Tenslotte draagt het antibioticabeleid bij tot het verantwoord aanwenden van de beschikbare financiële middelen

Antibioticagids 2015

Woord vooraf Reeds in 1990 werden door de toenmalige commissie antibioticabeleid, een subcommissie van het comité voor ziekenhuishygiëne, richtlijnen voor profylactisch antibioticagebruik uitgegeven. In 1993 volgden de richtlijnen voor het empirisch en het gericht gebruik van antibiotica. De aanbevelingen werden in 1996 en 1999 herwerkt en aangepast aan het nieuwe formularium. De aanbevelingen voor profylactisch, empirisch en gericht gebruik van antibiotica in UZ Leuven werden in 2004 door de antibioticabeleidsgroep geactualiseerd en gepubliceerd in de antibioticagids 2005. In 2006 en 2007 werden de aanbevelingen geherevalueerd en een aangepaste editie werd elektronisch ter beschikking gesteld. Nieuwe hoofdstukken werden toegevoegd (zoals Aanpassingen bij gestoorde nierfunctie). In 2009 werden alle hoofdstukken herwerkt en de geactualiseerde richtlijnen gepubliceerd in de antibioticagids 2009. In 2013 en 2015 werden deze aanbevelingen geherevalueerd en een aangepaste editie werd elektronisch ter beschikking gesteld. In de nieuwe structuur is de antibioticabeleidsgroep een subcommissie van het medicofarmaceutisch comité. De antibioticabeleidsgroep is multidisciplinair samengesteld, conform de voorschriften van het Belgisch Comité voor de Coördinatie van het Antibioticabeleid (BAPCOC). Er werden drie antibioticabeleidsdeskundigen aangesteld die de verantwoordelijkheid voor de diverse taken van opvolging van het antibioticabeleid delen. De nauwe samenwerking met de dienst ziekenhuishygiëne bleef behouden. Een strikt antibioticabeleid verhoogt de kwaliteit van de zorg voor de individuele patiënt. Ook is een oordeelkundig gebruik van antimicrobiële geneesmiddelen noodzakelijk voor het beheersen van het probleem van antibioticaresistentie in het ziekenhuis. Tenslotte draagt het antibioticabeleid bij tot het verantwoord aanwenden van de beschikbare financiële middelen. Tijdens de bespreking van de richtlijnen kon de antibioticabeleidsgroep een beroep doen op de expertise van specialisten uit verschillende disciplines. Hun bijdrage werd sterk gewaardeerd. De aanbevelingen steunen op een consensus binnen de antibioticabeleidsgroep op basis van de wetenschappelijke literatuur en de lokale epidemiologie en ervaring. De aanbevelingen zijn in overeenstemming met de meest recente versie van het formularium van antimicrobiële geneesmiddelen in UZ Leuven. De commissie antibioticabeleid publiceert geregeld nieuwsbrieven waarin wijzigingen in het antibioticumvoorschrift worden toegelicht. De geactualiseerde richtlijnen kunnen geconsulteerd worden op het web. Een volledig nieuw formaat van gekoppelde databanken werd hiertoe ontwikkeld in samenwerking met de dienst informatiesystemen. De aanbevelingen hebben een algemeen karakter en dienen altijd door de behandelende arts beoordeeld, en zo nodig, aangepast te worden aan de individuele kenmerken van de patiënt. Als er valabele elementen aangebracht worden, kunnen de richtlijnen aangepast worden. Schriftelijke voorstellen worden ingewacht bij de voorzitter van de antibioticabeleidsgroep.

Prof. dr. M. Waer Hoofdgeneesheer

Prof. dr. W. Peetermans Voorzitter Antibioticabeleidsgroep

PROFYLACTISCH GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA CHIRURGIE

PROFYLACTISCH GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA : CHIRURGIE

INLEIDING Het doel van perioperatieve antibioticumprofylaxe is het verminderen van postoperatieve wondinfecties. Antibioticumprofylaxe is enkel aanbevolen voor heelkundige ingrepen met een hoog infectierisico, heelkundige ingrepen waarbij de gevolgen van een eventuele infectie zeer ernstig zijn en heelkundige ingrepen met gebruik van implantaten of prothesen (lichaamsvreemd materiaal vergroot het infectierisico en een eventuele infectie is moeilijk eradiceerbaar zonder verwijdering van het geïnfecteerd materiaal). De indicatiestelling is dus strikt gedefinieerd en conform nationale en internationale praktijkrichtlijnen Perioperatieve antibioticumprofylaxe wordt intraveneus toegediend tijdens de 30 minuten voor de incisie, zodat effectieve serum- en weefselspiegels worden bereikt cefazoline is het aanbevolen antibioticum en een dosis van 2g (indien >120kg: 3g). Indien anaerobe dekking vereist is wordt een combinatie van cefazoline met metronidazol 1,5g 1x per dag toegediend Voor de meeste ingrepen volstaat 1 gift preoperatief. Voor bepaalde ingrepen worden bijkomende toedieningen van cefazoline aanbevolen na 8 uur en na 16 uur Indien de ingreep langer duurt dan 3 uur is een bijkomende intra-operatieve gift cefazoline op tijdstip 3 uur vereist. Bij ernstig bloedverlies met transfusienood en bij gebruik van extracorporiële circulatie is eveneens een bijkomende dosis cefazoline vereist In geval van gedocumenteerde IgE-gemedieerde allergie aan penicilline/cefalosporine wordt clindamycine gebruikt bij schone en schoon-besmette ingrepen (clean en clean-contaminated surgery). Voor besmette ingrepen in de abdominale chirurgie wordt dan gebruik gemaakt van levofloxacine plus metronidazol Bij vuile chirurgie op vooraf bestaande infectiehaard is een langdurigere antibiotica-behandeling geïndiceerd Tenzij anders vermeld bij specifieke ingrepen (bv. heringreep CABG bij patiënt op ITE, lever- of niertransplanatatie, etc.) gelden deze algemene richtlijnen. Voor uitzonderlijke situaties obv. klinische kenmerken van de patiënt of ingreep is overleg aangewezen met de infectioloog

4 UZ Leuven 2015


ANTIBIOTICAPROFYLAXIS IN DE HEELKUNDE OP HET ABDOMEN Verantwoordelijke microbiële flora: Enterococcus spp., Gram-negatieve bacillen en Stafylokokken Anaërobe gram-negatieve bacillen (colon, rectum en anus)

1. Ingrepen op maag en duodenum Ingrepen waarbij de mucosa van maag of duodenum wordt ingesneden Percutane gastrostomie Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

2. Ingrepen op galweg, pancreas en lever Patiënten ouder dan 70 jaar Acute cholecystitis binnen de 30 dagen die de ingreep voorafgaan Voorafgaande ingreep op de galweg Galwegprothese Endoscopische sfincterotomie Aanwezigheid van choledocussteen of obstructieve icterus Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

3. Ingrepen op colon, rectum en anus Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) + metronidazol 1,5 g I.V. (kinderen metronidazol 30 mg/kg I.V.)

4. Appendectomie: niet-gangreneus zonder perforatie Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) + metronidazol 1,5 g I.V. (kinderen metronidazol 30 mg/kg I.V.)

5. Appendectomie: gangreneus of bij perforatie Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) + metronidazol 1,5 g I.V. (kinderen metronidazol 30 mg/kg I.V.) Nadien op tijden 8 en 16 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Antibiotica gedurende 5 dagen (minstens 7 dagen indien diffuus etterige peritonitis) en tot de patiënt 2 dagen koortsvrij is: - cefazoline 3 X 2 g I.V. (kinderen cefazoline 3 X 50 mg/kg I.V.) per dag + metronidazol 1,5 g I.V. (kinderen metronidazol 30 mg/kg I.V.) per dag - indien herstel transit en 1 dag koortsvrij: levofloxacine 1 X 500 mg P.O. + ornidazol 1 X 1000 mg P.O. per dag

5 UZ Leuven 2015


ANTIBIOTICAPROFYLAXIS IN DE HEELKUNDE OP DE BORST 1. Ingrepen op de borst zonder bijkomende risicofactoren Geen antibioticaprofylaxis

2. Ingrepen op de borst met bijkomende risicofactoren Risicofactoren: - Ingrepen in een gebied waar vroeger een bestraling werd toegepast - Patiënten die tot voor 6 weken chemotherapie kregen - Patiënten die onder immunosuppressieve medicatie staan - Heringrepen binnen de 48 uur voor bloeding - Ingrepen met inplanting van Duracoll® - DIEP of S-GAP reconstructies of dergelijke ingrepen als alleenstaande ingreep Bij inductie: cefazoline 2 g I.V.

3. Ingrepen op de borst die langer dan 3 uur duren Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. Op tijd 3 u: cefazoline 2 g I.V.

6 UZ Leuven 2015


ANTIBIOTICAPROFYLAXIS BIJ INGREPEN OP HET HART Verantwoordelijke microbiële flora: Coagulase negatieve Stafylokokken (Staphylococcus epidermidis) Staphylococcus aureus Streptokokken Gram-negatieve bacillen en Corynebacteriën (zeldzaam)

1. Operaties waarbij geen lichaamsvreemd materiaal wordt ingeplant Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Nadien op tijden 8 u en 16 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Indien extracorporele circulatie wordt gebruikt: bijkomend: cefazoline 2 g (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) in de extracorporele circulatie Indien ingreep langer duurt dan 3 uur: op tijd 3 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

2. Operaties waarbij lichaamsvreemd materiaal wordt ingeplant Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Nadien op tijden 8 u, 16 u, 24 u, 32 u en 40 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Indien extracorporele circulatie wordt gebruikt: bijkomend: cefazoline 2 g (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) in de extracorporele circulatie Indien ingreep langer duurt dan 3 uur: op tijd 3 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

3. Heringreep Bij inductie: vancomycine 1 g I.V. bij normale nierfunctie (kinderen vancomycine 20-25 mg/kg I.V.)

7 UZ Leuven 2015


ANTIBIOTICAPROFYLAXIS IN DE NEUROCHIRURGIE Verantwoordelijke microbiële flora: Stafylokokken (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis) Gram-negatieve bacillen en Streptokokken

1. Ingrepen waarbij lichaamsvreemd materiaal wordt ingeplant Plaatsen van ventriculocardiale of ventriculoperitoneale shunt Ingreep op de wervelzuil met gebruik van osteosynthesemateriaal Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Indien ingreep langer dan 3 uur: op tijd 3 u (tijdens de ingreep): cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Nadien op tijden 8 u en 16 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

2. Craniotomie Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Indien ingreep langer duurt dan 3 uur: op tijd 3 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

3. Opening van de sinus frontalis of de mastoïdale cellen Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) + metronidazol 1,5 g I.V. (kinderen metronidazol 30 mg/kg I.V.) Indien ingreep langer duurt dan 3 uur: op tijd 3 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

4. Transsfenoïdale en transorale ingrepen Bij inductie: amoxicilline/clavulaanzuur 1 g I.V. (kinderen amoxicilline/clavulaanzuur 25 mg/kg I.V.) Indien ingreep langer duurt dan 3 uur: op tijd 3 u: amoxicilline/clavulaanzuur 1 g I.V. (kinderen amoxicilline/clavulaanzuur 25 mg/kg I.V.)

5. Ingrepen waarbij profylaxis optioneel is Ingrepen zonder inplanting van lichaamsvreemd materiaal maar waarbij de huidbarrière waarschijnlijk langer dan 30 min. zal doorbroken zijn Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Indien ingreep langer duurt dan 3 uur: op tijd 3 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 25 mg/kg I.V.)

8 UZ Leuven 2015


ANTIBIOTICAPROFYLAXIS IN DE ORTHOPEDISCHE HEELKUNDE Verantwoordelijke microbiële flora: Coagulase-negatieve stafylokokken (vooral) en Staphylococcus aureus (zeldzaam) Enterobacteriaceae (zeldzaam bij heupprothesen)

1. Ingrepen waarbij profylaxis aangewezen is Implanting van prothese- of groot osteosynthesemateriaal Inplanting van allogreffen voor bot en pezen Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Indien ingreep langer dan 3 uur: op tijd 3 u (tijdens de ingreep): cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Nadien op tijden 8 u en 16 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

2. Ingrepen waarbij profylaxis optioneel is Ingrepen op grote en middelgrote gewrichten Ingrepen op hand, voet, sternum, sacrum Discushernia Hechten van pezen of ligamenten zonder plastiek Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

3. Ingrepen met gebruik van klein osteosynthesemateriaal (Kirschner, cerclage, kleine vijzen) Geen antibioticaprofylaxis

4. Ingrepen bij patiënten met gedocumenteerde infectie door MRSA Bij inductie: vancomycine 1 g I.V. (kinderen vancomycine 20-25 mg/kg I.V.) + cefazoline 2 g I.V.

9 UZ Leuven 2015


ANTIBIOTICAPROFYLAXIS IN DE STOMATOLOGIE EN DE HEELKUNDE VAN HOOFD EN HALS Verantwoordelijke microbiële flora: Staphylococcus aureus Aërobe en anaërobe streptokokken en Anaërobe gram-negatieve bacillen

1. Ingrepen waarbij de farynxmucosa wordt geopend en zonder bijkomende risicofactoren Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Nadien op tijden 8 u en 16 u: cefazoline 2 g I.V.

2. Ingrepen waarbij de farynxmucosa wordt geopend en met bijkomende risicofactoren Risicofactoren: - Na radiotherapie - Slechte algemene toestand, inclusief diabetes - Grote tumor (T3-T4) waarvoor grote resectie en flapreconstructie - Voorafgaande tracheotomie en dus kolonisatie van de luchtwegen Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) + metronidazol 1,5 g I.V. (kinderen metronidazol 30 mg/kg I.V.) Nadien op tijden 8 u en 16 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

3. Schisischirurgie Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Nadien op tijden 8 u en 16 u: cefazoline 2 g I.V. Verder gedurende 6 dagen na de ingreep: cefazoline 2 g I.V. 3 x per dag

10 UZ Leuven 2015


ANTIBIOTICAPROFYLAXIS IN DE TRANSPLANTATIEHEELKUNDE 1. Harttransplantatie Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Nadien op tijden 8 u en 16 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

2. Longtransplantatie Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. + tobramycine 160 mg I.V. Nadien op tijden 8 u en 16 u: cefazoline 2 g I.V. Verder op tijd 24 u: cefazoline 2 g I.V. + tobramycine 160 mg I.V. Vervolgens op tijden 32 u en 40 u: cefazoline 2 g I.V. Bij patiënten met mucoviscidose of bronchiëctasieën wordt een behandeling met antibiotica ingesteld voortgaande op de meest recente uitslagen van culturen en antibiogram en dit gedurende 14 dagen

3. Niertransplantatie Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Nadien op tijden 8 u en 16 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Bij allergie tegen cefalosporinen: Bij inductie: clindamycine 600 mg I.V. (kinderen clindamycine 20 mg/kg I.V.) + tobramycine 160 mg I.V. (kinderen tobramycine 30 mg/kg) Nadien op tijden 8 u en 16 u: clindamycine 600 mg I.V. (kinderen clindamycine 20 mg/kg I.V.)

4. Nier-pancreastransplantatie Bij inductie: piperacilline/tazobactam 4 g/500 mg I.V. + fluconazol 200 mg I.V. Nadien op tijden 8 u en 16 u: piperacilline/tazobactam 4 g/500 mg I.V. Verder gedurende 5 dagen om de 8 uur: piperacilline/tazobactam 4 g/500 mg I.V. + om de 24 uur: fluconazol 200 mg I.V. Aanpassing van de dosis volgens nierfunctie kan nodig zijn vanaf de tweede dag Bij patiënten met gedocumenteerde infectie of dragerschap van MRSA: Bij inductie: piperacilline/tazobactam 4 g/500 mg I.V. + fluconazol 200 mg I.V. + vancomycine 1 g I.V. Nadien op tijden 8 u en 16 u: piperacilline/tazobactam 4 g/500 mg I.V. Verder gedurende 5 dagen om de 8 uur: piperacilline/tazobactam 4 g/500 mg I.V. + om de 24 uur: fluconazol 200 mg I.V.

5. Levertransplantatie Bij inductie: cefotaxime 1 g I.V. (kinderen cefotaxime 25 mg/kg I.V.) + amoxicilline 1 g I.V. (kinderen amoxicilline 25 mg/kg I.V.) Nadien op tijden 3 u, 6 u, 12 u, 18 u, 24 u, 30 u 36 u en 42 u: cefotaxime 1 g I.V. + amoxicilline 1 g I.V. (kinderen amoxicilline 25 mg/kg I.V.) Indien er een choledochojejunostomie wordt verricht: Bij inductie: cefotaxime 1 g I.V. + amoxicilline 1 g I.V. + metronidazol 500 mg I.V. Nadien op tijden 3 u, 6 u, 12 u, 18 u, 24 u, 30 u 36 u en 42 u: cefotaxime 1 g I.V. + amoxicilline 1 g I.V. + op tijden 8 u, 16 u, 24 u, 32 u en 40 u: metronidazol 500 mg I.V. Voor patiënten met allergie tegen cefalosporinen: Bij inductie: vancomycine 1 g I.V. + levofloxacine 500 mg I.V. Nadien op tijden 12 u, 24 u en 36 u: vancomycine 1 g I.V. + levofloxacine 500 mg I.V.

11 UZ Leuven 2015


ANTIBIOTICAPROFYLAXIS IN DE HEELKUNDE OP DE THORAX Verantwoordelijke microbiële flora: Gram-negatieve bacillen, Stafylokokken en Streptokokken (slokdarm) Stafylokokken (longen)

1. Slokdarmheelkunde 1.1. Heelkunde wegens carcinoma Partiële oesophagostomie, totale gastrectomie en herstel van continuïteit met jenunum Subtotale oesophagostomie, partiële gastrectomie en herstel van continuïteit met maagtubulatie Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. Op tijd 3 u (tijdens de ingreep): cefazoline 2 g I.V. Nadien op tijden 8 u, 16 u, 24 u, 32 u en 40 u: cefazoline 2 g I.V. Subtotale oesophagostomie, partiële gastrectomie en herstel van continuïteit met colon Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. + metronidazol 1,5 g I.V. Op tijd 3 u (tijdens de ingreep): cefazoline 2 g I.V. Nadien op tijden 8, 16 u, 24 u, 32 u en 40 u: cefazoline 2 g I.V. en op tijd 24 u: metronidazol 1,5 g I.V. Voedingsjejunostomie Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. Nadien op tijd 8 u: cefazoline 2 g I.V.

1.2. Functionele slokdarmheelkunde Abdominaal antirefluxprocédé (Nissen, Toupet, Lind) Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Thoracaal antirefluxprocédé (Collis-Nissen) Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. Op tijd 3 u (tijdens de ingreep): cefazoline 2 g I.V. Nadien op tijd 8 u: cefazoline 2 g I.V. Thoracaal antirefluxprocédé (Belsey) Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. Op tijd 3 u (tijdens de ingreep): cefazoline 2 g I.V. Nadien op tijden 8 u, 16 u, 24 u, 32 u en 40 u: cefazoline 2 g I.V. Myotomie Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. Op tijd 3 u (tijdens de ingreep): cefazoline 2 g I.V. Nadien op tijden 8 u, 16 u, 24 u, 32 u en 40 u: cefazoline 2 g I.V.

2. Heelkunde op de longen Gedeeltelijke of totale resectie van de long (bullectomie, lobectomie, longvolume reductie, pneumectomie, segmentectomie, wigexcisie) Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. Op tijd 3 u (tijdens de ingreep): cefazoline 2 g I.V. Diagnostische heelkunde op de longen (mediastinoscopie, mediastinotomie, pleura-abrasie, thoracoscopie) Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. Pneuropneumonectomie (mesothelioma) Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. plus levofloxacine 500 mg + metronidazol 1,5 g Op tijd 3 u (tijdens de ingreep): cefazoline 2 g I.V. Nadien op tijden 8 u en 16u: cefazoline 2 g I.V. Verder gedurende 5 dagen: cefazoline 2 g I.V. + levofloxacine 500 mg P.O. plus metronidazol 3 X 500 mg P.O.

3. Resectie mediastinale massa, thymuschirurgie, sympathectomie Bij inductie: cefazoline 2 g I.V.

4. Thoraxwand- en diafragmapathologie 4.1. Ingrepen zonder plaatsing van mesh Hernia diafragmatica, verwijdering van tumor Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Op tijd 8 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) 12 UZ Leuven 2015


4.2. Ingrepen met plaatsing van mesh Hernia diafragmatica, verwijdering van tumor, pectus excavatum, carinatum Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Op tijd 3 u (tijdens de ingreep): cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Nadien op tijden 8 u, 16 u, 24 u, 32 u en 40 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

13 UZ Leuven 2015


ANTIBIOTICAPROFYLAXIS IN DE TRAUMATOLOGIE Antibiotica voor profylactische doeleinden moeten zo snel mogelijk na het trauma worden toegediend en zeker binnen de 3 uur. Voor de meest besmette traumata zoals perforatie van de dikke darm kan een kortstondige profylaxie met antibiotica volstaan De verantwoordelijke microbiële flora is afhankelijk van de lokalisatie en van de oorzaak. De flora is doorgaans gemengd en kan zowel van endogene oorsprong (gekoloniseerde mucosa of huid) als vanuit de omgeving afkomstig zijn

1. Profylaxie met antibiotica op spoedgevallen 1.1. Open fracturen Onmiddellijk starten met: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Nadien op tijden 8 u en 16 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Verderzetten gedurende 4 dagen

1.2. Open fracturen, sterk bevuild en ernstige schade van weke delen Onmiddellijk starten met: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) + tobramycine 240 mg I.V. (kinderen tobramycine 4 mg/kg) + metronidazol 1,5 g I.V. (kinderen metronidazol 30 mg/kg) Nadien op tijden 8 u en 16 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Gedurende 4 dagen: cefazoline 2 g I.V. 3 x per dag + tobramycine 1 X 240 mg I.V. + metronidazol 1 X 1,5 g I.V. of metronidazol 3 X 500 mg P.O.

1.3. Zuivere wonde zonder vrijliggend bot, gewricht of pezen Geen antibioticaprofylaxis

1.4. Bevuilde wonde of wonde met vrijliggend bot, gewricht of pezen Antibioticaprofylaxis optioneel Onmiddellijk starten met flucloxacilline 6 X 1 g I.V. of, als het klinisch beeld het toelaat, flucloxacilline 4 X 500 mg P.O. per dag gedurende 5 dagen

1.5. Bijtwonden Onmiddellijk starten met amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. of, als het klinisch beeld het toelaat, amoxicilline/clavulaanzuur 3 X 500 mg P.O. (bij allergie doxycycline 2 X 100 mg P.O.)

1.6. Wonden met lymfangitis Onmiddellijk starten met flucloxacilline 6 X 1 g I.V. Bij allergie: clindamycine 3 X 600 mg per dag P.O.

1.7. Abdominaal trauma zonder perforatie van maag-dunne darm Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) + metronidazol 1,5 g I.V. (kinderen metronidazol 30 mg/kg I.V.)

1.8. Abdominaal trauma met perforatie van maag-dunne darm Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) + metronidazol 1,5 g I.V. (kinderen metronidazol 30 mg/kg I.V.) Nadien op tijden 8 u en 16 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

1.9. Abdominaal trauma met perforatie colon piperacilline/tazobactam 3 X 4 g/500 mg I.V.

2. Profylaxie met antibiotica in de operatiezaal 2.1. Ingreep bij gesloten letsels en zonder plaatsen van implantaat, allogreffe of kunstligament (uitgezonderd arthrotomie) Geen antibiotica

2.2. Ingreep bij gesloten letsels met plaatsen van implantaat (van K-pin t.e.m. bipolaire heupprothese) Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.). Vervolgens op tijden 8 u en 16u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

2.3. Totale heupprothese, zeer uitgebreide osteosynthese, ingreep langer dan 3 uur Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Indien ingreep langer dan 3 uur: op tijd 3 u (tijdens de ingreep): cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Nadien op tijden 8 u en 16 u:: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

2.4. Alle ingrepen met arthrotomie (niet arthroscopie) van een majeur gewricht (schouder, elleboog, heup, knie) en alle ingrepen met achterlaten van een allogreffe of kunstligament Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

14 UZ Leuven 2015


ANTIBIOTICAPROFYLAXIS IN DE UROLOGISCHE HEELKUNDE Verantwoordelijke microbiële flora: Bij transurethrale resectie: Enterobacteriaceae (vooral Escherichia coli) Bij transabdominale ingreep: Enterobacteriaceae (Escherichia coli) en Stafylokokken Bij gebruik van darmlissen: Anaërobe bacteriën Risicofactoren: - Algemeen: hoge leeftijd, obesitas, immunosuppressie of chemotherapie, lang preoperatief ziekenhuisverblijf, diabetes mellitus - Individueel: chronische urineweginfectie, chronische prostatitis, neurogene blaas, aanwezigheid van verblijfskatheter, chinolone gebruik tijdens laatste 6 maanden, urosepsis na voorafgaande punctiebiopsie, ethylabusus

1. Ingrepen waarbij profylaxis aangewezen is 1.1. Open heelkunde met of zonder implantatie van prothesen Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

1.2. Open heelkunde en openen van de darm Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) + metronidazol 1,5 g I.V. (kinderen metronidazol 30 mg/kg I.V.) Indien ingreep langer dan 3 uur: op tijd 3 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

1.3. Open en endoscopische steenbehandeling, tevens bij infectieuze stenen Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

1.4. Punctiebiopsie van de prostaat en brachytherapie van de prostaat Zonder risicofactoren: 1 tot 2 uurvóór de ingreep: levofloxacine 500 mg P.O. Met risicofactoren: 30 minuten vóór de ingreep: ceftriaxone 1 g I.M. of op geleide van kweek op rectale wisser

1.5. Transurethrale resectie met bijkomende risicofactoren 1 uur vóór de ingreep: levofloxacine 500 mg P.O.

2. Geen indicatie voor profylaxis Urinaire katheterisatie Cystoscopie Scrotale pathologie Transperineale prostaatbiopsie

15 UZ Leuven 2015


ANTIBIOTICAPROFYLAXIS IN DE VAATHEELKUNDE Verantwoordelijke microbiële flora: Staphylococcus aureus en Staphylococcus epidermidis Streptokokken Gram-negatieve bacillen en Corynebacteriën (zeldzaam)

1. Ingrepen waarbij profylaxis aangewezen is 1.1. Atrio-veneuze fistel Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

1.2. Eenvoudige hechting of ligatuur van een bloedvat Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

1.3. Hechting van intrathoracale arteries Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Nadien op tijden 8 u en 16 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

1.4. Hechting van abdominale arteries Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Nadien op tijden 8 u en 16 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

1.5. Heelkunde op diepe venen Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

1.6. Ingrepen aan onderste ledematen bij patiënten met diabetes en/of necrotische letsels (Fontaine stadium IV) Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Nadien op tijden 8 u en 16 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

1.7. Reconstructie van intrathoracale arteries met inplanting van vasculaire prothese Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Op tijd 3 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Nadien op tijden 8 u en 16 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

1.8. Reconstructie van abdominale aorta met inplanting van vasculaire prothese Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Op tijd 3 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Nadien op tijden 8 u en 16 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

1.9. Reconstructie van arteries van de onderste ledematen met inplanting van vasculaire prothese Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Nadien op tijden 8 u en 16 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

1.10. Reconstructie van extracraniële (supra-aortische) arteries met inplanting van vasculaire prothese Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Nadien op tijden 8 u en 16 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

1.11. Heringrepen na minder dan 1 maand Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Nadien op tijden 8 u en 16 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Indien ingreep langer dan 3 uur duurt: Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Op tijd 3 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.) Nadien op tijden 8 u en 16 u: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

2. Ingrepen waarbij profylaxis optioneel is 2.1. Amputatie voor ischemische letsels bij afwezigheid van andere risicofactoren Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. (kinderen cefazoline 50 mg/kg I.V.)

3. Geen indicatie voor profylaxis Heelkunde van de supra-aortische vaten zonder inplanting van vaatprothesen Lumbale sympatectomie Thoracic outlet syndroom Varices 16 UZ Leuven 2015


ANTIBIOTICAPROFYLAXIS IN DE GYNAECOLOGIE EN VERLOSKUNDE Verantwoordelijke microbiële flora: Staphylococcus aureus en Staphylococcus epidermidis Vaginale flora: Streptokokken, Gram-negatieve bacillen, Anaërobe bacteriën (zeldzaam)

1. Cyst aspiratie bij voorgeschiedenis van Pelvic Inflammatory Disease (PID) Bij inductie: cefazoline 2 g I.V.

2. Eicelaspiratie na PID en endometriose gr 3-4, bij prikken door de blaas of myometrum Bij inductie: cefazoline 2 g I.V.

3. Eicelaspiratie met prikken door darm Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. + metronidazol 1,5 g I.V.

4. Debulking Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. + metronidazol 1,5 g I.V. Nadien op tijden 8 u en 16 u: cefazoline 2 g I.V.

5. Debulking met colonresectie Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. + metronidazol 1,5 g I.V. Nadien op tijden 8 u en 16u: cefazoline 2 g I.V. Verder gedurende 4 dagen cefazoline 3 X 2 g I.V. + metronidazol 3 X 500 mg P.O.

6. Dringende sectio caesarea met lange arbeid / langdurig gebroken vliezen / diabetes Na extractie kind: cefazoline 2 g I.V.

