TRIP rapport Weefselvigilantie

TRIP rapport 2011

Weefselvigilantie

TRIP rapport 2011

Weefselvigilantie

Uitgebreide versie

Het TRIP rapport 2011 weefselvigilantie in Nederland verschijnt onder redactie en verantwoordelijkheid van de Stichting TRIP (Transfusie & Transplantatie Reacties In Patiënten).

Bestuursleden Namens Drs. J.A. Bekkers Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie Mw. M.R. van Bohemen-Onnes Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Mw. Prof. Dr. A. Brand Nederlandse Internisten Vereniging Dr. J.L.P. van Duijnhoven Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratorium geneeskunde Drs. F.J.L.M. Haas Vereniging Hematologisch Laboratoriumonderzoek (tot jan. 2009); adviseur (tot febr. 2011) Mw. Dr. I.L. van Kamp Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (tot febr. 2011) Mw. Dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en Nederlandse Vereniging voor Intensive Care Mw. Dr. M.G.J. van Kraaij Sanquin Medische Advisering (vanaf febr. 2011) Dr. J.H. Marcelis Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie Mw. Dr. V.M.J. Novotny Nederlandse Vereniging voor Hematologie Mw. Drs. M.A.M. Overbeeke Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie (tot april 2011) Dr. C.L. van der Poel Sanquin Medische Advisering (tot febr. 2011) Dr. I. Schipper Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (vanaf febr. 2011) Dr. J.W.P.H. Soons Vereniging Hematologisch Laboratoriumonderzoek Mw. Dr. E.L. Swart Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers Prof. Dr. R.R.P. de Vries Transfusiegeneeskunde Academische Ziekenhuizen (tot juni 2011) Mw. Dr. A.J. Willemze Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vanaf jan. 2011) Raad van Advies: Mw. Drs. J.M.M. Hansen (leeslid) Drs. H.J.C. de Wit Drs. R. Treffers Dr. J.T. Tamsma

Hoofdinspecteur IGZ Raad van Bestuur Sanquin Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (vanaf okt. 2011)

Beschermvrouwe Mw. drs. E.J.G.M. Six - Barones van Voorst tot Voorst Medische Adviescommissie Drs. J.A. Bekkers Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie Drs. W.M.J. Bodha Netherlands Association of Tissue Banks (NATB) en Nederlandse Brandwonden Stichting Mw. Drs. A.G. Bokhorst BISLIFE Foundation (tot mei 2012) Dr.. M. van den Bosch Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS) Prof. Dr. J.J. Cornelissen Stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland (HOVON) en Nederlandse Vereniging voor Hematologie Prof. Dr. J.H.F. Falkenburg Nederlandse Vereniging voor Hematologie Dr. P.M.W. Janssens Nederlands-Belgische Vereniging voor Kunstmatige inseminatie Dr. J.H. Marcelis Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie Prof. Dr. D.J. van Rhenen Nederlandse Internisten Vereniging Prof. B.J. van Royen Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) Prof. Dr. D.B.F. Saris Wetenschappelijk commissie van Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) Dr. I. Schipper Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Mw. Dr. C. Voermans Werkgroep Stamcellaboratoria Nederland (WSN) (tot april 2012) Mw. Dr. M. Grommé Werkgroep Stamcellaboratoria Nederland (WSN) (vanaf april 2012) Prof. Dr. R.R.P. de Vries Transfusiegeneeskunde Academische Ziekenhuizen (tot juni2011) Dr. S.M. Weima Vereniging voor Klinische Embryologie (KLEM) Bureau TRIP Dr. M.R. Schipperus Mw. Drs. J.C. Wiersum-Osselton Mw. Drs. A.J.W. van Tilborgh-de Jong Mw. Drs. P.Y. Zijlker-Jansen Mw. M.J. Happel-van ‘t Veer Mw. I.C. van Veen-Rottier

2

Weefselvigilantie

Directeur Landelijk coördinator Senior hemovigilantie-arts Hemovigilantie- en weefselvigilantie-arts Coördinator weefselvigilantie Secretaresse

Inhoud Woord vooraf

4

Samenvatting 5 1. Inleiding en werkwijze TRIP

7

2. Participatie

9

3. Bewerking en toepassing

14

4. Meldingen 2011

19

5. Conclusies en aanbevelingen

30

Lijst van begrippen en afkortingen

33

TRIP Rapport 2011 3

Woord vooraf Geachte lezer, Inmiddels is het meer dan vijf jaar geleden dat TRIP de eerste gegevens over ongewenste bijwerkingen en voorvallen bij de toepassingen van humane weefsels en cellen is gaan verzamelen. Met medewerking van een toenemend aantal vigilantiefunctionarissen in de Nederlandse ziekenhuizen is er een gestage stijging te zien geweest van het aantal meldende instanties en daarmee ook van het aantal meldingen dat is binnengekomen. Inmiddels is 100% deelname aan dit meldingssysteem gerealiseerd van weefsel producerende instellingen. Van de ziekenhuizen en klinieken heeft inmiddels 87% de weg naar TRIP gevonden voor het rapporteren van voorvallen en bijwerkingen op dit gebied. Vanzelfsprekend is het ons streven om het komende jaar ook voor wat betreft de ziekenhuizen te komen tot een 100% deelname. Daarnaast zal TRIP aandacht moeten gaan besteden aan zelfstandige behandelcentra en privéklinieken, waarvan een aantal ongetwijfeld ook humaan lichaamsmateriaal gebruiken. Tenslotte is het gewenst dat weefselinstellingen die slechts weefsels opslaan, eventueel na het importeren ervan, zoals bijvoorbeeld distributeurs van medische hulpmiddelen, zich bewust zijn van het belang van weefselvigilantie. Met behulp van dit hele palet aan instanties, betrokken bij het toepassen van humane weefsels en cellen, zal het uiteindelijk mogelijk zijn betrouwbare informatie te geven over het gebruik ervan. Dit inzicht is noodzakelijk om uiteindelijk een inschatting te kunnen geven over de risico’s die verbonden zijn aan transplantatie en toepassing van menselijk lichaamsmateriaal. Immers het absolute aantal meldingen en de trends daarin moeten beoordeeld worden in het licht van de omvang van de toepassing om een zorgvuldig beeld te kunnen krijgen van de veiligheid en kwaliteit van het transplanteren van humane weefsels en cellen. De toename in de beschikbaar gestelde informatie uit de weefselinstellingen en ziekenhuizen heeft ertoe geleid dat we bij het komende rapport een andere wijze van rapporteren zullen introduceren, waarbij de gegevens per toegepaste type weefsel of cellen gepresenteerd en geanalyseerd zullen worden. Met dit weefselvigilantie-rapport hopen wij opnieuw een bijdrage geleverd te hebben aan het inzicht in en de veiligheid van het gebruik van humaan lichaamsmateriaal. Dr. Martin R. Schipperus, Internist-heamatoloog Voorzitter van het bestuur Stichting TRIP

4

Weefselvigilantie

Samenvatting In het kader van de verplichte meldingen onder de Europese richtlijn 2004/23/EG verzorgt TRIP, namens de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) de verplichte jaaroverzichten van ernstige ongewenste bijwerkingen en ernstige ongewenste voorvallen die aan de Europese Commissie gestuurd moeten worden. Op verzoek van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) inventariseert, registreert, analyseert en rapporteert de stichting TRIP daarnaast alle vrijwillige meldingen over voorvallen en bijwerkingen met menselijke weefsels en cellen, ook als zij niet ernstig zijn. Over al deze veiligheidsaspecten doet TRIP verslag in het TRIP jaarrapport. Het bureau wordt daarbij ondersteund door een Adviescommissie die bestaat uit deskundigen op het gebied van lichaamsmaterialen.

