Terapie u mentální anorexie Terapie by m la být vždy dlouhodobou záležitostí. Nemocná musí získat pocit, že ji nikdo nebude nutit ke zvýšenému p íjmu potravy, za íná se stanovením postupného cíle (nap . p i váze 40 kg je odpovídající váhový p ír stek na 45 kg b hem šesti m síc ). A. BIOLOGICKÁ TERAPIE Pacientka s pokro ilou mentální anorexií se nejd íve dostává na JIPku, kde probíhá její realimentace. Realimentace vede krom p ír stku hmotnosti, úpravy vnit ního prost edí a zlepšení nutri ních parametr rovn ž k ovlivn ní aktivity vegetativního nervového systému zvýšení tonu sympatiku a poklesu tonu parasympatiku, což se projevuje vzestupem krevního tlaku, nár stem tepové frekvence a zkrácením QTc intervalu. Enterální výživa (zpravidla zavedenou nazogastrickou sondou) je v dnešní dob obecn preferována ve všech situacích, kde je její podávání možné (zásadní podmínkou je funk ní zažívací trakt). Je fyziologická, její zajišt ní je jednodušší pro personál i pacienty, má podstatn menší riziko komplikací a ve srovnání s infúzní lé bou je i výrazn levn jší. U pacientek s mentální anorexií je však op t hlavním problémem jejich naprostá nespolupráce. Sondu i výživu asto až agresivn odmítají, udávají adu r zných potíží a d vod , pro výživu netolerují, navíc i p i zavedeném p ísném organizovaném režimu na odd lení se asto brzy nau í manipulaci se sondou i s podávanou výživou. Hospitalizace bývá dlouhodob jší a její výsledek spíše nejistý. Druhou možností je zavedení parenterální výživy, jako nejvýhodn jší se podle našich zkušeností jeví kombinace obou typ , tj. parenterální a enterální výživy. Parenterální výživa je indikována vždy, je-li pokro ilá t žká malnutrice komplikována zm nami ve vnit ním prost edí, protože umož uje na tyto zm ny rychle adekvátn reagovat. Rovn ž je parenterální výživa indikována vždy alespo v po átku realimentace nemocných s kritickou malnutricí, a to v kombinaci s perorálním p íjmem a výživou enterální, které jsou však minimální. Takto je dosaženo v pom rn krátké dob (pr m rná doba hospitalizace iní p ibližn dva týdny ) váhového p ír stku v pr m ru 3 až 5 kg a nemocná m že být p edána k další pé i psychiatr m (Zdravotnické noviny, 2000). Farmakoterapie Dle Hany Papežové (2003) pomohly nové poznatky v neurobiologii p inést zlepšení biologické terapie, hlavn tam, kde psychoterapie není dlouhodob ú inná, kde jsou závažné somatické a psychologické následky. Nutno podotknout, že žádné léky nevedly prokazateln k zvýšení hmotnosti nebo ke korekci poruch vnímání vlastního t la. Nej ast ji bývají ve farmakoterapii u mentální anorexie užívána antidepresiva, hlavn u pacientek, u kterých p etrvává deprese i po zvýšení hmotnosti. Anxiolytika lze selektivn a krátkodob použít p ed jídlem, pro snížení stresu a úzkosti ze stravování. S kombinací farmakoterapie, realimentace a dlouhodobé psychoterapie jsou dle Papežové (2003) velmi dobré výsledky. Z hlediska dlouhodobé prognózy 20 až 30 procent nemocných z stává anorektických, asi p t procent se naopak stane obézními, p ibližn šest procent pacientek však umírá. Nej ast jší p í inou smrti je sebevražda i maligní arytmie. Nemocné s t žkou mentální anorexií a kritickou malnutricí bývají asto hospitalizovány opakovan , intervaly mezi jednotlivými hospitalizacemi se postupn zkracují, spolupráce je špatná a dále se spíše ješt zhoršuje.
B. PSYCHOTERAPIE S ím musí terapeut po ítat: Kontext vlivu nemoci na osobnost: Základní p íznaky onemocn ní jsou dlouhou dobu spojeny s pocity uspokojení (Krch, 2006). Za átky se p íliš neodlišují od držení diety a první shozené kilogramy p ináší asto obdiv a chválu okolí. Pozd ji ale to co p inášelo uspokojení, se m že stát zdrojem utrpení. P icházejí zjednodušující a negativní záv ry o sob . Nemocný pak asto deklaruje touhu po zm n , ale na druhé stran se nechce vzdát n jakých zisk , které nemoc p ináší (Krch, 2006). Objevuje se tedy negativní vztah k nemoci, n kdy dívky mluví o bludu, posedlosti i závislosti (Sládková, 2005). Na druhé stran , n které dívky mají ke své nemoci pozitivní vztah. Vyjad ují touhu být nemocná, kterou m žou chápat jako n co výjime ného, n co jedine ného, na co mohou být hrdé. Pacient pak chce po terapeutovi záruku, že moc nep ibere, smlouvá s ním, s rodinou a neposledn i sám se sebou. N které výroky dívek, p evzaté z výzkumu : (Sládková, 2005): • Asi si budete íkat, že jsem blázen, ale já chci mít anorexii. A strašn moc. Líbí se mi ty vychrtlý modelky. Na internetu hledám jen stránky o anorexii a bulímii a prohlížím si jejich obrázky. Chci bejt moc hubená. • Mám dojem, že bez týhle nemoci nem žu žít! Co by pak ze m bylo? Jen oby ejná Monika, který si nikdo ani nevšimne. To se mi na mojí nemoci líbí asi nejvíc, že jsem tím alespo trochu výjime ná. Odbo ka: Nemoc sebou n kdy p ináší až „disociaci“ osobnosti. Krom toho, že pacientka žije a prezentuje se jinak navenek a jinak, když je sama, vnímá t lo odd len od své mysli a mozku, tak n kdy vede i k rozhovor m sama se sebou – vnit