7. Foetoscopie Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. Nadien op tijden 8 en 16 u: cefazoline 2 g I.V.

8. Hysterectomie Bij inductie: cefazoline 2 g I.V.

9. Laparoscopie met openen van hydrosalpinx Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. + metronidazol 1,5 g I.V. Nadien op tijden 8 en 16 u: cefazoline 2 g I.V. Verder gedurende 4 dagen: cefazoline 3 X 2 g + metronidazol 3 X 500 mg P.O.

10. Laparoscopie met openen van rectum Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. + metronidazol 1,5 g I.V. Nadien op tijden 8 en 16 u: cefazoline 2 g I.V. Verder gedurende 4 dagen: cefazoline 3 X 2 g + metronidazol 3 X 500 mg P.O.

11. Laparoscopie met openen van vagina Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. + metronidazol 1,5 g I.V. Nadien op tijden 8 u en 16 u: cefazoline 2 g I.V. Verder gedurende 4 dagen: cefazoline 3 X 2 g + metronidazol 3 X 500 mg P.O.

12. Laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie Bij inductie: cefazoline 2 g I.V.

13. Manuele revisie van de placenta Bij inductie: cefazoline 2 g I.V.

14. Radicale uitgebreide hysterectomie (Wertheim) Bij inductie: cefazoline 2 g I.V.

15. Therapeutische cerclage Bij inductie: cefazoline 2 g I.V.

16. Vaginale hysterectomie Bij inductie: cefazoline 2 g I.V.

17. Vulvectomie Bij inductie: cefazoline 2 g I.V. Bij allergie: erythromycine 2 X 1 g I.V.

17 UZ Leuven 2015

PROFYLACTISCH GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA MEDISCHE INDICATIES

PROFYLACTISCH GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA : MEDISCHE INDICATIES

ANTIBIOTICAPROFYLAXE TER PREVENTIE VAN INFECTIEUZE ENDOCARDITIS 1. ALGEMENE PRINCIPES 1.1. Indicaties: Profylaxe is enkel aangewezen bij patiënten met corvitia die een verhoogd risico hebben voor Infectieuze Endocarditis (I.E.) en het hoogste risico op slechte prognose in geval van I.E.: Kunstkleppen, zowel biologische als mechanische kunstkleppen (met inbegrip van homogreffen) en na klepherstel Voorafgaande I.E. Congenitale corvitia indien: - niet hersteld cyanogeen congenitaal corvitium, inclusief palliatieve shunts en verbindingen - hersteld congenitaal corvitium met prothetisch materiaal of toestel, hetzij chirurgisch geplaatst hetzij via endovasculaire interventie, en dit tijdens de eerste 6 maanden na de procedure - hersteld congenitaal corvitium met residueel defect nabij prothetisch luik of toestel Harttransplantatie met ontstaan van klepaantasting

2. ANTIBIOTICAPROFYLAXE BIJ INGREPEN IN DE MOND EN OP DE LUCHTWEGEN 2.1. Inleidende opmerking: Optimale dagelijkse mondverzorging en regelmatige tandheelkundige controles (minstens jaarlijks) en behandeling vormen de beste preventie

2.2. Profylaxe is aangewezen bij de hoogrisico patiënten voor: Alle tandheelkundige ingrepen die gepaard gaan met manipulatie van het tandvlees of de peri-apicale regio of perforatie van de mondmucosa

2.3. Profylaxe is optioneel bij de hoogrisico patiënten voor: - Ingrepen of invasieve procedures op de respiratoire tractus die gepaard gaan met incisie of biopsie van de respiratoire mucosa (m.i.v. rigiede bronchoscopie) - Ingrepen of invasieve procedures op de respiratoire tractus ter behandeling van bestaande infectie (zie opmerking in verband met medicatiekeuze)

2.4. Geen indicatie voor profylaxe: - Inspuiting voor verdoving doorheen niet-geïnfecteerde mucosa - Nemen van radiologische opnames - Plaatsen van een uitneembaar orthodontisch apparaat of prothese - Aanpassen van orthodontische apparaten - Plaatsen van orthodontische brackets - Verlies van melktanden - Bloeding na trauma van lip of mondmucosa

2.5. Voorgesteld schema: Ofwel 30-60 min voor de ingreep: amoxicilline 2 g P.O. (kinderen: amoxicilline 50 mg/kg P.O. ) Indien onmogelijk per os: - Ofwel 30-60 min voor de ingreep: amoxicilline 2 g I.M. of amoxicilline 2 g I.V. (kinderen: amoxicilline 50 mg/kg I.M. of amoxicilline 50 mg/kg I.V. ) - Ofwel 30-60 min voor de ingreep: cefazoline 1 g I.V. of cefazoline 1 g I.M. (kinderen: cefazoline 50 mg/kg I.V. of cefazoline 50 mg/kg I.M. ) - Ofwel 30-60 min voor de ingreep: ceftriaxone 1 g I.V. of ceftriaxone 1 g I.M. (kinderen: ceftriaxone 50 mg/kg I.V. of ceftriaxone 50 mg/kg I.M. )

2.6. Bijzondere problemen: Voor patiënten met allergie tegen penicillines: - Ofwel 60 min voor de ingreep: clindamycine 600 mg P.O. of clindamycine 600 mg I.V. (kinderen: clindamycine 20 mg/kg P.O.. of clindamycine 20 mg/kg I.V. ) - Ofwel 60 min voor de ingreep: cefadroxil 2 g P.O. (kinderen: cefadroxil 50 mg/kg P.O. ) - Ofwel 60 min voor de ingreep: clarithromycine 500 mg P.O. (kinderen: clarithromycine 15 mg/kg P.O. ) - Ofwel 30-60 min voor de ingreep: cefazoline 1 g I.M. of cefazoline 1 g I.V. (kinderen:cefazoline 50 mg/kg I.M. of cefazoline 50 mg/kg I.V. ) - Ofwel 30-60 min voor de ingreep: ceftriaxone 1 g I.M. of ceftriaxone 1 g I.V. (kinderen: ceftriaxone 50 mg/kg I.M. of ceftriaxone 50 mg/kg I.V. ) - Cefalosporines worden niet gebruikt bij patiënten met overgevoeligheidsreacties van het onmiddellijke type (urticaria, angio-oedeem, anafylaxis) 19 UZ Leuven 2015


2.7. Opmerking: Indien de infectie in de respiratoire tractus veroorzaakt wordt door Staphylococcus aureus (vermoed of bewezen) moet het antibiotica-schema een middel bevatten met activiteit tegen Staphylococcus aureus. Hier valt te denken aan flucloxacilline, cefazoline of ceftriaxone. Indien MRSA of intolerantie of allergie tegen beta-lactam antibiotica wordt voor vancomycine geopteerd

3. ANTIBIOTICAPROFYLAXE BIJ INGREPEN OP HET UROGENITAAL STELSEL EN DE MAAGDARMTRACTUS 3.1. Profylaxe is optioneel bij de hoogrisico patiënten voor: - cystoscopie of urodynamisch onderzoek in geval van urineweginfectie - biopsie van de prostaat of in urinewegen - prostaatchirurgie - urethradilatatie - slokdarmdilatatie - sclerosering van slokdarmvarices - ingrepen (endoscopisch of chirurgisch) voor obstructie van de galwegen - gynaecologische ingrepen in geval van infectie - chirurgie met incisie van de intestinale mucosa m.i.v. ingreep voor cholecystitis en het openen van anaal fisteltraject

3.2. Voorgesteld schema: 30-60 min voor de ingreep: amoxicilline 2 g I.V. (kinderen: amoxicilline 50 mg/kg I.V.) plus amikacine 15 mg/kg I.V. (kinderen: amikacine 15 mg/kg I.V.)

3.3. Bijzondere problemen: Voor patiënten met intolerantie of allergie tegen penicillines: 60 min voor de ingreep: vancomycine 1 g I.V. (kinderen: vancomycine 20 mg/kg I.V. ) toegediend over 60 minuten. plus amikacine 15 mg/kg I.V. (kinderen: amikacine 15 mg/kg I.V. )

3.4. Opmerkingen: In geval van een bestaande infectie in de GU of GI tractus bij hoogrisico patiënten die een GU of GI procedure ondergaan en die antibiotica krijgen ter preventie van wondinfectie of sepsis, wordt aanbevolen dat het antibioticaschema een middel bevat met activiteit tegen enterokokken In geval van een bestaande urinaire infectie of kolonisatie met Enterokokken wordt aanbevolen om bij hoogrisico patiënten de Enterokokken te eradiceren vóór de electieve cystoscopie of andere manipulatie van de urinaire tractus. Indien de procedure niet electief kan gebeuren wordt aanbevolen dat het empirisch of gericht antibioticaschema een middel bevat met activiteit tegen Enterokokken

4. ANTIBIOTICAPROFYLAXE BIJ INGREPEN OP GEÏNFECTEERDE HUID, WEKE WEEFSELS, BOT OF GEWRICHT 4.1. Profylaxe is aangewezen: In geval van procedures op geïnfecteerde huid, weke weefsels of musculoskeletale weefsels wordt bij hoogrisico patiënten aanbevolen dat het antibioticaschema een middel bevat tegen Stafylokokken en Betahemolytische streptokokken. Desgevallend wordt geopteerd voor flucloxacilline, cefazoline of ceftriaxone. Indien er een intolerantie of allergie voor beta-lactam antibiotica aanwezig is, vancomycine of clindamycine. Indien MRSA, vancomycine

20 UZ Leuven 2015


ANTIBIOTICAPROFYLAXIS BIJ PATIENTEN MET GEWRICHTSPROTHESEN 1. ALGEMENE PRINCIPES Elke infectie dient onverwijld en adequaat behandeld te worden Volgende infecties brengen het grootste risico op secundaire gewrichtsprothese-infecties met zich mee: - huid- en wondinfecties: Staphylococcus aureus - urineweginfecties (pyelonefritis, prostatitis): Enterobacteriaceae Manipulatie van geïnfecteerd weefsel houdt een risico op bacteriëmische verspreiding van bacteriën naar gewrichtsprothesen in en vereist antibioticaprofylaxis (b.v. incisie van furunkel) Ingrepen in de mond en op de luchtwegen kunnen gepaard gaan met een laag-gradige bacteriëmie. Zij geven echter zelden aanleiding tot secundaire gewrichtsprothese-infecties. Antibioticaprofylaxis is daarom niet vereist. Infecties van het gebit moeten uiteraard wel behandeld worden. Een goede mondhygiëne vormt de beste preventie Volgende patiënten lopen een verhoogd risico op gewrichtsprothese-infecties: - patiënten met reumatoïde artritis en andere inflammatoire gewrichtsaandoeningen - patiënten onder immunosuppressieve therapie - patiënten met diabetes mellitus type 1 - patiënten die vroeger een infectie van de gewrichtsprothese hebben doorgemaakt - patiënten met hemofilie - patiënten binnen 2 jaar na implantatie

2. SPECIFIEKE TOEPASSINGEN 2.1. Ingrepen in de mond en op de luchtwegen (Streptokokken) 2.1.1. Geen antibioticaprofylaxis vereist 2.2. Ingrepen in de maagdarmtractus (Enterobacteriaceae, Enterococcus spp.) 2.2.1. Geen antibioticaprofylaxis vereist 2.3. Ingrepen op het urogenitaal stelsel (Enterobacteriaceae, Enterococcus spp.) 2.3.1. Geen antibioticaprofylaxis vereist Een urineweginfectie dient voor de ingreep opgespoord en behandeld te worden Antibioticaprofylaxis is aangewezen bij patiënten met een verhoogd risico indien urinekweek positief is en cystoscopie met of zonder biopsie, prostaatbiopsie of -chirurgie worden uitgevoerd

2.3.2. Voorgesteld schema 30 min voor de ingreep: amoxicilline 2 g I.V. plus amikacine 15 mg/kg I.V.

2.3.3. Bijzondere problemen voor patiënten met allergie voor penicillines 60 min voor de ingreep: vancomycine 1 g I.V. plus amikacine 15 mg/kg I.M.

2.4. Ingrepen op geïnfecteerde huid 2.4.1. Antibioticaprofylaxis Indien mogelijk dient de infectie voor de ingreep behandeld te worden Antibioticaprofylaxis is vereist bij patiënten met gewrichtsprothesen indien incisie van geïnfecteerde huid of furunkel (Staphylococcus aureus) wordt uitgevoerd

2.4.2. Voorgesteld schema 60 min voor de ingreep: flucloxacilline 2 g P.O. of flucloxacilline 2 g I.V. nadien op tijden 6 u en 12 u: flucloxacilline 1 g P.O. of flucloxacilline 1 g I.V.

2.4.3. Bijzondere problemen voor patiënten met allergie voor penicillines ofwel 60 min voor de ingreep: clindamycine 600 mg P.O. of clindamycine 600 mg I.V. nadien op tijd 8 u: clindamycine 600 mg P.O. of clindamycine 600 mg I.V. ofwel 60 min voor de ingreep: vancomycine 1 g I.V. nadien op tijd 12 u: vancomycine 1 g I.V.

2.5. Ingrepen op geïnfecteerde huid of botweefsel bij patiënten met een verhoogd risico 2.5.1. Antibioticaprofylaxis Antibioticaprofylaxis is vereist bij patiënten met een verhoogd risico indien curettage van osteomyelitis of incisie van huid- of wondinfectie

2.5.2. Voorgesteld schema 30 min voor de ingreep: flucloxacilline 2 g P.O. of flucloxacilline 2 g I.V. plus amikacine 15 mg/kg I.V. nadien op tijd 6 en 12 u: flucloxacilline 1 g P.O. of flucloxacilline 1 g I.V.

2.5.3. Bijzondere problemen voor patiënten met allergie voor penicillines 21 UZ Leuven 2015


ofwel 60 min voor de ingreep: clindamycine 600 mg P.O. of clindamycine 600 mg I.V. plus amikacine 15 mg/kg I.V. nadien op tijd 8 u: clindamycine 600 mg P.O. of clindamycine 600 mg I.V. ofwel 60 min voor de ingreep: vancomycine 1 g I.V. plus amikacine 15 mg/kg I.V. nadien op tijd 12 u: vancomycine 1 g I.V.

22 UZ Leuven 2015


ANTIBIOTICAPROFYLAXIS TER PREVENTIE VAN INFECTIES DOOR NEISSERIA MENINGITIDIS 1. PROFYLAXIS AANGEWEZEN 1.1. Profylaxis Profylaxis is aangewezen indien in volgende gemeenschappen zich een geval van meningokokkenmeningitis of -septicemie voordoet: Huisgenoten en knuffelcontacten in de 7 dagen voor het ziek worden van de indicatie-patiënt Personen die onder hetzelfde dak in nauw contact met elkaar leven en gebruik maken van gemeenschappelijke leefruimten. Een contact van 4 uur of meer per dag tijdens de 7 dagen voorafgaand aan de ziekenhuisopname van de index-patiënt wordt als alternatieve definitie gehanteerd, zoals: - vriend of vriendin - kinderen in leefgroep in kinderdagverblijf of kleuterklas - kinderen in de klas in school voor bijzonder onderwijs - kinderen in de klas in lagere of middelbare school indien nauw contact (vriend; naast elkaar in klas) - kinderen en leerkrachten indien 2e ziektegeval binnen de maand - gesloten leefgemeenschappen in vakantiekampen, internaten, legerkampen, etc. Zorgverleners indien rechtstreekse blootstelling aan respiratoire droplets (hoest, aspiratie, intubatie, …) tijdens de eerste 48 uur na ziekenhuisopname

1.2. Voorgesteld schema Voor volwassenen: levofloxacine 250 mg P.O. éénmalig Voor kinderen: rifampicine 10 mg/kg P.O. om de 12 uur gedurende 2 dagen ofwel azithromycine 10 mg/kg P.O. éénmalig

23 UZ Leuven 2015


ANTIBIOTICAPROFYLAXIS TER PREVENTIE VAN INVASIEVE INFECTIES DOOR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TYPE B 1. PROFYLAXIS AANGEWEZEN Alle kinderen en de ouders van het gezin waar zich een geval van meningitis of epiglottitis door Haemophilus influenzae type b voordoet en er nog kinderen jonger dan 4 jaar verblijven die onvolledig of niet gevaccineerd zijn Alle kinderen en personeel in kinderdagverblijven en peutertuinen, indien er zich meer dan 1 geval van meningitis voordoet binnen de 2 maanden indien er kinderen jonger dan 2 jaar verblijven die onvolledig of niet gevaccineerd zijn Opmerking: door de veralgemeende vaccinatie tegen Haemophilus influenzae type b zijn invasieve infecties zeer zeldzaam geworden

2. VOORGESTELD SCHEMA rifampicine 600 mg P.O. (kinderen: rifampicine 20 mg/kg P.O.) éénmaal daags gedurende 4 dagen

24 UZ Leuven 2015


BEHANDELING VAN LATENTE TUBERCULOSE INFECTIE (VOLWASSENEN) 1. TUBERCULINEREACTIE De tuberculinetest gebeurt met 2 eenheden PPD RT23. Bij patiënten boven de 65 jaar treedt frequent een boosterfenomeen op, waarbij de eerste reactie vals negatief is De tuberculinetest is positief indien de diameter van de induratie groter is dan of gelijk aan 18 mm en negatief indien de diameter kleiner is dan 5 mm. Een diameter tussen 5 en 18 mm moet geïnterpreteerd worden. De tuberculinetest wordt als positief geïnterpreteerd indien de diameter van de induratie groter is dan of gelijk aan 10 mm bij een patiënt met een verhoogd risico op tuberculoseziekte of -blootstelling namelijk: - personen ouder dan 65 jaar - personen na recent contact met een patiënt met besmettelijke tuberculose - personen die beroepsmatig een verhoogd risico hebben op blootstelling aan besmettelijke tuberculose - personen met verminderde immunologische afweer door ziekte of immunosuppressieve behandeling - immigranten uit een land met hoge tuberculoseprevalentie - gevangenen, daklozen, nomaden, marginalen, intraveneuze druggebruikers Bij HIV-seropositieve patiënten wordt een tuberculinetest positief beschouwd vanaf een diameter groter dan of gelijk aan 5 mm

2. PROFYLAXIS AANGEWEZEN Patiënten met recente bewezen virage, d.w.z. tuberculinereactie positief geworden tijdens de laatste 2 jaar, zonder tekens van actieve tuberculose Patiënten met een positieve tuberculinereactie en één of meerdere risicofactoren voor het ontwikkelen van actieve tuberculose; HIV infectie; langdurige behandeling met hooggedoseerde corticoïden of andere immunosuppressieve behandeling; pneumoconiose; kanker; nierinsufficiëntie; fibrotische letsels op RX-thorax ; etc HIV-seropositieve patiënten met negatieve tuberculinetest maar recent contact met een besmettingsbron Bij patiënten met fibrotische letsels op RX-thorax, maar zonder tekens van actieve tuberculose, die nooit adequaat met antituberculeuze medicatie (profylaxis of therapie) behandeld werden. Vermits evolutiviteit van de letsels niet uitgesloten kan worden, is een behandeling met isoniaside en rifampicine aangewezen

3. VOORGESTELD SCHEMA isoniazide (INH) 300 mg P.O. éénmaal daags gedurende minstens 9 maanden (eventueel met pyridoxine supplement)

25 UZ Leuven 2015


BEHANDELING VAN LATENTE TUBERCULOSE INFECTIE (KINDEREN) 1. TUBERCULINEREACTIE De tuberculinetest is positief en dit onafhankelijk van vroegere BCG-toediening, indien diameter

1.1. Groter of gelijk aan 5 mm: Kinderen in nauw contact met gekend of vermoed geval van besmettelijke tuberculose Kinderen met klinisch en/of radiologisch vermoeden van tuberculose Kinderen onder immuunsuppresieve therapie of met immuunsuppressie zoals HIV-infectie inclusief immunosuppressieve dosis van corticosteroïden

1.2. Groter of gelijk aan 10 mm: Kinderen met verhoogd risico op disseminatie zoals jonge leeftijd (< 4 jaar) of andere medische risicofactoren zoals diabetes mellitus, chronisch nierfalen of malnutritie Kinderen in een hoog risico omgeving, zoals kinderen geboren of wiens ouders geboren zijn in hoog-prevalente regio’s in de wereld, kinderen met frequent contact met volwassenen die HIV besmet zijn, dakloos, druggebruikers en na een reis naar en blootstelling aan hoge prevalentie regio’s in de wereld

1.3. Groter of gelijk aan 15 mm: Kinderen ouder of precies 4 jaar zonder enig risicofactor, inclusief immunosuppressieve dosis van corticosteroïden

2. PROFYLAXIS AANGEWEZEN Bij kinderen jonger dan 4 jaar na contact met een patiënt met besmettelijke tuberculose onafhankelijk van de resultaten van de intradermoreactie; indien de reactie na 3 maanden nog negatief is bij een immunocompentent kind kan de profylaxis gestaakt worden Bij kinderen met een positieve tuberculinereactie zonder klinische of radiologische tekens van actieve tuberculose

3. VOORGESTELD SCHEMA isoniazide (INH) 10 mg/kg P.O., maximum 300 mg per dag, éénmaal daags gedurende 9 maanden (eventueel met pyridoxine supplement)

26 UZ Leuven 2015


POSTEXPOSURE PROFYLAXE NA PRIKONGEVAL OF BLOEDSPATTEN 1. ALGEMENE PRINCIPES Er bestaat een risico van besmetting ten gevolge van naaldprikken, verwondingen met bevuilde scherpe voorwerpen of bloedspatten op niet-intacte huid of slijmvliezen bij de verzorging van patiënten die besmet zijn met HIV, hepatitis B of hepatitis C De procedures bij prikongeval of bloedspatten op niet-intacte huid en slijmvliezen en bijkomende uitleg in verband met het besmettingsrisico staan uitgebreid beschreven op intranet

2. SAMENGEVAT 1. Naald in naaldcontainer 2. Wonde laten bloeden. Huid ontsmetten met chloorhexidine 0,5% in alcohol 70%. Slijmvliezen uitspoelen met NaCl 0,9% 3. In geval van HIV-seropositieve bronpatiënt: direct contact opnemen met arts van afdeling Algemene Inwendige Geneeskunde (via Dect of telefooncentrale). Zo snel mogelijk contact opnemen met IDEWE (tel 32492) 4. In geval van hepatitis C positieve bronpatiënt of hepatitis B positieve bronpatiënt zo snel mogelijk (binnen enkele dagen) contact opnemen met IDEWE 5. Registratie ongeval in EHBO register en dubbel opsturen naar interne preventiedienst 6. Binnen 7 dagen ongeval aangeven bij personeelsadministratie (tel 44880)

27 UZ Leuven 2015

HET EMPIRISCH GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA EMPIRISCHE THERAPIE BIJ VOLWASSENEN

HET EMPIRISCH GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA : EMPIRISCHE THERAPIE BIJ VOLWASSENEN

BRONCHOPULMONAIRE INFECTIES Specifieke diagnosemiddelen zijn o.a. Gramkleuring en kweek van sputum, trachea-aspiraat, BALvocht of punctievloeistoffen.

1. Lageluchtweginfecties verworven buiten het ziekenhuis 1.1. Acute bronchitis Verwekker Dagdosis

Meestal viraal Geen antibiotica

1.2. Opstoot van chronisch obstructief longlijden (COPD) Verwekker Dagdosis Opmerking Vermoedelijke duur behandeling

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, virussen amoxicilline/clavulaanzuur 2 X 2 g Retard P.O. ofwel amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. Antibiotica indien ofwel FEV1<50% en opstoot van COPD ofwel 2 of 3 criteria: toename dyspnee en/of toename sputum en purulent sputum. 7 dagen. Indien allergie of intolerantie voor beta-lactam antibiotica of klinisch falen na 3 dagen behandeling: moxifloxacine 400 mg P.O. of moxifloxacine 400 mg I.V.

1.3. Pneumonie, bronchopneumonie 1.3.1. Community-acquired pneumonie, type 3 Verwekker Dagdosis Opmerking Vermoedelijke duur behandeling

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., andere Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. Zo meteen P.O. behandeling mogelijk: moxifloxacine 400 mg P.O. Indien allergie of intolerantie voor beta-lactam antibiotica of klinisch falen na 3 dagen behandeling (ook atypische verwekkers behandelen): moxifloxacine 400 mg P.O. of moxifloxacine 400 mg I.V. Indien M. pneumoniae en C. pneumoniae: 14 dagen. Indien Legionella: 14-21 dagen. Indien S. pneumoniae: tot 72u koortsvrij. Standaard: 7 dagen; 3-5 dagen voor lichte tot matig ernstige CAP en goede therapierespons.

1.3.2. Overwhelming community-acquired pneumonie, type 4 Verwekker Dagdosis

Streptococcus pneumoniae,Staphylococcus aureus,Legionella pneumophila ceftriaxone 1 X 2 g I.V. ofwel cefotaxime 3 X 2 g I.V. telkens plus clarithromycine 2 X 500 mg I.V.

1.3.3. Aspiratiepneumonie Verwekker Dagdosis

Mond- en keelflora amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V.

1.4. Longabces 1.4.1. Primair longabces Verwekker Dagdosis

Anaërobe bacteriën, Klebsiella spp. amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. ofwel cefuroxime 3 X 1,5 g I.V. plus ornidazol 1 X 1 g I.V.

Vermoedelijke duur behandeling

2-6 weken.

1.4.2. Secundaire, multipele abcessen Verwekker Dagdosis

Staphylococcus aureus flucloxacilline 6 X 2 g I.V.

1.5. Pleura-empyeem Verwekker Dagdosis Opmerking Vermoedelijke duur behandeling

Anaërobe bacteriën, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. Diagnostische en therapeutische punctie/drainage. 2-6 weken.

2. Nosocomiale lageluchtweginfecties 2.1. Bronchopneumonie, pneumonie 2.1.1. Nosocomiale pneumonie, vroegtijdig (# 7 dagen) Verwekker Dagdosis

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V.

2.1.2. Nosocomiale pneumonie, laattijdig (> 7 dagen) of na voorafgaande antibioticabehandeling Verwekker Dagdosis Vermoedelijke duur behandeling

Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus ceftriaxone 1 X 2 g I.V. ofwel cefotaxime 3 X 2 g I.V. Indien initieel correcte therapie, geen immuunsuppressie en goede klinische respons : 7 dagen.

2.1.3. Nosocomiale pneumonie, op eenheden voor intensieve verzorging Verwekker Dagdosis Opmerking

Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa piperacilline/tazobactam 4 X 4 g/500 mg I.V. ofwel ceftazidime 3 X 2 g I.V. ofwel meropenem 3 X 1 g I.V.telkens met of zonder amikacine I.V. Initiële behandeling o.b.v. inventarisatie kweken en hospitalisatieduur en o.b.v. lokale epidemiologie en voorafgaande antibiotica; steeds cultuur afnemen vóór start van de behandeling. Indien P. aeruginosa en andere non-fermenters : 14 dagen. Indien Staphylococcus aureus: 10-14 dagen.

2.1.4. Nosocomiale pneumonie, bij immuungecompromiteerde patiënt Opmerking

Initiële behandeling o.b.v. invasieve diagnostiek

2.1.5. Nosocomiale aspiratiepneumonie Verwekker Dagdosis

Mengflora piperacilline/tazobactam 3 X 4 g/500 mg I.V. ofwel ceftriaxone 1 X 2 g I.V. ofwel cefotaxime 3 X 2 g I.V. telkens plus ornidazol 1 X 1 g I.V. 29 UZ Leuven 2015


2.1.6. Nosocomiale overwhelming pneumonia Verwekker Dagdosis Opmerking

Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Legionella species piperacilline/tazobactam 4 X 4 g/500 mg I.V. ofwel ceftazidime 3 X 2 g I.V. ofwel meropenem 3 X 1 g I.V.telkens plus clarithromycine 2 X 500 mg I.V. met of zonder amikacine I.V. Indien vermoeden van MRSA: plus vancomycine 2 X 1 g I.V.

3. Specifieke diagnosen 3.1. Tuberculose Verwekker Dagdosis Opmerking

Mycobacterium tuberculosis isoniazide 1 X 300 mg P.O. plus rifampicine 1 X 600 mg P.O. plus pyrazinamide 1 X 2 g P.O. plus ethambutol 15 mg/kg P.O. Medicatie-inname niet spreiden; therapie aanpassen na 2 maanden

4. Acute infecties van de bovenste luchtweg 4.1. Faryngitis, tonsillitis, laryngitis Verwekker Opmerking

Meestal viraal Meestal geen antibiotica

4.2. Angina pultacea Verwekker Dagdosis Opmerking Vermoedelijke duur behandeling

Streptococcus pyogenes penicilline V 4 X 1 ME P.O. ofwel amoxicilline 3 X 500 mg P.O. Indien allergie: clarithromycine 2 X 250 mg P.O. 10 dagen.

4.3. Peritonsillair abces Verwekker Dagdosis Opmerking

Mengflora amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. Tonsillectomie overwegen

4.4. Retro- en parafaryngeaal abces Verwekker Dagdosis Opmerking

Mengflora amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. Drainage

4.5. Acute sinusitis Verwekker Dagdosis Opmerking Vermoedelijke duur behandeling

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Anaërobe bacteriën, amoxicilline/clavulaanzuur 2 X 2 g Retard P.O. ofwel cefuroxime-axetil 3 X 500 mg P.O. Decongestie is belangrijk. 10 dagen.

