TROMBOEMBOLICKÉ NEMOCI

RACIONÁLNÍ PREVENCE TROMBOEMBOLICKÉ NEMOCI Alena Buliková, Miroslav Penka Oddělení klinické hematologie Lékařská fakulta Masarykovy Univerzity přednosta: prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc Účelná farmakoterapie v roce 2015 Jihlava 15. ledna 2015

PREVENCE TROMBOEMBOLICKÉ NEMOCI 

Racionalizace:    

Proč? Komu? Čím? Jaké komplikace?

VTE JAKO NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINA ÚMRTÍ V EVROPĚ

PROČ? 



Tromboembolismus je příčinou asi 10% úmrtí v nemocnici (1,3) 70% fatálních plicních embolií je na podkladě klinicky nediagnostikované trombózy (2) a 75 % fatální PE u nechirurgických nemocných Plicní embolie je nejčastější příčina nemocničního úmrtí, které lze předejít (4) Přiměřená tromboprofylaxe u rizikových pacientů je strategií číslo 1 pro zlepšení bezpečnosti hospitalizovaných pacientů (4) Přiměřená tromboprofylaxe může snížit výskyt nežádoucích příhod a snížit celkové náklady. (4)

1. Gerotziafas Curr Opin Pulm Med. 2004;10:356-365. 2. Hirsh and Hoak. Circulation. 1996;93:2212-2245. 3. Pollack Available at: http://www.thrombosis-consult.com/Y.htm 4. Geerts et al. Chest. 2004;126(suppl):338S-400S

.

RIZIKO DVT

U HOSPITALIZOVANÝCH PACIENTŮ

Skupina nemocných Interna Mozkové příhody Všeob. chir., gyn., urol., nch TEP Trauma Poranění míchy Kritický pacient

prevalence DVT (%) 10 20 15 40 40 60 10

– – – – – – –

20 50 40 60 80 80 80

ENDORSE Epidemiologic International Day for the Evaluation in Patients at Risk for Venous Thromboembolism in the Acute hospital Care Setting

32 countries – 358 hospitals 68 183 patients enrolled .

Cohen AT et al. Lancet 2008;371:387–94

ENDORSE Jak jsou v antitrombotické profylaxi naplňována kritéria ACCP 2004?  68 183 pacientů z 358 nemocnic v 32 zemích  z ČR 2988 pacientů z 10 nemocnic  výsledky: správnou antitrombotickou profylaxi podle ACCP doporučení z roku 2004 dostává na světě  58,5% chirurgických nemocných (z těch, kde indikována)  39,5% interních nemocných (z těch, kde indikována) správnou antitrombotickou profylaxi podle ACCP doporučení z roku 2004 dostává v České republice  74% chirurgických nemocných (z těch, kde indikována)  44% interních nemocných (z těch, kde indikována)

Cohen AT, Tapson VF, Bergmann J-F, et al. Venous thromboembolic risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet 2008; 371: 387-394 Malý J, Widimský J, Dulíček P. Profylaxe tromboembolické nemoci ve vnitřním lékařství. Vnitř Lék 2009; 55: 190-195

Geerts W. Prevention of venous thromboembolism: a key parient safety priority. JTH 2009, Suppl. 1:

1-8

[%]

POROVNÁNÍ ANTITROMBOTICKÉ PROFYLAXE V CHIRURGICKÝCH OBORECH (OD 90. TÝCH LET) 80 70 60 50 40 30 20 10 0

70 %

30 % 12 % 3% střední riziko ŽT vysoké riziko ŽT éra před prevencí ŽT hepariny

střední riziko ŽT vysoké riziko ŽT éra po prevenci ŽT hepariny

KOMU? 

