUKU V - 9


IFLS4

SEKSI DLA (PENDIDIKAN ANAK) DLA91c.

PEWAWANCARA PERIKSA DLA07:

RESPONDEN TIDAK BERSEKOLAH (DLA07=3) .........................3 ÎDLA56X RESPONDEN MASIH BERSEKOLAH (DLA07=1).........................1

DLA104b. Berapa kira-kira pengeluaran untuk […]?

DLA104TYPE DLA104a.

Apakah [NAMA ANAK] mengeluarkan biaya untuk […] selama sebulan terakhir? T.

TOTAL

A.

Biaya sekolah

3. Tidak

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

1. Ya

1.

Uang pendaftaran (uang pangkal/gedung, daftar ulang) .............................................................. 3 Ð

1Î

2.

Iuran-iuran (SPP, POMG/BP3, Komite Sekolah, praktikum/ketrampilan, dan iuran lain seperti: OSIS)............................................................................................................................... 3 Ð

1Î

DLA104bx. Berapa kira-kira pengeluaran seharusnya untuk […]?

3. B.

2.

V.

1Î

Rp.

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

Biaya peralatan dan perlengkapan sekolah 1.

C.

Evaluasi/Ujian............................................................................................................................... 3 Ð

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Buku, alat tulis dan perlengkapan bersekolah (buku pelajaran/panduan/diktat, alat tulis dan perlengkapan lainnya, serta bahan penunjang mata pelajaran) ..................................... 3 Ð

1Î

Seragam sekolah dan seragam olah raga.................................................................................... 3 Ð

1Î

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

Biaya transportasi, uang saku dan kursus 1.

Transportasi (termasuk biaya antar jemput) ................................................................................ 3 Ð

1Î

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

2.

Uang saku, biaya kost/sewa kamar (termasuk biaya makan)....................................................... 3 Ð

1Î

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

3.

Kursus sehubungan dengan sekolah ........................................................................................... 3 Ð

1Î

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

Lainnya................................................................................................................................................ 3 Ð

1Î

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp.

BUKU V - 10


IFLS4

SEKSI DLA (PENDIDIKAN ANAK) DLA56x.


UMUR RESPONDEN < 5 TAHUN ..................................................................... 3 ÎSEKSI MAA UMUR RESPONDEN ≥ 5 TAHUN ................................................................... 1

1. Gaji/Upah

2. Pekerja Keluarga Usaha Tani

3. Pekerja Keluarga Usaha non Tani

4. Pekerjaan Rumah Tangga

DLA56a.

Apakah [NAMA ANAK] pernah bekerja untuk mendapatkan/sebagai […]?

Tidak ................................... 3ÎKOLOM 2 Ya........................................ 1

Tidak ........................3ÎKOLOM 3 Ya.............................1

Tidak................................ 3ÎKOLOM 4 Ya .................................... 1

Tidak ........................ 3ÎSEKSI MAA Ya ............................ 1

DLA57a.

Apakah [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan/sebagai […] selama sebulan terakhir? Berapa jam [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan/sebagai […] selama seminggu terakhir/minggu terakhir bekerja? Berapa minggu [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan/sebagai […] selama sebulan terakhir? Berapa kira-kira gaji/upah [NAMA ANAK] ketika bekerja selama sebulan terakhir?

Tidak ................................... 3ÎDLA61a Ya........................................ 1

Tidak ........................3ÎDLA61a Ya.............................1

Tidak................................ 3ÎDLA61a Ya .................................... 1

Tidak ........................ 3ÎDLA61a Ya ............................ 1

└─┴─┴─┘ jam...................................... 1

└─┴─┴─┘ jam.......................... 1

└─┴─┴─┘ jam ................................1

└─┴─┴─┘ jam .......................... 1

TIDAK TAHU........................................ 8

TIDAK TAHU ............................ 8

TIDAK TAHU ..................................8

TIDAK TAHU ............................ 8

└─┘ minggu ......................................... 1

└─┘ minggu ............................. 1

└─┘ minggu....................................1

└─┘ minggu.............................. 1

TIDAK TAHU........................................ 8

TIDAK TAHU ............................ 8

TIDAK TAHU ..................................8

TIDAK TAHU ............................ 8

└─┴─┘ tahun............................. 1 TIDAK TAHU ............................ 8

└─┴─┘ tahun ...................................1 TIDAK TAHU ..................................8

└─┴─┘ tahun ............................. 1 TIDAK TAHU ............................ 8

└─┴─┘ tahun............................. 1 Masih bekerja ........................... 6 TIDAK TAHU ............................ 8

└─┴─┘ tahun ...................................1 Masih bekerja .................................6 TIDAK TAHU ..................................8

└─┴─┘ tahun ............................. 1 Masih bekerja............................ 6 TIDAK TAHU ............................ 8

DLA2TYPE

DLA58a.

DLA59a.

DLA60a.

DLA61a.

DLA62a.

Pada umur berapa [NAMA ANAK] pertama kali bekerja untuk mendapatkan/sebagai […]? Pada umur berapa [NAMA ANAK] terakhir bekerja untuk mendapatkan/sebagai […]?

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp ....... 1 TIDAK TAHU........................................ 8

└─┴─┘ tahun ....................................... 1 TIDAK TAHU........................................ 8

└─┴─┘ tahun ....................................... 1 Masih bekerja....................................... 6 TIDAK TAHU........................................ 8 ÎDLA56a KOLOM 2

ÎDLA56a KOLOM 3

BUKU V - 11


ÎDLA56a KOLOM 4

ÎSEKSI MAA

IFLS4

SEKSI MAA (MORBIDITAS AKUT ANAK) Berikut ini, kami ingin menanyakan gejala penyakit apa saja yang pernah [NAMA ANAK] alami dalam waktu 4 minggu terakhir, yaitu sejak tanggal [...] 4 minggu yang lalu. MAA0a.

MAA0b.

MAA0c.

MAA0d.

Secara umum bagaimana keadaan kesehatan [NAMA ANAK] saat ini?

MAA01.

Sehat sekali.......................................... 1 Cukup sehat ......................................... 2 Kurang sehat........................................3 Tidak sehat...........................................4

Apakah [NAMA ANAK] pernah menderita sakit […] selama empat minggu terakhir? 1. Ya

3. Tidak

Selama 4 minggu terakhir, berapa hari kegiatan [NAMA ANAK] terganggu karena kurang sehat atau tidak sehat?

└─┴─┘ hari .......................................... 1

AA.

Sakit kepala (pusing) ...............................................

1

3

TIDAK TAHU .......................................... 8

BA.

Pilek .........................................................................

1

3

Selama 4 minggu terakhir ini berapa hari [NAMA ANAK] berbaring di tempat tidur karena sakit?

└─┴─┘ hari .......................................... 1

Bagaimana kesehatan [NAMA ANAK] sekarang, dibandingkan dengan 12 bulan yang lalu?

CA.

1

3ÎDA

a. Batuk kering ........................................................

a.

1

3

TIDAK TAHU .......................................... 8

b. Batuk berdahak/berlendir ....................................

b.

1

3

Jauh lebih baik/sehat............................ 1 Cukup baik/sehat..................................2 Sama....................................................3 Agak/cukup buruk.................................4 Jauh lebih buruk ................................... 5 Berumur kurang 1 tahun.......................6

c. Batuk berdarah....................................................

c.

1

3

DA.

Batuk........................................................................

Sesak nafas .............................................................

1

3ÎEA

a. Sesak nafas disertai bunyi ..................................

a.

1

3

b. Nafas cepat/pendek ............................................

b.

1

3

EA.

Panas/demam..........................................................

1

3

FA.

Sakit perut................................................................

1

3

HA.

Muntah/mual ............................................................

1

3

IA.

Mencret, paling sedikit 3X sehari .............................

1

3ÎJA

1

3

a. Mencret campur darah........................................

a.

b. Mencret campur lendir ........................................

b.

1

3

c. Mencret seperti air cucian beras .........................

c.

1

3

JA.

Sakit kulit (koreng/borok/bisul/gatal-gatal) ...............

1

3

KA.

Sakit mata................................................................

1

3

LA.

Sakit gigi ..................................................................

1

3

MA.

Sariawan..................................................................

1

3

MAA04.

PEWAWANCARA PERIKSA MAA01: APAKAH ADA DILINGKARI JAWABAN “1”?

MAA05a.

TIDAK ..................................3 ÎSEKSI PSA YA.........................................1

Selama [NAMA ANAK] sakit, apakah [NAMA ANAK]: a. Masih suka bermain ..................................

a.

1. Ya

3. Tidak

b. Sulit tidur bila malam hari .........................

b.

1. Ya

3. Tidak

c. Lebih rewel dari biasanya ..........................

c.

1. Ya

3. Tidak

d. Diam saja/kurang aktif................................

d.

1. Ya

3. Tidak

BUKU V - 12


IFLS4

SEKSI PSA (PENGOBATAN SENDIRI ANAK) Sekarang kami ingin mengetahui apakah [NAMA ANAK] pernah mengobati diri sendiri dalam 4 minggu terakhir, yaitu sejak tanggal [...] 4 minggu yang lalu. JENIS PENGOBATAN SENDIRI (PSATYPE) A.

B.

PSA01.

PSA02.

Selama 4 minggu terakhir, apakah [NAMA ANAK] pernah [...]?

Kira-kira berapa total biaya untuk membeli/membuat obat tersebut selama 4 minggu terakhir ini?

Minum obat modern yang dijual bebas (seperti: bodrexin, inzana, paramex)

3. Tidak Ð

Minum jamu atau obat tradisional sebagai pengobatan

3. Tidak Ð

1. Ya Î

1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 8. TIDAK TAHU

1. Ya Î

1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 8. TIDAK TAHU

C.

E.

Memakai obat luar (seperti: tetes mata, salep, koyo, parem, dll)

3. Tidak Ð

Vitamin/suplemen

3. Tidak Ð

1. Ya Î

1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 8. TIDAK TAHU

1. Ya Î

1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 8. TIDAK TAHU

F.

Kerokan, pijat, oukup/koop/bekam, dan sejenisnya

3. Tidak Ð

1. Ya Î

1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 8. TIDAK TAHU

BUKU V - 13


IFLS4

SEKSI RJA (RAWAT JALAN ANAK) Pertanyaan berikut ini berhubungan dengan kunjungan [NAMA ANAK] ke tempat berobat/petugas kesehatan atau dikunjungi oleh petugas kesehatan untuk berobat jalan dalam 4 minggu terakhir, yaitu sejak tanggal [...] 4 minggu yang lalu. RJA0a.

Apakah [NAMA ANAK] pernah dibawa ke posyandu dalam 4 minggu terakhir?

Tidak .................................................................................................3ÎRJA01a Ya......................................................................................................1

RJA0b.

Apa nama dan dimana alamat posyandu, termasuk RT dan RW (Rukun Tetangga dan Rukun Warga)?