4.6. Acute epiglottitis Verwekker Dagdosis Opmerking Vermoedelijke duur behandeling

Haemophilus influenzae ceftriaxone 1 X 2 g I.V. ofwel cefotaxime 3 X 2 g I.V. Levensbedreigend; bewaking is noodzakelijk. 7-10 dagen.

30 UZ Leuven 2015


INFECTIES VAN HET CENTRAAL ZENUWSTELSEL Vele infecties van het centrale zenuwstelsel zijn levensbedreigend. Zo is bacteriële meningitis een medische urgentie waarvan de prognose in grote mate bepaald wordt door het tijdstip waarop een adequate antibioticatherapie gestart wordt: er moet naar gestreefd worden deze binnen het half uur na de diagnose aan te vatten. Voordien worden bloed afgenomen voor hemocultuur en lumbaal vocht voor Gram-kleuring en cultuur. Indien lumbaalpunctie uitgesteld wordt omwille van indicatie tot voorafgaande CT-scan, dan antibiotica starten na afname hemocultuur en vóór CT-scan.

1. Bacteriële meningitis 1.1. Adolescenten en volwassenen Verwekker Dagdosis Opmerking


Neisseria meningitidis,Streptococcus pneumoniae ceftriaxone 2 X 2 g I.V. ofwel cefotaxime 6 X 2 g I.V. Startbehandeling wegens verminderde penicilline-gevoeligheid van S.pneumoniae (10.1%verminderd-gevoelige stammen in 2012); indien nog gevoelig: overschakelen op penicilline G 12 X 2 ME I.V.. Indien sterke aanwijzingen voor bacteriële meningitis op CSV, dan gelijktijdig toedienen van corticosteroïden overwegen: dexamethasone 0,4 mg/kg om de 12 uur gedurende 2 dagen ofwel dexamethasone 10 mg om de 6 uur gedurende 4 dagen. Indien Streptococcus pneumoniae: 10-14 dagen. Indien Neisseria meningitidis: 7 dagen.

1.2. Volwassenen vanaf 50 jaar of immuungestoorde patiënten Verwekker Dagdosis

Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes ceftriaxone 2 X 2 g I.V. ofwel cefotaxime 6 X 2 g I.V. telkens plus amoxicilline 6 X 2 g I.V. bij peniciline allergie ceftriaxone 2 X 2 g I.V. ofwel cefotaxime 6 X 2 g I.V. telkens plus co-trimoxazol 4 X 160/800 mg I.V.


Indien Listeria monocytogenes: minstens 21 dagen.

1.3. Meningitis na open schedeltrauma of gepaard gaande met liquorfistel 1.3.1. Geen verdenking Pseudomonas Verwekker Dagdosis Vermoedelijke duur behandeling

Staphylococcus aureus, Gram-negatieve bacillen, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ceftriaxone 2 X 2 g I.V. ofwel cefotaxime 6 X 2 g I.V. 21 dagen.

1.3.2. Verdenking Pseudomonas Verwekker Dagdosis

Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa ceftazidime 3 X 2 g I.V. plus flucloxacilline 6 X 2 g I.V.

1.4. Ventriculitis, meningitis na neurochirurgische ingreep, bij interne of externe liquordrainage Verwekker Dagdosis Opmerking Vermoedelijke duur behandeling

Staphylococcus aureus, Coagulase-negatieve stafylokokken, Gram-negatieve bacillen, Pseudomonas aeruginosa ceftazidime 3 X 2 g I.V. plus vancomycine 2 X 1 g I.V. Intraventriculaire aanwending van vancomycine 10 mg in 10 ml NaCl 0,9 % overwegen indien Gram-preparaat stafylokokken toont; indien mogelijk drain vervangen; cultuur nemen van de kathetertip; liquorstaal nemen. 10-14 dagen.

2. Hersenabces Dagdosis Vermoedelijke duur behandeling

advies infectiologie 6-12 weken. Indien Nocardia: 3-12 maanden.

2.1. Abces na otitis, sinusitis, longinfectie of van dentogene oorsprong Verwekker Dagdosis Opmerking

Streptococcus spp., Enterobacteriaceae, Anaërobe bacteriën ceftriaxone 2 X 2 g I.V. ofwel cefotaxime 6 X 2 g I.V. telkens plus ornidazol 1 X 1 g I.V. Advies neurochirugie; diagnostische punctie en chirurgische drainage overwegen

2.2. Abces na trauma of neurochirurgische ingreep, multipele abcessen Verwekker Dagdosis

Staphylococcus aureus, Coagulase-negatieve stafylokokken, Streptococcus spp., Anaërobe bacteriën, Pseudomonas aeruginosa ceftazidime 3 X 2 g I.V. plus ornidazol 1 X 1 g I.V. plus vancomycine 2 X 1 g I.V.

3. Encefalitis Verwekker Dagdosis

Herpes-simplexvirus,Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumoniae aciclovir 3 X 10 mg/kg I.V. plus ceftriaxone 2 X 2 g I.V. ofwel cefotaxime 6 X 2 g I.V. plus amoxicilline 6 X 2 g I.V.

31 UZ Leuven 2015


INFECTIES VAN HET UROGENITAAL STELSEL Voor het uitvoeren van een cultuur is urine verkregen door suprapubische punctie te verkiezen boven mid-stream urine of urine verkregen door transurethrale katheterisatie. Indien een urinaire verblijfskatheter aanwezig is, is het preventief toedienen van antibiotica nutteloos en tegenaangewezen. Indien echografisch een afvoerbelemmering op de ureter wordt vastgesteld, dient in geval van pyelonefritis een nefrostomiedrainage overwogen te worden.

1. Urineweginfecties verworven buiten het ziekenhuis 1.1. Cystitis Verwekker Dagdosis

Escherichia coli, andere Enterobacteriaceae,S. saprophyticus nifurtoïnol 2 X 100 mg P.O. gedurende 3-7 dagen

1.2. Acute urethritis Verwekker Dagdosis

Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, Ureaplasma, Neisseria gonorrhoeae ceftriaxone 1 X 1 g I.M. plus azithromycine 2 g P.O. éénmalig

1.3. Acute pyelonefritis 1.3.1. Acute pyelonefritis mild Verwekker Dagdosis

Opmerking Vermoedelijke duur behandeling

Escherichia coli, andere Enterobacteriaceae levofloxacine 1 X 500 mg I.V. of levofloxacine 1 X 500 mg P.O. telkens plus éénmalig amikacine I.V. ofwel cefotaxime 3 X 2 g I.V. ofwel temocilline 2 X 2 g I.V. Voor het starten van de behandeling bloed afnemen voor hemocultuur en urine voor urinecultuur. 7-14 dagen.

1.3.2. Acute pyelonefritis ernstige sepsis of shock Verwekker Dagdosis Opmerking

Escherichia coli, andere Enterobacteriaceae cefotaxime 3 X 2 g I.V. ofwel temocilline 2 X 2 g I.V. telkens plus amikacine I.V. Voor het starten van de behandeling bloed afnemen voor hemocultuur en urine voor urinecultuur

1.4. Acute prostatitis Verwekker Dagdosis Vermoedelijke duur behandeling

Enterobacteriaceae levofloxacine 1 X 500 mg P.O. ofwel ceftriaxone 1 X 2 g I.V. ofwel piperacilline/tazobactam 3 X 4 g/500 mg I.V. 21-28 dagen.Geen levofloxacine indien recente behandeling of profylaxe bij prostaatpunctie met fluorochinolone.

2. Nosocomiale urineweginfecties 2.1. Nosocomiale cystitis Verwekker Opmerking

Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., Staphylococcus spp. Voorafgaande urinecultuur is noodzakelijk

2.2. Nosocomiale pyelonefritis Verwekker Dagdosis Opmerking

Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa piperacilline/tazobactam 3 X 4 g/500 mg I.V. met of zonder amikacine I.V. Voor het starten van de behandeling bloed afnemen voor hemocultuur en urine voor urinecultuur

32 UZ Leuven 2015


INFECTIES VAN DE HUID EN VAN DE WEKE WEEFSELS Mupirocine-creme wordt enkel gebruikt voor MRSA decontaminatie.

1. Impetigo Verwekker Dagdosis Opmerking Vermoedelijke duur behandeling

Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus clindamycine 3 X 300 mg P.O. fusidinezuur creme/zalf 2 X per dag is een alternatief. 7 dagen.

2. Erysipelas Verwekker Dagdosis Opmerking Vermoedelijke duur behandeling

Streptococcus pyogenes penicilline G 6 X 1 ME I.V. of clindamycine 3 X 600 mg I.V. of clindamycine 3 X 600 mg P.O. Lokale verzorging van ingangspoort en goede lymfatische en veneuze drainage zijn belangrijk. 10-14 dagen.

3. Cellulitis/lymfangitis 3.1. Cellulitis/lymfangitis , milde vorm Verwekker Dagdosis Vermoedelijke duur behandeling

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes clindamycine 3 X 300-600 mg P.O.} 10-14 dagen.

3.2. Cellulitis/lymfangitis , ernstige vorm Verwekker Dagdosis Vermoedelijke duur behandeling

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes flucloxacilline 6 X 1 g I.V. of clindamycine 3 X 600 mg I.V.} 10-14 dagen.

4. Cellulitis bij diabetici of ander onderliggend lijden 4.1. Cellulitis bij diabetici of ander onderliggend lijden, mild Verwekker Dagdosis Opmerking Vermoedelijke duur behandeling

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Gram-negatieve bacillen, Anaërobe bacteriën amoxicilline/clavulaanzuur 3 X 500 mg P.O. Cultuur van naaldaspiraat of van biopsie is aangewezen. Verwijzing naar multidisciplinaire voetkliniek. 10-14 dagen.

4.2. Cellulitis bij diabetici of ander onderliggend lijden, ernstig Verwekker Dagdosis

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Gram-negatieve bacillen, Anaërobe bacteriën clindamycine 3 X 600 mg I.V. of clindamycine 3 X 600 mg P.O. plus levofloxacine 1 X 500 mg I.V. of levofloxacine 1 X 500 mg P.O.


Cultuur van naaldaspiraat of van biopsie is aangewezen. Verwijzing naar multidisciplinaire voetkliniek. 14-28 dagen.

4.3. Cellulitis bij diabetici of ander onderliggend lijden, met sepsis Verwekker Dagdosis Opmerking Vermoedelijke duur behandeling

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Gram-negatieve bacillen, Anaërobe bacteriën meropenem 3 X 1 g I.V. Cultuur van naaldaspiraat of van biopsie is aangewezen. Verwijzing naar multidisciplinaire voetkliniek. 14-28 dagen.

5. Furunculose 5.1. Furunkel Verwekker Dagdosis Opmerking

Staphylococcus aureus fusidinezuur creme/zalf 2 X per dag Antibioticatherapie alleen voor uitgebreide of nasolabiale letsels en bij risicopatiënten

5.2. Uitgebreide furunculose Verwekker Dagdosis


Staphylococcus aureus clindamycine 3 X 300-600 mg P.O. of clindamycine 3 X 300-600 mg I.V. ofwel flucloxacilline 4 X 1 g I.V. 7-10 dagen.

5.3. Karbunkel Verwekker Dagdosis Opmerking Vermoedelijke duur behandeling

Staphylococcus aureus flucloxacilline 4 X 1 g I.V. Incisie en drainage indien abcedatie. 7-10 dagen.

6. Drukulcera (decubitus) 6.1. Drukulcera bij cellulitis, osteomyelitis Verwekker Dagdosis Opmerking

Gram-positieve kokken, Gram-negatieve bacillen, Anaërobe bacteriën, Mengflora flucloxacilline 6 X 1 g I.V. ofwel clindamycine 3 X 600 mg I.V. telkens plus levofloxacine 1 X 500 mg I.V. Lokale verzorging is belangrijk; antibioticatherapie is niet aangewezen voor gekoloniseerde drukulcera zonder tekens van infectie. Chirurgisch debridement is meestal noodzakelijk

7. Fasciitis necroticans, progressief bacterieel gangreen Verwekker Dagdosis Opmerking

Streptococcus spp., Anaërobe bacteriën, Staphylococcus aureus, Gram-negatieve bacillen clindamycine 3 X 600 mg I.V. plus cefepime 3 X 2 g I.V. plus ornidazol 1 X 1 g I.V. Dringende en radicale chirurgie is absoluut noodzakelijk

8. Gasgangreen Verwekker Dagdosis

Clostridium spp. clindamycine 3 X 600 mg I.V. plus penicilline G 12 X 2 ME I.V. 33 UZ Leuven 2015


Opmerking

Dringende en radicale chirurgie is absoluut noodzakelijk; adjuverende hyperbare zuurstoftherapie overwegen

9. Bijtwonden Verwekker Dagdosis

Pasteurella multocida, Streptococcus spp., Capnocytophaga canimorsus, Eikenella corrodens, Anaërobe bacteriën, Staphylococcus aureus amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. of amoxicilline/clavulaanzuur 3 X 500 mg P.O. bij bewezen allergie: doxycycline 2 X 100 mg P.O. plus metronidazol 2 X 500 mg P.O.


Wondreiniging is belangrijk; antibioticatherapie enkel bij geïnfecteerde bijtwonden of wonde met hoog-risico op infectie; tetanusprofylaxe niet vergeten. Indien hoog risico op infectie: 3-5 dagen profylaxe. Indien cellulitis en abces: 7-10 dagen. Indien septische artritis: 4-6 weken. Indien osteomyelitis: 6 weken.

10. Mastitis postpartum Verwekker Dagdosis Vermoedelijke duur behandeling

Staphylococcus aureus flucloxacilline 4 X 1 g I.V. of flucloxacilline 4 X 500 mg P.O. 7-10 dagen.

11. Nosocomiale septische tromboflebitis Verwekker Dagdosis Opmerking Vermoedelijke duur behandeling

Staphylococcus aureus, Coagulase-negatieve stafylokokken, Gram-negatieve bacillen vancomycine 2 X 1 g I.V. plus ceftazidime 3 X 2 g I.V. Katheter verwijderen en cultuur ervan nemen. 4-6 weken.

12. Eczema herpeticum Verwekker Dagdosis

Herpes-simplexvirus aciclovir 3 X 5 mg/kg I.V.

13. Herpes zoster Verwekker Dagdosis Opmerking

Varicella-zostervirus aciclovir 3 X 10 mg/kg I.V. ofwel aciclovir 5 X 800 mg P.O. Enkel ter behandeling van acute pijn, bij ernstige immunodeficiëntie of bij aantasting van dermatoom nervus ophtalmicus (V1)

14. Osteomyelitis, septische arthritis Opmerking Vermoedelijke duur behandeling

Voorafgaandelijk klinisch, radiologisch en microbiologisch documenteren alvorens gerichte therapie te starten. Indien osteomyelitis: # 4-6 weken. Indien septische arthritis: 4-6 weken.

34 UZ Leuven 2015


ABDOMINALE INFECTIES 1. Acute cholangitis en cholecystitis 1.1. Acute cholangitis en cholecystitis, mild Verwekker Dagdosis

Escherichia coli, andere Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Bacteroides spp., andere Anaërobe bacteriën amoxicilline/clavulaanzuur 6 X 1 g I.V. ofwel levofloxacine 1 X 500 mg I.V. ofwel levofloxacine 1 X 500 mg P.O. met of zonder ornidazol 1 X 1 g I.V. of ornidazol 2 X 500 mg P.O.


Indien obstructie op afvoerwegen of galblaasempyeem is drainage aangewezen. Behandeling van anaërobe kiemen bij: leeftijd > 60 jaar of bij anastomose tussen darm en galwegen of bij ernstige klinische symptomen. Cholangitis: indien drainage tot 24u; indien bacteremie/sepsis: 7-14 dagen. Cholecystitis: indien geen chirurgie: 7-14 dagen; indien wel chirurgie: 24u; 5 dagen bij perforatie of verwikkeling. Acalculeuze cholecystitis: 3-7 dagen na drainage volgens klinische respons.

1.2. Acute cholangitis en cholecystitis, ernstig Verwekker Dagdosis

Escherichia coli, andere Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Bacteroides spp., andere Anaërobe bacteriën amoxicilline/clavulaanzuur 6 X 1 g I.V. plus amikacine I.V. (1-3 dagen)

Opmerking

Indien obstructie op afvoerwegen of galblaasempyeem is drainage aangewezen.

2. Acute pancreatitis 2.1. Acute pancreatitis oedemateus Dagdosis

Geen antibiotica

2.2. Acute pancreatitis, ernstig, necrotiserend Dagdosis Opmerking Vermoedelijke duur behandeling

piperacilline/tazobactam 3 X 4 g/500 mg I.V. ofwel meropenem 3 X 1 g I.V. ofwel levofloxacine 1 X 500 mg I.V. Volgens klinische symptomen en > 30% necrose op CTscan op dag 3. Voorafgaand CT geleide punctie aangewezen.Profylactisch gebruik van antibiotica niet aangewezen. Bij bewezen infectie: 3-7 dagen na goede drainage; zoniet langer.

3. Leverabces Verwekker Dagdosis Opmerking Vermoedelijke duur behandeling

Escherichia coli, andere Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Bacteroides spp., andere Anaërobe bacteriën amoxicilline/clavulaanzuur 6 X 1 g I.V. met of zonder amikacine I.V. Punctie of drainage uitvoeren indien mogelijk. #3 weken.

4. Invasieve enteritis, reizigersdiarree Verwekker Dagdosis Opmerking Vermoedelijke duur behandeling

Salmonella spp., Campylobacter spp., azithromycine 1 X 500 mg P.O. Rehydratie is aangewezen, antibiotica enkel bij ernstig zieke patiënt. Salmonella spp.: levofloxacine 1 X 500 mg P.O. 1-3 dagen.

5. Pseudomembraneuze colitis Verwekker Dagdosis Opmerking Vermoedelijke duur behandeling

Clostridium difficile metronidazol 3 X 500 mg P.O. of metronidazol 3 X 500 mg I.V. Indien mogelijk, de toediening van systemische antibiotica stopzetten. Alternatief: vancomycine 4 X 125 mg P.O. 10 dagen.

6. Colondiverticulitis 6.1. Colondiverticulitis mild Verwekker Dagdosis

Escherichia coli, andere Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Bacteroides spp., andere Anaërobe bacteriën amoxicilline/clavulaanzuur 6 X 1 g I.V. ofwel levofloxacine 1 X 500 mg I.V. of levofloxacine 1 X 500 mg P.O. met of zonder ornidazol 1 X 1 g I.V. of ornidazol 2 X 500 mg P.O.


7-10 dagen.

6.2. Colondiverticulitis met abces Verwekker Dagdosis

Escherichia coli, andere Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Bacteroides spp., andere Anaërobe bacteriën amoxicilline/clavulaanzuur 6 X 1 g I.V. plus amikacine I.V. (1-3 dagen)

Opmerking

Drainage en/of resectie

7. Peritonitis ten gevolge van colonperforatie of intra-abdominaal abces, verworven buiten het ziekenhuis Verwekker Dagdosis Opmerking Vermoedelijke duur behandeling

Escherichia coli, andere Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Bacteroides spp., andere Anaërobe bacteriën amoxicilline/clavulaanzuur 6 X 1 g I.V. plus amikacine I.V. Chirurgische behandeling, spoeling en drainage zijn aangewezen. Na chirurgie: 3-7 dagen.

8. Nosocomiale peritonitis ten gevolge van colonperforatie of intra-abdominaal abces Verwekker Dagdosis Opmerking Vermoedelijke duur behandeling

Escherichia coli, andere Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Bacteroides spp., andere Anaërobe bacteriën piperacilline/tazobactam 3 X 4 g/500 mg I.V. ofwel meropenem 3 X 1 g I.V. Chirurgische behandeling, spoeling en drainage zijn aangewezen. Na chirurgie: 3-7 dagen.

9. Spontane bacteriële (ascites) peritonitis Verwekker Dagdosis

Escherichia coli, andere Enterobacteriaceae, Streptococcus pneumoniae, Bacteroides spp., andere Anaërobe bacteriën cefotaxime 3 X 2 g I.V. 35 UZ Leuven 2015



Punctie is aangewezen bij minste vermoeden van infectie; onderzoek van punctievocht op polynucleairen, rechtstreeks bacteriologisch onderzoek en cultuur (in hemocultuurflessen). 10-14 dagen.

36 UZ Leuven 2015


GYNECOLOGISCHE INFECTIES 1. Cervicitis Verwekker Dagdosis

Chlamydia spp.,Neisseria gonorrhoeae ceftriaxone 1 X 1g I.M. éénmalig plus azithromycine 2 g P.O. éénmalig

2. Salpingitis en pelvic inflammatory disease 2.1. Salpingitis en pelvic inflammatory disease, ambulant Verwekker Dagdosis

Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Anaërobe bacteriën, Chlamydia spp., Neisseria gonorrhoeae, ceftriaxone 1 X 1g I.M. éénmalig plus moxifloxacine 1 X 400 mg P.O. of levofloxacine 1 X 500 mg P.O. plus ornidazol 2 X 500 mg P.O.


Zo abces: steeds plus ornidazol 2 X 500 mg P.O. 10-14 dagen.

2.2. Salpingitis en pelvic inflammatory disease, hospitalisatie Verwekker Dagdosis

Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Anaërobe bacteriën, Chlamydia spp., Neisseria gonorrhoeae, ceftriaxone 1 X 1g I.M. éénmalig plus amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. plus levofloxacine 1 X 500 mg I.V. of amikacine I.V. of levofloxacine 1 X 500 mg I.V. plus ornidazol 1 X 1 g I.V.

Opmerking

Overweeg nabehandeling voor Chlamydia indien geen fluorochinolone.

3. Endometritis postpartum Verwekker Dagdosis

Escherichia coli, andere Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Anaërobe bacteriën amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. of amoxicilline/clavulaanzuur 3 X 500 mg P.O.

37 UZ Leuven 2015


SEPSIS De behandeling van sepsis steunt op de eradicatie van de infectieuze haard (door antibiotica en/of drainage) en de monitoring en correctie van de hemodynamische en metabole stoornissen. Voor ernstige sepsis kan een combinatietherapie met een aminoglycoside gedurende 24 tot 72 uur overwogen worden. Bij de keuze van de empirische therapie van sepsis houdt men rekening met de aanwezigheid van een orgaaninfectie (urosepsis, sepsis op pneumonie …) of de afwezigheid ervan (primaire sepsis). Daarom is bij opname een grondige en volledige klinische evaluatie noodzakelijk, zo nodig aangevuld met enkele technische onderzoeken (RX thorax, urinesediment, echo abdomen …). Voor het starten van antibioticatherapie worden hemoculturen, urineculturen en culturen van de infectieuze focus (sputum, pus …) afgenomen. De definitieve keuze en de duur van de antimicrobiële therapie wordt bepaald in functie van de geïsoleerde verwekker en de eventuele primaire of secundaire orgaanlokalisaties.

1. Sepsis met orgaaninfectie Vermoedelijke duur behandeling

7-14 dagen.

1.1. Urosepsis Verwekker Dagdosis

Escherichia coli, andere Enterobacteriaceae cefotaxime 3 X 2 g I.V. ofwel temocilline 2 X 2 g I.V. telkens plus amikacine I.V.

1.2. Sepsis bij pneumonie / bronchopneumonie opgelopen buiten het ziekenhuis Verwekker Dagdosis

Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae cefotaxime 3 X 2 g I.V. ofwel ceftriaxone 1 X 2 g I.V. telkens plus clarithromycine 2 X 500 mg I.V. met of zonder amikacine I.V.

1.3. Sepsis bij nosocomiale pneumonie 1.3.1. Sepsis bij nosocomiale pneumonie, vroegtijdig (< 7 dagen) Verwekker Dagdosis

Enterobacteriaceae, Streptococcus pneumoniae cefotaxime 3 X 2 g I.V. ofwel ceftriaxone 1 X 2 g I.V. met of zonder amikacine I.V.

1.3.2. Sepsis bij nosocomiale pneumonie, laattijdig of ventilator-geassocieerd ( # 7 dagen) Verwekker Dagdosis Opmerking

Pseudomonas aeruginosa, MRSA, Enterobacteriaceae piperacilline/tazobactam 4 X 4 g/500 mg I.V. ofwel ceftazidime 3 X 2 g I.V. ofwel meropenem 3 X 1 g I.V. met of zonder amikacine I.V. Rekening houden met beschikbare resultaten van culturen van endotracheale aspiraten

1.4. Sepsis bij peritonitis ten gevolge van colonperforatie of intra-abdominaal abces, verworven buiten het ziekenhuis Verwekker Dagdosis Opmerking

Escherichia coli, andere Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Bacteroides spp., andere Anaërobe bacteriën amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. plus amikacine I.V. Chirurgische behandeling, spoeling en drainage zijn aangewezen

1.5. Sepsis bij nosocomiale peritonitis ten gevolge van colonperforatie of intra-abdominaal abces Verwekker Dagdosis Opmerking

Escherichia coli, andere Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Bacteroides spp., andere Anaërobe bacteriën piperacilline/tazobactam 3 X 4 g/500 mg I.V. ofwel meropenem 3 X 1 g I.V. met of zonder amikacine I.V. Chirurgische behandeling, spoeling en drainage zijn aangewezen

1.6. Kathetersepsis Verwekker Dagdosis

Coagulase-negatieve stafylokokken, Staphylococcus aureus vancomycine 2 X 1 g I.V.

1.7. Sepsis op osteomyelitis of cellulitis 1.7.1. Geen vermoeden van MRSA Verwekker Dagdosis Opmerking

Staphylococcus aureus flucloxacilline 6 X 2 g I.V. met of zonder amikacine I.V. Voor fasciitis necroticans: zie infecties van huid en weke weefsels

1.7.2. Bij vermoeden van MRSA (methicilline-resistente Staphylococcus aureus) Verwekker Dagdosis

MRSA vancomycine 2 X 1 g I.V. met of zonder amikacine I.V.

1.7.3. Bij immuungestoorde patiënten verworven buiten het ziekenhuis Verwekker Dagdosis

Staphylococcus aureus, Gram-negatieve bacillen flucloxacilline 6 X 2 g I.V. plus ceftriaxone 1 X 2 g I.V. met of zonder amikacine I.V.

1.7.4. Bij immuungestoorde patiënten, nosocomiaal verworven Verwekker Dagdosis

Staphylococcus aureus, Gram-negatieve bacillen vancomycine 2 X 1 g I.V. plus meropenem 3 X 1 g I.V. met of zonder amikacine I.V.

2. Andere vormen van sepsis 38 UZ Leuven 2015


2.1. Sepsis zonder klinische focus verworven buiten het ziekenhuis Verwekker Dagdosis

Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. met of zonder amikacine I.V.

2.2. Sepsis, zonder klinische focus nosocomiaal verworven Verwekker Dagdosis

Gram-negatieve bacillen, Coagulase-negatieve stafylokokken, Staphylococcus aureus vancomycine 2 X 1 g I.V. plus ceftriaxone 1 X 2 g I.V. met of zonder amikacine I.V.

2.3. Sepsis bij gesplenectomiseerde patiënt Verwekker Dagdosis

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae cefotaxime 3 X 2 g I.V. ofwel ceftriaxone 1 X 2 g I.V.

2.4. Overwhelming sepsis met purpura en shock Verwekker Dagdosis

Neisseria meningitidis, Capnocytophaga canimorsus cefotaxime 6 X 2 g I.V. ofwel ceftriaxone 2 X 2 g I.V.

2.5. Infectieuze endocarditis (kweek-negatief, natieve klep) Dagdosis Opmerking

flucloxacilline 6 X 2 g I.V. plus amoxicilline 6 X 2 g I.V. plus gentamicine I.V. Klinisch en microbiologisch documenteren en gericht behandelen

39 UZ Leuven 2015

HET EMPIRISCH GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA EMPIRISCHE THERAPIE BIJ KINDEREN

HET EMPIRISCH GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA : EMPIRISCHE THERAPIE BIJ KINDEREN

BRONCHOPULMONAIRE INFECTIES Specifieke diagnosemiddelen zijn o.a. Gram-kleuring van trachea-aspiraat of van punctievloeistoffen. Een begeleidende pleura-uitstorting dient slechts behandeld te worden indien het een empyeem is.

1. Lageluchtweginfecties verworven buiten het ziekenhuis 1.1. Acute bronchitis 1.1.1. Viraal Verwekker Dagdosis Opmerking

Virussen Geen antibiotica Meestal

1.1.2. Bacterieel Verwekker Dagdosis Opmerking

Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae amoxicilline/clavulaanzuur 50-100 mg/kg in 4 giften I.V. ofwel amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O. Zeldzaam

1.2. Pneumonie, bronchopneumonie 1.2.1. Acute focale pneumonie < 2j. Verwekker Dagdosis Opmerking

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V. Acute presentatie, zieke patiënt en focale consolidatie (lobair, segmentair)

1.2.2. Acute focale pneumonie > 2j. Verwekker Dagdosis Opmerking

Streptococcus pneumoniae penicilline G 200.000 E/kg in 4-6 giften I.V. amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg I.V. zo nog febriel na 12-24u.

1.2.3. Bronchopneumonie Verwekker Dagdosis Opmerking

Klebsiella spp., andere Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus cefuroxime 150 mg/kg in 3 giften I.V. Ernstig ziektebeeld met diffuus verspreide infiltraten

1.2.4. Atypische pneumonie Verwekker Dagdosis Opmerking

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, virussen clarithromycine 15 mg/kg in 2 giften P.O. Subacute presentatie en niet erg zieke patiënt, infiltraten variabel

1.2.5. Stafylokokkenpneumonie Verwekker Dagdosis

Staphylococcus aureus flucloxacilline 100 mg/kg in 4 giften I.V.

