Cseh Áron
Táplálás és táplálásterápia a gyakorlatban: van új a nap alatt? Semmelweis Egyetem, I. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika
Régi és új dolgok • • • •
Anyatej és hozzátáplálás Csecsemőtáplálás és következményei Gasztroenteritisz és folyadékpótlás Gyulladásos bélbetegség és diéta
Anyatej és hozzátáplálás
Szoptatási ajánlások • Évenkénti kampány ellenére 38% a 6 hónapig kapó • Magyarország 1960 50%, 1970 30%, 2003 65% • Cél 6 hó kizárólagosat 2025-re 50%-ra emelni • Magyarországon 1997 23%, 2003 40,5% • Kórházban 60%-ban kezdenek el szoptatni • Magyarországon 90%-ban kezdenek szoptatni • 1,4 millió haláleset nem megfelelő szoptatástól
www.who.int/topics/breastfeeding/en/
Anyatej és cöliákia • • • •
Bármely életkorban (!), de típusosan 9-24 hónap Anyatej mellett bevezetve csökken (OR 0,48) <3hó és >6hó bevezetve fokozott kockázat jelentkezett Glutén bevezetés 4-6(7) hónap (ESPGHAN)
ESPGHAN et al., JPGN, 2009
Cöliákia prevenció • 6436 gyermek (TEDDY), Finnország, Németország, Svédország, USA magas rizikójú HLA azonosítására • Cöliákia 1% gyakoriságú, T1DM-ben 10%, közös rizikó lehet a glutén? (paleo-diéta…) • Kockázatot jelentett a HLA-DR3-DQ2, svéd származás, női nem és pozitív családi anamnézis • Átlagosan 6 hónaposan került bevezetésre, de sem a korai (<3 hó) sem a késői (>6 hó) nem járt kockázattal!
Aronsson et al., Pediatrics 2015
Anyatej előnyei - gyermeknek • Csökkenti gyakoriságát a gyermekben: • gyomor-bélrendszeri fertőzéseknek, légúti és húgyúti fertőzéseknek, • ekcémának, gyulladásos bélbetegségnek, • koraszülöttek bélgyulladásának, • a cukorbetegségnek, a magasvérnyomásnak, a gyermekkori elhízásnak, szívbetegségnek • 1982, Pelota, Brazília 5914 gyermek • >12 hó magasabb IQ 30 évesen • továbbtanulás és jövedelem magasabb (IQ 72%-ban felelős a jövedelemért) Victoria C.G. et al. Lancet, 2015
Anyatej előnyei - anyának • A • • • • •
szoptató anyák körében ritkábban lesz: mellrák, petefészekrák, autoimmun ízületi gyulladás, 2-es típusú cukorbetegség, szívroham és agyvérzés, magasvérnyomás és magas koleszterinszint
Victoria C.G. et al. Lancet, 2015
Szoptatás kontraindikációi • Kevés ellenjavalat, de sok ismeretlen gyógyszerhatás • Abszolút kontraindikáció • Galaktozémia, de legtöbb anyagcserebetegség (organikus acidúriák pl.) nem! • Szoptatást akadályozó anatómiai eltérések • Az anyai HIV-fertőzés, aktív és kezeletlen TBC, kemoterápia, retrovirális kezelés, sugárterápia és kábítószer-fogyasztás. • Láz vagy antibiotikum adása nem kontraindikációja a szoptatásnak! • Aktív HIV fejlődő országban szintén nem! http://www.espghan.org/guidelines/nutrition/
Táplálékok összetétele Szénhidrát (g)
Lipid (g)
Fehérje (g)
Energia (kCal)
Tehéntej
4.8
3.7
3.3
67
Anyatej
7.0
3.8
1.1
71
Normál tápszer
6.9
3.6
1.8
67
Koraszülött tápszer
8.5
4.4
2.2
77
Fantomalt*
4.8
--
--
19
FM85*
3.4
0.02
1.0
18
* 5g por / 100ml kész oldatra vonatkozóan
Koraszülött és érett anyatej • • • • •
Koraszülött és érett gyermekek anyateje különböző 24 órás gyűjtésből tápanyag meghatározás 26 (843 anya) koraszülött és 30 (2299) érett Koraszülött kolosztrumában 35%-al több a fehérje Kolosztrum több fehérjét tartalmaz a későbbi tejnél
BMC Pediatrics, 2014
Energia, fehérje, zsír és szénhidráttartalom (….. koraszülött és _____ érett gyermekek anyateje) BMC Pediatrics, 2014
Csecsemőtáplálás és következményei
Csecsemőtáplálás és elhízás • 1977-ben Christchurch-ben született 1265 gyermek • Perinatális, családi és szociális anamnézisre korrigálva a hosszabb anyatejes táplálás alacsonyabb felnőttkori BMI-vel jár együtt • A nagyobb BMI a fokozott korai növekedéssel mutatott összefüggést, tehát az anyatejes táplálással együtt járó kisebb fokú korai növekedés révén hat
Fergusson et al., Pediatrics, 2014
Csecsemőkori ételallergia • • • • •
Csecsemőkorban hematokézia tünete 64%-ban anyatejes táplálásnál, anyai allergénekre Allergiás vagy eozinofil kolitisz Anyai tejmentes diéta többnyire elégséges Ritkán speciális elementáris tápszer
Molnár et al., WJGN, 2013
Csecsemőkori kólika • 5-25%-a a csecsemőknek, a sírós csecsemők 5%-nak van organikus baja • Anyatejes táplálás mellett, allergia és GOR lehetséges • 220 betegben szimetikon és placebó azonos hatású volt • L. reuteri (DSM 17983) csökkentette a sírással töltött időt (-56 perc [-59,92—52,15]) • Kevés adat, tápszernél egyáltalán nincs
