FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL / PUSAT PERBELANJAAN / TOKO MODERN Bogor,............................. Nomor:..................................... Lampiran: 1 (satu) berkas Perihal:Permohonan Izini Usaha Pengelolaan Pasar Rakyat/Pusat Perbelanjaan/ Toko Swalayan
Kepada Yth. Walikota Bogor c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bogor
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini,saya mengajukan permohonan Izin untuk melaksanakan kegiatan Usaha Pengelolaan Pasar Rakyat (IUPR) / Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP) / Izin Usaha Toko Swalayan (IUTS) *) sebagai permohonan izin baru / pendaftaran ulang izin / perubahan izin / penggatian izin yang hilang atau rusak *) I.
IDENTITAS PEMOHON 1. Nama
: ................................................................
2. Jabatan dalam Perusahaan
: ................................................................
3. Alamat tempat tinggal
: ................................................................ Kel. ...................... Kec. ..........................
II.
IDENTITAS PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan 2. Alamat perusahaan
3. Direktur / Penanggung Jawab 4. Alamat tempat tinggal
5. NPWP 6. Kegiatan Usaha Pokok III.
LEGALITAS PERUSAHAAN 1. Bentuk Badan Usaha
2. Akta Pendirian Nomor 3. Akta Perubahan Nomor
: ............................................................... : ............................................................... Kel. ..................... Kec. .......................... Kota Bogor Provinsi Jawa Barat : .............................................................. : .............................................................. Kel. ...................... Kec. .......................... Kota/Kab...................... Prov. ................ : ............................................................. : .............................................................
: Perseorangan / CV / Firma / PT / Koperasi / Badan Usaha Lain*) : ................................................................ : ................................................................
IV.
KEPEMILIKAN MODAL DAN SAHAM 1. Modal Kekayaan Bersih : Rp. .......................................................... (tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) 2. Saham a.Total Nilai Saham : ............................................................... b.Komposisi Kepemilikan Saham b.1. Nasional :Rp. ............................................... atau ............... %(Prosen) b.2. Asing :Rp. ............................................... atau ............... %(Prosen) 3.Status Perusahaan : -PMDN / PMA -Non PMDN / Non PMA *)
V.
IDENTITAS PASAR TRADISIONAL / PUSAT PERBELANJAAN / TOKO MODERN 1. Nama Pasar Tradisional : ................................. ............................. Pusat Perbelanjaan / Toko Modern 2. Alamat Pasar Tradisional/ : ................................. ............................. Pusat Perbelanjaan / Toko Modern ................................. Telp ..................... Kel. ....................................................... Kota Bogor Provinsi Jawa Barat 3. Nama Penanggung Jawab : ................................ ........................... Alamat Penanggung Jawab : ............................... ............................. ............................................................... ............................................................... 4. Luas tanah/bangunan : Tanah ............ m² , Bangunan ............. m² 5. Luas lantai penjualan : ......................... m² 6. Luas lahan parkir : ......................... m² 7. Kapasitas parkir : .................... Roda Empat .............. Roda Dua 8. Fasilitas Bangunan : Pendingin ruang(AC) : ................ buah Eskalator : ................ buah Lift : ................ buah Tambahan khusus untuk Pasar Tradisional 1. Jumlah Pedagang : ............................... Orang 2. Jumlah Kios : ............................... buah 3. Jumlah Los : ............................... buah Tambahan khusus untuk Pusat Perbelanjaan 1. Klasifikasi bentuk usaha : Pertokoan / Mall, Plaza, Pusat Perdagangan *) 2. Jumlah Pedagang : ............................... Pedagang a. UKM : ............................... Pedagang b. Penyewa Utama/Anchor : ............................... Pedagang Tenant 3. Nama Penyewa Utama / Anchir Tenant a. ........................................., Luas Lantai Penjualan ............................... m²
b. ........................................., Luas Lantai Penjualan ............................... m² c. ........................................., Luas Lantai Penjualan ............................... m² Tambahan khusus untuk Toko Modern 1. Klasifikasi bentuk usaha : Mini Market / Supermarket / Departement Store / Hypermarket / Perkulakan 2. Jumlah UMKM yang : .............................. Pengusaha Menjadi Mitra usaha VI.