1.3. Aspiratiepneumonie 1.3.1. Aspiratiepneumonie Verwekker Dagdosis

mond- en keelflora amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V. bij bewezen peni-allergie: clindamycine 40 mg/kg in 3 of 4 giften I.V. ofwel clindamycine 40 mg/kg in 3 of 4 giften P.O.

1.4. Miliaire of nodulaire pneumonie Verwekker Dagdosis Opmerking

Mycobacterium tuberculosis, virussen Afhankelijk van klinisch beeld Septische embolen, multipele aspiraties

1.5. Longabces 1.5.1. Primair longabces Verwekker Dagdosis

Anaërobe bacteriën, Klebsiella spp. penicilline G 200.000 E/kg in 6 giften I.V. plus cefotaxime 150 mg/kg in 4 giften I.V. bij bewezen peni-allergie: clindamycine 40 mg/kg in 3-4 giften I.V. ofwel clindamycine 40 mg/kg in 3-4 giften P.O. plus cefotaxime 150 mg/kg in 4 giften I.V.

1.5.2. Secundaire multipele abcessen Verwekker Dagdosis

Staphylococcus aureus flucloxacilline 200 mg/kg in 6 giften I.V.

1.6. Pleura-empyeem Verwekker Dagdosis Opmerking

Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Anaërobe bacteriën, Streptococcus anginosus penicilline G 200.000 E/kg in 6 giften I.V. plus cefotaxime 150 mg/kg in 4 giften I.V. Behandeling in functie van diagnostische punctie (Gram-kleuring); evacuerende punctie en eventueel pleuradrainage +/- fibrinolytica overwegen

2. Nosocomiale en opportunistische lageluchtweginfecties 2.1. Pneumonie bij immuungestoorde of neutropenische patiënt Verwekker

Variabel 41 UZ Leuven 2015


Dagdosis Opmerking

piperacilline/tazobactam 300 mg/kg in 3 of 4 giften I.V. Overweeg bronchoscopie voor staalname

2.2. Acute exacerbatie bij mucoviscidose 2.2.1. Verwekker Dagdosis Opmerking

Pseudomonas aeruginosa ceftazidime 200 mg/kg in 3 giften I.V. plus tobramycine 10 mg/kg in 1 gift I.V. Bij gekende kiemdragers

2.3. Aspiratiepneumonie Verwekker Dagdosis

mond- en keelflora – nosocomiaal piperacilline/tazobactam 300 mg/kg in 3 of 4 giften I.V.

2.4. Miliaire of nodulaire pneumonie Verwekker Opmerking

Mycobacterium tuberculosis, virussen, Fungi, Cytomegalovirus, Pneumocystis jiroveci Afhankelijk van het klinisch beeld en van de uitslag van de broncho-alveolaire lavage

2.5. Nosocomiale bronchopneumonie Verwekker Dagdosis

Klebsiella spp., Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus cefotaxime 150 mg/kg in 4 giften I.V. ofwel ceftriaxone 50 mg/kg in 1 gift I.V.

3. Specifieke diagnosen 3.1. Kinkhoest Verwekker Dagdosis

Bordetella pertussis clarithromycine 15 mg/kg in 2 giften P.O.

3.2. Tuberculose Verwekker Dagdosis Opmerking

Mycobacterium tuberculosis isoniazide 10 mg/kg in 1 gift P.O. plus rifampicine 15 mg/kg in 1 gift P.O. plus, zo nodig, pyrazinamide 30 mg/kg in 1 of 2 giften P.O. Therapie aanpassen in functie van evolutie en antibiogram

42 UZ Leuven 2015


INFECTIES VAN DE BOVENSTE LUCHTWEG 1. Acute infecties van de bovenste luchtweg 1.1. Acute rhinofaryngitis Verwekker Dagdosis

virussen geen antibiotica

1.2. Acute faryngitis, tonsillitis 1.2.1. Milde vorm Verwekker Dagdosis

virussen, Mycoplasma pneumoniae geen antibiotica

1.2.2. Ernstige vorm Verwekker Dagdosis

Streptococcus pyogenes amoxicilline 50 mg/kg in 3 giften P.O. bij bewezen peni-allergie: clarithromycine 15 mg/kg in 2 giften P.O.

Opmerking

Enkel bij ernstige ziektesymptomen of bij risicopatiënten (vroeger doorgemaakt acuut gewrichtsreuma, klepletsels of bij familiaal voorkomen ervan); therapie verder zetten gedurende 10 dagen

2. Acute otitis media Verwekker

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes

2.1. Geen recente AB toediening Verwekker Dagdosis Opmerking

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes amoxicilline 75 mg/kg in 3 giften P.O. Bij kinderen ouder dan 2 j. enkel bij ernstige ziektesymptomen of bij risicopatiënten; specialistisch advies noodzakelijk indien geen verbetering binnen de 24 u.

2.2. Recente AB toediening Dagdosis Opmerking

amoxicilline/clavulaanzuur 40 mg/kg in 3 giften P.O. plusamoxicilline 40 mg/kg in 3 giften P.O. Bij kinderen met recente AB toediening of persisterende ziektetekens onder amoxicilline

3. Acute sinusitis Verwekker Dagdosis Opmerking

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Anaërobe bacteriën, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V. ofwel amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O. Decongestie is belangrijk

4. Acute epiglottitis Verwekker Dagdosis Opmerking

Haemophilus influenzae cefuroxime 150 mg/kg in 3 giften I.V. Praktisch altijd is intubatie of tracheotomie noodzakelijk

5. Acute laryngitis stridulosa Verwekker Dagdosis

virussen geen antibiotica

6. Acute descenderende laryngotracheobronchitis Verwekker Dagdosis

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae amoxicilline/clavulaanzuur 75-100 mg/kg in 4 giften I.V.

7. Bacteriële tracheitis Verwekker Dagdosis

Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis amoxicilline/clavulaanzuur 75-100 mg/kg in 4 giften I.V.

43 UZ Leuven 2015


INFECTIES VAN HET CENTRALE ZENUWSTELSEL Vele infecties van het centrale zenuwstelsel zijn levensbedreigend. Zo is bacteriële meningitis een medische urgentie waarvan de prognose in grote mate bepaald wordt door het tijdstip waarop een adequate antibioticatherapie gestart wordt: er moet naar gestreefd worden deze binnen het half uur na de diagnose aan te vatten. Voordien wordt bloed afgenomen voor hemocultuur en lumbaalvocht voor Gram-kleuring, eventuele PCR (herpes en enterovirus) en cultuur. De therapie wordt onmiddellijk gestart en later aangepast in functie van de uitslagen van deze onderzoeken.

1. Bacteriële meningitis 1.1. Pasgeborenen jonger dan 7 dagen Verwekker Dagdosis

Gram-negatieve bacillen, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes indien minder dan 2 kg: amoxicilline 100 mg/kg in 2 giften I.V. plus cefotaxime 100 mg/kg in 2 giften I.V. indien meer dan 2 kg: amoxicilline 150 mg/kg in 3 giften I.V. plus cefotaxime 150 mg/kg in 3 giften I.V.

1.2. Zuigelingen van 7 dagen tot 3 maanden oud Verwekker Dagdosis

Gram-negatieve bacillen, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae indien minder dan 2 kg: amoxicilline 150 mg/kg in 3 giften I.V. plus cefotaxime 150 mg/kg in 3 giften I.V. indien meer dan 2 kg: amoxicilline 200 mg/kg in 4 giften I.V. plus cefotaxime 200 mg/kg in 4 giften I.V.

Opmerking

Dexamethasone bij sterk vermoeden van bacteriële meningitis: 0.6 mg/kg in 4 giften gedurende 2 dagen zo mogelijk voor AB toediening. Associeer acyclovir indien herpes encefalitis mogelijk

1.3. Kinderen van 3 maanden tot 12 jaar Verwekker Dagdosis Opmerking

Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis cefotaxime 200 mg/kg (maximum 6 g/d) in 4 giften I.V. ofwel ceftriaxone 100 mg/kg (maximum 4 g/d) in 2 giften I.V. Dexamethasone bij sterk vermoeden van bacteriële meningitis 0.6 mg/kg in 4 giften gedurende 2 dagen zo mogelijk voor AB toediening

1.4. Kinderen vanaf 12 jaar Verwekker Dagdosis Opmerking

Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae cefotaxime 200 mg/kg (maximum 12 g/d) in 4 giften I.V. ofwel ceftriaxone 100 mg/kg (maximum 4 g/d) in 2 giften I.V. Indien nog gevoelig: overschakelen op penicilline G 300.000 E/kg in 6 giften (maximum 24 ME/d) I.V.

1.5. Ventriculitis, meningitis na neurochirurgische ingreep, bij interne of externe liquordrainage Verwekker Dagdosis

Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Gram-negatieve bacillen vancomycine 60 mg/kg in 4 giften I.V. plus cefotaxime 200 mg/kg in 4 giften I.V.

1.6. Borrelia-meningitis Verwekker Dagdosis Opmerking

Borrelia burgdorferi ceftriaxone 75 mg/kg/dag in één gift I.V. ofwel ceftriaxone 75 mg/kg/dag in één gift I.M. Gedurende minstens 14 dagen

2. Hersenabces 2.1. Hersenabces Verwekker Dagdosis Opmerking

Streptococcus spp., Enterobacteriaceae, anaëroben, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis flucloxacilline 200 mg/kg in 4 giften I.V. plus cefotaxime 300 mg/kg in 4 giften I.V. plus metronidazol 30 mg/kg in 4 giften I.V. Diagnostische punctie en chirurgische drainage overwegen

3. Encefalitis 3.1. Encefalitis bij kinderen ouder dan 3 maanden Verwekker Dagdosis

Herpes-simplexvirus aciclovir 60 mg/kg/dag in 3 giften I.V.

44 UZ Leuven 2015


INFECTIES VAN HET UROGENITAAL STELSEL Bij zindelijke kinderen is een midstream-urine een gepast staal. Bij niet zindelijke kinderen is urine verkregen door suprapubische punctie te verkiezen boven transurethrale katheterisatie. Collectie van urine door middel van een zakje is niet gepast voor een kweek. Indien een urinaire verblijfskatheter aanwezig is, is het preventief toedienen van antibiotica nutteloos en tegenaangewezen.

1. Cystitis Verwekker Dagdosis

Escherichia coli, andere Enterobacteriaceae nitrofurantoïne 6 mg/kg in 4 giften P.O. ofwel amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O.

2. Acute pyelonefritis 2.1. Voor de eerste maal voorkomend Verwekker Dagdosis

Escherichia coli, andere Enterobacteriaceae cefotaxime 100 mg/kg in 4 giften I.V. ofwel ceftriaxone 50 mg/kg in 1 gift I.V. ofwel amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg/dag in 3 giften P.O. ofwel cefuroxime-axetil 50 mg/kg/dag in 3 giften P.O. ofwel co-trimoxazol 8/40 mg/kg P.O.

Opmerking

Voor het starten van de behandeling hemocultuur en urinecultuur afnemen (liefst via mid-stream bij zindelijke kinderen, of via blaascatheterisatie of suprapubische puntie).Initiële orale behandeling van een febriele urineweginfectie is beperkt tot kinderen ouder dan 2 maanden, niet septisch, met bewaarde orale intake, zonder onderliggende uropathie.

2.2. Bij patiënten met gekende urologische problematiek Verwekker Dagdosis Opmerking

Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa cefotaxime 100 mg/kg in 4 giften I.V. ofwel ceftriaxone 50 mg/kg in 1 gift I.V. ofwel ceftazidime 150 mg/kg in 3 giften I.V. Voor het starten van de behandeling hemocultuur en urinecultuur afnemen (liefst midstream bij zindelijke kinderen, of via blaascatheterisatie of suprapubische puntie)

45 UZ Leuven 2015


INFECTIES VAN DE HUID EN DE WEKE WEEFSELS 1. Impetigo Verwekker Dagdosis Opmerking

Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus flucloxacilline 50 mg/kg in 4 giften P.O. ofwelclindamycine 40 mg/kg/dag in 3 giften P.O.} Lokale behandeling te verkiezen. Orale therapie bij onderliggende huidziekte, diffuse letsels of falen lokale therapie

2. Erysipelas Verwekker Dagdosis

Streptococcus pyogenes penicilline G 100.000 E/kg in 4 giften I.V. bij bewezen peni-allergie: cefuroxime 100 mg/kg in 3 giften I.V.

Opmerking

Lokale verzorging van de ingangspoort en goede lymfatische en veneuze drainage zijn belangrijk

3. Cellulitis 3.1. Ernstige vorm Verwekker Dagdosis

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes flucloxacilline 100 mg/kg in 4 giften I.V. bij bewezen peni-allergie: cefuroxime 100 mg/kg in 3 giften I.V.

3.2. Milde vorm Verwekker Dagdosis

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes flucloxacilline 50 mg/kg in 4 giften P.O.ofwel clindamycine 40 mg/kg/dag in 3 giften P.O.

4. Buccale-faciale cellulitis Verwekker Dagdosis

Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V. ofwel cefuroxime 100 mg/kg in 3 giften I.V.

5. Furunkel, karbonkel Verwekker Dagdosis Opmerking

Staphylococcus aureus flucloxacilline 50 mg/kg in 4 giften P.O. ofwel flucloxacilline 100 mg/kg in 4 giften I.V. ofwel clindamycine 40 mg/kg/dag in 3 giften P.O. Systemische antibioticatherapie enkel voor uitgebreide of nasolabiale letsels en bij risicopatiënten; bij abcedatie zijn incisie en drainage aangewezen

6. Cervicale adenitis (adenitis colli) Verwekker Dagdosis Opmerking

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O. ofwel amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V. Bij abcedatie zijn incisie en drainage aangewezen; mycobacteriële (al dan niet tuberculeuze) adenitis uitsluiten

7. Bijtwonden Verwekker Dagdosis Opmerking

Pasteurella multocida, Streptococcus spp., Capnocytophaga canimorsus, Eikenella corrodens, Anaërobe bacteriën, Staphylococcus aureus amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O. ofwel amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V. Wondreiniging is belangrijk; antibioticatherapie enkel bij geïnfecteerde bijtwonden

8. Nosocomiale septische tromboflebitis Verwekker Dagdosis Opmerking

Staphylococcus aureus, Coagulase-negatieve stafylokokken, Gram-negatieve bacillen vancomycine 40 mg/kg in 4 giften I.V. plus cefotaxime 100 mg/kg in 4 giften I.V. Katheter verwijderen en cultuur ervan nemen

9. Eczema herpeticum Verwekker Dagdosis

Herpes-simplexvirus aciclovir 45 mg/kg in 3 giften I.V.

10. Herpes zoster Verwekker Dagdosis Opmerking

Varicella-zostervirus aciclovir 60 mg/kg in 3 giften I.V. Enkel indien ernstige immunodeficiëntie of bij aantasting van dermatoom nervus ophtalmicus (V.1)

11. Osteomyelitis, septische arthritis, vuile straatwonden Verwekker Dagdosis

Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Kingella kingae kinderen jonger dan 1 jaar: amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V. kinderen vanaf 1 jaar: flucloxacilline 150-200 mg/kg in 4 giften I.V.

Opmerking

Voorafgaandelijk klinisch, radiologisch en microbiologisch documenteren alvorens therapie te starten

46 UZ Leuven 2015


ABDOMINALE INFECTIES 1. Enteritis 1.1. Invasieve enteritis Verwekker Dagdosis

Salmonella spp., Campylobacter spp., Shigella spp. clarithromycine 15 mg/kg in 2 giften P.O. plus cefotaxime 150 mg/kg in 4 giften I.V. ofwel clarithromycine 15 mg/kg in 2 giften P.O. plus ceftriaxone 50 mg/kg in 1 gift I.V.

Opmerking

Enkel bij aanwezigheid van algemene symptomen gedurende meerdere dagen of bij vermoeden van sepsis

1.2. Niet-invasieve enteritis Verwekker Dagdosis Opmerking

Rotavirus, Adenovirus geen antibiotica Rehydratatie is aangewezen

2. Primaire peritonitis Verwekker Dagdosis Opmerking

Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae cefotaxime 150 mg/kg in 4 giften I.V. ofwel ceftriaxone 50 mg/kg in 1 gift I.V. Punctie aangewezen bij minste vermoeden van infectie; onderzoek van punctievocht op polynucleairen, rechtstreeks microscopisch onderzoek en cultuur (o.a. met hemocultuurflessen)

3. Peritonitis ten gevolge van colonperforatie of intra-abdominaal abces Verwekker Dagdosis Opmerking

Escherichia coli, andere Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Bacteroides spp., andere Anaërobe bacteriën amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V. Chirurgische exploratie, spoeling en drainage overwegen.Overschakelen op piperacilline/tazobactam indien geen respons na 48 uur therapie.

47 UZ Leuven 2015


SEPSIS De behandeling van sepsis steunt voornamelijk op de eradicatie van de infectieuze haard (door antibiotica en/of drainage) en de monitoring en correctie van de cardiovasculaire en metabole verstoringen. Bij de keuze van de empirische therapie van sepsis houdt men rekening met de aanwezigheid van een orgaaninfectie (urosepsis, sepsis bij pneumonie) of de afwezigheid ervan (primaire sepsis). Daarom is bij opname een grondige en volledige klinische evaluatie noodzakelijk, aangevuld met enkele technische onderzoeken (RX thorax, urinesediment, echo abdomen...). Voor het starten van de antibioticatherapie worden hemoculturen, urineculturen en culturen van de infectieuze focus (sputum, pus ...) afgenomen. De definitieve keuze en de duur van de antimicrobiële therapie wordt bepaald in functie van de geïsoleerde verwekker en de eventuele primaire of secundaire orgaanlokalisaties.

1. Primaire septicemie 1.1. Pasgeborenen jonger dan 7 dagen Verwekker Dagdosis

Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Listeria monocytogenes indien minder dan 2 kg: amoxicilline 100 mg/kg in 2 giften I.V. plus amikacine volgens PML schema I.V. indien meer dan 2 kg: amoxicilline 150 mg/kg in 3 giften I.V. plus amikacine volgens PML schema I.V.

Opmerking

Meningitis uitsluiten. Amikacine PML (post-menstruele leeftijd) schema: PML < 28 weken: 20 mg/kg om 42 uur, PML 28-31 weken: 20 mg/kg om 36 uur. PML 31-34 weken: 18,5 mg/kg om 30 uur. PML 34-37 weken: 17mg/kg om de 24 uur, PML > 37 weken: 15.5 mg/kg om 24 uur.

1.2. Pasgeborenen van 7 dagen tot 1 maand oud Verwekker Dagdosis

Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Listeria monocytogenes, Enterococcus spp. Indien minder dan 2 kg: amoxicilline 150 mg/kg in 3 giften I.V. plus amikacine volgens PML schema I.V. Indien meer dan 2 kg: amoxicilline 200 mg/kg in 4 giften I.V. plus amikacine volgens PML schema I.V.

Opmerking

Amikacine PML (post-menstruele leeftijd) schema: PML < 28 weken: 20 mg/kg om 42 uur, PML 28-31 weken: 20 mg/kg om 36 uur. PML 31-34 weken: 18,5 mg/kg om 30 uur. PML 34-37 weken: 17mg/kg om de 24 uur, PML > 37 weken: 15.5 mg/kg om 24 uur.

1.3. Zuigelingen van 1 maand tot 3 maanden oud Verwekker Dagdosis

Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Listeria monocytogenes, Enterococcus spp., Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae cefotaxime 100 mg/kg in 4 giften I.V. plus amoxicilline 100 mg/kg in 4 giften I.V.

1.4. Zuigelingen ouder dan 3 maanden en kinderen tot 3 jaar met koorts zonder focus (<4 dagen) 1.4.1. Laag risico Verwekker Dagdosis Opmerking

Virussen, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus Observatie Laag risico: niet toxisch ziek, geen petechiae, temperatuur < 39°C, koorts < 48 uur. Enkel urine-onderzoek en opvolgen

1.4.2. Intermediair risico Verwekker Dagdosis Opmerking

Virussen, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus Observatie Intermediair risico: niet toxisch ziek, temperatuur > 39°C of koorts > 48 uur. Indien urine-onderzoek normaal en WBC telling 5000-15000 per microliter: opvolgen

1.4.3. Hoog risico Verwekker Dagdosis Opmerking

Virussen, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus cefotaxime 100 mg/kg in 4 giften I.V. Hoog risico: toxisch ziek, petechiae, WBC < 5000 of > 15000 per microliter. Opname voor urine-onderzoek, bloedkweek, Rxthorax (bij respiratoire klachten) en lumbaalpunctie bij < 1 jaar

1.5. Kinderen ouder dan 3 jaar Verwekker Dagdosis

Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae cefotaxime 100 mg/kg in 4 giften I.V.

2. Sepsis met orgaaninfectie Opmerking

Zie aldaar

3. Kathethersepsis Verwekker Dagdosis Opmerking

Coagulase-negatieve stafylokokken, Staphylococcus aureus, Gram-negatieve bacillen vancomycine 40 mg/kg I.V. plus cefotaxime 100 mg/kg in 4 giften I.V. Katheter verwijderen indien mogelijk. Voor kinderen jonger dan 7 dagen: vancomycine PML (post-menstruele leeftijd) schema: PML < 29 weken: 15 mg/kg 1x/dag, PML 29-35 weken: 15 mg/kg 2x/dag, PML >35 weken: 15 mg/kg 3x/dag.

4. Koorts bij neutropenische patiënt Verwekker Dagdosis

Stafylokokken, Gram-negatieve bacillen ceftazidime 150 mg/kg in 3 giften I.V. plus amikacine 20 mg/kg in 1 gift I.V.

48 UZ Leuven 2015

HET GERICHT GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA GERICHTE THERAPIE

HET GERICHT GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA : GERICHTE THERAPIE

ACINETOBACTER SPP. 1. Acute infecties bij immuuncompetente patiënt Niveau1 Niveau2 Niveau3

ceftazidime 3 X 2 g I.V. (kinderen: ceftazidime 150 mg/kg in 3 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen

2. Acute infecties bij immuungestoorde patiënt Niveau1 Niveau2 Niveau3

ceftazidime 3 X 2 g I.V. (kinderen: ceftazidime 150 mg/kg in 3 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 5 dagen piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 5 dagen meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 5 dagen

3. Acute urineweginfecties 3.1. Cystitis Niveau1 Niveau2

levofloxacine 1 X 250 mg P.O. amikacine I.V.

3.2. Pyelonefritis Niveau1 Niveau2 Niveau3

levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen

50 UZ Leuven 2015


BACTEROIDES FRAGILIS 1. Acute infecties Niveau1 Niveau2 Niveau3

ornidazol 1 X 1 g P.O. of ornidazol 1 X 1 g I.V. (kinderen: ornidazol 20-30 mg/kg P.O. of ornidazol 20-30 mg/kg I.V.) amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. of amoxicilline/clavulaanzuur 3 X 500 mg P.O. (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V. of amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O.) clindamycine 3 X 600 mg P.O. of clindamycine 3 X 600 mg I.V. (kinderen: clindamycine 40 mg/kg in 3 of 4 giften I.V. of clindamycine 40 mg/kg in 3 of 4 giften P.O.)

51 UZ Leuven 2015


BACTEROIDES SPP. ANDERE DAN BACTEROIDES FRAGILIS 1. Acute infecties Niveau1 Niveau2 Niveau3 Niveau4

penicilline G 6 X 1 ME I.V. (kinderen: penicilline G 150.000-300.000 E/kg in 6 giften I.V.) ornidazol 1 X 1 g P.O. of ornidazol 1 X 1 g I.V. (kinderen: ornidazol 20-30 mg/kg P.O. of ornidazol 20-30 mg/kg I.V.) amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. of amoxicilline/clavulaanzuur 3 X 500 mg P.O. (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V. of amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O.) clindamycine 3 X 600 mg P.O. of clindamycine 3 X 600 mg I.V. (kinderen: clindamycine 40 mg/kg in 3 of 4 giften I.V. of clindamycine 40 mg/kg in 3 of 4 giften P.O.)

52 UZ Leuven 2015


CAMPYLOBACTER JEJUNI, CAMPYLOBACTER COLI 1. Enterocolitis bij immuuncompetente patiënt geen antibiotica

2. Ernstige langdurige enterocolitis of bacteriemie Niveau1 Niveau2

azithromycine 1 X 500 mg P.O. (kinderen: azithromycine 10 mg/kg in 1 gift P.O.) levofloxacine 1 X 250 mg P.O. (kinderen: co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften P.O. of co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften I.V.)

53 UZ Leuven 2015


CITROBACTER KOSERI 1. Acute infecties bij immuuncompetente patiënt Niveau1 Niveau2 Niveau3

amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. of amoxicilline/clavulaanzuur 3 X 500 mg P.O. (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V. of amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O.) levofloxacine 1 X 500 mg P.O. of levofloxacine 1 X 500 mg I.V. piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.)


amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V. of amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen levofloxacine 1 X 500 mg P.O. of levofloxacine 1 X 500 mg I.V. plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen

3. Acute urineweginfecties 3.1. Cystitis Niveau1

Niveau2

nifurtoïnol 2 X 100 mg P.O. (kinderen: nitrofurantoïne 6 mg/kg in 4 giften P.O.) ofwel co-trimoxazol 2 X 160/800 mg P.O. (kinderen: co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften P.O. of co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften I.V.) levofloxacine 1 X 250 mg P.O.

3.2. Pyelonefritis Niveau1 Niveau2 Niveau3 Niveau4

levofloxacine 1 X 500 mg P.O. of levofloxacine 1 X 500 mg I.V. amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. of amoxicilline/clavulaanzuur 3 X 500 mg P.O. (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V. of amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O.) temocilline 2 X 2 g I.V. piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.)

54 UZ Leuven 2015


CITROBACTER FREUNDII 1. Acute infecties bij immuuncompetente patiënt Niveau1 Niveau2 Niveau3

levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.) meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.)


levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen

3. Urineweginfecties 3.1. Cystitis Niveau1

Niveau2

nifurtoïnol 2 X 100 mg P.O. (kinderen: nitrofurantoïne 6 mg/kg in 4 giften P.O.) ofwel co-trimoxazol 2 X 160/800 mg P.O. (kinderen: co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften P.O. of co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften I.V.) levofloxacine 1 X 250 mg P.O.


levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.) temocilline 2 X 2 g I.V. meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.)

55 UZ Leuven 2015


CLOSTRIDIUM DIFFICILE 1. Ernstige antibiotica geassocieerde enteritis-pseudo-membraneuze colitis Niveau1 Niveau2

metronidazol 3 X 500 mg P.O. of metronidazol 3 X 500 mg I.V. (kinderen: metronidazol 24 mg/kg in 3 giften P.O. of metronidazol 24 mg/kg in 3 giften I.V.) vancomycine 4 X 125 mg P.O. (kinderen: vancomycine 40 mg/kg in 4 giften P.O.)

56 UZ Leuven 2015


CLOSTRIDIUM SPP. ANDERE DAN CLOSTRIDIUM DIFFICILE 1. Acute infecties Niveau1 Niveau2 Niveau3

penicilline G 6 X 1 ME I.V. (kinderen: penicilline G 150.000 E/kg in 6 giften I.V.) clindamycine 3 X 600 mg P.O. of clindamycine 3 X 600 mg I.V. (kinderen: clindamycine 40 mg/kg in 3 of 4 giften P.O. of clindamycine 40 mg/kg in 3 of 4 giften I.V.) vancomycine 2 X 1 g I.V. (kinderen: vancomycine 40 mg/kg in 4 giften I.V.)

57 UZ Leuven 2015


ENTEROBACTER AEROGENES 1. Acute infecties bij immuuncompetente patiënt Niveau1 Niveau2

piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.) meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.)

2. Acute infecties bij immuungestoorde patiënt Niveau1 Niveau2

piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen

3. Urineweginfecties 3.1. Cystitis Niveau1 Niveau2 Niveau3

nifurtoïnol 2 X 100 mg P.O. (kinderen: nitrofurantoïne 6 mg/kg in 4 giften P.O.) levofloxacine 1 X 250 mg P.O. (kinderen: co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften P.O. of co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften I.V.) temocilline 2 X 2 g I.V.


levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V. temocilline 2 X 2 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.) meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.)

58 UZ Leuven 2015


ENTEROBACTER CLOACAE 1. Acute infecties bij immuuncompetente patiënt Niveau1 Niveau2 Niveau3

piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.) levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.)


piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen

3. Urineweginfecties 3.1. Cystitis Niveau1 Niveau2 Niveau3 Niveau4

nifurtoïnol 2 X 100 mg P.O. (kinderen: nitrofurantoïne 6 mg/kg in 4 giften P.O.) levofloxacine 1 X 250 mg P.O. (kinderen: co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften P.O. of co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften I.V.) temocilline 2 X 2 g I.V. amikacine I.V.


levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.) temocilline 2 X 2 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.) meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.)

