Typy onkologických bolestí a jejich efektivní řešení Prof.MUDr.Richard Rokyta, DrSc. FCMA Univerzita Karlova v Praze 3. Lékařská fakulta Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Praha
8. 2. 2011 Praha Kongresový palác,
Bolest ‘‘Bolest je nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním nebo potenciálním poškozením tkání , nebo je popisována výrazy takového poškození ….. Bolest je vždy subjektivní ………”
Circulus vitiosus
Stresor Psychoneuroendokrinoimunologie
Bolest
Deprese
Epilepsie Schizofrenie Alzheimer Psychózy
Enkefaliny Endorfiny Substance P ACTH Kortizol Aminy Prolaktin
Definice • Nádorové bolesti bývají obvykle chronické a trvalé, jejich signální význam (informace o tkáňovém postižení) je však typickou vlastností bolesti akutní. • Proto není bolest u onkologických onemocnění definována jako typická chronická bolest, • ale jako sled bolestivých syndromů, které se mění v závislosti na progresi onemocnění a které se v průběhu času stávají chronickými.
Bolest u onkologických pacientů Akutní (patologické fraktury) Chronická (přímé poškození nervů) Průlomová 1. Idiopatická 2. Incidentální 3. Bolest vznikající po odeznění účinku léků Prevalence průlomové bolesti u onkol.pacientů • 65% - 85%
muži
Top 10 ženy UK Rank
Lung Prostate
16
15
14
Colorectum
10
Stomach
10
Liver
(2nd)
Breast
24 (1st)
Colorectum
9
(3rd)
Cervix
9
(8th)
Lung
9
14 3 1
8
Oesophagus
5
Bladder
4
23
31
(6th)
Uterus
5
5
(4th)
Liver
4
(5th)
Ovary Thyroid
3
Leukaemia
3
3
(10th)
Lip, oral cavity
3
2
(12th) 25
All others 23 uk (%)
2
(13th) 5
(4th) (19th)
4 1 4
(5th)
5
(18th)
3 1
NHL All others
(3rd)
12 6
NHL
(11th)
2
Stomach
3
(7th)
3
27
27 world(%)
Cancer cases and deaths across the world and in the UK : August 2010
(1st) (2nd)
12
(15th) 3
world (%)
UK Rank
uk(%)
Příčiny bolesti 1. Bolesti způsobené vlastním nádorem Nociceptivní, neuropatické, centrální. 2. Bolesti v souvislosti s léčbou a diagnostikou nádorové choroby. 3. Bolesti způsobené celkovým oslabením nemocného.
Patofyziologická klasifikace bolesti nociceptorová (nociceptivní) periferní neurogenní (+ neuropatická) centrální neurogenní bolest dysautonomní (z dysfunkce sympatiku) viscerální psychogenní nespecifikovatelná
Neurotoxické účinky chemoterapie • strukturální poruchy periferních nervů • hypoteticky se jedná o kanalopatie nebo indukci apoptózy v zadních kořenech míšních • somatosenzorické deficity • postihují tenká (teplo)a tlustá vlákna (vibrace) • klinicky typická distribuce proximálně -,,rukavicového a ponožkovitého charakteru“
Polyneuropatie indukované chemoterapií • Chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN) • Incidence: 30-40 % pacientů podstupující chemoterapii • CIPN přímo závisí - intenzifikaci režimu • kumulativní dávce • věku • celkové délce terapie • koexistence diabetu, abúzu alkoholu • užívání dalších neurotoxických agens
Polyneuropatie- patofyziologie • různé typy polyneuropatií se liší postižením axonu a myelinu • postižení axonu i myelinu současně • Cisplatinou indukovaná polyneuropatie - převážně je postižení axonální • Bortezomid- indukovaná polyneuropatie- - převážně je postižení axonální • Imunologické koreláty • polyneuropatie postihující myelin - jsou prokazovány protilátky proti glykoproteinu • u polyneuropatií postihující axon se objevují protilátky proti sulfatidům
Typické projevy neuropatií 1. Iritační senzitivní projevy- dysestezie (mravenčení,
brnění nebo pálení ) 2. Zánikové senzitivní příznaky-hypestézie , pallhypestézie (snížení hluboké citlivosti ) až pallanestézie (vymizení hluboké citlivosti) 3. Iritační motorické příznaky- spazmus svalů až bolestivé křeče zvláště na dolních končetinách 4. Zánikové motorické příznaky šlachookosticová hypo nebo areflexie zvláště na akrálních partiích , chabé parézy distálních svalů zvláště na dolních končetinách
Vyšetření onkologické bolesti • • • • • • • • • •
Anamnéza Při jejím odběru se zaměřujeme především: na údaje o průběhu a léčbě nádorového onemocnění, na vlastní anamnézu bolesti. Počet onkologických pacientů předstírajících bolest je mizivý. Orientujeme se podle toho, jak bolest pacienta omezuje v jeho běžných činnostech. Fyzikální vyšetření Je potřeba zaměřit se na vyšetření celého těla. Nádorová choroba je onemocněním celého organismu. Ke klinickému vyšetření patří vyšetření neurologické. Důležité je vyšetření místa bolesti.