ní hlas. Nemoc pak asto vystupuje a je vnímána jako kamarádka. • Chce se mi z tebe zvracet. Jak m žeš v tomhle obézním t le žít? Normáln . Pom žu ti ke štíhlost, jen m musíš poslouchat. Pomohla ji mi dost, dej mi pokoj. Vím, že chceš být štíhlá, když zhubneš, bude t milovat. To je p kná hloupost. Není a ty to víš. Všechno se zm ní. Jsi sama, ale já t neopustím, jsem tvá kamarádka. Kontext rodiny: Když se rodina dozví, že dcera nebo syn trpí mentální anorexií bývají velmi asto v šoku. Odkládají razantn jší kroky, rádi by ešili problém bez konflikt . Snaží se dostat ho co nejd íve pod kontrolu s cílem, aby nemocná osoba za ala op t normáln jíst. Tyto pokusy selhávají a zv tšuje se propast mezi nemocnou a její rodinou. Rodina na dívku asto tla í, domlouvá, postižená se pak stává stále více nep ístupn jší a nedosažiteln jší. V této fázi v tšinou rodina vyhledá odbornou pomoc. P íbuzní postižené asto cítí skryty vztek a bezmoc. Neví totiž, jak dívku motivovat k lé b ani jak se k ní chovat. N kdy m žou své pocity bezmoci kompenzovat v p ehnané aktivit pomoci. (Wardetzki, 2001). Shání a tou vše o problematice, konzultují se zbytkem rodiny ešení, ptají se donekone na odborník a extrémn se zam ují i na dceru. Postupn se život celé rodiny to í kolem mentální anorexie. Rodi e pak u sebe asto hledají vinu a také jí nacházejí. Vycházejí z p edpokladu, že ud lali ve výchov chybu, a tak jsou špatnými rodi i. Toto ale nevede k ešení, spíše udržuje stav tak, jak je. N kdy se pak zbytek rodiny pod tíhou pocit viny stává spoluzávislými. Znamená to, že spoluzávislí lenové rodiny asto pod izují sv j život a svou perspektivu ob tování se pro nemocnou a zanedbávají vlastní p ání a pocity. Mají obavu, že když se budou zajímat také sami o sebe, budou vnímání jako krkav í rodi e nebo špatní partne i. Ve své pé i se vy erpávají a k na erpání sil pot ebují pod ízenost nemocné a dobré výsledky ze své pomoci. (Wardetzki, 2001). Nemocné dívky pak cítí takto nabízenou pomoc jako tlak, ve smyslu, že
partner nebo rodi e žijí jen pro n a toto ješt více prohlubuje patologii nemoci (deprese, perfekcionismus…). Rodina má tak asto strach nechat odpov dnost lé ení se na dívce (a odborníkovi) a postižená má tak problém vymanit se z bludného kruhu závislosti, pocit zavázanosti jiným atd. Je nutné tedy po ítat, že bu postižená nebo její p íbuzní budou mít n kdy nev domou snahu nemoc udržovat, protože mohla p ispívat k fungování rodinného systému a n kdo z ní mohl erpat natolik významné zisky, že tento stav nebude chtít m nit. Vícerodinná terapie Primární myšlenkou této terapie je vytvo it pro rodiny nové a neobvyklé prost edí terapeutické skupiny a tím umožnit všem len m aktivn se podílet na lé b svého blízkého. (Tomanová, 2005). Terapie trvá jeden rok a ú astní s jí 5 až 6 rodin, ve kterých jeden len trpí MA. Nemusí jít pouze o vztah rodi a nemocné dít , ale i o nemocného partnera. Ve skupin p sobí 4 až 5 terapeut . Terapie za íná ty denním blokem a poté se skupina schází vždy jeden den v m síci. Den je rozd len do dvou ástí: teoretický blok vysv tluje principy vícerodinné terapie a problematiku mentální anorexie, v praktické ásti pracují terapeuté s rodinami. Jsou používány r zné techniky vycházející z kognitivn behaviorální terapie (nap . nácvik spole ného rodinného stravování s akcentem na komunikaci), dramaterapie, arteterapie atd. D raz je kladen na komunikaci v rodin a vytvo ení pozitivn lad ného klimatu v rodinách. Výhody t chto skupinových setkání jsou podobné jako u klasických skupinových terapií: možnost srovnání vlastních vzorc chování se vzorci v ostatních rodinách, vzájemná podpora rodin, konzultace s odborníky (tímto se m že lišit od svépomocné skupiny). Nemocné dívky hojn využívají možnost komparace s ostatními dívkami, motivují je úsp chy dívek, které se uzdravují rychleji aj. Kompetice zde hraje d ležitou roli – m že u dívek zeslabit negativistické postoje a podporuje sociální zrcadlení (Tomanová 2005). N kdy mohou pacientky až „sout žit“, která do p íštího setkání více p ibere. P íklad použití Vícerodinné terapie u nás: První cyklus vícerodinné terapie v echách probíhal v Denním stacioná i p i Odd lení pro poruchy p íjmu potravy Psychiatrické klinice VFN 1.LF. v roce 2005. Garanti kurzu byly PhDr. Ivan Eisler z Maudsley Hospital a MUDr. Hana Papežová CSc. 8 terapeut se staralo o 4 rodiny, kde dcera trp la MA. P i zp tné vazb rodi e uvedli, že kurz vnímali jako p ínosný. Kladli d raz na pozitivní dopad na oblast komunikace, pochopeni nemoci, pozitivní nácviky atd. U dcer se hodnocení terapie trochu lišilo; n které ji vnímali jako nep ínosnou jiné jako velmi hodnotnou. Dívky oce ovali možnost sledovat ostatní v jejích úsp ších i nezdarech. U 3 dívek ze 4 byl zaznamenán nár st hmotnosti (Tomanová, 2005). Kognitivn behaviorální terapie Kognitivn behaviorální terapie se stala významnou sou ástí lé by poruch p íjmu potravy. N které práce hovo í o tom, že je ú inn jší než terapie psychodynamická. Záleží skute n na možnostech a preferenci pracovišt (Starková, 2003). Teoretická východiska Podle A. Becka je primární dysfunk ní kognicí (myšlenkou a sou asn p edstavou) u dívky s anorexií kognice, že je "tlustá nebo neforemná". Hovo í se asto o zkresleném vnímání vlastního t la (poruše body image). Není zatím p esn známo, co tak zásadního se ve vývoji stane, že se psychický obraz (p edstava o sob ) tolik vzdálí realit . Psychologové vysv tlují zkreslené vnímání vlastního