Bevindingen Er is een kleine toename te zien van de participatie van toepassende instellingen (ziekenhuizen en gespecialiseerde klinieken) van weefsels en cellen, t.w. het aan TRIP beschikbaar stellen van aantallen bewerkte, gedistribueerde en toegepaste eenheden en/of het insturen van meldingen, van 79% in 2010 naar 85% in 2012. Een steeds groter percentage (81%) heeft een weefselvigilantiefunctionaris of -coördinator aangesteld. De zelfstandige weefselinstellingen, laten met 100% wederom een volledige participatie zien. De sluitingsdatum voor het jaarrapport 2011 was 1 april 2012. Over het meldjaar 2011 zijn 84 meldingen ontvangen, waarvan 38 zijn beoordeeld als ernstig en zijn opgenomen in het jaaroverzicht voor de Europese Commissie. Onderverdeeld naar weefsel/celsoort betreffen 36 meldingen gameten en embryo’s, er waren 23 meldingen bij hematopoëtische stamceltransplantaties, 17 bij transplantatie van oculair weefsel, twee bij hartkleptransplantatie, twee bij bottransplantatie, twee bij donor lymfocyten infusie, één bij een huidtransplantatie en één bij een kraakbeentransplantatie. Er zijn negen bijwerkingen gemeld en 75 voorvallen waarvan 36 bij gameten en embryo’s. Dit jaar werden van 11 IVFlaboratoria en twee semenlaboratoria meldingen ontvangen.

Conclusies en aanbevelingen Participatie

Hoewel er een geringe toename te zien in het aantal participerende ziekenhuizen zijn aangeleverde cijfers van bewerking, distributie en toepassing van menselijke cellen en weefsels en het aantal ontvangers nog niet sluitend. Ziekenhuizen dienen zich bewust te zijn dat opgave van het aantal ontvangers en traceerbaarheid van weefsels en cellen ook deel uitmaakt van de weefselvigilantie. Opgave in eenheden

Er is geen overeenstemming bij verschillende typen weefsels over eenheden, die kunnen dienen als maat voor het gebruik van weefsel en cellen. Ten behoeve van sluitende registratie dienen de beroepsgroepen betrokken bij de verschillende soorten weefsel en cellen overeenstemming te bereiken over de eenheden waarin deze het beste geregistreerd kunnen worden. Meldingen van geassisteerde voortplanting

Bij geassisteerde voortplanting is er bij meer dan de helft van de meldingen sprake van een potentieel vermijdbare bewerkingsfout. Het verdient aanbeveling onderzoek te doen naar deze bewerkingsfouten en mogelijke manieren om deze te vermijden. Meldingen van semenlaboratoria

Er zijn drie meldingen ontvangen van twee van de 63 als weefselinstelling (IUI) of orgaanbank (IUI en KID) erkende semenlaboratoria. Eénenvijftig semenlaboratoria geven bewerkings- en distributiecijfers op; het is niet bekend hoeveel laboratoria de richtlijn van de KLEM ten aanzien van het melden van bijwerkingen en voorvallen geïmplementeerd hebben.

TRIP Rapport 2011 5

Meldingen betreffende cornea

Er is een cluster van vijf meldingen die een persisterende centrale troebeling (haze) na corneatransplantatie rapporteren, waarbij het gezichtsvermogen van de ontvanger onvoldoende is na transplantatie. Er zijn geen gegevens over een eventuele hertransplantatie beschikbaar. Follow-up over het gezichtsvermogen en de klinische uitkomst na een corneatransplantatie inclusief eventuele noodzaak tot hertransplantatie dient beschikbaar te zijn om de keten van de weefselvigilantie van donor tot patiënt sluitend te maken. Vanaf 2006 zijn in totaal dertien meldingen ontvangen bij corneatransplantatie, waarbij de donor blijkend uit achteraf beschikbare informatie in het definitieve obductierapport niet geschikt was. Dit type meldingen is niet vermijdbaar. Er dient onderzoek gedaan te worden bij ontvangers van een cornea van een donor die volgens nagekomen obductierapport een niet eerder bekende contra-indicatie had voor donatie, teneinde meer zicht te krijgen op de eventuele lange termijn gevolgen. Lekkage van eenheden en afnamemateriaal

Er zijn drie meldingen van voorvallen betreffende lekkende eenheden of afnamemateriaal van hematopoëtische stamcellen. Voorvallen met lekkende zakken voor ontvangerspecifieke en potentieel onvervangbare hematopoëtische stamcellen dienen gemeld te worden teneinde de omvang van het probleem te inventariseren. Algemene aanbevelingen

De Raden van Bestuur van de ziekenhuizen dienen zich jaarlijks te vergewissen dat alle wettelijke verplichtingen ten aanzien van menselijke lichaamsmaterialen worden nagekomen, daar de nieuwe ontwikkelingen op het gebied van toepassing van menselijk lichaamsmateriaal mogelijk nieuwe erkenningen en vigilantieimplementatie behoeven. Er moet meer inzicht komen in het aantal geïmporteerde weefsels. Het includeren van distributeurs bij de rapportage zou bijzondere aandacht moeten krijgen. Ook zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) zouden geïnventariseerd en benaderd moeten worden. Herziening van indeling van rapporterende instellingen dient plaats te vinden in verband met een toenemend aantal erkenningen als weefselinstelling of orgaanbank door het loskoppelen van deze erkenningen van ziekenhuizen.

6

Weefselvigilantie

1. Inleiding en werkwijze TRIP Onder weefselvigilantie1 wordt verstaan: het systematisch monitoren van ernstige voorvallen en bijwerkingen in de gehele keten van menselijke lichaamsmaterialen met het doel te komen tot een veiliger en effectiever gebruik van weefsels en cellen. In januari 2007 is de Wet Veiligheid en Kwaliteit Lichaamsmaterialen (WVKL) uit 2003 aangepast aan de EU richtlijn 2004/23/EG en in de Nederlandse wetgeving geïmplementeerd; in het Eisenbesluit Lichaamsmateriaal is dit nader uitgewerkt. Deze wet bepaalt dat een weefselinstelling een verantwoordelijk persoon moet aanwijzen (artikel 4.4) die o.a. zorg draagt voor het (verplicht) melden van ernstige ongewenste voorvallen en bijwerkingen (artikel 8.1). Zorginstellingen zijn verplicht om ernstige ongewenste bijwerkingen en voorvallen die optreden bij gebruik van menselijke weefsels en cellen en die mogelijk van invloed zijn op de kwaliteit of veiligheid daarvan, aan de weefselinstellingen of orgaanbanken te melden. Op verzoek van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft TRIP in 2007 een meldsysteem ontwikkeld voor ongewenste voorvallen en onverwachte bijwerkingen die betrekking hebben op menselijke weefsels en cellen. Vanaf 2011 is de weefselvigilantie een structureel onderdeel van de werkzaamheden van bureau TRIP. Figuur 1 toont de communicatielijnen rondom het melden. TRIP verzorgt namens de Inspectie voor de Gezondheidszorg de verplichte jaaroverzichten van ernstige ongewenste bijwerkingen en ernstige ongewenste voorvallen die aan de Europese Commissie gestuurd moeten worden. TRIP heeft meldformulieren voor het melden van bijwerkingen en voorvallen ontwikkeld en beschikbaar gesteld op de website (www.tripnet.nl). Daarnaast heeft zij een netwerk opgebouwd van weefselvigilantiefunctionarissen in ziekenhuizen en contactpersonen bij weefselinstellingen die voorvallen met en bijwerkingen van menselijke cellen en weefsel signaleren en melden. Hiermee is eerst een pilot op papier gestart waarna vanaf januari 2010 gestart is met online melden. Het merendeel van de meldingen is in 2011 via het online meldsysteem ontvangen. Bovendien is er een functionaliteit beschikbaar in het online meldsysteem, waarmee ernstige bijwerkingen en voorvallen of calamiteiten eenvoudig door de melder digitaal aangeboden kunnen worden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Ook het bevorderen van de weefselvigilantie en het hiermee samenhangende relatiebeheer zijn taken voor bureau TRIP. Om ziekenhuizen behulpzaam te zijn bij de implementatie van weefselvigilantie zijn een stappenplan en een aantal modelstukken beschikbaar via het Bureau. Om de medewerkers van het TRIP bureau en het bestuur van TRIP te adviseren bij het opzetten van de weefselvigilantie is in 2007 een Adviescommissie samengesteld. De leden zijn afkomstig uit diverse beroepsverenigingen en weefselinstellingen en zijn deskundig op het gebied van lichaamsmaterialen. De Adviescommissie beoordeelt de binnengekomen meldingen en adviseert t.a.v. de jaarrapportage.

