Nomor : 376/SJ-DAG.10.2/SD/8/2016D/10/5 Lampiran : 1 (satu) berkas Hal : Surat Pemanggilan Peserta Diklat Teknis ISO 17025 Angkatan II dan Pengawasan Barang Dalam Keadaan Terbungkus (BDKT) Tahun 2016
Bandung, 31 Agustus 2016
Yth. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Provinsi, Kabupaten, dan Kota atau Kepala Dinas yang Membawahi Unit Metrologi (sebagaimana terlampir) di – TEMPAT
Sehubungan akan diselenggarakannya Diklat Teknis ISO 17025 Angkatan II dan Diklat Teknis Pengawasan Barang Dalam Keadaan Terbungkus (BDKT) pada bulan September 2016, bersama ini kami informasikan hal-hal sebagai berikut : 1. Diklat Teknis ISO 17025 dan Diklat Teknis Pengawasan Barang Dalam Keadaan Terbungkus (BDKT) akan diselenggarakan pada : Tanggal
: 19 – 23 September 2016
Tempat
: Pusat Pengembangan Sumber Daya Kemetrologian (PPSDK) Jl. Daeng Muhammad Ardiwinata km 3,4 Cihanjuang Parongpong
2. Calon peserta sebagaimana tercantum pada Lampiran 2 dan 3 diharapkan memberikan konfirmasi kehadiran dengan mengirimkan Pernyataan Kesediaan Hadir (Lampiran 6) selambat-lambatnya pada tanggal 14 September 2016 ke Pusat Pengembangan Sumber Daya Kemetrologian (PPSDK) melalui No. Fax 022 – 6611053 atau melalui e-mail di
[email protected]; 3. Calon peserta wajib membawa persyaratan untuk pendaftaran ulang sebagai berikut : - Surat Penugasan (SPT) dari unit masing-masing; - Pas photo ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar dengan memakai kemeja warna putih dan latar belakang merah; - Biodata peserta dengan format sebagaimana terlampir pada Lampiran 7; 4. Calon peserta diklat dapat masuk asrama PPSDK pada tanggal 18 September 2016 mulai jam 15.00 WIB; 5. Bagi peserta yang berhalangan hadir dan mengundurkan diri harus memberikan informasi kepada panitia penyelenggara diklat melalui surat resmi selambat-lambatnya tanggal 13 September 2016;
6. Apabila peserta yang berhalangan hadir/mengundurkan diri akan digantikan oleh peserta pengganti dari unit kerja yang bersangkutan, maka terlebih dahulu harus membuat surat usulan yang telah ditandatangani pimpinan yang berisi daftar nama calon peserta pengganti. Surat tersebut diterima oleh panitia paling lambat pada tanggal 14 September 2016, pemanggilan peserta pengganti menjadi hak sepenuhnya panitia dan apabila kuota masih memungkinkan; 7. Peserta diwajibkan mematuhi seluruh peraturan dan tata tertib sebagai berikut : a. Mengikuti seluruh program pembelajaran baik teori dan simulasi/praktikum serta studi kasus sebagaimana yang tercantum dalam jadwal; b. Berpakaian rapi kemeja warna putih, celana warna gelap dan dasi (wanita menyesuaikan) pada acara pembukaan dan penutupan, sedangkan untuk hari selasa s.d. kamis menggunakan kemeja bebas rapi, celana warna gelap bukan jeans dan dasi (untuk wanita menyesuaikan); c. Ketentuan tata tertib selengkapnya akan disampaikan lebih lanjut oleh pihak panitia penyelenggara sebagaimana yang tercantum pada buku pedoman diklat. 8. Selama mengikuti diklat, peserta mendapatkan fasilitas akomodasi, konsumsi, dan uang saku. Sedangkan transportasi perjalanan dinas pergi dan pulang ditanggung oleh Satuan Kerja masing-masing peserta; 9. Peserta diklat diharapkan membawa perlengkapan mandi sendiri (sabun, handuk, dll); 10. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Amelia Damayanti (082116814499) atau Yusuf Hidayat S. (085352555503). Berkenaan dengan hal tersebut di atas, diharapkan Saudara menugaskan nama pegawai di bawah pembinaan Saudara sebagaimana yang tercantum dalam lampiran surat ini. Demikian, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Kepala,
Cecep Mufti Cahyana
Tembusan: 1. Sekretaris Jenderal Kemendag (sebagai laporan); 2. Direktur Metrologi; 3. Pertinggal.
