FORMULIR KLAIM Asuransi Ketidakmampuan Sementara/Tetap ”)
DOKUMEN STANDAR YANG WAJIB DISERAHKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM ASURANSI KETIDAKMAMPUAN SEMENTARA/TETAP (Beri tanda “ Formulir Klaim Asuransi Ketidakmampuan Sementara/Tetap Cigna Bagian I, yang telah diisi lengkap dan ditandatangani oleh Pemegang Polis;
Fotokopi Legalisir sesuai Kartu Pemegang Polis/Tertanggung dan Ahli Waris
Formulir Klaim Cigna Bagian II (Surat Keterangan Dokter) yang telah diisi dan ditandatangani oleh Dokter yang merawat, serta distempel Rumah Sakit;
Fotokopi Legalisir sesuai Asli Surat Keterangan Kepolisian (apabila klaim akibat kecelakaan lalu lintas/tindakan kriminal;
Fotokopi Legalisir sesuai Asli Kartu Tanda Penduduk Pemegang Polis/ Tertanggung dan Ahli Waris;
Sertifikat Asuransi atau Polis Asuransi dan Data Polis dari Tertanggung
BAGIAN I : UNTUK DILENGKAPI OLEH PEMEGANG POLIS/TERTANGGUNG Nomor Polis/ Nama Program Asuransi Nama Pemegang Polis Nama Tertanggung /
Tempat/Tanggal Lahir Tertanggung Jenis Kelamin
L
-
-
(tgl-bln-thn)
P
Pekerjaan Tertanggung Nama & Alamat Perusahaan Tertanggung Bekerja Kota No. Telepon
Kode Pos Rumah
-
Kantor
-
Handphone
-
Alamat E-mail Nama Ahli Waris/Pihak yang mengajukan Klaim Hubungan Dengan Tertanggung
Diri Sendiri
Anak
Istri
Suami
Lain-lain
KETERANGAN PENTING LAINNYA Apakah Tertanggung memiliki Polis di Perusahan Asuransi Lain?
Ya
Tidak
Nama Perusahaan Asuransi No Polis
Nama Rumah Sakit yang merawat saat ini Nomor Rekam Medis
Keterangan Pekerjaan Sebelum Cacat/Ketidakmampuan: > Sudah berapa lama bekerja :
tahun
> Jelaskan secara detail Pekerjaan yang dilakukan
Ketidakmampuan yang diderita disebabkan oleh:
Penyakit
Kecelakaan
1
FC002/HP/INT01/3M/2015
Catatan: Jika tidak bekerja, jelaskan aktifitas sebelum terjadinya cacat/ ketidakmampuan
Sejak kapan Tertanggung menderita penyakit/ cedera tersebut?
-
-
(tgl-bln-thn)
-
-
(tgl-bln-thn)
-
-
(tgl-bln-thn)
Jelaskan secara terperinci gejala-gejala penyakit/ cedera/cacat yang diderita
Tanggal dimulainya tidak masuk bekerja:
Apakah sekarang ini dapat melakukan aktivitas seharihari dan aktifitas sehari-hari apa saja saat ini yang bisa dilakukan sendiri? Jelaskan Tanggal mulai bekerja kembali atau perkiraan waktu sudah dapat bekerja kembali Apakah pernah mengalami penyakit/cedera serupa sebelumnya?
Tidak
Ya,
Mohon lengkapi tabel berikut ini Nama Dokter/ Rumah Sakit
Alamat
Tanggal Berobat
Diagnosa
Diderita Sejak Kapan
APABILA KLAIM DISETUJUI, MAKA PEMBAYARAN AKAN DITRANSFER KE: Nama Pemilik Rekening Bank dan Cabang Nomor Rekening Ditandatangani di:
Tanggal
/ tanggal
Tertanggung
Pemegang Polis
(Nama Jelas & Tanda Tangan)
(Nama Jelas & Tanda Tangan)
PENTING! Apabila Pemilik rekening bukan Pemegang Polis, mohon lampirkan Surat Kuasa yang ditandatangani di atas Materai tempel Rp 6.000 oleh Pemegang Polis.
2
/ bulan
tahun
BAGIAN II: SURAT KETERANGAN DOKTER (SECTION II: THE ATTENDING PHYSICIAN’S STATEMENT)
Nama Pasien (Patient’s Name) -
Tanggal Lahir (Date of Birth)
-
Laki-laki (Male)
Wanita (Female)
Nomor Rekam Medis (Medical Record Number)
Apakah Anda Dokter Pribadi Tertanggung atau Dokter di mana Tertanggung biasa berkonsultasi/berobat? (Are you the attending doctor?) Ya (Yes)
Tidak (No)
Jika “Ya” tanggal berapa Tertanggung berkonsultasi/berobat pertama kali? (If Yes, please specify the first consultation date) -
-
(tgl-bln-thn) (day-month-year)
Jika “Tidak” mohon sebutkan nama dan Dokter yang Anda ketahui telah merawat pasien untuk penyakit/cedera Tubuh ini (If No, please specify name and doctor’s adress who has seen the patient for medical treatment) Nama Dokter/ Rumah Sakit (Name of Doctor/Hospital)
Alamat (Address)
Apakah Pasien dirujuk oleh Dokter/Rumah Sakit lain (Was he/she referred by other doctor/hospital?)