t la procesem internalizace a projekce. Bu vzniká zkreslená p edstava o sob zabudováním (zvnit n ním) r zných pocit , prožitk a klí ových okamžik života. Pokud je nap íklad hlavním výchovným krédem v rodin "vypadat dob e", asto na úkor citovosti a vzájemnosti, m že dívka tento postoj pevn zabudovat do svých hodnot a t lesný vzhled se pro ni stane dominantní hodnotou. Kulturní trendy sou asnosti tento postoj hodn posilují. Nebo m že dívka pouze projikovat svoje pocity p es t lo a nabýt tak dojmu, že má schopnost si "p es t lo udržovat kontrolu nad sebou". Tento "mýtus transformace" lze p eložit do jednoduchého vyjád ení: "Když zm ním t lo, mohu zm nit sebe, budu pro sv t víc zp sobilá." Dysfunk ní kognice "jsem tlustá a neforemná" ovliv uje zásadním zp sobem jak afektivní stav dívky, tak i vzorce jejího chování (Stárková, 2003). Techniky: P edložené techniky jsou jednou z možností a jako takové je musíme p ijímat. Podle Stárkové (2003) je jejich užití v adolescentní psychiatrii (nebo se tyto nemoci týkají práv adolescentního v ku) vhodné a také i ú inné. Provád ní kognitivní restrukturalizace je u t chto pacientek velmi náro né a zahrnuje sebesledování d ležitých myšlenek a chování, následn pak zpochybn ní problematických myšlenek na základ diskuze - podobn , jak jsou tyto postupy užívány u jiných psychických poruch (fobií, depresí). Je samoz ejmé, že se snažíme v rámci lé by tuto zkreslenou p edstavu, kterou dívka o sob má, zm nit. Volíme asto na po átku psychoedukaci, která ji má p esv d it o tom, že jsou její znalosti o funkci a stavb t la mylné. Pro takové ú ely máme nejr zn jší pom cky, které ji mají p esv d it (model lidského t la, anatomické atlasy, atd.). V další fázi zpochyb ujeme problematické myšlenky, které obvykle vyplynou ze záznamu myšlenek a pracujeme na jejich p ebudování. P esto m že naše snažení skon it tím, že nás dívka op t ubezpe í, že je zcela v po ádku a nic jí nechybí. M ení odhadu t lesných velikostí Jednou z metod, která nás m že víc k pacientce p iblížit, protože pom že odhalit její zkreslené vnímání vlastního t la, je metoda m ení odhadu t lesných rozm r . Byla vypracována a použita Sladem a Russelem už na po átku 80. let. Používá se v sou asnosti v r zných obm nách, nej ast ji se používají speciální videoprogramy. V b žné klinické praxi m žeme z stat u klasického m ení. Ve zjednodušené podob nám sta í jen tabule, tužka nebo k ída, antropometrické m idlo a pravítko. Metoda je založena na jednoduchém propo tu indexu vnímání t la (Body Perception Index, BPI). Srovnáváme vlastn reálné t lesné rozm ry s t mi, které pacientka vnímá (odhaduje). M íme n kolik rozm r frontálních, eventuáln profilových. Obvykle m íme tyto rozm ry: obli ej (vzdálenost lícních kostí), ramena, hrudník, pas boky (vzdálenost mezi ky lemi). Profilové rozm ry zahrnují: hrudník (na úrovni prsou), pas, hýžd , stehna (st edová úrove ). Pacientku požádáme, aby zkusila odhadnout a zakreslit "jak je rozm r, který práv m íme, asi velký." Pacientka zakresluje odhadovanou velikost m eného rozm ru na tabuli (vychází tedy z vlastní p edstavy o sob ), zatímco my sou asn p íslušný rozm r m íme. Okamžit tedy spolu s pacientkou zjistíme, jak moc své rozm ry nadhodnocuje, zda nadhodnocuje n které rozm ry nebo celé t lo apod. Není výjime né, že jsou rozm ry odhadované pacientkou tém dvojnásobné! Obvykle se za patologický odhad považuje nadhodnocení o více než 35 % proti realit . N kdy pak sta í jen komentá : "Tak se mi zdá, že máš n co proti svým stehn m, event. ty nemáš ráda svoje boky, že?" Dost asto se stává, že odhalíme do té doby hluboce utajovanou bolest, což nám pom žeme pokra ovat v další
psychoterapii. Literatura posledních let potvrzuje, že dívky, které trpí mentální bulimií, mají mnohem výrazn jší zkreslení vnímání vlastního t la, svoje t lo nenávidí a v m ení odhadu dosahují podstatn vyšších hodnot. Jednoduchost metody dovoluje libovolné opakování m ení v pr b hu lé by a sledování vývoje (p ijetí t la). Videomonitoring Pokud se nám poda í p iblížit se k pacientce aspo tak, že otev en hovo í o své nespokojenosti, eventuáln o ochot n co zm nit, narazíme na druhý problém. Tím je strach ze zm ny t la. Nám se obvykle da í zahájit spolupráci slibem, že vše, co se bude s t lem odehrávat, m žeme systematicky s pomocí kamery monitorovat. Videozáznamy pak dle pot eby procházíme. Jako terapeuti samoz ejm dob e víme, že je jistá t lesná zm na pot ebná. Pacientka je ochotna ji p ijmout teprve tehdy, když se hmotnost skute n zm ní. S