59 UZ Leuven 2015


ENTEROCOCCUS SPP. 1. Acute infecties bij immuuncompetente patiënt (in geval van endocarditis, advies infectiologie) Niveau1 Niveau2 Niveau3

amoxicilline 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline 100 mg/kg in 4 giften I.V.) vancomycine 2 X 1 g I.V. (kinderen: vancomycine 40 mg/kg in 4 giften I.V.) linezolid 2 X 600 mg I.V. ofwel linezolid 2 X 600 mg P.O. ofwel tigecycline 2 X 50 mg I.V.


amoxicilline 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline 100 mg/kg in 4 giften I.V.) vancomycine 2 X 1 g I.V. (kinderen: vancomycine 40 mg/kg in 4 giften I.V.) linezolid 2 X 600 mg P.O. ofwel linezolid 2 X 600 mg I.V. ofwel tigecycline 2 X 50 mg I.V.

3. Acute urineweginfecties 3.1. Cystitis Niveau1 Niveau2 Niveau3

amoxicilline 3 X 500 mg P.O. (kinderen: amoxicilline 50 mg/kg in 3 giften P.O.) vancomycine 2 X 1 g I.V. (kinderen: vancomycine 40 mg/kg in 4 giften I.V.) linezolid 2 X 600 mg P.O. ofwel linezolid 2 X 600 mg I.V. (kinderen: linezolid 20-30 mg/kg in 2 giften P.O. of linezolid 20-30 mg/kg in 2 giften I.V.)


amoxicilline 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline 100 mg/kg in 4 giften I.V.) vancomycine 2 X 1 g I.V. (kinderen: vancomycine 40 mg/kg in 4 giften I.V.) linezolid 2 X 600 mg P.O. ofwel linezolid 2 X 600 mg I.V. (kinderen: linezolid 20-30 mg/kg in 2 giften P.O. of linezolid 20-30 mg/kg in 2 giften I.V.)

60 UZ Leuven 2015


ESCHERICHIA COLI 1. Acute infecties bij immuuncompetente patiënt Niveau1 Niveau2

Niveau3 Niveau4 Niveau5

amoxicilline 3 X 500 mg P.O. of amoxicilline 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline 50-70 mg/kg in 3 giften P.O. of amoxicilline 100-150 mg/kg in 4 giften I.V.) amoxicilline/clavulaanzuur 3 X 500 mg P.O. of amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O. of amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V. ) ofwel cefuroxime 3 X 750 mg I.V. (kinderen: cefuroxime 100 mg/kg in 3 giften I.V.) levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. (kinderen: ceftriaxone 50-100 mg/kg in 1 gift I.V.) ceftriaxone 1 X 2 g I.V. meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.)



amoxicilline 4 X 1 g I.V. kinderen: amoxicilline 100-150 mg/kg in 4 giften I.V. plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V. of amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen ofwel cefuroxime 3 X 750 mg I.V. (kinderen: cefuroxime 100 mg/kg in 3 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. (kinderen: ceftriaxone 50-100 mg/kg in 1 gift I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen ceftriaxone 1 X 2 g I.V. plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen


nifurtoïnol 2 X 100 mg P.O. (kinderen: nitrofurantoïne 6 mg/kg in 4 giften P.O.) levofloxacine 250 mg P.O. (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O.) amoxicilline/clavulaanzuur 3 X 500 mg P.O. of amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O. of amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V. temocilline 2 X 2 g I.V.


levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V.) amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. ofwel cefuroxime 3 X 750 mg I.V. (kinderen: cefuroxime 100 mg/kg in 3 giften I.V.) temocilline 2 X 2 g I.V.

61 UZ Leuven 2015


FUSOBACTERIUM SPP. 1. Acute infecties Niveau1 Niveau2 Niveau3

metronidazole 3 X 500 g I.V. of metronidazole 3 X 500 g P.O. (kinderen: penicilline G 150.000-300.000 E/kg in 6 giften I.V.) amoxicilline/clavulaanzuur 3 X 500 mg P.O. of amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O. of amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften P.O.) clindamycine 3 X 600 mg P.O. of clindamycine 3 X 600 mg I.V. (kinderen: clindamycine 40 mg/kg in 3 of 4 giften P.O. of clindamycine 40 mg/kg in 3 of 4 giften I.V.)

62 UZ Leuven 2015


HAEMOPHILUS INFLUENZAE 1. Algemene acute infecties Niveau1 Niveau2

Niveau3

amoxicilline 3 X 500 mg P.O. ofwel amoxicilline 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline 100 mg/kg in 4 giften I.V. of amoxicilline 50-70 mg/kg in 3 giften P.O.) amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. of amoxicilline/clavulaanzuur 3 X 500 mg P.O. (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V. of amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O.) ofwel cefuroxime 3 X 750 mg I.V. (kinderen: cefuroxime 100 mg/kg in 3 giften I.V.) ceftriaxone 1 X 2 g I.V. (kinderen: ceftriaxone 50 mg/kg in 1 gift I.V.)

63 UZ Leuven 2015


KLEBSIELLA SPP. 1. Acute infecties bij immuuncompetente patiënt Niveau1


amoxicilline/clavulaanzuur 3 X 500 mg P.O. of amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O. of amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V.) ofwel cefuroxime 3 X 750 mg I.V. (kinderen: cefuroxime 100 mg/kg in 3 giften I.V.) levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. (kinderen: ceftriaxone 50-100 mg/kg in 1 gift I.V.) piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.) meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.)

2. Acute infecties bij immuungestoorde patiënt Niveau1


amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O. of amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen ofwel cefuroxime 3 X 750 mg I.V. (kinderen: cefuroxime 100 mg/kg in 3 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. (kinderen: ceftriaxone 50-100 mg/kg in 1 gift I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen


nifurtoïnol 2 X 100 mg P.O. (kinderen: nitrofurantoïne 6 mg/kg in 4 giften P.O.) levofloxacine 250 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O. of amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V.) amoxicilline/clavulaanzuur 3 X 500 mg P.O. of amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V.) temocilline 2 X 2 g I.V.

3.2. Pyelonefritis Niveau1 Niveau2

Niveau3 Niveau4

levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V.) ofwel cefuroxime 3 X 750 mg I.V. (kinderen: cefuroxime 100 mg/kg in 3 giften I.V.) temocilline 2 X 2 g I.V. meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.)

64 UZ Leuven 2015


LISTERIA MONOCYTOGENES 1. Acute infecties Niveau1 Niveau2 Niveau3

amoxicilline 3 X 500 mg P.O. ofwel amoxicilline 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline 50 mg/kg in 3 giften P.O. of amoxicilline 100 mg/kg in 4 giften I.V.) co-trimoxazol 2 X 160/800 mg P.O. of co-trimoxazol 2 X 160/800 mg I.V. (kinderen: co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften P.O. of co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften I.V.) vancomycine 2 X 1 g I.V. (kinderen: vancomycine 40 mg/kg in 4 giften I.V.)

2. Acute infecties van het centraal zenuwstelsel Niveau1 Niveau2 Niveau3

amoxicilline 6 X 2 g I.V. (kinderen: amoxicilline 400 mg/kg in 4 giften I.V.) co-trimoxazol 4 X 160/800 mg I.V. (kinderen: co-trimoxazol 10-20 / 50-100 mg/kg in 4 giften I.V.) vancomycine 2 X 1 g I.V. (kinderen: vancomycine 40 mg/kg in 4 giften I.V.)

65 UZ Leuven 2015


MORAXELLA CATARRHALIS 1. Acute infecties Niveau1

Niveau2 Niveau3

amoxicilline/clavulaanzuur 3 X 500 mg P.O. of amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. of (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O. of amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V. ) ofwel cefuroxime 3 X 750 mg I.V. (kinderen: cefuroxime 100 mg/kg in 3 giften I.V.) ceftriaxone 1 X 2 g I.V. (kinderen: ceftriaxone 50 mg/kg in 1 gift I.V.) levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V.

66 UZ Leuven 2015


MORGANELLA MORGANII 1. Acute infecties bij immuuncompetente patiënt Niveau1 Niveau2 Niveau3

piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.) levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. (kinderen: ceftriaxone 50-100 mg/kg in 1 gift I.V.) meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.)


piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. (kinderen: ceftriaxone 50-100 mg/kg in 1 gift I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen

3. Urineweginfecties 3.1. Cystitis Niveau1 Niveau2 Niveau3

levofloxacine 1 X 250 mg P.O. (kinderen: co-trimoxazol 8/40 mg in 2 giften P.O.) co-trimoxazol 2 X 160/800 mg P.O. temocilline 2 X 2 g I.V.



67 UZ Leuven 2015


NEISSERIA MENINGITIDIS 1. Sepsis en acute infecties van het centraal zenuwstelsel Niveau1 Niveau2

penicilline G 12 X 2 ME I.V. (kinderen: penicilline G 300.000 E/kg in 6 giften I.V.) cefotaxime 6 X 2 g I.V. (kinderen: cefotaxime 300 mg/kg in 4 giften I.V.) ofwel ceftriaxone 2 X 2 g I.V. (kinderen: ceftriaxone 100 mg/kg in 2 giften I.V.)

68 UZ Leuven 2015


NOCARDIA ASTEROIDES 1. Acute infecties Niveau1 Niveau2

co-trimoxazol 2-4 X 160/800 mg P.O. of co-trimoxazol 2-4 X 160/800 mg I.V. (kinderen: co-trimoxazol 10/50 mg/kg in 2 giften P.O. of co-trimoxazol 10/50 mg/kg in 2 giften I.V.) meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.)

2. Infecties van het centraal zenuwstelsel Niveau1

co-trimoxazol 4-6 X 160/800 mg P.O. of co-trimoxazol 4-6 X 160/800 mg I.V. (kinderen: co-trimoxazol 15/75 mg/kg in 2 giften P.O. of co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften I.V.) plus ceftriaxone 2 X 2 g I.V. (kinderen ceftriaxone 100 mg/kg in 2 giften I.V.)

69 UZ Leuven 2015


PASTEURELLA SPP. 1. Bijtwonden Niveau1

amoxicilline/clavulaanzuur 3 X 500 mg P.O. of amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O. of amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V. )

2. Sepsis, acute infecties van de lage luchtwegen en pneumonie Niveau1

Niveau2

amoxicilline 3 X 500 mg P.O. (kinderen: amoxicilline 100 mg/kg in 4 giften I.V.) ofwel amoxicilline 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline 50 mg/kg in 3 giften P.O.) levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V.

70 UZ Leuven 2015


PEPTOCOCCUS SPP. 1. Algemene acute infecties Niveau1 Niveau2

penicilline G 6 X 1 ME I.V. (kinderen: penicilline G 150.000 E/kg in 6 giften I.V.) clindamycine 3 X 600 mg P.O. of clindamycine 3 X 600 mg I.V. (kinderen: clindamycine 40 mg/kg in 3 of 4 giften P.O. of clindamycine 40 mg/kg in 3 of 4 giften I.V.) ofwel clarithromycine 2 X 500 mg P.O. of clarithromycine 2 X 500 mg I.V. (kinderen: clarithromycine 15 mg/kg in 2 giften P.O. of clarithromycine 15 mg/kg in 2 giften I.V.)

71 UZ Leuven 2015


PEPTOSTREPTOCOCCUS SPP. EN ANDERE ANAEROBE GRAMPOSITIEVE KOKKEN (FINEGOLDIA, ANAEROCOCCUS, …) 1. Algemene acute infecties Niveau1 Niveau2

penicilline G 6 X 1 ME I.V. (kinderen: penicilline G 150.000 E/kg in 6 giften I.V.) clindamycine 3 X 600 mg P.O. of clindamycine 3 X 600 mg I.V. (kinderen: clindamycine 40 mg/kg in 3 of 4 giften P.O. of clindamycine 40 mg/kg in 3 of 4 giften I.V.) ofwel clarithromycine 2 X 500 mg P.O. of clarithromycine 2 X 500 mg I.V. (kinderen: clarithromycine 15 mg/kg in 2 giften P.O. of clarithromycine 15 mg/kg in 2 giften I.V.)

72 UZ Leuven 2015


PROTEUS MIRABILIS 1. Acute infecties bij immuuncompetente patiënt Niveau1 Niveau2

Niveau3 Niveau4

amoxicilline 3 X 500 mg P.O. ofwel amoxicilline 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline 50 mg/kg in 3 giften P.O. ofwel amoxicilline 100 mg/kg in 4 giften I.V. ) amoxicilline/clavulaanzuur 3 X 500 mg P.O. of amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O. of amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V. ) ofwel cefuroxime 3 X 750 mg I.V. (kinderen: cefuroxime 100 mg/kg in 3 giften I.V.) levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. (kinderen: ceftriaxone 50 mg/kg in 1 gift I.V.) piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.)


Niveau3 Niveau4

amoxicilline 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline 100 mg/kg in 4 giften I.V. ofwel amoxicilline 50 mg/kg in 3 giften P.O.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V. of amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen ofwel cefuroxime 3 X 750 mg I.V. (kinderen: cefuroxime 100 mg/kg in 3 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.) plus gentamicine I.V. gedurende 3 dagen


levofloxacine 250 mg P.O. (kinderen: amoxicilline 50 mg/kg in 3 giften P.O.) co-trimoxazol 2 X 160/800 mg P.O. (kinderen: co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften P.O.)


Niveau3

Niveau4 Niveau5

levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. ofwel amoxicilline 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline 100 mg/kg in 4 giften I.V.) amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V.) ofwel cefuroxime 3 X 750 mg I.V. (kinderen: cefuroxime 100 mg/kg in 3 giften I.V.) ceftriaxone 1 X 2 g I.V. (kinderen: ceftriaxone 50-100 mg/kg in 1 gift I.V.) ofwel cefuroxime 3 X 750 mg I.V. (kinderen: cefuroxime 100 mg/kg in 3 giften I.V.) temocilline 2 X 2 g I.V. piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.)

73 UZ Leuven 2015


PROTEUS VULGARIS 1. Acute infecties bij immuuncompetente patiënt Niveau1 Niveau2 Niveau3 Niveau4

amoxicilline/clavulaanzuur 3 X 500 mg P.O. of amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V. of amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O.) levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. ceftriaxone 1 X 2 g I.V. (kinderen: ceftriaxone 50-100 mg/kg in 1 gift I.V.) piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.)


amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V. of amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen ofwel ceftriaxone 1 X 2 g I.V. (kinderen: ceftriaxone 50-100 mg/kg in 1 gift I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen


levofloxacine 250 mg P.O. (kinderen: co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften P.O.) amoxicilline/clavulaanzuur 3 X 500 mg P.O. (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 50 mg/kg in 3 giften P.O.) ceftriaxone 1 X 2 g I.V. (kinderen: ceftriaxone 50-100 mg/kg in 1 gift I.V.)

3.2. Pyelonefritis Niveau1 Niveau2 Niveau3 Niveau4 Niveau5

levofloxacine 1 X 500 mg P.O. of levofloxacine 1 X 500 mg I.V. amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline/clavulaanzuur 100 mg/kg in 4 giften I.V.) ceftriaxone 1 X 2 g I.V. (kinderen: ceftriaxone 50-100 mg/kg in 1 gift I.V.) temocilline 2 X 2 g I.V. piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.)

74 UZ Leuven 2015


PROVIDENCIA SPP. 1. Acute infecties bij immuuncompetente patiënt Niveau1 Niveau2 Niveau3

levofloxacine 1 X 500 mg P.O. of levofloxacine 1 X 500 mg I.V. (kinderen: ceftriaxone 50-100 mg/kg in 1 gift I.V.) ceftriaxone 1 X 2 g I.V. (kinderen: ceftriaxone 50-100 mg/kg in 1 gift I.V.) piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.)


levofloxacine 1 X 500 mg P.O. of levofloxacine 1 X 500 mg I.V. (kinderen: ceftriaxone 50-100 mg/kg in 1 gift I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen ceftriaxone 1 X 2 g I.V. plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen (kinderen: ceftriaxone 50-100 mg/kg in 1 gift I.V.) piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen


levofloxacine 250 mg P.O. (kinderen: co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften P.O. of co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften I.V.) cefuroxime 3 X 750 mg I.V. (kinderen: cefuroxime 100 mg/kg in 3 giften I.V.) ceftriaxone 1 X 2 g I.V. (kinderen: ceftriaxone 50-100 mg/kg in 1 gift I.V.) piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.)

3.2. Pyelonefritis Niveau1 Niveau2 Niveau3 Niveau4 Niveau5

levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. cefuroxime 3 X 750 mg I.V. (kinderen: cefuroxime 100 mg/kg in 3 giften I.V.) ceftriaxone 1 X 2 g I.V. (kinderen: ceftriaxone 50-100 mg/kg in 1 gift I.V.) temocilline 2 X 2 g I.V. meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.)

75 UZ Leuven 2015


PSEUDOMONAS AERUGINOSA 1. Acute infecties bij immuuncompetente patiënt Niveau1 Niveau2 Niveau3 Niveau4

ceftazidime 3 X 2 g I.V. (kinderen: ceftazidime 150 mg/kg in 3 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen piperacilline/tazobactam 4 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 300 mg/kg in 4 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen meropenem 3 X 2 g I.V. (kinderen: meropenem 200 mg/kg in 3 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen colistine I.V. (na advies)

2. Acute infecties bij immuungestoorde patiënt Niveau1 Niveau2 Niveau3 Niveau4

ceftazidime 3 X 2 g I.V. (kinderen: ceftazidime 150 mg/kg in 3 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 5 dagen piperacilline/tazobactam 4 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 300 mg/kg in 4 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 5 dagen meropenem 3 X 2 g I.V. (kinderen: meropenem 200 mg/kg in 3 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 5 dagen colistine 6 X 1 M.I.E. opladingsdosis I.V. daarna colistine 4 X 2 M.I.E. I.V. per dag


levofloxacine 500 mg P.O. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.) piperacilline/tazobactam 4 X 4 g I.V. amikacine I.V.


ceftazidime 3 X 2 g I.V. (kinderen: ceftazidime 150 mg/kg in 3 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen piperacilline/tazobactam 4 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 300 mg/kg in 4 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen meropenem 3 X 2 g I.V. (kinderen: meropenem 200 mg/kg in 3 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen

76 UZ Leuven 2015


NON-FERMENTERS ANDERE DAN PSEUDOMONAS AERUGINOSA EN ACINETOBACTER SPP. 1. Acute infecties bij immuuncompetente patiënt Niveau1 Niveau2 Niveau3 Niveau4

ceftazidime 3 X 2 g I.V. (kinderen: ceftazidime 150 mg/kg in 3 giften I.V.) piperacilline/tazobactam 4 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 300 mg/kg in 4 giften I.V.) levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.)

2. Acute infecties bij immuungestoorde patiënt Niveau1 Niveau2 Niveau3 Niveau4

ceftazidime 3 X 2 g I.V. (kinderen: ceftazidime 150 mg/kg in 3 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 5 dagen piperacilline/tazobactam 4 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 300 mg/kg in 4 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 5 dagen levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. plus amikacine I.V. gedurende 5 dagen meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 5 dagen


levofloxacine 1 X 500 mg P.O. co-trimoxazol 2 X 160/800 mg P.O. (kinderen: co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften P.O.) amikacine I.V.


levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen ceftazidime 3 X 2 g I.V. (kinderen: ceftazidime 150 mg/kg in 3 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen piperacilline/tazobactam 4 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 300 mg/kg in 4 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen

77 UZ Leuven 2015


SALMONELLA SPP. 1. Enterocolitis bij immuuncompetente patiënt geen antibiotica, behalve bij bejaarden: levofloxacine 250 mg P.O.

2. Enterocolitis met ernstig verloop of met sepsis Niveau1 Niveau2

levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. (kinderen: co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften P.O. of co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften I.V.) ceftriaxone 1 X 2 g I.V. (kinderen: ceftriaxone 50 mg/kg in 1 gift I.V.)

78 UZ Leuven 2015


SERRATIA SPP. 1. Acute infecties bij immuuncompetente patiënt Niveau1 Niveau2 Niveau3

levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.) meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.)


levofloxacine 500 mg P.O. of levofloxacine 500 mg I.V. plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen piperacilline/tazobactam 3 X 4 g I.V. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen meropenem 3 X 1 g I.V. (kinderen: meropenem 100 mg/kg in 3 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen

3. Urineweginfecties 3.1. Cystitis Niveau1 Niveau2

co-trimoxazol 2 X 160/800 mg P.O. (kinderen: co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften P.O.) levofloxacine 250 mg P.O. (kinderen: piperacilline/tazobactam 200-300 mg/kg in 4 giften I.V.)



79 UZ Leuven 2015


SHIGELLA SPP. 1. Enterocolitis bij immuuncompetente patiënt Geen antibiotica

2. Enterocolitis met ernstig verloop Niveau1 Niveau2 Niveau3 Niveau4

levofloxacine 250 mg P.O. (kinderen: co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften P.O. of co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften I.V.) co-trimoxazol 2 X 160/800 mg P.O. of co-trimoxazol 2 X 160/800 mg I.V. azithromycine 1 X 500 mg P.O. (kinderen: azithromycine 10 mg/kg in 1 gift P.O. ceftriaxone 1 X 2 g I.V. (kinderen: ceftriaxone 50 mg/kg in 1 gift I.V.)

80 UZ Leuven 2015


STAPHYLOCOCCUS AUREUS 1. Acute infecties bij immuuncompetente patiënt Niveau1 Niveau2 Niveau3

flucloxacilline 4 X 500 mg P.O. of flucloxacilline 4 X 1 g I.V. (kinderen: flucloxacilline 100 mg/kg in 4 giften I.V. of flucloxacilline 50 mg/kg in 4 giften P.O.) vancomycine 2 X 1 g I.V. (kinderen: vancomycine 40 mg/kg in 4 giften I.V.) linezolid 2 X 600 mg P.O. of linezolid 2 X 600 mg I.V. (speciale voorwaarden terugbetaling) (kinderen: linezolid 20-30 mg/kg in 2 giften P.O. of linezolid 20-30 mg/kg in 2 giften I.V.) ofwel tigecycline 2 X 50 mg I.V.

2. Algemene acute infecties bij immuungestoorde patiënt (bij ventriculitis – endocarditis > advies infectiologie) Niveau1 Niveau2 Niveau3

flucloxacilline 4 X 500 mg P.O. of flucloxacilline 4 X 1 g I.V. (kinderen: flucloxacilline 100 mg/kg in 4 giften I.V. of flucloxacilline 50 mg/kg in 4 giften P.O.) plus amikacine I.V. gedurende 5 dagen vancomycine 2 X 1 g I.V. (kinderen: vancomycine 40 mg/kg in 4 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 5 dagen linezolid 2 X 600 mg P.O. of linezolid 2 X 600 mg I.V. (speciale voorwaarden terugbetaling) (kinderen: linezolid 20-30 mg/kg in 2 giften P.O. of linezolid 20-30 mg/kg in 2 giften I.V.) ofwel tigecycline 2 X 50 mg I.V.

81 UZ Leuven 2015


STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS 1. Acute urineweginfecties, cystitis Niveau1 Niveau2 Niveau3

amoxicilline 3 X 500 mg P.O. (kinderen: amoxicilline 50 mg/kg in 3 giften P.O.) nifurtoïnol 2 X 100 mg P.O. (kinderen: nitrofurantoïne 6 mg/kg in 4 giften P.O.) co-trimoxazol 2 X 160/800 mg P.O. of co-trimoxazol 2 X 160/800 mg I.V. (kinderen: co-trimoxazol 8/40 mg in 2 giften P.O. of co-trimoxazol 8/40 mg in 2 giften I.V.)

82 UZ Leuven 2015


STAPHYLOCOCCUS SPECIES ANDERE DAN STAPHYLOCOCCUS AUREUS OF STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS 1. Algemene acute infecties Niveau1 Niveau2 Niveau3 Niveau4

flucloxacilline 4 X 500 mg P.O. of flucloxacilline 4 X 1 g I.V. (kinderen: flucloxacilline 100 mg/kg in 4 giften I.V. of flucloxacilline 50 mg/kg in 4 giften P.O.) vancomycine 2 X 1 g I.V. (kinderen: vancomycine 40 mg/kg in 4 giften I.V.) clindamycine 3 X 600 mg P.O. of clindamycine 3 X 600 mg I.V. (kinderen: clindamycine 40 mg/kg in 3 of 4 giften P.O. of clindamycine 40 mg/kg in 3 of 4 giften I.V.) linezolid 2 X 600 mg P.O. of linezolid 2 X 600 mg I.V. (kinderen: linezolid 20-30 mg/kg in 2 giften P.O. of linezolid 20-30 mg/kg in 2 giften I.V.) of tigecycline 2 X 50 mg I.V.

83 UZ Leuven 2015


STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA 1. Acute infecties bij immuuncompetente patiënt Niveau1 Niveau2 Niveau3

ceftazidime 3 X 2 g I.V. (kinderen: ceftazidime 150 mg/kg in 3 giften I.V.) levofloxacine 1 X 500 mg P.O. of levofloxacine 1 X 500 mg I.V. co-trimoxazol 2 X 160/800 mg I.V. of co-trimoxazol 2 X 160/800 mg P.O. (kinderen: co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften I.V. of co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften P.O.)


ceftazidime 3 X 2 g I.V. (kinderen: ceftazidime 150 mg/kg in 3 giften I.V.) levofloxacine 1 X 500 mg P.O. of levofloxacine 1 X 500 mg I.V. co-trimoxazol 2 X 160/800 mg I.V. of co-trimoxazol 2 X 160/800 mg P.O. (kinderen: co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften I.V. of co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften P.O.)


co-trimoxazol 2 X 160/800 mg P.O. (kinderen: co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften P.O.) levofloxacine 1 X 500 mg P.O.


ceftazidime 3 X 2 g I.V. (kinderen: ceftazidime 150 mg/kg in 3 giften I.V.) levofloxacine 1 X 500 mg P.O. of levofloxacine 1 X 500 mg I.V.

84 UZ Leuven 2015


STREPTOCOCCUS AGALACTIAE 1. Acute infecties bij volwassenen Niveau1 Niveau2 Niveau3

penicilline G 6 X 1 ME I.V. ofwel amoxicilline 3 X 500 mg P.O. of amoxicilline 4 X 1 g I.V. clarithromycine 2 X 500 mg P.O. of clarithromycine 2 X 500 mg I.V. clindamycine 3 X 600 mg P.O. of clindamycine 3 X 600 mg I.V.

2. Cystitis bij volwassenen Niveau1 Niveau2

amoxicilline 3 X 500 mg P.O. of amoxicilline 4 X 1 g I.V. clarithromycine 2 X 500 mg P.O. of clarithromycine 2 X 500 mg I.V.

3. Bacteriemie, meningitis bij neonati Niveau1 Niveau2

penicilline G 150.000-300.000 E/kg in 6 giften I.V. plus amikacine I.V. gedurende 5 dagen cefotaxime 200 mg/kg in 4 giften I.V. plus amikacine I.V. gedurende 5 dagen

85 UZ Leuven 2015


STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE 1. Acute infecties, acute infecties van de lage luchtweg en pneumonie Niveau1


penicilline G 6 X 1 ME I.V. (kinderen: penicilline G 150.000-300.000 E/kg in 6 giften I.V.) ofwel amoxicilline 3 X 500 mg P.O. of amoxicilline 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline 50 -100 mg/kg in 3 giften P.O. of amoxicilline 100 mg/kg in 4 giften I.V.) moxifloxacine 1 X 400 mg P.O. per dag ceftriaxone 1 X 2 g I.V. (kinderen: ceftriaxone 50 mg/kg in 1 gift I.V.) vancomycine 2 X 1 g I.V. (kinderen: vancomycine 40 mg/kg in 4 giften I.V.)

2. Meningitis, bacteriemie Niveau1 Niveau2 Niveau3

penicilline G 12 X 2 ME I.V. (kinderen: penicilline G 300.000 E/kg in 6 giften I.V.) ceftriaxone 2 X 2 g I.V. (kinderen: ceftriaxone 100 mg/kg in 2 giften I.V.) ceftriaxone 2 X 2 g I.V. (kinderen: ceftriaxone 100 mg/kg in 2 giften I.V.) plus vancomycine 2 X 1 g I.V. (kinderen: vancomycine 40 mg/kg in 4 giften I.V.)

86 UZ Leuven 2015


STREPTOCOCCUS SPP. ANDERE DAN STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE OF STREPTOCOCCUS VIRIDANS OF STREPTOCOCCUS AGALACTIAE 1. Algemene acute infecties Niveau1

Niveau2 Niveau3

penicilline G 6 X 1 ME I.V. (kinderen: penicilline G 150.000 E/kg in 6 giften I.V.) ofwel amoxicilline 3 X 500 mg P.O. of amoxicilline 4 X 1 g I.V. (kinderen: amoxicilline 50 mg/kg in 3 giften P.O. of amoxicilline 100 mg/kg in 4 giften I.V.) ceftriaxone 1 X 2 g I.V. (kinderen: ceftriaxone 50 mg/kg in 1 gift I.V.) vancomycine 2 X 1 g I.V. (kinderen: vancomycine 40 mg/kg in 4 giften I.V.)