Nama:

1. Sebutkan 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

1. ___________________________________________ 8. TT

Alamat: 1. ___________________________________________ 8. TT ____________________________________________________ Ket.Lok: 1. ___________________________________________ 8. TT ____________________________________________________ ____________________________________________________ RT:

1. _______________________________________________ 8. TIDAK TAHU

RW:

1. _______________________________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

A. Desa: 1. _______________________________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU KODE KOMFAS └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘ RJA0c.

Jasa pelayanan apa yang diterima [NAMA ANAK] di posyandu?

Ya

Tidak

RJA0d.

Apakah ada petugas Puskesmas di Posyandu?

RJA0e.

Apakah Ibu/Bpk/Sdr membayar untuk jasa pelayanan yang [NAMA ANAK] terima?

a. Timbang...................................................................... 1 3 b. Makanan tambahan .................................................... 1 3 c. Vitamin A .................................................................... 1 3 d. Garam beryodium ....................................................... 1 3 e. Imunisasi .................................................................... 1 3 f. Diperiksa oleh petugas Puskesmas............................ 1 3 g. Kegiatan perkembangan anak .................................... 1 3 v. Lainnya ....................................................................... 1 3 Ya......................................................................................................1 Tidak ................................................................................................3 Tidak ................................................................................................3ÎRJA01a Ya .....................................................................................................1

RJA0f.

Berapa Ibu/Bpk/Sdr membayar untuk jasa pelayanan yang [NAMA ANAK] terima?

└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. ................................................................1 TIDAK TAHU .....................................................................................8

IDRT: └─┴─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘

NO ART: └─┴─┘

BUKU V - 14


IFLS4

SEKSI RJA (RAWAT JALAN ANAK) RJA01a.

Selama 4 minggu terakhir apakah [NAMA ANAK] pernah berobat jalan ke Rumah Sakit Pemerintah (Umum/Khusus), Puskesmas/Puskesmas Pembantu, Rumah Sakit Swasta, Poliklinik, Klinik Swasta, Balai Pengobatan/BKIA, Dokter Praktek, Perawat, Mantri, Bidan, atau Praktek Tradisional?

TEMPAT BEROBAT (RJA1TYPE) A.

B.

E.

F.

G.

H. I.

V.

RJA01. Selama 4 minggu terakhir, apakah [NAMA ANAK] pernah berobat jalan ke [...] / dikunjungi oleh [...]?

Rumah Sakit Pemerintah (Umum atau Khusus)

3. TidakÐ

Puskesmas/Puskesmas Pembantu

3. TidakÐ

Rumah Sakit Swasta

3. TidakÐ

Poliklinik, Klinik Swasta, Balai Pengobatan/BKIA

3. TidakÐ

Dokter Praktek (Umum, Spesialis, Dokter Gigi)

3. TidakÐ

Perawat, Mantri, Bidan praktek

3. TidakÐ

Praktek Tradisional (Dukun, Orang pintar, Kyai, Shinshe, Akupuntur, Tusuk jari, dsb) Lainnya .....................................

3. TidakÐ

3. TidakÐ RJA05a

RJA02. Berapa kali [NAMA ANAK] berobat jalan ke [...] / dikunjungi oleh [...] dalam 4 minggu terakhir?

1. Ya Î


1. Ya Î


1. Ya Î


1. Ya Î


1. Ya Î


1. Ya Î


1. Ya Î


1. Ya Î


BUKU V - 15


Tidak .............................................................. 3ÎRJA25 Ya .................................................................. 1

RJA02a. Berapa jumlah pengeluaran yang dibayarkan untuk rawat jalan [NAMA ANAK] dalam 4 minggu terakhir? 1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 8. TIDAK TAHU 1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 8. TIDAK TAHU 1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 8. TIDAK TAHU 1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 8. TIDAK TAHU 1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 8. TIDAK TAHU 1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 8. TIDAK TAHU 1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 8. TIDAK TAHU 1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 8. TIDAK TAHU

IFLS4

SEKSI RJA (RAWAT JALAN ANAK) Sekarang kami ingin menanyakan tentang kunjungan [NAMA ANAK] ke fasilitas kesehatan yang terakhir. RJA05a. RJA06.

Apa jenis fasilitas atau pelayanan kesehatan yang terakhir dikunjungi? Apa nama dan dimana alamat fasilitas atau pelayanan kesehatan tersebut?


└─┘ ___________________________________ Nama: 1. ___________________________ 8. TT ________________________________ Alamat: 1. ___________________________ 8. TT ________________________________ ________________________________ KetLok: 1. ___________________________ 8. TT ________________________________ ________________________________ Desa: 1._________________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

RJA09.

RJA10.

B. C. D. E. F. H. I. J. V.

Imunisasi ........................................ Konsultasi ...................................... Periksa kesehatan/Kir .................... Obat ............................................... Suntik ............................................. Pengobatan karena kecelakaan..... Pengobatan karena sakit................ Pijat ................................................ Lainnya .........................................

Berapa kilometer jarak tempat berobat dari rumah tempat tinggal [NAMA ANAK]? Berapa lama perjalanan untuk mencapai tempat berobat tersebut?

RJA12.

└─┴─┴─┘,└─┴─┘ Km........................1 TIDAK TAHU.......................................8 1.

└─┴─┘

01. Menit 02. Jam

8. TIDAK TAHU RJA14.

Kab: 1._________________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

RJA15.

Prop: 1._________________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

RJA17.

Berapa total biaya untuk perjalanan ke tempat tersebut (termasuk biaya bensin sekali jalan)? Berapa lama [NAMA ANAK] menunggu sejak datang sampai diperiksa (dilayani)? Jasa/jenis pelayanan apa saja yang [NAMA ANAK] terima?

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp....................1

TIDAK TAHU.......................................8

1.

└─┴─┘

01. Menit 02. Jam

8. TIDAK TAHU JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU



IDRT: └─┴─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘

YA ........................................................1ÎRJA11 TIDAK ..................................................3 Ya.........................................................1 Î RJA17 Tidak ....................................................3

RJA11.

Kec: 1._________________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

B C D E F H I J V...............................................................................

PEWAWANCARA PERIKSA RJA05a: APAKAH RJA05A = A, B, E, F?

Apakah [JENIS FASILITAS] mengunjungi [NAMA ANAK] di rumah?

Apa tujuan kunjungan [NAMA ANAK] ke fasilitas tersebut? JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU

Pertama................................................1 Ulangan ...............................................3

RJA10a.

KODE KOMFAS └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘ RJA08.

Apakah kunjungan ke [JENIS FASILITAS] ini merupakan kunjungan pertama atau kunjungan ulang untuk tujuan/gejala sakit ini?

RJA17a.

RJA20.

A. Periksa kesehatan/konsultasi ......... B. Suntik.............................................. C. Pemeriksaan laboratorium .............. D. Operasi ........................................... E. Pemeriksaan rontgen...................... G. Obat ................................................ I. Pijat................................................. J. Pengobatan tradisional ................... V. Lainnya ........................................... Bagaimana pelayanan yang diberikan oleh jenis fasilitas atau pelayanan tersebut ? Berapa total biaya untuk menebus resep yang diterima di tempat pelayanan tersebut?

NO ART: └─┴─┘ BUKU V - 16


A B C D E G I J V.............................................................................. Sangat memuaskan .............................1 Memuaskan..........................................2 Kurang memuaskan .............................3 Tidak memuaskan ................................4

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp....................1 Tidak terima resep................................3 Resep tidak ditebus..............................5 TIDAK TAHU........................................8 IFLS4

SEKSI RJA (RAWAT JALAN ANAK) RJA21.

Berapa total biaya pengobatan ini termasuk obat yang diberikan tetapi tidak termasuk biaya resep?

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp ....... 1 Tidak bayar ......................................... 3 TIDAK TAHU....................................... 8

RJA21a.

Apakah Ibu/Bpk/Sdr menggunakan asuransi atau memperoleh keringanan untuk pembayaran rawat jalan [NAMA ANAK] tersebut?

Tidak .................................................... 3ÎRJA22 Ya......................................................... 1

RJA21b.

Apa jenis asuransi atau keringanan pembayaran yang Ibu/Bpk/Sdr gunakan untuk pembayaran rawat jalan [NAMA ANAK] tersebut?

01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 95.

Apakah juga memberikan balas jasa dengan barang? Berapa kira-kira nilai barang tersebut?

Tidak .................................................... 3ÎRJA25 Ya......................................................... 1


TIDAK .................................................. 3ÎSEKSI FMA YA ....................................................... 1

RJA22. RJA23.

RJA25.

APAKAH [NAMA ANAK] BERUMUR 0-5 TAHUN? RJA25a.

Apakah [NAMA ANAK] diberi vitamin A dalam 6 bulan terakhir?

ASKES JAMSOSTEK Asuransi yang diperoleh dari tempat kerja Asuransi yang dibayar sendiri Asuransi yang berkaitan dengan tabungan Surat Keterangan Tidak Mampu (Surat Miskin) Kartu Sehat/Askeskin Lainnya ..........................................................

└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp ....... 1 TIDAK TAHU ....................................... 8

Ya ........................................................ 1 Tidak .................................................... 3

BUKU V - 17


IFLS4

SEKSI RJA (RAWAT JALAN ANAK) RJA26.

Apakah [NAMA ANAK] mempunyai KMS (Kartu Menuju Sehat) atau Kartu KIA? JIKA ”YA”, bolehkah saya melihatnya?

RJA27.

DARI KARTU KMS/KIA, TULIS BERAPA KALI VITAMIN A TELAH DIBERIKAN?

RJA28a.

Tidak punya kartu ................................3ÎRJA30 Ya, tidak diperlihatkan ..........................2ÎRJA30 Ya, diperlihatkan...................................1

RJA30.

1. └─┴─┘ kali vitamin A yang diberikan yang dicatat dalam KMS/KIA 3. Tidak tercatat di Kartu KMS/KIA

1. CATAT TANGGAL SETIAP IMUNISASI YANG ADA DARI KARTU KMS/KIA. 2. TULIS “44” DI KOLOM TANGGAL JIKA SUDAH DIIMUNISASI TAPI TIDAK ADA TANGGAL PENCATATAN.

RJA29.

RJA29a.

Dapatkah Ibu/Bpk/Sdr memberitahu kami, apakah [NAMA ANAK] (sudah) menerima imunisasi di bawah ini: A. Imunisasi BCG untuk menjaga dari penyakit TBC, adalah suntikan yang diberikan di lengan kiri atas dan meninggalkan bekas di kulit

Ya .................................................. 1 Tidak ............................................... 3 TIDAK TAHU................................... 8

B. Imunisasi Polio adalah cairan yang berwarna putih atau merah muda yang diteteskan di mulut


JIKA “YA”,

Berapa kali? TANGGAL

BULAN

TAHUN

b.

BCG .......................................

b.

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┴─┘

c.

Polio 0 (saat lahir) ..................

c.

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┴─┘

d.

Polio 1 ....................................

d.

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┴─┘

e.

Polio 2 ....................................

e.

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┴─┘

f.

Polio 3 ....................................

f.

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┴─┘

n.

Polio 4.....................................

n.

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┴─┘

g.

DPT 1 ....................................

g.

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┴─┘

h.

DPT 2 ....................................

h.

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┴─┘

i.