Bestuur Adviescommisie

Nationaal TRIP bureau Jaaroverzicht Ziekenhuizen

Inspectie voor de gezondheidszorg

Weefsel instellingen

Voorvallen en bijwerkingen Recall & look-back

Figuur 1. Stroomschema t.a.v. weefselmeldingen 1

Waar alleen gesproken wordt over weefsels kan ook ‘cellen en weefsels’ gelezen worden

TRIP Rapport 2011 7

2. Participatie Een registratiesysteem waarin alle betrokken partijen participeren is een voorwaarde voor doeltreffende weefselvigilantie. Participatie betreft enerzijds het insturen van meldingen van ongewenste bijwerkingen en voorvallen aan TRIP. Anderzijds dient ieder jaar opgave gedaan te worden van de aantallen en soorten weefsels en cellen die bewerkt, gedistribueerd en toegepast worden en van het aantal ontvangers die hiermee behandeld zijn. Hierbij is ook de kwaliteit en volledigheid van de gebruikscijfers en van de meldingen een belangrijke factor. Bij de participerende instanties onderscheidt TRIP verschillende categorieën instellingen: 1. De weefselinstellingen die weefsels en cellen ontvangen, nadat het bij een donor verkregen is en daar vervolgens diverse vervolghandelingen mee uitvoeren zoals bewerken, bewaren en vrijgeven. Dit wordt orgaanbank genoemd. 2. Weefselinstellingen, die een erkenning hebben voor het uitvoeren van een of meerdere van de volgende handelingen: bewerken, opslaan, vrijgeven en/of distribueren van weefsels, maar geen weefsel of cellen in ontvangst mogen nemen. Deze instellingen worden de overige weefselinstellingen genoemd. Zowel orgaanbanken als de overige weefselinstellingen kunnen hun werkzaamheden uitvoeren als a. Zelfstandig opererende banken/weefselinstellingen die onafhankelijk zijn van een specifieke behandelinstituut en als zodanig ook een op naam gestelde weefselerkenning hebben (via Farmatec) b. Onderdeel van een ziekenhuis of gespecialiseerde behandelkliniek die als ziekenhuis een erkenning hebben van VWS voor weefsel en celactiviteiten (via Farmatec) Tabel 1 geeft de aantallen instellingen (contactadressen bij TRIP) aan per categorie. Figuur 2 toont de typen weefsels en cellen waarvoor in 2011 erkenningen waren afgegeven aan de orgaanbanken (in totaal 38) en Figuur 3 die van de overige weefselinstellingen.

Tabel 1. Aantal erkende orgaanbanken en cel- of weefselinstellingen naar organisatorische inbedding. Orgaanbanken (1) Overige weefselinstellingen (2)

Totaal weefselinstellingen

Zelfstandige instelling

11

9

20

Onderdeel van ziekenhuis/

26

50

76

kliniek Totaal

8

Weefselvigilantie

37 59 96

25 20

10 5

ce lle n ga me id/ ke Kra rat ten ak ino be cyt e en Bin n/ch on dw dro ee cyt fse e l/fi bro n bla ste n S Ov em ari um en we ef Blo sel ed va ten Co rne a Sc ler Ha a rtk lep pe Pe n es we efs Sp el ier we Fa efs sci el/ a my ob las ten Am nio n Pe r ica Ze r nu ww d e e Tu mo fsel rw ee fse l

SC

en

o’s

Hu

Em bry

Ov

eri

ge

Bo

t

0

HP

Aantal erkenningen

15

Figuur 2. Aantal afgegeven erkenningen voor orgaanbanken per type weefsel/cellen* * Volgens de gegevens van Farmatec op 27-7-2011

60 50 40

20 10

ca rd De nd riti sch ec elle n Le u (au ko’s tol en oo g) ery’s

Pe ri

cie

efs we ier

Sp

ee orw

Fa s

el

l fse

n Tu m

id

va te ed Blo

Hu

en ell mc Sta

kb

ee

n

l Kr aa

dw

ee

fse

t Bin

Bo

me

n

0

Se

Aantal erkenningen

30

Figuur 3. Aantal afgegeven erkenningen als overige weefselinstelling in ziekenhuizen/klinieken per type weefsel of cellen* * Volgens de gegevens van Farmatec op 27-7-2011

Het aantal zelfstandige opererende erkende weefselinstellingen is toegenomen van 19 naar 20. Er zijn twee nieuwe weefselbanken die een erkenning voor het bewerken of distribueren van weefsels en/of cellen hebben gekregen; tevens is er in 2011 een fusie tussen twee weefselinstellingen gerealiseerd. Daarnaast zijn er 76 erkende weefselinstellingen die ingebed zijn in een ziekenhuis of andere behandelkliniek. Dit betreft 26 orgaanbanken en 50 overige weefselinstellingen. De belangrijkste groep overige weefselinstellingen in een klinische setting zijn instellingen voor de bewerking en opslag van semen. Figuur 4 toont de participatie van de zelfstandige weefselinstellingen bij het aanleveren van bewerkings- en distributiecijfers en het doen van vigilantie meldingen. Inmiddels is in deze groep instellingen een 100 % participatie gerealiseerd. Zij hebben bewerkings- en distributiecijfers beschikbaar gesteld; vier hebben ook TRIP Rapport 2011 9

melding(en) gedaan aan TRIP, terwijl de overige 16 zelfstandige weefselinstellingen hebben aangegeven dat er geen ernstige voorvallen of bijwerkingen te melden waren.

100 80 Opgave van bewerking 60

en distributie, tevens

% instellingen

meldingen 40 20

Opgave van bewerking en distributie, geen

0

meldingen 2007

2008

2009

2010

2011

Figuur 4. Opgave van bewerkings- en distributiecijfers en weefselvigilantiemeldingen van zelfstandige weefselinstellingen (n=20) Figuur 5 toont de participatie van de ziekenhuizen en klinieken vanaf 2007 tot en met 2011. Hierbij is onderscheid gemaakt tussen de opgave van gebruikscijfers, en het rapporteren van meldingen over bijwerkingen en/ of gebeurtenissen, ook als er geen incidenten zijn geweest . De participatie van ziekenhuizen en klinieken, die menselijk lichaamsmateriaal toepassen, laat een kleine toename zien. In 2011 hebben 86 van de 101 (85%) instellingen deelgenomen aan de registratie door informatie aan TRIP beschikbaar te stellen over de toegepaste weefsels en cellen, het aantal ontvangers en over het optreden van ongewenste voorvallen en/of onverwachte bijwerkingen. In 2010 werd door 79% van de ziekenhuizen en klinieken geparticipeerd. Van deze 86 instellingen hebben er 65 aangegeven dat er geen ernstige ongewenste voorvallen of bijwerkingen te melden waren, 18 hebben weefselvigilantiemeldingen aan TRIP gedaan waaronder vijf nieuwe melders. Drie ziekenhuizen hebben aangegeven dat in 2011 geen weefsels of cellen zijn toegepast. Er is een verbetering van de volledigheid van opgegeven aantallen ontvangers te zien ten opzichte van voorgaande jaren. Tien ziekenhuizen en klinieken hebben over 2011 voor het eerst opgave gedaan van toegepaste weefsels en cellen en tien ziekenhuizen konden in 2011 voor het eerst aantallen ontvangers opgegeven. Ook 13 orgaanbanken in ziekenhuizen hebben dit jaar voor het eerst opgave gedaan van bewerking en distributie.

100 80 Geen toepassingen

Aantal instellingen

60 40

Opgave toepassingen, tevens meldingen

20 0

Opgave toepassingen, 2007

2008

2009

2010

2011

geen meldingen

Figuur 5. Aantal Nederlandse ziekenhuizen/klinieken dat informatie heeft verstrekt over toepassing van weefsel/ cellen, en daarover al dan niet ook vigilantiemeldingen gedaan heeft (n=101) 10 Weefselvigilantie

In de meeste ziekenhuizen (82) is inmiddels een weefselvigilantiefunctionaris benoemd. Veertien ziekenhuizen en klinieken hebben nog geen weefselvigilantiefunctionaris of -coördinator maar hebben wel een contactpersoon bekend gemaakt. Bij de resterende vijf is de Raad van Bestuur aangeschreven. Bij alle 20 zelfstandige weefselinstellingen is een weefselvigilantiefunctionaris aangesteld die meestal ook de verantwoordelijk persoon in de zin van de wet is. Op basis van de opgave van toegepaste, bewerkte en gedistribueerde weefsels en cellen alsmede het melden dan wel het bevestigen dat er geen verplicht te melden voorvallen of bijwerkingen waren, verstrekt TRIP jaarlijks een participatieverklaring aan ziekenhuizen, klinieken en weefselinstellingen. Op de participatieverklaring wordt vermeld welke type weefsels zijn bewerkt, gedistribueerd of toegepast en of deze opgave volledig was. De IGZ vraagt naar deze participatieverklaring bij inspecties van weefselinstellingen. Dit gebeurt nog niet bij de inspectie van ziekenhuizen, maar wordt door accrediterende instanties wel bewaakt. Tabel 2 presenteert de aantallen instellingen waaraan participatieverklaringen zijn verstrekt voor opgave van bewerkte/gedistribueerde weefsels en cellen c.q. toepassingen.