Lampiran 1 Surat Dinas Kepala PPSDK Nomor : 376/SJ-DAG.10.2/SD/8/2016 Tanggal : 31 Agustus 2016
1. Kepala Disperindag Kota Medan; 2. Kepala Disperindagkop Kab. Dairi; 3. Kepala Disperindag Kab. Deli Serdang; 4. Kepala Disperindag Kab. Serdang Bedagai (UPT Metrologi); 5. Kepala Diskop, Perindag Kab. Tapanuli Selatan; 6. Kepala Disperindag Prov. Sumatera Barat (UPTD Balai Metrologi); 7. Kepala Diskoperindag Kab. Sijunjung; 8. Kepala Disperindag Kab. Indragiri Hilir; 9. Kepala Disperindag Prov. Kepulauan Bangka Belitung (UPTD Balai Metrologi Pangkalpinang); 10. Kepala Disperindag, Koperasi dan UMKM Kota Pangkalpinang; 11. Kepala Disperindagkop Kota Palembang; 12. Kepala Disperindag Kab. Musi Banyuasin; 13. Kepala Disperindag Kab. Ogan Komering Ulu Timur; 14. Kepala Disperindag Prov. Lampung; 15. Kepala Disperindag Prov. Banten; 16. Kepala Dinas Perindag Kota Tangerang Selatan; 17. Kepala Diskop, UMKM dan Perdagangan Prov. DKI Jakarta; 18. Kepala Disperindag Kab. Cirebon; 19. Kepala Disperindag Kota Depok; 20. Kepala Disperindagkop Kota Bekasi; 21. Kepala Diskopperindag Kab. Sukabumi; 22. Kepala Diskop, UKM, Perindag Kab. Indramayu; 23. Kepala Disperindagkop dan UMKM Kota Pekalongan; 24. Kepala Disperindag Prov. Jawa Timur (UPT Kemetrologian Malang); 25. Kepala Disperindag Kota Malang; 26. Kepala Disperindag Kab. Lumajang; 27. Kepala Disperindagtamben Kab. Banyuwangi; 28. Kepala Disperindag Kota Blitar; 29. Kepala Disperindag Kab. Gianyar; 30. Kepala Diskop UKM dan Perindag Kab. Badung; 31. Kepala Disperindag Prov. NTB (UPTD Balai Metrologi); 32. Kepala Disperindag Prov. NTT (UPT Metrologi Kupang); 33. Kepala Diskop, UKM dan Perindag Kab. Alor; 34. Kepala Disperindagkop dan UKM Kab. Sabu Raijua; 35. Kepala Disperindag Kota Kupang; 36. Kepala Diskop, UKM, Perindag Kab. Ketapang; 37. Kepala Disperindagkop dan UMKM Kab. Barito Selatan; 38. Kepala Disperindagkop dan UKM Kota Pontianak; 39. Kepala Diskoperindag Kota Palangkaraya; 40. Kepala Disperindagkop dan UKM Kota Palu; 41. Kepala Disperindag Kota Samarinda; 42. Kepala Disperindagkop Kota Balikpapan (UPT Kemetrologian); 43. Kepala Disperindag Prov. Kalimantan Selatan (Balai Pelayanan Kemetrologian); 44. Kepala Disperindag Kab. Banjar; 45. Kepala Disperindagkop dan UMKM Kab. Kep. Sangihe; 46. Kepala Diskoperindag Kab. Kolaka; 47. Kepala Diskop UMKM dan Perindag Kab. Kep Selayar; 48. Kepala Disperindag dan PM Kab. Seram Bag Barat; 49. Kepala Disperindag Biak Numfor; 50. Kepala Disperindag Kab. Mimika; 51. Kepala Disperindag Prov. Papua Barat.
Lampiran 2 Surat Dinas Kepala PPSDK Nomor : 376/SJ-DAG.10.2/SD/8/2016 Tanggal : 31 Agustus 2016
DAFTAR NAMA PESERTA DIKLAT ISO 17025 ANGKATAN II TAHUN 2016
No 1 NO 2 3 4
N AMA
NIP
UNIT KERJA
Isnaini Khairina, S.E.
