Tyreopatie u dialyzovaných pacientov

Tyreopatie u dialyzovaných pacientov D. Kadlecová, M. Alaxinová, M. Vojtko, J. Šišková, I. Bryjovová, M. Kollárová, I. Lajtmanová, I. Porubec, M. Gregová, L. Bobák B.Braun Avitum s.r.o., Dialyzačné stredisko Trstená Martin, 26. Október 2012

Ochorenia štítnej žľazy sú spolu s DM najčastejšími endokrinopatiami Ochorenia štítnej žľazy sa dostávajú v súčasnosti do popredia a vzrastá počet odoslaných pacientov na endokrinologické vyšetrenie. Dôvody sú rôzne: 1.vďaka k dostupným vyšetrovacím metódam (USG, CT, MR, PET), laboratórna dostupnosť aj na periférii (incidentalómy - cysty, uzly do 1cm, subklinických porúch štítnej žľazy) 2.pri hľadaní príčin subjektívnych ťažkosti pacienta ako je nadmerné potenie, difúzne vypadávanie vlasov, nárast hmotnosti a krátkodobé búšenie srdca, kedy sa však ochorenie ŠŽ väčšinou nepotvrdí

B.Braun Avitum | Denisa Kadlecová | Tyreopatie u dialyzovaných | Page 2

Rizikové skupiny pacientov, kedy je nutné myslieť na ochorenie ŠŽ  Ženy nad 50 rokov ( u žien 4-5 x vyšší výskyt ochorenia ŠŽ oproti mužom ), TSH 1x za 4 roky (české odporúčania), ATA á 5 rokov nad 35  Tehotné ženy v prvom trimestri gravidity ( 31.8.2009 Vestník MZ SR)  Pozitívna rodinná anamnéza na ochorenie ŠŽ  Prítomnosť strumy  Operácia v oblasti ŠŽ  Rádioterapia v oblasti krku  Osoby s autoimunitným postihom iných orgánov (DM, vitiligo, celiakia, perniciózna anémia...), TSH 1x ročne, protilátky 1x za 2-3 roky  Užívanie liekov: amiodaron, lithium, interferón, interleukín – vyš. TSH, fT4 á 6 mesiacov  Pacienti s manifestnou ICHS a tachyarytmiami - vyš. TSH 1x ročne  Pacienti s DLP, zvýšenými hodnotami CK, anémii


Diagnostika ochorení ŠŽ Palpácia krku Laboratórna – TSH ( kľúčová úloha v diagnostike), freeT4, Zobrazovacie metódy - USG Ďalšie diagnostické metódy  freeT3 ( pri th. amiodaronom, fT3 tyreotoxikóza, overenie substitučnej terapie pri centrálnej hypotyreóze )  anti-TPO, anti-Tg, anti-TSH-R (TRAK), Tyreoglobulín  PAB - punkčná aspiračná biopsia  Scintigrafia  MR alebo CT krku


Štítna žľaza Hypofunkcia, etiológia - autoimunitný mechanizmus, atrofia ŠŽ, operácie, lieky - amiodaron Terapia: substitučná levotyroxinom, optimum TSH pri th. 2,5 mlU/l, ale orientujeme sa stavom pacienta a pridruženými ochoreniami. Špeciálna podkategória je subklinická hypotyreóza, jedine gravidita je jasne stanovenou indikáciou na zahájenie substitučnej terapie, 4-10%,  častá u polymorbídnych  u starších žien nad 60 r. sa vyskytuje asi v 20%  nutné pravidelné sledovanie  substitučná th. sa odporúča až pri TSH nad 10 mlU/l  medzi 5-10 mlU/I (stav pacienta, DLP, KVS) Syndróm eutyreoidného chorého (zníženie fT3,T3, normálne, alebo zvýšené T4, zníženie fT4, TSH v norme ev. zvýšené).