Tabel 2. Participatieverklaringen met betrekkingen tot opgave over activiteit in 2011*

Aantal instellingen

Ziekenhuis/kliniek

(101 minus 3 waarvan 98

Cijfers

Percentage

85 (toepassingen)

87%

76

65 (bewerking /distributie)*

86%

20

20 (bewerking /distributie)

100%

bekend is dat er geen toepassingen waren) Ziekenhuis/kliniek met erkenning als orgaanbank of overige weefselinstelling Zelfstandige weefselinstelling

*In een klein aantal gevallen werd gedeeltelijke opgave gedaan maar ontbrak ondanks navraag informatie over één of meer soorten weefsels/ cellen waarvoor de instelling een erkenning had.

Het is helaas nog steeds niet van alle ziekenhuizen bekend of er weefsels of cellen worden toegepast. Door drie ziekenhuizen zijn nog nooit gegevens aangeleverd ondanks jaarlijks herhaald verzoek; twee van deze ziekenhuizen hebben echter wel een erkenning voor bewerking van semen. Door 15 ziekenhuizen is onvolledige informatie geleverd. Hierbij ontbreekt bijvoorbeeld het exacte aantal van een bepaald type weefsel of het aantal ontvangers. (Deze ziekenhuizen zijn meegeteld als participerende instellingen in bovengenoemde getallen en de grafiek.) Eén ziekenhuis heeft wel meldingen gedaan, maar geen cijfers van bewerking, distributie en toepassing verstrekt. Alleen als het ziekenhuis deze informatie kan leveren of met zekerheid aan kan geven dat er geen menselijk lichaamsmateriaal wordt toegepast, kan de Raad van Bestuur en Directie van de instelling zeker zijn dat aan alle verplichtingen (erkenningen, traceerbaarheid, weefselvigilantiemeldingen) is voldaan.

TRIP Rapport 2011 11

3. Bewerking en toepassing Aan alle ziekenhuizen, klinieken, weefselinstellingen en orgaanbanken in Nederland is verzocht om cijfers aan te leveren met betrekking tot hun weefsel en cel activiteiten. Dit betreft niet alleen bewerking en distributie van humane weefsel en cellen maar ook het aantal getransplanteerde/toegepaste weefsels en cellen in 2011. Hierbij is ook gevraagd naar het aantal ontvangers van weefsels en cellen en is bij distributie onderscheid gemaakt tussen distributie in Nederland, binnen de EU en buiten de EU. Dit zijn verplichte gegevens die iedere EU-lidstaat jaarlijks dient aan te leveren aan de Europese Commissie volgens de richtlijn 2004/23/EG en 2006/86/EG. Onbekend is hoeveel geïmporteerde cellen en weefsels in Nederland worden toegepast. Dit is voor de uiteindelijke beoordeling van risico’s verbonden aan weefsel- en celgebruik wel van belang. Bij TRIP zijn gegevens ontvangen van 86 van de 101 Nederlandse ziekenhuizen/klinieken in 2011. In Figuur 6 wordt weergegeven hoeveel ziekenhuizen een bepaald type weefsel of cellen toepast. Ter vergelijking zijn de gegevens uit 2011 gepresenteerd naast die van de 81 Nederlandse ziekenhuizen/klinieken die informatie gaven in 2010.

70

2010 2011

60 50 40

20 10

ge eri

cu ov as rdi

Ov

lai

r

id Ca

lle ce ge eri Ov

Hu

n*

n ee kb

am ir, ula Oc

Kr aa

nio

n

SC HP

bry Em

efs ch

te

we

o’s

els

t Bo Za

Se m en

0

Aantal instellingen

30

Figuur 6. Aantal ziekenhuizen en klinieken dat een bepaald soort weefsel of cellen toepast in 2011 in vergelijking met 2010 *

Overige cellen omvatten: mesenchymale stamcellen, lymfocyten en dendritische cellen

** Overige weefsels omvatten: testiculair en ovarieel weefsel en eilandjes van Langerhans

Tabel 3 toont de opgegeven aantallen bewerkte en gedistribueerde weefsels en cellen binnen en buiten Nederland in 2011.

Toelichting tabel 3: * Cijfers van 65 van 72 ziekenhuizen en klinieken met erkenning als weefselinstelling (90%) en alle 20 zelfstandige weefselinstellingen die niet verbonden zijn aan ziekenhuis of kliniek (100%) ** Cijfers van alle 20 zelfstandige weefselinstellingen die niet verbonden zijn aan ziekenhuis of kliniek en 4 ziekenhuizen en klinieken met erkenning als weefselinstelling mbt gameten en embryo’s *** Opgave door instelling met erkenning als weefselinstelling voor het labellen van autologe erytrocyten en leukocyten

12 Weefselvigilantie

Tabel 3. Bewerkte en gedistribueerde weefsels en cellen in 2011 Bewerkt * Gedistribueerd* Gedistribueerd in Gedistribueerd in NL EU (excl. NL)** buiten EU** Huid Donorhuid (cm2/containers) 1872372 1013 9830 5453 Autologe huid Gekweekte huid Keratinocyten 12 12 Bot Bot, hele botten 179 132 166 3 Botchips of fragmenten 1933 2996 3186 1883 Halve heupkoppen 126 76 49 Hele heupkoppen 2923 2376 265 Schedelbot (autoloog) 9 9 43 Gehoorbeentjes Gedemineraliseerd bot 1746 13148 2940 Bot overig 7 4 Kraakbeen Chondrocyten 130 127 125 Kraakbeen Zachte weefsels Pezen 389 99 Fascia 6 1716 Overige 148 Oculair 3365 1253 182 48 Cornea Sclera 506 348 15 Amnion Amnion 2 placentae 62 10 Cardiovasculair weefsel Hartkleppen 162 77 27 Vaten en patches 59 23 5 HPSC (niet- verwante donoren) 28 37 4 1 Beenmerg Perifere bloedstamcellen 290 294 15 14 Navelstrengbloed 270 96 7 4 HPSC (verwante donoren) Beenmerg 33 26 Perifere bloedstamcellen 154 162 HPSC (autologe procedures) 27 12 Beenmerg Perifere bloedstamcellen 2592 2252 Navelstrengbloed 23397 Overige cellen Mesenchymale stamcellen 140 76 Lymfocyten 213 150 1 Dendritische cellen 3 11 Erytrocyten *** 63 63 Leukocyten *** 156 153 Gameten en embryo’s Semen (donor) 2752 8317 156 Semen (partner) 39107 30946 963 Oöcyten (donatie) 612 5 Oöcyten (autoloog) 107054 31 745 Embryo’s 52681 23251 4 8 Overige weefsels Testiculair weefsel 10 Ovarieel weefsel 4 Eilandjes van Langerhans 64 14 Navelstrengweefsel 13176 Adipeus weefsel 165 165 HPSC = Hematopoetische stamcellen


Tabel 4 toont de aantallen toegepaste weefsel en celproducten en daar waar bekend het aantal patiënten waarbij deze producten zijn toegepast. Uit beide tabellen komt een discrepantie naar voren tussen het aantal in Nederland gedistribueerde weefsels en de volgens opgave van de ziekenhuizen bekende aantallen toegepaste weefsels bij patiënten. Dit wordt onder andere verklaard door: • Ontbrekende of onvolledige gebruikscijfers van een kwart van de ziekenhuizen • Geringe participatie van ZBC’s en privé klinieken • Slechts 12 van de 13 IVF laboratoria heeft opgave gedaan • Slechts 52 van de 63 erkende semenlaboratoria heeft opgave gedaan • Ontbreken van aantal ontvangers, terwijl er wel toepassingscijfers zijn van de ziekenhuizen/klinieken • Bij distributie worden andere eenheden aangehouden dan bij toepassing (HPSC-zakken versus transplantaten, huid cm2 versus containers) Tenslotte wordt het beeld van de samenhang tussen productie, distributie en gebruik beïnvloed door gebrek aan informatie over de import van weefsels en cellen voor toepassing bij Nederlandse ontvangers.