19720919 199302 2 001
Disperindag Kota Medan
Tiarma M. Siahaan
19600614 198002 2 001
Disperindagkop Kab. Dairi
Agustina M. Sitompul, S.T.
19820816 201001 2 015
Disperindag Kab. Deli Serdang
Asrul Hanafi Sipayung, S.Kom
19860915 201001 1 009
Disperindag Kab. Deli Serdang
5
Winiarti, S.T.
19820717 200903 2 014
Disperindag Kab. Indragiri Hilir
6
Ravindra, S.T.
19811016 201101 1 003
7
Ikhwanus Shopa, S.T.
19770115 200903 1 003
8
Drs. H. Juni Haslansi, M.Si
19650617 199501 1 001
Disperindagkop Kota Palembang
9
Titin Handayani, S.Sos
19720419 201102 2 003
Disperindag Kab. Musi Banyuasin
10
Beni Agustiawan M., S.H.
19650827 198512 1 001
Disperindag Prov. Banten
11
Adria Syukri, S.T.
19780513 201001 1 011
Dinas Perindag Kota Tangerang Selatan
12
Sutriono, S.T., M.M.
19771111 201101 1 002
Dinas Perindag Kota Tangerang Selatan
13
Ahmad Sofyan
19820516 201001 1 031
Diskop, UMKM dan Perdagangan Prov. DKI Jakarta
14
Nunu Nugraha Q.R., S.Si
19850615 201001 1 010
Disperindag Kab. Cirebon
15
Inggrid Pringgani, S.T.
19800105 200902 2 001
Disperindag Kab. Cirebon
16
Anton Dwi Harmani, S.T.
19750902 200604 1 012
Disperindag Kota Depok
17
Lina Yulistina, S.Sos., M.Pd
19660426 198603 2 007
Diskop, UKM, Perindag Kab. Indramayu
18
Ine Nuraini, S.T.
19870430 200912 2 004
Diskop, UKM, Perindag Kab. Indramayu
19
Sri Mulyanto, S.Si
19841208 201101 1 002
20
M. Ismiadi, S.H.
19700928 199103 1 004
21
Luh Putu Eka Wilantari, S.H., M.Hum
19720919 199603 2 008
Disperindagkop dan UMKM Kota Pekalongan Disperindag Prov. Jawa Timur (UPT Kemetrologian Malang) Disperindag Kota Malang
22
Mulani, S.Sos
19670315 199202 1 003
Disperindag Kota Blitar
23
Legimin
19600101 198903 1 029
Disperindagtamben Kab. Banyuwangi
24
I Putu Agus Mahendra
19810727 201212 1 004
Diskop UKM dan Perindag Kab. Badung
25
Galih Dista Hermawan, S.T.
19831215201001 1 016
Disperindag Kota Kupang
26
Ramadaniah Hasilawati, S.E.
19790806 200212 2 002
Diskop, UKM, Perindag Kab. Ketapang
27
Dira Miniarti, A.Md
19741229 201001 2 002
Diskop, UKM, Perindag Kab. Ketapang
28
Ahmad Subhan, S.T., M.Si
19740224 200801 1 010
Disperindag Kota Samarinda
29
Jajuli
19620615 198302 1 003
Disperindagkop Kota Balikpapan (UPT Kemetrologian)
30
Nur Aina, S.Pi, M.P.
19730614 199803 2 006
Disperindag Kab. Banjar
Disperindag Prov. Kepulauan Bangka Belitung (UPTD Balai Metrologi Pangkalpinang) Disperindag Prov. Kepulauan Bangka Belitung (UPTD Balai Metrologi Pangkalpinang)
Lampiran 2 Surat Dinas Kepala PPSDK Nomor : 376/SJ-DAG.10.2/SD/8/2016 Tanggal : 31 Agustus 2016
DAFTAR NAMA PESERTA DIKLAT ISO 17025 ANGKATAN II TAHUN 2016
No
N AMA
NIP
UNIT KERJA
31 Charlotta Samson NO 32 Farni Amir, S.T. 33 Lukas Lempang, S.Sos
19610309 198303 2 012
Disperindagkop dan UMKM Kab. Kep. Sangihe
19780120 200903 2 001
Diskoperindag Kab. Kolaka
19600315 198803 1 014
Disperindag Prov. Papua Barat
34
Juliani, S.T.