Prevence vzniku žilního tromboembolizmu v chirurgických oborech  v interních oborech 



Prevence tromboembolizmu u fibrilace síní

INDIVIDUÁLNÍ RIZIKO TEN V CHIRURGII Rizikové faktory spojené s pacientem onemocnění

body

onemocnění

body

Anamnéza žilní trombózy

3

Zhoubný nádor

1

Potvrzená trombofilie – např. FVLeiden a jiné

3

Těhotenství nebo šestinedělí (<1 měsíc)

1

Těžká infekce/sepse

1

Věk nad 70 let

3

Nehybnost pro míšní poranění

1

Věk 61 – 70 let

2

1

Věk 40 – 60 let

1

Obezita (>20% ideální tělesné hmotnosti)

Rodinná anamnéza trombózy

1

Zánětlivé onemocnění střev

1

Anamnéza předchozí rozsáhlé operace

1

Otoky dolních končetin a, stáza

1

Předchozí nebo současná imobilizace (>72 hodin)

1

Infarkt myokardu/chronické srdeč. selhání

1

Těžká chronická obstrukční plicní nemoc

1

Cestování letadlem nebo pozemní dopravou v omezeném prostoru (>5 dní během 1 týdne před přijetím)

1

Iktus/kóma

1

Varikózní žíly DK, bércové vředy

1

Anamnéza zlomeniny pánve nebo dlouhé kosti

1

Hormonální léčba, estrogeny, vnitřní kontracepce

1

+

Přičíst skóre RF spojených s výkonem

Podle: Kvasnička J Vyhodnocení rizikových faktorů HŽT u chirurgických pacientů. Nízkomolekulární hepariny indikace a dávkování. ČLS J. E. Purkyně, 2010, http://www.csth.cz/index.php?goto=doporucenepostupy

INDIVIDUÁLNÍ RIZIKO TEN V CHIRURGII Rizikové faktory spojené s výkonem Operace

Body

Laparoskopická operace s kapnoperitoneem (obrácená Trendelenburgova poloha)*

1

Operace plánovaná na více než 2 hodiny*

1

Probíhající velká operace (břišní nebo trvající více než 45 minut)*

1

Pánevní operace nebo TEP velkého kloubu

1

Urgentní operace bez možnosti dalšího vyšetřování

1

Polytrauma

1

Operace závažného žilního poranění

1

Krevní transfuze

1

Centrální žilní přístup

1

Nitrožilní infuze krystaloidů (více než 5 litrů za 24 hodin)

1

* Vyberte pouze jeden z výše uvedených faktorů

Součet bodů (1+2)

Podle: Kvasnička J Vyhodnocení rizikových faktorů HŽT u chirurgických pacientů. Nízkomolekulární hepariny indikace a dávkování. ČLS J. E. Purkyně, 2010, http://www.csth.cz/index.php?goto=doporucenepostupy .

ÚROVEŇ RIZIKA TEN A PROFYLAXE OBECNĚ Úroveň rizika

Skupina pacientů

Doporučená profylaxe

0–1 Nízké riziko (< 10%)*

Malý chirurgický výkon Výkony prováděné v místní anestézii Plně mobilní pacienti

Časná rehabilitace Žádná specifická tromboprofylaxe

1-2 Střední riziko (10 – 40%)*

Malá operace u pacienta 40-60 let bez přídatných rizik nebo pod 40 let s přídatnými riziky (většina operací v obecné chirurgii, urologii a gynekologii)

LMWH UFH (2x-3x denně) fondaparinux

3 a více Vysoké riziko (40 – 80%)*

Operace s mnohočetnými RF TEP kyčle nebo kolene** fraktura horní části femuru polytrauma spinální trauma s poraněním míchy

LMWH fondaparinux antagonisté vit. K (INR 2-3) DOAC**

* riziko trombózy bez tromboprofylaxe

Upraveno dle Geerts et al Chest 2008;133:381S-453S Upraveno podle Kvasnička J Tabulka Profylaxe v chirurgii podle výše rizika perioperační ŽT, které závisí na typu výkonu. Nízkomolekulárníhepariny indikace a dávkování. ČLS J. E. Purkyně, březen 2009.