pomocí videozáznam m žeme lépe argumentovat proti katastrofické p edstav o zm n t la, kterou pacientka má. Videomonitoring, event. "tvarování t la" s pomocí videotechniky, bývá vd nou sou ástí lé by. Umož uje konstantní zp tnou vazbu. Každá pacientka má nakonec svoji vlastní videokazetu, která zachycuje vývoj stavu jejího t la. Stalo se opakovan , že pacientky p icházely i po velmi dlouhé dob s p áním znovu konfrontovat svoje sou asné pocity s bývalými. Mají pot ebu se k nim znovu na chvíli vrátit, aby se p ípadn , v dob pochybností, znovu obrnily rozhodnutím "tak tohle už nikdy!". Teprve v takových okamžicích jsou schopny abreakce, obsáhle komentují adu dalších pocit , které do té doby z stávaly skryty. Je samoz ejmé, že nelze uvést všechny jednotlivé detaily lé by. Kognitivní terapie, tedy práce s dysfunk ními myšlenkami, je mnohem rozsáhlejší a p edstavuje asov náro ný proces. Je t eba si uv domit, že zkreslené vnímání vlastního t la p edstavuje pouze jeden aspekt v komplexu dalších problém u poruch p íjmu potravy. V terapii bychom nem li zapomínat na to, abychom v rámci obnovy pozitivních pocit použili i pocitovou terapii, která zahrnuje nap . nah ívání kon etin infra ervenou lampou spolu se sledováním pocit v t le a jejich zm n, atd. Sou ástí behaviorální terapie je i psychoedukace, zam ená na p im ené složení stravy. Jak jsme již uvedli výše, pacientka zaznamenává sv j p íjem jídla, zapisuje své myšlenky a pocity spojené s jedením. Nov jší formy KBT berou v úvahu motiva ní otázky a terapeutický vztah, interpersonální vztahy i emo ní reakce na emo ní ohrožení. Mohou znamenat vhodn jší formy u pacientek s osobnostními problémy a atypickými rysy i "speciálními pot ebami" (danými atypickým v kem, pohlavím, kulturn i váhov ). Na KBT jsou založené svépomocné manuály nebo podporované svépomocné aktivity, které jsou asto také ú inné, ale jejich vliv na pr b h onemocn ní je také ješt p edm tem výzkumu (Papežová, 2001). Ukázka Kazuistiky p evzatá z Psychiatrie pro praxi (2003) s p ehledem poskytnuté terapie (krom systematické terapie probíhaly b žné kontroly a pohovory s rodi i, které neuvádíme. Z p ehledu vyplývá, že ani kognitivní terapie ani videomonitoring nebyly rigidními sou ástmi každého setkání): Šestnáctiletá dívka, vždy zdravá, m la jen lehkou skoliózu. Mívala 51 kg p i 161 cm. Studuje 3. ro ník obchodní akademie. Rodina úplná, vztahy harmonické, starší bratr, vyu ený. Sou asné potíže: Od nástupu na st ední školu za ala omezovat jídlo. Konstatovala, že tam mají "hodn holek, co mají anorexii nebo bulimii, mluví se o tom..." Nebývala silná, ale ob as jí bratr nebo n kdo jiný ekl, "ty máš ale zadek!" Po lyža ském výcviku za ala jíst p evážn zeleninové saláty, všechno jídlo si p ipravovala na vod , kv ták utírala do ubrousku, aby ot ela sebemenší zbytky tuku. Když m la jen 43 kg, slíbila d tské léka ce, že p ibere. Místo
toho zhubla na 35,80 kg (BMI 13). Sama p i úvodním pohovoru sd lila, že nemá žádný problém. Snad n co s jídlem. Hodn se zm nila, nic ji nebaví, je po ád naštvaná. Zdálo se jí, že je tlustá. Te už není, je s postavou spokojená. Terapie - p ehled V listopadu 1998 jsme provedli m ení BPI - nadhodnocení v rozm rech pas, hýžd , stehna (160-170 %). Subjektivn skute n potvrdila, že si myslí, že je v pasu široká, že má tlustá stehna a zadek. M la strach ze zm ny t la. Zahájili jsme systematické sledování jídelního režimu, pacientka si za ala zaznamenávat své myšlenky a pocity týkající se jídla a vlastního vzhledu. Hmotnost byla 35,80 kg. I. cíl - hmotnost 46 kg (BMI 18) II. cíl - hmotnost 48-50 kg (normalizace). V dalším sezení jsme provedli psychoedukaci s pomocí instruktážního videofilmu, po n m diskuze, zp tná vazba. Pacientka si st žovala na zimom ivost. Byla seznámena s výsledkem denzitometrického vyšet ení, které prokázalo t žkou osteopenii - to vedlo k posílení motivace. Rozebrali jsme s pacientkou její jídelní záznam a související myšlenky. V prosinci 1998 prob hl první videozáznam a následovala diskuze. Pacientka si uv domila své vadné držení t la, ochablost. St žovala si na vypadávání vlas . Rozebrali jsme záznam jídelního režimu a myšlenek a pocit , provedli psychoedukaci - somatické komplikace poruch p íjmu potravy (p itom jsme použili názorné pom cky). V lednu 1999 jsme nato ili videozáznam, prob hla diskuze. Pacientka uvedla, že ji d sí, jak jedna spoluža ka po lé b ztloustla a holky ji pomlouvají. Rozebrali jsme záznam jídelního režimu, probrali a zpochybnili dysfunk ní kognice. Provedli jsme pocitovou terapii (vnímání tepla a t lesných zm n na jedné a druhé kon etin ). Provedli jsme další m ení BPI, zatím bez výrazných zm n. Hmotnost byla 40,60 kg. V b eznu na další kontrole jsme nato ili videozáznam, provedli zp tnou vazbu. Zkusili jsme zlepšit držení t la cvi ením u zdi. Cítila se lépe, byla spokojená. Konstatovala, že vypadá líp, není jí taková zima. Vlasy jí padaly stále. Rozebrali jsme záznam jídelního režimu, myšlenek, pocit . Hmotnost byla 43,30 