Toelichting tabel 4: * Cijfers van 86 van 101 ziekenhuizen en klinieken (85%) ** Cijfers van 79 van 101 ziekenhuizen en klinieken (78%)


Tabel 4. Toegepaste weefsels en cellen en behandelde patiënten in 2011 Toegepaste weefsels of cellen* Huid Donorhuid (cm2/containers) 740 Autologe huid 106 Gekweekte huid Keratinocyten 12 Bot

Behandelde patiënten**

87 12

Bot, hele botten 122 106 Botchips of fragmenten 779 619 Halve heupkoppen 69 44 Hele heupkoppen 1384 1228 Schedelbot (autoloog) 74 74 Gehoorbeentjes 8 8 Gedemineraliseerd bot 40 40 Bot overig 80 43 Kraakbeen Chondrocyten 107 Kraakbeen 9 Zachte weefsels

107 9

Pezen 120 98 Fascia 134 131 Overige 11 11 Oculair Cornea Sclera Amnion

549 120

375 128

Amnion 26 23 Cardiovasculair weefsel Hartkleppen 50 Vaten en patches 12 Hematopoëtische stamcellen (niet- verwante donoren)

50 12

Beenmerg 37 Perifere bloedstamcellen 243 Navelstrengbloed 94 Hematopoëtische stamcellen (verwante donoren)

37 195 60

Beenmerg 26 Perifere bloedstamcellen 162 Hematopoëtische stamcellen (autologe procedures)

26 121

Beenmerg 12 Perifere bloedstamcellen 1526 Navelstrengbloed Overige cellen

12 492

Mesenchymale stamcellen 74 Lymfocyten 146 Dendritische cellen 11 Erytrocyten Leukocyten Gameten en embryo’s

47 137 4

Semen (donor) 8185 Semen (partner) 31219 Oöcyten (donatie) Oöcyten (autoloog) Embryo’s 22592 Overige weefsels

1415 15153

Testiculair weefsel Ovarieel weefsel Eilandjes van Langerhans 14 Navelstrengweefsel Adipeus weefsel

12335

7


4. Meldingen 2011 4.1 Aantal meldingen Over het meldjaar 2011 zijn 84 meldingen van bijwerkingen en voorvallen geregistreerd. Dit komt overeen met het aantal meldingen van 2010. De sluitingsdatum voor het inzenden van meldingen was 1 april 2012. Er zijn meldingen van 75 voorvallen en 9 bijwerkingen ontvangen van vier zelfstandige weefselinstellingen en 18 ziekenhuizen/klinieken (2010: twee weefselinstellingen, 17 ziekenhuizen/klinieken). Vier ziekenhuizen en één zelfstandige weefselinstelling hebben dit jaar voor het eerst melding gedaan van bijwerkingen en/of voorvallen. Het aantal meldingen per instelling of ziekenhuis varieert van één tot 11. Het aantal ontvangen meldingen van 2006 tot en met 2011 wordt weergegeven in Figuur 7, onderverdeeld naar meldingen ingediend via het digitale meldsysteem en middels papieren meldformulieren.

90 80 70 60 50 40 30

Meldingen

20

Meldingen via digitaal meldsysteem

10 0

Meldingen op papier 2006

2007

2008

2009

2010

2011

Figuur 7. Aantal ontvangen meldingen, 2006-2011

Figuur 8 geeft de verdeling van de meldingen per soort weefsel per meldjaar weer. Het grote aandeel meldingen dat betrekking heeft op gameten en embryo’s moet gezien worden in relatie tot het grote aantal behandelingen bij geassisteerde voortplanting. In Tabel 1 is te zien dat volgens opgave ruim 8.000 KID en ruim 29.000 IUI zijn uitgevoerd in 2011. In 2010 zijn 15.660 follikelpuncties voor IVF of ICSI (www.nvog.nl) uitgevoerd. De gegevens worden door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) gepubliceerd als de uitkomsten van de doorgaande zwangerschappen bekend zijn en zijn over 2011 nog niet gepubliceerd bij het ter perse gaan van dit rapport.


90 80 70 Gameten en embryo’s 60 HPSC 50 Oculair weefsel 40 Bot 30 Kraakbeen(cellen) 20

Meldingen

Huid(cellen) 10 Cardiovasculair weefsel 0 2006

2007

2008

2009

2010

2011

Overige cellen

Figuur 8. Meldingen per weefselsoort, 2006-2011

Van alle meldingen zijn 38 (45%) meldingen als ernstig beoordeeld aan de hand van de criteria van de EU richtlijn 2004/23, het ontwikkelde vigilantie-instrument van EUSTITE (zie www.tripnet.nl) en overleg met de Adviescommissie. Met betrekking tot gameten en embryo’s wordt verlies van gameten of embryo’s als ernstig beoordeeld indien een behandelcyclus verloren is gegaan, meer dan 50% van de eicellen of embryo’s verloren is gegaan of indien onvervangbaar materiaal in het kader van fertiliteitspreservatie verloren is gegaan. Tabel 5 biedt per weefsel/celsoort een overzicht van het aantal ernstige meldingen ten opzichte van het totaal. Het aantal ernstige meldingen vertoont een lichte daling ten opzichte van voorgaande jaren (2010:44, 2009:40).

Tabel 5. Meldingen per soort weefsel/cellen in 2011

Aantal meldingen

Aantal ernstige meldingen

Huid(cellen) 1 0 Kraakbeen(cellen) 1 1 Overige cellen

2

0

Cardiovasculair weefsel

2

1

Bot weefsel

2

2

Oculair weefsel

17

10

HPSC 23 5 Gameten en embryo’s

36

19

Totaal 84 38 (45%)


4.2 Typen bijwerkingen en voorvallen De meldingen zijn ingedeeld in categorieën. Deze categorieën geven een meer gedetailleerde onderverdeling dan mogelijk is op basis van de verplichte Europese meldcategorieën, Daarin kent men vier mogelijkheden te weten: • afwijkingen menselijke cellen en weefsels • menselijke fout • technische fout • overige fout De lijsten van de TRIP categorieën van bijwerkingen en voorvallen en de definities zijn te vinden op de TRIP website (www.tripnet.nl). Tabellen 6 en 7 tonen de verdeling van meldingen per soort weefsel/cellen in de verschillende categorieën voorvallen en bijwerkingen.

Tabel 6. Categorie voorval per soort weefsel/cellen in 2011 Categorie voorval Kraakbeen Overige Cardio- Bot Oculair HSPC Gameten (cellen) cellen vasculair & embryo’s Verlies van cellen of

1

2

2

2

29

Totaal 36

weefsel(s) Verminderd of onvoldoende

7

7

3

6

engraftment/groei Bacteriële contaminatie

2

1

product Product incident 2 2 Verkeerd product 1 1 getransplanteerd Bijna ongeluk 3 3 Overig incident Totaal

1

11

4

4

20

1 2 2 1 17 16 36 75

Tabel 7. Categorie bijwerking per soort weefsel/cellen in 2011 Categorie bijwerking Huid (cellen)

Bot HSPC

Totaal

Overige reactie

3

3

Hemolytische reactie

2

2

Anafylactische reactie

1

1

Volume overbelasting

1

1

1

1

Post transplantatie overige besmetting

1

1

Totaal

1 1 7 9

Post transplantatie bacteriële besmetting


4.3 Gameten en embryo’s Er zijn in 2011 36 meldingen van voorvallen ontvangen die betrekking hebben op procedures of toepassingen van gameten en/of embryo’s tijdens geassisteerde voortplanting. De meldingen zijn gedaan door 11 (van 13) IVF-laboratoria en twee (van 63) ziekenhuizen met een erkenning voor het opwerken van semen. In 2010 zijn van negen IVF laboratoria en drie semenlaboratoria meldingen bij TRIP ontvangen. Het aantal meldingen is lager dan in 2010 (zie Tabel 6). De afname van het aantal meldingen is mogelijk deels te verklaren door het ontbreken van meldingen van twee IVF laboratoria die in 2010 wel voor de sluitingsdatum meldingen hebben gedaan. Alle meldingen in 2011 betreffen voorvallen. Tabel 8 laat het aantal meldingen in de categorieën voorvallen zien in de jaren 2008-2011.