87 UZ Leuven 2015


STREPTOCOCCUS VIRIDANS 1. Endocarditis met MIC-waarde lager dan 0,5 mg/l Niveau1 Niveau2 Niveau3

penicilline G 12 X 2 ME I.V. gedurende 4 weken (kinderen: penicilline G 300.000 E/kg in 6 giften I.V. gedurende 4 weken) plus gentamicine I.V. gedurende 2 weken ceftriaxone 1 X 2 g I.V. gedurende 4 weken (kinderen: ceftriaxone 50 mg/kg in 1 gift I.V. gedurende 4 weken) vancomycine 2 X 1 g I.V. gedurende 4 weken (kinderen: vancomycine 40 mg/kg in 4 giften I.V. gedurende 4 weken)

2. Endocarditis met MIC-waarde hoger dan 0,5 mg/l (advies infectiologie)

88 UZ Leuven 2015


YERSINIA ENTEROCOLITICA 1. Enterocolitis Geen antibiotica

2. Ernstige enterocolitis Niveau1

levofloxacine 1 X 250 mg P.O. (kinderen: co-trimoxazol 8/40 mg/kg P.O.)

3. Sepsis Niveau1

levofloxacine 1 X 500 mg P.O. of levofloxacine 1 X 500 mg I.V. (kinderen: co-trimoxazol 8/40 mg/kg in 2 giften I.V.) plus amikacine I.V. gedurende 3 dagen

89 UZ Leuven 2015

DOSERING BIJ GESTOORDE NIERFUNCTIE AANPASSINGEN Voor bepaalde antibiotica moet bij verminderde nierfunctie de dosis vanaf de tweede dag aangepast worden (de ladingsdosis wordt nooit aangepast). Het risico op onderdosering door een te grote dosisaanpassing t.o.v. toxiciteit door niet aan te passen moet steeds goed afgewogen worden. Bij twijfel is de voorkeur te kiezen voor de hoogste dosis, zeker bij antibiotica met brede therapeutisch-toxische marge (zoals betalactamantibiotica). Voor de aminoglycosiden, vancomycine gebeurt dit op basis van de serumconcentraties. Voor de andere antibiotica gebeurt dit op basis van de gemeten of geschatte creatinineklaring.

DOSERING BIJ GESTOORDE NIERFUNCTIE : AANPASSINGEN

VOOR VOLWASSENEN Gebruikelijke onderhoudsdosis bij normale klaring

CrCl 90-50 ml/min

CrCl 50-10 ml/min

CrCl < 10ml/min

aciclovir amikacine

3 x 5-10 mg/kg 3 x 5-10 mg/kg 2 x 5-10 mg/kg 1 x 2,5-5 mg/kg 1 x 15 mg/kg (ICU - 25 mg/kg) 1 x 15 mg/kg (ICU - 25 mg/kg) 1 x 15 mg/kg (ICU - 25 mg/kg) 15 mg/kg / 48u

amoxicilline amoxicilline/clavulaanzuur anidulafungine azithromycine caspofungine cefazoline cefepime cefotaxime ceftazidime ceftriaxone cefuroxime ciprofloxacine clarithromycine clindamycine colistine doxycycline ethambutol flucloxacilline fluconazol gancyclovir gentamicine

4x1g 4x1g 1 x 100 (LD 200) mg 1 x 500 mg 1 x 50 (70) mg 3x2g 3x2g 3x2g 3x2g 1x2g 3 x 1,5 g 2 x 400 mg 2 x 500 mg 3 x 600 mg zie nieuwsbrief 2 x 100 mg 1 x 15 mg/kg 6 x 1 (2) g 1x 400 mg 2 x 5 mg/kg 1 x 5 mg/kg

4x1g 4x1g 1 x 100 (LD 200) mg 1 x 500 mg 1 x 50 (70) mg 3x2g 3x2g 3x2g 3x2g 1x2g 3 x 1,5 g 2 x 400 mg 2 x 500 mg 3 x 600 mg zie nieuwsbrief 2 x 100 mg 1 x 15 mg/kg 6 x 1 (2) g 1x 400 mg 2 x 5 mg/kg 1 x 5 mg/kg

4x1g 3x1g 1 x 100 (LD 200) mg 1 x 500 mg 1 x 50 (70) mg 2x2g 2x1g 2x2g 2x2g 1x2g 2 x 1,5 g 2 x 400 mg 2 x 375 mg 3 x 600 mg zie nieuwsbrief 2 x 100 mg 1 x 15 mg/kg 6 x 1 (2) g 1x 400 mg 2 x 2,5 mg/kg 1 x 5 mg/kg

2x1g 2x1g 1 x 100 (LD 200) mg 1 x 500 mg 1 x 50 (70) mg 1x2g 1x1g 2x1g 2x1g 1x2g 2 x 750 mg 2 x 200 mg 2 x 375 mg 3 x 600 mg zie nieuwsbrief 2 x 100 mg 15 mg/kg / 48u 4 x 1 (2) g 1x 200 mg 1 x 2,5 mg/kg 5 mg/kg/48u

isoniazide levofloxacine linezolid liposomaal amfotericine B meropenem metronidazol moxifloxacine ornidazol penicilline G piperacilline/tazobactam

1 x 300 mg 1 of 2 x 500 mg 2 x 600 mg 1 x 3 mg/kg 3x1g 3 x 500 mg 1 x 400 mg 1x1g 4 tot 6 x 2 ME 3x4g

1 x 300 mg 1 x 500 mg 2 x 600 mg 1 x 3 mg/kg 3x1g 3 x 500 mg 1 x 400 mg 1x1g 4 tot 6 x 2 ME 3x4g

1 x 300 mg 1 x 500 mg 2 x 600 mg 1 x 3 mg/kg 3x1g 3 x 500 mg 1 x 400 mg 1x1g 3 tot 4 x 2 ME 3x4g

1 x 200 mg 1 x 250 mg 2 x 600 mg 1 x 3 mg/kg 2 x 500 mg 3 x 250 mg 1 x 400 mg 1x1g 2 tot 3 x 2 ME 3x4g

posaconazol pyrazinamide rifampicine temocilline tigecycline tobramycine

4 x 200 mg of 2 x 400 mg 1x2g 1 x 600 mg 2x2g 2 x 50 mg 1 x 5 mg/kg

4 x 200 mg of 2 x 400 mg 1x2g 1 x 600 mg 2x2g 2 x 50 mg 1 x 5 mg/kg

4 x 200 mg of 2 x 400 mg 1x2g 1 x 600 mg 2 x 2g 2 x 50 mg 1 x 5 mg/kg

4 x 200 mg of 2 x 400 mg 1x2g 1 x 600 mg 1 x 2g 2 x 50 mg 5 mg/kg/48u

trimethoprim/sulfamethoxazol

4 x 320/1600 mg (= 4 amp)

4 x 320/1600 mg (= 4 amp)

4 x 160/800 mg (= 2 amp)

2 x 160/800 mg (= 2 amp)

91 UZ Leuven 2015

Intermittente dialyse

Opmerking

1 x 2,5 – 5 mg/kg 1 x 7,5 mg/kg enkele uren voor Aminoglycosiden, vancomycine dialyse en voriconazole: op geleide van plasmaspiegels 2x1g 2x1g 1 x 100 (LD 200) mg 1 x 500 mg 1 x 50 (70) mg 2x2g 2x1g 2x1g 1x1g 1x2g 2 x 1,5 g 2 x 200 mg 2 x 375 mg 3 x 600 mg zie nieuwsbrief 2 x 100 mg 1 x 15 mg/kg na dialyse 4 tot 6 x 1 g 1x 400 mg na dialyse 1 x 1,25 mg/kg na dialyse 1 x 2,5 mg/kg enkele uren voor Aminoglycosiden, vancomycine dialyse en voriconazole: op geleide van plasmaspiegels 1 x 200 mg 1 x 250 mg 2 x 600 mg 1 x 3 mg/kg 2x1g 3 x 500 mg 1 x 400 mg 1x1g 2 tot 3 x 2ME 3x4g Piperacilline-tazobactam: bij vermoeden van of gerichte behandeling van Pseudomonas aeruginosa: 4 x 4g 4 x 200 mg of 2 x 400 mg 1 x 2 g na dialyse 1 x 600 mg 1 x 1 g na dialyse 2 x 50 mg 1 x 2,5 mg/kg enkele uren voor Aminoglycosiden, vancomycine dialyse en voriconazol: op geleide van plasmaspiegels 2 x 160/800 mg (= 2 amp) TMP/SMX: Dosering voor Pneumocystis jiroveci pneumonie


vancomycine voriconazol

2x 1 g 2 x 4 mg/kg

2x 1 g 2 x 4 mg/kg

2x 500 mg 1 x 250 mg 2 x 4 mg/kg (P.O.), 2 x 4 mg/kg 2 x 4 mg/kg (P.O.), tot CrCl 30 ml/min voorzichtig tecontra-indicatie (I.V.) gebruiken (I.V.)

92 UZ Leuven 2015

1 x 500 mg 2 x 4 mg/kg (P.O.), contra-indicatie (I.V.)


OP INTENSIEVE ZORGEN Antibioticadosering bij acute nierinsufficientie en extracorporele epuratie (dialyse, hemofiltratie, hemodiafiltratie)

Algemene principes 1. Bij kritiek zieke patiënten en vooral bij ernstige sepsis en septische shock is het risico van onderdosering van antibiotica (inefficiëntie met potentieel verhoogde mortaliteit) groter dan het risico van overdosering (toxiciteit). In geval van twijfel is overdosering steeds te verkiezen boven onderdosering, zeker voor de beta-lactam antibiotica die een relatief brede therapeutische marge hebben. 2. De farmacokinetiek van kritiek zieke patiënten is ernstig verstoord en in belangrijke mate onvoorspelbaar. Het beste wat we kunnen bereiken is dus een “goede benadering” van de correcte dosis. Mogelijke veranderingen in farmacokinetiek zijn - een toename van het distributievolume (Vd) van hydrofiele geneesmiddelen (met nood aan een hogere opladingsdosis) (aminoglycosiden, glycopeptiden en beta-lactamantibiotica). Concreet wordt bijvoorbeeld aanbevolen voor amikacine om op te laden met 25 mg/kg bij ICU patiënten met severe sepsis en septische shock. - een toename van de renale klaring (ClR) bij hyperdynamische circulatie (met nood aan een hogere onderhoudsdosis) - een daling van de klaring als gevolg van orgaandysfunctie (met nood aan een lagere onderhoudsdosis) - het gebruik van extracorporele epuratie (dialyse, hemofiltratie en hemodiafiltratie)

Praktijk 1. Bij patiënten met nierinsufficiëntie is de oplaaddosis van een antibioticum in principe dezelfde als voor patiënten met een normale nierfunctie. Gebruik de oplaaddosis die past bij de ernst van de infectie. Bij kritiek zieke patiënten kan het Vd van hydrofiele geneesmiddelen (zoals de aminoglycosiden, de beta-lactams en de glycopeptiden) erg gestegen zijn (vochtresuscitatie, oedemen) en moet dus een hogere oplaadddosis gegeven worden. Concreet wordt bijvoorbeeld aanbevolen voor amikacine om op te laden met 25 mg/kg bij ICU patiënten met severe sepsis en septische shock. Oplaaddosis = Vd x target concentratie 2. De aanwezigheid van een (acute) nierinsufficiëntie zal een reductie van de onderhoudsdosis vereisen bij geneesmiddelen met belangrijke renale klaring (= renale klaring meer dan 20% van totale klaring). Voor aanpassing zie “tabel voor volwassen zaalpatiënten”. Het is belangrijk te weten dat de formules voor estimatie van de glomerulaire filtratie (CKD-EPI, Cockroft-Gault, MDRD) niet gevalideerd zijn bij kritiek zieke patienten. Indien mogelijk is een gemeten creatinine klaring (op basis van 24-uurscollectie) te verkiezen (Ucreat x Uvol/Screat x1440). Indien twijfel, moet voor de hoogste dosis gekozen te worden. 3. De manier waarop de dosisaanpassing wordt uitgevoerd wordt bepaald door de farmacodynamische eigenschappen van het antibioticum: bij dosisreductie van concentratie-afhankelijke antibiotica (aminoglycosiden, fluoroquinolones) is een verlenging van het doseringsinterval te verkiezen, voor tijdsafhankelijke antibiotica (beta-lactams, glycopeptiden) een reductie van de onderhoudsdosis. 4. Intermittente dialyse - zie “tabel voor volwassen zaalpatiënten” met inachtname van hogervermelde bemerkingen - aminoglycosides worden best enkele uren voor de dialyse toegediend met meting van dal- en piekwaarde 5. Continue venoveneuze hemofiltratie of hemodiafiltratie (CVVH(DF)) - de extracorporele klaring kan “geschat” worden via het product van het effluent debiet met de vrije fractie van het geneesmiddel - de extracorporele klaring is enkel belangrijk als ze meer dan 20% van de totale lichaamklaring vertegenwoordigt à dosisaanpassing is niet vereist voor geneesmiddelen met hoofdzakelijk niet-renale klaring of met hoge proteïnebinding 6. Strategieën voor dosisaanpassing tijdens CVVH(DF) a. dosering op basis van de totale creatinine klaring = extracorporele + endogene creatinineklaring. Bvb bij extracorporele klaring van 30ml/min en endogene klaring van 10ml/min: doseer alsof Clcreat van 40ml/min. Deze methode resulteert in onderdosering voor geneesmiddelen met belangrijke tubulaire reabsorptie (e.g. fluconazole) en overdosering voor geneesmiddelen met belangrijke tubulaire secretie. De dosis fluconazole tijdens CCVH(DF) is dus hoger dan bij patiënten met normale nierfunctie (bvb 2x600mg/d). b. dosering op basis van therapeutische drug monitoring (aminoglycosides, vancomycine, …) c. dosering op basis van de verhouding tussen de actuele klaring (extracorporele klaring + residuele renale klaring + niet-renale klaring) en de normale klaring Dosis = normale dosis x actuele klaring/normale klaring d. dosering op basis van fractionele bijdrage van de extracorporele klaring tot de totale lichaamsklaring (Fr CVVH) Dosis = normale dosis x 1/1-FrCVVH De laatste twee methodes zijn vrij omslachtig en veronderstellen de kennis van de niet-renale klaring en de proteinebinding. Deze parameters zijn niet altijd gemakkelijk te vinden en bovendien kunnen ze gewijzigd zijn door de kritieke ziektetoestand. Omwille van de hoge mate van onvoorspelbaarheid is het aangewezen zoveel mogelijk to doseren op basis van bloedspiegels.

93 UZ Leuven 2015

AFLEVERINGSVORMEN EN DOSERING VAN DE ANTIMICROBIELE MIDDELEN FORMULARIUM

AFLEVERINGSVORMEN EN DOSERING VAN DE ANTIMICROBIELE MIDDELEN : FORMULARIUM

MAAGDARMKANAAL EN STOFWISSELING 1. ANTIDIARRETICA, ANTI-INFLAMMATOIRE, ANTIMICROBIËLE AGENTIA 1.1. ANTIMICROBIELE DARMMIDDELEN 1.1.1. ANTIBIOTICA 1.1.1.1. VANCOMYCINE ORAAL a. VANCOMYCINE CAPS 125MG Aflevering Oraal Opmerkingen

voorbehouden voor C. difficile geassocieerde diarree Toedienen voor, tijdens of na de maaltijd Voor behandeling Clostridium difficile geassocieerde diarree

1.1.1.2. COLISTINE a. COLISTIN CAPS 250.000 E Aflevering Oraal Opmerkingen

voorbehouden voor selectieve darmdecontaminatie Toedienen voor, tijdens of na de maaltijd Voor selectieve darm decontaminatie

b. COLISTIN CAPS 500.000 E Aflevering Oraal Opmerkingen


c. COLISTIN CAPS 750.000 E Aflevering Oraal Opmerkingen


d. COLISTIN CAPS 1.000.000 E Aflevering Oraal Opmerkingen


e. COLISTIN CAPS 2.000.000 E Aflevering Oraal Opmerkingen


95 UZ Leuven 2015


ANTIMICROBIELE MIDDELEN VOOR SYSTEMISCH GEBRUIK 1. ANTIBACTERIELE MIDDELEN VOOR SYSTEMISCH GEBRUIK 1.1. TETRACYCLINES 1.1.1. TETRACYCLINES 1.1.1.1. DOXYCYCLINE a. VIBRATAB TABL 100 MG Aflevering Oraal Opmerkingen

Formularium Met voedsel of vloeistof toedienen. Patiënt laten rechtzitten tijdens inname tot 30 min nadien om oesofagale schade te vermijden. Oesofagale schade vermijden door vocht- en voedselinname en patiënt te laten rechtzitten bij inname.

1.1.1.2. TIGECYCLINE a. TYGACIL FL 50 MG Aflevering IV-infuus

voorbehouden voor huid- en wekedeleninfecties en complexe intra-abdominale infecties Oplossen met 5.3 ml infusievloeistof, toevoegen aan 100 ml Glu 5% of NaCl 0.9%. Toedienen over 30-60 min.

1.2. BETALACTAM-ANTIBIOTICA, PENICILLINES 1.2.1. PENICILLINES MET BREED SPECTRUM 1.2.1.1. AMOXICILLINE a. CLAMOXYL ZAKJE PDR 500 MG Aflevering Oraal

Formularium Inhoud zakje oplossen met ongeveer 60 ml water. Toedienen tijdens of na de maaltijd

b. CLAMOXYL 1000 MG Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)

Formularium Oplossen met 20 ml infusievloeistof, aanlengen met glucose 5 % of NaCl 0,9%. Toedienen over 30 min. Oplossen met 20 ml water voor injectie 5 ml water voor injectie toevoegen niet bewaren

c. CLAMOXYL SIR 125 MG/5 ML 80 ML Aflevering Formularium Oraal 77 ml water toevoegen. Schudden. Toedienen tijdens of na de maaltijd Houdbaarheid (bereiding op 14 dagen bij 4°C VE)

d. CLAMOXYL CAPS 500 MG Aflevering Oraal

Formularium Toedienen tijdens of na de maaltijd

e. CLAMOXYL SIR 250 MG/5 ML 80 ML Aflevering Formularium Oraal 75 ml water toevoegen. Schudden. Toedienen tijdens of na de maaltijd Houdbaarheid (bereiding op 14 dagen bij 4°C VE)

f. CLAMOXYL 250 MG Aflevering

Formularium

g. CLAMOXYL 500 MG Aflevering

Formularium

1.2.1.2. TEMOCILLINE a. NEGABAN FL INJ 2 G Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)

Formularium Oplossen met 20 ml infussvloeistof, toevoegen aan 50-150 ml NaCl 0.9% of Glucose 5% Oplossen met 20 ml aqua Niet van toepassing Concentraat 24 uur houdbaar

b. NEGABAN FL INJ 1 G Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)

Formularium Oplossen met 20 ml infuusvloeistof, toevoegen aan 50-150 ml NaCl 0.9% of Glucose 5% Oplossen met 10 ml aqua 3 ml water of lidocaine 1% toevoegen Concentraat 24 uur houdbaar

1.2.2. BETALACTAMASE-GEVOELIGE PENICILLINES 1.2.2.1. BENZYLPENICILLINE a. PENICILLINE NA FL INJ 5.000.000 E Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)

Formularium Oplossen met 10 ml infusievloeistof, toevoegen aan 50 ml glucose 5 % of NaCl 0,9%. Toedienen over 15-30 min. Oplossen met 20 ml water voor injectie 10 ml water voor injectie toevoegen 24 uur bij 4 °C

b. PENICILLINE NA FL INJ 2.000.000 E Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM

Formularium Oplossen met 10 ml infusievloeistof, toevoegen aan 50 ml glucose 5 % of NaCl 0,9%. Toedienen over 15-30 min. Oplossen met 10 ml water voor injectie 5 ml water voor injectie toevoegen 96 UZ Leuven 2015


Houdbaarheid (bereiding op 24 uur bij 4 °C VE)

c. PENICILLINE NA FL INJ 1.000.000 E Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)

Formularium Oplossen met 10 ml infusievloeistof, toevoegen aan 50 ml glucose 5 % of NaCl 0,9%. Toedienen over 15-30 min. Oplossen met 5 ml water voor injectie 2-3 ml water voor injectie toevoegen 24 uur bij 4 °C

1.2.2.2. PHENOXYMETHYLPENICILLINE a. PENI ORAL TABL 1.000.000 E Aflevering Oraal

Formularium 1 uur voor of 2 uur na de maaltijd

1.2.2.3. BENZATHINE BENZYLPENICILLINE a. PENADUR FL IM 1.200.000 E Aflevering IM

Formularium 5 ml water voor injectie toevoegen

1.2.3. BETALACTAMASE-RESISTENTE PENICILLINES 1.2.3.1. FLUCLOXACILLINE a. FLOXAPEN CAPS 500 MG Aflevering Oraal

Formularium 1 uur voor de maaltijd of 2 uur na de maaltijd toedienen

b. FLOXAPEN FL INJ 1.000 MG Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)

Formularium Oplossen met 10 ml infusievloeistof, toevoegen aan 50 ml glucose 5 % of NaCl 0,9%. Toedienen over 15-30 min. Oplossen met 10 ml water voor injectie 4 ml water voor injectie toevoegen Niet bewaren

c. FLOXAPEN FL INJ 500 MG Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)


d. FLOXAPEN FL INJ 250 MG Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)


1.2.4. COMB VAN PENICILLINES, INCL BETALACTAMASE-INHIBITOREN 1.2.4.1. AMOXICILLINE MET ENZYMREMMER a. AUGMENTIN SIR 125 MG/5 ML 80 ML Aflevering Oraal Houdbaarheid (bereiding op VE) Opmerkingen

Formularium 74 ml water toevoegen. Schudden. Toedienen bij aanvang van de maaltijd 7dagen bij 4°C toedienen tijdens de maaltijd

b. AUGMENTIN SIR 250 MG/5 ML 80 ML Aflevering Oraal Houdbaarheid (bereiding op VE) Opmerkingen

Formularium 72 ml water toevoegen. Schudden. Toedienen bij aanvang van de maaltijd 7dagen bij 4°C toedienen tijdens de maaltijd

c. AUGMENTIN TABL 500 MG Aflevering Oraal Opmerkingen

Formularium Bij aanvang van de maaltijd toedienen tijdens de maaltijd

d. AUGMENTIN P FL INJ 500 MG Aflevering IV-infuus IV-Bolus Houdbaarheid (bereiding op VE)

Formularium Oplossen met 10 ml aqua , toevoegen aan 50 ml NaCl 0,9%. Toedienen over 30 min. Oplossen met 10 ml water voor injectie Concentraat onmiddellijk toedienen. IV-infuus: 1 u bij 25°C

e. AUGMENTIN FL INJ 1.000 MG Aflevering IV-infuus IV-Bolus Houdbaarheid (bereiding op VE)

Formularium Oplossen met 10 ml infusievloeistof, toevoegen aan 50 ml NaCl 0,9%. Toedienen over 30 min. Oplossen met 20 ml water voor injectie Concentraat onmiddellijk toedienen. IV-infuus: 1 u bij 25°C

f. AUGMENTIN ZAKJE PDR 500 MG Aflevering Oraal Opmerkingen

Formularium Inhoud zakje oplossen met ongeveer 60 ml water. Toedienen bij aanvang van de maaltijd toedienen tijdens de maaltijd

g. AUGMENTIN RETARD TABL 1.000 MG 97 UZ Leuven 2015


Aflevering Oraal Opmerkingen

Formularium Bij aanvang van de maaltijd toedienen tijdens de maaltijd

1.2.4.2. PIPERACILLINE MET ENZYMREMMER a. TAZOCIN FL INJ 4 G Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE) Opmerkingen

Formularium Oplossen in de flacon met 50 ml glucose 5% of Nacl 0,9 %. Toedienen over 30 min. Oplossen met 20 ml water voor injectie Niet van toepassing Concentraat en infuus: 24 uur bij 4 °C De oorspronkelijke flacon wordt gebruikt voor de infusie

b. TAZOCIN FL INJ 2 G Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)

Formularium Oplossen met 10 ml infusievloeistof, toevoegen aan 100 ml glucose 5 % of NaCl 0,9%. Toedienen over 30 min. Oplossen met 10 ml water voor injectie Niet van toepassing Concentraat en infuus: 24 uur bij 4 °C

1.3. OVERIGE BETALACTAM-ANTIBIOTICA 1.3.1. 1e GENERATIE CEPHALOSPORINES 1.3.1.1. CEFAZOLINE a. CEFAZOLINE FL INJ 2 G Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)

voorbehouden voor chirurgische profylaxie Oplossen met 10 ml infusievloeistof, toevoegen aan 50-100 ml glucose 5 % of NaCl 0,9%. Toedienen over 15-30 min. Niet van toepassing Niet van toepassing Concentraat en infuus: 24 uur bij 4 °C

b. CEFAZOLINE FL INJ 1 G Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)

voorbehouden voor chirurgische profylaxie Oplossen met 10 ml infusievloeistof, toevoegen aan 50 -100 ml glucose 5 % of NaCl 0,9%. Toedienen over 15-30 min. Oplossen met 10 ml water voor injectie 3 ml water voor injectie of lidocaïne 0,5 % toevoegen Concentraat en infuus: 24 uur bij 4 °C

c. CEFAZOLINE MYLAN FL PULV INJ 1G Aflevering

Formularium

d. CEFAZOLINE MYLAN FL PULV 2G Aflevering

Formularium

1.3.2. 2e GENERATIE CEPHALOSPORINES 1.3.2.1. CEFUROXIME a. ZINACEF FL INJ 750 MG Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)

Formularium Oplossen met 10 ml infusievloeistof, toevoegen aan 50 ml glucose 5 % of NaCl 0,9%. Toedienen over 30 min. Oplossen met 6 ml water voor injectie 3 ml water voorr injectie toevoegen Concentraat en infuus: 24 uur bij 4 °C

b. ZINACEF FL INJ 1.500 MG Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE) Opmerkingen

Formularium Oplossen met 10 ml infusievloeistof, toevoegen aan 50 ml glucose 5 % of NaCl 0,9%. Toedienen over 30 min. Niet van toepassing Niet van toepassing Concentraat en infuus: 24 uur bij 4 °C Zinacef in monovial is enkel toepasbaar met infusen

c. ZINNAT TABL 250 MG Aflevering Oraal

Formularium Met of na de maaltijd

d. ZINNAT TABL 500 MG Aflevering Oraal

Formularium Met of na de maaltijd

e. ZINNAT SIR 250 MG/5ML Aflevering Formularium Oraal 35 ml water toevoegen, met of na de maaltijd Houdbaarheid (bereiding op 10 dagen in de koelkast houdbaar VE)

1.3.3. 3e GENERATIE CEPHALOSPORINES 1.3.3.1. CEFOTAXIME a. CLAFORAN FL INJ 1 G Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)

Formularium Oplossen met 10 ml infusievloeistof , toevoegen aan 50 ml glucose 5 % of NaCl 0,9%. Toedienen over 15-30 min. Oplossen met 10 ml water voor injectie 4 ml water voor injectie of lidocaïne 1% toevoegen 24 uur bij 4° C 98 UZ Leuven 2015


b. CLAFORAN FL INJ 2 G Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)

Formularium Oplossen met 10 ml infusievloeistof, toevoegen aan 50 ml glucose 5 % of NaCl 0,9%. Toedienen over 15-30 min. Oplossen met 10 ml water voor injectie Te mijden 24 uur bij 4° C

1.3.3.2. CEFTAZIDIME a. GLAZIDIM FL INJ 1 G Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)

Formularium Oplossen met 10 ml infusievloeistof, toevoegen aan 50 ml glucose 5 % of NaCl 0,9%. Toedienen over 15-30 min. Oplossen met 10 ml water voor injectie 3 ml water voor injectie toevoegen Infuus en concentraat: 24 uur bij 4 °C

b. GLAZIDIM FL INJ 2 G Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE) Opmerkingen

Formularium Oplossen met 10 ml infusievloeistof, toevoegen aan 50 ml glucose 5 % of NaCl 0,9%. Toedienen over 15-30 min. Niet van toepassing Niet van toepassing Infuus en concentraat: 24 uur bij 4 °C Glazidim in monovial is enkel toepasbaar met infusen

1.3.3.3. CEFTRIAXONE a. ROCEPHINE FL INJ 2 G Aflevering IV-infuus IV-Bolus Houdbaarheid (bereiding op VE) Opmerkingen

Formularium Oplossen in de flacon met 40 ml glucose 5% of NaCl 0,9 %. Toedienen over 15-30 min. Niet van toepassing Concentraat en infuus: 24 uur bij 4 °C De oorspronkelijke flacon wordt gebruikt voor de infusie

b. ROCEPHINE FL INJ 1 G Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)

Formularium Oplossen met 10 ml infusievloeistof, toevoegen aan glucose 5 % of NaCl 0,9%. Toedienen over 15-30 min. Oplossen met 10 ml water voor injectie 3,5 ml lidocaïne 1 % toevoegen Concentraat en infuus: 24 uur bij 4 °C

c. ROCEPHINE FL INJ 1 G INTRAMUSCUL. Aflevering Formularium IM 3,5 ml lidocaïne 1 % toevoegen Houdbaarheid (bereiding op 24 uur bij 4 °C VE)

1.3.4. 4e GENERATIE CEPHALOSPORINES 1.3.4.1. CEFEPIME a. MAXIPIME FL INJ 2 G Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE) Opmerkingen

voorbehouden voor behandeling necrotiserende fasciitis Oplossen in de flacon met 50 ml glucose 5 % of NaCl 0,9 %. Toedienen over 15-30 min. Oplossen met 10 ml water voor injectie Niet van toepassing Concentraat en infuus: 24 uur bij 4 °C De oorspronkelijke flacon wordt gebruikt voor de infusie