kg. Na kontrole v dubnu 1999 jsme provedli rozbor záznamu jídelního režimu. Lehce se obávala konfrontace s videozáznamem. Ur it už jí jsou malé plavky! P esto své zm ny p ijala, uklidnila se. Prob hla diskuze. Hmotnost byla 44,20 kg. Pozornost jsme orientovali na pocity. Stanovili jsme si plán - pohovor s matkou, zm nu šatníku. V zá í 1999 jsme pokra ovali ve videozáznamech. P ijala je s radostí, byla opálená, ráda vid la svoje t lo. Pacientka uvedla, že se cítí lépe, ale má obavu, že boky už jsou moc široké. Stále provád la za domácí úkol záznam svého jídelního režimu, myšlenek a pocit . Provedli jsme psychoedukaci - anatomická stavba t la, kostra a pánev, postavení ky elních hrbol , které ur uje ší i bok . Vše p ijala. P i diskuzi t lo jako celek vnímala "akorát". Neda ilo se jí držet vzp ímenou figuru, op t jsme cvi ili u zdi. Vlasy jí už nepadaly. Hmotnost byla 45,50 kg. Na další zá ijové kontrole jsme op t nato ili videozáznam, diskutovali jsme. Provedli jsme kontrolu BPI - došlo k mírnému zlepšení, ale stále nadhodnocovala v oblasti dolní ásti t la. Došlo k výraznému zlepšení pocit a sociální integrace. Hmotnost byla 46,60 kg. Další videozáznam a diskuze prob hly v listopadu 1999. Zam ili jsme se na kognitivní restrukturalizaci (akceptovala myšlenku "Kostru nezm ním, ší e pánve je daná. Je to kostra, ne tuk, co ji ur uje."). Hmotnost byla 47,50 kg. V lednu 2000 jsme op t provedli videozáznam, diskutovali jsme. Byla spokojená, cítila se dob e, své t lo p ijímala. P estala si vést jídelní deník, obt žovalo ji to. M la hodn nových aktivit, nap íklad pravidelný aerobik 4× týdn . Kontrolní m ení prokázalo zlepšení odhadu (BPI). P etrvávalo lehké nadhodnocení - obli ej, dolní partie. Hmotnost byla 48,60 kg.
V b eznu 2000 jsme nato ili další videozáznam, diskutovali jsme. Odmítla další zvýšení hmotnosti, tak jí to sta í. Provedli jsme psychoedukaci - somatické komplikace poruch p íjmu potravy. Pacientka stále nem la menses. Hmotnost byla 49,00 kg. V kv tnu 2000 pacientka p išla s tím, že lehce zhubla. Asi p ehnala cvi ení. Cht la za ít s antikoncepcí - m la strach, íkali jí, že ztloustne! Zhubla preventivn ? P ipustila to. Nato ili jsme další videozáznam, v diskuzi jsme se vrátili k prvním záznam m. U pacientky byla zjevná zm na postoje: "Už nikdy zp t k tomu stavu, rad ji uberu cvi ení!" V ervenci 2000 jsme provedli kontrolní m ení BPI- jen obli ej 140 %, ostatní partie t la 90-110 %. Došlo k lehkému snížení hmotnosti na 47,40 kg. Obávala se nasazení antikoncepce. Po nato ení videozáznamu jsme se op t vrátili k prvním záznam m. Znovu byla kritická ("už nikdy!"). Rozhodla se zredukovat cvi ení (aerobik jen 2× týdn , místo 4×). V srpnu 2000 jsme nato ili poslední videozáznam, diskutovali jsme. P ijímala se, byla spokojená. Udržovala si dobré držení t la. Její t lesná hmotnost byla stabilizovaná. M la hodn aktivit, chodila pravideln na diskotéky. Brala antikoncepci, p itom neztloustla, jak se obávala. Hmotnost byla 48,30 kg. Komentá P i kontrole po dvou letech jsme zjistili, že stav pacientky je i nadále uspokojivý. Studuje vyšší odbornou školu v jiném m st , má adu p átel, odpovídající zájmy. Byla na dovolené s kamarádkami u mo e. Prožila n kolik kratších vztah , nemá zatím stálého partnera. Její t lesná hmotnost je stabilní a v mezích normy.
Somatická psychoterapie Podle somatické psychoterapie dívky s mentální anorexií svoji nejv tší bitvu proti svému t lu, ženskému t lu, které je jim nejv tším nep ítelem. Na t lo orientovaná terapie (práce s t lem) se zam uje na t lesné prožitky explicitn , ne pouze na verbální rovin . Pro n které pacientky s PPP, které zápasí se svou nemocí adu let, m že být ale práce s t lem velmi konfronta ní. Je d ležité poskytnout bezpe ný a strukturovaný rámec, ve kterém každý zná pravidla. Postoj terapeuta je sdílný a empatický. Terapeut by se m l zdržet komentá e t lesného schématu pacientek a je pot eba, aby byl opatrný na t lesný kontakt. Vnímání dotyku m že být blokováno také kv li negativní sexuální zkušenosti. (Bechy ová, Chudobová). P ístup inspirovaný psychoterapeutickým sm rem somatické psychoterapie biosyntézou, zahrnuje t i hlavní terapeutické procesy • • •
uzemn ní (grounding) centrování (centering) a tzv. facing
Uzemn ní (grounding) má vztah s rytmem našeho pohybu a stavem našeho svalového nap tí. Uzemn ní znamená vitalizaci toku energie sm rem po páte i dol a odtud do "p ti kon etin", tzn. obou paží, obou nohou a hlavy. Terapeut pracuje na uvoln ní energie napjatých sval tím, že p em uje nap tí do projevitelného pohybu. Pracujeme s širokou paletou poloh t la, z nichž n které mají jistou podobnost se stresovými pozicemi v bioenergetice nebo v józe. Tedy vše, co má vztah s pohybem, s prožíváním a procít ním svého t la, s nabitím a pohybem energie, pomáhá ke zvyšování groundingu. Jde o pocit "Jsem živý, moje energie pulsuje v t le, má volný pr chod". Opak je blok (ztuhlá energie, neproudí tam, kam má, tak jako u PPP, nap . studené ruce).