19760719 200502 2 004
Disperindag Kab. Mimika
35
Agustina Rombe, S.E., M.M.
19760817 200112 2 006
Disperindag Kab. Mimika
36
Yusuf, S.Si., M.T.
19821005 200801 1 016
Direktorat Metrologi
37
Atlanta Aribowo, S.T.
19860906 201212 1 001
Direktorat Metrologi
38
Tiur Fera Simbolon, S.Si
19900114 201212 2 001
BSML Regional I Medan
39
Aji Mardika Putra, S.Si
19840821 200901 1 005
BSML Regional III Banjarmasin
40
Toto Triyanto Bayu Adji, M.T.
19720420 200602 1 001
BSML Regional IV Makassar
Lampiran 3 Surat Dinas Kepala PPSDK Nomor : 376/SJ-DAG.10.2/SD/8/2016 Tanggal : 31 Agustus 2016
DAFTAR NAMA PESERTA DIKLAT PENGAWASAN BARANG DALAM KEADAAN TERBUNGKUS (BDKT) TAHUN 2016
No
N AMA
NIP
UNIT KERJA
1
Martua Parlaungan Ritonga
19820903 201001 1 001
Diskop, Perindag Kab. Tapanuli Selatan
2
Raja Nurfadillah
19740727 199703 2 002
Disperindag Kota Medan
3
Ramuel Purba, A.Md
19861206 201001 1 007
Disperindag Kab. Serdang Bedagai (UPT Metrologi)
4
Zulkifli, A.Md
19821106 201101 1 005
Diskoperindag Kab. Sijunjung
5
M. Andy Saputra
19790521 200902 1 003
Disperindag Kab. Indragiri Hilir
6
Fitri Hastuti, A.Md
19850328 201101 2 009
Disperindag, Koperasi Pangkalpinang
7
Adi Sucipto, S.Sos
19800415 200501 1 009
Disperindag Prov. Lampung
8
Iwan Suprihatin, S.I.P.
19771124 201101 1 003
Disperindag Kab. Ogan Komering Ulu Timur
9
Surya Hadi Chandra, S.E.
19800511 200501 1 008
Disperindagkop Kota Bekasi
10
Rubandi
19830429 201001 1 001
Disperindag Kab. Cirebon
11
Agus Kusmawan
19760820 200701 1 004
Diskopperindag Kab. Sukabumi
12
Mudjianto
19671207 200701 1 019
Disperindag Prov. Jawa Timur (UPT Kemetrologian Malang)
13
Aceng Tedy
19700717 200604 1 010
Disperindag Kab. Lumajang
14
I Dewa Putu Gede Winata, S.Sos
19720418 200701 1 027
Disperindag Kab. Gianyar
15
I Made Punia
19700722 200801 1 014
Disperindag Kab. Gianyar
16
Ketut Gede Putra Adnyana
19850217 201212 1 001
Diskop UKM dan Perindag Kab. Badung
17
Mulhayadi
19740623 201001 1 002
Disperindag Prov. NTB (UPTD Balai Metrologi)
18
Jefry Wety Hadjo
19820306 200901 1 012
Disperindag Prov. NTT (UPT Metrologi Kupang)
19
Nur Hidayat Koho
19820910 200804 1 002
Diskop, UKM dan Perindag Kab. Alor
20
Marselinus Y.Mau
19760912 201101 1 008
Disperindagkop dan UKM Kab. Sabu Raijua
21
Yulia Kamarina, S.E.
19720729 200701 2 019
Disperindagkop dan UKM Kota Pontianak
22
M. Idham
19760112 200701 1 009
Disperindagkop dan UKM Kota Pontianak
23
Iwan Setiawan, S.H.