DPT 3 ....................................

i.

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┴─┘

j.

Campak .................................

j.

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┴─┘

k.

Hepatitis B 1 ..........................

k.

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┴─┘

l.

Hepatitis B 2 ..........................

l.

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┴─┘

m.

Hepatitis B 3 ..........................

m.

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┴─┘

Apakah [NAMA ANAK] sudah Ya ........................................................1 menerima imunisasi BCG, DPT 1-3, Tidak ....................................................3 POLIO 0-4, DAN/ATAU CAMPAK, TIDAK TAHU .........................................8 HEPATITIS B yang tidak dicatat dalam kartu KMS/KIA? CATATAN PEWAWANCARA: PROBING VAKSINASI YANG TELAH DITERIMA, DAN • TULIS “66” DI BARIS RJA28a YANG SUDAH DIIMUNISASI • TULIS “00” DI BARIS RJA28a YANG TIDAK/BELUM DIIIMUNISASI • TULIS ”88” DI BARIS RJA28a YANG TIDAK DIKETAHUI

C. Imunisasi DPT adalah suntikan yang biasa diberikan bersamaan dengan pemberian Polio JIKA “YA”,

Berapa kali?

└─┴─┘ kali Ya .................................................. 1 Tidak ............................................... 3 TIDAK TAHU................................... 8


D. Suntikan untuk menjaga dari penyakit CAMPAK


E. Suntikan Anti Hepatitis B


JIKA “YA”,

Berapa kali? F. Vitamin A

JIKA “YA”,

Berapa kali?

└─┴─┘ kali Ya .................................................. 1 Tidak ............................................... 3 TIDAK TAHU................................... 8


RJA31.

Selama 4 minggu terakhir apakah [NAMA ANAK] sudah mengikuti kegiatan program perkembangan anak?

Ya .................................................. 1 Tidak .............................................. 3

RJA32.

Berapa kali [NAMA ANAK] ditimbang dalam 6 bulan terakhir?

└─┴─┘ kali ................................... 1 TIDAK TAHU................................... 8

ÎRJA31 BUKU V - 18


IFLS4

SEKSI FMA (FREKUENSI MAKAN ANAK) Biasanya [NAMA ANAK] makan berapa kali?

FMA01.

Baru minum ASI (Air Susu Ibu) ........................ 96ÎSEKSI RNA 3 kali atau lebih dalam sehari ........................... 01 2 kali sehari ...................................................... 02 1 kali sehari ...................................................... 03 5-6 kali seminggu ............................................. 04 3-4 kali seminggu ............................................. 05 2 kali atau kurang dalam seminggu.................. 06 TIDAK TAHU.................................................... 98 Setiap pagi ....................................................... A Setiap malam ................................................... B Setiap sore ....................................................... C Setelah makan ................................................. D Tidak pernah .................................................... E Kadang-kadang ................................................ F TIDAK TAHU.................................................... Y

Seberapa sering [NAMA ANAK] menyikat gigi?

FMA01a.

(LINGKARI PILIHAN YANG TERSEDIA)

Sekarang kami ingin menanyakan jenis makanan yang biasanya [NAMA ANAK] makan. JENIS MAKANAN (FMTYPE)

FMA02. Dalam satu minggu terakhir, apakah [NAMA ANAK] makan [...]?

FMA03. Berapa sering [NAMA ANAK] makan [...] dalam satu minggu terakhir?

A.

Ubi

3. TidakÎFMA04 1. Ya

2 3 4 5 6 7Ð

1Î

B.

Telur


2 3 4 5 6 7Ð

1Î

C.

Ikan


2 3 4 5 6 7Ð

1Î

D.

Daging atau unggas


2 3 4 5 6 7Ð

1Î

E.

Susu


2 3 4 5 6 7Ð

1Î

F.

Sayur-sayuran hijau


2 3 4 5 6 7Ð

1Î

G.

Pisang


2 3 4 5 6 7Ð

1Î

H.

Pepaya


2 3 4 5 6 7Ð

1Î

I.

Wortel


2 3 4 5 6 7Ð

1Î

J.

Mangga


2 3 4 5 6 7Ð

1Î

FMA04. Berapa sering [NAMA ANAK] makan […] dalam satu bulan terakhir? 1. 1 hariÎ 0. 0 hariÎ 2. └─┴─┘ hari Ð

FMA05. Berapa sering [NAMA ANAK] makan […] dalam enam bulan terakhir? 2. └─┴─┘ hari

1. 1 hari

0. 0 hari

2. └─┴─┘ hari Ð

1. 1 hariÎ 0. 0 hariÎ

2. └─┴─┘ hari

1. 1 hari

0. 0 hari

2. └─┴─┘ hari Ð


2. └─┴─┘ hari

1. 1 hari

0. 0 hari

2. └─┴─┘ hari Ð


2. └─┴─┘ hari

1. 1 hari

0. 0 hari

2. └─┴─┘ hari Ð


2. └─┴─┘ hari

1. 1 hari

0. 0 hari

2. └─┴─┘ hari Ð


2. └─┴─┘ hari

1. 1 hari

0. 0 hari

2. └─┴─┘ hari Ð


2. └─┴─┘ hari

1. 1 hari

0. 0 hari

2. └─┴─┘ hari Ð


2. └─┴─┘ hari

1. 1 hari

0. 0 hari

2. └─┴─┘ hari Ð


2. └─┴─┘ hari

1. 1 hari

0. 0 hari

2. └─┴─┘ hari Ð


2. └─┴─┘ hari

1. 1 hari

0. 0 hari

BUKU V - 19


IFLS4

SEKSI RNA (RAWAT INAP ANAK) Pertanyaan berikut ini berhubungan dengan rawat inap yang pernah [NAMA ANAK] alami dalam 12 bulan terakhir, yaitu sejak bulan [...] 12 bulan yang lalu. RNA00.

Selama 12 bulan terakhir, apakah [NAMA ANAK] pernah dirawat inap di Rumah Sakit Pemerintah (Umum/Khusus) atau Puskesmas atau Rumah Sakit Swasta atau Klinik Swasta atau Klinik Bidan?

TEMPAT DIRAWAT INAP (RNA1TYPE) A. Rumah Sakit Pemerintah (Umum atau Khusus)

B. Puskesmas

C. Rumah Sakit Swasta

D Klinik Swasta

F. Klinik Bidan

V. Lainnya ...............................................................

RNA01. Dalam 12 bulan terakhir, apakah [NAMA ANAK] pernah dirawat inap di [...]? 3. TidakÐ

3. TidakÐ

3. TidakÐ

3. TidakÐ

3. TidakÐ

3. TidakÐ RNA05a

RNA02. Berapa kali [NAMA ANAK] pernah dirawat inap di [...] dalam 12 bulan terakhir?

1. YaÎ


1. YaÎ

1. YaÎ

1. YaÎ

1. YaÎ

1. YaÎ

Tidak .................................................... 3ÎSEKSI BAA Ya......................................................... 1 RNA02a. Berapa jumlah pengeluaran yang dibayarkan untuk rawat inap [NAMA ANAK] di [...] dalam 12 bulan terakhir? 1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 8. TIDAK TAHU


1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.


1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.


1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.


1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.


1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.

BUKU V - 20


8. TIDAK TAHU

8. TIDAK TAHU

8. TIDAK TAHU

8. TIDAK TAHU

8. TIDAK TAHU

IFLS4

SEKSI RNA (RAWAT INAP ANAK) Sekarang kami ingin menanyakan tentang kunjungan rawat inap [NAMA ANAK] ke fasilitas kesehatan yang terakhir. RNA05a. RNA06.

RNA15.

Apa jenis fasilitas atau pelayanan kesehatan terakhir?

└─┘ ____________________________

Apa nama dan dimana alamat tempat berobat tersebut?

Nama: 1. ______________________________ 8. TT ___________________________________



Alamat:1. _______________________________ 8. TT ___________________________________ ___________________________________ KetLok:1. _______________________________ 8. TT ___________________________________ ___________________________________ Desa: 1.___________________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

RNA15a

Bagaimana pelayanan yang diberikan oleh fasilitas atau pelayanan kesehatan tersebut?

RNA18.

Berapa total biaya untuk menebus sebagian/seluruh resep tersebut?

Kec: 1.___________________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU Kab: 1.___________________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU

RNA19.

Prop: 1.___________________________________ 3. Sama dengan tempat tinggal sekarang 8. TIDAK TAHU KODE KOMFAS RNA08. RNA10.

Berapa malam [NAMA ANAK] dirawat di tempat tersebut? Apa sebab/alasan [NAMA ANAK] dirawat inap?

Sewakttu dirawat inap, jasa/jenis pelayanan apa saja yang [NAMA ANAK] terima?

RNA19a.

└─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘ malam

RNA19b.

Sakit ......................................................................01 Kecelakaan ...........................................................02 Operasi..................................................................05 Lainnya..................................................................95

IDRT: └─┴─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘

Sewaktu keluar dari perawatan inap, berapa total biaya untuk perawatan inap? (termasuk obat yang diterima, tetapi tidak termasuk obat dan darah yang harus dibeli sendiri) Apakah Ibu/Bpk/Sdr menggunakan asuransi atau memperoleh keringanan untuk pembayaran rawat inap [NAMA ANAK] tersebut? Apakah jenis asuransi yang Ibu/Bpk/Sdr gunakan untuk pembayaran rawat inap [NAMA ANAK] tersebut?

NO ART: └─┴─┘

BUKU V - 21



A. B. C. D. E. F. G. I. V. 1. 2. 3. 4.

Periksa kesehatan/Konsultasi Suntik Pemeriksaan laboratorium Operasi Pemeriksaan rontgen Keluarga Berencana (KB) Obat Infus Lainnya..................................... Sangat memuaskan Memuaskan Kurang memuaskan Tidak memuaskan

1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp 3. Tidak terima resep 5. Resep tidak ditebus 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp 3. Tidak membayar apapun 8. TIDAK TAHU Tidak......................................... 3ÎSEKSI BAA Ya ............................................. 1

01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 95.

ASKES JAMSOSTEK Asuransi yang diperoleh dari tempat kerja Asuransi yang dibayar sendiri Asuransi yang berkaitan dengan tabungan Surat keterangan tidak mampu (Surat Miskin) Kartu Sehat/Askeskin Lainnya.................................................

IFLS4

SEKSI BAA (INFORMASI ORANG TUA) (BAATYPE)

1. Ayah

2. Ibu

YA ...................................................................... 1ÎBAA00 UNTUK IBU TIDAK ................................................................ 3

YA ...................................................................................... 1ÎSEKSI CP TIDAK ................................................................................ 3

1. […] DARI [NAMA ANAK] TINGGAL DI RUMAH TANGGA DAN TERDAFTAR DI ROSTER RUMAH TANGGA, CATAT NO URUT […] DARI AR00.

1. └─┴─┘

AR00 DAN TINGGAL DI RUMAH TANGGA SEKARANG ÎBAA00 KOLOM IBU

1. └─┴─┘

AR00 DAN TINGGAL DI RUMAH TANGGA SEKARANG ÎSEKSI CP

2. […] DARI [NAMA ANAK] MENINGGAL/TIDAK TINGGAL DI RUMAH TANGGA, TAPI TERDAFTAR DI ROSTER RUMAH TANGGA, CATAT NO URUT […] DARI AR00.