Anabrees et al., BMC Pediatrics, 2013
Gasztroenteritisz és folyadékpótlás
Hasmenés terápiája • Többnyire vírusos, Noro- és Rotavírus • 6-18 hónap, évi 1,3 millió haláleset <5 éves kor • Terápia célja a folyadék- és ionpótlás • ORF (AAP, ESPGAN, WHO) • Zink (<5 év, WHO) • Probiotikum • Vakcináció (RotaTeq) • Folyadék bólus (20 ml/kg SA) • Antibiotikum (metronidazol – Clostridium Giardia, tetraciklin és doxiciklin – kolera) • Diéta nem szükséges (laktózin?) http://www.espghan.org/guidelines/nutrition/
Hasmenés és folyadékpótlás • 16 vizsgálat, 1545 beteg, 11 országból • IV vs. ORF folyadékpótlás szondával • Kevesebb mellékhatás (RR: 0.36) • Rövidebb hospitalizáció (-21 óra) • Azonos súlynövekedés (-26 gr) • Kis eredménytelenség (4%) • ORF házilag is • 1 liter forralt és lehűtött vízben 2 ek cukrot vagy méz, 1 negyed kiskanál só (vagy 3 kk szőlőcukor és fél kávéskanál só). Fonseca et al. Arch Ped Ad Med, 2004
Parenterális folyadékpótlás • Parenterális Na pótlás 77 vagy 140 mmol/l • Hiponatrémia (görcsök, ödéma, halál) • Fokozott ADH elválasztás (infekciók, lázas állapotok, sebészeti kórképek) • Pediatric Intravenous Maintenance Study (3 hó - 18 év (3 hó alatt hipernatrémia)), 1109 gyermek • Holliday és Segar szerint 50%-150% között • Hiponatrémia 3,8 % vs. 10,9% (p=0,001) • Átlagosan 1169 ml (IQR 569-2920)
Fonseca et al. Arch Ped Ad Med, 2004
Holiday et Segar. Pediatrics, 1957
Hasmenés és probiotikum • Alacsony evidencia és erős ajánlás • Lactobacillus rhamnosus GG • Saccharomyces boulardii • Alacsony evidencia és gyenge ajánlás • Lactobacillus reuteri DSM 17938 • Lactobacillus acidophilus LB • Negatív ajánlás • Enterococcus faecium (SF68) • Szimetikon vs. placebo: nincs különbség • Bélbaktériumok genomja eltérő Szajewska H. et al. JPGN, 2014
Gyulladásos bélbetegség és diéta
IBD és enterális táplálás • Anyatej CD 33%, UC 23%-al előfordulását csökkenti • Indukciós terápia exkluzív enterális táplálással • Szteroidhoz hasonló effektivitás 6 hét alatt • Betegség-aktivitás (PCDAI) csökken • Növekedés (BMI z-score) visszaáll • Gyulladásos paraméterek (CRP) csökkenek • Endoszkópia (SES-CD) javul • MRI kép szintén remissziót mutat
Sigall-Boneh et al., IBD, 2014
IBD és specifikus diéta • Részleges enterális táplálás diétával remissziót hoz • Emulzifikálók (CD) • FODMAP fermentáció (CD) • NO-szulfidok (UC) • Emészthetetlen részek (CD) • Lipid expozíció változása (CD) • Speciális diéta kialakítása folyamatban • "Crohn's Disease Exclusion Diet" (CDED)
Levine et al., Dig Dis, 2014
Irritábilis bél szindróma • Irritábilis bél szindróma (IBS): hasi fájdalom és székletváltozás, enteritisz vagy obstipáció után • FODMAP diéta csökkenti a puffadást • F = fermentálható • O = oligoszacharidok • D = diszacharidok • M = monoszacharidok • A = és – P = poliolok • Probiotikum terápia • SCM-III (L. acidophilus, L. helveticus, és Bifidobacterium sp.) Aragon et al., Gastroen Hepa, 2010
Tünet- és probléma orientált • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Általános tudnivalók Lázmérés és lázcsillapítás Fájdalomcsillapítás Hányás, hasmenés, folyadékpótlás Újszülöttek, koraszülöttek otthoni ellátása Csecsemőtáplálás, szoptatás Csecsemőkori légzéskimaradás és savas reflux Csecsemőkori sárgaság Csecsemőkori hasfájás, véres széklet Gyermekkori hasfájás, gyulladásos bélbetegsé Székletproblémák Kiütéses betegségek Torokfájdalom, antibiotikumok Torok- és orrmandula betegségei Fülgyulladás, hallászavarok Asztmatikus hörghurut, krupp Asztma, allergia Vizelési zavarok Vesebetegségek, húgyúti fertőzések Cukorbetegség
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Nemi érés Nemi szervek gyakori betegségei Sérvek Koraszülöttek, csecsemők és kisgyermekek fejlődése Fejfájás Görcsállapotok Vérszegénység, vérzékenység és vérrögképződés Mellkasi fájdalom, szívzörejek, magasvérnyomás Elhízás Viselkedészavarok, pszichiátriai sürgősség Fogzás, fogápolás Kancsalság, látászavarok Bőrápolás, bőrgyógyászati kórképek gyermekkorban Egészségmegőrzés Védőoltások Mérgezések Balesetek, izom- és ízületi fájdalmak Utazás gyermekkel Idegentest Újraélesztés
Triázs-szerű segítség
Köszönetnyilvánítás Dr. Krivácsy Péter Dr. Veres Gábor Prof. Arató András