1.3.5. MONOBACTAM-ANTIBIOTICA 1.3.6. CARBAPENEM-ANTIBIOTICA 1.3.6.1. MEROPENEM a. MERONEM FL INJ 500 MG Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE) Opmerkingen

Formularium Oplossen met 10 ml infusievloeistof, toevoegen aan 50 ml glucose 5 % of NaCl 0,9%. Toedienen over 15-30 min. Oplossen met 10 ml water voor injectie Niet van toepassing Concentraat en infuus: 24 uur bij 4 °C Meronem wordt België enkel in de handel gebracht voor IV toediening

b. MERONEM FL INJ 1.000 MG Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE) Opmerkingen

Formularium Oplossen met 10 ml infusievloeistof, toevoegen aan 50 ml glucose 5 % of NaCl 0,9%. Toedienen over 15-30 min. Oplossen met 20 ml water voor injectie Niet van toepassing Concentraat en infuus: 24 uur bij 4 °C Meronem wordt België enkel in de handel gebracht voor IV toediening

1.4. SULFONAMIDEN EN TRIMETHOPRIM 1.4.1. SULFONAMIDEN MET TRIMETHOPRIM INCL. AFGELEIDEN 1.4.1.1. SULFAMETHOXAZOL MET TRIMETHOPRIM (CO-TRIMOXAZOL) 99 UZ Leuven 2015


a. EUSAPRIM FORT TABL 160-800 MG Aflevering Oraal Opmerkingen

Formularium Toedienen tijdens of na de maaltijd Tijdens of na de maaltijd ter vermindering van mogelijke maag-darmlast

b. EUSAPRIM FL SIR 40-200/5 ML 100 ML Aflevering Oraal Houdbaarheid (bereiding op VE) Opmerkingen

Formularium Toedienen tijdens of na de maaltijd Verwijderen na beëindigen van de toediening Tijdens of na de maaltijd ter vermindering van mogelijke maag-darmlast

c. EUSAPRIM AMP INJ 5ML 80-400 MG Aflevering IV-infuus

Formularium Max. 2 amp van 5 ml toevoegen aan 250 ml glucose 5 % of NaCl 0,9%. Toedienen over 1 uur. Bij vochtbeperking mogen 4 ampullen toegevoegd worden aan 150-250 ml Glucose 5%. IV-Bolus Te mijden IM Te mijden Houdbaarheid (bereiding op Bereide oplossing en geopend ampul niet bewaren VE) Opmerkingen Bij vochtbeperking 4 ampullen oplossen in 150 mL Glu 5%

1.5. MACROLIDEN, LINCOSAMIDEN EN STREPTOGRAMINEN 1.5.1. MACROLIDEN 1.5.1.1. ERYTHROMYCINE a. ERYTHROCINE FL INJ 1 G Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE) Opmerkingen

Formularium Oplossen met 20 ml water voor injectie, toevoegen aan 250 ml NaCl 0,9 %. Toedienen over 1 uur Te mijden Te mijden Concentraat en infuus: 24 uur bij kamertemperatuur. Concentratie bereid infuus: tussen 1 en 5 mg/ml. Geen glucose 5%

b. ERYTHROCINE FL SUSP 250 MG/5 ML 80 ML Aflevering Formularium Oraal Water tot maatstreep. Schudden. Toedienen 1 uur voor de maaltijd Houdbaarheid (bereiding op 10 dagen op kamertemperatuur VE)

1.5.1.2. CLARITHROMYCINE a. BICLAR TABL 250 MG Aflevering Oraal Opmerkingen

Formularium Toedienen voor, tijdens of na de maaltijd toedienen tijdens de maaltijd

b. BICLAR FL SUSP 250 MG/5 ML 80 ML Aflevering Oraal Houdbaarheid (bereiding op VE) Opmerkingen

Formularium 42 ml water toevoegen in 2 keer. Schudden. Toedienen voor, tijdens of na de maaltijd 14 dagen bij kamertemperatuur. Niet in koelkast bewaren toedienen tijdens de maaltijd

c. BICLAR TABL 500 MG Aflevering Oraal Opmerkingen

Formularium Toedienen voor, tijdens of na de maaltijd toedienen tijdens de maaltijd

d. BICLAR FL INJ 500 MG Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)

Formularium Oplossen in water voor injectie , toevoegen aan 250 ml glucose 5 % of NaCl 0,9%. Toedienen over 1 uur Te mijden Te mijden 24 uur bij 4 °C

1.5.2. LINCOSAMIDEN 1.5.2.1. CLINDAMYCINE a. DALACIN C FL SIR 75 MG/5 ML 80 ML Aflevering Formularium Oraal water tot maatstreep. Schudden. Toedienen voor, tijdens of na de maaltijd Houdbaarheid (bereiding op 14 dagen bij 25°C VE)

b. DALACIN C AMP INJ 600 MG/4 ML Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE) Opmerkingen

Formularium Toevoegen aan 100 ml glucose 5 % of NaCl 0,9 % (max 18 mg/ml). Toedienen over 30 min. Te mijden Als dusdanig inspuiten, nooit meer dan 600 mg niet bewaren Concentratie bereid infuus mag niet hoger zijn dan 18 mg/ml en niet meer dan 30 mg/minuut toedienen

c. DALACIN C CAPS 300 MG Aflevering Oraal

Formularium Toedienen voor, tijdens of na de maaltijd met vol glas water

1.6. AMINOGLYCOSIDEN 100 UZ Leuven 2015


1.6.1. STREPTOMYCINEN 1.6.1.1. STREPTOMYCINE a. STREPTO-FATOL FL INJ 1 G Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)

voorbehouden voor mycobacteriële infecties Oplossen met 10 ml infusievloeistof, toevoegen aan 100 ml NaCl 0,9 %. Toedienen over 60 min. Te mijden 4 ml water voor injectie toevoegen 24 uur bij 4 °C

1.6.2. OVERIGE AMINOGLYCOSIDEN 1.6.2.1. TOBRAMYCINE a. OBRACIN FL INJ 80 MG/2 ML Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)

Formularium Voorgeschreven dosis toevoegen aan 100 ml glucose 5 % of NaCl 0,9 %. Toedienen over 30 min. Te mijden Als dusdanig inspuiten 24 uur bij 4 °C

1.6.2.2. GENTAMYCINE a. GEOMYCINE FL INJ 80 MG/2 ML Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)

voorbehouden voor endocarditis Voorgeschreven dosis toevoegen aan 100 ml glucose 5 % of NaCl 0,9 %. Toedienen over 30 min. Te mijden Als dusdanig inspuiten Infuus: 24 uur bij 4 °C

1.6.2.3. AMIKACINE a. AMUKIN FL INJ 500 MG/2 ML Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)


b. AMUKIN FL INJ 100 MG/2 ML Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)


c. AMUKIN FL INJ 1.000 MG/4 ML Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)


1.7. CHINOLONEN 1.7.1. FLUOROCHINOLONEN 1.7.1.1. CIPROFLOXACINE a. CIPROXINE TABL 500 MG Aflevering Oraal Opmerkingen

voorbehouden voor gerichte therapie van infecties met P. aeruginosa om complexatie met 2 of 3 waardige ionen te vermijden: best toedienen 2 uur na de maaltijd om complexatie met 2 of 3 waardige ionen te vermijden: best toedienen 2 uur na de maaltijd

b. CIPROXINE FL OR SUSP 100 ML 250 MG/5ML Aflevering Oraal Opmerkingen

voorbehouden voor gerichte therapie van infecties met P. aeruginosa om complexatie met 2 of 3 waardige ionen te vermijden: best toedienen 2 uur na de maaltijd om complexatie met 2 of 3 waardige ionen te vermijden: best toedienen 2 uur na de maaltijd

c. CIPROXINE FL INJ 400 MG/200 ML GL 5ù Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM SC

voorbehouden voor gerichte therapie van infecties met P. aeruginosa Als dusdanig toedienen over 60 minuten Niet van toepassing Niet van toepassing Niet van toepassing

1.7.1.2. LEVOFLOXACINE a. TAVANIC TABL 500 MG Aflevering Opmerkingen

Formularium om complexatie met 2 of 3 waardige ionen te vermijden: best toedienen 2 uur na de maaltijd

b. TAVANIC FL INJ 500 MG/100 ML Aflevering IV-infuus IV-Bolus

Formularium Als dusdanig toedienen over 60 min. Niet van toepassing

c. TAVANIC TABL 250 MG Aflevering

Formularium 101 UZ Leuven 2015


Opmerkingen

om complexatie met 2 of 3 waardige ionen te vermijden: best toedienen 2 uur na de maaltijd

1.7.1.3. MOXIFLOXACINE a. AVELOX FL INJ 400 MG/250 ML Aflevering IV-infuus IV-Bolus Houdbaarheid (bereiding op VE)

Formularium Als dusdanig toedienen over 60 min. Niet van toepassing Verwijderen na beëindigen van de toediening

b. AVELOX TABL 400 MG Aflevering Oraal Opmerkingen

Formularium Toedienen voor, tijdens of na de maaltijd Om complexatie met 2 of 3 waardige ionen te vermijden: best toedienen 2 uur na de maaltijd

1.8. OVERIGE ANTIBACTERIELE MIDDELEN 1.8.1. GLYCOPEPTIDEN 1.8.1.1. VANCOMYCINE a. VANCOMYCINE ACTAVIS FL INJ 500 MG Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE) Opmerkingen

Formularium Oplossen met 10 ml infusievloeistof, toevoegen aan 100 ml glucose 5 % of NaCl 0,9%. Toedienen over 1 uur Te mijden Niet van toepassing Concentraat en infuus: 24 uur bij 4 °C Maximum concentratie: 5 mg/ml, bij centrale kahteter: max 40 mg/ml

b. VANCOMYCINE ACTAVIS FL INJ 1000 MG Aflevering IV-infuus

Formularium Oplossen met 20 ml infusievloeistof, toevoegen aan 100 ml glucose 5 % of NaCl 0,9%. Toedienen over 1 uur (max toedieningssnelheid is in principe 10 mg/min) IV-Bolus Te mijden IM Niet van toepassing Houdbaarheid (bereiding op Concentraat en infuus: 24 uur bij 4 °C VE) Opmerkingen Maximum concentratie: 5 mg/ml, bij centrale kahteter: max 40 mg/ml

1.8.2. POLYMYXINES 1.8.2.1. COLISTINE a. COLISTINEB FL INJ 2.000.000 E Aflevering IV-infuus IV-Bolus Houdbaarheid (bereiding op VE) Opmerkingen

voorbehouden voor MDR Pseudomonas/Acinetobacter infecties Oplossen met 10 ml infusievloeistof, toevoegen aan 50-100 ml NaCl 0,9%. Toedienen over 30 min. 2.000.000 E oplossen met 10 ml aqua of NaCl 0.9% en toedienen over 5 minuten niet bewaren Colistineb kan ook voor inhalatie gebruikt worden. Ook hierbij mag een opgeloste flacon niet bewaard worden.

1.8.3. IMIDAZOLDERIVATEN 1.8.3.1. METRONIDAZOLE a. FLAGYL OVULE/SUPPO 500 MG Aflevering Lokaal

Formularium Volgens voorschrift van de arts rectaal of vaginaal toedienen.

b. FLAGYL TABL 500 MG Aflevering Oraal Opmerkingen

Formularium Tijdens de maaltijd Tijdens of na de maaltijd ter vermindering van mogelijke maag-darmlast

c. FLAGYL FL INF 500 MG/100 ML Aflevering IV-infuus IV-Bolus


d. FLAGYL FL INF 1.500 MG/300 ML Aflevering IV-infuus IV-Bolus


1.8.3.2. ORNIDAZOLE a. TIBERAL AMP INJ 1.000 MG/6 ML Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)

Formularium Toevoegen aan 250 ml glucose 5 % of NaCl 0,9 %. Toedienen over 15-30 min. Niet van toepassing Niet van toepassing Infuus: 24 uur bij 4 °C, geopend ampul niet bewaren

b. TIBERAL TABL 500 MG Aflevering Oraal

Formularium Tijdens of na de maaltijd

1.8.4. OVERIGE ANTIBACTERIELE MIDDELEN 1.8.4.1. LINEZOLID a. ZYVOXID TABL 600 MG Aflevering Oraal

voorbehouden voor indicaties volgens attest Toedienen voor, tijdens of na de maaltijd 102 UZ Leuven 2015


b. ZYVOXID FL INJ 600 MG/300 ML Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM

voorbehouden voor indicaties volgens attest Als dusdanig toedienen over 60 min. Niet van toepassing Niet van toepassing

c. ZYVOXID FL SIR 100 MG/5 ML Aflevering voorbehouden voor indicaties volgens attest Oraal 123 ml water toevoegen in 2 keer, Toedienen voor, tijdens of na de maaltijd Houdbaarheid (bereiding op 3 weken op kamertemperatuur (flacon in buitenverpakking bewaren) VE)

2. ANTIMYCOTICA VOOR SYSTEMISCH GEBRUIK 2.1. ANTIMYCOTICA VOOR SYSTEMISCH GEBRUIK 2.1.1. ANTIBIOTICA 2.1.1.1. AMPHOTERICINE B a. AMBISOME FL INJ 50 MG Aflevering IV-infuus

voorbehouden voor indicaties volgens attest Oplossen met 12 ml water voor injectie (=4 mg/ml) (minstens 1 min. krachtig schudden). Voorgeschreven dosis door een 5 micron filter toevoegen aan glucose 5 % (min 0.2 mg/ml-max. 2 mg/ml). Toedienen over 30-60 min. IV-Bolus Te mijden Houdbaarheid (bereiding op Concentraat: 24 uur bij kamertemperatuur. VE) Opmerkingen Niet toevoegen aan zoutoplossingen. Voor- en naspoelen met Glucose 5%. Niet mengen met andere geneesmiddelen.

b. ABELCET FL INJ 100 MG Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Opmerkingen

voorbehouden als profylaxie van invasieve schimmelinfecties na longtransplantatie Flacon goed schudden. Voorgeschreven dosis toevoegen doorheen een 5 micron filter aan 500 ml glucose 5 %. Toedienen over 2 uur Te mijden Niet van toepassing Wordt in UZ Leuven voorbehouden voor profylaxie invasieve schimmelinfecties na longtransplantatie, toegediend als aerosol (protocol op Muzlidoc). Indien IV gebruik: niet toevoegen aan zoutoplossingen. Voor en naspoelen met Glu 5%. Niet mengen met andere geneesmiddelen.

2.1.2. TRIAZOLDERIVATEN 2.1.2.1. FLUCONAZOLE a. DIFLUCAN CAPS 50 MG Aflevering Oraal

Formularium Toedienen voor, tijdens of na de maaltijd.

b. DIFLUCAN CAPS 150 MG Aflevering Oraal


c. DIFLUCAN FL INJ 200 MG Aflevering IV-infuus IV-Bolus Houdbaarheid (bereiding op VE)

Formularium Als dusdanig toedienen over 15-30 min. Niet van toepassing max 24 uur bewaren na aanprikken

d. DIFLUCAN CAPS 200 MG Aflevering Oraal


e. DIFLUCAN SIROOP 50 MG/5ML 35 ML Aflevering Formularium Oraal 24 ml water toevoegen. Schudden. Toedienen voor, tijdens of na de maaltijd. Houdbaarheid (bereiding op 14 dagen op kamertemperatuur VE)

f. DIFLUCAN SIROOP 200 MG/5ML 35 ML Aflevering Formularium Oraal 24 ml water toevoegen. Schudden. Toedienen voor, tijdens of na de maaltijd. Houdbaarheid (bereiding op 14 dagen op kamertemperatuur VE)

g. DIFLUCAN ZAK 200MG/100ML h. DIFLUCAN ZAK 400MG/200ML

2.1.2.2. ITRACONAZOLE a. SPORANOX CAPS 100 MG Aflevering Oraal Opmerkingen

voorbehouden voor indicaties volgens attest Toedienen met of na de maatijd Niet samen met zuurneutraliserende geneesmiddelen en indien dit toch noodzakelijk is, de capsules innemen met cola

b. SPORANOX SIR 10 MG/ML 150 ML Aflevering

voorbehouden voor indicaties volgens attest

2.1.2.3. VORICONAZOLE a. VFEND FL INJ 200 MG Aflevering IV-infuus

voorbehouden voor indicaties volgens attest Oplossen met 19 ml water voor injectie, toevoegen aan glucose 5 % of NaCl 0,9% tot concentratie van 0.5 tot 5 mg/ml. Toedienen over 1 tot 2 uur (max 3 mg/kg/uur). IV-Bolus Te mijden Houdbaarheid (bereiding op concentraat: 24 uur bij 4 °C VE)

b. VFEND TABL 200 MG 103 UZ Leuven 2015


Aflevering Oraal Opmerkingen

voorbehouden voor indicaties volgens attest 1 uur voor de maaltijd of 2 uur na de maaltijd Een vetrijke maaltijd vermindert de resorptie in belangrijke mate

c. VFEND SIR 40 MG/ML 70 ML Aflevering Oraal Houdbaarheid (bereiding op VE) Opmerkingen

voorbehouden voor indicaties volgens attest Achtereenvolgens 2 x 23 ml water. Telkens schudden. Toedienen 1 uur voor of 2 uur na de maaltijd 14 dagen na toevoeging van water; niet in koelkast Een vetrijke maaltijd vermindert de resorptie in belangrijke mate

d. VFEND TABL 50MG Aflevering

voorbehouden voor indicaties volgens attest

2.1.2.4. POSACONAZOLE a. NOXAFIL FL 105ML 40MG/ML Aflevering Oraal Opmerkingen

voorbehouden voor indicaties volgens attest Toedienen met de maaltijd Indien patiënt op zuursuppressie, aanbevolen om cola te drinken bij de toediening

2.1.3. OVERIGE ANTIMYCOTICA VOOR SYSTEMISCH GEBRUIK 2.1.3.1. FLUCYTOSINE a. ANCOTIL FL INJ 2,5G/250 ML Aflevering IV-infuus IV-Bolus Houdbaarheid (bereiding op VE)

voorbehouden voor indicaties volgens attest Als dusdanig toedienen over 30 min. Niet van toepassing Verwijderen na beëindigen van de toediening

2.1.3.2. CASPOFUNGIN a. CANCIDAS FL 50 MG Aflevering voorbehouden voor indicaties volgens attest IV-infuus Oplossen met 10 ml water voor injectie, toevoegen aan 250 ml NaCl 0,9% (minimum 100 ml NaCl 0.9%). Toedienen over 1 uur Houdbaarheid (bereiding op Concentraat en infuus: 24 uur bij 4 °C VE)

b. CANCIDAS FL 70 MG Aflevering voorbehouden voor indicaties volgens attest IV-infuus Oplossen met 10 ml water voor injectie, toevoegen aan 250 ml NaCl 0,9% (minimum 150 ml NaCl 0.9%). Toedienen over 1 uur Houdbaarheid (bereiding op Concentraat en infuus: 24 uur bij 4 °C VE)

2.1.3.3. ANIDULAFUNGIN a. ECALTA FL INJ 100 mg PDR + 30 ml OPL Aflevering IV-infuus

voorbehouden voor indicaties volgens attest Oplossen met 30 ml water. 200 mg toevoegen aan 250 ml NaCl 0.9% of Glu 5%., toedienen over 3 uur. 100 mg toevoegen aan 100 ml NaCl 0.9% of Glu 5%, toedienen over 1.5 uur. IV-Bolus Te mijden IM Te mijden Houdbaarheid (bereiding op concentraat : 1 uur houdbaar, verdunning 24 uur houdbaar bij 4°C VE)

3. ANTIMYCOBACTERIELE MIDDELEN 3.1. TUBERCULOSEMIDDELEN 3.1.1. ANTIBIOTICA 3.1.1.1. RIFAMPICINE a. RIFADINE CAPS 300 MG Aflevering Oraal Opmerkingen

Formularium 1 uur voor de maaltijd of 2 uur na de maaltijd Bij voorkeur in één dagdosis

b. RIFADINE FL INJ 600 MG Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM

Formularium Oplossen met 10 ml specifiek oplosmiddel, toevoegen aan 500 ml glucose 5 % of NaCl 0.9%. Toedienen over 2-3 uur Te mijden Niet van toepassing

3.1.1.2. RIFAMYCINE a. RIFOCINE AMP INJ 500 MG/10 ML Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE)

voorbehouden voor mycobacteriële infecties Toevoegen aan glucose 5 % of NaCl 0.9%. Toedienen over 2-3 uur Te mijden Niet van toepassing (Geen gegevens bekend. Na bereiding onmiddellijk toedienen) of niet bewaren

3.1.1.3. ISONIAZIDE a. NICOTIBINE TABL 300 MG Aflevering Oraal Opmerkingen

voorbehouden voor mycobacteriële infecties 1 uur voor of 2 uur na de maaltijd Bij voorkeur in één dagdosis

b. TEBESIUM AMP INJ 250 MG/5 ML Aflevering IV-infuus IV-Bolus

voorbehouden voor mycobacteriële infecties Toevoegen aan 100 ml NaCl 0,9 %. Toedienen over 15-30 min. Als dusdanig inspuiten Traag 104 UZ Leuven 2015


IM

Als dusdanig inspuiten

3.1.2. OVERIGE TUBERCULOSEMIDDELEN 3.1.2.1. PYRAZINAMIDE a. TEBRAZID TABL 500 MG Aflevering Oraal

voorbehouden voor mycobacteriële infecties Toedienen voor, tijdens of na de maaltijd

3.1.2.2. ETHAMBUTOL a. MYAMBUTOL TABL 200 MG Aflevering Oraal Opmerkingen

voorbehouden voor mycobacteriële infecties Toedienen voor, tijdens of na de maaltijd Bij voorkeur in één dagdosis

b. MYAMBUTOL TABL 400 MG Aflevering Oraal Opmerkingen

voorbehouden voor mycobacteriële infecties Toedienen voor, tijdens of na de maaltijd Bij voorkeur in één dagdosis

c. MYAMBUTOL AMP INJ 400 MG/4 ML Aflevering IV-infuus IV-Bolus IM Houdbaarheid (bereiding op VE) Opmerkingen

voorbehouden voor mycobacteriële infecties Toevoegen aan 250-500 ml (max concentratie: 4 mg/ml glucose 5 % of NaCl 0,9 %. Toedienen over 2-3 uur Te mijden Niet van toepassing Infuus: 24 uur bij kamertemperatuur Maximum concentratie: 4 mg/ml

105 UZ Leuven 2015

OVERZICHT DAGPRIJSBEHANDELINGEN DAGDOSIS/PRIJS

OVERZICHT DAGPRIJSBEHANDELINGEN : DAGDOSIS/PRIJS

ANTIBIOTICUM ANTIBIOTICUM

DDD

AMUKIN FL INJ 100 MG/2 ML 1gP AMUKIN FL INJ 500 MG/2 ML 1gP AMUKIN FL INJ 1.000 MG/4 ML 1gP AUGMENTIN FL INJ 1.000 MG 3gP AUGMENTIN RETARD TABL 1.000 MG 1gO AUGMENTIN SIR 125 MG/5 ML 80 ML 1gO AUGMENTIN SIR 250 MG/5 ML 80 ML 1gO AUGMENTIN TABL 500 MG 1gO AUGMENTIN ZAKJE PDR 500 MG 1gO AUGMENTIN P FL INJ 500 MG 3gP AVELOX FL INJ 400 MG/250 ML 0,4g P AVELOX TABL 400 MG 0,4g O BICLAR FL INJ 500 MG 1gP BICLAR FL SUSP 250 MG/5 ML 80 ML 0,5 g O BICLAR TABL 250 MG 0,5 g O BICLAR TABL 500 MG 0,5 g O CEFAZOLINE MYLAN FL PULV INJ 1G 3gP CEFAZOLINE MYLAN FL PULV 2G 3gP CLAFORAN FL INJ 1 G 4gP CLAFORAN FL INJ 2 G 4gP CLAMOXYL 1000 MG 1gP CLAMOXYL CAPS 500 MG 1gO CLAMOXYL SIR 125 MG/5 ML 80 ML 1gO CLAMOXYL SIR 250 MG/5 ML 80 ML 1gO CLAMOXYL ZAKJE PDR 500 MG 1gO COLISTINEB FL INJ 2.000.000 E 3x106 U P COLISTIN CAPS 250.000 E COLISTIN CAPS 500.000 E COLISTIN CAPS 750.000 E COLISTIN CAPS 1.000.000 E COLISTIN CAPS 2.000.000 E DALACIN C AMP INJ 600 MG/4 ML 1,8 g P DALACIN C CAPS 300 MG 1,2 g O DALACIN C FL SIR 75 MG/5 ML 80 ML 1,2 g O ERYTHROCINE FL INJ 1 G 1gP ERYTHROCINE FL SUSP 250 MG/5 ML 80 ML 1gO EUSAPRIM AMP INJ 5ML 80-400 MG EUSAPRIM FL SIR 40-200/5 ML 100 ML EUSAPRIM FORT TABL 160-800 MG FLAGYL FL INF 500 MG/100 ML 1,5 g P FLAGYL FL INF 1.500 MG/300 ML 1,5 g P FLAGYL OVULE/SUPPO 500 MG 0,5 g V - 2g R FLAGYL TABL 500 MG 2gO FLOXAPEN CAPS 500 MG 2gO FLOXAPEN FL INJ 250 MG 2gP FLOXAPEN FL INJ 500 MG 2gP FLOXAPEN FL INJ 1.000 MG 2gP GEOMYCINE FL INJ 80 MG/2 ML 0,24 g P GLAZIDIM FL INJ 1 G 4gP GLAZIDIM FL INJ 2 G 4gP MAXIPIME FL INJ 2 G 2gP MERONEM FL INJ 500 MG 2gP MERONEM FL INJ 1.000 MG 2gP MYAMBUTOL AMP INJ 400 MG/4 ML 1,2 g P MYAMBUTOL TABL 400 MG 1,2 g O NICOTIBINE TABL 300 MG 0,3 g O OBRACIN FL INJ 80 MG/2 ML 0,24 g P PENADUR FL IM 1.200.000 E 3,6 g P PENI ORAL TABL 1.000.000 E 2gO PENICILLINE NA FL INJ 1.000.000 E 3,6 g P PENICILLINE NA FL INJ 2.000.000 E 3,6 g P RIFADINE CAPS 300 MG 0,6 g O RIFADINE FL INJ 600 MG 0,6 g P RIFOCINE AMP INJ 500 MG/10 ML 0,6 g P ROCEPHINE FL INJ 1 G 2gP ROCEPHINE FL INJ 1 G INTRAMUSCUL. 2gP ROCEPHINE FL INJ 2 G 2gP STREPTO-FATOL FL INJ 1 G 1gP TEBESIUM AMP INJ 250 MG/5 ML 0,3 g P TAVANIC TABL 250 MG 0,5 g O TAVANIC TABL 500 MG 0,5 g O TAVANIC FL INJ 500 MG/100 ML 0,5 g P TAZOCIN FL INJ 2 G 14 g P TAZOCIN FL INJ 4 G 14 g P TEBRAZID TABL 500 MG 1,5 g O TIBERAL AMP INJ 1.000 MG/6 ML 1gP TIBERAL TABL 500 MG 1,5 g O VANCOMYCINE ACTAVIS FL INJ 1000 MG 2gP

min

max

1 4 4

2 6 4

3 3

4 4

1 1 2

1 1 2

2 3 3 4 3 2 3

2 6 3 12 6 6 4

3 1.5 4 4 4 4 4 3 3

4 4 4 4 4 4 4 3 6

4

12

2 3 1 3 3 4

6 3 1 3 24

4 2 6 3 3 6 3

12 6 6 3 3 6 6

1 2

1 4

4 6 6 2 1

4 24 12 2 1

2

4

1

2

1 1 6 3

2 2 8 4

1 2 1

1 2 4

prijs 2.31 9.63 19.23 2.27 0.31 0.11 0.2 0.28 0.33 0.83 27.51 3.26 7.36 0.22 0.39 0.58 1.8 3.65 3.77 7.17 1.11 0.12 0.08 0.14 0.12 9.4 0.87 0.92 0.96 1 1.14 5.01 0.38 0.19 7.28 0.27 0.74 0.05 0.09 3.17 7.38 0.14 0.11 0.54 0.8 1.49 3.01 1.55 4.71 9.3 15.32 5.66 10.18 1.88 0.22 0.12 2.15 14.04 0.3 0.57 0.68 0.47 3 1.96 5.12 5.12 10.12 3.75 2.4 0.88 1.46 16.96 6.69 12.12 0.1 9.82 0.58 9.45

min

max

19.23 9.09 1.24

38.46 13.63 1.24

0.85 0.99

1.13 1.32

27.51 3.26 14.72

27.51 3.26 14.72

1.15 5.41 10.94 15.08 21.51 2.23 0.37

1.15 10.82 10.94 45.24 43.02 6.69 0.49

0.37 14.1 3.47 3.68 3.84 3.98 4.55 15.02 1.13

0.49 37.59 3.47 3.68 3.84 3.98 4.55 15.02 2.25

2.95

8.86

0.19 9.51 7.38 0.43 0.34 2.15

0.57 9.51 7.38

12.04 3.1 28.26 27.9 45.95 33.96 30.54

36.12 9.29 28.26 27.9 45.95 33.96 61.08

0.12 4.29

0.12 8.59

1.22 3.42 4.08 0.95 3

1.22 13.68 8.16 0.95 3

10.24

20.48

10.12

20.24

1.46 16.96 40.14 36.36

2.91 33.92 53.52 48.48

9.82 1.15 9.45

9.82 1.15 37.8

* Voor dit geneesmiddelen bestaat er een equivalente behandeling via orale weg, maar aan een substantiële lagere kostprijs. 107 UZ Leuven 2015

0.34 12.9

oraal


ANTIBIOTICUM

DDD

min

max

prijs

min

max

VANCOMYCINE ACTAVIS FL INJ 500 MG VANCOMYCINE CAPS 125MG VIBRATAB TABL 100 MG ZINACEF FL INJ 750 MG ZINACEF FL INJ 1.500 MG ZINNAT TABL 250 MG ZINNAT TABL 500 MG ZYVOXID FL INJ 600 MG/300 ML ZYVOXID TABL 600 MG ZYVOXID FL SIR 100 MG/5 ML TYGACIL FL 50 MG NEGABAN FL INJ 1 G NEGABAN FL INJ 2 G CIPROXINE FL OR SUSP 100 ML 250 MG/5ML CIPROXINE FL INJ 400 MG/200 ML GL 5ù

2gP

2 4 1 3 3

3 4 2 6 3

34.09 2.81 0.2 4.68 9.3

51.13 2.81 0.4 9.36 9.3

3 2 2

3 2 2

1.59 131.66 131.65

1.59 131.66 131.65

2 2 2

3 4 3

17.04 0.7 0.2 1.56 3.1 0.29 0.53 65.83 65.82 10.97 44.4 18.34 33.22 10.27

88.8 36.68 66.44

133.21 73.36 99.66

2

2

27.14

27.14

0,1 g O 3gP 3gP 0,5 g O 0,5 g O 1,2 g P 1,2 g O 1,2 g O 0,1 g P 2gP 2gP 1gO 0,5 g P

13.57

* Voor dit geneesmiddelen bestaat er een equivalente behandeling via orale weg, maar aan een substantiële lagere kostprijs.