2. └─┴─┘

ADA DI AR00 DAN MENINGGAL/TIDAK TINGGAL DI RUMAH TANGGA SEKARANG

2. └─┴─┘

ADA DI AR00 DAN MENINGGAL/TIDAK TINGGAL DI RUMAH TANGGA SEKARANG

3. […] DARI [NAMA ANAK] TIDAK TERDAFTAR DI ROSTER RUMAH TANGGA

3.

TIDAK TERDAFTAR DI ROSTER RUMAH TANGGA

3.

TIDAK TERDAFTAR DI ROSTER RUMAH TANGGA

BAA03.

Apakah [...] dari [NAMA ANAK] masih hidup?

BAA04.

Seberapa sering [NAMA ANAK] bertemu dengan [...] dalam 12 bulan terakhir?

Tidak........................................................................ 3ÎBAA06 TIDAK TAHU ........................................................... 8ÎBAA06 Ya ............................................................................ 1 Setiap hari .............................................................. 5ÎBAA05 Paling sedikit sekali dalam seminggu ..................... 4 Paling sedikit sekali dalam sebulan ........................ 3 Paling sedikit sekali dalam setahun ........................ 2 Tidak pernah ........................................................... 1 Setiap hari .............................................................. 5ÎBAA05 Paling sedikit sekali dalam seminggu ..................... 4 Paling sedikit sekali dalam sebulan ........................ 3 Paling sedikit sekali dalam setahun ........................ 2 Tidak pernah ........................................................... 1 Setiap hari .............................................................. 5 Paling sedikit sekali dalam seminggu ..................... 4 Paling sedikit sekali dalam sebulan ........................ 3 Paling sedikit sekali dalam setahun ........................ 2 Tidak pernah ........................................................... 1

Tidak ........................................................................3ÎBAA06 TIDAK TAHU ...........................................................8ÎBAA06 Ya ............................................................................1 Setiap hari ...............................................................5ÎBAA05 Paling sedikit sekali dalam seminggu ......................4 Paling sedikit sekali dalam sebulan ........................3 Paling sedikit sekali dalam setahun ........................2 Tidak pernah ...........................................................1 Setiap hari ...............................................................5ÎBAA05 Paling sedikit sekali dalam seminggu ......................4 Paling sedikit sekali dalam sebulan ........................3 Paling sedikit sekali dalam setahun ........................2 Tidak pernah ...........................................................1 Setiap hari ...............................................................5 Paling sedikit sekali dalam seminggu ......................4 Paling sedikit sekali dalam sebulan ........................3 Paling sedikit sekali dalam setahun ........................2 Tidak pernah ...........................................................1

└─┴─┴─┘ Lainnya ...................................................................

└─┴─┴─┘ Lainnya ...................................................................

└─┴─┘ Lainnya.........................................................................

└─┴─┘ Lainnya .........................................................................

BAA00.

PEWAWANCARA PERIKSA COV8: APAKAH […] DARI [NAMA ANAK] ADALAH YANG MENJAWAB BUKU V?

BAA02.

PEWAWANCARA PERIKSA :

BAA04a.

Seberapa sering [NAMA ANAK] berhubungan dengan [...] melalui telepon dalam 12 bulan terakhir?

BAA04b.

Seberapa sering [NAMA ANAK] berhubungan dengan […] melalui surat, sms, e-mail, chatting dalam 12 bulan terakhir?

BAA05.

Dimana […] dari [NAMA ANAK] tinggal?

BAA06.

Apakah tingkat pendidikan tertinggi yang pernah diikuti [...] dari [NAMA ANAK]? Kelas berapakah yang pernah diselesaikan [...] dari [NAMA ANAK] pada tingkat pendidikan terakhir?

BAA07.

KODE BAA05: 01. Satu Desa 02. Satu Kecamatan 03. Satu Kabupaten 04. Satu Propinsi

10. Sumatra 11. Nangroe Aceh Darussalam 12. Sumatera Utara 13. Sumatra Barat 14. Riau 15. Jambi

KODE BAA06: 01. Tidak/belum sekolah 02. SD 03. SMP (SLP/SLTP) Umum 04. SMP (SLP/SLTP) Kejuruan

16. Sumatra Selatan 17. Bengkulu 18. Lampung 19. Bangka Belitung 20. Kepulauan Riau 30. Jawa

06. SMK (SMA/SLA/SLTA) Kejuruan 11. Kejar Paket A 12. Kejar Paket B 13. Universitas Terbuka

31. Jakarta 32. Jawa Barat 33. Jawa Tengah 34. D.I. Yogyakarta 35. Jawa Timur 36. Banten

00

01

02

03

04

05

06

07

96

98

00

01

ÎBAA00 KOLOM IBU 51. Bali 52. Nusa Tengara Barat 53. Nusa Tengara Timur 60. Kalimantan 61. Kalimantan Barat 62. Kalimantan Tengah

63. Kalimantan Selatan 64. Kalimantan Timur 70. Sulawesi 71. Sulawesi Utara 72. Sulawesi Tengah 73. Sulawesi Selatan

02

03

04

05

06

07

96

98

ÎSEKSI CP

74. Sulawesi Tenggara 75. Gorontalo 76. Sulawesi Barat 81. Maluku 82. Maluku Utara 90. Irian

15. Kejar Paket C

63. Universitas S3

98. TIDAK TAHU

17. Sekolah untuk Penyandang Cacat (Fisik/Mental) 60. Akadeemi (D1, D2, D3) 61. Universitas S1

72. Madrasah Ibtidaiyah 73. Madrasah Tsanawiyah 74. Madrasah Aliyah

95. Lainnya .........

BUKU V - 22


91. Irian Jaya Barat 94. Papua 101. Malaysia 102. Singapura 103. Brunei Darusalam 104. Hongkong

105. Jepang 106. Korea Selatan 107. Taiwan 108. Timor Leste 121. Yaman 122. Saudi Arabia

123. Kuwait 124. Uni Emirat Arab 131. Argentina 132. Amerika Serikat 141. Australia 151. Belanda

152. Inggris 998. TIDAK TAHU 995. Lainnya........

KODE BAA07: 00. Tidak/belum menyelesaikan tingkat/kelas 1

05. 5

01. 1 02. 2 03. 3

06. 6 07. Lulus/Tamat 96. Tidak/belum sekolah

IFLS4

SEKSI BAA (INFORMASI ORANG TUA) 05. SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum

14. Pesantren

62. Universitas S2

90. Taman kanak-kanak

BUKU V - 23


04. 4

98. TIDAK TAHU

IFLS4

SEKSI CP (CATATAN PEWAWANCARA) FORMULIR EVALUASI BUKU V CP1.

SIAPA SAJA (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR PADA SAAT WAWANCARA BERLANGSUNG? (JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)

CP2.

NOMOR PERTANYAAN SULIT, MEMALUKAN ATAU MEMBINGUNGKAN RESPONDEN

CP3.

CP5.

NOMOR PERTANYAAN SULIT, MEMALUKAN ATAU MEMBINGUNGKAN PEWAWANCARA

BAGAIMANA PENILAIAN ANDA TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDEN? 1. SANGAT BAIK 2. BAIK 3. CUKUP BAIK 4. TIDAK BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK


A. TIDAK ADA B. ANAK BERUMUR LIMA TAHUN ATAU KURANG C. ANAK BERUMUR LEBIH DARI LIMA TAHUN D. SUAMI/ISTRI E. ORANG DEWASA, ANGGOTA RUMAH TANGGA F. ORANG DEWASA, BUKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA CP4.

BAGAIMANA PENILAIAN ANDA TERHADAP KETEPATAN JAWABAN RESPONDEN?

CP6.

NOMOR PERTANYAAN YANG MENARIK BAGI RESPONDEN

CATATAN: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

BUKU V - 24


IFLS4

Lampiran 3. Kuesioner Buku K SAKERTI 2007 – 2008

58


RAHASIA PEWAWANCARA : _______________________ └─┴─┴─┘ PEMERIKSA

IDRT : └─┴─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘

: _______________________ └─┴─┴─┘


BUKU K SEKSI: SC, AR, KRK, IK, FP, CP Responden adalah anggota rumah tangga yang berumur 18 tahun atau lebih yang mengetahui informasi karakteristik anggota rumah tangga

NAMA YANG MENJAWAB: ________________________________________ └─┴─┘ NO. URUT ART COV 1: RESPONDEN ADALAH:

R1. JUMLAH ART YANG DILACAK DARI FP10:

R2.

└─┴─┘

KODE HASIL AKHIR WAWANCARA: 1. SEMUA BUKU K-5, LENGKAP 2. BEBERAPA BUKU K-5 YANG LENGKAP 3. HANYA BUKU K TIDAK ADA YANG DIWAWANCARAI (AR01i=3 ATAU AR01i=1 TAPI SUDAH MENINGGAL ATAU PINDAH) 4. HANYA BUKU K, LAINNYA ..........................................................

WAWANCARA

1

2

3

CK1.

TANGGAL: └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ JAM MULAI: JAM BERAKHIR: C1. HASIL WAWANCARA BUKU K

1. Selesai ÎC3 2. Selesai sebagian 3. Tidak selesai

TANGGAL/BULAN/TAHUN

TANGGAL/BULAN/TAHUN

TANGGAL/BULAN/TAHUN

└─┴─┘/└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘

JAM/MENIT

JAM/MENIT

JAM/MENIT

└─┴─┘/└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘

JAM/MENIT

JAM/MENIT

JAM/MENIT

C2. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “3” / “2” PADA C1

1. Responden tidak di rumah/tidak ditemukan 2. Responden sakit parah 3. Responden menolak 5. Lainnya .......................................

C3. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA

1. Data dientri, tanpa kesalahan 2. Data dientri, dan dikoreksi 4. Edit manual tanpa CAFÉ 3. Data dientri, tanpa dikoreksi___________

Formatted: Indonesia

KODE BAHASA

1. KEPALA RUMAH TANGGA 2. PASANGAN KEPALA RUMAH TANGGA 3. ANGGOTA RUMAH TANGGA LAIN 4. BUKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA


└─┴─┘ Lainnya........................................................ CK2.


└─┴─┘ Lainnya........................................................

C4. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS

Ya a. Diobservasi.............1 b. Diperiksa ................1 c. Diverifikasi ..............1

BUKU K - 1


Tidak 3 3 3

00. Indonesia 01. Jawa 02. Sunda 03. Bali 04. Batak 05. Bugis 06. Cina 07. Madura 08. Sasak 09. Minang 10. Banjar 11. Bima 12. Makassar 13. Nias 14. Palembang 15. Sumbawa 16. Toraja 17. Lahat 18. Sumatera Selatan lainnya 19. Betawi 20. Lampung 96.TIDAK ADA 95. Lainnya

C5. WILCAH TERDEKAT

1. WILCAH:└─┴─┴─┘

Jarak ke WILCAH:└─┘.└─┴─┴─┘ km

2. Di luar jangkauan WILCAH: Provinsi : ______________________ Kode Provinsi :└─┴─┘ Kab/Kota : ______________________ Kode Kab/Kota :└─┴─┘ IFLS4

SEKSI SC (KETERANGAN SAMPLING DAN CATATAN PENCACAHAN) KETERANGAN SAMPLING

KODE

SC01.