Příznaky bolestí souvisejících s nádorovou chorobou • • • • • • • • • • •
Kostní a periostální bolesti Viscerální bolesti břicha Bolesti měkkých tkání Ischemické bolesti Povrchové bolesti Zánět sliznice dutiny ústní Periferní neurogenní a dysautonomní bolesti Neuropatické nebo neuralgiformní. Postižení sympatikové inervace - dysautonomní bolesti. Postiradiační neurogenní bolesti. Postmastektomický syndrom
Obecná pravidla léčby bolesti • Bolesti u onkologických nemocných lze nejméně v 90% případů úspěšně zvládat. Léčbu bolesti individuálně přizpůsobujeme každému nemocnému. • Úplné bezbolestnosti lze bohužel docílit pouze v necelé polovině případů. Proto bývá reálným cílem zmírnění bolesti na úroveň přijatelnou pro pacienta. • Musíme zvažovat přínos, rizika i vedlejší účinky analgetické léčby. Účinná kontrola bolesti by měla být součástí celkové snahy o zlepšení kvality života. • Léčba bolesti by měla být jednoduchá, pro pacienta přijatelná, nepříliš nákladná, s minimem vedlejších účinků.
Analgetický žebříček dle WHO
Neopioidní analgetika, antipyretická analgetika • Kyselina acetylosalicylová. Obchodní názvy: Acylpyrin, Anopyrin, Aspirin • Dávkování je zpravidla po 4-6 hodinách 250-1000 mg, maximálně 6 g denně. • Doporučuje se současně podávat antagonisty H2receptorů nebo antacida. • Paracetamol (acetaminofen) působí analgeticky a antipyreticky, ale jen minimálně antiflogisticky. Je podáván po 4-6 hodinách v dávce 500-1000 mg, maximálně 4 g denně. Obchodní názvy: Paralen, Panadol, Paracetamol. Důležitý zejména u starších lidí
Neopioidní analgetika • NSA tlumí především zánětlivou bolest, bolest při postižení kostí a pouzder viscerálních orgánů. Některé z nich jsou v současnosti k dispozici i v retardované formě, takže je možné jejich podávání i ve dvanáctihodinových intervalech. • Pokud aplikace některého z NSA nezpůsobuje výraznou úlevu, lze je po 2-3 dnech vyměnit za jiné. • Mezi NSA tohoto typu metamizol (Novalgin), diclofenac (APO-Diclo, Olfen, Rewodina, Veral, Voltaren aj.), indometacin (Indobene.), ibuprofen (Brufen, Irfen, Nurofen aj.), flurbiprofen (Ansaid, Flugalin), ketoprofen (Ketonal, Profenid), naproxen (Naprosyn aj.), kyselina tiaprofenová (Surgam aj.), piroxicam (Arthremin, Roxikam aj.) • Preferenční NSA-meloxicam (Movalis), nimesulid (Aulin, Mesulid) • Selektivně inhibující cyklooxygenázu 2-parexoxib(Dynastat),celecoxib (Celebrex)
Opioidní analgetika • • • •
• • •
slabé opioidy - dihydrokodein, kodein, tramadol (Tramal, Mabron aj.), tilidin (Valoron). silné opioidy - morfin, fentanyl, oxykodon, buprenorfin, piritramid, sufentanil, a další. Dělení opioidů na slabé a silné je používáno v praxi v rámci analgetického žebříčku WHO. Z farmakologického hlediska však patří všechny opioidy do jedné skupiny. Kodein je slabým -agonistou a je dílem biotransformován na morfin. Obvyklá analgetická dávka je 30-120 mg po 4-6 hodinách. Maximální dávka je 300 mg za den. Často se používá v kombinaci s kyselinou acetylosalicylovou nebo paracetamolem. Dihydrokodein je semisyntetický analog kodeinu. K dispozici je retardovaný dihydrokodein, který lze podávat v dávkách 60-120 (180) mg po 12, případně i 8 hodinách. Tramadol jednak působí jako slabý -agonista, jednak působí inhibičně na absorpci aminů a tím na aktivaci monoaminergních spinálních mechanismů tlumení bolesti. Obvyklá perorální dávka je 50-100 mg po 4-6 hodinách. Kombinace: Zaldiar
