25.04.13
Trombofilie v těhotenství Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. 24. dubna 2013, Praha Gynekologicko - porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Trombofilie Trombofilie = zvýšená dispozice pro trombózu (TEN) Na jejím vzniku se podílí vlivy: 1. dědičné nebo 2. získané
Incidence TEN • 0,5 – 3/ 1000 těhotenství • 6-10 x vyšší riziko TEN než u netěhotných žen • mortalita: 1 úmrtí na PE/10 000 porodů
1
25.04.13
Vývoj mateřské úmrtnosti v ČR 70
ATB,poradny, ústavní porody
60
Úmrtnost
50 40 30
povinná miniheparinizace
20 10 0
57
59
61
63
65
67
70
79
81
83
85
87
89
91
93
95
97
99
01
06
Sekce perinatální medicíny ČGPS, 2007
Trombofilie doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Žilní trombóza v těhotenství • u těhotných, které měly ŽT před těhotenstvím dochází často k jejímu opakování • po císařském řezu má 3% operovaných ŽT, (po porodu vaginální cestou 0,08-1,2% ) • pokud není ŽT těhotných žen lege artis léčena končí až v 16% plicní embolií Ginsberg J.(Chest,2001)
2
25.04.13
Fyziologická „trombofilie“ v těhotenství 1.Hyperkoagulace: • ↑↑↑ koagulační faktory: fibrinogen, II,V,VII,VIII,IX,X,XII • ↓↓↓ inhibitorů koagulace: protein S, APC rezistence • ↓↓↓ fibrinolytické aktivity: PAI-1 ↑ , PAI-2 ↑, TAFI ↑ 2. Stáza: • relaxace hladké svaloviny (progesteron) • děloha jako mechanická překážka 3. Endotel: • aktivace endotelu při preeklampsii • porod, S.C.
Těhotenská hyperkoagulace je ale při fyziologickém těhotenství kompenzace : • hemodiluce • zvýšená koncentrace inhibitorů TFPI a alfa-2 makroglobulinu • útlumem nespecifické (transplantační) imunitní reakce snížení exprese adhezivních molekul E-selektin a ICAM-1.
3
25.04.13
Těhotenská hyperkoagulace • uvedená kompenzace těhotenské trombofilie však přestává platit při porodu/šestinedělí • hemostatické equilibrium se zde velmi snadno dekompenzuje neinhibovanou expresí většího množství tkáňového faktoru (TF)
Trombofilie Spouštěcí podněty: • uvolnění tkáňového faktoru po poranění • zvýšená viskozita krve při dehydrataci • zvýšená hladina estrogenů vedoucí k dilataci cév spojené se stázou krve a k těhotenské hyperkoagulaci, • infekce, • cestování letadlem delší než 4 h, • nádorové bujení aj.
Rizikové faktory HŽT a PE v anamnéze
Věk >35 l. Obezita Varixy Preeklampsie HELLP-syndrom Dehydratace
Dědičná trombofilie: mutace FV-Leiden, F II protrombin, deficit proteinu C, S, deficit AT
Získaná trombofilie: Antifosfolipidový syndrom Nefrotický syndrom
Císařský řez Prolongovaný porod Vícečetné těhotenství
Intrauterinní zánět !!!
4
25.04.13
Trombofilie Trombofilie v těhotenství nezvyšuje pouze riziko TEN Další choroby spojené s nitrocévní trombogenezí: • preeklampsie • HELLP syndrom • poruchou placentace • intrauterinní růstová retardací plodu (IUGR) • potraty
Diagnostika trombofilie Indikovat pouze selektivně: • u žen po třech opakovaných potratech v I. trimestru těhotenství nebo u každé ztráty plodu po tomto období těhotenství • u těhotných žen s pozitivní osobní nebo rodinnou anamnézou prodělané TEN nebo s těmito komplikacemi v těhotenství: - při těžkých formách preeklampsie - IUGR - po abrupci placenty.
K laboratornímu průkazu těhotenské trombofilie jsou doporučena tato vyšetření: • • • • •
aktivita antitrombinu, aktivita proteinu C, hladina proteinu S, koncentrace D-dimeru (je zvýšen), stanovení antifosfolipidového syndromu (lupus antikoagulans, protilátky proti kardiolipinům IgG a IgM, protilátky proti β2glykoproteinu 1), • mutace genu pro FV Leiden, • mutace genu protrombinu FII 20210 G>A
5
25.04.13
Profylaxe TEN v těhotenství Management Podle Konsenzu 9. ACCP z roku 2012: • zábrana buď opakování již dříve prodělané TEN • nebo vzniku TEN při trombofilii V obou případech je při rozhodování o způsobu profylaxe doporučeno zvážit vliv dalších individuálních rizik, ale také přínosu pro těhotnou ženu, který musí převážit rizika z podání antitrombotik.
ČR : Konsensus 6 odborných společností společností Z molekulárně genetických vyšetření mají při pátrání po trombofilním stavu spojeného s TEN za dnešního stavu vědomostí zásadní klinický význam pouze určení : mutace FV Leiden ( 1691 G>A ) a mutace genu pro protrombin ( 20210G >A )
Děkuji za pozornost
6
