Te mikor használsz… …folyamatos (citrátos) hemofiltrációt?
Iványi Zsolt, Valkó Luca Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika
Semmelweis Egyetem
SZINT 2013. november 15.
Mikor ? Ideálisan • Akut veseelégtelenség : vesesérülés : – SeCreatinin (26.5 >353.6 µM/L) µM/L (48h) – SeCreatinin 3 * emelkedése 1.5* emelkedése(7(7nap) nap) – Óradiurézis < anuria > 12 h(>6 h) 0.5 ml/kg/h
• Egyéb indikációk – Intoxikáció – Sepsis ????
Melyiket ? Szövődmények miatt váltás
Presszor emelés szüksége
Noradrenalin dózis
Kimenetel Hipotenzió hemodinamiaki instabilitás
MAP
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD003773. DOI: 10.1002/14651858.CD003773.pub3
ESKD az AKI után
Schneider et al. Intensive Care Med 2013 (35 vs. 8,5% at day 90)
Mortalitás
Mikor melyiket… Hofi Géza 1936-2002
KDIGO - 2012
AKI kapcsán hemodinamikai instabilitás esetén CRRT ajánlott (2B)
Kidney International Supplements 2012, 2:8-12
Mennyi ? Sok (35 ml/kg/h) C Ronco et al Lancet 2000; 355: 26–30
Kevés (20-25 ml/kg/h) RENAL, ATN . N Engl J Med 2009; 361:1627-1638. N Engl J Med 2008;359:7-20.
Mi mennyi? Efluent Filtrátum (pótlás + iv. folyadék) + dializáló folyadék
Miért CRRT? Vese regeneráció ESKD 8,5% (vs. 35%)
MORTALITÁS? Schneider et al. Intensive Care Med 2013
RENAL, ATN?
Kumulatív folyadékegyenleg +8%(vs.+18%) Bouchard et al, Kidney Int 2009
Cardiovascularis stabilitás 12,5% (vs. 40%) presszor dózisemelés
Uchino et al. Int Care Med 2007; 33(9):1563-70
Folyadékegyenleg ?
Bouchard et al, Kidney Int 2009
Előnyös Súlyos oedema esetén Hemodimaikaliag instabill betegek esetén Szervi elégtelenség esetén – májelégtelenség – Súlyos koponya trauma – (Veselégtelenség)
Saját tapasztalatok • IRRT kapcsán jelentkező problémák – Dialysis utáni hemostátusz – Dialysis alatti/utáni ritmuszavar/hypotonia – Dialysis utáni elektrolitzavar – Folyadékegyenleg nehézségei – Következő kezelés időzítése
Saját tapasztalatok • CRRT kapcsán jelentkező problémák – Finanszírozás – Mobilizálás, ápolás, gépről való leszoktatás nehezített – Gyógyszer dózisok, táplálás, vitaminok ?? – Elhúzódó kezelés immunmoduláló hatása?
Antikoaguláció CRRT alatt Regionális antikoaguláció
Szisztémás antikoaguláció Filteridő↓ Szisztémás mellékhatások↑
heparin
Vérzés, heparin rezisztencia, filter alvadás
bivalirudin
citrát
Költségek
Metabolikus teher?
Oudemans-van Straaten et al. Critical Care 2011, 15:202
Citrát antikoaguláció CaCl2/Ca-glukonát Ca++>1,25mmol/L
Hypocalcaemia
Ionizált Ca
Ca-citrát HCO3 HCO3 + H2O Ca + HCO3 + H2O
Ca++<0,4mmol/L
Alkalosis Citrát toxicitás Na3citrát 3mmol/L vér
Teljes/Ionizált Ca
Citrát antikoaguláció • 6 RCT, 3 metaanalízis! Zheng. Int Care Med 2012: Citrate vs. Heparin Wu. Am J Kidney 2012: Citrate vs. Heparin Liao. Chin Med J 2013: Citrate vs. LMWH
• • • •
Vérzéses szövődményeket csökkenti Filter idő? Immun moduláció?? Mortalitás? Veseregeneráció?
Citrát antikoaguláció • Kontraindikáció? – Citrát akkumuláció súlyos májelégtelenség esetén is csak 2%-ban – Vérzésveszély miatt a citrát antikoaguláció előnyösebb
Megfelelő monitorozás esetén májelégtelenség nem kontraindikáció, SŐT! Slowinski et al. Crit Care. 2011; 15(Suppl 1): P127.
Házi protokoll
Saját tapasztalatok iCa mmol/L
HCO3 mmol/L
1.6
30
1.4
25
1.2 1
20
0.8
15
0.6
10
0.4 5
0.2 0
0 0
20
40
60
80
100
120
140
0
20
40
60
80
100
120
140
Súlyos hypocalcaemia, súlyos metabolikus acidózis/alkalosis nem fordult elő
Saját tapasztalatok Szerelékcserék aránya p=0,1319 (Fisher's exact test) 100%
Filteridők hossza 80
p=0,0970 (t-test) p=0,1016 (Mann-Whitney)
70
90% 80%
60
70% 60% 50%
nem tervezett/össz
40%
tervezett/össz
50 40 30
30%
20
20% 10%
10
0% heparin
0
citrát
Napi költség
heparin p=0,0364 (t-test) p=0,1153 (M-W)
350000 300000 250000 200000 150000 100000 50000
heparin
citrát
citrát
Antikoaguláció CRRT alatt • 2007: BEST – UFH 43% – Citrát 10%
• 2012: KDIGO – Vérzésveszély nélkül citrát heparin helyett (2B) – Fokozott vérzésveszélynél citrát az antikoaguláció elhagyása helyett (2C)
Uchino et al. Int Care Med 2007; 33(9):1563-70 Kidney International Supplements 2012, 2:8-12
CRRT helye az intenzív terápiában SZERINTÜNK!!!!!!!! • Iniciális instabil szakban – Ideális cardiovascularis hatás – Folyadékegyenleg optimalizálása – Citrát segítségével stabil, kiszámítható, költséghatékony kezelés
• Gyors állapotstabilizálás után áttérés IRRT-re – Mobilizálás, gépről való leszoktatás korai megkezdésével