CAPRINIHO MODEL STRATIFIKACE RIZIKA TEN 1 BOD

2 BODY

3 BODY

5 BODŮ

41-60 let

61-74 let

> 74 let

iktus < 1 měsíc

operace < 45 min

artoskopie

pozitivní OA TEN

elektivní ortopedie

BMI > 25

operace > 45 min

pozitivní RA TEN

fraktura kyčle, pánve, DK

otoky nohou

laparoskopie > 45 min

FV Leiden

akutní míšní poranění < 1m

varixy

nádorové onemocnění*

PT20210A

gravidita a šestinedělí

imobilizace na lůžku 72hod

antifosfolipidové protilátky

rekurentní ztráty plodu

sádrová imobilizace

hyperhomocysteinémie

HAK, HRT

centrální žilní katetr

HIT

sepse < 1 měsíc

ostatní trombofilie

záv. onemocnění plic < 1m porucha funkce plic měst. srd. selhání < 1m akutní infarkt myokardu zánětlivé on. střeva interní pacient na lůžku velmi nízké riziko = 0 bodů, nízké riziko= 1-2 body, střední riziko=3-4body, vysoké riziko=5 a více bodů medikamentózní tromboprofylaxe zvažována dle rizika krvácení od 3-4 bodů * neadekvátně podhodnoceno dle Kesslera

Caprini JA. Dis Mon 2005, Kessler P. Chirurgie pro všeobecné praktické lékaře, Praha 2012, Gumulec J. Trendy v profylaxi žilní tromboembolické nemocni, 2013

DOBA OPERAČNÍHO VÝKONU A RIZIKO TEN 

na velkém souboru zjištěna frekvence VTE pacientů operaci 

analýza 1,4 milionu operovaných 



VTE zjištěn u 13 809 nemocných (0,96%)  



315 nemocnic v USA v letech 2005-2011 žilní trombóza u 10 198 pts (0,71%) plicní embolie u 4772 pts (0,33%)

prokázána jednoznačná souvislost s trváním doby operace 

   

při rozdělení doby trvání na pětiny a třetí pětina považována za referenční dobu pak srovnání ostatních časů přináší následující výsledky první pětina OR = 0,86 (p<0,01) druhá pětina OR = 0,98 (p=0,39) čtvrtá pětina OR = 1,10 (p< 0,001) pátá pětina OR = 1,27 (p< 0,001)

Kim JYS, et al. JAMA Surgery 2014

PADOVSKÁ ŠKÁLA TROMBOTICKÉHO RIZIKA PADUA PREDICTION SCORE RISK ASSESSMENT MODEL rizikový faktor aktivní nádorové onemocnění předchozí VTE snížená mobilita již známá trombofilní dispozice recentní (do 1 měsíce) trauma a/nebo chirurgie vyšší věk ( > 70 let) srdeční a/nebo respirační nedostatečnost AMI nebo ischemická cévní mozková příhoda akutní infekce a/nebo revmatické onemocnění obezita (BMI > 30) probíhající hormonální léčba vysoké riziko trombózy ≥ 4 body Barbar S et al J Thromb Haemost . 2010 ; 8 ( 11 ): 2450 - 2457

body 3 3 3 3 2 1 1 1 1 1 1

CHA2DS2VASC SKÓRE PRO PROFYLAXI TEN U FIBRILACE SÍNÍ rizikový faktor

skóre

skóre

iktus (%/ročně)

dysfunction

1

0

0

Hypertension

1

1

1,3

Age ≥ 75 (velký RF)

2

2

2,2

Diabetes mellitus

1

3

3,2

Stroke/TIA/TE (velký RF)

2

4

4,0

Vascular disease

1

5

6,7

Age 65-74

1

6

9,8

Sex (ie female)

1

7

9,6

Maximum score

9

8

6,7

9

15,2

Congestive heart failure/LV

The Task force for the management of atrial fibrillation. Europ Heart J 2010; doi: 10,109/eurheart/ehg278