108 UZ Leuven 2015

oraal


ANTIMYCOTICUM ANTIMYCOTICUM ABELCET FL INJ 100 MG AMBISOME FL INJ 50 MG ANCOTIL FL INJ 2,5G/250 ML CANCIDAS FL 50 MG CANCIDAS FL 70 MG DIFLUCAN CAPS 50 MG DIFLUCAN CAPS 150 MG DIFLUCAN CAPS 200 MG DIFLUCAN ZAK 200MG/100ML DIFLUCAN ZAK 400MG/200ML ECALTA FL INJ 100 mg PDR + 30 ml OPL NOXAFIL FL 105ML 40MG/ML SPORANOX CAPS 100 MG SPORANOX SIR 10 MG/ML 150 ML VFEND TABL 50MG VFEND FL INJ 200 MG VFEND TABL 200 MG VFEND SIR 40 MG/ML 70 ML

DDD

min

max

prijs

min

max

35 mg P 35 mg P 10 g P 50 mg P 50 mg P 0,2 g O 0,2 g O 0,2 g O 0,2 g P 0,2 g P 0,1 g P 0,8 g O 0,2 g O 0,2 g O 0,4 g O 0,4 g O 0,4 g P 0,4 g O

1 4 4 1 1

1 15 4 1 1

114.44 409.66 237.92 483.88 615.48

114.44 1536.24 237.92 483.88 615.48

1 1 1 1 1 1

4 4 2 2 1 4

3.17 9.34 18.67 429.26 31.85 0.66

12.69 37.34 37.34 858.52 31.85 2.66

2 2

4 4

114.44 102.42 59.48 483.88 615.48 0.73 1.87 3.17 9.34 18.67 429.26 31.85 0.66 0.29 12.06 156.56 42.13 24.12

313.12 84.27

626.24 168.53

* Voor dit geneesmiddelen bestaat er een equivalente behandeling via orale weg, maar aan een substantiële lagere kostprijs.

109 UZ Leuven 2015

oraal

THERAPEUTISCH GEBRUIK VAN ANTIFUNGALE MIDDELEN EMPIRISCHE EN GERICHTE THERAPIE Bij het opstellen van aanbevelingen voor het gebruik van antifungale middelen bij invasieve gisten schimmelinfecties werd eerst rekening gehouden met de wetenschappelijke evidentie, pas dan met de kwaliteit/prijsverhouding en de huidige Belgische terugbetalingscriteria van de beschikbare antifungale middelen (die op het ogenblik van de herwerking van de antibioticagids (voorjaar 2013) in revisie zijn).

THERAPEUTISCH GEBRUIK VAN ANTIFUNGALE MIDDELEN : EMPIRISCHE EN GERICHTE THERAPIE

CANDIDEMIE EN INVASIEVE CANDIDIASE Behandelingsstrategieën Voor invasieve infecties met Candida spp. wordt in UZ Leuven doorgaans gekozen voor de gerichte therapie (met fluconazol, echinocandines of liposomaal amfotericine B) van zodra het oorzakelijk Candida spp. gekweekt wordt. Voor sommige gisten (vb. Candida glabrata) verschaft een gevoeligheidsbepaling belangrijke bijkomende informatie voor een optimale keuze. Profylaxe (met fluconazol) wordt enkel opgestart in specifieke indicaties, o.a. in de hematologische setting ter voorbereiding van een stamceltransplantatie.

Gevoeligheid en breekpunten Van belang is echter dat er in geval van invasieve Candida-infecties steeds een identificatie tot op species niveau gebeurt, evenals een gevoeligheidsbepaling. De meerderheid van de Candida-infecties wordt veroorzaakt door Candida albicans; zeldzamer (vooral na voorafgaande fluconazol profylaxe) zijn Candida glabrata, Candida krusei, Candida parapsilosis, en Candida tropicalis. Het gevoeligheidspatroon van de verschillende Candida species ziet er als volgt uit:

Candida species Candida albicans Candida tropicalis Candida parapsilosis Candida glabrata Candida krusei Candida guilliermondii

fluconazol S S S DDS-R R S

itraconazol S S S DDS-R DDS-R S

voriconazol S S S S-? S-? S

amfotericine B S S S S-? S-? S

caspofungine/ anidulafungine S S S-? S S S

De gehanteerde breekpunten per Candida spp. zijn de volgende:

Antifungaal middel fluconazol

itraconazol anidulafungine/caspofungine

flucytosine voriconazol

Species Candida spp. (niet Candida glabrata en Candida krusei) Candida glabrata Candida krusei alle Candida albicans Candida tropicalis Candida krusei Candida parapsilosis Candida glabrata Candida guilliermondii alle Candida albicans Candida tropicalis Candidaparapsilosis Candida glabrata

S #2

#0.125 #0.25 #0.25 #0.25 #2 #0.12 #2 #4 #0.125 #0.125 #0.125 #0.125

DDS/I

R

>2 en #4

>4

#32

>32 Intrinsiek R #1 >0.5 >0.5 >0.5 >4 >0.25 #8 #32 >0.5 >0.5 >0.5 >0.5

>0.125 en <1 >0.25 en #0.5 >0.25 en #0.5 >0.25 en #0.5 >2 en #4 >0.12 en #0.25 4 >4 en <32 >0.125 en #0.5 >0.125 en #0.5 >0.125 en #0.5 >0.125 en #0.5

Behandeling per ziektebeeld Zie ook praktisch gebruik van antifungale middelen.

Ziektebeeld

Species

Candida stomatitis

Keuzetherapie nystatine qid orale suspensie 100.000 U/mL: 4-6 mL fluconazol 100-200 mg P.O. ofwel fluconazol 100-200 mg I.V. fluconazol 1 X 150 mg P.O. éénmalig Geen therapie

Candida oesophagitis Candida vaginitis Urinaire infectie: asymptomatische candidurie Urinaire infectie: symptomatische candidurie Candida endocarditis

fluconazol 1 X 200 mg P.O. of fluconazol 1 X 200 mg I.V. Advies infectiologie

Candida endophthalmitis Candida osteomyelitis/arthritis

Advies infectiologie Advies infectiologie

Candida meningitis Intra-abdominale / Gisten, species nog niet postoperatieve Candida infectie gekend

Advies infectiologie fluconazol 1 X 800 mg P.O. ofwel fluconazol 1 X 800 mg I.V. tot spp. gekend fluconazol 1 X 800 mg P.O. ofwel fluconazol 1 X 800 mg I.V. tot spp. gekend

Candida in bloedkweek bij niet-neutropene patiënt; hemodynamisch stabiele, niet septische patiënt

Gisten, species nog niet gekend

Candida albicans, Candida tropicalis

fluconazol 1 X 400 mg P.O. ofwel fluconazol 1 X 400 mg I.V.

Candida parapsilosis

fluconazol 1 X 400 mg P.O. ofwel fluconazol 1 X 400 mg I.V. 111 UZ Leuven 2015

Alternatief

Opmerkingen

fluconazol 50-100 mg P.O.

Behandelen tot 7 dagen na klinische verbetering Behandelen tot 7-14 dagen na klinische verbetering.

Locale azolen

Bij recidief/complicaties: advies infectiologie Blaaskatheter verwijderen Blaaskatheter verwijderen en 7-14 dagen behandelen Klepchirurgie nagenoeg altijd noodzakelijk Vitrectomie in geval van vitreitis Combinatie met chirurgisch debridement

anidulafungine of caspofungine Combinatie met chirurgische drainage/revisie anidulafungine of caspofungine Verwijderen van intravasculaire katheters/ Behandelen tot 14 dagen na laatste positieve bloedkweek en klinische resolutie anidulafungine of caspofungine Verwijderen van intravasculaire katheters/ Behandelen tot 14 dagen na laatste positieve bloedkweek en klinische resolutie Advies infectiologie Verwijderen van intravasculaire katheters/ Behandelen tot 14 dagen na laatste positieve bloedkweek en klinische


resolutie anidulafungine of caspofungine Verwijderen van intravasculaire katheters/ Behandelen tot 14 dagen na laatste positieve bloedkweek en klinische resolutie Candida glabrata (fluco-R) anidulafungine of caspofungine liposomaal amfotericine B Verwijderen van intravasculaire katheters/ Behandelen tot 14 dagen na laatste positieve bloedkweek en klinische resolutie Candida krusei anidulafungine of caspofungine liposomaal amfotericine B Verwijderen van intravasculaire katheters/ Behandelen tot 14 dagen na laatste positieve bloedkweek en klinische resolutie anidulafungine of caspofungine Na klinische stabilisatie en Verwijderen van intravasculaire fluco-S fluconazol 1 X 400 mg katheters/ Behandelen tot 14 P.O. ofwel fluconazol 1 X 400 dagen na laatste positieve mg I.V. bloedkweek en klinische resolutie Candida albicans, Candida fluconazol 1 X 400 mg P.O. anidulafungine ofwel voriconazol in geval van tropicalis, Candida parapsilosis ofwel fluconazol 1 X 400 mg caspofungine fluconazol profylaxe I.V. Candida glabrata (fluco-DDS) fluconazol 1 X 800 mg P.O. anidulafungine of caspofungine voriconazol in geval van ofwel fluconazol 1 X 800 mg fluconazol profylaxe I.V. Candida glabrata (fluco-R) anidulafungine of caspofungine liposomaal amfotericine B Candida krusei anidulafungine of caspofungine liposomaal amfotericine B Advies infectiologie Candida glabrata (fluco-DDS)

Candida in bloedkweek bij niet-neutropene patiënt; hemodynamisch instabiele, septische patiënt Candida in bloedkweek bij neutropene patiënt

Andere Invasieve Candida infectie Candida uit respiratoir specimen

fluconazol 1 X 800 mg P.O. ofwel fluconazol 1 X 800 mg I.V.

Geen therapie vereist

112 UZ Leuven 2015


INVASIEVE ASPERGILLOSE Behandelingsstrategieën De optimale timing om te starten met antifungale therapie in immuungecompromitteerde patiënten wordt uitgebreid bediscussieerd in de literatuur. Actuele strategieën om antifungale therapie op te starten in het kader van invasieve schimmelinfecties zijn profylaxe, empirische therapie en diagnostisch gedreven/gerichte behandeling. Deze strategieën worden hieronder kort toegelicht, voor meer informatie wordt verwezen naar de literatuur (o.a. Maertens J et al. J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 1: i37-43). Profylaxe Toediening van breedspectrum antifungale therapie (zoals posaconazol) aan alle patiënten met een verhoogd risico op invasieve schimmelinfectie, bij wie op het ogenblik van starten met therapie geen enkel vermoeden is van actieve infectie. Posaconazol siroop is terugbetaald voor de preventie van schimmelinfecties tijdens de remissie-inductietherapie en consolidatietherapie van AML/MDS en tijdens de Graft-versus-Host periode na een allogene stamceltransplantatie voor een maximale duur van 6 maanden. Empirische behandeling Toediening van breedspectrum antifungale therapie aan hematologische patiënten met verlengde neutropenie en persisterende koorts onder 72 à 96u breedspectrum antibiotische therapie, in afwezigheid van andere klinische symptomen, of radiologische of biochemische bevindingen die op invasieve schimmelinfectie wijzen. Liposomaal amfotericine B en caspofungine worden in deze indicatie terugbetaald. Diagnostisch gedreven/gerichte behandeling Dit is een diagnostisch gedreven strategie waarbij patiënten at risk voor invasieve Aspergillose prospectief diagnostisch worden opgevolgd. Op basis van bepaalde diagnostische testen (vb. letsel op HRCT), positieve mycologische testen (vb. serum galactomannan) en in aanwezigheid van suggestieve klinische symptomen wordt de diagnose van proven of probable invasieve Aspergillose gesteld en breedspectrum antifungale therapie opgestart. Eerste lijnsbehandeling: op basis van de enige gerandomiseerde studie bij invasieve Aspergillose gaat de voorkeur uit naar voriconazol, wat terugbetaald is voor bewezen (proven) of waarschijnlijk geachte (probable) invasieve Aspergillose, zoals gedefinieerd in de meest recente criteria van de EORTC/MSG voor Invasive Fungal Disease. Salvage therapie: bij patiënten die onvoldoende reageren op eerstelijnstherapie met voriconazol ofwel ernstige intolerantie of nevenwerkingen vertonen op voriconazol kan liposomaal amfotericine B of caspofungine gebruikt worden. Combinatietherapie: het gecombineerd gebruik van twee of meer antifungale middelen wordt in de regel niet aanbevolen wegens gebrek aan efficaciteitsgegevens.

Gevoeligheid en breekpunten Gevoeligheidsbepaling voor azolen is aangewezen indien een isolaat beschikbaar is. Resistentie van A. fumigatus tegen triazolen is beperkt (3% in 2012), maar komt voor, ook bij patiënten die nooit behandeld werden met triazolen in het verleden. Daarnaast kan ook resistentie ontstaan onder langdurige behandeling (vb. in geval van chronische behandeling van ABPA).

Behandeling per ziektebeeld Ziektebeeld

Risicogroep

Keuze therapie

Invasieve Aspergillose(proven en Neutropenie / stamceltransplantatie probable volgens EORTC-MSG criteria) Levertransplantatie

Tracheobronchitis Aspergillose

voriconazol

Hart- en hartlong transplantatie

voriconazol

Niertransplantatie

voriconazol

Steroidtherapie

voriconazol

HIV/AIDS Andere

voriconazol advies infectiologie ivm interacties voriconazol

Longtransplantatie

voriconazol

Cerebrale Aspergillose Chorioretinitis Aspergillose Allergische bronchopulmonale Aspergillose Chronisch necrotiserende pneumonie Aspergillose

voriconazol

voriconazol

Cystische fibrose Steroidtherapie

Advies infectiologie en oftalmologie Steroiden +/- itraconazol 1 X 200 mg P.O. per dag itraconazol 1 X 400 mg P.O. na oplaaddosis itraconazol 1 X 600 mg P.O. gedurende 4 dagen

113 UZ Leuven 2015

Alternatief liposomaal amfotericine B caspofungine posaconazol liposomaal amfotericine B caspofungine posaconazol liposomaal amfotericine B caspofungine posaconazol liposomaal amfotericine B caspofungine posaconazol liposomaal amfotericine B caspofungine posaconazol liposomaal amfotericine B caspofungine posaconazol liposomaal amfotericine B caspofungine posaconazol liposomaal amfotericine B caspofungine posaconazol liposomaal amfotericine B 3 tot 10 mg/kg , advies infectiologie ivm exacte dosering Advies infectiologie en oftalmologie


ANDERE INVASIEVE SCHIMMELINFECTIES Pneumocystis jiroveci (vroeger gekend onder P. carinii) ZIEKTEBEELD Pneumocystis jiroveci pneumonie

KEUZETHERAPIE

ALTERNATIEF

OPMERKINGEN

co-trimoxazol 15-20 mg/kg in 3-4 giften primaquine 15 mg per dag plus Steroiden bij desaturatie I.V. ofwel co-trimoxazol 15-20 mg/kg in clindamycine 3-4 X 600 mg P.O. per 3-4 giften I.V. per dag dag ofwel pentamidine 4 mg/kg I.V. per dag

Cryptococcus spp. ZIEKTEBEELD Cryptococcus meningitis

KEUZETHERAPIE

ALTERNATIEF

liposomaal amfotericine B 3 mg/kg plus flucytosine 100 mg/kg in 3-4 giften per dag

OPMERKINGEN Onderhoudstherapie met fluconazol na 14 dagen liposomaal amfotericine B 3 mg/kg plus flucytosine 100 mg/kg in 3-4 giften per dag

Zeldzame mycosen PATHOGEEN Fusarium species, Scedosporium apiospermum, Pseudallescheria boydii, Scedosporium prolificans, Alternaria species, Mucor, Rhizopus, Rhizomucor, Saccharomyces, Trichosporon

KEUZETHERAPIE Advies infectiologie

114 UZ Leuven 2015

OPMERKINGEN


EORTC/MSG CRITERIA EORTC/MSG criteria voor waarschijnlijke (probable) invasieve schimmelinfecties (invasive fungal disease IFD) (De Pauw et al. Clin Infect Dis 2008; 46: 1813 – 1821) Diagnose van waarschijnlijke IFD bestaat uit 1 gastheercriterium + 1 microbiologisch criterium + 1 klinisch criterium! Diagnose van bewezen IFD berust op een positieve biopsie, positieve bloedkweek of kweek vanuit een steriel compartiment.

Host factors Neutropenia > 10 days Allogeneic stem cell transplant

Microbiological criteria (invasive pulmonary fungal disease)

Clinical criteria (invasive pulmonary fungal disease)

Direct test (cytology; direct microscopy; culture): CT-scan with nodule(s) with or without halo sign; mold on sputum, BAL fluid, bronchial brush or sinus wedge-shaped infiltrate; air crescent sign; cavity. aspirate sample. Indirect test (detection of antigen): galactomannan antigen detection in blood, BAL fluid or CSF

Prolonged (> 3 weeks) use of corticosteroids (>0.3 mg/kg/d prednisone) Treatment with recognized T cell immunosuppressants. Inherited severe immunodeficiency (such as CGD or SCID)

115 UZ Leuven 2015


PRAKTISCH GEBRUIK VAN ANTIFUNGALE MIDDELEN voriconazol Dosering volwassenen Laaddosis dag 1: voriconazol 2 X 6 mg/kg I.V. ofwel voriconazol 2 X 6 mg/kg P.O.. Onderhoudsdosis vanaf dag 2: voriconazol 2 X 4 mg/kg I.V. ofwel voriconazol 2 X 4 mg/kg P.O.. Hoewel de biologische beschikbaarheid nagenoeg volledig is (96%) wordt aangeraden om te starten met IV behandeling, en na klinische stabilisatie te switchen naar PO therapie. Voor perorale therapie kan gedoseerd worden in vaste doseringen (laaddosis van voriconazol 2 X 400 mg, gevolgd door voriconazol 2 X 200 mg); dit leidt echter vaak tot subtherapeutische plasmaconcentraties. Voor perorale toediening wordt om die reden dus ook de lichaamsgewicht gebaseerde dosering aangeraden. Er bestaat hiervoor ook een suspensie van voriconazol (Vfend 40 mg/ml 70 ml). Dosering kinderen De dosering van voriconazol bij kinderen (2-12 jaar) en adolescenten met een laag lichaamsgewicht is hoger gezien kinderen voriconazol sneller metaboliseren dan volwassenen. - Laaddosis IV: voriconazol 9 mg/kg 2 X per dag op dag 1 - Onderhoudsdosis IV: voriconazol 8mg/kg 2 X per dag - Laaddosis P.O.: voriconazol P.O. niet aanbevolen Onderhoudsdosis P.O.: voriconazol 9 mg/kg 2x dag (maximaal voriconazol 2 X 350 mg) Therapeutische drug monitoring - Aanbevolen voor risicopatiënten zoals kinderen, ICU patiënten, patiënten met combinatietherapie (rifabutine, fenytoine, omeprazole) zoals vermeld in onderstaande tabel, patiënten met vermoeden van voriconazol toxiciteit (oplopende leverfunctietesten, neurotoxiciteit, visuele hallucinaties), bij I.V.-P.O. switch. - De dalconcentraties (afgenomen net voor de volgende toediening) bevinden zich idealiter tussen 2 en 5.5 mg/L. - Bij subtherapeutische/toxische concentraties wordt telkens gecorrigeerd door de dosis met 50% te verhogen/verlagen. Dosisaanpassing verminderde nierfunctie, IHD, CVVH Geen. De flacons voor intraveneuze toediening bevatten een oplosmiddel, nl. SBECD, wat potentieel nefrotoxisch is. Er wordt aanbevolen om bij patiënten met een eGFR < 50 ml/min de nierfunctie goed op te volgen indien behandeling met intraveneus Vfend is ingesteld, en bij verdere achteruitgang van de nierfunctie te overwegen om te switchen naar perorale therapie zo mogelijk. Dosisaanpassing verminderde leverfunctie Halvering van de onderhoudsdosis te overwegen bij Child-Pugh A en B levercirrose. Geen data bij Child-Pugh C levercirrose. Geneesmiddeleninteracties

Interactie Contra-indicatie met voriconazol

Medicatie

Dosisaanpassing van voriconazol

Barbituraten, Carbamazepine,Pimozide, Quinidine, Rifampicine, Sirolimus, Ergot alkaloiden, Vinca alkaloiden, Protease inhibitoren Rifabutine

Dosisaanpassing van voriconazol

Fenytoïne

Klinische monitoring en/of dosisaanpassing in combinatie met voriconazol

Warfarine Ciclosporine A

Te treffen maatregelen

voriconazol I.V. opdrijven naar voriconazol 5 mg/kg + opvolgen van nevenwerkingen van rifabutine voriconazol I.V.| verhogen naar voriconazol 5 mg/kg + opvolgen van fenytoïne serumspiegels PT volgen Ciclosporine serum spiegel doseren, er wordt aanbevolen om de ciclosporine dosering met 50% te verminderen Tacrolimus serum spiegel doseren, er wordt aanbevolen om de tacrolimus dosering met 66% te verminderen Omeprazole verhoogt de serumconcentratie van voriconazol. Bij vermoeden voriconazol toxciteit of bij toxische serumconcentraties wordt aanbevolen om te switchen naar het minder interagerende pantoprazole. Glycemie volgen voriconazol inhibeert sterk de metabolisatie van statines. Tijdelijk stoppen of indien verderzetting gewenst switch naar het minder interagerende pravastatine, met opvolging van CK. Dosisreductie benzodiazepines te overwegen.

Tacrolimus Omeprazol

Sulfonylureas Statines

Benzodiazepines

fluconazol Dosering volwassenen - Tot species identificatie kan in principe behandeld worden met 800 mg per dag - Zie verder tabel ‘Behandeling per ziektebeeld’ - Conventionele dosis: laaddosis van fluconazol 800 mg gevolgd door onderhoudsdosis van fluconazol 400 mg - Biologische beschikbaarheid is nagenoeg 100% Dosering kinderen fluconazol 6-12 mg/kg per dag met maximum van 400 mg Therapeutische drug monitoring Doorgaans niet aanbevolen gezien voorspelbare kinetiek Dosisaanpassing verminderde nierfunctie, IHD, CVVH Dosisaanpassing te overwegen (naar 200 mg per dag) bij CrCl < 10 ml/min, extra dosis van 400 mg te voorzien na IHD Dosisaanpassing verminderde leverfunctie Geen dosisaanpassingen gespecifieerd – leverfunctie op te volgen Geneesmiddeleninteracties fluconazol wordt zoals alle azoles gemetaboliseerd door het CYP450 enzymesysteem en is ook een inhibitor van dit systeem (weliswaar minder krachtig dan voriconazol).

posaconazol Dosering volwassenen - Profylaxe: posaconazol 3 X 200 mg per dag - Behandeling: posaconazol 4 X 200 mg per dag ofwel posaconazol 2 X 400 mg per dag - Er wordt aanbevolen om de absorptie te optimaliseren posaconazol in te nemen met zuurhoudende dranken (vb. cola, fruitsap) en een vetrijke maaltijd en de dosis zo veel mogelijk te fractioneren. Dosering kinderen 116 UZ Leuven 2015


Niet geregistreerd voor gebruik bij kinderen Therapeutische drug monitoring Het nut hiervan is niet duidelijk gezien lage plasmaconcentraties vs. zeer hoge weefselconcentraties. Indien gewenst, kan een dalspiegel bepaald worden, referentiewaarde is > 0.7 mg/L. Dosisaanpassing verminderde nierfunctie, IHD, CVVH Geen Dosisaanpassing verminderde leverfunctie Geen – leverfunctie op te volgen Geneesmiddeleninteracties posaconazol wordt zoals alle azoles gemetaboliseerd door het CYP450 enzymesysteem, dezelfde interacties als vermeld voor voriconazol zijn te verwachten.

caspofungine Dosering volwassenen - Laaddosis caspofungine 70 mg gevolgd door onderhoudsdosis van caspofungine 50 mg, toedienen over 1 uur - Bij volwassenen > 80 kg: onderhoudsdosis van caspofungine 70 mg aanhouden Dosering kinderen - Laaddosis van caspofungine 1 X70 mg/m2 met maximum van caspofungine 70 mg - Onderhoudsdosis van caspofungine 1 X 50 mg/m2 met maximum van caspofungine 50 mg Therapeutische drug monitoring Niet aanbevolen gezien voorspelbare kinetiek Dosisaanpassing verminderde nierfunctie, IHD, CVVH Geen Dosisaanpassing verminderde leverfunctie Aanpassing onderhoudsdosis tot 35 mg per dag te overwegen bij Child-Pugh B levercirrose. Geen data bij Child-Pugh C levercirrose. Geneesmiddeleninteracties - + Rifampicine en andere inductoren: verhoog onderhoudsdosis naar 70 mg/dag - + Ciclosporine of Tacrolimus: geen dosisaanpassing nodig, monitoring van immuunsuppressiva aanbevolen.

anidulafungine Dosering volwassenen - Laaddosis 200 mg , op te lossen in 250 mL NaCl 0.9% en toe te dienen over 3 uur - Onderhoudsdosis 100 mg, op te lossen in 100 mL NaCl 0.9% en toe te dienen over 90 min Dosering kinderen Niet geregistreerd voor gebruik bij kinderen Therapeutische drug monitoring Niet aanbevolen gezien voorspelbare kinetiek Dosisaanpassing verminderde nierfunctie, IHD, CVVH Geen Dosisaanpassing verminderde leverfunctie Geen Geneesmiddeleninteracties Geen

liposomaal amfotericine B Dosering volwassenen Conventionele dosering is liposomaal amfotericine B 3 mg/kg per dag, dit kan opgedreven worden na advies infectiologie tot 5 mg/kg (in geval van Zygomycose). Toe te dienen in Glucose 5% (max concentratie 2 mg/mL), over 60 minuten Dosering kinderen Idem volwassenen Therapeutische drug monitoring Geen gegevens, niet aanbevolen Dosisaanpassing verminderde nierfunctie, IHD, CVVH Geen. Liposomaal amfotericine B is potentieel nefrotoxisch. Aanbevolen om dagelijks nierfunctie en electrolyten op te volgen. Dosisaanpassing verminderde leverfunctie Geen Geneesmiddeleninteracties Additieve nefrotoxiciteit wanneer gecombineerd met andere nefrotoxische medicatie (zoals aminoglycosiden, ciclosporine, …)

flucytosine Dosering volwassenen flucytosine 25 mg/kg 4x per dag, toedienen over 1 uur Dosering kinderen Off label – zelfde dosering als bij volwassenen Therapeutische drug monitoring Doorgaans niet nodig. Kan in geval van toxiciteit. Dosisaanpassing verminderde nierfunctie, IHD, CVVH Quasi volledig onveranderd renaal geklaard - CrCl 20-50 ml/min: 25mg/kg 2x/dag - CrCl 10-20 ml/min: 25 mg/kg 1x/dag - IHD: flucytosine 50 mg/kg na dialyse, monitoring aanbevolen - CVVH: flucytosine 50 mg/kg 1 tot 2x/dag, monitoring aanbevolen Dosisaanpassing verminderde leverfunctie Geen Geneesmiddeleninteracties Additief risico op agranulocytose in combinatie met andere myelosuppressieve therapie

117 UZ Leuven 2015

Tenslotte draagt het antibioticabeleid bij tot het verantwoord aanwenden van de beschikbare financiële middelen

Recommend Documents