P i centrování se jedná o proces, který napomáhá lov ku najít a prohloubit pocit vlastního st edu. Práce s dechem je jeden z prost edk , který napomáhá dostat se do kontaktu se svým st edem. Dech rovn ž pomáhá dostat se do kontaktu s emocemi. Dýchání a emoce jsou v tak vzájemn hlubokém vztahu, že každá emocionální zm na je spojena se zm nou dechového rytmu. Existují ur ité vzory dýchání, které jsou spojovány se strachem, hn vem, smutkem, nad jí, radostí, touhou atd. Práce s dechem má asto za následek (hlavn u lov ka se silnou racionální kontrolou) podporu emocionálního uvoln ní nebo v jiném emocionáln labilním lov ku emocionální "upevn ní". Práce s nádechem je smysluplná p i stavech strachu, bezmoci, slabosti, smutku. P i stavech silného ovládání se, zadržování hn vu a zvýšeného nap tí je užite ná práce s výdechem. asto se lov k ocitá ve stavu, kdy v zájmu rovnováhy je pot eba, aby po jednom typu práce následoval opa ný typ práce. Facing rozvíjí všechny výrazové prost edky, které m že lov k používat p i kontaktování okolního sv ta. Vedle pohybového projevu jsou hlavními cestami navazování kontaktu o i a hlas. Facing rozvíjí schopnost lov ka vid t a hlasem se vyjad ovat, ale i schopnost vnímat pohledy a hlas druhých, což napomáhá k odstran ní p ípadného bloku mezi lov kem a druhými. Práce s hlasem vychází z poznání, že existuje úzký energetický vztah mezi vydaným tónem a svalovým nap tím. Hovo íme o kvalit hlasu (sounding), jako rozvoji hlasové rezonance, jako o výrazov silném nástroji. Zlepšení uvoln nosti hlasu se spojuje se zlepšením svalového tonu. Kvalita hlasu podporuje grounding. Práce s hlasem je nejt sn ji spojena s prací s dechem. Terapeuté vyznávající tento p ístup spojují dotek se ty mi tradi ními živly - zemí, vodou, ohn m a vzduchem. Dotek zem - zde jsou používány ruce, podobn jako ostatní ásti t la, jako prvek opory. Snažíme se zprost edkovat zážitek pevnosti. Dokázat, že spolehlivým "základem" m že být nejen zem , ale také druhý lov k. U lidí, vyzna ujících se p ílišnou nezávislostí používáme principu opory, abychom jim pomohli v it více druhým lidem a být schopni p ijmout pé i a pomoc. Snažíme se o to, aby získali d v ru k prvk m opory (záda, nohy, paže). V druhém významu je dotek zem zvlášt smysluplný u lidí, kte í mají slabé hranice nebo jsou neuzemn ni a p íliš úzkostní. Dotek vody - zde se snažíme zprost edkovat zážitek proud ní, cirkulace, uvoln ní proudu energie. Jde o pohyby typu kmitání, t epání apod. Tento druh doteku napomáhá uvoln ní sval tak, aby svalový tonus byl op t uveden do rovnováhy. Dotek vzduchu - jde spíše o "nekontaktní" symbolický druh doteku. Nap . foukání nebo jemné "ometení" dlan mi ásti t la po ukon ení masáže apod. Dotek ohn - jeho principem je regulace tepla a teploty t la. Ruce mohou v tomto p ípad fungovat jako "radiátory", aby bylo vnit ní teplo p evedeno na povrch t la. To m že nastat bezprost edn zah átím chladných oblastí t la nebo p ímo prací na energetickém poli v prostoru nad staženou oblastí t la. Terapeutické cíle Práce s t lem u pacientek s PPP je zam ena na ty i specifické cíle 1. znovuvytvo ení realistického pohledu na sebe sama a p ijetí vlastního t la 2. prožívání radosti z vlastního t la
3. omezení anorektické hyperaktivity 4. rozvoj sociálních dovedností Mezi hlavní terapeutické cíle práce s t lem u pacientek s PPP pat í objevení a prožívání t lesných pocit a impuls , které se rodí v pacientkách samých a schopnost vyjád it je. T lo se tak stává jak zdrojem, tak jazykem emocí. Tento zp sob práce napomáhá pacientkám, aby t lo pat ilo op t jim samotným, aby se stalo sou ástí jejich vlastní identity. Práce s t lem podporuje schopnost vyjad ování pocit k druhým a tak napomáhá k zlepšení sociálního kontaktu s okolím, rozvíjí interakci pacientek s druhými. Pro pacientky s mentální anorexií je typické narušené vnímání vlastního t la. Dalším cílem terapie je dát do v tšího souladu p edstavu o vlastním t le a realitu, napomoci p ijetí vlastního t la. Charakteristickou anorektickou hyperaktivitu nahradit za pohyb, který bude opravdu pot šující aktivitou, podpo it schopnost relaxace. 