Tanggal Konsultasi pertama kali (First Consultation)
Tanggal Berobat (Treatment Date)
Ya (Yes)
Diagnosa (Diagnosis)
Diderita Sejak Kapan (On Set of Condition)
Tidak (No)
Nama Rumah Sakit/Dokter asal rujukan (Name of referring Doctor/Hospital)
Hari/Day
Bulan/Month
Tahun/Year
Keluhan Utama dan diagnosa (Major Symptoms and Diagnosis) D/
Riwayat Penyakit/Cedera Tertanggung saat ini (Present Condition) : Cacat/Ketidakmampuan yang diakibatkan oleh (Disability is caused by) :
Kondisi Pasien/Tertanggung saat masih dapat melakukan hal-hal di bawah ini secara mandiri/ sendiri (Activity that can still be independently done by patient) :
Penyakit (Illness)
Kecelakaan (Accident)
Aktifitas (Activity) > Memakai pakaian (dressing) > Makan/Minum (eating/drinking) > Menggunakan Toilet/WC (toileting) > Jalan (walking) > Bangun dari tempat tidur (move from bed) > Duduk/bangun dari posisi duduk (getting up)
3
Dapat Dilakukan Sendiri (Self)
Memerlukan Bantuan (Needs Assistance)
Apakah kondisi Pasien saat ini memungkinkan ia melakukan pekerjaan atau profesi yang biasa ia lakukan untuk mendapatkan penghasilan atau gaji? (Is the current condition allows the patient to perform his/her daily activites or to earn the living)
Ya (Yes)
Apakah Penyakit saat ini berhubungan dengan (Is this current condition related to the followings) :
Penyakit Bawaan atau kelainan sejak lahir (Congenital related disorders)
Tidak (No), Mohon penjelasan lebih lanjut (please specify)
Kehamilan, Kelahiran, atau Keguguran dan Komplikasi yang terjadi sebagai akibatnya (Pregnancy, Child Birth, or miscarriage and it’s complication) Penyalahgunaan Alkohol atau obat-obat terlarang (Drugs and alcohol abuse) Berhubungan dengan HIV/AIDS (HIV/AIDS related) Penyebab/Penyakit lainnya, mohon jelaskan (others, please specify)
Saya, sebagai Dokter yang menangani pasien tersebut di atas menyatakan telah membaca dan menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut di atas dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi pasien yang sebenar-benarnya. (I hereby declare that as the attending doctor, I have read and answered the questions in this form based on the truth and real patient’s condition)
Nama Rumah Sakit (Hospital’s name) Alamat Rumah Sakit (Hospital’s address)
No. Telepon (Telephone) Tempat dan Tanggal (Place and Date)
/
-
-
Nama Dokter, tanda tangan dan stempel (Full name and signature with hospital/ doctor’s stamp)
PT Asuransi Cigna Cigna @ Tempo Pavilion 2 Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 10 Jakarta Selatan 12950 Cigna SIAP 1-500-033 | Fax (+62-21) 2809 8099 |
[email protected] | www.cigna.co.id 4
SURAT KUASA Pembukaan dan Pelepasan Informasi Medis Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : Alamat (Sesuai KTP)
:
Nomor HP/Telp Rumah/lainnya
:
Nomor Identitas Diri (KTP/SIM)
:
Hubungan dengan Pasien/Tertanggung : Nama Tertanggung
:
No. Polis
:
Dengan ini, saya menyatakan bahwa saya telah mengisi data di atas dengan lengkap dan benar. Dengan ini saya memberikan kuasa yang tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813 KUH Perdata kepada setiap Dokter ataupun Dokter pengganti yang ditunjuk oleh pihak Rumah Sakit/Klinik/Sanatorium/Puskesmas Praktisi Medis untuk memberikan keterangan yang sejujur-jujurnya mengenai Diagnosa Penyakit dan/atau Cedera Tubuh yang pernah atau masih diderita, riwayat perawatan rawat inap/rawat jalan yang telah atau sedang diberikan, memperlihatkan isi catatan rekam medis, dan saya juga memberikan kuasa kepada Perorangan, Badan Hukum, Perusahaan Asuransi, Instansi Pemerintah maupun Swasta, Organisasi atau Lembaga lain untuk memberikan keterangan yang sejujur-jujurnya mengenai riwayat Penyakit dan/ atau Cedera Tubuh serta identitas Tertanggung, kepada PT Asuransi Cigna atau yang mewakilinya. Salinan Deklarasi dan Otorisasi ini berlaku sama kuatnya dan sah seperti aslinya.
Ditandatangani di:
Tanggal
/ tanggal
/ bulan
tahun
Materai Rp 6.000
FC002/HP/SK/INT01/3M/2015
( ) Tanda tangan dan Nama Jelas yang memberikan Kuasa