NÁVOD K TROMBOPROFYLAXI U NEMOCNÝCH S FIBRILACÍ SÍNÍ kategorie rizika 1 velký RF nebo ≥ 2 klinicky podstatné RF

1 klinicky podstatný RF

CHA2DS2-VASc skóre ≥2

1

doporučená antitrombotická léčba perorální antikoagulační léčba (VKA/DOAC)

VKA/DOAC nebo ASA 75325mg/D (preference VKA/DOAC)

žádný RF

0

ASA 75-325mg/D nebo žádné antitrombotikum (preference žádné antitrombotikum)

The Task force for the management of atrial fibrillation. Europ Heart J 2010; doi: 10,109/eurheart/ehg278

ČÍM ? – OBECNÉ PRINCIPY Kategorizace doporučení antitrombotické léčby: Stupeň 1: silné doporučení  Stupeň 2: doporučení 



Podpora (důkazy pro doporučení) A – vysoce kvalitní  B – kvalitní  C – nízké kvality 

OBECNÁ DOPORUČENÍ PREVENCE VTE Z HLEDISKA 8. ACCP KONFERENCE v každé nemocnici aktivní prevence VTE (1A)  písemná podoba doporučených postupů (1C)  mechanické metody tromboprofylaxe jako doplněk  nezajišťovat prevenci VTE podáváním ASA (1A)  správné dávkování (uvedené výrobcem)(1C)  respektování forem degradace antitrombotik  zvláštnosti antitrombotické prevence (např. neuroaxiální anestezie) 

ČÍM? 

Vlastnosti ideálního antitrombotika      



perorální podání za hospitalizace i po propuštění bezpečná a účinná antikoagulace již od první dávky široké terapeutické okno fixní dávka pro většinu nemocných, predikce účinku bez nutnosti úpravy dávkování bez nutnosti monitorace dávkování užívání bez nutnosti sledování složení stravy a současně užívaných léků

Levné!

VÝVOJ ANTITROMBOTIK 2008 2004 přímé orální inhibitory nepřímé trombinu 1990s inhibitory Xa inhibitory thrombinu

2002

1980s 1940s

LMWH

Xa

vitamin K 1930s antagonisté

IIa ATIII

heparin

ATIII + Xa + IIa 1:1 ratio

ATIII + Xa + IIa Xa > IIa II, VII, IX, X (PC,PS)

přímé orální inhibitory FXa

IIa

+Xa

CÍLE PŮSOBENÍ ANTITROMBOTIK přímá

nepřímá

TF/VIIa

X

IX vitamin K antagonisté

rivaroxaban apixaban edoxaban betrixaban otamaxaban darexaban YM466

VIIIa Va

IXa AT

Xa

II dabigatran hirudin des/lepirudin bivaluridin Fibrinogen argatroban AZD 0837

fondaparinux idraparinux, AT

LMWH

AT

UFH

IIa

Fibrin upraveno dle Weitze et al, 2005; Weitz et al, 2008

VLASTNOSTI SOUČASNĚ POUŽÍVANÝCH ANTITROMBOTIK UFH

LMWH

Pradaxa

Xarelto

Eliquis

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

p.o. podání

VKA

*

fixní dávky rychlý nástup a eliminace účinku

*

předpovídatelná farmakokinetika nutnost monitorace antikoagulace

*

*

závažné potravinové a lékové interakce

riziko HIT

Arixtra

* * *

80% cross

Malý J. Trendy v profylaxi žilní tromboembolické nemoci, Mladá fronta 2013

NOVÁ PERORÁLNÍ ANTITROMBOTIKA jednodušší dávkování, žádné dietní restrikce, předvídatelný antikoagulační efekt, fixní dávka bez potřeby monitorace

méně pracné

menší vliv na běžný život pacienta

zlepšená compliance

snížení nákladů

zlepšení kvality života

zlepšení účinnosti a bezpečnosti

Raghaven et al, 2009; Shantsila et al, 2008; Mueck et al, 2007, 2008a,b

nižší potenciál interakcí s léky a potravinami

Srovnání farmakologických vlastností nových antikoagulancií Pradaxa

Xarelto

Eliquis

(dabigatran etexilát)