1. Znovuvytvo ení realistického pohledu na sebe sama a p ijetí vlastního t la Hilda Bruchová jako první popsala fenomén narušeného vnímání vlastního t la u pacientek s mentální anorexií. Pacientka s mentální anorexií vnímá sebe samu jako p íliš tlustou i p es svou vyhublost. Její t lo je bu p edm tem ohrožení nebo pasivním, necitlivým b emenem, které musí s sebou neustále vlá et. T lo je pro ní zárove špatné i fascinující. Vnímání vnit ních stimul je zkresleno. Pacientka neví, kolik jídla její t lo pot ebuje; nemá již normální pocit hladu, sytosti ani únavy. Podmínkou uzdravení je vytvo ení si realistické p edstavy o vlastním t le. Prvním krokem je znovu p ijít "do styku" s vlastním t lem. Cílem této fáze terapie je znovuobjevování a znovuprožívání t la. T lo musí op t pat it pacientce, být sou ástí její identity a autonomie. Podstatou lé by je vést pacientky k tomu, aby si uv domily pocity a impulsy, které se v nich objevují a své postavení jakožto jedinc , kte í jsou schopni cítit, myslet a jednat za sebe samé. K podpo e realistického vnímání vlastního t la p ispívají krom postup zam ující pozornost p ímo na t lo také zp tná vazba pomocí videa, tzv. video feedback. Druhým krokem je p ijetí t la. Zvlášt fázi p ibývání na hmotnosti mohou pacientky trpící mentální anorexií prožívat jako pouhé pasivní p ibírání, což vyvolává obnovené nap tí a strach ze ztloustnutí. Za velkým strachem ze ztloustnutí stojí strach ze ztráty ovládání. Je pot eba, aby si pacientky zvykly na své fyzicky vysp lejší t lo. Prost ednictvím postup zam ených p ímo na t lo, konfrontace s ostatními leny skupiny a zp tné vazby mohou pacientky pozorovat, jaké možnosti t lo nabízí, a zárove si všimnout problém , které pro n nebo pro ostatní p edstavuje vyšší nebo nižší hmotnost. Toto uv dom ní je zásadní, má-li se prolomit popírání jejich nemoci. 2. Radost z vlastního t la V rámci terapie se zam uje na to, aby anorektické pacientky p ehodnotily své t lo jako potenciáln p íjemné. Je t eba vést pacientky k tomu, aby se op t byly schopny radovat z fyzických po itk a vyjad ovat své pocity: t lo m že být zdrojem i jazykem emocí. Pozitivní fyzické prožitky lze stimulovat, nabídneme-li pacientkám nové možnosti, kdy se pohyb sám o sob stává skute n p íjemnou aktivitou (nap . aktivní formy relaxace, bioenergetická cvi ení, volné vyjád ení p i tanci apod.). 3. Omezení anorektické hyperaktivity Charakteristickým znakem mentální anorexie je neustálý neklid nebo nutkání k pohybu. Místo aby anorekti ky využívaly pohyb funk n jako prost edek relaxace a pot šení, stávají se ko istí jakého si neosobního, egodystonního nutkání k pohybu. Cílem je p em nit anorektickou hyperaktivitu v kontrolovanou formu pohybu, kdy je
pacientce umožn no pohybovat se intenzivn pouze do míry ur ené terapeutem. Toho lze dosáhnout nap . zpomalením tempa pohyb a vsouváním tzv. stop-moment . Postupn m že být kontrola terapeuta nahrazována vlastní kontrolou pacientky. Cílem je umožnit pacientce ovládat nap tí a uvoln ní. To jí dá na oplátku pocit bezpe í a jistoty v jejím t le. 4. Rozvinutí sociálních dovedností Skupinová práce s t lem podporuje u pacientek vyjad ování pocit (pozitivních i negativních) a impuls sm rem k druhým, empatii a tím tak napomáhá k zlepšení jejich sociálních dovedností.
Další techniky: asto se využívá relaxací, muzikoterapie, ergoterapie. Rády bych se podrobn ji zam ila na arteterapii a na n které nové trendy v psychoterapii PPP. Arteterapie U arteterapie jsou dv možnosti. Bu se pracuje s problémy, na které se spole n p ijde a na n se vymyslí téma k tvo ení. Když p ijde pacient s tím, že se mu špatn dávají najevo pocity vzteku, což je u anorexie asté, protože mají dojem, že musí tyto pocity držet v sob , jinak by se s nimi druzí nebavili, pak se vymyslí téma, nap . oblíbené je namalování sopky. Pacient do toho dá všechno, co si nedovolí íci a pak se s ním o tom povídá. P i malování se v n m n co d je, n co prožívá a zablokované emoce se mohou uvolnit a nakonec zjistí, že tím nikoho nenaštval a že si m že dovolit dávat takové pocity najevo. Což m že hodn pomoci. Tady je d ležité to prožití a propojení s emocemi. Dokud si to sám neprožije, tak se nic nezm ní. Arteterapie mu pomáhá prožívat jednotlivá témata, prožívat si pocity, které k tomu pat í a na základ toho se uvolnit a také tomu porozum t (Kulhánek, 2003). Druhá možnost je, že se vyberou obecná témata, která jsou asto zam ená na t lo. Tito lidé mají problémy s reálným vnímáním svého t la. Jsou dobré zkušenosti p i práci s keramickou hlínou. Hlavn modelování postav, soch. Hlína je p íjemná, je trojrozm rná a plastická. U í se vnímat proporce a opravit si vlastní vnímání proporcí. A op t ne pouze rozumem, ale zažít to práv p i tvorb – modelováním nebo malováním. Skupinová práce se v arteterapii p íliš neliší od té individuální, témata mohou být stejná. Ve skupin se ale využívá toho, že s obrázky pracují klienti navzájem. Vzájemn si je prohlížejí a sd lují si informace. Dozvídají se od ostatních, jak vnímají jeho postavu. Ostatní také poslouchají jeho problémy, které p i tom vyplavou ven. Ve skupin se dá také pracovat s tím, že si mohou být vzájemn modelem. Portréty nebo autoportréty. Op t zde vyvstávají problémy, které asto nejsou vid t, a to je už zmín ný perfekcionismus, který je brzdí a brání jim chovat se uvoln n . Zjistí, že pokud cht jí být dokonalí nebo mít dokonalé výtvory, tak se jim to neda í. A pokud je terapie dob e vedena, tak se lov k uvolní, sleví tam, kde to p ehání a výsledek je lepší. Ostatní to p ijímají a berou i tu jeho nedokonalost. To je pro n d ležité (Kulhánek, 2003). Motiva ní terapie Motiva ní terapie (MT) je obvykle relativn krátkodobá (typicky 4 sezení) a v mnoha studiích opakovan prokázala vysokou ú innost ve velice malých "dávkách". MT byla dosud použita v lé b alkoholové závislosti, obezity, ku áckého návyku, ale také v motivaci k pravidelnému