Tabel 8. Aantal gemelde voorvallen bij gameten en embryo’s in categorieën, 2008 t/m 2011 2008 2009

2010

2011

Totaal

19 (65%)

21 (72%)

32 (59%)

29 (81%)

101 (68%)

7 (24%)

5 (17%)

12 (22%)

4 (11%)

28 (19%)

Bijna ongeluk

1 (3%)

5 (1%)

Verlies van cellen of weefsel(s) Overig incident

3 (8%)

9 (6%)

Verkeerd product getransplanteerd

3 (0,5%)

3 (2%)

Bacteriële contaminatie product

1 (0,2%)

3 (2%)

1 (0,2%)

3 (2%)

1 (3%)

1 (1%)

2 (7%)

Congenitale afwijking Virale besmetting product Totaal

2 (7%)

29 29 54 36 148

Figuur 9 toont de verdeling van de voorvallen in 2011. Net als in 2010 is de categorie verlies van cellen of weefsel(s) het grootst.

3 4

Verlies van cellen of weefsel(s) 29 Overige incident

Bijna ongeluk

Figuur 9. Aantal meldingen per categorie voorval bij gameten en embryo’s in 2011


In Tabel 9, 10 en 11 worden de meldingen bij gameten en embryo’s nader onderverdeeld naar aard van het voorval en de procedurestap waarin de voorvallen optraden.

Tabel 9. Meldingen in de categorie verlies van cellen of weefsel(s) Aard voorval

Stap in procedure

Aantal Gameten meldingen of embryo’s

Aantal; omschrijving voorval

Bewerkingsfout

Isoleren

4

• 3 x schaaltjes per abuis weggegooid

oöcyten

• schaaltje gevallen

Insemineren

3

oöcyten

• 3 x geen semen toegevoegd

Kweken

2

embryo’s

• Aspergillus contaminatie

• 2 schaaltjes in incubator achtergebleven

Overzetten

7

oöcyten

• 3 x oöcyten kwijtgeraakt in pipet

• niet over zetten naar kweekschaaltje

• 2 x pipet/capillair gestoten

• 1 schaaltje omgestoten

1

embryo’s

• pipet gestoten

Beoordelen

1

oöcyten

• beoordeling van oöcyten van 2 paren

• op 1 werkplek

Invriezen

2

embryo’s

• onvoldoende stikstof in het drukvat

• rietje per abuis niet ingevroren

Identificatiefout

Verkrijgen

1

semen

• container niet gelabeld

Opwerken

1

semen

• aanvraag ingevoerd op verkeerde naam

Invriezen

2

embryo’s

• 2 x rietjes verwisseld

Ontdooien

1

embryo’s

• verkeerd werkformulier gebruikt

Beoordelingsfout

Insemineren

1

oöcyten en

• screeningsuitslag gemist

semen Communicatiefout

Ontdooien

1

embryo’s

• afwijking van protocol t.a.v. ontdooi-

frequentie Technische fout

Overzetten

1

oöcyten

• defecte pipet

Overige

Inseminatie

1

semen

• optrekspuitje valt uit elkaar

bij patiënt

Terugplaatsen

1

embryo’s

• terugplaatsing niet mogelijk door

(ET) gezondheidstoestand patiënte

Tabel 10. Meldingen in de categorie overig incident Aard voorval

Stap in procedure


Beschrijving

Bewerkingsfout

Insemineren

1

• geen semen toegevoegd, een dag

oöcyten

later ICSI uitgevoerd

Terugplaatsen

(ET) en ET-embryo’s

1

Identificatiefout

Ontdooien

1

embryo’s embryo’s

• verwisseling schaaltjes restembryo’s • rietje zonder toestemming in visotube

voor onderzoek Overige


Invriezen

1

embryo’s

• een dag te laat ingevroren

Tabel 11. Meldingen in de categorie bijna ongeluk Aard voorval

Stap in procedure


Beschrijving

Identificatiefout

Verkrijging

1

semen

• container verkeerd gelabeld

Transport

1

semen

• visotube gelabeld met naam van

andere patiënt in transport-cryovat

Insemineren

1

semen

• ICSI schaaltje onvoldoende gelabeld

In Figuur 10 is de verdeling naar de aard van het voorval te zien. Het aantal meldingen waarbij de aard van het voorval als bewerkingsfout is geregistreerd is al enkele jaren het grootst en betreft in 2011 opnieuw meer dan de helft van de meldingen.

3 1

1

Bewerkingsfout

1

Identificatiefout Beoordelingsfout 9

21

Communicatiefout Technische fout Overige

Figuur 10. Aard van voorval bij meldingen gameten en embryo’s 2011

4.4 Musculoskeletaal weefsel Er zijn twee meldingen ontvangen die betrekking hebben op bot. Het betreft één voorval en één bijwerking. Het voorval beschrijft een heupkop waarbij de traceerbaarheid niet gewaarborgd is. Het is niet te achterhalen of deze heupkop is toegepast en bij welke ontvanger. De tweede melding is een bijwerking die valt in de categorie post-transplantatie bacteriële besmetting na transplantatie van heupkopbot bij een arthrodese. De imputabiliteit is onwaarschijnlijk aangezien controlekweken op het bot zowel bij verkrijging als bij toepassing negatief zijn gebleven.


4.5 Cardiovasculair weefsel Met betrekking tot cardiovasculair weefsel zijn twee voorvallen gemeld, beschreven in Tabel 12. Tabel 12. Meldingen cardiovasculair weefsel Type

Categorie voorval

Aard voorval

Beschrijving

Pulmonaalklep

Verlies van cellen

Communicatiefout

Verkeerde maat klep besteld

of weefsel(s)

Aortaklep

Verlies van cellen

Overige

Operatie geannuleerd na overzetten

of weefsel(s)

naar transportcondities ivm conditie ontvanger.

4.6 Huid Er is één melding ontvangen van een bijwerking die betrekking heeft op huidtransplantatie. Er ontstond na de transplantatie schimmelgroei op de donorhuid. De kweken bij de bank zijn negatief gebleven.

4.7 Kraakbeen Eén melding van een voorval is ingediend met betrekking tot het gebruik van autologe chondrocyten. Tijdens het kweken is per abuis een verkeerd kweekmedium gebruikt. De chondrocyten gingen hierdoor verloren. De patiënt moet een nieuwe kraakbeenafname ondergaan.

4.8 Hematopoëtische stamcellen (HPSC) – Donor lymfocyten infusie (DLI) Er zijn 25 meldingen ontvangen van zes ziekenhuizen betreffende hematopoëtische stamcellen en donor lymfocyten. Dit is een toename van het aantal meldingen ten opzichte van 2010 (13 meldingen van 4 melders). Het aantal ernstige meldingen is met vijf ongeveer vergelijkbaar met 2009 en 2010 (6). De infusie van donor lymfocyten (DLI) is een adjuvante behandeling bij onverwante perifere bloedstamceltransplantatie. Deze DLI meldingen worden daarom in dit hoofdstuk besproken. Er zijn twee bijwerkingen als ernstig beoordeeld: een hemolytische reactie leidend tot dialyse-afhankelijke nierinsufficiëntie bij navelstrengbloed en een overige reactie (ernstige tensiedaling) bij reïnfusie van autologe perifere stamcellen (PBSC). Tevens zijn drie voorvallen als ernstig beoordeeld: het verlies van een autologe eenheid door een lek in de zak bij ontdooien en twee meldingen waarbij de afname procedure van autologe HPSC afgebroken moest worden in verband met een lekkende afnameset. In tabel 13 en 14 worden de voorvallen resp. bijwerkingen per stamcelsoort beknopt weergegeven. Het aantal bijwerkingen bij de toepassing van HPSC is relatief het grootste vergeleken met andere typen cellen/ weefsels. Slechts drie ziekenhuizen hebben bijwerkingen gemeld. De betrokken beroepsgroepen hebben helaas nog geen overeenstemming bereikt over welke bijwerkingen relevant zijn om systematische te bewaken en dus gemeld zouden kunnen worden. Er zijn drie voorvallen betreffende lekkende zakken van ontvangerspecifiek of autoloog materiaal dat onvervangbaar is. Het verdient aanbeveling de omvang van dit probleem nader te inventariseren.