Vedlejší účinky opioidů • • • • • • •
• •
Zácpa je nejčastější, proto je nutné hned od začátku léčby opioidy věnovat maximální pozornost
péči o pravidelnou stolici. Nauzea a zvracení se vyskytuje na začátku léčby, u většiny nemocných po čase vymizí. Část pacientů zpočátku vyžaduje antiemetika. Vyskytne-li se nauzea nebo zvracení za týdny až měsíce po nasazení morfinu, nelze je připisovat léčbě opioidy. Ospalost, závratě, otupení mysli se často vyskytují zejména v prvních dnech léčby opioidy. Současné údaje svědčí pro to, že schopnost řídit motorová vozidla není u onkologických nemocných dlouhodobě léčených morfinem významně ovlivněna. Halucinace a zmatenost nebývají obvyklé, ale ve vyšším věku se mohou vyskytnout. Tyto příznaky mohou vést k nutnosti změny analgetika nebo cesty podání. Dechový útlum může být problémem při léčbě akutní bolesti, při kontrole chronické bolesti se vyskytuje velmi zřídka, je-li morfin pečlivě titrován. V případě, že deprese dechového centra vznikne, je účinným protiopatřením aplikace čistého antagonisty opioidních receptorů - naloxonu. Fyzická závislost je charakterizována rozvojem abstinenčních příznaků po vysazení opioidů nebo podání antagonistů. Vzniká po tří- až čtyřtýdenním podávání opioidů. Bylo opakovaně prokázáno, že u nemocných s chronickou onkologickou bolestí psychická závislost nevzniká. Tolerance je stav, kdy jsou k dosažení analgetické účinnosti potřebné zvyšující se dávky analgetik. U pacientů s chronickou bolestí je však nejčastějším důvodem pro zvyšování dávek opioidů progrese nádorového onemocnění s narůstajícími bolestmi. Bolest, která je nedostatečně tlumena opioidy v dávkách způsobujících nesnesitelné vedlejší účinky, se nazývá bolest špatně ovlivnitelná opioidy.
Koanalgetika • Antidepresiva mají i vlastní nevelký analgetický účinek, který obvykle nastupuje po 4-7 dnech po dosažení účinné denní dávky. Antidepresivní účinek nastupuje později - přibližně po 2 týdnech od nasazení. Největší klinické zkušenosti jsou s tricyklickými antidepresivy (TCA), jmenovitě s amitriptylinem (Amitriptylin), klomipraminem (Anafranil, Hydiphen), imipraminem (Melipramin), dosulepinem (Prothiaden). Počáteční dávky TCA by měly být nízké. Po každých několika dnech by měla být dávka zvýšena o velikost iniciální dávky. Analgetický účinek je nově udáván i u některých antidepresiv II. a III. generace (SNRI – duloxetin, venlafaxin) • Antiarytmika – lokální anestetika • Antiarytmika lze podávat v případě periferních neurogenních bolestí jak neuralgiformního, tak stálého typu. Pro relativně nižší výskyt nežádoucích kardiálních účinků je v této indikaci používán mexiletin (Katen, Mexiletin).