PROPINSI: _____________________________________________________________________________

└─┴─┘

SC02.

KABUPATEN/KOTA : _____________________________________________________________________

└─┴─┘

SC03.

KECAMATAN: ___________________________________________________________________________

└─┴─┴─┘

SC04.

DESA/KELURAHAN/NAGARI: _______________________________________________________________

└─┴─┴─┘

SC05.

DAERAH:

SC10.

NAMA KOORDINATOR LAPANGAN: __________________________________________________________

└─┴─┴─┘

SC12.

NAMA PENGAWAS LOKAL: _________________________________________________________________

└─┴─┴─┘

SC14.

NAMA PEWAWANCARA 1: ____________________________________________________________________________

└─┴─┴─┘

SC15.

NAMA PEWAWANCARA 2: __________________________________________________________________

└─┴─┴─┘

SC17.

Jumlah anggota rumah tangga SAKERTI 2007: ..................................................................................................

└─┴─┘

SC18.

Nama kepala rumah tangga: ________________________________________________________________

SC19.

Alamat lengkap rumah Tangga: _______________________________________________________________________________________________________________________________________

1. PERKOTAAN

└─┘

2. PERDESAAN .................................................................................

SC19a.

RW........................................................................................................................................................................

SC19b.

Nomor Telepon ......................................................................................................................................................

└─┴─┴─┘ A. Rumah └─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ B. HP └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘,Milik _______________ W. TIDAK BERLAKU

SC20.

Y. TIDAK TAHU

Keterangan khusus mengenai alamat / lokasi rumah tangga (seperti: jarak, bangunan di jalan yang sama): _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SC21.

SC21a.

Perkirakan jarak lokasi baru rumah tangga dari alamat rumah tangga yang lama :

└─┴─┘,└─┴─┘ kilometer di dalam desa ............................ 01 Pindah keluar desa, kecamatan sama ................................... 11 Pindah keluar desa, kabupaten sama.................................... 12 Pindah keluar desa, propinsi sama ........................................ 13 Pindah keluar desa, propinsi lain .......................................... 14 TIDAK TAHU ......................................................................... 98 TIDAK PINDAH DARI LOKASI SEBELUMNYA..................... 96

WILCAH terdekat

1. WILCAH

Jarak ke WILCAH:

.

km

2. Di luar jangkauan WILCAH: Propinsi:_______________ Kode propinsi: Kab./Kota:_____________ Kode Kab/Kota:

BUKU K - 2


IFLS4

SEKSI SC (KETERANGAN SAMPLING DAN CATATAN PENCACAHAN) SC22. CATATAN PEWAWANCARA DAN SKETSA LOKASI RUMAH TANGGA IDRT └─┴─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘ PROPINSI KAB/KOTA

: __________________________________ └─┴─┘ : __________________________________ └─┴─┘

KECAMATAN DESA/KELURAHAN

: ______________________________ └─┴─┴─┘ : ______________________________ └─┴─┴─┘

U

¿

BUKU K - 3


IFLS4

SEKSI AR ( DAFTAR ANGGOTA RUMAH TANGGA)

DAFTAR ANGGOTA RUMAH TANGGA

AR00c. PEWAWANCARA PERIKSA

RUMAH TANGGA LANJUTAN .............................. 1 Ð Ð Ð SISIPKAN PREPRINTED DAFTAR ART

RUMAH TANGGA BARU ....................................... 3 Ð Ð Ð GUNAKAN DAFTAR ART BARU

BUKU K - 4


IFLS4

SEKSI AR (DAFTAR ANGGOTA RUMAH TANGGA)

RUMAH TANGGA (RT) :

Adalah seorang atau sekelompok orang yang mendiami sebagian atau seluruh bangunan dan biasanya tinggal bersama serta makan dari satu dapur. Yang dimaksud makan dari satu dapur adalah jika pengurusan kebutuhan sehari-harinya dikelola bersama-sama menjadi satu.

KEPALA RUMAH TANGGA (KRT) :

Adalah salah seorang dari kelompok anggota rumah tangga yang bertanggung jawab terhadap kebutuhan sehari-hari di rumah tangga tersebut atau orang yang dianggap/ditunjuk sebagai kepala dalam rumah tangga tersebut.

ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART):

Adalah semua orang yang biasanya bertempat tinggal di suatu rumah tangga, baik yang berada di rumah pada waktu pencacahan maupun sementara tidak ada. Anggota rumah tangga yang telah bepergian 6 bulan atau lebih, dan anggota rumah tangga yang bepergian kurang dari 6 bulan tetapi dengan tujuan pindah/akan meninggalkan rumah 6 bulan atau lebih tidak dianggap sebagai anggota rumah tangga. Tamu yang telah tinggal di rumah tangga 6 bulan atau lebih dan tamu yang tinggal di rumah tangga kurang dari 6 bulan tetapi akan bertempat tinggal 6 bulan atau lebih dianggap sebagai anggota rumah tangga. (PENULISAN ANGGOTA RUMAH TANGGA HANYA SATU BARIS).

AR00x.

PEWAWANCARA PERIKSA : AR00C

AR00a.

Saya ingin menanyakan beberapa hal mengenai orang-orang yang tinggal dalam rumah tangga ini. Pada tahun 2000 yang lalu, petugas kami pernah mendaftar nama-nama anggota rumah tangga ini . Sekarang kami ingin mengetahui apakah anggota rumah tangga yang terdaftar dulu masih tinggal di rumah tangga ini .

RUMAH TANGGA BARU .......................................................................... 3 Î AR00b RUMAH TANGGA LANJUTAN .................................................................. 1

PETUNJUK PEWAWANCARA : PREPRINTED DAFTAR ART Î BACAKAN NAMA ART DAN BACAKAN PERTANYAAN AR01a AR00b.

Saya ingin menanyakan beberapa hal mengenai orang-orang yang tinggal dalam rumah tangga ini. Harap sebutkan semua orang yang tinggal, makan dan masak bersama dalam rumah tangga ini ! (PETUNJUK: ISILAH DAFTAR ! NAMA YANG DICATAT HANYA ORANG-ORANG YANG BIASANYA TINGGAL DI RUMAH TANGGA INI BAIK DEWASA, ANAK-ANAK MAUPUN BAYI. MULAI DARI KEPALA RUMAH TANGGA, ISTERI KEPALA RUMAH TANGGA, ANAK (KANDUNG/TIRI/ANGKAT), MENANTU, ORANG TUA, MERTUA, SAUDARA/I KANDUNG, SAUDARA/I IPAR, CUCU, KAKEK/NENEK, PAMAN/BIBI, KEPONAKAN, SEPUPU, KOS DAN PEMBANTU (BUKAN KELUARGA), ANGGOTA KELUARGA LAINNYA DAN BUKAN ANGGOTA KELUARGA LAINNYA)

BUKU K - 5


IFLS4

SEKSI AR (DAFTAR ANGGOTA RUMAH TANGGA) AR00 No. Urut ART

AR10 No. urut Ayah kandung

AR11 No. urut Ibu kandung

AR12 No. urut ART yg mengurus ART < 15 tahun

01

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 3 4 ÎAR15 2

5

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 3 4 ÎAR15 2

5

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 3 4 ÎAR15 2

5

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 3 4 ÎAR15 2

5

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 3 4 ÎAR15 2

5

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 3 4 ÎAR15 2

5

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 3 4 ÎAR15 2

5

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 3 4 ÎAR15 2

5

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1 3 4 ÎAR15 2

5

02

03

04

05

06

07

08

09

10 AR10 └─┴─┘ └─┴─┘ KODE DAN AR11: 51. Tidak tinggal di RT ini 52. Meninggal 98. TIDAK TAHU

AR13 Status Perkawinan

8

8

8

8

8

8

8

8

8

└─┴─┘AR12:1 3 4 5 8 KODE ÎAR15 51. Tidak tinggal di RT ini 2 96. ART berumur ≥15 thn

AR14 No. urut Suami / Istri

AR15 Agama / kepercayaan yang dianut

└─┴─┘

01 02 03 04 05 07 95 ...................

└─┴─┘

└─┴─┘

01 02 03 04 05 07 95 ...................

└─┴─┘

└─┴─┘

01 02 03 04 05 07 95 ...................

└─┴─┘

└─┴─┘

01 02 03 04 05 07 95 ...................

└─┴─┘

└─┴─┘

01 02 03 04 05 07 95 ...................

└─┴─┘

└─┴─┘

01 02 03 04 05 07 95 ...................

└─┴─┘

└─┴─┘

01 02 03 04 05 07 95 ...................

└─┴─┘

└─┴─┘

01 02 03 04 05 07 95 ...................

└─┴─┘

└─┴─┘

01 02 03 04 05 07 95 ...................

└─┴─┘

01 02 03 └─┴─┘ KODE AR14: 04 05 07 51. Tidak tinggal di Rumah Tangga 95 ................... ini

KODE AR13:

KODE AR15: 01. Islam

KODE AR15a: 1. Ya

1. Belum kawin 2. Kawin

02. Protestan 03. Katolik

3. Tidak 6. ART berumur < 5 Thn 8. TIDAK TAHU

3. Pisah 4. Cerai hidup 5. Cerai mati 8. TIDAK TAHU

04. Hindu 05. Budha 07. Konghucu 95. Lainnya

AR15d Apa Suku Bangsa

AR15a Apakah […] bekerja selama 12 bulan terakhir (≥5 Tahun)

AR15b Berapa jumlah pendapatan yang diperoleh dari bekerja selama 12 bulan terakhir

AR15c Apa kegiatan utama […] selama satu minggu yang lalu?