(rivaroxaban)

(apixaban)

Mechanismus účinku

Inhibitor trombinu Inhibitor Xa

Inhibitor Xa

Dávka profylaxe Dávka profylaxe fisi

220mg/D a méně 2x150mg a méně

10mg 20mg a méně

2x2,5mg 2x5mg a méně

Biolog. dostupnost

6,5%

80-100%

cca 60%

Proléčivo

Ano

Ne

Ne

t1/2

12–14 h.

9–13 h.

cca 12 h.

Tmax

1–3 h.

2–4 h.

1-2 h.

Možné lékové interakce

Silné inhibitory P-gp

Silné inhibitory CYP3A4/P-gp

Silné inhibitory CYP3A4/P-gp

Vazba na plazmat. bílkoviny

34-35%

92–95%

87%

Vylučování

80% renálně

33% renálně

27% renálně

Bauer KA. J Thromb Haemost 2011; 9 Suppl 1:12-9; Yeh Cj, Blood 2014, SPC Pradaxa 02/2012; SPC Xarelto ;SPC Apixaban

RANDOMIZOVANÉ KONTROLOVANÉ STUDIE FÁZE III NOAC

AF

Apixaban

AVERROES ARISTOTLE

Edoxaban

ENGANGE Ti

Dabigatran

RE-LY RE-LY-ABLE

Rivaroxaban

ROCKET

Steffel J., Luscher TF, 2012

DVT prevence ADVANCE 1-3 ADOPT AMPLIFY-Ext STARS E-3 STARS J-V RE-NOVATE RE-MODEL RE-MOBILIZE RE-MEDY RECORD I-IV MAGELLAN EINSTEIN-Ext

ACS léčba AMPLIFY

APPRAISE

HOKUSAI VTE RE-COVER RE-COVER II RE-SONATE EINSTEIN-DVT EINSTEIN-PE

ATLAS-TIMI 51

INDIKACE (REGISTROVANÉ) PRADAXA, XARELTO, ELIQUIS  





prevence VTE po totálních náhradách velkých kloubů v ortopedii (všechny) prevence cévních mozkových příhod a systémové embolizace u nemocných s nevalvulární fibrilací síní s jedním a více rizikovými faktory (všechny, ale limitace) léčba prokázané trombembolické příhody nebo prevence recidivy VTE po akutní její příhodě u dospělých (rivaroxaban, dabigatran – není stanovena úhrada stanovena úhrada dle SUKL, není s aktuálním SPC, Eliquis je v SPC, není stanovena úhrada dle SUKL) AKS – u pacientů po AKS podávaný společně s ASA a klopidogrelem/ticlopidinem (připravuje se u xabanů)

Ortopedie POOLOVANÁ DATA RIVAROXABAN N=9.349

Apixaban N=8.464 4

Rivaroxaban

Apixaban

Enoxaparin

Enoxaparin

p=0,005 1

p=NS

3

1,5% RRR ≈ 50%

p=0,005 1

0,78% 0,74% p=NS

0,5

150 mg 1xD 3,0

0,7%

Incidence (%)

RRR = 56%

3,8 3,3

1,5

Incidence (%)

1,5 Incidence (%)

p=NS

2

2

0,5

Dabigatran N=8.210

220 mg 1xD Enoxaparin

p=NS

2

1,4 1,4 1,1 1

0.2% 0.2%

0

SYMPTOMATICKÉ Velké příhody krvácení Eriksson, J Bone Joint Surg [Br] 2009; 91, B:636-44