Tabel 13. Overzicht voorvallen per productsoort hematopoëtische stamcel

Beschrijving voorval

PBSC autoloog

Verminderd/onvoldoende engraftment, toegediend product

voldeed in alle gevallen aan kwaliteitscriteria

Overig incident

• 2 x lekkende aferese afnameset*

• Transfusieformulier behorend bij andere autologe eenheid

Aantal 7 3

per abuis meegenomen ondanks dubbelcheck

Verlies cellen en weefsels*

1

• 1 van 4 zakken lek bij ontdooien


• Coagulase negatieve staphylococcus

PBSC allogeen onverwant

Verlies cellen en weefsels

• Tgv bewerkingsfout McAsCampath toegevoegd vóór ipv

1

na isolatie TC-T cellen

1

Beenmerg allogeen


2

onverwant

• 2 meldingen coagulase negatieve staphylococcus,

transplantatie ongecompliceerd Navelstrengbloed

Overig incident*

1

• klein lek in zakje van niet-EU stamcelbank, transplantatie

en engraftment ongecompliceerd, kweek steriel Donorlymfocyten (DLI)

Bacteriële contaminatie product allogeen verwant

2

• Staphylococcus hominis resp gramnegatieve staaf,

infusie bij ontvangers ongecompliceerd Totaal

18

* ernstige melding

Tabel 14. Overzicht bijwerkingen bij ontvanger per soort hematopoëtische stamcel

Beschrijving voorval

PBSC autoloog

Overige reactie

Aantal

• Hypotensie en lage rugklachten mogelijk door DMSO*

1

• Patiënt onverwacht overleden 13 dagen na SCT, product

1

voldeed aan kwaliteitscriteria, imputabiliteit onwaarschijnlijk PBSC allogeen onverwant

Anafylactische reactie

• Saturatiedaling met defaecatiedrang bij major ABO

1

incompatibel product

Overige reactie

• Koude rilling bij minor ABO incompatibel (plasma

1

verwijderd) product PBSC allogeen verwant

Volume overbelasting

• Hypertensie en dyspnoe, X-thorax: overvulling

1

Beenmerg allogeen

Hemolytische reactie

onverwant

• Milde hemolyse bij major ABO incompatibel product

1

Navelstrengbloed

Hemolytische reactie*

• Dubbele cord blood transplantatie, waarvan 1 major ABO

1

incompatibel, leidend tot dialyse-afhankelijke nierinsufficiëntie Totaal

7

* ernstige melding


4.9 Oculair weefsel Er zijn 17 voorvallen gemeld bij oculair weefsel, afkomstig van drie erkende orgaanbanken en een ziekenhuis. In alle gevallen ging het om cornea’s. Tien meldingen zijn als ernstig beoordeeld. De meldingen worden schematisch in Tabel 15 weergegeven. Het meldjaar 2011 laat een toename zien van het aantal meldingen bij cornea’s (2010: 6). Een bijzondere toename is toe te schrijven aan een cluster meldingen van twee orgaanbanken, die bij vijf ontvangers een persisterende centrale troebeling (haze) rapporteren. Er waren vijf meldingen uit verschillende ziekenhuizen; inventarisatie bij de oogartsen heeft nog één extra melding opgeleverd, die echter nog niet aan TRIP gemeld was bij het schrijven van dit rapport. Uitvoerige analyse van de bankprocessen heeft geen afwijkingen opgeleverd. Bij de betrokken patiënten heeft (nog) geen nieuwe transplantatie plaatsgevonden. De leeftijd van corneadonoren is in 2010 verhoogd van 76 naar 85 jaar. De leeftijd van de betrokken donoren was wisselend Tabel 15. Meldingen oculair weefsel Categorie voorval Beschrijving

Aantal Aantal meldingen meldingen 2011 2010

Product incident

Penicillium chrysogenum bij controlekweek

(apathogene omgevingsschimmel). Bij patiënt geen

gevolgen geconstateerd

Beoordelingsfout cornea door bank; scar gemist,

1

-

operatie uitgesteld

Verlies van cellen of

Opslag cornea in ziekenhuis: door menselijke fout in

1

weefsel(s)

koelkast ipv bij kamertemperatuur. Verlies in totaal 5

cornea’s

Bacteriële contaminatie

Nagekomen positieve kweek van preserveringmedium

2 2

product

(paenibacillus lactus), recall product, operatie patiënt

uitgesteld. Controle kweken recall cornea schoon.

1

1

Verkeerd product

Beoordelingsfout donor: hematologische maligniteit

getransplanteerd

niet uit te sluiten. 2 cornea’s getransplanteerd zonder

complicaties. Overige weefsels afgekeurd

Overig incident

Nagekomen donorinformatie: obductie toont contra-

1

-

indicatie voor donatie. Cornea reeds getransplanteerd

ivm beperkte houdbaarheid.

1. M. Marfan, ontvanger astigmatisme

2. Neurodegeneratieve ziekte, donor klinisch geen

aanwijzingen.

3. Mogelijke sepsis, geen follow-up ontvanger

3

3

Inspectie chirurg: verdenking keratoconus, operatie

afgebroken

Bacteriële contaminatie van bewaarmedium, alle overige

kweken steriel, patiënt gb., profylactisch antibiotica

1 1

-

Ongewenste uitkomst transplantatie: persisterende

centrale haze, gecorrigeerde visus 0,3 of minder,

geen hertransplantatie

Vertraagde epithelialisatie. Inventarisatie bij oogartsen:

5

-

bij 3 andere cornea’s vertraagde epithelialisatie.

Onderzoek bankprocessen geen afwijkingen.

Leeftijd van donoren aan hoge kant.

Totaal


1

-

17

6

en betrof niet uitsluitend oudere donoren. Onderzoek moet uitwijzen of deze leeftijdsverhoging een rol speelt bij het probleem van de persisterende haze. Een deel van de meldingen zijn het gevolg van de beperkte houdbaarheid van cornea’s na uitname. Het betreft drie incidenten waarbij medische informatie uit obductie pas bekend wordt, nadat de cornea, in verband met dreigend kwaliteitsverlies, al getransplanteerd moet zijn. Het aantal van dergelijke meldingen blijft verhoudingsgewijs constant.

4.10 Nagekomen meldingen 2010 Na de sluitingsdatum voor het TRIP rapport 2010 Weefselvigilantie zijn nog zeven niet-ernstige meldingen ontvangen: twee bijwerkingen en vijf voorvallen. Het totaal aantal meldingen over 2010 komt hiermee op 84. De nagekomen meldingen betreffen semen, embryo’s, oöcyten, een testisbiopt, een heupkop en perifere bloedstamcellen. De vijf voorvallen zijn in de categorie verlies van cellen of weefsel(s) geregistreerd. Twee meldingen betreffen een bewerkingsfout bij het sealen, waardoor één (van vele) semenrietjes en een rietje met een testisbiopt verloren gingen. Twee embryo’s werden niet tijdig uit het invriesapparaat gehaald waardoor ze weer ontdooiden. De embryo’s zijn vervolgens opnieuw ingevroren, maar worden als verloren beschouwd. Bij het ontdooiproces ging een embryo verloren tijdens het pipetteren. Een kweekschaaltje met een aantal oöcyten werd per abuis weggegooid. Een van de twee bijwerkingen betreft een post-transplantatie bacteriële besmetting bij toepassing van een donorheupkop bij een orthopedische operatie. De imputabiliteit wordt als onwaarschijnlijk beoordeeld vanwege negatieve kweken van de heupkop pre- en peroperatief. De andere bijwerking betreft een overige reactie met imputabiliteit onwaarschijnlijk. De patiënt overleed onverwachts 13 dagen na een autologe perifere stamceltransplantatie, vermoedelijk aan (complicaties van) het onderliggend lijden. De kwaliteitscontroles van het stamcelproduct waren niet afwijkend.