19830823 201001 1 013
Diskoperindag Kota Palangkaraya
24
Samuel
19750610 200901 1 003
Disperindagkop dan UMKM Kab. Barito Selatan
25
Agus Supriadi
19780803 200901 1 003
Disperindagkop dan UMKM Kab. Barito Selatan
26
Indra Djuhaepa, A.Md
19821128 201001 1 011
Disperindagkop dan UKM Kota Palu
27
Ferdy Firmansyah
19830517 200801 1 010
Diskop UMKM dan Perindag Kab. Kep Selayar
28
Sefnat Touwely
19841227 200801 1 001
Disperindag dan PM Kab. Seram Bag Barat
29
Hengky Darius Yawan
19770501 200112 1 004
Disperindag Biak Numfor
30
19750815 200012 1 003
Disperindag Biak Numfor
31
Agustinus Rumainum Musdalifa
19790814 200701 1 012
Disperindag Kab. Mimika
32
K. Julianus Adriaansz
19710717 200701 1 028
Disperindag Kab. Mimika
33
Marthen Paulus Weyai, A.Md
19770410 201004 1 001
Disperindag Prov. Papua Barat
34
Wahyu Heri Setiawan, A.Md
19800322 201004 1 001
Disperindag Prov. Papua Barat
35
Ika Maharani, S.M.
19860505 201402 2 003
Direktorat Metrologi
dan
UMKM
Kota
Lampiran 4 Surat Dinas Kepala PPSDK Nomor : 376/SJ-DAG.10.2/SD/8/2016 Tanggal : 31 Agustus 2016
JADWAL PELAKSANAAN DIKLAT ISO 17025 ANGKATAN II TAHUN 2016 (TENTATIVE) Hari, Tanggal Waktu Senin, 19 September 2016 08.00 - 09.00 09.00 - 10.00 10.00 - 11.00 11.00 - 12.00 12.00 - 13.00 13.00 - 15.30 15.30 - 15.45 15.45 - 17.00 Selasa, 20 September 2016
Uraian Kegiatan
Pengajar / Penanggung Jawab
Registrasi Pengarahan Program Pembukaan Evaluasi (Pre Test) ISHOMA Pengantar Pengelolaan Standar dan Laboratorium Coffee Break Pengantar Pengelolaan Standar dan Laboratorium
PANITIA PANITIA PANITIA PANITIA
08.00 - 10.00
Laboratorium Kalibrasi dan Persyaratannya
PPSDK
10.00 - 10.15 10.15 - 12.00 12.00 - 13.00 13.00 – 15.30 15.30 - 15.45
Coffee Break Laboratorium Kalibrasi dan Persyaratannya ISHOMA Ketidakpastian Pengukuran Coffee Break
15.45 - 17.00
Ketidakpastian Pengukuran
PPSDK
Kontrol Statistik Laboratorium Coffee Break Kontrol Statistik Laboratorium ISHOMA Audit Internal dan Uji Profisiensi Laboratorium Coffee break Audit Internal dan Uji Profisiensi Laboratorium
PPSDK
Penyusunan Sistem Manajemen Mutu Coffee Break Penyusunan Sistem Manajemen Mutu ISHOMA Penyusunan Sistem Manajemen Mutu Coffee Break Penyusunan Sistem Manajemen Mutu
PPSDK
PPSDK PPSDK
PPSDK PPSDK
Rabu, 21 September 2016 08.00 – 10.00 10.00 – 10.15 10.15 – 12.00 12.00 – 13.00 13.00 – 15.15 15.15 – 15.30 15.30 – 17.00 Kamis, 22 September 2016 08.00 - 10.00 10.00 – 10.15 10.15 – 12.00 12.00 – 13.00 13.00 – 15.15 15.15 – 15.30 15.30 – 17.00
PPSDK PPSDK PPSDK
PPSDK PPSDK PPSDK
Jum’at, 23 September 2016 08.00 - 10.00 10.00 - 10.15 10.15 - 12.00 12.00 - 14.00 14.00 – 15.00 15.00 – 15.30 15.30 – selesai
Tata Cara Sistem Akredetasi Laboratorium Coffee Break Tata Cara Sistem Akreditasi Laboratorium (lanjutan) ISHOMA Evaluasi (Post Test) Coffee Break Penutupan dan Penyerahan Sertifikat
DITMET DITMET PANITIA PANITIA
Lampiran 5 Surat Dinas Kepala PPSDK Nomor : 376/SJ-DAG.10.2/SD/8/2016 Tanggal : 31 Agustus 2016
JADWAL PELAKSANAAN DIKLAT TEKNIS PENGAWASAN BARANG DALAM KEADAAN TERBUNGKUS (BDKT) TAHUN 2016 (TENTATIVE) Hari, Tanggal Uraian Kegiatan
Waktu
Pengajar / Penanggung Jawab
Senin, 19 September 2016 08.00 - 09.00 09.00 - 10.00 10.00 - 11.00 11.00 - 12.00 12.00 - 13.00 13.00 - 15.30 15.30 - 15.45 15.45 - 17.00 Selasa, 20 September 2016 08.00 - 09.30 09.30 - 09.45 09.45 - 12.00 12.00 - 13.00 13.00 – 15.15 15.15 - 15.30
Registrasi Pengarahan Program Pembukaan Evaluasi (Pre Test) ISHOMA Kebijakan Perundangan terkait Pengawasan BDKT Coffee Break Kebijakan Perundangan terkait Pengawasan BDKT (lanjutan)
15.30 - 17.00
Pengujian BDKT Satuan Panjang, Luas atau Jumlah Hitungan
PPSDK
Pengujian BDKT Berat Tuntas atau Drained Weight
PPSDK
Etika Profesi dalam Pengawasan BDKT Coffee Break Teknik Sampling dalam Pengujian BDKT ISHOMA Pengujian BDKT Gas Cair Coffee Break