0

VÝZNAMNÉ TEN příhody

0 Velké krvácení

http://www.theheart.org/article/1160309/print.do

VÝZNAMNÉ TEN příhody

Friedman, Thrombosis Research 2010

Velké krvácení

ÚČINOSTNĚ/ BEZPEČNOSTNÍ PROFIL NOVÝCH ANTITROMBOTIK V ORTOPEDICKÝCH STUDIÍCH Žilní tromboembolie (RR and 95% CI) OAC lepší

Enoxaparin

Krvácení (RR and 95% CI) 40mg lepší

ADVANCE-3

ADVANCE-3

ADVANCE-2

ADVANCE-2

RE-MODEL

RE-MODEL

RE-NOVATE

RE-NOVATE

OAC lepší

Enoxaparin 40mg rlepší

Apixaban

RECORD-3

Dabigatran

RECORD-3

RECORD-2

Rivaroxaban

RECORD-2

RECORD-1

RECORD-1 0.2

0.6

1.0

1.4

0.5

1.0

1.5

Malé i velké krvácení

Nepřímé srovnání pouze pro ilustraci, ne z publikovaných formální head-to-head studií

2.0

Fibrilace síní - rivaroxaban

p=ns 5%

4,9%

RRR 4,5%

21%

p=ns.

p=0,015

4%

3,6%

3%

RRR 2,2%

2%

3,5%

1,7%

41% p=0.024

p=ns. 1,0% 1,1%

1% 0,3%

0,4%

0% CMP nebo jiná embolie

Krvácivá CMP

Úmrtí

Rivaroxaban

IM

Warfarin

Počet příhod na 100 pacientoroků Založeno na „on Safety on Treatment“ populaci = definovaný primární end-point https://www.dcri.org/news-publications/slides-presentations/ROCKET-AF-LBCT-FINAL.ppt/view?searchterm=rocket

velké krvácení

Fibrilace síní - dabigatran

p=ns

RRR

5%

20 %

RRR

4%

P=0,003

4,1%

35 %

3,8%3,6%

P<0,01

3,6% 3,3%

RRR

3%

2,9%

p=ns ?

76 % P<0,001

2%

1,5%

1,7%

1,1% 0,8%0,8% 0,6%

1% 0,4% 0,1%0,1%

0% CMP nebo jiná embolie

Krvácivá CMP

Dabigatran 110 mg 2xD

Úmrtí

IM

Dabigatran 150 mg 2xD

Connolly N Engl J Med 2009;361:1139-51., Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. N Engl J Med 2010; 363:1875-1876

.

velké krvácení

Warfarin

Fibrilace síní - apixaban

Grander ChB, et al. NEJM 2011 Kumbhami DJ et al. CardoSource 2014

JAKÉ KOMPLIKACE? 

selhání léčby 



krvácení 



100% účinnost nemá žádné antitrombotikum

odlišné u režimů prevence TEN v interních/chirurgických oborech a u prevence TEN u fibrilace síní – jiná úroveň antitrombotické léčby

nutnost urgentní invazivní intervence 

odlišné u dlouhodobě zavedených antitrombotik a u nových preparátů

Gage BF, et al. Am Heart J 2006

Pisters R, et al. Chest 2010

Fang MC, at al. J Am Coll Cardiol 2011

Figure 1 Receiver-Operating Characteristic Curves of the Bleeding Risk Schemes for the 3 Outcomes The HAS-BLED score performed better for the primary endpoint of any clinically relevant bleeding compared with HEMORR 2 HAGES (c-index: 0.6 vs. 0.55; p = 0.0... Performance of the HEMORR2HAGES, ATRIA, and HAS-BLED Bleeding Risk–Prediction Scores in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Anticoagulation : The AMADEUS (Evaluating the Use of SR34006 Compared to Warfarin or Acenocoumarol in Patients With Atrial Fibrillation) Study