4.11 Overzicht van de verplichte meldingen van ernstige bijwerkingen en voorvallen (conform EU wetgeving) In tabel 16 is een overzicht te zien van het aantal ernstige bijwerkingen en ernstige voorvallen die in 2011 gemeld zijn. Tabel 16. Overzicht ernstige meldingen in 2011 Type Ernstige bijwerking Ernstig voorval Ernstige bijwerking donor

Totaal aantal ernstige meldingen

Oöcyten

0 10 0 10

Semen

0 2 0 2

Oöcyten en semen

0

Embryo’s

0 6 0 6

Oculair

0 10 0 10

1

0

1

Kraakbeen 0 1 0 1 Bot

1 1 0 2

HPSC

2 3 0 5

Cardiovasculair 0 Totaal

1

0 1

3 35 0 38


5. Conclusies en aanbevelingen 5.1 Conclusies 1. Hoewel er een geringe toename te zien is in het aantal participerende ziekenhuizen zijn aangeleverde cijfers van bewerking, distributie en toepassing van menselijke cellen en weefsels en het aantal ontvangers nog niet sluitend. 2. Het aantal meldingen uit ziekenhuizen en weefselinstellingen is in 2011 geconsolideerd, hetgeen wijst op een blijvende aandacht voor vigilantie. 3. Er is geen overeenstemming bij bepaalde typen weefsels over eenheden, waarin de opgaven het beste gedaan kunnen worden. 4. Bij geassisteerde voortplanting is er bij meer dan de helft van de meldingen sprake van een potentieel vermijdbare bewerkingsfout. 5. Er zijn slechts drie meldingen ontvangen van twee van de 63 als weefselinstelling (IUI) of orgaanbank (IUI en KID) erkende semenlaboratoria. Eénenvijftig semenlaboratoria geven bewerkings- en distributiecijfers op; het is echter niet bekend hoeveel laboratoria de richtlijn van de KLEM ten aanzien van het melden van bijwerkingen en voorvallen daadwerkelijk geïmplementeerd hebben. 6. Vanaf 2006 zijn dertien meldingen ontvangen over corneatranplantaties, waarbij de donor, zoals achteraf is gebleken uit beschikbare informatie uit het definitieve obductierapport, niet geschikt was. Dit type meldingen is niet vermijdbaar. 7. Er is een cluster van vijf meldingen die een persisterende centrale troebeling (haze) na corneatransplantatie rapporteren, waarbij het gezichtsvermogen van de ontvanger onvoldoende is na transplantatie. Er zijn geen gegevens over een eventuele hertransplantatie beschikbaar. 8. Er zijn drie meldingen van voorvallen betreffende lekkende eenheden of afnamemateriaal van hematopoëtische stamcellen.

5.2 Aanbevelingen 1. Ziekenhuizen dienen zich bewust te zijn dat opgave van het aantal ontvangers en traceerbaarheid van weefsels en cellen ook deel uitmaakt van de weefselvigilantie. 2. Ten behoeve van sluitende registratie dienen de beroepsgroepen betrokken bij de verschillende soorten weefsel en cellen overeenstemming te bereiken over de eenheden waarin deze het beste geregistreerd kunnen worden. 3. Er moet nader onderzoek gedaan worden naar bewerkingsfouten bij geassisteerde voortplanting en mogelijke manieren om deze te vermijden. 4. Er dient onderzoek gedaan te worden bij ontvangers van cornea’s , afkomstig van donoren waarbij volgens nagekomen obductierapport een niet eerder bekende contra-indicatie is geconstateerd, teneinde meer zicht te krijgen op de eventuele langetermijn gevolgen van de geconstateerde afwijkingen. 5. Follow-up over het gezichtsvermogen en de klinische uitkomst na een corneatransplantatie inclusief eventuele noodzaak tot hertransplantatie dient beschikbaar te zijn om de keten van de weefselvigilantie van donor tot patiënt sluitend te maken. 26 Weefselvigilantie

6. Voorvallen met lekkende zakken voor ontvangerspecifieke en potentieel onvervangbare hematopoëtische stamcellen dienen gemeld te worden teneinde de omvang van het probleem te inventariseren. 7. Raden van Bestuur van de ziekenhuizen dienen zich jaarlijks te vergewissen dat alle wettelijke verplichtingen ten aanzien van menselijke lichaamsmaterialen worden nagekomen, daar de nieuwe ontwikkelingen op het gebied van toepassing van menselijk lichaamsmateriaal mogelijk nieuwe erkenningen en vigilantieimplementatie behoeven. 8. Meer beroepsgroepen van gebruikers dienen gestimuleerd te worden ook niet-ernstige meldingen in te sturen, om zo een bijdrage te leveren aan het inzicht in bijwerkingen en voorvallen bij gebruik van menselijke cellen en weefsels en het voorkomen daarvan. 9. TRIP dient in samenwerking met het veld, nadere gegevens te verzamelen over het aantal geïmporteerde weefsels. Hiervoor dient de groep importeurs en distributeurs van weefsel/cellen betrokken te worden bij het vrijwillige meldsysteem en gewezen te worden op de wettelijke verplichtingen daaromtrent. 10. De vigilantie van voorvallen/bijwerkingen van weefsels en cellen en het verzamelen van gebruikscijfers dient specifiek onder de aandacht van zelfstandige behandelcentra en privéklinieken gebracht te worden, teneinde de participatie ook van die groepen te verhogen.

5.3 Acties en ontwikkelingen n.a.v. aanbevelingen in het TRIP rapport 2010 1. De Raden van Bestuur dienen zeker te stellen dat de medische specialisten betrokken bij transplantatie van weefsels en cellen een sluitende registratie bijhouden van aantallen producten, transplantaties, ontvangers en voorvallen/bijwerkingen.

Ontwikkeling: Er is verbetering in de volledigheid van aangeleverde cijfers van bewerking, distributie en toepassing en het aantal ontvangers van menselijke cellen en weefsels. Tien ziekenhuizen hebben in 2011 voor de eerste keer geparticipeerd.

2. Identificatie van donoren, ontvangers, weefsels en cellen dient bij elke processtap conform protocol en met uiterste zorgvuldigheid te worden uitgevoerd. Bij een operatieve ingreep kan dit opgenomen worden in de zogenaamde time-out procedure.

Ontwikkeling: In 2011 is het aantal identificatiefouten met negen gelijk aan 2010. Deze aanbeveling blijft onverminderd van kracht.

3. Invoering van nieuwe technieken/transplantaties dient zorgvuldig te worden begeleid op basis van goede protocollen en scholing van personeel, zodat vermijdbare voorvallen worden voorkomen.

Ontwikkeling: In 2011 zijn geen meldingen ontvangen van vermijdbare voorvallen bij nieuw ingevoerde technieken/transplantaties.

4. Extra alertheid is geboden na onderhoud en reparatie van essentiële apparatuur. De ingebruikname dient vastgelegd te zijn in een protocol.

Ontwikkeling: In 2011 zijn geen meldingen van voorvallen ontvangen die verband houden met onderhoud of reparatie van apparatuur.


Lijst van begrippen en afkortingen Aferese

- Bloedafnametechniek waarbij één of meer bloedbestanddelen uit het bloed worden

verwijderd en de overige bloedbestanddelen teruggegeven worden aan de donor/patiënt

Allogeen

- Afkomstig van een donor (genetisch niet-identieke persoon)

Autoloog

- Lichaamseigen

DLI

- Donor lymfocyten infusie

ET

- Embryo Transfer

EU

- Europese Unie

Farmatec

- Onderdeel van het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (uitvoeringsorganisatie

van VWS) dat vergunningen en erkenningen die betrekking hebben op geneesmiddelen,

medische hulpmiddelen, bloedproducten en lichaamsmateriaal verstrekt

HPSC

- Hematopoëtische stamcellen

ICSI

- Intra Cytoplasmatische Sperma Injectie (vorm van IVF)

IGZ

- Inspectie voor de Gezondheidszorg

IUI

- Intra Uteriene Inseminatie

IVF

- In Vitro Fertilisatie

KID

- Kunstmatig Inseminatie Donorsperma

KLEM

- Vereniging voor Klinische Embryologie

NVOG

- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

OK

- Operatiekamer

Orgaanbank

- Een erkende weefselinstelling die lichaamsmaterialen in ontvangst neemt na het verkrijgen

daarvan. PA

- Pathologisch anatomisch

PBSC

- Perifere bloedstamcellen

SOP

- Standard Operating Procedure

TRIP

- Stichting Transfusie Reacties in Patiënten

Tx

- Transplantatie

VWS

- Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Weefselinstelling - Een weefselbank, een ziekenhuisafdeling of een andere instantie waar werkzaamheden met

betrekking tot het bewerken, preserveren, bewaren of distribueren van lichaamsmateriaal

worden uitgevoerd. Een weefselinstelling kan ook verantwoordelijk zijn voor het verkrijgen of

het testen van weefsels en cellen.

WVKL

- Wet Veiligheid en Kwaliteit Lichaamsmateriaal

ZBC

- Zelfstandig behandelcentrum


TRIP Nationaal bureau voor hemo- en biovigilantie Postbus 40551 | 2504 LN Den Haag Tel: 070 308 3120 | Email: [email protected] www.tripnet.nl

TRIP rapport Weefselvigilantie

Recommend Documents