3 8 ÎAR15c 6 ÎAR16 1Î

1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. 6. PEKERJA KELUARGA TAK DIBAYAR 8.TIDAK TAHU

└─┴─┘

3 8ÎAR15c 6ÎAR16 1Î


└─┴─┘



└─┴─┘



└─┴─┘



└─┴─┘



└─┴─┘



└─┴─┘



└─┴─┘



└─┴─┘

3 8ÎAR15c KODE AR15d:

1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. KODE AR15c:

6ÎAR16 6. PEKERJA KELUARGA TAK 01. DIBAYAR └─┴─┘ └─┴─┘ 01. Jawa 11. Bima-Dompu 21. Ambon Bekerja/membantu 1Î

02. Sunda 03. Bali 04. Batak 05. Bugis 06. Tionghoa 07. Madura 08. Sasak 09. Minang BUKU10. K Banjar -6


8.TIDAK TAHU 12. Makassar 22. Manado 13. Nias 23. Aceh 14. Palembang 25. SumbagSel lain 15. Sumbawa 26. Banten 16. Toraja 27. Cirebuon

mendapatkan penghasilan 02. Mencari kerja 03. Sekolah

17. Betawi 18. Dayak 19. Melayu 20. Komering

06. Tinggal di rumah/menganggur 07. Sakit 98. TIDAK TAHU

28. Gorontalo 29. Kutai 95. Lainnya

04. Mengurus rumah tangga 05. Pensiun/sudah tua

IFLS4

SEKSI AR (DAFTAR ANGGOTA RUMAH TANGGA) AR00 No. Urut ART

AR16 Pendidikan tertinggi yang pernah diikuti ART

01

└─┴─┘

02

└─┴─┘

03

└─┴─┘

04

└─┴─┘

05

└─┴─┘

06

└─┴─┘

07

└─┴─┘

08

└─┴─┘

09

└─┴─┘

10

└─┴─┘

KODE AR16: 01. Tidak/belum sekolah 02. SD 03. SMP (SLP/SLTP) Umum 04. SMP (SLP/SLTP) Kejuruan 05. SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum 06. SMK (Sekolah Menengah Kejuruan) 11. Kejar Paket A 12. Kejar Paket B 13. Universitas Terbuka 14. Pesantren 15. Kejar Paket C

AR17 Kelas / tingkat tertinggi yang pernah diselesaikan ART

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘ 17. 60. 61. 62. 63. 72. 73. 74. 90. 98. 95.

AR18a PEWAWANCARA PERIKSA: AR09 Umur < 25 th

AR18b PEWAWANCARA PERIKSA: AR01a = 1, 2,5 atau 11 (TINGGAL DI RUMAH TANGGA INI)

1. Ya Î

1. Ya Î

1. Ya Î DAFTAR SEKOLAH

3. TidakÎAR18x

3. TidakÎAR18x

3. Tidak

1. Ya Î

1. Ya Î


3. TidakÎAR18x

3. TidakÎAR18x

3. Tidak

1. Ya Î

1. Ya Î


3. TidakÎAR18x

3. TidakÎAR18x

3. Tidak

1. Ya Î

1. Ya Î


3. TidakÎAR18x

3. TidakÎAR18x

3. Tidak

1. Ya Î

1. Ya Î


3. TidakÎAR18x

3. TidakÎAR18x

3. Tidak

1. Ya Î

1. Ya Î


3. TidakÎAR18x

3. TidakÎAR18x

3. Tidak

1. Ya Î

1. Ya Î


3. TidakÎAR18x

3. TidakÎAR18x

3. Tidak

1. Ya Î

1. Ya Î


3. TidakÎAR18x

3. TidakÎAR18x

3. Tidak

1. Ya Î

1. Ya Î


3. TidakÎAR18x

3. TidakÎAR18x

3. Tidak

1. Ya Î

1. Ya Î


3. TidakÎAR18x

3. TidakÎAR18x

3. Tidak

Sekolah untuk Penyandang Cacat (Fisik/Mental) Akademi D1, D2, D3 Universitas S1 Universitas S2 Universitas S3 MI (Madrasah Ibtidaiyah) MTs (Madrasah Tsanawiyah) MA (Madrasah Aliyah) Taman Kanak-Kanak TIDAK TAHU Lainnya

KODE AR17: 00. Tidak/belum menyelesaikan kelas/tingkat 1 01. 1 02. 2 03. 3 04. 4 05. 5 06. 6 07. Lulus/Tamat 96. Tidak/belum sekolah 98. TIDAK TAHU

BUKU K - 7


AR18c Apakah [...] bersekolah tahun ini?

6. Belum sekolah

6. Belum sekolah

6. Belum sekolah

6. Belum sekolah

6. Belum sekolah

6. Belum sekolah

6. Belum sekolah

6. Belum sekolah

6. Belum sekolah

6. Belum sekolah

CATATAN PEWAWANCARA: DAFTAR SEKOLAH DI HAL. K-11

IFLS4

SEKSI AR (DAFTAR ANGGOTA RUMAH TANGGA) AR00 No. Urut ART 01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

AR18x APAKAH ART DI RUMAH TANGGA BARU?

AR18d PEWAWANCARA PERIKSA: AR01a

AR18e Kapan […] meninggal/pindah/masuk ke rumah tangga ini?

1. YA Ð

2.Î 3. TIDAKÎ

1 0 2 3 5 11Î Ð

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. YA Ð

2.Î 3. TIDAKÎ

1 0 2 3 5 11Î Ð

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. YA Ð

2.Î 3. TIDAKÎ

1 0 2 3 5 11Î Ð

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. YA Ð

2.Î 3. TIDAKÎ

1 0 2 3 5 11Î Ð

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. YA Ð

2.Î 3. TIDAKÎ

1 0 2 3 5 11Î Ð

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. YA Ð

2.Î 3. TIDAKÎ

1 0 2 3 5 11Î Ð

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. YA Ð

2.Î 3. TIDAKÎ

1 0 2 3 5 11Î Ð

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. YA Ð

2.Î 3. TIDAKÎ

1 0 2 3 5 11Î Ð

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. YA Ð

2.Î 3. TIDAKÎ

1 0 2 3 5 11Î Ð

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. YA Ð

2.Î 3. TIDAKÎ

1 0 2 3 5 11Î Ð

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

KODE AR18x: 1. YA 2. ART LAHIR DI TAHUN 2000 ATAU SESUDAHNYA, TAPI TELAH PERGI / MENINGGAL 3. TIDAK

KODE AR18f: 01. Untuk mencari pekerjaan / bekerja 02. Untuk bersekolah 03. Mengikuti suami / istri / orang tua 04. Karena menikah 05. Karena bercerai/Berpisah 06. Karena meninggal 07. Karena kelahiran 08. Membantu keluarga 09. Memerlukan tempat untuk tinggal

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

11. Ingin mandiri 12. Berhenti bekerja 13. PHK 14. Pensiun 15. Selesai Sekolah 98. Tidak tahu 95. Lainnya

AR18f AR18g Mengapa […] PEWAWANCARA pindah dari / PERIKSA: masuk ke rumah AR01a tangga ini?

Tahun

Tahun

Tahun

Tahun

Tahun

Tahun

Tahun

Tahun

Tahun

Tahun KODE AR18i: 01. Desa yang sama 02. Kecamatan yang sama 03. Kabupaten yang sama 04. Propinsi yang sama 10. Sumatra 11. Nangroe Aceh Darussalam 12. Sumatra Utara 13. Sumatra Barat 14. Riau 15. Jambi 16. Sumatera Selatan 17. Bengkulu

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

AR18h Apakah […] masih hidup?

AR18i Dimana […] tinggal sekarang?

0 2 5 11 3Î Ð Ð.Ð Ð

3.Tidak

1. Ya Î

└─┴─┴─┘

Ð

8. TT Î

0 2 5 11 3Î Ð Ð.Ð Ð

3. Tidak ÎÐ

1. Ya 8. TT Î

└─┴─┴─┘

0 2 5 11 3Î Ð Ð.Ð Ð

3. Tidak ÎÐ

1. Ya 8. TT Î

└─┴─┴─┘

0 2 5 11 3Î Ð Ð.Ð Ð

3. Tidak Ð

1. Ya Î 8. TT Î

└─┴─┴─┘

0 2 5 11 3Î Ð Ð.Ð Ð

3. Tidak Ð

1. Ya Î 8. TT Î

└─┴─┴─┘

0 2 5 11 3Î Ð Ð.Ð Ð

3. Tidak Ð

1. Ya Î 8. TT Î

└─┴─┴─┘

0 2 5 11 3Î Ð Ð.Ð Ð

3. Tidak Ð

1. Ya Î 8. TT Î

└─┴─┴─┘

0 2 5 11 3Î Ð Ð.Ð Ð

3. Tidak Ð

1. Ya Î 8. TT Î

└─┴─┴─┘

0 2 5 11 3Î Ð Ð.Ð Ð

3. Tidak Ð

1. Ya Î 8. TT Î

└─┴─┴─┘

0 2 5 11 3Î Ð Ð.Ð Ð

3. Tidak Ð

1. Ya Î 8. TT Î

└─┴─┴─┘

18. Lampung 19. Bangka belitung 20. Kepulauan Riau 30. Jawa 31. Jakarta 32. Jawa Barat 33. Jawa Tengah 34. Yogyakarta 35. Jawa Timur 36. Banten 51. Bali

BUKU K - 8


52. Nusa Tenggara Barat 53. Nusa Tengara Timur 60. Kalimantan 61. Kalimantan Barat 62. Kalimantan Tengah 63. Kalimantan Selatan 64. Kalimantan Timur 70. Sulawesi 71. Sulawesi Utara 72. Sulawesi Tengah 73. Sulawesi Selatan 74. Sulawesi Tenggara

75. Gorontalo 76. Sulawesi Barat 81. Maluku 82. Maluku Utara 90. Irian 91. Irian Jaya Barat 94. Papua 101. Malaysia 102. Singapura 103. Brunei Darussalam 104. Hongkong 105. Jepang 106. Korea Selatan

AR18k PWWCR PERIKSA Ar01a = 3 Ar01f = ? 1. 1, 3, 5, kosong 2. 4 berubah 3. 4 tetapÐ

AR18j PWWCR PERIKSA AR01b 1. Ya Î T2 3. Tidak ÎDA

1. 1, 3, 5, kosong 2. 4 berubah 3. 4 tetapÐ

1. Ya Î T2 3. Tidak ÎDA

















107. Taiwan 108. Timor Leste 121. Yaman 122. Saudi Arabia 123. Kuwait 124. Uni Emirat Arab 131. Argentina 132. Amerika Serikat 141. Australia 151. Belanda 152. Inggris 995. Lainnya 998. TIDAK TAHU

DAFTAR ALAMAT DI HAL K-12

IFLS4

SEKSI AR (DAFTAR ANGGOTA RUMAH TANGGA) AR03. AR03a. AR04. AR05.

Apakah ada anak/bayi lain yang tinggal di sini yang belum terdaftar/disebutkan? Apakah ada anak/bayi lain yang lahir di rumah tangga ini setelah tahun 2000 atau survai terakhir, tetapi sekarang sudah tidak tinggal di rumah tangga ini atau telah meninggal dunia ? Apakah ada orang lain seperti pembantu, teman atau orang lain yang kos/tinggal di sini, yang belum terdaftar/disebutkan? Apakah ada orang lain yang tinggal di sini, tapi sedang pergi selama kurang dari 6 bulan?

Apakah ada orang lain yang tinggal minimal 6 bulan atau kurang dari 6 bulan tapi bermaksud menetap di sini minimal selama 6 bulan? PEDOMAN MENGENAI STATUS WAWANCARA AR01i AR06.

Rumah Tangga Panel (Rumah Tangga 1993)

1.

Ya.............1Î MASUKKAN DALAM DAFTAR AR01 Tidak ........3 Ya.............1Î MASUKKAN DALAM DAFTAR AR01 Tidak ........3 Ya.............1Î MASUKKAN DALAM DAFTAR AR01 Tidak ........3 Ya.............1Î MASUKKAN DALAM DAFTAR AR01 Tidak ........3 Ya.............1Î MASUKKAN DALAM DAFTAR AR01 Tidak ........3

AR01i telah tercetak di preprinted untuk semua ART yang pernah ada di Roster Jika ART adalah ART baru, pewawancara harus menuliskan AR01i=1

Rumah Tangga Bentukan (Split-off) 1997, 1998 dan 2000

2.