Závěr: všechny skórovací systémy prokázaly jen méně významnou schopnost predikce klinicky významného krvácení, jen HAS-BLED predikuje signifikantně intrakraniální hemorhagii, je proto doporučováno do klinické praxe. Stavros A. Journal of the American College of Cardiology, Volume 60, Issue 9, 2012, 861 – 867, http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2012.06.019

RIZIKOVÉ FAKTORY TĚŽKÉHO KRVÁCENÍ obecné aktivní krvácení

specifické k operacím

zvláště významné

Břišní chirurgie: muži, Hb < 130 před operaci, malignita, komplexní zákrok definovaný jako 2 a více výkonů, závažná disekce nebo více než1 anastomóza

kraniotomie

Pankreatikoduodenektomie: sepse, pankreatický únik, sentinelové krvácení

spinální trauma

nekontrolovaná hypertenze

Resekce jater: počet segmentů, současná resekce extrahep. orgánů, prim. tumor jater, anemie a tr-penie

rekonstrukční výkony včetně „free flap“

lumbální punkce, epidurální či spinální anestezie před 4 h nebo do 12 h plánovaná

Kardiochirurgie: ASA, klopidogrel < 3 dny, BMI > 25, vyšší věk, RI, delší výkon

souběžná antikoagulační, protidestičková či trombolytická léčba

Hrudní výkony: pneumonektomie a rozsáhlé resekce

předchozí těžké krvácení známá neléčená hemorhagická diatéza těžké jaterní nebo renální selhání trombocytopenie akutní iktus

Guyatt GH et. al. Chest 2012; 141(2) Suppl. 185-194S

spinální chirurgie

POUŽÍVANÁ ANTITROMBOTIKA – FARMAKOKINETIKA A FARMAKODYNAMIKA, LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA léčivo

maximální účinek

normalizace hemostázy

laboratorně

UFH (iv/s.c)

minuty/40-50min

4-6 hodin

aPTT nebo nic

LMWH

3-5 hodin

12-24 hodin

aPTT/antiXa

warfarin

4-6 dnů

4-6 dnů

INR

dabigatran

2 hodiny

1-4 dny dle CL

aPTT, TČ, Hemoclot

rivaroxaban

2 hodiny

24 hodin ev dle JF

PT, anti-Xa rivaroxaban

apixaban

2 hodiny

24 hodin ev dle JF

PT, anti-Xa apixaban

ASA

minuty - hodiny

5-8 dní

agregace, PFA

tienopyridiny

hodiny

5-14 dní

agregace, PFA

inhibitory GPIIb/IIIa

minuty

8-48 hodin

agregace, PFA

fibrinolytika

minuty

24-36 hodin

fibrinogen, PT, aPTT

Upraveno dle: Gumulec J. Trendy v profylaxi žilní tromboembolické nemoci, Mladá fronta 2013 SPC Pradaxa, Xarelto, Eliquis

ANTIDOTA ANTITROMBOTIK antitrombotikum

protiopatření

dávka

sledování

UFH

protamin

1mg/100 IU

aPTT

LMWH

protamin (inhibice 1/3 účinku)

1mg/100 IU ev. opakovaně, ale v závislosti od podání

aPTT, anti-Xa

kumariny

vitamin K

2,5 – 5 mg

PT - INR

FFP

15 ml/kg

PPC

25-50 IU/kg

rFVIIa

10 - 90ug/kg

PCC ev. aPCC

25-50 IU/kg

rFVIIa

90 ug/kg

DDAVP

0,3 ug/kg

přímé perorální anti-Xa inhibitory přímé perorální anti-IIa inhibitory

hemodialýza antifibrinolytika

10mg/kg

FFP, PCC, aPCC

15 ml/kg resp. 25-50 IUkg

Upraveno podle: Crowther MA, Warkentin TE, Blood, 2008

PT, aPTT, anti-Xa: specifická kalibrace aPTT, PT, TT Hemoclot

DĚKUJI ZA POZORNOST