Štítna žľaza Hyperfunkcia, etiológia na podklade autoimunitného mechanizmu, nodózna struma, polieková (amiodaron, interleukín, alemtuzumab, jódové kontrastné látky). Terapia – tyreostatiká: thiamazol, propylthiouracil len v prvom trimestri gravidity.

Podkategória subklinická hypertyreóza – prestrelenie substitučnej terapie, terapia karcinómu ŠŽ, veľká nodózna ev. difúzna struma, výskyt 0,5 - 2%, terapia tyreostatikami pri TSH pod 0,1 mIU/l. Eufunkčná nodózna a difúzna struma, diagnostika len pomocou USG, pri uzlovej strume je dôležité vylúčiť neoproces, PAB uzly nad 1 cm, ostané menšie sledovanie dynamiky zmien rastu a echoobrazu.


Všeobecná charakteristika dialyzovaných pacientov Užívanie viacerých liekov (diuretiká, amiodaron, psychofarmaká, antihypertenzíva...). Pridružené viaceré ochorenia (DM , ICHS, hepatálne ochorenia...). Oba tieto fakty môžu ovplyvniť laboratórne výsledky.


Interferencia s laboratórnymi výsledkami

T3, FT3

T4, FT4

TSH

Netyreoidálne ochorenia

Netyreoidálne ochorenia

zníženie

zvýšenie

Ťažké ochorenia, energetická malnutrícia, starnutie, alkoholizmus, stres, horúčka, telesné cvičenie, fajčenie, spánok Znížený katabolizmus, hepatálne ochorenia, alkoholizmus, fajčenie, spánok, horúčka, telesné cvičenie, renálna insuficiencia a pravidelná dialýza Akútne ťažké ochorenia, hladovanie, fajčenie, tehotenstvo I trimester


Stiahnutie paže pri odbere nad 3 min., zvýšený príjem sacharidov, tehotenstvo, nádory hypofýzy s produkciou TSH, estrogény Stiahnutie paže pri odbere nad 3 min., zvýšený príjem potravy, hospitalizácia, nádory hypofýzy s produkciou TSH, estrogény Cvičenie, menopauza, menštruačný cyklus (max 16 deň), tehotnosť, stres, fajčenie, hepatálne ochorenia

Interferencie s laboratórnymi výsledkami Liekové interferencie

Liekové interferencie

zníženie

zvýšenie

T3,FT3

Beta-blokátory, glukokortikoidy, amiodaron, fenytoin, karbamazepin

Amiodaron, kontraceptiva, metadon

T4,fT4

Nesteroidné anitireumatiká, furosemid, amiodaron, fenytoin, karbamazepin, líthiove preparáty

Kyselina acetylsalicylová, amiodaron, kontraceptiva, metadon, heparin, heroin

TSH

Amiodaron, anabolické steroidy, dobutamin, glukokortikoidy, kyselina nikotínová

Amiodaron,antagonisti dopaminu,, fytoestrogény, neuroleptika (vzrast až o 50%)


Súbor našich pacientov v chronickom dialyzačnom programe.

Do našej práce bolo zaradených 245 pacientov, 150 mužov a 95 žien, priemerný vek bol 60 rokov. Pacienti z rôznych krajov Stredného a Západného Slovenska, v pravidelnom hemodialyzačnom programe minimálne 3 mesiace a neboli pravidelne sledovaní endokrinológom. Realizované dva odbery v odstupe 3 mesiacov. 1. odber: TSH, fT3, fT4, anti-Tg a anti-TPO, USG bolo realizované len pri patologických hodnotách TSH. 2. odber: iba TSH, fT3, fT4. Cieľ: prevalencia subklinickej hypotyreózy a syndrómu eutyroidného chorého u dialyzovaných pacientov a význam bežne dostupnej laboratórnej diagnostiky.