cvi ení i zdravé strav . Jako sou ást terapie poruch p íjmu potravy byla motiva ní terapie poprvé za azena v Maudsley Hospital v Londýn a její používání se rychle rozší ilo do dalších specializovaných jednotek. Vychází se z p edpokladu, že shoda cíl terapeuta a pacienta je základní podmínkou pro ú innou lé bu. U pacientek s PPP je však motiv návšt vy asto dosti odlišný. P ichází k léka i jen proto, aby vyhov ly naléhavému p ání své rodiny (p átel, školy, zam stnavatele...), aby dokázaly, že obavy okolí jsou p ehnané. Tyto "jiné" motivy, asto spojené s ambivalentním postojem k terapii, jsou charakteristické pro oblast zneužívání psychotropních látek, závislostí. Primární úloha terapeuta spo ívá v tomto p ípad v poskytnutí takových podmínek a informací, které napomohou "zdravému" posunu v motivaci pacienta a umožní vytvo it terapeutický vztah umož ující spolupráci. William R. Miller p i práci s alkoholiky rozvinul p ístup, který nazval "motiva ní pohovor". Je to primárn neinterpretativní, ateoretický p ístup, založený na empirii a blízký "na klienta zam ené" (Rogersovské) psychoterapii. Miller se svými spolupracovníky identifikoval základní faktory na stran terapeuta, které p sobí pozitivn motiva n (Papežová, 2001). Motiva n p sobí, když terapeut: • • • • • •
pochopí a p ijme význam, jaký má choroba pro pacienta vyjad uje p ijetí a potvrzení klienta zd raz uje promotiva ní prohlášení klienta a nikoli tvrzení antimotiva ní svými reakcemi vede klienta k vyjád ení promotiva ních myšlenek (v etn použití paradoxních technik, jako nap íklad "p est elení") p izp sobí terapeutický proces momentálnímu stupni motivace zd raz uje klientovu možnost svobodné volby
Naproti tomu negativn , antimotiva n p sobí terapeut, který: • • •
nadm rn konfrontuje podmi uje p ijetí klienta jeho "správným" rozhodnutím interpretuje i hraje roli "experta", který ví, co má klient d lat.
Kognitivn Analytická Terapie (CAT) Je již 10 let používána jako terapeutický model v lé b mentální anorexie a bulimie. Byla vytvo ena Anthony Rylem (1990) kombinací kognitivn behaviorální terapie s pozorností v novanou interpersonálním vztah m, p edevším vztahu pacient - terapeut. Pro anorexii a bulimii ji adaptovali a zhodnotili její ú innost angli tí auto i Treasure a Ward. CAT pomáhá p edevším porozum t vztahu terapeuta a klienta, jak se rozvíjí b hem terapie. Terapeut poukazuje na maladaptivní vztahové vzorce, které si pacientky s poruchami p íjmu potravy utvo ily. Používá dopis , ur ených pacientce, ve kterých shrnuje a vysv tluje individuální vývoj problému s jídlem na základ p edchozích terapeutických sezení. Nahlédnutí na aktuální vztahový rámec terapeutovi umožní konstruktivn p etvo it vztah s klientem a vést klienta k p ijetí zodpov dného p ístupu k lé b (Papežová, 2001).
Použitá literatura: Bechy ová, B., Chudobová, P. Využití práce s t lem u pacientek s poruchami p íjmu potravy. Retrieved 7.11. 2006 from www.anabell.cz. Web site: www.anabell.cz. Kulhánek, J. (2003). Jak pomocí arteterapie lé it anorexii a bulímii?. Retrieved 7.11.2006. from Portál. Web site: www.studovna.cz…. Krch, D. (2006). Copak rodi e nevidí, jak je hubená? Psychologie Dnes, 12 (10), str.25-27. Papežová, H. (2001). Nové terapeutické p ístupy na 3. mezinárodní a mezioborové konferenci o PPP. Psychiatrie pro praxi , (4), str. 177-8. Papežová, H., Faltus, F. (2003). Farmakoterapie poruch p íjmu potravy. eská a slovenská psychiatrie, 99(3), str.37. Sládková, I. (2005). Poruchy p íjmu potravy a vnit ní sv t nemocných. Psychologie Dnes, 11(7), str. 22-25. Tomanová, J. (2005). Vícerodinná terapie mentální anorexie. Psychologie Dnes, 11(11), str. 30-32. Stárková, L. (2003). Kognitivn -behaviorální terapie - praktické užití v ordinaci pedopsychiatra specializace Poruchy p íjmu potravy. Psychiatrie pro praxi, (2). Retrieved 7.11.2006 from www.anabell.cz. Web site: www.anabell.cz. Wardetzki, B. (2001). Mentální anorexie a bulimie v kontextu rodiny. Psychologie Dnes, 7(2), str. 16-17. Úskalí realimentace nemocných s mentální anorexií. Zdravotnické noviny (2000). Retrieved 6.11.2006 from www.anabell.cz. Web site: www.anabell.cz.