LEGALITAS YANG DIMILIKI (dilampirkan) Untuk permohonan baru 1. Fotocopy KTP permohon yang masih berlaku; 2. Hasil Analisa Sosial Ekonomi Masyarakat; a. Nama konsultan : .......................................................... b. Alamat konsultan : .......................................................... 3. Rekomendasi dari Dinas Perindustrian dan Perdagangan; 4. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 5. Fotocopy Izin Gangguan (HO); 6. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahan serta pengesahan dan persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM bagi yang berbadan hukum, Bagi badan usaha melampirkan fotokopi akta pendirian yang telah diregistrasi oleh Pengadilan Negeri, untuk koperasi melampirkan surat pengesahan dari Organisasi Perangkat Daerah yang berwenang menangani urusan koperasi; 7.Fotocopy NPWP perusahaan / NPWP Cabang Bogor bagi usaha yang kantor; pusatnya berada diluar kota Bogor, NPWP perorangan untuk usaha perorangan, yang telah diverifikasi dan sesuai dalam sistem konfirmasi status wajib pajak; 8. Fotocopy bukti pembayaran lunas PBB-P2 tahun berjalan; 9.Fotocopy izin prinsip PMA / PMDN; 10.Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan sesuai Peraturan Perundang Undangan yang berlaku; 11. Surat Kuasa bermaterai cukup, apabila permohonan izin tidak dilakukan oleh pemohon langsung; Khusus untuk IUPP, dan IUTS. 12. Rencana kemitraandenganUsahaMikro dan UsahaKecil, yang diketahui oleh kepala Organisasi Perangkat Daerah yang mempunyai kewenangan dalam menangani UMKM; 13. Hasil analisis kondisi sosial ekonomi masyarakat serta rekomendasi dari instansi yang berwenang. Untuk perpanjangan/perubahan 1. Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku; 2. IUPR/IUPP/IUTS asli; 3.Fotocopy Izin Gangguan (HO); 4. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahan serta pengesahan dan persetujuan dari Kementerian Hukum HAM bagi yang berbadan hukum,Bagi badan usaha melampirkan fotokopi akta pendirian yang telah diregistrasi oleh Pengadilan Negeri , untuk koperasi melampirkan surat pengesahan dari Organisasi Perangkat Daerah yang berwenang menangani urusan koperasi;
5. Fotocopy NPWP perusahaan / NPWP Cabang Bogor bagi usaha yang kantor; pusatnya berada diluar kota Bogor, NPWP perorangan untuk usaha perorangan, yang telah diverifikasi dan sesuai dalam sistem konfirmasi status wajib pajak; 6. Fotokopi bukti pembayaran lunas PBB-P2 tahun berjalan; 7. Fotocopy izin prinsip PMA / PMDN; 8. Fotocopy bukti pembayaran keikutsertaan BPJS kesehatan dan ketenagakerjaan; 9. Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan sesuai Peraturan PerundangUndangan yang berlaku; 10. Tanda terima penyampaian LKPM periode terakhir (bagi badan hukum/badan usaha kelas menengadahkan besar); 11. Surat Kuasa bermaterai cukup, apabila permohonan izin tidak dilakukan pemohon langsung. Khusus untuk IUPP, dan IUTS 12.evaluasi kemitraan dari Organisasi Perangkat Daerah yang mempunyai kewenangan dalam menangani UMKM. Khusus untuk pasar Tradisional dan Toko Modern yang terintegrasi dalam Pusat Perbelanjaan 1. Hasil Analisa Kondisi Sosial Ekonomi Masyarakat; a. Nama konsultan : ........................................................................... b. Alamat konsultan : ........................................................................... 2. Rekomendasi dari Dinas Perindustrian dan Perdagangan; 3. Fotocopy IUPP Pusat Perbelanjaan atau bangunan lainnya tempat berdirinya Pasar Tradisional atau Toko Modern; 4. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP); 5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahan serta pengesahan dan persetujuan dari Kementrian Hukum HAM bagi yang berbadan hukum,Bagi badan usaha melampirkan fotokopi akta pendirian yang telah diregistrasi oleh Pengadilan Negeri , untuk koperasi melampirkan surat pengesahan dari Organisasi Perangkat Daerah yang berwenang menangani urusan koperasi; 6. Surat Pernyataan atas kebenaran dokumen persyaratan pemohonan Izin Usaha Pengelolaan Pasar Tradisional (IUP2T) atau Izin Usaha Toko Modern (IUTM); 7. Rencana kemitraan dengan Usaha Mikro atau Usaha Kecil untuk Pusat Perbelanjaan atau Toko Modern, yang diketahui oleh kepala Organisasi Perangkat Daerah yang mempunyai kewenangan dalam menangani UMKM 8. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Permohonan ini, kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu,kami menyatakan bersedia untuk dicabut izin, yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pemohon, Materai 6000
Catatan : *) coret yang tidak perlu
............................................
RENCANA KEMITRAAN DENGAN USAHA MIKRO USAHA KECIL 1. Nama dan alamat masing-masing pihak
: ......................................................................... : ......................................................................... : .........................................................................
2. Bentuk dan lingkup kegiatan
: ........................................................................ : ........................................................................ : ........................................................................
3. Pola kemitraan yang digunakan
: ...................................................................... : ......................................................................
4. Hak dan kewajiban masingg-masing pihak
: ...................................................................... : ......................................................................
5. Sanksi apabila isi perjanjian yang telah disepakati tidak dilaksanakan
: ...................................................................... : ......................................................................
6. Jangka waktu berlakunya perjanjian
: ......................................................................
7. Cara menyelesaikan penyelisihan
: ....................................................................... : .......................................................................
8. Bentuk pembinaan yang dilakukan
: ......................................................................
Kepada Usaha Mikro dan Usaha kecil 9. Cara pembayaran
: ...................................................................... : ......................................................................
Pemohon, Materai Rp.6000 .............................................................................................