Koanalgetika • Antiepileptika jsou indikována u záchvatovitých neurogenních bolestí s
vyzařujícím a elektrizujícím charakterem (neuralgiformní bolesti). Používají se preparáty karbamazepinu ( Tegretol, Biston, Neurotop aj.), klonazepamu (Rivotril, Antelepsin), fenytoinu (Sodanton, Phenytoin AWD, Epanutin), kyseliny valproové (Everiden, Convulex aj.), v poslední době i gabapentinu (Neurontin) a pregabalinu (Lyrica). Při obtížně zvladatelných neurogenních bolestech lze kombinovat antidepresiva a antiepileptika, případně podat i místní anestetika – antiarytmika. Užitečnou alternativou k antiepileptikům může být baklofen (GABAB).
• Místně aplikovaná léčba •
U neuropatických bolestí při postižení periferních nervů se může uplatnit cílená aplikace kapsaicinu nebo lokálních anestetik.
• Neuroleptika •
Neuroleptika působí antiemeticky, antipsychoticky, sedativně, anxiolyticky.
• Benzodiazepiny •
Indikací pro jejich aplikaci jsou stavy strachu, nespavost, pohotovost ke křečím, nadměrné svalové napětí. Mezi nejpoužívanější patří diazepam , alprazolam, bromazepam, chlordiazepoxid, oxazepam a další. Jako hypnotika se uplatňují flunitrazepam, midazolam a další. Během léčby benzodiazepiny je nutné sledovat úroveň somnolence a možné kognitivní poruchy.
Pravidla medikamentózní léčby • • • •
• • • •
Podávání analgetik v pevných časových intervalech - aplikace podle hodin. Vycházíme ze známé doby účinku příslušného analgetika. Další dávka je podána dříve, než odezněl účinek předchozí dávky. Novým aspektem v podávání léků je i chronofarmakologický přístup – podle potřeby, kdy dávka je pružně přizpůsobována denní křivce intenzity potíží nemocného a farmakokinetiky daného preparátu. Analgetika jsou nasazována postupně podle síly jejich účinku. Světová zdravotnická organizace (WHO) vypracovala pro tyto účely třístupňový medikamentózní žebříček Dávkování analgetika je stanoveno podle individuální reakce nemocného. Doporučené a maximální dávky uváděné v učebnicích mají informativní charakter. Při nedostatečném účinku analgetik nemocní zpravidla popisují omezení doby jejich působení. V této situaci není správné zkracovat intervaly, ale zvýšit dávky. Dáváme přednost perorálnímu podávání. Pohodlná je rovněž transdermální aplikace. Lze podávat analgetika rovněž rektálně. Nejnověji se používají opioidy i transmukosně (transbukálně – Lunaldin, intranasálně – Instanyl). Jen malý počet nemocných potřebuje k tlumení bolesti injekční analgetika. V tom případě lze s výhodou použít v nemocnici i doma kontinuálního podkožního podávání. Méně často se pro injekční podávání volí dlouhodobý intravenózní přístup.
Pravidla medikamentózní léčby • Pacientovi je nutné vystavit písemný časový plán užívání léků s informací o důvodu jejich nasazení. • Nepodávat nesmyslné kombinace. • Sledování pacienta. Kontrolujeme účinnost léčby i výskyt nežádoucích účinků. • Léčba bolesti nesmí odvrátit pozornost od nutnosti léčby primárního onemocnění. • Intenzivně bojujeme s nespavostí. Na noc obvykle podáváme vyšší dávky analgetik. • Cílem léčby nemusí být vždy úplná bezbolestnost, je však nutné dosáhnout subjektivně dobře snesitelnou úroveň bolesti.