B.Braun Avitum | Denisa Kadlecová | Tyreopatie u dialyzovaných | Page 10 10

Výskyt subklinickej hypotyreózy a hypertyreózy v našom súbore Subklinickú hypotyreózu sme zaznamenali v 16 prípadoch (6,5%), pri kontrolnom odbere došlo k úprave ev. regresii TSH, len v 2 prípadoch (0,8%) došlo k progresii TSH s hodnotami viac ako 10 mIU/l, a bolo doporučené endokrinologické vyšetrenie a zahájená subtitučná terapia. Priemerná hodnota TSH bola 6,15 mIU/l, rozpätie TSH sa pohybovalo 4,42-9,85 mIU/l. Subklinickú hypertyreózu sme zaznamenali v 8 prípadoch (3,3%), USG potvrdilo difúznu ev. difúzno-nodóznu strumu, v 2 prípadoch pri kontrolnom odbere došlo k minimálnej progresii TSH, v ostatných prípadoch došlo k úprave TSH k norme. Priemerná hodnota TSH bola 0,25 mIU/l, rozpätie TSH sa pohybovalo 0,14-0,35 mIU/l.


Zníženie fT4 a fT3 s normálnymi hodnotami TSH v našom súbore Zníženie fT4 sme zaznamenali u 95 pacientov (1. a/alebo 2. odber), čo tvorí 38% z celkovej skupiny, 17% pacientov malo fT4 znížený pri oboch odberoch. Zníženie fT3 sme zaznamenali u 90 pacientov (37%), v 16% bolo prítomné v obidvoch vzorkách. Súčasné zníženie fT3 a fT4 bolo 48 pacientov ( 20%) Poznámka: v 4 prípadoch bolo zvýšenie TSH so zníženými tyronInmi 1. prípad klinickej hypotyreózy pri th. amiodaronom s progresiou TSH a znížením tyroninov v druhom odbere. 2. prípad - užívanie amiodaronu : 1. odber TSH 6,25 mIU/l, nízke fT3, OK fT4 ( do 3 mesiacoch od nasadenia ), 2. odber normalizácia TSH. 3. prípad - pri prvom odbere TSH 7,52 mIU/l, po 3 mesiacoch došlo k úprave TSH, opakovane tyroniny nízke, protilátky negat., nízke CB a A. 4. prípad – TSH 6,58..6,29, fT3 nízke, fT4 len 1.odbere, pozit. anti-TPO.


Tabuľkový prehľad nášho súboru stredisko

muži

ženy

Priemer. vek

Zvýšené TSH

Nízke TSH

Nízke fT3

Nízke fT4

Počet tyreopatii

DK

10

3

43

0

0

0

1

1

PE

15

7

62

0

0

1

1

0

BN

9

6

59

0

1

8

8

2

BA

26

19

64

1

4

24

27

2

TS

8

4

62

1

0

6

2

0

ZV

24

13

59

3

2

11

22

4

NO

16

5

59

3

0

16

9

1

GA

26

20

64

7

1

7

13

4

SA

16

18

59

1

0

17

13

1

SUMÁR

150

95

60

16

8

90

96

15 (6,1%)


Zhodnotenie Potvrdili sme význam stanovenia TSH ako kľúčového markera v laboratórnej diagnostike ochorení štítnej žľazy, nakoľko laboratórne výsledky tyroninov sú výrazne ovplyvnené chronickými ochoreniami a liekmi. TSH postačuje ako skríningová metóda u rizikových pacientov, dôležitá je však osobná a lieková anamnéza. Vysoký výskyt syndrómu eutyreoidného chorého - v našom súbore cca u 55% vyšetrovaných pacientov. Liečime na našich DS 6% pacientov s nepoznanou endokrinopatiou?


ZÁVER Zmeny v endokrinných orgánoch významne súvisia s rôznymi chronickými ochoreniami, vrátane ESRD, preto je často potrebná spolupráca nefrológa aj s endokrinologóm. Patologický TSH musíme hodnotiť v časovej súvislosti (dynamika zmien v čase), nakoľko tyreopatie sa vyvíjajú postupne.

Tyreopatie u dialyzovaných pacientov

Recommend Documents