PANITIA PANITIA PANITIA PANITIA DITMET DITMET WILB PPSDK PPSDK
Rabu, 21 September 2016 08.00 – 09.30 09.30 – 09.45 09.45 – 12.00 12.00 – 13.00 13.00 – 15.15 15.15 – 15.30 15.30 – 17.00
Coffee Break Pengujian BDKT yang dibekukan (Frozen Food) ISHOMA Praktikum Coffee Break Praktikum
PPSDK PPSDK PPSDK
Kamis, 22 September 2016 08.00 - 10.00 10.00 – 10.15 10.15 – 12.00 12.00 – 13.00 13.00 – 15.15 15.15 – 15.30 15.30 – 17.00
Kunjungan Lapangan Coffee Break Kunjungan Lapangan (lanjutan) ISHOMA Kunjungan Lapangan (lanjutan) Coffee Break Kunjungan Lapangan (lanjutan)
PPSDK PPSDK PPSDK PPSDK
Jum’at, 23 September 2016 08.00 - 09.30 09.30 - 09.45 09.45 - 11.15 11.15 - 14.00 14.00 – 15.00 15.00 - 15.30 15.30 – selesai
Studi Kasus Coffee Break Studi Kasus (lanjutan) ISHOMA Evaluasi (Post Test) Coffee Break Penutupan dan Penyerahan Sertifikat
DITMET DITMET PANITIA PANITIA
Lampiran 6 Surat Dinas Kepala PPSDK Nomor : 376/SJ-DAG.10.2/SD/8/2016 Tanggal : 31 Agustus 2016
PERNYATAAN KESEDIAAN HADIR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ...................................................................................
NIP
: ...................................................................................
Unit Kerja
: ...................................................................................
Bersedia
untuk
mengikuti
Diklat
………………………………………………………………
yang akan dilaksanakan pada tanggal 19 – 23 September 2016 pada Pusat Pengembangan Sumber Daya Kemetrologian (PPSDK) dan mengikuti semua persyaratan dan peraturan yang ditetapkan oleh panitia.
………………….., ……………………. Mengetahui
Calon Peserta
Atasan Langsung
(………………………………….)
(………………………………….)
Lampiran 7 Surat Dinas Kepala PPSDK Nomor : 376/SJ-DAG.10.2/SD/8/2016 Tanggal : 31 Agustus 2016
BIODATA PESERTA Pas Photo 3 x 4 = 2 lb 4 x 6 = 2 lb
DIKLAT …………………………………………………………….
TAHUN 2016
1. NAMA
:
...................................................................................
2. NIP
:
...................................................................................
3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
...................................................................................
4. JENIS KELAMIN
:
...................................................................................
5. AGAMA
:
...................................................................................
6. PENDIDIKAN TERAKHIR
:
...................................................................................
7. PANGKAT/GOL. RUANG
:
...................................................................................
a. Struktural
:
...................................................................................
b. Fungsional
:
...................................................................................
9. UNIT KERJA
:
...................................................................................
ALAMAT
:
...................................................................................
TELEPON / FAX
:
...................................................................................
:
...................................................................................
ALAMAT
:
...................................................................................
TELEPON/FAX
:
...................................................................................
11. ALAMAT RUMAH
:
...................................................................................
12. TELEPON/HP
:
...................................................................................
8. JABATAN
10. DINAS
......................., .............................. Peserta
(..............................................)