ART dengan AR01i=1Æ akan diwawancara jika AR01a=1,2,5,11 AR01i telah tercetak di preprinted untuk semua ART yang pernah ada di Roster Jika ART adalah ART baru, pewawancara harus menuliskan AR01i=1 jika: ART adalah ART Panel ‘93 ART adalah Pasangan ART Panel ‘93 ART adalah Anak ART Panel 93 Untuk ART baru yang TIDAK tersebut di atas, pewawancara harus menuliskan AR01i=3 ART dengan AR01i=1Æ akan diwawancara jika AR01a=1,2,5,11

Rumah Tangga Bentukan (Split-off) Baru (2007)

3.

Pewawancara harus mengisi AR01i Jika ART adalah ART baru, pewawancara harus menuliskan AR01i=1 jika: ART adalah ART Panel ‘93 ART adalah Pasangan ART Panel ‘93 ART adalah Anak ART Panel 93 Untuk ART baru yang TIDAK tersebut di atas, pewawancara harus menuliskan AR01i=3 ART dengan AR01i=1Æ akan diwawancara jika AR01a=2,5

PEDOMAN PENGISIAN STATUS PELACAKAN (AR01b) UNTUK ANAK/BAYI YANG LAHIR SETELAH TAHUN 2000/SURVEI TERAKHIR YANG SEKARANG SUDAH PINDAH 1.

Di Rumah Tangga Panel (1993) : Semua anak/bayi yang lahir setelah tahun 2000/survei terakhir dan sekarang pindah status pelacakannya (ar01b) = 1

2.

Di Rumah tangga lanjutan bentukan 1997, 1998 dan 2000 serta Rumah tangga baru yang terbentuk di survai tahun 2007: Anak/bayi yang lahir setelah tahun 2000/survei terakhir dan sekarang sudah pindah akan memiliki status pelacakan (ar01b)=1 jika anak/bayi tersebut adalah anak/bayi dari ART Panel 1993, sedangkan anak/bayi selain dari ART Panel 1993 maka status pelacakannya (ar01b)=3 BUKU K - 9


IFLS4

SEKSI AR (DAFTAR ANGGOTA RUMAH TANGGA) EA TERDEKAT: └─┴─┴─┘ IDRT: └─┴─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘ AR00.

AR01.

AR01f.

AR01a.

PIDLINK.

Nomor Urut ART

Nama Anggota Rumah Tangga (ART)

AR01a SAKERTI TERAKHIR 0 1 3 4 5

Masih tinggal di RT ini?

LINK ID

AR02.

02

03

04

05

06

07

08

09

10

VG: 1. Ya 3. Tidak AR01b.

AR01c.

AR01d.

AR01e.

Jenis Status Random Random Random Hubungan untuk dengan Kepala Kelamin VG CO DBS Pelacakan Rumah Tangga saat wawancara terakhir

0ÎAR18d 2 3 5 0ÎAR18d 2 3 5 0ÎAR18d 2 3 5 0ÎAR18d 2 3 5 0ÎAR18d 2 3 5 0ÎAR18d 2 3 5 0ÎAR18d 2 3 5 0ÎAR18d 2 3 5 0ÎAR18d 2 3 5 0ÎAR18d 2 3 5

01

KRT: AR07.

AR08.

└──┘

5. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└──┘

5. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└──┘

5. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└──┘

5. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└──┘

5. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└──┘

5. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└──┘

5. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└──┘

└──┘

5. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└──┘

└──┘

5. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└──┘

5. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Tahun

Tahun

Tahun

Tahun

Tahun

Tahun

Tahun

Tahun

KODE AR07:

KODE AR02 DAN AR02b:

SETELAH MENGISI AR01, JANGAN LUPA MENANYAKAN AR03-AR06 DI HALAMAN 9.

0. 1. 3. 4. 5.

0. 1. 2. 3. 5. 11.

1. 3.

01. 02. 03. 04. 05. 06.

Laki-laki Perempuan

KODE AR01b: 1. Ya 3. Tidak

└─┴─┴─┘

Tahun

KODE AR01a: Meninggal Ya, masih tinggal di RT ini ART Panel, pada survai terakhir tidak di RT ini Tidak lagi tinggal di RT ini ART baru ART kembali dalam putaran yang sama

└─┴─┴─┘

Tahun

KODE AR01f:

AR00d: JUMLAH BARIS TERISI └──┴──┘

AR09.

AR02b.

AR01l.

AR01m.

AR01g.

AR01h.

AR01i.

Tanggal / Bulan / Tahun Lahir Umur pada Umur ART Hubungan Status Status Status Status Status dengan Buku sekarang saat Buku Buku III Buku IV wawanKRT wawanEK1 EK2 SAKERTI SAKERTI cara TAHUN sekarang SAKERTI SAKERTI cara 2000 2000 terakhir 2000 2000

CATATAN PEWAWANCARA:

Meninggal Ya Tidak ART diwawancara di RT lain ART Baru

WAWANCARA TERAKHIR: └─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘

AR08a.

Kepala Rumah Tangga Suami/Istri Anak Kandung Anak Tiri/Anak Angkat Menantu Orang Tua

07. 08. 09. 10. 11. 12.

Mertua Saudara kandung Ipar Cucu Kakek/nenek Paman/Bibi

BUKU K - 10


└──┴──┘ ______

└──┴──┘ ______

└──┴──┘ ______

└──┴──┘ ______

└──┴──┘ ______

└──┴──┘ ______

└──┴──┘ ______

└──┴──┘ ______

└──┴──┘ ______

└──┴──┘ ______

13. 14. 15. 16. 17. 21.

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

└──┘

Keponakan Sepupu Pembantu Keluarga Lainnya Bukan Keluarga Mantan Suami/Istri

KODE AR01l, AR01m, AR01g, AR01h, DAN AR01i: 1. Ya 3. Tidak

IFLS4


BUKU K - 11


IFLS4


DAFTAR SEKOLAH UNTUK RESPONDEN BERUMUR < 25 TAHUN YANG SEDANG BERSEKOLAH (AR18c=1) AR00 NO. URUT ART └─┴─┘

AR01 NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA

AR16 PENDIDIKAN TERTINGGI ART (TULIS KODE KATEGORINYA)

└─┴─┘

AR19 Apakah nama dan dimana alamat sekolah tersebut ? (Jangan lupa menuliskan nomor sekolah ) Nama : 1. _______________________________________________ 8. TT

A. Desa: 1. __________________________ 3. Sama 8. TT

Alamat : 1. _______________________________________________ 8. TT

B. Kec: 1. __________________________ 3. Sama 8. TT

Ket.Lok.: 1. _______________________________________________ 8. TT

C. Kab:

KODE KOMFAS └─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

A. Desa: 1. __________________________ 3. Sama 8. TT B. Kec: 1. __________________________ 3. Sama 8. TT

Ket.Lok.: 1. _______________________________________________ 8. TT

C. Kab:

└─┴─┘

└─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘

1. __________________________ 3. Sama 8. TT

D. Prop: 1. __________________________ 3. Sama 8. TT ÎAR18x ART YANG SAMA

Nama : 1. _______________________________________________ 8. TT

A. Desa: 1. __________________________ 3. Sama 8. TT

Alamat : 1. _______________________________________________ 8. TT

B. Kec: 1. __________________________ 3. Sama 8. TT

Ket.Lok.: 1. _______________________________________________ 8. TT

C. Kab:

└─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘

1. __________________________ 3. Sama 8. TT


Nama : 1. _______________________________________________ 8. TT

A. Desa: 1. __________________________ 3. Sama 8. TT

Alamat : 1. _______________________________________________ 8. TT

B. Kec: 1. __________________________ 3. Sama 8. TT

Ket.Lok.: 1. _______________________________________________ 8. TT

C. Kab:



Alamat : 1. _______________________________________________ 8. TT


└─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘

1. __________________________ 3. Sama 8. TT

Nama : 1. _______________________________________________ 8. TT


AR20a Di Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten dan Propinsi manakah sekolah tersebut berada ?

└─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘

1. __________________________ 3. Sama 8. TT


Nama : 1. _______________________________________________ 8. TT

A. Desa: 1. __________________________ 3. Sama 8. TT

Alamat : 1. _______________________________________________ 8. TT

B. Kec: 1. __________________________ 3. Sama 8. TT

Ket.Lok.: 1. _______________________________________________ 8. TT

C. Kab:

KODE KOMFAS

└─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘

1. __________________________ 3. Sama 8. TT


IDRT: └─┴─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘

BUKU K - 12


IFLS4


DAFTAR ALAMAT UNTUK AR18j = 3, YAITU ART YANG PINDAH DAN TIDAK PERLU DILACAK/DICARI AR00 NO. URUT ART └─┴─┘

AR01

PIDLINK

AR21

LINK ID

Dimana ART tinggal sekarang ?

NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

1. _______________________________

8. TIDAK TAHU

Ket.Lokasi : 1. ______________________________

Alamat :

8. TIDAK TAHU

No. Tel./HP 1.└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

└─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

A. Desa: 1.___________________________ 3. Sama

8. TIDAK TAHU

B. Kec. : 1.___________________________ 3. Sama

8. TIDAK TAHU

C. Kab. : 1.___________________________ 3. Sama

8. TIDAK TAHU

D. Prop.: 1.___________________________ 3. Sama

8. TIDAK TAHU

Alamat :

1. _______________________________

8. TIDAK TAHU

Ket.Lokasi : 1. ______________________________

8. TIDAK TAHU

No. Tel./HP 1.└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

└─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

A. Desa: 1.___________________________ 3. Sama

8. TIDAK TAHU

B. Kec. : 1.___________________________ 3. Sama

8. TIDAK TAHU

C. Kab. : 1.___________________________ 3. Sama

8. TIDAK TAHU

D. Prop.: 1.___________________________ 3. Sama

8. TIDAK TAHU

Alamat :

1. _______________________________

8. TIDAK TAHU

Ket.Lokasi : 1. ______________________________

8. TIDAK TAHU

No. Tel./HP 1.└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU A. Desa: 1.___________________________ 3. Sama

8. TIDAK TAHU

B. Kec. : 1.___________________________ 3. Sama

8. TIDAK TAHU

C. Kab. : 1.___________________________ 3. Sama

8. TIDAK TAHU

D. Prop.: 1.___________________________ 3. Sama

8. TIDAK TAHU

Alamat Tempat Kerja : 1. __________________________________ 8. TT ______________________________________________________ 6. TB Alamat Sekolah : 1. _______________________________________ 8. TT ______________________________________________________ 6. TB Dengan siapa tinggal : 1. ________________________ 8. TT

6. TB

Nama Informan lain : 1._________________________ 8. TT 6. TB (di alamat baru) ÎAR01 BARIS BERIKUTNYA Alamat Tempat Kerja : 1. __________________________________ 8. TT ______________________________________________________ 6. TB Alamat Sekolah : 1. _______________________________________ 8. TT ______________________________________________________ 6. TB Dengan siapa tinggal : 1. ________________________ 8. TT

6. TB

Nama Informan lain : 1._________________________ 8. TT 6. TB (di alamat baru) ÎAR01 BARIS BERIKUTNYA Alamat Tempat Kerja : 1. __________________________________ 8. TT ______________________________________________________ 6. TB Alamat Sekolah : 1. _______________________________________ 8. TT ______________________________________________________ 6. TB Dengan siapa tinggal : 1. ________________________ 8. TT

6. TB

Nama Informan lain : 1._________________________ 8. TT 6. TB (di alamat baru) ÎAR01 BARIS BERIKUTNYA

IDRT: └─┴─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘ BUKU K - 13


IFLS4

SEKSI KRK - (PENGAMATAN PEWAWANCARA) PENGAMATAN PEWAWANCARA MENGENAI BEBERAPA KARAKTERISTIK RUMAH TANGGA CATATAN PEWAWANCARA : JANGAN DILAKUKAN PADA SAAT BARU MULAI WAWANCARA, LAKUKAN PADA SAAT AKHIR WAWANCARA KRK01.

KRK02.

KRK05a.

JENIS BANGUNAN TEMPAT TINGGAL

KESEHATAN LINGKUNGAN. PERIKSA SEMUA YANG RELEVAN

PERKIRAKAN BERAPAKAH LUAS LANTAI RUMAH INI ?

TUNGGAL TIDAK BERTINGKAT ........................... TUNGGAL BERTINGKAT....................................... GANDENG DUA TIDAK BERTINGKAT.................. GANDENG DUA BERTINGKAT ............................. GANDENG BANYAK TIDAK BERTINGKAT........... GANDENG BANYAK BERTINGKAT ................... RUMAH PANGGUNG ............................................. RUMAH SUSUN/APARTEMEN .............................. RUMAH TOKO/RUKO ............................................ LAINNYA ................................................................

01 02 03 04 05 06 08 09 10 95

KRK09.

JENIS DINDING TERBANYAK

LUAR

RUMAH

KRK10.

JENIS ATAP RUMAH TERBANYAK

YA TIDAK A. SEKITAR RUMAH BANYAK TERLIHAT KOTORAN MANUSIA DAN HEWAN................ B. SEKITAR RUMAH TERLIHAT TUMPUKAN SAMPAH ..................................... C. SEKITAR RUMAH TERDAPAT GENANGAN AIR .............................................. D. TERDAPAT KANDANG TERNAK DI BAWAH/ DI SAMPING RUMAH ...................................... E. RUMAH MEMILIKI VENTILASI YANG CUKUP ............................................................. F. HALAMAN RUMAH TERAWAT BAIK DAN SELALU BERSIH.............................................. G. RUMAH MEMILIKI HALAMAN YANG CUKUP ............................................................. H. RUMAH DENGAN DAPUR YANG TERPISAH ....................................................... I. DAPUR DAN KAMAR TIDUR BERSAMASAMA DALAM SATU RUANG .........................

1

3

1

3

1

3

1

3

1

3

1

3

1

3

1

3

1

3

TEMBOK (SEMEN/ BATAKO) ................................ KAYU/PAPAN/TRIPLEK ......................................... BAMBU/BILIK.......................................................... LAINNYA .................................................................

01 02 03 95

BETON ..................................................................... 01 KAYU........................................................................ 02 SENG ....................................................................... 03 GENTENG................................................................ 04 ASBES ..................................................................... 05 DAUN-DAUNAN/IJUK .............................................. 06 LAINNYA ................................................................. 95

└─┘.└─┴─┴─┘ Meter persegi

KRK06.

KRK08.

PERKIRAKAN BERAPAKAH JUMLAH RUANGAN (KAMAR TIDUR, RUANG TAMU, RUANG MAKAN, DAPUR, KAMAR MANDI, DAN SEBAGAINYA) YANG TERDAPAT DI RUMAH INI ? JENIS LANTAI RUMAH TERLUAS

└─┴─┘ Ruangan

KERAMIK/ MARMER/ GRANIT .............................. UBIN/TEGEL/TERASO ........................................... SEMEN/BATA MERAH ........................................... KAYU/PAPAN ......................................................... BAMBU ................................................................... TANAH .................................................................... LAINNYA.................................................................

01 02 03 04 05 06 95

BUKU K - 14


IFLS4

SEKSI IK (INFORMASI KUNJUNGAN ULANG) IK1.

Suatu saat mungkin kami akan mengunjungi kembali rumah tangga ini. Ada kemungkinan pada saat kunjungan nanti Ibu/Bapak/Sdr. sedang tidak ada di tempat. Kami mohon Ibu/Bapak/Sdr. menyebutkan nama teman/keluarga Ibu/Bapak/Sdr. beserta tempat tinggalnya yang dapat memberi tahu di mana Ibu/Bapak/Sdr. berada ? Nama : _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Alamat : _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nomor Telepon : A. Rumah└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

IK2.

Seandainya pindah, kemana Ibu/Bapak/Sdr. (keluarga Ibu/Bapak/Sdr.) akan pindah ?

B. HP

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

1. Pindah

W. TIDAK BERLAKU

Y. TIDAK TAHU

6. TIDAK PINDAH Î CP

8. TIDAK TAHU Î CP

Ð

1. Desa/kelurahan/Nagari:

1 _________________________________________________________________

3. Sama Î CP

8. TIDAK TAHU

2. Kecamatan :

1 _________________________________________________________________

3. Sama Î CP

8. TIDAK TAHU

3. Kabupaten/Kota :

1 _________________________________________________________________

3. Sama Î CP

8. TIDAK TAHU

4. Propinsi :

1 _________________________________________________________________

3. Sama Î CP

8. TIDAK TAHU

5. Negara :

1 _________________________________________________________________

3. Sama Î CP

8. TIDAK TAHU

BUKU K - 15


IFLS4

SEKSI FP (FORMULIR PENGECEKAN JUMLAH BUKU DALAM RT TERPILIH) FP01 Buku T K

FP02 Jumlah

FP03 Kode ART pemilik buku [...] ?

RANGKUMAN DARI ART YANG TELAH PINDAH / PERGI DARI RUMAH TANGGA YANG PERLU DILACAK (AR18J=1)

└─┘ [1] [1]

└─┴─┘

II

[1] └─┴─┘

└─┴─┘

IV

V

US EK1

EK2

EK1+EK2

PROKSI

FP07

FP08a

FP08b

FP09

PEWAWANCARA PERIKSA AR18j : TULISKAN NAMA-NAMA RESPONDEN YANG DICARI / DILACAK (AR18j = 1)

TULISKAN AR00 , DARI ROSTER

STATUS PELACAKAN (AR01b)

BERAPA JUMLAH FORM PENCARIAN ANGGOTA RUMAH TANGGA (F-T2) YANG TERISI

a.

└─┴─┘

1

└─┴─┘

b.

└─┴─┘

1

└─┴─┘

c.

└─┴─┘

1

└─┴─┘

d.

└─┴─┘

1

└─┴─┘

└─┴─┘

I

III

DIISI OLEH PEWAWANCARA.

A. └─┴─┘

E. └─┴─┘

I. └─┴─┘

B. └─┴─┘

F. └─┴─┘

J. └─┴─┘

C. └─┴─┘

G. └─┴─┘

K. └─┴─┘

D. └─┴─┘

H. └─┴─┘

L. └─┴─┘

A. └─┴─┘

C. └─┴─┘

E. └─┴─┘

B. └─┴─┘

D. └─┴─┘

F. └─┴─┘

e.

└─┴─┘

1

└─┴─┘

A. └─┴─┘

E. └─┴─┘

I. └─┴─┘

f.

F. └─┴─┘

J. └─┴─┘

└─┴─┘

1

B. └─┴─┘

└─┴─┘

C. └─┴─┘

G. └─┴─┘

K. └─┴─┘

g.

└─┴─┘

1

└─┴─┘

D. └─┴─┘

H. └─┴─┘

L. └─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

Terisi “Sebagian”└─┴─┘

h.

1

Terisi “Lengkap”└─┴─┘

i.

└─┴─┘

1

└─┴─┘

└─┴─┘

A. └─┴─┘

C. └─┴─┘

E. └─┴─┘

B. └─┴─┘

D. └─┴─┘

F. └─┴─┘

j.

└─┴─┘

1

└─┴─┘

A. └─┴─┘

C. └─┴─┘

E. └─┴─┘

k.

└─┴─┘

1

└─┴─┘

B. └─┴─┘

D. └─┴─┘

F. └─┴─┘

C. └─┴─┘

E. └─┴─┘

l.

└─┴─┘

1

A. └─┴─┘

└─┴─┘

B. └─┴─┘

D. └─┴─┘

F. └─┴─┘

A. └─┴─┘

E. └─┴─┘

I. └─┴─┘

B. └─┴─┘ C. └─┴─┘

F. └─┴─┘ G. └─┴─┘

J. └─┴─┘ K. └─┴─┘

D. └─┴─┘

H. └─┴─┘

L. └─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

Tidak Terisi └─┴─┘

FP10. JUMLAH RESPONDEN YANG DILACAK / DICARI : DI HITUNG DARI JUMLAH FP08b

BUKU K - 16


└─┴─┘

IFLS4

SEKSI CP (CATATAN PELAKSANAAN WAWANCARA) FORMULIR EVALUASI , BUKU K CP1.

SIAPA SAJA (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR PADA SAAT WAWANCARA BERLANGSUNG ? JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU.

CP2.

NOMOR PERTANYAAN SULIT, MEMALUKAN, ATAU MEMBINGUNGKAN RESPONDEN

CP3.


A. TIDAK ADA B. ANAK BERUMUR 5 TAHUN ATAU KURANG C. ANAK BERUMUR LEBIH DARI 5 TAHUN D. SUAMI/ISTERI E. ORANG DEWASA, ANGGOTA RUMAH TANGGA F. ORANG DEWASA, BUKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA CP4.

BAGAIMANA PENILAIAN ANDA TERHADAP KETEPATAN JAWABAN RESPONDEN ?

CP5.

NOMOR PERTANYAAN SULIT, MEMALUKAN, ATAU MEMBINGUNGKAN PEWAWANCARA

BAGAIMANA PENILAIAN ANDA TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDEN ? 1. SANGAT BAIK 2. BAIK 3. CUKUP BAIK 4. TIDAK BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK

CP6.

NOMOR PERTANYAAN MENARIK RESPONDEN

____________________________________________________________

______________________________________

______________________________________

____________________________________________________________

______________________________________

______________________________________

____________________________________________________________

______________________________________

______________________________________

CATATAN: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

BUKU K - 17


IFLS4

Lampiran 4. Daftar Garis Kemiskinan per Provinsi (Maret 2008)

Sumber : Anonim. (2008). Analisis dan Penghitungan Tingkat Kemiskinan Tahun 2008. Jakarta: Badan Pusat Statistik.

59


UNIVERSITAS INDONESIA

Recommend Documents